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Cuaderno Alumno U1 - U10
Cuaderno Alumno U1 - U10
ar 2020
Guía de
aprendizaje
Área Injuria
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
Condiciones de coloquio
• Condición de coloquio: aprobación de los 2 parciales con nota 8 (sin recuperatorios). Eva-
luación formativa con 75% de muy satisfactorio.
• Seminarios disclipinares optativos.
Cronogrmas de turorías
CONOGRAMAS
Semiología Clínica
Practicas Obligatorias
Semana 26/3: Historia clínica (UP1)
Semana 30/3: Semiología Abdomen normal (UP2)
Semana 6/4 al 17/4 Semiología de aparato respiratorio normal
(UP3)
Semana 20/4 Semiología de cabeza y cuello (UP4)
Semana 27/4 Ictericia. Examen físico del paciente con Ictericia
(UP5)
8 al 12 de mayo mesa examen final defensa (sin actividad)
Semana 18/5 examen neurológico normal (UP 6)
Semana 25/5 Semiología musculoesquelética y articular normal
(UP7)
Semana 1/6 Semiología Cardiovascular normal (UP8)
Semana 8/6 Semiología aparato urinario (UP10)
EXAMEN SEMANA 15/6
RECUPERATORIOS SEMANA 22/6
Seminarios optativos
Semana 16/3: Historia clínica
Semana 30/3: Motivos de consultas del aparato digestivo: dolor,
vómitos, náuseas, diarrea, etc
Semana 6/4: Motivos de consulta del aparato respiratorio: disnea,
tos, cianosis, hemoptisis, etc.
Semana 27/4: Ictericia
Semana 18/5: Motivos de consulta neurológicos: mareos, vértigo,
etc. Semiología neurológica básica.
Semana 25/5: semiología musculoesquelética y articular
Semana 1/6: Motivos de consulta cardivasculares
Semana 8/6: Motivos de consulta del aparato urinario
Medicina Legal
Microbiología
UNIDAD PROBLEMA 1
UNIDAD 01
INTRODUCCIÓN
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
PROPUESTAS DISCIPLINARES
Objetivos
Contenidos
4. Malnutrición.
5. Injurias psíquicas: Riesgo – Vulnerabilidad. Semiología en salud mental.
Vulnerabilidad e Injuria Psíquica - Conceptos-Factores involucrados- Neu-
ropsicoanatomia Funcional Básica - Estructuras anatómicas del SNC, in-
volucradas en los procesos comportamentales, cognitivos, intelectuales y
emocionales. Neurotransmisión Funcional- Aminoacidos Excitatorios-Gluta-
mato-Ox Nitrico-Noradrenalina-Dopamina-Serotonina-Acetilcolina- GABA-Su
relación con las diferentes funciones psicobiologicas- Psiconeurobiologia del
Estrés-Efectos materno –fetales. Aspectos Psiconeuroendocrinos- Semiolo-
gía en Salud Mental- Principales ejes semiológicos: Cognitivo-Intelectual-Vo-
litivo-Afectivo-
6. Injurias sociales: La desigualdad como injuria. Inequidades de clase, de etni-
cidad y de género.
Introducción a la Patología
Respuestas celulares ante la injuria
• Causas de lesión (injuria) celular. Concepto de etiología y patogenia. Fisio-
patología. Traducción morfológica , macro y microscópica. Manifestación
clínica.
• Respuestas celulares frente al estrés y los estímulos nocivos.
• Fenómenos adaptativos (adaptaciones del crecimiento y la diferenciación ce-
lulares): Hipertrofia, Hiperplasia, Atrofia, Metaplasia : Distintos mecanismos,
Clasificación, Ejemplos.
• Lesiones celulares (alteraciones morfológicas y mecanismos de lesión):
Lesión reversible e irreversible. Muerte celular y sus patrones. Necrosis
tisular : Diferentes tipos. Ejemplos. Apoptosis.
• Rol del Médico Patólogo
Microbiología
• Generalidades de Microbiología
• Microbiología desde el laboratorio especializado.
• Generalidades. Microbiota habitual. Fisiología y genética bacteriana
• El laboratorio microbiológico. Nociones de Diagnóstico directo e indirecto
• “Diagnóstico Microbiológico de las enfermedades infecciosas”. Dra. Telma
Gambandé. Material incorporado al Cuaderno del Alumno
• Consulta a Expertos: Microbiología
Farmacología
• Farmacocinética I y II
• Interacciones farmacocinéticas
Prevención
• Epidemiología
• Concepto. Diferencia respecto al concepto de Promoción.
• Tipos de prevención: Prevención individual. Protección específica.
• Prevención poblacional.
• Prevención en Salud Mental.
• Concepto de caso, brote, endemia, epidemia y pandemia, prevalencia e inci-
dencia.
• Niveles de prevención.
• Índice de vulnerabilidad.
• Equidad e inequidad en salud.
Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES
2012.
• Arce. Ed. Ciencias médicas, La Habana 2008
• GOODMAN y GILMAN 11ed: (Temas) Arsénico, Monóxido de carbono, Plaguici-
das clorados. Cap. 66 y 67. (Material disponible en Biblioteca Área Salud)
• PIOLA C. Taller disciplinar Nº1 de Farmacología. Material en cuaderno del
alumno.
• RECUPERAR CONOCIMIENTO DE CONTAMINACION AMBIENTAL
UNIDAD 1
MATERIAL DE ESTUDIO
CONTENIDO
Material bibliográfico
• Física Biología - Bases físicas de la radiaciones
• Área de Salud Mental - Prevención en Salud Mental
• Área de Salud Mental - Injuria Psíquica
• Área de Salud Mental - Relación entre la cultura y el modo del sufri-
miento psíquico
• Medicina Preventiva y Social - Definiciones de Epidemiología
• Medicina Preventiva y Social - Territorio como construcción social en
salud
• Semiología Clínica - Historia Clínica
LABORATORIOS Y SEMINARIOS
DISCIPLINARES
FÍSICA BIOLÓGICA
Introducción
Objetivos
Contenidos
• Radiaciones: concepto.
• Radiaciones electromagnéticas: características generales, interacción con la
materia.
• Mecanismos de interacción con la materia. Ionización: concepto y diferentes
formas de ionización.
• Radiaciones de baja frecuencia y su interacción con el ser vivo.
• Radioactividad: Concepto. Decaimiento radioactivo.
• Radiaciones corpusculares: características generales.
Duración
• 2 horas
1. Teniendo en cuenta el espectro de radiaciones electromagnéti- tes que poseen patologías de tiroides (hipertiroidismo, cáncer)
cas, mencione cuáles de ellas son consideradas factores de riesgo y es un emisor de radiación beta y gamma (ambas ionizantes).
para la salud humana y justifique su elección. Explique por qué mecanismos pueden producir ionización di-
chas radiaciones.
2. Dos radiaciones electromagnéticas poseen una longitud de
onda de 700nm y 10 fm (10-15m) respectivamente.
a) Compare sus frecuencias
b) Calcule la energía que posee el fotón de las mismas.
(Constante de Planck h = 6.628×10-34 J s = 4.136×10-15 eVs)
c) Ubíquelas en el espectro electromagnético.
QUÍMICA BIOLÓGICA
Cadena respiratoria
Dra. Inés Menoyo.
Introducción
Los seres vivos incorporan moléculas complejas, las degradan utilizando la ener-
gía liberada en este proceso.
Para aprovechar esa energía química contenida en las moléculas incorporadas
se deben formar compuestos intermediarios de elevado contenido de energía
que actuarán como reserva y transporte de la energía que se va a utilizar en los
diferentes tipos de trabajo en la célula.
En todos los seres vivos el principal compuesto intermediario rico en energía es
adenosina trifosfato (ATP).
Las células humanas contienen cientos de mitocondrias, cuya función principal
consiste en convertir la energía alimentaria en energía química (ATP).
Objetivos
Método de trabajo
• Seminario de 2 horas
FARMACOLOGÍA
“Aplicaré mis tratamientos en bien de los enfermos, según mi saber y entender y medicamentos, de valor terapéutico potencial relativo, dudo-
nunca para mal de nadie…” so-nulo o inaceptable, de acuerdo a la clasificación cualitativa
Del Juramento Hipocrático (400 AC) de los medicamentos tomada de un texto del Prof. Joan Ra-
món Laporte. Resulta así fundamental capacitar a los alumnos
Farmacología, definida en forma general es la ciencia de las para poder evaluar el valor terapéutico potencial de los fárma-
drogas. En un sentido amplio y totalizador, Farmacología es cos a usar en su futura vida profesional.
una rama de las ciencias biológicas que estudia la acción de También hay que considerar que la multiplicación de produc-
los agentes químicos sobre los seres vivientes. En ese senti- tos químicos en la vida moderna, acompañada de la masifi-
do la acción puede ser beneficiosa o dañina y el ser viviente cación y diversificación en sus usos, genera una posibilidad
puede ser animal o vegetal. La farmacología de esta manera creciente de provocar intoxicaciones, lo que obliga a preparar
tiene un amplísimo campo de acción y está relacionada con a los futuros médicos aportando competencias (conocimien-
muchas otras disciplinas, por lo que se adapta a un enfoque tos, actitudes, hábitos y habilidades) en Toxicología. Esto es
interdisciplinario para su estudio. En medicina sin embargo, importante en el Area de Injuria ya que muchas noxas capaces
debemos referirnos a Farmacología Médica, en un concepto de generar enfermedades son de origen químico, incluyendo
más restringido y específico. La Farmacología Médica, puede venenos naturales, alimentos, drogas, medicamentos, etc.
entonces definirse como la rama de las ciencias médicas que se
ocupa del estudio de drogas o fármacos que se utilizan para el Planteo de objetivos generales
diagnóstico, la prevención o el tratamiento de las enfermeda-
des del ser humano. En esta presentación nos referimos siem- Aspiramos que al finalizar el cursado de todos los Ciclos en
pre a Farmacología Médica aunque solo se mencione como que se desarrolle la disciplina el alumno será capaz de:
Farmacología. • Comprender lo que significan Farmacología y Toxicolo-
Si se recuerda que la tarea histórica del médico es: “conservar gía, como una definición fáctica más que enunciativa;
la salud, prevenir o tratar para mejorar o curar las enfermeda- vale decir, deberá entender que la Farmacología Médica
des” se entenderá que sin el aporte de Farmacología esta tarea es una de las bases para el empleo de sustancias en la pre-
es imposible. Concordamos con el principio que dice “me- vención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades
jor prevenir que curar” y éste debe ser orientador en toda la en seres humanos, y en relación a las funciones y niveles
educación médica; no obstante, cuando surge la enfermedad de la APS. Ésta es una especie de redefinición de la im-
resulta menester estar capacitado para poder contribuir a su portancia de la Farmacología, por su grado de proyección
cura. en las ciencias clínicas y más específicamente en la pres-
Un párrafo especial merece el concepto de “uso racional de cripción de medicamentos; sus competencias deben estar
medicamentos”, al que obviamente adherimos. Empero, su orientadas a un sistema que resulte útil en la vida práctica
uso indiscriminado puede llegar a desvirtuar su sentido, como de los futuros médicos.
ocurre con algunos términos usados por algunos políticos. • Interpretar las modificaciones, favorables y/o desfavora-
La reiteración del término “racional” en todos los objetivos bles, que las sustancias químicas pueden producir en los
planteados no garantiza precisamente la racionalidad; por otra seres humanos (para el caso de los fármacos) y / o tam-
parte, no debe ser esta exclusiva de la prescripción farmacoló- bién en el ambiente (para el caso de los tóxicos). Aquí se
gica sino de otras acciones médicas, como el diagnóstico. Si acopla la definición de Toxicología Clínica y su relación
el diagnóstico no es adecuado no habrá tratamiento adecuado con Farmacología.
El consumo de medicamentos a nivel mundial ha crecido ver- • Reconocer que existen fármacos prototipos sobre los que
tiginosamente y en los últimos 10 años se ha triplicado. En se enfatizará el aprendizaje y otros alternativos cuyo ma-
la actualidad se emplean en el mundo más de 10.000 entida- nejo será opcional de acuerdo al sector o región en que se
des químico farmacéuticas con finalidades terapéuticas. En el desarrolle la APS y a los recursos existentes. Estas consi-
mercado farmacológico mundial, y en nuestro país, existen deraciones serán de importancia a la hora de definir las
Metodología
Bibliografía
FARMACOLOGÍA
mo, la fijación a proteínas, etc. La fijación a proteínas interesa d- Las drogas pueden conjugarse con:.........................................
porque a este nivel pueden interactuar o competir por el sitio ........................................................................................................
de unión a éstas fármacos o sustancias endógenas, como la e- ¿El sistema de “oxidasas de función mixta” se encuentra en
bilirrubina generando por ejemplo kernicterus. Además los que sitio intracelular?
fármacos que tienen un alto porcentaje de unión a proteínas f- ¿Por qué se llama así el sistema de oxidasas de función mixta?
pueden ser desplazados del sitio de unión a éstas por otros g- De algún ejemplo de oxidación no microsomal, hidrólisis,
fármacos. Pero a pesar de esto puede pensarse que ocurrirá conjugación, deficiencias enzimáticas de origen genético.
una interacción a nivel de la unión a proteínas, que sea clíni- h- ¿A qué se puede atribuir el rápido metabolismo de la cafeína
camente importante, cuando las drogas involucradas se unen y la teofilina en fumadores?
en más de un 90 % a las proteínas. i- ¿Cuáles son las tres familias de citocromo P-450 más frecuen-
Responda el cuestionario: temente involucradas en la metabolización de fármacos?
a- ¿Por qué cuando existe hipoalbuminemia se intensifican los j- Dé un ejemplo de fármaco o sustancia inductora de metabo-
efectos farmacológicos y adversos de diversos fármacos? ¿Esto es lismo indicando el metabolismo inducido.
importante considerarlo en los pacientes con estados de malnu- k- Dé un ejemplo de droga inhibidora de metabolismo indican-
trición? do el metabolismo inhibido.
b- ¿Las alteraciones en la unión a proteínas pueden ser impor-
tantes en la práctica clínica para las drogas que tienen, alta o 7. Excreción:
baja, extracción hepática? Las drogas son eliminadas del organismo inalteradas (molé-
c- En relación a esto, explique qué significa “baja extracción he- culas de la fracción libre) o modificadas como metabolitos ac-
pática” y de un ejemplo de una droga con esa característica. tivos o inactivos. En lo que hace a la excreción de los fármacos
d- Analice los fenómenos de redistribución de las drogas. el riñón es el principal órgano excretor.
e- ¿Qué importancia puede tener en la práctica clínica el pasaje Desde el punto de vista de la farmacocinética no es lo mismo
de las drogas a través de la membrana hematoencefálica y la la eliminación de un fármaco que su excreción: un fármaco
placenta? ¿Qué características tienen las drogas que atraviesan puede ser eliminado por metabolización mucho antes que las
estas barreras con más facilidad? De algunos ejemplos. moléculas modificadas sean excretadas del cuerpo. Inversa-
f- ¿En qué sitios pueden acumularse las drogas en el organismo? mente, para fármacos con metabolitos activos (como el diace-
¿Cuál es la característica que les permite a algunas drogas prác- pán) la eliminación de la molécula original por el metabolis-
ticamente no acumularse? mo no es sinónimo de terminación de efecto. Para fármacos
que son poco o nada metabolizados la excreción es el modo
6. Metabolización: de eliminación.
Los metabolitos que se producen por biotransformación de Responda el cuestionario:
drogas son en general menos liposolubles (más hidrosolubles a- ¿Cuáles son las principales vías de excreción de drogas?
y más polares). b- ¿Qué importancia tiene conocer la función renal y hepática
El metabolismo de fármacos y otros productos xenobióticos del paciente?
en metabolitos más hidrófilos resulta esencial para la elimina- c- ¿Cuáles son los métodos para valorar los mecanismos de ex-
ción de tales compuestos del organismo y para la terminación creción de drogas en el paciente y para modificarlos?
de su actividad biológica. d- ¿Qué se entiende por circulación entero-hepática?
Responda el cuestionario: e- ¿Cuál es la utilidad de bloquear esta circulación en algunos
a- ¿Como pueden ser los metabolitos de las drogas según su ac- cuadros tóxicos?
tividad farmacodinámica? f- Busque ejemplos de fármacos que utilizan el sistema excretor
b- ¿Cuál es el sitio intracelular más importante de metaboliza- de ácidos orgánicos para eliminarse y de fármacos que se elimi-
ción de drogas? nan significativamente por vía biliar.
c- Estos ejemplos, ¿son correctos?
La oxidación es una reacción de transformación (Fase I). V - F 8. Otros conceptos de importancia:
La reducción es una reacción de transformación (Fase I). V - F Efecto placebo: ¿Qué es? ¿Qué utilidad e implicancias tiene?
La hidrólisis es una reacción de síntesis (Fase II). V - F Iatrogenia medicamentosa: ¿Cuándo un profesional la realiza?
La acetilación es una reacción de transformación (Fase I). V - F ¿Qué implicancias medicolegales tiene?
La metilación es una reacción de síntesis (Fase II). V - F Interacciones medicamentosas farmacocinéticas: ¿Con que
La conjugación es una reacción de síntesis (Fase I). V - F sustancias se producen? ¿Pueden producirse con sustancias
Bibliografía
FARMACOLOGÍA
Farmacocinética Clínica (1º parte) Ventana Terapéutica. Causas que modifican la ventana
terapéutica en el mismo paciente y entre pacientes. Co-
Aclaración para el taller: El objetivo de este taller es facilitar rrecciones en la insuficiencia hepática y renal.
al alumno la interpretación de los conceptos de mayor rele- • Establecer la necesidad de medir, en algunos casos, las
vancia para el aprendizaje de la Farmacocinética Clínica. El concentraciones de la droga en plasma y como interpre-
material que se desarrollara a continuación es solo una premi- tar esos resultados (antiarrítmicos, digoxina, antiepilép-
sa sintética y básica que deberá ampliarse con la bibliografía ticos, aminoglucósidos, intoxicaciones, etc.). Concentra-
sugerida. En la segunda parte, se plantean ejercicios. ción promedio, concentración valle y concentración pico.
Como se obtienen o calculan. Que importancia puede
Contenidos desagregados: Parámetros farmacocinéticos. tener su determinación (Ej. Aminoglucósidos). Ajuste de
Cinéticas de Eliminación, de Absorción y de Acumulación. la dosis en los casos en que las concentraciones medidas
Principios generales de Dosificación. Ajuste de dosis en la no coincidan con las deseadas.
Insuficiencia Renal. Factores que determinan cambios en los • Explicar como deben entenderse y con qué criterios pue-
parámetros farmacocinéticos. den utilizarse las tablas de valores farmacocinéticos de
Goodman & Gillman.
Los alumnos deberán diferenciar los modelos de distribu- • Conceptos de variabilidad biológica.
ción aparente de las drogas, uni y multicompartimentales (los
modelos utilizados en clínica son en general de dos compar- Preguntas orientadoras
timentos). El objetivo de la Farmacocinética Clínica es el estu- 1. ¿Ha sido establecido un rango terapéutico para todas las
dio de los cambios, en función del tiempo, de la concentración drogas empleadas en medicina? Comentarios.
de las drogas en el organismo y el diseño de modelos matemá- 2. ¿Cómo representaría gráficamente la evolución en el
ticos que permitan predecirlos. Estos modelos son utilizados tiempo de las concentraciones plasmáticas de una droga
para establecer “esquemas de dosificación” que aseguren el que sigue cinética lineal en un modelo de un solo com-
mantenimiento de la concentración en el plasma, dentro de partimiento en escala aritmética?
“rangos terapéuticos”. Los efectos que producen los fármacos 3. ¿Cómo representaría gráficamente la evolución en el
están vinculados a la concentración de estos en los sitios de ac- tiempo de las concentraciones plasmáticas de una droga
ción y los efectos útiles se observan cuando se encuentran en que sigue cinética no lineal en un modelo de un solo com-
concentraciones terapéuticas. Por encima de estas concentra- partimento?
ciones se pueden producir efectos tóxicos y por debajo efectos 4. ¿Cuál es la Ke (aproximada) y en que unidad se expresa,
subóptimos o ausencia de efectos terapéuticos. Recordar que de una droga que sigue cinética lineal y cuyo tiempo me-
los efectos independientes de dosis de tipo B (bizarre), pueden dio es 0.7 hora?
producirse aún en concentraciones subterapéuticas. 5. ¿En una droga que sigue cinética lineal con un t1/2=2, y
que se administra una dosis constante cada 2 horas: cuan-
Deberán conocer: to tardará para alcanzar el 75% del plateau?
• Diferencias entre Cinética Lineal y No Lineal en base a la 6. La biodisponibilidad (F %) de los medicamentos para los
relación de la dosis con el Área Bajo la Curva (AUC) y de medicamentos administrados por vía oral es de menos de
la concentración de la droga a la velocidad de excreción. ...................................................................................................
• Definir: Constante de Eliminación (Ke). Tiempo Medio (t 7. ¿Qué causas o circunstancias podrían modificar los valo-
½). Biodisponibilidad (F). Intervalo entre las Dosis (tau). res de la biodisponibilidad? Ejemplifique
Perfusión Continua. Plateau o meseta. Dosis de Carga 8. ¿Porque el Volumen de Distribución de las drogas en el
(Dc) y de Mantenimiento (Dm). Dosis fijas a intervalos cuerpo, se dice que es un volumen aparente y no un volu-
constantes, tiempo para llegar al plateau. Concepto de men real? Ejemplifique.
9. ¿A que velocidad debería ser administrada la dosis de Vd en este paciente nos da un valor de 40 l y el clearance de
carga teniendo en cuenta el volumen en el cual se irá a 80 ml/min.
distribuir? Preguntas:
10. ¿En que tipo de Fármacos es imprescindible calcular la a- ¿Cuál sería en este paciente su tiempo medio y su Ke?
dosis en base al “Peso Magro” del individuo? De algunos b- ¿Cuál será la dosis de mantenimiento que deberá adminis-
ejemplos. trarse cada 6 horas para obtener una concentración plasmática
11. ¿Qué diferencias encuentra entre los siguientes concep- promedio de 4 mg/l?
tos? c- Si se deseara administrar una dosis de carga para alcanzar
• Concentración Plasmática Deseada. con rapidez la concentración plasmática promedio de 4 mg/l.
• Concentración Plasmática Promedio. ¿Cuanto deberá darse?
• Concentración en Estado Estable o Equilibrio.
12. Recordar que deben saber una manera sencilla aproxima- Ejercicio 3: Un fármaco X tiene un índice terapéutico estre-
da para calcular el tiempo medio y el volumen de distri- cho: la concentración tóxica mínima es 1.5 veces la concen-
bución de una droga conocida en un paciente determi- tración plasmática terapéutica mínima. Su vida media es de 6
nado. horas. Resulta importante conservar la concentración plasmá-
tica arriba del valor terapéutico mínimo. ¿Cuál de los siguien-
tes sería el régimen de dosificación más apropiado?
Ejercitación sugerida para los talleres, a- Cuatro veces al día.
modelos de ejercicios a desarrollar b- Seis veces al día.
Fundamente su elección. ¿Porque podría ser el fármaco colchici-
Ejercicio 1: Una mujer de 50 Kg. de peso recibe 300 mg de na y porque se puede afirmar que no lo es?
un medicamento por vía endovenosa. Midiendo su concen-
tración plasmática a varios intervalos se obtiene el siguiente Ejercicio 4: Calcular cuál sería la infusión necesaria de teo-
gráfico: filina por hora para mantener una concentración plasmática
Conc. Plasmática promedio de 10 ug/ml en un paciente de 50 kg cuyo Vd es 23
litros y su vida media de 8 horas. ¿Y si se administrara amin-
ofilina?
Preguntas:
a- ¿Considera correcta la concentración plasmática promedio
planteada?
b- ¿Cómo son los valores de Vd y de vida media en este paciente
de acuerdo a los valores teóricos?
c- ¿En este ejercicio, cuantas horas aproximadamente tomará
alcanzar el 93.75% del equilibrio final?
Ejercicio 6: Un paciente comienza una venoclisis de procai- 5. Apuntes de la Cátedra de Farmacología. Farmacología I:
namida a las 9 horas. Su vida media es de 2 horas. A las 13 Farmacocinética. Material desarrollado por el Dr. Galma-
horas se toma una muestra de sangre y se encuentra una con- rini.
centración de 3 mg/L. ¿Cuál será la concentración probable del 6. Parámetros farmacocinéticos útiles. Tomado del Libro:
fármaco en el plateu? Guía Práctica para el monitoreo de fármacos y drogas de
abuso. Juan Carlos Piola, Carlos Raúl Mastandrea. U.N.L.
Ejercicio 7: Una niña de 2 años ingresa a un servicio de UTI Editora. Santa Fe. 2003. Disponible on line (Buscar en
pediátrica por intoxicación aguda con digoxina. El valor plas- Google books: piola + mastandrea).
mático de digoxina es de 8 ng/ml. A las 36 horas una nueva
determinación da un resultado de 4 ng/ml. La función renal
del paciente es normal. ¿Cuánto tiempo será necesario esperar
para alcanzar un nivel de 1ng/ml?
Bibliografía
SEMIOLOGÍA CLÍNICA
Objetivos Contenidos
Adquirir habilidades y destrezas para realizar una historia
clínica completa y aprender las maniobras semiológicas para Apariencia general
realizar un examen físico completo. • Aspecto. Coloración de piel y mucosas
• Postura y actitud. Decúbito. Marcha. Facies
Contenido • Temperatura. Estado de conciencia
• Historia Clínica. • Examen de pulso radial
• Hallazgos normales del examen físico con su marco teórico. • Medición de presión arterial
• Signos y síntomas. • Inspección de cabeza
MEDICINA LEGAL
na de los pacientes; no pueden emplear su conocimien- del grupo familiar (padre, madre, etc., si estos últimos se
to en contra de las leyes generales de la humanidad; no encontraran bajo la inmediata dependencia del profesio-
pueden realizar distinción de raza, nacionalidad, religión, nal).
clase, partido. Deben ser honrados y probos; deben com- Los profesionales deben guardarse respeto mutuo y no
batir la industrialización de la profesión, el charlatanismo deben entrometerse en los límites de la especialidad aje-
y el curanderismo; deben colaborar con la Administra- na. Se debe evitar desplazar por medios que no sean los
ción Pública. derivados de la competencia científica a otro profesional.
Si se lo convoca a un profesional a atender a un enfermo
• Capítulo II. Deberes de los profesionales con los enfermos.
en su domicilio, si este es atendido en su actual enferme-
Artículos 8 a 16: los enfermos pueden elegir libremente al
dad por otro colega, no se debe concurrir, salvo lo previs-
profesional tratante (ya sea en el ejercicio privado o público).
to en el artículo 9 o en ausencia del colega tratante.
Se debe evitar todo gesto, acto o palabra que tienda a
En las visitas de amistad, sociales o de parentesco de un
deprimir o alarmar al paciente sin necesidad. Se debe
profesional a un enfermo atendido por un colega debe
respetar las creencias religiosas, siempre que esto no re-
evitarse toda pregunta u observación referente a la en-
dunde en perjuicio del estado del paciente.El número de
fermedad que padece o del tratamiento que prosigue.
visitas y la oportunidad de realizarlas deberán ajustarse
estrictamente a la necesidad terapéutica, evitando las
Ningún consultor debe convertirse en profesional de ca-
visitas muy frecuentes o fuera de hora en lo posible.
becera del mismo paciente, durante la enfermedad para
No se practicará ninguna operación a menores de edad la cual fue consultado. Esta regia tiene las siguientes
sin la previa autorización de los padres o tutores del en- excepciones: a) Cuando el de cabecera cede voluntaria-
fermo. mente la dirección del tratamiento. b) Cuando la natu-
No se debe recetar sino aquellas especialidades farma- raleza de la afección hace que sea el especialista quien
céuticas de las cuales se conozca su utilidad y eficacia deba hacerse cargo de la atención. c) Cuando así lo deci-
terapéutica, no empleando aquellas cuyos productores da el enfermo o sus familiares y lo expresen en presencia
efectúen propaganda charlatanesca y menos aquellos que de los participantes de la consulta o junta.
tratan de imponerse mediante obsequios o retribuciones
de cualquier clase.
Se entiende por profesional ordinario o HABI-
TUAL de la familia o del enfermo, aquel a quien en
general o habitualmente consultan los nombrados.
OBLIGACIÓN DE ATENDER (ARTÍCULO 9)
Profesional de CABECERA es aquel que asiste al
Establece la obligación del médico en el ejercicio de
paciente en su dolencia actual (es decir aquel que
su profesión de atender un llamado sí o sí.
está a la cabeza de la enfermedad actual).
Dicha obligación se limita a los casos siguientes:
y con los auxiliares de la Medicina. Artículos 31 a 34: del médico y de acuerdo a la modalidad del paciente,
se propenderá a cultivar relaciones cordiales con los de ello no le cause daño alguno.
las otras ramas del arte de curar y con los auxiliares, res- La cronicidad o incurabilidad no constituye un motivo
petando estrictamente los límites de cada profesión. No para privar de asistencia al enfermo.
es obligatoria la prestación gratuita de servicios de estos En los casos difíciles o prolongados, es conveniente, y aún
profesionales entre sí o con los auxiliares de la medicina. necesario, provocar consultas o juntas con otros profesio-
Los profesionales no deben confiar en los auxiliares de nales en beneficio de la salud y de la moral del enfermo.
la medicina lo que a aquellos exclusivamente le corres-
El profesional médico no empleará métodos de diagnós-
ponde en el ejercicio de la profesión; ni ejercerán las
tico o terapéutica, nuevos o no, que no hayan sido some-
funciones propias de éstos.
tidos previamente al control de las autoridades científicas
reconocidas.
• Capítulo V. Del profesional funcionario.Artículos 35 y • Capítulo III. De los casos de urgencia, del reemplazo y
36: el profesional que ejerce un cargo público está como de la atención mancomunada. Artículos 62 a 67: el pro-
el que más obligado a respetar la ética profesional, cum- fesional que es llamado para un caso de urgencia, por ha-
pliendo con lo establecido en este Código. Sus obligacio- llarse distante el de cabecera, se retirará al llegar éste, a
nes con el Estado no lo eximen de sus deberes éticos con menos que se le solicite acompañarlo en la asistencia.
sus colegas.
El facultativo llamado de urgencia por un paciente en
atención de un colega debe limitarse a llenar las indica-
ciones del momento y no está autorizado a alterar el plan
Título II – Asuntos exclusivamente médicos
terapéutico, sino en lo estrictamente indispensable y pe-
• Capítulo I. De las consultas y Juntas Médicas. Artículos rentorio.
37 a 51:se llama consulta médica a la reunión de dos co-
legas para intercambiar opinión respecto al diagnóstico,
pronóstico y tratamiento de un enfermo en asistencia de El profesional que reemplace a otro no debe ins-
uno de ellos. Cuando actúan tres o más profesionales se talarse, por el término de dos años como mínimo,
denomina Junta Médica. en el lugar que hizo el reemplazo o donde pueda
entrar en competencia con el profesional reempla-
Las consultas o Juntas Médicas se harán por indicación
zado, salvo mutuo acuerdo. En la misma situación
del profesional de cabecera o por pedido del enfermo o
está el facultativo que transfiere su consultorio
sus familiares.
a otro; no debe instalarse, por el término de diez
El médico debe provocarlas cuando no logre hacer un años, ni siquiera en su zona de influencia.
diagnóstico, cuando no se logre un resultado satisfac-
torio por el tratamiento empleado, cuando por la gra-
vedad del pronóstico o la evolución de la enfermedad Atención mancomunada: cuando el facultativo de ca-
o la aparición de complicaciones necesite compartir becera lo creyera necesario, puede proponer la concu-
su responsabilidad con otro colega o cuando considere rrencia de un colega ayudante designado por él. En este
que no goce de la confianza del enfermo de sus fami- caso, la atención se hará en forma mancomunada. El
liares. profesional de cabecera dirige el tratamiento y controla
periódicamente el caso, pero el ayudante debe conservar
Cuando es el enfermo o sus familiares quienes la promue-
amplia libertad de acción; ambos colegas están obligados
ven, el médico de cabecera no debe oponerse a su reali-
a cumplir estrictamente las reglas de la ética médica.
zación y en general debe aceptar el consultor propuesto,
pero le cabe el derecho de rechazarlo con causa justifica- • Capítulo IV. De los especialistas. Artículos 68 a 75: espe-
da. cialista es quien se ha consagrado particularmente a una
de las ramas de las ciencias médicas, realizando estudios
• Capítulo II. Deberes del médico con el enfermo. Artículos
especiales en facultades, hospitales u otras instituciones
52 a 61: la revelación de incurabilidad se podrá expre-
que están en condiciones de certificar dicha especializa-
sar directamente a ciertos enfermos cuando, a juicio
ción.
El profesional debe restringir su autoridad profesional • Capítulo VI. De la publicidad y anuncios médicos. Ar-
a la especialidad elegida. tículos 87 a 90: la labor de los médicos como publicistas
es ponderable cuando se hace con fines de intercambiar
El especialista debe abstenerse de opiniones respecto a la
conocimientos científicos, gremiales o culturales. La pu-
conducta del médico general y tratar de justificarlo en su
blicación de todo trabajo científico serio, debe hacerse
proceder, siempre y cuando ello no involucre un perjuicio
por medio de la prensa científica, siendo contrario a
para el enfermo.
todas las normas éticas su publicación en la prensa no
• Capítulo V. Del secreto profesional. Artículos 68 a 75: médica, radiotelefonía, etc.
el secreto profesional es un deber que nace de la esencia
Los artículos y conferencias de divulgación científica para
misma de la profesión.
el público no médico, cuidarán de no facilitar la propa-
El profesional no incurre en responsabilidad cuando re- ganda personal mediante la relación de éxitos terapéu-
vela el secreto en los siguientes casos: a) Cuando en su ticos o estadísticos, mencionando demasiado el nombre
calidad de perito actúa como médico de una Compañía del autor o una determinada institución, o por medio de
de Seguros, rindiendo informes sobre la salud de los fotografías personales, o de su clínica, sanatorio o con-
candidatos que le han sido enviados para su examen. sultorio, o en el caso de realizar determinada operación
b) Cuando está comisionado por autoridad competente o tratamiento.
para reconocer el estado físico o mental de una persona.
El profesional al ofrecer al público sus servicios,
c) Cuando ha sido designado para practicar autopsias o
puede hacerlo por medio de anuncios de tamaño
pericias médico-legales. d) Cuando actúa en carácter de
y caracteres discretos, limitándose a indicar su
funcionario de sanidad nacional, provincial, municipal,
nombre y apellido, sus títulos científicos o univer-
militar, etc. e) Cuando en calidad de profesional tratante
sitarios, cargos hospitalarios o afines, las ramas y
hace la declaración de enfermedades infecto-contagiosas
especialidades a que se dedique, horas de consulta,
ante autoridad sanitaria y cuando expide certificado de
su dirección y número de teléfono.
defunción. g) Cuando el profesional es acusado o deman-
dado bajo la imputación de un daño culposo en el ejerci- Están expresamente reñidos con toda norma de ética, los
cio de su profesión. anuncios que reúnen algunas de las características siguien-
tes: a) Los de tamaño desmedido, con caracteres llamativos o
Cuando el profesional es citado ante el Tribunal como
acompañados de fotografías. b) Los que ofrecen la pronta cu-
testigo para declarar sobre hechos que ha conocido en
ración, a plazo fijo o infalible, de determinadas enfermedades2
el ejercicio de su profesión, el requerimiento judicial ya
. c) Los que prometen la prestación de servicios gratuitos o los
constituye “justa causa” para la revelación. Sin embargo,
que explícita o implícitamente, mencionan tarifas de honora-
se debe comportarse con mesura, limitándose a respon-
rios. d) Los que invoquen títulos, antecedentes o dignidades
der lo necesario, sin incurrir en excesos verbales.
que no posean legalmente. e) Los que por su particular re-
El profesional sólo debe suministrar informes respecto dacción o ambigüedad, induzcan a error o confusión respecto
al diagnóstico, pronóstico o tratamiento de un paciente a la identidad, título profesional o jerarquía universitaria del
a los allegados más inmediatos del enfermo. Solamente anunciante. Los profesionales que pertenezcan al cuerpo do-
procederá en otra forma con la autorización expresa del cente de la Universidad, son los únicos que pueden anunciarse
interesado. con el título de profesor, siempre que se especifique la cátedra
o materia de designación como tal. f) Los que mencionan di-
Secreto médico compartido: el facultativo puede compar- versas ramas o especialidades de la medicina, sin mayor co-
tir su secreto con cualquier otro colega que intervenga en nexión o afinidad entre ellas. g) Los que llamen la atención
el caso. Este a su vez está obligado a mantener el secreto sobre sistemas, curas, procedimientos especiales, exclusivos o
profesional. secretos. h) los que involucren el fin preconcebido de atraer
El secreto profesional obliga a todos los que concurren numerosa clientela mediante la aplicación de nuevos sistemas
en la atención del enfermo: estudiantes, auxiliares, se- o procedimientos especiales (naturismo, iridiología, homeo-
cretarios, etc. patía, etc.), curas o medicaciones aún en discusión respecto
a cuya eficacia aún no se han expedido definitivamente las
2
Esto a su vez está penado en el Código Penal, artículo 208- “Ejercicio Ilegal de la Medicina”: “Será reprimido con prisión de quince días a un año” (…) El que, con título o autorización para el ejercicio de un
arte de curar, anunciare o prometiere la curación de enfermedades a término fijo o por medios secretos o infalibles”
En cambio, cuando en la asistencia de un enfermo han tenido c) Si el enfermo voluntariamente no sigue las pres-
injerencia otros profesionales, los honorarios se presentarán cripciones indicadas.
al paciente, familiares o herederos, separadamente o en con-
junto, detallando en este último caso los nombre de los parti-
cipantes.
Bibliografía
MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
FÍSICA BIOLOGÍA
Tipos de radiociones
Radiaciones electromagnéticas
electromagnetismo, analizó matemáticamente la teoría de los En la siguiente ecuación se relaciona la energía del fotón con
campos electromagnéticos y afirmó que la luz visible era una la frecuencia (ν) de la onda electromagnética a través de la
onda electromagnética. constante h de Planck, dando cuenta de su doble naturaleza:
Efotón = h x v = h x c/ λ
Donde:
E: energía de cada fotón, se mide en electrón-voltio (eV= 1,6
Figura 1: Propagación de las ondas eléctricas y magnéticas ×10-16 Joule)
v: frecuencia de la onda, su unidad es el hertzio (Hz)= ciclo/seg
La energía se propaga en forma ondulatoria compuesta por h: Constante de Planck ( h=6.628×10-34 J s = 4.136×10-15 eV s)
ondas eléctricas (E) y magnéticas (B), cuyas intensidades va- c: velocidad de propagación de la radiación en el vacío: 300.000
rían en planos perpendiculares entre sí y, además, perpendi- km/s.
cular a la dirección de propagación de la onda (k), por ello se λ: longitud de onda, se mide en unidades de longitud: m, cm,
las denomina ondas transversales. mm, nm (1×10-9m)
El fenómeno de la radiación consiste en la propagación de
energía en forma de ondas electromagnéticas o partículas su- De esta ecuación se deduce que una radiación electromagnéti-
batómicas a través del vacío o de un medio material. ca es más energética (cada fotón transporta mayor cantidad de
energía) cuanto mayor sea su frecuencia o menor su longitud
Considerarlas como ondas nos permite comprender los fe- de onda, teniendo en cuenta que la velocidad de propagación
nómenos de propagación en el espacio: reflexión, refracción, (c) en el vacío es la misma para todas ellas.
difracción, etc.
Parámetros que caracterizan las ondas electromagnéticas:
Naturaleza corpuscular:
La radiación electromagnética posee las características típicas
Posteriormente, Planck demostró que la emisión y absorción del movimiento ondulatorio, como la reflexión, la refracción
de radiación se produce en unidades finitas de energía. o la difracción. Por lo tanto, son descriptas por los parámetros
Finalmente, Albert Einstein consiguió explicar algunos re- que caracterizan a las ondas.
sultados experimentales sorprendentes en relación con el AMPLITUD (A): es el máximo valor que toma la variable que
llamado “efecto fotoeléctrico” postulando que la radiación sufre la perturbación.
electromagnética puede comportarse como un “chorro” de LONGITUD DE ONDA (λ): es la distancia entre dos puntos
partículas o corpúsculos. La cantidad mínima de energía consecutivos cualquiera en los cuales la variable alcance el
transportada por la onda recibió el nombre de “cuanto” o “fo- mismo valor (en el mismo sentido). Depende del medio de
tón”. Los fotones son partículas sin masa, es decir, partículas propagación.
no materiales de Energía.
Considerarlas como corpúsculos nos permite comprender los
procesos de emisión (origen de la radiación) y de absorción
(interacción con la materia). Entonces, ¿qué son las radiacio-
nes electromagnéticas? ¿Ondas o corpúsculos?
FRECUENCIA: (ν) número de ciclos completos que se reali- ción, sea cual sea la superficie de distribución (que es propor-
zan en la unidad de tiempo. Unidad: ciclos por segundo (cps) cional al cuadrado del radio o de la distancia del foco emisor),
o Hertzio (Hz). Es característica del emisor y no cambia con se mantiene constante. Por lo tanto:
el medio.
Ia R2a
Itotal a = Itotal b entonces Ia x R2a = Ib x R2b => = 2
Ib Rb
En el ejemplo: νA < νB
• Cumplen con la ley del coseno de Lambert: La máxima in-
PERÍODO (T): es el tiempo en el cual se realiza un ciclo com- tensidad de una radiación se obtiene cuando la incidencia
pleto. Unidad: seg, min. de ésta sobre una superficie es perpendicular. Cuando no
es perpendicular, la intensidad se puede calcular como:
v = 1/ T
I = I0 x cos θ
VELOCIDAD (c): distancia que recorre la onda en la unidad
de tiempo. Depende del medio de propagación. En el vacío la (siendo I0 la máxima intensidad y θ el ángulo que forma la
velocidad de todas las ondas EM es de 300.000 km/seg superficie con la perpendicular al haz incidente
c=λ =vxλ
T
Estas ondas pueden atravesar el espacio interplanetario e in-
terestelar y llegar a la Tierra desde el Sol y las estrellas a una
velocidad c = 300.000 km/s en el vacío.
• Pueden propagarse en el vacío: El vacío constituye un Ejemplo: En las regiones ecuatoriales donde los rayos solares
medio no disipativo de energía: al no existir materia que caen más perpendiculares llega más energía que en las polares
interaccione con la radiación ésta no pierde energía al donde los rayos son muy oblicuos.
atravesarlo.
• Cumplen con la ley del cuadrado de la distancia: Para po- Espectro de las radiaciones EM
der estudiar la propagación de la energía radiante como
frentes de onda se define el concepto de “Intensidad de Este tipo de radiaciones abarca un amplio rango de energía,
la onda” (I) como la energía transmitida por ésta en la constituyendo lo que se denomina espectro electromagnético
unidad de tiempo (t) y por unidad de superficie (S) per- que incluye distintas radiaciones. En la figura se distinguen
pendicular a la dirección de propagación. los distintos tipos de radiaciones que conforman el espectro:
c = E = Joules 2
t x S seg x cm
minada λ
• UV lejano en adelante: la absorción disminuye con
la λ
• Para distintos materiales: La interacción de la radiación
con las partículas elementales del material absorbente
está gobernada por la ley de la probabilidad: es más pro-
bable que la radiación ceda más energía cuanto mayor sea
el espesor del absorbente, mayor sea el número de elec-
trones o núcleos con los que pueda interactuar por uni-
dad de espesor y/o mayor sea su número atómico (Plomo
En el siguiente cuadro se presentan las radiaciones electro- alto Z=82, Calcio bajo Z=20).
magnéticas según su frecuencia, longitud de onda y energía
del fotón.
I = I0. e-ų . x
• Para un mismo material, este coeficiente puede ser dife- Mecanismos de absorción de radiaciones EM no ionizantes
rente para radiaciones de distinta energía:
• IR a UV: la absorción es máxima para una deter-
forescencia se diferencia de la fluorescencia en que la emi- posterior. Los rayos visibles y los UVA pueden excitar
sión no es inmediata, sino que el material emite luz durante electrones de los enlaces moleculares favoreciendo reac-
un tiempo después de haber sido excitado (ejemplo: números ciones químicas (ej. la fotosíntesis). Cualquiera que haya
de los relojes). sufrido quemaduras por acción solar, tiene conocimien-
tos sobre el efecto biológico de la radiación ultravioleta.
El ozono de la Tierra es una envoltura gaseosa que absor-
be a la radiación ultravioleta más energética proveniente
del Sol, de no ser así esta radiación UV sería letal para el
ser vivo.
Ionización
tiva y el otro es el átomo que ha quedado con carga positiva. Figura 6b: Efecto fotoeléctrico
fundamental no aparezca en forma de fotón de fluorescencia.
La Energía que se puede liberar durante la transición de un c) Efecto Compton: se produce cuando la radiación ionizante
electrón de la capa “j” hacia la capa “i” puede ser comunicado es más energética (absorción de rayos X de menor longitud
a un electrón más periférico, es decir, ligado por una Energía de onda). Así el fotón incidente cede parte de su energía para
Wx inferior a Wi-Wj . Entonces este segundo electrón es expul- arrancar electrones de su órbita y conferirle velocidad y la otra
sado con una Energía cinética T tal que: parte de energía incidente se transforma en otra radiación
electromagnética de menor energía (fotón secundario), tanto
T=(Wi-Wj)-Wx el electrón eyectado como el fotón secundario tienen distintas
direcciones. En este fenómeno se observan mayor número de
Después de producirse el efecto Auger, el átomo se halla ioni- ionizaciones, las cuales son producidas no sólo por el electrón
zado de nuevo. Este fenómeno se da en elementos livianos y es sino también por la radiación secundaria (Figura 6b).
común en medios biológicos (Figura 6a).
b) Efecto Fotoeléctrico: es producido por radiaciones ioni- d) Efecto de materialización o formación de pares: en este
zantes con bajo contenido energético que al chocar con un caso, el fotón incidente tiene un elevado contenido de ener-
electrón del átomo absorbente le cede toda su energía. Esta gía, del orden de los Megaelectrón voltios (1 Mev= 106ev), y
energía se utiliza para arrancar al electrón y comunicarle la al pasar por las proximidades de un núcleo atómico, la fuerza
velocidad (energía cinética) con la que sale del átomo. Este del campo que éste crea lo hace desaparecer y da lugar a la
electrón arrancado, llamado fotoelectrón, puede provocar aparición de un par de partículas: electrón (e-) y positrón (e+).
nuevas ionizaciones (choca con otros electrones y los eyec- La energía del fotón incidente se utiliza para: materializar dos
ta) y/o radiaciones de frenado (radiaciones electromagnéticas partículas de igual masa, de carga opuesta, y para comunicar-
por pérdida de velocidad al atravesar los campos de fuerza de les energía cinética. La producción de pares es un ejemplo de
otros átomos). Así, el fotón incidente pierde su energía en un la conversión de energía en materia. Ambas partículas salen
solo choque pero se generan muchos iones por acción del fo- proyectadas en direcciones opuestas. Tanto el positrón como
toelectrón y fotones secundarios (Figura 6a). Este fenómeno el electrón producidos por la materialización pueden interac-
tiene lugar principalmente en la absorción de rayos X de baja tuar con una partícula de carga opuesta, ambas desaparecen
energía. para dar lugar a dos fotones muy energéticos que se propagan
en direcciones opuestas. Este fenómeno, opuesto a la materia-
lización, es el de aniquilación (Figura 6d).
Radiaciones corpusculares
la desintegración de sus átomos activos (inestables) que pa- ber graficado la actividad o número de emisiones de la mues-
san a un estado estable. A medida que transcurre el tiempo, a tra en lugar del número de núcleos activos. Esto es porque la
causa de esa desintegración, es cada vez menor el número de actividad es proporcional al número de núcleos. Al reducirse
átomos inestables. éste, también disminuye la actividad.
Una sustancia que experimenta este fenómeno espontánea- La actividad de una muestra radioactiva en un determinado
mente se denomina sustancia radioactiva. Pueden emitir tres momento o después de transcurrido un determinado tiempo
tipos de radiación: se modifica de acuerdo a la ecuación:
• Radiación α (alfa);
• Radiación β (beta); At = A0 x e-λ x t
• Neutrones Donde:
• Radiación γ (gamma). At = actividad a un tiempo t
A0 = actividad inicial o actividad a t=0
¿Cuándo un átomo inestable en particular pasará a un estado λ = constante de desintegración.
estable?
De igual modo, el número de átomos radioactivos decae según
Este hecho es impredecible. Sí sabemos cuántos de un grupo una ecuación similar
de esto átomos se estabilizarán en un período de tiempo de-
terminado, ya que lo que a nivel individual es impredecible a N = N0 x e-λ x t
nivel general sigue leyes estadísticas precisas.
Como se puede observar en la figura 8, el número de átomos
El fenómeno de la desintegración es imprevisible e inmodifi- radioactivos o inestables cae exponencialmente (línea llena,
cable. Ningún agente físico o químico puede variar la conduc- Padre) mientras que el número de átomos estables crece en
ta de un elemento radioactivo. Pero tampoco se sabe cuándo forma exponencial (curva de puntos o hijo).
se va a desintegrar un átomo determinado.
to (λ) a la fracción de átomos radioactivos que se desinte- etc.) y por la radiación cósmica. Esta última llega a la Tierra en
gran en la unidad de tiempo. forma de lluvia o bombardeo de partículas de alta energía pro-
• El tiempo o período de semidesintegración (t1/2): tiempo veniente del espacio exterior. Los radioisótopos creados por el
que debe transcurrir para que el número de átomos ra- hombre (fuentes artificiales) son producidos bombardeando
dioactivos presentes en la muestra se reduzca a la mitad núcleos estables con partículas aceleradas en las centrales nu-
es otro parámetro que caracteriza a este proceso. Al igual cleares para el uso pacífico o militar de las radiaciones ioni-
que la constante de desintegración, el tiempo de semides- zantes y de la energía atómica (exploraciones o tratamientos
integración es característico de cada elemento radioacti- médicos, producción de energía y en industrias bélicas).
vo. Por ejemplo: el cesio 137 tiene un t1/2: 30 años y el oro
198 un t1/2: 3 días. Si partimos con una actividad inicial Interacción de las radiaciones
igual para ambos de 30 Ci, el Cs tendrá una actividad de corpusculares con la manteria
15 Ci al cabo de 30 años, mientras que, para el Au, su
actividad será de 15 Ci transcurridos 3 días. Ambos pará- Todas las radiaciones corpusculares producen ionizaciones
metros están relacionados entre sí, a través de la ecuación: cuando interaccionan con la materia. En esta interacción la
partícula se frena, es decir pierde velocidad. La transferencia
0,693
λ= T 1/2 de energía cuando son frenadas se traduce en la eliminación
de un electrón de los átomos del material con el que interac-
Cuanto mayor sea la fracción de átomos que se desintegran ciona. Por esto se las llama, directamente ionizantes. (A dife-
en la unidad de tiempo (>λ) más rápidamente se inactiva la rencia de las radiaciones electromagnéticas, a las cuales se las
mitad de ellos; o dicho en otras palabras: tardan menos tiem- denomina indirectamente ionizantes, porque el fotón arranca
po en desintegrarse la mitad de átomos radioactivos (< t1/2). un electrón del átomo y luego es éste electrón el que produce
(Tabla 1 y Figura 9). las ionizaciones posteriores)
TABLA 1: Ejemplos de constantes de desintegración () y pe- • Interacción de las partículas α++con la materia: Las par-
ríodo o tiempo de semidesintegración () de algunos radionú- tículas α++ están formadas por dos protones y dos neu-
clidos utilizados en Medicina: trones, por lo que poseen alta masa y carga, lo que hace
que posean escasa penetración en los materiales. Ioni-
Radionúclido λ t1/2 zan por arrancar electrones de los átomos del material
Fósforo 32 (P )
32
0,049 días
-1
14,2 días absorbente. El alcance que pueden llegar es del orden de
Carbono 14 (C14) 0,00012 años-1 5760 años algunas micras en sólidos y su recorrido es rectilíneo lo
Cromo 51 (Cr51) 0,0249 días-1 27,8 días que quiere decir que pueden ser frenadas por una hoja
de papel o nuestra piel. El daño que producen es intenso
porque si bien su trayectoria es corta, dejan en su recorri-
do miles de ionizaciones debido a la energía que ceden;
el mayor número de ionizaciones se producen al final del
recorrido.
• Interacción de los neutrones con la materia: Al ser partí- d. no se modifica al atravesar distintos medios
culas sin carga y de masa considerable, interaccionan con 3.- Cuando sobre un átomo incide una radiación ionizante,
el núcleo, a quien ceden su energía y luego éste emitirá pierde su configuración electrónica habitual, se dice entonces
nuevas partículas o rayos X o γ. Pueden atravesar varios que:
centímetros en sólidos y su trayectoria no es rectilínea. a. está ionizado
Los materiales más eficientes para frenar o moderar a los b. está excitado
neutrones son aquellos que contienen núcleos livianos, c. está en latencia
como el de hidrógeno o una gruesa pared de hormigón. 4.- Las siguientes radiaciones se encuentran ordenadas en
Estas radiaciones corpusculares son altamente peligrosas orden creciente de Energía
para los seres vivos, ricos en hidrógeno por tener un alto a. radio - infrarroja - ultravioleta - X blandos
contenido de agua. b. infrarroja - ultravioleta - X blandos - radio
c. infrarroja - ultravioleta - X blandos - visible
d. infrarroja - ultravioleta - visible - X blandos
5.- En el efecto Compton
a. tanto el electrón eyectado como el fotón secundario tienen
distintas direcciones
b. tanto el electrón eyectado como el fotón secundario tienen
igual dirección
c. no existen fotones secundarios
d. se produce cuando la radiación electromagnética es de muy
baja energía
6.- El efecto de producción de pares se caracteriza por:
a. el fotón incidente tiene un contenido de energía mínimo
b. da lugar a la creación de un electrón y un neutrón
c. es un ejemplo de la conversión de energía en masa
d. todas son correctas
7.- En las radiaciones corpusculares
Bibliografía a. no hay radiación electromagnética acompañante
b. su alcance puede ser corto, mediano o grande
• Física y Biofísica: Radiaciones. Dutreix, J.; A. Fesgrez; B. c. todas tienen trayectoria recta
Bok,C.Chevalier. ED. AC (1980). (las figuras 8 y 9 fueron d. todas tienen carga
extraídas de este autor). 8.- En cuanto a Radiactividad
• Medical Physics. Cameron, J; Skfronick, J.G. Ed. J.Wiliey a. el decaimiento radiactivo de los núcleos sigue un compor-
and Sons. (1990). tamiento lineal
• Radiobiología Médica. Latorre Travis, E. Ed. AC (1980). b. la conducta de un elemento radioactivo puede variar por la
• Applied radiation biology and protection. Granier,R; acción de algunos agentes físicos o químicos
Gambin,D. Ed. E. Horwood Ltd. (1980). c. para cualquier radionúclido, el cociente entre la constante
de desintegración y el tempo medio vale 0,693 (ln 2)
Guía de auto aprendizaje d. 1 Ci = 3,7 x 1010 dps
“No es posible oponer sustancial y abstractamente razón y locura. Por el con- En esta misma línea Galli (1986) desde la Dirección de Salud
trario, debemos superponer sobre el rostro serio, trabajador y aplicado de homo Mental del Ministerio de Salud y Acción Social define a la salud
sapiens el semblante, a la vez otro e idéntico, de homo demens. El hombre es mental como: “un estado de relativo equilibrio e integración de
loco-cuerdo. El orden humano implica el desorden”. los elementos conflictivos constitutivos del sujeto de la cultura y
Edgar Morin. “El paradigma perdido. El paraíso olvidado” (1974) de los grupos, con crisis previsibles e imprevisibles, registrables
subjetiva u objetivamente, en el que las personas o los grupos
¿Qué queremos decir cuando hablamos de “salud mental”? participan activamente en sus propios cambios y en los de su
¿Es posible hablar de “prevención en salud mental”? ¿Desde entorno social”.
qué paradigma abordamos esto? ¿Qué importancia le damos Estas definiciones presentan a la “salud mental” en una doble
al contexto socio cultural? dimensión: clínica-individual, en la medida que hace referencia
No existe una respuesta consensuada y precisa acerca de la a la “ausencia” de enfermedad mental; y micro-sociológica, en
significación del concepto “salud mental” tanto en la vertiente tanto alude a un bienestar psicológico o equilibrio emocional
individual como comunitaria. Lo conceptual se sustituye con que le capacita para actuar en forma socialmente cooperativa
lo fenomenológico mediante la referencia a indicadores obje- y productiva.
tivamente observables que hacen hipotetizar la existencia de Podemos observar que nos encontramos ante un entrecruza-
algo a lo que se denomina “salud mental”. miento de disciplinas y prácticas diversas que exceden amplia-
La definición adoptada por la Organización Mundial de la Sa- mente el punto de vista médico.
lud es una muestra de las dificultades que se presentan: “Ajuste Luis Fernández-Ríos en el libro “Psicología Preventiva” define a
con conformidad a los modos deseables de vida, alcanzando la psicología preventiva como: “campo de investigación-acción
niveles de comprensión y madurez para el medio psico-social interdisciplinar que desde una perspectiva proactiva, ecológica
en el que vive y en el área social, comprendiendo y resolviendo y ética y una conceptualización integral del ser humano en su
los conflictos de convivencia con sus semejantes”. ¿Cuáles son contexto socio-comunitario, trata de utilizar los principios teó-
los modos deseables de vida? ¿Deseables para quién? ricos y la tecnología de la intervención actualmente disponible
Desde el punto de vista médico, conceptualmente estricto, la en cualquier disciplina que resulten útiles para la prevención
“perfecta salud mental” implicaría la desaparición de la en- de la enfermedad y la promoción de la salud física y mental y de
fermedad mental. Pero ésta es una construcción teórica que la calidad de vida a nivel comunitario”.
excluye la incertidumbre entre lo real y lo imaginario, el error
y el desorden, el sufrimiento y la ansiedad, y otros elementos Esta postura vuelve a jerarquizar los conceptos de integración
difíciles de cuantificar en la singularidad del sujeto. y de multidisciplina en el abordaje.
Lía Ricón toma la definición de Sivadon y Duchene (1958): ¿Es posible realizar prevención en salud mental?
“La salud mental debe ser considerada en cada momento de El hecho de que el concepto de prevención se relacione tan
la historia de un individuo, y en función a la vez de su me- directamente con el de enfermedad, complejiza la situación.
dio y de su historia anterior, como una resultante de fuerzas Este concepto ha sido enmarcado tradicionalmente dentro
contradictorias, de las cuales apreciaremos no sólo el carácter del contexto del modelo biomédico. Las enfermedades por
positivo o negativo, sino especialmente su dirección con res- un lado, y la “enfermedad mental”, por el otro, pertenecen a
pecto a objetivos futuros fijados por juicios de valor”. El in- dos órdenes de realidades ampliamente diferenciados que no
conveniente en esta definición es la postura en relación a los permiten la simple extrapolación de conceptos y métodos.
“juicios de valor”. En pocas enfermedades mentales se puede hablar de una etio-
logía precisa y de una etiopatogenia exacta, lo que hace que el
A. Rodríguez López en el libro “Psicología Preventiva” la define abordaje de la prevención se convierta en un problema com-
como: “un estado de bienestar psíquico que permite al indivi- plejo.
duo una adaptación activa en el medio social en el que vive”. Con la emergencia del modelo bio-psico-social se han desa-
Glosario
Referecias bibliográficas
Injuria Psíquica
Prof. Adjunta María Teresita Colovini. Paidopsiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
1
Código Penal. CAPITULO II; De la injuria; Artículo 208: Es injuria la acción o expresión que lesiona la dignidad de otra persona, menoscabando su fama o atentando contra su propia estimación. Solamente
serán constitutivas de delito las injurias que, por su naturaleza, efectos y circunstancias, sean tenidas en el concepto público por graves. Las injurias que consistan en la imputación de hechos no se considerarán
graves, salvo cuando se hayan llevado a cabo con conocimiento de su falsedad o temerario desprecio hacia la verdad.
2
J.L..Austin propone que las palabras tienen una función más allá de lo meramente informativo o descriptivo. Da como ejemplos “I do” (las palabras recitadas en la ceremonia del matrimonio cristiano); “I name
this ship x” (las palabras proclamadas al bautismo de un barco); “I give…” (las palabras encontradas en un testamento); y “I bet…” (las palabras que establecen una apuesta) Según Austin, todas estas frases
tienen en común que no se limiten a una función descriptiva, sino que desempeñan una acción. Llama a estas frases performativas, performatives, para enfatizar la acción inherente en ciertas palabras.
3
Ver COLOVINI M.: “Las necesidades en el ser hablante”. (Área “Nutrición”).
Hablar del carácter no-humano de una mediación, no lo co- entra en el territorio de lo traumático y el recurso defensivo
loca en el campo de lo divino; sino que se trata de una media- es disminuirlo mediante la proyección que siempre es tran-
ción que pueda conservar el necesario valor de exterioridad, sitoria.
de terceridad, para cumplir eficazmente con su función de En cambio, si es menor, puede ser tolerado. La fantasía y la
mediar en las relaciones de un ser humano y otro. angustia que lo caracteriza es la de
Dice Moustafa Safouan en su libro “La palabra o la muerte”, castración propiamente dicha, angustia simbólica o señal que
que la humanidad comenzó cuando el ser viviente utilizó el lo protege de eventuales vivencias traumáticas.
lenguaje en lugar de la piedra y el palo, para resolver los con- Así se genera la posibilidad de darle un sentido, una significa-
flictos con sus semejantes. ción, simbolizarlo mediante la palabra o la realización de actos
El lenguaje, entonces es esa mediación no-humana, pero a adecuados que le permitan salir de la indefensión.
la vez producción profundamente humana, que puede es- Es importante destacar que para el psiquismo temprano todo
tablecer una mediación entre un humano y su semejante. dolor es azaroso ya que en ese período no se puede saber si un
Nos decimos palabras…de amor, de orden, de odio… y esas objeto exterior u otro sujeto puede tener intención de provo-
palabras que intercambiamos nos envuelven, nos afectan, nos carlo”.
alegran, nos entristecen, pero establecen la legalidad que per- Como podemos deducir, para el psiquismo el daño se llama
mite que seamos reconocidos por otros como un ser humano. trauma, y produce como reacción subjetiva el dolor. Esta
¿Y entonces? ¿Cómo puede ser la injuria un acto de palabra? producción de dolor es primaria en la experiencia y de él de-
Cuando se rompe el sistema del lenguaje, la palabra daña, la rivan la serie de los afectos. Entre ellos, el más destacado es la
palabra ultraja o agravia, porque ya no media, sino que sim- angustia.
plemente actúa. Ahora bien, tenemos que distinguir entre un daño de tal mag-
Mediar quiere decir instalar un circuito de reconocimiento. nitud, o un trauma de tal magnitud que arrase con la orga-
Los seres humanos requerimos ser reconocidos por el otro hu- nización psíquica y un trauma que dañe pero mantenga la
mano, pero para serlo, primero tenemos que reconocerlo a él constitución5.
mismo como otro. Es conveniente que trabajemos primero la noción de trauma
Podemos inferir, entonces, que la dimensión de la alteridad para el psicoanálisis.
es imprescindible para constituirnos como humanos, como Concebido el traumatismo como una experiencia vivida capaz
sujetos deseantes, como receptores de la dignidad de ser un de aportar un cúmulo de excitación inelaborable por medios
hablante. habituales, éste se juega entre el exterior y el interior del psi-
Volviendo entonces a intentar explicar de qué se trata la inju- quismo, pero su eficacia no queda subordinada a la magnitud
ria psíquica, y atendiendo a que en el vocabulario médico se del estímulo exterior, sino a las complejas relaciones que se
ha adoptado como sinónimo de daño, trataremos de explicar establecen entre estas cantidades externas que invaden al psi-
en qué medida podemos hablar de daño psíquico. quismo y lo que internamente es disparado6.
Como vemos, el trauma es un daño que no depende sólo de la
El trauma magnitud del estímulo recibido por el psiquismo, sino de los
medios de que el mismo psiquismo dispone para afrontarlo,
“La vivencia de dolor da origen a todos los afectos entre ellos estableciendo entonces la magnitud del daño en función de
la angustia que es su paradigma. Previa y ajena a la de satis- la relación que se establece entre lo recibido y lo que interna-
facción”4 , cuando es muy intensa es imposible de simbolizar y mente se produce.
pertenece a lo traumático. Podemos definir a los medios de los que dispone el psiquis-
El dolor, que siempre tiene un componente psíquico, aunque mo para afrontar lo que le llega desde el exterior como los
la injuria sea sólo física, es un elemento importante en la rela- recursos subjetivos, para destacar entre ellos a la capacidad
ción del sujeto con la realidad. Si su intensidad es elevada, se de producir síntomas, como un modo de afrontar lo que al
dificulta el reconocimiento de la realidad, ya que no permite psiquismo le llega desde el exterior.
distinguir el mundo interno del externo, por lo tanto va adqui- También en este punto se nos hace necesario una diferencia-
riendo caracteres de pulsional. ción: el síntoma en el campo del psicoanálisis no es lo mismo
A medida que aumenta, genera mayor indefensión, y ésta se que el síntoma pensado en el campo médico.
manifiesta en fantasías de fragmentación, de aniquilamiento,
4
ANNONI Gloria: “Constitución del psiquismo” (Área “Crecimiento y Desarrollo”).
5
BERKOWIEZ Libertad (Argentina. Médico): “La clausura del deseo en las adicciones”. http://www.topia.com.ar/congreso/inscriptos/leertrabajo.asp?Idtr=72.
6
SCHENQUERMAN Carlos: “Elaboración del traumatismo en situaciones de catástrofe” PsiNet online
El síntoma médico/el síntoma psicoanalítico del enigma del síntoma sólo se vale de un medio: la palabra.
Es en tanto que también la práctica médica se desarrolla en
Partamos de la acepción médica del término “síntoma”. La un campo en el que se trata de palabras, palabras con las que
noción de síntoma pertenece a la “filosofía espontánea”del un sufriente da cuenta del malestar del cuerpo que soporta;
terapeuta. La armonía constituye une referencia implícita: lo palabras con las que el médico va a responder a la deman-
que se combina bien, lo que “está en consonancia con”. En esta da del enfermo, va a realizar sus indicaciones, proporcionar
perspectiva, el síntoma es lo que perturba esta armonía. El sín- información, etc. que pensamos que la consideración que el
toma es accidental y disonante. psicoanálisis ha hecho del ser humano como un ser hablante
En el discurso analítico, el síntoma no está articulado a puede aportar a la formación de un médico.
una supuesta armonía pues corresponde a una disarmonía Porque lo real del organismo no existe sin un sujeto que pien-
fundamental. No hay síntoma analítico sin parlante-ser. E sa, no sólo concientemente, de una manera determinada sobre
incluso si el psicoanalista observa que algo no va en el pacien- cómo sufre, como acepta o rechaza la inermidad que provoca
te -que él esté pálido o afiebrado- no quiere decir que sea un una dolencia o la enfermedad.
síntoma. Para que se pueda hablar de síntoma es necesario que Estos pensamientos, hechos sólo de lenguaje, constituyen la
el sujeto lo diga. Como el síntoma es un mensaje, el síntoma dimensión subjetiva presente en cualquier acto médico.
sólo tiene un ser de palabra.
Un síntoma médico es aquel en donde la significación se ha Referecias bibliográficas
hecho imposible debido a la ciencia; la ciencia se ocupa sólo
de curarlo. Es por ahí que cumple su función y que no tiene • LACAN J.: “Seminario III”. Paidós, Buenos Aires, 1988.
otra función que ésta; es un signo, un índice. En estas circuns- • UZORSKIS B.: “Clínica de la subjetividad en territorio
tancias, el síntoma pide ser identificado y reconocido pues él médico”. Letra Viva, Buenos Aires, 2002.
no puede ser interpretable o descifrado. La única significación • SCHENQUERMAN C.: “Elaboración del traumatismo
posible es la de hacerlo desaparecer. El síntoma médico es un en situaciones de catástrofe”. PsiNet online.
saber objetivo, un saber que se reduce a la suma de conoci- • COLOVINI M. T.: “El psicoanálisis y las catástrofes”. In-
mientos que lo hace posible, un saber que no ignora nada de édito. Ciclo de charlas en Escuela Sigmund Freud. Rosa-
lo que él es como saber. En el campo médico, el sujeto con- rio, 2003.
frontado a su síntoma encuentra el saber del amo. Aquel que
sufre busca al que sabe cómo curarlo. El otro del síntoma es un
bloc, una enciclopedia, una biblioteca. Este saber objetivo de
la ciencia se adiciona, se acumula.
Para el psicoanálisis, el síntoma es primero una queja, la queja
del que sufre. Digamos que la queja no es suficiente para que
el síntoma sea analizable. Es necesario que el otro le dé forma a
esta queja, le dé forma al mensaje. Y este dar forma constituye
en sí mismo una satisfacción.
Entonces el síntoma se caracteriza por ser un enigma, una
opacidad “fuera de sentido” y ese “fuera de sentido” necesita
completarse. El síntoma necesita la interpretación.
Es por eso que la tarea del psicoanalista es justamente pro-
piciar las condiciones para que la interpretación del síntoma
opere.
Volvemos a ver aquí que la dimensión de la palabra está pre-
sente también en el síntoma analítico. En primer lugar, porque
como dijimos antes, es necesario que sea dicho. Además, por-
que en tanto ese mismo dicho es enigmático, sinsentido para
quien lo dice, que él va a hablarle a alguien de eso, intentando
encontrar en ese alguien a quien done una significación para
su decir. Y sabemos que un enigma es un hecho de lenguaje.
Y también, porque en el tratamiento que el psicoanálisis hace
El ser humano se conforma a partir de la relación al otro. vivir no es natural, que la existencia le cuesta al ser humano el
Como poder auxiliador, como objeto de amor, como modelo, precio del malestar.
como enemigo, el otro es estructuralmente necesario para que
un viviente se humanice, y sigue siéndolo por toda la vida. En qué cultura estamos inmersos
Nacemos de un padre y una madre, primeros otros, que nos
cuidan, alimentan, nos aman, y nos educan. Los hermanos, Este fin de siglo se caracteriza por profundas transformacio-
primeros pares, son objeto de imitación, cuando no de celos nes en todos los niveles de la cultura. Asistimos, las más de las
y envidia. La institución escolar, espacio de socialización pos- veces atónitos, a profundos cambios tanto en lo histórico so-
terior al familiar, permite que paulatinamente logremos cierta cial y en lo macroeconómico, como en los planos científicos,
independencia del seno filial, al mismo tiempo que satisface ideológico y tecnológico.
nuestra curiosidad y ansia de saber. La ciudad, los clubes, la Las antiguas premisas filosóficas que sostuvieron el pensa-
iglesia, los partidos políticos, etc. son espacios sociales donde miento del siglo pasado, muestran su vacilación, así como los
crecemos, nos amparamos, establecemos lazos con otros. parámetros en los que se basaban las artes y las ciencias se
En definitiva, el llamado sujeto, si bien a veces se estudia aislado desplazan, giran y se diluyen.
al confundirlo con el individuo, jamás puede estarlo, salvo cuan- El mundo actual se basa en la lógica economicista que pone en
do graves patologías lo acosan. primer plano la actividad del consumo, se centra en la infor-
Siendo este estado de cosas, el rumbo que la cultura adquiere mática, como postulado del cientismo, y se rige por los medios
tiene efectos directos sobre la constitución subjetiva, penetrando masivos de comunicación.
hasta los reductos más íntimos de la misma. En estos días todo equivale a dinero o a ganancia, todo se con-
Cada tiempo social plantea modos predominantes de la rela- sume, todo se informa, todo se comunica.
ción del ser humano al cuerpo propio y al cuerpo del otro. En Quienes hace 20 o 30 años leíamos literatura de ciencia-fic-
cada época encontramos diferentes maneras de entender cate- ción, vemos desplegarse ante nosotros un mundo que supera
gorías con las que se construye la idea de realidad, tales como con creces aquel universo creado por los escritores, que jamás
el tiempo y el espacio, el sí mismo, el prójimo. El imaginario hubiéramos soñado con habitar. Los importantes y vertigino-
social y sus narraciones, proporciona material para los ideales, sos avances en la ciencia y la tecnología, éstos que hacen que
los valores, los fines, que constituyen instancias del psiquismo vivamos regidos por la lógica de lo “descartable”, también nos
humano. enfrentan a problemas éticos y morales para los que pocos es-
La cultura se inscribe en el sujeto a través de los grupos y las tamos preparados (las discusiones en torno al tema de la clo-
instituciones, se transmite a través de ellos. nación, como un ejemplo). Es evidente que asistimos a una
Entonces, de lo que suceda con éstos, nos encontramos con fe- mutación social global, cuyos alcances y consecuencias recién
nómenos que posibilitan y promueven determinadas formas de estamos empezando a vislumbrar.
la subjetividad, que poseen determinaciones históricas. Algunos autores han llamado posmodernidad a la nueva era
Estas determinaciones, si bien tienden a permanecer encu- que el mundo occidental está transitando, en alusión a un mo-
biertas, actúan produciendo las diversas maneras en las que mento claramente delimitado, posterior a la modernidad.
los sujetos hacen con la existencia, enfrentando así la difícil El término “posmoderno” señalaría así, el agotamiento de los
tarea de vivir en el mundo y la de ser con otros. Y son estas grandes enunciados de la modernidad que postularon un de-
maneras las que resultan expresadas en los fenómenos con los venir emancipador para las sociedades y la búsqueda racional
que se expresa, en cada época, el “malestar de vivir”. de la verdad a la par que propusieron la idea de un progreso
Se llama así, “trastornos psicosociales” a aquellos fenómenos garantizado por un desarrollo científico indeclinable.
que pueden ponerse en relación evidente con las condiciones Otros autores, en cambio, prefieren hablar de la “nueva mo-
subjetivas de una época, y que muestran cómo la cultura y la dernidad” o de la “modernidad actual”, al entender que el
subjetividad se conforman dialécticamente, dando cuenta que presente no representa una ruptura con lo anterior, sino por
Referecias bibliográficas
Definiciones de Epidemiología
Prof. Tit. Mónica Liborio y Prof Adjunta Analía Chumpitaz, Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
1
Jenicek, M.; Cléroux, R. (1987) Epidemiología. Barcelona: Edit. Salvat.
“El estudio de la distribución de las enfermedades y de sus las que se refieren a la sociedad humana”.
determinantes en las poblaciones”2. Cortina Greus (1982) afirma a modo de una síntesis, que la
Si bien esta definición está lo suficientemente aceptada para epidemiología sería a la Medicina Social lo que las matemá-
que se la considere clásica, algunos epidemiólogos prefieren ticas representan para la Física u otras Ciencias exactas, es
otras que incluyen además la salud y el control de problemas decir una herramienta. En este sentido este autor considera
sanitarios: acertada la definición de Morris JM (1975) que dice que la
“El estudio de la distribución y los determinantes de los es- epidemiología es la ciencia básica de la Medicina Preventiva
tados o fenómenos relacionados con la salud y su aplicación y Comunitaria.
para el control de problemas sanitarios.” Otro autor como Naomar de Almeida Filho (1992) escribe que
Esta última alternativa desenfoca el tema de la muerte y la en- la epidemiología, como todas las ciencias, es producto de la
fermedad para hacer eje en el estado de salud de la población, práctica de las instituciones sociales específicas y por ello tiene
aportando una visión más positiva y más ligada a la preven- un desarrollo vinculado a la determinación de las formaciones
ción. En ambas propuestas es necesario advertir que el enfo- sociales y tiene historia. Así se resalta esta característica donde
que epidemiológico está referido siempre a una población hu- se promueve la capacidad de un análisis “histórico”, y centra-
mana determinada. Puede tratarse de una región geográfica, do en un contexto – espacio/ territorio – definidos. El autor
de un grupo de personas, por ejemplo: los trabajadores de una continúa describiendo que históricamente la epidemiología se
determinada empresa, o bien un país, en un momento dado; ha estructurado sobre un trípode: la clínica, la estadística y la
pero esa sería la base a partir de la cual se podrían definir medicina social y su objeto se ha construido subordinado al
subgrupos en función de distintas variables (características) saber clínico, pero no de modo neutral ni a-histórico.
como sexo y edad, entre otras. Cuando se habla de distribu- Por su parte, Susser N (1973), agrega las acciones o las activi-
ción se admite la existencia de un lugar – espacio - en donde dades de los epidemiólogos, planteando que el propósito, es
las poblaciones viven, pero lo que es importante es observar trabajar en la “prevención, en la vigilancia y en el control de
que determinadas enfermedades o eventos “aparecen” o se los desórdenes de la salud de las poblaciones”. De esta forma se
desarrollan en determinados lugares asociadas/os a factores enfatiza en la “causalidad o factores determinantes de la salud”,
ambientales o a grupos. Cabe destacar la unidad de análisis dando un gran peso a la “salud pública”.
la “población” versus “individuo”. Aquí se encuentra la de las Como ya fuera planteado, en este campo, como en tantos
diferencias entre la epidemiología y la clínica; es decir quiénes otros, hay temas que aún siguen en debate: existen posturas
son los objetos de nuestra intervención. La intervención del que consideran a la epidemiología como ciencia, en todo el
epidemiólogo es pensar en los grupos, comunidad o pobla- sentido de la palabra, porque tiene un objeto de conocimiento
ción. como es el proceso salud/enfermedad/atención (SEA) de las
poblaciones; cuenta con un paradigma3 y por tanto dispone
Evans A (1979), ha recopilado numerosas definiciones y la de un método propio, premisas y categorías. En esta perspec-
define como “un método de razonamiento acerca de la en- tiva, se trataría de una ciencia médica básica para mejorar la
fermedad, que trata con deducciones biológicas derivadas salud de la población. Para otros, en cambio, sólo se trataría de
de las observaciones del fenómeno enfermedad en grupos de una herramienta auxiliar.
población”. Esta definición hace hincapié en el método de ra- El objeto de estudio de la Epidemiología es el proceso de sa-
zonamiento, postura que concuerda con Frost, quien en 1936 lud/enfermedad/atención/cuidado que se sucede en las pobla-
planteaba que la epidemiología, en un momento dado, era ciones, para lo que resulta indispensable conocer y analizar el
algo más que la totalidad de los hechos establecidos; incluía contexto en el que se produce. Si bien el objeto de la epidemio-
una colocación ordenada de cadenas de deducciones, que se logía en sus orígenes, se constituyó subordinado al saber clí-
extendían más o menos lejos de los límites de la observación nico, se trata de un objeto de estudio complejo y, por lo tanto,
directa (Cortina Greus, 1982). su abordaje requerirá de los saberes de diferentes disciplinas:
Milton Terris (1980), la define como “una ciencia extrema- Sociología, Psicología, Biología, Antropología, Economía, en-
damente rica y compleja ya que debe estudiar y sintetizar los tre otras.
conocimientos de las ciencias biológicas del hombre y de sus Castellanos PL (1987), concibe a la epidemiología como una
parásitos, de las numerosas ciencias del medio ambiente y de disciplina que asume el estudio de las relaciones entre las
2
MCMAHON B., PUGH T.F.: “Epidemiology, principles and methods”. Brown and Co., Boston, 1970. Citado en TERRIS M.: “La Revolución Epidemiológica y la Medicina Social”. Siglo XXI editores, México,
1980.
3
El concepto de paradigma ha sido acuñado en la década del ’60 por Thomas Khun, quien puede ser considerado un sociólogo de la ciencia. Este concepto permite advertir el importante papel de la historia en
el desarrollo científico. Puede sintetizarse como un modelo o patrón aceptado dentro de una comunidad científica –por un determinado tiempo– para plantearse problemas y buscar soluciones. Si bien se instala
este criterio sociológico de la ciencia hacia la década del ’60, tiene gran vigencia aún en la actualidad.
condiciones de vida y la situación de salud en los diferentes cualitativas y cuantitativas en las dimensiones de lo general,
grupos de población, y su propósito es la de fundamentar particular y singular.
los esfuerzos sociales para mejorar la salud en función de la Surge otro aspecto: las funciones que le cabe a la epidemio-
transformación de aquellas condiciones objetivas de existen- logía. Existe un amplio consenso sobre la identificación de 4
cia. Tomando esta reflexión le cabe a la epidemiología el rol grandes campos de acción de la Epidemiología:
de “cambiar” las prioridades del sistema de atención sanitaria, • Estudios de la situación de salud en diferentes grupos de
desplazando la preocupación hacia el interés de lo colectivo. población y de sus determinantes.
Esto implica estimular en los trabajadores de la salud la con- • Vigilancia epidemiológica de las enfermedades y otros
ciencia de las “necesidades de salud” en las comunidades, pre- problemas de salud o eventos positivos de salud.
parándose para responder a las exigencias que se expresarán • Investigación de los determinantes de la salud y explica-
en el ámbito de lo político. ción de los problemas prioritarios.
Samaja J (2003), hace referencia a la obra de Milton Santos • Evaluación de los servicios de salud y de las acciones o
relacionando la epidemiología y la geografía. La convergencia intervenciones en las poblaciones, así como también la
la centra en el objeto del conocimiento y asevera que es nece- valoración del ambiente, de las condiciones de vida y de
saria la interdisciplinariedad o trans - disciplinariedad. Uno la tecnología en la salud.
de los aspectos es reintroducir los sujetos en el “espacio y los
objetos de la geografía” y a su vez estos objetos y espacios en A modo de síntesis, proponemos que la epidemiología puede
las ciencias de la salud humana. ser definida como una interdisciplina, cuyo objeto es el pro-
El surgimiento de nuevos problemas / necesidades en salud y ceso de salud enfermedad atención /cuidado (P SEAC), desde
la construcción de modelos a partir de la definición de nuevos la complejidad, utilizando para su abordaje las metodologías
paradigmas plantean permanentes desafíos a la epidemiolo- cualitativas y cuantitativas en las dimensiones de lo general,
gía. En la actualidad, no caben dudas de que la epidemiología particular y singular4.
es más que una herramienta de diagnóstico y es indispensable
utilizar nuevos conceptos e instrumentos para dar cuenta de
la inequidad, el género, la interculturalidad, el espacio / terri- Referecias bibliográficas
torio y la promoción, entre otros aspectos.
Breilh (2003), considera a la epidemiología como una disci- • Almeida Filho, N. de (1992). Epidemiología sin números.
plina contra hegemónica, pero no solamente por asumir com- Serie Paltex, OPS/OMS.
promisos claros sino por participar de un proceso activo en el • Almeida Filho N de (2000). O conceito de saúde: pon-
marco de las democracias progresistas. La Epidemiología cri- to-cego da epidemiología?. Rev. Bras. Epidemiol. 3(1):
tica analiza el pasado, el presente y el futuro. El pasado para re 4-20.
elaborar la identidad, el sentido de pertenencia y comprender • Barradas Barata R. (1999). Epidemiología no século XXI:
la determinación de eventos del presente. El presente para ser perspectivas para o Brasil. Rev. Bras. Epidemiol. 2(l/2):6-
analizado en el proceso de lucha por los derechos colectivos 18.
hacia una mirada de un proyecto estratégico y renovador. En • Barreto ML. (1998). Por uma epidemíologia da saúde co-
este contexto la Epidemiología debería analizar los procesos letiva. Rev. Bras. Epidemiol. 1(2): 104-122.
destructivos para la vida en la sociedad, utilizar al monitoreo • Breilh J. (1998). La sociedad, el debate de la modernidad
para analizar los cambios de sobre la calidad de vida y de la y la nueva epidemiología. Rev Bras. Epidemiol. l(3):207-
salud de las poblaciones y contribuir al empoderamiento de 233.
los sujetos – ciudadanos y ayudar a la planificación estratégica • Breilh J. (2003). Epidemiología Crítica. Buenos Aires: Ed.
y participativa de los proyectos hacia la universalización de Lugar.
los derechos. • Breilh J. (2010). Epidemiología crítica: Una forma de mi-
En este sentido, proponemos que la epidemiología puede ser rar la Salud en el espacio urbano. Salud Colectiva. 6(1):
definida como una interdisciplina, cuyo objeto es el proceso 83 – 101.
de salud enfermedad atención /cuidado (P SEAC), desde la • Buck, C. (1987). Epidemiología y Política de Salud. La
complejidad, utilizando para su abordaje las metodologías formación en epidemiología para el desarrollo de los ser-
4
Las dimensiones de lo universal o general, particular y singular, pueden ser pensadas según su funcionamiento estructural. Cabe destacar que éstas no se refieren a una cuestión cuantitativa en términos de
número de personas incluidas. Aunque en ocasiones, pueden ser utilizadas de forma aislada y como categorías suponiendo un mero indicativo de cantidad. Según Hegel estas dimensiones funcionan en íntima
conexión y a distintos niveles de concreción, suponen una estructura triádica donde puede establecerse un nivel de tensión entre los opuestos, pero que en realidad existe una determinación recíproca de cada
uno de los componentes en función de los otros dos.
¿De qué hablamos cuando mencionamos al con un denominador común basado en el conflicto, mientras
territorio como construcción social? que otros lo han hecho en base a procesos de cooperación en-
tre actores.
El territorio es un concepto teórico y metodológico que ex- En segundo lugar, se pueden visualizar las estrategias desple-
plica y describe el desenvolvimiento espacial de las relaciones gadas no sólo por los actores exitosos sino también por aque-
sociales que establecen los seres humanos en los ámbitos cul- llos que no lo son. No hay que olvidar igualmente que la posi-
tural, social, político o económico; es un referente empírico, ción de los actores en el campo social es dinámica y que puede
pero también representa un concepto propio de la teoría. cambiar cuando las condiciones sobre las que se han construi-
Si entendemos al territorio como una construcción social, te- do determinados procesos también cambian. Esto puede suce-
nemos que tener en cuenta que, en esa definición o construc- der cuando la combinación entre la disponibilidad de diversos
ción, siempre está en disputa el para qué y para quiénes. En tipos de capitales y estrategias exitosas da lugar a procesos de
la sociedad capitalista, esa definición muchas veces está dada movilidad al interior de una estructura social.
por el lugar que se ocupa en la escala de las clases sociales. En tercer lugar, se visualizan los conflictos sociales que pue-
Mientras mejor posición se ocupe en la escala social, mayor den generarse en diversos subcampos (cultural, étnico, eco-
“libertad” para elegir y construir nuestro lugar en el mundo, nómico, etc.), lo que permite también explicar la naturaleza
nuestro territorio. Las poblaciones más desfavorecidas de la del conflicto y su posible salida. Finalmente, permite captar
escala social se ven restringidas de esa “libertad” y van gene- la dinámica de los procesos de innovación que se desarrollan
rando estrategias alternativas para la construcción de su terri- en el territorio, esto es, si se trata de procesos endógenos que
torio y el acceso a sus derechos ciudadanos. Desde esta pers- son impulsados por actores locales, aprovechando recursos
pectiva, el capital social desempeña un rol central, sobre todo locales, en base a procesos de cooperación o de generación de
en territorios donde los actores subordinados no disponen de empleo local, con una identidad territorial bien definida; o al
otros tipos de capitales, especialmente el económico. Pero no contrario, se trata de procesos impulsados por actores locales
hay que caer en la tentación de pensar que el solo nivel organi- o externos vinculados a estrategias de acumulación foráneas
zativo ya es sinónimo de capital social. De hecho, hay nume- que valorizan solo los aspectos económicos.
rosos territorios que disponen de un buen nivel organizativo y La disponibilidad de redes sociales, entre ellas las redes de ser-
siguen siendo pobres económicamente. vicios de salud, la inversión social en esas redes, la presencia
Blum, sociólogo colombiano, desarrolla la teoría del territorio de relaciones de solidaridad, reciprocidad y cooperación al in-
como construcción social planteando la idea del espacio flexi- terior de ellas, la existencia de vínculos sociales hacia dentro y
ble y variante por el principio antropónimo y por el de la cons- hacia afuera de las comunidades constituyen en cierta forma
trucción social, que emerge de procesos sociales, económicos, “activos sociales” medulares que pueden movilizar los sujetos
políticos y culturales en el tiempo que ha venido enmarcado sociales en un campo social determinado. En el proceso de
la explicación sociológica contemporánea. Así quita las ideas construcción social del territorio, hay múltiples actores (cons-
tradicionales de la geosociología, como los términos de alto, tituyéndose en la mayoría de las situaciones, el o los efectores
largo, ancho, las cuales se tornan resistentes al cambio. de salud en actores sociales de relevancia), estrategias y varios
tipos de capitales apropiados por los grupos sociales para ejer-
¿Por qué es importante pensar al territorio como cer dominación política o resistencia y conflicto. El espacio
una construcción social en salud? social se “densifica” y se torna complejo, pero al mismo tiempo
permite visualizar las estrategias desplegadas por los actores
Una conceptualización del territorio que incluya la noción de sociales.
campo social permite sin duda, en primer lugar, una lectura Pensar que en el territorio existe homogeneidad es una uto-
más objetiva de los procesos que se han consolidado, de aque- pía, puesto que aún si existiera homogeneidad étnica/cultural,
llos que se frustraron y de aquellos que tienen una potencia- los procesos de acumulación de capital individual generados
lidad futura. En efecto, muchos territorios se han construido tanto interna como externamente (a través de las migraciones,
Referecias bibliográficas
SEMIOLOGÍA CLÍNICA
Historia Clínica
Prof. titular Dra María Gabriela Garrido
La historia clínica es el registro de la información obtenida a debido a falta de entendimiento del idioma (extranjeros) y el
través del interrogatorio, el examen físico y los estudios com- ejemplo más claro es el de la consulta pediátrica (interrogato-
plementarios efectuados. Es el arma básica del trabajo del mé- rio a tercera persona). En un principio se deja al paciente que
dico, aporta los datos para construir el razonamiento médico exponga espontáneamente sus problemas y luego el médico
orientado al problema y al tratamiento. Debe estar siempre hará un interrogatorio dirigido, buscando datos de interés,
disponible. dentro de los márgenes de objetividad.
• La historia clínica, es un instrumento:
• Para seguimiento del paciente Orden a seguir en el interrogatorio:
• Para comunicación entre los médicos Datos personales: Deben anotarse en el encabezamiento. In-
• Para cotejar datos cluye nombre y apellido, edad, sexo, genero, dirección, teléfo-
• De investigación asistencial y poblacional no, ocupación, estado civil, nacionalidad, religión.
• Económico para documentar la actividad médica Motivo de consulta: Es la razón que lleva al paciente a la con-
• Legal sulta médica. El signo o síntoma que más preocupa al paciente
• Estadístico (enfermedades prevalentes) Enfermedad actual: Es la narración del episodio que motivó
a la consulta. Debe ser narrada en forma ordenada y lógica,
La Historia clínica debe ser cierta, coherente, completa, en- describiendo cronológicamente la aparición y evolución de
tendible y debe seguir un orden: cada uno de los síntomas. Para interrogar sobre los síntomas
debemos tener en claro qué y cómo preguntar. Una guía prác-
Datos básicos Lista de Notas de
tica para el alumno que está aprendiendo y comienza a tomar
problemas evolución la historia clínica es tener en cuenta estos ítems:
Interrogatorio ▶ ▶
Examen físico Fisiológicos Información subjetiva
Datos de Laboratorio Patológicos Información objetiva 1. Característica del síntoma: por ej. si es dolor indagar sobre locali-
Síntomas Plan:
zación e irradiación, calidad, intensidad y severidad, factores que
Signos -Estudios diagnósticos
▶
camentos, hábitos sexuales, alcohol y otras drogas. Problema es todo aquello que requiere una acción por par-
Noción de foco: Lugar en el cual se encuentra una infección te del médico. Un problema puede ser un diagnóstico, pero
y desde el cual puede propagarse. Entendiendo como lugar al también un signo, síntoma, síndrome, una situación laboral
núcleo familiar, una institución, o bien un área geográfica de- o una perdida. (ver grafico 1) En esta parte de la historia clí-
limitada. nica anotaremos todos los datos “positivos” del paciente, to-
La noción de foco ayuda al diagnóstico de las enfermedades dos sus problemas. Clasificaremos a los problemas en agudos,
endémicas como Enfermedad de Chagas, Fiebre hemorrágica que son aquellos que tienen menos de 6 meses de duración
Argentina, Leptospirosis, Hantavirus, etc. y crónicos, los que tienen más de 6 meses de duración. Es-
Ej si el paciente vive o vivió o trabaja en el Chaco tiene una tos últimos a su vez pueden ser activos ó pasivos. Los acti-
noción de foco positiva para la enfermedad de Chagas. Si un vos son los que influyen activamente en el momento actual
paciente Caconvive con un familiar con TBC, que es tosedor en el paciente (Ej. HTA, DBT). Los pasivos son los que no
crónico, tendrá noción de foco positiva para Tuberculosis. requieren acción inmediata, pero que deben ser tenidos en
Anamnesis por aparatos: permite hacer una revisión completa cuenta porque afecta el manejo de otros (acá se incluyen los
de órganos y sistemas. Tiene por finalidad obtener informa- antecedentes familiares que podrían tener importancia en el
ción que podría haberse pasado por alto. Debe seguir un or- futuro del paciente como HTA fliar, antecedentes de cáncer
den, preguntando signos y síntomas de piel, cabeza y cuello, de mama en la madre, antecedentes de adicción, de cirugías,
cardiovascular, etc. etc). Esta lista de problemas es dinámica, por lo tanto un pro-
blema activo, hoy, puede volverse pasivo, mañana y viceversa.
Examen físico
Posiblidades diagnósticas
Debe seguir un orden, para hacer un examen completo. Pri-
mero se examina el estado general del paciente, luego los Posibles diagnósticos a los que se arriba con todos los datos
signos vitales, piel y mucosas, cabeza y cuello, tórax, aparato anteriores.
cardiovascular, mamas, abdomen, genitales, ano y tacto rec-
tal, extremidades y neurológico. El examen físico debe incluir: Plan de evaluación y tratamiento
inspección, palpación, percusión y auscultación, buscando
signos que ayuden al médico a corroborar o descartar diag- Incluye los estudios complementarios que se soliciten y el tra-
nósticos probables. Los exámenes instrumentales incluyen la tamiento que debe ser pautado de acuerdo con el paciente.
termometría, la toma de presión arterial, el fondo de ojo, entre
otros.
III - Notas de evolución
Exámenes complementarios
En el caso de un paciente hospitalizado consiste en la evalua-
Incluye los resultados de análisis de laboratorios, radiografías, ción diaria de su evolución. Si el paciente es ambulatorio se
ecografías u otro estudio realizado por el paciente. Cabe acla- evaluará en las consultas posteriores. Las notas de evolución
rar que en esta parte de la HC se incluye aquellos exámenes se dividen en 3 componentes (SOP):
complementarios previos que trae el paciente a la consulta. Datos subjetivos: descripción de la evolución de los síntomas
Los exámenes complementarios que solicitará el médico, en según el paciente.
caso de ser necesario, sobre la consulta actual del paciente se Datos objetivos: hechos detectados en el examen físico.
anotaran más adelante una vez planteados los posibles diag- Plan: Incluirá las medidas terapéuticas, exámenes comple-
nósticos diferenciales (PLAN DE EVALUACION). Cuando mentarios y educación del paciente que se irán solicitando de
solicitamos un estudio complementario debemos tener en acuerdo a la evolución.
cuenta la relación costo beneficio, la sensibilidad y especifici-
dad de cada uno. Siempre debemos comenzar por el más sen- Indicaciones médicas
cillo y menos cruento para el paciente.
Son las indicaciones que el médico deja establecidas para el
personal paramédico: Ordenes generales, plan de hidratación,
II - Lista de problemas medicamentos.
Notas de enfermería y gráficos la edad del niño, podemos comenzar, con un interrogatorio
(hojas de rutas) prenatal, preguntando sobre enfermedades congénitas, he-
reditarias o de transmisión vertical. En el niño tenemos que
Son distintos parámetros que se evalúan por parte de enfer- tener en cuenta que muchas de las consulta son para control,
mería en forma diaria (diuresis, pulso, presión arterial, tem- en este caso interrogamos sobre un niño sano y debemos ten-
peratura, etc.). Para esto son útiles las hojas de ruta, que son der a promover la salud. En la adolescencia debemos tener en
hojas diseñadas para medir aquellos ítems considerados im- cuenta, además del motivo de consulta, los cambios corpora-
portantes para el manejo de la información para la cual fue les, deportes, iniciación de relaciones sexuales, trato con ami-
diseñada. También pueden ser utilizadas por el médico en si- gos, etc. En el adulto mayor, tendremos en cuenta una serie
tuaciones clínicas que requieran monitoreo de múltiples datos de factores que pueden dificultar la relación medico paciente
de laboratorio y tratamiento. Permite una comparación rápi- como el mayor o menor grado de deterioro de las funciones
da de todos los datos que se quieren evaluar. cerebrales superiores, sobre todo la memoria y la pérdida o
disminución de las funciones sensoriales, audición, visión.
Epicrisis Todas estas alteraciones condicionan al interrogatorio y al ex.
fisico y constituyen limitaciones para el cumplimiento de las
Es el resumen de toda la información obtenida en la HC: signo medidas terapéuticas.
sintomatología, antecedentes, hábitos, diagnóstico, exámenes Sexo: en el sexo femenino tendremos que interrogar sobre me-
complementarios, diagnóstico y tratamiento de alta.historia narca, ciclo menstrual, embarazos, gestas y paridades, abortos
clínica. Se usa en la historia clínica de internación y se realiza y anticoncepción entre otros. Además tener en cuenta enfer-
al momento del alta o fallecimiento del paciente. medades que son más frecuentes en uno u otro sexo.
Procedencia: El lugar de origen crea diferencias étnicas, de
Historia clínica orientada a problemas (HCOP) dietas, pautas culturales, costumbres, etc. Hay diferencias
étnicas que pueden ser genéticas y características culturales,
En 1969, el Dr. J. Weed desarolla la HCOP con el fin de or- religiosas, nutricionales y sociales. Por ej. la talasemia se pro-
denar y expresar de manera más eficiente los problemas que duce en descendientes de personas de la cuenca mediterránea.
presenta el paciente. A diferencia de los registros orientados a Religión: está acompañada de pautas culturales. Ej hábitos ali-
contenidos en los que suelen anotarse las sucesivas consultas menticios, circuncisión entre otros.
en forma cronológica, sin ningún nexo entre sí, los orientados Medio ambiente: lugar de residencia del paciente y lugar de
a los problemas conforman una manera más ordenada de re- trabajo. El lugar de procedencia debe tenerse en cuenta en pa-
gistro, enumerándolos y describiendo su evolución cada vez tologías endémicas: hidatidosis, chagas, brucelosis, fiebre he-
que se presentan. La esencia de la HCOP consiste en concen- morrágica argentina.
trar toda la información alrededor de la queja del paciente. Paciente internado o ambulatorio: La HC del paciente inter-
Permite una evaluación más dinámica del paciente, reflejan- nado está orientada al episodio concreto que determinó su
do los problemas presentes y pasados. En la HCOP la lista internación. Tiende a ser completa en relación con el proceso
de problemas es dinámica, ya que se va actualizando en cada salud enfermedad del paciente. Incluye notas de enfermería,
consulta. Como vimos más arriba los problemas de dividen en médicos consultores, evolución diaria; se diferencia de la his-
agudos y crónicos y éstos últimos en activos y pasivos. toria ambulatoria en que en general tiene tiempos diferentes,
pues en esta última el paciente es seguido durante largos pe-
Variables a tener en cuenta en el interrogatorio ríodos. En el paciente ambulatorio la historia clínica variará
si es la primera consulta o consultas ulteriores, en la primera
En el interrogatorio al paciente debemos tener en cuenta una consulta el interrogatorio será más extenso porque incluirá
serie de variables como: datos personales, antecedentes, hábitos; que no se volverán a
Edad: la edad va a condicionar importantes diferencias en interrogar en consultas posteriores, salvo algún cambio.
relación con hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades es- Hoy en día en muchos centros de salud la HC está informa-
pecíficas para promoción y prevención de la salud en los dis- tizada, a través de programas que permiten inscribir la infor-
tintos grupos etarios. El interrogatorio en el niño, varía con mación obtenida. Los adelantos técnicos evitan que los datos
las distintas edades. Se realizará en este caso a padres o fami- puedan modificarse en el futuro. Esto toma importancia desde
liares a cargo del niño, o a éste cuando tiene edad para colabo- el punto de vista jurídico.
rar y puede expresar su queja. En la entrevista es importante Una ventaja que presentan algunos centros de salud es la his-
toria clínica centralizada. CA. TOMO I: Motivos de Consulta. UNR Editora, 1998
• ARGENTE ALVAREZ. SEMIOLOGIA MEDICA. Edito-
Sensibilidad y especificidad rial Panamericana. Segunda Edición 2013.
• A.J.MUNIAGURRIA. SEMIOLOGIA ARTE Y CIENCIA.
La sensibilidad y especificidad de los síntomas y signos son de UNR Editora
sumo interés en el interrogatorio, por ejemplo la fiebre en una
neumonía es altamente sensible pero poco especifica, ya que
hay muchas enfermedades que cursan con fiebre.
Si un signo o síntoma aparece con alta frecuencia en una en-
fermedad, decimos que tiene alta sensibilidad. El valor pre-
dictivo positivo es la probabilidad de que estando ese signo el
paciente presente la enfermedad.
La especificidad se refiere a la ausencia del signo ó síntoma en
un paciente sano. El valor predictivo negativo es la probabi-
lidad de que ante la ausencia del signo el paciente esté sano.
Cuando un signo tiene una sensibilidad extremadamente alta,
su presencia tiende a confirmar el diagnóstico y decimos que
es patognomónico, ej signo de la descompresión en la peri-
tonitis. Cuando un signo tiene una sensibilidad extremada-
mente alta, su ausencia tiende a descartar el diagnostico. En
la mayoría de los casos no tenemos la posibilidad de contar
con signos tan categóricos (100% sensibles o 100% específi-
cos), por lo que buscaremos la presencia o ausencia de varios
signos, que en conjunto aumenten o disminuyan la probabi-
lidad de la patología. Por ejemplo la taquicardia es un signo
altamente sensible para el diagnostico de IC, pero de poca es-
pecificidad. Si además de la taquicardia encontramos un 3er
ruido cardíaco la especificidad aumenta.
Esto mismo lo aplicamos a las pruebas de laboratorio y a otros
exámenes complementarios. Decimos que una prueba es sen-
sible cuando tiene alta probabilidad de detectar la enfermedad
en sujetos enfermos. Tiene pocos falsos negativos. Por ej. la
VDRL para el diagnóstico de sífilis es altamente sensible pero
poco específica porque puede encontrarse elevada en otras en-
fermedades.
La especificidad caracteriza la capacidad de la prueba para de-
tectar la ausencia de enfermedad en sujetos sanos.
Una prueba es especifica cuando tiene pocos falsos positivos,
son útiles para confirmar un diagnostico. Una prueba es espe-
cífica cuando tiene pocos falsos positivos. Es útil para confir-
mar un diagnostico.
Valor predictivo positivo: es la probabilidad o porcentaje de
individuos positivos a la prueba.
Valor predictivo negativo: es la probabilidad o porcentaje de
individuos negativos a la prueba.
Referencias bibliográficas
UNIDAD PROBLEMA 2
UNIDAD 02
INTRODUCCIÓN
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
PROPUESTAS DISCIPLINARES
Objetivos
Contenidos
Injurias Microbiológicas
La Injuria Microbiológica I: Protozoarios gastrointestinales y genitourinarios.
• Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico y
prevención de: Protozoarios. Giardia lamblia. Entamoeba histolytica. Cryptos-
poridium parvum. Isospora belli. Balantidium coli. Trichomonas vaginalis.
Injurias Psíquicas
• Causalidad. Diferentes modos de causalidad psíquica. El problema de la cau-
sa.
Fisiopatología
• Fisiopatología y correlación anátomo-clínica de las lesiones producidas por
Semiología
• Definición de diarrea. Mecanismo fisiopatológico.
• Causas de diarrea. Metodología de estudio.
• Nauseas Vómitos. Dolor Abdominal. Dispepsia. Disfagia. Pirosis.
• Signos y síntomas de deshidratación.
Farmacodinamia
• Mecanismos de acción de las sustancias químicas. Receptores, tipo de re-
ceptores, regulación de receptores, afinidad, eficacia. Relación dosis - efecto
de tipo cuantitativa y de tipo todo o nada. Uso de estas relaciones en Atención
Primaria: interpretación del índice terapéutico, hiporreactividad e hiperreac-
tividad, agonismo, agonismo parcial, antagonismo.
• Utilidades internacionalmente aprobadas para una sustancia química; marco
de referencia para esta información. Potencia de una sustancia química.
Tolerancia. Taquifilaxia.
• Interacciones farmacodinámicas
Epidemiología
• Causalidad – Multicausalidad.
• Historia natural de la enfermedad.
• Vigilancia epidemiológica. Notificación de diarrea.
Medicina y sociedad
• Retomar conceptos de prevalencia e incidencia en el análisis de problemas.
Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES
Recursos educactivos
Injurias Microbiólogicas
Recuperar conocimientos
• Seminarios disciplinares Nº 1 y 2 de Microbiología – Área El ser y su medio”
Bibliografía
• Basualdo J., Coto C., De Torre R.: “Microbiología biomédica”: Cap. 7. Atlante
S.R.L., Buenos Aires, 1996.
• Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario
2013.
• Picazo JJ, García Rodríguez JA. “Compendio de microbiología médica”. Ed.
Harcourt Brace. Madrid 1999.
• Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana.
2012.
Consulta a Expertos
• Microbiología
• Horarios a consultar.
Injurias psíquicas
Bibliografía obligatoria
• COLOVINI M.T.: “Relación entre la cultura y el modo del sufrimiento psíquico”.
Paidopsiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico
incorporado al Cuaderno del Alumno)
Consulta a Expertos
• Salud Mental
• Horarios a consultar.
Bibliografía obligatoria
• ROSS – ROMRELL: “Histología” 2ª edición. Ed. Médica Panamericana, Buenos
Aires, 1992.
• EYNARD A., VALENTICH M., ROVASIO R.: “Histología y embriología del ser hu-
mano. Bases celulares y moleculares”. Ed. Triunfar, Córdoba, 2001.
Consulta a Expertos
• Histología y Embriología
• Horarios a consultar.
Fisiopatología
Recuperar conocimientos
• Conocimiento de inmunizaciones. (Área “Crecimiento y Desarrollo”)
• Balance hidroelectrolítico. (Área “El Ser Humano y su Medio”)
• Mecanismo de lesión celular. (Área “Injuria”)
Bibliografía obligatoria
• ROBBINS, KUMAR y COTRAN: “Patología Humana” 6ª Edición: Cap. 5, pág. 121-
125. Ed. Interamericana, México, 2000.
Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas
• Horarios a consultar.
Consulta a Expertos
• Semiología
• Horarios a consultar.
Farmacodinamia
Bibliografía obligatoria
• GOODMAN, GILMAN: “Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica” 11ª edi-
ción. Tomo 1, Cap. 1: 22 a la 39 - Cap. 5: 125 a la 127.
Consulta a Expertos
• Farmacología
• Horarios a consultar.
Bibliografía obligatoria
• GERSHANIK A.: “Salud de los niños y empobrecimiento: su atención”. En MINU-
JIN A.: Cuesta Abajo: Pág. 143-171. Losada/UNICEF, Buenos Aires, 1995.
Consulta a Expertos
• Área Social
• Horarios a consultar.
Epidemiología
Recuperar conocimientos
• Agua, basura y eliminación de excretas y vectores. (Área “El Ser Humano y su
Medio”)
• Contenidos de Epidemiología descriptiva. (Áreas “Trabajo y Tiempo Libre”
2003 y “El Ser Humano y su Medio”)
Bibliografía obligatoria
• LIBORIO M.: “Evolución histórica de la interpretación causal de las enfer-
medades”. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
(Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)
• MANGUPLI A.C., GASELLI M., LUQUE S. (Comps.): “Sistema Nacional de Vigi-
lancia Epidemiológica (SINAVE)”. Medicina Preventiva y Social. Salud Mental.
Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al
Cuaderno del Alumno)
Consulta a Expertos
• Medicina Preventiva y Social
• Horarios a consultar.
Medicina y sociedad
Bibliografía obligatoria
• DENVER,A., Epidemiología
• MC KEHON- IOWE: Introducción a la medicina social, Cap. “Evaluación de
mejorías en la salud”, “Enfermedades por alimentos e hídricas”, Siglo XXI,
Méjico, 1981
Consulta a Expertos
• Medicina y Sociedad
• Horarios a consultar.
UNIDAD 2
MATERIAL DE ESTUDIO
CONTENIDO
Material bibliográfico
• Medicina Preventiva y Social - Prevención
• Medicina Preventiva y Social - Sistema nacional de Vigilancia Epide-
miológica (SINAVE)
• Medicina Preventiva y Social - Índice de vulnerabilidad social (IVS)
• Medicina Preventiva y Social - Equidad y ética en salud. Desigualda-
des e inequidades
LABORATORIOS Y SEMINARIOS
DISCIPLINARES
FARMACOLOGÍA
Farmacodinamia I que hay determinados factores que los diferencian; entre ellos:
edad, género, factores genéticos, patologías previas, etc., que
Objetivo: hacen que en la práctica, el efecto de una sustancia no sea el
Sentar las bases del conocimiento de conceptos relacionados esperado. Enunciar cuáles son esos factores y explicar de qué
al área de la farmacodinamia con utilidad en la práctica médi- manera influyen en la respuesta a los fármacos
ca. Lo mismo que se planteó para Farmacocinética, se puede V) Desensibilización y supersensibilización.
adelantar o atrasar este taller que el próximo es una continui- El uso prolongado de determinadas sustancias hace que su
dad, de acuerdo a la dinámica de cada comisión. efecto se modifique con el correr del tiempo. Desarrollar el
concepto de desensibilización y el de supersensibilización,
Contenidos desagregados dando ejemplos representativos en cada caso.
Farmacodinamia. Drogas que actúan a través de receptores
específicos y drogas que no actúan a través de receptores. Me- Bibliografía
canismos de transducción de señales. Factores que modifican
el efecto de las drogas en el organismo. Desensibilización. Su- 1. Goodman y Gillman, Las Bases Farmacológicas de la Te-
persensibilización. rapéutica, 12 edición, Mc Graw Hill ed. 2012. Se puede
comprar en Biblioteca de Facultad
Actividades planteadas para el taller 2. Velázquez: Farmacología básica y clínica. Lorenzo P, Mo-
I) Concepto de farmacología, farmacocinética y farmaco- reno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. 18 edición, Ed.
dinamia. Panamericana, 2009.
Al iniciar el estudio de una disciplina es fundamental saber 3. Rang HP, Dale MM, Ritter JM y Moore PK. Farmacolo-
definir nociones claves de la misma. Se recomienda desarro- gía. 7ªedición, Harcourt-Churchill Livingstone, 2012
llar descripciones breves y concisas de cada uno de los tres 4. FLÓREZ J, ARMIJO J Y MEDIAVILLA A: “Farmacología
conceptos planteados. Humana.” 6ª ed. Masson, 2014.
II) Receptores.
Para ejercer su acción, las sustancias participan en distintas
reacciones, algunas de las cuales son mediadas por receptores
y otras no. Interesa conocer el concepto de receptor, ejemplos
de receptores específicos para determinadas sustancias y a su
vez, confeccionar una lista de ejemplos de sustancias que no
actúen a través de receptores.
III) Clasificación de receptores.
Existen cuatro formas básicas de receptores de acuerdo a sus
mecanismos de transducción de señales. Además de ayudar a
entender en detalle la fisiología de su función, esta clasifica-
ción permite comprender en parte la latencia de las sustancias
y otros conceptos.
Confeccionar una lista con las 4 formas principales de recep-
tores y ejemplos de cada una de ellas. Revisar y comprender
los mecanismos.
IV) Factores que modifican el efecto de las drogas en el or-
ganismo.
Las sustancias químicas no siempre reproducen en los seres
vivos, los mismos efectos que en los modelos experimentales.
A su vez, no todos los seres humanos son iguales entre sí, ya
FARMACOLOGÍA
MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
Prevención
Prof. Tit. Mónica Liborio y Prof Adjunta Analía Chumpitaz, Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
La prevención es “cualquier medida que permite reducir la científico y técnico. En este período surgen las ciencias mo-
probabilidad de aparición de una afección o enfermedad o dernas, que se inician verdaderamente cuando los científicos,
bien aminorar su progresión”. en un número cualitativamente superior, comienzan a inter-
Históricamente los problemas fundamentales de Ciencias de pretar los fenómenos como consecuencia de un conjunto de
la Salud han sido la salud y la enfermedad, acompañadas de causas naturales, susceptibles de ser estudiadas por medio de
acciones como promover la salud y evidenciar las causas y los la observación, la investigación y el experimento.
factores que provocan la enfermedad para prevenirlas. Los avances experimentados en la microbiología a fines de ese
En los siglos IV y III (a. de C.) en la antigua Grecia existían siglo, reforzaron aún más esta tendencia y tuvieron, histórica-
tres corrientes para explicar la existencia de las enfermeda- mente una marcada significación sobre la interpretación cau-
des: una de ellas encabezada por Platón, analizaba que las en- sal de la enfermedad.
fermedades se manifestaban por un principio no material, el La teoría microbiana de la enfermedad, permitió identificar el
alma divina o pneuma. La causa de la enfermedad era por lo agente específico que produce determinada enfermedad. De
tanto un castigo enviado por el cielo. este modo surgió la “explicación científica” que demuestra la
Otra corriente planteaba que además de la ira de los dioses se existencia de los agentes microbianos implicados en la causa
señalaban como causales de la enfermedad a los cambios del de la enfermedad.
clima e incumplimiento de la dieta y de las reglas de higie- Basados en los experimentos con animales, Koch enunció los
ne (causas que aún mantienen su vigencia, en diferentes gru- postulados de la tríada de condiciones necesarias para que se
pos étnicos) y la tercera corriente formulada por Hipócrates, produzca una enfermedad infecciosa:
quien determinó que la enfermedad era una manifestación de • hallazgo de microorganismo en todos los casos de la en-
la vida del organismo, como resultado de cambios en el sustra- fermedad.
to material, y no una expresión de la voluntad divina. • obtención de cultivos puros de microorganismos a partir
Cada enfermedad tenía su causa natural y sin esa causa natu- de los enfermos.
ral nada podía tener lugar. Hipócrates creó la doctrina de la • reproducción de la enfermedad al inocular el microorga-
influencia del medio externo en la producción de la enferme- nismo en animales.
dad y reconocía, además, la importancia de las diversas carac- Los grandes descubrimientos microbiológicos sentaron las
terísticas personales. bases para la interpretación materialista unicasual de la en-
Luego de la era hipocrática, los progresos fundamentales en fermedad.
los conceptos de enfermedad fueron escasos y tardaron en La presencia de la enfermedad en la persona es siempre pos-
gestarse. Los avances rápidos en fisiología y patología que si- terior a su contacto con el germen, pero este contacto no va
guieron al descubrimiento de la célula no tuvieron lugar sino siempre seguido de enfermedad, ya que depende de las carac-
hasta el siglo XIX, no hubo entonces avances significativos en terísticas biológicas del microorganismo y del huésped, es de-
el conocimiento de las causas y en el tratamiento de la enfer- cir, de las leyes de la biología y de la inmunología.
medad. Se cristalizaron las ideas de las enfermedades como El germen, el ambiente y el huésped, se estructuran en una
entidades y se comenzaron a realizar estudios numéricos de cadena causal necesaria, que es clásica:
poblaciones en relación con sus ambientes. Estos trabajos se-
ñalaron el camino hacia el movimiento sanitario del siglo XIX
en Europa. ▶ ▶
Reservorio Vehículo de la infección Huésped
El siglo XIX se corresponde a una etapa de afirmación y de flo-
recimiento del capitalismo, caracterizado por un importante sobre la que se traslada, en sentido unidireccional, la causa
desarrollo industrial, energético, agropecuario y del comercio primaria o agente etiológico, en este caso el germen. Así, la en-
así como también la consolidación de la clase obrera y de sus fermedad aparece como una secuencia de confluencias de las
contradicciones con la burguesía. Este desarrollo económico líneas causales independientes del germen y del huésped. De
e industrial impuso grandes exigencias a las ciencias y fue un acuerdo con las leyes biológicas de cada uno de ellos, pueden
requerimiento práctico la razón fundamental del enorme auge expresarse incluso en términos matemáticos, según el modelo
1
determinístico y estocástico y que constituyen la cadena cau- chaza que la enfermedad sea producida por un factor único;
sal necesaria de la enfermedad. determina los factores para una mejor interpretación científi-
Se ha avanzado notablemente en la comprensión de los aspec- ca del proceso de salud-enfermedad y define medidas concre-
tos biológicos del “Proceso salud-enfermedad”, en su interpre- tas de acción sanitarias.
tación en cuanto a la fisiología de las alteraciones morbosas Varios autores plantean que la interpretación ecológica y mul-
que ocurren en individuos concretos. Pero si se interpreta al ticausal del proceso de salud y enfermedad ha estado constre-
hombre como un ser biológico, psicológico y social, el enfo- ñida por un enfoque biologizador, o por una evidenciación
que dialéctico de la interpretación causal de las enfermedades de los factores sociales correlacionados a los que no se les ha
no descansa en la comprensión exclusiva de estos fenómenos otorgado la real significación.
íntimos de tipo biológico, ni tampoco resulta legítimo atri- Enfoques actuales –modelos sociales– convierten en piedra
buirles todo el peso en dicha causalidad. Hay que evidenciar angular de la interpretación causal de las enfermedades a lo
un conjunto de factores que actuando a nivel del ambiente hu- social y a su vez establecen que se requiere comprender la
mano determinan que una enfermedad incida y se desarrolle “complejidad” para analizar el proceso de salud y enfermedad
en sujetos concretos, con mayor o menor peso y en determi- en las poblaciones. Esta complejidad debe interpretarse en su
nados grupos poblacionales. verdadera significación. No es posible hablar de causas sino de
Es así que el estudio del proceso de salud-enfermedad desde determinantes y sobredeterminantes en una red intrincada y
las posiciones de la ecología primero, de las ciencias sociales superpuesta; en la que las “condiciones de vida” y la “calidad
y de la epidemiología, han permitido estructurar enfoques de vida” se constituyen en categorías ineludibles de analizar.
interpretativos del mismo mucho más avanzados, y que se En síntesis, existen diferentes maneras de vivir y de morir para
superan por esta vía las interpretaciones unicausales, y biolo- las distintas poblaciones. Esta referencia puede observarse en
gizadoras puras. un estudio en 1990, en el que se comprobó que las enferme-
El enfoque ecológico y multicausal ha sido históricamente una dades transmisibles fueron responsables del 59% de la mor-
interpretación mucho más completa y racional del proceso sa- talidad y de la discapacidad en las poblaciones más pobres,
lud-enfermedad con respecto a las posturas unicausales. mientras que en el 20% de la población más rica, las enferme-
Un criterio ecológico permite plantear que la vida implica dades no transmisibles causaron el 85% de las defunciones y la
una interrelación permanente e indisoluble del ser vivo con discapacidad. El mismo estudio efectúa una proyección para
su ambiente, por medio de la cual este ser vivo no sólo satisfa- el 2020, y arriba a la conclusión que aunque se libre una batalla
ce sus necesidades básicas y fundamentales sino que a su vez para las enfermedades transmisibles, se plantea que el 20% de
está sometido a un conjunto de situaciones que pueden serle las poblaciones más pobres obtendría sólo una cuarta o terce-
perjudiciales. ra parte del beneficio obtenido por las poblaciones más ricas
Es obvio que el hombre no escapa a esta consideración pero su y se constituiría una brecha más importante si se obtuviesen
interrelación ambiental es mucho más compleja, por su con- beneficios en pos de las enfermedades no transmisibles.
dición biológica y social. Así la salud o la enfermedad serían Si por un lado el hombre es un ser biológico que por tal condi-
el resultado de una interrelación hombre ambiente adecuada ción no escapa de las leyes generales de la materia viva, conco-
o inadecuada. mitantemente es un ser social y sus atributos humanos los ha
El llamado enfoque “multicausal” del proceso salud y en- alcanzado no tan sólo en función de una evolución biológica,
fermedad rechaza que la enfermedad esté producida por un sino también y esencialmente por vía de la integración social.
factor único. Aunque el término multicausal es ampliamente Lo social no existe independientemente de lo natural, lo inclu-
utilizado a nivel internacional, tal vez no sea el más adecuado ye. Lo biológico a su vez, no actúa como biológico puro sino
para expresar el concepto. No es que sean muchas las causas como biológico mediatizado por lo social. En la interpretación
que provocan la enfermedad sino que dentro de la concatena- del hombre como un ser históricamente determinado no pue-
ción de eventos en la naturaleza y la sociedad, son un conjunto den caber posiciones biologizadoras puras en la que no otorga
de factores incidentes y coincidentes en tiempo y espacio los ningún papel a lo social ni tampoco sociologizadoras puras,
que la determinan. Estos factores pueden ser clasificados en en las que por el contrario se le priva de lo biológico, de lo
necesarios, suficientes y coadyuvantes. orgánico, de lo material.
Este enfoque es una interpretación más completa de la “enfer- El hombre está, por lo tanto, sometido a las leyes generales que
medad” que los modelos anteriores. son comunes a todos los organismos vivos, a leyes biológicas
En este sentido han tenido importante influencia los trabajos inherentes sólo al hombre como tal y a las leyes sociales.
de Brian Mac Mahon sobre el concepto de Causa en Epide- La epidemiología entonces, que se ocupa del estudio de la
miología y las cadenas de causalidad así como las de Leavell y salud y del análisis de los perfiles de morbimortalidad en las
Clark sobre la aplicación de los principios de la ecología a la poblaciones debe ocupar un lugar primordial en la relación
causalidad en medicina. Lo que se ha denominado el “modelo medicina y sociedad.
de la historia natural de las enfermedades” y los niveles de Dentro de este marco se halla una polémica en defensa de los
aplicación de medidas preventivas. dos paradigmas2 alternativos vigentes: la multicausalidad y
Este enfoque multicausal del proceso salud-enfermedad re- el modelo social. Que implican no sólo planteos teóricos en
1
Modelo: se pueden distinguir grandes clasificaciones: modelos matemáticos, modelos no matemáticos, modelos de previsión y de investigación.
Estos últimos significan un conjunto coordenado de hipótesis de trabajo que representan una “imagen” simplificada y esquematizada de la realidad.
relación a los modelos explicativos sino que subyacen los mo- consiguiente, sirve para ordenar el conocimiento existente,
delos de la “práctica”, alternativas de acción en respuesta a los promover hallazgos, etc. desde un determinado paradigma.
problemas identificados. No es una teoría sobre la enfermedad sino que constituye una
Por una parte la medicina individual, medicalizadora y por “forma de pensar” que lleva a la construcción de un sistema
otra la propuesta de una medicina social, comunitaria donde teórico.
debe existir la promoción de la salud y un sujeto que actúe en Leavell y Clark (1976), autores que proponen este modelo, dis-
salud y se constituya en “ciudadano en salud”. tinguen 3 períodos más o menos bien definidos:
Es por ello que debatir sobre salud y enfermedad y las accio- 1. prepatogénico
nes que deben instrumentarse significa fijar una posición en 2. patogénico
el terreno de las ideas. Si se efectúa un breve análisis de las 3. de resultados (gráfico 1)
corrientes filosóficas que imperan se podría plantear que en el Denominan a la Historia natural de la enfermedad como un
campo de la medicina el “positivismo” brindó una perspectiva conjunto de procesos interactivos donde existe un estímulo
de observación mecanisista del hombre a pesar de existir algu- patológico en el medio ambiente, este puede pasar al hombre
nas aisladas reacciones. y producir una enfermedad, que lo pueden llevar a la cura,
Esta corriente centra a la epidemiología en el estudio de las invalidez o muerte. Este modelo ha sido fuertemente utilizado
enfermedades infecciosas. Considerando, por ejemplo los ca- para pensar acciones de prevención y control de las enferme-
sos de Snow con el cólera, Semmelweiss (1818-1865) con la dades.
fiebre puerperal, etc. Esta visión, donde la enfermedad es el En el período prepatogénico, la enfermedad no se ha desarro-
producto de la introducción de un elemento externo e invasor llado, pero se hallan presentes los diferentes factores que pue-
al organismo, con un alto predominio biológico, se vio mo- den favorecer o determinar el desarrollo de una enfermedad.
dificada con la nueva introducción de la estadística y con el Estos factores pueden ser llamados “factores de riesgo” como
desarrollo de la epidemiología no infecciosa. A pesar de que la pueden ser los factores ambientales –bacterias, virus, produc-
estadística es una ciencia considerada “dura” permitió el rein- tos químicos, entre otros–, factores conductuales –consumo
greso de lo social en el terreno epidemiológico fundamentan- de drogas, hábitos de fumar, consumo de grasas en exceso,
do “científicamente” el peso de los factores ambientales en el hábitos de vida, etc.– o endógenos como la edad, sexo, ante-
desarrollo de las enfermedades. cedentes familiares, antecedentes genéticos, por enumerar al-
El desarrollo metodológico, brindó a la epidemiología el esta- gunos. Este período puede ser descrito como la evolución de
tus de ciencia al convertirla en la poseedora de un método de las interacciones dinámicas entre condiciones ecológicas, so-
análisis racional. Como reacción de considerar los fenómenos cioeconómicas culturales y condiciones intrínsecas del sujeto,
humanos con modelos puramente matemáticos, se inicia el re- estableciendo una configuración de factores propicios para la
torno de lo social y lo ecológico y de ello se deriva la corriente instalación de la enfermedad. Se podrían enumerar: agentes
de la “epidemiología social” o de la “epidemiología crítica”. físico-químicos, biopatológicos, condiciones nutricionales,
Se puede resumir que las diferentes corrientes se fundamen- genéticos, determinantes económicos o culturales entre otros.
tan en las distintas concepciones sobre el objeto de estudio, el En el período patogénico la enfermedad puede o no ser ma-
peso relativo de las metodologías y la concepción del Hombre nifiesta, ya que en la interacción con los factores comienzan a
o sujeto. ocurrir cambios en el organismo. Al pasar el horizonte clínico,
Desde la proyección social de la epidemiología, la bipolaridad la enfermedad se manifiesta con signos o síntomas.
entre lo normal y lo patológico, entre la salud y la enfermedad, En el estadio clínico, obviamente, existen cambios en el orga-
se sitúa en el sano. Una relación dialéctica entre las distin- nismo importantes y en el período de resultado se refleja el
tas dimensiones que la sobredeterminan. Pero el situar estos resultado del proceso, que puede ser la muerte, la incapacidad
opuestos en un movimiento incesante de alternancia, dentro momentánea, estado crónico, o recuperación de la salud. Pue-
de la complejidad de lo social, exige permanentes y nuevas de expresarse por alteraciones o perturbaciones bioquímicas a
construcciones. nivel celular, disturbios en la función de un órgano, etc.
La Epidemiología, en tanto área de conocimientos, implica Cabe aclarar que esta HNE de ninguna forma es “natural”, sino
una praxis que se sitúa en los movimientos que permite la dia- que permite alcanzar algún grado explicativo, es un modelo
léctica y la historia. Esta dialéctica obliga, a la epidemiología a teórico, que requiere para la comprensión actual del Proceso
trascender los límites de lo biológico de lo cuantificable y aún de
de lo sociológico. Permite entonces reinscribirla en un campo salud-enfermedad-atención-cuidado (PSEAC) abrirse a los
de saberes en forma de una construcción nueva y en un espa- procesos de promoción, protección y recuperación de la sa-
cio propio. lud individual y colectiva. Se debe pensar que el PSEAC es
el modo por el cual ocurren en grupos sociales, procesos de
desgaste y reproducción, donde se producen en contextos his-
Modelo de la historia naturaral de la enfermedad tóricos.
La historia natural de la enfermedad plantea a la enfermedad Por lo tanto, hablar de prevención, no sólo implica evitar la
a lo largo del tiempo pero en ausencia de tratamiento. Este ocurrencia de la enfermedad sino también una vez apareci-
Modelo puede ser aplicado a todo tipo de afecciones y, por da, detener su curso hasta conseguir su curación o retardar su
Sin embargo, a pesar de que todas estas actividades for- • SANTHIÁ M., LIBORIO M., RONDELLI E., y col.:
man parte del llamado nivel de prevención primaria, es Apuntes de la Cátedra de Medicina Preventiva y Social.
importante destacar que prevención y promoción de la CECiMe, 2002.
salud no son acciones iguales. Mientras que la prevención • ALMEIDA FILHO N., ROUQUAYOL M.Z.: “Introdução
tiene como objetivo evitar que la enfermedad deteriore el à epidemiologia”. MEDSI, Rio de Janiero, 2002.
estado de salud del individuo, la promoción se encarga • BUCK C., y col.: “El desafío de la Epidemiología”. OPS/
de facilitar el mantenimiento del estado de una persona, OMS, Publicación científica Nº 505, 1988.
incrementando su salud y bienestar. • LIBORIO M: Evolución histórica de la interpretación
causal de las enfermedades. Cuaderno del Alumno Inju-
• Prevención secundaria: actúa sólo cuando no ha existido ria 2017.
la primaria o ha fracasado. Se define como el “diagnós-
tico precoz y el tratamiento oportuno”. En las enferme-
dades crónicas, donde la prevención primaria es difícil o
aún impracticable, la estrategia de los servicios de salud
se dirige hacia este tipo de prevención (cáncer de mama,
diabetes, etc.) a través del autoexamen o screening de po-
blación.
Promover y ejecutar estrategias de comunicación social. Todos los niveles del sistema de salud tienen la responsabili-
dad y la competencia de llevar adelante las actividades de vig-
ilancia epidemiológica.
Nivel Jurisdiccional
Programar, coordinar y supervisar las actividades de Vig- 1. Recolectar y notificar los datos
ilancia Epidemiológica en el ámbito jurisdiccional.
La recolección del dato ocurre en todos los niveles del sistema
Promover la capacitación del recurso humano que inter- de salud. La fuerza y valor de la información (dato analizado)
venga en el SINAVE. depende del proceso de generación y comunicación del dato,
que se basa en la correcta identificación, diagnóstico e inves-
Realizar las investigaciones epidemiológicas que corre- tigación de los casos por parte de un equipo de salud adecua-
spondan a su ámbito. damente capacitado.
Recepcionar, consolidar, procesar, analizar y difundir en La notificación debe realizarse con la modalidad de vigilancia
forma continua la información del área de su jurisdic- y la periodicidad que se establece en el cuadro de patologías
ción. bajo vigilancia.
Elaborar y difundir los boletines epidemiológicos pro- Lista de Eventos a vigilar, modalidad y periodicidad
vinciales.
La lista de enfermedades y daños bajo vigilancia ha sido defin-
Impulsar la utilización de diferentes fuentes de datos con el ida a partir de los hechos prioritarios posibles de monitorear
fin de identificar los factores de riesgo. a través del sistema nacional. Para concretar la misma se han
seguido criterios de magnitud, gravedad del daño, vulnerabili-
Participar en la elaboración de estrategias de comuni-
dad, impacto social, reglamento sanitario internacional y com-
cación social.
promisos internacionales.
Coordinar actividades con las Instituciones jurisdiccio-
La modalidad de notificación define el método de remisión
nales y nacionales de referencia.
del dato y depende del evento. Ésta puede ser: numérica, in-
Dar el alerta y coordinar las acciones de intervención dividualizada, búsqueda activa, negativo y estudio de brote.
necesarias cuando el problema supera el límite de nivel
La periodicidad es el tiempo que transcurre entre la recolección
local.
y la remisión del dato: semanal, inmediata.
Participar en la formulación de planes y programas de Fuente de datos
salud en la organización de la prestación de servicios en
el ámbito jurisdiccional. La selección de las fuentes de datos está estrechamente vincu-
lada a la información que requiere el objetivo de la vigilancia.
Remitir la información de acuerdo a normas al nivel in- Debido a ello, además de las fuentes tradicionales de vigilancia
mediato superior. epidemiológicas, C2, informe de laboratorio, L2, Estudios de
brote, Notificaciones de centros centinela, es necesario inte-
grar otras fuentes.
Nivel Nacional
Fuentes básicas (consulta externa, internación, guardia)
Mantener actualizadas las normas de Vigilancia Epide-
Hospitales, Centros de Salud, Unidades Centinelas, Laborato-
miológica de acuerdo a las necesidades del país, con la
rios y Establecimientos Privados.
participación de los responsables de las jurisdicciones.
Otras fuentes
El IVS se presenta en una escala de 0 a 100, en donde el mayor a, b, c, d y e = Proporción entre el valor asignado como
valor de la distribución representa el cantón con mayor vul- ponderación al indicador y los valores inferior y superior
nerabilidad social, y el menor a aquel que tiene el menor nivel. de la distribución del respectivo indicador.
Referencias bibliográficas
UNIDAD PROBLEMA 3
UNIDAD 03
INTRODUCCIÓN
El hombre vive rodeado de gérmenes que incorpora en cada inspiración y
elimina en la espiración.
Esto se lleva a cabo en forma automática e ininterrumpida, siempre que
se conserven la integridad anatómica, histológica y funcional del aparato
respiratorio.
Este último está sometido a múltiples agentes injuriantes que desgastan
las defensas naturales favoreciendo la producción de distintas lesiones.
Los cambios bruscos de temperatura, la continua exposición a gran-
des diferencias de la misma, la precariedad de la vivienda o vestimenta
inadecuada para el clima, van ocasionando en el aparato respiratorio
adaptaciones paulatinas en un principio reversibles pero que cronifican
si la noxa persiste, favoreciendo procesos degenerativos y/o infecciosos.
El tra¬bajo se transforma en ocasiones en una fuente de injurias para el
aparato respiratorio. El polvillo proveniente de la fabricación de ladrillos,
mosaicos, cerámicos, la albañilería en general, las partículas de fibras
–como el algodón o de cereales– suspendidas en la atmósfera, se deposi-
tan en el parénquima pulmonar, con la consiguiente alteración funcional.
El monóxido de carbono, la quema de residuos, el humo de las fábricas,
que conforman la contaminación ambiental en las grandes urbes, añaden
a la injuria característica de cada sustancia, la de la combustión.
Debemos agregar el tabaco, en cuya elaboración se encuentran gran
cantidad de sustancias nocivas para distintos órganos, en especial del
aparato respiratorio.
Si bien todos los agentes que injurian al aparato respiratorio afectan
a todos los grupos etarios, son la niñez y los adultos mayores los más
afectados, al ver agravada su deficiencia inmunológica y fisiológica con la
desnutrición.
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
La maestra de 4to. grado de una escuela urbana está preocupada porque
el nivel de ausentismo de sus alumnos ha sufrido un aumento durante
mayo y junio, debido a cuadros respiratorios. Consulta a otras colegas
que manifiestan lo mismo.
PROPUESTAS DISCIPLINARES
Objetivos
Contenidos
La Injuria Microbiológica
Seminario Disciplinar: Virus Respiratorios
• Caracteristicas. Factores de virulencia. Patologías. Epidemiología. Métodos
Diagnósticos. Prevención. Virus Respiratorios: Orthomixoviridae. Paramixovi-
ridae. Neumoviridae. Togaviridae. Adenoviridae. Coronaviridae. Rhinoviridae
Laboratorio Disciplinar: Cocos Gram (+): Streptococcus.
• Resolución de problemas. Mostración de placas de cultivo, Pruebas de identi-
ficación. Coloraciones.
• Género Streptococcus: S. pyogenes; S. agalactiae; S. pneumoniae; Strepto-
coccus grupo viridans.
• Clasificación. Estructura antigénica. Patogénesis. Manifestaciones clínicas.
Visualización microscópica y cultivo. Hemólisis. ASO.
• Género Enterococcus: E. faecalis y E.faecium. Características microbiológi-
cas. Epidemiología. Interpretación de informes.
Factores predisponentes
• Condiciones de vida y proceso salud / enfermedad / atención.
• Malnutrición.
Aspectos fisio-patológicos
• Inflamación.
• Clasificación.
• Fisiopatología de la inflamación.
Injuria psíquica
• El sufrimiento psíquico.
Semiología
• Análisis de las condiciones que favorecen el mecanismo de acción de las
injurias respiratorias.
• Factores predisponentes: malnutrición, hacinamiento, malformaciones.
• Consulta médica: Medioambiente e injurias respiratorias.
• Fisiología de la respiración, Tos: concepto y clasificación, Disnea: concepto y
clasificación clínica y fisiopatológica, Expectoración: concepto y clasificación,
Fisiopatología de tos y disnea, Interrogatorio y análisis clínico de los síntomas
y signos respiratorios (rinorrea, congestión nasal, odinofagia, espectoración,
tos, disnea, cianosis, hemóptisis), clasificación de ruidos respiratorios
Medicina y sociedad
• Retomar nociones de brote, epidemia, endemia y pandemia.
• Modelo Médico Social. Condiciones de vida y Proceso Salud-Enferme-
dad-Atención.
Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES
Recursos educactivos
Microbiológica
Recuperar conocimientos
• Seminarios disciplinares Nº 1 y 2 de Microbiología – Área El ser y su medio”
Bibliografía
Consulta a Expertos
• Microbiología
• Horarios a consultar
Bibliografía obligatoria
• CASTELLI B.: “Aparato respiratorio del niño”. Pediatría. Facultad de Ciencias
Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)
Factores predisponentes
Recuperar conocimientos
• MINUJÍN: “En la Rodada”. (Área “Crecimiento y Desarrollo”)
• MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S, DÍAZ M.C., y col.: “Injurias por malnutrición
I”. (Área “Injuria”)
• “Clases sociales e inequidad”. (Área “Injuria”)
Consulta a Expertos
• Área Social, Anatomía y Fisiología Patológicas, Farmacología
• Horarios a consultar.
Consulta a Expertos
• Farmacología
• Horarios a consultar.
Aspectos fisio-patológicos
Recuperar conocimientos
• MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S., LATTANTE R., y col.: “Mecanismos de lesión
celular por agentes biológicos”. (Área “Injuria”)
Bibliografía obligatoria
• ROBBINS, KUMAR y COTRAN, 6ª Edición o posterior: Cap. 3 y 9. Temas: ‘Pato-
logía estructural y funciona’; ‘Inflamación’. Ed. Interamericana, Madrid, 2000.
Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas
• Horarios a consultar.
Consulta médica
Bibliografía obligatoria
• MUNIAGURRIA A.J. y col.: “Medioambiente e injurias respiratorias”. Semiolo-
gía Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incor-
porado al Cuaderno del Alumno)
• MUNIAGURRIA A.J. y col.: “Malnutrición: mirada desde la Atención Primaria
de la Salud”. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material
bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)
• MUNIAGURRIA A. J., LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomo I (Motivos de con-
sulta), Cap.: Dolor torácico; fiebre; Disnea; Hipoxemia-hipoxia-cianosis; tos;
hemóptisis; expectoración.
• MUNIAGURRIA A. J., LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomo II (Examen físico),
Cap.: Examen físico normal; Inspección general; Examen físico de la piel nor-
mal; Examen físico del tórax normal.
Consulta a Expertos
• Semiología Clínica
• Horarios a consultar.
Bibliografía obligatoria
Medicina y sociedad
Bibliografía obligatoria
• MENÉNDEZ E., ”Condiciones de vida y Proceso Salud-Enfermedad-Atención”
• NAJERA, J., Epidemiología, ¿Para qué, para quién?, II Congreso Panamerica-
no de Epidemiología y Atención de la Salud, Buenos Aires, 1993.
• BERLINGER, G., La enfermedad, Lugar, 1991
• CASTELLANOS, P.L. (1990) Sobre el concepto de Salud/Enfermedad. Descrip-
ción y explicación de la situación de Salud. Boletín Epidemiológico OPS. Vol.
10, Nº 4.
Consulta a Expertos
• Medicina y Sociedad
• Horarios a consultar
UNIDAD 3
MATERIAL DE ESTUDIO
CONTENIDO
Material bibliográfico
• Aparato respiratorio del niño - Pediatría
• Medicina Preventiva y Social - Atención primaria en salud
MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
PEDRIATRÍA
El aparato respiratorio en la niñez presenta ciertas diferencias ratoria disminuyendo el flujo de aire.
con el del adulto1.
En los niños la pared de la vía aérea ocupa el 30% de su
diámetro total, mientras que en los adultos ocupa sólo el 15%,
La vía aérea superior del niño se caracteriza por el reducido hay además una mayor respuesta a la estimulación con acetil-
tamaño que presenta comparativamente con la del adulto. colina ambos hechos son responsables de la mayor respuesta a
Algunas estructuras, como los senos frontales, no están neu- los broncoconstrictores sin que exista inflamación.
matizadas de manera que se resta una importante superficie
para el calentamiento y humidificación del aire. Los calibres En el recién nacido de término hay alrededor de 50 millones
de las fosas nasales y de los orificios que las comunican con de alvéolos que durante los 3 primeros años de vida se multi-
los senos maxilares son de muy escaso calibre. Si a esto suma- plican llegando a 300 millones a esa edad, cantidad similar a
mos la congestión que en forma normal y alternante sufren las la de los adultos. A medida que aumentan los alvéolos va au-
mucosas de esta región durante el día, podemos comprender mentando la compliance la que significa que se necesita menos
por qué agentes que dañan escasamente a los adultos pueden presión para producir la misma distensión pulmonar y por lo
causar graves injurias a un niño. tanto menos esfuerzo para el ingreso del aire.
La trompa de Eustaquio que comunica la faringe con el oído me- El RN tiene escasos poros de Khon y canales de Lambert lo que
dio tiene como función permitir el drenaje de las secreciones impide el pasaje de aire de un alvéolo a otro. Cuando un bronqui-
que se producen en el oído medio hacia la faringe. En el niño olo se obstruye disminuye la aireación de los alvéolos correspon-
la trompa tiene escaso cartílago y por lo tanto más facilidad dientes y se produce el colapso de los mismos (atelectasia) y,
para colapsarse, impidiendo el drenaje de las secreciones del como consecuencia, disminuyen las zonas de hematosis, todos
oído. Pero además es más corta y horizontal que en el adulto, estos fenómenos se dan con mayor facilidad que en los adul-
por lo que aumenta la posibilidad del pasaje de partículas al- tos.
imentarias hacia el oído, en especial si se le da de tomar con En el RN las costillas son horizontales, progresivamente van to-
biberón en posición acostada. mando un sentido oblicuo hacia abajo en su parte anterior al-
canzando la posición del adulto después de los 10 años, esta
posición hace que los movimientos torácicos no permitan una
adecuada expansión pulmonar. Contribuye también a este hecho
la menor masa muscular y por consiguiente la menor fuerza de to-
dos los músculos implicados en los movimientos respiratorios.
1
Retomar ‘Aparato respiratorio’. (Área “Trabajo y Tiempo Libre”, UABP Nº 3)
ante.
to de enfermedades del tracto respiratorio en niños en relación que pueden convertirse en alergenos. Los hongos del campo y
al número de cigarrillos que fuman los padres, a la falta de venti- los de almacenamiento proliferan con temperaturas cálidas y
lación adecuada de los hogares y a los meses de invierno en que alta humedad por eso los síntomas suelen presentarse en ve-
los niños pasan más horas dentro del hogar. En nuestro país rano y principios de otoño. Los de almacenamiento como el
tres de cada diez adolescentes probaron el cigarrillo antes de aspergillus y el penicillium pueden encontrarse en las casas
los 11 años, el 23% de los alumnos del octavo año de la EGB húmedas, en los baños y en los reservorios de agua de los hu-
admite fumar todos los días y el 40% de los mayores de 15 años midificadores y acondicionadores de aire.
son fumadores. Estas cifras hacen temer que en las próximas dos
décadas morirán prematuramente 26 mil argentinos entre los Los productos animales capaces de generar reacción alérgica
35 a 64 años como consecuencia del tabaco. son las células de descamación de la piel de gatos y perros, los
productos de la saliva y de las glándulas sebáceas de los gatos,
Aldo Neri, médico sanitarista y actual diputado, presentó los ácaros de las alfombras, colchones, almohadas, aspiradoras
un proyecto de ley que reglamenta la publicidad del cigarril- y las cucarachas cuyo alergeno parece ser algún producto de
lo y reduce los espacios para fumadores, pero fue vetada en su tracto intestinal.
1992 por el ex presidente Menem. A este proyecto se suma-
ron iniciativas de distinto signo político y nuevamente está en Los polvos ambientales como harinas, enzimas de detergentes,
Diputados. maderas (en especial la fibra del capoc utilizada en la fabri-
cación de almohadas y muebles tapizados), lanas, alergenos ali-
El 21 de mayo de 2003 en Ginebra, 192 países miembros de mentarios evaporados por la cocción son capaces de producir
la Organización Mundial de la Salud aprobaron un convenio reacción alérgica en los individuos susceptibles constituyendo
marco para el control del Tabaco donde se propone “la pro- el Síndrome del Edificio Enfermo para describir a los pacien-
hibición total de toda forma de publicidad”, “políticas tributar- tes cuya sintomatología está relacionada con ambientes cerra-
ias y de control de precios tendientes a reducir el consumo de dos y mal ventilados.
tabaco”, “adoptar medidas de protección contra la exposición
al humo”, “promover alternativas económicamente viables Cuando un alergeno ingresa a un organismo susceptible se
para los trabajadores, cultivadores y pequeños vendedores de pone en marcha una compleja cadena de reacciones que po-
tabaco”. Este Convenio fue firmado por el Presidente Kirchner demos sintetizar de la siguiente manera.
en septiembre del 2003 en su visita a la ONU. Los alergenos se adhieren a las células presentadoras de
La industria y comercialización del tabaco ocupa aproximada- antígenos, generalmente mastocitos del epitelio respiratorio,
mente 90 mil personas, y representan un modelo de monop- quienes los presentan a los linfocitos T responsables de la pro-
olio por lo que se sabe que el debate en Diputados será arduo ducción de interleuquinas (IL). Las IL actúan sobre los linfoc-
pero la ley Neri tiene una nueva oportunidad. itos B quienes producen IgE.
Referecias bibliográficas
La Atención Primaria en Salud, es una estrategia que concibe La APS, propone dar una respuesta “integral” a los problemas
integralmente los problemas de salud-enfermedad-atención de salud, es decir genera un modelo de atención que integra
de las personas y del conjunto social, a través de la asistencia, actividades de la medicina curativa, de prevención y promo-
prevención de enfermedades, promoción de salud y la reha- ción sanitaria, a través de la conformación de equipo de salud.
bilitación.
Tiene como misión extender el sistema de sanitario a la intim- La Atención Primaria de la Salud se concibe bajo tres per-
idad de los hogares, permitiendo conocer la realidad social y spectivas:
sanitaria de la población, mejorando la comunicación entre el Como Estrategia
individuo y su familia, sus saberes y cultura con la medicina
científica. Como Nivel de Asistencia
Así mismo, impulsa a superar las barreras de acceso a la atención Como Programa de Actividades
e integra acciones de promoción de salud y prevención de en-
fermedades, mediante intervenciones individuales y/o pobla-
cionales.
APS como Estrategia
La participación comunitaria cobra un valor primordial en
los programas de salud, colaborando de esta manera con los
El logro de la meta salud para todos en el año 2000, implica una
derechos humanos, desde la base ética que sustenta el acceso
organización y reorganización del sistema de salud en su con-
a la salud, destacando la importancia de la red de servicios y
junto, al ubicar el foco de atención en la propia comunidad
los niveles de atención para asegurar el acceso y la calidad de
y sus problemas. Se apoya en tres pilares fundamentales:
atención médica, construyéndose como primer contacto con
el sistema de salud por parte de la población. Mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud.
El concepto de APS, Atención Primaria de Salud, se concibe Sostener con los recursos adecuados la oferta de servi-
en la Conferencia Internacional celebrada en Alma Ata, en cios.
septiembre de 1978 (antigua URSS), que define para la Salud
Pública: Adaptarse a las necesidades y aspiraciones de la po-
blación.
“… que existe una Política de Salud definida y Ello implica subordinar la utilización sistemática de las presta-
aceptada por casi todos los países del mundo ciones de servicios de salud, desde una perspectiva racional
en la Asamblea de la Organización Mundial de según niveles de complejidad de los problemas de salud, pri-
la Salud (OMS), en 1977, estrategia denomina- orizando así las prestaciones básicas, más frecuentes y con
da APS, Salud para todos en el año 2000…”. mayor capacidad resolutiva para todos en los Centros de Sa-
Esta estrategia incluye los siguientes principios básicos: lud; hasta los niveles más altos, como son los hospitales espe-
cializados y de máxima complejidad.
Accesibilidad de la población a la atención de la salud.
Cobertura Universal en función a las necesidades de sa-
APS como Nivel de Asistencia
lud de la población.
La APS, entonces es equivalente a un primer nivel de atención,
Organización y participación de la comunidad para lo que se traduce como la “puerta de entrada al sistema de sa-
asegurar el derecho a la salud y las estrategias de cuida- lud”. Es decir, la zona de contacto inicial de individuos y comu-
do. nidades con el sistema de salud, cuyo carácter descentralizado
está destinado a aumentar las posibilidades de acceso de la po-
Acción intersectorial, entre las organizaciones de sa- blación a los recursos disponibles en cada área sanitaria.
lud y otras agencias sociales y líderes comunitarios.
Desarrollo de tecnologías apropiadas en función de los
recursos disponibles, tanto en recursos humanos como APS como Programa de Actividades
tecnología aplicada. La APS sostiene que si bien las acciones deben abarcar a toda
la población garantizando para todos las mismas oportuni-
dades de acceder al sistema y solucionar los problemas de sa-
lud, es cierto que existen grupos con mayores necesidades de
atención que obligan a satisfacer prioritariamente sus necesi-
dades, a través del suministro de un paquete básico de servi-
cios, aplicados bajo la forma de Programas de Salud, siendo
ejemplo de alguno de ellos: ieza temprano con medidas que procuran la promoción de la
salud y el bienestar de los jóvenes que son padres en potencia,
Programa Materno Infantil. para ayudarlos a desarrollar una actitud adecuada hacia la
Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). vida familiar, y hacia el papel de la familia en la comunidad
Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable. El programa no solo pretende evitar la enfermedad y la muerte,
sino primordialmente satisfacer las necesidades integrales de
Programa Nacional REMEDIAR
hombres y mujeres en el proceso de crecimiento, desarrollo
y reproducción humana, a partir de la articulación en red de
La generación de estos programas se sustenta en poseer un servicios de salud orientados a la atención integral de la mujer,
diagnóstico de situación, con la información básica, procesarla el niño y el adolescente en todas las etapas de su ciclo vital, con
y canalizarla para determinar tanto los principales problemas la activa participación de la familia y la comunidad.
de salud, como la capacidad operativa para poder resolverlos; de
esta forma es posible determinar las prioridades de intervención, Para ello se articulan subprogramas, como son Salud Perinatal
para luego programar y ejecutar las actividades pertinentes, de Mujer, Salud Integral del Niño, Salud Integral del Niño en
los recursos materiales disponibles, el personal requerido para edad Escolar, etc.
ello, y de esta manera se cumplen los siguientes pasos:
UNIDAD 4
UNIDAD 04
INTRODUCCIÓN
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
PROPUESTAS DISCIPLINARES
Objetivos
Contenidos
Semiología
• Interrogatorio de violencia, examen físico en búsqueda de lesiones.
• Reconocimiento médico. Anamnesis y observación del niño supuestamente
maltratado.
• Interrogatorio de violencia.
• Lesiones primarias de piel, Mareos (Historia Clínica – Interrogatorio – Ex. Fí-
sico – Método Clínico – Diagnóstico Anatofisiopatológico – Consulta Médica)
La Injuria Microbiológica
Seminario Disciplinar:
• Micosis superficiales y oportunistas.
• Definición de micosis superficiales y oportunistas. Clasificación. Vías de in-
fección. Factores predisponentes. Diagnóstico desde el laboratorio: Directo e
indirecto. Pruebas de sensibilidad antifúngicas.
Laboratorio Disciplinar:
• Cocos gram positivos. Staphylococcus. Características - Clasificación S. au-
reus - S. epidermidis - S. lugdunensis - S. saprophyticus. Factores de virulen-
cia. Componentes estructurales de la pared. Membrana plasmática. Toxinas.
Enzimas. Patologías. Staphylococcus aureus. Cutáneas, mediadas por toxi-
nas; otras (artritis séptica, bacteriemia, empiema, endocarditis, osteomielitis,
Farmacología
• Sustancias injuriosas. Tóxicos
Medicina y sociedad
• Nociones sobre Etica en problemáticas de violencia. Rol del médico.
• La investigación cualitativa
Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES
Recursos educactivos
Bibliografía obligatoria
• VALONGO S. y SOSA L.: “Violencia y familia”. Paidopsiquiatría. Facultad de
Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del
Alumno)
• VALONGO S. y SOSA L. (comps.): “Los niños víctima de violencia”. Paidopsiquia-
tría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado
al Cuaderno del Alumno)
Consulta a Expertos
• Salud Mental
• Horarios a consultar.
Semiología
Bibliografía obligatoria
• MUNIAGURRIA A.J. y PIZZUTO G.: “Consulta médica: maltrato-violencia”. Se-
miología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico
incorporado al Cuaderno del Alumno)
• PROGRAMA de Salud del Niño en edad escolar (Manual Complementario).
Ministerio de Salud, Medio Ambiente y Acción Social; Provincia de Santa Fe;
2002. Tema 3: “Violencia Familiar”; pág.4-8. Tema 4: “Guía orientativa para el
examen físico general”; pág.9,10. Tema 5: “Examen bucal”; pág. 11, 12.
• MUNIAGURRIA A.J, LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomos 1 y 2. 1998.
Consulta a Expertos
• Semiología Clínica
• Horarios a consultar.
Microbiológia
Recuperar conocimientos
• Seminarios disciplinares Nº 1 y 2 de Microbiología – Área El ser y su medio”
Bibliografía
• Revista Iberoamericana de Micología ISBN-84-607-3050-6
• www.guia.reviberoammicol.com/Capitulo2.pdf
• www.guia.reviberoammicol.com/Capitulo4.pdf
• Basualdo J., Coto C., De Torre R.; : “Microbiologia biomédica”
• Mims, Playfair y col.: Microbiología Médica
• Picaso J.J. , García Rodríguez J.A., “Compendio de microbiología médica”.
• Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario
2013.
• Murray, P., Rosenthal, K. y Pfaller, M. Microbiología Médica. 5º ed. Elsevier.
Madrid. 2006.
• Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana.
2012.
Consulta a Expertos
• Microbiología
• Horarios a consultar.
Consulta a Expertos
• Fisiología
• Horarios a consultar.
Bibliografía obligatoria
• ACOSTA R.M.: “Fracturas óseas”. (Material bibliográfico incorporado al Cua-
derno del Alumno)
Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas
• Horarios a consultar.
Medicina y sociedad
Bibliografía obligatoria
• LIPOVETZKY, G., La era del vacío, Cap. “Violencias salvajes, violencias moder-
nas”, Anagrama, Barcelona, 2002
• BERLINGER, G., La enfermedad, Lugar, 1991
• AZEVEDO BARROS, M.-ROCHA CARVALHEIRO, J., “Las entrevistas domicilia-
rias y la enseñanza de la epidemiología”, Revista de Saúde Pública, Sao Paulo,
1984
Consulta a Expertos
• Cátedra Medicina y Sociedad
• Horarios a consultar.
UNIDAD 4
MATERIAL DE ESTUDIO
CONTENIDO
Material bibliográfico
• Área de Salud Mental - Violencia y familia
• Área de Salud Mental - Los niños víctima de violencia
• Semiología Clínica - Consulta médica: maltrato-violencia
• Fisiología Humana - Hemostasia y grupos sanguíneos
• Traumatología - Fracturas óseas
LABORATORIOS Y SEMINARIOS
DISCIPLINARES
FARMACOLOGÍA
Aclaración para el taller: Este taller sirve como introducción • Tóxico sistémico: por ejemplo, hepatotóxico; nefrotóxico;
de la disciplina en el Área. Dentro de las noxas o injurias ca- neurotóxico, hematotóxico, etc.
paces de provocar enfermedades se debe pensar y conocer en • Agentes que dañan los pulmones.
Injuria química, con ejemplos. También es necesario recupe- • Agentes genotóxicos
rar o aprender algunos conceptos. • Mutágenos
• Carcinógenos
Glosario de términos • Embriotóxicos
• Teratógenos
¿Qué es un tóxico? Exposición: es una función de la cantidad (o concentración)
Cualquier sustancia capaz de producir daño en la salud o de la sustancia involucrada y el tiempo que dura esa interac-
muerte en organismos vivos como resultado de interacciones ción con el organismo o la gente en riesgo.
fisicoquímicas. Riesgo: predicción de la frecuencia real (probabilidad) de que
La definición de tóxico nos permite entender las similitudes un químico cause daños o efectos inaceptable como resultado
entre Farmacología y Toxicología. En Farmacología las inte- de exposición de organismos susceptibles o ecosistemas.
racciones de sustancias químicas con organismo vivos (carac- Evaluación de riesgo: es a menudo evaluación de la probabi-
terísticamente el ser humano) son para prevenir, diagnosticar, lidad de exposición.
tratar o curar enfermedades, pero los mecanismos son iguales Factor de incertidumbre: expresión matemática de incerti-
a las interacciones producidas por sustancias tóxicas. dumbre que se usa para proteger poblaciones de riesgos que
Eso ya lo sabía Paracelso (1493-1541) quien dijo: “Toda sus- no pueden ser evaluados con precisión.
tancia, sin excepción, es un veneno. La dosis correcta diferen- Riesgo aceptable: probabilidad de sufrir enfermedad o daño
cia entre un veneno y un remedio” que podría ser tolerado por un individuo,
Esta frase sirve para definir las reacciones adversas tipo a y b. un grupo o una sociedad. La evaluación de riesgos depende de
Interesa más que la definición de tóxico, el concepto de toxi- datos científicos, pero su aceptabilidad esta influenciada por
cidad: es la capacidad de dañar a organismos vivos definida en factores políticos, económicos y sociales y por la percepción
referencia a: de beneficios esperados de la sustancia química o el proceso.
• la cantidad administrada o absorbida;
• la vía en la que el químico ingresa al organismo; Concepto de DL50 (Al desarrollar curvas en Farmacodinamia
• el tiempo de exposición (única dosis o repetidas); se puede recuperar este concepto).
• el tipo y la severidad del daño;
• el tiempo necesario para producir el daño; Valores de DL50 aguda aproximados para algunas sustancias.
• la naturaleza del organismo afectado; Sustancia DL50 rata macho (mg/kg peso) vía oral
• otras condiciones. Etanol 7000
Tipo de toxicidades: Cloruro de sodio 3000
• Corrosiva Sulfato de cobre 1500
• Irritante DDT 100
• Asfixiante Nicotina 60
• Anestésico primario Dioxina(TCDD) 0.02
Bibliografía
MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
ÁREA DE SALUD MENTAL
Violencia y familia
Médica Psiq. Silvia Valongo. Psic. Lilia Sosa. Psiquiatría Niños. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
El tema violencia es muy abarcativo e incluye diferentes niveles iar al espacio social suprimiendo las últimas barreras que
de expresión. Hay que diferenciar entre agresión y violencia: la permitían creer que en la familia, sus integrantes podían
agresión es un acto instintivo, repentino, que no busca dañar sustraerse a la ley general e igualitaria.
intencionalmente. La violencia, en cambio, es un acto consciente,
Para paliar esta irregularidad se han tratado de encontrar me-
preparado, cuyo objetivo es producir un daño determinado.
canismos socializados de reglamento de conflictos, introducien-
Es sumamente importante que tanto la sociedad en su con- do la ley social en el área familiar.
junto, como los profesionales de la salud específicamente, le
den el lugar y la importancia que corresponde al tema de la El Dr. Reynaldo Perrone con su Grupo de investigación “Vio-
violencia familiar. Esto forma parte del empeño en la lucha lencia y Familia” del Institut de Formation et d’Application des
contra la violencia en general. Thérapies de la Communication de Saint Etienne (IFACT) par-
te de una serie de supuestos a tener en cuenta:
Desde una perspectiva histórica, la familia aparece como uno
de los lugares privilegiados de la violencia, dado que es el
1º. La violencia no es un fenómeno individual, sino la mani-
festación de un fenómeno interaccional.
lugar del aprendizaje social de base.
2º. Los participantes de una interacción están todos implica-
Los problemas de violencia familiar constituyen un desafío para dos y son por lo tanto responsables.
nuestra sociedad y a diferentes niveles se trata de buscar mo- 3º. En principio todo individuo mayor, teniendo las capaci-
dos de intervención para remediar, atenuar o resolver dichos dades suficientes para una vida autónoma, es el garante de
problemas. su propia seguridad. Si él no cumple con esta responsabil-
idad, estimula los aspectos no controlables y violentos del
El objeto de este trabajo es abordar una descripción interac- otro, y así organiza y mantienen una interacción violenta.
cional de estos fenómenos. Esta idea permite concebir las relaciones humanas bajo la
forma de un sistema transaccional donde cada individuo
En las familias que se estructuran según un modo violento, ex- debe realizar operaciones que tienden a salvaguardar su se-
iste un modelo circular específico en las interacciones. El mod- guridad personal. Si estas operaciones no se realizan, las
elo circular puede explicarse a través de eventos interdepend- transacciones se organizan de tal manera que la emergen-
ientes. Si ‘A’ lleva a ‘B’, ‘B’ lleva a ‘C’ y ‘C’ lleva a ‘D’, se trata de cia de la violencia se vuelve posible.
un sistema lineal. Pero si ‘D’ envía a ‘A’, el sistema es circular y
escapa a la lógica del sistema precedente. 4º. Cualquier individuo puede ser violento bajo modalidades
o manifestaciones diferentes. Se trata de una situación de
El mensaje es una información que circula a través de canales equilibrio inestable entre violencia y no violencia en el
comunicacionales verbales, no verbales y contextuales. mismo individuo, más que de estados opuestos donde el
La retroacción es el proceso según el cual una parte de la in- uno excluye al otro.
formación es reenviada al sistema que de esta manera se au-
torregula. La retroacción positiva provoca una desestabilización
del sistema mientras que la retroacción negativa mantiene el Interacción violenta
equilibrio.
Se podrían plantear dos formas de violencia en relación con
dos formas de interacción:
Acto de Violencia
a) la violencia “agresión - cólera” se observa entre dos perso-
nas que se hallan en relación simétrica.
Se entiende para acto de violencia todo ataque a la integridad
física y psíquica del individuo con un sentimiento de coac- b) la violencia “castigo” se observa entre dos personas que se
ción, apremio y peligro percibido por el sujeto. hallan en relación complementaria.
Si bien la familia fue siempre un lugar sin ley, existe actual-
mente una marcada tendencia a asimilar el espacio famil- Precisemos lo que hay que entender por relación simétrica1
y relación complementaria2. Puede describírselo como rela-
1
WATZLAWICK P., BEAVIN BAVELAS J. Y JACKSON D.D.: “Teoría de la Comunicación Humana”. Cap. 2. Biblioteca de Psicología. 1997.
2
Op. cit.
Construye un mundo adecuado a sus necesidades, recreando realidad se vuelve necesaria. El acto violento puede ser in-
una realidad que pasará a ser la suya, y que de ahí en más terpretado así.
podrá compartir.
Efectivamente, el acto violento aparece, según este punto de
De este modo, cree en una realidad verdadera que organiza sus vista, como “un mensaje analógico de normalización del
acciones y su pensamiento. El modelo del mundo es el mapa, otro”, o como “una acción encaminada a la normalización
del que se sirve para ubicarse en la realidad, así como el mapa de la otra realidad”. La característica fundamental de esta ac-
le sirve al viajero para ubicarse en el territorio. ción, de este mensaje analógico, es que responde a una con-
signa prioritaria de normalización, es decir hacer que el otro
Pero el mapa no es el territorio, según lo ha explicitado G. corresponda al sistema de creencias propio.
Bateson.
Se puede entender por “modelo del mundo” el sentido subje-
tivo, singular, otorgado a las percepciones, el orden acordado Referencias bibliográficas
a los objetos percibidos así como el valor relativo comparati-
vo dado a esos objetos, la relación subjetiva única establecida
percepción tras percepción, distinción tras distinción, experi- • WATZLAWICK P., B. BAVELAS J. y JACKSON D.D.: “Te-
encia tras experiencia. oría de la Comunicación Humana”. Barcelona, Herder;
1997. Cap. 2. Biblioteca de Psicología.
Cuando el conjunto de experiencias vividas por sí mismo y • PERRONE R.: “Violencia y Familia. Una Teoría Explicati-
por los demás a través de las generaciones constituye un todo va”. Art. publicado en el Journal Terapia Familiare. Rivis-
coherente y funcional, este conjunto se vuelve un sistema de ta interdisciplinare di ricerca ed intervento relazionale,
creencias a las cuales se adhiere, en las que se cree y de las que Roma , Italia.
se sirve para actuar. Tal es, el “Sistema de Creencias”.
• ROLDÁN C.: “Violencia Adolescente. Una responsabilidad
de todos”. Artículo publicado en Revista Nueva. Año 1998.
Amenaza y ruptura del Sistema de Creencias • VALONGO S. y SOSA L.: “Desarrollo evolutivo de la famil-
ia y sus disfunciones”. Área ‘El Ser Humano y su Medio’.
Ahora parece posible entender el concepto de “amenaza y rup- Facultad de Ciencias Médicas, UNR, 2003.
tura del Sistema de Creencias”.
• PADILLA E: “Abuso sexual del niño en la familia: un re-
Se da por sentado que cada individuo prueba y confronta su sumen guía sobre el tema”. Art. publicado en el Journal
Sistema de Creencias. Este hecho moviliza y hace entrar en juego Terapia Familiare. Rivista interdisciplinare di ricerca ed
estrategias de acomodación o mecanismos defensivos y de trans- intervento relazionale, Roma, Italia.
formación de su sistema de creencias y del otro.
Los niños, por su natural dependencia de los adultos –y en es- abuso de drogas en la primera infancia: cuando a un
pecial, por supuesto, de los padres– son las víctimas más fáciles progenitor se le inculpa la responsabilidad de adminis-
del ejercicio ilegítimo de la fuerza y los que menos posibili- trar sustancias potencialmente nocivas sin prescripción
dades tienen de buscar ayuda y protección espontáneamente. médica.
abuso emocional: niños abandonados, niños objeto de retraso neurológico madurativo para la edad.
continuas reprimendas, intimidaciones, acusaciones y
alteraciones del comportamiento y conducta.
muestras de indiferencia. Este trato equivale a una muti-
lación de la personalidad en desarrollo. lesiones a nivel cutáneo.
abusos sexuales: es probablemente el que con menor traumatismos intraabdominales.
frecuencia se diagnostica, reviste varias formas: niños
golpeados cuyas lesiones están predominantemente en el lesiones oculares.
área genital, niños que han sufrido un intento o la con-
sumación de coito u otro contacto genital con un adulto hematomas subdurales.
(por ej. masturbación recíproca) y niños que han sido in- si hubo abuso sexual, es imprescindible realizar
volucrados en actividades sexuales de adultos (participar examen genital.
en filmaciones pornográficas).
exámenes complementarios:
chequeos hemáticos y urinarios.
radiología: es uno de los exámenes complemen-
tarios más importantes que coadyuvan al diag-
nóstico.
Referencias bibliográficas
•
WATZLAWICK P., BEAVIN BAVELAS J. y JACKSON
D.D.: “Teoría de la Comunicación Humana”: Cap. 2. Bib-
lioteca de Psicología, 1997.
• PERRONE R.: “Violencia y Familia. Una Teoría Explicati-
va”. Art. publicado en el Journal Terapia Familiare. Rivis-
ta interdisciplinare di ricerca ed intervento relazionale,
Roma, Italia.
• VALONGO S. y SOSA L.:“Desarrollo evolutivo de la famil-
ia y sus disfunciones”.
• PADILLA E.: “Abuso sexual del niño en la familia: un re-
sumen guía sobre el tema”. Art. publicado en el Journal
Terapia Familiare. Rivista interdisciplinare di ricerca ed
intervento relazionale, Roma, Italia.
SEMIOLOGÍA CLÍNICA
La violencia familiar es definida como: “abuso de poder o la 2) Evaluar e investigar exhaustivamente las injurias de los
dominación y victimización de una persona en el terreno físi- pacientes.
co o emocional por otra con mayor poder”.
3) Documentar en la historia clínica los hallazgos de an-
Crean o mantienen una diferencia de poder, las diferencias de re- tecedentes familiares o físicos.
cursos financieros, las conexiones familiares y las incapacidades
del estado de salud. 4) Dar crédito a “todo” lo expuesto por la víctima.
Un mal uso de poder, especialmente la violencia física o intimi- 6) Derivar a redes apropiadas que trabajen junto al médico.
dación psicológica, constituye el Abuso. 7) Brindar contención al paciente y su familia.
Un perpetrador es una persona que permite o realiza acciones que 8) Realizar un seguimiento continuo.
constituyen abuso o negligencia. Entiéndase por negligencia, de-
scuido u omisión, falta de aplicación. 9) Reportar a las autoridades policiales o servicio de pro-
tección a todo niño o adulto, como lo estipule la ley.
El término golpeador se refiere más específicamente, a un per-
petrador que toma a su servicio la violencia física. 10) Mantener una actitud objetiva y neutral en el abordaje de
estas situaciones.
Los roles de género son flexibles en las relaciones interper-
sonales. Los novios o maridos generalmente son perpetra-
dores y las novias o esposas son las víctimas. Complicaciones frecuentes de violencia
Agudas Crónicas
Factores de riesgo de violencia Contusiones, heridas, Uso excesivo de atención
fracturas médica o quirúrgica
Desarrollo de la entrevista médica dónde Abuso de sustancias por parte del paciente o de su pare-
ja.
se presume violencia
Somatización permanente.
La técnica utilizada es de preguntas abiertas a específicas, por
ejemplo: Disfunción sexual.
Depresión.
– ¿Tenés pareja? Hablame sobre tu rel- Injurias físicas frecuentes.
ación de pareja. Recordar que la autonomía y privacidad del paciente
debe ser respetada en todo momento. Sólo se rompe este
compromiso en caso de peligro de vida del paciente.
Las personas tienen distintos modos de mostrar desacuerdos o
enojos. Algunos hablan bajo, otros gritan, amenazan, golpean Durante el interrogatorio se deberá evitar comunicar al pa-
o usan armas. Una forma de preguntar acerca de esto es: ciente que de alguna manera es responsable de esta situ-
ación, ej.: “¿Por qué estás viviendo con él / ella?”
– ¿Cómo se muestra tu pareja cuando En caso de detectar algún signo, se coloca en la historia clíni-
ca, “propenso a accidentes”, principalmente si está cursando
se enojan o están en desacuerdo? un embarazo o postparto, para que otros colegas estén al tan-
to, en caso de concurrir a la guardia por algún accidente. El
Esperar por la respuesta, luego interrogar con preguntas di- golpeador es frecuente que actúe con más vehemencia en estos
rectas, por ejemplo: ciclos de vida, dado que su víctima tiene naturalmente menor
poder en esas situaciones. Ej.: “caídas de escaleras”; “se quemó
1) ¿Lo ha dañado o amenazado su pareja alguna vez? con agua hirviendo” o “fue un accidente doméstico”.
2) ¿Ocurre siempre el daño o amenaza? Los estudios complementarios deben solicitarse ante injurias
específicas o infecciones. Se debe estar principalmente alerta
3) ¿Eres tratada mal en todos los aspectos?
por complicaciones del embarazo o enfermedades de trans-
4) ¿Destruyó alguna vez tu pareja alguna cosa que tú misión sexual (ETS).
cuidaras o quisieras?
5) ¿Te fuerza a tener sexo cuando tú no quieres? ¿Se produce Elementos que específicamente se relacionan con parejas
alguna lucha física en esos casos? abusivas
6) ¿Te obliga sexualmente a hacer cosas en las que tú no 1) Diferencia de poder en la relación (emocional; fi-
acuerdas? nanciera).
FISIOLOGÍA HUMANA
ha llegado al nivel terapéutico recomendado. Por ejemplo, duo entra en contacto con antígeno D en una transfusión de
para la prevención de la TVP (trombosis venosa profunda) se sangre Rh(+) o durante el contacto de una madre Rh(-) con
recomienda límites de RIN entre 2-3, ideal 2.5. sangre fetal Rh(+) que se produce en el canal de parto.
Esta sensibilización de una madre Rh(-) puede llevar a que los
anticuerpos IgG anti D atraviesen la placenta en futuros em-
Grupos sanguíneos barazos que afecten a fetos Rh(+), cuyos eritrocitos expresan
antígeno D. Los eritrocitos fetales unidos a los anticuerpos son
Los grupos sanguíneos son sistemas de proteínas presentes en retenidos en el bazo, determinando una hemólisis extravascu-
la membrana de los eritrocitos que funcionan como antígenos lar. Esto produce anemia fetal, hiperbilirrubinemia y hepato-
(moléculas capaces de ser reconocidas por el sistema inmune). esplenomegalia, lo que conlleva a una reducción en la síntesis
Los sistemas de antígenos más conocidos son el sistema ABO de albúmina con disminución de la presión oncótica y el con-
y Rh (Rhesus). secuente desarrollo de edema generalizado (hydrops). Si el de-
El sistema ABO está compuesto por cuatro grupos sanguíneos terioro persiste se desarrolla acidosis metabólica, insuficiencia
según presencia o ausencia de los antígenos: A, B, AB (pre- cardiaca y muerte. Esta incompatibilidad Rh en el embarazo
sencia de ambos antígenos) y O (ausencia de ambos). Para es la forma más frecuente de enfermedad hemolítica del feto
heredar los mismos los genes Ay B son codominantes y O es y del recién nacido, y hoy puede ser prevenida mediante pro-
recesivo. filaxis con inyección de suero anti anti D (anticuerpos contra
El sistema Rh es un sistema de antígenos dentro de los cua- el anticuerpo anti D), generalmente aplicados en la semana
les el más importante es el D, definiendo como Rh positivo al 28 de gestación y cercano al parto. En caso de descubrirse la
portador del antígeno y Rh negativo a quienes no lo poseen en enfermedad en forma tardía se utiliza transfusión sanguínea al
la superficie del eritrocito. La herencia de este antígeno se hace feto intraútero o por vía peritoneal si ya se trata de un recién
a través del gen D (dominante) y el d (recesivo). nacido.
El sistema inmune provee anticuerpos específicos generados Durante una transfusión sanguínea de cualquier tipo pueden
en forma natural o adquiridos contra estos antígenos. surgir también incompatibilidades en grupo y factor. La des-
Los anticuerpos naturales son, generalmente, de tipo IgM, no trucción de los glóbulos rojos del dador con anticuerpos del
atraviesan la placenta y se encuentran sin necesidad de con- receptor producen una incompatibilidad “mayor” y la des-
tacto previo con el antígeno, generándose contra el sistema trucción de eritrocitos del receptor por anticuerpos que se
ABO, en respuesta a sustancias de origen bacteriano o vegetal encuentran en la sangre del dador producen una incompati-
de composición semejante a los antígenos de grupo. Produce bilidad “menor”.
aglutinación de glóbulos rojos al ser pentamérica la estructura Para evitar la incompatibilidad “mayor” el receptor no debe
de la IgM. recibir antígenos para los cuales posee anticuerpos.
Los anticuerpos adquiridos son, casi siempre, de tipo IgG
(atraviesan placenta) y para adquirirlos el individuo debe
tener contacto previo con los antígenos del sistema Rhesus. ACTIVIDAD Nº 2
Estos anticuerpos, al tener una estructura monomérica, no
producen aglutinación de glóbulos rojos. Observar los valores normales para la formación del coágulo
Cualquiera de estos anticuerpos puede generar la activación en cada una de las pruebas y, teniendo en cuenta el principio
de mecanismos inmunológicos como el complemento u otros teórico de cada técnica, fundamentar los principios fisiológi-
para destrucción de los eritrocitos. cos que determinan esas diferencias de tiempo.
Los individuos con un antígeno determinado no poseen nor-
malmente anticuerpos contra el mismo, por lo tanto la confi-
guración de los grupos sanguíneos es la siguiente:
Pruebas de la- Sigla Definición Valor de 4. Un estudiante secundario de 18 años se presento en la guar-
dia. En el examen físico se observó que la rodilla izquierda
boratorio que referencia
estaba hiperémica, tumefacta y dolorosa. No presenta otros
evalúan hemos-
signos o síntomas y no toma medicamentos. En el interroga-
tasia torio recordó una inmensa hemorragia por la extracción de
Tiempo de TPR Tiempo que tarda el plasma ci- 90 a 180 una pieza dentaria varios meses atrás.
plasma tratado u oxalatado en formar segundos
recalcificado un coágulo de fibrina luego del
agregado de Ca++
Exámenes de laboratorio
Hto. 41%
Tiempo de aPTT Tiempo de recalcificación plas- 35 a 45
Recuento de plaquetas 300.000 / mm3
tromboplastina mática en presencia de cefalina segundos
TS 2,5 min.
parcial (sustituto plaquetario) y de cao-
aPPT 70 seg.
activada lín (activación estandarizada
TPR 11 seg.
del factor XII)
TT 16 seg.
Tiempo de TP Tiempo que tarda en coagular 11 a 13
¿Qué defecto sospecha Ud. que está presente?
protrombina un plasma descalcificado (citra- segundos
tado u oxalatado) colocado a 37 5. Un paciente que sufre una enfermedad hepática ha presen-
ºC en presencia de un exceso de tado repetidas hemorragias espontáneas en las últimas horas.
tromboplastina tisular y Ca++ ¿Cuál podría ser la causa? ¿Qué pruebas encontraría alteradas?
6. ¿Qué estudios bioquímicos estarían alterados para diagnos-
ticar un déficit del factor de Von Willebrand?
ACTIVIDAD Nº 3
1. A un hombre de 42 años de edad que presenta una hernia de 1. Siempre se considera ideal la transfusión de sangre de igual
disco lumbar, se le programa una cirugía. grupo entre receptor y dador, sin embargo en casos extremos
Antecedentes de significación: padece de cefaleas tensionales se puede utilizar otro grupo que no genere incompatibilidad
y cada 2 o 3 días ingiere un producto que contiene aspirina mayor. Clásicamente existieron los conceptos de dador uni-
para aliviar las mismas. versal (0 Rh- ) y de receptor universal ( AB Rh+ ).
Exámenes de laboratorio Complete los casilleros vacíos de la siguiente tabla con los grupos
Hematocrito (Hto) 47% del dador.
Recuento de plaquetas 310.000 / mm3 Grupo ABO Grupo ABO de la sangre donante
Tiempo de sangría (TS) 14 min. del receptor 1º elección 2º elección 3º elección 4º elección
TRAUMATOLOGÍA
Fracturas óseas
JTP Dr. Rubén Marcos Acosta. Tutor Área Injuria. Traumatología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
UNIDAD 5
UNIDAD 05
INTRODUCCIÓN
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
PROPUESTAS DISCIPLINARES
Objetivos
Contenidos
Metabolismo de hemo
Transformaciones en sistema monocítico macrofágico, hígado e intestino.
Ciclo enterohepático
Pigmentos urinarios.
Biosíntesis y catabolismo
Metabolismo de la bilirrubina e ictericia. Aplicación química de las enzimas.
La Injuria Microbiológica
Seminario Disciplinar
• Virus productores de hepatitis. Enterovirus. Rotavirus. Rabia. Característi-
cas. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico y prevención
de:
• Virus hepatotrofos: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV
• Enterovirus: Echo, Coxsackie, Polio*
• Rotavirus
• Rabia
Laboratorio Disciplinar
• Bacterias Espiraladas
Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico
(importancia de la microscopía de campo oscuro) y prevención de Trepone-
ma pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira, Helicobacter pylori, Campylo-
bacter, Vibrio cholerae y parahaemolyticus
Interacciones medicamentosas
Anatomía patológica
• Acumulaciones intra y extracelulares.
• Alteraciones del metabolismo pigmentario.
• Alteraciones del metabolismo mineral.
La inequidad de género
• La triple carga y el proceso Salud-Enfermedad-Atención.
Semiología
• Etiología, fisiopatología y clínica de ictericia, acolia, coluria.
Fisiología
• Grupos sanguíneos
Medicina y sociedad
• Nociones sobre vulnerabilidad, estrategias de supervivencia, producción y
reproducción social
Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES
Recursos educactivos
Metabolismo de hemo
Recuperar conocimientos
• ABRIATA y col.: “Glándulas anexas. Estudio del tubo digestivo”. (Área “Nutri-
ción”)
Bibliografía obligatoria
• MONGOMERY y col.: “Bioquímica” 6ª edición. 1998 y posteriores.
GRUPOS SANGUÍNEOS
• CINGOLANI H., HOUSSAY A.: “Fisiología Humana” 7ª edición: Cap. 9. El Ateneo,
2004
Ciclo enterohepático
• Biosíntesis y catabolismo
• FARMACOLOGIA
• SNA: adrenérgicos y antiadrenérgicos
Bibliografía obligatoria
• GOODMAN y GILMAN: “Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica”11ª edi-
ción. Tomo1: 58-60
Anatomía patológica
Bibliografía obligatoria
• Patología estructural y Funcional. Robbins Cotran. 8ª Ed. 2010 y 7º Ed. 2005
Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas
• Horarios a consultar.
La Injuria Microbiológica
Recuperar conocimientos
• Seminarios disciplinares Nº 1 y 2 de Microbiología – Área “El ser y su medio”
Bibliografía sugerida:
• Basualdo J., Coto C., De Torre R.; “Microbiologia biomédica”
• Mims, Playfair y col.: Microbiología Médica
• Picaso J.J. , García Rodríguez J.A., “Compendio de microbiología médica”.
• Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario
2013.
• Murray, P., Rosenthal, K. y Pfaller, M. Microbiología Médica. 5º ed. Elsevier.
Madrid. 2006.
• Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana.
2012.
Consulta a Expertos
• Microbiología
• Horarios a consultar.
La inequidad de género
Recuperar conocimientos
• Concepto de triple carga. (Área “Trabajo y Tiempo Libre”)
Semiología
Recuperar conocimientos
• GODOY A.: “Paciente con ictericia”. Guía de Estudio. (Material bibliográfico
incorporado al Cuaderno del Alumno)
• COHEN A.V.: “Ictericia neonatal”. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material
bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)
Bibliografía obligatoria
MUNIAGURRIA A.J. y LIBMAN J.: “Motivos de Consulta” En: Semiología Clínica,
Tomo I: Cap.15: 97-101. UNR, Rosario, 1998. (Material disponible en Biblioteca
Área Salud y en Recursos Educativos)
Bibliografía obligatoria
• RÍOS L., MANGUPLI A.C. (comps.): “Atención Primaria en Salud”. Medicina Pre-
ventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico
incorporado al Cuaderno del Alumno)
Medicina y sociedad
Bibliografía obligatoria
• Perez de Armiño, K., Vulnerabilidad, Diccionario de Acción Comunitaria,
http://dicc.hegoa.efaber.net
• Berlinger, G., La enfermedad, Lugar, 1991
Consulta a Expertos
• Medicina y Sociedad
• Horarios a consultar.
UNIDAD 5
MATERIAL DE ESTUDIO
CONTENIDO
Material bibliográfico
• Semiología Clínica - Ictericia neonatal
• Semiología Clínica - Ictericia neonatal 2
• Histología y Embriología - Sangre
• Área de Salud Mental - El inconsciente freudiano y la noción de cau-
salidad psíquica
LABORATORIOS Y SEMINARIOS
DISCIPLINARES
FARMACOLOGÍA
Taller disciplinar de Farmacología Nº 8
Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban
Recuperar:
Si ya se estudió fisiología del SNA este tema resulta sencillo.
En caso contrario será necesario estudiarlo. Este es un tema
básico en Farmacología, porque luego al hablar de Fármacos
específicos se menciona “tienen efecto adrenérgico, antiadre-
nérgico o nicotínico” y es necesario saber que significa. Tipos
de receptores adrenérgicos y nicotínicos se vieron como ejem-
plos en Talleres de Farmacodinamia.
Contenidos desagregados:
Catecolaminas endógenas (adrenalina, noradrenalina y dopa-
mina). Subtipos y características de los receptores adrenérgi-
cos (alfa, beta y dopaminérgicos). Breve repaso sobre síntesis,
almacenamiento y descarga de catecolaminas. Terminación de
la acción de adrenérgicos endógenos. Interferencia en la sín- (Gráfico tomado del texto de Malgor- Valsecia)
tesis, almacenamiento, liberación, recaptación y metabolismo.
Agonismos y antagonismos a nivel de los distintos receptores. I. Receptores adrenérgicos.
Mecanismos de acción directa, indirecta y mixtos. Nociones Pueden clasificarse en los siguientes grupos:
generales sobre farmacología y aplicación clínica de agonistas a-Receptores adrenérgicos alfa: alfa 1 postsináptico, alfa 2 pre
beta adrenérgicos como el isoproterenol. Nociones sobre me- y postsinápticos.
canismo de acción y utilidad de fenilefrina, prazosin, alfame- b-Receptores adrenérgicos ß (beta): ß1 cardioselectivos, ß2 bron-
tildopa, propranolol. Principales diferencias con atenolol, me- codilatadores, ß3 lipolíticos y ß2-presinápticos.
toprolol y timolol en cuanto a selectividad y/o utilidad clínica. c-Receptores dopaminérgicos: En general son postsinápticos,
aunque pueden localizarse presinápticamente en algunas regio-
Bibliografía: nes. Los D1 y D2 están localizados en SNC y a nivel periférico.
• Las bases farmacológicas de la terapéutica. Goodman y
Gilman. 11ª edición.
• Capítulo 9, 10 y 11 del Texto TEMAS DE FARMACO- II. Interacción de fármacos en la terminal adrenérgica.
LOGÍA(Malgor-Valsecia) disponible on line http://med. a-Interferencia con la síntesis del neurotransmisor: La alfa-me-
unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/indi- til-DOPA provoca la inhibición de la DOPA-decarboxilasa e
ce_v1.htm ingresa en el proceso biosintético provocando la aparición de un
falso neuro transmisor: la alfa -metilnoradrenalina.
La alfa-metil-paratirosina provoca la inhibición de la enzima
tirosin-hidroxilasa, ocasionando
así la depleción de NA.
b-Bloqueo de la recaptación granular o vesicular:
MEDICINA LEGAL
Ejercicio legal e ilegal de la medicina cias, el título de médico es de utilidad en todo el país, pero
deben averiguar dónde y cómo se puede obtener la matricula
En primer lugar, tenemos que remitirnos a la ley 17.132 que de esa provincia.
regula el ejercicio de la medicina, odontología y actividad de
colaboración de las mismas, donde se considera el ejercicio de
la medicina del siguiente modo: “anunciar, prescribir, indicar Ejercicio legal de la medicina
o aplicar cualquier procedimiento directo o indirecto de uso en
el diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento de las enfermedades El ejercicio de la medicina será legal, cuando se ajuste a las
de las personas o a la recuperación, conservación y preservación normas legales que lo prevén. De lo contrario, nos encontra-
de la salud de las mismas; el asesoramiento público o privado y mos ante casos de ejercicio ilegal de la medicina que analiza-
las pericias que practiquen los profesionales comprendidos en el remos a continuación.
artículo 13º”.
Ejercicio ilegal de la medicina
Artículo 13. — El ejercicio de la medicina sólo se autorizará
a médicos, médicos cirujanos o doctores en medicina, previa Cuando la práctica de la medicina no se ajusta a las normas
obtención de la matrícula correspondiente. Podrán ejercerla: o se incumplen con lo establecido en las mismas, nos encon-
a) los que tengan título válido otorgado por Universidad Na- tramos antes supuestos de ejercicio ilegal que, además de es-
cional o Universidad Privada y habilitado por el Estado Nacio- tar contemplados en la ley 17.132, también están previstos en
nal; b) los que tengan título otorgado por una universidad ex- el Código Penal, es decir, que estas conductas son calificadas
tranjera y que hayan revalidado en una Universidad Nacional; como delitos penales.
c) los que tengan título otorgado por una universidad extran- Las formas de ejercicio ilegal de la medicina son el “curande-
jera y que en virtud de tratados internacionales en vigor hayan rismo”, el “charlatanismo”, la “cesión de título” y la “usurpación
sido habilitados por Universidades Nacionales; d) los profe- de título y honores”.
sionales de prestigio internacional reconocido, que estuvieran
de tránsito en el es necesario tener un título válido otorgado Si bien el Código Penal no les atribuye esos nombres, el cu-
por una Universidad, Nacional o Privada, y que esté habilitado randerismo, el charlatanismo y la cesión de título, se encuen-
por el Estado Nacional. Si el título se obtuvo en el extranjero, tran reguladas en distintos párrafos del artículo 208 y lo que
deberá realizarse un trámite para revalidar ese título en el país. protegen es la salud pública, es decir el bien jurídico tutelado
es la salud de la población.
Se puede observar que para ejercer la medicina se necesitará
obtener además del título la matrícula correspondiente, que
en nuestra provincia de Santa Fe se tramita en los Colegios de
Médicos, pues en la ley 3950, se le encomendó lo que podía- CURANDERISMO
mos definir como el poder de policía. Art. 208 inc. 1 del Código Penal: “El que, sin título ni auto-
Ley 3950: Que los fines de la creación de los colegios eran los rización para el ejercicio de un arte de curar o excediendo los
de asegurar el eficaz resguardo de las actividades del arte de límites de su autorización, anunciare, prescribiere, administra-
curar y un “control” superior de sus disciplinas (art. 3º), cen- re o aplicare habitualmente medicamentos, aguas, electricidad,
tralizando en los organismos creados la vigilancia del cum- hipnotismo o cualquier medio destinado al tratamiento de las
plimiento de las disposiciones atinentes a la profesión (art. enfermedades de las personas, aun a título gratuito”.
9º, inc. a]), en especial la de impedir el ejercicio profesional
a quienes no estuviesen reglamentariamente habilitados, me- Si nos enfocamos en los verbos que utiliza este artículo (anun-
diante la intervención en los sumarios instruidos con motivo ciar, prescribir, administrar o aplicar), notamos que son los
del ejercicio ilegal (art. 9º, inc. b]); y la de vigilar el desempe- que utiliza la ley 17.132 para definir lo que se entiende por
ño regular de los profesionales, a cuyo fin instituía un tribunal ejercicio de la medicina. Por lo tanto, en este caso particular,
de ética (art. 7º), con facultades para aplicar sanciones, hasta el curandero sería aquella persona que “ejerce la medicina”
las de denegación y cancelación de la inscripción (art. 25), pero sin título o exceda su autorización para poder realizar
lo que significaba la privación del ejercicio profesional por ser la práctica de la medicina.
requisito, para tenerlo, la inscripción en la matrícula (art. 12).
El curandero no tiene ni título ni matrícula, y ejerce la medi-
Cuando se realicen actividades profesionales en otras provin- cina de todos modos, y lo hace de manera habitual, esto es
un requisito fundamental, que lo haga de manera continua. Será reprimido con multa de setecientos cincuenta a doce mil
Además aclara que se comete el delito aún a título gratuito, quinientos pesos, el que públicamente llevare insignias o distin-
es decir, que no es necesario que obtenga un lucro por esta tivos de un cargo que no ejerciere o se arrogare grados académi-
práctica; puede obtenerla como no. cos, títulos profesionales u honores que no le correspondieren”.
También incurren en esta figura aquellos que tienen un título Muchas veces nos encontramos con personas que se dicen
pero no de médico y se extralimitan en la incumbencia del “doctores”, por ejemplo, pero que no han obtenido el título
mismo. Un ejemplo puede ser el caso de los enfermeros ofar- de doctorado correspondiente. Suele ser común que se llame
macéuticos que realicen tareas que involucran el ejercicio de “doctor” a un abogado, cuando en realidad es posible que ese
la medicina. abogado no haya obtenido el doctorado. Lo mismo sucede con
los médicos.
CHARLATANISMO Con este artículo se pretende sancionar a aquellas personas
Art. 208 inc. 2del Código Penal: “El que, con título o autoriza- que se atribuyen la condición de algo, por ejemplo, de “pe-
ción para el ejercicio de un arte de curar, anunciare o prometiere rito”, y actúan en casos públicos dando notas a la prensa, o
la curación de enfermedades a término fijo o por medios secretos haciendo diversas publicaciones atribuyéndose dicha calidad,
o infalibles”. cuando en realidad no la ostentan. O en caso de docentes de
En este supuesto sí estamos ante una persona habilitada para la facultad que se presentan como profesores, y no tienen ti-
ejercer la medicina, un médico, pero en su práctica anuncia o tulo de formación académica o no son titulares o adjuntos de
promete curar enfermedades en un término fijo, esto es, ase- cátedra o disciplinas.
gurar que en determinada fecha la enfermedad se va a curar.
También puede ocurrir que prometa la cura de una enferme-
dad a través de medios secretos, es decir, procedimientos que Referencias bibliográficas
el médico mantiene en reserva y que son conocidos sólo por
él, o infalibles, lo que significa que asegura el éxito de un pro- • Jorge Eduardo Buompadre, “Manual de Derecho Penal”,
cedimiento indicándole al paciente que no va a fallar. Ed. Astrea, año 2013, Buenos Aires, Argentina.
Se sanciona este tipo de conducta porque los médicos no • Ley nacional 17132 (Reglas para el ejercicio de la me-
pueden asegurar la curación de una enfermedad teniendo en dicina, odontología y actividad de colaboración de las
cuenta que la medicina es una ciencia biológica, no es una mismas).
ciencia exacta, y además porque la obligación no está en la • Código Penal de la Nación Argentina, Ley 11.179.
cura de enfermedades, sino en aplicar todos los medios acor- • Fraraccio Jose – Medicina Forense Contemporanea .
des al tiempo, lugar y circunstancias. De hecho, si repasamos Editorial Dosyuna
la definición de ejercicio de la medicina que aporta la Ley
17.132, “la cura de enfermedades” no está mencionada.
CESIÓN DE TÍTULO
Art. 208 inc. 3del Código Penal: “El que, con título o autori-
zación para el ejercicio de un arte de curar, prestare su nombre
a otro que no tuviere título o autorización, para que ejerza los
actos a que se refiere el inciso 1º de este artículo”.
Al igual que en el caso anterior, la persona que comete el de-
lito tiene título o está autorizado para ejercer la medicina. La
conducta que se considera violatoria de las normas legales es
que ese profesional le presta su nombre a otro que no tiene
ni título o autorización para que “ejerza” la medicina. Esa se-
gunda persona actúa como si se tratara del médico con título
o autorización, se hace pasar por él.
Tiene que haber dos personas, una autorizada para ejercer la
medicina (médico) y otra que no lo está (curandero), debe ha-
ber un acuerdo entre la persona que está autorizada y “le pres-
ta su nombre” a la otra persona que actúa como si se tratara de
aquella persona. Ambas personas deben saber y acordar tanto
el “préstamo” como el “uso” del nombre.
USURPACIÓN DE TÍTULO
Art. 247del Código Penal:“Será reprimido con prisión de quin-
ce días a un año el que ejerciere actos propios de una profesión
para la que se requiere una habilitación especial, sin poseer el
título o la autorización correspondiente.
SEMIOLOGÍA CLÍNICA
Cuando nos encontramos con un paciente con coloración a la ictericia obstructiva a la cual me refiero a continuación, es
amarillenta de la piel y mucosas como parte de su historia y causada por disfunción a nivel del canalículo biliar. Algunas
examen clínico, estamos ante un síndrome que nos exige ha- causas son la sepsis, reacciones de hipersensibilidad a drogas
cer un ejercicio diagnóstico progresivo para aclarar las dife- y la nutrición parenteral total. En algunos casos de ictericias
rentes causas de origen hepático se completa el estudio con una biopsia
En primer lugar, la historia clínica y un examen físico cuida- hepática para identificar la patología específica y el grado de
doso nos pueden orientar en la mayoría de los pacientes hacia compromiso.
la causa de la ictericia. Para confirmar la presencia de ésta es El tiempo de protrombina, PT, está elevado en muchos pa-
necesario examinar al paciente con luz natural, en especial las cientes ictéricos, tanto si es de origen hepático como obstruc-
mucosas y la conjuntiva bulbar, ya que el pigmento tiene ma- tivo. El PT depende de la síntesis hepática normal de factores
yor afinidad por el tejido elástico. La ictericia es clínicamente de coagulación y de suficiente absorción intestinal de vitamina
detectable con niveles de bilirrubina sérica por encima de 2 K. La absorción de esta vitamina liposoluble depende de una
mg/dl. Clínicamente también podemos saber si la hiperbili- ingesta adecuada de alimentos, de una función normal de la
rrubinemia es directa o indirecta. Si el paciente tiene color mucosa intestinal y de la secreción de bilis. Por otro lado, un
normal en su materia fecal y la orina no está hipercoloreada, la daño hepático severo puede llevar a una síntesis insuficiente
hiperbilirrubinemia muy probablemente será indirecta, pero de factores de coagulación. El aplicar vitamina K corrige el
si el paciente se presenta con acolia y coluria, lo más probable PT en los pacientes con ictericia obstructiva en un período
es que sea directa. Una historia de alcoholismo o hepatitis y de 24 a 48 horas, ya que la función hepática está conservada,
signos de cirrosis nos orientan hacia una causa hepática de la mientras que en los pacientes con hepatopatías severas esto no
ictericia, mientras que el dolor abdominal, escalofrío, fiebre y ocurre y es necesario infundir los factores de coagulación en
prurito nos hacen sospechar una causa posthepática (obstruc- sí, con transfusión de plasma. Esta es también una prueba que
ción, neoplasias, cálculos, colangitis). ayuda a diferenciar los tipos de ictericia.
El Laboratorio nos ayuda a ubicar con mayor claridad el ori- La ictericia posthepática u obstructiva es de especial interés
gen de la ictericia. En cuanto a la bilirrubina, un aumento con para el cirujano, ya que es en este grupo donde más puede
predominio de la bilirrubina indirecta, no conjugada, o inso- contribuir. En ésta, la hiperbilirrubinemia es de predominio
luble ya que está ligada a la albúmina, es debido en general a directo, aunque cuando la bilirrubina total sobrepasa los 3
una sobreproducción de pigmento. Esto ocurre en los estados mg/dl, las dos fracciones aumentan simultáneamente. Aquí se
hemolíticos por diversas causas. También en enfermedades de observa un aumento notable de la fosfatasa alcalina y la GGT
transporte, almacenamiento o defectos de conjugación como con uno leve de transaminasas. Algunos ejemplos son la cole-
el síndrome de Crigler-Najjar y la enfermedad de Gilbert. docolitiasis, las neoplasias de vía biliar y páncreas, y las para-
Como la bilirrubina no es soluble, ésta no se observa en orina sitosis como la ascaridiasis del colédoco.
y el urobilinógeno, que es incoloro, está aumentado en orina
y materia fecal.
Un aumento de la bilirrubina directa o soluble, que es excreta- Ejercicios
da por los hepatocitos al canalículo biliar conjugada con ácido
glucurónico, se puede deber a una obstrucción extrahepática En base a lo leído, responda:
de la vía biliar así como a lesión hepatocelular o canalicular. 1. ¿Cómo puede definir la ictericia?
Como la bilirrubina es soluble, se observa en la orina. 2. ¿Cuáles son los niveles de bilirrubina sérica dosable en ni-
Una vez confirmada que la hiperbilirrubinemia es directa es ños y adultos?
necesario determinar si las causas son hepáticas o posthepá- 3. Describa brevemente las fases del metabolismo de la bili-
ticas. En las ictericias de origen hepático, en especial aquellas rrubina.
con necrosis hepatocelular como las hepatitis, las transamina- 4. ¿Cuál es la etiopatogenia de la ictericia?
sas, AST o SGOT y ALT o SGPT, están marcadamente elevadas 5. Describa las causas de ictericia por hiperbilirrubinemia
mientras que la fosfatasa alcalina y la GGT (Gama Glutamil prehepática.
Transpeptidasa) no se elevan mucho. La ictericia muestra un 6. Describa las causas de ictericia por hiperbilirrubinemia
aumento tanto de la bilirrubina directa como de la indirecta. hepática.
Este problema también puede deberse a un defecto congénito 7. Describa las causas de ictericia por hiperbilirrubinemia
de la secreción como el síndrome de Dubin-Johnson y el de posthepática.
Rotor. La colestasis intrahepática tiene un cuadro muy similar
MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
SEMIOLOGÍA CLÍNICA
Ictericia neonatal
Dra. Analía V. Cohen. Médica Pediatra. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
La ictericia es el signo clínico más frecuente en la prim- 5. Ictericia clínica que persiste por más de una semana en
era semana de vida. Su temprano reconocimiento y, en al- un niño de término o dos semanas en un prematuro.
gunos casos, la instauración de una terapéutica adecuada son
tareas habituales para el neonatólogo y el pediatra. En la mayoría Ictericia y lactancia materna
de los recién nacidos, la ictericia constituye un evento fisiológico
y no reviste mayor riesgo. Sin embargo, es importante conocer
Ictericia por leche materna
e identificar las situaciones en donde será necesario efectuar es-
tudios complementarios y decidir si se indica tratamiento. Es de inicio tardío, aparece en la primera semana y presenta su
valor máximo a los 14 días de vida, disminuye lentamente, re-
gresando a la normalidad a las 4-12 semanas. La etiología aún
Ictericia fisiológica no es clara. Una de la hipótesis sostiene que la leche humana
contiene sustancias inhibitorias de la conjugación hepática.
La mayoría de los recién nacidos tienen valores de bilirrubina
Ictericia asociada a la alimentación a pecho
en el plasma mayores que los adultos. Este proceso transito-
rio se denomina ictericia fisiológica. La ictericia es un signo Se presenta durante los primeros 3-4 días de vida. Se consid-
clínico que es observable en el neonato a partir de los 4-5 mg/ era que los principales factores responsables son: una menor
dl de bilirrubinemia. ingesta calórica y un aumento de la reabsorción intestinal de
Los mecanismos de producción implicados son los siguientes: bilirrubina, fundamentalmente dado por el retraso de elimi-
nación de meconio en un intestino con pocas bacterias y alta
Aumento de la carga de bilirrubina por un volumen er- actividad de betaglucuronidasa.
itrocitario mayor con disminución de la supervivencia.
Aumento de la eritropoyesis ineficaz.
Ictericias no fisiológicas
Disminución de la captación hepática de la bilirrubina
plasmática.
Ictericia a predominio indirecto
Defecto de la conjugación de la bilirrubina.
Las causas de hiperbilirrubinemia indirecta no fisiológica más
Aumento de la circulación enterohepática. frecuentes son las siguientes:
El diagnóstico de ictericia fisiológica continúa siendo en gran A. Producción excesiva
medida de exclusión. Maisels (1981) ha propuesto cinco crite-
rios que se pueden usar para descartar el diagnóstico de icteri- 1. Aumento del índice de hemólisis.
cia fisiológica:
Incompatibilidad ABO, Rh, subgrupos.
1. Ictericia clínica durante las primeras 24 hs. de vida.
Defecto de la membrana de los eritrocitos:
2. Concentración sérica de bilirrubina total con un ritmo de esferocitosis hereditaria.
ascenso mayor de 5 mg/dl por día.
Defectos de enzimas eritrocíticas: deficien-
3. Concentración sérica de bilirrubina total que excede los cia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, pi-
12,9 mg/dl en un recién nacido de término y los 15 mg/dl ruvatoquinasa.
en un prematuro. 2. Causas no hemolíticas
Inestabilidad térmica
Al encontrarnos frente a un recién nacido que presenta icteri-
cia nos planteamos habitualmente una serie de preguntas ¿cuán Taquipnea
ictérico está?; esta ictericia ¿es fisiológica o no lo es?; ¿cuál es su Signos de ictericia colestática que hacen necesario destacar atre-
etiología?; ¿requiere tratamiento? Para responder estas dudas sia de vías biliares u otras causas de colestasis
debemos principalmente recurrir a un interrogatorio dirigido,
a un cuidadoso examen clínico y, en ciertas ocasiones, a la Coluria
ayuda del laboratorio.
Hipocolia o acolia
Todos estos datos nos darán una mayor definición del riesgo
a fin de actuar correctamente, con el objetivo de evitar, por un
lado tratamientos innecesarios, y al mismo tiempo, la neurotox-
icidad bilirrubínica y sus potenciales secuelas.
Referencias bibliográficas
SEMIOLOGÍA CLÍNICA
Ictericia neonatal 2
Dra. Analía V. Cohen. Médica Pediatra. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
Al encontrarnos frente a un recién nacido que presenta icte- • Ictericia persistente por más de tres semanas
ricia nos planteamos habitualmente una serie de preguntas
¿cuán ictérico está?; esta ictericia ¿es fisiológica o no lo es?; Dosaje de bilirrubina en suero
¿cuál es su etiología?; ¿requiere tratamiento? Para responder El método más difundido y confiable es el fotocolorímetro,
estas dudas debemos principalmente recurrir a un interro- tiene la ventaja de que permite determinar la bilirrubina total
gatorio dirigido, a un cuidadoso examen clínico y, en ciertas y la directa.
ocasiones, a la ayuda del laboratorio. Es esencial descartar las causas hemolíticas de la ictericia y
para ello deben efectuarse en todos los casos: el grupo sanguí-
Interrogatorio neo de la madre y el niño, y la prueba de Coombs directa que
Se deben averiguar los antecedentes de ictericia y anemia permite detectar aglutininas.
crónica familiar. En especial debe interrogarse sobre los hijos
anteriores, su sexo y si necesitaron tratamiento especiales. Es Todos estos datos nos darán una mayor definición del riesgo
necesario recabar todos los datos posibles correspondientes al a fin de actuar correctamente, con el objetivo de evitar, por un
embarazo y al parto, en especial la ingesta de drogas, las in- lado tratamientos innecesarios, y al mismo tiempo, la neuro-
fecciones, la presencia de asfixia y la inducción con oxitocina. toxicidad bilirrubínica y sus potenciales secuelas.
Examen clínico
La ictericia sigue una distribución cefalocaudal y desaparece Referencias bibliográficas
en forma inversa, lo último en aclararse suelen ser las escle-
róticas. Para poder estimar el grado de ictericia el niño debe
• MENEGHELLO: “Ictericia neonatal” En: Pediatría, Tomo
estar desnudo, expuesto a una buena intensidad de luz diurna
I: Cap.63.
u otra fuente potente de luz blanca.
• PRONAP: “Ictericia en el recién nacido de término”.
En el examen físico es importante determinar si hay hepato-
• Pediatría 2000. 1ª Cát. de Pediatría. UNR T II”Ictericia
megalia, esplenomegalia, hematomas (en especial cefalohe-
neonatal”
matomas), púrpuras u otros signos que puedan orientar al
• El niño enfermo. 2ª Cát.De pediatría. UNR TI “Ictericia
diagnóstico.
neonatal”
• Factores que sugieren enfermedad hemolítica
• HINKES M. y CLOHERTY J.: “Hiperbilirrubinemia neo-
• Historia familiar de enfermedad hemolítica
natal”.
• Comienzo de la ictericia en las primeras 24 hs. de vida
• Incremento de la bilirrubina mayor de 0,5 mg/dl/hora.
• Palidez, hepatoesplenomegalia
• Origen étnico que sugiera deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa.
• Insuficiente respuesta a la luminoterapia.
HISTOLOGÍA Y EMBRIOLOGÍA
Sangre
La sangre es una forma especializada de tejido conectivo que También entre las no inmunes se encuentran fibronectina, li-
incluye elementos figurados y una sustancia intercelular líqui- poproteínas, los factores de la coagulación y otras moléculas
da llamada plasma sanguíneo. que pueden intercambiarse entre la sangre y los tejidos.
El volumen de sangre en el adulto humano es de aproximada- El fibrinógeno, es la más grande (340 kDa), se sintetiza en el
mente 5 litros y desde el punto de vista cuantitativo, la sangre hígado y en una serie de reacciones se transforma en fibrina,
comprende aproximadamente el 8% del peso corporal. cuando se interrumpe la circulación o cuando se pone en con-
tacto la sangre con el aire, precipitándose en forma de red de
Los elementos figurados abarcan: glóbulos rojos, glóbulos filamentos (la fibrina).
blancos y plaquetas.
Se establece también que el llamado hematocrito mide la rel-
ación plasma-glóbulos de tal manera que existe 55% de plas-
Plasma ma y 45% de glóbulos fundamentalmente glóbulos rojos (44%
y 1% de blancos y plaquetas).
Es el líquido algo alcalino, homogéneo, que transporta los ma-
teriales nutritivos. En él se encuentran las sustancias nutritivas Con el microscopio de fase y con el de campo oscuro se
que provienen del sistema digestivo, las sustancias de desecho, pueden demostrar partículas suspendidas, los quilomicrones,
producidas por los tejidos y las hormonas. Comprende el 55% globulillos de grasa que son más numerosos después de inger-
de la sangre. ir una comida abundante en grasa.
El plasma está compuesto por 90% de agua (solvente) y 10% Al contraerse la sangre o el plasma coagulados (sinéresis) se
de sustancias sólidas que corresponden a proteínas, lípidos, obtiene un líquido transparente, amarillento, el suero (sin fac-
glúcidos y minerales (Cloruro-Sodio-Calcio-Potasio-Magne- tores de la cogulación)
sio-Bicarbonato-Sulfatos-Fosfatos), así como gases disueltos,
moléculas reguladoras (hormonas - enzimas) y sustancias
nitrogenadas no proteicas (urea-ácido úrico, creatinina-cre- Elementos figurados de la sangre
atina-sales de amonio). Los solutos del plasma (1-2%) con-
tribuyen a mantener la homeostasis, estado de equilibrio que Mediante el contaje en cámara, podemos señalar como cifras
proporciona osmolaridad y pH óptimos para el metabolismo normales y a nivel del mar las siguientes:
celular. • Glóbulos rojos de la mujer: 4.890.000 (+ o - 600.000) por
Además, se encuentran pigmentos: bilirrubina y carotenos, mm3
responsables del color del plasma. • Glóbulos rojos del hombre: 5.400.00 (+ o - 900.000) por
En cuanto a las proteínas se pueden señalar los siguientes mm3
componentes: albúmina, globulinas y fibrinógeno. • Glóbulos blancos: 7000 (rango: 4300-10000) por mm3
La albúmina, principal componente proteico plasmáti- • Plaquetas: 180.000 - 360.000 por mm3
co, equivale aproximadamente a la mitad de las proteínas
plasmáticas totales. Es la más pequeña (69 kDa) y se sintetiza
en hígado. Es la responsable de establecer la Presión Coloi-
dosmótica, manteniendo la proporción correcta del volumen 1. Globulos rojos o hematies o eritrocitosa.
sanguíneo con respecto al volumen extracelular. Morfología: Se presentan como discos o pequeños círculos
También actúa como transportadora porque fija y transporta más coloreados en su periferia que en su porción central. Esto
hormonas, metabolitos y fármacos. se debe a que la segunda es de menor espesor que la primera.
Las globulinas comprenden las Inmunoglobulinas gamma ( Si se mira lateralmente (perfil) adopta la forma llamada “en
IgG) y las Globulinas no inmunes (alfa y beta). lente bicóncava”. Sin embargo, puede el hematíe deformarse,
alargándose, cuando debe circular por un capilar cuyo calibre
Las inmunoglobulinas son anticuerpos, secretados por los es menor que el diámetro del glóbulo.
plasmocitos. Las no inmunes son secretadas por el hígado,
contribuyen a mantener la presión osmótca y son transporta- b. Cantidad: en los eritrocitos sólo de expresa su valor absolu-
doras de diversas sustancias (hierro, cobre, hemoglobina) to ya que no tiene valor relativo (que es el porcentaje con que
un elemento se halla con respecto a otro).
Lo normal en el hombre es de 5.400.000 por mm3, mientras ganismo trata de recuperarse. Al cabo de cierto tiempo, se ve
que en la mujer es de 4.800.000 por mm3 a nivel del mar. que en la sangre de dicho sujeto el número de reticulocitos
aumentó notablemente.
c. Tamaño: está dado por el diámetro. Oscila entre 7 y 7,5 üm.
Entonces representan un INDICE DE REGENERACION,
d. Núcleo: normalmente en la especie humana, no tiene. pues va indicando que la médula ósea, va reponiendo los he-
e. Citoplasma: es homogéneo de color rojo ladrillo, más acen- matíes perdidos a través de un proceso que lleva a la llamada
tuado a la periferia que en el centro. Observación que se Crisis Reticulocitaria.
efectúa en los extendidos de sangre coloreados con la técnica 2. Glóbulos blancos o leucocitos:
de May Grünwald-Giemsa.
Son células verdaderas pues poseen núcleos.
Presentan una membrana plasmática con la estructura tril-
aminar al microscopio electrónico ya conocidas para otras Existen en sangre un número menor que los eritrocitos.
células. No hay retículo endoplasmático ni liso ni rugoso,
complejo de Golgi, lisosomas. ni centríolos, ni mitocondrias. Se encuentran entre 4300 y 10000 por mm3 en sangre humana
Tienen algunos ribosomas libres. normal.
f. Función: respiratoria, conducen el oxígeno desde los pul- En los niños el número es mayor (ver luego hemograma en el
mones a los tejidos y de éstos llevan a los primeros dióxido niño)
de carbono. En los leucocitos existen dos grupos:
Esta función se cumple gracias a una proteína que contiene • granulocitos o polimorfonucleares
el hematíe “la hemoglobina” que se encarga del transporte de
oxígeno y parcialmente del transporte del dióxido de carbono. • agranulocitos o monomorfonucleares
g. Vida Media: la duración normal de la vida de un glóbulo
rojo es de 120 días, después de los cuales es eliminado por
fagocitosis en algún lugar del sistema monocítico-macrofági- a) Los granulocitos: poseen en su citoplasma granulaciones
co. específicas. Comprende los siguientes tipos:
Reticulocitos: • eosinófilos
Granulocitos dos como son los tejidos dañados por un proceso inflamatorio
agudo.
* Neutrófilos o polimorfonucleares neutrófilos:
g. Movilidad: tienen gran actividad ameboida.
a. Tamaño: 12 um
h. Función: los neutrófilos poseen la capacidad de fagocitar
b. Valor relativo: 65% partículas pequeñas (microfagocitos) y ponerlas en presencia
de las enzimas que posee en su citoplasma, peroxidasa, fos-
c. Valor absoluto: 2795 - 6500/mm3
fatasa y enzimas proteolíticas. Constituyen la primera línea
d. Núcleo: tiene varias lobulaciones, generalmente más de tres, de defensa contra los microorganismos invasores, aunque no
lo que no quiere decir que tenga varios núcleos, sino que su tienen eficacia igual, con todo tipo de bacterias.
núcleo único, suele incluir lóbulos ovales irregulares conecta-
En resumen, la función es la de intervenir en los procesos in-
dos por filamentos finos de cromatina. El número de lóbulos
flamatorios agudos.
aumenta con el envejecimiento celular. No se observan nu-
cléolos. i. Lugar de origen: focos hemopoyéticos de médula ósea.
En sangre periférica de mujeres puede observarse un pequeño j. Vida de los neutrófilos: entre 7 y 10 días.
apéndice nuclear unido al resto del núcleo por un filamento
fino de cromatina, en aproximadamente 3% de los neutrófilos.
Esta prolongación “en palillo de tambor” representa la croma- Neutrófilo en cayado o en banda o en herradura
tina sexual o cuerpo de Barr.
En condiciones normales sólo se ven 1 o 2 % de estas formas
e. Citoplasma: posee numerosas granulaciones muy finas de de neutrófilos.
color rojo - violáceo. Estas granulaciones inespecíficas rep-
Representan una etapa inmadura del neutrófilo, al igual que el
resentan lisosomas con su contenido de enzimas hidrolíticas
reticulocito lo era del hematíe.
que serán liberadas después que los neutrófilos ingieren bac-
terias u otros organismos. También contienen granulaciones Si hay necesidad de neutrófilos en sangre, estas formas pasan
específicas cuyo marcador es la enzima fosfatasa alcalina. desde su lugar de formación a sangre y pueden observarse en
los extendidos.
f. Características ultraestructurales: los leucocitos neutrófilos
presentan desde el punto de vista de su ultraestructura, tres
características bien distintivas.
* Eosinófilos o polimorfonucleares eosinófilos o acidófilos
En primer término , sus núcleos, que como fuera descripto
a nivel óptico, muestra hasta cinco lóbulos, unidos por finos a. Valor relativo: 1 - 4%
puentes cromáticos , pero que al MET aparecen como núcleos
b. Valor absoluto: 43 a 400/mm3
separados.
c. Tamaño: 11 um, puede haber mayores
En segundo lugar, su citoplasma contiene numerosos gránulos
limitados por membrana que son de dos tipos diferentes. Uno d. Núcleo: comúnmente bilobulado
de ellos denominados Gránulos Primarios, son esféricos, elec-
tro-densos y corresponden a los lisosomas de otras células y e. Citoplasma: de color rojo ladrillo incluye granulaciones
que en el caso de los neutrófilos son abundantes y constituyen gruesas uniformes y dispuestas ordenadamente. Se supone
las granulaciones azurófilas de la MO. El otro tipo, son los de- que contienen histamina y se ha pensado que puede absorber-
nominados Gránulos Específicos, más numerosos, pequeños, la y neutralizarla o liberarla o quizás liberar sustancias de los
de aspecto bastoniforme y densidad y contorno variable. tipos antihistamínicos.
La tercera característica es la casi ausencia de organelas intra- f. Características ultraestructurales: el núcleo de los eosinófilos,
citoplasmática (Ribosomas, R.E.G., Golgi, Mitocondrias), pu- por iguales razones que los neutrófilos, aparece binucleado. El
diéndose encontrar algunos gránulos de glucógeno disperso. hecho ultraestructural mas característico son sus Gránulos Es-
pecíficos, que contienen una cantidad importante de enzimas
La escasez de organelas, pone de manifiesto en estas células la hidrolíticas incluyendo una histaminasa. Estos gránulos son
incapacidad de síntesis, careciendo de posibilidad de regen- ovoides, conteniendo un cristaloide más electrodenso aún, a
erar sus propias enzimas específicas y lisosomales, por lo cual lo largo de su eje mayor. Los cristaloides están constituídos
una vez cometida su acción, rápidamente degeneran (pus), por proteínas básicas de función desconocida.
siendo incapaces de una acción prolongada.
También tienen, aunque en escasa cantidad, alguna que otra
También la ausencia de mitocondrias y presencia de glucóge- granulación primaria (lisosomas), las que son menos electro-
no ponen de manifiesto su metabolismo preponderantemente densos y les falta el cristaloide.
anaeróbico y la posibilidad de actuar en medios poco oxigena-
Las organelas citoplasmáticas son muy escasas y el retículo en- Además, tanto los basófilos como los eosinófilos, tienden a
doplasmático rugoso está ausente. abandonar el torrente circulatorio por influencia de los cor-
ticorticoides y asimismo intervienen en problemas de alergia.
g. Función:
g. Vida de los basófilos: 7 días
• Su aumento se debe a dos causas principales:
h. Lugar de origen: focos hemopoyéticos de médula ósea.
• Procesos alérgicos (asma, urticaria, etc). Se encuentran en
secreción nasal de alérgicos y en el esputo de los asmáti-
cos. Este aumento de sangre periférica y a nivel tisular
esta correlacionado con la liberación de aminas vasoac- Agranulocitos o monomorfonucleares
tivas: factor quimiotáctico de los eosinófilos, que acerca * Linfocitos:
a estas células al foco, las que comienzan a fagocitar los
complejos antígeno-anticuerpo, lo que determinará la de- a. Valor relativo: 25 %
tención del fenómeno alérgico.
b. Valor absoluto: 1075 - 2500/mm3
• Infestaciones parasitarias.
c. Tamaño: una primera inspección señala que pueden divid-
• Su disminución se produce después de administrar cor- irse en pequeños, medianos y grandes. Los pequeños tienen
ticoesteroides. alrededor de 7µm de diámetro, 12 µm los intermedios y 14 µm
los grandes.
h. Vida de los eosinófilos: 7 días.
d. Núcleo: es basófilo con cromatina densamente apretada. De
i. Lugar de origen: focos hemopoyéticos de médula ósea. forma redondeada u ovoide, puede presentar una indentación
o hendidura en uno de sus lados.
Ellos son liberados por sustancias que actúan en el proceso La diferenciación entre linfocitos B y T se debe a la compara-
inflamatorio y en la respuesta inmune, por un mecanismo de ción de unas serie de receptores y marcadores en la membrana
exocitosis. de cada uno de ellos.
Como es el menos fagocítico de los tres glanulocitos, no con- La mayoría de los linfocitos circulantes pertenecen al tipo T.
tiene granulaciones primarias o sea lisosomas.
h. Vida de los linfocitos: los B son de corta vida (días), mientras Hay inmigración constante de leucocitos de los vasos a los teji-
que los T pueden llegar a años. dos y algunas células pueden retornar a la corriente sanguínea.
i. Lugar de origen: todos provienen de la médula ósea, a partir La salida aumenta notablemente hacia el sito de lesión o in-
de la célula madre, stem cells, de allí migran hacia los órganos flamación locales por una estimulación quiomiotáctica. Las
linfáticos centrales. primeras células en responder son los granulocitos y más tar-
de los monocitos.
Puede mostrar una depresión profunda o tener aspecto de No son células, provienen del desprendimiento del citoplasma
herradura. La cromatina está dispuesta a una trama delicada, de los megacariocitos de la médula ósea.
por lo que se tiñe tan intensamente como el linfocito. Las tinciones sanguíneas demuestran dos regiones en la
e. Citoplasma: bastante abundante, con granulaciones muy fi- plaqueta:
nas, las más finas de todos los elementos. No son específicas, a. una zona fuertemente basófila central: cromómero
pueden tomar coloraciones rojizas o azulinas.
b. una zona pálida homogénea periférica: hialómero
f. Características ultraestructurales: tienen un núcleo con esco-
tadura, con uno o dos nucléolos.
En el citoplasma, un Golgi bastante desarrollado, con nu- a. Valor absoluto: 160.000 - 360.000/mm3
merosas mitocondrias y cisternas de Retículo Endoplasmáti-
co Granuloso bastante desarrollados. Esto hace que estos Es difícil contarlas exactamente dado que se adhieren entre
elementos puedan regenerar sus enzimas lisosómicas y asegu- sí y a todas las superficie tan pronto se extrae la sangre de un
rarles una actividad bastante prolongada. vaso.
Además, nutre su actividad metabólica tanto aeróbica como b. Característica ultraestructurales: poseen una variedad de
anaeróbicamente, dependiendo de las condiciones en que se organelas, mitocondrias, retículo endoplasmático granuloso
encuentre. y unos gránulos limitados por membranas provenientes del
megacoriocito. Tienen una forma elíptica o abastonada con
g. Función: son los representantes del Sistema Monocítico protusiones excepcionales presentes.
Macrofágico o Sistema Fagocítico Mononuclear (Sistema Em-
inentemente Defensivo) de paso por la sangre periférica (o sea Entre los gránulos presentes, los moderadamente densos elec-
de su lugar de origen en la unidad formadora de colonias en trónicamente tienen a veces una zona más oscura central,
médula ósea hacia los tejidos donde se diferenciará para cum- dando la apariencia de un ojo de buey, son los denominados
plir con sus funciones). “alfa gránulos” de naturaleza y función no bien conocidas.
Hay también gránulos más pequeños y densos, separados por
h. Vida de lo monocitos: 8 días un halo claro de la membrana que los limita, que representa
lisosomas primarios. Microtúbulos, debajo de la membrana
i. Lugar de origen: células formadoras de colonias de médula celular, sobre todo en las secciones longitudinales, se los ob-
ósea comisionadas para la formación de elementos del sistema serva con frecuencia y están vinculados al mantenimiento de
Nota: su forma. También hay partículas de glucógeno dispersos o
agrupados en acúmulos. Los gránulos densos tienen seroton-
Poco se sabe de la función de los leucocitos mientras se en- ina y ATP.
cuentran en la corriente sanguínea y en este sitio parecen que
son inactivos en alto grado. El análisis bioquímico de las mismas muestras ADP, fibrinóge-
no, un fosfolípido, el factor plaquetario III y un complejo pro-
Sus funciones se realizan fuera del sistema vascular en donde teico llamado trombostenina muy similar a la miosina y ac-
muestran movimientos activo, tipo ameboide, siendo los más tina.
activos los neutrófilos, luego monocitos y basófilos y más len-
tos los linfocitos (pero a veces muy activos). El ADP promueve la agregación plaquetaria, el fibrinógeno
suplementa al plasmático en los primeros momentos de la co-
1- Número de glóbulos rojos y blancos por mm3 En un cuadro panorámico podemos establecer lo siguiente:
2- Dosaje de hemoglobina (HB) en gramos % y en % (por- EDAD 1 DIA 7 DIAS 14 DIAS 2 MESES A 1 AÑO
centual) Hb 18,4 gr % 17gr.% 16,8g.% 12g.%
3- Hematocrito, es decir, la relación plasma - glóbulo sobre el hto 58% 54% 57% normales
100% total habrá en el adulto normal 45% de glóbulos (44%
rojos y 1% de blancos y plaquetas) y 55% de plasma reticulocitos 3a7% 1% 1% 1%
4- Informe de la morfología de los hematíes
G.B. 18.000 12.000 14.400 normal
5- Fórmula leucocitaria absoluta (valores absolutos) y relati-
vos (porcentual sobre 100 células blancas) neutrófilos 61% 45% 40% hasta 5 a 6 años
• hombre: 18g% (± 2)
3. Hematocrito:
• mujer 42% (± 5)
Paciente:
HEMOGRAMA:
Indice de Kats:
EXAMEN DE SANGRE
EXAMEN DE SANGRE
(observación: suero )
1
Por razones que atañen al formato del texto y para no introducir mayores complicaciones a las que tiene el tema en sí mismo, he decidido mencionar solamente los términos de Inconsciente y Conciencia y no
los de Inconsciente, Conciencia y Pre-consciente.
2
Son principios y categorías que constituyen los presupuestos básicos de todo pensar y conocer científico y que nos dice que una proposición no puede ser verdadera si su negación es verdadera, o que no
puede definirse una cosa como que es y no es al mismo tiempo; del mismo modo que es impensable y por lo tanto no puede existir ni ser verdadero círculo-cuadrado.
3
Cf. FREUD Sigmund: “Psicopatología de la vida cotidiana”. Cap: VIII “El trastocar las cosas confundido”, IX “Acciones casuales y sintomáticas”, Cap. XII “Determinismo, creencia en el azar y superstición:
puntos de vista”.
4
Cf. FOUCAULT Michel: “Freud, Marx, Nietzche”
Y esto es una cuestión central porque es la evidecia que se A partir de allí puede comenzar a tener sentido la pregunta
muestra en el análisis de los síntomas, entendido esto como siguiente: ¿Cuál es la relación que se establece entre el sujeto y
psicoanálisis5, y muy particularmente, el de los síntomas su patología orgánica? Y como consecuencia de esta pregunta
neuróticos. Evidencia que se pone de manifiesto en la investi- surgen otras: si el síntoma es algo que dice o manifiesta alguien
gación sobre la causa de tal o cual manifestación de sufrimien- con sus palabras, ¿cuál o cuáles son los vínculos entre subje-
to que llamamos “síntoma”. Y no debemos desconocer que es tividad y síntoma? ¿Es el síntoma algo que le sucede al sujeto
en el síntoma donde el sujeto está implicado en su esencia de o es algo que lo concierne al punto de ser el sujeto mismo? ¿Es
sujeto. Dimensión de búsqueda de la verdad del síntoma y su algo al que el sujeto se vincula conscientemente o es algo que,
posible resolución por caminos en el que el método de la an- además, señala una vinculación ajena a la conciencia?
amnesis que apunta sólo a la conciencia y al recuerdo con-
sciente se muestra limitado y hasta inoperante. Dimensión Muchas teorías son posibles de hacer. Según se piense desde
que sin excluir la emergencia del recuerdo consciente y de los una perspectiva, psicológica, o sociológica, o antropológica se
motivos contemporáneos que fueron su estímulo más inme- encontrarán elementos de referencia sustantivos para cada dis-
diato encuentra que la causa de ellos implica al sujeto de una ciplina. Un ejemplo de ello lo encontramos en las variantes
manera oscura e irreducible a los contenidos de la concien- con las que es posible construir las Historias Clínicas y hasta
cia. Vale tomar como modelo el análisis freudiano sobre los en los distintos nombres con las que se las presentan: “Historia
sueños para entender los síntomas como una formación del natural de la enfermedad”, “Historia clínica psicológica”, “His-
Inconsciente. toria socio económica del paciente”, etc. En cada una de estas
perspectivas se puede constatar cual es la concepción del suje-
Si nos atuviéramos a una noción de causalidad tal como es uti- to en juego. Y en estas variante se puede dar lugar a entender
lizada por el sentido común, podríamos creer que sólo basta las prácticas subjetivas con su componente de creencias y fan-
con reducir el síntoma o su sentido objetivo, en encontrar a tasías con los que cada cultura identifica y define el estar sano
partir de lo que el paciente manifiesta los indicadores objeti- o enfermo6. Pero también, a partir de allí, otro tipo de causal-
vos de su padecimiento. Por ejemplo, como ocurre cuando un idad se puede definir, que altera aunque no excluye la que do-
enfermo se queja de un dolor punzante en el costado derecho mina desde una concepción de aquellos saberes científicos. Sean
de su abdomen, el médico sabe que esto no es suficiente para estos incluidos dentro de lo que se llama Ciencias Naturales,
hacer un diagnóstico de apendicitis; sino que deberá atender a como la Física, la Química, la Biología; o sean los incluidos en
signos semiológicos claros y tomar en cuenta ciertos exámenes el mal delimitado campo de las Ciencias llamadas Humanas:
complementarios (tales como radiografías, análisis de labora- Antropología, Sociología, lingüística o Psicología.
torio, etc.) para poder hacer un juicio diagnóstico previo a la
acción terapéutica conveniente. Para el caso, el médico pasa Si adjuntamos la perspectiva de la subjetividad, como aca-
de lo que dice el paciente a lo que percibe e interpreta en los bamos de hacerlo, no necesitamos de la hipótesis del incon-
signos objetivos; y en este movimiento debe anular las mani- sciente; o en el mejor de los casos esta hipótesis se convierte en
festaciones subjetivas que pudieran inducirlo a errar en el diag- un elemento tan vago como trivial. Porque el ser consciente, o el
nóstico y en consecuencia actuar equivocadamente derivando tomar conciencia de esta doble dimensión objetiva y subjetiva,
a cirugía una falsa apendicitis. aunque importante, nada dice del descubrimiento freudiano
llamado Inconsciente. Sólo pone “al lado” de los trastornos es-
Sin embargo, ¿esta actitud tan necesaria le alcanza al médico pecíficamente orgánicos a los trastornos llamados subjetivos,
para deducir sin equívoco que es la única causa del dolor o de como si unos y otros sólo se acompañaran; como si sólo fuesen
los modos en el que el paciente los manifiesta? El médico se “hermanos”. Y entonces el problema es poder indagar si estos
encuentra aquí experimentando una división interna a su ser son adoptados, mellizos o siameses.
de médico. Es decir que para el acto médico que nos ocupa,
el médico debe borrar al sujeto que sufre y además borrarse Aquello que enunciaba más arriba como el engaño de la con-
como sujeto que atiende o escucha. No me refiero a los sen- ciencia queda aún sin encontrar lugar ni explicación. Persiste
timientos más o menos explícitos de pena, compasión, sim- entonces el imperio de la conciencia como razón fundamental de
patía o rechazo. No es este el sentido de la proposición “borrar encontrar sentido al mundo (razón objetiva) y también el sen-
y borrarse como sujeto que dice o escucha”. tido de nuestro ser en y con el mundo el mundo, en tanto seres
humanos capaces de preguntarnos por nuestra existencia.
Esta proposición se inscribe en el contexto de la confrontación Pero, dado que nuestro ser en el mundo está concebido desde
científica entre, por un lado, la objetivación del síntoma como el privilegio de una razón objetiva, el mundo participará tam-
mero disparador de la objetivación de la patología orgánica bién de esta racionalidad objetivante y mi Yo será la expresión
y por otro lado, la consideración de la relación del sujeto al misma de esta racionabilidad. Persiste entonces la busca de
síntoma. una razón que dé sentido a nuestra existencia y que por toda
respuesta encuentra la sinrazón de la angustia o, desde los cri-
5
Subrayar el análisis de los síntomas como psicoanálisis y en sentido más estricto como psicoanálisis freudiano implica demarcar muchas de las prácticas que se dicen analíticas o “análisis” promoviendo una
profusión de técnicas que nada tienen que ver con el psicoanálisis y que además producen confusión sobre lo que deba entenderse como freudiano.
6
Cf. Habibi y Díaz. La cuestión del tiempo en Cuadernos del Alumno de “El Ser y su Medio”. O los Cuadernos del Alumno en “Trabajo y Tiempo Libre” sobre la concepción del trabajo.
terios de razón objetiva, los extravíos de ésta expresados en ponérselo, surgen recuerdos, sueños, cuentos infantiles, cuen-
síntomas que se tornan inexplicables porque no admiten ser tos verdes, chistes y los sentimientos aparejados a ellos. El su-
reducidos con argumentos razonables. Pero en el afán de en- jeto de la conciencia se deja atravesar por otros pensamientos
contrarles una razón se los explica como trastornos mentales. que configuran otras escenas y de las que en principio no se
siente responsable. Solo en algunos momentos, y como resis-
Si nos atenemos a decir que el síntoma debe ser considerado tencia a este trabajo, surgen cuestionamientos desde su con-
como aquello de lo que un sujeto habla, como veníamos señalan- ciencia crítica; que no dudan en calificar al trabajo asociativo
do hasta aquí, debemos considerarlo como una experiencia de como una pérdida de tiempo por atender a semejantes pens-
discurso. El Psicoanálisis freudiano, y fundamentalmente a amientos sin importancia. Pero el trabajo continúa y se va de-
partir de la noción de Inconsciente, pone de manifiesto que no marcando un núcleo de significaciones que giran alrededor de
se trata de una dimensión psíquica, ni de un grado de la con- deseos pretéritos, desconocidos u olvidados, que se enlazan
ciencia a la que habría que restaurar, ni tampoco de un sujeto con significaciones actuales que remiten a “el estado de sus
psicológico, sino que tratándose de una experiencia de palabra, piernas”, el valor del juego, etc., que fue necesario interpretar.
es decir de discurso, el síntoma debe ser comprendido como una En el proceso, los pinchazos se transformaron en ortigas, las
manifestación del Inconsciente. Se trata en esencia, que el “In- ortigas en espinas, y así de seguido; y en cada cambio el su-
consciente freudiano es aquella parte del discurso concreto en jeto encontraba aspectos olvidados de su infancia. Cada vez
cuanto tras-individual que falta a la disposición del sujeto para se ponía de manifiesto aquella falta que constituía la pasión
restablecer la continuidad de su discurso consciente”7. Desde razonante de la Conciencia. Eran símbolos construidos que no
esta perspectiva el Inconsciente no es psíquico, lo que obliga remitían a ninguna causa eficiente de la realidad, sino a una
a reconsiderar a lo psíquico en relación al Inconsciente8. Es en constelación de símbolos tomados de cierta constelación reli-
razón de esta falta de la Conciencia imposible de restaurar que giosa a la que estaba adscrito por experiencia propia y por des-
es necesario establecer un otro orden de causalidad; al menos, tino familiar. Paulatinamente, el síntoma fue desplazándose a
debemos pensar en la que puede enunciarse como una causa otras regiones del cuerpo hasta que terminó por desaparecer.
en la que está perdida su dimensión de causa eficiente. Pérdida
de la continuidad en el discurso de la razón científica; ya sea Esto implica cierta idea del conocimiento: del conocimiento
ésta humana o natural9. imposible del afuera del texto consciente; del conocimiento
que permanentemente busca una articulación de lo visible
Por todo lo dicho, toma fuerza el haber señalado el estado de y lo invisible y por lo tanto no sigue las reglas de la ciencia
conmoción que implica situar a la conciencia como engaño, moderna sino que tiene que ver con un conocimiento de in-
dado que constituye el problema más serio del Pensamiento terpretación o de lectura. Dimensión puesta en juego en cada
a partir del siglo XX. Porque la conciencia –o el Yo, sujeto en tanto psicoanálisis y que no implica que el médico deba hacerlo, sino
conciencia– ya no es el fundamento incuestionable, ni el origen, ni sólo estar advertido de su existencia. Fundamentalmente para
el campo de toda posible significación del mundo. no cometer errores, tanto por defecto (no queriendo saber nada
Juan no puede jugar más a la pelota. El problema comenzó de esto) como por exceso (poniéndose a interpretar sin contar
hace varios días; de repente sus piernas no le responden en el con los recursos necesarios, sobre todo las derivadas de su for-
juego. Además siente pinchazos en las piernas que si bien no mación).
le impiden hacer sus tareas habituales, está torpe y paralizado
cuando se trata de jugar a la pelota. Abundan las consultas
para que le diagnostiquen sobre las causas físicas de su tras-
torno. No hay nada físico que lo explique. La semiología de los
signos no encuentra sus correspondientes causas eficientes,
pero los efectos están y son evidentes. Torpeza, dolores, par-
estesia. La indicación de masajes y elongaciones no los resuelve.
Por otra parte, el análisis histórico de estos síntomas mediante
la anamnesis clínica y la consiguiente toma de conciencia de
esa historia no cambia nada.
Suspendida la anamnesis e invitado a hablar de todo aquello
que surja en su conciencia y sin omitirlos a pesar de que los
encuentre poco razonables, o faltos de importancia o disparat-
ados, Juan se encamina en un trabajo que los psicoanalistas
llaman “asociación libre”. Durante varias sesiones juega en un
discurrir libre de sus pensamientos. De esta manera, y sin im-
7
LACAN Jacques. “Función y campo de la palabra en el inconsciente freudiano”, pág. 79 de la primera edic. En español 1971. Ed. Siglo XXI.
8
Pero esto es ya una subversión al concepto de Causalidad Psíquica, puesto que implica considerar lo psíquico a partir del Inconsciente en sus vinculaciones paradojales y no adscribir el Inconsciente a ser una
esfera de lo psíquico.
9
Cf. COLOVINI Marité : “Injuria psíquica”. Cuaderno del Alumno, fundamentalmente en lo atinente al síntoma y la noción de trauma.
UNIDAD 6
UNIDAD 06
INTRODUCCIÓN
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
PROPUESTAS DISCIPLINARES
Objetivos
Contenidos
Consumo de sustancias
• Uso, abuso y adicciones de sustancias.
• Discurso dominante en la sociedad actual.
• Diferencia entre consumidor y sujeto deseante.
• El adolescente en la sociedad actual.
• Problemática de la relación médico-paciente con el adolescente.
• La familia de y en riesgo.
Semiología
• Anamnesis aplicada al reconocimiento de un paciente alcohólico (Método
CAGE) o drogado.
• Examen físico. Exámenes complementarios.
• Estado de conciencia, fascie, marcha, mareos y vértigos.
• Etiología de los trastornos de conciencia, características clínicas, escala de
Glasgow.
La Injuria Microbiológica
Seminario Disciplinar
• Familia Herpesviridae
Características generales de la Familia Herpesviridae.
• Herpes Simplex I-II
• Varicela Zoster Virus
• Citomegalovirus
• Epstein Barr
• Herpes VI, VII y VIII
Laboratorio Disciplinar
• Bacilos Gram negativos no fermentadores. Bacilos Gram positivos aerobios.
Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico y
prevención de:
Pseudomonas sp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Steno-
trophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Actinobacillus actinomyce-
temcomitans, Bacillus cereus
Bacillus anthracis, Lactobacillus, Listeria monocytogenes, Corynebacterium
sp. Corynebacterium diphtheriae
Medicina y sociedad
• Nociones de vulnerabiliad, Inequidad y Clase social y Salud-Enferme-
dad-Atención.
• Proceso de alcoholización, Modelo Médico Hegemónico
Métodos preventivos
• Organizaciones públicas y privadas.
Causalidad en epidemiología
Salud mental
• Violencia, neurobiología de las conducta. Otros factores de lesión. Alcohol y
drogas
• Violencia-Bases biologicas-
• Neurobiologia de las conductas de Maternaje-Efectos.
• Psiconeurobiologia de las Adicciones-
• Problemas relacionados con el Consumo de Alcohol y otras Sustancias
• Anfetaminas, Cocaina, Marihuana, Alucinogenos e Inhalantes
• Familia Psicosomatica.
• Breves aportes semiológicos, familia psicosomática, psicofármacos y cere-
bro fetal. Trastornos Mentales Organicos de Etiopatogenia Genetica: Triso-
mias. (Ver bibliografía en material anexo Laboratorios y seminarios)
Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES
Recursos educactivos
Consumo de sustancias
Bibliografía obligatoria
• VALONGO S., SOSA L.: “Aspectos psicosociales del consumo de sustancias
psicoactivas”. Psiquiatría Niños. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material
bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)
Anamnesis
Bibliografía obligatoria
• MUNIAGURRIA A. y PIZZUTO G.: “Anamnesis aplicada al reconocimiento de las
adicciones”. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material
bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)
• MUNIAGURRIA A. y PIZZUTO G.: “Alcoholismo en atención primaria de salud”.
Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfi-
co incorporado al Cuaderno del Alumno)
• A.J.MUNIAGURRIA Y J.LIBMAN. SEMIOLOGIA CLINICA. MOTIVOS DE CONSUL-
TA. Cap.48, 49,50, 52 y 57(alcoholismo)
Consulta a Expertos
• Semiología Clínica
• Horarios a consultar.
Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas, Química Biológica
• Horarios a consultar.
Métodos preventivos
• Organizaciones públicas y privadas.
Causalidad en epidemiología
Bibliografía obligatoria
• BEAGLEHOLE R., BONITA R., KJELLSTRÖN T.: “Epidemiología Básica”, en Publi-
cación Científica N º 551. Washington D.C., OPS/OMS, 1996.
Consulta a Expertos
• Medicina Preventiva y Social
• Horarios a consultar.
Prevención de accidentes
Bibliografía obligatoria
• LIBORIO M.: “Epidemiología de los Accidentes”. Medicina Preventiva y Social.
Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al
Cuaderno del Alumno)
Consulta a Expertos
• Medicina Preventiva y Social
• Horarios a consultar.
Consulta a Expertos
• Medicina Legal
• Horarios a consultar.
Medicina y sociedad
Bibliografía obligatoria
• MENÉNDEZ, E.:, Morir de alcohol, Siglo XXI, Méjico, 1982
• ADISSI, G., “A propósito del Modelo Médico Hegemónico de Eduardo Menén-
dez”,Mayo 2011.
Consulta a Expertos
• Medicina y Sociedad
• Horarios a consultar.
La Injuria Microbiológica
Recursos Web
• American Society of Microbiology, www.asm.org
• Center of Diseases Control and Prevention, www.cdc.gov
• Departamento de Microbiología Universidad de Carolina del Sur http://path-
micro.med.sc.edu/book/welcome.htm
• Departamento de Microbiología Universidad de Wisconsin (texto de microbio-
logía on-line) www.bact.wisc.edu/microtextbook/index.html
• Emerging Infectious Diseases, www.eid.gov
• Medline, http://medlineplus.gov/
• ublic Library of Science http://www.plos.org/journals/index.php
Bibliografía obligatoria
• Microbiología médica (6ª ed.) Murray P,.Elsevier Science Publishers .2009.
• Introducción a la Microbiología. Tortora, G.; Funke, B.; Case, C. - 9ª. Ed.- Bue-
nos Aires: Médica Panamericana, 2007.
• Microbiología e inmunología médicas. Levinson, Warren - 8ª. Ed.- Madrid:
MacGraw-Hill, 2006.
• Microbiología Médica. Mims, Cedric; (et al.) - Madrid: Harcourt Brace, 1999.
• Sherris Microbiología Médica: Una introducción a las enfermedades infeccio-
sas. Ryan, Kenneth J.; Ray, George.-4ª. Ed. México: McGraw-Hill, 2005.
• Virología Humana. Collier, Leslie; Oxford, John.- 3a. ed.- México: McGraw-Hill,
2008
• Enfermedades infecciosas. Principios y Práctica. Mandell, G.L.; Douglas, R.G.;
Bennett, J.E. 4ta edición – 1993.
• Manual of Clinical Microbiology. Versalovic J, Carroll K, Funke G. ASM PRESS.
10ma. ed. 2011.
• Microbiología. Prescott,L.M.; Harley, John P.; Klein, Donald - 4a. ed.- Madrid:
McGraw-Hill, 1999.
Consulta a Expertos
• Microbiología
• Horarios a consultar.
UNIDAD 6
MATERIAL DE ESTUDIO
CONTENIDO
Material bibliográfico
• Área de Salud Mental - Aspectos psicosociales del consumo de sus-
tancias psicoactivas
• Semiología Clínica - Anamnesis aplicada al reconocimiento de las
adicciones
• Semiología Clínica - Alcoholismo en atención primaria de salud
• Medicina Preventiva y Social - Epidemiología de los accidentes
• Influencias del alcohol en los accidentes de tránsito
• Usos de drogas y nuevas respuestas
• Marihuana y Cocaína
• Dispositivos especializados existentes en la ciudad de rosario sobre
drogas
LABORATORIOS Y SEMINARIOS
DISCIPLINARES
MEDICINA LEGAL
Introducción
Etilómetros son controlados por Instituto Nacional de Tecno- El mecanismo de absorción es por difusión pasiva, su velo-
logía Industrial (INTI) bajo la RESOLUCION N° 86/2012 - SU cidad está condicionada por factores que modifican la eva-
MODIFICACION. Sancionada 22-11-2012. REGLAMENTO cuación gástrica y los que modifican la velocidad de difusión,
METROLOGICO Y TECNICO PARA MEDIDORES DE como:
CONCENTRACION DE ALCOHOL EN AIRE EXHALADO
(ETILOMETROS). 1) cuando el estómago está vacío, al aumentar la superficie de
mucosa gástrica la absorción es mayor. Por el contrario, cuan-
Estas normativas, plantean al médico, un conjunto de inte- do el estómago está lleno y más difícilmente sean digeribles
rrogantes y de problemas médicos legales que se reducen al los alimentos – en especial proteínas – se retrasa la absorción
diagnóstico de embriaguez, de su intensidad, de su estado de (la ingestión de alcohol simultáneamente con alimentos, hace
conciencia, para lo cual se considera imprescindible poseer que se reabsorban cantidades menores del tóxico por unidad
conocimientos sobre el origen de la embriaguez (tipo de bebi- de tiempo comparado con el estómago vacío);
das), fisiopatología (condiciones especiales en el examinado)
y medios técnicos y clínicos para el examen del intoxicado. 2) la concentración de alcohol – “graduación”- favorece la ab-
sorción, las bebidas fuertemente alcohólicas se absorben con
¿Qué significa un límite máximo del 0,5 gr./Litro? mayor rapidez;
¿Cuánto se tolera beber, según este límite? 3) también influye el modo de ingerir la bebida, la misma can-
tidad de alcohol ingerida en una sola vez producirá una alco-
holemia mayor que si se ingiere en varias libaciones separadas
Fuentes de intoxicación alcohólica entre sí en el tiempo.
Las fuentes de intoxicación del alcoholismo agudo, están Dosis Letal: 300 a 400 ml de etanol puro consumido en menos
constituidas por las bebidas alcohólicas o espirituosas que, se- de 1 hr, corresponde a 600-800 ml de whisky.
gún su grado de concentración en alcohol, pueden dividirse Distribución: Ésta se produce en todo el organismo, y se debe
en tres grupos: considerar que en el agua el alcohol se disuelve más fácilmen-
1. Bebidas débilmente alcohólicas: el porcentaje de alcohol os- te. Por ello se encuentra distribuido uniformemente en los te-
cila entre el 1 y el 8%, generalmente son las que resultan de la jidos y líquidos corporales, y el porcentaje de alcohol existente
fermentación de jugos vegetales que contienen almidones o por difusión en los distintos órganos depende del porcentaje
azúcares poco fermentadas. Ej.: Cerveza (5°), se estima que de agua.
con una botella se llega al límite permitido para circular. Se ha podido comprobar en los exámenes post morten, rea-
2. Bebidas medianamente alcohólicas: el grado de alcohol os- lizados en personas que fallecieron bajo la influencia del al-
cila entre el 10 al 20 %, proceden de la fermentación de los cohol, que éste se halla en sus mayores concentraciones en el
mostos de uva, cuyo alto contenido en glucosa les hace fer- cerebro, es allí donde actúa primeramente en las facultades
mentar fácilmente, según la técnica utilizada y el tiempo de más altas: la facultad de crítica individual, el refrenamiento
fermentación y de envejecimiento, resultan distintos tipo de y la inhibición; adormece y narcotiza los centros del cerebro
vinos, con graduación etílica diferente; vinos ordinarios varios que permiten al hombre refrenar sus acciones y su conducta.
y champagne (10 a 12°), hasta los denominados generosos, Metabolización: ocurre principalmente por la enzima alcohol
como el oporto, jerez, vermouth (15 a 20°). Se estima que con deshidrogenasa tanto hepática y en una menor proporción
media botella de un vino común se llega al límite permitido. por la alcohol deshidrogenasa gástrica, es oxidado pasando
3. Bebidas fuertemente alcohólicas: en la obtención de éstas, por acetaldehído hasta CO2 y agua. Una menor proporción
se suceden dos fases, una primera de fermentación, seguida es metabolizada por el sistema microsomal oxidativo hepático
de una destilación del producto de la fermentación; se parte (CYP450 2E1), que toma importancia especialmente en los al-
de jugos vegetales muy diversos, obteniéndose entre muchos: cohólicos por el fenómeno de inducción. Y existe una tercera
coñac, ron (60°) whisky (45°). Se estima que con cuatro medi- vía con una menor actividad la cual corresponde a la catálisis
das de whisky se llega al límite permitido. por la enzima catalasa.
ganos (vía urinaria, aire espirado, sudor, saliva y una pequeña dual frente al tóxico es tan variable, que el médico debe ser
cantidad por vía intestinal). prudente en cada caso concreto y no generalizar.
NMH/17-011).
Pruebas Clínicas
• Coordinación y dismetría:
ZONA DE ALARMA
• De Elbel, que mide la habilidad y la coordinación,
haciéndolo introducir anillos en un vástago. De 0.5 a 0.8 g/l
• Prueba “dedo-nariz”: Si esta prueba sale alterada ha- • Aumento del tiempo de reacción
blamos de alteración de la coordinación o dismetría.
• Alteraciones en los reflejos
• Coordinación motora:
• Comienzo de perturbación motriz
• Prueba de equilibrio estático:
o Romberg: paciente de pie con los talones • Euforia en el conductor, distensión y falsa sensación de
juntos y los brazos extendidos, en una pri- bienestar
mera fase con los ojos abiertos y luego ce-
rrados durante 30 segundos, se considera • Tendencia a la inhibición emocional
positivo si el paciente oscila ó se cae. Exis- • Comienzo de la impulsividad y agresión al volante
ten variantes como Romberg sensibilizado
(un pie delante del otro).
o “Soporte de una pierna”, implica pararse
con un pie y contar durante 30 segundos CONDUCCIÓN PELIGROSA
Pueden dividirse en no invasivos e invasivos: En casos excepcionales puede solicitarse como complemento
del examen de alcoholemia para estimar en qué periodo de
No invasivos: son en aire espirado, saliva y orina. biotransformación se encuentra, así durante el periodo absor-
tivo (primera media hora posterior a la ingesta) el tenor en
Alcohol en aire espirado: Etilómetro(comúnmente llamados sangre es superior a la orina, durante el periodo de meseta
alcoholímetros)es un aparato compacto, liviano, de fácil utili- (siguiente hora) es coincidente en ambos; y dependiendo de la
zación, que determina directamente el alcohol presente en un cantidad ingerida a partir de las dos horas de la última ingesta,
centímetro cúbico de aire alveolar. los valores son superiores en orina. Pueden alterar los resulta-
Existe una equivalencia conocida entre alcohol en sangre y en dos: La deshidratación, ingesta abundante de líquidos previos
aire espirado, esto corresponde a que luego de 15 min de una a la determinación y pueden existir falsos positivos por gluce-
ingesta de alcohol, la concentración de éste en el aire espirado mias elevadas y formación de cuerpos cetónicos.
refleja la concentración alcohólica de la sangre circulante (2 li-
tros de aire alveolar contienen exactamente la misma cantidad
de alcohol que 1 ml de sangre), por lo tanto es posible estimar Invasivos: dosajeen sangre de alcohol denominado alcohole-
el nivel de alcoholemia a partir de la concentración alcohólica mia.
en aire.
Alcoholemia: es el nivel de alcohol en sangre, es un dosaje de
Esto constituye la base de la utilización de los etilómetros tipo cuantitativo que puede presentarse con diferentes varian-
como instrumentos de cuantificación alcohólica no invasiva y tes de unidades, mg/dl o g/L de sangre.
de control rápido en seguridad vial.
Recordamos que en nuestro país el límite legal de alcohol
Es un dosaje de tipo cuantitativo, normalmente en mg/dl. No en sangre para conducir un automóvil es de 0,5 g/l de san-
es afectado por acetonas ni otros vapores aromáticos que pue- gre, mientras que tiene tolerancia menor para conductores
dan existir en el aliento. de motos descendiendo a 0,2 g/l y en el caso de conductores
profesionales, al volante de transporte de carga o pasajeros, la
Es responsabilidad del INTI verificar el cumplimiento de los tolerancia es cero.
requisitos técnicos y metrológicos que establece la reglamen-
tación vigente, para asegurar la confiabilidad de las medicio- Es el método más confiable que nos permite conocer direc-
nes. tamente el nivel de alcohol en sangre y correlacionarlo con
el cuadro clínico del paciente, aunque existe una correlación
Subestimado en: entre niveles de alcohol y síntomas clínicos, a la hora de tener
• bajas concentraciones una expresión en forma de conducta puede permitir grandes
variantes, sobre todo en tasas de alcoholemia entre 0,6 y 2 g/l
• falta de colaboración dependiendo de cada individuo: susceptibilidad, grado de
acostumbramiento, patología previa, etc.
• Epoc o añosos
Más allá de lo mencionado, debe quedar claro que las cifras
Sobreestimado en: bioquímicas son absolutamente relevantes e incontrovertibles
para sustanciar la transgresión a la ley de tránsito.
Referencias bibliográficas
Ley 24449 (denominada ley de tránsito), reglamentada por el
Decreto Reglamentario 779/95.
FARMACOLOGÍA
• frecuente ingestión de sustancia en mayor cantidad. Herencia (en tolerancia innata; rapidez para que
ocurra tolerancia adquirida; probabilidad de inter-
• tolerancia pretar la intoxicación como placer).
• síntomas característicos de abstinencia. Disponibilidad, costo y pureza.
Actitudes comunitarias (influencia de los com- sis) asignados a coda respuesta elegida.
pañeros, modelos sociales, etc.).
5. La suma de una puntuación mayor de 20 orientará hacia
Tendencia a conductas peligrosas. la existencia de dependencia plena respecto al alcohol;
entre 8 y 20 puntos, hacia un consumo perjudicial. Debie-
Experiencias y expectativas. ra prestarse especial atención a las respuestas de las pre-
Modo de administración (Masticación –absorción guntas 2 y 3, a partir de las cuáles puede establecerse -de
por las mucosas de la boca–, gastrointestinal, intra- manera cuantitativa bastante fidedigna- el consumo de
nasal, subcutánea, intramuscular e intravenosa, riesgo. Es de hacer notar que, en los trabajos de validación
inhalatoria). de este cuestionario, con un punto de corte de 8 (es decir,
la suma de cuatro opciones con puntaje 2, dos opciones
Personalidad y cuadros psicológicos o psiquiátri- con puntaje 4 o, incluso, ocho opciones con puntaje 1), la
cos previos. sensibilidad para los problemas por uso de alcohol es del
80% y la especificidad del 90%.
Disponibilidad de otros reforzadores como fuentes
placenteras o recreación. 6. Las conductas a seguir luego de confirmado el diagnós-
tico mediante el AUDIT, se consignan en el cuerpo de la
Empleo y oportunidades recreativas. Guía de detección de problemas con el alcohol
Rapidez de inicio y terminación de los efectos.
Farmacocinética.
Entorno social.
B. ¿Qué aportes puede realizar respecto a algunos de los
ítems recién analizados en adicción a alcohol y tabaco?
2. Alcohol
Por favor tilde la respuesta que considere más correcta para Ud.
¿Qué es lo que los pacientes deben saber acerca del consumo 2. Procedimientos de detección
de alcohol? y de intervención breve
Todos los bebedores, incluidos aquellos considerados de bajo
riesgo, deben ser advertidos sobre los riesgos que puede oca- Paso I. Interrogar sobre el consumo de alcohol
sionar el consumo de alcohol sobre la salud. Preguntar a todos los pacientes:
Recomendaciones a los pacientes para reducir el riesgo de ¿Bebe usted alcohol, incluyendo cerveza, vino,
la bebida de alcohol: aperitivos o destilados?
Aconsejar a los pacientes que actualmente beben que lo Preguntar a los bebedores actuales sobre el consumo
hagan con moderación: de alcohol o plantearles que llenen un cuestionario
tipo AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification
La bebida moderada se define de la siguiente manera:
Test):
• Hombre: no más de dos tragos por día
En promedio, ¿cuántos días par semana bebe alcohol?
• Mujer: no más de un trago por día
En un día típico de bebida, ¿cuántos tragos ingiere?
• Mayores de 65 años: no más de un trago por día
¿Cuál es el número máximo de tragos que tomó en una
Nota: un trago estándar equivale a 12 gramos de alcohol ocasión determinada en el último mes?
puro; es decir, una lata chica de cerveza [350 ml], una
Formular a los bebedores actuales las siguientes pre-
copa mediana de vino [150 ml], una copita de licor o una
guntas CAGE:
medida de bebida destilada (45 ml).
Recomendar la abstención de alcohol bajo ciertas condi- ¿Ha experimentado alguna vez la necesidad de
¿Se siente mal o culpable par su forma de beber? Nota: Para muchas situaciones, hay una relación do-
Como primera cosa en la mañana. ¿Tiene que tomar sis-respuesta entre consumo de alcohol y riesgo. Esto
algo que lo mantenga despierto para estabilizar sus se aplica a la cirrosis hepática; los cánceres de orofar-
nervios o librarse de una resaca? inge, laringe, hígado y mama; la hipertensión y el acci-
dente cerebrovascular.
Si hay una respuesta positiva a cualquiera de las pre-
guntas: Interrogar: ¿Esto ocurrió durante el último
año? 2. Experimentando problemas actuales con la bebida
Un paciente presenta riesgo de padecer problemas Indicadores
con el alcohol si...
• Una o dos respuestas positivas al CAGE que
Su consumo de alcohol es: hayan ocurrido en el último año.
Hombres: más de 14 tragos par semana o más de • Evidencia de problemas médicos o conductuales
4 tragos por ocasión Mujeres: más de 7 tragos por relacionados con el alcohol.
semana o más de 3 tragos par ocasión o una o más
respuestas positivas al CAGE que hayan ocurrido en Procedimientos de determinación.
el último año.
Revisión de la historia clínica del paciente en busca
¿Cuándo resulta adecuada la detección de los de evidencia de problemas médicos o conductuales
problemas con el alcohol? relacionados con el alcohol tales como:
• Como parte de un examen medico de ru- • Amnesias lacunares (blackouts)
tina.
• Dolor abdominal crónico
• Antes de prescribir medicaciones que inter-
actúen con el alcohol. • Depresión
• Disfunción sexual
Paso II. Identificar los problemas relacionados
• Traumatismo
con el alcohol
Los pacientes con hallazgos positivos deberían ser examina- • Trastornos del sueño
dos para determinar la naturaleza y extensión de sus prob-
lemas asociados con la bebida. Es conveniente el uso de pro-
Nota: El uso intenso crónico de alcohol (por ejem-
cedimientos estandarizados de determinación de la severidad
plo: tres o más tragos par día) puede asociarse con
del problema:
elevaciones de la gama-glutamil-transferasa (GGT).
Esto puede constituir un indicador de excesos en la
1. Con riesgo elevado de desarrollar problemas con el alcohol bebida.
Indicadores Interrogar sobre problemas interpersonales o lab-
orales:
• Beber por encima de los niveles de consumo de
bajo riesgo recomendados anteriormente o en ¿Su forma de beber le ha ocasionado alguna vez
situaciones de alto riesgo. trastornos familiares, problemas con el rendimiento lab-
oral (o escolar), o accidentes/lesiones?
• Historia personal o familiar de problemas con el
alcohol. 3. Con posible dependencia respecto al alcohol
• Interrogar sobre los patrones típicos de bebida: • 3 o 4 respuestas positivas al CAGE que hayan
cuestionario AUDIT. ocurrido en el último año.
• Deterioro del control: incapacidad para deten- Para los pacientes que no son alcohol-dependientes:
erse cuando se ha comenzado a beber.
Fijar límites de consumo de bajo riesgo para el paci-
• Bebida que alivia: beber para evitar los síntomas ente basándose en las recomendaciones de bebida de
de abstinencia. bajo riesgo y en la historia clínica del paciente (ver
Recomendaciones para pacientes con bebida de bajo
• Síndrome de Abstinencia: evidencia de temblor, riesgo).
náuseas, sudoración o trastorno del humor.
Plantear la fijación de un objetivo específico respecto
• Aumento de la tolerancia: tomar más alcohol a la bebida:
que antes para alcanzar la euforia.
¿Está preparado para fijar un objetivo de bebida?
Procedimientos de determinación Algunos pacientes eligen abstenerse durante un
• ¿Hay momentos en que no puede parar de beber periodo de tiempo o para siempre; otros prefieren
después de haber comenzado? limitar la cantidad de alcohol.
• ¿Toma más bebida que antes para llegar a la ¿Cuál de estas conductas considera que seria la mejor
euforia? para usted?
Enfatizar la responsabilidad del paciente en lo que No desalentarse si los pacientes no están dispuestos a pasar inme-
hace al cambio de la conducta bebedora. diatamente a la acción. Las decisiones de cambiar una conducta
con frecuencia implican una motivación fluctuante y sentimientos
Manifestar confianza en la capacidad del paciente de ambivalentes. Ofreciéndoles consejo, se predispone a los pacien-
cambiar la conducta bebedora. tes a considerar más seriamente su comportamiento bebedor.
Paso IV. Monitorizar el progreso del paciente En muchos casos, el reforzamiento es la clave de la decisión
del paciente de pasar a la acción. Se deben ofrecer los siguien-
Se debe monitorizar la evolución del paciente de la misma tes lineamientos a los pacientes que aún no la han tomado.
manera en que se manejan otros problemas médicos crónicos,
como la hipertensión o la diabetes. Es importante reconoc- Restablecer el interés del paciente por su salud.
er que el cambio conductual es un proceso creciente que fre- Reforzar la predisposición del paciente que ayudará cuan-
cuentemente implica prueba y error. Las estrategias de manejo do el paciente este listo.
incluyen:
Continuar monitorizando el uso de alcohol en las poste-
Indicarle al paciente que el medico o algún integrante de- riores visitas al consultorio.
signado de su equipo está dispuesto a brindarle asistencia
y sostén sobre la marcha. Conformar un equipo de refe- Para aquellos pacientes que pueden ser dependientes del alco-
rencia (médico, psicólogo, trabajador social, enfermera). hol, se considerarán algunas estrategias adicionales:
En cada visita posterior, sostener los esfuerzos del pacien- Estimularlos para que consulten a un especialista en al-
te para reducir el consumo o abstenerse mediante: coholismo.
o Revisión de los progresos hasta la fecha Sugerirles la discusión de las recomendaciones con
miembros de la familia y agendar una serie de visitas de
o Reconocimiento de los esfuerzos realizados por el seguimiento que incluya no solo a familiares sino también
paciente a otras relaciones significativas.
o Reforzar los cambios positivos Recomendar un periodo de prueba de abstinencia, moni-
torizando los síntomas de derivación y revisando los pro-
o Establecer una motivación continua.
gresos en las visitas de seguimiento.
o Considerar la concertación de una visita o llamada
telefónica de seguimiento aparte si el paciente re-
quiere apoyo adicional. Referencias bibliográficas
o Considerar la derivación de un determinado paciente
cuando sus necesidades de asesoramiento exceden los
1. Versión original: Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, De
servicios proporcionados en el ámbito de atención la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use
primaria. Aquí el trabajo en RED es importante,
Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collabora-
crear los vínculos adecuados con otros servicios es
tive project on early detection of persons with harmful
fundamental para la contención del paciente y de su alcohol consumption-II. Addiction 1993; 88: 791-804.
familia; recordado que la derivación no significa que
ya no es un paciente del centro de salud, por el contrario 2. Versión española: Rubio G. Validación de la prueba para
el trabajo con este paciente se torna más complejo. la identificación de trastornos por uso de alcohol (AU-
Para pacientes que han sido advertidos de abstenerse o fueron DIT) en atención primaria. Revista Clínica Española,
derivados para tratamiento de alcoholismo: 1998, vol. 198, 1, 11-14.
MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
ÁREA DE SALUD MENTAL
1. Grupos humanos críticos cos familiares a lo largo de la evolución del niño. Son las
llamadas familias ensambladas en donde conviven hijos
La droga en una comunidad es como una inundación, pen- de distintos matrimonios (divorcios con desacuerdos
etra en las zonas más bajas. Las zonas más bajas no respon- traumáticos, etc.).
den a características socioeconómicas primordialmente. La
la anomia familiar (crisis o falta de un marco normativo
debilidad de la estructura es un requisito fundamental para la
y orientador) en muchos casos culmina con el llamado
penetración de la problemática (lo bajo, lo débil, como lugares
niño en la calle o de la calle o en situaciones de abuso
críticos por donde circulan las adicciones).
infantil –físico o sexual–.
Deben existir tres posibilidades, que en algunos
casos se complementan y en otros funcionan independiente-
mente. Estas tres posibilidades responden a tres distintas se- 2. Edades de riesgo
ries: la personalidad, el núcleo familiar continente y el medio
adictivo social. La primera experimentación de los ya adictos comenzó a los
13 y 14 años, siendo la edad promedio de la primera consulta
Los índices de enfermedad social nos muestran un entre los 18 y los 22 años.
alto porcentaje de familias, niños y adolescentes en situación
de riesgo. La adicción es un estadio final en donde la compulsión por
conseguir la droga se une a la impulsión que lleva al acto de
La FAMILIA EN RIESGO tiene las siguientes carac- conseguirla a cualquier precio.
terísticas:
La cronicidad del consumo se comprueba en el hecho de que
gran desorganización en sus roles parentales por abando- el adolescente tarda entre 5 y 8 años en acudir a la consulta.
no familiar, inmadurez o perversión de los padres. Después del año de experimentar con drogas y alcohol, un ad-
desintegración parcial o casi total del marco de con- olescente necesita crónicamente del consumo. A menor edad
tención familiar en la infancia del niño que lo deriva a en la iniciación del consumo, más rápida es la inclusión en la
sustitutos, que en algunos casos no pueden cumplir ade- existencia crónica. Esto naturalmente depende de la crisis de
cuadamente sus funciones. identidad juvenil y puberal-adolescentes. La propuesta tóxica
de vida “prende” en los miles de jóvenes que hoy nuestra so-
inexistencia de familia nuclear (padre-madre) e incluso en al- ciedad promueve con deficiencias en la contención famil-
gunas circunstancias de familia ampliada (tíos, abuelos, etc.) iar (familias desorganizadas y con deficiencias también en
generándose una situación que en algunos casos puede la convivencia) social.
resolverse a través de instituciones estatales del sistema
de la minoridad. El nivel de experimentación con drogas aumenta en poblaciones
con deserción escolar primaria y secundaria y en grupos con
algún índice de enfermedades psiquiátricas y/o adictivas desorganización social (falta de escuela, familia o de amparo
en los diversos miembros de la familia. ético en las crisis vitales).
El uso de drogas en la adolescencia se inscribe en una compleja Nuevas condiciones de la organización sociológica familiar
relación social, sustentada en los hábitos consumistas, el incen- que ejercerán sus efectos en el devenir adolescente y del cuida-
tivo de los mismos, el modelo hipomaniaco como modo de es- do de los niños en el futuro:
tar en el mundo y la oferta de sustancias de consumo.
parejas nucleares o sea la primer unión de ambos cón-
yuges.
5. La familia desde el punto de vista psicosocial
parejas ensambladas: que rompieron vínculos anteriores y
que conviven entre sí hijos de distintos matrimonios de
Theodore Lidz define una familia como productora de salud los padres.
cuando puede sostener en su seno cuatro funciones: Desde el punto de vista, no ya de la estructura de la
pareja, sino de la vida familiar:
a) funciones parentales de nutrición: no sólo se refiere a los
elementos proteicos necesarios para un adecuado desar- familias unipersonales: personas que viven solas: viudos,
rollo; la nutrición emocional es fundamental recogiendo solteras, divorciadas.
en estas ideas los aportes de Spitz, Bowlby y Winnicott,
que demuestran la importancia de las carencias afectivas familias reducidas sin hijos.
en la estructuración de enfermedades graves de la infancia. familia solidaria en donde cohabitan hermanos casados
b) influencia de la organización de la dinámica familiar: con sus familias u otros parientes de segundo o mayor
grado para contribuir al sustento del hogar. 8. Las marginopatías y la crisis de transmisión de senti-
dos y proyectos
familia polinuclear en donde jefes de distintos grupos pa-
rentales conviven bajo un mismo techo.
Marginopatía incluye aspectos interdisciplinarios. Es un con-
Anomia implica desorganización de los papeles de autoridad, cepto que en la psicopatología actual denuncia referentes di-
patologías jerárquicas, confusión de roles, escasa o nula distan- versos y podríamos describirlo de la siguiente manera:
cia intergeneracional, lo que contribuye a aumentar la crisis
puberal adolescente. El adolescente crece en un marco de in- en psiquiatría denuncia los llamados trastornos de conducta
certidumbre identificatoria y queda a merced de las identi- y personalidades antisociales (DSM IV).
dades negativas.
en psicopatología especial, los llamados trastornos evo-
lutivos de tipo antisocial que incluyen las toxicodepen-
7. El contexto sociocultural y su incidencia en la vida y dencias tanto en las intoxicaciones agudas como crónicas
organización familiar que conllevan un deterioro global de la personalidad y del
grupo familiar.
Las notas claves del contexto que rodean al niño, la familia y en sociología de las enfermedades mentales, los distintos
al joven de hoy, las podemos describir de la siguiente manera: cuadros asociados a las diferentes formas de desorgani-
zación social ligados a la destrucción ecológica, especial-
a) el consumismo;
mente en lo urbano, y la anomia siguiendo las ideas
b) la nueva urbanística y la gran ciudad; de Durkheim que determina un aumento de las ideas
suicidas, especialmente en los jóvenes.
c) los medios masivos;
en la escuela familiar sistémica, en donde la organización
d) la publicidad; familiar se muestra especialmente explosiva de sus
miembros (niños de la calle y en la calle con patología
e) la psicofarmacología, la psicoquímica;
de sus jerarquías por inconsistencia y/o perversión de los
f) la ética mercantilista; papeles parentales).
intoxicaciones.
acto criminal.
9. Aspectos diagnósticos de las Adicciones Otros problemas psicosociales y ambientales: exposición
1) nivel adictivo y drogas utilizadas. a desastres, guerra y otras hostilidades, conflicto con
cuidadores no familiares como consejeros, asistentes so-
2) diagnóstico psiquiátrico. ciales, médicos, ausencia de centros de servicios sociales.
3) diagnóstico clínico-neurológico. La complejidad de la problemática del uso de drogas en la
adolescencia, requiere considerar la interdependencia indi-
4) evaluación psicodiagnóstica individual.
viduo-sociedad-cultura, imponiendo al profesional del campo
5) evaluación de la estructura y dinámica familiar. de la salud una totalidad de demanda de conceptualizaciones
preventivas y curativas simultáneas. El abordaje de esta situ-
6) trasfondo social y cultural: resulta de fundamental impor- ación y modalidad, sólo es posible en un contexto amplio que
tancia el lugar y grupo de origen, sus amigos, ocupaciones, contemple los aspectos sociales, familiares, afectivos, biológi-
el nivel de instrucción del adicto y de su familia, el grado cos, existenciales.
de conciencia de enfermedad que pueden llegar a tener. El
informe de Asistencia Social resulta de fundamental im- La prevención de patologías sociales tiene que ser un proceso
portancia, no solamente para evaluar el terreno donde se activo de implementación de acciones y programas tendien-
llevará a cabo el tratamiento, sino dónde y en qué condi- tes a modificar y mejorar la formación integral y la calidad de
ciones se producirá la reinserción. vida de las personas, en una acción anticipadora para evitar
riesgos y/o reducir la frecuencia de las llamadas “enferme-
dades sociales”.
Problemas Psicosociales y Ambientales
Referencias bibliográficas
Problemas relativos al grupo primario de apoyo: fallec-
imiento de un miembro de la familia, problemas de salud
en la familia, perturbación familiar por separación, di- • PALAZZOLI M.S.: “La evolución del niño a la luz del
vorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio modelo sistémico”.
de los padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de • CARTER E. y MC GOLDICK M.: “The family life cycle”.
los padres, abandono del niño, disciplina inadecuada, Gardner Press Inc., New York, USA.
conflictos con hermanos, nacimiento de un hermano.
Problemas relativos al ambiente social: fallecimien- • COLETTI M. y LINARES J.L. (Comps.): “La intervención
to o pérdida de amigo, apoyo social inadecuado, vivir sistémica en los servicios sociales ante la familia multiprob-
solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discrimi- lemática”. Paidós. Terapia Familiar, 1997.
nación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos • YARÍA J.A.: “La existencia tóxica”. Edit. Lumen, 1993.
vitales, tal como la jubilación.
• YARÍA J.A.: “Los adictos, las comunidades terapéuticas y
Problemas relativos a la enseñanza: analfabetismo, sus familias”. Edit. Trieb, 1988.
problemas académicos, conflicto con el profesor o los
compañeros de clase, ambiente escolar inadecuado.
Problemas laborales: desempleo, amenaza de pérdida de
empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difíciles,
insatisfacción laboral, cambio de trabajo, conflicto con el
jefe o los compañeros de trabajo.
Problemas de vivienda: falta de hogar, vivienda inadec-
uada, vecindad insaludable, conflicto con vecinos o pro-
pietarios.
Problemas económicos: pobreza extrema, economía
insuficiente, ayudas socioeconómicas insuficientes.
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sani-
taria: servicios médicos inadecuados, falta de transporte
hasta los servicios asistenciales, seguro médico inadec-
uado.
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal
o el crimen: arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de
SEMIOGOLÍA CLÍNICA
Las Adicciones se definen como el uso compulsivo de una sus- 9) La sustancia adictiva controla o evita la abstinencia.
tancia y la imposibilidad de controlar su ingesta pese a conocer
los efectos negativos que produce. El término de adicción es Una vez hecho el screening, se establecerá la frecuencia y can-
algo impreciso y tiene significados peyorativos. La Asociación tidad de sustancia consumida. De acuerdo a esto, se clasifican
Psiquiátrica Americana comenzó a utilizar el término “depen- en dos patentes:
dencia de drogas” en lugar de “adicción” en el manual diag-
nóstico y estadístico de las enfermedades mentales en 1987
(DSM III R). 1) Abuso de sustancia
El médico de atención primaria a través de la anamnesis, que Un sujeto es Abusador cuando cumple al menos un crite-
establece durante la entrevista clínica, deberá desarrollar las rio de los parámetros otorgados por el DSM en un perío-
siguientes habilidades: do de 12 meses:
Identificar (screening) al adicto, establecer la frecuencia y Uso continuado a pesar del daño oca-
cantidad que consume de sustancia. sionado por el adicto.
Tipo de sustancia, legal o ilegal Uso recurrente en situaciones de riesgo
físico (ej. manejar).
Intervenir clínicamente (Prevención 1º; 2º o 3º)
Problemas legales reiterados por el
abuso.
Para que un individuo cumpla los criterios de adicción a las
drogas debe tener, por lo menos, tres de las siguientes carac- Problemas sociales reiterados por el
terísticas: abuso.
1. La “marca” o actitud emocional del usador de drogas. Otros efectos adversos que pueden tenerse en cuenta en usa-
dores “pesados” o dependientes son:
2. La “preparación” o medioambiente dentro del cual la dro-
ga es tomada. Cocaína: complicaciones cardiovasculares, arritmias, in-
farto de miocardio, hemorragia cerebral, convulsiones,
3. La “dosis” o cantidad de droga tomada. enfermedades respiratorias.
4. La “personalidad” del usador. Crack: altamente adictivo.
5. La “variabilidad química” del usador. Marihuana: el uso crónico está asociado con enferme-
dades respiratorias. El efecto más común al ser fumada
es la euforia, disminución de la función motora y de-
Conocer el tipo de sustancia que se consume, legal o ilegal, sorientación témporoespacial. Los efectos psicológicos
permiten al médico establecer su intervención. que producen sus componentes activos, tal como dis-
minución de la ansiedad y sedación, son probablemente
Las sustancias pueden clasificarse de acuerdo a su accesibili-
los determinantes de su potencial valor terapéutico. Este
dad en:
valor fue referido a pacientes terminales o con HIV en los
Legales que comenzó a utilizarse en EE.UU. en 1999, para tratar
el dolor, las nauseas y el debilitamiento general (aún deben
Sociales Farmacias
realizarse más ensayos clínicos).
Cafeína Supresores del apetito
Aunque el uso de las ilegales disminuyó en la población gen-
Alcohol Jarabe p/tos (codeína)
eral desde 1979 a 1992, el uso de drogas se ha incrementado
Nicotina Analgésicos (Aspirina, parac- en la población entre niños y adolescentes. La marihuana se
etamol)
Inhalantes (gasoil, fuma regularmente al menos una vez por semana, y la cocaí-
na-heroína u otras drogas de uso endovenoso durante el año.
pintura, removedor)
Otra clasificación de acuerdo al precio es:
Referencias bibliográficas
SEMIOGOLÍA CLÍNICA
La etiología puede ser familiar en la mayor parte de los casos. Para la cerveza los límites son: en hombres 1080 ml 3 vec-
Un factor de riesgo importante para el desarrollo de esta injuria es por semana, lo que da 3 litros/semana.
es tener un pariente alcohólico. Aunque el medioambiente y los Para el vino los límites son: en hombres 450 ml 3 veces por
factores interpersonales son importantes, una predisposición semana, lo que da 1,5 litros/semana.
genética de base puede observarse en las formas severas.
Evidencias científicas aportan datos que el 50% de los asiáticos Los Usadores “pesados” son aquellos que toman más allá
del sudeste, tienen una variante genética en las enzimas. Me- de los límites normales.
tabolizan el alcohol después de beber pequeñas cantidades y
experimentan una reacción tipo “flash” facial con taquicardia, Los Malos usadores son aquellos que toman buscando los
nausea, y cefalea como resultado de la acumulación del me- efectos beneficiosos que le produce el alcohol para en-
tabolito tóxico acetaldehído. frentar los problemas de la vida.
El diagnóstico de alcoholismo surge de la sumatoria de una adec- b) Monitoreo de alcoholismo: Gamma Glutamil Transpeptidasa
uada anamnesis, signos clínicos evocadores y exámenes de lab- c) Asociaciones no específicas: Volumen corpuscular medio (ane-
oratorio. mia) LDL y Triglicéridos
d) Evidencia de lesión hepática: GOT y GPT
El verdadero diagnóstico de certeza (Gold Standard), es el recon-
Fosfatasa alcalina
ocimiento por parte del paciente o de la familia “a la relación
patológica con el alcohol”. Se trate de abuso o dependencia Alanina aminotransferasa
hacia esta injuria, sólo se podrá reconocer en el marco de un
seguimiento horizontal adecuado y de una buena relación La ayuda de cuestionarios para acercarnos a la identificación
médico-paciente. de la clasificación de bebedor, cantidad y frecuencia de ingesta
alcohólica, está basada en dos tipos que pueden ser utilizados.
Para esto debemos conocer la interpretación del significado
de: Uno de ellos es el CAGE, que no está validado al español, y otro
test es el de las dos preguntas.
a) problema de alcoholismo:
Cuestionario CAGE: Si la primera respuesta es positiva,
• mujer, 7 tragos/semana, 3 tragos/ocasión
se pide que respondan el CAGE.
b) CAGE
C: ¿Sintió alguna vez ganas de disminuir la bebida?
A: ¿Lo ha criticado o molestado alguien porque
tomaba?
G: ¿Se sintió alguna vez culpable porque tomaba
mucho?
E: ¿Toma a veces por la mañana para sentirse
mejor?
- Manejar el problema
- Mantenimiento
Referencias bibliográficas
El término accidente induce a pensar que es “algo que sucede habitualmente habita el lesionado.
por casualidad”. Puede ser definido como el desprendimien-
to súbito de energía física (mecánica en primer término) o
química, y su impacto o intercambio produce una lesión o man- Clasificación
ifestación en el organismo humano. Bajo esta definición el acci-
dente se produce, entonces, por una inadecuada respuesta del La Organización Mundial de la Salud (OMS) en “Clasificación
individuo frente a las demandas del medio. Estadística Internacional de Enfermedades, Lesiones y Causas
de defunción (CIE)” presenta una lista de diferentes causas de
No se trata de un acontecimiento aleatorio sino de un los distintos tipos de accidentes. Actualmente la CIE 10ª Re-
hecho que posee características precisas, como todos los prob- visión permite discernir si estos se producen durante el trabajo,
lemas de salud sujetos a un análisis epidemiológico. en la vivienda o en la recreación. La falta de compromiso del
Algunas de sus características son: personal del equipo de salud a veces no informa debidamente,
perdiéndose una información valiosa al momento de proyec-
la falta de intencionalidad: es decir que se asume que no es tar acciones de prevención.
efecto de una voluntad, o consecuencia de un acto delib-
erado. Por ello, se pone énfasis en el análisis de los prece- En general, las tasas de muerte que pueden indicar este prob-
dentes del fenómeno. lema se agrupan en las llamadas muertes por causas externas,
y de ellas las muertes violentas que incluyen los accidentes,
consecuencias: el accidente origina daños a personas, y los suicidios y los homicidios.
preocupan principalmente los resultados de las lesiones,
mortalidad o no, invalidez, efectos de la salud en general. Las tasas de muerte por estas causas representan en Argenti-
na un 7,8% del total de causas y corresponde al cuarto lugar.
rapidez: las consecuencias para la salud son inmediatas, y de- Mientras que en la ciudad de Rosario en el 2000, éstas sólo
pende de las dosis, el tiempo de exposición y la respuesta implicaban el 4,7% del total de muertes.
corporal. Como por ejemplo los efectos de la inhalación
de gases tóxicos, de la aplicación de fuerzas mecánicas en En los años 97-99, se analizaron las muertes producidas por
diferentes partes del cuerpo, de las radiaciones ionizantes, accidentes, el porcentaje que representan las debidas a acci-
etc. dentes de tránsito y a las de “otros accidentes”. Se observó que
las muertes por accidentes de tránsito presentan un descen-
Desde este enfoque, la epidemiología se plantea que accidente
so en este período (Tabla I) mostrando un comportamiento
no es el término apropiado, sino que su análisis se debe cen-
diferencial con la de los “Otros Accidentes” (como inhalar gas-
trar en la “lesión o traumatismo accidental”. Sin embargo, en
es, exposición a fuego, explosiones, accidentes por corriente
esta problemática se debe tener en cuenta cuál es la unidad
eléctrica, etc.); mientras los primeros presentan un descenso
de análisis. Los registros que se utilizan entonces remiten a la
(TMAT 1 97 = 7.1 0/0000 vs TMAT 99 = 4,7 0/0000) los
cantidad de “accidentados o lesionados” por accidente. De ig- “otros” aumentan su porcentaje de representatividad. Aun-
ual modo, es necesario cuidar qué se registra como ubicación: que debe tenerse en cuenta que los números absolutos totales son
el del lugar del hecho, o la dirección o vivienda del lesiona- prácticamente semejantes. En general, los accidentes de trán-
do. Estos datos son importantes al momento de analizar estos sito pasaron de representar más del 50% de la Tasa de Acci-
eventos. dentes a menos del 40%.
Por ejemplo, un accidente de tránsito puede ser registrado como En cuanto se analizan los accidentes de tránsito, el comple-
unidad, pero si se analiza desde salud este puede lesionar a una jo alcohol-violencia aparece como el más importante. Los
o varias personas. Si aún este es grave hasta puede provocar estudios, si bien no demuestran que todos los accidentes se
la muerte. Con lo cual si se observan los lesionados éstos no encuentran vinculados al alcohol, han comprobado que es la
pueden dar cuenta de la “cantidad” de accidentes en una ciudad. asociación más frecuente.
Además, la muerte se certifica en el lugar de ocurrencia, lo cual
no implica que éstos sean habitantes precisamente de la ciudad
en cuestión. También se destaca que el lugar de ocurrencia del
accidente no necesariamente coincide con el domicilio que
1
TMAT = Tasa de mortalidad por accidente de tránsito.
2
Recuperar el documento de Historia Natural de la Enfermedad.
En Argentina: los siniestros de tránsito causan 20 muer- La definición legal de intoxicación se toma sobre la base de la
tos por día (más de 7.000 al año), más de 120.000 heridos alcoholemia determinada en los conductores. La alcoholemia
por año y grandes pérdidas materiales (estimadas en U$S tomada en forma directa (o calculada indirectamente a través
10.000 millones por año). de las concentraciones en orina o aire espirado) es tan im-
portante en el diagnóstico porque si bien el cuadro clínico de
Afecta la capacidad de juicio del conductor sobre sus pro- la intoxicación es característico es muy variable y puede ser
pias capacidades, obnubilando su raciocinio con respecto confundido con otros cuadros como intoxicación por drogas,
a sus posibilidades reales: asume riesgos excesivos, y dis- fracturas de cráneo, coma diabético, etc. Otras orientaciones
minuye su margen de seguridad, diagnósticas como la halitosis, son notablemente poco con-
fiables y muchos pueden equivocarse gravemente (el aliento
En Argentina, la tolerancia social hacia el binomio alco-
“alcohólico” habitualmente se debe a otros componentes o im-
hol-conducción genera un sentimiento de indiferencia e
purezas de las bebidas alcohólicas).
impunidad.
desde el último trago hasta que se alcanzan concentraciones más del 10% del total metabolizado. Según otros pueden
máximas en la sangre habitualmente va de 30 a 90 minutos, llegar hasta el 20 o 30 % especialmente si se le agregaran
pero a veces puede estar considerablemente más retardada sustratos como el xylitol que aumenta la proporción de
(hasta un máximo de 3 horas) NAD/NADH.
2. Lo que más influye es si el estómago esta vacío o no (los
hidratos de carbonos retardan más la absorción que las
grasas y estas más que las proteínas). Por ejemplo en paci- Cualquiera sea el primer paso luego el acetaldehído es oxida-
entes gastrectomizados la absorción es muy rápida y en do a acetato por acción de la acetaldehído dehidrogenasa para
pacientes celiacos muy lentas. En el intestino la absorción seguir distintos pasos metabólicos.
es independiente del contenido. Relacionado con la ab-
El hábito alcohólico puede aumentar la tolerancia por tres me-
sorción habría que considerar;
canismo (Definir tolerancia):
3. Tipo de bebida alcohólica: el etanol de las bebidas desti-
ladas se absorbe más rápido y la alcoholemia alcanzada • Cinético, el referido recién.
es mayor que si se trata de otras bebidas alcohólicas tipo • Dinámico, a nivel neuronal, es el más importante y puede
vino o cerveza. Por ejemplo, en un individuo de 70 Kg. la llegar hasta incrementos del 100%.
ingestión de 44 g de etanol puede producir las siguientes
cifras: • Conductual, adaptación a niveles altos de alcoholemias.
- como whisky (120 ml), con el estómago vacío: También con el metabolismo del alcohol hay que considerar
67 a 92 mg % que para el primer sistema existe polimorfismo genético, que
permite explicar variaciones en la velocidad del metabolismo
Luego de una comida mixta: 30 a 53 mg % entre diferentes individuos y que se encuentran con frecuen-
- como cerveza (1200 ml), con estómago vacío: 41 cia distintas en varias poblaciones raciales.
a 49 mg % Teniendo en cuenta estos factores podemos considerar que la
Luego de una comida mixta: 23 a 29 mg %. cantidad de etanol oxidado por unidad de tiempo es aproxi-
madamente proporcional al peso corporal y es probable que
Luego de la absorción el etanol se distribuye de un modo
al peso del hígado. En el adulto la velocidad promedio con
aproximadamente uniforme en todos los tejidos y líqui-
la cual el etanol puede metabolizarse es de 120 mg/Kg./hora.
dos corporales. El volumen de distribución es de 0,6 litro/
Esto reduce la concentración plasmática aproximadamente
kg.
15 a 20 mg %/hora. (Con una concentración de 120 mg % se
4. Metabolización: Entre el 90 y 98% del etanol que ingresa se requieren 6 a 8 horas para que el etanol desaparezca de la san-
metaboliza por completo. El metabolismo del etanol difiere gre). También tenemos que considerar.
del de la mayor parte de las sustancias dado que la veloci-
dad de oxidación es relativamente constante con el tiem- 1. Edad: para concentraciones análogas el riesgo de sufrir
po y hay poco incremento al aumentar su concentración accidentes es mayor en los jóvenes y en las personas de
en sangre (es decir, sigue la cinética no lineal o de orden edad avanzada.
cero). Esto ocurre cuando la concentración de etanol en 2. Sexo: influye sobre la biodisponibilidad, que es del 90%
plasma supera a 0,08 g/litro. Las vías metabólicas a con- en mujeres y del 75% en hombres. (Las mujeres tienen
siderar son 3: menor actividad de alcohol deshidrogenasa en el es-
a) Alcohol + NAD_Alcohol dehidrogenasa ! acetaldehi- tómago).
do + NADH 3. Interacciones medicamentosas: únicamente consider-
b) Igual pero por acción de la catalasa, que no llega a amos la acción aditiva que presentan otros depresores
representar más del 10% del metabolismo excepto en del SNC como los barbitúricos, benzodiacepinas, feno-
una situación inusual, por ejemplo consumo con- tiacinas, glutetimida, hidrato de cloral, etc. Esto con-
comitante de clofibrate, que estimula la oxidación de siderado el efecto de los depresores. Se pone énfasis
ácidos grasos aumentando los niveles de peróxidos y que este problema es importante en el deterioro de la
aumentando la oxidación por catalasas. capacidad de conducir vehículos. Mencionamos que la
cafeína no hace que una persona intoxicada con alcohol
c) MEOS (microsomal ethanol oxidating system), mi- esté capacitada para conducir vehículos.
crosomal utilizando el citocromo P450 (específica-
mente, la enzima CYP2E1). La importancia de éste 4. Factores relacionados con la evolución de la alco-
sistema es que puede ser inducido por el alcohol o holemia:
por la ingestión de otras sustancias.
Según algunos autores los sistemas b y c no aportan
Luego de una ingesta única tenemos: Guía de efectos agudos en pacientes sin tolerancia al alcohol
Niveles de etanol en sangre (gr./l) Manifestaciones clínicas
0.3 Euforia moderada y desinhibición
0.5 Incoordinación moderada
1 Ataxia
2 Mareo y confusión
3 Estupor
4 y más Hipoglicemia, hipotermia, falla
respiratoria, coma y muerte
Si fuesen dos ingestiones: ¿Cuál será el grado que tiene más relación con los
accidentes?
Recordar que de acuerdo a la parte de la curva consid- En la mayoría de los países desarrollados se han promulgado
erada el efecto será diferente (mayor en la parte ascen- leyes para combatir la conducción de automóviles bajo la in-
dente) fluencia del alcohol. En general se aplicación se funda en una
concentración máxima permitida de alcohol en sangre. La ley
5. Si la muestra no fuera de sangre: aire 0.05% de la con-
nacional de tránsito 24.449, en el Art. 48, dice:
centración sanguínea (es decir, existe la misma canti-
dad de alcohol en dos litros de aire que en un ml de “Queda prohibido conducir con impedimentos físicos o
plasma). psíquicos, sin la licencia especial correspondiente, habiendo
consumido estupefacientes o medicamentos que disminuyan
En orina existe una proporción aproximada de 1.3 a 1.
la aptitud para conducir. Conducir cualquier tipo de vehícu-
Esto es cierto cuando está en la fase x
los con una alcoholemia superior a 500 miligramos por litro
declinante de la curva y la proporción es a nivel renal. de sangre (0,5 gr./l). Para quienes conduzcan motocicletas o
Es decir, que habría que considerar el contenido previo ciclomotores queda prohibido hacerlo con una alcoholemia
de orina de la vejiga antes de comenzar a ingerir alco- superior a 200 miligramos por litro de sangre (0,2 gr./l). Para
hol, por el efecto dilutorio de la orina previa. También vehículos destinados al transporte de pasajeros, de menores
hay que considerar la facilidad con que se puede adul- y de carga, queda prohibido hacerlo cualquiera sea la concen-
terar la orina (por ejemplo el agregado de agua para tración por litro de sangre. La autoridad competente realizará el
aumentar la dilución del alcohol). respectivo control mediante el método adecuado aprobado a tal
fin por el organismo sanitario
Muchas personas en la sociedad actual consumen algún tipo idores así como los pequeños distribuidores-consumidores se
de droga, sea legal como la cafeína y los calmantes, o ilegal han ido multiplicando como se multiplicaron los problemas
como marihuana o cocaína. A pesar de que la mayor preocu- a enfrentar: falta de información sobre las drogas que se con-
pación está centrada en las drogas ilegales o prohibidas, mu- sumen, falta de medios para prevenir problemas asociados
chas drogas legales pueden ser tanto o más tóxicas y peligrosas como jeringas estériles para evitar la transmisión del VIH/
SIDA o hepatitis, falta de acceso al sistema de salud para recibir
que aquellas.
atención en casos de sobredosis, riesgo de ser detenido y/o en-
carcelado por posesión de sustancias prohibidas (ley 23.737),
¿Por qué las personas usan drogas? riesgo de ser víctima de corrupción o de abuso de fuerza poli-
cial.
Esta pregunta es muy común, pero lamentablemente no hay
respuestas simples para esta pregunta. La razón por la cual se El consumo y la cultura
usan drogas de manera recreacional o experimental es habitual- El término adicto viene del latín “addictum”, participio pasado
mente muy distinta de la manera en la cual alguien las usa de del verbo addico que significa adjudicar, designar, ofrendar. En
manera problemática, caótica o dependiente. tiempos de la República Romana “addictum” como adjetivo des-
Diferentes personas usan drogas por razones diferentes. El con- ignaba al hombre que para saldar una deuda se convertía en
sumo puede estar asociado a baja autoestima, aburrimiento, esclavo por carecer de otros bienes –más que su cuerpo– para
necesidad de sobresalir o llamar la atención o porque se disfru- sustraerse del compromiso contraído. Hoy, aquí, en los bordes
tan sus efectos. Sea cual sea la razón del consumo, las necesi- de la modernidad asistimos al advenimiento de una nueva subje-
dades y situaciones de cada usuario serán distintas. Quizás la tividad; la del consumidor. Un ser definido por su consumo. Con-
única forma de saber por qué alguien usa drogas es preguntán- sumo es una palabra que se origina en nuestro idioma en el
dole y especialmente estando preparado para escucharlo. siglo XIII, utilizada como destruir, gastar, extinguir, cuya raíz
latina quiere decir tornar. Pero es en el siglo XX que surge el
Se suele sugerir que los jóvenes las utilizan por presión de sus concepto de consumidor. Aquel que destruye, extingue, gasta,
pares, sin embargo hay tanta o más presión de la sociedad para se destruye, se extingue, se gasta a sí mismo.
no usar drogas. La cultura contemporánea impulsa al sujeto a elegir, no su
deseo, sino objetos que consumir. La carencia estructural del
Las sociedades siempre han utilizado sustancias diversas para so-
sujeto toma la forma de un vacío que en tanto tal es pasible de ser
portar el dolor y obtener placer, en algunas culturas el uso de
rellenado con objetos de la sociedad de consumo: prótesis narci-
drogas es tradicional en rituales religiosos. Algunas drogas
sista. Objetos quitapenas como los definió Sigmund Freud. Obje-
tienen el poder de producir un fuerte hábito que dificulta su
tos de la felicidad química según los nombró Humberto Eco.
abandono.
La paradoja es que el nuevo malestar en la cultura es una con-
secuencia de la creencia de que toda angustia o sufrimiento
Las drogas puede ser resuelta con objetos. El sufrimiento debe resolv-
El concepto griego “Pharmakon” explica por qué las drogas en erse con psicofármacos, el dolor físico pero también el existen-
sí mismas no son ni buenas ni malas y da cuenta de las dos cial con medicamentos, la angustia con objetos. Ella rinde culto
acepciones al mismo tiempo: remedio y veneno. Según las a la omnipotencia puesta de manifiesto en los intentos científ-
dosis y las modalidades de consumo devendrá lo primero, y icos de modificar y controlar la naturaleza: el nacimiento, la
así serán pensadas como medicamentos, o lo segundo y así vida, la vejez, la enfermedad y la muerte.
serán definidas como drogas. A los efectos de este texto El así llamado adicto o drogadependiente se presenta como car-
es útil recordar que los medicamentos son drogas y las –uti- icatura de esta ficción de que toda angustia o sufrimiento puede
lizadas como– drogas son muchas de ellas medicamentos. Los resolverse con objetos. El horror contemporáneo a todo lo que
opiáceos son un buen ejemplo de sustancias que pueden curar puede ser vivido como displacentero, la fobia patognomónica
y aliviar el dolor –designadas como medicamentos– y que se de la condición moderna al malestar legitiman el hábito de es-
inyectan compulsivamente en las venas por los denominados tos alquimistas contemporáneos que encuentran en los objetos
“adictos”. Es el sujeto el que hace a la droga, y no a la inversa. una solución.
El uso de drogas es un campo muy complejo. Las sustancias La adicción pareciera tornarse una ficción, revestida imaginari-
más tóxicas y dañinas –como el alcohol y el tabaco– no están amente. Mascarada que algunos discursos sostienen y muestran
prohibidas y sí por el contrario promocionadas. Los consum- ya al nombrar la cuestión. Ficción que parece intentar cubrir,
rellenar un malestar: el de la falta, pero también el de la impo- un obstáculo y no resultan atrayentes para quienes no quieren
tencia y la imposibilidad. dejar su consumo. La Declaración de Medellín, inspirada en la
Resolución de Frankfurt, dice: “Las políticas sobre drogas que
El discurso Amo nombra aquello que se escapa a su lógica del
han buscado solucionar el problema por medio de la represión
Todo, que queda por fuera de su uniformización de los mo- y la moralidad, obligando a la abstinencia total y convirtiendo
dos de gozar, excluyéndolo. Pero el consumidor de drogas y el ésta en una condición indispensable para obtener ayuda por parte
llamado drogadependiente es también un habitante de la polis. de las instituciones prestadoras de servicios de rehabilitación, han
En estos tiempos en que en los bordes de la modernidad ellos limitado la posibilidad de ofrecer alternativas a los consumidores
justamente se constituyen en objetos privilegiados del discur- crónicos”.
so social (nominados como delincuentes, peligrosos, violen-
tos), y no hacen masa frente a los ideales de rehabilitación Uso de drogas y problemas asociados
propuestos, es fundamental interrogar la lógica en juego y sus Tanto para la salud individual como para la salud pública hay
efectos. Porque en esos bordes se escenifican los efectos socia- daños y peligros mayores que el uso de drogas; por ejemp-
les de las experiencias subjetivas y los efectos subjetivos de las lo la transmisión del VIH, y esto debe tener prioridad en los
experiencias sociales. planes de desarrollo y en las políticas. Antecedentes de esta
perspectiva pueden situarse ya en 1974, cuando el Comité de
Expertos de la Organización Mundial de la Salud en su vigé-
Drogas y ley simo Informe concluía: “El principal objetivo en este campo
En Argentina, la ley 23.737 penaliza la tenencia de drogas para debería ser prevenir o reducir la incidencia y severidad de los
consumo personal (artículo 14), y también la impartición públi- problemas asociados con el uso no médico de drogas. Este es un
ca de “instrucciones acerca de la producción, fabricación, elaboración objetivo mucho más amplio que la prevención o reducción del
o uso de estupefacientes” (artículo 28). Es importante entender uso de drogas per se”; y posteriormente en 1986, la misma orga-
que los usuarios de drogas no son delincuentes, y el uso de dro- nización afirma: “no debe permitirse que las políticas dirigidas
gas debe plantearse como un problema subjetivo, social y de a la reducción del uso de drogas interfieran las medidas contra
salud. la transmisión del SIDA”.
Para algunos, las drogas están prohibidas porque son malas, El SIDA se transmite no por las drogas sino por el uso com-
para otros las drogas son malas ante todo por estar prohibidas. partido de equipos de inyección infectados. Sin embargo, en
Que las drogas estén prohibidas hace que las drogas sean car- el discurso hegemónico, el consumo de drogas independien-
as, estén adulteradas, estén perseguidas y conviertan en delin- temente de su vía de administración se ha constituido en conducta
cuentes a quienes las produzcan, las comercialicen e incluso las de riesgo en sí misma, pero además, “potenciadora de tendencias
consuman. autodestructivas”, “desencadenante de actos suicidas”, “deter-
El articulo 19 de la Constitución Nacional Argentina dice: minante de conductas promiscuas”. Este discurso se sostiene
“Las acciones privadas de los hombres que de ningún modo en el imaginario de que es la droga (cualquiera sea: cocaína,
ofendan al orden y a la moral pública ni perjudiquen a un tercero, marihuana, alcohol...) la responsable de las conductas de riesgo o
están sólo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los mag- arriesgadas de un sujeto, encubriéndose la dimensión de la re-
istrados. Ningún habitante de la Nación será obligado a hacer lo sponsabilidad. Este mito enmascara el quid de la cuestión: el
que no manda la ley ni privado de lo que ella no prohíbe”. sujeto y su posición ante la droga, ante los riesgos, ante la vida
y la muerte.
También con frecuencia se sostiene erróneamente que la in-
La noción de ciudadanía implica que los consumidores de dro- formación sobre el uso seguro es un incentivo del mismo. Sin
gas, como los demás, ni más ni menos, poseen obligaciones y embargo, la educación e información debe pensarse en relación
también derechos. Estamos en el terreno de los derechos hu- al sujeto que consume drogas: sobre evitar compartir los equi-
manos. Derecho a la salud, a la educación, al trabajo, a la igual- pos de inyección, formas de desinfección de los mismos, efec-
dad, a la dignidad y el honor, a la libertad, a la privacidad, a la tos de las drogas y riesgos de las combinatorias de sustancias
propiedad. El derecho a la privacidad y el derecho a la propiedad ilegales y legales y “formas seguras de inyección”, y de la comu-
permiten fundamentar incluso el derecho a las drogas2 y abre nidad en general en cuanto a intentar modificar el imaginario
el debate sobre la cuestión de la despenalización del consumo social dominante que estigmatiza a los sujetos que consumen
y la legalización de las drogas, no suficientemente instalado y drogas, lo que justifica una lógica de exclusión, que los aleja
profundizado en nuestras sociedades. también del sistema de salud.
En relación al derecho a la salud, el artículo 25 de la
Declaración Universal de los Derechos Humanos dice que: “…
toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le La reducción de daños como forma de abordar a los que
asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar y en especial usan drogas
la alimentación, el vestido, la asistencia médica y los servicios so-
ciales necesarios”. El derecho a la salud de los consumidores
de drogas se presenta como un punto conflictivo y las insti- “La prohibición sólo esconde el alcoholismo tras las puertas y
tuciones estandarizadas basadas en el modelo de abstinencia en los lugares oscuros y ni lo cura ni la hace disminuir”.
–a las cuales deben adecuarse los consumidores de drogas y no a Mark Twain
la inversa– se presentan como un obstáculo. Indudablemente son
2
El psiquiatra norteamericano Thomas Szasz ahonda en esta cuestión en su libro “Nuestro derecho a las drogas” desde el concepto de derecho a la propiedad lo que abre a la reflexión sobre el rol de las drogas en
las sociedades contemporáneas y en el modelo capitalista
En principio es importante reflexionar sobre el hecho de que no no encuentran dispositivos adecuados para ello. Para estos
todas las personas que consumen drogas están dispuestas a de- últimos la oferta asistencial es importante, y también las pro-
jar de hacerlo. Incluso si lo están, quizás no sea el lugar ni el puestas de reducción de daños como para los segundos, pero
momento en el cual sientan que pueden. Otros disfrutan de las para todas estas personas el Estado debería garantizar infor-
drogas en forma recreativa y no ven a su consumo corno un mación pragmática y verídica sobre las drogas.
problema. Claro que puede serlo, y que de hecho lo es para su La reducción de daños se presenta como una alternativa; acer-
familia y sus docentes que suelen ser quienes consultan. cando a los usuarios de drogas al sistema de salud; sistema de
salud que se reformula desde este modelo y se hace amigable y
Aunque esto sea difícil de entender, lo principal es que esta adecuado para los usuarios de drogas y sus problemas. Lo que
persona realice su consumo en la forma más saludable posible. nos enseña la reducción de daños –a través de su pragmatismo
La información de reducción de daños puede salvarle la vida y valoración de objetivos intermedios– es que hay respuestas
a una persona. que pueden ayudar a hacer la vida de los usuarios de drogas
más digna, o las políticas de drogas más eficaces, justas y hu-
manas.
La reducción de daños define una política pública en rel-
ación a la salud y a lo social que es relativamente nueva y
que tiene por objetivo reducir los daños relacionados con
las drogas, no focalizándose por tanto en el consumo de
drogas en sí mismo o en la abstinencia. Los daños relacio-
nados con las drogas son múltiples: en lo social y en la salud y
con frecuencia son mayores que los producidos por las drogas
mismas.
Marihuana y Cocaína
Dr. Juan Carlos Piola
Cuadro clínico: además de los efectos agradables se pueden Modelo de toxicidad de Goldfrank-Hoffman: muestra la in-
presentar efectos indeseables. teracción entre el efecto a nivel del sistema nervioso periférico
y central. El bloqueo de los efectos periféricos puede aumentar
Agudos: psicosis tóxica aguda con ilusiones, alucinaciones la toxicidad sobre SNC mientras que el tratamiento de la tox-
o confusión; ansiedad, paranoia, reacciones de pánico, icidad a nivel del SNC reduce tanto las manifestaciones per-
ataxia, palpitaciones, taquicardia, boca seca, hiperemia iféricas como centrales Farmacocinética: se absorbe por apli-
conjuntival y otras manifestaciones oculares, etc. Los cación en mucosa nasal, ingestión, inhalación por fumar crack
síntomas psicóticos pueden ser transitorios pero pueden o por vía EV. Tiempo medio: 0.5 a 1.5 hora. El tiempo medio
persistir después de un solo uso. Producen alteraciones de sus principales metabolitos es: benzoilecgonina (5-8 horas)
motoras y para realizar tareas complejas: disminución de y metilester de ecgonina (EME: 3.5-6 horas). Se hidroliza ráp-
la capacidad para conducir vehículos u otras máquinas. idamente por estearasas plasmáticas a EME (30-50%) o por
Raramente pueden producir otras complicaciones: re- hidrólisis no enzimática a benzoilecgonina (40%). Hay otros
tención urinaria, infarto de miocardio, neumotorax, etc. metabolitos menores.
Crónicos: pueden consultar por disminución del ren-
dimiento académico, de motivación, fallas en la memoria,
etc. Irritación ocular crónica o tos crónica. Se considera Interacciones:
carcinógeno potencial.
Con etanol: cuando se usan simultáneamente el alcohol
y la cocaína se produce un metabolito único: cocaetileno.
Este produce estimulación psicomotora similar a la cocaí-
Laboratorio: se pueden medir metabolitos de THC. El más na pero produce mayor depresión de la función ventric-
importante es el ácido carboxílico 11-nor-THC-9. Se puede ular izquierda que la cocaína sola. La letalidad puede in-
detectar 1 hora después de inhalar, hasta 2-5 días en usuarios crementarse cuando la cocaína y el etanol se usan juntos.
infrecuentes y hasta 6-8 semanas en usuarios crónicos.
Tabaco: causa vasoconstricción coronaria mediada por el edema agudo de pulmón, la hipertermia, las convulsiones,
mecanismo alfa adrenérgico similar a la cocaína. Cuando la rabdomiólisis, etc. Sólo mencionamos que en los pacientes
se usan juntos la magnitud de la vasoconstricción coro- ansiosos y agitados no deben ser restringidos físicamente sin
naria es mayor que cuando se usan cualquiera de los dos sedación química por el riesgo de exacerbar la hipertermia y
separados. rabdomiólisis. Los agentes de elección son las BDZ. En el caso
de transportadores está indicado el lavado intestinal continuo
Antagonistas beta adrenérgicos: están contraindicados para incrementar el tránsito intestinal y la eliminación.
en pacientes con potencial infarto de miocardio inducido
por cocaína ya que aumentan la vasoconstricción, em-
peoran la función ventricular izquierda e incrementan la
letalidad en intoxicados con cocaína. Bibliografía
Aumento de la descarga neuronal ción a drogas atendidos en Rosario. Piola JC, Prada DB.
Capítulo del libro “Adicciones: desafíos y abordajes”. Pub-
▶
2. Privados
2.1. Asistenciales Residenciales: Comunidades Terapéuti-
cas
Viaje de Vuelta,
Esperanza de Vida,
Programa Andrés.
REMAR
ONG Vínculos
ACAAD
Narcóticos Anónimos
Alcohólicos Anónimos
UNIDAD 7
UNIDAD 07
INTRODUCCIÓN
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
PROPUESTAS DISCIPLINARES
Objetivos
Contenidos
Radiación ultravioleta
• Capa de ozono. Efectos biológicos de los rayos UV debido al agujero de ozono.
• Interacción con el ser vivo.
La Injuria Microbiológica
Seminario Disciplinar
• VIH – HPV
Presentación del agente etiológico: Clasificación del vírus. Estructura del
vírus, que luego será utilizada para el diagnóstico. Vías de transmsión y
medidas de prevención. Relación VIH – huesped. Laboratorio de diagnóstico
y seguimento (ELISA- WB-RT-pcr- qPCR.- Citometria de Flujo) y algoritmos
adultos y niños Epidemiología. Accidentes laborales. Profilaxis post exposi-
ción.
Características de los Papovavirus. Historia natural de la infección por HPV.
Diferencia entre cepas cutáneo y mucosotrópicas. HPV y cáncer, fisiopa-
tología. Cofactores para el desarrollo de neoplasias. Cepas de alto y bajo
grado. Diagnóstico citológico y molecular. Prevención primaria y vacuna.
Laboratorio disciplinar
• Géneros Neisseria, Moraxella, Mycoplasma, Chlamydia y Chlamydophila.
Resolución de problemas. Características morfológicas, tintoriales, cultu-
rales y antigénicas.
Factores de virulencia. Injurias que producen en el hombre. Métodos de
diagnóstico y prevención. Neisseria meningitidis. Neisseria gonorrhoeae.
Neisseria spp. Moraxella catharralis. Mycoplasma pneumoniae y urogenita-
les. Chlamydia trachomatis. Chlamydophila pneumoniae y psittaci.
Oncogénesis
• Oncogénesis por agentes físicos, químicos y biológicos.
Salud mental
• Discurso médico. El personaje del médico.
• La autoridad médica.
Prácticas sociales
• Ritos de tránsito; prácticas sociales y proceso salud/enfermedad/atención.
Prevención
• Recaudos mínimos a tener en cuenta en las relaciones sociales.
• Planificación y riesgos.
Semiología
• Lesiones cutáneas y ginecológicas más frecuentes relacionadas a infeccio-
nes de transmisión sexual.
Consulta médica
• Estrategias de prevención para riesgos de exposición solar y enfermedades
de transmisión sexual.
Salud mental
• Articulación cuerpo-psiquis-lenguaje.
• Somatizaciones. Fenómenos psicosomáticos. Síntomas.
• La familia y el paciente psicosomático
Adaptación celular
Mutágenos
• Agentes mutagénicos físicos, químicos y biológicos. Efecto sobre la estructu-
ra de los genes y los cromosomas. Mutaciones: dominantes y recesivas.
Prevención
• Estrategias de prevención: ambientales, laborales, familiares. Cambio en el
estilo de vida. Participación de los organismos de salud pública.
Salud pública
Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES
Recursos educactivos
Oncogénesis
Bibliografía obligatoria
• ROBBINS, KUMAR y COTRAN: “Patología estructural y funcional” 6ª Edición:
Cap. 8, pág. 324-334. Ed. Interamericana, México, 2000.
Consulta a Expertos:
• Anatomía y Fisiología Patológicas
• Horarios a consultar.
Salud mental
Recuperar conocimientos
• COLOVINI M.T.: “Relación entre la cultura y el modo del sufrimiento psíquico”.
(Área “Injuria”)
Consulta a Expertos
• Paidopsiquiatría
• Horarios a consultar.
Prácticas sociales
Bibliografía obligatoria
• Conductas: Encuestas en Capital, Gran Buenos Aires y Rosario a 505 ado-
lescentes de 12 a 19 años. Diarios ‘Olé’ y ‘La Razón’. (Material disponible en
Recursos Educativos)
Prevención
Recuperar conocimientos de Planificación y de riesgo de este año, y del ciclo de
Promoción.
Consulta a Expertos
• Medicina Preventiva y Social
• Horarios a consultar.
Consulta médica
• MUNIAGURRIA A.J. y LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomos I y II. Universidad
Nacional de Rosario, Rosario, 1998.
Consulta a Expertos
• Semiología Clínica
• Horarios a consultar.
Bibliografía optativa
• ESTEBAN M.L.: “Feminismo y salud. Balance de tres décadas” En: Seminario
‘Balance y perspectivas de los estudios de las mujeres y del género’, CEIM
No 2033, pág. 247. (Material disponible en Facultad de Humanidades y Artes,
UNR)
Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas
• Horarios a consultar.
Salud mental
Bibliografía obligatoria
• RAVENNA A.: “La familia psicosomática”. Psiquiatría Adultos. Facultad de
Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del
Alumno)
Adaptación celular
Recuperar conocimientos
• MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S.: “Tabaco como noxa”. (Área “Injuria”, UABP
Nº 8)
Bibliografía optativa
• COTRAN, KUMAR, COLLINS (ROBBINS): “Patología estructural y funcional”, 6ª
Edición: Cap.2, pág. 34-40; Cap.8, pág. 283,284. Ed. Interamericana, México,
2000.
Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas
• Horarios a consultar.
Medicina y sociedad
Bibliografía obligatoria
• Retomar nociones de Prácticas y Representaciones sociales.
• Película: ENTRE MUROS
Consulta a Expertos
• Medicina y Sociedad
• Horarios a consultar.
Prevención
Consulta a Expertos
• Semiología Clínica
• Horarios a consultar.
UNIDAD 7
MATERIAL DE ESTUDIO
CONTENIDO
Material bibliográfico
• Física Biología - Radiaciones ionizantes: dosimetria y efectos biologi-
cos
• Área de Salud Mental - La familia psicosomática
• Área de Salud Mental/Medicina Preventiva y Social - Salud integral
de la mujer
• Alcohol y embarazo
• Diagnóstico por Imagen - Radiación
• Anatomía y Fiosolía patológicas - Interacción de algunos tipos de ra-
diación con el ser vivo
• Ética - Problemática crítica de la ética en genética
LABORATORIOS Y SEMINARIOS
DISCIPLINARES
FÍSICA BIOLÓGICA
Introducción
El daño biológico producido por las radiaciones ionizantes se conoce desde hace
mucho tiempo. El primer caso de lesión ocurrida en seres humanos fue dado a
conocer poco después que Roentgen anunciara el descubrimiento de los rayos X,
en 1895. En 1902, la literatura describía el primer caso de cáncer inducido por
los rayos X.
El efecto biológico observado para una radiación puede ser desarrollado por
otra radiación ionizante de distinta naturaleza. La cantidad de energía capaz de
producir marcados efectos en el tejido es extremadamente baja. Así una dosis
letal de radiación (600 Rad) producirá en el cuerpo humano: un aumento de la
temperatura del orden de 0,001ºC y la ionización de un solo átomo por cada 100
millones de átomos.
Objetivos
En el área cognitiva:
• Comprender el concepto de ionización y los diferentes mecanismos de ioniza-
ción.
• Comprender los conceptos de dosimetría: dosis absorbida, dosis biológica y
Eficacia Biológica Relativa (EBR).
• Comprender:
• Relación entre tasa de supervivencia y dosis: curvas de sobrevida.
• Factores que influyen en la respuesta celular a la radiación: 1) Físicos:
EBR y tasa de dosis; 2) Químicos: radioprotectores y radiosensibilizadores;
y 3) Biológicos: ciclo celular y reparación intracelular.
En el área de habilidades:
• Resolver situaciones prácticas utilizando los conocimientos teóricos
• Recoger información, analizarla y obtener conclusiones fehacientes.
En el área de actitudes:
• Desarrollar actitudes que lo capaciten para el trabajo grupal
• Desarrollar el pensamiento crítico y la reflexión
• Desarrollar una actitud positiva permanente para la incorporación sistemáti-
ca de nuevos conocimientos científicos y técnicos.
Contenidos
Método de trabajo
2. ¿Cómo cuantificaría el daño biológico sufrido en un tejido 4.- En la gráfica adjunta se observa la relación entre el porcen-
a causa de una radiación? Indicar en qué unidades se expresa. taje de supervivencia (en escala semilogarítmica) de una po-
blación celular y la dosis de absorción de radiación ionizante:
3. Para obtener la radiografía del tobillo de Clara se utilizaron
RX de 200 Kev, la cual implica una dosis de 150 mRAD.
a) Explique qué significa EBR e indique cuál es el valor para la
radiación utilizada.
b) Calcule la dosis biológica recibida por Clara. II) Compare
sus efectos con la dosis biológica de un paciente de 70 kg al
que se le realizan 5 radiografías para un estudio seriado de las
vías digestivas (cada una implica 300 mRAD de rayos X de
200 Kev) para tratar de determinar el origen de sus trastornos
digestivos.
MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
FÍSICA BIOLÓGICA
El daño producido por acción indirecta es mucho más pro- 1.3. Implicancia para los seres humanos:
bable debido a la cantidad de agua comparada con la de cual- Desde un punto de vista general, los cambios en el DNA pro-
quier otro componente celular pero no se excluye el otro me- ducen cambios en la información genética de la célula (muta-
canismo. ciones).
Las mutaciones en las células somáticas tienen consecuencias
para el individuo y no sobre la población general. En tanto,
las mutaciones en las células germinales sí afectan a la pobla-
ción general porque la célula con mutaciones puede afectar
a la concepción y a las generaciones futuras. La comunidad
científica internacional acepta que la exposición a la radiación
ionizante produce efectos dañinos al ser humano. Estos efec-
tos son generalmente clasificados en tres categorías:
1. efectos somáticos: son los que ocurren en el organismo ex-
puesto a la radiación ionizante. Dependen de una serie de fac-
tores como tiempo de exposición y nivel de energía. Se pueden
distinguir en: precoces: los signos evidentes se presentan des-
pués de una exposición aguda; y tardíos: efectos observables
después de mucho tiempo de transcurrida la exposición.
2. efectos genéticos: son las anormalidades que se pueden pre-
sentar en hijos de individuos expuestos y/o en subsecuentes
Consecuencia de la irradiación a nivel celular generaciones.
3. efectos teratogénicos: son los efectos que se pueden observar
Muerte celular en niños expuestos a la radiación durante su vida fetal y/o de-
Después de aplicar dosis de decenas de kiloRads se puede sarrollo embrionario.
observar la pérdida de toda actividad metabólica, o muerte
inmediata, de una célula. Para las dosis habituales en radiote- 2. Domsimetría radiológica
rapia (decenas de rads), la célula, aunque conserva cierta ac-
tividad metabólica, deja de dividirse después de una o varias Sabemos que cantidades iguales (dosis iguales) de medica-
mitosis. Este tipo de muerte o muerte diferida, es la única que mentos diferentes que tienen la misma acción farmacológi-
vamos a considerar, corresponde a la pérdida de la capacidad ca pueden provocar efectos con distintas intensidades. Del
de proliferación. mismo modo, en Radiología, idénticas dosis de radiaciones
de distinta naturaleza o energía pueden provocar efectos de
1.2. Teoría del impacto: intensidades diferentes.
Todas las organelas y moléculas existentes en la célula realizan La dosimetría radiológica puede ser cualitativa o cuantitativa.
funciones específicas con un objetivo común: trabajar conjun- La primera mide la calidad de la radiación que, a su vez, está
tamente para mantener viva a la célula. Sin embargo, la canti- determinada por la energía de sus fotones. En tanto que la do-
dad de moléculas es variable: algunas están presentes en gran simetría cuantitativa mide la cantidad de radiación ionizante
cantidad y no intervienen en todo momento (enzimas); otras, (dosis), incidente o absorbida por un cuerpo, capaz de produ-
cir un determinado efecto. Dentro de ella podemos distinguir: α++ tiene una EBR = 10, esto significa que para producir ese
efecto se necesita una dosis de absorción de radiación α++diez
Dosis de exposición: La dosis de exposición se define para las veces menor que la de rayos x o γ de 200 Kev. Dicho de otro
radiaciones X ó γ (gamma), en Dosimetría Radiológica se la modo: la radiación α++ es 10 veces más eficaz que la radiación
define como la cantidad de radiación que recibe un paciente. patrón.
Recuerde que la EBR de una radiación puede variar según el
Como la radiación ionizante no se puede medir directamente efecto biológico que se considere y es un número adimensio-
se cuantifica alguno de los efectos que produce. La dosimetría nal (no tiene unidades).
de ionización se fundamenta en que, en condiciones norma-
les, el aire no conduce la electricidad, pero cuando una ra- Dosis biológica o equivalente: por lo visto en el párrafo an-
diación ionizante incide sobre un volumen de aire encerrado terior desde el punto de vista biológico, el concepto de dosis
en una cámara, aparecen pares iónicos que dan lugar a una absorbida no es suficiente para explicar el efecto biológico que
corriente eléctrica en el interior de la cámara. La cantidad de produce la irradiación en el organismo, hay que considerar
corriente eléctrica está en relación con la cantidad de pares además la eficacia biológica. Se establece, entonces, el concep-
iónicos producidos y, por tanto, con la cantidad de radiación to de dosis biológica o equivalente y que es la que cuantifica
incidente. el daño biológico producido por la radiación (que pueden ser
por ej: náuseas, vómitos, anorexia, fiebres, hemorragias intes-
Sobre este concepto se define el Roentgen (R), que es la uni- tinales, leucemia, cáncer, etc.), y se la define como:
dad de dosis de exposición y que corresponde a la cantidad de
radiación X o γ que genera una unidad electrostática de carga Dosis biológica = dosis absorbida x EBR7
(u.e.s.) por cm3 de aire seco.
Existen dos unidades en que es posible medir la dosis bioló-
Dosis de absorción: Más que la cantidad administrada intere- gica:
sa la cantidad absorbida por el paciente. Por ello en dosimetría
radiológica se define la dosis absorbida, que es estimada como REM (rad equivalente man): número de Rads x EBR
la cantidad de energía que permanece en el material absorben- SIEVERT (Sv) (unidad actual): número de Gy x EBR
te expuesto a la radiación.
Las unidades son: el Rad y el Gray (Gy) que son aplicables a La equivalencia entre ellas es:
cualquier radiación ionizante y a cualquier absorbente.
1 Rad es la cantidad de radiación ionizante que provoca la ab- 1 SIEVERT (Sv) = 100 REM = 1 J/kg
sorción de 100 ergios por cada gramo de material irradiado. (1
Rad = 100 ergios/g). En la siguiente tabla se indican para cada una de las variables
1Gray es la cantidad de radiación ionizante que provoca la ab- analizadas (o agnitudes) las unidades en que se expresan y la
sorción de 1 Joule de energía por cada kilogramo de material relación entre dichas unidades:
irradiado. (1Gy = 1 J/kg).
La equivalencia entre ambas unidades es: 1Gy (unidad actual- Magnitudes Unidades Equivalencias
mente utilizada) = 100 Rad. Actividad Becquerel Curie (Ci) 1 Bq= 2,7 x 10 -11 Ci
1 Ci = 3,7 x 10 10 Bq
Eficacia biológica relativa (EBR): Existen medicamentos que
Dosis Roentgen (R) Roentgen (R) 1 R= 2,58 x 10 -4 cb/Kg
producen el mismo efecto, pero por tener distinta eficacia, se
exposición 1 R= 83,8 ergios/gr aire
necesitan diferentes dosis. En el caso de las radiaciones ioni-
1 R = 97 ergios/gr agua
zantes, la eficiencia de una radiación varía con su naturaleza,
Dosis Gray (Gy) Rad 1 Rad = 100 ergios/gr
de modo que iguales dosis de absorción pueden dar lugar a
absorbida mat. irradiado
diferentes efectos biológicos.
1Gy = 1 Joule/kg mat.
irradiado
Para determinar la eficacia biológica relativa de una deter-
1 Gy = 100 Rads
minada radiación se establece un dado efecto biológico y se
comparan la dosis de absorción necesaria para provocar ese EBR adimensional
efecto biológico de esa radiación y de una radiación estable- Dosis Sievert (Sv) REM 1 Sv= 100 REM
cida como patrón de referencia. A la radiación de referencia biológica
se le atribuye una EBR igual a 1 y es la radiación X o γ de 200
Kev de energía.
La población general está sometida a radiaciones de origen
Dosis absorbida de rayos X o γ de 200 Kev que provoca un efecto biológico
EBR = natural proveniente del sol y de elementos emisores presen-
Dosis absorbida de la radiación en estudio que provoca el mismo efecto
tes en la corteza terrestre y en la atmósfera. Esto determina
un nivel basal de alrededor de 0,1 a 0,2 REM/año y que varía
Así, por ejemplo: para un dado efecto biológico, la radiación según la altitud, localización geográfica y calidad de vida de la
población. Este nivel de radiación nos permite vivir sin obser- 4. Respuesta celular a la radiación
var efectos nocivos y se toma como punto de partida para el
establecimiento de normas referidas a la radiación de origen • Muerte en interfase (o no mitótica o sin división): se pro-
artificial. duce cuando se irradia la célula antes de que entre en mi-
tosis. Una posible explicación sería por cambios bioquí-
Esos efectos biológicos de la radiación están relacionados es- micos como la disminución de la producción de energía
trechamente con la dosis expresada en REM: por las mitocondrias.
• 0 – 25 REM: no se observan efectos inmediatos, parecen • Retraso en la división: se observa una disminución del
no tener consecuencias importantes. índice mitótico (relación entre el número de células que
• 25 – 100 REM: se observan algunas alteraciones en san- están en mitosis en cada instante y el número total de
gre, hay células de la población). Las células que están en mitosis
• compromiso de otras funciones orgánicas pero son recu- durante la irradiación terminan la división pero las que
perables. están a punto de comenzarla se retrasan en la fase G2.
• 100 – 300 REM: hay alteraciones más evidentes: vómi- Es un fenómeno que depende de la dosis. Hay diversas
tos, caída de cabello, hemorragias, cuya recuperación es teorías que explican este fenómeno: algún compuesto
parcial. químico que interviene en la división es alterado por la
• 300 – 600 REM: aumentan las probabilidades de muerte irradiación; no se sintetizan proteínas necesarias para la
por afecciones a la médula ósea, síndrome gastrointesti- mitosis; o la síntesis de DNA no se produce a la misma
nal y lesiones al sistema nervioso. velocidad después de la irradiación que antes.
• Fallo reproductivo: disminución del porcentaje de células
sobrevivientes a la irradiación que conservan su capaci-
3. Ionización y penetrabilidad de las radiaciones dad de reproducirse. Las células que no pueden dividirse
en la materia repetidamente se consideran como sobrevivientes aun-
que conserven un metabolismo activo.
Las partículas ionizantes penetran en la materia mientras ten-
gan un exceso de energía cinética respecto de las moléculas 4.1. Relación entre tasa de supervivencia y dosis
del medio que atraviesan, y está claro que las radiaciones disi- Se puede representar el daño biológico de una radiación io-
pan el exceso de energía ionizando y excitando las moléculas nizante relacionando el porcentaje de células sobrevivientes o
próximas a su trayectoria. Las consecuencias sobre la sustan- fracción de sobrevida con la dosis absorbida (Figura 1)
cia blanco dependen de su estructura, del tipo de radiación y
del mecanismo principal de interacción. • Curva de supervivencia exponencial:
La intensidad del efecto producido por la radiación depende La forma de la curva obtenida depende de la eficiencia de la
de la proximidad de las ionizaciones producidas en el mate- radiación para producir daños, de la sensibilidad de las células
rial. Se mide por la transferencia lineal de energía (LET) (li- irradiadas y de otros factores que pueden modificar el efecto
neal energy transfer). biológico. Es una función exponencial donde la fracción de
Basándose en el concepto de LET, se puede comparar el efecto sobrevida disminuye conforme aumenta la dosis:
de distintas radiaciones sobre una misma sustancia o de una
radiación sobre distintas sustancias. Las radiaciones con una
LET alta ceden su energía en un corto trayecto, presentan baja
penetrabilidad y un gran número de ionizaciones y/o excita-
ciones próximas entre sí; aquellas radiaciones con bajo LET
tienen una penetrabilidad mayor y una intensidad de ioniza- donde: N0 y N son el número de células vivas de la población
ción baja. En una comparación relativa, las radiaciones alfa y antes y después de la irradiación, respectivamente; k: medida
beta tienen alto LET en cambio las radiaciones gamma y los de la sensibilidad de la célula a la irradiación y d: es la dosis,
neutrones presentan bajo LET. variable independiente.
Figura 1
Aparece, en consecuencia, el concepto de dosis letal. La dosis Este tipo de curva se caracteriza por dos valores que la des-
letal 50 corresponde al número de RADs necesarios para que criben:
sobreviva el 50% de la población, de forma similar la dosis n: número de impactos que debe recibir la célula para producir
letal 90 es el número de RADs al que solo sobrevive el 10% su muerte. Se obtiene extrapolando hacia arriba la recta hasta
de la población. Dicho de otra manera: el número de RADs cortar el eje de la ordenada; y Dq: dosis cuasi umbral, dosis
necesarios para que muera el 50% o el 90% de la población, máxima a la cual, si todas las células recibieran igual número
respectivamente. de impactos, no habría muerte aún. En el gráfico, es el ancho
Siendo una curva exponencial, si la ordenada se presenta en del hombro. Queda determinada por el cruce entre la extrapo-
escala logarítmica, se transforma en una recta, lo que facilita el lación de la recta y la prolongación de la ordenada en 1.
análisis del efecto de la irradiación sobre la población celular
(Figura 2). Existen modelos celulares que se aplican para explicar la res-
En una gráfica de este tipo se asume que la radiación altamen- puesta celular a la radiación. En el caso de la Fig. 1 la célula
te ionizante (alto LET) es capaz de ser letal con un solo impac- recibe un solo impacto que es letal a diferencia de cuando la
to sobre la célula (efecto unimpacto). respuesta celular se representa en gráficas de la forma de la Fig
3 donde la célula ha recibido n impactos subletales. Para una
dosis que es Dq todas las células han recibido n -1 impactos,
ninguna ha muerto. A partir de Dq, las células se comportan
como las poblaciones unimpacto: cada célula que reciba 1 im-
pacto más dejará de reproducirse y el porcentaje de sobrevida
cae linealmente a medida que aumenta la dosis.
LET y EBR:
La radiación ionizante, en su trayecto, ioniza y excita molécu-
las de las células.
El LET da idea de la proximidad de las ionizaciones produ-
• Curva con hombro o curva sigmoidea: cidas. Cuanto más cercanas, mayor es el efecto biológico, en
En cambio, cuando las radiaciones son de bajo LET, la relación consecuencia, hay una estrecha relación entre LET y EBR de
% de sobrevida-dosis de absorción se desvía de la función ex- una radiación.
ponencial. Cuanto mayor sea el LET (o EBR) de la radiación, es más pro-
Cuando se realiza la gráfica semilogarítmica, se observa una bable que las células respondan con un efecto unimpacto; a
región inicial llamada “hombro” que se continúa con un rápi- la inversa, cuanto menor sea el LET (o EBR) de la radiación,
do descenso lineal de la sobrevida con el incremento de la do- la respuesta celular más probable será el efecto multimpacto
sis, similar al gráfico de las radiaciones unimpacto, (Figura 3). (hombro) (Figura 4).
REPARACIÓN INTRACELULAR
Este factor depende de la capacidad que tienen las células de
reparar las lesiones subletales. El hombro inicial en las curvas
de sobrevida demuestra que las lesiones pueden acumularse
en más de un blanco antes de producirse la muerte celular.
Se ha demostrado que si la dosis total se fracciona, dejando un
período de tiempo entre las dosis, el número de células sobre-
vivientes aumenta con el aumento del tiempo entre las dosis.
Las células que sobreviven a la primera fracción de dosis res-
ponden a la segunda fracción como células que no hubieran
sido irradiadas. Las lesiones son reparadas entre las fracciones
Figura 5: Curvas de supervivencia de dos poblaciones celulares idénticas expues- sugiriendo que las células tienen capacidad de recuperarse de
tas a distintas dosis de rayos X en condiciones oxigenadas e hipóxicas. daños que no le produzcan la muerte (lesiones subletales).
En líneas generales, esta ley sigue siendo una guía básica y útil 6. Aplicaciones médicas
para determinar la radiosensibilidad celular (Cuadro 1). La de las radiaciones ionizantes
excepción a esta ley la constituyen los linfocitos que son muy
radiosensibles aunque la ley los clasifica como radioresistentes Las radiaciones ionizantes se utilizan en radiología para:
por sus características mitóticas, en general no se dividen pero • diagnóstico
tienen capacidad de hacerlo cuando existe un estímulo. • terapia
6.2. Radioterpia
La Medicina experimentó con las radiaciones para lograr va-
riados efectos.
Por ejemplo, a principios del siglo XX se utilizó con excelen-
Figura 6: Absorción de la radiación por componentes orgánicos de distinta den-
tes resultados para el tratamiento del acné; lamentablemente
sidad en función de la energía.
con el tiempo se pudo comprobar en los pacientes tratados la
aparición de carcinomas queratínicos en las regiones irradia-
Si las estructuras del organismo absorbieran por igual a los das. En este momento la terapia radiante se utiliza sólo para
rayos X (como en el punto de la gráfica correspondiente a 0,3 el tratamiento de lesiones oncológicas (cáncer). La capacidad
Mev) no sería posible obtener radiografías. Los elementos pe- de destruir células en regiones de dificultoso o inapropiado
sados como el calcio son muy buenos absorbentes y por eso las abordaje quirúrgico, la posibilidad de lesionar muy poco a
estructuras que los contiene como el hueso aparecen bien cla- los tejidos adyacentes, la selección cuidadosa de los planes de
ros en la placa (observe que a 0,03 Mev el hueso absorbe unas tratamiento, así como la rigurosa selección de pacientes, han
ocho veces más que el tejido blando). Los tejidos blandos, convertido a la radioterapia en una de las “tres patas” en las
constituidos por elementos livianos como carbono, oxígeno y que se acomoda el tratamiento de estas patologías, junto a la
el hidrógeno (grasa, músculo y tumores), absorben aproxima- cirugía y la quimioterapia.
damente igual por lo que resulta difícil diferenciarlos. Por su
baja densidad, el aire es muy poco absorbente y la imagen en Teleterapia. La radioterapia se realiza con radiaciones electro-
la radiografía aparece muy oscura. magnéticas (X o gamma) de alto contenido energético desde
cierta distancia con relación al paciente: Este método es más
II. espesor de la zona: a mayor espesor hay mayor absorción, conocido como Bomba de cobalto, ya que el 60Co es el isóto-
pero esa absorción decae en forma exponencial. po más utilizado. La desventaja de estos aparatos es la de te-
ner que trabajar con material radioactivo, que se desintegra
III. longitud de onda: si la radiación incidente es de alta longi- constantemente, emitiendo radiaciones aún, cuando no está
tud de onda (poco energética) habrá mayor atenuación, es de- en uso.
cir, será muy absorbida, especialmente por los huesos donde
hay, como ya dijimos, elementos de alto número atómico. De En la actualidad se dispone de aceleradores lineales de elec-
esta manera, habrá diferente absorción entre las partes blan- trones cuya ventaja es la de producir radiación únicamente
das y óseas del cuerpo; esto quiere decir que el contraste entre cuando están en funcionamiento, disminuyendo la contami-
zonas de diferente densidad será máximo. Pero se necesita una nación en el ambiente, la sobreirradiación del paciente y del
mayor dosis para conseguir una cierta luminosidad en la ra- profesional.
diografía o ennegrecimiento en la placa radiográfica.
En el caso de utilizar radiaciones de baja longitud de onda Braquiterapia. En algunos casos especiales el emisor de ra-
(muy energéticas) el contraste será menor entre las partes diación puede colocarse dentro del paciente realizando una
blandas y óseas debido a que no habrá mucha diferencia de terapia a muy corta distancia (Terapia a corta distancia). Es un
absorción entre ellas. tratamiento standard para algunos tipos de cáncer, particular-
mente en los órganos reproductores femeninos. Su ventaja es
6.1.2. Tomografía Axial Computada (TAC) que imparte grandes dosis al tumor con mínima irradiación de
En este método de diagnóstico se utilizan rayos X que al emer- los tejidos normales circundantes. La desventaja es en cuanto
ger del organismo no inciden en una placa ni en una panta- a la seguridad: el terapeuta está mucho tiempo en contacto
lla, simplemente son medidos por sensores que envían esta con la fuente mientras la coloca y el paciente se transforma
información a una computadora. El emisor de rayos X y los en un emisor de radiación que contamina a los circundantes
sensores están unidos por un eje, de tal manera que al girar el durante los días que tiene la fuente en el cuerpo.
emisor también lo hacen los sensores, brindando a la compu-
tadora datos suficientes para generar una imagen que edita en
blanco y negro de cortes axiales del organismo.
Referencias bibliográficas
Guía de autoaprendizaje
La familia psicosomática
JTP Médica Psiquiatra Analía Ravenna. Cátedra de Psiquiatría Adultos. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
La perspectiva sistémica, en contraste con las aproximaciones 2. Sobreprotección: alto grado de preocupación de los
orientadas individualmente, incluye los componentes con- miembros de la familia por el bienestar de todos, los cuales
textuales al análisis del proceso psicosomático, los cuales se encuentran hipersensibles a las señales de tensión ante
han sido considerados periféricos en los marcos conceptuales la aproximación de niveles peligrosos de conflicto. Con-
individuales. Ésta, explora la influencia pasada de los miem- stantemente se fomentan y suministran respuestas de tipo
bros de la familia en el desarrollo de los síntomas, así como tam- protector.
bién en el mantenimiento de esos síntomas en el presente. 3. Rigidez, familias particularmente resistentes al cambio.
De los estudios que se han realizado con familias que tienen un Tiende a menudo a presentarse como una familia “unida
miembro que padece un problema psicosomático, principal- y armoniosa” en la que no existen problemas más allá de
mente en niños (“familias psicosomáticas”), se postula que la enfermedad del paciente. Sus relaciones con el exte-
se presentan determinados tipos de organización familiar rior son escasas y se busca la conservación de la propia
estrechamente relacionados en el desarrollo y mantenimiento homeostasis. Los síntomas psicosomáticos pueden pon-
de síndromes psicosomáticos, en donde los síntomas (del pa- erse de manifiesto para prevenir cualquier “amenaza” de
ciente), juegan un papel importante en el mantenimiento de la cambio.
homeostasis familiar. 4. Falta de resolución de conflictos a través de mecanismos
para evitar y no agravar el desacuerdo que se presente,
La afección psicosomática se hace decodificable y compren- ocultándolo para que no estalle nunca abiertamente. En
sible en su manifestación y en su estabilización, si se tiene la este proceso, para evitar el conflicto el paciente juega un
posibilidad de observarla en el contexto en que aparece. Esto rol central y vital.
significa reconocer e investigar un “lenguaje del cuerpo”, desde
la teoría psicoanalítica; pero también, constatar que dentro de Este grupo de patrones es considerado como característico de un
un contexto relacional observable, el fenómeno psicosomático proceso familiar que estimula la somatización.
adquiere las características de una comunicación coherente con Minuchin1 y colaboradores describieron la familia psicoso-
las modalidades y las reglas de la red comunicacional en la que matogénica como: enmarañada, sobreprotectora, rígida, in-
aparece y tiende a perpetuarse. capaz de resolver los conflictos y, por consiguiente, proclive
Ampliando el campo de observación, se logra evidenciar la a utilizar el síntoma de un hijo para prevenir el cambio y evitar
compleja trama de correlaciones circulares y simultáneas que el conflicto.
relacionan los aspectos biológicos no sólo con la subjetividad in- Los miembros de estas familias piensan y sienten los unos por
dividual, sino además, con un modelo de interacción familiar y los otros; así pueden evitar el conflicto entre ellos. Aunque
con una forma comunicacional. pasan por alto “las emociones”, pueden prestar considerable
Las familias de los niños que presentan afecciones psicosomáti- atención a sus molestias físicas.
cas, demuestran las siguientes características transaccionales, Los padres suelen ocultar sus diferencias enfocando al
que proveen el sustento para utilizar estas afecciones como un niño, que es definido como “enfermo”, y por el cual estos
modo de comunicación y protección de la homeostasis. muestran una preocupación enorme, sobreprotectora. “La
familia parece funcionar óptimamente cuando alguien está
enfermo”.
Estas pautas transaccionales son:
Minuchin, Rosman y Baker distinguen dos tipos de trastornos
psicosomáticos: “primarios” y “secundarios”. En los primarios,
1. “Aglutinamiento”, forma extrema de proximidad e in- la disfunción fisiológica ya existe y es exacerbada por las reac-
tensidad en las interacciones familiares; los miembros ciones emocionales. La diabetes y el asma se exacerban con
de la familia se encuentran sobreinvolucrados recípro- facilidad.
camente. La autonomía y la privacidad son escasas. Los
límites generacionales e interindividuales son débiles, con Entre los “trastornos psicosomáticos secundarios” se incluyen
la consiguiente confusión de roles y de funciones. aquellos en los que no se presenta una disfunción fisiológica
1
Salvador Minuchin (argentino-1921): Médico psiquiatra, terapeuta familiar, creador de la Terapia Familiar Estructural.
Glosario
HOMEOSTASIS (del griego homois, similar; stasis, perman-
ecer quieto): es el estado interno relativamente constante de
un sistema que se mantiene mediante la autorregulación. Ashby
amplió este concepto aplicándolo a los sistemas cibernéticos en
general. Jackson (1957) fue el primero en aplicar este concep-
to a los sistemas familiares, pero describía fundamentalmente
mecanismos y sistemas patológicos.
Referencias bibliográficas
Entender la salud desde una perspectiva de género apunta ciones y procesos. Esto entraña la capacidad de disfrutar de
a distinguir las diferencias sexuales de todo otro conjunto una vida sexual satisfactoria y sin riesgo de procrear, y la
de diferencias que se atribuyen y se esperan de los varon- libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué
es y mujeres que no tienen un origen biológico, sino que frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho
poseen un origen social y cultural. del hombre y la mujer a obtener información sobre métodos
seguros, eficaces, asequibles y aceptables, y a recibir servicios
Explicar por qué las diferencias biológicas devienen adecuados de atención de la salud que permitan los embara-
en fuentes de desigualdad en las condiciones de salud, zos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas
económicas, políticas y culturales. Esto implica una red de posibilidades de tener hijos sanos.
creencias, de actitudes, roles, valores, comportamientos y
actividades que diferencian al varón y a la mujer, y que a Salud Sexual y Reproductiva
su vez, conlleva desigualdades y jerarquías entre ambos.
Programa de Procreación Responsable
Permite cuestionar el valor que le asignan varones y mu-
Es importante destacar que en la Constitución Na-
jeres a los eventos reproductivos, a la vez que problematiza
cional de 1994 incorporó Tratados Internacionales de Dere-
la asignación diferencial de derechos y responsabilidades,
chos Humanos, entre ellos la Convención sobre eliminación
lo que constituyen aspectos significativos a tomarse en
de todas las formas de Discriminación contra la mujer.
cuenta en los servicios de salud para lograr un comprom-
iso equitativo y una sexualidad saludable. Los derechos incluidos por este tratado son, entre
otros, los siguientes:
¿Por qué salud integral de la mujer? Art. 10 Los Estados partes adoptarán todas las medidas
para asegurar... Inc. h) Acceso al material informa-
Porque implica reconocer que los problemas de salud de tivo específico que contribuya a asegurar la salud y
las mujeres adoptan formas específicas en las distintas el bienestar de la familia.
etapas de la vida y en las variadas ubicaciones sociales y
locales. Art. 12 Los Estados partes adoptarán todas las medidas
apropiadas para eliminar la discriminación contra
Porque implica incluir en la planificación de todos los la mujer en la esfera de la atención médica a fin de
servicios de salud la realidad asimétrica entre varones asegurar en condiciones de igualdad entre hom-
y mujeres que conlleva a una apropiación diferente del bres y mujeres el acceso a servicios de atención
derecho a la salud. médica inclusive los que se refieren a la planifi-
cación familiar.
Esto conduce a:
Art. 16 Los Estados partes adoptarán todas las medidas
Desarrollar un modelo de atención integral basado en para... y asegurarán en condiciones de igualdad
una concepción de salud que contribuya al desarrollo de entre hombres y mujeres: Inc. e) Los mismos dere-
todas las potencialidades de las mujeres. chos a decidir libre y responsablemente el nº de
Implementar acciones de atención y promoción de la sa- hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener
lud dirigidas a ampliar las opciones que faciliten los pro- acceso a la información, la educación y los medios
cesos de autonomía y autodeterminación de las mujeres que le permiten ejercer esos derechos.
para decidir sobre su cuerpo, su sexualidad y sobre su
vida. En lo que hace a la Provincia de Santa Fe, la ley 11.888 de Pro-
creación Responsable se votó el 31/05/2001, y la ley nacional
25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable se sancionó
Salud Reproductiva en Octubre del 2002
Referencias bibliográficas
Alcohol y embarazo
Dr. Juan Carlos Piola
No (0)
EL SAF se ha atribuido a efectos del acetaldehído que inhibiría Puntuación: ____ puntos 0-1: MUY BAJA
la proliferación celular embrionaria al inicio de la gestación
y/o defectos nutricionales que provocan lesión de la placenta. 2-3: BAJA
Test de Richmond:
1.- ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?
SI……………………………………... 1 punto
NO……………………………………. 0 puntos
Radioprotección
Prof. Asoc. Dr. Jorge Pereyra. Diagnóstico por Imágenes. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
La utilización médica de radiaciones ionizantes debe ser en- Es la posibilidad de causar daños con dosis bajas (no
carada como una ecuación riesgo-beneficio, ya que su empleo reconocen umbral mínimo). Los valores oscilan alrede-
no es de ninguna manera inocuo. dor de los 0,05 Gy o aún menos.
Al principio se desconocía totalmente la potencialidad lesion- 2- No estocásticos: Son dosis determinadas, a partir de las
al inherente, pero a medida que avanzaban los descubrimien- cuales los efectos son esperables con seguridad. Ejemp-
tos, se fue tomando conciencia del mencionado riesgo. lo: 2 Gy en cristalino generará catarata; 3 Gy en ovarios
provocará menopausia en mujeres de más de 40 años; 4,5
El paulatino conocimiento de las acciones sobre el Gy en irradiación corporal total, destruirá la médula ósea.
material biológico y particularmente el organismo humano, Vale decir que se reconoce un umbral mínimo para pro-
creó la necesidad de desarrollar subespecialidades cada vez más ducir efectos.
específicas, como la RADIOBIOLOGÍA y consecuentemente
Para la cuantificación se necesitan unidades: Gray (Gy) o uni-
también la RADIOPROTECCIÓN, cuya finalidad es preservar
dad de dosis absorbida.
no solo a personas expuestas profesionalmente, sino también a
pacientes y público en general. En radioprotección se utiliza el Sievert (Sv) o unidad de dosis
equivalente efectiva, que se define como la dosis absorbida,
ponderada teniendo en cuenta: 1) magnitud, 2) tipo y energía
de la radiación en juego, y 3) radiosensibilidad relativa de ór-
Postulados básicos de radioprotección ganos o tejidos involucrados.
Hay prohibición absoluta de acceso. En ella, solo puede perman- Con rayos beta (electrones), el blindaje dependerá de la en-
ecer el paciente en tratamiento. ergía del haz, necesitándose material de doble composición,
optándose por aquellos de bajo número atómico, (alu-
Comprende el “bunker” de una bomba de CO 60, acelerador minio, lucite). El segundo componente deberá tener alto
lineal y braquiterapia de alta tasa de dosis (durante la irradi- número atómico, para detener la radiación de frenamiento
ación). (“bremsstrahlung”), que puede originarse en estos casos.
Terapia Radiante
Respecto al paciente
Medicina Nuclear
Después de haber considerado las distintas formas de radia- ligero enrojecimiento de la piel (eritema). Posteriormente, con
ción y sus efectos generales, comentaremos brevemente al- dosis más altas se produce tumefacción endotelial y vacuoliza-
gunas de las consecuencias que se presentan a nivel celular, ción o incluso Posteriormente, con dosis más altas se produce
debido a la interacción con las mismas. tumefacción endotelial y vacuolización o incluso destrucción
Los cambios celulares que se producen tienen relación: de las células endoteliales, especialmente en la microvascula-
a) con el tipo de radiación, su dosis y la duración de su expo- rización, que llevará a extravasación hemática (hemorragia)
sición. y agregados de plaquetas y fibrina (trombos) que ocluyen la
b) las características de las células afectadas. Las más sensibles luz vascular disminuyendo la perfusión del tejido (isquemia).
son aquellas de índice mitótico elevado: células germinales, En los estadios finales se produce hiperplasia de la íntima y
hematopoyéticas, gastrointestinales, epitelio escamoso, célu- depósito de tejido colágeno, con engrosamiento de la media,
las endoteliales y linfocitos. Los tejidos más resistentes son: lo que lleva a un estrechamiento importante o incluso oblite-
hueso, cartílago, músculo y nervios periféricos. También es ración de la luz vascular de arteriolas y arterias pequeñas.
importante considerar el momento del ciclo celular en el que
la célula es expuesta, la fase G2 es la más sensible a la acción
de la radiación. Las radiaciones ultravioletas
En esta interacción se producen efectos agudos (inmediatos) o
crónicos (a largo plazo). También puede producir efectos agudos y crónicos.
Los efectos agudos de la radiación ultravioleta A y B son de
corta duración y reversibles: enrojecimiento (eritema), hi-
Las radiaciones ionizantes perpigmentación, lesión de las células de Langerhans y de los
queratinocitos del epitelio. El eritema y edema son mediados
Para que puedan causar lesión, estas radiaciones deben ser por la histamina liberada por los mastocitos de la dermis. Las
absorbidas por los tejidos, en los cuales elimina iones al atra- radiaciones ultravioletas “A” dan lugar a la oxidación de me-
vesarlos y generan radicales libres, los que interactúan con el lanina con oscurecimiento transitorio y rápido de la piel. Los
ADN produciendo ruptura en sus cadenas, alteraciones de ba- rayos ultravioletas “A” y “B” aumentan los procesos dendrí-
ses y entrecruzamientos anormales. Esta lesión del ADN pue- ticos y el número de melanocitos disminuyen las células de
de llevar a muerte celular inmediata o en la siguiente división, Langerhans y el procesamiento de antígenos de la epidermis,
o alterar al genoma haciendo que la célula sea susceptible de los rayos ultravioletas “B” causan apoptosis de los queratino-
transformación neoplásica. Además, hay que tener en cuenta citos con aparición de células con queratinización anormal.
la frecuencia de la dosis (dosis única puede causar mayor le- La exposición repetida produce envejecimiento con arrugas,
sión que la dosis fraccionada) y recordar que una exposición debido a la degeneración de la elastina y del colágeno; también
brusca corporal total tiene un carácter mortal mucho mayor se produce irregularidad de la pigmentación. Otro efecto a lar-
que las dosis regionales. go plazo es la carcinogénesis, que se atribuye a la formación de
Los efectos agudos de la radiación ionizante son variados: en dímeros de pirimidina en el ADN y a la incapacidad de poner
dosis elevadas produce necrosis, en dosis intermedia destruc- en marcha la reparación del ADN a través de la vía de escisión
ción de células proliferantes y en dosis menores no se presen- de nucleótidos (NER). También se producen mutaciones en
tan alteraciones histopatológicas; en este último caso se pue- oncogenes y genes supresores del cáncer, por ejemplo genes
den encontrar alteraciones subcelulares, en los que el blanco RAS y P53.
principal es el ADN, el que puede mostrar una respuesta de re-
paración, pero cuando ésta no se cumple se presentarán efec-
tos retardados como mutaciones, aberraciones cromosómicas
e inestabilidad genética; lo que podrá llevar a la aparición de
neoplasias. Las células que no logran reparar, pueden sufrir
apoptosis.
Otro efecto a tener en cuenta son las alteraciones vasculares
que se producen en todos los tejidos irradiados durante el
período inmediatamente posterior a la irradiación, los vasos
cutáneos pueden presentar solo dilatación, produciéndose un
ÉTICA
Etica y Genética son dos términos que hoy despiertan las may- es la base de la unidad fundamental de la familia humana y del
ores polémicas. reconocimiento de su dignidad intrínseca y de su diversidad, y
simbólicamente se considera patrimonio de la Humanidad”.
La Genética nos sorprende a diario con nuevos y trascen-
dentes descubrimientos, que despiertan la atención, la esper- La crítica propone aclarar la vaguedad del término “patrimo-
anza y el temor. nio de la Humanidad”, diciendo que la humanidad se hace re-
sponsable del genoma humano de cada individuo, ya que no
La Ética plantea sus dudas en relación con estas investiga- existe un genoma único común a todos. Algo así como que la
ciones y sus aplicaciones, y nos hace recapacitar sobre los va- dignidad del ser humano y la de la familia humana confieren
lores y el sentido de la vida. dignidad al G.H, y no a la inversa.
Nos atrae sobremanera ese poder de la genética de introducirse El artículo 5 reconoce el derecho de los interesados a ser inves-
en lo más recóndito del cuerpo humano para descubrir los se- tigados, solo previa valoración de riesgos y ventajas y de con-
cretos de la vida y de la naturaleza humana. Nos hace brotar la formidad con las leyes, en hacerlo solo con su consentimiento
esperanza en la “espera” de una solución definitiva de las enfer- informado y en su derecho a conocer o no los resultados de los
medades que disminuyen la calidad de vida y causan la muerte. estudios genéticos propios. La crítica que se hace a esto es que el
Pero también nos invade el temor cuando nos enfrentamos a estudio genético involucra a terceras personas; no es algo único
poderes que parecen no tener ni reconocer límites, como cuan- sino que se relaciona con todos los consanguíneos y su propia
do pretenden originar nuevos seres humanos de laboratorio a descendencia, y por lo tanto existe un deber de conocer o por
través de la clonación, transitando el quimérico camino de crear lo menos permitir dar a conocer el resultado a los directamente
la vida en un tubo de ensayo. involucrados si los hubiera.
Así nació el Proyecto de Genoma Humano. El artículo 6 trata de la no-discriminación por razones genéti-
Nos asustan esas metas que no parecen solucionar ninguna cas, y esto es de enorme importancia porque ya se han produci-
necesidad real y sí solo satisfacer la curiosidad o el poder, y do algunos hechos puntuales y algunas compañías aseguradoras
enfrentado a ellas, el hombre común se siente oscilar entre la y algunas empresas han presentado sus objeciones al respecto.
bendición de nuevos conocimientos que le reportarán benefi- En efecto ¿qué sucedería social y laboralmente a un portador
cios y la maldición de sucumbir frente a aquello que destruye de una grave enfermedad?
sus derechos y su dignidad.
Tenemos que tener en cuenta que ser portador no significa
Frente a esto, la UNESCO en 1997 se reunió rápidamente y padecer la enfermedad, que su aparición no depende solo del
dio a conocer una Declaración para establecer los límites genotipo sino del fenotipo también y de otras muchas variables,
necesarios a la investigación y aplicación clínica del denom- por lo que serían tremendamente injustas e inhumanas tales dis-
inado Proyecto de Genoma Humano, con el objeto de que la criminaciones, además de ser poco científicas.
investigación humana sea verdaderamente “humana”, es decir,
que se reconozca como servidora y no como dueña de la per- El artículo 7 establece la confidencialidad de los datos
sona humana. genéticos asociados a una persona identificable, ya sea con
fines de investigación o por cualquier otro motivo.
La Declaración es un conjunto de 7 ítems en total, que com-
prenden cada uno de ellos una serie de artículos. Es un impor- El artículo 10 se refiere a la investigación sobre el G.H., y dice
tantísimo documento, porque establece las bases para el respe- que ninguna investigación ni ninguna de sus aplicaciones en
to del ser humano, del cual reconoce sus derechos y dignidad; particular en las esferas de la biología, genética y medicina,
pero como sucede con todo trabajo humano, tiene sus deficien- pueden prevalecer sobre el respeto por los Derechos Humanos
cias. La crítica, constructiva por supuesto ya que reconoce el y de la dignidad humana del individuo o grupos de individu-
valor de la Declaración, no se ha hecho esperar y a contribuido os.
a una mejor comprensión del espíritu de la letra.
La crítica que se ha hecho es que no se ha hablado de la ob-
En el primer apartado, Dignidad Humana y Genoma Huma- jeción de conciencia de los que intervienen en la investigación.
no, dice en un párrafo de su artículo 1: “…el Genoma Humano
El artículo 11 explica que no deben permitirse las prácticas tiende a lo social, y esto puede llegar a lo laboral.
contrarias a la dignidad humana, como la clonación con fines
reproductivos, y se invita a los Estados a que cooperen en la Por ello, y respetando la autonomía, debe efectuarse con
identificación de estas prácticas y que adopten medidas que consentimiento informado del interesado.
respeten esta Declaración. La crítica lamenta no hacerlo ex- Existen grupos vulnerables: niños, deficientes mentales,
tensivo a la investigación con otros fines. en quienes el consentimiento informado debe ser dado por
En el apartado sobre Fomento de los Principios, en el artí- sus representantes legales.
culo 21 establece y aconseja a las naciones que promuevan Por ello deben respetarse ciertos requisitos al solicitar un es-
nuevas líneas de investigación, formación y difusión de la in- tudio genético:
formación, que permitan a la sociedad y a sus miembros, una
mayor conciencia de su responsabilidad relacionadas con la Tener una indicación precisa diagnóstica o terapéutica.
dignidad humana que puedan plantear las investigaciones y Respetarse la autonomía del paciente en cuanto a su
sus aplicaciones. Promueve el favorecer los debates con libre aceptación.
expresión de las distintas corrientes socioculturales, religiosas
Satisfacerse su derecho a la información que será la base
y filosóficas.
de su consentimiento.
¿Cuáles son las aplicaciones médicas de estas investigaciones Solicitarse siempre el consentimiento informado.
que nos interesan en nuestra práctica profesional? Respetarse su privacidad.
Podemos encararlas bajo dos aspectos: el estudio genético y el Respetarse su confidencialidad, con las excepciones esta-
asesoramiento genético. blecidas para el secreto profesional, que deben ser cono-
cidas y aceptadas por el interesado.
El estudio genético puede ser requerido bajo diversas circun-
Proteger especialmente los grupos vulnerables.
stancias:
Existir Justicia distributiva, por la cual el estudio debe ser
Médico: cuando se trata de diagnosticar una patología accesible a cualquier interesado.
que puede ser pasible de tratamiento a través de la
ingeniería genética o para aplicar otras medidas ter- El estudio tiene por Objetivos:
apéuticas que beneficien al paciente, o para conocer la Diagnóstico pre o post-natal.
transmisión de dicha patología. Puede ser prenatal, post Determinación de la magnitud o porcentaje de transmis-
natal, de los padres o consanguíneos. Puede ser también ión.
el motivo de un screening poblacional Establecer las probabilidades de modificación.
Judicial: por ej. para determinar la paternidad. Alternativas para evitarlos.
Laboral: para determinar riesgos.
Al Estudio Genético sigue el Asesoramiento Genético: com-
El asesoramiento genético: es por el cual se transmite la in- prende la relación médico/paciente con el asesor genético quien
formación a los interesados, y se dan las pautas para la toma le transmitirá el diagnóstico, las probabilidades de su trans-
de decisiones. Debe seguir a todo estudio médico y en la misión y de su expresión, las posibilidades de modificar la
práctica, asesoramiento genético comprende ambos aspectos. patología, ya sea a través de medidas comunes a la práctica
médica o a través de la ingeniería genética, o las medidas a
El estudio genético médico puede por lo tanto ser: diagnósti- tomar para retardar o evitar su aparición, o modificar sus con-
co, terapéutico, epidemiológico o modificador de característi- secuencias. También debe darle las alternativas para evitarla
cas normales. Por ej., una sería el color de los ojos. Por supues- en su descendencia.
to, esto último es inadmisible éticamente.
El Asesor Genético tiene así un papel fundamental y su acto
Desde el punto de vista ético este estudio tiene características
médico está impregnado de responsabilidades éticas.
particulares que nos interesan. No es único, están involucra-
das terceras personas: consanguíneos, descendencia. Cuando Tiene que transmitir de manera entendible y clara toda la infor-
aceptamos realizarlo, tenemos que aclarar al interesado el gra- mación, veraz, sin ocultamientos ni tergiversaciones, ni exag-
do de responsabilidad que le cabe frente a todo esto. Es lim- eraciones.
itado: es decir, las anomalías halladas pueden o no expresarse
como enfermedad, ya que dependerá no solo del genotipo y de Respetar la privacidad, confidencialidad y autonomía de su
su grado de penetración, sino también del fenotipo y de otras paciente, pero haciéndole saber la responsabilidad que le in-
variantes. Es decir que, aún estableciendo su probabilidad no cumbe en el ocultamiento de los resultados a terceros invo-
significa que se exprese. lucrados; y cuando éstos corran un serio riesgo, el médico se
enfrenta a su derecho de no respetar el secreto profesional,
Es riesgoso: el diagnóstico de una enfermedad grave, por ej. pero siempre con conocimiento de su paciente. La autonomía
mental, aunque solo probable, causa un impacto psicológico no tiene los límites de los derechos del otro, y la confidencialidad
despreciable, y si añade su carácter hereditario el impacto se ex- el bien del otro.
¿Podremos hacerlo?
UNIDAD 8
UNIDAD 08
INTRODUCCIÓN
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
PROPUESTAS DISCIPLINARES
Objetivos
• Conocer los mecanismos por los cuales se transmiten los caracteres de pa-
dres a hijos y de qué manera la herencia de alteraciones en el ADN modifica
la probabilidad de desarrollar determinadas enfermedades a los fines de su
prevención.
• Prevenir enfermedades degenerativas a partir de relacionarlas con determi-
nadas prácticas sociales.
• Analizar los antecedentes patológicos y no patológicos a través del interroga-
torio.
• Conocer los aspectos fisiopatológicos de las diferentes enfermedades que
generan riesgo vascular (tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, dislipe-
mias)
• Conocer el significado del concepto epidemiológico clínico de “Síndrome Me-
tabólico”
Contenidos
Patrones de herencia
• Leyes de Mendel. Herencia dominante, recesiva y ligada al sexo. Árboles
genealógicos. (Preparar guía de símbolos y construcción de un árbol genea-
lógico – Taller)
Aterosclerosis
• Macro y microscopía de las lesiones vasculares. Cúmulos proteicos y lipídi-
cos. Ateromas.
Salud Pública
• Utilidad del conocimiento de la estructura genética de la población. Regla-
mentación de su uso.
Estrés
• Diferentes conceptualizaciones de estrés.
Consumo y salud
• Sociedades de consumo.
• Tabaquismo.
• Programa Nacional de Tabaquismo.
Nicotina
Semiología
• Semiología de la hipertensión arterial. Dolor toráxico, cardiogénico y no
cardiogénico. Historia clínica, hábitos y factores de riesgo. Síntomas y signos
Microbiología
• Virus Herpes.
• Características generales de la Familia Herpesviridae.
• Herpes Simplex I-II
• Varicela Zoster Virus
• Citomegalovirus
• Epstein Barr
• Herpes VI, VII y VIII
• Herpes Simiano Tipo B
• Tropismo, células blanco primario y de latencia.
• Diagnóstico directo, indirecto, vacunas.
• Bacterias espiraladas.
• Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diag-
nóstico y prevención de:
• Leptospira spp.
• Borrelia burgdorferi
• Bacilos Gram (-) no fermentadores.
• Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diag-
nóstico y prevención de:
• Pseudomonas sp.
• Pseudomonas aeruginosa.
• Acinetobacter baumanii
• Stenotrophomonas maltophilia
• Burkholderia cepacia
• Bacilos Gram (+) aerobios
• Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diag-
nóstico y prevención de:
• Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Bacillus cereus
• Bacillus anthracis
• Lactobacillus
• Listeria monocytogenes
• Corynebacterium sp. Corynebacterium diphtheriae
• Bacilos curvos.
• Helicobacter pylori.
• Campylobacter
• Vibrio cholerae y parahaemolyticus
Medicina y sociedad
• La investigación cuantitativa
• Control de hábitos personales
• Individuos y poblaciones enfermas
Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES
Recursos educactivos
Patrones de herencia
Modificaciones de las proporciones mendelianas clásicas
Recuperar conocimientos
• Genotipo y fenotipo.
• Metabolismo lípidos. (Área “Trabajo y Tiempo Libre”)
• Fenómenos adaptativos. (Área “Injuria”)
• MELETTI MADILE B. y col.: “Injurias por malnutrición I”. (Área “Injuria”, UABP
Nº 1)
• Fenómenos vasculares. (Área “Injuria”)
Bibliografía obligatoria
• JORDE L. y col.: “Herencia autonómica dominante y recesiva”; “Herencia
ligada al sexo y herencia mitocondria” En: Genética Médica, 2ª Ed.: Cap. 4, 5.
Edit. Harcourt. Div. Latinoamericana. (Material disponible en Biblioteca Área
Salud)
• CURTIS H., op. cit. Cap. 12. (Material disponible en Biblioteca Área Salud o en
Recursos Educativos)
• SOLARI A.J.: “Patrones de herencia humana” En: Genética humana, 2ª ed.:
Cap. 6. Edit. Médica panamericana, Bs. As., 1999. (Material disponible en
Biblioteca Área Salud)
• MUELLER R.F. y YOUNG I.D.: “Single gene disorders”; “Risk calculation”; “Po-
pulation screening and community genetics”; “Ethical considerations” En:
Elements of Medical Genetics, 10ª ed.: Cap. 18, 20, 22, 24. Churchill Livingsto-
ne, Hong Kong, 1998.
• WILLIAMS K. y CUMMEINGS M.R.: “Conceptos de genética” 5ª ed. Edit. Prentici
may. (Material disponible en Biblioteca Área Salud)
Bibliografía obligatoria
• MENOYO I.: “Metabolismo de lipoproteínas”. Química Biológica. Facultad de
Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del
Alumno)
Bibliografía optativa
• COTRAN, KUMAR, COLLINS (ROBBINS): “Patología estructural y funcional” 6ª
Edición: Cap.10, pág. 431,432. Ed. Interamericana, México, 2000.
Aterosclerosis
Recuperar conocimientos
• Alteraciones hemodinámicas. (Área “Injuria”, UABP Nº 2)
Bibliografía obligatoria
• COTRAN, KUMAR, COLLINS (ROBBINS): “Patología estructural y funcional” 6ª
Edición: Cap.12, pág. 524-536. Ed. Interamericana, México, 2000.
Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas
• Horarios a consultar.
La Injuria Microbiológica
• Guía teórica para laboratorio a proveer por la cátedra: “Métodos directos
(III)”
Bibliografía obligatoria
• Microbiología medica (6ª ed.) Murray P,.Elsevier Science Publishers .2009.
• Introducción a la Microbiología. Tortora, G.; Funke, B.; Case, C. - 9ª. Ed.- Bue-
nos Aires: Médica Panamericana, 2007.
• Microbiología e inmunología médicas. Levinson, Warren - 8ª. Ed.- Madrid:
MacGraw-Hill, 2006.
• Sherris Microbiología Médica: Una introducción a las enfermedades infeccio-
sas. Ryan, Kenneth J.; Ray, George.-4ª. Ed. México: McGraw-Hill, 2005.
• Virología Humana. Collier, Leslie; Oxford, John.- 3a. ed.- México: McGraw-Hill,
2008
• Enfermedades infecciosas. Principios y Práctica. Mandell, G.L.; Douglas, R.G.;
Bennett, J.E. 4ta edición – 1993.
• Manual of Clinical Microbiology. Versalovic J, Carroll K, Funke G. ASM PRESS.
10ma. ed. 2011.
• Microbiología. Prescott,L.M.; Harley, John P.; Klein, Donald - 4a. ed.- Madrid:
McGraw-Hill, 1999.
• Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana.
2013.
Recursos Web
• American Society of Microbiology, www.asm.org
• Center of Diseases Control and Prevention, www.cdc.gov
• Departamento de Microbiología Universidad de Carolina del Sur http://path-
micro.med.sc.edu/book/welcome.htm
• Departamento de Microbiología Universidad de Wisconsin (texto de microbio-
logía on-line) www.bact.wisc.edu/microtextbook/index.html
• Emerging Infectious Diseases, www.eid.gov
• Medline, http://medlineplus.gov/
• Public Library of Science http://www.plos.org/journals/index.php
Consulta a Expertos
Microbiología
Horarios a consultar.
Estrés
Bibliografía obligatoria
• “Estrés”. Cap. 45. Fisiología Médica. Best & Taylor. Ed. Panamericana 2010.
• Andrea M. Lopez Mato. Psiconeuroinmunoendocrinologia. Ed. Polemos 2002
Bibliografía obligatoria
• COTRAN, KUMAR, COLLINS (ROBBINS): “Hipertensión arterial” En: Patología
estructural y funcional, 6ª Edición: Cap.12, pág. 536-542. Ed. Interamericana,
México, 2000.
• COTRAN, KUMAR, COLLINS (ROBBINS): “Cúmulos hialinos” En: Patología
estructural y funcional, 6ª Edición: Cap.2, pág. 33-34. Ed. Interamericana,
México, 2000.
Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas
• Horarios a consultar.
Nicotina
Acciones directas vasculares (autonómicas) mediatas e inme-
diatas
Recuperar conocimientos
• Fenómenos vasculares. (Área “Injuria”)
• MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S.: “Inflamación”. (Área “Injuria”, UABP Nº 3)
Bibliografía obligatoria
• GOODMAN y GILMAN: “Las bases farmacológicas de la terapeútica” Tomo 1,
9ª Ed. (Cap. 9, pág. 203–207; cap. 24, pág. 604 y 605)
Medicina y sociedad
Bibliografía obligatoria
• MC KEHON- IOWE: Introducción a la medicina social, Cap. “La medición de la
salud-enfermedad” y “Modificación del comportamiento personal”, Siglo XXi,
Méjico, 1981.
Consulta a Expertos
• Medicina y Sociedad
• Horarios a consultar.
UNIDAD 8
MATERIAL DE ESTUDIO
CONTENIDO
LABORATORIOS Y SEMINARIOS
DISCIPLINARES
QUÍMICA BIOLÓGICA
Colesterol
Dra. Inés Menoyo.
Introducción
Objetivos
Método de trabajo
• Seminario de 2 horas
MEDICINA LEGAL
Ante la certeza o presunción fundada de portación de VIH, Téngase en cuenta que el deber de confidencialidad incluye
se deberá informar al paciente sobre: el carácter infecto también a todos aquellos prestadores, técnicos, administrativos
contagioso, los medios y formas de transmitirlo y su derecho que prestan servicio en el campo de la salud, los docentes, etc.
a recibir asistencia adecuada. La constancia de haber brindado
esta informacióndeberá consignarse en la historia clínica. También deberá tenerse en cuenta que los niños y adolescentes
que tienen capacidad suficiente, conforme el concepto de
ARTICULO 8º — Los profesionales que detecten el virus capacidad progresiva, pueden participar con su opinión en
de inmunodeficiencia humana (VIH) o posean presunción el proceso de recibir los cuidados en salud y emitir opinión
fundada de que un individuo es portador, deberán informarle respecto de esto.
sobre el carácter infecto-contagioso del mismo, los medios
y formas de transmitirlo y su derecho a recibir asistencia A los fines de garantizar la confidencialidad se ha diseñado
adecuada. un sistema de codificación para la notificación del caso al
Ministerio de salud o ente que correspondiere, que atento la
El profesional médico y el equipo de salud deben garantizar el duplicación de los mismos se ha actualizado.
respeto dela intimidad del paciente, por lo tanto la revelación
sólo es posible a:
Artículo 1° - Sustitúyese el inciso e) del artículo 2° de la permanente se encuentra disponible en la web del Ministerio
Reglamentación de la Ley N° 23.798, aprobada por Decreto de salud.
N° 1244 del 1° de julio de 1991, por el que a continuación se
transcribe: “Inciso e).- Se utilizará un código que combine
el sexo (S), las DOS (2) primeras letras del nombre (DLN), Referencias bibliográficas
las DOS (2) primeras letras del apellido (DLA), el día de
nacimiento (DN), el mes de nacimiento (MN) y el año de • Ley 23798 Salud pública. Lucha con el síndrome de
nacimiento (AN), éste en CUATRO (4) dígitos. Los meses y inmunodeficiencia adquirida.14/09/1990. …. Decreto
días de UN (1) solo dígito serán antepuestos por el número 1224/1991. Salud Pública.Reglamentacion ley 23798.
CERO (0).
• Maglio Ignacio: Guía de buenas prácticas ético-legales en
Además se asociará a este código un número de control HIV /SIDA ARKHETYPO 2001.
irrepetible que establezca la diferencia entre los códigos
idénticos.
Todas las comunicaciones serán dirigidas al Ministerio de
Salud y a la autoridad sanitaria del lugar de ocurrencia del
accidente y tendrán carácter de reservado.
FARMACOLOGÍA
Recuperar:
• Fisiología del SNA
• Concepto de receptores. Tipo y subtipos de receptores.
Receptores como enzimas, canales iónicos, receptores
acoplados a proteína G. Regulación de receptores. Con-
cepto de potencia y eficacia intrinseca, agonistas, agonis-
tas parciales. Antagonistas.
Contenidos desagregados:
• Neurotransmisión colinérgica: Acetilcolina (Ach). Sitios
en los que actúa como neurotransmisor. Síntesis, almace-
namiento y liberación. Terminación de su efecto. Sustan-
cias que interfieren en estos pasos. Efectos de la Ach sobre
el aparato cardiovascular, aparato respiratorio, tubo di-
gestivo, vías urinarias, glándulas sudoríparas, ojos, trans-
misión neuromuscular, ganglios y médula suprarrenal.
• Receptores colinérgicos: Muscarínicos y nicotínicos. Sub- I. Receptores colinérgicos:
tipos. Ubicación anatómica. Agonistas y antagonistas de
Muscarínicos y nicotínicos. Los muscarínicos (que como su
estos receptores.
nombre sugiere reaccionan ante la nuscarina y la AC tam-
• Pilocarpina, Neostigmina y Fisostigmina. Atropina, ho- bién) por activación semejan los efectos de la estimulación
matropina, bromuro de ipatropio. Mecanismo de acción. de nervios parasimpáticos postganglionares. Se localizan
Utilidad. Efectos adversos. de manera primaria en las células efectoras autónomas (in-
cluyendo el corazón, el endotelio vascular, el músculo liso, las
• Compuestos organofosforados (parathión, clorpirifos, terminaciones nerviosas presinapticas y las glándulas exócri-
diclorvos, etc). Acciones farmacológicas. Utilidad. Intox- nas). Describir subtipos. Noción sobre receptores nicotínicos
icación aguda. Bases del tratamiento. Pralidoxima. y los dos subtipos principales (ganglios y placa terminal del
músculo esquelético). Al terminar esta sección el estudiante
podrá enumerar las ubicaciones y tipos de receptores para
Actividades acetilcolina en los sistemas orgánicos principales (SNC, gan-
glios autónomos, ojos, corazón, vasos sanguíneos, bronquios,
intestino, vías genitourinarias, músculoesquelético y glándu-
las exócrinas) y describir los efectos de la AC en los órganos
1. Recuperar aspectos fisiológicos del
principales. De aquí se pueden deducir prácticamente todos
SNA colinérgico.
los efectos tóxicos de los COFA.
Es necesario conocer que la porción motora del SNC está for-
mado por dos subdivisiones principales: autónoma y somáti-
ca. El sistema nervioso autónomo (SNA) se presenta para su II. Describir los efectos de la atropina sobre los sistemas orgáni-
división con bases anatómicas, en dos porciones principales: la di- cos principales (SNC, ojo, corazón, vasos sanguíneos, bron-
visión simpática (toracolumbar) y la parasimpático (craneosa- quios, intestino, vías genitorurinarias, glándulas exócrinas y
cra). Conocer algunas características generales del sistema ara- músculo esquelético).
Enumerar los signos, los síntomas y el tratamiento de la intox- Su formulario personal: fichas farmacológicas
icación con atropina.
Una premisa: las fichas son algo personal e intransferible y se
Enumerar las indicaciones y contraindicaciones clínicas prin- pueden confeccionar de la manera que les resulte más conve-
cipales para el uso de antagonistas muscarínicos. niente. Sí es importante que en ellas está anotada la informa-
ción necesaria para resolver los problemas clínicos que se les
Principales aplicaciones clínicas de anticolinérgicos en: enferme-
plantean a lo largo del cursado, muchos de los cuales deberán
dad de Parkinson, cinetosis, trastornos oftalmológicos, trastor-
enfrentar, posteriormente, en la práctica médica diaria.
nos gastrointestinales, trastornos respiratorios (ipratropio), intox-
icación colinérgica, otras. Lo que sigue no es un esquema fijo de “lo que se debe hacer”,
si no una guía de cómo pueden encarar la confección de las
Si bien los anticolinergicos han sido desplazados por medica-
fichas. De todas maneras, estas siempre deben estar abiertas a
mentos más efectivos para el tratamiento de la úlcera peptica
la actualización y adición de datos que posteriormente pueden
es útil ver el orden en que se bloquean los distintos receptores
ir encontrando y les parezcan relevantes.
muscarínicos y como aparecían los efectos colaterales antes de
bloquear la secreción ácida del estómago.
datos farmacocinéticos como tipo de cinética, biodisponibili- Deberán referir en este apartado el cuadro clínico con que se
dad, volumen de distribución, vida media de la droga, su me- presenta un paciente ante una sobredosificación de la droga,
tabolismo y excreción, su absorción, la/s vía/s de administra- accidental o intencional, con el fin de descubrir, ante un pa-
ción, su paso a través de la placenta y a la leche materna, entre ciente determinado, si sus síntomas podrían deberse a esta
otros. Noción sobre los factores que modifican los parámetros circunstancia. A partir de allí, deben conocer el tratamiento
farmacocinéticos. adecuado.
Precauciones-advertencias-contraindicaciones
Interacciones medicamentosas
Intoxicación y tratamiento
UNIDAD 9
UNIDAD 09
INTRODUCCIÓN
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
PROPUESTAS DISCIPLINARES
Objetivos
Contenidos
Consulta médica
• Historia clínica orientada.
• Signos y síntomas de las endemias más frecuentes: astenia, fatiga, fiebre,
cefalea, disnea, hemorragias, mialgias, dolor, variaciones de peso y otros.
Epidemiología
• Epidemiología social.
• Áreas endémicas implicadas.
• Riesgo de contraer fiebre hemorrágica, hantavirus, leptospirosis y otras
endemias.
Prevención
• Noción de foco.
• Prevención de infecciones transmitidas por roedores.
• Medidas de prevención general.
Medicina y sociedad
• Endemia, epidemia y pandemia
• Síntesis y afirmación de los conceptos dados
La Injuria Microbiológica
• Seminario Disciplinar
• Fiebre Hemorrágica Argentina. Hantavirus. Fiebre amarilla. Dengue
Caracteristicas de los Flavivirus. Fuente de Infección. Puerta de entra-
da.Vectores. Factores de virulencia. Patologías (forma de presentación).
Epidemiología (conocimiento de la forma y modo de realizar la denuncia
epidemiológica- dónde remitir las muestras y forma de traslado) Méto-
dos Diagnósticos. Prevención. Vacunas.
Farmacología
• Organos clorados y fosforados
Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES
Recursos educactivos
Consulta médica
Recuperar conocimientos
• Historia clínica. (Área “Crecimiento y Desarrollo”)
• Vías del dolor. (Área “Crecimiento y Desarrollo”)
• Control de vectores. (Área “El Ser Humano y su Medio”)
Bibliografía obligatoria
• Muniagurria Libman Semiología Clínica
Epidemiología
Los determinantes poblacionales
Bibliografía obligatoria
• CASTIEL L.: “¿Cuál es la idea de naturaleza humana para la Epidemiología
Moderna?” Cess Nº 68, Julio 1994, pág. 75–86.
Medicina y sociedad
Bibliografía obligatoria
• NAOMAR DE ALMEIDA FILHO , Epidemiologia sin números, 1992, serie Paltex
Nº 28 OPS.
• GIMENEZ LUISA Y MITELMAN JORGE, Enfermedad de Chagas Mazza en las
Grandes Ciudades, 2008 Fundación Roemmers. Cap 1.
• RUIZ MORALES A, MORILLO L., Epidemiologia Clínica, investigación clínica
aplicada.,2004 , Ed Panamericana.
• ZULEMA TORRES QUINTERO, TRONCOSO M DEL CARMEN Y OTROS, Infección
chagasica y antecedentes migratorios en la población de villas de emergen-
cia de Rosario, 1992, Cuadernos Médicos Sociales Nº62.
• APARICIO SUSANA, BARRANCOS DORA Y JACINTO CLAUDIA.- Mujer campe-
sina y representaciones sobre la enfermedad de Chagas, 1993. Cuadernos
Médicos Sociales Nº64.
• SCHAPIRA MARTA Y MELLINO SILVIA. - Representaciones y comportamien-
tos de la población y de los centros de atención frente a la enfermedad de
Chagas, 1992. Cuadernos Medico Sociales Nº60.
• ZULEMA TORRES QUINTERO, TRONCOSO M DEL CARMEN Y OTROS- Com-
portamientos migratorios en donantes de sangre y su relación con infección
chagasica, 1990. Cuadernos Médicos Sociales Nº 54.
• -Película Casas de Fuego
Consulta a Expertos
• Medicina y Sociedad
• Horarios a consultar.
La Injuria Microbiológica
Bibliografía obligatoria
• Introducción a la Microbiología. Tortora, G.; Funke, B.; Case, C. - 9ª. Ed.- Bue-
nos Aires: Médica Panamericana, 2007.
• Microbiología Médica. Murray P, 6º ed. 2009.
• Microbiología e inmunología médicas. Levinson, Warren - 8ª. Ed.- Madrid:
MacGraw-Hill, 2006.
• Microbiología Médica. Mims, Cedric; (et al.) - Madrid: Harcourt Brace, 1999.
• Sherris, Microbiología Médica: Una introducción a las enfermedades infec-
ciosas. Ryan, Kenneth J.; Ray, George.-4ª. Ed. México: McGraw-Hill, 2005.
• Virología Humana. Collier, Leslie; Oxford, John.- 3a. ed.- México: McGraw-Hill,
2008
• Enfermedades infecciosas. Principios y Práctica – Mandell, G.L.; Douglas,
R.G.; Bennett, J.E. 4ta edición – 1993.
• Manual of Clinical Microbiology. ASM PRESS. Décima edición – 2011.
• Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario
2013.
• Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana.
2012.
Consulta a Expertos
• Microbiología
• Horarios a consultar
UNIDAD 9
MATERIAL DE ESTUDIO
CONTENIDO
Material bibliográfico
• Medicina Preventiva y Social - Estudios epidemiológicos
• Medicina Legal - Aspectos médico-legales de la intoxicación aguda
con compuestos organofosforados anticolinesterasa (COFA).
MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL
Estudios epidemiológicos
Ana Claudia Mangupli. Marcelo Gaselli. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
Según la relación con el presente encontramos estudios pro- • casos nuevos (incidencia)
spectivos y retrospectivos. Los primeros se realizan “hacia
delante” y son habitualmente longitudinales, por el hecho de
hacer repetidas valoraciones a lo largo del tiempo. En los es- 2- Variaciones observadas
tudios retrospectivos se realiza un estudio de datos recogidos
en el pasado. a. En el tiempo: En cortos períodos (Ej. Aumento epidémico)
En largos períodos (Ej. Variaciones anuales)
Según las fuentes de información en que se basa el estudio ten-
emos, por una parte, los estudios que se basan en fuentes se- b. Entre personas: Según los atributos biológicos (sexo, edad,
cundarias de información, en que los datos se recogen de “fig- raza).
uras claves” de la comunidad (como un maestro). Este tipo de Según los atributos sociales o ambientales (nivel de instruc-
enfoque generalmente solo es útil para el estudio de patologías ción, religión, ocupación)
fácilmente identificables y generalmente se usa como medio
de apoyo del otro método, que es el estudio basado en las fuen- c. En el espacio (geográficas o espaciales)
tes primarias; en éste, que es el más ampliamente utilizado, la
información de adquiere directamente de cada sujeto. • Sectores de una vivienda
Clasificación de los fenómenos de masas digestivas (cólera) tendrá una mayor duración.
Epidemia
Se trata de un fenómeno de masa (concentración de enfer- 4) encuestas serológicas transversales dirigidas a la po-
mos) limitado al tiempo e ilimitado al espacio. Nos referimos blación total y repetida cada 15 días,
a espacio ilimitado cuando la enfermedad se propaga por toda 5) encuesta telefónica familiar, relativa a enfermedades
una población o cuando varios continentes y sus respectivas respiratorias febriles.
poblaciones se ven afectados por el fenómeno estudiado. Las
recientes apariciones súbitas de gripe en varios continentes y Referencias bibliográficas
su desaparición meses más tarde constituyen un ejemplo de lo
dicho. En los animales se habla de Panzootia. • KROEGER A, LUNA R.: “APS Principios y Métodos” 2ª
Edic. Programas Educativos, S.A de C.V. Cap. 5: 121-140.
Las pandemias de enfermedades transmisibles por vías respi-
• BEAGLE H., BONITA R., KJELLSTRÖM T.: “Epidemi-
ratorias, como la gripe son explosivas y de duración relativa-
ología Básica”. Ops. Cap. 5: 75-86; Cap. 6: 87-101
mente corta (propiedades del agente y medios actuales de con-
trol). Una pandemia de enfermedades transmisibles por vías • BOLETÍN OPS
MEDICINA LEGAL
Introducción titutos:
letales. En otra revisión realizada entre 1990 y 1994, el 27.9% relación a circunstancias financieras o sentimentales y ob-
de 373 IAP atendidas en el Servicio de Toxicología del Sanato- tener alguna información sobre antecedentes criminales
rio de Niños corresponden a intoxicaciones por COFA de las o psiquiátricos en el fallecido o en su familia. El hallazgo de
cuales 11 resultaron letales. Se muestran detalles de los cuadros veneno en las cercanías es una valiosa pieza de información, así
letales recién referidos: como el encuentro de cartas de despedida.
contiene una cantidad mínima de información respecto a los En los casos de muerte con un tiempo de sobrevida mayor
síntomas iniciales. La presión arterial y el pulso en general no que lo usual unos pocos investigadores mencionan cambios
son característicos. En la mayoría de los ingresos de pacientes necróticos en los riñones y degeneración de las células glan-
intoxicados gravemente por COFA hay pérdida de conciencia. glionares de los hemisferios cerebrales.
Las alteraciones de la respiración y miosis son hallazgos con-
stantes aunque en algunos casos puede haber midriasis y este
signo por sí solo no excluye la intoxicación por COFA. Investigación química-forense
La incidencia de fasciculaciones, convulsiones e incremento de la Los COFA, se hidrolizan a los correspondientes derivados
secreción bronquial y transpiración no son constantes pero son alquilfosfóricos (dietilfosfórico y dietiltiofosfórico) que
relativamente específicos de esta intoxicación, de ahí su gran pueden determinarse en la orina de los pacientes.
valor en el diagnóstico.
Cuando se trata de intoxicaciones crónicas o agudas con
Es interesante destacar que en el tratamiento de un cierto parathión o metilparathión, se puede evidenciar en la orina la
número de pacientes que mostraron mejoría notablemente presencia de paranitrofenol. Otros metabolitos importantes son
en las primeras horas de evolución, incluso poder hablar con los oxidados y los hidroxilados que resultan a menudo hidro-
familiares, se agravan después con pérdida de conciencia nue- solubles.
vamente. Sería interesante investigar cuánto COFA estaba pre-
sente en el estómago y en el resto del tubo digestivo luego de la En algunas intoxicaciones, pueden hallarse también algunos pro-
muerte de estos enfermos. ductos organofosforados primitivos (dimetoato, etilparathión,
diclorvos, etc.) en los tejidos, y fluidos en individuos vivos
hasta un plazo de 20-30 días posteriores a la absorción y aún
Hallazgos postmortem más tiempo en los cadáveres.
Una revisión de la literatura revela que relativamente pocos Las determinaciones de dichos compuestos, se realizan previo
estudios mayores son involucrados en los cambios anato- tratamiento con una sucesión de extracciones, por métodos
mopatológicos de las muertes por intoxicación por COFA y cromatográficos. La separación de diferentes picos con un cro-
la opinión más generalizada parece ser que no hay cambios matógrafo de gases y detector selectivo de nitrogenofósforo es
macroscópicos específicos en la autopsia. Estos cambios se el método ideal para la identificación de estos compuestos.
muestran esquemáticamente en el siguiente cuadro: Cuando se trata de cantidades importantes de tóxico (polvos,
Hallazgos macroscópicos en autopsias reportados en la liter- soluciones, vómitos, etc.) pueden utilizarse métodos conven-
atura en muertes por intoxicación con COFA cionales, pero cuando la sustancia ha sido absorbida, necesar-
iamente deberá recurrirse a métodos instrumentales. En casos
Territorio afectado Manifestación de intoxicación aguda es frecuente encontrar varias dosis le-
tales en el contenido estomacal.
SNC Edema cerebral, hiperemia cerebral, hemorragias
en el cerebro. La determinación de la colinesterasa eritrocitaria (específica)
Aparato digestivo Eritema, hemorragia y corrosión de las membranas es un método químico forense importante de investigación, que
mucosas en la cavidad oral, faringe, esófago y estóma- en la práctica se utiliza tanto para el control de individuos intox-
go. Membrana de mucosa gástrica edematizada y cubi-
erta con mucus. icados como en los análisis preventivos de rutina en los tra-
bajadores expuestos a estos plaguicidas. Un método útil para
Duodeno edematizado
esta determinación es el de Michel modificado que se basa en
Aparato circulatorio Dilatación cardiaca aguda, hemorragia suben- la medición electrométrica del ácido liberado. Una cantidad
docárdica, sangre líquida.
conocida de acetilcolinesterasa en una solución buffer se agre-
Musculatura Seca, potente rigor mortis, contractura de múscu-
los, miosis. ga al objeto de investigación y se mide el ph. Luego de 1-2
horas el ph es medido nuevamente y la diferencia de ph por
Otros órganos Hiperemia y edema.
hora da una medida de la actividad colinesterásica.
Los distintos autores dan énfasis a uno u otro de los hallazgos
Los valores normales son de 0.7 a 1.1 ph/h y en la mayoría de
pero casi todos coinciden que la mayoría de los cambios
los casos letales se encuentran valores inferiores a 0.3 ph/h.
anatomopatológicos no son específicos. Un hallazgo frecuente
es un potente rigor mortis. La miosis postmortem es relati- Complementariamente se pueden encontrar valores descendidos
vamente frecuente y puede considerarse un dato diagnóstico de pseudo colinesterasa (colinesterasa sérica), y aumentados
importante. de CPK, ALAT, LDH, catecolaminas y amilasas. Cuando
en el mecanismo de desarrollo de una acción tóxica están
Los estudios histológicos microscópicos de la intoxicación
implicadas moléculas que presenten polimorfismo genético
aguda por parathión sugieren que no hay cambios carac-
(que traducen variaciones interindividuales en su actividad) se
terísticos aparte de los signos de actividad secretoria de las
hace necesario conocer qué constitución genética desaconseja
glándulas salivales.
específicamente al individuo portador para determinados
Para concluir
Referencias bibliográficas
UNIDAD 10
UNIDAD 10
INTRODUCCIÓN
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
PROPUESTAS DISCIPLINARES
Objetivos
Contenidos
Fisiología Urinaria
• Función renal: Filtración, secreción, reabsorción y excreción de agua y solu-
tos. Hidroxilación de vitamina D y producción de eritropoyetina.
• Función excretora: Control de la función motora de conductos y esfínteres.
Control neurológico vesical.
Parásitos
Bacterias anaerobias
• Seminario Disciplinar
• Metazoarios: helmintos y artrópodos
Helmintos. Platelmintos: cestodes y trematodes. Taenia solium, Taenia
saginata, Echinococcus granulosus, Fasciola hepática, Schistosoma
mansoni. Nematelmintos: Enterobius vermicularis (oxiuros), Ascaris
lumbricoides, Necator americanus, Strongyloides stercolaris, Trichuris
trichiura, Trichinella spiralis. Larva migrans. Filarias. Formas evolu-
tivas, ciclos de vida, cadena epidemiológica, diagnóstico, mecanismos
de agresión al hospedero, prevención. Artrópodos: formas evolutivas,
vectores mecánicos, vectores biológicos, infestación del hospedero.
Miasis, sarna, pediculosis, puliculosis. Diagnóstico y prevención.
• Laboratorio disciplinar
• Bacterias anaerobias
Características morfológicas, tintoriales, culturales y antigénicas.
Factores de virulencia. Injurias que producen en el hombre. Métodos
de diagnóstico desde el laboratorio. Toma de muestras, conservación y
envío al laboratorio. Prevención de estas patologías.
Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES
Recursos educactivos
Bibliografía
• “Anatomía Funcional del Aparato Urinario” J.C. Jozami Barreiro; F.
• Yaber; Abriata A. Cátedra de Anatomía Normal; Facultad de Ciencias Médicas
• U.N.R. 11/2002
• “Histología”. Ed. Med. Panamericana Ross-Pawlina.5ª. Edic 2007.
• Langman J. “Embriologia Médica” Ed. Wolters Kluver 11a. Edición, 2010.
Fisiología Urinaria
Recuperar contenidos de unidades 4 a 6 de Ser y su medio.
Bibliografía
• Ganong W. Fisiología Médica. 13ª Ed. México. D. F. Editorial. El Manual Moder-
no. 1992
• Cingolani H.; Houssay A y col. Fisiología Humana. 7ª edición. Buenos Aires.
Argentina. Editorial El Ateneo. 2000.
• Best y Taylor. Bases fisiológicas de la práctica médica. 11ª Edición. Editorial
Panamericana.
Bibliografía obligatoria
• Hall, Neil, Mantenimiento y promoción de la salud, en Ham, Richard, APS en
geriatría, Mosby-Doyma Libros, Barcelona, 1995.
• Ham, R., “Características del anciano enfermo”, en Ham, Richard, APS en ge-
riatría, Mosby-Doyma Libros, Barcelona, 1995.
• Fleitas, M., “Salud y enfermedad en Adultos Mayores”.
Bibliografía obligatoria
• Libro: Semiología clínica. Autores: Muniagurria-libman TOMO I, II y III.
• Anamnesis del Sistema Urinario, G. Pizzuto
Parásitos
Bacterias anaerobias
Seminarios y laboratorios disciplinares
Bibliografía obligatoria
• Basualdo J., Coto C., De Torre R.: “Microbiología
• biomédica”: Cap. 7. Atlante S.R.L., Buenos Aires, 1996.
• Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed..
• UNR Editora. Rosario 2013.
• Picazo JJ, García Rodríguez JA. “Compendio de
• microbiología médica”. Ed. Harcourt Brace. Madrid 1999.
• Microbiología Médica. Murray P, 6º ed. 2009.
• Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas.
• Ed. Médica Panamericana. 2012.
UNIDAD 10
MATERIAL DE ESTUDIO
CONTENIDO
LABORATORIOS Y SEMINARIOS
DISCIPLINARES
MEDICINA LEGAL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Prof. Titular Dr. Leonardo Raúl WARON.
Ley 26529 Derechos del Paciente f) Información Sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir
y su modificación con la ley 26742 la información sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El
derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la
mencionada información.
En cuanto a los derechos del paciente en su relación con los
g) Interconsulta Médica. El paciente tiene derecho a recibir
profesionales e instituciones de la salud el articulo 2º enumera
la información sanitaria por escrito, a fin de obtener una se-
los derechos esenciales existentes en la relación entre el pa-
gunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento
ciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del
relacionados con su estado de salud.
seguro de salud, y cualquier efector de que se trate, a saber:
Esta misma ley define en el capítulo II, que se debe entender
a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los niños, niñas y
por INFORMACION SANITARIA
adolescentes, tiene derecho a ser asistido por los profesionales
de la salud, sin menoscabo y distinción alguna, producto de En el articulo 3º, la definen como aquella que, de manera
sus ideas, creencias religiosas, políticas, condición socioeco- clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión
nómica, raza, sexo, orientación sexual o cualquier otra condi- del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios
ción. El profesional actuante sólo podrá eximirse del deber de y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible
asistencia, cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.
paciente otro profesional competente.
En el articulo 4º, mencionan que esta sólo podrá ser brinda-
b) Trato digno y respetuoso. El paciente tiene el derecho a da a terceras personas, con autorización del paciente. En el
que los agentes del sistema de salud intervinientes, le otorguen supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad de com-
un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y prender la información a causa de su estado físico o psíqui-
morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones co, la misma será brindada a su representante legal o, en su
socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualqui- defecto, al cónyuge que conviva con el paciente, o la persona
era sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los que, sin ser su cónyuge, conviva o esté a cargo de la asistencia
familiares o acompañantes; o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de
consanguinidad.
c) Intimidad. Toda actividad médico - asistencial tendiente a
obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir Esta ley define que se debe entender sobre CONSENTIMIEN-
información y documentación clínica del paciente debe obser- TO INFORMADO
var el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía En el artículo 5° de la Ley 26.529 (modificado por el artículo
de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad 2 de la ley 26742) m determina que se entiende por consen-
del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles. timiento informado la declaración de voluntad suficiente efec-
d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda tuada por el paciente, o por sus representantes legales, en su
persona que participe en la elaboración o manipulación de la caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional inter-
documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la viniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a:
misma,guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en a) Su estado de salud;b) El procedimiento propuesto, con es-
contrario emanada de autoridad judicial competente o autor- pecificación de los objetivos perseguidos; c) Los beneficios es-
ización del propio paciente; perados del procedimiento;d) Los riesgos, molestias y efectos
adversos previsibles; e) La especificación de los procedimien-
e) Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a
tos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en rel-
aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos
ación con el procedimiento propuesto; f) Las consecuencias
médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así
previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o
también a revocar posteriormente su manifestación de la vol-
de los alternativos especificados;
untad.
En cuanto a lo denominada como muerte digna: actuante sólo acatará tal decisión si se mantienen las condi-
ciones de salud del paciente que en su oportunidad aconseja-
g) El derecho que le asiste en caso de padecer una enferme-
ron dicho tratamiento. La decisión debidamente fundada del
dad irreversible, incurable, o cuando se encuentre en estadío
profesional actuante se asentará en la historia clínica.
terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual
situación, en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgi- Nada dice de la formalidad a implementar en el escrito para
cos, de hidratación, alimentación, de reanimación artificial o el asentimiento de un paciente, ninguna mención a modo
al retiro de medidas de soporte vital, cuando sean extraordi- de documentarlo, pero dado que en la ley determinan una
narios o desproporcionados en relación con las perspectivas modalidad para la REVOCATORIA, estimamos debería ser
de mejoría, o que produzcan sufrimiento desmesurado, tam- implementado de la misma manera el consentimiento de
bién del derecho de rechazar procedimientos de hidratación un paciente y/o familiar.
y alimentación cuando los mismos produzcan como único
efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal
irreversible e incurable; h) El derecho a recibir cuidados pal-
En el articulo 8º, dejan claramente expresado que la
iativos integrales en el proceso de atención de su enfermedad
exposición de datos de un paciente con fines académicos, re-
o padecimiento.
quiere el consentimiento del paciente o en su defecto, el de sus
En todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimien- representantes legales.
tos mencionados no significará la interrupción de aquellas
medidas y acciones para el adecuado control y alivio del su- En el articulo 9º, definen cuales son las excepciones al con-
frimiento del paciente. Deberá dejarse constancia de la in- sentimiento informado.
formación por escrito en un acta que deberá ser firmada por Determinan que el profesional de la salud quedará eximido
todos los intervinientes en el acto. de requerir el consentimiento informado en los siguientes
En el artículo 6º,de la Ley 26.529 (modificado por el artículo 3 casos:a) Cuando mediare grave peligro para la salud públi-
de la ley 26742) determinan la obligatoriedad del previo con- ca;b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave
sentimiento informado del paciente ante toda actuación pro- peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el
fesional en el ámbito médico-sanitario, sea público o privado. consentimiento por sí o a través de sus representantes legales.
En el supuesto de incapacidad del paciente, o imposibilidad
de brindar el consentimiento informado a causa de su estado
físico o psíquico, el mismo podrá ser dado por las personas Como dar información en medicina
mencionadas en el artículo 21 de la Ley 24.193, con los requi-
sitos y con el orden de prelación allí establecido. DAR UNA NOTICIA en la práctica diaria de la asisten-
Sin perjuicio de la aplicación del párrafo anterior, deberá ga- cialidad medica, es un acto esencialmente humano
rantizarse que el paciente en la medida de sus posibilidades,
participe en la toma de decisiones a lo largo del proceso san- “¿Cómo te vas a recibir de médico y no vas a saber
itario. cómo comunicarte y comunicar una noticia a un pa-
ciente?”
En el artículo 7º de referencia como debe instrumentarse, ya
que el consentimiento será verbal con las siguientes excep- El médico no es responsable de la información, pero sí es
ciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito: responsable de la comunicación.
a) Internación;b) Intervención quirúrgica;c) Procedimientos
diagnósticos y terapéuticos invasivos;d) Procedimientos que No ser hábiles en dar noticias genera un sufrimiento adicio-
implican riesgos según lo determine la reglamentación de la nal. Saber manejar las noticias y en especial las denominadas
presente ley; e) Revocación malas noticias disminuye el impacto emocional y favorece la
relación medico sanitaria ulterior. Disminuye nuestro nivel de
En cuanto a la revocatoria (el art. 5º de la ley 24193 que mod- ansiedad y mejora el de satisfacción
ifíca el artículo 10 de la Ley 26.529) determina que la decisión
del paciente, en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos • Lo primero y muy importante es estar absolutamente
indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe seguro de la información que vamos a transmitir.
acatar tal decisión, y dejar expresa constancia de ello en la his- • Tener en cuenta que todo comportamiento insertado en
toria clínica, adoptando para el caso todas las formalidades una relación, asume valores de comunicación. Cada ges-
que resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente to.Cada palabra. Cada frase. La actitud.
tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada • El dialogo será: sencillo, con frases más o menos cortas y
en conocimiento de los riesgos previsibles que la decisión im- claras. Evitando el lenguaje técnico. EN CASTELLANO
plica. BASICO. Cuidar el volumen, tono y velocidad de la con-
versación.Permitir laqueja/llanto.
En los casos en que el paciente o su representante legal revo-
Qué es lo que quieren saber? - ¿Hasta qué nivel de cono-
quen el rechazo dado a tratamientos indicados, el profesional
Referencias bibliográficas