RELACIN ENTRE LA ATM, DISCO ARTICULAR Y MSCULOS MANDIBULARES La anatoma de la capsula de la articulacin temporomandibular y sus posibles relaciones con

otras estructuras no se comprenden completamente. Se hizo un anlisis 3D basado en secciones sagitales, frontales y horizontales a travs de la articulacin temporomandibular. Los elementos capsulares que conectan directamente al hueso temporal con la mandbula fueron vistos solamente en el lado lateral de la articulacin. Por regiones posterior, anterior y medial de la articulacin, la lmina superior e inferior del disco articular estn unidas separadamente del hueso temporal o del cndilo mandibular. La forma de las cavidades articulares y la textura de la capsula de la articulacin permite el movimiento del disco articular preferentemente en una direccin anteromedial. En el lado medial del disco articular y las estructuras unidas a l estn en contacto cercano con la fascia lateral del msculo pterigoideo lateral donde una pequea porcin de la cabeza superior de este msculo se inserta directamente en la parte anteromedial del disco. Por esto tanto la cabeza superior e inferior del msculo pterigoideo lateral pueden influenciar la posicin del disco directamente mientras la articulacin temporomandibular se mueve. Lateralmente el disco articular esta pegado o unido a la fascia del msculo masetero y parte del ligamento lateral se inserta en la fascia temporal. Ya que estas uniones son relativamente dbiles, ni el msculo temporal o el msculo masetero se considera que actan directamente en el disco articular; en cambio, las fibras aferentes de los husos musculares pueden tomar parte en sealar o dirigir la posicin de los componentes de la articulacin temporomandibular, incluyendo las del disco articular.

INTRODUCCIN Los efectos de los msculos mandibulares en la articulacin temporomandibular no solo dependen en la estructura de la capsula articular y sus ligamentos, sino tambin en como el disco esta conectado con la capsula y como ambos estn conectados con otras estructuras en las proximidades de la articulacin. A excepcin por la estructura de la pared lateral de la capsula articular, los arreglos de tejido conectivo relacionados a la articulacin temporomandibular no estn claros del todo. En particular, descripciones de la parte posterior y anterior de la articulacin de la cpsula son contradictorias. Hasta el momento con respecto a la parte posterior, Rees (1954) describi que la pared posterior de la capsula conecta al hueso temporal con el cndilo mandibular. De acuerdo con esta descripcin, la parte posterior del disco llamada zona bilaminar, se separa en una lmina superior y otra inferior de densas fibras colgenas, las cuales ambas se insertan en la pared posterior. El espacio entre estas dos lminas y la pared posterior esta lleno con tejido conectivo laxo. En contraste con esta descripcin, Zenker (1956) un sus preparaciones fue incapaz de mostrar lo que mencionaba Rees. En cambio, l encontr que la lamina superior e inferior de la parte posterior del disco articular se insertaba independientemente hacia el hueso temporal o hacia la mandbula. El tejido conectivo laxo que separaba la porcin superior e inferior de la lmina de la parte posterior del disco articular pareca ser continuo con el tejido conectivo en la fosa retromandibular. Zenker llam a esta porcin de tejido conectivo laxo detrs de la articulacin como 'retroartikulares Polster'. En la regin anterior de la cpsula articular, ilustraciones de libros generalmente aceptados de anatoma dan a entender que algn tipo de pared anterior podra existir, extendindose desde el hueso temporal hacia la mandbula (Fick, 1904; Pernkopf, 1957; fig. 33, Pernkopf, 1987). Rees, sin embargo, menciona solo una unin temporal y mandibular para la articulacin del disco donde estn separadas una de otra. Adicionalmente, es aun controversial el hecho que la porcin superior del msculo pterigoideo lateral se inserte

en la porcin anterior del disco (Rees, 1954; Pinkert, 1984). Estas dudas que concierne a la anatoma de la cpsula de la articulacin temporomandibular y a lo concerniente al disco articular, son razones de peso de ciertos aspectos clnicos de sta articulacin con respecto a la disfuncin y dislocacin del disco articular que siguen siendo aun poco conocidas. En los estudios de hoy en da, la regin de la articulacin temporomandibular ha sido reinvestigada y hay nuevos intentos de dilucidar las uniones del disco a la cpsula y hacia el tejido conectivo de manera 3D.

MATERIALES Y MTODOS Cinco cabezas humanas (2 hombres, 3 mujeres de +38 aos) fijadas con una perfusin de una mezcla de 4% de formaldehdo, 0.5 % glutaraldehdo y 60 % alcohol, fueron divididas en el plano sagital y congeladas a -25C por 1 semana aprox. A excepcin de 1 caso donde la boca estaba ligeramente abierta con una separacin de 15mm entre los bordes de los incisivos superior e inferior, las bocas fueron cerradas con los dientes en posicin de oclusin. Los bloques hemisfricos congelados con bordes de 60mm aprox que contenan regiones de la articulacin temporomandibular fueron aserradas. Los bloques fueron deshidratados empezando con cambios severos de 100% acetona a -25C (Schwab & von Hagens, 1981) por 4 semanas aprox. Esto seguido de 2 semanas en 100% acetona en una habitacin a t ambiente. La impregnacin forzada fue hecha segn el mtodo de Von Hagens (1979) con una mezcla de 2 partes de resina epoxy Biodur E12, 4 partes de Biodur E6 hardener y 0.15 % de Biodur E600 acelerador bajo condiciones de vaco por 2 semanas. La polimerizacin a 50C tom ms de 2 semanas. Bloques plastificados de la regin temporomandibular fueron cortados en serie en planos sagital, frontal y horizontal. Las secciones fueron cortadas en un grosor de 600um usando un alambre de diamantes como esta descrito por Brokelmann & Prondzinsky (1985). Cada seccin de la serie fue montada en una lamina de vidrio (que yo llamara portaobjetos) usando una mezcla especial de resina que contiene 10 partes de Biodur E12, 3 partes de Biodur El hardener y 4 partes de benzylbenzoate que polimeriza en 24 hrs a 50C (Fritsch, 1988). Durante este procedimiento el lado superior de las secciones fue cubierto con una capa de adhesivo para prevenir en contacto con la resina. Luego de la polimerizacin la capa adhesiva fue removida. Las superficies de las secciones fueron tratadas con una rectificadora de acuerdo a Fritsch & Hegemann (1991) y luego fueron pulidas a mano para obtener total transparencia. Las secciones fueron teidas con methylene azul/azure II y fuchsin bsico segn Laszko & Levai (1975) como esta descrito por Fritsch (1989). Con esta tincin los elementos con tejido seo y muscular se vern de color caf amarillento, los cartlagos violetas, las fibras de colgeno azul-morado y la sangre en las venas o medula sea se ver caf. Una reconstruccin 3D fue hecha a partir de series de la seccin frontal. La recontraccin inclua el hueso temporal, mandbula, disco articular, el msculo temporal y el msculo pterigoideo lateral como tambin la parte anterior, posterior, media y lateral de la cpsula articular. Las circunferencias de estas estructuras fueron digitalizadas usando la video-interaccin sistema semiautomatico de imgenes VIDS V (AMS, Cambridge) que se ejecuta en IBM PS2/50. La digitalizacin fue realizada para cada seccin de la serie. Los datos se almacenaron como archivos ASCII y luego fueron transferidos a la estacin de trabajo SiliconGraphics con el fin de crear imgenes en 3D. El software usado fue GRAPE (Wohlrab 1989) and GOCAD (Ecole Nationale Superieure de Geologie de Nancy, France).

RESULTADOS

Secciones Sagitales y Horizontales La parte posterior y anterior del disco articular y capsula articular pueden ser mejor estudiadas en una serie de cortes sagitales a travs de la ATM. Aspectos adicionales son obtenidos de secciones horizontales. Regin Posterior de la articulacin temporomandibular Secciones sagitales cortadas a travs de la parte medial del cndilo mandibular (fig.1) muestran que la lmina superior del disco esta fuertemente unida al hueso temporal cerca de la fisura petrotimpnica. Algunas fibras de colgeno del disco se extienden a travs de esa fisura hacia la cavidad timpnica y se insertan en el ligamento anterior del martillo. Con las porciones central (fig. 2a) y lateral (fig. 3) de la lmina superior del disco articular que estn tan hermticamente unidas al hueso temporal como la porcin medial de la proximidad de la fisura petrotimpnica. La lamina inferior del disco es delgada y, en el plano extremo medial de la seccin mostrada en figura 1, esta unida o pegada a la fascia del msculo pterigoideo lateral. Ms lateralmente se inserta al cuello de la mandbula (fig 2) o en el cndilo mandibular (fig 3). Tanto en la seccin medial como lateral a travs de la articulacin, la estructura del disco entre la lamina superior e inferior conforma o es consistente con la descripcin de Zenker. En la parte posterior se hace gradualmente ms suelto y se continua con el tejido conectivo laxo y los lbulos gruesos rellenan el espacio retroarticular. El tejido conectivo detrs del disco articular contiene un plexo venoso y numerosas fibras nerviosas que posiblemente derivan del nervio auriculotemporal (Hromada & Krailove, 1960;Thilander, 1961). Fibras colgenas del disco articular que no pertenecen a la lmina superior o inferior de la zona bilaminar forman finas hojas que se extienden en el tejido que llena el espacio retroarticular. Secciones sagitales a travs de la parte mas lateral del cndilo mandibular (fig. 3) revelan que las fibras colgenas de la parte lateral de la zona bilaminar del disco articular rodean la parte lateral del cndilo, luego van hacia anterior y se insertan en el proceso cigomtico y en la fascia del msculo masetero. Estas fibras colgenas no corren paralelas a las fibras del msculo masetero. En las proximidades de la parte cartilaginosa del meato auditivo externo, el tejido conectivo laxo del espacio retroarticular se contina con el tejido subcutneo del odo externo (fig. 2a) A travs de las series de secciones sagitales, estructuras no ligamentosas que conectan con el hueso temporal con la mandbula detrs de la articulacin temporomandibular son visibles. Secciones horizontales a travs del meato auditivo externo y por el cndilo mandibular (fig. 2b) muestran que no hay estructuras ligamentosas horizontales que separen la parte posterior de la articulacin ni del espacio retroarticular o del subcutis de la parte cartilaginosa del meato auditivo externo. Regin anterior de la articulacin temporomandibular Series de secciones sagitales muestran que el disco esta unido en su parte superior al hueso temporal y en su parte inferior al cndilo mandibular (figs 1, 2 a). En frente de los ligamentos de la articulacin, las conexiones no parecen ser mediales ni laterales entre el hueso temporal y la mandbula. La relacin de la cabeza superior del msculo pterigoideo lateral hacia el disco articular es claramente visible en esas series de cortes sagitales donde el plano de secciones fue paralelo a las fibras msculo pterigoideo lateral. En estas instancias las secciones sagitales cortadas a travs de la parte mas medial del cndilo mandibular, muestra que una pequea parte de la cabeza superior del msculo pterigoideo lateral se inserta directamente en la parte anterior del disco articular entre sus uniones superior e inferior hacia los elementos seos de la

articulacin (fig. 1). Sin embargo, la parte predominante de la cabeza superior del msculo pterigoideo lateral se inserta en la unin inferior del disco y ya sea por medio de sus fibras colgenas o directamente hacia el cndilo mandibular. Lateral a la insercin del msculo pterigoideo lateral hacia la mandbula, tanto los acoplamientos o lugares de unin superior e inferiores del disco articular estn bastante sueltos (fig 2a). Entre estos sectores de unin la estructura de la parte anterior del disco se hace cada vez ms suelta y se contina con el tejido conectivo laxo y los lbulos gruesos que llenan el espacio prearticular. Este tejido prearticular contiene un plexo venoso similar que en la regin retroarticular. Las fibras de colgeno del disco articular se extienden como finas hojas hacia el tejido prearticular laxo. La cavidad articular superior entre el hueso temporal y la parte superior del disco articular se proyectan mas all del extremo anterior del disco articular y terminan poco despus de alcanzar el punto ms profundo del tubrculo articular (figs 1, 2a, 3). Su distancia anteroposterior es ms larga en los planos mediales y centrales de los seccionados (figs. 1 y 2a). La cavidad articular inferior entre la parte inferior del disco articular y la mandbula en el extremo medial y lateral de la seccin sigue la convexidad anterior del cndilo mandibular (figs. 1, 3). Lateral a la insercin del msculo pterigoideo lateral, en el centro de la articulacin, mantiene una posicin horizontal, siguiendo el borde inferior de la parte anterior del disco articular y se extienda hacia el tejido conectivo laxo que llena el espacio prearticular (fig 2a). Los datos cuantitativos sobre las diferencias de tamao entre la cavidad articular superior e inferior de la articulacin temporomandibular fue entregado por Lang & Niederfeiler (1977). Secciones frontales La cpsula articular medial y lateral solo puede ser estudiada en series de cortes frontales. Para orientacin en cortes frontales se tiene que tomar en cuenta que el eje largo del cndilo mandibular no esta exactamente orientado en sentido transversal, pero forma un ngulo en el plano de 15 aprox abriendose dorsomedialmente (Fick 1911). El extremo medial del cndilo mandibular es por lo tanto visto en las secciones ms posteriores de los cortes frontales donde la extremidad lateral esta incluida en los cortes a travs de la regin anterior de la articulacin. (fig. 4a-c) Lado lateral de la articulacin Aqu la capsula consiste en fuertes fibras de colgeno que se van desde el lado inferior del hueso temporal hacia el cuello mandibular. Esto es visto en todos los planos de cortes frontales, es decir, en las secciones a travs de las partes posterior (fig 4 a), central (fig 4b, c) y anterior (fig 4d). Las fibras colgenas del disco articular se insertan en la pared lateral de la cpsula y se unen predominantemente en la parte inferior de la cpsula, la cual se une al cuello mandibular (fig4). En las partes central (fig 4b) y centro-anterior (fig 4c) de la articulacin, la pared lateral de la cpsula articular parece ser mucho ms fuerte que en las regiones posteriores y anteriores. Este refuerzo de la cpsula articular corresponde al ligamento lateral, conocido por preparaciones macroscpicas (Pernkopf, 1987; Williams et al. 1989). En las secciones plastificadas a travs de los planos central y centro-anteriores de la articulacin, un ligamento adicional puede ser visto. Se separa de la unin mandibular de la pared lateral de la capsula articular y, sin insertarse al hueso temporal se extiende lateralmente hacia arriba y se inserta en la fascia del msculo temporal (fig 4b, c). Mientras las fibras de colgeno que se extienden de la cpsula articular hacia la fascia del msculo temporal, que van desde caudal hacia craneal, las fibras del msculo en sus respectivas porciones del msculo temporal estn orientadas en una direccin anteroposterior.

Lado Medial de la articulacin Aqu la cpsula articular es mas suelta que en el lado lateral (fig 4a-d). En la parte posterior de la articulacin (fig 4a) el lado medial del disco articular est fuertemente unido por su lamina superior al borde de la fisura petrotimpnica. Algunas fibras de colgeno separadas de la fascia del msculo pterigoideo lateral se extienden para arriba hacia la parte inferior del hueso temporal y se unen a la misma regin como en la lamina superior del disco articular. En el centro de la articulacin (fig 4b,c) las fibras de colgenos de la lmina superior del disco articular estn unidas a la parte inferior del hueso temporal como tambin a la fascia medial del msculo pterigoideo lateral. La lmina inferior del disco articular a lo largo de toda la extensin anteroposterior de la articulacin se inserta en el cndilo mandibular y esta en contacto cercano con la fascia craneal del msculo pterigoideo lateral. Ni por posterior o central o anterior hay fibras de colgeno que conecten el hueso temporal directamente con el lado medial de la mandbula y que puedan considerarse como un ligamento medio. En cambio las fibras de colgeno del margen medial del disco articular que no pertenecen a la lmina superior o inferior estn cercanamente apegadas al lado craneal del msculo pterigoideo lateral junto con las extensiones anterosuperior de la articulacin (fig 4 ad). La cavidad articular superior entre el hueso temporal y el lado superior del disco articular se ajusta estrechamente a las superficies de los elementos articulares y es tan extenso como la parte superior del disco articular. La cavidad articular inferior entre el lado inferior del disco y el cndilo mandibular, especialmente en la parte centroanterior de la articulacin (fig4c) es 2 veces ms larga que la superficie del cndilo mandibular y junto con el disco se proyectan ms all del lado medial del cndilo. En secciones a travs de la regin ms anterior de la articulacin (fig 4d) solo la cavidad articular superior es vista. El cndilo mandibular no est incluido en los planos de seccionamiento. En cambio, en estas secciones el tejido conectivo relativamente laxo, de la parte ms anterior del disco articular, lateral a la insercin mandibular del msculo pterigoideo lateral, el cual ha sido anteriormente mencionado cuando se ha descrito los cortes sagitales, es observable. Con su lmina superior esta parte anterior suelta del disco esta aun unido al hueso temporal y se ve en contacto con la fascia del msculo pterigoideo lateral. Algunas fibras de colgeno del lado medial de la porcin anterior suelta del disco, se extienden a travs de la incisura mandibular hacia el lado lateral de la rama mandibular y ah se asocian a las fibras de colgeno del lado lateral de la cpsula. 3D reconstruccin El anlisis de una serie de cortes en 3 planos diferentes a travs de la articulacin temporomandibular nos ha mostrado que la estructura de la cpsula es demasiado complicada para ser entendida solo desde un corte sagital solo por el centro del cndilo mandibular como usualmente es mostrado en estudios morfolgicos comparables de la articulacin temporomandibular (Zenker, 1956; Wendler et al. 1989; Fenoll et al. 1992). Por esto, cualquier intento de producir un esquema dibujado comparable a los publicados en la literatura usualmente usados para textos ilustrados pueden incluir simplificaciones o errores y no conllevan a un real entendimiento de la estructura. Para resolver esta dificultad se ha hecho una reconstruccin 3D desde una serie original de secciones frontales a travs de una articulacin temporomandibular izquierda. Dos vistas diferentes son mostradas en fig 5: en fig 5-a la reconstruccin es vista desde anterolateral y en 5b desde un punto anteromedial. Estas imgenes ilustran en una manera 3D la extensa adhesin del (1) ligamento lateral de la fascia de la parte posterior del msculo temporal (fig 5 a) y (2) la parte medial de la cpsula al lado craneal del msculo pterigoideo lateral.

DISCUCIN Sobre la apariencia de la parte posterior de la cpsula articular, el disco y el espacio retroarticular, nuestros resultados concuerdan con la descripcin de Zenker, Dixon y Wendler. Sin embargo lo tal llamado pared posterior descrita por Rees y recientemente mencionada por Pinkert no ha sido demostrado. En este paper, como en numerosas descripciones anteriores de la regin anterior de la articulacin, las fibras musculares que pertenecen a la cabeza superior del msculo pterigoideo lateral fueron observadas para ver su insercin directa a la parte anterior del disco. No obstante este descubrimiento contradice la descripcin de Pinkert quien es sus preparaciones no encontr tal insercin. Esto puede ser debido al hecho de que slo pocas fibras musculares fueron involucradas, ya que estas fibras se insertan slo en las profundidades anteromediales del disco articular y que las secciones mostradas por Pinkert fueron cortadas oblicuamente con respecto a estas fibras. (Compare fig 3 en Pinkert 1984 con fig1 en este paper). En contraste a varias ilustraciones microscpicas dadas en tantos libros de anatoma aceptados, ninguna pared anterior puede ser mostrada donde se conecte el hueso temporal con el cndilo mandibular. Estos descubrimientos que concuerdan con las observaciones reportadas recientemente por Fenoll et al. (1992). Lateral a la insercin del msculo pterigoideo lateral, en nuestras preparaciones el tejido conectivo laxo interceptaba con un plexo venoso visto de frente en la regin anterior del disco articular. Este plexo es idntico al plexo articular mencionado por Luschka. Desde el punto de vista funcional, el resultado ms importante de los estudios presentes, es sobre el lado medial de la articulacin. En las descripciones de Fick (1904), Rees (1954), Rauber (1987), DuBrul (1988), Williams et al. (1989) y Fenoll et al. (1992), una pared medial compuesta de fibras de colgenos que conecta el hueso temporal con la mandbula se supone que existe, de acuerdo con nuestros hallazgos dicha estructura falta. En cambio, la cara medial del disco articular y sus inserciones capsulares estan en contacto cercano con la fascia del musuclo pterigoideo lateral a lo largo de toda la extensin anteroposterior de la articulacin. Esto no slo implica a la cabeza superior si no la parte completa del msculo pterigoideo lateral acta en el disco articular. En base a mltiples estudios electromiogrficos, la cabeza superior del msculo pterigoideo lateral se considera activa durante el cierre de la boca, la retraccin y los movimientos laterales de la mandbula en sentido ipsilateral, mientras que la cabeza inferior de este msculo acta cuando la boca se abre, en la protrusin y movimientos laterales de la mandbula en sentido contralateral (Kamiyama, 1961; Grant, 1973; McNamara,1973; Lipke et al. 1977; Mahan et al. 1983;Juniper, 1984). Ambas cabezas de msculo pterigoideo lateral pueden contraerse simultneamente cuando se juntan los incisivos. Los presentes resultados sobre las variadas inserciones de los elementos de la articulacin temporomandibular hacia el msculo pterigoideo lateral provee el prerrequisito morfolgico de que el msculo pterigoideo lateral puede jugar el rol principal en la coordinacin de los movimientos del cndilo mandibular con aquellas del disco durante la mayor funcin de la articulacin. La punta posteromedial del disco articular esta fija firmemente al borde de la fisura petrotimpanica. Fibras que fueron observadas al extenderse a travs de la fisura petrotimpanica hacia el ligamento anterior del martillo en la cavidad timpnica que ha sido descrito por Kjellberg (1904), Pinto (1962) y Coleman (1970). De acuerdo con Smeel (1988), no se considera que estas fibras tengan ninguna relevancia funcional y son solo remanentes. En el lado lateral de la cpsula articular, hacia la fascia el msculo temporal y en la parte posterior del disco articular hacia la fascia del msculo masetero es mucho menos extenso comparado con las uniones del lado medial del disco hacia el msculo pterigoideo lateral. Por lo tanto, difcilmente se puede suponer que el msculo

temporal o el msculo masetero tienen una influencia sustancial en la posicin del disco. Sin embargo, es posible que ambos debido a sus husos musculares ayuden a registrar la posicin de este. Por esto, ellos tambin pueden formar parte del sistema regulador que controla la posicin de varios elementos de la articulacin mandibular. Dolorosas mal funciones de la articulacin temporomandibular son usualmente combinadas con una dislocacin del disco articular. La mayora de estas dislocaciones tienen lugar en una direccin anteromedial. Esto es entendible si las formas de las cavidades de la articulacin son consideradas y, particularmente, los descubrimientos actuales sobre la estructura de la cpsula articular, sus conexiones con el disco articular y los accesorios del disco y la cpsula articular de los msculos mandibulares.