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Hetealizado Is preguntas qe considro porns las eval: hans 0 a ues con respuesas qué conidero sullen y acptabey; el coro que srt informado antes det ini de a video coferen dl entidnd del persbal que exépeceate fia o rernotamene y dard mi permis verblmente antes ‘ge ing oo per anal ile aI ellncion de be teleonsuta sed regina por los etablecimintos de ald que parcipen en Ines de telcos ih ' Tees | ‘Me ccrnprometo i: fmt) con la verdad todos los datos necesarios que me solita el personal de sud, Consist demia echo yer fr volt engrplininte dela nrmata ep vine $1() NO () day micowentmiene rn que aco deco elect puede eva acabo { ‘ ‘Shennlento ques groin } reemnranspeeed ee (No,comsieat: que soa beta Video fk | Ato Todo( ) ‘Comprendo que mi: dator oertnales sein tratades en bancos de datos personales cuya titularided ex d:} Centro Consutante y del (Genre Consular, pect mete, | " Sida gers eee nonlocal Ley 9783-Ley de rts 4 Daton Personas ia nxmas complements ete lguno dels establ:cimie os ° > salud que panel eae comma ti pe coment Domicile Correo Biectréntco TPRESS Escaneado con CamScannerDATOS COMPLEMENTARIOS 1 sae etka oimeccron Yasmond Jowsraito fh ty on pnovincia pido ~ ci w = INOMaRE OL LAMAMA 5m SMWinoneame Yobi om me ee Rito MAH NOMBRE DEL PAPA | —— lwomane fespeciauioao = INSAILTA sano LC ONSLTA Bans RSS MOATEONCA A a CU —_ PED/ oT LA. ! Escaneado con CamScannersoe ——=—— TRmcanay Shea — : sete Fe [Dias de how. [Dias post Oper PA 6 200 80 GRAFICA CLINICA Escaneado con CamScanner‘Anamnesis: new.c. LOR 992 Nombre: SAINONCATA sesvnsn_teat "0 Procedencia:2L0 7 edad: 12.0 __—— —— wean yt) = ce wy Responsable y Direccion: EVAN Sun A eos be rep reas SMe ‘Manifestacién Clinica Principal: ste he ap roe te ee secuencias de Hechos Clinicos: - Pocoatt tn veferels el Prete Seach, tor ereelre coraledtede 92¢__pubat weaprratoniee Viagra + Tor pmdvetve + duprotte werd: cers deter gor encles sntsrmenles Antecedentes: Historia Perinatal C22 dam atreao Patologions “ae Hvar tot itu wo Lx)/si O otros: ina Nola] 1s] — ‘Aimentacion -Ucctente. eleva Otros Ne beblen_geroh EDANo( /si FE] Wal taponnesTe Inmurizaciones M2 Mens. Enteropardstos IRA No[4/si [] Familiares Steere _ Desarrollo Psicomotor “2 “Ht. _ pratusismo no si Examen Fisico: A. General aT Fo: 1S FR:_28a 7; 38° _ peso; 34. Talla: Nivelde Conciencia suse. Escleras + letericia iO Mucosa Palpebral -:Palidez- NoL]/si fz] + (try Mucosa Oral :Seca = NOB /siO0 Piel :Palidez NoLl/si@] £°'- _ otro Celular Sub Cutaneo : Edema Nol / si] ——_— Otros: Adenomegalia : noW ssi Escaneado con CamScannerNormal/Anormat B lena: Normal/Anormal Ge 5. Urinario Qo a res & oa rae Sa oo. aides | o oa 7 Reuwotigio ao o aoneseeee a a 6. Otws a o Describir lo anormal_—___—— — re ea fe mips Ey = Ill. Diagnésticos: 1, Motivo de Ingreso — Neamenre etledtone SESE eee Eee Pere ee 2. Diagnéstico de Estado — 3. Estado Nutricional 9 IV. Plan de Hospitalizacién: _IV. Solicitud de Examenes Auxiliares © observacion gma, ee Ox _Tox Manejo Médico (Manejo Médico/Posible SOP © Tratamiento Quirurgico © Traumatologico CO Estabilizar/Transferencias Escaneado con CamScanner=e CAMAN® \ SERVICIO Renee oe 1 aie eee ail anh [arom [PTR [STOR TOTAL || oescrieci6n _[vrTun [run | wun | Tora TFINGRESOS LNORECCS ‘ORAL Wyo. ORAL + PARENTERAL LT PARENTERAL SANGRE ‘SANGRE [ "KGUADE OXIDAGION 'AGUADE OXIDACION ‘OTROS 16 OTROS TOTAL TOTAL MEGRESOS M EGRESOS | ORNA, ‘ORINA [ VOMITOS VOMITOS SUCCION SUCCION DRENAE DRENAIE PERDIDAS INSENSIBLES| PERDIDAS INSENSIBLES| DEPOSICIONES DEPOSICIONES ‘OTROS | OTROS | TOTAL TOTAL bese FECHA O0-y~ 9S FECHA DESCRIPCION | {*°TUR | 2TUR | 3°TUR | TOTAL || DESCRIPCION | {°TUR | "TUR | S°TUR | TOTAL LINGRESOS: LINGRESOS eM 1-4 PO! 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PERSONA MAYOR DE 18 AROS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTAGION ECONOMICA DE SEPELIO ER CASO OE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO 49552770 SHINONCAMA MANGHINAR!, HUAROCO 02 408 1992 MASCULINO revit oimukaa abla Bawa: MAmnuDni 10/13//28uorelatWo retuned 1 apps gob perSisupiSishilanaonl Matas wginndy 4 Escaneado con CamScannerEscaneado con CamScanner