JADA Educacin Continua La eficacia de la terapia de combinacin de analgsicos para aliviar el dolor dental DONALD R. MEHLISCH, M.D., D.D.S.

RESUMEN De fondo. Una experiencia de dolor mal administrados relacionados con el tratamiento dental puede llevar a los pacientes para evitar o posponer el tratamiento. El desarrollo de nuevas estrategias de manejo del dolor dota a los mdicos dentales con las opciones de tratamiento adicional que puede proporcionar un alivio ms eficaz del dolor. Literatura revisada. El autor revis la literatura mdica y dental que tratan con la seguridad, eficacia y mecanismo de accin comn de los tratamientos analgsicos. Conclusiones. Para el tratamiento del dolor leve a moderado, el paracetamol y no esteroides anti-inflamatorios, o AINEs, siendo las opciones ms apropiadas. El uso de AINE de la ciclooxigenasa-2inhibidor se debe considerar seriamente para su uso con los pacientes en riesgo de sufrir toxicidad gastrointestinal. La fisiopatologa del dolor es un proceso complejo del sistema nervioso central y perifrico, y el uso de la combinacin de analgsicos que actan en los sitios de dolor mltiple pueden mejorar el alivio del dolor despus de un procedimiento dental. Para el dolor moderado a moderadamente severos, los medicamentos o una combinacin de tramadol como el tramadol con paracetamol o la codena con paracetamol son las adecuadas. Para el dolor severo, el uso de opiceos o combinaciones de opioides se recomienda. Implicaciones clnicas. Proporcionar un tratamiento adecuado despus de la ciruga dental requiere una historia clnica cuidadosa y una anticipacin de la educacin del nivel de dolor que el paciente pueda encontrar. Las nuevas opciones analgsicas disponibles y deben ser considerados, en particular combinacin de analgsicos, que pueden proporcionar ms rpido comienzo y la duracin prolongada de la

accin y se puede combatir el dolor en mltiples sitios de accin. Los pacientes suelen asociar a la atencin odontolgica con el dolor. El dolor tiene componentes fisiolgicos y psicolgicos, y una experiencia de dolor mal administrados relacionados con el tratamiento dental puede llevar a los pacientes para evitar o posponer el tratamiento, 1, as como que sean ms difciles de tratar y menos probable que cumplan con los medicamentos que prescribe regimens.2 reducir el dolor mejora clnica outcomes.3, 4 El desarrollo de nuevas estrategias de manejo del dolor dental ofrece clnicos con las opciones de tratamiento adicionales para el manejo del dolor agudo (Figura). La administracin preoperatoria de algunos analgsicos, por ejemplo, se ha demostrado que reduce la aparicin de complicaciones postoperatorias pain.5, 6 Otro enfoque consiste en la combinacin de analgsicos que se dirigen tanto el dolor perifrico y central las vas para ofrecer una analgesia comparable a un menor y por lo tanto, ms tolerable-dosis de las drogas de los componentes. La combinacin de drogas con el tiempo a diferentes onset7 o la duracin de action8, 9 tambin puede mejorar el rango de efecto analgsico. La combinacin de analgsicos con diferentes sitios de accin, modos de accin, inicio y duracin, en otras palabras, puede mejorar enormemente su capacidad para minimizar el dolor, se toleran mejor y reducir el tiempo de recuperacin.

Figura. El manejo del dolor dental postoperatorio. Basado en informacin de Dionne y Gordon44 y Hargreaves y APAP colleagues.69: El cido actico y p-aminofenol, comnmente conocido como el paracetamol. AINE: antiinflamatorios no esteroides drogas. Combinacin de analgsicos puede dar ms rpido inicio y duracin de accin prolongada y se puede combatir el dolor en mltiples sitios de accin. Caractersticas del dolor El dolor puede ser agudo o crnico. El dolor agudo generalmente

est asociado a una lesin tisular reciente y tiene una corta duration.10 dolor crnico, sin embargo, a menudo tiene una etiologa poco clara y puede durar aos, persisten mucho tiempo despus de una lesin se haya curado. El dolor dental por lo general es de naturaleza aguda y puede estar asociada con procedimientos relativamente no invasiva como la extraccin dental, endodoncia o la ampliacin de la zona periodontal, as como procedimientos ms traumticos que puede producir dolor postoperatorio prolongado (por ejemplo, la extirpacin quirrgica de retenciones seas y ciruga periodontal sea). A largo plazo la terapia analgsica tambin puede estar indicada para pacientes con dolor orofacial crnico. Observaciones preliminares de varios tipos de dolor posoperatorio indican que las bases biolgicas y psicolgicas a largo plazo es el dolor persistente en el lugar pocas horas despus de injury.11 Incluso un estmulo doloroso breve puede producir cambios duraderos en las clulas en la lesin del tejido espinal cord.12 causas una cascada de eventos (incluyendo la inflamacin perifrica) que la liberacin de diversos mediadores en el environment.13 locales Estos mediadores activan los nervios aferentes primarios o sensibilizan a los receptores locales de los nervios, que a su vez, puede provocar cambios en el nivel de la mdula espinal, un proceso a que se refiere como "la sensibilizacin perifrica." 14 Este proceso es responsable del desarrollo de la hiperalgesia ms all de la zona daada. Si el dolor agudo no se trata adecuadamente, la activacin prolongada de las vas del dolor puede conducir a una mayor neuro-fisiolgica de los cambios llamados colectivamente "sensibilizacin central", que puede prolongar la recuperacin y convertir el dolor agudo de una enfermedad crnica condition.15 tratamiento analgsico adecuado puede reducir este riesgo 0.11 Evaluar la eficacia analgsica para el dolor dental Hay una necesidad creciente de modelos clnicos que reflejan con precisin la eficacia de los analgsicos variados. La extraccin de

un tercer molar es un modelo comnmente utilizado para probar la eficacia de los analgsicos para el dolor dental agudo, 16 y Alimentos de EE.UU. proporcionar evaluaciones de Drogas aceptado Administracin de analgsicos therapies.17 tercer molar extraccin induce el dolor que por lo general es consistente en su gravedad, lo que permite una buena discriminacin entre analgesics.13 dbiles y fuertes Sin embargo, el procedimiento tiene sus limitaciones. Demogrficamente, se tiende a dar de alta un joven, poblacin sana, homognea recurren a la ciruga electiva, que es clnicamente til, pero puede no ser representativa de todos los pacientes dentales en el dolor. Tambin evala el dolor de un rango bastante limitado y la duracin (dolor moderado a severo postoperatorio, que generalmente ocurre dentro de las primeras tres horas despus de la operacin, despus de los picos de aproximadamente seis horas, y puede durar de tres a cinco days18) y, en general favorece a los analgsicos de una determinada mecanismo de accin (antiinflamatorios). Otros factores, tales como dolor basal, tambin puede afectar los resultados, por ejemplo, Averbuch y Katzper17 examin dos terceros molares estudios de extraccin en el que fue calificado como dolor basal moderado en un estudio y graves en la otra. Se determin que el aumento de dolor basal est asociado con una mayor capacidad para determinar el alivio del dolor. Trauma tisular aguda causa inflamacin que aumenta la capacidad de respuesta de los nociceptores locales. La actividad generada por estas neuronas se transmite a las neuronas del asta dorsal de la mdula espinal, dando lugar a la percepcin del dolor por la brain.13 Debido al trauma de los tejidos involucrados, el tercer modelo de extraccin molar est influenciada significativamente por la terapia con medicamentos anti-inflamatorios. Aunque la extraccin del tercer molar ha proporcionado un modelo de utilidad clnica, los modelos ms robustos que comprueban fielmente los diferentes tipos de dolor y analgsicos con diferentes mecanismos de accin tambin son necesarios.

Perfiles clnicos de los analgsicos comunes Caractersticas de los analgsicos de uso comn para que el manejo del dolor dental se resumen en la tabla. Tabla comparativa de analgsicos narcticos utilizados para la gestin del dolor dental. Acetaminofn. cido actico y p-aminofenol, o APAP-comnmente conocido como el paracetamol-se clasifica como un analgsico no opioide generalmente se utiliza para dolor leve a moderado. Sus acciones son analgsicas y antipirticas, y tiene un rpido inicio de analgesia accin7 19, aunque su mecanismo de accin no est claro, los posibles mecanismos incluyen la inhibicin de la pathways20 xido ntrico y la reversin de la hiperalgesia inducida por cualquiera de las N-metil-D -aspartato, o NMDA, o sustancia P.21, 22 de acetaminofeno se piensa que es un inhibidor de los pobres de la sntesis de prostaglandinas, por lo que a diferencia de los antiinflamatorios no esteroides o AINEs, tiene poca accin antiinflamatoria. Por lo general, es seguro para el dolor agudo, a pesar de dosis nicas muy altas tambin se han asociado con casos de intoxicacin por alcohol hepatotoxicity23 y se ha demostrado que predispone a los pacientes a la hepatotoxicidad en condiciones normales doses.24 Paracetamol 500 mg fue superior al placebo para el tratamiento del dolor dental asociada con el tercer molar extraccin, aunque el alivio del dolor fue breve, con un mximo de una hora despus administration.25 Un gran meta-anlisis que examina la eficacia de paracetamol 600 o 650 mg como monoterapia se demostr ser superior a placebo.26 el alivio del dolor significativamente mayor fue proporcionado por paracetamol 1.000 mg en comparacin con el placebo, segn lo determinado por la intensidad del dolor y las puntuaciones de alivio del dolor de hasta cinco horas despus de la ciruga oral, 27 aunque el dolor el alivio fue mxima en una o dos horas despus de administration.28 Un meta-anlisis que examinan la eficacia del alivio del dolor con paracetamol acetaminofeno

encontrado 1.000 mg fue mxima para hasta cuatro horas despus de administration.29 Paracetamol 1000 mg ha demostrado ser un tratamiento eficaz en comparacin con el placebo para la extraccin de terceros molares impactados y para varias otras cirugas orales, incluyendo extracciones difciles, alveolectoma, extracciones mltiples, apicectoma, la biopsia gingival y profundas curettage.7 A pesar de estos estudios muestran que paracetamol proporciona alivio rpido del dolor superior a la del placebo, se ha sugerido que debido a su techo de dosis efecto, el paracetamol es un nmero limitado de analgesic.29 acetaminofeno parece ser un buen analgsico para el dolor leve, pero su relativamente corta duracin de analgesia lmites su utilidad como monoterapia para el tratamiento del dolor postoperatorio moderado a severo. Antiinflamatorios no esteroideos. Los AINE han sido el tratamiento tradicional para el dolor moderado e inflamacin. Los AINE como el ibuprofeno, ketorolac, flurbiprofeno, ketoprofeno, diclofenac, cido acetilsaliclico y derivados de aspirina disminuye la hiperalgesia postoperatoria peripherally.30, 31 de los AINE actan principalmente a travs de la inhibicin de la ciclooxigenasa, o COX, las enzimas 1 y 2. COX-1 se distribuye por todo el cuerpo y tiene un papel en la proteccin de la mucosa del estmago, la accin de las plaquetas y rin function.32 COX-2 es importante en la produccin de prostaglandinas, de 33 aos se expresa slo en algunos tejidos especializados y se induce durante la inflamacin . La inhibicin de la COX-2 bloques de la formacin de prostaglandinas y, finalmente, previene la inflamacin y la sensibilizacin de los nociceptores perifricos. La inhibicin de la COX-1, sin embargo, atena su gastro-accin de proteccin, lo que sugiere que la toxicidad gastrointestinal o GI, asociados con el uso prolongado de NSAIDs34-36 se relaciona con sus efectos sobre la COX-1. El uso prolongado de AINEs tambin se ha asociado con insuficiencia renal toxicity32, de 37 aos, la inhibicin de la

COX-1 y COX-2 puede ser involved.38 pacientes ancianos o aquellos con antecedentes de sangrado gstrico, compromiso renal o problemas cardiovasculares no deben ser prescritos a largo plazo o dosis altas de NSAIDs.39, 40 Adems, los AINE se ha demostrado que interactuar con varios medicamentos antihipertensivos, 41,42 lo que puede comprometer el control de la presin arterial. El ms comn a corto plazo los efectos secundarios del uso de AINE son la dispepsia, diarrea y dolor abdominal pain.43-46 AINE en general, requieren una dosis mayor para conseguir la mxima accin anti-inflamatoria de la consecucin de la accin analgsica. Por ejemplo, de 200 a 600 mg de ibuprofeno cuatro veces al da o 800 mg tres veces al da puede ser necesaria para un efecto analgsico, pero 2.400 a 3.200 mg por da puede ser necesaria para una effect.43 anti-inflamatorios Sin embargo, es importante entender que el ms alto por la FDA recomienda una dosis diaria de 2.400 mg. Adems, un meta-anlisis determin que las dosis nicas recomendadas y superiores a las recomendadas de AINEs producen cambios comparables en las puntuaciones de dolor, lo que indica un efecto de dosis lmite para analgesia.47 Otro meta-anlisis de estudios controlados aleatorios clnicos que incluyeron estudios sobre el dolor dental encuentran el ibuprofeno en dosis de 50 a 400 mg es superior a placebo en todas las dosis de 400 mg de ibuprofeno levels.48 fue estadsticamente superior a placebo durante cuatro horas despus de la tercera molar, impactacin ciruga, 7,49, as como para otras cirugas orales, tales como extracciones difciles, alveolectoma, extracciones mltiples, apicectoma, biopsia o profunda gingival curettage.7 analgesia pico se alcanz a cuatro horas despus de la medicacin del estudio fue administered.49 Adems, Mehlisch colleagues7 y determin que la monoterapia con ibuprofeno administrado dolor dental mejor que hizo el acetaminofeno. El ketorolaco es un AINE potente que se administra por va intravenosa o intramuscular y redujo significativamente el dolor

despus de endodoncia surgery.50 ketorolaco 60 mg mililitros / 2 proporciona un alivio significativamente ms dolor que el placebo a los 12 y 24 horas despus de la administracin de medicamentos intraconducto, aunque no hubo diferencias en seis y 48 hours.50 Ketoprofeno 100 mg se inform de que la eficacia analgsica similar a la del paracetamol 1.000 mg para el tratamiento del dolor tras la ciruga de terceros molares retenidos, y ambos tratamientos fueron ms efectivos que placebo.51 Sin embargo, el paracetamol produce una ms rpida el inicio del alivio del dolor que ketoprofen.51 Algunos de los efectos secundarios observados con los opiceos son especialmente problemticos en pacientes que reciben atencin de pacientes ambulatorios en el consultorio dental. Varios estudios han demostrado que la monoterapia con los AINEs diflunisal, flurbiprofeno, el ibuprofeno y el ketorolaco es ms eficaz para el alivio del dolor que cualquiera de paracetamol 600 mg con 60 mg de codena o paracetamol 650 mg con codena 60 mg.13 ,52-54 COX-2. COX-2, que inhiben selectivamente la isoenzima COX-2, fueron desarrollados para limitar AINE adversos effects.46 Los dos disponibles en la actualidad la COX-2 inhibidores selectivos, celecoxib y rofecoxib, se caracterizan por lo siguiente: 36,45,46, 55-58 - Un menor riesgo de lceras gastrointestinales que los AINE no selectivos; - Tipos similares de otros efectos secundarios gastrointestinales, como dolor abdominal, dispepsia, diarrea y nuseas; - La falta de efecto sobre la funcin plaquetaria, a diferencia de los AINE no selectivos; - La toxicidad renal similar a la de otros AINE; - Generalmente de larga duracin de accin, con una nica administracin diaria para el rofecoxib y una vez o dos veces al da la administracin de celecoxib. Sin embargo, mientras que la COX-2 la terapia puede reducir el

riesgo de lceras gastrointestinales, la evidencia reciente indica que la terapia de la COX-2 no se puede reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares complications.36, de 55 aos Varios estudios han examinado el papel de la COX-2 celecoxib y rofecoxib en la gestin dental pain.59, 60 Rofecoxib ha demostrado ser tan eficaz como el ibuprofeno en el dolor dental y tambin ms eficaz que celecoxib.59 61,62, debido a inhibidores COX-2 'han demostrado las ventajas de seguridad, y debido a una eficacia similar con rofecoxib a la de los AINE no selectivos en pacientes con problemas dentales, estas drogas parecen ofrecer importantes beneficios y puede ser utilizado con mayor frecuencia en el dolor dental management.45, 56 COX-2 puede ser una opcin apropiada para los pacientes en los que paracetamol proporciona alivio inadecuado del dolor, que no pueden tolerar los AINE no selectivos o en los que los AINE no selectivos no debe ser utilizado debido a su riesgo de desarrollar GI complications.56 Adems, COX-2 tienen costos similares a los de marca nombre de los AINE, pero muy superior en comparacin con los costos de no selectivos NSAIDs.46 genricos y de venta libre-, 56 Sin embargo, ellos pueden ahorrar costos si tienen una eficacia similar, pero requieren menos prevencin, control y tratamiento de los efectos adversos gastrointestinales, tienen un menor riesgo de causar complicaciones hemorrgicas y as forth.56 Opioides. Los opioides actan sobre el sistema nervioso central principalmente por la transmisin de la unin a receptores opioides -y obstaculizacin de la nocicepcin, mientras que la activacin de vas inhibitorias supraespinalmente que descienden hacia el segmento de la columna. Los opioides se cree que obstruyen la liberacin de sustancia P a travs de la receptors.63 -opioide, 64 efectos secundarios, incluyendo nusea, estreimiento, mareos, sedacin y depresin respiratoria-son comunes con los opioides therapy.65, 66 Algunos de los efectos secundarios observados con los opioides, tales como el deterioro fsico y mental, son

especialmente molestos en los pacientes que reciben cuidados ambulatorios en el consultorio dental. Sin embargo, el riesgo relativo de efectos secundarios opioidlike vara con los diferentes opioids.67 Aunque los opiceos como clase son analgsicos eficaces, algunas formulaciones de uso muestran la eficacia analgsica pobres para el dolor dental, y resultados similares se puede lograr con otros frmacos con menos secundarios graves effects.68 codena por s solo no se ha encontrado tan eficaz como otros analgsicos comunes para alivio del dolor post-extraccin. Oxicodona, hidrocodona y propoxifeno son casi tan efectivos como la codena, dihidrocodena y, penta-zocine y meperidina no presentan ventajas con respecto a la codena por va oral y puede incluso ser menos effective.69 La codena 30 a 90 mg tiene un poco mejor alivio del dolor y las puntuaciones de intensidad del dolor que el placebo, 16,53 y 5 mg de oxicodona proporciona un mejor alivio del dolor que el placebo despus de la tercera molar extraction.25 Sin embargo, una revisin de la literatura reciente de dihidrocodena para el dolor postoperatorio determin que dihidrocodena no proporcion alivio del dolor con 30 mg segn lo determinado por el alivio total del dolor, o ATD, o la suma de las diferencias de intensidad del dolor, o SPID, durante cuatro a seis hours.26 Del mismo modo, las dosis nicas de 65 mg de propoxifeno no fueron significativamente superiores a placebo en la efectividad, segn lo determinado por una revisin sistemtica cuantitativa de los diversos surgeries.26 Como monoterapia, 60 mg de codena para aliviar el dolor producido idntica a la proporcionada por paracetamol 600 mg en el postoperatorio pain.70 Bentley y Head28 encontr que los pacientes tratados con 1.000 mg de paracetamol requiere menos remedicacin que los tratados con 60 mg de codena despus de la tercera molar ciruga. Adems, las dosis nicas de hidrocodona 30 mg o 60 mg no fueron superiores a una dosis nica de 400 mg de ibuprofeno en un modelo de dolor postoperatorio de moderado a severo intensity.26

La codena por s solo no se ha encontrado tan eficaz como otros analgsicos comunes para el alivio del dolor post-extraccin. El alto riesgo de efectos secundarios importantes-una preocupacin importante en los pacientes ambulatorios atendidos en el servicio ambulatorio o consultorio dental, combinado con la relativa falta de eficacia por va oral pueden relegar a los opioides para un uso limitado para el alivio de sus dental pain.69 papel en la terapia de combinacin ahora pesa ms que su utilidad como monoterapia. Tramadol. Tramadol es un analgsico sinttico de accin central indicado para el dolor moderado a moderadamente grave. Cuenta con dos mecanismos de accin complementarios: se une con baja afinidad por los opioides -receptores e inhibe la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Accin analgsica es slo parcialmente revertidos por -opioides bloqueo de los receptores con naloxone.71 Esto indica que el efecto de tramadol es probable que no se rige principalmente por medio de -opioides receptores, sino ms bien puede depender de la combinacin de sus dos mecanismos de accin, quizs de forma sinrgica fashion.72 Tramadol, por lo tanto, es una droga no regulares, y los efectos secundarios graves por lo general asociados con los opioides, como la dependencia, el 73 de sedacin, depression74 respiratoria y estreimiento, son menos frecuentes con it.66, 74 Los efectos secundarios comnmente observados con tramadol son nuseas, mareos, somnolencia y Tramadol tiredness.75 tambin tiene una baja tasa de abuso, aproximadamente un caso por cada 100.000 patients.76 Sin embargo, tramadol no se recomienda para su uso en pacientes que tienen antecedentes de farmacodependencia o abuse.77 El riesgo de ataques observados con la administracin concomitante de frmacos, tales como ciertos inhibidores de la monoaminooxidasa o inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina-es bajo, 78,79 y la adhesin a las directrices de la dosis parece disminuir la incautacin risk.66 La importancia de la falta de tramadol de la sedacin es particularmente crucial para el mismo da de la ciruga dental.

Tramadol tambin no est asociado con el perfil de acontecimientos adversos de la misma o bien los AINE tradicionales o opioids.73 eventos adversos despus de una dosis nica de tramadol son nuseas, mareos y vmitos, pero estos efectos son generalmente leves y transitorios. Es importante destacar que el tramadol no parecen tener el efecto de la dosis techo comn a muchos otros analgsicos. McQuay y Moore26 revisaron 18 estudios que demostraron que todas las dosis de tramadol fueron superiores al placebo en el alivio del dolor postoperatorio y dental, y mostraron un efecto dosis-respuesta. Por ejemplo, en un estudio que examin, el 80 por 200 mg de tramadol fue ms efectiva que 100 mg despus de la tercera molar extraccin. Hay varios meta-anlisis muestran la eficacia de tramadol en pacientes ambulatorios o cirugas al da. Por ejemplo, tramadol 50, 100 y 150 mg proporciona una analgesia significativamente mayor que el placebo segn lo determinado por un solo paciente, los datos de meta-anlisis, y tambin ha sido demostrado por un solo paciente, los datos de meta-anlisis para tener eficacia analgsica equivalente a la de la aspirina 650 mg ms codena 60 mg.81 diferencia de la aspirina, el paracetamol y la codena, que tienen una duracin analgsica de aproximadamente cuatro horas, el tramadol ofrece analgesia durante cinco o seis horas despus de ciruga.8 dental, 9 Adems, tramadol gestionado con xito el dolor en pacientes con periodontitis crnica , pulpitis crnica y alveolitis.82 Las benzodiacepinas. Las benzodiazepinas se utilizan cada vez ms aguda para disminuir la ansiedad del paciente. Sus propiedades sedantes, ansiolticos y amnsicos, junto con su bajo riesgo de la creacin de la depresin respiratoria, son especialmente relevantes para los pacientes ambulatorios dental procedures.83 Midazolam la capacidad de disminuir las puntuaciones de ansiedad post-operatorio y proporcionar amnesia quirrgica completa (que dura unos 25 minutos) se demostr en un estudio piloto estudio en el que

midazolam intravenoso fue aadido al anestsico local en el tercer molar extraction.84 En otro estudio, la ansiedad midazolam disminuy en comparacin con el placebo en adultos jvenes sanos, pero la adicin de fentanilo a midazolam aadido los efectos secundarios de los opioides de respiratorio transitorio la depresin. Una combinacin de mltiples frmacos de fentanilo, midazolam y meto hexital proporcionado analgesia algo mejor, pero produce ms sedation.85 Tratamiento de la ansiedad relacionada con los procedimientos dentales pueden ser una preocupacin importante en pacientes peditricos. Extrema ansiedad preoperatoria puede prolongar la induccin de la anestesia y postoperatorio conducir a efectos negativos. Midazolam oral ha demostrado que produce amnesia antergrada significativa en los nios cuando se les da a los 10 minutos antes de una ciruga procedure.86 Un estudio piloto sugiere que midazolam oral puede ser til para la sedacin consciente que no cooperan en pediatra dental patients.87 incremento de las dosis orales de otro benzodiazepinas, alprazolam, producen disminucin de la ansiedad durante la ciruga oral, pero se asoci con la memoria impairment.83 La capacidad de utilizar la va de administracin oral es especialmente importante en los nios. En un ensayo clnico en nios sometidos a mltiples extracciones dentales, oral tramadol aadido a premedicacin ansioltica con midazolam oral postextraccin dar una solucin eficaz analgesia.88 Tratamiento de la ansiedad relacionada con los procedimientos dentales pueden ser una preocupacin importante en pacientes peditricos. Extrema ansiedad preoperatoria puede prolongar la induccin de la anestesia y postoperatorio conducir a efectos negativos. Otra benzodiacepina diazepam, puede ser til en algunos pacientes para el tratamiento de condiciones asociadas con espasmos musculares y el dolor. Sin embargo, su uso a largo plazo est limitado por el potencial abuso de sedantes, y el potencial de

dependencia. Diazepam puede tener efectos aditivos con otros secundarios del sistema nervioso central depressants.89 Las benzodiazepinas pueden presentar una sinergia adversos relacionados con los opiceos en trminos de su sedacin, respiratorias y efectos disminuyen la presin arterial. Las combinaciones de las benzodiazepinas y los opioides se utilizan ampliamente para la sedacin consciente, pero se asocian con un riesgo significativo de co-administracin. Se ha recomendado que estas combinaciones se utilizan slo en las condiciones en las que la vigilancia cardiopulmonar adecuada, oxgeno suplementario y el equipo de resucitacin y personal capacitado de inmediato available.67 COMBINACIN analgsico terapia para el dolor dental postoperatorio Monoterapia con analgsicos ha demostrado un xito equvoco en el tratamiento del dolor dental. El objetivo de combinar analgsicos con diferentes mecanismos de accin es el uso de dosis ms bajas de las drogas a los componentes, lo que mejora la analgesia sin aumentar los efectos adversos. Esto se puede conseguir dirigindose a las diferentes vas del dolor y el aumento de simultaneously90 radio de accin mediante la combinacin de un rpido inicio de accin corta analgsicos (como paracetamol) para el dolor ms leve con un lento inicio, de mayor duracin analgsico (como la codena o el tramadol ) para el dolor ms intenso. Adems, cuando se utiliza en combinacin, los efectos aditivos y sinrgicos de los diferentes analgsicos puede permitir la menor doses.72, 91 Techo efecto. El efecto techo ayuda a explicar por qu la terapia de combinacin puede ser til con paracetamol y los AINE. Incluso despus de la administracin de las dosis clnicamente recomendadas, algunos pacientes requieren analgsicos adicionales therapy.92 Debido al efecto de techo (indicado por la parte relativamente plana de la curva dosis-respuesta), aumentos en la dosis de paracetamol o AINE all de cierto punto producir un aumento mnimo en el efecto analgsico, pero en general se

incrementar effects.93 lado hay una dosis lmite mximo para la analgesia con AINE, y una dosis ms alta se requiere para una effect.45 anti-inflamatorios El efecto del techo tambin se puede explicar cmo la toxicidad puede ocurrir, especialmente con el uso de un exceso de acetaminofn de venta libre o preparaciones NSAID. Los pacientes a menudo no son conscientes de los riesgos de tomar dosis ms altas de medicamentos y considerar slo los beneficios potenciales de un aumento de effectiveness.94 El razonamiento es que si una tableta de un medicamento tiene un inadecuado efecto, luego de tomar dos o ms comprimidos deben lograr una respuesta doble o mayor, proporcionando as un efecto teraputico suficiente. Sin embargo, debido al efecto de techo, la espera un mayor alivio del dolor no se produce y la toxicidad puede resultar. Ms no es necesariamente better.45 El acetaminofn puede, involuntariamente, se administra de forma concomitante con otros preparados que contienen paracetamol, por lo que los mdicos deben educar a los pacientes sobre el riesgo potencial de tomar demasiado acetaminofn muchos products.95 A pesar de importantes efectos secundarios son poco frecuentes cuando ste se toma en dosis teraputicas, aguda dosis txicas de ms de 100 mg / kg en adultos y 150 mg / kg en nios puede causar hepatotoxicity.96 A efecto de techo a veces puede ser visto por los efectos secundarios. Por ejemplo, en dosis bajas, existe una relacin dosis-respuesta para la depresin respiratoria con ciertos opioides. Sin embargo, a dosis ms altas, sin depresin respiratoria adicional puede ocurrir. Sin embargo, el "techo" para la depresin respiratoria puede ser mayor que el analgsico doses.67 tpica El paracetamol es un analgsico efectivo para el dolor leve, pero para manejar el dolor ms severo que por lo general se combina con la codena, o uno de sus derivados.

Tradicionalmente, una dosis teraputica de un opioide se ha utilizado para lograr una analgesia mxima posible a travs de un mecanismo de accin cuando se combina con la dosis mnima de opioide que proporciona analgesia adicional sin aumentar excesivamente lado effects.93 ensayos clnicos que usan combinaciones de paracetamol o un AINE con un opiceo tramadol o en odontologa se han reportado, 25,29,48,92,93,100,102 pero no se han publicado hasta la fecha con un AINE COX-2 con la extensin. opiceos o el tramadol para el dolor relacionado con procedimientos dentales Combinaciones de paracetamol. El paracetamol es un analgsico efectivo para el dolor leve, pero para manejar el dolor ms severo que por lo general se combina con la codena, o uno de sus derivatives.26 ,81,97-99 combinacin de opioides y el paracetamol estudios25, 29,48,92,93,99,100 mostrar que la combinacin es mejor que los opiceos o el acetaminofn alone.99 ventajas analgsica para la ciruga bucal son ptimas con paracetamol 1.000 mg25, 28,29,100 combinado con codena 60 mg28, 29.100 o un derivado de la codena como la oxicodona con acetaminofeno 10 mg 1000 mg25 si el dolor es ms grave. Paracetamol 650 mg ms 10 mg de oxicodona ha demostrado ser eficaz en comparacin con el placebo para el tratamiento post-operatorio dental pain.101 una dosis de acetaminofn tan bajo como 500 mg en combinacin con 5 mg de oxicodona es ms eficaz en el tratamiento del dolor dental que es cada droga por separado 0.25 La combinacin de paracetamol 650 mg y 30 mg de codena fue ligeramente ms eficaz que el paracetamol solo segn lo determinado por la diferencia de intensidad del dolor y el alivio del dolor scores.16 Otros estudios han combinado paracetamol 500 mg con hidrocodona 5 mg o 300 mg de paracetamol con codena 30 mg y demostr un mejor o igual a placebo analgesia, pero no encontr ninguna diferencia entre las dos combinaciones para el tratamiento del dolor relacionado con surgery.102 extraccin de los terceros molares bien paracetamol 300 mg con 30 mg de codena no

fue significativamente ms eficaz que el placebo para el ATD y el pico el alivio del dolor, la evaluacin global y el control de la ansiedad total fue significativamente mejor para la combinacin drug.103 Sin embargo, una dosis mayor de hidrocodona, tales como 7,5 mg, en combinacin con paracetamol 500 mg tuvo una eficacia ligeramente ms analgsicos que hizo la codena 30 mg ms paracetamol 300 mg, y ambos fueron mejores que el placebo para la administracin oral surgery.104 Ambos tratamientos resultaron en la analgesia que se inici 30 minutos despus de la administracin del frmaco y se prolong cinco hours.104 Puesto que tramadol 150 mg en monoterapia ha demostrado tener una mayor eficacia global de la combinacin de propoxifeno 65 mg y paracetamol 650 mg, 26, as como el propoxifeno solo 105, la combinacin de paracetamol y tramadol se espera que proporcione una mayor analgesia que la combinacin de paracetamol y propoxifeno. En un estudio con 1.197 pacientes con moderada a grave dolor dental despus de la extraccin de dos o ms terceros molares, la combinacin de tramadol 75 mg de paracetamol 650 mg proporcion ms eficaz, rpida y de accin prolongada, alivio del dolor que le tramadol o paracetamol solo 0.19 El tiempo estimado para el inicio de accin de tramadol ms paracetamol fue de 17 minutos (frente a 51 minutos para el tramadol y 18 minutos de paracetamol) y la duracin de accin (tiempo de remedicacin) fue de 5,0 horas (frente a 2,0 horas para tramadol y 3,1 horas de acetaminofeno). La combinacin de tramadol y acetaminofeno tambin ha demostrado su eficacia para otros tipos de dolor, incluyendo dolor de espalda baja y osteoarthritis.106 Combinaciones de AINE. Similares al paracetamol, AINE tienen un efecto techo, por lo que debe ser combinado con otros analgsicos para el alivio total del dolor despus de la gran surgery.107 AINE tambin permiten una reduccin significativa dosis de opioides y por lo tanto puede ser til para minimizar secundarios de los opioides effects.12 opiceos, como codena, hidrocodona y la

oxicodona tpicamente se combinan con aspirina o ibuprofeno para la gestin dental agudo pain.43 La combinacin de 400 mg de ibuprofeno y codena 60 mg es superior a 400 mg de ibuprofeno solo determinada por un meta-anlisis de estudios clnicos controlados aleatorizados ( incluyendo estudios sobre el dolor dental) .48 El ibuprofeno 400 mg y 10 mg de oxicodona proporciona un inicio ms rpido de alivio del dolor dental que hizo el ibuprofeno de 400 mg alone.93 La combinacin de ibuprofeno con 2,5 o 5 mg de oxicodona no fue significativamente diferente del ibuprofeno solo en la prestacin de dolor relief.93 La combinacin de hidrocodona 15 mg en combinacin con 400 mg de ibuprofeno fue superior a 400 mg de ibuprofeno solo para todas las mediciones por hora de la analgesia despus de la ciruga abdominal, y los efectos secundarios se asocia principalmente con el GI y el centro nervioso de la systems.108 combinacin de ibuprofeno de 400 mg con 15 mg de hidrocodona fue superior a la combinacin de paracetamol 600 mg con 60 mg de codena en la provisin de analgesia despus del tercer molar extraccin, como se demuestra por el superior efecto analgsico total, la duracin de la analgesia y global evaluation.109 Tramadol ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor dental cuando se combina con un AINE de accin perifrica. La combinacin de 100 mg de tramadol con el flurbiprofeno AINE (100 mg) redujo significativamente el dolor frente a placebo a las seis horas y 24 horas despus de pulpectoma (un modelo analgsico dbil), ni tramadol ni alivi significativamente el dolor flurbiprofeno en comparacin con placebo a las seis y 24 horas cuando se utiliza como monotherapy.92 Esta es una alternativa teraputica importante hallazgo para el tratamiento del dolor de endodoncia, ya que los AINES tienen una dosis de techo y algunos pacientes pueden requerir analgesia ms all de la dosis recomendada. Tramadol y diclofenaco ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor por parte de algunos investigadores, mientras

que 110 no el efecto agregado fue encontrado por others.111 Tramadol ms ibuprofeno aument la eficacia del alivio del dolor en pacientes con diversos tipos de dolor dental.82 Es importante destacar que, el tramadol ha demostrado en ensayos clnicos que permitan ahorro de dosis con ibuprofen112 y naproxen.113 CONCLUSIONES La mayora de las opciones de monoterapia para el dolor dental postoperatorio tienen sus limitaciones. El paracetamol es eficaz y seguro para el dolor leve, pero a menudo no es adecuada para un dolor ms severo despus de la ciruga dental y ha demostrado un efecto techo a 1.000 mg. Opioides tramadol y tradicionales generalmente son eficaces para el dolor ms severo, aunque pueden tener una eficacia limitada como monoterapia despus de la ciruga dental. AINE son eficaces para el dolor inflamatorio y, en general son bien tolerados, pero llevan GI potencialmente graves, cardaco y toxicidades renales y tambin tienen un efecto techo. Los diferentes mecanismos de accin de estos frmacos permite una analgesia mejor cuando se utilizan en combinacin, incluso en dosis reducidas. La terapia de combinacin de analgsicos puede aumentar la eficacia del tratamiento del dolor dental y reducir los efectos secundarios, lo que minimiza el dolor y reducir el tiempo de recuperacin. Varios estudios de combinaciones de opioides / acetaminofeno y tradicionales combinaciones de AINE / opiceo no han demostrado su eficacia para el dolor dental agudo. Los primeros estudios con tramadol en combinacin con paracetamol o AINE sugiri que estas combinaciones son eficaces. Se necesitan estudios adicionales para evaluar la eficacia y seguridad de los nuevos, los agentes de seguros (tramadol e inhibidores de la COX-2) en combinacin con paracetamol o el uno al otro, para determinar si estas combinaciones de mejorar el alivio de la aguda moderada a severa del dolor sin los tpicos efectos adversos de los AINEs o el perfil de los opiceos.