FORMULARIO REVISIÓN DE MULTAS N° …….

PROCESOS ELECTORALES GESTIÓN 2023

A: Mgr. Mary Isabel Hidalgo Sanchez
PRESIDENTE TRIBUNAL ELECTORAL UNIVERSITARIO - UMSS

MOTIVO: SOLICITUD REVISIÓN Y DEVOLUCIÓN DE MULTA COMPLETA POR ELECCIONES

FECHA: ………………………………….

De mi mayor consideración:

Mediante la presente, solicito a su autoridad tenga la gentileza de instruir a quien

corresponda, se proceda a la revisión de las nóminas estudiantiles y posterior
devolución por el cobro de multa, debido a que, (escriba motivo) …………………..
………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………, mis datos son los siguientes:

FACULTAD: ……………………………………………………………………………………
CARRERA: ……………………………………………………………………………………
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………
C.I: ………………………………………………………………………………………………
CÓDIGO SISS: …………………………………………………………………………………
TELÉFONO CELULAR: ………………………………………………………………………
FECHA DE ELECCIÓN: ………………………………………………………………………
MULTA POR: Comité Electoral Jurado de Mesa Sufragio (encierre su opción)
NRO. DE MESA: …………… (llene si corresponde)

Agradeciendo de antemano su atención me despido de usted, muy atentamente:

FIRMA: …………………………………

Adjunta: Fotocopia de Cedula Identidad, boleta original de recibo de caja o comprobante de pago electrónico.

Nota:
• Debe llenar el formulario con letra imprenta legible.
• Debe adjuntar otra documentación que avale su caso, si corresponde.
• Se verificará que su firma esté consignada en las nóminas de control de asistencia, y si corresponde,
procederá la devolución.