LIQUIDO AMNIOTICO

Generalidades Antes de revisar los diferentes estudios que se realizan actualmente en el lquido amnitico, es necesario recordar su origen, composicin, reabsorcin e intercambio, lo cual no es fcil, debido a que est constituido por muy distintos componentes, que se producen en diferentes lugares, que circulan a distintas velocidades, por distintas vas y que varan de acuerdo a la edad gestacional. En condiciones normales su aspecto fsico es claro, a veces ligeramente opaco, blanco grisceo o ambarino; su olor es semejante al del hipoclorito de sodio. La densidad es de 1007 y la reaccin ligeramente alcalina (h. 7,4). El volumen de lquido amnitico aumenta progresivamente hasta las 34 -35 semanas ( 1000 a 1500 ml ) y luego decrece en forma leve y gradual hasta alcanzar, al trmino de la gravidez, 500 a 800 ml. En el embarazo el lquido amnitico permite los movimientos fetales y ejerce su mecanismo sobre las paredes uterinas, hacindolos indoloros, protege al feto contra traumatismos externos, impide la compresin del cordn y facilita la acomodacin fetal. En el parto contribuye a la formacin de la bolsa de aguas y a la distribucin regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la contraccin. I.- Origen del Lquido Amnitico: Aparece en la bolsa amnitica hacia la 8 semana de gestacin un lquido que inicialmente tiene composicin similar al lquido extracelular, porque proviene del lquido intersticial del huevo. Desde la nidacin hasta que aparece la circulacin placentaria (28 - 30 das) se agrega por osmosis a travs de la membrana un lquido con una composicin similar al suero materno. El mecanismo se realiza por trasudacin a nivel del amnios, por el carcter secretorio de la membrana por lo menos en los primeros estados.

Despus de esto se pueden distinguir claramente tres orgenes: Amnitico Fetal Materno a) Origen Amnitico. Se ha confirmado la presencia de lquido en las primeras etapas de desarrollo del huevo y tambin en los huevos carentes de embrin. Vacuolas de secrecin de lquido han sido encontradas en las clulas del epitelio amnitico. La membrana amnitica al comienzo de la gravidez est revestida de una sola hilera celular, muy apta para la trasudacin de lquidos. El aparato secretorio celular amnitico constituye la principal fuente del lquido amnitico hasta la 20 semana de gestacin, para continuar con un aporte de menor volumen posteriormente, adems antes de la 20 semana de gestacin, la composicin de lquido amnitico y el plasma es muy similar. En embarazos avanzados el pasaje de lquido a travs de la membrana amnitica puede hacerse en los dos sentidos, y el corioamnios acta como una membrana porosa, pudiendo pasar tanto agua como electrolitos; por lo tanto; pequeas modificaciones de presin hidrosttica, osmtica u onctica, podran movilizar grandes volmenes de lquido. Se calcula que la superficie de intercambio del corioamnios es de aproximadamente 1.200 cms cuadrados b) Origen Fetal: Se ha podido observar que en la primera mitad de la gestacin, el volumen del lquido amnitico aumenta de acuerdo al crecimiento del feto, existiendo una estrecha correlacin entre el peso fetal y el volumen del lquido Se piensa que es una extensin del fluido extracelular, porque el anlisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal. El feto orina en la cavidad amnitica desde las 20 semana en adelante, lo que coincide con el momento en que la composicin del lquido amnitico, cambia con respecto a la

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del plasma materno. La cantidad de orina emitida es de 20 a 30 ml/h r. Campbell y col. midieron la capacidad vesical fetal in tero mediante ecografa y encontraron en la semana 22 de gestacin 22 ml. de orina, y 28 a 30 ml. en la semana 40. Se calcula que al final del embarazo pasan diariamente alrededor de 450 ml. de orina fetal al lquido amnitico .Se piensa que es una extensin del fluido extracelular, porque el anlisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal al trmino de la gestacin. La orina fetal es cualitativamente importante para la constitucin del lquido amnitico, por las variaciones que produce en la osmolaridad y por el aporte de electrolitos, urea, creatinina, etc., mientras que su contribucin al volumen no es tan fundamental. Con las secreciones pulmonares sucede lo mismo; es evidente que aunque estas no desempean un papel importante en la regulacin del volumen de lquido amnitico, contribuyen en forma notable en sus componentes lipdicos. El rbol traqueo bronquio alveolar tambin contribuye a la formacin de lquido amnitico, por medio de la trasudacin y ultra filtracin del plasma fetal por el lecho pulmonar, slo, despus de la semana 20, poca en la cual el pulmn empieza a funcionar histolgicamente. La piel fetal representa un rgano de transporte activo hasta el comienzo de la queratinizacin (20 semana), disminuyendo su importancia a partir de entonces. Se acepta que los electrolitos pasen por va trasamnitica, ya que en la orina fetal no se ha encontrado fsforo inorgnico ni potasio y su concentracin de cloro es muy baja. c) Origen Materno Se piensa, que el tero grvido por su amplia irrigacin, su acumulo de lquido, su activa circulacin y la dilisis de agua hacia la cavidad amnitica, contribuye al volumen de lquido amnitico, lo que se confirmara con la inyeccin de ciertas sustancias colorantes, como el azul de ndigo, y de sustancias radiactivas que pasan con rapidez hacia la cavidad amnitica evidencindose en el lquido. acuosa de 96.4% - 98% y 1% a 2% de solutos, distribuyndose por igual entre sustancias orgnicas e inorgnicas. Est constituido por albminas, sales, glucosa, lpidos, urea, cido rico, creatinina, vitaminas, bilirrubina, y hormonas. En el sedimento se encuentran clulas epidrmicas fetales y del amnios, lanugo y materias sebceas. Se han hallado tambin hormona gonadotrfica, progesterona, estrgenos, andrgenos, corticoides, lactgeno placentaria, oxitocina, prostaglandinas, etc. La composicin de electrolitos en mili equivalentes en una gestacin de trmino es la siguiente:

Cloro-----------------------------------------103 mEq Reserva alcalina---------------------------- 18 mEq Fsforo--------------------------------------- 2 mEq Azufre----------------------------------2 mEq Na-------------------------------------------- 127mEq K--------------------------------------------- 4 mEq Ca-------------------------------------------- 4 mEq Mg------------------------------------------- 2 mEq Total262 mEq 269 mOsm

La composicin de protenas, lpidos y glucosa est expresada en la siguiente tabla:

Protenas totales----------- 250 mg/100 ml Lpidos totales-------------15 mg/100 ml Glucosa---------------------20 mg/100 ml

Otros componentes del lquido amnitico: Citologa: Las clulas presentes en el L.A. varan en cantidad y calidad durante la gestacin, siendo las clulas del epitelio pavimentoso las que se encuentran en mayor proporcin y la relacin de ellas se utiliza para el clculo de la edad fetal. Pigmentos bilirrubinoides: La concentracin de bilirrubina disminuye progresivamente y tiende a desaparecer hacia el tercer trimestre, la disminucin de este pigmento estara vinculado al paulatino perfeccionamiento de la deglucin fetal, a la disminucin progresiva de protenas del lquido amnitico y al desarrollo de sistemas enzimticos fetales.

II.- Composicin:
El Lquido amnitico posee un peso especfico de 1006 y una composicin

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Creatinina: La concentracin de creatinina aumenta en el L.A. progresivamente durante el embarazo. Concentraciones mayores a 2.0 mg./dl de creatinina en L.A. sugieren gestaciones de ms de 37 semanas. Otros: La concentracin de protenas, la osmolaridad y el PH de L.A. disminuyen progresivamente durante el tercer trimestre, pero no tienen utilidad clnica. Asimismo, carecen de inters diagnstico las concentraciones de iones, de la glucosa y de diversas hormonas. Componentes tensioactivos del lquido amnitico En el lquido amnitico aparecen elementos componentes del complejo surfactante, lo que posibilita su deteccin y por ende la estimacin del grado de madurez del feto, corresponden a la fraccin lipdica del L.A. y dentro de ella los fosforados, los componentes ms conocidos son la lecitina (L) y esfingomielina, (E); si bien ambos aumentan en el tercer trimestre, la relacin L/E aumenta notablemente hacia la semana 35 de amenorrea por un aumento notorio de la lecitina. Algunas patologas como la diabetes, interfieren en el proceso madurativo, y esto en un 5% a 10% de los casos alterara el estudio de la madurez pulmonar si se analiza solo el ndice L/E. Para evitar errores diagnsticos, se estudia la presencia del fosfatildilglicerol, compuesto de menor concentracin en el L.A. pero que aparece cuando el pulmn ya tiene el surfactante necesario. Cabe sealar que los fosfolpidos actan en el momento del nacimiento a nivel de la interfase lquido pulmonar aire, disminuyendo la tensin superficial y favoreciendo la permanencia de un residuo de aire en los alvolos para evitar la retraccin y atelectasia pulmonar. Hormonas: Hormonas como Cortisol, Cortisona, Adrenalina, Noradrenalina, Lactgeno Placentario, Gonadotropina Corinica y Estriol se han detectado en el lquido amnitico, el rol sobre la unidad feto placentaria no est establecido pero podran tener participacin en la regulacin paracrina de algunas funciones orgnicas fetales Hacia el trmino de la gestacin puede comprobarse una escasa actividad de cistino-aminopeptidasa (degrada Ocitocina) en el lquido amnitico. Esta enzima no procede de la placenta sino del tracto digestivo fetal, pues se eleva en el Lquido amnitico que contiene meconio. Especial inters tiene la presencia de acetilcolinesterasa, debido a su relacin con defectos del tubo neural. ( Weaver, 1988).

III.- Circulacin del liquido amnitico:

Se han realizado diferentes estudios para poder comprender la produccin reabsorcin e intercambio del lquido amnitico. El Lquido amnitico se renueva en forma continua y mantiene un volumen sensiblemente constante. El agua y los electrolitos del lquido amnitico se encuentran en permanente intercambio circulatorio entre los organismos materno y fetal y la cavidad amnitica. Se calcula un intercambio de agua a razn de 500 ml/hr; por lo tanto, la totalidad del agua es sustituida en 3 horas; en cambio, los electrolitos como el sodio se intercambia totalmente en 14 - 15 horas. Este intercambio se realiza en un 25 - 30 % a travs del feto incluyendo el cordn umbilical, el 70 - 75 % restante a travs de la membrana corioamnitica y de la superficie fetal de la placenta. Plentl y col. consideran que la circulacin de l se realiza en tres compartimentos: El materno, el fetal y el de la cavidad amnitica, y que cada sustancia tiene una velocidad de intercambio diferente y en distintos momentos de la gestacin. Al comienzo de la gestacin existe un predominio del intercambio en direccin de la madre hacia el feto y de ste hacia el lquido amnitico, predominando el sentido opuesto al final del embarazo. Segn Hutchinson el paso de lquido entre la madre y el feto es eminentemente transplacentario. Parece asimismo claro que el intercambio entre la madre y el lquido amnitico se realiza sobre todo a travs de las membranas ovulares. Por el contrario, el intercambio entre el feto y el lquido amnitico va a variar a lo largo de la gestacin, siguiendo diversas rutas, tales como: la deglucin, la aspiracin, la miccin, la secrecin pulmonar, el paso transcutneo, y sobretodo a travs del cordn umbilical.

Enzimas:

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paso de agua y solutos del lquido amnitico a la madre. 1) A travs del cordn umbilical: Al inyectar istopos radioactivos, se comprob que pasaban rpidamente a la orina fetal. De acuerdo con la gradiente de concentraciones, el pasaje al feto se hara a travs del cordn umbilical. El transporte de lquido amnitico, a travs de las paredes del cordn se hace por simple difusin y moviliza grandes cantidades de agua ( 50 ml/hr) . Una vez en el interior de la gelatina de Wharton, el lquido amnitico puede pasar a los vasos umbilicales, sobre todo la vena o ser transportados a los estratos conjuntivos del amnios desde donde podr ser reabsorbido por los vasos subcoriales; lo mismo ocurre en la direccin opuesta 2) A travs de las membranas: El epitelio amnitico puede permitir el pasaje de lquidos en ambos sentidos. El espacio conjuntivo subamnitico, desempea un importante papel en la circulacin del lquido amnitico, ya que contina ininterrumpidamente con la gelatina de Wharton, pudindose almacenar ah gran cantidad de lquido procedente tanto de los vasos del cordn como del amnios.

IV.-Reabsorcin y remocin lquido amnitico:

del

El lquido amnitico se produce fundamentalmente a partir de la secrecin de lquido por el pulmn fetal y excrecin de orina fetal. Los sistemas encargados de removerlo son principalmente la barrera corioamnitica y la deglucin fetal. Se trata entonces de un fluido netamente dinmico que se recambia aproximadamente 3 veces en 24 horas. Las alteraciones en los mecanismos de produccin o remocin dan como resultado modificaciones en su cantidad, siendo importante conocerlos desde un punto de vista fisiopatolgico y clnico: Tracto urinario: La orina fetal tiene un importante rol en la generacin de LA. Su produccin se ha estimado en 7 ml/da a las 18 semanas de gestacin, 70 ml/da a las 25 semanas y 600 ml/da al trmino de la gestacin Tracto respiratorio: El pulmn fetal origina diariamente una gran cantidad de lquido, sin embargo la absorcin de este por el pulmn fetal no ha sido demostrada al inyectar medios de contraste a la cavidad amnitica en que no se ha comprobado direccionalidad del flujo hacia el pulmn fetal Tracto Digestivo: La conocida asociacin entre atresia esofgica, duodenal y yeyunal y polihidroamnios, as como la demostracin de medio de contraste en el intestino fetal luego de su inyeccin intraamnitica, establecen que un mecanismo importante en la depuracin del LA es la deglucin por el feto, desde 7 ml/da a las 16 semanas hasta 500 ml/da al trmino de la gestacin Placenta y membranas: Las formas de transferencia a travs de las membranas pueden clasificarse como flujo por difusin y no difusional. Ambos mecanismos estn gobernados por el gradiente osmtico e hidrosttico, por lo tanto la barrera corioamnitica debe considerarse una membrana semipermeable Se ha observado que durante las primeras 20 semanas de gestacin se favorece el paso de agua y solutos desde el compartimiento materno hacia el amnitico, gradiente que luego de las 20 semanas se invierte, favoreciendo el

Produccin y remocin de LA Ingresos (ml/24hrs) Egresos (ml/24hrs.) Lquido traqueal 200 Orina 600 Total 800 Deglucin 500 Absorcin Corioamnitica 300 Total 800

Corresponden a valores estimados para el tercer trimestre

VALORACION CLNICA LQUIDO AMNITICO

DEL

La posibilidad de efectuar diagnsticos y tratamientos en el feto durante la gestacin, se ha constituido en uno de los avances ms importante de la Obstetricia moderna. Es as que el feto es considerado un paciente intrauterino, que como cualquier otro paciente requiere acciones de Fomento, Proteccin, y Recuperacin de su Salud. El avance tecnolgico en los ltimos 25 aos, junto con el perfeccionamiento del control prenatal y el tratamiento intensivo neonatal, ha trado como consecuencia una importante disminucin de la mortalidad peri natal, surgiendo as un nuevo campo en

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la salud materno infantil, la Medicina Peri natal. En Chile, en 1994 nacieron 273.766 nios vivos, 1.321 fallecieron in tero y 1.972 en los primeros 28 das de vida. La asfixia intrauterina fue la principal causa de muerte (23.5%), el 32% por malformaciones congnitas, el 22.1% por prematurez, el 6.7% por asfixia peri natal y el 5% por infeccin. Esto confirma y resume que al igual que en otros pases las principales causas de mortalidad peri natal son: las malformaciones congnitas, prematurez, asfixia e infecciones peri natales. (INE, 1994) El estudio del lquido amnitico tiene una gran importancia en la medicina peri natal, permite valorar el estado fetal, es extremadamente til en la solucin de problemas clnicos siendo especialmente relevante en: el estudio del grado de madurez pulmonar y bienestar fetal. en el diagnstico prenatal de alteraciones cromosmicas. enfermedades genticas y metablicas. determinar niveles de bilirrubina en el manejo de la isoinmunizacin a travs de la espectrofotometra del LA. en la determinacin de marcadores fetales como la alfa feto protena y acetilcolinesterasa. en el diagnstico de invasin microbiana en la cavidad amnitica ( Klein y Cunningham, 1986) hacer estimacin de volumen de LA Estos exmenes fundamentalmente a travs de tres procedimientos; amniocentesis, amnioscopa y ecografa. El volumen y la composicin del Lquido amnitico reflejan un sistema dinmico, que en gran medida depende de la homeostasis fetal. Pese a ser continuamente reemplazado, su composicin y volumen permanecen relativamente estable y comparables en pacientes de la misma edad gestacional.

Polihidramnios:

Ha sido definido arbitrariamente como el volumen de lquido amnitico de 2000 ml o ms. Su ocurrencia est asociada a un aumento de la frecuencia de complicaciones obsttricas, su incidencia vara entre 0.26% y 0,7%. Su diagnstico puede ser sospechado por el examen obsttrico, ante el hallazgo de una altura uterina mayor a la esperada para la edad gestacional, o la impresin palpatoria de mayor volumen de L.A. y su certificacin se realiza por medio de la ultrasonografa, en que se suman los bolsillos de L.A. encontrados en cuatro cuadrantes uterinos, estimndose como polihidramnios un valor mayor a 20cm.o la presencia de un bolsillo de LA. Mayor a 8 cms de dimetro. La asociacin entre malformaciones congnitas y polihidramnios es clara, su frecuencia oscila entre 9% a 51%, siendo la principal asociacin con malformaciones del sistema nervioso (50%) y del tracto gastro intestinal debido a un defecto en la ingesta y/o absorcin del lquido en el lumen intestinal, tambin se asocia a diabetes mellitus.

Oligoamnios:

Desde el punto de vista clnico, cambios significativos en el volumen del L.A.por aumento (polihidramnios) o disminucin (Oligohidramnios), se asocian claramente con un aumento de la morbimortalidad peri natal.

Estudio de cambios en el volumen del lquido Amnitico:

Se define como una reduccin en la cantidad de lquido amnitico, ha sido relacionado con patologas como restriccin del crecimiento intrauterino, anomalas congnitas mayores y aumento de la mortalidad peri natal, su incidencia oscila entre un 0.4% y 5.5%.Su diagnstico surge de un adecuado examen obsttrico ( altura uterina estacionaria, palpacin fcil de las partes fetales y reduccin de la percepcin de movimientos fetales y se corrobora mediante ultrasonografa ecografa) al comprobar la ausencia de un bolsillo de L.A de ms de 2cm de profundidad o de menos de 2 cms de dimetro mayor. Su aparicin entre las 13 y 27 semanas de gestacin se asocia a una elevada frecuencia de malformaciones congnitas (42%) siendo las renales (13% a 50%) son las ms frecuentes y produciran el Oligoamnios por una deficiencia e impedimento en la salida del flujo urinario al compartimiento amnitico, asociadas a una alta tasa de mortalidad peri natal. El Oligoamnios del tercer trimestre est asociado a restriccin del crecimiento intrauterino, embarazos prolongados, y en general se asocian a insuficiencia placentaria, y su mecanismo, aunque no est completamente establecido se ha

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propuesto como que la reduccin del aporte de oxigeno al feto disminuiran el flujo pulmonar y renal, rganos fundamentales en la generacin del L.A. semanas y mayores de 1.14 despus de las 38 semanas. Estudio Citolgico Pueden pasar al lquido amnitico clulas descamadas de diferentes epitelios de revestimiento fetal, pero dada la importancia de la superficie cutnea en relacin a los otros tejidos, la mayor cantidad de clulas que aparecen al final del embarazo son cutneas, esto se ha comprobado con estudios cito histolgicos, si estas clulas se colorean con Sulfato azul de Nilo al 0.1%, las clulas que contienen grasas neutras presentan una coloracin anaranjadas, mientras que las que no contienen lpidos se tien de azul. El porcentaje de clulas que contienen lpidos aumentan durante la gestacin (clulas naranjas), por lo tanto su concentracin en el LA tambin nos ayuda a determinar la edad gestacional. Se obtienen mejores preparados citolgicos con la tincin de hematoxilina eosina. Esta tcnica revela en detalle el citoplasma y el ncleo celular. En 1963 Kittrich emplea por primera vez el sulfato de azul de Nilo como colorante ideal para teir la secrecin vaginal obtenida desde el saco de Douglas cuando se ha producido la rotura de las membranas ovulares, con este colorante el contenido lipdico de las clulas toma un color anaranjado. Brosens y Gordon en el ao 1966 inician un estudio de la citologa del lquido amnitico y observaron una estrecha relacin entre el nmero de clulas anaranjadas y la edad gestacional. Estos autores encontraron que: la presencia de menos del 1% de clulas anaranjadas indican un embarazo menor de 34 semanas. 1 a un 10% gestacin de 34 - 38 semanas, de un 10 a un 50% corresponde a gestaciones de 38 a 40 semanas ms de un 50% a gestaciones en vas de prolongacin y prolongadas.

Estudio de la madurez fetal

Aspecto Fsico. Se ha observado que el lquido amnitico de aspecto transparente corresponde a los primeros meses de gestacin, cambia en las ltimas semanas tomando un aspecto lechoso con grumos blancos cada vez ms densos Castro y col. lo clasificaron de acuerdo a su aspecto en cuatro tipos:

Tipo I: Lquido amnitico sin grumos, cristalino o amarillento Tipo II: Liquido amnitico con grumos escasos y finos en suspensin Tipo III: Lquido amnitico con grumos gruesos y abundantes en suspensin Tipo IV: Lquido amnitico semejante al III , pero filante y viscoso. Ellos observaron una asociacin altamente significativa con la edad gestacional. Antes de las 34 semanas encontraron liquido amnitico tipo I en el 72% de los casos; entre las 34 y 38 semanas el tipo de lquido encontrado era tipo II en el 61% de los casos, sobre las 38 semanas encontraron lquido tipo III en el 67% de los casos. El lquido amnitico tipo IV se observa fundamentalmente en los embarazos en vas de prolongacin y prolongados. Lo importante es que cuando observaron liquido amnitico tipo III y IV en alrededor de un 93% de los casos se trataba de embarazos de 38 semanas o ms semanas de gestacin. Sin embargo la consignacin del aspecto fsico del lquido amnitico queda librada a la consideracin y a la interpretacin personal de cada obstetra lo que hace que este mtodo no sea del todo lo objetivo. Por esta razn Vera y col. preconizan la medicin del sedimento del lquido como una manera de evaluar en forma ms exacta y segura su aspecto fsico, y designan como amniocrito a la expresin porcentual del volumen de su sedimento. Este sedimento aumenta progresivamente en el curso de la gestacin encontrndose cifras menores de 0.7 antes de las 37

Porcentaje de Edad Gestacional clulas Anaranjadas 1% 1 % a 10 % 10% a 50 % 50 % < 34 sem 34 a 38 sem 38 a 40 sem 40 sem

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membrana hialina y el dficit de surfactante pulmonar, se obtuvieron a fines de la dcada del 50, constituyndose en uno de los avances ms importantes de la Perinatologa, ya que la determinacin de los fosfolpidos pulmonares en el lquido amnitico del feto , permite decidir el momento ptimo para extraerlo cuando las condiciones intrauterinas son desfavorables.(Avery /Mead,1959). Para determinar madurez pulmonar fetal se evala la presencia de surfactantes pulmonares en el lquido amnitico mediante la determinacin de los fosfolpidos. El surfactante pulmonar es una mezcla de fosfolpidos y protenas que tienen la capacidad de disminuir la tensin superficial en la interfase aire - lquido en el alvolo pulmonar del recin nacido, evitando mediante este mecanismo el colapso alveolar, insuficiencia respiratoria y muerte del neonato. La sntesis de surfactante se realiza en los denominados Neumocitos II, clulas del alvolo pulmonar. Los lpidos son los principales componentes del surfactante, el 70% a 80% lo constituye la fosfatidilcolina, tambin llamada lecitina, el 5% el fosfatidilglicerol y un 10% de otros lpidos como; fosfatidilinocitol, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina y la esfingomielina. La medicin de la madurez pulmonar se realiza mediante el ndice lecitina/ esfingomielina. (L/S), la determinacin del fosfatidilglicerol, la prueba de Clements, la densitometra del L.A. y la asociacin indirecta de los fosfolpidos pulmonares con algunos parmetros ultrasonogrficos del feto y la placenta. ndice Lecitina/Esfingomielina(L/E): Este ndice constituye la prueba de mayor certeza para el diagnstico. La lecitina a partir de las 35 semanas de gestacin asciende significativamente hasta cuatro veces sobre la esfingomielina, lpido que normalmente se encuentra en la membrana celular y presenta muy poca variacin durante la gestacin por lo que se utiliza para estandarizar el contenido de lecitina. El ndice L/S antes de las 31 semanas es menor de 1, alrededor de las 32 semanas este ndice es igual a 1. Desde la semana 35 en adelante, el ndice es mayor que 1, debido al aumento de la lecitina por sobre la esfingomielina.

En 1969 Lind . hace una evaluacin de la edad gestacional en base a un estudio morfolgico de las clulas en suspensin, en el cual, no slo considera las clulas anaranjadas sino que tambin, las clulas teidas de azul clasificndolas en cuatro tipos diferentes: Clulas Tipo I .Redondas, nucleadas con citoplasma totalmente teido, tamao de 10 a 15 micras de dimetro Clulas Tipo II.Presentan cierto aplastamiento en el borde nucleadas, con citoplasma menos densamente teido y algo granular, tamao 25 a 35 micras. Clulas Tipo III.- Tamao similar al tipo II con citoplasma muy claro, borde nucleadas y anucleadas Clulas Tipo IV.- Clulas escamosas, anucleadas, tamao de 15 a 20 micras, levemente teido o transparente, generalmente con gotas de grasa en la superficie (corresponde a las clulas anaranjadas) Se ha utilizado adems la tincin del lquido amnitico con rojo oleoso con el que se comprueba la presencia de lpidos libres en forma de gotitas en suspensin que toman el mismo color anaranjado, por esta razn se ha propuesto el estudio del ndice lipdico de clulas anaranjadas, clulas parcialmente teidas y lpidos totales libres como un elemento de mayor seguridad, pero en la prctica, el recuento proporcional de las primeras es el ms usado. El ndice lipdico se obtiene sumando el porcentaje de clulas anaranjadas, el porcentaje de clulas pseudolipdicas y de lpidos libres, si resulta mayor de 10 % el feto puede ser considerado maduro. En la actualidad estas tcnicas constituyen parte de la historia de la Perinatologa. Los procedimientos complementarios que actualmente se utilizan para determinar la madurez fetal son la ultrasonografa y el estudio de fosfolpidos pulmonares en el LA.

Estudio bioqumico
Estudio de fosfolpidos pulmonares La principal causa de morbimortalidad neonatal, es el sndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina, debido a la inmadurez funcional del pulmn. Las primeras evidencias que relacionaron la

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El ndice de L/S mayor o igual a 2 : 1 se asocia a madurez pulmonar en un 98% de los casos Un ndice entre 1.5 - 1.9 : 1 se asocia a sndrome de dificultad respiratoria , por Membrana Hialina en un 50 % a 75% de los RN. Si se encuentran valores menores a 1.5 : 1 ; el 73% de los RN presenta Membrana Hialina Se debe tener cuidado de procesar el lquido amnitico contaminado con sangre porque cambia las cifras por el contenido adicional de fosfolpidos que aporta el plasma, de tal forma, que una relacin baja puede incrementarse y una alta dar un valor ms bajo, o con meconio, ya que, este ltimo da falsos positivos para madurez pulmonar. No en todos los casos el ndice L/S igual o mayor de 2 : 1 comprueba madurez pulmonar esta prueba tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 67% y existen casos como los RN con Hipoxia Aguda, hijos de madres diabticas, RN con enfermedad hemoltica que pueden presentar ndice de madurez, pero tiene una alta probabilidad de presentar Membrana Hialina , por retraso de la madurez pulmonar. ml. Esta tcnica se correlaciona muy bien con la descrita anteriormente y su capacidad de prediccin de madurez pulmonar es semejante. No obstante si la deteccin de FG en esta prueba es negativa, se debe realizar la cromatografa en placa fina ( Garite y cols, 1985) Test de Clements: Es una tcnica semicuantitativa, fcil de realizar, de bajo costo, rpida, que permite evaluar la capacidad surfactante de la lecitina en presencia de etanol. Este alcohol, elimina las protenas, las sales biliares, y los cidos grasos que se encuentran en el lquido amnitico y que alteran los resultados. Es un excelente mtodo para diagnosticar madurez pulmonar, pero con un 75% aproximadamente de falsos diagnsticos de inmadurez pulmonar. Muestras con sangre y meconio no debe ser procesada con esta tcnica. Por esta razn, cuando el Test de Clements indique pulmn inmaduro se aconseja realizar estudio de L/E y Fosfatidilglicerol. La tcnica consiste en obtener una muestra de L.A. mediante Amniocentesis y proceder a distribuirla en 3,4 o 5 tubos, lquido Amnitico, Suero fisiolgico y alcohol etanol de 95 en diferentes cantidades ( Ver Tabla).

Estudio de Fosfatidilglicerol: La funcin de este fosfolpido, es estabilizar la molcula de lecitina en la interfase aire lquido, en la superficie del alvolo pulmonar. Siempre debe ser informado junto al ndice L/E, ya que su presencia se asocia a madurez pulmonar cuando el ndice L/E es inferior a 2, y disminuye los falsos diagnsticos de inmadurez pulmonar cuando existen patologas que la retardan. Otro factor importante es que no se altera con la presencia de meconio o sangre en el L.A. Su deteccin se hace mediante la tcnica de cromatografa en placa fina de silica - gel junto con el ndice L/E. Es una tcnica de alto costo y demora alrededor de tres horas al igual que el ndice de L/E, debe ser realizada por bioqumicos. Se recomienda en aquellas patologas que retrasan la madurez pulmonar y tcnicas ms simples y de menor costo revelan inmadurez pulmonar. Otra forma de deteccin de FG es mediante una tcnica inmunolgica de aglutinacin. Con esta tcnica es posible detectar concentraciones superiores a 2 mcg/ml de L.A y se requiere una muestra de solo 1.5

Test de Clements Preparacin de Diluciones

Tubo 1 Tubo 2 Tubo 3

Lquido Amnitico Solucin fisiolgica Etanol 95%

1 .00 c.c. ( -) 1.00 c.c.

0.75 c.c. 0.50 c.c. 0.25 c.c. 0.50 c.c. 1.00 c.c. 1.00 c.c.

Efectuadas las diluciones, se agitan los tubos vigorosamente durante 15 segundos y se procede a su interpretacin luego de 15 minutos de completo reposo. Pulmn maduro: Aquel que presenta en los tres tubos un halo completo de burbujas en la superficie. Pulmn en vas de maduracin: Aquel que tiene en el primer o en el primer y segundo tubo, un halo completo de burbujas en su superficie. Pulmn inmaduro: Aqul que no presenta burbujas en los tubos o forma un halo incompleto en ellos. Densitometra de lquido amnitico Es la determinacin de la absorcin de la luz a una longitud de onda de 650 nm por el lquido amnitico. La turbidez del lquido

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amnitico es proporcional a la concentracin de los fosfolpidos. Una densidad ptica mayor a 0.15 se correlaciona significativamente con un ndice L/E igual o mayor a 2 y con ausencia de sndrome de dificultad respiratoria neonatal. Los resultados falsos inmaduros oscilan entre 6 a 30% en los diferentes estudios. No debe realizarse en L.A contaminados con sangre y meconio y en patologas que retrasan la madurez pulmonar. aumenta la edad gestacional. En la Enfermedad Hemoltica fetal por incompatibidad Rh habr un exceso de bilirrubina segn el grado de hemlisis fetal, sin embargo podr estar alterada por un polihidroamnios que diluira la bilirrubina y la presencia de meconio y sangre. Mtodo de estudio: Esto se logra mediante el anlisis espectofotomtrico del lquido amnitico. Extrado el L.A. se centrifuga por 20 minutos, para extraer clulas epiteliales, vermix caseoso y glbulos rojos que puedan interferir en la lectura espectrofotomtrica. Posteriormente se filtra con papel Wathman 42 , fuera de la influencia de la luz solar, pues esta puede provocar la destruccin de la bilirrubina, se lee con un espectrofotmetro . La densidad ptica (DO) indica la concentracin de bilirrubina en el lquido amnitico e indirectamente la hemoglobina fetal, segn describi W.Liley hace ms de 35 aos (Liley,1961) Analizando la grfica de Liley se puede inferir la magnitud del dao hemoltico fetal. Este investigador desarroll una grfica de Zonas pronsticas y es la siguiente:
Zona A Feto Rh negativo o Rh positivo con enfermedad hemoltica leve Zona B Feto Rh positivo con enfermedad Baja (B 1) hemoltica leve a moderada Zona B alta Feto Rh positivo con enfermedad (B 2) hemoltica moderada a grave Zona C Feto Rh positivo con enfermedad hemoltica grave (hemoglobina inferior a 9 g/dl),hidrops fetal, y alto riesgo de mortalidad

Determinacin surfactantes

de

protenas

La presencia de apoprotenas surfactantes A Y B en el L.A. se ha correlacionado adecuadamente con el ndice de L/E y tendran un efecto aditivo en la capacidad diagnstica de madurez pulmonar. Algunas publicaciones refieren que en caso de la diabetes tendra mejor capacidad diagnstica que el ndice L/E.(Pryhuber y cols,1991)

Estudio del bienestar fetal:

Estudio de Lactgeno placentario y estriol La evaluacin de la condicin fetal durante el embarazo, es junto con el diagnstico de la edad gestacional uno de los objetivos de mayor importancia del control prenatal. Las pruebas de evaluacin fetal se denominan bioqumicas cuando determinan la modificacin de un metabolito o de una hormona como el caso del lactgenoplacentario o el estriol. Sin embargo los mtodos biofsicos han desplazado a los bioqumicos por su baja sensibilidad y valor predictivo. En consecuencia el estudio de lactgeno placentario y el estriol ya casi forman parte de la historia de la Perinatologa
SEMANAS DE VALORES GESTACION ESTRIOL 36 semanas 39 semanas 40 semanas 41 semanas 42 semanas 570 ug / litro 1130 ug / litro 1600 ug / litro 1500 ug / litro 1100 ug / litro PROMEDIOS DE

Estudio bacteriano de L.A

Estudio de valores de estriol en el L.A.

Estudio de bilirrubina en L.A. en la hemlisis fetal

La hemlisis de los glbulos rojos fetales originada por los anticuerpos anti D provoca un aumento de la Bilirrubina en el L.A. Normalmente la bilirrubina del L.A. tiene una tendencia descendente a medida que

El objetivo de la amniocentesis en pacientes con Rotura Prematura de Membranas y / Amenaza de Parto Prematuro es mltiple: Identificar a una paciente portadora de infeccin intraamnitica Valorar la presencia de madurez pulmonar por medio de la identificacin de fosfatidilglicerol, la relacin L/E, el test de Clements, etc. Servir como va en caso de inyeccin de colorantes ovulares en casos dudosos de R.P.M. Identificar la presencia de Glucosa como valor predictivo en la Amenaza de parto Prematuro. Identificar la presencia de Interleucina en el L.A. como valor predictivo en la Amenaza de parto prematuro La presencia de un cultivo positivo se asocia con un aumento significativo en la

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morbilidad materna (Corioamnionitis clnica y fiebre puerperal). Sin embargo, el tiempo de 48 horas que debe transcurrir para el estudio de cultivo de lquido amnitico, hace posible realizar otros estudios que permitan el diagnstico y tratamiento oportuno. La tincin de Gram que tiene alta especificidad y valor predictivo positivo ( superior al 90% ), aunque su sensibilidad es baja debido a que es incapaz de identificar micoplasmas. El recuento de leucocitos en el lquido amnitico ( mayor a 50 clulas por mm.) Tiene una sensibilidad mayor a la tincin de Gram, pero su especificidad y valor predictivo flucta entre el 65% y 85%. La concentracin de glucosa en el L.A. menor a 14 mg.%, tiene ndices diagnsticos que oscilan entre 55% 75%.,asociado a recuento de leucocitos y tincin de Gram aumenta su valor predictivo Tambin se ha estudiado la medicin de la actividad estereasa leucocitaria, la deteccin de endotoxina. amniocitos, cuyo estudio permite conocer el estado metablico y gentico del feto (cromosomas y ADN). Esta tcnica se realiza entre las 15 y 16 semanas de gestacin, pero puede realizarse antes 12 14 semanas. La ultrasonografa antes es obligatoria para determinar la ubicacin de la placenta, el nmero de fetos, la cantidad de Lquido amnitico. En pases como Estados Unidos y Canad , todas las mujeres embarazadas menores de 35 aos se les ofrece el screening para detectar alfabeto protena, estriol y gonadotropina corinica en el suero materno para determinar si tiene riesgo de sndrome de Down, tambin pueden indicar defectos en el tubo neural como anencefalia, falla en el cierre del tubo neural como espina bfida, encefalocele. La anencefalia es incompatible con la vida, la espina bfida es compatible con la vida, pero est asociada a hemiparesia, incontinencia urinaria e hidrocefalia Cuando aparece la alfa feto protena elevada en el suero materno, podra realizarse una amniocentesis para pesquisar alfa feto protena en el L.A. y diagnosticar defecto en el tubo neural, pero esta puede estar falsamente elevada si la muestra se contamina con sangre fetal. En el caso de la trisoma 21, la hormona gonadotropina corinica se encuentra ms elevada en el suero materno. En nuestro pas, este estudio gentico no se realiza con feto vivo por existir una legislacin que prohbe el aborto teraputico.

Estudio de las alfa fetoprotena ( AFP )

Esta glucoprotena se sintetiza en el saco vitelino temprano durante la gestacin y ms tarde en el tracto gastrointestinal y en el hgado. Circula en la sangre fetal y pasa a la orina fetal y al L.A. Aunque se desconoce su funcin es la principal protena srica en el embrin y en el feto. Su concentracin aumenta lentamente hasta las 13 semanas y luego desciende con rapidez. La AFP pasa a la circulacin materna por difusin a travs de las membranas y de la circulacin placentaria. Se encuentra en cantidades que aumentan poco a poco en el suero materno despus de las 12 semanas. Cuando existe una malformacin fetal como una abertura no cubierta por tegumento , los niveles sricos aumentan. Alrededor del 40% de los embarazos fueron anormales cuando el nivel srico de AFP superaba los 7 MOM.

La prediccin prenatal del sexo es correcta en un alto porcentaje 98.3%, al identificar el corpsculo de Bar o cromatina sexual la que por tcnica de fluorescencia da la posibilidad de reconocer el cromosoma.

Diagnstico de sexo fetal

Enfermedades ligadas al sexo

Diagnstico Gentico

Entre los trastornos ligados a los gonosomas, el diagnstico prenatal, ha podido detectar. Enfermedad granulomatosa crnica, distrofia muscular de Duchenne, sndrome de Lesch - Nyhan, sndrome de feminizacin testicular. MTODOS DE EXPLORACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO

El diagnstico gentico prenatal exige la obtencin de tejido fetal, siendo necesaria la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriales (BVC). Otros mtodos incluyen la fetoscopa, ultrasonografa, obtencin de muestra fetal en sangre materna. A travs de la Amniocentesis se extrae lquido amnitico, con el objeto de obtener

En el estudio de L.A. se pueden realizar esencialmente dos tcnicas para su visualizacin y anlisis:

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Es la observacin directa del contenido intrauterino a nivel del polo inferior a travs del orifico cervical, capaz de mostrar alteraciones de su color y la presencia o no de grumos. Para este examen se requiere algn grado de dilatacin cervical.

Consiste en la exploracin y examen sobre el mismo lquido amnitico a travs de su extraccin por puncin transabdominouterina, que permitir hacer el estudio qumico, espectrofotomtrico y citolgico.

Amniocentesis:

AMNIOSCOPIA
Se trata de visualizar el lquido amnitico atrapado en el polo inferior de las membranas con la ayuda de un amnioscopio y una fuente de luz. Por transiluminacin de ellas se pueden describir caractersticas como la coloracin y la presencia de grumos. Si es claro y lechoso, indica condiciones de normalidad fetal cuya edad gestacional presumiblemente es de trmino, pero si es verdoso o amarillento indica un posible sufrimiento fetal y inminente peligro vital. Si no se visualizan grumos es posible que el feto no sea de trmino. Indicaciones Sospecha de embarazo prolongado Sndrome Hipertensivos del embarazo Insuficiencia placentaria Diabetes y embarazo Sospecha de muerte fetal Sospecha de rotura de membranas

Informar a la gestante sobre la tcnica sus ventajas, sus riesgos y los objetivos que se cumplirn con su realizacin para obtener su consentimiento y cooperacin Preparacin fsica, aseo y asepsia de los genitales Control de LCF previo al examen Apoyo psicolgico durante la ejecucin del procedimiento Control de LCF despus de terminado el procedimiento Realizar aseo de los genitales secar y colocar un pao esterilizado Dejar en reposo y controlar la prdida de flujo genital para pesquisar una posible rotura de membranas Educar a la gestante para pesquisar prdida de LA

Con la gestante:

AMNIOCENTESIS
Se denomina as a la puncin de la cavidad amnitica a travs de la pared abdominal, para obtener una muestra de LA para su estudio El hecho de ser una puncin abdominal supone atravesar la pared, peritoneo, miometrio, decidua, antes de llegar al amnios, por lo tanto, se deben tener en cuenta sus riesgos y extremar el cumplimiento de una buena tcnica asptica con la finalidad de que el procedimiento resulte inocuo tanto para la madre como para el feto. Riesgos Puncin de la placenta Lesin fetal Infeccin de la cavidad intra amnitica Siempre se debe realizar el procedimiento bajo visin ecogrfica Indicaciones Mujeres con antecedentes de hijos con malformaciones cromosmicas genticas o enzimticas Edad gestacional dudosa Certeza de la edad gestacional en caso de resolucin del parto para evitar riesgo vital del feto en el caso de morbilidad materna propia o concomitante con el embarazo, o en el caso de insuficiencia placentaria, o restriccin del crecimiento intrauterino del feto.

Riesgos Debe existir permeabilidad del cuello uterino que permita el paso fcil del amnioscopio Descartar mediante ultrasonografa la existencia de placenta previa para evitar desprendimiento de la placenta y una hemorragia grave Debe realizarse despus de cumplidas las 36 semanas de gestacin por el riesgo de Rotura prematura de las membranas

Conducta de la Matrona o Matrn

Tener el material y equipo necesario para la realizacin del procedimiento en condiciones ptimas

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Cuando se hace estrictamente necesario en enfermedad hemoltica fetal

Conductas de la Matrona o Matrn

Tener disponible el material y equipo necesario para la realizacin del procedimiento en ptimas condiciones Con la Gestante Informar a la madre sobre el procedimiento a realizar, sus ventajas, riesgos y los objetivos que se cumplirn con su realizacin. Obtener su consentimiento y cooperacin Preparar la zona abdominal elegida para el sitio de puncin como si se tratara de una intervencin quirrgica Apoyo psicolgico durante la ejecucin del procedimiento Una vez realizada la extraccin de la muestra recibirla en tubo esterilizado ojal opaco y cerrado con tapa hermtica enviar de inmediato al laboratorio o dejarla refrigerada previa rotulacin completa Auscultar LCF mediante un amplificador de sonido o visualizacin del funcionamiento cardaco fetal a travs del ecgrafo .Aseptizar la zona de puncin y colocar una gasa esterilizada Controlar la presin arterial de la gestante Trasladar a la madre a su cama en camilla en posicin de decbito lateral izquierdo Realizar una monitorizacin electrnica de los LCF durante por lo menos 20 minutos (RBNS) Dejar a la madre en reposo en decbito lateral izquierdo entre dos a cuatro horas Iniciar esquema de control obsttrico de acuerdo a la evolucin de las evaluaciones ya realizadas En relacin a la muestra La muestra se coloca de inmediato en tubos esterilizados opacos cerrados hermticamente Se rotulan con la identificacin completa de la madre incluyendo el nmero de ficha clnica Se enva de inmediato al laboratorio para su estudio o de lo contrario se deja refrigerada por 24 horas