RELACIÓN ENTRE LA ATM, DISCO ARTICULAR Y MÚSCULOS MANDIBULARES La anatomía de la capsula de la articulación temporomandibular y sus posibles relaciones con

otras estructuras no se comprenden completamente. Se hizo un análisis 3D basado en secciones sagitales, frontales y horizontales a través de la articulación temporomandibular. Los elementos capsulares que conectan directamente al hueso temporal con la mandíbula fueron vistos solamente en el lado lateral de la articulación. Por regiones posterior, anterior y medial de la articulación, la lámina superior e inferior del disco articular están unidas separadamente del hueso temporal o del cóndilo mandibular. La forma de las cavidades articulares y la textura de la capsula de la articulación permite el movimiento del disco articular preferentemente en una dirección anteromedial. En el lado medial del disco articular y las estructuras unidas a él están en contacto cercano con la fascia lateral del músculo pterigoideo lateral donde una pequeña porción de la cabeza superior de este músculo se inserta directamente en la parte anteromedial del disco. Por esto tanto la cabeza superior e inferior del músculo pterigoideo lateral pueden influenciar la posición del disco directamente mientras la articulación temporomandibular se mueve. Lateralmente el disco articular esta “pegado” o unido a la fascia del músculo masetero y parte del ligamento lateral se inserta en la fascia temporal. Ya que estas “uniones” son relativamente débiles, ni el músculo temporal o el músculo masetero se considera que actúan directamente en el disco articular; en cambio, las fibras aferentes de los husos musculares pueden tomar parte en señalar o dirigir la posición de los componentes de la articulación temporomandibular, incluyendo las del disco articular.

INTRODUCCIÓN Los efectos de los músculos mandibulares en la articulación temporomandibular no solo dependen en la estructura de la capsula articular y sus ligamentos, sino también en como el disco esta conectado con la capsula y como ambos están conectados con otras estructuras en las proximidades de la articulación. A excepción por la estructura de la pared lateral de la capsula articular, los arreglos de tejido conectivo relacionados a la articulación temporomandibular no están claros del todo. En particular, descripciones de la parte posterior y anterior de la articulación de la cápsula son contradictorias. Hasta el momento con respecto a la parte posterior, Rees (1954) describió que la pared posterior de la capsula conecta al hueso temporal con el cóndilo mandibular. De acuerdo con esta descripción, la parte posterior del disco llamada zona bilaminar, se separa en una lámina superior y otra inferior de densas fibras colágenas, las cuales ambas se insertan en la pared posterior. El espacio entre estas dos láminas y la pared posterior esta lleno con tejido conectivo laxo. En contraste con esta descripción, Zenker (1956) un sus preparaciones fue incapaz de mostrar lo que mencionaba Rees. En cambio, él encontró que la lamina superior e inferior de la parte posterior del disco articular se insertaba independientemente hacia el hueso temporal o hacia la mandíbula. El tejido conectivo laxo que separaba la porción superior e inferior de la lámina de la parte posterior del disco articular parecía ser continuo con el tejido conectivo en la fosa retromandibular. Zenker llamó a esta porción de tejido conectivo laxo detrás de la articulación como 'retroartikulares Polster'. En la región anterior de la cápsula articular, ilustraciones de libros generalmente aceptados de anatomía dan a entender que algún tipo de pared anterior podría existir, extendiéndose desde el hueso temporal hacia la mandíbula (Fick, 1904; Pernkopf, 1957; fig. 33, Pernkopf, 1987). Rees, sin embargo, menciona solo una unión temporal y mandibular para la articulación del disco donde están separadas una de otra. Adicionalmente, es aun controversial el hecho que la porción superior del músculo pterigoideo lateral se inserte

Esto seguido de 2 semanas en 100% acetona en una habitación a tº ambiente. Bloques plastificados de la región temporomandibular fueron cortados en serie en planos sagital. las fibras de colágeno  azul-morado y la sangre en las venas o medula ósea se verá café. 1981) por 4 semanas aprox. Estas dudas que concierne a la anatomía de la cápsula de la articulación temporomandibular y a lo concerniente al disco articular. mandíbula. son razones de peso de ciertos aspectos clínicos de ésta articulación con respecto a la disfunción y dislocación del disco articular que siguen siendo aun poco conocidas.en la porción anterior del disco (Rees. 4 partes de Biodur E6 hardener y 0. La impregnación forzada fue hecha según el método de Von Hagens (1979) con una mezcla de 2 partes de resina epoxy Biodur E12. las bocas fueron cerradas con los dientes en posición de oclusión. La digitalización fue realizada para cada sección de la serie. Una reconstrucción 3D fue hecha a partir de series de la sección frontal. 3 partes de Biodur El hardener y 4 partes de benzylbenzoate que polimeriza en 24 hrs a 50°C (Fritsch. 1984). Los bloques hemisféricos congelados con bordes de 60mm aprox que contenían regiones de la articulación temporomandibular fueron aserradas. Luego de la polimerización la capa adhesiva fue removida. posterior. Las circunferencias de estas estructuras fueron digitalizadas usando la video-interacción sistema semiautomatico de imágenes VIDS V (AMS. Cambridge) que se ejecuta en IBM PS2/50. Pinkert. frontal y horizontal.15 % de Biodur E600 acelerador bajo condiciones de vacío por 2 semanas. media y lateral de la cápsula articular. 0. A excepción de 1 caso donde la boca estaba ligeramente abierta con una separación de 15mm entre los bordes de los incisivos superior e inferior. la región de la articulación temporomandibular ha sido reinvestigada y hay nuevos intentos de dilucidar las uniones del disco a la cápsula y hacia el tejido conectivo de manera 3D. La polimerización a 50°C tomó más de 2 semanas. En los estudios de hoy en día. Las secciones fueron cortadas en un grosor de 600um usando un alambre de diamantes como esta descrito por Brokelmann & Prondzinsky (1985). La recontracción incluía el hueso temporal. El software usado fue GRAPE (Wohlrab 1989) and GOCAD (Ecole Nationale Superieure de Geologie de Nancy. Las superficies de las secciones fueron tratadas con una rectificadora de acuerdo a Fritsch & Hegemann (1991) y luego fueron pulidas a mano para obtener total transparencia.5 % glutaraldehído y 60 % alcohol. Los bloques fueron deshidratados empezando con cambios severos de 100% acetona a -25ºC (Schwab & von Hagens. el músculo temporal y el músculo pterigoideo lateral como también la parte anterior. France). Cada sección de la serie fue montada en una lamina de vidrio (que yo llamaría portaobjetos) usando una mezcla especial de resina que contiene 10 partes de Biodur E12. los cartílagos  violetas. Las secciones fueron teñidas con methylene azul/azure II y fuchsin básico según Laszko & Levai (1975) como esta descrito por Fritsch (1989). RESULTADOS . 1988). Durante este procedimiento el lado superior de las secciones fue cubierto con una capa de adhesivo para prevenir en contacto con la resina. fueron divididas en el plano sagital y congeladas a -25ºC por 1 semana aprox. 3 mujeres de +38 años) fijadas con una perfusión de una mezcla de 4% de formaldehído. Los datos se almacenaron como archivos ASCII y luego fueron transferidos a la estación de trabajo SiliconGraphics con el fin de crear imágenes en 3D. Con esta tinción los elementos con tejido óseo y muscular se verán de color café amarillento. disco articular. 1954. MATERIALES Y MÉTODOS Cinco cabezas humanas (2 hombres.

Secciones horizontales a través del meato auditivo externo y por el cóndilo mandibular (fig. 2b) muestran que no hay estructuras ligamentosas horizontales que separen la parte posterior de la articulación ni del espacio retroarticular o del subcutis de la parte cartilaginosa del meato auditivo externo. En la parte posterior se hace gradualmente más suelto y se continua con el tejido conectivo laxo y los lóbulos gruesos rellenan el espacio retroarticular. 3) de la lámina superior del disco articular que están tan herméticamente unidas al hueso temporal como la porción medial de la proximidad de la fisura petrotimpánica. muestra que una pequeña parte de la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral se inserta directamente en la parte anterior del disco articular entre sus uniones superior e inferior hacia los elementos óseos de la . Con las porciones central (fig.Thilander. 1960. Región Posterior de la articulación temporomandibular Secciones sagitales cortadas a través de la parte medial del cóndilo mandibular (fig. esta unida o pegada a la fascia del músculo pterigoideo lateral. las conexiones no parecen ser mediales ni laterales entre el hueso temporal y la mandíbula. El tejido conectivo detrás del disco articular contiene un plexo venoso y numerosas fibras nerviosas que posiblemente derivan del nervio auriculotemporal (Hromada & Krailove. el tejido conectivo laxo del espacio retroarticular se continúa con el tejido subcutáneo del oído externo (fig. Aspectos adicionales son obtenidos de secciones horizontales. 2 a). Algunas fibras de colágeno del disco se extienden a través de esa fisura hacia la cavidad timpánica y se insertan en el ligamento anterior del martillo. En las proximidades de la parte cartilaginosa del meato auditivo externo. Tanto en la sección medial como lateral a través de la articulación. Secciones sagitales a través de la parte mas lateral del cóndilo mandibular (fig. Región anterior de la articulación temporomandibular Series de secciones sagitales muestran que el disco esta unido en su parte superior al hueso temporal y en su parte inferior al cóndilo mandibular (figs 1. Más lateralmente se inserta al cuello de la mandíbula (fig 2ª) o en el cóndilo mandibular (fig 3).Secciones Sagitales y Horizontales La parte posterior y anterior del disco articular y capsula articular pueden ser mejor estudiadas en una serie de cortes sagitales a través de la ATM. 1961). En frente de los ligamentos de la articulación. La relación de la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral hacia el disco articular es claramente visible en esas series de cortes sagitales donde el plano de secciones fue paralelo a las fibras músculo pterigoideo lateral.1) muestran que la lámina superior del disco esta fuertemente unida al hueso temporal cerca de la fisura petrotimpánica. 3) revelan que las fibras colágenas de la parte lateral de la zona bilaminar del disco articular rodean la parte lateral del cóndilo. estructuras no ligamentosas que conectan con el hueso temporal con la mandíbula detrás de la articulación temporomandibular son visibles. 2a) y lateral (fig. luego van hacia anterior y se insertan en el proceso cigomático y en la fascia del músculo masetero. La lamina inferior del disco es delgada y. la estructura del disco entre la lamina superior e inferior conforma o es consistente con la descripción de Zenker. En estas instancias las secciones sagitales cortadas a través de la parte mas medial del cóndilo mandibular. 2a) A través de las series de secciones sagitales. en el plano extremo medial de la sección mostrada en figura 1. Fibras colágenas del disco articular que no pertenecen a la lámina superior o inferior de la zona bilaminar forman finas hojas que se extienden en el tejido que llena el espacio retroarticular. Estas fibras colágenas no corren paralelas a las fibras del músculo masetero.

c). Mientras las fibras de colágeno que se extienden de la cápsula articular hacia la fascia del músculo temporal. El extremo medial del cóndilo mandibular es por lo tanto visto en las secciones más posteriores de los cortes frontales donde la extremidad lateral esta incluida en los cortes a través de la región anterior de la articulación. Las fibras colágenas del disco articular se insertan en la pared lateral de la cápsula y se unen predominantemente en la parte inferior de la cápsula. las fibras del músculo en sus respectivas porciones del músculo temporal están orientadas en una dirección anteroposterior. 1). 1. siguiendo el borde inferior de la parte anterior del disco articular y se extienda hacia el tejido conectivo laxo que llena el espacio prearticular (fig 2a). en el centro de la articulación. Esto es visto en todos los planos de cortes frontales. (fig. central (fig 4b. 1987. La cavidad articular inferior entre la parte inferior del disco articular y la mandíbula en el extremo medial y lateral de la sección sigue la convexidad anterior del cóndilo mandibular (figs. Su distancia anteroposterior es más larga en los planos mediales y centrales de los seccionados (figs. 1989). Las fibras de colágeno del disco articular se extienden como finas hojas hacia el tejido prearticular laxo. la cual se une al cuello mandibular (fig4). Entre estos sectores de unión la estructura de la parte anterior del disco se hace cada vez más suelta y se continúa con el tejido conectivo laxo y los lóbulos gruesos que llenan el espacio prearticular. 1 y 2a). En las secciones plastificadas a través de los planos central y centro-anteriores de la articulación. La cavidad articular superior entre el hueso temporal y la parte superior del disco articular se proyectan mas allá del extremo anterior del disco articular y terminan poco después de alcanzar el punto más profundo del tubérculo articular (figs 1. Sin embargo. 4a-c) Lado lateral de la articulación Aquí la capsula consiste en fuertes fibras de colágeno que se van desde el lado inferior del hueso temporal hacia el cuello mandibular. mantiene una posición horizontal. Williams et al.articulación (fig. . sin insertarse al hueso temporal se extiende lateralmente hacia arriba y se inserta en la fascia del músculo temporal (fig 4b. Lateral a la inserción del músculo pterigoideo lateral hacia la mandíbula. Este refuerzo de la cápsula articular corresponde al ligamento lateral. Los datos cuantitativos sobre las diferencias de tamaño entre la cavidad articular superior e inferior de la articulación temporomandibular fue entregado por Lang & Niederfeiler (1977). un ligamento adicional puede ser visto. 3). tanto los acoplamientos o lugares de unión superior e inferiores del disco articular están bastante sueltos (fig 2a). c) y anterior (fig 4d). en las secciones a través de las partes posterior (fig 4 a). Este tejido prearticular contiene un plexo venoso similar que en la región retroarticular. Secciones frontales La cápsula articular medial y lateral solo puede ser estudiada en series de cortes frontales. Lateral a la inserción del músculo pterigoideo lateral. es decir. pero forma un ángulo en el plano de 15º aprox abriendose dorsomedialmente (Fick 1911). que van desde caudal hacia craneal. Para orientación en cortes frontales se tiene que tomar en cuenta que el eje largo del cóndilo mandibular no esta exactamente orientado en sentido transversal. Se separa de la unión mandibular de la pared lateral de la capsula articular y. la pared lateral de la cápsula articular parece ser mucho más fuerte que en las regiones posteriores y anteriores. 3). 2a. En las partes central (fig 4b) y centro-anterior (fig 4c) de la articulación. la parte predominante de la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral se inserta en la unión inferior del disco y ya sea por medio de sus fibras colágenas o directamente hacia el cóndilo mandibular. conocido por preparaciones macroscópicas (Pernkopf.

La cavidad articular inferior entre el lado inferior del disco y el cóndilo mandibular. . La cavidad articular superior entre el hueso temporal y el lado superior del disco articular se ajusta estrechamente a las superficies de los elementos articulares y es tan extenso como la parte superior del disco articular. En el centro de la articulación (fig 4b. 1989. En cambio. de la parte más anterior del disco articular. Para resolver esta dificultad se ha hecho una reconstrucción 3D desde una serie original de secciones frontales a través de una articulación temporomandibular izquierda. En la parte posterior de la articulación (fig 4a) el lado medial del disco articular está fuertemente unido por su lamina superior al borde de la fisura petrotimpánica. Fenoll et al. Con su lámina superior esta parte anterior suelta del disco esta aun unido al hueso temporal y se ve en contacto con la fascia del músculo pterigoideo lateral. La lámina inferior del disco articular a lo largo de toda la extensión anteroposterior de la articulación se inserta en el cóndilo mandibular y esta en contacto cercano con la fascia craneal del músculo pterigoideo lateral. especialmente en la parte centroanterior de la articulación (fig4c) es 2 veces más larga que la superficie del cóndilo mandibular y junto con el disco se proyectan más allá del lado medial del cóndilo. Ni por posterior o central o anterior hay fibras de colágeno que conecten el hueso temporal directamente con el lado medial de la mandíbula y que puedan considerarse como un ligamento medio. el cual ha sido anteriormente mencionado cuando se ha descrito los cortes sagitales. 3D reconstrucción El análisis de una serie de cortes en 3 planos diferentes a través de la articulación temporomandibular nos ha mostrado que la estructura de la cápsula es demasiado complicada para ser entendida solo desde un corte sagital solo por el centro del cóndilo mandibular como usualmente es mostrado en estudios morfológicos comparables de la articulación temporomandibular (Zenker. cualquier intento de producir un esquema dibujado comparable a los publicados en la literatura usualmente usados para textos ilustrados pueden incluir simplificaciones o errores y no conllevan a un real entendimiento de la estructura. El cóndilo mandibular no está incluido en los planos de seccionamiento. Por esto. 1956. Algunas fibras de colágeno separadas de la fascia del músculo pterigoideo lateral se extienden para arriba hacia la parte inferior del hueso temporal y se unen a la misma región como en la lamina superior del disco articular.Lado Medial de la articulación Aquí la cápsula articular es mas suelta que en el lado lateral (fig 4a-d). es observable. Wendler et al. Algunas fibras de colágeno del lado medial de la porción anterior suelta del disco. En secciones a través de la región más anterior de la articulación (fig 4d) solo la cavidad articular superior es vista. Dos vistas diferentes son mostradas en fig 5: en fig 5-a la reconstrucción es vista desde anterolateral y en 5b desde un punto anteromedial.c) las fibras de colágenos de la lámina superior del disco articular están unidas a la parte inferior del hueso temporal como también a la fascia medial del músculo pterigoideo lateral. 1992). En cambio las fibras de colágeno del margen medial del disco articular que no pertenecen a la lámina superior o inferior están cercanamente apegadas al lado craneal del músculo pterigoideo lateral junto con las extensiones anterosuperior de la articulación (fig 4 ad). en estas secciones el tejido conectivo relativamente laxo. lateral a la inserción mandibular del músculo pterigoideo lateral. Estas imágenes ilustran en una manera 3D la extensa adhesión del (1) ligamento lateral de la fascia de la parte posterior del músculo temporal (fig 5 a) y (2) la parte medial de la cápsula al lado craneal del músculo pterigoideo lateral. se extienden a través de la incisura mandibular hacia el lado lateral de la rama mandibular y ahí se asocian a las fibras de colágeno del lado lateral de la cápsula.

en nuestras preparaciones el tejido conectivo laxo interceptaba con un plexo venoso visto de frente en la región anterior del disco articular. la cara medial del disco articular y sus inserciones capsulares estan en contacto cercano con la fascia del musuclo pterigoideo lateral a lo largo de toda la extensión anteroposterior de la articulación. Grant. De acuerdo con Smeel (1988). Esto puede ser debido al hecho de que sólo pocas fibras musculares fueron involucradas. no se considera que estas fibras tengan ninguna relevancia funcional y son solo remanentes. Fibras que fueron observadas al extenderse a través de la fisura petrotimpanica hacia el ligamento anterior del martillo en la cavidad timpánica que ha sido descrito por Kjellberg (1904). En el lado lateral de la cápsula articular. Lipke et al. el disco y el espacio retroarticular. Este plexo es idéntico al plexo articular mencionado por Luschka.Juniper. difícilmente se puede suponer que el músculo . Rees (1954). Pinto (1962) y Coleman (1970). mientras que la cabeza inferior de este músculo actúa cuando la boca se abre. 1984). Los presentes resultados sobre las variadas inserciones de los elementos de la articulación temporomandibular hacia el músculo pterigoideo lateral provee el prerrequisito morfológico de que el músculo pterigoideo lateral puede jugar el rol principal en la coordinación de los movimientos del cóndilo mandibular con aquellas del disco durante la mayor función de la articulación.1973. 1977. Mahan et al. En las descripciones de Fick (1904). (1989) y Fenoll et al. las fibras musculares que pertenecen a la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral fueron observadas para ver su inserción directa a la parte anterior del disco. es sobre el lado medial de la articulación. Ambas cabezas de músculo pterigoideo lateral pueden contraerse simultáneamente cuando se juntan los incisivos. 1961. nuestros resultados concuerdan con la descripción de Zenker. en la protrusión y movimientos laterales de la mandíbula en sentido contralateral (Kamiyama. Dixon y Wendler. como en numerosas descripciones anteriores de la región anterior de la articulación. 1983. En este paper. Estos descubrimientos que concuerdan con las observaciones reportadas recientemente por Fenoll et al. Desde el punto de vista funcional. McNamara.DISCUCIÓN Sobre la apariencia de la parte posterior de la cápsula articular. la retracción y los movimientos laterales de la mandíbula en sentido ipsilateral. DuBrul (1988). La punta posteromedial del disco articular esta fija firmemente al borde de la fisura petrotimpanica. Williams et al. (1992). No obstante este descubrimiento contradice la descripción de Pinkert quien es sus preparaciones no encontró tal inserción. ya que estas fibras se insertan sólo en las profundidades anteromediales del disco articular y que las secciones mostradas por Pinkert fueron cortadas oblicuamente con respecto a estas fibras. 1973. Rauber (1987). En base a múltiples estudios electromiográficos. la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral se considera activa durante el cierre de la boca. ninguna pared anterior puede ser mostrada donde se conecte el hueso temporal con el cóndilo mandibular. de acuerdo con nuestros hallazgos dicha estructura falta. Esto no sólo implica a la cabeza superior si no la parte completa del músculo pterigoideo lateral actúa en el disco articular. En contraste a varias ilustraciones microscópicas dadas en tantos libros de anatomía aceptados. el resultado más importante de los estudios presentes. En cambio. Lateral a la inserción del músculo pterigoideo lateral. una pared medial compuesta de fibras de colágenos que conecta el hueso temporal con la mandíbula se supone que existe. (1992). (Compare fig 3 en Pinkert 1984 con fig1 en este paper). hacia la fascia el músculo temporal y en la parte posterior del disco articular hacia la fascia del músculo masetero es mucho menos extenso comparado con las uniones del lado medial del disco hacia el músculo pterigoideo lateral. Sin embargo lo tal llamado pared posterior descrita por Rees y recientemente mencionada por Pinkert no ha sido demostrado. Por lo tanto.

Por esto. Sin embargo. es posible que ambos debido a sus husos musculares ayuden a registrar la posición de este. ellos también pueden formar parte del sistema regulador que controla la posición de varios elementos de la articulación mandibular. los descubrimientos actuales sobre la estructura de la cápsula articular.temporal o el músculo masetero tienen una influencia sustancial en la posición del disco. Dolorosas mal funciones de la articulación temporomandibular son usualmente combinadas con una dislocación del disco articular. . particularmente. La mayoría de estas dislocaciones tienen lugar en una dirección anteromedial. Esto es entendible si las formas de las cavidades de la articulación son consideradas y. sus conexiones con el disco articular y los accesorios del disco y la cápsula articular de los músculos mandibulares.

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