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  • Formato Dialisis Peritoneal

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    FORMATO DIALISIS PERITONEAL

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    FORMATO A UTILIZAR PARA EL INFORME DE VISITA DOMICILIARIA A PACIENTES CON

    DIÁLISIS PERITONEAL
    Nombre y Dirección del Fecha de la Próxima Fecha de Registro FUA
    Apellido del domicilio visita Visita ingreso al y HISMINSA
    paciente realizada link de la de la
    visita actividad
    realizada SI/NO
    RENGIFO 16/03/2024 18/03/2024 FUA SI
    TELLO URB. LOS
    GUSTAVO PINOS MZ.Z
    PISCO URB. LOS 18/03/2024 20/03/2024 FUA SI
    SANGAMA PINOS MZ.Z
    DOMINGO

    Si aun no realizo la primera visita a pacientes con diálisis peritoneal mencione las fechas a realizar, anotar
    limitaciones para no cumplir la visita domiciliaria.

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