mm getty, % we : - § 2 OSDEPYM *% é Formulario N¢ 02 MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ANDO 2024 - DISCAPACIDAD. ‘Anexo sopiin Res. 360/22 SS5/MS Fecha: Apellido y nombre del beneficiario:, CHOWUE AYALY UdAQIW Cuen 5 Namero de Afiliado o DN; 49° S0534G84-310R Yo... Plana... RON... ALD. doy mi conformidad respecto a la/s prestacin/es que a continuacién con Documento Tipo (:N.\) N° ‘se detallan y dejo constancia que me han explicado en términos claros y adecuados, comprendiendo las alternativas disponibles. 1. Prestacién. Src Peacoat A Prestador:_“Wokvnee py Periodo de prestacién: Desde 2024. 2. Prestacién, Prestador: - Periodo de prestacién: Desde hasta 2024. 3. Prestaciér Prestado Periodo de prestacién: Desde. hasta 2024. 4. Prestacién__ Prestador Periodo de prestacién: Desde. hasta 2024, Aclaracion: SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD, COMPLETAR: Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre . Manifiesto ser el familiar/ responsable / tutor y doy conformidad respecto a la/s prestacién/es detalladas, precedenternente firma: poh... Acaracion: ALANA. GUANA... documento: .AY.248. Ha Lugar y fecha: ,.Qvilme)......W../2).0.2M.Formulario ‘Anexo segtin Res. 360/22 $S5/MS Fecha: 2./:2./82M, Apellido y nombre del beneficiario: Joaquin Ulvec Chosye AyoNe Numero de Afiliado ODN: 54.14. 7.93 Yoru IAW LA. PER S0.0008. AQAA cu QM.I9S.48.T........, doy mi conformidad respecto a la/s prestacién/es que a continuacién ...con Documento Tipo (..){\i.) N° se detallan y dejo constancia que me han explicado en términos claros y adecuados, ‘comprendiendo las alternativas disponibles. 1. Prestacion__For § Prestador:_Cin}ia Pomcla Conadled = Periodo de prestacién: Desde _Coe co hasta _Aciznict, 2024, 2. Prestacién_P5iCOpEeROSO 9 Prestador: Wats Lao Periodo de prestacién: Desde_@neco hasta_Oichecnnce 2024, 3. Prestacién_PSicoloas Prestador:_ Fo\ve\\e Soledoch ASSat Periodo de prestacién: Desde_enerO hasta_Oi Nock 2024. 4. Prestacién. er pie. Cc >| jone Prestador:_Tamacn Peles KRNWINSRS Periodo de prestacin: Desde Eaeco hasta Diciembhee, 2024, Actaracién: .ALANAGIAN (A, SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD, COMPLETAR: Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre de... AGMA D. ENE LA SAAME AAP, Qn Manifiesto ser el responsable / tutor y doy conformidad respecto a la/s prestacién/es detalladas precedentemente.4 gz = ee, — a =_— OSDEPYM *% <7 SOC og, % } < Formulario N° 02 LO DE CONSENTIMI RI ‘Anexo segtin Res. 360/22 $5S/MS Apellido y nombre del beneficiario: Choque AYAIA JOAQUIN EVER Numero de Afiliado o DNI: 54.814 483, yo..BIDUCA. PERRONIA AYALA. OMI BUGS... se detallan y dejo constancia que me han explicado en términos claros y adecuados, con Documento Tipo (..)M)..) N2 , doy mi conformidad respecto a la/s prestacién/es que a continuacion comprendiendo las alternativas disponibles. Tprestacion sGeRAPIA Oropaciona\ a Prestador:__ “Tamora Belen RAZ Wits RE Periodo de prestacién: Desde _COEG hasta Cie mmoce 2024. 2. Prestacién, Prestador: Perfodo de prestacion: Desde hasta 2024, 3. Prestacién, Prestador: Periodo de prestacién: Desde hasta 2024. 4. Prestacién. Prestador: Periodo de prestacion: Desde hasta 2024, Firma: Aclaracién: Si EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD, COMPLETAR: Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre QvE...AYAI4... .. Manifiesto ser el Cepntiar/ responsable / tutor y doy conformidad respecto a la/s prestacién/es detalladas precedentemente.ee eS is es —~. ia OSDEPYM % MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ANO 2024 - DISCAPACIDAD ‘Anexo segin Res. 360/22 5S5/MS Fecha: Apeldo y nombre del benefiiao: CHOQUG AVAIN TORQ E\VER- Numero de Afiliado o Ni: 54 -Bi4 FO yo...WINw.(A... PTB wie... AYA ID. U.S RN. ..tnen Boy mi conformidad respecto a la/s prestaclén/es que a continuacion .-con Documento Tipo (DIVL.) N° se detallan y dejo constancia que me han explicado en términos claros y adecuados, comprendiendo las alternativas disponibles. 1. Prestacién_PSicolaa’ Prestador:_[s be Sal ASSAF es Periodo de prestacién: Desde Enero hasta FERRERO 2024. 2. Prestacién, Prestad Periado de prestacion: Desde ___ hasta 2024, 3. Prestacién Prestador Periado de prestacin: Desde hasta 2024 4, Prestacién, Prestador: Periodo de prestacién: Desde hasta 2024 Fema: ADA conn Actoracio: ALAA BIANCA. SIEL FIRMANTENO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD, COMPLETAR: Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre de... J9QQVin bliex. Chagwe. Gemnlian/ responsable / tutor y doy conformidad respecto a tas prestacion/es detalladas .. Manifiesto ser el precedentemente. rime: alata. adam LAN OINNGA... oeamento: 94 Lugar y Fecha sé Dds. 2. dh.2094, OAS a LR OAS eA AE ASSENT A= ey % wg i i =— % OsDEPYM % <7 ¢ TEESTANOS CUIDANDD ost Formulario Ne 02 MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ANIO 2024 - DISCAPACIDAD ‘Anexo segin Res. 360/22 SS5/MS. f Fecha: Bal Bh Apellido y nombre del beneficiario: Joaquin Clig& Choyve AYS\% Numero de Afiliado o DNI: DYF2S4- Bry FOF Yo..P1AN.Ce. PETRON IA, AVAMN. 94.99% 4a se detallan y dejo constancia que me han explicado en términos claros y adecuados, ..con Documento Tipo (.{Jh..) N° ... doy mi conformidad respecto a la/s prestacidn/es que a continuacién comprendiendo las alternativas disponibles. 1. Prestacién_FouAupialogin ee Prestador:_Cin4i ame DON AER . Periodo de prestacion: Desde_COccO hasta__Dici ean\oce = 2024. 2. Prestacién. Prestador: Periodo de prestacién: Desde hasta 2024, 3. Prestacién, Prestador: Periodo de prestacion: Desde hasta 2024. 4, Prestacién, Prestador: Periodo de prestacién: Desde hasta 2024. Firma: D2 (nsean Actaracién: VANS © NSO. i ‘SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD, COMPLETAR: Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre de... TOGA. LS. a precedentemente. Firma Gol Bllaase Lugar y fecha: .. Manifiesto ser el liar/ responsable / tutor y doy conformidad respecto a la/s prestacién/es detalladas