2 fotografie 3,5x4

a colori, sfondo
bianco, faccia di
fronte, occhi
aperti, bocca
CONSOLATO GENERALE D’ITALIA - CARACAS chiusa
RICHIESTA RILASCIO PASSAPORTO/Solicitud de Expedición de Pasaporte 2 fotografías
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 3,5x4 en color,
fondo blanco,
(Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) mirada al frente,
ojos abiertos, IN
COMPILARE
STAMPATELLO/RELLENAR CON LETRA DE IMPRENTA boca cerrada

COGNOME:………..………………………………………………………………………………………………………………………...
Apellidos completos

NOME:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nombres completos

DATA NASCITA: ………./………./…... LUOGO DI NASCITA: ..…………………………………………………………............

Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

STATURA: …………. cm. COLORE OCCHI: ………………….. SESSO: …………... (M)aschile (F)emminile
Estatura Color de ojos: Sexo (M)asculino (F)emenino

INDIRIZZO DI RESIDENZA:………………………………………….………………………………………
Residencia (dirección)

CITTA’ E PAESE DI RESIDENZA: ………………………..……………………………………………......

Ciudad y Pais de residencia

CODICE POSTALE: ……….....................

Código postal

Telefono fisso (..........)……………………. Cellulare: ………………………………….

Telefono local Celular

Indirizzo posta elettronica (e-mail): ……….…………………………………………………………………..

Correo electrónico

STATO CIVILE: ………..……. (L)ibero/a - (C)oniugato/a – (S)eparato/a - (D)ivorziato/a - (V)edovo/a

Estado civil (L)=soltero/a - (C)=casado/a – (S)=separado/a - (D)=divorciado/a – (V)=viudo/a

□ DICHIARO DI NON AVERE FIGLI MINORI / DECLARO NO TENER HIJOS MENORES

□ DICHIARO DI AVERE I SEGUENTI FIGLI MINORI / DECLARO TENER LOS SIGUIENTES HIJOS MENORES
Cognome e nome/Apellidos y nombres Data nascita/Fecha nacim. Luogo di nascita e Stato/Lugar de nacimiento y País

DICHIARAZIONI - E’ OBBLIGATORIO INDICARE “SI” O “NO”

ALTRE CITTADINANZE / Otras ciudadanías: ………………………………………………………………………………….
- HA PENDENZE PENALI / Tiene cargos penales pendientes? …………… . SI ( ) NO ( )
- HA OBBLIGHI ALIMENTARI/ Tiene obligación de pensión alimentaria? …………. SI ( ) NO ( )
- HA FIGLI AFFIDATI / Tiene hijos menores bajo su custodia?: ………………………………. SI ( ) NO ( )

Data / Fecha: ....……/……..../….....… Firma: ………………………………………………………

Dichiara/dichiarano, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra scritto risponde a verità e di essere a conoscenza delle conseguenze
penali previste nel caso di mendaci e false dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) / Declara(n), bajo su propria
responsabilidad, que lo anterior corresponde a la verdad y que conoce(n) las consecuencias penales previstas en caso de declaraciones en
falso (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
 SE IL RICHIEDENTE HA FIGLI MINORI
Si el solicitante tiene hijos menores
ATTO DI ASSENSO DELL’ALTRO GENITORE
Declaración de consentimiento a favor del otro progenitor
(Art. 3 – Legge 21 novembre 1967, nº 1185)

IL/La sottoscritto/a (El/La abajo firmante)

………………………………………………................................................................
nato/a a nacido/a en:………………………………………………………………………………....…..….
il (el): ………../…………/………..

ESPRIME il suo assenso affinché venga rilasciato/rinnovato il passaporto al

Sig/Sigra Dà su consentimento para que se emita/renueve el pasaporte al Sr./ a la Sra..:

………………………………………………………………………………………………………….
(cognome e Nome /apellido y nombre) nato/a il (nacido/a el) a/en
______________________________________
Padre/madre del/dei seguente/i figlio/i minori :(padre/madre del/de los siguente/s hijo/s menor/es)
Cognome e nome: Luogo di nascita Data di nascita
(Apellido y nombre) (lugar de nacimiento) (fecha de nacimiento)

Data/Fecha: ………/………/…….. Firma………………………………………………….

RISERVATO ALL’UFFICIO/RESERVADO AL CONSULADO
Visto per l’autentica la firma apposta in mia presenza previa identificazione del/dei medesimo/i.

Data: ……………………....………… (timbro) ……………………………………………….

Dichiara/dichiarano, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra scritto risponde a verità e
di essere a conoscenza delle conseguenze penali previste nel caso di mendaci e false
dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). / Declara(n), bajo su propria
responsabilidad, que lo anterior corresponde a la verdad y que conoce(n) las consecuencias
penales previstas en caso de declaraciones en falso (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.
445)

N. B. Nel caso in cui il/la firmatario/a del presente atto di assenso abbia la cittadinanza italiana
o di un altro Paese dell’Unione Europea, non necessita dell’autenticazione della firma da parte
di un’autorita’ italiana, dovendovi allegare copia del Passaporto italiano o del Paese UE di cui
e’ cittadino. / Nota: En caso de que el/la signatario(a) de esta declaración de consentimiento
posea la ciudadanía italiana o de otro país de la Unión Europea, no requiere la certificación de
la firma por parte de una autoridad italiana, debiendo por tanto adjuntar a la presente fotocopia
del Pasaporte italiano o del país de la UE del cual es ciudadano(a).