EMPRESA COLABORADORA DE

LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA
miguel.ruiz@agentes.fiatc.es
www.seguros-doshermanas.com
PÓLIZA ACCIDENTE NUM. 30/507821
SOLICITUD DE ADHESIÓN AL SEGURO VOLUNTARIO PARA PROFESORADO,
ESTUDIANTES DE GRADO, BECARIOS, MÁSTER OFICIAL, DOCTORADO,
INVESTIGACIÓN, ASISTENTE HONORARIO, PRACTICAS EN EMPRESAS
(Contempladas y no contempladas en Plan de Estudios). HASTA 65 AÑOS

Nombre y Apellidos:
D. N. I.: Fecha nacimiento:
Dirección: C.Postal:
Localidad: Provincia:
Teléfono: e-mail:
Curso académico:
Centro:
Especialidad:
¿ Declara alguna discapacidad ?: NO SI
Observaciones:
GARANTÍAS POR ACCIDENTE: CAPITAL
A) MUERTE 18.000 €
B) INVALIDEZ PERMANENTE 36.000 €
C) ASISTENCIA SANITARIA POR ACCIDENTE
/ SERVICIOS AJENOS A FIATC 300 €
\ SERVICIOS CONCERTADOS POR FIATC ILIMITADOS
COBERTURA:
Garantizar los accidentes que puedan ocurrir siempre actividad vinculada a Universidad de Sevilla
(laboral in itinere).
BENEFICIARIOS:
por fallecimiento
PRIMA POR TRAMOS: Fecha de INICIO
3 Meses 11,60€ del seguro :
6 Meses 17,55€ Sevilla, a
1 Año 27,05€
Fdo
EL ASEGURADO
PARA OTORGAR COBERTURA, DEBERÁ:
1) Pago por Ingreso o Transferencia banco: BBVA ES65 0182 3188 2402 0171 5031
O por Bizum al número de teléfono: +34 660 68 14 68
2) Enviar: SOLICITUD cumplimentada, FOTOCOPIA NIF/NIE y JUSTIFICANTE del pago a la
siguiente dirección de correo:miguel.ruiz@agentes.fiatc.es
(indicar en Asunto; Nombre y NIF/NIE)
Teléfonos de consulta: Miguel: 660 681468 Estrella: 646 676749
CERTIFICADO INDIVIDUAL del seguro: Documentación ENVIADA
junto con conformidad de la agencia por email.
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Protección de datos

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