FORMULARIO CONOCIMIENTO DE CONTRAPARTES Y AUTORIZA

(GJU-F053)

Estimada Contraparte:

Agradecemos diligenciar en su totalidad este formulario, el cual le permite a CENCOSUD cumplir con la normatividad legal vi
y Gestión del Riesgo Integral de Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo y Financiamiento de la Proliferación de Arma
Programa de Transparencia y Ética Empresarial (PTEE) y el Régimen de Protección de Datos Personales establecidos en las Ci
diciembre de 2020, 100-000004 del 09 de abril de 2021, 100-000011 del 09 de agosto de 2021 y 100-000015 del 24 de septiem
Superintendencia de Sociedades, el Decreto 830 de 2021 y, las leyes 1581 de 2012, 2155 de 2021, 2195 de 2022 y demás norm
sustituyan. La información suministrada es para uso exclusivo de CENCOSUD y se rige bajo nuestras políticas de seguridad y c

Para todos los efectos, CENCOSUD hace referencia a las sociedades comerciales CENCOSUD COLOMBIA S.A. identificada con
SHOPPING S.A.S. identificada con NIT 901.249.505-6, ambas domiciliadas en la ciudad de Bogotá D.C., Colombia.

I. INFORMACIÓN BÁSICA

1-Fecha de
11/8/2023 2-Tipo de solicitud Vinculación
diligenciamiento

II. INFORMACIÓN PERSONA NATURAL O JURÍDICA

Si es persona natural por favor digite el número de documento correspondiente, si es persona jurídica ingrese la identi
verificación

4-Tipo de persona Natural 5-Tipo ID Cédula de ciudadanía

7-Nombre o razón social Imagen publicitaria

9-Domicilio principal cra 7 a # 17-70 b san nicolas 10-Ciudad/Municipio

11-Departamento valle del cauca 12-País

13-CIUU 14-CIUU 15-CIUU

Actividad(es) económica(s) 16-Origen de bienes o
desarrollada(s) 7310 fondos

17-País o departamento 18-País o departamento

País(es) o departamento(s) donde realiza
operaciones valle del cauca

20-¿Realiza transacciones en moneda extranjera? No 21-¿Cuál(es)?

 20-¿Realiza transacciones en moneda extranjera? No 21-¿Cuál(es)?

III. SITUACIÓN DE CONTROL

Ingrese la información solicitada únicamente si la Organización es persona jurídic

22-¿La entidad que representa tiene configurada alguna situación de control de conformidad con los presupuestos de los artí
Código de Comercio? En caso AFIRMATIVO indique nombre, domicilio y actividad económica de la sociedad Matriz (controlant
extranjera.

23-Nombre o denominación 24-País 25-Actividad

NO APLICA

26-¿La entidad que representa cuenta con subordinadas o filiales en Colombia o en el exterior? En caso AFIRMATIVO indique n
y actividad económica de la(s) sociedad(es) subordinada(s), sean nacionales o extranjeras.

27-Nombre o denominación 28-País 29-Actividad económ

NO APLICA

NO APLICA

30-¿La entidad que representa cuenta con sucursales en Colombia o en el exterior? En caso AFIRMATIVO indique nombre, dom
económica de la(s) sociedad(es), sean nacionales o extranjeras.

31-Nombre o denominación 32-País 33-Actividad

NO APLICA

NO APLICA

IV. OTRA INFORMACIÓN CORPORATIVA

Ingrese la información solicitada únicamente si la Organización es persona jurídica u otra estructura

34-¿La Organización está sujeta a inspección,

No 35-Entidad reguladora
vigilancia o control de alguna entidad reguladora?

37-¿La Organización está obligado a implementar

No 38-¿Cuál?
un Sistema de Gestión de Riesgos LA/FT o similar?

39-¿La organización tiene Oficial de Cumplimiento

No 40-Nombre y apellidos
designado?
 V. INFORMACIÓN FINANCIERA

Por favor ingrese la información solicitada

42-Tamaño Micro 43-Corte 2022 44-Activos Totales $ 30,000,000.00

46-Patrimonio (Total) $ 30,000,000.00 47-Ingreso (Total) $ 20,000,000.00

VI. INFORMACIÓN DE SOCIOS O ACCIONISTAS

Relacione la información de accionistas/socios/asociados que tengan una participación mayor o igual al cinco por ciento (5%
la Organización. Si el accionista/socio/asociado de la Organización es una persona jurídica, por favor diliencie la informació
BENEFICIARIO (S) FINAL (ES)", relacionando la información de la(s) persona(s) natural(es) que finalmente posee(n)o controla(
Organización.

En caso de requerir más espacio debe anexar una relación por separado.

49-Nombre o razón social 50-Tipo ID 51-Número ID 52-País de expedición

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

VII. INFORMACIÓN BENEFICIARIO(s) FINAL(ES)

 VII. INFORMACIÓN BENEFICIARIO(s) FINAL(ES)

Entiéndase por Beneficiario Final la(s) persona(s) natural(es) que finalmente posee(n) o controla(n), directa o indirectamen
cuyo nombre se realiza una transacción, incluye también a la(s) persona(s) natural(es) que ejerzan el control efectivo y/o fin
persona jurídica u otra estructura sin personería jurídica. El alcance a esta solicitud de información deberá entenderse conf
Ley 2155 de 2021 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.

En caso de requerir más espacio debe anexar una relación por separado.

55-Nombre(s) y apellidos 56-Tipo ID

Brian uribe oliveros Cédula de ciudadanía

VIII. INFORMACIÓN MIEMBROS DE JUNTAS O CONSEJOS DIRECTIVO

Relacione la información de los miembros de juntas o consejos directivos de la Organización. Si la Organización no cuenta co
información. En caso de requerir más espacio debe anexar una relación por separado.

59-Nombre(s) y apellidos 60-Tipo ID

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

IX. INFORMACIÓN DEL (LOS) REPRESENTANTE (S) LEGAL (S)

Ingrese la información de todos los representantes legales registrados en el certificado de existencia y representación legal d
espacio debe anexar una relación por separado.

63-Calidad 64-Nombres y apellidos 65-Tipo ID

Principal walder uribe oliVeros Cédula de ciudadanía

X. CONOCIMIENTO DE PEP'S

a) Persona Expuerta Políticamente (PEP): es aquella que tiene un cargo público importante, goza de reconocimiento públic
o en el exterior. Si tiene alguna duda sobre la condición de PEP por favor consulte el Decreto 830 de 2021 expedido por el De
de la República de Colombia o haga click en el siguiente enlace: https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/n

b) Administradores: De conformidad con el artículo 22 de la Ley 222 de 1995 son administradores el representante legal, el
o consejos directivos y quienes de acuerdo con los estatutos ejerzan o detenten esas funciones.

69-¿Por el cargo o actividad, algu

68-¿La Organización o alguno de sus Socios/Accionistas/Asociados o
No Socios/Accionistas/Asociados o A
Administradores es una Persona Expuesta Públicamente (PEP)?
públicos?

70-¿Por el cargo o actividad, alguno de los Socios/Accionistas/Asociados o 71-¿Alguno de los Socios/Accionis

No
Administradores detenta algún grado de poder público? Administradores goza de algún gr

72-¿Alguno de los Socios/Accionistas/Asociados o Administradores ha desempeñado en los últimos 24 meses cargos o activida
previamente? Tenga en cuenta lo establecido en el Decreto 830 de 2021.

Si alguna de las preguntas establecidas en el Capítulo IX es AFIRMATIVA ("Si"), por favor relacione la informació

De acuerdo con las definiciones anteriores, si usted (persona natural) o alguno de los Socios/Accionistas/Asociados o Adminis
relacionado con una persona que ostenta esta calidad, por favor diligencie la información que se relaciona más abajo. En ca
relación por separado.
 73-PEP 74-Nombre(s) y apellidos 75-Tipo ID 76-Número ID

1 NO APLICA

2 NO APLICA

3 NO APLICA

**De conformidad con lo establecido en la sección 5.3.2 de la Circular Externa 100-000004 del 09 de abril de 2021 de la Supe
amablemente que sobre los PEP identificados en la Tabla anterior nos indique la información de identificación sobre las sigu

(i) Cónyuges o compañeros permanentes del PEP;

(ii) Familiares del PEP hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil;
(iii) Asociados del PEP, cuando el PEP sea socio de, o esté asociado a, una persona jurídica y, además, sea propietario direct
mayor o igual al 5% de la persona jurídica, o ejerza el control de la persona jurídica, en los términos del artículo 261 del Cód

En caso de requerir más espacio debe anexar una relación por separado.

79-PEP 80-Nombre(s) y apellidos del asociado al PEP 81-Tipo ID 82-Número ID

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

XI. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS

Con la firma de este formulario, declaro expresamente que: (i) Los recursos provenientes de mi actividad económica, profes
represento) NO provienen de actividades ilícitas, ni están vinculadas con los delitos de lavado de activos o financiación del t
contemplada(s) en el Código Penal Colombiano o la norma que lo modifique, adicione o sustituya. (ii) En caso de ser requeri
investigación, supervisión, vigilancia o control del Estado, estoy dispuesto a suministrar los soportes requeridos que evidenci
de la persona jurídica que represento). (ii) La información suministrada es veraz y verificable y me obligo a actualizarla por
así lo solicite CENCOSUD, suministrando la totalidad de los soportes documentales exigidos, por tal razón, eximo a CENCOSU
información errónea. Acepto que el incumplimiento de esta obligación faculta a CENCOSUD para terminar de manera inmedi
existente.

XII. PREVENCIÓN DEL LA/FT/FPADM Y OTRAS CONDUCTAS DE CORRUP

Declaro que durante el plazo de la relación comercial o contractual con CENCOSUD cumpliré y adoptaré medidas mínimas ra
conductas (o las de la persona jurídica que represento o sus socios/accionistas, administradores, empledos, proveedores) o l
influencia (o de la persona jurídica que represento), no se tipifiquen o enmarquen en conductas relacionadas con el lavado d
financiamiento de la proliferación de armas de destrucción masiva, actos de corrupción o soborno transnacional, las cuales s
legal colombiana, especialmente las Circulares Externas 100-000016 del 24 de diciembre de 2020, 100-000004 del 09 de abril
Declaro que durante el plazo de la relación comercial o contractual con CENCOSUD cumpliré y adoptaré medidas mínimas ra
conductas (o las de la persona jurídica que represento o sus socios/accionistas, administradores, empledos, proveedores) o l
influencia (o de la persona jurídica que represento), no se tipifiquen o enmarquen en conductas relacionadas con el lavado d
financiamiento de la proliferación de armas de destrucción masiva, actos de corrupción o soborno transnacional, las cuales s
legal colombiana, especialmente las Circulares Externas 100-000016 del 24 de diciembre de 2020, 100-000004 del 09 de abril
2021 expedidas por la Superintendencia de Sociedades, las Leyes 1474 de 2011, 1778 de 2016 y 2195 de 2022, los artículos 25
(Código Penal Colombiano).

XIII. AUTORIZACIÓN DE CONSULTA EN LISTAS O BASES DE DATOS

Los datos personales solicitados en el presente formulario son recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones de la Su
los estándares internacionales para prevenir y controlar el lavado de activos, la financiación del terrorismo y el financiamien
destrucción masiva. Por lo anterior: (i) Autorizo a CENCOSUD para que consulte las listas establecidas para el control de LA/
información y/o bases de datos públicas, correspondiente a las personas naturales o jurídicas que represento (representante
junta o consejos directivos, socios o accionistas). (ii) Así mismo, autorizo de manera libre, expresa, inequívoca e informada
almacenamiento, uso, circulación, supresión, y en general, el tratamiento de los datos personales de la información suminis
con fines relacionados con la prevención y control del riesgo de LA/FT/FPADM, de conformidad con lo dispuesto en la Ley 15
complementen, sustituyan o modifiquen, relacionadas con el tratamiento de datos personales. (iii) Acepto que toda informa
intentada con CENCOSUD, faculta a este último, luego de efectuar sus procedimientos de Debida Diligencia que por regulaci
Operación Sospechosa (ROS) ante la(s) autoridad(es) competente(s), si así lo considera pertinente CENCOSUD. (iv) Sin perjui
conforme a lo dispuesto por el literal b) del artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, el régimen de datos personales que se estable
bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el f
principio su utilización no requerirá de una autorización de su titular, la cual proviene de la ley.

XIV. HABEAS DATA

En cumplimiento de lo establecido en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012, actuando en nombre y representación legal de
caso de ser persona natural), declaro que cuento con la autorización de los titulares para el tratamiento de los datos person
propiedad o de la persona jurídica que represento (u otra estructura sin personería jurídica). De igual manera, autorizo de f
a CENCOSUD, en calidad de responsable del tratamiento de mi información personal (en adelante "Responsable"), a utilizar l
confidencial con las siguientes finalidades: 1) Ejecutar la relación contractual existente con sus clientes, proveedores y trab
contractuales. 2) Proveer los servicios y/o los productos requeridos por sus usuarios. 3) Informar sobre nuevos productos o se
Evaluar la calidad del servicio. 5) Realizar estudios internos sobre hábitos de consumo. 6) Enviar al correo físico, electrónico
texto (SMS o MMS), o a través de cualquier otro medio análogo y/o digital de comunicación creado o por crearse, informació
los productos y/o servicios, eventos y/o promociones de tipo comercial o no de estas, con el fin de impulsar, invitar, dirigir,
llevar a cabo campañas, promociones o concursos de carácter comercial o publicitario, adelantados por CENCOSUD y/o por t
enviar o entregar sus datos personales o información confidencial a empresas filiales, vinculadas o subordinadas de CENCOSU
país, en el evento que dichas compañías requieran la información para los fines aquí indicados. 8) Soportar procesos de audi
desarrollo de las funciones propias de CENCOSUD de conformidad con lo establecido en sus estatutos sociales y con las demá
Privacidad y la Política de Tratamiento de Datos Personales e Información Confidencial que ha sido comunicada por el Respo

En consecuencia, CENCOSUD queda expresamente facultado para transferir dicha información, de forma total o parcial, a la
negocio de propiedad de CENCOSUD, así como a sus aliados comerciales estratégicos (Proveedores, Entidades Financieras y A
establecidas. CENCOSUD por su parte reconoce su obligación de proteger los datos personales suministrados, dando aplicació
Titular de la información al Habeas Data como titular de la información, a saber: i) Conocer, actualizar y rectificar los datos
autorización otorgada; iii) Ser informado respecto del uso que le ha dado a los datos personales; iv) Presentar ante la Superi
por el uso de los datos personales; y v) Revocar la autorización o solicitar la supresión de los datos personales cuando consid

XV. AUTORIZACIÓN REPORTE CENTRALES DE RIESGO

En mi calidad de Representante Legal (o a nombre propio), autorizo expresamente a CENCOSUD para realizar reportes a cen
personales. La persina jurídica que represento, como titular de la información incorporada en el presente formulario o de lo
autoriza a CENCOSUD a recolectar, almacenar consultar, reportar y compartir información para: (i) Realizar consultas, solici
comportamiento crediticio ante cualquiera de los operadores de información financiera. Así mismo, CENCOSUD queda autori
relaciones comerciales del Titular con otras entidades y consultar sus reportes ante las centrales de información; para ello s
realizar ante cualquier operador de centrales de información, entre ellos Cifín o Datacrédito, cualquier operación o tratamie
datos entregados tanto de la empresa, como de sus representantes o directivos, incluyendo la consulta, solicitud, suministro
toda la información relacionada con el comportamiento crediticio del Titular, el origen de las obligaciones a su cargo, cualq
cumplimiento o incumplimiento de obligaciones.

XVI. DECLARACIONES

Con el diligenciamiento del presente formulario, declaro: 1) Que la información consignada y anexa a este formulario es ver
inexactitud en estos documentos podrá ocasionar el rechazo de esta solicitud y la devolución de la documentación, como tam
comprometo igualmente a actualizar la información aquí consignada en los tiempos determinados por CENCOSUD. 3) Dentro
reglamentarios, autorizo a CENCOSUD para consultar y verificar los datos en centrales de información y/o base de datos naci
internacionales, correspondiente a la persona jurídica que represento, a sus representantes legales, revisores fiscales, miem

XVII. FIRMA Y HUELLA

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado los términos y condiciones de este formulario, declaro que la inform
los fines antes mencionados es exacta en todas sus partes y firmo en presente docum

85-Nombres y apellidos walder uribe oliveros

86-Tipo ID Cédula de ciudadanía 87-Número ID 94073636

XVIII. ESPACIO EXCLUSIVO PARA CENCOSUD COLOMBIA

89-Nombre(s) y apellidos del colaborador 90-Cargo

93-Observaciones

Vigencia: 26/08/2022
ONTRAPARTES Y AUTORIZACIÓN DE MANEJO DE DATOS
(GJU-F053)

plir con la normatividad legal vigente en materia del Sistema de Autocontrol

ento de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva (SAGRILAFT), el
ersonales establecidos en las Circulares Externas No. 100-000016 del 24 de
y 100-000015 del 24 de septiembre de 2021 expedidas por la
021, 2195 de 2022 y demás normas que las complementen, adicionen o
estras políticas de seguridad y confidencialidad de la información.

OLOMBIA S.A. identificada con NIT 900.155.107-1 y CENCOSUD COL

gotá D.C., Colombia.

SICA

3-Tipo de contraparte Proveedor Gastos y Servicios

URAL O JURÍDICA

ersona jurídica ingrese la identificación de la organización sin dígito de

a de ciudadanía 6-Número ID 94073636-9

8-Tipo de Organización Privada

10-Ciudad/Municipio cali

colombia

publicista , impresiones digitales y elaboracion de avisos

18-País o departamento 19-País o departamento

NTROL

Organización es persona jurídica

con los presupuestos de los artículos 260 y 261 del

e la sociedad Matriz (controlante), sea nacional o No

25-Actividad económica de la Matriz

r? En caso AFIRMATIVO indique nombre, domicilio

No

29-Actividad económica de la sociedad Subordinada

FIRMATIVO indique nombre, domicilio y actividad

No

33-Actividad económica de la Sucursal

ORPORATIVA

sona jurídica u otra estructura sin personería jurídica

36-Domicilio (País) de la
entidad reguladora

41-Correo electrónico
corporativo
ANCIERA

ón solicitada

$ 30,000,000.00 45-Pasivos Totales $ 0.00

48-Ganancia (Pérdida) $ 0.00

O ACCIONISTAS

r o igual al cinco por ciento (5%) del capital social, aporte o participación en
or favor diliencie la información establecida en la sección "INFORMACIÓN DE
finalmente posee(n)o controla(n), directa o indirectamente, la

52-País de expedición 53-(%) Participación 54-¿Cotiza en bolsa?

RIO(s) FINAL(ES)
RIO(s) FINAL(ES)

rola(n), directa o indirectamente, a un cliente y/o la persona natural en

erzan el control efectivo y/o final, directa o indirectamente, sobre una
mación deberá entenderse conforme a lo dispuesto en el artículo 16 de la

57-Número ID 58-País de expedición

1143827780 Colombia

S O CONSEJOS DIRECTIVOS

Si la Organización no cuenta con este tipo de órgano, por favor omita esta

61-Número ID 62-País de expedición

ENTANTE (S) LEGAL (S)

 stencia y representación legal de la Organización. En caso de requerir más

65-Tipo ID 66-Número ID 67-País de expedición

Cédula de ciudadanía 94073636-9 Colombia

E PEP'S

goza de reconocimiento público o maneja recursos públicos, sea en el país

830 de 2021 expedido por el Departamento Administrativo de la Presidencia
.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=167367.

dores el representante legal, el liquidador, el factor, los miembros de juntas

es.

9-¿Por el cargo o actividad, alguno de los

ocios/Accionistas/Asociados o Administradores maneja recursos No
úblicos?

1-¿Alguno de los Socios/Accionistas/Asociados o

No
dministradores goza de algún grado de reconocimiento público?

mos 24 meses cargos o actividades en los escenarios descritos

No

or favor relacione la información que se solicita a continuación

Accionistas/Asociados o Administradores es un PEP o se encuentra

e se relaciona más abajo. En caso de requerir más espacio debe anexar una
 76-Número ID 77-País de expedición 78-Cargo

l 09 de abril de 2021 de la Superintendencia de Sociedades, solicitamos

de identificación sobre las siguientes personas:

ero civil;
además, sea propietario directa o indirectamente de una participación
érminos del artículo 261 del Código de Comercio.

82-Número ID 83-País de expedición 84-Vínculo/Relación**

BIENES Y/O FONDOS

mi actividad económica, profesión u oficio (o los de la persona jurídica que

o de activos o financiación del terrirosmo, ni cualquier otra actividad(es)
uya. (ii) En caso de ser requerido por CENCOSUD o algún organismo de
oportes requeridos que evidencian el origen o destino de mis recursos (o los
y me obligo a actualizarla por lo menos cada dos (2) años o cada vez que
or tal razón, eximo a CENCOSUD, de toda responsabilidad que se derive por
ara terminar de manera inmediata y unilateral cualquier tipo de relación

S CONDUCTAS DE CORRUPCIÓN

y adoptaré medidas mínimas razonables para asegurarme de que mis

res, empledos, proveedores) o la de terceros sujetos a mi control o
tas relacionadas con el lavado de activos, la financiación del terrorismo, el
orno transnacional, las cuales se encuentran prohibidas por la normatividad
020, 100-000004 del 09 de abril de 2021 y 100-000011 del 09 de agosto de
y adoptaré medidas mínimas razonables para asegurarme de que mis
res, empledos, proveedores) o la de terceros sujetos a mi control o
tas relacionadas con el lavado de activos, la financiación del terrorismo, el
orno transnacional, las cuales se encuentran prohibidas por la normatividad
020, 100-000004 del 09 de abril de 2021 y 100-000011 del 09 de agosto de
y 2195 de 2022, los artículos 250A, 323, 345 y 441 de la Ley 599 del 2000

LISTAS O BASES DE DATOS

siciones e instrucciones de la Superintendencia de Sociedades de Colombia y

del terrorismo y el financiamiento de la proliferación de armas de
blecidas para el control de LA/FT/FPADM, así como las centrales de
que represento (representantes legales, revisores fiscales, miembros de
presa, inequívoca e informada a CENCOSUD para que realice la recolección,
nales de la información suministrada dentro del proceso de Debida Diligencia
ad con lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y demás normas que la
s. (iii) Acepto que toda información entregada y toda operación efectuada o
bida Diligencia que por regulación le aplican, a realizar el Reporte de
ente CENCOSUD. (iv) Sin perjuicio de lo anterior, declaro conocer que,
datos personales que se establece en dicha disposición, no es aplicable a las
trol del lavado de activos y el financiamiento del terrorismo, por lo que en
ey.

TA

mbre y representación legal de la persona jurídica o en nombre propio (en

ratamiento de los datos personales o información confidencial de mi
De igual manera, autorizo de forma libre, consciente, expresa e informada
ante "Responsable"), a utilizar los datos personales o información
sus clientes, proveedores y trabajadores, incluida el pago de obligaciones
mar sobre nuevos productos o servicios y/o sobre cambios en los mismos. 4)
viar al correo físico, electrónico, celular o dispositivo móvil, vía mensajes de
eado o por crearse, información comercial, publicitaria o promocional sobre
fin de impulsar, invitar, dirigir, ejecutar, informar y de manera general,
ntados por CENCOSUD y/o por terceras personas. 7) Suministrar, compartir,
das o subordinadas de CENCOSUD ubicadas en Colombia o cualquier otro
s. 8) Soportar procesos de auditoría interna o externa; y en general, para el
tatutos sociales y con las demás finalidades definidas en el Aviso de
a sido comunicada por el Responsable del tratamiento.

n, de forma total o parcial, a las bases de datos de todas las unidades de

dores, Entidades Financieras y Aseguradoras), para las finalidades acá
suministrados, dando aplicación de la Ley, así como el derecho de cada
actualizar y rectificar los datos personales; ii) Solicitar prueba de la
es; iv) Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas
datos personales cuando considere que no se han respetado sus derechos.

NTRALES DE RIESGO
UD para realizar reportes a centrales de información y tratamiento de datos
n el presente formulario o de los documentos entregados a CENCOSUD,
ra: (i) Realizar consultas, solicitudes y reportes de toda la información de
mismo, CENCOSUD queda autorizado para obtener información sobre
ales de información; para ello se autoriza de manera expresa a CENCOSUD a
cualquier operación o tratamiento efectuado sobre la información y los
a consulta, solicitud, suministro, reporte, procesamiento y divulgación de
s obligaciones a su cargo, cualquier novedad, modificación, extinción,

NES

anexa a este formulario es veraz y admito que cualquier omisión o

de la documentación, como también la cancelación de mi inscripción. 2) Me
ados por CENCOSUD. 3) Dentro de los términos de la Ley y sus decretos
rmación y/o base de datos nacionales colombianas, extranjeras o
egales, revisores fiscales, miembros de junta directiva y/o socios.

ELLA

rmulario, declaro que la información que he suministrado a CENCOSUD para

artes y firmo en presente documento

88-Firma

Representante Legal o quien haga sus veces

ENCOSUD COLOMBIA

91-Fecha de revisión 92-Resultado

94-Firma colaborador

Versión: 02