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ASISTENCIA AL PARTO NORMAL

Azcona Ruiz, Beatriz (R1 de Ginecologa y obstetricia del HVC de Pamplona); Ibarrola Vidaurre, Mara (R1 de Ginecologa y Obstetricia del HVC de Pamplona); Larraaga Azcrate, Carlos (mdico adjunto del Servicio de Ginecologa y Obstetricia del HVC de Pamplona). El parto es un proceso biolgico que se inicia cuando existe una actividad uterina regular, es decir, con 2-3 contracciones cada 10 minutos de intensidad moderada-fuerte, una dilatacin cervical de unos 3 cm y que ste se encuentre al menos semiborrado y centrado. Existe una fase prodrmica, das previos al parto, donde se produce un aumento de contracciones de poca intensidad e irregulares, con descenso del fondo uterino y expulsin del tapn mucoso, acompandose de la maduracin cervical. Ya instaurado el parto lo dividimos en tres fases: 1. Fase de dilatacin, que se subdivide en una fase latente desde el inicio hasta alcanzar una dilatacin de 3-4 cms; y en una fase activa hasta la dilatacin completa de 10 cms. 2. Fase de expulsivo, que abarca desde la dilatacin completa hasta el nacimiento del recin nacido. 3. Fase de alumbramiento, que acaba con la salida de la placenta y sus membranas (duracin mxima estimada como normal de 30 minutos). En el acercamiento inicial a la paciente deberemos cumplimentar la historia clnica detalladamente, controlar las constantes vitales (TA, pulso y temperatura); as como hacer una exploracin abdominal que incluya: medicin de la altura uterina, estimacin de la situacin, presentacin y posicin fetal, control del latido cardiaco fetal y de las contracciones uterinas y estimacin clnica del tamao fetal. Tambin se debe realizar una exploracin vaginal que valore las condiciones de dilatacin, posicin, consistencia y borramiento del cuello uterino obteniendo as el ndice de Bishop que nos informar de la evolucin a corto plazo del parto. Valoraremos el estado de la bolsa amnitica, el color de sus aguas, la presencia de hemorragia genital, as como la actitud, posicin y altura de la presentacin. Se recomienda obtener una analtica reciente que incluya hemograma y coagulacin, grupo sanguneo y Rh de la madre, serologas de VIH, VHB, y cultivo vagino-rectal del estreptococo grupo B. La conducta a seguir va a depender en gran medida del control externo de la frecuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina durante unos 30 minutos. Este registro nos indicar el estado de bienestar fetal y si la dinmica es de parto con lo que decidiremos el ingreso o el alta de la paciente. Ya diagnosticado el parto se canalizar una va para asegurar una buena hidratacin, no se realizar el rasurado de forma rutinaria y slo se recomienda la aplicacin de un enema en caso heces en ampolla rectal. Es aconsejable la presencia de un familiar durante el trabajo de parto, e ir proporcionndoles siempre una informacin adecuada. La monitorizacin biofsica fetal durante el trabajo de parto se suele realizar mediante cardiotocografa externa; que en estricta normalidad es suficiente con un registro de 30 minutos cada1-2 horas, pero en caso de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, de la dinmica uterina o situaciones clnicas como el empleo de analgesia epidural o de oxitocina, as como en el periodo de expulsivo el registro ser continuo. Si se producen dificultades tcnicas con la cardiotocografa externa se puede emplear la monitorizacin interna de una o ambas seales. Ante patrones cardiotocogrficos anormales se recomiende un estudio del equilibrio cidobase fetal. Tambin se puede emplear otros mtodos de control del bienestar fetal como la pulsioximetra, estimulacin vibroacstica, etc. En el control habitual del parto se recomienda la realizacin de un tacto vaginal cada 4-8 horas en fase latente y cada 1-2 horas en fase activa, anotndose: estado de la dilatacin, borramiento, altura de la presentacin, consistencia y posicin, as como caractersticas del lquido amnitico. Una actividad uterina se considera normal si existen 3-5 contracciones cada 10 minutos. Se considera que hay un retardo de la dilatacin si progresa a un ritmo menor de 1,2cm/h en

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nulparas o menor de 1,5 en multparas, y se establece una detencin de la dilatacin si no progresa en 2 horas en nulparas o una en multparas. Se controlarn las constantes de forma peridica y se evitar la formacin del globo vesical por miccin espontnea o en su defecto mediante el sondaje vesical. El empleo de rotura artificial de membranas o el uso de oxitocina no se consideran necesarios si el parto progresa adecuadamente. La amniotoma est justificada si el lquido amnitico est teido de meconio, si se desea dirigir el parto, en caso de hipodinamia uterina previa a utilizacin de oxitocina y si se requiere acceso directo al feto. Se debe realizar entre dos contracciones y vigilando las posibles procidencias o prolapsos de cordn tras su realizacin; y se valorar la cantidad y coloracin del lquido amnitico. La administracin de oxitocina se realiza mediante bomba de perfusin y siempre con monitorizacin continuada fetal y de dinmica uterina bajo el control por una persona experta. La concentracin de la solucin debe ser 10mU/ml, comenzando por 0,5-2 mu/min duplicando la dosis cada 20-40 minutos hasta las 16 mU/min, a partir de esta cantidad se puede incrementar la dosis sin duplicar hasta un mximo de 40 mU/min, se tendr en cuenta que a la vez que progresa el parto las dosis necesarias van disminuyendo. La analgesia y anestesia epidural es el mtodo de eleccin para aliviar el dolor y se emplear segn las posibilidades de cada hospital. La fase de expulsivo tiene una duracin media de unos 50 minutos en nulparas y 20 en multparas, considerndose normal hasta 2 horas en nulparas y hasta una en multparas, siempre que descienda la presentacin e incluso hasta una hora ms en casos de anestesia regional. La falta de progreso o de descenso nos harn extremar la vigilancia fetal y replantearnos la actuacin obsttrica. La posicin de parto ms frecuente es la semi-Fowler o litotoma. Se realizar sondaje vesical evacuador, control de constantes maternas, se mantendr la va perifrica y se controlar de forma continua la frecuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina. Se respetarn las normas de asepsia y antisepsia con lavado vaginal y desinfeccin de la regin perineal para crear un campo quirrgico mediante paos estriles y mesa auxiliar con instrumental estril que incluya: tijeras, pinzas de diseccin, pinzar de Kocher, juego de valvas, material de sutura, gasas y compresas y anestesia loco-regional. La realizacin de episiotoma tiene una indicacin restringida segn las condiciones individuales. Tras el desprendimiento de la cabeza se comprueba la ausencia de circulares de cordn y en caso de que existan se realizar deslizamiento o pinzamiento de la circular. Tras limpiar las secreciones nasofaringeas del feto se dejar evolucionar la rotacin externa de la cabeza fetal y se facilitar el desprendimiento primero del hombro anterior y luego del posterior evitando pujos intensos y protegiendo el perin en todo momento. Se seccionar el cordn umbilical entre dos pinzas dejando un asa para valorar el equilibrio cido-base del feto y se evaluar el ndice de Apgar del recin nacido. Es aconsejable el contacto fsico directo madre-hijo, incluso se puede recomendar la succin del pezn materno por el neonato. La ltima fase del parto es el alumbramiento que acaba con la expulsin de la placenta y suele durar menos de 15 minutos, puede realizarse de forma espontnea o farmacolgica. Desprendida la placenta (que se sospecha por la maniobra de Kstner, el signo de Ahlfeld o por la salida de sangre oscura por vagina) se puede traccionar ligeramente el cordn, realizar pujos o un masaje uterino que facilitan su salida y a la vez se le aplicar un movimiento de rotacin sobre su eje para que salga por su propio peso. Tras su extraccin se comprueba la integridad placentaria y de las membranas, y en el caso de alguna anomala debera quedar reflejada en el partograma. Tambin debemos valorar si el tero est bien contrado, colocaremos un taponamiento vaginal que nos facilite la revisin del canal y la sutura de posibles desgarros o de la episiotoma en caso de que haya sido necesaria. Tras la sutura realizaremos sondaje vesical para comprobar que la orina es clara, se retirar el taponamiento, y se realizarn tacto vaginal y rectal para asegurar la integridad de estructuras vecinas.

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Ante una retencin de placenta, es decir, tras la espera de 30 minutos sin su desprendimiento se realizar un suave masaje sobre el tero, sondaje vesical, administracin de oxitocina y maniobra de Cred. Si estas maniobras tambin fracasan se proceder a la extraccin manual de la placenta, siempre bajo anestesia y con la subsiguiente profilaxis antibitica. Para finalizar realizaremos profilaxis de la hemorragia postalumbramiento con una perfusin de 10 UI de oxitocina en 500 ml de suero fisiolgico de forma continuada y se realizar una vigilancia estrecha durante las dos primeras horas de la madre tras el parto, al ser el momento con mayor ndice de complicaciones postparto.

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