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Fecha:
Nota 1: Para todos los trámites, debe anexar Copia del Recibo de Impuesto Predial.
Nota 2: Para el trámite de Certificado de Estrato para Impuesto de Delineación Urbana IDU, debe
anexar Copia de la Certificación de Curaduría y Copia de los Planos Arquitectónicos en formato físico
o digital del proyecto a desarrollar.
Nota 3: Para el trámite de Nomenclatura Domiciliaria, debe anexar Copia del Certificado de Tradición
y Libertad (vigencia 90 días). Si el trámite se adelanta para un proyecto nuevo, además debe anexar
Copia de los planos Arquitectónicos en los que se pueda evidenciar la ubicación del proyecto y los
accesos del mismo.
Nota 4: Para el trámite de Compatibilidad de Uso, debe especificar la Actividad Económica a
desarrollar y/o código CIIU.
Nota 5: Para diligenciar su trámite tenga en cuenta marcar con una x lo anexado.
Cuál:
Nombres y Apellidos:
Documento de Identidad:
Teléfono:
Correo Electrónico:
Dirección de Correspondencia:
Firma:
2. Concepto
Espacio reservado para la DIAN
4. Número de formulario
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 12. Dirección seccional 14. Buzón electrónico
IDENTIFICACIÓN
24. Tipo de contribuyente 25. Tipo de documento 26. Número de Identificación 27. Fecha expedición
31. Primer apellido 32. Segundo apellido 33. Primer nombre 34. Otros nombres
UBICACIÓN
38. País 39. Departamento 40. Ciudad/Municipio
42. Correo electrónico 43. Código postal 44. Teléfono 1 45. Teléfono 2
CLASIFICACIÓN
Actividad económica Ocupación
53. Código
IMPORTANTE: Sin perjuicio de las actualizaciones a que haya lugar, la inscripción en el Registro Único Tributario -RUT-, tendrá vigencia indefinida y en consecuencia no se exigirá su renovación
Para uso exclusivo de la DIAN
59. Anexos SI NO 60. No. de Folios: 61. Fecha
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 12. Dirección seccional 14. Buzón electrónico
62. Naturaleza 63. Formas asociativas 64. Entidades o institutos de derecho público de orden nacional, departamental,
municipal y descentralizados
65. Fondos 67. Sociedades y organismos
66. Cooperativas extranjeros
68. Sin personería jurídica 69. Otras organizaciones no clasificadas 70. Beneficio
72. Número
78. Departamento
80. Desde
87. Extranjero privado %
81. Hasta
Estado y Beneficio
Item 89. Estado actual 90. Fecha cambio de estado 91. Número de Identificación Tributaria (NIT) 92. DV
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
Vinculación económica
93. Vinculación 95. Número de Identificación Tributaria (NIT) de la 96. DV.
económica 94. Nombre del grupo económico y/o empresarial Matriz o Controlante
170. Número de identificación tributaria 171. País 172. Número de identificación tributaria
otorgado en el exterior sociedad o natural del exterior con EP
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 12. Dirección seccional 14. Buzón electrónico
Representación
100. Tipo de documento 101. Número de identificación 102. DV 103. Número de tarjeta profesional
1
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre 107. Otros nombres
108. Número de Identificación Tributaria (NIT) 109. DV 110. Razón social representante legal
100. Tipo de documento 101. Número de identificación 102. DV 103. Número de tarjeta profesional
2
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre 107. Otros nombres
108. Número de Identificación Tributaria (NIT) 109. DV 110. Razón social representante legal
100. Tipo de documento 101. Número de identificación 102. DV 103. Número de tarjeta profesional
3
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre 107. Otros nombres
108. Número de Identificación Tributaria (NIT) 109. DV 110. Razón social representante legal
100. Tipo de documento 101. Número de identificación 102. DV 103. Número de tarjeta profesional
4
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre 107. Otros nombres
108. Número de Identificación Tributaria (NIT) 109. DV 110. Razón social representante legal
100. Tipo de documento 101. Número de identificación 102. DV 103. Número de tarjeta profesional
5
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre 107. Otros nombres
108. Número de Identificación Tributaria (NIT) 109. DV 110. Razón social representante legal
Página de Hoja 4
Espacio reservado para la DIAN
4. Número de formulario
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 12. Dirección seccional 14. Buzón electrónico
115. Primer apellido 116. Segundo apellido 117. Primer nombre 118. Otros nombres
1
119. Razón social
120. Valor capital del socio 121. % Participación 122. Fecha de ingreso 123. Fecha de retiro
115. Primer apellido 116. Segundo apellido 117. Primer nombre 118. Otros nombres
2
119. Razón social
120. Valor capital del socio 121. % Participación 122. Fecha de ingreso 123. Fecha de retiro
115. Primer apellido 116. Segundo apellido 117. Primer nombre 118. Otros nombres
3
119. Razón social
120. Valor capital del socio 121. % Participación 122. Fecha de ingreso 123. Fecha de retiro
115. Primer apellido 116. Segundo apellido 117. Primer nombre 118. Otros nombres
4
119. Razón social
120. Valor capital del socio 121. % Participación 122. Fecha de ingreso 123. Fecha de retiro
115. Primer apellido 116. Segundo apellido 117. Primer nombre 118. Otros nombres
5
119. Razón social
120. Valor capital del socio 121. % Participación 122. Fecha de ingreso 123. Fecha de retiro
Página de Hoja 5
Espacio reservado para la DIAN
4. Número de formulario
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 12. Dirección seccional 14. Buzón electrónico
124. Tipo de documento 125. Número de identificación 126. DV 127. Número de tarjeta profesional
Revisor fiscal principal
128. Primer apellido 129. Segundo apellido 130. Primer nombre 131. Otros nombres
132. Número de Identificación Tributaria (NIT) 133. DV 134. Sociedad o firma designada
136. Tipo de documento 137. Número de identificación 138. DV 139. Número de tarjeta profesional
Revisor fiscal suplente
140. Primer apellido 141. Segundo apellido 142. Primer nombre 143. Otros nombres
144. Número de Identificación Tributaria (NIT) 145. DV 146. Sociedad o firma designada
148. Tipo de documento 149. Número de identificación 150. DV 151. Número de tarjeta profesional
152. Primer apellido 153. Segundo apellido 154. Primer nombre 155. Otros nombres
Contador
156. Número de Identificación Tributaria (NIT) 157. DV 158. Sociedad o firma designada
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 12. Dirección seccional 14. Buzón electrónico
1
165. Dirección
2
165. Dirección
3
165. Dirección
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 12. Dirección seccional 14. Buzón electrónico
Estado y beneficio
Item 89. Estado actual 90. Fecha cambio de estado 91. Número de Identificación Tributaria (NIT) 92. DV
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
Fecha: 2017/08/14 09:05:03
AUTODECLARACION
Nota: Este formato debe ser diligenciado a mano, con letra legible y no puede presentar ninguna modificación en su texto o forma. Este documento debe ir
acompañado del certificado de cámara y comercio del establecimiento y copia de la cédula de ciudadanía del representante legal de este.
Por medio de la presente, solicito Autorización para la comunicación al público de obras musicales y almacenamiento (reproducción/fijación) de
fonogramas y videos musicales, a través de medios como radios, televisores, equipos eléctricos, electrónicos o digitales conocidos o por
conocerse que sirvan para tal fin, para usar las obras musicales que licencia OSA en la modalidad indicada, dentro del negocio y/o
establecimiento abierto al público denominado _____________________________________, ubicado en la
Dirección:________________________________, Barrio ___________________, de la Ciudad o Municipio de ____________________, en
estrato _____ el cual ejerce la actividad de ___________________________________, con atención los días L M M J V S D
en horario de _____ a ____ y fecha de apertura al público a partir de _____________________, de propiedad de la persona jurídica y/o persona
natural ______________________________________________________________, identificada con CC. o Nit _________________ con domicilio
en la __________________________________, de la Ciudad o Municipio de ____________________, que consta de las siguientes características:
MEDIOS DE COMUNICACIÓN - REPRODUCCION – ALMACENAMIENTO por favor diligenciar el número de medios en la casilla(s) correspondiente(s)
RADIO MINI COMPONENTE ALMACENAMIENTO EXTERNO
GRABADORA ROCKOLA IPOD – IPAD - TABLETAS
EQUIPO DE SONIDO VIDEO ROCKOLA MUSICA AMBIENTAL
CONSOLA DE SONIDO TELEVISION OTROS
REPRODUCTOR CD - DVD PROYECTOR O VIDEO BEAM OTROS
REPRODUCTOR MP3 – MP4 COMPUTADOR(Escritorio – Portátil) NINGUNO
Declaro bajo la gravedad de juramento que los datos aquí suministrados son ciertos y que no los he alterado frente a la realidad del negocio.
Autorizo a OSA a verificarlos y, en caso de no ser reales, apruebo la recategorización de la tarifa con la información veraz.
Autorizo, en mi calidad de titular de los datos y/o representante legal y/o apoderado, de manera expresa, previa, concreta, suficiente,
inequívoca, voluntaria e informada a la Organización Sayco Acinpro-OSA para que en el ejercicio de sus atribuciones conforme las Leyes 44 de
1993 y 1915 de 2018, con la finalidad de la autorización de los derechos de autor y conexos de su repertorio, que debe ser obtenida previamente
a tenor de las Leyes 23 de 1982, 1801 de 2016, 599 de 2000 y la Decisión Andina 351 de 1993, recolecte, maneje y realice tratamiento de datos
personales en los términos de la Ley 1581 de 2012 (Ley de protección de datos personales) de todo tipo de información personal actual y/o
futura de la persona natural y/o jurídica y del establecimiento que arriba he señalado. Hago constar que, otorgo esta autorización de tratamiento
sobre los datos personales que entregue o informe directamente a OSA y sobre los datos que OSA recaude o recolecte mediante visitas,
documentos de cualquier clase, demás verificaciones, entre otros, que se requieran para la gestión de la licencia de uso de obras musicales
indicada. Así mismo que, conozco que estará almacenada en el archivo físico y/o digital de OSA con la debida protección que ordena la ley, de
acuerdo con su política de tratamiento de datos que se encuentra publicada en la página web: www.osa.org.co y, que se puede actualizar y/o
rectificar dicha información mediante solicitud al correo electrónico: servicioalcliente@saycoacinpro.org.co
Certifico que a partir de la fecha se hará uso del repertorio que licencia OSA en el establecimiento que he señalado, hasta la fecha en que informe
a OSA lo contrario y que conozco las normas citadas anteriormente. Manifiesto bajo gravedad de juramento que he leído esta autodeclaración
completa, que tengo capacidad legal para suscribirla y que la presento de forma libre, voluntaria y consciente, a los ___________ días del mes de
____________________ del año __________.
Atentamente,
NOTA: ESTE DOCUMENTO NO TIENE VALIDEZ ANTE LAS AUTORIDADES DE CONTROL Y DE NINGUNA MANERA AUTORIZA EL USO DEL REPERTORIO REPRESENTADO POR LA
OSA, SU CARÁCTER ES CON FINES INFORMATIVOS PREVIOS A LA GENERACIÓN DE LA RESPECTIVA AUTORIZACIÓN.
de lunes a jueves de 7:30 am 11:30m y de 2:00 a 5:30pm ; viernes de 7:30 am a 11:30m y de 2:00 a 4:30pm