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AUTORIZACIÓN DE TARJETA DE CRÉDITO


NOMBRE DEL TARJETAHABIENTE_________________________________________

FECHA________________

TIPO DE TARJETA: VISA_____ MASTER CARD _______

NOMBRE COMO APARECE EN LA


TARJETA_______________________________________________

DIRECCIÓN DONDE RECIBE EL ESTADO DE CUENTA ____________________________

NÚMERO DE LA TARJETA: ____________________________________________________

FECHA DE EXPIRACIÓN___________________________ CODIGO DE SEGURIDAD___


___________________________

MONTO A PAGAR $______________+ COMISIÓN DEL BANCO ___________5%


(_________)=$___________

NÚMERO DE GUIA QUE ESTA PAGANDO__________

YO_________________________AUTORIZO A CONLOGIC IMPORT &EXPORT LLC.. A


DEBITAR
(PRINT NAME)

DE MI TARJETA DE CRÉDITO EL MONTO INDICADO ARRIBA Y ASUMO LA


RESPONSABILIDAD DE ESTOS CARGOS

FIRMA DEL DUEÑO DE LA TARJETA____________________________FECHA DE LA


FIRMA____________

NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LINEA…PARA PROPOSITOS


ADMINISTRATIVOS

APRROVE CODE _______________ REF. # _______________ BATCH # _______________

DATE CC RAN ________/______/______ CC RAN BY___________________

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