De Nicola et al, Cancerologa 2 (2007): 337- 344

Tratamiento Nutricio del Paciente con Cncer Gstrico

Luigina De Nicola Delfn1 , Josefina Flores Rodrguez1 , Jess Zamora Varaona2
1 Departamento de Nutricin, Instituto Nacional de Cancerologa de Mxico 2 Subdireccin de Radioterapia, Instituto Nacional de Cancerologa de Mxico

Abstract The nutritional treatment of patients with gastric cancer is very important since they are patients who have a high risk of malnutrition. The nutritional intervention must be done as soon as possible in order to avoid an incorrect nutritional condition which could adversely compromise the antineoplastic therapeutic, his recovery or the patients quality of life. The nutritional support treatments used go from modification of oral diets, the use of nutritional supplements as well as enteral and intravenous feeding. Key words: gastric cancer, nutritional inter vention y malnutrition.

Resumen

L TRATAMIENTO NUTRICIO de los pacientes con cncer gstrico es de suma importancia, ya que son pacientes que tienen un riesgo elevado de sufrir desnutricin. La intervencin nutricia se debe realizar a la brevedad posible, para evitar o revertir un inadecuado estado de nutricin, el cual puede comprometer adversamente la tolerancia a la teraputica antineoplsica, la recuperacin, o bien, la calidad de vida del paciente. Los mtodos de apoyo nutriolgico que se emplean van desde las modificaciones que se realizan a la dieta indicada por va oral, el uso de complementos alimenticios as como la alimentacin enteral y endovenosa. Palabras clave: cncer gstrico, intervencin nutricia y desnutricin.
Correspondencia: Luigina De Nicola Delfn Departamento de Nutricin. Instituto Nacional de Cancerologa Ave. San Fernando 22, Col. Seccin XVI. CP 14080. Mxico D.F. e-Mail: luigina@ivesco.us

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Tratamiento Nutricio del Paciente con Cncer Gstrico El cncer gstrico es una de las neoplasias malignas ms importantes en Mxico por su frecuencia y mortalidad, ya que constituye la segunda causa de muerte por cncer y es el primero en frecuencia de origen gastrointestinal. El diagnstico en etapas avanzadas es casi una constante debido entre otras cosas, a la indolencia de los individuos y mdicos ante signos indicadores de afeccin gstrica. Factores de riesgo: no se conocen las causas especficas pero se han referido varios agentes ambientales. El consumo de alimentos salados o ahumados o con gran cantidad de nitritos se ha relacionado claramente. Se ha observado que esta neoplasia es menos frecuente en regiones donde se consumen altas cantidades de verduras, frutas y cereales, ricos en vitamina A y C. La infeccin por Helicobacter pylori se vincula con adenocarcinomas y linfomas gstricos. Manifestaciones clnicas: debido a la inespecificidad de los sntomas, la mayora de los pacientes tiene tumores avanzados cuando se establece el diagnstico. Es comn que estos individuos reciban tratamiento prolongado por enfermedad cido-pptica sin corroboracin endoscpica. Los sntomas como prdida de peso, anorexia, fatiga y malestar epigstrico continuo, sealan de forma invariable afeccin avanzada e incurable. Tratamiento: la gastrectoma subtotal con fines curativos se practica en anomalas antrales pequeas, mientras que en las malformaciones restantes el procedimiento de eleccin es la gastrectoma total radical con reconstruccin esfago-yeyunal. En neoplasias gstricas avanzadas se justifican las excisiones paliativas que liberan al enfermo de la obstruccin, hemorragia y dolor. La radioterapia (Rt) y/o quimioterapia (Qt) se emplean bajo diferentes esquemas como terapia adyuvante, neoadyuvante concomitante(1).

Estado Nutricio y Cncer Gstrico Las neoplasias de tubo digestivo interfieren directamente en el proceso de digestin y absorcin, dependiendo por supuesto de la localizacin de la misma, de tal manera que este tipo de neoplasias se caracterizan por su vnculo con la desnutricin. Adems del rgano involucrado, la desnutricin est relacionada al tipo y estadio de la neoplasia, as como a la terapia antineoplsica aplicada. El determinar desnutricin en este particular grupo de pacientes requiere de una serie de parmetros que no se logran obtener de inmediato, motivo por el que la medida ms viable de primera instancia es la toma del peso, a travs de la cual se puede determinar la prdida de peso involuntaria, parmetro empleado en un gran nmero de estudios, considerndolo como un signo significativo de desnutricin. En la mayora de los pacientes oncolgicos se observa prdida de peso, considerndolo ms frecuente en tumores slidos que en neoplasias hematolgicas; de acuerdo a un estudio en el que se evalu la prdida de peso en los seis meses precedentes al diagnostico de cncer, la incidencia de prdida de peso en pacientes con cncer gstrico fue de 83 a 87 %, siendo stos pacientes los que presentaron la incidencia ms alta (2). La prdida de peso involuntaria de ms del 5% del peso habitual o bien durante los ltimos seis meses se considera clnicamente significativa (3). La prdida de peso en estos pacientes es un factor pronstico de menor respuesta a la teraputica antineoplsica as como disminucin en la calidad de vida (3). Pacientes desnutridos que fueron sometidos a ciruga mayor tuvieron ms riesgo de morbimortalidad postoperatoria que aquellos pacientes que se encontraban en un adecuado estado nutricional (2). Es importante considerar que la terapia antineoplsica (Ciruga, Rt y Qt) a su vez tiene repercusiones que inciden negativamente en el peso de los pacientes (5).

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Dado todo lo anterior, los pacientes con cncer gstrico se benefician de la determinacin oportuna y vigilancia del peso corporal, ya que esto a su vez ayuda a que el paciente reciba la atencin nutricia necesaria lo ms temprano posible. Apoyo Nutricional Independientemente de si la meta del tratamiento oncolgico es la curacin o la paliacin, la deteccin temprana de problemas nutricionales y la intervencin rpida son esenciales. La atencin nutricional temprana puede prevenir o reducir las complicaciones asociadas caractersticamente con el tratamiento del cncer (2). Muchos problemas de la nutricin se originan con los efectos locales del tumor. Los tumores gstricos pueden producir obstruccin, nusea, vmito, digestin deficiente o malabsorcin. Adems, pueden ocurrir alteraciones marcadas en el metabolismo normal de hidratos de carbono, protenas y lpidos.(6) Se ha demostrado que la identificacin de problemas nutricionales y el tratamiento de sntomas relacionados con la nutricin estabilizan o revierten la prdida de peso en 50% a 88% de los pacientes oncolgicos.(7) Dado que el estado de nutricin puede comprometerse rpidamente por los efectos locales y sistmicos de la enfermedad, un adecuado estado nutricional desempea una funcin importante durante el tratamiento y la recuperacin, ya que la teraputica antineoplsica a su vez repercute adversamente en el mismo. Es por esto que adems de la deteccin e intervencin tempranas, el monitoreo cercano y la evaluacin durante todas las fases del tratamiento y la recuperacin, son fundamentales para lograr o mantener el estado nutricional del paciente. Metas de la terapia nutricional Un estado de nutricin ptimo es una meta importante en la teraputica de personas diagnosticadas con cncer. Si bien las recomendaciones para el tratamiento nutricional pueden variar

durante el perodo continuo de la atencin, el mantener la ingesta adecuada es importante. Independientemente de si los pacientes estn sometidos a tratamiento activo, recuperndose del mismo o en remisin, el beneficio de la ingesta adecuada de energa y nutrimentos est bien documentado (8-10) Metas del tratamiento nutricional: Evitar o revertir las deficiencias de nutrimentos. Conservar un ndice de masa corporal (IMC) adecuado Ayudar a los pacientes a tolerar mejor los tratamientos. Proteger la funcin inmune, con lo cual se disminuye el riesgo de infeccin. Ayudar en la recuperacin Mejorar en lo posible la calidad de vida. Los pacientes con cncer en estadio avanzado pueden recibir apoyo nutricio incluso cuando el tratamiento no contribuya al aumento de peso (11,12). Dicho apoyo puede ayudar a reducir la astenia y mejorar el bienestar del paciente. En stos pacientes, la meta del tratamiento nutricional ms que revertir la desnutricin es lograr la tolerancia y el alivio de los sntomas(13). Mtodos de apoyo nutricional Va oral El mtodo de primera eleccin para el apoyo nutricio de estos pacientes es la va oral, realizando las modificaciones dietticas requeridas de acuerdo a la sintomatologa y condicin del paciente. Una nutricin adecuada puede mejorar la evolucin clnica y la calidad de vida del paciente oncolgico (14). Entre la principal sintomatologa a tratar en estos pacientes se encuentra la anorexia, sensacin precoz de plenitud, nusea y vmito. En estos casos, la dieta debe ser fraccionada en quintos, reducida en lpidos, controlada en condimentos y de ser necesario, complementar con frmula polimrica. Las frmulas polimricas empleadas por sta va deben estar claramente

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indicadas, ya que muchas veces la prescripcin de las mismas no se realiza bajo el contexto global de la dieta y su uso en periodos prolongados puede ocasionar hasto en el paciente, limitando as la posibilidad de su uso posterior en periodos donde sea crtica su inclusin en la dieta. A su vez se recomienda, dada la variedad de frmulas polimricas existentes en el mercado, que el paciente las pruebe para que l mismo decida cul de ellas le es de mayor agrado, ya que la percepcin y tolerancia al sabor vara de paciente en paciente y el sabor si se diferencia entre un producto y otro. En pacientes con anorexia, de as requerirlo, pueden usarse estimulantes del apetito para mejorar la ingesta y en algunos casos, facilitar el aumento de peso (1 5). La dieta del paciente debe ser calculada de acuerdo a sus caractersticas particulares (edad, peso, talla, etc), nivel socioeconmico, considerando hbitos de alimentacin e incluyendo de ser posible todos los grupos de alimentos, para que el paciente tenga la libertad de elegir los de su preferencia. En el caso de los pacientes sometidos a gastrectoma parcial o total, la dieta requiere ser ajustada de acuerdo a los efectos adversos de la ciruga por los que el paciente puede cursar: Saciedad temprana. En este caso, el paciente no logra ingerir la cantidad total de energa que su organismo requiere. Sndrome de dumping precoz y/o tardo. La prdida del reservorio gstrico puede conducir a stos: Sndrome de dumping precoz: Se presenta de 1 a 30 5 minutos postprandial y se caracteriza por diaforesis, taquicardia, dolor abdominal tipo clico y diarrea. Sndrome de dumping tardo: Regularmente se presenta conjuntamente con la forma precoz, aunque este ocurre generalmente de 1.5 a 2.0 horas despus de comer. Los sntomas son principalmente vasomotores, vinculados a un cuadro de hipoglicemia transitoria: sudoracin, taquicardia y debilidad.

La dieta debe evitar la entrada rpida de volmenes grandes al intestino proximal, lo que se logra fraccionndola en pequeas porciones, y evitando el consumo de lquidos con los alimentos. Las comidas deben tener una osmolaridad baja, evitando el uso de azcares simples (16). Mala digestin y mala absorcin. La ausencia o disminucin importante de cido clorhdrico y de otras secreciones que modulan la secrecin de enzimas pancreticas produce una insuficiencia pancretica excrina, ocasionando dificultad en la digestin inicial de las protenas, en los hidratos de carbono complejos y principalmente de los lpidos, ocasionando esto ltimo esteatorrea. La mala absorcin tambin puede deberse al sobrecrecimiento bacteriano, trnsito intestinal acelerado y disfuncin de la vescula biliar. Pacientes con mala absorcin de grasas se benefician con el uso de enzimas pancreticas. Al no haber produccin de factor intrnseco, se impide la absorcin de vitamina B12, adems stos pacientes pueden presentar mala absorcin de hierro y ferropenia, condicionada tanto por prdidas hemticas como por falta de cido clorhdrico que facilita su absorcin, por lo que los pacientes tienden a cursar con anemia. Tambin se pueden observar deficiencias de cido ascrbico, calcio y vitaminas liposolubles. Se recomienda suplementar hierro con cido ascrbico, un multivitamnico y la vitamina B12. Diarrea. La diarrea puede producirse posingesta y el intervalo de tiempo varia entre un paciente y otro; las causas pueden ser seccin del nervio vago, disfuncin de la vescula biliar y la prdida del ploro, contribuyendo tambin la mala digestin y mala absorcin. Prdida de peso: Frecuentemente se observa antes y en las semanas siguientes de la ciruga, vinculndola a la baja ingesta, periodos de ayuno y el estrs por el que puede cursar el paciente. Tambin pueden cursar con disfagia, nusea, vmito y dolor abdominal posterior a la ingesta, as como

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anorexia secundaria a las complicaciones mencionadas, lo que a su vez influye en la prdida de peso. Dados los efectos adversos posquirrgicos que se pueden presentar, el paciente gastrectomizado requiere reintegrar la va oral paulatinamente. De acuerdo a la experiencia en el Instituto Nacional de Cancerologa (INCan), posterior a la ciruga, el paciente permanece en ayuno de 3 a 5 das. Una vez que inicia la va oral, el esquema de alimentacin es el siguiente: Se inicia con dieta de lquidos claros y de acuerdo a tolerancia se progresa a dieta blanda baja en residuo y lpidos, sin azcares simples e irritantes; se fracciona en cinco tomas alternando lquidos y alimentos slidos con una hora de diferencia aproximadamente. Posterior a la alta hospitalaria, el paciente debe continuar tomando los lquidos antes o despus de las comidas, evitar alimentos o lquidos excesivamente fros o calientes, excluir bebidas carbonatadas, caf, especias, picante y alimentos ricos en grasa; importante tambin es que coma despacio y mastique bien los alimentos. Frecuentemente despus de una gastrectoma hay deterioro nutricional y muchos pacientes tienen dificultad para recuperar el peso anterior a la ciruga, por lo que el paciente debe estar bajo seguimiento nutricio en consultas peridicas, a travs de las cuales se irn realizando a la dieta las modificaciones y ajustes necesarios. Va enteral Cuando el paciente no logra cubrir sus requerimientos por va oral, sea porque no puede o no debe utilizarla, es necesario recurrir a otra va de alimentacin. En la toma de esta decisin, es importante informar al paciente y a sus familiares la relevancia, implicaciones y alcances del apoyo nutricional, de forma que ellos estn involucrados en la misma. El apoyo nutricional enteral y endovenoso reducen el riesgo de desnutricin e interrupciones en la terapia antineoplsica que pueden influir en el desenlace. Cada forma de soporte nutricional presenta ventajas y desventajas. Es crtico

evaluar el diagnstico, el pronstico, el grado de desnutricin y la funcin del intestino. Toda vez que el intestino se encuentre funcional, la alimentacin enteral debe ser la va de eleccin. Los beneficios de la nutricin enteral comparada con la endovenosa, son que contina utilizando el intestino, siendo por ende mas fisiolgica, tiene menos complicaciones, suele administrarse ms fcilmente y su costo es significativamente inferior (17-20). Por otra parte, los nutrimentos son metabolizados y utilizados ms eficazmente por el organismo. Su indicacin es clara en diversas patologas, en lo que al paciente oncolgico se refiere, su empleo es mayor en las neoplasias del tubo digestivo (particularmente cabeza y cuello, esfago, estmago y pncreas) (17). En el paciente con cncer gstrico, an si la va oral es viable, la presencia de una estenosis parcial impide cubrir por esta va el requerimiento de energa total, ya que generalmente el paciente slo alcanza a tolerar pequeas cantidades de alimento, por lo que colocando la sonda posterior a la obstruccin se logra alimentar adecuadamente al paciente. En los que cursan con anorexia y/o saciedad temprana severas, con la alimentacin enteral por infusin continua logran cubrir sus requerimientos. Como ya se mencion, el paciente sometido a gastrectoma tiende a comprometer su estado nutricional, por lo que es necesario valorar el soporte nutricional postoperatorio, ya que llega a tardar ms de 10 das en cubrir por va oral su requerimiento de energa. La alimentacin enteral se puede emplear en forma precoz en estos pacientes, en cuyo caso estamos hablando de nutricin enteral temprana (NET), la cual se inicia durante las primeras 36 horas desde la ciruga. La NET en pacientes sometidos a ciruga abdominal mayor ha reportado los siguientes beneficios: disminucin significativa de la permeabilidad en la mucosa intestinal, recuperacin rpida de la funcin gastrointestinal, mejora significativa en

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el metabolismo proteico y reduccin importante de las complicaciones infecciosas. A su vez, la alimentacin enteral per se se asocia con prevencin de atrofia de la mucosa intestinal, disminucin de la translocacin bacteriana, mejora en la oxigenacin intestinal y reduccin en costos para el paciente (5,21). En los pacientes con enfermedad irresecable o con metstasis, la colocacin de una sonda de alimentacin permite mantener el acceso enteral. En el paciente con cncer gstrico o gastrectomizado se recomienda que la ruta de administracin sea naso-yeyunal o yeyunostoma, lo cual depende del tiempo a emplear la alimentacin y las condiciones clnicas del paciente. El tipo de infusin que mejor toleran es continua. En lo que a frmulas de alimentacin se refiere, actualmente existen en el mercado una gran variedad de stas, que van desde la polimrica estndar, semielementales, modulares y especializadas (para DM, insuficiencia renal, inmunomoduladoras, cncer). Esta ltima de reciente introduccin en el mercado mexicano, por lo que apenas se est evaluando su aceptacin en los pacientes del INCan. En relacin al uso de nutrimentos especficos, en el paciente oncolgico destaca la glutamina, ya que es una fuente de energa clave para el intestino y ha demostrado que ayuda a mantener su salud e integridad, protegindolo del dao producido por la radioterapia y la quimioterapia (20,22). Las frmulas inmunomoduladoras (adicionadas con dosis teraputicas de nutrimentos como: glutamina, arginina, aminocidos de cadena ramificada, cidos grasos esenciales y RNA), se han asociado en el paciente con cncer gstrico con reduccin en la incidencia de infecciones posoperatorias y das de estancia hospitalaria, comparadas con frmula estndar, NPT o hidratacin endovenosa (23,24). Sin embargo, an se requiere de investigacin adicional en estos pacientes, ya que los estudios varan en criterios de evaluacin y poblacin, as como en la comprobacin de los beneficios mencionados (25,26).

La eleccin de la frmula depende de la condicin clnica del paciente, funcin gastrointestinal y recursos econmicos. Entre las contraindicaciones para el soporte nutricional enteral tenemos, un tracto gastrointestinal con malfuncionamiento, condiciones de mala absorcin, obstrucciones mecnicas, sangrado agudo, diarrea grave, vmito incoercible, fstulas gastrointestinales en lugares difciles de derivar con una sonda entrica, procesos intestinales inflamatorios como leo prolongado y enterocolitis grave (17). La trombocitopenia y las condiciones pancitopnicas generales que son derivadas de la terapia antineoplsica pueden tambin evitar la colocacin de las sondas entricas. Va Endovenosa La nutricin endovenosa o comnmente llamada nutricin parenteral total (NPT) puede indicarse en los pacientes oncolgicos que no deben o pueden utilizar la va oral o enteral como aquellos con obstruccin, nusea y vmito incoercible, sndrome de intestino corto o leo, diarrea o mala absorcin grave, mucositis G-III, esofagitis aguda, enteritis post Qt-Rt, fstulas gastrointestinales de alto gasto que no pueden derivarse mediante la intubacin enteral y en aquellos que sern sometidos a gastrectoma y cursen con desnutricin severa (18,20). En el posoperatorio de estos pacientes, se debe buscar la transicin a la va enteral lo antes posible o bien, se puede manejar un esquema de alimentacin mixto endovenosa-enteral y una vez verificada la tolerancia a la enteral, destetar la endovenosa. Es importante tener en cuenta en el clculo inicial de la alimentacin endovenosa el sndrome de realimentacin, la complicacin metablica que resulta de la replecin rpida de potasio, fsforo y magnesio en pacientes con desnutricin severa o caqucticos (17). El destete del soporte nutricional endovenoso requiere coordinacin entre el personal mdico y el de nutricin, ya que adems de que se haga

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bajo la premisa de que el paciente est tolerando otra va de alimentacin, contine bajo vigilancia nutricional. Dado que el soporte endovenoso se administra ininterrumpidamente, el destete requiere la reduccin gradual en tasa y tiempo, evitando hacerlo abruptamente. Cuando se realiza la transicin a alimentacin enteral, la NPT puede disminuirse al 50% cuando la alimentacin enteral alcanza 33% a 50% de la tasa que se tiene como objetivo y descontinuarse cuando la alimentacin alcanza el 75% de la meta. Cuando la transicin es a la nutricin oral, la NPT puede disminuirse al 50% si el paciente tolera una dieta completamente lquida o ms y discontinuarse una vez que los alimentos slidos se toleran adems del consumo de lquidos adecuados (18). Entre las contraindicaciones para el uso de la NPT tenemos: intestino funcional, la necesidad de soporte nutricional por menos de 5 das, incapacidad para obtener acceso intravenoso y pronstico que no justifica el soporte nutricional agresivo. Las afecciones adicionales que deben generar dudas son las siguientes: el paciente o la persona a cargo de la atencin no desea la nutricin endovenosa, el paciente es hemodinmicamente inestable, existen trastornos metablicos o electrolticos importantes o el paciente se encuentra anrico sin dilisis. (18,20) La toma de decisin para el apoyo nutricio del paciente con cncer gstrico debe ser hecha en base a las caractersticas individuales del paciente, su condicin clnica, grado de desnutricin y el tiempo previo a la terapia antineoplsica con el que se cuente. Referencias 1. Ruiz Molina JM, Valderrama Landaeta JL: Cncer gstrico. En Herrera Gmez A, Granados Garca M: Manual de Oncologa, 3ra ed. McGraw-Hill Interamericana, 2006, 371-375 2. Schttner M, Shike M: Nutrition support of the patient with cancer. In Shils ME, Shike M, Ross C, et al: Modern Nutrition in Health and Disease, 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2006,

p.p. 1290-1313 3. Bruera E, Fainsinger R. Clinical management of cachexia and anorexia. In: Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N (eds): Oxford Texbook of Palliative Medicine, 2nd ed. Oxford University Press, Oxford, 1998, p.p. 548-556 4. Strasser F, Bruera E. Nutritional support of patients with gastrointestinal malignancies. In: Abbruzzese JL, Evans DB, Willett CG: Gastrointestinal Oncology. Oxford University Press, 2003, p.p. 841-865 5. Langstein HN, Norton JA: Mechanisms of cancer cachexia. Hematol Oncol Clin North Am 1991; 5: 103-123 6. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al.: Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980; 69: 491-497 7. Ottery FD, Kasenic S, DeBolt S, et al.: Volunteer network accrues >1900 patients in 6 months to validate standardized nutritional triage. (Abstract) Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 1998; 17: A-282, 73a 8. Zeman FJ: Nutrition and cancer. In: Zeman FJ: Clinical Nutrition and Dietetics. 2nd ed. New York, NY: Macmillan Pub . Co, 1991, p.p. 571-598 9. Albrecht JT, Canada TW: Cachexia and anorexia in malignancy. Hematol Oncol Clin North Am 10 (4): 791-800, 819 10. American Cancer Society.: Nutrition for the Person with Cancer: A Guide for Patients and Families. Atlanta, Ga: American Cancer Society, Inc., 2000 11. Brown J, Byers T, Thompson K, et al.: Nutrition during and after cancer treatment: a guide for informed choices by cancer survivors. CA Cancer J Clin 2001; 51: 153-187 12. Gill CA, Murphy-Ende K: Immunonutrition: the role of specialized nutritional support for patients with cancer. In: Kogut VJ, Luthringer SL, eds.: Nutritional Issues in Cancer Care. Pittsburgh, Pa: Oncology Nursing Society, 2005, p.p. 291-318 13. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, et al.: Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000; 24: 7-14 14. Wong PW, Enriquez A, Barrera R: Nutritional support in critically ill patients with cancer. Crit Care Clin 2001; 17: 743-767

De Nicola et al, Cancerologa 2 (2007): 337- 344

343

15. Piazza-Barnett R, Matarese LE: Enteral nutrition in adult medical/surgical oncology. In: McCallum PD, Polisena CG, eds.: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Chicago, Ill: The American Dietetic Association, 2000, p.p. 106-118 16. Stenson WF: The esophagus and stomach. In Shils ME: Modern Nutrition in Health and Disease, 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2006, p.p. 1 179-1 188 17. Shils ME, Olson JA, Shike M, et al., eds.: Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 1999 18. Heys SD, Walker LG, Smith I, et al.: Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a metaanalysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999; 229: 467-477 19. Brennan MF, Pisters PW, Posner M, et al.: A prospective randomized trial of total parenteral nutrition after major pancreatic resection for malignancy. Ann Surg 1994; 220: 436-441 20. National Cancer Institute.: Eating Hints for Cancer Patients: Before, During & After Treatment. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 1998. Publication No. 98-2079

21. Arnoletti JP, Aiko S: Esophageal/gastric/pancreatic cancer. In Rolandelli RH, Bankhead R, Boullata J and cols: Clinical Nutrition: Enteral and Tube Feeding, 4th ed. Elsevier Saunders, 2005, p.p. 516-520 22. Stratton RJ: Summary of a systematic review on oral nutritional supplement use in the community. Proc Nutr Soc 2000; 59: 469-476 23. Senkal M, Zumbotel V, Bauer K, et al: Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery. Arch Surg 1999; 134: 1309-1316 24. Heys S, Walter L, Smith I, et al: Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a metaanalysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999; 229: 467-477 25. Heslin M, Latkany Leung D, et al: A prospective, randomized trial of early enteral feeding alter resection of upper gastrointestinal malignancy. Ann Surg 1997; 226: 567-580 26. McCowen K, Bistrian B: Immunonutrition: problematic or problem solving? Am J Clin Nutr 2003; 77: 764-770

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