AUTORIZACIÓN JORNADA DE VACUNACIÓN ABRIL 2024

Naucalpan de Juárez, a 12 de abril de 2024

Estimados padres, madres de familia, tutores y tutoras:

Se les informa que el día viernes 19 de abril de 2024 se llevará a cabo una jornada de
vacunación para la comunidad estudiantil contra el SARAMPIÓN Y RUBIOLA las cuales serán
aplicadas por el Centro de Salud Olimpiada 68.

Por tal motivo, se solicita la autorización del padre, madre o tutor para la aplicación de alguna
de la vacuna.

Favor de seleccionar con una “X” ya sea que autoricen o no la aplicación de la vacuna:

NO AUTORIZO SI AUTORIZO

Si acepta que se le aplique la vacuna contra el sarampión y rubeola al estudiante, favor de

anotar el nombre(s), apellidos(s), parentesco y firma de la persona que autoriza.

Nombre del o la estudiante:

Curp:

Nombre de quien autoriza:

Parentesco (madre, padre o tutor)

Firma:

*En caso de aceptar por favor presentar una copia del INE
(padre, madre o tutor), cartilla de
vacunación y copia del CURP del o la estudiante así como este formato impreso y firmado
el día miércoles 17 de ABRIL 2024.

Miguel Negrete S/N, Colonia San Rafael Chamapa Sexta Sección, Naucalpan de Juárez Estado de México. C.P.53690 Tels. (55)
53122277 y 5553123040 Email: naucalpan1@conalepmex.edu.mx