FORMULARIO CHECK LIST DE SALIDA A TERRENO FUERA DE FAENA

FECHA HORA SALIDA

ANTECEDENTES CONDUCTOR
NOMBRE CONDUCTOR Nº TELEFONO
RUT EMPRESA

ANTECEDENTES VEHICULO
TIPO DE VEHICULO COLOR
PATENTE EMPRESA

PUNTO DE CONTROL LUGAR DE DESTINO

CHECK LIST
DOCUMENTACION
OBLIGATORIA SI NO N/A OBSERVACIONES
FORMULARIO DE CONTROL CARABINEROS
PERMISO DE TRABAJO FUERA DE FAENA FIRMADO POR ADM. DE CONTRATO
LICENCIA INTERNA CONDUCTOR
PLANO DE UBICACIÓN DEL TERRENO ANEXO 1 Y 2
CHECK LIST DIARIO DE VEHICULO
NOMINA DEL PERSONAL ACOMPAÑANTE (NOMBRE, RUT, CARGO, TELEFONO)
IMPLEMENTACION VEHICULO
OBLIGATORIA SI NO N/A OBSERVACIONES
TELEFONO SATELITAL
RADIO BASE O PORTATIL TRONCALIZADA CON FREC. CENTRAL COLLAHUASI
VEHICULO DOBLE TRACCION
ESTANQUE COMBUSTIBLE LLENO
ROPA DE ABRIGO E IMPLEMENTACION LIVIANA
BALIZA ENCENDIDA
GPS

EL CONDUCTOR ACREDITA QUE LOS ELEMENTOS Y EQUIPOS UTILIZADOS SE ENCUENTRAN OPERATIVOS PARA DAR CUMPLIMIENTO AL
PROCEDIMIENTO TRANSVERSAL PARA TRABAJOS EM ZONAS CERCANAS A LA FRONTERA Y/O LUGARES REMOTOS

FIRMA CONDUCTOR NOMBRE Y FIRMA DE GUARDIA DE SEGURIDAD