HABILIDADES SOCIALES E INTERVENCIN EN CRISIS

EL DUELO

1. INTRODUCCIN El duelo se refiere al estado de afliccin relacionado con la muerte de un ser querido y que puede presentarse con sntomas caractersticos de un episodio depresivo mayor, tambin puede aplicarse a aquellos procesos psicolgicos y psicosociales que se ponen en marcha ante cualquier tipo de prdida (la prdida de un ser querido, los fracasos escolares, las situaciones de abandono: divorcio, separacin, rechazo de los padres; los problemas familiares, los cambios de domicilio, los problemas econmicos, la prdida de empleo, el diagnstico de una enfermedad grave). Estos factores estresantes pueden originar reacciones de ndole depresiva y emocional, como tristeza, llanto, desesperanza, impotencia, rabia y culpa, adems de disfuncin importante a nivel social y laboral. En un sentido ms amplio, podemos entender el duelo y procesos de duelo como el conjunto de representaciones mentales y conductas vinculadas con una prdida afectiva. El duelo no es un trastorno mental. El duelo normal se inicia inmediatamente despus, o en los meses subsiguientes, a la muerte de un ser querido. Los signos y sntomas tpicos del duelo son: tristeza, recuerdo reiterativo de la persona fallecida, llanto, irritabilidad, insomnio y dificultad para concentrarse y llevar a cabo las labores cotidianas. El duelo tiene una duracin variable, que, normalmente no es superior a seis meses, sin embargo un duelo normal puede acabar provocando un trastorno depresivo completo que requiera tratamiento. Es importante tener en cuenta la relacin entre procesos de duelo y psicopatologa. Los duelos insuficientemente elaborados pueden dar lugar a la aparicin de psicopatologa, as como un trastorno mental establecido, puede suponer dificultades en la elaboracin de un trabajo de duelo. 2. DUELO, LUTO Y SENTIMIENTO DE PRDIDA El duelo, el luto y el sentimiento de prdida, son trminos que se refieren a las reacciones psicolgicas de los que sobreviven a una prdida significativa. El duelo es el sentimiento subjetivo provocado por la muerte de un ser querido. Suele utilizarse como sinnimo de luto, aunque en sentido estricto, el luto se refiere al proceso mediante el cual se resuelve el duelo, a la expresin social de la conducta y las prcticas posteriores a la prdida. El sentimiento de prdida, es el estado de sentirse privado de alguien a consecuencia de la muerte. Por elaboracin del duelo o trabajo de duelo, se entiende la serie de procesos psicolgicos que, comenzando con la prdida, termina con la aceptacin de la nueva realidad 3. CONCEPCIN BIOPSICOSOCIAL DEL DUELO 3.1 Perspectiva psicolgica. No es posible evitar los duelos, pero las formas de reaccionar ante ellos vara. Desde el punto de vista psicolgico, se sabe que la no elaboracin de un duelo importante predispone hacia dificultades con otros duelos. Un duelo o un conjunto de duelos mal elaborados, puede cronificarse en cualquiera de las formas de psicopatologa, as mismo, puede hacer recaer al individuo en su psicopatologa ya existente. 3.2 Perspectiva psicosocial. La forma de elaborar los duelos y transiciones psicosociales es un componente fundamental de nuestra adaptacin al entorno. Si bien, lo que desencadena un duelo en una persona es siempre idiosincrsico de la misma, existen situaciones que prcticamente en todos los seres humanos desencadenan duelos de cierta importancia, son las llamadas transiciones o crisis psicosociales. En la tabla 4.1, se muestran las principales transiciones psicosociales para cada grupo de edad. 3.3 Perspectiva social y antropolgica. La elaboracin normal del duelo conduce a la reconstruccin del mundo interno. Es la situacin que el luto ritualiza con la obligada permanencia de la persona en duelo en 1

casa, estndole socialmente prohibidas diversiones, vestidos vistosos, etc.; as podr concentrarse en el trabajo interno del duelo. Las manifestaciones sociales y antropolgicas del duelo y los procesos de duelo tienen una triple funcin: permitir la expresin al nivel de la sociedad de esos procesos, tender a ayudar en el proceso psicolgico del duelo (de ah de la importancia de determinados ritos como los funerales) y por ltimo, facilitar la comunicacin del hecho a la comunidad, proporcionando a los vivos ocasin de consagrarse con los muertos y allegados, preparndolos para nuevas relaciones a travs de los actos sociales. 3.4 Perspectiva biolgica. El duelo es una respuesta fisiolgica a la vez que emocional. Durante la fase aguda del duelo, al igual que ocurre en otros acontecimientos estresantes, puede sufrirse una alteracin de los ritmos biolgicos. El sistema inmune tambin puede alterarse como consecuencia del duelo (recuerden el tema anterior del estrs). Se desconoce si los cambios inmunolgicos son significativos, pero el ndice de mortalidad de viudos en un periodo prximo al fallecimiento de su cnyuge es mayor que el de la poblacin general. Tabla 4.1. Transiciones psicosociales fundamentales. En la infancia: Prdida o separacin de los padres. Prdida del contacto con el medio del hogar familiar por acontecimientos tales como, el ingreso en un hospital, en un internado o en una escuela. En la adolescencia: Separacin de los padres, del hogar y de la escuela. En los adultos jvenes: Ruptura matrimonial. Embarazo (especialmente el primero). Aborto (ms si es de repeticin). Nacimiento de un nio disminuido. Prdida del trabajo. Prdida de un progenitor. Emigracin. En los adultos y ancianos: Jubilacin. Prdida de las funciones fsicas. Duelo por familiares o allegados. Prdida del ambiente familiar (ingreso en residencias de ancianos). Enfermedad o incapacidad en miembros propios de la familia. 4. DUELO NORMAL O NO COMPLICADO El duelo normal o duelo no complicado es una respuesta normal, con un carcter predecible de sus sntomas y de su desarrollo. Suele manifestarse como un estado de shock, caracterizado por aturdimiento, sentimiento de perplejidad y aparente dificultad para captar el alcance de lo ocurrido. Suele ser breve, y es seguido de expresiones de dolor y malestar como llanto y suspiros. Tambin suelen presentarse sensacin de debilidad, prdida de apetito y peso, dificultad para concentrarse, para respirar y para hablar, e insomnio; son frecuentes los sueos sobre la persona fallecida, que producen una sensacin desagradable al despertar y comprobar que se trataba slo de un sueo. Es comn el autorreproche, caracterizado por pensamientos que suelen centrarse en actos relativamente triviales que se hicieron o se dejaron de hacer con el difunto. Las personas que se sienten aliviadas de que se haya producido la muerte del otro y no la suya, suelen experimentar lo que se denomina culpabilidad del superviviente; creen, a veces, que son ellos los que deberan haber muerto. A lo largo del proceso del duelo, tienen lugar varias formas de negacin; con frecuencia la persona que experimenta el duelo se comporta o reacciona como si la muerte no se hubiera producido. Los intentos por perpetuar la relacin perdida se manifiestan en actitudes tales como seguir comprando objetos que gustaban al difunto o estimulan su recuerdo (objetos de unin). Es frecuente la sensacin de presencia del fallecido, que puede ser tan intensa que llegue a provocar ilusiones o alucinaciones (or la voz o sentir la presencia del difunto), en un duelo normal, sin embargo, el superviviente reconoce que la percepcin no es real. Tambin pueden presentarse fenmenos de identificacin, en los que el superviviente puede adoptar cualidades, gestos y caractersticas de la persona fallecida con objeto de perpetuarla de un modo concreto. Estas maniobras pueden alcanzar proporciones potencialmente patolgicas, desarrollando sntomas fsicos similares a los que padeci el fallecido o que sugieren la misma enfermedad que provoc la muerte. 2

4.1 FASES DE UN DUELO NO COMPLICADO En un duelo no complicado pueden describirse tres fases, cada una con manifestaciones distintas a nivel emocional, somtico, contenido del pensamiento y motivacin: La fase 1 es la fase de shock, caracterizada por aturdimiento, perplejidad, nudo en la garganta, suspiros, vaco en el estmago, sentido de irrealidad, negacin, y desconfianza. La fase 2 de preocupacin, se caracteriza por rabia, tristeza, insomnio, anorexia, debilidad, agotamiento, culpabilidad, sueos y pensamientos sobre el difunto, anhedonia e introversin. La fase 3 de resolucin, en la cual la persona en duelo puede recordar el pasado con placer, recupera el inters por otras actividades y se establecen nuevas relaciones. Otras formas de clasificar las distintas fases: Bowlby J. (1961), plante cuatro fases en el duelo: La fase 1, fase de entumecimiento o shock, es la fase temprana de intensa desesperacin caracterizada por el aturdimiento, la negacin, la clera y la no aceptacin. Puede durar un momento o varios das, y la persona que experimenta el duelo, puede recaer en esta fase varias veces a lo largo del proceso de luto. La fase 2, fase de anhelo y bsqueda, es un periodo de intensa aoranza y de bsqueda de la persona fallecida, caracterizada por inquietud fsica y pensamientos permanentes sobre el fallecido. Puede durar varios meses e incluso aos, de una forma atenuada. La fase 3 o fase de desorganizacin y desesperanza, en la que la realidad de la prdida comienza a establecerse, la sensacin de sentirse arrastrado por los acontecimientos es la dominante y la persona en duelo parece desarraigada, aptica e indiferente, suele padecer insomnio, experimentar prdida de peso y sensacin de que la vida ha perdido sentido. La persona en duelo revive continuamente los recuerdos del fallecido; la aceptacin de que los recuerdos son slo eso, provoca una sensacin de desconsuelo. La fase 4, fase de reorganizacin, es una etapa de reorganizacin en la que comienzan a remitir los aspectos ms dolorosamente agudos del duelo y el individuo empieza a experimentar la sensacin de reincorporarse a la vida, la persona fallecida se recuerda ahora con una sensacin combinada de alegra y tristeza y se internaliza la imagen de la persona perdida. Otra clasificacin de las etapas del duelo (Rivero Rivadeneyra, M. R.), las presenta de la forma siguiente: Primera etapa. NEGACIN: Es el impacto emocional que se experimenta cuando se sabe que alguien prximo a uno ha muerto o sufre una enfermedad terminal. En esta etapa la mente bloquea la realidad de lo que uno sabe sobre el caso. El dar un consejo al que sufre, en ese momento es intil, porque la persona niega la realidad como mecanismo de autoproteccin. Lo mejor que puede hacer el que quiere ayudar es escuchar empticamente al otro. Las personas extrovertidas presentan en este momento un comportamiento errtico: se dan explosiones de carcter en forma histrica, llanto, golpes, arrojan y quiebran objetos, etc. Las personas introvertidas, en esta fase, se recluyen de la vida social. Segunda etapa. DESORGANIZACIN: Esta etapa se presenta en el doliente con seales de falta de claridad y de distorsin de la realidad. Reacciona inadecuadamente a las situaciones que le rodean, sus emociones se manifiestan sin contacto real con el mundo circundante. La persona se encierra en su dolor y expresa sus emociones a travs de llanto o la charla excesiva. En este periodo el doliente no est en condiciones de tomar decisiones importantes, y por lo tanto se le debe sugerir que las posponga. La mejor ayuda que se le puede dar a la persona que atraviesa por esta etapa es mostrarle que se le quiere y se le acepta tal y como es. De esta manera puede atravesar la etapa de desorganizacin en forma ms constructiva.

Tercera etapa. ENOJO: Caracterizada por emociones cambiantes, esta etapa se caracteriza por sentimientos de enojo. El doliente se queja y maldice a Dios, al desaparecido, o a algn objeto querido. Este enojo, o reaccin emotiva, surge principalmente por el desamparo, herida y frustracin que se experimenta. La persona, incapaz de manejar las emociones adecuadamente, se rebela contra lo que tiene ms prximo a s misma. Los sentimientos de culpa pueden obstruir la expresin del enojo. Si el enojo no se expresa, se puede transformar en ira reprimida, con una duracin posible de manifestarse con dolores de cabeza, migraas u otras formas vicarias de expresin corporal. No todas las personas expresan el enojo o la rabia de la misma manera; algunas lo hacen sumindose en la tristeza o depresin. Lo que deben hacer las personas que quieran ayudar al doliente en esta etapa, es permitirle que ventile o exprese verbalmente sus emociones sin juzgarla. Cuarta etapa. CULPA: A esta etapa del proceso de duelo, la colorea el sentimiento de culpa. Durante este perodo el doliente recuerda, con resentimiento, las cosas que se hicieron con la persona desaparecida, cuando an estaba con vida. La persona idealiza el pasado y se siente responsable por las faltas, los asuntos no terminados o los errores que se cometieron. A menudo la culpa surge de la creencia de que uno pudo haber prevenido la muerte, o la partida del otro, de alguna manera. En esta etapa, el doliente slo necesita escuchar de otra persona significativa para l que no hay razn para sentirse culpable: hay tantas circunstancias que se escapan de nuestras manos y, al final de cuentas, nadie es todopoderoso. An despus de haber recibido algn consejo en esta direccin, el sentimiento de culpa se puede seguir dando en el doliente. Lo que se recomienda en este caso, es escuchar con comprensin y afecto a la persona y dejar que llegue al punto en que ella se perdone as misma. La plena aceptacin del doliente, por parte de una persona significativa, es de suma importancia en esta etapa del proceso de duelo. Quinta etapa. SOLEDAD: En sta etapa, llamada del sentido de prdida y de soledad, el dolor que se sufre es el ms profundo. El ser plenamente consciente de que una persona vivi y ocup un espacio a nuestro alrededor, llega a ser abrumador y se acenta cada vez que los detalles cotidianos traen el recuerdo de ella. Todo el impacto de la muerte o prdida de la persona se torna una realidad constante, an si la relacin humana fue pobre, algo est ausente; un sentimiento de prdida se apodera del nimo del doliente. Esta etapa de duelo es peligrosa para la persona que sufre. El vaco que ahora se da pide desesperadamente que se llene. Se olvidan las faltas o defectos del desaparecido y se le atribuyen cualidades casi celestiales. El peligro se da cuando el doliente transfiere esas cualidades a otra persona. Por ejemplo una madre puede buscar el reemplazo de su esposo a travs de las expectativas que pone en su hijo; o bien, puede casarse, en su despecho, para llenar el hueco dejado por su esposo; forzando a su nuevo cnyuge a que sea el doble de su desaparecido marido. La actitud ms valiente y sana que debe adoptar el que sufre una prdida es enfrentar la prdida tal como se da, y no tratar de reemplazarla o caer en un comportamiento de prdida. Las actitudes de escape, impiden expresar plena y sanamente el dolor, lo cual es necesario para poder recobrarse de la prdida y la soledad y as emprender una nueva vida. Sexta etapa. ALIVIO: An cuando su nombre pueda dar un sentido negativo al concepto, lo cierto es que el, o los sobrevivientes, pueden experimentar una sensacin de alivio, de una forma u otra. Por ejemplo, si el difunto sufra mucho antes de morir, los familiares sienten consuelo de que ya no sufrir ms; otros sentirn que ya no tendrn que sobrellevar una carga econmica fuerte, al no tener que pagar ms cuentas hospitalarias, medicinas o mdico. A veces el doliente no sabe manejar el sentimiento de alivio que experimenta: se siente ambivalente frente a l. Por un lado se dice: cmo puedo experimentar ahora algo contrario al dolor que he pasado? Es necesario que se d cuenta de que el sentimiento de alivio es normal en estas circunstancias y que es parte de la realidad que se da en toda la vida humana. En esta lnea de accin deben proceder los que estn cercan de la persona que atraviesa por esta etapa del duelo.

Sptima etapa. RESTABLECIMIENTO: Esta etapa se desarrolla lentamente, a medida que el doliente aprende a manejar los sentimientos de culpa que tiene y los ensueos van terminando. De esta manera, el doliente vuelve a vivir, ve el futuro con ms confianza y seguridad en s mismo; goza ms el presente, y el recuerdo de la persona ida se hace menos doloroso. A medida que se va fortaleciendo y restableciendo de la prdida, siente que vuelve a nacer con nuevos bros y nuevas perspectivas. Hace planes de accin y siente que la vida merece vivirse. Los que cuidan al doliente: amigos, mdicos, psiclogos, etc., deben prevenirle de que no se precipite en poner en prctica sus nuevos planes de vida; de lo contrario, se correra el riesgo de fracasar por imprudencia. La presencia del amigo consejero da soporte, ayuda a recobrarse poco a poco, es un apoyo para sostenerse ms tarde por s mismo, es un punto de referencia y contacto con la realidad circundante. Es importante sealar que la persona que, por una razn u otra, no elabora completamente el proceso de duelo, puede llegar a caer en comportamientos inadecuados, como seran: el ocupacionismo errtico, la glorificacin desmedida de la persona ida, o la desesperacin que puede sumergir en la depresin y/o llevar al suicidio moral o fsico. Gorer (1965) encontr en un estudio sobre personas que no se ajustaron al proceso de prdida, que ocho de cada diez de ellas presentaron sntomas de llanto compulsivo, perturbacin del sueo, dificultades en la concentracin mental y falta de apetito; adems, ms de la mitad de los sujetos estudiados eran dependientes habituados a los frmacos y a los mdicos. 4.2. DUELO ANTICIPATORIO El duelo anticipatorio es el que se expresa por adelantado cuando una prdida se percibe como inevitable. El duelo anticipatorio termina cuando se produce la prdida. A diferencia del duelo convencional cuya intensidad disminuye con el paso del tiempo, el duelo anticipatorio puede aumentar o disminuir en su intensidad cuando la muerte parece inminente. En algunos casos, sobre todo cuando la muerte esperada se demora, el duelo anticipatorio llega a extinguirse y el individuo expresa pocas manifestaciones agudas de duelo cuando la muerte se produce. 4.3. PERODO DEL DUELO Aunque todos los individuos manifiestan su duelo de manera muy distinta, las manifestaciones del duelo tienden a perdurar en el tiempo. La duracin e intensidad del duelo, sobre todo en sus fases ms agudas, depende de si la muerte se ha producido de manera ms o menos inesperada. Si la muerte se produce sin aviso, el shock, y la incredulidad pueden durar mucho tiempo; cuando la muerte se espera desde hace mucho tiempo (duelo anticipatorio), gran parte del proceso de duelo ya se ha realizado cuando se produce la muerte. Tradicionalmente el duelo dura entre seis meses y un ao, algunos signos y sntomas pueden persistir mucho ms y es posible que algunos sentimientos, conductas y sntomas relacionados con el duelo persistan durante toda la vida. Los duelos normales se resuelven y los individuos vuelven a su estado de productividad y de relativo bienestar. Por lo general los sntomas agudos del duelo se van suavizando y entre el primer y segundo mes posterior a la prdida, la persona en duelo es capaz de dormir, comer y volver a realizar las actividades cotidianas. 4.4. VARIABLES QUE AFECTAN AL CURSO DE UN PROCESO DE DUELO 4.4.1. Variables antropolgicas. Hay prdidas que suelen desencadenar, en la mayora de las personas, procesos de duelo de gran complejidad y extremadamente dolorosos (por ejemplo, la muerte de la madre). Tambin los procesos de duelo son ms difciles de elaborar cuando las muertes se producen contra la secuencia natural de la vida (por ejemplo, en los nios o jvenes). Por otro lado, la infancia y la senescencia, hacen ms difcil la completa elaboracin de los duelos graves, posiblemente por la menor capacidad de los sistemas de contencin tanto intrapersonales como psicosociales. 4.4.2. Variables relacionadas con las circunstancias de la prdida. Tienden a complicar el duelo las situaciones en las que no se llega a ver el muerto o cuando no se llega a poseer seguridad de su muerte o cuando el 5

cadver ha sido mutilado. Tambin la forma de recibir la noticia, las prdidas anteriores recientes, las prdidas prematuras o las prdidas inesperadas pueden dificultar la elaboracin de un proceso de duelo. 4.4.3 Variables psicosociales. Las condiciones de vida precaria, el aislamiento social, la existencia de prcticas sociales que dificultan el duelo, la mezcla del duelo con problemas sanitarios, la forma de comunicar la prdida, etc., son circunstancias psicosociales que afectan a los procesos de duelo. 4.4.4 Variables intrapersonales. Todas las circunstancias que influyen en la elaboracin del duelo son mediadas por la personalidad del sujeto en duelo. Asimismo el tipo de vnculo con el ser perdido puede dificultar la elaboracin de un proceso de duelo, como en el caso de relaciones ambivalentes o de dependencia con el fallecido. 5. DUELO PATOLGICO El duelo patolgico o anormal puede adoptar diversas formas: ausencia o el retraso en su aparicin, duelo excesivamente intenso y duradero y duelo asociado a ideaciones suicidas o con sntomas claramente psicticos. Tienen mayor riesgo de sufrir un duelo patolgico los que experimentan una prdida repentina o en circunstancias catastrficas, los que estn aislados socialmente, los que se sienten responsables de la muerte (ya sea real o imaginaria su responsabilidad), los que tienen historia de prdidas traumticas y los que mantenan una relacin de intensa ambivalencia o dependencia con el fallecido. Otras formas anormales de duelo se producen cuando algunos aspectos del duelo normal se distorsionan o magnifican hasta alcanzar proporciones psicticas. Por ejemplo, identificarse con el fallecido adoptando alguno de sus rasgos o atesorando sus pertenencias, puede ser considerado normal, pero creer que uno mismo es el fallecido o estar seguro de que se est muriendo de lo mismo de lo que muri el difunto, no lo es. Or la voz efmera y momentnea del fallecido puede ser normal; no obstante las alucinaciones auditivas complejas y persistentes no son normales. La negacin de ciertos aspectos de la muerte es normal; sin embargo, la negacin que implica la certeza de que la persona muerta sigue viva, no lo es. 6. EL DUELO EN POBLACIONES ESPECIALES 6.1 El duelo en los nios: El proceso de duelo en los nios es un proceso similar al de los adultos, sobre todo cuando el nio es capaz de entender la irreversibilidad de la muerte. El proceso de duelo se parece al de separacin porque ambos tienen tres fases: protesta, desesperacin y ruptura del vnculo. En la fase de protesta, por ejemplo si se trata de la muerte de la madre, el nio aora amargamente a su madre llora suplicando que vuelva; en la fase de desesperanza, el nio empieza a perder la esperanza de que su madre regrese, llora de manera intermitente y se sumerge en un estado de abandono y apata; en la fase de la ruptura del vnculo, el nio empieza a renunciar a parte del vnculo emocional con el fallecido y a mostrar un cierto inters por el mundo que le rodea. La duracin de un perodo de duelo normal en nios puede variar y depende particularmente del apoyo que recibe. Al tratar a un nio en duelo, conviene reconocer su necesidad de encontrar un sustituto del padre o la madre perdidos. Los nios suelen transferir esa necesidad a varios adultos, en lugar de a uno solo. Si no encuentra a nadie que pueda satisfacer sus necesidades, puede sufrir un dao psicolgico grave que le impida seguir buscando o esperar encontrar intimidad en ninguna relacin futura. La importancia de manejar la reaccin de duelo en los nios se avala por pruebas de que los trastornos depresivos y los intentos de suicidio son ms frecuentes entre los adultos que vivieron durante su infancia la prdida de uno de sus padres. Una duda que suele plantearse es si el nio debe o no acudir al funeral de sus padres. No existe una regla clara. La mayora de los expertos coinciden en que, si el nio lo desea se debe respetar su decisin; si el nio se muestra reacio o se niega a asistir, se debe tambin respetar su deseo. En la mayora de los casos, es mejor, probablemente animar al nio a que asista, para que la ceremonia no quede envuelta en un misterio o fantasa aterradora. 6

Los nios que se encuentran en un periodo tpico de duelo pueden tambin cumplir criterios de trastorno depresivo mayor cuando los sntomas persisten ms de dos meses despus de la prdida. 6.2 El duelo en los padres: Los padres reaccionan ante la muerte de un hijo o ante el nacimiento de un hijo con malformaciones siguiendo unas fases similares a las que describi Kubler-Ross en los enfermos terminales: shock, negacin, clera, negociacin, depresin y aceptacin. La muerte de un nio puede ser una experiencia emocional ms intensa que la de un adulto. Los sentimientos parentales de culpa y de desolacin pueden ser insoportables; los padres creen que de alguna manera no supieron proteger a su hijo. Una causa adicional del dolor es la destruccin de las esperanzas, deseo y expectativas que se haban puesto en la nueva generacin. Las manifestaciones del duelo pueden muy bien perdurar para toda la vida. La muerte repentina suele ser ms traumtica que la muerte prolongada, porque cuando la muerte es inminente puede iniciarse el duelo anticipatorio. El estrs que provoca la muerte de un hijo puede provocar la desintegracin de un matrimonio en el que hubiera conflictos previos. Uno de los padres puede culpar al otro por la enfermedad mortal del hijo. Algunos estudios indican que ms del 50% de los matrimonios que pierden un hijo o que tienen un hijo con malformaciones terminan en divorcio. Hasta hace poco se infravaloraba en los casos de muerte perinatal, el valor de los lazos que se establecen entre el feto o el neonato y sus futuros o recientes padres. En la actualidad se considera que la prdida perinatal es un importante trauma para ambos padres. Los padres que experimentan esta prdida atraviesan un perodo de duelo similar al que se produce con la muerte de un ser querido. Tambin se produce un sentimiento de prdida ante el nacimiento de un feto muerto o ante un aborto inducido a causa de una anormalidad fetal diagnosticada previamente. Como se ha mencionado antes, el vnculo con el hijo no nacido se establece incluso antes del nacimiento y el luto y el duelo acompaa a su prdida, independientemente del momento en que sta se produzca. Sin embargo, el duelo que se experimenta despus de una prdida producida en el tercer trimestre de embarazo suele ser ms intenso que el que acompaa a la prdida en el primer trimestre. Algunos padres no quieren ver el feto muerto y sus deseos deben respetarse. Otros prefieren tenerlo en sus brazos y este acto puede contribuir al proceso de duelo. 6.3 El duelo en ancianos: La prdida es el tema principal que caracteriza a las experiencias emocionales de los ancianos. Tienen que enfrentarse al duelo de mltiples prdidas (del esposo o esposa, los amigos, los familiares, los colegas), el cambio de estatus laboral y de prestigio y el declive de las capacidades fsicas y de salud. Gastan cantidades elevadas de energa fsica y emocional en el duelo, la resolucin y la adaptacin a los cambios que produce la prdida. Muchos ancianos pueden vivir en situacin de duelo permanente debido a la prdida sucesiva de personas cercanas (familiares, amigos, compaeros del hogar de jubilados). En esta situacin, las sucesivas manifestaciones afectivas del duelo son menos intensas, pero no desaparecen por completo. 7. DUELO FRENTE A DEPRESIN El duelo y la depresin comparten muchas caractersticas: tristeza, llanto, prdida de apetito, trastornos del sueo y prdida de inters por el mundo exterior. Sin embargo, hay suficientes diferencias para considerarlos sndromes distintos. Las alteraciones del humor en la depresin son tpicamente persistentes y no remiten, y las fluctuaciones del humor, si las hay, son relativamente poco importantes. En el duelo, las fluctuaciones son normales, se experimenta en forma de oleadas, en las que la persona en duelo se hunde y va saliendo; incluso en el duelo intenso pueden producirse momentos de felicidad y recuerdos gratos. 7

Los sentimientos de culpa son frecuentes en la depresin, y cuando aparecen en el duelo, suelen estar motivadas porque se piensa que no se ha hecho lo suficiente por el fallecido antes de morir, y no porque el individuo tenga la certeza de que es despreciable e intil, como ocurre con frecuencia en la depresin. La certeza de que el duelo tiene un lmite temporal es fundamental. La mayora de las personas deprimidas se sienten desesperanzadas y no pueden imaginar que algn da puedan mejorar. Las personas deprimidas hacen ms intentos de suicidio que las personas en duelo, las cuales, salvo en circunstancias especiales, como por ejemplo, un anciano fsicamente dependiente, no desean realmente morir, aunque aseguren que la vida se les hace realmente insoportable. Los sntomas que se ven con mayor frecuencia en el trastorno depresivo mayor que aparece tras un duelo son: Preocupaciones mrbidas sobre la propia vala. Culpa asociada a temas que van ms all de los que rodean la muerte de un ser querido (sobre cosas distintas de lo que se hizo o se dej de hacer en el momento de la muerte). Preocupacin por la muerte, independientemente de los pensamientos de desear estar muerto para estar con el fallecido, o ms all de la sensacin de que hubiera sido mejor morirse l mismo en lugar del fallecido. Retardo psicomotor importante. Alteraciones funcionales graves y prolongadas: prdida de peso, trastornos del sueo, y dolores inespecficos. Ideacin suicida. Sentimientos de haber hecho algo que ha provocado la muerte del ser querido. Experiencias alucinatorias diferentes a las percepciones transitorias de or o ver a la persona fallecida. 8. LA ATENCIN A LOS PROCESOS DE DUELO El duelo por la muerte de un ser querido, es una situacin no deseada que sumerge a la persona en una importantsima crisis vital, y que, como en todas ellas, podr concluir con su superacin y mayor crecimiento personal, o por el contrario debilitarle y predisponerle a todo tipo de crisis y trastornos. Aunque no todo duelo necesita ser atendido, es importante la concienciacin de los profesionales en el hecho de que el duelo es una crisis vital, con caractersticas especficas y que, en funcin de una serie de factores concomitantes, puede evolucionar mal, por lo que cada caso que consulte, debera ser evaluado individualmente con cuidado, observando un seguimiento y vigilancia si existieran factores de riesgo. Segn cmo el profesional comunique una mala noticia, el duelo subsiguiente podr verse facilitado en su elaboracin, o por lo contrario, desfavorecido. Es conveniente, adems, invitar a la persona en duelo a que manifieste sus sentimientos. Si se inhibe la respuesta emocional, es muy probable que los sentimientos se expresen con ms intensidad ms adelante. Por otro lado, las manifestaciones del duelo son ms favorables si la persona en duelo puede interactuar con los que comprenden o comparten su prdida. El profesional, debe centrarse en: Acompaar el duelo de los pacientes que lo soliciten o pidan ayuda. Atender a la desviacin patolgica del duelo e intentar intervenir para prevenirla si es previsible; o reencauzarla si ello es posible. Atender especialmente a una serie de situaciones en las que es ms frecuente la evolucin patolgica del duelo. Poder valorar adecuadamente la posible aparicin de psicopatologa que precise de la ayuda especializada de los equipos de salud mental. 8