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REPÚBLICA DE COLOHB.IA
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Adhesiv o Copia
Rcg,stro C,v,I

lllll ri/JlW 11
3640211117-6
ORGANIZACIÓN ELECTdRAL
. REGISTRADURIÁ NACÍONAL:,DEL ESTADO _CIVIL
'0000000
.REGISTRO
. CIVIL DE DEFUNCIÓN.
Datos de lo o clno de tt lnro
Indicativo
Serial
-
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Cof!e&lmiento lnsp. de Policla Código

REGISTRADURI."� t1E VILLAVICENCIO-COLOi'1BIA -·VILLAVICENCIO - META· •

Datos del Inscrito
. Apellidos y nombres completos

BALLESTEROS FERNANDEZ NUBIA � '., • • ··, • • • • •- • • • • • • • • • • • • • • • ·• · • • • • • • • • •

Documento de ídentificacl6n (O.a.se y número) •• ••• Sexo (,n letras) .-. • • • • • • • • • • • • .•

40.423.654...................................... •FEMENINO� • • • • • • .• • • • • • " • •

' Doto• de lo defunción
w¡ar dt � defuncldn: Plfs - �menlO • Municipio • Corrqtmlenco e/o l�n dt l'ollcla
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u COLOMBIA . CUNDIN IUiARCA. TOCANC IPA • •. • • • • • • • • • • • • � • • • • • • • • • ·• • • • • • • • • •
o Fecha de la defunción Hora Número dt cenlfiado de dcfuncl6n
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Autoriuclón Judlcill [:]

Datos del denunciante

Cerúfiado M6dlco
REGISTRADURIA DEL ESTADO CIVIL
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· W Allellidos y nombres completos
cr:
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.:5 Documento de ldentlficad6n (Clue y nümcro)
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Anm
ce 52. 153. 049. • • • • • • • ••••. •.• ••••.•.•••••.
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· Apellidos y nOll\bres completos
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· · Documento de identifiación l ase y número)

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• Documento de ldentifiacl6n (Oue y número) / / ./ . /. Fir.-M / 5

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