La Enfermedad Diarreica en la Infancia y su Relacin con los Alimentos La enfermedad diarreica o diarrea de etiologa infecciosa es una de las enfermedades

trasmitidas por alimentos que presenta caractersticas especiales cuando afecta al individuo en los primeros aos de la vida en los pases subdesarrollados. Los agentes causantes de esta infeccin se pueden adquirir de diferentes formas: 1. por va fecal oral al tomar contacto con las heces de un paciente, de un portador o de un infectado asintomtico directa o indirectamente (alimentos o aguas contaminados); 2. por ingestin de alimentos contaminados provenientes de animales infectados, o contaminados por las heces de un animal infectado o por contacto directo con heces del animal infectado. Estas formas de trasmisin explican las caractersticas epidemiolgicas propias de la enfermedad diarreica en los pases subdesarrollados en los que las malas condiciones higinicas y sanitarias de la poblacin ms pobre (carencia de agua potable, disposicin inadecuada de las excretas, proliferacin de posibles vehculos de infeccin como las moscas, inadecuado lavado de manos, malas condiciones de conservacin de los alimentos ) favorecen la trasmisin de una persona a otra por va fecal oral y determinan que la enfermedad se presente en forma endmica con brotes epidmicos en los meses clidos. En estos pases los nios menores de 5 aos son los ms afectados. La tasa de ataque alcanza al valor mximo en el momento del destete cuando el nio comienza a recibir alimentos y lquidos que pueden contaminarse con enteropatgenos. Se estima que en todo el mundo mueren anualmente cerca de 11 millones de nios menores de 5 aos de edad; 17% de estas muertes se deben a enfemerdad diarreica (OMS, 1999; citado en: Estado Mundial de la Infancia 2001. Bellamy C. Ed. UNICEF, NY). La enfermedad diarreica es causada por un nmero muy amplio de agentes infecciosos: bacterias, virus o parsitos. (Cuadro I)

CUADRO I. AGENTES PATGENOS POTENCIALES DE GASTROENTERITIS. Bacterias que producen toxinas E. coli enterotoxignico E. coli enterohemorrgico Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Aeromonas spp. Staphylococcus aureus Clostridium perfringens Clostridium difficile Bacillus cereus Virus Rotavirus Adenovirus entricos Calicivius (Norwalk) Astrovirus Coronavirus Bacterias que invaden tejidos Campylobacter jejuni Salmonella spp Shigella spp E. coli enteroinvasivo Yersinia entocolitica Edwarsiella tarda Plesiomonas spp. Bacterias que adhieren a la mucosa E. coli enteropatgeno E. coli enteroadherente

Protozoarios Giardia lamblia Cryptosporidium spp. Entamoeba hystolytica Isospora belli Cyclospora spp Balantidium coli Microspora

En nuestro pas los nios pueden estar involucrados en brotes de enfermedades trasmitidas por alimentos propiamente dichas como sucede en los pases desarrollados. Pero, el mayor problema en la edad peditrica es la forma endmica de la enfermedad que se observa en los nios que viven en hogares de bajos recursos con malas condiciones higinicas y sanitarias, que estn expuestos en forma permanente a los agentes enteropatgenos potenciales por el elevado nivel de contaminacin del agua y alimentos que ingieren. Otras situaciones en que los nios pueden adquirir la enfermedad diarreica es durante la internacin hospitalaria o pueden participar en brotes que ocurren en guarderas o instituciones a las que concurren o en las que viven. En estas situaciones la trasmisin tambin est vinculada a la inadecuada eliminacin de excretas, la falta de lavado de manos y la contaminacin de alimentos o del agua.

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El creciente conocimiento de la etiologa, la epidemiologa, el modo de trasmisin, la fisiopatologa y el manejo clnico de la enfermedad diarreica sumados a la mejora progresiva del nivel de vida, la disponibilidad de agua potable, saneamiento y alimentos seguros han contribuido a reducir la morbilidad y la mortalidad por diarrea a nivel mundial. Nuestro pas ha vivido estos cambios a lo largo del tiempo. Las tasas de mortalidad por diarrea han disminuido considerablemente (Fig.1) reflejando la mejora del nivel de vida y especialmente el impacto de la terapia de rehidratacin oral promovida por OPS.(Boletn AIEPI N4, 2000 PAHO/HCP/HCT/AIEPI/00.9) El nmero de ingresos por diarrea al Hospital Peditrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), nico hospital Peditrico de referencia nacional desde 1983, evidencia la disminucin del nmero de casos graves que requieren hospitalizacin, que se vincula tambin a la correcta utilizacin de la terapia de rehidratacin oral (Fig.2). A pesar de estos avances el nmero de casos de diarrea en nios, especialmente en los menores de 1 ao de edad, sigue constituyendo un problema de salud en las poblaciones de bajos recursos, que justifica la vigilancia permanente de los casos y de los programas de prevencin de la morbimortalidad vinculada a esta enfermedad.

Fig. 1 - MORTALIDAD INFANTIL POR ENFERMEDAD DIARREICA TASAS POR 1.000 NACIDOS VIVOS. URUGUAY 1946-1996. MSP Divisin Estadistica.
20 18 16 14 12 tasa 10 8 6 4 2 0 1947 1957 1967 1977 1987 9 5.5 3.8 1.1 1997 0.6 17.7

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Fig.2 - INGRESOS POR ENFERMEDAD DIARREICA AL HOSPITAL PEDITRICO DEL CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL CHPR. Sistema de Informacin Hospitalario

12 10 8 porcentaje 6 4 2 0 1997 1998 1999 2000 2001 9.57 8.37 6.71 4.7 4.93

Promedio Anual De Egresos = 10828

En Uruguay desde las primeras dcadas del siglo XX se han realizado estudios dirigidos a conocer los agentes enteropatgenos responsables locales de la enfermedad diarreica (Cuadros II y III). Esta revisin muestra la historia de la progresiva incorporacin de tcnicas microbiolgicas que han contribuido a comprender mejor la enfermedad diarreica en nuestro pas.

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Cuadro II: ENTEROPATOGENOS HALLADOS EN NIOS CON DIARREA URUGUAY 1934 1974
ASOCIACIONES
(34) 8 (5)

PROCEDENCIA PACIENTES

TOTAL POSITIVOS

Salmonella

N CASOS

Shigella

N 34 42 (2) 42 47 (3 48 49 ) (4) 50 (5) 54 55 (6) 68 (7) 70 (8) 70 71 (9) 70 71 72

(10) (11) (12) (1)

% 24,8 19,42 28 62,79 14,04 38,73 100 33,75 47,53 17,5 15,4 21,53 27,5 393 107 0 66 0 7 3 0 0 1 30 17 498 294 20 69 9 5 17 65 61 24 32 46 8

Internados Lact. HPR Internados Lact. HPR Internados Clientela privada Internados Lact. HPR Internados H.P. Visca Brote Inf. Intrahos. HPR Internados Lact. HPR Internados H.P. Visca Internados Lact. HPR Internados Lact. HPR Consulta externa HPR

3592 2064 71 215 178 185 17 400 162 359 529 873 149

891 401 20 135 25 71 17 135 77 63 81 188 41

51 67 16 39 48 112 16

72 73 73 74 74
(13)

H.P.R.: Hospital Pereira Rossell; Lact.: Sala de lactantes; H.P. Visca: Hospital Pedro Visca

1.Hormaeche y col. X Jornada Peditrica Rioplatense, 1940 p 7 2. Hormaeche,E. y col. Am J Dis Child, 1943, 66:539 3. Saldum, Portillo. Cursode Perfeccionamiento. Ed. LIGU, Montevideo, 1949 p 271 - 304 4. Ramn Guerra y Aleppo. Cit. en Arch. Pediatr. Uruguay, 1950, 21: 278 5 Peluffo y col. Cursode Perfeccionamiento. Ed. LIGU, Montevideo, 1956 p 491 514. 6. Alvarez F. y col. Cit en Arch. Pediatr. Uruguay, 1974, 45 (4):210 7. Galiana J. h col. Cit. en Arch. Pediatr.Uruguay, 1972, 43 (1):3 8, 10, 11, 12 Bianchi I. y col. Cit en: Gram negativos en Pediatra 9 Portillo J.M. y col. Cit en Arch. Pediatr. Uruguay, 1972 43 (1):15 13 Bianchi I. y col. Cit . en Arch. Pediatr. Uruguay, 1983, 54 (4) 22

E.P.E.C

AO

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CUADRO III. ENTEROPATOGENOS HALLADOS EN NIOS CON DIARREA. URUGUAY 1980- 2000
V.cholerae no O:1 ASOCIACIONES 15 7 Salmonella + Shigella 4 0 0 0 1 14 2 5 2 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 4 2 7 0 9 2 13 3 5 1 T. trichura 2 Ascaris 7 2 T.trichura 8 Candida 0 0 1 0 0 11 9 8 3 0 3 0 55 G lamblia + Shigella 5

Campylobacter

ADENOVIRUS

AO

ROTAVIRUS

80-81(1) 80-81(2)

Internados HPR Internados HPR

289 153

65 (22.40%) 2

30

28 T.trichura 26

82-83(3) 82-83(4) 82-84(5) 84-85(6) 84-85(7)

Internados HPR Internados HPR Internados HPR Internados HPR Internados HPR

186 187 457 69 375

26 (14.00%) 66 (35.29 %) 88 (19.30 %) 9 (13.00 %) 57 (15.20%) 26 12 3 cultivo 14 Gram 15 22 2

26 88 9

86-87(8) 89(9)

Internados HPR Comunidad diarrea Control s/diarrea

110 88 44

4 (3.60%) 56 (63.70%) 15 (34.00%)

89-90(10)

Internados HPR Diarrea c/sangre Diarrea s/sangre SUH Control s/diarrea 37 13 11 11 68 42 27 (72.90%) 8 (61.50%) 1 3 (27.20%) 42 (62.00%) 12 (69.00%) 1 0 8 2 1 1 2 0 31 13 5 2 0 0 0 0 1 0 0 2 5 12 5 2 5 3 0 0 0 0 8 2

91-94(11)

Internados HPR Diarrea persist. Diarrea aguda

97-98 (12)

Emergencia CASMU

120

55 (45.00%)

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OTROS PARASITOS

Salmonella

N CASOS

PROCEDENCIA PACIENTES

G. lamblia

E.H.E.C.

E.P.E.C.

E.T.E.C.

TOTAL POSITIVOS N (%) Shigella

Cryptosporidium

Yersinia

E.I.E.C.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Ferrari A.M. u col. Arch. Pediatr. Uruguay 1983; 54:223 Ferrari A.M. y col. Arch. Pediatr. Uruguay 1983; 54:153 Ferrari A.M. y col. Arch. Pediatr. Uruguay 1985; 56:85 Diarrea aguda infantil investigacin etiolgica y clnica en la profilaxis y tratamiento. Hortal M. y col. Arch. Pediatr. Uruguay 1986; 57:143 Mndez M.V. y col. Arch. Pediatr. Uruguay 1987; 58:117 Algorta G. y col. Arch Pediatr. Uruguay 1987; 58: Zanetta E. y col. Arch. Pediatr. Uruguay 1987; 58:37 Montano A, Algorta G, editores. Diarrea aguda en la comunidad. Informe final. Montevideo: Instituto de Higiene - Facultad de Medicina; 1989. Contrato N 3-P-87-0323. Financiado parcialmente por el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, Canad. 10. Schelotto F. y col. 1991. Comunicado en XVIII Jornadas Uruguayas de Pediatra 11. Mndez M.V. y col. Diarrea persistente en nios hospitalizados menores de 30 meses CSIC, 1997 12. Ramrez Y. y col. Enfermedad diarreica aguda. CASMU. Arch. Pediatr. Uruguay 2001; 72(2): 110-115.

Controlados los ltimos brotes de clera en nuestro pas a fines del siglo XIX, la atencin de microbilogos y pediatras se centr en otros microorganismos relacionados con la enfermedad diarreica: Salmonella spp. y Shigella spp. La investigacin nacional contribuy a determinar la frecuencia y la gravedad de la infeccin por Salmonella en el lactante y realiz valiosos aportes al conocimiento y descripcin de estos agentes y sus variedades ( S. Cerro, S. Montevideo, S. Carrau, S. Berta, etc) (Doctrina Montevideo). Los estudios publicados hasta principios de 1950 muestran una prevalencia muy importante de aislamientos de Salmonella spp. y Shigella spp. en nios con diarrea. Estos estudios contribuyeron a lograr que se aceptara la etiologa infecciosa como causa de diarrea, hasta ese momento atribuida a factores variables como el calor, intolerancia a alimentos, etc. Por otro lado estas publicaciones evidencian los cambios epidemiolgicos en los agentes causantes de esta enfermedad, mostrando la disminucin del aislamiento de Salmonella y Shigella tanto en poblaciones del sector pblico como del privado, hospitalizadas o asistidas en forma ambulatoria. En la dcada del 50, Peluffo y col. incorporan la investigacin de Escherichia coli enteropatognico (E.P.E.C.) al estudio de los nios con diarrea, comprobando con frecuencia creciente la asociacin de estos agentes con dicha enfermedad. Hasta ese momento todas las cepas de E. coli aislados de materia fecal se consideraban integrantes de la flora normal. Por entonces fue aceptada la existencia de variantes de E. coli diferenciables, de las variedades que forman parte de la flora normal, por su especial virulencia y su relacin con algunos serotipos ( O 111, O 119,O55). En los ltimos aos EPEC se ha mantenido como la bacteria que con mayor frecuencia se asocia a enfermedad diarreica en nios asistidos en el sector pblico.

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A partir del 70 se describen cepas de E. coli en las que se puede demostrar claramente un mecanismo de accin ( E. coli enterotoxignico, E. coli enteroinvasor). La lista de bacterias aceptadas internacionalmente como enteropatgenos sigui creciendo en el mundo. En un intento de confirmar su existencia en nuestro medio se fueron consiguiendo recursos que permitieron la investigacin de Campylobacter spp,, E. coli enterohemorrgico o verotxico, E. coli enterotoxignico (E.T.E.C.), E. coli enteroinvasor (E.I.E.C.), Yersinia spp. Cuando se empiezan a buscar virus y protozoarios, estos tambin se encuentran. Es el caso de Rotavirus, Adenovirus, Cryptosporidium spp, Giardia lamblia. E. coli (E.P.E.C), Rotavirus y Cryptosporidium son entre otros los agentes ms frecuentes de enfermedad diarreica en poblaciones asistidas en el sector pblico. En relacin con el sector privado, un estudio de Rotavirus en poblacin asistida en un centro de asistencia mutual (CASMU), encuentra una frecuencia de 45 % en nios menores de 5 aos que consultaron en el servicio de Urgencia. Estos resultados son similares a los observados en nios de pases desarrollados y contrastan con las cifras entre 14 y 19.5 % descritas en nios usuarios del sector pblico. A pesar de los avances en el conocimiento de la diarrea de etiologa infecciosa y de la disminucin de las tasas globales de morbimortalidad en nuestro pas, el problema dista de estar resuelto. Tras las cifras globales se ocultan tasas elevadas de morbilidad y mortalidad en los sectores de poblacin carenciada y marginal. Por otro lado siempre persiste la posibilidad de que ocurran brotes epidmicos de clera, toxi-infeccin alimentaria, brotes intrahospitalarios, etc., frente a fallas ocasionales o generales en las medidas de prevencin y control. Los esfuerzos para controlar la morbimortalidad por esta enfermedad deben dirigirse fundamentalmente a su prevencin. Las medidas a aplicar no resultan fciles de ejecutar aunque son bien conocidas y obvias. Unas tienen que ver con el nivel de vida de la poblacin, por lo que estn estrechamente vinculadas con las caractersticas econmicas del pas y con decisiones polticas de sus gobernantes. Otras implican cambios en las creencias y prcticas de la poblacin, que no son ajenas al nivel de desarrollo del pas. En el Uruguay algunos indicadores de las condiciones sanitarias de la poblacin han mejorado en las ltimas dcadas. El porcentaje de la poblacin que tiene agua por caera dentro de la vivienda ha pasado de 67 % en 1975 a 82 %; y el porcentaje de hogares con descarga instantnea privada de servicios sanitarios de 57 % en 1975 a 79.5 % (El Uruguay en Cifras. Divisin Estadstica. MSP, 1997). Sin embargo, estas cifras globales no reflejan la realidad de los sectores ms pobres, sobre los que recae todo el peso de la morbimortalidad por diarrea. Mejorar esta situacin es uno de los desafos del futuro. Es necesario continuar insistiendo en educar a la poblacin en la prctica permanente de las medidas de control de las infecciones de trasmisin

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fecal - oral o por alimentos o agua contaminadas. Estas medidas han sido bien definidas por la OPS/OMS: promocin de la lactancia materna, lavado de manos, adecuada preparacin y conservacin de los alimentos del destete, adecuada eliminacin de excretas.

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