ANEXO Nº 05

DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR

Señores:
UNIDAD DE LOGÍSTICA
UES 412-1617 – Región la Libertad – Salud Viru
Presente.-

De mi consideración:

La (El) que suscribe……………………………………………………….identificada(o) con DNI

Nº ……………………., con RUC Nº……………………….habilitado, y con domicilio real y
procesal para todos sus efectos en …………………………………Región……………………
Provincia…………………………Distrito…………………..,declara bajo juramento, lo siguiente:

1. No estar inmerso en ninguna de las causales de impedimento previstas en el artículo 11

de la Ley de Contrataciones del Estado y artículo 248° de su reglamento.
2. Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos de la presente
contratación.
3. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a
efectos de la presente contratación.
4. Conozco y me someto a las sanciones contenidas en la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, Código Civil, entre otras que correspondan.
5. Cumpliré con la reserva confidencial de información a la que pueda acceder en
cumplimiento de la prestación del servicio.
6. No tener dentro de la Entidad, parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad, por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia, que sean
funcionarios, directivos, servidores públicos y/o personal de confianza.
7. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el
principio de integridad.
8. La oferta cumple con las especificaciones técnicas y/o términos de referencia brindados.

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

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Firma, Nombre y apellidos del proveedor
DNI Nº
RUC Nº