INSTITUCIÓN: “SEÑOR DE LOS MILAGROS”

DISCIPLINA: FÚTBOL CATEGORÍA: VARONES

No. NOMBRES Y APELLIDOS DNI DIRECCIÓN CELULAR

1 LEYNER IVAN RODRIGUEZ LOZANO 74248632 JR. MANUEL FARJE 235 929507252
2 JAVIER ALEXANDER MENDOZA LOZANO 70780391 JR. MANUEL FARJE 235 910318994
3 EDINSON MONTANO VARGAS 44109234 JR. BERNARDINO 947457030
ANAYA 110
4 EDWAR JAVIER DIAZ BACALLA 70034417 AV. AEROPUERTO 920 964669824
5 JORGE GUIMAC LOPEZ 72032753 AV. AEROPUERTO 740 934351327
6 RENZO VEGA CHAVEZ 74372615 JR. BERNARDINO 984372714
ANAYA 118
7 JAMNER ALDAIR CHAVEZ LOZANO 70035772 JR. MANUEL FARJE CD 991226984
01
8 ROGER ALEXANDER CHAVEZ MESTANZA 70053290 JR. BERNARDINO 995489964
ANAYA 250
9 LLOMERSON GOMEZ MAS 70034437 AV. AEROPUERTO 1084 983565895
10 ELVIN AGAPITO VALLE VARGAS 75326825 CA. JUAN VALDIVIESO 919699743
CD 03
11 JUAN CARLOS CHECAN VILLA 76450523 AV. AEROPUERTO 870 916205780
12 PEDRO DELGADO VASQUES 43429095 PSJ. SAN JUAN DE LA 975858854
FRONTERA 230
13 JOSE HAROLDE MONZON MELENDEZ 46284204 PSJ. SAN JUAN DE LA 985896390
FRONTERA 115
14 MESIAS ALVA VALQUI 73377123 JR. MANUEL 936303992
MOLLINEDO 180
15 ANDI MAS CHECAN 47247876 CA. ALONSO DE 968300092
ALVARADO
16 FRANKLIN RUBEN CHAMAYA MEGO 47800847 JR. BERNARDINO 957473723
ANAYA 320
17 EMERS THIERRY LOZANO GOMEZ 60730204 AV. AEROPUERTO 1084 986458828
18 ANDERSON NAISMITH LOJA AÑASCO 43561010 AV. AEROPUERTO 1245 935537039
EN
T.
DE
L.

Nota:
Declaro expresamente que todos los datos consignados en la ficha de inscripción son fidedignos y autorizo
la participación de los mismos, igualmente se ACEPTA el compromiso de respetar las bases del presente
campeonato.
Los deportistas del BARRIO “SEÑOR DE LOS MILAGROS” inscritos e identificados con nuestro respectivo
DNI, “Declaramos bajo juramento que gozamos de buena salud y nos encontramos aptos para participar en I
CAMPEONATO INTER BARRIOS 2024, además, en este acto DESLINDAMOS de toda responsabilidad a los
organizadores de estos juegos ante cualquier accidente o lesión que pudiéramos sufrir antes, durante y/o después del
evento deportivo, renunciando desde ya a cualquier acción legal en contra de dichas entidades.
Asimismo, autorizo a que la organización haga uso publicitario de fotos, videos y cualquier otro tipo de material
audiovisual en el que pueda figurar, aceptando la publicación de nuestros nombres en los medios de comunicación
y/o internet, sin esperar pago, compensación o retribución alguna por este concepto.

DISCILPINA: FÚTBOL
MASCULINO
FECHA DE
N NOMBRES Y APELLIDOS EDAD NACIMIEN D FIRMA DEL
° TO N JUGADOR
DIA MES AÑO I
1 LEYNER IVAN RODRIGUEZ LOZANO 23 05 08 2000 74248632

2 JAVIER ALEXANDER MENDOZA 30 23 03 1994 70780391

LOZANO
3 EDINSON MONTANO VARGAS 37 08 01 1987 44109234

4 EDWAR JAVIER DIAZ BACALLA 28 17 11 1995 70034417

5 JORGE GUIMAC LOPEZ 28 21 01 1996 72032753

6 RENZO VEGA CHAVEZ 22 08 06 2001 74372615

7 JAMNER ALDAIR CHAVEZ LOZANO 29 10 10 1994 70035772

8 ROGER ALEXANDER CHAVEZ 32 26 07 1991 70053290

MESTANZA
9 LLOMERSON GOMEZ MAS 35 02 08 1988 70034437

10 ELVIN AGAPITO VALLE VARGAS 24 05 10 1999 75326825

11 JUAN CARLOS CHECAN VILLA 28 19 10 1995 76450523

12 PEDRO DELGADO VASQUES 40 09 09 1983 43429095

13 JOSE HAROLDE MONZON MELENDEZ 34 19 03 1990 46284204

14 MESIAS ALVA VALQUI 26 23 09 1997 73377123

15 ANDI MAS CHECAN 31 29 08 1992 47247876

16 FRANKLIN RUBEN CHAMAYA MEGO 30 27 05 1993 47800847

17 EMERS THIERRY LOZANO GOMEZ 17 06 05 2006 60730204

18 ANDERSON NAISMITH LOJA AÑASCO 38 11 03 1986 43561010

D.T.
DELEGADO