ANEXO N° 02

FORMATO DE DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR

(Directiva General N° 003-2021-ANA-J-OA)

Señores:
AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
Presente. -

El que se suscribe, RICARDO CARDENAS FLORIDA, Representante Legal de NAYSHA CAR

E.I.R.L., identificado con DNI N° 00120693, domiciliado en AV. CENTEANRIO KM 4200 Distrito
de YARINACOCHA, Provincia de CORONEL PORTILLO, Región UCAYALI presento mi
propuesta al requerimiento solicitado por la AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA para la
presente contratación; y DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. Que no tengo impedimento legal para participar en la presente contratación, ni para

contratar con el Estado.
2. No tener vínculo de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad o de afinidad, o
vínculo matrimonial, o convivencia, con funcionario o servidor público de la AUTORIDAD
NACIONAL DEL AGUA, que gozan de facultad de servidores o que tengan injerencia directa
o indirecta en el proceso de selección, bajo cualquier modalidad contractual.

En caso de tener relación de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad o de

afinidad, o vínculo matrimonial, o de convivencia, con servidores de AUTORIDAD NACIONAL
DEL AGUA, que no se encuentra comprendido en la prohibición señalada en el párrafo anterior,
sírvase indicar la siguiente información:
Nombres y Apellidos Dependencia Parentesco

3. Conozco y acepto las condiciones establecidas en los Términos de Referencia y/o

Especificaciones Técnicas; en base a ello, me someto a la contratación.
4. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos
del presente.
5. Luego de haber examinado los Términos de Referencia y/o Especificaciones Técnicas,
declaro cumplir con ellas, y me comprometo a atender el requerimiento dentro de los plazos
previstos y acorde a las condiciones y la descripción del bien o servicio, en caso de ser
contratado.
6. Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y normas conexas, así como de las contenidas en la Ley N° 30225,
Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, por lo que me someto a las sanciones
legales que en mi contra se pueda generar, en caso de faltar a la verdad en mis
declaraciones.
7. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el
principio de integridad.
1. Que a efectos de la notificación de la orden de compra y/o servicio derivado de la
contratación menor o igual a 8 UIT cumplo con proporcionar la información de contacto:
961638258 – 961650016. Correo electrónico, teléfono: naysharacing1@yahoo.es -
061578519

Pucallpa, 03 de Octubre del 2023