Hemorragia Digestiva Alta

Dra. Daniela Puentes Robinson

Médico Internista
Gastroenterología
Universidad San Sebastián
Caso Clínico
• Varón, 58 años
• Antecedentes Diabetes Mellitus 2,
cirrosis hepática por alcohol
• Medicamentos: Metformina 850
mg cada 12 horas y
espironolactona 100 mg por día
• Hábitos: sigue bebiendo una
botella de vino diario
• Antecedente de hemorragia
digestiva alta variceal hace un año
tratada con ligadura endoscópica
Motivo de consulta

Hematemesis recurrente y melena

Preguntas claves para historia médica
1. Cuándo comenzó? Primer episodio o recurrente, duración, frecuencia
2. Gravedad: cuantificar pérdida (manchas, coágulos, volumen
aproximado)
3. Naturaleza: distinguir HDA de HDB (hematemesis, melena,
hematoquecia)
4. Factores de riesgo: historia de coagulopatía, sepsis, historia de
episodio previo de HD, consumo de alcohol y comorbilidades (historia
de úlcera péptica, daño hepático, enfermedad renal, cirugías)
5. Medicamentos: uso de AINES, aspirina, anticoagulantes y fierro
(pseudomelena)
• Al examen físico:

Presión arterial 80/50 mmHg, frecuencia cardiaca 120 lpm, saturación

de oxígeno 94%, temperatura 35,8

Palidez marcada, piel fría y sudorosa, edema en extremidades

inferiores, ictericia leve y múltiples telangectasias en el rostro y en el
tórax superior, ascitis moderada

Agitado, discurso coherente, sin asterixis

 Sodio 132
Hemoglobina 5 g/dL
Potasio 4,8
Recuento leucocitario 3800
Urea 70 mg/dL
Plaquetas 80000
Creatinina 1,4 mg/dL

GOT 70 U/L
GPT 50 U/L
Albúmina 2,5 g/dL
Bilirrubina total 3,1 mg/dL
GGT 340 IU/L
Fosfatasa alcalina 130 IU/L
INR 2,5
Definición
• Sangrado proveniente del tracto gastrointestinal proximal al
ligamento suspensorio del duodeno o de Treitz

Hemorragia digestiva no variceal

Hemorragia digestiva variceal

Manifestaciones clínicas

• Hematemesis: vómito sanguinolento que puede ser rojo brillante

• Melena: deposiciones pastosas, negras y de muy mal olor (tránsito

prolongado y degradación de sangre por bacterias intestinales)

*No olvidar situaciones donde HD no sea genuina

Etiologías frecuentes de la HDA variceal y no variceal en 249 pacientes del HCUCh
entre el año 2015 y 2017
HEMORRAGIA DIGESTIVA NO
VARICEAL
Úlcera péptica

• Solución de continuidad de la mucosa 3-5 mm, infiltración

inflamatoria y necrosis, alcanza en profundidad la capa muscular, deja
cicatriz (a diferencia de la erosión)
• Infección por H. pylori
- 75-95% en úlcera duodenal
- 60-80% en úlcera gástrica
• Desbalance entre factores agresivos y defensivos de la mucosa
Factores defensivos Factores agresivos

• Epitelio simple cilíndrico de • Exógenos

mucosa GI - H. Pylori
• Bicarbonato - AINEs, AAS
• Flujo sanguíneo - Alcohol, tabaco
• Prostaglandinas • Endógenos
- Ácido + pepsina
- Contenido duodenal
Desgarro de Mallory Weiss
• Laceraciones longitudinales superficiales de la mucosa en la parte
superior del estómago

• Ejemplo: múltiples episodios de

vómitos posterior al consumo
de alcohol
Malformaciones vasculares
• Síndrome Dieulafoy • Ectasias vasculares

Sangrado producto de una Vénulas dilatadas que forman

arteria histológicamente normal, estrías lineales de color rojo que
pero anormalmente grande convergen longitudinalmente en
Penetra la submucosa el antro (imagen de sandía)
Evaluación inicial
• Priorizar estabilidad hemodinámica
• Obtener adecuada historia clínica
• Examen físico para objetivar episodio de hemorragia
• Exámenes de laboratorio

Rápido diagnóstico, estratificación de riesgo,

reanimación y consulta oportuna
Índice de Rockall. Excelente predictor de mortalidad

Mortalidad baja (0-2), intermedia (3-4) o alta (≥5)

GBS < 1: Manejo ambulatorio y
coordinar EDA

GBA > 1: Hospitalizar

* Considerar UPC: > 60 años,

comorbilidad (DHC, cardiópata),
variceal

Útil para predecir pacientes

de bajo riesgo
AIMS 65
Albúmina < 3

Predecir:
INR mayor > 1,5
- Mortalidad hospitalaria
- Tiempo de estadía Alteración del estado mental
- Costo de HDA
Presión sistólica < 90 mmHg

Edad > 65 años

Manejo general
Reanimación con fluidos y transfusión de hemoderivados

- Restablecimiento de volumen lo antes posible

- Instalación de dos vías periféricas gruesas 14-18 G
- Reposición de volumen con cristaloides
- Según pérdidas previas estimadas
- Pérdidas futuras previstas
- Condición basal del paciente
- Drogas vasopresoras para estabilizar PA después de una
adecuada reposición de volumen
*Evitar sobre correción
Reanimación con fluidos y transfusión de hemoderivados

- Transfusión de hemoderivados depende

- Hemodinamia
- Intensidad del sangrado
- Presencia de síntomas secundarios a anemia
- Nivel de hemoglobina inicial
- Reserva cardiovascular estimada

RECOMENDACIÓN
Pacientes sin comorbilidad significativa à GR en caso de Hb < 7g/dL
Cardiopatía coronaria à Mantener Hb > 9 g/dL
Optimizar coagulación
• Pacientes con valores supra terapéuticos, endoscopía digestiva alta
(EDA) debe retrasarse hasta reversión de coagulopatía
- Reversión con: vitamina K, plasma fresco congelado, concentrado de
complejo de protrombina

• Transfusión de plaquetas no ha demostrado beneficio, por lo que su

uso no está recomendado
Protección de vía aérea
• En pacientes seleccionados
- Mitiga riesgo de eventos cardiovasculares adversos: Neumonía por
aspiración o sobrecarga de volumen
• Intubación endotraqueal profiláctica debe ser individualizada

RECOMENDACIÓN
Considerar en caso de à hematemesis masiva
à compromiso de conciencia
Uso de sonda nasogástrica
• No se recomienda su uso rutinario

• Desventajas
- Incomodidad del paciente
- Riesgo de aspiración
- Producción de artefactos en la endoscopía
Terapia farmacológica

Inhibidores de la bomba de Ácido tranexámico

protones

Su uso rutinario no está

- Mantienen pH intragástrico > 6 recomendado actualmente
- Mejoran estabilidad de coágulo

Omeprazol 80 mg iv en bolo, luego

40 mg cada 12 horas iv
Terapia farmacológica
Profilaxis antibiótica
Solo está recomendada en pacientes
en pacientes cirróticos con
hemorragia digestiva
Eritromicina
Infusión pre endoscópica (en HDA grave y/o
activa)
- Reduce necesidad de second look
endoscópico
- Disminuye número de unidades de GR
transfundidos
- Reduce duración de estadía hospitalaria
Dosis única 250 mg 30 a 120 min previo a
EDA
Manejo endoscópico

Endoscopía digestiva alta (EDA)

1. Ayuda a precisar diagnóstico
2. Permite realizar tratamiento hemostático
Complicaciones
• Perforación
• Aspiración pulmonar
• Sepsis
• Insuficiencia respiratoria
• Arritmias
• Infarto al miocardio
• Inducción del sangrado
Contraindicaciones
Ø Sospecha de perforación
Ø Angina inestable no controlada
Ø Shock
Ø Coagulopatía grave no
corregida
Ø Insuficiencia respiratoria
Ø Compromiso de conciencia
Ø Agitación
Mejor momento de realizarla
• EDA temprana (dentro de 24 horas)
- Menor mortalidad hospitalaria
- Menor morbilidad
- Menor duración de estadía
- Menos costos hospitalarios

• EDA urgente (< 12 horas)

- En alto riesgo clínico que presentes inestabilidad hemodinámica a
pesar de reposición de volumen
Tratamiento endoscópico
• Útil para disminuir riesgo de resangrado, necesidad de cirugía de
urgencia y mortalidad
• Indicado en pacientes con estigmas de alto riesgo
- Hemorragia activa
- Vaso visible
- Coágulo adherido CLASIFICACIÓN
(vigorosa irrigación, previa inyección DE FORREST
en base con adrenalina, más terapia
definitiva)
Clasificación de Forrest

RECOMENDACIÓN actual de técnica de hemostasia

Combinación de dos métodos combinados hemostáticos (inyección
de adrenalina asociado a termocoagulación o clip)
Manejo post endoscópico

• 15-20 % presentará nuevo episodio de hemorragia

• Tercer episodio de re sangrado es considerado indicación de cirugía

Second look à no está recomendado, solo considerarlo en pacientes

seleccionados con alto riesgo de resangrado
Manejo ambulatorio

• Pacientes con bajo riesgo de re sangrado (Forrest IIc y III): alta precoz,
después de EDA con IBP orales y dieta regular

• Pacientes con alto riesgo (Forrest Ia a IIb): permanecer hospitalizados

al menos 72 horas luego de hemostasia para observación

NO olvidar: pacientes con HDA secundario a UP, DEBEN ser testeados

para infección por H. Pylori y su erradicación confirmada
HEMORRAGIA DIGESTIVA
VARICEAL
Várices gastroesofágicas (VGE)
- Vasos colaterales portosistémicos, secundario a hipertensión portal
- Su ruptura determina mal pronóstico, por lo que es IMPORTANTE su
búsqueda activa
- Se producen con mayor frecuencia en esófago distal, estómago,
intestino delgado y recto

- Principal complicación = rotura = aumento de mortalidad

Epidemiología
• 50% de pacientes cirróticos tienen VGE
• Cirrosis compensada = prevalencia 30%
descompensada = prevalencia hasta 85%

Principal factor de progresión en tamaño de várices es cirrosis

descompensada
• Principal complicación es la Hemorragia
digestiva variceal

- Tasa 10-15% anual

- Sangrado cede espontáneamente 40 –
50%
- Recurrencia 10– 20% à sobretodo los
primeros 5 días (50%)
Fisiopatología
Hígado cirrótico

Fibrosis Vasodilatación
Nódulos regeneración Circulación hiperdinámica
Tono vascular hepático ( NO) Angiogénesis
Aumento de resistencia portal Incremento flujo venoso portal

Hipertensión portal
GPVH > 5 mmHg

GVPH > o = 10 mmHg à HT portal clínicamente significativa

GVPH > 12 mmHg à riesgo de rotura variceal elevado

GVPH: gradiente venoso de presión hepática

Diagnóstico

Endoscopía digestiva alta

Manejo de VGE
Profilaxis primaria
Prevenir primer episodio de sangrado variceal

Indicaciones:
- Várices medianas o grandes (> 5 mm), independiente de la severidad
de la cirrosis y/o presencia de signos rojos en su pared
- Várices pequeñas (< 5 mm) con signos rojos
- Várices pequeñas en CPT B o C

Puede ser farmacológica (BBNS) o endoscópica (LEV)

Farmacológica
Principal intervención con BBNS (beta bloqueadores no selectivos)

Bloqueo B1: disminuye gastro cardiaco

Bloqueo B2: promueve vasoconstricción esplácnica

Uso de BBNS disminuye riesgo de hemorragia y mortalidad por

hemorragia
Propranolol
Dosis iniciales 20-40 mg/día
Dosis máxima 320 mg/día
Ajustar según PA, FC basal y
presencia o no de ascitis
refractaria
No reducir FC < 50
Carvedilol
Produce mayor disminución de
GPVH que propranolol
Precaución en etapas avanzadas o
en falla renal
Dosis inicial 6,25 mg/día, al tercer
día aumentar a 6,25 mg 2 veces
por día
Endoscópica
• Reduce riesgo de hemorragia y mortalidad relacionada a sangrado
• Técnica: bandas elásticas en base de variz para provocar
estrangulamiento y luego desprendimiento de mucosa con
cicatrización y fibrosis

• Intervención reservada para pacientes con contraindicación de BBNS

Seguimiento endoscópico
- Profilaxis primaria con BBNS no deberían tener control con EDA
- Cirrosis sin várices à controlada: cada 3 años
à no controlada: cada 2 años
- Cirrosis descompensada: EDA anual
- Si profilaxis es con LEV:
cada 2-4 semanas hasta obliteración de todas las várices
cada 3-6 meses para confirmar erradicación, luego
cada 6-12 meses
Manejo de HDV en fase aguda

Pilares fundamentales

(1) Estabilización hemodinámica

(2) Diagnóstico diligente de HDV
(3) Prevención y/o tratamiento oportuno de complicaciones
Manejo general
• Estratificar riesgo de re sangrado y muerte
• Colocar vías venosas periféricas gruesas (14 a 18 G)
• Adecuada reposición de volumen
• Recomendación de transfusión de GR igual que en HDA no variceal
• Plaquetas < 50000 + sangrado activo: transfundir (1U por 10 kg de peso)

Sangrado digestivo alto en cirróticos debe considerarse VARICEAL en

su origen, HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
Manejo de vía aérea
Considerar en

- Encefalopatía hepática
- Hematemesis activa
- Sangrado masivo
Prevención de complicaciones
Presencia de infecciones bacterianas
Signo de mal pronóstico à aumento de mortalidad

Infecciones más frecuentes Infección urinaria

Peritonitis bacteriana espontánea

Infecciones respiratorias

Bacteremia sin foco

Uso profiláctico de antibiótico
Beneficios en disminuir
à Mortalidad
à Incidencia de infecciones bacterianas
à Días de hospitalización
à Recurrencia de sangrado

Iniciar antes de EDA, en TODOS los pacientes cirróticos con sangrado digestivo alto (>
beneficio en CTP B o C)

Ceftriaxona 1 gramo por día por 7 días

Otras medidas: prevención de encefalopatía hepática, tiamina en antecedente de alcoholismo

Manejo específico
FARMACOLÓGICA

Drogas vasoactivas
Hemostasia y disminución de mortalidad a los 7 días
Disminuye días de hospitalización
Disminuye requerimientos de transfusión de GR

Administrar lo antes posible, antes de EDA

Terlipresina
Mecanismo de acción
V1 (periférico) à vasoconstricción
V2 (renal) à aumento de canales de acuaporina 2 a nivel de
mb apical de túbulo colector renal, aumento
de absorción de agua libre
Monitorizar natremia y eventos isquémicos y arritmias

Bolo iv 2 mg cada 4 horas por 24-48 hras para control de sangrado y

luego 1 mg cada 4 horas para prevenir re sangrado

Duración = 2 – 5 días
ENDOSCÓPICA

Ligadura endoscópica de várices (LEV)

- Pilar clave
- Dentro de las primeras 12 horas
- Mejor en cuanto a hemostasis, re sangrado, muerte y complicaciones

Realimentar progresivamente à líquidos durante 12 horas, analgésicos y uso de

IBP
Definiciones para objetivar fracaso a terapia inicial:
- Muerte del paciente
- Hematemesis fresca o aspiración > 100 cc de sangre fresca
- Shock hipovolémico
- Caída de Hb > o = 3 g/dL en 24 horas sin haber recibido transfusión de GR

Estrategia para fracaso terapéutico

TIPS precoz (previene fracaso en control de hemorragia y previene
supervivencia)

Y si no hay TIPS? Balón Sengstaken – Blakemore (no exceder uso más

de 24 horas)
Profilaxis secundaria
Uso de BBNS + LEV à más efectivo

Iniciar BBNS una vez suspendidos fármacos vasoactivos intravenosos

• En ascitis refractaria, reducir o suspender uso de BBNS en caso de:

- PAS < 90 mmHg
- Hiponatremia < 130
- Falla renal aguda
RESUMEN…
Enfrentamiento inicial de hemorragia digestiva alta
Mini casos
Hombre de 48 años, con antecedentes de Hemorragia digestiva
cirrosis e hipertensión portal, se presenta variceal
con hematemesis masiva de inicio agudo.

Hombre de 54 años con abuso de alcohol

activo se presenta con hematemesis que Desgarro Mallory-Weiss
comenzó poco después de un episodio de
vómito intenso.
Hombre 75 años con antecedentes
prolongados de tabaquismo, se presenta Cáncer gástrico
con dolor abdominal epigástrico,
pérdida de peso y melena.

Hombre 48 años, con meses de dolor

abdominal epigástrico que tiende a Úlcera péptica
mejorar después de comer se presenta
con melena y mareo.
Bibliografía
• Riquelme Arnoldo, Gastroenterología Clínica y hepatología, 2020,
Editorial Mediterráneo
• Manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa: documento de
posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia
DOI: 10.1016/j.gastrohep.2016.11.009
• ARS MEDICA Revista de Ciencias Médicas Volumen 44 número 3 año
2019, DOI: 10.11565/arsmed.v44i3.1356
• Rev. cir. vol.73 no.6 Santiago dic. 2021. Conducta actual frente la
hemorragia digestiva alta: Desde el diagnóstico al tratamiento
Hemorragia Digestiva Alta
Daniela Puentes Robinson
Médico internista
Universidad San Sebastián