Prof. Laura Magallanes.

FARMACOLOGIA EN DIABETES
La diabetes mellitus es una enfermedad crnica que afecta al metabolismo intermediario, caracterizada por la presencia de hiperglucemia crnica, alteracin del metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas. Estas alteraciones metablicas generan a su vez un riesgo de complicaciones vasculares futuras. En nuestro pas existe una prevalencia en la poblacin de esta enfermedad del 7 %. Existen dos clasificaciones segn la OMS para esta enfermedad: Diabetes mellitus tipo 1 (DMI) y Diabetes mellitus tipo 2 (DMII). Diabetes mellitus tipo 1: tambin conocida como diabetes juvenil, insulinodependiente. Tiene un comienzo a una edad temprana, generalmente en jvenes de 10 a 13 aos. Tiene un comienzo brusco, presentando el paciente poliuria (3 a 5 L), polidipsia (sed), polifagia (hambre), astenia (poca fuerza en los msculos). Esta puede deberse a un proceso autoinmune, o no. Se da una reduccin marcada y posterior ausencia de las clulas de los islotes de Langerhans, ausencia de insulina, pptido C y pro-insulina. Como consecuencia se produce una cetosis (formacin de cuerpos cetonicos) como consecuencia de un dficit en el metabolismo de carbohidratos; predominan complicaciones microvasculares (nefropata, retinopata, neuropata perifrica, cataratas) pero tambin presentan alteraciones macrovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica). Los individuos son magros. Diabetes mellitus tipo 2: esta es la mas frecuente (90%). Generalmente tiene comienzo entre los 35 y 40 aos, y esta asociada a la obesidad. Es una enfermedad clnicamente silente, generando nicamente poliuria, polifagia y polidipsia. Factores de riesgo: predisposicin gentica junto a factores ambientales; obesidad y sedentarismo; la edad. Factores de riesgo asociados: hipertensin, hipertrigliceridemia, disminucin del HDL, arteriosclerosis, enfermedad coronaria y cardiovascular. La disfuncin de la clula beta pancretica parece ser el defecto gentico primario. En este grupo de sndromes, el pncreas secreta cantidades muy variables de insulina, pudiendo ser su concentracin normal o incluso superior a lo normal, lo que indicara una resistencia a la accin de la insulina, siendo esto considerado como una deficiencia relativa de la misma. La resistencia a la insulina conlleva alteraciones metablicas que se caracterizan por: obesidad androide, con relacin cintura-cadera elevada, hiperglucemia, hiperuricemia, dislipemia, HTA, coagulopatia (sndrome metablico X), todo lo cual predispone a los pacientes a arteriosclerosis precoz y a la cardiopata isqumica. Diabetes mellitus gestacional: aparece en la gestacin (2 o 3 trimestre). Representa el 2% de los embarazos, existiendo una predisposicin gentica. En el 2 o 3 trimestre normalmente se incrementan las hormonas antagonistas de la insulina y la resistencia a la misma; esto afecta a la madre y al feto, pudiendo generar complicaciones perinatales. Despus del parto, un porcentaje variable desarrolla diabetes tipo 2. Diabetes mellitus asociada a malnutricin: debido a dietas hipoproteicas, deficiencia de micronutrientes; puede estar asociada a enfermedades pancreticas (pancreatitis aguda y crnica, tumores pancreticos); se puede dar una alteracin en la sntesis de insulina (sntesis de insulinas anormales), o disminucin del numero de receptores de insulina. Otros casos de diabetes mellitus secundaria: - Asociada a endocrinopatias: sndrome de cushing; acromealgia; hipertiroidismo. - Asociada a frmacos: glucocorticoides, T3-T4; diurticos tiazdicos.

Complicaciones: AGUDAS: - Hipoglicemia: es la complicacin mas frecuente, y mas aun en pacientes con tratamiento con insulina o con hipoglucemiantes orales de larga duracin. Sntomas de la hipoglucemia: ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, sudor fro, cefalea, dificultad para el habla, diplopa, somnolencia, confusin mental, convulsiones y coma. - Cetoacidosis diabtica: es la consecuencia de un dficit absoluto de insulina y un exceso de liberacin de adrenalina y glucagn. Se da un aumento de la gluconeognesis en el hgado, disminucin de la utilizacin perifrica de glucosa, incremento en la liberacin de cidos grasos desde los adipositos, y formacin de cuerpos cetonicos en el hgado. Sntomas: hiperglucemia, cetonemia, cetonuria, glucosuria, acidosis metablica, bicarbonato plasmtico, anorexia, nauseas, vmitos, polidipsia, poliuria, alteraciones de la conciencia y a veces coma. Este estado se revierte con internacin, rehidratacin, insulina y potasio. - Descompensacin hiperglucmica hiperosmolar de origen no cetnico: es la mas comn en pacientes con DM 2 mayores de 60 aos. Genera una elevada mortalidad (mayor al 50%), mayor a la ocasionada por cetoacidosis. Sntomas: hiperglucemia grave, deshidratacin severa, acidosis lctica, hiperosmolaridad plasmtica en ausencia de cuerpos cetonicos, depresin sensorial, alucinaciones, nistagmus, hemiplejia, coma, anorexia, nauseas, poliuria, polidipsia, alteraciones de la temperatura, confusin, somnolencia. Tratamiento: dem cetoacidosis Enfermedades asociadas: - Enfermedad cardiovascular: es la causa principal de morbilidad y mortalidad de los diabticos. El riesgo de muerte por causa cardiovascular es de 2 a 3 veces superior a la de la poblacin general. En los diabticos el inicio es mas precoz, evolucin mas rpida y de mayor gravedad. El tabaquismo, la HTA, la dislipemia y la proteinuria son factores de riesgo que aceleran las complicaciones cardiovasculares. HTA: aumenta el riesgo de enfermedad coronaria. En DM 2 es comn su presencia desde el inicio de la diabetes. Su prevalencia aumenta con la edad, la presencia de obesidad y la duracin de la DM. En DM 1 su aparicin es mas tarda. Tratamiento antihipertensivo en pacientes con DM: Antihipertensivos de primera eleccin: IECAs, diurticos tiazdicos (en dosis bajas, antihipertensivas), bloqueantes de los receptores 1, antagonistas del calcio. Antihipertensivos para utilizar con precaucin: Beta bloqueantes, diurticos ahorradores de potasio, agonistas 2. DISLIPEMIA: la hipertrigliceridemia y el aumento de lipoprotenas VLDL son las principales dislipemias. En menor medida aumentan la fraccin de LDL y disminuye la de HDL. Este factor aumenta la prevalencia de arteriosclerosis (aumento del grosor de las paredes de los vasos) en pacientes con DM. ARTERIOSCLEROSIS Y MACROANGIOPATIA DIABETICA: engrosamiento de la pared arterial, estrechamiento de la luz, anormalidades en la coagulacin y anomalas en los lpidos. NEFROPATIA DIABETICA: desde hipertrofia renal hasta insuficiencia renal. Glomeruloesclersis.

OFTALMOPATIA DIABETICA: retinopata diabtica proliferativa (causa mas comn de ceguera en pases desarrollados), edema macular, trastornos de la cmara anterior del ojo (cornea, iris, cristalino), afectacin del nervio ptico y de otros nervios oculomotores. NEUROPATIA DIABETICA: polineuritis perifrica: dolor con exacerbaciones nocturnas, hiperestesias, parestesias, alteracin de la sensibilidad superficial y profunda, alteracin de los reflejos tendinosos y de la marcha. Mononeuritis diabtica: afectacin de los nervios 3 par craneal, citico, cubital, radial, otros. Neuropatas autonmicas: afectacin de los reflejos cardiovasculares (taquicardia, arritmia, hipotensin ortosttica), de reflejos gastrointestinales (atona, constipacin, incontinencia fecal), de reflejos genitourinarios (atona, evacuacin vesical incompleta, dificultad de la miccin, eyaculacin retrgrada, disfuncin erctil) ARTERIOPATIA PERIFERICA: claudicacin intermitente, flujos sanguneos disminuidos o anulados. PIE DIABETICO: lceras, infecciones, gangrena seca. Es la causa de amputaciones no traumticas de los miembros inferiores. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES: Lograr la desaparicin de los sntomas Corregir las alteraciones del metabolismo de carbohidratos Corregir el metabolismo general: lipdico, proteico e hidroelectroltico Normalizar el estado nutricional Prevenir complicaciones agudas y crnicas Tratar patologas asociadas y factores de riesgo Mejorar la calidad de vida del paciente. TRATAMIENTOS: NO FARMACOLGICO: planes de alimentacin adecuada, ejercicios fsicos, educacin diabetolgica del paciente FARMACOLOGICO: Insulinas o tratamientos orales con hipoglicemiantes o anitihipergligemiantes Insulina: es sintetizada naturalmente en las clulas beta de los islotes de Langerhans. La glucosa es su secretagogo ms importante, activando a un receptor de membrana en la clula beta (glucorreceptor). Receptor de insulina: se localizan en las membranas de hepatocitos, msculo esqueltico, msculo cardaco y tejido adiposo. Al ser activado este receptor, desencadena seales intracelulares que estimulan la sntesis de enzimas para la gluconeognesis, glucogenlisis y otros procesos metablicos. TIPOS DE INSULINA: bovina, porcina, humana. Las insulinas animales se obtienen por extraccin y purificacin por cristalizacin del pncreas. Las insulinas humanas se pueden producir semisintticamente por modificacin enzimtica de la insulina porcina o biosintticamente por tecnologa del ADN recombinante usando E.Coli. Farmacocintica de las insulinas humanas: En comparacin con las insulinas animales, son mas rpidamente absorbidas por va s.c, tardan un menor tiempo en alcanzar la concentracin mxima, se logra un mejor control de la glucemia post-prandial. Hay una mayor incidencia de hipoglicemia.

Insulinas de accin rpida:

Insulina cristalina humana: es un preparado de origen biosinttico recombinante, insulina humana normal o regular. Inicio de accin inmediato por va I.V; por va S.C a los 30-60 minutos (se administra 30-40 minutos antes de las comidas), con un pico mximo entre 1 y 5 horas, y duracin de 6-10 horas. Dosis individualizadas segn niveles de glucemia. Original: Humolin. Insulina asprtica: anlogo recombinante de la insulina humana. Tiene un inicio de accin ultrarrpido (10-20 min) y breve duracin (3-5 hs). Tiene un pico mximo entre 1 y 3 hs. Tolerancia similar a la ICH, con menor incidencia de hipoglucemias nocturnas. Se administra por via SC. Marca comercial: Novorapid Flexpen. Insulina glulisina: anlogo recombinante de la insulina humana, equipolente a la insulina humana regular, con inicio de accin mas rpido y duracin mas corta. Se absorbe mas rpidamente tras administracin SC, con una biodisponibilidad del 70% . inicio de accin en 10-15 min. Pico mximo en 1-1.5 hs y duracin de 3-5 hs. Original: Apidra, Sanofi-Aventis. Insulina Lispro: anlogo recombinante de la insulina humana, de comienzo de accin muy rpida y duracin breve, para uso SC o en bomba de infusin. Su velocidad de absorcin por via SC es superior a la insulina cristalina. Inicio de accin de 15-30 min. Pico mximo de 30 min a 2.5 hs y duracin de 3-6.5 hs. Original: Humalog.

Insulinas de accin intermedia: Insulinas neutras, lentas. Tienen inicio de accin en 1-2 hs, pico mximo a las 6-14 hs y duracin de 16-24 hs. Se indican por via , absorbindose lentamente. Insulina NPH Humana (o isofnica). Hormona peptdica hipoglucemiante de duracin de accin intermedia. Insulina NPH isofnica, neutra, se conjuga con protamina en cantidades equimoleculares. Inicio de accin en 1-2 hs, pico maximo entre 6-14 hs, duracin de 16-24 hs. Original: Humolin N.

Insulinas bifsicas o mxtas: Mezclas estables de insulinas de inicio de accin rpida y breve con insulinas de inicio de accin mas lenta y duracin intermedia (cristalina/NPH, asprtica/asprticaprotamina y lispro/lispro-protamina) en proporciones predeterminadas. Logran un inicio de accin rapido con duracin prolongada. Se administran por via SC. Insulina NPH/Cristalina: original: Mixtard 30 HM Penfill. Insulina asprtica bifsica: Novomix 30 Flexpen. Insulinas de accin prolongada: Insulinas de accin prolongada e inicio de accin muy lento. Se administra por va SC. Incluyen a las insulinas Zinc lenta y ultralenta y los anlogos de insulina (insulina detemir, insulina galargina, etc.)

Insulina Detemir: anlogo de insulina, obtenida por tecnologa ADN recombinante. Se une reversiblemente a la albmina en un 98-99%, lo que contribuye a su lenta absorcin y accin prolongada, incluso por encima de 24

hs. Presenta menor incidencias de hipoglucemias, en particular las nocturnas. Original: Levemir Flexpen Insulina Galargina: anlogo de insulina, obtenida por tecnologa ADN recombinante. Tras la inyeccin SC se originan micropartculas que liberan en forma constante pequeas cantidades del frmaco, dando un perfil de concentracin/tiempo uniforme, sin picos y duracin prolongada. Presenta menor incidencia de hipoglucemias, en particular las nocturnas. Inicio de accin en 1 hora, llegando a un pico a las 4-5 horas. Se administra 1 vez por da por va SC. Original: Launtus.