DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Yo : , Identificado con DNI ó

Pasaporte Nº: , natural del Distrito de:
Provincia de: , Departamento de:
en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la
Ley Nº 28882, Ley de simplificación de la Certificación Domiciliaria Artículo 1º.

DECLARO BAJO JURAMENTO :

Que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:

Distrito:
En el cual resido en calidad de:
El motivo de la presente declaración jurada de domicilio es porque constituye un requisito
indispensable para trámite de: Trabajo Estudio Tramite administrativo
Otros (especificar):

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es

verdadera, y acepto la verificación de lo declarado, en concordancia con el articulo 4
inciso 1.7 Principio de presunción de veracidad - Título Preliminar de la Ley Nº 27444.
En el caso de falsedad declaro haber incurrido en delito contra la fé pública - falsificación
de documentos, que sanciona la Ley mediante el Artículo 427º del Código Penal.

En señal de conformidad firma el presente documento.

Fecha Declaración

Firma

HUELLA DIGITAL
ÍNDICE DERECHO