FECHA

HISTORIA Nº
DOCTOR(A)
BORRE
CLÍNICA INTEGRAL ODONTOLOGÍCA
HISTORIA CLINICA
NOMBRE: EDAD:
C.C: F.NAC:
DIRECCIÓN: F:
CONSULTA:

ANAMNESIS
Antecedentes Personales
1.- Está ud. Actualmente bajo tratamiento médico: Si No Cuál
2.- Ha presentado reacción al anestésico dental: Si No

3.- Sangra por largo tiempo cuando se corta: Si No

4.- Ha sido operado alguna vez: Si No De qué
5.- Ha sufrido o sufre de alguna enfermedad: Si No

EXAMEN CLÍNICO Y RADIOGRAFICO

Derecho Izquierdo

11.- 21.-(F)
12.- 22.-(G)
13.- 23.-(H)
14.-(A) 24.-(I)
15.-(B) 25.-(J)
16.-(C) 26.-
17.-(D) 27.-
18.-(E) 28.-
41.- 31.-(P)
42.- 32.-(Q)
43.- 33.-(R)
44.-(K) 34.-(S)
45.-(L) 35.-(T)
46.-(M) 36.-
47.-(N) 37.-
48.-(O) 38.-

Plan de TTO
 BORRE
CLÍNICA INTEGRAL ODONTOLOGÍCA
SECUENCIA DE TRATAMIENTO

FECHA EVOLUCIÓN VALOR ABONO SALDO

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