INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS

SEGURO OBLIGATORIO DE RIESGOS DEL TRABAJO

CONSTANCIA DE PÓLIZA
CONSECUTIVO 14393796­28166743­1057

A solicitud del interesado se emite el día 06/10/2023 a las 8:06 AM la presente constancia con respecto al seguro de Riesgos del Trabajo
póliza número 6038591 vigente con las siguientes características:

Datos del Asegurado

Nombre del DISTRIBUIDORA D ISFAZU SOCIEDAD

N° identificación: 3101662805
asegurado: ANONIMA

Lugar de los COSTADO NORTE DE LA PLAZA DE Labores VENTA AL POR MAYOR NO

trabajos: DEPORTES DE Amparadas: ESPECIALIZADA

Datos generales de la póliza

Forma de Pago: Anual Tipo de póliza: RT­General

Fecha emisión: 12/10/2020 Monto Asegurado: ¢13 620 000

Desde: 01/10/2023 Vigencia del Último Desde: 01/10/2023

Vigencia de la póliza:
Hasta: 30/09/2024 Recibo Pagado: Hasta: 30/09/2024

Estado de la póliza: Vigente Tarifa vigente: 1,13%

A la fecha esta póliza cuenta con las siguientes deudas por cancelar:

Detalle estado de la deuda en cobro administrativo, pendiente de pago

Descripción del recibo Fecha desde del recibo Prima del recibo

Nota: este documento no contempla las deudas en cobro judicial. En caso de requerir conocer si existen deudas en esta
condición, deberá solicitar la certificación directamente al Departamento de Cobros del INS.

Resumen de Casos No Asegurados

Número de caso Estado Prima del recibo

Comentarios de Póliza:

Nota Importante: Esta certificación no es apta para tramitar permisos de construcción, declaraciones de subcontratos o
proyectos de obra pública.

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 Número de caso Estado Prima del recibo

Comentarios de Póliza:

Nota Importante: Esta certificación no es apta para tramitar permisos de construcción, declaraciones de subcontratos o
proyectos de obra pública.

MBA. Luis Fernando Monge Salas

Gerente General
Instituto Nacional de Seguros
Cédula Jurídica 4000000­1902­22

La validez de este seguro se encuentra sujeta al pago de la prima del INS.

Hecho por: ANA VICTORIA GONZÁLEZ GARITA ­ IS Fecha de Creación: 06/10/2023 Sede: TELEINS

Para validar la firma digital de este documento, se debe ingresar a la dirección:

https://www.centraldirecto.fi.cr/spa/Bccr.Firma.Fva.ValidadorDocumentoPublico.CD.SPA/#/inicio

Del mismo modo, este documento puede ser validado en la dirección:

https://www.grupoins.com/validaciondedocumentos/frmValidarDocumento.aspx

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