Cirugía Bariátrica y Metabólica

Conceptos Generales
 Cirugía Bariátrica y Metabólica
Fundamentos.
• La prevalencia de obesidad, definida como indice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2, ha
aumentado exponencialmente en todos los países con datos epidemiológicos.

• La obesidad tiene un efecto claro sobre la mortalidad general, que aumenta en un 29% con cada
aumento de 5 kg/m2 en el IMC

• La esperanza de vida de las personas con un IMC en el rango de 40-45 kg/m2 se reduce de
ocho a diez años. Este efecto es comparable al del tabaquismo

• El 25,6% de las personas con IMC ≥ 40 kg/m2 sufren de diabetes tipo 2 y el 50,9% de
hipertensión arterial. Esto corresponde a un aumento de 7,4 veces del riesgo de DM2 y un
aumento de 6,4 veces del riesgo de hipertensión arterial en comparación con las personas de
peso normal. Obesidad Mórbida.
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Fundamentos.
• En Europa occidental, el 3,3% de todos los cánceres en hombres y 7.8% de todos los cánceres en mujeres se
pueden atribuir a la obesidad

• La Tabla 1 contiene una descripción de cinco tumores para los que se ha demostrado una fuerte asociación
epidemiológica con la obesidad . En los que una disminución del IMC, constituye un factor de protección,
disminuyendo el riesgo de desarrollar uno de estos tumores.
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Fundamentos.

• La cirugía bariátrica continúa siendo el tratamiento más eficaz para la obesidad mórbida,
que consigue buenos resultados ponderales mantenidos en el tiempo, conduce a la pérdida
sostenida de peso (45.9-80.9% de pérdida del exceso de peso corporal [ a los 10-25 años), una
mejora significativa de las comorbilidades y de la calidad de vida, así como un aumento de la
supervivencia.

• Sin embargo, se ha de tener en consideración, que el obeso mórbido es un paciente complejo

debido a sus características antropomórficas y a las comorbilidades asociadas y requiere una
preparación específica por un equipo multidisciplinar para poder ser sometido a una
intervención quirúrgica con la máxima seguridad posible.
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Fundamentos.

• Resulta imprescindible que se lleve a cabo un cambio en los hábitos alimentarios e

higiénico-sanitarios de los pacientes, para que se produzca una pérdida de peso suficiente
para mejorar las comorbilidades y aumentar las posibilidades de supervivencia del paciente.

• La Rehabilitación Multimodal Quirúrgica (Fast Track Surgery o Enhanced Recovery after

Surgery (ERAS) o Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal), tiene el objetivo de
disminuir el estrés secundario a la intervención quirúrgica, propiciando una mejor recuperación
del paciente al disminuir significativamente las complicaciones y la mortalidad.

.
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Requisitos.
• Fracaso de tratamiento dietético controlado: El objetivo es la pérdida de al menos el 10% del peso
inicial dentro de los 6 a 12 meses en un paciente cuyo IMC exceda los 35 kg / m2 . Los datos muestran
que el entrenamiento eficiente e intensivo en intervalos combinado con asesoramiento dietético en
pacientes con un IMC de 40,4 ± 7,2 kg/m2 dio como resultado 5,3 kg de pérdida de peso cada 8
semanas.
• Edad entre 18 y 65 años (casos seleccionados en mayores de 65 años y casos de menores de 18 años ,
incluya valoración del pediatra, cooperación de los padres y el consentimiento informado).
• Capacidad para comprender el procedimiento al que será sometido y los riesgos asociados, y para
comprender y seguir las medidas higiénico-dietéticas que se le recomiendan
• Ausencia de contraindicación anestésica y riesgo quirúrgico aceptable (ausencia de patología asociada
grave: cardiopatía severa, patología respiratoria severa, elevado riesgo trombótico, insuficiencia renal
severa, enfermedad neoplásica activa, enfermedad hepática avanzada)
• No hábitos tóxicos: alcohol o drogodependencia.
• No patología psiquiátrica grave (en caso de trastornos de ánimo y ansiedad, trastorno por atracón y síndrome
de alimentación nocturna, deben tener tratamiento adecuado de salud mental y ser controlados
estrictamente).
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Indicaciones según IMC y comorbilidades

• IMC > a 40 kg/m2 sin problemas médicos coexistentes

• IMC > de 35 kg/m2 con una o más comorbilidades graves relacionadas con la obesidad incluyendo:
(Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), cardiopatía, hipertensión, síndrome de apnea de sueño, artropatía severa,
síndrome de hipoventilación de la obesidad, enfermedad hepática grasa no alcohólica o esteatohepatitis no
alcohólica, síndrome de Pickwick, pseudotumor cerebri, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), asma,
enfermedad de estasis venosa, incontinencia urinaria grave, pacientes con insuficiencia renal crónica que
requieren diálisis.)

• IMC > 30 o > 35 kg/m2 y objetivo terapéutico de control de peso y marcadores bioquímicos mejorados de riesgo
de enfermedad cardiovascular

• IMC > 30 kg/m2 y objetivo terapéutico del control glucémico en la DM2 y marcadores bioquímicos mejorados del
riesgo de enfermedad cardiovascular.
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Evaluación Preoperatoria.

• Valoración de pertinencia por Endocrinología / Nutriología

ü Descartar otras patologias endocrinológicas
ü Optimizar comorbilidades
ü Examenes de perfil metabólico
• Valoración Nutricional por Nutricionista
• Consulta con Cirujano Bariátrica
• Valoración Psiquiátrica /Psicológica
• Kinesiterapia Preoperatoria
• Estudio especifico previo a la cirugía (Endoscopia Digestiva Alta, Ecografía Abdominal)
• Evaluación pre-anestésica, cardiológica o broncopulmonar en caso de ser necesarias.
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Contraindicaciones.
• No recomendar específicamente para el control glucémico solo, la reducción de los lípidos exclusivamente o
la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular de forma única, independientemente del IMC.
• Obesidad secundaria a endocrinopatías no tratadas adecuadamente con medicación.
• Enfermedad neoplásica activa.
• No compresión o aceptación de los riesgos asociados a la intervención quirúrgica y de las medidas higiénico-
dietéticas recomendadas.

• Pacientes con trastornos bipolares graves y no tratados esquizofrenia inestable y psicosis, bulimia nerviosa no
tratada, drogodependencia y alcoholismo.

• Riesgo trombótico elevado (antecedentes de tromboembolismo pulmonar y tratamiento crónico con

anticoagulantes, se valorarán de forma individual).
• Tratamiento crónico con esteroides.
• Enfermedad hepática, cardiaca o respiratoria severa.
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Mecanismos de acción de la cirugía de la obesidad
• El objetivo principal de la cirugía de obesidad es restringir la ingesta de energía. Esto se hace disminuyendo quirúrgicamente el
volumen del estómago, de modo que solo se pueden consumir pequeñas porciones de alimentos.

• Los procedimientos quirúrgicos a menudo implican una reducción gástrica combinada con la derivación del duodeno y parte
del yeyuno

• Aunque difieren en sus detalles anatómicos, los diversos procedimientos de cirugía de obesidad causan cambios
hormonales intestinales complejos, incluido el aumento de los niveles de péptido similar al glucagón 1 ( GLP-1), aumento de
ácidos biliares circulantes y así como niveles más bajos de grelina;

• Clínicamente, los pacientes tienen un apetito reducido, una estimulabilidad neuronal disminuida y una menor recompensa
alimentaria en comparación con su estado preoperatorio .

• Los cambios hormonales después de la cirugía son en parte opuestos a los inducidos por el tratamiento conservador, que
puede elevar los niveles de grelina y colecistoquinina y consiguientemente aumentar el apetito .

• Si la regulación enteroendoendocrina descrita no ocurriera después de la cirugía de obesidad, la consiguiente pérdida de

peso sería inexplicable porque la dilatación del estómago a largo plazo volvería a ser permitir el consumo de grandes
porciones de alimentos.
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Técnicas quirúrgicas: Restrictivas, Malabsortivas, Mixtas.

Técnicas mas usada en Chile :

• Gastrectomía en Manga
• Bypass gástrico en Y de Roux.
• Switch duodenal
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Técnicas quirúrgicas: Restrictivas, Malabsortivas, Mixtas.

Gastrectomía en manga (SG)

Con la extirpación del 80-90% del estómago a lo
largo de un tubo de calibración insertado
(diámetro 1,2-1,5 cm). Se retira la parte del
estómago resecada.
Sleeve Gastrectomy : es el tipo de cirugía de
obesidad más comúnmente realizada.
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Técnicas quirúrgicas: Restrictivas, Malabsortivas, Mixtas.

Bypass gástrico en Y de Roux (RYGB):

Se crea una bolsa gástrica pequeña y alargada (20-30 ml) y se conecta
directamente al intestino delgado a través de la reconstrucción Roux-en-
Y. Las longitudes de las extremidades biliopancreáticas (verdes) y
alimentarias (amarillas) resultantes son variables; típicamente, la
extremidad alimentaria mide 150 cm de largo, y la extremidad
biliopancreática 50 cm de largo. Esto resulta en hipoabsorción, pero no
malabsorción.
Es quirúrgicamente reversible, ya que no implica la resección de ninguna
parte del intestino o el estómago.
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Técnicas quirúrgicas: Restrictivas, Malabsortivas, Mixtas.
Switch Duodenal (BPD-DS):
En esta operación, la gastrectomía en manga se combina
con la diversión duodenla distal al píloro. La reconstrucción
del pasaje es básicamente análoga a RYGB, aunque las
longitudes del bucle son marcadamente diferentes: la
extremidad alimentaria mide aprox. 250 cm de largo, y el
segmento distal común (canal común) mide 75-100 cm de
largo. El asa biliopancreática, que generalmente no se
mide, tiene varios metros de largo. Debido a que el canal
común es tan corto, el interruptor duodenal conduce a una
marcada hipoabsorción, lo que a su vez requiere
suplementos vitamínicos
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Resultados de la Cirugía.
Cirugía Bariátrica
Complicaciones: Menos del 1%

• Filtración
• Hemorragia
• Colelitiasis
• Obstruccion Intestinal
- Hernias Internas
- Hernias de sitio de trocar
• ERGE (SG)
• Dumping
Posoperatorio
Controles Multidisciplinarios:
• El cirujano velará por las posibles complicaciones o secuelas tardías de la cirugía
(estenosis, úlcera, oclusión, patología biliar, reflujo, colgajos dérmicos) para
realizar un diagnóstico temprano y proponer un tratamiento cuando sea necesario.
También vigilará la posible reganancia de peso para identificar a los candidatos a
cirugía de revisión.
• El endocrinólogo o nutriólogo velará por un correcto estado nutricional,
intentando evitar las posibles secuelas nutricionales, o detectándolas lo antes
posible para aplicar medidas correctoras o tratamientos.
• El psiquiatra o psicólogo y el kinesiologo
Nutrición postoperatoria
• Objetivos : minimizar efectos secundarios precoces tras la cirugía (náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal), maximizando
la pérdida de peso con preservación prioritaria de la masa muscular.

• Ingesta energética: dieta hipocalórica, que permita perder peso hasta alcanzar la meta prevista. Suele iniciarse con 600
kcal/día, para ir incrementándose con el paso de los meses hasta 1000-1200 kcal/día al año de la cirugía.
• Proteínas: prioridad , tienen una baja tolerancia, son esenciales para preservar la masa magra y evitar la sarcopenia . Las
recomendaciones mínima se establecen en 60 g de proteínas de alta calidad biológica al día o mejor alcanzar 1.5
g/proteínas/kg peso ideal/día. En una dieta hipocalórica debería representar >25% de la energía diaria.
• Hidratos de carbono: mínima de 130 g de hidratos de carbono/día. 40-45% de las kcal, dando preferencia a aquellos con
menor carga glucémica, en particular en los pacientes intervenidos de bypass gástrico, donde está incrementada la posibilidad
de dumping.
• Grasas: cubrir básicamente ácidos grasos esenciales y la capacidad para que la vesícula biliar se contraiga con regularidad e
impida la aparición de litiasis biliar. Las necesidades para este propósito son de 20 g de grasa al día, pero es posible que
podamos aportar alguna cantidad superior llegando al 30 % de las kcal totales de la dieta al día. La dieta postoperatoria
inmediata durante las primeras dos semanas se realice con una dieta líquida que aporte una cuantía de proteínas > 60 g/día.
• La dieta postoperatoria después del primer mes contribuya con un aporte de proteínas mayor de 60 g/día o > 1.2 g/kg peso
ideal/día para evitar la pérdida de masa muscular..
• Suplementación de vitaminas y minerales de acuerdo a Protocolo.