PRÓLOGO

Con esta edición, El Manual Merck celebra su 100 aniversario. Cuando los editores de la primera edición elaboraron su compendio
de 192 páginas, no hubieran podido concebir la explosión de conocimientos médicos que sobrevendría durante el siglo siguiente. El
Manual Merck ocupa ahora 2.828páginas y abarca innumerables enfermedades que no se conocían hace cien años. En la página
vii se expone una breve historia de la práctica médica, reflejada en las distintas ediciones de El Manual Merck publicadas a lo largo
del pasado siglo.

Aunque los conocimientos médicos han aumentado, el objetivo de El Manual Merck no ha cambiado: proporcionar información
clínica útil a los médicos en activo, a los estudiantes de medicina, a los internos y residentes, al personal de enfermería, a los
farmacéuticos y a otros muchos profesionales de la salud de una manera concisa, completa y exacta. El Manual Merck sigue
abarcando todos los temas que uno espera encontrar en un texto de medicina interna, así como información detallada de las áreas
de pediatría, psiquiatría, obstetricia, ginecología, dermatología, farmacología, oftalmología, otorrinolaringología y otras muchas
especialidades. El Manual Merck proporciona una información rápida que ayuda a los médicos a proveer una asistencia óptima.
Cuanto más especializada se hace la práctica de la medicina, más importante resulta disponer de tal información. Tanto los
especialistas como los médicos generales necesitan, en algún momento, acceder con rapidez a la información relativa a otras
especialidades.

La 17.ª edición de El Manual Merck es la culminación de la tarea, ardua pero gratificante, llevada a cabo durante 7 años. Todos los
temas han sido actualizados y muchos han sido escritos de nuevo. Entre los nuevos, destacan los trastornos de la mano, las
enfermedades por priones, la muerte y la agonía, las teorías de probabilidades en la práctica médica, la sensibilidad a sustancias
químicas múltiples, el síndrome de fatiga crónica, la rehabilitación, el dejar de fumar y el tratamiento farmacológico de los ancianos.
En las páginas siguientes se enumeran los miembros del Comité Editorial, los consultores especiales y los colaboradores de la
obra, con su afiliación. Todos ellos merecen una gratitud que no podemos expresar aquí, aunque sabemos que se sentirán
recompensados sólo con que sus esfuerzos resulten útiles al lector.

Dada la amplia gama de temas tratados y el éxito de la tradición desarrollada mediante numerosos ensayos y errores, El Manual
Merck posee algunas características especiales. Animamos a los lectores a destinar algunos minutos a la revisión de la Guía del
lector (pág. xii), el índice de materias expuesto al comienzo de cada sección (e indicado por una lengüeta en el margen) y el índice
general (pág.2663). Los títulos de cada sección, los títulos interiores de cada tema tratado y los términos en negrita contenidos en
el texto constituyen un esquema destinado a facilitar la lectura.

Esperamos que esta edición de El Manual Merck resulte útil a nuestros lectores, se adapte a sus necesidades y merezca un uso
frecuente. Todas las sugerencias para mejorar el texto serán calurosamente bienvenidas y meticulosamente consideradas.

Mark H. Beers, M.D., y Robert Berkow, M.D., Editores

HISTORIA DE UN CENTENARIO

Durante los últimos cien años, los progresos de la información médica, la tecnología, el diagnóstico y el
tratamiento se han producido a un ritmo acelerado que resulta asombroso y, a la vez, supone un desafío.
El Manual Merck ha intentado siempre presentar lo mejor de la práctica clínica y, al publicar esta Edición
del Centenario, no podemos por menos que revisar las ediciones anteriores, observando los cambios
que la práctica de la medicina ha ido presentando a lo largo del último siglo y celebrar el desarrollo del
Manual, el texto de medicina general de publicación continuada más antiguo en lengua inglesa.

La primera edición, publicada en 1899 bajo el título Manual Merck de la Materia Médica, era un texto de
192 páginas basado en la Farmacopea de Estados Unidos. La Parte I (titulada Materia Médica)
enumeraba por orden alfabético todos los agentes a los que entonces se atribuía valor terapéutico
(desde la absintina, un tónico, hasta el valerianato de cinc, para los trastornos nerviosos), describiendo
las propiedades y dosis de cada uno. En la segunda parte del libro, bajo el título de Indicaciones
terapéuticas, se reseñaban por orden alfabético los síntomas, los signos, los trastornos y las
enfermedades; cada uno de ellos iba seguido por una lista de todos los tratamientos conocidos, con una
breve explicación de su uso. La tercera parte consistía en una clasificación de los fármacos «según sus
acciones fisiológicas», que incluía varias categorías que, en general, no se consideran hoy, tales como
«alternativas», «amenogogos», «discutientes» y «resolventes», y que se remontaban a Galeno. Casi
todos los remedios presentados entonces han sido reemplazados por medicamentos más eficaces, pero
algunos, como la atropina, la digital, el hidrato de cloral, la codeína y la quinidina, se usan todavía. El uso
de muchas sustancias que para nosotros son venenos, como el arsénico o la estricnina, era
sorprendentemente frecuente. No obstante, cualquiera que lea la edición actual de El Manual Merck
deberá reconocer que todavía empleamos algunos venenos, sobre todo para el tratamiento del cáncer.

En un ensayo en el que revisaba la primera edición del Manual1, el Dr. Harold J. Morowitz observó que
en ella se incluía un número extraordinario de tratamientos de valor escaso o nulo para casi todas las
enfermedades. Por ejemplo, tras recoger 75 tratamientos para la difteria y 96 para la gonorrea, ninguno
de ellos efectivo, el autor comentaba: «... existe la sensación de que es mejor hacer algo que no hacer
nada» y que «cuanto menos se comprende una enfermedad, más tratamientos se proponen para ella».
Estas tendencias conservan su actualidad en la práctica médica. El Dr. Morowitz indica en su obra que la
bacteriología, la química orgánica y la bioquímica eran disciplinas nuevas en 1899 y que los médicos se
consideraban científicos médicos muy bien formados, dedicados a aliviar el sufrimiento humano.
También advierte que no debemos mofarnos de nuestros predecesores, ya que, dentro de cien años, la
información contenida en esta edición también podrá parecer muy primitiva a nuestros descendientes.

No disponemos de información directa sobre el desarrollo de la primera edición de El Manual Merck,

pero su prólogo expresaba claramente la intención «... de cubrir una necesidad que todos los médicos
generales han experimentado alguna vez. La memoria es traicionera. Lo es particularmente en los que
tienen mucho que hacer y más en que pensar. Cuando el médico desea el mejor remedio, cuando quiere
conocer las indicaciones en casos que se salen un poco de lo común, le resulta difícil, y a veces
imposible, recordar todo el abanico de remedios posibles para elegir el mejor... Pero todo lo que necesita
es un simple recordatorio para permitirle de inmediato dominar la situación y prescribir exactamente lo
que su juicio clínico le dice que la ocasión requiere». El propósito del Manual, proporcionar la
información clínicamente pertinente capaz de cubrir las necesidades de los médicos en ejercicio, sigue
siendo el mismo en la actualidad.

El Manual Merck tuvo un éxito inmediato y la segunda edición (1901) apareció rápidamente, como
respuesta a los progresos de la información y al cambio de las necesidades de los médicos en ejercicio.
En ella, al nombre de cada trastorno se añadió una breve descripción del mismo, y la aspirina apareció
mencionada por primera vez, sólo 2 años después de su introducción por Bayer.

Las ediciones posteriores reflejaron la marcha del progreso médico. En la tercera (1905) se comentaba
por primera vez el uso de la adrenalina como vasoconstrictor y se observaba que el escorbuto se «debe
a una dieta incorrecta e insuficiente». En 1923, la quinta edición, retrasada a causa de la guerra, precisó
casi 600 páginas. En ella se detallaban los signos y síntomas recibidos para el diagnóstico a la cabecera
del Paciente. El análisis de orina mereció 21 páginas; se incluyó una reflexión sobre la medición de las
presiones arteriales (un procedimiento diagnóstico nuevo) y se añadió una tabla de presiones arteriales.
La arsfenamina y el salvarsán se unían al arsenal terapéutico contra la sífilis, a medida que la medicina
galénica iba desapareciendo.

En la sexta edición (1934), el Dr. Bernard Fantus, profesor de Terapéutica del College of Medicine de la
Universidad de Illinois y primero en crear un banco de sangre, se convirtió en la primera persona citada
nominalmente en el Manual. Los enormes avances logrados en los campos de las ciencias biológicas y
de la química orgánica obligaron a hacer de esta sexta edición un libro completamente nuevo, de 1.379
páginas. Con su nuevo título, El Manual Merck de Terapéutica y Materia Médica era tres veces más
grueso que su predecesor y abarcaba muchas más enfermedades, todavía dispuestas alfabéticamente,
con definiciones, etiología, diagnóstico (incluyendo los datos analíticos junto a síntomas y signos
clínicos) y tratamiento, con abundantes prescripciones. Algunos de los conceptos expuestos resultan hoy
arcaicos: la defensa del tratamiento con rayos X para muchas enfermedades de la piel y la creencia de
que las mujeres gestantes no debían viajar. En esta edición se decía que el automóvil era una «causa
potente de aborto», y quizá, considerando el estado de las carreteras de la época, no le faltaba razón.
No obstante, se exponían las enfermedades carenciales (p. ej., pelagra, beriberi) y se definía la diabetes
como una deficiencia de la secreción de insulina por el páncreas. Otros progresos médicos introducidos
en el texto fueron la acidosis, el shock, la psicopatología, los fármacos administrados por vía subcutánea
e intravenosa, la composición de los alimentos y una tabla de las vitaminas, entre otros. Sin embargo,
todavía no existían los antibióticos y las infecciones eran una causa importante de muerte. También la
información sobre las neoplasias era sorprendentemente escasa. Se describían las leucemias, el cáncer
de estómago y la enfermedad de Hodgkin, y sin embargo, y a pesar de las largas exposiciones de la
obstrucción intestinal y de la «estasis del colon», ni siquiera se citaban los tumores intestinales. En el
texto aparecía también el agradecimiento y reconocimiento de los editores a los autores y editores de
otros textos médicos, lo que hace pensar que el Manual fue compuesto a partir de materiales
procedentes de otros libros.

En la séptima edición (1940) aparecía citado como editor de ésta y de la sexta el Dr. M. R. Dinkelspiel
(oftalmólogo). También se reconocía la ayuda del Dr. Fantus, así como la colaboración y asesoramiento
de otros especialistas destacados en diversos campos, para reforzar la fiabilidad de las 1.436 páginas de
que constaba el Manual. Una vez más, las neoplasias estaban infrarrepresentadas y se discutía si la
oclusión coronaria ocurría durante el sueño o en reposo, no relacionada con el esfuerzo. Los nuevos
temas trataban de la alergia, la insuficiencia circulatoria, las granulocitopenias, la enfermedad por rayos
X y la obesidad. Se proponía el uso de los mercuriales orgánicos para tratar el edema y se reconocía la
importancia de la retención de sodio en la patogenia del edema. Se explicaba la teoría de los factores
intrínseco y extrínseco en la anemia perniciosa y se recomendaba el tratamiento del glaucoma con
fisostigmina y pilocarpina (pero también se recomendaba aplicar sanguijuelas a las sienes). Ya se
disponía de algunas sulfamidas, pero todavía no existían agentes eficaces contra la hipertensión. Al
hablar del paludismo, se trataban las distintas formas de reducir los costes de la quinina. Por primera
vez, el texto incluía un índice.

La segunda guerra mundial retrasó la aparición de la octava edición hasta 1950. De nuevo, los grandes
avances de la medicina obligaron a publicar un Manual completamente nuevo, tanto en formato y
filosofía como en contenido. El Dr. Charles E. Lyght, que puede ser considerado el padre del Manual
Merck moderno, se responsabilizó de la edición y efectuó la revisión. El título pasó a ser el actual, El
Manual Merck de Diagnóstico y Tratamiento; se sustituyó la lista alfabética de las enfermedades por su
distribución en 20 campos especiales de la medicina (indicando el grado de especialización que había
alcanzado ya la medicina norteamericana), y las exposiciones sobre nuevos fármacos maravillosos
reemplazaron a la vieja materia médica. Para tratar las infecciones se disponía de sulfamidas, penicilina,
estreptomicina, dihidroestreptomicina, clortetraciclina y cloranfenicol. Se describían los espectaculares
efectos de los corticoides en la artritis. Los toxoides de la difteria y el tétanos se usaban ya
habitualmente, junto a la vacuna contra la tos ferina, para vacunar a los niños, pero todavía no se
disponía de una vacuna contra la rubéola (aunque ya se conocían sus temibles efectos durante el
embarazo).

El Dr. Lyght introdujo los uñeros en los márgenes, similares a los de los diccionarios, para separar las
secciones del libro y, por primera vez, incluyó en la novena edición los nombres del Comité Editorial,
compuesto por cuatro miembros. El capítulo sobre la medicina asistencial domiciliaria mostraba una gran
preocuPación por el bienestar y la comodidad del Paciente, con detalles sobre la forma de bañar al
enfermo encamado. Se aconsejaba obtener el consentimiento informado del Paciente cuando «lo
confuso del caso requiriera una medida drástica». El capítulo sobre el contenido del maletín del médico
refleja la importancia que todavía tenían las visitas domiciliarias. Por primera vez, el pequeño grupo de
editores-médicos no se vio obligado a saquear otros textos médicos en busca de material que «digerir,
reorganizar y dictar» a un ejército de secretarias, pues se reclutaron colaboradores para redactar los
capítulos. El Dr. Lyght comentó: «Estos expertos nos ayudaron mucho. Sin embargo, todos ellos, sin
excepciones, escribieron demasiado, y cada uno con su propio estilo y patrón. Fue necesario hacer
numerosas correcciones para conseguir brevedad, claridad y coherencia sin alterar la exposición de los
hechos». Para alivio del editor, prácticamente todos los autores expresaron su agradecimiento por las
«mejoras» introducidas en su contribución. Los colaboradores recibieron un pequeño emolumento y
conservaron el anonimato.

El Dr. Lyght tuteló el crecimiento y las revisiones del Manual hasta la undécima edición (1966). Pese a la
pasión de su editor por la brevedad, el texto fue creciendo hasta alcanzar un tamaño tal que sólo podía
caber en la bolsa de un canguro. La duodécima edición (1972) fue dirigida por el Dr. David Holvey, con la
importante colaboración del Dr. John Talbott (antiguo profesor y catedrático del Departamento de
Medicina de la Universidad Estatal de Nueva York en Búfalo y director del Journal of the American
Medical Association), su editor consultor. El Dr. Holvey falleció en un accidente, por lo que el Dr. Robert
Berkow pasó a ser el editor de la decimotercera edición, de nuevo con la ayuda del Dr. Talbott. El
número de colaboradores, casi todos ellos residentes en Estados Unidos, aumentó hasta alrededor de
250 y se creó un distinguido Comité Editorial formado por 12 miembros, todos los cuales participaron
activamente en el desarrollo del libro, la selección de los autores y la revisión de los manuscritos. Los
nombres de los distintos autores aparecieron citados por primera vez.

La decimotercera edición (1977) exigió un esfuerzo enorme para incluir, entre los límites de un pequeño
manual, la gran cantidad de información nueva sobre fisiología, inmunología y farmacología que había
aparecido. Se añadieron secciones nuevas, se ampliaron las antiguas y se modificaron las dimensiones
físicas del libro, que tenía dos veces más contenido que la edición anterior. El control del tamaño del
Manual siguió siendo un desafío para los editores, a medida que los progresos de la enzimología, la
biología celular y molecular, la ingeniería genética y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
abandonaban los laboratorios de investigación y pasaban a la práctica clínica.

También las ediciones posteriores sufrieron diversos cambios. La decimosexta edición de El Manual
Merck se publicó en varias versiones CD-ROM y se ofrece, sin cargos, a través de Internet. Las
ediciones en lenguas extranjeras desempeñan asimismo un papel más importante. Existen ediciones en
español y alemán desde los años 1950, pero la decimosexta edición se publicó en 14 idiomas diferentes
del inglés. En conjunto, se vendieron casi 2 millones de copias de esta edición y creemos que El Manual
Merck es el texto de medicina general más utilizado del mundo. En este momento se están llevando a
cabo las traducciones a otros idiomas y las versiones electrónicas de la decimoséptima edición.

La Edición del Centenario (decimoséptima) exigió el esfuerzo conjunto de muchas personas, y no

hubiera sido posible sin la ayuda de un co-editor, el Dr. Mark H. Beers, y de dos editores adjuntos, los
Drs. Robert M. Bogin y Andrew Fletcher. Keryn Lane, editora ejecutiva, supervisó a un grupo
extraordinario de editores y personas. Al igual que en todas las ediciones desde la decimotercera, el
proceso comenzó con el análisis interno de la edición precedente, aunque había sido bien recibida tanto
por los lectores como por los críticos. Las distintas secciones del texto se remitieron a expertos que nada
tenían que ver con su preparación, solicitando una crítica honesta. Se analizaron las revisiones
publicadas y las cartas de los lectores. A continuación, el Comité Editorial se reunió para comparar las
revisiones y críticas y planificar la decimoséptima edición. Se reclutaron distinguidos consultores
especiales para obtener opiniones adicionales. A continuación, se reunieron 290 autores de solvencia,
experiencia y conocimientos sobresalientes. Sus manuscritos fueron meticulosamente revisados por
nuestro personal para retener cada «migaja» valiosa de conocimiento y eliminar las palabras
innecesarias, aunque a menudo elegantes. Después, los diferentes miembros del Comité Editorial o los
consultores revisaron los manuscritos. En muchos casos se solicitaron los comentarios de revisores
adicionales. Todas las menciones de fármacos y dosis fueron sometidas a la evaluación de consultores
farmacéuticos. El objetivo de todas estas revisiones fue asegurar la cobertura exacta, adecuada y
pertinente de todos los temas, con una exposición sencilla y clara. Los textos se devolvieron a los
autores, que los redactaron de nuevo, puliéndolos y modificándolos. Casi todos los manuscritos fueron
revisados al menos 6 veces; en algunos casos se hicieron 15 o 20 revisiones. Creemos que ningún otro
texto médico ha sido tan revisado como El Manual Merck.

La primera edición de El Manual Merck comenzaba con una nota a los lectores que indicaba: «Se pide
con interés a los médicos... que transmitan cualquier sugerencia que pueda tender a mejorar este libro
para su segunda edición... Todo lo que los editores puedan hacer para prestar con el Manual Merck un
servicio aún mayor a la profesión médica será llevado a cabo con alegría y prontitud en todas las
ediciones posteriores». La nota seguía explicando que cualquier médico que propusiera una mejora
estaría «prestando un valioso servicio» a la profesión. Esta invitación se repitió y se repite en todas las
ediciones sucesivas de El Manual Merck.

1Harold J. Morowitz, «The Merck of Time», Hospital Practice, diciembre de 1976.

GUÍA DEL LECTOR

El índice de contenido (pág. xi) indica las páginas en las que el lector encontrará el listado de miembros
del Comité Editorial, consultores, revisores adicionales y colaboradores, así como las abreviaturas y
símbolos, títulos de las secciones e índice final. Tanto este último como las distintas secciones se
identifican mediante los uñeros, que contienen las correspondientes abreviaturas y los números de las
secciones.

Cada sección comienza con su propio sumario, que contiene una relación de los capítulos y
subcapítulos de esa sección.

Los capítulos están numerados correlativamente, desde el principio hasta el final del libro.

El índice final contiene múltiples entradas cruzadas; los números de páginas en negrita se refieren a
descripciones detalladas del tema. Además, el lector encontrará a lo largo del libro múltiples referencias
a otras secciones y capítulos.

Las cabeceras de página indican el número y el título de la sección en las páginas pares y el número y
el título del capítulo en las impares.

Las abreviaturas y símbolos utilizados a lo largo del texto para ahorrar esPacio se reseñan en las
páginas xiii y xiv. Otras abreviaturas contenidas en el texto se explican en cada capítulo, cuando son
utilizadas por primera vez.

Las tablas y figuras están referenciadas oportunamente en el índice final, pero no se enumeran en el
índice de contenido.

La sección 21, Temas especiales, contiene textos sobre genética, dejar de fumar, rehabilitación,
medicina geriátrica, asistencia al Paciente terminal y toma de decisiones en la clínica, entre otros. En ella
se encuentran también tablas de referencia de valores analíticos.

Los valores de laboratorio expuestos en el libro se indican en unidades convencionales, aunque en

casi todos ellos se añaden también las unidades del SI entre paréntesis.

Los fármacos se citan por su nombre genérico en el texto (no comercial). En el último capítulo de la
sección sobre Farmacología Clínica se enumeran por orden alfabético muchos de los agentes
mencionados en el libro, con el nombre genérico en primer lugar, seguido de uno o más nombres
comerciales. Dadas las numerosas especialidades farmacéuticas registradas con nombres diferentes en
los países de habla castellana, se ha optado por conservar los nombres comerciales de la obra original.

Importante: Los autores, revisores y editores de este libro han hecho grandes esfuerzos para asegurar
que todos los tratamientos, fármacos y posologías son exactos y conformes con las normas aceptadas
en el momento de la publicación. Sin embargo, los cambios constantes de información debidos a los
avances de la investigación y la experiencia clínica, las diferencias de opinión razonables existentes
entre los expertos, los aspectos peculiares de las distintas situaciones clínicas y la posibilidad de error
humano en la preparación de un texto tan extenso exigen al lector la aplicación de su buen juicio al tomar
cualquier decisión clínica y, en caso necesario, la consulta y comparación de la información contenida en
otras fuentes. En especial, se aconseja al lector que compruebe la información sobre cada producto
suministrada por el fabricante en la presentación de cada fármaco antes de prescribir o administrar el
producto, sobre todo en caso de fármacos de uso poco frecuente o mal conocidos.
ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS

Las abreviaturas y símbolos siguientes se utilizan a lo largo de todo el texto; otras abreviaturas se
explican en cada capítulo o subcapítulo, cuando se mencionan por vez primera.

ACTH hormona adrenocorticotrópica

ADH hormona antidiurética

ADN ácido desoxirribonucleico

AINE antiinflamatorio no esteroideo

ALT alanina aminotransferasa (anteriormente SGPT)

AR artritis reumatoide

ARN ácido ribonucleico

AST aspartato aminotransferasa (anteriormente SGOT)

ATP adenosina trifosfato

BCG bacilo de Calmette-Guérin

BUN nitrógeno ureico en sangre (bloodurea nitrogen)

C centígrado, complemento

c cada

Ca calcio

cAMP adenosina monofosfato cíclico

cap capítulo

cGy centigray

CHCM concentración de hemoglobina corpuscular media

Ci curio

CIM concentración inhibitoria mínima

CK creatincinasa

Cl cloro, cloruro

cm centímetro

CO2 dióxido de carbono, anhídrido carbónico

CPRE colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

d día

1/d una vez al día

2/d dos veces al día

3/d tres veces al día

4/d cuatro veces al día

dl decilitro ( = 100 ml)

DTP difteria-tétanos-tos ferina (toxoides/vacuna)

DyL dilatación y legrado

EBS endocarditis bacteriana subaguda

ECA enzima conversora de la angiotensina

ECG electrocardiograma

EEG electroencefalograma

EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica

FDA Administración de Alimentos yMedicamentos de Estados Unidos (Food and Drug

Administration)

FOD fiebre de origen desconocido

g gramo

GI gastrointestinal

G6PD glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa

GU genitourinario

Gy gray

h hora

Hb hemoglobina

HCl ácido clorhídrico; clorhidrato

HCM hemoglobina corpuscular media

HCO3 bicarbonato
Hg mercurio

HLA antígeno del leucocito humano; complejo principal de histocompatibilidad humano

(human leucocyte antigen)

Hto hematócrito

Hz herzio (ciclos/segundo)

i.m. intramuscular

IFG índice de filtración glomerular

IgA, inmunoglobulina A, etc.

etc.

IM infarto de miocardio

IMB índice metabólico basal

IPPB respiración con presión positiva inspiratoria

IU infección urinaria

i.v. intravenoso

IVRS infección de vías respiratorias superiores

K potasio

Kcal kilocaloría (caloría alimenticia)

kg kilogramo

l litro

LCR líquido cefalorraquídeo

LDH láctico deshidrogenasa

LEC líquido extracelular

LES lupus eritematoso sistémico; lupus eritematoso diseminado

LIC líquido intracelular

m micra; micro-

mCi microcurio

mg microgramo

ml microlitro
mm micrómetro (= micra)

mmol micromol

mOsm microsmol

M molar

m metro

m2 metro cuadrado

mCi milicurio

mEq miliequivalente

Mg magnesio

mg miligramo

min minuto

ml mililitro

mm milimicra (= nanómetro)

mm milímetro

mm Hg milímetros de hidrógeno

mmol milimol

mOsm miliosmol

mUI miliunidades internacionales

N nitrógeno; normal (potencia deuna solución)

Na sodio

NaCl cloruro sódico

ng nanogramo (= milimicrogramo)

nm nanómetro (= milimicra)

nmol nanomol

NPT nutrición parenteral total

O2 oxígeno
OMS Organización Mundial de la Salud

ORL otorrinolaringología

OTC fármaco de venta libre (over-the-counter)

P fósforo, presión

PA presión arterial

PaCO2 presión alveolar de anhídrido carbónico

PaCO2 presión arterial de anhídrido carbónico

PaO2 presión parcial alveolar de oxígeno

PaO2 presión parcial arterial de oxígeno

PAS ácido peryódico-reactivo deSchiff

PCO 2 presión (o tensión) parcial de anhídrido carbónico

pg picogramo (= micromicrogramo)

pH concentración de iones de hidrógeno

PM peso molecular

PMN leucocito polimorfonuclear

PO2 presión (o tensión) parcial de oxígeno

PPD tuberculina (purified protein derivative)

ppm partes por millón

RCP reanimación cardiopulmonar

RM resonancia magnética

RPPI respiración con presión positiva intermitente

Rx radiografía

seg segundo

SaO2 saturación arterial de oxígeno

s.c. subcutáneo

sem semana
SG suero glucosado

SI Sistema Internacional de Unidades

SIDA síndrome de inmunodeficiencia adquirida

sn según necesidades

SNC sistema nervioso central

tbc tuberculosis

TC tomografía computarizada

TSS test serológico de sífilis

U unidad

UCI unidad de cuidados intensivos

UI unidades internacionales

UIV urografía intravenosa

VCM volumen corpuscular medio

VIH virus de la inmunodeficiencia humana

v.o. vía oral

VSG velocidad de sedimentación globular

/ dividido entre

< menor que

> mayor que

£ igual o menor que

³ igual o mayor que

= aproximadamente igual a

± más o menos

§ sección
EDITORES Y COMITÉ EDITORIAL

EDITORES

MARK H. BEERS, M.D.

Senior Director of Geriatrics Merck & Co., Inc., and Clinical Associate Professor of Medicine, Allegheny
University of the Health Sciences

EDITORES JEFES ASOCIADOS

ROBERT M. BOGIN, M.D.

Merck & Co., Inc., and Clinical Associate Professor of Medicine, Allegheny University of the Health
Sciences

COMITÉ EDITORIAL

PHILIP K. BONDY, M.D.

Professor of Medicine (Emeritus), Yale University

PRESTON V. DILTS, JR., M.D.

Professor of Obstetrics and Gynecology (Emeritus), University of Missouri at Kansas City

DOUGLAS A. DROSSMAN, M.D.

Professor of Medicine and Psychiatry, University of North Carolina at Chapel Hill

L. JACK FALING, M.D.

Clinical Professor of Medicine, Boston University; Associate Chief of Medicine, Boston VA Medical Center

EUGENE P. FRENKEL, M.D.

Professor of Internal Medicine and Radiology, Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished Chair in
Cancer Research, and A. Kenneth Pye Professorship in Cancer Research, Division of
Hematology-Oncology, Department of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at
Dallas

GLEN O. GABBARD, M.D.

Callaway Distinguished Professor, The Menninger Clinic

ROBERT BERKOW, M.D.

Executive Director of Medical Literature Merck & Co., Inc., and Clinical Professor of Medicine and
Psychiatry, Allegheny University of the Health Sciences

ANDREW J. FLETCHER, M.B., B.Chir.

Merck & Co., Inc., and Adjunct Professor of Pharmaceutical Health Care, Temple University

ROBERT A. HOEKELMAN, M.D.

Professor and Chairman of Pediatrics (Emeritus), University of Rochester

GERALD L. MANDELL, M.D.

Professor of Medicine, Owen R. Cheatham Professor of the Sciences, University of Virginia; Chief,
Division of Infectious Diseases, University of Virginia Health Sciences Center

FRED PLUM, M.D.

University Professor and Chairman of Neurology (Emeritus), Cornell University; Attending Neurologist,
The New York Hospital-Cornell Medical Center

G. VICTOR ROSSI, Ph.D.

Leonard and Madlyn Abramson Professor of Pharmacology, Philadelphia College of Pharmacy,
University of the Sciences in Philadelphia

PAUL H. TANSER, M.D., F.R.C.P.(C)

Professor of Medicine, McMaster University; Senior Cardiologist, St. Joseph's Hospital, Hamilton,
Ontario, Canadá
CONSULTORES

JAMES C. BALLENGER, M.D.

Chairman and Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, and Director, Institute of
Psychiatry, Medical University of South Carolina

Trastornos psiquiátricos

WILLIAM M. BENNETT, M.D.

Professor of Medicine and Pharmacology, Oregon Health Sciences University

Trastornos genitourinarios

JOSEPH W. BERKOW, M.D.

Assistant Professor of Ophthalmology, Johns Hopkins University

Oftalmología

INA LEE STILE CALLIGARO, Pharm.D.

Associate Professor and Clinical Pharmacist, Pediatrics, and Chairperson, Department of Pharmacy
Practice, Temple University

Preparados farmacéuticos y posologías pediátricas

RALPH E. CUTLER, M.D.

Professor of Medicine and Pharmacology, Loma Linda University; Chief of Nephrology, Pettis Memorial
VA Medical Center

Trastornos genitourinarios

MARK V. DAHL, M.D.

Professor and Chairman, Department of Dermatology, University of Minnesota

Trastornos dermatológicos

GEORGE E. DOWNS, Pharm.D

Professor of Clinical Pharmacy and Dean, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences
in Philadelphia

Preparados farmacéuticos y posologías

EDWARD J. FINE, M.D.

Associate Professor of Neurology, State University of New York at Buffalo

Neurología

SUSAN HENDRIX, D.O.

Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology and Director, Women's Health Initiative, Wayne State
University/Hutzel Hospital

Ginecología y obstetricia

CHARLES S. HOUSTON, M.D.

Professor of Medicine (Emeritus), University of Vermont

Trastornos causados por agentes físicos

PETER LAIBSON, M.D.

Director, Corneal Service, Wills Eye Hospital

Oftalmología

JOSÉ J. LLINAS, M.D.

Clinical Professor of Psychiatry, College of Medicine, University of Florida; Medical Director, Meridian
Behavioral Health Care, Gainesville

Trastornos psiquiátricos

MORTIMER LORBER, D.M.D., M.D.

Associate Professor of Physiology and Biophysics, Georgetown University

Patología dental y oral

JOANNE LYNN, M.D.

Professor of Health Care Sciences and Medicine, The George Washington University: Director, The
Center to Improve Care of the Dying

Temas especiales

BRUCE C. PATON, M.D.

Clinical Professor of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center

Trastornos causados por agentes físicos

HAL B. RICHERSON, M.D.

Professor of Internal Medicine (Emeritus), University of Iowa

Inmunología; enfermedades alérgicas

ROBERT J. RUBEN, M.D.

Chairman, Otolaryngology, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center

Otorrinolaringología

H. RALPH SCHUMACHER, JR., M.D.

Professor of Medicine, University of Pennsylvania; Director, Arthritis-Immunology Center, VA Medical

Center, Filadelfia

Enfermedades musculoesqueléticas y del tejido conjuntivo

RUTH W. SCHWARTZ, M.D.

Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Rochester

Ginecología y obstetricia

WARREN R. SELMAN, M.D.

Professor of Neurological Surgery and Vice Chairman, Department of Neurological Surgery, Case
Western Reserve University and University Hospitals of Cleveland

Neurología

ROBERT A. SINKIN, M.D.

Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester; Medical Director of NICU, Children's Hospital
at Strong

Pediatría

Revisores de capítulos seleccionados:

Sarah Atkinson, M.D.

Robert N. Butler, M.D.

Andrea Calabrese, Pharm.D.

Steven Frucht, M.D.

Terry Fulmer, Ph.D., R.N.

Mateel Graham, M.D.

Cynthia Harden, M.D.

Kurt Hirschhorn, M.D.

Jonathan Jay, M.D.

Philip Landrigan, M.D., M.Sc.

Frank W. LoGerfo, M.D.

John S. Macdonald, M.D.

James V. Mackell, M.D.

Donald E. Mock, Ph.D.

Pekka Mooar, M.D.

Richard Moon, M.D.

David R. Nalin, M.D.

John C. Nemiah, M.D.

Robert Ratcheson, M.D.

Henry Rosenberg, M.D.

Findley E. Russell, M.D., Ph.D.

George L. Spaeth, M.D.

Margaret A. Winker, M.D.

Virgil Wooten, M.D.

Vincent Zarro, M.D.

COLABORADORES

HAGOP S. AKISKAL, M.D.

Professor of Psychiatry and Director of the International Mood Center, University of California at San
Diego

Trastornos del estado de ánimo

KATHERINE A. ALBERT, M.D., Ph.D.

Assistant Professor of Neurology and Neuroscience in Psychiatry, The New York Hospital-Cornell
Medical Center

Trastornos del sueño

JAMES K. ALEXANDER, M.D.

Professor of Medicine, Baylor College of Medicine

Embolia pulmonar

CHLOE G. ALEXSON, M.D.

Professor of Pediatrics, University of Rochester

Cardiopatías congénitas

TERRY D. ALLEN, M.D.

Professor of Urology, The University of Texas, Southwestern Medical Center at Dallas

Estados intersexuales

ROY D. ALTMAN, M.D.

Professor of Medicine and Chief of Rheumatology and Immunology, University of Miami; Director of
Clinical Research, Geriatric Research, Education and Clinical Center, Miami VA Medical Center

Enfermedad de Paget del hueso

KARL E. ANDERSON, M.D.

Professor of Preventive Medicine and Community Health, Internal Medicine and Pharmacology and
Toxicology, The University of Texas Medical Branch at Galveston

Las porfirias

GERALD ANDRIOLE, M.D.

Professor of Urologic Surgery, Washington University

Trastornos mioneurógenos; enfermedad prostática

BRIAN R. APATOFF, M.D., Ph.D.

Director, Multiple Sclerosis Clinical Care and Research Center, Department of Neurology and
Neuroscience, The New York Hospital-Cornell Medical Center

Enfermedades desmielinizantes

JACOB V. ARANDA, M.D., Ph.D.

Professor of Pediatrics, Pharmacology and Therapeutics, McGill University; Director, Perinatal and
Developmental Pharmacology Research, The Lady Davis Institute-Jewish General Hospital

Tratamiento farmacológico del recién nacido, lactante y niño

NOEL A. ARMENAKAS, M.D.

Clinical Assistant Professor, Cornell University Medical College; Attending Surgeon, Lenox Hill Hospital
and The New York Hospital-Cornell Medical Center

Traumatismos del aparato urinario

ROBERT C. ASHTON, JR., M.D.

Fellow in Cardiothoracic Surgery, Columbia Presbiterian Medical Center

Procedimientos diagnósticos cardiovasculares (procedimientos invasivos)

ZUHAIR K. BALLAS, M.D.

Professor of Internal Medicine, University of Iowa

Biología del sistema inmune

MARK BALLOW, M.D.

Professor of Pediatrics, State University of New York at Buffalo; Chief of Allergy/Immunology and
Pediatric Rheumatology, The Children's Hospital of Buffalo

Estado inmunitario del feto y del recién nacido

NEIL BARG, M.D.

Associate Professor of Medicine, University of Michigan; Assistant Chief of Infectious Disease,

Department of Veterans Affairs Medical Center, Ann Arbor

Infecciones por Pseudomonas; infecciones por Campylobacter; infecciones por Vibrio distintas al cólera

JOHN G. BARTLETT, M.D.

Professor of Medicine and Chief, Division of Infectious Diseases, Johns Hopkins University
Neumonía; abscesos pulmonares

NIL BARZILAI, M.D.

Associate Professor of Medicine, Albert Einstein College of Medicine

Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono

MARK H. BEERS, M.D.

Editor, The Merck Manuals; Associate Clinical Professor of Medicine, Allegheny University of the Health
Sciences

Síndromes de origen incierto

JAMES R. BERENSON, M.D.

Chief of Medical Oncology, West Los Angeles VA Medical Center; Professor of Medicine, University of
California at Los Angeles

Discrasias de células plasmáticas

ROBERT BERKOW, M.D.

Editor, The Merck Manuals; Clinical Professor of Medicine and Psychiatry, Allegheny University of the
Health Sciences

Psiquiatría en medicina; trastornos somatoformes; placebos

RICHARD W. BESDINE, M.D.

Professor of Medicine, University of Connecticut Health Center School of Medicine; Director, UConn
Center on Aging

Medicina geriátrica

DON C. BIENFANG, M.D.

Assistant Professor of Ophthalmology, Harvard University

Trastornos del nervio óptico y de la vía óptica; trastornos neurooftálmicos y de los pares craneales

JOHN H. BLAND, M.D.

Professor of Medicine-Rheumatology (Emeritus), University of Vermont College of Medicine

Artrosis y artropatía neurógena

M. DONALD BLAUFOX, M.D. Ph.D.

Professor of Nuclear Medicine and Medicine and Chairman of Nuclear Medicine, Albert Einstein College
of Medicine and Montefiore Medical Center
Reacciones y lesiones por radiación

RODNEY BLUESTONE, M.B., F.R.C.P.

Clinical Professor of Medicine, University of California at Los Angeles

Enfermedad difusa del tejido conectivo

PHILIP K. BONDY, M.D.

Professor of Medicine (Emeritus), Yale University

Trastornos suprarrenales; trastornos por deficiencia poliglandular

LAURENCE A. BOXER, M.D.

Professor of Pediatrics and Director, Pediatric Hematology, University of Michigan

Leucopenia y linfocitopenia

THOMAS G. BOYCE, M.D.

Fellow in Pediatric Infectious Diseases, Vanderbilt University

Gastroenteritis

LEWIS E. BRAVERMAN, M.D.

Visiting Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Physician, Brigham and Women's
Hospital

Trastornos del tiroides

PETER C. BRAZY, M.D.

Professor of Medicine, University of Wisconsin at Madison

Síndromes de transporte renal anormal; anomalías del transporte renal

DICK D. BRIGGS, JR., M.D.

Emeritus Professor and Eminent Scholar, Chair in Pulmonary Diseases, Department of Medicine,
University of Alabama at Birmingham

Procedimientos especiales (pulmonares)

GEORGE R. BROWN, M.D.

Associate Chairman of Psychiatry, East Tennessee State University; Chief of Psychiatry, James H.
Quillen VA Medical Center

Trastornos psicosexuales

MARYLIN R. BROWN, M.D.

Professor of Pediatrics, Gastroenterology and Nutrition, University of Rochester

Obesidad (pediátrica)

MICHAEL F. BRYSON, M.D.

Clinical Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester

Crecimiento y desarrollo físico; desarrollo psicomotor e intelectual

ROGER J. BULGER, M.D.

Clinical Professor of Medicine, Georgetown and George Washington Universities; President and Chief
Executive Officer, Association of Academic Health Centers

Fiebre por mordedura de rata

JOHN F. BURKE, M.D.

Helen Andrus Benedict Professor of Surgery (Emeritus), Harvard University; Chief of Trauma Services
(Emeritus), Massachusetts General Hospital

Quemaduras

HILARY CAIN, M.D.

Assistant Professor, Yale University School of Medicine; Director, Medical Intensive Care Unit, VA
Connecticut Healthcare System, West Haven Campus

Procedimientos especiales (pulmonares)

RONALD W. F. CAMPBELL, M.B., Ch.B., F.R.C.P., F.E.S.C. (fallecido)

British Heart Foundation Professor of Cardiology, University of Newcastle upon Tyne; Honorary
Consultant Cardiologist, Freeman Hospital

Arritmias

DAVID PAUL CARBONE, M.D., Ph.D.

Associate Professor of Medicine and Cell Biology, Vanderbilt University

Inmunología tumoral

GEORGE S. CEMBROWSKI, M.D., Ph.D.

Associate Professor of Laboratory Medicine and Pathology, University of Alberta, Edmonton, Alberta,
Canadá

Valores de laboratorio normales

DANIEL J. COBAUGH, Pharm.D.

Assistant Professor of Emergency Medicine, University of Rochester; Director, Finger Lakes Regional
Poison and Drug Information Center

Intoxicaciones (pediatría)

ALAN S. COHEN, M.D.

Distinguished Professor of Medicine, Boston University

Amiloidosis

ROBERT B. COHEN, D.M.D.

Senior Tutor, Harvard School of Dental Medicine

Exploración oral; trastornos de la región oral; dientes y periodontio; urgencias dentales; trastornos
temporomandibulares

SIDNEY COHEN, M.D.

Richard Laylor Evans Professor of Medicine and Chairman, Department of Medicine, and Assistant Vice
President, Temple University

Trastornos del esófago

NANANDAF. COL, M.D.

Assistant Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine and New England Medical Center

Estrategia de toma de decisiones clínicas

JULES CONSTANT, M.D.

Clinical Associate Professor of Medicine, University of New York at Buffalo

Valvulopatías cardíacas

EUGENE L. COODLEY, M.D., M.A.C.P.

Professor of Medicine, University of California at Irvine; Chief of Internal Medicine, VA Medical Center,
Long Beach

Valores de laboratorio normales

MARY ANN COOPER, M.D.

Associate Professor of Emergency Medicine, University of Illinois at Chicago

Lesiones por electricidad

LARRY J. COPELAND, M.D.

Professor and Chairman of Obstetrics and Gynecology, Ohio State University; Chief of Staff, James
Cancer Hospital

Neoplasias ginecológicas

JOHN K. CRANE, M.D., Ph.D.

Assistant Professor of Medicine, State University of New York at Buffalo

Infecciones por enterobacterias; infecciones por Haemophilus; brucelosis; tularemia

RICARDO CRUCIANI, M.D., Ph.D.

Senior Clinical Associate in Neurology and Psychiatry, The New York Hospital-Cornell Medical Center

Transmisión nerviosa

EMMETT T. CUNNINGHAM, JR., M.D., Ph.D., M.P.H.

Assistant Professor and Codirector, Uveitis Service, and Director, Ocular Immunology Laboratory, The
Francis I. Proctor Foundation, University of California at San Francisco

Uveítis

BARRY CUSACK, M.D.

Chief of Gerontology and Geriatric Medicine, VA Medical Center, Boise

Tratamiento farmacológico del anciano

DREW C. CUTLER, M.D.

Assistant Professor of Pediatrics, Loma Linda University

Trastornos renales hereditarios y congénitos

RALPH E. CUTLER, M.D.

Professor of Medicine and Pharmacology, Loma Linda University; Chief of Nephrology, Pettis Memorial
VA Medical Center

Evalución clínica de los trastornos genitourinarios; uropatía obstructiva; insuficiencia renal;

enfermedades glomerulares; enfermedad tubulointersticial; infecciones del aparato urinario; enfermedad
renovascular
JOHANNA P. DAYLY, M.D.

Instructor, Harvard University; Associate Physician, Brigham and Women's Hospital

Fármacos antivíricos

DAVID C. DALE, M.D.

Professor of Medicine, University of Washington

Infecciones del huésped inmunodeprimido

PATRICIA A. DALY, M.D.

Instructor in Medicine, Harvard University

Síndromes de neoplasias endocrinas múltiples

ANNE L. DAVIS, M.D.

Associate Professor of Clinical Medicine, New York University; Attending Physician, Bellevue Hospital

Bronquiectasias; atelectasia

NORMAN L. DEAN, M.D.

Geriatrician-Pulmonologist, Health Services Division, North Carolina Department of Corrections

Casi ahogamiento

RONALD DEE, M.D.

Associate Clinical Professor of Surgery, Albert Einstein College of Medicine; Associate Attending
Surgeon, St. Joseph's Medical Center, Stamford

Venas varicosas

DEEPINDER KAUR DHALIWAL, M.D.

Chief of Refractive Surgery and Assistant Professor of Ophthalmology, Eye and Ear Institute, University
of Pittsburgh

Error de refracción

RICHARD D. DIAMOND, M.D.

Professor of Medicine and Research Professor of Biochemistry, Boston University

Nocardiosis, actinomicosis; enfermedades micóticas sistémicas

PRESTON V. DILTS, M.D.

Professor of Obstetrics and Gynecology (Emeritus), University of Missouri at Kansas City

Concepción y desarrollo prenatal; embarazo y parto normales; embarazos de alto riesgo; embarazo
complicado por enfermedades; anomalías de la gestación; anomalías y complicaciones del parto;
atención postparto

EUGENE P. DiMAGNO, M.D.

Professor of Medicine, Mayo Medical School; Cosultant in Gastroenterology and Internal Medicine and
Director of Gastroenterology Research Unit, Mayo Clinic

Tumores del páncreas

GEORGE E. DOWNS, Pharm.D.

Professor of Clinical Pharmacy and Dean, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences
in Philadelphia

Nombres comerciales de algunos fármacos de uso frecuente

DOUGLAS A. DROSSMAN, M.D.

Professor of Medicine and Psychiatry, University of North Carolina at Chapel Hill

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos gastrointestinales; molestias funcionales gastrointestinales

altas

CATHERINE DuBEAU, M.D.

Assistant Professor of Medicine, Harvard University

Incontinencia urinaria

CAROLYN P. DUKARM, M.D.

Senior Instructor in Pediatrics, University of Rochester

Trastornos físicos durante la adolescencia

FELTON J. EARLS, M.D.

Professor of Child Psychiatry, Harvard University

Psicosis infantiles; la depresión en la infancia

DAVID EIDELBERG, M.D.

Director, Movement Disorders Center, North Shore University Hospital

Trastornos del movimiento

SHERMAN ELIAS, M.D.

Professor and Head, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Illinois at Chicago

Evaluación y asesoramiento genético prenatal

ELLIOT F. ELLIS, M.D.

Professor of Pediatrics (Emeritus), State University of New York at Buffalo

Asma

E. DALE EVERETT, M.D.

Professor of Medicine and Director, Infectious Diseases Division, University of Missouri Health Sciences
Center

Infecciones bacterianas de la piel; abscesos

L. JACK FALING, M.D.

Clinical Professor of Medicine, Boston University; Associate Chief of Medicine, Boston VA Medical Center

Síndrome de distrés respiratorio del adulto

ELIZABETH M. FAULCONER, M.D.

Director, Adult Inpatient Unit, Chestnut Lodge Hospital

Urgencias psiquiátricas

HARVEY FEIGENBAUM, M.D.

Distinguished Professor of Medicine and Director of Echocardiography Laboratories, Krannert Institute of

Cardiology, Indiana University

Ecocardiografía

ANDREW FEIGIN, M.D.

Assistant Professor of Neurology, New York University; Attending Neurologist, North Shore University
Hospital

Trastornos del movimiento

DONALDI. FEINSTEIN, M.D., M.A.C.P.

Professor of Medicine, University of Southern California

Trastornos de la hemostasia y la coagulación

ROBERT FEKETY, M.D.

Professor (Emeritus) of Internal Medicine, University of Michigan

Enfermedades bacterianas (producidas por cocos grampositivos)

WAYNE S. FENTON, M.D.

Director of Research, Chestnut Lodge Hospital

Esquizofrenia y trastornos relacionados; urgencias psiquiátricas

STEPHEN FINN, M.D.

Fellow, Department of Gastroenterology, University of Virginia-Health Sciences Center

Gastritis y enfermedad ulcerosa péptica

MICHAEL R. FOLEY, M.D.

Clinical Associate Professor, University of Arizona; Director, Obstetrics Intensive Care and
AssociateDirector, Maternal-Fetal Medicine, Good Samaritan Regional Medical Center

Fármacos durante el embarazo

CHIN-TO FONG, M.D.

Assistant Professor of Pediatrics, Genetics, and Oncology, University of Rochester

Trastornos congénitos del metabolismo de los hidratos de carbono; trastornos del metabolismo de los
aminoácidos

JEFFERY M. FOWLER, M.D.

Division Director of Gynecologic Oncology and Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, Arthur
James Cancer Hospital and Research Institute, Ohio State University

Neoplasias ginecológicas
NOBLE O. FOWLER, M.D.

Professor of Medicine (Emeritus), University of Cincinnati

Enfermedades del pericardio

HOWARD R. FOYE, JR., M.D.

Clinical Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester; Associate Attending Pediatrician,

Strong Memorial Hospital

Problemas de conducta

STEVEN D. FREEDMAN, M.D.

Assistant Professor of Medicine, Harvard University

Pancreatitis

EUGENE P. FRENKEL, M.D.

Professor of Internal Medicine and Radiology, Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished Chair in
Cancer Research, and A. Kenneth Pye Professorship in Cancer Research, Division of
Hematology-Oncology, Department of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at
Dallas

Anemias; sobrecarga de hierro; principios del tratamiento del cáncer

LOREN FRIEDMAN, M.D.

Assistant Professor of Health Care Sciences, The George Washington University; Associate Medical
Director, Hospice of Northen Virginia

Cuidados del Paciente terminal

STEVEN M. FRUCHTMAN, M.D.

Director, Stem Cell Transplant Program; Mount Sinai Hospital, New York

Trastornos mieloproliferativos

ROBERT H. GELBER, M.D.

Clinical Professor of Medicine and Dermatology, University of California at San Francisco

Lepra

MICHAEL C. GELFAND, M.D.

Clinical Associate Professor of Medicine, Georgetown University

Enfermedades renales mediadas por mecanismos inmunológicos

JAMES N. GEORGE, M.D.

Professor of Medicine and Chief of Hematology-Oncology Section, University of Oklahoma

Trastornos de las plaquetas; trastornos hemorrágicos vasculares

RAY W. GIFFORD, JR., M.D.

Professor of Internal Medicine, Ohio State University; Consultant, Cleveland Clinic Foundation

Hipertensión arterial

ROBERT GINSBURG, M.D.

Professor of Medicine, University of Colorado

Trastornos vasculares periféricos; fístula arteriovenosa

LINDA GIUDICE, M.D., Ph.D.

Professor of Gynecology and Obstetrics and Chief of Reproductive Endocrinology and Infertility, Stanford
University; Director, Center for Reseach on Women's Health and Reproductive Medicine

Endocrinología de la reproducción; alteraciones de la menstruación y hemorragias uterinas anómalas;

endometriosis; infertilidad

BARRY STEVEN GOLD, M.D.

Assistant Professor of Medicine, Johns Hopkins University; Assistant Professor of Medicine, University of
Maryland

Mordeduras y picaduras

STEPHEN E. GOLDFINGER, M.D.

Associate Professor of Medicine and Faculty Dean, for Continuing Education, Harvard University

Fiebre mediterránea familiar

M. JAY GOODKIND, M.D.

Clinical Associate Professor of Medicine, The University of Pennsylvania; Chief (Retired), Department of
Cardiology, Mercer Medical Center

Tumores cardíacos

FRANK ANTHONY GRECO, M.D.

Medical Director, The Sarah Cannon-Minnie Pearl Cancer Center, Nashville

Aspectos generales del cáncer

JOHN H. GREIST, M.D.

Clinical Professor of Psychiatry, University of Wisconsin; Distinguished Senior Scientist, Dean Foundation
for Health, Research and Education

Trastornos por ansiedad

RICHARD L. GUERRANT, M.D.

Thomas H. Hunter Professor of International Medicine, University of Virginia

Infecciones por enterobacterias; infecciones por Haemophilus; brucelosis; tularemia

JOHN G. GUNDERSON, M.D.

Professor of Psychiatry, Harvard University; Director, Outpatient Personality Disorder Services, McLean
Hospital

Trastornos de la personalidad

JUDITH G. HALL, M.D.

Professor and Head of Pediatrics, University of British Columbia; Head of Pediatrics, British Columbia
Children's Hospital,

Anomalías cromosómicas; principios generales de genética médica

JOHN W. HALLETT, JR., M.D.

Professor of Surgery, Mayo Clinic and Mayo Medical School

Enfermedades de la aorta y de sus ramas; enfermedades vasculares periféricas

ROBERT W. HAMILTON, M.D.

Professor of Medicine, Medical College of Ohio; Medical Director of Hemodialysis Unit, Medical College
Hospitals

Diálisis

PAUL G. ST. J. HAMMOND, M.B. D.Phil., F.R.C.P.(C)

Associate Professor of Medicine, Loma Linda University; Chief, Nephrology Section, Pettis Memorial VA
Medical Center

Enfermedades glomerulares
LAURENCE A. HARKER, M.D.

Blomeyer Professor of Medicine and Director of Hematology and Oncology, Emory University

Trastornos trombóticos

JOAN K. HARROLD, M.D.

Adjunct Assistant Professor, The Center to Improve Care of the Dying, The George Washington
University; Medical Director, Hospice of Lancaster County

Cuidados del Paciente terminal

DANIEL H. HECHTMAN, M.D.

Assistant Professor of Surgery, University of Pittsburgh; Attending Surgeon, Children's Hospital of

Pittsburgh

Procedimientos diagnósticos cardiovasculares (procedimientos invasivos)

L. CRAIG HENDERSON, M.D.

Adjunct Professor of Medicine, University of California at San Francisco

Trastornos de la mama

SUSAN HENDRIX, D.O.

Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology and Director, Women's Health Initiative, Wayne State
University/Hutzel Hospital

Menopausia; dolor pélvico; inflamación e infecciones ginecológicas; miomas uterinos; exploración médica
de las víctimas de violación

BASIL I. HIRSCHOWITZ, M.D.

Professor of Medicine and Physiology, University of Alabama in Birmingham

Enfermedad péptica ulcerosa; enfermedad por reflujo gastrointestinal (pediátrica)

CHRISTOPHER H. HODGMAN, M.D.

Professor of Psychiatry and Pediatrics, University of Rochester

Trastornos psiquiátricos de la adolescencia; suicidio en niños y adolescentes

ROBERT A. HOEKELMAN, M.D.

Professor and Chairman of Pediatrics (Emeritus), University of Rochester

Introducción (pediatría); infecciones por helmintos

PAUL D. HOEPRICH, M.D.

Professor of Medicine (Emeritus), University of California at Davis

Erisipelotrixosis; listeriosis

WAUN KI HONG, M.D.

American Cancer Society Clinical Research Professor; Professor and Chairman of Thoracic/Head and
Neck Oncology, The University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center

Tumores del pulmón

CHARLES S. HOUSTON, M.D.

Professor of Medicine (Emeritus), University of Vermont

Trastornos por calor; lesiones por frío; enfermedad de las alturas

WILLIAM C. HULBERT, M.D.

Associate Professor of Urology and Pediatrics, University of Rochester

Malformaciones renales y genitourinarias

DANIEL A. HUSSAR, Ph.D.

Remington Professor of Pharmacy, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in

Philadelphia

Interacciones medicamentosas

HAROLD L. ISRAEL, M.D. (fallecido)

Professor of Medicine (Emeritus), Thomas Jefferson University

Sarcoidosis

MASAYOSHI ITOH, M.D.

Associate Professor of Clinical Rehabilitation Medicine, New York University; Consultant, Goldwater
Memorial Hospital

Rehabilitación

MICHAEL JACEWICZ, M.D.

Associate Professor of Neurology, University of Tennessee

Enfoque neurológico del Paciente; infecciones del SNC; trastornos neurooftalmológicos y de los pares
craneales
GEORGE GEE JACKSON, M.D.

Professor of Medicine (Emeritus), University of Illinois at Chicago; Clinical Professor of Medicine,

University of Utah

Enfermedades respiratorias víricas

HARRY S. JACOB, M.D., F.A.A.A.S.

Clark Professor of Medicine, University of Minnesota; President of American Society of Hematology

(1998-1999)

Trastornos del bazo

JAMES W. JEFFERSON, M.D.

Clinical Professor of Psychiatry, University of Wisconsin; Distinguished Senior Scientist, Dean Foundation
for Health, Research and Education

Trastornos por ansiedad

NICHOLAS JOSPE, M.D.

Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester

Trastornos endocrinos y metabólicos (pediátricos)

BURK JUBELT, M.D.

Chairman and Professor of Neurology and Professor of Microbiology/Immunology and Neuroscience,

State University of New York Health Science Center at Syracuse

Infecciones por virus lentos

FRANK E. KAISER, M.D.

Adjunct Professor of Medicine, St. Louis University, Senior Regional Medical Director, Merck & Co., Inc.

Disfunción eréctil

HAROLD S. KAPLAN, M.D.

Professor and Director of Clinical Pathology and Director, Transfusion Medicine, The University of Texas
Southwestern Medical Center at Dallas

Medicina de la transfusión

KARL D. KAPPUS, Ph.D.

Epidemiologist, Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention

Rabia
EDWARD A. KAUFMAN, M.D.

Vice President and National Medical Director, SmithKline Beecham Clinical Laboratories

Valores de laboratorio normales

DONALD KAYE, M.D.

President and CEO and Professor of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences; President
and CEO, Allegheny University Hospitals, East

Fármacos antibacterianos

KENNETH M. KAYE, M.D.

Assistant Professor of Medicine, Harvard University

Enfermedades víricas (introducción; infecciones por virus herpes)

MICHAEL J. KEATING, M.D.

Professor of Medicine, The University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center

Leucemias

GREGORY F. KEENAN, M.D.

Assistant Professor of Pediatrics and Medicine, The University of Pennsylvania

Trastornos musculosqueléticos y del tejido conjuntivo (pediátricos); corea de Sydenham

FADLO R. KHURI, M.D.

Assistant Professor of Medicine, The University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center

Tumores del pulmón

THOMAS KILLIP, M.D.

Professor of Medicine, Albert Einstein College ofMedicine; Director, Heart Institute, Beth Israel Medical
Center

Cardiopatía isquémica; insuficiencia cardíaca

ERIC P. KINDWALL, M.D.

Associate Professor (Emeritus), Department of Plastic and Reconstructive Surgery and Department of
Pharmacology and Toxicology, Medical Collegeof Wisconsin

Tratamiento con oxígeno hiperbárico

TALMADGE E. KING, JR., M.D.

Director, Interstitial Lung Disease, National Jewish Medical and Research Center

Enfermedades intersticiales idiopáticas del pulmón; proteinosis alveolar pulmonar

HAROLD KLEINERT, M.D.

Clinical Professor of Surgery, University of Louisville

Trastornos frecuentes de la mano

RICHARD P. KLUFT, M.D.

Clinical Professor of Psychiatry, Temple University

Trastornos disociativos

ARTHUR E. KOPELMAN, M.D.

Professor of Pediatrics, East Carolina University School of Medicine

Fisiología perinatal; cuidado del niño enfermo y su familia; trastornos de los recién nacidos y lactantes;
malformaciones gastrointestinales

DAVID N. KORONES, M.D.

Assistant Professor of Pediatrics, University of Rochester

Neoplasias (pediátricas)

JOHN N. KRIEGER, M.D.

Professor of Urology, University of Washington

Trastornos del pene y del escroto

DOUGLAS R. LABAR, M.D., Ph.D.

Director, Comprehensive Epilepsy Center, The New York Hospital-Cornell Medical Center

Trastornos convulsivos

JULES Y. T. LAM, M.D., F.R.C.P.(C)

Associate Professor of Medicine, University of Montreal; Cardiologist, Montreal Heart Institute

Arteriosclerosis

LEWIS LANDSBERG, M.D.

Irving S. Cutter Professor and Chairman, Department of Medicine, Northwestern University Medical
School

Síndromes de neoplasias endocrinas múltiples

EDWARD H. LANPHIER, M.D.

Senior Scientist (Emeritus), Department of Preventive Medicine, University of Wisconsin at Madison

Lesiones durante la inmersión o el trabajo en atmósfera de aire comprimido

RUTH A. LAWRENCE, M.D.

Professor of Pediatrics and Obstetrics and Gynecology, University of Rochester; Adjunct Professor of
Public Health, University at Albany

Cuidados iniciales; nutrición del lactante; fármacos en las madres lactantes; intoxicaciones (pediátricas)

MATHEW H. M. LEE, M.D.

The Howard A. Rusk Professor of Rehabilitation Medicine, New York University; Medical Director, Rusk
Institute

Rehabilitación

HARVEY LEMONT, D.P.M.

Professor and Chairman, Department of Medicine, Pennsylvania College of Podiatric Medicine; Director,
Laboratory of Podiatric Pathology, Philadelphia

Trastornos frecuentes del pie y del tobillo

JOSEPH R. LENTINO, M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Loyola University of Chicago; Chief, Section of Infectious Diseases, Hines VA
Hospital
Carbunco; infecciones por clostridios

BARRY LEVINSON, M.D.

Assistant Professor of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Trastornos hematológicos y neoplasias asociados al SIDA

DANIEL LEVINSON, M.D.

Associate Professor of Family and Community Medicine, University of Arizona, Staff Psychiatrist,
LaFrontera Mental Health Center

Aspectos médicos de los viajes aéreos y al extranjero

ROBERT I. LEVY, M.D.

Senior Vice President for Science and Technology, American Home Products

Hiperlipidemia; hipolipidemia y lipidosis

JAMES L. LEWIS, III, M.D.

Assistant Professor of Medicine and Director, Nephrology Fellowship Training Program, University of
Alabama at Birmingham

Metabolismo del agua, los electrólitos, los minerales y el equilibrio acidobásico

LAWRENCE M. LICHTENSTEIN, M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Johns Hopkins University; Director, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center

Trastornos por hipersensibilidad

HAROLD I. LIEF, M.D.

Professor of Psychiatry (Emeritus), The University of Pennsylvania; Honorary Staff, Pennsylvania

Hospital

Trastornos psicosexuales (disfunciones sexuales); la disfunción sexual en la mujer

GREGORY S. LIPTAK, M.D.

Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester

El niño con discapacidad crónica

JEFFREY M. LIPTON, M.D., Ph.D.

Chief of Pediatrics, Hematology/Oncology, The Mount Sinai School of Medicine

Síndromes histiocíticos

ELLIOT M. LIVSTONE, M.D.

Attending Physician, Sarasota Memorial Hospital

Tumores del aparato gastrointestinal

MORTIMER LORBER, D.M.D., M.D.

Associate Professor of Physiology and Biophysics, Georgetown University

Odontología en medicina

ROBERT G. LOUDON, M.B., Ch.B.

Professor of Medicine (Emeritus), University of Cincinnati

Aproximación al Paciente con trastornos respiratorios

FRANK E. LUCENTE, M.D.

Professor and Chairman, Department of Otolaryngology, State University of New York Health Science
Center at Brooklyn

Trastornos otorrinolaringológicos; enfermedad del movimiento

JOANNE LYNN, M.D.

Professor of Health Care Sciences and Medicine, The George Washington University; Director, The
Center to Improve Care of the Dying

Cuidado del Paciente moribundo

MAREN L. MAHAWALD, M.D.

Professor of Medicine, University of Minnesota; Chief of Rheumatology Section, Minneapolis VA Medical

Center

Infecciones de los huesos y las articulaciones

LOIS A. MAIMAN, Ph.D.

Senior Investigator, Prevention Research Branch, National Institute of Child and Human Development

Prevención (pediátrica)

STEPHEN E. MALAWISTA, M.D.

Professor of Medicine, Department of Internal Medicine, Yale University

Enfermedad de Lyme

JOHN J. MARINI, M.D.

Professor of Medicine, University of Minnesota; Academic Chief of Medicine and Director of

Pulmonary/Critical Care, Regions Hospital

Insuficiencia respiratoria

ALFONSE T. MASI, M.D., Dr.P.H.

Professor of Medicine and Epidemiology, University of Illinois

Reumatismo no articular

RICHARD G. MASSON, M.D.

Associate Professor of Medicine, University of Massachusetts; Chief of Pulmonary Medicine and Critical
Care, Framingham Campus, Metrowest Medical Center

Pruebas de función pulmonar

MICHAEL A. MATTHAY, M.D.

Professor of Medicine and Anesthesia and Senior Associate of Cardiovascular Research Institute,
University of California at San Francisco

Shock

RICHARD A. MATTHAY, M.D.

Professor and Associate Director, Pulmonary and Critical Care Section, Yale University

Procedimentos especiales (pulmonares)

ELIZABETH R. McANARNEY, M.D.

Professor and Chair of Pediatrics, University of Rochester

Trastornos físicos en la adolescencia

DANIEL J. McCARTY, M.D.

Will and Cava Ross Professor of Medicine (Emeritus-active), Medical College of Wisconsin

Trastornos inducidos por cristales

F. LELAND McCLURE, Ph.D., D.A.B.F.T.

Technical Manager of Operations Steering Team, SmithKline Beecham Clinical Laboratories

Valores de laboratorio normales

J. ALLEN McCUTCHAN, M.D.

Professor of Medicine, Division of Infectious Disease, University of California at San Diego

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana; enfermedades de transmisión sexual

GERALYN M. MENY, M.D.

Assistant Professor and Associate Director of Transfusion Medicine, The University of Texas
Southwestern Medical Center at Dallas

Medicina de la transfusión

CAROLE M. MEYERS, M.D.

Clinical Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Maryland; Director, Genetic
Center, Mercy Medical Center, Balti-more

Evaluación genética prenatal y asesoramiento

GABE MIRKIN, M.D.

Associate Clinical Professor of Pediatrics, Georgetown University

Lesiones deportivas frecuentes

DANIEL R. MISHELL, JR., M.D.

Lyle G. McNeile Professor and Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, University of
Southern California

Planificación familiar

JOHN P. MORGAN, M.D.

Professor of Pharmacology, City University of New York; Adjunct Professor of Pharmacology, The Mount
Sinai School of Medicine

Uso y dependencia de fármacos

W. K. C. MORGAN, M.D.

Professor of Medicine, The University of Western Ontario; Chest Diseases Service, London Health
Sciences Centre, University Campus, London, Ontario, Canadá

Enfermedades profesionales del pulmón

JOSÉ L. MUÑOZ, M.D.

Associate Professor of Pediatrics and Chief of Pediatric Infectious Diseases, New York Medical College:
Attending Physician, Westchester Medical Center

Infecciones urinarias (pediátricas)

GARY J. MYERS, M.D.

Professor of Pediatrics and Neurology, University of Rochester

Traumatismo de parto; trastornos convulsivos neonatales; malformaciones congénitas (introducción;

alteraciones musculoesqueléticas)

DOUGLAS B. NELSON, M.D.

Assistant Professor of Medicine, University of Minnesota VA Medical Center

Trastornos biliares extrahepáticos

DAVID H. NEUSTADT, M.D., M.A.C.R.

Clinical Professor of Medicine, University of Louisville

Trastornos frecuentes de la mano

JOHN D. NORANTE, M.D.

Associate Professor of Otolaryngologic Surgery, University of Rochester

Hipertrofia de adenoides; trastornos de la nariz y la garganta (pediátricos)

ROBERT A. NOZIK, M.D.

Clinical Professor, University of California at San Francisco and Proctor Foundation

Uveítis

KEVIN OLDEN, M.D.

Assistant Professor of Medicine and Psychiatry, Mayo Medical School; Division of Gastroenterology,
Mayo Clinic, Scottsdale

Trastornos funcionales del intestino

ROBERT E. OLSON, M.D., Ph.D.

Professor of Pediatrics, University of South Florida

Nutrición; consideraciones generales; malnutrición; deficiencias vitamínicas; dependencia y toxicidad;

deficiencia de minerales y toxicidad

RAYMOND F. ORZECHOWSKI, Ph.D.

Professor of Pharmacology and Toxicology, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences
in Philadelphia

Farmacodinámica

STEPHEN E. OSHRIN, Ph.D.

Professor and Chairman, Department of Speech and Hearing Sciences, University of Southern
Mississippi

Medición de la audición en los niños

BOSCO PAES, M.D.

Professor, Department of Pediatrics, Neonatal Division, McMaster University; Director of Neonatology, St.
Joseph's Hospital, Hamilton, Ontario, Canadá

Reanimación cardiopulmonar (pediátrica)

HERBERT PATRICK, M.D.

Clinical Associate Professor of Medicine, Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University

Sarcoidosis

STEPHEN G. PAUKER, M.D.

Sara Murray Jordan Professor of Medicine and Associate Physician-in-Chief, Department of Medicine,
New England Medical Center

Toma de decisiones en la clínica

LAWRENCE L. PELLETIER, JR., M.D.

Professor of Internal Medicine, University of Kansas School of Medicine at Wichita

Endocarditis

PETER L. PERINE, M.D.

Professor of Epidemiology and Medicine, University of Washington

Treponematosis endémicas; fiebre recurrente; leptospirosis

HART PETERSON, M.D.

Professor of Neurology in Pediatrics (Emeritus), Cornell University

Síndromes de parálisis cerebral

DAVID J. PETRON, M.D.

Assistant Professor of Family Medicine and Orthopedics and Team Physician, University of Utah

Uso de esteroides anabolizantes

THOMAS L. PETTY, M.D.

Professor of Medicine, University of Colorado Health Sciences Center; Professor of Medicine, Rush
University

Deshabituación tabáquica

DALE L. PHELPS, M.D.

Professor of Pediatrics and Ophthalmology, Children's Hospital at Strong and University of Rochester

Retinopatía de la prematuridad

SIDNEY F. PHILLIPS, M.D.

Professor of Medicine, Mayo Medical School; Consultant, Mayo Clinic

Diarrea y estreñimiento

MICHAEL E. PICHICHERO, M.D.

Professor of Microbiology and Immunology andProfessor of Pediatrics and Medicine, University of

Rochester

Vacunaciones infantiles

NATHANIEL F. PIERCE, M.D.

Professor of Medicine and International Health, Johns Hopkins University

Cólera

WILLY F. PIESSENS, M.D.

Professor of Tropical Public Health and Associate Professor of Medicine, Harvard University
Infecciones parasitarias

FRED PLUM, M.D,.

University Professor and Chairman of Neurology (Emeritus), Cornell University; Attending Neurologist,
The New York Hospital-Cornell Medical Center

Neurotransmisión; función y disfunción de los lóbulos cerebrales; estupor y coma; delirio y demencia;
traumatismos craneoencefálicos; lesiones de la médula espinal

RUSSELL K. PORTENOY, M.D.

Chairman, Department of Pain Medicine and Palliative Care, Beth Israel Medical Center

Dolor

CAROL S. PORTLOCK, M.D.

Associate Professor, Cornell University, Attending Physician, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Linfomas

JOEL D. POSNER, M.D.

Professor of Medicine and Chief, Division of Geriatric and Rehabilitation Medicine, Allegheny University of
the Health Sciences

Prevención de la cardiopatía isquémica

GLENN M. PREMINGER, M.D.

Professor of Urologic Surgery and Director, Comprehensive Kidney Stone Center, Duke University

Litiasis urinaria

DOUGLAS J. PRITCHARD, M.D.

Professor of Orthopedics and Oncology, Mayo Clinic

Tumores de los huesos y las articulaciones

WILLIAM PULSINELLI, M.D., Ph.D.

Semmes-Murphey Professor and Chairman, Department of Neurology, University of Tennessee Health

Sciences Center at Memphis

Enfermedad cerebrovascular

RONALD RABINOWITZ, M.D.

Professor of Urology and Pediatrics and Chief of Pediatric Urology, University of Rochester
Malformaciones renales y genitourinarias

STEVEN B. RAFFIN, M.D.

Clinical Associate Professor of Medicine, University of California at San Francisco, Senior Medical
Director, Health Net

Bezoares y cuerpos extraños

MOBEEN H. RATHORE, M.D.

Associate Professor and Chief, Infectious Diseases/Immunology, Department of Pediatrics and Assistant
Chairman for Research and Academic Affairs, University of Florida Health Science Center/Jacksonville

Difteria; tos ferina; bacteriemia oculta; gastroenteritis infecciosa aguda; celulitis orbitaria y periorbitaria;
epiglotitis aguda; traqueítis bacteriana

ROBERT W. REBAR, M.D.

Professor and Director, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati

Relaciones hipotálamo-hipofisarias; trastornos de la hipófisis

JEFFREY B. REICH, M.D.

Assistant Professor of Neurology, Cornell University

Cefaleas

NEIL M. RESNICK, M.D.

Associate Professor of Medicine, Harvard University; Chief of Gerontology and Director, Continence
Center, Brigham and Women's Hospital

Incontinencia urinaria

HAL B. RICHERSON, M.D.

Professor of Internal Medicine (Emeritus), University of Iowa

Enfermedades por hipersensibilidad del pulmón

MELVIN I. ROAT, M.D.

Clinical Associate Professor of Ophthalmology, University of Maryland

Enfoque del Paciente con una enfermedad ocular; lesiones oculares; trastornos de la órbita; trastornos
del aparato lagrimal; trastornos de los párpados; trastornos de la conjuntiva; trastornos de la córnea;
cataratas; defectos oculares congénitos; estrabismo

KENNETH B. ROBERTS, M.D.

Professor of Pediatrics, University of North Carolina; Director, Pediatric Teaching Program, Moses Cone
Health System

Trastornos hidroelectrolíticos de los lactantes y niños

WILLIAM O. ROBERTSON, M.D.

Professor of Pediatrics, University of Washington; Medical Director, Washington Poison Center

Intoxicaciones

ROBERT M. ROGERS, M.D.

Professor of Medicine and Anesthesiology, Division of Pulmonary/Critical Care Medicine, Department of

Medicine, University of Pittsburgh

Parada cardíaca y respiratoria y reanimación cardiopulmonar

STACIE L. ROPKA, M.S.

Senior Research Specialist, State University of New York Health Science Center at Syracuse

Infecciones por virus lentos

BERYL J. ROSENSTEIN, M.D.

Professor of Pediatrics, Johns Hopkins University; Director of Cystic Fibrosis Center, Johns Hopkins
Hospital

Mucoviscidosis

ROBERT J. RUBEN, M.D.

Chairman, Otolaryngology, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center

Deficiencias auditivas de los niños

FRED H. RUBIN, M.D.

Clinical Professor of Medicine, University of Pittsburgh; Chairman, Department of Medicine, Shadyside

Hospital

Vacunaciones del adulto

MICHAEL RUBIN, M.D.

Associate Professor of Clinical Neurology, Cornell University; Director of Neuromuscular Service, The
New York Hospital-Cornell Medical Center

Trastornos de la médula espinal; trastornos del sistema nervioso periférico

PAUL S. RUSSELL, M.D.

John Homans Professor of Surgery, Harvard University; Visiting Surgeon, Massachusetts General
Hospital

Trasplantes

DAVID B. SACHAR, M.D.

The Dr. Burrill B. Crohn Professor of Medicine and Director, Division of Gastroenterology, The Mount
Sinai School of Medicine

Colitis asociada a antibióticos; enfermedades inflamatorias intestinales

OLLE JANE Z. SAHLER, M.D.

Professor of Pediatrics, Psychiatry, and Medical Humanities, University of Rochester

Retraso del crecimiento; dolor abdominal recurrente

JAY P. SANFORD, MD. (fallecido)

Professor of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Peste; meliodisis; enfermedad por arañazo de gato; enfermedades por clamidias; enfermedades por
arbovirus y arenavirus

JAMES W. SAYRE, M.D.

Clinical Professor of Pediatrics, University of Rochester and Children's Hospital at Strong

Supervisión del niño sano; problemas frecuentes de alimentación y gastrointestinales; malos tratos y
negligencia

KURT SCHAPIRA, M.D., F.R.C.P., F.R.C. Psych.

Honorary Senior Research Associate, Department of Psychiatry, University of Newcastle upon Tyne,
England; Consultant Psychiatrist (Emeritus), Royal Victoria Infirmary

Conductas suicidas

I. HERBERT SCHEINBERG, M.D.

Senior Lecturer in Medicine, College of Physicians and Surgeons, Columbia University; Senior Research
Associate, St. Luke's-Roosevelt Institute for Health Sciences

Deficiencias de minerales y toxicidad (cobre)

ALBERT P. SCHEINER, M.D.

Professor of Pediatrics (Emeritus), Division of Developmental and Behavioral Pediatrics, University of

Massachusetts Medical School

Retraso mental

ROBERT T. SCHOOLEY, M.D.

Head, Infectious Diseases Division, University of Colorado Health Sciences Center

Mononucleosis infecciosa

GEORGE E. SCHREINER, M.D., F.R.C.P.S.

Distinguished Professor of Medicine, Georgetown University

Nefropatía tóxica

H. RALPH SCHUMACHER, JR., M.D.

Professor of Medicine, The University of Pennsylvania; Director, Arthritis-Immunology Center, VA Medical

Center

Enfoque del Paciente con una enfermedad articular; enfermedad difusa del tejido conjuntivo; necrosis
avascular

RONALD W. SCHWORM, Ph.D.

Educational Diagnostician/Consultant, The Reading and Learning Disorders Center, Rochester

Trastornos del aprendizaje

DAVID W. SELDIN, M.D.

Section Head, Nuclear Medicine, Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts

Procedimientos diagnósticos cardiovasculares (procedimientos no invasivos)

ELDON A. SHAFFER, MD., F.R.C.P.(C.), F.A.C.P., F.A.C.G.

Professor and Head, Department of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canadá

Exploración y evaluación diagnóstica del hígado y de las vías biliares; esteatosis hepática; hepatopatía
alcohólica; hepatopatías crónicas; lesiones vasculares del hígado

WILLIAM R. SHAPIRO, M.D.

Chairman, Division of Neurology, Barrow Neurological Institute/St. Joseph's Hospital, Phoenix

Neoplasias del SNC

JEROME B. SIMON, M.D., F.R.C.P.(C.)

Professor of Medicine, Queen's University, Kingston, Ontario, Canadá

Anatomía y fisiología; características clínicas de la enfermedad hepática; hepatitis; los fármacos y el

hígado; trastornos postoperatorios hepáticos; granulomas hepáticos; tumores hepáticos

LEE S. SIMON, M.D.

Associate Professor of Medicine, Harvard University; Director of Graduate Medical Education, Beth Israel
Deaconess Medical Center

Osteoporosis

GORDON L. SNIDER, M.D.

Professor of Medicine and Vice Chairman, Department of Medicine, Boston University; Chief of Medical
Service, VA Medical Center, Boston

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; bronquitis aguda; enfermedades de la pleura

NORMAN SOHN, M.D.

Clinical Assistant Professor of Surgery, Cornell University

Cáncer anorrectal; trastornos anorrectales

P. FREDERICK SPARLING, M.D.

Professor and Chairman, Department of Medicine, University of North Carolina, Chapel Hill

Enfermedades bacterianas (causadas por cocos aerobios gramnegativos)

GABRIEL SPERGEL, M.D.

Clinical Associate Professor of Medicine, Cornell University and Downstate Medical Center, State
University of New York; Chief of Endocrinology, New York Community Hospital of Brooklyn

Feocromocitomas

WILLIAM W. STEAD, M.D.

Professor of Medicine, University of Arkansas College of Medicine; Director, Tuberculosis Program,

Arkansas Department of Health

Tuberculosis

SCOTT STEIDL, M.D., D.M.A.

Assistant Professor, Department of Ophthalmology, University of Maryland

Trastornos de la retina

E. RICHARD STIEHM, M.D.

Professor of Pediatrics and Chief, Division of Pediatric Immunology/Allergy/Rheumatology, University of

California at Los Angeles

Enfermedades por inmunodeficiencia

MATTHEW J. STILLER, M.D.

Associate Clinical Professor of Dermatology, College of Physicians and Surgeons, Columbia University;
Director, Clinical Pharmacology, Columbia Presbyterian Medical Center

Trastornos dermatológicos; herpes gestacional; pápulas y placas urticariformes pruríticas del embarazo;
impétigo y ectima

LARRY STRAUSBAUGH, M.D.

Professor of Medicine, Oregon Health Sciences University; Staff Physician, Portland VA Medical Center

Quimioprofilaxis antibacteriana

JOERG-PATRICK STÜBGEN, M.D.

Assistant Professor of Neurology and Neuroscience, The New York Hospital-Cornell Medical Center

Anomalías de la unión craneocervical; trastornos musculares

ALBERT J. STUNKARD, M.D.

Professor of Psychiatry, The University of Pennsylvania

Obesidad; trastornos de los hábitos alimenticios

MICHAEL J. SULLIVAN, M.D., F.R.C.P.(C.)

Associate Clinical Professor of Medicine, McMaster University; Staff Cardiologist, St. Joseph's Hospital,
Hamilton, Ontario, Canadá

Reanimación cardiopulmonar (pediátrica)

DAVID A. SWANSON, M.D.

Professor and Chairman, Department of Urology, The University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center

Cáncer genitourinario

JAN PETER SZIDON, M.D.

Professor of Medicine, Section of Pulmonary Medicine, Rush University

Síndrome de Goodpasture; cor pulmonale

PAUL H. TANSER, M.D., F.R.C.P.(C.)

Professor of Medicine, McMaster University; Senior Cardiologist, St. Joseph's Hospital, Hamilton,
Ontario, Canadá

Enfoque del Paciente cardíaco; cardiomiopatías

JOAN B. TARLOFF, Ph.D.

Associate Professor of Pharmacology and Toxicology, Philadelphia College of Pharmacy, University of

the Sciences in Philadelphia
Toxicidad medicamentosa

ANNETTE KATRIEN TEREBUH, M.D.

Assistant Professor, Thomas Jefferson University; Attending Surgeon, Wills Eye Hospital

Glaucoma

JOSIP TEREBUH, M.D.

Eye Physician and Surgeon, Mary Rutan Hospital, Bellefontaine, Ohio

Glaucoma

RONALD G. TOMPKINS, M.D., Sc.D.

John F. Burke Professor of Surgery, Harvard University; Visiting Surgeon, Massachusetts General
Hospital

Hemorragias gastrointestinales; abdomen agudo y gastroenterología quirúrgica; enfermedad diverticular;

divertículo de Meckel; quemaduras

COURTNEY M. TOWNSEND, JR., M.D.

Professor and John Woods Harris Distinguished Chairman, Department of Surgery, The University of
Texas Medical Branch at Galveston

Tumores carcinoides

THOMAS N. TOZER, Ph.D.

Professor of Biopharmaceutical Sciences and Pharmaceutical Chemistry (Emeritus), University of

California at San Francisco

Aporte y disposición de los fármacos; farmacocinética; control del tratamiento medicamentoso

ALLAN TUNKEL, M.D., Ph.D.

Associate Professor of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences

Biología de la enfermedad infecciosa

ELISE W. VAN DER JAGT, M.D., M.P.H.

Associate Professor of Pediatrics and Critical Care, Children's Hospital at Strong and University of
Rochester

Lesiones (pediátricas)

JACK A. VENNES, M.D.

Professor of Medicine (Retired), University of Minnesota

Trastornos biliares extrahepáticos

ELLIOT S. VESELL, M.D., Sc.D.

Evan Pugh Professor and Chair, Department of Pharmacology, Pennsylvania State University

Farmacogenética

ROBERT E. VESTAL, M.D.

Professor of Medicine and Adjunct Professor of Pharmacology, University of Washington; Director,

Mountain States Medical Research Institute, Boise

Tratamiento farmacológico del anciano

LILLI A. VISNAPUU, M.D.

Director of National Quality Assurance, Smith-Kline Beecham Clinical Laboratories

Valores de laboratorio normales

JACOB WALFISH, M.D.

Assistant Clinical Professor of Medicine, The Mount Sinai School of Medicine

Colitis asociada a antibióticos; enfermedades inflamatorias intestinales

WENDY WATSON, M.D.

Clinical Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester

Infecciones neonatales; infecciones víricas (pediátricas)

WILLIAM C. WATSON, M.D., Ph.D., F.R.C.P.

Professor (Emeritus), University of Western Ontario, London, Ontario, Canadá

Síndromes de malabsorción

MAX HARRY WEIL, M.D., Ph.D.

Distinguished University Professor and President, Institute of Critical Care Medicine, Palm Springs;
Research Professor of Surgery and Clinical Professor of Anesthesiology, University of Southern
California

Bacteriemia y shock séptico

JOHN M. WEILER, M.D.

Professor of Internal Medicine, University of Iowa

Biología del sistema inmune

GEOFFREY A. WEINBERG, M.D.

Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester; Director, Pediatric HIV Program, Children's
Hospital at Strong

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la infancia; infecciones diversas

CLAUDE E. WELCH, M.D (fallecido)

Clinical Professor of Surgery (Emeritus), Harvard University; Senior Surgeon, Massachusetts General
Hospital

Abdomen agudo y gastroenterología quirúrgica; enfermedad diverticular

NANETTE K. WENGER, M.D.

Professor of Medicine (Cardiology), Emory University School of Medicine; Director, Cardiac Clinics,
Grady Memorial Hospital

Hipotensión ortostática y síncope; síndrome del corazón del atleta

THEODORE E. WOODWARD, M.D., M.A.C.P.

Professor of Medicine (Emeritus), University of Maryland; Physician, VA Maryland Health Care System

Enfermedades por rickettsias

VERNA WRIGHT, M.D., F.R.C.P. (fallecida)

Professor of Rheumatology (Emeritus), University of Leeds, England

Artritis asociada a espondilitis

DOROTHEA ZUCKER-FRANKLIN, M.D.

Professor of Medicine, Department of Medicine, New York University

Trastornos eosinofílicos
EDICIÓN ESPAÑOLA

ASESOR CIENTÍFICO PROF. DR. EVARIST FELIU FRASNEDO

Profesor Titular de Medicina.

Autónoma de Barcelona. Jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia.

Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

SUPERVISIÓN TÉCNICA DR. JUAN MANUEL SANCHO CÍA

Universidad Especialista en Hematología y Hemoterapia.

Médico Adjunto. Hospital Universitari

Hospital Universitari

Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona

Traducción al castellano realizada por el departamento médico de DIORKI, Servicios Integrales de

Edición:

COORDINADOR

DR. RAFAEL VILLANUEVA ALFONSO

Universidad de Valencia. Especialista en Medicina Interna

DRA. ISABEL ÁLVAREZ BALERIOLA

Jefa del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

DR. ENRIQUE ARTOZQUI MORRAS

Especialista en Endocrinología, Metabolismo y Nutrición. Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. San

Sebastián

DR. JOSÉ BAENA DÍAZ

Especialista en Traumatología y Ortopedia. Hospital General de El Escorial. Servicio de Traumatología

DRA. MARÍA LUISA CAÑETE LÓPEZ

Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Ginecología y Obstetricia

DR. JOSÉ IGNACIO CHACÓN LÓPEZ-MUÑIZ

Especialista en Oncología Radioterápica. Servicio de Oncología Médica. Hospital Virgen de la Salud.

Toledo
DR. JOSÉ ANTONIO DOMÍNGUEZ DELGADO

Especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital San Francisco de Asís. Madrid

DRA. MARÍA JESÚS FERNÁNDEZ ACEÑERO

Especialista en Anatomía Patológica. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General de Móstoles.

Madrid

DR. DANIEL FONT VERA

Universidad Complutense de Madrid. Médico Psicoterapeuta

DR. ALFREDO GARCÍA PASSIGLI

Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Cardiología

DR. LAWRENCE GARRO GUERRERO

Universidad Autónoma de Madrid. Especialista en Cirugía Plástica y Reparadora

DR. RICARDO GAYA MORENO

Universidad de Granada. Especialista en Oftalmología. Servicio de Oftalmología. Hospital Valle de los

Pedroches. Pozoblanco. Córdoba

DRA. MARÍA JOSÉ HERNÁNDEZ WEIGAND

Universidad Autónoma de Madrid. Licenciada en Medicina y Cirugía

DR. JUAN MANUEL IGEA AZNAR

Universidad Complutense de Madrid.Especialista en Alergología e Inmunología

PROF. DR. JUAN CARLOS LEZA CERRO

Profesor Titular del Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de

Madrid

PROF. DR. JUAN IGNACIO LIZASOAIN HERNÁNDEZ

Profesor Titular del Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de

Madrid

DRA. MARGARET LLANOS TAYLOR

Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Especialista en Otorrinolaringología

PROF. DR. CARMELO LUIS LÓPEZ-ARIAS CALLEJO

Catedrático Emérito de Bioquímica y Biología Molecular de la Facultad de Medicina. Universidad de

Salamanca
DR. RAFAEL LUNA MÉNDEZ

M.I.R. en Medicina Familiar y Comunitaria. Clínica Puerta de Hierro. Madrid

DR. SAÚL POLÍN BENÍTEZ

Universidad Privada Cayetano Heredia. Lima. Especialista en Urología

DR. JUAN JOSÉ SÁNCHEZ RUANO

Universidad Autónoma de Madrid. Especialista en Gastroenterología y Hepatología

DRA. VICTORIA TORRES-PARDO VEGA

Universidad de Valladolid. Especialista en Neurología.

AURELIO VELASCO CERRUDO

Especialista en Microbiología y Parasitología. Hospital Severo Ochoa. Madrid

1 / NUTRICIÓN: CONSIDERACIONES GENERALES

La nutrición es la ciencia de los alimentos y de su relación con la salud.

Las ciencias de la nutrición tratan de la naturaleza y la distribución de los nutrientes en los alimentos, de
sus efectos metabólicos y de las consecuencias de la ingesta insuficiente de alimentos. Los nutrientes
son compuestos químicos contenidos en los alimentos que se absorben y utilizan para mantener la
salud. Algunos nutrientes son esenciales porque el organismo no puede sintetizarlos y por ello tienen
que ser obtenidos de la dieta. Entre los nutrientes esenciales hay vitaminas, elementos, aminoácidos,
ácidos grasos y cierta cantidad de hidratos de carbono como fuentes de energía. Los nutrientes no
esenciales son aquellos que el organismo puede sintetizar a partir de otros compuestos, aunque también
pueden obtenerse de la dieta. Los nutrientes se dividen generalmente en macronutrientes y
micronutrientes.

Macronutrientes

Los macronutrientes constituyen la mayor parte de la dieta y suministran energía, así como los nutrientes
esenciales imprescindibles para el crecimiento, el sostenimiento y la actividad. Son macronutrientes los
hidratos de carbono, las grasas (incluidos los ácidos grasos esenciales), las proteínas, los
macroelementos y el agua. Los hidratos de carbono son convertidos a glucosa y otros monosacáridos,
las grasas a ácidos grasos y glicerol y las proteínas a péptidos y aminoácidos. Estos macronutrientes
son intercambiables como fuentes de energía; las grasas proporcionan 9 kcal/g; las proteínas y los
hidratos de carbono, 4 kcal/g. El etanol, que no suele considerarse un nutriente, proporciona 7 kcal/g.

Los hidratos de carbono y las grasas ahorran proteínas tisulares. Si no se dispone de suficientes calorías
no proteicas, sea procedentes de la dieta o de las reservas tisulares (particularmente de la grasa), las
proteínas no pueden utilizarse con eficiencia para el mantenimiento, la reposición o el crecimiento de los
tejidos, y se necesitan cantidades considerablemente mayores de proteínas en la dieta para que haya un
balance nitrogenado positivo.

Aminoácidos esenciales (AAE). Son componentes de las proteínas que resultan ser esenciales en la
dieta. De los 20 aminoácidos de las proteínas, 9 son esenciales, es decir, necesarios en la dieta porque
no pueden sintetizarse en el organismo. Ocho AAE son necesarios para todos los seres humanos. Los
lactantes necesitan uno más, la histidina.

Las cantidades dietéticas recomendadas (CDR) para las proteínas disminuyen desde 2,2 g/kg en
lactantes de 3 meses de edad hasta 1,2 g/kg en niños de 5 años y a 0,8 g/kg en adultos. Las
necesidades de proteínas dietéticas están correlacionadas con la tasa de crecimiento, la cual varía en
épocas distintas del ciclo vital. Las diferentes necesidades de proteínas se reflejan en las necesidades
de AAE (v. tabla 1-1). La cantidad total de AAE necesaria para los lactantes (715 mg/kg/día) representa
el 32% de sus necesidades de proteínas totales; los 231 mg/kg/día necesarios para los niños de 10 a 12
años representan un 20%, y los 86 mg/kg/día necesarios para los adultos representan un 11%,
respectivamente.
La composición de aminoácidos de las proteínas varía considerablemente. La medida en que una
proteína coincide con la composición de aminoácidos de los tejidos animales determina su valor
biológico (VB). Una coincidencia perfecta la posee la ovoalbúmina, con un valor biológico de 100. Las
proteínas de origen animal en la leche y la carne tienen un alto VB (~90), mientras que las proteínas de
cereales y verduras tienen un VB más bajo (~40), y algunas proteínas derivadas, como la gelatina, que
carece de triptófano y de valina, tiene un VB igual a cero. La complementación entre diferentes proteínas
en la dieta determina el VB global de la dieta. Las CDR para proteínas parten de la suposición de que
una dieta mixta promedia tiene un VB de 70.

Los ácidos grasos esenciales (AGE) se necesitan en cantidades equivalentes a 6-10% de la ingesta de
grasa (equivalente a 5-10 g/día). Incluyen los ácidos grasos w-6 (n-6) -ácido linoleico (ácido cis-9,
12-octadecadienoico) y el ácido araquidónico (ácido cis-5, 8, 11, 14-eicosatetraenoico-, y los ácidos
grasos w-6 (n-3) -ácido linolénico (cis-9, 12, 15-octadecatrienoico), ácido cis-5, 8, 11, 14,
17-eicosapentaenoico y el ácido cis-4, 7, 10, 13, 16, 19-docosahexaenoico. Los AGE tienen que ser
proporcionados por la dieta: los aceites vegetales contienen ácido linoleico

y ácido linolénico, y los aceites de pescado marino, ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico.
No obstante, algunos AGE pueden producirse a partir de otros. Por ejemplo, el organismo puede
producir ácido araquidónico a partir del ácido linoleico, y los ácidos eicosapentaenoico y
docosahexanoico pueden sintetizarse en parte a partir del ácido linolénico, aunque el aceite de pescado
es una fuente más eficiente. Los AGE se necesitan para la formación de diversos eicosanoides, entre
ellos prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclinas y leucotrienos (v. también Deficiencia de ácidos
grasos esenciales, cap. 2). Los ácidos grasos w-3 parecen representar un papel en la reducción del
riesgo de arteriopatía coronaria (v. Modificación dietética, cap. 202). Todos los AGE son ácidos grasos
poliinsaturados (AGPI), pero no todos los AGPI son AGE.

El ser humano necesita los macroelementos -sodio, cloro, potasio, calcio, fósforo y magnesio- en
cantidades de unos gramos por día (v. tabla 1-2). El agua también es considerada como un
macronutriente, puesto que se necesita en cantidades de 1 ml/kcal de energía consumida, o alrededor
de 2.500 ml/día (v. Metabolismo de agua y sodio, cap. 12).
Micronutrientes

Las vitaminas, que se clasifican en liposolubles o hidrosolubles, y los oligoelementos son micronutrientes
(v. tabla 1-2). Las vitaminas hidrosolubles son la vitamina C (ácido ascórbico) y los ocho miembros del
complejo de la vitamina B: tiamina (vitamina B 1), riboflavina (vitamina B2), niacina, piridoxina (vitamina
B 6), ácido fólico, cobalamina (vitamina B 12), biotina y ácido pantoténico. Las vitaminas liposolubles son:
retinol (vitamina A), colecalciferol y ergocalciferol (vitamina D), a-tocoferol (vitamina E) y filoquinona y
menaquinona (vitamina K). Sólo las vitaminas A, E y B 12 se almacenan en una medida significativa en el
organismo.

Los oligoelementos esenciales son hierro, yodo, flúor, cinc, cromo, selenio, manganeso, molibdeno y
cobre. A excepción de flúor y cromo, cada uno de esos elementos está incorporado en enzimas u
hormonas necesarias en el metabolismo. El flúor forma un compuesto con el calcio (CaF 2) que estabiliza
la matriz mineral en huesos y dientes y evita la caída de éstos. A excepción del hierro y el cinc, las
deficiencias de los microelementos son raras en la práctica clínica en los países industrializados (v. caps.
3 y 4).

En el caso de otros oligoelementos implicados en la nutrición animal (p. ej., aluminio, arsénico, boro,
cobalto, níquel, silicio y vanadio) no se ha establecido que sean necesarios para los seres humanos.
Todos los oligoelementos son tóxicos en grandes cantidades, y algunos (arsénico, níquel y cromo) han
sido implicados como causas de cáncer. En el organismo son tóxicos plomo, cadmio, bario y estroncio,
pero el oro y la plata son inertes como componentes de los dientes.

Otras sustancias dietéticas

La dieta humana diaria contiene unas 100.000 sustancias químicas (p. ej., una taza de café contiene
1.000). De ellas, sólo 300 se clasifican como nutrientes, y 45 como nutrientes esenciales. Sin embargo,
muchas de las demás sustancias son útiles. Por ejemplo, los aditivos alimentarios

(p. ej., conservantes, emulsionantes, antioxidantes y estabilizadores) mejoran la producción, el

procesamiento, el almacenamiento y el envasado de los alimentos. Componentes minoritarios (como
especias, aromas, olores, colorantes, productos fitoquímicos y muchos productos naturales) mejoran el
aspecto, el sabor y la estabilidad de los alimentos.

La fibra, presente en varias formas (p. ej., celulosa, hemicelulosa, pectinas y gomas), también resulta útil.
Los diferentes componentes de la fibra dietética actúan de diversas formas según su estructura y su
solubilidad. La fibra estimula la motilidad del tracto GI y contribuye a la prevención del estreñimiento y al
tratamiento de la enfermedad diverticular (v. caps. 27 y 33). Los alimentos ricos en fibra soluble reducen
el ascenso posprandial de la glucemia y forman parte a veces del tratamiento de la diabetes mellitus ( v.
cap. 13). Las frutas y los vegetales ricos en gomas guar y pectinas tienden a reducir el colesterol
plasmático mediante el aumento de la conversión del colesterol a ácidos biliares. Se cree que la fibra
aumenta la eliminación de sustancias cancerígenas producidas por las bacterias en el intestino grueso.
Los hallazgos epidemiológicos apoyan fuertemente una asociación entre el cáncer de colon y una
ingesta pobre de fibra y un efecto beneficioso de la fibra en trastornos intestinales funcionales,
apendicitis, enfermedad de Crohn, obesidad, venas varicosas y hemorroides, pero el mecanismo no está
claro.

La dieta occidental típica es pobre en fibra (unos 12 g/día) debido a la elevada ingesta de harina de trigo
muy refinada y al escaso consumo de frutas y verduras. Se recomienda por lo general un aumento de la
ingesta de fibra a unos 30 g/día mediante el consumo de más cereales, verduras y frutas.

Necesidades nutricionales

El objetivo de una dieta adecuada es lograr y mantener una composición corporal deseable y un
potencial alto de trabajo físico y mental. Las necesidades dietéticas diarias en nutrientes esenciales,
incluidas las fuentes de energía, dependen de la edad, el sexo, la estatura, el peso corporal y la actividad
metabólica y física. El Food and Nutrition Board de la National Academy of Sciencies/National Research
Council y el US Department of Agriculture (USDA) revisan periódicamente la literatura científica sobre
necesidades humanas para 45 nutrientes esenciales. El Food and Nutrition Board publica cada 5 años
las cantidades dietéticas recomendadas (CDR), las cuales se calculan para satisfacer las necesidades
de todas las personas sanas, con un factor de seguridad significativo (v. tabla 1-3). Para las vitaminas y
los elementos, sobre los cuales se tiene menos información, se han estimado las ingestas dietéticas
diarias suficientes y seguras (v. tabla 1-4).
Para conservar una buena salud, la composición del organismo tiene que mantenerse dentro de unos
límites razonables. Esto exige equilibrar el aporte de energía con el gasto energético. Si el aporte de
energía supera al gasto, o éste disminuye, el peso corporal aumenta, con resultado de obesidad (v. cap.
5). Recíprocamente, si el aporte de energía es menor que el gasto, se pierde peso. Como guías para
una composición corporal deseable se emplean los estándares de peso corporal corregidos para la
estatura (v. tabla 1-5) y el índice de masa corporal, que es igual al peso (en kg) dividido por el cuadrado
de la estatura (en metros) (v. más adelante).

Las dietas para mujeres embarazadas se estudian en Cuidados prenatales ( cap. 249), y las dietas para
lactantes en Nutrición infantil (cap. 256).

Información nutricional para el público

Como guía para una dieta equilibrada, el USDA sugirió inicialmente los cuatro grupos de alimentos
básicos (productos lácteos, carnes y vegetales ricos en proteínas, cereales y panes, frutas y verduras).
En 1992, el USDA propuso la pirámide-guía de los alimentos (v. fig. 1-1) como una guía mejor. En la
pirámide se aumentó la ingesta de cereales (desde 4 raciones a 6-11 raciones), las frutas y verduras se
dividieron en 2 grupos (con 2 a 4 y 3 a 5 raciones, respectivamente), la ingesta de productos lácteos y
carne se mantuvo (de 2 a 3 raciones), y se creó un grupo de grasas, aceites y dulces (a utilizar
«frugalmente»). El número de raciones recomendadas varía en función de las necesidades energéticas
de la persona, las cuales pueden oscilar desde 1.600 a >2.400 calorías/día.

La nueva guía de alimentación recomienda reducir la ingesta de grasa hasta aproximadamente un 30%
de las calorías y aumentar la ingesta de frutas, verduras y cereales. Su finalidad es aportar nutrientes
esenciales como parte de una dieta sana. Con este fin, el Department of Health and Human Science del
USDA ha elaborado directrices nutricionales generales que complementan la pirámide-guía de la
alimentación.

NUTRICIÓN EN MEDICINA CLÍNICA

La nutrición influye sobre la práctica clínica en todas las ramas de la medicina y es importante

en todas las etapas de la vida. La nutrición clínica es la aplicación de los principios de la ciencia de la
nutrición y la práctica médica al diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la enfermedad humana
causada por deficiencia, exceso o desequilibrio metabólico de nutrientes.

La malnutrición y otros estados carenciales, como marasmo, kwashiorkor, xeroftalmía y raquitismo, son
causas importantes de morbididad y mortalidad no sólo en países en curso de desarrollo sino también en
países industrializados en condiciones de escasez (v. cap. 2). La malnutrición se presenta en la adicción
al alcohol y las drogas, en enfermedades prolongadas de diversas etiologías y como complicación de
algunos procedimientos quirúrgicos y médicos.

La nutrición está comprometida en muchas enfermedades sistémicas, a veces con efectos graves sobre
el pronóstico para la curación. Muchos centros médicos han establecido por ello equipos de apoyo de la
nutrición multidisciplinares con médicos, cirujanos, enfermeras, dietistas, farmacéuticos y técnicos de
laboratorio. Un equipo de esa clase identifica a los Pacientes que necesitan apoyo nutricional, determina
su estado de nutrición, recomienda dietas terapéuticas y proporciona seguimiento a largo plazo. Si no es
posible mantener una ingesta suficiente por vía oral, se administra la nutrición enteral o parenteral que
sea precisa.

Los factores nutricionales también pueden representar un papel en la etiología de varias enfermedades
degenerativas crónicas, como cáncer, hipertensión y arteriopatía coronaria. En el tratamiento de muchos
trastornos metabólicos congénitos, como la galactosemia y la fenilcetonuria, es importante el uso de
dietas especiales.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La valoración del estado nutricional debería formar parte de cualquier evaluación general de la salud,
incluyendo historia, exploración física y pruebas de laboratorio seleccionadas (v. también cap. 2). Los
aspectos pertinentes pueden ser la tasa de crecimiento y desarrollo en lactantes y niños, la composición
corporal en niños y adultos o la presencia de carencias y excesos específicos de nutrientes esenciales
en cualquier Paciente.

Historia

La historia nutricional está entremezclada inevitablemente con la historia médica, lo cual suele
proporcionar indicios de la naturaleza de la enfermedad nutricional. Por ejemplo, una historia de
hemorragia GI puede explicar la presencia de una anemia ferropénica; el tratamiento del acné con
vitamina A puede conducir a toxicidad por vitamina A manifestada por cefalea, náuseas y diplopía, y una
glándula tiroides aumentada de tamaño puede deberse a deficiencia de yodo. Afecciones que
predisponen a enfermedad nutricional son: delgadez intensa, sobrepeso marcado, pérdida de peso
reciente, alcoholismo, malabsorción, hipertiroidismo, fiebre prolongada, sepsis, dietas caprichosas,
consumo de fármacos y trastornos psiquiátricos.

La historia dietética debe incluir una relación de los alimentos consumidos en las últimas 24 horas, así
como un cuestionario sobre la frecuencia de las comidas que interrogue sobre cuáles son los alimentos o
los grupos de alimentos consumidos habitualmente. Puede obtenerse información más detallada a partir
de un diario de alimentación, en el cual el Paciente registre lo que ha comido durante un período de 3
días, o una dieta ad libitum equilibrada, en la que el alimento es elegido por el Paciente y pesado cada
día durante

3 días a la semana. Este último método es el más exacto y suele reservarse para la investigación clínica.

Exploración física

La exploración física puede proporcionar indicios de la enfermedad nutricional. Cualquier sistema

corporal puede verse afectado por una enfermedad nutricional. Por ejemplo, el SNC se ve afectado en la
pelagra, el beriberi, la carencia o el exceso de piridoxina y la deficiencia de vitamina B 12. El gusto y el
olfato se ven afectados en la deficiencia de cinc. La hipertensión, la diabetes y la arteriopatía coronaria
se asocian con la obesidad. El aparato GI puede lesionarse por malnutrición y alcoholismo. La cavidad
bucal (labios, lengua, dientes, encías y mucosa bucal) se ve afectada en la deficiencia vitamínica del
complejo B y en el escorbuto. Los efectos de la malnutrición sobre la piel pueden incluir erupciones,
hemorragias petequiales, equimosis, pigmentación, edema y sequedad. Los huesos y las articulaciones
están enfermos en el raquitismo, la osteomalacia, la osteoporosis y el escorbuto.

Determinaciones antropométricas

Estatura y peso se miden generalmente como parte de la exploración física. Otras determinaciones
antropométricas son el grosor del pliegue cutáneo y la circunferencia en la mitad del brazo.

Estatura y peso son imprescindibles para el cálculo del peso deseable y de las proporciones corporales.
Los intervalos de los pesos deseables, que son aproximadamente iguales a los pesos habituales a la
edad de 25 años, se muestran en la tabla 1-5. Esta tabla incluye también el peso por encima del cual una
persona es considerada obesa. El índice de masa corporal (IMC) -peso (kg)/estatura (m2)- es una guía
de la composición corporal deseable. Valores >27 = obeso; 25 a 27 = sobrepeso; 20 a 25 = normal; 18 a
20 = delgado, y <18 = hiponutrido. Valores <12 son incompatibles con la vida. El intervalo del IMC normal
generalmente aceptado corresponde al intervalo de pesos deseables de la tabla 1-5. Los estándares
para el crecimiento y la ganancia de peso de lactantes, niños y adolescentes se tratan en Crecimiento y
desarrollo físico (cap. 256) y en Crecimiento y desarrollo normal (cap. 275).
La distribución de la grasa corporal también es importante. En hombres y mujeres, la grasa distribuida
predominantemente en la parte superior del cuerpo (abdomen y hombros) está más estrechamente
asociada con enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensión y diabetes mellitus que la grasa
de la parte inferior del cuerpo (caderas y piernas).

El pliegue cutáneo del tríceps (PCT) proporciona una estimación de los depósitos de grasa. Alrededor de
un 50% del tejido adiposo de una persona media está debajo de la piel. El pliegue cutáneo, que consiste
en una doble capa de piel y grasa subcutánea, se mide con un calibrador especial de pliegue cutáneo en
varios lugares. Pueden utilizarse las localizaciones subescapular, torácica inferior, iliaca y abdominal,
pero el tríceps deltoideo se usa con mayor frecuencia porque

es fácilmente accesible y suele estar exento de edema. El PCT varía desde 0,5 a 2,5 cm (media, 1,2 cm)
en varones adultos normales y desde 1,2 a 3,4 cm (media, 2,0 cm) en mujeres adultas normales. Se
considera que un Paciente cuyo PCT es <50% del estándar I y II de NHANES (National Health and
Nutrition Examination Surveys) tiene deplecionados sus depósitos de grasa corporal; se considera obeso
a aquel cuyo PCT está un 100% por encima del estándar.

El área muscular de la mitad superior del brazo se emplea para valorar la masa muscular corporal
magra. Se obtiene a partir del PCT y la circunferencia de la mitad del brazo, la cual se mide en el mismo
lugar que el PCT, con el brazo derecho del Paciente en una posición relajada. La circunferencia de la
mitad del brazo es en promedio unos 32 ± 5 cm en varones y 28 ± 6 cm en mujeres. La fórmula para
calcular el área muscular de la mitad superior del brazo en cm2 es:

[circunferencia en la mitad del brazo (cm)

- (3,14 x PCT cm)]2

4p
- 10 (varones) o - 6,5 (mujeres)

Esta fórmula corrige el área de la parte superior del brazo para grasa y hueso. Los valores medios para
el área muscular en la mitad del brazo son 54 ± 11 cm2 para los varones y 30 ± 7 cm2 para las mujeres.
Un valor 35% por debajo de este estándar (según la edad) indica una depleción de masa corporal magra
(v. tabla 2-4).

Procedimientos de imagen y pruebas de laboratorio

Los procedimientos y las pruebas del laboratorio bioquímico son útiles en la valoración del estado
nutricional. Las radiografías del tórax y del esqueleto se emplean para determinar la función
cardiopulmonar y la densidad ósea. Las perturbaciones GI secundarias a la malnutrición se pueden
estudiar radiográficamente con medios de contraste. La TC y la RM son útiles para visualizar los tejidos
blandos.

La instrumentación analítica moderna con cromatografía líquida de alta resolución, el radioinmunoensayo

de enzimas o la fotometría de llama han mejorado considerablemente la sensibilidad y la especificidad
de las pruebas bioquímicas del estado nutricional. Medir los niveles plasmáticos o la excreción urinaria
de proteínas, lípidos, electrólitos, oligoelementos y vitaminas puede suministrar información sobre los
depósitos corporales de esos nutrientes. Las pruebas enzimáticas dependientes de nutrientes pueden
aplicarse tanto a eritrocitos como a leucocitos sanguíneos, y el estado inmunológico puede valorarse
mediante la determinación de recuentos linfocitarios, niveles de inmunoglobulinas y la respuesta de los
linfocitos a mitógenos, y mediante la realización de pruebas cutáneas (v. tabla 1-6). Los valores usados
comúnmente para clasificar el estado nutricional de los Pacientes se muestran en la tabla 1-7.
SOPORTE NUTRICIONAL

El suplemento oral con alimentos energéticos y ricos en proteínas está indicado en los Pacientes con
dietas modificadas persistentemente, en los Pacientes con enfermedades crónicas y anorexia o en los
que padecen enfermedades inflamatorias crónicas o procesos malignos. En la práctica, los productos
comerciales constituyen un método más fiable y aceptable de suplemento que los alimentos normales
(tabla 1-8).

NUTRICIÓN ENTERAL

La alimentación por sonda enteral puede utilizarse en Pacientes con un tracto GI funcional para
suplementar la alimentación oral o reemplazarla del todo. Esto último está indicado en Pacientes que
necesitan un aporte proteico y calórico intenso o en quienes no pueden o no quieren tomar el
suplemento oral. La nutrición enteral es más segura y barata que la nutrición parenteral total y es la vía
preferida cuando la integridad del tracto GI está conservada. Las indicaciones generales comprenden la
anorexia prolongada, la malnutrición proteicoenergética grave, el traumatismo craneal y cervical o los
trastornos neurológicos que impiden una alimentación oral satisfactoria, el coma o el estado mental
deprimido, la insuficiencia hepática y las afecciones graves (p. ej., quemaduras) en las cuales las
necesidades metabólicas son elevadas. Indicaciones específicas pueden ser la preparación del intestino
para la cirugía en Pacientes en estado grave o malnutridos, el cierre de fístulas enterocutáneas, la
adaptación del intestino delgado tras una resección intestinal masiva y los trastornos asociados con
malabsorción, como la enfermedad de Crohn.

La mezcla de nutrientes se instila directamente en el extremo proximal del intestino delgado o

inmediatamente proximal al mismo a través de una sonda nasogástrica o nasoduodenal, o con menor
frecuencia a través de un estoma (gastrostomía o yeyunostomía). La elección de la vía depende de las
circunstancias individuales, pero la disponibilidad de diversas sondas blandas de pequeño calibre para la
alimentación nasogástrica y nasoduodenal ha determinado la preferencia por estas vías.

Además de los suplementos de alto valor energético y proteico, las dietas elementales (definidas
químicamente) suelen administrarse por esta vía enteral. Éstas suministran nutrientes esenciales en una
forma de fácil asimilación, exigen una digestión activa escasa o nula y tienen un residuo mínimo. Los
componentes de algunas dietas elementales se indican en la tabla 1-8.

La alimentación nasogástrica o nasoduodenal suele iniciarse con una solución al 25% peso/volumen; se
administra 1 kcal/ml a una velocidad de 50 ml/h y se aumenta en fracciones de 25 ml/h hasta un total de
125 ml/h (3.000 kcal/24 h). La alimentación por yeyunostomía se inicia con una solución al 10%
peso/volumen con 50 ml/h y se aumenta en fracciones de 25 ml/h hasta alcanzar las necesidades diarias
de líquido. Después la concentración se aumenta en un 5% peso/volumen/día hasta alcanzar la
tolerancia máxima (por lo general, 20% peso/volumen; 0,8 kcal/ml a 125 ml/h para 2.400 kcal/día).

Las complicaciones de la alimentación enteral no suelen ser ni frecuentes ni graves y pueden evitarse
con una monitorización cuidadosa. Hasta un 20% de los Pacientes pueden tener diarrea y molestias GI
debido a intolerancia del intestino a un componente nutriente principal o a la carga líquida osmótica de la
fórmula. La esofagitis es rara con las sondas blandas de pequeño calibre; la aspiración traqueal, una
complicación grave, puede evitarse prestando atención a los detalles de la técnica. Los trastornos
electrolíticos, la sobrecarga de la volemia y el síndrome de hiperosmolaridad deben vigilarse con la
monitorización diaria del equilibrio de agua, electrólitos, osmolalidad y urea en sangre.

NUTRICIÓN PARENTERAL

La nutrición parenteral es la administrada por vía i.v. La nutrición parenteral parcial proporciona sólo una
parte de las necesidades nutricionales diarias, suplementando la ingesta oral. Muchos Pacientes
hospitalizados reciben soluciones de dextrosa o aminoácidos por este método como parte de su cuidado
de rutina.

Nutrición parenteral total (NPT)

La NPT suministra la totalidad de las necesidades nutricionales diarias del Paciente. Puede utilizarse una
vena periférica para períodos cortos, pero los períodos más prolongados con soluciones concentradas
pueden producir fácilmente la trombosis. Por tanto, suele ser necesaria una vía de acceso venosa
central. La NPT se emplea tanto en el hospital como en el domicilio (NPD), haciendo posible a muchas
personas que han perdido la función del intestino delgado llevar una vida útil en su casa.

Indicaciones: Los Pacientes con malnutrición grave que están en preparación para cirugía, radioterapia
o quimioterapia por cáncer pueden recibir NPT antes del tratamiento y después, para mejorar y mantener
su estado nutricional. En cirugía mayor, quemaduras graves, fracturas múltiples, la NPT reduce la
morbididad y la mortalidad subsiguientes, estimula la reparación tisular y potencia la respuesta
inmunológica. El coma y la anorexia prolongada suelen requerir NPT tras

la alimentación enteral intensiva en las primeras etapas. Las patologías que exigen reposo intestinal
completo (p. ej., algunas etapas de la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, pancreatitis grave) y los
trastornos GI pediátricos (p. ej., anomalías congénitas, diarrea inespecífica prolongada) frecuentemente
responden bien a la NPT.

Necesidades básicas: La NPT requiere agua (30 a 40 ml/kg/día) y energía (30 a 60 kcal/kg/ día), en
función del gasto energético, y aminoácidos (1 a 3 g/kg/día), en función del grado de catabolismo. Estas
necesidades, y las de vitaminas y elementos para Pacientes adultos, se resumen en la tabla 1-9.

Las soluciones básicas para NPT suelen prepararse en lotes de un litro según fórmulas estándar o
modificadas. Un Paciente sin hipermetabolismo

o enfermedad crónica grave necesita 2 litros de fórmula estándar por día o cantidades diferentes de una
fórmula modificada. Las emulsiones de lípidos que aportan ácidos grasos esenciales y triglicéridos (v.
tabla 1-10) pueden utilizarse además de una solución básica.
Procedimiento: Las soluciones deben prepararse en condiciones asépticas bajo una campana de flujo
laminar con filtro de aire. La inserción de un catéter venoso central nunca se lleva a cabo como
procedimiento de urgencia y requiere condiciones asépticas totales y una asistencia suficiente. La
colocación de un catéter en la subclavia es una técnica estándar, que utiliza un catéter de Broviac o de
Hickman. Se elige un punto inmediatamente por dentro y por debajo del punto medio de la clavícula, y la
aguja se introduce a través del músculo pectoral en la vena subclavia y después hacia la vena cava
superior. Siempre se obtiene una radiografía del tórax después de la inserción del catéter o, si se cambia
de posición, para confirmar la localización de la punta. La línea de NPT no debe utilizarse para ningún
otro fin. El tubo externo debe cambiarse cada 24 h con la primera bolsa del día. No se recomiendan los
filtros en la línea. Los apósitos oclusivos especiales son una parte esencial del mantenimiento del catéter
y suelen cambiarse cada 48 h con precauciones asépticas y estériles totales.

Precauciones durante la administración: Se inicia la infusión de la solución con lentitud al 50% de las
necesidades calculadas para el Paciente, y se completa el equilibrio de líquidos con dextrosa al 5%.
Deben administrarse simultáneamente las fuentes de energía y de nitrógeno. La cantidad de insulina
normal administrada (añadida directamente a la solución de NPT) depende de las cifras de la glucemia;
si la glucemia es normal (en ayunas 70 a 110 mg/dl [3,89 a 6,10 mmol/ l]), la dosis inicial habitual es de 5
a 10 U insulina normal/l de líquido NPT que contiene dextrosa al 25% en la concentración final. Deben
adoptarse medidas para evitar la hipoglucemia de rebote después de interrumpir las altas
concentraciones de dextrosa.

Fórmulas: Existe una gran variedad en el uso común. Se puede elegir una solución lipídica y adaptar el
patrón exacto de los electrólitos añadidos para satisfacer las necesidades del Paciente.

Los Pacientes con insuficiencia de algún órgano necesitan fórmulas modificadas especialmente. Los
Pacientes con insuficiencia renal o hepática requieren fórmulas con un contenido de aminoácidos
reducido, los que tienen insuficiencia cardíaca necesitan que se limite la ingesta de volumen (líquido) y
los que tienen insuficiencia respiratoria requieren que la mayor parte de las calorías no proteicas se
suministren mediante una emulsión de lípidos para evitar el aumento de producción de CO 2. Los niños
que necesitan NPT tienen también requerimientos nutricionales especiales.

Control: Diariamente se debe controlar lo siguiente: peso, urea y glucosa en plasma (varias veces al día
hasta que sea estable), hemograma completo, gasometría, balance de líquidos exacto, orina de 24 h y
electrólitos. Cuando el Paciente se haya estabilizado, la frecuencia de las pruebas puede reducirse en
gran parte. Deben realizarse pruebas de función hepática, y dos veces a la semana deben medirse
proteínas plasmáticas, tiempo de protrombina, osmolalidad en plasma y orina y calcio, magnesio y
fosfato (no durante la infusión de glucosa). La evolución debe seguirse en un gráfico. La valoración
nutricional y la fracción C3 del complemento deben repetirse cada 2 semanas.

Complicaciones: El mayor impedimento para el uso de la NPT es la existencia de una o más

complicaciones. En los servicios donde se ha adoptado el trabajo en equipo, las complicaciones se
redujeron a <5%. Las complicaciones pueden ser metabólicas (relativas a la fórmula nutricional) o no
metabólicas (debidas a fallos en las técnicas de administración).

Son complicaciones metabólicas la hiperglucemia y la hiperosmolalidad, que deberían evitarse con un

control cuidadoso y mediante la administración de insulina. La hipoglucemia se desencadena con la
interrupción brusca de la constante infusión de dextrosa concentrada. El tratamiento consiste en la
infusión periférica de dextrosa al 5 o al 10% durante 24 h antes de reanudar la alimentación por la vía
central. Las anomalías de los electrólitos y los elementos séricos deben detectarse mediante su control
antes que aparezcan signos o síntomas. El tratamiento implica modificaciones adecuadas de las
infusiones siguientes o, si la corrección se necesita con urgencia, infusiones venosas periféricas
adecuadas. Las deficiencias de vitaminas o de elementos se presentan con mayor probabilidad durante
una NPT prolongada (v. caps. 3 y 4). No es rara la elevación del BUN durante la NPT, que puede ser
consecuencia de una deshidratación hiperosmolar, que es posible corregir administrando agua libre en
forma de solución de dextrosa al 5% en una vena periférica. La hiperamoniemia no constituye un
problema en los adultos con las soluciones de aminoácidos disponibles actualmente. En los lactantes,
los signos son letargia, sacudidas musculares y convulsiones generalizadas: la corrección consiste en
suplementos de arginina a un total de 0,5 a 1,0 mmol/ kg/día. La enfermedad ósea metabólica, que
produce intensos dolores periarticulares, en las extremidades inferiores y en la espalda en algunos
Pacientes que reciben NPT prolongada, se asocia con bajas concentraciones séricas de 1,25 (OH)2D3
(calcitriol). La interrupción temporal o permanente de la NPT es el único tratamiento conocido. La
disfunción hepática, manifestada por elevaciones de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina, es
frecuente al iniciar la NPT, pero esas elevaciones suelen ser transitorias ( v. también cap. 37). Se
detectan con el control regular. Las elevaciones tardías o persistentes pueden tener relación con la
infusión de aminoácidos, y debe reducirse en tal caso el suministro de proteínas. Una hepatomegalia
dolorosa indica acumulación de grasa, y debe reducirse la cantidad de hidratos de carbono. Las
reacciones adversas a las emulsiones lipídicas (p. ej., disnea, manifestaciones alérgicas cutáneas,
náuseas, cefalea, dolor de espalda, sudoración y mareos) son raras, pero pueden presentarse
tempranamente. Puede aparecer hiperlipidemia pasajera y es especialmente frecuente en la insuficiencia
renal y hepática. Las reacciones adversas tardías a las emulsiones lipídicas son hepatomegalia,
elevación leve de las enzimas hepáticas, trombocitopenia, leucopenia y alteraciones en los estudios de
la función pulmonar, especialmente en lactantes prematuros con síndrome de sufrimiento respiratorio.
Puede estar indicada la interrupción temporal o permanente de la infusión de emulsión lipídica.

Entre las complicaciones no metabólicas, el neumotórax y la formación de hematomas son las más
comunes, pero también se ha descrito lesión de otras estructuras y embolia gaseosa. La colocación
correcta del extremo del catéter en la vena cava superior tiene que confirmarse siempre mediante
radiografía torácica antes de la infusión del líquido de la NPT. Las complicaciones relacionadas con la
colocación del catéter central deberían ser <5%. Las complicaciones más graves del tratamiento con
NPT son el tromboembolismo y la sepsis relacionada con el catéter. Son microorganismos frecuentes:
Staphylococcus aureus, Candida sp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, S. albus y
Enterobacter sp. La fiebre durante la NPT debería ser investigada. Si no se encuentra la causa y la
temperatura permanece elevada más de 24-48 horas, debe interrumpirse la infusión con catéter central.
Antes de retirar el catéter, se debe extraer sangre para cultivo directamente del catéter central y del lugar
de infusión. Tras la retirada se deben cortar 5 a 8 cm de la punta del catéter con bisturí o tijeras estériles,
se colocan en un tubo seco para cultivo y se remiten para cultivo bacteriano y fúngico. Puede
presentarse sobrecarga de la volemia cuando las necesidades energéticas diarias son altas y exigen
grandes volúmenes de líquido. Debe determinarse el peso diariamente; una ganancia >1 kg/día indica
sobrecarga de la volemia, en cuyo caso debe reducirse la administración diaria de líquido.

INTERACCIONES DE NUTRIENTES Y FÁRMACOS

Las interacciones importantes entre nutrientes y fármacos son los efectos de la dieta sobre la
biodisponibilidad de fármacos, la farmacocinética alterada en las deficiencias nutricionales, los cambios
de apetito inducidos por medicamentos y la malnutrición inducida por fármacos ( v. cap. 301).

Los componentes individuales de los alimentos pueden potenciar, retardar o reducir la absorción de
fármacos. Por ejemplo, la tiramina, un componente del queso y un vasoconstrictor potente, puede llevar
a crisis hipertensivas en algunos Pacientes que toman inhibidores de monoaminooxidasa y comen
queso. Las dietas ricas en proteínas pueden potenciar parcialmente la velocidad del metabolismo de
fármacos al estimular la inducción del citocromo P-450. Las dietas que alteran la flora bacteriana pueden
afectar notablemente el metabolismo global de ciertos fármacos.

La deficiencia de nutrientes, como calcio, magnesio o cinc, puede hacer más difícil el metabolismo de los
fármacos. Las deficiencias de energía y proteínas reducen los niveles tisulares de enzimas y pueden
dificultar la respuesta a los fármacos al reducir la absorción y causar disfunción hepática. La respuesta
farmacológica también puede afectarse por el deterioro de la absorción debido a cambios en el tracto GI.
La deficiencia de vitamina C se asocia con disminución de la actividad

de enzimas metabolizadoras de fármacos. La frecuencia de reacciones farmacológicas adversas en los

ancianos puede estar relacionada con una situación de hipovitaminosis C.

Muchos fármacos afectan al apetito, la absorción y el metabolismo tisular (v. tabla 1-11).

Ciertos fármacos afectan al metabolismo mineral. Los diuréticos, en especial las tiacidas y los
corticosteroides, pueden causar depleción de potasio, lo que incrementa el riesgo de arritmias cardíacas
inducidas por la digital. El uso habitual de purgantes también puede conducir a depleción de potasio. El
cortisol, la desoxicorticosterona y la aldosterona causan una intensa retención de sodio y agua, al menos
pasajera; la retención es mucho menor con la prednisona, la prednisolona y los análogos de
corticosteroides más recientes. La retención de sodio y agua también se produce con los anticonceptivos
orales estrógenos-progestágenos y con la fenilbutazona. Las sulfonilureas, la fenilbutazona, el cobalto y
el litio pueden dificultar la captación o la liberación de yodo por el tiroides; los anticonceptivos orales
pueden rebajar el cinc y elevar el cobre en el plasma, y el uso prolongado de corticosteroides puede
producir osteoporosis.

El metabolismo de las vitaminas se ve afectado por algunos fármacos. El etanol retarda la absorción de
tiamina, y la isoniazida es un antagonista de la niacina y la piridoxina. El etanol y los anticonceptivos
orales inhiben la absorción del ácido fólico. La mayoría de los Pacientes que reciben difenilhidantoína,
fenobarbital, primidona o fenotiazinas en el tratamiento anticonvulsivo prolongado desarrollan niveles
bajos de folato sérico y eritrocitario y a veces anemia megaloblástica, probablemente porque se afectan
las enzimas metabolizadoras de fármacos de los microsomas hepáticos. Los suplementos de ácido fólico
pueden interferir con la acción de los fármacos anticonvulsivos, pero los suplementos de tabletas de
levaduras parecen elevar los niveles de folato sin tener ese efecto. La deficiencia de vitamina D inducida
por los anticonvulsivos está bien identificada. Se ha descrito malabsorción de vitamina B 12 con ácido
aminosalicílico, yoduro potásico de liberación lenta, colchicina, trifluoperacina, etanol y anticonceptivos
orales.

Puede presentarse depresión en mujeres que toman anticonceptivos orales, casi siempre con los de alto
contenido en progestágenos. Se piensa que el mecanismo puede ser una inducción de la triptófano
pirrolasa, lo que conduce a una desviación de la piridoxina para la síntesis de niacina a expensas de la
formación del neurotransmisor 5-hidroxitriptamina. Estas Pacientes suelen responder con 25 mg de
piridoxina 3 veces al día.

El metabolismo de un nutriente puede verse afectado por otros nutrientes. Por ejemplo, algunas
sustancias dietéticas dificultan o facilitan la absorción de hierro no hémico (v. anemias causadas por
deficiencia eritropoyética, cap. 127).

ADITIVOS Y CONTAMINANTES DE LOS ALIMENTOS

La adición de productos químicos a los alimentos para facilitar su elaboración y conservación, mejorar
sus propiedades organolépticas y controlar los contaminantes naturales está regulada legalmente de
manera muy estricta. Sólo se permiten aditivos alimentarios seguros a niveles de acción especificados
después de superar exigentes pruebas de laboratorio. Los problemas de salud descritos como
sospechosos de ser causados por aditivos alimentarios han sido triviales y en gran parte anecdóticos. No
se han establecido los efectos adversos a largo plazo sobre la salud en el caso de los aditivos y los
contaminantes aprobados.

Las ventajas de los aditivos, incluida la reducción del deterioro de los alimentos y la presentación al
público de una variedad mayor de alimentos atractivos que de otro modo sería imposible, tienen que ser
ponderadas frente a los riesgos conocidos. Los problemas concomitantes suelen ser complicados. Un
ejemplo es el uso de los nitritos en las carnes curadas. Los nitritos inhiben el crecimiento de Clostridium
botulinum y confieren a las carnes conservadas el sabor deseado. Sin embargo, está demostrado que
los nitritos se convierten en el organismo en nitrosaminas, que son conocidos carcinógenos en los
animales. Por otra parte, la cantidad de nitrito añadida a la carne curada es pequeña comparada con la
cantidad de nitratos presente de forma natural en los alimentos que se convierte a nitritos por la acción
de las glándulas salivares. Además, la vitamina C de la dieta puede reducir la formación de nitritos en el
tracto GI. Es motivo de preocuPación el informe de hipersensibilidad (alergia) en algunas personas
susceptibles a algunos aditivos, especialmente a agentes colorantes. No obstante, la mayoría de esas
reacciones las causan alimentos ordinarios (v. Alergia e intolerancia a alimentos, cap. 148).

Los niveles de contaminantes venenosos o perjudiciales, como los residuos de pesticidas, también están
regulados estrictamente. Los contaminantes no pueden eliminarse del todo de ciertos alimentos sin
dañarlos. Se han establecido niveles considerados inocuos por la FDA (niveles de tolerancia) para
diversos alimentos. Por ejemplo, el nivel de tolerancia residual de la aflatoxina (un producto de origen
fúngico que se encuentra principalmente en los cacahuetes, sobre todo si no son frescos, y que es un
conocido carcinógeno en animales) es de 20 ppb para cacahuetes y productos derivados de ellos, pero
0,5 ppb para la leche. El nivel de tolerancia es de 0,5 ppb para el plomo de la leche evaporada y de 1,0
ppm para el mercurio en el pescado, ostras, almejas, mejillones y trigo. Por lo general esos niveles no
han causado enfermedad o efectos adversos en seres humanos.
2 / MALNUTRICIÓN

La malnutrición es el resultado del desequilibrio entre las necesidades del organismo y la ingesta de
nutrientes, lo que puede conducir a síndromes de deficiencia, dependencia, toxicidad u obesidad. La
malnutrición comprende la hiponutrición, en la que los nutrientes se aportan escasamente, y la
hipernutrición, en la cual los nutrientes se ofertan con exceso. La hiponutrición puede ser resultado de
ingesta insuficiente, malabsorción, pérdida sistémica anormal de nutrientes debida a diarrea, hemorragia,
insuficiencia renal o sudoración excesiva, infección o adicción a fármacos. La hipernutrición puede ser
consecuencia de comer en exceso, insuficiencia de ejercicio, prescripción excesiva de dietas
terapéuticas, incluida la nutrición parenteral, ingesta excesiva de vitaminas, en particular piridoxina
(vitamina B6), niacina y vitaminas A y D e ingesta excesiva de oligoelementos. Véanse también los
comentarios sobre obesidad en el capítulo 5; deficiencia y toxicidad vitamínica y mineral en los caps. 3 y
4, y las alteraciones del apetito en el capítulo 196.

La malnutrición (hiponutrición e hipernutrición) se desarrolla en etapas, lo cual suele requerir mucho

tiempo. En primer lugar se alteran los niveles de nutrientes en sangre y/o tejidos, seguido por cambios
intracelulares en las funciones y la estructura bioquímicas. Con el tiempo se presentan signos y
síntomas; puede producirse morbididad y mortalidad (v. fig. 2-1).

Detección temprana

La clave de la detección temprana es el conocimiento de qué personas tienen un alto riesgo de

hiponutrición en ciertas circunstancias (v. tabla 2-1) o de hipernutrición (v. tabla 2-2). La hiponutrición se
asocia con la pobreza y la privación, ocurre entre los pobres, incluidos algunos inmigrantes que llegan de
países en vías de desarrollo. El riesgo de hiponutrición es además mayor en ciertas épocas de la vida de
la persona, por ejemplo, lactancia, niñez temprana, adolescencia, embarazo y lactancia y edad
avanzada. La hipernutrición está asociada con un estilo de vida sedentario y con la disponibilidad
continua de alimento en los países más prósperos.
Pueden estar en riesgo de malnutrición las personas que se encuentran en las siguientes circunstancias:

Lactancia y niñez: Debido a la alta demanda de energía y nutrientes esenciales, los lactantes y los
niños pequeños tienen un riesgo especial de hiponutrición. La malnutrición proteicoenergética en niños
que consumen cantidades insuficientes de proteínas, calorías y otros nutrientes es una forma de
hiponutrición particularmente grave que retarda el crecimiento y el desarrollo (v. más adelante). La
enfermedad hemorrágica del recién nacido, un trastorno que amenaza la vida, se debe a insuficiencia de
vitamina K (v. Deficiencia de vitamina K, cap. 3). Los lactantes y niños insuficientemente alimentados
pueden padecer deficiencia de hierro, ácido fólico, vitamina C, cobre, cinc y vitamina A. En la
adolescencia, las necesidades nutricionales aumentan a causa del aumento de ritmo del crecimiento. La
anorexia nerviosa, una forma de inanición, puede afectar a niñas adolescentes ( v. cap. 196).

Embarazo y lactancia: Las necesidades de todos los nutrientes están aumentadas en el embarazo y la
lactancia. Aberraciones de la dieta, como la pica (el consumo de sustancias no nutritivas, como tiza y
carbón), son frecuentes en el embarazo (v. Anemia por deficiencia de hierro, cap. 127). La anemia
debida a deficiencia de ácido fólico es común en mujeres gestantes, especialmente en las que han
tomado anticonceptivos orales. Actualmente se recomiendan suplementos de ácido fólico a las mujeres
embarazadas para prevenir defectos del tubo neural (espina bífida) en sus hijos. Un lactante criado
exclusivamente con lactancia materna puede desarrollar una deficiencia de vitamina B 12 si la madre es
vegetariana estricta. Una madre alcohólica puede tener un niño minusválido y desmedrado con síndrome
alcohólico fetal, que se debe a los efectos del etanol y la malnutrición sobre el desarrollo fetal (v.
Síndrome

alcohólico fetal, cap. 260).

Edad avanzada: Un sentido del gusto y el olfato deprimido, la soledad, la incapacidad física y mental, la
inmovilidad y las afecciones crónicas favorecen una ingesta dietética insuficiente en los ancianos. La
absorción se reduce, contribuyendo tal vez a producir deficiencia de hierro, osteoporosis (también
relacionada con la deficiencia de calcio) y osteomalacia debida a carencia de vitamina D y a ausencia de
exposición a la luz solar (v. Deficiencia y dependencia de vitamina D, cap. 3).

Al envejecer -con independencia de que exista enfermedad o deficiencia dietética- existe una pérdida
progresiva de masa corporal magra, que asciende a unos 10 kg en hombres y 5 kg en mujeres. Esto
explica la disminución del IMC, el peso corporal total, la masa esquelética y la estatura, y un aumento de
la grasa corporal media (expresada en porcentaje del peso corporal) de un 20 a un 30% en hombres y
de un 27 a un 40% en mujeres. Estos cambios y la reducción de la actividad física conducen a que las
necesidades de energía y proteínas sean inferiores, comparadas con las de los adultos más jóvenes.

Enfermedad crónica: En los Pacientes con enfermedades crónicas, los estados de malabsorción
(incluidos los resultantes de la cirugía) tienden a dificultar la absorción de vitaminas liposolubles, vitamina
B 12, calcio y hierro. Las hepatopatías alteran el almacenamiento de vitaminas A y B 12 e interfieren el
metabolismo de las fuentes proteicas y energéticas. Los Pacientes con nefropatías, incluidos los
sometidos a diálisis, son propensos a desarrollar deficiencias de proteínas, hierro y vitamina D. Algunos
Pacientes con cáncer y muchos Pacientes con SIDA tienen anorexia, lo que complica el tratamiento. En
los Pacientes que reciben nutrición parenteral prolongada domiciliaria

(v. Nutrición parenteral, cap. 1), con mayor frecuencia tras resección total o subtotal del intestino, es
preciso evitar las deficiencias de vitaminas y oligoelementos. El médico debe asegurarse de que se
suministran en cantidad suficiente biotina, vitamina K, selenio, molibdeno, manganeso y cinc.

Dietas vegetarianas: La forma más frecuente de vegetarianismo es el ovolácteo, en el cual se excluyen

la carne y el pescado pero se consumen huevos y productos lácteos. El único riesgo es la deficiencia de
hierro. Los ovolactovegetarianos tienden a vivir más tiempo y a desarrollar menos patologías
incaPacitantes crónicas que sus homólogos que comen carne. Sin embargo, su estilo de vida suele
incluir ejercicio regular y abstención de alcohol y tabaco, lo que puede contribuir a su mejor estado de
salud. Los vegetarianos no consumen productos animales y son susceptibles a deficiencia de vitamina
B 12. Esta vitamina la proporcionan los extractos de levadura y los alimentos fermentados al estilo
oriental. La ingesta de calcio, hierro y cinc también tiende a ser baja. Una dieta frugívora, que consiste
únicamente en frutas, es deficiente en proteínas, sal y muchos micronutrientes y no es recomendable.

Dietas de moda: Muchas dietas comerciales anuncian un aumento de bienestar o una pérdida de peso.
Los médicos deben estar en alerta ante la presencia temprana de una deficiencia o una toxicidad
nutricional en los Pacientes que las siguen. Dietas de esa clase han dado por resultado estados
manifiestos de deficiencia en vitaminas, minerales y proteínas y trastornos cardíacos, renales y
metabólicos, así como algunas muertes. Las dietas muy bajas en calorías (<400 kcal/día) no pueden
sostener la salud durante mucho tiempo. Algunos suplementos de oligoelementos indujeron toxicidad.

Dependencia de alcohol o drogas: Los Pacientes con problemas de alcohol o drogas son
evidentemente poco fiables cuando se les pregunta por sus costumbres alimentarias; por ello puede ser
imprescindible realizar las indagaciones pertinentes entre familiares y conocidos. La adicción lleva a una
alteración del estilo de vida en la cual se descuida el mantenimiento de una alimentación suficiente.
También se deteriora la absorción y el metabolismo de los nutrientes. Los altos niveles de alcohol son
tóxicos y pueden causar lesión tisular, especialmente en tracto GI, hígado, páncreas, cerebro y sistema
nervioso periférico. Los bebedores de cerveza que continúan consumiendo alimento pueden ganar peso,
pero los al cohólicos que consumen 1 cuartillo de bebida fuerte por día pierden peso y llegan a estar
hiponutridos. Los drogadictos suelen estar emaciados. El alcoholismo es la causa más frecuente de
deficiencia de tiamina en Estados Unidos y puede llevar a deficiencias de magnesio, cinc y otras
vitaminas (v. Deficiencia y dependencia de tiamina, cap. 3).

Diagnóstico

El diagnóstico de malnutrición se basa en los resultados de la historia médica y dietética, la exploración

física y en pruebas de laboratorio seleccionadas (v. Valoración del estado nutricional, cap. 1). Los
resultados se comparan con la normalidad del peso para la estatura, el índice de masa corporal (IMC), la
ingesta dietética, los hallazgos físicos y los niveles plasmáticos de nutrientes y sustancias dependientes
de nutrientes, como hemoglobina, hormonas tiroideas, transferrina y albúmina.

Historia: Una historia de apetito escaso, perturbación GI y pérdida de peso reciente considerable indica
la posibilidad de malnutrición. Una historia de hemorragia puede indicar deficiencia de hierro. El
consumo crónico de alcohol, cocaína, heroína, inmunosupresores o ciertos antibióticos y anticonvulsivos
suscita dudas sobre la suficiencia de la nutrición vitamínica y mineral. Una historia dietética puede
revelar la ingesta caprichosa de alimentos, ausencia de variedad o ingesta insuficiente o excesiva de
energía y nutrientes esenciales.

Exploración física: Los cambios importantes en la composición del organismo y la función de los
órganos pueden apuntar a la malnutrición como causa. Debe examinarse la piel en busca de sequedad,
descamación, atrofia, petequias y equimosis, y la boca en busca de estomatitis angular, glositis, encías
hinchadas o sangrantes y dientes perdidos. La despigmentación del cabello y las uñas en forma de
cuchara indican malnutrición. Se debe examinar el tamaño, la fuerza y la sensibilidad al dolor de la
musculatura. Una exploración neurobiológica puede detectar desorientación, una marcha anormal,
reflejos alterados y anomalías de las neuronas sensitivas o motoras. Huesos y articulaciones dolorosos,
osteopenia y distorsiones en la forma o el tamaño de los huesos (p. ej., rosario raquítico) pueden indicar
malnutrición actual o pasada.

Las medidas antropométricas son esenciales para el diagnóstico. La tabla 1-5 enumera los intervalos de
peso corporal deseable, con un peso umbral para la obesidad (20% por encima del peso deseable
promedio). El estado nutricional se puede clasificar en función del IMC (v. tabla 2-3). El pliegue cutáneo
en el tríceps (PCT) calcula la cantidad de grasa corporal en un 20% y, por tanto, es útil para determinar
los depósitos de energía corporales. Basada en el área muscular en la mitad del brazo, una medida
aproximada de la masa corporal magra, la masa muscular puede clasificarse en apropiada, marginal,
deplecionada o atrofiada (v. tabla 2-4).

Pruebas de laboratorio: Un hemograma completo y la determinación de ciertas proteínas plasmáticas

pueden reflejar la suficiencia de la nutrición de aminoácidos (albúmina, prealbúmina y transferrina),
ayudan en el diagnóstico de malnutrición y, asimismo, en la determinación de los lípidos plasmáticos y
las lipoproteínas emparentadas (v. tabla 1-6). Los niveles electrolíticos anormales pueden indicar una
deficiencia de minerales o un defecto en la homeostasia iónica. Pueden determinarse las vitaminas
liposolubles e hidrosolubles en plasma y orina. Las pruebas cutáneas que emplean antígenos se usan
para evaluar la inmunidad mediada por células. Pueden ser útiles varias técnicas de imagen (rayos X, TC
y RM).

Los procedimientos quirúrgicos suponen un estrés adicional en las personas hiponutridas. Se han
empleado indicadores de malnutrición para elaborar un índice nutricional pronóstico (INP), un modelo
predictivo lineal del aumento de morbididad y mortalidad tras los procedimientos quirúrgicos. La fórmula
para el INP utiliza la albúmina sérica (A) en g/dl, el PCT en mm, la transferrina sérica (TFN) en mg/dl y la
respuesta de hipersensibilidad retardada (DH) (0 a 2) medida por pruebas de inhibición de la migración,
transformación y citotoxicidad de los leucocitos.

INP % = 158 - 16,6 (A) - 0,78 (PCT) - 0,2 (TNF) - 5,8 (DH)

Por ejemplo, un Paciente bien nutrido con A = 4,8, PCT = 14, TFN = 250 y DH = 2 tiene un INP de 158,0
- 152,2, o una probabilidad de complicaciones de 5,8%. Un Paciente malnutrido con índices anormales
(A = 2,8, PCT = 9, TFN = 180 y DH = 1) tiene un INP de 158 - 95,3, o una probabilidad de
complicaciones del 62,7%.

INANICIÓN

Modificaciones estructurales y funcionales debidas a una ausencia total de ingestión de fuentes

energéticas y nutrientes esenciales.

La inanición es la forma más grave de malnutrición. Puede ser el resultado de ayuno, hambruna,
anorexia nerviosa y enfermedad grave del tracto GI, ictus o coma. La respuesta metabólica principal a la
inanición es la conservación de la energía y los tejidos corporales. No obstante, el organismo movilizará
sus propios tejidos como fuente de energía, lo cual conduce a la destrucción de órganos viscerales y
músculos y a una reducción extrema del tejido adiposo. La inanición total es mortal en 8 a 12 semanas.

Síntomas y signos

En adultos voluntarios que ayunaron durante 30 a 40 días, la pérdida de peso fue intensa (25% del peso
inicial), la velocidad del metabolismo disminuyó y la velocidad y la cantidad de degradación de proteínas
tisulares se redujo en un 30%. En una inanición más prolongada, la pérdida de peso puede llegar a un
50% en adultos e incluso más en niños. La pérdida de peso de los órganos es máxima en hígado e
intestino, moderada en corazón y riñones, y mínima en el sistema nervioso. La emaciación es más
evidente en los lugares donde existen normalmente los depósitos de grasa más notables. La masa
muscular se reduce y se destacan los huesos. La piel se vuelve delgada, seca, sin elasticidad, pálida y
fría. El cabello es seco y escaso y cae con facilidad.

Están afectados la mayoría de los sistemas del organismo. Son frecuentes la aclorhidria y la diarrea. El
tamaño del corazón y el gasto cardíaco se reducen, el pulso es más lento y la tensión arterial cae. La
frecuencia respiratoria y la capacidad vital disminuyen. El principal trastorno endocrino es la atrofia
gonadal con pérdida de la libido en hombres y mujeres y amenorrea en éstas. La inteligencia se
conserva clara, pero son constantes la apatía y la irritabilidad. El Paciente se siente agotado. La
capacidad de trabajo está disminuida por la destrucción muscular y, con el tiempo, empeora por
insuficiencia cardiorrespiratoria. La anemia suele ser leve, normocrómica o normocítica. La disminución
de la temperatura corporal contribuye frecuentemente a la muerte. En el edema de la hambruna, las
proteínas séricas suelen ser normales, pero la pérdida de grasa y músculo produce

aumento del agua extracelular, tensión tisular baja y pérdida de elasticidad de la piel. La inmunidad
mediada por células está comprometida y la cicatrización de las heridas, perturbada (v.
Inmunodeficiencia relacionada con la malnutrición, cap. 147).

Datos de laboratorio

Los niveles de ácidos grasos libres ascienden cuando se libera grasa del tejido adiposo para
proporcionar energía. La glucemia desciende y se mantiene en un nivel más bajo por la síntesis de
glucosa en el hígado a partir de los aminoácidos liberados en el músculo. Los niveles plasmáticos de
aminoácidos aumentan al principio cuando el músculo es degradado, pero después caen cuando avanza
la inanición, disminuyendo más los aminoácidos esenciales que los no esenciales. La insulina plasmática
está baja, y el glucagón plasmático es alto; la albúmina sérica está casi normal mientras existe
degradación muscular para suministrar aminoácidos para la síntesis de proteínas en el hígado. En
términos generales, el catabolismo proteico disminuye durante la inanición, lo que se refleja en una
reducción de la urea y el nitrógeno urinario total.

Tratamiento

Inicialmente la ingesta de alimentos debe limitarse hasta que esté restablecida la función GI. En adultos,
la alimentación debe ser blanda, y las tomas de líquido deben limitarse al principio a unos 100 ml para
evitar la diarrea. Se recomienda una fórmula que consiste en 42% de leche descremada en polvo, 32%
de aceite comestible y 25% de sacarosa más electrólitos, minerales y suplementos vitamínicos. En
ausencia de signos de deficiencia de micronutrientes específicos, éstos deben suministrarse en
cantidades aproximadamente dobles de las cantidades dietéticas recomendadas (CDR), enumeradas en
la tabla 1-3. Para el tratamiento de deficiencias específicas, véanse los capítulos 3 y 4. La ingesta de
alimento se aumenta gradualmente hasta alcanzar unas 5.000 kcal/día y una ganancia de peso semanal
de 1,5 a 2,0 kg.

Si la diarrea persiste en ausencia de infección, se puede sospechar una intolerancia a la lactosa. El

yogur, en el que la lactosa está parcialmente hidrolizada a glucosa y galactosa, se tolera bien. Los
Pacientes que no responden pueden necesitar alimentación por sonda nasogástrica, y la nutrición
parenteral está indicada si la malabsorción es intensa (v. Nutrición parenteral, cap. 1).

Para corregir las deficiencias, que suelen ser múltiples, es precisa una instrucción dietética detallada, y
no solamente la prescripción de una dieta equilibrada. A medida que el Paciente recupera peso, los
desequilibrios de la ingesta de vitaminas y oligoelementos pueden conducir a síntomas clínicos de una
enfermedad carencial. Para evitar esos problemas, el Paciente debería continuar tomando
micronutrientes en cantidades aproximadamente dobles de las CDR hasta que la recuperación sea
completa.

MALNUTRICIÓN PROTEICOENERGÉTICA

Síndrome de deficiencia causado por una ingesta insuficiente de macronutrientes.

La malnutrición proteicoenergética (MPE), o malnutrición proteicocalórica, se caracteriza no sólo por un

déficit de energía debido a la reducción de todos los macronutrientes, sino también por un déficit de
muchos micronutrientes. Este síndrome es un ejemplo de los diversos niveles de ingesta proteica y/o
energética insuficiente entre la inanición (ingestión nula de alimentos) y la alimentación suficiente.
Aunque los lactantes y los niños de algunas naciones en vías de desarrollo ejemplifican dramáticamente
este tipo de malnutrición, puede ocurrir en personas de todas las edades en cualquier país.

Clasificación y etiología
La malnutrición proteicoenergética (MPE) tiene tres formas en la clínica: seca (delgada, deshidratada),
húmeda (edematosa, hinchada) y una forma combinada entre los dos extremos. La forma clínica
depende del equilibrio de fuentes de energía no proteicas y proteicas. Cada una de las tres formas
puede graduarse como leve, moderada o grave. El grado se determina calculando el peso como
porcentaje del peso esperado para la estatura usando estándares internacionales (normal, 90 a 110%;
MPE leve, 85 a 90%; moderada, 75 a 85%; grave, <75%).

La forma seca, el marasmo, es el resultado de una inanición casi total con deficiencia de nutrientes
proteicos y no proteicos. El niño marásmico consume muy poco alimento -a menudo porque su madre no
puede criarlo con lactancia natural- y está muy delgado por la pérdida de músculo y grasa corporal.

La forma húmeda se denomina kwashiorkor, una palabra africana que significa «primer hijo-segundo
hijo». Describe la observación de que el primer hijo desarrolla MPE cuando el segundo hijo nace y
reemplaza al primero en el pecho. El niño destetado es alimentado con unas gachas diluidas de baja
calidad nutricional (comparadas con la leche materna) y deja de desarrollarse. La deficiencia proteica
suele ser más marcada que la deficiencia energética, y se produce edema. Los niños con kwashiorkor
tienden a tener mayor edad que los que padecen marasmo y suelen desarrollar la enfermedad después
del destete.

La forma combinada de MPE se denomina kwashiorkor marásmico. Los niños con esta forma clínica
tienen algo más de edema y de grasa corporal que los que padecen marasmo.

Epidemiología

El marasmo es la forma predominante de MPE en la mayoría de los países en vías de desarrollo. Se

asocia al abandono temprano o al fracaso de la lactancia materna y a las consiguientes infecciones, muy
en especial a las que causan gastroenteritis infantil. Estas infecciones se producen debido a la falta de
higiene e información sobre alimentación de lactantes.

El kwashiorkor es menos común y suele manifestarse como kwashiorkor marásmico. Tiende a estar
confinado a zonas del mundo (África rural, islas del Caribe y el Pacífico) donde los alimentos básicos y
los que se usan en el destete, como batata, mandioca, patata dulce y banana verde, son deficientes en
proteínas y excesivamente ricos en almidón.

Fisiopatología

En el marasmo, la ingesta energética es insuficiente para las necesidades corporales y el organismo las
cubre con sus propias reservas. El glucógeno hepático se agota en pocas horas, y las proteínas del
músculo esquelético se usan a continuación en la vía de la gluconeogénesis para mantener una glucosa
plasmática suficiente. Al mismo tiempo, los triglicéridos de los depósitos grasos son degradados a ácidos
grasos, lo cual proporciona alguna energía para la mayoría de los tejidos, pero no al sistema nervioso.
Cuando el estado de inanición casi total se prolonga, los ácidos grasos se oxidan incompletamente a
cuerpos cetónicos, que pueden ser utilizados por el cerebro y otros órganos para obtener energía. Por
ello, en la intensa deficiencia energética del marasmo, la adaptación es facilitada por los niveles altos de
cortisol y hormona de crecimiento y por la depresión de insulina y hormonas tiroideas. Al movilizarse los
aminoácidos a partir del músculo para proveer al hígado de sustratos para la síntesis proteica, los
niveles plasmáticos de proteínas disminuyen menos en el marasmo que en el kwashiorkor.

En el kwashiorkor, la elevada ingesta relativa de hidratos de carbono con una ingesta proteica reducida
conduce a una disminución de la síntesis de proteínas por las vísceras. La hipoalbuminemia resultante
causa edema en partes declives, y el deterioro de la síntesis de ß-lipoproteínas origina esteatosis
hepática. La secreción de insulina está estimulada al principio pero se reduce después en la
enfermedad. La movilización de grasas y la liberación de aminoácidos a partir del músculo se reducen,
por lo que el hígado dispone de menos sustrato de aminoácidos. En el marasmo y en el kwashiorkor, la
respuesta insulínica a la carga de glucosa es escasa, posiblemente a causa de una deficiencia de cromo
(v. Cromo, cap. 4).

La síntesis proteica total del organismo es de unos 300 g/día o 5 g/kg/día en el varón adulto medio. La
pérdida obligada diaria es sólo de unos 60 a 75 g (9 a 12 g de nitrógeno), porque del 75 al 80% se
reutiliza. La CDR de proteínas en el adulto es de unos 0,8 g/kg; lactantes y niños necesitan 1 a 2 g/kg/día
(v. tabla 1-3). Así pues, los lactantes necesitan una proporción de aminoácidos esenciales en su dieta
mayor que los adultos (v. tabla 1-1).

En la deficiencia proteica ocurren cambios enzimáticos adaptativos, las aminoácido-sintetasas aumentan

y la formación de urea disminuye, conservando así el nitrógeno y reduciendo su pérdida en orina. Los
mecanismos homeostáticos actúan inicialmente manteniendo el nivel de albúmina plasmática y otras
proteínas transportadoras. La tasa de síntesis de albúmina disminuye finalmente, y los niveles
plasmáticos descienden produciendo reducción de la presión oncótica y edema. En la deficiencia
proteica grave se altera el crecimiento, la respuesta inmunitaria, la reparación tisular y la producción de
algunas enzimas y hormonas.

Síntomas y signos

Los lactantes marásmicos tienen hambre, una importante pérdida de peso, retraso del crecimiento y
atrofia de la grasa subcutánea y de los músculos. El kwashiorkor se caracteriza por edema generalizado;
dermatosis «escamosa»; adelgazamiento, decoloración y enrojecimiento del cabello; hígado graso
agrandado, y apatía irritable además de retraso del crecimiento. Los episodios alternantes de
hiponutrición y alimentación suficiente pueden causar que el cabello tenga un espectacular aspecto de
«bandera en franjas». Casi invariablemente se presentan infecciones en todas las formas de MPE, con
diversas bacterias productoras de neumonía, diarrea, otitis media, enfermedad genitourinaria y sepsis.
La infección se presenta a causa de una inmunidad deprimida que se parece en parte al SIDA, debido a
la infección por el VIH. Sin embargo, a diferencia del defecto inmunitario del SIDA, el defecto en la
malnutrición primaria puede revertirse con el tratamiento nutricional.

Datos de laboratorio

La MPE leve o moderadamente grave puede causar una ligera depresión de la albúmina plasmática y
una menor excreción urinaria de urea, debida a la disminución de la ingesta proteica, y de la
hidroxiprolina, lo que refleja un deterioro del crecimiento. El aumento de 3-metilhistidina urinaria refleja la
degradación muscular. En el marasmo y el kwashiorkor, los porcentajes de agua corporal y de agua
extracelular están aumentados. Los electrólitos, en especial potasio y magnesio, están deplecionados,
los niveles de algunas enzimas y lípidos circulantes son bajos, y la urea sanguínea disminuye. También
existe anemia, que suele deberse a deficiencia de hierro, y acidosis metabólica. Es común la diarrea, a
veces agravada por deficiencia de disacaridasas intestinales, en especial lactasa.

El kwashiorkor se caracteriza por niveles bajos de albúmina plasmática (10 a 25 g/l), transferrina,
aminoácidos esenciales (especialmente los de cadena ramificada), ß-lipoproteínas y glucosa. Los niveles
plasmáticos de cortisol y hormona de crecimiento son altos, pero la secreción de insulina y el factor de
crecimiento análogo a la insulina están disminuidos. Como ejemplo se muestran en la tabla 2-5 los datos
bioquímicos en niños sanos del norte de Tailandia y en niños con MPE.
Diagnóstico

El diagnóstico diferencial incluye la consideración del fracaso del crecimiento secundario a malabsorción,
defectos congénitos, insuficiencia renal, enfermedad endocrina o privación emocional. Los cambios
cutáneos en el kwashiorkor difieren de los de la pelagra, en la cual aparecen en la piel expuesta a la luz
y son simétricos. El edema de la nefritis, la nefrosis y la insuficiencia cardíaca va acompañado con otros
rasgos de estas enfermedades y responden al tratamiento específico. Puede diferenciarse la
hepatomegalia por trastornos del metabolismo del glucógeno y la fibrosis quística.

Tratamiento

En niños y adultos con MPE grave, el primer paso es corregir las anomalías de líquidos y electrólitos y
tratar las infecciones con antibióticos. Las anomalías electrolíticas más comunes son la hipopotasemia,
la hipocalcemia, la hipofosfatemia y la hipomagnesemia. El segundo paso, que puede retrasarse de 24 a
48 horas en los niños (para evitar el empeoramiento de la diarrea), es proporcionar macronutrientes
como tratamiento dietético. Las fórmulas basadas en la leche son el tratamiento de elección. La cantidad
se aumenta gradualmente durante la primera semana; tras una semana se puede administrar la dieta
completa de 175 kcal/g y 4 g de proteína/kg para los niños y 60 kcal/kg y 2 g de proteína/kg para los
adultos.

Tratamiento con líquidos y electrólitos: Al principio, los niños con MPE deben ser tratados con
líquidos i.v. Aunque el agua corporal total está aumentada, suelen existir pruebas de deshidratación
intravascular, especialmente en niños con historia de diarrea intensa. El líquido de rehidratación inicial es
la solución de Darrow, que contiene 1:2:3 partes por volumen de lactato 0,17 M: solución salina
fisiológica: glucosa 5%, a la cual se añaden 50 ml de solución de dextrosa al 50% por cada 500 ml. Esta
solución aporta 78 mEq/l de sodio y 55 mM/l de glucosa. El déficit de agua debe reemplazarse a lo largo
de las primeras 8 a 12 horas de tratamiento. Por ejemplo, un niño de 5 kg con una deshidratación del
10% debería recibir un total de 500 ml de líquido a lo largo de 12 h.

Pasadas las primeras 12 h, puede añadirse potasio a la infusión hasta alcanzar una concentración de 20
mM/l. Un niño gravemente deshidratado puede recibir hasta 20 ml/kg de la solución i.v. inicial (2% del
peso corporal) durante la primera hora de tratamiento para aumentar el volumen intravascular y por tanto
el flujo sanguíneo renal y la diuresis. Al segundo día, si el niño no puede ser alimentado por vía oral, o
tiene diarrea persistente, se administra por vía i.v. solución de lactato: solución salina fisiológica: glucosa
en proporción 1:2:6 que contiene 20 mEq/l de potasio a una tasa de 10 ml/kg/h hasta que inicie el
tratamiento oral, habitualmente al tercer día. Por vía i.m. se administra un suplemento de magnesio de
0,4 mEq/kg/día durante 7 días. En los 3 primeros días se administran vitaminas del complejo B por vía
parenteral a dos veces la CDR (v. tabla 1-3).

Para la rehidratación oral en los adultos es satisfactoria la solución de la Organización Mundial de la

Salud que contiene 90 mEq/l de sodio,

20 mEq/l de potasio, 80 mEq/l de cloruro, 30 mEq/l de bicarbonato y 111 mM/l de glucosa, administrada
en dosis repartidas a lo largo de 24 h.

Tratamiento dietético: Cuando la diarrea es grave, se puede mantener al Paciente en dieta absoluta
(nada por vía oral) hasta 48 h. Cuando la diarrea remite (habitualmente durante las primeras 48 h), la vía
intravenosa se suspende y se empieza la alimentación oral.

En las etapas tempranas de la MPE, es más fácil administrar las calorías y proteínas necesarias con una
fórmula basada en la leche, que puede administrarse por sonda si es imprescindible. Un producto de
leche entera en polvo puede enriquecerse con aceite de germen de trigo y maltodextrina de modo que
contenga 100 kcal, 4 g de proteínas, 5,5 g de grasas y 8,2 g de hidratos de carbono por cada 100 ml. La
distribución de la energía entre los macronutrientes es de 16% de proteínas, 50% de grasa y 34% de
hidratos de carbono. Esta fórmula suministra también 2,7 mEq/kg de sodio, 5 mEq/kg de potasio, 7,3
mEq/kg de calcio, 6,2 mEq/kg de fósforo y 1,4 mEq/kg de magnesio por día. Es enriquecido para
satisfacer las necesidades del niño de cinc, manganeso, cobre, yodo, flúor, molibdeno y selenio. Tras 4
semanas, la fórmula puede reemplazarse por leche completa más alimentos sólidos, incluidos huevos,
fruta, carnes, aceite de hígado de pescado y levadura.

Un grupo de niños tailandeses con MPE fueron alimentados ad libitum durante un período de 12
semanas. Alcanzaron su ingesta máxima de 165 kcal/kg y 6 g de proteínas/kg y su máxima tasa de
crecimiento después de 3 semanas de tratamiento. Su ingesta decreció después lentamente a 125
kcal/kg y 4 g de proteínas/kg a las 12 semanas. En ese momento habían alcanzado el 90% del peso
esperado según la estatura. El hierro es importante en el tratamiento de los niños con MPE. La mayoría
tienen reducidos sus depósitos de hierro en la médula ósea al ingreso, y, si no se administra un
suplemento de hierro, todo el contenido en la médula ósea desaparece en 4 a 6 semanas. Dado que la
absorción oral de hierro es escasa en la MPE, debe considerarse el uso i.m. o de altas dosis de hierro
oral (100 a 200 mg/día de hierro elemento). El hierro i.m. incrementa inmediatamente los depósitos de
hierro en la médula ósea. En los adultos con MPE, la anemia leve puede tratarse con hierro oral.

La mayoría de los adultos con MPE pueden tomar la fórmula por boca desde el principio. Para tratar la
repleción se puede utilizar una fórmula comercial para la alimentación oral (v. tabla 1-8).

Pronóstico

La mortalidad varía en los niños entre el 5 y el 40%. Las tasas de mortalidad más bajas se observan en
niños que recibieron asistencia intensiva. La muerte en los primeros días de tratamiento suele deberse a
desequilibrio electrolítico, infección con sepsis, hipotermia o insuficiencia cardíaca. El estupor, la ictericia,
las petequias, los niveles de sodio bajos y la diarrea persistente son signos desfavorables. La
desaparición de la apatía, el edema y la anorexia es un signo favorable. La recuperación es más rápida
en el kwashiorkor que en el marasmo.

No están documentados del todo los efectos a largo plazo de la malnutrición en la infancia. Cuando el
tratamiento es suficiente, el hígado se recupera completamente sin cirrosis subsiguiente. En algunos
niños persiste la malabsorción y la deficiencia pancreática. La inmunidad humoral está deteriorada de un
modo variable y la inmunocompetencia mediada por células está notablemente comprometida, pero
ambas vuelven a la normalidad tras el tratamiento. El grado de deterioro mental es proporcional a la
duración, la gravedad y la edad de comienzo de la malnutrición. Algunos estudios prospectivos señalan
que puede persistir un grado relativamente leve de retraso mental hasta la edad escolar.

En los adultos, la MPE no tratada puede producir morbididad y alguna mortalidad, pero los datos de
mortalidad son escasos. Excepto cuando se produce fracaso de órganos, el tratamiento es siempre
exitoso.

DEFICIENCIA DE CARNITINA

El aminoácido carnitina es un derivado metilado y después modificado de la lisina; es necesario para el

transporte de los acilésteres de ácidos grasos de cadena larga con la coenzima A (CoA) al interior de las
mitocondrias. La carnitina palmitoiltransferasa cataliza la transesterificación del grupo acilo graso desde
la CoA hacia la carnitina, la cual es transportada después a través de la membrana interna de la
mitocondria. Una segunda transesterificación dentro de la mitocondria regenera el acilo graso de la CoA
para la ß-oxidación.

Los alimentos de origen animal son ricos en carnitina porque las células animales pueden sintetizarla.
Los requerimientos humanos de carnitina se satisfacen por tanto mediante una combinación de
biosíntesis endógena e ingesta dietética. Una dieta ordinaria aporta alrededor de 100 a 300 mg/día, y la
biosíntesis contribuye con 300 a 600 mg/día. La deficiencia de carnitina puede causar necrosis muscular,
mioglobinuria, miopatía por almacenamiento de lípidos, hipoglucemia, hígado graso e hiperamoniemia
con molestias musculares, fatiga y confusión.

La deficiencia de carnitina puede ser el resultado de una capacidad reducida para su síntesis; niveles de
carnitina palmitoiltransferasa inferiores a los normales; alteración de los mecanismos celulares para el
transporte de carnitina; exceso de pérdida de carnitina debido a diarrea, diuresis o hemodiálisis; aumento
de las necesidades de carnitina en estados de cetosis y alta demanda de

ß-oxidación, e ingesta insuficiente en la NPT. Algunas deficiencias son resultado de mutaciones en las
enzimas necesarias para la biosíntesis, el transporte o el metabolismo de la carnitina (p. ej., deficiencia
de carnitina palmitoiltransferasa, aciduria metilmalónica, acidemia propiónica y acidemia isovalérica), y
pueden corregirse administrando L-carnitina, 25 mg/kg v.o. cada 6 horas. La disminución de la síntesis
causada por una hepatopatía grave puede reducir los niveles de carnitina en el organismo, también lo
puede hacer la pérdida excesiva debida a diálisis en la insuficiencia renal crónica. El tratamiento con
carnitina revierte la hipoglucemia y la debilidad del músculo esquelético, asociadas con la evidencia
bioquímica de deficiencia de carnitina durante la NPT prolongada.

DEFICIENCIA DE ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES

Son ácidos grasos esenciales (AGE) los ácidos linoleico y araquidónico, que son ácidos grasos w-6
(n-6), y el ácido linolénico, el ácido eicosapentaenoico y el ácido docosahexaenoico, que son ácidos
grasos w-3 (n-3) (v. también cap. 1). En el organismo, el ácido araquidónico puede producirse a partir de
ácido linoleico, y los ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico pueden producirse a partir de ácido
linolénico. Los aceites vegetales, como aceite de trigo, aceite de semilla de algodón y aceite de haba de
soja, son fuentes de los ácidos linoleico y linolénico; los aceites de pescado son fuentes de los ácidos
eicosapentaenoico y docosahexaenoico. Las necesidades de AGE son del 1 al 2% de las calorías
dietéticas para los adultos y del 3% para los lactantes, proponiéndose una proporción de 10:1 para los
ácidos grasos w-6:w-3.

Los AGE son imprescindibles para muchos procesos fisiológicos, entre ellos mantener la integridad de la
piel y la estructura de las membranas celulares y sintetizar prostaglandinas y leucotrienos. Los ácidos
eicosapentaenoico y docosahexaenoico son importantes componentes del encéfalo y la retina.

Los recién nacidos alimentados con fórmulas de leche descremada pobres en ácido linoleico pueden
tener retraso del crecimiento, trombocitopenia, alopecia y una dermatitis descamativa que se parece a la
ictiosis congénita, con aumento de pérdida de agua por la piel. Este síndrome se revierte mediante el
suplemento de ácido linoleico. Es improbable que la deficiencia se presente con dietas equilibradas,
aunque la leche de vaca tiene sólo alrededor del 25% de la cantidad de ácido linoleico presente en la
leche humana. Aunque la ingesta grasa total en muchos países en desarrollo es muy baja, la mayor
parte de la grasa es de origen vegetal y es rica en ácido linoleico con algo de ácido linolénico.

La deficiencia de AGE representa un peligro en la NPT prolongada libre de grasas, pero las emulsiones
grasas que actualmente se usan de modo generalizado la evitan (v. Nutrición parenteral, cap. 1). Un
ejemplo es la emulsión de aceite de soja al 10% que contiene unos 56 g/l de ácido linoleico y 8 g/l de
ácido linolénico. Se ha comunicado un solo caso de deficiencia de ácido linolénico, caracterizada por una
neuropatía periférica y visión borrosa en una niña de 6 años de edad con síndrome de intestino corto
después de 9 meses de tratamiento con una preparación i.v. de lípidos que contenía 77 g de linoleato y
sólo 0,1 g de ácido linolénico/l. Los síntomas y signos se corrigieron mediante suplementos de ácido
linolénico.

En la deficiencia de AGE temprana, los niveles plasmáticos de los ácidos linoleico y araquidónico son
bajos, y está presente el ácido 5,8,11-eicosatrienoico, un subproducto anormal de la desaturación del
ácido oleico. Se ha propuesto un límite normal superior de 0,2 para el cociente entre ácido
eicosatrienoico y ácido eicosatetraenoico (araquidónico) en el plasma. La demostración de la deficiencia
de AGE basada en este cociente se ha observado en Pacientes con malabsorción de grasas,
traumatismos graves y quemaduras.

La deficiencia de AGE representa un peligro en la NPT prolongada libre de grasas, pero las emulsiones
grasas que actualmente se usan de modo generalizado la evitan (v. Nutrición parenteral, cap. 1). Un
ejemplo es la emulsión de aceite de soja al 10% que contiene unos 56 g/l de ácido linoleico y 8 g/l de
ácido linolénico. Se ha comunicado un solo caso de deficiencia de ácido linolénico, caracterizada por una
neuropatía periférica y visión borrosa en una niña de 6 años de edad con síndrome de intestino corto
después de 9 meses de tratamiento con una preparación i.v. de lípidos que contenía 77 g de linoleato y
sólo 0,1 g de ácido linolénico/l. Los síntomas y signos se corrigieron mediante suplementos de ácido
linolénico.
3 / DEFICIENCIA, DEPENDENCIA Y TOXICIDAD VITAMÍNICAS

En las sociedades tecnológicamente avanzadas, la deficiencia de vitaminas es consecuencia sobre todo

de pobreza, alimentación caprichosa, uso incorrecto de fármacos (v. Interacciones de los fármacos con
los nutrientes, cap. 1), alcoholismo crónico o alimentación parenteral prolongada.

La dependencia de las vitaminas es consecuencia de un defecto genético en el metabolismo de la

vitamina o en la unión de la coenzima relacionada con la vitamina a su apoenzima. En algunos casos,
dosis de vitaminas tan elevadas como 1.000 veces las cantidades dietéticas recomendadas (CDR)
mejoran la función de la vía metabólica alterada. Se han identificado personas con dependencia
vitamínica para vitamina D, tiamina, niacina, vitamina B 6, biotina y vitamina B12 (v. tabla 1-2). La
deficiencia de vitamina B 12 y la deficiencia de ácido fólico se exponen en Anemias macrocíticas
megaloblásticas, cap. 127.

El tratamiento con altas dosis de vitaminas es una causa de toxicidad vitamínica (hipervitaminosis) para
las vitaminas A, D, E, C y B6, para la niacina y para el ácido fólico (folato).

Las fuentes, las dosis terapéuticas habituales y las necesidades dietéticas se enumeran en las tablas
1-2, 1-3 y 1-4.

DEFICIENCIA DE VITAMINA A

La vitamina A (retinol) es liposoluble y se encuentra principalmente en aceites de hígado de pescado,

hígado, yemas de huevo, mantequilla y nata. Las verduras de hojas verdes y las hortalizas amarillas
contienen ß-caroteno y otros carotenoides provitamínicos que se convierten en retinal en las células
mucosas del intestino delgado. El retinal es reducido a retinil y posteriormente esterificado. La mayor
parte de la vitamina A del organismo se almacena en el hígado en forma de retinilpalmitato. Se libera a la
circulación en forma de retinol unido a una proteína fijadora de retinol y a la prealbúmina (transtiretina).
El isómero 11-cis del retinal (aldehído de la vitamina A) se combina con la opsina para formar rodopsina,
el grupo prostético de los pigmentos fotorreceptores en la retina. En las células somáticas, el retinol es
convertido a ácido retinoico, que se combina con receptores que se unen al ADN y regulan la expresión
de los genes que mantienen los tejidos epiteliales y guían la diferenciación de otros diversos tejidos.

Las equivalencias biológicas para dietas con diferentes proporciones de retinol y ß-caroteno son las
siguientes: 1 USP equivale a 1 UI; 1 UI equivale a 0,3 mg de retinol; 1 mg de ß-caroteno equivale a 0,167
mg de retinol. Otros carotenoides provitamínicos tienen la mitad de actividad del ß-caroteno.

Los análogos vitamínicos sintéticos (retinoides) se emplean cada vez más en dermatología. Se está
investigando el posible papel protector del ß-caroteno, el retinol y los retinoides contra algunos cánceres
epiteliales.

Etiología

La deficiencia primaria de vitamina A suele ser causada por privación dietética prolongada. Es
endémica en áreas, como el sur y el este de Asia, donde el arroz, que carece de caroteno, es la dieta
básica.

La deficiencia secundaria de vitamina A puede deberse a insuficiencia de conversión de caroteno en

vitamina A o a interferencia en la absorción, el almacenamiento o el transporte de vitamina A. La
interferencia con la absorción o el almacenamiento es probable en la enfermedad celíaca, el esprúe, la
fibrosis quística, las pancreatopatías, la derivación duodenal, la obstrucción parcial congénita del yeyuno,
la obstrucción de las vías biliares, la giardiasis y la cirrosis. La deficiencia de vitamina A es común en la
malnutrición proteicoenergética (marasmo o kwashiorkor), principalmente porque la dieta es deficiente,
pero también porque el almacenamiento y el transporte de vitamina A son defectuosos.

Síntomas y signos

La gravedad de los efectos de la deficiencia de vitamina A es inversamente proporcional a la edad. El

retraso del crecimiento es un signo habitual en los niños. La ingesta o la utilización insuficientes de
vitamina A pueden causar disminución de la adaptación a la oscuridad y ceguera nocturna; xerosis de la
conjuntiva y la córnea; xeroftalmía y queratomalacia; queratinización de pulmón, tracto GI y epitelios del
tracto urinario; aumento de la susceptibilidad a las infecciones, y a veces la muerte. Es frecuente la
hiperqueratosis folicular de la piel.

Los cambios patognomónicos se limitan al ojo (v. Queratomalacia, cap. 96). El cambio más temprano, la
disfunción de bastones, se puede detectar en la adaptometría a la oscuridad, la escotometría de
bastones o la electrorretinografía (estas pruebas requieren sujetos cooperadores). La disfunción de la
retina va seguida por cambios en la estructura y la función de las células epiteliales. La xerosis de la
conjuntiva bulbar consiste en sequedad, engrosamiento, formación de arrugas y pigmentación turbia; la
córnea se vuelve xerótica, infiltrada y turbia en una etapa temprana. Rápidamente sobreviene
queratomalacia con licuefacción de parte de la córnea, o de toda ella, lo que conduce a rotura, con
extrusión del contenido del ojo y retracción consecutiva del globo ocular (phthisis bulbi), o a abultamiento
anterior (ectasia corneal y estafiloma anterior) y a ceguera. En la deficiencia avanzada se presentan las
manchas de Bitot (placas espumosas superficiales compuestas por residuos epiteliales y secreciones
en la conjuntiva bulbar expuesta); se deben muy probablemente a deficiencia de vitamina A cuando se
presentan en niños pequeños que tienen otras indicaciones de deficiencia de vitamina A. En la
deficiencia grave de vitamina A en los niños la mortalidad puede ser del 50% o más.

Datos de laboratorio y diagnóstico

La evidencia de una depleción de vitamina A no puede obtenerse en la etapa preclínica, excepto si existe
una historia de ingesta insuficiente. Los niveles plasmáticos de retinol caen tras el agotamiento de los
depósitos hepáticos. El rango normal es de 20 a 80 mg/dl (0,7 a 2,8 m mol/l); 10 a 19 mg/dl (0,35 a 0,66
m mol/l) es bajo, y <10 mg/dl (<0,35 m mol/l) es deficiente. La media de la proteína fijadora de retinol
(PFR) en plasma es 47 mg/ml en varones adultos y 42 mg/ml en mujeres adultas. Hasta la edad de 10
años, el rango es de 20 a 30 mg/ml. Los niveles plasmáticos de vitamina A y PFR descienden en los
estados de deficiencia y en las infecciones agudas. Deben excluirse otras causas de ceguera nocturna.
La infección secundaria puede complicar las alteraciones corneales. El ensayo con dosis terapéuticas de
vitamina contribuye a hacer el diagnóstico.

Profilaxis

La xeroftalmía es la principal causa de ceguera en los niños pequeños en la mayoría de los países en
vías de desarrollo, donde se aconsejan dosis profilácticas de 66.000 mg (200.000 UI) de palmitato de
vitamina A en aceite por vía oral una vez cada 3 a 6 meses para todos los niños de 1 a 4 años de edad;
la dosis se reduce a la mitad para los niños menores de un año. La dieta debe incluir hortalizas de hojas
verdes y frutos amarillos, como el mango y la papaya. Pan, azúcar y glutamato monosódico se
enriquecen con vitamina A. Para la deficiencia secundaria deben administrarse rutinariamente
suplementos de vitamina A. A los lactantes sospechosos de alergia a la leche se les debe administrar
suficiente vitamina A en la fórmula sustitutiva.

Tratamiento

Se debe corregir la causa y administrar vitamina A en dosis terapéuticas inmediatamente. Suele ser
eficaz el palmitato de vitamina A en aceite por vía oral en dosis de 20.000 mg (60.000 UI) al día durante
2 días, y una vez antes del alta del hospital a los 7 a 10 días. En presencia de vómitos o malabsorción,
debe administrarse vitamina A hidrosoluble i.m. (las preparaciones oleosas no se usan por vía i.m.).
Posteriormente, se administra de 3.200 a 8.000 mg (10.000 a 25.000 UI)/día por vía oral, repartidos en
tres dosis, en forma de aceite de hígado de bacalao, aceite de palma roja u otro concentrado. Debe
evitarse la administración diaria de grandes dosis, especialmente en los lactantes, porque pueden
resultar tóxicas.

En el embarazo y la lactancia, las dosis profilácticas o terapéuticas no deben exceder el doble de las
CDR, para evitar posibles daños al feto.

TOXICIDAD DE VITAMINA A

La ingesta excesiva de vitamina A puede causar toxicidad aguda o crónica. La toxicidad aguda en los
niños puede producirse por tomar grandes dosis (>100.000 mg o 300.000 UI); se manifiesta con
aumento de la presión intracraneal y vómitos, que pueden llevar a la muerte si no se interrumpe la
ingestión. Tras la interrupción, la recuperación es espontánea, sin daño residual; sólo se han descrito
dos casos mortales. A las pocas horas de ingerir varios millones de unidades de vitamina A comiendo
hígado de oso o de foca polar, los exploradores del Ártico experimentaron somnolencia, irritabilidad,
cefalea y vómitos, con descamación posterior de la piel. Las tabletas que contienen dosis masivas de
vitamina A han inducido a veces toxicidad aguda al ingerirse durante mucho tiempo.

La intoxicación crónica en niños mayores y adultos suele aparecer tras dosis >33.000 mg (100.000
UI)/día tomadas durante meses. En lactantes a los que se administran 6.000 a 20.000 mg (20.000 a
60.000 UI)/día de vitamina A hidrosoluble, la evidencia de toxicidad puede aparecer en pocas semanas.
Se han descrito defectos congénitos en hijos de mujeres que recibían ácido 13-cis-retinoico
(isotretinoína) para ciertas enfermedades de la piel durante la gestación (v. Fármacos durante el
embarazo, cap. 249).

Dosis masivas (50.000 a 120.000 mg o 150.000 a 350.000 UI) de vitamina A o sus metabolitos se
administran diariamente a personas con acné globular. Aunque el tratamiento es eficaz, pone al Paciente
en riesgo de toxicidad por vitamina A.

Aunque el caroteno se metaboliza en el organismo a vitamina A con una velocidad lenta, la ingestión
excesiva de caroteno no causa intoxicación por vitamina A, pero produce carotinemia (niveles
sanguíneos de caroteno >250 mg/dl [>4,65 m mol/l]). Esta situación suele ser asintomática, pero puede
conducir a carotenosis, en la cual la piel (pero no la esclerótica) adquiere un color amarillo intenso,
especialmente en las palmas de las manos y en la planta de los pies. La carotenosis también puede
presentarse en la diabetes mellitus, el mixedema y la anorexia nerviosa, posiblemente por una nueva
reducción de la tasa de conversión de caroteno a vitamina A.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los signos tempranos son cabello grueso y escaso, alopecia de las cejas, piel áspera y seca y labios
agrietados. Más tarde destacan la cefalea intensa, el seudotumor cerebral y la debilidad generalizada. La
hiperostosis cortical y la artralgia son frecuentes, especialmente en los niños. Puede haber
hepatomegalia y esplenomegalia.

Los niveles de retinol plasmático normal en ayunas oscilan desde 20 a 80 mg/dl (0,7 a 2,8 m mol/l). En la
hipervitaminosis A, los niveles plasmáticos en ayunas pueden superar los 100 mg/dl (3,49 m mol/l) y a
veces hasta los 2.000 mg/ml (69,8 m mol/l). El diagnóstico diferencial puede ser difícil, porque los
síntomas son variados y abigarrados, pero entre ellos suele haber cefalea y eritema.

Pronóstico y tratamiento
El pronóstico es excelente en adultos y niños. Los síntomas y los signos suelen desaparecer en 1 a 4
semanas tras suspender la ingestión. No obstante, el pronóstico para el feto de una madre que toma
dosis masivas de vitamina A es reservado.

DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE VITAMINA D

Esta vitamina liposoluble existe principalmente en dos formas: ergocalciferol (ergosterol activado,
vitamina D2), que se encuentra en la levadura irradiada, y colecalciferol (7-deshidrocolesterol activado,
vitamina D3), que se forma en la piel humana por exposición a la luz solar (radiación ultravioleta) y se
encuentra principalmente en aceites de hígado de pescado y yemas de huevo. La leche se enriquece
con ambas formas. La síntesis en la piel es normalmente la fuente principal. Un microgramo de vitamina
D equivale a 40 UI.

La vitamina D es una prohormona con varios metabolitos activos que se comportan como hormonas. La
provitamina D3 se sintetiza fotoquímicamente en la piel a partir de 7-deshidrocolesterol y se isomeriza
lentamente a vitamina D3, la cual es transportada por la proteína fijadora de vitamina D. En el hígado, la
vitamina D3 es convertida a 25(OH)D3, la principal forma circulante. Ésta pasa a la circulación
enterohepática y es reabsorbible en el intestino. Después es hidroxilada de nuevo, sobre todo en los
riñones, a la forma mucho más activa metabólicamente, 1,25(OH)2D3 (1,25-dihidroxicolecalciferol,
calcitriol, vitamina D hormonal). La principal función de la vitamina D hormonal es aumentar la absorción
de calcio en el intestino y promover la formación y la mineralización del hueso. Estas funciones están
mediadas por un receptor de vitamina D que es un factor de transcripción, el cual a su vez es el
instrumento para poner en actividad un conjunto de genes que expresan la actividad biológica de la
vitamina D hormonal. La 1-hidroxilación crítica del 25(OH)D3 está fuertemente estimulada por la
hormona paratiroidea (PTH) y, con independencia de ésta, por la hipofosfatemia. Las acciones de la
vitamina D y sus metabolitos se resumen en la tabla 3-1.

La vitamina D se emplea para tratar la osteodistrofia renal causada por la insuficiencia renal crónica ( v.
cap. 222).

La enfermedad ósea metabólica resultante de la deficiencia de vitamina D se denomina raquitismo en los

niños y osteomalacia en los adultos. Estas enfermedades se producen por factores patogénicos
comunes, pero son distintas en su expresión clínica y patológica a causa de las diferencias entre los
huesos en crecimiento y los huesos maduros.

Etiología

Para la aparición de una deficiencia de vitamina D en la clínica suele ser imprescindible una exposición
insuficiente a la luz solar y una ingesta dietética baja. El raquitismo no es raro en los trópicos, debido a
que los lactantes están vestidos y las mujeres y los niños están confinados en casa. El raquitismo de
origen nutricional es raro en los Estados Unidos, pero no infrecuente entre los inmigrantes hindúes en
Gran Bretaña, donde la falta de luz solar, la quelación del calcio por el consumo de sus dietas de
cereales tradicionales y la escasa ingesta de leche son probablemente los causantes. En ocasiones la
causa puede residir en una ingesta muy reducida de calcio o fósforo.

La deficiencia de vitamina D también puede ser causada por defectos en la producción de 25(OH)D3 o
en la acción de la 1,25(OH)2D3

(v. tabla 3-2). La deficiencia puede presentarse en el hipoparatiroidismo (v. Hipocalcemia en Trastornos
del metabolismo del calcio, cap. 12); enfermedades hereditarias, como el raquitismo hipofosfatémico
familiar (resistente a la vitamina D), una enfermedad dominante ligada al cromosoma X (v. Anomalías en
el transporte renal, cap. 261), y en varias otras enfermedades. Algunas enfermedades interfieren en la
absorción de la vitamina D o con la formación de sus metabolitos activos. La deficiencia de metabolitos
de la vitamina D desemboca en estados de resistencia a la vitamina D.

Raquitismo y osteomalacia pueden aparecer cuando el aporte de vitamina D es insuficiente, su

metabolismo es anormal o los tejidos son resistentes a su acción. Es importante clasificar el raquitismo y
la osteomalacia según su etiología en relación con las manifestaciones de la enfermedad y el tratamiento
eficaz.

Anatomía patológica

Las alteraciones en los niños incluyen calcificación escasa del hueso en crecimiento e hipertrofia de los
cartílagos epifisarios. Las células del cartílago epifisario dejan de degenerar normalmente, pero el
cartílago nuevo continúa formándose, por lo que el espesor del cartílago epifisario aumenta
irregularmente. La calcificación cesa entonces y se acumula material osteoide alrededor de los capilares
de la diáfisis. En la deficiencia crónica puede haber reabsorción de hueso esponjoso de la diáfisis y del
hueso cortical.

El tratamiento suficiente con vitamina D hace posible el depósito de calcio y fosfato por medio de la
degeneración de las células cartilaginosas en el curso de 24 horas y la penetración por una red vascular
en 48 horas. Deja de formarse material osteoide en la diáfisis y se reanuda la producción endocondrial
normal de hueso neoformado.

Los cambios son similares en los adultos, pero no se limitan a los extremos de los huesos largos.

Síntomas y signos

La osteomalacia materna puede llevar a lesiones metafisarias y a tetania del recién nacido. Los lactantes
pequeños están inquietos y duermen poco. Tienen reducida la mineralización del cráneo (craneotabes)
en zonas alejadas de las suturas. En los lactantes mayores, se retrasan la sedestación y el gateo, así
como el cierre de las fontanelas, y existe abombamiento del cráneo y nódulos costocondrales (rosario
raquítico). En los niños de 1 a 4 años se agrandan los cartílagos epifisarios en los extremos inferiores de
radio, cúbito, tibia y peroné, aparece cifoescoliosis y se retrasa la marcha. En niños mayores y
adolescentes, la marcha es dolorosa y, en casos extremos, se desarrollan deformaciones, como las
piernas combadas y el genu valgum.

La tetania raquítica es causada por hipocalcemia y puede acompañar a la deficiencia de vitamina D

infantil y del adulto. Los datos clínicos se exponen en Hipocalcemia en Alteraciones del metabolismo del
calcio, cap. 12.

Las alteraciones óseas, visibles en radiografías, preceden a los signos clínicos, se hacen evidentes en
el tercer o cuarto mes de vida, e incluso en el momento del nacimiento si la madre es deficiente en
vitamina D. Las alteraciones óseas en el raquitismo son más evidentes en los extremos inferiores del
radio y el cúbito. Los extremos diafisarios pierden sus contornos claros y netos, tienen forma de copa y
muestran una rarefacción moteada o en bandas. Posteriormente, la distancia entre los extremos del
radio y el cúbito y los huesos metacarpianos aparece aumentada porque los verdaderos extremos no
están calcificados y no se ven. Las sombras proyectadas por el tallo diafisario disminuyen de densidad, y
la red formada por las laminillas se vuelve gruesa. Las deformaciones características se deben al
incurvamiento de los huesos en la unión entre el cartílago y la diáfisis, ya que el tallo está debilitado.
Cuando se inicia la curación, aparece en la epífisis una línea de calcificación blanca y delgada, que se
hace más densa y gruesa a medida que avanza la calcificación. Más tarde se depositan sales de calcio
por debajo del periostio, el tallo proyecta una sombra más densa y las laminillas desaparecen.

En los adultos, la desmineralización (osteomalacia) ocurre especialmente en la columna vertebral, la

pelvis y las extremidades inferiores; las laminillas fibrosas se hacen visibles en las radiografías y en el
córtex aparecen áreas de desmineralización incompleta en forma de cintas (seudofracturas, líneas de
Looser, síndrome de Milkman). A medida que los huesos se ablandan, el peso puede causar
arqueamiento de los huesos largos, acortamiento vertical de las vértebras y aplanamiento de la pelvis, lo
cual estrecha la salida pélvica.

Datos de laboratorio

Pueden medirse en el plasma el 25(OH)D3 y otros metabolitos de la vitamina D. En personas sanas los
niveles son 25 a 40 ng/ml (62,4 a 99,8 nmol/l) para el 25(OH)D3, y de 20 a 45 pg/ml (48 a 108 pmol/l)
para la 1,25(OH)2D3. En el raquitismo nutricional y la osteomalacia, los niveles de 25(OH)D3 son muy
bajos, y la 1,25(OH)2D3 es indetectable. Son característicos un fósforo sérico bajo (normal: 3 a 4,5 mg/dl
[0,97 a 1,45 m mol/l]) y una fosfatasa alcalina sérica alta. El calcio sérico es bajo o normal, en función de
la eficacia del hiperparatiroidismo secundario para restablecer el calcio sérico a la normalidad. La PTH
sérica está elevada, y el calcio urinario está bajo en todas las formas de enfermedad, excepto en las que
se asocian con acidosis. En el raquitismo hereditario dependiente de vitamina D, los datos de laboratorio
varían

(v. más adelante).

Diagnóstico

Una historia de ingesta insuficiente de vitamina D orienta hacia el raquitismo y ayuda a distinguirlo del
escorbuto infantil y de otras enfermedades. Puede distinguirse de la sífilis congénita (que se identifica
mediante la serología y otras pruebas) y de la condrodistrofia (que se identifica por una cabeza grande,
extremidades cortas, huesos gruesos y valores normales en suero de calcio, fósforo y fosfatasas).

La osteogénesis imperfecta, el cretinismo, la luxación congénita de cadera, la hidrocefalia y la

poliomielitis se distinguirán fácilmente. Hay que diferenciar la tetania manifiesta en el raquitismo infantil
de las convulsiones debidas a otras causas. El raquitismo refractario a la vitamina D puede ser causado
por daño renal grave, o aparecer por acidosis tubular renal, hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma
X o al síndrome de Fanconi (v. Anomalías del transporte renal, cap. 261).

Hay que diferenciar la osteomalacia de otras causas de descalcificación ósea generalizada (p. ej.,
hiperparatiroidismo, osteoporosis senil o posmenopáusica, osteoporosis del hipertiroidismo, síndrome de
Cushing, mieloma múltiple y atrofia por inactividad). Los cambios en los niveles séricos de calcio, fosfato,
fosfatasa alcalina y 25(OH)D3, junto con los hallazgos radiológicos, confirman el diagnóstico.

Profilaxis

Se debe proporcionar una educación sanitaria a las poblaciones susceptibles, que incluya el consejo
dietético. La leche humana es deficiente en vitamina D y contiene en promedio sólo 1,0 mg/l (40 UI/l),
principalmente en forma de 25(OH)D3, mientras que la leche de vaca enriquecida contiene 10 mg/l (400
UI/l). A los lactantes criados con lactancia natural se les debe dar un suplemento de vitamina D de 7,5
mg (300 UI)/día desde el nacimiento hasta los 6 meses, en cuyo momento se dispone de una dieta más
diversificada. El enriquecimiento con vitamina D de la harina de chapati sin levadura (125 mg/kg) ha sido
eficaz entre los emigrantes hindúes en Gran Bretaña. Entre los adolescentes del Extremo Oriente, una
sola dosis i.m. de 2,5 mg (100.000 UI) de ergocalciferol, administrada en el otoño, ha producido un
considerable aumento de 25(OH)D3 en plasma que dura hasta la primavera.

Tratamiento

Con una ingesta suficiente de calcio y fósforo, la osteomalacia y el raquitismo no complicado pueden
curarse administrando vitamina D en dosis de 40 mg (1.600 UI)/día. Los niveles séricos de 25(OH)D3 y
1,25(OH)2D3 empiezan a aumentar en 1 o 2 días. El fósforo sérico aumenta aproximadamente a los 10
días. La respuesta de un niño raquítico al tratamiento con vitamina D se muestra en la figura 3-1.
Durante la tercera semana pueden observarse radiográficamente los signos de depósito de calcio y
fósforo en los tejidos óseos. Aproximadamente 1 mes después del tratamiento se puede reducir la dosis
gradualmente hasta el nivel de mantenimiento usual de 10 mg (400 UI)/día. Si hay tetania, la vitamina D
debe suplementarse con sales de calcio i.v. durante la primera semana (v. Hipocalcemia en Alteraciones
del metabolismo del calcio, cap. 12).

El raquitismo y la osteomalacia causados por defecto de la producción de metabolitos de la vitamina D

(v. tabla 3-2) no responden a las dosis habituales eficaces en el raquitismo nutricional. Algunos casos
responden a dosis masivas (600 a 1.200 mg de vitamina D2 o D3 diarias), pero puede producirse
toxicidad. Cuando hay un defecto de producción de 25(OH)D3, las dosis de 50 mg/día de 25(OH)D3
elevan los niveles plasmáticos y producen una mejoría clínica.

RAQUITISMO HEREDITARIO DEPENDIENTE DE VITAMINA D

El tipo I (seudodeficiencia de vitamina D) es un síndrome autosómico recesivo caracterizado por un

raquitismo grave, niveles plasmáticos normales de 25(OH)D3 y bajos de 1,25(OH)2D3, calcio sérico bajo
o normal, hipofosfatemia y aminoaciduria generalizada. Este trastorno es consecuencia de 1a-hidroxilasa
ausente o defectuosa en los riñones y responde a cantidades fisiológicas de 1,25(OH)2D3 (1 a 25
mg/día) i.v. u oral.

El tipo II existe en varias formas y se debe a mutaciones en el receptor de 1,25(OH)2D3. Este receptor,
que es un factor de transcripción para 1,25(OH)2D3, causa la expresión de diversos genes que controlan
el metabolismo de intestino, riñón, hueso y otras células. La ausencia de un receptor funcional produce
un nivel alto pero ineficaz de 1,25(OH)2D3. Algunos Pacientes responden a dosis muy altas de
1,25(OH)2D3 (10 a 40 mg/día); otros no responden en absoluto.

TOXICIDAD DE VITAMINA D

Dosis de vitamina D de 1.000 mg (40.000 UI)/ día producen toxicidad en 1 a 4 meses en los lactantes, y
dosis tan pequeñas como 75 mg (3.000 UI)/día pueden causar toxicidad con el transcurso de los años.
Se han producido efectos tóxicos en adultos que recibían 2.500 mg (100.000 UI)/día durante varios
meses. Elevados niveles de calcio sérico de 12 a 16 mg/dl (3 a 4 m mol/l) son un hallazgo constante
cuando aparecen síntomas tóxicos; los niveles normales son de 8,5 a 10,5 mg/dl (2,12 a 2,62 m mol/l).
En todos los Pacientes que reciben grandes dosis de vitamina D se debería medir el calcio sérico con
frecuencia (al principio semanalmente, después mensualmente).

Los primeros síntomas son anorexia, náuseas y vómitos, seguidos de poliuria, polidipsia, debilidad,
nerviosismo y prurito. La función renal se deteriora, como evidencian la baja densidad urinaria, la
proteinuria, los cilindros y la azotemia. Pueden presentarse calcificaciones metastásicas, particularmente
en los riñones. Los niveles plasmáticos de 25(OH)D3 están elevados hasta quince veces en la toxicidad
por la vitamina D, mientras que los de 1,25(OH)2D3 suelen estar dentro del rango normal.

Una historia de ingesta excesiva de vitamina D es crítica para diferenciar esta patología de todos los
demás estados hipercalcémicos. La toxicidad por vitamina D se produce comúnmente durante el
tratamiento del hipoparatiroidismo (v. Hipocalcemia en Alteraciones del metabolismo del calcio, cap. 12)
y con el uso equivocado de dosis masivas de vitaminas. En Gran Bretaña se ha observado la llamada
hipercalcemia de la infancia con falta de crecimiento con una ingesta diaria de vitamina D de 50 a 75
mg (2.000 a 3.000 UI).

El síndrome de Williams consiste en hipercalcemia transitoria en la infancia con la tríada de estenosis

aórtica supravalvular, retraso mental y facies de duendecillo. Los niveles de 1,25(OH)2D3 durante la fase
de hipercalcemia son de 8 a 10 veces los normales. La mayoría de los casos se deben a un defecto no
identificado en el metabolismo de la vitamina D más que a una ingesta excesiva.

La 1,25(OH)2D3 es 100 veces más potente que la vitamina D3. Cuando se emplea para tratar diversas
enfermedades, es preciso vigilar los posibles efectos tóxicos del tratamiento prolongado.

El tratamiento consiste en suspender la vitamina, proporcionar una dieta pobre en calcio, mantener la
orina ácida y administrar corticosteroides. Si se han producido lesión renal o calcificaciones metastásicas
renales, éstas pueden ser irreversibles. Los diuréticos y la administración forzada de líquidos no tienen
utilidad.

DEFICIENCIA DE VITAMINA E

Vitamina E es un término genérico para designar compuestos que tienen un anillo 6-cromanol, una
cadena lateral isoprenoide y la actividad biológica del a-tocoferol. El grupo de la vitamina E incluye a los
tocoferoles a, ß, g y a los d-tocoferoles, los cuales varían en la medida en que el anillo del cromanol está
metilado. El d-a-tocoferol es el único esteroisómero presente en la naturaleza y el más potente en los
ensayos biológicos (1,49 UI/mg); el dl-a-tocoferol, totalmente sintético, está racemizado completamente y
tiene menos actividad biológica (1,1 UI/mg) que el d-a-tocoferol. El estándar internacional es el acetato
de dl-a-tocoferol (1,0 UI/mg). En general, los tocoferoles actúan como antioxidantes, evitando la
peroxidación de los lípidos con ácidos grasos poliinsaturados en las membranas celulares. La actividad
antioxidante del a-tocoferol es similar a la de la glutatión peroxidasa, que contiene selenio (v. Selenio,
cap. 4). Los niveles de tocoferol plasmáticos varían en los seres humanos con los niveles de lípidos
plasmáticos totales, lo cual afecta a la partición entre el plasma y el tejido adiposo, el principal depósito
de reserva para los tocoferoles. El nivel plasmático normal de a-tocoferol es de 5 a 10 mg/ml (11,6 a 23,2
m mol/l).

Las enfermedades causadas por la deficiencia de vitamina E varían considerablemente según las
especies. La deficiencia puede causar alteraciones de la reproducción, anomalías de músculo, hígado,
médula ósea y función cerebral, hemólisis de eritrocitos, embriogénesis defectuosa y diátesis exudativa,
un trastorno de la permeabilidad capilar. Puede presentarse distrofia de músculo esquelético y, en
ciertas especies, se acompaña de miocardiopatía.

En seres humanos, las principales manifestaciones de la deficiencia de vitamina E son: 1) anemia

hemolítica leve asociada con aumento de hemólisis eritrocitaria y 2) enfermedad espinocerebelosa (v. en
Trastornos cerebelosos y espinocerebelosos, cap. 179), la cual aparece sobre todo en niños que tienen
malabsorción de grasas debida a abetalipoproteinemia, enfermedad hepatobiliar colestática crónica,
enfermedad celíaca o una anomalía congénita en el metabolismo de la vitamina E.

La retinopatía de la prematuridad, también llamada fibroplasia retrolental (v. Retinopatía de la

prematuridad, cap. 260), puede mejorar con el tratamiento con vitamina E, al igual que algunos casos de
hemorragia intraventricular y subependimaria en el recién nacido.

Etiología

Los lactantes nacen en un estado de relativa deficiencia de vitamina E, con niveles plasmáticos de
a-tocoferol inferiores a 5 mg/ml (11,6 m mol/l). El grado de deficiencia es tanto mayor cuanto más
pequeño y más prematuro sea el lactante. La deficiencia de vitamina E en los lactantes prematuros
persiste durante las primeras semanas de vida y puede atribuirse a transferencia placentaria limitada de
vitamina E, bajos niveles tisulares al nacimiento, deficiencia dietética relativa en la infancia, malabsorción
intestinal y crecimiento rápido. A medida que madura el aparato digestivo, la absorción de vitamina E
mejora y los niveles de vitamina E en sangre aumentan.

La malabsorción subyace por lo general a la deficiencia de vitamina E en niños y adultos. También

puede representar un papel una anomalía genética en el transporte de vitamina E.

Síntomas y signos

La anemia hemolítica en lactantes prematuros puede ser una manifestación de la deficiencia de vitamina
E. En ese caso un lactante tiene niveles de hemoglobina de 7 a 9 g/dl, niveles bajos de vitamina E,
reticulosis e hiperbilirrubinemia.

La abetalipoproteinemia (síndrome de Bassen-Kornzweig), debida a ausencia genética de

apolipoproteína B, causa una intensa malabsorción de grasa y esteatorrea, con neuropatía progresiva y
retinopatía en las primeras dos décadas de la vida (v. Abetalipoproteinemia, cap. 16). Los niveles de
vitamina E suelen ser indetectables.

Los niños con enfermedad hepatobiliar colestática o fibrosis quística manifiestan el síndrome neurológico
de deficiencia de vitamina E. Sus signos son ataxia espinocerebelosa con pérdida de reflejos tendinosos
profundos, ataxia de tronco y extremidades, pérdida del sentido de la vibración y la postura,
oftalmoplejía, debilidad muscular, ptosis palpebral y disartria. En adultos con malabsorción, la ataxia
espinocerebelosa debida a deficiencia de vitamina E es sumamente rara, sin duda porque los adultos
tienen grandes reservas de vitamina E en el tejido adiposo. Los rasgos clínicos de la deficiencia de
vitamina E se enumeran en la tabla 3-3.

En una rara forma genética de deficiencia de vitamina E sin malabsorción de grasas, el hígado parece
carecer de una proteína que normalmente transfiere d-a-tocoferol desde los hepatocitos a las
lipoproteínas de muy baja densidad. Por ello no pueden mantenerse los niveles plasmáticos normales de
a-tocoferol.

Datos de laboratorio y diagnóstico

Los lactantes prematuros deficientes en vitamina E tienen debilidad muscular, creatinuria y

pigmentación ceroide con necrosis en las biopsias musculares. También se observa un aumento de
hemólisis con el peróxido de hidrógeno. Los niveles plasmáticos de tocoferol son <4 mg/ml (<9,28 m
mol/l). En los adultos, debe considerarse una deficiencia de vitamina E cuando el nivel plasmático de
tocoferol es <5 mg/ml (<11,6 m mol/l) con un aumento de susceptibilidad de los eritrocitos al peróxido de
hidrógeno. Si existe hiperlipidemia, el nivel de a-tocoferol está elevado, y la deficiencia se diagnostica
cuando el nivel de tocoferol es <0,7 mg/g (<1,6 mmol/g) de grasa plasmática, lo cual corresponde a <5
mg/ml (<11,6 m mol/l) en una persona normolipémica.

En personas con deficiencia de vitamina E que toman una dieta exenta de creatina puede haber
creatinuria excesiva y aumento de los niveles plasmáticos de creatinfosfocinasa. Pueden perderse los
axones mielínicos de gran diámetro en la periferia, y los cordones posteriores de la médula espinal
pueden degenerar en personas con enfermedad espinocerebelosa.

Tratamiento

La dosis profiláctica de a-tocoferol es de 0,5 mg/kg para lactantes nacidos a término y de 5 a 10 mg/kg
para los lactantes prematuros.

En la malabsorción que causa deficiencia manifiesta, deben administrarse de 15 a 25 mg/kg/ día de

a-tocoferol por v.o. en forma de d-a-tocoferilacetato hidrosoluble (1 mg = 1,4 UI).

Se necesitan dosis mucho mayores (hasta 100 mg/kg/día v.o. en dosis repartidas) para el tratamiento
temprano de la neuropatía o para superar el defecto de absorción y transporte en la
abetalipoproteinemia. Este tratamiento ha aliviado los síntomas en Pacientes jóvenes y ha detenido la
neuropatía en Pacientes mayores.

En la forma genética de la deficiencia de vitamina E sin malabsorción de grasas, las dosis masivas de
a-tocoferol (100 a 200 UI/día) mejoran la deficiencia y evitan las secuelas neurológicas.

TOXICIDAD DE VITAMINA E

Personas adultas han tomado cantidades relativamente grandes de vitamina E (400 a 800 mg/ día de
d-a-tocoferol) durante meses o años sin ningún daño aparente. A veces se ha presentado debilidad
muscular, fatiga, náuseas y diarrea en personas que toman de 800 a 3.200 mg/día. El efecto tóxico más
importante de la vitamina E a dosis >1.000 mg/día es el antagonismo de la acción de la vitamina K y la
potenciación del efecto de anticoagulantes cumarínicos orales, lo que puede conducir a hemorragia
manifiesta.

DEFICIENCIA DE VITAMINA K

Vitamina K es un término genérico para los derivados de la 2-metil-1,4-naftoquinona que tienen actividad
en la coagulación sanguínea. Las formas naturales están sustituidas en posición 3 con una cadena
lateral alquílica. La vitamina K1 (filoquinona) tiene una cadena lateral de fitilo en posición 3 y es el único
homólogo de la vitamina K que se encuentra en las plantas. La vitamina K2 designa a una familia de
homólogos con 2-metil-1,4-naftoquinona sustituida en posición 3 con cadenas laterales de isoprenilo que
contienen de 4 a 13 unidades de isopreno. Éstas se denominan menaquinonas; un sufijo (-n) indica el
número de unidades de isopreno en la cadena lateral. Las menaquinonas son sintetizadas por bacterias
en el tracto intestinal y pueden aportar una parte de las necesidades de vitamina K. La vitamina K es
esencial porque el núcleo de la 1,4-naftoquinona no puede ser sintetizado en el organismo.

La vitamina K controla la formación en el hígado de los factores de la coagulación II (protrombina), VII

(proconvertina), IX (factor Christmas, componente tromboplastínico del plasma)

y X (factor Stuart). Otros factores de la coagulación dependientes de la vitamina K son la proteína C, la

proteína S y la proteína Z; las proteínas C y S son anticoagulantes. Dos proteínas de la matriz ósea
imprescindibles para el metabolismo óseo normal dependen de la vitamina K. Todas estas proteínas
dependientes de la vitamina K contienen el aminoácido g-carboxiglutámico y todas ellas participan en
reacciones que requieren calcio. La vitamina K participa en la conversión de 10-12 residuos de ácido
glutámico en proteínas precursoras de la coagulación (p. ej., el precursor de la protrombina) a sus
formas activas (p. ej., protrombina) mediante adición de dióxido de carbono (carboxilación; v. fig. 3-2).
Esta adición incrementa la afinidad de los residuos de ácido glutámico por el calcio, lo que es esencial
para la coagulación y para la modulación de la captación de calcio en el hueso.

La figura 3-3 representa la reacción de carboxilación y el ciclo de la vitamina K, el cual es la vía de

recuperación de la vitamina K. El epóxido de la vitamina K, el producto de vitamina K en la reacción de
carboxilación del glutamilo, es reciclado a vitamina K hidroquinona mediante reducción enzimática. Los
anticoagulantes cumarínicos no bloquean la reacción de carboxilación; en lugar de ello, inhiben a las dos
reductasas que regeneran la vitamina K hidroquinona a partir del epóxido de vitamina K. La carboxilación
está inhibida porque la vitamina K hidroquinona, un sustrato esencial para la g-glutamilcarboxilasa, no se
ha formado. Las dosis grandes de vitamina K (1 a 10 mg) pueden superar el bloqueo cumarínico
haciendo uso de otra reductasa en el hígado para regenerar la vitamina K hidroquinona.
Las necesidades diarias de vitamina K son alrededor de 1 mg/kg. La deficiencia de vitamina K causa
hipoprotrombinemia y un descenso de la concentración de los demás factores de la coagulación
dependientes de la vitamina K, y se manifiesta con coagulación defectuosa y hemorragia.

En los recién nacidos, el aporte nutricio de vitamina K no está asegurado porque: 1) la placenta transfiere
los lípidos con relativa escasez; 2) el hígado del neonato es inmaduro con respecto a la síntesis de
protrombina; 3) la leche materna es pobre en vitamina K, con un contenido de sólo 1 a 3 mg/l (la leche de
vaca contiene 5 a 10 mg/l), y 4) el intestino del neonato es estéril durante los primeros días de vida. La
enfermedad hemorrágica del recién nacido, causada por una deficiencia de vitamina K, ocurre
generalmente de 1 a 7 días después del parto y puede manifestarse por hemorragia cutánea, GI,
intratorácica o, en los casos peores, intracraneal. La enfermedad hemorrágica tardía, que tiene las
mismas manifestaciones clínicas, ocurre de 1 a 3 meses después del parto. Suele asociarse con
malabsorción o hepatopatía. Si la madre ha tomado anticonvulsivos, antibióticos cefalosporínicos o
anticoagulantes cumarínicos, el riesgo de ambos tipos de enfermedad hemorrágica aumenta. La
deficiencia de vitamina K en lactantes criados al pecho sigue siendo por ello una importante causa de
morbididad y mortalidad en todo el mundo.

La deficiencia primaria de vitamina K es rara en los adultos sanos. Los adultos están protegidos frente a
la carencia de vitamina K porque ésta está ampliamente distribuida en los tejidos de plantas y animales,
el ciclo de la vitamina K conserva la vitamina y la flora microbiana del intestino normal sintetiza
menaquinonas. Sin embargo, la deficiencia de vitamina K puede presentarse en adultos con una ingesta
dietética marginal si experimentan traumatismos, cirugía extensa o nutrición parenteral con o sin
tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Las personas con obstrucción biliar, malabsorción o
hepatopatía parenquimatosa también tienen un riesgo más elevado de deficiencia de vitamina K; son
vulnerables a la enfermedad hemorrágica relacionada con la vitamina K los que toman ciertos fármacos,
entre ellos anticonvulsivos, anticoagulantes, ciertos antibióticos (en especial las cefalosporinas),
salicilatos y dosis masivas de vitamina A o E. Las personas que reciben warfarina deben intentar
mantener constante la ingesta de vitamina K para evitar la fluctuación de los niveles de protrombina.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos son causados por la hipoprotrombinemia y la depresión asociada de otros
factores de la coagulación dependientes de vitamina K. El sangrado es la principal manifestación si la
causa es una ingesta dietética insuficiente o un antagonismo de la vitamina K por fármacos. En la
deficiencia de vitamina K se presenta una fácil formación de equimosis, sangrado de mucosas
(especialmente epistaxis), hemorragia GI, menorragia y hematuria. Después de traumatismos puede
rezumar sangre de los lugares de punción o las incisiones quirúrgicas, y en los lactantes puede
presentarse una hemorragia intracraneal con amenaza de la vida. En la ictericia obstructiva, la
hemorragia -cuando se produce- suele comenzar después del cuarto o quinto día. Puede iniciarse en
forma de un lento rezumamiento de una herida quirúrgica, las encías, la nariz o la mucosa GI, o ser una
hemorragia masiva en el tracto GI.
Datos de laboratorio

Una reducción en la actividad de la protrombina y otros factores de la coagulación dependientes de la

vitamina K indica deficiencia o antagonismo de la vitamina K. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo
de tromboplastina parcial activada (TTPa) suelen estar prolongados. El nivel de fibrinógeno, el tiempo de
trombina, el recuento de plaquetas y el tiempo de hemorragia están en el intervalo normal. El nivel
plasmático de filoquinona oscila entre 0,2 y 1,0 ng/ml en sujetos normales que consumen de 50 a 150
mg de filoquinona por día. La restricción de la ingesta de vitamina K a <50 mg/día rebaja el nivel
plasmático. Sin embargo, medir los niveles plasmáticos sin conocer la ingesta de vitamina K no tiene
utilidad en la detección selectiva de la deficiencia.

El indicador más sensible de la deficiencia de vitamina K es la presencia de des-g-carboxiprotrombina

(DCP) en plasma. La DCP, también conocida como PIVKA (Protein Induced in Vitamin K Absence or
Antagonism) (proteínas inducidas en ausencia o antagonismo de la vitamina K), puede medirse con los
anticuerpos adecuados. Está ausente en el plasma de las personas sanas.

Diagnóstico

El diagnóstico se sospecha ante la presencia de los síntomas y los signos y una historia indicativa de la
posibilidad de deficiencia de vitamina K, y se confirma cuando el TP y el TTPa están prolongados. Un
ensayo terapéutico puede ayudar a excluir la patología hepática. Si se administra 1 mg de filoquinona
solubilizada con ácidos grasos polioxietilados por vía i.v. (también conocida como filoquinona inyectable),
y los niveles de protrombina aumentan significativamente en 2 a 6 horas, la hepatopatía es improbable.
(Fitonadiona es el nombre genérico USP para las preparaciones de filoquinona utilizadas como fármaco,
tanto inyectable como oral.) Otras enfermedades -como escorbuto, púrpura alérgica, leucemia y
trombocitopenia, que pueden producir síntomas hemorrágicos- no se caracterizan por
hipoprotrombinemia.

Profilaxis

Para los recién nacidos se recomienda rutinariamente de 0,5 a 1 mg i.m. para prevenir la
hipoprotrombinemia y reducir la incidencia de hemorragia intracraneal por el traumatismo del parto.
También se emplea profilácticamente cuando se contempla la posibilidad de una intervención quirúrgica.
Otras alternativas son administrar fitonadiona a la madre en dosis profilácticas (2 a 5 mg/día v.o.) durante
1 semana antes de la fecha esperada del parto o solución de fitonadiona (2 a 5 mg i.m.) de 6 a 24 horas
antes del parto. Las mujeres embarazadas que toman anticonvulsivos deben recibir fitonadiona a dosis
de 20 mg/día v.o. 2 semanas antes del parto para evitar la hemorragia fetal. El bajo contenido de
filoquinona en la leche materna no se debe a un consumo deficiente y no puede restablecerse comiendo
diariamente vegetales frescos de hojas verdes.

Tratamiento

La filoquinona es el preparado de elección y se comercializa bajo el nombre genérico de fitonadiona.

Puede utilizarse para tratar la hipoprotrombinemia, en particular la causada por los anticoagulantes
derivados de la cumarina o la indanediona. El bisulfito sódico de menadiona es ineficaz contra estos
antagonistas porque su conversión a 4-menaquinona es muy ineficiente (1%). Siempre que sea posible,
la fitonadiona se debe administrar por vía s.c. o i.m. La dosis habitual en el adulto es de 10 mg i.m. En
situaciones de urgencia, se deben administrar de 10 a 20 mg de fitonadiona inyectable disueltos en
dextrosa al 5% o cloruro sódico al 0,9% por vía i.v. a una velocidad que no exceda 1 mg/min. (Aun
cuando la fitonadiona esté correctamente diluida y se administre con lentitud, han ocurrido raras veces
reacciones graves semejantes a la hipersensibilidad o a la anafilaxia, incluido el shock o la parada
respiratoria.) Se puede repetir la dosis 6 a 8 horas después si el TP no se ha acortado de forma
satisfactoria. La respuesta suele ser detectable en 1 o 2 horas, y en la mayoría de los casos este
tratamiento es eficaz en 3 a 6 horas. La fitonadiona a dosis de 5 a 20 mg está indicada para el control de
la hipoprotrombinemia en casos no urgentes en Pacientes que toman anticoagulantes. Los efectos
beneficiosos suelen ser evidentes en 6 a 10 horas.

TOXICIDAD DE VITAMINA K

La filoquinona (vitamina K1) no es tóxica a dosis 500 veces superiores a las CDR (0,5 mg/kg/ día). Pero
la menadiona, un precursor de la vitamina K, tiene toxicidad mensurable resultante de su reacción con
los grupos sulfhidrilo; puede causar anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia y kernicterus en los lactantes.
La menadiona no debe usarse para tratar la deficiencia de vitamina K.

DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE TIAMINA

La coenzima pirofosfato de tiamina, la forma activa de la tiamina (vitamina B 1), participa en el

metabolismo de los hidratos de carbono a través de la decarboxilación de los a-cetoácidos. La tiamina
también actúa como coenzima de la apoenzima transcetolasa en la vía de los monofosfatos de pentosa
para la glucosa. La deficiencia produce el beriberi, que cursa con manifestaciones neurológicas
periféricas, cerebrales, cardiovasculares y gastrointestinales.

Etiología

La deficiencia primaria de tiamina se produce por una ingesta insuficiente de tiamina, particularmente en
personas que se alimentan de arroz muy refinado. Al moler el arroz se quita la cáscara, que contiene la
mayor parte de la tiamina, pero la ebullición antes de quitar la cáscara dispersa la vitamina por todo el
grano, evitando así que se pierda.

La deficiencia secundaria de tiamina se produce por aumento de las necesidades, como en el

hipertiroidismo, la gestación, la lactancia y la fiebre; alteración de la absorción, como en las diarreas
prolongadas, y alteración de la utilización, como en la hepatopatía grave. En el alcoholismo se produce
una combinación de disminución de ingesta, alteración de la absorción y la utilización, mayores
necesidades y, posiblemente, una deficiencia de apoenzima. Las infusiones de dextrosa frecuentes,
prolongadas o muy concentradas, junto con una ingesta baja de tiamina, pueden desencadenar una
deficiencia de esta última.

Anatomía patológica

Las alteraciones neurales más avanzadas se producen en los nervios periféricos, particularmente en las
piernas. De modo característico se afectan primero y más gravemente los segmentos distales. Puede
producirse degeneración de la vaina medular en todos los tractos de la médula espinal, especialmente
en los cordones posteriores y en las raíces nerviosas anteriores y posteriores. También se producen
cambios en el asta anterior y en las células ganglionares posteriores. Cuando la deficiencia es grave se
presentan lesiones de polioencefalitis hemorrágica.

El corazón está dilatado y aumentado de tamaño; las fibras musculares hinchadas, fragmentadas y
vacuolizadas, con esPacios intersticiales dilatados por acumulación de líquido. Se produce
vasodilatación y puede conducir a una pequeña cantidad de edema antes de llegar a la insuficiencia
cardíaca con gran volumen de eyección.

Síntomas y signos

La deficiencia en una etapa temprana produce fatiga, irritabilidad, pérdida de la memoria, alteraciones
del sueño, dolor precordial, anorexia, malestar abdominal y estreñimiento.

El síndrome de alteraciones neurológicas periféricas debido a deficiencia de tiamina se llama beriberi

seco. Esas alteraciones son bilaterales y simétricas, predominan en las extremidades inferiores y se
inician con parestesias de los dedos de los pies, sensación de quemazón en los pies (particularmente
importante durante la noche), calambres musculares en las pantorrillas y dolores en las piernas. El
dolorimiento de los músculos de la pantorrilla, la dificultad para ponerse de pie desde la posición en
cuclillas, una disminución de la sensación vibratoria en los dedos de los pies y la disestesia plantar son
signos tempranos. Puede establecerse el diagnóstico de neuropatía periférica leve cuando los reflejos
aquíleos están ausentes. La deficiencia continuada produce abolición del reflejo rotuliano, pérdida de la
sensación vibratoria y posicional de los dedos de los pies, atrofia de los músculos de la pantorrilla y del
muslo, y finalmente pie y dedos péndulos. Una vez que los signos de las piernas están bien establecidos
pueden afectarse los brazos.

El beriberi cerebral (síndrome de Wernicke-Korsakoff) se produce por una deficiencia aguda grave
superpuesta a la deficiencia crónica (v. Amnesias, cap. 169). La etapa inicial, llamada síndrome de
Korsakoff, se caracteriza por confusión mental, afonía y confabulación. El flujo sanguíneo cerebral está
notablemente disminuido y la resistencia vascular aumentada. La encefalopatía de Wernicke consiste
en nistagmo, oftalmoplejía total, coma y muerte en los casos no tratados.

El beriberi cardiovascular (húmedo) (beriberi Shoshin) se presenta en la deficiencia de tiamina cuando

destaca la enfermedad miocárdica. Ésta origina un gasto cardíaco elevado con vasodilatación y
extremidades calientes. Antes de que se produzca la insuficiencia cardíaca, aparece taquicardia, presión
del pulso amplia, sudoración y piel caliente, y se desarrolla acidosis láctica. Con el fallo cardíaco se
presentan ortopnea y edema pulmonar y periférico; y la vasodilatación continúa, llegando a veces al
shock.

El beriberi infantil se produce en lactantes (habitualmente entre el segundo y cuarto mes de vida) que
son alimentados con lactancia natural por madres con deficiencia de tiamina. Son características la
insuficiencia cardíaca, la afonía y la ausencia de reflejos tendinosos profundos.

Datos de laboratorio

El aumento de piruvato y lactato en sangre y la disminución de la excreción urinaria de tiamina (<50

mg/día) son compatibles con el diagnóstico de deficiencia de tiamina. La actividad de la transcetolasa
eritrocitaria es menor antes y mayor tras la administración de pirofosfato de tiamina (efecto PPT) y es un
indicador sensible de reservas tisulares. Las variaciones de niveles de apoenzimas en algunos casos
pueden complicar la interpretación de la prueba.

Diagnóstico

En la diabetes mellitus no controlada o de larga duración y en el alcoholismo se produce una forma de

polineuropatía que no responde a la tiamina y que es clínicamente similar a la de su deficiencia. Otras
formas de polineuropatía simétrica bilateral de comienzo en las piernas son raras. Es poco probable que
se deban a la deficiencia de tiamina las mononeuritis (mononeuropatías), como la ciática, y las
polineuropatías que se inician en otras partes del cuerpo.

El diagnóstico del beriberi cardiovascular es difícil cuando la deficiencia de tiamina está complicada por
cardiopatía hipertensiva o degenerativa, miocardiopatía viral o fiebre reumática. La respuesta terapéutica
a la tiamina puede ser útil para establecer el diagnóstico.

Tratamiento
En la polineuropatía leve se administran de 10 a 20 mg/día de tiamina en dosis fraccionadas durante 2
semanas, seguidas de una dieta nutritiva. La dosificación es de 20 a 30 mg/día en la neuropatía
moderada o avanzada y debe continuar durante varias semanas tras la desaparición de los síntomas. El
edema y la congestión del beriberi Shoshin responden en pocas horas a 100 mg/día de tiamina i.v., lo
que debe continuar durante varios días, además del reposo en cama. La insuficiencia cardíaca debida al
beriberi responde escasamente a la digital y a los diuréticos.

En el síndrome de Wernicke-Korsakoff suele ser preciso administrar de 50 a 100 mg de tiamina i.m. o i.v.
dos veces al día durante varios días, seguidos por 10 a 20 mg diarios hasta que se obtenga una
respuesta terapéutica. Son raras las reacciones anafilácticas a la tiamina i.v. y no tienen relación con la
dosis.

La deficiencia de tiamina no se asocia en general a otras deficiencias de complejo B, y suele ser

aconsejable el tratamiento con múltiples vitaminas hidrosolubles a dosis 5 a 10 veces superiores a las
CDR en varias semanas. Este régimen debe ir seguido indefinidamente por una dieta nutritiva que aporte
dosis de una a dos veces las CDR.

El magnesio, un cofactor de la transcetolasa, debe administrarse en forma de sulfato de magnesio (1 a 2

ml i.m. de una solución al 50%) con tiamina para corregir la resistencia a ésta y la hipomagnesemia que
la acompaña con frecuencia. La hiponatremia (cap. 12) debe corregirse lentamente, porque una
corrección rápida puede causar mielinólisis pontina central. La recuperación de los problemas
neurológicos suele ser incompleta en el beriberi. En el beriberi cerebral, la mielinólisis pontina central
puede ser residual.

Dependencia de tiamina: Varios defectos congénitos del metabolismo responden a dosis

farmacológicas de tiamina (5 a 20 mg/día). Incluyen una anemia megaloblástica de origen desconocido,
la acidosis láctica debida a baja actividad de la piruvato deshidrogenasa hepática y la cetoaciduria
debida a baja actividad de las deshidrogenasas de los cetoácidos ramificados.

DEFICIENCIA DE RIBOFLAVINA

La riboflavina (vitamina B2), en forma de flavina mononucleótido o de flavina adenina dinucleótido, actúa
como una coenzima esencial en muchas reacciones de oxidación-reducción involucradas en el
metabolismo de los hidratos de carbono. La deficiencia conduce a lesiones orales, oculares, cutáneas y
genitales.

La deficiencia primaria de riboflavina está asociada con el consumo insuficiente de leche y otros
productos animales. Las deficiencias secundarias son más comunes en diarreas crónicas, hepatopatías,
alcoholismo crónico y situaciones postoperatorias en las cuales las infusiones de nutrientes carecen de
vitaminas suplementarias o síntomas.

Síntomas, signos y datos de laboratorio

Los signos más frecuentes son palidez y maceración de la mucosa en las comisuras de la boca
(estomatitis angular) y las superficies rojas de los labios (queilosis), seguida de fisuras lineales
superficiales que pueden dejar cicatrices al curar. Cuando esas lesiones se infectan con Candida
albicans, se producen lesiones exuberantes de color blanco grisáceo (boqueras). La lengua puede tener
un aspecto violáceo. Las lesiones cutáneas suelen afectar a los pliegues nasolabiales, las alas de la
nariz, las orejas, los párpados, el escroto y los labios mayores. Estas áreas se vuelven rojas, escamosas
y grasientas, y se acumula material sebáceo en los folículos pilosos, produciendo seborrea o piel de
tiburón. Raras veces aparece neovascularización de la córnea y queratitis epitelial, con lagrimeo y
fotofobia. La ambliopía funcional puede responder a la riboflavina.

Una excreción urinaria <30 mg de riboflavina/g de creatinina se asocia con signos clínicos de deficiencia
de riboflavina. El aumento de activación de la glutatión reductasa eritrocitaria por la riboflavina es un
signo temprano de deficiencia.

Diagnóstico y tratamiento

Las lesiones descritas no se presentan solamente en la deficiencia de riboflavina. La queilosis puede ser
consecuencia de deficiencia de vitamina B 6, ausencia de dientes o dentaduras mal ajustadas. La
dermatitis seborreica y las lesiones oculares pueden producirse en diversas patologías. Por tanto, el
diagnóstico de la deficiencia de riboflavina no puede depender sólo de la historia y la presencia de
lesiones sospechosas. Pueden ser necesarias pruebas de laboratorio, la eliminación de otras causas y
un ensayo terapéutico.

Se administran de 10 a 30 mg/d v.o. de riboflavina en dosis fraccionadas hasta que se observa una
respuesta, y después de 2 a 4 mg/d hasta la recuperación. La riboflavina se puede administrar por vía
i.m. a razón de 5 a 20 mg/d en dosis única o fraccionada.

DEFICIENCIA DE NIACINA

Los derivados de la niacina (ácido nicotínico) son el nicotinamida-adenina dinucleótido (NAD, coenzima
I) y el nicotinamida-adenina dinucleótido fosfato (NADP, coenzima II), que son coenzimas en reacciones
de oxidación-reducción. Son vitales en el metabolismo celular.

Etiología

Deficiencias graves de niacina y triptófano, un precursor a partir del cual el organismo puede sintetizar
niacina, son las principales causas de la pelagra. La deficiencia primaria suele presentarse en áreas
geográficas donde el maíz constituye la parte principal de la dieta. La niacina ligada, que se encuentra en
el maíz, no se asimila en el tracto intestinal a menos que haya sido tratada previamente con álcalis,
como en la preparación de tortitas. La proteína del trigo también es deficiente en triptófano. La
deficiencia puede contribuir además al desequilibrio de los aminoácidos, puesto que la pelagra es
frecuente en la India entre las personas que comen un mijo con un contenido alto de leucina.

La deficiencia secundaria se observa en diarreas, cirrosis y alcoholismo y asimismo tras el uso

postoperatorio amplio de infusiones de nutrientes que carecen de vitaminas. La pelagra puede aparecer
durante el tratamiento prolongado con isoniazida (el fármaco reemplaza a la niacinamida en el NAD), en
el tumor carcinoide maligno (el triptófano es desviado para formar 5-hidroxitriptamina) y en la
enfermedad de Hartnup (v. Anomalías del transporte renal, cap. 261).

Síntomas y signos

La pelagra se caracteriza por síntomas cutáneos, de las membranas mucosas, del SNC y GI. El
síndrome completo de deficiencia avanzada incluye erupción fotosensitiva simétrica, estomatitis
escarlata, glositis, diarrea y alteraciones mentales. Los síntomas pueden presentarse solos o
combinados.

Se han identificado cuatro tipos de lesiones cutáneas, generalmente bilaterales y simétricas:

• Lesiones agudas que consisten en eritema seguido de vesiculación, ampollas, costras y descamación;
la infección secundaria es frecuente, sobre todo tras la exposición a la luz solar (traumatismo actínico).

• Intértrigo, también agudo, caracterizado por enrojecimiento, maceración, abrasión e infección

secundaria en las áreas intertriginosas.

• Hipertrofia crónica, en la cual la piel está engrosada, sin elasticidad, fisurada e intensamente
pigmentada sobre los puntos de presión; con frecuencia se presenta infección secundaria, y la lesión
tiene un borde perlado netamente definido de epitelio en regeneración cuando se inicia la curación.

• Lesiones atróficas crónicas, con piel seca, descamativa, sin elasticidad y demasiado grande para la
parte que cubre (lo que se observa en las pelagras de los ancianos).

La distribución de las lesiones, en los puntos con traumatismos, es más característica que su forma. La
luz solar origina el collar de Casal y las lesiones de la cara en forma de mariposa.

Los síntomas de las membranas mucosas afectan principalmente a la boca, pero también pueden
implicar a la vagina y la uretra. La glositis y la estomatitis escarlata son características de la deficiencia
aguda. La punta y los bordes de la lengua y la mucosa que rodea el conducto de Stenon se afectan en
primer lugar. A medida que la lesión progresa, la totalidad de la lengua y las mucosas orales adquieren
un color escarlata brillante, seguido de dolor bucal, aumento de salivación y edema de la lengua. Pueden
aparecer ulceraciones bajo la lengua, sobre la mucosa del labio inferior y frente a los molares. Suelen
estar cubiertas con un esfacelo grisáceo que contiene microorganismos de Vincent.

Entre los síntomas GI, que son imprecisos en los casos tempranos, hay sensación de quemazón en la
boca, la faringe y el esófago y molestias y distensión abdominales. Más tarde pueden presentarse
naúseas, vómitos y diarrea. La diarrea, frecuentemente sanguinolenta por la hiperemia del tracto GI y por
la ulceración, es grave.

Los síntomas del SNC incluyen: 1) psicosis orgánica, caracterizada por deterioro de la memoria,
desorientación, confusión y confabulación (excitación, depresión, manía y delirio predominan en algunos
Pacientes; en otros, la reacción es paranoide), y 2) síndrome encefalopático, caracterizado por
obnubilación de la conciencia, rigidez en rueda dentada de las extremidades y reflejos de succión y de
prensión incontrolables. Es difícil diferenciar estas alteraciones del SNC de las de la deficiencia de
tiamina.

Diagnóstico y tratamiento

Es preciso distinguir la deficiencia de niacina de las demás causas de estomatitis, glositis, diarrea y
demencia. El diagnóstico es fácil cuando los hallazgos clínicos comprenden lesiones de la piel y la boca,
diarrea, delirio y demencia. Lo más frecuente es que el trastorno no esté plenamente desarrollado, y
tiene importancia una historia de dieta carente de niacina y triptófano. La excreción urinaria de
N'-metilnicotinamida (NMN) y de su piridona está disminuida. Una excreción de NMN <0,8 mg/día indica
una deficiencia de niacina.

Las deficiencias múltiples de vitaminas B y proteínas suelen presentarse juntas; por ello es necesaria
una dieta equilibrada. Los suplementos de niacina, de 300 a 1.000 mg/día, deben administrarse por v.o.
en dosis fraccionadas. En la mayoría de los casos es suficiente con 300 a 500 mg. Para tratar los
estados de deficiencia se usa generalmente la niacinamida, porque la niacina puede causar
enrojecimiento, prurito, ardor o sensaciones de hormigueo, lo que no ocurre con la niacinamida; sin
embargo, la niacinamida no posee las propiedades hipolipemiantes o vasodilatadoras de la niacina.
Cuando hay que evitar el tratamiento oral debido a diarrea o falta de cooperación del Paciente, deben
inyectarse de 100 a 250 mg s.c. dos o tres veces al día. En los estados encefalopáticos se recomiendan
1.000 mg v.o. más 100 a 250 mg i.m. También deben administrarse otras vitaminas del complejo B en
dosis terapéuticas.

DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE VITAMINA B 6

La vitamina B 6 constituye un grupo de compuestos estrechamente emparentados: piridoxina, piridoxal y

piridoxamina. Son metabolizados y fosforilados en el organismo a fosfato de piridoxal, el cual actúa como
coenzima en muchas reacciones, incluidas la decarboxilación y la transaminación de aminoácidos, la
desaminación de hidroxiaminoácidos y de cisteína, la conversión de triptófano a niacina y el metabolismo
de los ácidos grasos. En consecuencia, el grupo de la vitamina B 6 es importante en la sangre, el SNC y
el metabolismo de la piel. La vitamina B6 es importante en la eritropoyesis porque el fosfato de piridoxal
es imprescindible en la formación de ácido d-aminolevulínico, el paso limitante en la biosíntesis del
hemo.

La deficiencia primaria es rara, porque la mayoría de los alimentos contienen vitamina B 6. A pesar de
todo, se ha observado un brote de convulsiones en lactantes consecutivo a la destrucción involuntaria de
vitamina B 6 en las fórmulas de leche artificial. La deficiencia secundaria puede ser consecuencia de
malabsorción, alcoholismo, uso de anticonceptivos orales, inactivación química de fármacos (p. ej.,
hidracida del ácido isonicotínico, cicloserina, hidralazina, penicilamina), pérdida excesiva y aumento de la
actividad metabólica.

Síntomas y signos

Deficiencia: El antagonista de la vitamina B6, la desoxipiridoxina, produce dermatitis seborreica, glositis,

queilosis, neuropatía periférica y linfopenia. La deficiencia de vitamina B 6 puede causar convulsiones en
los lactantes y anemia en los adultos (generalmente normocítica pero a veces microcítica).

Dependencia: Varios estados recesivos ligados al cromosoma X afectan a diferentes apoenzimas de la

vitamina B 6, y producen síntomas como convulsiones, deficiencia mental, cistationinuria, anemia
sideroblástica (por sobrecarga de hierro), urticaria, asma y aciduria xanturénica.

Datos de laboratorio y diagnóstico

Hasta el momento no existe una prueba generalmente aceptada del estado de la vitamina B 6. El nivel de
fosfato de piridoxal en sangre total es un indicador mejor que el nivel plasmático. Las actividades de las
transaminasas glutámico-pirúvica y glutámico-oxalacética eritrocitarias están disminuidas en la
deficiencia de vitamina B 6, pero estos cambios no son diagnósticos a causa del amplio rango de valores
en personas sanas.

Tratamiento

Deben corregirse las causas subyacentes, como el uso de fármacos inactivadores de la piridoxina
(anticonvulsivos, corticosteroides, estrógenos, isoniazida, penicilamina e hidralazina) o la malabsorción.
Para la dependencia en los lactantes, las necesidades diarias (normalmente 0,4 mg) están aumentadas
muchas veces (hasta 10 mg). En caso de convulsiones dependientes de piridoxina, la dosis inicial es de
50 a 100 mg i.m. o i.v. diariamente en 1 semana seguida de dosis orales que se disminuyen
progresivamente hasta 25 mg durante 1 semana. La deficiencia en los adultos suele responder a la
piridoxina en dosis de 50 a 100 mg/día v.o. Las enfermedades que aumentan la demanda metabólica,
como hipertiroidismo y diabetes, exigen cantidades mayores que las recomendadas. En la deficiencia de
piridoxina asociada con fármacos como la isoniazida pueden necesitarse 100 mg/día. Para la
dependencia en los adultos, pueden ser imprescindibles cantidades diarias tan grandes como 200 a 600
mg de piridoxina.

TOXICIDAD DE VITAMINA B 6

La ingestión de dosis masivas (2 a 6 g/día durante 2 a 40 meses) de piridoxina, tomadas erróneamente

para la tensión premenstrual, puede causar ataxia sensitiva progresiva y alteración del sentido de la
posición y las vibraciones en las extremidades inferiores. Los sentidos del tacto, la temperatura y el dolor
están menos afectados. No se deteriora el sistema motor ni el sistema nervioso central. La recuperación
es lenta y, en algunos Pacientes, sólo es parcial tras la supresión de la ingestión de piridoxina.

DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE BIOTINA

La biotina actúa como coenzima en la transferencia de dióxido de carbono y, por tanto, es esencial para
el metabolismo de las grasas y los hidratos de carbono. Una enzima específica une la biotina a sus
apoenzimas.

Deficiencia: La clara de huevo cruda contiene un antagonista de la biotina, la avidina. El consumo

prolongado de claras de huevo crudas puede conducir a dermatitis y glositis, que responden con rapidez
a la administración diaria de 150 a 300 mg de biotina. La deficiencia se ha presentado también en la NPT
prolongada sin suplementos de biotina.

Dependencia: Se han descrito retraso del desarrollo físico y mental, alopecia, queratoconjuntivitis y
defectos en la inmunidad por células T y células B en niños con deficiencias múltiples de carboxilasas
dependientes de biotina. Las deficiencias pueden ser consecuencia de mutaciones en la holocarboxilasa
sintetasa (enzima necesaria para unir la biotina a las cuatro carboxilasas imprescindibles para el
metabolismo) o en la biotina de las mismas enzimas en el catabolismo). La excreción urinaria de varios
ácidos orgánicos ayuda al diagnóstico. Los niños con anomalías de holocarboxilasa sintetasa y
biotinidasa responden bien a grandes dosis de biotina (5 a 20 mg) diarias.

DEFICIENCIA DE ÁCIDO PANTOTÉNICO

El ácido pantoténico es una vitamina ampliamente distribuida en los alimentos y es un componente

esencial de la coenzima A, que actúa como cofactor en la transferencia de acilos para muchas
reacciones enzimáticas. Los adultos necesitan probablemente unos 4 a 7 mg/día, que corresponden a un
nivel en sangre de 100 a 180 mg/dl (4,56 a 8,21 m mol/l), pero no se han establecido las CRD. La
deficiencia de ácido pantoténico se observa rara vez en seres humanos.

Adultos voluntarios sometidos a una dieta deficiente experimentaron malestar, molestias abdominales y
quemazón en los pies asociada con parestesias, que respondieron al ácido pantoténico. Pero estos
síntomas inespecíficos responden raras veces en la práctica clínica a la vitamina.

DEFICIENCIA DE VITAMINA C

La vitamina C (ácido ascórbico) es esencial para la formación de colágeno y ayuda a mantener la

integridad de las sustancias de origen mesenquimatoso, como el tejido conjuntivo, el osteoide tisular y la
dentina. Es esencial para la cicatrización de las heridas y facilita la recuperación de las quemaduras.
Esta vitamina es un potente agente reductor y es oxidada y reducida reversiblemente en el organismo,
funcionando como un sistema redox en la célula. Está implicada en el metabolismo de la fenilalanina y la
tirosina. Como agente reductor (con el oxígeno, el ion ferroso y un 2-cetoácido), la vitamina C activa las
enzimas que hidroxilan la prolina y la lisina del procolágeno a hidroxiprolina e hidroxilisina del
protocolágeno. En los animales escorbúticos, la elastina se hace cada vez más deficiente en
hidroxiprolina. La vitamina C protege a la reductasa del ácido fólico, que convierte el ácido fólico a ácido
folínico, y puede ayudar a la liberación de ácido fólico libre a partir de sus formas conjugadas en los
alimentos. La vitamina C facilita la absorción de hierro. La deficiencia grave produce el escorbuto, una
enfermedad crónica con manifestaciones hemorrágicas y formación de osteoide y dentina anormales.

Etiología

En adultos, la deficiencia primaria suele deberse a idiosincrasias alimentarias o a dietas inadecuadas.

Las deficiencias se presentan en las enfermedades GI, en especial cuando el Paciente está a «régimen
de úlcera». Embarazo, lactancia y tirotoxicosis aumentan las necesidades de vitamina C; las
enfermedades inflamatorias agudas y crónicas, la cirugía y las quemaduras aumentan las necesidades
de manera importante. La diarrea incrementa las pérdidas fecales y la aclorhidria reduce la cantidad
absorbida. El estrés por frío o calor aumenta la excreción urinaria de vitamina C. El calor (p. ej.,
esterilización de fórmulas de alimentación artificial, cocinado) puede destruir la vitamina C de los
alimentos.

Anatomía patológica

La formación de las sustancias del cemento intercelular en los tejidos conjuntivos, el hueso y la dentina
es defectuosa, lo que origina capilares debilitados y subsiguiente hemorragia y defectos en el hueso y
estructuras relacionadas. Las hemorragias están organizadas de forma avascular, de modo que las
heridas cicatrizan mal y se abren con facilidad. El crecimiento endocondral se detiene porque los
osteoblastos dejan de formar tejido osteoide, y se producen lesiones óseas. En su lugar se forma una
unión fibrosa entre diáfisis y epífisis, y las uniones costocondrales aumentan de tamaño. En este tejido
fibroso están englobados fragmentos de cartílago densamente calcificados. Las pequeñas hemorragias
equimóticas que se producen dentro del hueso o a lo largo del mismo, o las grandes hemorragias
subperiósticas debidas a pequeñas fracturas inmediatas a la línea blanca en dirección a la diáfisis,
complican estas lesiones.

Síntomas y signos

En los adultos, el escorbuto permanece latente durante 3 a 6 meses tras la reducción de la vitamina C en
la dieta a <10 mg/día. El escorbuto manifiesto va precedido por lasitud, debilidad, irritabilidad, pérdida de
peso y vagas mialgias y artralgias. Las múltiples hemorragias subungueales pueden formar una media
luna cerca del extremo distal de la uña y son más extensas que las de la endocarditis bacteriana. Las
encías se vuelven hinchadas, de color púrpura, esponjosas y friables; en la deficiencia extrema sangran
con facilidad. Con el tiempo se producen infecciones secundarias, gangrena y aflojamiento de los
dientes. Estas alteraciones afectan solamente a la encía que rodea los dientes naturales o a los que
tienen raíces ocultas. Las cicatrices antiguas se abren, las heridas nuevas no cicatrizan y pueden
producirse hemorragias en cualquier parte del cuerpo, especialmente en forma de petequias
perifoliculares y equimosis en la piel de los miembros inferiores. (En ancianos, estas alteraciones no son
necesariamente escorbúticas.) En los adultos no se producen lesiones óseas, a excepción de la
hemorragia subperióstica.

Otros síntomas y signos de escorbuto son la hemorragia de la conjuntiva bulbar, la neuropatía femoral
por hemorragia en las vainas femorales, la oliguria, el edema de las extremidades inferiores, el deterioro
de la reactividad vascular y la artritis parecida a la AR. Las encías sangrantes no son el rasgo más
característico del escorbuto. El folículo piloso hiperqueratósico con hiperemia o hemorragia circundante
es casi patognomónico.

Datos de laboratorio y diagnóstico

El ácido ascórbico plasmático cae desde el intervalo normal de 0,6 a 1,4 mg/dl (34 a 79 m mol/l) a <0,2
mg/dl (<11 m mol/l), a veces casi a cero. Los niveles de ácido ascórbico en la capa leucoplaquetaria de la
sangre centrifugada son más significativos; los niveles normales >16 mg/108 células (>91 nmol/108
células) se reducen a <2,0 mg/108 células (<11,4 nmol/108 células). Cuando las reservas de vitamina C
están agotadas, aparece poca cantidad en la orina tras una dosis de prueba de vitamina C. Una prueba
de fragilidad capilar positiva es un hallazgo casi constante, y la anemia es frecuente. Los tiempos de
hemorragia, coagulación y protrombina son normales.

En los adultos es preciso diferenciar el escorbuto de la artritis, las enfermedades hemorrágicas y la

gingivitis. Los síntomas articulares se deben a sangrado alrededor de la articulación o en su interior. La
presencia de hemorragias petequiales además de los estudios sanguíneos ayudan en el diagnóstico.

Profilaxis y tratamiento

Una dosis de vitamina C de 60 mg/día v.o. es completamente protectora. La mayoría de los especialistas
en nutrición creen que las dosis enormes de vitamina C (unos 10 g/día) no reducen la incidencia o la
gravedad del resfriado común

(v. Enfermedades virales respiratorias, cap. 162) ni influyen sobre la evolución de una enfermedad
maligna o la arteriosclerosis. Estas dosis masivas acidifican la orina, pueden causar diarrea por los
efectos osmóticos, predisponen a los cálculos urinarios de oxalato y promueven la sobrecarga de hierro.

Para el escorbuto en los adultos, se administran 100 mg de ácido ascórbico v.o. tres veces al día durante
un período de 1 a 2 semanas, hasta la desaparición de los síntomas, seguidos por una dieta nutritiva que
aporte una a dos veces la CDR. Después pueden administrarse las dosis de mantenimiento habituales.
En los Pacientes escorbúticos, las dosis terapéuticas de ácido ascórbico restablecen las funciones de la
vitamina C en pocos días. Los signos y los síntomas suelen desaparecer en 1 a 2 semanas. La gingivitis
crónica con hemorragia subcutánea extensa puede tardar algo más en curar.
4 / DEFICIENCIA Y TOXICIDAD DE LOS ELEMENTOS

Seis macroelementos son necesarios para seres humanos en cantidades que varían desde 0,3 a 2,0
g/día (v. cap. 14). Cuatro de ellos (sodio, potasio, calcio y magnesio) son cationes, y dos (fosfato y
cloruro) son los aniones acompañantes.

Nueve oligoelementos (microelementos) son necesarios para los seres humanos en pequeñas
cantidades (microgramos a miligramos por día): hierro, yodo, flúor, cinc, cromo, selenio, manganeso,
molibdeno y cobre. (Para las fuentes y las necesidades dietéticas, v. tablas 1-2, 1-3 y 1-4.) Con
excepción del flúor y el cromo, cada uno de esos elementos es un componente de una enzima o un
sistema endocrino. Todos los oligoelementos son tóxicos a niveles altos, y se ha descubierto que
algunos (arsénico, níquel y cromo) están implicados en la carcinogénesis.

Con la excepción de los déficit de hierro, cinc y yodo, las deficiencias de elementos no suelen
presentarse espontáneamente en los adultos que consumen dietas ordinarias; sin embargo, los lactantes
son más vulnerables por su rápido crecimiento y para la variación en la ingesta. El uso de dietas
sintéticas para el tratamiento de errores congénitos del metabolismo, y el desarrollo de la nutrición
parenteral y la diálisis renal, todos los cuales presentan riesgos yatrogénicos, demuestran la importancia
nutricional de los oligoelementos. Puede presentarse toxicidad por un exceso de ingesta de
oligoelementos, por ejemplo, en «alimentos sanos» anunciados como fuente de protección contra
enfermedades crónicas. La deficiencia o la toxicidad de los oligoelementos es causada a veces por
enfermedades hereditarias.

HIERRO

El hierro (Fe) es un componente de la hemoglobina, la mioglobina, y de muchas enzimas en el

organismo. El hierro del hemo, que se encuentra sobre todo en productos de origen animal, se absorbe
mucho mejor que el hierro no hémico, que constituye más del 85% del hierro en una dieta media. Por
otra parte, la absorción de hierro no hemo aumenta cuando se consume con proteínas animales y
vitamina C.

Las necesidades de hierro, el metabolismo del hierro y la anemia por deficiencia de hierro se exponen en
Anemias causadas por deficiencia de la eritropoyesis, capítulo 127. La enfermedad por sobrecarga de
hierro se expone en el capítulo 128.

Deficiencia: La deficiencia de hierro, que puede causar anemia, es la deficiencia nutricional más
frecuente en el mundo. Puede ser consecuencia de una ingesta insuficiente de hierro en lactantes, niñas
adolescentes y mujeres embarazadas. La pérdida de sangre puede producir una deficiencia de hierro en
cualquier persona. Todas las personas que la padecen necesitan un suplemento de hierro.

Toxicidad: El exceso de hierro es tóxico, y causa vómitos, diarrea y lesión del intestino. El hierro puede
acumularse en el organismo cuando se administra un tratamiento de hierro a una persona en cantidades
excesivas o durante mucho tiempo, cuando una persona recibe transfusiones de sangre repetidas o
tiene alcoholismo crónico. La enfermedad por sobrecarga de hierro (hemocromatosis) es un trastorno
hereditario potencialmente mortal, aunque susceptible de tratamiento, en el cual se absorbe demasiado
hierro; afecta a más de un millón de estadounidenses.

YODO

La función primaria del yodo (I) en el organismo es proporcionar un sustrato para la síntesis de las
hormonas tiroideas, tiroxina y triyodotironina, que son cruciales para el crecimiento y el desarrollo. La
glándula tiroides, que pesa de 15 a 20 g, contiene el 80% de la reserva de yodo del organismo, unos 15
mg en los adultos. El yoduro, la forma iónica del yodo, se absorbe rápidamente a partir del tracto GI y se
distribuye en el agua extracelular. Las concentraciones plasmáticas de yodo en ayunas son
aproximadamente de 1 mg/l (7,88 nmol/l). En los adultos, alrededor del 80% del yodo ingerido es
captado por la glándula tiroides por medio de una bomba de yoduro dependiente de ATP (v. Síntesis y
liberación de hormonas tiroideas, cap. 8).

El yoduro está presente en el suelo y el agua del mar y es oxidado por la luz solar a yodo, que se
evapora hacia el aire. La concentración de yoduro es de 50 a 60 mg/l (394 a 473 nmol/l) en el agua del
mar y 0,7 mg/m3 (5,51 nmol/l) en el aire. Parte de este yoduro es devuelto al suelo y por la lluvia, pero
gran parte se pierde en la estratosfera. Estos procesos explican la continua depleción de yodo en el
suelo, su ausencia de captura por las plantas y la deficiencia continuada de yodo en los seres humanos,
en particular en las altitudes más elevadas en países donde la sal no es enriquecida con yoduro. En
áreas deficientes en yodo, la concentración de yoduro en el agua potable es <2 mg/l (<15,8 nmol/l),
mientras que en las áreas próximas al mar el agua potable contiene de 4 a 10 mg/l (31,5 a 78,8 nmol/l).
La ingesta habitual de yoduro en personas sanas es de 100 a 200 mg/día, la mayor parte procedente de
la sal yodada (70 mg/g).

Deficiencia: La deficiencia de yodo aparece cuando la ingesta de yoduro es <20 mg/día. En la

deficiencia moderada de yodo, la glándula tiroides, bajo la influencia de la hormona estimulante del
tiroides, se hipertrofia para concentrar el yoduro en la propia glándula, con resultado de un bocio coloide.
La mayoría de estos casos siguen siendo eutiroideos.

La deficiencia grave de yodo puede conducir al mixedema endémico en los adultos y al cretinismo
endémico en los lactantes. Varias perturbaciones metabólicas en la síntesis de hormona tiroidea causan
hipotiroidismo tanto en adultos como en niños. Pero a escala mundial, la deficiencia endémica de yodo
sigue siendo todavía la principal causa de hipotiroidismo. La deficiencia de yodo materna grave retrasa el
crecimiento fetal y el desarrollo cerebral. El cretinismo endémico puede presentarse en forma
neurológica o en forma mixedematosa, según la interacción entre la deficiencia de yodo y la genética.

A los lactantes con deficiencia de yodo se les administra tiroxina (3 mg/kg/día) durante una semana más
50 mg de yoduro para restablecer con rapidez una situación eutiroidea. La suplementación de yoduro es
continuada. Se monitorizan los niveles de hormona estimulante del tiroides hasta que están en el
intervalo normal, o sea <5 mUI/ml. Los adultos con deficiencia reciben yoduro a una dosis de 1.500
mg/día -unas 10 veces la cantidad diaria recomendada- en varias semanas, para restablecer el
contenido de yodo de la glándula exhausta y hacer posible la síntesis de tiroxina.

Toxicidad: La toxicidad crónica por el yodo aparece cuando la ingesta de yoduro es 20 veces más que
las necesidades diarias, que es de 2 mg/ día. En algunas áreas, en particular en Japón, los habitantes
consumen incluso hasta 50 a 80 mg/ día, produciéndose elevados niveles plasmáticos. Algunas de estas
personas padecen bocios, pero la mayoría siguen siendo eutiroideas. Otras presentan mixedema, y
algunas desarrollan paradójicamente hipertiroidismo (fenómeno de Basedow por yodo). El aumento de
captación de yodo por el tiroides puede llevar a una inhibición de la síntesis de hormona tiroidea (efecto
Wolff-Chaikoff) y con el tiempo causa bocio o mixedema por yoduro. Con dosis de yoduro muy altas,
puede presentarse sabor metálico, aumento de salivación, irritación gástrica y lesiones cutáneas
acneiformes.

FLÚOR

El fluoruro es la forma iónica del flúor (F), que se encuentra ampliamente difundido en la naturaleza. Los
huesos y los dientes contienen la mayor parte del flúor del organismo. El pescado de agua salada y el té
son fuentes ricas, pero la principal fuente es el agua potable.

Deficiencia: Algunos autores no consideran que el flúor sea un elemento esencial porque no se ha
podido inducir un estado de deficiencia reversible por el elemento solo. No obstante, el Food and
Nutrition Board of the Academy of Sciences- National Research Council (NAS/NRC) considera al flúor
esencial para la prevención de la caries dental y posiblemente de la osteoporosis. La fluoración del agua
que contenga menos del nivel ideal de 1 ppm reduce significativamente la incidencia de caries dental.

Toxicidad: La acumulación de flúor en exceso (fluorosis) se produce en los dientes y los huesos
proporcionalmente al nivel y la duración de la ingesta de flúor. Con frecuencia se ven afectadas las
comunidades con agua potable que contiene >10 ppm. La fluorosis es más evidente en los dientes
permanentes que se desarrollan durante la ingesta elevada de flúor. Los dientes de leche se afectan sólo
cuando la ingesta es muy alta. Los cambios más tempranos son manchas de color blanco calizo
irregularmente distribuidas sobre la superficie del esmalte; estas manchas acaban tiñéndose de color
amarillo o pardo, produciéndose el característico aspecto moteado. La fluorosis grave debilita el esmalte
y produce un punteado sobre su superficie. Los cambios óseos, caracterizados por osteoporosis,
exostosis de la columna vertebral y genu valgum, suelen observarse sólo tras períodos prolongados de
alta ingesta de flúor.

CINC

El organismo contiene de 2 a 3 g de cinc (Zn), que se encuentra principalmente en huesos, dientes,

cabello, piel, hígado, músculo, leucocitos y testículos. Un tercio de los 100 mg/dl (15,3 m mol/l) de Zn se
encuentra en el plasma unido débilmente a la albúmina, y unos 2/3 fijados firmemente a las globulinas.
Existen más de 100 metaloenzimas que contienen cinc, entre ellas un gran número de deshidrogenasas
con nicotinamida adenina dinucleótido (NADH), ARN y ADN polimerasas y factores de transcripción del
ADN, así como fosfatasa alcalina, superóxido dismutasa y anhidrasa carbónica. La ingesta dietética de
cinc por los adultos sanos varía desde 6 a 15 mg/día, y la absorción está alrededor de un 20%. Son
buenas fuentes la carne, el hígado, los huevos y los mariscos (especialmente las ostras). La CDR es de
0,2 mg/kg/día en los adultos.

Deficiencia: Los signos y los síntomas de la deficiencia de cinc incluyen anorexia, retraso del
crecimiento, maduración sexual retrasada, hipogonadismo e hipospermia, alopecia, trastornos
inmunológicos, dermatitis, ceguera nocturna, alteración del gusto (hipogeusia) y deterioro de la
cicatrización de las heridas. Los primeros signos de deficiencia de cinc en niños con alimentación

deficiente son crecimiento inferior al óptimo, anorexia y alteración del gusto. Las manifestaciones más
graves de la deficiencia de cinc han sido descritas en enanos iraníes. Estos niños adolescentes, que
consumían grandes cantidades de tiza, sufrían retraso del crecimiento y la maduración sexual y tenían
anemia, hipogonadismo, hepatoesplenomegalia, piel áspera y letargo mental. Tras el tratamiento con
una dieta bien equilibrada que contenía cantidades suficientes de cinc durante 1 año, apareció el vello
púbico, los órganos sexuales aumentaron de tamaño, se reanudó el crecimiento lineal y se normalizó la
piel. La anemia respondió a los suplementos de hierro. Apareció deficiencia de cinc en algunos
Pacientes con cirrosis, porque la capacidad para retener el cinc se pierde.

Signos bioquímicos asociados con la deficiencia de cinc son niveles disminuidos de cinc plasmático (<70
mg/dl [<10,7 m mol/l]), fosfatasa alcalina, alcohol deshidrogenasa en la retina (lo que explica la ceguera
nocturna), y testosterona plasmática, así como deterioro de la función de los linfocitos T, reducción de la
síntesis de colágeno (que produce mala cicatrización de las heridas) y disminución de actividad de la
ARN polimerasa en varios tejidos.

La valoración clínica de una deficiencia de cinc leve es difícil porque muchos signos y síntomas son
inespecíficos. No obstante, si una persona mal nutrida tiene un nivel plasmático de cinc en el límite
inferior o bajo, subsiste con una dieta alta en fibra y en fitato que contiene pan integral (que reduce la
absorción de cinc), y tiene una sensación del gusto reducida, una respuesta linfocítica a los mitógenos
alterada y una función hormonal gonadal reducida, entonces se debe sospechar una deficiencia de cinc
y se debe ensayar el tratamiento con suplementos de cinc (15 a 25 mg/día).

Una deficiencia de cinc en la madre puede causar anencefalia en el feto. La deficiencia secundaria se
presenta en hepatopatías, en estados de malabsorción y durante la nutrición parenteral prolongada. Las
características pueden ser ceguera nocturna y letargia mental.

La acrodermatitis enteropática, un raro trastorno autosómico recesivo, antes mortal, es consecuencia

de la malabsorción del cinc. El defecto implica la generación insuficiente de una proteína de transporte
que hace posible la absorción de cinc en el intestino. Los síntomas suelen empezar tras el destete del
lactante de la leche materna. Este trastorno se caracteriza por dermatitis psoriasiforme, pérdida del
cabello, paroniquias, retraso del crecimiento y diarrea. La administración de 30 a 150 mg/día de sulfato
de cinc por vía oral conduce a la remisión completa.

Toxicidad: Ingerir cinc en grandes cantidades (200 a 800 mg/día), por lo general al consumir alimentos
ácidos o beber de un contenedor galvanizado, puede causar vómitos y diarrea. Dosis de cinc que oscilan
entre 100 y 150 mg/día interfieren en el metabolismo del cobre y causan hipocupremia, microcitosis
eritrocitaria y neutropenia. La fiebre del humo metálico, también llamada escalofrío de los fundidores de
latón o agitación por cinc, es un riesgo industrial causado por inhalación de humos de óxido de cinc;
produce daño neurológico.

CROMO

La demostración de que el cromo (Cr) es un oligoelemento esencial en los animales se obtuvo en ratas
alimentadas con una dieta basada en la levadura Torula. Las ratas desarrollaron una tolerancia anormal
a la glucosa que pudo ser invertida con suplementos de levadura de cerveza, de la cual se cree que
tiene un factor de tolerancia a la glucosa. Posteriormente se ha descrito que el cromo trivalente (CrCl3)
es el factor activo en la levadura de cerveza. Se ha comunicado además que el cromo formaba un
complejo con la insulina que potenciaba la actividad de ésta. Sin embargo, la relevancia de los estudios
de la deficiencia de cromo en animales respecto a los efectos del cromo en seres humanos sigue siendo
discutida. El factor de tolerancia a la glucosa nunca fue aislado ni se determinó su estructura. El receptor
de insulina ha sido purificado y caracterizado sin encontrar evidencia alguna de cromo como
componente de sus subunidades, como una cromoproteína accesoria para la unión de la insulina, o
como segundo mensajero en la mediación del efecto de la insulina sobre las células. A diferencia del
hierro, el cinc, el cobre, el molibdeno y el selenio, el cromo no se ha encontrado en una metaloproteína
con actividad biológica. En consecuencia, la aparente actividad biológica del cromo para promover la
tolerancia a la glucosa aún no se explica.

La necesidad estimada de cromo en seres humanos está alrededor de 1 mg/día, pero sólo se absorbe
del 1 al 3% de cromo trivalente. En Estados Unidos la ingesta de cromo oscila de 20 a 50 mg/ día, con
niveles plasmáticos de 0,05 a 0,50 mg/l (1,0 a 9,6 nmol/l). El Food Nutrition Board de las NAS/NRC
afirma que una ingesta de cromo segura y suficiente para un adulto es de 50 a 200 mg/día.

Deficiencia: La deficiencia aparente de cromo que estaba asociada con intolerancia a la glucosa y
neuropatía periférica ocurrió en cuatro Pacientes que recibían NPT prolongada. Tres de ellos
respondieron a dosis de 150 a 250 mg de cromo trivalente con una reducción de la neuropatía periférica
y un aumento de tolerancia a la glucosa.

Toxicidad: El cromo trivalente puede causar irritación cutánea a altas dosis administradas por vía
parenteral, pero no es tóxico a las dosis más bajas administradas por vía oral. Las personas pueden
estar expuestas al cromo hexavalente (CrO3) en el puesto de trabajo. Es irritante para la piel, las
mucosas y el tracto GI y puede causar perforación del tabique nasal y carcinoma pulmonar.

ELENIO

El selenio (Se) forma parte de la enzima glutatión peroxidasa, la cual metaboliza los hidroperóxidos
formados a partir de los ácidos grasos poliinsaturados. El selenio también forma parte de las enzimas
que desyodan las hormonas tiroideas. En general, el selenio funciona como un antioxidante que actúa en
conjunción con la vitamina E. Los niveles plasmáticos varían desde 8 a 25 mg/dl (1,0 a 3,2 m mol/l), en
función de la ingesta de selenio.

En un estudio reciente de Pacientes con una historia de cáncer escamoso o de células basales, 200
mg/día de selenio redujeron al parecer la mortalidad en todos los cánceres y la incidencia de cánceres
de pulmón, colorrectales y prostáticos. Sin embargo, no evitó la aparición de cánceres cutáneos ni afectó
significativamente la mortalidad por todas las causas. Estos hallazgos requieren un estudio ulterior.

Deficiencia: La deficiencia de selenio es rara entre los seres humanos, incluso en Nueva Zelanda y
Finlandia, donde la ingesta de selenio es de 30 a 50 mg/día, comparada con los 100 a 250 mg/día en
Estados Unidos y Canadá. En China, donde la ingesta de selenio es, en promedio, de 10 a 15 mg/día, la
deficiencia de selenio aparece asociada a la enfermedad de Keshan, una miocardiopatía viral endémica
que afecta a niños y mujeres jóvenes en ese país. Esta miocardiopatía puede prevenirse, pero no
curarse, con suplementos de selenio de 50 mg/día. Pacientes que recibían NPT prolongada
desarrollaron deficiencia de selenio con hipersensibilidad y dolor muscular que respondieron a un
suplemento de seleniometionina.

Toxicidad: A dosis altas (>900 mg/día), el selenio produce un síndrome tóxico consistente en dermatitis,
pérdida del cabello, uñas enfermas y neuropatía periférica asociada con niveles plasmáticos >100 mg/dl
(>12,7 m mol/l).

MANGANESO

El manganeso (Mn) es un componente de varios sistemas enzimáticos, incluidas las glucosiltransferasas

y la fosfoenolpiruvato carboxicinasa específicas de manganeso, y es esencial para la estructura del
hueso normal. La ingesta varía mucho en función principalmente del consumo de fuentes ricas en
manganeso, como cereales sin refinar, verduras de hojas verdes y té. La ingesta habitual de este
elemento es de 2 a 5 mg/día, y la absorción es del 5 al 10%.

Se ha descrito un caso de deficiencia de manganeso humana en un voluntario que recibió una dieta
purificada que contenía 0,1 mg/día de manganeso. Desarrolló dermatitis pasajera, hipocolesterolemia y
un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina. Perdió alrededor de un 60% de su reserva corporal
estimada de manganeso en 2 semanas, pero no se produjeron nuevas pérdidas durante otras 4
semanas con la dieta deficiente. La deficiencia de manganeso no se ha documentado en la literatura
clínica.

La intoxicación por manganeso suele estar limitada a personas que trabajan en las minas y refinan el
mineral; la exposición prolongada causa síntomas neurológicos que se asemejan al parkinsonismo o a la
enfermedad de Wilson.

MOLIBDENO

El molibdeno (Mo) es un metal de transición que forma óxidos y es un componente de una coenzima de
pterina esencial para la actividad de la xantina oxidasa, la sulfito oxidasa y la aldehído oxidasa. La
deficiencia de xantina oxidasa condicionada genéticamente fue descrita en 1967 en un niño con retraso
mental, convulsiones, opistótonos y luxación del cristalino. Este trastorno era debido a la incapacidad del
niño para formar la coenzima del molibdeno a pesar de la presencia de molibdeno suficiente.

La toxicidad por el sulfito debida a deficiencia de molibdeno se observó en un Paciente con NPT
prolongada que desarrolló taquicardia, taquipnea, cefalea, náuseas, vómitos y coma. Un estudio
metabólico mostró altos niveles de sulfito y xantina y niveles bajos de sulfato y ácido úrico en sangre y
orina, lo que llevó al diagnóstico. La administración de molibdato amónico en dosis de 300 mg/día i.v.
condujo a una recuperación espectacular. Ambas deficiencias, la condicionada genéticamente y la
nutricional, son raras. La ingesta de molibdeno varía desde 100 a 500 mg/día y se obtiene principalmente
por la ingesta de vísceras, cereales integrales y legumbres.

El Food and Nutrition Board del NAS/NRC establece que una ingesta de molibdeno segura y suficiente
es de 75 a 250 mg/día en los adultos y 25 a 75 mg/día en niños con edades de 1 a 6 años.

COBRE

El cobre (Cu) es un metal pesado cuyos iones libres son tóxicos. Casi todo el cobre del organismo está
presente en forma de componente de las cuproproteínas, reduciendo de ese modo las concentraciones
de iones cobre libres in vivo casi a cero. Los mecanismos genéticos controlan los procesos mediante los
cuales el cobre se incorpora a las apoproteínas y aquellos por los que se evitan las acumulaciones
tóxicas de cobre.

Casi todas las dietas diarias contienen de 2 a 3 mg de cobre, de los cuales se absorbe aproximadamente
sólo la mitad. Todo el cobre absorbido por encima de las necesidades metabólicas se elimina a través de
la bilis, probablemente por medio de los lisosomas hepáticos. Un adulto tiene en promedio unos 150 mg
de cobre en el organismo, de los cuales unos 10 o 20 mg están en el hígado. El resto se distribuye en
todo el organismo.

DEFICIENCIA ADQUIRIDA DE COBRE

En las personas genéticamente normales, las anomalías adquiridas, ambientales o dietéticas, rara vez
causan una deficiencia de cobre clínicamente importante. Las únicas causas descritas de esas
deficiencias son el kwashiorkor, la diarrea infantil persistente, que suele asociarse con una dieta limitada
a la leche, la malabsorción grave, como en el esprúe, la nutrición parenteral total exenta de cobre y el
exceso de ingesta de sales de cinc como suplemento dietético. Hay que dirigir el tratamiento a la causa
de la deficiencia, habitualmente con la adición de 2 a 5 mg de ion cúprico diariamente.

DEFICIENCIA HEREDADA DE COBRE

La deficiencia heredada de cobre (síndrome de Menkes) se presenta en lactantes varones que han
heredado un gen mutante ligado al cromosoma X, con una incidencia aproximada de 1 por cada 50.000
nacidos vivos. El trastorno se caracteriza por deficiencias de cobre en el hígado y el suero y, lo que es
más importante, deficiencias de cuproproteínas esenciales, como la citocromo-c oxidasa, la
ceruloplasmina y la lisiloxidasa. El trastorno se caracteriza clínicamente por retraso mental grave, pelo
escaso, acerado o ensortijado y algunas otras anomalías, algunas de las cuales pueden correlacionarse
con deficiencias de cuproproteínas específicas. No se conoce un tratamiento claramente eficaz. El
alcance de los estudios según los cuales el histidinato de cobre prolonga la vida de los lactantes
afectados, es una incógnita dada la heterogeneidad fenotípica y genotípica.

TOXICOSIS POR COBRE

En contacto prolongado con recipientes, tuberías o válvulas de cobre, un alimento o bebida ácidos
pueden disolver cantidades de miligramos de cobre, suficientes para causar náuseas, vómitos y diarrea
que cesan espontáneamente. Si se ingieren cantidades de unos gramos de una sal de cobre,
habitualmente como intento de suicidio, o si se aplican compresas saturadas con una solución de una sal
de cobre a grandes áreas de piel quemada, la anemia hemolítica y la anuria resultantes inducidas por el
cobre son generalmente mortales.

Tratamiento: Si se han deglutido unos gramos de cobre, el lavado gástrico inmediato seguido de
inyecciones i.m. diarias de al menos 300 mg de dimercaprol (BAL) puede evitar la muerte. La
administración oral de 1 a 4 g de penicilamina diariamente puede promover la excreción del cobre
absorbido por la piel quemada (v. también la tabla 307-2 y sales de cobre en la tabla 307-3).

La cirrosis infantil india, la cirrosis infantil no india y la toxicosis idiopática por cobre son
probablemente trastornos idénticos en los cuales el exceso de cobre hepático causa cirrosis con cuerpos
hialinos de Mallory. Todas ellas parecen ser causadas por ingerir leche que ha sido hervida o
almacenada en vasijas de cobre o latón corroídas, aunque estudios recientes proponen que la toxicosis
idiopática por cobre puede presentarse sólo en lactantes con un defecto congénito desconocido. El
tratamiento con penicilamina es muy eficaz, y se ha comunicado que algunos lactantes en la India siguen
con buena salud después de interrumpir la penicilamina.

Enfermedad de Wilson

(Toxicosis hereditaria por cobre)

La enfermedad de Wilson es un trastorno progresivo y generalmente mortal del metabolismo del cobre
que afecta a 1 de cada 30.000 personas que heredan un par mutante del gen ATP7B localizado en el
cromosoma 13. Los síntomas no se presentan nunca en los portadores heterocigóticos, que tienen un
solo gen mutante y que parecen constituir alrededor de un 1,1% de todas las poblaciones étnicas y
geográficas estudiadas.

Patogenia e historia natural

La toxicosis por cobre de la enfermedad de Wilson se caracteriza, desde el nacimiento, por una
concentración media de cobre hepático 20 veces más alta de lo normal y por deficiencia de la
cuproproteína plasmática ceruloplasmina, en promedio alrededor de un 30% de la normal. Esas
concentraciones son diagnósticas de la enfermedad, pero existen en todos los lactantes durante los
primeros 2 a 3 meses de la vida, lo que hace poco fiable el diagnóstico antes de los 6 meses de edad.
No obstante, puesto que las manifestaciones clínicas nunca se observan antes de la edad de 5 años, los
estudios para confirmar o excluir el diagnóstico en los niños con riesgo significativo de enfermedad de
Wilson pueden diferirse inocuamente hasta el segundo año de vida.

En alrededor de un 40 a un 50% de los Pacientes, las primeras manifestaciones de enfermedad

aparecen en el hígado. La afección inicial puede ser un episodio de hepatitis aguda, a veces
diagnosticado erróneamente de mononucleosis infecciosa. Aunque el Paciente puede estar asintomático
durante años, en cualquier momento puede desarrollarse una hepatitis, sea aguda, crónica activa o
fulminante. Tanto si se produce esa afectación como si no se produce, la patología hepática avanza
hacia la fibrosis y finalmente a cirrosis. La enfermedad de Wilson es casi con certeza el diagnóstico de
cualquier Paciente que presente hepatitis fulminante, anemia hemolítica con prueba de Coombs
negativa, deficiencia de ceruloplasmina e hipercupruria.

Aproximadamente en el 40 al 50% de los Pacientes, la enfermedad afecta en primer lugar al SNC.

Aunque el cobre difunde fuera del hígado hacia la sangre y después a los demás tejidos, sólo tiene
efectos desastrosos sobre el cerebro. Allí puede causar una enfermedad neurológica motora
caracterizada por cualquier combinación de temblores, distonía, disartria, disfagia, corea, babeo,
apertura constante de la boca e incoordinación. La toxicidad del cobre para el cerebro se manifiesta a
veces en primer lugar en forma de conducta excesivamente inadecuada, deterioro brusco del
rendimiento escolar o, raras veces, una psicosis indistinguible de la esquizofrenia o la enfermedad
maniaco-depresiva. A medida que el cobre se desplaza desde el hígado al cerebro, parte de él se
deposita siempre en la membrana de Descemet de la córnea, donde produce los anillos o semilunas
de Kayser-Fleischer de color dorado o verdoso-dorado. A excepción de la cefalea, nunca se presentan
trastornos sensitivos.

En un 5 a un 10% de los Pacientes, la enfermedad de Wilson puede manifestarse en primer lugar en los
anillos de Kayser-Fleischer detectados durante una exploración de la refracción del ojo, en forma de
amenorrea o abortos repetidos o, a causa de los depósitos renales de cobre, en forma de hematuria
visible o microscópica o de un nivel de ácido úrico en suero anormalmente bajo, resultante de una
excreción urinaria anormalmente alta.

Cualquiera que sea la forma en que evolucione la enfermedad de Wilson, siempre es mortal,
generalmente antes de los 30 años de edad, habitualmente después de años de padecimientos, a no ser
que se instaure a tiempo un tratamiento específico ininterrumpido durante toda la vida.

Diagnóstico

A no ser que se sospeche una enfermedad de Wilson, su diagnóstico puede pasarse por alto por su
rareza. Debería sospecharse en una persona menor de 40 años con cualquiera de las situaciones
siguientes:

• Una enfermedad hepática, neurológica o psiquiátrica sin otra explicación.

• Transaminasemia asintomática persistente sin otra explicación.

• Existencia de un hermano, un primo o padres con enfermedad de Wilson.

Cuando se sospecha una enfermedad de Wilson, el diagnóstico puede confirmarse por lo general
inequívocamente si el Paciente presenta uno de los siguientes pares de anomalías:

• Deficiencia de ceruloplasmina activa como oxidasa (<20 mg/dl) y exceso de cobre hepático (>250 mg/g
[>3,9 mmol/g] de hígado seco) acompañados por cambios histopatológicos compatibles con la
enfermedad de Wilson.

• Deficiencia de ceruloplasmina y presencia de anillos de Kayser-Fleischer confirmada por un

oftalmólogo usando una lámpara de hendidura.

• Presencia confirmada de anillos de Kayser-Fleischer y anomalías neurológicas motoras de la clase

enumerada antes.

• Exceso de cobre hepático e incorporación anormalmente baja de Cu64 en la ceruloplasmina a pesar de

una concentración normal de ésta (20 a 30 mg/dl).

• Deficiencia de ceruloplasmina y excreción urinaria de cobre en 24 h >100 mg (>1,6 m mol/l) sin

administración de penicilamina.

Nota: El diagnóstico no puede basarse sólo en la deficiencia de ceruloplasmina, porque la tienen

alrededor del 20% de los portadores heterocigotos de la enfermedad de Wilson, pero éstos nunca tienen
síntomas o signos de la enfermedad. Los heterocigotos no tienen que ser tratados. El diagnóstico no
puede basarse sólo en un exceso de cobre hepático, ya que pueden presentarse concentraciones de
cobre igualmente altas en la cirrosis biliar primaria y en otros síndromes colestásicos.

Tratamiento

Es obligatorio un tratamiento continuo, durante toda la vida, en cualquier Paciente con un diagnóstico
confirmado de enfermedad de Wilson, ya sea sintomática o asintomática. De otro modo la muerte es
segura, bien por la patología hepática o bien por la del SNC. La monitorización periódica es esencial
para asegurar el cumplimiento del tratamiento. Para el tratamiento de la enfermedad de Wilson se han
aprobado la penicilamina, la trientina y el acetato de cinc.

Penicilamina: Es el fármaco de elección. La dosis habitual en Pacientes mayores de 5 años de edad es

1 g/día v.o. en dos a cuatro dosis fraccionadas con el estómago vacío (los niños más pequeños deben
recibir 0,5 g/día). Los Pacientes tienen que recibir piridoxina en dosis única de 25 mg/ día v.o. y deben
reducir al mínimo la ingesta de alimentos ricos en cobre (p. ej., mariscos, chocolate, hígado, setas y
nueces), aunque no es imprescindible un seguimiento estricto de la dieta baja en cobre.

Alrededor del 20% de los Pacientes tienen una reacción alérgica a la penicilamina en las primeras 2 a 3
semanas (p. ej., fiebre, erupción cutánea, linfadenopatía, granulocitopenia, trombocitopenia). Durante el
primer mes se debe controlar la temperatura, la piel, los ganglios linfáticos y el hemograma completo dos
veces a la semana. Si se produce una reacción, la penicilamina debe suprimirse hasta que la reacción
haya remitido y después reinstaurarla a una dosis de 250 mg/día durante 1 semana, con incrementos
semanales de 250 mg/día hasta alcanzar 1 g/día. Si la reacción recurre, la desensibilización subsiguiente
debe ir acompañada por la administración simultánea de 20 mg/día de prednisona. Sin embargo, si
aparece granulocitopenia, la penicilamina debe suprimirse y no es preciso administrar prednisona.
Cuando el recuento de leucocitos aumenta a una cifra normal-baja, debe administrarse trientina en lugar
de la penicilamina. Otras reacciones alérgicas se pueden superar en general y rara vez exigen que se
abandone el tratamiento con penicilamina.

Los síntomas neurológicos pueden empeorar o presentarse por primera vez en las primeras semanas de
tratamiento con penicilamina. Se debe advertir al Paciente sobre esta posibilidad antes de iniciar el
tratamiento, aun cuando los síntomas mejoran casi siempre con el tiempo cuando se prosigue el
tratamiento. Si el empeoramiento persiste se debe reemplazar la penicilamina por la trientina.

La enfermedad de Wilson es compatible con una gestación normal, siempre que la afectación hepática
sea mínima y la dosis de penicilamina se reduzca a 0,75 g/día. Si se programa una cesárea, la dosis
debe reducirse otra vez a 0,5 g/día para minimizar la interferencia con la cicatrización de la herida. Con
cualquier dosificación que esté indicada, se debe mantener la penicilamina a lo largo de todo el
embarazo.

Clorhidrato de trientina: Casi en un 5% de los Pacientes, la penicilamina produce una reacción grave,
habitualmente en las primerassemanas o meses de tratamiento; la más frecuente es el síndrome
nefrótico o una proteinuria excesiva de 1 a 2 g/día. Si se interrumpe la penicilamina, el tratamiento con
trientina tiene que empezar inmediatamente. La dosis es en general de 1 g/día (no es preciso reducirla
en el embarazo) en dos a cuatro dosis fraccionadas con el estómago vacío. La anemia sideroblástica es
la única reacción adversa descrita de la trientina. En dos Pacientes que tenían enfermedad de Wilson y
recibieron trientina a dosis de 2 y 2,25 g/día, respectivamente, la anemia, los siderocitos circulantes y el
aumento de anchura de la distribución eritrocitaria desaparecieron cuando la dosis se redujo a 1 g/día.

Dimercaprol (BAL): En los Pacientes con trastornos neurológicos que han seguido empeorando o no
han mejorado sensiblemente después de meses de cumplimiento con un tratamiento de penicilamina o
trientina que ha reducido el cobre sérico libre (es decir, el cobre no ceruloplasmínico) a <20 mg/dl (<3,14
m mol/l), el tratamiento con dimercaprol puede conducir a una mejoría neurológica importante, a veces
espectacular. Una tanda de tratamiento consiste en 300 mg de dimercaprol inyectados en la musculatura
de la nalga 5 días por semana durante 4 semanas. El primer lugar de inyección es el cuadrante superior
externo, por ejemplo en la nalga izquierda; el segundo en la nalga derecha; el tercero 2 cm por debajo
del primer lugar; el cuarto 2 cm por debajo del segundo lugar, y así sucesivamente, hasta iniciar una
nueva serie en lugares desplazados 2 cm en sentido lateral o medial respecto a la serie inicial, para
evitar el nervio ciático. Cada tanda de 4 semanas debe ir seguida de 2 semanas de descanso, seguidas
de otra tanda si la anterior fue beneficiosa. Pueden necesitarse hasta seis tandas para producir el efecto
terapéutico máximo.

Sales de cinc: Los informes clínicos señalan que el sulfato, el acetato o el gluconato de cinc por vía oral,
en dosis de 100 a 150 mg de cinc elemento diarios, pueden mantener a los Pacientes en la situación
alcanzada por un tratamiento previo suficiente con penicilamina o trientina. Por otra parte, el tratamiento
con cinc puede mejorar las manifestaciones hepáticas y neurológicas en algunos Pacientes no tratados
previamente.

La penicilamina o la trientina no deben administrarse con cinc porque uno y otro fármaco pueden unirse
al cinc, formando con ello un complejo que carece de efecto terapéutico.

Trasplante de hígado: Está indicado un trasplante de hígado, y puede salvar la vida, en Pacientes con
enfermedad de Wilson que tienen una hepatitis fulminante como forma de presentación inicial o como
consecuencia de incumplimiento terapéutico. Los Pacientes que tienen insuficiencia hepática grave que
no responde a la quelación y los tratamientos diuréticos combinados también pueden ser candidatos
para el trasplante.
5 / OBESIDAD

Acumulación excesiva de grasa corporal.

La obesidad se ha venido definiendo como un peso corporal >30% del peso ideal o deseable según las
tablas estatura-peso estándar (v. tabla 1-5). Hoy suele definirse en términos de índice de masa corporal
(IMC): peso (en kilogramos) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros).

Epidemiología

La prevalencia de la obesidad en los Estados Unidos es alta y sigue en aumento. En la última década, la
prevalencia global ascendió desde el 25 hasta el 33%, un aumento de 1/3. La prevalencia varía
significativamente según la edad, el sexo, el nivel socioeconómico y la raza (v. también Obesidad, cap.
275). La prevalencia es de un 35% en los hombres y un 31% en las mujeres, y es más del doble entre
las edades de 20 a 55 años. Entre las mujeres, la obesidad está fuertemente asociada con el nivel
socioeconómico, y es dos veces más frecuente entre las que tienen un nivel socioeconómico más bajo
que entre las que tienen un nivel más alto. Aunque la prevalencia entre hombres de raza negra y blanca
no difiere significativamente, la obesidad es mucho más común entre las mujeres de raza negra que
entre las mujeres de raza blanca, y afecta al 60% de mujeres negras de edad mediana en comparación
con un 33% de mujeres blancas.

Etiología

En cierto sentido, la causa de la obesidad es simple: gastar menos energía de la que se ingiere. Pero en
otro sentido es ambigua por afectar a la regulación del peso corporal, principalmente de la grasa
corporal. Todavía no se comprende del todo cómo se logra esa regulación.

El peso está regulado con gran precisión. Por ejemplo, durante toda la vida una persona media consume
como mínimo 60 millones de kcal. Una ganancia o pérdida de 50 kg, que representa 72.000 kcal, implica
un error en el peso no superior al 0,001%. Se cree que la regulación del peso corporal no sólo tiene lugar
en personas de peso normal, sino también entre muchas personas obesas, en quienes la obesidad se
atribuye a una elevación del punto de ajuste alrededor del cual el peso resulta regulado. Los
determinantes de la obesidad pueden dividirse en genéticos, ambientales y reguladores.

Determinantes genéticos: Descubrimientos recientes han contribuido a explicar cómo los genes
pueden determinar la obesidad e influir en la regulación del peso corporal. Por ejemplo, las mutaciones
del gen ob han llevado a una obesidad masiva en ratones. La clonación del gen ob condujo a la
identificación de la leptina, una proteína codificada por este gen; la leptina es producida por las células
del tejido adiposo y actúa en el control de la grasa corporal. La existencia de la leptina apoya la idea de
que el peso corporal es regulado, porque la leptina sirve de señal entre el tejido adiposo y las áreas del
encéfalo que controlan el metabolismo de la energía, el cual influye sobre el peso corporal.

La medida de las influencias genéticas sobre la obesidad humana se ha valorado mediante estudios en
gemelos, en individuos adoptados y en familias. En los primeros estudios sobre gemelos, se calculó que
la heredabilidad del IMC era muy alta, alrededor del 80%, y este valor sigue citándose con frecuencia.
Los resultados en individuos adoptados y los estudios en familias, sin embargo, coinciden en una
heredabilidad en torno al 33%, la cual en general se considera más razonable que la de los estudios en
gemelos. Las influencias genéticas pueden ser más importantes en la determinación de la distribución
regional de la grasa que en la grasa corporal total, especialmente el crítico depósito de grasa visceral (v.
más adelante).

Determinantes ambientales: El hecho de que las influencias genéticas expliquen sólo un 33% de la
variación en el peso corporal significa que el ambiente ejerce una influencia enorme. Esta influencia está
ilustrada espectacularmente por el notable aumento en la prevalencia de la obesidad en la última
década.

El nivel socioeconómico tiene una importante influencia sobre la obesidad, particularmente entre las
mujeres. La correlación negativa entre nivel socioeconómico y obesidad refleja una causa subyacente.
Los estudios longitudinales han mostrado que educarse con un nivel socioeconómico más bajo es un
poderoso factor de riesgo de obesidad. Los factores socioeconómicos tienen importantes influencias
tanto sobre la ingesta de energía como sobre el consumo energético.

Una gran ingesta de alimentos se asocia con obesidad. Durante muchos años se creía que la obesidad
estaba causada por oscuras perturbaciones metabólicas y que la ingesta de alimento era normal. Sin
embargo, el método del agua doblemente marcada, que emplea isótopos estables del hidrógeno y el
oxígeno, muestra que las personas obesas tienen un gran consumo de energía, lo cual a su vez exige
una ingesta de alimentos grande. Además, esta gran ingesta de alimento suele incluir una gran ingesta
de grasa, la cual predispone por sí misma a la obesidad. El estilo de vida sedentario, tan prevalente en
las sociedades occidentales, es otra influencia ambiental importante promotora de obesidad. La actividad
física no sólo consume energía sino que también controla la ingesta de alimento. Los estudios en
animales indican que la inactividad física contribuye a la obesidad por un efecto paradójico sobre la
ingesta de alimento. Aunque éste aumenta con el consumo de energía, la ingesta de alimento puede no
reducirse en proporción cuando la actividad física cae por debajo de un nivel mínimo; de hecho, la
restricción de la actividad puede aumentar la ingesta de alimento en algunas personas.

Determinantes reguladores: El embarazo es el principal determinante de la obesidad en algunas

mujeres. Aunque la mayoría pesan sólo un poco más un año después del parto, en torno a un 15%
pesan unos 5 kg más con cada embarazo.

Un aumento de células adiposas y de la masa de tejido adiposo durante la lactancia y la niñez, y

para algunas personas gravemente obesas incluso durante la edad adulta, predispone a la obesidad.
Este aumento puede dar como resultado cinco veces más células adiposas en personas obesas que en
personas con peso normal. Ponerse a dieta reduce sólo el tamaño de la célula adiposa, no el número de
éstas. En consecuencia, las personas con tejido adiposo hipercelular pueden bajar a un peso normal
solamente por depleción intensa del contenido lipídico de cada célula. La dificultad de esta depleción y
los procesos asociados en la membrana celular pueden poner un límite biológico a su capacidad para
perder peso y pueden explicar sus dificultades para descender a un peso normal.

Una lesión cerebral causada por un tumor (especialmente el craneofaringioma) o una infección
(particularmente las que afectan al hipotálamo) conducen a obesidad en un número de personas muy
pequeño. Cualesquiera que sean los demás determinantes de la obesidad, la vía común final para el
equilibrio calórico reside en la conducta mediada por el SNC.

Los fármacos se han sumado hace poco tiempo a la lista de determinantes de la obesidad a causa del
uso creciente de la farmacoterapia. Puede producirse ganancia de peso por las hormonas esteroides y
las cuatro clases principales de fármacos psicoactivos: antidepresivos tradicionales (tricíclicos,
tetracíclicos, inhibidores de monoaminooxidasa), benzodiacepinas, litio y fármacos antipsicóticos. Limitar
el uso del tratamiento farmacológico para prevenir la ganancia de peso puede constituir un dilema
terapéutico importante.

Los factores endocrinos han sido clásicamente considerados como importantes determinantes de
obesidad. El hiperinsulinismo por neoplasias pancreáticas, el hipercortisolismo de la enfermedad de
Cushing, la disfunción ovárica del síndrome del ovario poliquístico y el hipotiroidismo han sido implicados
en algunas causas de obesidad, pero los determinantes endocrinos afectan sólo a un pequeño número
de personas obesas.

Actualmente se cree que los factores psicológicos, antes considerados como importantes
determinantes de obesidad, se limitan principalmente a patrones alimentarios desviados. El trastorno de
la bulimia se caracteriza por el consumo de grandes cantidades de alimento en poco tiempo con una
sensación subjetiva de pérdida de control durante la comida excesiva y sufrimiento después de ella ( v.
cap. 196). A diferencia de los Pacientes con bulimia nerviosa, estos Pacientes no realizan conductas
compensadoras, como el vómito; por ello sus excesos al comer contribuyen a una ingesta calórica
excesiva. Se cree que el trastorno de la bulimia existe en un 10 a un 20% de las personas participantes
en programas de reducción de peso. El síndrome de la alimentación nocturna consiste en anorexia
matutina, hiperfagia nocturna e insomnio. Se presenta aproximadamente en un 10% de las personas que
buscan un tratamiento para la obesidad.

Síntomas y signos

Los síntomas y los signos de la obesidad consisten en las consecuencias inmediatas de una gran masa
de tejido adiposo. Destaca entre ellos la apnea del sueño, un trastorno gravemente infradiagnosticado
que se caracteriza por momentos durante el sueño en que la ventilación cesa, a menudo hasta cien
veces en una noche (v. Síndromes de apnea del sueño, cap. 173).

En el síndrome de obesidad-hipoventilación (síndrome de Pickwick), la disminución de la ventilación

conduce a hipercapnia, un efecto reducido del CO 2 en el estímulo de la respiración, hipoxia, cor
pulmonale y riesgo de muerte prematura.

La obesidad puede conducir a alteraciones ortopédicas de las articulaciones que soportan el peso y de
las que no lo soportan. Los trastornos cutáneos son particularmente frecuentes; el aumento de sudor y
secreciones cutáneas, atrapadas en los gruesos pliegues de la piel, produce un medio de cultivo
propenso a la proliferación de hongos y bacterias y a infecciones.

El nivel de psicopatología general, valorado mediante pruebas psicológicas, no difiere entre las personas
que son obesas y las que no lo son. Sin embargo, en algunas mujeres jóvenes que están en los grupos
socioeconómicos medio y alto, los problemas psicológicos están relacionados con la obesidad. El punto
de vista actual es que el intenso prejuicio y la discriminación a que están sometidas las personas obesas
es el origen de esos problemas. Además de los trastornos del patrón alimentario señalados antes, estos
problemas incluyen el menosprecio de la propia imagen corporal, situación en que las personas sienten
que su cuerpo es grotesco y asqueroso. Estas mujeres creen que los demás las contemplan con
hostilidad y desprecio, lo que las hace cohibidas y deteriora las relaciones sociales.

Diagnóstico

La obesidad representa un extremo de una curva de distribución de la grasa corporal sin un punto de
corte fisiológico definido. A efectos prácticos, basta la simple inspección: si una persona parece gorda, la
persona está gorda. Para una medida más cuantitativa de la obesidad, se emplea el índice de masa
corporal (IMC), definiendo arbitrariamente la obesidad como un IMC > 27,8 para los hombres y > 27,3
para las mujeres.

Algunas distribuciones especiales de la grasa corporal son importantes en el diagnóstico de ciertos

trastornos, por ejemplo, la joroba de búfalo del hiperadrenocorticismo y la peculiar acumulación de
líquido en el hipotiroidismo.

Reconocer el significado de la distribución de la grasa corporal, particularmente del depósito de grasa

visceral, ha hecho progresar considerablemente la comprensión de la obesidad. Esta distribución se
valora clínicamente mediante el cociente cintura/cadera, definiéndose la obesidad de la mitad corporal
superior como de alto riesgo cuando el cociente es > 1,0 en los hombres y > 0,8 en las mujeres. El
riesgo, no obstante, es directamente proporcional a la magnitud del cociente, independientemente del
sexo. La superior mortalidad y morbididad de los hombres es función de su cociente cintura/cadera
mayor.
Complicaciones

Las consecuencias perjudiciales de la obesidad son considerables. Estimaciones recientes atribuyen

280.000 fallecimientos al año en Estados Unidos a la «hipernutrición», convirtiéndola en la segunda
causa de muerte detrás del tabaco.

Se cree que muchas de las alteraciones metabólicas de la obesidad están causadas por la grasa visceral
abdominal, la cual conduce a un aumento de concentración de ácidos grasos libres en la vena porta y,
en consecuencia, a un aclaramiento reducido de insulina por el hígado, resistencia a la insulina,
hiperinsulinemia e hipertensión. Esta secuencia de hechos lleva a diabetes, a dislipidemias y, finalmente,
a arteriopatía coronaria.

Las complicaciones de la obesidad ponen de manifiesto una paradoja. La mayoría de las personas que
reciben tratamiento son mujeres, que son mucho menos susceptibles a padecer sus complicaciones que
los hombres. Los hombres que necesitan tratamiento no suelen recibirlo.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico de la obesidad es malo; la obesidad, sin tratamiento, tiende a progresar. La mayor parte de
los tratamientos permiten perder peso, pero la mayoría de las personas vuelven a su peso anterior al
tratamiento en 5 años.

En años recientes, los objetivos y los métodos de tratamiento de la obesidad han cambiado radicalmente
como consecuencia de dos avances. El primero es la evidencia de que una pérdida de peso modesta,
10% o tal vez incluso 5% del peso corporal, es suficiente para controlar, o cuando menos mejorar, la
mayoría de las complicaciones de la obesidad. Por consiguiente, no existe motivo para perseguir el
tradicional objetivo de alcanzar un peso corporal ideal, lo cual sólo se consigue raras veces y, si se
alcanza, resulta tan difícil de mantener. La «solución del 10%» se ha convertido en el objetivo de la
mayor parte de los programas de tratamiento.

El segundo avance, derivado del escaso mantenimiento de la pérdida de peso durante el tratamiento, es
cambiar el objetivo de la pérdida de peso por el del mantenimiento del peso, alcanzando el mejor peso
posible en el contexto de la salud general.

Los programas de mantenimiento del peso pueden dividirse en las tres clases principales que se
describen a continuación.

Los programas «hazlo tú mismo» son el recurso de la mayoría de las personas obesas que buscan
ayuda. Un médico puede ayudar a los Pacientes obesos familiarizándoles con esos programas. Esto
incluye grupos de autoayuda, como «Glotones anónimos» (Overeaters Anonymous) y «Quítate peso con
sensatez» (Take Off Pounds Sensibly [TOPS]), programas comunitarios y laborales, libros y artículos de
revistas, productos para perder peso y fórmulas de sustitución de comidas.

Los programas no clínicos son empresas comerciales populares que tienen una estructura creada por
una casa matriz y reuniones semanales dirigidas por asesores adiestrados de modo diverso,
suplementados con materiales de instrucción y orientación preparados en consulta con profesionales
sanitarios. Estos programas suelen proporcionar no más de un año de tratamiento, y sus costes varían
desde unos 12 dólares/semana para los Vigilantes del Peso (Weight Watchers) a 3.000 dó- lares/6
meses de tratamiento en algunos programas. La eficacia de los programas comerciales es difícil de
evaluar porque publican pocas estadísticas y tienen tasas elevadas de abandono. En cualquier caso, su
fácil disponibilidad los ha hecho populares. Los médicos pueden colaborar con los Pacientes
ayudándoles a elegir programas prudentes con dietas pobres en grasas y a poner énfasis en la actividad
física.

Los programas clínicos son proporcionados por profesionales sanitarios colegiados, a menudo
formando parte de una empresa comercial para perder peso, y también con la práctica privada individual
o de grupo.

Los programas de mantenimiento del peso hacen uso de cuatro modalidades: asesoramiento dietético y
nutricional, modificación de la conducta, fármacos y cirugía.

Dieta: En la actualidad, raras veces se prescribe la costumbre tradicional de «ponerse a dieta»; en su

lugar se insiste en un cambio prolongado de los hábitos alimentarios. La mayoría de los programas
enseñan a los Pacientes a hacer cambios graduales inocuos y prudentes en los patrones alimentarios.
Los cambios incluyen un aumento de la ingesta de hidratos de carbono complejos (frutas, verduras,
panes, cereales y pastas) y una ingesta reducida de grasas e hidratos de carbono. Las dietas muy bajas
en calorías, que proporcionan 400 a 800 kcal/día, han perdido popularidad, pues se ha hecho evidente
que los Pacientes vuelven a ganar con rapidez las grandes cantidades de peso que han perdido.

Terapia de la conducta: El fundamento de la mayor parte de los programas para perder peso no
clínicos (comerciales) es la terapia de la conducta. Se basa en el análisis del comportamiento que debe
cambiarse, sus antecedentes y sus consecuencias. El comportamiento primario a cambiar es el hecho
de comer, con esfuerzos para hacer más lento el ritmo de comer. Lo siguiente es un esfuerzo para
cambiar los antecedentes del acto de comer, desde los relativamente remotos (p. ej., ir a comprar
comida) hasta los más inmediatos (p. ej., tener a mano en casa alimentos de alto contenido energético).
El tercer paso consiste en reforzar estos comportamientos. El autocontrol, llevando un registro detallado,
se emplea para determinar qué conductas deben modificarse y reforzarse. La educación nutricional es
cada vez más importante en esos programas, como también las medidas para aumentar la actividad
física. La terapia cognitiva está aplicándose para superar actitudes autodestructivas y de mala
adaptación ante la reducción del peso entre las personas obesas, y para enseñar a estar prevenido ante
las recaídas en los fallos habituales en cualquier programa de mantenimiento del peso.

Fármacos: Los numerosos beneficios de una pérdida de peso, incluso modesta, y la dificultad de
mantener dicha pérdida, han vuelto a encender el interés en la farmacoterapia de la obesidad,
especialmente desde que los fármacos más recientes tienen menos potencial de abuso que los
utilizados en los años 70. Sin embargo, el hallazgo reciente de una valvulopatía cardíaca generalizada
en Pacientes que recibieron fenfluramina sola o en combinación con fentermina (conocida a menudo
como fen-fen) ha significado la muerte de la farmacoterapia para la obesidad. La fenfluramina debe dejar
de utilizarse, y no se sabe con claridad qué efecto tendrá la desgraciada revelación sobre la prescripción
de fármacos supresores del apetito. La subitramina ha sido aprobada hace poco tiempo como supresor
del apetito, pero la experiencia con ella es reducida. Otros fármacos de libre dispensación son por lo
general inofensivos, dudosamente eficaces y lo mejor es evitarlos.

Cirugía: En personas con obesidad muy grave (IMC > 40) y en las que tienen una obesidad menos
grave y complicaciones serias o amenazadoras para la vida, los procedimientos quirúrgicos son el
tratamiento de elección. Pueden dar por resultado grandes pérdidas de peso que suelen mantenerse
bien durante > 5 años. Las operaciones más comunes, la gastroplastia en banda vertical y la derivación
gástrica, reducen radicalmente el volumen del estómago mediante la creación de una bolsa gástrica de
un volumen no mayor de 25 ml.

La pérdida de peso tras la cirugía es rápida al principio, y se hace gradualmente más lenta a lo largo de
un período de 2 años. Es directamente proporcional a la magnitud de la obesidad y suele variar entre 40
y 60 kg. La pérdida de peso va acompañada por una intensa mejora en las complicaciones médicas e
igualmente en el estado de ánimo, la autoestima, la imagen corporal, los niveles de actividad y la eficacia
interpersonal y profesional. En manos experimentadas, la mortalidad preoperatoria y operatoria suele ser
< 1%, y las complicaciones operatorias < 10%.
6 / RELACIONES HIPOTALÁMICO-HIPOFISARIAS

Ya no se considera a la glándula pituitaria (hipófisis) como la «glándula regidora». El hipotálamo es la vía

final común que recibe la información aferente de prácticamente las demás áreas del SNC y dirige las
aferencias a la hipófisis.

El hipotálamo modula las actividades de los lóbulos anterior y posterior de la hipófisis de dos formas
distintas. Las neurohormonas sintetizadas en el hipotálamo llegan a la adenohipófisis (glándula
pituitaria anterior) directamente a través del sistema vascular portal especializado y regulan la síntesis y
la secreción de las seis principales hormonas peptídicas de la adenohipófisis. Las hormonas de la
adenohipófisis regulan a su vez las glándulas endocrinas periféricas (tiroides, suprarrenales y gónadas),
así como el crecimiento y la lactación. No existe una conexión nerviosa directa entre el hipotálamo y la
adenohipófisis. En cambio, la neurohipófisis (glándula pituitaria posterior) contiene axones con
orígenes en las neuronas localizadas en el hipotálamo. Estos axones sirven como lugares de
almacenamiento para dos hormonas peptídicas sintetizadas en el hipotálamo, las cuales actúan en la
periferia regulando el equilibrio hídrico, la eyección de leche y la contracción uterina. Existe un lóbulo
intermedio situado entre los lóbulos anterior y posterior en algunas especies y durante el desarrollo fetal
en los seres humanos, pero sus células están dispersas por todo el tejido de los lóbulos anterior y
posterior en los seres humanos adultos, en quienes no es reconocible una glándula intermedia
específica.

Prácticamente todas las hormonas producidas por el hipotálamo y la hipófisis son secretadas de una
forma pulsátil o en salvas, entremezclando períodos cortos de inactividad y actividad. Además, algunas
hormonas (p. ej., la hormona adrenocorticotrópica [ACTH], la hormona del crecimiento [GH] y la
prolactina) tienen ritmos circadianos o diurnos determinados con aumento de secreción durante horas
concretas del día; otras hormonas (p. ej., la hormona luteinizante [LH] y la hormona estimulante del
folículo [FSH] durante el ciclo menstrual) tienen ritmos de duración mensual con evidencia de ciclos
circadianos superpuestos.

CONTROLES HIPOTALÁMICOS

Cuando las hormonas liberadoras e inhibidoras llegan a la adenohipófisis a través del sistema vascular
portal, se unen a receptores específicos de la membrana celular e inician secuencias de pasos
metabólicos, estimulando o inhibiendo la liberación de hormonas hipofisarias hacia la circulación general.
Hasta ahora se han identificado seis neurohormonas hipotalámicas de importancia fisiológica (v. tabla
6-1). Con la excepción de la amina biógena dopamina, todas son péptidos pequeños. Algunas de ellas
se producen en la periferia tanto como en el hipotálamo, y también tienen una función en sistemas
paracrinos locales, especialmente en el tracto GI. Estas neurohormonas pueden controlar la liberación
de más de una hormona hipofisaria, pero son específicas en sus efectos. La regulación de la mayoría de
las hormonas de la adenohipófisis es función de señales estimuladoras positivas procedentes del
hipotálamo; sólo la prolactina está sobre todo bajo un control inhibidor (v. más adelante).

La hormona liberadora de tirotropina (TRH) estimula la síntesis y la secreción tanto de la hormona

estimulante del tiroides (TSH) como de la prolactina. Se desconoce si la liberación de prolactina por la
TRH es fisiológica. En situaciones patológicas, la TRH también puede estimular la producción y la
liberación de la GH.

La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), también conocida como hormona liberadora de

la hormona luteinizante (LHRH), estimula fisiológicamente tanto la secreción de la LH como la de la
FSH, y de forma pulsátil cuando se administra por vía exógena. Cuando se administra GnRH exógena en
forma de infusión continua, la liberación de LH y FSH resultan estimuladas al principio, pero son
inhibidas enseguida por la regulación a la baja de los receptores hipofisarios de la GnRH por la propia
hormona. Esta observación ha llevado al desarrollo de agonistas de la GnRH de acción prolongada que
son clínicamente útiles cuando una castración médica pudiera estar justificada. Los análogos de la
GnRH se emplean con eficacia para suprimir la secreción de andrógenos en hombres con carcinoma de
próstata, para suprimir la secreción de esteroides ováricos en mujeres con endometriosis ( cap. 239) y
leiomiomas uterinos, y para suprimir la secreción de esteroides gonadales en niños con pubertad precoz
verdadera (v. Pubertad precoz, cap. 275). En ciertas situaciones, la GnRH pulsátil puede estimular
también la liberación de prolactina.

La somatostatina ejerce un control negativo tanto sobre la síntesis como sobre la secreción de GH y
TSH. La liberación de GH es estimulada por la hormona liberadora de hormona del crecimiento
(GHRH) e inhibida por la somatostatina, con una tasa de producción de GH dependiente de la potencia
relativa de esos dos estímulos. La somatostatina puede también inhibir la secreción de insulina.

La hormona liberadora de corticotropina (CRH) estimula la liberación de ACTH de la hipófisis (v. más
adelante).

La dopamina es el principal regulador de la prolactina e inhibe su síntesis y su liberación. Cuando se

secciona el tallo hipofisario (que conecta la hipófisis con el hipotálamo), la secreción de prolactina
aumenta, mientras que la secreción de todas las demás hormonas de la adenohipófisis disminuye. En
ciertas circunstancias, la dopamina puede inhibir también la liberación de LH, FSH y TSH.

El péptido intestinal vasoactivo (VIP) está presente también en las neuronas en el hipotálamo y
estimula la liberación de prolactina in vitro e in vivo. Como ocurre en el caso de la TRH, se desconoce si
el VIP es un factor importante para la liberación fisiológica de prolactina.

Muchas anomalías hipotalámicas, incluidas las neoplasias, la encefalitis y otras lesiones inflamatorias,
pueden alterar la secreción de las neurohormonas hipotalámicas y afectar en consecuencia a la función
hipofisaria. Los síndromes clínicos producidos por esa clase de lesiones aparecen en forma de
trastornos de la función hormonal hipofisaria y se exponen en detalle en los capítulos 7 y 229. Dado que
las diversas neurohormonas se sintetizan en diferentes centros intrahipotalámicos, en algunos trastornos
pueden verse afectados solamente uno o varios neuropéptidos. En el síndrome de Kallmann, por
ejemplo, una deficiencia de la GnRH hipotalámica conduce a hipogonadismo (v. Hipogonadismo
masculino, cap. 269). No obstante, las lesiones hipotalámicas pueden reducir la secreción de todas las
neurohormonas hipotalámicas, produciendo un panhipopituitarismo secundario con hiperprolactinemia y
galactorrea (por disminución de la liberación de dopamina). Las lesiones hipotalámicas pueden producir
también hipersecreción de neurohormonas y pueden ser responsables de algunos casos de la pubertad
precoz y del síndrome de Cushing.

FUNCIÓN DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR

Las células del lóbulo anterior (el cual constituye el 80% del peso de la hipófisis y procede de una
evaginación del ectodermo oral) sintetizan y liberan varias hormonas proteicas necesarias para el
crecimiento y el desarrollo normales y además estimulan la actividad de varias glándulas diana.

La hormona adrenocorticotropa (ACTH), también denominada corticotropina, es un polipéptido de

cadena simple con 39 aminoácidos. La actividad biológica reside en los 20 aminoácidos N-terminales. La
CRH es el agente primario que estimula la liberación de ACTH, y ésta induce a la corteza suprarrenal a
secretar cortisol y varios andrógenos débiles. El cortisol y otros corticosteroides circulantes en el plasma
(incluidos los esteroides administrados médicamente) ejercen una inhibición por retroalimentación de la
secreción de CRH y ACTH. El eje CRH-ACTH-cortisol representa un papel central en la respuesta al
estrés. En ausencia de ACTH, la corteza suprarrenal se atrofia y la secreción de cortisol prácticamente
cesa.

Varias hormonas peptídicas derivan de un precursor común, la proopiomelanocortina (POMC), que

origina la ACTH, la ß-lipotropina (ß-LPH), las hormonas estimulantes de los melanocitos a y ß
(MSH), las encefalinas y las endorfinas. La POMC está presente en el lóbulo anterior y en las células
derivadas del lóbulo intermedio, así como en el hipotálamo, pero las hormonas activas formadas a partir
de la POMC difieren en cada lugar donde la POMC está presente en función del procesamiento
enzimático. Así, la ACTH y la ß-LPH (con una pequeña cantidad de procesamiento adicional para formar
la a-LPH y la ß-endorfina) son las hormonas predominantes sintetizadas en el lóbulo anterior. Casi toda
la ß-LPH es escindida para formar a-LPH y ß-endorfina, y la ACTH es escindida para formar el péptido
del lóbulo intermedio análogo a corticotropina (correspondiente a los aminoácidos 18-39 de la
ACTH) y a-MSH (correspondiente a los aminoácidos 1-13 de la ACTH) en las células derivadas del
lóbulo intermedio. Además, la formación de POMC por las células del lóbulo intermedio parece estar
regulada principalmente por la dopamina y la serotonina, mientras que la CRH es el agente regulador
importante en el lóbulo anterior. La POMC y la MSH pueden causar hiperpigmentación de la piel y sólo
son importantes clínicamente en trastornos en los que los niveles de ACTH están notablemente elevados
(p. ej., enfermedad de Addison y síndrome de Nelson). Las encefalinas y las endorfinas se consideran
opioides endógenos y se unen y activan a los receptores opioides distribuidos por todo el SNC.

Las hormonas glucoproteicas hipofisarias (hormona estimulante del tiroides [TSH], hormona luteinizante
[LH] y hormona estimulante del folículo [FSH]) y la hormona placentaria gonadotropina coriónica
humana están formadas por subunidades a y ß. Las subunidades a de todas estas hormonas son
idénticas, mientras que las secuencias de las subunidades ß difieren. La TSH regula la estructura y la
función de la glándula tiroidea y estimula la síntesis y la liberación de las hormonas tiroideas. La síntesis
y la secreción de TSH están controladas por la acción estimuladora de la hormona hipotalámica TRH y
por la acción retroestimulante supresora de la hormona tiroidea circulante desde la periferia. La síntesis y
la secreción de la LH y de la FSH son estimuladas por una única neurohormona hipotalámica, GnRH (o
LHRH), y puede ser inhibida por los estrógenos. En las mujeres, la LH y la FSH son imprescindibles para
estimular el desarrollo del folículo ovárico y la ovulación, como se expone en el capítulo 234. En los
varones, la FSH actúa sobre las células de Sertoli y es esencial para la espermatogénesis, y la LH actúa
sobre las células de Leydig del testículo estimulando la biosíntesis de testosterona. Estas acciones se
exponen en el capítulo 269.

La hormona del crecimiento humana (GH) es un polipéptido de cadena simple estructuralmente similar
a la hormona placentaria somatotropina coriónica humana, también llamada lactógeno placentario
humano, y tiene menos parecido con la prolactina. La GHRH es el principal estimulador y la
somatostatina es el principal inhibidor de la síntesis y de la secreción de GH. Las principales acciones
de la GH son la estimulación del crecimiento somático y la regulación del metabolismo. El crecimiento
está mediado en gran parte por la somatomedina C (también llamada factor de crecimiento I análogo
a insulina [IGF-I]), cuya síntesis es controlada por la GH. Aunque el IGF-I está presente en muchos
tejidos, el hígado es la principal fuente de la hormona. Los efectos metabólicos de la GH son bifásicos.
La GH ejerce efectos insulínicos inmediatos, aumentando la captación de glucosa en el músculo y la
grasa, estimulando la captación de aminoácidos y la síntesis proteica en hígado y músculo, e inhibiendo
la lipólisis en el tejido adiposo. Varias horas después de la administración de GH, estos efectos
desaparecen y se producen los efectos metabólicos más profundos de la GH. Estos efectos más tardíos,
que persisten con elevaciones prolongadas de la GH plasmática, son de tipo antiinsulínico. La captación
y el consumo de glucosa están inhibidos, causando elevación de la glucemia, y la lipólisis aumenta,
originando una elevación plasmática de los ácidos grasos libres. La GH, que se eleva durante el ayuno,
es importante en la adaptación del organismo a la carencia de alimento. Junto con el cortisol, la
adrenalina y el glucagón, la GH mantiene la glucemia para el consumo del SNC y moviliza la grasa como
sustrato metabólico alternativo. Los niveles de hormona de crecimiento descienden con la edad y
pueden explicar en parte la pérdida de masa y de potencia muscular que aparecen con el envejecimiento
(sarcopenia).

Las células lactotropas que producen prolactina constituyen alrededor del 30% de las células de la
adenohipófisis. La hipófisis duplica su tamaño durante la gestación en gran parte por la hipertrofia y la
hiperplasia de las células lactotropas. En los seres humanos, la principal función de la prolactina es la
producción de leche. La liberación de prolactina se produce también con el estrés y la actividad sexual.
Aunque la prolactina tiene muchos otros efectos en otras especies, no se ha aclarado si tiene algunas
otras acciones fisiológicas importantes en seres humanos. La prolactina es la hormona que más
frecuentemente producen en exceso los tumores hipofisarios.

FUNCIÓN DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR

La hipófisis posterior secreta hormona antidiurética (ADH, vasopresina) y oxitocina. Ambas hormonas
son péptidos que contienen nueve aminoácidos y se sintetizan en células independientes en los núcleos
supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Cada hormona peptídica se sintetiza formando parte de
una proteína precursora grande y permanece unida a una porción de esta última, denominada
neurofisina, con la cual es transportada a lo largo de los axones y almacenada en gránulos secretores
de las terminaciones nerviosas en la hipófisis posterior. La ADH y la oxitocina se secretan en respuesta a
impulsos nerviosos, se disocian de sus neurofisinas y son eliminadas rápidamente de la circulación con
vidas medias de unos 10 min. No se conoce ningún efecto fisiológico de las neurofisinas.

La ADH y la oxitocina se sintetizan mediante precursores proteicos codificados por genes de copia única
localizados cerca uno de otro en el cromosoma 20. La prohormona para la ADH, denominada
propresofisina o vasopresina-neurofisina II, contiene cuatro residuos, incluido un péptido señal en el
extremo aminoterminal, seguido por la vasopresina, su neurofisina asociada, y un péptido glucosilado
denominado copeptina en su extremo carboxiterminal. La prohormona para la oxitocina es similar, a
excepción de que carece del residuo de copeptina y termina con un residuo de histidina. Se supone que
las prohormonas son escindidas por enzimas proteolíticas en el interior de los gránulos neurosecretores
para producir la hormona activa y las neurofisinas correspondientes.

La principal acción de la ADH consiste en la promoción de la conservación del agua por el riñón. A
concentraciones altas causa también vasoconstricción. Al igual que la aldosterona, la ADH desempeña
una función importante en el mantenimiento de la homeostasis de los líquidos y de la hidratación
vascular y celular. El principal estímulo de la liberación de ADH es el aumento de la presión osmótica del
agua corporal, que es detectado por osmorreceptores situados en el hipotálamo. La depleción de la
volemia, percibida por barorreceptores situados en la aurícula izquierda, las venas pulmonares, el seno
carotídeo y el cayado aórtico, es el segundo estímulo principal para la secreción de ADH; las señales de
depleción del volumen vascular son transmitidas al SNC por los nervios vago y glosofaríngeo. Otros
estimulantes de la liberación de ADH son el dolor, el estrés, la emesis, la hipoxia, el ejercicio, la
hipoglucemia, los agonistas colinérgicos, los ß-bloqueantes adrenérgicos, la angiotensina y las
prostaglandinas. El alcohol, los a-bloqueantes y los glucocorticoides inhiben la secreción de ADH.

La diabetes insípida es el resultado de la falta de ADH (diabetes insípida central) o bien de una
incapacidad del riñón para responder normalmente a la ADH (diabetes insípida nefrógena). Estas
enfermedades se exponen con más amplitud en los capítulos 7 y 229. La hipofisectomía (extirPación
quirúrgica de la hipófisis) no suele provocar diabetes insípida permanentemente, porque un grupo de
neuronas que contienen ADH terminan en la eminencia media del hipotálamo y siguen siendo
funcionales. Para prevenir la diabetes insípida sólo es preciso un pequeño número de neuronas
funcionantes que contengan vasopresina.

Las dos dianas principales de la oxitocina son las células mioepiteliales de la mama, que rodean los
alvéolos de la glándula mamaria, y las células musculares lisas del útero. En respuesta a la oxitocina
estimulada por la succión de la mama, las células mioepiteliales se contraen y la leche se desplaza
desde los alvéolos a los grandes senos galactóforos para su eyección (es decir, el reflejo del chorro de
leche de las madres lactantes). La oxitocina estimula la contracción de las células del músculo liso
uterino, y la sensibilidad uterina a la oxitocina aumenta durante toda la gestación, pero la concentración
plasmática aumenta agudamente durante el parto. No está claro cuál es el papel de la oxitocina en la
iniciación del parto. No se ha identificado el estímulo de la secreción de oxitocina en los varones.
7 / TRASTORNOS HIPOFISARIOS

La estructura y la función hipofisarias y las relaciones entre el hipotálamo y la hipófisis se exponen en el

capítulo 6.

Los Pacientes con trastornos hipotalámico-hipofisarios presentan alguna combinación de 1) síntomas o

signos de presencia de una masa (p. ej., cefaleas, defectos del campo visual) o 2) hipersecreción o
hiposecreción de una o más hormonas hipofisarias. Pueden afectarse también las funciones de otras
hormonas hipotalámicas. Los síntomas de hiposecreción o hipersecreción hipofisaria son las quejas más
frecuentes de los Pacientes que presentan neoplasias hipofisarias o hipotalámicas, pero los síntomas
pueden tener otras causas. También debe sospecharse la presencia de una masa que afecte al
hipotálamo o la hipófisis si en una radiografía del cráneo la silla turca aparece aumentada de tamaño, o
si los síntomas o signos neurológicos indican compresión del quiasma óptico (en especial la
hemianopsia bilateral).

Si no existen trastornos endocrinos o visuales, el síndrome de agrandamiento de la silla turca puede

corresponder al síndrome de la silla turca vacía. El diagnóstico puede confirmarse mediante TC o
RMN. Las funciones hipofisarias en Pacientes con síndrome de la silla turca vacía suelen ser normales.
El Paciente típico con este síndrome es una mujer (>80%), obesa (aproximadamente 75%) e hipertensa
(30%) y puede tener hipertensión intracraneal benigna (10%) y rinorrea de líquido cefalorraquídeo (10%).
Puede haber cefaleas y defectos del campo visual. A veces los Pacientes tienen pequeños tumores
hipofisarios coexistentes que secretan hormona del crecimiento, prolactina o ACTH. Con un diagnóstico
aislado de silla turca vacía no se precisa tratamiento.

TRASTORNOS DEL LÓBULO ANTERIOR HIPOSECRECIÓN DE HORMONAS HIPOFISARIAS DEL

LÓBULO ANTERIOR

La hiposecreción puede ser generalizada (hipopituitarismo) o causada por una pérdida selectiva de una
o más hormonas hipofisarias. El hipopituitarismo infantil (enanismo hipofisario) se expone en el capítulo
269.

Hipopituitarismo generalizado en el adulto

Síndromes de deficiencia endocrina debidos a una pérdida parcial o completa de la función

adenohipofisaria.

Las causas frecuentes de hipopituitarismo se enumeran en la tabla 7-1. Obsérvese que la reducción de
la secreción de hormona luteinizante (LH) y de hormona foliculoestimulante (FSH) puede ser causada
por una secreción excesiva de prolactina y conducir a un hipogonadismo secundario.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos del hipopituitarismo guardan relación con la causa subyacente y con las
hormonas específicas que faltan. La forma de comienzo suele ser insidiosa y puede no ser identificada
como anormal por el Paciente, aunque a veces es súbita o espectacular. Se afirma a menudo que las
gonadotropinas suelen perderse en primer lugar, seguidas de la hormona de crecimiento (GH) y
finalmente de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y de la ACTH, pero no está claro que esta
secuencia sea correcta. La deficiencia de ADH es rara en la enfermedad hipofisaria primaria, pero es
común en las lesiones del tallo y del hipotálamo. La función de las glándulas diana disminuirá cuando
todas las hormonas sean deficitarias (panhipopituitarismo). La falta de LH y FSH en las mujeres
conduce a amenorrea, regresión de los caracteres sexuales secundarios y a infertilidad. En las mujeres
ovariectomizadas o posmenopáusicas los síntomas son los típicos de su estado agonadal. La falta de
gonadotropinas en los varones produce impotencia, atrofia testicular, regresión de los caracteres
sexuales secundarios y disminución de la espermatogénesis con la consiguiente infertilidad. La
deficiencia de GH no suele ser detectable clínicamente en los adultos. La deficiencia de TSH conduce a
hipotiroidismo, y la de ACTH a hipofunción suprarrenal con la consiguiente fatiga, hipotensión e
intolerancia al estrés y a la infección. Las personas con deficiencias de ACTH no presentan la
hiperpigmentación característica de la insuficiencia suprarrenal primaria. En el síndrome de Sheehan,
que afecta a mujeres, puede no desarrollarse la lactación posparto como consecuencia de necrosis
hipofisaria por la hipovolemia y el shock producidos en el período del periparto inmediato. La Paciente
puede presentar fatiga y pérdida del vello púbico y axilar. Las deficiencias de hormonas hipofisarias
(aisladas) selectivas suelen identificarse en niños o adolescentes que dejan de crecer o alcanzan la
pubertad.

La apoplejía hipofisaria es un síntoma complejo causado por infarto hemorrágico o bien de la glándula
hipofisaria normal o, con mayor frecuencia, un tumor. Los síntomas agudos pueden incluir cefalea
intensa, rigidez de nuca, fiebre y alteraciones visuales. Es posible que aparezcan bruscamente grados
variables de hipopituitarismo, y el Paciente puede presentarse con colapso vascular por la deficiente
secreción de ACTH y cortisol. El LCR suele ser hemorrágico y la RMN confirmará la hemorragia.

Diagnóstico

Es preciso establecer con certeza la existencia de hipopituitarismo antes de comprometer al Paciente en

un tratamiento de reposición hormonal para toda la vida. Debe buscarse la evidencia de anomalías
estructurales hipofisarias y de deficiencias hormonales. Las radiografías de la silla turca y la exploración
formal del campo visual pondrán de manifiesto los tumores. El procedimiento de elección en el
diagnóstico de los adenomas hipofisarios es la TC o la RMN de alta resolución con medios de contraste.
Si no se dispone de TC de alta resolución se puede emplear la politomografía de la silla turca. La
tomografía por emisión de positrones es un instrumento de investigación utilizado en unos pocos centros
especializados. La angiografía cerebral sólo está indicada cuando otras técnicas radiográficas señalan la
posibilidad de anomalías vasculares o aneurismas periselares. La proyección lateral focal en la
radiografía simple de la silla turca sigue siendo un procedimiento razonable de detección selectiva para
los macroadenomas hipofisarios con un diámetro >10 mm cuando no se tiene acceso a los centros
neurorradiológicos modernos.

Cuando se sospecha un panhipopituitarismo, la evaluación inicial debe dirigirse a detectar deficiencias

de TSH y ACTH, porque ambas patologías son potencialmente peligrosas para la vida.

Evaluación de la función tiroidea: Los niveles de tiroxina (T 4), triyodotironina (T3) y TSH se pueden
determinar mediante radioinmunoensayo. Todos los niveles deben estar bajos, puesto que los niveles
elevados indican una anomalía primaria de la glándula tiroides (v. cap. 8). La administración de 200 a
500 mg de hormona liberadora de tirotropina (TRH) sintética por vía i.v. a lo largo de 15 a 30 seg puede
ayudar a diferenciar a los Pacientes con una disfunción hipotalámica de los que tienen una disfunción
hipofisaria intrínseca. Los niveles máximos de TSH en respuesta a la TRH se observan por lo general 30
min después de la inyección. Puede observarse un retraso en la elevación de los niveles de TSH en
Pacientes con enfermedad hipotalámica. Por desgracia, algunos Pacientes con enfermedad hipofisaria
primaria tendrán también este tipo de respuesta de TSH anormal. Otros Pacientes con enfermedad
hipofisaria pueden no tener aumento alguno de los niveles de TSH en respuesta a la TRH.
Evaluación de la secreción de ACTH: Algunos Pacientes con hiposuprarrenalismo presentan niveles
basales de cortisol sérico dentro del intervalo normal, pero tienen una reserva hipofisaria disminuida, con
respuestas menores de las normales a una o varias de las pruebas que estimulan el eje
ACTH-suprarrenales. El método más fiable para evaluar la ACTH (así como la GH y la prolactina) es la
prueba de tolerancia a la insulina. Se administra insulina regular a una dosis de 0,1 U/kg de peso
corporal por vía i.v. a lo largo de 15 a 30 seg y se obtienen muestras de sangre venosa para determinar
GH, cortisol y glucosa en el tiempo cero (antes de la administración de insulina) y 20, 30, 45, 60 y 90 min
después. Si los resultados de la prueba no muestran una disminución de los niveles de glucosa sérica de
al menos un 50% a niveles <40 mg/dl (<2,22 m mol/l), entonces debe repetirse la prueba. (Precaución:
Esta prueba es peligrosa en Pacientes con panhipopituitarismo grave confirmado o diabetes mellitus y en
ancianos y está contraindicada en presencia de cardiopatía isquémica o epilepsia. Durante la prueba
debería estar presente un médico.) Habitualmente sólo se presenta sudación, taquicardia y nerviosismo
transitorios. Si el Paciente se queja de palpitaciones, pierde la consciencia o padece un ataque
convulsivo, la prueba debe interrumpirse enseguida con la administración de solución de glucosa al 50%
por vía i.v.

Una prueba de tolerancia a la insulina por sí sola no servirá para diferenciar entre la insuficiencia
suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) y la secundaria (hipopituitarismo). Las pruebas para hacer
esta distinción y evaluar el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal se describen en Datos de laboratorio,
en Enfermedad de Addison, capítulo 9.

Evaluación de los niveles de prolactina: Los niveles de prolactina no están descendidos en todos los
Pacientes con hipopituitarismo. De hecho, pueden existir niveles elevados en trastornos hipotalámicos, lo
que libera a las hormonas lactotróficas de los efectos inhibidores de la dopamina. La hiperprolactinemia
resultante suele asociarse con hipogonadotropismo e hipogonadismo secundario.

Evaluación de los niveles de GH: En los adultos no se recomienda la detección selectiva rutinaria de la
deficiencia de la GH, porque no es costumbre someterles a tratamiento, aun cuando se detecte, a no ser
en caso de baja estatura y cuando el cierre de las epífisis no haya tenido lugar. Los niveles normales de
factor de crecimiento I análogo a insulina (IGF-1) indican que no existe deficiencia de GH; por otra parte,
los valores bajos no demuestran que exista deficiencia de GH.

Las determinaciones de GH suelen ser útiles en los niños, pero sólo si se realizan después de algunos
de los diversos estímulos de provocación existentes. Dado que las respuestas son generalmente
anormales en Pacientes con una función tiroidea o suprarrenal reducida, la exploración sólo debe
llevarse a cabo tras un tratamiento de reposición suficiente. La prueba de tolerancia a la insulina es tal
vez el estímulo más eficaz para la liberación de GH. Menos peligrosas, pero también menos fiables, son
las pruebas de liberación de GH que utilizan una infusión de arginina (500 mg/kg por vía i.v. a lo largo de
30 min), levodopa oral (500 mg para los adultos; 10 mg/kg para los niños), el sueño o 20 min de ejercicio
intenso. La clonidina (4 mg/ kg v.o.) es otro potente estimulador de la secreción de GH, y parece
prometedor como alternativa a la insulina. Los efectos secundarios consisten sólo en somnolencia y una
mínima caída de la PA. Generalmente, cualquier determinación de la GH >10 ng/ml o cualquier
respuesta >5 ng/ml tras un estímulo bastan para excluir una deficiencia de GH. Los aumentos de la GH
<5 ng/ml o los niveles <10 ng/ml son difíciles de interpretar.

La respuesta considerada normal se define de forma arbitraria; todas las pruebas de provocación de la
secreción de GH producen a veces resultados erróneos. Dado que no existe ninguna prueba aislada que
sea eficaz al 100% en la provocación de la liberación de GH, en ausencia de respuesta de la GH deben
realizarse al menos dos pruebas diferentes. En general, los niveles de GH serán máximos de 30 a 90
min después de la administración de insulina y del comienzo de la infusión de arginina, de 30 a 120 min
tras la levodopa, de 60 a 120 min después de iniciar el sueño y la clonidina y después de 20 min de
ejercicio intenso.

No se ha establecido la utilidad de la hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH) exógena

para evaluar la secreción de GH. En personas normales, una dosis de 1 mg/kg de GHRH por vía i.v. a lo
largo de 15 a 30 seg produce una liberación de GH máxima, aunque variable, y normalmente alcanza un
pico unos 60 min después de la inyección de GHRH. Esta variabilidad de la capacidad de respuesta
hipofisaria a la GHRH concuerda con la hipótesis de que la secreción intermitente de somatostatina
hipotalámica es la responsable de modular la excreción de la GH hipofisaria. Se supone que la ausencia
o los reducidos aumentos de GH en respuesta a la GHRH identificarán a las personas con deficiencia de
GH, pero no está claro si el patrón de respuesta llegará a distinguir la enfermedad hipotalámica primaria
de la enfermedad hipofisaria. En los niños con deficiencia de GH presumiblemente secundaria a la
deficiencia de GHRH, se han descrito respuestas de la GH sumamente variables.

Debe destacarse que las pruebas de provocación tal vez no pueden detectar defectos más sutiles en la
regulación de la liberación de GH. Por ejemplo, en los niños de baja estatura secundaria a disfunción
secretora de GH, las pruebas de provocación para la liberación de GH suelen ser normales. Sin
embargo, las determinaciones seriadas de los niveles de GH durante 12 a 24 h indican que estos niños
tienen una secreción de GH integrada a lo largo de 12 o 24 h anormalmente baja.

Evaluación de los niveles séricos de LH y FSH: La determinación de estas hormonas en el estado

basal es muy útil para la evaluación del hipopituitarismo en las mujeres posmenopáusicas que no toman
estrógenos, en las cuales las concentraciones de gonadotropinas circulantes son normalmente altas
(>30 mUI/ml). La determinación de los niveles basales de LH y FSH tiene menos utilidad en otros
Pacientes. Aunque los niveles de gonadotropinas son bajos en el panhipopituitarismo, existe
solapamiento con los intervalos normales para LH y FSH. Ambas hormonas deberían aumentar en
respuesta a la hormona liberadora de gonadotropina sintética (GnRH) a una dosis de 100 mg por vía i.v.,
con un pico de LH alrededor de los 30 min y un pico de FSH 40 min después de la administración de
GnRH. Sin embargo, en la disfunción hipotalámico-hipofisaria las respuestas a la GnRH pueden ser
normales, reducidas o nulas. Los aumentos normales de LH y FSH en respuesta a la GnRH son
bastante variables. La administración exógena de GnRH no fue útil para distinguir los trastornos
hipotalámicos primarios de los trastornos hipofisarios primarios.

Evaluación de varias hormonas: La exploración de la reserva hipofisaria para varias hormonas

simultáneamente es el método más eficiente para evaluar la función hipofisaria. Se pueden administrar
insulina (insulina regular 0,1 UI/kg), TRH (200 mg) y GnRH (100 mg) conjuntamente por vía i.v. durante
15 a 30 seg. Durante los 180 min siguientes se determinan glucosa, cortisol, GH, TSH, prolactina, LH,
FSH y ACTH a intervalos frecuentes. Alternativamente puede administrarse insulina sola seguida de la
administración simultánea de TRH y GnRH 120 min después. Se ha propuesto administrar a la vez
GHRH (1 mg/kg) y hormona liberadora de corticotropina (1 mg/kg) por vía i.v. con TRH y GnRH, y que ya
no es imprescindible que la insulina forme parte de una prueba combinada de la función de la hipófisis
anterior. La utilidad de estas hormonas liberadoras en la exploración hipofisaria sigue sin estar
establecida. En todo caso, las respuestas normales son iguales a las descritas anteriormente.

Diagnóstico diferencial

El panhipopituitarismo tiene que diferenciarse también de otros muchos trastornos, como la anorexia
nerviosa, la hepatopatía crónica, la distrofia miotónica y la enfermedad autoinmunitaria glandular. En la
anorexia nerviosa (que se presenta generalmente en mujeres) los rasgos clínicos suelen ser
diagnósticos. Consisten en caquexia, ideación anormal respecto a los alimentos y la imagen corporal y
en la conservación de los caracteres sexuales secundarios a pesar de la amenorrea. Los niveles basales
de GH y cortisol están generalmente elevados. Dado que las lesiones hipotalámicas pueden alterar los
centros que controlan el apetito, es razonable evaluar radiográficamente la silla turca en Pacientes con
sospecha de padecer anorexia nerviosa (v. también Anorexia nerviosa, cap. 196).

A menudo se sospecha hipopituitarismo en varones con una hepatopatía alcohólica y hemocromatosis

cuando la atrofia testicular se combina con debilidad general. Sin embargo, en la mayoría de los casos
es posible identificar la enfermedad primaria subyacente, y el hipopituitarismo puede excluirse mediante
pruebas de laboratorio. En estas enfermedades es raro encontrar signos morfológicos de disfunción
hipofisaria amplia en la autopsia.

Las personas con miotonía distrófica sufren debilidad muscular progresiva, desarrollan precozmente
calvicie y cataratas y tienen rasgos faciales que sugieren un envejecimiento acelerado; los hombres
pueden desarrollar atrofia testicular. Se excluye el hipopituitarismo mediante pruebas endocrinas.

En la enfermedad autoinmunitaria poliglandular son frecuentes las deficiencias hormonales de dos o

más glándulas endocrinas. Si éstas son glándulas diana de la hipófisis, suele ser preciso considerar una
causa hipofisaria. Las determinaciones de las hormonas hipofisarias pertinentes documentarán qué
función hipofisaria es normal a no ser que una hipofisitis linfocitaria forme parte del síndrome ( v. también
cap. 11).

Tratamiento

El tratamiento se orienta a la reposición de las hormonas de las glándulas diana hipofuncionantes, como
se expone en los capítulos correspondientes de esta sección y en otras partes de este Manual. El
tratamiento de la deficiencia de GH en los adultos es innecesario.

Cuando el hipopituitarismo se debe a un tumor hipofisario, el tratamiento específico tiene que dirigirse al
tumor además de al reemplazamiento hormonal. Existe controversia sobre el tratamiento apropiado para
esta clase de neoplasias. Si el tumor es de tamaño pequeño y no secreta prolactina, la mayoría de los
autores recomienda la extirPación transesfenoidal de la neoplasia. La mayoría de los endocrinólogos
considera que la bromocriptina debe ser el tratamiento inicial de los prolactinomas, cualquiera que sea
su tamaño (v. Galactorrea, más adelante). Hay algunas pruebas de que las personas con
macroadenomas (>2 cm) con niveles circulantes de prolactina extremadamente altos requieren
tratamiento quirúrgico o irradiación además de la bromocriptina. También puede emplearse la irradiación
de la hipófisis con supervoltaje. En los tumores de mayor tamaño y con extensión supraselar, puede no
ser posible la resección de toda la neoplasia, sea por vía transesfenoidal o por vía transfrontal, y puede
estar justificada una irradiación coadyuvante mediante supervoltaje. Tanto el tratamiento quirúrgico como
la irradiación pueden ir seguidos de la pérdida de otras funciones hormonales hipofisarias. Los Pacientes
irradiados pueden perder la función endocrina lentamente, a lo largo de años, y también presentar
problemas visuales relacionados con la fibrosis del quiasma óptico. Por consiguiente, debe evaluarse el
estado hormonal posterior al tratamiento a intervalos frecuentes, con preferencia a los 3 y 6 meses y una
vez al año desde entonces. La profundidad de esa evaluación debe someterse a discusión, pero tiene
que incluir la valoración de la función tiroidea y la suprarrenal, como también una valoración radiográfica
de la silla turca y una exploración del campo visual.

En la apoplejía hipofisaria, el tratamiento quirúrgico inmediato está justificado si aparecen bruscamente

alteraciones del campo visual o paresias oculomotoras o si la somnolencia evoluciona a coma por
compresión del hipotálamo. Aunque el tratamiento médico con corticosteroides a dosis altas y el
sostenimiento general pueden bastar en algunos casos, por regla general debe emprenderse
inmediatamente la descompresión transesfenoidal del tumor, a menudo hemorrágico.

Deficiencias selectivas de hormonas hipofisarias

Las deficiencias selectivas de hormonas hipofisarias pueden representar una etapa temprana en el
desarrollo de un hipopituitarismo más generalizado. En estos Pacientes es preciso observar la aparición
de signos de otras deficiencias de hormonas hipofisarias, y debe evaluarse radiográficamente la silla
turca a intervalos regulares en busca de signos de un tumor hipofisario.

La deficiencia aislada de GH es responsable de muchos casos de enanismo hipofisario

(v. cap. 269). Aunque una forma dominante autosómica de deficiencia completa de GH está asociada
con una deleción del gen estructural de la GH, estos defectos parecen explicar sólo una minoría de los
casos. La involución común de la GH relacionada con la edad representa un papel en la sarcopenia.

La deficiencia aislada de gonadotropina se produce en varones y mujeres y es preciso distinguirla del

hipogonadismo primario. Por lo general existe un hábito eunucoide. Los Pacientes con hipogonadismo
primario tienen niveles elevados de LH y FSH, mientras que los que tienen deficiencia de gonadotropina
presentan niveles bajos o indetectables. Aunque la mayoría de los casos de hipogonadismo
hipogonadotrófico implican deficiencias tanto de LH como de FSH, en casos raros está disminuida sólo
la secreción de una de las gonadotropinas. La deficiencia aislada de la gonadotropina tiene que ser
diferenciada de la amenorrea hipogonadotrófica secundaria al ejercicio, a la dieta o a estrés psicológico.
Aunque la historia puede servir de ayuda, el diagnóstico diferencial puede ser imposible en algunos
casos.

En el síndrome de Kallmann, la carencia específica de GnRH suele estar asociada con defectos en la
línea media facial, como anosmia, ceguera para el color y labio o paladar hendidos (v. Hipogonadismo
masculino, cap. 269). Los estudios embriológicos muestran que las neuronas de la GnRH se desarrollan
originariamente en el epitelio de la placoda olfatoria y migran hacia la región septal-preóptica del
hipotálamo al principio del desarrollo. Al menos en algunos casos, los defectos génicos, localizados en el
cromosoma X en la forma del trastorno ligada con ese cromosoma, y denominada KALIG-1 (Kallmann's
syndrome interval gene 1), se han encontrado en las proteínas de adhesión que facilitan esa migración
neuronal.

La deficiencia aislada de ACTH es una entidad clínica rara. Los síntomas de debilidad, hipoglucemia,
pérdida de peso y disminución del vello axilar y púbico sugieren el diagnóstico. Los niveles plasmáticos y
urinarios de esteroides son bajos y aumentan hasta valores normales tras el tratamiento con ACTH. No
hay signos clínicos o de laboratorio de otras deficiencias hormonales.

La deficiencia aislada de TSH es probable cuando existen rasgos clínicos de hipotiroidismo, los niveles
plasmáticos de TSH no están elevados y no hay otras deficiencias de hormonas hipofisarias. Los niveles
plasmáticos de TSH determinados mediante inmunoanálisis no siempre son inferiores a los normales, lo
que sugiere que la TSH secretada es biológicamente inactiva. La administración de TSH bovina
aumentará los niveles de hormona tiroidea (v. también Hipotiroidismo, cap. 8).

La deficiencia aislada de prolactina se ha observado raras veces en mujeres que dejan de producir
leche después del parto. Los niveles basales de prolactina son bajos y no aumentan en respuesta a
estímulos de provocación como la TRH.

HIPERSECRECIÓN DE HORMONAS ADENOHIPOFISARIAS

(Hiperpituitarismo)

Las hormonas adenohipofisarias que se secretan con mayor frecuencia en exceso son la GH (como en
la acromegalia y el gigantismo), la prolactina (como en la galactorrea) y la ACTH (como en el tipo
hipofisario del síndrome de Cushing, v. también Síndrome de Cushing, cap. 9).

Gigantismo y acromegalia

Síndromes de secreción excesiva de GH (hipersomatotropismo) debidos casi siempre a un adenoma

hipofisario de células somatotróficas.

Muchos adenomas secretores de GH contienen una forma mutante de la proteína Gs, que es un
regulador estimulante de la adenililciclasa. Las mutaciones de la proteína Gs en las células
somatotróficas soslayan la necesidad de GHRH para el estímulo de la secreción de GH. También se han
descrito algunos casos de tumores ectópicos productores de GHRH, especialmente en el páncreas y el
pulmón.

Síntomas y signos

Excepcionalmente, la hipersecreción de GH se inicia en la infancia, antes del cierre de las epífisis, y

conduce a un crecimiento exagerado del esqueleto denominado gigantismo hipofisario. El exceso de
GH puede empezar en cualquier edad, pero lo más frecuente es que comience entre la tercera década
de la vida y la quinta. En los niños, la velocidad del crecimiento aumenta, pero con muy pocas
deformidades óseas. Sin embargo, se produce tumefacción de los tejidos blandos y engrosamiento de
los nervios periféricos. También existe con frecuencia un retraso de la pubertad, o hipogonadismo
hipogonadotrópico, que determina un hábito eunucoide. Cuando la hipersecreción de GH se inicia
después del cierre de las epífisis, la manifestación clínica más temprana es la tosquedad de los rasgos
faciales y la tumefacción de los tejidos blandos en manos y pies. El aspecto del Paciente cambia, y
necesita anillos, guantes y zapatos mayores. Las fotografías del Paciente son importantes para describir
el curso de la enfermedad. El aumento de dimensiones de las partes acras es el origen del término
acromegalia.

En los adultos con acromegalia se producen también otros cambios. El vello corporal grueso aumenta, y
la piel se hace gruesa y con frecuencia se oscurece. El tamaño y la función de las glándulas sebáceas y
las glándulas sudoríparas aumenta, de tal modo que los Pacientes se quejan de sudación excesiva y olor
corporal desagradable. La hipertrofia de la mandíbula conduce a su protrusión (prognatismo) y a
maloclusión de los dientes. La proliferación cartilaginosa de la laringe produce una voz profunda y ronca.
La lengua está casi siempre engrosada y llena de surcos. En la acromegalia de larga duración, el
crecimiento de las costillas produce un tórax en tonel. La proliferación de los cartílagos articulares se
produce tempranamente, y el cartílago articular experimenta posiblemente necrosis y erosión. Son
frecuentes los síntomas articulares y puede presentarse artritis degenerativa invalidante.

Son frecuentes las neuropatías periféricas debidas a compresión de los nervios por el tejido fibroso
adyacente, como también la proliferación fibrosa endoneural. Las cefaleas son comunes a causa del
tumor hipofisario. Si existe extensión supraselar que comprima el quiasma óptico puede aparecer
hemianopsia bitemporal. Corazón, hígado, riñones, bazo, tiroides, paratiroides y páncreas son también
de tamaño superior al normal. Se presenta afectación cardíaca en torno a 1/3 de los Pacientes, lo que
duplica el riesgo de muerte por cardiopatía. Hasta 1/3 de los Pacientes padecen hipertensión. Aumenta
de dos a tres veces el riesgo de evolución maligna, sobre todo en el tracto GI. La GH aumenta la
reabsorción tubular de fosfato, que conduce a una hiperfosfatemia leve. Casi en la mitad de los casos de
acromegalia, y también en el gigantismo, se produce un deterioro de la tolerancia a la glucosa, pero sólo
se presenta diabetes mellitus importante aproximadamente en un 10% de los Pacientes.

En algunas mujeres la acromegalia se presenta con galactorrea, asociada en general con la

hiperprolactinemia (v. más adelante). Sin embargo, puede llevarse a cabo la lactancia si sólo hay exceso
de la GH, porque la propia hormona es un factor lactogénico potente. En asociación con tumores
secretores de GH suele presentarse disminución de la secreción de gonadotropinas. Ya se señaló que la
inmadurez sexual es frecuente en el gigantismo. Alrededor de 1/3 de los varones con acromegalia
desarrollan impotencia, y casi todas las mujeres padecen irregularidades menstruales o amenorrea.

Diagnóstico

Puede hacerse un diagnóstico a partir de los hallazgos clínicos característicos descritos antes. Las
radiografías del cráneo ponen de manifiesto engrosamiento de la cortical, agrandamiento de los senos
frontales, aumento de tamaño de la silla turca y erosión de la misma. Las radiografías de las manos
muestran falanges terminales en forma de ovillo y engrosamiento de los tejidos blandos. La tolerancia a
la glucosa suele ser anormal, y generalmente los niveles de fosfato sérico están elevados.

Los niveles plasmáticos de GH determinados por radioinmunoensayo están elevados

característicamente en la acromegalia y son el medio más sencillo de valorar la hipersecreción de GH.
La sangre debe obtenerse en condiciones basales antes del desayuno; en las personas normales los
niveles basales de GH son <5 ng/ml. Las elevaciones pasajeras de GH son normales y tienen que ser
diferenciadas de la hipersecreción patológica. La respuesta a una carga de glucosa sigue siendo el
estándar para diagnosticar la acromegalia. La secreción hormonal en las personas normales resulta
inhibida a <5 ng/ml 90 min después de la administración oral de 75 g de glucosa. Los niveles entre 5 y 10
ng/ml no son concluyentes, y los valores más altos apoyan el diagnóstico de exceso de GH. La mayoría
de los Pacientes acromegálicos presentan valores considerablemente superiores. Los niveles
plasmáticos basales de GH también son importantes en la monitorización de la respuesta al tratamiento.
En todos los Pacientes con sospecha de acromegalia debe medirse el factor I de crecimiento análogo a
la insulina (IGF-I), también llamado somatomedina C; característicamente, los valores de IGF-I son muy
elevados (tres a diez veces) en los acromegálicos. Estos valores se pueden utilizar también para
monitorizar la respuesta al tratamiento. Los niveles de IGF-I en los adultos oscilan normalmente entre
125 y 460 ng/ml (400 a 2.000 UI/l) y disminuyen con la edad.

Si no hay un tumor visible en la TC o la RMN, la secreción excesiva de GH hipofisaria puede ser debida
a un tumor ectópico productor de cantidades excesivas de GHRH. La demostración de la GHRH elevada
en el plasma puede confirmar este diagnóstico.

Tratamiento

En general está indicado el tratamiento ablativo mediante cirugía o radioterapia. Actualmente se

prefiere la resección transesfenoidal del tumor, pero las opciones varían en diferentes centros. Se usa la
radiación con supervoltaje mediante estereotaxia, administrando unos 5.000 cGy a la hipófisis, pero los
niveles de GH pueden no descender a la normalidad en varios años. El tratamiento con protones
acelerados (radiación con partículas pesadas) permite la administración de grandes dosis de radiación
(equivalentes a 10.000 cGy) a la hipófisis; sin embargo, existe un riesgo mayor de lesión de nervios
craneales y del hipotálamo, y esa clase de tratamiento sólo es accesible en pocos centros. Es frecuente
el desarrollo de hipopituitarismo varios años después de la irradiación. Dado que la lesión por radiación
es acumulativa, el tratamiento con un haz de protones no debe utilizarse después de una irradiación
gamma convencional. Está indicado un enfoque combinado de cirugía/radiación en Pacientes con una
afectación extraselar progresiva por un tumor hipofisario y en aquellos en los que no es posible resecar
la totalidad del tumor.

Después de la extirPación quirúrgica del tumor, si los niveles de GH tras la prueba de tolerancia a la
glucosa caen a <2 ng/ml, es probable que se haya producido una «curación», mientras que los niveles
>10 ng/ml indican la necesidad de continuar el tratamiento. La acromegalia mal controlada se asocia con
hipertensión, insuficiencia cardíaca y una tasa de fallecimientos doble que en los controles. Sin embargo,
los niveles de GH <5 ng/ml están asociados con una mortalidad igual a la de los controles.

En general, el tratamiento médico está indicado si la cirugía y la radioterapia están contraindicadas o

fracasaron en procurar una curación, o mientras se espera que actúe la radioterapia. En estos casos, el
mesilato de bromocriptina (hasta 15 mg/día v.o.) en dosis fraccionadas puede reducir eficazmente los
niveles de GH en un pequeño porcentaje de los Pacientes. Un análogo de la somatostatina de acción
prolongada, la octreótida, inhibe la secreción de GH eficazmente en Pacientes refractarios a la
bromocriptina, la cirugía o la irradiación, pero tiene que ser inyectado por vía s.c. Dada su facilidad de
administración y su costo más bajo comparado con la octreótida, debe intentarse generalmente la
bromocriptina en primer lugar.

Galactorrea

Producción de leche en varones, o en mujeres que no están criando al pecho un lactante.

Etiología
Los prolactinomas son los tumores hipofisarios secretores más frecuentes en ambos sexos y producen
cantidades excesivas de prolactina. La mayoría de los tumores en las mujeres son microadenomas (<10
mm de diámetro), pero un pequeño porcentaje son macroadenomas (>10 mm) en el momento del
diagnóstico. La frecuencia de los microadenomas es muy inferior en los varones, tal vez por su
identificación más tardía.

La hiperprolactinemia y la galactorrea también pueden ser causadas por la ingestión de ciertos fármacos,
como fenotiacinas, algunos antihipertensivos (especialmente a-metildopa) y opiáceos. El hipotiroidismo
primario puede causar hiperprolactinemia y galactorrea, puesto que los niveles elevados de TRH
estimulan el aumento de secreción de TSH y prolactina. No está claro por qué la hiperprolactinemia se
asocia con hipogonadotropismo e hipogonadismo. En la tabla 7-2 se enumeran las causas de
hiperprolactinemia.

Síntomas y signos

En la mujeres, la amenorrea suele estar asociada con galactorrea. Se han descrito tres subgrupos del
síndrome galactorrea-amenorrea: 1) galactorrea-amenorrea persistente después del embarazo
(síndrome de Chiari-Frommel), 2) galactorrea-amenorrea no asociada con el embarazo (síndrome de
Ahumada-Del Castillo) y 3) galactorrea-amenorrea causada por un adenoma cromófobo de la hipófisis
(síndrome de Forbes-Albright). Estas distinciones no tienen utilidad clínica, dado que los dos primeros
síndromes pueden asociarse a tumores hipofisarios. Los varones con tumores hipofisarios secretores de
prolactina se quejan característicamente de cefaleas o problemas visuales. Alrededor de 2/3 de los
hombres afectados señalan pérdida de la libido y de la potencia sexual. Como se ha indicado, el
aumento de prolactina lleva de algún modo a niveles disminuidos de LH y FSH y a hipogonadismo.

Las mujeres con galactorrea-amenorrea presentan habitualmente síntomas de deficiencia estrogénica,

como sofocos y dispareunia. Sin embargo, la producción de estrógenos puede ser normal, y se han
observado signos de exceso de andrógenos en algunas mujeres hiperprolactinémicas. Por otra parte, la
hiperprolactinemia puede asociarse con otras alteraciones del ciclo menstrual además de la amenorrea,
como la ovulación infrecuente u oligoovulación y la disfunción del cuerpo lúteo.

Diagnóstico

El primer objetivo diagnóstico es la confirmación de la hiperprolactinemia en condiciones basales. En

general, los niveles basales de prolactina parecen tener una correlación con el tamaño del tumor
hipofisario y pueden utilizarse para el seguimiento de los Pacientes en el curso del tiempo. Los niveles
séricos de gonadotropina y estradiol están o bien bajos o en el intervalo normal en las mujeres
hiperprolactinémicas. El hipotiroidismo primario se descarta fácilmente en ausencia de aumento de TSH.
Aunque puede utilizarse una radiografía simple de la silla turca en proyección lateral focal para excluir
las neoplasias hipofisarias de mayor tamaño, el método de elección para identificar los microadenomas
es la TC o la RMN. La exploración del campo visual está indicada en todos los Pacientes con
macroadenomas y en cualquier Paciente que opte por el simple tratamiento médico o la vigilancia.

Tratamiento

El tratamiento de los tumores hipofisarios asociados a hiperprolactinemia es objeto de discusión. Los

Pacientes con niveles de prolactina <100 ng/ml y con imágenes de TC o RMN normales, o los que
presentan sólo microadenomas, pueden tratarse con bromocriptina y estar bajo vigilancia. El tratamiento
con bromocriptina se recomienda incluso en los casos sin tumor, porque las mujeres con
hiperprolactinemia suelen presentar hipoestrogenismo y parecen tener un mayor riesgo de osteoporosis.
Se debe recomendar la bromocriptina en las mujeres que proyectan un embarazo y en las que padecen
una galactorrea molesta. Dado que hay menos de un 5% de Pacientes con microadenomas que
presentan algún aumento en el tamaño del tumor, los estrógenos exógenos pueden administrarse a
Pacientes con hipoestrogenismo. La monitorización periódica de los niveles de prolactina y la evaluación
radiográfica de la silla turca están indicadas en todos los Pacientes con hiperprolactinemia. Se discute la
amplitud de esa vigilancia. Se debe evaluar a los Pacientes al menos trimestralmente y repetir la TC o la
RMN anualmente al menos 2 años más. Si no hay un aumento de los niveles basales de prolactina, la
frecuencia de las radiografías de la silla turca puede reducirse.

Los Pacientes con macroadenomas deben ser tratados generalmente con bromocriptina o cirugía sólo
después de una exploración minuciosa de la función hipofisaria y una consulta con un endocrinólogo, un
neurocirujano y un radioterapeuta. La mayoría de los endocrinólogos consideran la bromocriptina como
el tratamiento de elección inicial. Si los niveles de prolactina descienden y los síntomas y signos de
compresión por el tumor ceden, no se necesita ningún otro tratamiento. La bromocriptina suele
emplearse también con algún éxito para reducir el tamaño del tumor antes del tratamiento quirúrgico.
Existen algunas pruebas de que la bromocriptina sola es suficiente en los Pacientes con
macroadenomas <2 cm de diámetro y niveles de prolactina circulante sumamente altos.

La radioterapia sólo debe utilizarse en los Pacientes con enfermedad progresiva que no responden a
otras formas de tratamiento. El principal problema de la irradiación es que el hipopituitarismo suele
producirse varios años después del tratamiento. Después del tratamiento de un macroadenoma está
indicada una monitorización frecuente (al menos anual) de la función endocrina y la evaluación de la silla
turca durante el resto de la vida del Paciente.

ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPÓFISIS

DIABETES INSÍPIDA

(Diabetes insípida central; diabetes insípida sensible a la vasopresina)

Trastorno temporal o crónico del sistema neurohipofisario debido a una deficiencia de vasopresina
(ADH), caracterizado por la excreción de cantidades excesivas de orina muy diluida (pero por lo demás
normal) y por una sed excesiva.

En esta exposición, a la diabetes insípida central o sensible a la vasopresina (ADH), que es un

trastorno hipotalámico-hipofisario, la denominamos diabetes insípida (DI), para distinguirla de la
diabetes insípida nefrógena (DIN), en la cual el riñón es resistente a la ADH ( v. cap. 229). La poliuria
puede deberse a una DI (deficiencia de ADH), a una DIN o a una ingesta compulsiva o habitual
(psicógena) de agua (supresión fisiológica de la ADH, denominada también polidipsia primaria o diabetes
insípida dipsógena).

Etiología y fisiopatología

La DI puede ser completa o parcial, permanente o temporal. Todas las lesiones anatomopatológicas
asociadas con la DI afectan a los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo o a la porción
principal del tallo hipofisario. La destrucción simple del lóbulo posterior de la hipófisis ocasiona una DI
temporal y no mantenida. El lóbulo posterior es el principal lugar de almacenamiento y liberación de
ADH, pero esta hormona es sintetizada en el hipotálamo. La hormona recién sintetizada puede continuar
liberándose a la circulación siempre que estén intactos los núcleos hipotalámicos y parte del tracto
neurohipofisario. Para evitar una DI central sólo tienen que seguir intactas alrededor de un 10% de las
neuronas neurosecretoras.

La DI puede ser primaria, en la cual existe una notable disminución de los núcleos hipotalámicos del
sistema neurohipofisario, o secundaria (adquirida), causada por diversas lesiones anatomopatológicas,
como hipofisectomía, traumatismos craneales, especialmente fracturas de la base del cráneo, neoplasias
supraselares e intraselares (primarias o metastásicas), histiocitosis con células del tipo de Langerhans
(enfermedad de Hand-Schüller-Christian), granulomas (sarcoidosis o tuberculosis), lesiones vasculares
(aneurisma y trombosis) e infecciones (encefalitis o meningitis). Las anomalías del gen de la vasopresina
en el cromosoma 20 son responsables de las formas dominantes autosómicas de la DI primaria, pero
muchos casos de DI primaria se consideran idiopáticos.

Síntomas y signos

El comienzo puede ser insidioso o brusco y presentarse a cualquier edad. En la DI primaria los únicos
síntomas son polidipsia y poliuria. En las formas adquiridas de la DI también existen los síntomas y
signos de las lesiones asociadas. El Paciente puede ingerir enormes cantidades de líquido y excretar
grandes volúmenes (3 a 30 l/día) de orina muy diluida (densidad habitualmente <1,005 y osmolalidad
<200 mOsm/l). Casi siempre existe nicturia en la DI y en la DIN. Rápidamente pueden presentarse
deshidratación e hipovolemia si las pérdidas urinarias no se reponen continuamente.

Diagnóstico

Es preciso diferenciar la DI de otras causas de poliuria (v. tabla 7-3). Todas las pruebas de la DI se
fundan en el principio de que una osmolalidad plasmática en aumento en personas normales conducirá a
una excreción reducida de orina con una osmolalidad aumentada.

La prueba de restricción de agua es el método más sencillo y fiable para diagnosticar la DI, pero sólo
debe realizarse manteniendo al Paciente bajo una supervisión constante. En los Pacientes con DI esta
prueba puede ser peligrosa, mientras que los individuos con una ingesta de agua compulsiva pueden ser
incaPaces de abstenerse de beber si no se les impide hacerlo. La prueba se inicia por la mañana y
consiste en pesar al Paciente, obtener una muestra de sangre venosa para determinar las
concentraciones de electrólitos y la osmolalidad y medir la osmolalidad urinaria. Se recoge cada hora la
orina evacuada y se determina su densidad o (mejor) su osmolalidad. Se mantiene la deshidratación
hasta que: 1) aparezca hipotensión ortostática y taquicardia postural, 2) se haya perdido un 5% o más
del peso corporal inicial o 3) la concentración urinaria no aumente más de 0,001 en densidad o 30
mOsm/l en las muestras emitidas consecutivamente. En este momento se determinan de nuevo los
electrólitos y la osmolalidad del suero y se inyectan 5 UI de vasopresina acuosa por vía s.c. Se recoge
orina por última vez a los 60 min de la inyección para determinar la densidad o la osmolalidad y se da por
terminada la prueba.

Se considera que la respuesta es normal cuando la osmolalidad urinaria máxima tras la deshidratación
(a menudo >1,020 de densidad o 700 mOsm/l) supera la osmolalidad plasmática y no aumenta más de
un 5% adicional tras la inyección de vasopresina. Por lo general, los Pacientes con DI no son caPaces
de concentrar la orina hasta una osmolalidad superior a la del plasma ni de aumentar la osmolalidad de
la orina en >50% tras la inyección de vasopresina. Los Pacientes con DI parcial suelen ser caPaces de
concentrar la orina por encima de la osmolalidad plasmática, pero presentan un aumento de la
osmolalidad urinaria >9% tras la administración de vasopresina. Los Pacientes con DIN no son caPaces
de concentrar la orina hasta una osmolalidad superior a la del plasma y no presentan una respuesta
adicional a la administración de vasopresina.

Se ha utilizado también la infusión de solución salina hipertónica como prueba para la DI. Sin
embargo, esta prueba es peligrosa en los Pacientes que no toleran una sobrecarga salina (p. ej., los que
tienen una reserva cardíaca limitada) y no puede interpretarse en Pacientes con diuresis salina. Por
consiguiente, esta prueba no es recomendable.

La determinación de las concentraciones de ADH circulante mediante radioinmunoensayo es tal

vez el método más directo para diagnosticar la DI. Sin embargo, la prueba es difícil de realizar y no está
disponible habitualmente. Además, la restricción de agua es tan exacta que hace innecesaria la
determinación directa de la ADH. Los niveles plasmáticos de vasopresina son diagnósticos tanto tras la
deshidratación como tras la infusión de solución salina hipertónica.

Diagnóstico diferencial

La ingesta compulsiva (psicógena) de agua puede plantear un difícil problema de diagnóstico

diferencial. Los Pacientes pueden ingerir y excretar hasta 6 l/día de líquido y suelen presentar
alteraciones emocionales. A diferencia de los Pacientes con DI y DIN, no suelen tener nicturia ni les
despierta la sed por la noche. La polidipsia ocasiona un aumento de la ingesta de agua y una inhibición
de la ADH endógena con la consiguiente poliuria. Dado que la ingesta crónica de agua reduce la
tonicidad medular en el riñón, se produce también una resistencia a la ADH. Aunque algunos Pacientes
tienen una respuesta normal a la restricción de agua, en otros la osmolalidad urinaria aumenta hasta
niveles hipertónicos pero inferiores a los máximos, es decir, una respuesta similar a la de los Pacientes
con DI parcial. En contraste con éstos, un individuo con una ingesta de agua compulsiva (psicógena), al
igual que un Paciente con DIN, no presentará una respuesta adicional a la vasopresina exógena tras la
restricción de agua. La ingestión continuada de grandes volúmenes de agua en esta situación puede
conducir a una hiponatremia peligrosa para la vida (v. Hiponatremia, cap. 12). Tras una restricción
prolongada de la ingesta de líquidos a 2 l/d o menos, se establece la capacidad de concentración
normal, aunque pueden ser necesarias varias semanas para ello.

Tratamiento

Tratamiento hormonal: La DI central puede tratarse mediante reposición hormonal, pero este
tratamiento debe ir precedido o acompañado de un tratamiento específico de la causa orgánica de la DI.
Sin un tratamiento apropiado de la DI, puede llegar a producirse una lesión renal permanente. Dado que
la vasopresina es un péptido pequeño, es ineficaz cuando se administra por vía oral. Puede
administrarse vasopresina acuosa por vía s.c. o i.m. en dosis de 5 a 10 U para obtener una respuesta
antidiurética que suele durar 6 h o menos. Este fármaco tiene por ello poco uso en el tratamiento crónico,
pero puede utilizarse en el tratamiento inicial de Pacientes inconscientes y en personas con DI
sometidas a tratamiento quirúrgico. Puede administrarse también vasopresina sintética de 2 a 4 veces al
día en forma de nebulización nasal, adaptando la dosis y el intervalo a cada Paciente.

El DDAVP (acetato de desmopresina, 1-deamino-8-d-arginina-vasopresina), un análogo sintético de la

arginina-vasopresina, tiene una actividad antidiurética que dura de 12 a 24 h en la mayoría de los
Pacientes y puede administrarse por vía intranasal, s.c. o i.v. El acetato de desmopresina es el
preparado de elección tanto en adultos como en niños y está disponible como solución intranasal en dos
formas. Un frasco de gotas con un catéter nasal calibrado que tiene la ventaja de suministrar dosis
graduadas desde 5 hasta 20 mg, pero es difícil de usar, y un frasco nebulizador que suministra 10 mg de
desmopresina en 0,1 ml de líquido y es más fácil de usar, pero suministra una cantidad constante. Es
imprescindible establecer en cada Paciente la duración de la acción de una dosis administrada, porque
la variación entre individuos es grande. La duración de la acción puede establecerse mediante el control
en el tiempo de los volúmenes y la osmolalidad de la orina. La dosis nocturna es la mínima necesaria
para evitar la nicturia. Las dosis de la mañana y de la tarde deben ajustarse por separado. El intervalo de
dosis habitual en adultos es de 10 a 40 mg, y la mayoría de los adultos necesitan 20 mg/d repartidos en
dos dosis. En los niños de 3 meses a 12 años de edad, el intervalo de dosis habitual es de 5 a 30 mg/d.
La sobredosificación puede ocasionar retención de líquidos y reducción de la osmolalidad plasmática,
que conducen a veces a convulsiones en los niños pequeños. En estos casos puede utilizarse
furosemida para inducir la diuresis. Algunos médicos recomiendan retrasar la administración de la
desmopresina a una o dos veces por semana para permitir la diuresis de cualquier exceso de agua que
pueda haberse acumulado por la antidiuresis continuada. La cefalea puede ser un efecto secundario
molesto, pero suele desaparecer si se reduce la dosis. En casos infrecuentes, el acetato de
desmopresina puede causar un ligero aumento de la PA. La absorción en la mucosa nasal puede ser
inconstante, especialmente en presencia de una infección de las vías respiratorias superiores o una
rinitis alérgica. Cuando no resulta apropiada la aplicación intranasal del acetato de desmopresina, el
fármaco puede administrarse por vía s.c. utilizando 1/10 de la dosis intranasal. El acetato de
desmopresina puede utilizarse por vía i.v. en situaciones agudas.

La lipresina (lisina-8-vasopresina, un agente sintético) se administra mediante un nebulizador nasal,

según las necesidades, a intervalos de 3 a 8 h. El tanato oleoso de vasopresina puede administrarse por
vía i.m. a una dosis de 0,3 a 1 ml (1,5 a 5 U) y puede controlar los síntomas durante unas 96 horas.

Tratamiento no hormonal: Existen al menos dos tipos de fármacos útiles para reducir la poliuria: 1)
diversos diuréticos, principalmente las tiazidas, y 2) fármacos liberadores de ADH, como la
clorpropamida, la carbamazepina y el clofibrato. Estos fármacos han sido especialmente útiles en la DI
parcial y evitan las reacciones de hipersensibilidad y las posibles consecuencias vasculares de la ADH
exógena. Paradójicamente, las tiazidas reducen la diuresis en la DI parcial y completa y en la DIN,
principalmente como consecuencia de la reducción del volumen de líquido extracelular y el aumento de
la reabsorción en el túbulo proximal. La diuresis puede disminuir en un 25 a un 50% durante la
administración diaria de las dosis habituales de tiazidas (p. ej., 15 a 25 mg/kg de clorotiazida). También
puede ser útil restringir la ingesta de sal, porque disminuye la diuresis al reducir la carga de solutos.

La clorpropamida, la carbamazepina y el clofibrato pueden reducir o suprimir la necesidad de

vasopresina en algunos Pacientes con DI parcial cuando existe ADH residual. Ninguno de esos fármacos
es eficaz en la DIN. La clorpropamida (3 a 5 mg/kg v.o. 1 o 2 veces al día) no sólo causa cierta liberación
de ADH, sino que además potencia la acción de la ADH sobre el riñón. El clofibrato (500 a 1.000 mg v.o.
dos veces al día) o la carbamazepina (100 a 400 mg v.o. dos veces al día) se recomiendan sólo en los
adultos. Dado que los efectos de la clorpropamida, la carbamazepina y el clofibrato difieren de los de las
tiazidas, el empleo de uno de esos fármacos con un diurético puede presentar efectos terapéuticamente
aditivos y complementarios entre sí. Sin embargo, la hipoglucemia puede ser un efecto secundario
importante del tratamiento con clorpropamida. Además se han observado alteraciones hematológicas,
como anemia aplásica, con la carbamazepina, así como una asociación del clofibrato con procesos
malignos en roedores. Estas reacciones adversas obligan a utilizar esos fármacos con precaución.

Los inhibidores de las prostaglandinas, como la indometacina (1,5 a 3,0 mg/kg/d v.o. en dosis
fraccionadas), pueden tener una eficacia moderada en la reducción de la diuresis (en general no más de
10 a 25%), tal vez a través de una disminución del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración
glomerular. Junto con la indometacina, la restricción de la ingesta de sodio y un diurético tiacídico
contribuyen a reducir en mayor medida la diuresis en la DIN.
8 / TRASTORNOS TIROIDEOS

Son trastornos tiroideos el bocio eutiroideo, el síndrome del enfermo eutiroideo, el hipertiroidismo, el
hipotiroidismo, la tiroiditis y los cánceres tiroideos. La exposición de la síntesis y la fisiología de las
hormonas tiroideas y de las pruebas de laboratorio de la función tiroidea son prerrequisitos para una
comprensión completa de estos trastornos.

Síntesis y liberación de las hormonas tiroideas

En la figura 8-1 se muestra el esquema general de la biosíntesis de las hormonas tiroideas. El yoduro,
que se ingiere en los alimentos y el agua, es concentrado de forma activa por la glándula tiroides,
convertido a yodo orgánico por la peroxidasa tiroidea e incorporado a la tirosina en la tiroglobulina
intrafolicular contenida en el coloide de la superficie de la célula basal de la célula folicular del tiroides.
Las tirosinas son yodadas en un lugar (monoyodotirosina) o en dos (diyodotirosina) y se acoplan para
formar las hormonas activas (diyodotirosina + diyodotirosina (r) tetrayodotironina [tiroxina, T 4];
diyodotirosina + monoyodotirosina (r) triyodotironina [T 3]). Otra fuente de T3 en el interior de la glándula
tiroides es el producto de la monodesyodación del anillo externo de la T 4 por una selenoenzima: la
5'-desyodasa tipo I (5'-D-I). La tiroglobulina, una glucoproteína que contiene T 3 y T 4 en su matriz, es
captada por el folículo en forma de gotitas de coloide por las células tiroideas.

Los lisosomas que contienen proteasas separan T 3 y T 4 de la tiroglobulina originando la liberación de T 3

y T4 libres. Las yodotirosinas (monoyodotirosina y diyodotirosina) son también liberadas a partir de la
tiroglobulina, pero sólo llegan al torrente circulatorio en cantidades muy pequeñas. El yodo es separado
de ellas por las desyodasas intracelulares, y este yodo es utilizado por la glándula tiroides.

La T3 y la T4 que libera el tiroides mediante proteólisis pasan al torrente circulatorio, donde se unen a
proteínas séricas fijadoras de hormona tiroidea para su transporte. La principal proteína sérica fijadora
de hormona tiroidea es la globulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene una alta afinidad pero una
baja capacidad para T4 y T 3. La TBG responde en condiciones normales del 75% de las hormonas
ligadas aproximadamente. Otras proteínas transportadoras de hormonas tiroideas -como la prealbúmina
transportadora principalmente de tiroxina, denominada también transtiretina, que tiene alta afinidad pero
baja capacidad para la T 4, y la albúmina, que tiene baja afinidad pero alta capacidad para T 4 y T 3- dan
cuenta del resto de las hormonas tiroideas séricas ligadas. Alrededor del 0,03% de la T 4 sérica total y un
0,3% de la T3 sérica total están libres y en equilibrio con las hormonas ligadas. Para los tejidos
periféricos sólo están disponibles la T 4 y la T3 libres para la acción hormonal del tiroides.

Todas las reacciones necesarias para la formación de T 3 y T 4 son influidas y controladas por la hormona
estimulante del tiroides hipofisaria (TSH), llamada también tirotropina, que estimula las células foliculares
en la glándula tiroides. La TSH se une a su receptor en la membrana plasmática tiroidea en la superficie
externa de la célula folicular y activa la enzima adenililciclasa, aumentando así la formación de
3':5'-adenosina monofosfato cíclico (AMPc), el nucleótido mediador de los efectos intracelulares de la
TSH. La secreción hipofisaria de TSH es controlada por un mecanismo de retroacción negativo
modulado por la concentración circulante de T 4 y T 3 libres y por la conversión de T4 en T3 en las células
tirotrópicas hipofisarias. La T 3 es la yodotironina metabólicamente activa. El aumento de los niveles de
hormonas tiroideas libres (T 4 y T 3) inhibe la secreción hipofisaria de TSH, mientras que la disminución de
los niveles de T 4 y T 3 produce un aumento de la liberación de TSH por la hipófisis. La secreción de TSH
está influida también por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), un péptido de 3 aminoácidos
sintetizado en el hipotálamo. La TRH, liberada hacia el sistema portal situado entre el hipotálamo y la
hipófisis, se une a un receptor de TRH específico en las células tirotrópicas de la hipófisis anterior y
origina la liberación posterior de TSH. La regulación exacta de la síntesis y la liberación de TRH no se
han aclarado, aunque ciertamente las hormonas tiroideas desempeñan una función.

En torno al 20% de la T 3 circulante es producida por el tiroides. El 80% restante es producido por la
monodesyodación del anillo externo de la T 4 (5'-D-I), sobre todo en el hígado. También se produce
monodesyodación del anillo interno de la T4 (5-desyodasa [5D-III]) en el hígado y en localizaciones
extrahepáticas para producir 3,3',5'-T 3 (T3 inversa o rT 3). Esta yodotironina tiene una actividad
metabólica mínima, pero está presente en el suero humano normal y en cantidades insignificantes en la
tiroglobulina. Alrededor del 99% de la rT 3 circulante se origina por desyodación del anillo interno de la T 4
en los tejidos periféricos. Los niveles de rT 3 aumentan en muchas situaciones en las que los niveles
séricos de T 3 disminuyen por la reducción de actividad del anillo externo 5'-D-I (p. ej., hepatopatías y
nefropatías crónicas, afecciones agudas y crónicas, inanición y dietas deficientes en hidratos de
carbono). Este aumento de rT 3 se produce sobre todo por una disminución de actividad del anillo externo
(5'-D-I), la cual reduce considerablemente el aclaramiento de rT 3. Estos estados de enfermedad crónica,
por tanto, conducen a una disminución de la producción de la hormona activa, T 3, y a un aumento de los
niveles séricos de rT 3 debido a una disminución de su aclaramiento. La disminución de la producción de
T3 podría ser una respuesta adaptativa a la enfermedad.

Efectos de las hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas tienen dos efectos fisiológicos principales: 1) aumentan la síntesis de proteínas
prácticamente en todos los tejidos del organismo. (La T 3 y la T4 penetran en las células, donde la T 3, que
se obtiene de la circulación y por la conversión de T 4 en T3 dentro de la célula, se une a receptores
nucleares individuales e influye sobre la formación de ARNm.) 2) La T 3 incrementa el consumo de O 2
mediante el aumento de actividad de la Na + , K+ -ATPasa (bomba de Na), sobre todo en los tejidos
responsables del consumo basal de O 2 (es decir, hígado, riñón, corazón y músculo esquelético). El
aumento de actividad de la Na+ , K+ -ATPasa es secundario al incremento de la síntesis de esta enzima;
por consiguiente, el aumento del consumo de O 2 probablemente también está relacionado con la fijación
nuclear de hormonas tiroideas. No obstante, no se ha descartado un efecto directo de la T 3 sobre la
mitocondria. Se cree que la T 3 es la hormona tiroidea activa, aunque la misma T 4 pueda ser
biológicamente activa.

Pruebas de laboratorio de la función tiroidea

Determinación de la hormona estimulante del tiroides (TSH) sérica: Medir la TSH sérica es la mejor
manera de determinar la disfunción del tiroides. Unos resultados normales de la prueba excluyen
esencialmente el hipertiroidismo o el hipotiroidismo, con la excepción de un hipertiroidismo secundario a
un adenoma hipofisario secretor de TSH y de algunos Pacientes con hipotiroidismo central debido a
enfermedad del hipotálamo y/o la hipófisis. Estas patologías se exponen brevemente más adelante. El
nivel sérico de TSH define también los síndromes de hipertiroidismo subclínico (TSH sérica inhibida) y de
hipotiroidismo subclínico (TSH sérica aumentada), ambos asociados con niveles normales en suero de
T4, T 4 libre, T3 y T 3 libre.

Los recientes ensayos de TSH en suero que utilizan la metodología del ensayo inmunométrico son
mucho más sensibles y exactos que el ensayo de primera generación que utiliza el radioinmunoensayo.
Esta sensibilidad permite la diferenciación entre los niveles extremadamente bajos o indetectables
encontrados en el hipertiroidismo verdadero y los niveles inferiores a los normales encontrados en
determinados Pacientes, como por ejemplo Pacientes con el síndrome del enfermo eutiroideo (v. más
adelante). Los ensayos inmunométricos de segunda generación (IEMA, IFMA e ICMA) tienen una
sensibilidad funcional de 0,01 a 0,02 mU/l. Los ensayos de tercera generación (algunos ICMA) tienen
una sensibilidad funcional de 0,01 a 0,02 mU/l. Los ensayos de cuarta generación en desarrollo tienen
una sensibilidad funcional de 0,001 a 0,002 mU/l.

Determinación de la T4 total en suero: La T4 total en suero se determina con mayor frecuencia

mediante ensayo inmunométrico que utiliza marcado isotópico (IRMA) o no isotópico, como una enzima
(ensayo inmunoenzimométrico [IEMA]), un fluoróforo (ensayo inmunofluorométrico [IFMA]) o un
compuesto quimioluminiscente (ensayo inmunoquimioluminométrico [ICMA]). Los ensayos
inmunométricos miden la T4 total, tanto la hormona ligada como la hormona libre, aunque casi toda la T 4
está ligada a proteínas. Estos ensayos son sencillos, baratos y rápidos. La T 4 total es una medida directa
de la T 4, no afectada por contaminación de yodo no ligado a la T 4. No obstante, los cambios en los
niveles de proteínas séricas transportadoras producen cambios correspondientes en la T 4 total, aun
cuando la T4 libre fisiológicamente activa no se modifique. Por tanto, un Paciente puede ser normal
fisiológicamente pero tener un nivel anormal de T 4 total en el suero.

Es muy frecuente que la globulina transportadora de tiroxina (TBG) aumente en el embarazo, en el

tratamiento con estrógenos o anticonceptivos orales y en la fase aguda de la hepatitis infecciosa. La TBG
también puede estar disminuida genéticamente por una anomalía ligada al cromosoma X.

La TBG está disminuida principalmente por los esteroides anabólicos, como la testosterona, y por
cantidades excesivas de corticosteroides. También puede estar disminuida genéticamente. Por último,
las dosis grandes de fármacos como la difenilhidantoína y la aspirina y sus derivados desplazan a la T 4
de sus lugares de fijación en la TBG, produciendo con ello resultados falsamente bajos del nivel sérico
de T4 total.

Determinación directa de la T 4 libre: Dado que las hormonas tiroideas libres están disponibles para los
tejidos periféricos, determinar directamente la T 4 libre en el suero evita los peligros de la interpretación
de los niveles de T 4 total, que están influidos por el nivel de proteínas de fijación. Así, los niveles de T 4
libre en suero diagnostican con más exactitud la función tiroidea verdadera que la T 4 total. La
determinación directa del nivel de T 4 libre en suero se valora con mayor exactitud mediante diálisis de
equilibrio, la cual es engorrosa, cara, técnicamente exigente y no está disponible en la mayoría de los
laboratorios comerciales. Este método separa la hormona ligada de la libre. El parámetro estándar
(«piedra de toque») de la determinación de la T 4 libre en suero es la diálisis de equilibrio durante toda la
noche del suero que contiene T4-I125; el porcentaje de T 4 libre se calcula determinando las cuentas
totales en el dializado divididas por la T 4-I125 total añadida al suero y multiplicadas por la concentración
de T4 total. Está disponible una versión simplificada en forma de reactivos listos para usar; la T 4 libre se
determina en el dializado mediante inmunoensayo.

Estimación indirecta de la T4 libre: Estas determinaciones son fácilmente accesibles, son más
sencillas y coinciden extremadamente bien con los métodos para medir directamente la T 4 libre
mencionados antes. Los métodos basados en índices requieren dos pruebas independientes, una que
determina la T4 total en suero y otra que mide el cociente de fijación de la hormona tiroidea o la
captación de resina de T 3. El índice de T 4 libre se calcula entonces utilizando las concentraciones de T 4
total y de TBG, el cociente de fijación de hormona tiroidea o la captación de resina con T 3. El índice es
directamente proporcional al nivel de T 4 libre. Los métodos de inmunoensayo son estandarizados frente
a una determinación directa de T 4 libre mediante diálisis de equilibrio, por lo cual los resultados se
expresan en unidades absolutas (ng/dl o pmol/l). Los dos métodos utilizados más comúnmente son un
inmunoensayo en dos pasos y uno en un paso que utiliza un análogo de la T 4. Estos ensayos no están
completamente libres de la influencia de las proteínas de fijación o de sustancias presentes en el suero
que puedan originar falsos aumentos o disminuciones de los niveles de T 4 libre.

Determinación de T 3 total y T3 libre en suero: Dado que la T 3 está firmemente ligada a la TBG
(aunque 10 veces menos que la T 4), pero no a la transtiretina, los niveles de T 3 total sérica medidos por
los mismos métodos descritos antes para la T 4 total estarán influidos por las alteraciones en el nivel de
TBG sérica y por los fármacos que afectan a la fijación a la TBG. Los niveles de T 3 libre en el suero se
determinan con los mismos métodos directo e indirecto descritos anteriormente para la T 4.

Prueba de la hormona liberadora de tirotropina (TRH): Se determina la TSH sérica antes y después
de una inyección i.v. de 500 mg de TRH sintética. En condiciones normales se produce un rápido
aumento de los niveles de TSH de 5 a

25 mU/ml, alcanzando un máximo a los 30 min y restableciéndose la normalidad hacia los 120 min. El
aumento es exagerado en el hipotiroidismo primario. La prueba de TRH puede ser útil para diferenciar el
hipotiroidismo hipofisario del hipotalámico. Los Pacientes con un hipotiroidismo secundario a una
deficiencia hipofisaria tienen una respuesta de TSH nula o disminuida a la TRH. Los Pacientes con un
trastorno hipotalámico que tienen una reserva deficiente de TRH y una reserva hipofisaria normal liberan
habitualmente cantidades normales de TSH en respuesta a la TRH, aunque la liberación puede ser
tardía y prolongada, ocasionando un desplazamiento en el tiempo de liberación. En el hipertiroidismo, la
liberación de TSH permanece inhibida, incluso en respuesta a TRH en inyección, como consecuencia de
los efectos inhibidores de la T 4 y la T3 libres elevadas sobre las células tirotropas hipofisarias. En
cualquier caso, con los ensayos de TSH más modernos, la prueba de TRH se necesita raras veces para
diagnosticar la disfunción tiroidea porque la TSH sérica basal es proporcional a la respuesta de TSH a la
TRH.

Determinación de autoanticuerpos tiroideos: En casi todos los Pacientes con tiroiditis de Hashimoto
se muestran autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y, con menos frecuencia, contra la
tiroglobulina, y los autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea se detectan habitualmente en los
Pacientes con enfermedad de Graves. Esas dos clases de anticuerpos se determinan comúnmente
mediante enzimoinmunoensayos; una prueba de autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea ha
sustituido a la antigua prueba de aglutinación con eritrocitos tratados con tanino para autoanticuerpos
antimicrosómicos (M) tiroideos. Un autoanticuerpo dirigido contra el receptor de TSH de la célula folicular
tiroidea (TRAb) causa el hipertiroidismo en la enfermedad de Graves. Para determinar los TRAb se
utilizan dos métodos generales. Los ensayos de unión-inhibición de TSH determinan la capacidad de la
IgG sérica para inhibir la unión de TSH-I125 a receptores de TSH solubilizados. El ensayo del anticuerpo
estimulante del tiroides mide la capacidad de esas IgG para estimular la generación de AMPc o la
captación de I125 en diferentes sistemas biológicos, por ejemplo, cultivos en monocapa de células
tiroideas aisladas, células foliculares de rata cultivadas (FRTL-5) o células tiroideas obtenidas de tejido
humano o porcino. Por último, se pueden detectar anticuerpos contra T 4 y T 3 en Pacientes con
enfermedad tiroidea autoinmune y pueden afectar a las determinaciones de T 4 y T 3, pero casi siempre
carecen de importancia clínica.

Determinación de la tiroglobulina: El tiroides es la única fuente de esta glucoproteína yodada de alto

peso molecular, la cual se detecta fácilmente en Pacientes normotiroideos y suele estar elevada en
Pacientes con bocio no tóxico y tóxico. La utilidad principal de la tiroglobulina sérica está en la evaluación
de Pacientes después de una tiroidectomía casi total o total, con o sin ablación por I 131, para el cáncer
tiroideo diferenciado. Los valores de tiroglobulina sérica normales o elevados indican la presencia de
tejido tiroideo residual normal o maligno en Pacientes que reciben dosis supresoras de TSH de l-tiroxina
o tras la interrupción de la l-tiroxina. El principal problema del ensayo inmunométrico actual y de los
métodos de inmunoensayo en la determinación de la tiroglobulina sérica es la presencia de anticuerpos
de tiroglobulina, lo cual suele conducir a una infravaloración de la tiroglobulina sérica.

Prueba de captación de yodo radiactivo: Esta prueba tiene inconvenientes de coste, tiempo y
molestias para el Paciente. El isótopo de elección es el I 123, que expone al Paciente a una radiación débil
en rápida desaparición. Es valiosa para el diagnóstico diferencial del hipertiroidismo, que se estudia más
adelante. La captación de I123 por el tiroides varía ampliamente con la ingestión de yodo y será baja en
los Pacientes expuestos a un exceso de yodo. Puede ser útil para calcular la dosis de I 131 en el
tratamiento del hipertiroidismo.

Gammagrafía tiroidea: La gammagrafía con radioyodo o tecnecio-99m no es una exploración de rutina.

Es útil para determinar anomalías estructurales del tiroides y para evaluar el bocio nodular tiroideo,
especialmente un nódulo solitario, y para determinar su estado funcional, es decir, si es «caliente» o
«frío».

BOCIO EUTIROIDEO

(Bocio simple, difuso no tóxico o nodular no tóxico)

Agrandamiento de la glándula tiroides pero sin evidencia clínica o de laboratorio de disfunción tiroidea, a
no ser que la etiología sea la deficiencia de yodo (bocio endémico [coloide]).

El bocio eutiroideo es la causa más frecuente de agrandamiento tiroideo y se observa sobre todo en la
pubertad, durante el embarazo y en la menopausia. Otras muchas causas son, entre otras, los defectos
intrínsecos de la producción de hormona tiroidea y, en los países en vías de desarrollo

deficientes en yodo, la ingesta de productos bociógenos de los alimentos, los cuales contienen
sustancias antitiroideas que inhiben la síntesis de la hormona. Muchos fármacos, como el ácido
aminosalicílico y el litio, e incluso el yodo en dosis grandes, pueden reducir la síntesis de hormona
tiroidea.

La deficiencia de yodo no está presente en Estados Unidos, pero sigue siendo la causa más frecuente
de bocio en todo el mundo. Pueden producirse pequeñas elevaciones compensadoras de la TSH, que
evitan el hipotiroidismo, pero la estimulación de la TSH conduce a la formación del bocio. Los ciclos
recurrentes de estimulación e involución pueden producir bocios nodulares no tóxicos. Sin embargo, se
desconoce la verdadera etiología de la mayoría de los bocios no tóxicos en áreas con yodo suficiente.

Síntomas, signos y diagnóstico

En las etapas iniciales, el diagnóstico se basa en la presencia de un bocio blando, simétrico y liso. Puede
haber antecedentes de ingesta escasa de yodo o de ingestión de alimentos bociógenos, pero no en
Estados Unidos. La captación tiroidea de yodo radiactivo puede ser normal o alta, con resultados
normales en la gammagrafía tiroidea. Los resultados de las pruebas de la función tiroidea suelen ser
normales. En la etapa tardía pueden aparecer múltiples nódulos y quistes. Deben determinarse los
anticuerpos tiroideos para descartar la tiroiditis de Hashimoto como causa del bocio eutiroideo. En el
bocio endémico, la TSH sérica puede estar ligeramente elevada y la T 4 sérica puede ser normal en el
límite inferior o ligeramente baja, pero la T 3 está normal o está ligeramente aumentada.

Tratamiento

En las áreas deficientes en yodo, la suplementación de la sal con yodo, la administración anual de aceite
yodado y la yodación del agua, las cosechas o el pienso de los animales eliminará el bocio por
deficiencia de yodo. Si se está consumiendo un producto bociógeno, debe interrumpirse su ingesta. En
otros casos, la supresión del eje hipotalámico-hipofisario con hormona tiroidea bloqueará la estimulación
por la TSH, la cual representa el papel principal en la formación de bocio. Las dosis completas
supresoras de la TSH de l-tiroxina son útiles en los Pacientes más jóvenes, es decir, de 100 a 150
mg/día v.o. en función de la TSH sérica. La l-tiroxina está contraindicada en los Pacientes mayores con
bocio nodular no tóxico, porque estos bocios disminuyen rara vez de tamaño y pueden albergar áreas de
autonomía produciendo una tirotoxicosis artificial. Los bocios grandes requieren a veces un tratamiento
quirúrgico o I 131 para evitar su interferencia con la respiración o la deglución o para corregir problemas
estéticos.

SÍNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEO

Síndrome caracterizado por pruebas de función tiroidea anormales en Pacientes clínicamente

eutiroideos que padecen una enfermedad sistémica no tiroidea grave.

Pacientes con diversas enfermedades no tiroideas agudas o crónicas pueden presentar pruebas de
función tiroidea anormales, por lo general secundarias a una disminución de la conversión periférica de
la T 4 en T3, a disminución del aclaramiento de la T 3 inversa originada a partir de la T4 y a disminución de
la fijación de las hormonas tiroideas a la TBG. Como ejemplo de las situaciones que se asocian con
frecuencia a este síndrome se pueden citar la enfermedad aguda y crónica, el ayuno, la inanición, la
malnutrición proteicocalórica, los traumatismos quirúrgicos generales, el infarto de miocardio, la
insuficiencia renal crónica, la cetoacidosis diabética, la anorexia nerviosa, la cirrosis, las lesiones
térmicas y la sepsis. La interpretación de las anomalías de las pruebas de función tiroidea que se
observan en el síndrome del enfermo eutiroideo se ve aún más dificultada por 1) los efectos de diversos
fármacos, como los medios de contraste ricos en yodo y la amiodarona, que reducen aún más la
conversión periférica de la T 4 a T3, y 2) fármacos como la dopamina y los corticosteroides, que reducen
la secreción hipofisaria de TSH con el resultado de bajos niveles de TSH en suero y la subsiguiente
disminución de la secreción tiroidea de T 4.

Los Pacientes son eutiroideos, y los rasgos clínicos y de laboratorio se han denominado síndrome del
enfermo eutiroideo (SEE). Las anomalías de la función tiroidea características del SEE son una
disminución de la T3 total en suero, un aumento de la T3 inversa en suero, una captación de resina de T 3
normal o aumentada, una T 4 total en suero normal o disminuida y niveles variables de TSH sérica.

Diagnóstico y tratamiento

El dilema diagnóstico radica en establecer si el Paciente presenta un hipotiroidismo o un SEE. El

indicador más sensible de un hipotiroidismo debido a una insuficiencia primaria de la glándula tiroides es
una elevación notable de la TSH sérica. En cambio, los Pacientes con SEE presentan niveles de TSH
inhibidos, normales o ligeramente elevados en función del curso de la enfermedad. También sugiere un
hipotiroidismo coexistente con una enfermedad sistémica aguda o crónica la presencia de una
concentración sérica de T 3 inversa baja o en el límite inferior de la normalidad. Un diagnóstico diferencial
más difícil es el del hipotiroidismo central. Los niveles séricos de cortisol pueden ayudar en el
diagnóstico porque estarán elevados en los Pacientes con el SEE y bajos o en el límite de la normalidad
en los Pacientes con enfermedad hipotálamo-hipofisaria.
La alteración del metabolismo de la T4 en la enfermedad aguda también puede ocultar el diagnóstico de
laboratorio de un hipertiroidismo al reducir el nivel de la T 3 total en suero. Por consiguiente, el médico
tiene que apoyarse con frecuencia en un juicio clínico basado en una historia y una exploración clínica
meticulosas al intentar interpretar las anomalías de las pruebas de la función tiroidea en un Paciente
grave agudo o crónico. Salvo en el caso de una fuerte sospecha de disfunción tiroidea, las pruebas de la
función tiroidea no deben solicitarse en los Pacientes de la UCI.

El tratamiento es el del trastorno subyacente.

HIPERTIROIDISMO

(Tirotoxicosis)

Situación clínica que abarca varias enfermedades específicas, caracterizada por hipermetabolismo y
niveles séricos elevados de las hormonas tiroideas libres.

Sigue existiendo un cierto grado de controversia sobre el uso de los términos hipertiroidismo y
tirotoxicosis. Algunos autores prefieren usar el de tirotoxicosis para la situación clínica que incluye al
hipertiroidismo (después definido como el aumento de la síntesis y la secreción de hormona tiroidea)
como una de las causas. En este capítulo se emplean como sinónimos hipertiroidismo y tirotoxicosis.

Etiología

El hipertiroidismo puede ser el resultado de un aumento de la síntesis y la secreción de las hormonas

tiroideas (T4 y T 3) por la glándula tiroides, causado por estimulantes de la glándula en la sangre
circulante o por hiperfunción tiroidea autónoma. También puede ser causado por una liberación excesiva
de la hormona tiroidea desde la glándula tiroides a la circulación periférica sin aumento de síntesis de las
hormonas. Esto se origina con frecuencia por alteraciones destructivas en el tiroides secundarias a
diversas causas de tiroiditis. La última causa principal de hipertiroidismo es la ingestión voluntaria o
accidental de cantidades excesivas de hormona tiroidea, denominada tirotoxicosis facticia.

Las causas del hipertiroidismo pueden estudiarse en función de la captación de yodo radiactivo por el
tiroides y de la presencia o ausencia de estimulantes tiroideos circulantes (v. tablas 8-1 y 8-2).
Enfermedad de Graves (bocio difuso tóxico): La enfermedad de Graves se caracteriza por
hipertiroidismo y una o más de las siguientes características: bocio, exoftalmos y mixedema pretibial.

La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo, es una enfermedad autoinmune

y tiene un curso crónico con remisiones y recaídas. La causa de la enfermedad es un anticuerpo dirigido
contra el receptor de TSH tiroideo, el cual produce una estimulación continua de la glándula para que
sintetice y secrete cantidades excesivas de T 4 y T 3. La enfermedad de Graves (y la tiroiditis de
Hashimoto) se asocia a veces a otros trastornos autoinmunitarios, como diabetes mellitus dependiente
de insulina, vitíligo, encanecimiento prematuro, anemia perniciosa, enfermedades del colágeno y
síndrome de deficiencia poliglandular.

Se conoce mal la patogenia de la oftalmopatía infiltrativa (presente en la enfermedad de Graves), pero se

observa con mayor frecuencia en el hipertiroidismo activo. También puede presentarse al comienzo del
hipertiroidismo o tan tardíamente como de 15 a 20 años después, y con frecuencia empeora o mejora
independientemente del curso clínico del hipertiroidismo. La oftalmopatía infiltrativa puede ser
consecuencia de inmunoglobulinas dirigidas contra antígenos específicos situados en los músculos
extrínsecos del ojo y contra los fibroblastos orbitarios. Los anticuerpos son diferentes de los que inician
el hipertiroidismo del tipo de la enfermedad de Graves. La oftalmopatía típica en presencia de una
función tiroidea normal se denomina enfermedad de Graves eutiroidea.

Secreción inadecuada de TSH: Todos los Pacientes con hipertiroidismo tienen niveles séricos de TSH
prácticamente indetectables, con la excepción de los Pacientes con un tumor de la hipófisis anterior
secretor de TSH o los que tienen resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea. En ambas situaciones la
TSH es biológicamente más activa que la TSH normal, y el aumento de la subunidad a de la TSH en la
sangre es un marcador de un tumor hipofisario secretor de TSH.

Mola de la gestación, coriocarcinoma e hiperemesis gravídica: Estas tres patologías implican niveles
séricos elevados de gonadotropina coriónica humana, que es un estimulante tiroideo débil. La
gonadotropina coriónica humana es máxima durante el primer trimestre del embarazo y produce un
moderado aumento de la T4 libre en el suero y una disminución en la TSH sérica que se observa a veces
al principio del embarazo. Las cifras de la gonadotropina coriónica humana suelen ser más altas en las
mujeres con una mola de la gestación y en Pacientes con coriocarcinoma, pero suelen ser normales en
la mujeres con hiperemesis gravídica. Se ha sugerido recientemente que el aumento de actividad
estimulante del tiroides en el suero de Pacientes con esas patologías es causado por niveles
aumentados de asialogonadotropina coriónica humana, que parece ser un estimulante tiroideo más
potente.

Bocio solitario tóxico o bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer): El bocio multinodular
tóxico es más frecuente en la edad avanzada. Hace muy poco tiempo se han descrito en un nódulo
solitario mutaciones puntuales en el receptor de TSH, las cuales conducen a una estimulación tiroidea
continua. Al menos en algunos Pacientes, este hallazgo podría explicar la patogenia de los nódulos
hiperfuncionantes.

Hipertiroidismo dominante autosómico no autoinmune: Este trastorno, que es un síndrome de

hipertiroidismo dominante autosómico familiar, se manifiesta durante la infancia. La etiología consiste en
mutaciones en el gen del receptor de TSH, que producen activación constitutiva del receptor y una
estimulación continua del tiroides para que sintetice y libere hormonas tiroideas en exceso.

Bocio inducido por litio: La administración de litio puede inducir bocio con hipotiroidismo o sin él,
especialmente en Pacientes con tiroiditis de Hashimoto, tal vez debido a su efecto inhibidor sobre la
liberación de yoduro procedente del tiroides. Aunque los Pacientes que toman litio también pueden
desarrollar un hipertiroidismo, se ha sugerido hace poco que esta asociación es aleatoria y no se debe a
la administración de litio.

Enfermedad inflamatoria (tiroiditis): Los tipos de tiroiditis son: la tiroiditis linfocitaria silente, la tiroiditis
subaguda y la tiroiditis de Hashimoto (las tres se exponen en Tiroiditis, más adelante). La tiroiditis
linfocitaria esporádica es poco común, y los informes iniciales del aumento de su frecuencia en el Medio
Oeste de Estados Unidos se han mezclado con la ingestión de carne picada contaminada con tiroides de
ganado vacuno. El hipertiroidismo se produce por alteraciones destructivas en la glándula y liberación de
la hormona almacenada, no por un aumento de la síntesis.

La radioterapia del cuello con dosis altas para una enfermedad maligna no tiroidea puede causar una
tiroiditis dolorosa y un hipertiroidismo transitorio. La incidencia de hipotiroidismo permanente tras ese tipo
de radioterapia es alta, y debe evaluarse la función tiroidea (TSH sérica) a intervalos de 6 a 12 meses.
Años después de la radioterapia puede presentarse una oftalmopatía de Graves.

Se ha descrito que la amiodarona y el interferón a inducen una amplia variedad de trastornos funcionales
del tiroides; el comentario queda fuera del objetivo de esta revisión. Por otra parte, ambos fármacos
pueden inducir tiroiditis con hipertiroidismo, y los Pacientes que reciben esos fármacos deben ser
monitorizados estrictamente.

Tirotoxicosis facticia: Los Pacientes que padecen este trastorno ingieren voluntaria o accidentalmente
cantidades excesivas de hormona tiroidea, lo que provoca hipertiroidismo en ausencia de bocio. En
contraste con todas las demás causas de hipertiroidismo, la tiroglobulina sérica no está elevada y está
casi siempre baja o en el límite inferior de la normalidad.

Hipertiroidismo causado por ingestión de yodo: La ingestión de yodo es la principal causa de un

hipertiroidismo con una baja captación de yodo radiactivo por el tiroides, que se considera como el
hipertiroidismo verdadero, es decir, aumento de la síntesis y la liberación de excesiva hormona tiroidea
por parte del tiroides. Es el que se observa más frecuentemente en Pacientes con un bocio nodular no
tóxico subyacente (especialmente ancianos) a quienes se administran fármacos que contienen yodo (p.
ej., amiodarona o expectorantes que contienen yodo) o que están sometidos a estudios radiológicos o
cardíacos que emplean medios de contraste ricos en yodo. Dado que la captación de yodo radiactivo por
el tiroides es inversamente proporcional a la ingesta de yodo, una baja captación de yodo radiactivo se
explica con facilidad. El trastorno es mucho más frecuente en áreas del mundo con una ingesta baja o
marginal de yodo procedente del ambiente (Europa occidental), pero puede producirse en Estados
Unidos, donde la ingesta de yodo es suficiente. Sin embargo, la etiología del hipertiroidismo inducido por
yodo no está aclarada, pero puede ser debida al aporte de un exceso de yodo a pequeñas áreas
autónomas en el tiroides. El hipertiroidismo suele persistir mientras exista un exceso de yodo en la
circulación y es más difícil de controlar que otras causas de hipertiroidismo.

Cáncer tiroideo metastásico: La hiperproducción de hormona tiroidea se presenta raras veces a partir
de un carcinoma folicular metastásico funcionante, especialmente hacia los pulmones.

Estruma ovárico: En raras ocasiones, los teratomas ováricos contienen suficiente tejido tiroideo como
para originar un hipertiroidismo verdadero, pero la localización está en la pelvis y la captación de yodo
radiactivo por el tiroides estará inhibida.

Síntomas y signos

La mayor parte de los síntomas y signos del hipertiroidismo son iguales en todos los tipos salvo algunas
excepciones, como la oftalmopatía infiltrativa (frecuente) y la dermopatía (poco frecuente), las cuales son
manifestaciones autoinmunitarias de la enfermedad de Graves y no se observan por otras causas.

La presentación clínica del hipertiroidismo puede ser espectacular o poco perceptible. Los signos y
síntomas más frecuentes son los siguientes: bocio, taquicardia, presión del pulso ampliada, piel caliente,
fina y húmeda, temblor, signos oculares (v. más adelante), fibrilación auricular, nerviosismo y aumento
de actividad, aumento de la sudación, hipersensibilidad al calor, palpitaciones, fatiga, aumento del
apetito, pérdida de peso, insomnio, debilidad y deposiciones frecuentes (a veces con diarrea). Muchos
síntomas del hipertiroidismo son similares a los del exceso adrenérgico. Las personas de edad
avanzada, en especial las que padecen un bocio nodular tóxico, pueden tener una presentación atípica
con un hipertiroidismo sin síntomas de nerviosismo u oculto (v. cap. 293).

Los signos oculares que se observan en los Pacientes con hipertiroidismo consisten en mirada fija,
aumento de la apertura ocular, retracción palpebral y grados leves de inyección conjuntival. Estos signos
oculares se deben en gran parte a estimulación adrenérgica excesiva y suelen remitir con un tratamiento
eficaz. La oftalmopatía infiltrativa es una evolución más grave y es específica de la enfermedad de
Graves. Se caracteriza por dolor orbitario, lagrimeo, irritación, fotofobia, aumento del tejido retroorbitario,
exoftalmos e infiltración linfocitaria de los músculos extrínsecos del ojo que pueden producir una
debilidad de los músculos oculares que conduce frecuentemente a una diplopía.

La dermopatía infiltrativa, también denominada mixedema pretibial (un término desconcertante, porque
mixedema sugiere hipotiroidismo), se caracteriza por una infiltración dérmica sin fóvea por una sustancia
fundamental proteinácea, habitualmente en el área pretibial. Ocurre rara vez en ausencia de la
oftalmopatía de Graves. En sus etapas iniciales la lesión suele ser muy pruriginosa y eritematosa y
posteriormente pasa a ser carnosa. Al igual que la oftalmopatía puede aparecer años antes o después
del hipertiroidismo.

En la mola de la gestación, el coriocarcinoma y la hiperemesis gravídica, el hipertiroidismo es transitorio,

y la función tiroidea normal se reanuda cuando se evacúa la mola de la gestación, se trata
apropiadamente el coriocarcinoma y la hiperemesis gravídica desaparece.

Los Pacientes con bocio nodular tóxico no presentan ninguna de las manifestaciones autoinmunitarias ni
los anticuerpos circulantes que se observan en la enfermedad de Graves. Por último, en contraste con la
enfermedad de Graves, que puede remitir espontáneamente, el bocio solitario tóxico y el bocio
multinodular no suelen hacerlo.

La tormenta o crisis tiroidea se caracteriza por la aparición brusca de los síntomas más floridos de
hipertiroidismo, con algunos síntomas exacerbados y signos atípicos. Entre ellos se presentan fiebre,
intensa debilidad, consunción muscular, intranquilidad extrema con grandes oscilaciones emocionales,
confusión, psicosis o incluso coma y hepatomegalia con ictericia leve. El Paciente puede presentar
colapso cardiovascular y shock. La tormenta tiroidea, que es rara en los niños, se debe a un
hipertiroidismo no tratado o insuficientemente tratado y puede ser desencadenado por infecciones,
traumatismos, intervenciones quirúrgicas, embolia, acidosis metabólica o toxemia del embarazo o del
parto. La tormenta tiroidea es una urgencia que pone en peligro la vida y requiere un tratamiento
inmediato y específico (v. tabla 8-3).
Los aumentos de la T3 sérica suelen ser algo superiores en comparación con la T 4 en el hipertiroidismo,
debido probablemente al aumento de la secreción tiroidea de T 3 y también al aumento de la conversión
periférica de T4 en T3. En algunos Pacientes hipertiroideos sólo se eleva la T 3; este trastorno se
denomina toxicosis por T3.

La toxicosis por T 3 puede presentarse en cualquiera de los trastornos habituales que producen
hipertiroidismo, como la enfermedad de Graves, el bocio multinodular y el nódulo tiroideo solitario
funcionante de manera autónoma. Si la toxicosis por T 3 no se trata, el Paciente suele desarrollar las
anomalías de laboratorio típicas del hipertiroidismo, es decir, elevación de la T 4 y la captación de I123.
Esto sugiere que la toxicosis por T 3 es una manifestación temprana del hipertiroidismo ordinario y debe
ser tratada como tal.

Las diversas formas de tiroiditis tienen con frecuencia una fase hipertiroidea. Algunas de ellas se han
comentado antes y serán estudiadas con más amplitud en el apartado Tiroiditis.

Diagnóstico

El diagnóstico del hipertiroidismo suele ser fácil y se basa en una historia clínica y una exploración física
cuidadosas, un alto índice de sospecha y determinaciones sistemáticas de las pruebas funcionales de
las hormonas tiroideas. Una determinación de la TSH es la mejor prueba inicial, porque la TSH siempre
está inhibida en los Pacientes hipertiroideos, excepto si la etiología es un tumor hipofisario secretor de
TSH o una resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea. Después debe determinarse la T 4 libre y, si es
normal, la T3 sérica (v. más atrás).

Después de los estudios de confirmación en el laboratorio, suele ser posible diagnosticar clínicamente
las principales causas de hipertiroidismo. Sin embargo, la etiología no siempre es evidente, y están
indicados nuevos estudios. Un enfoque para diferenciar las causas del hipertiroidismo consiste en
obtener una captación de yodo radiactivo tiroideo utilizando I 123. En casi todas las situaciones en las que
el hipertiroidismo se debe a una hiperproducción de la hormona, la captación de yodo radiactivo por el
tiroides está elevada.

La tirotoxicosis por T3 es difícil de diagnosticar porque la T 3 no suele determinarse al evaluar la función

tiroidea a no ser que el Paciente tenga una TSH sérica inhibida y niveles de T 4 libre normales. Los
criterios para establecer el diagnóstico son los siguientes: 1) indicios de síntomas y signos de
hipertiroidismo, 2) un nivel normal de T 4 libre y 3) un nivel de TSH sérica inhibido.
En la enfermedad de Graves, el anticuerpo contra el receptor de TSH tiroideo se puede determinar
mediante el desplazamiento de la TSH marcada con I125 obtenida a partir de membranas de células
tiroideas purificadas o mediante la estimulación de la generación de AMPc por células tiroideas en cultivo
(ensayo del anticuerpo tiroestimulante). La determinación de los anticuerpos al receptor de TSH no suele
ser imprescindible, salvo durante el primer trimestre del embarazo para predecir la posible presencia de
enfermedad de Graves neonatal; los anticuerpos al receptor de la TSH atraviesan fácilmente la placenta
para estimular al tiroides del feto. Aunque estos anticuerpos pueden disminuir durante el tratamiento
farmacológico antitiroideo de los Pacientes en remisión de la enfermedad de Graves, este enfoque se
emplea rara vez para predecir la remisión. La mayoría de los Pacientes con enfermedad de Graves
tienen anticuerpos circulantes contra la peroxidasa tiroidea, pero muchos menos Pacientes tienen
anticuerpos antitiroglobulina. Dado que en la mayoría de los laboratorios se pueden medir fácilmente
estos anticuerpos, pueden ayudar a determinar si el hipertiroidismo tiene una causa autoinmunitaria.

La secreción inapropiada de TSH es infrecuente, y el diagnóstico se confirma cuando el hipertiroidismo

se presenta con concentraciones circulantes elevadas de T 4 y T 3 libres y niveles de TSH sérica normales
o elevados.

Un nódulo «caliente» aislado concentra todo el I 123 con supresión en el resto del tiroides en la
gammagrafía, y en Pacientes con nódulos múltiples se encuentran varias zonas de aumento y
disminución de la captación de I 123.

Tratamiento

Existe una serie de tratamientos para el hipertiroidismo, según su etiología.

Yodo: A dosis farmacológicas, el yodo inhibe la liberación de T 3 y T 4 en unas horas y también la

organificación del yodo, un efecto transitorio, desde algunos días a una semana (fenómeno de escape).
El yodo se utiliza en el tratamiento de urgencia de la tormenta tiroidea, en los Pacientes hipertiroideos
sometidos a tratamiento quirúrgico de urgencia por causas no tiroideas y (dado que reduce también la
vascularización de la glándula) para la preparación preoperatoria de los Pacientes hipertiroideos
sometidos a una tiroidectomía subtotal. El yodo no se utiliza generalmente para el tratamiento habitual
del hipertiroidismo. La dosis usual es de 2 a 3 gotas de una solución saturada de yoduro potásico v.o.
3-4/d (300 a 600 mg/d) o 0,5 g de yoduro sódico en 1 litro de solución de cloruro sódico al 0,9% en
inyección lenta i.v. cada 12 h.

Las complicaciones del tratamiento con yodo consisten en inflamación de las glándulas salivares,
conjuntivitis y erupciones cutáneas. Además, puede observarse la inducción de un hipertiroidismo
transitorio (fenómeno de Jod-Basedow) en Pacientes con bocios no tóxicos tras la administración de
fármacos o medios de contraste yodados. Paradójicamente, esto último es útil en la preparación rápida
de los Pacientes para operaciones del tiroides cuando fracasan los procedimientos estándar. El ipodato
sódico y el ácido iopanoico aportan el exceso de yodo y son inhibidores potentes de la conversión de T 4
en T3. La combinación de esos agentes con dexametasona, también un potente inhibidor de la
conversión de T4 en T3, puede aliviar los síntomas de hipertiroidismo y restablecer a la normalidad la
concentración de T3 sérica en una semana.

Propiltiouracilo y metimazol: Son fármacos antitiroideos que reducen la organificación del yoduro y
entorpecen la reacción de acoplamiento. Aunque los resultados publicados son diversos, al parecer del
16 al 40% de los Pacientes con enfermedad de Graves permanecerán en remisión después de
interrumpir una tanda de tratamiento de 1 a 2 años con uno y otro fármaco. La vuelta al tamaño normal, o
una disminución notable del tamaño de la glándula, el restablecimiento de un nivel normal de la TSH
sérica y un hipertiroidismo menos grave antes del tratamiento son buenos signos pronósticos de
remisión prolongada de la enfermedad de Graves. Sigue estando sujeto a discusión el uso simultáneo
del tratamiento con fármacos antitiroideos y l-tiroxina para mejorar la tasa de remisión en Pacientes con
la enfermedad de Graves. Dado que el bocio nodular tóxico entra rara vez en remisión, el tratamiento
farmacológico antitiroideo sólo se emplea en la preparación para un tratamiento quirúrgico o con I 131.

El propiltiouracilo (pero no el metimazol) en dosis altas inhibe también la conversión de T 4 en T3. La

dosis inicial habitual de propiltiouracilo es de 100 a 150 mg v.o. cada 8 h, y la de metimazol de 15 a 30
mg v.o. diarios. Cuando el Paciente alcanza el estado eutiroideo, se reduce la dosis a la cantidad mínima
eficaz, generalmente de 100 a 150 mg de propiltiouracilo al día en dos o tres dosis fraccionadas o de 10
a 15 mg de metimazol al día. En general puede conseguirse un control en unos 3 meses. Puede
alcanzarse un control más rápido aumentando la dosis de propiltiouracilo a 450-600 mg/d. Las dosis de
propiltiouracilo de esta magnitud o superiores (800-1.200 mg/d) se reservan generalmente para los
Pacientes más graves, incluyendo los que presentan una tormenta tiroidea. Pueden administrarse dosis
de mantenimiento durante uno o más años en función de las circunstancias clínicas. El carbimazol, que
se utiliza ampliamente en Europa, se convierte rápidamente en metimazol in vivo. La dosis inicial habitual
es similar a la del metimazol; la dosis de mantenimiento es de 10 a 15 mg/d.

Los efectos adversos de estos fármacos consisten en reacciones alérgicas, náuseas, pérdida del gusto
y, en <1% de los Pacientes, una agranulocitosis reversible. Si el Paciente es alérgico a uno de los
fármacos, es aceptable pasar al otro, pero es posible que exista una sensibilidad cruzada. En caso de
que se produzca una agranulocitosis, es inaceptable el cambio a otro fármaco, y se debe pasar a un
tratamiento más definitivo, como el yodo radiactivo o la cirugía.

Es difícil establecer cuál es el fármaco preferible. El metimazol tiene una duración de acción más
prolongada y se puede administrar una vez al día, lo cual puede mejorar el cumplimiento por parte del
Paciente. Además, cuando el metimazol se utiliza a dosis <40 mg/d, la agranulomatosis es menos
frecuente; con el propiltiouracilo la agranulocitosis puede aparecer a cualquier dosis. El propiltiouracilo es
el fármaco antitiroideo de elección si debe administrarse durante el embarazo y la lactancia, ya que
atraviesa la placenta y pasa a la leche materna en menor cantidad que el metimazol. No obstante, el
metimazol se ha utilizado con éxito en mujeres embarazadas y en las que crían al pecho sin ninguna
complicación para el feto o el lactante. También se prefiere el propiltiouracilo para el tratamiento de la
tormenta tiroidea, porque las dosis empleadas (800 a 1.200 mg/d) bloquean parcialmente la conversión
de T4 en T3.

Bloqueantes ß-adrenérgicos: Los síntomas y signos de hipertiroidismo debidos a una estimulación

adrenérgica pueden responder a los bloqueantes ß. El propranolol ha sido el más utilizado. En la tabla
8-4 se indican los fenómenos que mejoran con el propranolol y los que no mejoran. El propranolol no es
tan útil para la mirada fija y la retracción palpebral como se había pensado, y ello sugiere que ambos son
efectos predominantemente de tipo a (o al menos una combinación de efectos a y ß).

El propranolol está indicado en la tormenta tiroidea (v. tabla 8-3). Reduce rápidamente la frecuencia
cardíaca, por lo general a las 2 o 3 h cuando se administra por vía oral y en unos minutos cuando se
emplea por vía i.v. El propranolol está indicado también para el tratamiento inmediato de una taquicardia
aparecida en otras formas de hipertiroidismo (incluida la tiroiditis) y en especial en los Pacientes de edad
avanzada sin antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, ya que habitualmente se requieren
varias semanas para lograr un alivio con los fármacos antitiroideos. Los bloqueantes del canal del calcio
pueden ser útiles para controlar las taquiarritmias en Pacientes en los que los bloqueantes ß están
contraindicados. Para mayor información respecto al tratamiento con propranolol, ver capítulo 199.
Yoduro sódico radiactivo (I 131): Ésta es la forma de tratamiento más frecuente en Estados Unidos para
los Pacientes con hipertiroidismo. No se ha demostrado que el radioyodo produzca un aumento de la
incidencia de tumores, leucemia, cáncer tiroideo o defectos en los hijos de mujeres que quedaron
embarazadas posteriormente. El yodo radiactivo se recomienda como tratamiento de elección de la
enfermedad de Graves y en el bocio nodular tóxico en todos los Pacientes, incluidos los niños. La dosis
de I 131 es difícil de calibrar y no se puede predecir la respuesta de la glándula. Al administrar la cantidad
de I 131 suficiente para producir un eutiroidismo, alrededor del 25% de los Pacientes se volverán
hipotiroideos 1 año después, y esta incidencia continuará creciendo cada año. Por consiguiente, la
mayoría de estos Pacientes se harán hipotiroideos. Por otro lado, si se emplean dosis más bajas, hay
una incidencia mayor de recidivas del hipertiroidismo.

Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico está indicado en los Pacientes más jóvenes cuya
enfermedad de Graves ha recurrido después de tandas de fármacos antitiroideos y que rechazan el
tratamiento con I 131, en los Pacientes que no pueden tolerar otros fármacos debido a hipersensibilidad u
otros problemas, en Pacientes con bocios muy grandes y en algunos Pacientes más jóvenes con
adenoma tóxico y bocio multinodular. El tratamiento quirúrgico puede llevarse a cabo en Pacientes de
edad avanzada con bocios nodulares gigantes.

La cirugía ofrece buenas perspectivas de recuperación de una función normal. Las recidivas
postoperatorias varían entre el 2 y el 9%; el riesgo de hipotiroidismo es directamente proporcional a la
extensión del tratamiento quirúrgico. La parálisis de las cuerdas vocales y el hipoparatiroidismo son
complicaciones poco frecuentes, pero difíciles de tratar. Deben administrarse 3 gotas de solución
saturada de yoduro potásico v.o. 3/d (aproximadamente de 300 a 500 mg/d) durante 2 semantes de la
operación para reducir la vascularización de la glándula. También es preciso administrar propiltiouracilo
o metimazol, ya que el Paciente debe estar eutiroideo antes de administrar el yoduro. Como ya se señaló
antes, la adición de dexametasona y medios de contraste yodados se puede utilizar para restablecer el
estado de eutiroidismo con rapidez. Los procedimientos quirúrgicos son más difíciles en los Pacientes en
los que se ha practicado anteriormente una tiroidectomía o un tratamiento con yodo radiactivo.

Tormenta tiroidea: En la tabla 8-3 se muestra un régimen de tratamiento para la tormenta tiroidea.

Dermopatía y oftalmopatía infiltrativas: En la dermopatía infiltrativa de la enfermedad de Graves, los

corticosteroides tópicos pueden aliviar a veces el prurito. La dermopatía suele remitir espontáneamente
después de meses o años. La oftalmopatía debe ser tratada conjuntamente por el endocrinólogo y el
oftalmólogo y puede requerir AINE, corticosteroides, radiación de la órbita y cirugía.

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Ausencia de síntomas, o síntomas mínimos, de hipertiroidismo con concentraciones normales de T 4 y T 3

libres en suero y concentraciones séricas bajas de TSH.

El hipertiroidismo subclínico es mucho menos frecuente que el hipotiroidismo subclínico (v. más
adelante), pero se ha asociado con un aumento de incidencia de fibrilación auricular en los ancianos. No
está claro que el tratamiento antitiroideo esté indicado en esas circunstancias y se necesitan nuevos
estudios. Las pruebas prospectivas de la función tiroidea deben monitorizarse cuidadosamente y debe
establecerse el tratamiento si se presenta la más mínima elevación de los valores de la T 4 y la T3 libres
en el suero o una fibrilación auricular.

HIPOTIROIDISMO
(Mixedema)

Respuesta clínica característica a la deficiencia de hormona tiroidea en el adulto.

El hipotiroidismo primario, que es la forma más frecuente, consiste probablemente en una enfermedad
autoinmunitaria que suele producirse como consecuencia de una tiroiditis de Hashimoto y suele estar
asociada con un bocio duro o, en el proceso evolutivo posterior, con una glándula tiroides fibrótica y
retraída con poca o ninguna función. La segunda forma más frecuente es el hipotiroidismo
posterapéutico, especialmente después de un tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo o
cirugía. El hipotiroidismo que aparece durante el sobretratamiento con propiltiouracilo, metimazol y
yoduro, desaparece al terminar el tratamiento. En las mujeres ancianas es habitual la presencia de un
hipotiroidismo leve.

La mayoría de los Pacientes con bocios distintos del de Hashimoto son eutiroideos o tienen
hipertiroidismo, pero en el bocio endémico puede presentarse un hipotiroidismo bociógeno. La
deficiencia de yodo reduce la hormonogénesis tiroidea; se libera TSH, la glándula tiroidea aumenta de
tamaño bajo el estímulo de la TSH y atrapa el yodo con avidez y se produce un bocio. Si la deficiencia de
yodo es grave, el Paciente se hace hipotiroideo, pero esta enfermedad prácticamente ha desaparecido
en Estados Unidos desde la introducción de la sal yodada. El cretinismo endémico es la causa más
frecuente de hipotiroidismo congénito en las regiones gravemente deficientes en yodo y es la principal
causa de deficiencia mental en todo el mundo.

Algunos defectos enzimáticos muy infrecuentes pueden alterar la síntesis de la hormona tiroidea y
causar hipotiroidismo con bocio (v. también Bocios congénitos, cap. 269).

El hipotiroidismo secundario se produce cuando existe una insuficiencia en el eje

hipotalámico-hipofisario debido a deficiencia de secreción de TRH en el hipotálamo o a la ausencia de
secreción de TSH en la hipófisis.

Síntomas y signos

En general, los síntomas y signos del hipotiroidismo primario contrastan llamativamente con los del
hipertiroidismo y pueden ser muy poco perceptibles y de comienzo insidioso. La expresión facial es
tosca, la voz es ronca y el habla lenta; la tumefacción facial y la hinchazón periorbitaria se deben a
infiltración con los mucopolisacáridos ácido hialurónico y condroitinsulfato; la intolerancia al frío puede
ser muy intensa; se observa ptosis palpebral debida a disminución del estímulo adrenérgico; el pelo es
ralo, áspero y seco, y la piel áspera, seca, escamosa y gruesa. El aumento de peso es moderado y se
debe en gran parte a la disminución del metabolismo de los alimentos y a retención de líquido. Los
Pacientes son olvidadizos y presentan otros signos de deterioro intelectual, con un cambio gradual de la
personalidad. Algunos parecen deprimidos. Puede producirse una clara psicosis (locura del mixedema).

A menudo existe carotenemia, especialmente apreciable en las palmas de las manos y las plantas de los
pies, que se debe al depósito de caroteno en las capas epidérmicas ricas en lípidos. El depósito de
sustancia fundamental proteinácea en la lengua puede producir macroglosia. Hay bradicardia debida a la
disminución de la estimulación hormonal tiroidea y adrenérgica. El corazón parece agrandado, en parte
por la dilatación, pero sobre todo como consecuencia de la acumulación de un líquido seroso con un alto
contenido proteico en el saco pericárdico. También pueden observarse derrames pleurales o
abdominales. Los derrames pericárdicos y pleurales aparecen lentamente y rara vez causan problemas
respiratorios o hemodinámicos. Generalmente los Pacientes presentan estreñimiento, que puede ser
grave. Son frecuentes las parestesias de las manos y los pies, que en general se deben al síndrome del
túnel carpiano o tarsiano causado por depósito de sustancia fundamental proteinácea en los ligamentos
que rodean la muñeca y el tobillo, que producen compresión nerviosa. Los reflejos pueden ser muy útiles
para el diagnóstico debido a la contracción brusca y al tiempo de relajación prolongado. Las mujeres con
hipotiroidismo suelen desarrollar menorragias, en contraste con la hipomenorrea del hipertiroidismo. Con
frecuencia se observa hipotermia. A menudo hay anemia, en general normocítica y normocrómica de
etiología desconocida, pero puede ser hipocrómica a causa de la menorragia, y a veces macrocítica por
la anemia perniciosa o la reducción de la absorción de ácido fólico asociadas. En general la anemia no
suele ser grave (Hb >9 g/dl). Cuando se corrige el estado hipometabólico, la anemia remite, necesitando
a veces para ello de 6 a 9 meses.

El coma mixedematoso es una complicación del hipotiroidismo que pone en peligro la vida del
Paciente. Sus características son las siguientes: antecedentes de hipotiroidismo de larga duración, coma
con hipotermia extrema (temperaturas de 24 a 32,2 oC), arreflexia, convulsiones, retención de CO 2 y
depresión respiratoria. La hipotermia grave puede pasar inadvertida a menos que se utilicen
termómetros especiales de registro de temperaturas bajas. Es imperativo efectuar un diagnóstico rápido
basado en la valoración clínica, la historia y la exploración física, ya que existe peligro de muerte
inminente. Los factores desencadenantes son la exposición al frío, la enfermedad, las infecciones, los
traumatismos y los fármacos inhibidores del SNC.

Diagnóstico

Es importante diferenciar el hipotiroidismo secundario del primario; aunque el hipotiroidismo secundario

es infrecuente, suele afectar a otros órganos endocrinos influidos por el eje hipotalámico-hipofisario. En
una mujer con un hipotiroidismo conocido, los indicios de un hipotiroidismo secundario son una historia
de amenorrea más que de menorragia y algunas diferencias sugerentes en la exploración física. En el
hipotiroidismo secundario, la piel y el pelo son secos, pero no tan ásperos, se suele observar
despigmentación cutánea, la macroglosia no es tan llamativa, las mamas están atróficas, el corazón es
pequeño y no presenta acumulación de derrames serosos en el saco pericárdico, la PA es baja y con
frecuencia se observa hipoglucemia debida a la insuficiencia suprarrenal o la deficiencia de hormona del
crecimiento asociadas.

La evaluación de laboratorio pone de manifiesto un nivel bajo de TSH circulante en el hipotiroidismo

secundario (aunque la TSH sérica puede ser normal en el inmunoensayo, pero con reducción de
bioactividad), mientras que en el hipotiroidismo primario no hay inhibición de la hipófisis intacta por
retroalimentación y los niveles séricos de TSH están elevados. La TSH sérica es la prueba más sencilla y
más sensible para el diagnóstico del hipotiroidismo primario. El colesterol sérico suele estar alto en el
hipotiroidismo primario, pero lo está menos en el secundario. Otras hormonas hipofisarias y sus
correspondientes hormonas en los tejidos diana pueden estar bajas en el hipotiroidismo secundario.

La prueba de la TRH (v. Pruebas de laboratorio de la función tiroidea, más atrás) puede ser útil para
diferenciar el hipotiroidismo secundario a una insuficiencia hipofisaria del causado por una insuficiencia
hipotalámica. En este último se libera TSH en respuesta a la TRH.

La determinación de los niveles séricos totales de T 3 en el hipotiroidismo merece especial atención.

Además de los hipotiroidismos primario y secundario existen otros trastornos caracterizados por
disminución de los niveles circulantes totales de T 3; entre ellos se incluyen la disminución de la TBG
sérica, el efecto de algunos fármacos (v. más atrás) y el síndrome del enfermo eutiroideo debido a
enfermedad aguda y crónica, inanición y dietas pobres en hidratos de carbono (v. más atrás el
comentario sobre el síndrome del enfermo eutiroideo).

En el hipotiroidismo más grave están reducidos tanto los niveles séricos de T 3 como los de T 4. Sin
embargo, muchos Pacientes con hipotiroidismo primario (TSH sérica elevada, T 4 sérica baja) pueden
tener niveles circulantes normales de T 3 causados probablemente por una estimulación sostenida de
TSH del tiroides hipofuncionante, con resultado de una síntesis y secreción preferente de la hormona T 3
biológicamente activa.
Tratamiento

Se dispone de diversos preparados de hormona tiroidea para el tratamiento de reposición, entre ellos
preparados de T 4 sintética (l-tiroxina); triiodotironina (liotironina), combinaciones de ambas, y tiroides
desecado animal. Se prefieren los preparados sintéticos de T 4 (l-tiroxina); la dosis media de
mantenimiento es de 75 a 125 mg/d v.o., pero las dosis iniciales tienen que ser mucho más bajas,
especialmente en los ancianos, en los Pacientes con cardiopatías y en los que padecen hipotiroidismo
de larga duración o grave (con la excepción del coma mixedematoso). La absorción es muy constante y
en torno a un 70% de la dosis. La T 3 se genera a partir de la T 4 en los tejidos periféricos. En general, la
dosis de mantenimiento puede reducirse en los ancianos y aumentarse en las mujeres embarazadas.
También puede ser preciso aumentar la dosis si se administran simultáneamente fármacos que reducen
la absorción de la T3 o aumentan su excreción biliar. Para las dosis medias en lactantes y niños
pequeños, ver Hipotiroidismo, capítulo 269. La dosis utilizada debe ser la mínima que restablezca los
niveles de TSH sérica a la normalidad (aunque este criterio no puede utilizarse en Pacientes con
hipotiroidismo secundario).

La T3 (liotironina sódica) no debe utilizarse sola para la sustitución a largo plazo, ya que su rápido
recambio metabólico requiere que se tome dos veces al día. La administración de cantidades de
reposición estándar de T3 (25 a 50 mg/d) produce unos niveles de T 3 en suero rápidamente crecientes
hasta entre 300 y 1.000 ng/dl (4,62 a 15,4 nmol/l) en 2 a 4 h debido a su absorción casi completa; estos
niveles vuelven a la normalidad en 24 h. Por consiguiente, al valorar los niveles séricos de T 3 en
Pacientes con esta pauta, el médico debe tener en cuenta cuándo se administró la hormona. Además,
los Pacientes que reciben T 3 son químicamente hipertiroideos al menos durante varias horas al día y
están expuestos por ello a mayores riesgos cardíacos.

Se observan patrones similares de los niveles de T 3 sérica cuando se toman por vía oral mezclas de T 3 y
T4, aunque los niveles séricos máximos de T 3 son algo inferiores dado que se administra menos T 3. Las
pautas de reposición con preparados sintéticos de T 4 reflejan un patrón diferente en la respuesta de la T 3
sérica. Los aumentos de T 3 en suero se producen gradualmente, y los niveles normales se mantienen
cuando se han administrado dosis suficientes de T 4. Las preparaciones de tiroides desecado de origen
animal contienen cantidades variables de T 3 y T 4 y no deben prescribirse a no ser que el Paciente se
haya encontrado bien con esta medicación durante años.

El coma mixedematoso se trata con una dosis inicial grande de T 4 (200 a 500 mg i.v.) o T3 (40 mg i.v.).
La dosis de mantenimiento de T 4 es de 50 a 100 mg/d i.v., y la de T3 de 10 a 20 mg/d i.v. hasta que
pueda administrarse T 4 por vía oral. También se administran corticosteroides, puesto que la posibilidad
de un hipotiroidismo central no puede descartarse inicialmente. El Paciente no debe ser recalentado con
rapidez, debido al peligro de las arritmias cardíacas. La hipoxemia es frecuente, por lo que debe medirse
la PaO2 al comienzo del tratamiento. Si existe compromiso de la ventilación alveolar se requiere
asistencia ventilatoria mecánica inmediata. La afección desencadenante debe tratarse rápida y
adecuadamente y se deben administrar los líquidos de reposición cuidadosamente, dado que los
Pacientes hipotiroideos no excretan el agua apropiadamente. Por último, todos los fármacos deben
administrarse con precaución, dado que serán metabolizados más lentamente que en las personas
normales.

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Ausencia de síntomas, o bien síntomas mínimos, que sugieren hipotiroidismo con concentraciones
séricas normales de T 4 y T 3 libres y concentraciones séricas de TSH elevadas.

La disfunción tiroidea subclínica ha llegado a ser un diagnóstico relativamente frecuente a lo largo de los
últimos años debido a que se dispone ahora fácilmente de ensayos sensibles de la TSH sérica. El
hipotiroidismo subclínico es especialmente frecuente en mujeres ancianas, en particular en las que
padecen una tiroiditis de Hashimoto subyacente, que llegan hasta un 15% en algunas series de casos.
En todos los Pacientes con hipotiroidismo subclínico deben determinarse los anticuerpos contra la
peroxidasa tiroidea. En

los Pacientes con anticuerpos positivos se recomienda el tratamiento con l-tiroxina porque presentan un
mayor riesgo de evolución a un hipotiroidismo manifiesto. Si no existen anticuerpos positivos, el
tratamiento con l-tiroxina es más discutible, pero podría ser aconsejable incluso en presencia de
síntomas sugestivos de hipotiroidismo. En todo caso, la función tiroidea debe monitorizarse estrictamente
para determinar si está desarrollándose un hipotiroidismo más grave.

TIROIDITIS

Inflamación del tiroides.

TIROIDITIS LINFOCITARIA SILENTE

Trastorno subagudo que se presenta con mayor frecuencia en mujeres durante el período del posparto.

Este trastorno explica la mayoría de los casos de disfunción tiroidea del posparto (v. también
Enfermedad tiroidea, cap. 251). Se presenta casi en el 5 al 10% de las mujeres en el período del
posparto. Aunque la etiología de la tiroiditis linfocitaria silente no está clara, los datos recientes indican
que es una enfermedad autoinmune.

Síntomas y signos

La tiroiditis linfocitaria silente se caracteriza por un grado variable de agrandamiento tiroideo, ausencia
de sensibilidad dolorosa en el tiroides y una fase hipertiroidea autolimitada de varias semanas, seguida a
menudo por un hipotiroidismo transitorio debido a la depleción de los depósitos de hormona tiroidea,
pero habitualmente con recuperación final del estado eutiroideo (como se señala más adelante en el
caso de la tiroiditis subaguda dolorosa). La fase hipertiroidea puede ser corta o pasar inadvertida, y a
muchas mujeres se les diagnostica este trastorno cuando se hacen hipotiroideas, lo cual a veces es
permanente.

Diagnóstico

A menudo la tiroiditis linfocitaria silente pasa sin ser diagnosticada. Sólo se diagnostican algunos
Pacientes durante la fase hipotiroidea, porque el hipotiroidismo puede ser leve o de corta duración, o
puede no producirse en absoluto.

Las biopsias ponen de manifiesto una infiltración linfocitaria como la que se observa en la tiroiditis de
Hashimoto, pero sin folículos linfoides ni cicatrización. Los autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea
y, con menor frecuencia, los anticuerpos antitiroglobulina son casi siempre positivos durante el embarazo
y el período posparto. Por ello, este trastorno parecería ser una variante de la tiroiditis de Hashimoto (v.
más adelante). Los niveles séricos elevados de T 4 y T 3 y la inhibición de la TSH de la tiroiditis linfocitaria
silente se presentan asociados con una captación tiroidea de yodo radiactivo muy baja. Estos hallazgos
de laboratorio son similares a los que se observan en Pacientes con tiroiditis subaguda, tirotoxicosis
facticia e hipertiroidismo inducido por yodo. El recuento leucocitario y la VSG son normales. No se
producen signos oculares ni mixedema pretibial.

Tratamiento y pronóstico

Dado que la tiroiditis linfocitaria silente es un trastorno transitorio y autolimitado que dura pocos meses,
el tratamiento es conservador y suele requerir sólo un bloqueante ß, como el propranolol, durante la fase
hipertiroidea (v. más atrás, en Hipertiroidismo). Están contraindicados los fármacos antitiroideos, el
tratamiento quirúrgico y el yodo radiactivo. La fase transitoria de hipotiroidismo puede requerir
tratamiento de reposición con hormona tiroidea. La mayoría de los

Pacientes recuperan la función tiroidea normal, aunque algunos Pacientes pueden mantenerse
hipotiroideos permanentemente; en consecuencia, se debe volver a valorar la función tiroidea en 6 a 12
meses. Este trastorno recurrirá casi siempre tras los embarazos subsiguientes.

TIROIDITIS SUBAGUDA

(Tiroiditis granulomatosa, de células gigantes o de De Quervain)

Enfermedad inflamatoria aguda del tiroides causada probablemente por un virus.

Con frecuencia existe historia de una enfermedad viral de VRS previa. Los estudios histológicos
demuestran menos infiltración linfocitaria de la glándula tiroidea que en la tiroiditis de Hashimoto y la
tiroiditis silente, pero existe una infiltración característica de células gigantes, leucocitos
polimorfonucleares y disgregación folicular.

Síntomas, signos y pronóstico

Los rasgos clínicos consisten en la aparición de un «dolor de garganta» (en realidad, una cervicalgia)
con hipersensibilidad progresiva en el cuello y fiebre baja (37,8 a 38,3 oC). Es característico que la
cervicalgia se desplace de un lado a otro del cuello y se asiente en un área, con frecuente irradiación a la
mandíbula y los oídos. Suele confundirse con dolor dental, faringitis u otitis y se agrava con la deglución
o al girar la cabeza. El hipertiroidismo es frecuente en la fase inicial de la enfermedad debido a la
liberación hormonal desde los folículos disgregados. Hay más lasitud y postración que en otros
trastornos tiroideos. En la exploración física, el tiroides está aumentado de tamaño de forma asimétrica y
es duro y doloroso a la palPación.

La tiroiditis subaguda evoluciona espontáneamente, remitiendo por lo general en pocos meses; a veces
es recurrente y puede conducir a un hipotiroidismo permanente cuando hay una destrucción folicular
extensa.

Diagnóstico

Los datos de laboratorio en la fase inicial de la enfermedad consisten en un aumento de T 4 y T 3, una

disminución de la TSH y de la captación de yodo radiactivo tiroideo (a menudo nula) y una VSG alta. Al
cabo de varias semanas, el tiroides está deplecionado de los depósitos de T 4 y T 3 y se instaura un
hipotiroidismo transitorio acompañado por una disminución de la T 4 y la T3, una elevación de la TSH y
una recuperación de la captación de yodo radiactivo por el tiroides. Durante la evolución de la
enfermedad pueden estar presentes anticuerpos tiroideos débilmente positivos.

Tratamiento
El tratamiento consiste en dosis altas de aspirina o AINE. En los casos más graves y prolongados se
recomiendan los corticosteroides (p. ej., 30 a 40 mg de prednisona diarios), reduciendo gradualmente la
dosis a lo largo de 6 sem, lo que suprimirá todos los síntomas en 24 a 48 h. El tratamiento debe
interrumpirse cuando la captación tiroidea de yodo radiactivo vuelva a ser normal o alcance niveles
elevados.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO

(Tiroiditis linfocitaria crónica; estruma de Hashimoto; tiroiditis autoinmune)

Inflamación crónica del tiroides con infiltración linfocitaria de la glándula causada por factores
autoinmunes.

Se cree que este trastorno es la causa más frecuente de hipotiroidismo primario en Estados Unidos. Su
prevalencia es más alta en las mujeres que en los varones (8:1), y su incidencia aumenta con la edad.
Son habituales los antecedentes familiares de trastornos tiroideos, y la incidencia es mayor en los
Pacientes con alteraciones cromosómicas, como los síndromes de Turner, Down y Klinefelter. Los
estudios histológicos ponen de manifiesto una extensa infiltración de linfocitos en el tiroides, con folículos
linfoides.

Síntomas y signos

Los Pacientes refieren un aumento de tamaño indoloro de la glándula o una sensación de plenitud en la
garganta. En la exploración se aprecia un bocio no doloroso a la palPación, liso o nodular, duro y de
consistencia más gomosa que el tiroides normal; muchos Pacientes presentan hipotiroidismo al ser
examinados por primera vez. Son frecuentes otras formas de enfermedad autoinmunitaria, como anemia
perniciosa, AR, LES y síndrome de Sjögren. Pueden coexistir otros trastornos endocrinos
autoinmunitarios, como enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal),

hipoparatiroidismo y diabetes mellitus dependiente de insulina. El síndrome de Schmidt es la enfermedad

de Addison y un hipotiroidismo secundario a la tiroiditis de Hashimoto ( v. también cap. 11). Puede haber
una mayor incidencia de neoplasias tiroideas, en especial de carcinoma papilar y linfoma tiroideo (v.
también Neoplasia endocrina múltiple, tipo IIA, cap. 10).

Diagnóstico

Los datos de laboratorio en la fase inicial de la enfermedad consisten en una T 4 y una TSH normales y
títulos elevados de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, y con menos frecuencia anticuerpos
antitiroglobulina. La captación de yodo radiactivo en el tiroides puede estar aumentada, quizá debido a
un defecto de organificación del yoduro en conjunción con una glándula que continúa atrapando yodo.
En la fase más avanzada, el Paciente presenta hipotiroidismo con disminución de la T 4, disminución de
la captación de yodo radiactivo y aumento de la TSH.

Tratamiento

El tratamiento de la tiroiditis de Hashimoto suele requerir la reposición de hormonas tiroideas durante

toda la vida del Paciente para reducir el tamaño del bocio y tratar el hipotiroidismo. A veces el
hipotiroidismo es transitorio. La dosis oral media de reposición con l-tiroxina es de 75 a 150 mg/d.

CÁNCERES DE TIROIDES
Hay cuatro tipos generales de cáncer de tiroides: papilar (que incluye la forma mixta papilar-folicular),
folicular, medular (sólido, con estruma amiloide) e indiferenciado y anaplásico (raro). La mayoría de los
nódulos tiroideos son benignos, y los cánceres de tiroides, por lo general, no tienen una malignidad alta y
son compatibles con una esperanza de vida normal si se tratan adecuadamente.

Generalmente el Paciente o el médico detectan una masa en el cuello, por lo demás asintomática. En
casos excepcionales, las metástasis de un cáncer tiroideo de tamaño pequeño pueden producir
síntomas de presentación a causa de un agrandamiento de ganglios linfáticos, síntomas pulmonares o
una lesión ósea destructiva.

La sospecha de cáncer aumenta con los siguientes factores: 1) edad (los jóvenes son más susceptibles);
2) sexo, si el Paciente es un varón (hay más mujeres con cáncer de tiroides, en proporción 2:1, pero las
mujeres tienen más enfermedades tiroideas, en una proporción aproximada de 8:1; en consecuencia, un
hombre con un nódulo debe despertar mayor sospecha); 3) un nódulo solitario (las lesiones
multinodulares suelen ser benignas a no ser que exista un nódulo frío dominante en la gammagrafía
tiroidea); 4) un nódulo frío en la gammagrafía de captación isotópica tiroidea (los nódulos calientes rara
vez son cancerosos); 5) antecedentes de exposición a radiaciones en la cabeza, el cuello o el tórax,
especialmente en la lactancia y la niñez (p. ej., por un agrandamiento tímico o amigdalar, para el acné o
por un linfoma); 6) signos radiográficos de calcificaciones psamomatosas punteadas finas (carcinoma
papilar) o de calcificaciones homogéneas densas (carcinoma medular); 7) aumento de tamaño reciente o
rápido, y 8) consistencia con dureza pétrea. La biopsia por aspiración con aguja es el mejor enfoque
diagnóstico para diferenciar los nódulos benignos de los malignos, siempre que se disponga de un
anatomopatólogo y un citólogo experimentados en esa clase de biopsias.

CARCINOMA PAPILAR

El carcinoma papilar es la enfermedad tiroidea maligna más frecuente (60 a 70% de todos los cánceres
tiroideos). Afecta a las mujeres con una frecuencia dos o tres veces mayor que a los hombres. Es más
frecuente en los Pacientes jóvenes, pero es más maligno en los ancianos. Es más común en Pacientes
con antecedentes de exposición a radiaciones y se disemina por vía linfática. Pueden encontrarse restos
tiroideos aberrantes que son en realidad metástasis ocultas con un aspecto histológico benigno. Estos
cánceres bien diferenciados pueden ser dependientes de la TSH y evolucionar a bocios secundarios en
una tiroiditis de Hashimoto. Muchos carcinomas papilares contienen elementos foliculares, pero esto no
altera la biología básica del tumor.

Tratamiento

El tratamiento de los tumores pequeños (<1,5 cm) encapsulados localizados en un lóbulo suele consistir
en la lobectomía y la istmectomía, aunque algunos especialistas recomiendan un tratamiento quirúrgico
más amplio. Se administra hormona tiroidea a dosis supresoras de la TSH para reducir al mínimo las
posibilidades de recidiva o producir una regresión de los posibles restos microscópicos de carcinoma
papilar; el tratamiento quirúrgico es casi siempre curativo. Los tumores grandes (>1,5 cm) o con una
extensión difusa suelen requerir una tiroidectomía total o casi total con gammagrafías de radioyodo
postoperatorias y ablación subsiguiente del tejido tiroideo residual administrando dosis apropiadamente
grandes de I 131 cuando el Paciente esté hipotiroideo. Alternativamente, puede administrarse TSH
recombinante (todavía no disponible) durante los 2 días previos al I 131 para la detección gammagráfica
de tejido tiroideo o cáncer residual, evitando de ese modo que el Paciente se haga hipotiroideo antes de
la gammagrafía diagnóstica. Puede ser necesario un tratamiento repetido cada 6 o 12 meses para
conseguir la ablación del tejido tiroideo restante. Después del tratamiento se administran dosis de
supresión de la TSH, y es útil la determinación de la tiroglobulina sérica para la detección de la
enfermedad recurrente o persistente.
CARCINOMA FOLICULAR

El carcinoma folicular representa alrededor del 15% de los cánceres de tiroides y es más frecuente en
los ancianos. Es más maligno que el carcinoma papilar y se disemina por vía hematógena con
metástasis a distancia. A veces se asocia también a antecedentes de exposición a radiaciones y es más
frecuente en las mujeres que en los varones.

Tratamiento

El tratamiento del carcinoma folicular de cualquier tamaño requiere una tiroidectomía casi total, con
ablación postoperatoria del tejido tiroideo residual con yodo radiactivo, de forma similar a la del
tratamiento del carcinoma papilar. Las metástasis parecen ser más sensibles al tratamiento con yodo
radiactivo que las del carcinoma papilar. El tratamiento debe ir seguido por dosis de supresión de la TSH
de l-tiroxina y determinaciones de la tiroglobulina sérica.

CARCINOMA ANAPLÁSICO

El carcinoma anaplásico representa el 10% o menos de los cánceres tiroideos y se presenta sobre todo
en Pacientes ancianos y en las mujeres con una frecuencia ligeramente más alta que en los varones. El
tumor se caracteriza por un agrandamiento rápido y doloroso, y aproximadamente un 80% de los
Pacientes fallecen en el plazo de 1 año después del diagnóstico. El agrandamiento rápido de la glándula
tiroides puede sugerir también un linfoma tiroideo, en especial si se asocia a concentraciones elevadas
de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y tiroiditis de Hashimoto.

CARCINOMA MEDULAR

El carcinoma medular (sólido) puede aparecer en forma esporádica (por lo general unilateral) o en forma
familiar (con frecuencia bilateral), que se transmite como rasgo dominante autosómico.
Anatomopatológicamente se observa una proliferación de células parafoliculares (células C), que
producen cantidades excesivas de calcitonina, una hormona que puede reducir el calcio y el fosfato
(PO4) séricos, pero que raras veces está presente en concentraciones suficientemente altas como para
alterar los niveles de Ca y PO4 séricos. También existen depósitos de amiloide característicos que se
tiñen con rojo Congo.

Síntomas y signos

La forma de presentación habitual es la de un nódulo tiroideo asintomático, aunque en la actualidad

muchos casos se diagnostican en los estudios de detección de familias afectadas por los síndromes de
neoplasias endocrinas múltiples de los tipos IIA o IIB antes de que aparezca un tumor palpable ( v. cap.
10).

El carcinoma medular puede tener una forma de presentación bioquímica espectacular cuando se asocia
a la producción ectópica de otras hormonas o péptidos, como ACTH, polipéptido intestinal vasoactivo,
prostaglandinas, calicreínas y serotonina. Este tumor es uno de los componentes del síndrome de
Sipple, que se caracteriza por un carcinoma medular de tiroides, un feocromocitoma y un
hiperparatiroidismo (v. Neoplasia endocrina múltiple, tipo IIA, cap. 10). No siempre se encuentran los tres
trastornos en un mismo Paciente. El feocromocitoma se observa en el 50 al 75% de los casos; el
hiperparatiroidismo en el 50%. Otros signos que no se asocian de forma regular a este síndrome son los
trastornos del ectodermo neural, como los neuromas mucosos, el megacolon, el pectus excavatum, una
musculatura poco desarrollada y el aspecto marfanoide, con brazos y dedos largos. Cuando se dan esas
alteraciones asociadas, el síndrome se clasifica como neoplasia endocrina múltiple, tipo IIB; en este
subgrupo no hay hiperparatiroidismo.

Las metástasis se diseminan por vía linfática a los ganglios cervicales y mediastínicos, pero puede haber
también metástasis hepáticas, pulmonares y óseas.

La supervivencia a largo plazo es frecuente en los Pacientes con carcinoma medular y neoplasia
endocrina múltiple, tipo IIA, con >2/3 de Pacientes vivos a los 10 años. El carcinoma medular de tipo
esporádico tiene peor pronóstico.

Diagnóstico

Las gammagrafías con isótopos muestran un nódulo no funcionante (frío) que no concentra el yodo
radiactivo. En las radiografías puede observarse un conglomerado de calcificaciones densas y
homogéneas. La mejor prueba para el carcinoma medular es la presencia de una elevada concentración
sérica de calcitonina, puesto que es excepcional que la concentración sea normal. Una prueba de
provocación con calcio (15 mg/kg i.v. a lo largo de 4 h) o pentagastrina (0,5 mg/kg i.v. en 5 seg)
determina una secreción de calcitonina excesiva. Las cifras exactas de calcitonina varían en los distintos
laboratorios.

El carcinoma medular hereditario puede diagnosticarse actualmente mediante la detección de

mutaciones puntuales somáticas en el protooncogén ret en el cromosoma 10, que está presente en casi
todos estos Pacientes.

Tratamiento

Está indicada una tiroidectomía total, aun en ausencia de una afectación bilateral manifiesta. También se
lleva a cabo una disección ganglionar. Si existe hiperparatiroidismo, es preciso extirpar las paratiroides
hiperplásicas o adenomatosas. Cuando hay un feocromocitoma suele ser bilateral, y por ello se prefiere
la vía abdominal anterior para el tratamiento quirúrgico. Dado el peligro de provocar una crisis
hipertensiva duran te la operación, los feocromocitomas deben identificarse y extirparse antes de la
tiroidectomía (v. también Feocromocitoma, cap. 9).

Dada la incidencia familiar del carcinoma medular, es importante el estudio sistemático de los familiares
mediante análisis cromosómico para detectar mutaciones en el protooncogén ret y determinar
periódicamente las concentraciones de la calcitonina sérica basales y bajo estímulo. Los familiares en
los que se detecta un nivel elevado de calcitonina sin una anomalía tiroidea palpable deben someterse a
tiroidectomía, puesto que existe una mayor probabilidad de curación en esa fase. Algunos especialistas
recomiendan el tratamiento quirúrgico en los familiares que tienen valores normales basales de
calcitonina sérica y estimulados, pero que tienen la mutación ret del protooncogén.

CÁNCER TIROIDEO INDIFERENCIADO

Es una forma especialmente virulenta de carcinoma tiroideo. Aparece en ancianos y tiene una
histopatología variable, que incluye células fusiformes, escamosas y anaplásicas. Aunque el pronóstico
es malo, se aboga por un enfoque terapéutico reciente que consiste en administrar quimioterapia y
radiación antes de la tiroidectomía y otro ciclo después del tratamiento quirúrgico. Este enfoque
terapéutico ha producido algunas remisiones prolongadas.

CÁNCER TIROIDEO INDUCIDO POR RADIACIONES

La radiación interna hacia el tiroides procedente de los isótopos radiactivos liberados tras las explosiones
de las bombas atómicas (Japón e islas Marshall) y el accidente del reactor de Chernobyl dieron por
resultado un notable aumento del riesgo de cáncer tiroideo, especialmente en los niños. Además, se ha
producido cáncer de tiroides por irradiación externa de cabeza, cuello o parte superior del tórax
administrada hace tiempo para tratar diversos trastornos menores, como amigdalitis recidivante,
adenoiditis, acné, tiña de la cabeza y timomegalia, y también de procesos graves como la enfermedad de
Hodgkin y la leucemia. Al aplicar estos tratamientos se irradiaba al mismo tiempo el tiroides.

Aunque se ignoraba en aquella época, las dosis relativamente bajas de radiación durante la lactancia y
la niñez aumentan el riesgo de aparición de neoplasias tiroideas benignas y malignas. Puede aparecer
una anomalía tiroidea unos 5 años después de la exposición, pero el Paciente sigue teniendo un riesgo
elevado al menos durante los 30 a 40 años posteriores a la exposición. Probablemente no más de 1/3 de
los individuos irradiados presentan una neoplasia tiroidea; la mayoría de ellas son benignas. Sin
embargo, aproximadamente el 7% del grupo irradiado presentan un carcinoma tiroideo; la mayoría de
ellos son papilares o foliculares-papilares mixtos y son generalmente de crecimiento lento y
relativamente poco agresivo. Los tumores son con frecuencia multicéntricos, y la gammagrafía tiroidea
no siempre refleja las áreas de afectación. En muchos casos se han observado focos microscópicos de
cáncer en áreas consideradas clínicamente normales.

La evaluación inicial de todos los Pacientes sometidos a irradiación externa o interna de la glándula
tiroides debe incluir una gammagrafía tiroidea con I 123, a veces una ecografía del tiroides y una
exploración de la glándula en busca de cualquier anomalía palpable. Si no se detecta anomalía alguna,
muchos médicos recomiendan dosis de hormona tiroidea reductoras de la TSH con el objetivo de inhibir
la función tiroidea y la secreción de tirotropina para disminuir la probabilidad de aparición de una
neoplasia tiroidea. Una anomalía gammagráfica o ecográfica en ausencia de una anomalía palpable
requiere enjuiciar clínicamente hasta qué punto es necesario realizar una biopsia por aspiración con
aguja, si se requiere un período de tratamiento supresor con hormona tiroidea o si debe realizarse un
tratamiento quirúrgico. Debe efectuarse además una determinación de autoanticuerpos tiroideos durante
la evaluación inicial, puesto que el agrandamiento difuso o irregular de la glándula puede deberse a una
tiroiditis de Hashimoto (linfocitaria). El cuello se debe examinar una vez al año. No es preciso repetir
sistemáticamente la gammagrafía.

Cuando se requiere una intervención quirúrgica, el tratamiento de elección es la tiroidectomía casi total,
seguida de una ablación del tejido tiroideo residual con radioyodo, en caso de encontrar un cáncer, en
función del tamaño, la anatomopatología y la invasividad. La intervención tiene que ser practicada por un
cirujano de probada experiencia en cirugía tiroidea, dados los riesgos que entraña un procedimiento de
esa clase, como el hipoparatiroidismo y la lesión del nervio laríngeo recurrente.
9 / TRASTORNOS DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES

La corteza suprarrenal produce andrógenos, glucocorticoides (p. ej., cortisol) y mineralcorticoides (p. ej.,
aldosterona). La fisiología del sistema hipófiso-suprarrenal se describe en los capítulos 6 y 7. A
continuación se exponen los diversos síndromes clínicos producidos por la hipofunción o la hiperfunción
de la corteza suprarrenal.

HIPOFUNCIÓN CORTICOSUPRARRENAL

La hipofunción corticosuprarrenal puede ser primaria (enfermedad de Addison) o secundaria.

ENFERMEDAD DE ADDISON

(Insuficiencia corticosuprarrenal primaria o crónica)

Enfermedad de curso insidioso y generalmente progresivo, debida a una hipofunción corticosuprarrenal.

Etiología e incidencia

Alrededor del 70% de los casos de enfermedad de Addison en Estados Unidos se deben a una atrofia
idiopática de la corteza suprarrenal, probablemente causada por procesos autoinmunes. Los casos
restantes son consecuencia de una destrucción de la glándula suprarrenal por granulomas (p. ej.,
tuberculosos; la tuberculosis se ha hecho cada vez más frecuente, especialmente en los países en vías
de desarrollo), tumores, amiloidosis o necrosis inflamatoria. La hipofunción corticosuprarrenal puede ser
causada también por la administración de fármacos, por motivos no endocrinos, que bloquean la síntesis
de esteroides, como por ejemplo el ketoconazol (un producto antifúngico). La incidencia de la
hipofunción corticosuprarrenal en la población general es aproximadamente de 4:100.000. La
enfermedad de Addison se presenta en todas las edades, con incidencia prácticamente igual en ambos
sexos, y tiende a manifestarse clínicamente durante una situación de estrés metabólico o un
traumatismo.

Fisiopatología

Las principales hormonas producidas por la corteza suprarrenal son el cortisol (hidrocortisona), la
aldosterona y la deshidroepiandrosterona (DHEA). Los adultos secretan aproximadamente 20 mg de
cortisol, 2 mg de corticosterona (que tiene una actividad similar) y 0,2 mg de aldosterona al día. Aunque
la corteza suprarrenal produce normalmente cantidades considerables de andrógenos (principalmente
DHEA y androstendiona), la principal actividad de éstos tiene lugar tras su conversión en testosterona y
dihidrotestosterona.

En la enfermedad de Addison existe un aumento de la excreción de Na y una disminución de la

excreción de K, principalmente por la orina, que es isotónica, y también en el sudor, la saliva y el tracto
GI. Se producen en la sangre concentraciones bajas de Na y Cl y una concentración alta del K sérico. La
incapacidad para concentrar la orina, combinada con las alteraciones del equilibrio electrolítico, produce
deshidratación grave, hipertonicidad del plasma, acidosis, disminución del volumen circulatorio,
hipotensión y colapso circulatorio.

La deficiencia de cortisol contribuye a la hipotensión y produce alteraciones en el metabolismo de los

hidratos de carbono, las grasas y las proteínas y una gran sensibilidad a la insulina. En ausencia de
cortisol, se forma una cantidad insuficiente de hidratos de carbono a partir de las proteínas y se produce
hipoglucemia y una disminución del glucógeno hepático. La consecuencia es la debilidad, debida en
parte a deficiencia de la función neuromuscular. La resistencia a las infecciones, los traumatismos y
otras formas de estrés está disminuida a causa de la reducción de la secreción de las glándulas
suprarrenales. La debilidad del miocardio y la deshidratación originan una reducción del gasto cardíaco y
puede producirse un colapso circulatorio. Los niveles de cortisol disminuidos en la sangre conducen a un
aumento de la producción de ACTH por la hipófisis y a un incremento de los niveles sanguíneos de
ß-lipotropina, la cual tiene actividad estimulante de los melanocitos y produce la hiperpigmentación de la
piel y de las membranas mucosas característica de la enfermedad de Addison.

Síntomas y signos

Los síntomas iniciales son debilidad, fatiga e hipotensión ortostática. La pigmentación suele estar
aumentada, con la excepción de la insuficiencia suprarrenal secundaria a una insuficiencia hipofisaria.
Este aumento de la pigmentación (hiperpigmentación) se caracteriza por un color bronceado difuso de
las partes expuestas y no expuestas del cuerpo, especialmente en los puntos de presión (prominencias
óseas), pliegues cutáneos, cicatrices y superficies extensoras. Son frecuentes las efélides negras sobre
la frente, la cara, el cuello y los hombros, áreas de vitíligo y una coloración azulada negruzca de las
aréolas mamarias y de las mucosas de los labios, boca, recto y vagina. A menudo se producen anorexia,
náuseas, vómitos y diarrea. Es posible observar disminución de la tolerancia al frío, con
hipometabolismo. Pueden aparecer mareos y síncope. El ECG puede presentar disminución de voltaje e
intervalos PR y QT alargados. El EEG muestra un enlentecimiento generalizado del ritmo a. El comienzo
gradual y la naturaleza inespecífica de los síntomas iniciales suele llevar a un diagnóstico inicial
incorrecto de neurosis. La pérdida de peso, la deshidratación, la hipotensión y el pequeño tamaño del
corazón son característicos de las etapas tardías de la enfermedad de Addison.

Una crisis suprarrenal se caracteriza por una astenia profunda, dolores intensos en el abdomen, la
espalda o las piernas, colapso vascular periférico y, finalmente, claudicación renal con azoemia. La
temperatura corporal puede ser inferior a la normal, aunque a menudo existe una intensa hipertermia
debida a una infección. La crisis se desencadena la mayoría de las veces por una infección aguda
(especialmente con septicemia), traumatismos, procedimientos quirúrgicos y pérdida de Na debida a
sudación excesiva durante épocas de calor.

Datos de laboratorio

Los niveles anormales de los electrolitos séricos, como un Na bajo (<130 mEq/l), un K alto (>5 mEq/l), un
HCO3 bajo (15 a 20 mEq/l) y un BUN elevado, junto con el cuadro clínico característico, sugieren la
presencia de enfermedad de Addison (v. tabla 9-1). Los niveles de renina y ACTH en plasma aumentan.
Cuando la insuficiencia suprarrenal es causada por una producción insuficiente de ACTH por la hipófisis,
los niveles de electrólitos suelen ser normales.

La insuficiencia suprarrenal puede diagnosticarse demostrando la falta de aumento de los niveles de

cortisol en plasma, o de la excreción de cortisol libre en la orina, tras la administración de ACTH. La
excreción de cortisol libre urinario en ausencia de estimulación con ACTH exógeno no es un índice fiable
de la capacidad funcional corticosuprarrenal, dado que la excreción basal no diferencia suficientemente
entre un valor normal en el límite inferior de la normalidad y un valor anormalmente bajo. Una
determinación aislada de cortisol plasmático o una excreción de cortisol libre en orina de 24 h no tienen
utilidad y pueden llevar a confusión al diagnosticar la insuficiencia suprarrenal. Sin embargo, si el
Paciente está gravemente estresado o en shock, una única determinación del cortisol plasmático
disminuida es sumamente indicativa. Un nivel elevado de ACTH en plasma en asociación con un nivel
bajo de cortisol plasmático tiene valor diagnóstico.

Prueba diagnóstica de la insuficiencia suprarrenal: La prueba se realiza mediante la inyección i.v. de

5 a 250 mg de cosintropina (tetracosáctido). El nivel de cortisol plasmático normal previo a la inyección
oscila desde 5 a 25 mg/dl (138 a 690 nmol/l) y se duplica en 30 a 90 min, con un mínimo de 20 mg/dl
(552 nmol/l). Los Pacientes con enfermedad de Addison tienen valores bajos o normales que no
aumentan con el estímulo.

Distinción entre insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria: La mayoría de los casos de

insuficiencia suprarrenal secundaria son causados por la destrucción de la hipófisis. Por tanto, la TC o la
RMN de la silla turca pueden ser útiles para excluir un tumor o la atrofia de la hipófisis. El síndrome de la
silla turca vacía (v. cap. 7), sin embargo, no está asociado invariablemente con insuficiencia hipofisaria,
por lo cual, aun cuando haya alteraciones de la imagen hipofisaria, las pruebas funcionales deben
realizarse. En los Pacientes con la enfermedad primaria de la glándula suprarrenal, el nivel de ACTH en
plasma es alto (³50 pg/ml). Los Pacientes con insuficiencia hipofisaria o con deficiencia aislada de ACTH
tienen un nivel de ACTH bajo. Si no se dispone de la determinación de ACTH, hay que realizar una
prueba con metirapona. Los niveles de cortisol plasmático se reducen mediante el bloqueo de la
11-hidroxilación de los precursores del cortisol con metirapona. En las personas normales, la
disminución del cortisol estimula un aumento de la secreción de ACTH y conduce a un aumento de la
producción de precursores del cortisol, en especial el 11-desoxicortisol (el «compuesto S»), que se
excreta en la orina en forma de su metabolito, el tetrahidro-S. El método mejor y más sencillo es
administrar 30 mg/kg de metirapona v.o. a medianoche con un poco de alimento para evitar la irritación
gástrica. El cortisol plasmático a las 8 de la mañana siguiente debe ser <10 mg/dl (<276 nmol/l) y el
11-deoxicortisol cortisol plasmático debe ser de 7 a 22 mg/dl (0,2 a 0,6 m mol/l). En los Pacientes que no
responden a la metirapona tiene que realizarse una prueba con cosintropina. Los Pacientes con
insuficiencia suprarrenal primaria tendrán niveles bajos de ambos esteroides y no responderán a la
cosintropina; los Pacientes con hipopituitarismo responderán a la cosintropina, pero no a la metirapona.
Puede ser imprescindible saturar al Paciente con ACTH de acción prolongada a dosis de 20 UI i.m. 2/d
durante 3 días antes de realizar la prueba de la cosintropina a fin de prevenir la insuficiencia de la
respuesta suprarrenal debida a atrofia en los Pacientes con insuficiencia hipofisaria. La saturación es
aconsejable si se produce una respuesta insuficiente, pero clara, a la metirapona.

La respuesta a la hormona liberadora de corticotropina (CRH) puede utilizarse para diferenciar entre la
insuficiencia hipotalámica y la hipofisaria. Tras la administración de 100 mg de CRH (o 1 mg/kg) por vía
i.v., la respuesta normal es una elevación de la ACTH plasmática de 30 a 40 pg/ml; los Pacientes con
insuficiencia hipofisaria no responden, mientras que los Pacientes con enfermedad hipotalámica sí
suelen hacerlo.

Los niveles plasmáticos y urinarios de cortisol se determinan habitualmente mediante

radioinmunoensayo.

Diagnóstico

El diagnóstico se sospecha por los síntomas y signos y se confirma mediante las pruebas de laboratorio
en la forma anteriormente descrita. Recuérdese que muchos Pacientes con algún grado de función
suprarrenal pero con reserva limitada parecen encontrarse bien hasta que el estrés desencadena la
insuficiencia suprarrenal aguda.

La enfermedad de Addison suele sospecharse tras el hallazgo de la hiperpigmentación, aunque en

algunos Pacientes ésta puede ser mínima. En las etapas tempranas de la enfermedad, la debilidad,
aunque es llamativa, mejora con el reposo, a diferencia de las alteraciones neuropsiquiátricas, que a
menudo empeoran más por la mañana que después de la actividad diaria. La mayoría de las miopatías
pueden diferenciarse por su distribución y por la ausencia de pigmentación y por los datos de laboratorio
característicos. Los Pacientes con hipoglucemia debida a hipersecreción de insulina pueden tener
síntomas en cualquier momento, suelen experimentar un aumento del apetito, con ganancia de peso, y
su función suprarrenal es normal. Los Pacientes con insuficiencia suprarrenal desarrollan hipoglucemia
tras el ayuno debido a su reducida capacidad para realizar la neoglucogénesis. Es preciso diferenciar el
Na sérico bajo del de los Pacientes edematosos con una cardiopatía o una hepatopatía (en particular los
que toman diuréticos), de la hiponatremia dilucional del síndrome de secreción inapropiada de ADH y de
la rara nefritis con pérdida de sal. Es improbable que esos Pacientes presenten hiperpigmentación,
hiperpotasemia y aumento del BUN, que son características de la insuficiencia suprarrenal. Debe tenerse
en cuenta una posible hiperpigmentación debida a un carcinoma broncógeno, ingestión de metales
pesados como hierro o plata, afecciones cutáneas crónicas o hemocromatosis. No debería existir
confusión con la pigmentación característica de las mucosas bucal y rectal que se observa en el
síndrome de Peutz-Jeghers. El vitíligo se asocia frecuentemente con la hiperpigmentación, lo que puede
ser un indicador útil de la enfermedad de Addison, aunque otras enfermedades pueden causar esa
asociación.

Pronóstico

Con un tratamiento de reposición continuado, el pronóstico es excelente, y un Paciente con enfermedad

de Addison debería poder llevar una vida completamente normal.

Tratamiento

Además del tratamiento adecuado de las complicaciones infecciosas (p. ej., tuberculosis), deben tratarse
los trastornos siguientes.

Insuficiencia suprarrenal aguda: El tratamiento debe instaurarse inmediatamente en cuanto se haya

hecho un diagnóstico provisional de insuficiencia corticosuprarrenal. Si el Paciente está gravemente
enfermo, la confirmación mediante una prueba de respuesta a la ACTH debe posponerse hasta que el
Paciente se haya recuperado. Se inyectan 100 mg de hidrocortisona en forma de éster hidrosoluble
(generalmente el succinato o el fosfato) por vía i.v. en 30 seg, seguidos de una infusión de 1 litro de
solución de dextrosa al 5% en cloruro sódico al 0,9% con 100 mg de éster de hidrocortisona a lo largo de
2 h. Se sigue administrando solución de cloruro sódico al 0,9% hasta que estén corregidas la
deshidratación y la hiponatremia. Durante la rehidratación puede descender el K sérico, lo que exige una
reposición cuidadosa. El tratamiento con hidrocortisona se administra de forma continuada hasta una
dosis total de >300 mg en 24 h. No son necesarios los mineralcorticoides cuando se administra
hidrocortisona a dosis altas.

Se puede esperar un restablecimiento de la PA y una mejoría general en una hora tras la dosis inicial de
hidrocortisona. Pueden ser precisos fármacos vasopresores hasta que se manifieste plenamente el
efecto de la hidrocortisona. Se puede administrar una infusión i.v. de bitartrato de metaraminol, 100 mg
en 500 ml de solución de cloruro sódico con una velocidad ajustada para mantener la PA. (Atención: En
una crisis addisoniana aguda, un retraso en la instauración del tratamiento con corticosteroides puede
llevar a la muerte al Paciente, en especial si existe hipoglucemia o hipotensión.) A lo largo del segundo
período de 24 h suelen administrarse 150 mg de hidrocortisona si el Paciente ha mejorado
apreciablemente, y 75 mg al tercer día. Posteriormente se administran dosis diarias de mantenimiento
por vía oral con hidrocortisona (30 mg) y acetato de fludrocortisona (0,1 mg), como se describe en el
tratamiento de la insuficiencia suprarrenal crónica, más adelante. La recuperación depende del
tratamiento de la causa subyacente (p. ej., infección, traumatismo, estrés metabólico) y de un tratamiento
suficiente con hidrocortisona.

La identificación de los Pacientes con enfermedad de Addison no es difícil. Sin embargo, un número
importante de Pacientes con «reserva corticosuprarrenal limitada» que parecen estar sanos
experimentan una insuficiencia corticosuprarrenal aguda cuando se encuentran bajo estrés. El shock y la
fiebre pueden ser los únicos signos observados. El tratamiento no debe retrasarse hasta que el
diagnóstico sea seguro, sino que es preciso administrar hidrocortisona como se describió antes. Los
requerimientos de sodio y agua pueden ser considerablemente menores que en los Pacientes con
deficiencia total.

Tratamiento de las complicaciones: Estas complicaciones son, entre otras, la hiperpirexia y las
reacciones psicóticas. Una fiebre >40,6 oC en la boca acompaña a veces al proceso de rehidratación.
Excepto en presencia de una caída de la PA, pueden administrarse antipiréticos (p. ej., aspirina 600 mg)
por vía oral con precaución cada 30 min hasta que la temperatura comience a descender. Si se
presentan reacciones psicóticas tras las primeras 12 h de tratamiento, la dosis de hidrocortisona debe
reducirse a la mínima posible que sea compatible con el mantenimiento de la PA y con una buena
función cardiovascular.

Insuficiencia suprarrenal crónica: Una hidratación normal y la ausencia de hipotensión ortostática son
criterios de un tratamiento de reposición suficiente. La idoneidad de la reposición con mineralcorticoides
se comprueba también por el restablecimiento de los niveles elevados de renina plasmática a la
normalidad. Suelen administrarse 20 mg de hidrocortisona v.o. por la mañana y 10 mg por la tarde.
Puede ser necesaria una dosificación diaria de 40 mg. Deben evitarse las dosis nocturnas porque
pueden producir insomnio. En condiciones normales, la hidrocortisona se secreta en cantidades
máximas en las primeras horas de la mañana y mínimamente por la noche. También se recomienda
administrar además fludrocortisona, 0,1 a 0,2 mg v.o. una vez al día. Este mineralcorticoide sustituye a la
aldosterona, que normalmente secretan las personas sanas. A menudo es necesario reducir la dosis
inicial de fludrocortisona a 0,05 mg cada dos días a causa del edema maleolar, pero el Paciente suele
adaptarse y después puede tomar las dosis mayores. La fludrocortisona produce hipertensión en
algunos Pacientes. Esto debe tratarse reduciendo la dosis e iniciando un tratamiento de la hipertensión
sin fármacos diuréticos. Por lo demás, el restablecimiento de un nivel normal de la renina es la mejor
prueba de la suficiencia del tratamiento con fludrocortisona. Existe una tendencia a administrar dosis
demasiado bajas de fludrocortisona y a utilizar demasiado poco los fármacos hipotensores modernos.
Las enfermedades intercurrentes (p. ej., infecciones) deben considerarse potencialmente graves, y el
Paciente debe duplicar su dosis de hidrocortisona hasta que se encuentre bien. Si las náuseas y los
vómitos impiden el tratamiento oral, hay que procurar atención médica inmediatamente e iniciar el
tratamiento parenteral. A los Pacientes que viajan a zonas donde no se dispone fácilmente de asistencia
médica, o que residan en ellas, se les debe instruir en la autoadministración de la hidrocortisona
parenteral.

Diabetes mellitus y enfermedad de Addison coexistentes: En esta manifestación frecuente de un

síndrome de deficiencia poliglandular, la dosis de hidrocortisona no debe ser >30 mg/d; de otro modo, las
necesidades de insulina aumentan. En este síndrome suele ser difícil controlar del todo la hiperglucemia.
En caso de coexistencia de tirotoxicosis y enfermedad de Addison, debe administrarse enseguida el
tratamiento definitivo de la insuficiencia suprarrenal sin esperar a los resultados del tratamiento de la
enfermedad tiroidea. Después de una suprarrenalectomía bilateral por hiperfunción corticosuprarrenal,
carcinoma de mama o hipertensión, se debe mantener al Paciente con 20 a 30 mg/d v.o. de
hidrocortisona. Además, debe administrarse un mineralcorticoide en la forma antes descrita.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA

Hipofunción suprarrenal debida a falta de ACTH.

La insuficiencia suprarrenal secundaria puede producirse en el panhipopituitarismo, en la insuficiencia

aislada de la producción de ACTH, en Pacientes en tratamiento con corticosteroides o tras la interrupción
de un tratamiento de esa clase. El panhipopituitarismo (v. Trastornos del lóbulo anterior, cap. 7) se
produce con gran frecuencia en mujeres con el síndrome de Sheehan, pero también puede presentarse
secundariamente a adenomas cromófobos, craneofaringiomas en personas jóvenes y en diversos
tumores, granulomas y, raras veces, en infecciones o traumatismos que llevan a una destrucción de
tejido hipofisario. Los Pacientes que han tomado corticosteroides durante >4 sem, o que han
interrumpido su uso tras un período de semanas a meses, pueden tener una insuficiencia de la secreción
de ACTH durante un estrés metabólico que estimule a las suprarrenales a producir cantidades
suficientes de corticosteroides, o pueden tener unas suprarrenales atróficas que no responden a la
ACTH. Estos problemas pueden persistir hasta 1 año después de haber interrumpido el tratamiento con
corticosteroides. La suficiencia del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal durante un tratamiento
prolongado con corticosteroides se puede determinar mediante la inyección de 5 a 250 mg de
cosintropina por vía i.v. Treinta minutos después de la inyección, el nivel de cortisol plasmático debe ser
>20 mg/dl (>552 nmol/l). La deficiencia aislada de ACTH es idiopática y extremadamente rara.

Síntomas y signos

Los Pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria no están hiperpigmentados como lo están los
que tienen enfermedad de Addison. Tienen niveles de electrólitos relativamente normales. Por lo general,
la hiperpotasemia y el BUN elevados no están presentes, debido a la secreción de aldosterona casi
normal en estos Pacientes. Puede presentarse hiponatremia por un mecanismo dilucional. Sin embargo,
las personas con hipopituitarismo tienen depresión de la función tiroidea y gonadal, y pueden sobrevenir
hipoglucemia y coma en caso de existir una insuficiencia suprarrenal secundaria sintomática.

Diagnóstico

Las pruebas para el diagnóstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria se han
expuesto anteriormente en Enfermedad de Addison. El buen funcionamiento del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en tratamientos a largo plazo con corticosteroides puede determinarse
con la inyección i.v. de 5 a 250 mg de cosintropina. El nivel plasmático de cortisol deberá ser, 30 min
después, superior a 20 mg/dl (>552 m mol/l). La presencia de una masa hipofisaria o de atrofia de la
hipófisis apoya fuertemente un diagnóstico de insuficiencia suprarrenal secundaria.

Tratamiento

El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria es similar al de la enfermedad de Addison. Cada

caso varía en cuanto al tipo y grado de las deficiencias de hormonas corticosuprarrenales concretas.
Generalmente no se requiere fludrocortisona, ya que se produce aldosterona. Estos Pacientes
evolucionan mejor con las dosis más bajas de hidrocortisona que los Pacientes con insuficiencia
primaria. Durante una afección febril aguda o después de un traumatismo, los Pacientes que reciben
corticosteroides para trastornos no endocrinos pueden necesitar dosis suplementarias para aumentar su
producción de hidrocortisona endógena. En el panhipopituitarismo deben tratarse adecuadamente las
demás deficiencias hipofisarias (v. Trastornos del lóbulo anterior, cap. 7).

HIPERFUNCIÓN CORTICOSUPRARRENAL

La hipersecreción de una o varias hormonas corticosuprarrenales produce síndromes clínicos diferentes.

La producción excesiva de andrógenos causa el virilismo suprarrenal, la hipersecreción de
glucocorticoides produce el síndrome de Cushing y el exceso de secreción de aldosterona origina un
hiperaldosteronismo (aldosteronismo). Estos síndromes suelen tener rasgos que se solapan. La
hiperfunción suprarrenal puede ser compensadora, como en la hiperplasia suprarrenal congénita, o
puede deberse a una hiperplasia adquirida, a adenomas o a adenocarcinomas (v. también Hiperplasia
suprarrenal congénita, cap. 269).

VIRILISMO SUPRARRENAL

(Síndrome suprarrenogenital)

Cualquier síndrome, congénito o adquirido, en el cual la secreción excesiva de andrógenos

suprarrenales causa una virilización .

Síntomas y signos

Los efectos dependen del sexo y de la edad del Paciente al comienzo de la enfermedad y son más
perceptibles en las mujeres que en los varones. En las mujeres adultas, el virilismo suprarrenal es
causado por una hiperplasia suprarrenal o un tumor suprarrenal. En ambos casos, los síntomas y signos
consisten en hirsutismo, calvicie, acné, voz grave, hipertrofia del clítoris, disminución de tamaño de las
mamas y aumento de la musculatura. La libido puede aumentar. El hirsutismo (v. caps. 116 y 235) puede
ser el único signo en los casos leves.

Diagnóstico y tratamiento

La TC o la RMN de la suprarrenal son útiles para descartar un tumor como causa del virilismo. Si no se
encuentra un tumor, se puede obtener información importante mediante una biopsia por aspiración con
aguja fina bajo guía radiográfica o ecográfica.

La hiperplasia suprarrenal virilizante tardía es una variante de la hiperplasia suprarrenal congénita, y

ambas son causadas por un defecto en la hidroxilación de los precursores del cortisol.

La deshidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEA-S) aumentan en la orina, la excreción de

pregnantriol suele elevarse y el cortisol libre urinario está reducido. En el plasma aumenta la DHEA, el
DHEA-S, la 17-hidroxiprogesterona, la testosterona y la androstendiona. El diagnóstico se confirma
mediante la supresión de la excreción urinaria de DHEA-S y pregnantriol con 0,5 mg de dexametasona
v.o. cada 6 h. El tratamiento recomendado es la dexametasona en dosis de 0,5 a 1,0 mg v.o. al
acostarse, pero incluso estas dosis pequeñas pueden producir signos del síndrome de Cushing en
algunos Pacientes. También puede utilizarse cortisol (25 mg/d) o prednisona (5 a 10 mg/d). A pesar de
que la mayoría de los síntomas y signos de virilismo desaparecen, el hirsutismo y la calvicie lo hacen
más desPacio, la voz sigue siendo grave y la fertilidad puede deteriorarse.

En contraste con el caso de la hiperplasia suprarrenal, la administración de dexametasona no suprime la

secreción androgénica, o sólo lo hace parcialmente, en los adenomas o en los adenocarcinomas
virilizantes. El emplazamiento del tumor puede determinarse con la TC. El tratamiento requiere una
suprarrenalectomía. El tumor secreta en algunos casos cantidades excesivas de andrógenos y de
cortisol, causando un síndrome de Cushing con supresión de la secreción de ACTH y atrofia de la
suprarrenal del lado opuesto. Si éste es el caso, la hidrocortisona debe administrarse en los períodos
preoperatorio y postoperatorio como se describe más adelante. En el síndrome del ovario poliquístico
(Stein-Leventhal) pueden observarse hirsutismo y virilización leves con hipomenorrea y elevación de la
testosterona plasmática.

SÍNDROME DE CUSHING

Conjunto de anomalías clínicas debidas a exposición crónica a cantidades excesivas de cortisol (el
principal corticoide suprarrenal) o de corticoides afines.

Etiología

La hiperfunción de la corteza suprarrenal puede ser dependiente de la ACTH o ser independiente de la

regulación de la ACTH, por ejemplo, producción de cortisol por un adenoma o un carcinoma
corticosuprarrenal. La administración terapéutica de cantidades suprafisiológicas de cortisol exógeno o
de los análogos sintéticos afines suprime la función corticosuprarrenal e imita la hiperfunción
independiente de la ACTH. La hiperfunción de la corteza suprarrenal dependiente de la ACTH puede
deberse a: 1) hipersecreción de ACTH por la hipófisis; 2) secreción de ACTH por un tumor no hipofisario,
como un carcinoma microcelular del pulmón (síndrome de la ACTH ectópica), o 3) administración de
ACTH exógena. Mientras que el término síndrome de Cushing se ha aplicado al cuadro clínico
resultante del exceso de cortisol, con independencia de su causa, la hiperfunción de la corteza
suprarrenal causada por un exceso de ACTH hipofisaria se ha denominado frecuentemente enfermedad
de Cushing, con el significado de una anomalía fisiológica concreta. Los Pacientes con enfermedad de
Cushing pueden tener un adenoma basófilo o un adenoma cromófobo de la hipófisis.

Síntomas y signos

Entre las manifestaciones clínicas se encuentra la facies de «luna llena» con un aspecto pletórico. Existe
una obesidad del tronco con almohadillas grasas prominentes supraclaviculares y del dorso del cuello
(«joroba de búfalo»), y las extremidades distales y los dedos suelen ser muy delgados. Existe atrofia y
debilidad musculares. La piel es delgada y atrófica, con mala cicatrización de las heridas y facilidad de
producción de hematomas. Aparecen estrías purpúreas en el abdomen. Son frecuentes la hipertensión,
los cálculos renales, la osteoporosis, la intolerancia a la glucosa, una reducida resistencia a las
infecciones y las perturbaciones psiquiátricas. El cese del crecimiento lineal es característico en los
niños. Las mujeres suelen tener irregularidades menstruales. En los tumores suprarrenales, el aumento
de la producción de andrógenos, además de cortisol, puede conducir a hipertricosis, calvicie temporal y
otros signos de virilismo en las mujeres.

Diagnóstico

En condiciones normales, el cortisol plasmático es de 5 a 25 mg/dl (138 a 690 nmol/l) en las primeras
horas de la mañana (6,00 a 8,00) y disminuye gradualmente a <10 mg/dl (<276 nmol/l) por la tarde
(desde las 18,00 en adelante). Los Pacientes con el síndrome de Cushing suelen tener niveles elevados
del cortisol matutino y ausencia del descenso diurno normal en la producción de cortisol, por lo que los
niveles de cortisol plasmático vespertinos son superiores a los normales y la producción de cortisol está
elevada. Las muestras aisladas de cortisol plasmático pueden ser difíciles de interpretar a causa de la
secreción episódica, que produce un amplio margen de valores normales. El cortisol plasmático puede
estar elevado falsamente en Pacientes con aumentos congénitos de la globulina fijadora de
corticosteroides, pero la variación diurna es normal en esos Pacientes. El cortisol libre urinario, la mejor
determinación de la excreción urinaria (normal, de 20 a 100 mg/24 h [55,2 a 276 nmol/24 h]), se eleva a
>120 mg/24 h (>331 nmol/24 h) en los Pacientes con Cushing y sólo está mínimamente aumentado en
los Pacientes obesos, en quienes es <150 mg/24 h (<414 nmol/24 h).

La prueba de la dexametasona se ha utilizado tradicionalmente en la detección selectiva del síndrome

de Cushing. Se administra 1 mg de dexametasona por vía oral a las 11 o las 12 de la noche y se
determina el cortisol plasmático a las 7 o las 8 de la mañana siguiente. La mayoría de los individuos
normales suprimen el cortisol plasmático matutino a £ 5 mg/dl (£ 138 nmol/l) después esta prueba,
mientras que casi todos los Pacientes con síndrome de Cushing no hipofisario tendrán un título de
cortisol matutino de 9 mg/dl (248 nmol/l) como mínimo y mantendrán su base de cortisol plasmático en
su valor original.

La administración oral de 0,5 mg de dexametasona cada 6 h durante 2 d («dosis baja») a sujetos

normales conduce a la inhibición de la secreción de ACTH. En consecuencia, el cortisol libre urinario
disminuirá por lo general a un 50% o menos del nivel previo al tratamiento; en cualquier caso a <10
mg/24 h (<27,6 nmol/24 h) al segundo día. En los Pacientes con enfermedad de Cushing, la secreción de
ACTH hipofisaria es relativamente resistente a la supresión, por lo tanto el cortisol libre urinario no
descenderá de una forma normal. Cuando la dosis oral de dexametasona se aumenta a 2 mg cada 6 h
durante 2 d («dosis alta»), el cortisol libre urinario descenderá por lo general al menos un 50% desde los
valores basales en Pacientes con enfermedad de Cushing, la cual es dependiente de la ACTH
hipofisaria.

En los Pacientes con tumores suprarrenales, la producción de cortisol es independiente de la ACTH, por
lo cual la dexametasona no tendrá un efecto supresor. En los Pacientes con el síndrome de la ACTH
ectópica, la producción de ACTH por un tumor no hipofisario es casi siempre independiente de la
dexametasona; por ello los esteroides urinarios siguen inalterados. La prueba de la dexametasona
diferencia una anomalía hipofisaria de las demás formas del síndrome de Cushing.

Una variante más precisa consiste en administrar 1 mg/h de dexametasona en infusión i.v. durante 7 h.
Los Pacientes con enfermedad de Cushing reducen su nivel de cortisol plasmático al menos en 7 mg/dl
(193 nmom/l) a la 7.ª h. Los Pacientes con tumores suprarrenales o con el síndrome de la ACTH
ectópica no responden. La supresión con dexametasona resulta bloqueada por la rifampicina, y por tanto
las pruebas de este tipo no tienen utilidad en Pacientes que reciben el fármaco.

Para determinar la etiología del síndrome de Cushing resulta útil realizar por la noche la prueba de la
metirapona. Los Pacientes con enfermedad de Cushing dependiente de la hipófisis tienen un notable
aumento de 11-desoxicortisol plasmático, pero los Pacientes con tumores suprarrenales o síndrome de
la ACTH ectópica no muestran ese aumento. Es preciso determinar la cantidad total de esteroides
producida (puesto que la metirapona bloquea la 11-hidroxilación del cortisol). Por consiguiente, se
determinan los niveles de cortisol total y de 11-desoxicortisol para comprobar si ha tenido lugar un
aumento de los esteroides totales, y no solamente que el 11-desoxicortisol haya reemplazado al cortisol
en el plasma.

Menos útil en la evaluación de Pacientes con síndrome de Cushing es la prueba de estimulación con
ACTH. La infusión de 50 U de ACTH a lo largo de un período de 8 h produce un aumento del cortisol
urinario de dos a cinco veces en los Pacientes con enfermedad de Cushing, cuyas suprarrenales
presentan hiperplasia bilateral y una capacidad de respuesta superior debido al exceso crónico de ACTH
endógena. Aproximadamente en un 50% de los casos de adenoma suprarrenal, la estimulación con
ACTH producirá un claro aumento, a veces intenso, del cortisol plasmático y urinario. Los carcinomas
suprarrenales no responden por lo general a la ACTH.

Los microadenomas hipofisarios suelen poder visualizarse con la TC, pero la RMN es mejor,
especialmente con una técnica de alta resolución intensificada con gadolinio. Algunos microadenomas
son difíciles de visualizar incluso con esas modalidades. En algunos casos no se encuentra ninguna
anomalía histológica en la hipófisis a pesar de una clara evidencia de hiperproducción de ACTH.

Diagnóstico diferencial

Si la prueba de la dexametasona sugiere como causa un tumor suprarrenal o el síndrome de la ACTH

ectópica, entonces puede tomarse una decisión mediante el nivel de ACTH plasmático. Éste estará
notablemente elevado en el síndrome de la ACTH ectópica (habitualmente >200 pg/ml), pero será
demasiado bajo como para poder medirlo en un síndrome de Cushing debido a un tumor suprarrenal,
excepto en los raros casos en que un tumor suprarrenal produce ACTH. Los Pacientes con enfermedad
de Cushing suelen tener niveles plasmáticos de ACTH moderadamente elevados (75 a 200 pg/ml). Los
resultados de las pruebas de laboratorio que inclinan hacia la producción ectópica de ACTH como causa
del síndrome de Cushing son: alcalosis hipopotasémica con un K sérico <3,0 mEq/l y HCO 3 >30 mEq/l,
cortisol >200 mg/dl (>5.520 nmol/l) a las 9 de la mañana y excreción de cortisol libre urinario >450 mg/24
h (>1.242 nmol/24 h).

La prueba de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) (v. más atrás, Datos de laboratorio, en
Enfermedad de Addison) diferencia generalmente entre la hiperfunción corticosuprarrenal asociada con
la secreción de la ACTH ectópica y los tumores suprarrenales hipersecretores, en los que no se produce
ninguna respuesta, y la forma hipofisaria de la enfermedad de Cushing, en la cual la respuesta es normal
o está aumentada. Sin embargo, esta prueba es desorientadora en ocasiones, dada la gran
superposición de las respuestas normales y anormales. Es muy valiosa si se combina con un resultado
positivo de la prueba de supresión con dexametasona.

Una vez establecida la hiperfunción suprarrenal, la evaluación del Paciente con enfermedad de Cushing
debe incluir también una TC y, preferentemente, una RMN para diagnosticar un tumor hipofisario. Si la
presencia o la localización de un tumor hipofisario es dudosa, resulta útil explorar simultáneamente el
nivel de la ACTH en plasma procedente de los dos senos petrosos inferiores antes y después de
administrar 1 mg/kg de peso corporal de CRH. Normalmente se obtiene la misma respuesta en ambos
lados; el seno que drena un adenoma tiene un nivel de ACTH más alto antes de la estimulación que en
el lado libre de tumor y una respuesta superior a la CRH. En los Pacientes con ACTH ectópica ambos
lados están iguales y no responden a la CRH. Además, es preciso buscar cuidadosamente los signos de
una neoplasia productora de ACTH no hipofisaria. La gammagrafía suprarrenal, tras ingerir el Paciente
colesterol marcado con yodo radiactivo, puede diferenciar una hiperplasia de un carcinoma o un
adenoma; sin embargo, la TC de la región suprarrenal (la RMN no es mejor que la TC en este caso) es
el procedimiento de elección si las pruebas bioquímicas sugieren la presencia de un tumor suprarrenal.

Los procedimientos y los criterios diagnósticos son los mismos en niños y en adultos, a excepción de la
preferencia por la RMN en las mujeres embarazadas para evitar la exposición del feto a la radiación.

Hiperfunción corticosuprarrenal en hepatopatías: En algunos Pacientes con hepatopatía crónica, en

especial la asociada con el alcoholismo, puede presentarse un cuadro clínico similar al síndrome de
Cushing. Las pruebas de laboratorio muestran un alto nivel de cortisol plasmático, con una variación
diurna reducida. Las tasas de secreción de cortisol son normales. El aumento de los niveles de cortisol
plasmático son en parte consecuencia de una disminución de la capacidad del hígado para oxidar el
cortisol a su metabolito activo, la cortisona, pero la persistencia de los niveles elevados de cortisol en
plasma también implica una disminución de sensibilidad del mecanismo de retroalimentación del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenales, el cual debería reducir la secreción de ACTH, pero no lo hace. Una
mejoría de la función hepática puede corregir la anomalía. Pueden ser de utilidad los bloqueantes de la
actividad de los corticosteroides, como por ejemplo el ketoconazol.

Tratamiento

El tratamiento se dirige a corregir la hiperfunción de la hipófisis o la corteza suprarrenal; el enfoque

necesario depende de la anomalía subyacente.

Al principio debe apoyarse el estado general del Paciente con la administración adecuada de K y una
alta ingesta proteica. Si las manifestaciones clínicas son graves, puede ser razonable bloquear la
secreción esteroidea con aminoglutetimida (250 mg v.o. 2/d) o con ketoconazol (400 mg/d aumentando a
un máximo de 1.200 mg/d). Cuando la hipófisis es la fuente de una secreción de esteroides excesiva, el
abordaje estándar es realizar una exploración transesfenoidal de la hipófisis y extirpar el tumor, si se
encuentra alguno. Este procedimiento quirúrgico es exigente y debe llevarse a cabo sólo en centros
experimentados. La operación tiene éxito aproximadamente en un 70% de los casos y da los mejores
resultados en los microadenomas <1 cm de diámetro. Alrededor de un 20% de los tumores recidivan, y
es más probable que recurran los de mayor tamaño que los pequeños. La reoperación de un tumor
recurrente suele tener éxito. El embarazo no es una contraindicación para la operación.

Si no se encuentra un tumor, algunos médicos realizan una hipofisectomía, pero la mayoría creen que el
paso siguiente es la irradiación con supervoltaje de la hipófisis, aplicando 40 a 50 Gy. En los niños, la
irradiación de la hipófisis puede reducir la secreción de la hormona de crecimiento y a veces causar
una pubertad precoz. En centros especiales suele tener éxito la irradiación con un haz de partículas
pesadas que suministra alrededor de 100 Gy. La respuesta a la irradiación puede necesitar varios
meses. La suprarrenalectomía bilateral se reserva para los Pacientes con hiperfunción
corticosuprarrenal de origen hipofisario que no responden a la exploración hipofisaria (con posible
adenomectomía) ni a la irradiación; el resultado suele ser el restablecimiento de la función hipofisaria a la
normalidad. La suprarrenalectomía exige la reposición de los esteroides durante el resto de la vida del
Paciente, en la misma forma que la necesaria para la insuficiencia suprarrenal primaria.

También existe un grave riesgo de aparición del síndrome de Nelson, que se presenta en un 5 a un
10% de los Pacientes sometidos a suprarrenalectomía por enfermedad de Cushing. El riesgo es menor
en Pacientes sometidos a irradiación de la hipófisis y es muy bajo en Pacientes >35 años de edad en el
momento de la operación. En el síndrome de Nelson, la hipófisis continúa expandiéndose, y causa un
notable aumento en la secreción de ACTH y de hormona b estimulante de los melanocitos, lo que
produce una intensa hiperpigmentación. Aunque la irradiación puede detener el crecimiento continuado
de la hipófisis en estos Pacientes, muchos necesitan también una hipofisectomía. Las indicaciones de la
hipofisectomía son las mismas que para cualquier tumor hipofisario: un aumento de tamaño tal que el
tumor comprima las estructuras vecinas, produciendo defectos del campo visual, presión sobre el
hipotálamo u otras complicaciones. A menudo se realiza sistemáticamente una irradiación tras la
hipofisectomía.

Los tumores corticosuprarrenales se extirpan quirúrgicamente. Los Pacientes tienen que recibir
suplementos de cortisol durante los períodos quirúrgico y postoperatorio, puesto que las cortezas
suprarrenales no tumorales estarán atróficas o inhibidas. Los adenomas benignos se pueden extirpar
con éxito por vía laparoscópica. En casos de hiperplasia suprarrenal multinodular puede ser
imprescindible la suprarrenalectomía bilateral. Incluso tras una presunta suprarrenalectomía total, se
presenta una nueva proliferación funcionante en torno a un tercio de los Pacientes. Cuando es posible, el
tratamiento del síndrome de la ACTH ectópica consiste en la extirPación del tumor no hipofisario
productor de ACTH. Por lo demás, en la mayoría de los casos el tumor está diseminado y no puede ser
extirpado. Los inhibidores de las suprarrenales, como la metirapona en dosis de 250 mg cuatro veces al
día, combinada con aminoglutetimida en dosis de 250 mg dos veces al día v.o., aumentando a un
máximo no superior a 2 g/d; o mitotano (o,p'-DDD) en dosis de 0,5 g cuatro veces al día v.o.,
aumentando a una dosis máxima total de 8 a 12 g/d, llegarán a controlar generalmente las alteraciones
metabólicas graves (p. ej., hipopotasemia) producidas por la hiperfunción de la corteza suprarrenal.
Cuando se emplea el mitotano, deben añadirse al tratamiento 20 mg/d de cortisol para proteger al
Paciente contra la abolición completa de la secreción de corticosteroides. Por otra parte, el ketoconazol
(400 a 1.200 mg/d) bloquea probablemente mejor la síntesis de esteroides, aunque conlleva un riesgo de
toxicidad hepática y, como el mitotano, puede causar síntomas addisonianos. Otra posibilidad consiste
en bloquear los receptores de corticosteroides con mifepristona (RU 486). Esta sustancia aumenta el
nivel de cortisol plasmático, pero bloquea sus efectos. Los tumores causantes del síndrome de la ACTH
ectópica responden a veces a los análogos de la somatostatina de acción prolongada, como la octreótida
a dosis de 100 a 125 mg por vía subcutánea tres veces al día. La administración de octreótida durante
>2 años requiere un seguimiento cuidadoso, puesto que puede asociarse a una gastritis leve, formación
de cálculos biliares, colangitis, ictericia y malabsorción de vitamina B 12.

HIPERALDOSTERONISMO

(Aldosteronismo)

Síndrome clínico producido por un exceso de secreción de aldosterona.

La aldosterona es el mineralcorticoide más potente producido por las suprarrenales. Causa retención de
Na y pérdida de K. La aldosterona causa en el riñón la transferencia de Na desde la luz del túbulo distal
hacia las células tubulares en intercambio con K e hidrógeno. El mismo efecto se produce en las
glándulas salivares, las glándulas sudoríparas y las células de la mucosa intestinal y en los intercambios
entre los líquidos intracelulares y extracelulares.

La secreción de aldosterona es regulada por el mecanismo de renina-angiotensina y en menor medida

por la ACTH. La renina, una enzima proteolítica, se almacena en las células yuxtaglomerulares del riñón.
La reducción del volumen y el flujo sanguíneo en las arteriolas renales aferentes induce la secreción de
renina. La renina causa en el hígado la transformación del angiotensinógeno (una globulina a 2) en
angiotensina I, un polipéptido de 10 aminoácidos, el cual es convertido a angiotensina II (un polipéptido
de 8 aminoácidos). La angiotensina II origina la secreción de aldosterona y, en menor medida, la
secreción de cortisol y de desoxicorticosterona. La retención de Na y agua producida por el aumento de
la secreción de aldosterona aumenta el volumen sanguíneo y reduce la secreción de renina. La
aldosterona se determina mediante radioinmunoensayo.
Aldosteronismo primario

(Síndrome de Conn)

El aldosteronismo primario se debe a un adenoma, generalmente bilateral, de las células glomerulares

de la corteza suprarrenal o, con menor frecuencia, a un carcinoma o a una hiperplasia suprarrenal. Los
adenomas son sumamente raros en los niños, pero el síndrome forma parte a veces del cuadro en el
carcinoma o en la hiperplasia suprarrenal de la infancia. El cuadro clínico también es imitado por la
hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de la 11-b-hidroxilasa. En los niños, la hiperpotasemia y
el hiperaldosteronismo del síndrome de Bartter se diferencian del síndrome de Conn por la ausencia de
hipertensión.

Síntomas y signos

La hipersecreción de aldosterona puede ocasionar hipernatremia, hiperclorhidria, hipervolemia y una

alcalosis hipopotasémica que se manifiesta por episodios de debilidad, parestesias, parálisis pasajeras y
tetania. Son frecuentes una hipertensión diastólica y una nefropatía hipopotasémica con poliuria y
polidipsia. La excreción de aldosterona con una ingesta alta de Na (>10 g/d) suele ser >200 mg/d si
existe un tumor. La restricción de Na origina retención de K. Se presentan a veces trastornos de la
personalidad, hiperglucemia y glucosuria. En muchos casos, la única manifestación es una hipertensión
leve o moderada.

Diagnóstico

Una prueba útil consiste en administrar espironolactona a dosis de 200 a 400 mg/d v.o., porque revierte
las manifestaciones de la enfermedad, incluida la hipertensión, en el curso de 5 a 8 sem. (Esta reversión
se produce rara vez en Pacientes con hipertensión no debida a un aumento de la aldosterona.) Es útil la
determinación de la renina plasmática para el diagnóstico, y suele realizarse por la mañana con el
Paciente acostado, administrando 80 mg de furosemida v.o. y repitiendo la determinación de renina
después de que el Paciente haya estado de pie durante 3 h. En las personas normales habrá un notable
aumento de la renina en la posición erecta, mientras que no ocurrirá en el Paciente con
hiperaldosteronismo. Alrededor de un 20% de los Pacientes con hipertensión esencial, que no tienen
necesariamente un hiperaldosteronismo, presentan una renina baja que no responde a la bipedestación.
Pueden ser útiles las determinaciones de aldosterona plasmática, ya sea en la periferia o bien después
de un cateterismo de las venas suprarrenales. El diagnóstico depende, por tanto, de la demostración de
un aumento de secreción de aldosterona en orina y sangre, de una expansión del esPacio extracelular,
como demuestra la falta de aumento de la renina plasmática en bipedestación, y de las anomalías del K
señaladas. En estos casos la TC descubre a menudo un pequeño adenoma. La RMN no mejora la
capacidad diagnóstica.

En la tabla 9-2 se muestran las principales diferencias entre los aldosteronismos primario y secundario.

Tratamiento

Una vez realizado el diagnóstico de aldosteronismo primario, deben explorarse ambas glándulas en
busca de posibles adenomas múltiples. Puede ser imprescindible disecar la glándula para demostrar la
presencia del tumor. El pronóstico es bueno en el aldosteronismo manifiesto cuando se puede delimitar
un adenoma solitario. En esos casos puede ser posible la extirPación por vía laparoscópica. Tras la
extirPación de un adenoma productor de aldosterona todos los Pacientes tienen una reducción de la PA;
la remisión completa se produce en un 50 a 70% de los casos. Si hay hiperplasia suprarrenal e
hiperaldosteronismo, alrededor del 70% de los casos siguen siendo hipertensos, aunque hay una
disminución de la PA en la mayoría de los enfermos. El hiperaldosteronismo en estos Pacientes se
puede controlar generalmente con espironolactona, empezando con 300 mg/d y disminuyendo a una
dosis de mantenimiento, generalmente unos 100 mg/d, en el curso de un mes, o canrenato potásico,
empezando por 200 mg/d y reduciendo progresivamente la dosis a lo largo de 3 meses hasta una dosis
de mantenimiento de unos 100 mg/d. Es necesario un tratamiento antihipertensivo adicional
aproximadamente en la mitad de los Pacientes (v. cap. 199). Rara vez es necesaria la
suprarrenalectomía bilateral. En el aldosteronismo normopotasémico son difíciles el diagnóstico y la
confirmación, y la exploración quirúrgica puede ser infructuosa.

Aldosteronismo secundario

El aldosteronismo secundario, un aumento de la producción de aldosterona por la corteza suprarrenal

causado por estímulos originados fuera de la glándula, es similar al trastorno primario y está relacionado
con la hipertensión y los trastornos edematosos (p. ej., insuficiencia cardíaca, cirrosis con ascitis,
síndrome nefrótico). Se cree que el aldosteronismo secundario presente en la fase acelerada de la
hipertensión se debe a la hipersecreción de renina secundaria a la vasoconstricción renal. El
hiperaldosteronismo también se observa en la hipertensión debida a una enfermedad obstructiva de la
arteria renal (p. ej., ateroma, estenosis). Este hiperaldosteronismo es causado por la reducción del flujo
sanguíneo en el riñón afectado. La hipovolemia, que es frecuente en los trastornos edematosos, en
especial durante el tratamiento diurético, estimula el mecanismo de la renina-angiotensina, con
hipersecreción de aldosterona. Las tasas de secreción pueden ser normales en la insuficiencia cardíaca,
pero el flujo sanguíneo y el metabolismo hepáticos están reducidos, de modo que los niveles circulantes
de la hormona son altos.

FEOCROMOCITOMA

Tumor de células cromafines que secreta catecolaminas, causando hipertensión.

Aproximadamente en un 80% de los casos, los feocromocitomas se encuentran en la médula

suprarrenal, pero también asientan en otros tejidos derivados de la cresta neural (v. Anatomía patológica,
más adelante). Los localizados en la médula suprarrenal aparecen por igual en ambos sexos, son
bilaterales en el 10% de los casos (20% en niños) y suelen ser benignos (95%). Los tumores
extrasuprarrenales suelen ser más malignos (30%). Aunque los feocromocitomas pueden presentarse en
todas las edades, la incidencia máxima está entre la 3.ª década y la 5.ª.

Anatomía patológica

Los feocromocitomas varían en tamaño, pero en promedio son sólo de 5 a 6 cm de diámetro. Suelen
pesar de 50 a 200 g, pero se han descrito tumores de varios kilos de peso. Rara vez son lo bastante
grandes como para ser palpados o causar síntomas debidos a presión u obstrucción. El tumor suele
consistir en un nido de células cromafines bien encapsulado con aspecto maligno en el examen
microscópico. Las células pueden tener muchas formas abigarradas, con núcleos picnóticos, grandes o
múltiples. Independientemente del aspecto histológico, el tumor puede considerarse benigno si no ha
invadido la cápsula y no se encuentran metástasis. Además de en las suprarrenales, se pueden hallar
tumores en los paraganglios de la cadena simpática, en el retroperitoneo a lo largo del trayecto de la
aorta, en el cuerpo carotídeo, en el órgano de Zuckerkandl (situado en la bifurcación de la aorta), en el
aparato GU, en el encéfalo, en el saco pericárdico y en quistes dermoides.

Los feocromocitomas forman parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo IIA (síndrome de
Sipple) y pueden asociarse a carcinoma medular tiroideo y a adenomas paratiroideos

(v. cap. 10). Se ha descrito un síndrome de tipo III que incluye feocromocitoma, neuromas de las
mucosas (oral y ocular) y carcinoma medular del tiroides. Existe un grado de asociación importante
(10%) con la neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen) y pueden encontrarse junto con
hemangiomas, como en la enfermedad de Von Hippel-Lindau.

Síntomas y signos

El rasgo más prominente es la hipertensión, que puede ser paroxística (45%) o permanente (50%) y falta
raras veces (5%). Alrededor del 1/1.000 de los Pacientes hipertensos tienen un

feocromocitoma. La hipertensión se debe a la secreción de una o más de las hormonas catecolamínicas

o de sus precursores: noradrenalina, adrenalina, dopamina o dopa. Los síntomas y signos comunes son:
taquicardia, diaforesis, hipotensión postural, taquipnea, rubor, piel fría y pegajosa, cefalea intensa,
angina, palpitaciones, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, trastornos visuales, parestesias,
estreñimiento y una sensación de muerte inminente. Los ataques paroxísticos pueden provocarse por la
palPación del tumor, por cambios de postura, compresión o masaje del abdomen, inducción de
anestesia, una emoción intensa, fármacos b-bloqueantes o la micción si el tumor se encuentra en la
vejiga.

La exploración física, con la excepción del hallazgo común de la hipertensión, suele ser normal, salvo si
se lleva a cabo durante una crisis paroxística. La gravedad de la retinopatía y de la cardiomegalia es a
menudo menos notable de lo que sería de esperar por el grado de hipertensión presente.

Diagnóstico

Los principales productos metabólicos urinarios de la adrenalina y la noradrenalina son las metanefrinas,
el ácido vanililmandélico (VMA) y el ácido homovanílico (HVA). Las personas normales excretan sólo
cantidades muy pequeñas de esas sustancias en la orina. Los valores normales en 24 h son los
siguientes: adrenalina y noradrenalina libres <100 mg (<582 nmol), metanefrina total <1,3 mg (<7,1
mmol), VMA <10 mg (<50 mmol) y HVA <15 mg (<82,4 mmol). En el feocromocitoma y en el
neuroblastoma, la excreción urinaria de adrenalina y noradrenalina y sus productos metabólicos
aumentan de manera intermitente. Por lo demás, la excreción de estos compuestos también puede estar
elevada en el coma, la deshidratación o en los estados de estrés extremo, en Pacientes que están en
tratamiento con alcaloides de la rauwolfia, metildopa o catecolaminas, o tras la ingestión de alimentos
que contienen grandes cantidades de vainilla, en especial si existe insuficiencia renal. Todos estos
compuestos pueden determinarse en la misma muestra de orina.

Los métodos para la detección del VMA y las metanefrinas se fundan en la conversión a vanilina, la
extracción de la vanilina en tolueno y la determinación espectrofotométrica final de la vanilina a 360 mm.
Las catecolaminas (principalmente la adrenalina y la noradrenalina) se miden por fluorometría después
de extracción y adsorción en gel de alúmina. En la evaluación de los resultados anormales hay que tener
en cuenta las interferencias procedentes de fármacos análogos a la adrenalina, hipertensivos (p. ej.,
metildopa) y otros fármacos que producen fluorescencia (p. ej., tetraciclinas y quinina). También se
dispone de técnicas de cromatografía líquida de alto rendimiento, y asimismo de procedimientos
radioenzimáticos, aunque generalmente como instrumentos de investigación.

Los niveles de catecolaminas en plasma carecen en general de utilidad a no ser que la muestra de
sangre se obtenga durante una crisis paroxística o tras la administración farmacológica de glucagón, que
provoca la liberación de catecolaminas, o de clonidina, que reduce los niveles de catecolaminas en las
personas normales (v. más adelante).

Como consecuencia de sus estados hipercinéticos, estos Pacientes pueden parecer hipertiroideos a
pesar de ser eutiroideos. El volumen sanguíneo está restringido y puede elevar falsamente los niveles de
Hb y el Hto. Puede existir hiperglucemia, glucosuria o una diabetes manifiesta, con niveles plasmáticos
elevados de ácidos grasos libres y glicerol. Los niveles plasmáticos de insulina son inapropiadamente
bajos para los niveles de glucosa plasmática recogidos simultáneamente. Tras la extirPación del
feocromocitoma puede presentarse hipoglucemia, en especial si el Paciente estaba tratado con fármacos
hipoglucemiantes orales.

Las pruebas de provocación con histamina o tiramina son peligrosas y no deben utilizarse. El glucagón
(0,5 a 1 mg inyectado rápidamente por vía i.v.) llegará a provocar una elevación de la PA >35/25 mm Hg
en 2 min en los Pacientes normotensos con feocromocitoma. Es preciso tener disponible mesilato de
fentolamina para suprimir cualquier crisis hipertensiva.

Si un Paciente con feocromocitoma está hipertenso, la inyección i.v. de 5 mg de fentolamina causará una
caída de la PA >35/25 mm Hg en el curso de 2 min. Se producen resultados positivos falsos en
Pacientes con uremia, ictus e hipertensión maligna y en los que toman determinados fármacos, como los
diuréticos, tal vez por una disminución del volumen plasmático, y las fenotiacinas, posiblemente por
bloquear la recaptación de las catecolaminas; las fenotiacinas también pueden causar una crisis
hipertensiva. Se ha desarrollado una modificación de esta prueba que aprovecha la inhibición de la
liberación de insulina por las catecolaminas. Se inicia una infusión i.v. con suero dextrosa al 10% (2
ml/min) 30 min antes de la inyección de fentolamina. (Se toman dos muestras de sangre para la
determinación de glucosa e insulina antes de la inyección.) Tras la administración de fentolamina se
mide la PA a intervalos de 30 seg durante 3 min, y se obtiene sangre de nuevo. Existe un
feocromocitoma si hay una caída de la PA ³ 35/25 mm Hg, un descenso de la glucosa >18 mg/dl (>1 m
mol/l) o una elevación de la insulina >13 mU/ml (>90 pmol/l).

Se ha descrito una prueba que utiliza clonidina por v. o. Se administran al Paciente 0,3 mg de clonidina
48 h después de interrumpir la administración de todos los fármacos que actúan sobre el sistema
nervioso simpático. Se extrae sangre para determinaciones de catecolaminas plasmáticas antes de
administrar la clonidina y 3 h después. La respuesta normal es una disminución de los valores
plasmáticos de la noradrenalina hasta la normalidad (<400 pg/ml [<2.364 pmol/l]) y una caída mínima del
40% desde los valores basales. Los Pacientes con feocromocitoma mantienen valores elevados.

Los intentos de localización radiológica de los tumores deben limitarse a varias proyecciones de
tórax y abdomen. La TC y la RMN pueden ser útiles, con o sin contraste. También se ha utilizado con
éxito la tomografía de emisión con positrones. La pielografía i.v. con tomografía de las áreas perirrenales
debe utilizarse sólo si no se dispone de las modalidades anteriores. La flebografía, la aortografía y la
insuflación de gas en el retroperitoneo están contraindicadas, ya que pueden inducir una crisis
paroxística grave o mortal. Mediante determinaciones repetidas de la concentración de catecolaminas en
el plasma (obtenido por cateterismo de la vena cava) se ha logrado, aunque es potencialmente
peligrosa, la localización del nivel del tumor. Recientemente se han utilizado radiofármacos para localizar
los feocromocitomas con técnicas gammagráficas. La I 131-metayodobencilguanidina (MIBG) es el
compuesto más estudiado; se inyectan 0,5 mCi por vía i.v. y se obtienen gammagrafías del Paciente en
los días 1, 2 y 3. El tejido suprarrenal normal capta rara vez ese isótopo, pero lo hacen el 90% de los
feocromocitomas.

Tratamiento

La extirPación quirúrgica del tumor es el tratamiento de elección. Por lo general se puede retrasar la
operación hasta que el Paciente se restablezca y recupere un estado físico óptimo mediante el uso de
una combinación de bloqueantes adrenérgicos a y b (fenoxibenzamina, 40 a 160 mg/d, y propranolol, 30
a 60 mg/d, respectivamente, v.o. en dosis fraccionadas). En las crisis hipertensivas antes de la operación
o en el curso de ella puede emplearse la infusión de camsilato de trimetafán o de nitroprusiato sódico.
Cuando se usan fármacos bloqueantes adrenérgicos suele iniciarse en primer lugar la administración de
compuestos a. Cuando se sospecha o se confirma la presencia de tumores bilaterales (como en un
Paciente con neoplasia endocrina múltiple, v. cap. 10), debe administrarse suficiente hidrocortisona (100
mg i.v. dos veces diarias), antes del tratamiento quirúrgico y durante el mismo, para evitar la insuficiencia
de glucocorticoides.

La metirosina puede emplearse sola o combinada con un bloqueador a-adrenérgico (fenoxibenzamina);

la dosis óptima eficaz de metirosina, 1 a 4 g/d en dosis fraccionadas, debe administrarse al menos 5 a 7
d antes de la operación. El labetalol, un fármaco con propiedades bloqueantes tanto a-adrenérgicas
como b-adrenérgicas, se puede administrar por vía oral, empezando con 200 mg/d en dosis
fraccionadas. En raras ocasiones, el labetalol agrava la hipertensión en Pacientes con feocromocitoma.

El cirujano debe utilizar un abordaje abdominal anterior, incluso si el tumor se ha localizado en el área
renal, de modo que pueda hacerse una búsqueda de otros feocromocitomas. Es preciso monitorizar
continuamente la PA mediante un catéter intraarterial e igualmente la presión venosa central para evitar
una disminución de la volemia. La anestesia debe inducirse con un fármaco no arritmógeno, como el
tiobarbiturato, y continuar con enflurano. Durante la cirugía, los paroxismos de la hipertensión se deben
controlar con inyecciones i.v. directas de fentolamina, 1 a 5 mg, o una infusión de nitroprusiato (bastarán
generalmente de 2 a 4 mg/kg/h), y las taquiarritmias con 0,5 a 2 mg i.v. de propranolol. La ectopia
ventricular debe tratarse con lidocaína, 50 a 100 mg administrados en infusión i.v. rápida, seguidos de
una infusión con 2 a 4 mg/min según las necesidades. Si es preciso un relajante muscular, el fármaco de
elección es el pancuronio, que no libera histamina. Debe evitarse el uso preoperatorio de atropina. Antes
de la extirPación del tumor es preciso administrar una o dos unidades de sangre (500 a 1.000 ml) en
previsión de la probable pérdida operatoria. Si la PA ha estado bien controlada antes de la operación, se
recomienda una dieta rica en sal para aumentar el volumen sanguíneo. En cualquier momento que se
presente hipotensión, se debe iniciar una infusión con 4 a 12 mg/l con levarterenol. Algunos Pacientes
cuya hipotensión responde poco al levarterenol pueden beneficiarse añadiendo hidrocortisona, 100 mg
por vía i.v.

El feocromocitoma metastásico maligno debe tratarse con bloqueantes a-adrenérgicos y

b-adrenérgicos y con metirosina. Este último fármaco inhibe la tirosina hidroxilasa, que cataliza la
primera transformación en la biosíntesis de catecolaminas. De ese modo se reducen los niveles de VMA
y la PA. La PA debe ser controlada; esto puede hacerse incluso cuando el tumor siga creciendo y llegue
finalmente a ser la causa de la muerte. La combinación de la quimioterapia con ciclofosfamida, vincristina
y dacarbazina es el mejor tratamiento para las metástasis. La I 131-MIBG se ha utilizado para tratar las
metástasis grandes. La radioterapia puede reducir el dolor óseo, pero por lo general es ineficaz.

MASAS SUPRARRENALES NO FUNCIONANTES

Lesiones de las glándulas suprarrenales que ocupan espacio y carecen de actividad hormonal.

Los adenomas suprarrenales, que se detectan mediante TC o RMN del abdomen, son las más
frecuentes de esas masas. En los recién nacidos, una hemorragia suprarrenal espontánea puede
producir grandes masas en las suprarrenales que simulan un neuroblastoma o un tumor de Wilms. En
los adultos, una hemorragia suprarrenal masiva bilateral puede ser la consecuencia de una enfermedad
tromboembólica o una coagulopatía. Los quistes suprarrenales benignos se observan en ancianos y
pueden deberse a degeneración quística, accidentes vasculares, infecciones bacterianas o infestaciones
parasitarias (Equinococcus). Las suprarrenales pueden resultar infectadas por microorganismos de la
tuberculosis por vía hematógena que causan masas suprarrenales. El raro carcinoma suprarrenal no
funcionante produce un proceso retroperitoneal difuso e infiltrante. La masa suprarrenal no funcionante
más frecuente es un adenoma (55%), seguida por los tumores metastásicos (30%). Los quistes y los
lipomas constituyen la mayor parte del resto.

Síntomas, signos y tratamiento

Las masas suprarrenales no funcionantes suelen encontrarse casualmente durante pruebas que se
realizan por otros motivos. En todos los casos de tumores de las suprarrenales, la insuficiencia
suprarrenal se observa raras veces a no ser que ambas glándulas estén afectadas. Los adenomas
suprarrenales pequeños (<2 cm) no suelen ser funcionantes, no producen ningún síntoma y no requieren
ningún tratamiento especial, pero deben tenerse en observación, vigilando si hay crecimiento y
desarrollo de función secretora. Si existe una posibilidad de enfermedad metastásica, la biopsia con
aguja fina puede servir para hacer el diagnóstico. Si el tumor es sólido, de origen suprarrenal y >6 cm,
debe extirparse, porque la biopsia no puede diferenciar los tumores benignos de los malignos en todos
los casos. Los principales signos de hemorragia suprarrenal masiva bilateral son: dolor abdominal, un
descenso progresivo del hematócrito, signos de insuficiencia suprarrenal aguda y presencia de masas en
la TC o en la RMN. La tuberculosis de las suprarrenales puede causar calcificaciones y una insuficiencia
suprarrenal (enfermedad de Addison). El carcinoma suprarrenal no funcionante suele manifestarse como
una enfermedad metastásica y no es susceptible de tratamiento quirúrgico, aunque el mitotano puede
proporcionar un control quimioterápico cuando se emplea en asociación con corticosteroides exógenos
de mantenimiento.
10 / SÍNDROMES DE NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE (MEN)

(Adenomatosis endocrina múltiple; adenomatosis endocrina familiar)

Grupo de enfermedades familiares genéticamente distintas caracterizadas por hiperplasia adenomatosa

y formación de tumores malignos en varias glándulas endocrinas.

Se han identificado tres síndromes distintos: cada uno de ellos se hereda como un rasgo dominante
autosómico con un alto grado de penetrancia, una expresividad variable y un pleiotropismo importante.
No se conoce del todo la relación entre la anomalía genética y la patogenia de los diversos tumores. Los
síntomas y signos pueden observarse tan tempranamente como en la primera década de la vida o tan
tardíamente como en la novena, según el tipo de los tumores endocrinos presentes. El tratamiento
correcto incluye la identificación temprana de los individuos afectados en una familia, la extirpación
quirúrgica de los tumores cuando sea posible y una detección bioquímica selectiva regular de esos
individuos. Aunque generalmente se considera que los diversos síndromes son entidades distintas, se ha
observado a veces un solapamiento importante (v. tabla 10-1).

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO I (MEN-I)

(Adenomatosis endocrina múltiple tipo I; síndrome de Wermer)

Síndrome caracterizado por tumores de las glándulas paratiroides, las células de los islotes pancreáticos
y la hipófisis.

El gen causante del MEN-I ha sido identificado recientemente en el cromosoma 11 y parece tener la
función de un gen supresor de tumores.

Síntomas y signos

Los rasgos clínicos del síndrome MEN-I dependen del patrón de afectación tumoral en el paciente
individual. Existe hiperparatiroidismo al menos en un 90% de los pacientes afectados. La hipercalcemia
asintomática es la manifestación más frecuente; en torno a un 25% de los pacientes tienen signos de
nefrolitiasis o nefrocalcinosis. En contraste con los casos esporádicos de hiperparatiroidismo, es más
frecuente encontrar una hiperplasia difusa o adenomas múltiples que adenomas solitarios.

Se han descrito tumores de células de los islotes pancreáticos en el 30 al 75% de los pacientes
afectados. Alrededor de un 40% de estos tumores se originan en la célula b, secretan insulina y se
asocian con hipoglucemia en ayunas. En un 60% aproximadamente de los casos, los tumores de células
de los islotes proceden de elementos celulares no b. Los tumores de células b son más frecuentes en
pacientes menores de 40 años, y los de células no b en los mayores de 40 años. La gastrina es la
hormona secretada con mayor frecuencia por los tumores de células no b y se asocia con ulceraciones
pépticas complicadas y resistentes al tratamiento ( síndrome de Zollinger-Ellison, v. Tumores
endocrinos, cap. 34). Más del 50% de los pacientes afectados por un MEN-I tienen enfermedad ulcerosa
péptica; en la mayoría de los casos las úlceras son múltiples o de localización atípica y,
consecuentemente, la incidencia de hemorragia, perforación y obstrucción es alta. La hipersecreción
extrema de ácido gástrico en estos pacientes puede asociarse con inactivación de la lipasa pancreática y
conducir a diarrea y esteatorrea. Aunque antes se pensaba que se originaban sólo en el páncreas en los
pacientes con MEN, en informes recientes se han identificado también gastrinomas duodenales. Cuando
los pacientes que presentan inicialmente un síndrome de Zollinger-Ellison son evaluados con más
detalle, se llega a demostrar que de un 20 a un 60% tienen el síndrome MEN-I.

En otros casos, los tumores de células de islotes no b se han asociado con una diarrea secretora grave
que conduce a depleción de líquidos y electrólitos. Este complejo, que se designa como síndrome de
diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria (WDHA [Watery Diarrhea Hypokalemia, and Achlorhydria];
cólera pancreático, v. Vipoma, cap. 34), se ha atribuido al polipéptido intestinal vasoactivo en algunos
pacientes, aunque pueden contribuir otras hormonas o secretagogos intestinales, como las
prostaglandinas. Muchos pacientes con tumores de células de los islotes pancreáticos tienen niveles
aumentados de polipéptido pancreático, el cual demostró finalmente ser de utilidad para diagnosticar el
síndrome MEN-I, pero las manifestaciones clínicas asociadas con hiperproducción de esa hormona no
se han definido con claridad. En algunos pacientes con tumores de células no b se ha señalado también
hipersecreción de glucagón, somatostatina, cromogranina y calcitonina, secreción ectópica de ACTH
(con producción de síndrome de Cushing) y secreción de hormona liberadora de hormona de crecimiento
(con acromegalia clínicamente manifiesta).

Tanto los tumores de células b como los de células no b suelen ser de origen multicéntrico, y con
frecuencia existen adenomas múltiples o hiperplasia difusa de las células de los islotes.
Aproximadamente en un 30% de los pacientes, los tumores de células de los islotes son malignos, con
metástasis locales o a distancia, pero si estos tumores forman parte de un síndrome MEN-I suelen seguir
un curso más benigno que los carcinomas esporádicos de células de los islotes. La incidencia de
malignidad parece ser superior en los tumores de células no b.

Se han observado tumores hipofisarios en el 50 a 65% de los pacientes con el síndrome MEN-I.
Alrededor de un 25% de estos tumores secretan hormona de crecimiento o bien esta hormona y
prolactina. Las personas afectadas tienen una acromegalia, que es clínicamente indistinguible de la
forma esporádica de la enfermedad. Los informes señalan que del 25 al 90% de los tumores secretan
prolactina. Alrededor de un 3% secretan ACTH, produciéndose una enfermedad de Cushing. La mayoría
de los restantes no son funcionantes. La expansión local del tumor puede causar alteraciones visuales y
cefaleas, así como un hipopituitarismo.

En los Pacienes con el síndrome MEN-I se han descrito con menor frecuencia adenomas e hiperplasia
adenomatosa del tiroides y las glándulas suprarrenales. Ambos son rara vez funcionantes, y su
importancia dentro del síndrome MEN-I es dudosa. En casos aislados de síndrome MEN-I se han
descrito tumores carcinoides originados en el intestino anterior embrionario. También pueden
asociarse lipomas múltiples subcutáneos y viscerales.

Diagnóstico

Alrededor del 40% de los casos descritos presentaban tumores de las paratiroides, el páncreas y la
hipófisis. Son posibles casi todas las combinaciones de tumores y complejos de síntomas descritos
antes. Un paciente con un familiar afectado que manifieste cualquiera de los rasgos típicos del síndrome
corre el riesgo de presentar los demás tumores asociados. Se ha descrito que la edad de comienzo
oscila entre 4 y 81 años, pero el diagnóstico es más frecuente de la tercera década a la quinta. En ciertas
familias concretas, la detección selectiva genética mediante el análisis del polimorfismo de longitud de
los fragmentos de restricción del ADN puede confirmar actualmente el estado de portador con una
exactitud del 99,5%. La detección periódica de portadores genéticos debe realizarse anualmente,
empezando a la edad de 15 años, y debe incluir lo siguiente: revisión de la historia clínica del paciente
para detectar síntomas sugerentes de enfermedad ulcerosa péptica, diarrea, nefrolitiasis, hipoglucemia e
hipopituitarismo; exploración física para identificar defectos del campo visual y rasgos de acromegalia y
lipomas subcutáneos y determinación en suero de Ca, hormona paratiroidea intacta, gastrina y
prolactina. Deben realizarse también otras pruebas de laboratorio y una TC o RMN de la silla turca
cuando está indicado.

El diagnóstico de un tumor pancreático de células b secretor de insulina se establece demostrando la

presencia de hipoglucemia en ayunas junto con un nivel plasmático de insulina elevado. El diagnóstico
de un tumor pancreático de células no b secretor de gastrina se establece demostrando niveles basales
elevados de gastrina plasmática, una respuesta exagerada de gastrina a la infusión de Ca y una
elevación paradójica del nivel de gastrina tras la infusión de secretina. Un nivel basal elevado de
polipéptido pancreático o gastrina, o una respuesta exagerada de esas hormonas a una comida
estándar, pueden ser el signo más temprano de afectación pancreática en pacientes con el síndrome
MEN-I. El diagnóstico de acromegalia se establece cuando se presentan niveles elevados de hormona
de crecimiento que no se inhiben con la administración de glucosa o por niveles elevados de
somatomedina C (también denominada factor de crecimiento I similar a la insulina o IGF-I).

Tratamiento

El tratamiento de la lesiones paratiroideas e hipofisarias es principalmente quirúrgico. Los tumores de

células de los islotes son más difíciles de tratar, puesto que las lesiones son habitualmente pequeñas y
difíciles de localizar y son frecuentes las lesiones múltiples. Si no es posible encontrar un tumor aislado,
puede ser necesaria una pancreatectomía total para controlar suficientemente el tumor. El diazóxido
puede ser un coadyuvante terapéutico útil en el tratamiento de la hipoglucemia, mientras que la
estreptozocina y otros fármacos citotóxicos pueden mejorar los síntomas al reducir la carga tumoral.

El tratamiento de los tumores de células no b secretores de gastrina es complicado. En todos los

pacientes debe hacerse un intento de localizar y extirpar el tumor. Si esto es imposible, el tratamiento
con omeprazol, un bloqueante de la bomba de protones, proporcionará en muchos casos un alivio
sintomático de la enfermedad ulcerosa péptica. También pueden ser útiles los bloqueantes de receptores
H2, pero son menos eficaces. Desde que se dispone de estos fármacos apenas es ya necesaria la
gastrectomía, que antes constituía en estos pacientes el único tratamiento para las úlceras resistentes al
tratamiento.

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO IIA (MEN-IIA)

(MEN-II; adenomatosis endocrina múltiple tipo II; síndrome de Sipple)

Síndrome caracterizado por la presencia de carcinoma medular del tiroides, feocromocitoma e

hiperparatiroidismo.

Estudios genéticos recientes han conseguido obtener un mapa de los defectos genéticos en la MEN-IIA,
la MEN-IIB, el carcinoma medular familiar del tiroides y la enfermedad de Hirschsprung (v. más adelante)
en la región pericentromérica del cromosoma 10 y han identificado mutaciones en un gen específico del
receptor de la tirosina cinasa, ret, indicando que este gen dominante es responsable de las anomalías
asociadas con esas enfermedades.

Síntomas y signos

Los rasgos clínicos de la MEN-IIA dependen del tipo de tumor presente. Casi todos los pacientes con el
síndrome MEN-IIA tienen un carcinoma medular de tiroides (v. Cánceres tiroideos, cap. 8).

El feocromocitoma está presente aproximadamente en el 50% de los pacientes de familias con

MEN-IIA, y en algunas familias el feocromocitoma es responsable del 30% de los fallecimientos.
Comparada con los casos esporádicos de feocromocitoma (v. cap. 9), la variedad familiar incluida en el
síndrome MEN-IIA se inicia con hiperplasia de la médula suprarrenal y es multicéntrica y bilateral en >
50% de los casos; los feocromocitomas de localización extrasuprarrenal son raros en el síndrome
MEN-IIA. Los feocromocitomas de este síndrome suelen producir adrenalina, y esta secreción elevada
de adrenalina es la única anomalía temprana en el curso de la enfermedad. La crisis hipertensiva
secundaria al feocromocitoma es una presentación frecuente, y muchas de las familias descritas reciben
asistencia médica por primera vez después de que se han diagnosticado feocromocitomas bilaterales en
el caso en cuestión. La hipertensión en los pacientes con feocromocitomas en el síndrome MEN-IIA es
más a menudo paroxística que sostenida, en contraste con el caso habitual esporádico. Los
feocromocitomas son casi siempre benignos, pero se ha señalado una tendencia a la recidiva local en
alguna de las familias descritas.

El hiperparatiroidismo es menos frecuente que el carcinoma medular de tiroides o el feocromocitoma.

Aproximadamente el 25% de los pacientes afectados en familias con MEN-IIA tienen signos clínicos de
hiperparatiroidismo (que puede ser de larga evolución), con hipercalcemia, nefrolitiasis, nefrocalcinosis o
insuficiencia renal. En otro 25%, sin signos clínicos o bioquímicos de hiperparatiroidismo, la hiperplasia
paratiroidea se observa accidentalmente durante el tratamiento quirúrgico de un carcinoma medular de
tiroides. Al igual que en el síndrome MEN-I, el hiperparatiroidismo afecta con frecuencia a varias
glándulas en forma de hiperplasia difusa o adenomas múltiples.

Aunque los tumores de células de los islotes pancreáticos no forman parte del síndrome MEN-IIA, se ha
descrito una asociación de tumores de células de los islotes (con frecuencia no funcionantes) con
feocromocitomas bilaterales (a menudo familiares) en pacientes sin otras manifestaciones del síndrome
MEN-IIA. Se ha descrito también un aumento de incidencia de la enfermedad de Hirschsprung, un
trastorno congénito que afecta a la motilidad intestinal, en niños de al menos una familia con MEN-IIA.

Características clínicas típicas del síndrome MEN-I, como el síndrome de Zollinger-Ellison, pueden
presentarse en raras ocasiones con el síndrome MEN-IIA.

Diagnóstico

Dado que el feocromocitoma puede ser asintomático en pacientes con el síndrome MEN-IIA, puede ser
difícil excluirlo con certeza. La determinación de las catecolaminas libres en una muestra de orina de 24
h con análisis específico de la adrenalina es el método más sensible para establecer el diagnóstico de
MEN-IIA. La excreción de ácido vanililmandélico suele ser normal al principio de la enfermedad. La TC o
la RMN son útiles para localizar el feocromocitoma o establecer la presencia de lesiones bilaterales. Es
improbable que una gammagrafía con I 131-metayodobencilguanidina proporcione mayor información.

El carcinoma medular de tiroides se diagnostica mediante la determinación de la calcitonina plasmática

después de una infusión estimulante de pentagastrina y Ca. En la mayoría de los pacientes con lesiones
tiroideas palpables, los niveles basales de calcitonina están elevados; estos niveles basales pueden ser
normales al principio de la enfermedad, y en el carcinoma medular sólo puede diagnosticarse por una
respuesta exagerada al Ca y la pentagastrina.

El hiperparatiroidismo se diagnostica por la hipercalcemia, la hipofosfatemia y el aumento de la

concentración de parathormona intacta.

La detección selectiva genética del síndrome MEN-IIA puede llevarse a cabo actualmente con un alto
grado de exactitud. En los portadores de genes identificados se recomienda la tiroidectomía profiláctica
en la lactancia o la primera infancia porque el carcinoma medular de tiroides es finalmente mortal si se
deja sin tratar. La detección selectiva anual del hiperparatiroidismo y el feocromocitoma debe empezar
en la primera infancia y continuar indefinidamente. Debe revisarse la historia del paciente en busca de
síntomas sugestivos de un feocromocitoma (cefalea paroxística, sudoración o palpitaciones) y cólico
renal. Se debe controlar la PA y realizar los estudios de laboratorio descritos antes. En los pacientes que
no han sido sometidos a una tiroidectomía profiláctica, el diagnóstico temprano del carcinoma de tiroides
sigue siendo importante, de modo que el tumor pueda ser extirpado mientras todavía está localizado en
el tiroides.

Tratamiento

En un paciente que presenta un feocromocitoma y un carcinoma medular de tiroides o un

hiperparatiroidismo, el feocromocitoma debe ser extirpado en primer lugar, puesto que, incluso si es
asintomático, aumenta considerablemente el riesgo del tratamiento quirúrgico para el tratamiento del
carcinoma medular de tiroides o del hiperparatiroidismo. La quimioterapia no ha sido eficaz para tratar el
carcinoma medular de tiroides residual o metastásico, pero la radioterapia puede prolongar la
supervivencia.

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO IIB (MEN-IIB)

(MEN-III; adenomatosis endocrina múltiple, tipo IIB; síndrome de los neuromas de mucosas)

Síndrome caracterizado por neuromas múltiples de las mucosas, carcinoma medular de tiroides y
feocromocitoma, que se asocia a menudo con un hábito corporal marfanoide.

Aunque alrededor de un 50% de los casos descritos eran más bien esporádicos que familiares, no está
claro que en todos los casos descritos se estudiara selectivamente a las familias en forma completa. Por
consiguiente, se desconoce la verdadera incidencia del síndrome MEN-IIB esporádico. A diferencia de
MEN-I y MEN-IIA, el hiperparatiroidismo se presenta rara vez en el síndrome MEN-IIB. Como se ha
descrito antes para el síndrome MEN-IIA, los estudios genéticos han identificado mutaciones en el
oncogén ret del cromosoma 10 en los pacientes con MEN-IIB.

Síntomas y signos

El rasgo distintivo del síndrome MEN-IIB es la presencia de neuromas de las mucosas en la mayoría
de los pacientes afectados, si no en todos ellos. Los neuromas aparecen como pequeños abultamientos
brillantes dispersos en los labios, la lengua y la mucosa interna de las mejillas. También se afectan
frecuentemente los párpados, las conjuntivas y las córneas. Son característicos los párpados
engrosados e hipertrofiados de forma difusa. Las anomalías GI relacionadas con la alteración de la
motilidad (estreñimiento, diarrea y, a veces, megacolon) son frecuentes y se cree que son la
consecuencia de una ganglioneuromatosis intestinal difusa. Aunque los neuromas, las características
faciales y los trastornos GI están presentes en una edad temprana, el síndrome no se suele identificar
hasta que aparece el carcinoma medular de tiroides o el feocromocitoma en una época más tardía de la
vida. Además del hábito corporal marfanoide, son frecuentes las anomalías esqueléticas de la columna
vertebral (lordosis, cifosis, escoliosis), pies cavos y pies zambos equinovaros.

Alrededor de la mitad de los casos descritos presentan el síndrome completo con neuromas de las
mucosas, feocromocitomas y carcinoma medular de tiroides. Menos de un 10% tienen sólo
neuromas y feocromocitomas, mientras que los restantes tienen neuromas y un carcinoma medular de
tiroides sin feocromocitoma.

El carcinoma medular de tiroides y el feocromocitoma se asemejan a los trastornos correspondientes en

el síndrome MEN-IIA; ambos tienden a ser bilaterales y multicéntricos. Sin embargo, el carcinoma
medular de tiroides tiende a ser especialmente agresivo en el síndrome MEN-IIB y puede presentarse en
niños muy pequeños.

Diagnóstico y tratamiento

Las implicaciones respecto al diagnóstico, la detección selectiva en la familia y el tratamiento son las
mismas que las descritas antes para el síndrome MEN-IIA. La detección genética del síndrome MEN-IIB
puede realizarse actualmente con un alto grado de exactitud. Se recomienda la tiroidectomía profiláctica
en la lactancia o la primera infancia en todos los portadores de genes identificados, y todos los pacientes
afectados deben someterse a una tiroidectomía total tan pronto como se establezca el diagnóstico. Si
existe un feocromocitoma, debe ser extirpado antes de la tiroidectomía.
11 / SÍNDROMES DE DEFICIENCIA POLIGLANDULAR

(Síndromes poliglandulares autoinmunes; síndromes de deficiencia poliendocrina)

Hipofunción simultánea de varias glándulas endocrinas.

Etiología y patogenia

La deficiencia endocrina puede ser causada por una infección, un infarto o un tumor que destruyen la
totalidad de una glándula endocrina o gran parte de ella. Sin embargo, la actividad de una glándula
endocrina disminuye más a menudo como consecuencia de una reacción autoinmunitaria que produce
inflamación, infiltración linfocitaria y destrucción parcial o completa de la glándula. La enfermedad
autoinmune que afecta a una glándula va seguida frecuentemente de un deterioro de otras glándulas, lo
que conduce a una insuficiencia endocrina múltiple. Se han descrito dos patrones principales de
insuficiencia (v. tabla 11-1).

En el tipo I, el comienzo suele producirse en la infancia o antes de los 35 años. El más frecuente es el
hipoparatiroidismo (79%), seguido de la insuficiencia corticosuprarrenal (72%). La insuficiencia gradual
aparece tras la pubertad en el 60% de las mujeres y alrededor de un 15% de varones. Es frecuente la
candidiasis mucocutánea crónica. La diabetes mellitus se produce rara vez. Este patrón puede asociarse
con los tipos de HLA A3 y A 28 o con un locus situado en el cromosoma 21. La herencia responde
habitualmente a un patrón recesivo autosómico.

En el tipo II, la insuficiencia glandular se produce generalmente en los adultos, con una incidencia
máxima a los 30 años de edad. Afecta siempre a la corteza suprarrenal y con frecuencia a la glándula
tiroides (síndrome de Schmidt) y a los islotes pancreáticos, originando diabetes mellitus
insulinodependiente (DMID). Existen frecuentemente anticuerpos contra las glándulas diana, en especial
contra las enzimas corticosuprarrenales con citocromo P-450. No está claro su papel en el deterioro
físico de la glándula. Algunos Pacientes tienen anticuerpos estimulantes del tiroides y presentan al
principio síntomas y signos de hipertiroidismo. La destrucción de la glándula es sobre todo una
consecuencia de la autoinmunidad mediada por células, ya sea a causa de una reducción de la función
de las células T supresoras o bien por algún tipo de lesión mediada por células T. Es frecuente, además,
una disminución de la inmunidad mediada por células T sistémicas, que se manifiesta en una respuesta
escasa de las pruebas cutáneas a antígenos estándar, como la candidina (procedente de Candida), la
tricofitina (procedente de Trichophyton) y la tuberculina. Se encuentra también una reactividad reducida
aproximadamente en un 30% de los familiares de primer grado con función endocrina normal. Se ha
sugerido que los tipos de HLA específicos característicos del tipo II se asocian con una susceptibilidad a
ciertos virus que inducen la reacción destructiva.

Existe un grupo adicional, el tipo III, presente en los adultos, que no afecta a la corteza suprarrenal, pero
incluye al menos dos de las siguientes alteraciones: deficiencia tiroidea, DMID, anemia perniciosa, vitíligo
y alopecia. Dado que el rasgo distintivo del patrón tipo III es la ausencia de insuficiencia
corticosuprarrenal, puede ser que se trate simplemente de un «cajón de sastre» de enfermedades
combinadas que lo convierten en el tipo II si aparece una insuficiencia suprarrenal.

Síntomas, signos y diagnóstico

El aspecto clínico de los Pacientes con síndromes de deficiencia poliglandular es la suma de los cuadros
de las deficiencias individuales. No existe una sucesión específica en la aparición de la destrucción de
cada glándula en particular. La determinación de los niveles de anticuerpos circulantes contra las
glándulas endocrinas o sus componentes no parece ser de utilidad, porque los anticuerpos de esa clase
pueden persistir durante años sin que el Paciente presente una insuficiencia endocrina. Sin embargo,
detectar la presencia de anticuerpos es útil en algunas situaciones, por ejemplo para diferenciar la
tuberculosis autoinmune del hipoadrenalismo tuberculoso y para determinar la causa del hipotiroidismo.
Las deficiencias endocrinas múltiples pueden indicar una insuficiencia hipotalámico-hipofisaria. En casi
todos los casos, los niveles plasmáticos elevados de las hormonas tróficas hipofisarias pondrán de
manifiesto la naturaleza periférica del defecto; no obstante, se han descrito también casos raros de
insuficiencia hipotalámico-hipofisaria formando parte del síndrome de tipo II.

Tratamiento

El tratamiento de cada deficiencia glandular concreta se comenta en otras partes del Manual; no
obstante, la interacción de deficiencias múltiples (p. ej., insuficiencia corticosuprarrenal combinada con
diabetes mellitus) puede complicar el tratamiento. Los Pacientes con hipofunción de una glándula
endocrina deben ser observados a lo largo de un período de varios años para detectar la aparición de
otras deficiencias. La deficiencia gonadal no responde al tratamiento con hormonas gonadotrópicas, y la
candidiasis mucocutánea suele ser resistente al tratamiento. A algunos Pacientes pueden resultarles
beneficiosas dosis inmunosupresoras de ciclosporina A si se administran al comenzar la evolución de la
insuficiencia endocrina.
12 / METABOLISMO DEL AGUA, LOS ELECTRÓLITOS, LOS MINERALES Y EL
EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

El volumen de los líquidos corporales, la concentración de los electrólitos y el equilibrio acidobásico se

mantienen normalmente dentro de límites muy estrechos a pesar de las amplias variaciones en la
ingesta dietética, la actividad metabólica y las exigencias ambientales. La homeostasis de los líquidos
corporales se conserva sobre todo por la acción de los riñones y está controlada por diversos
mecanismos fisiológicos interrelacionados. Este capítulo resume muchos aspectos de esos mecanismos
en estado de salud, de sus respuestas a las exigencias de la homeostasis y el diagnóstico y tratamiento
de varios trastornos comúnmente presentes de los líquidos, los electrólitos y el equilibrio acidobásico.

METABOLISMO DEL AGUA Y DEL SODIO

Agua

El contenido de agua corporal total (ACT) es en promedio un 60% del peso corporal en los hombres
jóvenes. El tejido graso tiene un contenido de agua menor; así, la fracción del ACT es en promedio algo
inferior en las mujeres (55%) y es considerablemente más baja en las personas obesas y en los
ancianos. Alrededor de 2/3 del ACT es intracelular y 1/3 es extracelular. En torno a 3/4 del líquido
extracelular (LEC) reside en el espacio intersticial y en los tejidos conjuntivos que rodean las células,
mientras que 1/4 es intravascular.

Ingesta: La cantidad de agua ingerida puede variar considerablemente de un día a otro. La ingestión
está influida en gran parte por la costumbre, los factores culturales, el acceso a las bebidas y la sed. El
margen de volumen de agua que puede ingerirse está determinado por la capacidad del riñón para
concentrar y diluir la orina. Un adulto medio con función renal normal necesita de 400 a 500 ml de agua
para excretar una carga de solutos diaria en una orina de concentración máxima. Además del agua
ingerida, se forman de 200 a 300 ml/d de agua mediante el catabolismo tisular, reduciendo así a un
mínimo muy bajo (200 a 300 ml/d) la ingesta de agua imprescindible para evitar la insuficiencia renal. Sin
embargo, se necesita una ingesta diaria de agua de 700 a 800 ml para igualar las pérdidas de agua
totales y permanecer en equilibrio hídrico (v. más adelante). Una ingesta crónica <700 a 800 ml
producirá un aumento de la osmolalidad y un estímulo de la sed. Si la carga de soluto fuera excretada en
una orina con dilución máxima se acercaría a un volumen de 25 litros. Una ingesta crónica >25 litros de
agua al día llevaría con el tiempo a una pérdida de la homeostasis de los líquidos corporales y a una
disminución de la osmolalidad plasmática.

Pérdidas: Las pérdidas insensibles de agua debidas a la evaporación se producen por el aire espirado y
la piel, y constituyen entre 0,4 y 0,5 ml/h/kg de peso corporal o unos 650 a 850 ml/24 h en un adulto
medio de 70 kg. Cuando hay fiebre pueden perderse de 50 a 75 ml/d adicionales por cada grado
centígrado de elevación de la temperatura sobre la normal. Las pérdidas por el sudor son generalmente
insignificantes, pero en los climas más cálidos pueden ser importantes si hay fiebre. Las pérdidas de
agua por el tracto GI también son despreciables en condiciones de salud, pero pueden ser importantes
en las diarreas graves o los vómitos prolongados.

Osmolalidad

Existen importantes diferencias en la composición iónica del líquido intracelular (LIC) y el LEC. El
principal catión intracelular es el potasio (K), con una concentración media de 140 mEq/l. La
concentración de K extracelular, aunque es muy importante y está estrictamente regulada,

es muy inferior, de unos 3,5 a 5 mEq/l. El principal catión extracelular es el sodio (Na + ), con una
concentración media de 140 mEq/l. La concentración intracelular de Na + es mucho más baja, de unos 12
mEq/l. Estas diferencias son mantenidas por la bomba de iones Na + , K+ -ATPasa localizada en la
práctica totalidad de las membranas celulares. Esta bomba consumidora de energía acopla el
movimiento del Na + hacia fuera de la célula con el movimiento del K hacia el interior de la célula
utilizando la energía almacenada en el ATP.

El movimiento del agua entre los compartimientos intracelular y extracelular está controlado en gran
parte por la osmolalidad de cada uno de los departamentos, porque la mayoría de las membranas
celulares son sumamente permeables al agua. En condiciones normales, la osmolalidad del LEC (290
mOsm/kg de agua) es aproximadamente igual a la del LIC. Por tanto, la osmolalidad plasmática es una
guía práctica y precisa de la osmolalidad intracelular. La osmolalidad de los líquidos corporales se puede
calcular aproximadamente mediante la siguiente fórmula:

Osmolalidad plasmática (mOsm/kg) =

[Glucosa] [BUN]
2 [(Na+ ) sérico] + ------------ + --------
18 2,8

donde la (Na+ ) sérica está expresada en mEq/l y la concentración de glucosa y el BUN en m g/dl. Como
señala esta fórmula, la concentración de Na + es el principal determinante de la osmolalidad plasmática.
Por consiguiente, la hipernatremia indica generalmente hipertonicidad plasmática y celular
(deshidratación). La hiponatremia suele indicar hipotonicidad plasmática y celular.

Normalmente la osmolalidad plasmática no se ve afectada demasiado por las concentraciones de

glucosa o BUN. Sin embargo, la hiperglucemia o una azoemia importante pueden elevar la osmolalidad
plasmática en algunas situaciones. En una hiperglucemia intensa, la osmolalidad del LEC aumenta y
supera a la del LIC, puesto que la glucosa atraviesa lentamente las membranas celulares en ausencia de
insulina, lo que produce un movimiento de agua que sale de las células hacia el LEC. La concentración
de Na + disminuye proporcionalmente a la dilución del LEC, descendiendo 1,6 mEq/l por cada 100 m g/dl
(5,55 m mol/l) de incremento en el nivel de glucosa plasmática por encima del normal. Este trastorno se
ha denominado hiponatremia por desplazamiento, puesto que no ha tenido lugar ningún cambio neto del
agua corporal total (ACT). No está indicado ningún tratamiento específico, porque la concentración de
Na+ volverá a ser normal en cuanto la concentración plasmática de glucosa disminuya. A diferencia de la
glucosa, la urea penetra con facilidad en las células; dado que la concentración intracelular de urea es
igual a la concentración extracelular, no se produce ningún cambio importante del volumen celular. En la
azoemia, por consiguiente, aunque aumenta la osmolalidad plasmática, la tonicidad, u osmolalidad
plasmática «efectiva», no cambia.

Por último, los cambios que se presentan en la osmolalidad plasmática pueden ser la consecuencia de
errores en la determinación del Na + sérico. Puede existir una seudohiponatremia plasmática con una
osmolalidad plasmática normal en la hiperlipidemia o en casos de hiperproteinemia extrema, puesto que
los lípidos o las proteínas ocupan parte del espacio en el volumen de la muestra obtenida para el
análisis. Los métodos más recientes de determinación de los electrólitos plasmáticos con electrodos
iónicos selectivos soslayan este problema.

La osmolalidad plasmática se puede determinar directamente. Existe un hiato osmolar cuando la

osmolalidad plasmática medida supera la calculada mediante la fórmula anterior en >10 mOsm/l. La
presencia de un aumento del hiato osmolar puede deberse a una o más sustancias osmóticamente
activas medidas en el plasma. La tabla 12-1 recoge algunas de las causas más frecuentes de un
aumento del hiato osmolar. Cuando se encuentra este aumento deben realizarse inmediatamente más
pruebas de laboratorio específicas para determinar la causa e iniciar el tratamiento específico.
El volumen de ACT está regulado por la sed, la secreción de hormona antidiurética (ADH) y los riñones.
Los osmorreceptores situados en el hipotálamo anterolateral son estimulados por la elevación de la
osmolalidad plasmática y estimulan a los centros de la sed adyacentes. El estímulo de la sed produce la
percepción consciente de la sed y aumenta en consecuencia la ingesta de agua. Los osmorreceptores
responden asimismo a la hiperosmolalidad mediante la inducción de la liberación de ADH por la hipófisis
posterior. La secreción de ADH causa a su vez un aumento de la reabsorción de agua en la nefrona
distal al aumentar la permeabilidad de este segmento de la nefrona, por lo demás relativamente
impermeable al agua. La osmolalidad del LEC se mantiene normalmente dentro de unos límites
estrechos. Un aumento de un 2% produce sed y liberación de ADH. Además del aumento de la
osmolalidad plasmática, puede tener lugar una estimulación no osmótica de la liberación de ADH. En
casos de grave depleción del volumen, se secreta ADH para preservar el LEC con independencia de la
osmolalidad plasmática. En esta situación, el agua se retiene a expensas de la osmolalidad plasmática.

Sodio

Dado que el sodio (Na + ) es el principial catión osmóticamente activo en el compartimiento del LEC, los
cambios en el contenido total de Na + del organismo van seguidos de cambios correspondientes en el
volumen del LEC. Cuando el contenido total de Na + es bajo, el volumen del LEC resulta deplecionado.
Esta depleción del volumen del LEC es detectada por los barorreceptores situados en las aurículas del
corazón y las venas torácicas y causa un aumento de la retención renal de Na + . Cuando el contenido
total de Na+ es alto, aparece una sobrecarga de la volemia. Los receptores de presiones altas
localizados en el seno carotídeo y el aparato yuxtaglomerular detectan la sobrecarga y aumentan la
natriuresis para que la volemia pueda ajustarse a la normalidad.

El contenido total de Na+ del organismo está regulado por un equilibrio entre la ingesta dietética y la
excreción renal del Na + . Una depleción de Na+ importante no se produce a no ser que existan pérdidas
de Na anormales renales o extrarrenales -por la piel o el tracto GI-, combinadas con una ingesta
insuficiente de Na + . Los defectos de la conservación renal del Na + también pueden originarse por una
nefropatía primaria, por insuficiencia suprarrenal o por un tratamiento diurético. Análogamente se
produce una sobrecarga de Na + si hay un desequilibrio entre la ingesta y la excreción, pero dada la gran
capacidad excretora de Na + de los riñones normales, una sobrecarga de Na + implica por lo general una
excreción renal de Na + defectuosa.

La excreción renal de Na+ puede ajustarse con amplitud de acuerdo con la ingesta de Na + . El control de
la excreción renal de Na + se inicia con el ajuste del flujo sanguíneo renal y la TFG. La cantidad de Na +
transportada a la nefrona para su reabsorción es directamente proporcional a la TFG. Por consiguiente,
puede haber una retención de Na+ secundaria a la insuficiencia renal. Igualmente, la disminución del
flujo sanguíneo renal, como en la insuficiencia cardíaca, reducirá la TFG y la carga de Na + filtrada, con
producción de edemas.

El eje renina-angiotensina-aldosterona es probablemente el principal mecanismo regulador de la

excreción de sal. En los estados de depleción de la volemia, la TFG y el aporte de Na + a la nefrona distal
disminuyen, causando liberación de renina por las células arteriolares aferentes del aparato
yuxtaglomerular. El angiotensinógeno (sustrato de la renina) es escindido enzimáticamente por la renina
para formar el polipéptido inactivo angiotensina I. La angiotensina I es escindida una vez más por la
enzima conversora de angiotensina (ECA) a la hormona activa angiotensina II. Ésta aumenta la
reabsorción de Na + mediante una disminución de la carga de Na + filtrada y potenciando la reabsorción
de Na + en el túbulo proximal. La angiotensi-na II estimula también a las células de la corteza suprarrenal
a secretar el mineralocorticoide aldosterona. La aldosterona eleva la reabsorción de Na + por medio de
efectos directos sobre el asa de Henle, el túbulo distal y el túbulo colector. Las alteraciones de la
regulación del eje renina-angiotensina-aldosterona conducen a diversos trastornos del volumen de
líquido y los electrólitos. La actuación farmacológica sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona
sigue siendo el pilar principal del tratamiento de muchos de esos trastornos.

Recientemente se han identificado varios factores natriuréticos, entre ellos una sustancia análoga a la
ouabaína que induce la natriuresis por inhibición de la Na + , K+ -ATPasa. También se ha identificado un
segundo grupo de péptidos natriuréticos auriculares (PNA). Los PNA circulantes activos parecen
contener 28 aminoácidos y se derivan del extremo C-terminal de un péptido precursor. Los PNA se
encuentran en los gránulos secretores del tejido auricular del corazón y parecen ser liberados en
respuesta a aumentos agudos de la presión inducidos por la PA, a la carga de sal y a la expansión del
volumen del LEC y a otras causas de distensión auricular. Se han descrito niveles elevados de PNA en
el plasma en Pacientes con sobrecarga de volumen del LEC, aldosteronismo primario, insuficiencia
cardíaca, insuficiencia renal, cirrosis con ascitis y en algunos Pacientes con hipertensión esencial.

A la inversa, se ha observado disminución de los niveles plasmáticos de PNA en algunos Pacientes con
síndrome nefrótico y un supuesto aumento del volumen efectivo del LEC circulante.

Los PNA antagonizan in vitro los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II e inhiben la acción
conservadora del Na + de la aldosterona. Cuando se infunden PNA en animales o en seres humanos, los
efectos son variables. La infusión de niveles fisiológicos de PNA induce una leve natriuresis en seres
humanos, pero también reduce los niveles plasmáticos de la angiotensina II, la aldosterona y la actividad
de la renina plasmática. Dosis mayores de PNA aumentan la natriuresis y elevan la TFG a pesar de la
caída del flujo plasmático renal y de la PA. Los PNA parecen representar un papel importante en la
regulación del volumen del LEC, el metabolismo del Na + y la PA. Sin embargo, sigue sin aclararse su
plena significación fisiológica, fisiopatológica y terapéutica.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL AGUA Y DEL SODIO

Aunque los trastornos del equilibrio del agua y del Na + suelen presentarse juntos, es útil considerarlos
por separado.

Equilibrio del agua: El agua corporal total (ACT) está distribuida entre el LIC (2/3) y el LEC (1/3). Los
déficits o los excesos puros de agua se distribuyen entre el LIC y el LEC aproximadamente en la misma
proporción. En consecuencia, los signos clínicos de alteración del volumen del LEC no suelen ser
llamativos en los trastornos puros del ACT; en lugar de ello,

los signos están relacionados por lo general con los cambios de la osmolalidad del LEC. Dado que la
concentración de Na + sérico es el principal determinante de la osmolalidad del LEC, en la hiponatremia
se produce hiperhidratación, mientras que en la hipernatremia se produce deshidratación. El término
deshidratación se suele usar para referirse a un déficit combinado de Na + y de ACT, pero es una mejor
descripción de la depleción relativamente pura de ACT. Hiperhidratación es la mejor descripción de un
aumento relativamente puro del ACT.

Equilibrio del sodio: Dado que el Na + está restringido sobre todo al LEC, los déficits o los excesos del
contenido total de Na + del organismo se caracterizan respectivamente por signos de depleción o de
sobrecarga del volumen del LEC. La concentración sérica de Na + no se modifica necesariamente con los
déficits o los excesos del Na+ corporal total.

La determinación del estado del volumen del LEC se apoya exclusivamente en la exploración física. La
presión venosa central (PVC) se puede calcular sumando 5 mm Hg a la altura de la pulsación venosa de
la yugular interna por encima del segundo espacio intercostal con la cabeza y el tronco del Paciente
elevados 30º mientras descansa en decúbito supino. La PVC puede medirse directamente utilizando un
catéter venoso central situado en la aurícula derecha o la vena cava superior. La PVC normal es de 1 a 8
cm de H2O (1 a 6 mm Hg). Esta determinación indica de forma fiable el estado del volumen intravascular,
salvo si el Paciente tiene taponamiento pericárdico, disfunción de la válvula tricúspide, insuficiencia
ventricular izquierda aguda o insuficiencia cardíaca derecha pura. Si estos trastornos están presentes, la
presión capilar pulmonar de enclavamiento valora con más precisión la presión de llenado del ventrículo
izquierdo y el volumen intravascular efectivo. La presión capilar pulmonar de enclavamiento es
normalmente de 6 a 13 cm H 2O (5 a 10 mm Hg). Además de un aumento de la PVC, el exceso de
volumen del LEC también causa edema. En un adulto medio de 70 kg tiene que acumularse un aumento
del LEC de unos 3 litros antes de que el edema pueda detectarse en la exploración física. Si se
descartan las causas locales de edema, como obstrucción venosa o linfática, la presencia de edema es
un signo fiable de exceso de Na + . Las manifestaciones adicionales de exceso de Na + , como el edema
pulmonar, dependen en gran parte del estado cardíaco y de la distribución del LEC entre los espacios
vascular e intersticial.

Contracción del volumen de líquido extracelular

Disminución del volumen del LEC causada por una disminución neta del contenido total de sodio
corporal.

Patogenia

Las pérdidas de Na + del organismo están siempre combinadas con pérdidas de agua. Por consiguiente,
el resultado final de la depleción de Na + es una depleción del volumen del LEC. Que la concentración de
Na+ plasmático aumente, disminuya o permanezca constante con depleción del volumen depende en
gran parte de la vía de la pérdida de volumen (p. ej., GI, renal) y del tipo de líquido de reposición ingerido
por la persona o que se le administra. Otros factores que pueden afectar también a la concentración
plasmática de Na+ en una depleción de volumen son, entre otros, la secreción de ADH o la disminución
del aporte de soluto al túbulo distal, cuyo resultado es la retención de agua. En la tabla 12-2 se
enumeran las causas frecuentes de una depleción del volumen del LEC.

Síntomas, signos y diagnóstico

La depleción de volumen del LEC debe sospecharse en los Pacientes con historia de ingesta líquida
insuficiente (especialmente en Pacientes comatosos o desorientados), vómitos, diarrea (o pérdidas GI
yatrogénicas, p. ej., aspiración nasogástrica, ileostomía o colostomía), tratamiento diurético, síntomas de
diabetes mellitus y enfermedad renal o suprarrenal. A veces se obtiene también una historia reciente de
pérdida de peso.

En una depleción leve del volumen del LEC, los únicos signos pueden ser la disminución de turgencia de
la piel y de la tensión intraocular. La sequedad de las mucosas no suele ser fiable, especialmente en los
ancianos y en los Pacientes que respiran por la boca. Son signos más fiables la hipotensión ortostática
(disminución de la presión sistólica en >10 mm Hg al ponerse de pie) y la taquicardia y una PVC baja,
aunque la hipotensión ortostática puede presentarse en Pacientes encamados sin depleción de volumen
del LEC. Cuando el volumen del LEC ha disminuido aproximadamente en un 5% o más, la taquicardia
y/o la hipotensión ortostáticas están generalmente presentes. Una depleción grave del volumen del LEC
puede producir desorientación y un shock manifiesto.

Unos riñones funcionalmente normales responden a la depleción del volumen del LEC con una retención
de Na + . Cuando la depleción del volumen es lo bastante grave como para producir una disminución del
volumen de orina, la concentración de Na + urinario suele ser <10 a 15 mEq/l; la fracción de excreción de
Na+ (Na+ urinario/Na + sérico dividido por creatinina urinaria/creatinina sérica) suele ser <1%, y la
osmolalidad de la orina suele estar elevada. Si además de la depleción del volumen del LEC existe
alcalosis metabólica, la concentración urinaria de Na + puede ser alta y, por ello, engañosa como medida
del estado del volumen; en este caso, una concentración baja del cloruro (Cl) urinario (<10 mEq/l) indica
de modo más fiable una depleción del volumen del LEC. Si las pérdidas de Na + son debidas a
nefropatía, diuréticos o insuficiencia suprarrenal, la concentración urinaria de Na + es generalmente >20
mEq/l. Datos de laboratorio como el hematócrito aumentan a menudo en la depleción de volumen, pero
son difíciles de interpretar a no ser que se conozcan los valores basales. Una depleción importante del
volumen de LEC produce con frecuencia aumentos leves o moderados en los niveles plasmáticos de
BUN y creatinina (azoemia prerrenal; cociente BUN/creatinina >20:1).

Tratamiento

La depleción del volumen del LEC leve o moderada puede corregirse aumentando la ingesta oral de Na +
y agua si el Paciente está consciente y no tiene disfunción GI. Hay que corregir la causa subyacente a la
depleción de volumen mediante la interrupción de los diuréticos o tratando la diarrea. Cuando la
depleción de volumen es grave y se asocia con hipotensión, o cuando no es posible la administración
oral de líquidos, la primera opción es el suero salino i.v. (v. más adelante las precauciones descritas).
Cuando la excreción renal de agua es normal, el déficit de Na + y agua puede reemplazarse sin peligro
con solución salina al 0,9%. Cuando existe un trastorno asociado en el metabolismo del agua, los
líquidos de reposición se modifican en la forma que se expone en las secciones siguientes. Cuando la
depleción del volumen del LEC se debe a trastornos metabólicos como la cetoacidosis diabética o la
enfermedad de Addison, o está complicada por ellas, debe prestarse atención a la corrección de estos
problemas además de a la reposición del volumen. (V. también caps. 9 y 13.)

Expansión del volumen de líquido extracelular

Aumento del volumen del LEC causado por un aumento neto del contenido total de sodio del organismo
asociado con formación de edema.

Patogenia

Dado que el Na + está en gran medida limitado al LEC, los aumentos del contenido de Na + total del
organismo se reflejan en incrementos subsiguientes del volumen del LEC. Los aumentos del volumen
intravascular suelen conducir a incrementos inmediatos en la excreción renal de Na + y agua. Por
consiguiente, el mantenimiento de una sobrecarga del volumen del LEC y la formación de edema
implican un secuestro de líquido en el espacio intersticial. El movimiento de los líquidos entre los
espacios intersticial e intravascular es una función de las fuerzas de Starling en los capilares. Un
aumento de la presión hidrostática capilar, como ocurre en la insuficiencia cardíaca; una disminución de
la presión oncótica plasmática, como ocurre en el síndrome nefrótico, o una combinación de ambos,
como ocurre en la cirrosis hepática grave, producen un movimiento neto de líquido hacia el espacio
intersticial y la formación de edema. En esas enfermedades, la depleción de volumen subsiguiente
conduce a un aumento de la retención de Na + por los riñones y al mantenimiento de un estado de
sobrecarga. Las causas frecuentes de sobrecarga de volumen se enumeran en la tabla 12-3.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los síntomas iniciales de sobrecarga de volumen del LEC son bastante inespecíficos y pueden
presentarse antes de una formación manifiesta de edema. Entre ellos están la ganancia de peso y la
debilidad. Cuando la sobrecarga de volumen es causada por insuficiencia del ventrículo izquierdo,
pueden presentarse también tempranamente disnea de esfuerzo, reducción de la tolerancia al ejercicio,
ortopnea y disnea paroxística nocturna.

En los comienzos de la formación de edema son frecuentes síntomas como los ojos hinchados al
levantarse por la mañana y los zapatos apretados al final del día. En la insuficiencia cardíaca los edemas
suelen presentarse en partes declives y pueden acompañarse de una multitud de hallazgos físicos, como
estertores pulmonares, PVC elevada, ritmo de galope en S 3 y corazón agrandado con edema pulmonar
y/o derrames pleurales en la radiografía del tórax. El edema se limita con frecuencia a las extremidades
inferiores y se asocia con ascitis en la cirrosis hepática. Suelen existir signos asociados con la cirrosis,
como angiomas vasculares, ginecomastia, eritema palmar y atrofia testicular. En contraste, el edema
suele ser difuso en el síndrome nefrótico y a veces va acompañado de anasarca generalizado con
derrames pleurales y ascitis. El edema periorbitario se observa con frecuencia, pero no de forma
constante, en el síndrome nefrótico.

Tratamiento

El tratamiento inicial debe orientarse a la corrección de la causa subyacente a la expansión de volumen

del LEC. Es preciso tratar la disfunción ventricular izquierda, la isquema miocárdica y las arritmias
cardíacas. El uso de la digital, los agentes inotrópicos y la reducción de la poscarga para mejorar la
función cardíaca pueden disminuir o evitar la necesidad de diuréticos a través del aumento del aporte de
sodio a los riñones y reduciendo de ese modo la retención de Na + renal. El tratamiento de las causas
subyacentes al síndrome nefrótico es variable y depende de la histopatología renal específica presente.
Varias de las causas subyacentes al síndrome nefrótico no responden al tratamiento; no obstante, a
menudo puede reducirse el nivel de proteinuria mediante un inhibidor de la ECA. Los inhibidores de la
ECA tienen que emplearse siempre con precaución en Pacientes con deterioro renal que necesitan ser
monitorizados por empeoramiento de la insuficiencia renal e hiperpotasemia.

Los diuréticos son de gran utilidad en la sobrecarga de volumen del LEC. Los diuréticos del asa, como
la furosemida, inhiben la reabsorción de Na + en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Los
diuréticos tiazídicos inhiben la reabsorción de Na + en el túbulo distal. Tanto los diuréticos del asa como
las tiazidas conducen a una pérdida de K, que puede ser problemática en algunos Pacientes. Los
diuréticos ahorradores de K, como la amilorida, el triamtereno y la espironolactona, inhiben la
reabsorción de Na + en la parte distal de la nefrona y en el túbulo colector. Cuando se usan solos, tienen
unos efectos natriuréticos moderados. El triamtereno y la amilorida se han utilizado conjuntamente con
una tiazida para prevenir la pérdida de K.

La resistencia a los diuréticos es un hecho corriente; el origen es con frecuencia multifactorial. En la

mayoría de los casos, las principales causas que contribuyen a la resistencia son el tratamiento
insuficiente de la etiología subyacente a la sobrecarga del volumen, el incumplimiento por parte del
Paciente (especialmente respecto a la restricción dietética de sal), la depleción de volumen del LEC y la
insuficiencia renal. Las dosis escalonadas de diuréticos del asa suelen tener éxito en la promoción de la
diuresis. También ha resultado útil combinar un diurético del asa y una tiazida para tratar a los Pacientes
resistentes a la diuresis con uno u otra por separado.

Una vez corregida la sobrecarga de volumen mediante la natriuresis, el mantenimiento de la euvolemia

requiere restricción del Na+ dietético (principalmente por medio del ajuste de los hábitos dietéticos), a
no ser que pueda eliminarse totalmente la enfermedad subyacente. Suele ser difícil determinar la ingesta
de Na + por medio de la historia clínica, pero puede monitorizarse con éxito midiendo el Na + urinario en
una muestra de orina de 24 h una vez alcanzado el estado estacionario (es decir, en ausencia de
cambios de peso o cambios recientes de la dosis de diuréticos). Las dietas con un contenido de 2 a 3 g/d
de Na + se toleran muy bien y actúan razonablemente en todos los casos de sobrecarga de volumen,
salvo en los muy graves. Generalmente se utilizan sales de potasio como sustitutos de la sal para ayudar
a los Pacientes a tolerar la dieta baja en sal; sin embargo, se debe tener precaución, especialmente en el
caso de los Pacientes que reciben diuréticos ahorrado-res de K o inhibidores de la ECA y en los que
tienen insuficiencia renal, porque puede producirse una hiperpotasemia potencialmente mortal.

Hiponatremia

Disminución de la concentración de sodio plasmático por debajo de 136 mEq/l causada por un exceso de
agua en proporción a los solutos.

Incidencia, etiología y patogenia

La hiponatremia es el más frecuente de los trastornos electrolíticos, con una incidencia de hasta un 1%
de los Pacientes que ingresan en el hospital. La hiponatremia se ha descrito en más de un 50% de los
Pacientes hospitalizados con SIDA.

La hiponatremia refleja un exceso de ACT en relación con el contenido total de Na + corporal. Dado que
este contenido se refleja en el estado del volumen del LEC, es útil clasificar las causas de hiponatremia
con las de hipovolemia, volumen del LEC normal e hipervolemia. En la tabla 12-4 se resumen las
principales causas de hiponatremia.
Las pérdidas de líquido renales que llevan a una hiponatremia pueden producirse en la deficiencia de
mineralocorticoides, en el tratamiento diurético, la diuresis osmótica o la nefropatía con pérdida de sal.
Esta clase de nefropatía abarca un grupo de nefropatías intrínsecas, vagamente definido, con disfunción
principalmente intersticial (tubular). Tales enfermedades son la nefritis intersticial, la enfermedad quística
medular, la obstrucción parcial del tracto urinario y, a veces, la nefropatía poliquística. Generalmente las
causas renales de hiponatremia hipovolémica se pueden diferenciar de las causas extrarrenales por
medio de la historia clínica. Los Pacientes con pérdidas renales continuas de líquidos se diferencian de
aquellos con pérdidas de líquido extrarrenales porque tienen una concentración de Na + urinario
inadecuadamente alta (>20 mEq/l). Una excepción a esto se presenta en la alcalosis metabólica (como
ocurre en los vómitos prolongados), donde se pierden con la orina grandes cantidades de HCO 3 que
fuerzan a una excreción de Na + para mantener la electroneutralidad. En la alcalosis metabólica, la
concentración de Cl urinario diferencia muchas veces el origen renal o extrarrenal de la depleción de
volumen (v. Alcalosis metabólica, más adelante).

Los diuréticos pueden producir también hiponatremia hipovolémica. Los diuréticos tiazídicos, en
particular, afectan a la capacidad de dilución de los riñones a la vez que aumentan la excreción de Na + .
Una vez que se presenta la depleción de volumen, la liberación no osmótica de ADH puede causar
retención de agua y empeorar la hiponatremia. La hipopotasemia concomitante desplaza Na + hacia el
interior de la célula y potencia la liberación de ADH, agravando con ello la hiponatremia. Este efecto de
las tiazidas puede durar hasta 2 sem tras la interrupción del tratamiento; por otra parte, la hiponatremia
suele responder a la reposición del K y el déficit de volumen junto con una prudente restricción de la
ingesta de agua hasta que desaparezca el efecto del fármaco. Los Pacientes ancianos pueden ser
especialmente susceptibles a la hiponatremia inducida por las tiazidas, especialmente si existe un
defecto preexistente de la excreción renal de agua. En raras ocasiones, esos Pacientes pueden
desarrollar una hiponatremia grave, peligrosa para la vida, pocas semanas después del inicio del uso del
diurético tiazídico, como consecuencia de una natriuresis exagerada y de un deterioro subyacente de la
capacidad de dilución de la orina. Los diuréticos del asa causan hiponatremia con una frecuencia mucho
menor.

Existen muchas causas posibles de hiponatremia en el SIDA debido a los múltiples sistemas orgánicos
afectados en esa enfermedad. La hiponatremia puede originarse por la administración de líquidos
hipotónicos en caso de deterioro de la función renal o bien por la liberación no osmótica de vasopresina
debida a depleción del volumen intravascular, con o sin administración coincidente de fármacos que
reducen la excreción renal de agua. Además, la insuficiencia suprarrenal se ha hecho cada vez más
frecuente en los Pacientes con SIDA como consecuencia de adrenalitis por citomegalovirus, infección
por micobacterias o interferencia con la síntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides renales debida
a ketoconazol. Por último, el síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH) puede presentarse en
Pacientes con SIDA debido a infecciones coexistentes pulmonares o del SNC.

La hiponatremia hipovolémica se caracteriza por deficiencias de agua y de Na + , aunque

proporcionalmente se haya perdido más Na + que agua. La hiponatremia puede presentarse cuando las
pérdidas de líquido como las que se producen por vómitos prolongados, diarrea grave o secuestro de
líquidos en el tercer espacio son repuestas con la ingestión de agua libre o tratadas con líquido i.v.
hipotónico. También se producen pérdidas importantes del LEC con la liberación no osmótica de ADH,
que causa retención de agua por los riñones y el mantenimiento de la hiponatremia o un nuevo
empeoramiento de la misma. La hiponatremia hipovolémica puede producirse por pérdidas de líquido
tanto extrarrenales como renales. Las pérdidas extrarrenales son las GI y las del tercer espacio. Pueden
secuestrarse volúmenes de líquido sorprendentemente grandes en la pancreatitis, la peritonitis y la
obstrucción del intestino delgado, o pérdidas en las quemaduras graves de grandes áreas de la
superficie corporal. La respuesta renal normal a la pérdida de volumen es la conservación del Na + . En
las causas de hipovolemia extrarrenales se produce típicamente una concentración urinaria de Na + <10
mEq/l.

La hiponatremia euvolémica se produce cuando aumenta el ACT y no existe un cambio importante del
contenido total de Na + corporal. La polidipsia primaria sólo puede causar hiponatremia si la ingesta de
agua desborda la capacidad de los riñones para excretarla. Dado que los riñones normales pueden
excretar hasta 25 litros de orina/d, la hiponatremia debida exclusivamente a la polidipsia se produce sólo
por la ingestión de grandes cantidades de agua o por defectos de la capacidad de dilución renal. Esto
suele ocurrir sólo en casos de psicosis o en Pacientes con grados más moderados de polidipsia e
insuficiencia renal. La hiponatremia dilucional puede ser también el resultado de una ingesta de agua
excesiva sin retención de Na + en presencia de insuficiencia renal, enfermedad de Addison, mixedema o
secreción no osmótica de ADH (p. ej., por estrés, estados postoperatorios y fármacos como
clorpropamida o tolbutamida, opiáceos, barbitúricos, vincristina, clofibrato y carbamazepina). La
hiponatremia postoperatoria ocurre hasta en un 4,5% de los Pacientes como consecuencia de una
combinación de liberación de ADH no osmótica y administración excesiva de líquidos hipotónicos
después de la cirugía. Ciertos fármacos, como la ciclofosfamida, los AINE y la clorpropamida, potencian
el efecto renal de la ADH endógena, mientras que otros, como la oxitocina, tienen un efecto directo
análogo al de la ADH sobre el riñón. Una deficiencia de excreción de agua es común a todos esos
trastornos.

La hiponatremia hipervolémica se caracteriza por un aumento del contenido total de Na + corporal y

también del ACT. Diversos trastornos edematosos, como la insuficiencia cardíaca y la cirrosis hepática,
se asocian con hiponatremia hipervolémica. La hiponatremia ocurre raras veces en el síndrome
nefrótico, pero debe tenerse presente la seudohiponatremia debida a la interferencia en la determinación
del Na+ por los lípidos elevados. En cada uno de estos trastornos, la disminución del volumen circulante
efectivo conduce a la liberación de ADH y angiotensina II. La hiponatremia, si existe, es el resultado del
efecto antidiurético de la ADH sobre el riñón, así como del deterioro de la excreción renal de agua por la
angiotensina. La disminución de la TFG y la estimulación de la sed potencian también el desarrollo de
hiponatremia. Además de la hiponatremia y el edema, las concentraciones de Na + bajas (<10 mEq/l) y la
alta osmolalidad urinaria (en relación con el plasma) se producen generalmente en ausencia de
diuréticos.

Efectos sobre el SNC: Experimentalmente, el contenido de agua celular del cerebro está elevado tanto
en la hiponatremia aguda como en la crónica; sin embargo, como consecuencia de la disminución del
contenido de electrólitos de la célula cerebral, el aumento del contenido de agua del cerebro es menor
del que sería de esperar para el grado de osmolalidad plasmática. En la hiponatremia aguda, las células
cerebrales no pueden ajustar su tonicidad con normalidad y se produce hinchazón. Por ello, los síntomas
de disfunción del SNC son más frecuentes y la mortalidad es considerablemente mayor en la
hiponatremia aguda que en la crónica.

El síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) está definido por una orina diluida en un grado
inferior en presencia de hipoosmolalidad e hiponatremia plasmáticas. Además, el diagnóstico se apoya
en la ausencia de depleción o sobrecarga de volumen, estrés emocional o dolor y diuréticos u otros
fármacos que estimulan la secreción de ADH y en la presencia de función cardíaca, hepática, renal,
suprarrenal y tiroidea normales. La SIADH se asocia con multitud de trastornos (v. tabla 12-5).
Aunque el SIADH se atribuye clásicamente a una liberación sostenida de ADH, se han identificado varias
pautas anormales de liberación de ADH mediante radioinmunoensayo. En algunos Pacientes, la
liberación de ADH es irregular y aparentemente independiente del control osmótico. En otro gran
subgrupo, los niveles de ADH varían adecuadamente con la osmolalidad plasmática, pero el umbral
osmótico para la liberación de ADH es anormalmente bajo (un reajuste del osmostato). Un pequeño
subgrupo de Pacientes parecen tener un grado de liberación de ADH constante a un nivel bajo; dentro
del margen normal de la osmolalidad plasmática, la liberación de ADH es adecuada, pero cuando el
plasma se hace hipoosmótico la liberación de ADH no se inhibe. Otro pequeño subgrupo de Pacientes
no pueden alcanzar la dilución máxima de la orina o excretar una carga de agua, pero tienen una
liberación de ADH normal. Estos Pacientes tienen un síndrome de antidiuresis inadecuada en lugar de
un SIADH y sólo pueden identificarse mediante la determinación de los niveles de ADH en plasma.

Síntomas y signos

Los síntomas de hiponatremia se presentan generalmente cuando la osmolalidad plasmática efectiva

desciende a £ 240 mOsm/kg con independencia de la causa subyacente. La tasa de descenso, sin
embargo, puede ser tan importante como la magnitud absoluta del mismo; los síntomas pueden aparecer
con osmolalidades plasmáticas algo más elevadas si el cambio tiene lugar con rapidez. Las
manifestaciones de hiponatremia pueden ser poco perceptibles y consisten sobre todo en cambios de la
situación mental, como alteración de la personalidad, letargo y confusión. Cuando la hiponatremia va
acompañada de alteraciones en el contenido total de Na + corporal, también existen signos de depleción
o sobrecarga de volumen (v. más atrás Contracción del volumen de líquido extracelular y Expansión del
volumen de líquido extracelular). Cuando el Na + plasmático cae por debajo de 115 mEq/l, puede
producirse estupor, hiperexcitabilidad neuromuscular, convulsiones, coma prolongado y muerte. Raras
veces, la mejoría inicial en respuesta al tratamiento puede ir seguida de síntomas neurológicos tardíos
que culminan en coma, estado vegetativo persistente o muerte. Se han observado diversos cambios
anatómicos, como edema cerebral, herniación de la amígdala cerebelosa y lesiones desmielinizantes
(tanto pontinas como extrapontinas). Se han descrito cambios neuropatológicos de mielinólisis pontina
central asociados con la hiponatremia, especialmente en Pacientes con alcoholismo, malnutrición u
otras afecciones debilitantes crónicas. Se discute la relación de la mielinólisis con la rapidez y el grado
de corrección de la hiponatremia o con la anoxia (v. Tratamiento, más adelante).

Pruebas recientes indican que las mujeres premenopáusicas que tienen ciclos menstruales pueden ser
especialmente susceptibles a un edema cerebral grave en asociación con hiponatremia aguda, tal vez
debido a inhibición de la Na + , K+ -ATPasa cerebral por los estrógenos y la progesterona que produce la
disminución de la salida de solutos de las células cerebrales. Las secuelas descritas son el infarto
hipotalámico y de la hipófisis posterior y la herniación del tallo encefálico en los casos graves.

Pronóstico
La mortalidad es considerablemente mayor en la hiponatremia aguda que en la crónica debido a los
efectos sobre el SNC, como se comentó antes. La presencia de afecciones debilitantes también parece
tener una influencia sobre la supervivencia en la hiponatremia. Así, la mortalidad aumenta cuando la
hiponatremia está asociada con alcoholismo, cirrosis hepática o procesos malignos.

Tratamiento

El tratamiento de la hiponatremia leve y asintomática (es decir, Na + plasmático >120 mEq/l) es sencillo,
en especial si es posible identificar la causa subyacente y suprimirla. Así, en Pacientes con hiponatremia
inducida por tiazidas, la supresión del diurético y la reposición de las deficiencias de Na + y/o K puede
bastar. Análogamente, si una hiponatremia leve es consecuencia de la administración inadecuada de
líquidos por vía parenteral en un Paciente con dificultad para la excreción de agua, puede ser suficiente
con interrumpir simplemente el tratamiento con líquidos hipotónicos.

La presencia de hiponatremia, hiperpotasemia e hipotensión debe sugerir una insuficiencia suprarrenal y

puede requerir la administración i.v. de glucocorticoides (100 a 200 mg de hidrocortisona en 1 litro de
solución de dextrosa al 5% en solución salina al 0,9% a lo largo de 4 h para el tratamiento de la
insuficiencia suprarrenal aguda, v. también Tratamiento en Enfermedad de Addison, cap. 9). Cuando la
función suprarrenal es normal, pero la hiponatremia está asociada con depleción de volumen del LEC e
hipotensión, la administración de solución salina al 0,9% suele corregir la hiponatremia y también la
hipotensión. Si el trastorno subyacente responde con lentitud o la hiponatremia es intensa (es decir, Na +
plasmático <120 mEq/l), es muy eficaz la restricción de la ingestión de agua a no más de 500 a 1.000
ml/24 h.

La mayoría de los Pacientes en los que la hiponatremia dilucional se asocia con una expansión de
volumen del LEC debida a la retención renal de Na + (p. ej., insuficiencia cardíaca, cirrosis o síndrome
nefrótico) tienen pocos síntomas relacionados con la hiponatremia. En estos casos suele tener éxito la
restricción de agua combinada con el tratamiento de la enfermedad subyacente. En Pacientes con
insuficiencia cardíaca, el captopril, un inhibidor de la ECA, junto con un diurético del asa, puede corregir
la hiponatremia refractaria al tratamiento. El captopril y otros inhibidores de la ECA también pueden ser
eficaces en estados de expansión del volumen del LEC caracterizados por aumento de actividad del eje
renina-angiotensina-aldosterona, en especial el síndrome nefrótico. Si está presente un SIADH, es
necesaria una intensa restricción, de un 25 a un 50%, de agua de mantenimiento. La duración de la
restricción depende del éxito del tratamiento del proceso patológico subyacente.

Cuando la enfermedad subyacente deja de ser susceptible de tratamiento, como en el caso de un cáncer
pulmonar metastásico, y la intensa restricción de agua es inaceptable para el Paciente, puede ser útil la
demeclociclina (900 a 1.200 m g/d); sin embargo, la demeclociclina se ha asociado con insuficiencia
renal aguda en Pacientes con cirrosis hepática. Aunque la disfunción renal suele ser reversible tras la
supresión de la demeclociclina, el fármaco debe evitarse en Pacientes con cirrosis y utilizarse con
precaución en otras situaciones.

El tratamiento de la hiponatremia es más discutido cuando se presentan síntomas de intoxicación

acuosa grave (es decir, convulsiones) o la hiponatremia es intensa (Na + plasmático <115 mEq/l;
osmolalidad efectiva <230 mOsm/l). La discusión se refiere principalmente al ritmo y al grado de
corrección de la hiponatremia. Cuando la hiponatremia es intensa pero asintomática, la restricción
rigurosa de la ingesta de agua suele ser inofensiva y suficiente, aunque algunos expertos recomiendan
la administración de solución salina hipertónica. Se dispone de solución salina hipertónica (3%) con un
contenido de 513 mEq Na + /l para el tratamiento de la hiponatremia grave con síntomas (como en el caso
de las convulsiones generalizadas). Debido a la posibilidad de desencadenar secuelas neurológicas
adicionales (en particular la mielinólisis pontina central, v. más adelante), la solución salina hipertónica
debe utilizarse con gran precaución en situación de hiponatremia. Los especialistas coinciden en que la
hipercorrección de la hiponatremia es peligrosa; debe evitarse la hipernatremia e incluso la
normonatremia.

Muchos especialistas recomiendan que el Na + plasmático no se incremente con una rapidez superior a 1
mEq/l/h y que el aumento absoluto no sea mayor de 10 mEq/l/24 h. Lo que sigue es un término medio
razonable: se infunden lentamente por vía i.v. 250 ml de solución salina hipertónica (3%) y se determina
el sodio sérico 10 h después. Si los valores siguen siendo demasiado bajos la cantidad puede repetirse,
manteniendo el aumento del Na + sérico dentro de los 10 mEq/l/24 h.

En los Pacientes con una expansión coincidente del volumen del LEC (incluidos los que tienen un
SIADH), la administración de un diurético del asa como la furosemida puede combinarse con solución
salina isotónica más KCl para reponer las pérdidas de K inducidas por el diurético. En la hiponatremia
hipervolémica que no responde a los diuréticos puede ser imprescindible la hemofiltración intermitente o
continua para controlar el volumen del LEC mientras se corrige la hiponatremia con solución salina
hipertónica i.v.

La secuela neurológica más importante consecutiva a una corrección demasiado rápida de la

hiponatremia es la mielinólisis pontina central (desmielinización de la protuberancia basal central). La
desmielinización puede afectar también a otras áreas del encéfalo. En pocas semanas o meses pueden
aparecer una tetraparesia, así como debilidad de la parte inferior de la cara y la lengua. La lesión puede
extenderse en dirección dorsal y afectar a los tractos sensitivos y dejar al Paciente con un síndrome de
bloqueo (un estado consciente y sensible en el que el Paciente, debido a una parálisis motora
generalizada, no puede comunicarse, excepto tal vez mediante movimientos oculares convenidos). El
daño suele ser permanente, y pueden sobrevenir complicaciones sistémicas. Si el Na + se repone con
demasiada rapidez (p. ej., cuando se administran grandes volúmenes de solución salina fisiológica a un
Paciente quemado), la inducción de hiponatremia con líquido hipotónico a veces puede mitigar el
desarrollo de la mielinólisis pontina central.

Hipernatremia

Elevación de la concentración plasmática de sodio por encima de 145 mEq/l causada por un déficit de
agua en proporción al soluto.

La hipernatremia de los recién nacidos se expone en Problemas metabólicos del recién nacido, capítulo
260.

Incidencia, patogenia y etiología

La hipernatremia es menos frecuente que la hiponatremia, y se presenta en <1% de los Pacientes

ingresados en un hospital de cuidados intensivos; sin embargo, la hipernatremia en un Paciente adulto
está entre los trastornos electrolíticos más graves, con una mortalidad descrita del 40 al 60%. Dado que
el Na+ es el principal determinante de la osmolalidad del LEC, la hipernatremia implica hiperosmolalidad
del compartimiento del LEC. La hipertonicidad del LEC en relación con el LIC determina un movimiento
del agua, que sale del espacio intracelular hasta que la tonicidad celular aumenta hasta la del LEC. Las
elevaciones del BUN también conducen a hiperosmolalidad del LEC, pero puesto que el BUN atraviesa
libremente las membranas celulares, esto no conlleva un movimiento de salida de agua del
compartimiento del LIC o los síntomas asociados. Generalmente se produce hipernatremia cuando se
pierde agua corporal y no se repone suficientemente. Las pérdidas de agua pueden ser aisladas o
pueden tener lugar en conjunción con pérdidas de Na + . Por tanto, la hipernatremia puede estar asociada
con depleción de volumen del LEC, con euvolemia o con sobrecarga de volumen del LEC. Con
independencia del estado del volumen, la hipernatremia implica habitualmente o bien un deterioro del
mecanismo de la sed o bien un acceso limitado al agua. La gravedad de los procesos patológicos
subyacentes que suelen conducir a una incapacidad para beber se considera responsable en parte de la
alta mortalidad que se observa en la hipernatremia. En la tabla 12-6 se enumeran las causas más
frecuentes de hipernatremia.

La hipernatremia asociada con una depleción del volumen aparece en las pérdidas de Na +
acompañadas de una pérdida relativamente mayor de agua corporal. Las causas extrarrenales comunes
son la mayoría de las que originan hiponatremia y depleción de volumen del LEC (v. más atrás). Puede
presentarse hipernatremia o hiponatremia en una pérdida de volumen intensa según las cantidades
relativas de sal y de agua perdidas y la cantidad de agua bebida antes de la presentación.

Las causas renales de hipernatremia y depleción de volumen incluyen el tratamiento con diuréticos del
asa. Los diuréticos del asa inhiben la reabsorción de Na + en la porción concentradora de la nefrona y
pueden aumentar el aclaramiento de agua. La diuresis osmótica puede conducir también a un deterioro
de la capacidad concentradora renal debido a la presencia de una sustancia hipertónica en la luz del
túbulo distal. El glicerol, el manitol, y a veces la urea, pueden causar diuresis osmótica con hipernatremia
resultante. La causa más frecuente de la hipernatremia debida a diuresis osmótica es posiblemente la
hiperglucemia presente junto al coma hiperglucémico-hiperosmolar en los Pacientes diabéticos. Dado
que la glucosa no penetra en las células en ausencia de insulina, la hiperglucemia deshidrata aún más el
LIC. El grado de hiperosmolalidad puede resultar amortiguado por la reducción artificial del Na +
plasmático resultante del movimiento del agua que sale de las células hacia el LEC (v. más atrás,
Osmolalidad). Una enfermedad renal intrínseca como la insuficiencia renal crónica también puede
impedir la formación de una orina de concentración máxima y predispone a la hipernatremia.

Cuando existe un déficit exclusivo de agua, la hipernatremia se produce sin alteraciones del equilibrio del
Na+ . Las causas extrarrenales de pérdidas acuosas, como la sudación excesiva, conducen a alguna
pérdida de Na + , pero dado que el sudor es hipotónico, se puede producir hipernatremia antes que una
hipovolemia importante. Un déficit puro de agua ocurre también en la diabetes insípida central o
nefrógena.

La diabetes insípida hipofisaria o central es un defecto de la producción o la liberación de ADH por la

hipófisis posterior. Al igual que en la diabetes insípida, los Pacientes con diabetes insípida central no
pueden excretar normalmente una orina concentrada. Dado que el mecanismo de la sed está intacto, en
la diabetes insípida central aparece una hipernatremia grave sólo cuando el acceso al agua llega a estar
restringido. El defecto de la concentración en la diabetes insípida central es normalmente sensible a la
administración exógena de ADH (p. ej., vasopresina, 1-desamino-8-d-arginina-vasopresina y otros, v.
Trastornos del lóbulo posterior, cap. 7).

La diabetes insípida nefrógena causa un defecto en la capacidad concentradora de la orina a pesar de la

presencia de niveles suficientes del ADH circulante. Como ocurre en la diabetes insípida central, los
Pacientes con diabetes insípida nefrógena no pueden concentrar la orina adecuadamente. La sed evita
una hipernatremia grave en los Pacientes que tienen acceso al agua, pero a diferencia de la diabetes
insípida central no existe respuesta a la ADH exógena (v. Diabetes insípida nefrógena, cap. 229).
La hipernatremia esencial o hipodipsia primaria se presenta a veces en niños con lesión cerebral y en
ancianos gravemente enfermos. Se caracteriza por un deterioro del mecanismo de la sed y un
desencadenamiento osmótico de la liberación de ADH. La liberación no osmótica de ADH parece
mantenerse intacta y estos Pacientes están generalmente euvolémicos.

La hipernatremia se asocia también con sobrecarga de volumen. Generalmente, la hipernatremia se

produce por una ingesta de Na + exageradamente elevada asociada con un acceso limitado al agua. Un
ejemplo es la administración excesiva de Na + HCO3 hipertónico durante la RCP o en la acidosis láctica.
La hipernatremia también puede producirse por la administración de suero salino hipertónico o por
hiperalimentación.

La hipernatremia es especialmente frecuente en los ancianos. Los motivos pueden ser la dificultad de
obtener agua, la alteración del mecanismo de la sed, el deterioro de la capacidad de concentración renal
(debido a los diuréticos o a la pérdida de nefronas que acompaña al envejecimiento o por otras
nefropatías) y al aumento de las pérdidas insensibles. La liberación de ADH está potenciada en
respuesta a los estímulos osmóticos, pero disminuye debido a los cambios de volumen y presión en la
ancianidad. Además, algunos Pacientes ancianos tienen una alteración de la producción de angiotensina
II, lo cual puede contribuir directamente a deteriorar el mecanismo de la sed, la liberación de ADH y la
capacidad de concentración del riñón. En los ancianos es especialmente frecuente la hipernatremia,
tanto en el período postoperatorio como en los Pacientes que reciben alimentación por sonda, nutrición
parenteral u otras soluciones hipertónicas.

Síntomas y signos

El síntoma principal de la hipernatremia es la sed. La falta de sed en los Pacientes conscientes con
hipernatremia indica un deterioro del mecanismo de la sed. Los Pacientes con dificultades para
comunicarse pueden ser incaPaces de manifestar que tienen sed y obtener con ello acceso al agua. Los
principales signos de hipernatremia son consecuencia de disfunción del SNC debida a contracción de
volumen de las células cerebrales. Se puede producir confusión, excitabilidad neuromuscular, crisis
convulsivas o coma; el daño cerebrovascular con hemorragia subcortical o subaracnoidea y las
trombosis venosas son hallazgos frecuentes en la autopsia de Pacientes fallecidos por hipernatremia
grave.

Experimentalmente, las sustancias activas osmóticamente en el líquido intracelular del SNC se elevan en
respuesta a la hipernatremia crónica. Por tanto, el grado de deshidratación de las células cerebrales y
los síntomas resultantes del SNC son menos graves en la hipernatremia crónica que en la aguda.

Cuando la hipernatremia se produce en asociación con alteraciones del equilibrio del Na + , se presentan
los síntomas típicos de depleción o sobrecarga del volumen (v. más atrás, Contracción de volumen del
líquido extracelular y Expansión de volumen del líquido extracelular). En los Pacientes con defectos de
concentración renal se excreta característicamente un gran volumen de orina hipotónica. Cuando las
pérdidas son extrarrenales, la vía de la pérdida de agua suele ser manifiesta (p. ej., vómitos, diarrea,
sudación excesiva) y la concentración urinaria de Na + es baja.

Diagnóstico

Una prueba de restricción de agua puede servir para diferenciar varios estados poliúricos. Puesto que
esta prueba puede originar una hiperosmolalidad peligrosa, sólo debe llevarse a cabo con una
monitorización estricta de las concentraciones de los electrólitos, la osmolalidad sanguínea y urinaria y el
estado de la volemia. La ingesta de agua se limita hasta que el Paciente pierde de un 3 a un 5% del peso
corporal o hasta que tres determinaciones consecutivas de la osmolalidad urinaria con intervalos de una
hora están separadas un 10% entre sí. Se debe tener cuidado para evitar una deshidratación excesiva.
Una vez alcanzada la osmolalidad urinaria máxima se inyectan por vía s.c. 5 U de vasopresina acuosa y
al cabo de 1 h se determina la osmolalidad urinaria. La respuesta normal a la restricción de agua es una
elevación de la osmolalidad urinaria a >800 mOsm/l con poco o ningún aumento ulterior por la acción de
la vasopresina.

En una diabetes insípida central completa, la osmolalidad urinaria máxima con restricción de agua es
<300 mOsm/l; esta osmolalidad aumenta considerablemente tras la administración de vasopresina. En la
diabetes insípida central parcial, la osmolalidad urinaria máxima oscila entre 300 y 800 mOsm/l tras la
restricción de agua; se calcula en >10% el aumento de la osmolalidad urinaria previsible con la
vasopresina. En la diabetes insípida nefrógena, la osmolalidad urinaria máxima con la restricción de
agua es de 300 a 500 mOsm/l; la osmolalidad cambia muy poco en respuesta a la vasopresina. Además,
en la diabetes insípida nefrógena los niveles plasmáticos de ADH obtenidos tras la restricción de agua
son bastante altos (>5 pg/ml). Los Pacientes con polidipsia primaria tienen respuestas similares a la
restricción de agua y a la administración de vasopresina debido a la atenuación del gradiente de
concentración de la médula renal. Estos Pacientes pueden diferenciarse de los que tienen diabetes
insípida nefrógena por la presencia de niveles plasmáticos de ADH inhibidos que se obtiene tras la
restricción de agua (<5 pg/ml).

Pronóstico

La mortalidad de la hipernatremia aguda es considerablemente mayor que la de la hipernatremia crónica.

La mortalidad de la hipernatremia, en general, sigue siendo alta debido a los efectos de la
hiperosmolalidad en el SNC y a la gravedad de la enfermedad subyacente necesaria que cause una
imposibilidad para responder a la satisfacción de la sed.

Tratamiento

La reposición del agua es el principal objetivo del tratamiento. El agua es eficaz administrada por boca
en los Pacientes que están conscientes y en ausencia de una disfunción GI de importancia. En la
hipernatremia grave o en los Pacientes que no pueden beber por los vómitos continuos o por
alteraciones del estado mental se prefiere la hidratación por vía i.v. Aunque a la mayoría de los
Pacientes se les puede administrar solución de dextrosa al 5%, una infusión demasiado rápida puede
producir glucosuria, aumentando con ello la excreción de agua libre de sales, y una elevación de la
hipertonicidad. Si las alteraciones de la volemia son lo bastante graves como para producir shock, puede
ser necesario administrar coloides y solución salina al 0,9% para aumentar el volumen del LEC antes de
que se administre solución salina hipotónica y agua libre para corregir la hipernatremia. Si la duración de
la hipernatremia es <24 h, debe corregirse en 24 h. Sin embargo, si la hipernatremia es crónica o de
duración desconocida, debe corregirse a lo largo de más de 48 h y la osmolalidad se debe reducir a un
ritmo no mayor de 2 mOsm/l/h para evitar el edema cerebral causado por exceso de solutos en el
cerebro. La cantidad de agua necesaria para reponer el déficit existente se puede calcular mediante la
fórmula siguiente:

Déficit de agua libre = ACT x [(Na+ plasmático/140) - 1]

donde el ACT se expresa en litros y se calcula multiplicando el peso en kg por 0,6; el Na + plasmático se
expresa en mEq/l. Esta fórmula asume un contenido total de Na + corporal constante. En los Pacientes
con depleción del contenido total de Na+ corporal (es decir, en la depleción de volumen), el déficit de
agua libre es superior al calculado mediante la fórmula.

En Pacientes con hiponatremia y sobrecarga de volumen (exceso de contenido total del Na + corporal),
se puede administrar un diurético del asa y reemplazar las pérdidas urinarias sumadas al déficit de agua
existente con solución de dextrosa al 5%. Debe administrarse KCl en función de la concentración
plasmática de K.

En la diabetes insípida central, la administración de ADH corrige la pérdida renal de agua. El tipo y la vía
de administración de la ADH dependen de la gravedad de la hipernatremia y del estado clínico del
Paciente. Cuando la hipernatremia es moderada y el Paciente está consciente, se puede administrar
desmopresina (1-desamino-8-d-arginina-vasopresina sintética), de 10 a 20 ml cada 12 a 24 h por vía
intranasal. La vasopresina acuosa se usa con menor frecuencia, dada la preocuPación sobre sus
potenciales efectos secundarios -como el vasospasmo coronario- mediados a través del receptor V1. Por
otra parte, la corta duración de la acción de la vasopresina acuosa por vía subcutánea puede ser
ventajosa y permite una reducción más controlada del Na + plasmático en los Pacientes gravemente
afectados, especialmente cuando el déficit de agua es grande. El tratamiento prolongado de la diabetes
insípida central con vasopresina y otros fármacos (p. ej., clorpropamida) se expone en el capítulo 7.

En la diabetes insípida nefrógena adquirida, el mejor enfoque de tratamiento consiste en suprimir la

causa subyacente. Deben corregirse la hipopotasemia y la hipercalcemia; debe suprimirse el litio, la
demeclociclina y otras causas posibles de ausencia de respuesta a la ADH. Algunas veces, la supresión
del litio no elimina con rapidez la diabetes insípida nefrógena. Se ha descrito que la amilorida reduce en
parte la poliuria latente debida a la diabetes insípida nefrógena inducida por el litio. La administración de
un diurético tiazídico también es útil junto con una restricción moderada de Na + . Además de los
diuréticos pueden ser útiles los AINE, especialmente en las variedades congénitas de la diabetes
insípida nefrógena.

En los Pacientes con hipernatremia e hipovolemia, especialmente en los diabéticos con coma
hiperglucémico no cetósico, se puede administrar solución salina al 0,45% para reponer el Na + y el agua
libre. Si existe una acidosis grave (pH <7,20), el suero salino al 0,45% puede sustituirse con una solución
hipotónica de Na+ HCO3. Los Pacientes con una diabetes hiperosmolar suelen responder a pequeñas
dosis de insulina. Debe administrarse insulina regular por vía i.v. o i.m. hasta que la glucemia disminuya
a 250 m g/dl (13,88 m mol/l) en las primeras horas de tratamiento. El nivel de la glucemia debe
monitorizarse con frecuencia durante el tratamiento para evitar una caída demasiado rápida de la
glucemia o una hipoglucemia. Las altas dosis de insulina necesarias para tratar la cetoacidosis diabética
no suelen ser necesarias en Pacientes con un coma hiperglucémico-hiperosmolar no cetósico y pueden
ser realmente perjudiciales, puesto que se asocian con un descenso demasiado rápido de la glucosa
plasmática y edema cerebral.

METABOLISMO DEL POTASIO

El potasio (K) es el catión intracelular más abundante. Sólo alrededor de un 2% del K corporal total es
extracelular. Dado que la mayoría del K intracelular está en el interior de las células musculares, el K
total corporal es aproximadamente proporcional a la masa corporal magra. Un adulto medio de 70 kg
tiene en torno a 3.500 mEq de K.

El K es el principal determinante de la osmolalidad intracelular. La proporción entre las concentraciones

de K del líquido intracelular y el extracelular influye fuertemente sobre la polarización de la membrana
celular, la cual a su vez repercute sobre importantes procesos celulares, como la conducción de los
impulsos nerviosos y la contracción de la célula muscular (incluida la miocárdica). Así, alteraciones
relativamente pequeñas en la concentración de K plasmático pueden tener manifestaciones clínicas
importantes.

En ausencia de alteraciones metabólicas graves, el nivel plasmático de K proporciona una valoración

clínica razonable del contenido total de K corporal. Suponiendo constante el pH plasmático, una
disminución de la concentración plasmática de K desde 4 a 3 mEq/l indica un déficit de K total de 100 a
200 mEq. Un descenso de K plasmático <3 mEq/l indica un déficit total de unos 200 a 400 mEq. En
muchos estados patológicos, la concentración plasmática de K se convierte en una guía poco fiable del
contenido total de K corporal porque los procesos involucrados producen desplazamientos de K hacia
dentro y hacia fuera de las células.

Equilibrio interno del potasio

Son numerosos los factores que afectan al movimiento del K entre los compartimientos del líquido
intracelular y extracelular. Entre los más importantes está el nivel de insulina circulante. El K se desplaza
al interior de las células en presencia de insulina, reduciendo de ese modo la concentración plasmática
de K. Cuando falta la insulina circulante, como en la cetoacidosis diabética, el K sale de las células,
elevando así el K plasmático, incluso cuando existe una deficiencia de K corporal total. La estimulación
del sistema nervioso simpático afecta también al movimiento transcelular del K. Los agonistas
b-adrenérgicos, en especial los agonistas selectivos b2, promueven la captación celular de K, mientras
que un bloqueo b-adrenérgico o un estímulo de los agonistas a parecen estimular el movimiento de K al
exterior de las células. El K plasmático puede afectar también de manera importante al pH plasmático. La
acidosis metabólica aguda facilita el movimiento del K hacia fuera de las células y al LEC. La alcalosis
metabólica aguda estimula la transferencia de K en la dirección opuesta. Sin embargo, los cambios de la
concentración plasmática de HCO 3 pueden ser más importantes que los cambios del pH a este respecto.
Así, la acidosis causada por la acumulación de ácidos minerales (hiato no aniónico, acidosis
hiperclorémica) es más probable que muestre una elevación del K plasmático debida a desplazamientos
transcelulares. Al contrario, la acidosis metabólica por acumulación de ácidos orgánicos (aumento de
acidosis por el hiato aniónico) no causa hiperpotasemia. Por ello, la hiperpotasemia que suele
acompañar a la cetoacidosis diabética es resultado de la deficiencia de insulina y de la hipertonicidad del
LEC, más que de la acidosis por sí misma. La acidosis y la alcalosis respiratoria agudas parecen tener
menos efecto sobre la concentración plasmática de potasio que las alteraciones metabólicas. En
cualquier caso, la concentración plasmática de K debe interpretarse siempre en el contexto del pH
plasmático (y de la concentración de HCO 3).

Equilibrio externo de potasio

La ingesta dietética de K varía normalmente entre 40 y 150 mEq/d. En estado estacionario las pérdidas
fecales son relativamente constantes y pequeñas (en torno al 10% de la ingesta). La excreción urinaria
está regulada para aproximarse a la ingesta de K, de modo que el equilibrio se mantenga. Sin embargo,
cuando la carga de K se ingiere de forma rápida, aparece en la orina sólo un 50% de la carga a lo largo
de las horas siguientes. La elevación del K plasmático se reduce al mínimo mediante la transferencia de
la mayor parte de la carga de K restante hacia el compartimiento intracelular. Si la ingesta elevada
continúa, la excreción renal aumenta debido probablemente a la secreción de aldosterona estimulada
por el K. Además, la absorción de K a partir de las heces parece estar bajo cierto grado de regulación y
puede disminuir un 50% en caso de exceso de K crónico.

Cuando la ingesta dietética de K disminuye, el K intracelular sirve de nuevo como amortiguador frente a
las oscilaciones amplias de la concentración plasmática de K. La conservación renal del K se desarrolla
en forma relativamente lenta en respuesta a las disminuciones del K de la dieta, y es mucho menos
eficiente que la capacidad de los riñones para conservar el Na + . Una excreción urinaria de K de 10
mEq/24 h representa una capacidad de conservación renal de K próxima a la máxima y, por
consiguiente, implica una importante depleción de K.

El K plasmático se filtra libremente en el glomérulo. La mayor parte del K filtrado es reabsorbido en el

túbulo proximal y el asa de Henle. El K es secretado hacia el filtrado en el túbulo distal y el túbulo
colector. La excreción renal neta de K está regulada principalmente por los cambios en la secreción de K
en el segmento distal de la nefrona. La secreción distal de K es regulada por la aldosterona, el estado
acidobásico y la tasa de flujo urinario en la nefrona distal, y por la polaridad de la membrana. Los niveles
altos de aldosterona circulante conducen a un aumento de la secreción de K y a caliuresis. La deficiencia
o la inhibición de la aldosterona reduce la secreción de K en la nefrona distal y causa la conservación del
K. La acidosis aguda dificulta la excreción de K, mientras que la acidosis crónica y la alcalosis aguda
conducen a caliuresis (v. Alteraciones del metabolismo acidobásico, más adelante). El aumento del
aporte de Na + a la nefrona distal y las altas tasas de flujo urinario en la nefrona distal favorecen la
secreción de K. La reabsorción de Na + en la nefrona distal aumenta la negatividad eléctrica luminal, un
factor que favorece aún más la secreción de K. Por tanto, el aumento de oferta de Na + a la nefrona
distal, como ocurre con una alta ingesta de Na + o en el tratamiento con diuréticos del asa, están
asociados con una elevada excreción de K.

Determinación de laboratorio

La determinación de laboratorio de la concentración plasmática de K es generalmente exacta. Los

métodos más antiguos que utilizaban la fotometría de llama han sido sustituidos en gran parte por la
determinación con electrodos específicos de los iones. Se dispone actualmente de técnicas
colorimétricas más modernas para la determinación rápida del K plasmático a la cabecera del Paciente.
Estas últimas son razonablemente exactas y, aunque no sustituyen a las determinaciones del laboratorio
clínico, son de utilidad, especialmente en una UCI, por la rápida disponibilidad de los resultados.

Varios estados patológicos conducen a valores erróneos de la concentración de K. Concentraciones

falsamente bajas del K sérico (seudohipopotasemia) se producen a veces en Pacientes de leucemia
mieloide con un recuento leucocitario extremadamente elevado (>10 5/m l) si la muestra de sangre se
deja sedimentar a temperatura ambiente antes de ser procesada, debido a la captación de K plasmático
por los leucocitos anormales de la muestra. La seudohipopotasemia puede evitarse con una separación
inmediata del plasma o el suero en las muestras de sangre obtenidas para la determinación de los
electrólitos. También puede producirse una concentración sérica de K falsamente elevada
(seudohiperpotasemia), muy frecuentemente causada por hemólisis y salida del K intracelular de los
eritrocitos de la muestra. Por este motivo, el personal que realiza la punción venosa debe tener cuidado
para no aspirar la sangre con rapidez a través de una aguja de estrecho calibre o de no agitar
excesivamente las muestras de sangre. La seudohiperpotasemia puede producirse por una trombocitosis
(recuento de plaquetas >106/m l) debida a la liberación de K de las plaquetas durante la coagulación. En
los casos de seudohiperpotasemia, el K plasmático (sangre no coagulada), al contrario que el K sérico,
será normal.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL POTASIO

Hipopotasemia

Disminución de la concentración de potasio sérico por debajo de 3,5 mEq/l, causada por un déficit en los
depósitos de potasio corporales totales o por un desplazamiento anormal del potasio al interior de las
células.

Etiología y patogenia

La hipopotasemia puede estar causada por una disminución de la ingesta de K, pero habitualmente se
debe a pérdidas excesivas de K en la orina o el tracto GI. Las pérdidas gastrointestinales anormales de K
se producen en la diarrea crónica e incluyen las debidas al abuso crónico de laxantes o a una derivación
intestinal. Otras causas de pérdidas gastrointestinales de K son la pica de yeso, los vómitos y la
aspiración gástrica. En raras ocasiones, el adenoma velloso del colon puede causar una pérdida masiva
de K por el tracto GI. Las pérdidas gastrointestinales de K pueden complicarse con pérdidas renales de
K producidas por alcalosis metabólica y estimulación de la aldosterona debida a la depleción de
volumen.

También puede causar hipopotasemia el desplazamiento transcelular de K al interior de las células. Esto
puede producirse en la glucogénesis durante la NPT o la hiperalimentación enteral o tras la
administración de insulina. La estimulación del sistema nervioso simpático, en especial la de los
agonistas b2, como el albuterol o la terbutalina, puede producir hipopotasemia debida a captación celular
de K. Análogamente, en Pacientes con tirotoxicosis se presenta a veces hipopotasemia intensa por un
exceso de estimulación simpática b-adrenérgica (parálisis periódica tirotóxica hipopotasémica). La
parálisis periódica familiar es una rara enfermedad autosómica dominante caracterizada por episodios
transitorios de hipopotasemia intensa que se creen debidos a bruscos desplazamientos anormales de K
hacia dentro de las células (v. Hiperpotasemia, más adelante). Los episodios se asocian frecuentemente
con grados variables de parálisis. Se desencadenan característicamente por una comida abundante en
hidratos de carbono o por el ejercicio extenuante, pero se han descrito variantes sin esos rasgos.

Diversos trastornos pueden causar pérdidas excesivas renales de K. Puede producirse caliuresis en el
exceso de esteroides suprarrenales debido a los efectos directos de los mineralocorticoides sobre la
secreción de K en la nefrona distal. El síndrome de Cushing, el hiperaldosteronismo primario, los raros
tumores secretores de renina, el aldosteronismo sensible al tratamiento con glucocorticoides (un raro
trastorno heredado) y la hiperplasia suprarrenal congénita pueden causar hipopotasemia por el exceso
de formación de mineralocorticoides. La inhibición de la enzima 11- b-hidroxiesteroide deshidrogenasa
(11-b-HSDH) evita la conversión del cortisol, que tiene alguna actividad mineralocorticoide, en cortisona,
que carece de ella. Sustancias como el ácido glicirretínico (que se encuentra en el regaliz y el tabaco de
mascar) inhibe la 11-b -HSDH, produciéndose altos niveles circulantes de cortisol y pérdida excesiva
renal de K.

El síndrome de Liddle (v. también cap. 229) es un raro trastorno autosómico dominante caracterizado
por hipertensión grave e hipopotasemia. El síndrome de Liddle es causado por una reabsorción de Na +
desenfrenada en la nefrona distal debida a una de las diversas mutaciones detectadas en los genes que
codifican las subunidades de canales de Na + en los epitelios. La reabsorción inadecuadamente alta de
Na+ causa tanto hipertensión como derroche renal de K.

El síndrome de Bartter (v. también cap. 229) es un trastorno infrecuente de causa dudosa caracterizado
por una pérdida excesiva de K y Na + , producción excesiva de renina y aldosterona y tensión normal.

Finalmente, la pérdida excesiva renal de K puede ser causada por muchas enfermedades congénitas y
adquiridas del túbulo renal, como, por ejemplo, la acidosis tubular renal y el síndrome de Fanconi,
síndrome infrecuente que causa pérdida renal de K, glucosa, fosfato, ácido úrico y aminoácidos.

Los diuréticos son, con mucho, los fármacos más comúnmente utilizados que producen hipopotasemia.
Los diuréticos que pierden K bloquean la reabsorción de Na + proximal a la nefrona distal; incluyen las
tiazidas, los diuréticos del asa y los diuréticos osmóticos. La espironolactona, la amilorida y el
triamtereno bloquean la reabsorción de Na + en el túbulo distal y el conducto colector y no se asocian por
ello con pérdida excesiva de K. Al inducir diarrea, los laxantes, especialmente si se abusa de ellos,
pueden causar hipopotasemia. El abuso subrepticio de diuréticos y/o laxantes es una causa frecuente de
hipopotasemia persistente, particularmente entre los Pacientes obsesionados con la pérdida de peso y
entre los profesionales sanitarios que tienen acceso a las medicaciones prescritas.

Otros fármacos que pueden causar hipopotasemia son la anfotericina B, las penicilinas
antiseudomónicas (como la carbenicilina) y la penicilina a dosis altas. Por último, la hipopotasemia se ha
observado en la intoxicación por teofilina, tanto aguda como crónica.

Síntomas, signos y diagnóstico

La hipopotasemia grave (con un K plasmático <3 mEq/l) puede producir debilidad muscular y conducir a
parálisis e insuficiencia respiratoria. Otras disfunciones musculares consisten en calambres,
fasciculaciones, íleo paralítico, hipoventilación, hipotensión, tetania y rabdomiólisis. La hipopotasemia
persistente puede dificultar la capacidad concentradora del riñón, produciendo poliuria con polidipsia
secundaria. Suele existir alcalosis metabólica, aunque la hipopotasemia también se produce en la
acidosis metabólica, como en la diarrea o la acidosis tubular renal. Generalmente la hipopotasemia no
afecta a la TFG, ni al equilibrio de agua, ni al Na + . Sin embargo, puede producirse un estado parecido a
la diabetes insípida nefrógena con grave depleción de K.

Los efectos cardíacos de la hipopotasemia suelen ser mínimos en tanto los niveles plasmáticos de K no
sean <3 mEq/l. La hipopotasemia puede producir contracciones ventriculares y auriculares prematuras,
taquiarritmias ventriculares y auriculares y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Los
Pacientes con una cardiopatía preexistente importante, y/o los que reciben digital, corren el riesgo de
presentar anomalías de la conducción cardíaca incluso por una hipopotasemia muy leve. En la figura
12-1 se muestran los cambios característicos de depresión del segmento ST, aumento de amplitud de la
onda U y una onda T de menos amplitud que la onda U (en la misma derivación).

El diagnóstico de hipopotasemia se hace fundándose en un nivel plasmático o sérico de K <3,5 mEq/l (v.
Metabolismo del potasio, más atrás).

Profilaxis y tratamiento

En la mayoría de los Pacientes que reciben diuréticos no es imprescindible la reposición rutinaria del K.
Sin embargo, evitar la hipopotasemia es particularmente importante en los Pacientes que reciben digital,
en los Pacientes asmáticos que reciben agonistas ß2 y en los diabéticos no dependientes de insulina.
Estos Pacientes deben recibir la mínima dosis efectiva de un diurético con una duración de acción
moderada; se debe restringir la ingesta dietética de Na + (<2 g/d) y monitorizar estrictamente el K
plasmático tras la iniciación del tratamiento. Una vez comprobada una concentración de K estable, se
necesita una monitorización menos frecuente, a no ser que se aumente la dosis o aparezcan síntomas
de hipopotasemia u otros problemas. Si se presenta hipopotasemia está indicada la suplementación con
K y el diurético debe interrumpirse si es posible. La adición de 100 m g/d de triamtereno o de 25 mg de
espironolactona 4/d puede ser útil en algunos Pacientes que se hacen hipopotasémicos con el
tratamiento diurético, pero debe evitarse en Pacientes con insuficiencia renal, diabetes u otra
enfermedad renal intersticial asociada con hipopotasemia debida a hipoaldosteronismo hiporreninémico
(acidosis tubular renal tipo 4). La deficiencia de K debe corregirse con gran cuidado en los Pacientes con
insuficiencia renal.

La corrección de la causa subyacente puede bastar cuando la hipopotasemia es leve. Cuando el déficit y
la hipopotasemia son más intensos (K plasmático <3 mEq/l), o cuando es imprescindible un tratamiento
continuado con agentes que producen depleción de K, se puede administrar KCl v.o. (cloruro potásico al
10%). Generalmente, 20 a 80 mEq/d, además de las pérdidas actuales de K, administrados en dosis
fraccionadas a lo largo de varios días, corrigen el déficit de K. Por otra parte, la necesidad de los
suplementos de K puede continuar durante varias semanas en el caso de la realimentación tras una
inanición prolongada.

Se dispone de diversos suplementos orales de K. El cloruro potásico en solución administrado por v.o.
se tolera mal en dosis superiores a 25 a 50 mEq a causa de su sabor amargo. Se ha descrito que los
preparados de K con cubierta entérica producen ulceración del intestino delgado. Los preparados de
cloruro potásico impregnados con cera parecen ser inocuos y se toleran bien. El sangrado GI puede ser
aún menos frecuente con los preparados de cloruro potásico microencapsulado. Se dispone de varios
preparados que contienen 8 o 10 mEq/cápsula.
Cuando la hipopotasemia es intensa y produce síntomas, o no responde al tratamiento oral, es preciso
reponer el K por vía parenteral. El ritmo de corrección de la hipopotasemia está limitado por la demora en
la disponibilidad del potasio en su transferencia hacia las células. En los casos de déficit de K con una
concentración de K plasmático alta, como en la cetoacidosis diabética, es preciso esperar hasta que el K
plasmático empiece a disminuir antes de administrar K por vía i.v. Aun cuando el déficit de K sea intenso,
rara vez es necesario administrar >80 a 100 mEq de potasio sobre las pérdidas continuadas en un
período de 24 h. Las modernas y precisas bombas de infusión i.v. han reducido el riesgo de administrar
soluciones de KCl sumamente concentradas. Por lo demás, en la mayoría de las situaciones no es
preciso que las concentraciones de potasio de las soluciones i.v. sean mayores de 60 mEq/l, y las tasas
de infusión no deben exceder los 10 mEq/h. A veces puede ser necesario administrar soluciones de KCl
i.v. con más rapidez para evitar una hipopotasemia grave y progresiva. La infusión de >40 mEq/h de
cloruro potásico sólo debe llevarse a cabo con monitorización cardíaca continua y determinaciones
horarias del K plasmático para evitar una hiperpotasemia grave y/o una parada cardíaca. Las soluciones
de glucosa no son una opción ideal para administrar KCl, porque la elevación subsiguiente del nivel de
insulina plasmática del Paciente podría conducir a un empeoramiento transitorio de la hipopotasemia con
agravamiento de los síntomas, especialmente en los Pacientes digitalizados. Finalmente, cuando la
hipopotasemia se asocia a hipomagnesemia, generalmente es necesario corregir la deficiencia de
magnesio, detener la pérdida renal de K y facilitar su reposición (v. Hipomagnesemia, más adelante).

Hiperpotasemia

Aumento de la concentración de potasio sérico por encima de 5,5 mEq/l (potasio plasmático superior a
5,0) causada por un exceso de los depósitos de potasio corporal total o un movimiento anormal de salida
de potasio de las células.

Etiología y patogenia

Dado que los riñones excretan normalmente las cargas de K en función del tiempo, una hiperpotasemia
sostenida suele implicar una disminución de la excreción renal de K. La hiperpotasemia también puede
ser causada por el movimiento transcelular del K hacia fuera de las células en estados de acidosis
metabólica, hiperglucemia en presencia de una deficiencia de insulina, ejercicio moderadamente intenso,
especialmente en presencia de un bloqueo ß, intoxicación digitálica, lisis tumoral aguda, hemólisis
intravascular aguda o rabdomiólisis. La parálisis periódica familiar hiperpotasémica es un raro trastorno
heredado debido a una salida brusca del K de las células desencadenado generalmente por el ejercicio.

La hiperpotasemia por un exceso del K corporal total es particularmente frecuente en los estados
oligúricos (en especial en la insuficiencia renal aguda) y se asocia con la rabdomiólisis, las quemaduras,
las hemorragias en los tejidos blandos o el tracto GI y con la insuficiencia suprarrenal, la cual se
identifica cada vez más en los Pacientes con SIDA (v. más atrás, Hiponatremia). En la insuficiencia renal
crónica, la hiperpotasemia es infrecuente hasta que la TFG desciende por debajo de 10 a 15 ml/min,
salvo si la ingesta dietética de K es excesiva o existe otra fuente de exceso de carga de K, como un
tratamiento con K oral o parenteral, hemorragia GI, lesión de los tejidos o hemólisis. Otras causas
posibles de hiperpotasemia en la insuficiencia renal crónica son el hipoaldosteronismo hiporreninémico
(acidosis tubular renal tipo 4), los inhibidores de la ECA, los diuréticos ahorradores de K, el ayuno
(supresión de la secreción de insulina), los fármacos bloqueantes ß y los AINE. Si se ingiere suficiente
KCl por vía oral o se administra por vía parenteral, puede producirse una hiperpotasemia grave incluso
con una función renal normal. No obstante, la hiperpotasemia yatrogénica se observa con más
frecuencia en Pacientes con algún grado de deterioro renal. Otros fármacos que pueden limitar la
eliminación renal de K, y producir con ello una hiperpotasemia, son la ciclosporina, el litio, la heparina y
la trimetoprima.

Síntomas, signos y diagnóstico

Aunque a veces se produce parálisis fláccida, la hiperpotasemia suele ser asintomática hasta que
sobreviene la toxicidad cardíaca (v. fig. 12-1). Los primeros cambios observados en el ECG con una
hiperpotasemia progresiva (K plasmática >5,5 mEq/l) son un acortamiento del intervalo QT y ondas T
altas, simétricas y afiladas. La hiperpotasemia progresiva (K plasmático >6,5 mEq/l) produce arritmias
nodales y ventriculares, ensanchamiento del complejo QRS, alargamiento del intervalo PR y
desaparición de la onda P. Finalmente, el complejo QRS degenera a un patrón de onda sinusal y se
inicia la asistolia o la fibrilación.

En la parálisis periódica familiar hiperpotasémica aparece frecuentemente debilidad durante los ataques
y puede evolucionar a una parálisis manifiesta.

El diagnóstico de hiperpotasemia se hace con un nivel plasmático o sérico de K >5,5 mEq/l (en plasma
>5,0 mEq/l) (v. más atrás, Metabolismo del potasio).

Tratamiento

La hiperpotasemia leve (con un K plasmático <6 mEq/l) puede responder a una ingesta de K reducida o
a la interrupción de fármacos como los diuréticos ahorradores de K, los bloqueantes b, los AINE o los
inhibidores de la ECA. La adición de un diurético del asa puede potenciar también la excreción renal de
K. Un K plasmático >6 mEq/l exige un tratamiento más intervencionista. Sin embargo, en la insuficiencia
renal aguda o crónica, especialmente en presencia de hipercatabolismo o de lesión tisular, el tratamiento
se debe iniciar cuando el nivel de K plasmático supera los 5 mEq/l.

Si no existen anomalías en el ECG y el K plasmático no está muy aumentado (<6 mEq/l), se puede
administrar sulfonato sódico de poliestireno en sorbitol (15 a 30 g en 30 a 70 ml de sorbitol al 70% v.o.
cada 4 a 6 h). El sulfonato Na + de poliestireno actúa como una resina de intercambio catiónico y elimina
el K a través de la mucosa GI. El sorbitol se administra con la resina para asegurar el tránsito a través
del tracto GI. Los Pacientes que no pueden tomar medicamentos orales debido a íleo u otros motivos
pueden recibir dosis similares mediante un enema de retención. Se elimina alrededor de 1 mEq de K por
gramo de resina administrado. El tratamiento con resina actúa con lentitud y a menudo no logra reducir el
K plasmático de manera importante en los estados hipercatabólicos. Dado que el K se intercambia por
Na+ cuando se emplea el sulfonato Na + de poliestireno, puede presentarse una sobrecarga de Na + ,
sobre todo en Pacientes oligúricos con sobrecarga preexistente de la volemia.

En urgencias como la toxicidad cardíaca o si el nivel plasmático de K es >6 mEq/l, deben llevarse a cabo
inmediatamente las tres medidas que siguen en sucesión rápida sin esperar a repetir las cifras
plasmáticas de K después de cada una de ellas:

1. Administración i.v. de 10 a 20 ml de gluconato de calcio al 10% (o de 5 a 10 ml de gluceptato cálcico al

22%) a lo largo de 5 a 10 minutos. Se debe tener cuidado al administrar calcio a Pacientes que toman
digital, dado el riesgo de desencadenar arritmias relacionadas con la hipopotasemia. Si el ECG ha
empeorado hasta la aparición de ondas sinusales o de asistolia, el gluconato cálcico puede
administrarse en infusión i.v. rápida (5 a 10 ml en 2 min).

2. Administración i.v. de 5 a 10 U de insulina regular en forma de pulso i.v. seguido inmediatamente por
la infusión rápida de 50 ml de glucosa al 50%. Esto debe ir seguido de solución de dextrosa al 10% a 50
ml/h para evitar la hipoglucemia. El efecto sobre el K plasmático aparece en 15 min.

3. Inhalación de una dosis alta de un agonista ß, como el albuterol (10 a 20 mg) a lo largo de 10 min
(concentración 5 mg/ml). Esto ha demostrado ser eficaz y seguro para tratar la hiperpotasemia. El
comienzo de la acción tiene lugar antes de unos 30 min. La duración del efecto es de 2 a 4 h.

Nota: En este algoritmo se ha omitido a propósito el Na + HCO3. Recientemente se ha cuestionado la

eficacia de la administración empírica de Na + HCO3 para el tratamiento de la hiperpotasemia aguda que
pone en peligro la vida del Paciente.

Además de las estrategias ya mencionadas para reducir el K mediante su desplazamiento hacia las
células, las medidas para eliminar K del organismo deben llevarse a cabo al comenzar el tratamiento de
la hiperpotasemia grave o con síntomas. La eliminación de K puede realizarse a través del tracto GI
mediante la administración del sulfonato sódico de poliestireno o mediante hemodiálisis. Esta última
debe instaurarse con prontitud, tras las medidas de urgencia, en los Pacientes con insuficiencia renal o si
el tratamiento de urgencia es ineficaz. La diálisis peritoneal es relativamente ineficiente para la
eliminación del K, pero puede ser beneficiosa para el Paciente con acidosis, en especial si es probable
que se presente una sobrecarga de volumen con el Na + HCO3.

METABOLISMO DEL CALCIO

El calcio (Ca) es necesario para el funcionamiento correcto de numerosos procesos intracelulares y

extracelulares, como la contracción muscular, la conducción nerviosa, la liberación de hormonas y la
coagulación sanguínea. Además, el ion Ca representa un papel singular en la señalización intracelular y
está implicado en la regulación de muchas enzimas. Por consiguiente, es esencial mantener la
homeostasis del Ca.

Las concentraciones de Ca, tanto extracelulares como intracelulares, están estrechamente reguladas por
el transporte bidireccional de Ca a través de la membrana plasmática de las células y por las membranas
de orgánulos intracelulares como las del retículo endoplasmático, las del retículo sarcoplásmico de las
células musculares y las de las mitocondrias. El transporte de Ca fuera del citoplasma de las células
hacia esos diversos compartimientos y el alto grado de unión del Ca a las proteínas mantiene la
concentración de Ca ionizado en el citoplasma en el intervalo micromolar (es decir, menor que 1/1.000
de la concentración de Ca plasmático). Dado que el Ca existe en el citosol en concentraciones tan bajas,
es singularmente apropiado para actuar como un segundo mensajero intracelular. En el músculo
esquelético, los aumentos transitorios en la concentración citosólica de Ca originan la interacción entre el
Ca y las proteínas fijadoras de Ca, troponina C y calmodulina, e inician la contracción muscular. El
acoplamiento excitación-contracción en el músculo cardíaco y en el músculo liso también es
Ca-dependiente. La concentración intracelular de Ca regula otros procesos celulares diferentes mediante
la acción de proteincinasas y la fosforilación de enzimas. El Ca está también involucrado en la acción de
otros mensajeros intracelulares, como el adenosina monofosfato cíclico (AMPc) y el inositol
1,4,5-trifosfato, y de esta forma es mediador de la respuesta celular a numerosas hormonas, como
adrenalina, glucagón, vasopresina, secretina y colecistocinina.

A pesar de sus importantes funciones intracelulares, en torno al 99% del Ca corporal está en el hueso,
donde se encuentra sobre todo constituyendo complejos con otros iones en forma de cristales de
hidroxiapatita. Aproximadamente un 1% del Ca óseo es libremente intercambiable con el LEC y, por
consiguiente, está disponible para amortiguar los cambios en el equilibrio del Ca. Los niveles normales
de Ca plasmático total oscilan desde 8,8 a 10,4 m g/dl (2,20 a 2,60 m mol/l). Alrededor del 40% del Ca
total en la sangre está unido a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina. El 60% restante
comprende el Ca ionizado y el Ca en forma de complejo con fosfato y citrato.

El Ca total (es decir, el Ca unido a proteínas, el Ca en forma de complejo y el Ca ionizado) es el que

suele determinarse en el laboratorio clínico como Ca plasmático. En un caso ideal debería determinarse
el Ca ionizado o el Ca libre, puesto que ésta es la forma fisiológicamente activa del Ca en el plasma. Se
sabe que el Ca ionizado ha sido siempre difícil de medir y todavía no se determina de manera rutinaria.
Sin embargo, el Ca ionizado puede medirse actualmente con electrodos ion-específicos, lo que es útil a
veces en Pacientes en los que se sospechan alteraciones importantes de la unión del Ca plasmático a
las proteínas.

La fracción de Ca ionizado se valora por lo general a partir del Ca plasmático total. El Ca ionizado es
aproximadamente un 50% del Ca plasmático total y varía de 4,7 a 5,2 m g/dl (1,17 a 1,3 m mol/l). En la
unión del Ca a las proteínas influyen los cambios del pH. La acidosis se asocia con un aumento del Ca
ionizado debido a la disminución de la unión a proteínas, mientras que la alcalosis se asocia con
disminución de Ca ionizado por un aumento de unión a las proteínas. Las alteraciones de la
concentración de proteínas plasmáticas influyen también sobre la fracción de Ca ionizado. En la
hipoalbuminemia, por ejemplo, la determinación del Ca plasmático suele estar baja, pero dado que ésta
refleja sobre todo los niveles bajos de la fracción de Ca unido a proteínas, el Ca ionizado puede estar
normal. La concentración de Ca plasmático total puede corregirse en función del nivel de albúmina
utilizando la aproximación de que el Ca plasmático total medido disminuirá o aumentará 0,8 m g/dl (0,20
m mol/l) por cada g/dl de disminución o aumento de la albúmina. Así, un Paciente con una albúmina de
2,0 g/dl (normal, 4,0) tendría una reducción en el Ca plasmático medido de 1,6 m g/dl (2 x 0,8 m g/dl) sólo
por la hipoalbuminemia. En este caso, los límites del intervalo de los valores de Ca plasmático
aceptables se reducirían en 1,6 m g/dl (0,40 m mol/l); alternativamente, el Ca plasmático del Paciente
puede aumentarse con el mismo factor y compararse con los intervalos normales para el Ca plasmático
citados antes. Por desgracia, este y otros algoritmos para predecir el Ca ionizado suelen ser inexactos.
En consecuencia, el Ca plasmático ionizado debe determinarse directamente siempre que se sospeche
una anomalía del Ca ionizado, aunque exista un Ca plasmático total normal. Los aumentos de las
proteínas plasmáticas, como ocurre en el mieloma múltiple, elevan el Ca plasmático total a expensas de
la fracción unida a las proteínas. Dado que las paraproteínas fijan el Ca plasmático de forma
imprevisible, para orientar las decisiones clínicas se debe medir directamente el Ca plasmático ionizado.

El mantenimiento de los depósitos de Ca del organismo y de la concentración plasmática de Ca

dependen en último término de la ingesta dietética de Ca, de la absorción de Ca en el tracto GI y de la
excreción renal de Ca. En una dieta equilibrada se ingieren unos 1.000 mg diarios de Ca. Alrededor de
200 m g/d se pierden en la luz del tracto GI con la bilis y otras secreciones. En función de la
concentración de 1,25-dihidroxivitamina D, de 200 a 400 mg de Ca se absorben diariamente a partir del
intestino. Los 800 a 1.000 mg restantes (20 a 25 mmol) aparecen en las heces. El equilibrio neto del Ca
se mantiene mediante la excreción renal del Ca, que es en promedio de 200 m g/d (5 mmol/d).

Regulación del metabolismo del calcio

El metabolismo del Ca y el fosfato (PO 4- , v. más adelante) están íntimamente relacionados. La

regulación del Ca y el fosfato está influida considerablemente por los niveles circulantes de hormona
paratiroidea (PTH), vitamina D y, en menor medida, por la hormona calcitonina. Las concentraciones de
Ca y fosfato inorgánico también se relacionan por la capacidad de ambos para reaccionar químicamente
entre sí para formar fosfato cálcico. Se calcula que el producto de las concentraciones de Ca y PO 4 (en
mEq/l) in vivo es normalmente 60. Cuando el producto de solubilidad de Ca y PO 4 es mayor de 70, el
riesgo de precipitación de cristales de fosfato cálcico en los tejidos blandos está muy aumentado. La
precipitación en el tejido vascular es especialmente preocupante, porque puede conducir a una
enfermedad vascular arteriosclerótica precipitada.

La PTH es un polipéptido de 84 aminoácidos secretado por las glándulas paratiroides. Tiene varias
acciones, pero quizá la más importante es la defensa contra la hipocalcemia. Las células paratiroideas
detectan los descensos del Ca plasmático, presumiblemente por medio de un receptor de Ca, e
incrementan la expresión del gen de la PTH y la liberación de PTH preformada hacia la circulación. El Ca
plasmático aumenta al cabo de minutos debido a varias acciones de la PTH, como aumentar la
absorción renal e intestinal de Ca y movilizar rápidamente Ca y PO 4 a partir del hueso (reabsorción
ósea). La excreción renal de Ca es generalmente paralela a la excreción de Na + y está influida por los
mismos factores que regulan el transporte de Na + en el túbulo proximal. Sin embargo, la PTH potencia la
reabsorción de Ca en el túbulo distal independientemente del Na + . La PTH reduce también la
reabsorción renal de PO 4 y aumenta así las pérdidas renales de PO 4. Estas pérdidas evitan que se
sobrepase la solubilidad del fosfato cálcico en el plasma cuando los niveles de Ca aumentan en
respuesta a la PTH.
La PTH influye también sobre el metabolismo de la vitamina D. La vitamina D incrementa el porcentaje
de Ca dietético absorbido en el intestino. La enzima 1-a-hidroxilasa convierte a la vitamina D en su forma
más activa, 1,25-dihidroxicolecalciferol [1,25(OH) 2D3] en el riñón. La 1,25(OH) 2D3 facilita el transporte de
Ca en el intestino, en parte porque media en la síntesis de proteínas fijadoras de Ca de la mucosa. La
PTH potencia la absorción de Ca intestinal por medio de un aumento en la formación de 1,25(OH) 2D3. A
pesar de este efecto sobre la absorción de Ca a partir del tracto GI, los aumentos prolongados de la
secreción de PTH conducen generalmente a una nueva reabsorción ósea al inhibir la función de los
osteoblastos y estimular la actividad de los osteoclastos. Ambas hormonas funcionan in vivo como
importantes reguladores del crecimiento óseo y de la remodelación ósea (v. Deficiencia y dependencia
de vitamina D, cap. 3).

La exploración de la función paratiroidea incluye la determinación de los niveles circulantes de PTH

mediante radioinmunoensayo y la determinación de la excreción de AMPc total y nefrógeno en la orina.
En la actualidad ya apenas se mide el AMPc urinario, ya que se dispone de forma generalizada de
ensayos exactos de la PTH. Deben elegirse siempre los ensayos de la molécula de PTH intacta con
preferencia sobre los demás. Los antiguos ensayos del extremo carboxiterminal eran difíciles de
interpretar en Pacientes con insuficiencia renal.

La calcitonina es una hormona polipeptídica de 32 aminoácidos secretada por las células C tiroideas. La
calcitonina tiende a disminuir la concentración plasmática de Ca facilitando la captación celular, la
excreción renal y la formación de hueso. Los efectos de la calcitonina sobre el metabolismo óseo son
mucho más débiles que los de la PTH o la vitamina D.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO

Hipocalcemia

Disminución de la concentración de calcio plasmático total por debajo de 8,8 m g/dl (2,20 m mol/l) en
presencia de una concentración normal de proteínas plasmáticas.

La hipocalcemia en los recién nacidos se expone en Problemas metabólicos en el recién nacido, capítulo
260.

Etiología y patogenia

La hipocalcemia tiene una serie de causas. Algunas se enumeran a continuación:

1. El hipoparatiroidismo es el resultado de una deficiencia o ausencia de PTH. Se caracteriza por

hipocalcemia e hiperfosfatemia y suele asociarse con tetania crónica. El hipoparatiroidismo suele ser
consecuencia de la extirPación accidental o de la lesión de varias glándulas paratiroides durante la
tiroidectomía. El hipoparatiroidismo transitorio es frecuente después de una tiroidectomía subtotal. El
hipoparatiroidismo permanente se produce en menos del 3% de las tiroidectomías realizadas por manos
expertas. Las manifestaciones de la hipocalcemia suelen iniciarse unas 24 a 48 h después de la
operación, pero pueden presentarse por primera vez tras varios meses o años. La deficiencia de PTH es
más frecuente tras una tiroidectomía radical por cáncer o como consecuencia de una operación sobre
las propias paratiroides (paratiroidectomía subtotal o total). Los factores de riesgo de una hipocalcemia
grave tras una paratiroidectomía subtotal son la hipercalcemia preoperatoria, la extirPación quirúrgica de
un adenoma voluminoso y una fosfatasa alcalina elevada.

El hipoparatiroidismo idiopático es una enfermedad poco frecuente en la cual las glándulas

paratiroides están ausentes o atrofiadas. Puede aparecer esporádicamente, o bien como un trastorno
hereditario. Las glándulas paratiroides faltan a veces, en asociación con aplasia del timo y anomalías de
las arterias que se originan en los arcos branquiales (síndrome de DiGeorge). Otras formas hereditarias
son el síndrome de hipoparatiroidismo genético ligado al cromosoma X, la enfermedad de Addison y la
candidiasis mucocutánea (v. cap. 11).

El seudohipoparatiroidismo constituye un grupo de trastornos caracterizados, no por deficiencia de

PTH, sino por resistencia del órgano diana a su acción. Se han descrito formas autosómicas dominantes
así como recesivas. Los Pacientes con seudohipoparatiroidismo tipo I (osteodistrofia hereditaria de
Albright) suelen estar hipocalcémicos, pero pueden tener concentraciones plasmáticas de Ca normales.

El sello característico de este síndrome es una insuficiencia del riñón para desarrollar la respuesta
fosfatúrica normal o el aumento del AMPc urinario tras la administración de PTH. La orina contiene AMPc
filtrado y también AMPc generado en el riñón. El ajuste del AMPc urinario para el componente no
nefrogénico conduce a una medida más específica del efecto de la PTH sobre el riñón. Por ello, la
producción nefrogénica de AMPc permite determinar mejor si existe una respuesta correcta a la PTH.
Muchos de estos Pacientes presentan una deficiencia de la proteína reguladora GSa, estimuladora de la
unión al nucleótido de guanina. En familias con seudohipoparatiroidismo tipo I se han encontrado
mutaciones del gen que codifica esta importante proteína mensajera intracelular. Las anomalías
asociadas son: baja estatura, facies redonda, retraso mental con calcificación de los ganglios basales,
huesos metacarpianos y metatarsianos acortados, así como un hipotiroidismo leve y otras anomalías
endocrinas poco perceptibles. Algunos miembros de las familias afectadas con mutaciones en la
proteína GSa tienen muchos de los rasgos de la enfermedad, pero no tienen hipoparatiroidismo, un
trastorno que se describe a veces como seudo-seudohipoparatiroidismo. El seudohipoparatiroidismo tipo
II es aún menos frecuente. En estos Pacientes, la PTH no eleva el Ca plasmático o el PO 4 urinario, pero
la respuesta del AMPc nefrogénico a la PTH exógena es normal.

2. La deficiencia de vitamina D es una causa importante de hipocalcemia. La deficiencia de vitamina D

puede ser consecuencia de una ingesta dietética insuficiente o de una disminución de la absorción
debida a enfermedad hepatobiliar o a malabsorción intestinal. También puede producirse por
alteraciones en el metabolismo de la vitamina D, como ocurre con ciertos fármacos (difenilhidantoína,
fenobarbital y rifampicina) o por falta de exposición de la piel a la luz solar. Esta última es una causa
importante de deficiencia adquirida de vitamina D en climas nórdicos, entre los individuos que llevan
vestidos que los cubren completamente (p. ej., mujeres musulmanas en Inglaterra). El raquitismo de tipo
I dependiente de vitamina D es un trastorno autosómico recesivo en el cual existe una deficiencia de la
enzima 1-a-hidroxilasa necesaria para convertir 25(OH)D 3 en 1,25(OH) 2D3. En el raquitismo de tipo II
dependiente de vitamina D, los órganos diana no pueden responder a la 1,25(OH) 2D3. La deficiencia de
vitamina D está asociada con hipocalcemia e hipofosfatemia intensa. Puede producirse debilidad y dolor
muscular y deformidades óseas típicas (v. Deficiencia y dependencia de la vitamina D, cap. 3).

3. La enfermedad tubular renal -incluido el síndrome de Fanconi debido a nefrotoxinas como los
metales pesados y la acidosis tubular renal- puede causar una grave hipocalcemia debida a la pérdida
anormal renal de Ca y a una disminución de la conversión renal a vitamina D. El cadmio, en particular,
causa hipocalcemia por lesión de las células del túbulo proximal y por interferencia en la conversión a
vitamina D. También puede producirse osteomalacia debida a la enfermedad tubular renal, pero es
posible que se deba principalmente a la acidosis crónica asociada.

4. La insuficiencia renal puede conducir a hipocalcemia por disminución de formación de 1,25(OH) 2D3 a
causa de daño celular renal directo, así como por la hiperfosfatemia debida a la reducción de la
secreción renal de fosfato.

5. La depleción de magnesio presente en la malabsorción intestinal o en la deficiencia dietética puede

causar hipocalcemia. La deficiencia relativa de PTH y la resistencia del órgano terminal a su acción que
aparece en la depleción de magnesio conduce a concentraciones plasmáticas <1,0 mEq/l (<0,5 m mol/l);
la repleción del magnesio aumenta los niveles de PTH y la conservación renal del Ca.
6. La pancreatitis aguda causa hipocalcemia cuando el Ca resulta quelado por los productos lipolíticos
liberados desde el páncreas inflamado.

7. La hipoproteinemia de cualquier causa puede reducir la fracción plasmática de Ca unido a las

proteínas. La hipocalcemia debida a una disminución de la unión a las proteínas es asintomática. Dado
que la fracción de Ca ionizado no se altera, esta entidad se ha denominado hipocalcemia facticia.

8. La formación aumentada de hueso con una ingesta de Ca insuficiente puede causar

hipocalcemia. Esta situación existe particularmente tras la corrección quirúrgica del hiperparatiroidismo
en los Pacientes con osteítis fibrosa quística grave y se ha denominado síndrome del hueso
hambriento.

9. El shock séptico puede asociarse con una hipocalcemia debida a la supresión de la liberación de
PTH y de la conversión de 25(OH)D3 a 1,25(OH)2D3.

10. La hiperfosfatemia causa también hipocalcemia por uno o varios mecanismos insuficientemente
conocidos. Pacientes con insuficiencia renal y retención subsiguiente de fosfato son particularmente
propensos a esta forma de hipocalcemia.

11. Los fármacos asociados con hipocalcemia son los utilizados generalmente para tratar la
hipercalcemia (v. Hipercalcemia, más adelante); los anticonvulsivos (difenilhidantoína, fenobarbital) y la
rifampicina, que alteran el metabolismo de la vitamina D; la transfusión de productos sanguíneos tratados
con citrato y también los agentes de contraste radiográfico que contienen el agente quelante iónico
divalente etilendiaminotetraacetato.

12. Aunque sería de esperar que una secreción excesiva de calcitonina pudiera causar hipocalcemia,
se producen rara vez niveles bajos de Ca plasmático en Pacientes con grandes cantidades circulantes
de calcitonina procedentes de un carcinoma medular del tiroides.

Síntomas y signos

La hipocalcemia es frecuentemente asintomática. La presencia de hipoparatiroidismo la sugieren a

menudo las manifestaciones clínicas de una enfermedad subyacente (p. ej., cataratas, calcificación de
los ganglios basales y candidiasis crónica en el hipoparatiroidismo idiopático).

Las manifestaciones clínicas de hipocalcemia se deben a una alteración del potencial de la membrana
celular. Los síntomas se producen principalmente por la irritabilidad neuromuscular. Los calambres
musculares que afectan a la espalda y a las piernas son una queja frecuente en Pacientes con
hipocalcemia. Una hipocalcemia insidiosa y de desarrollo lento puede producir una leve encefalopatía
difusa y debe sospecharse en cualquier Paciente con demencia, depresión o psicosis no explicadas.
Tras una hipocalcemia prolongada puede desarrollarse a veces papiledema y cataratas. Una
hipocalcemia intensa con un Ca plasmático <7 m g/dl (<1,75 m mol/l) puede causar tetania,
laringospasmo o convulsiones generalizadas.

La tetania se produce característicamente por una hipocalcemia grave. También puede producirse por
una reducción de la fracción ionizada del Ca plasmático sin una hipocalcemia intensa, como ocurre en la
alcalosis grave. La tetania se caracteriza por síntomas sensitivos que consisten en parestesias de los
labios, la lengua, las manos y los pies, espasmo carpopedal, que puede ser prolongado y doloroso,
molestias musculares generalizadas y espasmo de la musculatura facial. La tetania puede ser
manifiesta, con síntomas espontáneos, o latente, que requiere pruebas de provocación para
desencadenarse. La tetania latente existe generalmente a concentraciones de Ca plasmático
disminuidas menos intensamente: 7 a 8 m g/dl (1,75 a 2,20 m mol/l).

Los signos de Chvostek y Trousseau se exploran con facilidad a la cabecera del Paciente para poner de
manifiesto la tetania latente. El signo de Chvostek es una sacudida involuntaria de los músculos
faciales provocada por un golpe ligero sobre el nervio facial inmediatamente por delante del conducto
auditivo externo. Está presente hasta en un 10% de individuos sanos y suele estar ausente en la
hipocalcemia crónica. El signo de Trousseau es el desencadenamiento de un espasmo carpopedal por
reducción del aporte sanguíneo a la mano con un torniquete o un manguito de PA inflado 20 mm Hg por
encima de la PA sistólica aplicado al antebrazo durante 3 min. El signo de Trousseau aparece también
en estados de alcalosis, hipomagnesemia, hipopotasemia e hiperpotasemia, y aproximadamente en un
6% de personas sin alteraciones electrolíticas identificables. La tetania latente puede hacerse manifiesta
con una nueva reducción del Ca ionizado por hiperventilación o por la administración de Na + HCO3 o
diuréticos que producen depleción de Ca, como la furosemida. Una hipopotasemia concomitante puede
enmascarar todas las manifestaciones de la tetania por hipocalcemia.

En Pacientes con hipocalcemia intensa a veces aparecen arritmias o bloqueo cardíaco. El ECG en la
hipocalcemia muestra típicamente una prolongación de los intervalos QT C y ST. También pueden
observarse cambios en la repolarización, como aguzamiento o inversión de la onda T.

Con la hipocalcemia crónica se asocian otras muchas anomalías, como piel seca y escamosa, uñas
quebradizas y pelo áspero. Se presentan a veces infecciones por Candida en la hipocalcemia, pero con
mayor frecuencia en Pacientes con hipoparatiroidismo idiopático. Las cataratas oculares se observan a
veces en casos de hipocalcemia de larga duración, pero no son reversibles con la corrección del Ca
plasmático.

Diagnóstico

La hipocalcemia se diagnostica con un nivel de Ca plasmático total <8,8 m g/dl (<2,20 m mol/l). Cuando
existe tetania, el Ca plasmático total suele ser £ 7 m g/dl (£ 1,75 m mol/l), a no ser que exista alcalosis.
Las anomalías características de la alcalosis metabólica y respiratoria se comentan más adelante en
Metabolismo acidobásico. La deficiencia de PTH se caracteriza por Ca plasmático bajo, PO 4 plasmático
alto y fosfatasa alcalina normal. Aunque en el hipoparatiroidismo el Ca urinario es bajo, resulta
relativamente alto si se tiene en cuenta la carga filtrada de Ca en orina.

Dado que la hipocalcemia es el principal estímulo de la secreción de PTH, ésta debería estar elevada en
la hipocalcemia. Sin embargo, en el hipoparatiroidismo, la PTH intacta es inadecuadamente baja para el
nivel de Ca plasmático. Con menor frecuencia, la PTH es indetectable e indica el diagnóstico de
hipoparatiroidismo idiopático, el cual se hace manifiesto en la infancia y puede asociarse con
enfermedad de Addison, esteatorrea y candidiasis ( v. cap. 11). Existe hiperfosfatemia cuando la
hipocalcemia es consecuencia de un hipoparatiroidismo o una insuficiencia renal. Las dos enfermedades
se diferencian fácilmente por la presencia de azoemia intensa en la insuficiencia renal.

El seudohipoparatiroidismo tipo I se puede distinguir por la presencia de hipocalcemia a pesar de

unos niveles normales a elevados de PTH circulante. El diagnóstico puede sospecharse ante la
frecuente existencia de varias anomalías esqueléticas coexistentes, como baja estatura y metacarpianos
primero, cuarto y quinto acortados. Los Pacientes con seudohipoparatiroidismo carecen típicamente de
las respuestas renales normales a la PTH. A pesar de la presencia de PTH circulante, no existe
fosfaturia. Las pruebas de provocación mediante inyección de extracto de paratiroides o de la PTH
recombinante humana, pronto disponible, no elevan el AMPc plasmático o nefrogénico. En el
seudohiperparatiroidismo tipo II, el extracto de paratiroides eleva el AMPc nefrogénico, pero no induce
fosfaturia ni eleva la concentración de Ca plasmático. Antes de hacer el diagnóstico de
seudohipoparatiroidismo de tipo II es preciso descartar la deficiencia de vitamina D.
En la osteomalacia o el raquitismo pueden existir las anomalías típicas. El nivel de PO 4 plasmático
suele estar moderadamente reducido y la fosfatasa alcalina está elevada, reflejando el aumento de
movilización de Ca a partir del hueso. La determinación de la 25(OH)D 3 y la 1,25(OH)2D3 pueden ayudar
a distinguir entre la deficiencia de vitamina D y los estados de dependencia de la vitamina D. El
raquitismo hipofosfatémico familiar se identifica por la pérdida renal de PO 4 asociada.

Tratamiento

La tetania hipocalcémica grave aguda se trata inicialmente con infusión i.v. de sales de Ca. Puede
administrarse gluconato cálcico i.v., 10 ml de solución al 10% a lo largo de 10 min. La respuesta puede
ser espectacular, pero en ocasiones sólo dura unas pocas horas. Puede ser necesario repetir las
infusiones o añadir una infusión continua con 20 a 30 ml de gluconato cálcico al 10% en 1 litro de
solución de dextrosa al 5% a lo largo de las 12 a 24 h siguientes. Las infusiones de Ca son peligrosas en
los Pacientes que reciben digital y deben administrarse con lentitud y sólo con monitorización ECG
continua. El cloruro cálcico no debe utilizarse si se dispone de alternativas como el gluconato Ca, porque
el primero puede causar tromboflebitis grave y necrosis tisulares si se extravasa. Igualmente está
contraindicada la inyección i.m. de cualquier preparado de calcio, debido a la necrosis tisular que
produce. Cuando la tetania se debe a hipomagnesemia, puede responder pasajeramente a la
administración de Ca o K, pero sólo se alivia permanentemente con la repleción de Mg (v.
Hipomagnesemia, más adelante).

En el hipoparatiroidismo transitorio tras la tiroidectomía o la paratiroidectomía parcial, el Ca oral

suplementario puede ser suficiente para evitar la hipocalcemia. Sin embargo, ésta puede ser
particularmente grave y prolongada después de una paratiroidectomía subtotal en los Pacientes con
insuficiencia renal crónica o una nefropatía en fase terminal. Puede ser imprescindible una
administración parenteral prolongada de Ca para evitar una hipocalcemia grave en el postoperatorio; tal
vez haya que suplementar hasta con 1 g de Ca elemento/d durante 5 a 10 d antes de que el Ca y la
vitamina D por v. o. sean bastantes para mantener niveles suficientes de Ca en la sangre. En estas
situaciones, una fosfatasa alcalina plasmática elevada puede ser un signo de captación rápida de Ca
hacia el hueso. Suelen ser precisas grandes cantidades de Ca parenteral hasta que los niveles de
fosfatasa alcalina empiecen a disminuir.

En la hipocalcemia crónica generalmente basta con administrar Ca y suplementos ocasionales de

vitamina D por v. o. El Ca se puede dar en forma de gluconato cálcico (90 mg de calcio elemento por 1 g)
o de carbonato cálcico (400 mg de calcio elemento por 1 g) para aportar 1 a 2 g de Ca elemento por día.
Aunque puede ser suficiente cualquier preparado de vitamina D, los compuestos hidroxilados como el
calcitriol [1,25(OH) 2D3] y los análogos seudohidroxilados en posición 1, como el dihidrotaquisterol,
ofrecen la ventaja de un comienzo más rápido de la acción y de una eliminación más rápida del
organismo. El calcitriol es especialmente útil en la insuficiencia renal, porque no requiere transformación
metabólica renal. Los Pacientes con hipoparatiroidismo suelen responder al calcitriol a dosis de 0,5 a 2 m
g/día v.o. El seudohipoparatiroidismo puede controlarse a veces sólo con suplementos orales de Ca.
También se observa un beneficio con el calcitriol, pero se necesitan dosis más altas, de 1 a 3 m g/día.

En cualquier caso, el tratamiento con vitamina D no será eficaz a no ser que se proporcione suficiente
Ca dietético o suplementado (1 a 2 g de calcio elemento por día) y fosfato. La toxicidad por vitamina D
con síntomas graves de hipocalcemia puede ser una grave complicación del tratamiento con análogos
de la vitamina D. Debe vigilarse frecuentemente la concentración plasmática de Ca: semanalmente al
principio y después a intervalos de 1 a 3 meses después de que los niveles de Ca se hayan estabilizado.
La dosis de mantenimiento de calcitriol o dihidrotaquisterol suele reducirse con el tiempo.

En los Pacientes con insuficiencia renal hay que combinar el tratamiento de la hipocalcemia con la
restricción dietética de PO 4 y agentes fijadores de PO 4, como el carbonato cálcico, para evitar la
hiperfosfatemia y las calcificaciones metastásicas. Se ha producido acumulación de aluminio en el hueso
en la osteomalacia grave, o en el cerebro, causando la demencia de la diálisis, tras el empleo intensivo
de fijadores de PO 4 que contienen aluminio en Pacientes sometidos a diálisis. Por consiguiente, los
compuestos que contienen aluminio deben evitarse en los Pacientes con insuficiencia renal, y de un
modo especial en los sometidos a diálisis prolongada. A pesar del uso de fijadores de PO 4, se debe
insistir siempre en una restricción dietética de PO 4. La administración de vitamina D es potencialmente
peligrosa en la insuficiencia renal y debe limitarse a los Pacientes con síntomas de osteomalacia no
relacionados con el aluminio o con un hipoparatiroidismo secundario mientras el Ca plasmático sea Ca
<11 m g/dl (<2,75 m mol/l) o a Pacientes con hipocalcemia tras una paratiroidectomía. La eficacia y la
duración relativamente corta de la acción del calcitriol lo convierten en el fármaco de elección en esos
Pacientes. Aunque el calcitriol oral suele administrarse junto con Ca oral para suprimir el
hipoparatiroidismo secundario, los resultados han sido variables en los Pacientes con una nefropatía
terminal. En esos Pacientes puede ser más útil la forma parenteral del calcitriol para prevenir el
hiperparatiroidismo secundario, dado que los niveles plasmáticos más altos que se alcanzan con el
1,25(OH)2D3 inhiben directamente la liberación de PTH. Una osteomalacia simple responde a niveles tan
bajos como 0,25 a 0,5 m g/d de calcitriol oral, mientras que la corrección de una hipocalcemia
posparatiroidectomía puede requerir una administración prolongada de hasta 2 mg de calcitriol y ³2 g de
calcio por día. La osteoporosis causada por el aluminio suele presentarse en Pacientes con nefropatía
en fase terminal sometidos a diálisis que han tomado grandes cantidades de fijadores de PO 4 que
contienen aluminio. En estos Pacientes, la eliminación del aluminio con desferoxamina es imprescindible
antes de que mejoren las lesiones óseas con el calcitriol.

El raquitismo por deficiencia de vitamina D responde a cantidades tan pequeñas como 10 mg (400 UI/d)
de vitamina D2 o D3; si existe una osteomalacia manifiesta se administran 125 m g/d (5.000 UI/d) de
vitamina D2 o D3 durante 6 a 12 sem y después se reducen a 10 m g/d (400 UI/d). Durante las etapas
iniciales es deseable un tratamiento adicional con 2 g calcio/d. En Pacientes con raquitismo u
osteomalacia debidos a falta de exposición a la luz solar, puede ser suficiente el tratamiento con
aumento de exposición a la luz solar o a la lámpara ultravioleta.

El raquitismo dependiente de vitamina D tipo I responde a dosis fisiológicas de calcitriol de 0,25 a 1,0 m
g/d v.o. Los Pacientes con raquitismo dependiente de vitamina D tipo II no responden a ninguna forma
de vitamina D [se ha sugerido para esta entidad el término más comprensible de «resistencia hereditaria
a la 1,25(OH)2D»]. El tratamiento del raquitismo dependiente de vitamina D tipo II varía en función de la
gravedad de las lesiones óseas y de la hipocalcemia. En los casos más graves se precisan hasta 6
mg/kg de peso corporal o un total de 30 a 60 m g/d de calcitriol, además de hasta 3 g de calcio elemento
diarios. El tratamiento con vitamina D exige la monitorización de los niveles plasmáticos de Ca; aunque
puede producirse hipercalcemia, responde en general con rapidez al ajuste de la dosis de vitamina D.

Hipercalcemia

Aumento de la concentración de calcio plasmático total por encima de 10,4 m g/dl (2,60 m mol/l).

Etiología y patogenia

La hipercalcemia suele ser el resultado de una reabsorción ósea excesiva. Las principales causas de
hipercalcemia se enumeran en la tabla 12-7 y se describen a continuación.
El hiperparatiroidismo primario es un trastorno generalizado debido a una secreción excesiva de
hormona paratiroidea por una o más glándulas paratiroides. El hiperparatiroidismo primario es
probablemente la causa más frecuente de hipercalcemia en la población general. La incidencia del
hiperparatiroidismo aumenta con la edad y es mayor en las mujeres posmenopáusicas. Se presenta con
gran frecuencia tres o más décadas tras la irradiación del cuello. Existen formas familiares y
esporádicas. Las formas familiares debidas a adenoma paratiroideo se producen en asociación con otros
tumores endocrinos (v. cap. 10). El examen histológico muestra un adenoma paratiroideo
aproximadamente en el 90% de los Pacientes, aunque a veces es difícil distinguir un adenoma de la
glándula normal. Aproximadamente un 7% de los casos se deben a hiperplasia de dos o más glándulas.
El cáncer de paratiroides se produce raras veces en un 3% de los casos.

El síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar se transmite como un rasgo dominante

autosómico. Se caracteriza por hipercalcemia persistente, a menudo desde una edad temprana, niveles
elevados de PTH e hipocalciuria. Este síndrome, que se asocia con hiperplasia paratiroidea, se
considera a veces un trastorno de la detección del Ca por la glándula paratiroides.

El hiperparatiroidismo secundario aparece cuando la hipocalcemia crónica, que está causada por un
trastorno como la insuficiencia renal o los síndromes de malabsorción intestinal, estimulan un aumento
de la secreción de PTH. Una vez que llega a establecerse el hiperparatiroidismo secundario, puede
haber hipercalcemia o, menos frecuentemente, normocalcemia. La sensibilidad de la paratiroides al Ca
puede estar disminuida a causa de la pronunciada hiperplasia glandular y de la elevación del punto de
ajuste del Ca (es decir, la cantidad de Ca necesaria para reducir la secreción de PTH). El
hiperparatiroidismo terciario es el resultado de una hipersecreción autónoma de PTH con independencia
de la concentración plasmática de Ca. El hiperparatiroidismo terciario se presenta generalmente en
Pacientes con una nefropatía avanzada e hiperparatiroidismo secundario de larga evolución.

La hipercalcemia en los Pacientes hospitalizados se debe muy a menudo a procesos malignos. Aunque
los tumores malignos pueden causar hipercalcemia por varios mecanismos diferentes, la elevación del
Ca plasmático se produce en todos ellos como consecuencia de la reabsorción ósea. Los cánceres
hematológicos -con mucha frecuencia los mielomas, pero también ciertos linfomas y linfosarcomas-
causan hipercalcemia mediante la elaboración de un grupo de citocinas que estimulan a los osteoclastos
a reabsorber el hueso, con producción de lesiones osteolíticas y/u osteopenia difusa. Con gran
frecuencia, la hipercalcemia de la malignidad es causada por tumores cancerosos sólidos con metástasis
óseas. El cáncer de mama con metástasis óseas constituye >50% de los Pacientes con hipercalcemia
asociada a procesos malignos. En estos Pacientes, la hipercalcemia es el resultado de la elaboración
local de citocinas o prostaglandinas activadoras de los osteoclastos y/o reabsorción ósea directa por las
células tumorales metastásicas.

La hipercalcemia humoral de los tumores malignos se produce con mucha frecuencia asociada a
diversos carcinomas de células escamosas, carcinomas de células renales, cáncer de mama o cáncer
ovárico. Muchos casos se atribuyeron al principio a una producción ectópica de PTH, puesto que, en la
hipercalcemia humoral de los tumores malignos, la hipercalcemia se presenta sin metástasis óseas
detectables; sin embargo, los datos más recientes han establecido que los tumores malignos no
paratiroideos producen raras veces PTH. Los ensayos obtienen niveles de PTH indetectables o
intensamente inhibidos en la mayoría de los Pacientes, a pesar de la presencia de hipofosfatemia,
fosfaturia y niveles elevados de AMPc nefrogénico. En varios tumores asociados con hipercalcemia
humoral se ha aislado un péptido afín a la PTH que se une a los receptores de PTH en el hueso y en el
riñón e imita muchos de los efectos de la hormona. El péptido es de mayor tamaño que la PTH, pero se
parece a la hormona nativa en su secuencia N-terminal. Aunque la prevalencia y la identidad de esos
péptidos aún no se ha establecido en diversos tumores, parece ser que la principal causa de la
hipercalcemia humoral de los tumores malignos es una reabsorción ósea por osteoclastos, la cual está
mediada por un péptido afín a la PTH y/o por otros factores elaborados por el tumor.

Aunque las concentraciones plasmáticas de 1,25(OH) 2D3 son bajas en la mayoría de los Pacientes con
tumores sólidos, los niveles plasmáticos aumentados de 1,25(OH) 2D3 pueden causar rara vez
hipercalcemia en asociación con un linfoma o un leiomioblastoma.

La vitamina D exógena a dosis farmacológicas produce una reabsorción excesiva de hueso y asimismo
un aumento de la reabsorción intestinal de Ca e hipercalciuria (v. Toxicidad de la vitamina D, cap. 3).

La sarcoidosis se asocia con hipercalcemia hasta en un 20% de los Pacientes y con hipercalciuria
hasta en un 40%. La hipercalcemia y la hipercalciuria se han descrito también en otras enfermedades
granulomatosas, como tbc, lepra, beriliosis, histoplasmosis y coccidioidomicosis. En la sarcoidosis, la
hipercalcemia y la hipercalciuria parecen deberse a una conversión no regulada de 25(OH)D 3 a
1,25(OH)2D3 presumiblemente a causa de la expresión de la enzima 1-a-hidroxilasa en las células
mononucleares de los granulomas sarcoideos. Análogamente, se han descrito niveles plasmáticos
elevados de 1,25(OH) 2D3 en Pacientes hipercalcémicos con tbc, silicosis y linfoma. Otros mecanismos
serían responsables de la hipercalcemia en algunos casos, puesto que se han descrito niveles de
1,25(OH)2D3 disminuidos en algunos Pacientes con hipercalcemia asociada con lepra, linfoma de células
T o leucemia.

La inmovilización, particularmente si es completa, y el reposo prolongado en cama, pueden producir

una hipercalcemia debida a una aceleración de la reabsorción ósea. La hipercalcemia aparece en el
curso de días a semanas desde el comienzo del reposo en cama en Pacientes sometidos a yesos
ortopédicos o a tracción, y en los que tienen lesiones vertebrales o trastornos neurológicos. La regresión
de la hipercalcemia tiene lugar inmediatamente al reemprender el soporte de peso.

La hipercalcemia idiopática de la infancia se debe a un grupo de trastornos genéticos infrecuentes;

todos ellos se asocian con aumento de la reabsorción intestinal de Ca y pueden ser el resultado de
toxicidad por vitamina D o aumento de sensibilidad a la vitamina D. Un enriquecimiento reducido de
vitamina D de la leche puede conducir a una disminución de este trastorno, pero todavía se presentan
casos asociados con la intoxicación materna por la vitamina, hiperparatiroidismo neonatal e hipocalciuria
hipercalcémica familiar.

En el síndrome de la leche y los alcalinos se ingieren cantidades excesivas de Ca y álcalis

absorbibles, generalmente durante el tratamiento de la úlcera péptica, originándose hipercalcemia,
insuficiencia renal y alcalosis metabólica. La disponibilidad del tratamiento con bloqueantes H 2 para la
enfermedad ulcerosa péptica ha reducido en gran parte la incidencia de este síndrome. Cuando se
sospecha un síndrome de la leche y los alcalinos, está justificada una nueva evaluación para descartar
otras causas de hipercalcemia y síntomas de enfermedad ulcerosa péptica, como en el
hiperparatiroidismo que se presenta con un tumor del tipo Zollinger-Ellison ( v. cap. 10). La ingestión
crónica de dosis altas de carbonato cálcico, generalmente para prevenir la osteoporosis, especialmente
si está asociada a un tratamiento diurético con tiazidas, se ha descrito que causa una grave
hipercalcemia en algunos Pacientes.
Síntomas, signos y diagnóstico

En la hipercalcemia leve, muchos Pacientes están asintomáticos. El trastorno se descubre con

frecuencia accidentalmente en un análisis de rutina de laboratorio. Las manifestaciones clínicas de la
hipercalcemia son estreñimiento, anorexia, náuseas y vómitos, dolor abdominal e íleo. El deterioro del
mecanismo de concentración renal conduce a poliuria, nicturia y polidipsia. La elevación del Ca
plasmático >12 m g/dl (>3,00 m mol/l) está asociada con labilidad emocional, confusión, delirio, psicosis,
estupor y coma. La afectación neuromuscular puede causar una importante debilidad de los músculos
esqueléticos. Las convulsiones son raras. La hipercalciuria con nefrolitiasis es frecuente. Con menor
frecuencia, la hipercalcemia prolongada o grave puede producir insuficiencia renal aguda reversible o
lesión renal irreversible debida a nefrocalcinosis (precipitación de sales de Ca en el interior del
parénquima renal). La úlcera péptica y la pancreatitis también pueden asociarse con el
hiperparatiroidismo, pero la relación entre estas patologías y la hipercalcemia sigue siendo oscura.

La hipercalcemia grave se asocia con acortamiento del intervalo QT C en el ECG y pueden presentarse
arritmias cardíacas, especialmente en Pacientes que toman digital. Una hipercalcemia que supere 18 m
g/dl (4,50 m mol/l) puede conducir a shock, insuficiencia renal y muerte.

El hiperparatiroidismo grave o de duración prolongada conduce a veces a lesiones óseas de osteítis

fibrosa quística, especialmente en Pacientes en diálisis prolongada con hiperparatiroidismo
secundario. En este trastorno, el aumento de la actividad osteoclástica debida a la sobreestimulación
por la PTH causa rarefacción del hueso con degeneración fibrosa y formación de quistes y nódulos
fibrosos. La exploración radiográfica muestra típicamente quistes óseos con aspecto de «sal y pimienta»
del cráneo y una reabsorción subperióstica del hueso en las falanges y en la parte distal de las
clavículas.

El hiperparatiroidismo primario suele caracterizarse por hipercalcemia, hipofosfatemia y reabsorción

ósea excesiva. Aunque la hipercalcemia asintomática es la presentación más frecuente, la nefrolitiasis
también es común, especialmente cuando la hipercalciuria es de larga duración.

En el síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar, la hipercalcemia suele ser asintomática, la

función renal está bien conservada y la nefrolitiasis es infrecuente. Sin embargo, se presenta a veces
una pancreatitis grave. Los síntomas pueden estar también presentes en lactantes gravemente enfermos
familiares de personas afectadas.

La causa subyacente a la hipercalcemia suele ser manifiesta a partir de la historia y los hallazgos
clínicos asociados. La evidencia radiográfica de la enfermedad ósea puede sugerir el diagnóstico por la
demostración de lesiones osteolíticas u osteoblásticas o de las lesiones características del
hiperparatiroidismo.

Datos de laboratorio

En el hiperparatiroidismo, el Ca plasmático es rara vez >12 m g/dl (3,00 m mol/l), pero el Ca plasmático
ionizado está casi siempre elevado. Un nivel de PO 4 plasmático bajo sugiere alguna forma de
hiperparatiroidismo, especialmente cuando se asocia con un aclaramiento elevado de PO 4 (es decir, una
reabsorción tubular de PO 4 deprimida) e hipercloremia leve (con o sin acidosis).

En presencia de insuficiencia renal es difícil distinguir el hiperparatiroidismo primario del secundario. Un

Ca plasmático alto y un PO4 plasmático normal sugieren un hiperparatiroidismo primario, especialmente
en el Paciente no dializado. La presencia de un PO 4 elevado sugiere hiperparatiroidismo secundario.
Cuando el hiperparatiroidismo conduce a un aumento del recambio óseo, la fosfatasa alcalina suele
estar aumentada. El nivel de PTH intacta suele estar elevado, pero se interpreta mejor conjuntamente
con la concentración de Ca ionizado. En los Pacientes con hiperparatiroidismo la PTH está elevada
inadecuadamente (es decir, en ausencia de hipocalcemia). La PTH está inhibida en Pacientes con la
mayoría de las demás causas de hipercalcemia (v. más atrás comentario de la hormona paratiroidea en
Metabolismo del calcio).

La hipercalcemia humoral de los tumores malignos puede asociarse con disminución de PO 4,

alcalosis metabólica e hipoalbuminemia. Sin embargo, el diagnóstico se hace por la presencia del
péptido afín a la PTH. Un Ca plasmático >12 m g/dl (3,00 m mol/l) suele indicar la presencia de tumores u
otra causa de hipercalcemia al lado del hiperparatiroidismo. Se sospecha un mieloma ante el síndrome
de anemia, azoemia e hipercalcemia. Este diagnóstico se confirma mediante examen de la médula ósea
o por la presencia de una gammapatía monoclonal indicada por la presencia de una sola especie de
inmunoglobulinas o de cadenas ligeras libres en el plasma o la orina mediante inmunoelectroforesis.

La hipercalcemia hipocalciúrica familiar se distingue del hiperparatiroidismo primario por la edad

temprana de aparición, la incidencia frecuente de hipermagnesemia y la presencia de hipercalcemia sin
hipercalciuria en otros miembros de la familia. La fracción de excreción de Ca (proporción de
aclaramiento de Ca respecto al aclaramiento de creatinina) es baja (<1%) en los Pacientes con
hipercalcemia hipocalciúrica familiar; está casi siempre elevada (1 a 4%) en el hiperparatiroidismo
primario. La hipercalciuria se encuentra en la mayoría de los demás trastornos que causan
hipercalcemia, excepto en el síndrome de la leche y los alcalinos, el tratamiento con tiazidas y la
insuficiencia renal. La PTH intacta puede estar elevada o normal en la hipercalcemia hipocalciúrica
familiar, tal vez como reflejo de la alteración de la regulación por retroalimentación de las glándulas
paratiroideas.

La hipercalcemia idiopática de la infancia se reconoce por la combinación de niveles de PTH

inhibidos, hipercalciuria y, en algunos Pacientes gravemente afectados, anomalías somáticas del
síndrome de Williams (p. ej., estenosis aórtica supravalvular, retraso mental y facies de duendecillo).

El síndrome de la leche y los alcalinos se identifica por la historia y por una combinación de
hipercalcemia, alcalosis metabólica y, a veces, azoemia con hipocalciuria. Cuando se interrumpe la
ingestión de Ca y álcalis, el nivel plasmático de Ca vuelve rápidamente a la normalidad, aunque la
insuficiencia renal puede persistir si existe nefrocalcinosis.

En otras causas endocrinas de hipercalcemia, como en la tirotoxicosis o la enfermedad de Addison, los

hallazgos de laboratorio típicos del trastorno subyacente ayudan a establecer el diagnóstico (v. caps. 8 y
9).

La PTH circulante suele elevarse en los Pacientes con hiperparatiroidismo y está suprimida en los
Pacientes con toxicidad por vitamina D, en el síndrome de la leche y los alcalinos y en la sarcoidosis. La
mayor parte de los Pacientes con hipercalcemia humoral por tumores malignos tienen una PTH
suprimida o indetectable. Dado que muchos de estos Pacientes tendrán fosfaturia, hipofosfatemia y una
elevada excreción de AMPc urinario, el hallazgo adicional de una PTH suprimida servirá para distinguir a
estos Pacientes de los que tienen hiperparatiroidismo primario. En la hipercalcemia asociada con
sarcoidosis, otras enfermedades granulomatosas y algunos linfomas, los niveles de 1,25(OH) 2D3 pueden
estar elevados.

Tratamiento

El tratamiento de la hipercalcemia depende de la presencia de síntomas, de la gravedad de elevación del

Ca y de la causa subyacente. Cuando los síntomas son leves y el Ca plasmático es <11,5 m g/dl (<2,88
m mol/l), la corrección del trastorno subyacente suele bastar. Cuando el Ca plasmático es superior a 15
m g/dl (3,75 m mol/l), o cuando existen signos clínicos graves de hipercalcemia, es imprescindible un
tratamiento directo para reducir el Ca plasmático.

Solución salina y furosemida: El pilar principal del tratamiento en los Pacientes con una función renal
relativamente normal es aumentar la excreción renal de Ca mediante expansión del volumen extracelular
con solución salina i.v. y la administración de furosemida. El objetivo es obtener un volumen de orina de
3 l/d como mínimo. Los Pacientes hipercalcémicos suelen tener un déficit de volumen preexistente y
debe reponerse antes de iniciar la diuresis con infusión de solución salina al 0,9%. Durante el tratamiento
diurético para la hipercalcemia, se debe permitir a los Pacientes un acceso libre al agua. El volumen
eliminado por orina debe reemplazarse con solución salina al 0,9% i.v. con KCl suficiente para prevenir la
hipopotasemia. Durante el tratamiento deben monitorizarse cuidadosamente la ingesta de líquido, la
diuresis y los electrólitos plasmáticos.

Aunque no existe ningún método completamente satisfactorio para corregir la hipercalcemia grave en los
Pacientes con insuficiencia renal, tal vez el método más seguro y fiable sea la hemodiálisis inmediata
con líquido de diálisis de baja concentración de Ca o exento de Ca.

Fosfatos i.v.: Un enfoque de tratamiento más peligroso es la administración i.v. de fosfato disódico y
monopotásico. No se debe administrar más de 0,5 a 1,0 g por vía i.v. en 24 h; generalmente serán
suficientes 1 o 2 dosis a lo largo de 2 d para reducir el Ca plasmático durante 10 a 15 d. La disminución
del Ca plasmático con este tipo de tratamiento se asocia con calcificación de tejidos blandos y puede
presentarse una insuficiencia renal aguda. El PO 4 i.v. sólo debe utilizarse cuando la hipercalcemia
constituye una amenaza para la vida y es refractaria a otros métodos y cuando no se puede realizar la
hemodiálisis inmediata. La infusión i.v. de sulfato sódico es incluso más peligrosa y menos eficaz que la
infusión de fosfato y no debe utilizarse.

Mitramicina: La mitramicina (Plicamycin) en dosis de 25 mg/kg i.v. en 50 ml de solución de dextrosa al

5% a lo largo de 3 a 6 h es extraordinariamente eficaz en Pacientes con metástasis esqueléticas o
hipercalcemia humoral de los tumores malignos. La mitramicina reduce el Ca plasmático durante 12 a 36
h. Sin embargo, su utilidad es limitada en el tratamiento prolongado, dada la toxicidad del fármaco, la
duración variable de la acción (de varios días a 3 sem) y porque produce un efecto de rebote de la
hipercalcemia que puede ser rápido y grave. La mitramicina puede causar trombocitopenia, defecto
cualitativo de las plaquetas (diátesis hemorrágica con un recuento de plaquetas normal), hepatotoxicidad
y lesión renal. Su potencial de toxicidad puede reducirse manteniendo un intervalo entre las dosis de 72
h como mínimo. En Pacientes con anomalías de la hematopoyesis o de la función hepática o renal son
preferibles otros fármacos. Si es preciso utilizar la mitramicina en esa clase de Pacientes, puede ser
aconsejable reducir la dosis a 12,5 mg/kg. La mitramicina puede reemplazarse por nitrato de galio o bien
por difosfonatos cuando la eficacia y la seguridad a largo plazo de estos fármacos más recientes esté
firmemente establecida.

Calcitonina (tirocalcitonina): La calcitonina es una hormona peptídica de acción rápida secretada por
las células parafoliculares del tiroides (células C), en respuesta a la hipercalcemia. Parece ser que la
calcitonina reduce el Ca plasmático mediante inhibición de la actividad osteoclástica y con ello la
liberación de Ca procedente del hueso. Se dispone de un preparado comercial de calcitonina de salmón
que resulta muy útil en el tratamiento de la enfermedad de Paget. Se ha sugerido que la administración
de calcitonina de salmón (4 a 8 UI/kg s.c. cada 12 h) y prednisona (30 a 60 m g/día v.o. fraccionada en
tres dosis) puede controlar la grave hipercalcemia asociada con los procesos malignos, incluso en
Pacientes con nefropatía en quienes no es aconsejable el tratamiento primario con solución salina i.v. Su
utilidad en el tratamiento de la hipercalcemia asociada con los procesos malignos se ve limitada por la
breve duración de la acción y la falta de respuesta hasta en un 25% de los Pacientes. Sin embargo, la
combinación de calcitonina de salmón y prednisona puede controlar el Ca plasmático incluso durante
varios meses en algunos Pacientes con tumores malignos. Si la calcitonina deja de actuar, puede
interrumpirse su administración durante 2 d (al mismo tiempo que se continúa con prednisona) y
reanudar después el tratamiento.
Corticosteroides: La adición de prednisona, 20 a 40 m g/d v.o. controlará eficazmente la hipercalcemia
en la mayoría de los Pacientes con toxicidad por vitamina D, hipercalcemia idiopática de la infancia y
sarcoidosis. Algunos Pacientes con mieloma, linfoma, leucemia o cáncer de mama metastásico
responden con 40 a 60 m g/d de prednisona. Sin embargo, dado que la respuesta a los glucocorticoides
necesita varios días y que más del 50% de los Pacientes con hipercalcemia debida a esos tumores no
responden a los glucocorticoides, suele ser necesario otro tratamiento.

Nitrato de galio: Se ha descrito que el nitrato de galio reduce el Ca plasmático eficazmente en la

hipercalcemia asociada a metástasis óseas, hipercalcemia humoral de los tumores malignos y cáncer de
paratiroides. Parece ser que el nitrato de galio inhibe la reabsorción ósea por los osteoclastos. La
duración media de la normocalcemia en el tratamiento con galio es de unas 2 sem. La infusión de nitrato
de galio está indicada tras el fracaso de la solución salina y los diuréticos del asa en el control de la
hipercalcemia asociada con los tumores malignos, aunque su eficacia con el uso repetido no se ha
establecido y el tratamiento prolongado requiere una evaluación ulterior. Parece tener pocos efectos
adversos aparte de la hipocalcemia, la hipofosfatemia y la nefrotoxicidad. El nitrato de galio puede
causar insuficiencia renal aguda y no debe utilizarse en Pacientes con deterioro renal grave o
simultáneamente con otros fármacos nefrotóxicos. Además, el galio debe administrarse solamente a
Pacientes con un volumen intravascular normal. Deben monitorizarse con frecuencia las concentraciones
plasmáticas de creatinina, Ca y PO4.

Bisfosfonatos: Los bisfosfonatos, que actúan inhibiendo la reabsorción ósea por los osteoclastos, se
utilizan en la actualidad ampliamente como tratamiento de primera línea en unión con la solución salina y
la furosemida en la hipercalcemia asociada a los procesos malignos. El etidronato disódico ha estado
disponible en Estados Unidos durante varios años como tratamiento eficaz para controlar la reabsorción
ósea en la enfermedad de Paget. Su uso en la hipercalcemia asociada a tumores malignos estuvo
limitado por la toxicidad renal. El palmidronato y el clodronato parecen ser más seguros. Ambos se
administran en forma de infusión i.v. y reducen las concentraciones plasmáticas de Ca a lo largo de 5 a 7
d. Los efectos secundarios son fiebres y mialgias pasajeras. A veces puede aparecer leucopenia,
hipocalcemia con síntomas e hipofosfatemia.

Fosfato de cloroquina: El fosfato de cloroquina, 500 m g/d v.o., puede inhibir la síntesis de la
1,25(OH)2D3 y reducir los niveles de Ca plasmático en Pacientes con sarcoidosis. Es obligatoria la
vigilancia oftalmológica de rutina durante la administración crónica de cloroquina, puesto que puede
presentarse lesión de la retina relacionada con la dosis.

Tratamiento quirúrgico: En el hiperparatiroidismo, el tratamiento es quirúrgico si la enfermedad es

sintomática o progresiva. El resultado de la cirugía depende de la extirPación con éxito de todo el tejido
funcionante en exceso. Es preciso extirpar todas las glándulas adenomatosas. El tejido paratiroideo
restante también suele extirparse, dado que es normalmente muy difícil localizar las glándulas
paratiroides durante la exploración quirúrgica subsiguiente. Para evitar un hipoparatiroidismo secundario,
suele reimplantarse una pequeña porción de glándula paratiroides de aspecto normal en el vientre del
músculo esternocleidomastoideo o por vía subcutánea en el antebrazo. También se ha llevado a cabo a
veces la crioconservación de tejido paratiroideo para hacer posible un trasplante autólogo ulterior si se
presenta un hipoparatiroidismo persistente. Las glándulas paratiroideas anormalmente funcionantes
pueden encontrarse en localizaciones inhabituales en el cuello y el mediastino, y requieren un cirujano
experimentado para encontrarlas. Cuando un cirujano experto lleva a cabo la exploración de las
paratiroides por primera vez, son habituales unas tasas de curación del 90% y es innecesaria la
localización preoperatoria de rutina del tejido paratiroideo. En estos Pacientes, la TC de alta resolución,
con biopsia guiada por TC o sin ella, y el inmunoensayo del drenaje venoso tiroideo parecen ser más
sensibles y específicos que la ecografía de alta resolución, la angiografía por sustracción digital o la
gammagrafía con talio 201-tecnecio 99. El tecnecio 99 sestamibi, un nuevo agente radioisotópico para
estudio de las paratiroides, es más sensible y específico que otros agentes más antiguos, y se emplea
cada vez más.
Las indicaciones de la cirugía en Pacientes con un hiperparatiroidismo primario leve y asintomático están
pendientes de aclaración. Los datos indican que los Pacientes con hiperparatiroidismo primario
asintomático pueden tratarse de forma conservadora en ausencia de hipercalcemia progresiva u otras
complicaciones; sin embargo, la preocuPación respecto a una enfermedad ósea subclínica, la
hipertensión y la longevidad subsiste.

Cuando el hiperparatiroidismo es leve no se necesitan precauciones postoperatorias especiales. El nivel

plasmático de Ca desciende a un valor inmediatamente inferior al normal en 24 a 48 h tras la operación.
En los Pacientes con osteítis fibrosa quística grave, la carga con 10 a 20 g de calcio elemento en los días
anteriores a la cirugía puede atenuar la hipocalcemia sintomática prolongada que puede presentarse tras
la operación. Aun cuando reciban Ca en el período preoperatorio, estos Pacientes necesitan grandes
dosis de Ca y vitamina D hasta que se reponga el calcio óseo (v. más atrás, Hipocalcemia).

En el síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar, a pesar de que la hiperplasia se encuentra

de manera consistente, la respuesta a la paratiroidectomía subtotal no es satisfactoria. Dado que las
manifestaciones clínicas son evidentes en la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, es poco frecuente que
se precise otro tratamiento específico que no sea el de la necesidad ocasional de medidas para reducir
el calcio descritas arriba. No obstante, si se diesen la pancreatitis o el hiperparatiroidismo primario
neonatal, la intervención de elección sería la paratiroidectomía total.

METABOLISMO DEL FOSFATO

El fósforo es uno de los elementos más abundantes en el cuerpo humano. La mayor parte del fósforo en
el cuerpo constituye un complejo con el oxígeno en forma de fosfato (PO 4). Alrededor del 85% de los 500
a 700 g de PO 4 que presenta aproximadamente el organismo están contenidos en el hueso, donde es un
importante constituyente de la hidroxiapatita cristalina. En los tejidos blandos el PO 4 se encuentra sobre
todo en el compartimiento intracelular. Es parte integrante de varios compuestos orgánicos, como los
ácidos nucleicos y los fosfolípidos de la membrana celular. El PO 4 también está íntimamente implicado
en el metabolismo energético aerobio y anaerobio. El 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) de los eritrocitos
representa un papel crucial en el suministro de O 2 a los tejidos. El PO4 inorgánico es un importante anión
intracelular, pero también está presente en el plasma. La concentración de PO 4 inorgánico en el plasma
normal oscila entre 2,5 y 4,5 m g/dl (0,81 a 1,45 m mol/l). El PO4 es hasta un 50% más alto en los
lactantes y un 30% superior en los niños, debido posiblemente a sus mayores requerimientos de fosfato
para el crecimiento.

La dieta estadounidense típica contiene alrededor de 800 a 1.500 mg de PO 4. Esta cantidad se presenta
en las heces con cifras variables en función del número de compuestos que fijan PO 4 (principalmente
Ca) en la dieta. Como en el caso del Ca, la absorción gastrointestinal del PO 4 también es facilitada por la
vitamina D. La excreción renal de PO 4 equivale aproximadamente a la absorción GI para mantener el
equilibrio neto del PO 4. La depleción de PO4 puede presentarse en diversos estados patológicos y
conduce a la conservación del PO 4 por los riñones. El PO4 óseo funciona como un depósito, el cual
puede amortiguar los cambios en el PO 4 plasmático e intracelular.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL FOSFATO

Hipofosfatemia

Disminución de la concentración de fosfato plasmático por debajo de 2,5 m g/dl (0,81 m mol/l).
Incidencia, etiología y patogenia

Se observa hipofosfatemia en un 2% de los Pacientes hospitalizados, pero es más prevalente en ciertas

poblaciones, por ejemplo, en los alcohólicos, en quienes se observa hasta en un 10% de los Pacientes
hospitalizados. Las situaciones clínicas comunes de hipofosfatemia grave son la fase de recuperación de
la cetoacidosis diabética, el alcoholismo agudo y las quemaduras graves. También puede presentarse
hipofosfatemia en los Pacientes que reciben nutrición parenteral total y en la alcalosis respiratoria
crónica grave.

La hipofosfatemia tiene numerosas causas, pero una hipofosfatemia clínicamente importante ocurre en
relativamente pocas situaciones. La hipofosfatemia crónica se produce muy a menudo por una
disminución de la reabsorción renal de PO 4 y no se asocia con depleción del PO 4 intracelular. Entre las
causas están el hiperparatiroidismo, otras alteraciones hormonales, como el síndrome de Cushing y el
hipotiroidismo, trastornos electrolíticos, como la hipomagnesemia y la hipopotasemia, la intoxicación por
teofilina y la administración crónica de diuréticos. La hipofosfatemia crónica grave suele ser
consecuencia de un balance de PO 4 negativo prolongado. Las causas son la inanición o la malabsorción
crónicas, especialmente si se combinan con vómitos y diarreas copiosos o ingestión crónica de grandes
cantidades de aluminio fijador de PO 4, habitualmente en forma de antiácidos. Estos últimos son
especialmente propensos a producir depleción de PO 4 cuando se combinan con una disminución de la
ingesta dietética y pérdidas de PO 4 por diálisis en Pacientes con una nefropatía en fase terminal.

La hipofosfatemia aguda con un fósforo plasmático <1 m g/dl (0,32 m mol/l) es causada muy a menudo
por desplazamientos transcelulares de PO 4, que coinciden frecuentemente con hipofosfatemia crónica y
depleción de PO4.

Síntomas, signos y diagnóstico

Aunque la hipofosfatemia suele ser asintomática, en la depleción crónica grave puede aparecer
anorexia, debilidad muscular y osteomalacia. Puede haber graves alteraciones neuromusculares, incluso
encefalopatía progresiva, coma y muerte. La debilidad muscular de la hipofosfatemia grave puede ir
acompañada de rabdomiólisis, especialmente en el alcoholismo agudo. Las alteraciones hematológicas
de la hipofosfatemia grave incluyen anemia hemolítica, disminución de la liberación del O 2 de la
hemoglobina y deterioro de la función de los leucocitos y las plaquetas.

Tratamiento

El tratamiento es empírico y está dictado por la causa subyacente y la gravedad de la hipofosfatemia. En

la depleción crónica de PO 4 leve a moderada se puede usar fosfato sódico o potásico oral, pero suelen
tolerarse mal debido a la diarrea. La ingestión de 1 litro de leche pobre en grasa o descremada
proporcionará 1 g de PO 4 y es más aceptable. Si es posible, debe intentarse la eliminación de la causa
de la hipofosfatemia, como la interrupción de los antiácidos fijadores de PO 4 y de los diuréticos, o la
corrección de la hipomagnesemia.

La reposición oral de PO4 suele bastar en los Pacientes asintomáticos, aun cuando la concentración
plasmática sea tan baja como 1,5 a 2 m g/dl (0,48 a 0,65 m mol/l). El fosfato oral puede administrarse en
dosis de hasta 3 g/d en tabletas que contienen fosfato sódico o potásico. Sin embargo, se debe
administrar PO 4 parenteral cuando el PO4 plasmático cae por debajo de 0,5 mEq/l (0,16 m mol/l); cuando
existe rabdomiólisis, hemólisis o síntomas del SNC, o cuando la reposición oral no es factible debido a
una enfermedad subyacente. En estos Pacientes, la administración i.v. de fosfato potásico (en forma de
mezcla tamponada de K2HPO4 y KH2PO4) es relativamente segura siempre que la función renal esté
bien conservada. La dosis parenteral usual es 2 mg/kg administrados por vía i.v. a lo largo de 6 h. Los
alcohólicos pueden necesitar ³1 g/d en el curso de la nutrición parenteral. En la cetoacidosis diabética
pueden necesitarse hasta 3 g de PO 4 o más en las primeras 24 h; el suplemento de PO 4 se suspende al
reanudar la ingestión oral. En todo caso, pero particularmente cuando se administra el PO 4 por vía i.v. o
a Pacientes con deterioro de la función renal, los niveles plasmáticos de Ca y PO 4 deben monitorizarse
durante el tratamiento. En la mayoría de los casos no se deben administrar más de 7,0 mg/kg (unos 500
mg para un adulto de 70 kg) a lo largo de 6 h. La hipocalcemia, la hiperfosfatemia, la calcificación
metastásica y la hiperpotasemia pueden evitarse con una monitorización estricta y evitando tasas más
rapidas de administración de PO4. En Pacientes con deterioro de la función renal deben utilizarse
generalmente preparados de fosfato sódico (y no los de fosfato potásico).

Hiperfosfatemia

Aumento de la concentración de fosfato plasmático por encima de 4,5 m g/dl (1,46 m mol/l).

Incidencia, etiología y patogenia

La hiperfosfatemia se produce generalmente por una disminución de la excreción renal de PO 4. Una

insuficiencia renal avanzada (TFG <20 ml/min) conduce a una reducción de la excreción suficiente para
causar un aumento del PO4 plasmático. Los defectos en la excreción renal del PO 4 en ausencia de
insuficiencia renal también se presentan en el seudohipoparatiroidismo y en el hipoparatiroidismo.
También se puede observar hiperfosfatemia en una administración oral excesiva de PO 4 y a veces con el
uso exagerado de enemas que contienen fosfato.

La hiperfosfatemia se produce también a veces como consecuencia del desplazamiento transcelular de

PO4 hacia el espacio extracelular. Esto sucede con gran frecuencia en la cetoacidosis diabética (a pesar
de la depleción de PO 4 corporal total), en las lesiones por aplastamiento y en la rabdomiólisis no
traumática, así como en las infecciones sistémicas y en el síndrome de lisis tumoral. La hiperfosfatemia
representa también un papel crítico en la aparición de hiperparatiroidismo secundario y en la
osteodistrofia renal en Pacientes sometidos a diálisis crónica.

Síntomas, signos y diagnóstico

La mayoría de los Pacientes con hiperfosfatemia están asintomáticos, aunque si existe una hipocalcemia
concomitante puede haber síntomas de ésta, incluso tetania. Las calcificaciones de los tejidos blandos
son comunes en los Pacientes con insuficiencia renal crónica, especialmente si el producto Ca x PO 4 en
el plasma pasa de 70 (en mEq/l) de forma crónica.

Tratamiento

El pilar principal del tratamiento de la hiperfosfatemia en Pacientes con insuficiencia renal crónica es la
reducción de la ingesta de PO4. Ésta suele llevarse a cabo evitando los alimentos que contienen
cantidades altas de PO 4 y con el uso de antiácidos fijadores de PO 4 tomados con las comidas. Con ese
fin, hace tiempo se prescribían grandes cantidades de antiácidos que contenían aluminio a los Pacientes
en diálisis para tomarlos con las comidas. Como consecuencia de los peligros de la osteomalacia
relacionada con el aluminio, el carbonato cálcico ha sustituido a otras sales como fijador de PO 4 de
primera elección.

METABOLISMO DEL MAGNESIO

El magnesio (Mg) es el cuarto catión más abundante en el organismo. Un adulto de 70 kg tiene unos
2.000 mEq de Mg. Alrededor del 50% está secuestrado en el hueso y no es fácilmente intercambiable
con otros compartimientos. El LEC contiene en torno al 1% del Mg total corporal. El resto reside en el
compartimiento intracelular. La concentración normal del Mg en el plasma oscila entre 1,4 y 2,1 mEq/l
(0,70 a 1,05 m mol/l).

El mantenimiento de la concentración plasmática de Mg es en gran medida una función de la ingesta

dietética y de una conservación renal e intestinal sumamente eficiente. A los 7 d de iniciar una dieta
deficiente en Mg, la excreción renal y fecal de Mg descienden aproximadamente a 1 mEq/24 h (0,5
mmol/24 h).

Alrededor del 70% del Mg plasmático es ultrafiltrado por el riñón; el resto está unido a las proteínas.
Como en el caso del Ca, la unión del Mg a las proteínas depende del pH. La concentración plasmática
de Mg y el contenido de Mg corporal total o el intracelular no están relacionados estrictamente. No
obstante, una hipomagnesemia plasmática grave puede reflejar una disminución de los depósitos
corporales de Mg.

Una amplia diversidad de las enzimas son activadas por el Mg o dependen de él. El Mg se necesita para
todos los procesos enzimáticos que involucran al ATP y también lo precisan muchas de las enzimas
implicadas en el metabolismo de los ácidos nucleicos. El Mg se necesita para la actividad del cofactor
pirofosfato de tiamina y al parecer estabiliza la estructura de macromoléculas como el ADN y el ARN. El
Mg está también íntimamente relacionado con el metabolismo del Ca y el K, pero en una forma
insuficientemente conocida.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL MAGNESIO

Hipomagnesemia

Concentración plasmática de magnesio inferior a 1,4 mEq/l (0,70 m mol/l).

Una hipomagnesemia grave suele considerarse equivalente a una depleción de Mg. Sin embargo, la
concentración plasmática de Mg, incluso si se determina el ion Mg libre, puede no ser un reflejo del
estado de los depósitos de Mg intracelulares u óseos.

Los trastornos asociados con la deficiencia de Mg son complicados y suelen acompañarse de múltiples
alteraciones metabólicas y nutricionales.

Etiología y patogenia

La depleción de Mg suele ser consecuencia de una ingesta insuficiente así como de un deterioro de la
absorción renal o intestinal. Se ha descrito en asociación con la alimentación parenteral prolongada,
generalmente combinada con la pérdida de líquidos corporales por aspiración gástrica o diarreas; en la
lactancia (la cual aumenta el requerimiento de Mg); en situaciones de conservación renal anormal del
Mg, como la hipersecreción de aldosterona, ADH u hormona tiroidea, en la hipercalcemia, en la acidosis
diabética y en el tratamiento con cisplatino o con diuréticos.

La deficiencia de Mg clínicamente importante se asocia con mayor frecuencia a: 1) síndromes de

malabsorción de cualquier etiología, en los cuales el aumento de Mg en las heces es probablemente
proporcional al nivel de esteatorrea, más que a una deficiencia de lugares intestinales absortivos
propiamente dichos; 2) malnutrición proteico-calórica (p. ej., en el kwashiorkor); 3) enfermedad
paratiroidea, en la cual se produce hipomagnesemia tras la extirPación de un tumor paratiroideo, en
especial si existe una osteítis fibrosa grave (se supone que el Mg transferido al hueso en rápida
mineralización y la deficiencia de Mg pueden explicar la resistencia de la hipocalcemia a la corrección
con vitamina D en algunos Pacientes con hipoparatiroidismo); 4) alcoholismo crónico, en el cual la
hipomagnesemia se debe probablemente tanto a la ingesta insuficiente como a la excesiva excreción
renal, y 5) diarrea crónica.

Síntomas y signos

Partiendo de la depleción experimental de Mg en voluntarios humanos, las manifestaciones clínicas de la

deficiencia de Mg son anorexia, náuseas, vómitos, letargia, debilidad, alteración de la personalidad,
tetania (p. ej., signos de Trousseau o de Chvostek positivos o espasmo carpopedal espontáneo) y
temblores y fasciculaciones musculares. Los signos neurológicos, en especial la tetania, se
correlacionan con el desarrollo concomitante de hipocalcemia e hipopotasemia. Se encuentran
potenciales miopáticos en la electromiografía, pero también son compatibles con la hipocalcemia o la
hipopotasemia. Aunque no se observa experimentalmente, es probable que la hipomagnesemia grave
pueda producir convulsiones tónico-clónicas generalizadas, especialmente en niños.

Datos de laboratorio

La hipomagnesemia suele estar presente cuando la depleción de Mg es grave. La hipocalcemia y la

hipocalciuria son frecuentes en Pacientes con esteatorrea, alcoholismo u otras causas de deficiencia de
Mg. Puede haber hipopotasemia con aumento de excreción urinaria de K y alcalosis metabólica. Así, una
hipocalcemia y una hipopotasemia inexplicadas deben sugerir la posibilidad de una depleción de Mg.

Tratamiento

El tratamiento con sales de Mg (sulfato o cloruro) está indicado cuando la deficiencia de Mg produce
síntomas o está asociada con una hipomagnesemia persistente intensa <1 mEq/l (<0,5 m mol/l). En estos
casos es posible un déficit cercano a 12 a 24 mg/kg. En Pacientes con una función renal intacta se debe
administrar aproximadamente el doble del déficit calculado, puesto que en torno al 50% del Mg
administrado se excretará en la orina. Se administra generalmente la mitad de la dosis en las primeras
24 h, y el resto a lo largo de los 4 d siguientes. La administración parenteral se reserva para los
Pacientes que tienen una hipomagnesemia grave sintomática o que no pueden tolerar fármacos orales.
Cuando es preciso reponer el Mg por vía parenteral, se dispone de una solución de sulfato de magnesio
(MgSO 4) al 10% (1 g/10 ml) para uso i.v., y de una solución al 50% (1 g/2 ml) para uso i.m. Durante el
tratamiento con Mg debe monitorizarse frecuentemente el nivel de Mg plasmático, en especial cuando el
Mg se administra por vía parenteral o a Pacientes con insuficiencia renal. El tratamiento se continúa
hasta alcanzar un nivel de Mg plasmático normal.

En una hipomagnesemia grave con síntomas (p. ej., convulsiones generalizadas, Mg <1 mEq/l [0,5 m
mol/l]), se pueden administrar de 2 a 4 g de MgSO 4 por vía i.v. a lo largo de 5 a 10 min. Si las
convulsiones persisten, la dosis puede repetirse hasta un total de 10 g a lo largo de las 6 h siguientes. Si
las convulsiones cesan, se pueden infundir 10 g en 1 litro de solución de dextrosa al 5% en 24 h,
seguidos de hasta 2,5 g cada 12 h para reponer el déficit en los depósitos de Mg totales y prevenir
nuevas caídas del Mg plasmático. Cuando el Mg plasmático es <1 mEq/l (<0,5 m mol/l), pero los
síntomas son menos graves, el MgSO 4 se puede administrar i.v. en solución de dextrosa al 5% a una
tasa de 1 g/h en forma de infusión lenta hasta unas 10 h. En los casos de hipomagnesemia menos
intensos, la repleción gradual puede lograrse con la administración de dosis parenterales menores a lo
largo de 3 a 5 d hasta que el nivel de Mg plasmático sea normal (v. también el uso del MgSO 4 en
Preeclampsia y eclampsia, cap. 252). Los Pacientes hipocalcémicos que también tienen una depleción
de Mg con hipomagnesemia resultante, requieren generalmente una repleción de Mg además de la
administración de Ca.
Hipermagnesemia

Concentración de magnesio plasmático superior a 2,1 mEq/l (1,05 m mol/l).

La hipermagnesemia con síntomas es bastante infrecuente, pero cuando se presenta suele hacerlo en
Pacientes con insuficiencia renal tras la ingestión de fármacos que contienen Mg, como los antiácidos o
los purgantes.

A las concentraciones plasmáticas de Mg de 5 a 10 mEq/l (2,5 a 5 m mol/l), el ECG muestra prolongación

del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS y aumento de amplitud de la onda T. Los reflejos
tendinosos profundos desaparecen cuando el nivel plasmático de Mg se acerca a los 10 mEq/l (5,0 m
mol/l); con una hipermagnesemia creciente aparecen hipotensión, depresión respiratoria y narcosis.
Puede producirse parada cardíaca cuando los niveles sanguíneos de Mg exceden los 12 a 15 mEq/l (6,0
a 7,5 m mol/l).

Tratamiento

El tratamiento de la toxicidad grave por Mg consiste en el soporte circulatorio y respiratorio, con

administración i.v. de 10 a 20 ml de gluconato cálcico al 10%. Este último puede contrarrestar muchos de
los cambios inducidos por el Mg, incluso la depresión respiratoria. La administración i.v. de furosemida
puede aumentar la excreción de Mg si la función renal es suficiente y se mantiene el estado de la
volemia. La hemodiálisis puede ser valiosa en la hipermagnesemia grave, puesto que una fracción
relativamente grande del Mg sanguíneo (alrededor del 70%) es ultrafiltrable. Si la hipermagnesemia se
asocia con compromiso hemodinámico, y la hemodiálisis no es práctica, queda la opción de la diálisis
peritoneal.

METABOLISMO ACIDOBÁSICO

La concentración sanguínea del ion hidrógeno (H + ) se mantiene dentro de límites muy estrechos. La
concentración de H+ en el plasma arterial oscila entre 37 y 43 nmol/l (37 x 10-6 a 43 x 10-6 mEq/l). El
mantenimiento de H + en tasas tan bajas es esencial para la función celular normal, a causa de la gran
reactividad entre el H + y otros compuestos, especialmente proteínas. El pH (logaritmo negativo de la
concentración de H+ ) es una medida mucho menos incómoda de las concentraciones fisiológicas de H +
y se utiliza ampliamente en medicina clínica. El pH de la sangre arterial normal oscila entre 7,37 y 7,43.

La función pulmonar y la función renal mantienen el pH sanguíneo dentro de ese intervalo. En respuesta
a las alteraciones del equilibrio acidobásico aparecen pronto cambios respiratorios en la ventilación por
minuto y el pH sanguíneo se altera con rapidez por el cambio de la concentración de ácido carbónico a
través de los cambios de la P CO2 en la sangre. Los riñones modifican la excreción renal de equivalentes
de ácido o de base y alteran en último término la concentración plasmática de HCO 3- para modificar el
pH sanguíneo. Las adaptaciones renales a los cambios en el equilibrio acidobásico se producen a lo
largo de varios días, mientras que los cambios impulsados por la respiración tienen lugar generalmente
en minutos a horas. Tanto la función pulmonar como la función renal actúan compensando las
alteraciones del equilibrio acidobásico para mantener el pH sanguíneo dentro de los márgenes normales.

Las fluctuaciones amplias de la concentración de H + se evitan también mediante la presencia de varios

tampones del pH. Estos tampones son ácidos débiles que existen en equilibrio con sus correspondientes
bases conjugadas al pH fisiológico. Los tampones responden a los cambios en la [H + ] mediante un
desplazamiento de las concentraciones del tampón y la base conjugada correspondiente para amortiguar
el cambio del pH. Los fosfatos, el amoniaco, las proteínas, incluida la hemoglobina, y el hueso poseen
capacidad para tamponar el pH, pero el principal tampón del pH en la sangre, y el que es más relevante
para las alteraciones acidobásicas clínicas, es el sistema bicarbonato/ácido carbónico.

La enzima anhidrasa carbónica convierte rápidamente el ácido carbónico en la sangre a CO 2 y agua. La

presión parcial del CO2 gaseoso (PCO2) se mide fácilmente en las muestras de sangre y es directamente
proporcional al contenido sanguíneo de CO 2; por consiguiente, la P CO2 se emplea para representar la
concentración de ácido en el sistema. La concentración de base en el sistema se puede determinar
directamente mediante la determinación de la concentración de HCO 3-. Las concentraciones plasmáticas
de bicarbonato y CO 2 y el pH están relacionados químicamente entre sí mediante la ecuación de
Henderson-Hasselbalch:

HCO3-

pH = 6,1 + log ----------------------

0,03 x P CO2

donde 6,1 es el pKa (logaritmo negativo de la constante de disociación del ácido para el ácido carbónico)
y 0,03 relaciona la P CO2 con la cantidad de CO 2 disuelta en el plasma. Aunque es incómoda y algo difícil
de utilizar a la cabecera del Paciente, la ecuación de Henderson-Hasselbalch representa una relación
funcional muy importante. Predice que la proporción de HCO 3- a CO2 disuelto determina el pH
sanguíneo, más que sus concentraciones actuales. Este sistema tampón es de importancia fisiológica
porque ambos mecanismos para regular el pH, pulmonar y renal, funcionan mediante el ajuste de esa
proporción. La P CO2 puede modificarse con rapidez con los cambios de la respiración por minuto,
mientras que la concentración plasmática de [HCO 3-] puede modificarse regulando su excreción por los
riñones.

Las alteraciones clínicas del metabolismo acidobásico se definen clásicamente en términos del sistema
tampón HCO3-/CO2. Los aumentos o disminuciones de HCO 3- se denominan alcalo-sis o acidosis
metabólica, respectivamente. Los aumentos o disminuciones de la P CO2 se denominan acidosis o
alcalosis respiratoria, respectivamente. Las alteraciones acidobásicas simples incluyen la alteración
primaria y también una compensación esperada. Por ejemplo, en la acidosis metabólica existe una caída
primaria de la concentración plasmática de HCO 3- y un descenso secundario de la P CO2 debido a la
compensación respiratoria. La tabla 12-8 muestra los cambios primarios en las cuatro alteraciones
acidobásicas simples y la compensación esperada.

Las alteraciones acidobásicas mixtas son trastornos más complejos en los cuales coexisten dos o
más alteraciones primarias. Los mecanismos compensadores también existen en las alteraciones
acidobásicas mixtas. Éstas se identifican generalmente cuando para una alteración primaria dada se
presenta una compensación menor o mayor que la prevista. Los nomogramas hacen posible la
representación gráfica simultánea del pH, el HCO 3- y la PCO2 y simplifican considerablemetne la
identificación de los trastornos mixtos. Es preciso dirigir el tratamiento a cada una de las alteraciones
primarias. La determinación del pH, la P CO2 y el HCO3- en sangre arterial, junto con la identificación del
proceso patológico subyacente, suelen bastar para resolver correctamente la mayoría de las alteraciones
acidobásicas en la clínica.

Las alteraciones acidobásicas pueden afectar considerablemente al transporte de O 2 y a la oxigenación

de los tejidos. Los cambios agudos de la concentración de H + influyen rápidamente sobre la curva de
disociación de la oxihemoglobina (efecto Bohr); la acidemia desplaza la curva hacia la derecha
(disminución de la afinidad de la Hb por el oxígeno; facilitación de la liberación de oxígeno hacia los
tejidos), la alcalemia desplaza la curva hacia la izquierda (aumento de la afinidad de la Hb por el O 2;
disminución de la liberación de O 2 hacia los tejidos). Sin embargo, cuando la acidosis o la alcalosis son
crónicas, estos efectos agudos sobre la unión Hb-O 2 se modifican por cambios de desarrollo más lento
en las concentraciones eritrocitarias de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). Así, las elevaciones crónicas del
ion H+ inhiben la formación del 2,3-DPG (con resultado de un aumento de la afinidad de la Hb por el O 2),
y la depresión crónica del ion H + aumenta el 2,3-DPG (con resultado de una disminución de la afinidad
de la Hb por el O 2). Estos cambios agudos en el transporte del O 2 y en la oxigenación tisular pueden
desempeñar un papel en la producción de los síntomas del SNC de la alcalemia aguda, pero su
importancia clínica en la acidosis es dudosa.

Los riñones representan un papel importante en la regulación de la concentración de HCO 3- del LEC.
Prácticamente la totalidad del HCO3- plasmático es filtrado por el glomérulo. Grandes cantidades de ion
H+ son secretadas en la luz del túbulo proximal renal en intercambio por Na + . Por cada ion H + secretado,
sale un ion HCO 3- hacia el LEC. De este modo, tiene lugar una reabsorción neta del HCO 3- filtrado. Dado
que el pH del líquido que abandona el túbulo proximal es aproximadamente de 6,5, la mayoría del HCO 3-
filtrado es reabsorbida en el túbulo proximal. En el túbulo distal, la secreción de ion H + depende en parte
de la reabsorción de Na+ mediada por la aldosterona. La reabsorción de HCO 3- puede continuar en la
nefrona distal a favor de un fuerte gradiente cuando el pH urinario puede disminuir en este segmento de
la nefrona a valores tan bajos como 4,5 a 5,0. En toda la nefrona, el ion H + secretado es amortiguado por
los tampones urinarios, como el PO 4 (ácido titulable) y el amoniaco. De esta forma, el HCO 3- filtrado se
reabsorbe activamente y puede generarse nuevo HCO 3- para reemplazar el perdido en las reacciones
amortiguadoras del organismo. Dado que el Na + filtrado se reabsorbe, sea en asociación con Cl o
mediante intercambio catiónico con el ion H + o en menor medida con K, el Na+ total reabsorbido se
aproxima a la suma del Cl reabsorbido y el ion H + secretado. Así pues, existe una relación funcional
inversa entre la reabsorción de Cl y la secreción de ion H + , que depende mucho del nivel de reabsorción
de Na + presente.

La reabsorción renal de HCO3- también está influida por los depósitos corporales de K. Existe una
relación recíproca general entre el contenido de K intracelular y la secreción de ion H + . Así, la depleción
de K está asociada con aumento de la secreción de ion H + y la generación asociada de HCO 3-, lo que
conduce a un aumento de HCO 3- en el LEC y a alcalosis metabólica. Finalmente, la reabsorción renal de
HCO3- está influida por la PCO2 y el estado del balance de cloruro. El aumento de la P CO2 lleva a un
aumento de la reabsorción de HCO 3-. La depleción de Cl lleva a un aumento de la reabsorción de Na + y
a la generación de HCO 3- por el túbulo proximal. Aunque la depleción de Cl se puede producir
experimentalmente sin depleción de volumen del LEC, en situaciones clínicas la depleción de Cl es
sinónima generalmente de la depleción de volumen del LEC.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO ACIDOBÁSICO

Acidosis metabólica
Trastorno con pH arterial bajo, concentración plasmática de HCO 3- reducida y, generalmente,
hiperventilación alveolar compensadora que conduce a una disminución de la P CO2.

Etiología y patogenia

La acidosis metabólica se produce cuando existe un proceso que conduce a la eliminación de

equivalentes de ácido en el organismo. Si la carga de ácido desborda la capacidad respiratoria, resultará
una acidemia (pH arterial <7,35). La acidosis metabólica puede deberse a un aumento de la producción
de ácidos o a la administración exógena de ácidos.

Hiato aniónico: El cálculo del hiato aniónico suele ser útil en el diagnóstico diferencial en la acidosis
metabólica (v. tabla 12-9). El hiato aniónico se calcula restando la suma de las concentraciones de Cl y
HCO3- de la concentración plasmática de Na + . Las proteínas plasmáticas cargadas negativamente
explican la mayor parte del hiato aniónico; las cargas de otros cationes (K, Ca y Mg) y aniones (PO 4,
sulfato y aniones orgánicos) plasmáticos tienden a equilibrarse. El intervalo aceptado para el hiato
aniónico normal es de 12 ± 4 mEq/l. Por otra parte, este intervalo se basa en los rangos normales de las
concentraciones de electrólitos medidas con los métodos utilizados en los años setenta. Actualmente la
mayoría de los laboratorios clínicos emplean técnicas diferentes; en consecuencia, el intervalo normal
del hiato aniónico ha disminuido y puede ser tan bajo como de 5 a 11 mEq/l. Al valorar el hiato aniónico,
los médicos deben tener en cuenta su particular intervalo de referencia de laboratorio.

Cuando se añade un ácido al LEC, el HCO 3- lo tampona rápidamente según la reacción siguiente:

HA + HCO 3- (r) H2CO3 + A- (r) CO 2 + 2O + A-

Cuando la acidosis metabólica se debe a la acumulación de ácidos no medidos, como el sulfato en la

insuficiencia renal, los cuerpos cetónicos en la cetoacidosis diabética o alcohólica, o el lactato o los
agentes tóxicos exógenos como el etilenglicol o los salicilatos, el hiato aniónico está elevado. Si el anión
ácido es el cloruro, resultará una acidosis metabólica hiperclorémica. Dado que el cloruro forma parte de
la fórmula para calcular el hiato aniónico, la acidosis metabólica hiperclorémica no producirá aumento del
hiato aniónico. Las pérdidas renales o extrarrenales de HCO 3- producen acidosis metabólica
hiperclorémica (hiato no aniónico), puesto que los mecanismos renales retienen cloruro en un intento
para conservar el volumen del LEC.

Cuando se produce un aumento del hiato aniónico, se puede inferir la presencia de una o más
sustancias que comúnmente conducen a la acidosis. En la tabla 12-9 se enumeran las causas de
acidosis metabólica con aumento del hiato aniónico que se encuentran con mayor frecuencia. En la
acidosis diabética, la ausencia de insulina (y el exceso de glucagón) conduce a la producción metabólica
de cetoácidos -los ácidos acetoacético y b-hidroxibutírico- y de ácido acético por el hígado. Estos
cetoácidos explican la acidosis, así como los aniones no medidos. También suele producirse
cetoacidosis en la ingestión crónica de alcohol junto con una dieta escasa, debido a la ingesta pobre en
hidratos de carbono y a la inhibición de la gluconeogénesis por el alcohol. El diagnóstico de cetoacidosis
se confirma por la presencia de cetoácidos en el plasma. Los cetoácidos se detectan generalmente
mediante la reacción con el nitroprusiato. El nitroprusiato reacciona con los ácidos acetoacético y
acético, pero no con el ácido b-hidroxibutírico. En el alcoholismo, la cetoacidosis es causada
predominantemente por el ácido b-hidroxibutírico. A veces los Pacientes con cetoacidosis diabética
tienen también una mayor proporción de ácido b-hidroxibutírico debido a un aumento del cociente entre
el nicotinamida-adenina dinucleótido reducido y el oxidado (NADH/NAD). Como los métodos habituales
de medir los cuerpos cetónicos no miden el ácido b-hidroxibutírico, la prueba del nitroprusiato estándar
puede subestimar el grado de cetosis en esos Pacientes.

Otra causa frecuentemente observada de acidosis metabólica con aumento del hiato aniónico es el ácido
láctico, que se produce en el metabolismo anaerobio del ácido pirúvico. A través de las vías glucolíticas
fisiológicas se producen normalmente niveles bajos de ácido láctico a partir de la glucosa; sin embargo,
cuando existe un aumento de la producción de lactato o una disminución de su consumo, el lactato
puede acumularse. La hipoperfusión de los tejidos que tiene lugar en el shock conduce a un aumento de
la producción de lactato y también a una disminución de su consumo, y es la causa más frecuente de
acidosis láctica. La disfunción hepática debida a una mala perfusión hepática o a lesión hepatocelular
también pueden producir acidosis láctica debido a la disminución de la conversión del lactato
nuevamente en glucosa. El alcoholismo puede causar asimismo acumulación de lactato por un
mecanismo similar. La acidosis láctica se produce igualmente en ciertos tumores malignos, en la
diabetes mellitus y en el SIDA, y asimismo de manera idiopática.

La insuficiencia renal es también una causa de aumento del hiato aniónico en la acidosis metabólica. Al
disminuir la función renal se acumulan varias sustancias en el plasma, como PO 4, sulfatos, urato e
hipurato. Dado que en otras formas de acidosis metabólica con aumento del hiato aniónico existen a
veces grados variables de uremia, un aumento del hiato aniónico sólo debe atribuirse a insuficiencia
renal tras una búsqueda minuciosa de otras causas.

La sobredosis de diversas sustancias también causa acidosis metabólica con aumento del hiato
aniónico. En la intoxicación por salicilatos, metanol o etilenglicol, la interferencia con el metabolismo
intermediario normal y la acumulación de aniones orgánicos exógenos causa acidosis metabólica. La
identificación inmediata es crucial para minimizar el daño de los órganos en esos Pacientes. Cuando
existe acidosis con un hiato aniónico normal debe sospecharse un deterioro de la excreción renal de
ion H+ . El deterioro de la excreción renal de ácidos puede deberse a una nefropatía intrínseca, como la
acidosis tubular renal (ATR), o a una nefropatía intersticial, o a una respuesta a pérdidas de volumen
extrarrenales y de HCO3-. En la ATR se produce alguno de los diferentes defectos tubulares renales
específicos de la reabsorción de HCO 3- o de la secreción de ion H + , o ambas cosas. La TFG no suele
estar afectada. La ATR proximal (tipo 2, ATR con pérdida de bicarbonato) es consecuencia de un
defecto en la reabsorción de HCO 3- en el túbulo proximal. La ATR proximal se presenta en asociación
con glucosuria, fosfaturia y aminoaciduria en niños con el síndrome de Fanconi. Este síndrome se
presenta también raras veces en adultos con mieloma múltiple y con el uso de tetraciclina caducada de
fecha. Se necesitan grandes dosis de HCO 3- para corregir la acidemia en estos Pacientes, porque
debido a que el túbulo distal funciona normalmente, los Pacientes con ATR proximal pueden acidificar su
orina. La ATR distal (tipo 1, clásica) es consecuencia de un defecto en el mecanismo de acidificación de
la nefrona distal. Existen formas primarias, pero son más frecuentes las formas adquiridas. La ATR distal
puede presentarse secundariamente a anemia de células falciformes, hipercalcemia, toxicidad por
anfotericina B, toxicidad por tolueno (inhalación de pegamentos o pinturas) o toxicidad por litio. Una ATR
mucho más común en adultos es el hipoaldosteronismo hiporreninémico (ATR tipo 4). La ATR tipo 4
acompaña a menudo a la diabetes mellitus y a la nefropatía intersticial. La ATR también se presenta
debido al daño tubulointersticial causado por la nefropatía de los analgésicos, la pielonefritis crónica y la
uropatía obstructiva. El deterioro de la secreción renal de ácido también puede presentarse en la
insuficiencia renal aguda o en la crónica avanzada, por lo que una acidosis con hiato aniónico normal
también se produce a veces por una insuficiencia renal aislada.

Las pérdidas extrarrenales de HCO 3- y de volumen tienen lugar principalmente a través del tracto GI. Las
pérdidas excesivas de líquido GI debidas a diarrea prolongada, adenoma velloso del colon o drenaje de
líquido biliar, pancreático o intestinal, pueden producir acidosis metabólica, particularmente en presencia
de insuficiencia renal. En una derivación del tracto urinario, como en la ureterosigmoidostomía, el Cl de
la orina es intercambiado por HCO 3- en el colon y también es absorbido el amoniaco urinario. Debido a
los problemas con las ITU crónicas y los tumores del asa sigmoidea, la ureterosigmoidostomía se realiza
raramente. Los Pacientes con una ureteroileostomía (conductos ileales) o en quienes se ha construido
una vejiga ortotópica tienen muchos menos problemas de acidosis metabólica, en especial si la función
renal no está deteriorada. Sin embargo, puede presentarse acidosis metabólica si la disfunción del asa o
la vejiga producen retención urinaria.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los principales síntomas y signos de acidosis suelen estar enmascarados por los de la enfermedad
subyacente y son difíciles de separar de ellos. La acidosis leve puede ser asintomática o ir acompañada
de una lasitud vaga, náuseas y vómitos. El hallazgo más característico en la acidosis metabólica grave
(pH <7,20, HCO3- <10 mEq/l) es el aumento de la ventilación, que se produce como parte de la
compensación respiratoria. Al principio existen aumentos poco apreciables de la profundidad de la
ventilación. Después puede observarse una mayor frecuencia respiratoria y ventilación con los labios
fruncidos (respiración de Kussmaul). También puede haber signos de depleción de volumen del LEC,
especialmente en Pacientes con cetoacidosis diabética o pérdidas de volumen GI. La acidosis grave
puede causar shock circulatorio debido al deterioro de la contractilidad del miocardio y la respuesta
vascular periférica a las catecolaminas; también se produce con frecuencia una obnubilación progresiva.

Datos de laboratorio

En la acidosis metabólica el pH arterial es <7,35 y el HCO 3- es <21 mEq/l. En ausencia de enfermedad

respiratoria la PCO2 es <40 mm Hg debido a la compensación respiratoria. En la acidosis metabólica
simple se puede esperar que la P CO2 disminuya aproximadamente 11 a 13 mm Hg por cada 10 mEq/l de
reducción en el HCO 3- plasmático. Un descenso de la P CO2 mayor o menor que el esperado sugiere la
coexistencia de alcalosis respiratoria primaria o de acidosis respiratoria u otra alteración metabólica
primaria, respectivamente.

Cuando la función renal es normal y no existe depleción del volumen, el pH urinario puede caer por
debajo de 5,5, con acidosis grave. Un pH urinario con una reducción inferior a la máxima implica
disfunción renal debida a insuficiencia renal aguda o crónica, enfermedad tubulointersticial o acidosis
tubular renal.

En la cetoacidosis diabética existe casi siempre hiperglucemia; en la mayoría de los casos se puede
confirmar la cetonemia mediante la prueba del nitroprusiato. Es preciso tener cuidado al interpretar los
resultados de la prueba del nitroprusiato en los casos en los que los niveles de ácido b-hidroxibutírico
pueden estar elevados, porque el nitroprusiato no detecta el ácido ß-hidroxibutírico.

La intoxicación por etilenglicol debe sospecharse en los Pacientes con una acidosis inexplicada y
cristales de oxalato en la orina. Hiatos aniónicos particularmente altos (20 a 40 mEq/l) se presentan
típicamente en la intoxicación por etilenglicol y metanol. Los niveles de ambas sustancias se pueden
determinar en el plasma y a veces son útiles cuando el diagnóstico no es obvio a partir de la historia
clínica y otros hallazgos. La intoxicación por salicilatos se caracteriza por alcalosis respiratoria poco
después de la ingestión y por acidosis metabólica más tardía en la evolución. Se puede recurrir a la
determinación de los niveles de salicilato para ayudar en el diagnóstico. La toxicidad está señalada por
concentraciones plasmáticas >30 m g/dl (>2,17 m mol/l).

Dado que la depleción de volumen acompaña a la acidosis, es frecuente una azoemia leve (BUN 30 a 60
m g/dl [10,7 a 21,4 mmol urea/l]). Las elevaciones mayores del BUN, especialmente asociadas a
hipocalcemia e hiperfosfatemia, sugieren la insuficiencia renal como causa de la acidosis. La
hipocalcemia puede presentarse también en asociación con shock séptico. Las alteraciones en el K
plasmático durante la acidosis se comentan en otro apartado (v. más atrás Metabolismo del potasio). La
hiperpotasemia es relativamente infrecuente en la acidosis láctica a no ser que vaya acompañada de
insuficiencia renal y/o un aumento del catabolismo tisular.

Tratamiento

El tratamiento directo de la acidemia con HCO 3- resulta tal vez intuitivo, pero el bicarbonato sódico no
está claramente indicado en ciertas circunstancias. Cuando la acidosis metabólica es producida por
ácidos inorgánicos (es decir, acidosis con hiato aniónico hiperclorémico o normal), el HCO 3 es necesario
para tratar la alteración acidobásica. Sin embargo, cuando la acidosis se produce por acumulación de
ácidos orgánicos (es decir, acidosis con aumento del hiato aniónico), como en la acidosis láctica, la
cetoacidosis o los síndromes de intoxicación señalados en la tabla 12-9, el papel del Na + HCO3 es
discutible. Los médicos contrarios al tratamiento con Na + HCO3 insisten en que la mortalidad de cada una
de esas patologías está relacionada más estrechamente con la gravedad de los procesos de la
enfermedad subyacente que con el grado de acidemia. Otros argumentos contra el uso del tratamiento
alcalino son la posibilidad de sobrecarga de Na + y de volumen, la hipopotasemia, la acidosis del SNC, la
hipercapnia y la alcalosis por exceso. A la inversa, es conocido que la acidosis se asocia a diversos
efectos cardiovasculares perjudiciales, como la reactividad disminuida a los agentes presores. Los
Pacientes acidóticos son especialmente vulnerables a nuevos descensos del pH por cambios bastante
insignificantes de la concentración plasmática de HCO 3-. Los autores que proponen el tratamiento con
Na+ HCO3 señalan que la acidosis con aumento del hiato aniónico también se presenta con frecuencia
asociada a insuficiencia renal y acidosis tubular renal, trastornos en los que el tratamiento con Na + HCO3
no se discute. Independientemente de si se administra Na + HCO3, es preciso identificar la causa
subyacente a la acidosis y tratarla siempre que sea posible.

A pesar de estas y otras controversias, la mayoría de los especialistas siguen recomendando un uso
prudente del bicarbonato sódico i.v. en el tratamiento de la acidosis metabólica grave (pH <7,20). Esta
clase de tratamiento se puede administrar añadiendo cantidades variables de bicarbonato sódico (44 a
88 mEq) a solución de dextrosa al 5% o bien a solución salina hipotónica (0,45%), según la situación
clínica y las alteraciones asociadas del agua y el volumen. El objetivo del tratamiento con HCO 3- es
elevar el pH sanguíneo a 7,20 y el HCO 3- plasmático 8 o 10 mEq/l. La cantidad de Na+ HCO3 necesaria
puede calcularse mediante la fórmula

Na+ HCO3 necesario [mEq] = [(HCO 3-) deseado - (HCO 3-) observado] x 0,4 x peso corporal [kg]

Cuando existe insuficiencia renal, y cantidades incluso moderadas de Na + HCO3 amenazan producir
sobrecarga de volumen, puede estar indicada la hemofiltración (combinada con bicarbonato i.v.) o la
hemodiálisis contra un líquido dializador añadido con HCO 3-. El dicloroacetato potencia la oxidación del
lactato y ha sido propuesto como alternativa al Na + HCO3 en el tratamiento de la acidosis láctica. Sin
embargo, ensayos controlados han mostrado escasos beneficios con su uso.

Un control más específico de la acidosis metabólica depende de la causa subyacente. El tratamiento de

la acidosis láctica es sobre todo de mantenimiento. Si es posible, debe buscarse y contrarrestarse la
causa del aumento en la generación de lactato (o de la disminución del aclaramiento del lactato). El
control de la cetoacidosis diabética se describe en otro apartado (v. Diabetes mellitus, cap. 13).

La intoxicación con metanol o etilenglicol es una urgencia médica por la toxicidad de los metabolitos de
esos compuestos. El tratamiento específico incluye etanol i.v. para inhibir su metabolismo y dar tiempo
para el aclaramiento por los riñones. La hemodiálisis se necesita si existe disfunción renal o en caso de
intoxicación grave. El tratamiento de la acidosis tubular renal y de la acidosis debida a nefropatía crónica
requiere el uso de Na + HCO3. El tratamiento de estos trastornos se comenta más ampliamente en el
capítulo 229.

Alcalosis metabólica

Situación con pH arterial elevado, aumento de la concentración plasmática de HCO 3- y generalmente

hipoventilación alveolar compensadora que produce un aumento de la P CO2.

Etiología y patogenia

La alcalosis metabólica se produce por una pérdida de ácido o una ganancia de álcalis netas en el LEC.
Si la alcalosis sobrepasa la capacidad tamponadora del pH sanguíneo se produce alcalemia (pH arterial
>7,45). La pérdida de secreciones gástricas de contenido ácido a través de vómitos prolongados o
aspiración nasogástrica, las pérdidas excesivas de ácido por la orina o las heces y el movimiento
transcelular de iones H + hacia el interior de las células conducen a una pérdida neta de ácidos del LEC.
Una ganancia neta de álcalis puede producirse con la administración excesiva aguda o crónica de
álcalis, especialmente en Pacientes con insuficiencia renal o una grave depleción de volumen.
Cualquiera que sea la causa, los riñones tienden a corregir con rapidez la alcalosis mediante la
excreción rápida del exceso de HCO 3-. Para que aparezca una alcalosis metabólica tienen que existir
factores que inhiban la excreción renal de HCO 3-.

La infusión de Na + HCO3 puede causar alcalosis metabólica sólo si la infusión es rápida y se administra
una gran carga de HCO3-. La alcalosis se produce porque la administración de álcalis supera a la
excreción de HCO 3-; suele ocurrir tras la administración de Na + HCO3 en la RCP. La administración
crónica de un exceso de álcalis puede causar también alcalosis metabólica. El síndrome de la leche y
los alcalinos se produce por la ingestión crónica de cantidades excesivas de carbonato cálcico. Los
hallazgos son hipercalcemia, nefrocalcinosis, insuficiencia renal y alcalosis metabólica. Se cree que la
alcalosis metabólica en ese síndrome se debe a la dificultad de la excreción de HCO 3- relacionada con la
insuficiencia renal (v. más atrás Hipocalcemia).

Si no existe una ingestión excesiva de álcalis, la alcalosis metabólica implica un defecto en la excreción
renal de HCO3-. La depleción de volumen, la deficiencia de K y/o el exceso de mineralocorticoides son
las situaciones clínicas más frecuentes que inhiben la excreción renal de HCO 3-. En la tabla 12-9 se
enumeran los trastornos que conducen comúnmente a la alcalosis metabólica.

Tal vez el más frecuente e importante de esos trastornos es la contracción de volumen del LEC. La
depleción de volumen (o la depleción de cloruro) conduce a liberación de renina y aldosterona, lo cual
causa una ávida reabsorción renal de Na + en la nefrona distal. Esto lleva a una pérdida subsiguiente de
ion H+ y de K, que pueden mantener o empeorar la alcalosis. La pérdida de HCl gástrico por un drenaje
nasogástrico o por vómitos prolongados produce al principio una alcalosis metabólica debida a la pérdida
neta de ácido. La alcalosis se mantiene por la pérdida concomitante de Cl (y de volumen) y por el
desarrollo de una hipopotasemia. El uso excesivo de laxantes también puede causar alcalosis
metabólica a través de la pérdida de ácido y de volumen procedente del tracto GI. El abuso subrepticio
de laxantes debe sospecharse en Pacientes, por lo demás normales, con hipopotasemia y alcalosis
metabólica persistente, especialmente en los que están preocupados por perder peso.

Cuando la hipoventilación (hipercapnia) dura más de unos pocos días, los mecanismos renales
compensan la acidosis respiratoria mediante la retención de HCO 3-. Cuando la hipercapnia se corrige
con rapidez, muy frecuentemente con la ventilación mecánica, puede producirse alcalosis metabólica
(alcalosis metabólica poshipercápnica). Este trastorno responde generalmente a la corrección de la
ventilación por minuto a un nivel más apropiado para el Paciente. A pesar del retorno a la ventilación
adecuada la alcalosis suele persistir hasta que se reponga el Cl (volumen).

Los diuréticos son una causa frecuente tanto de estados sensibles como resistentes al Cl (v. tabla 12-9).
Los diuréticos pueden causar una contracción aguda de volumen del LEC e hipermineralocorticoidismo,
los cuales son sensibles a la administración de Cl (volumen). Sin embargo, puede presentarse un estado
resistente al Cl en un tratamiento diurético continuo debido a las altas pérdidas urinarias de Cl y a la
depleción concomitante de K.

La alcalosis metabólica resistente al Cl se puede definir funcionalmente como una alcalosis metabólica
que no responde a la administración de Cl (volumen). La deficiencia grave de Mg o K puede causar
aumento de la excreción renal de ion H + y una alcalosis subsiguiente que no responde a la reposición del
volumen hasta que se corrigen las deficiencias electrolíticas. En los estados de exceso persistente de
esteroides suprarrenales, se produce alcalosis por la reabsorción de Na + en el túbulo distal mediada por
los mineralocorticoides. La reabsorción de Na + en el túbulo distal conduce a una expansión del volumen
del LEC y a una secreción persistente de iones H + y K. Las causas del aumento de actividad
mineralocorticoide son, entre otras, el hiperaldosteronismo primario, el síndrome o la enfermedad de
Cushing, los tumores secretores de renina, la estenosis de la arteria renal y los defectos enzimáticos
congénitos suprarrenales.

El ácido glicirretínico inhibe la conversión enzimática del cortisol en metabolitos menos activos. Como el
cortisol tiene actividad mineralocorticoide intrínseca, la ingestión de sustancias que contienen ácido
glicirretínico, como el regaliz y algunos tipos de tabaco de mascar, puede imitar un
hipermineralocorticoidismo. Finalmente, los síndromes de Bartter y Gitelman son raros trastornos
hereditarios asociados con niveles elevados de renina y de aldosterona y alcalosis metabólica
hipopotasémica. El síndrome de Gitelman puede distinguirse del síndrome de Bartter por la presencia de
hipomagnesemia e hipocalciuria. El síndrome de Gitelman se presenta sobre todo en adultos jóvenes,
mientras que el síndrome de Bartter es más común en la niñez temprana, con pérdidas renales de sal y
depleción de volumen.

Síntomas, signos y diagnóstico

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la alcalosis metabólica son la irritabilidad y la

hiperexcitabilidad neuromuscular, quizá debidas a hipoxia por un desplazamiento transitorio de la curva
de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda. La alcalemia conduce a un aumento de unión del
calcio ionizado a las proteínas, a pesar de que el Ca plasmático esté inalterado; la alcalemia grave
puede hacer que el Ca ionizado disminuya lo suficiente como para provocar tetania (v. más atrás
Hipocalcemia). Dado que la hipocalcemia suele acompañar a la alcalosis metabólica, también puede
haber signos de depleción de K concomitante, como debilidad muscular, espasmos, íleo y poliuria.

Debe sospecharse la presencia de alcalosis metabólica cuando la historia o la exploración física indican
depleción de volumen, pérdida de volumen GI crónica o alguna de las situaciones clínicas enumeradas
en la tabla 12-9.

Datos de laboratorio

El diagnóstico clínico de la alcalosis metabólica requiere la determinación del HCO 3- plasmático y el pH

arterial. El pH arterial es >7,45 y el HCO 3- >40 mEq/l en la alcalosis metabólica primaria (elevaciones
menos llamativas del HCO 3- plasmático pueden deberse a la compensación de una acidosis respiratoria
crónica). Debido a la hipoventilación compensadora pueden producirse aumentos de la P CO2 tan altos
como 50 a 60 mm Hg, especialmente en Pacientes con una insuficiencia renal leve. En la alcalosis
metabólica simple se puede esperar que la P CO2 aumente aproximadamente 6 a 7 mm Hg por cada 10
mEq/l de incremento en el HCO3- plasmático. Un aumento de la P CO2 superior o inferior al esperado
sugiere la coexistencia de acidosis respiratoria primaria, o de alcalosis respiratoria u otra alteración
metabólica primaria, respectivamente.

Además del aumento de HCO 3- plasmático, el patrón electrolítico típicamente presente en la alcalosis
metabólica incluye hipocloruremia, hipopotasemia y, a veces, hipomagnesemia. Cuando la alcalosis
metabólica se asocia con depleción de volumen del LEC, el Cl urinario está casi siempre bajo (<10
mEq/l), mientras que el Na + urinario puede superar los 20 mEq/l en las fases iniciales. A la inversa, la
alcalosis asociada con un exceso primario de esteroides suprarrenales y expansión de volumen se
caracteriza por un alto nivel de cloruro en la orina. El pH urinario en la alcalosis metabólica es alcalino
excepto en presencia de una grave depleción de K, en este caso puede producirse aciduria paradójica.

Tratamiento

Cuando es leve, la alcalosis metabólica no suele requerir ningún tratamiento específico. El tratamiento
más eficaz es la correccion del defecto subyacente que causa el deterioro de la excreción renal de
HCO3-. La alcalosis metabólica suele remitir cuando los déficits de cloruro (y de volumen) del LEC son
repuestos con solución salina oral o i.v. En el estado poshipercápnico, la alcalosis metabólica persistente
responde también a la administración de Cl, con frecuencia en forma de soluciones de Na + Cl o KCl. El
ClNa+ debe administrarse con precaución, o evitarse, en los Pacientes propensos a una sobrecarga de
volumen. En estos Pacientes el KCl suele ser una alternativa segura, a no ser que exista un deterioro
renal grave. La solución diluida de HCl también es eficaz, pero puede producir una hemólisis brusca.
También es eficaz el cloruro amónico oral, pero debe evitarse en Pacientes con hepatopatía.

En la deficiencia grave de K, o en Pacientes con hipermineralocorticoidismo, la alcalosis es resistente al

Cl y no puede corregirse hasta que haya sido repuesto el K. Es preciso instaurar un tratamiento más
específico de la causa subyacente. Los síndromes de Bartter y de Gitelman son frecuentemente difíciles
de tratar; la corrección de la hipopotasemia es el pilar principal del tratamiento. La inhibición del eje
renina-angiotensina-aldosterona con inhibidores de la ECA ha obtenido un éxito limitado.

Acidosis respiratoria

Situación con pH arterial bajo, hipoventilación que produce una P CO2 elevada y generalmente un
aumento compensador de la concentración plasmática de HCO 3-.

Etiología y patogenia

La acidosis respiratoria se produce en la depresión del centro respiratorio (debida a fármacos, anestesia,
enfermedad neurológica, sensibilidad anormal al CO 2), en anomalías del fuelle torácico (poliomielitis,
miastenia grave, síndrome de Guillain-Barré, lesiones por aplastamiento del tórax), reducción intensa del
área de la superficie alveolar para el intercambio de gases (trastornos caracterizados por desequilibrio
ventilación/perfusión como la EPOC, neumonía grave, edema pulmonar, asma o neumotórax) y
obstrucción laríngea o traqueal.

El contenido sanguíneo de CO2 es una función de las tasas de producción y de eliminación de CO 2. La

producción varía con el porcentaje de calorías que se obtienen a partir de los hidratos de carbono,
mientras que la tasa de ventilación alveolar controla la eliminación de CO 2 por el pulmón. La presión
parcial del CO 2 gaseoso (PCO2) es directamente proporcional a la cantidad total de CO 2 contenida en
una solución de sangre. Cualquier aumento en la P CO2 debido a un aumento de producción de CO 2 es
controlado rápidamente por un aumento de la ventilación alveolar. Análogamente, una disminución de la
ventilación alveolar produce retención de CO 2 en los pulmones y origina una acidosis respiratoria.

La acidosis respiratoria se asocia con frecuencia con alteraciones neurológicas. Esta clase de
alteraciones puede exacerbarse con el desarrollo de acidosis en el LCR o de acidosis intracelular
cerebral, hipoxemia concurrente y alcalosis metabólica.

Síntomas, signos y diagnóstico

La alteración más característica es la encefalopatía metabólica con cefalea y somnolencia que

evolucionan a estupor y coma. Por lo general se desarrolla lentamente a medida que avanza la
insuficiencia respiratoria, pero la encefalopatía abrupta, plenamente desarrollada, puede ser
desencadenada por sedantes, una infección pulmonar o una alta fracción de O 2 en el aire inspirado
(FIO2 ) en Pacientes con una insuficiencia respiratoria avanzada. También pueden presentarse asterixis y
mioclono multifocal. A veces se produce dilatación de las vénulas retinianas y papiledema como
consecuencia del aumento de la presión intracraneal. La encefalopatía puede ser reversible si no se
presenta daño cerebral por la hipoxia.

Datos de laboratorio

En la acidosis respiratoria aguda, el pH bajo se debe a una elevación aguda de la P CO2. El HCO3- puede
estar normal o ligeramente aumentado. Un aumento brusco de la P CO2 se asocia con un incremento del
HCO3- plasmático no superior a 3 o 4 mEq/l debido al sistema de tamponamiento celular. Cuando la
compensación renal se ha desarrollado completamente, como en la acidosis respiratoria crónica, el
descenso del pH es amortiguado, debido a la retención renal de HCO 3- y al aumento del HCO3-
plasmático. La elevación compensadora esperada en el HCO 3- plasmático es aproximadamente de 3 a 4
mEq/l por cada 10 mm Hg de incremento en la P CO2 (v. tabla 12-8). Un aumento del HCO 3- plasmático
superior o inferior al esperado indica la coexistencia de alcalosis metabólica primaria o de acidosis
metabólica primaria, respectivamente.

Tratamiento

Es preciso que el tratamiento corrija la alteración pulmonar subyacente. La insuficiencia respiratoria

grave con hipoxemia intensa suele requerir ventilación asistida mecánicamente. Deben evitarse los
sedantes (narcóticos, hipnóticos), excepto si son imprescindibles para facilitar la ventilación mecánica.
Aunque la mayoría de los Pacientes con retención crónica de CO 2 e hipoxia toleran un aumento
moderado de la FIO2, algunos responden con un descenso importante del volumen minuto respiratorio y
una nueva elevación de la P CO2. Se supone que estos Pacientes se han adaptado a la hipercapnia
crónica, por lo cual su principal estímulo respiratorio es la hipoxemia. En consecuencia se debe
administrar la concentración de O 2 mínima necesaria para elevar la PaO2 a niveles aceptables (>50 mm
Hg). Esto se puede realizar administrando el O 2 con mascarilla, empezando con una concentración de
O2 a un 24%. Debe monitorizarse estrictamente la P CO2; si empieza a aumentar, y en especial si se
asocia con alteraciones neurológicas o evidencia de inestabilidad hemodinámica, es preciso considerar
la ventilación asistida mecánicamente.

Si se emplea la ventilación mecánica en Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, la P CO2 debe
reducirse lentamente, en especial si existe una compensación renal bien establecida o una alcalosis
metabólica concomitante, la cual se identifica por un HCO 3- alto y un pH normal o alcalino. La reducción
rápida de la P CO2 puede causar una alcalosis grave (v. más atrás Alcalosis metabólica). El
desplazamiento resultante de la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda y la
vasoconstricción cerebral pueden llevar a convulsiones y a la muerte. Estas consecuencias neurológicas
serán evitables proporcionando suficiente O 2 inspirado, rebajando la P CO2 con más lentitud y corrigiendo
los déficits de K y Cl.

En la acidosis respiratoria que coexiste con alcalosis metabólica primaria o con acidosis metabólica
primaria, como ocurre con todas las alteraciones acidobásicas mixtas, el tratamiento correcto reside en
la identificación y el tratamiento correctos de cada alteración acidobásica primaria.

Alcalosis respiratoria

Situación con pH arterial elevado, hiperventilación que produce una P CO2 baja y generalmente una
disminución compensadora de la concentración plasmática de HCO 3-.

Etiología y patogenia

Las causas frecuentes de hiperventilación son la ansiedad (síndrome de hiperventilación), el exceso de

ventilación en Pacientes con ventilación asistida, trastornos primarios del SNC, salicilismo, cirrosis
hepática, coma hepático, hipoxemia, fiebre, dolor y septicemia por bacterias gramnegativas. La
hiperventilación, que lleva a una pérdida excesiva de CO 2 en el aire espirado, conduce a alcalosis
respiratoria. A medida que descienden la P CO2 plasmática y la PCO2 del tejido cerebral, aumentan el pH
plasmático y el cerebral. Se origina vasoconstricción cerebral, y pueden producirse hipoxia cerebral y los
síntomas característicos de la hiperventilación.

Síntomas, signos y diagnóstico

La frecuencia y la profundidad de la ventilación suelen aumentar notablemente, en especial cuando la

alcalosis respiratoria se debe a trastornos cerebrales o metabólicos. El patrón de ventilación del
síndrome inducido por la ansiedad varía desde respiraciones profundas y suspirosas a una ventilación
sostenida, manifiestamente rápida y profunda. Los Pacientes suelen quejarse de ansiedad y falta de
aliento y dolor torácico. Sorprendentemente estos Pacientes no suelen ser conscientes de su modo de
respirar. La principal queja es a veces la incapacidad para recuperar el aliento o tomar suficiente aire, a
pesar de estar produciéndose una ventilación excesiva sin dificultades. Pueden presentarse tetania,
parestesias periorales, acroparestesias, vértigo o aturdimiento y síncope. En estos Pacientes, los
síntomas se pueden reproducir a menudo mediante hiperventilación voluntaria. Los niveles sanguíneos
de lactato y piruvato aumentan y el Ca ionizado disminuye. En todas las situaciones, el diagnóstico de
hiperventilación se confirma por una PCO2 baja.

Datos de laboratorio

En la alcalosis respiratoria aguda, el rápido descenso de la P CO2 a 20 a 25 mm Hg se asocia con una

caída en el HCO3- plasmático no mayor de 3 a 4 mEq/l debido al tamponamiento celular. En la alcalosis
respiratoria crónica se puede esperar que el HCO 3- plasmático disminuya aproximadamente en 4 a 5
mEq/l por cada 10 mm Hg de reducción de la P CO2 (v. tabla 12-8). Un descenso superior o inferior al
esperado en el HCO3- plasmático sugiere la coexistencia de acidosis metabólica primaria o de alcalosis
metabólica primaria, respectivamente.
Tratamiento

El principal tratamiento de la alcalosis respiratoria debida a la ansiedad es tranquilizar al Paciente. La

reinspiración del CO 2 espirado de una bolsa de papel suele ser útil si es posible calmar al Paciente lo
suficiente como para ponerle una bolsa en la cara. No deben utilizarse bolsas de plástico porque pueden
causar asfixia. Por lo demás, se puede lograr el mismo resultado en cualquier sitio sin necesidad de
buscar una bolsa de papel o sentirse cohibido. Se puede decir a la persona que retenga la respiración
tanto como pueda, que tome un poco de aire y deje de respirar todo el tiempo posible y repita esta
secuencia de 6 a 10 veces. Otras medidas se dirigen a aliviar la ansiedad ( v. cap. 187). La
hiperventilación con respiradores mecánicos puede corregirse reduciendo la ventilación por minuto o
añadiendo espacio muerto. Cuando la hiperventilación se debe a hipoxemia son adecuados la
administración de O2 y el tratamiento dirigido a la corrección del intercambio anormal de gas pulmonar.
La corrección de la alcalosis respiratoria aumentando la concentración del CO 2 inspirado mediante la
reinspiración puede ser peligrosa en Pacientes con alteraciones del SNC, dado que esos síntomas
pueden estar asociados con un pH bajo del LCR. La P CO2 debe ajustarse con lentitud en estos Pacientes
para evitar el desequilibrio entre el pH del LCR y el pH periférico. El tratamiento del salicilismo se
comenta en el capítulo 263.
13 / TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO.

DIABETES MELLITUS

Síndrome caracterizado por una hiperglucemia que se debe a un deterioro absoluto o relativo de la
secreción y/o la acción de la insulina.

(Para la diabetes gestacional, v. Diabetes mellitus, cap. 251.)

Los Pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo I, también conocida como DM insulinodependiente (DMID)
o diabetes de comienzo juvenil, pueden desarrollar cetoacidosis diabética (CAD). Los Pacientes con DM
tipo II, también conocida como DM no insulinodependiente (DMNID), pueden desarrollar coma
hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (CHHNC). Las complicaciones microvasculares tardías son la
retinopatía, la nefropatía y las neuropatías periférica y autonómica. Las complicaciones macrovasculares
incluyen la arteriopatía aterosclerótica coronaria y periférica.

Clasificación y patogenia

Las características generales de los principales tipos de DM se detallan en la tabla 13-1.

DM tipo I. Aunque puede presentarse en cualquier edad, la DM tipo I aparece con mayor frecuencia en
la infancia o la adolescencia y es el tipo predominante de DM que se diagnostica antes de la edad de 30
años. Este tipo de diabetes representa del 10 al 15% del total de casos de DM y se caracteriza
clínicamente por hiperglucemia y tendencia a la CAD. El páncreas produce escasa o ninguna insulina.

Alrededor del 80% de los Pacientes con DM tipo I tienen fenotipos HLA específicos asociados con
anticuerpos detectables en el suero contra citoplasma de las células de los islotes y anticuerpos contra la
superficie de esas células (los anticuerpos contra la decarboxilasa del ácido glutámico y contra la
insulina se encuentran en similar proporción de casos).

En estos Pacientes, la DM tipo I se debe a una destrucción selectiva, mediada por la inmunidad y
condicionada genéticamente de >90% de las células b secretoras de insulina. Los islotes pancreáticos
presentan insulitis, que se caracteriza por una infiltración de linfocitos T acompañada con macrófagos y
linfocitos B y con la pérdida de la mayoría de las células b , sin afectación de las células a secretoras de
glucagón. Se cree que los mecanismos inmunitarios mediados por células representan el principal papel
en la destrucción de las células b. Los anticuerpos presentes en el momento del diagnóstico suelen
hacerse indetectables tras unos pocos años. Pueden ser principalmente una respuesta a la destrucción
de las células b, pero algunos son citotóxicos para las células b y pueden contribuir a su desaparición. La
presentación clínica de la DM tipo I puede ocurrir en algunos Pacientes años después del comienzo
insidioso del proceso autoinmune subyacente. La detección selectiva de estos anticuerpos está incluida
en numerosos estudios preventivos en curso.

En las poblaciones de raza blanca existe una fuerte asociación entre la DM tipo I diagnosticada antes de
los 30 años y fenotipos HLA-D específicos (HLA-DR3, HLA-DR4 y HLA-DR3/HLA-DR4). Se cree que
uno o más genes portadores de la susceptibilidad a la DM tipo I están localizados en el locus HLA-D o
cerca de él en el cromosoma 6. Los alelos específicos HLA-DQ parecen estar más íntimamente
relacionados con los riesgos de una DM tipo I o su protección frente a ésta que los antígenos HLA-D, y
los datos indican que la susceptibilidad genética a la DM tipo I es probablemente poligénica. Sólo de un
10 a un 12% de los niños recién diagnosticados con DM tipo I tienen un familiar en primer grado con la
enfermedad, y el porcentaje de concordancia para la DM tipo I en gemelos monocigotos es £ 50%. Así
pues, además del antecedente genético, los factores ambientales afectan a la presentación de la DM
tipo I. Esta clase de factores ambientales pueden ser virus (los virus de la rubéola congénita, la parotiditis
y los virus Coxsackie B pueden provocar el desarrollo de una destrucción autoinmunitaria de células b) y
la exposición a la leche de vaca en lugar de la leche materna en la lactancia (una secuencia específica
de la albúmina procedente de la leche de vaca puede presentar reacción cruzada con proteínas de los
islotes). La geografía puede tener un papel en la exposición a la enfermedad, ya que la incidencia de DM
tipo I es particularmente alta en Finlandia y Cerdeña.

DM tipo II. La DM tipo II suele ser el tipo de diabetes que se diagnostica en Pacientes >30 años, pero
también se presenta en niños y adolescentes. Se caracteriza clínicamente por hiperglucemia y
resistencia a la insulina. La CAD es rara. Aunque muchos Pacientes son tratados con dieta, ejercicio y
fármacos orales, algunos necesitan insulina en forma intermitente o persistente para controlar la
hiperglucemia sintomática y prevenir el CHHNC. El porcentaje de concordancia para la DM tipo II en
gemelos monocigotos es >90%. La DM tipo II se asocia comúnmente con obesidad, especialmente de la
mitad superior del cuerpo (visceral/abdominal), y suele presentarse tras un período de ganancia de peso.
El deterioro de la tolerancia a la glucosa asociado con el envejecimiento está estrechamente
correlacionado con la ganancia de peso normal. Los Pacientes con DM tipo II con obesidad
visceral/abdominal pueden tener niveles de glucosa normales después de perder peso.

La DM tipo II forma parte del grupo heterogéneo de trastornos en los cuales la hiperglucemia se debe a
un deterioro de la respuesta secretora insulínica a la glucosa y también a una disminución de la eficacia
de la insulina en el estímulo de la captación de glucosa por el músculo esquelético y en la restricción de
la producción hepática de glucosa (resistencia a la insulina). Por lo demás, la resistencia a la insulina
es un hecho frecuente, y muchos Pacientes con resistencia a la insulina no llegan a desarrollar una
diabetes porque el organismo la compensa mediante un aumento conveniente de la secreción de
insulina. La resistencia a la insulina en la variedad común de la DM tipo II no es el resultado de
alteraciones genéticas en el receptor de insulina o el transportador de glucosa. Sin embargo, los efectos
intracelulares posreceptor determinados genéticamente representan probablemente una función. La
hiperinsulinemia resultante puede conducir a otros trastornos frecuentes, como obesidad (abdominal),
hipertensión, hiperlipidemia y arteriopatía coronaria ( síndrome de resistencia a la insulina).

Los factores genéticos parecen ser los principales determinantes de la aparición de la DM tipo II, aunque
no se ha demostrado asociación alguna entre la DM tipo II y fenotipos HLA específicos o anticuerpos
citoplásmicos de las células de los islotes. (Una excepción es un subgrupo de adultos no obesos que
tienen anticuerpos anticitoplásmicos de las células de los islotes detectables, los cuales son portadores
de uno de los fenotipos HLA y pueden desarrollar con el tiempo una DM tipo II.)

En la DM tipo II, los islotes pancreáticos conservan una proporción de células b en relación a las células
a que no se altera de una forma constante, y la masa de células b normales parece estar conservada en
la mayoría de los Pacientes. En la autopsia de un alto porcentaje de Pacientes con DM tipo II se
encuentra un amiloide en los islotes pancreáticos producido por el depósito de amilina, pero su relación
con la patogenia de la DM tipo II no está bien establecida.

Antes de aparecer la diabetes, los Pacientes suelen perder la respuesta secretora inicial de insulina a la
glucosa y pueden secretar cantidades relativamente grandes de proinsulina. En la diabetes establecida,
aunque los niveles plasmáticos de insulina en ayunas pueden ser normales o incluso estar aumentados
en los Pacientes con DM tipo II, la secreción de insulina estimulada por la glucosa está claramente
disminuida. El descenso de los niveles de insulina reduce la captación de glucosa mediada por la
insulina y deja de limitar la producción de glucosa hepática.

La hiperglucemia puede ser no sólo una consecuencia, sino también una causa de un mayor deterioro
de la tolerancia a la glucosa en el Paciente diabético ( toxicidad de la glucosa), porque la hiperglucemia
reduce la sensibilidad a la insulina y eleva la producción de glucosa en el hígado. Una vez que mejora el
control metabólico del Paciente, la dosis de insulina o de fármaco hipoglucemiante se puede reducir
generalmente.

Algunos casos de DM tipo II se producen en adolescentes jóvenes no obesos ( diabetes de inicio en la

madurez en personas jóvenes, en inglés maturity-onset diabetes of the young o MODY ) con una
herencia autosómica dominante. Muchas familias con MODY tienen una mutación en el gen de la
glucocinasa. En estos Pacientes se han demostrado alteraciones en la secreción de insulina y en la
regulación de la glucosa hepática.

Insulinopatías. Algunos casos raros de DM, con las características de la DM tipo II, son el resultado de
una transmisión heterocigótica de un gen defectuoso que conduce a la secreción de una insulina que no
se une normalmente al receptor insulínico. Estos Pacientes tienen niveles de insulina inmunorreactiva
plasmática considerablemente elevados, asociados con respuestas de la glucosa plasmática a la insulina
exógena normales.

Diabetes atribuida a una enfermedad pancreática. La pancreatitis crónica, particularmente en los

alcohólicos, se asocia a menudo a diabetes. Estos Pacientes pierden tanto islotes secretores de insulina
como islotes secretores de glucagón. En consecuencia pueden estar moderadamente hiperglucémicos y
sensibles a dosis bajas de insulina. Dada la falta de una contrarregulación efectiva (insulina exógena que
no es antagonizada por el glucagón) padecen a menudo de una rápida aparición de hipoglucemia. En
Asia, África y el Caribe se observa con frecuencia DM en Pacientes jóvenes intensamente malnutridos
con una grave deficiencia de proteínas y una enfermedad pancreática; estos Pacientes no tienen
tendencia a la CAD, pero pueden necesitar insulina.

Diabetes asociada a otras enfermedades endocrinas. La DM tipo II puede ser secundaria a síndrome
de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, glucagonoma, aldosteronismo primario o somatostatinoma.
La mayoría de estos trastornos se asocian a resistencia a la insulina periférica o hepática. Muchos
Pacientes se harán diabéticos en cuanto disminuya también la secreción de insulina. La prevalencia de
la DM tipo I es mayor en ciertas enfermedades endocrinas autoinmunitarias, por ejemplo, enfermedad de
Graves, tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Addison idiopática.

Diabetes resistente a la insulina asociada a la acantosis nigricans (síndromes de resistencia a la

insulina tipos A y B). Existen dos raros síndromes debidos a una notable resistencia a la insulina en el
receptor insulínico asociados a la acantosis nigricans. La acantosis nigricans es una hiperpigmentación
aterciopelada del cuello, las axilas y la ingle y probablemente es la manifestación cutánea de una
hiperinsulinemia intensa y crónica. El tipo A se debe a alteraciones genéticas en el receptor insulínico. El
tipo B es producido por anticuerpos circulantes contra el receptor insulínico y puede asociarse con otras
manifestaciones de enfermedad autoinmunitaria.

Diabetes lipoatrófica. Es éste un raro síndrome en el cual la DM resistente a la insulina se asocia con
una desaparición simétrica extensa o prácticamente completa del tejido adiposo subcutáneo. Se ha
relacionado con alteraciones genéticas en el receptor de insulina.

Diabetes inducida por toxinas de las células b. El vacor, un raticida utilizado con frecuencia en Corea
en los intentos de suicidio, es citotóxico para los islotes humanos y puede causar DM tipo I en los
supervivientes. La estreptozocina puede inducir diabetes experimental en las ratas, pero rara vez causa
diabetes en los seres humanos.

Síntomas y signos

La DM tiene varias formas de presentación iniciales. La DM tipo I se presenta generalmente con

hiperglucemia sintomática o CAD. La DM tipo II puede presentarse con hiperglucemia o CHHNC, pero se
diagnostica con frecuencia en Pacientes asintomáticos durante una exploración médica de rutina o
cuando el Paciente presenta manifestaciones clínicas de una complicación tardía.

Después del comienzo agudo de una DM tipo I suele existir una notable secreción de insulina. Los
Pacientes con una DM tipo I pueden disfrutar de un período de luna de miel caracterizado por una larga
fase de niveles de glucosa casi normales sin ningún tratamiento.

Hiperglucemia sintomática. Se produce poliuria seguida de polidipsia y pérdida de peso cuando los
niveles elevados de glucosa plasmática causan una glucosuria intensa y una diuresis osmótica que
conduce a deshidratación. La hiperglucemia puede causar también visión borrosa, fatiga y náuseas y
llevar a diversas infecciones fúngicas y bacterianas. En la DM tipo II, la hiperglucemia sintomática puede
persistir días o semanas antes de que se busque atención médica; en las mujeres, la DM tipo II con
hiperglucemia sintomática suele asociarse con prurito debido a candidiasis vaginal.

Complicaciones tardías. Las complicaciones tardías aparecen tras varios años de hiperglucemia mal
controlada. Los niveles de glucosa están aumentados en todas las células, a excepción de donde existe
una captación de glucosa mediada por la insulina (sobre todo en el músculo), produciéndose un aumento
de la glicosilación y de la actividad de otras vías metabólicas, que puede ser causada por las
complicaciones. La mayoría de las complicaciones microvasculares pueden retrasarse, prevenirse o
incluso invertirse mediante un control estricto de la glucemia, es decir, consiguiendo niveles de glucosa
en ayunas y posprandiales próximos a la normalidad, que se reflejan en concentraciones casi normales
de hemoglobina glucosilada (Hb A1C). Una enfermedad microvascular como la aterosclerosis puede
producir síntomas de arteriopatía coronaria, claudicación, erosión de la piel e infecciones. Aunque la
hiperglucemia puede acelerar la aterosclerosis, los muchos años de hiperinsulinemia que preceden a la
aparición de la diabetes (con resistencia a la insulina) pueden representar el principal papel iniciador.
Sigue siendo frecuente la amputación de un miembro inferior por vasculopatía periférica grave,
claudicación intermitente y gangrena. El antecedente de una retinopatía simple (las alteraciones
iniciales de la retina que se observan en la exploración oftalmoscópica o en fotografías de la retina) no
altera la visión de manera importante, pero puede evolucionar a edema macular o a una retinopatía
proliferativa con desprendimiento o hemorragia de la retina, que pueden causar ceguera. Alrededor de
un 85% del total de diabéticos desarrollan con el tiempo algún grado de retinopatía (v. Retinopatía
diabética, cap. 99).

La nefropatía diabética aparece aproximadamente en 1/3 de los Pacientes con DM tipo I y en un

porcentaje menor de Pacientes con DM tipo II. En los primeros, la TFG puede aumentar inicialmente con
la hiperglucemia. Tras unos 5 años de padecer una DM tipo I puede presentarse una albuminuria
clínicamente detectable (³300 mg/l) que no tiene explicación por otra enfermedad del tracto urinario. La
albúmina anuncia una disminución progresiva de la TFG con una alta probabilidad de desarrollar una
nefropatía de fase terminal en 3 a 20 años (mediana, 10 años). La albuminuria es casi 2,5 veces más
alta en los Pacientes con DM tipo I con PA diastólica >90 mm Hg que en los que tienen PA diastólica <70
mm Hg. Por consiguiente, tanto la hiperglucemia como la hipertensión aceleran la evolución a la
nefropatía en fase terminal. La nefropatía diabética suele ser asintomática hasta que se desarrolla la
nefropatía en fase terminal, pero puede originar un síndrome nefrótico. La albuminuria y la nefropatía
pueden prevenirse o retrasarse con el captopril, un inhibidor de la ECA. A la vez que un tratamiento
enérgico de la hipertensión evita el deterioro de la función renal, los inhibidores de la ECA han
demostrado sumar beneficios sobre otras clases de antihipertensivos. De hecho, los inhibidores de la
ECA evitan la proteinuria en diabéticos hipertensos y no hipertensos. Datos recientes indican que esos
fármacos también previenen la retinopatía.
La neuropatía diabética se presenta frecuentemente como una polineuropatía distal, simétrica, de
predominio sensitivo que causa déficit sensitivos que se inician y suelen caracterizarse por una
distribución en «calcetines y guantes». La polineuropatía diabética puede causar entumecimiento,
hormigueos y parestesias en las extremidades y, con menor frecuencia, dolor e hiperestesia intensa y
debilitante de localización profunda. Los reflejos aquíleos suelen estar disminuidos o abolidos. Es preciso
descartar otras causas de polineuropatía ( v. cap. 183). Las mononeuropatías dolorosas y agudas que
afectan a los pares craneales III, IV y VI, así como a otros nervios, como el femoral, pueden aumentar en
semanas o meses, se presentan con mayor frecuencia en los diabéticos de edad avanzada y se
atribuyen a infartos nerviosos. La neuropatía del sistema autónomo se presenta principalmente en
diabéticos con polineuropatía y puede causar hipotensión postural, trastornos de la sudación, impotencia
y eyaculación retrógrada en los varones, deterioro de la función vesical, retardo del vaciamiento gástrico
(a veces con un síndrome posgastrectomía), disfunción esofágica, estreñimiento o diarrea y diarrea
nocturna. La disminución de la frecuencia cardíaca en respuesta a la maniobra de Valsalva, o al pasar a
la bipedestación, y la ausencia de variación de la frecuencia cardíaca durante la ventilación profunda son
signos de neuropatía autonómica en los diabéticos.

Las úlceras de los pies y los problemas articulares son causas importantes de patología en la DM. La
principal causa predisponente es la polineuropatía diabética; la denervación sensitiva dificulta la
percepción de los traumatismos por causas tan comunes como los zapatos mal ajustados o las
piedrecillas. Las alteraciones de la sensibilidad propioceptiva conducen a un modo anormal de soportar
el peso y a veces al desarrollo de articulaciones de Charcot.

El riesgo de infección por hongos y bacterias aumenta debido a la disminución de la inmunidad celular
causada por la hiperglucemia y los déficit circulatorios originados por la hiperglucemia crónica. Son muy
frecuentes las infecciones cutáneas periféricas y las aftas orales y vaginales. El proceso inicial puede ser
una infección micótica que lleva a lesiones interdigitales, grietas, fisuras y ulceraciones exudativas que
facilitan una invasión bacteriana secundaria. Muchas veces los Pacientes con úlceras de pie infectadas
no sienten dolor a causa de la neuropatía y no tienen síntomas sistémicos hasta una fase posterior con
una evolución desatendida. Las úlceras profundas, y en especial las úlceras asociadas con algún grado
detectable de celulitis, exigen hospitalización inmediata, dado que puede aparecer toxicidad sistémica e
incaPacidad permanente. Debe descartarse la osteomielitis mediante gammagrafía ósea. El
desbridamiento quirúrgico temprano es una parte esencial del tratamiento, pero a veces es
imprescindible la amputación.

Diagnóstico

En los Pacientes asintomáticos, la DM se confirma cuando se cumple el criterio diagnóstico para la

hiperglucemia en ayunas recomendado por el National Diabetes Data Group (NDDG): concentración de
glucosa en plasma (o suero) ³140 mg/dl ( ³7,77 m mol/l) después de una noche en ayunas en dos
ocasiones en un adulto o un ni Do. Recientemente, la American Diabetes Association recomienda que
los niveles de glucosa plasmática en ayunas >126 mg/dl (>6,99 m mol/l) se consideren diagnósticos de
DM.

Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) puede ser útil para diagnosticar la DM tipo II en
Pacientes cuya glucosa en ayunas está entre 115 y 140 mg/dl (6,38 y 7,77 m mol/l) y en los que están en
una situación clínica que podría tener relación con una DM no diagnosticada (p. ej., polineuropatía,
retinopatía). Por otra parte, diversos trastornos distintos de la DM, como el efecto de los fármacos, y el
proceso de envejecimiento normal pueden causar anomalías en la PTOG.

El NDDG recomienda también criterios para el diagnóstico del deterioro de la tolerancia a la glucosa en
los Pacientes que no cumplen los criterios diagnósticos para la DM. Los Pacientes con deterioro de la
tolerancia a la glucosa pueden tener un mayor riesgo de hiperglucemia en ayunas o sintomática, pero en
muchos casos el trastorno no progresa o remite. En la tabla 13-2 se indican los criterios diagnósticos del
NDDG.

Tratamiento

Consideraciones generales. El ensayo clínico sobre la DMID Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) confirmó que la hiperglucemia es responsable de la mayoría de las complicaciones
microvasculares de la diabetes a largo plazo. Demostró una proporcionalidad lineal entre los niveles de
HbA1C (v. más adelante) y la frecuencia con que se desarrollan las complicaciones. Otros estudios han
sugerido que una HbA 1C <8% es el umbral por debajo del cual pueden evitarse la mayor parte de las
complicaciones. Por tanto, el tratamiento para la DM tipo I debe tender a intensificar el control metabólico
para reducir la HbA1C y a evitar al mismo tiempo los episodios hipoglucémicos. Por lo demás, el
tratamiento tiene que ser individualizado y debe modificarse cuando las circunstancias hagan
inaceptable cualquier riesgo de hipoglucemia (p. ej., en Pacientes con una esperanza de vida corta y en
los que padecen una enfermedad cerebrovascular o cardíaca) o cuando el Paciente presenta un mayor
riesgo de hipoglucemia (p. ej., en los Pacientes indisciplinados o que padecen una neuropatía del
sistema nervioso autónomo).

La dieta para conseguir una reducción de peso es de gran importancia en Pacientes con sobrepeso con
DM tipo II. Si no se logra una mejoría de la hiperglucemia mediante la dieta, debe iniciarse una prueba
con un fármaco oral.

La educación del Paciente, junto con la dieta y el ejercicio, es esencial para asegurar la eficacia del
tratamiento prescrito, para identificar los signos que exigen buscar atención médica inmediata y para
cuidar adecuadamente los pies. En cada visita médica debe valorarse al Paciente en busca de
síntomas o signos de complicaciones, incluyendo una revisión de los pies y los pulsos periféricos y la
sensibilidad en pies y piernas, y una prueba de albuminuria. La evaluación periódica de laboratorio
incluye un perfil lipídico, niveles de BUN y creatinina en suero, ECG y una evaluación oftalmológica
completa anual (v. Retinopatía diabética, cap. 99).

Dado que los diabéticos tienen un aumento de riesgo de insuficiencia renal aguda, las exploraciones
radiológicas que requieren la inyección i.v. de medios de contraste deben llevarse a cabo sólo si son
absolutamente imprescindibles y sólo si el Paciente está bien hidratado.

La hipercolesterolemia o la hipertensión aumentan los riesgos de complicaciones tardías específicas y

requieren atención especial y un tratamiento adecuado (v. caps. 15 y 199). Aunque los bloqueantes
b-adrenérgicos (p. ej., el propranolol) se pueden utilizar inocuamente en la mayoría de los diabéticos,
estos fármacos pueden enmascarar los síntomas b-adrenérgicos de la hipoglucemia inducida por la
insulina y pueden dificultar la respuesta contrarreguladora normal. Por ello, los inhibidores de la ECA y
los antagonistas del calcio suelen ser los fármacos de elección.

Monitorización de la glucosa plasmática. Todos los Pacientes deben aprender a vigilar la glucosa por
sí mismos, y a los Pacientes en tratamiento insulínico se les debe enseñar a ajustar sus dosis de insulina
en consecuencia. Los niveles de glucosa pueden explorarse con analizadores domésticos de uso fácil
que utilizan una gota de sangre del pulpejo de un dedo. Para obtener la muestra de sangre del extremo
del dedo se recomienda una lanceta accionada por un resorte. La frecuencia de la determinación se
decide individualmente. Los Pacientes diabéticos en tratamiento insulínico teóricamente deben medir su
glucosa plasmática diariamente antes de las comidas, 1 o 2 h después de comer y al acostarse. Sin
embargo, en la práctica pueden obtenerse de dos a cuatro medidas al día en momentos diferentes, de
modo que pueda hacerse una valoración global aproximadamente tras una semana de tratamiento.

La mayoría de los médicos determinan periódicamente la hemoglobina glucosilada (HbA 1C) para
valorar el control de la glucosa plasmática durante el mes a los 3 meses precedentes. La HbA 1C es el
producto estable de la glucosilación no enzimática de la cadena b de la hemoglobina por la glucosa
plasmática y se forma a velocidades que aumentan con los niveles crecientes de glucosa plasmática. En
la mayoría de los laboratorios, el nivel normal de HbA 1C está alrededor del 6%; en los diabéticos poco
controlados el nivel oscila entre el 9 y el 12%. La HbA 1C no es una prueba específica para diagnosticar la
diabetes; sin embargo, una HbA 1C elevada suele indicar la existencia de diabetes.

Otra prueba es el nivel de fructosamina. La fructosamina se forma mediante una reacción química de la
glucosa con las proteínas plasmáticas y refleja el control de la glucosa en un período previo de 1 a 3
sem. Por consiguiente, esta determinación puede señalar un cambio en el control antes que la HbA 1C y
suele ser de utilidad cuando se aplica un tratamiento intensivo y en ensayos clínicos de corta duración.

A los Pacientes con DM tipo I se les debe enseñar a realizar la prueba de cuerpos cetónicos en orina
con las tiras reactivas disponibles en el mercado y recomendarles su empleo siempre que aparezcan
síntomas de resfriado, gripe u otra afección intercurrente, náuseas, vómitos o dolor abdominal, poliuria o
si encuentran un nivel de glucosa plasmática inesperadamente alto en la automonitorización. Se
recomiendan las pruebas de cuerpos cetónicos en todas las muestras de orina de los Pacientes con DM
tipo I que presenten fluctuaciones intensas, rápidas y persistentes en su grado de hiperglucemia.

Insulina. Se suele preferir la insulina humana al iniciar el tratamiento insulínico porque es menos
antigénica que las variedades obtenidas de animales (v. también el comentario sobre la resistencia a la
insulina, más adelante). No obstante, en la mayoría de los Pacientes en tratamiento insulínico, incluidos
los que reciben preparados de insulina humana, aparecen niveles detectables de anticuerpos a la
insulina, por lo general muy bajos.

La insulina se suministra generalmente en preparados que contienen 100 U/ml (insulina 100 U) y se
inyecta por vía s.c. con jeringas de insulina desechables. Los Pacientes que se inyectan dosis £ 50 U
prefieren generalmente las jeringas de 1/2 ml porque su lectura es más fácil y facilitan la medida exacta
de dosis más pequeñas. Un dispositivo para inyectar múltiples dosis de insulina, llamado comúnmente
«pluma» o «bolígrafo» de insulina, está diseñado para utilizar un cartucho que contiene las dosis para
varios días. La insulina debe conservarse refrigerada, pero nunca congelada; no obstante, la mayoría de
los preparados de insulina son estables a temperatura ambiente durante meses, lo que facilita su uso en
el trabajo y en los viajes.

Los preparados de insulina se clasifican como de acción corta (acción rápida), acción intermedia o
acción prolongada. En la tabla 13-3 se indican los datos habituales del comienzo de la acción, el
momento de acción máxima y la duración de la acción de los preparados de uso corriente; estos datos
deben utilizarse sólo como orientaciones aproximadas, porque existe una variación considerable entre
las distintas personas y con diferentes dosis del mismo preparado en el mismo Paciente. El factor
esencial que determina el comienzo y la duración de la acción de un preparado de insulina es la
velocidad de absorción de la insulina a partir del lugar de inyección.
Las insulinas de acción rápida son: la insulina regular, que es un preparado de cristales de insulina-cinc
suspendidos en solución; la insulina regular es la única preparación de insulina que puede administrarse
i.v. La insulina Lispro, una forma de insulina regular que está preparada mediante ingeniería genética
con la sustitución de un aminoácido, proporciona una absorción más rápida de la insulina y por ello
puede administrarse con el alimento. La insulina Semilente es una insulina de acción rápida ligeramente
más lenta, que contiene microcristales de insulina-cinc en un tampón de acetato. Insulinas de acción
intermedia son la neutra protamina Hagedorn, que contiene una mezcla estequiométrica de insulina
regular e insulina protamina-cinc, y la insulina Lente, que contiene un 30% de insulina Semilente y un
70% de insulina Ultralente en un tampón de acetato. La insulina protamina-cinc contiene insulina que
está cargada negativamente, combinada con un exceso de protamina de esperma de pescado cargada
positivamente. La insulina Ultralente contiene grandes cristales de cinc e insulina en un tampón de
acetato.

Las mezclas de preparados insulínicos con diferentes comienzos y duraciones de la acción se

administran casi siempre en una sola inyección extrayendo dosis medidas de dos preparados en la
misma jeringa inmediatamente antes del uso. Los fabricantes recomiendan que la Semilente se mezcle
sólo con Lente o Ultralente para mantener la misma solución tampón. Sin embargo, con frecuencia se
extraen dosis individuales de insulina regular e insulina neutra protamina Hagedorn o insulina Lente en la
misma jeringa para combinar insulina de acción rápida y de acción intermedia en una sola inyección.
También se dispone de un preparado que contiene una mezcla con un 70% de insulina neutra protamina
Hagedorn y 30% de insulina regular humana semisintética (Novolin 70/30 o Humulina 70/30), pero su
proporción fija de insulina de acción intermedia y de acción rápida puede limitar su uso. La insulina
protamina-cinc debe inyectarse siempre por separado, ya que contiene un exceso de protamina.

Iniciación del tratamiento insulínico en los adultos. En el ensayo clínico DCCT, los Pacientes con DM
tipo I recibieron una dosis total media de unas 40 U de insulina al día. Dado que los Pacientes con DM
tipo II son resistentes a la insulina, necesitan cantidades mayores. Así, los que tienen una intensa
hiperglucemia y son obesos pueden empezar con unas 40 U de insulina al día. La dosis total diaria inicial
puede dividirse de modo que 1/2 se administre antes del desayuno, 1/4 antes de cenar y 1/4 al
acostarse. Debido a la intensa resistencia a la insulina, los Pacientes con DM tipo II pueden necesitar el
doble de esa dosis y a menudo más. Después de elegir la dosis inicial, los ajustes de las cantidades,
tipos de insulina y ritmo temporal se hacen en función de las determinaciones de la glucosa plasmática.
Se ajusta la dosis para mantener la glucosa plasmática preprandial entre 80 y 150 mg/dl (4,44 y 8,33 m
mol/l). Los incrementos de la dosis de insulina se restringen generalmente a un 10% cada vez y los
efectos se valoran a lo largo de unos 3 d antes de hacer cualquier nuevo incremento. Si existe amenaza
de hipoglucemia están indicados ajustes más rápidos de la insulina regular.

Inicio del tratamiento insulínico en los niños. Los niños que en una fase temprana de la DM tipo I
presentan una hiperglucemia moderada pero sin cetonuria o acidosis pueden comenzar con una sola
inyección subcutánea diaria de 0,3 a 0,5 U/kg de insulina de acción intermedia sola. Los niños que
presentan hiperglucemia y cetonuria pero no están en acidosis o deshidratados pueden comenzar con
0,5 a 0,7 U/kg de insulina de acción intermedia y ser suplementados después con inyecciones
subcutáneas de 0,1 U/kg de insulina regular a intervalos de 4 a 6 h. Las dosis de insulina suelen
ajustarse para mantener niveles de glucosa plasmática preprandiales entre 80 y 150 mg/dl (4,44 y 8,33 m
mol/l) o a veces entre 80 y 120 mg/dl (4,44 y 6,66 m mol/l).

Pautas de insulina. El objetivo del tratamiento insulínico es controlar las oleadas hiperglucémicas
después de las comidas y proporcionar los niveles basales que sostienen el metabolismo normal de la
glucosa. Es preciso que las pautas sean siempre individualizadas, y algunos diabéticos llegarán a
conseguir un control estricto con pautas sumamente personalizadas. El enfoque debe incluir en todo
caso:

1. Insulina de acción intermedia al acostarse. Esto ayuda a controlar la producción de glucosa

hepática nocturna. Empezar el día con niveles matutinos de glucosa más bajos mejorará la tolerancia a
la glucosa a lo largo de todo el día. La insulina al acostarse se asocia con una menor ganancia de peso
que la insulina sola durante el día. La insulina al acostarse es también una forma razonable de iniciar el
tratamiento insulínico en Pacientes con DM tipo II que no están controlados sólo con fármacos orales.

2. Insulina mixta antes del desayuno. Suele realizarse una mezcla aproximada de un 30% de insulina
de acción rápida y un 70% de insulina de acción intermedia. La mayoría de los Pacientes tendrán
necesidad aproximadamente de la mitad de la dosis diaria de insulina antes de desayunar.

3. Insulina regular antes de comida y cena. Para obtener un control estricto, la insulina suplementaria
de acción rápida debe administrarse antes de las comidas. En el caso de la insulina regular o la
Semilente, la dosis debe administrarse de 15 a 30 min antes de la comida, y con una comida en el caso
de la Lispro.

Múltiples inyecciones subcutáneas de insulina. Están destinadas para mantener niveles de glucosa
plasmática normales o casi normales a lo largo de todo el día en Pacientes con DM tipo II. Esta clase de
tratamiento puede aumentar los riesgos de episodios frecuentes y graves de hipoglucemia. Los
Pacientes deben estar muy motivados, conocer la DM, estar informados de las dudas sobre riesgos y
beneficios, ser caPaces de automonitorizarse la glucosa y ser supervisados por un médico experto en su
utilización. En una pauta típica de inyecciones de insulina subcutáneas múltiples, en torno al 25% de la
dosis diaria total se administra en forma de insulina de acción intermedia al acostarse, con dosis
adicionales de insulina de acción rápida administradas antes de cada comida (una pauta de 4 dosis). Los
Pacientes con DM tipo I pueden necesitar insulina de acción intermedia o prolongada por la mañana
para dar cobertura a lo largo del día. El Paciente ajusta la dosis diaria en función de la
automonitorización de la glucosa antes de cada comida y al acostarse; el nivel de glucosa plasmática
entre las 2 y las 4 de la madrugada se valora al menos una vez a la semana.

Infusión continua de insulina subcutánea. Esta modalidad de tratamiento insulínico intensivo en

Pacientes con DM tipo I emplea una pequeña bomba de infusión alimentada con pilas que suministra
una infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida por medio de una pequeña aguja,
introducida generalmente en la pared abdominal. La bomba se programa para infundir insulina a un ritmo
basal seleccionado, suplementado por aumentos de infusión manuales o programados antes de cada
comida. El Paciente mide los niveles de glucosa varias veces al día para ajustar la dosis. El control
alcanzable con este método es superior al que se obtiene con inyecciones múltiples. En el tratamiento
con una bomba los episodios hipoglucémicos son frecuentes, especialmente mientras se establece el
control metabólico. Sin embargo, una vez establecido éste, las bombas no se asocian con hipoglucemia
más que las inyecciones múltiples. Los implantes de bombas y el suministro de insulina experimentales
al sistema portal han demostrado ser superiores. Sin embargo, la aguja permanente aumenta el riesgo
de infecciones en los lugares en que se coloca.

Tratamiento insulínico de la diabetes inestable. Los diabéticos inestables son Pacientes con una DM
tipo I que presentan oscilaciones rápidas y frecuentes de los niveles de glucosa sin causa aparente.

La diabetes inestable es muy frecuente en Pacientes sin caPacidad de secreción de insulina residual.
Los procesos metabólicos por medio de los cuales la insulina influye sobre los niveles plasmáticos de
glucosa, ácidos grasos libres unidos a albúmina y cuerpos cetónicos están regulados normalmente por
desplazamientos del equilibrio entre los efectos de la insulina y los efectos antagónicos del glucagón (en
el hígado) y el sistema nervioso autónomo adrenérgico. Estos mecanismos contrarreguladores están
regulados independientemente y se activan normalmente durante el ayuno, el ejercicio y otros estados
que requieren protección contra la hipoglucemia. Las dosis de insulina tienen que ser suficientes para
hacer frente a un súbito aumento de los mecanismos contrarreguladores y para evitar el rápido
desarrollo de hiperglucemia e hipercetonemia sintomáticas, pero esto produce muchas veces excesos
transitorios de la insulina plasmática.

Muchos de estos Pacientes mejoran cuando cambian a una pauta modificada de insulina con
inyecciones subcutáneas múltiples, que proporciona la mayor parte de la insulina diaria en forma de
insulina de acción rápida en dosis diarias ajustadas antes de cada comida, con algo de insulina de
acción intermedia por la mañana, antes de la cena o al acostarse. La finalidad no es mantener el nivel
diurno de glucosa plasmática en el intervalo normal o casi normal, sino estabilizar las fluctuaciones en un
intervalo que evite la hiperglucemia o la hipoglucemia sintomática.

Complicaciones del tratamiento insulínico. La hipoglucemia (v. más adelante) puede presentarse por
un error al dosificar la insulina, una comida ligera u omitida o un ejercicio no planeado (se enseña
generalmente a los Pacientes a reducir su dosis de insulina o a aumentar su ingesta de hidratos de
carbono antes de un ejercicio programado). Se enseña a los Pacientes a identificar los síntomas de
hipoglucemia, que suelen responder con rapidez a la ingestión de azúcar. Todos los diabéticos deben
llevar consigo caramelos, terrones de azúcar o tabletas de glucosa. Una tarjeta, un brazalete o un collar
de identificación indicativos de que el Paciente es un diabético tratado con insulina ayudan a identificar la
hipoglucemia en las urgencias. Los familiares próximos deben saber cómo administrar glucagón con un
dispositivo de inyección fácil de usar. El personal médico de urgencias, tras confirmar la hipoglucemia
con un glucómetro, debe iniciar el tratamiento con una inyección única rápida (bolo) de 25 ml de solución
de glucosa al 50% seguida de infusión i.v. continua de glucosa.

El fenómeno del alba describe la tendencia normal de la glucosa plasmática a aumentar en las primeras
horas de la mañana, antes del desayuno; la tendencia suele ser exagerada en Pacientes con DM tipo I y
en algunos Pacientes con DM tipo II. Los niveles de glucosa en ayunas se elevan por un aumento de la
producción hepática de glucosa, el cual puede ser secundario a la oleada de hormona de crecimiento
que se produce a medianoche. En algunos Pacientes con DM tipo I, la hipoglucemia nocturna puede ir
seguida por un notable aumento de la glucosa plasmática en ayunas con una elevación en plasma de los
cuerpos cetónicos (fenómeno de Somogyi). Por tanto, el fenómeno del alba y el fenómeno de Somogyi
se caracterizan por hipoglucemia matutina, pero el último se debe a una hiperglucemia de rebote
(contrarregulación). La frecuencia con que ocurre realmente el fenómeno de Somogyi es objeto de
discusión. Cuando se sospecha su existencia, el Paciente debe despertarse entre las 2 y las 4 de la
madrugada para monitorizar los niveles de glucemia. Si se administra insulina de acción intermedia al
acostarse, suele ser posible evitar los fenómenos del alba y de Somogyi.

Las reacciones alérgicas locales en el lugar de las inyecciones de insulina son menos frecuentes con
las insulinas porcina y humana purificadas. Estas reacciones pueden producir dolor y quemazón
inmediatos, seguidos tras varias horas de eritema, prurito e induración locales, persistiendo esta última a
veces durante días. La mayoría de las reacciones desaparecen espontáneamente después de semanas
de inyección continuada de insulina y no necesitan ningún tratamiento específico, aunque a veces se
utilizan antihistamínicos.

La alergia generalizada a la insulina (por lo general a la molécula de insulina) es rara, pero puede
presentarse cuando se interrumpe el tratamiento y se reinicia tras un plazo de meses o años. Estas
reacciones pueden producirse con cualquier tipo de insulina, incluso con la insulina humana biosintética.
Los síntomas suelen aparecer poco después de una inyección y pueden consistir en urticaria,
angioedema, prurito, broncospasmo y, en algunos casos, colapso circulatorio. Puede bastar un
tratamiento con antihistamínicos, aunque a veces se necesita utilizar adrenalina y corticosteroides por
vía i.v. Si es preciso continuar con el tratamiento insulínico después de estabilizarse la situación del
Paciente, deben llevarse a cabo pruebas cutáneas con un conjunto de preparados de insulina purificados
y una desensibilización realizada por un médico experimentado.

La resistencia a la insulina es un aumento de las necesidades de insulina ³200 U/d y se asocia con
aumentos notables de la caPacidad de unión de la insulina plasmática. La mayoría de los Pacientes
tratados con insulina durante ³6 meses desarrollan anticuerpos a la insulina. La antigenicidad relativa de
los preparados de insulina purificados es bovina > porcina > humana, pero los factores genéticos
influyen también sobre la respuesta individual. Los anticuerpos fijadores de insulina circulantes pueden
modificar la farmacocinética de la insulina libre, pero el tratamiento no suele verse afectado
desfavorablemente. En los Pacientes con resistencia a la insulina, el cambio a una insulina purificada
porcina o humana puede reducir las necesidades. La remisión puede ser espontánea, o puede ser
inducida en algunos Pacientes con DM tipo II que pueden interrumpir el tratamiento insulínico durante 1 a
3 meses. La prednisona puede reducir las necesidades de insulina en el plazo de 2 sem; el tratamiento
suele iniciarse con unos 30 mg 2 veces al día y se reduce progresivamente a medida que disminuyen las
necesidades.

La atrofia o la hipertrofia de la grasa local en los lugares de inyección es relativamente rara y suele
mejorar al cambiar a insulina humana e inyectarla directamente en el área afectada. No se necesita
ningún tratamiento específico de la hipertrofia grasa local, pero los lugares de inyección deben
cambiarse en forma rotatoria.

Fármacos antidiabéticos orales. Estos fármacos se utilizan en la DM tipo II, pero no en la DM tipo I,
porque en ese tipo de Pacientes no pueden prevenir la hiperglucemia sintomática ni la CAD. Los
fármacos hipoglucemiantes orales son las sulfonilureas. Los fármacos antihiperglucémicos son las
biguanidas, los inhibidores de la a-glucosidasa y los sensibilizadores a insulina (tiazolidindionas
[«glitazonas»]). En la tabla 13-4 se exponen las características de los fármacos antidiabéticos orales.

Sulfonilureas. Las sulfonilureas reducen la glucosa plasmática fundamentalmente estimulando la

secreción de insulina. Los efectos secundarios al potenciar la sensibilidad a la insulina periférica y
hepática pueden ser debidos a una disminución de la toxicidad de la glucosa y también del aclaramiento
de la insulina. Las sulfonilureas difieren en la potencia y la duración de su acción (v. tabla 13-4). Todas
las sulfonilureas son metabolizadas en el hígado, pero sólo la tolbutamida y la tolazamida son
inactivadas exclusivamente por el hígado. Alrededor del 30% de la clorpropamida se excreta
normalmente en la orina, y el principal metabolito hepático de acetohexamida es sumamente activo y se
excreta en la orina; ambos fármacos conllevan un aumento de riesgo de hipoglucemia prolongada en
Pacientes con deterioro de la función renal y en los ancianos. Las sulfonilureas de 2.ª generación (como
glipizida y gliburida) son unas 100 veces más potentes que las de 1.ª generación, se absorben con
rapidez y se metabolizan sobre todo en el hígado. Clínicamente, las sulfonilureas de 2.ª generación son
similares en eficacia.

Las reacciones alérgicas y otros efectos secundarios (p. ej., ictericia colestática) son relativamente
infrecuentes. La acetohexamida puede utilizarse en los Pacientes alérgicos a otras sulfonilureas. La
clorpropamida y la acetohexamida no deben utilizarse en Pacientes con deterioro de la función renal.
Además, la clorpropamida no debe utilizarse en Pacientes ancianos, porque puede potenciar la acción
de la hormona antidiurética, llevando a menudo a un deterioro del estado mental, el cual, en un Paciente
anciano, no suele identificarse como un efecto inducido por fármacos.

Para el tratamiento inicial muchos especialistas prefieren las sulfonilureas de acción más corta, y la
mayoría no recomiendan utilizar una combinación de sulfonilureas diferentes. El tratamiento se inicia a
una dosis baja, que se ajusta después de varios días hasta que se obtiene una respuesta satisfactoria o
se ha alcanzado la dosis máxima recomendada. Alrededor de un 10 a un 20% de los Pacientes no
responden a un ensayo de tratamiento (fracasos primarios), y es frecuente que los Pacientes que no
responden a una sulfonilurea no respondan tampoco a otras. De los Pacientes que responden al
principio, un 5 a un 10% al año experimentan fracasos secundarios. En estos casos puede añadirse
insulina al tratamiento con sulfonilurea.

La hipoglucemia es la complicación más importante del tratamiento con sulfonilureas. La hipoglucemia

puede aparecer en Pacientes tratados con cualquiera de las sulfonilureas, pero se presenta con mayor
frecuencia con las de acción prolongada (gliburida, clorpropamida). La hipoglucemia inducida por las
sulfonilureas puede ser grave y persistir, o recurrir durante días después de interrumpir el tratamiento,
incluso cuando aparece en Pacientes tratados con tolbutamida, cuya duración de acción habitual es de 6
a 12 h. Recientemente se ha descrito una tasa de mortalidad del 4,3% en Pacientes hospitalizados con
hipoglucemia inducida por sulfonilureas. Por tanto, todos los Pacientes tratados con sulfonilureas que
presentan una hipoglucemia deben ser hospitalizados porque, incluso si responden rápidamente al
tratamiento inicial de la hipoglucemia, tienen que ser estrictamente monitorizados durante 2 o 3 d. La
mayoría de estos Pacientes pueden no necesitar más el tratamiento con sulfonilureas.

Fármacos antihiperglucémicos. La metformina (una biguanida) se ha utilizado como tratamiento

principal en Pacientes con DM tipo II durante más de 30 años en la mayor parte del mundo. Ha sido
aprobada recientemente para su uso en Estados Unidos. Actúa reduciendo la producción de insulina por
el hígado y puede incrementar la sensibilidad a la insulina en los Pacientes que pierden peso. Es
igualmente eficaz que una sulfonilurea como monoterapia (cuando se emplea sola rara vez causa
hipoglucemia) y se comporta sinérgicamente en el tratamiento combinado con sulfonilureas. La
metformina estimula también la pérdida de peso y reduce los niveles de lípidos. A diferencia de la
fenformina, la metformina rara vez causa una acidosis láctica grave. Los efectos secundarios GI son
frecuentes, pero a menudo pasajeros, y pueden prevenirse si el fármaco se toma con las comidas y si la
dosis se aumenta gradualmente (en 500 mg/sem hasta 2,5 g). La metformina está contraindicada en los
Pacientes con nefropatías y hepatopatías o alcoholismo. También está contraindicada para los Pacientes
con acidosis láctica, y en la mayoría de los casos debe restringirse durante la hospitalización de los
casos agudos.

La acarbosa es un inhibidor de la a-glucosidasa que inhibe competitivamente la hidrólisis de los

oligosacáridos y monosacáridos. Esto retarda la digestión de los hidratos de carbono y la subsiguiente
absorción en el intestino delgado, produciéndose una menor elevación posprandial de los niveles de
glucemia. Dado que este mecanismo de acción difiere del de otros hipoglucemiantes orales, puede
emplearse en el tratamiento combinado con otros agentes orales. Los efectos secundarios GI son muy
frecuentes, pero suelen ser pasajeros. Hay que tomar el fármaco con las comidas, y la dosis debe
aumentarse gradualmente desde 25 mg hasta 50 a 100 mg en cada comida.

Las tiazolidindionas son fármacos sensibilizadores a la insulina que mejoran la sensibilidad a la insulina
en el músculo esquelético e inhiben la producción de la glucosa hepática. El único fármaco de esta clase
disponible en Estados Unidos es la troglitazona. Ha sido aprobada recientemente para su empleo en el
tratamiento de Pacientes con DM tipo II que precisan insulina y tiene efectos moderados en la reducción
de los niveles plasmáticos de glucosa y triglicéridos. Este fármaco se administra una vez al día y tiene
una hepatotoxicidad posiblemente intrínseca. Se debe informar a los Pacientes que disminuyan su dosis
diaria de insulina al iniciar el tratamiento.

Tratamiento dietético. En los diabéticos tratados con insulina, el tratamiento dietético se dirige a
limitar las variaciones en el ritmo temporal, las cantidades y la composición de las comidas que podrían
hacer inadecuada la pauta de insulina y dar lugar a hipoglucemia o a una hiperglucemia posprandial
intensa. Todos los Pacientes tratados con insulina necesitan un tratamiento dietético detallado que
incluya la prescripción de la ingesta calórica diaria total, orientación sobre las proporciones de hidratos
de carbono, grasas y proteínas en sus dietas e instrucciones sobre cómo distribuir las calorías entre las
distintas comidas y refrigerios. Un dietista profesional puede dar forma al plan dietético y enseñar al
Paciente a cubrir sus necesidades individuales. La flexibilidad, no obstante, ayuda a mantener la
motivación del Paciente.

Existen publicaciones de la American Diabetes Association y de otras fuentes para la planificación de la

dieta y la educación de los Pacientes. Las listas intercambiables que proporcionan información sobre el
contenido de hidratos de carbono, grasas, proteínas y calorías de las raciones individuales se emplean
para traducir la prescripción dietética en un plan de alimentación, el cual debe contener alimentos que
gusten al Paciente, siempre que no exista un motivo específico para excluir un alimento concreto. Los
alimentos con valores de intercambio similares (es decir, calorías y contenidos similares de hidratos de
carbono, proteínas y grasas) pueden tener efectos diferentes sobre la hiperglucemia posprandial en
todos los diabéticos. No obstante, las listas de intercambio son útiles para reducir la variación en la
cantidad y la composición de los desayunos, almuerzos, cenas y refrigerios habituales del Paciente.

En los Pacientes con DM tipo II obesos, los objetivos del tratamiento dietético son perder peso y
controlar la hiperglucemia. La dieta debe satisfacer las necesidades mínimas diarias de proteínas (0,9
g/kg) y estar diseñada para inducir una pérdida de peso gradual y sostenida (alrededor de 1 kg/sem)
hasta alcanzar y mantener el peso corporal ideal. Un dietista puede colaborar en el desarrollo de una
dieta que vaya a seguir el Paciente. Aumentar la actividad física en los Pacientes con DM tipo II obesos y
sedentarios es deseable y puede reducir con el tiempo la resistencia a la insulina. Los diabéticos con
hipertensión deben tratarse con inhibidores de la ECA, los cuales han demostrado ser más protectores
frente a la arteriopatía coronaria que los bloqueantes del canal de Ca.

Tratamiento de la diabetes durante la hospitalización. Los Pacientes diabéticos ingresados en

hospitales tienen comúnmente enfermedades que agravan la hiperglucemia, por ejemplo una infección o
una arteriopatía coronaria. El reposo en cama y una dieta regular también pueden agravar la
hiperglucemia. A la inversa, si el Paciente padece anorexia o tiene vómitos, o si la ingesta de alimento es
reducida, la continuación de los fármacos puede producir hipoglucemia. El cálculo tradicional de las
necesidades de insulina con una regla deslizante no debe ser la única intervención, porque es más bien
reactiva que proactiva en la corrección de la hiperglucemia. También puede ser empleado
incorrectamente cuando la hiperglucemia refleja la gluconeogénesis hepática en respuesta a una
hipoglucemia no corregida previamente.

Los Pacientes con DM tipo II que están hospitalizados suelen encontrarse bien sin ningún cambio en los
fármacos. Los fármacos hipoglucemiantes pueden interrumpirse durante una afección aguda asociada
con disminución de la ingesta de alimento o una que tenga tendencia a causar hipoglucemia. Puede
añadirse insulina si los niveles plasmáticos de glucosa continúan siendo altos.

En los Pacientes con DM tipo I, la insulina (NPH o Lente) debe seguir administrándose a un 50 a 70% de
la dosis diaria fraccionada en dos o tres veces. La insulina regular suplementaria puede administrarse
con arreglo a la escala deslizante. En Pacientes que reciben nutrición parenteral total o parcial, la
hiperglucemia se debe tratar con una infusión de insulina i.v. continua o con dosis fraccionadas de
insulina de acción intermedia. La glucemia debe medirse cuatro veces al día antes de las comidas.

Control de los diabéticos durante las intervenciones quirúrgicas . Las intervenciones quirúrgicas
(incluidos el estrés emocional previo, los efectos de la anestesia general y el traumatismo de la
intervención) pueden aumentar notablemente la glucosa plasmática en los diabéticos e inducir CAD en
los Pacientes con DM tipo I. En los Pacientes que reciben normalmente una o dos inyecciones diarias de
insulina, puede administrarse 1/3 a 1/2 de la dosis matutina habitual en la mañana anterior a la operación
e iniciar una infusión i.v. de glucosa al 5%, ya sea en solución de cloruro sódico al 0,9% o bien en agua a
un ritmo de 1 litro (50 g de glucosa) a lo largo de 6 a 8 h. Tras la operación se comprueban la glucosa y
los cuerpos cetónicos en el plasma. A no ser que esté indicado un cambio en la dosis, se repite la dosis
preoperatoria de insulina cuando el Paciente se haya recuperado de la anestesia y se continúa con la
infusión de glucosa. La glucosa y los cuerpos cetónicos plasmáticos se monitorizan a intervalos de 2 a 4
h y se administra insulina regular cada 4 a 6 h según las necesidades para mantener un nivel de glucosa
plasmática entre 100 y 250 mg/dl (5,55 y 13,88 m mol/l). Esta pauta se mantiene hasta que el Paciente
pueda reanudar las tomas orales y una pauta de 1 o 2 dosis de insulina.

Algunos médicos prefieren no administrar la insulina subcutánea el día de la operación y añadir de 6 a

10 U de insulina regular a 1 litro de glucosa al 5% en solución de cloruro sódico al 0,9% o en agua e
infundirla inicialmente a un ritmo de 150 ml/h en la mañana de la operación según el nivel de glucosa
plasmática. Esta pauta se mantiene a lo largo de la recuperación, ajustando la insulina en función de los
niveles plasmáticos de glucosa obtenidos posteriormente en la sala de recuperación a intervalos de 2 a 4
h.

La insulina no es necesaria en los diabéticos que han mantenido un nivel de glucosa plasmática
satisfactorio con la dieta sola o en combinación con una sulfonilurea antes de la operación. Las
sulfonilureas deben suspenderse de 2 a 4 d antes de la operación, y debe medirse la glucosa plasmática
antes y después de la operación y cada 6 h mientras los Pacientes reciban líquidos por vía i.v.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Acidosis metabólica por acumulación de cuerpos cetónicos debida a niveles de insulina intensamente
disminuidos.

La cetoacidosis diabética (CAD) se debe a una disponibilidad de insulina claramente deficiente, que
causa una transición desde la oxidación y el metabolismo de la glucosa a la oxidación y el metabolismo
de los lípidos (v. más adelante). En los Pacientes con DM tipo I, la CAD es desencadenada comúnmente
por una omisión del tratamiento insulínico o una infección aguda, un traumatismo o un infarto que hacen
insuficiente el tratamiento insulínico habitual. Aunque los Pacientes con DM tipo II tienen raras veces
CAD, muchos de ellos pueden tener formación de cuerpos cetónicos y acidosis (habitualmente leve)
causados por una disminución de la ingesta de alimento y una notable disminución de la secreción de
insulina debida a la hiperglucemia intensa y crónica (toxicidad de la glucosa). Estos Pacientes no suelen
necesitar insulina una vez corregido el episodio metabólico agudo.

En la CAD, la hiperglucemia intensa origina diuresis osmótica, pérdidas urinarias excesivas de agua, Na
y K y contracción de volumen con acidosis que conducen a un aumento de la síntesis y la liberación de
cuerpos cetónicos en el hígado. Los principales cuerpos cetónicos, ácido acetoacético y ácido
b-hidroxibutírico, son ácidos orgánicos fuertes; la hipercetonemia induce una acidosis metabólica y una
compensación respiratoria y los intensos aumentos en la excreción urinaria de los ácidos acetoacético y
b-hidroxibutírico fuerzan pérdidas adicionales de Na y K. La acetona derivada de la descarboxilación
espontánea del ácido acetoacético se acumula en el plasma y es lentamente eliminada por la
respiración; la acetona es un anestésico para el SNC, pero la causa del coma en la CAD se desconoce.

La cetogénesis anormal en la CAD se debe a la pérdida del efecto modulador normal de la insulina sobre
los ácidos grasos libres (AGL) liberados a partir del tejido adiposo y sobre la oxidación de los AGL y la
cetogénesis en el hígado. Los niveles de AGL y la captación de éstos por el hígado están
considerablemente aumentados. En el hígado, la insulina regula normalmente la oxidación de los AGL y
la cetogénesis mediante la inhibición indirecta del transporte de los derivados de los AGL de cadena
larga a través de la membrana mitocondrial interna hacia el interior de la matriz mitocondrial. El glucagón
estimula en el hígado el transporte del éster del CoA con el ácido graso de cadena larga y la oxidación y
la cetogénesis en las mitocondrias, y en la CAD desaparece el efecto antagónico normal de la insulina.
La proporción plasmática entre el ácido b-hidroxibutírico y el ácido acetoacético es normalmente de 3:1 y
suele estar aumentada en la CAD, alcanzando a veces la proporción de 8:1.

Las tiras y tabletas reactivas disponibles comercialmente reaccionan con el ácido acidoacético (y
débilmente con la acetona), pero no reaccionan con el ácido b-hidroxibutírico. Por consiguiente, las tiras
reactivas pueden subestimar considerablemente la cantidad de cuerpos cetónicos presentes.
Síntomas y signos

Los síntomas iniciales son poliuria, náuseas, vómitos y, especialmente en los niños, dolor abdominal. La
letargia o somnolencia es de aparición frecuentemente más tardía. En los Pacientes no tratados puede
progresar a coma. Un pequeño porcentaje de Pacientes se presentan en coma. En los Pacientes sin
historia de DM tipo I puede no pensarse al principio en una CAD, porque el Paciente puede no
mencionar espontáneamente una historia de poliuria. La CAD puede confundirse con un abdomen agudo
quirúrgico en los niños por el dolor abdominal intenso y la presencia de leucocitosis. En una CAD sin
complicaciones la temperatura del Paciente suele ser normal o baja. Generalmente existen signos de
deshidratación y algunos Pacientes están hipotensos. Puede haber respiración de Kussmaul (un patrón
característico de respiraciones profundas y lentas) y puede detectarse acetona en el aliento.

Diagnóstico

El diagnóstico requiere confirmar la existencia de hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica.

Sin embargo, está justificado un diagnóstico de presunción a la cabecera del Paciente si la orina o la
sangre son fuertemente positivas para glucosa y cuerpos cetónicos. El nivel inicial de glucosa plasmática
suele ser de 400 a 800 mg/dl (22,2 a 44,4 m mol/l), pero puede ser más bajo. El pH y el bicarbonato
plasmáticos están disminuidos y el hiato aniónico calculado está aumentado. El Na sérico inicial suele
estar ligeramente disminuido, mientras que el K sérico inicial habitualmente está elevado o en el límite
superior de la normalidad. Los niveles de K £ 4,5 mEq/l indican una intensa depleción de K y se requiere
asistencia rápida. El BUN inicial está con frecuencia aumentado hasta el grado esperado en la azoemia
prerrenal. Es característica una elevación de la amilasa sérica, pero es raro que la CAD se asocie con
pancreatitis. Es preciso realizar una búsqueda minuciosa de una posible infección susceptible de ser
tratada.

Tratamiento

Los principales objetivos del tratamiento son: 1) expansión rápida del volumen de líquido, 2) corrección
de la hiperglucemia y la hipercetonemia, 3) prevención de la hipopotasemia durante el tratamiento y 4)
identificación y tratamiento de cualquier infección bacteriana asociada. En la mayoría de los Pacientes
(en los que tienen un pH plasmático >7) no es necesaria la corrección rápida del pH con la
administración de bicarbonato y esa forma de tratamiento conlleva riesgos importantes de inducir
alcalosis e hipopotasemia. Es necesaria una estrecha supervisión médica durante el tratamiento de la
CAD, puesto que es imprescindible realizar frecuentes valoraciones clínicas y de laboratorio y ajustes
adecuados. La tasa de mortalidad está en torno al 10%; la hipotensión o el coma en el momento del
ingreso afectan desfavorablemente al pronóstico. Las principales causas de muerte son el colapso
circulatorio, la hipopotasemia y la infección.

El edema cerebral agudo, una rara complicación con frecuencia mortal, se presenta principalmente en
los niños y menos a menudo en adolescentes y adultos jóvenes. No se ha demostrado que el tratamiento
de la CAD modifique el riesgo de forma importante. Algunos médicos creen que debe evitarse la
reducción rápida de la glucosa plasmática (>50 mg/dl/h [>2,78 m mol/l/h]) para minimizar los cambios
osmóticos rápidos. Algunos Pacientes tienen síntomas premonitorios (p. ej., cefalea de aparición brusca,
disminución rápida del nivel de conciencia), pero en otros la manifestación inicial es una parada
respiratoria aguda. Se han utilizado la hiperventilación, los corticosteroides y el manitol, pero suelen ser
ineficaces tras la aparición de la parada respiratoria; no obstante, se han descrito casos aislados de
recuperación, frecuentemente con déficit neurológicos persistentes.

Expansión del volumen de líquido. En los adultos se administra una infusión rápida de solución de
cloruro sódico al 0,9% (p. ej., 1 litro a lo largo de 30 min) y después se reduce a 1 l/h aproximadamente
si la PA es estable y la diuresis es suficiente. El déficit de líquido suele ser de 3 a 5 litros y el déficit de
agua es superior al déficit de los electrólitos. Cuando la PA está estable y la diuresis es suficiente, se
utiliza habitualmente solución de cloruro sódico al 0,45% suplementada con K para suministrar agua libre
e iniciar la reposición de K. El déficit de K suele ser de 3 a 5 m mol/l de LEC. En la mayoría de los
Pacientes el K sérico inicial está en el límite superior de la normalidad o está elevado y el comienzo de la
reposición de K (20 a 40 mmol/h) puede retrasarse 2 h, utilizando como guía determinaciones séricas
horarias. Dado que la insulina desplazará K al interior de las células, en los Pacientes cuyo K inicial sea
£ 4,5 mEq/l a pesar de la acidosis metabólica existente, la reposición de K debe iniciarse tan pronto como
la diuresis sea suficiente. Es preciso monitorizar estrictamente el K sérico. (V. también caps. 12 y 259.)

Insulina. La administración i.v. inicial de 10 a 20 U de insulina regular va seguida por la infusión i.v.
continua de 10 U/h en solución de cloruro sódico al 0,9%. Este tratamiento es suficiente en la mayoría de
los adultos, pero otros necesitan dosis significativamente más altas. En la mayoría de los niños se
utiliza una inyección i.v. inicial de insulina regular (0,1 U/kg), seguida de una infusión i.v. continua de
insulina regular en solución de cloruro sódico al 0,9% a un ritmo de 0,1 U/kg/h; la infusión de insulina
debe ajustarse en función de la respuesta al tratamiento. Se debe monitorizar la glucosa plasmática cada
hora para valorar la eficacia de las pautas de insulina y hacer los ajustes adecuados para inducir un
descenso gradual de la glucosa plasmática.

Los niveles de cuerpos cetónicos se corregirán en varias horas si se administra insulina en dosis
suficientes para reducir la glucosa plasmática. El pH y el bicarbonato en el plasma suelen mejorar en
gran parte en 6 a 8 h, pero el restablecimiento de un nivel de bicarbonato plasmático normal puede llevar
24 h. Cuando la glucosa plasmática desciende a 250-300 mg/dl (13,88 a 16,65 m mol/l), se añade
glucosa al 5% a los líquidos i.v. para reducir el riesgo de hipoglucemia. La dosis de insulina puede
reducirse entonces, pero la infusión i.v. continua de insulina regular debe mantenerse hasta que el
plasma y la orina sean negativos de manera persistente para los cuerpos cetónicos. El Paciente puede
cambiar después a insulina regular s.c. cada 4-6 h. Cualquier omisión del tratamiento insulínico durante
las primeras 24 h tras la recuperación de la CAD puede conducir a la reaparición de la hipercetonemia.
Se pueden administrar líquidos por v.o., si el Paciente lo tolera.

CETOACIDOSIS ALCOHÓLICA

Cetoacidosis que va acompañada con hiperglucemia leve y ausencia de un nivel de alcoholemia

elevado.

Este síndrome se atribuye a los efectos combinados de la abstinencia alcohólica y la inanición sobre la
secreción endógena de insulina y sobre los estímulos que aumentan la liberación de ácidos grasos libres
(AGL) y a la cetogénesis en Pacientes que tienen probablemente un deterioro subyacente de la
secreción de insulina. Algunos alcohólicos crónicos están predispuestos a episodios de vómitos intensos
y dolor abdominal.

La historia característica es la de una borrachera que termina en vómitos y está causada por la
interrupción de la ingestión de alcohol o alimentos durante ³24 h. Durante este período de inanición los
vómitos continúan y aparece dolor abdominal intenso, lo que induce al Paciente a buscar asistencia
médica. El grado de hiperglucemia (p. ej., glucosa plasmática <150 mg/dl [<8,33 m mol/l]) convierte
claramente en improbable una CAD. Se encuentran signos de pancreatitis en la mayoría de los
Pacientes y muchos presentan un deterioro de la tolerancia a la glucosa o DM tipo II tras la recuperación
del episodio agudo. El tratamiento se inicia con una infusión i.v. de glucosa al 5% en solución de cloruro
sódico al 0,9% con adición de tiamina y otras vitaminas hidrosolubles y con reposición de K según las
necesidades. La cetoacidosis y los síntomas GI suelen responder con rapidez. (El uso de insulina es
adecuado en los Pacientes en quienes existe cualquier duda de una CAD atípica.)

COMA HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

Síndrome caracterizado por hiperglucemia, deshidratación extrema e hiperosmolaridad plasmática que

conducen a un deterioro de la conciencia, acompañado a veces con convulsiones.
El coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (CHHNC) es una complicación de la DM tipo II y tiene
una tasa de mortalidad superior al 50%. Suele presentarse tras un período de hiperglucemia sintomática
en el cual la ingesta de líquido es insuficiente para prevenir la deshidratación extrema producida por la
diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia. El factor desencadenante puede ser la coexistencia de
una infección aguda o alguna otra circunstancia (p. ej., Paciente anciano que vive solo).

Síntomas, signos y diagnóstico

En algunos Pacientes el suceso desencadenante es una infección, en especial una neumonía o una
sepsis por gramnegativos; pero el CHHNC también puede presentarse cuando los Pacientes con una
DM tipo II no diagnosticada o descuidada reciben fármacos que deterioran la tolerancia a la glucosa (p.
ej., glucocorticoides) o tienen un aumento de pérdida de líquidos (p. ej., por diuréticos). También puede
inducirse un CHHNC con la diálisis peritoneal o la hemodiálisis, la alimentación con sonda y con las
grandes cargas de glucosa i.v.

Los rasgos constantes y diagnósticos del CHHNC son alteraciones del SNC, hiperglucemia extremada,
deshidratación e hiperosmolaridad, acidosis metabólica leve sin hipercetonemia intensa y azoemia
prerrenal (o insuficiencia renal crónica preexistente). El estado de la conciencia en el momento de la
presentación varía desde la obnubilación mental al coma. En contraste con la CAD pueden producirse
crisis convulsivas focales o generalizadas. Puede presentarse hemiplejía transitoria. La glucosa
plasmática suele ser del orden de los 1.000 mg/dl (55,5 m mol/l) (muy superior a la mayoría de los casos
de CAD). La osmolalidad sérica calculada al ingreso es de unos 385 mOsm/kg, mientras que el nivel
normal está alrededor de 290 mOsm/kg ( v. cap. 12). Los niveles iniciales de bicarbonato plasmático
están ligeramente disminuidos (17 a 22 m mol/l) y el plasma no suele ser muy positivo para los cuerpos
cetónicos. Los niveles de Na y K séricos suelen ser normales, pero el BUN y los niveles de creatinina
sérica están notablemente aumentados.

El déficit medio de líquido es de 10 litros y el colapso circulatorio agudo es el acontecimiento común

terminal en el CHHNC. La trombosis in situ generalizada es un hallazgo frecuente en la autopsia y en
algunos casos se ha observado hemorragia atribuida a coagulación intravascular diseminada o dedos
aparentemente gangrenosos.

Tratamiento

El objetivo inmediato del tratamiento es la expansión rápida del volumen intravascular reducido, a fin de
estabilizar la PA y mejorar la circulación y la diuresis.

El tratamiento se inicia con la infusión de 2 a 3 litros de solución de cloruro sódico al 0,9% a lo largo de 1
a 2 h. Si esto estabiliza la PA y la circulación y restablece una buena diuresis, entonces la infusión i.v.
puede cambiarse a solución de cloruro sódico al 0,45% para suministrar agua adicional. El ritmo de
infusión de la solución de cloruro sódico al 0,45% tiene que ser ajustado en concordancia con
valoraciones frecuentes de la PA, el estado cardiovascular y el equilibrio entre entrada y salida de
líquidos. La reposición de K suele iniciarse añadiendo 20 m mol/l de potasio en forma de fosfato al litro
inicial de la solución de cloruro sódico al 0,45% infundido i.v., siempre que la diuresis sea suficiente y el
ritmo inicial resultante de la infusión de K no supere los 20 a 40 mmol/h.

El tratamiento con insulina no debe exagerarse y puede ser innecesario, porque una hidratación
suficiente reducirá generalmente los niveles de glucosa plasmática. Los Pacientes con CHHNC suelen
ser muy sensibles a la insulina y las dosis grandes pueden desencadenar descensos bruscos de la
glucosa plasmática. Una reducción demasiado rápida de la osmolalidad puede originar un edema
cerebral. Sin embargo, muchos Pacientes obesos con DM tipo II con un CHHNC necesitan dosis de
insulina mayores para reducir su intensa hiperglucemia. Si se administra insulina, debe añadirse glucosa
al 5% a los líquidos i.v. cuando la glucosa plasmática llegue aproximadamente a 250 mg/dl (13,88 m
mol/l) para evitar la hipoglucemia. Tras la recuperación del episodio agudo, los Pacientes pasan
generalmente a las dosis ajustadas de insulina regular s.c. a intervalos de 4 a 6 h. Muchos Pacientes
que son tratados eficazmente del CHHNC con insulina al principio pueden mantener el control de la
glucosa con la dieta o con hipoglucemiantes orales.

HIPOGLUCEMIA

Nivel de glucosa plasmática anormalmente bajo que conduce a síntomas de estimulación del sistema
nervioso simpático o de disfunción del SNC.

Para las principales causas de hipoglucemia clínica, ver tabla 13-5.

Fisiopatología

El cerebro depende de la glucosa plasmática como su principal substrato metabólico en la mayoría de

las situaciones. La barrera hematoencefálica excluye los ácidos grasos libres (AGL) ligados a la
albúmina plasmática, y la velocidad del transporte de cuerpos cetónicos al cerebro es demasiado lenta
para satisfacer sus requerimientos de energía, a no ser que los niveles plasmáticos normales de cuerpos
cetónicos en ayunas estén notablemente aumentados. La glucosa plasmática está regulada
normalmente para mantener un nivel que asegure el transporte de glucosa hacia el cerebro a
velocidades suficientes.

La insulina no regula la actividad de la glucosa en el cerebro. Los centros situados en el SNC

monitorizan los niveles de glucosa plasmática y reaccionan a una posible deficiencia aumentando con
rapidez la actividad del sistema nervioso adrenérgico y produciendo una liberación de adrenalina. Son
respuestas endocrinas adicionales el aumento de la secreción de hormona de crecimiento y de cortisol y
la disminución de la secreción de insulina. La producción hepática de glucosa aumenta y el consumo de
glucosa por los tejidos no nerviosos disminuye. La estimulación adrenérgica y el glucagón (v. más
adelante) representan papeles esenciales en la respuesta aguda a la hipoglucemia, mientras que la
secreción de hormona de crecimiento y cortisol es tardía y menos crítica; pero las deficiencias crónicas
de estas hormonas pueden deteriorar la respuesta contrarreguladora normal a la hipoglucemia. Si se
desarrolla una deficiencia profunda de glucosa en el SNC, la actividad de los centros cerebrales
superiores disminuye para reducir las necesidades energéticas cerebrales. Si la hipoglucemia en los
Pacientes inconscientes no se trata con rapidez, pueden aparecer convulsiones y déficit neurológicos
irreversibles, o incluso la muerte.

El glucagón es una hormona polipeptídica secretada por las células a, que se encuentra casi
exclusivamente en los islotes pancreáticos en los seres humanos. A los niveles plasmáticos fisiológicos,
los efectos del glucagón están restringidos al hígado, donde el glucagón aumenta agudamente la
glucogenólisis hepática y la liberación de glucosa al plasma; también estimula la gluconeogénesis y
activa el sistema que transporta los AGL de cadena larga al interior de las mitocondrias en el hígado para
la oxidación y la cetogénesis. Raros casos aislados de hipoglucemia neonatal persistente se han
atribuido a una deficiencia relativa de glucagón asociado con una hiperinsulinemia relativa.

Clasificación

La hipoglucemia puede ser inducida por fármacos (la causa más frecuente) o no inducida por fármacos.

Hipoglucemia inducida por fármacos. La insulina, el alcohol y las sulfonilureas dan cuenta de la mayor
parte de los Pacientes hospitalizados con hipoglucemia (v. más atrás, en Complicaciones del tratamiento
con insulina y con fármacos antidiabéticos orales). La hipoglucemia alcohólica se caracteriza por
deterioro de la conciencia, estupor o coma en un Paciente con un nivel de alcoholemia significativamente
elevado, y se debe principalmente a la hipoglucemia. La oxidación del alcohol en el hígado incrementa el
cociente citosólico entre nicotinamida adenina dinucleótido reducido y oxidado e inhibe la liberación de
glucosa en el hígado al inhibir el consumo de los principales substratos gluconeogénicos plasmáticos
(lactato, alanina) para la síntesis de glucosa, produciéndose una caída de la glucosa plasmática que
estimula un aumento de los niveles de AGL y cuerpos cetónicos en el plasma y acidosis metabólica. El
síndrome se presenta en individuos que ingieren alcohol después de ayunar durante un tiempo
suficientemente largo como para que su producción de glucosa hepática dependa de la
gluconeogénesis. La hipoglucemia alcohólica requiere un tratamiento inmediato. Puede ser inducida por
niveles de alcoholemia muy inferiores al límite legal para conducir vehículos: de 100 mg/dl (22 nmol/l).
Habitualmente se produce una mejoría inmediata del nivel de conciencia y una resolución consecutiva de
la acidosis metabólica tras una infusión i.v. rápida de 50 ml de glucosa al 50% seguida de glucosa al 5%
en solución de cloruro sódico al 0,9% i.v. (suele añadirse tiamina).

Otros fármacos que causan hipoglucemia con menor frecuencia son los salicilatos (muy frecuentemente
en los niños), el propranolol, la pentamidina, la disopiramida y la hipoglicina A, la cual se encuentra en la
fruta tropical akee inmadura (causante de la llamada enfermedad de los vómitos de Jamaica).
Posiblemente la quinina es una causa en Pacientes con paludismo por P. falciparum.

Hipoglucemia no inducida por fármacos. Se incluyen aquí la hipoglucemia en ayunas, caracterizada

por manifestaciones del SNC, habitualmente durante el ayuno o el ejercicio físico, y la hipoglucemia
reactiva, caracterizada por síntomas adrenérgicos que sólo se presentan cuando son provocados por
una comida. La hipoglucemia reactiva suele asociarse con disminuciones menos intensas y más breves
de la glucosa plasmática que la hipoglucemia en ayunas. Algunos trastornos que causan hipoglucemia
sintomática se presentan característicamente en la niñez o la lactancia, mientras que otras se presentan
con mayor frecuencia en la edad adulta.

Las causas de hipoglucemia en ayunas que suelen diagnosticarse en la lactancia o la niñez son
deficiencias hereditarias de las enzimas hepáticas que restringen la liberación de la glucosa hepática
(deficiencias de glucosa-6-fosfatasa, fructosa-1,6-difosfatasa, fosforilasa, piruvato-carboxilasa,
fosfoenolpiruvato carboxicinasa o glucógeno sintetasa). Los defectos hereditarios en la oxidación de los
ácidos grasos, como el causado por deficiencia de carnitina sistémica, y los defectos hereditarios en la
cetogénesis (deficiencia de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liasa) causan hipoglucemia en ayunas al
restringir el grado en el cual los tejidos no nerviosos pueden obtener su energía de los AGL y los cuerpos
cetónicos plasmáticos durante el ayuno o el ejercicio. Esto determina una tasa de captación de glucosa
anormalmente alta por los tejidos no nerviosos en esas patologías.

La hipoglucemia cetósica en los lactantes y los niños se caracteriza por episodios recurrentes de
hipoglucemia en ayunas con niveles plasmáticos elevados de AGL y cuerpos cetónicos, niveles de
lactato generalmente normales y niveles plasmáticos de alanina bajos. En los lactantes y los niños
pequeños normales, el tiempo de ayuno necesario para que el nivel de glucosa plasmática sea
anormalmente bajo es mucho más corto que el de los adultos; en los Pacientes con hipoglucemia
cetósica este período es aún más reducido y se atribuye a un defecto cuantitativo en la caPacidad de
movilizar substratos para la gluconeogénesis hepática. La nesidioblastosis se caracteriza por una
proliferación difusa de las células secretoras de insulina procedentes del epitelio del conducto
pancreático y microadenomas pancreáticos en esas células; es una causa infrecuente de hipoglucemia
del ayuno en los lactantes y una causa sumamente rara en los adultos.

El adenoma o el carcinoma de células insulares (insulinoma) es una causa infrecuente y

generalmente curable de hipoglucemia en ayunas y se diagnostica con mayor frecuencia en los adultos.
Puede presentarse como una anomalía aislada o formando parte de un síndrome de neoplasia endocrina
múltiple (NEM) tipo I (v. cap. 10 y Tumores endocrinos, cap. 34). Los carcinomas representan sólo un
10% de los tumores de células de los islotes secretores de insulina. La hipoglucemia en los Pacientes
con adenomas de células insulares es consecuencia de una secreción incontrolada de insulina, la cual
puede estar determinada clínicamente por el ayuno y el ejercicio. Aunque los niveles absolutos de
insulina plasmática pueden no estar muy elevados, pueden estarlo de modo inadecuadamente elevado
en el contexto de la hipoglucemia y el ayuno prolongado.

La hipoglucemia puede ser causada también por tumores grandes no secretores de insulina, con gran
frecuencia tumores mesenquimatosos malignos del retroperitoneo o el tórax. El tumor secreta un factor
de crecimiento anormal similar a la insulina (IGF-II grande), que no se une a sus proteínas fijadoras
plasmáticas. Este aumento del IGF-II libre desarrolla hipoglucemia por medio del IGF-I o los receptores
insulínicos. La hipoglucemia se corrige cuando el tumor es extirpado total o parcialmente y suele recurrir
si el tumor vuelve a crecer.

Una hepatopatía extensa puede causar hipoglucemia en ayunas. (Las formas de cirrosis distintas de la
cardíaca rara vez causan hipoglucemia.) La hipoglucemia autoinmune se presenta rara vez en
individuos no diabéticos y el mecanismo de la hipoglucemia en este trastorno no se conoce. Los
Pacientes con diabetes resistente a la insulina debida a anticuerpos al receptor insulínico y acantosis
nigricans desarrollan a veces anticuerpos al receptor de insulina que imitan los efectos de la insulina y
causan hipoglucemia en ayunas.

La hipoglucemia en ayunas aparece ocasionalmente en Pacientes con insuficiencia renal crónica; no

suele ser identificable una causa específica. La aparición de una nefropatía en diabéticos tratados con
insulina puede causar hipoglucemia por disminuir la degradación renal de la insulina y los requerimientos
de insulina. La caquexia y el shock endotóxico pueden causar hipoglucemia en ayunas en cualquier
edad. El hipopituitarismo con deficiencia de hormona de crecimiento y de cortisol puede causar
hipoglucemia en ayunas. La enfermedad de Addison (deficiencia corticosuprarrenal primaria) causa raras
veces hipoglucemia en individuos no diabéticos, a no ser que estén en inanición, pero se presenta con
mayor frecuencia en Pacientes con DM tipo I, en los cuales su aparición causa muchas veces
hipoglucemia y reduce las necesidades de insulina.

En la intolerancia hereditaria a la fructosa, en la galactosemia y en la sensibilidad a la leucina de la

infancia, componentes alimentarios específicos provocan hipoglucemia reactiva. En la intolerancia
hereditaria a la fructosa y en la galactosemia, la deficiencia hereditaria de una enzima hepática causa
una inhibición aguda de la producción hepática de glucosa cuando se ingiere fructosa o galactosa. La
leucina provoca una respuesta secretora exagerada de insulina a una comida e hipoglucemia reactiva
en los Pacientes con sensibilidad a la leucina en la infancia.

La hipoglucemia reactiva asociada con DM tipo II de comienzo temprano se caracteriza por síntomas
adrenérgicos que se presentan 4 a 5 h después de comer y están asociados con un nivel de glucosa
plasmática anormalmente bajo tras un período inicial de hiperglucemia posprandial. Esto se atribuye a un
ascenso diferido y exagerado de la insulina plasmática. Algunos médicos ponen en duda su existencia.

La hipoglucemia alimentaria es otra forma de hipoglucemia reactiva que se presenta en Pacientes que
han sido sometidos antes a procedimientos quirúrgicos del tracto GI superior (gastrectomía,
gastroyeyunostomía, vagotomía, piloroplastia) y da lugar a una entrada y una absorción rápidas de la
glucosa en el intestino, provocando una respuesta insulínica excesiva a una comida. Esto puede ocurrir
de 1 a 3 h después de la comida. En Pacientes que no han tenido operaciones GI son muy raros los
casos de hipoglucemia alimentaria idiopática.
Síntomas y signos

La hipoglucemia tiene dos patrones distintos: 1) Los síntomas adrenérgicos son sudación, nerviosismo,
temblor generalizado, desmayos, palpitaciones y hambre atribuidos a un aumento de la actividad
simpática y a liberación de adrenalina (pueden presentarse en Pacientes suprarrenalectomizados). 2)
Las manifestaciones del SNC son confusión, conducta inapropiada (que puede confundirse con la
embriaguez), alteraciones visuales, estupor, coma y crisis convulsivas. El coma hipoglucémico causa
comúnmente una temperatura corporal anormalmente baja. Los síntomas adrenérgicos suelen comenzar
con descensos agudos de la glucosa plasmática, menos intensos que los que causan las
manifestaciones del SNC, pero los niveles plasmáticos a los que aparecen los síntomas de uno y otro
tipo varían notablemente entre unos Pacientes y otros.

Diagnóstico

Tanto si el Paciente presenta manifestaciones inexplicables del SNC como si manifiesta síntomas
adrenérgicos no explicados, el diagnóstico exige demostrar que los síntomas se producen en asociación
con un nivel bajo de glucosa plasmática y se corrigen elevando ésta. Un nivel de glucosa plasmática
anormalmente bajo se define como <50 mg/dl (<2,78 m mol/l) en varones o <45 mg/dl (<2,5 m mol/l) en
mujeres (por debajo de los límites inferiores observados en hombres y mujeres normales tras un ayuno
de 72 h) y <40 mg/dl (<2,22 m mol/l) en lactantes y niños. (V. también Hipoglucemia, cap. 260.) La
mayoría de los casos de hipoglucemia se producen en Pacientes tratados con insulina o una sulfonilurea
o que han ingerido recientemente alcohol, y el diagnóstico en esta clase de Pacientes rara vez supone
un problema.

La exploración inicial consiste en una prueba rápida de glucemia en cualquier Paciente con deterioro
inexplicado de la consciencia (o con convulsiones). Si se encuentra un nivel de glucemia anormalmente
bajo, se infunde glucosa inmediatamente (v. Tratamiento, más adelante); la pronta mejora de las
manifestaciones del SNC con el aumento de la glucemia (que ocurre en la mayoría de los Pacientes)
confirma el diagnóstico de hipoglucemia en ayunas o inducida por fármacos. Debe reservarse una parte
de la muestra inicial de sangre en forma de plasma congelado para determinar los niveles plasmáticos
iniciales de insulina, proinsulina y péptido C o para realizar una detección selectiva de fármacos cuando
sea necesario. Se debe determinar el lactato y el pH sanguíneo y explorar los cuerpos cetónicos
plasmáticos.

Las diferentes causas pueden distinguirse mediante las pruebas de laboratorio. Los Pacientes con
tumores pancreáticos secretores de insulina (insulinomas, carcinomas de células insulares) suelen tener
aumentados los niveles de proinsulina y péptido C en forma paralela a los niveles de insulina. Debe
esperarse un aumento del nivel de péptido C en los Pacientes que toman una sulfonilurea, pero debe ser
detectable un alto nivel del fármaco. Los Pacientes con hipoglucemia inducida por inyecciones de
insulina exógena (casi siempre profesionales sanitarios y familiares de un diabético) tienen niveles de
proinsulina normales y niveles de péptido C inhibidos. En los raros casos de hipoglucemia autoinmune,
la insulina libre plasmática durante un episodio hipoglucémico suele estar considerablemente elevada, el
péptido C plasmático suprimido y son fácilmente detectables los anticuerpos a insulina en el plasma.
Diferenciar la hipoglucemia autoinmune de una administración subrepticia de insulina requiere estudios
especiales.

Los Pacientes con un insulinoma difieren de los que presentan otras causas de hipoglucemia en
ayunas en que buscan con frecuencia ayuda médica por episodios de confusión o inconsciencia bruscos
que han ocurrido durante años y pueden haberse hecho más frecuentes. Los episodios se producen
característicamente >6 h después de la última comida o después de un ayuno nocturno y son
desencadenados a veces por el ejercicio (p. ej., andar deprisa antes de tomar el desayuno). Pueden
resolverse de forma espontánea, pero es frecuente encontrar en los antecedentes una mejoría rápida
cuando el Paciente recibió líquido o hidratos de carbono. Un nivel alto de insulina plasmática (>6 mU/ml)
[>42 pmol/l]) con hipoglucemia sugiere claramente un tumor secretor de insulina si es posible descartar
el uso subrepticio de insulina o de una sulfonilurea.

Si no son aparentes otras causas de los síntomas episódicos del SNC, se hospitaliza al Paciente y se le
somete a ayuno. Se monitorizan los niveles plasmáticos de glucosa, insulina, proinsulina y péptido C. En
un plazo de 48 h el 79% de los Pacientes con insulinomas presentan síntomas y el 98% los presentan en
72 h. Se interrumpe el ayuno a las 72 h o cuando aparezcan síntomas. Un diagnóstico de presunción de
un tumor secretor de insulina está justificado si el ayuno reproduce los síntomas del Paciente, los cuales
responden rápidamente a la administración de glucosa y se asocian con un nivel anormalmente bajo de
la glucosa plasmática y un nivel plasmático de insulina inapropiadamente alto. Rara vez son necesarios
otros procedimientos diagnósticos (como, p. ej., la infusión i.v. de tolbutamida) y sólo deben utilizarse en
centros de referencia especializados. Los insulinomas suelen ser demasiado pequeños para ser
detectados mediante radiografías estándar o TC. Los Pacientes con un diagnóstico de presunción deben
ser enviados a un centro de referencia para evaluación por médicos experimentados antes de cualquier
operación.

La hipoglucemia alimentaria sólo debe tenerse en cuenta en Pacientes que han sido sometidos antes
a procedimientos quirúrgicos GI y tienen síntomas adrenérgicos posprandiales que se corrigen
selectivamente mediante la ingestión de hidratos de carbono. La relación entre los síntomas y el nivel
plasmático de glucosa se valora mediante la monitorización domiciliaria de la glucosa plasmática (p. ej.,
1 a 2 h después de comer y siempre que se presenten síntomas). La prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG) no tiene validez para el diagnóstico de la hipoglucemia alimentaria.

Tratamiento

La ingestión oral de glucosa o sacarosa suele ser suficiente para aliviar los síntomas adrenérgicos
agudos y los síntomas tempranos del SNC. A los Pacientes tratados con insulina o con una sulfonil-urea
se les aconseja beber un vaso de zumo de fruta o agua con tres cucharaditas de azúcar de mesa
añadidas y enseñar a los familiares a aplicar ese tratamiento si ellos presentan súbitamente confusión o
conducta inapropiada; también sienta bien un vaso de leche. A los Pacientes tratados con insulina se les
recomienda que lleven consigo en todo momento terrones de azúcar, caramelos o tabletas de glucosa.
En los Pacientes tratados con sulfonilureas, especialmente con las de acción prolongada, como la
clorpropamida, la hipoglucemia puede recurrir a lo largo de muchas horas o incluso días si la ingesta oral
es insuficiente. Cuando no se dispone de glucosa oral o ésta es insuficiente, puede utilizarse la glucosa
o el glucagón i.v. (v. más adelante).

La inyección i.v. de 50 a 100 ml de glucosa al 50% seguida de glucosa al 10% (puede necesitarse
glucosa al 20 o al 30%) puede ser imprescindible en caso de síntomas graves o cuando el Paciente no
puede tomar glucosa por vía oral. Los niveles de glucemia se monitorizan a los pocos minutos de iniciar
la infusión de glucosa al 10% y posteriormente con frecuencia mediante un analizador de glucosa y se
ajusta el ritmo de la infusión para mantener un nivel de glucosa plasmática normal. En los niños con
manifestaciones del SNC, el tratamiento se inicia mediante la infusión de glucosa al 10% a un ritmo de 3
a 5 mg/kg/min, y el ritmo se ajusta para restablecer con rapidez un nivel de glucosa plasmática normal y
mantenerlo. En general, los pediatras no recomiendan el uso de un bolo i.v. de glucosa al 50% o el uso
de líquidos i.v. que contengan >10% de glucosa en lactantes y niños porque pueden tener efectos
osmóticos pronunciados y, en algunos Pacientes, puede inducir una intensa hiperglucemia y una notable
estimulación de la secreción de insulina. (V. Hipoglucemia en el cap. 260 para el tratamiento de la
hipoglucemia en recién nacidos y lactantes.)

Un tumor mesenquimatoso no secretor de insulina responde con frecuencia a la extirPación

quirúrgica. Por otra parte, el Paciente puede estar libre de síntomas de hipoglucemia durante períodos
relativamente largos (a veces de años) ingiriendo frecuentemente hidratos de carbono al acostarse y
durante la noche. Cuando la extirPación quirúrgica de la mayor parte del tumor no es factible, o cuando
el tumor vuelve a crecer a un tamaño grande con recurrencia de la hipoglucemia en ayunas, puede ser
imprescindible una gastrostomía para la alimentación continua con las enormes cantidades de hidratos
de carbono necesarias día y noche.

El glucagón se emplea para tratar las reacciones hipoglucémicas graves cuando la glucosa oral es
insuficiente y no se dispone de glucosa i.v. Es útil sobre todo en las urgencias que se producen lejos de
los centros clínicos. El glucagón se suministra en un envase que contiene polvo que es preciso
reconstituir con el diluyente. La dosis usual de glucagón en los adultos es de 0,5 a 1 U administrada por
vía subcutánea, intramuscular o i.v.; en los niños es de 0,025 a 0,1 mg/kg (dosis máxima, 1 mg). Cuando
el glucagón es eficaz, las manifestaciones de hipoglucemia suelen remitir en 10 a 25 min. Si el Paciente
no responde a 1 U de glucagón en 25 min, es improbable que sean eficaces nuevas inyecciones, por lo
cual no se recomiendan. Los principales efectos secundarios son náuseas y vómitos. La eficacia del
glucagón depende críticamente de la magnitud de los depósitos de glucógeno; el glucagón tiene poco
efecto sobre la glucosa plasmática en Pacientes que han estado ayunando o están hipoglucémicos
durante un período prolongado.

Un tumor de células insulares secretoras de insulina requiere tratamiento quirúrgico. La mayoría de

las veces se encuentra un insulinoma único y su enucleación es curativa, pero el tumor (o todos los
tumores en el 14% de los casos con insulinomas múltiples) puede no ser localizado, lo que conduce a
una segunda operación o a una pancreatectomía parcial a ciegas. Antes de la operación, para inhibir la
secreción de insulina, puede utilizarse el diazóxido y la octreótida (un octapéptido de acción prolongada
análogo a la somatostatina). Los Pacientes con un carcinoma de células insulares secretoras de insulina
tienen mal pronóstico.

La hipoglucemia provocada por la ingestión de fructosa, galactosa o leucina se trata eliminando o

limitando la sustancia responsable. La hipoglucemia alimentaria que se presenta tras una operación GI o
que es idiopática se controla con comidas pequeñas frecuentes con un contenido elevado de proteínas y
bajo de hidratos de carbono.
14 /PORFIRIAS

Grupo de trastornos causados por deficiencias de las enzimas de la vía biosintética del hemo.

Se producen niveles anormalmente elevados de porfirinas o sus precursores (p. ej., ácido
d-aminolevulínico [ALA] y porfobilinógeno [PBG]), se acumulan en los tejidos y se excretan en la orina y
las heces. Las manifestaciones patológicas son producidas casi en su totalidad por los efectos sobre el
sistema nervioso y la piel.

Vía de la biosíntesis del hemo

El hemo, un pigmento que contiene hierro, es el componente funcional no proteico de las hemoproteínas,
las cuales se encuentran en todos los tejidos.

La vía biosintética del hemo se ilustra en la figura 14-1. Las ocho enzimas diferentes que impulsan los
pasos secuenciales en esta vía están numeradas de 1 a 8 en la figura 14-1 y se describen brevemente a
continuación. La primera enzima y las tres últimas se encuentran en las mitocondrias; las enzimas
intermedias están presentes en el citosol.

1. La ALA sintasa, la primera enzima de la vía biosintética del hemo, cataliza la condensación de glicina
y succinil-coenzima A para formar ALA. La enzima está localizada en la membrana interna de las
mitocondrias y requiere piridoxal-5'-fosfato como cofactor. Genes independientes codifican las
ALA-sintasas eritroides y no eritroides.

2. La ALA-deshidratasa, una enzima citosólica, convierte dos moléculas de ALA en un monopirrol, el

PBG, con eliminación de dos moléculas de agua. El plomo inhibe la actividad de la ALA-deshidratasa
desplazando al cinc (el metal esencial para la actividad enzimática) de la enzima. El inhibidor más
potente de la enzima es la succinilacetona, un análogo estructural del ALA, que se encuentra en la orina
y la sangre de los Pacientes con tirosinemia hereditaria.

3. La PBG-desaminasa cataliza la condensación de cuatro moléculas de PBG para producir un tetrapirrol

lineal, el hidroximetilbilano (HMB). Hay dos isoenzimas de la PBG desaminasa; una está presente
exclusivamente en las células eritroides, mientras que la otra se encuentra en células no eritroides. Las
dos isoformas de la PBG-desaminasa son codificadas por distintos ARN mensajeros (ARNm) que son
transcritos a partir de un solo gen mediante transcripción alternada, corte y acoplamiento.

4. La uroporfirinógeno III cosintetasa cataliza la formación de uroporfirinógeno III a partir del HMB. Esto
implica una reordenación intramolecular que invierte la orientación del anillo D (el anillo pirrólico situado
en el extremo derecho de la molécula de HMB mostrada en la fig. 14-1) seguida del cierre de un
macrociclo para formar uroporfirinógeno III. Cuando esta enzima es deficitaria, el HMB puede
experimentar el cierre espontáneo del macrociclo sin la inversión del anillo D, llevando a la formación de
uroporfirinógeno I.

5. La uroporfirinógeno descarboxilasa, una enzima citosólica, cataliza 4 descarboxilaciones consecutivas

de las cadenas laterales carboximetílicas del uroporfirinógeno III (una porfirina octocarboxílica) para
producir heptacarboxilporfirina, hexacarboxilporfirina, pentacarboxilporfirina y, finalmente,
coproporfirinógeno III (una porfirina tetracarboxílica). Esta enzima puede metabolizar también el
uroporfirinógeno I a coproporfirinógeno I.

6. La coproporfirinógeno oxidasa, una enzima mitocondrial en las células de los mamíferos, cataliza la
eliminación del grupo carboxilo y de dos hidrógenos de los grupos propiónicos de los anillos pirrólicos A
y B del coproporfirinógeno III para formar grupos vinilos en esas posiciones, formando
protoporfirinógeno. Esta enzima no puede metabolizar el coproporfirinógeno I.

7. La protoporfirinógeno oxidasa media en la oxidación de protoporfirinógeno IX a protoporfirina IX,

catalizando la eliminación de seis átomos de hidrógeno del núcleo del protoporfirinógeno.

8. La ferroquelatasa cataliza la introducción del hierro en la porfirina, lo que representa el paso final en la
vía biosintética del hemo. La enzima no es específica del hierro y puede catalizar la introducción de
algunos otros metales, como el cinc.

Los intermediarios de la vía se conservan en el interior de las células y por ello sólo se excretan
normalmente en cantidades pequeñas. Ellos difieren notablemente unos de otros en el tamaño de la
molécula, la solubilidad y otras propiedades. El ALA, el PBG y los porfirinógenos (las hexahidroporfirinas,
es decir, las porfirinas en estado reducido químicamente) son incoloros y no fluorescentes. La
protoporfirina, el intermediario final en la vía, es el único producto intermediario que es una porfirina
oxidada. Las porfirinas en estado oxidado son de color rojizo y fluorescen cuando son expuestas a una
luz ultravioleta de longitud de onda larga. Los porfirinógenos que difunden hacia el líquido extracelular
experimentan una autooxidación y son excretados principalmente en forma de porfirinas. No obstante,
pueden excretarse en la orina cantidades apreciables de coproporfirinógeno no oxidado. Las moléculas
de ALA, PBG, uroporfirina y las porfirinas heptacarboxílicas, hexacarboxílicas y pentacarboxílicas son
hidrosolubles y se excretan sobre todo en la orina. La coproporfirina (una porfirina tetracarboxílica) se
excreta en la orina y la bilis. La harderoporfirina (una porfirina tricarboxílica) y la protoporfirina (una
porfirina dicarboxílica) son escasamente solubles en agua y por ello no pueden ser excretadas por los
riñones. Si éstas se acumulan en la médula ósea o el hígado, aparecen en el plasma, son captadas por
el hígado y se excretan en la bilis y las heces.

Control de la biosíntesis del hemo

El hemo es sintetizado en cantidades máximas por la médula ósea, donde es incorporado en la

hemoglobina, que es una proteína transportadora de oxígeno, y en el hígado, donde la mayoría es
incorporado a los citocromos, que son proteínas transportadoras de electrones. Los más abundantes en
el hígado son los citocromos P-450, enzimas que metabolizan los fármacos y muchos otros productos
químicos extraños al organismo y endógenos ( v. cap. 43).

La biosíntesis del hemo está controlada de manera distinta en el hígado y en la médula ósea. La
biosíntesis del hemo en el hígado tiene una velocidad limitada y está regulada principalmente por la
primera enzima, la ALA-sintasa (v. fig. 14-1, enzima 1). Esta actividad enzimática en las células
hepáticas es normalmente muy baja, pero aumenta espectacularmente mediante inducción de la síntesis
de la enzima cuando el hígado produce más hemo. La síntesis de la enzima está también bajo un
sensible control por retroalimentación por el contenido de hemo libre en las células y disminuye cuando
el contenido de hemo libre es alto. Ciertos fármacos y hormonas inducen a los hepatocitos a producir
más ALA-sintasa, hemo y citocromo P-450.

En la médula ósea, el hemo se produce en los eritroblastos y los reticulocitos que todavía contienen
mitocondrias, mientras que los eritrocitos circulantes carecen de mitocondrias y no pueden formar hemo.
La biosíntesis del hemo en las células eritroides está regulada, al menos en parte, por el proceso de
captación de hierro en las células. La médula ósea puede expresar las formas específicas de las células
eritroides de algunas enzimas de la vía. La ALA-sintasa eritroide-específica está regulada por un
elemento sensible al hierro del ARNm, y esto explica en parte la regulación específica de tejido de la
síntesis de hemo para la formación de hemoglobina.

Etiología y patogenia

Los genes correspondientes a las ocho enzimas de la vía biosintética del hemo han sido clonados y
secuenciados y se han identificado sus localizaciones cromosómicas (v. tabla 14-1). En la forma
eritroide-específica de la ALA-sintasa se han encontrado mutaciones en algunos casos de anemia
sideroblástica ligada al cromosoma X. Las porfirias y otros trastornos afines están asociados con
deficiencias de las otras siete enzimas, y se han caracterizado detalladamente mutaciones de los genes
para esas enzimas. Aunque cada tipo de porfiria hereditaria se asocia con la deficiencia de una enzima
concreta, es probable que existan diferentes mutaciones en el gen correspondiente a esa enzima, salvo
en el caso de que la deficiencia de la enzima proceda de un individuo de la misma familia. Por
consiguiente, estas enfermedades son heterogéneas desde el punto de vista molecular.

Cuando una enzima de la síntesis de hemo es deficiente, su substrato y otros precursores del hemo
pueden acumularse en la médula ósea o el hígado. Estos precursores aparecen después en exceso en
la sangre, son transportados a otros tejidos y se excretan en la orina y las heces.

Algunas porfirias, en especial las que incrementan los precursores iniciales ALA y PBG, lesionan los
nervios y conducen a diversos síntomas, como dolor abdominal y debilidad muscular, la cual puede
incluso evolucionar a parálisis. Se han postulado mecanismos para las alteraciones neurológicas, tales
como los efectos del exceso de intermediarios de la vía del hemo, o la deficiencia de la síntesis de hemo,
en el sistema nervioso. No se ha demostrado que el ALA y otros productos de la vía biosintética del
hemo sean neurotóxicos, y la deficiencia de hemo en el sistema nervioso tampoco se ha probado. Por
tanto, la causa exacta sigue siendo oscura.

Las porfirias que elevan la cantidad de porfirinas como la uroporfirina, la coproporfirina y la protoporfirina
en los tejidos y en el plasma originan fotosensibilidad. Cuando se iluminan las porfirinas a longitudes de
onda de unos 400 nm en presencia de O 2, generan una forma del oxígeno inestable cargada,
denominada oxígeno singlete, que puede dañar los tejidos. La piel es particularmente susceptible porque
es el tejido más expuesto a la luz.

Clasificación

Las porfirias se clasifican con más precisión en función de las deficiencias enzimáticas específicas. Otras
clasificaciones se basan en las manifestaciones clínicas principales; éstas son de utilidad clínica pero
pueden solaparse. Las porfirias agudas causan síntomas neurológicos que son generalmente
intermitentes. Las porfirias cutáneas causan fotosensibilidad de la piel. La porfiria intermitente aguda, la
porfiria por deficiencia de ALA-deshidratasa, la coproporfiria hereditaria y la porfiria variegata constituyen
el grupo de las porfirias agudas. La porfiria cutánea tarda, la coproporfiria hereditaria, la porfiria
variegata, la protoporfiria eritropoyética, la porfiria eritropoyética congénita y la porfiria
hepatoeritropoyética congénita constituyen el grupo de las porfirias cutáneas. En las porfirias hepáticas
y eritropoyéticas, el exceso de precursores se origina principalmente en el hígado y en la médula ósea,
respectivamente.

En este capítulo se comentan en primer lugar las tres porfirias más frecuentes en el orden que ocupan
las enzimas deficientes en la vía de la biosíntesis del hemo (v. también tabla 14-2). Las porfirias menos
prevalentes se exponen por separado y con mayor brevedad, también en el orden de las enzimas
deficientes en la vía biosintética del hemo.

Pruebas de laboratorio

Los síntomas de las porfirias se parecen a los de muchas otras enfermedades. Algunas pruebas de
laboratorio son sensibles y específicas para diagnosticar las porfirias, y los resultados son intensamente
anormales cuando esas enfermedades están en actividad. Sin embargo, es preciso elegir e interpretar
correctamente las pruebas para obtener una información diagnóstica específica cuando se sospecha la
presencia de una porfiria. Lo mejor es apoyarse en unas pocas pruebas sensibles y específicas para la
detección selectiva (v. tabla 14-3). En la mayoría de las situaciones, las pruebas selectivas para una
porfiria aguda pueden limitarse a la determinación de ALA y PBG en la orina. La prueba de
Watson-Schwartz es cualitativa y todavía se utiliza ampliamente para detectar el exceso de PBG urinario.
Un método mucho más preferible para la detección rápida del exceso de PBG en orina es utilizar una
técnica que emplea una resina de intercambio aniónico colocada en una jeringa de plástico. El método
cuantitativo de la columna iónica de Mauzerall y Granick debe utilizarse para verificar los resultados
positivos de una prueba selectiva para el PBG y detectar el exceso de ALA. Cuando se sospecha la
presencia de una porfiria cutánea se puede determinar la porfirina en el plasma. Las determinaciones de
las enzimas eritrocitarias son una segunda línea de pruebas que no se llevan a cabo rutinariamente a no
ser que una de las pruebas de detección selectiva sea anormal. Las determinaciones de las porfirinas
urinarias, fecales y eritrocitarias se consideran más bien como pruebas de segunda línea; esas pruebas
carecen de especificidad (es decir, son también anormales en otros trastornos) y por ello no son muy
prácticas para la detección selectiva (v. tabla 14-3).

PORFIRIAS MÁS FRECUENTES

Las tres porfirias más frecuentes son la porfiria intermitente aguda, la porfiria cutánea tarda y la
protoporfiria eritropoyética, las cuales se deben a deficiencias de las enzimas tercera, quinta y octava de
la vía biosintética del hemo, respectivamente. Estas enfermedades son distintas y difieren
considerablemente en sus síntomas, enfoques diagnósticos y tratamientos. La tabla 14-2 compara las
principales características de estas tres enfermedades. La porfiria intermitente aguda y la porfiria
cutánea tarda comparten características con algunas porfirias menos frecuentes.

PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA

(Porfiria aguda intermitente; porfiria sueca; pirroloporfiria)

Trastorno autosómico dominante, es la porfiria aguda más frecuente en la mayoría de los países y se
debe a una deficiencia de PBG-desaminasa (HBM-sintasa).

La actividad de la PBG-desaminasa (v. fig. 14-1, enzima 3) es generalmente alrededor de un 50% de la

normal en todos los tejidos de los Pacientes con porfiria intermitente aguda (PIA). La mayoría de los
Pacientes que heredan este rasgo nunca desarrollan síntomas y se dice que tienen PIA latente.

Incidencia

La PIA se encuentra en todas las razas, pero es algo más frecuente en el norte de Europa. La
prevalencia de la PIA y las demás porfirias agudas en Estados Unidos y en la mayoría de los demás
países está probablemente alrededor de 5/100.000. La prevalencia puede ser más alta en poblaciones
psiquiátricas. El trastorno se manifiesta clínicamente después de la pubertad y más comúnmente en
mujeres que en varones; en algunas mujeres, los ataques se producen durante la segunda mitad del
ciclo menstrual. Se han descrito unos pocos casos homocigóticos de PIA con síntomas que empiezan en
la niñez.

Factores desencadenantes

El trastorno se desencadena por factores externos, como hormonas, fármacos y la dieta. Entre los
muchos fármacos implicados están los barbituratos, otros fármacos anticonvulsivos y antibióticos
sulfonamídicos (v. tabla 14-4). También pueden desencadenar los síntomas las dietas bajas en calorías
y bajas en hidratos de carbono, las cantidades grandes de alcohol y la progesterona y esteroides afines.
La mayoría de los fármacos y las hormonas que son perjudiciales en ésta y en otras porfirias agudas
inducen la ALA-sintasa hepática y las enzimas de los citocromos P-450. En ocasiones está implicado el
estrés debido a infecciones, así como otras afecciones, tratamientos quirúrgicos y problemas
psicológicos. Un ataque suele deberse a múltiples factores, algunos de los cuales son a menudo
inidentificables.

Síntomas y signos

Los síntomas se presentan en forma de ataques, que evolucionan a lo largo de horas o días y pueden
prolongarse durante días, semanas o incluso más tiempo. Los síntomas se deben a los efectos sobre el
sistema nervioso; la piel no está afectada.

El dolor abdominal, el síntoma más frecuente, puede ser tan grave que se considere erróneamente como
un abdomen quirúrgico agudo. Otros síntomas abdominales son náuseas, vómitos, estreñimiento y
diarrea. Puede aparecer distensión del abdomen debida a íleo paralítico. Las manifestaciones
abdominales son debidas a los efectos sobre los nervios viscerales. La vejiga puede afectarse de forma
análoga y se ha observado retención de orina, incontinencia, disuria y polaquiuria. Dado que no existe
inflamación, el dolorimiento a la presión y al soltar la presión sobre el abdomen no son destacados, y la
temperatura corporal es normal o ligeramente aumentada. Por consiguiente, los hallazgos en una
exploración física pueden ser insignificantes comparados con la intensidad de los síntomas.

Es frecuente la presencia de taquicardia, hipertensión, diaforesis y nerviosismo; estos síntomas pueden

deberse a los efectos sobre el sistema nervioso autónomo y a niveles excesivos de catecolaminas en la
sangre. La neuropatía motora es frecuente, especialmente en los ataques graves o prolongados, e indica
un daño a los axones de los nervios motores. La debilidad muscular suele iniciarse en los hombros y los
brazos y puede afectar a todas las neuronas motoras, incluidas las de los pares craneales. Pueden
producirse parálisis graves, insuficiencia respiratoria y, rara vez, la muerte. Puede haber temblores y
convulsiones. Otras manifestaciones del SNC son síntomas psiquiátricos, como agitación y
alucinaciones. La secreción inadecuada de ADH, debida presumiblemente a afectación del hipotálamo,
puede originar retención de agua e hiponatremia y puede contribuir a las crisis convulsivas. La
recuperación de un ataque puede producirse en unos pocos días, pero la intensa debilidad muscular
puede persistir durante meses o años, especialmente si el diagnóstico y el tratamiento se retrasan. La
hipertensión puede persistir y estar asociada con deterioro renal. Las anomalías crónicas del hígado son
frecuentes y existe un aumento de riesgo inexplicado de carcinoma hepatocelular.

Diagnóstico

Los ataques con síntomas graves abdominales y neurológicos imitan muchas otras enfermedades más
frecuentes. Por ello, la PIA y otras porfirias agudas se sospechan y se descartan con más frecuencia que
se confirman. Los niveles de ALA y PBG en orina o plasma son muy altos durante los ataques (el PBG
urinario oscila generalmente entre 50 y 200 mg/d [221 a 884 mmol/d], intervalo de referencia de 0 a 4
mg/d [0 a 17,7 mmol/d]; y el de ALA 20 a 100 mg/d [145,2 a 726,2 mmol/d], intervalo de referencia de 0 a
7 mg/d [0 a 53,4 mmol/d]) y siguen siendo altos en Pacientes con ataques repetidos. Aumentos de esa
magnitud son virtualmente diagnósticos de una de las porfirias agudas, mientras que unos resultados
normales en el momento de los síntomas o cerca de él excluye ciertamente las porfirias agudas. El ALA
y el PBG son incoloros. Sin embargo, el PBG en solución concentrada forma uroporfirina por un
mecanismo no enzimático y además se degrada a sustancias llamadas porfobilinas. El ALA que es
hiperproducido en el hígado puede ser metabolizado a porfirinas en otros tejidos. La orina puede ser de
color rojizo o pardo debido al exceso de porfirinas o porfobilinas, respectivamente, en especial después
de la exposición a la luz. Pero dado que muchas otras sustancias en la orina cambian de color en
reposo, un diagnóstico no puede basarse sencillamente en el color de la orina. Las porfirinas fecales
suelen estar normales o ligeramente aumentadas, lo cual distingue esta enfermedad de la coproporfiria
hereditaria y de la porfiria variegata. La uroporfirina urinaria y la coproporfirina y la protoporfirina
eritrocitaria pueden estar aumentadas, pero esos hallazgos no son específicos. En contraste con la
porfiria variegata, las porfirinas plasmáticas son normales o sólo están ligeramente aumentadas en la
PIA. El intento de aumentar el PBG con fines diagnósticos mediante una carga de glicina o la
administración de un fármaco inductor como el fenobarbital puede ser peligroso y no es definitivo.

La PBG-desaminasa eritrocitaria es alrededor de un 50% de la normal en la mayoría de los Pacientes

con PIA. Este hallazgo ayuda a confirmar el diagnóstico en Pacientes con aumento del PBG urinario o
plasmático. Sin embargo, la determinación de PBG-desaminasa eritrocitaria no es de utilidad como
primera prueba en los Pacientes gravemente enfermos con sospecha de tener una PIA, por varias
razones: 1) Los intervalos para Pacientes con PIA e individuos normales se superponen en parte. 2) La
actividad de la enzima es alta en los eritrocitos jóvenes y disminuye durante los 120 d de plazo vital de
los eritrocitos circulantes. Por consiguiente, la enzima puede estar aumentada falsamente cuando
concurre la existencia de hemólisis o cuando otro motivo de aumento de la eritropoyesis origina que los
eritrocitos sean, en promedio, más jóvenes de lo normal. 3) Algunas mutaciones causantes de PIA están
en una región particular del gen de la PBG-desaminasa (dentro o cerca del 1.º de sus 15 exones) de tal
modo que la forma de la enzima específica de las células eritroides es normal, mientras que la enzima es
deficiente en todos los tejidos no eritroides, incluido el hígado. 4) Las diferencias metodológicas entre
laboratorios pueden influir en la especificidad de la prueba, y los problemas en el procesamiento y el
transporte pueden conducir a valores falsamente bajos. 5) La enzima no es deficiente en las demás
porfirias agudas, la cuales son también importantes a considerar cuando se sospecha una PIA. 6) Un
valor bajo de la PBG-desaminasa eritrocitaria en un Paciente con síntomas que sugieren porfiria no
confirma que los síntomas se deban a la porfiria, porque la enzima puede estar baja en una PIA
clínicamente latente, así como en una PIA activa.

Determinar la PBG-desaminasa eritrocitaria es útil en la detección selectiva de familiares de los

Pacientes una vez que en el caso índice de la familia se haya confirmado que tiene un valor bajo de la
enzima. A diferencia de los Pacientes con síntomas recientes, los familiares con valores bajos de
PBG-desaminasa eritrocitaria, pero que nunca tuvieron síntomas, es improbable que experimenten un
aumento del PBG urinario. Durante la detección selectiva de familiares de los Pacientes se debe medir
tanto la PBG-desaminasa eritrocitaria como el PBG urinario, porque ninguna de las dos pruebas puede
detectar por sí sola de un modo fiable a todos los portadores del rasgo genético.

Los estudios del ADN son los medios más sensibles y específicos para detectar a los familiares que han
heredado una mutación asociada con la PIA, pero esos estudios sólo son posibles si se ha identificado
previamente la mutación exacta en el caso índice. El diagnóstico in utero es posible, pero está indicado
rara vez debido a la favorable perspectiva de la mayoría de los individuos con deficiencia de
PBG-desaminasa.

Tratamiento, prevención y pronóstico

El tratamiento de todas las porfirias agudas es en esencia idéntico. Los ataques agudos suelen exigir
hospitalización para el tratamiento de los síntomas (v. más adelante). Se observa a los Pacientes en
busca de complicaciones neurológicas. Los ataques graves se tratan con hemo, que sólo puede
administrarse por vía intravenosa. La pauta estándar es de 3 mg/kg de peso corporal diariamente
durante 4 d. El hemo es captado en el hígado, donde suprime la síntesis de la enzima ALA-sintasa
limitante de la velocidad y reduce inmediatamente los niveles sanguíneos y urinarios de ALA y PBG. Los
síntomas remiten generalmente en varios días. Si se retrasa el tratamiento con hemo, el daño nervioso
es más avanzado y la recuperación es más lenta y puede ser incompleta.

En Estados Unidos se dispone de hemo para administración i.v. en forma de hematina liofilizada
(hidróxido de hemo) para ser reconstituida con agua estéril. La hematina es inestable cuando se
reconstituye de ese modo, y se forman con rapidez productos de degradación, que causan con
frecuencia flebitis en el lugar de la infusión y un efecto anticoagulante transitorio. En consecuencia, se
recomienda generalmente que la hematina sea estabilizada reconstituyéndola con albúmina humana
(para formar albuminato de hemo). El arginato de hemo es un producto del hemo que es estable en
forma de solución concentrada y se diluye con solución salina estéril para uso i.v.; se comercializa en
algunos otros países, pero no en Estados Unidos. Rara vez el albuminato y el arginato de hemo están
asociados con la flebitis, y tampoco causan efectos coagulantes.

El tratamiento con hemo debe iniciarse pronto, pero sólo después de haber confirmado el ataque de
porfiria con un intenso aumento del PBG urinario. Después de al menos varios días de tratamiento con
hemo, el diagnóstico es más difícil, debido a la reducción inmediata de los niveles de PBG.

Es importante el tratamiento de los síntomas. El dolor se controla con analgésicos narcóticos. Las
náuseas, los vómitos, la ansiedad y la intranquilidad se tratan con dosis pequeñas a moderadas de una
fenotiazina. (Tras la recuperación, raras veces está indicado el tratamiento continuado con fenotiazina.)
Para el insomnio se puede utilizar el hidrato de cloral. Probablemente las benzodiacepinas de acción
corta en dosis bajas son seguras para una sedación suave. (Sin embargo, los barbituratos y muchos
otros fármacos no lo son.) La distensión vesical puede necesitar un sondaje. Deben suspenderse los
fármacos nocivos (v. tabla 14-4), y se deben identificar y corregir si es posible otros factores que
contribuyen al ataque.

La ingesta oral se tolera mal, o incluso está contraindicada, a causa de la distensión y el íleo; puede ser
necesaria la glucosa i.v. (300 g/d) o una nutrición parenteral más completa. La hospitalización puede no
ser imprescindible en Pacientes con ataques recurrentes constantemente leves.
Algunos Pacientes con porfirias agudas desarrollan dolor crónico y otros síntomas continuos. En esos
Pacientes, el tratamiento con hemo y la carga de hidratos de carbono no son eficaces.

El tratamiento de las crisis convulsivas crea problemas porque prácticamente todos los fármacos
anticonvulsivos (excepto los bromuros y tal vez la gabapentina) pueden exacerbar las porfirias agudas.
Las convulsiones durante los ataques pueden ser una consecuencia directa de la porfiria, o pueden ser
secundarias a la hiponatremia. En algunos Pacientes coexisten la porfiria y las convulsiones idiopáticas.
Si se piensa que las convulsiones están relacionadas con un ataque agudo, los fármacos anticonvulsivos
pueden interrumpirse cuando se produzca la recuperación.

Los b-bloqueantes pueden controlar la taquicardia y la hipertensión en los ataques de porfiria aguda,
pero pueden ser peligrosos en Pacientes hipovolémicos, en quienes el aumento de la secreción de
catecolaminas puede ser un importante mecanismo compensador.

La prevención de los ataques porfíricos es importante, tiene que ser individualizada e incluye lo
siguiente: 1) Debe investigarse sistemáticamente a los miembros de la familia para detectar los rasgos
latentes y adoptar medidas preventivas. 2) Deben evitarse los fármacos nocivos (v. tabla 14-4). 3) Deben
evitarse las dietas estrictas e incluso los períodos de inanición cortos (p. ej., en un postoperatorio o
durante enfermedades intercurrentes). Los regímenes dietéticos para la obesidad deben procurar una
pérdida de peso gradual durante los períodos de remisión clínica de la porfiria. 4) El tratamiento con
hemo puede prevenir muchas veces los ataques recurrentes, pero no existe una pauta estándar. Los
estudios actuales indican que puede ser efectiva una sola infusión de hemo una o dos veces por
semana. 5) Los frecuentes ataques premenstruales se pueden prevenir con un análogo de la hormona
liberadora de gonadotropina y reposición de estrógenos a dosis bajas, pero este uso está todavía en
fase de investigación. Los anticonceptivos orales se usan a veces con éxito, pero existe el riesgo de que
la progestina llegue a exacerbar la porfiria. Dado que la ovariectomía es irreversible, no debe entrar en
consideración para la prevención de los ataques cíclicos salvo que exista otra indicación clínica.

El pronóstico de los Pacientes con deficiencia de PBG-desaminasa es excelente. La gran mayoría nunca
desarrolla síntomas, especialmente si tienen concentraciones urinarias normales de precursores de las
porfirinas. Aunque estos individuos son menos sensibles a los fármacos inductores que los Pacientes
con síntomas porfíricos previos y ALA y PBG persistentemente elevados, deben adoptar las mismas
precauciones que los que han tenido ataques porfíricos. La PIA latente no debe considerarse como un
riesgo para la salud que limite el acceso de la persona a los seguros sanitarios y de vida.

El pronóstico de los Pacientes que padecen ataques ha mejorado en los últimos 20 años. Los ataques
de porfiria son actualmente pocas veces mortales debido al diagnóstico más temprano, a un mejor
tratamiento y a la identificación y supresión de los factores incitantes. Aunque en algunos Pacientes se
producen ataques de porfiria recurrentes e invalidantes, estos ataques no ocurren durante toda la vida
adulta, y la evolución de la enfermedad pocas veces es progresiva.

PORFIRIA CUTÁNEA TARDA

(Porfiria sintomática; porfiria cutánea sintomática; porfiria idiosincrásica)

La más frecuente de todas las porfirias, debida a una deficiencia de uroporfirinógeno descarboxilasa.

La marca específica de la porfiria cutánea tarda (PCT) es la fotosensibilidad, con formación crónica de
ampollas en la piel expuesta a la luz solar. La mayoría de los Pacientes con PCT no parecen tener
mutaciones en el gen de la uroporfirinógeno descarboxilasa (v. fig. 14-1, enzima 5). La enzima está
considerablemente disminuida, pero sólo en el hígado, en estos Pacientes, a los que a veces se asigna
una PCT tipo I. Probablemente la deficiencia de la enzima hepática es adquirida, aunque no se ha
establecido el mecanismo y todavía se considera posible que tenga una base genética. Una minoría de
Pacientes (hasta un 20%) tienen una deficiencia hereditaria de uroporfirinógeno descarboxilasa tal que la
enzima está en una proporción aproximadamente la mitad de la normal en todos los tejidos desde el
nacimiento. Aunque se dice que estas personas tienen PCT tipo II, no difieren clínicamente de las
personas con el tipo I, salvo en que la aparición de los síntomas puede ser más temprana y otros
familiares pueden haber estado afectados por el mismo trastorno. En los tipos I y II son importantes los
mismos factores desencadenantes y el tratamiento es idéntico. Antes de que los tipos I y II de PCT se
manifiesten clínicamente, la actividad de la uroporfirinógeno descarboxilasa tiene que ser mucho menor
de la normal en el hígado. Además de la deficiencia de la enzima, la oxidación de sus sustratos (uro-,
hepta-, hexa- y pentacarboxilporfirinógeno) a sus correspondientes uroporfirinas puede ser un
mecanismo coadyuvante en la PCT.

Epidemiología

Aunque probablemente la PCT es la más frecuente de todas las porfirias, su prevalencia no se ha

calculado de manera fiable. La enfermedad se ha identificado en todo el mundo y en todas las razas. Es
más frecuente en los varones, pero su frecuencia en las mujeres ha aumentado por el consumo
creciente de anticonceptivos orales, estrógenos en la posmenopausia y alcohol. En algunas áreas,
proporciones tan grandes como un 80% de los casos se asocian con infección crónica por hepatitis C.

Factores desencadenantes

Los factores que contribuyen a la PCT son en su mayor parte diferentes de los que exacerban la porfiria
intermitente aguda. Son entre otros el hierro (en cantidades normales o aumentadas), el alcohol, el virus
de la hepatitis C, los estrógenos y a veces los hidrocarburos clorados (p. ej., hexaclorobenceno). Tal vez
está asociado el tabaco. Una asociación menos común es la del VIH. Estos factores, en especial unidos
al hierro, pueden originar formas del oxígeno lesivas para el hígado que inactivan la uroporfirinógeno
descarboxilasa u oxidan su substrato. Se acumulan cantidades masivas de porfirinas en el hígado y son
transportadas en el plasma sanguíneo hacia la piel.

Síntomas y signos

Aparecen vesículas y ampollas en las áreas expuestas a la luz solar, como la cara, los brazos y el dorso
de las manos. La piel, especialmente la de las manos, es también friable y vulnerable al menor
traumatismo. Sigue la formación de costras y cicatrices. La cicatrización es lenta y va seguida a menudo
de hiperpigmentación e hipopigmentación, hipertricosis (especialmente facial) y alteraciones
seudoesclerodérmicas. Suele producirse lesión hepática y puede deberse en parte a las porfirinas, a
infección crónica por el virus de la hepatitis C o al exceso de alcohol. La histopatología del hígado
presenta frecuentemente siderosis, transformación adiposa, necrosis y cambios inflamatorios crónicos.
Con el tiempo aparecen cirrosis y carcinoma hepatocelular.

En la PCT los depósitos de hierro son normales o están aumentados. Las personas heterocigotas u
homocigotas para la PCT pueden estar predispuestas al desarrollo de la enfermedad.
Diagnóstico

Las lesiones crónicas ampollosas y costráceas sobre las áreas expuestas al sol son características de la
PCT. La biopsia cutánea apoya el diagnóstico de la PCT, pero no es específica. Otras porfirias (en
especial la porfiria variegata) pueden causar lesiones idénticas. Ciertos fármacos y agentes
fotosensibilizantes desconocidos pueden causar una seudoporfiria en la cual las lesiones se parecen a
las de la PCT, pero con un aumento de las porfirinas.

El análisis de las porfirinas es esencial para el diagnóstico: todas las porfirias que causan lesiones
cutáneas tendrán unas porfirinas plasmáticas elevadas. En la PCT, las porfirinas aumentan también en la
orina y en menor medida en las heces con un patrón característico. Las porfirinas en la orina son en su
mayor parte uroporfirinas y porfirinas heptacarboxílicas, con aumentos menores de la coproporfirina y de
las porfirinas con 5 y 6 carboxilos. En el suero o en la orina pueden detectarse pequeñas cantidades de
isocoproporfirinas, pero en las heces éstas suelen ser las porfirinas dominantes en la excreción; el
aumento de la isocoproporfirina fecal (o un aumento del cociente isocoproporfirina/coproporfirina) es
virtualmente diagnóstico de PCT. Esas infrecuentes porfirinas tetracarboxílicas se originan cuando se
acumula porfirinógeno pentacarboxílico a causa de la deficiencia de la uroporfirinógeno descarboxilasa y
después es metabolizado parcialmente por la coproporfirinógeno oxidasa para producir
isocoproporfirinógeno.

La PCT tipo II se detecta mediante el hallazgo de uroporfirinógeno descarboxilasa disminuida en los

eritrocitos junto con el patrón de exceso de porfirinas característico de la PCT. Esta enzima debe
determinarse antes de practicar una flebotomía, porque el aumento de la eritropoyesis puede aumentar
la enzima en los eritrocitos y hacer más difícil la detección de una deficiencia. El hallazgo de una
cantidad reducida de la enzima no modifica el tratamiento. Se han descrito familias con herencia
aparente de una PCT con una uroporfirinógeno descarboxilasa normal; esto se denomina a veces PCT
tipo III, pero se desconoce la naturaleza del defecto genético.

Tratamiento

La PCT es la porfiria más fácil de tratar. El tratamiento inicial consiste en identificar los factores
desencadenantes y evitarlos en la medida de lo posible, aunque el beneficio clínico obtenido es muy
variable. La flebotomía suele ser eficaz en la inducción de remisiones clínicas, y es el tratamiento más
ampliamente recomendado. Se extraen aproximadamente 400 ml de sangre cada 1 a 2 sem, y
generalmente sólo se necesitan cinco o seis flebotomías. Esta medida depleciona el hígado de hierro
haciendo al Paciente ligeramente deficiente en hierro. La flebotomía se interrumpe cuando el nivel de
ferritina sérica (una medida de los depósitos de hierro corporal) desciende un poco por debajo de la
normalidad. Una flebotomía excesiva puede causar anemia. Existen pruebas fehacientes de que los
beneficios de la flebotomía son consecuencia de la disminución de los depósitos de hierro en el
organismo. Las porfirinas urinarias y plasmáticas disminuyen gradualmente con el tratamiento,
retrasándose, pero en forma paralela respecto al descenso de la ferritina. La piel mejora y con el tiempo
se normaliza. Tras la remisión es innecesario continuar el tratamiento o mantener un nivel de ferritina
bajo. Sólo es necesaria una nueva flebotomía si hay una recurrencia. La abstinencia de alcohol ayuda a
mantener la remisión. Un tratamiento con estrógenos puede reanudarse tras la flebotomía cuando puede
beneficiar la salud, como en las mujeres posmenopáusicas, y no suele causar una recurrencia.

Cuando la flebotomía no es factible, una opción útil es la cloroquina o la hidroxicloroquina en dosis de la

mitad de una tableta estándar correspondiente a 125 o 100 mg v.o., respectivamente, dos veces a la
semana. Estos fármacos eliminan el exceso de porfirinas del hígado. Las dosis más altas eliminan las
porfirinas con demasiada rapidez, causando un empeoramiento transitorio de la porfiria y lesión del
hígado. La pauta de dosis bajas puede interrumpirse después de lograrse la remisión. Es probable que la
eficacia del tratamiento con cloroquina y con flebotomía sea parecida.

Tanto la PCT familiar como la no familiar responden a la flebotomía y a la cloroquina a dosis bajas, pero
no otros tipos de porfiria. Por consiguiente, es importante un diagnóstico exacto antes de iniciar el
tratamiento.

El diagnóstico y el tratamiento de la PCT son difíciles en Pacientes con una nefropatía terminal
concurrente. Los niveles plasmáticos de porfirinas suelen ser mucho más elevados porque es escasa o
no existe la excreción renal de las porfirinas, y éstas dializan mal. Dada la gran elevación de los niveles
de porfirinas, las lesiones cutáneas pueden ser mucho más graves. El diagnóstico se establece
principalmente midiendo las porfirinas plasmáticas y fecales. La flebotomía suele estar contraindicada a
causa de la anemia (debida generalmente a deficiencia de eritropoyetina), y la cloroquina y la
hidroxicloroquina no son eficaces. El tratamiento de reposición con eritropoyetina puede estimular la
eritropoyesis, movilizar el exceso de hierro, apoyar la flebotomía y provocar la remisión de la PCT en
estos Pacientes.

PROTOPORFIRIA ERITROPOYÉTICA

(Protoporfiria; protoporfiria eritrohepática)

Trastorno dominante autosómico, la forma más frecuente de porfiria eritropoyética y probablemente la

tercera forma más frecuente de porfiria, debida a una deficiencia de ferroquelatasa.

En la protoporfiria eritropoyética (PPE), una deficiencia de ferroquelatasa (v. fig. 14-1, enzima 8) origina
un agregado de porfirinas en la médula ósea y los eritrocitos. Este agregado pasa al plasma y es
excretado por el hígado hacia la bilis y las heces. La enfermedad se caracteriza por la aparición de
fotosensibilidad cutánea en la infancia, que se manifiesta principalmente por dolor, enrojecimiento y
tumefacción inmediatamente después de la exposición a la luz solar. La prevalencia de la PPE no ha
sido calculada de un modo fiable. No existe predilección racial o sexual. Una forma bovina de PPE es
autosómica recesiva.

Se han encontrado muchas mutaciones diferentes en el gen de la ferroquelatasa en diferentes familias

con PPE. La gravedad de la PPE varía considerablemente de unos Pacientes a otros; esta variación se
produce incluso dentro de una misma familia en la cual muchas personas heredan la misma mutación,
pero tienen poco o ningún aumento de la protoporfirina en los eritrocitos. Por consiguiente, la variación
en la gravedad de la PPE no se explica del todo por la naturaleza de las diferentes mutaciones. En lugar
de ello, puede deberse a un rasgo genético que conduce a una expresión del gen de la ferroquelatasa
normal heredado a partir del otro progenitor. En consecuencia, los Pacientes con manifestaciones
clínicas de PPE pueden tener actividades de ferroquelatasa inferiores a la mitad de la actividad normal
que sería de esperar simplemente por la herencia autosómica dominante.

Síntomas y signos

Los síntomas suelen iniciarse al principio de la vida. Las sensaciones de quemazón dolorosa, el prurito,
el eritema y la tumefacción que pueden parecerse al angioedema aparecen en seguida tras la exposición
a la luz solar (a veces en el curso de minutos). Estos síntomas no son característicos de otras porfirias.
La piel correosa y engrosada en el dorso de las manos, la leve cicatrización y los cambios en las uñas
pueden producirse con la frecuente exposición al sol, pero las ampollas y las cicatrices graves son
infrecuentes. Dado que son mayores las molestias que el daño objetivo de la piel, la enfermedad puede
pasar sin ser reconocida incluso en Pacientes con síntomas intensos. Los Pacientes pueden desarrollar
cálculos biliares que contienen protoporfirina, lo que refleja la alta concentración de la protoporfirina en la
bilis.

La enfermedad puede presentarse también con anomalías leves, sin explicación, detectadas en las
pruebas de la función hepática. Una hepatopatía crónica, aunque infrecuente, puede ser grave. La
insuficiencia hepática se produce pocas veces, pero puede progresar con rapidez. La disfunción hepática
progresiva en la PPE se asocia con concentraciones crecientes de protoporfirina en hígado, plasma y
eritrocitos, y un empeoramiento de la fotosensibilidad. El daño hepático se debe en parte a los efectos
tóxicos y colestásicos de las grandes cantidades de protoporfirina sobre el hígado. Si se presenta
también una afección hepática simultánea, la insuficiencia hepática puede ser reversible. De lo contrario,
el tratamiento suele ser ineficaz y puede ser imprescindible un trasplante de hígado. Las graves lesiones
por fotosensibilidad se parecen a quemaduras (especialmente tras la exposición a las luces del
quirófano) e incluso puede producirse la neuropatía en la hepatopatía protoporfírica avanzada.

Diagnóstico

Debe sospecharse una PPE en los Pacientes que se quejan de fotosensibilidad cutánea de aparición
temprana en la vida, pero que no tienen ampollas ni formación de cicatrices. Es frecuente una historia
familiar negativa. Las concentraciones de protoporfirinas en eritrocitos y plasma están notablemente
aumentadas, pero no las porfirinas urinarias. El aumento de las protoporfirinas eritrocitarias es
inespecífico; puede producirse en la deficiencia de hierro, en la intoxicación saturnina, en muchos
trastornos eritrocitarios, en todas las porfirias recesivas autosómicas y a veces en las porfirias agudas
dominantes autosómicas. Por lo demás, el aumento de los niveles plasmáticos de porfirinas sólo ocurre
rara vez en patologías distintas de las porfirias que causan sensibilidad cutánea.

En todos los trastornos distintos de la PPE en los cuales las protoporfirinas eritrocitarias están
aumentadas, incluidas algunas otras porfirias, el exceso de protoporfirina en las células rojas está
formando un complejo con el cinc, mientras que en la PPE la protoporfirina está exenta de cinc. Las
protoporfirinas-cinc y las protoporfirinas exentas de cinc no se miden por separado en la mayoría de los
laboratorios. Dado que se dice a veces (incorrectamente) que la intoxicación por plomo está asociada
con aumentos de la protoporfirina eritrocitaria libre, puede no estar claro si un informe de la
concentración de protoporfirina eritrocitaria libre se refiere a una protoporfirina exenta de metal o a
protoporfirina que forma parte de un complejo con el cinc. En la PPE pueden producirse aumentos
notables de las protoporfirinas en las heces. Determinar las protoporfirinas en los eritrocitos, el plasma y
las heces puede ser de utilidad en la detección selectiva de la enfermedad en los familiares de los
Pacientes. La detección de una mutación hereditaria de la ferroquelatasa en los familiares puede ser
factible si se ha identificado la mutación exacta en un caso índice.

Tratamiento y pronóstico

La fotosensibilidad se trata evitando la luz solar. El b-caroteno, cuando se toma en cantidades suficientes
para causar un tono ligeramente amarillento de la piel, es especialmente eficaz para tratar esta porfiria;
120 a 180 mg/d v.o. mejoran la tolerancia a la luz solar en muchos Pacientes. El nivel sérico
recomendado de b-caroteno es de 600 a 800 mg/dl; los efectos beneficiosos aparecen normalmente 1 a
3 meses después de comenzar el tratamiento. La protoporfirina excretada en la bilis puede ser
reabsorbida en parte por el intestino y ser devuelta, a través de la sangre, hacia el hígado. Se han
administrado con cierto éxito resinas y otros agentes fijadores para interrumpir esta circulación
enterohepática. Los fármacos nocivos en las porfirias hepáticas no parecen empeorar las porfirias
eritropoyéticas, pero se evitan por precaución. La deficiencia de hierro podría contribuir a un deterioro de
la actividad de la ferroquelatasa y debe ser tratada.

A diferencia de las porfirias hepáticas, la evolución de la PPE es estable a lo largo del tiempo, y existen
pocos cambios en los niveles de protoporfirina en el plasma y los eritrocitos, salvo si se presentan
complicaciones hepáticas. El tratamiento de la insuficiencia hepática protoporfírica es complicado y
puede requerir un trasplante de hígado.

PORFIRIAS MENOS FRECUENTES

DEFICIENCIA DE ÁCIDO DELTA-AMINOLEVULÍNICO DESHIDRATASA

(Porfiria deficiente en ALA-deshidratasa)

Trastorno recesivo autosómico, la porfiria más rara, que aparece por una deficiencia de
ALA-deshidratasa.

Se han descrito varias mutaciones diferentes en el gen de la ALA-deshidratasa (v. fig. 14-1, enzima 2) en
Pacientes no emparentados. La enfermedad fue descrita por primera vez en Alemania, pero
probablemente se produce en todos los países. Causa síntomas neurológicos y a veces anemia.

Los síntomas y signos se parecen a los de las porfirias agudas, pero también incluyen hemólisis y
anemia. Los síntomas pueden iniciarse en la lactancia o en la edad adulta. El ALA y la coproporfirina III
urinarios y la protoporfirina-cinc eritrocitaria están notablemente aumentados. En éste y otros trastornos
en los que se acumula ALA, su exceso puede metabolizarse a coproporfirina III en tejidos distintos del
tejido de origen del exceso de ALA. La excreción fecal de porfirinas está normal o escasamente elevada.
Los Pacientes con porfiria por deficiencia de ALA-deshidratasa (PAD) muestran poca actividad de
ALA-deshidratasa en los eritrocitos o en células no eritroides, mientras que sus padres presentan
alrededor de un 50% de la actividad enzimática.

El diagnóstico se hace con el hallazgo de un exceso de ALA y coproporfirinas en la orina y una

deficiencia de ALA-deshidratasa en los eritrocitos. Hay que descartar otras causas de esta deficiencia
enzimática, como la intoxicación por el plomo y la tirosinemia. Estos trastornos también pueden
presentar síntomas (dolor abdominal, íleo y neuropatía motora) que son sorprendentemente similares a
los de las porfirias agudas. En la intoxicación por plomo, la deficiencia de ALA-deshidratasa puede
restaurarse a la normalidad in vitro con el ditiotreitol, un reactivo de grupos sulfhidrilos, mientras que una
deficiencia genética de esta enzima no se restaura. En la tirosinemia hereditaria, una deficiencia
congénita de la fumarilacetoacetasa conduce a la acumulación de succinilacetona (ácido
2,3-dioxoheptanoico). Este análogo estructural del ALA es un potente inhibidor de la deshidratasa. Otros
metales pesados o la exposición al estireno también pueden inhibir la ALA-deshidratasa.

La experiencia con el tratamiento de la PAD es escasa, pero el tratamiento puede abordarse como el de
una porfiria intermitente aguda.

PORFIRIA ERITROPOYÉTICA CONGÉNITA

(Enfermedad de Günther; porfiria eritropoyética; porfiria congénita; hematoporfiria congénita; uroporfiria

eritropoyética)

Enfermedad autosómica recesiva, rara y generalmente grave, producida por una deficiencia de la
uroporfirinógeno III cosintetasa.

Se han comunicado menos de 200 casos de porfiria eritropoyética congénita (PEC). No hay un claro
predominio racial o sexual. Esta porfiria se produce raras veces en animales (ganado vacuno).
Curiosamente, todas las ardillas zorrunas tienen esta enfermedad, la cual no parece afectarles
desfavorablemente, aun cuando las porfirinas están notablemente aumentadas.

Patogenia

Se han identificado muchas mutaciones diferentes del gen de la uroporfirinógeno III cosintetasa humana
(v. fig. 14-1, enzima 4). La mayoría de los Pacientes tienen padres no emparentados y han heredado una
mutación diferente de cada uno de ellos. La actividad de la cosintetasa residual persiste incluso en los
casos más graves. De hecho la producción de hemo aumenta en respuesta a una anemia hemolítica,
pero esto tiene lugar a expensas de una considerable acumulación de hidroximetilbilano (HMB), el
substrato de la enzima deficiente. El exceso de HMB es convertido (ciclado) no enzimáticamente a
uroporfirinógeno I y después enzimáticamente a coproporfirinógeno I. Los porfirinógenos de tipo I no son
precursores del hemo, y cuando se acumulan se oxidan espontáneamente a las correspondientes
porfirinas. El exceso de porfirinas se acumula en la médula ósea, sobre todo en la etapa de maduración
de la célula eritroide, cuando la síntesis de hemoglobina es más activa. Las porfirinas causan hemólisis
intramedular y también acortan la supervivencia de los eritrocitos circulantes.

Síntomas y signos

La formación de ampollas cutáneas suele ser intensa, empieza pronto después del nacimiento y se
acompaña de anemia y orina de color rojo. Algunos casos relativamente leves comienzan en la vida
adulta. La gravedad depende de las mutaciones halladas en cada Paciente y del grado de deficiencia de
la enzima.

Muchos casos graves que se han presentado en forma de hidropesía no inmunológica in utero requieren
transfusiones intravenosas y (si la enfermedad no fue identificada en seguida tras el nacimiento)
apareció una intensa fotosensibilidad cuando se inició la fototerapia para la ictericia neonatal. Este tipo
de casos pueden beneficiarse del diagnóstico in utero. El líquido amniótico puede ser de color rojizo por
el alto contenido de porfirinas.

Los cambios cutáneos son similares a los de la PCT, pero en general son más graves. Las lesiones
ampollosas de la piel expuesta al sol suelen conducir a la formación de cicatrices, a infección y a pérdida
de rasgos faciales y de dedos. Son comunes las alteraciones de la pigmentación y la hipertricosis. La
formación de cicatrices en la córnea puede ser grave. Las porfirinas se depositan en los dientes
(produciendo una coloración pardo-rojiza denominada eritrodoncia) y en los huesos. La
desmineralización ósea puede ser considerable. Casi siempre se presenta anemia hemolítica y
esplenomegalia. Esta última puede contribuir a la anemia y causar leucopenia y trombocitopenia
(hiperesplenismo). La anemia estimula a la médula ósea a generar más células eritroides cargadas de
porfirinas, y con ello a una producción de porfirinas creciente y a la perpetuación de la hemólisis y la
fotosensibilidad. Los fármacos, las hormonas (distintas de la eritropoyetina endógena) y la nutrición
(distinta de las deficiencias vitamínicas que pueden deteriorar la médula ósea) tienen poca influencia
sobre la enfermedad. No hay manifestaciones neurológicas.

Diagnóstico

El diagnóstico de la PEC lo sugiere la presencia de orina de color rosado a pardo oscuro o la aparición
de una intensa fotosensibilidad en la lactancia (o, pocas veces, en los adultos). También puede
presentarse in utero en forma de hídrops de origen no inmunológico. Las porfirinas están aumentadas en
la médula ósea, los eritrocitos, en el plasma y la orina con un patrón característico, generalmente con
niveles mucho más altos que los de otras porfirinas. La uroporfirina I y la coproporfirina I son las
porfirinas predominantes en orina, plasma y eritrocitos, y la coproporfirina I es la porfirina predominante
en las heces. Los eritrocitos contienen a veces grandes cantidades de protoporfirinas, como en otras
porfirias homocigotas. La demostración de una deficiencia de actividad de la uroporfirinógeno
cosintetasa confirma el diagnóstico. El ALA y el PBG no están aumentados. La porfiria
hematoeritropoyética es clínicamente similar, pero los patrones de porfirinas son diferentes. Las
manifestaciones cutáneas y los patrones de porfirinas en la protoporfiria eritropoyética son distintos de
los de la PEC y otras porfirias.

Tratamiento y prevención

El tratamiento no es muy eficaz. Por tanto, es importante evitar la luz solar y llevar ropa protectora.
(Varios fabricantes se especializan en telas y vestidos protectores para personas sensibles al sol.) Evitar
los traumatismos cutáneos menores y tratar inmediatamente las infecciones bacterianas secundarias
ayuda a prevenir la cicatrización y el desfiguramiento. La esplenectomía puede mejorar la anemia
hemolítica. Las transfusiones de eritrocitos para corregir la anemia pueden reducir la producción de
porfirinas. El trasplante de médula ósea y, en el futuro, el tratamiento genético son otras opciones. En las
familias afectadas se pueden detectar los individuos heterocigotos, y el diagnóstico in utero es posible.
Por consiguiente, existen opciones para la prevención de la transmisión genética.

PORFIRIA HEPATOERITROPOYÉTICA

Enfermedad autosómica recesiva muy rara, generalmente grave, producida por una deficiencia de
uroporfirinógeno descarboxilasa.

La deficiencia de uroporfirinógeno descarboxilasa (v. fig. 14-1, enzima 5) está presente en todos los
tejidos y se determina de manera más práctica en los eritrocitos. Aunque el grado de la deficiencia es
intenso, persiste alguna actividad enzimática residual. El trastorno es menos grave en los casos con más
actividad enzimática residual.

Se han comunicado en todo el mundo menos de 20 casos de porfiria hepatoeritropoyética (PHE). La

formación de ampollas en la piel, la orina roja y la anemia son frecuentes. Aunque la PHE es
clínicamente muy similar a la porfiria eritropoyética congénita, estas enfermedades difieren en sus
patrones de acumulación de porfirinas.

El patrón de acumulación de porfirinas de la PHE se parece al de la porfiria cutánea tarda, excepto en

que la protoporfirina-cinc eritrocitaria también está aumentada. Los rasgos diagnósticos son
isocoproporfirina fecal o urinaria y protoporfirina-cinc eritrocitaria elevadas. La flebotomía puede ser
beneficiosa en los casos de PHE más leves. El tratamiento de los casos más graves es similar al de la
porfiria eritropoyética congénita.

COPROPORFIRIA HEREDITARIA

Enfermedad autosómica dominante producida por una deficiencia de coproporfirinógeno oxidasa.

La coproporfiria hereditaria (CPH) es similar a la porfiria intermitente aguda, aunque es menos frecuente,
y a menudo más leve, y a veces se asocia con fotosensibilidad. Se han descrito unos pocos casos
homocigotos.

Como otras porfirias, la CPH es genéticamente heterogénea en el nivel del gen de la coproporfirinógeno
oxidasa (v. fig. 14-1, enzima 6). Esta enzima cataliza la descarboxilación en dos pasos del
coproporfirinógeno III a protoporfirinógeno IX. Un producto intermedio es un porfirinógeno tricarboxílico
denominado harderoporfirinógeno. En una variante bioquímica de la CPH, llamada harderoporfiria, una
mutación causa una alteración estructural en la enzima que reduce la afinidad para el substrato, y se
acumula harderoporfirina y también coproporfirina.

Síntomas y signos

Los ataques agudos de síntomas abdominales y neurológicos son desencadenados por los mismos
factores que son importantes en la porfiria intermitente aguda, como ciertos fármacos (p. ej., barbituratos,
sulfonamidas) y esteroides (especialmente progesterona). A veces se produce fotosensibilidad, pero con
menos frecuencia que en la porfiria variegata.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se funda en el hallazgo de cantidades aumentadas de ALA, PBG y coproporfirinas en

orina y exceso de coproporfirinas en heces. Una presencia predominante o exclusiva de coproporfirina
fecal es más sugerente de CPH que de porfiria variegata (v. más adelante), en la cual las
concentraciones fecales de coproporfirinas y protoporfirinas suelen ser aproximadamente iguales. La
excreción urinaria de ALA, PBG y uroporfirinas puede estar aumentada durante los ataques agudos. La
excreción se normaliza entre los ataques con más frecuencia que en la porfiria intermitente aguda. La
deficiencia de coproporfirinógeno oxidasa puede demostrarse en células distintas de los eritrocitos, pero
no está recomendada para el diagnóstico de rutina. El tratamiento de los ataques agudos es el de la
porfiria intermitente aguda.

PORFIRIA VARIEGATA

(Porfiria variegata; protocoproporfiria; porfiria genética sudafricana)

Enfermedad autosómica dominante producida por una deficiencia de protoporfirinógeno oxidasa.

La porfiria variegata (PV) es prevalente en Sudáfrica, donde la mayoría de los casos se han rastreado
hasta una pareja que inmigró desde Holanda en los últimos años del siglo xvii, uno de cuyos miembros
era portador del rasgo. La mayoría de los Pacientes de PV en Sudáfrica son descendientes de esa
persona, y por tanto tienen la misma mutación específica. La PV también existe en muchas otras razas.
Los heterocigotos tienen aproximadamente un 50% de deficiencia de protoporfirinógeno oxidasa (v. fig.
14-1, enzima 7), y la mayoría nunca desarrollan síntomas. Se han descrito unos pocos casos con
deficiencias homocigotas en la protoporfirinógeno oxidasa.

Esta enzima es la última de las de la vía del hemo que ha sido clonada y secuenciada, y se han
identificado recientemente muchas mutaciones diferentes en familias no emparentadas. Como era de
esperar, en Sudáfrica es especialmente frecuente una sola mutación.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos de la PV son los mismos que los de la porfiria intermitente aguda, a excepción de
que algunos Pacientes presentan fotosensibilidad. Las lesiones cutáneas son indistinguibles de las de la
porfiria cutánea tarda. Los mismos factores que son perjudiciales en otras porfirias agudas pueden
provocar ataques de PV. Además de los síntomas neuroviscerales, suelen producirse manifestaciones
cutáneas, y se presentan con menor frecuencia en los climas fríos que en los cálidos, donde la luz solar
es más intensa.

Los niveles de ALA y PBG están aumentados, especialmente durante los ataques agudos. Este aumento
refleja la inducción de la ALA-sintasa hepática por factores como esteroides endógenos, fármacos y
alteraciones nutricionales. Cuando ocurre esto, la PBG-desaminasa, cuya actividad en el hígado es
normalmente tan baja como la de la ALA-sintasa, puede convertirse en el paso limitante de la velocidad
de la vía en tal forma que el PBG se acumula. En este trastorno, el exceso de protoporfirinógeno en el
hígado puede inhibir a la PBG-desaminasa. La acumulación de coproporfirinógeno es comprensible por
la asociación funcional que existe entre la coproporfirinógeno oxidasa y la protoporfirinógeno oxidasa en
las mitocondrias. Además, el coproporfirinógeno desaparece de las células hepáticas más fácilmente
que otros porfirinógenos, y sus pérdidas aumentan cuando la vía del hemo está estimulada.

Diagnóstico

La PV debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las porfirias agudas, especialmente si la

actividad de la PBG-desaminasa es normal. Como en el caso de la coproporfiria hereditaria, los
precursores de las porfirinas urinarias y las uroporfirinas están aumentados durante los ataques agudos.
Cuando un ataque remite, aquéllos se normalizan más fácilmente que en la porfiria intermitente aguda.
En la PV, las coproporfirinas urinarias están notablemente aumentadas y por lo general de modo
persistente. Mientras que un aumento aislado intenso de la coproporfirina fecal es un rasgo distintivo de
la coproporfiria hereditaria, en la PV las coproporfirinas y las protoporfirinas están aumentadas
aproximadamente en la misma medida. El espectro de fluorescencia de las porfirinas plasmáticas (tras la
dilución del plasma a pH neutro) es característico y muy útil para distinguir rápidamente la PV de las
demás porfirias. (El máximo de emisión refleja probablemente los conjugados porfirina-péptido
característicos.) En los adultos, incluso en los casos latentes, esta prueba es el método más sensible
para detectar esta enfermedad.

Tratamiento

El tratamiento de los ataques agudos es el mismo que para los de la porfiria intermitente aguda. Son
útiles las medidas que protegen la piel de la luz solar. A veces la colestiramina puede reducir la
fotosensibilidad. Las flebotomías y la cloroquina no son eficaces.

PORFIRIA DUAL

Enfermedades producidas por deficiencias de más de una enzima de la vía biosintética del hemo.

Aunque las mutaciones de las enzimas de la vía biosintética del hemo son infrecuentes, a veces una
única persona puede heredar una deficiencia en más de una de esas enzimas. Por ejemplo, se ha
descrito el caso de Pacientes con deficiencias de uroporfirinógeno descarboxilasa y también de
protoporfirinógeno oxidasa. Las personas que tienen deficiencias hereditarias de PBG-desaminasa y de
uroporfirinógeno descarboxilasa pueden tener síntomas de porfiria aguda, porfiria cutánea, o de ambas.
También se han descrito porfirias duales debidas a deficiencias de coproporfirinógeno oxidasa y de
uroporfirinógeno III cosintetasa, así como de PBG-desaminasa y de coproporfirinógeno desaminasa.
15 / HIPERLIPIDEMIA

(Hiperlipoproteinemia)

Niveles elevados de lipoproteínas en el plasma que pueden ser de origen primario o secundario.

(V. también Aterosclerosis, cap. 201.)

Los principales lípidos plasmáticos, incluidos el colesterol (o colesterol total [CT]) y los triglicéridos, no
circulan libremente en solución en el plasma, sino que están unidos a proteínas y son transportados en
forma de complejos macromoleculares llamados lipoproteínas. Las principales clases de lipoproteínas
-quilomicrones, proteínas de muy baja densidad (pre-b) (VLDL), lipoproteínas de baja densidad (b-)
(LDL) y proteínas de alta densidad (a-) (HDL)- aunque están estrechamente interrelacionadas, suelen
clasificarse en términos de sus propiedades fisicoquímicas (p. ej., movilidad electroforética y densidad
después de su separación en la ultracentrífuga). Los principales lípidos transportados en la sangre son
los triglicéridos; entre 70 y 150 g entran en el plasma y lo abandonan diariamente, en comparación con 1
a 2 g de colesterol o fosfolípidos. Los quilomicrones, las lipoproteínas de mayor tamaño, transportan los
triglicéridos exógenos desde el hígado por el conducto torácico al sistema venoso. En los capilares de
los tejidos adiposo y muscular, el 90% de los triglicéridos de los quilomicrones es extraído por un grupo
de lipasas específicas. Los ácidos grasos y el glicerol, derivados de la hidrólisis de los quilomicrones,
entran en los adipocitos y en las células musculares para su uso energético o para su almacenamiento.
El hígado elimina después las partículas remanentes de los quilomicrones. Las VLDL transportan
principalmente los triglicéridos endógenos desde el hígado a los mismos lugares periféricos (adipocitos y
células musculares) para su almacenamiento y utilización. Las mismas lipasas que actúan sobre los
quilomicrones degradan con rapidez los triglicéridos endógenos en las VLDL, originando lipoproteínas de
densidad intermedia (IDL) que son desprovistas de la mayor parte de sus triglicéridos y apoproteínas
superficiales. En 2 a 6 h estas IDL continúan siendo degradadas por la eliminación de más triglicéridos,
originando LDL, las cuales a su vez tienen una vida media plasmática de 2 a 3 d. Las VLDL son, por
tanto, la principal fuente de las LDL plasmáticas.

El destino de las LDL no está claro: el hígado elimina alrededor de un 70%, y se han encontrado lugares
receptores activos en la superficie de los hepatocitos y otras células que fijan específicamente
apolipoproteína B (apo B, el ligando asociado con las LDL que se une a los receptores de las LDL) y
eliminan la mayor parte de las LDL de la circulación. Una pequeña e importante cantidad de LDL parece
ser eliminada de la circulación por vías ajenas a los receptores de LDL, como la captación por receptores
depuradores de la superficie de los macrófagos que pueden migrar al interior de las paredes arteriales,
donde se convierten en las células espumosas de las placas ateroscleróticas.

La hipercolesterolemia puede ser el resultado de una sobreproducción o de un aclaramiento insuficiente

de VLDL o de un aumento de la conversión de las VLDL a LDL. La sobreproducción de VLDL por el
hígado puede ser causada por obesidad, diabetes mellitus, exceso de alcohol, síndrome nefrótico o
trastornos genéticos; cada uno de esos procesos puede producir un aumento de los niveles de LDL y CT
y suele asociarse con hipertrigliceridemia. El defecto del aclaramiento de las LDL puede deberse a
defectos estructurales determinados genéticamente en la apo B (el ligando) que reducen la fijación de la
apo B a receptores de LDL por lo demás normales. De otro modo, el aclaramiento reducido puede
deberse a un número reducido o a una función anormal (baja actividad) de los receptores de las LDL,
que pueden ser consecuencia de causas genéticas o dietéticas. La función anormal del receptor de LDL
mediada genéticamente suele ser causada por defectos moleculares en la estructura proteica de los
receptores, es decir, el mecanismo usual de los trastornos genéticos descrito más adelante.

Cuando el colesterol de la dieta (como constituyente de los remanentes de los quilomicrones) llega al
hígado, los niveles elevados resultantes de colesterol intracelular (o un metabolito del colesterol en el
hepatocito) inhiben la síntesis de receptores de LDL; esta inhibición tiene lugar en el nivel de
transcripción del gen de las LDL. Una reducción del número de receptores de LDL conduce a niveles
plasmáticos de LDL más elevados y, por consiguiente, del CT. Los ácidos grasos saturados también
aumentan los niveles de LDL y de CT en el plasma; el mecanismo de acción está relacionado con una
actividad reducida de los receptores de LDL. En Estados Unidos, la ingesta dietética de colesterol y
ácidos grasos saturados es alta y se piensa que es la explicación de un aumento medio de hasta 25 a 40
mg/dl (0,65 a 1,03 m mol/l) de los niveles sanguíneos de LDL, suficiente para elevar significativamente el
riesgo de arteriopatía coronaria (AC).

Diagnóstico

Al diagnosticar una hiperlipoproteinemia es difícil definir un nivel normal de CT en el plasma. Los

estudios prospectivos han mostrado que la incidencia de AC aumenta linealmente con el CT plasmático y
que los valores considerados antes normales en Estados Unidos son más altos que los que se
encuentran en poblaciones con una baja incidencia de aterosclerosis. Además, la evidencia (a partir de
ensayos clínicos prospectivos bien diseñados) muestra que reducir precisamente los promedios de los
niveles estadounidenses de CT (y de LDL) en Pacientes con AC hace más lenta la progresión de la
enfermedad o la invierte.

El CT plasmático óptimo para un adulto de edad media sin AC es probablemente £ 200 mg/dl (£ 5,18 m
mol/l). Habitualmente la hipercolesterolemia se ha definido como un valor superior al percentil 95 para
la población, que oscila desde 210 mg/dl (5,44 m mol/l) en los estadounidenses <20 años de edad hasta
>280 mg/dl (>7,25 m mol/l) en los >60 años. Sin embargo, estos límites son claramente excesivos debido
al alto riesgo conocido de enfermedad cardiovascular a esos niveles.

Según un acuerdo del National Cholesterol Education Program (NCEP), los niveles de CT <200 mg/dl
(<5,18 m mol/l) se definen como los deseables, los niveles entre 200 y 240 mg/dl (5,18 y 6,22 m mol/l)
como el límite superior de la normalidad y los niveles >240 mg/dl (>6,22 m mol/l) como altos.

En los Pacientes sin manifestaciones clínicas de enfermedad vascular coronaria o aterosclerótica, el

NCEP recomienda un reconocimiento médico que incluya la determinación del CT y el colesterol-HDL
al menos una vez cada 5 años. Se lleva a cabo una evaluación posterior en los Pacientes con un CT
alto, en los que tienen valores bajos de colesterol-HDL (<35 mg/dl [<0,91 m mol/l]) o en los que tienen
valores de CT en el límite superior de la normalidad que tienen al menos dos factores de riesgo de AC
(edad >45 años en hombres o >55 en mujeres [o estado posmenopáusico sin reposición de estrógenos],
PA alta, tabaco, diabetes, HDL <35 mg/dl, o antecedentes familiares de AC antes de los 55 años de
edad en un varón pariente en primer grado o antes de los 65 años de edad en una mujer pariente en
primer grado). Esta evaluación debe incluir niveles en ayunas de CT, triglicéridos y HDL. Las LDL se
calculan entonces aplicando la siguiente fórmula: colesterol-LDL = CT - colesterol-HDL - triglicéridos/5.
(Esta fórmula sólo es válida cuando los triglicéridos son <400 mg/dl [<4,52 m mol/l]). Un nivel alto de las
HDL (>60 mg/dl [>1,55 m mol/l] se considera un factor de riesgo negativo y reduce el número de factores
de riesgo en una unidad.

El NCEP recomienda que las decisiones de tratamiento se basen en el nivel calculado de LDL. En
Pacientes con LDL elevadas ( ³160 mg/dl [³4,14 m mol/l]) que tienen menos de dos factores de riesgo
además de las LDL elevadas y que no tienen signos clínicos de enfermedad aterosclerótica, el objetivo
del tratamiento es un nivel de LDL <160 mg/dl. En los que tienen al menos otros dos factores de riesgo,
el objetivo del tratamiento es un nivel de LDL <130 mg/dl (<3,37 m mol/l). Cuando el nivel de LDL sigue
siendo >160 mg/dl a pesar de las medidas dietéticas, y el Paciente tiene dos o más factores de riesgo
(además de unas LDL altas), o cuando los niveles de LDL siguen siendo >190 mg/dl (>4,92 m mol/l)
incluso sin factores de riesgo adicionales, debe valorarse la posibilidad de añadir un tratamiento
farmacológico.

En los Pacientes con AC, enfermedad vascular periférica o enfermedad cerebrovascular, el objetivo del
tratamiento es alcanzar una LDL <100 mg/dl (<2,59 m mol/l).

Todos los Pacientes con evidencia clínica de enfermedad coronaria o ateroesclerótica deben evaluarse
con una muestra de sangre del Paciente en ayunas para determinar CT, triglicéridos y HDL. Las LDL se
calculan de nuevo como se describió antes.

En contraste con lo que ocurre con el CT plasmático, no está claro si los triglicéridos plasmáticos son
variables de riesgo independientes; como el CT, varían con la edad. Un nivel de triglicéridos <200 mg/dl
(<2,26 m mol/l) se considera normal, 200 a 400 mg/dl (2,26 a 4,52 m mol/l) es un valor alto en el límite
superior de la normalidad y >400 mg/dl (>4,52 m mol/l) es un valor alto. La hipertrigliceridemia se ha
asociado con diabetes, hiperuricemia y pancreatitis (cuando los niveles son >600 mg/dl [>6,78 m mol/l]).

Como se indica más adelante, puede obtenerse aún más información acerca del riesgo de una AC
mediante la consideración del CT plasmático como si fuera una más de las diversas unidades de
transporte de lípidos, es decir, las lipoproteínas. Del 60 al 75% del CT plasmático es transportado en las
LDL, cuyos niveles son directamente proporcionales al riesgo cardiovascular. Las HDL, que dan cuenta
del 20 al 25% del CT plasmático, están inversamente asociadas con el riesgo cardiovascular. Los niveles
de HDL tienen una correlación positiva con el ejercicio, el consumo moderado de alcohol y el tratamiento
de reposición de estrógenos y se correlacionan inversamente con el consumo de tabaco, la obesidad y el
uso de la mayoría de los anticonceptivos que contienen progestinas. Los estudios muestran que la
prevalencia de AC con niveles de HDL de 30 mg/dl (0,78 m mol/l) es más del doble que con 60 mg/dl, y
los niveles altos de LDL o los bajos de HDL están asociados independientemente con el aumento de
riesgo de AC. Por tanto, es preciso determinar si los niveles de CT elevados se deben a un aumento de
las LDL o de las HDL. En países o en grupos (p. ej., lactovegetarianos adventistas del Séptimo Día) en
los que el CT y el colesterol-LDL son bajos debido a sus hábitos nutricionales (gran reducción de la
ingesta total de grasas saturadas y colesterol), los niveles de LDL suelen ser relativamente bajos y el
riesgo de AC es bajo. Sin embargo, en el estudio de Framingham sobre la población en Estados Unidos,
hombres y mujeres (consumidores de la dieta típica estadounidense rica en grasas) con niveles de LDL
relativamente normales (120 a 160 mg/dl [3,11 a 4,14 m mol/l]) y HDL <30 mg/dl presentaban un mayor
riesgo de AC.

Métodos de laboratorio e interpretación de los resultados

Se puede hacer generalmente una valoración clínica útil de los lípidos determinando en el plasma los
niveles del CT, colesterol-HDL y triglicéridos después de ayunar el Paciente durante ³12 horas. Debe
observarse en la muestra si existe una capa lechosa de quilomicrones después de dejarla en reposo en
el frigorífico a 4 bC durante la noche. El CT plasmático se puede determinar mediante colorimetría,
cromatografía gas-líquido, métodos enzimáticos u otros métodos «directos» automatizados. Los métodos
enzimáticos suelen ser más exactos y son estándar en la práctica totalidad de los laboratorios clínicos.
Los triglicéridos plasmáticos suelen determinarse por métodos colorimétricos, enzimáticos o
fluorométricos en forma de glicerol tras la hidrólisis enzimática a glicerol y formaldehído. Los niveles de
HDL se determinan enzimáticamente tras la precipitación de las VLDL, las IDL y las LDL del plasma.
(Para el cálculo de las LDL, v. más atrás.) La electroforesis de las lipoproteínas sólo es de utilidad en las
dislipemias y en general ha sido sustituida por el análisis de las apoliproteínas.

La mayor parte de las elevaciones del CT o los triglicéridos son moderadas y se deben principalmente a
excesos dietéticos. Una hiperlipidemia más intensa se debe a un grupo heterogéneo de trastornos que
difieren en rasgos clínicos, pronóstico y respuesta terapéutica. Un nivel plasmático alto de cualquier
lipoproteína puede producir hipercolesterolemia. Análogamente, una hipertrigliceridemia puede ser
consecuencia de aumento de los niveles de quilomicrones, VLDL o de ambos. Por tanto, es importante
definir un patrón lipoproteico preciso, especialmente al elegir una dieta y un tratamiento farmacológico
adecuados. La tabla 15-1 describe los cinco tipos de hiperlipoproteinemia. Dado que cada clase de
lipoproteínas tiene una composición relativamente constante respecto al CT y los triglicéridos, y dado
que los dos tipos de partículas de mayor tamaño (quilomicrones y VLDL) reflejan la luz y causan turbidez
plasmática, el tipo específico de hiperlipoproteinemia se puede determinar generalmente observando
una muestra de plasma en reposo tras 24 h de almacenamiento a 4 ÞC, seguida de una determinación
más precisa del CT y los triglicéridos. Un plasma de aspecto turbio o lechoso tiene que estar originado
por un aumento de las VLDL; si el plasma es transparente, un aumento del CT tiene que estar causado
por LDL o HDL elevadas. Si se ha formado una capa cremosa, tiene que ser consecuencia de un
aumento de los quilomicrones. El análisis de las apolipoproteínas o la electroforesis no suelen ser
necesarios.

Determinar el patrón de lipoproteínas no es la conclusión del proceso diagnóstico. La

hiperlipoproteinemia puede ser secundaria a otros trastornos que deben descartarse (p. ej.,
hipotiroidismo, alcoholismo, nefropatía) o puede ser primaria (generalmente familiar), en cuyo caso debe
llevarse a cabo una detección selectiva para identificar otros miembros de la familia (a menudo
asintomáticos) con hiperlipoproteinemia.

Al evaluar las determinaciones de lípidos o lipoproteínas es preciso tener en cuenta lo siguiente: 1) Los
niveles de lípidos y lipoproteínas aumentan con la edad. Un valor aceptable para un adulto de edad
media podría ser alarmantemente alto en un niño de 10 años. 2) Como los quilomicrones aparecen
normalmente en la sangre de 2 a 10 h después de una comida, debe utilizarse una muestra en ayunas
(12 a 16 h). 3) Los niveles de lipoproteínas están sometidos a un control metabólico dinámico y son
afectados fácilmente por la dieta, las enfermedades, los fármacos y los cambios del peso corporal. El
análisis de los lípidos debe llevarse a cabo durante una fase estacionaria. Si los resultados son
anormales deben explorarse al menos otras dos muestras antes de elegir el tratamiento. 4) Cuando la
hiperlipoproteinemia es secundaria a otro trastorno, el tratamiento de éste corregirá generalmente la
hiperlipoproteinemia.

Tratamiento

El tratamiento de la mayoría de los Pacientes con hiperlipoproteinemia es el descrito más adelante para
la hiperlipoproteinemia primaria tipo II.

HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO I

(Hipertrigliceridemia exógena; lipemia familiar inducida por grasas; hiperquilomicronemia)

Deficiencia congénita relativamente rara de actividad de la lipoproteinlipasa o de la proteína apo CII

activadora de la lipasa, que causa una incaPacidad para eliminar o «aclarar» de la sangre los
quilomicrones y los triglicéridos-VLDL.

Síntomas, signos y diagnóstico

Esta enfermedad se manifiesta en niños y adultos jóvenes por dolores abdominales del tipo de la
pancreatitis, depósitos cutáneos papulosos de grasa de color amarillo rosado (xantomas eruptivos),
especialmente sobre los puntos de presión y las superficies extensoras, lipemia retinalis y
hepatoesplenomegalia. Los síntomas y signos se exacerban con el aumento de grasa en la dieta, que se
acumula en la circulación en forma de quilomicrones.

Los niveles espectaculares de triglicéridos plasmáticos causan una intensa lactescencia del plasma. Los
quilomicrones, que refractan la luz y producen la lactescencia, se acumulan durante la noche formando
una capa cremosa flotante en la muestra de sangre refrigerada a 4 ÞC. Esta capa cremosa superpuesta
a un plasma por lo demás transparente suele ser diagnóstica, como lo es asimismo la ausencia de
aumento de actividad de la lipoproteinlipasa tras la inyección i.v. de heparina (actividad lipolítica
posheparina). Si el plasma situado bajo la capa cremosa está turbio, entonces también están elevados
los triglicéridos de las VLDL (v. también Hiperlipoproteinemia tipo V, más adelante).

Pronóstico y tratamiento

El objetivo es reducir los quilomicrones circulantes para evitar los episodios de pancreatitis aguda, que
es la secuela principal. El dolor abdominal que recurre durante los períodos de abuso de grasa puede
estar caracterizado por una pancreatitis hemorrágica grave y a veces mortal. Como la hipertrigliceridemia
está provocada por la grasa ingerida, sea saturada, insaturada o poliinsaturada, es eficaz una dieta muy
restringida en todas las fuentes comunes de grasa. Se pueden suplementar las calorías y mejorar el
sabor utilizando de 20 a 40 g de triglicéridos de cadena media (C12 o menos) al día. Estos ácidos grasos
no son transportados por medio de la formación de quilomicrones, sino que se unen a la albúmina y
pasan directamente al sistema portal hacia el hígado. No hay pruebas de que la hiperlipoproteinemia tipo
I predisponga a la aterosclerosis.

HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO II

Elevación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), que puede ser primaria o secundaria.

ELEVACIONES PRIMARIAS DE LAS LDL

(Hiperlipoproteinemia primaria tipo II)

La hiperlipoproteinemia primaria tipo II comprende varios trastornos genéticos que conducen a elevación
de las LDL, como la hipercolesterolemia familiar, la hiperlipidemia familiar combinada, la apolipoproteína
B defectuosa familiar y la hipercolesterolemia poligénica.

Hipercolesterolemia familiar

Trastorno genético frecuente del metabolismo de los lípidos caracterizado por CT sérico elevado en
asociación con xantelasma, xantomas tendinosos y tuberosos, arco corneal juvenil, aterosclerosis
acelerada y muerte temprana por IM.

Este trastorno se presenta muy a menudo con un patrón familiar de un gen dominante con penetrancia
completa y es mucho más grave en homocigotos que en heterocigotos. Es causado por la ausencia de
los receptores celulares de las LDL o por defectos en ellos, con resultado de un aclaramiento tardío de
las LDL, aumento de los niveles plasmáticos de las LDL y acumulación de colesterol-LDL en los
macrófagos, sobre las articulaciones y puntos sometidos a presión y en los vasos sanguíneos.
Síntomas, signos y diagnóstico

El Paciente puede estar asintomático o tener alguna de las manifestaciones antes mencionadas. Los
xantomas suelen localizarse en el tendón de Aquiles, el tendón rotuliano o los tendones de los músculos
extensores de los dedos. Puede haber antecedentes familiares de AC prematura (antes de los 55 años
de edad).

La elevación del CT plasmático en un presunto heterocigoto puede ser hasta de dos a tres veces los
valores normales, secundaria al aumento de las LDL. El plasma puede ser translúcido, ya que las LDL
no refractan la luz cualquiera que sea su concentración, y los niveles de triglicéridos son normales o
poco elevados. En los raros casos de presuntos homocigotos con este trastorno, existen niveles de CT
de 500 a 1.200 mg/dl (12,95 a 31,1 m mol/l) y se suelen asociar con xantomas antes de los 10 años de
edad. Un cociente colesterol libre/colesterol esterificado normal, así como el nivel de fosfolípidos,
diferencian este trastorno de la hipercolesterolemia intensa (con plasma transparente) que se presenta
en la hepatopatía obstructiva (v. más adelante en Colestasis, cap. 38).

Pronóstico

La incidencia de xantomas y otros estigmas externos aumentará con cada década en el presunto
heterocigoto. A veces, especialmente en mujeres, la tendinitis aquílea se convertirá en un problema
recurrente. La aterosclerosis, en especial de los vasos coronarios, se acelera notablemente, sobre todo
en los varones. De los varones con el tipo II, uno de cada seis tendrá un ataque cardíaco hacia los 40
años y dos de cada tres hacia los 60 años. Los homocigotos pueden desarrollar AC y morir de sus
secuelas antes de los 20 años e incluso en la infancia.

Tratamiento

Para el tratamiento, ver más adelante en Tratamiento de las LDL elevadas.

Hiperlipidemia familiar combinada

Trastorno genético del metabolismo de los lípidos, caracterizado por CT sérico elevado y diversos
patrones de lipoproteínas (exceso de LDL, VLDL o ambos).

La hiperlipidemia familiar combinada se confunde a veces con la hipercolesterolemia familiar. Se

transmite en una forma dominante, pero no suele manifestarse químicamente hasta después de la
adolescencia. Un gran número de genes afectan probablemente a varios pasos en el transporte de las
lipoproteínas que pueden originar este fenotipo. La causa probable en muchos Pacientes es una
combinación de defectos genéticos. El trastorno parece deberse a una producción excesiva de apo B.
Dado que la apo B es la principal proteína de las VLDL y las LDL, este trastorno puede conducir a un
exceso de LDL, VLDL o de ambas proteínas, en función del aclaramiento. Se encuentran a menudo
distintos patrones de lipoproteínas en diferentes miembros afectados de la misma familia. Los xantomas
son muy infrecuentes en la hipercolesterolemia familiar combinada, pero existe una gran predisposición
a una AC prematura.

Apolipoproteína B defectuosa familiar

La apolipoproteína B (apo B) defectuosa familiar es un trastorno muy raro causado por mutaciones en el
gen de la apo B (la fracción proteica de la LDL) haciendo que la proteína sea mal identificada o no sea
reconocida por los receptores de LDL. Los niveles de LDL son más bajos que en la hipercolesterolemia
familiar y los xantomas son infrecuentes. Estos Pacientes tienen un aumento de riesgo de AC.
Hipercolesterolemia poligénica

La hipercolesterolemia poligénica es probablemente un grupo heterogéneo de trastornos y explica el

máximo número de Pacientes con moderadas elevaciones genéticas de las LDL. La mayoría de los
Pacientes con hipercolesterolemia poligénica presentan un deterioro del aclaramiento de las LDL.

ELEVACIONES SECUNDARIAS DE LAS LDL

En Norteamérica y Europa, el colesterol y las grasas saturadas de la dieta son las causas más comunes
de elevaciones leves a moderadas de las LDL.

La hipercolesterolemia es frecuente en la cirrosis biliar, como también un intenso aumento de los

fosfolípidos séricos y un cociente elevado colesterol libre/colesterol esterificado (>0,2). El plasma no está
lactescente debido a que las lipoproteínas sobreabundantes (lipoproteína X) son de pequeño tamaño y
no dispersan la luz. Los xantomas planos y los xantelasmas son frecuentes con una lipemia prolongada
e intensa.

La hipercolesterolemia debida a un aumento de los niveles de LDL puede estar asociada con
endocrinopatías (hipotiroidismo, hipopituitarismo, diabetes mellitus) y suele ser reversible con el
tratamiento hormonal. Las hipoproteinemias, como en el síndrome nefrótico, las anomalías metabólicas
como la porfiria aguda, o los excesos dietéticos con alimentos ricos en colesterol también pueden
producir niveles elevados de LDL. Los niveles de LDL aumentan en la menopausia y descienden en
respuesta al tratamiento de reposición hormonal. Los niveles de CT pueden elevarse secundariamente a
los aumentos de las LDL en las mujeres posmenopáusicas o en mujeres jóvenes que toman
anticonceptivos orales o hacen tratamiento de reposición hormonal, que contiene principalmente
estrógenos.

Tratamiento de las LDL elevadas

El motivo principal del tratamiento es prevenir la aparición prematura de aterosclerosis y disminuir la

probabilidad de AC e IM. Además, con el colesterol más reducido, los feos xantomas dejarán de crecer y
revierten o desaparecen.

En general, para una elevación leve o moderada del colesterol-LDL, una modificación de la dieta
suele ser suficiente y es el escalón inicial del tratamiento. En general los cambios dietéticos deben
ensayarse durante 6 meses antes de decidir si también se necesita un fármaco. En la
hipercolesterolemia intensa (LDL >220 mg/dl [>5,70 m mol/l] o con manifestaciones clínicas de AC,
enfermedad vascular periférica o enfermedad cerebrovascular) debe añadirse anteriormente un fármaco.
En la hipercolesterolemia familiar está indicado casi siempre el tratamiento farmacológico, a menudo
en la infancia. Según el exceso de lipoproteínas presente, la hiperlipidemia familiar combinada
responde bien a la reducción de peso y la restricción de grasas saturadas y colesterol, seguida cuando
sea necesario por niacina, 3 g/d, una estatina (v. más adelante) o una combinación de colestiramina con
niacina o gemfibrozilo. Algunos Pacientes con hipercolesterolemia poligénica son sensibles a la
restricción de grasas saturadas y colesterol. Cuando esto fracasa, el tratamiento con un inhibidor de la
3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA (HMG-CoA) reductasa (una estatina), la colestiramina o la niacina, suele
reducir los niveles de LDL elevados a niveles normales.

Dieta. La ingestión de grasas saturadas y colesterol inhibe la actividad de los receptores hepáticos de
LDL, retardando así el aclaramiento y elevando los niveles de LDL plasmáticas. Las grasas saturadas de
la dieta pueden reducirse de cuatro modos: 1) Sustituyendo las grasas saturadas por grasas
monoinsaturadas; esto reducirá los niveles de LDL sin modificar los de HDL de manera importante. 2)
Reemplazando las grasas saturadas por grasas poliinsaturadas. Aunque parecen tener algún efecto
independiente sobre la reducción posterior de los niveles de LDL, las grasas poliinsaturadas pueden
reducir significativamente los niveles de HDL si se consumen excesivamente. 3) Sustituyendo las grasas
saturadas por hidratos de carbono, lo que en algunos casos aumenta los niveles de triglicéridos a niveles
altos y suele reducir los niveles de las HDL. 4) Recomendando un régimen de reducción de peso para
los Pacientes con sobrepeso. La obesidad y la ingesta de un exceso de calorías disminuyen los niveles
de HDL y pueden también elevar los de LDL aumentando la tasa de secreción de las VLDL, precursoras
de las LDL. Las preferencias culturales individuales suelen determinar la elección de las opciones.

Dieta en la etapa 1. El modo más eficaz para reducir las LDL y el CT séricos es evitar estrictamente los
alimentos que contienen colesterol y ácidos grasos saturados. En la etapa 1 de la dieta, recomendada
por la American Heart Association y el NCEP, la cantidad total de grasa para un adulto promedio debe
limitarse a £ 30% de la ingesta calórica en 24 h. La ingesta de colesterol debe reducirse a 300 mg/d y la
grasa saturada a no más de un 10% de las calorías. La carne (especialmente las vísceras y la grasa
visible), las yemas de huevo, la leche entera, la nata, la mantequilla, los quesos, la manteca y otras
grasas de cocinar se eliminan y sustituyen con alimentos bajos en grasa saturada y colesterol (p. ej.,
pescado, verduras, aves). Los alimentos fritos deben limitarse; cuando se fríen los alimentos deben
utilizarse aceites vegetales, como aceite de oliva, maíz o cártamo, que son bajos en grasa saturada y
relativamente ricos en grasa monoinsaturada y poliinsaturada. No deben ser usados aceites animales y
vegetales con un contenido relativamente elevado en grasas saturadas, como los aceites de coco y de
palma.

Dieta en la etapa 2. La etapa 2 de la dieta reduce la ingesta de colesterol a 200 mg/d y las grasas
saturadas a un 5% de las calorías. Esta dieta más rigurosa es aconsejable en los Pacientes cuyos
niveles de LDL siguen siendo elevados después de seguir la etapa 1 de la dieta. Para ayudar a la
comprensión y el cumplimiento del Paciente es útil la consulta con un dietista profesional.

Farmacoterapia. Los fármacos reducen los niveles elevados de colesterol-LDL por varios mecanismos
conocidos (v. tabla 15-2): 1) los secuestrantes de ácidos biliares (colestiramina y colestipol) y 2) los
inhibidores de la HMG-CoA reductasa, conocidos como estatinas, estimulan el aclaramiento de las LDL
principalmente a través de mecanismos mediados por receptor, aunque también se ha demostrado una
secreción reducida de VLDL e IDL en algunos grupos de Pacientes a los que se administraron estatinas.
3) El ácido nicotínico (niacina) reduce la velocidad de síntesis de las VLDL, las precursoras de las LDL.
4) Los derivados del ácido fíbrico (gemfibrozilo y clofibrato en Estados Unidos y fenofibrato y bezafibrato
en Europa) aceleran el aclaramiento de las VLDL. En ensayos clínicos publicados, los secuestrantes de
ácidos biliares, las estatinas, el ácido nicotínico y el gemfibrozilo han demostrado prevenir la AC, y se ha
demostrado que el ácido nicotínico y las estatinas reducen la mortalidad global.

La colestiramina y el colestipol reducen eficazmente las LDL séricas, especialmente junto con la dieta,
disminuyendo el número de episodios por AC (p. ej., la aparición de una prueba de esfuerzo positiva,
episodios anginosos, muerte súbita cardíaca). Una dosis de colestiramina de 8 a 32 g/d v.o. dividida en 2
a 4 dosis reducirá los niveles de LDL en un 15 a 30%. Los efectos secundarios (p. ej., estreñimiento) y el
sabor desagradable pueden limitar la aceptación general del Paciente.

Los inhibidores de la HGM-CoA reductasa (estatinas) pueden reducir notablemente los niveles de
LDL. Se ha descrito que la reducción enérgica del colesterol con las estatinas evita la angina inestable y
el IM y disminuye la necesidad de revascularización coronaria quirúrgica. Las estatinas parecen ser
similares en su perfil de efectos secundarios y difieren sólo en su potencia máxima. A las dosis más
altas, la simvastatina (80 mg) puede reducir las LDL en un 45 a un 50%. Su eficacia puede potenciarse
aún más cuando se combina con colestiramina y/o niacina (pero v. más adelante). Es raro que
aparezcan efectos secundarios manifiestos con las estatinas, pero pueden consistir en hepatitis y
miositis. Precaución: El riesgo de miositis y rabdomiólisis, que pueden producir insuficiencia renal,
aumenta cuando las estatinas se combinan con ciclosporina, gemfibrozilo, clofibrato o niacina. Por tanto,
esas combinaciones deben utilizarse sólo en situaciones especiales que justifiquen los riesgos, y en su
caso sólo con una supervisión y monitorización cuidadosas.

La niacina (ácido nicotínico) puede ser útil para los niveles elevados de la LDL, pero la alta dosis
necesaria (2 a 9 g/d v.o. en dosis fraccionadas con las comidas) unida a sus efectos secundarios (p. ej.,
irritabilidad gástrica, hiperuricemia, hiperglucemia, rubor y prurito) restringe a menudo su uso. La niacina
es más eficaz cuando se combina con la colestiramina en un Paciente heterocigoto grave con
hipercolesterolemia familiar.

Los análogos tiroideos como la d-tiroxina reducen eficazmente los niveles de las LDL, pero están
contraindicados en los Pacientes con una cardiopatía sospechada o confirmada.

Los derivados del ácido fíbrico afectan poco a los niveles de CT o LDL en la hiperlipoproteinemia tipo
II, pueden producir cálculos biliares y otros problemas metabólicos y no suelen estar indicados. Otros
fármacos son menos eficaces que el control dietético estricto.

HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III

(Enfermedad de la beta ancha; disbetalipoproteinemia)

Trastorno familiar menos frecuente caracterizado por la acumulación en el plasma de una VLDL que
migra con las b, la cual es rica en triglicéridos y colesterol, asociada con xantomas tuberoeruptivos y
planos (palmares) patognomónicos y una gran predisposición a la aterosclerosis prematura grave.

La hiperlipoproteinemia tipo III se asocia casi siempre con anomalías de la apolipoproteína E (apo E) y
un defecto de la conversión y la eliminación de las VLDL del plasma. Aunque suele ser familiar, este tipo
de hiperlipoproteinemia puede observarse en las disproteinemias y en el hipotiroidismo.

Síntomas, signos y diagnóstico

El trastorno suele presentarse al principio de la edad adulta en hombres y de 10 a 15 años después en

las mujeres. El primer signo puede ser una enfermedad vascular periférica manifestada por claudicación
o xantomas tuberoeruptivos en los codos y las rodillas.

El plasma puede ser opalescente o intensamente turbio, a menudo con una ligera capa de
quilomicrones. El CT y los triglicéridos están elevados, a menudo por igual. Puede haber una leve
anormalidad de la tolerancia a la glucosa e hiperuricemia. El diagnóstico preciso de esta anomalía se ha
logrado actualmente mediante el estudio de los fenotipos o los genotipos de la apo E, con un patrón
conocido como apo E2/E2, que es diagnóstico. También son una opción diagnóstica la ultracentrifugación
y la electroforesis, que muestran una VLDL rica en colesterol que migra con la fracción electroforética b.

Pronóstico y tratamiento

Existe una marcada predisposición para la AC temprana y grave y para la enfermedad arterial periférica.
Con el tratamiento, la hiperlipidemia se puede reducir casi siempre a niveles casi normales y la
enfermedad de los vasos periféricos puede remitir.
La reducción al peso corporal ideal y la restricción dietética de colesterol, grasas saturadas e hidratos de
carbono pueden bastar para reducir los niveles de CT y de triglicéridos y conducir a una notable
regresión o a la desaparición de los xantomas. En los Pacientes que no responden suficientemente
resulta más eficaz añadir niacina, 2 a 3 g/d v.o.; gemfibrozilo, 1,2 g/d v.o.; clofibrato, 2 g/d v.o., o un
inhibidor de la HMG-CoA reductasa, y ello suele reducir los lípidos sanguíneos a niveles normales.

HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO IV

(Hipertrigliceridemia endógena; hiperprebetalipoproteinemia)

Trastorno frecuente, a menudo con una distribución familiar, caracterizado por elevaciones variables de
los triglicéridos plasmáticos contenidos predominantemente en las lipoproteínas de muy baja densidad
(pre-b) y una posible predisposición a la aterosclerosis.

La frecuencia de este trastorno en varones estadounidenses de mediana edad depende del nivel de
triglicéridos endógenos utilizado para definir la hiperlipoproteinemia tipo IV.

Síntomas, signos y diagnóstico

Esta lipidemia se asocia con frecuencia a una tolerancia a la glucosa levemente anormal (resistencia a la
insulina) y a obesidad, y puede acentuarse cuando se restringe la grasa dietética y se añaden en su
lugar hidratos de carbono (manteniendo constante la ingesta calórica). El plasma es turbio y los niveles
de triglicéridos están elevados desproporcionadamente. El CT puede estar normal o ligeramente elevado
(con frecuencia secundariamente a estrés, alcoholismo o transgresión dietética) y puede asociarse con
hiperuricemia. Los bajos niveles de HDL son el resultado de la elevación de los triglicéridos y suelen
normalizarse cuando éstos se reducen.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico es incierto. El trastorno puede asociarse con AC prematura.

La reducción de peso y la limitación del consumo de alcohol, cuando son pertinentes, son los
tratamientos más eficaces y a menudo reducirán los triglicéridos a niveles normales. Son importantes el
mantenimiento de un peso corporal adecuado y la restricción dietética de hidratos de carbono y alcohol.
La niacina, a dosis de 3 g/d v.o., o el gemfibrozilo, 0,6 a 1,2 g/d v.o. en dosis fraccionadas, reducirán aún
más la lipidemia en los Pacientes cuyos niveles no están controlados con la dieta. Las grandes dosis de
aceites de pescado (8 a 20 g/d) son con frecuencia muy eficaces para tratar la hipertrigliceridemia debida
a niveles elevados de VLDL.

HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO V

(Hiperlipoproteinemia mixta; hiperlipidemia mixta; hiperprebetalipoproteinemia con quilomicronemia)

Trastorno infrecuente, a veces familiar, asociado con un defecto del aclaramiento de los triglicéridos
exógenos y endógenos y el riesgo de pancreatitis peligrosa para la vida.

Síntomas, signos y diagnóstico

Este trastorno suele presentarse por primera vez al principio de la edad adulta con brotes de xantomas
eruptivos sobre las superficies extensoras de las extremidades, lipemia retinalis, hepatoesplenomegalia y
dolor abdominal. Los síntomas se exacerban con el aumento de ingestión de grasas dietéticas y alcohol.
Los niveles de triglicéridos plasmáticos suelen estar notablemente elevados con aumentos del CT sólo
moderados. El plasma es turbio a opalescente con una capa cremosa nítida sobre su superficie. Los
niveles de lipoproteinlipasa suelen ser normales. Son frecuentes la hiperuricemia, la intolerancia a la
glucosa y la obesidad. Este cuadro puede ser secundario a consumo de alcohol, nefrosis, inanición
seguida de realimentación o diabetes grave insulinopénica.

Pronóstico y tratamiento

El riesgo principal es la pancreatitis. Pueden producirse ataques recurrentes con el abuso de grasas, que
conducen a la formación de seudoquistes pancreáticos, hemorragia y muerte. Puede presentarse una
neuropatía periférica caracterizada principalmente por disestesias; tanto la neuropatía como la
pancreatitis pueden prevenirse con la restricción de grasas. La hiperlipoproteinemia tipo V, como la de
tipo I, muestra escasa predisposición a la aterosclerosis.

Como ocurre en los tipos III y IV, la reducción de peso es sumamente eficaz y debe ir seguida por una
dieta de mantenimiento que restrinja toda la grasa a <50 g/d y abstención total de alcohol. Es eficaz la
niacina, 3 a 6 g/d v.o. También puede ser útil el gemfibrozilo a dosis de 1,2 g/d v.o.

HIPERTRIGLICERIDEMIA SECUNDARIA

Las formas más frecuentes de hipertrigliceridemia que se observan en la práctica clínica no son los tipos
primarios (familiares), sino los secundarios a otros trastornos, como consumo de alcohol, diabetes
mellitus incontrolada grave y crónica (lipemia diabética), nefrosis y glucogenosis, y a fármacos (p. ej.,
estrógenos, anticonceptivos orales, retinoides, tiazidas, corticosteroides). El colestipol y la colestiramina,
secuestradores de ácidos biliares, pueden también causar o exacerbar la hipertrigliceridemia. Cualquier
anomalía familiar de las lipoproteínas puede ser imitada o exacerbada. El tratamiento depende de la
reversibilidad del trastorno subyacente o de la supresión del fármaco responsable.

DEFICIENCIA FAMILIAR DE LECITINA-COLESTEROL ACILTRANSFERASA

Trastorno raro, heredado como rasgo recesivo, caracterizado por la ausencia de la enzima que esterifica
normalmente el colesterol en el plasma, y se manifiesta con intensas hipercolesterolemia e
hiperfosfolipidemia (colesterol libre y lecitina), junto con hipertrigliceridemia .

En la deficiencia familiar de lecitina-colesterol aciltransferasa son frecuentes la insuficiencia renal y

hepática, la anemia y las opacidades del cristalino. El tratamiento con una dieta restrictiva de las grasas
reduce la concentración de los complejos de lipoproteínas en el plasma y puede contribuir a la
prevención del daño renal. Para la insuficiencia renal ha tenido éxito el trasplante de riñón.
16 / HIPOLIPIDEMIA Y LIPIDOSIS

HIPOLIPIDEMIA

(Hipoproteinemia)

Niveles bajos de lipoproteínas en el plasma que se observan como raros trastornos familiares o son
secundarios a hipertiroidismo, malabsorción y malnutrición.

Niveles bajos de lipoproteínas de baja densidad (b-) (LDL) pueden observarse en el SIDA, en procesos
malignos hematológicos, como en la leucemia mielocítica aguda y la leucemia mielocítica crónica, y en
trastornos con esplenomegalia, como la enfermedad de Gaucher.

HIPOALFALIPOPROTEINEMIA

(Niveles bajos de HDL)

En muchos estudios epidemiológicos, los niveles bajos de lipoproteínas (a-) de alta densidad (HDL) se
han asociado con aumento de riesgo de arteriopatía coronaria (AC). Los niveles bajos de HDL suelen ser
debidos a factores genéticos. Además, los niveles de HDL se reducen por la obesidad, el estilo de vida
sedentario, el consumo de cigarrillos, la diabetes mellitus, la uremia y el síndrome nefrótico, y por varios
fármacos (diuréticos tiazídicos, retinoides, b-bloqueantes, esteroides androgénicos, la mayoría de los
fármacos progestágenos y probucol).

Tratamiento

Aunque no se han diseñado ensayos clínicos específicos para explorar los efectos de la modificación de
los niveles de las HDL, parece sensato practicar, casi en cualquier persona, las medidas no
farmacológicas para elevar los niveles de HDL. Estas medidas incluyen dejar de fumar cigarrillos, perder
peso en el caso de los obesos y aumentar el ejercicio. Además es razonable el intento de evitar los
fármacos que reducen las HDL en los Pacientes que ya tienen niveles de HDL bajos.

Los niveles de HDL pueden aumentarse sustancialmente mediante el tratamiento con ácido nicotínico y,
en caso de hipertrigliceridemia, con los derivados del ácido fíbrico. Se producen aumentos menores de
los niveles de HDL (aproximadamente un 10%) cuando se usan los fármacos derivados del ácido fíbrico
en Pacientes normotrigliceridémicos y cuando se emplean inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA
reductasa en dosis altas. Para los Pacientes en los que está justificado el tratamiento para reducir los
niveles de LDL, un nivel bajo preexistente de HDL (<35 mg/dl [<0,91 m mol/l]) puede influir en la elección
de un fármaco reductor de las LDL. En esos Pacientes, el ácido nicotínico puede ser el fármaco de
primera opción. Los niveles bajos de HDL aislados, en ausencia de AC o factores de riesgo de AC,
suelen existir en poblaciones vegetarianas, en las cuales los niveles de LDL y las tasas de AC son bajos.
Por tanto, a los Pacientes con niveles bajos de HDL aislados sin otros factores de riesgo de AC no se les
deben administrar fármacos exclusivamente para elevar los niveles de las HDL.

HIPOBETALIPOPROTEINEMIA

Raro trastorno hereditario en forma de rasgo codominante y caracterizado por niveles reducidos de
<FONT FACE="Symbol" SIZE=-1>b</FONT>-lipoproteínas (LDL).

La hipobetalipoproteinemia es causada por mutaciones en el gen de la apo B. No suele haber

manifestaciones clínicas. Los lípidos plasmáticos están bajos, con niveles plasmáticos de colesterol total
(CT) que oscilan entre 70 y 120 mg/dl (1,81 a 3,11 m mol/l) a pesar de una ingesta alimentaria normal;
las HDL son desde normales a altas, y las LDL son de 20 a 70 mg/dl (0,52 a 1,81 m mol/l), generalmente
<60 mg/dl (<1,55 m mol/l). La absorción de grasa es normal. En las formas homocigotas, sumamente
raras, se pueden presentar la mayoría de las manifestaciones descritas para la abetalipoproteinemia (v.
más adelante). La hipobetalipoproteinemia familiar y la hiperalfalipoproteinemia familiar (también
transmitida como rasgo dominante) están asociadas con una disminución de incidencia de AC y otras
secuelas ateroscleróticas y se han denominado «síndromes de longevidad». No necesita tratamiento.

ABETALIPOPROTEINEMIA

(Acantocitosis; síndrome de Bassen-Kornzweig)

Raro trastorno congénito transmitido generalmente como rasgo recesivo y caracterizado por ausencia
completa de ß-lipoproteínas y por esteatorrea, acantocitos (eritrocitos con proyecciones espinosas de la
membrana), retinitis pigmentaria, ataxia y retraso mental.

La abetalipoproteinemia es causada por mutaciones en el gen de la proteína de transferencia

microsómica de triglicéridos. La absorción de grasa se deteriora intensamente. No se forman
quilomicrones ni tampoco lipoproteínas de muy baja densidad (pre-b) (VLDL). Todos los lípidos
plasmáticos están considerablemente reducidos y no se presenta la lipemia posprandial. No existe un
tratamiento específico. Las dosis masivas parenterales y orales de vitaminas E y A pueden retrasar o
retardar las secuelas neurológicas. (V. también Degeneraciones espinocerebelosas, cap. 179.)

ENFERMEDAD DE TANGIER

(Deficiencia familiar de a-lipoproteínas)

Raro trastorno familiar caracterizado por polineuropatía recurrente, linfadenopatías, hiperplasia

amigdalar de color amarillento anaranjado y hepatosplenomegalia (almacenamiento de ésteres de
colesterol en las células del sistema reticuloendotelial) asociadas con una intensa disminución de las
HDL.

El fundamento genético de la enfermedad de Tangier es desconocido. El CT plasmático es muy bajo, los

triglicéridos están normales o elevados. El trastorno puede manifestarse en la vida adulta con
esplenomegalia o polineuropatía recurrente. No existe tratamiento.

LIPIDOSIS

(Enfermedades por almacenamiento de lípidos)

Enfermedades por almacenamiento en los lisosomas, caracterizadas por acumulación de lípidos en las
células reticuloendoteliales.

ENFERMEDAD DE GAUCHER

(Lipidosis por glucocerebrósidos)

Enfermedad familiar autosómica recesiva del metabolismo de los lípidos que conduce a una acumulación
de glucocerebrósidos anormales en las células reticuloendoteliales y se manifiesta clínicamente por
esplenomegalia, cambios de la pigmentación cutánea, lesiones esqueléticas y pinguéculas.

Aunque infrecuente, la enfermedad de Gaucher es la lipidosis observada más a menudo por los
médicos.

Etiología y anatomía patológica

El defecto subyacente parece ser una ausencia de actividad de la glucocerebrosidasa, que normalmente
hidroliza los glucocerebrósidos a glucosa y ceramidas. El comienzo suele ser en la infancia, pero puede
presentarse en la lactancia o la edad adulta. El hallazgo anatomopatológico típico es una hiperplasia
generalizada de células reticulares. Las células están repletas de glucocerebrósidos y citoplasma fibrilar,
tienen formas variables y uno o varios núcleos pequeños situados excéntricamente. Se encuentran en
hígado, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea.

Síntomas, signos y pronóstico

Las tres formas clínicas principales se clasifican según las diferentes deficiencias enzimáticas celulares.
El tipo I, la forma no neuronopática crónica del adulto, es la más frecuente y se manifiesta
principalmente con hiperesplenismo, esplenomegalia y lesiones óseas. El tipo II, la forma
neuronopática infantil, se asocia con esplenomegalia, anomalías neurológicas graves y muerte,
generalmente en los primeros 2 años de vida. El tipo III, la forma juvenil, puede presentarse en
cualquier momento de la infancia y se combina con los rasgos de la forma crónica del adulto, con una
disfunción neurológica lentamente progresiva pero generalmente más leve. Los Pacientes que
sobreviven a la adolescencia pueden vivir muchos años.

La esplenomegalia es el signo destacado (v. también Síndromes esplenomegálicos, cap. 141). Se

produce hepatomegalia y a veces linfadenopatías. La afectación ósea puede causar dolor y a veces
tumefacción de las articulaciones adyacentes. Pueden presentarse pinguéculas y pigmentación parda de
la piel. El comienzo es más agudo en los lactantes (forma cerebral) que en los adultos, y puede
observarse rigidez de nuca y opistótonos. La afectación esplénica y medular produce con frecuencia
pancitopenia. Pueden presentarse epistaxis y otras hemorragias debidas a la pancitopenia. Las
radiografías muestran ensanchamiento de los extremos de los huesos largos y adelgazamiento de la
cortical ósea.

Diagnóstico

Las células típicas se encuentran en la médula ósea, por aspiración esplénica o en muestras de biopsia
hepática, y el diagnóstico se puede confirmar demostrando la ausencia de actividad de
glucocerebrosidasa en cultivo de células. La enfermedad de Gaucher permite el diagnóstico prenatal
mediante amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas. La tecnología basada en el ADN puede
hacer posible el diagnóstico del alelo específico de la enfermedad de Gaucher. El gen que codifica la
b-glucosidasa ácida está asignado al cromosoma 1 humano y se mapea en Iq21.

Tratamiento

La reposición enzimática mediante glucocerebrosidasa placentaria purificada (alglucerasa), modificada

por el aporte eficiente a los lisosomas de los macrófagos y administrada por vía i.v., ha producido una
clara mejoría clínica en Pacientes con la enfermedad del tipo I. Aunque se administra actualmente por
infusión i.v. a lo largo de un período de 1 a 2 h, generalmente una vez cada 2 sem (la dosificación es
individualizada, con una dosis inicial de hasta 60 U/kg por infusión), están todavía en desarrollo las
pautas de dosificación definitivas (dosis, frecuencia y ritmo de administración). Sin embargo, son
suficientes dosis considerablemente menores que las aprobadas por la FDA, de 60 U/kg cada 2 sem.

La esplenectomía puede estar indicada en Pacientes con anemia, leucopenia o trombocitopenia, o

cuando el tamaño del bazo causa molestias. Los Pacientes anémicos pueden necesitar también
transfusiones de sangre.

ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK

Los tipos A y B son enfermedades familiares por almacenamiento lisosómico caracterizadas por una
actividad deficiente de la esfingomielinasa ácida que conduce a una acumulación de esfingomielina
(ceramida fosforilcolina) en las células reticuloendoteliales. El tipo C es una enfermedad no familiar por
almacenamiento lisosómico causada por un error en el intercambio celular de colesterol exógeno y se
caracteriza por acumulación lisosómica de colesterol no esterificado.

Los tipos A y B (también denominados lipidosis de esfingomielina) se heredan como rasgos

autosómicos recesivos y se presentan con mayor frecuencia en familias de origen judío. El tipo A se
caracteriza por hepatosplenomegalia, fracaso del crecimiento y neurodegeneración rápidamente
progresiva que lleva a la muerte a la edad de 2 a 3 años. Los Pacientes del tipo A tienen menos del 5%
de la actividad de esfingomielinasa normal. El tipo B es genotípicamente más variable que el tipo A.
Pueden aparecer xantomas, cambios de la pigmentación cutánea, hepatosplenomegalia y
linfadenopatías. Es frecuente la pancitopenia. La actividad de la esfingomielinasa oscila entre el 5 y el
10% de la normal. La mayoría de los Pacientes con el tipo B tienen poca o ninguna afectación
neurológica y sobreviven hasta la edad adulta. En el tipo B grave, los infiltrados pulmonares progresivos
causan complicaciones importantes.

El tipo C es autosómico recesivo, se presenta en todos los grupos étnicos y se calcula que ocurre tan a
menudo como los tipos A y B sumados. Las manifestaciones son esplenomegalia variable, ataxia
progresiva, convulsiones, distonía, demencia y a veces hepatopatía neonatal mortal. La presentación
suele ser en la infancia tardía, con muerte en la segunda década. Las variantes del adulto producen
psicosis y demencia.

Diagnóstico y tratamiento

El tipo B suele diagnosticarse en la infancia a causa de la hepatosplenomegalia. En los tipos A y B debe

llevarse a cabo una biopsia de tejido y confirmar el diagnóstico mediante análisis de la esfingomielinasa
ácida. Las muestras de biopsia y el cultivo de tejidos pueden demostrar la ausencia de la enzima. Los
lípidos plasmáticos suelen estar normales. El diagnóstico prenatal en los tipos A y B se realizó mediante
amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas. El diagnóstico del tipo C requiere la determinación
de la esterificación del colesterol celular y la confirmación de un patrón característico de tinción de
colesterol filipina en fibroblastos cultivados durante la exposición a LDL. El tratamiento de todos los tipos
es de sostén e inespecífico.

ENFERMEDAD DE FABRY

(Angioqueratoma corporis diffusum universale; deficiencia de a-glactosidasa A)

Raro trastorno familiar, ligado al cromosoma X, del metabolismo de los lípidos, en el cual se acumulan
glucolípidos (galactosil-galactosil-glucosilceramida) en muchos tejidos.

La enfermedad de Fabry se debe a una actividad deficiente de la enzima lisosómica a-galactosidasa A,

que es imprescindible para el catabolismo normal de la trihexosilceramida.

Diagnóstico

El diagnóstico en los varones se basa en el aspecto de las lesiones cutáneas típicas (angioqueratomas)
en la parte inferior del tronco. Los Pacientes pueden tener opacidades corneales, episodios febriles y
dolor quemante en las extremidades. La muerte se produce por insuficiencia renal o cardíaca o por
complicaciones cerebrales de la hipertensión u otra enfermedad vascular. El diagnóstico prenatal es
posible mediante la determinación de la actividad de galactosidasa en amniocitos y vellosidades
coriónicas.

Las mujeres heterocigotas suelen estar asintomáticas, pero pueden tener una forma atenuada de la
enfermedad caracterizada a menudo por opacidades corneales.

Tratamiento

El tratamiento es de sostén, especialmente en Pacientes con fiebre y en los que padecen dolor. Está en
estudio la reposición de la enzima deficiente mediante transfusión. Los resultados de los ensayos
clínicos indican que es de utilidad, pero un tratamiento efectivo está pendiente de la disponibilidad de
grandes cantidades de la enzima. El trasplante renal se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la
insuficiencia renal.

ENFERMEDAD DE WOLMAN

(Deficiencia de hidrolasa ácida de ésteres de colesterol)

Enfermedad autosómica recesiva caracterizada por hepatosplenomegalia, esteatorrea, distensión

abdominal y calcificaciones suprarrenales, que se presenta en las primeras semanas de vida.

La enfermedad de Wolman y la enfermedad por almacenamiento de ésteres de colesterol (v. más

adelante) parecen ser alélicas (fenotipos principales del mismo trastorno genético), y ambas implican
mutaciones en el gen que codifica las enzimas hidrolizantes de ésteres ácidos de colesterol. En todos los
tejidos corporales se acumulan grandes cantidades de lípidos neutros, ésteres de colesterol y glicéridos.
El diagnóstico se fundamenta en los rasgos clínicos y la demostración de una deficiencia de lipasa ácida
en cultivo de fibroblastos cutáneos, linfocitos u otros tejidos. No existe un tratamiento específico, y la
muerte suele producirse hacia la edad de 6 meses.

ENFERMEDAD POR ALMACENAMIENTO DE ÉSTERES DE COLESTEROL

(Deficiencia de la hidrolasa ácida de los ésteres de colesterol)

Enfermedad recesiva autosómica sumamente rara caracterizada por hepatomegalia y acumulación de

ésteres de colesterol y triglicéridos, sobre todo en los lisosomas de hígado, bazo, ganglios linfáticos y
otros tejidos.

La enfermedad por almacenamiento de ésteres de colesterol parece estar estrechamente relacionada

con la enfermedad de Wolman (v. más atrás). Es frecuente la hiperbetalipoproteinemia y la aterosclerosis
prematura puede ser grave. El diagnóstico se basa en los rasgos clínicos y en la demostración de la
deficiencia de lipasa ácida en muestras de biopsia hepática o en cultivos de fibroblastos cutáneos,
linfocitos u otros tejidos. El diagnóstico prenatal se funda en la ausencia de actividad de lipasa ácida en
cultivo de vellosidades coriónicas. Los Pacientes pueden estar asintomáticos. No existe un tratamiento
confirmado. Recientemente se ha descrito que la supresión de la síntesis de colesterol inducida por
inhibidores de la HMG-CoA reductasa disminuye los niveles de LDL. Se ha comunicado que la
colestiramina combinada con una dieta pobre en colesterol mejoró otros signos.

XANTOMATOSIS CEREBROTENDINOSA

(Enfermedad de Van Bogaert)

Raro trastorno recesivo del metabolismo de los lípidos, caracterizado por ataxia progresiva, demencia,
cataratas y xantomas tendinosos.

El colestanol (dihidrocolesterol), que generalmente apenas es detectable en el organismo, se encuentra

en concentraciones aumentadas en SNC, pulmones, sangre y xantomas. El defecto subyacente implica
la deficiencia de una enzima hepática (27-hidroxilasa) que cataliza la hidroxilación de un esterol
intermediario en la vía de síntesis de los ácidos biliares, lo que conduce a la acumulación de colesterol
en la mayoría de los tejidos, incluido el cerebro y en la bilis, y a la formación de xantomas. Aunque los
niveles de CT plasmático suelen ser bajos o normales, se produce aterosclerosis prematura. La
incaPacidad es progresiva, pero no suele presentarse hasta después de los 30 años. El tratamiento con
quenodiol (ácido quenodesoxicólico), en dosis de 0,5 a 1,5 g/d v.o., el cual inhibe la síntesis normal de
los ácidos biliares, reduce la formación de colesterol y puede evitar que continúe la progresión de la
enfermedad.

b-SITOSTEROLEMIAY XANTOMATOSIS

(Fitosterolemia)

Rara enfermedad familiar recesiva caracterizada por la acumulación de esteroles vegetales en la sangre
y los tejidos y por la presencia de xantomas tendinosos y tuberosos, aterosclerosis prematura y
eritrocitos anormales.

Se ha descrito un aumento de la absorción intestinal y una disminución de la excreción biliar y fecal del
b-sitosterol de la dieta. El defecto bioquímico fundamental no ha sido definido. El tratamiento consiste en
la reducción de la ingesta de alimentos ricos en esteroles vegetales (p. ej., aceites de origen vegetal) y
en administrar resina de colestiramina para estimular la excreción de esteroles.

ENFERMEDAD DE REFSUM

(Enfermedad por almacenamiento de ácido fitánico)

Raro trastorno familiar recesivo del metabolismo del ácido fitánico, caracterizado por neuropatía
periférica, ataxia cerebelosa, retinitis pigmentaria, niveles elevados de proteínas en el LCR y, con menor
frecuencia, alteraciones en hueso y piel.

El trastorno se debe a una deficiencia de la a-oxidasa del ácido fitánico, enzima que metaboliza este
ácido, y está asociado con una notable acumulación de ácido fitánico en el plasma y los tejidos (v.
también tabla 179-4). Un tratamiento que mantenga bajo el ácido fitánico plasmático, como una dieta
deficiente en ácido fitánico (exenta de clorofila), contribuye a detener la progresión de la enfermedad y a
evitar las recaídas. La plasmaféresis seriada también ayuda a reducir los niveles de ácido fitánico.

OTRAS LIPIDOSIS

Se han identificado varias lipidosis hereditarias raras mediante complejas técnicas de cultivo de tejidos y
análisis enzimático. Se describen aquí las más frecuentes. El diagnóstico de estos trastornos puede
hacerse en fase prenatal tomando muestras de líquido amniótico o de vellosidades coriónicas (v.
Técnicas de diagnóstico prenatal, cap. 247). No se conoce un tratamiento específico.

La enfermedad de Tay-Sachs (gangliosidosis GM2) se caracteriza por un comienzo muy temprano,

retraso progresivo del desarrollo, parálisis, ceguera, manchas de color rojo cereza en la retina y muerte
hacia la edad de 3 o 4 años. Este trastorno recesivo es más frecuente en las familias de origen judío del
este europeo. Está causado por deficiencia de la enzima hexosaminidasa A, que produce una
acumulación de gangliósidos (esfingolípidos complejos) en el cerebro.

La gangliosidosis generalizada (GM1) es una enfermedad de los lactantes en la cual se acumula el

gangliósido GM 1 en el sistema nervioso. El Paciente suele morir hacia la edad de 2 años.

La lipidosis por sulfátidos (leucodistrofia metacromática) es un trastorno en el cual la deficiencia de

la enzima cerebrósido sulfatasa origina acumulación de lípidos metacromáticos en la sustancia blanca
del SNC, los nervios periféricos, el riñón, el bazo y otras vísceras. Se caracteriza por parálisis progresiva
y demencia, que suele iniciarse antes de los 2 años y conduce a la muerte hacia los 10 años.

La lipidosis por galactosilceramida, conocida también como enfermedad de Krabbe o leucodistrofia

de células globoides, es un trastorno mortal de los lactantes caracterizado por retraso progresivo,
parálisis, ceguera, sordera y paresia seudobulbar. Esta afección familiar es secundaria a una deficiencia
de galactocerebrósido b-galactosidasa.
17 / TUMORES CARCINOIDES

Los tumores carcinoides se originan a partir de células neuroendocrinas, especialmente en el tracto GI

(90%), el páncreas y los bronquios (v. también caps. 34 y 81). Las localizaciones GI más frecuentes son
el estómago, el íleon y el apéndice, donde pueden causar dolor, hemorragia luminal y obstrucción.
Aunque suelen ser benignos y sólo invasivos localmente, los tumores carcinoides de íleon y bronquios
son con frecuencia malignos. Los tumores carcinoides pueden ser inertes desde el punto de vista
endocrinológico o producir diversas hormonas. El síndrome endocrinológico más frecuente es el
síndrome carcinoide, descrito a continuación.

SÍNDROME CARCINOIDE

Síndrome constituido por sofocos cutáneos episódicos, cianosis, espasmos abdominales y diarrea en un
Paciente con valvulopatía cardíaca (y, con menos frecuencia, asma y artropatía), causado generalmente
por tumores carcinoides intestinales metastásicos que secretan cantidades excesivas de sustancias
vasoactivas, como serotonina, bradicinina, histamina, prostaglandinas y hormonas polipeptídicas.

Etiología y fisiopatología

Los tumores funcionantes del sistema endocrino periférico difuso o paracrino producen diversas aminas
y polipéptidos, con los signos y síntomas correspondientes, incluido el síndrome carcinoide. El síndrome
carcinoide suele asociarse con tumores malignos funcionantes que producen serotonina y se origina a
partir de células enteroendocrinas en el íleon, pero puede presentarse con tumores parecidos en otras
localizaciones en el tracto GI, el páncreas, las gónadas y los bronquios. Excepcionalmente también
pueden ser responsables ciertos tumores muy malignos, como el carcinoma pulmonar de células en
grano de avena, el carcinoma de células de los islotes pancreáticos y el carcinoma medular de la
glándula tiroides. El carcinoide intestinal no suele producir el síndrome, a no ser que se hayan producido
metástasis hepáticas, puesto que los productos metabólicos liberados por el tumor son destruidos
rápidamente por la sangre y las enzimas hepáticas en la circulación portal, por ejemplo, la serotonina por
la monoaminooxidasa hepática. Las metástasis hepáticas, sin embargo, liberan productos metabólicos a
través de las venas hepáticas directamente hacia la circulación sistémica. Los productos de los
carcinoides pulmonar y ovárico primarios soslayan la vía portal y pueden inducir síntomas análogamente,
como también pueden hacerlo los raros carcinoides intestinales con diseminación exclusiva en el
intestino que drenan directamente en la circulación sistémica o en los vasos linfáticos.

La serotonina actúa sobre el músculo liso produciendo diarrea, dolores cólicos y malabsorción. La
histamina y la bradicinina, a través de sus efectos vasodilatadores, causan sofocos. El papel de las
prostaglandinas y las diversas hormonas polipeptídicas, que pueden ser producidas por las células
paracrinas, precisan nuevas investigaciones; sin embargo, los niveles de gonadotropina coriónica
humana y de polipéptido pancreático están a veces elevados en los tumores carcinoides.

Síntomas y signos

El signo más frecuente, y a menudo el más temprano, es un incómodo sofoco, típicamente en la cabeza
y el cuello, que suele desencadenarse a menudo por emociones o la ingestión de alimentos, agua
caliente o alcohol. Pueden producirse cambios llamativos del color de la piel, desde palidez o eritema a
cianosis. Se producen espasmos abdominales con diarrea recurrente y a menudo son la principal queja
del Paciente. Se ha confirmado un síndrome de malabsorción en algunos casos. Muchos Pacientes
presentan una fibrosis endocárdica derecha, que conduce a estenosis pulmonar e insuficiencia
tricuspídea. Las lesiones cardíacas izquierdas, que se han descrito en los carcinoides bronquiales, son
raras porque la serotonina es destruida al atravesar el pulmón. Algunos Pacientes tienen respiración
sibilante asmática y otros padecen disminución de la libido e impotencia; raras veces aparece pelagra.
Diagnóstico

Los carcinoides no funcionantes se pueden detectar de forma similar a otras lesiones que ocupan
esPacio, por ejemplo, con TC o RMN, según la localización. Los carcinoides del intestino delgado
pueden presentar defectos de llenado u otras anomalías en estudios radiográficos con bario. El
diagnóstico definitivo se hace histológicamente.

Se sospecha la presencia de carcinoides funcionantes por los síntomas y signos, y el diagnóstico se

confirma con la demostración de un aumento de excreción urinaria del metabolito de la serotonina, el
ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA). La prueba colorimétrica se realiza después de que el Paciente se
haya abstenido durante 3 d de alimentos que contienen serotonina (p. ej., plátanos, tomates, ciruelas,
aguacates, piñas, berenjenas y nueces), para evitar los resultados falsos positivos. Ciertos fármacos,
como la guaifenesina, el metocarbamol y las fenotiazinas, también interfieren en la prueba. Al tercer día
se recoge una muestra de orina de 24 h para análisis. La excreción normal de 5-HIAA es <10 mg/d (<52
mmol/d); en Pacientes con el síndrome carcinoide suele ser >50 mg/d (>260 mmol/d).

Para inducir el sofoco se han empleado pruebas de provocación con gluconato cálcico, catecolaminas,
pentagastrina o alcohol. Estas pruebas pueden ayudar en el diagnóstico en algunos Pacientes, pero es
preciso realizarlas con precaución. La localización del tumor puede exigir una evaluación amplia, incluso
una laparotomía. Una gammagrafía hepática puede bastar para demostrar las metástasis. Los raros
tumores mencionados antes tienen que descartarse mediante las exploraciones adecuadas.

Tratamiento y pronóstico

Es posible la resección curativa de un carcinoide pulmonar primario. En los Pacientes con metástasis
hepáticas, la cirugía sólo es diagnóstica o paliativa, y la radioterapia no tiene éxito, en parte por la mala
tolerancia del tejido hepático normal. No se ha establecido una pauta quimioterápica eficaz, pero el
fármaco más ampliamente utilizado es la estreptozocina con 5-fluorouracilo, a veces con doxorrubicina.
Ciertos síntomas, incluidos los sofocos, se han aliviado con la somatostatina (que inhibe la liberación de
la mayoría de las secreciones hormonales), con reducción del 5-HIAA urinario, o con gastrina. Algunos
estudios señalan buenos resultados con octreótida, un análogo de la somatostatina con acción
prolongada. La octreótida es el fármaco de elección para tratar la diarrea y los sofocos. Algunos casos
aislados indican que el tamoxifeno raramente ha sido eficaz; el interferón leucocitario (IFN-a) ha
producido beneficios sintomáticos temporales.

También se puede controlar la diarrea con fármacos administrados por vía oral, por ejemplo, fosfato de
codeína en dosis de 15 mg cada 4 a 6 h; tintura de opio, 0,6 ml cada 6 h; difenoxilato, 2,5 mg 1 a 3 veces
al día; o con antagonistas periféricos de la serotonina como la ciproheptadina, 4 a 8 mg cada 6 h, o
metisergida, 1 a 2 mg 4/d.

Para prevenir la pelagra son imprescindibles la niacina y una ingesta proteica suficiente, porque el tumor
desvía el triptófano de la dieta hacia la conversión a serotonina. Los inhibidores enzimáticos que evitan la
conversión de 5-hidroxitriptófano en serotonina son, entre otros, la metildopa en dosis de 250 a 500 mg
v.o. cada 6 h o la fenoxibenzamina, 10 mg/d.

Los sofocos pueden tratarse con fenotiazinas (p. ej., procloroperazina, 5 a 10 mg, o clorpromazina, 25 a
50 mg v.o. cada 6 h). También pueden utilizarse los bloqueantes 2, como la cimetidina o la ranitidina. Se
ha comprobado que la fentolamina (un bloqueante a), a dosis de 5 a 15 mg v.o., previene los sofocos
inducidos experimentalmente. Los corticosteroides (p. ej., prednisona, 5 mg v.o. cada 6 h) pueden ser
útiles en los sofocos graves causados por los carcinoides bronquiales.

A pesar de la enfermedad metastásica, no es raro que el tiempo de supervivencia alcance los 10 o 15

años.
18 / ANOLOIDOSIS

Acumulación en los tejidos de diversas proteínas fibrilares insolubles (amiloide) en cantidades suficientes
para deteriorar la función normal.

Etiología, fisiopatología y clasificación

La causa de la producción de amiloide y de su deposición en los tejidos es desconocida. Los

mecanismos pueden variar según los diferentes tipos bioquímicos de amiloidosis. Por ejemplo, en la
amiloidosis secundaria (v. más adelante) puede existir un defecto en el metabolismo de la proteína
precursora (el reactante de fase aguda, amiloide A sérico), mientras que en la amiloidosis hereditaria
parece estar presente una variante proteica determinada genéticamente. En la amiloidosis primaria, una
población monoclonal de células de la médula ósea produce fragmentos de cadenas ligeras o cadenas
ligeras completas que pueden ser procesadas anormalmente para producir amiloide. Al microscopio
óptico, el amiloide es una sustancia homogénea sumamente refringente con afinidad por el colorante rojo
Congo en tejidos fijados y también in vivo. Al microscopio electrónico, el amiloide está constituido por
fibrillas lineales no ramificadas de 100 Å (10 nm); en la difracción de rayos X tiene un patrón beta.

Bioquímicamente se han definido tres tipos principales de amiloide y varias otras formas menos
frecuentes. El primer tipo, que tiene una secuencia N-terminal homóloga a una parte de la región variable
de una cadena ligera de una inmunoglobulina, se denomina AL y se presenta en la amiloidosis primaria y
en la amiloidosis asociada con el mieloma múltiple. El segundo tipo tiene una secuencia N-terminal
específica de una proteína no inmunoglobulina denominada proteína AA y se presenta en Pacientes con
amiloidosis secundaria. El tercer tipo, que se asocia con una polineuropatía amiloide familiar, es
generalmente una molécula de transtiretina (prealbúmina) que tiene una sola sustitución de aminoácido.
Se han encontrado otros amiloides hereditarios constituidos por gelsolina mutante en algunas familias,
apolipoproteína A-I mutante en varias otras y otras proteínas mutantes en el amiloide hereditario de las
arterias cerebrales. En el amiloide asociado con la hemodiálisis crónica, la b2-microglobulina constituye la
proteína amiloide. El amiloide asociado con el envejecimiento en la piel y con los órganos endocrinos
puede representar otras formas bioquímicas de amiloidosis. El amiloide que se encuentra en las lesiones
histopatológicas de la enfermedad de Alzheimer está constituido por proteínas b. Los análisis químicos
relativos a diversas formas de amiloidosis han llevado a una clasificación más perfeccionada. Una
proteína singular (una pentraxina) denominada AP (o AP sérica) se asocia universalmente con todas las
formas de amiloide y constituye el fundamento de una prueba diagnóstica.

Actualmente se reconocen tres formas clínicas sistémicas principales. La amiloidosis se clasifica como
primaria o idiopática (forma AL) cuando no existe una enfermedad asociada, y como secundaria,
adquirida o reactiva (forma AA) cuando se asocia con enfermedades crónicas, sean infecciosas
(tuberculosis, bronquiectasias, osteomielitis, lepra) o inflamatorias (artritis reumatoide, ileítis
granulomatosa). El amiloide se asocia también con el mieloma múltiple (AL), la enfermedad de Hodgkin
(AA), otros tumores y con la fiebre mediterránea familiar (AA). La amiloidosis puede acompañar al
envejecimiento. El tercer tipo principal aparece en formas familiares no asociadas con otra enfermedad,
a menudo con tipos característicos de neuropatía, nefropatía y cardiopatía.

En la amiloidosis primaria (AL) puede haber afectación de corazón, pulmones, piel, lengua, glándula
tiroides y tracto intestinal. Los «tumores» amiloides localizados se pueden encontrar en el tracto
respiratorio o en otras localizaciones. Con frecuencia se ven afectados órganos parenquimatosos
(hígado, bazo, riñón) y el sistema vascular, en especial el corazón.

La amiloidosis secundaria (AA) muestra predilección por bazo, hígado, riñón, glándulas suprarrenales
y ganglios linfáticos. Sin embargo, no resulta respetado ningún sistema y la afectación vascular puede
ser amplia, aunque es raro que el corazón se vea afectado. El hígado y el bazo suelen estar aumentados
de tamaño, ser duros y de consistencia gomosa. Generalmente los riñones están aumentados de
tamaño. Los cortes de bazo tienen grandes zonas translúcidas de aspecto céreo donde los cuerpos de
Malpigio normales están reemplazados por amiloide pálido, produciendo el bazo en sagú.

La amiloidosis hereditaria se caracteriza por una neuropatía periférica sensitiva y motora, a menudo
una neuropatía autonómica y amiloide cardiovascular y renal. Puede presentarse un síndrome del túnel
carpiano y anomalías del cuerpo vítreo.

El amiloide asociado con ciertos procesos malignos (p. ej., mieloma múltiple) tiene la misma
distribución que el amiloide idiopático (AL); en otros tumores malignos (p. ej., carcinoma medular de
tiroides) puede aparecer sólo localmente en asociación con el tumor o las metástasis. El amiloide se
encuentra con frecuencia en el páncreas de individuos con diabetes mellitus de inicio en la edad adulta.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos son inespecíficos, determinados por el órgano o el sistema afectados, y a menudo
enmascarados por la enfermedad subyacente, que puede ser mortal antes de que se sospeche la
presencia de amiloidosis. El síndrome nefrótico es la manifestación temprana más llamativa. En las
etapas iniciales puede observarse sólo una ligera proteinuria; más tarde aparece el complejo de
síntomas característico con anasarca, hipoproteinemia y proteinuria masiva.

La enfermedad amiloide del hígado produce hepatomegalia, pero rara vez ictericia. Se ha descrito una
hepatomegalia masiva (peso del hígado >7 kg). Los resultados de las pruebas de función hepática
suelen ser normales, aunque puede observarse una excreción anormal en la prueba de la
bromo-sulfoftaleína sódica (que se realiza pocas veces) o elevación de la fosfatasa alcalina. Puede
presentarse a veces hipertensión portal con varices esofágicas y ascitis. Las lesiones cutáneas pueden
ser de aspecto céreo o translúcidas; puede aparecer una púrpura por amiloidosis de los vasos cutáneos
delgados.

La afectación cardíaca es frecuente y puede presentarse en forma de cardiomegalia, insuficiencia

cardíaca resistente al tratamiento o alguna de las arritmias frecuentes. En varias familias se ha
observado parada auricular.

El amiloide GI puede causar anomalías de la motilidad esofágica, atonía gástrica, alteraciones de la

motilidad del intestino delgado y grueso, malabsorción, hemorragia o seudoobstrucción. La macroglosia
es frecuente en la amiloidosis primaria y en la relacionada con un mieloma.

La amiloidosis de la glándula tiroides puede dar lugar a un bocio firme, simétrico y no doloroso a la
presión, parecido al estruma (tiroiditis) de Hashimoto o de Riedel. En raros casos de mieloma múltiple, la
artropatía por amiloide puede parecerse a la artritis reumatoide. La neuropatía periférica, que no es una
manifestación inicial rara, es frecuente en algunas amiloidosis familiares y también se produce en
algunos casos de amiloidosis primaria o asociada a mieloma. La afectación pulmonar (sobre todo en las
amiloidosis AL) puede caracterizarse por nódulos pulmonares focales, lesiones traqueobronquiales o
depósitos alveolares difusos. En varias familias con amiloidosis hereditaria se producen opacidades
amiloides en el cuerpo vítreo y deformaciones festoneadas bilaterales de los bordes pupilares.

Diagnóstico

La amiloidosis se sospecha en función de los síntomas y signos descritos anteriormente, pero sólo
puede diagnosticarse mediante biopsia. La aspiración de grasa del panículo abdominal y la biopsia de
mucosa rectal son las mejores pruebas selectivas. Otros lugares útiles para la biopsia son las encías, la
piel, los nervios, el riñón y el hígado. Los cortes de tejido deben teñirse con rojo Congo y observarse con
microscopio de polarización para observar la birrefringencia verde característica del amiloide. Para
confirmar el diagnóstico de amiloidosis se ha utilizado la proteína AP sérica marcada con isótopos en
una prueba gammagráfica.

Pronóstico

En la amiloidosis secundaria el pronóstico depende del éxito del tratamiento de la enfermedad

subyacente. Todas las formas de amiloidosis renal tienen un mal pronóstico, pero los Pacientes pueden
permanecer estables e incluso mejorar con un tratamiento de sostén (p. ej., erradicación de la
pielonefritis). La diálisis y el trasplante renal han mejorado el pronóstico aún más. La amiloidosis
asociada con el mieloma múltiple tiene el peor pronóstico; es frecuente la muerte en el curso de un año.
Los tumores amiloides localizados se pueden extirpar sin recurrencias. La amiloidosis miocárdica es la
causa más frecuente de la muerte, principalmente debida a las arritmias o a insuficiencia cardíaca
refractaria al tratamiento. En las amiloidosis familiares el pronóstico varía en cada miembro de la familia.

Tratamiento

El tratamiento se dirige en primer lugar a la causa subyacente; dicho tratamiento puede detener la
evolución de la amiloidosis. El tratamiento de la amiloidosis misma es generalmente sintomático. Se ha
realizado trasplante renal en Pacientes con amiloide renal; la supervivencia a largo plazo es comparable
a la de otras nefropatías, pero la mortalidad es más alta en los años iniciales. El amiloide reaparece con
el tiempo en el riñón donado, pero varios receptores han evolucionado bien y han vivido hasta 10 años.
El tratamiento actual de la amiloidosis primaria incluye un programa con prednisona/melfalán o
prednisona/melfalán/colchicina. Los ensayos clínicos en curso están comparando estos programas, que
han sido ampliados recientemente con trasplantes de células primitivas con un éxito considerable. La
digital puede desencadenar arritmias en la enfermedad amiloide cardíaca y debe utilizarse con
precaución. El trasplante de corazón se ha utilizado con éxito en Pacientes cuidadosamente
seleccionados. Se ha utilizado la colchicina para prevenir los ataques agudos de fiebre mediterránea
familiar, y se ha demostrado que los Pacientes tratados de ese modo no desarrollan nuevo amiloide y el
amiloide establecido disminuye. Se ha demostrado que en la amiloidosis debida a mutaciones de la
transtiretina resulta muy eficaz el trasplante de hígado, que elimina el lugar de síntesis de la proteína
mutante.

En último caso, algunas personas con amiloidosis presentan un deterioro progresivo y desarrollan
complicaciones terminales. En estos casos no es adecuado un tratamiento agresivo, y la asistencia
deberá orientarse a mitigar el dolor y el sufrimiento ( v. cap. 294).
19 / TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS GASTROINTESTINALES

(V. también comentarios sobre colangiografía transhepática percutánea [CTP] y biopsia hepática en cap.
37; y prueba de la secretina en Pancreatitis crónica, cap. 26.)

El diagnóstico y el tratamiento de los Pacientes con trastornos GI requieren un abordaje global,

individualizado y equilibrado. La valoración diagnóstica disponible a través de endoscopia, gammagrafía,
angiografía, TC y RMN permite una precisión y una exactitud notables, pero con un coste elevado y
cierto riesgo de lesividad. Además, a pesar de realizar exploraciones extensas, hasta a un 50% de los
Pacientes que refieren síntomas GI se les diagnosticará un trastorno «funcional» (v. caps. 21 y 32) sin
ninguna anomalía anatómica. Una historia y una exploración clínica minuciosa que consideren las
características biológicas y psicosociales ayudan a reducir al mínimo los estudios diagnósticos
innecesarios y a desarrollar estrategias de tratamiento eficaces.

La historia clínica y la exploración física siguen siendo las bases de la valoración. La información
debe obtenerse utilizando un estilo de interrogatorio que anime al Paciente al principio a referir los
síntomas por medio de asociaciones espontáneas, en lugar de hacerlo respondiendo a preguntas
directas (v. también Acercamiento al Paciente, cap. 21). Las preguntas facilitadoras de acercamiento (p.
ej., «¿Puede decirme algo más sobre sus síntomas?») deben preceder a las preguntas de aclaración (p.
ej., «¿Cuándo empezó el dolor?», «¿Qué lo alivia?»). A partir de esa información, el clínico elabora
hipótesis diagnósticas que serán matizadas a través de preguntas más específicas (p. ej., «¿Se alivia el
dolor con un antiácido?», «¿Ha vomitado sangre?»). Las preguntas que exigen respuestas de sí o no
deben utilizarse sólo si se están considerando opciones diagnósticas específicas.

Una exploración física dirigida afinará el diagnóstico diferencial; por ejemplo, el hallazgo de un hígado
aumentado de tamaño en un Paciente que refiere deposiciones oscuras como el alquitrán puede ampliar
la consideración previa de una gastritis o úlcera péptica para incluir cirrosis con varices esofágicas o
cáncer GI con metástasis hepáticas. Nuevas preguntas sobre consumo de alcohol, pérdida de peso o un
examen de la piel en busca de arañas vasculares hace posible una valoración diagnóstica más dirigida.

Se dispone de diversos procedimientos para facilitar aún más el diagnóstico de los sistemas GI. La
solución del procedimiento debe basarse en los hallazgos de la historia y de la exploración clínica.

Estudios radiográficos del esófago

Además de la suspensión de bario estándar, tanto la videoscopia como la cinefluoroscopia ayudan a

detectar alteraciones anatómicas (p. ej., membranas esofágicas) y a evaluar los trastornos motores (p.
ej., espasmo cricofaríngeo, acalasia).

Esofagoscopia

La esofagoscopia puede realizarse con fines diagnósticos para evaluar el dolor o la disfagia, para
identificar anomalías estructurales o lugares de sangrado o para obtener muestras para biopsia. Los
procedimientos terapéuticos son, entre otros, la retirada de cuerpos extraños, la hemostasia mediante
coagulación o ligadura de varices, la reducción de tamaño de masas tumorales con láser o
electrocoagulación bipolar y la dilatación de membranas o estenosis. No hay ninguna contraindicación
absoluta, y la esofagoscopia puede llevarse a cabo con facilidad en el Paciente ambulatorio; requiere
anestesia local de la faringe y, generalmente, sedación i.v. Las complicaciones son raras y suelen estar
motivadas por la medicación (p. ej., depresión respiratoria); la hemorragia por perforación es menos
frecuente.

Manometría esofágica
La manometría esofágica se utiliza para evaluar Pacientes con disfagia, pirosis o dolor torácico.
Determina la presión en los esfínteres esofágicos superior e inferior y la eficacia y coordinación de los
movimientos de propulsión, y detecta las contracciones anormales. Se emplea para el diagnóstico de
acalasia, espasmo difuso, esclerodermia e hipotensión e hipertensión del esfínter esofágico inferior, y
para evaluar la función esofágica para ciertos procedimientos terapéuticos (p. ej., cirugía antirreflujo,
dilatación neumática para la acalasia). Se realiza haciendo pasar un tubo delgado más allá de la faringe,
hasta el interior del esófago. Las complicaciones son sumamente infrecuentes, pero puede producirse
traumatismo de los conductos nasales.

Monitorización del pH esofágico

La monitorización del pH esofágico se realiza durante la manometría esofágica o en un estudio

prolongado en Pacientes ambulatorios (v. Diagnóstico en Enfermedad por reflujo esofágico, cap. 20).

Prueba de Bernstein (perfusión de ácido)

La prueba de Bernstein es un método sensible para determinar si el reflujo ácido es la causa del dolor,
pero da resultados falsos negativos en Pacientes que reciben tratamiento. Esta prueba se realiza
perfundiendo el estómago con soluciones alternadas de solución salina isotónica y ácido clorhídrico 0,1
N a través de una sonda nasogástrica a una velocidad de 6 ml/min.

Intubación nasogástrica o intestinal

La intubación nasogástrica o intestinal se emplea para descomprimir el estómago en el tratamiento de la

atonía gástrica, el íleo o la obstrucción, para eliminar toxinas ingeridas, para obtener muestras del
contenido gástrico para análisis (volumen, contenido de ácido, sangre) y para suministrar nutrientes a
través de una sonda de alimentación. Son contraindicaciones la obstrucción nasofaríngea o esofágica,
los traumatismos maxilofaciales, las anomalías incontrolables de la coagulación y tal vez las varices
esofágicas grandes. Se dispone de varios tipos de sondas. Las sondas sumidero de Levin o Salem se
usan en la descompresión gástrica o para análisis, y raras veces para alimentación de corta duración.
Las puntas de sondas de balón lastradas con Hg facilitan el paso de la sonda (p. ej., Miller-Abbott,
Cantor) más allá del estómago, para conseguir la descompresión intestinal o la alimentación. Para la
alimentación enteral prolongada se usan principalmente sondas muy flexibles y delgadas con punta de
Hg o tungsteno (p. ej., Corpak, Dobbhoff, Entriflex).

Para la intubación, el Paciente se sienta erguido o descansa en decúbito lateral izquierdo. Con la cabeza
del Paciente parcialmente flexionada se introduce la sonda lubricada a través de uno de los orificios
nasales y se empuja hacia atrás y después hacia abajo para adaptarse a la nasofaringe. Cuando el
extremo de la sonda alcanza la pared posterior de la faringe, el Paciente debe sorber agua mediante una
paja. (La tos violenta con flujo de aire a través de la sonda indica que la sonda está mal colocada y se
encuentra en la tráquea.) La aspiración de jugo gástrico confirma la entrada en el estómago. La posición
de las sondas de mayor tamaño puede confirmarse inyectando de 20 a 30 ml de aire y auscultando con
el estetoscopio el chorro de aire bajo la región subcostal izquierda.

Las sondas de alimentación intestinal, más flexibles y delgadas, requieren generalmente el empleo de
alambres o fiadores para darles rigidez. Esas sondas suelen necesitar ayuda fluoroscópica o
endoscópica para el paso a través del píloro.

Las complicaciones son raras y consisten en traumatismo nasofaríngeo con o sin hemorragia, aspiración
pulmonar, hemorragia traumática esofágica o gástrica y (muy rara vez) penetración intracraneal o
mediastínica.
Análisis gástrico

El análisis gástrico se emplea para valorar la hiperclorhidria (p. ej., síndrome de Zollinger-Ellison) o
estados de hipoclorhidria (p. ej., anemia perniciosa, gastritis atrófica, síndrome de Ménétrier),
hipergastrinemia inexplicada en Pacientes con cirugía programada reductora de ácido como parte de la
evaluación preoperatoria o postoperatoria y en la posibilidad de una vagotomía incompleta en Pacientes
con recidiva de enfermedad ulcerosa péptica tras una vagotomía quirúrgica. Las contraindicaciones son
hemorragia activa reciente o dolor causado por enfermedad ulcerosa activa.

Se hace pasar una sonda nasogástrica de Levin (para el procedimiento, v. más atrás Intubación
nasogástrica o intestinal). El contenido gástrico se aspira y se descarta. Se recogen 4 muestras de jugo
gástrico de 15 min mediante aspiración manual continua (producción de ácido basal [BAO]). A
continuación se administra pentagastrina (6 mg/kg) por vía s.c., y se obtienen de nuevo 4 muestras de 15
min (producción de ácido máxima [o pico]) (MAO o Pa O2 ). Las muestras se titulan con hidróxido sódico
para calcular la BAO y los índices de secreción de MAO estimulada.

Biopsia de intestino delgado y aspiración duodenal

La biopsia de intestino delgado y la aspiración duodenal se emplean para apoyar, confirmar o excluir
trastornos inflamatorios y estructurales del intestino delgado (p. ej., esprue celíaco, enfermedad de
Whipple, infección por Giardia lamblia). Son contraindicaciones los trastornos de la coagulación
incorregibles.

Se coloca una sonda con cápsula de Carey con su extremo en la orofaringe, y se pide al Paciente que
degluta. Al pasar al estómago, la sonda se manipula bajo guía fluoroscópica para que pase a través del
píloro hasta la tercera o cuarta porción del duodeno. La muestra de biopsia se obtiene ejerciendo presión
negativa con una jeringa, mientras la válvula de aspiración está abierta. La mucosa es aspirada a través
de la válvula hacia la sonda o la cápsula, y se corta con una cuchilla activada por el operador mediante
un alambre. Las muestras de líquido para el diagnóstico de la infección por Giardia se obtienen
aspirando el contenido duodenal. Raras veces ocurren hemorragia, atrapamiento de la sonda en el
duodeno, bacteriemia y aspiración de líquido o Hg durante la introducción de la sonda. Esta técnica ha
sido sustituida por la biopsia endoscópica, la cual proporciona muestras de tejido más pequeñas, pero
por lo general son satisfactorias y más fáciles de obtener.

Endoscopia gastrointestinal superior

La endoscopia GI superior se emplea para establecer el lugar de una hemorragia GI alta, para definir y
biopsiar visualmente alteraciones observadas en series radiográficas GI (úlceras gástricas, defectos de
llenado, lesiones masivas), para el seguimiento de úlceras gástricas en tratamiento y para evaluar
disfagia, dispepsia, dolor abdominal y obstrucción pilórica por infección (Helicobacter pylori, G. lamblia,
síndrome de hiperproliferación bacteriana). Son indicaciones terapéuticas la eliminación de cuerpos
extraños o de pólipos gástricos o esofágicos, el tratamiento esclerosante de varices esofágicas y la
coagulación de hemorragias. Las contraindicaciones absolutas son shock agudo, IM agudo,
convulsiones, perforación aguda de una úlcera y subluxación atlantoaxoidea. Las contraindicaciones
relativas incluyen la falta de cooperación, el coma (salvo si el Paciente está intubado), las coagulopatías
(tiempo de protrombina >3 seg sobre el control, recuento de plaquetas <100.000/ml, tiempo de sangría
>10 min), divertículo de Zenker, isquemia miocárdica y aneurisma de la aorta torácica.

El Paciente no debe haber tomado alimentos durante al menos 4 h. Se hacen gárgaras con un
anestésico tópico o se pulveriza éste en la faringe y generalmente se administra un narcótico y
midazolam i.v. para sedación. Se coloca al Paciente en la posición adecuada y el extremo del
endoscopio se sitúa en la hipofaringe. A medida que el Paciente deglute, el endoscopio se guía
suavemente a través del músculo cricofaríngeo (esfínter esofágico superior) y se avanza bajo visión
directa a través del estómago al interior del duodeno. El examen de todas las estructuras puede
complementarse con fotografías, citología y toma de muestras para biopsia. Los procedimientos
terapéuticos se aplican como está indicado: por ejemplo, la escleroterapia se realiza pasando una cánula
terminada en una aguja a través del endoscopio y se inyecta el líquido esclerosante en el vaso varicoso.

La tasa global de complicaciones es de 0,1 a 0,2%; la mortalidad es de aproximadamente 0,03%. Las

complicaciones debidas a fármacos son muy frecuentes e incluyen flebitis y depresión respiratoria. Las
complicaciones comunes del procedimiento son la aspiración, la hemorragia en los lugares biopsiados y
la perforación. A menudo se produce bacteriemia transitoria (8%), pero no se asocia con el desarrollo de
endocarditis. Puede estar indicada la profilaxis antibiótica en Pacientes con una valvulopatía. El Paciente
con un trastorno de la coagulación tiene mayor probabilidad de padecer un hematoma retrofaríngeo u
otra complicación hemorrágica. Los procedimientos que se abordan simultáneamente (p. ej.,
escleroterapia de varices, dilataciones de estenosis, polipectomía) se asocian con tasas de
complicaciones más altas.

Anoscopia y sigmoidoscopia rígida y flexible

La sigmoidoscopia se emplea para evaluar síntomas atribuibles al recto o al ano (p. ej., sangrado rectal
visible, exudados, protrusión, dolor), lesiones que se saben situadas al alcance del instrumento, o para
valorar el colon sigmoide o el recto antes de la cirugía anorrectal. No hay contraindicaciones absolutas.
En los Pacientes con arritmias cardíacas o isquemia miocárdica reciente el procedimiento debe
posponerse hasta que el trastorno mejore, o tendrán necesidad de monitorización cardíaca. Los
Pacientes con valvulopatías pueden precisar antibióticos para prevenir la endocarditis.

El área perianal y la parte distal del recto se pueden examinar con un anoscopio de 7 cm, la totalidad del
recto con un instrumento rígido de 25 cm o bien con uno flexible de 60 cm y el colon sigmoide con un
sigmoidoscopio flexible. La sigmoidoscopia flexible es dos veces más costosa que la rígida, pero es
mucho más cómoda para el Paciente y permite fácilmente tomar fotografías, biopsias y muestras
citológicas.

La sigmoidoscopia flexible se puede llevar a cabo como se describe más adelante para la colonoscopia,
excepto que por lo general no es necesaria la medicación i.v. Además, la preparación es más sencilla:
puede administrarse un enema de fosfato para vaciar el recto. La sigmoidoscopia rígida suele realizarse
con el Paciente en posición genupectoral. Tras la exploración rectal, se examina el área perianal y el
instrumento lubricado se introduce suavemente 3 a 4 cm más allá del esfínter anal. Se retira el obturador
y se introduce el rectoscopio bajo visión directa. Es necesaria una experiencia considerable para hacerlo
pasar más allá de la unión rectosigmoidea (15 cm) sin producir molestias al Paciente. Un anoscopio se
introduce en toda su longitud como se describió antes para la sigmoidoscopia rígida, generalmente con
el Paciente en posición lateral izquierda. Las complicaciones son excepcionalmente raras cuando el
procedimiento se lleva a cabo correctamente.

Colonoscopia

La colonoscopia se emplea en el diagnóstico para la detección de pólipos o cáncer de colon en

individuos de alto riesgo (p. ej., en los que tienen historia familiar de cáncer de colon), para evaluar una
anomalía observada con el enema baritado, para determinar el origen de una hemorragia GI oculta o
activa, o una anemia (microcítica) inexplicada, para evaluar a Pacientes con cáncer de colon en busca
de otras lesiones durante la valoración pre o postoperatoria y para determinar la extensión de una
enfermedad inflamatoria intestinal. Las indicaciones terapéuticas incluyen extirPación de pólipos,
coagulación de lugares sangrantes, reducción de vólvulos o intususcepción y descompresión de la
dilatación cólica aguda o subaguda. Son contraindicaciones absolutas el shock agudo, IM agudo,
peritonitis, perforación intestinal y colitis fulminante. Las contraindicaciones relativas incluyen mala
preparación intestinal o hemorragia intestinal masiva, escasa cooperación del Paciente, diverticulitis,
cirugía abdominal reciente, antecedentes de operaciones pélvicas múltiples o hernia de gran tamaño.
Los Pacientes con prótesis cardíacas o de articulaciones proximales precisan profilaxis antibiótica para
prevenir la endocarditis.

La preparación del Paciente consiste en la administración de catárticos y enemas o en beber una

solución de lavado intestinal (p. ej., polietilenglicol y electrólitos). Se administra al Paciente un narcótico
i.v. y una benzodiacepina de acción corta (p. ej., midazolam) para sedación. Tras la exploración rectal en
posición lateral izquierda, se introduce suavemente el colonoscopio a través del esfínter anal en el recto.
Bajo visualización directa se insufla aire y se manipula el instrumento a través del colon hasta el ciego y
el íleon terminal. Rara vez se necesita la fluoroscopia. El Paciente puede experimentar molestias
espasmódicas, que se alivian mediante la aspiración del aire, rotación o retracción del tubo o, casi
siempre, con analgésico adicional. La valoración diagnóstica se realiza mediante visualización de
estructuras, fotografía y obtención de cepillados o muestras de biopsia de las estructuras anormales.

La polipectomía se realiza utilizando un asa de alambre flexible unida a una unidad de electrocauterio
conectada a tierra. El pólipo se enlaza alrededor de su cuello y se aplica la corriente cuando el asa está
suficientemente apretada para cortarlo. Las lesiones sangrantes se coagulan con electrocauterio
empleando una sonda bipolar, con una sonda térmica o mediante inyección.

Las complicaciones son similares, pero algo más frecuentes, que las de la endoscopia superior. La
extirPación de los pólipos con cauterio de asa se asocia con un 1,7% de hemorragias y una tasa de
perforaciones del 0,3%.

Paracentesis abdominal

La paracentesis abdominal se emplea para valorar el origen del líquido ascítico (p. ej., causado por
hipertensión portal, metástasis, tuberculosis, ascitis pancreática) y para diagnosticar la perforación de
una víscera en un Paciente con antecedente de traumatismo abdominal contuso. También puede
utilizarse terapéuticamente para retirar líquido ascítico causado por hipertensión portal y es
especialmente útil para aliviar la ascitis a tensión que causa problemas respiratorios, dolor u oliguria
aguda. Las contraindicaciones absolutas comprenden los trastornos incorregibles y graves de la
coagulación sanguínea, la obstrucción intestinal y una infección de la pared abdominal. Son
contraindicaciones relativas la escasa cooperación del Paciente, las cicatrices quirúrgicas sobre el lugar
de la punción y la hipertensión portal grave con circulación colateral.

Antes de realizar el procedimiento se obtiene un hemograma completo, recuento de plaquetas y estudio

de la coagulación. Después de vaciar la vejiga, el Paciente se sienta en la cama con la cabeza elevada
entre 45 y 90o. Se localiza un punto situado en la línea media entre el ombligo y el pubis y se limpia con
solución antiséptica y alcohol. En condiciones estériles se anestesia el área hasta el peritoneo con
lidocaína al 1%. En la paracentesis diagnóstica se introduce una aguja de calibre 18 unida a una jeringa
de 50 ml a través del peritoneo (generalmente se percibe un ruido de estallido). Se aspira suavemente
líquido y se remite para recuento de células, contenido de proteínas y amilasa, citología o cultivo, según
sea necesario. Para la paracentesis terapéutica (volumen grande) se adapta una cánula de calibre 14 a
un sistema de aspiración para recoger hasta 8 litros de líquido ascítico. La hipotensión posterior al
procedimiento causada por la redistribución de líquido es rara mientras exista edema intersticial (pierna).

La hemorragia es la complicación más frecuente. A veces, en la ascitis a tensión se produce una fuga
prolongada de líquido ascítico a través del lugar de la punción.

Peritoneoscopia diagnóstica (laparoscopia)

La peritoneoscopia diagnóstica se emplea para valorar la patología intraabdominal o pélvica (p. ej.,
tumor, endometriosis), la operabilidad de Pacientes con cáncer y Pacientes con dolor abdominal crónico,
para guiar una biopsia hepática bajo visualización directa y para determinar el estadio de un linfoma. Son
contraindicaciones absolutas los trastornos de la coagulación o hemorrágicos, la escasa colaboración del
Paciente, peritonitis, obstrucción intestinal e infección de la pared abdominal. Las contraindicaciones
relativas incluyen cardiopatía o neumopatía grave, grandes hernias abdominales, operaciones
abdominales múltiples y ascitis a tensión.

Antes del procedimiento se obtienen un hemograma completo, un estudio de la coagulación, radiografías

de tórax, riñones, uréteres y vejiga y pruebas de compatibilidad para 2 U de sangre total. La laparoscopia
se realiza en condiciones estériles en una sala de endoscopia bien equipada o en el quirófano. Se
administra un narcótico y una benzodiacepina de acción corta (p. ej., midazolam) por vía i.v. mientras se
esteriliza el abdomen con solución antiséptica. Se inyecta lidocaína al 1% en el peritoneo en el lugar de
la punción. Se hace una incisión quirúrgica de 5 mm y se introduce una aguja de neumoperitoneo de
Verres. Se inyecta óxido nitroso en la cavidad abdominal. La incisión se amplía a unos 10 a 15 mm y se
introduce la cánula con el trócar en la cavidad peritoneal. Se retira el trócar y se introduce el
peritoneoscopio a través de la cánula. Se examina el contenido abdominal y se realiza la aspiración de
líquido ascítico y los procedimientos biópsicos necesarios. Cuando se ha completado el procedimiento,
el óxido nitroso es expulsado por el Paciente con una maniobra de Valsalva, y se retira la cánula. Se
sutura la incisión y se mantiene una línea i.v. durante 24 h, y se vigila al Paciente a las 6 y a las 24 h en
busca de signos de hemorragia o infección.

Las posibles complicaciones son la hemorragia, la peritonitis bacteriana y la perforación de una víscera.
20 / TRASTORNOS DEL ESÓFAGO

(V. también Defectos gastrointestinales, cap. 261; para la Esclerodermia, v. Esclerosis sistémica, cap.
50.)

El aparato de deglución humano está constituido por la faringe, el esfínter esofágico superior
(cricofaríngeo) y el cuerpo y el esfínter inferior del esófago. El tercio superior del esófago y las
estructuras proximales a él están formados por músculo esquelético; el esófago distal y el esfínter
esofágico inferior contienen músculo liso. Este sistema integrado transporta el material desde la boca al
estómago y evita su reflujo hacia el esófago.

Una historia clínica que detalle con precisión los síntomas del Paciente tiene una exactitud diagnóstica
en torno al 80%. Los únicos hallazgos físicos en la enfermedad del esófago son 1) linfadenopatías
cervicales y supraclaviculares causadas por metástasis, 2) tumefacciones en el cuello por grandes
divertículos faríngeos y 3) tiempo de deglución prolongado (el tiempo que transcurre desde el acto de la
deglución hasta el ruido producido por el bolo de líquido y aire al entrar en el estómago, que se ausculta
con el estetoscopio situado sobre el epigastrio; normalmente £12 seg). Los trastornos motores del
esófago se asocian con tiempos de deglución prolongados. La observación del Paciente al deglutir
puede ayudar a evaluar a los Pacientes con disfagia preesofágica por aspiración o regurgitación nasal.

DISFAGIA

Sensación subjetiva de dificultad para la deglución, debida a una mala progresión de la materia ingerida
desde la faringe al estómago.

La queja habitual es que el alimento «se atasca» en el camino hacia abajo, lo que puede ir acompañado
de dolor. La disfagia es causada por un impedimento del transporte de líquidos y sólidos por lesiones
orgánicas de la faringe, el esófago y órganos adyacentes o por desarreglos funcionales del sistema
nervioso y la musculatura. La causa de la disfagia debe buscarse siempre minuciosamente.

DISFAGIA PREESOFÁGICA

Dificultad de vaciamiento del bolo de material desde la faringe oral hacia el esófago .

La disfagia preesofágica se presenta con una función anormal proximal respecto al esófago, muy a
menudo en Pacientes con trastornos neurológicos o musculares que afectan a músculos esqueléticos (p.
ej., dermatomiositis, miastenia grave, distrofia muscular, enfermedad de Parkinson, crisis oculógiras
asociadas al tratamiento con fenotiazinas, esclerosis lateral amiotrófica, poliomielitis bulbar, paresia
seudobulbar y otras lesiones del SNC). El Paciente se presenta frecuentemente con regurgitación nasal
o aspiración traqueal seguida de tos.

DISFAGIA ESOFÁGICA

Dificultad para el paso del alimento a lo largo del esófago, causada posiblemente por trastornos
obstructivos o motores.

La disfagia esofágica se asocia a veces con trastornos obstructivos (p. ej., cáncer, estenosis péptica
benigna, anillo esofágico inferior). Los trastornos obstructivos suelen producir disfagia sólo para los
sólidos por reducir mecánicamente la luz esofágica. La carne y el pan son señalados a menudo como los
responsables principales, pero algunos Pacientes no pueden tolerar ningún sólido, sólo los líquidos. Los
Pacientes que se quejan de disfagia en la parte inferior del esófago suelen acertar en términos del
origen, mientras que los Pacientes que refieren disfagia en el esófago superior se equivocan a menudo.
La disfagia puede ser intermitente (p. ej., causada por el anillo esofágico inferior), progresar con rapidez
a lo largo de semanas a meses (p. ej., por cáncer del esófago) o a lo largo de años (p. ej., por estenosis
péptica). En los casos de estenosis péptica, la disfagia va precedida por una historia manifiesta de
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

La disfagia originada por trastornos obstructivos tiene causas extrínsecas e intrínsecas. La obstrucción
extrínseca se produce cuando tumores u órganos adyacentes comprimen el esófago, lo que puede
ocurrir con una aurícula izquierda dilatada, un aneurisma aórtico, una arteria subclavia aberrante (v.
Disfagia lusoria, más adelante), un tiroides retroesternal o tumores extrínsecos, con mayor frecuencia
pulmonares. El diagnóstico suele hacerse con la radiografía y el pronóstico depende de la causa. La
obstrucción intrínseca es causada generalmente por un cáncer esofágico (v. Tumores esofágicos, cap.
34). La obstrucción mecánica también puede ser causada por implicación del esófago por linfoma,
leiomiosarcoma o, más rara vez, cáncer metastásico.

La disfagia esofágica se asocia a veces con trastornos motores (p. ej., acalasia, espasmo esofágico
difuso sintomático, esclerodermia). Los trastornos motores implican disfunción del músculo liso del
esófago. Producen disfagia tanto para sólidos como para líquidos mediante una alteración del
peristaltismo esofágico y de la función del esfínter esofágico inferior, interrumpiendo así el transporte
esofágico uniforme del bolo. La presencia de disfagia para líquidos y para sólidos distingue con exactitud
entre las causas motoras y las obstructivas.

La disfagia no debe confundirse con la sensación de globo (globo histérico), una sensación de tener
una masa en la garganta sin relación con la deglución y que no dificulta el transporte del bolo. El globo
histérico suele observarse asociado con situaciones de ansiedad o duelo y es, sobre todo, de origen
emocional (v. también cap. 21).

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN ESOFÁGICO

El dolor en el tórax o en la espalda causado por enfermedad esofágica se clasifica en pirosis, odinofagia
y dolor por trastornos motores esofágicos espontáneos.

La pirosis es un dolor ardiente retroesternal que asciende en el tórax y puede irradiarse al cuello, la
garganta e incluso a la cara. La pirosis es causada por acidificación del esófago debida a enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE). Suele ocurrir después de las comidas o estando el Paciente
acostado. La pirosis puede ir acompañada de regurgitación del contenido gástrico hacia la boca y del
subsiguiente flujo de saliva acuosa, que es una hipersalivación producida por estimulación vagal
cuando el ácido irrita el esófago distal.

La odinofagia es la sensación de dolor durante la deglución. Puede presentarse con o sin disfagia, y
puede ser causada por la destrucción de la mucosa (p. ej., esofagitis inducida por ERGE), infecciones
bacterianas, virales o micóticas, o tumores, productos químicos o trastornos motores del esófago (p. ej.,
acalasia, espasmo esofágico difuso). El Paciente puede describir el dolor como una sensación quemante
u opresión retroesternal que se desencadena típicamente por alimentos o líquidos muy calientes o muy
fríos. El dolor se produce inmediatamente con la deglución. El dolor torácico opresivo intenso, inducido
por bebidas calientes o frías que se asocia con disfagia, es característico de los trastornos motores
esofágicos.

El dolor por trastornos motores esofágicos espontáneos es difícil de diferenciar del de los demás
síntomas esofágicos y del dolor torácico cardíaco. El dolor torácico esofágico espontáneo puede ser
intenso y simular un angina de pecho. El diagnóstico definitivo no es posible salvo que pueda registrarse
el trastorno motor durante una manometría coincidente con el dolor típico del Paciente. La presencia de
disfagia con dolor torácico puede señalar un origen esofágico.

INCOORDINACIÓN CRICOFARÍNGEA
En la incoordinación cricofaríngea, el músculo cricofaríngeo (el esfínter esofágico superior) permanece
cerrado o se abre de una forma incoordinada. Puede originar un divertículo de Zenker (v. Divertículos
esofágicos, más adelante); la aspiración repetida de material contenido en el divertículo puede conducir
a enfermedad pulmonar crónica. El trastorno puede tratarse mediante una sección quirúrgica del
músculo.

TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS

(V. también Tumores esofágicos, cap. 34.)

ANILLO ESOFÁGICO INFERIOR

(Anillo de Schatzki)

Estructura mucosa de 2 a 4 mm, probablemente congénita, que causa un estrechamiento anular del
esófago distal en la unión escamosocilíndrica.

Los anillos esofágicos inferiores son la causa más frecuente de disfagia intermitente. Generalmente
puede producirse disfagia intermitente para los sólidos cuando la luz esofágica es <12 mm de diámetro.
Si el esófago distal está suficientemente distendido, las radiografías con bario suelen demostrar el anillo.
Los anillos >20 mm de diámetro suelen ser asintomáticos y no tienen síntomas atribuibles a ellos.

El único tratamiento necesario suele ser indicar al Paciente que mastique completamente los alimentos,
pero los anillos pueden fracturarse con la endoscopia, la dilatación o la resección.

MEMBRANAS ESOFÁGICAS

(Síndrome de Plummer-Vinson o síndrome de Patterson-Kelly; disfagia sideropénica)

Membrana mucosa delgada que crece a través de la luz del esófago.

Las membranas aparecen excepcionalmente en Pacientes con anemia grave por deficiencia de hierro, o
más raramente todavía en Pacientes sin una anemia manifiesta. Las membranas pueden presentarse en
el esófago proximal y producir disfagia para los sólidos. Suelen pasarse por alto en la deglución de bario
ordinaria, y se pueden demostrar mejor con la cinerradiografía. Las membranas desaparecen con el
tratamiento de la anemia, pero pueden romperse fácilmente durante la esofagoscopia.

DISFAGIA LUSORIA

Disfagia debida a compresión del esófago por una anomalía vascular congénita, generalmente una
arteria subclavia derecha aberrante que tiene su origen en el lado izquierdo del cayado aórtico.

La disfagia puede aparecer en la infancia o desarrollarse más tarde como consecuencia de cambios
arterioscleróticos en el vaso aberrante. Las radiografías del esófago muestran la compresión extrínseca
por encima del cayado aórtico, en el nivel de la tercera vértebra torácica. Para un diagnóstico de certeza
es imprescindible la arteriografía. La corrección quirúrgica sólo está indicada en raras ocasiones.

TRASTORNOS MOTORESACALASIA
(Cardiospasmo; aperistaltismo esofágico; megaesófago)

Trastorno esofágico neurógeno de origen desconocido caracterizado por alteración del peristaltismo
esofágico y ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior.

La acalasia puede deberse a malfunción del plexo mientérico del esófago que es consecuencia de la
denervación del músculo esofágico.

Síntomas y signos

La acalasia se presenta en cualquier edad, pero suele iniciarse entre los 20 y los 40 años. El comienzo
es insidioso y la progresión es gradual a lo largo de meses o años. El síntoma principal es la disfagia
para los sólidos y los líquidos; otros síntomas son regurgitación, dolor torácico y tos nocturna. El
aumento de presión en el esfínter esofágico inferior produce obstrucción con dilatación secundaria del
esófago. La regurgitación nocturna de alimento sin digerir ocurre en alrededor del 33% de los Pacientes
y puede causar tos, aspiración pulmonar con formación de absceso pulmonar, bronquiectasias y
neumonía. El dolor torácico es menos frecuente, pero puede producirse en la deglución o
espontáneamente. La pérdida de peso suele ser leve o moderada; cuando es pronunciada,
especialmente en un Paciente anciano en quien los síntomas de disfagia se han desarrollado
rápidamente, debe considerarse la acalasia secundaria a un tumor de la unión gastroesofágica.

Diagnóstico

Las radiografías del tránsito esofágico con bario demuestran la ausencia de contracciones peristálticas
progresivas durante la deglución. El esófago está dilatado, con frecuencia enormemente, pero en el
esfínter esofágico inferior está estrechado y en forma de pico. La manometría esofágica muestra la falta
de peristaltismo, el aumento de presión del esfínter esofágico inferior y la relajación incompleta del
esfínter con la deglución. La esofagoscopia revela la dilatación, pero ninguna lesión obstructiva. El
esofagoscopio suele pasar con facilidad al estómago; la dificultad para hacerlo debe suscitar la
posibilidad de un proceso maligno o de estenosis. La manometría puede poner de manifiesto un
aumento de sensibilidad de las estructuras denervadas a los estímulos farmacológicos (p. ej.,
metacolina), pero su exploración se asocia con efectos adversos y pocas veces es imprescindible para el
diagnóstico.

Es preciso diferenciar la acalasia del carcinoma estenosante distal y de la estenosis péptica,

especialmente en el Paciente con esclerodermia en quien la manometría esofágica también puede
mostrar ausencia de peristaltismo. La esclerodermia suele acompañarse con antecedentes de fenómeno
de Raynaud y síntomas de ERGE. Para excluir un proceso maligno, en todos los Pacientes se debe
examinar una proyección en retroflexión del cardias gástrico y obtener biopsias y cepillados para
citología.

Pronóstico

La aspiración pulmonar y el cáncer secundario son los factores pronósticos determinantes. La

regurgitación nocturna con tos sugiere aspiración. Las complicaciones pulmonares secundarias a
aspiración son difíciles de tratar. Se ha afirmado que en Pacientes con acalasia está aumentada la
incidencia de cáncer esofágico, pero este punto está en discusión.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es reducir la presión y con ello la obstrucción en el esfínter esofágico inferior.
Inicialmente está indicada la dilatación forzada o neumática del esfínter con un instrumento dilatador; los
resultados son satisfactorios en alrededor de un 85% de los Pacientes, pero pueden ser precisas
dilataciones repetidas. La rotura esofágica y la mediastinitis secundaria que requieren cirugía se
producen en <1% de los Pacientes. Los nitratos (p. ej., nitroglicerina, 0,4 mg por vía sublingual antes de
las comidas) o los bloqueadores del canal de calcio (p. ej., nifedipino, 10 mg v.o. 4 veces/d) pueden
reducir la presión del esfínter esofágico inferior y prolongar los intervalos entre las dilataciones. La
acalasia también puede tratarse con denervación química de los nervios colinérgicos en el esófago distal
mediante inyección directa de toxina botulínica en el músculo del esfínter esofágico inferior. Se produce
mejoría clínica en un 70 a 80% de los Pacientes, pero los resultados pueden durar sólo de 6 meses a 1
año. La miotomía de Heller, en la cual se cortan las fibras musculares del esfínter esofágico inferior,
suele reservarse para los Pacientes que no responden a la dilatación; el porcentaje de éxitos está
alrededor de un 85%. Actualmente pueden realizarse las técnicas laparoscópicas asistidas con vídeo. Se
ha demostrado recientemente que la inyección de 80 a 100 U de toxina botulínica en el esfínter inferior
alivia los síntomas a través de la denervación química de los nervios colinérgicos. Tras la cirugía se
presenta ERGE sintomática aproximadamente en un 15% de los Pacientes.

ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO SINTOMÁTICO

(Seudodiverticulosis espástica; esófago en rosario o en sacacorchos)

Trastorno neurógeno generalizado de la motilidad esofágica en el que el peristaltismo normal está

reemplazado por contracciones fásicas no propulsoras y, en algunos casos, se produce un
funcionamiento anormal del esfínter esofágico inferior.

Síntomas y signos

El espasmo esofágico difuso causa típicamente dolor torácico retroesternal con disfagia para los líquidos
y los sólidos. El dolor puede ser intenso y despertar del sueño al Paciente. Los líquidos muy calientes o
muy fríos pueden agravar el dolor. A lo largo de muchos años, este trastorno puede evolucionar a
acalasia.

Los espasmos esofágicos pueden también producir un dolor grave en ausencia de disfagia que puede
ser indistinguible del de la angina de pecho. Este dolor se describe a menudo como un dolor opresivo
retroesternal y puede presentarse asociado con el ejercicio.

Diagnóstico

Las radiografías con bario muestran una mala progresión del bolo alimenticio y la presencia de
contracciones simultáneas desordenadas o de contracciones terciarias. Los espasmos intensos pueden
simular divertículos, pero varían de tamaño y posición. La gammagrafía del esófago puede ser un
método sensible para detectar la alteración en el transporte del bolo, pero la manometría esofágica
proporciona la descripción más sensible y específica de los espasmos. Las contracciones suelen ser
simultáneas, prolongadas o multifásicas, y posiblemente de amplitud muy alta. En Pacientes con
estudios basales no diagnósticos, las pruebas de provocación con fármacos (p. ej., cloruro de edofronio,
10 mg i.v.) o con alimentos pueden poner de manifiesto una propensión a los espasmos sintomáticos.
Los estudios muestran una alteración de la presión o la relajación del esfínter esofágico inferior en un
30% de los Pacientes.

Tratamiento

Los espasmos esofágicos suelen ser difíciles de tratar. Los anticolinérgicos, la nitroglicerina y los nitratos
de acción prolongada han tenido un éxito limitado. En Pacientes seleccionados pueden ser útiles los
bloqueadores del canal de calcio administrados por vía oral (p. ej., verapamilo 80 mg 3 veces/d,
nifedipino 10 mg 4 veces/d). Puede ser de utilidad la dilatación neumática y la aplicación de bujías. A
menudo son necesarios los analgésicos narcóticos, pero pueden crear hábito. El tratamiento médico
suele bastar, pero en los casos resistentes al tratamiento puede ser necesaria la miotomía quirúrgica en
toda la longitud del esófago. La inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior es un
nuevo abordaje en uso para algunos Pacientes.

VARIANTES DE LA ACALASIA Y EL ESPASMO DIFUSO

Algunos Pacientes presentan complejos de síntomas que no se ajustan ni a la acalasia típica ni al

espasmo difuso típico. Algunos de estos complejos se han denominado «acalasia vigorosa» porque
presentan tanto la retención de líquido como la aspiración de la acalasia y el dolor grave y el espasmo
presente en forma difusa.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Reflujo del contenido gástrico hacia el esófago.

Etiología

La presencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) indica incompetencia del esfínter
esofágico inferior. Los factores que contribuyen a la competencia de la unión gastroesofágica son la
presión intrínseca del esfínter, el ángulo de la unión cardioesofágica, la acción del diafragma y la
gravedad, cuando el Paciente está erguido. La ERGE puede conducir a esofagitis. Los factores que
contribuyen a la aparición de esofagitis son la naturaleza cáustica del material de reflujo, la incaPacidad
para eliminar el reflujo del esófago, el volumen del contenido gástrico y las funciones protectoras de la
mucosa local.

Síntomas, signos y complicaciones

El síntoma más destacado es la pirosis, con o sin regurgitación de contenido gástrico hacia la boca. Las
complicaciones de la ERGE son esofagitis, estenosis esofágica, úlcera esofágica y metaplasia de
Barrett. La esofagitis puede causar odinofagia e incluso hemorragia, la cual puede ser masiva. La
estenosis péptica causa una disfagia progresiva para los alimentos sólidos. Las úlceras esofágicas
pépticas causan el mismo tipo de dolor que las úlceras gástricas o duodenales, pero suele localizarse en
la región xifoidea o retroesternal alta. Cicatrizan con lentitud, tienden a recidivar y dejan una estenosis al
cicatrizar.

Diagnóstico

Una historia clínica detallada orienta hacia el diagnóstico. Los exámenes radiológicos, la esofagoscopia,
la manometría esofágica, la monitorización del pH, la prueba de perfusión con ácido de Bernstein y la
biopsia esofágica ayudan a confirmar el diagnóstico y a demostrar las posibles complicaciones (p. ej.,
esófago de Barrett). Las radiografías tomadas con el Paciente en posición de Trendelenburg pueden
mostrar el reflujo de bario desde el estómago hacia el esófago. Puede utilizarse la compresión
abdominal, pero las maniobras radiográficas no suelen ser indicadores sensibles de la ERGE. Las
radiografías tras la deglución de bario muestran fácilmente las úlceras esofágicas y las estenosis
pépticas, pero sólo raras veces son diagnósticas en Pacientes con hemorragia causada por esofagitis.
La esofagoscopia proporciona un diagnóstico exacto de la esofagitis con hemorragia o sin ella. La
esofagoscopia con lavados citológicos y biopsia bajo visión directa es esencial para distinguir una
estenosis péptica benigna del cáncer esofágico. La manometría esofágica determina la presión en el
esfínter esofágico inferior. La monitorización del pH esofágico proporciona la evidencia directa de ERGE.
En la prueba de Bernstein, los síntomas se reproducen inmediatamente con la perfusión de ácido en el
estómago y se alivian con la perfusión de solución salina. La biopsia esofágica puede mostrar el
adelgazamiento de la capa mucosa escamosa y la hiperplasia de células basales, aun cuando no haya
manifestaciones macroscópicas de esofagitis en la endoscopia.

Una biopsia positiva o una prueba de Bernstein positiva tienen la mejor correlación con los síntomas de
reflujo esofágico cualesquiera que sean los hallazgos endoscópicos o radiológicos. La biopsia
endoscópica es también la única prueba que detecta uniformemente los cambios en la mucosa de las
células cilíndricas en la metaplasia de Barrett.

Tratamiento

El tratamiento de la ERGE no complicada consiste en: 1) elevación de la cabecera de la cama 15 cm; 2)

evitar los estimulantes fuertes de la secreción ácida (p. ej., café, alcohol); 3) evitar ciertos fármacos (p.
ej., anticolinérgicos), alimentos concretos (grasas, chocolate) y fumar, todo lo cual reduce la competencia
del esfínter esofágico inferior; 4) utilizar un antiácido, 30 ml, 1 h después de las comidas y al acostarse
para neutralizar la acidez gástrica y aumentar posiblemente la competencia del esfínter esofágico
inferior; 5) uso de bloqueantes H2 para reducir la acidez gástrica (a veces con otros fármacos); 6) uso de
agonistas colinérgicos (p. ej., betanecol, 25 mg v.o. 3 veces/d; metoclopramida, 10 mg v.o. 30 min antes
de las comidas y al acostarse, o cisaprida, 10 mg 4 veces/d (Precaución: Existe riesgo de graves
interacciones farmacológicas con la cisaprida) para aumentar la presión del esfínter. Los inhibidores de
la ATPasa hidrógeno-potasio, omeprazol, 20 mg/d durante 4 a 8 sem, o lansoprazol, 30 mg/d durante 4 a
8 sem, son los agentes más eficaces para la cicatrización rápida de las úlceras pépticas. El omeprazol
ha sido aprobado para uso prolongado en la prevención de la recurrencia de la esofagitis erosiva.

Tratamiento de las complicaciones. La hemorragia por esofagitis, excepto si es masiva, no requiere

cirugía de urgencia, pero puede recurrir. Las estenosis esofágicas se controlan con un régimen médico
intensivo y mediante dilatación repetida (p. ej., con balones introducidos mediante endoscopia o con
bujías) para conseguir y mantener la permeabilidad del esófago. Si son dilatadas suficientemente, las
estenosis no limitan demasiado que el Paciente pueda comer. El omeprazol o el lansoprazol, o las
operaciones antirreflujo (p. ej., Belsey, Hill, Nissen), se emplean en los Pacientes con esofagitis graves,
hemorragia, estenosis, úlceras o síntomas incontrolables, exista o no una hernia hiatal. Esta cirugía
puede realizarse actualmente con técnicas laparoscópicas asistidas con vídeo. La metaplasia de Barrett
responde de manera inconstante al tratamiento médico o quirúrgico. La vigilancia endoscópica de la
transformación maligna cada 1 a 2 años suele recomendarse, pero tiene una relación coste-eficacia
dudosa.

ESOFAGITIS CORROSIVA Y ESTENOSIS

(V. también Ingestión de cáusticos en Intoxicaciones, cap. 263.)

La lesión cáustica del esófago es consecuencia muy frecuentemente de la ingestión de soluciones de

limpieza, sea accidental o con fines suicidas ( v. cap. 190 y Suicidio en niños y adolescentes, cap. 274).
La odinofagia y, con menos frecuencia, las estenosis esofágicas pueden producirse cuando ciertos
fármacos, especialmente suplementos de cloruro potásico, tetraciclina y quinidina, se alojan
temporalmente en el esófago a causa de un trastorno de la motilidad o de una variante anatómica.

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

Existen varios tipos de divertículos esofágicos, cada uno de ellos de origen diferente. Un divertículo de
Zenker (faríngeo) es una evaginación posterior de la mucosa y la submucosa a través del músculo
cricofaríngeo. Probablemente es consecuencia de incoordinación entre la propulsión faríngea y la
relajación cricofaríngea. Los divertículos de la mitad del esófago (denominados tradicionalmente
divertículos por tracción) son causados por tracción de lesiones inflamatorias del mediastino o bien son
secundarios a trastornos motores. Un divertículo epifrénico, probablemente también de origen
propulsivo, se presenta inmediatamente por encima del diafragma y suele acompañar a un trastorno
motor del esófago (acalasia, espasmo esofágico difuso).

Síntomas y signos

Un divertículo de Zenker se llena de alimento que puede ser regurgitado cuando el Paciente se inclina o
se acuesta. Si la regurgitación es nocturna puede producirse neumonitis por aspiración.
Excepcionalmente, la bolsa se hace grande y causa disfagia. Los divertículos por tracción y los
epifrénicos rara vez son sintomáticos por sí mismos.

Diagnóstico y tratamiento

Todos los divertículos se diagnostican mediante deglución de bario y fluoroscopia y cinefluoroscopia. No

suele requerirse un tratamiento específico, aunque a veces es imprescindible la resección quirúrgica.

HERNIA HIATAL

Protrusión del estómago por encima del diafragma.

Etiología y anatomía patológica

La etiología suele ser desconocida, pero una hernia del hiato puede ser una anomalía congénita o
secundaria a un traumatismo. En la hernia hiatal por deslizamiento, la unión gastroesofágica y una
porción del estómago están por encima del diafragma. Una cara del estómago herniado está cubierta por
el peritoneo. En la hernia hiatal paraesofágica, la unión gastroesofágica se encuentra en su situación
normal, pero una parte del estómago es adyacente al esófago.

Síntomas y signos

Una hernia hiatal por deslizamiento es frecuente y puede observarse en las radiografías en >40% de la
población. La mayoría de los Pacientes están asintomáticos, pero puede producirse dolor torácico.
Aunque existe la ERGE en algunos Pacientes, es dudoso que la hernia sea la causa, porque la ERGE
también puede encontrarse en Pacientes sin hernia demostrable en la radiología. Una hernia hiatal
paraesofágica es generalmente asintomática, pero, a diferencia de la hernia hiatal por deslizamiento,
puede sufrir incarceración y estrangulación. En uno y otro tipo de hernia hiatal puede presentarse una
hemorragia GI oculta o masiva.

Diagnóstico y tratamiento

La radiología pone de manifiesto generalmente la hernia del hiato. Para detectar una hernia por
deslizamiento puede requerirse una exploración con compresiones abdominales enérgicas. La hernia por
deslizamiento no suele requerir tratamiento específico, pero una ERGE acompañante debe ser tratada.
Una hernia paraesofágica debe reducirse quirúrgicamente a causa del riesgo de estrangulación.

LACERACIÓN Y ROTURA ESOFÁGICAS

La laceración y la rotura del esófago pueden ser causadas por lesiones yatrogénicas producidas por el
instrumental, enfermedad esofágica intrínseca o aumento de la presión intraesofágica causada por los
esfuerzos del vómito y las arcadas.

SÍNDROME DE MALLORY-WEISS
Laceración del esófago distal y del estómago proximal durante los esfuerzos del vómito, las arcadas y el
hipo.

La presentación clínica habitual es una hemorragia GI procedente de una arteria. Descrito inicialmente
en alcohólicos, el síndrome de Mallory-Weiss se ha identificado en toda clase de Pacientes. Es la causa
de una hemorragia GI alta en aproximadamente un 5% de los Pacientes. El diagnóstico se hace durante
la endoscopia o la arteriografía. La lesión no suele observarse en la radiología de rutina GI superior. La
mayoría de los episodios hemorrágicos cesan espontáneamente, pero en algunos Pacientes es
necesaria la ligadura de la laceración. Para controlar la hemorragia puede utilizarse también la infusión
intraarterial de pitresina o la embolización terapéutica en la arteria gástrica izquierda durante la
angiografía.

ROTURA ESOFÁGICA

La rotura del esófago puede ser yatrogénica en el curso de procedimientos endoscópicos u otras
exploraciones instrumentales. La rotura espontánea, o síndrome de Boerhaave, es una afección
gravísima con una alta mortalidad. La perforación o la rotura esofágicas conducen a mediastinitis y
derrame pleural. Es necesaria la reparación quirúrgica y el drenaje inmediatos.

TRASTORNOS INFECCIOSOS DEL ESÓFAGO

Candida albicans es un constituyente normal de la flora bucal. Cuando las condiciones locales favorecen
el crecimiento de los hongos sobre el de las bacterias se produce la candidiasis. Entre las condiciones
que favorecen el crecimiento de los hongos en el esófago están el tratamiento con antibióticos de amplio
espectro, en especial las tetraciclinas, las concentraciones altas de glucosa en la saliva (p. ej., como en
la diabetes mellitus), una inmunidad celular comprometida (p. ej., SIDA, leucemia, o tras la quimioterapia)
y estasis esofágica (p. ej., en la acalasia o la esclerodermia). Por lo general los Pacientes se quejan de
odinofagia y, con menos frecuencia, de disfagia. El examen de la orofaringe descubre las manchas
blancas típicas, pero su ausencia no excluye la afectación esofágica. La deglución de bario puede
revelar placas ligeramente elevadas por todo el esófago o sólo una anomalía motora, pero la endoscopia
es más sensible y específica. El examen histológico de preparaciones sobre portaobjetos con hidróxido
potásico muestra cúmulos de esporas en gemación o hifas. En los casos leves se puede hacer circular
por la boca una suspensión de nistatina (5 ml de la suspensión con 100.000 U/ml 4 veces/d) que se
deglute a continuación. En los casos más resistentes puede ser imprescindible el tratamiento sistémico
con fluconazol, ketoconazol o anfotericina B (v. Principios terapéuticos generales, cap. 158).

El virus del herpes simple (VHS) y los citomegalovirus (CMV) pueden infectar el esófago y causar
una grave odinofagia en los Pacientes inmunodeprimidos. Para el diagnóstico suele ser necesaria la
endoscopia. Las muestras citológicas ayudan a hacer el diagnóstico. El tratamiento del VHS puede no
ser imprescindible en los casos leves, pero en casos graves o con síntomas prolongados puede
ensayarse el aciclovir (o la vidarabina) por vía i.v. Los CMV se tratan con ganciclovir i.v. cada 12 h
durante 14 a 21 d con dosis de mantenimiento de 5 mg/kg, 5 d/sem en los Pacientes
inmunocomprometidos.
21 / DISPEPSIA FUNCIONAL Y OTROS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
INESPECÍFICOS

Síntomas relacionados con el tracto GI superior en los que no está presente un trastorno patológico, está
mal establecido o, si existe, no explica suficientemente el estado clínico.

Las dolencias funcionales del aparato GI superior son frecuentes en el contexto de la asistencia primaria
y representan un 30 a 50% de las remisiones a consulta con los gastroenterólogos. Los médicos que
remiten al Paciente para consulta, y los especialistas GI, encuentran dolencias funcionales del tracto GI
superior difíciles de comprender y tratar, y la incertidumbre puede llevar a frustración, a actitudes críticas
y a solicitar pruebas inadecuadas en un intento fútil de encontrar una causa biológica.

Habitualmente no se encuentran anomalías histopatológicas; si se encuentran, tienen escasa correlación

con los síntomas. Las pruebas pueden indicar una actividad fisiológica alterada (p. ej., espasmo
esofágico difuso sintomático [v. cap. 20]), retardo del vaciamiento gástrico, síndrome del intestino irritable
[v. cap. 32]), preocuPación del Paciente sobre la función fisiológica normal (p. ej., borborigmos en el
hipocondríaco) o una afección psicológica (trastorno de conversión, somatización, depresión). En
muchos Pacientes interviene más de uno de esos factores. Los síntomas funcionales o inespecíficos
pueden presentarse también junto con una enfermedad médica (p. ej., úlcera péptica, esofagitis), pero
los factores psicológicos o culturales pueden contribuir con más fuerza a la presentación del síntoma,
haciendo difícil el diagnóstico e insuficiente el tratamiento médico por sí solo.

Cualquiera que sea la etiología, las experiencias y el relato de los síntomas varían según la personalidad
del Paciente, el significado psicológico de la enfermedad y las influencias socioculturales. Los síntomas
de náuseas y vómitos pueden ser minusvalorados o relatados de forma indirecta o incluso abigarrada
por un Paciente gravemente deprimido, pero en forma de urgencia espectacular por un Paciente
histriónico. Aunque cause sufrimiento, la enfermedad puede satisfacer ciertas necesidades psicológicas
para algunos Pacientes. Las ventajas derivadas de una enfermedad crónica ayudan a explicar por qué
muchos de esos Pacientes pueden tener efectos secundarios inesperados para la medicación y parecer
resistentes a una mejoría. Por último, las influencias culturales pueden afectar al modo de relatar los
síntomas.

Estudio del Paciente

En los Pacientes con dolencias inexplicables debe seguirse un abordaje clínico orientado al Paciente que
tenga en cuenta los aspectos psicosociales de la afección ( v. también cap. 185).

La historia debe obtenerse mediante preguntas abiertas, al estilo de una entrevista. El médico tiene que
identificar la localización y la cualidad de los síntomas, cuándo y dónde se producen, los factores que los
agravan o alivian y cualesquiera síntomas asociados.

Es preciso considerar el papel de los factores de estrés psicológico. Esa clase de datos no suelen salir a
la luz en un interrogatorio directo.

Un trastorno de la conducta («funcional») no excluye una enfermedad médica o su desarrollo futuro. Aun
cuando una historia contenga síntomas vagos, espectaculares o extraños, las quejas no deben
minimizarse. Los hallazgos o datos físicos que indican enfermedad (p. ej., sangre en las heces, fiebre,
anemia, alteraciones metabólicas) deben suscitar una nueva evaluación.

En caso de duda, «no hacer cosas innecesarias, esperar». Debe evitarse la tendencia a solicitar estudios
innecesarios para un Paciente insistente con dolencias inexplicables. Cuando un problema no es crítico,
el médico debe esperar en lugar de embarcarse en un plan diagnóstico o terapéutico incierto. Con el
tiempo, la nueva información puede orientar la evalución y el tratamiento.

Los estudios diagnósticos pueden no llegar a explicar del todo el estado clínico del Paciente. La
endoscopia puede establecer la presencia de una úlcera duodenal, pero no la variabilidad en la
presentación y el grado de los síntomas.

La sola eliminación del síntoma no siempre es suficiente. Los Pacientes que alcanzan alguna adaptación
psicológica a través de sus síntomas pueden desarrollar otros tipos de síntomas cuando los síntomas GI
remiten, o bien los síntomas GI pueden recurrir. Las adaptaciones que se obtienen a través de la
enfermedad crónica pueden exigir que el médico asuma la enfermedad como tal y que el tratamiento se
oriente hacia una mejora de la función a pesar de los síntomas continuos.

DOLOR TORÁCICO FUNCIONAL DE SUPUESTO ORIGEN ESOFÁGICO

Episodios de dolor torácico en la línea media que se suponen procedentes del esófago pero en los
cuales no se encuentran anomalías estructurales (p. ej., cardiopatía, esofagitis).

Este frecuente trastorno se denomina a veces dolor torácico no cardíaco. Muchos Pacientes son
sometidos a una valoración cardíaca, incluso a una arteriografía coronaria, para descartar una
cardiopatía porque su dolor simula una angina. En torno a un 50% de los Pacientes sometidos a estudios
esofágicos para evaluar el dolor tienen enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o un trastorno de
la motilidad esofágica (v. cap. 20). Sin embargo, esos hallazgos no bastan para explicar el dolor, porque
los síntomas pueden producirse sin la presencia de reflujo o alteración de la motilidad, y esas anomalías
aparecen frecuentemente sin síntomas.

El aumento de sensibilidad de los receptores nerviosos del esófago (hipersensibilidad visceral), o la

amplificación en la médula espinal o en el SNC de los impulsos aferentes normales (alodinia), se han
considerado implicados en la patogenia del dolor torácico funcional, apoyando la idea de que el distrés
psicosocial representa un papel importante. La valoración psicológica de los Pacientes con dolor torácico
funcional suele revelar ansiedad, depresión, somatización y un mediocre estilo de afrontar el problema.
El trastorno de pánico se diagnostica hasta en un 50% de los Pacientes.

Diagnóstico

Puesto que una evaluación diagnóstica para una enfermedad cardíaca y esofágica puede ser
complicada, invasiva y costosa, es preciso considerar una exploración cuidadosamente. Un Paciente de
mayor edad puede necesitar una exploración cardíaca más amplia para descartar una coronariopatía,
mientras que un Paciente más joven puede ser tratado mejor sintomáticamente. Una evaluación cardíaca
puede incluir un ECG, una prueba de esfuerzo en el tapiz rodante y tal vez estudios más invasivos. Para
descartar trastornos del esófago, los estudios pueden incluir un estudio radiológico convencional con
bario o con técnica de vídeo y esofagoscopia. La monitorización ambulatoria del pH para excluir la
ERGE, y la manometría esofágica con o sin edofronio, pueden ayudar a identificar un trastorno motor
esofágico. La manometría esofágica ambulatoria, cuando se dispone de la técnica, puede aumentar la
sensibilidad diagnóstica en el caso de un trastorno esofágico motor. En algunos centros, la valoración de
los umbrales de sensibilidad con un barostato de balón puede identificar a los Pacientes con
hipersensibilidad visceral. Es esencial la valoración psicosocial para identificar trastornos tratables (p. ej.,
trastorno de pánico, depresión).

Tratamiento

Deben tratarse los trastornos cardíacos, esofágicos y psicológicos. El tratamiento del dolor torácico no
cardíaco puede iniciarse con ensayos empíricos orientados al esófago (p. ej., bloqueantess del canal de
calcio para la dismotilidad esofágica, bloqueantes 2 para la ERGE), pero no es probable un resultado
positivo. Los tratamientos psicológicos (p. ej., técnicas de relajación, hipnosis, terapia
cognitiva-conductual) pueden ayudar a reducir la ansiedad asociada y a mejorar las estrategias de
afrontamiento. Finalmente, si los síntomas son frecuentes e incaPacitantes, pueden ensayarse los
antidepresivos a dosis bajas (p. ej., amitriptilina 25 a 50 mg al acostarse o fluoxetina 20 mg diarios).

DISPEPSIA FUNCIONAL

(Dispepsia no ulcerosa)

Molestia que suele describirse como indigestión, flatulencia, sensación de plenitud o dolor punzante o
ardiente localizado en la parte superior del abdomen o el tórax, que carecen de una causa específica en
la evaluación diagnóstica.

La dispepsia es frecuente. La detección endoscópica y radiológica de anomalías estructurales para

explicar los síntomas dispépticos varía ampliamente (14 a 87%), por lo que las estimaciones de la
incidencia carecen de significación. Los síntomas pueden estar relacionados con varios procesos
patológicos, y por ello es difícil la correlación de los síntomas con los estados fisiopatológicos. Una
asociación entre los síntomas y las anomalías fisiopatológicas no implica necesariamente causalidad. La
duodenitis radiológica o patológica, la disfunción pilórica con reflujo alcalino, las alteraciones de la
motilidad, la gastritis por Helicobacter pylori y la colelitiasis son enfermedades que pueden estar
presentes pero pueden no dar una explicación de los síntomas clínicos.

Síntomas y signos

Además de molestias epigástricas y la quemazón retroesternal, suelen describirse saciedad prematura,

distensión abdominal y sensación de plenitud. Comer puede tanto empeorar los síntomas como
aliviarlos. Otros síntomas asociados pueden ser la anorexia y las náuseas. A menudo se presentan
estados disfóricos (p. ej., ansiedad, depresión), especialmente entre los Pacientes con síntomas más
refractarios.

Diagnóstico

No puede recomendarse ningún método de evaluación planificado. La historia clínica y la exploración

física determinarán si están indicados nuevos estudios. Como mínimo debe realizarse un hemograma
completo y pruebas de sangre oculta en las heces.

Si se sospecha la isquemia cardíaca, se deberá realizar una valoración cardiológica.

Pueden estar indicadas radiografías del tránsito GI superior si el Paciente tiene también disfagia, pérdida
de peso, vómitos o un cambio en el patrón de los síntomas en relación con las comidas. Se ha sugerido
una esofagogastroduodenoscopia superior en los Pacientes con síntomas inexplicados continuados, y
puede tener valor adicional; es más sensible para la detección de las anomalías de la mucosa. La
infección por Helicobacter pylori se puede diagnosticar a partir de una biopsia endoscópica y en plazo
breve mediante un análisis del hidrógeno exhalado. Sin embargo, se requiere precaución al utilizar ese
diagnóstico o cualquier otro hallazgo inespecífico como explicación de los síntomas. La manometría
esofágica sólo está indicada si la disfagia, la regurgitación o la certeza de aspiración sugieren un
trastorno esofágico motor.

Diagnóstico diferencial

La dispepsia funcional es un trastorno generalmente benigno, el cual, por definición, no tiene una
correlación patológica. No obstante, los síntomas dispépticos pueden indicar isquemia cardíaca (en la
cual el ejercicio aumenta las molestias), ERGE, gastritis o enfermedad ulcerosa péptica (p. ej., causada
por H. pylori o fármacos AINE) o colecistitis. Las causas psicológicas son, entre otras, ansiedad con
aerofagia o sin ella, trastorno de conversión, somatización en la depresión o hipocondría. La intolerancia
a la lactosa puede imitar esos síntomas (v. Intolerancia a los hidratos de carbono, cap. 30). Una historia
clínica de estreñimiento y diarrea alternantes puede sugerir un trastorno de la motilidad intestinal, como
en el síndrome del intestino irritable (v. cap. 32).

Es improbable que la colelitiasis cause dispepsia sin otros hallazgos clínicos. Por ello, si una ecografía
abdominal revela cálculos biliares en una vesícula biliar funcionante, la colecistectomía puede no servir
para aliviar la dispepsia. Sin embargo, una historia compatible y unos hallazgos físicos también
sugestivos de colecistitis o de coledocolitiasis (v. cap. 48) requieren una evaluación completa del sistema
biliar.

Tratamiento

La dispepsia funcional requiere en primer lugar tranquilizar al Paciente y un tratamiento sintomático con
observación continuada. El tratamiento de los síntomas de reflujo o las molestias epigástricas puede
ensayarse durante períodos cortos con antiácidos, bloqueadores H 2 o inhibidores de la bomba de
protones. Si se diagnostica H. pylori, debe ensayarse el tratamiento con salicilato ácido de bismuto y una
tanda antibiótica.

Los cambios del estado clínico pueden requerir una evaluación más amplia si surgen problemas nuevos
o si los síntomas persisten y se hacen más incaPacitantes; no obstante, la observación, el apoyo y la
tranquilización continuados, con mínimos estudios diagnósticos, suele bastar.

VÓMITOS FUNCIONALES

Expulsión forzada del contenido gástrico producida por la contracción involuntaria de la musculatura
abdominal cuando el fondo gástrico y el esfínter esofágico inferior están relajados.

Las náuseas (la sensación desagradable que anuncia la proximidad del vómito) están asociadas con una
alteración de la actividad fisiológica, como la hipomotilidad gástrica y el aumento del tono parasimpático
que preceden y acompañan al vómito. Pueden representar la percepción consciente de los estímulos
aferentes al centro bulbar del vómito. El vómito debe distinguirse de la regurgitación, la cual consiste en
expulsar escupiendo el contenido gástrico sin náuseas ni contracciones violentas de la musculatura
abdominal.

Etiología y psicofisiología

El vómito fisiológico es un trastorno funcional que se produce en respuesta a factores que afectan al
centro del vómito por un mecanismo central o periférico (p. ej., toxinas sistémicas o ingeridas, alteración
del sistema vestibular, inflamación peritoneal, obstrucción intestinal). También puede producirse en
trastornos con un retardo del vaciamiento gástrico (p. ej., diabetes, gastroparesia idiopática). Los
vómitos psicógenos pueden ser autoinducidos o presentarse involuntariamente en situaciones
inductoras de ansiedad, amenazadoras o de algún modo «desagradables». Los factores psicológicos
que llevan al vómito pueden estar determinados culturalmente (p. ej., comer un alimento exótico
considerado repulsivo en el grupo cultural propio del individuo). El acto de vomitar puede expresar
hostilidad, como ocurre cuando un niño vomita durante una rabieta, o puede ser un síntoma de un
trastorno de conversión.

Diagnóstico

La historia clínica, la exploración física y los datos de laboratorio iniciales pueden excluir a menudo
razonadamente los trastornos físicos GI importantes (colecistitis, coledocolitiasis, obstrucción intestinal,
enfermedad ulcerosa péptica, gastroenteritis aguda, perforación visceral u otras formas de «abdomen
agudo», ingestión de sustancias nocivas); alteraciones de otros sistemas orgánicos (p. ej., pielonefritis
aguda, IM, hepatitis aguda); trastornos tóxicos o metabólicos (p. ej., infección sistémica, exposición a
radiación, toxicidad por fármacos, cetoacidosis diabética, cáncer), y causas neurógenas (estimulación
del centro vestibular, dolor, meningitis, traumatismo del SNC, tumor). En los vómitos psicógenos, aun
cuando los síntomas existan durante semanas o meses, la exploración no suele detectar pérdida de
peso, ni deshidratación o anomalías clínicas objetivas. Sin embargo, los Pacientes con alteraciones
psicológicas graves, como los trastornos del acto de comer, pueden desarrollar malnutrición y anomalías
metabólicas por los vómitos prolongados. Los episodios pueden no seguir ningún patrón fisiológico
previsible; por ejemplo, los vómitos pueden aparecer al pensar en el alimento y pueden no tener una
relación temporal con la comida. En los trastornos del acto de comer el vómito es autoprovocado.

Aclarar los rasgos de conducta que producen el vómito ayuda a establecer una causa psicológica, pero
puede tomar más tiempo del disponible. Los Pacientes pueden tener antecedentes personales o
familiares de náuseas y vómitos funcionales, los cuales pueden servir como modelos para los síntomas
presentes. Cuando se anima a los Pacientes a describir el contexto de los episodios, muchos relacionan
la aparición con el estrés y refieren recurrencias y empeoramientos durante períodos estresantes
similares; sin embargo, pueden no reconocer una asociación o incluso el ser conscientes de sufrir un
trastorno mental.

Si la historia clínica y la exploración no descartan un trastorno físico, hacer nuevos estudios depende de
la información clínica ya obtenida. Los estudios pueden incluir hemograma completo, glucosa, velocidad
de sedimentación eritrocitaria, BUN, perfiles electrolíticos, análisis de orina, pruebas de función hepática,
sangre oculta en heces, radiografías seriadas del tracto GI superior con seguimiento en el intestino
delgado y ecografía abdominal. Si los hallazgos son normales (es decir, si excluyen enfermedades del
tracto GI superior, metabólicas y tóxicas), las náuseas y vómitos funcionales pueden diagnosticarse con
una seguridad razonable.

Tratamiento

La tranquilización terapéutica indica que se es consciente de las molestias del Paciente y el deseo de
actuar para aliviar los síntomas, cualquiera que sea la causa. Deben evitarse comentarios como «no
pasa nada» o «el problema es emocional». Puede ensayarse un corto tratamiento sintomático con
antieméticos. El tratamiento a largo plazo implica visitas regulares de apoyo en la consulta, durante las
cuales el Paciente puede ser ayudado a resolver el problema subyacente.

SENSACIÓN DE GLOBO

(«Bulto en la garganta»; globo histérico)

Sensación subjetiva de tener un bulto o una masa en la garganta.

No se ha establecido ninguna etiología o mecanismo fisiológico específico. Algunos estudios sugieren

que existen presiones cricofaríngeas (esfínter esofágico superior) elevadas o una motilidad hipofaríngea
anormal durante el momento de los síntomas. La sensación puede ser consecuencia de una ERGE o de
movimientos de deglución frecuentes y sequedad de la garganta asociados con la ansiedad u otros
estados emocionales. Aunque no se asocia con trastornos psiquiátricos específicos o factores de estrés,
la sensación de globo puede ser un síntoma de ciertos estados de ánimo (p. ej., duelo, orgullo, alegría
por vencer una dificultad), y algunas personas pueden tener una predisposición peculiar o aprendida a
responder de ese modo. Muy frecuentemente el motivo es la desaparición de la tristeza.

Síntomas

Los síntomas se parecen a la reacción normal de «tener un nudo en la garganta». Al tener un globo, los
síntomas no empeoran al deglutir, el alimento no se atasca en la garganta y comer o beber suele
procurar alivio. No existe dolor ni pérdida de peso. Pueden producirse síntomas crónicos durante una
situación no resuelta o un duelo patológico y pueden aliviarse con el llanto.

Diagnóstico

Una historia clínica y una exploración física cuidadosas descartan generalmente los trastornos que
pueden confundirse con la sensación de globo, como las membranas cricofaríngeas (en el esófago
superior), el espasmo esofágico difuso sintomático, ERGE, trastornos de la musculatura esquelética
(miastenia grave, distrofia miotónica, polimiositis), o lesiones masivas en el cuello o el mediastino
causantes de compresión esofágica. Es preciso excluir la disfagia verdadera, puesto que ésta indica un
trastorno estructural o motor de la faringe o el esófago.

Si se han percibido factores psicosociales y la exploración clínica es negativa, el diagnóstico de globo es

probable; si todavía se duda del diagnóstico, un hemograma completo, un esofagograma simple o
asistido con vídeo, radiografías de tórax y la manometría esofágica como lo indiquen los datos clínicos,
permite excluir otros trastornos.

Tratamiento

El tratamiento consiste en tranquilizar al Paciente y sintonizar con su preocuPación. Ningún fármaco ha

demostrado ser de utilidad. La depresión, la ansiedad u otras alteraciones de la conducta subyacentes
deben controlarse con expresiones de apoyo, y pedir consulta psiquiátrica si es imprescindible. A veces,
transmitir al Paciente la asociación entre sus síntomas y su estado de ánimo puede ser beneficioso.

RUMIACIÓN EN EL ADULTO

Regurgitación, habitualmente involuntaria, de pequeñas cantidades de alimento procedentes del

estómago (generalmente 15 a 30 min después de comer), que son masticados de nuevo y, en la mayoría
de los casos, se vuelven a deglutir.

La rumiación se observa con frecuencia en los lactantes. La verdadera incidencia en los adultos se
desconoce, dado que es casi siempre un acto privado. (Antiguamente, algunas personas ofrecían
representaciones públicas en las que regurgitaban selectivamente objetos deglutidos al azar.) Su
fisiopatología se conoce mal. El peristaltismo inverso de los animales rumiantes no se ha descrito en
seres humanos. El trastorno consiste probablemente en un hábito maladaptativo aprendido y puede
formar parte de un trastorno del acto de comer. La persona aprende a abrir el esfínter esofágico inferior y
a propulsar el contenido gástrico hacia el esófago y la garganta, aumentando la presión gástrica
mediante contracciones y relajaciones rítmicas del diafragma.

Síntomas

Por lo general no hay síntomas, y el Paciente no refiere náuseas, ni dolor o disfagia. Durante los
períodos de estrés, el Paciente puede ser menos cuidadoso al ocultar la rumiación; al ver el acto por
primera vez, otras personas envían al Paciente a un médico.

Diagnóstico

La rumiación suele diagnosticarse mediante la observación. El estudio general del Paciente descubre
problemas emocionales subyacentes. Las radiografías seriadas del tracto GI o la endoscopia son
imprescindibles para descartar trastornos que causan obstrucción mecánica o un divertículo de Zenker, y
se puede utilizar la manometría esofágica para identificar una alteración de la motilidad. Los estudios de
contraste con bario han tenido rara vez éxito en la demostración del trastorno.
Tratamiento

El tratamiento es de apoyo. Aunque por lo general la farmacoterapia no es de utilidad, la cisaprida a

dosis de 10 a 20 mg v.o. 4 veces/d, un estimulante de la actividad motora intestinal, ha tenido un éxito
variable. (Precaución: Existe riesgo de graves interacciones farmacológicas.) Si el Paciente está
motivado puede responder a técnicas de conducta (p. ej., relajación, biorretroacción). A menudo se
requiere consulta psiquiátrica cuando el alimento es expectorado continuamente y está causando
pérdida de peso.

HALITOSIS

Olor desagradable del aliento.

La halitosis puede ser producida por sustancias ingeridas o inhaladas que se eliminan parcialmente a
través de los pulmones, por enfermedad gingival o dental o por fermentación de partículas de alimento
en la boca. Puede ser resultado de una enfermedad sistémica (p. ej., encefalopatía hepática, acidosis
diabética, enfermedad infecciosa o neoplásica del tracto respiratorio). Aunque se pueden producir
eructos de olor desagradable en la retención gástrica o en tumores gástricos o esofágicos, los trastornos
GI no suelen causar halitosis, porque normalmente el esófago está colapsado y separado de la vía
aérea; es falso que el olor del aliento refleje el estado de la digestión y de la función intestinal.

HALITOSIS PSICÓGENA

Queja de mal aliento, basada posiblemente en factores psicológicos, que no es percibido por otros.

La halitosis psicógena puede presentarse como síntoma en diversos trastornos psicológicos. También
puede asociarse con la ansiedad. Puede referirla el Paciente hipocondríaco, que con frecuencia
amplifica las sensaciones corporales normales. La queja puede reflejar a veces un grave trastorno
mental (p. ej., delirio somático). Un Paciente obsesivo puede tener una sensación de estar impregnado
de suciedad, o un Paciente paranoide puede tener un delirio de que sus órganos están pudriéndose.

Tratamiento

Es eficaz la eliminación o el tratamiento de las causas específicas, cuando se identifican. No debe

emprenderse una evaluación diagnóstica amplia a no ser que la historia y la exploración física sugieran
una enfermedad subyacente. Escuchar atentamente y tranquilizar al Paciente sirve de ayuda a la
mayoría de los Pacientes con halitosis psicógena. Una queja persistente a pesar de la tranquilización
exige consulta psiquiátrica.

HIPO

(Hipo; sollozo)

Espasmo involuntario y repetido del diafragma, seguido de un súbito cierre de la glotis, la cual contiene la
entrada de aire y produce el sonido característico.

Etiología

Los hipos son consecuencia de la irritación de los nervios aferentes o eferentes o de los centros bulbares
que controlan los músculos respiratorios, particularmente el diafragma. Los nervios aferentes pueden ser
estimulados por la ingestión de sustancias calientes o irritantes. Un alto contenido sanguíneo de CO 2
inhibe el hipo; un CO 2 bajo lo acentúa. El hipo es más frecuente en los varones y acompaña a menudo a
la pleuresía diafragmática, neumonía, uremia, alcoholismo o a la cirugía abdominal.

Se puede determinar la causa de la mayoría de los ataques prolongados o recurrentes, pero la de otros
episodios puede no llegar a manifestarse nunca. Entre las causas están trastornos del estómago y el
esófago, enfermedades intestinales, pancreatitis, embarazo, irritación vesical, metástasis hepáticas y
hepatitis. Las causas responsables pueden ser lesiones, o bien cirugía torácica y mediastínica. Los
tumores o los infartos de la fosa posterior craneal pueden estimular a los centros bulbares.

Tratamiento

Pueden ensayarse muchas medidas sencillas: aumentar la PacO 2 e inhibir la actividad del diafragma
mediante una serie de retenciones prolongadas en inspiración profunda, o respirar profundamente dentro
de una bolsa de papel. (Precaución: No en una bolsa de plástico, puesto que puede pegarse a las
ventanas nasales.) Puede dar resultado la estimulación vagal: beber con rapidez un vaso de agua,
deglutir pan seco o hielo picado, inducir el vómito o aplicar tracción sobre la lengua o presión sobre los
globos oculares. Puede intentarse la compresión (masaje) del seno carotídeo con las precauciones
adecuadas. Se puede aplicar presión digital enérgica sobre los nervios frénicos por detrás de las
articulaciones esternoclaviculares.

Otras maniobras son lavado gástrico, estimulación galvánica del nervio frénico y dilatación esofágica con
una bujía delgada. La sobredistensión gástrica puede aliviarse mediante aspiración continua. La
inhalación de un 5% de CO 2 en oxígeno es de utilidad, particularmente en el postoperatorio de los
Pacientes. En la pleuresía diafragmática puede ayudar el soporte firme con adhesivos de la parte inferior
del tórax. Los fármacos que controlan el hipo persistente son, entre otros, escopolamina, anfetamina,
procloroperazina, clorpromazina, fenobarbital y los narcóticos. La metoclopramida, 10 mg v.o. 2 a 4
veces/d, puede ayudar a algunos Pacientes. No obstante, el tratamiento con fármacos suele ser de
acierto difícil.

En los casos perturbadores y refractarios se puede bloquear el nervio frénico con pequeñas cantidades
de solución de procaína al 0,5%, tomando precauciones para evitar la depresión respiratoria y la
producción de un neumotórax. Ni siquiera una frenotomía bilateral cura todos los casos.
22 / HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

Vómito de sangre (hematemesis), eliminación macroscópica de sangre a través del recto

(hematoquecia), eliminación de heces alquitranosas (melena) o sangrado crónico oculto procedente del
tracto GI.

La hemorragia GI puede originarse en cualquier parte desde la boca hasta el ano y puede ser manifiesta
u oculta. La hematemesis, o vómito con sangre roja, indica un origen GI alto de la hemorragia (casi
siempre por encima del ligamento de Treitz) que a menudo es más rápida, generalmente procedente de
un origen arterial o una vena varicosa. Los vómitos en «posos de café» se producen por sangrado más
lento o que ha cesado, con conversión de la Hb roja en hematina parda por el ácido gástrico. La
hematoquecia suele indicar hemorragia GI más baja, pero puede producirse por una hemorragia GI
intensa con tránsito rápido de sangre a través de los intestinos. La melena indica comúnmente una
hemorragia GI alta, pero la causa puede ser también una fuente sangrante del intestino delgado o el
colon ascendente. Se necesitan unos 100 a 200 ml de sangre en el tracto GI superior para que se
produzca melena, la cual puede continuar durante varios días tras una hemorragia intensa y no indica
necesariamente la continuación del sangrado. Las heces negras que son negativas en la prueba para
sangre oculta pueden deberse a la ingestión de hierro, bismuto o diversos alimentos y no deben
confundirse con las melenas. La hemorragia oculta crónica puede producirse en cualquier punto del
tracto GI y se puede detectar mediante exploración química de una muestra de heces. En la tabla 22-1
se enumeran las causas frecuentes de hemorragia GI.

Síntomas y signos

Las manifestaciones de una hemorragia GI dependen del origen, la velocidad del sangrado y la
enfermedad subyacente o coexistente; por ejemplo, un Paciente con una cardiopatía isquémica
subyacente puede presentar una angina o un IM después de una hemorragia GI rápida. Enfermedades
coexistentes, como insuficiencia cardíaca, hipertensión, neumopatía, insuficiencia renal y diabetes
mellitus, pueden agravarse por una hemorragia GI grave, que puede presentarse en forma de shock ( v.
cap. 204). Los grados de hemorragia menores pueden manifestarse en forma de cambios ortostáticos en
el pulso (un cambio >10 latidos/min) o en la PA (una caída ³10 mm Hg). Es preciso interpretar los
cambios ortostáticos con precaución en Pacientes con una cardiopatía o una enfermedad vascular
periférica subyacente o en los que están tomando fármacos de los que se conoce su influencia sobre la
resistencia vascular periférica. Los Pacientes con pérdidas crónicas de sangre pueden presentar
síntomas y signos de anemia (p. ej., debilidad, fatigabilidad fácil, palidez, dolor torácico, mareos) o de
cirrosis e hipertensión portal. La hemorragia GI puede desencadenar una encefalopatía hepática
(alteraciones del estado mental secundarias a insuficiencia hepática) o un síndrome hepatorrenal
(insuficiencia renal secundaria a insuficiencia hepática).

Diagnóstico

La estabilización del Paciente con transfusiones y otros tratamientos es esencial antes de la evaluación
diagnóstica o durante ella. Todos los Pacientes necesitan una historia clínica y una exploración física
completas, estudio hematológico, incluida la coagulación (recuento de plaquetas, tiempo de protrombina,
tiempo de tromboplastina parcial), y pruebas de la función hepática (bilirrubina, fosfatasa alcalina,
albúmina, AST, ALT) con monitorización repetida de Hb y Hto.

Un antecedente de dolor abdominal epigástrico que se alivia con alimentos o antiácidos sugiere
enfermedad ulcerosa péptica. Sin embargo, muchos Pacientes con úlceras sangrantes no tienen historia
de dolor. La pérdida de peso y la anorexia sugieren una enfermedad GI maligna. La disfagia sugiere
cáncer o estenosis del esófago. Los vómitos y las arcadas antes de la aparición de la hemorragia
pueden sugerir un síndrome de desgarro del esófago de Mallory-Weiss, aunque alrededor de un 50% de
los Pacientes con desgarros de Mallory-Weiss no tienen ese antecedente. Una historia de episodios
hemorrágicos (p. ej., púrpura, equimosis, hematuria) puede indicar la presencia de una diátesis
hemorrágica (p. ej., hemofilia). La presencia de diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal es
consistente con una enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o una
colitis infecciosa (p. ej., por Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). La hematoquecia o la
sangre oculta en las heces pueden ser el primer signo de un cáncer o un pólipo de colon,
particularmente en Pacientes >45 años de edad. Las causas más frecuentes de hemorragia GI baja,
indolora, en Pacientes >60 años son la angiodisplasia, la diverticulosis y el cáncer o un pólipo ulcerado.
La sangre fresca sobre la superficie de heces formadas sugiere un origen distal de la hemorragia (p. ej.,
hemorroides internas).

Una historia de los fármacos puede revelar el uso de fármacos que rompen la barrera gástrica y
lesionan la mucosa del estómago (p. ej., aspirina y AINE). Son importantes la cantidad y la duración de la
ingestión de esas sustancias. Muchos Pacientes ignoran que numerosos antitusígenos de libre
dispensación y muchos analgésicos contienen aspirina.

La exploración física, tras una valoración de los signos vitales, incluye la inspección de la nasofaringe
para descartar la nariz y la garganta como orígenes de la hemorragia. Se deben buscar signos de
traumatismo, sobre todo en la cabeza, el tórax y el abdomen. Las arañas vasculares, la
hepatoesplenomegalia o la ascitis son concordantes con una hepatopatía crónica. Las valvulopatías
cardíacas pueden asociarse con hemorragia GI. Las malformaciones arteriovenosas, especialmente las
de las mucosas, pueden asociarse con la telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de
Rendu-Osler-Weber), en la cual angiomas múltiples del tracto GI se asocian con episodios hemorrágicos
recurrentes. Las telangiectasias del lecho cutáneo ungueal y del tracto GI pueden asociarse también a la
esclerodermia y a enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Es imprescindible una exploración digital del
recto en busca de masas, fisuras y hemorroides. Debe registrarse también el color de las deposiciones.
La exploración química de una muestra de heces completa el examen.

En todos los Pacientes con sospecha de hemorragia GI alta debe llevarse a cabo aspiración
nasogástrica y lavado del estómago. La aspiración nasogástrica con sangre indica hemorragia GI alta,
pero alrededor de un 10% de los Pacientes con hemorragia de ese origen tienen un aspirado
nasogástrico negativo. Los posos de café indican un sangrado que es lento o ha cesado, pero la sangre
roja brillante continua indica una hemorragia intensa y activa. La aspiración nasogástrica contribuye
también a monitorizar el estado de la hemorragia.

La panendoscopia (examen del esófago, el estómago y el duodeno con un endoscopio flexible) ofrece
el máximo rendimiento para diagnosticar la hemorragia y establecer el origen. En la hemorragia GI alta
aguda, las radiografías con bario no tienen un papel porque son menos exactas que la panendoscopia
superior, no pueden detectar la lesión sangrante entre dos o más y pueden interferir en la endoscopia o
la angiografía subsiguientes.

Si no se dispone de la panendoscopia, las radiografías GI altas con bario pueden utilizarse una vez
que el Paciente esté estable durante ³36 a 48 h. Las radiografías GI altas deben considerarse también
en el caso de un Paciente que tiene una clara evidencia de hemorragia GI alta, pero con una
panendoscopia negativa o poco concluyente. Antes de la exploración, el Paciente debe estar
suficientemente estabilizado y tener restablecido el volumen sanguíneo.

En la hematoquecia, las lesiones distales (p. ej., hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal,
cánceres, pólipos) se observan generalmente con la sigmoidoscopia flexible, la cual suele ser la
primera prueba diagnóstica, junto con la anoscopia con un instrumento rígido. Si estas pruebas no
consiguen establecer el diagnóstico y la hemorragia continúa, está indicada una evaluación ulterior.
Debe realizarse una aspiración nasogástrica para descartar un origen GI alto. Si el aspirado no tiene bilis
o es positivo para sangre o posos de café, debe hacerse una panendoscopia superior. Si el aspirado
tiene bilis o es negativo para sangre, está indicada una colonoscopia programada o de urgencia según la
gravedad de la hematoquecia. La colonoscopia de urgencia en manos experimentadas tras una
preparación intestinal suficiente (p. ej., purga con sulfato oral para limpiar el intestino de sangre,
coágulos y heces) tiene un alto rendimiento en el diagnóstico de los lugares sangranges del colon. La
angiografía y la gammagrafía con coloide o eritrocitos marcados con tecnecio puede tener valor, pero la
magnitud de la hemorragia requerida para visualizar los lugares sangrantes limita su utilidad. Si la
pérdida de sangre es >0,5 ml/min (algunos proponen >1 ml/min), la angiografía puede demostrar una
extravasación del medio de contraste. En los Pacientes cuya hematoquecia cesa debe realizarse una
colonoscopia programada.

El diagnóstico de una hemorragia oculta requiere un uso prudente de las radiografías GI y de la

endoscopia. La decisión de emplear la radiología con bario o la colonoscopia para las hemorragias
ocultas depende de varios factores: disponibilidad local, experiencia y aceptación del Paciente.
Generalmente se prefiere la colonoscopia en una hemorragia GI baja, pero la combinación de enema de
contraste con bario y aire y la sigmoidoscopia es una alternativa cuando no se dispone de colonoscopia
o el Paciente la rechaza. Si el Paciente está anémico y tiene sangre oculta positiva, la colonoscopia sería
un mejor recurso diagnóstico que el enema de bario. Si el estudio inicial con enema de bario y
sigmoidoscopia es negativo o sólo revela divertículos, debe realizarse una colonoscopia. Si el estudio GI
bajo es negativo y el Paciente tiene signos persistentes de hemorragia oculta con pruebas positivas en
las heces o síntomas sugestivos de enfermedad GI alta, debe realizarse una panendoscopia. Si la
panendoscopia y la colonoscopia son negativas y persiste la sangre oculta en las heces, debe
considerarse realizar radiografías GI seriadas con seguimiento del tránsito en el intestino delgado,
endoscopia de intestino delgado (enteroscopia) o gammagrafía con coloide o eritrocitos marcados con
tecnecio.

Tratamiento

La hematemesis, la hematoquecia o la melena deben considerarse como una urgencia hasta que no se
demuestre lo contrario. Se recomienda el ingreso en una UCI en todos los Pacientes con hemorragia GI
grave. El abordaje en equipo incluye un gastroenterólogo, un cirujano con experiencia en cirugía GI y
enfermeras especializadas. La principal causa de patología y mortalidad en Pacientes con hemorragia GI
activa es la aspiración de sangre, con subsiguiente compromiso respiratorio, particularmente en
Pacientes que tienen reflejos faríngeos insuficientes o quienes están obnubilados o inconscientes. Para
prevenir esta complicación en Pacientes con alteración del estado mental debe considerarse la
intubación endotraqueal para proteger la vía aérea.

Valoración y reposición de la pérdida de sangre. La mayoría de las hemorragias GI ceden

espontáneamente (p. ej., las hemorragias GI altas ceden espontáneamente en alrededor de un 80% de
los Pacientes sin hipertensión portal). Una pérdida de sangre importante se manifiesta en un pulso >110
latidos/min, PA sistólica <100 mm Hg, caída ortostática de la PA sistólica ³16 mm Hg, oliguria,
extremidades viscosas y frías y, a menudo, alteraciones del estado mental resultantes de una
disminución de la perfusión cerebral (confusión, desorientación, somnolencia, pérdida de la consciencia,
coma). El Hto es un índice útil de la pérdida de sangre, pero puede ser inexacto si la hemorragia ha
tenido lugar pocas horas antes, porque el restablecimiento completo del volumen sanguíneo por
hemodilución puede necesitar varias horas. En general las transfusiones mantienen el Hto en torno al
30% si hay riesgo de nueva hemorragia, si existe una enfermedad vascular que complique el estado, si
hay enfermedades graves coexistentes o una afectación crítica o si el Paciente es un anciano. La
mayoría de los médicos especialistas en transfusiones recomiendan actualmente un tratamiento sólo con
componentes de la sangre. Tras el restablecimiento de un volumen sanguíneo suficiente, el Paciente
tiene que ser observado estrictamente en busca de signos de una nueva hemorragia (p. ej., aumento del
pulso, disminución de la PA, vómitos de sangre fresca, recurrencia de deposiciones sueltas o
alquitranosas).

La aspiración gástrica continua mediante sonda nasogástrica (con preferencia con una bomba de Salem)
puede utilizarse en un Paciente con vómitos y ayuda a monitorizar una hemorragia continuada o
recurrente. El lavado a través de un tubo grueso (Ewald) puede ayudar a limpiar el estómago de
coágulos, especialmente antes de una endoscopia diagnóstica.

El tratamiento específico depende del lugar que sangre. Para el tratamiento de la úlcera péptica después
de controlar la hemorragia, ver capítulo 23. A veces es necesaria una operación de urgencia para
controlar una hemorragia aguda o recidivante, pero en la mayoría de los hospitales se dispone de
coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, inyección esclerosante, sonda térmica o láser)
que suele tener éxito en detener la hemorragia al menos temporalmente. Es de especial importancia
considerar un control operatorio temprano de la hemorragia gástrica en un anciano para reducir al
mínimo la mortalidad. Para el tratamiento de una úlcera sangrante activa, o de los vasos visibles no
sangrantes de las úlceras, está indicada, además de la endoscopia diagnóstica, la coagulación
endoscópica. La hemorragia activa por varices puede tratarse con vasopresina u octreótida, con tubos
de taponamiento esofagogástrico (Sengstaken-Blakemore) o gástrico (Linton), escleroterapia
endoscópica, con un procedimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)
(transjugular intrahepatic portosystemic shunt) o, excepcionalmente, con cirugía de derivación
portosistémica. Ningún método es claramente superior, pero la mayoría de los hospitales utilizan la
ligadura o la escleroterapia como tratamiento primario de las varices esofágicas sangrantes. En los
Pacientes en los que fracasa la ligadura o la escleroterapia debe considerarse un procedimiento TIPS,
cirugía de derivación o trasplante hepático. La angiografía tiene un papel limitado, pero potencialmente
importante, en el diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia GI alta. Si se identifica una lesión
sangrante puede dejarse colocado el catéter para infundir vasopresina o un tratamiento embolizante.

La mayoría de las hemorragias GI bajas no requieren un tratamiento urgente específico. En la

hemorragia diverticular continua y grave puede ser imprescindible la cirugía o la angiografía con infusión
intraarterial de vasopresina. En las hemorragias graves o recurrentes por angioma del colon puede
utilizarse como tratamiento inicial la coagulación endoscópica con sonda térmica o la electrocoagulación
bipolar. Los angiomas que no responden al tratamiento endoscópico se tratan quirúrgicamente. La
polipectomía colonoscópica, o la laparotomía, pueden extirpar otras lesiones sangrantes GI bajas (p. ej.,
cánceres, pólipos). Las hemorroides internas sangrantes en forma aguda o crónica responden al
tratamiento médico en la mayoría de los casos. Los fracasos se tratan mediante anoscopia con ligaduras
elásticas, inyección, coagulación o cirugía.

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

Varios síndromes distintos que tienen en común la presencia de vasos sanguíneos pequeños anormales
en la mucosa o la submucosa que varían desde 1 mm a >30 mm de diámetro.

La causa de las malformaciones arteriovenosas (MAV) GI es desconocida, pero muchos Pacientes

tienen trastornos clínicos asociados: cardiopatía valvular importante, insuficiencia renal crónica,
irradiación del intestino, hepatopatía crónica, enfermedades del colágeno vascular y telangiectasia
hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber [ROW], v. también cap. 134). Las MAV GI se
presentan con mayor frecuencia en los ancianos.

Síntomas, signos y diagnóstico

Una vez que se produce una hemorragia GI por alguna MAV, el curso clínico habitual es el de la
hemorragia GI recurrente, la anemia crónica o la hemorragia GI aguda grave. Las MAV se localizan
comúnmente en estómago, duodeno, intestino delgado proximal y colon ascendente. La localización de
una telangiectasia del intestino debida a irradiación depende del área previamente radiada.
Las MAV GI altas más frecuentes son: 1) síndrome de ROW con telangiectasias localizadas en el
estómago, el duodeno o el intestino delgado proximal; 2) angioma GI alto con otros rasgos del síndrome
de ROW, y 3) estómago en sandía (una lesión vascular estriada en el antro gástrico). Estas lesiones GI
altas suelen presentar hematemesis y melenas. Las MAV GI bajas son: 1) angiodisplasia, que suele
afectar al colon ascendente; 2) telangiectasia por irradiación, generalmente en el área rectosigmoidea
(debido a que la radiación suele ser el tratamiento de los tumores malignos pélvicos), y 3) telangiectasia
por síndrome de ROW del colon, que es una causa infrecuente de hemorragia.

Las hemorragias por MAV se diagnostican la mayoría de las veces mediante endoscopia GI alta,
colonoscopia, endoscopia del intestino delgado, endoscopia intraoperatoria o angiografía visceral (en
función de la localización del lugar de la hemorragia y el síndrome). A menudo las MAV no son evidentes
en una angiografía selectiva o en una laparotomía simple. Su prominencia en la endoscopia depende de
la microcirculación de la mucosa intestinal, que puede estar alterada por un volumen sanguíneo bajo, la
anestesia o un gasto cardíaco disminuido. Las gammagrafías con eritrocitos marcados con tecnecio son
menos sensibles y con frecuencia menos diagnósticas.

La angiodisplasia es una MAV adquirida de la submucosa que puede causar hemorragia GI baja en
Pacientes ancianos. Cuando la hemorragia es masiva suele proceder de una angiodisplasia o de una
diverticulosis. Las lesiones angiodisplásicas típicas son de 0,5 a 1,0 cm, de color rojo brillante, planas o
ligeramente elevadas, y están cubiertas por un epitelio muy delgado. La mayoría de los Pacientes tienen
dos o tres lesiones, de las cuales un 70 a 90% están en el colon ascendente.

El Paciente típico suele ser >60 años de edad y se presenta con hematoquecia macroscópica o
deposiciones de color marrón. Los Pacientes tienen generalmente una larga historia de episodios
hemorrágicos GI recurrentes indoloros y múltiples investigaciones anteriores (incluida la laparotomía) sin
un diagnóstico específico. La hemorragia puede ser aguda y masiva sin hipotensión. Los mejores medios
diagnósticos de las lesiones son la endoscopia o la angiografía mesentérica, aunque en ambas pueden
producirse hallazgos positivos falsos.

Tratamiento

El tratamiento definitivo del trastorno subyacente o predisponente (p. ej., valvuloplastia cardíaca,
trasplante renal) puede curar la hemorragia por un angioma GI alto o una angiodisplasia del colon. La
antrectomía puede curar el estómago en sandía. La coagulación endoscópica (con sonda térmica, láser
o electrocoagulación bipolar) es solamente paliativa porque aparecen nuevas MAV en 2 meses en los
Pacientes de alto riesgo. Las combinaciones de estrógenos y progesterona benefician a algunos
Pacientes. Suelen necesitarse suplementos de hierro para la anemia por deficiencia de hierro. Las MAV
GI recurrentes y las recidivas tempranas pueden monitorizarse con pruebas para hemorragias ocultas en
heces, determinaciones seriadas del Hto y del hierro sérico. Las hemorragias GI y la anemia se controlan
con tratamiento crónico con hierro, coagulación endoscópica periódica de las nuevas MAV y un uso
prudente de la cirugía.

Está indicado el tratamiento de una angiodisplasia que ha sangrado por su tendencia a causar
hemorragia recidivante crónica. El sangrado intenso y activo puede controlarse rápidamente con la
administración intraarterial o i.v. de vasopresina cuando el Paciente se ha estabilizado, pero los
resultados son variables. Las lesiones pueden tratarse después de modo más definitivo mediante
coagulación endoscópica o cirugía. El aspecto más problemático del tratamiento es eliminar otras causas
potenciales de hemorragia GI y localizar todas las lesiones de angiodisplasia. Si las lesiones no son
grandes ni numerosas, se prefiere la coagulación endoscópica con pinzas de biopsia calientes o la
fotocoagulación con láser. El tratamiento quirúrgico habitual es una hemicolectomía derecha debido a la
propensión de la angiodisplasia a afectar al colon ascendente. Puede esperarse una recidiva
hemorrágica en alrededor de un 15 a 25% de los Pacientes tratados quirúrgicamente.
23 / GASTRITIS Y ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

Normalmente la mucosa GI está protegida por varios mecanismos distintos. 1) La producción por la
mucosa de moco y HCO 3 origina un gradiente de pH entre la luz del estómago (pH bajo) y la mucosa (pH
neutro). El moco se comporta como una barrera para la difusión de ácido y pepsina. 2) Las células
epiteliales eliminan el exceso de iones hidrógeno (H + ) por medio de sistemas de transporte en la
membrana y tienen uniones oclusivas, las cuales impiden la retrodifusión de los iones H + . 3) El flujo
sanguíneo de la mucosa elimina el exceso de ácido que ha difundido a través de la capa epitelial. Con la
reparación de la mucosa y el mantenimiento de su integridad se han implicado varios factores de
crecimiento (p. ej., factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento I similar a la insulina) y varias
prostaglandinas.

GASTRITIS

Inflamación de la mucosa gástrica.

Se puede clasificar la gastritis en erosiva o no erosiva, en función de la gravedad de la lesión de la

mucosa. También puede clasificarse según el lugar de afectación en el interior del estómago (es decir,
cardias, cuerpo, antro). La gastritis puede clasificarse de nuevo histológicamente como aguda o crónica
fundándose en el tipo de célula inflamatoria. Ningún esquema de clasificación concuerda perfectamente
con la fisiopatología; en gran medida tienen lugar solapamientos.

La gastritis aguda se caracteriza por una infiltración de células polimorfonucleares de la mucosa del
antro y del cuerpo. La gastritis crónica implica algún grado de atrofia (con pérdida de caPacidad
funcional de la mucosa) o de metaplasia. Afecta predominantemente al antro, con pérdida subsiguiente
de células G y disminución de la secreción de gastrina, o al cuerpo, con pérdida de glándulas oxínticas,
lo que conduce a reducción de ácido, pepsina y factor intrínseco.

GASTRITIS EROSIVA AGUDA

Son causas los fármacos (especialmente los AINE), el alcohol y el estrés agudo (como ocurre en los
Pacientes gravemente enfermos). Son causas menos frecuentes la radiación, infecciones virales (p. ej.,
citomegalovirus), lesiones vasculares y traumatismos directos (p. ej., por sondas nasogástricas).

Las erosiones superficiales se observan en la endoscopia como lesiones puntiformes de la mucosa que
no penetran en las capas más profundas del estómago. Van acompañadas con frecuencia de algún
grado de hemorragia (generalmente petequias submucosas).

La gastritis de estrés aguda es una forma de gastritis erosiva en los Pacientes gravemente enfermos que
tienen un aumento de incidencia de hemorragia GI alta clínicamente importante por lesiones de la
mucosa del estómago y el duodeno. Los factores de riesgo son las quemaduras graves, traumatismos
del SNC, sepsis, shock, insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica, insuficiencia hepática y renal
y disfunción multiorgánica. Otros factores predictivos de gastritis de estrés aguda son la duración de la
estancia en la UCI y el intervalo de tiempo durante el cual el Paciente no recibe nutrición enteral. En
general, cuanto más crítico es el estado del Paciente, mayor es el riesgo de hemorragia clínicamente
importante.

La patogenia de la gastritis de estrés aguda implica probablemente una disminución de los mecanismos
defensivos de la mucosa en un Paciente gravemente enfermo. La hipoperfusión de la mucosa GI con
posible aumento de la secreción de ácido (p. ej., en quemaduras, traumatismos del SNC o sepsis)
provoca la inflamación y la ulceración de la mucosa.
Síntomas, signos y diagnóstico

El Paciente está habitualmente demasiado grave para quejarse de síntomas gástricos dignos de
mención, los cuales (si existen) suelen ser leves e inespecíficos. El primer signo evidente puede ser la
sangre en el aspirado nasogástrico, generalmente a los 2 a 5 d del estrés principal inicial.

La gastritis de estrés aguda se diagnostica en la endoscopia; en ciertos Pacientes (p. ej., aquellos con
quemaduras, shock, sepsis), las erosiones agudas pueden observarse ya a las 12 h del trastorno inicial.
Las erosiones suelen iniciarse en el cuerpo gástrico en forma de petequias o equimosis que evolucionan
a pequeñas úlceras irregulares, que varían entre 2 y 20 mm, sangran rara vez y están histológicamente
confinadas a la mucosa. Pueden curar rápidamente con la corrección o la eliminación del estrés. Las
lesiones pueden progresar invadiendo la submucosa e incluso llegar a perforar la serosa, o con mayor
frecuencia pueden sangrar, generalmente a partir de múltiples sitios en el cuerpo del estómago. También
puede afectarse el antro. En las lesiones de la cabeza y en las quemaduras, a diferencia de otras
situaciones, la secreción ácida aumenta en lugar de disminuir, y las lesiones (úlcera de Cushing) pueden
afectar asimismo al duodeno o exclusivamente a éste.

Profilaxis y tratamiento

Si llega a producirse una hemorragia caudalosa (aproximadamente en un 2% de los Pacientes de la

UCI), la mortalidad descrita es >60%. La transfusión de muchas unidades de sangre puede deteriorar
aún más la homeostasia. Se han utilizado numerosos tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos (p. ej.,
fármacos antisecretores para la úlcera, vasoconstrictores, técnicas angiográficas, como embolización
arterial, coagulación endoscópica), pero pocas mejoran el pronóstico. Es frecuente la hemorragia
persistente, excepto con una gastrectomía total, y la mortalidad quirúrgica iguala a la del tratamiento
médico.

Por estos motivos son esenciales la identificación de los Pacientes de riesgo y la prevención de la
hemorragia. Se ha defendido la alimentación enteral temprana como medio de reducir la incidencia del
sangrado en estos Pacientes. Aunque muchos autores creen que la hemorragia puede prevenirse con
bloqueantes H 2 i.v., antiácidos o con ambos (v. tratamiento en Enfermedad ulcerosa péptica, más
adelante), algunos dudan de la utilidad de esos tratamientos. El estándar de las UCI consiste en
administrar bloqueadores H 2 i.v. o antiácidos v.o. a los Pacientes en riesgo, con objeto de elevar el pH
intragástrico a >4,0. No obstante, neutralizar el pH gástrico en Pacientes graves en estado crítico puede
conducir a hiperproliferación bacteriana en el tracto GI alto y en la orofaringe, produciendo una mayor
incidencia de neumonías nosocomiales, particularmente en un Paciente sometido a ventilación. Los
datos sobre este tema son contradictorios, siendo necesarios nuevos estudios.

GASTRITIS EROSIVA CRÓNICA

Este trastorno se define por la presencia en la endoscopia de múltiples úlceras puntiformes o aftosas. La
gastritis erosiva crónica puede ser idiopática o bien estar causada por fármacos (especialmente la
aspirina y los AINE, v. Tratamiento en Enfermedad ulcerosa péptica, más adelante), enfermedad de
Crohn (v. cap. 31) o infecciones víricas. Helicobacter pylori no parece tener un papel importante en la
patogenia de este trastorno.

Los síntomas son inespecíficos y pueden incluir náuseas, vómitos y molestias epigástricas, aunque a
menudo los Pacientes no tienen síntomas. La endoscopia revela erosiones puntiformes con mayor
frecuencia en los surcos de los pliegues rugosos engrosados, a menudo con una placa o umbilicación
central. El grado de inflamación varía histológicamente. Ningún tratamiento es beneficioso o curativo en
todos los casos.
El tratamiento es sobre todo sintomático, con uso de antiácidos, bloqueantes H 2 e inhibidores de la
bomba de protones (v. Tratamiento en Enfermedad ulcerosa péptica, más adelante), así como la
supresión de fármacos y alimentos potencialmente exacerbadores. Son frecuentes las remisiones y las
exacerbaciones.

GASTRITIS NO EROSIVA

Etiología

Cada vez es más frecuente considerar a H. pylori como causa primaria de la gastritis no erosiva. Este
microorganismo gramnegativo con forma de espiral causa casi todos los casos de gastritis no erosiva y
sus complicaciones resultantes. La infección conduce invariablemente a inflamación de la mucosa
gástrica, la cual a su vez altera la fisiología secretora gástrica, haciendo que la mucosa sea más
susceptible a las lesiones por el ácido. Las concentraciones máximas de H. pylori se detectan en el antro
gástrico, donde la infección confinada aumenta considerablemente el riesgo de ulceración prepilórica y
duodenal. En algunos Pacientes la infección afecta a la totalidad del estómago y parece estar asociada
con el desarrollo subsiguiente de úlceras gástricas y de adenocarcinoma gástrico.

Epidemiología

La infección por H. pylori parece ser un proceso crónico muy frecuente en todo el mundo. En los países
en vías de desarrollo la infección se adquiere casi siempre en la infancia; las precarias condiciones
sanitarias, la ausencia de higiene y un nivel socioeconómico bajo, así como las condiciones de vida en
hacinamiento, se asocian con una prevalencia superior y una infección más temprana. En Estados
Unidos la evidencia de infección es rara en los niños y aumenta con la edad. La infección es más
frecuente en la raza negra y en las personas de origen hispano que en los individuos de raza blanca.

Aunque el modo exacto de transmisión es oscuro, el microorganismo se ha cultivado a partir de las

heces, la saliva y la placa dental, lo que implica una transmisión oral-oral o fecal-oral. Las infecciones
tienden a concentrarse en las familias y en los residentes en instituciones de internado. Las enfermeras y
los gastroenterólogos parecen estar en alto riesgo por los endoscopios incorrectamente desinfectados.

Anatomía patológica

Gastritis superficial. Las células inflamatorias infiltrativas que predominan en este trastorno son
linfocitos y células plasmáticas mezcladas con neutrófilos; la inflamación es superficial y puede afectar al
antro, al cuerpo o a ambos. No suele ir acompañada de atrofia o metaplasia. La prevalencia aumenta
con la edad. Dada la alta prevalencia de H. pylori asociada con gastritis superficial y la incidencia
relativamente baja de secuelas clínicas (es decir, enfermedad ulcerosa péptica), no hay una clara
indicación para erradicar H. pylori con antibióticos en un Paciente asintomático. La mayoría de los
Pacientes albergan el microorganismo con sólo mínimas alteraciones histológicas y ninguna
sintomatología clínica perceptible.

Gastritis profunda. Lo más probable es que la gastritis profunda dé síntomas (dispepsia vaga). Las
células mononucleares y los neutrófilos infiltran la totalidad de la mucosa hasta el nivel de la capa
muscular, pero rara vez hay exudados o abscesos en las criptas. La distribución de las lesiones puede
ser irregular, pudiendo coexistir con una gastritis superficial. Puede existir atrofia glandular parcial y
metaplasia. En los Pacientes con síntomas debe intentarse la erradicación de H. pylori con antibióticos
(v. Tratamiento en Enfermedad ulcerosa péptica, más adelante).

Atrofia gástrica. La atrofia de las glándulas gástricas puede ser consecuencia de diversas lesiones, en
especial gastritis, a menudo secundaria a gastritis antral (tipo B) prolongada. Algunos Pacientes con
atrofia gástrica presentan autoanticuerpos a las células parietales, generalmente en asociación con
gastritis del cuerpo (tipo A) y anemia perniciosa (v. más adelante).

La atrofia puede producirse sin síntomas específicos. En la endoscopia la mucosa puede tener un
aspecto normal, hasta que la atrofia está avanzada y el árbol vascular submucoso puede entonces
hacerse visible. Cuando la atrofia llega a ser completa, la secreción ácida y péptica disminuye y puede
desaparecer el factor intrínseco con resultado de malabsorción de vitamina B 12.

Metaplasia. En la gastritis crónica no erosiva son frecuentes dos tipos de metaplasia: glandular mucosa
e intestinal. La metaplasia de las glándulas mucosas (metaplasia seudopilórica) se produce en el
contexto de la atrofia grave de las glándulas gástricas, las cuales son reemplazadas progresivamente
por glándulas mucosas (mucosa antral), especialmente a lo largo de la curvadura menor. Las úlceras
gástricas aparecen con mayor frecuencia en la unión de la mucosa antral con la del cuerpo gástrico, pero
no está claro si se presentan como una causa o como una consecuencia de la antrificación. La
metaplasia intestinal aparece en respuesta a la lesión crónica de la mucosa. La mucosa puede llegar a
parecerse a la mucosa del intestino delgado, con células caliciformes, células endocrinas
(enterocromafines o análogas a ellas) y vellosidades rudimentarias, y puede incluso adoptar
características funcionales (absortivas). La metaplasia intestinal se inicia en el antro y puede extenderse
al cuerpo. Histológicamente se clasifica en completa e incompleta. En la metaplasia completa, la mucosa
gástrica está completamente transformada en mucosa del intestino delgado, tanto desde el punto de
vista histológico como desde el funcional, con caPacidad para absorber nutrientes y secretar péptidos.
En la metaplasia incompleta el epitelio adopta un aspecto histológico más próximo al del intestino grueso
y presenta con frecuencia displasia. La metaplasia intestinal está asociada con el cáncer gástrico.

Diagnóstico

La gastritis no erosiva se sospecha por los síntomas, pero se diagnostica con certeza mediante
endoscopia y biopsia. La mayoría de los Pacientes con gastritis asociada a H. pylori están asintomáticos;
la exploración en busca de infección y el tratamiento de ésta no siempre están indicados. En los
Pacientes en quienes el diagnóstico cambiará el tratamiento, las pruebas diagnósticas para detectar H.
pylori consisten en técnicas no invasivas e invasivas.

La exploración no invasiva es menos costosa y no requiere endoscopia. Las pruebas de laboratorio y

las serológicas realizadas en la consulta utilizan con mucha frecuencia técnicas para la detección de
anticuerpos IgA e IgG a H. pylori. La sensibilidad y la especificidad para la detección de la infección
inicial por H. pylori son >85%. Sin embargo, dado que la mayoría de los Pacientes dispépticos no tienen
una enfermedad ulcerosa péptica en la endoscopia (10 a 15%), y dado que el papel de H. pylori en la
patogenia de la dispepsia no ulcerosa sigue siendo oscuro, la exploración no invasiva de todos los
Pacientes en busca de H. pylori llevaría a un tratamiento innecesario en muchos Pacientes. No se ha
determinado el coste-eficacia de diagnosticar (en forma no invasiva) y tratar a todos los Pacientes
dispépticos. En Pacientes no tratados, los títulos de anticuerpos permanecen elevados
prolongadamente, lo que indica una inducción persistente de la respuesta inmunológica. Tras la
erradicación con éxito del microorganismo, las pruebas serológicas cualitativas siguen siendo positivas
hasta 3 años, mientras que los niveles cuantitativos de anticuerpos descienden lentamente. Dada esta
persistente elevación de los títulos de anticuerpos tras la erradicación, las pruebas serológicas no
documentan ésta de manera fiable. Por su exactitud y bajo coste, las determinaciones serológicas
deberían considerarse pruebas diagnósticas no invasivas de elección para la confirmación inicial de la
infección por H. pylori.

Las pruebas del aliento con urea emplean urea marcada con 13C o 14C por v.o. En un Paciente
infectado, el microorganismo metaboliza la urea y libera CO 2 marcado, que es exhalado y puede
cuantificarse en muestras de aliento tomadas de 20 a 30 min después de la ingestión. La sensibilidad y
la especificidad son >90%. Las pruebas del aliento con urea son muy apropiadas para confirmar la
erradicación del microorganismo después del tratamiento. Son posibles resultados negativos falsos por
el uso reciente de antibióticos o el tratamiento simultáneo con inhibidores de la bomba de protones; por
ello, la exploración de seguimiento debería retrasarse ³4 sem tras el tratamiento antibiótico.

La exploración invasiva requiere gastroscopia y biopsia de la mucosa, y debe reservarse para los
Pacientes con una indicación previa de endoscopia. Aunque el cultivo bacteriano es sumamente
específico, se emplea raras veces, porque la naturaleza exigente del microorganismo hace incómodo
cultivarlo. La tinción histológica de biopsias de la mucosa gástrica tiene una especificidad y una
sensibilidad >90%. Dada la alta prevalencia del microorganismo en el antro, las biopsias deben
obtenerse a partir de esa región del estómago, con preferencia a 1 o 2 cm del píloro.

Una prueba de ureasa rápida (PUR) se realiza colocando una muestra de biopsia gástrica sobre un gel
o una membrana que contiene urea y un indicador de color sensible al pH. Si está presente H. pylori, la
ureasa bacteriana hidroliza la urea y cambia el color de los medios. La PUR tiene una sensibilidad y una
especificidad >90%. Dado que es exacta, fácil de realizar y relativamente barata, la PUR debería
considerarse el método diagnóstico invasivo de elección. Pueden producirse resultados negativos falsos
en la situación de uso reciente de antibióticos o tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, los
cuales suprimen las bacterias; en esas circunstancias el diagnóstico debe confirmarse mediante la
histología.

Tratamiento

El tratamiento de la gastritis no erosiva crónica se orienta a erradicar H. pylori (v. Tratamiento en

Enfermedad ulcerosa péptica, más adelante). En los Pacientes negativos a H. pylori el tratamiento se
dirige a los síntomas, utilizando medicaciones supresoras de ácido (p. ej., bloqueantes H 2, inhibidores de
la bomba de protones) o antiácidos.

GASTRITIS POSGASTRECTOMÍA

Excepto en los casos de gastrinoma, suele producirse atrofia gástrica después de la gastrectomía
subtotal o total, y es frecuente la metaplasia de la mucosa del cuerpo restante. El grado de gastritis es
máximo en las líneas de anastomosis.

Son posibles varios mecanismos: la vagotomía puede conducir a la pérdida de la acción trófica vagal, la
bilis que baña la mucosa gástrica puede ser dañina o la desaparición de la gastrina antral, la hormona
gastrotrópica, conduce a una pérdida de células parietales y pépticas.

El aspecto endoscópico y la histología no siempre coinciden, y los síntomas no suelen corresponder al

grado de gastritis. La gastritis posgastrectomía suele progresar a atrofia intensa y a aclorhidria. El factor
intrínseco puede perderse, y algunos Pacientes pueden hacerse deficientes en vitamina B 12 (la
hiperproliferación bacteriana en el asa aferente puede contribuir a la deficiencia de la vitamina B 12). El
riesgo relativo de adenocarcinoma gástrico parece aumentar 15 a 20 años después de la gastrectomía
parcial; sin embargo, dada la baja incidencia de cáncer posgastrectomía, la vigilancia endoscópica de
rutina probablemente no es rentable. El médico debería tener un nivel de atención muy sensible para
investigar activamente cualesquiera síntomas o hallazgos GI altos (p. ej., anemia) en este grupo de
Pacientes.

ANEMIA PERNICIOSA

(V. también Anemia causada por deficiencia de vitamina B 12, cap. 127.)

La anemia perniciosa es una anemia megaloblástica causada por malabsorción de la vitamina B 12. En
este trastorno, la atrofia de las glándulas gástricas es intensa, con pérdida de células parietales y una
incaPacidad para secretar factor intrínseco, un cofactor indispensable en la absorción de la vitamina B 12.
El antro está indemne en >80% de los Pacientes (gastritis tipo A).

Varios hallazgos indican un fundamento inmunológico o hereditario de esta enfermedad. En la anemia

perniciosa, el 90% de los Pacientes tienen anticuerpos a las células parietales y sus componentes,
incluidos anticuerpos al factor intrínseco y a la bomba de protones, la H + , K+ -ATPasa. Estos anticuerpos
están presentes en <20% de los Pacientes con otras formas de atrofia gástrica. La mitad de los
Pacientes tienen anticuerpos tiroideos asociados; a la inversa, se encuentran anticuerpos a las células
parietales en un 30% de Pacientes con tiroiditis. De los familiares de Pacientes con anemia perniciosa,
10 a 20% presentan una gastritis análoga a la de la anemia perniciosa, un 65% presentan anticuerpos a
las células parietales y un 20% anticuerpos al factor intrínseco. A la anemia perniciosa se puede asociar
también una hipogammaglobulinemia. Datos recientes indican también que la anemia perniciosa en
algunos Pacientes puede haber sido una consecuencia de la infección por H. pylori. La gastrectomía, la
supresión crónica del ácido con bloqueadores H 2 o inhibidores de la bomba de protones y el mixedema
causan una deficiente secreción de factor intrínseco similar; rara vez es congénita.

El riesgo relativo de adquirir un adenocarcinoma gástrico en la anemia perniciosa es tres veces mayor
que en controles de la misma edad, aunque la cuestión de la vigilancia endoscópica para la detección
selectiva del cáncer no se ha formulado. Hasta que se disponga de más datos, una evaluación
endoscópica inicial es probablemente razonable; las exploraciones de seguimiento son innecesarias a no
ser que se detecten anomalias histológicas (p. ej., displasia) o aparezcan síntomas. Puesto que no existe
ácido, la secreción de gastrina no está inhibida, y los niveles séricos de gastrina son altos (a menudo
>1.000 pg/ml). No se necesita tratamiento, salvo la reposición de la vitamina B 12.

SÍNDROMES DE GASTRITIS POCO FRECUENTES

Enfermedad de Ménétrier. Este raro trastorno idiopático se manifiesta con pliegues gástricos muy
gruesos que alcanzan al cuerpo y a veces al antro, atrofia de las glándulas e intensa hiperplasia con
fóveas puntiformes, acompañada a menudo con metaplasia de las glándulas mucosas, inflamación
escasa y aumento de espesor de la mucosa, e hipoalbuminemia (la anomalía de laboratorio más
constante) causada por pérdida de proteínas en el tracto GI. Cuando la enfermedad avanza, disminuye
la secreción de ácido y pepsina y se produce hipoclorhidria. Clínicamente la enfermedad afecta a adultos
de 30 a 60 años de edad y es más frecuente en los varones. Los síntomas son inespecíficos, pero
suelen incluir dolor epigástrico, náuseas, pérdida de peso, edema y diarrea.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con el linfoma, en el cual se presentan úlceras gástricas
múltiples, con el linfoma con tejido linfoide asociado con la mucosa (MALT) (v. más adelante), con
extensa infiltración de linfocitos B monoclonales, síndrome de Zollinger-Ellison asociado con hipertrofia
de los pliegues gástricos y síndrome de Cronkhite-Canada, un síndrome polipoide de la mucosa con
pérdida de proteínas asociado con diarrea. Aunque la presencia en las radiografías con bario de pliegues
muy engrosados y tortuosos puede sugerir el diagnóstico, la endoscopia con biopsia profunda de la
mucosa suele ser imprescindible para confirmar la hiperplasia foveolar y la sustitución de glándulas
mucosas por glándulas fúndicas.

Se han empleado diversos tratamientos, como anticolinérgicos, fármacos antisecretores y

corticosteroides, pero ninguno ha demostrado ser muy eficaz. En casos de hipoalbuminemia grave
puede ser imprescindible la resección gástrica parcial o total.

Gastritis eosinófila. Este trastorno se caracteriza por una infiltración extensa de la mucosa, la
submucosa y las capas musculares con eosinófilos, a menudo en el antro. Generalmente es idiopática,
pero puede deberse a infestación con nemátodos. Los síntomas son náuseas, vómitos y saciedad
prematura. Las muestras de biopsia histológica de las áreas afectadas muestran láminas de eosinófilos
que suelen afectar a las capas más profundas del estómago. El tratamiento con corticosteroides puede
tener éxito en los casos idiopáticos, pero si aparece estenosis pilórica puede necesitarse la cirugía.
Linfoma MALT (seudolinfoma). Esta rara entidad se caracteriza por infiltrados linfoides masivos de la
mucosa gástrica, que pueden parecerse a la enfermedad de Ménétrier. (V. el comentario sobre el cáncer
gástrico en Complicaciones de la úlcera péptica, abajo.)

Gastritis causadas por trastornos sistémicos. La sarcoidosis, la TBC, la amiloidosis y otras

enfermedades granulomatosas pueden causar gastritis, que rara vez es de importancia primaria.

Gastritis causadas por agentes físicos. La ingestión de sustancias corrosivas (especialmente

compuestos ácidos) y la radiación pueden causar gastritis; 16 Gy producen gastritis profunda intensa
que afecta al antro más que al cuerpo gástrico. La estenosis pilórica, e incluso la perforación, son
posibles complicaciones de la gastritis inducida por radiación.

Gastritis infecciosa (séptica). Tras la isquemia, la ingestión de sustancias corrosivas o la radiación, las
bacterias pueden invadir la mucosa gástrica y causar una gastritis flemonosa aguda. En las radiografías,
el gas delimita la mucosa. El trastorno puede presentarse en forma de abdomen agudo quirúrgico y tiene
una alta tasa de mortalidad. La cirugía suele ser imprescindible.

Los huéspedes debilitados o inmunocomprometidos pueden presentar gastritis virales o fúngicas con
Candida, histoplasmosis, citomegalovirus o mucormicosis; estos diagnósticos deben valorarse en las
gastritis, las esofagitis y las duodenitis exudativas.

ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

Segmento excoriado de la mucosa GI, típicamente en el estómago (úlcera gástrica) o en los primeros
centímetros del duodeno (úlcera duodenal), que penetra a través de la capa muscular de la mucosa.

Las úlceras pueden oscilar en tamaño desde varios milímetros a varios centímetros. Las úlceras se
diferencian de las erosiones por la profundidad de la penetración; las erosiones son más superficiales y
no afectan a la capa muscular de la mucosa.

Debido a que el conocimiento del papel central de H. pylori en la patogenia de la enfermedad

acidopéptica es cada vez mayor, el diagnóstico y el tratamiento de la úlcera péptica han cambiado de
manera espectacular.

Etiología y patogenia

Aunque las teorías tradicionales acerca de la patogenia de las úlceras pépticas se concentran en la
hipersecreción ácida, este hallazgo no es universal, y hoy se sabe que la hipersecreción no es el
mecanismo primario por el cual se producen la mayoría de las ulceraciones. Parece ser que ciertos
factores, esto es, H. pylori y los AINE, perturban la defensa y la reparación de la mucosa normal
haciendo que la mucosa sea más susceptible al ataque ácido.

Los mecanismos mediante los cuales H. pylori causa la lesión de la mucosa no están aclarados del todo,
pero se han propuesto varias teorías. La ureasa producida por el microorganismo cataliza la
transformación de urea en amoníaco. El amoníaco, al mismo tiempo que permite al microorganismo
sobrevivir en el entorno ácido del estómago, puede erosionar la barrera mucosa y producir una lesión
epitelial. Las citotoxinas producidas por H. pylori se han implicado también en la lesión epitelial del
huésped. Las enzimas mucolíticas (p. ej., proteasas, lipasas bacterianas) parecen estar involucradas en
la degradación de la capa mucosa, haciendo al epitelio más susceptible al daño ácido. Por último, las
citocinas producidas en respuesta a la inflamación pueden representar un papel en el daño de la mucosa
y la ulcerogénesis subsiguiente.
Los AINE provocan probablemente la inflamación de la mucosa y la formación de úlceras a través de
efectos tópicos y sistémicos. Como los AINE son ácidos débiles y no están ionizados al pH gástrico,
difunden libremente a través de la barrera mucosa al interior de las células epiteliales gástricas, donde
se liberan iones H+ que conducen a la lesión celular. Los efectos sistémicos parecen estar mediados a
través de su caPacidad para inhibir la actividad de la ciclooxigenasa y con ello la producción de
prostaglandinas. Al inhibir la producción de prostaglandinas, los AINE inducen varias alteraciones del
microentorno gástrico (p. ej., reducción del flujo sanguíneo del estómago, reducción de la secreción de
moco y HCO3, disminución de la reparación y la replicación celular), que conducen al deterioro de los
mecanismos defensivos de la mucosa.

Síntomas y signos

Los síntomas dependen de la localización de la úlcera y la edad del Paciente; muchos Pacientes,
especialmente los ancianos, tienen pocos síntomas o incluso ninguno. El dolor es el síntoma más
frecuente; suele localizarse en el epigastrio y se alivia con alimento o antiácidos. El dolor se describe
como quemante, urente o como sensación de hambre. El curso es habitualmente crónico o recurrente.
Sólo alrededor de la mitad de los Pacientes presentan el patrón característico de los síntomas.

Los síntomas de úlcera gástrica no suelen seguir un patrón uniforme (p. ej., comer exacerba a veces el
dolor en lugar de aliviarlo). Esto se cumple especialmente en las úlceras del canal pilórico, las cuales
suelen asociarse con síntomas de obstrucción (p. ej., sensación de plenitud, náuseas, vómitos)
causados por el edema y la cicatrización.

En la úlcera duodenal, el dolor tiende a ser más uniforme. El dolor está ausente cuando el Paciente
despierta, pero aparece a media mañana; se alivia con el alimento, pero recurre 2 a 3 h después de la
comida. El dolor que despierta al Paciente de noche es frecuente y sumamente sugestivo de úlcera
duodenal.

Diagnóstico

El diagnóstico de úlcera péptica es sugerido sobre todo por la historia y se confirma mediante los
estudios descritos a continuación. El cáncer de estómago puede presentar manifestaciones similares y
tiene que ser descartado, especialmente en los Pacientes de mayor edad que tienen pérdida de peso o
refieren síntomas particularmente graves o refractarios. La endoscopia, la citología y las biopsias
múltiples son medios fiables de distinguir las úlceras gástricas malignas de las benignas. La incidencia
de úlcera duodenal maligna es extremadamente baja, por lo que las biopsias generalmente no están
justificadas. Un tumor maligno secretor de gastrina y el síndrome de Zollinger-Ellison (v. Tumores
pancreáticos, cap. 34) deben considerarse en un Paciente que presente una diátesis ulcerosa grave,
especialmente cuando las úlceras son múltiples y se observan en localizaciones atípicas (p. ej.,
retrobulbar).

La endoscopia con fibra óptica es una herramienta poderosa para el diagnóstico y el tratamiento de la
enfermedad ulcerosa péptica. Un estudio diagnóstico alternativo es la radiografía con doble contraste de
bario. Aunque la endoscopia y la radiografía tienen sensibilidades similares para detectar úlceras, la
endoscopia está convirtiéndose en la modalidad diagnóstica de elección. La endoscopia detecta de
manera más fiable la esofagitis y las úlceras esofágicas, así como las úlceras localizadas en la pared
posterior del estómago y en los lugares de las anastomosis quirúrgicas. A la inversa, hasta un 10% del
bulbo duodenal y las úlceras retrobulbares pueden pasar inadvertidas endoscópicamente, motivando a
veces un seguimiento con estudio radiológico con bario si la sospecha clínica es alta. La endoscopia
también hace posible biopsias o cepillado citológico de lesiones gástricas y esofágicas para distinguir
entre una ulceración simple y un cáncer del estómago ulcerado. La endoscopia puede utilizarse también
para el diagnóstico definitivo de la infección por H. pylori.
Complicaciones

Hemorragia. La hemorragia (v. cap. 22) es la complicación más frecuente de la enfermedad ulcerosa
péptica. Los síntomas son hematemesis (vómito de sangre fresca o de material parecido a «posos de
café»), eliminación de heces sanguinolentas o de aspecto alquitranoso (hematoquecia y melena,
respectivamente) y debilidad, ortostatismo, síncope, sed y sudación causadas por la pérdida de sangre.

Si la hemorragia por una úlcera persiste, existen varias opciones de tratamiento. Puede realizarse una
endoscopia y coagular el lugar sangrante con un electrocauterio, una sonda térmica o un láser o
mediante inyección de alcohol, solución esclerosante o adrenalina. La hemorragia puede recurrir, incluso
tras la coagulación. La embolización angiográfica de las ramas vasculares que irrigan el lugar sangrante
puede detener la hemorragia.

Después de que la úlcera sea diagnosticada y se haya controlado la hemorragia mediante la endoscopia,
se deben administrar al Paciente bloqueantes H 2 i.v. para suprimir la secreción ácida y prescribirle dieta
absoluta por vía oral. Una vez que se haya estabilizado el trastorno del Paciente sin signos de
recurrencia, puede reemprenderse la dieta oral, el tratamiento antisecretor (bloqueantes H 2 o inhibidores
de la bomba de protones) por vía oral e iniciar si es preciso un tratamiento contra H. pylori.

La cirugía de urgencia suele estar indicada cuando la frecuencia del pulso, la PA y el Hto indican un
deterioro continuo del estado del Paciente a pesar del tratamiento y las transfusiones, han sido precisas
más de seis transfusiones en 24 h para mantener estable el pulso y la PA o bien la hemorragia se
detiene, pero recurre lo bastante como para exigir transfusiones múltiples.

Penetración (perforación confinada). Una úlcera péptica puede penetrar en la pared del estómago o el
duodeno y entrar en el esPacio cerrado adyacente (transcavidad de los epiplones) o en un órgano (p. ej.,
páncreas, hígado). Las adherencias evitan las fugas hacia la cavidad peritoneal libre. El dolor puede ser
intenso y persistente, referido a lugares distintos del abdomen (generalmente a la espalda cuando es
causado por la penetración de una úlcera duodenal posterior hacia el páncreas), y se modifica con la
posición del cuerpo. Suele necesitarse una evaluación radiográfica con estudio de contraste o TC para
confirmar el diagnóstico. Cuando el tratamiento médico no produce una cicatrización es necesaria la
cirugía.

Perforación libre. La perforación libre suele presentarse en forma de abdomen agudo. Las úlceras que
perforan la cavidad peritoneal se localizan generalmente en la pared anterior del duodeno o, con menor
frecuencia, del estómago. El Paciente experimenta un brusco dolor epigástrico constante e intenso que
se extiende con rapidez por todo el abdomen, haciéndose más destacado a menudo en el cuadrante
inferior derecho e irradiándose a veces a uno o ambos hombros. El Paciente suele permanecer acostado
en silencio, porque incluso una respiración profunda puede empeorar el dolor. La palPación del abdomen
es dolorosa y es destacada la sensibilidad al rebote, los músculos abdominales están rígidos (como una
tabla) y los ruidos intestinales están disminuidos o ausentes. Los síntomas pueden ser menos llamativos
en un anciano, un moribundo o en quienes reciben corticosteroides o inmunosupresores.

El diagnóstico se confirma si una radiografía del abdomen en posición erecta o en decúbito lateral
muestra aire libre debajo del diafragma o en la cavidad peritoneal, pero no se descarta el diagnóstico
aunque no se descubra aire.

El dolor y la rigidez del abdomen pueden remitir en parte, y el estado del Paciente parece mejorar varias
horas después del comienzo. No obstante, puede aparecer peritonitis con elevación de la temperatura y
el estado del Paciente empeora gravemente. Puede iniciarse un shock, anunciado por un aumento de la
frecuencia del pulso y disminución de la PA y la diuresis.
Obstrucción del tracto de salida gástrico. Ésta puede ser causada por cicatrización, espasmo o
inflamación asociada con una úlcera. Los síntomas son vómitos recurrentes de gran volumen que se
presentan con mayor frecuencia al final del día y a menudo hasta 6 h después de la última comida. La
sensación persistente de abotargamiento o plenitud después de comer, así como la pérdida de apetito,
también sugieren una obstrucción de la salida gástrica. Los vómitos prolongados pueden causar pérdida
de peso, deshidratación y alcalosis.

Si la historia clínica del Paciente sugiere una obstrucción, la exploración física, la aspiración gástrica o la
radiología pueden proporcionar pruebas objetivas de retención. Un bazuqueo de líquido que se oye
después de >6 h de una comida o la aspiración de líquido o residuos de alimento >200 ml tras un ayuno
nocturno indican retención gástrica. Si la aspiración demuestra una retención intensa, el estómago debe
ser vaciado y debe realizarse una endoscopia o radiografías para determinar el lugar, la causa y el grado
de la obstrucción.

El edema o el espasmo producido por una úlcera activa del canal pilórico se tratan con descompresión
gástrica y supresión de la secreción ácida (p. ej., bloqueantes H 2 i.v.). La deshidratación y los
desequilibrios electrolíticos por los vómitos prolongados o la aspiración nasogástrica continua deben ser
buscados y corregidos con decisión. No están indicados los agentes procinéticos. La obstrucción se
resuelve por lo general a los 2 a 5 d de tratamiento. Una obstrucción prolongada puede ser causada por
cicatrización de una úlcera péptica y puede responder a la dilatación endoscópica con un balón pilórico.
En casos seleccionados es imprescindible la cirugía para aliviar la obstrucción.

Cáncer de estómago (v. también cap. 34). H. pylori está asociado con el adenocarcinoma del cuerpo y
el antro gástrico de tipo intestinal, pero no con el cáncer del cardias gástrico. Las personas infectadas
tienen una probabilidad de tres a seis veces mayor de desarrollar un cáncer de estómago. Los linfomas
gástricos y los linfomas del tejido linfoide asociado con la mucosa (MALT) también se han vinculado con
esta infección.

Los linfomas MALT son poblaciones linfoides de células B malignas restringidas monoclonalmente
causadas por H. pylori. Este trastorno se asocia con frecuencia a una úlcera gástrica superficial y se
descubrió de pasada en biopsias del borde ulcerado y de la mucosa que lo rodea. La erradicación de H.
pylori puede curar algunos casos de linfoma MALT. Por tanto, es adecuada para tratar un linfoma MALT
localizado con tratamiento anti-H. pylori, para documentar la cura bacteriana y monitorizar estrictamente
la progresión del tumor antes de proceder a la quimioterapia o la cirugía radical. No existen datos que
indiquen que la erradicación de H. pylori evite la progresión de la gastritis a cánceres o linfomas del
estómago más frecuentes. Por tanto, no existe una razón científica para diagnosticar y tratar H. pylori
para prevenir complicaciones malignas, especialmente porque el cáncer de estómago es relativamente
infrecuente en Estados Unidos.

Recurrencia. La tasa de recaída a 1 año para las úlceras gástricas y duodenales es >60% tras la
interrupción del tratamiento antiulceroso tradicional. El tratamiento prolongado con bloqueadores H 2 o
inhibidores de la bomba de protones reduce el riesgo de recurrencia proporcionalmente a la cantidad de
supresión de ácido lograda. La tasa de recurrencia es considerablemente más baja tras el tratamiento
anti-H. pylori (<10%).

La razón más frecuente de una úlcera péptica recurrente es el fracaso en la erradicación de H. pylori. En
un Paciente con enfermedad recurrente debe investigarse la posible infección persistente. Si se confirma
la infección está justificada una segunda tanda de tratamiento anti-H. pylori.

Otros factores que pueden afectar a la recurrencia son el uso de los AINE y de tabaco. Los Pacientes
que toman AINE y han desarrollado una úlcera péptica son candidatos para tratamiento prolongado con
misoprostol o un agente antisecretor (p. ej., bloqueantes H 2, inhibidores de la bomba de protones). Con
menor frecuencia, un gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison) puede ser la causa de la enfermedad
péptica refractaria o recurrente.

Tratamiento

El tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales se había concentrado hasta hace poco en
neutralizar y reducir la acidez gástrica. Sin embargo, la atención se ha desplazado ahora hacia la
erradicación de H. pylori. Por tanto, el tratamiento antibiótico debe considerarse en todos los Pacientes
infectados con H. pylori con úlceras agudas y en los que han tenido una úlcera gástrica o duodenal
diagnosticada en el pasado mediante endoscopia o radiología con bario, incluso si están asintomáticos o
reciben tratamiento prolongado para supresión de ácido. Esto es particularmente importante en
Pacientes con antecedentes de complicaciones (p. ej., hemorragia, perforación), porque la erradicación
de H. pylori puede prevenir complicaciones futuras.

El tratamiento antibiótico para H. pylori está en desarrollo. No deben utilizarse agentes simples, porque
ningún antibiótico aislado puede curar de forma predecible la mayor parte de las infecciones por H.
pylori. Al principio se recomendó el tratamiento triple basado en el bismuto. Este enfoque se ha puesto a
prueba con pautas más sencillas de dos fármacos, las cuales incluyen el uso de fármacos bloqueadores
de la secreción ácida. Cualquiera que sea el tratamiento que se emplee, la resistencia antibiótica, el
asesoramiento del médico y el cumplimiento del Paciente determinan su éxito.

Los bloqueantes H2 son importantes en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica, pero han
dejado de ser el tratamiento principal cuando se usan solos; se emplean con frecuencia como fármacos
antisecretores en un régimen anti-H. pylori. Con potencias y vidas medias diferentes, todos estos
fármacos (cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina) son inhibidores competitivos de la histamina en
el receptor H2. La histamina tiene un papel importante en la secreción de ácido vagal y estimulada por la
gastrina, convirtiendo así a los bloqueadores H 2 en supresores eficaces de la producción basal de ácido
gástrico y de la producción de ácido estimulada por los alimentos, el nervio vago y la gastrina. El
volumen de jugo gástrico se reduce proporcionalmente. También disminuye la secreción de pepsina
mediada por la histamina.

Los bloqueantes H 2 se absorben bien en el tracto GI, con una biodisponibilidad del 37 al 90%. El
comienzo de la acción es a los 30 a 60 min tras la ingestión, y los efectos son máximos después de 1 a 2
h. La administración i.v. produce un comienzo de la acción más rápido. La duración de la acción es
proporcional a la dosis y oscila desde 6 a 20 h. Se producen varios metabolitos hepáticos, inactivos o
menos activos que el compuesto original, pero la mayor parte del fármaco se elimina por medio de los
riñones, lo que requiere ajustar las dosis a la función renal. La hemodiálisis elimina los bloqueantes H 2, y
es imprescindible revisar la dosificación después de la diálisis. Las dosis deben reducirse a menudo en
los ancianos.

La cimetidina tiene efectos antiadrenérgicos débiles que se expresan en forma de una ginecomastia
reversible y, con menor frecuencia, impotencia en algunos Pacientes en tratamiento con dosis altas
durante períodos prolongados (p. ej., los hipersecretores). Tras la administración i.v. rápida de todos los
bloqueadores H 2, se han descrito alteración del estado mental, diarrea, exantema, fiebre farmacológica,
mialgias, trombocitopenia y bradicardia sinusal con hipotensión, generalmente en <1% de los Pacientes
tratados, pero con más frecuencia en los ancianos.

La cimetidina, y en menor medida otros bloqueadores H 2, interaccionan con el sistema enzimático

microsómico P-450 y pueden retardar el metabolismo de otros fármacos eliminados por medio de ese
sistema (p. ej., difenilhidantoína, warfarina, teofilina, diazepam, lidocaína).

Los inhibidores de la bomba de protones son inhibidores potentes de la bomba de protones (ácido)
(es decir, la enzima H + , K+ -ATPasa), localizada en la membrana secretora apical de la célula parietal.
Estos fármacos inhiben totalmente la secreción ácida y tienen una larga duración de la acción.

Los inhibidores de la bomba de protones son componentes clave de muchos regímenes de tratamiento
anti-H. pylori. En las úlceras duodenales o gástricas activas, el omeprazol, 20 mg/d v.o., o el lansoprazol,
30 mg/d v.o., suelen continuarse durante 2 sem tras la terminación del tratamiento antibiótico para
asegurar la cicatrización completa de la úlcera. Los inhibidores de la bomba de protones son más
eficaces que los bloqueadores H 2 en la cicatrización de las úlceras gástricas o duodenales asociadas
con los AINE cuando el tratamiento con éstos tiene que continuar.

Aunque al principio se conjeturaba que el tratamiento inhibidor prolongado de la bomba de protones

podría predisponer a la formación del cáncer de estómago, ello no parece ser así. Análogamente,
aunque los Pacientes infectados con H. pylori que toman inhibidores de la bomba de protones
desarrollan atrofia gástrica, esto no parece conducir a metaplasia o a un aumento de riesgo de
adenocarcinoma gástrico. La supresión prolongada del ácido gástrico suscita preocuPaciones teóricas,
pero no contrastadas, de hiperproliferación bacteriana, susceptibilidad a la infección entérica y
malabsorción de vitamina B 12.

Ciertas prostaglandinas (especialmente el misoprostol) pueden inhibir la secreción de ácido y potenciar

la defensa de la mucosa. El papel de los derivados sintéticos de las prostaglandinas en el tratamiento de
la enfermedad ulcerosa péptica está predominantemente en el área de la lesión de la mucosa inducida
por los AINE. Los Pacientes en alto riesgo de úlceras inducidas por AINE (es decir, los ancianos, los que
tienen una historia anterior de úlcera o complicación ulcerosa o los que también toman corticosteroides)
son candidatos a tomar misoprostol, 200 mg v.o. 4 veces/d, junto con el AINE. Los efectos secundarios
frecuentes del misoprostol son espasmos abdominales y diarrea, que se presentan en el 30% de los
Pacientes. El misoprostol es un poderoso abortivo y está absolutamente contraindicado en mujeres en
edad fértil que no utilizan anticonceptivos.

El sucralfato es un complejo de sacarosa y aluminio que estimula la cicatrización de la úlcera. Carece

de efecto sobre la producción de ácido o la secreción de gastrina. Sus supuestos mecanismos de acción
son la inhibición de la interacción pepsina-sustrato, la estimulación de la producción de prostaglandinas
por la mucosa y la fijación de sales biliares. El sucralfato parece tener también efectos tróficos sobre la
mucosa ulcerada, tal vez mediante unión a los factores de crecimiento y su concentración en el lugar de
la úlcera. En el medio ácido del estómago, el sucralfato se disocia y forma una barrera sobre la base de
la úlcera, protegiéndola del ácido, la pepsina y las sales biliares.

La absorción sistémica del sucralfato es insignificante. Se produce estreñimiento en un 3 a 5% de los

Pacientes. El sucralfato puede unirse a otros medicamentos, interfiriendo en su absorción.

Los antiácidos prestan alivio sintomático, estimulan la cicatrización de la úlcera y reducen las
recurrencias. Son relativamente baratos, pero es preciso tomarlos cinco a siete veces al día. El régimen
antiácido óptimo para la cicatrización de la úlcera parece ser de 15 a 30 ml de líquido o 2 a 4 tabletas 1 a
3 h después de cada comida y al acostarse. La dosis diaria total de antiácidos debe suministrar 200 a
400 mEq de caPacidad neutralizadora.

En general hay dos tipos: 1) Los antiácidos absorbibles (p. ej., bicarbonato sódico), que proporcionan
una neutralización completa y rápida, pueden tomarse en períodos cortos para un alivio sintomático
intermitente. Sin embargo, dado que se absorben, el uso continuo puede causar alcalosis o el síndrome
de la leche y los alcalinos. 2) Los antiácidos no absorbibles (sales relativamente insolubles de ácidos
débiles) se prefieren por sus menores efectos secundarios sistémicos. Interaccionan con el ácido
clorhídrico formando sales que se absorben escasamente, aumentando así el pH gástrico. La actividad
de la pepsina disminuye cuando el pH gástrico se eleva a >4,0, y la pepsina puede ser adsorbida por
algunos antiácidos. Los antiácidos pueden interferir con la absorción de otros fármacos (p. ej.,
tetraciclina, digoxina, hierro).
El hidróxido de aluminio es un antiácido relativamente inocuo de uso frecuente. Con el uso crónico puede
aparecer excepcionalmente una depleción de fosfato como consecuencia de la fijación de fosfato por el
aluminio en el tracto GI. El riesgo de depleción de fosfato aumenta en los alcohólicos, en Pacientes mal
nutridos y en Pacientes con nefropatía, incluidos los que están sometidos a hemodiálisis. El hidróxido de
aluminio causa estreñimiento.

El hidróxido de magnesio es un antiácido más eficaz que el de aluminio, pero puede causar diarrea. Para
controlar la diarrea, muchos antiácidos registrados contienen los dos hidróxidos, el de magnesio y el de
aluminio; algunos contienen hidróxido de aluminio y trisilicato de magnesio. Este último tiende a tener
menos potencia neutralizadora. Dado que se absorben pequeñas cantidades de magnesio, los
preparados de magnesio deben utilizarse con precaución en los Pacientes con una nefropatía.

Tratamiento anti-H. pylori. La combinación de bismuto, metronidazol y tetraciclina fue el primero y es

uno de los regímenes más ampliamente estudiados para H. pylori. En los Pacientes que toman >60% del
régimen prescrito, Pepto-Bismol (2 tabletas v.o. 4 veces/d), tetraciclina (500 mg v.o. 3 veces/d) y
metronidazol (250 mg v.o. 3 o 4 veces/d) durante 2 sem curarán el 80% de las infecciones.
Generalmente se recomienda que los fármacos antisecretores se administren simultáneamente y se
continúen durante 4 sem para asegurar la cicatrización de la úlcera. Los efectos secundarios,
habitualmente menores, pueden presentarse hasta en un 30% de los Pacientes, y la complejidad de este
régimen de 16 comprimidos/d puede limitar el cumplimiento. Un régimen más reciente igualmente eficaz
es ranitidina bismuto citrato (400 mg v.o. 2 veces/d) más claritromicina (500 mg v.o. 3 veces/d)
administrados durante 2 sem.

Los inhibidores de la bomba de protones suprimen H. pylori e inducen una cicatrización rápida de la
úlcera. El aumento del pH gástrico que acompaña a su uso puede potenciar la concentración en el tejido
y la eficacia de los antimicrobianos, creando un entorno hostil para H. pylori. No se recomienda el
tratamiento doble con amoxicilina y omeprazol. El tratamiento doble con omeprazol (40 mg 2 veces/d) y
claritromicina (500 mg 3 veces/d) durante 2 sem puede lograr tasas de erradicación en torno al 80%. El
tratamiento doble con inhibidor de la bomba de protones es más sencillo y se tolera mejor, pero es más
caro que el tratamiento triple basado en el bismuto.

Los resultados indican que los regímenes con tres fármacos que combinan omeprazol o lansoprazol y
con dos antibióticos son sumamente eficaces cuando se administran durante 7 a 14 d. Por ejemplo,
omeprazol (20 mg 2 veces/d) o lansoprazol (30 mg 2 veces/d) con claritromicina (500 mg 2 veces/d) y
metronidazol (500 mg 2 veces/d) o amoxicilina (1 g 2 veces/d) durante 1 sem pueden curar la infección
en alrededor del 90% de los casos. Los tratamientos triples con inhibidor de la bomba de protones no
han sido aprobados, pero sus principales beneficios son la duración más corta del tratamiento, la
dosificación dos veces al día, la excelente tolerabilidad y las tasas de erradicación muy elevadas.

Tratamiento coadyuvante. No existen pruebas de que modificar la dieta acelere la cicatrización de la

úlcera o evite su recurrencia. Por ello, muchos médicos recomiendan suprimir sólo los alimentos que
causan molestias (p. ej., zumo de frutas y alimentos picantes o grasos). La leche, que ha sido un pilar del
tratamiento, no contribuye a la cicatrización de la úlcera y de hecho estimula la secreción de ácido
gástrico. Aunque no existen datos definitivos que asocien las cantidades moderadas de alcohol con un
retraso en la cicatrización de la úlcera, el alcohol es un enérgico promotor de la secreción ácida, por lo
que a los Pacientes ulcerosos suele aconsejárseles que restrinjan el consumo de alcohol a cantidades
pequeñas y diluidas. El tabaco es un factor de riesgo para la aparición de úlceras y sus complicaciones,
y parece impedir la cicatrización y aumentar la incidencia de recurrencias. El riesgo de recurrencia y el
grado de inhibición de la cicatrización tienen una correlación con el número de cigarrillos fumados al día.

Cirugía. Con el tratamiento farmacológico actual, el número de Pacientes que necesitan cirugía ha
disminuido considerablemente. Las indicaciones (v. más atrás Complicaciones) son la perforación, la
obstrucción que no responde al tratamiento médico, el sangrado incontrolado o recurrente, la sospecha
de úlcera gástrica maligna y los síntomas refractarios al tratamiento médico.

La perforación aguda suele requerir una cirugía inmediata. Cuanto más largo es el retraso, peor es el
pronóstico. Cuando la cirugía está contraindicada, las alternativas son la aspiración nasogástrica
continua (con preferencia en una UCI) y los antibióticos de amplio espectro.

La incidencia y el tipo de síntomas posquirúrgicos varían con el tipo de operación. Los procedimientos
quirúrgicos de resección son la antrectomía, la hemigastrectomía, la gastrectomía parcial y la
gastrectomía subtotal (es decir, la resección de un 30 al 90% del estómago distal con una
gastroduodenostomía-Billroth I o una gastroyeyunostomía-Billroth II), con o sin vagotomía. Después de la
cirugía de resección, hasta un 30% de los Pacientes tienen síntomas importantes, como pérdida de
peso, malas digestiones, síndrome posgastrectomía, hipoglucemia reactiva, vómitos biliosos, problemas
mecánicos y recurrencia de la úlcera.

La pérdida de peso es frecuente tras una gastrectomía subtotal; el Paciente puede limitar la ingesta de
alimento a causa de saciedad prematura (ya que la bolsa gástrica residual es pequeña) o para prevenir
el síndrome posgastrectomía y otros síndromes posprandiales. En el caso de una bolsa gástrica
pequeña puede producirse distensión o molestia incluso a continuación de una comida de magnitud
moderada; se debe animar a los Pacientes a tomar comidas más pequeñas y frecuentes. La mala
digestión y la esteatorrea causadas por una derivación pancreatobiliar, especialmente con la
anastomosis de Billroth II, pueden contribuir a la pérdida de peso. La anemia es frecuente (generalmente
por deficiencia de hierro, pero a veces por deficiencia de vitamina B 12 causada por la pérdida de factor
intrínseco o por la hiperproliferación bacteriana) y puede aparecer osteomalacia. Se recomiendan los
suplementos de vitamina B12 en todos los Pacientes con gastrectomía total, pero también se pueden
administrar a los Pacientes con gastrectomía subtotal si se sospecha la deficiencia.

Tras los procedimientos quirúrgicos del estómago puede producirse un síndrome posgastrectomía,
especialmente en las resecciones. Inmediatamente después de comer aparecen debilidad, mareo,
sudación, náuseas, vómitos y palpitaciones, en especial con alimentos hiperosmolares. Este fenómeno
se denomina síndrome posgastrectomía precoz, cuya causa sigue siendo oscura pero implica
probablemente reflejos autonómicos, contracción del volumen intravascular y liberación de péptidos
vasoactivos a partir del intestino delgado. Suelen ayudar las modificaciones de la dieta, con comidas
frecuentes, más pequeñas, y la reducción de la ingesta de hidratos de carbono. Otra forma del síndrome,
la hipoglucemia reactiva o síndrome posgastrectomía tardío, es consecuencia del vaciamiento
rápido de hidratos de carbono de la bolsa gástrica. Los picos altos tempranos de la glucemia estimulan
una liberación excesiva de insulina, lo que conduce a una hipoglucemia sintomática varias horas
después de la comida. Se recomienda una dieta rica en proteínas y pobre en hidratos de carbono, así
como una ingesta calórica suficiente (con comidas pequeñas y frecuentes).

Los problemas mecánicos, como la gastroparesia o la formación de bezoares, pueden presentarse

secundariamente a una disminución de las contracciones motoras gástricas en la fase III de la digestión,
las cuales están alteradas tras la antrectomía y la vagotomía. La diarrea es especialmente frecuente
después de la vagotomía, incluso sin resección (piloroplastia). Una operación recomendada más
recientemente para la úlcera es la vagotomía altamente selectiva, o de la célula parietal (que está
limitada a las ramas aferentes al cuerpo del estómago y respeta la inervación del antro, obviando con
ello la necesidad de drenaje), la cual tiene una mortalidad muy baja y evita la patología asociada con la
resección y la vagotomía tradicionales.

Las tasas de recurrencia de úlcera posquirúrgica son del 5 al 12% tras la vagotomía altamente selectiva
y del 2 al 5% tras la cirugía de resección. Las úlceras recurrentes se diagnostican mediante endoscopia
y responden generalmente al tratamiento médico, ya sea con inhibidores de la bomba de protones o con
bloqueadores H 2. En el caso de úlceras recurrentes, debe examinarse mediante análisis gástrico la
perfección de la vagotomía realizada, así como tratarse H. pylori si existe, y descartar el síndrome de
Zollinger-Ellison mediante estudios de la gastrina sérica.
24 / BEZOARES Y CUERPOS EXTRAÑOS

Muchos materiales de los alimentos u otros objetos pueden acumularse en forma de masas sólidas en el
interior del tracto GI.

BEZOARES

Conglomerados densamente comPactados de materiales digeridos en parte o no digeridos, que

permanecen en el estómago indefinidamente.

Las aglomeraciones parcialmente digeridas de pelos o materia vegetal se denominan tricobezoares y

fitobezoares, respectivamente. El bolo alimenticio (es decir, una agregación laxa de granos, semillas,
fibra de cítricos o coágulos de leche [lactobezoar] en los niños que empiezan a andar) o las concreciones
de medicamentos (sucralfato, gel de hidróxido de aluminio), la goma o incluso el chicle pueden imitar a
los verdaderos bezoares, y se denominan seudobezoares.

Etiología

Los tricobezoares, que pueden pesar hasta 2,7 kg, se originan con mayor frecuencia en Pacientes con
alteraciones neuropsiquiátricas. Los fitobezoares se producen casi siempre en Pacientes después de
una gastrectomía parcial Billroth I o II, especialmente si va acompañada de vagotomía. Los principales
factores predisponentes son la hipoclorhidria, la motilidad antral disminuida y la masticación incompleta.
La gastroplastia con ligadura vertical utilizada en el tratamiento de la obesidad mórbida ha estado
asociada con bezoares gástricos. La gastroparesia diabética es también una situación característica para
la formación de bezoares. Por último, el consumo de una baya singular, el caqui «sin pelar», ha causado
epidemias de bezoares posgastrectomía que han necesitado cirugía en >90% de los casos.

Síntomas y signos

La mayoría de los bezoares no causan síntomas, aunque pueden producirse plenitud posprandial,
náuseas y vómitos, dolor de úlcera péptica y hemorragia GI. Los bezoares posgastrectomía pueden
causar a veces obstrucción de intestino delgado cuando la función de criba del píloro está ausente.

Diagnóstico y tratamiento

Los bezoares suelen detectarse radiográficamente y pueden confundirse con tumores. En la endoscopia,
los bezoares tienen una superficie irregular inconfundible con un color que oscila desde amarillo verdoso
a gris oscuro. Una biopsia endoscópica que muestra pelo o materia vegetal es diagnóstica. También se
han descubierto bezoares en la ecografía abdominal y en la TC.

Un bolo de alimento no necesita tratamiento, las concreciones pétreas y los tricobezoares requieren
cirugía y los fitobezoares caen entre esos extremos. Una dieta líquida, aspiración y lavado gástrico y la
fragmentación endoscópica con pinzas y chorro líquido puede disgregar los bezoares. A menudo
funciona mejor un método químico: se administran por vía oral 1,2 litros de celulasa disuelta (0,5 g/dl) a
lo largo de 24 h durante 2 d. La metoclopramida en dosis de 40 mg/24 h i.v. o 10 mg cada 4 h i.m.
durante varios días puede aumentar el peristaltismo mediante la aceleración del vaciamiento gástrico.

CUERPOS EXTRAÑOS

(V. también Cuerpos extraños en el recto, cap. 35.)

Objetos indigeribles pueden ser deglutidos por niños y adultos perturbados o ebrios. Los portadores de
dentaduras postizas son propensos a deglutir huesos de pollo o espinas de pescado. Los traficantes que
degluten bolsas llenas de droga para escapar a la detección pueden desarrollar una obstrucción
intestinal cuando las bolsas encuentran una estenosis. Las bolsas pueden también romperse, llevando a
una sobredosis de droga.

De los cuerpos extraños en el tracto GI, del 80 al 90% pasan espontáneamente, del 10 al 20% requieren
una intervención no quirúrgica y £ 1% requieren cirugía. Así pues, la mayoría de los cuerpos extraños
intragástricos pueden ignorarse, pero la mayoría de los endoscopistas encuentran irresistible la tentación
de recuperar un objeto del esófago, el estómago o el duodeno. Los objetos mayores de 5 x 2 cm pasan
rara vez del estómago. Los objetos afilados deben recuperarse del estómago, porque un 15 a 35%
causan perforación intestinal, pero los objetos pequeños redondos (p. ej., monedas) pueden tal vez ser
vigilados sin demasiada preocuPación. Sin embargo, una batería con forma de botón alojada en el
esófago de un niño puede causar una lesión corrosiva directa, quemaduras eléctricas de bajo voltaje y
necrosis por presión, y requiere por tanto una extracción endoscópica inmediata.

Los objetos extraños que han pasado al intestino delgado suelen atravesar el tracto GI sin problemas,
aun cuando ello requiera semanas o meses para hacerlo. Éstos tienden a ser retenidos inmediatamente
antes de la válvula ileocecal o en cualquier lugar de estrechamiento, como ocurre en la enfermedad de
Crohn. Un detector de metales manual es un instrumento sencillo que localiza objetos extraños metálicos
en el tracto GI y proporciona una información equivalente a la radiología simple. A veces, objetos como
los palillos de dientes permanecen en el interior del tracto GI durante muchos años, para acabar
convirtiéndose en un granuloma o un absceso, que se diagnostican sobre todo en una sesión
clinicopatológica.
25 / ABDOMEN AGUDO Y GASTROENTEROLOGÍA QUIRÚRGICA

DOLOR ABDOMINAL

Aunque el dolor abdominal es frecuente y a menudo intrascendente, el agudo e intenso es casi siempre
un síntoma de enfermedad intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad de una
intervención quirúrgica. Hay que decidir pronto si el Paciente tiene un «abdomen quirúrgico». Se puede
perder un tiempo precioso en exploraciones inútiles: la gangrena y la perforación del intestino pueden
producirse en un tiempo tan corto como 6 h tras la interrupción del aporte sanguíneo al intestino, ya sea
por una obstrucción con estrangulación o por una embolia arterial.

El dolor abdominal puede ser agudo, planteándose la cuestión de una cirugía de urgencia, o crónico, en
cuyo caso el tratamiento es médico (al menos durante un tiempo prolongado). Las descripciones del
dolor abdominal en los libros de texto tienen serias limitaciones, porque cada individuo reacciona al dolor
de forma distinta. Los lactantes y los niños pueden no ser caPaces de localizar sus molestias. Los
Pacientes obesos o ancianos suelen tolerar el dolor mejor que los demás, pero tienen dificultad para
localizarlo. Por otra parte, los Pacientes histéricos tienden a exagerar los síntomas.

Etiología

En la tabla 25-1 se enumeran las causas comunes de dolor abdominal. El dolor es el síntoma
sobresaliente en las siguientes urgencias quirúrgicas: torsión de un quiste ovárico, embarazo ectópico,
obstrucción intestinal, apendicitis, peritonitis generalizada de causa desconocida, úlcera péptica
perforada, diverticulitis con perforación, fuga de aneurisma abdominal y embolia o trombosis
mesentérica. La mayoría de los Pacientes con enfermedad del tracto biliar, pancreatitis o cálculo renal se
someten a un tratamiento de urgencia. (V. también Obstrucción intestinal mecánica y Peritonitis aguda
más adelante, cap. 26, y Colecistitis, cap. 48.)

Dolor abdominal en neonatos, lactantes y niños. El dolor abdominal en neonatos, lactantes y niños tiene
numerosas causas que no se encuentran en los adultos (v. también Dolor abdominal recurrente, cap.
268). Las causas son peritonitis meconial, obstrucción intestinal por atresia, estenosis, membranas
esofágicas, vólvulo de un intestino con mesenterio común, ano imperforado y enterocolitis (v. Defectos
gastrointestinales, cap. 261, y Gastroenteritis infecciosa aguda en Infecciones bacterianas, cap. 265).

Dolor abdominal en las mujeres (v. también cap. 237). La dismenorrea puede ser trivial o incaPacitante
(v. cap. 235). El dolor en la mitad del ciclo es frecuente, pero no preocupa a no ser que una hemorragia
concomitante sea de importancia suficiente para necesitar una laparotomía.

El problema de mayor preocuPación en una mujer joven es la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), que
se trata con antibióticos, aunque los abscesos tuboováricos requieren una operación. Cuando los
síntomas se limitan al cuadrante inferior derecho del abdomen puede ser difícil determinar si la Paciente
tiene una EIP o una apendicitis (v. también Enfermedad inflamatoria pélvica, cap. 238). En caso de duda,
lo más seguro es realizar una laparotomía exploradora y una apendicectomía.

Algunos quistes ováricos son de pequeño tamaño y desaparecen en 3 meses, y otros son grandes,
pueden contener dientes u otros elementos sólidos y estar expuestos a torsión y gangrena. La
endometriosis es una causa frecuente de dolor ( v. cap. 239); suele controlarse con hormonas, pero
puede requerir operación. Un embarazo ectópico es peligroso para la vida si no se realiza una
laparotomía de urgencia. Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos pueden migrar hacia la cavidad
peritoneal y producir peritonitis y obstrucción intestinal.

Diagnóstico

El tratamiento del dolor abdominal tiene que realizarse a la vez que el diagnóstico. La causa se establece
generalmente mediante una historia clínica y una exploración física, que son de importancia primaria, y
mediante algunas pruebas de laboratorio.

Historia clínica. La historia basta en muchos casos para obtener un diagnóstico correcto. Debe ser
detallada, y determinadas preguntas son siempre importantes (v. tabla 25-2).

Los antecedentes de síntomas anteriores pueden ayudar a localizar el lugar de los síntomas actuales.
Son de especial utilidad los síntomas previos de enfermedad ulcerosa, cólico por cálculos biliares o
enfermedad diverticular. Los antecedentes de reflujo gastroesofágico, diarrea, estreñimiento, ictericia,
melena, hematuria, hematemesis, pérdida de peso, moco o sangre en las heces pueden ayudar a
establecer el diagnóstico.

Los antecedentes farmacológicos deben incluir detalles relativos a la prescripción y al consumo de

drogas ilegales. Algunos fármacos (p. ej., los comprimidos de potasio) son sumamente irritantes para el
intestino y pueden conducir a perforación y a peritonitis. La prednisona o los fármacos inmunosupresores
pueden aumentar las posibilidades de perforación de algún segmento del tracto GI con relativamente
poco dolor o leucocitosis. Los anticoagulantes pueden aumentar las probabilidades de hemorragia.

Pueden ser de ayuda los antecedentes familiares de ciertas enfermedades (p. ej., los cálculos biliares).
Si hay síntomas de dolor, vómitos y diarrea y otros miembros de la familia acaban de recuperarse de
ataques similares, la gastroenteritis es una causa probable.

Exploración física. No debe minusvalorarse la exploración física general. El shock, la palidez, la sudación
o el desmayo pueden acompañar al dolor abdominal e indican la gravedad del proceso patológico. En los
casos graves es preciso evaluar la PA, el pulso, el estado de la consciencia y el grado del shock. No
obstante, el centro de la exploración es el abdomen. Un peristaltismo activo con un tono normal sugiere
una enfermedad no quirúrgica (p. ej., gastroenteritis). El peristaltismo de tono alto o los borborigmos en
rachas sugieren obstrucción intestinal. El dolor grave con un abdomen en silencio absoluto justifica una
exploración inmediata.

Es importante la exploración del dolorimiento a la presión, el dolor de rebote al interrumpir la presión

profunda, el grado de distensión abdominal y las masas palpables. Las cicatrices operatorias sugieren
posibles adherencias y obstrucción intestinal, y los orificios anormales pueden ser el lugar de hernias
externas. Es esencial la exploración rectal y pélvica. La hemorragia en los tejidos subcutáneos (p. ej., la
hemorragia retroperitoneal por pancreatitis hemorrágica) puede ser señalada por una coloración azulada
disecante o equimosis evidentes de los ángulos costovertebrales (signo de Grey Turner) o alrededor del
ombligo (signo de Cullen).

Pruebas diagnósticas. Las pruebas diagnósticas consisten en exploraciones de sangre y orina,

bioquímica sanguínea, urografía i.v., ecografía, TC y arteriografía. Cada una de ellas tiene indicaciones
específicas según la enfermedad que entre en consideración. Sin embargo, la más importante medida
diagnóstica en Pacientes con dolor abdominal grave es una laparotomía exploradora inmediata.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo es preciso tener en cuenta algunas
enfermedades relativamente frecuentes. La gastroenteritis es probable si los familiares o personas
relacionadas han tenido recientemente molestias similares. Los síntomas son dolores, cólicos, náuseas,
vómitos y diarrea, que pueden ir acompañados de leve sensibilidad a la presión sobre el abdomen que
nunca está localizada. La gastroenteritis cura espontáneamente. La enfermedad inflamatoria intestinal
puede imitar una apendicitis aguda; la diverticulitis puede producir síntomas similares (habitualmente en
el cuadrante inferior izquierdo). El herpes zóster puede causar un intenso dolor, que precede a la
erupción típica. El dolor puede causar confusión, especialmente si se afectan los nervios del cuadrante
inferior derecho en un Paciente cuyo apéndice no ha sido extirpado. Una neumonía puede producir dolor
abdominal difuso sin hipersensibilidad abdominal localizada. Un IM agudo puede ir acompañado de dolor
abdominal poco localizado. La adicción a fármacos o la abstinencia de ellos pueden producir intensos
dolores cólicos que sugieren obstrucción intestinal. El uso de anticoagulantes o la tos intensa pueden
conducir a un hematoma de la pared abdominal o a rotura de la arteria o la vena epigástrica profunda,
accidentes que producen dolor local y sensibilidad a la presión. La enfermedad de células falciformes
puede causar graves ataques de dolor abdominal. La causa más frecuente de dolor abdominal en las
enfermedades de la médula espinal o del SNC es la radiculitis, que suele producir un dolor más bien
crónico que agudo. Los trastornos de somatización psicógenos suelen conducir a quejas por ataques de
dolor abdominal intenso para los que no se puede encontrar ninguna causa orgánica ( v. cap. 186). A no
ser que el Paciente tenga una úlcera péptica, es probable que las quejas de dolores urentes queden sin
explicación. La fiebre tifoidea puede ir acompañada de dolor en el cuadrante inferior derecho del
abdomen; si existen manchas rosadas es preciso tener en cuenta esa enfermedad.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL MECÁNICA

Detección completa o dificultad grave del tránsito del contenido intestinal causadas por un bloqueo
mecánico.

Para los fines clínicos, la obstrucción mecánica se divide en obstrucción del intestino delgado, incluido el
duodeno, y obstrucción del intestino grueso. En la obstrucción simple no hay interferencia con la
irrigación sanguínea; en la obstrucción por estrangulación está interrumpido el flujo arterial y venoso de
un segmento intestinal.

Etiología

Las causas frecuentes de obstrucción mecánica son adherencias, hernias, tumores, cuerpos extraños
(incluidos los cálculos biliares), enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn), enfermedad
de Hirschprung, imPactación fecal y vólvulo.

Obstrucción del intestino delgado. La obstrucción del intestino delgado (yeyunoileal) es causada
comúnmente por incarceración en las hernias o por adherencias y con menor frecuencia por tumores
(primarios o metastásicos), obturación por cuerpos extraños, divertículo de Meckel o por la enfermedad
de Crohn. La infestación por Ascaris es rara en Estados Unidos, pero se presenta en algunos países
tropicales. El vólvulo del intestino medio es raro. La intususcepción en adolescentes y adultos es
causada casi siempre por tumores. En los lactantes suele estar causada por íleo meconial, vólvulo por
malrotación del intestino, atresia e intususcepción (v. Defectos gastrointestinales, cap. 261).

Obstrucción del duodeno. La obstrucción duodenal suele ser causada por cáncer, principalmente del
duodeno o la cabeza del páncreas. En los neonatos, la obstrucción duodenal suele estar causada por
atresia, vólvulos, bandas, membranas esofágicas congénitas y páncreas anular. En casos
excepcionales, las membranas esofágicas congénitas persisten hasta la vida adulta y llevan a
deformidades (p. ej., los llamados divertículos intraluminales asociados con obstrucción).

Obstrucción del intestino grueso. La obstrucción del intestino grueso es causada por tumores,
diverticulitis, vólvulo e imPactación fecal. Los tumores pueden ser cánceres que obstruyen la luz y raras
lesiones benignas (p. ej., lipomas, grandes pólipos) que originan intususcepción. El cáncer obstructivo
suele producirse en las flexuras esplénica y sigmoide, la diverticulitis suele producir obstrucción en el
colon sigmoide y el vólvulo es más frecuente en el colon sigmoide o en el ciego.

Fisiopatología

En la obstrucción mecánica simple, la obstrucción se produce sin compromiso vascular o neurológico.

El líquido y el alimento ingerido, las secreciones digestivas y el gas se acumulan en cantidades
excesivas si la obstrucción es completa. El intestino proximal se distiende y el segmento distal se
colapsa. Las funciones secretoras y absortivas normales están inhibidas, y la pared intestinal se hace
edematosa y congestionada. La grave distensión del intestino se autoperpetúa y es progresiva e
intensifica las alteraciones peristálticas y secretoras aumentando los riesgos de deshidratación,
isquemia, necrosis, perforación, peritonitis y muerte.

En la obstrucción por estrangulación, el infarto del intestino suele estar asociado a hernias, vólvulo,
intususcepción y oclusión vascular. La estrangulación suele empezar con una obstrucción venosa, que
puede ir seguida de oclusión arterial, con producción rápida de isquemia de la pared intestinal. El
intestino se vuelve edematoso e infartado, lo que lleva a gangrena y perforación.

Síntomas, signos y diagnóstico

Obstrucción del intestino delgado. El diagnóstico de la obstrucción simple se basa en una tríada de
síntomas: 1) Espasmos cólicos abdominales centrados alrededor del ombligo o en el epigastrio; si los
espasmos se hacen intensos y continuos, probablemente se ha producido una estrangulación. 2)
Vómitos de comienzo temprano en la obstrucción del intestino delgado y más tardíos en el caso del
intestino grueso. 3) Cierre del intestino en la obstrucción completa, pero puede presentarse diarrea en la
obstrucción parcial. La obstrucción por estrangulación se produce en casi un 25% de los casos de
obstrucción del intestino delgado y puede evolucionar a gangrena en el breve plazo de 6 h; se manifiesta
con dolor constante e intenso desde el comienzo o se inicia pocas horas después de la aparición de
dolores espasmódicos.

En ausencia de estrangulación, el abdomen no es doloroso a la presión. Es típica la presencia de un

peristaltismo hiperactivo de tono alto con rachas que coinciden con los espasmos. En la estrangulación,
la distensión aumenta, el abdomen se vuelve doloroso a la presión y la auscultación descubre un
abdomen en silencio o con peristaltismo mínimo. A veces existe una masa palpable. Sin embargo, sólo
una laparotomía puede hacer el diagnóstico definitivo de una estrangulación. El shock y la oliguria son
signos graves que indican una obstrucción simple tardía o bien una estrangulación, y es preciso un
tratamiento inmediato. Si no está claro el lugar de la obstrucción, la colonoscopia puede a veces
suplementar las exploraciones rectal y pélvica.

Las radiografías intestinales en decúbito supino y en bipedestación suelen confirmar el diagnóstico.

Suele ser típica una serie de asas de intestino delgado situadas en escalera, pero también se presenta
en una lesión obstructiva del colon ascendente. En las radiografías obtenidas en bipedestación pueden
observarse niveles de líquido en el intestino. En la obstrucción del yeyuno proximal puede faltar la
imagen de las asas distendidas. En las obstrucciones por estrangulación de un asa cerrada (como puede
ocurrir en un vólvulo), el radiólogo puede no encontrar asas distendidas, pero sí una masa indicativa de
intestino infartado. Un enema con bario suele poder descartar las lesiones del colon. En los casos
dudodos de obstrucción del intestino delgado puede administrarse el bario por vía oral, pero está
contraindicado si se cree que la obstrucción está en el colon.

Obstrucción del intestino grueso. Los síntomas suelen aparecer de forma más gradual que en la
obstrucción del intestino delgado. El estreñimiento progresivo conduce al cierre del intestino y a
distensión abdominal. Si la válvula ileocecal es competente, puede no haber vómitos; si permite el reflujo
del contenido del colon hacia el íleo, pueden presentarse vómitos (por lo general varias horas después
del comienzo de los síntomas). Hay espasmos cólicos del abdomen inferior sin emisión de heces.

La exploración física muestra característicamente un abdomen distendido con borborigmos ruidosos. No

hay dolor a la presión y el recto suele estar vacío. Puede ser palpable una masa correspondiente al lugar
de la obstrucción. A diferencia de la obstrucción en el intestino delgado, las adherencias obstruyen rara
vez el colon. La estrangulación es rara (excepto en caso de un vólvulo). Sin embargo, la obstrucción
puede conducir a una intensa distensión y a rotura del ciego. En el lugar de la obstrucción puede
presentarse también perforación de un tumor o de un divertículo. Los síntomas sistémicos en la
obstrucción del intestino grueso son mucho menos graves que en el caso del intestino delgado; son
raros los déficit de líquidos y electrólitos.

Si la lesión obstructiva es un cáncer o una diverticulitis, las radiografías muestran distensión del colon en
sentido proximal respecto a la lesión. Si el ciego se dilata hasta un diámetro de 13 cm, el peligro de
rotura es alto y está indicada una operación inmediata. Debe realizarse una endoscopia preliminar o un
enema de bario para precisar la localización de la obstrucción. La endoscopia, si se emplea, debe
preceder a los estudios con bario.

El vólvulo suele tener un comienzo brusco. Siempre está presente la posibilidad de que se estrangule la
irrigación y de gangrena. El vólvulo cecal se puede diagnosticar en la radiografía del abdomen por la
presencia de una gran burbuja de gas en la región media del abdomen o en el cuadrante superior
izquierdo. El vólvulo del sigma suele presentarse en Pacientes ancianos. Tanto en el vólvulo cecal como
en el vólvulo del colon sigmoide, el enema de bario muestra el lugar de la obstrucción como una
deformación en forma de pico de pájaro en el lugar de la torsión.

Tratamiento

Todo Paciente con una posible obstrucción intestinal debe ser hospitalizado. El tratamiento de la
obstrucción intestinal aguda tiene que realizarse al mismo tiempo que el diagnóstico. El tratamiento tiene
que basarse en el hecho de que la cirugía es imprescindible para diagnosticar definitivamente una
obstrucción con estrangulación.

Obstrucción del intestino delgado. Se introduce una sonda nasogástrica y se inicia la aspiración. Si no
existen signos peritoneales, en lugar de la cirugía puede intentarse la intubación simple con una sonda
intestinal larga para tratar una obstrucción postoperatoria temprana o una obstrucción repetida causada
por adherencias. La mayoría de los cirujanos recomiendan una laparotomía pronta, aunque a menudo se
retrasa 2 a 3 h para mejorar el estado del Paciente y lograr la diuresis en un Paciente deshidratado muy
grave.

Un catéter vesical permanente ayuda a monitorizar la diuresis. Se inicia el tratamiento con líquidos (con
preferencia Ringer lactato) y electrólitos i.v. En casos de vómitos repetidos es probable una depleción de
Na y K, que es preciso reponer. Hay que mantener continuamente gráficos del balance de líquidos y
deben determinarse los electrólitos séricos al menos una vez al día. En los Pacientes deshidratados es
útil una línea de presión venosa central. La cirugía debe eliminar la lesión responsable siempre que sea
posible. Deben realizarse los procedimientos para prevenir la recurrencia, como reparación de hernias,
eliminación de cuerpos extraños y lisis completa de las adherencias.

Los cálculos biliares obstructivos se eliminan mediante litotomía; puede realizarse la colecistectomía,
sea simultáneamente o más tarde (v. Colelitiasis, cap. 48). Los bezoares, otra causa de obturación,
pueden eliminarse mediante la endoscopia ( v. cap. 24). Suelen extraerse mediante enterotomía a la vez
que la laparotomía. El cáncer intraperitoneal diseminado que afecta al intestino delgado es la principal
causa de muerte por obstrucción intestinal en los adultos. Probablemente, cualquier intento de derivar
una obstrucción sólo es útil durante un corto período de tiempo.

El tratamiento de la obstrucción del duodeno en los adultos consiste en la resección o en una

gastroyeyunostomía paliativa si la lesión no puede ser extirpada (para el tratamiento en los niños, v.
Defectos gastrointestinales, cap. 261).

Obstrucción del intestino grueso. El tratamiento es sustancialmente el mismo que para la obstrucción
del intestino delgado. Antes de la operación de urgencia son imprescindibles la aspiración nasogástrica,
los líquidos y electrólitos i.v. y el cateterismo urinario.

Los cánceres obstructivos del colon suelen tratarse mediante resección y anastomosis en una sola
etapa. Otras opciones son la colostomía de derivación y la anastomosis. Excepcionalmente se necesita
una colostomía de derivación con resección diferida. Cuando una diverticulitis origina una obstrucción,
puede asociarse con perforación. La extirPación del área afectada puede ser muy difícil, pero está
indicada si existe perforación y peritonitis generalizada. Se llevan a cabo una resección y una colostomía
y se difiere la anastomosis. La imPactación fecal suele producirse en el recto y puede eliminarse
mediante tacto rectal. Sin embargo, una concreción fecal aislada o una mezcla de bario o antiácidos
(generalmente en el colon sigmoide) puede requerir una laparotomía.

El tratamiento de un vólvulo cecal consiste en la resección o bien en la anastomosis del segmento

afectado o en la fijación del ciego en su posición normal mediante cecostomía. En el vólvulo del colon
sigmoide puede observarse típicamente en las radiografías abdominales un asa sigmoide distendida.
Con el endoscopio o con una sonda rectal larga suele ser posible descomprimir el asa y diferir la
resección y la anastomosis durante unos pocos días. Sin la resección, la recurrencia es casi inevitable.

ÍLEO

(Íleo paralítico; íleo adinámico; paresia intestinal)

Detención temporal del peristaltismo intestinal.

Etiología

La mayoría de las veces el íleo está asociado con una infección intraperitoneal o retroperitoneal. Puede
producirse por isquemia mesentérica, por lesión arterial o venosa, por hematomas retroperitoneales o
intraperitoneales tras la cirugía intraabdominal, en asociación con una enfermedad renal o torácica, o por
desequilibrios metabólicos (p. ej., hipopotasemia).
Las alteraciones de la motilidad gástrica y cólica tras la cirugía abdominal son en gran parte
consecuencia de la manipulación abdominal. El intestino delgado resulta muy poco afectado, y la
motilidad y la absorción son normales pocas horas después de la operación. El vaciamiento gástrico
suele estar dificultado unas 24 h, pero el colon puede permanecer inerte de 48 a 72 h. Estos hallazgos
se confirman mediante radiografías simples diarias del abdomen en el postoperatorio; muestran
acumulación de gas en el colon, pero no en el intestino delgado. La actividad tiende a volver al ciego
antes que al sigma. La acumulación de gas en el intestino delgado implica que se ha producido una
complicación (p. ej., obstrucción, peritonitis).

Síntomas, signos y diagnóstico

Los síntomas y signos son distensión abdominal, vómitos, cierre intestinal y cólicos. La auscultación
revela un abdomen en silencio o con peristaltismo mínimo. Las radiografías muestran distensión
gaseosa de segmentos aislados de ambos intestinos, delgado y grueso. A veces la distensión más
importante está en el colon.

Tratamiento

El tratamiento consiste generalmente en aspiración nasogástrica continua, dieta absoluta, líquidos y

electrólitos i.v. y una cantidad mínima de sedantes. Es especialmente importante un nivel suficiente de K
sérico (>4 mEq/l [>4 m mol/l]). El íleo cólico puede aliviarse a veces mediante descompresión
colonoscópica; rara vez es necesaria una cecostomía. Un íleo que persista >1 sem tiene una causa
obstructiva mecánica y debe considerarse una laparotomía. La descompresión colonoscópica es útil en
casos de seudoobstrucción (síndrome de Ogilvie), que consiste en una obstrucción aparente en la
flexura esplénica, aunque no puede encontrarse ninguna causa mediante el enema de bario o la
colonoscopia que explique la falta de paso de gas y heces en ese punto.

COLITIS ISQUÉMICA

Inflamación del colon producida por una interrupción de la irrigación sanguínea del colon que no conduce
a la pérdida de todo el espesor de la pared del colon.

La colitis isquémica puede ser el resultado de la oclusión de una arteria principal, enfermedad de un
pequeño vaso, obstrucción venosa, estados de flujo bajo (p. ej., en el shock cardiogénico) o de
obstrucción intestinal. En todos estos casos, la mucosa y la submucosa resultan lesionadas
proporcionalmente a la intensidad y a la duración de la isquemia. Este proceso origina inflamación y
ulceración de la mucosa, la cual puede cicatrizar completamente. De otro modo, la reparación de esta
lesión puede conducir a fibrosis y formación de una estenosis. La flexura esplénica, cuya irrigación
sanguínea está en una línea divisoria entre los lechos vasculares, es especialmente vulnerable a la
colitis isquémica.

La colitis isquémica suele afectar a Pacientes en la 6.ª a 8.ª décadas de la vida. El Paciente típico tiene
³50 años de edad y presenta un dolor abdominal agudo en el lado derecho que se inició en la fosa ilíaca
izquierda. Pueden haber existido episodios similares previos, o puede haber síntomas asociados de
enfermedad cardiovascular o de enfermedad del colágeno vascular. Puede haber tenido deposiciones
blandas, especialmente con coágulos oscuros. Los hallazgos sistémicos suelen ser febrícula y
taquicardia; los hallazgos físicos consisten en dolorimiento a la presión localizado en el colon. El signo
de la «huella del pulgar» que se encuentra en el enema de bario en las etapas muy tempranas es
diagnóstico de colitis isquémica. Más tarde, la ulceración y la irregularidad de la mucosa pueden
parecerse a la colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Más tarde incluso pueden aparecer estenosis
largas y lisas del colon. La evaluación colonoscópica puede ayudar a diferenciar la colitis isquémica de
otras formas de colitis y estenosis. En las formas más graves de la enfermedad aguda, y en la mayoría
de las estenosis, la resección quirúrgica del segmento afectado es segura y curativa.

APENDICITIS

Inflamación aguda del apéndice vermiforme.

Etiología e incidencia

Aunque la apendicitis aguda es la enfermedad más frecuente del apéndice, hay otros posibles trastornos
patológicos que afectan al apéndice, como cuerpos extraños deglutidos, oxiuros, fecalitos, carcinoides,
cáncer, adenomas vellosos y divertículos. El apéndice también puede verse afectado en la colitis
ulcerosa idiopática o en la ileocolitis de la enfermedad de Crohn.

Con la excepción de las hernias, la apendicitis aguda es la causa más frecuente en Estados Unidos. de
un ataque de dolor abdominal agudo y grave que requiere una operación abdominal. Dado que los
síntomas y los signos varían ampliamente, y que un retraso de la operación es tan peligroso, se acepta
que casi un 15% de operaciones por apendicitis aguda conduzcan a otros hallazgos o incluso a la
ausencia de hallazgos patológicos.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos típicos de la apendicitis aguda se presentan en <50% de los Pacientes; consisten
en la aparición brusca de dolor epigástrico o periumbilical seguido de náuseas breves y vómitos y, tras
unas pocas horas, desplazamiento del dolor al cuadrante inferior derecho. El dolor directo a la presión y
al soltar la presión, el dolor localizado al toser, la fiebre de baja intensidad (temperatura rectal de 37,7 a
38,3 oC) y la leucocitosis (12.000 a 15.000/ml) caracterizan a la apendicitis.

El dolor a la presión clásico en el cuadrante inferior derecho se localiza en el punto de McBurney (unión
de los tercios medio y externo de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior). El
signo de Rovsing (dolor percibido en el cuadrante inferior derecho producido por la palPación del
cuadrante inferior izquierdo) sugiere la posibilidad de apendicitis. El signo del psoas (aumento del dolor
por la extensión pasiva de la articulación de la cadera derecha, que distiende el músculo psoasilíaco) o
el dolor del aductor (dolor producido por la rotación interna pasiva del muslo flexionado) pueden sugerir
tanto la localización anatómica del apéndice como la progresión del proceso inflamatorio.

Puede haber muchas variaciones en los síntomas y los signos. El dolor puede no estar localizado,
especialmente en los lactantes y los niños. El dolor a la presión puede ser difuso o percibirse sólo en la
exploración rectal o pélvica; en casos excepcionales, la sensibilidad a la presión puede estar ausente, y
los únicos signos son el dolor abdominal, la fiebre persistente y la leucocitosis. Los movimientos
intestinales suelen ser menos frecuentes o estar ausentes; si aparece diarrea, debe sospecharse un
apéndice retrocecal. Puede haber algunos eritrocitos en la orina. Los síntomas atípicos son también
frecuentes en ancianos y en mujeres embarazadas; en particular, el dolor es menos intenso, y el dolor
local a la presión es menos agudo.

Diagnóstico

Por lo general el diagnóstico tiene que basarse en la exploración clínica. La cirugía debe emprenderse
rápidamente para evitar una perforación franca y generalizada o una peritonitis difusa. En los casos de
apendicitis inicial, las radiografías, la ecografía y la TC no ayudan al diagnóstico, y los enemas de bario
son peligrosos. En etapas más tardías de la enfermedad, la ecografía y la TC pueden ayudar al
diagnóstico de abscesos, en especial en las áreas pélvica y subfrénica. La laparoscopia puede ser de
ayuda en algunos casos, particularmente en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
Es preciso considerar otros diagnósticos posibles: la operación inmediata es imprescindible en una
úlcera péptica perforada, en la colecistitis gangrenosa aguda y en la obstrucción intestinal aguda. En una
mujer, si en la laparotomía se encuentra un apéndice normal, debe llevarse a cabo una inspección
cuidadosa de los órganos pélvicos para identificar un quiste ovárico, salpingitis o embarazo ectópico.
Tanto en varones como en mujeres se examina el intestino delgado distal una distancia de unos 2 m
para excluir un divertículo de Meckel o una ileítis (enfermedad de Crohn o enteritis por Yersinia). Una
adenitis mesentérica (ganglios linfáticos hiperplásicos) se puede encontrar en el mesenterio del íleon
terminal. Debe evitarse la operación en un cólico renal, en la rotura de un folículo ovárico (salvo si hay
hemorragia grave), en la EIP inicial en las mujeres o en la gastroenteritis aguda.

Pronóstico

Con una operación temprana, la mortalidad es baja, el Paciente suele ser dado de alta a los pocos días y
la convalecencia es normalmente rápida y completa. Si hay complicaciones (rotura y formación de un
absceso o peritonitis, que es localizada o generalizada) el pronóstico es más grave; aunque los
antibióticos han reducido la mortalidad casi a cero en muchos centros, pueden necesitarse operaciones
repetidas seguidas de una larga convalecencia.

Tratamiento

Dado que la perforación puede ocurrir en <24 h tras el comienzo de los síntomas, la laparotomía es el
único procedimiento seguro cuando la apendicitis es un diagnóstico razonable. El tratamiento de la
apendicitis aguda es la apendicectomía; generalmente el cirujano puede extirpar el apéndice, incluso en
presencia de una perforación o alguna otra enfermedad. A veces el apéndice es difícil de localizar; en
esos casos, suele encontrarse detrás del ciego o el íleon y el mesenterio del colon ascendente. Una
contraindicación de la apendicectomía es la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal que afecta al
ciego. Sin embargo, en casos de ileítis terminal con un ciego normal, el apéndice suele extirparse.

La apendicectomía debe ir precedida por antibióticos i.m. o i.v., que se administran de nuevo durante la
operación y se continúan durante el período postoperatorio inicial. Se prefieren las cefalosporinas de
tercera generación. Una apendicitis aguda sospechada no debe tratarse sólo con antibióticos, salvo si la
operación es imposible.

Cuando se encuentra una gran masa inflamatoria que afecta al apéndice, al íleon terminal y al ciego, es
preferible la resección de la totalidad de la masa y una ileocolostomía. En algunos casos tardíos se ha
formado ya un absceso pericólico; éste puede drenarse o bien con un catéter percutáneo guiado
mediante la ecografía o con una operación abierta seguida de apendicectomía en una fecha posterior. A
no ser que el procedimiento deba evitarse por una inflamación extensa alrededor del apéndice, un
divertículo de Meckel debe ser extirpado a la vez que se realiza la apendicectomía.

PERITONITIS AGUDA

Inflamación de la cavidad peritoneal.

La peritonitis aguda es o bien primaria, una rara enfermedad en la cual el peritoneo se infecta por vía
hematógena, o bien secundaria a muchas causas, la más frecuente de las cuales es una perforación del
tracto GI. El peritoneo mismo es notablemente resistente a la infección y, a no ser que una
contaminación continúe a partir de una fuente incontrolada, tiende a curar sin tratamiento.

Etiología

Las causas más graves de peritonitis son la perforación de una víscera en la cavidad peritoneal (esófago
intraabdominal, estómago, duodeno, intestino, apéndice, colon, recto, vesícula biliar o árbol biliar, vejiga
urinaria), traumatismos, sangre intraperitoneal infectada, cuerpos extraños, obstrucción intestinal
estrangulada, pancreatitis, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y accidentes vasculares (trombosis o
embolia mesentérica).

En las mujeres sexualmente activas la EIP es secundaria a varios agentes; los más frecuentes son
gonococos y clamidias. Muchos agentes pueden invadir la pelvis secundariamente a un aborto séptico o
a un dispositivo intrauterino; la mayor parte de los microorganismos infectan simultáneamente las
trompas de Falopio y conducen a abscesos intraperitoneales.

La sangre peritoneal de cualquier origen (p. ej., traumatismo, cirugía, embarazo ectópico) puede
infectarse y producir una peritonitis. Las derivaciones peritoneosistémicas, al igual que otros drenajes
peritoneales de larga duración, tienden a infectarse y llevar a peritonitis. Los drenajes de todo tipo
pueden proporcionar una puerta de entrada para las bacterias hacia la cavidad peritoneal. El bario
introducido en la cavidad peritoneal por medio de un enema a través de un divertículo perforado puede
conducir a peritonitis aguda y después crónica debido a la combinación de bario e infección. La
peritonitis meconial puede producirse por perforación del intestino in utero. La ascitis, secundaria a
cirrosis hepática, puede llegar a infectarse espontáneamente.

Síntomas, signos y complicaciones

Los síntomas de la peritonitis dependen de la virulencia y la extensión de la infección. En un Paciente

que previamente se encuentra bien, la aparición brusca de dolor abdominal es o bien localizada, si el
proceso está limitado por una víscera o el epiplón, o bien generalizada, si está afectada toda la cavidad
peritoneal. En los casos graves de peritonitis generalizada hay dolor a la palPación en todo el abdomen
con vómitos y fiebre alta. El peristaltismo está abolido. (Una vieja regla clínica: un abdomen en silencio
exige una laparotomía.)

Si la peritonitis no se trata con rapidez y eficacia se produce rápidamente un fracaso multisistémico. La

pérdida de líquidos hacia la cavidad peritoneal y el intestino conduce a una deshidratación grave y a
alteraciones electrolíticas. La cara del enfermo adquiere el aspecto de máscara típico de la facies
hipocrática y la muerte sigue a los pocos días. También aparece con rapidez el síndrome de distrés
respiratorio del adulto. Siguen posteriormente insuficiencia renal, insuficiencia hepática y coagulación
intravascular diseminada. Si el Paciente sobrevive a uno o más de esos síndromes, la inanición se
convierte en una consideración importante. A no ser que la infección se resuelva con prontitud, es
preciso mantener la alimentación con NPT (v. Soporte nutricional, cap. 1); con este fin se pasa una línea
venosa central desde la vena subclavia hacia la vena cava superior.

Se producen abscesos intraperitoneales en la pelvis, los esPacios subfrénicos, los canales pericólicos
derecho o izquierdo y el esPacio subhepático y entre las asas intestinales. Es preciso buscar los
abscesos mediante la exploración clínica, la ecografía (eficaz en los abscesos pélvicos o subhepáticos),
TC (muy eficaz en las colecciones subfrénicas) y a veces mediante laparotomía. A menudo es posible el
drenaje con catéter percutáneo guiado por la ecografía y la TC.

La formación de adherencias o bandas es una complicación tardía y causa comúnmente una obstrucción
posterior, posiblemente ya en pocas semanas, o tan tarde como en varios años. Para prevenir esta
complicación no existe una profilaxis específica (excepto la asepsia y el lavado de los guantes antes de
la cirugía).

Diagnóstico

Deben tomarse radiografías abdominales simples en posiciones supina y erecta. La presencia de gas
debajo del diafragma indica una perforación del tracto GI. La posibilidad de una peritonitis primaria puede
parecer a veces lo suficientemente alta para justificar la aspiración y la tinción de Gram del líquido
peritoneal. La laparotomía es la medida diagnóstica más importante.

Tratamiento

Es importante decidir lo antes posible si debe llevarse a cabo una laparotomía exploradora de urgencia
en un Paciente con peritonitis de comienzo agudo. La operación inmediata está indicada casi siempre en
Pacientes con peritonitis originada por apendicitis, úlcera péptica perforada o diverticulitis y por un
neumoperitoneo (demostrado en una radiografía abdominal en bipedestación). Son excepciones la
pancreatitis aguda y la EIP; sin embargo, los Pacientes con lesión pancreática traumática por imPacto de
un volante necesitan una exploración para tratar cualquier desgarro del conducto principal. En las
mujeres con EIP en las que el diagnóstico no es seguro, la laparoscopia es una opción, pero puede ser
necesaria una exploración para descartar la apendicitis o para tratar un absceso tuboovárico o una
salpingitis.

El tratamiento de la peritonitis consiste fundamentalmente en el tratamiento de la enfermedad

subyacente. El tratamiento general incluye antibióticos, intubación y aspiración nasofaríngea, asistencia
respiratoria y reposición de líquidos y electrólitos. Es discutible el régimen de antibióticos más eficaz que
hay que administrar antes de disponer de los resultados de los cultivos. Las cefalosporinas de 3.ª
generación son eficaces y probablemente las más seguras. Una combinación de gentamicina y
clindamicina es eficaz, pero peligrosa si la función renal está reducida.

TIPOS ESPECÍFICOS DE PERITONITIS AGUDA

La perforación del esófago abdominal puede producirse por accidentes yatrogénicos (p. ej., por un
esofagoscopio, un dilatador de balón o una bujía) por encima o por debajo del diafragma. El vómito
violento con el estómago lleno puede causar rotura esofágica ( síndrome de Boerhaave), que es el tipo
más grave de lesión emética. El dolor en el cuadrante superior izquierdo, torácico izquierdo o en el
hombro después de cualquiera de esos incidentes debe alertar al médico para solicitar un tránsito
inmediato con bario o diatrizoato de meglumina (Gastrografin). Si se observa una perforación, la
operación inmediata es imprescindible debido a que la mortalidad por peritonitis o empiema aumenta
rápidamente con el retraso.

La perforación de una úlcera gástrica o duodenal tiende a causar los casos más graves de peritonitis;
la tasa de mortalidad es casi del 20%. Puede haber una historia de enfermedad ulcerosa péptica, pero
en alrededor de un 33% de los casos el primer síntoma es un ataque brusco de dolor epigástrico intenso.
Un Paciente examinado poco después del comienzo puede estar relativamente libre de dolor y presentar
sólo un leve dolor a la presión y un peristaltismo disminuido o ausente. No obstante, a las pocas horas
aparecen vómitos, dolor a la presión y espasmo, sea en el epigastrio o en la totalidad del abdomen.

Una radiografía abdominal en bipedestación tomada 6 h después de la perforación muestra aire debajo
de uno o ambos lados del diafragma en alrededor del 50% de los casos; con el paso del tiempo este
signo se hace más frecuente. Si se duda del diagnóstico, el diatrizoato de meglumina (Gastrografin)
introducido en el estómago a través de la sonda nasogástrica permanente demostrará la perforación. (El
diatrizoato de meglumina no irrita el peritoneo como lo hace el bario estándar.) Cuanto antes se realice la
operación, mayor es la probabilidad de éxito. La decisión de realizar un cierre simple de la perforación o
una operación definitiva para la enfermedad ulcerosa (vagotomía con resección gástrica o piloroplastia)
depende de la historia (p. ej., enfermedad ulcerosa) y del estado del Paciente.

La perforación intestinal puede originarse por obstrucción con estrangulación y por un divertículo de
Meckel perforado. Hay que basar el diagnóstico de peritonitis en los síntomas clínicos de dolor
abdominal grave, dolor a la palPación y ausencia de peristaltismo. Las radiografías son de poca utilidad,
salvo para el aire libre bajo el diafragma, porque puede no haber hallazgos anormales. La gangrena y la
perforación pueden presentarse en 6 h, por lo que la exploración tiene que realizarse de manera
expeditiva.

La perforación del apéndice puede presentarse en cualquier edad, pero es la causa más frecuente de
peritonitis en niños y adultos jóvenes. Debido al escaso desarrollo del epiplón en los niños, es probable
que la peritonitis sea generalizada; en los adultos es más frecuente la peritonitis local y la formación de
un absceso. El dolor a la presión en el cuadrante inferior derecho o sobre todo el abdomen indica la
extensión de la inflamación.

Antes de la operación debe intentarse reducir en lo posible la fiebre alta de los niños. En los adultos, las
opciones de antibióticos son cefoxitina, 80 a 160 mg/kg/d en dosis fraccionadas 4 veces/d, o amikacina,
15 mg/kg/d en dosis fraccionadas 3 veces/d, más clindamicina, 20 a 40 mg/ kg/d en dosis fraccionadas 4
o 3 veces/d; las opciones son iguales en los niños con el apropiado ajuste de las dosis a la edad y a la
estatura. Se coloca una sonda nasogástrica y se mide la diuresis. El estado de los líquidos se mantiene
mediante la reposición suficiente de líquidos y electrólitos i.v. En los casos avanzados el estado del
Paciente puede no mejorar durante varias horas. Si se ha formado un absceso o una masa inflamatoria,
la operación debe limitarse al drenaje del absceso; siempre que sea posible, debe extirparse asimismo el
apéndice.

La perforación del colon es causada por obstrucción, diverticulitis, enfermedad inflamatoria o

megacolon tóxico. La perforación se produce a veces espontáneamente. En presencia de una
obstrucción del colon puede producirse perforación del ciego; esta catástrofe es inminente si el ciego es
³13 cm de diámetro. La diverticulitis perforada del sigma o del colon ascendente es la causa más
frecuente de peritonitis por perforación del colon. Los Pacientes que reciben prednisona son susceptibles
a padecer ese tipo de perforaciones, que pueden ser prácticamente silenciosas en otras partes del colon.
Otros fármacos inmunosupresores (p. ej., las citotoxinas) pueden aumentar también el peligro de
perforación. Otras enfermedades que llevan a perforación son la colitis ulcerosa, la enfermedad de
Crohn y cualquier causa de megacolon tóxico. La resección del colon suele estar indicada siempre
cuando la peritonitis está causada por cualquiera de estas enfermedades.

La enterocolitis necrotizante aguda afecta a recién nacidos (v. Enterocolitis necrotizante, cap. 260); en
alrededor de un 25% de los casos, la laparotomía es imprescindible por la perforación intestinal y la
peritonitis.

Las lesiones vasculares del intestino o el colon pueden conducir a gangrena y a peritonitis. Por lo
general está afectado el territorio mesentérico superior, pero el área irrigada por la arteria mesentérica
inferior puede estar desvitalizada por la sección de esta arteria durante la resección de un aneurisma
aórtico. Un antecedente de angina abdominal durante semanas o meses que precede a un comienzo
agudo de peritonitis sugiere una oclusión trombótica de la arteria mesentérica superior o sus ramas en
asociación con enfermedad aterosclerótica de esos vasos. Otra posibilidad es una historia de arritmia
auricular reciente, IM o endocarditis que sugieren fuertemente una embolización de la arteria
mesentérica inferior y su isquemia intestinal resultante. El rasgo distintivo de estas enfermedades es que
la intensidad del dolor supera con mucho al de los síntomas físicos en los estadios tempranos de la
evolución. El recuento de leucocitos puede aumentar a 20.000 o 30.000/ml. La trombosis venosa
mesentérica se asocia con policitemia vera, hepatopatía grave y consumo de anticonceptivos, pero
puede ser idiopática. La arteriografía identificará la naturaleza venosa del proceso.

La isquemia intestinal no oclusiva es la necrosis, parcial o total, del espesor del intestino en ausencia
de oclusión vascular orgánica evidente. Puede ser causada por shock prolongado o por una derivación
cardiopulmonar, durante los cuales el flujo sanguíneo mesentérico disminuye. En los casos en que se
considera este diagnóstico es preciso realizar una arteriografía. La demostración de una lesión vascular
orgánica llevará a una operación, mientras que un espasmo difuso puede responder al tratamiento
vasodilatador. La necrosis intestinal transmural y la peritonitis tienen que tratarse mediante resección
intestinal. La tasa de mortalidad asociada con todas estas lesiones es muy alta.

Perforación de la vesícula biliar o del árbol biliar. La colecistitis aguda puede conducir a perforación
de la vesícula biliar, lo que lleva a la formación de un absceso local, y a veces a peritonitis generalizada.
La operación debe incluir una colecistectomía. La causa más frecuente de peritonitis biliar procedente de
los conductos biliares es la lesión yatrogénica durante la colecistectomía.

La peritonitis aguda primaria produce dolor abdominal generalizado, fiebre e íleo con vómitos y diarrea
o estreñimiento. La peritonitis neumocócica, aunque es rara, es la causa más frecuente de este
trastorno, que se presenta sobre todo en niñas pequeñas; uno de los orígenes parece estar en la entrada
de bacterias a través de la vagina. No obstante, un 25% de los casos se presentan en varones, por lo
que la septicemia tiene que ser otro origen posible. Otros microorganismos (p. ej., estreptococos,
estafilococos) pueden producir peritonitis aguda primaria; la mayoría de los casos se asocian con
septicemia. Si se sospecha la enfermedad, debe realizarse una punción abdominal. Si se encuentran
neumococos, estafilococos o estreptococos debe iniciarse en seguida el tratamiento antibiótico i.v.
adecuado. Si no puede encontrarse líquido o si el frotis muestra una mezcla de cocos grampositivos y
bacilos gramnegativos, es imprescindible una laparotomía.

La pancreatitis puede originar un exudado que al principio es retroperitoneal, pero afecta pronto a la
cavidad peritoneal. Es una peritonitis química, con un alto nivel inicial de amilasa en el exudado; más
tarde puede presentarse contaminación con microorganismos del tracto GI. Si el diagnóstico parece
seguro y no ha existido un traumatismo como factor, la operación suele evitarse y reservarse para las
complicaciones de necrosis, absceso o seudoquiste pancreático. Sin embargo, la falta de mejoría del
Paciente puede ser una indicación para una operación más temprana.

PERITONITIS CRÓNICA

Las causas de peritonitis crónica son las reinfecciones (p. ej., ataques repetidos de enfermedad
inflamatoria pélvica), algunas infecciones postoperatorias (talco, peritonitis por almidón) y las infecciones
crónicas. La tuberculosis es la principal causa de peritonitis crónica ( v. cap. 157).

PERITONITIS POSTOPERATORIA

La peritonitis postoperatoria tiene numerosas causas. La lesión operatoria de una víscera (árbol biliar,
uréter, vejiga, tracto GI) requiere una corrección quirúrgica. La dehiscencia de una anastomosis es un
problema grave que también requiere una pronta reoperación. Los cuerpos extraños retenidos (p. ej.,
una gasa) pueden causar graves adherencias inflamatorias y fibrosis que persisten hasta que la gasa se
elimina quirúrgicamente o, excepcionalmente, en forma espontánea.

El talco o el almidón utilizado para los guantes puede producir una reacción granulomatosa peculiar que
se manifiesta con un íleo postoperatorio prolongado, dolor a la presión y fiebre. En general evoluciona
espontáneamente y se resuelve en pocas semanas. Esta reacción suele diagnosticarse en una
laparotomía secundaria, para excluir otras complicaciones. El almidón puede identificarse bajo la luz
reflejada por la presencia de gránulos con la imagen de la cruz de Malta. Los fármacos antiinflamatorios
(p. ej., indometazina, prednisona) pueden acortar la convalecencia.

Pueden presentarse peritonitis fúngicas, habitualmente por Candida, especialmente en el

postoperatorio de Pacientes que han tenido peritonitis persistente tratada con antibióticos. La peritonitis
por candidiasis puede tratarse con anfotericina B i.v., pero el pronóstico es grave.

La diálisis peritoneal se complica frecuentemente con peritonitis; el líquido eluyente turbio puede
indicar su presencia. Los catéteres permanentes o las derivaciones utilizadas para la ascitis pueden
conducir a invasión bacteriana, especialmente por Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus.
El tratamiento se realiza con antibióticos, en función de las pruebas de cultivo y antibiogramas, con
retirada de las derivaciones, si es imprescindible, o hemodiálisis como último recurso.
26 / PANCREATITIS

Inflamación del páncreas.

La pancreatitis se clasifica en aguda y crónica. La pancreatitis aguda designa a una inflamación aguda
que remite tanto en el aspecto clínico como en el histológico. La pancreatitis crónica se caracteriza por
alteraciones histológicas que persisten aun cuando se haya eliminado la causa. Los cambios histológicos
en la pancreatitis crónica son irreversibles y tienden a progresar, produciendo una grave pérdida de la
función pancreática exocrina y endocrina y un deterioro de la estructura pancreática. No obstante, la
posible discordancia entre los componentes clínico e histológico puede complicar la clasificación; por
ejemplo, la pancreatitis alcohólica puede presentarse inicialmente en una forma clínicamente aguda,
pero ya crónica desde el punto de vista histológico.

PANCREATITIS AGUDA

Etiología y patogenia

Las enfermedades del tracto biliar y el alcoholismo explican ³80% de los ingresos hospitalarios por
pancreatitis aguda. El 20% restante se atribuye a fármacos (p. ej., azatioprina, sulfasalazina, furosemida,
ácido valproico), uso de estrógenos asociado con la hiperlipidemia, infección (p. ej., parotiditis),
hipertrigliceridemia, pancreatografía retrógrada endoscópica, anomalías estructurales del conducto
pancreático (p. ej., estenosis, cáncer, páncreas divisum), anomalías estructurales del colédoco y la
región ampollar (p. ej., quiste del colédoco, estenosis del esfínter de Oddi), cirugía (en especial del
estómago y el tracto biliar y después de injerto de derivación de una arteria coronaria), vasculopatía
(especialmente hipertensión grave), traumatismo contuso o penetrante, hiperparatiroidismo e
hipercalcemia, trasplante renal, pancreatitis hereditaria o causas inciertas.

En las enfermedades del tracto biliar, los ataques de pancreatitis son causados por la imPactación
temporal de un cálculo biliar en el esfínter de Oddi antes de su paso hacia el duodeno. El mecanismo
patogénico exacto no está claro; datos recientes señalan que la obstrucción del conducto pancreático en
ausencia de reflujo biliar puede producir pancreatitis, indicando que ésta la desencadena el aumento de
la presión en el conducto.

Una ingesta de alcohol >100 g/d durante varios años puede ser la causa de que la proteína de las
enzimas pancreáticas precipite en el interior de los conductillos pancreáticos delgados. Con el tiempo,
los tapones proteicos se acumulan induciendo nuevas anomalías histológicas. Después de 3 a 5 años se
produce el primer episodio de pancreatitis, presumiblemente por una activación prematura de las
enzimas pancreáticas.

El edema o la necrosis y la hemorragia son los cambios patológicos macroscópicos destacados. La

necrosis tisular es causada por la activación de varias enzimas pancreáticas, como la tripsina y la
fosfolipasa A2. La hemorragia es causada por la amplia activación de enzimas como la elastasa
pancreática, que disuelve las fibras elásticas de los vasos sanguíneos. En la pancreatitis edematosa la
inflamación suele estar confinada en el páncreas, y la tasa de mortalidad es <5%. En la pancreatitis con
necrosis intensa y hemorragia, la inflamación no se limita al páncreas y la tasa de mortalidad es ³10 a
50%.

El exudado pancreático, que contiene toxinas y enzimas pancreáticas activadas, difunde hacia el
peritoneo y a veces a la cavidad peritoneal, induciendo una quemadura química y aumentando la
permeabilidad de los vasos sanguíneos. Esto causa la extravasación de grandes cantidades de líquido
rico en proteínas desde la circulación sistémica hacia «terceros esPacios», con producción de
hipovolemia y shock. Al penetrar en la circulación sistémica, estas enzimas y toxinas activadas aumentan
la permeabilidad capilar en todo el cuerpo y pueden reducir el tono vascular periférico, intensificando con
ello la hipotensión. Las enzimas activadas circulantes pueden dañar el tejido directamente (p. ej., se cree
que la fosfolipasa A2 lesiona la membrana alveolar de los pulmones).

Síntomas y signos

En la pancreatitis, las enzimas pancreáticas activan el complemento y la cascada inflamatoria,

produciendo citocinas por ese mecanismo. Los Pacientes presentan generalmente fiebre y un recuento
de leucocitos elevado. Puede por ello ser difícil determinar si la infección es la causa o ha aparecido en
el curso de la pancreatitis.

Casi todos los Pacientes experimentan un dolor abdominal intenso, que se irradia directamente a la
espalda en alrededor de un 50%; excepcionalmente el dolor se percibe en primer lugar en la parte
inferior del abdomen. El dolor suele aparecer bruscamente en la pancreatitis por cálculo biliar, frente a
unas pocas semanas en el caso de la pancreatitis alcohólica. El dolor es intenso y suele precisar
grandes dosis de narcóticos por vía parenteral. El dolor es constante y terebrante y persiste sin alivio
durante muchas horas y en general durante varios días. Sentarse e inclinarse hacia delante puede
reducir el dolor, pero el hecho de toser, un movimiento enérgico y la respiración profunda pueden
acentuarlo. Casi todos los Pacientes padecen náuseas y vómitos, a veces hasta el extremo de las
arcadas secas.

El Paciente tiene aspecto de estar gravemente enfermo y está sudando. La frecuencia del pulso suele
ser de 100 a 140 latidos/min. Las respiraciones son superficiales y rápidas. La PA puede estar
pasajeramente alta o baja, con hipotensión postural importante. La temperatura puede ser normal o
incluso inferior a la normal al principio, pero puede aumentar desde 37,7 a 38,3 oC en pocas horas.
Puede haber embotamiento de los sentidos hasta el punto de semicoma. A veces existe ictericia escleral.
La exploración de los pulmones revela una excursión diafragmática limitada y signos de atelectasia.

Alrededor del 20% de los Pacientes experimentan distensión de la parte superior del abdomen causada
por la distensión gástrica o por una masa inflamatoria pancreática grande que desplaza el estómago
hacia delante. La rotura del conducto puede causar ascitis (ascitis pancreática). El dolor a la palPación
del abdomen está siempre presente y suele ser intenso en la parte alta del abdomen y menos intenso en
la inferior. Puede existir rigidez muscular leve a moderada en la parte superior, pero es rara en la parte
inferior del abdomen. Es excepcional que todo el abdomen presente irritación peritoneal intensa en la
forma del abdomen en tabla rígida. Los ruidos intestinales pueden ser poco activos. La exploración rectal
no suele descubrir dolor a la presión y las pruebas de sangre oculta en las heces suelen ser negativas.

Complicaciones

La muerte durante los primeros días de la pancreatitis aguda suele ser causada por inestabilidad
cardiovascular (con shock refractario e insuficiencia renal) o por insuficiencia respiratoria (con hipoxemia
y a veces síndrome de distrés respiratorio del adulto) y a veces por insuficiencia cardíaca (secundaria a
un factor depresor del miocardio no identificado). Se cree que las enzimas y toxinas circulantes
representan un papel importante en la muerte temprana.

Después de la primera semana, la muerte suele estar causada por la infección pancreática o un
seudoquiste pancreático.

La infección pancreática del tejido retroperitoneal desvitalizado suele ser causada por microorganismos
gramnegativos. Debe sospecharse la infección si el Paciente mantiene un aspecto de intoxicación
generalizada con temperatura elevada y recuento de leucocitos elevado, o si se presenta un
empeoramiento tras un período inicial de estabilización. El diagnóstico se apoya en los hemocultivos
positivos y especialmente con la presencia de burbujas de aire en el retroperitoneo en la TC abdominal.
La aspiración percutánea de exudado pancreático guiada mediante TC abdominal puede revelar los
microorganismos en la tinción con Gram o el cultivo, lo cual suele llevar a un desbridamiento quirúrgico
inmediato. Sin un desbridamiento quirúrgico extenso del tejido retroperitoneal infectado, la tasa de
mortalidad suele ser del 100%.

Un seudoquiste pancreático es una colección de líquido pancreático rico en enzimas y residuos

tisulares procedente de las áreas de necrosis o de un conducto obstruido más delgado. No está rodeado
por una verdadera cápsula. La muerte se produce por infección secundaria, hemorragia o rotura.

Diagnóstico

La pancreatitis aguda debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de cualquier abdomen agudo.
El diagnóstico diferencial de la pancreatitis aguda incluye perforación de una úlcera gástrica o duodenal,
infarto mesentérico, obstrucción intestinal con estrangulación, embarazo ectópico, aneurisma disecante,
cólico biliar, apendicitis, diverticulitis, IM de la pared inferior y hematoma de los músculos abdominales o
del bazo.

Las pruebas de laboratorio no pueden confirmar un diagnóstico de pancreatitis aguda, pero pueden
apoyar la impresión clínica. Las concentraciones de amilasa y lipasa séricas aumentan el primer día
de pancreatitis aguda y vuelven a la normalidad en 3 a 7 d. Ambas enzimas pueden seguir siendo
normales si la destrucción del tejido acinoso durante los episodios previos impide la liberación de
cantidades de enzimas suficientes para elevar los niveles séricos. La amilasa sérica puede seguir siendo
normal si hay una hipertrigliceridemia coexistente (la cual puede contener un inhibidor circulante que
tiene que diluirse antes de que se pueda detectar una elevación de la amilasa sérica). Tanto la amilasa
como la lipasa séricas pueden estar aumentadas en otros trastornos, como en la insuficiencia renal y en
trastornos abdominales que exigen un tratamiento quirúrgico urgente (p. ej., úlcera perforada, oclusión
vascular mesentérica, obstrucción intestinal asociada con isquemia). Otras causas de aumento de la
amilasa sérica son la disfunción de la glándula salivar, la macroamilasemia y los tumores que secretan
amilasa.

El cociente de aclaramiento amilasa:creatinina no parece tener sensibilidad o especificidad

suficientes para confirmar un diagnóstico de pancreatitis. Se emplea generalmente para diagnosticar una
macroamilasemia cuando no existe verdaderamente una pancreatitis. En la macroamilasemia, la amilasa
ligada a las inmunoglobulinas séricas eleva falsamente el nivel de amilasa sérica. El fraccionamiento de
la amilasa sérica total en isoamilasa de tipo pancreático (tipo p) y de tipo salivar (tipo s) es actualmente
posible en casi todos los laboratorios comerciales. El tipo p aumenta el primer día de pancreatitis y, junto
con la amilasa sérica, permanece elevado más tiempo que la amilasa sérica total. Sin embargo, el tipo p
también aumenta en la insuficiencia renal y en otros trastornos abdominales graves en los cuales el
aclaramiento de amilasa está alterado.

El recuento de leucocitos suele aumentar hasta 12.000 a 20.000/ml. Las pérdidas de líquido en el tercer
esPacio pueden aumentar el Hto a cifras tan elevadas como 50 a 55%, que indican inflamación grave.
Puede producirse hiperglucemia. La concentración sérica de Ca puede disminuir ya el primer día debido
a la formación de «jabones» de Ca secundaria al exceso de generación de ácidos grasos libres,
especialmente por la acción de la lipasa pancreática. La bilirrubina sérica aumenta en un 15 a 25% de
los Pacientes porque el edema pancreático comprime el colédoco.

Las radiografías simples del abdomen en posición supina y erecta pueden revelar cálculos en los
conductos pancreáticos (prueba de inflamación previa y por tanto de pancreatitis crónica), cálculos
biliares calcificados o íleo localizado en el cuadrante superior izquierdo o en el centro del abdomen (un
asa «centinela» de intestino delgado, dilatación del colon transverso o íleo duodenal). La radiografía del
tórax puede revelar atelectasia o un derrame pleural (generalmente en el lado derecho o bilateral, pero
en raras ocasiones confinado al esPacio pleural derecho). Debe realizarse una ecografía; puede
detectar cálculos biliares o dilatación del colédoco, indicando obstrucción biliar. Puede visualizarse el
edema del páncreas, pero el gas superpuesto oscurece frecuentemente el páncreas. La TC suele ofrecer
una visualización mejor del páncreas (a no ser que el Paciente esté muy delgado). La TC se recomienda
en la pancreatitis grave o si aparece una complicación (p. ej., hipotensión o leucocitosis progresiva y
elevación de la temperatura). Aunque >80% de los Pacientes con pancreatitis por un cálculo biliar
expulsan el cálculo espontáneamente, la CPRE con esfinterotomía y extirPación del cálculo está
indicada en los Pacientes que no mejoran a lo largo de las primeras 24 h de hospitalización. Los
Pacientes que mejoran espontáneamente son sometidos por lo general a colecistectomía laparoscópica
programada. La colangiografía programada en esos Pacientes sigue en discusión. Sin embargo, la
incorporación de la colangiografía con RMN puede convertir la obtención de imágenes del árbol biliar en
no invasiva y sencilla.

Pronóstico

Los 11 signos pronósticos de Ranson ayudan a estimar el pronóstico de la pancreatitis aguda. Cinco
signos pueden documentarse al ingreso: edad >55 años, glucosa sérica >200 mg/dl (>11,1 m mol/l), LDH
sérica >350 UI/l, AST >250 U y recuento leucocitario >16.000/ml. El resto se determina 48 h después del
ingreso: disminución del Hto >10%, aumento del BUN >5 mg/dl (>1,8 mmol urea/l), Ca sérico <8 mg/dl
(<2 m mol/l), PaO2 <60 mm Hg, déficit de bases >4 mEq/l y secuestro estimado de líquidos >6 litros. La
mortalidad aumenta con el número de signos positivos: si son positivos menos de tres signos, la tasa de
mortalidad es <5%; si son positivos tres o cuatro, es de 15 a 20%.

La pancreatitis asociada con necrosis y hemorragia tiene una tasa de mortalidad ³10 a 50%. Este
diagnóstico lo sugiere un descenso progresivo del Hto, presencia de líquido hemorrágico en la ascitis,
reducción del Ca sérico y la presencia del signo de Grey Turner o el signo de Cullen (que indican
extravasación de exudado hemorrágico a los flancos o a la región umbilical, respectivamente).

Si la TC muestra sólo un edema pancreático leve, el pronóstico es excelente; un páncreas muy

tumefacto denota un pronóstico más grave, especialmente cuando son evidentes la extravasación de
líquido (p. ej., en los esPacios retroperitoneales y en la transcavidad de los epiplones) o la necrosis
pancreática. La adición de medio de contraste i.v. ayuda a identificar la necrosis pancreática debido a
que la pérdida de la integridad de la microcirculación reduce la perfusión del parénquima; en
consecuencia la lesión no se intensifica con el contraste. Sin embargo, si el páncreas tumefacto está
edematoso, pero su microcirculación está conservada, existe una intensificación uniforme del
parénquima.

La necrosis pancreática se asocia con aumento de la patología, la mortalidad y la posibilidad de

infección. Los agentes de contraste i.v. deben utilizarse con precaución si existe un deterioro renal.
Además, los datos experimentales indican que el uso de agentes de contraste i.v. durante el comienzo
de la pancreatitis aguda puede causar necrosis y áreas de perfusión baja (es decir, isquemia). Por tanto,
la TC intensificada con contraste debe llevarse a cabo sólo después que el Paciente haya sido
suficientemente hidratado.

Tratamiento

El tratamiento de la pancreatitis edematosa leve se dirige a mantener al Paciente en estado de ayuno

hasta que remitan las manifestaciones de inflamación aguda (es decir, desaparición de la sensibilidad a
la presión o el dolor abdominal, normalización de la amilasa sérica, retorno del hambre y el bienestar) y a
infundir líquidos i.v. suficientes para prevenir la hipovolemia y la hipotensión. La colocación de una sonda
nasogástrica y la eliminación del líquido y el aire son útiles si persisten las náuseas y los vómitos o existe
íleo.

La necesidad de tratar una pancreatitis aguda grave en una UCI puede decidirse muchas veces el
primer día de hospitalización por cualquiera de las siguientes señales de peligro: hipotensión, oliguria,
hipoxemia o hemoconcentración (es decir, Hto >50%, que indica pérdidas graves en el tercer esPacio).
En la UCI se monitorizan los signos vitales y la diuresis al menos horaria; el registro exacto de flujo
metabólico revisado cada 8 h; los gases en sangre arterial según sea necesario; la línea de presión
venosa central o las determinaciones con catéter de Swan-Ganz cada 6 h; la valoración del pH gástrico
cada 6 h con neutralización de ácido; Hto, glucosa y electrólitos cada 6 a 8 h; y el recuento hematológico
y de plaquetas, parámetros de la coagulación, proteínas totales con albúmina, BUN, creatinina, Ca, Mg,
amilasa y lipasa diariamente.

El ayuno se mantiene durante 2 sem y tal vez de 3 a 4 sem. Una sonda nasogástrica controla los vómitos
y el íleo intestinal. Se administran bloqueadores H 2 por vía parenteral. Los esfuerzos adicionales para
reducir la secreción pancreática con fármacos (p. ej., anticolinérgicos, glucagón, somatostatina) no
tienen un beneficio probado.

Es esencial la reanimación con líquidos; pueden necesitarse 6 a 8 l/d de líquido de reposición con los
electrólitos y coloides adecuados. La hemorragia retroperitoneal exige transfusiones. La suficiencia de la
reposición de líquidos y la función cardíaca deben medirse al menos mediante una línea de presión
venosa central y generalmente con determinaciones obtenidas con un catéter de Swan-Ganz.

Si los gases en sangre arterial revelan hipoxemia debe utilizarse oxígeno humidificado mediante
máscara o sondas nasales. Si la hipoxemia no responde puede ser necesaria ventilación asistida. Si la
hipoxemia persiste y la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar sigue siendo normal, es
probable que esté desarrollándose un síndrome de distrés respiratorio del adulto ( v. cap. 67) y pueda
necesitarse ventilación asistida con presión teleespiratoria positiva.

El dolor intenso debe tratarse con meperidina, a dosis de 50 a 100 mg i.m. cada 3 a 4 h según
necesidades en los Pacientes con función renal normal (la morfina causa contracción del esfínter de
Oddi y debe evitarse). Un nivel de glucosa sérica de 200 a 250 mg/dl (11,1 a 13,9 m mol/l) no debe
tratarse, pero los niveles superiores deben ser tratados con precaución mediante insulina s.c. o i.v. y
monitorizarse cuidadosamente. Por lo general, la hipocalcemia no se trata. Si existe irritabilidad
neuromuscular, puede administrarse gluconato de Ca (solución al 10%) en cantidades de 10 a 20 ml i.v.
en 1 litro de líquido de reposición a lo largo de 4 a 6 h. Si hay hipomagnesemia coexistente, la reposición
de Mg (al menos 8 mEq, la cantidad de una ampolla de 2 ml de sulfato Mg al 50%) debe administrarse
cada 8 a 12 h diluida como antes en el líquido de reposición. Si existe insuficiencia renal deben
monitorizarse los niveles de Mg sérico y administrar con precaución el Mg i.v. Al restablecerse los niveles
de Mg normales, los niveles de Ca sérico deberían volver también a la normalidad.

La insuficiencia cardíaca debe tratarse mediante la corrección adecuada del estado de la volemia. La
insuficiencia renal debe tratarse mediante un aumento de líquido de reposición si existe azoemia
prerrenal. También puede ser necesaria la diálisis (generalmente peritoneal).

El empleo de antibióticos ha sido motivo de discusión. Sin embargo, hay actualmente pruebas de que la
profilaxis antibiótica con imipenem puede prevenir la infección de una necrosis pancreática estéril,
aunque la mortalidad no se modifica. Los antibióticos deben emplearse para tratar infecciones
específicas (p. ej., sepsis biliar, infección pulmonar, ITU). Si se sospecha una infección del páncreas
debe realizarse aspiración con aguja guiada por TC. Si la tinción de Gram o el cultivo son positivos para
bacterias, deben administrarse antibióticos y se debe llevar a cabo un desbridamiento quirúrgico. El
lavado peritoneal para arrastrar enzimas pancreáticas activadas y toxinas sigue en discusión; a pesar de
la existencia de informes de mejoría al menos temporal, su utilidad para aumentar la supervivencia no
está confirmada.

Las necesidades nutricionales del Paciente tienen que ser satisfechas suficientemente. Un Paciente
gravemente enfermo no debe ser alimentado durante ³2 a 3 sem (a menudo 4 a 6 sem). Por
consiguiente, la NPT debe iniciarse en los primeros días (v. Soporte nutricional, cap. 1).

La intervención quirúrgica durante los primeros días está justificada en casos de traumatismo contuso o
penetrante grave. Otras indicaciones para la cirugía son la sepsis biliar incontrolada y la imposibilidad de
distinguir una pancreatitis aguda de una urgencia quirúrgica. El valor de la cirugía durante los primeros
días para controlar un curso de empeoramiento progresivo sigue sin estar claro, aunque existen
comunicaciones de notable mejoría tras el desbridamiento pancreático.

Hace tiempo se creía que un seudoquiste pancreático que persistía durante >4 a 6 sem, era >5 cm de
diámetro y causaba síntomas abdominales (especialmente dolor) necesitaba una descompresión
quirúrgica. Sin embargo, seudoquistes £ 12 cm se han controlado de manera expectante. Un
seudoquiste en rápida expansión, si está infectado secundariamente o se asocia con hemorragia o rotura
inminente, exige drenaje. Que éste se lleve a cabo por vía percutánea, quirúrgica o endoscópica
depende de la localización del seudoquiste y de la experiencia del centro hospitalario.

PANCREATITIS CRÓNICA

Etiología y patogenia

En Estados Unidos, la pancreatitis crónica se produce con mayor frecuencia por alcoholismo y causas
idiopáticas. En forma similar a la pancreatitis aguda se ha implicado a la microlitiasis en algunos casos
de pancreatitis crónica. Causas infrecuentes son pancreatitis hereditaria, hiperparatiroidismo y
obstrucción del conducto pancreático principal causada por estenosis, cálculos o cáncer.
Excepcionalmente, una pancreatitis aguda grave causa una estenosis del conducto pancreático
suficiente como para dificultar el drenaje y producir una pancreatitis crónica. En India, Indonesia y Nigeria
se presenta pancreatitis calcificada idiopática en niños y adultos jóvenes.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos pueden ser idénticos a los de la pancreatitis aguda. Aunque a veces no hay dolor,
el dolor epigástrico intenso puede durar muchas horas o varios días. Las causas posibles son
inflamación aguda no identificada por las pruebas habituales, distensión de los conductos pancreáticos
causada por estenosis o cálculos, un seudoquiste, inflamación perineural u obstrucción del duodeno o el
colédoco causada por fibrosis de la cabeza del páncreas. El dolor abdominal puede ceder cuando las
células acinosas que secretan las enzimas pancreáticas digestivas son destruidas progresivamente.
Cuando las secreciones de lipasa y proteasa se reducen a <10% de lo normal, el Paciente desarrolla
esteatorrea, eliminando deposiciones grasas o incluso gotitas oleosas, y creatorrea. La destrucción de
células de los islotes reduce la secreción de insulina y origina intolerancia a la glucosa.

Diagnóstico

Las pruebas de laboratorio, incluidas las de amilasa y lipasa, suelen ser normales, probablemente
debido a una desaparición significativa de la función pancreática. En general, los marcadores de la
inflamación (p. ej., el recuento de leucocitos) están también elevados mínimamente.

Las anomalías estructurales pueden visualizarse mediante una radiografía simple del abdomen (que
muestra la calcificación pancreática, señalada por los cálculos intraductales), ecografía o TC abdominal
(que muestran las anomalías de tamaño y consistencia del páncreas, un seudoquiste pancreático o
conductos pancreáticos dilatados) y la CPRE (que muestra las anomalías del conducto pancreático
principal y sus ramas secundarias). No obstante, estos estudios de imagen pueden ser normales en los
primeros años de la enfermedad.

Las pruebas de función pancreática valoran las funciones exocrina y endocrina. Existe diabetes mellitus
si el nivel de glucosa sérica posprandial a las 2 h es >200 mg/dl (>11,1 m mol/l) o si dos niveles de
glucosa sérica en ayunas son >120 mg/dl (6,66 m mol/l).

La prueba más sensible de la función pancreática exocrina, la prueba de la secretina, no está disponible
en la mayoría de los hospitales. Consiste en colocar una sonda en el duodeno y recoger las secreciones
pancreáticas estimuladas por la secretina i.v. sola o con colecistocinina o bien con ceruleína. El
contenido duodenal se recoge para determinar el volumen, la concentración de HCO 3 y la concentración
de las enzimas. La recogida de un volumen normal (>2 ml/kg) y bajo en HCO 3 (<80 mEq/l) sugiere
pancreatitis crónica; un volumen bajo (<2 ml/kg), un HCO 3 normal (>80 mEq/l) y unos niveles de enzimas
normales sugieren obstrucción del conducto pancreático, tal vez secundaria a un tumor, y debe suscitar
una CPRE.

Una prueba de 72 h para detectar grasa en las heces no es sensible para la disfunción pancreática
exocrina, porque la esteatorrea no se presenta hasta que la producción de lipasa es <10% de la normal.
Otras pruebas, más sensibles, son la determinación de tripsinógeno sérico, de quimotripsina fecal y de
ácido p-aminobenzoico urinario (prueba de la bentiromida).

Tratamiento

Una recidiva de la pancreatitis crónica puede necesitar un tratamiento similar al de la pancreatitis aguda.
El Paciente tiene que renunciar al alcohol. A veces, los líquidos i.v. y el ayuno han resultado ser
beneficiosos. Medidas dietéticas de resultado dudoso son las comidas pequeñas bajas en grasas y
proteínas (para reducir la secreción de enzimas pancreáticas) y un bloqueador H 2 o los antiácidos (para
reducir la liberación de secretina estimulada por ácido, aumentando el flujo de jugo pancreático). Con
demasiada frecuencia, estas medidas no alivian el dolor, y se necesitan cantidades crecientes de
narcóticos, con riesgo de adicción. El tratamiento médico del dolor pancreático crónico suele ser
insatisfactorio.

Ha habido un interés reciente en el empleo de enzimas pancreáticas potentes para tratar el dolor
crónico, porque las enzimas administradas en grandes cantidades inhiben la liberación de colecistocinina
de la mucosa duodenal, reduciendo de ese modo la secreción de enzimas pancreáticas. La dosis
recomendada de enzimas pancreáticas es de 30.000 U de lipasa (p. ej., 6 tabletas de pancreolipasa) con
cada comida. El uso de extractos pancreáticos para mejorar el dolor pancreático crónico parece tener
más éxito en la pancreatitis idiopática leve que en la pancreatitis alcohólica. Dado que el duodeno exige
enzimas a altas dosis, los preparados de liberación prolongada no son eficaces para aliviar el dolor. La
octreótida, un análogo de la somatostatina de acción prolongada, se ha estudiado también para
«calmar» al páncreas. Sin embargo, el alivio del dolor parece mínimo.

Un seudoquiste pancreático, que puede causar dolor crónico, puede ser descomprimido hacia una
estructura contigua a la cual esté adherido fuertemente (p. ej., el estómago) o hacia un asa no
funcionante a la cual no esté adherido el yeyuno (mediante una cistoyeyunostomía en Y de Roux). Si el
dolor es refractario al tratamiento y el conducto pancreático principal está dilatado (diámetro >8 mm), una
pancreaticoyeyunostomía lateral alivia el dolor en aproximadamente un 70 a 80% de los Pacientes. Si el
conducto no está dilatado puede entrar en consideración una resección, por ejemplo, una
pancreatectomía distal (en caso de extensión de la enfermedad a la cola del páncreas) o una operación
de Whipple (en caso de extensión de la enfermedad a la cabeza del páncreas). Estos abordajes
operatorios pueden aliviar el dolor en un 60 a 80% de los Pacientes y deben reservarse para los que no
tienen dilatado el conducto que han dejado de consumir alcohol y para los que pueden controlar la
diabetes, la cual puede intensificarse por la resección pancreática.

Por lo general se han abandonado las resecciones amplias del páncreas (p. ej., 95% del órgano en la
pancreatectomía distal subtotal). Como alternativa a la cirugía, la denervación percutánea del plexo
celíaco con alcohol o con una combinación de lidocaína y corticosteroides puede proporcionar un alivio
transitorio del dolor.

La esteatorrea puede mejorarse, pero rara vez abolirse, con 4 a 6 tabletas de extractos pancreáticos
potentes (cada tableta o cápsula contiene ³ 5.000 U de lipasa) con las comidas. Aunque los extractos
pancreáticos de liberación no sostenida pueden potenciarse con bloqueadores H 2 para reducir la acidez
intragástrica y proteger con ello a las enzimas que se desnaturalizan en un medio ácido, los preparados
de liberación sostenida (una a tres cápsulas con las comidas) suelen ser eficaces por sí solos. Las
respuestas clínicas favorables son: aumento de peso, menos deposiciones diarias, supresión del filtrado
de gotitas aceitosas y mejoría del bienestar general. La respuesta clínica puede medirse comparando las
pruebas de grasa en heces antes y después del tratamiento con enzimas. Si la esteatorrea es
especialmente intensa y rebelde a esas medidas, pueden suministrarse triglicéridos de cadena media
como fuente de grasa (son absorbidos sin el concurso de las enzimas pancreáticas), reduciendo
proporcionalmente la grasa de la dieta. A veces se requieren suplementos con vitaminas liposolubles (A,
D, K).

Los fármacos hipoglucemiantes orales ayudan rara vez a tratar la diabetes mellitus causada por una
pancreatitis crónica. La insulina debe administrarse con precaución, porque la deficiencia coexistente de
la secreción de glucagón por las células a significa que los efectos hipoglucemiantes de la insulina no
son antagonizados y puede producirse hipoglucemia prolongada. La cetoacidosis diabética se presenta
raras veces en la pancreatitis crónica. En la mayoría de los Pacientes los niveles de glucosa sérica de
200 a 250 mg son aceptables y no necesitan tratamiento; es mejor mantener al Paciente en un intervalo
de hiperglucemia ligera que correr el riesgo de una hipoglucemia causada por una administración
excesiva, bien intencionada, de insulina.

Los Pacientes con pancreatitis crónica tienen un aumento de riesgo de cáncer pancreático. El
empeoramiento de los síntomas, especialmente con la aparición de estenosis del conducto pancreático,
debe suscitar una exploración en busca de signos malignos. Esto puede incluir el cepillado de la
estenosis para el análisis citológico o la determinación de marcadores séricos (p. ej., CA 19-9, antígeno
carcinoembrionario).
27 / DIARREA Y ESTREÑIMIENTO

Ninguna función corporal es más variable y está más sujeta a las influencias externas que la defecación.
Los hábitos intestinales varían considerablemente de unas personas a otras y están afectados por la
edad, la fisiología, la dieta y las influencias sociales y culturales. En la sociedad occidental, la frecuencia
normal de las deposiciones oscila entre 2 a 3/d y 2 a 3/sem. Los cambios en la frecuencia, la
consistencia o el volumen de las deposiciones, o la presencia de sangre, moco, pus o un exceso de
material graso en las heces (p. ej., aceite, grasa, película oleosa), pueden indicar una enfermedad. La
preocupación del individuo por sus hábitos intestinales causa a veces problemas injustificados.

DIARREA

Aumento de la frecuencia, el contenido líquido o el volumen de la descarga fecal.

(V. también caps. 28, 30 y 31; Diarrea infecciosa aguda neonatal, cap. 260, y Gastroenteritis infecciosa
aguda, cap. 265.)

En la sociedad occidental, el peso de las heces de individuos adultos sanos es de 100 a 300 g/d, según
la cantidad de material dietético no absorbible (sobre todo hidratos de carbono). La diarrea aparece
cuando el peso de las heces es >300 g/d, salvo si ese peso es normal (p. ej., en personas cuya dieta es
rica en fibra vegetal). La diarrea se produce sobre todo por un exceso de agua en las heces (es decir, si
del 60 al 90% del peso de las deposiciones es agua).

Etiología y fisiopatología

La diarrea tiene causas infecciosas, farmacológicas, alimentarias, posquirúrgicas, inflamatorias,

relacionadas con el tránsito intestinal y psicológicas. Estas numerosas causas producen diarrea por
cuatro mecanismos distintos: aumento de la carga osmótica, aumento de secreciones, inflamación y
disminución del tiempo de absorción intestinal.

La diarrea osmótica se produce cuando permanecen en el intestino solutos hidrosolubles no

absorbibles, donde retienen agua. La diarrea osmótica se produce en la intolerancia al azúcar, incluida la
intolerancia a la lactosa causada por deficiencia de lactasa, y con el uso de sales poco absorbibles
(sulfato de Mg, fosfatos de Na), como los laxantes y los antiácidos.

La ingestión de grandes cantidades de hexitoles (p. ej., sorbitol, manitol), que se usan como sustitutos
del azúcar, causa diarrea osmótica como consecuencia de su lenta absorción y del estímulo de la
motilidad rápida del intestino delgado ( diarrea de los alimentos de régimen o «de la goma de
mascar»). Incluso comer demasiado de algunos alimentos, como ciertas frutas, puede producir diarrea
osmótica.

La diarrea secretora se presenta cuando los intestinos delgado y grueso secretan más electrólitos y
agua que la que absorben. Entre los secretagogos están las toxinas bacterianas (p. ej., en el cólera), los
virus enteropatógenos, los ácidos biliares (p. ej., tras una resección ileal), la grasa dietética no absorbida
(p. ej., en la esteatorrea), algunos fármacos (p. ej., los catárticos de antraquinona, el aceite de ricino, las
prostaglandinas) y hormonas peptídicas (p. ej., el péptido intestinal vasoactivo producido por tumores
pancreáticos). La colitis microscópica (colitis colagenosa o linfocitaria) causa el 5% de las diarreas
secretoras. Es 10 veces más frecuente en las mujeres, y afecta generalmente a personas ³60 años de
edad. Pueden aparecer náuseas, vómitos, dolor abdominal, flatulencia y pérdida de peso, aunque es
frecuente la diarrea sin otros síntomas. A menudo los síntomas se prolongan. Para controlar los
síntomas puede utilizarse la loperamida, y los cambios histológicos pueden remitir con prednisona o
sulfasalazina.

La diarrea exudativa se presenta en varias enfermedades de la mucosa (p. ej., enteritis regional, colitis
ulcerosa, tbc, linfoma, cáncer) que causan inflamación, ulceración o tumefacción de la mucosa. El vertido
resultante de plasma, proteínas séricas, sangre y moco incrementa la masa y el contenido líquido fecal.
La afectación de la mucosa rectal puede causar urgencia para la defecación y un aumento de la
frecuencia de las deposiciones porque el recto inflamado es más sensible a la distensión.

La disminución del tiempo de absorción tiene lugar cuando el quimo no está en contacto con una
superficie absortiva del tracto GI suficiente durante un tiempo lo bastante largo, por lo que queda
demasiada agua en las heces. Factores que disminuyen el tiempo de contacto son la resección del
intestino delgado o grueso, resección gástrica, piloroplastia, vagotomía, derivación quirúrgica de
segmentos intestinales y los fármacos (p. ej., antiácidos o laxantes que contienen Mg) o agentes
humorales (p. ej., prostaglandinas, serotonina) que aceleran el tránsito estimulando el músculo liso
intestinal.

La malabsorción (v. también cap. 30) produce diarrea por mecanismos osmóticos o secretores. El
mecanismo puede ser osmótico si el material no absorbido es abundante, hidrosoluble y de bajo peso
molecular. Los lípidos no ejercen efectos osmóticos, pero algunos (ácidos grasos, ácidos biliares) actúan
como secretagogos y producen diarrea secretora. En la malabsorción generalizada (p. ej., en el esprue
no tropical), la malabsorción de las grasas origina secreciones del colon, y la malabsorción de hidratos
de carbono causa diarrea osmótica.

La diarrea relacionada con la malabsorción puede presentarse también cuando el transporte del quimo
se prolonga y las bacterias fecales proliferan en el intestino delgado. Los factores que aumentan el
tiempo de tránsito y permiten la hiperproliferación bacteriana son segmentos estenosados,
enfermedades esclerodermatósicas intestinales y asas paralizadas creadas por la cirugía.

La diarrea paradójica se origina por rezumamiento de secreciones alrededor de una impactación fecal
en niños y en adultos debilitados o demenciados.

Complicaciones

Puede producirse pérdida de líquidos con la consiguiente deshidratación, pérdida de electrólitos (Na, K,
Mg, Cl) e incluso colapso vascular. El colapso puede aparecer con rapidez en pacientes muy jóvenes o
viejos, que están debilitados o tienen diarrea intensa (p. ej., los que padecen cólera). La pérdida de
HCO3 puede causar acidosis metabólica. Las concentraciones séricas de Na varían según la
composición de las pérdidas diarreicas en relación con el plasma. Puede producirse hipopotasemia en
la diarrea intensa o crónica si las heces contienen moco en exceso. La hipomagnesemia tras una
diarrea prolongada puede originar tetania.

Diagnóstico

La historia clínica debe recoger las circunstancias de la presentación, como un viaje reciente, los
alimentos ingeridos, el origen del agua y el uso de medicamentos, la duración y la gravedad, el dolor
abdominal o los vómitos asociados, la presencia de sangre o el cambio de color en las heces, la
frecuencia y el ritmo de las deposiciones, la consistencia de las heces, los signos de esteatorrea
(deposiciones grasas o aceitosas con olor pútrido), los cambios asociados de peso y de apetito y la
urgencia o el tenesmo rectal.

Debe evaluarse el estado de los líquidos y los electrólitos. Es importante realizar una exploración
completa, prestando especial atención al abdomen, y un tacto rectal. Los pacientes con una diarrea
prolongada o grave deben someterse a exploración proctoscópica y, en la sigmoidoscopia, a biopsia de
la mucosa rectal para examen histológico (diarrea infecciosa, ulcerosa o colagenósica).

Puede ser útil el examen micro y macroscópico de las heces. Debe observarse la consistencia, el
volumen y la presencia de sangre (manifiesta u oculta), moco, pus o exceso de grasa. La microscopia
puede confirmar la presencia de leucocitos (que indican ulceración o invasión bacteriana), grasa no
absorbida, fibras de carne o infestación de parásitos (p. ej., amebiasis, giardiasis). El pH de las heces,
normalmente >6,0, disminuye con la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono y las proteínas
no absorbidas en el colon. La alcalinización de las deposiciones puede revelar el color rosado de la
fenolftaleína, un laxante del que se abusa frecuentemente. En caso de grandes volúmenes, deben
medirse los electrólitos en las heces para determinar si la diarrea es osmótica o secretora.

En general, en las enfermedades del intestino delgado las heces son voluminosas y acuosas o grasas.
En las enfermedades del colon las deposiciones son frecuentes, a veces de pequeño volumen y
posiblemente acompañadas de sangre, moco, pus y molestias abdominales. En las enfermedades de la
mucosa rectal, el recto puede ser más sensible a la distensión y la diarrea puede caracterizarse por
deposiciones frecuentes de pequeño volumen.

La diarrea aguda causada por excesos dietéticos o infección aguda remite espontáneamente; si los
síntomas generales (fiebre, dolor abdominal) son acusados, es aconsejable el cultivo de las heces, por
supuesto antes de intentar el tratamiento con antibióticos. En caso de diarrea crónica, los cultivos y el
examen microscópico de las heces determinan si está indicado un tratamiento específico, y la
sigmoidoscopia y las biopsias deben realizarse a continuación en busca de causas inflamatorias.
Cuando puede existir malabsorción, debe medirse la excreción de grasa fecal, seguida de radiografías
del intestino delgado (enfermedad estructural) y de biopsias (enfermedad de la mucosa). Si la evaluación
sigue siendo negativa, se necesita una valoración de la estructura y la función pancreática (secreción de
enzimas pancreáticas, pancreatografía).

Tratamiento

La diarrea es un síntoma; en lo posible debe tratarse específicamente el trastorno subyacente, pero

normalmente será también imprescindible un tratamiento sintomático. El tiempo de tránsito intestinal
puede aumentarse con difenoxilato a dosis de 2,5 a 5 mg (tabletas o líquido) 3 o 4 veces/d; fosfato de
codeína, 15 a 30 mg 2 o 3 veces/d; elixir paregórico (tintura de opio alcanforada), 15 ml cada 4 h, o
clorhidrato de loperamida, 2 a 4 mg 3 o 4 veces/d. Los anticolinérgicos (p. ej., tintura de belladona,
atropina, propantelina) pueden reducir el peristaltismo. La obtención de masa se consigue con psilio o
metilcelulosa; aunque suelen prescribirse para el estreñimiento, los agentes formadores de masa en
dosis pequeñas reducen la fluidez de las deposiciones líquidas. El caolín, la pectina y la atapulgita
activada absorben líquido.

Una diarrea aguda grave puede requerir urgentemente reposición de líquidos y electrólitos para corregir
la deshidratación, el desequilibrio electrolítico y la acidosis. Para contrarrestar la acidosis pueden estar
indicados el NaCl, el KCl, la glucosa y los líquidos (lactato, acetato, bicarbonato Na). Debe monitorizarse
el balance de líquidos y se debe estimar la composición de líquidos corporales (v. Metabolismo del agua
y el sodio, cap.12). Los vómitos asociados o una hemorragia GI pueden requerir medidas adicionales.

Si las náuseas y los vómitos no son intensos puede administrarse una solución con glucosa y electrólitos
por vía oral. Los líquidos que contienen glucosa (o sacarosa, como el azúcar de mesa) son muy fáciles
de preparar y se absorben con rapidez: a 1 litro de agua se añaden 5 ml (una cucharilla) de sal de mesa,
5 ml de bicarbonato sódico, 20 ml de azúcar de mesa y un aromatizante.

En las diarreas más graves se requieren generalmente líquidos parenterales. Si existen náuseas y
vómitos debe limitarse la ingesta oral. Sin embargo, cuando es preciso reemplazar el agua y los
electrólitos en cantidades masivas (p. ej., en el cólera epidémico), se administra a veces solución de
glucosa y electrólitos por vía oral además del tratamiento más convencional i.v. con líquidos electrolíticos
(bicarbonato) (v. Cólera, cap. 157). Las modificaciones dietéticas pueden ayudar a las personas con
síntomas crónicos (v. tabla 27-1).
 ESTREÑIMIENTO

Evacuación difícil o infrecuente de las heces, dureza de éstas o sensación de evacuación incompleta.

(V. también Encopresis y estreñimiento en Problemas de conducta, cap. 262.)

Síntomas

La impactación fecal, que puede causar estreñimiento o ser consecuencia de él, es particularmente
frecuente en ancianos encamados y después de administrar bario por vía oral o en enema. El paciente
tiene dolor y tenesmo rectal y hace esfuerzos repetidos, aunque inútiles, para defecar. El paciente puede
tener espasmos abdominales y evacuar el material acuoso mucoso o fecal que rodea a la masa
impactada, simulando una diarrea. La exploración rectal descubre una masa dura, a veces como una
piedra, pero a menudo de consistencia gomosa o de masilla.

El estreñimiento agudo se presenta cuando un cambio en los hábitos intestinales produce

deposiciones infrecuentes o duras difíciles de evacuar. Un cambio brusco sugiere una causa orgánica.
En los pacientes que sólo se quejan de estreñimiento durante unas horas o unos pocos días debe
considerarse la posibilidad de una obstrucción intestinal mecánica. El íleo adinámico suele acompañar a
una enfermedad intraintestinal aguda (p. ej., peritonitis localizada, diverticulitis) y puede complicar
diversos trastornos traumáticos (p. ej., lesiones de la cabeza, fracturas espinales) o seguir a una
anestesia general. En estas circunstancias deben evitarse los laxantes enérgicos. También es frecuente
la aparición aguda de estreñimiento en los pacientes encamados (particularmente en los ancianos).
Debe obtenerse una historia farmacológica detallada porque el estreñimiento puede ser causado por
muchos fármacos, entre ellos los que actúan en el interior de la luz intestinal (hidróxido de aluminio,
sales de bismuto, sales de hierro, colestiramina), anticolinérgicos, opiáceos, bloqueadores ganglionares
y muchos tranquilizantes y sedantes.

Cuando un cambio del hábito intestinal persiste durante semanas o se produce intermitentemente con
una frecuencia o intensidad creciente, deben sospecharse tumores del colon u otras causas de
obstrucción parcial. Las deposiciones de pequeña cantidad sugieren una lesión obstructiva en el colon
distal. Hay que buscar trastornos anorrectales (p. ej., fisuras anales) que causan dolor y hemorragia;
pueden necesitarse radiografías abdominales en bipedestación, proctosigmoidoscopia y posiblemente
enemas de bario. Si no se encuentra ningún trastorno, el tratamiento debe ser sintomático (v. más
adelante).

Las causas funcionales frecuentes de estreñimiento crónico dificultan los movimientos intestinales
normales porque se alteran los mecanismos de almacenamiento, transporte y evacuación del colon. La
causa es a veces un trastorno sistémico, por ejemplo, infecciones debilitantes, hipotiroidismo,
hipercalcemia, uremia, porfiria, pero lo más frecuente es que sea un trastorno neurogénico local, por
ejemplo, síndrome de colon irritable (cap.32), inercia cólica (v. más adelante), megacolon (v. enfermedad
de Hirschprung en Defectos gastrointestinales, cap.261). Ciertos trastornos neurológicos (p. ej.,
enfermedad de Parkinson, trombosis cerebral, tumores, lesión de la médula espinal) son importantes
causas extraintestinales. Los factores psicógenos son muy frecuentes. El estreñimiento crónico es
particularmente frecuente en los ancianos por la disminución de los reflejos intrínsecos del colon
relacionada con la edad, las dietas bajas en fibra, la falta de ejercicio y el uso de medicamentos
astringentes.

Muchas personas creen erróneamente que una deposición diaria es imprescindible y se quejan de
estreñimiento si la frecuencia de las deposiciones es inferior a la que esperan. Otras se preocupan por el
aspecto (cantidad, forma, color) o la consistencia de las heces, aunque a veces la queja principal es el
descontento por una defecación incompleta. En consecuencia, maltratan el colon con laxantes,
supositorios y enemas. El tratamiento exagerado con laxantes puede conducir a un colon catártico (un
colon «en tubo» que carece de haustras en la exploración con enema de bario, pareciéndose por ello a
una colitis ulcerosa) y a melanosis cólica (depósitos de pigmento pardo en la mucosa que se observan
en la endoscopia y la biopsia de colon).

Las personas obsesivo-convulsivas intentan dominar la ansiedad con una conducta perfeccionista; su
necesidad de liberar al cuerpo diariamente de los residuos «sucios» puede adquirir una importancia
exagerada. Al fracaso en la deposición diaria puede ir asociada una depresión. Es posible que se
instaure un ciclo en el cual la depresión reduzca la frecuencia de las deposiciones y la ausencia de
defecación aumente la depresión. Esta clase de personas se convierten en consumidores crónicos de
catárticos o pasan un tiempo excesivo en el baño.

Se atribuye al estreñimiento muchas molestias (dolor abdominal, náuseas, fatiga, anorexia) que suelen
ser síntomas de un trastorno subyacente (síndrome de colon irritable, depresión). Los pacientes no
deben esperar que todos los síntomas se alivien con una deposición diaria.

Diagnóstico

Antes de aconsejar o tranquilizar al paciente acerca de sus hábitos defecatorios, el médico tiene que
descartar la presencia de una enfermedad importante mediante exploraciones rectales y
sigmoidoscópicas y enema de bario cuando estén indicadas. Cualquier persona con estreñimiento debe
ser sometida a una exploración física completa, incluida una exploración rectal para excluir la presencia
de masas. En algunos pacientes es adecuado determinar el hemograma, la hormona tiroestimulante, la
glucosa en ayunas y los electrólitos. Quienes padezcan síntomas resistentes al tratamiento, prolongados
o infrecuentes, pueden necesitar una colonoscopia. Siempre que sea posible deben interrumpirse los
medicamentos que causan estreñimiento. Deben tenerse en cuenta las necesidades psicológicas
individuales.

Tratamiento

En la tabla 27-2 se resumen los agentes utilizados para tratar el estreñimiento. La dieta debe contener
una cantidad de fibra bastante para asegurar una masa suficiente de deposiciones. La fibra vegetal, que
en gran parte no es digerible ni absorbible, aumenta el volumen de las deposiciones; determinados
componentes de la fibra absorben también líquido hacia la fase sólida, haciendo las heces más blandas
y facilitando su evacuación. Se recomiendan frutas y verduras, y asimismo los cereales que contienen
salvado, en la cantidad que sea tolerada. Puede ser preferible el salvado de harina sin refinar (16 a 20 g;
2 a 3 cucharillas dos o tres veces al día) a la fruta o los cereales.

Los laxantes deben utilizarse con precaución. Algunos pueden interferir en la absorción de diversos
fármacos uniéndose a ellos químicamente (p. ej., la tetraciclina, el Ca, el fosfato) o físicamente (p. ej., la
digoxina a las matrices de la celulosa). El tránsito fecal rápido puede arrastrar algunos fármacos y
nutrientes alejándolos de su lugar óptimo de absorción. El dolor abdominal agudo de origen
desconocido, los trastornos intestinales inflamatorios, la obstrucción intestinal, el sangrado GI y las
impactaciones fecales contraindican el uso de laxantes y catárticos.

Los agentes formadores de volumen (p. ej., salvado, psilio, calcio policarbófilo, metilcelulosa)
proporcionan fibra y son los únicos laxantes aceptables para uso prolongado. Actúan de manera lenta y
suave y son los agentes más seguros para promover la evacuación. Un uso adecuado consiste en
aumentar la dosis gradualmente; lo mejor es tomarlos tres o cuatro veces al día con suficiente líquido
(añadiendo 250 ml/d de líquido extra) para prevenir la impactación de medicamentos espesados, hasta
que se produzca una deposición más blanda y voluminosa. Este método produce efectos naturales y no
crea hábito. Los agentes formadores de volumen normalizan tanto el estreñimiento como la diarrea.

Los agentes humidificantes (laxantes detergentes [p. ej., el docusato]) ablandan las heces,
haciéndolas más fáciles de evacuar. Rompen las barreras superficiales, haciendo posible que el agua
penetre en la masa fecal para ablandarla y aumentar su volumen. El aumento de volumen puede
estimular el peristaltismo, el cual desplaza las heces ablandadas con mayor facilidad. El aceite mineral
ablanda la materia fecal, produciéndose un paso más fácil de la masa de heces, pero puede reducir la
absorción de las vitaminas liposolubles. Los agentes humidificantes y el aceite mineral actúan
lentamente; ambos pueden ser útiles tras un IM o la cirugía anorrectal y cuando se necesita un reposo
prolongado en cama.

Los agentes osmóticos se emplean en la preparación de los pacientes para algunos procedimientos
diagnósticos del intestino y a veces para tratar infestaciones parasitarias. Contienen iones polivalentes
que se absorben mal (p. ej., Mg, fosfato, sulfato) o hidratos de carbono (p. ej., lactulosa, sorbitol) que
permanecen en el intestino, aumentan la presión osmótica intraluminal y extraen agua hacia el intestino.
El aumento de volumen estimula el peristaltismo, el cual desplaza fácilmente a través del intestino las
heces ablandadas por el agua. Estos agentes suelen actuar en unas 3 h.

El Mg y el fosfato se absorben parcialmente y pueden ser perjudiciales en algunos trastornos (p. ej.,
insuficiencia renal). El Na (en algunos preparados) puede afectar desfavorablemente la insuficiencia
cardíaca. En dosis grandes y frecuentes, estos fármacos pueden perturbar el equilibrio hidroelectrolítico
en pacientes sin una enfermedad subyacente. Otro método para limpiar el intestino para las pruebas
diagnósticas o la cirugía utiliza grandes volúmenes de un agente osmótico equilibrado (p. ej., soluciones
de polietilenglicol y electrólitos).

Los catárticos secretores o estimulantes (p. ej., el sen y sus derivados, la cáscara sagrada, la
fenolftaleína, el bisacodilo, el aceite de ricino) se usan a menudo para limpiar el intestino antes de
pruebas diagnósticas. Actúan mediante irritación de la mucosa intestinal o por estimulación directa del
plexo submucoso y mientérico. Algunos son absorbidos, se metabolizan en el hígado y son devueltos al
intestino en la bilis. El peristaltismo y el líquido intraluminal aumentan, con espasmos abdominales y
evacuación de heces semisólidas en 6 a 8 h. Si el uso es continuado se producen melanosis cólica,
degeneración neuronal en el colon, síndrome del «intestino perezoso» y graves alteraciones
hidroelectrolíticas.

La impactación fecal se trata con enemas de aceite de oliva caliente (43,3 oC) en cantidad de 60 a 120
ml seguidos de pequeños enemas (100 ml) de soluciones hipertónicas preparadas comercialmente. Si
éstas fracasan son imprescindibles la fragmentación manual y la desimpactación de la masa. Estos
procedimientos son dolorosos, por lo que se recomienda la aplicación perirrectal e intrarrectal de
anestésicos locales (p. ej., pomadas de lidocaína al 5% o de dibucaína al 1%). Algunos pacientes
requieren anestesia general.

Las explicaciones son importantes, pero es de poca utilidad intentar convencer a un paciente
obsesivo-compulsivo de que su actitud hacia la defecación es anómala, aunque la psicoterapia puede
ayudar a inculcar ideas más racionales. Los médicos tienen que informar a los pacientes de que los
movimientos intestinales no son esenciales, que debe darse al intestino su oportunidad para funcionar,
que los laxantes o los enemas frecuentes (>1 vez cada 3 d) niegan al intestino esa oportunidad y que el
modo de «curar una deposición» que es «demasiado líquida» o «demasiado verde» es evitar prestarle
atención.
INERCIA CÓLICA

(Estreñimiento atónico; estasis cólica; colon inactivo)

Reducción del peristaltismo cólico o insensibilidad rectal a las masas fecales.

Etiología

La inercia cólica se produce en pacientes ancianos o inválidos, especialmente si están encamados. El

colon no responde a los estímulos habituales que promueven la evacuación, o faltan los estímulos
accesorios qur proporcionan normalmente el comer y la actividad física. La inercia se produce a veces
en pacientes cuya sensibilidad a las masas rectales está embotada porque habitualmente descuidan la
urgencia de la defecación, o bien por una dependencia prolongada de los laxantes y enemas, que suele
haber comenzado en la infancia. Muchas veces los fármacos complican el problema. Es frecuente la
impactación fecal.

Síntomas, signos y diagnóstico

El síntoma principal es el estreñimiento sin molestias abdominales. La urgencia para defecar está
disminuida, y las heces suelen ser de un aspecto de masilla, o blandas y sin escíbalos. La exploración
rectal suele revelar una ampolla llena de heces; sin embargo, el paciente no siente urgencia para defecar
y no puede hacerlo eficazmente ni siquiera con esfuerzo. Las exploraciones proctoscópicas y con enema
de bario son normales, aunque la evacuación del medio de contraste puede ser a veces difícil y el colon
puede tener un aspecto desusadamente excesivo y espacioso.

Tratamiento

El tratamiento se adapta al estado general del paciente. Si es posible debe empezarse con ejercicio.
Dado que las molestias abdominales y otros signos de irritabilidad cólica son mínimos, es inofensivo el
uso de laxantes osmóticos (p. ej., 15 a 30 ml de leche de magnesia o 15 g de sulfato sódico en medio
vaso de agua) para tratar a un paciente anciano o inválido. También puede emplearse jarabe de
lactulosa (empezando por 10 a 20 ml [2 a 4 cucharaditas] una vez al día y aumentando según la
tolerancia y hasta la aparición de deposiciones más blandas). La solución de sorbitol a las mismas dosis
es una alternativa menos cara. El paciente debe intentar la deposición diariamente a la misma hora,
preferentemente de 15 a 45 min después del desayuno, porque la ingestión de alimento estimula la
motilidad del colon. Los esfuerzos iniciales para lograr deposiciones regulares sin apresuramiento
pueden favorecerse con la instilación rectal de 60 a 90 ml de aceite de oliva caliente (43,3 oC) o de
solución salina isotónica (v. antes Impactación fecal), o mediante supositorios de glicerina.

DISQUECIA

(Alteración de la defecación; disfunción del suelo de la pelvis y los esfínteres anales)

Dificultad para la defecación, debida a una falta de coordinación entre los músculos del suelo de la pelvis
y los esfínteres anales.

Etiología

El estreñimiento no está causado sólo por un movimiento lento a lo largo de todo el intestino grueso, sino
también por una alteración de los movimientos coordinados necesarios para la evacuación. Ésta requiere
la relajación de los músculos del suelo pélvico y de los esfínteres anales; de lo contrario, los esfuerzos
para defecar serán fútiles aun cuando se haga un esfuerzo intenso. La disfunción del suelo de la pelvis
es un motivo importante de por qué los pacientes estreñidos no responden a los laxantes.

Síntomas, signos y diagnóstico

El paciente puede percibir la presencia de heces, pero no puede evacuarlas, a pesar de un esfuerzo de
defecación prolongado y evacuación digital. Heces que no son duras pueden ser difíciles de expulsar.
Las exploraciones rectal y pélvica muestran hipertonía de los músculos del suelo de la pelvis y de los
esfínteres anales con relajación voluntaria incompleta (periné descendente). Puede estar asociado un
rectocele o enterocele, pero no suele ser de importancia patogénica principal. Si es avanzado, puede
encontrarse una úlcera rectal solitaria o diversos grados de prolapso rectal causado por los esfuerzos
excesivos de la defecación. Las radiografías especiales (proctografía defecatoria) y las pruebas
funcionales del suelo de la pelvis pueden localizar las anomalías anatómicas.

Tratamiento

El tratamiento con laxantes es poco satisfactorio. Debe considerarse la presencia de disquecia cuando
las medidas estándar dirigidas a la inercia cólica no tienen éxito. Los ejercicios de relajación y la
biorretroacción pueden ser de ayuda, aunque puede necesitarse un abordaje de grupo (fisioterapeutas,
dietistas, terapeutas de la conducta, gastroenterólogos).
28 / GASTROENTERITIS

Inflamación del revestimiento del estómago y los intestinos, manifestada predominantemente por
síntomas del tracto GI superior (anorexia, náuseas, vómitos), diarrea y molestias abdominales .

(V. también Alergia e intolerancia alimentarias en enfermedades por reacciones de hipersensibilidad de

tipo I, cap. 148; Diarrea infecciosa aguda neonatal en infecciones neonatales, cap. 260, y Gastroenteritis
infecciosa aguda en infecciones bacterianas, cap. 265.)

Las pérdidas de electrólitos y líquidos asociadas con la gastroenteritis pueden ser poco más que una
molestia para una persona adulta que por lo demás está sana, pero pueden ser gravemente
significativas para una persona incapaz de afrontarlas (p. ej., los ancianos, los niños muy pequeños o
debilitados, o quienes padecen determinadas afecciones concomitantes).

Etiología y epidemiología

La gastroenteritis puede ser de etiología inespecífica, dudosa o desconocida o de etiología bacteriana,

viral, parasitaria o tóxica. Si es posible identificar una causa específica, puede utilizarse el nombre del
síndrome concreto y evitar así el término, menos específico, de «gastroenteritis».

La infección por Campylobacter es la causa bacteriana más frecuente de afecciones diarreicas en

Estados Unidos (v. Infecciones por Campylobacter e infecciones por vibriones no coléricos, cap. 157). La
transmisión de persona a persona es especialmente frecuente en la gastroenteritis causada por Shigella,
Escherichia coli O157:H7, Giardia, virus Norwalk y rotavirus. La infección por Salmonella puede
adquirirse a través del contacto con reptiles (p. ej., iguanas, tortugas).

Las causas virales de gastroenteritis son los virus Norwalk y virus análogos al Norwalk, los rotavirus, los
adenovirus, los astrovirus y los calicivirus. Las epidemias de diarrea vírica en lactantes, niños y adultos
suelen propagarse por medio del agua o alimentos contaminados o por la vía fecal-oral. Las infecciones
por virus Norwalk se presentan anualmente y causan alrededor de un 40% de los brotes de
gastroenteritis en niños y adultos. Durante el invierno en los climas templados, los rotavirus son una
importante causa de graves enfermedades diarreicas que conducen a hospitalización de niños <2 años
de edad. Los adultos, cuyas infecciones tienden a ser más leves, tienen probablemente cierta inmunidad.

Ciertos parásitos intestinales, especialmente Giardia lamblia (v. Giardiasis en protozoos intestinales, cap.
161), se adhieren a la mucosa intestinal o la invaden, y causan vómitos, diarrea y malestar general. La
giardiasis es endémica en muchos climas fríos (p. ej., estados de las Montañas Rocosas, norte de
Estados Unidos, Europa). La enfermedad puede hacerse crónica y puede también causar un síndrome
de malabsorción (v. cap. 30). Suele adquirirse mediante transmisión de unas personas a otras (p. ej., en
centros de asistencia de día) o por beber agua contaminada (p. ej., en los arroyos). Otro parásito
intestinal, Cryptosporidium parvum, causa diarrea acuosa acompañada a veces por espasmos
abdominales, náuseas y vómitos. En personas sanas la afección suele ser leve y cura espontáneamente,
pero en Pacientes inmunocomprometidos la infección puede ser grave y originar una pérdida
considerable de líquidos y electrólitos. Probablemente Cryptosporidium se adquiere por beber agua
contaminada. Aunque los ovoquistes de Cryptosporidium suelen hallarse en los suministros de agua de
la red general, se desconoce qué porcentaje de redes de abastecimiento contienen ovoquistes
infecciosos viables.

El resfriado o gripe intestinal y algunos tipos de diarrea del viajero pueden estar causados por
enterotoxinas bacterianas o infecciones virales.
Fisiopatología

Ciertas especies bacterianas sintetizan enterotoxinas, las cuales deterioran la absorción intestinal y
pueden provocar secreción de electrólitos y agua. En algunos casos se ha caracterizado una toxina
químicamente pura (p. ej., la enterotoxina de Vibrio cholerae); la toxina pura sola produce la voluminosa
secreción de agua del intestino delgado que se observa clínicamente, demostrando con ello un
mecanismo patogénico apropiado para la diarrea. Las enterotoxinas son probablemente el mecanismo
de otros síndromes diarreicos (p. ej., la enterotoxina de E. coli puede causar ciertos brotes de «diarrea
del nido de recién nacidos» y de diarrea del viajero).

Algunas especies de Shigella, Salmonella y E. coli penetran en la mucosa del intestino delgado o el colon
y producen úlceras microscópicas, hemorragia, exudación de líquido rico en proteínas y secreción de
electrólitos y agua. El proceso invasivo y sus consecuencias se producen independientemente de que el
microorganismo elabore o no una endotoxina.

La gastroenteritis puede ser consecutiva a la ingestión de toxinas químicas contenidas en plantas (p.
ej., setas, patatas, plantas de jardín), mariscos (pescados, almejas, mejillones) o alimentos
contaminados.

La ingestión de metales pesados (arsénico, plomo, Hg, cadmio) puede causar náuseas agudas, vómitos
y diarrea. Muchos fármacos, incluidos los antibióticos de amplio espectro, tienen efectos GI importantes.
Tienen importancia varios mecanismos, como la alteración de la flora intestinal normal.

Síntomas y signos

El carácter y la gravedad de los síntomas dependen de la naturaleza del agente causal, de la duración
de su acción, de la resistencia del Paciente y del grado de afectación GI. El comienzo suele ser súbito y
a veces llamativo, con anorexia, náuseas, vómitos, borborigmos, espasmos abdominales y diarrea (con o
sin presencia de sangre y moco). Puede asociarse con malestar, dolores musculares y postración.

Si los vómitos causan una pérdida excesiva de líquidos se produce alcalosis metabólica con
hipocloremia; si predomina la diarrea es más probable la acidosis. El exceso de vómitos y diarrea puede
causar hipopotasemia. Puede aparecer hiponatremia especialmente si se emplean líquidos hipotónicos
para el tratamiento de reposición. La deshidratación intensa y el desequilibrio acidobásico pueden
producir cefalea e irritabilidad muscular y nerviosa. Los vómitos y la diarrea persistentes pueden conducir
a deshidratación grave y shock, con colapso vascular e insuficiencia renal oligúrica.

El abdomen puede estar distendido y doloroso a la presión; en los casos graves puede haber defensa
muscular. Las asas intestinales distendidas por gas pueden ser visibles y palpables. Son audibles
borborigmos con el estetoscopio aun cuando no exista diarrea (un importante rasgo diferencial con el
íleo paralítico). Puede haber signos de depleción de líquido extracelular (v. Trastornos del metabolismo
del agua y del sodio, cap. 12) (p. ej., hipotensión, taquicardia).

Diagnóstico

Puede ser importante un antecedente de ingestión de alimentos potencialmente contaminados, de agua

superficial no tratada o de un irritante GI conocido, o un viaje reciente o el contacto con personas
afectadas de manera similar. A no ser que los síntomas remitan en 48 h, están indicadas la exploración
de leucocitos en las heces y el cultivo. La sigmoidoscopia ayuda en el diagnóstico de la colitis ulcerosa y
la disentería amebiana, aunque la shigelosis y E. coli O157:H7 pueden producir lesiones del colon
indistinguibles de las de la colitis ulcerosa. El diagnóstico puede requerir el cultivo de vómitos, alimentos
y sangre. Una eosinofilia puede indicar una infección parasitaria.

El abdomen agudo quirúrgico suele descartarse por la historia de deposiciones frecuentes, un recuento
de leucocitos bajo o normal y la ausencia de espasmo muscular y de dolor localizado a la palPación. Sin
embargo, a veces puede presentarse diarrea en la apendicitis aguda, en una obstrucción incompleta del
intestino delgado, en otras urgencias intraabdominales agudas o en un proceso maligno del colon.

Principios generales del tratamiento

Lo más importante es el tratamiento de mantenimiento. Es deseable el reposo en cama con fácil acceso
a un baño o a una cuña. Cuando las náuseas y los vómitos son leves o han cesado, las soluciones
orales con glucosa y electrólitos (v. Diarrea, cap.27), el caldo desgrasado o las sopas ligeras saladas
pueden evitar la deshidratación, o tratarla si es leve. Aun cuando haya vómitos, el Paciente debe tomar
pequeños sorbos frecuentes de esos líquidos, porque los vómitos pueden remitir con la reposición de
volumen. Los niños pueden deshidratarse con mayor rapidez y deben recibir soluciones de rehidratación
adecuadas (existen muchas variedades comerciales). Líquidos comúnmente utilizados, como las
bebidas carbonatadas o las deportivas, no poseen la proporción correcta entre glucosa y Na, y por ello
no son apropiadas para niños <5 años de edad. Si los vómitos son prolongados o si es notable una
grave deshidratación, resulta imprescindible la reposición i.v. con los electrólitos apropiados (v. Cólera,
cap. 157 ).

Si los vómitos son graves y se ha descartado un trastorno quirúrgico, puede ser beneficioso un
antiemético (p. ej., dimenhidrato en dosis de 50 mg i.m. cada 4 h; clorpromazina, £25 a 100 mg/d i.m., o
procloroperazina, 10 mg v.o. 3 veces/d (supositorio 25 mg 2 veces/d). Para los espasmos abdominales
intensos puede administrarse meperidina, 50 mg i.m. cada 3 o 4 h. Debe evitarse la morfina, porque
aumenta el tono muscular intestinal y puede agravar los vómitos.

Cuando el Paciente pueda tolerar líquidos sin vomitar, puede añadirse gradualmente a la dieta una
alimentación blanda (cereales, gelatina, plátanos, galletas). Si después de 12 a 24 h persiste una diarrea
moderada sin síntomas sistémicos graves, o sangre en las heces, puede administrarse difenoxilato, 2,5 a
5 mg 3 veces/d o 4 veces/d en tabletas o en forma líquida; loperamida, 2 mg v.o. 4 veces/d, o
subsalicilato de bismuto, 524 mg (2 tabletas o 30 ml) v.o. 6 a 8 veces/d.

El papel de los antibióticos es controvertido incluso para las diarreas infecciosas específicas, pero la
mayoría de los especialistas recomiendan tratar la shigelosis sintomática (v. Shigelosis, cap.157).
Cuando es evidente una infección sistémica, deben administrarse los antibióticos adecuados según las
pruebas de sensibilidad. Sin embargo, los antibióticos no son útiles en la gastroenteritis simple, ni
tampoco sirven para «limpiar» con rapidez a los portadores asintomáticos. De hecho los antibióticos
pueden favorecer y prolongar el estado de portador de la salmonelosis. El empleo indiscriminado de
antibióticos puede promover la aparición de microorganismos resistentes a los fármacos, y debe
desaconsejarse.

INFECCIÓN POR ESCHERICHIA COLI O157:H7

Síndrome caracterizado típicamente por diarrea sanguinolenta aguda, que puede producir un síndrome
hemolítico-urémico.

Etiología y fisiopatología

E. coli O157:H7 y cepas similares de E. coli (denominadas E. coli enterohemorrágico) producen altos
niveles de toxinas que son indistinguibles de la potente citotoxina producida por Shigella dysenteriae tipo
1. Estas toxinas Shiga se producen en el intestino grueso tras la ingestión de E. coli enterohemorrágico.
Parecen causar una lesión directa de la mucosa, tienen un efecto tóxico sobre las células endoteliales en
los vasos sanguíneos de la pared del intestino y, si son absorbidas, ejercen efectos tóxicos sobre otros
endotelios vasculares (p. ej., los del riñón).

Epidemiología

Aunque más de 100 serotipos de E. coli producen las toxinas Shiga, el serotipo E. coli O157:H7 es el
más frecuente en Norteamérica. En algunas partes de Estados Unidos y Canadá la infección por E. coli
O157:H7 puede ser una causa más frecuente de diarrea sanguinolenta que la shigelosis o la
salmonelosis. Puede presentarse en personas de todas las edades, aunque la infección grave es más
frecuente en los niños y en los ancianos. E. coli O157:H7 tiene un reservorio bovino; tanto los brotes
como los casos esporádicos de colitis hemorrágica se producen tras la ingestión de carne de vacuno
poco cocinada (en especial carne triturada) o leche no pasteurizada. Alimentos o agua contaminada con
estiércol de vaca o la carne molida cruda también pueden transmitir la infección. El microorganismo
puede transmitirse también de una persona a otra por la vía fecal-oral (especialmente en los lactantes
que utilizan pañales).

Síntomas, signos y complicaciones

La infección por E. coli O157:H7 se inicia típicamente en forma aguda con cólicos abdominales intensos
y diarrea acuosa que se hace visiblemente sanguinolenta en 24 h. Algunos Pacientes describen la
diarrea como «todo sangre sin heces», lo que ha dado lugar al término de colitis hemorrágica. La fiebre,
generalmente ausente o de baja intensidad, puede llegar a veces a los 39 oC. En las infecciones no
complicadas, la afección diarreica puede durar de 1 a 8 d. La sigmoidoscopia puede revelar eritema y
edema, y el enema de bario muestra característicamente la evidencia de edema con huellas dactilares.

Aproximadamente un 5% de los casos están complicados por un síndrome hemolítico-urémico (SHU),

que se caracteriza por anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Cuando se
produce en los adultos, este síndrome a veces se diagnostica como púrpura trombocitopénica trombótica
(PTT). La PTT posdiarreica es probablemente el mismo síndrome que el SHU. Sin embargo, a diferencia
del SHU, la mayoría de los casos de PTT no tienen el pródromo diarreico (v. en Trombocitopenia, cap.
133). Estos síndromes aparecen característicamente en la segunda semana de enfermedad, pueden ir
precedidos por aumento de temperatura y del recuento de leucocitos y es más probable que se
produzcan en niños <5 años o en adultos >60 años de edad. Puede producirse la muerte, especialmente
en ancianos, con o sin estas complicaciones.

Diagnóstico

La infección por E. coli O157:H7 debe distinguirse de la disentería y de otras diarreas infecciosas con
heces sanguinolentas mediante aislamiento del microorganismo a partir de coprocultivos. El clínico tiene
a menudo que solicitar al laboratorio la prueba específica del microorganismo. Dado que la diarrea
sanguinolenta y el dolor abdominal intenso sin fiebre sugieren diversas etiologías no infecciosas, la
infección por E. coli O157:H7 debe tenerse en cuenta en casos sospechosos de colitis isquémica,
intususcepción y enfermedad intestinal inflamatoria.

Profilaxis y tratamiento

La eliminación adecuada de las heces de las personas infectadas, la buena higiene y el lavado
cuidadoso de las manos con jabón pueden contribuir a limitar la infección. Las medidas preventivas que
pueden ser eficaces en un centro de asistencia de día son el agrupamiento de los niños que se saben
infectados por E. coli O157:H7 o exigir dos coprocultivos negativos antes de permitir que asistan al
centro los niños infectados. La pasteurización de la leche y la cocción completa de la carne evitan la
transmisión alimentaria. Es importante comunicar a las autoridades sanitarias oficiales la aparición de
brotes de diarrea sanguinolenta, porque su intervención puede prevenir nuevas infecciones.

El fundamento del tratamiento es la asistencia de soporte. Aunque E. coli es sensible a la mayoría de los
antimicrobianos comúnmente utilizados, no se ha demostrado que los antibióticos alivien los síntomas,
reduzcan la transmisión del microorganismo o eviten el SHU. Los Pacientes en alto riesgo de SHU (p. ej.,
niños <5 años, ancianos) deben ser observados en busca de signos tempranos en la semana siguiente a
la infección. Es probable que los Pacientes que desarrollan complicaciones requieran cuidados
intensivos, incluso diálisis y otros tratamientos específicos en un centro médico de asistencia terciaria.
 INTOXICACIÓN ALIMENTARIA ESTAFILOCÓCICA

Síndrome agudo de vómitos y diarrea causado por la ingesta de alimentos contaminados por la
enterotoxina estafilocócica.

Etiología y fisiopatología

Los síntomas de la intoxicación alimentaria estafilocócica son causados por la enterotoxina

estafilocócica, no por el estafilococo en sí. Es una causa frecuente de intoxicación alimentaria, y la
posibilidad de brotes es alta cuando los manipuladores de alimentos que tienen infecciones cutáneas
contaminan los alimentos expuestos a la temperatura ambiente. Natillas, pasteles rellenos de nata,
leche, carne tratada y pescado constituyen medios donde los estafilococos coagulasa-positivos pueden
crecer y producir la enterotoxina.

Síntomas y signos

El comienzo suele ser brusco. Los síntomas, característicamente náuseas y vómitos intensos, empiezan
de 2 a 8 h después de ingerir el alimento que contiene la toxina. Otros síntomas pueden ser cólicos
abdominales, diarrea y, a veces, cefalea y fiebre. Dado que la toxina no causa ulceración de la mucosa,
la diarrea no suele ser sanguinolenta. En los casos graves puede iniciarse un desequilibrio acidobásico,
postración y shock. El ataque es breve y dura generalmente <12 h; la recuperación suele ser completa.
Como consecuencia de las alteraciones de los líquidos y las metabólicas, en raros casos se produce la
muerte, en especial en los Pacientes muy jóvenes o muy viejos, o en los que tienen enfermedades
crónicas.

Diagnóstico, profilaxis y tratamiento

El diagnóstico se apoya en la identificación del síndrome clínico. Generalmente hay varias personas
afectadas de manera similar, constituyendo un brote de un origen puntual. Aunque raras veces es
necesaria, la confirmación diagnóstica consiste en el aislamiento de estafilococos coagulasa-positivos a
partir del alimento sospechoso. La tinción de Gram de muestras de vómitos puede mostrar estafilococos.
Para la prevención es esencial una preparación cuidadosa de los alimentos. Las personas con
forunculosis o impétigo no deben preparar alimentos hasta que sus lesiones hayan cicatrizado. El
tratamiento se describe anteriormente en Principios generales del tratamiento. La rápida reposición i.v.
de los electrólitos y los líquidos suele proporcionar un alivio espectacular.

BOTULISMO

Intoxicación neuromuscular por la toxina de Clostridium botulinum.

Existen tres formas de botulismo: botulismo transmitido por alimentos, botulismo de las heridas y
botulismo del lactante.

Etiología y fisiopatología

El bacilo grampositivo, anaerobio y esporulado C. botulinum elabora siete tipos de neurotoxinas

antigénicamente distintas, cuatro de las cuales afectan a seres humanos: los tipos de toxina A, B o E, o
rara vez el tipo F. Las toxinas de los tipos A y B son proteínas sumamente tóxicas resistentes a la
digestión por las enzimas GI. Aproximadamente un 50% de los brotes transmitidos por alimentos en
Estados Unidos son causados por la toxina de tipo A, seguidos por los tipos B y E. La toxina de tipo A se
presenta predominantemente al oeste del río Mississippi, el tipo B en los Estados del este y el tipo E en
Alaska y el área de los Grandes Lagos.
En el botulismo transmitido por alimentos, la toxina producida en los alimentos contaminados es ingerida;
en el botulismo de las heridas y del lactante, la neurotoxina es elaborada in vivo por C. botulinum en el
tejido infectado y en el intestino grueso, respectivamente. Tras la absorción, las toxinas interfieren en la
liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas periféricas.

Las esporas de C. botulinum son sumamente termorresistentes y pueden sobrevivir a la ebullición

durante varias horas a 100 oC; sin embargo, la exposición a calor húmedo a 120 oC durante 30 min
matará las esporas. Las toxinas, por el contrario, se destruyen fácilmente por el calor, y cocinar a 80 oC
durante 30 min protege contra el botulismo. La producción de toxinas (especialmente del tipo E) puede
tener lugar a temperaturas tan bajas como 3 oC, es decir, dentro de un frigorífico, y no requiere
condiciones anaerobias estrictas.

Los alimentos envasados en casa son la causa más frecuente, pero en aproximadamente un 10% de los
brotes se han identificado alimentos preparados comercialmente. Las verduras, el pescado, las frutas y
los condimentos son los vehículos más comunes, pero también la carne de vacuno, los productos
lácteos, la carne de cerdo, las aves y otros alimentos. La toxina de tipo E explica alrededor del 50% de
los brotes causados por el marisco; los tipos A y B causan el resto. En años recientes, los alimentos no
enlatados (p. ej., patatas asadas envueltas en papel de aluminio, ajo triturado en aceite, bocadillos a la
plancha) han originado brotes asociados con restaurantes.

Síntomas y signos

El comienzo del botulismo transmitido por alimentos es brusco, por lo general 18 a 36 h tras la
ingestión de la toxina, aunque el período de incubación puede variar desde 4 h a 8 d. Los síntomas
neurológicos suelen ir precedidos por náuseas, vómitos, espasmos abdominales y diarrea.

Los síntomas neurológicos son característicamente bilaterales y simétricos, se inician en los nervios
craneales y van seguidos por debilidad o parálisis descendentes. Los síntomas y signos iniciales más
comunes son: sequedad de boca, diplopía, ptosis palpebral, pérdida de la acomodación visual y
disminución o abolición total del reflejo pupilar a la luz. Aparecen síntomas de paresia bulbar (p. ej.,
disartria, disfagia, disfonía, expresión facial flácida). La disfagia puede conducir a neumonía por
aspiración. Los músculos de las extremidades y el tronco y los de la respiración se debilitan
progresivamente con un patrón descendente. No hay alteraciones sensitivas, y el sensorio suele seguir
estando claro. No hay fiebre, y el pulso permanece normal o lento a no ser que aparezca una infección
intercurrente. Los estudios rutinarios de sangre, orina y LCR son generalmente normales. Es frecuente el
estreñimiento tras la aparición del deterioro neurológico. Las principales complicaciones son la
insuficiencia respiratoria causada por la parálisis diafragmática y las infecciones pulmonares.

El botulismo de las heridas se manifiesta con síntomas neurológicos, como en el botulismo por
alimentos, pero no hay síntomas GI ni pruebas de implicación de los alimentos como causa. El
antecedente de una lesión traumática o una herida punzante profunda en las 2 sem precedentes puede
sugerir el diagnóstico. Debe realizarse una búsqueda cuidadosa de erosiones en la piel y de abscesos
cutáneos causados por autoinyección de drogas ilegales.

El botulismo del lactante suele presentarse antes de los 6 meses de edad. El Paciente más joven
descrito era de 2 sem de edad, y el mayor, de 12 meses. La enfermedad se produce por la ingestión de
esporas de C. botulinum, por su colonización del intestino delgado y la producción de toxinas in vivo; a
diferencia del botulismo transmitido por alimentos, el botulismo del lactante no está causado por la
ingestión de una toxina preformada. Se presenta inicialmente estreñimiento en el 90% de los casos, y va
seguido de parálisis neuromusculares que empiezan en los nervios craneales y progresan hacia la
musculatura periférica y respiratoria. Los déficit de los nervios craneales muestran característicamente
ptosis palpebral, paresias de los músculos extraoculares, llanto débil, succión escasa, disminución del
reflejo faríngeo, acumulación de secreciones orales y una facies inexpresiva. La gravedad varía desde
una leve letargia y alimentación más lenta a una hipotonía grave e insuficiencia respiratoria. La mayoría
de los casos son idiopáticos, pero algunos tenían indicios de ingestión de miel. Las esporas de C.
botulinum son comunes en el ambiente, y muchos casos pueden ser causados por la ingestión de polvo
microscópico.

Diagnóstico

El botulismo puede confundirse con el síndrome de Guillain-Barré, la poliomielitis, el ictus, la miastenia

grave, la parálisis transmitida por las garrapatas y la intoxicación por curare o alcaloides de la belladona.
La electromiografía es útil para el diagnóstico porque se produce un aumento característico de la
respuesta a la estimulación rápida repetitiva en la mayoría de los casos.

En el botulismo transmitido por alimentos, el patrón de alteraciones neuromusculares y la ingestión

de alimento de una fuente probable son indicios diagnósticos importantes. La presentación simultánea
de al menos dos Pacientes que comieron el mismo alimento simplifica el diagnóstico, que se confirma
por la demostración de la toxina de C. botulinum en el suero o las heces o mediante el aislamiento del
microorganismo a partir de las heces. Hallar toxina de C. botulinum en el alimento sospechoso identifica
la fuente. Los animales de compañía pueden desarrollar botulismo por comer del mismo alimento
contaminado.

En el botulismo de las heridas, el hallazgo de la toxina en el suero o el aislamiento del microorganismo

C. botulinum en un cultivo anaerobio de la herida confirma el diagnóstico.

El botulismo del lactante puede confundirse con sepsis, distrofia muscular congénita, atrofia muscular
espinal, hipotiroidismo e hipotonía congénita benigna. Hallar toxinas de C. botulinum o el microorganismo
en las heces confirma el diagnóstico.

Precauciones especiales

Dado que incluso cantidades minúsculas de toxina de C. botulinum adquiridas por ingestión, inhalación o
absorción a través del ojo o de una solución de continuidad en la piel pueden causar enfermedad grave,
todos los materiales sospechosos de contener toxina exigen una manipulación especial. Las pruebas de
laboratorio debe realizarlas sólo personal experimentado, preferentemente vacunado con toxoide de C.
botulinum. Las muestras deben colocarse en recipientes irrompibles, estériles y a prueba de fugas,
refrigerados (no congelados), y examinarse lo antes posible. Otros detalles respecto a la recogida y la
manipulación de muestras pueden obtenerse de los epidemiólogos del departamento de sanidad estatal.

Profilaxis y tratamiento

Son esenciales el envasado correcto y el calentamiento suficiente de los alimentos envasados caseros
antes de servirlos. Deben desecharse los alimentos enlatados que muestren signos de estar en mal
estado o en latas hinchadas o con pérdidas. Los lactantes <12 meses de edad no deben ser alimentados
con miel, que puede contener esporas de C. botulinum.

Es preciso observar cuidadosamente a cualquier persona que sepa o crea haber estado expuesta a
alimento contaminado. Puede ser de utilidad el lavado gástrico con administración de carbón activado.
Los Pacientes con botulismo pueden tener un deterioro de los reflejos de la vía aérea, por lo cual el
carbón activado debe administrarse por medio de una sonda gástrica, y la vía aérea debe protegerse con
un tubo endotraqueal dotado de manguito. Se dispone de toxoides para la inmunización activa de las
personas que trabajan con C. botulinum o sus toxinas conocidas.

La mayor amenaza para la vida es el deterioro de la respiración y sus complicaciones. Se debe

hospitalizar y observar estrictamente a los Pacientes con determinaciones seriadas de la caPacidad vital.
La parálisis progresiva impide que los Pacientes muestren signos de dificultad respiratoria a la vez que
su caPacidad vital disminuye. El deterioro de la respiración requiere el tratamiento en una UCI, donde se
dispone inmediatamente de intubación y ventilación mecánica (v. cap. 66). Las mejoras en esta clase de
asistencia de mantenimiento han reducido la tasa de mortalidad a <10%.
Puede ser necesaria la alimentación i.v., pero generalmente no se recomienda para los lactantes. En su
lugar, el método de alimentación preferible es la intubación nasogástrica, porque simplifica el control de
las calorías y los líquidos, estimula el peristaltismo intestinal, lo que ayuda a eliminar C. botulinum del
intestino, y permite el uso de la leche materna. Evita además la posibilidad de complicaciones
infecciosas y vasculares inherentes a la alimentación i.v.

En Estados Unidos los Centers for Disease Control and Prevention suministran una antitoxina trivalente
(A, B, E) a través de los departamentos de sanidad estatales. La antitoxina no inactiva a la toxina que ya
está fijada en la unión neuromuscular; por consiguiente, no puede revertirse con rapidez el deterioro
neurológico preexistente. (En último término, la recuperación depende de la regeneración de las
terminaciones nerviosas, que puede necesitar semanas o meses.) No obstante, la antitoxina puede
hacer más lenta o detener la progresión ulterior. La antitoxina debe administrarse lo más pronto posible
tras el diagnóstico clínico de botulismo. Su administración no debe retrasarse mientras se esperan los
resultados del cultivo. Es menos probable que la antitoxina proporcione un beneficio si se administra >72
h después de la aparición de los síntomas. Dado que la antitoxina se obtiene a partir del suero equino,
existe riesgo de anafilaxia o enfermedad del suero. (Para las precauciones, v. Hipersensibilidad a
fármacos en enfermedades con reacciones de hipersensibilidad tipo IV, y para el tratamiento, v.
Anafilaxia en enfermedades con reacciones de hipersensibilidad tipo I, ambos en cap. 148.). La
antitoxina de suero equino no se recomienda en los lactantes. Se está llevando a cabo un ensayo clínico
para determinar la utilidad de la inmunoglobulina del botulismo humano (obtenida a partir de plasma de
personas vacunadas con toxoide de C. botulinum) en el tratamiento del botulismo del lactante.

INTOXICACIÓN ALIMENTARIA POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

Gastroenteritis aguda causada por la ingestión de alimentos contaminados por C. perfringens.

Etiología

C. perfringens está ampliamente distribuido en las heces, el suelo, el aire y el agua. La carne
contaminada ha causado muchos brotes. Cuando la carne contaminada con C. perfringens se deja a la
temperatura ambiente, el microorganismo se multiplica. Una vez en el interior del tracto GI, C.
perfringens produce una enterotoxina que actúa sobre el intestino delgado. Sólo C. perfringens del tipo A
ha sido involucrado de manera definitiva en este síndrome de intoxicación alimentaria. La enterotoxina
producida es sensible al calor (75 oC).

Síntomas, signos y diagnóstico

Lo más frecuente es una gastroenteritis leve, con un comienzo de los síntomas de 6 a 24 h después de
la ingestión del alimento contaminado. Los síntomas más frecuentes son diarrea acuosa y espasmos
abdominales. Los vómitos son infrecuentes. Los síntomas remiten característicamente en 24 h; rara vez
se producen casos graves o mortales. El diagnóstico se funda en la evidencia epidemiológica y el
aislamiento de microorganismos en grandes cantidades a partir del alimento contaminado o en las heces
de personas afectadas.

Prevención y tratamiento

Para evitar la enfermedad, la carne cocinada sobrante debe refrigerarse en seguida y recalentarse
totalmente (temperatura interna, 75 oC) antes de servirla. El tratamiento se expone anteriormente en
Principios generales de tratamiento.

GASTROENTERITIS VÍRICA
(Gripe intestinal)

Síndrome causado por infección con uno o varios virus, caracterizado habitualmente por vómitos, diarrea
acuosa y espasmos abdominales.

Etiología y fisiopatología

La gastroenteritis vírica es la causa más frecuente de diarrea infecciosa en Estados Unidos. Se conocen
cuatro clases de virus causantes de gastroenteritis: rotavirus, calicivirus (incluido el virus Norwalk),
adenovirus entéricos (serotipos 40 y 41) y astrovirus. Los virus causan la enfermedad por infección de
los enterocitos en el epitelio velloso del intestino delgado. La destrucción de las células en esta capa
causa una trasudación neta de líquido y sales hacia la luz intestinal. También puede representar un
papel la malabsorción de hidratos de carbono, que lleva a diarrea osmótica.

Epidemiología

El rotavirus es la causa más frecuente de diarrea deshidratante grave en los niños pequeños (incidencia
máxima, 3 a 15 meses). El rotavirus es altamente contagioso, y la mayoría de las infecciones se
producen por la vía fecal-oral. Los adultos pueden infectarse tras el contacto próximo con un lactante
infectado, pero la enfermedad en los adultos es generalmente leve. En los climas templados, la mayoría
de las infecciones se producen en los meses del invierno. Todos los años en Estados Unidos se inicia
una ola de enfermedad por rotavirus en el suroeste, en noviembre, y termina en el nordeste, en marzo.
La incubación es de 1 a 3 d.

El virus Norwalk, el prototipo de los calicivirus, infecta con mayor frecuencia a niños mayores y adultos, y
las infecciones se producen durante todo el año. El virus Norwalk es la principal causa de la
gastroenteritis vírica epidémica; están bien documentados los brotes transmitidos por el agua y por
alimentos. También se produce la transmisión de unas personas a otras, porque el virus es sumamente
contagioso. La incubación es de 1 a 3 d.

Los serotipos de adenovirus 40 y 41 son la segunda causa más frecuente de gastroenteritis vírica en la
infancia. La infección se produce durante todo el año, con un ligero aumento en verano. Se afectan
principalmente los niños <2 años de edad y la transmisión tiene lugar de unas personas a otras por la vía
fecal-oral. La incubación es de 8 a 10 d.

Se conoce menos acerca de la epidemiología de los calicivirus y astrovirus de tipo no-Norwalk. Ambos
pueden infectar a personas de cualquier edad, pero suelen infectar a lactantes y niños pequeños. Las
infecciones por calicivirus se presentan todo el año, mientras que la gastroenteritis causada por
astrovirus son más frecuente en invierno. La transmisión es por la vía fecal-oral. La incubación es de 1 a
3 d para ambos virus.

Síntomas y signos

La mayoría de las infecciones por enteropatógenos víricos son asintomáticas. En las infecciones con
síntomas la diarrea acuosa es el síntoma más frecuente; las heces contienen excepcionalmente moco o
sangre. Los hallazgos físicos (p. ej., sequedad de las mucosas, taquicardia) son inespecíficos y
proporcionales al grado de deshidratación. Los lactantes y niños pequeños con gastroenteritis por
rotavirus pueden desarrollar una diarrea acuosa intensa que dura 5 a 7 d y conduce a deshidratación
isotónica. Se presentan vómitos en el 90% de los Pacientes y fiebre >39 oC en alrededor de un 30%. El
virus Norwalk causa característicamente la aparición aguda de vómitos, espasmos abdominales y
diarrea, con síntomas que sólo duran 1 o 2 d. En los niños predominan más los vómitos que la diarrea,
mientras que en los adultos suele predominar la diarrea. Los Pacientes experimentan también fiebre,
cefalea y mialgias. El sello de la gastroenteritis por adenovirus es una diarrea que dura 1 o 2 sem. Los
lactantes y niños afectados pueden tener vómitos leves que se inician característicamente 1 o 2 d tras la
aparición de la diarrea. En aproximadamente un 50% de los Pacientes se presenta fiebre de baja
intensidad. Las infecciones por calicivirus no-Norwalk en lactantes y niños suelen ser indistinguibles de la
afectación por rotavirus. Sin embargo, los adultos pueden tener signos clínicos más típicos de una
infección por el virus Norwalk. Los astrovirus causan un síndrome similar a la infección leve por rotavirus.

Diagnóstico, prevención y tratamiento

La gastroenteritis viral se diagnostica generalmente por el cuadro clínico. Los coprocultivos de bacterias
y las exploraciones en busca de huevos y parásitos serán negativas, pero estas pruebas no suelen ser
necesarias en los Pacientes que presentan síntomas típicos de gastroenteritis vírica. Las infecciones por
rotavirus y adenovirus entéricos pueden diagnosticarse con rapidez empleando ensayos disponibles
comercialmente, que detectan el antígeno vírico en las heces. Las pruebas para detectar los demás
enteropatógenos víricos sólo están disponibles en laboratorios de investigación.

La prevención de la infección está dificultada por la frecuencia de la infección asintomática y la facilidad

con que esos virus se transmiten de unas personas a otras, especialmente entre los niños que usan
pañales. La lactancia materna proporciona probablemente cierta protección frente a la infección. Los
cuidadores deben lavarse las manos minuciosamente con jabón y agua después de cambiar los pañales,
y las áreas donde esto se realiza deben desinfectarse con lejía doméstica diluida o alcohol al 70%. En
los brotes de rotavirus de los centros de asistencia infantil se debe explorar en todos los niños la
excreción de microorganismos. Los niños infectados y no infectados pueden trasladarse después para
recibir asistencia en áreas diferentes y por cuidadores distintos. Están en desarrollo varias prometedoras
posibilidades de vacuna contra los rotavirus.

El fundamento principal del tratamiento es una adecuada reanimación con líquidos. Aun cuando existan
vómitos, la mayoría de los Pacientes pueden ser rehidratados eficazmente con soluciones orales para
rehidratación, varias de las cuales son de libre dispensación. Los refrescos para deportistas y las
bebidas carbonatadas no son soluciones de rehidratación adecuadas para niños <5 años. La
rehidratación i.v. sólo es imprescindible en Pacientes con deshidratación grave (v. anteriormente
Principios generales de tratamiento).

DIARREA DEL VIAJERO

(Diarrea del turista)

Gastroenteritis en viajeros causada generalmente por bacterias endémicas del agua local.

Etiología, epidemiología y fisiopatología

La diarrea del viajero puede ser causada por diversas bacterias, virus o parásitos. Sin embargo, la causa
más frecuente es la cepa de E. coli enterotoxígena. Los microorganismos E. coli suelen estar presentes
en los suministros de agua de áreas que carecen de purificación suficiente del agua. La infección es
frecuente en personas que viajan a algunas áreas de Méjico e Hispanoamérica, Oriente Medio, Asia y
África. Los viajeros evitan a menudo beber el agua local, pero se infectan cepillándose los dientes con un
cepillo insuficientemente lavado, tomando bebidas embotelladas con hielo de agua local o con comidas
preparadas con ella.

Síntomas, signos y diagnóstico

Se producen náuseas, vómitos, borborigmos, espasmos abdominales y diarrea, iniciándose de 12 a 72 h

tras la ingestión de alimentos o agua contaminados. Algunas personas padecen fiebre y mialgias. La
mayor parte de los casos son leves y autolimitados, aunque puede producirse deshidratación,
especialmente en los climas calientes.

Prevención y tratamiento
Los viajeros deben acudir a restaurantes con reputación de seguridad y evitar alimentos y bebidas de
vendedores ambulantes. Deben consumir solamente alimentos cocinados que estén todavía muy
calientes, fruta que pueda pelarse y bebidas carbónicas sin hielo; deben evitarse las verduras crudas.

Las suspensiones de subsalicilato de bismuto tienen que tomarse en dosis grandes (60 ml 4/d) para
tener un efecto protector. El papel de los antibióticos profilácticos es objeto de discusión. Probablemente
deben reservarse para los Pacientes especialmente susceptibles a las consecuencias de la diarrea del
viajero (p. ej., Pacientes inmunocomprometidos).

El fundamento del tratamiento es la reposición de los líquidos (v. anteriormente Principios generales del
tratamiento). Puede ser útil el tratamiento sintomático con subsalicilato de bismuto o con un agente
antimotilidad (difenoxilato o loperamida). Estos fármacos deben interrumpirse si los síntomas persisten
>4 h. Los agentes antimotilidad están contraindicados en Pacientes con fiebre o deposiciones
sanguinolentas y en niños <2 años. No debe utilizarse la yodoclorhidroxiquinina, que puede estar
disponible en algunos países en vías de desarrollo, porque puede causar lesiones neurológicas. Por lo
general no se recomiendan los antibióticos para la diarrea leve en Pacientes sin fiebre ni sangre en las
heces; pueden alterar desfavorablemente la flora intestinal y promover la resistencia de los
microorganismos. En caso de diarreas más intensas (tres o más deposiciones blandas a lo largo de 8 h),
los antibióticos pueden estar indicados, en especial si hay vómitos, espasmos abdominales, fiebre o
deposiciones sanguinolentas. El trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta con doble potencia v.o., 2/d) o
el ciprofloxacino (500 mg v.o. 2/d) han demostrado acortar el curso de la diarrea del viajero. Suele
recomendarse una tanda de tratamiento de 3 d, aunque pueden bastar tandas más cortas. El
ciprofloxacino está contraindicado en niños menores de 16 años.

INTOXICACIÓN ALIMENTARIA QUÍMICA

Intoxicación causada por la ingestión de plantas o animales que contienen un veneno de presentación
natural.

Etiología, síntomas y signos

Setas (setas venenosas). La intoxicación por muscarina puede ser causada por muchas especies de
Inocybe y algunas especies de Clitocybe. Los síntomas, que se inician de pocos minutos a 2 h tras la
ingestión, consisten en lagrimeo, miosis, salivación, sudoración, vómitos, espasmos abdominales,
diarrea, vértigo, confusión, coma y a veces convulsiones. Aunque los Pacientes pueden morir en pocas
horas, la recuperación completa en 24 h es habitual con un tratamiento adecuado.

Los síntomas de la intoxicación por faloidina (amanitina), causados por comer Amanita phaloides y
especies afines, aparecen de 6 a 24 h después y son similares a los de la intoxicación muscarínica, pero
pueden presentarse oliguria y anuria; la ictericia debida a lesión hepática es frecuente y aparece en 2 a 3
d. Pueden producirse remisiones, pero la mortalidad puede ser tan elevada como un 50%,
produciéndose la muerte en 5 a 8 d. El cocinado de las setas no destruye la toxina.

Otras plantas venenosas. Muchas plantas y arbustos silvestres y domésticos contienen venenos en sus
hojas y frutos. Son ejemplos comunes el tejo, la gloria de la mañana, la hierba mora, el haba de ricino, la
Dieffenbachia (caña «muda»), el haba de regaliz (haba india, guisante de rosario), las nueces tung, las
castañas de caballo y la flor del ave del paraíso (semillas o vainas). El árbol de Koenig causa la
«enfermedad de los vómitos» de Jamaica. Los tubérculos verdes o en brotes que contienen solanina
pueden causar un cuadro agudo con náuseas, vómitos, diarrea y postración, generalmente de grado
leve. Las habas anchas (Vitia fava) pueden causar hemólisis aguda (favismo) en personas con
deficiencia de G6P-DH. La intoxicación ergótica es consecuencia de comer el grano de cereales
contaminado por Claviceps purpurea, el hongo ergótico o del cornezuelo del centeno. Los textos
especializados proporcionan listas completas de plantas venenosas identificadas.

Pescado. La mayoría de los casos de intoxicación por pescado son causados por las tres toxinas
siguientes. La intoxicación por ciguatera puede producirse tras la ingestión de una cualquiera de las
>400 especies de peces de los arrecifes tropicales de Florida, las Indias Occidentales o el Pacífico,
donde un dinoflagelado produce una toxina que se acumula en la carne del pescado; los peces de mayor
tamaño y edad son más tóxicos. No se conocen procedimientos de procesamiento que sean protectores,
y el sabor no se ve afectado. Los síntomas pueden iniciarse de 2 a 8 h después de comer el pescado.
Tras la aparición de espasmos abdominales, náuseas, vómitos y diarrea que duran de 6 a 17 h, pueden
presentarse prurito, parestesias, cefalea, mialgias, inversión de las sensaciones de calor y frío y dolor en
la cara. Durante los meses siguientes, los fenómenos sensitivos inhabituales pueden ser gravemente
debilitantes. La intoxicación por tetrodotoxina, que procede del pez globo, causa síntomas y signos
similares; puede producirse la muerte por parálisis respiratoria. La intoxicación por escómbridos es
causada por la descomposición bacteriana después de capturado el pez, lo cual produce grandes
cantidades de histamina en la carne del animal. Ésta puede tener un sabor picante o amargo. Las
especies comúnmente involucradas son atún, caballa, bonito, peces voladores y delfines. La histamina
causa una reacción inmediata con enrojecimiento facial característico. También puede causar náuseas,
vómitos, dolor epigástrico y urticaria a los pocos minutos de comer un pescado afectado. Los síntomas
suelen durar menos de 24 h.

Marisco. Desde junio a octubre, en Estados Unidos en las costas del Pacífico y Nueva Inglaterra, los
mejillones, las almejas, las ostras y las vieiras pueden ingerir un dinoflagelado venenoso («marea roja»)
que produce una neurotoxina resistente a la cocción. Las parestesias periorales aparecen de 5 a 30 min
después de la ingestión. Después pueden presentarse náuseas, vómitos y espasmos abdominales que
van seguidos por debilidad muscular y parálisis periférica. La recuperación suele ser completa, pero la
insuficiencia respiratoria puede producir la muerte.

Contaminantes. La intoxicación química puede ser consecuencia del consumo de frutas y verduras sin
lavar rociadas con arsénico, plomo o insecticidas orgánicos, líquidos ácidos servidos con cerámica
revestida de plomo o alimentos almacenados en recipientes recubiertos con cadmio. Los síntomas se
describen en el capítulo 307 según el producto químico implicado.

Tratamiento

General. A no ser que se hayan producido vómitos violentos o diarrea, o que los síntomas hayan
aparecido varias horas después de ingerir el alimento, deben hacerse esfuerzos para eliminar el tóxico
mediante lavado gástrico. Puede utilizarse un emético: una posibilidad es administrar apomorfina, 5 mg
(en los niños, 0,06 a 0,1 mg/kg), por vía s.c. una sola vez. Otra posibilidad es el jarabe de ipecacuana,
hasta 45 ml (en niños, 15 ml) v.o., repetido una vez a los 15 min si es necesario, seguido de unos 200 ml
de agua. Puede ser útil el carbón activado, 60 a 100 g v.o. o a través de sonda gástrica. Puede
administrarse con un catártico, como, por ejemplo, 1 a 2 ml/kg de sorbitol. Si persisten las náuseas y los
vómitos, los líquidos con sales y dextrosa deben administrarse por vía parenteral para combatir la
deshidratación y el desequilibrio acidobásico. Si hay amenaza de shock están indicados el dextrano, la
albúmina humana o la sangre. Puede ser necesaria la ventilación mecánica y la asistencia respiratoria
intensiva.

Específico. En un Paciente que ha comido una seta no identificada debe inducirse el vómito
inmediatamente; la identificación de la especie de seta ayudará al tratamiento ulterior. La atropina (1 mg
s.c. o i.v. cada 1 a 2 h hasta el control de los síntomas) es un antagonista específico de la
sobreestimulación parasimpática causada por la intoxicación muscarínica. En la intoxicación por
faloidina, el pilar principal del tratamiento es el soporte intensivo de la insuficiencia hepática y renal. Para
tratar el ergotismo, el espasmo arterial puede combatirse con nitrito de amilo, 0,3 ml, mediante
inhalación, nitroglicerina a dosis de 0,4 mg por vía sublingual o papaverina, 30 a 60 mg i.m. o i.v. Cuando
esté indicado debe utilizarse un agente anticonvulsivante (p. ej., diazepam, 5 a 10 mg, o más si es
necesario, por vía i.v. lentamente, o difenilhidantoína, 10 a 15 mg/kg i.v. a £50 mg/min). Para el
tratamiento de la intoxicación grave por ciguatera se ha propuesto el manitol, £1 g/kg, infundidos por vía
i.v. a lo largo de 30 min. Los bloqueantes H 1 y H2 pueden utilizarse en la intoxicación por pescados
escómbridos. Para el tratamiento de la intoxicación causada por contaminación alimentaria con arsénico,
plomo, cadmio o insecticidas orgánicos, ver capítulo 307.
 GASTROENTERITIS RELACIONADA CON FÁRMACOS

Muchos fármacos producen náuseas, vómitos y diarrea como efectos secundarios. Es preciso obtener
una historia farmacológica detallada. En los casos leves, la suspensión seguida de la reutilización del
fármaco puede establecer una relación causal. Entre los fármacos frecuentemente responsables se
encuentran antiácidos que contienen magnesio como ingrediente principal, antibióticos, antihelmínticos,
citotóxicos (utilizados en el tratamiento del cáncer), colchicina, digital, metales pesados, laxantes y la
radioterapia. El uso de antibióticos puede conducir a diarrea por Clostridium difficile (v. Diarrea inducida
por Clostridium difficile, cap. 157). Debe consultarse la literatura especializada.

La intoxicación yatrogénica, accidental o voluntaria con metales pesados, suele producir náuseas,
vómitos, dolor abdominal y diarrea.

El abuso de laxantes, negado a veces por los Pacientes, puede conducir a debilidad, vómitos, diarrea,
depleción electrolítica y alteraciones metabólicas.

El síndrome del restaurante chino es un fenómeno farmacológico, no alérgico. El glutamato

monosódico que se utiliza a menudo en la comida china produce un síndrome, dependiente de la dosis,
de sensaciones quemantes por todo el cuerpo, presión facial y dolor torácico. La dosis umbral varía
considerablemente de unas personas a otras.
29 / COLITIS ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS

Inflamación aguda del colon causada por Clostridium difficile y asociada con el empleo de antibióticos.

Etiología y anatomía patológica

Diversos antibióticos pueden alterar el equilibrio de la flora normal del colon y hacer posible la
hiperproliferación de C. difficile, un bacilo anaerobio grampositivo. La colonización se produce por la vía
fecal-oral a través de la ingestión de esporas resistentes al calor, las cuales persisten en el entorno
durante largos períodos y son especialmente prevalentes en los centros de asistencia sanitaria (p. ej.,
hospitales, residencias sanitarias). La diarrea y la colitis son causadas por toxinas producidas por cepas
patógenas de C. difficile.

Casi todos los antibióticos pueden conducir a una infección por C. difficile, pero los implicados más a
menudo son la clindamicina, las penicilinas de amplio espectro (p. ej., ampicilina, amoxicilina) y las
cefalosporinas. Otros fármacos provocadores son la eritromicina, las sulfonamidas, las tetraciclinas y las
quinolonas. Son causas poco frecuentes los antibacterianos que inhiben C. difficile in vitro (p. ej.,
metronidazol). La diarrea es muy frecuente con los antibióticos orales, pero también puede producirse
con la administración parenteral. La susceptibilidad aumenta con la edad, aunque pueden afectarse
adultos jóvenes e incluso los niños. Los Pacientes hospitalizados que están tomando antibióticos están
en alto riesgo debido a la contaminación nosocomial con las esporas de C. difficile.

En los casos leves, la mucosa del colon puede mostrar sólo inflamación mínima o edema, o tener incluso
un aspecto macroscópicamente normal. En casos más graves, la ulceración y la friabilidad difusas
pueden simular macroscópica y microscópicamente una colitis ulcerosa idiopática. En casos extremos se
observan placas exudativas, amarillentas y elevadas que revisten la mucosa del colon. Estas
seudomembranas consisten histológicamente en fibrina, leucocitos y células epiteliales necróticas
esfaceladas. No se observa, sin embargo, invasión bacteriana de la mucosa.

La colitis seudomembranosa con pruebas en heces positivas para la toxina de C. difficile se presenta a
veces en ausencia de exposición a antibióticos. En estos casos suele estar presente una patología
predisponente específica (p. ej., cirugía intestinal reciente, uremia, isquemia intestinal, quimioterapia,
trasplante de médula ósea).

Síntomas y signos

Los síntomas suelen iniciarse durante una tanda de tratamiento antibiótico, pero en un tercio de los
Pacientes suelen presentarse 1 a 10 d después de haber cesado el tratamiento. El diagnóstico de colitis
asociada a antibióticos tiene que tenerse presente en cualquier Paciente que desarrolle diarrea hasta 6
sem tras la exposición al antibiótico. Las manifestaciones clínicas pueden oscilar entre un simple
ablandamiento de las heces hasta una colitis activa con diarrea sanguinolenta, dolor abdominal,
leucocitosis y una enteropatía con pérdida de proteínas. En los casos más graves puede sobrevenir
deshidratación, hipotensión, megacolon tóxico y perforación del colon.

Diagnóstico

El diagnóstico suele sospecharse cuando existe un antecedente de diarrea tras el uso de antibióticos.
Por lo general no se requiere la endoscopia para el diagnóstico, pero si se realiza puede revelar una
colitis inespecífica o, en los casos graves, las seudomembranas patognomónicas. Puesto que la mayoría
de los casos afectan al colon distal, la sigmoidoscopia flexible suele detectar la enfermedad; sin
embargo, en algunos casos está respetado el colon distal y la enfermedad más proximal se observa sólo
en la colonoscopia.
Las radiografías simples del abdomen pueden mostrar edema de la mucosa y un patrón de haustras
anormal. Aunque una exploración con enema de bario puede delinear mejor el detalle de las anomalías
de la mucosa, la exploración está contraindicada en casos activos o graves por el riesgo de perforación.

El diagnóstico se confirma mediante la detección de la toxina de C. difficile en las heces. El

microorganismo C. difficile patógeno produce dos toxinas, A y B, las cuales son citotoxinas que pueden
causar la enfermedad. El patrón oro para detectar la citotoxina en las heces es un ensayo de cultivo de
tejidos, el cual refleja la acción de la toxina B. Dado que el cultivo tisular necesita de 24 a 48 h para
llevarlo a cabo, se suelen utilizar los inmunoensayos enzimáticos, más rápidos, aunque tienen una
sensibilidad algo más baja, debido quizá a que en la mayoría de los sistemas sólo se detecta la toxina A.
Se obtienen resultados óptimos cuando se exploran muestras de heces diarreicas recientes o a las 24 h
de la recogida y se refrigeran a 2 a 8 oC. La frecuencia del ensayo positivo de la toxina aumenta con la
intensidad de la colitis, y oscila desde un 20% en la forma más común de diarrea postantibiótica simple,
sin inflamación visible en la sigmoidoscopia, hasta >90% en la colitis seudomembranosa franca. En
contraste, los adultos sanos muestran solamente un 2 a 3% de tasa de portadores del microorganismo
C. difficile y una prevalencia virtualmente nula de la toxina de C. difficile.

La causa de la diarrea asociada a antibióticos en ausencia de C. difficile no está clara, pero puede
consistir en una alteración de los perfiles de ácidos grasos o en una disminución de la absorción de
hidratos de carbono con una alteración de la microflora.

Profilaxis

La mejor manera de prevenir la colitis asociada a antibióticos es evitar el empleo indiscriminado de

antibióticos y mantener la pauta de tratamiento indicada el menor tiempo posible. Dado que se ha
descrito cada vez con mayor frecuencia un agrupamiento de los casos hospitalarios, es esencial
establecer precauciones de aislamiento entérico en los Pacientes afectados, con particular atención al
lavado rutinario meticuloso de las manos. Los Pacientes con una infección previa por C. difficile deben
evitar el uso del mismo antibiótico, aunque no se ha demostrado que el uso repetido provoque un
segundo ataque. En general, los intentos de mantener la homeostasia de la flora fecal durante el
tratamiento antibiótico mediante el uso de preparados de lactobacilos orales no han sido concluyentes.
En un estudio se ha encontrado que la levadura no patógena Saccharomyces boulardii (250 mg por
cápsula 2/d) tiene un efecto protector. Administrada al mismo tiempo que los antibióticos, este
tratamiento redujo significativamente la incidencia de diarrea, aunque no no afectó al aislamiento de C.
difficile. No se conoce el mecanismo de acción exacto, y este preparado no está disponible en Estados
Unidos.

Tratamiento

Si se produce una diarrea importante durante un tratamiento antibiótico, éste debe suspenderse
inmediatamente, salvo si su empleo es esencial. Deben evitarse los fármacos antiperistálticos (p. ej.,
difenoxilato) porque pueden prolongar la enfermedad al aumentar el tiempo de contacto de la mucosa del
colon con el fármaco responsable.

La diarrea inducida por antibióticos no complicada, sin signos de colitis o toxicidad manifiesta, suele
remitir espontáneamente en 10 a 12 d una vez suprimido el antibiótico; no se necesita ningún otro
tratamiento específico. Si persisten síntomas leves puede ser eficaz la resina aniónica colestiramina, 4 g
v.o. 3/d durante 10 d, probablemente por fijar la toxina de C. difficile.

En la mayoría de los casos de colitis manifiesta asociada a antibióticos, el tratamiento de elección es el

metronidazol, 250 mg v.o. 4/d durante 7 a 10 d. El metronidazol es mucho menos costoso y suele ser tan
eficaz como la vancomicina oral, que era antes el primer tratamiento de elección. La vancomicina oral,
125 mg 4/d, se reserva para casos más graves o resistentes. Aunque no se han descrito casos de
resistencia a la vancomicina, las recaídas clínicas pueden presentarse hasta en un 20% de los Pacientes
y pueden necesitar repetir el tratamiento. Sin embargo, la persistencia asintomática de la toxina de C.
difficile en las heces, incluso durante varios meses tras la resolución de los síntomas, no requiere un
nuevo tratamiento. El tratamiento antibiótico prolongado combinado con lactobacilos o bacterioides
instilados por vía rectal puede necesitarse en Pacientes con recaídas múltiples.

En los Pacientes con enfermedad fulminante o resistente al tratamiento puede necesitarse la

hospitalización para tratamiento de sostén con líquidos y electrólitos i.v. y transfusión de sangre según
los mismos principios que rigen el tratamiento de la colitis ulcerosa idiopática ( v. cap. 31). El
metronidazol i.v. puede ser eficaz en Pacientes que no pueden tolerar la medicación oral; sin embargo, la
vancomicina i.v. no produce niveles de antibiótico suficientes en la luz intestinal y, por tanto, no debe
emplearse por esa vía. No se ha determinado la utilidad de los corticosteroides sistémicos.
Excepcionalmente, ha sido imprescindible una colectomía subtotal como medida para salvar la vida del
Paciente en los casos fulminantes.
30 / SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN

Síndromes debidos a un deterioro de la absorción de nutrientes en el intestino delgado.

Muchas enfermedades o sus consecuencias pueden causar malabsorción (v. tabla 30-1). El mecanismo
puede consistir en un deterioro directo de la absorción o en anomalías de la digestión que llevan a una
dificultad de la absorción. La malabsorción puede producirse para numerosos nutrientes o para hidratos
de carbono, grasas o micronutrientes determinados.

Síntomas y signos

Los síntomas de malabsorción se deben a los efectos de sustancias osmóticamente activas presentes
en el tracto GI o a las deficiencias nutricionales que se producen. Algunas causas de malabsorción
tienen presentaciones clínicas definidas. La dermatitis herpetiforme suele asociarse a un grado leve de
enteropatía análoga a la celiaquía; la cirrosis biliar y el cáncer de páncreas causan ictericia; la isquemia
mesentérica da lugar a una angina abdominal; la pancreatitis crónica produce un dolor abdominal central
terebrante, y el síndrome de Zollinger-Ellison causa una grave dispepsia ulcerosa persistente.

La malabsorción causa pérdida de peso, glositis, espasmos carpopedales, abolición de reflejos

tendinosos, equimosis cutáneas, flatulencia y distensión, meteorismo o molestias abdominales por
aumento de la masa del contenido intestinal y producción de gas. Los síntomas de la deficiencia de
lactasa consisten en diarrea explosiva con distensión abdominal y aparición de gas tras la ingestión de
leche. La deficiencia de lipasa pancreática se pone de manifiesto con deposiciones grasas debidas a
grasa dietética no digerida (triglicéridos).

Puede producirse esteatorrea: deposiciones pálidas, blandas, voluminosas y malolientes que se

adhieren a la taza del inodoro o flotan y son difíciles de arrastrar con el agua. La esteatorrea se presenta
casi siempre en la enfermedad celíaca o esprue tropical. Puede estar presente incluso con deposiciones
de aspecto relativamente normal.

Las deficiencias nutricionales secundarias se desarrollan en proporción a la gravedad de la

enfermedad primaria y al área del tracto GI afectada. Muchos Pacientes con malabsorción están
anémicos, habitualmente por deficiencias de hierro (anemia microcítica) o de ácido fólico (anemia
megaloblástica). La deficiencia de hierro suele producirse en la enfermedad celíaca y después de una
gastrectomía. La malabsorción de folato con una dieta suficiente se produce sobre todo en la
enfermedad celíaca y el esprue tropical. La deficiencia de vitamina B 12 puede presentarse en el
síndrome del asa ciega o muchos años después de una resección extensa del íleon distal o del
estómago. Sin embargo, la resección usual de 50 cm de íleon terminal en la enfermedad de Crohn
ileocecal conduce rara vez a un déficit importante de vitamina B 12. La deficiencia de Ca es frecuente,
causada en parte por deficiencia de vitamina D con deterioro de la absorción y en parte por la unión del
Ca con ácidos grasos no absorbidos. La deficiencia de Ca puede causar dolor óseo y tetania. El
raquitismo infantil es raro, pero puede presentarse osteomalacia en la enfermedad celíaca grave del
adulto. La deficiencia de tiamina (vitamina B 1) y asimismo la deficiencia de B12 puede causar
parestesias, y la malabsorción de vitamina K (principalmente liposoluble) puede conducir a
hipoproteinemia con equimosis y tendencia a la hemorragia. La deficiencia intensa de riboflavina
(vitamina B2) puede causar irritación de la lengua y estomatitis angular, pero las deficiencias de vitamina
A, vitamina C y niacina no suelen causar síntomas clínicos.

La malabsorción proteica puede conducir a un edema por hipoproteinemia, generalmente en las

extremidades inferiores. Una diarrea abundante puede llevar a deshidratación, pérdida de K y debilidad
muscular. Deficiencias endocrinas secundarias pueden ser consecuencia de la malnutrición; por ejemplo,
la amenorrea primaria o secundaria es una importante forma de presentación de la enfermedad celíaca
en las mujeres jóvenes.
Diagnóstico

Los síntomas y signos pueden conducir a una impresión diagnóstica de malabsorción. Cualquier
combinación de pérdida de peso, diarrea y anemia debe suscitar la sospecha de malabsorción. Los
estudios de laboratorio confirman el diagnóstico.

La determinación directa de la grasa fecal es la prueba más fiable para establecer la malabsorción. La
esteatorrea es una prueba absoluta de malabsorción, pero no se presenta siempre. Para un adulto que
consume una dieta occidental normal, con una ingesta diaria de grasa de 50 a 150 g, una grasa fecal
£ 17 mEq/d es anormal. Es importante la exactitud en la recogida de las heces. Es factible y ventajoso
determinar la grasa en Pacientes externos ambulatorios; suele ser suficiente recoger las muestras de 3 o
4 d.

Es valiosa la inspección de las heces y su exploración microscópica. El aspecto típico de las heces
antes descrito es inconfundible. La presencia de fragmentos de alimentos sin digerir sugiere o bien una
hipermotilidad extrema o bien la presencia de cortocircuitos intestinales (p. ej., fístula gastrocólica). Las
heces grasientas de un Paciente ictérico indican cirrosis biliar o cáncer pancreático. Un examen
microscópico que muestra glóbulos de grasa y fibras de carne sin digerir sugiere insuficiencia
pancreática. El microscopio permite la identificación de huevos o parásitos. La tinción de un frotis de
heces con Sudán III es una prueba de detección relativamente sencilla y directa, pero no cuantitativa, de
la grasa fecal.

Las pruebas de absorción ayudan a definir la lesión (para la absorción de lactosa, v. anteriormente
Intolerancia a hidratos de carbono). Una prueba de absorción con D-xilosa es una medida indirecta pero
relativamente específica de la absorción en el intestino delgado proximal. Los hallazgos anormales son
habituales en la enfermedad yeyunal primaria, pero raros por otras causas. Se administran 5 g de
D-xilosa v.o. al Paciente en ayunas y se recoge la orina durante las siguientes 5 h. Esta dosis es algo
menos sensible que una dosis mayor (25 g), pero no causa náuseas ni diarrea. Supuesto que la diuresis
es suficiente y que el IFG es normal, una recogida <1,2 g de D-xilosa en la orina de 5 h se considera
anormal, y 1,2 a 1,4 g se consideran en el límite de la normalidad. Aunque esta prueba es habitual en la
práctica pediátrica, la recogida completa de la orina en los niños pequeños es difícil, y algunos
investigadores prefieren determinar los niveles sanguíneos. La determinación de éstos es, sin embargo,
menos fiable porque los niveles normales y anormales se superponen considerablemente a no ser que la
dosis de D-xilosa sea de 0,5 g/kg.

Generalmente se puede inferir la presencia de malabsorción de hierro en un Paciente cuya dieta es

suficiente que no tiene pérdidas crónicas de sangre, ni talasemia, pero que tiene un estado de déficit de
hierro, señalado por bajos niveles de ferritina o hierro séricos. La disminución de los depósitos de hierro
puede observarse al evaluar la médula ósea.

La absorción de ácido fólico es anormal si se encuentra un nivel bajo de folato en suero o en los
eritrocitos de un Paciente que toma una dieta suficiente pero abusa del alcohol.

La absorción de vitamina B 12 es anormal si la B12 sérica está baja. Dado que los depósitos son
amplios, un nivel bajo indica una afección crónica. La prueba de Schilling ayuda a determinar la causa de
la malabsorción. Una excreción urinaria reducida (<5%) de B 12 marcada radiactivamente indica
malabsorción. Si la excreción se corrige a cifras normales (>9%) cuando se administra B 12 radiactiva
unida a factor intrínseco, la malabsorción está causada por deficiencia de actividad del factor intrínseco
gástrico (a menudo una verdadera anemia perniciosa). Cuando la vitamina B 12 unida al factor intrínseco
no corrige la excreción, hay que sospechar una pancreatitis crónica, acción de fármacos (p. ej., ácido
aminosalicílico) o enfermedad del intestino delgado (p. ej., asas ciegas, divertículos yeyunales,
enfermedad ileal).

La desconjugación de las sales biliares por la acción de las bacterias intestinales, observada en
los trastornos del intestino delgado que causan estasis e hiperproliferación bacteriana (p. ej., asas
ciegas, divertículos, esclerodermia), puede explorarse con la prueba del aliento con ácido glicocólico
marcado con 14C. Generalmente la prueba es innecesaria y costosa, y a menudo no está disponible.

Las radiografías pueden ser inespecíficas o diagnósticas. Las radiografías seriadas del tracto GI
superior con seguimiento del intestino delgado pueden mostrar asas intestinales dilatadas con pliegues
mucosos adelgazados (que sugieren enfermedad celíaca), pliegues mucosos engrosados (indicativos de
enfermedad de Whipple) y fragmentación irregular de la columna de bario, pero estos hallazgos sólo
indican malabsorción. Los hallazgos diagnósticos son fístulas, asas ciegas o anastomosis interentéricas
diversas, diverticulosis yeyunal y patrones de la mucosa sugestivos de linfoma intestinal, esclerodermia o
enfermedad de Crohn. Una radiografía simple puede mostrar calcificaciones pancreáticas, un signo de
pancreatitis crónica. La PCRE también puede ayudar a identificar una insuficiencia pancreática crónica,
pero suele bastar con las calcificaciones pancreáticas.

La biopsia de intestino delgado en el yeyuno es un procedimiento de rutina que permite

simultáneamente tomar muestras de jugo yeyunal para la exploración microbiológica de la flora intestinal
(v. tabla 30-2). Las biopsias endoscópicas también son apropiadas, pero deben tomarse más allá de la
segunda porción del duodeno. La muestra de mucosa puede examinarse macroscópicamente con una
lupa manual o al microscopio de disección y con microscopia óptica o electrónica, y los homogenatos de
tejido para determinar la actividad enzimática. Entre los diagnósticos específicos se cuentan enfermedad
de Whipple, linfosarcoma, linfangiectasia intestinal y giardiasis (en la cual puede verse el trofozoíto en
estrecha asociación con la superficie de las vellosidades). La histología del yeyuno (atrofia vellosa)
también es anormal en la enfermedad celíaca, el esprue tropical y la dermatitis herpetiforme.

Se utilizan dos pruebas de la función pancreática; ambas requieren intubación duodenal: la secreción
pancreática es estimulada indirectamente mediante una dieta oral especial, y la prueba de Lundh mide
los niveles de lipasa en el aspirado duodenal. La secreción pancreática es estimulada directamente
mediante secretina i.v. (v. cap. 26). Se ha introducido la prueba de la bentiromida para la función
pancreática, pero es preciso evaluar su exactitud y su utilidad. La prueba se basa en la escisión del
péptido sintético bentiromida por la enzima pancreática quimotripsina. La porción de ácido
paraaminobenzoico es absorbida y se excreta en la orina. La exactitud depende de un vaciamiento
gástrico, una absorción y una función renal normales; ciertos fármacos (p. ej., sulfonamidas,
paracetamol) pueden dar resultados falsos.

Algunas pruebas especiales pueden ayudar a diagnosticar causas de malabsorción menos frecuentes,
como los niveles de gastrina en suero y la secreción de ácido gástrico en el síndrome de
Zollinger-Ellison, el Cl en el sudor en la fibrosis quística, la electroforesis de las lipoproteínas en la
abetalipoproteinemia y el cortisol plasmático en la enfermedad de Addison.
 INTOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE CARBONO

Diarrea y distensión abdominal causadas por la incaPacidad para digerir los hidratos de carbono debido
a la falta de una o más enzimas intestinales.

Fisiopatología

Normalmente los disacáridos son degradados a monosacáridos por la lactasa, la maltasa, la isomaltasa
o la sacarasa (invertasa) en el intestino delgado. Los disacáridos no degradados permanecen en la luz
del intestino y retienen líquido osmóticamente, causando diarrea y distensión abdominal. La fermentación
bacteriana de los azúcares en el colon conduce a deposiciones gaseosas y ácidas. Dado que las
enzimas se encuentran en el borde en cepillo de las células de la mucosa, las deficiencias enzimáticas
secundarias aparecen en enfermedades que producen alteraciones morfológicas de la mucosa yeyunal
(p. ej., enfermedad celíaca, esprue tropical, infecciones intestinales agudas, toxicidad por neomicina). En
los lactantes, una deficiencia temporal secundaria de disacaridasa puede complicar las infecciones
entéricas o la cirugía abdominal.

Los monosacáridos glucosa y galactosa se absorben mediante transporte activo en el intestino delgado
(la fructosa se absorbe pasivamente). En la malabsorción de glucosa-galactosa el intestino delgado
carece del sistema de transporte para esos monosacáridos y se producen síntomas tras la ingestión de
la mayor parte de las clases de azúcares.

Incidencia

La deficiencia de lactasa existe normalmente en algún grado en alrededor del 75% de los adultos,
excepto en los europeos de origen noroccidental, en quienes la incidencia es <20%. Aunque las
estadísticas no son fiables, la mayoría de los norteamericanos que no son de raza blanca se hacen
gradualmente deficientes en lactasa entre los 10 y los 20 años de edad. La incidencia es del 100% en los
chinos, del 75% en los americanos de raza negra y elevada en personas originarias del Mediterráneo.

La intolerancia a glucosa-galactosa es un trastorno congénito extremadamente raro, al igual que lo son

las deficiencias de otras enzimas de las mucosas (p. ej., sacarasa, isomaltasa).

Síntomas y signos

Los síntomas y signos son similares en todas estas deficiencias enzimáticas. Un niño que no pueda
tolerar la lactosa tendrá diarrea tras la ingestión de leche y no ganará peso. Un adulto puede tener
borborigmos, meteorismo, indigestión, náuseas, diarrea y espasmos abdominales después de ingerir
alimentos que contienen lactosa. Incluso la diarrea asociada con la intolerancia a la lactosa (causada por
deficiencia de lactasa) puede ser lo bastante grave como para arrastar otros nutrientes antes de que
puedan ser absorbidos. En esos Pacientes se puede obtener una historia de intolerancia a alimentos
lácteos; pueden reconocerla desde tiempos tempranos en su vida y evitan tomar productos lácteos. Los
síntomas pueden simular un síndrome de colon irritable.

Diagnóstico
El diagnóstico puede sospecharse cuando la diarrea crónica o intermitente es ácida (pH <6). La prueba
de tolerancia a la lactosa es específica: 50 g de lactosa v.o. causan diarrea con distensión y molestia
abdominal en 20 a 30 min y un aumento de la glucemia <20 mg/dl (<1,1 m mol/l). Cantidades
equivalentes de glucosa y galactosa producen un aumento normal de la glucemia sin causar diarrea. La
prueba de hidrógeno en el aliento consiste en la administración oral de 10 g de lactosa en solución y en
la determinación a intervalos del hidrógeno exhalado mediante espectrometría de masas o medidores de
hidrógeno comerciales. Suele recomendarse más que la prueba de tolerancia a la lactosa y que la
biopsia del intestino delgado porque es barata, más segura y relativamente sensible. El hallazgo de una
baja actividad de lactasa en una muestra de biopsia yeyunal confirma el diagnóstico.

La malabsorción de glucosa-galactosa se diagnostica si hay una prueba de tolerancia oral plana cuando
se ha ingerido glucosa.

Tratamiento

La malabsorción de los hidratos de carbono se controla fácilmente evitando los azúcares de la dieta que
no pueden ser absorbidos (p. ej., siguiendo una dieta exenta de lactosa en los casos de deficiencia de
lactasa). En el caso de la intolerancia a glucosa-galactosa, un niño que carece de la enzima de
transporte puede absorber la fructosa. Si una dieta sin lactosa se prolonga deben administrarse
suplementos orales de Ca. La lactosa de la leche puede predigerirse mediante la adición de lactasa
preparada comercialmente. El tratamiento de los lactantes consiste en una dieta rigurosamente exenta
de glucosa-galactosa, con fructosa como hidrato de carbono principal. Con el destete a alimento sólido,
la dieta puede ampliarse.

ENFERMEDAD CELÍACA

(Esprue no tropical; enteropatía por gluten; esprue celíaco)

Trastorno crónico de malabsorción intestinal causado por la intolerancia al gluten.

Etiología y prevalencia

Este trastorno hereditario es causado por sensibilidad a la fracción de gliadina del gluten, una proteína
de los cereales que se encuentra en el trigo y el centeno y, en menor grado, en la cebada y la avena. La
gliadina actúa como un antígeno y forma un inmunocomplejo en la mucosa intestinal, promoviendo la
agregación de los linfocitos asesinos (linfocitos K o citotóxicos). Estos linfocitos causan una lesión de la
mucosa con pérdida de las vellosidades y proliferación de las células de las criptas. La prevalencia de la
enfermedad celíaca varía desde alrededor de 1:300 en el suroeste de Irlanda a £ 1:5.000 en
Norteamérica. No existe ningún marcador genético único.

Síntomas y signos

La enfermedad celíaca puede ser asintomática. La mayoría de los Pacientes tienen una esteatorrea que
puede oscilar desde leve a masiva (7 a 50 g [20 a 150 mEq] de ácidos grasos/d). La enfermedad celíaca
puede dar lugar a baja estatura, infertilidad o estomatitis aftosa recurrente, o bien estar asociada con
dermatitis herpetiforme, a veces sin diarrea. No hay una forma de presentación típica. Muchos de los
síntomas (p. ej., anemia, pérdida de peso, dolor óseo, parestesias, edema, trastornos cutáneos) son
secundarios a estados de deficiencia. Si también se producen síntomas alimentarios (p. ej., diarrea,
molestias abdominales, distensión), es improbable que el diagnóstico pase inadvertido. Sin estos indicios
diagnósticos directos, la enfermedad celíaca puede no sospecharse.

Los síntomas están ausentes en los niños hasta que comen alimentos que contienen gluten. El niño deja
de crecer, empieza a tener deposiciones pálidas, malolientes y voluminosas y padece un meteorismo
abdominal doloroso. Aparece anemia por deficiencia de hierro, y si la hipoproteinemia es lo bastante
intensa se presenta edema. La enfermedad celíaca se sospecha con fuerza en un niño pálido y quejoso,
con emaciación de las nalgas y un vientre abultado, que toma una dieta suficiente (lo que descarta la
malnutrición proteicocalórica o el kwashiorkor).

La presentación en las mujeres tiene lugar 10 a 15 años antes que en los hombres, porque la amenorrea
o la anemia del embarazo pueden aumentar la sospecha clínica. La incidencia familiar es una pista
valiosa. Además, un Paciente adulto puede no acordarse de la enfermedad infantil, aunque la
enfermedad GI puede haber llevado a una estatura menor comparada con la de los hermanos y a
deformidades leves por el arqueamiento de los huesos largos. La enfermedad puede desenmascararse
tras una gastrectomía parcial.

La anemia por deficiencia de hierro tiende a presentarse en los niños, y la anemia por deficiencia de
folato en los adultos. Según la gravedad y la duración, puede haber cualquier combinación de albúmina,
Ca, K y Na bajos y fosfatasa alcalina (por la afectación ósea) y tiempo de protrombina elevados.

Diagnóstico

El diagnóstico se sospecha a partir de los síntomas y signos, se apoya con los estudios de laboratorio y
radiológicos y se confirma con una biopsia que muestra una mucosa plana, así como por la mejoría
clínica e histológica tras la administración de una dieta exenta de gluten. La biopsia yeyunal puede
realizarse incluso en lactantes pequeños, pero para obviar el riesgo de perforación intestinal la prueba
sólo debe llevarla a cabo un investigador experto. Si no puede realizarse la biopsia, el diagnóstico puede
depender de la respuesta clínica y de laboratorio (incluida la prueba de absorción de D-xilosa) a una
dieta sin gluten. Los títulos de anticuerpos al endomisio del gluten (EMA) muestran una sensibilidad y
una especificidad altas, y por ello se las ha propuesto como prueba de detección selectiva para la
enfermedad celíaca. En los hermanos sanos de Pacientes afectados se presentan las anomalías típicas
de la mucosa.

La prueba con 5 g de D-xilosa suele ser anormal. Los Pacientes no tratados tienen niveles bajos de C3 y
C4, los cuales aumentan al suprimir el gluten, y niveles normales o aumentados de IgA sérica; en el 33 al
50% de los casos la IgM está reducida.

Pronóstico e historia natural

Aunque la supresión del gluten ha transformado el pronóstico en los niños y mejorado

considerablemente el de los adultos, todavía muere alguna persona a causa de la enfermedad, sobre
todo adultos que tuvieron la enfermedad grave en la presentación. Una importante causa de muerte es la
enfermedad linforreticular (especialmente un linfoma reticular). Se desconoce si la dieta exenta de gluten
reduce este riesgo.

Algunos Pacientes pueden tolerar la reintroducción del gluten en la dieta tras una abstinencia
prolongada. Esto puede significar que en algunos casos leves puede alcanzarse una remisión completa
(improbable) o que la toxicidad del gluten es un efecto inespecífico sobre una mucosa previamente
lesionada por una enteritis aguda bacteriana o vírica. En todo caso, la aparente remisión clínica se
asocia a menudo con una recidiva histológica que sólo se detecta mediante biopsias de revisión o por el
aumento de los títulos de EMA.

Tratamiento

Es preciso excluir el gluten de la dieta. La ingestión de cantidades incluso pequeñas puede impedir la
remisión o inducir una recaída. El gluten se utiliza con tal amplitud (p. ej., en sopas comerciales, salsas,
helados y bocadillos calientes) que los Pacientes necesitan listas detalladas de los alimentos a evitar y el
consejo experto de un dietista familiarizado con la enfermedad celíaca.

Pueden administrarse suplementos vitamínicos, minerales y hematínicos en función de las deficiencias

observadas. Los casos leves pueden no necesitar suplementación. Los casos graves pueden requerir
una reposición global. Ésta consiste para los adultos en sulfato ferroso, 300 mg/d v.o.; ácido fólico a
dosis de 5 a 10 mg/d v.o.; gluconato cálcico, 5 a 10 mg/d v.o., y cualquier preparado multivitamínico
estándar. Sólo si el tiempo de protrombina es anormal, debe administrarse fitonadiona (vitamina K) a
dosis de 10 mg i.m. Se administran dosis proporcionadas a los niños. En ocasiones los niños (pero
excepcionalmente los adultos) que están gravemente enfermos en el momento del diagnóstico requieren
reposo intestinal y alimentación i.v., realizada de acuerdo con los principios generales de la NPT (v.
Nutrición parenteral en soporte nutricional, cap. 1).

Algunos Pacientes responden escasamente, o no lo hacen en absoluto, a la supresión del gluten, ya sea
porque el diagnóstico es incorrecto o porque la enfermedad es refractaria. En este último caso los
corticosteroides orales (p. ej., prednisona, 10 a 20 mg 2/d) pueden inducir una respuesta.

ESPRUE TROPICAL

Enfermedad adquirida de etiología desconocida caracterizada por malabsorción, deficiencias

nutricionales múltiples y anomalías en la mucosa del intestino delgado.

Etiología e incidencia

El esprue tropical se produce principalmente en el Caribe, el sur de India y el Sudeste de Asia, y afecta
tanto a los nativos como a los turistas. Se han sugerido como causas del mismo las infecciones
bacterianas, virales o parasitarias, las deficiencias de vitaminas (especialmente ácido fólico) o las toxinas
alimentarias (p. ej., de grasas rancias).

Síntomas, signos y datos de laboratorio

Una forma de presentación frecuente es la tríada de irritación de la lengua, diarrea y pérdida de peso.
Pueden aparecer todas las características de un síndrome de malabsorción. Es frecuente la esteatorrea,
y la absorción de D-xilosa es anormal en >90% de los casos. Pueden producirse deficiencias de
albúmina, Ca, tiempo de protrombina y hierro. Las deficiencias de ácido fólico y vitamina B 12 conducen a
anemia megaloblástica. Las radiografías de intestino delgado muestran alteraciones inespecíficas de
malabsorción, floculación y segmentación de la columna de bario con dilatación de la luz intestinal y
engrosamiento de los pliegues de la mucosa.

Diagnóstico

El esprue tropical debe sospecharse en cualquier persona con anemia megaloblástica que haya vivido
en un área endémica. Debe descartarse la enfermedad celíaca. La biopsia yeyunal muestra
ensanchamientos y acortamientos variables de las vellosidades y alargamiento de las criptas, con
alteraciones de la superficie del epitelio y una infiltración de células inflamatorias de linfocitos, células
plasmáticas y eosinófilos. En algunos Pacientes las alteraciones pueden ser mínimas o ausentes; en
otros hay una atrofia vellosa subtotal. Es preciso comparar las muestras de biopsia con tejido normal de
personas de la misma región geográfica. Lo que es una leve anomalía de la mucosa intestinal en
europeos y norteamericanos es normal en personas procedentes de áreas de India, África y el sudeste
de Asia. No está claro que esta diferencia sea racial, genética o ambiental (p. ej., infección o infestación
crónica).

Tratamiento

El mejor tratamiento es la tetraciclina o la oxitetraciclina, 250 mg 4/d durante 1 a 2 meses, y después la

mitad de la dosis hasta 6 meses, según la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El
ácido fólico (10 mg/d) y otros suplementos se administran según las necesidades.
 ENFERMEDAD DE WHIPPLE

(Lipodistrofia intestinal)

Enfermedad rara, que predomina en varones de 30 a 60 años de edad, causada por Tropheryma
whippelii y caracterizada por anemia, pigmentación cutánea, síntomas articulares (poliartralgia y artritis),
pérdida de peso, diarrea y malabsorción grave.

Aunque este trastorno sistémico afecta a muchas partes del cuerpo (p. ej., corazón, pulmón, cerebro,
cavidades serosas, articulaciones, ojo, tracto GI), la mucosa del intestino delgado siempre está
gravemente implicada, y las lesiones observadas en las muestras de biopsia de mucosa son específicas
y diagnósticas.

Síntomas y signos

Son frecuentes dolor abdominal, tos y dolor pleurítico, adenopatía hiliar, derrame pleural, anemia,
pigmentación cutánea, síntomas articulares (poliartralgia y artritis), pérdida de peso, diarrea y
malabsorción grave. También hay síntomas cardíacos, hepáticos y neuropsiquiátricos.

Diagnóstico

La biopsia intestinal o de un ganglio linfático establecen el diagnóstico, mostrando macrófagos

espumosos que contienen una glucoproteína que se tiñe con PAS. (También pueden presentarse
macrófagos, que son PAS-positivos en la infección del intestino delgado por Mycobacterium
avium-intracellulare.) También puede realizarse cultivo. El tejido yeyunal puede ser por lo demás normal
o mostrar apiñamiento de las vellosidades, vasos linfáticos dilatados o incluso atrofia vellosa parcial. La
microscopia electrónica muestra que el material PAS-positivo son masas de bacilos en forma de
bastoncillo.

Tratamiento

La enfermedad no tratada es progresiva y mortal. Muchos antibióticos son curativos (p. ej., cloranfenicol,
tetraciclina, clortetraciclina, sulfasalazina, ampicilina, penicilina, trimetoprim-sulfametoxazol). Una pauta
recomendada es penicilina G procaína, 1.200.000 UI/d i.m. durante 10 a 14 d seguida de tetraciclina, 250
mg v.o. 4/d durante 10 a 12 meses. Excepcionalmente se añade estreptomicina. La mejoría clínica se
produce con rapidez, pero la recuperación histológica puede durar hasta 2 años, y es posible la recidiva.

LINFANGIECTASIA INTESTINAL

(Hipoproteinemia idiopática)

Síndrome caracterizado por telangiectasias de los linfáticos intramucosos del intestino delgado que
afecta a niños y adultos jóvenes.

La malformación de los linfáticos puede ser congénita o adquirida. En los casos adquiridos, el defecto
puede ser secundario (p. ej., a fibrosis peritoneal, pancreatitis, pericarditis constrictiva).

Síntomas, signos y diagnóstico

Las manifestaciones iniciales incluyen edema masivo, a menudo asimétrico, y diarrea intermitente leve
con náuseas, vómitos y dolor abdominal. Puede haber derrames quilosos y ascitis. Se produce
linfocitopenia y la albúmina, la IgA y la IgE séricas están intensamente reducidas. El colesterol puede
estar bajo. Algunos Pacientes tienen esteatorrea leve o moderada, pero la absorción de la D-xilosa es
normal. La pérdida de proteínas intestinales se puede demostrar utilizando albúmina marcada con
cromo-51. La biopsia yeyunal muestra la dilatación característica y las telangiectasias de los vasos
linfáticos que distinguen a este trastorno de otras enfermedades que causan pérdida de proteínas (p. ej.,
enfermedades de Crohn y de Whipple).

Tratamiento

El tratamiento es de soporte porque no existe ningún tratamiento definitivo para corregir los linfáticos
abdominales. Algunos Pacientes mejoran con una dieta baja en grasa (<30 g/d), suplementos de
triglicéridos de cadena media y a veces resección, si la lesión está localizada.

SÍNDROME DEL INTESTINO CORTO

(Superficie absortiva insuficiente)

El síndrome del intestino corto suele ser consecuencia de una resección intestinal extensa. Otra causa
es una derivación yeyunoileal por obesidad patológica. Una superficie absortiva insuficiente conduce a
una ingesta calórica insuficiente y a malabsorción de B 12 y otras vitaminas, lo cual puede conducir a su
vez a malnutrición grave con déficit neurológicos. La deficiencia grave de Ca y Mg puede llevar a
encefalopatía, tetania y convulsiones. Los hidratos de carbono pueden escapar al intestino delgado y
resultar fermentados por las bacterias del colon a ácidos l- y d-lácticos. Dado que este último no es
metabolizado con rapidez al llegar a la sangre, la acidosis d-láctica resultante puede causar irritabilidad,
disfunción neurológica extraña o un estado de encefalopatía manifiesta. Una pérdida de electrólitos de
esa clase puede originar hipopotasemia, y la NPT puede causar hipofosfatemia, la cual puede causar
parálisis muscular.

INFECCIÓN E INFESTACIÓN

(Para las descripciones de giardiasis, infección por tenias del pescado [difilobotriasis], ascaridiasis e
infección por uncinarias, v. cap. 161.)

Las infecciones bacterianas y virales agudas pueden causar malabsorción transitoria, probablemente
como consecuencia de una lesión superficial pasajera de las vellosidades y las microvellosidades. Las
infecciones bacterianas crónicas del intestino delgado son poco frecuentes, a excepción de las asas
ciegas, la esclerodermia y los divertículos. Las bacterias intestinales pueden consumir la vitamina B 12 de
la dieta, interferir quizá con los sistemas enzimáticos y causar inflamación superficial.
31 / ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa se caracterizan por inflamación crónica en varios lugares
del tracto GI. Ambas causan diarrea, que puede ser profusa y sanguinolenta. Determinadas diferencias
en los patrones de enfermedad justifican una distinción entre la enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerosa, aunque los agrupamientos y subagrupamientos son algo artificiales. Algunos casos son
difíciles, si no imposibles, de clasificar.

El término colitis sólo es aplicable a la enfermedad inflamatoria del colon (p. ej., colitis ulcerosa,
granulomatosa, isquémica, por radiación o infecciosa). Colitis espástica o mucosa es una denominación
errónea que suele aplicarse a un trastorno funcional que se describía más correctamente como síndrome
del intestino irritable (v. cap. 32).

ENFERMEDAD DE CROHN

(Enteritis regional; ileítis o ileocolitis granulomatosa)

Enfermedad inflamatoria transmural crónica e inespecífica que la mayoría de las veces afecta al íleon
distal y al colon, pero puede presentarse en cualquier parte del tracto GI.

Etiología y epidemiología

La causa fundamental de la enfermedad de Crohn es desconocida. Los datos sugieren que una
predisposición genética conduce a una respuesta inmunológica intestinal no regulada a un agente
ambiental, dietético o infeccioso. Sin embargo, no se ha identificado ningún antígeno provocador. Fumar
cigarrillos parece contribuir a la aparición o la exacerbación de la enfermedad de Crohn.

A lo largo de las últimas décadas, la incidencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado en las

poblaciones occidentales con origen étnico en el norte de Europa, en las anglosajonas o en poblaciones
del Tercer Mundo, de raza negra o latinoamericana. La enfermedad se produce aproximadamente por
igual en ambos sexos y es más frecuente entre los judíos. Aproximadamente uno de cada seis Pacientes
tiene al menos un familiar en primer grado con la misma enfermedad y, con menor frecuencia, con colitis
ulcerosa. La mayoría de los casos se inician en Pacientes <30 años, con una incidencia máxima entre
los 14 y los 24 años de edad.

Anatomía patológica

La lesión más temprana de la mucosa en la enfermedad de Crohn es una lesión de las criptas en forma
de inflamación (criptitis) y de abscesos de las criptas, los cuales progresan a diminutas úlceras aftoides
focales que suelen localizarse sobre nódulos de tejido linfoide. En algunos casos las lesiones regresan;
en otros, el proceso inflamatorio evoluciona con infiltración y proliferación de macrófagos y otras células
inflamatorias, formando a veces granulomas no caseosos con células gigantes multinucleadas.

La diseminación transmural de la inflamación conduce a linfedema y engrosamiento de la pared

intestinal, que finalmente producen una fibrosis extensa. El desarrollo de placas de úlceras de la mucosa
y úlceras longitudinales y transversales con edema de la mucosa intercalado origina muchas veces un
aspecto característico de «adoquinado». El mesenterio adosado está engrosado y linfedematoso; la
grasa mesentérica se extiende normalmente sobre la superficie serosa del intestino. Los ganglios
linfáticos mesentéricos están generalmente aumentados de tamaño. La inflamación transmural, la
ulceración profunda, el edema, la proliferación muscular y la fibrosis originan tractos sinusales profundos
y fístulas, abscesos mesentéricos y obstrucción, que son las principales complicaciones locales.

Pueden producirse granulomas en los ganglios linfáticos, el peritoneo, el hígado y en todas las capas de
la pared intestinal y se observan a veces en la laparotomía o la laparoscopia en forma de nódulos
miliares. Aunque son patognomónicos, los granulomas están ausentes hasta en un 50% de los
Pacientes y, por tanto, no son esenciales para diagnosticar la enfermedad de Crohn. No parecen tener
una trascendencia definitiva sobre el curso clínico.

Los segmentos de intestino afectados están característicamente delimitados netamente de las áreas de
intestino normal adyacentes («parches»), de ahí el nombre de enteritis regional. De todos los casos de
enfermedad de Crohn, aproximadamente un 35% afectan al íleon (ileítis); alrededor de un 45% afectan al
íleon y al colon (ileocolitis), con predilección por el lado derecho del colon, y aproximadamente un 20%
afectan sólo al colon (colitis granulomatosa). Ocasionalmente se afecta todo el intestino delgado
(yeyunoileítis), y excepcionalmente el estómago, el duodeno o el esófago. La región perianal se afecta
también en 1/4 a 1/3 de los casos.

Síntomas, signos y complicaciones

Las formas de presentación más frecuentes son diarrea crónica con dolor abdominal, fiebre, anorexia,
pérdida de peso y una masa o sensación de plenitud en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Sin
embargo, en muchos Pacientes lo primero que se observa es un abdomen agudo que simula apendicitis
aguda u obstrucción intestinal. Alrededor de 1/3 de los Pacientes tienen antecedentes de enfermedad
perianal, especialmente fisuras y fístulas, que a veces son la molestia más destacada o incluso la
primera. En los niños, las manifestaciones extraintestinales predominan muchas veces sobre los
síntomas GI. El síntoma inicial puede ser artritis, FOD, anemia o retraso del crecimiento y el dolor
abdominal o la diarrea pueden estar ausentes.

Los patrones patológicos más frecuentes en la enfermedad de Crohn son: 1) inflamación caracterizada
por dolor y sensibilidad a la presión en el cuadrante inferior derecho del abdomen; 2) obstrucción parcial
recurrente causada por estenosis intestinal que produce dolor cólico intenso, distensión abdominal,
estreñimiento y vómitos; 3) yeyunoileítis difusa, con inflamación y obstrucción que produce malnutrición y
debilidad crónica, y 4) fístulas y abscesos abdominales, generalmente de desarrollo tardío, que suelen
causar fiebre, masas abdominales dolorosas y emaciación generalizada.

La obstrucción, el desarrollo de fístulas entéricas, enterovesicales, retroperitoneales o enterocutáneas y

la formación de abscesos son las complicaciones más frecuentes de la inflamación. Excepcionalmente
se presentan hemorragia intestinal, perforación y cáncer de intestino delgado. Cuando sólo está afectado
el colon, el cuadro clínico puede ser indistinguible de la colitis ulcerosa.

Las manifestaciones extraintestinales se clasifican en:

• Complicaciones que suelen ser paralelas a la actividad de la enfermedad intestinal, procesos

concurrentes inmunológicos o microbiológicos de la inflamación intestinal: artritis periférica, episcleritis,
estomatitis aftosa, eritema nodoso y pioderma gangrenoso. Estas manifestaciones pueden ser referidas
por >1/3 de los Pacientes hospitalizados con enfermedad inflamatoria intestinal. Son dos veces más
frecuentes cuando existe colitis o cuando la enfermedad está confinada en el intestino delgado. Cuando
existen manifestaciones extraintestinales, son múltiples en aproximadamente 1/3 de los Pacientes.

• Trastornos asociados con enfermedad inflamatoria intestinal, pero que siguen un curso independiente:
espondilitis anquilosante, sacroileítis, uveítis y colangitis esclerosante primaria. La asociación genética
de estos síndromes y la enfermedad de Crohn (y la colitis ulcerosa) con el antígeno HLA-B27 se
comenta en la sección de complicaciones extracólicas de la colitis ulcerosa, más adelante.

• Complicaciones que tienen relación directa con la alteración de la fisiología intestinal: cálculos renales
por trastornos del metabolismo del ácido úrico, deterioro de la dilución y la alcalinización de la orina y
absorción excesiva del oxalato de la dieta, ITU, especialmente con fistulización hacia el tracto urinario, e
hidrouréter e hidronefrosis debida a compresión ureteral por extensión retroperitoneal del proceso
inflamatorio intestinal. Otras complicaciones relacionadas con el intestino son la malabsorción,
especialmente en presencia de una resección intestinal extensa, o la hiperproliferación bacteriana por
una obstrucción crónica del intestino delgado; cálculos biliares asociados con la dificultad de la
reabsorción ileal de las sales biliares, y amiloidosis, secundaria a la enfermedad inflamatoria y supurativa
de larga duración. Pueden producirse complicaciones tromboembólicas, generalmente en caso de una
intensa actividad de la enfermedad, como consecuencia de la hipercoagulabilidad asociada con
alteración de los niveles de factores de la coagulación y las anomalías de las plaquetas.

Diagnóstico

La enfermedad de Crohn debe sospecharse en un Paciente con los síntomas inflamatorios y obstructivos
antes descritos y en un Paciente sin síntomas GI destacados, pero con fístulas o abscesos perianales o
con artritis, eritema nodoso, fiebre, anemia o retardo del crecimiento (en un niño) sin otras explicaciones
aparentes.

Los datos de laboratorio son inespecíficos y pueden consistir en anemia, leucocitosis, hipoalbuminemia y
aumento de los niveles de reactantes de fase aguda, que se reflejan en proteína C reactiva u
orosomucoides elevados. La elevación de la fosfatasa alcalina y la g-glutamiltranspeptidasa que
acompañan a la enfermedad del colon reflejan generalmente una colangitis esclerosante primaria.

El diagnóstico definitivo suele hacerse mediante la radiología. La radiografía con enema de bario
muestra el reflujo de bario hacia el íleo terminal con irregularidad, nodularidad, rigidez, engrosamiento de
la pared y estrechamiento de la luz ileal. Los tránsitos de intestino delgado con enfoque en el íleon
terminal muestran generalmente con mayor claridad la naturaleza y la extensión de la lesión. Un tránsito
GI superior sin seguimiento de intestino delgado suele ignorar el diagnóstico.

En los casos avanzados puede observarse el signo de la cuerda con estenosis ileales notables y
separación de las asas intestinales. El diagnóstico puede ser difícil en los casos iniciales, pero un enema
de doble contraste con aire y bario y la enteroclisis pueden mostrar las úlceras aftosas y lineales
superficiales. En los casos dudosos, la colonoscopia y la biopsia pueden ayudar a confirmar el
diagnóstico de colitis de Crohn y hacer posible la visualización directa y la biopsia del íleon terminal. La
endoscopia GI superior puede identificar la particiPación gastroduodenal en Pacientes con enfermedad
de Crohn y síntomas del tracto GI superior. Aunque la TC puede detectar las complicaciones
intramurales (p. ej., fístulas, abscesos, masas), no se necesita rutinariamente para el diagnóstico inicial.
La ecografía puede ayudar a delimitar la patología ginecológica en mujeres con dolor en la parte inferior
del abdomen y la pelvis.

Diagnóstico diferencial

La diferenciación de la colitis ulcerosa puede ser difícil en el 20% de los casos en los que la enfermedad
de Crohn está confinada al colon (colitis de Crohn). Los diagnósticos diferenciales principales son con
las colitis infecciosas agudas (autolimitadas) y la colitis ulcerosa. La colitis infecciosa aguda se confirma
mejor mediante cultivo de heces, biopsia rectal y espera vigilante. La diferenciación con la colitis ulcerosa
se detalla en la tabla 31-1. La colitis isquémica se comenta en el capítulo 35. Aunque los anticuerpos
citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares están presentes en el 60 a 70% de los Pacientes de colitis
ulcerosa y sólo en un 5 a 20% de los Pacientes con enfermedad de Crohn, y los anticuerpos a
Saccharomyces cerevisiae son relativamente específicos para la enfermedad de Crohn, esas pruebas no
están lo suficientemente perfeccionadas en la aplicación clínica sistemática como para discriminar
fiablemente las dos enfermedades.
La enfermedad de Crohn del intestino delgado (ileítis) requiere la diferenciación de los demás trastornos
inflamatorios, infecciosos y neoplásicos del cuadrante inferior derecho. Si en una forma de presentación
aguda no se ha obtenido una historia previa de síntomas crónicos del intestino, la ileítis puede
diagnosticarse por primera vez durante una exploración quirúrgica por sospecha de apendicitis. Los
abscesos periapendiculares pueden producir más síntomas crónicos y por ello son más difíciles de
diagnosticar clínicamente.

La enfermedad inflamatoria pélvica, el embarazo ectópico y los quistes y tumores ováricos también
producen signos inflamatorios del cuadrante inferior derecho y es preciso descartarlos cuando se
considera la enfermedad de Crohn en las mujeres. El cáncer del ciego, el carcinoma ileal, el
linfosarcoma, la vasculitis sistémica, la enteritis por radiación, la tbc ileocecal y el ameboma pueden
imitar los hallazgos radiográficos de la enfermedad de Crohn. También hay que considerar como causas
de ileítis localizada las infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA (p. ej., Mycobacterium
avium-intracellulare, citomegalovirus).

La enteritis por Yersinia enterocolitica tiene que descartarse si durante la cirugía por un dolor agudo en el
cuadrante inferior derecho se observa un íleon terminal edematoso e inflamado con adenitis mesentérica
asociada. Aunque la enteritis por Yersinia cura espontáneamente sin secuelas intestinales crónicas, el
cuadro clínico inicial puede ser indistinguible de la enfermedad de Crohn, por lo que son imprescindibles
estudios serológicos y bacteriológicos. En los casos dudosos es útil un seguimiento radiológico del íleon
terminal durante 3 meses, porque la enteritis por Yersinia se resolverá generalmente en ese tiempo, pero
no así la enfermedad de Crohn.

Una yeyunoileítis ulcerosa no granulomatosa tiene características tanto de la enfermedad de Crohn

como del esprue, con malabsorción, ulceración del intestino delgado y atrofia vellosa, pero carece de la
patología granulomatosa, la fistulización y las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de
Crohn. La gastroenteritis eosinofílica tiene generalmente una destacada afectación gástrica (rara en la
enfermedad de Crohn) y suele estar asociada con eosinofilia periférica, que es la pista diagnóstica.

Pronóstico

Aunque la remisión espontánea o un tratamiento médico pueden producir un intervalo asintomático

prolongado, la enfermedad de Crohn establecida se cura excepcionalmente, y en lugar de ello se
caracteriza por exacerbaciones intermitentes. En ausencia de intervención quirúrgica, la enfermedad no
se extiende nunca hacia nuevas áreas del intestino delgado más allá de su distribución inicial en el
momento del diagnóstico inicial. Con un tratamiento médico sensato y, si es adecuado, con tratamiento
quirúrgico, la mayoría de los Pacientes con enfermedad de Crohn se encuentran bien y se adaptan con
éxito. La mortalidad asociada a la enfermedad es muy baja y continúa descendiendo.

El cáncer GI, incluido el cáncer de colon e intestino delgado, es la principal causa de muerte relacionada
con la enfermedad de Crohn. Los Pacientes con enfermedad de Crohn del intestino delgado tienen un
aumento de riesgo de cáncer de intestino delgado, con continuidad del intestino y asimismo con asas
derivadas. Además, dadas la misma extensión y duración de la enfermedad, los Pacientes con
enfermedad de Crohn del colon tienen un riesgo de cáncer colorrectal a largo plazo igual al de la colitis
ulcerosa.

Con el tiempo, aproximadamente un 70% de los Pacientes con enfermedad de Crohn requieren cirugía.
Es probable que la enfermedad de Crohn recurra incluso tras la resección de todas las lesiones
clínicamente manifiestas.

Tratamiento

No se conoce un tratamiento curativo. Los espasmos y la diarrea pueden aliviarse con la administración
oral de anticolinérgicos 4/d (inicialmente antes de las comidas); difenoxilato, 2,5 a 5 mg; loperamida, 2 a
4 mg; tintura de opio desodorizada, 0,5 a 0,75 ml (10 a 15 gotas), o codeína, 15 a 30 mg. Estos
tratamientos sintomáticos son seguros, excepto en los casos de colitis de Crohn aguda grave, la cual
puede evolucionar a un megacolon tóxico como en la colitis ulcerosa. Los muciloides hidrófilos (p. ej.,
preparaciones de metilcelulosa o psilio) ayudan a veces a prevenir la irritación anal aumentando la
consistencia de las heces.

La sulfasalazina beneficia sobre todo a los Pacientes con colitis e ileocolitis leve a moderada, y tiene
alguna eficacia en la ileítis. Puede asimismo mantener la remisión de la enfermedad, aunque no se ha
demostrado que evite la recurrencia tras la cirugía. (Para los detalles del tratamiento con sulfasalazina, v.
Tratamiento en Colitis ulcerosa.)

La mesalamina (ácido 5-aminosalicílico), la porción activa de la sulfasalazina, está disponible en varias

formulaciones orales diseñadas para liberarse en varios segmentos del intestino delgado y el colon. Es
especialmente útil en Pacientes que no toleran la sulfasalazina. En dosis hasta de 4 g/d, la mesalamina
es eficaz para inducir y mantener la remisión y está mostrándose muy prometedora en la inhibición de la
recivida postoperatoria.

El tratamiento con corticosteroides actúa en las etapas agudas de enfermedad de Crohn reduciendo
espectacularmente la fiebre y la diarrea, aliviando el dolor y la sensibilidad a la presión abdominal y
mejorando el apetito y la sensación de bienestar. Deben administrarse inicialmente dosis grandes de
prednisona oral, 40 a 60 mg/d. La dosis equivalente de hidrocortisona (200 a 300 mg) puede
administrarse mediante infusión continua i.v. a los Pacientes hospitalizados por enfermedad grave. La
dosis diaria de prednisona se reduce gradualmente tras una respuesta satisfactoria, de modo que
después de 1 a 2 meses sea £10 mg.

Aunque dosis de prednisona tan pequeñas como 5 a 10 mg/d pueden ayudar a controlar los síntomas en
algunos Pacientes, el tratamiento prolongado con corticosteroides generalmente hace más mal que bien.
Los corticosteroides deben evitarse si hay infecciones manifiestas (p. ej., fístulas, abscesos). En casos
dudosos (p. ej., los que presentan una masa inflamatoria dolorosa), deben administrarse antibióticos
simultáneamente.

La budesonida, un nuevo corticosteroide tópicamente activo, puede administrarse v.o. o en forma de

enema, y tiene una biodisponibilidad baja, reduciendo la supresión suprarrenal. La liberación controlada
de la budesonida administrada v.o. induce remisiones de la enfermedad de Crohn con efectos
secundarios algo menores que la prednisona, pero no es tan eficaz como los corticosteroides
convencionales, y no parece ser mejor que un placebo en la prevención de las recidivas posteriores a 6
meses.

Los antibióticos de amplio espectro que son activos contra la flora entérica gramnegativa y anaerobia
pueden ayudar a reducir la actividad de la enfermedad en muchos Pacientes, pero son eficaces con
mucha constancia en las complicaciones supurativas (p. ej., fístula infectada, absceso). El metronidazol,
1 a 1,5 g/d ha demostrado ser beneficioso especialmente en la colitis de Crohn, y es particularmente útil
para tratar lesiones perianales. La neuropatía, que se manifiesta sobre todo por parestesias, es un efecto
secundario frecuente potencialmente grave del uso prolongado; suele ser reversible cuando se suspende
el fármaco. Tras la interrupción del fármaco hay una alta incidencia de recaída. Entre los antibióticos de
amplio espectro el ciprofloxacino se ha mostrado particularmente prometedor, pero se ha mezclado en
ellos resultados de pautas antituberculosas multifarmacológicas.

Los fármacos inmunomoduladores, especialmente los antimetabolitos azatioprina y 6-mercaptopurina,

son eficaces en el tratamiento prolongado de la enfermedad de Crohn. La azatioprina, 2,0 a 3,5 mg/kg/d,
o la 6-mercaptopurina, 1,5 a 2,5 mg/ kg/d v.o., mejoran el estado clínico general de manera importante,
reducen las necesidades de corticosteroides, curan las fístulas y mantienen la remisión durante muchos
años. Sin embargo, estos fármacos no producen beneficios clínicos durante 3 a 6 meses y es preciso
vigilar los efectos secundarios de alergia, pancreatitis y leucopenia.

El metotrexato, 25 mg i.m. o s.c. una vez/sem, beneficia a algunos Pacientes con enfermedad refractaria
a los corticosteroides que han dejado de responder a la azatioprina y la 6-mercaptopurina. Las dosis
altas de ciclosporina han demostrado ventajas en la enfermedad inflamatoria y fistulosa, pero su uso
prolongado está contraindicado por su múltiple toxicidad. Se puede administrar -por vía i.v. para casos
de enfermedad de Crohn de tipo moderado a grave (especialmente si concurren fístulas)- Infliximab, un
anticuerpo monoclonal que inhibe al factor de necrosis tumoral. La eficacia a largo plazo y los efectos
secundarios están pendientes de determinar. Otros tratamientos inmunorreguladores posibles son los
bloqueadores de la interleucina-12, los anticuerpos CD-4, los inhibidores de moléculas de adhesión y las
citocinas reguladoras negativas. Estos numerosos enfoques de tratamiento experimental dan fe de la
insuficiencia del tratamiento farmacológico actual para la enfermedad de Crohn.

Algunos Pacientes con obstrucción intestinal o fístulas han mejorado con dietas elementales o
hiperalimentación, al menos a corto plazo, y los niños logran a menudo aumentar el ritmo de
crecimiento. Por tanto, estas medidas pueden servir como tratamiento preoperatorio o coadyuvante e
incluso ser valiosas como tratamiento principal.

La cirugía suele ser imprescindible en la obstrucción intestinal o las fístulas y abscesos resistentes al
tratamiento. La resección del intestino visiblemente afectado puede mejorar los síntomas
indefinidamente, pero no cura la enfermedad. No se ha demostrado que la sulfasalazina evite la recidiva
postoperatoria, pero puede ser eficaz la mesalamina a dosis £ 2,0 g/d. La tasa de recidivas, definida por
las lesiones endoscópicas en el lugar de la anastomosis, es >70% a 1 año y >85% a 3 años; definida por
los síntomas clínicos, está alrededor del 25 a 30% a 3 años y 40 a 50% a 5 años. Finalmente, se
requiere nueva cirugía en torno al 50% de los casos. No obstante, las tasas de recurrencia parecen
reducirse mediante profilaxis preoperatoria temprana con mesalamina, metronidazol o tal vez
6-mercaptopurina. Además, cuando la cirugía se ha realizado para complicaciones específicas o en caso
de fracaso del tratamiento médico, la mayoría de los Pacientes experimentan una mejoría de la calidad
de vida.

COLITIS ULCEROSA

Enfermedad crónica, inflamatoria y ulcerosa, que se origina en la mucosa del colon y se caracteriza casi
siempre por una diarrea sanguinolenta.

Etiología y epidemiología

La causa de la colitis ulcerosa es desconocida. Los datos sugieren que una predisposición genética
conduce a una respuesta inmunológica intestinal no regulada a un agente ambiental, dietético o
infeccioso. Sin embargo, no se ha identificado ningún antígeno desencadenante. La evidencia de una
etiología microbiana específica para la colitis ulcerosa es incluso menos convincente que en el caso de
la enfermedad de Crohn, y la tendencia familiar es menor pronunciada. A diferencia de lo que ocurre en
la enfermedad de Crohn, fumar cigarrillos habitualmente parece reducir el riesgo. Al igual que la
enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa puede afectar a personas de todas las edades, pero la curva de
la edad de aparición muestra una distribución bimodal, con un máximo principal a las edades de 15 a 30
años y un segundo pico menor a las edades de 50 a 70 años; sin embargo, este pico posterior puede
incluir algunos casos de colitis isquémica.

Anatomía patológica

Los cambios patológicos empiezan con una degeneración de las fibras de reticulina situadas debajo del
epitelio mucoso, oclusión de los capilares subepiteliales e infiltración progresiva de la lámina propia con
células plasmáticas, eosinófilos, linfocitos, células cebadas y leucocitos PMN. Finalmente aparecen
abscesos en las criptas, necrosis epitelial y ulceración de la mucosa. La enfermedad se inicia
generalmente en el colon rectosigmoideo y puede extenderse en dirección proximal, afectando con el
tiempo a la totalidad del colon o a la mayor parte del intestino al mismo tiempo.

La proctitis ulcerosa, que puede quedar localizada en el recto, es una forma muy frecuente y más
benigna de colitis ulcerosa. Suele ser refractaria al tratamiento y experimenta una diseminación posterior
en sentido proximal en alrededor del 20 al 30% de los casos.
Síntomas y signos

La diarrea sanguinolenta de intensidad y duración variable está entremezclada con intervalos

asintomáticos. Por lo general, un episodio comienza insidiosamente, con aumento de urgencia para
defecar, espasmos leves de la parte inferior del abdomen y sangre y moco en las heces. No obstante, un
episodio puede ser agudo y fulminante, con diarrea violenta súbita, fiebre alta, signos de peritonitis y
toxemia profunda. Algunos casos se presentan después de una infección confirmada (p. ej., amebiasis,
disentería bacilar).

Cuando la ulceración está confinada en el colon rectosigmoideo, las heces pueden ser normales o duras
y secas, pero hay secreciones rectales de moco cargado de eritrocitos y leucocitos que acompañan a las
deposiciones o se presentan entre ellas. Los síntomas sistémicos son leves o no existen. Si la ulceración
se extiende en sentido proximal, las deposiciones tienden a ser más blandas y el Paciente puede tener
>10 movimientos intestinales diarios, a menudo con espasmos intensos y un molesto tenesmo rectal, sin
alivio durante la noche. Las heces pueden ser acuosas, pueden contener moco y con frecuencia
consisten casi totalmente en sangre y pus. En la colitis ulcerosa extensa activa puede haber malestar,
fiebre, anemia, anorexia, pérdida de peso, leucocitosis, hipoalbuminemia y VSG elevada.

Complicaciones

La hemorragia es la complicación local más frecuente. Otra complicación particularmente grave, la

colitis tóxica, se produce cuando la extensión transmural de la ulceración provoca íleo localizado y
peritonitis. Cuando la colitis progresa, el colon pierde el tono muscular y empieza a dilatarse en horas o
días. Las radiografías simples del abdomen muestran gas intraluminal acumulado a lo largo de un
segmento de colon largo, continuo y paralizado, una consecuencia de la pérdida del tono muscular.

Existe megacolon tóxico (o dilatación tóxica) cuando el diámetro del colon transverso supera los 6 cm.
Si el Paciente está gravemente afectado tiene hasta 40 oC de fiebre, leucocitosis, dolor abdominal y
dolor a la descompresión. Este trastorno puede presentarse espontáneamente en el curso de una colitis
especialmente grave, pero algunos casos pueden desencadenarse por el uso excesivo de narcóticos o
fármacos anticolinérgicos. Es preciso administrar el tratamiento en las etapas iniciales, con preferencia
antes de que se produzca un megacolon plenamente desarrollado, para impedir complicaciones
peligrosas (p. ej., perforación, peritonitis generalizada, septicemia). Con un tratamiento inmediato y
eficaz, la tasa de mortalidad puede mantenerse <4%, pero puede ser >40% si se produce perforación.

No se presentan complicaciones perirrectales importantes, como las de la colitis granulomatosa (p. ej.,
fístulas, abscesos).

La incidencia de cáncer de colon está aumentada cuando está afectado todo el colon y la enfermedad
dura >10 años, independientemente de la actividad de la enfermedad. Después de 10 años, el riesgo de
cáncer en la colitis extensa parece estar alrededor de 0,5 a 1%/año. Aunque la incidencia de cáncer es
máxima en la colitis ulcerosa generalizada, el riesgo aumenta de forma importante con cualquier
extensión de la colitis ulcerosa por encima del sigma. Probablemente no existe un mayor riesgo absoluto
de cáncer en los Pacientes con colitis de comienzo en la infancia, independientemente de la duración
más larga de la enfermedad. La supervivencia a largo plazo tras el diagnóstico de cáncer relacionado
con la colitis es aproximadamente del 50%, una cifra comparable a la del cáncer colorrectal en la
población general.

Es aconsejable la vigilancia colonoscópica regular, con preferencia durante una remisión, en los
Pacientes cuya duración de la enfermedad ( ³8 a 10 años) y su extensión (más allá del área
rectosigmoidea) les sitúa en alto riesgo de desarrollar un cáncer de colon. Deben tomarse biopsias
endoscópicas en todo el colon y deben ser revisadas por un anatomopatólogo experimentado. Cualquier
grado de displasia definida y confirmada es una fuerte indicación de colectomía debido a que la
probabilidad de cáncer colorrectal concomitante o inminente puede ser tan alta como un 80%. En esos
casos es importante la corroboración de la interpretación anatomopatológica para distinguir entre una
displasia neoplásica definida y una atipia reactiva o regenerativa secundaria a inflamación. Sin embargo,
retrasar la colectomía a favor de una vigilancia de seguimiento repetida es imprudente si la displasia es
inequívoca. Los seudopólipos carecen de significación pronóstica, pero pueden ser difíciles de distinguir
de los pólipos neoplásicos; por consiguiente, cualquier pólipo sospechoso debe someterse a biopsia de
excisión.

Los problemas extracólicos son artritis periféricas, espondilitis anquilosante, sacroileítis, uveítis
anterior, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, episcleritis y, en los niños, crecimiento y desarrollo
retrasados. La artritis periférica, las complicaciones cutáneas y la episcleritis suelen fluctuar con la colitis,
mientras que la espondilitis, la sacroileítis y la uveítis siguen generalmente un curso independiente de la
enfermedad intestinal. La mayoría de los Pacientes con afectación espinal o sacroilíaca tienen también
signos de uveítis, y viceversa. Estas últimas enfermedades pueden preceder a la colitis en muchos años
y tienden a presentarse con mayor frecuencia en personas con el antígeno HLA-B27.

Son frecuentes pequeñas alteraciones de las pruebas de la función hepática, pero se presenta una
hepatopatía manifiesta sólo en un 3 a 5% de los Pacientes. La hepatopatía puede manifestarse en forma
de hígado graso, o más gravemente como una hepatitis autoinmune, colangitis esclerosante primaria o
cirrosis. La colangitis esclerosante primaria (CEP) se produce en un 5% de los Pacientes con colitis
ulcerosa, con mayor frecuencia en quienes eran niños cuando se inició la colitis. La CEP puede preceder
en muchos años a la colitis ulcerosa sintomática, y es más fiable diagnosticarla mediante la
colangiografía retrógada endoscópica que con la biopsia hepática. Algunos investigadores creen que los
signos de colitis ulcerosa subclínica, si se buscan sistemáticamente, pueden encontrarse en todos los
Pacientes con CEP. Una complicación tardía de la CEP asociada a la colitis ulcerosa es el cáncer del
tracto biliar, que puede aparecer incluso 20 años después de la colectomía. Más del 50% de los casos
de CEP y de colangiocarcinoma en los países occidentales se presentan en Pacientes con enfermedad
de Crohn o colitis ulcerosa.

Diagnóstico

La historia clínica y el examen de las heces permiten un diagnóstico de presunción, que debe
confirmarse siempre mediante la sigmoidoscopia, la cual proporciona una indicación directa e inmediata
de la actividad de la enfermedad. La colonoscopia total no suele ser imprescindible antes del tratamiento,
y puede ser peligrosa en las etapas activas por el riesgo de perforación. En los casos iniciales, la
mucosa es finamente granulosa y friable, con pérdida del patrón vascular normal y a menudo con áreas
hemorrágicas dispersas; un traumatismo mínimo causa hemorragias puntiformes múltiples (friabilidad).
La mucosa se degrada pronto a una superficie roja y esponjosa punteada con muchas úlceras diminutas
que rezuman sangre y pus. Al aumentar progresivamente la afectación de la mucosa, la inflamación y la
hemorragia se extienden hacia el músculo intestinal. Las grandes úlceras de la mucosa con un copioso
exudado purulento caracterizan a la enfermedad grave. Las islas de mucosa normal o relativamente
inflamatoria hiperplásica (seudopólipos) se proyectan por encima de las áreas de mucosa ulcerada. Las
biopsias pueden ser inespecíficas y a veces no pueden descartar una colitis infecciosa aguda
(autolimitada); sin embargo, los rasgos que indican cronicidad (p. ej., distorsión de la arquitectura de las
criptas, atrofia de éstas, un infiltrado inflamatorio crónico) apoyan el diagnóstico de colitis ulcerosa.
Incluso durante los intervalos asintomáticos, rara vez el aspecto sigmoidoscópico es normal; casi
siempre persiste un cierto grado de friabilidad y granularidad. Hay una pérdida del patrón vascular y la
biopsia muestra signos de inflamación crónica.

Las radiografías simples del abdomen ayudan a veces a enjuiciar la gravedad y la extensión proximal de
la colitis al mostrar la desaparición de la imagen haustral, el edema de la mucosa y la ausencia de heces
formadas en el intestino enfermo. El enema de bario, al igual que la colonoscopia, no suele ser
imprescindible antes del tratamiento y puede ser peligroso en las etapas activas por el riesgo de
perforación. No obstante, durante el curso posterior de la enfermedad debe evaluarse todo el colon para
determinar la extensión de la afectación. La colonoscopia total es el método más sensible y ampliamente
utilizado, aunque el enema de bario puede ser informativo. Los estudios con bario muestran la
desaparición de la haustración, el edema de la mucosa, las indentaciones diminutas o las grandes
ulceraciones en los casos graves. Tras una duración de varios años puede observarse a menudo un
colon rígido y acortado con una mucosa atrófica o seudopolipoide.

La colonoscopia con biopsia es obligatoria para valorar la naturaleza de una estenosis. La biopsia puede
ayudar también a distinguir una colitis ulcerosa de una enfermedad de Crohn si la inflamación está muy
localizada o si se observa un granuloma.

Diagnóstico diferencial

Es de importancia extrema descartar una causa infecciosa de la colitis aguda antes del tratamiento,
especialmente durante el primer episodio. Es preciso obtener cultivos de heces para Salmonella,
Shigella y Campylobacter, y debe descartarse Entamoeba histolytica mediante el examen de muestras
recientes de heces, aún calientes, o del exudado del colon aspirado en la sigmoidoscopia. Las biopsias
de la mucosa pueden suministrar información etiológica adicional. Cuando se sospecha una amebiasis
por motivos epidemiológicos o un antecedente de viaje, deben obtenerse los títulos serológicos además
de las biopsias.

El antecedente de un uso previo de antibióticos debe suscitar una prueba en las heces para la toxina de
Chlostridium difficile (v. cap. 29). Deben obtenerse los antecedentes sexuales detallados, particularmente
en los varones homosexuales, para excluir enfermedades específicas de transmisión sexual, como
gonorrea, herpesvirus y clamidia (v. cap. 164). En Pacientes inmunosuprimidos hay que considerar
también las infecciones oportunistas (p. ej., citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare ). En las
mujeres que utilizan píldoras anticonceptivas es posible la colitis inducida por esos fármacos; suele
remitir espontáneamente tras la interrupción del tratamiento hormonal. En Pacientes ancianos,
especialmente en los que tienen antecedentes de cardiopatía aterosclerótica, debe considerarse la colitis
isquémica. El hallazgo radiográfico de «huellas dactilares» y una distribución segmentaria sugeriría aún
más este diagnóstico. El cáncer de colon produce raras veces fiebre o secreción rectal purulenta, pero
es preciso descartarlo como causa de diarrea sanguinolenta. La afectación perianal grave, la
preservación del recto y la ausencia de hemorragia apuntan más bien hacia una enfermedad de Crohn
que hacia una colitis ulcerosa (v. tabla 31-1).

Pronóstico

Generalmente la colitis ulcerosa es crónica, con exacerbaciones y remisiones repetidas. Un ataque

inicial rápidamente progresivo puede volverse fulminante en aproximadamente un 10% de los Pacientes,
con complicaciones de hemorragia masiva, perforación o sepsis y toxemia. En otro 10% puede
producirse la recuperación completa tras un episodio único; queda siempre la posibilidad de un patógeno
específico no detectado.

En torno a 1/3 de los Pacientes con colitis ulcerosa extensa requieren cirugía. La proctocolectomía total
es curativa; la expectativa y la calidad de vida se restablecen a la normalidad y queda eliminado el riesgo
de cáncer de colon.

El mejor pronóstico es el de los Pacientes con proctitis ulcerosa localizada. Son improbables las
manifestaciones sistémicas graves, las complicaciones tóxicas y la degeneración maligna, y la extensión
de la enfermedad sólo se produce en un 20 a 30% de los casos. La cirugía es necesaria sólo
excepcionalmente y la expectativa de vida es normal. Los síntomas, no obstante, pueden demostrarse
extraordinariamente persistentes y refractarios. Además, puesto que una colitis ulcerosa extensa puede
iniciarse en el recto y propagarse en sentido proximal, la proctitis localizada no debe diagnosticarse
definitivamente como tal hasta que haya permanecido siéndolo durante ³6 meses. La enfermedad
localizada que se extiende más tarde suele ser más grave y más refractaria al tratamiento.

Tratamiento

Evitar las frutas y verduras crudas limita el traumatismo mecánico de la mucosa cólica inflamada y puede
aliviar los síntomas. Una dieta sin leche puede ser de utilidad, pero no es preciso seguirla si no se
observa beneficio alguno. Un fármaco anticolinérgico, o bien loperamida, 2,0 mg, o difenoxilato, 2,5 mg
v.o. 2/d o 4/d, están indicados en la diarrea relativamente leve; para una diarrea más intensa se pueden
necesitar dosis más altas de loperamida (4 mg por la mañana y 2 mg después de cada movimiento
intestinal) o de difenoxilato (5 mg 3/d o 4/d), tintura de opio desodorizada, 0,5 a 0,75 ml (10 a 15 gotas)
cada 4 a 6 h, o codeína, 15 a 30 mg cada 4 a 6 h. En los casos más graves hay que utilizar estos
fármacos antidiarreicos con una precaución extrema, porque pueden desencadenar una dilatación
tóxica.

En la enfermedad leve a moderada que no se extiende en sentido proximal más allá de la flexura
esplénica, la remisión puede lograrse a veces con un enema de hidrocortisona en lugar del tratamiento
con corticosteroides orales. Al principio se administra hidrocortisona, 100 mg en 60 ml de solución
isotónica por vía rectal una o dos veces al día. Debe retenerse en el intestino el mayor tiempo posible; la
instilación por la noche, con las caderas del Paciente levantadas, puede prolongar la retención y
extender la distribución. Si es eficaz, el tratamiento debe continuar diariamente durante 1 sem, después
reducirse cada 2 d durante 1 a 2 sem, y después interrumpirse gradualmente a lo largo de 1 a 2 sem.
Dado que pueden presentarse efectos secundarios sistémicos, al igual que con los corticosteroides
orales, los preparados en enema de nuevos análogos de corticosteroides, como la budesonida, que es
muy activa tópicamente pero con efectos sistémicos menos potentes, se están utilizando más
ampliamente fuera de Estados Unidos.

También puede administrarse mesalamina en enema, y es beneficiosa en muchos casos de

proctosigmoiditis refractaria y colitis del lado izquierdo. La dosis estándar de mesalamina es de 4 g en 60
a 100 ml de solución administrada durante la noche, aunque estudios recientes indican que 1 g puede
ser igualmente eficaz. Los supositorios de 500 mg de mesalamina también son eficaces para tratar la
proctitis, o incluso la proctosigmoiditis, y son preferidos por los Pacientes. Una vez establecida la
remisión clínica y endoscópica (generalmente en pocas semanas) se puede reducir gradualmente la
frecuencia de administración, aunque a menudo se necesita una pauta de mantenimiento prolongada
tópica u oral para prevenir la recaída.

La enfermedad leve o moderada más extensa, así como la enfermedad localizada, puede responder a la
sulfasalazina oral. Como la intolerancia GI es frecuente, el fármaco debe administrarse con el alimento y,
si es necesario, en la forma con revestimiento entérico. Para minimizar los frecuentes efectos
secundarios (p. ej., náuseas, dispepsia, cefalea), la dosis debe ser baja al principio (p. ej., 0,5 g v.o. 2/d)
y aumentarse gradualmente a lo largo de varios días a 3 a 6 g/d en dosis fraccionadas. Puede producirse
una disminución reversible del recuento de espermatozoides y de su movilidad hasta en un 80% de los
varones. Los efectos secundarios más graves (p. ej., discrasias sanguíneas, anemia hemolítica,
exageración paradójica de la colitis y, excepcionalmente, hepatitis) pueden impedir el uso de la
sulfasalazina.

Una vez lograda la remisión, para prevenir la recaída está indicado el tratamiento de mantenimiento a
largo plazo con 1 a 3 g de sulfasalazina/d. El componente de sulfapiridina de la sulfasalazina interfiere en
la absorción de ácido fólico, por lo que se recomienda generalmente un suplemento de folato de 1 a 2
mg/d. Los Pacientes con pérdida crónica de sangre en las heces requieren hierro para prevenir la
anemia. Se han desarrollado nuevos análogos orales de la sulfasalazina para eliminar la porción
sulfapiridina, responsable de la mayoría de los efectos secundarios frecuentes, a la vez que todavía se
hace posible el aporte de mesalamina a las áreas enfermas del intestino delgado y el colon. Los ensayos
clínicos muestran que la olsalazina, un dímero de la mesalamina, es eficaz para tratar la colitis leve a
moderada y mantener su remisión. Como la sulfasalazina, la olsalazina depende de un enlace azo para
evitar la absorción proximal de la mesalamina y mantenerla en la luz intestinal hasta que el enlace azo
sea hidrolizado y la mesalamina activa se libere por la acción enzimática de la flora bacteriana en el íleo
distal y el colon. La escisión bacteriana del compuesto libera una cantidad doble de mesalamina exenta
de sulfonamida. Otro azocompuesto basado en la mesalamina, la balsalazida, también ha demostrado
eficacia y ha sido aprobado en varios países fuera de Estados Unidos.

Otras formas de mesalamina tienen diversas cubiertas de liberación retardada. El Asacol es una
mesalamina monomérica revestida con un polímero acrílico cuya solubilidad en función del pH retrasa la
liberación del fármaco hasta su entrada en el íleon distal y el colon. Claversal y Salofalk (no disponibles
en Estados Unidos) son preparados de mesalamina similares, con un revestimiento acrílico dependiente
del pH que hace posible la liberación del fármaco en una región del intestino algo más proximal. Pentasa
es una formulación de mesalamina encapsulada en microgránulos de etilcelulosa que proporciona una
liberación gradual del fármaco en un segmento mucho más proximal del intestino delgado. Los nuevos
análogos de la mesalamina mostraron ser eficaces en el tratamiento de la enfermedad leve o
moderadamente activa y en el mantenimiento de la remisión. La olsalazina se administra en dosis
fraccionadas de 1,5 a 3,0 g/d; Asacol, 2,4 a 4,8 g/d, y Pentasa, 1,5 a 4,0 g/d.

La enfermedad de gravedad moderada en Pacientes ambulatorios suele requerir tratamiento con

corticosteroides sistémicos. El tratamiento relativamente inofensivo con prednisona oral, 40 a 60 mg/d
en dosis únicas o repartidas, induce con frecuencia una remisión espectacular. Tras 1 a 2 sem, la dosis
diaria puede reducirse gradualmente de modo aproximado en 5 a 10 mg/sem. La sulfasalazina (2 a 4 g/d
en dosis fraccionadas) puede añadirse cuando la prednisona en dosis de 20 mg/d mantenga controlada
la colitis; entonces puede ser posible la reducción muy gradual del corticosteroide y finalmente su
supresión.

La enfermedad grave, que se manifiesta por >10 movimientos intestinales con eliminación de sangre
diarios, taquicardia, fiebre alta o dolor abdominal intenso, necesita hospitalización. Si el Paciente ha
recibido tratamiento con corticosteroides durante ³30 d en el momento del ingreso, deben administrarse
300 mg/d de hidrocortisona mediante goteo i.v. continuo. En los Pacientes que no han recibido
corticosteroides recientemente se ha descrito que el goteo i.v. continuo con ACTH, 75 a 120 U/d, es un
tratamiento inicial algo más eficaz. En uno y otro caso, el tratamiento se administra durante 7 a 10 d a la
vez que se monitoriza la respuesta registrando la naturaleza y la frecuencia de los movimientos
intestinales. Debe obtenerse una radiografía abdominal inicial para valorar la extensión y la gravedad de
la afectación del colon, y es preciso observar cuidadosamente en el Paciente la posible aparición de un
megacolon tóxico.

A no ser que la deshidratación sea inminente como consecuencia de las pérdidas diarreicas,
generalmente no es aconsejable el uso de hidrocortisona o ACTH i.v. en solución de cloruro sódico al
0,9%, porque el edema es una complicación frecuente. El cloruro potásico, 20 a 40 mEq/l, añadido a los
líquidos i.v., suele ayudar a prevenir la hipopotasemia. La anemia puede requerir transfusiones. La
hiperalimentación parenteral se utiliza a veces como soporte nutricional, pero carece de valor como
tratamiento principal; de hecho, los Pacientes que pueden tolerar alimentos estarán mejor si comen.

Después de alcanzar la remisión con una tanda de 7 a 10 d de tratamiento parenteral, éste puede
substituirse por 60 mg/d de prednisona oral. Un Paciente que sigue estando bien tras 3 o 4 d de
tratamiento oral puede abandonar el hospital, y la dosis de corticosteroides puede reducirse
gradualmente en el domicilio bajo supervisión médica estricta.

Los fármacos inmunomoduladores son aceptables para algunos Pacientes con colitis ulcerosa
refractaria o dependiente de corticosteroides. La azatioprina y la 6-mercaptopurina inhiben la función de
las células T, y el descenso de actividad de las células asesinas y las células T citotóxicas tiene
correlación con una respuesta clínica. El beneficio pleno de la azatioprina, 2 a 3,5 mg/kg/d, o de la
6-mercaptopurina, 1,5 a 2,5 mg/kg/d, puede tardar en percibirse de 3 a 6 meses, porque esos fármacos
son de acción lenta. Las posibles complicaciones son pancreatitis (una contraindicación absoluta del uso
continuado) y neutropenia reversible, la cual requiere sencillamente una dosis más baja, con
monitorización regular de los recuentos leucocitarios.

La ciclosporina tiene un comienzo rápido de la acción y está indicada principalmente en la colitis

ulcerosa grave aguda que no responde a las dosis altas de corticosteroides i.v. La infusión i.v. continua
de ciclosporina puede inducir una remisión y alejar la cirugía en alrededor del 80% de esos casos. Un
tratamiento adicional de 6 meses con ciclosporina oral, cambiando finalmente a azatioprina o a
6-mercaptopurina, puede apoyar las remisiones más prolongadas en el 50 a 60% de los casos. Dado
que pueden presentarse complicaciones graves e incluso mortales (p. ej., toxicidad renal, convulsiones,
infecciones oportunistas), generalmente no se les propone a los Pacientes la ciclosporina, a menos que
la opción curativa de la colectomía, más segura, sea impracticable o inapropiada. Los candidatos para la
ciclosporina deben ser remitidos a centros experimentados en su uso.

La colitis tóxica es una urgencia grave. Tan pronto como se detecten los síntomas de colitis tóxica y de
un megacolon tóxico inminente, deben tomarse inmediatamente las siguientes medidas: 1) interrumpir
todos los fármacos antidiarreicos; 2) no dar nada por la boca y colocar una sonda intestinal larga
conectada a la aspiración intermitente; 3) administrar un tratamiento enérgico con líquidos y electrólitos
i.v., con cloruro sódico al 0,9%, cloruro potásico, albúmina y sangre según las necesidades; 4)
administrar ACTH, 120 U/d, o hidrocortisona, 300 mg/d, mediante goteo i.v. continuo, y 5) administrar
antibióticos (p. ej., ampicilina, 2 g i.v. cada 4 a 6 h, o cefazolina, 1 g i.v. cada 4 a 6 h).

Hacer que el Paciente se vuelva sobre la cama desde el decúbito supino al prono cada 2 a 3 h puede
ayudar a redistribuir el gas del colon y a prevenir la distensión progresiva. También puede ser útil colocar
una sonda rectal blanda, pero es preciso hacerlo con una precaución extrema para evitar la perforación
del intestino.

Hay que vigilar rigurosamente la posible aparición de signos de peritonitis progresiva o de perforación.
Es importante la percusión sobre el hígado, porque la desaparición de la matidez hepática puede ser el
primer signo clínico de perforación libre, especialmente cuando los signos peritoneales están anulados
por la dosificación masiva de los corticosteroides. Deben obtenerse radiografías abdominales cada 1 o 2
d para seguir el curso de la distensión del colon y detectar el aire libre o intramural. Si las medidas
médicas intensivas no producen una mejoría definida en 24 a 48 h, se requiere cirugía inmediata, o el
Paciente puede morir a causa de la perforación y de la sepsis asociada.

La colectomía de urgencia está indicada en la hemorragia masiva, la colitis tóxica fulminante o la

perforación. La colectomía subtotal con ileostomía y cierre rectosigmoideo suele ser el procedimiento de
elección, porque los Pacientes muy gravemente enfermos no pueden tolerar una proctocolectomía total
con resección abdominoperineal. El muñón rectosigmoideo puede extirparse más tarde en forma
programada, o bien utilizarse para una anastomosis ileoanal con un reservorio ileoanal o con una bolsa,
con o sin resección de la mucosa. En ningún caso se debe permitir que el muñón rectal intacto
permanezca indefinidamente, dado el riesgo de activación de la enfermedad y de degeneración maligna.

La cirugía programada está indicada en la displasia de la mucosa o en caso de sospecha clínica de

cáncer, en todas las estenosis con síntomas, en el retraso del crecimiento en los niños y sobre todo en la
enfermedad crónica resistente al tratamiento que conduce a invalidez y dependencia de los
corticosteroides. Excepcionalmente pueden ser también indicaciones para la cirugía las manifestaciones
extraintestinales relacionadas con la colitis (p. ej., el pioderma gangrenoso). La proctocolectomía total
cura permanentemente la colitis ulcerosa. La ileostomía permanente ha sido el precio tradicional de esta
curación, aunque actualmente se dispone de alternativas (p. ej., ileostomía continente, reservorios o
bolsas pélvicas con anastomosis ileoanal). Deben identificarse las cargas físicas y emocionales
impuestas por cualquier forma de resección del colon, y debe prestarse atención a que el Paciente
reciba todas las instrucciones y el apoyo psicológico imprescindibles antes y después de la cirugía.
32 / TRASTORNOS INTESTINALES FUNCIONALES

SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

(Colon espástico)

Trastorno de la motilidad que afecta a todo el tracto GI, causante de síntomas recurrentes GI altos y
bajos, que consiste en grados variables de dolor abdominal, estreñimiento y/o diarrea y distensión
abdominal.

Etiología

La causa del síndrome del intestino irritable (SII) es desconocida. No se puede encontrar causa
anatómica alguna. Los factores emocionales, la dieta, los fármacos o las hormonas pueden
desencadenar o agravar la elevada motilidad GI. Algunos Pacientes tienen trastornos de ansiedad,
particularmente trastorno de pánico, y trastornos de somatización. Sin embargo, el estrés y el conflicto
emocional no coinciden siempre con la aparición y la recurrencia de los síntomas. Algunos Pacientes con
SII parecen tener aprendida una conducta de enfermedad desviada; es decir, tienden a expresar un
conflicto emocional como un síntoma GI, habitualmente dolor abdominal. El médico que evalúa
Pacientes con SII, particularmente aquellos con síntomas refractarios, debe investigar si existen
problemas psicológicos, incluida la posibilidad de abuso sexual o físico (v.también Estudio del Paciente,
cap. 21).

Fisiopatología

En el SII, los músculos circulares y longitudinales del intestino delgado y el colon sigmoide son
particularmente susceptibles a anomalías motoras. El intestino delgado proximal parece ser hiperreactivo
al alimento o a los fármacos parasimpaticomiméticos. El tránsito del intestino delgado es variable en los
Pacientes con SII, y las alteraciones del tiempo de tránsito intestinal no suelen tener correlación con los
síntomas. Los estudios de la presión intraluminal en el colon sigmoide muestran que puede producirse
un estreñimiento funcional cuando la segmentación haustral se vuelve hiperactiva (es decir, aumento de
la frecuencia y la amplitud de las contracciones); en contraste, la diarrea está asociada con una
disminución de la función motora.

La producción excesiva de moco que suele presentarse en el SII no tiene relación con una lesión de la
mucosa. Su causa no está clara, pero puede estar relacionada con la hiperactividad colinérgica.

Existe hipersensibilidad a cantidades normales de distensión intraluminal como también una percepción
intensificada del dolor en presencia de una cantidad y una cualidad normales del gas intestinal. El dolor
del SII parece estar causado por una contracción del músculo liso intestinal anormalmente intensa o por
un aumento de sensibilidad del intestino a la distensión. También puede existir hipersensibilidad a las
hormonas gastrina y colecistocinina. Sin embargo, las fluctuaciones hormonales no tienen correlación
con los síntomas clínicos. La densidad calórica de la ingestión de alimento puede aumentar la magnitud
y la frecuencia de la actividad mioeléctrica y la motilidad gástricas. La ingestión de grasa puede causar
un retraso del máximo de la actividad motora, el cual puede estar exagerado en el SII. Los primeros días
de la menstruación pueden producir una elevación transitoria de la prostaglandina E2, con resultado de
aumento del dolor y la diarrea. Esto no lo causan los estrógenos o la progesterona, sino la liberación de
prostaglandinas.

Síntomas y signos

El SII tiende a iniciarse en la segunda y tercera décadas de la vida y causa ataques de síntomas que
recurren en períodos irregulares. Es raro que comience más tardíamente en la vida adulta. Los síntomas
suelen producirse en el Paciente despierto y excepcionalmente despiertan al Paciente dormido. Pueden
ser desencadenados por el estrés o la ingestión de alimento.

Las características del SII son: dolor que se alivia con la defecación, un patrón alternante de los hábitos
intestinales, distensión abdominal, presencia de moco en las heces y sensación de evacuación
incompleta tras la defecación. Cuantos más síntomas existan, tanto más probable es que el Paciente
tenga un SII. Por lo general, el carácter y la localización del dolor, los factores desencadenantes y el
patrón defecatorio son distintos en cada Paciente. Las variaciones y desviaciones de los síntomas
habituales pueden indicar una enfermedad orgánica intercurrente y deben investigarse minuciosamente.
Los Pacientes con SII pueden tener también síntomas extraintestinales (p. ej., fibromialgias, cefaleas,
dispareunia, síndrome de la articulación temporomandibular).

Se han descrito dos tipos clínicos principales de SII. En el SII con predominio de estreñimiento, éste
es frecuente, pero los hábitos intestinales varían. La mayoría de los Pacientes tienen dolor al menos
sobre un área del colon, asociado con estreñimiento periódico que alterna con una frecuencia de
deposiciones más normal. Las heces suelen contener moco transparente o blanco. El dolor es o bien de
tipo cólico, que se presenta en salvas, o bien una molestia sorda continua; puede aliviarse con una
deposición. Los síntomas se desencadenan frecuentemente con las comidas. También pueden
producirse plenitud, flatulencia, náuseas, dispepsia y pirosis.

El SII con predominio de diarrea se caracteriza por diarrea apremiante nada más levantarse por la
mañana o bien durante la comida o inmediatamente después de comer. No es frecuente la diarrea
nocturna. Es habitual sentir dolor, sensación de plenitud y urgencia rectal, y puede presentarse
incontinencia. La diarrea indolora no es normal, y debe inducir al médico a considerar otras posibilidades
diagnósticas (p. ej., malabsorción, diarrea osmótica).

Diagnóstico

El diagnóstico de SII se basa en los patrones intestinales característicos, el momento y el carácter del
dolor y en la exclusión de otros procesos patológicos por medio de la exploración física y las pruebas
diagnósticas de rutina. Se han elaborado criterios estandarizados para el SII. Los criterios de Rome para
el SII incluyen dolor abdominal que se alivia con la defecación y un patrón variable de alteración de la
frecuencia o forma de las deposiciones, meteorismo o moco. La clave para el diagnóstico es una eficaz
recogida de la historia clínica, lo cual requiere prestar atención a la explicación dirigida, pero controlada,
de los síntomas presentes, a la historia de la enfermedad actual, a los antecedentes médicos, historia
familiar e interrelaciones familiares y a la historia farmacológica y dietética. También es importante la
interpretación que se le da al Paciente sobre sus problemas personales, así como el estado emocional
global que presenta. La calidad de la interacción entre el Paciente y el médico es la clave de la eficacia
diagnóstica y terapéutica.

En la exploración física, los Pacientes con el SII parecen generalmente estar en buena salud. La
palPación del abdomen puede revelar dolorimiento a la presión en el cuadrante inferior izquierdo,
asociado a veces con un colon sigmoide palpable y sensible a la presión. Debe realizarse un tacto rectal
sistemático en todos los Pacientes y una exploración pélvica en las mujeres.

Debe llevarse a cabo el examen de las heces para sangre oculta (con preferencia en series de 3d).
Rara vez está indicado realizar una exploración de rutina para buscar huevos y parásitos, ni tampoco
cultivar las heces, salvo que lo aconsejen el haber realizado un viaje reciente o la presencia de síntomas
(p. ej., fiebre, diarrea sanguinolenta, comienzo agudo de una diarrea grave).

Es necesaria una proctosigmoidoscopia con un instrumento de fibra óptica flexible. La introducción del
sigmoidoscopio y la insuflación de aire suelen provocar espasmo intestinal y dolor. El patrón mucoso y
vascular en el SII suele ser de aspecto normal. En los Pacientes con diarrea crónica, particularmente en
mujeres mayores, la biopsia de la mucosa puede excluir una posible colitis microscópica, con dos
variantes: colitis colagenosa, que se observa en la tinción tricrómica en forma de aumento de deposición
de colágeno en la submucosa, y colitis linfocitaria, caracterizada por un aumento del número de linfocitos
en la mucosa. La edad media de presentación de esos trastornos es de 60 a 65 años, con predominio
femenino. Análogamente al SII, la presentación consiste en diarrea acuosa sin sangre. El diagnóstico
puede hacerse mediante biopsia de la mucosa rectal.

La exploración de laboratorio debe incluir recuento de células sanguíneas, VSG, un perfil bioquímico
de 6 y 12 canales (analizador secuencial múltiple 6 y 12) con amilasa sérica, análisis de orina y hormona
tiroestimulante. Una ecografía abdominal, un estudio con enema de bario, la
esofagogastroduodenoscopia o la colonoscopia pueden emplearse de manera selectiva en función de la
historia, la exploración física, la edad del Paciente y las evaluaciones de seguimiento. Sin embargo,
estos estudios deben emprenderse sólo si los estudios menos invasivos y menos costosos revelan
anomalías objetivas.

El diagnóstico de SII nunca debe excluir la sospecha de enfermedad intercurrente. Los cambios en los
síntomas pueden indicar otro proceso patológico. Por ejemplo, pueden tener importancia clínica un
cambio en la localización, el tipo o la intensidad del dolor, un cambio de los hábitos intestinales,
estreñimiento y diarrea o viceversa y nuevos síntomas o molestias (p. ej., diarrea nocturna). Otros
síntomas que requieren investigación son: presencia de sangre fresca en las heces, pérdida de peso,
dolor abdominal muy intenso, distensión abdominal poco corriente, esteatorrea o heces perceptiblemente
malolientes, fiebre o escalofríos, vómitos persistentes, hematemesis, síntomas que despiertan al
Paciente del sueño (p.ej., dolor, necesidad imperiosa de defecar) o un empeoramiento constante y
progresivo de los síntomas. Los Pacientes >40 años son más propensos que los Pacientes jóvenes a
padecer enfermedades intercurrentes.

Diagnóstico diferencial

Las enfermedades más frecuentes que pueden ser confundidas con el SII son la intolerancia a la lactosa,
la enfermedad diverticular, la diarrea por fármacos, trastornos de vías biliares, el abuso de laxantes,
enfermedades parasitarias, bacterianas, la gastritis o enteritis eosinofílica, la colitis (colágenos)
microscópica y la enfermedad inflamatoria del intestino precoz. La distribución bimodal por edad de los
Pacientes con la enfermedad inflamatoria del intestino obliga a realizar el diagnóstico diferencial tanto en
Pacientes jóvenes como en los mayores. En los Pacientes >40 años con un cambio en los hábitos
intestinales, especialmente en los que no tienen síntomas previos de SII, hay que excluir los pólipos y
tumores del colon mediante la colonoscopia. En Pacientes >60 años debe considerarse la colitis
isquémica.

La exploración de la pelvis en las mujeres ayuda a descartar tumores y quistes ováricos o la

endometriosis, que puede imitar el SII. En Pacientes con diarrea deben considerarse otras posibilidades,
como el hipertiroidismo, el síndrome carcinoide, el cáncer medular de tiroides, el vipoma y el síndrome
de Zollinger-Ellison. Los Pacientes con estreñimiento y sin ninguna lesión anatómica deben valorarse en
busca de hipotiroidismo o hiperparatiroidismo. Si los antecedentes del Paciente y los datos de laboratorio
sugieren malabsorción, las pruebasde absorción deben descartar esprue tropical, enfermedad celíaca y
enfermedad de Whipple. Por último, los trastornos de la eliminación (como disinergia del suelo pélvico)
deben considerarse como causa de estreñimiento en los Pacientes que refieren un esfuerzo excesivo al
defecar.

Tratamiento

El tratamiento es de mantenimiento y paliativo. La comprensión, el interés y el consejo del médico son de

importancia primordial. Es preciso que el médico explique la naturaleza del trastorno subyacente y
demuestre al Paciente de forma convincente que no existe una enfermedad orgánica. Esto requiere
tiempo para escuchar y explicar al Paciente la fisiología intestinal normal y la hipersensibilidad del
intestino al estrés, los alimentos o los fármacos. Estas explicaciones constituyen el fundamento para
intentar un restablecimiento de la rutina intestinal regular e individualizar el tratamiento. Se debe
subrayar la frecuencia, la cronicidad y la necesidad de cuidados continuos en el SII. Se debe buscar,
evaluar y tratar el estrés psicológico y la ansiedad o los trastornos del ánimo (v. caps. 187 y 189). La
actividad física regular ayuda a aliviar el estrés y facilita la función intestinal, particularmente en
Pacientes que presentan estreñimiento.

En general se debe seguir una dieta normal. Los Pacientes con distensión abdominal y aumento de
flatulencia pueden beneficiarse de una reducción dietética o de la supresión de habas, coles y otros
alimentos que contienen hidratos decarbono fermentables. Una ingesta reducida de zumo de manzana o
uva, plátanos, nueces y pasas también puede disminuir la incidencia de meteorismo. Los Pacientes con
signos de intolerancia a la lactosa deben reducir su ingesta de leche y productos lácteos. La función
intestinal también puede alterarse por la ingestión de sorbitol, manitol, fructosa o combinaciones de
sorbitol y fructosa. El sorbitol y el manitol son edulcorantes artificiales utilizados en alimentos dietéticos y
como vehículos de fármacos, mientras que la fructosa es un constituyente común de frutas, granos y
plantas. Los Pacientes con dolor abdominal posprandial pueden ensayar una dieta baja en grasa
suplementada con un aumento de proteínas.

El aumento de fibra de la dieta puede ayudar a muchos Pacientes con SII, particularmente a los que
tienen estreñimiento. Puede utilizarse un agente productor de masa blanda (p. ej., salvado natural,
empezando por 15 ml [una cucharada] con cada comida, suplementado con un aumentode la ingesta
líquida). Otra posibilidad es el uso de mucílago hidrófilo de psilio con dos vasos de agua, que tiende a
estabilizar el contenido acuoso del intestino y proporciona volumen. Estos agentes ayudan a retener
agua en el intestino y evitan el estreñimiento. También pueden reducir el tiempo de tránsito cólico y
actuar como amortiguadores para prevenir el espasmo de las paredes intestinales chocando entre sí. La
fibra añadida en pequeñas cantidades también puede ayudar a reducir la diarrea inducida por el SII al
absorber agua y solidificar las heces. El uso excesivo de fibra puede, por otra parte, conducir a
meteorismo y diarrea. Por consiguiente, las dosis de fibra tienen que ser ajustadas a las necesidades de
cada Paciente concreto.

Los fármacos anticolinérgicos (antiespasmódicos) (p. ej., hiosciamina, 0,125 mg 30 a 60 min antes de
las comidas) pueden utilizarse en combinación con los agentes de fibra. No se recomienda el uso de
narcóticos, hipnóticos sedantes y otros fármacos que produzcan dependencia. En los Pacientes con
diarrea puede administrarse difenoxilato, 2,5 a 5 mg (1 o 2 tabletas), o loperamida, 2 a 4 mg (1 o 2
cápsulas), antes de las comidas. No se recomienda el uso crónico deantidiarreicos, porque puede
presentarse tolerancia al efecto antidiarreico. Los antidepresivos (p.ej., desipramina, imipramina y
amitriptilina, 50 a 150 mg diarios) pueden ayudar a muchos Pacientes con uno u otro tipo de SII. Además
del estreñimiento y la diarrea, el dolor abdominal y el meteorismo se alivian con los antidepresivos. Estos
fármacos pueden también reducir el dolor, regulando a la baja la actividad de las vías aferentes a la
médula espinal y a la corteza que llegan desde el intestino. Finalmente, ciertos aceites animales
(carminativos) pueden relajar el músculo liso y aliviar el dolor causado por los espasmos en algunos
Pacientes. El aceite de pipermint es el agente de esta clase más comúnmente utilizado.

GASES

(Eructos; flatulencia)

Fisiología

Existe gas en el intestino como consecuencia del aire deglutido, de la producción en la luz intestinal o de
la difusión desde la sangre hacia la luz.

Normalmente el aire es deglutido en cantidades pequeñas al comer y beber (aerofagia), pero algunas
personas degluten aire repetidas veces de forma inconsciente al comer y en otros momentos,
especialmente si tienen ansiedad. La mayor parte del aire deglutido se eructa a continuación; sólo pasa
una pequeña cantidad hacia el intestino delgado. La cantidad de aire que pasa parece estar influida por
la postura. El esófago se vacía hacia la cara posterosuperior del estómago. En posición erecta, el aire
asciende sobre el contenido líquido del estómago, entra en contacto con la unión gastroesofágica y se
eructa con facilidad. En una persona en decúbito supino, el aire atrapado debajo del líquido estomacal
tiende a ser impulsado hacia el duodeno. La salivación excesiva puede también aumentar la aerofagia y
puede asociarse con diversos trastornos GI (enfermedad por reflujo gastroesofágico), dentaduras mal
ajustadas, ciertos medicamentos o náuseas de cualquier causa. El eructo puede asociarse con el uso de
antiácidos. Al atribuir el alivio de los síntomas ulcerosos al eructo en lugar de a los antiácidos, la persona
continuará eructando para aliviar la molestia.

El gas se produce en la luz intestinal por varios mecanismos. El metabolismo bacteriano origina
volúmenes importantes de hidrógeno (H 2), metano (CH 4) y CO2. Casi todo el H2 es producido en el colon
por el metabolismo bacteriano de los materiales fermentables ingeridos (hidratos decarbono,
aminoácidos) y, por tanto, es insignificante tras un ayuno prolongado o después de que una comida se
haya absorbido totalmente en el intestino delgado. Factores menos conocidos (p.ej., diferencias en la
flora y en la motilidad del colon) pueden explicar también las variaciones en la producción de gas. Las
personas normales absorben de manera incompleta los hidratos de carbono de ciertos alimentos
corrientes. Los hidratos de carbono normalmente indigeribles de las frutas y verduras (p. ej., fibra,
rafinosa) pueden causar también un exceso de gas.

El H2 se produce en grandes cantidades tras la ingestión de ciertas frutas y verduras que contienen
hidratos de carbono indigeribles (p. ej., habas cocinadas) y en Pacientes con síndromes de
malabsorción. En los Pacientes con deficiencia de disacaridasas (con gran frecuencia deficiencia
delactasa) pasan hacia el colon grandes cantidades de disacáridos y son fermentados a H 2 (v.
Intolerancia a los hidratos de carbono, cap. 30). En casos de exceso de gas en el colon deben tenerse
en cuenta la enfermedad celíaca, el esprue tropical, la insuficiencia pancreática y otras causas de
malabsorción de hidratos de carbono.

El CH4 es producido por el metabolismo bacteriano de sustancias endógenas en el colon; la tasa de

producción se ve influida mínimamente por la ingesta de alimentos. Algunas personas excretan de
manera regular grandes cantidades de CH4; otras, poco o nada. La tendencia a producir cantidades
grandes es de origen familiar, aparece durante la lactancia y persiste toda la vida.

El CO 2 puede producirse también en el metabolismo bacteriano, pero una fuente más importante es la
reacción de los iones HCO3 y H2, en la cual se liberan 22,4 ml de CO 2 por cada mEq de HCO 3. Los iones
de H2 pueden ser de origen endógeno a partir del ácido clorhídrico o exógeno a partir de los ácidos
grasos liberados durante la digestión de las grasas, representando estos últimos varios centenares de
miliequivalentes de iones H 2. Teóricamente pueden liberarse hasta 4litros de CO 2 hacia el duodeno tras
la digestión de una comida. Los productos ácidos liberados por la fermentación bacteriana de los
hidratos de carbono no absorbidos en el colon pueden reaccionar también con HCO 3 para producir CO 2.
Aunque a veces se produce meteorismo, la rápida difusión del CO 2 hacia la sangre evita una distensión
que sería intolerable.

El gas difunde entre la luz intestinal y la sangre en una dirección que depende de la diferencia de
presión parcial. La producción de H 2, CO 2 y CH4 puede reducir la presión de N en la luz a un valor muy
inferior al de la sangre, lo que puede explicar gran parte del N en la luz intestinal.

El gas es eliminado mediante los eructos, la difusión desde la luz intestinal hacia la sangre
eliminándose finalmente en los pulmones, el catabolismo bacteriano y la evacuación por el ano
(flatulencia, ventosidad).

Síntomas, signos y diagnóstico

Se cree con frecuencia que el exceso de gas intestinal causa dolor abdominal, meteorismo, distensión,
eructos o flatulencias excesivamente voluminosas o nocivas. Sin embargo, el gas excesivo no se ha
asociado a esas molestias; es probable que muchos síntomas sean atribuidos incorrectamente a
«demasiado gas». En la mayoría de las personas normales es posible infundir 1 l/h de gas en el intestino
con un mínimo de síntomas, mientras que personas con síntomas relacionados con el gas no suelen
tolerar cantidades más pequeñas. Análogamente, la distensión cólica retrógrada con el inflado de un
balón o durante la colonoscopia suele despertar una grave molestia en Pacientes con SII, pero síntomas
mínimos en otros. Así pues, la anomalía básica en las personas con problemas relacionados con el gas
puede ser un intestino hipersensible. La alteración de la motilidad puede contribuir aún más a los
síntomas; el gas puede ser el agente provocador o no tener papel alguno en la patogenia.

Los eructos repetidos indican aerofagia. Algunas personas con este problema pueden producir
fácilmente una serie de eructos a petición. Cuando se sospecha la presencia de aerofagia debe
intentarse educar y modificar la conducta del Paciente más bien que emprender una evaluación médica
amplia y un tratamiento farmacológico.

En el síndrome de la flexura esplénica, el aire deglutido queda atrapado en la flexura esplénica y

puede causar distensión abdominal difusa. Pueden producirse plenitud y presión en el cuadrante
superior izquierdo, que se irradian al lado izquierdo del tórax. Existe un aumento de timpanismo en la
cara lateral izquierda extrema de la parte superior del abdomen. El alivio se produce con la defecación o
la evacuación de la flatulencia.

El cólico del lactante es un síndrome causado presumiblemente por dolor abdominal espasmódico. Los
lactantes con cólicos parecen evacuar una cantidad excesiva de gas. Sin embargo, los estudios no
muestran aumento alguno de la producción de H 2 o aumento del tiempo de tránsito boca-ciego en estos
niños. Por ello sigue sin aclararse la causa de este síndrome.

Cuando existe flatulencia, la cantidad y la frecuencia de la evacuación de gas presentan una gran
variabilidad. Como ocurre con la frecuencia de las deposiciones, las personas que se quejan de
flatulencia suelen tener una idea errónea de lo que es normal. En un estudio de ocho varones normales
de edades entre 25 y 35 años, el número medio de evacuaciones de gas era de 13 ± 4/d, con un límite
superior de 21/d, lo que coincide con muchas personas que se quejan de exceso de flatulencia. Por ello,
el primer paso para evaluar una molestia de flatulencia excesiva debe ser objetivar el registro de la
frecuencia de las evacuaciones (utilizando un diario llevado por el Paciente).

A pesar de la naturaleza inflamable del H 2 y el CH 4 en la flatulencia, trabajar cerca de las llamas no es

peligroso. Se sabe de niños que han convertido en un juego expeler el gas sobre una cerilla encendida.
Sin embargo, se ha descrito la explosión del gas, excepcionalmente con resultado mortal, durante la
cirugía del yeyuno o el colon, e incluso al emplear diatermia durante procedimientos endoscópicos en
Pacientes que lo habían evacuado insuficientemente.

Dado que los síntomas de gas excesivo son inespecíficos y normalmente se superponen con los del SII
(v. antes) y los de alguna enfermedad orgánica, es esencial una historia detallada para orientar la
amplitud de una evaluación médica. No es probable que los síntomas de larga duración, en una persona
joven que por lo demás se encuentra bien y no ha perdido peso, estén causados por una enfermedad
orgánica grave. Las personas mayores, especialmente al comienzo de los nuevos síntomas, exigen una
exploración más minuciosa antes de tratar el exceso de gas, real o imaginado. No es infrecuente que los
Pacientes con trastornos de la alimentación (anorexia nerviosa, bulimia) tengan percepciones erróneas y
estén particularmente estresados por síntomas como flatulencia y eructos. Los clínicos deben explorar la
posible presencia de un trastorno de la alimentación en los Pacientes con esos síntomas,
particularmente en las mujeres jóvenes.

Tratamiento

El eructo, el meteorismo y la distensión son difíciles de aliviar, porque la mayoría de las molestias son
causadas por la aerofagia inconsciente o por la sensibilidad exagerada a cantidades normales de gas.
Hay que intentar la disminución de la aerofagia. Ésta puede estar causada por salivación excesiva, por lo
que el Paciente debe evitar hábitos como masticar chicle o fumar. Deben tratarse las enfermedades del
tracto GI superior (p.ej., úlcera péptica) que puedan causar hipersalivación refleja y trastornos que
originan náuseas y salivación refleja. Las bebidas carbonatadas o los antiácidos deben suprimirse si se
asocian con eructos. Deben evitarse los alimentos que contienen hidratos de carbono no absorbibles.
Los productos lácteos deben excluirse de la dieta de los Pacientes con intolerancia a la lactosa.

Se debe explicar y demostrar al Paciente el mecanismo del eructo repetido. Cuando la aerofagia
constituye un problema, el tratamiento de biorretroacción y relajación puede reeducar a los Pacientes
para que deglutan y mastiquen con más eficacia y rompan el círculo de aerofagia-molestias-eructo-alivio.

Existen pocos estudios bien controlados que hayan demostrado un beneficio claro por emplear algún
fármaco. La simeticona, un agente que disgrega las pequeñas burbujas de gas, ha sido incorporada a
varios preparados, y también se han utilizado diversos fármacos anticolinérgicos, todos ellos con
resultados variables. Algunas personas con dispepsia y sensación de plenitud pospandrial abdominal
alta han tenido efectos beneficiosos con los antiácidos. La cisaprida (10 a 20 mg 30min antes de las
comidas) (Precaución: Existe riesgo de graves interacciones farmacológicas) puede facilitar el
vaciamiento gástrico y aumentar la presión en el esfínter esofágico inferior. Las molestias por flatulencia
excesiva se tratan con medidas similares que intentan minimizar el volumen de gas intestinal. Puede
añadirse a la dieta material celulósico (p. ej., salvado, semillas de psilio) para intentar un aumento del
tránsito en el colon; sin embargo, en algunos Pacientes puede producirse un empeoramiento de los
síntomas. El carbón activado puede ayudar a veces a reducir la cantidad de gas y el olor desagradable
creado por el sulfuro de hidrógeno producido en el intestino. Sin embargo, su tendencia a teñir la ropa y
la mucosa bucal hace desagradable su empleo.

En general, el meteorismo funcional, la distensión y la flatulencia muestran un curso intermitente y

crónico que sólo se alivia en parte con el tratamiento. Es importante tranquilizar al Paciente en el sentido
de que esos problemas no son perjudiciales para la salud.
33 / ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Enfermedad causada por divertículos, que son proyecciones saculares adquiridas de la mucosa que
atraviesan la capa muscular del tracto gi y causan síntomas al atrapar heces, infectarse, sangrar o
romperse.

(v. también divertículos esofágicos, cap. 20.)diverticulosis

DIVERTICULOSIS

Enfermedad en la cual se desarrollan múltiples divertículos en el colon.

Los divertículos se producen en cualquier lugar del intestino grueso, generalmente en el colon sigmoide,
pero rara vez por debajo del reflejo peritoneal del recto. Su diámetro varía desde 3 mm a >3 cm, y la
mayoría son múltiples. Son infrecuentes en personas <40 años, pero se hacen más frecuentes
posteriormente; prácticamente todas las personas de 90 años tienen numerosos divertículos. Los
divertículos gigantes, que son raros, oscilan en diámetro desde 3 a 15 cm y pueden ser únicos.

Etiología y patogenia

Se cree que el desarrollo de los divertículos está relacionado con un espasmo segmentario de la cubierta
muscular del intestino; el aumento resultante de la presión origina la herniación de la mucosa en los
puntos más débiles de la capa muscular del intestino, que son las áreas adyacentes a los vasos
sanguíneos intramurales. La hipertrofia muscular es un hallazgo frecuente en el colon sigmoide. La
etiología de los divertículos gigantes no está clara; una teoría postula que existe una anomalía parecida
a una válvula en la base del divertículo, de modo que el gas intestinal puede entrar, pero escapa con
menos libertad.

Síntomas, signos y diagnóstico

Puede producirse una hemorragia, a veces masiva, en la luz de un divertículo, causada probablemente
por la erosión del vaso adyacente secundaria a la presencia de heces imPactadas en el divertículo. A
excepción de la hemorragia, los divertículos son por sí mismos inofensivos. Sin embargo, cuando se
produce imPactación fecal en el saco, la erosión y la inflamación secundarias pueden ir seguidas de
diverticulitis, con las complicaciones asociadas.

Se sospecha la existencia de una diverticulosis cuando hay síntomas como sangrado rectal o
diverticulitis. Basándose en esta sospecha, y en ausencia de síntomas agudos, suele diagnosticarse la
diverticulosis mediante enema de bario, en especial si se emplea contraste con aire, o mediante la
colonoscopia.

Para diagnosticar una hemorragia puede utilizarse la gammagrafía ( v. cap. 22), pero si la hemorragia es
³1 ml/min, la angiografía selectiva es el mejor método diagnóstico. Si la hemorragia cesa
espontáneamente o tras la angiografía, deben realizarse nuevas pruebas a las 2 o 3 sem para descartar
otras causas de hemorragia. La colonoscopia total es el mejor método para determinar la causa; si la
observación del lado derecho del colon es insatisfactoria, la segunda opción es la sigmoidoscopia flexible
suplementada con enema de bario.

Tratamiento

El tratamiento de la diverticulosis intenta reducir el espasmo segmentario. Una dieta rica en residuos es
de utilidad y puede suplementarse con preparados de semillas de psilio o con salvado. Las dietas bajas
en residuos están contraindicadas. Teóricamente deberían ser de ayuda los antiespasmódicos (p. ej., la
belladona); su valor en la práctica es difícil de enjuiciar. Su utilización crónica, especialmente en los
ancianos, suele causar efectos secundarios adversos. No está justificada la cirugía en caso de
enfermedad diverticular sin complicaciones. La resección con anastomosis del área del intestino
afectada en la colitis espástica (una combinación de divertículos, espasmo y diarrea) puede llevar a
resultados equívocos.

Deben cateterizarse las arterias mesentéricas superior e inferior. La inyección selectiva de vasopresina
controla la hemorragia en el 70% de los Pacientes. En algunos casos la hemorragia recurre a los pocos
días y es necesaria la cirugía. Es posible practicar la resección segmentaria si se conoce el punto
sangrante; en alrededor del 75% de los Pacientes este punto se encuentra en una zona proximal
respecto a la flexura esplénica, aun cuando los divertículos predominen en el lado izquierdo. Si no se
puede identificar el punto sangrante está indicada una colectomía subtotal.

Los divertículos gigantes requieren operación. Estas lesiones pueden observarse en las radiografías
abdominales simples o demostrarse mediante enema de bario. Dado que la posibilidad de infección o
perforación es alta, se prefiere la resección del área afectada del colon.

DIVERTICULITIS

Inflamación de la mucosa diverticular con las complicaciones asociadas de peridiverticulitis, flemón de la

pared intestinal, perforación, absceso o peritonitis, con o sin obstrucción, fístulas y hemorragia.

La diverticulitis suele ser grave en los Pacientes <40 años, pero es muy grave en los ancianos,
especialmente en los que toman prednisona u otros fármacos que aumentan los peligros de infección.
En el 94% de los casos la diverticulitis afecta al colon sigmoide.

Síntomas, signos y diagnóstico

Por lo general, los síntomas de presentación de la enfermedad diverticular son dolor, sensibilidad local
en el cu<adrante inferior izquierdo del abdomen y fiebre. Si ya se conoce la existencia de una
diverticulosis, el diagnóstico de diverticulitis es casi cierto. La diverticulitis puede presentarse con una
perforación libre o con formación de un absceso, el cual produce signos y síntomas de peritonitis. La
apendicitis aguda y el cáncer de colon o de ovario suelen confundirse con la enfermedad diverticular.
Para un diagnóstico definitivo y un tratamiento adecuado puede ser imprescindible la laparotomía
exploradora. Las manifestaciones extracólicas de la diverticulitis con abscesos pericólicos son la artritis y
el pioderma gangrenoso.

Complicaciones

Puede producirse obstrucción como complicación de la diverticulitis (v. Obstrucción intestinal mecánica,
cap. 25). También pueden producirse fístulas. Las fístulas más frecuentes son las sigmoidovesicales,
que tienden a producirse en varones y en mujeres que han tenido una histerectomía. Causan síntomas
de infección urinaria y neumaturia; el mejor instrumento diagnóstico es la cistoscopia. Otras fístulas
pueden perforar hacia el intestino delgado, el útero, la vagina, la pared abdominal o incluso el muslo o el
mediastino. El tratamiento consiste en la resección segmentaria de la porción de intestino que es origen
de la fístula y en una anastomosis, lo cual suele realizarse en un solo tiempo.

Tratamiento

En un Paciente que no esté gravemente enfermo es razonable el tratamiento en el domicilio, con reposo,
dieta líquida y antibióticos orales (cefalexina, 250 mg 4/d). Los síntomas suelen remitir con rapidez. El
Paciente pasa gradualmente a una dieta baja en residuos y a un preparado de semillas de psilio al día.
Un enema de bario 2 sem después puede confirmar el diagnóstico. Al cabo de 1 mes se reanuda una
dieta rica en residuos.

Los Pacientes con síntomas graves (dolor, espasmo localizado) y los Pacientes con otras
complicaciones (fiebre, leucocitosis) o con síntomas o signos de obstrucción intestinal deben ser
hospitalizados. Aproximadamente un 80% de los Pacientes pueden tratarse con éxito sin operación. Los
Pacientes con dolor, espasmo localizado y fiebre se tratan con reposo en cama, dieta absoluta, líquidos
i.v. y antibióticos (con preferencia las cefalosporinas de 3.ª generación). Si la respuesta es satisfactoria,
el Paciente permanece hospitalizado hasta que se alivien los síntomas y se reanude una dieta blanda. El
enema de bario se difiere ³2 sem después de la desaparición de los síntomas.

El dolor, la sensibilidad a la presión y la fiebre que van en aumento son signos de peligro. Si el
diagnóstico diferencial incluye apendicitis o un absceso, se realiza una TC. La ecografía también es útil
para diagnosticar un absceso pélvico. Las opciones quirúrgicas son la resección del colon afectado en
una a tres etapas, o, si se descubre en las imágenes un absceso localizado, puede seleccionarse como
primera etapa un drenaje percutáneo.

Los rasgos de la enfermedad que indican la necesidad de la cirugía son: 1) dos o más episodios previos
de inflamación local (o un episodio en un Paciente <50 años); 2) una masa persistente dolorosa a la
presión; 3) estenosis o deformación del colon sigmoide en la radiografía, en especial porque la lesión
podría ser maligna; 4) disuria asociada con diverticulitis en los varones, o en mujeres que han sufrido
una histerectomía, porque este síntoma puede presagiar perforación hacia la vejiga; 5) progresión rápida
de los síntomas desde el momento del comienzo, y 6) signos clínicos, endoscópicos o radiológicos que
no excluyan el cáncer. Los Pacientes tratados con prednisona también están en riesgo de perforación y
peritonitis general y tienen que ser vigilados estrictamente.

Es necesaria una operación de urgencia en los Pacientes con perforación y peritonitis general; lo mejor
es extirpar el segmento perforado y realizar una colostomía proximal y distal o una colostomía con
invaginación de Hartmann del muñón rectal. La continuidad intestinal se restablece posteriormente.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL ESTÓMAGO Y EL DUODENO

Los divertículos afectan excepcionalmente al estómago, pero en algunas series pueden encontrarse en
el duodeno hasta en un 25% de los Pacientes. De estos divertículos, la mayoría son solitarios y se
producen en la segunda porción del duodeno, cerca de la ampolla de Vater.

Los divertículos duodenales son asintomáticos en el 90% de los casos y se detectan de paso durante la
investigación radiológica o endoscópica del tracto GI superior por una enfermedad no relacionada. Sin
embargo, en torno a un 10% de los casos, los divertículos duodenales producen síntomas (hemorragia,
dolor y náuseas causadas por distensión o inflamación) y deben tenerse en cuenta en el diagnóstico
diferencial de un abdomen agudo.

Las complicaciones de los divertículos duodenales son raras, pero pueden ser catastróficas. La
complicación más frecuente es la diverticulitis con perforación. Dado que los divertículos suelen estar
localizados en el retroperitoneo, el desarrollo de los síntomas es generalmente insidioso y retrasa el
diagnóstico.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL INTESTINO DELGADO

El divertículo más frecuente del intestino delgado es el divertículo de Meckel, que se encuentra en £3%
de los Pacientes. Este divertículo es congénito y suele producirse a 1 m de la válvula ileocecal.
Generalmente puede detectarse mediante gammagrafía con el anión pertecnectato (tecnecio99m) y con
estudios de contraste con bario.

Las complicaciones del divertículo de Meckel son: hemorragia, obstrucción intestinal, diverticulitis,
formación de un enterolito y tumores. Aunque la incidencia del divertículo de Meckel es igual en varones
y mujeres, es más probable que los varones tengan dos o tres veces más complicaciones. El patrón de
las complicaciones también tiene relación con la edad; el 60% de los divertículos de Meckel dan
síntomas en los Pacientes <10 años de edad. La hemorragia es más frecuente en los niños y rara en
Pacientes mayores de 30 años. La obstrucción del intestino delgado puede producirse en cualquier
edad: la intususcepción del divertículo es la causa más probable de obstrucción en los niños. Se produce
diverticulitis en alrededor de un 20% de los casos, y su incidencia es máxima en los niños mayores. La
incidencia de enterolitos y tumores aumenta con la edad; en los niños estas complicaciones se
presentan sólo excepcionalmente.

A diferencia de los divertículos de Meckel, otros divertículos del intestino delgado son adquiridos y la
incidencia tiene una fuerte relación con la edad. Casi el 90% de estos divertículos están localizados en el
yeyuno. Los síntomas consisten en dolor epigástrico vago, meteorismo y saciedad precoz; el signo
característico es la tríada de anemia, molestia epigástrica y niveles de líquido y aire en la radiografía
abdominal simple. Los divertículos se pueden identificar generalmente utilizando estudios de bario del
intestino delgado.

Las complicaciones de los divertículos del intestino delgado son similares a las de los divertículos de
otras partes del intestino, y consisten en diverticulitis, hemorragia y obstrucción. También pueden
conducir a malnutrición a través del síndrome del asa ciega, o estancamiento intestinal, en el cual se
produce hiperproliferación bacteriana por estasis del contenido intestinal. Las consecuencias son:
anemia causada por absorción bacteriana de la vitamina B 12 y esteatorrea causada por la interferencia
en el metabolismo normal de las sales biliares. Al igual que en otras complicaciones de los divertículos,
el tratamiento consiste en la extirPación quirúrgica del segmento intestinal afectado..
34 / TUMORES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

TUMORES DEL ESÓFAGO

Hay muchos tipos de tumores benignos del esófago, pero la mayoría tienen pocas consecuencias a
excepción de producir síntomas fastidiosos ( v. cap. 20). El leiomioma, el tumor esofágico benigno más
frecuente, puede ser múltiple, pero tiene un pronóstico excelente en la mayoría de los Pacientes.

La mayor parte de los cánceres esofágicos primarios son carcinomas. El tumor maligno más frecuente
del esófago es el carcinoma epidermoide, seguido del adenocarcinoma. Otros tumores malignos del
esófago son el linfoma, el leiomiosarcoma y el cáncer metastásico.

CÁNCER ESOFÁGICO

(V. también cap. 89.)

El cáncer esofágico suele presentarse con disfagia progresiva para alimentos sólidos a lo largo de varias
semanas asociada con una notable pérdida de peso. El cáncer puede producirse en cualquier parte del
esófago y puede aparecer como una estenosis, una masa o una placa. La American Cancer Society
estimó que en Estados Unidos 8.700 hombres y 2.800 mujeres morirán de cáncer de esófago en 1997.

Carcinoma epidermoide (de células escamosas). El carcinoma epidermoide del esófago es

infrecuente en Estados Unidos; representa el 1,5% de todos los cánceres y el 7% de los cánceres GI. La
American Cancer Society estimó que en 1997 habría 9.400 casos nuevos en hombres y 3.100 en
mujeres. Sin embargo, las tasas de incidencia son más altas en China, Puerto Rico, Singapur, Suráfrica,
Suiza, Francia y en el área litoral del mar Caspio de Irán.

El carcinoma epidermoide está asociado con la ingestión de alcohol, el consumo de tabaco (en todas sus
formas), el papilomavirus humano, la ingestión de lejía (con resultado de estenosis), laescleroterapia, el
síndrome de Plummer-Vinson, la irradiación del esófago, las membranas esofágicas, la acalasia y el
carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. Pueden ser lesiones precursoras la tilosis (hiperqueratosis
palmar y plantar) y el papiloma de células escamosas. El carcinoma epidermoide es tres veces más
frecuente en individuos de raza negra que en los de raza blanca. La supervivencia a 5 años en los
varones americanos de raza negra es de 4,1% frente a 6,5% en varones de raza blanca.

Adenocarcinoma. La incidencia del adenocarcinoma en el esófago distal está en aumento, pero el

tumor es raro en los individuos de raza negra. El adenocarcinoma del esófago distal es difícil de
distinguir del adenocarcinoma del cardias gástrico que invade el esófago distal.

Casi todos los Pacientes con adenocarcinoma primario del esófago distal tienen previamente un esófago
de Barrett, el cual es consecuencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico y esofagitis por reflujo
crónicas. En el esófago de Barrett, el epitelio escamoso estratificado del esófago distal es reemplazado
por una mucosa de células cilíndricas, glandulares, análoga a la del estómago, durante la fase de
cicatrización de la esofagitis aguda. La mayoría de los adenocarcinomas del esófago distal proceden de
un esófago de Barrett. El tabaco y el alcohol no son importantes en la etiología de este tumor. El
adenocarcinoma del esófago distal también puede haberse originado en el fondo del estómago y
propagado en la submucosa que rodea el tercio inferior del esófago.

Otros tumores malignos. Los tumores malignos del esófago menos frecuentes son el carcinoma de
células fusiformes (una variante poco diferenciada del carcinoma epidermoide), el carcinoma verrucoso
(una variante bien diferenciada del carcinoma epidermoide), el seudosarcoma, el carcinoma
mucoepidermoide, el carcinoma adenoescamoso, el cilindroma (carcinoma adenoide quístico), el
carcinoma primario de células de avena, el coriocarcinoma, el tumor carcinoide, el sarcoma y el
melanoma maligno primario.
Los cánceres de laringe, faringe, amígdala, pulmón, mama, estómago, hígado, riñón, próstata, testículo,
hueso y piel pueden metastatizar al esófago. Estos tumores malignos suelen sembrar el estroma de
tejido conjuntivo laxo que rodea al esófago y crecer hacia la luz del esófago, mientras que los cánceres
esofágicos primarios se inician en la mucosa o la submucosa y se extienden tanto hacia el exterior como
hacia el interior.

Síntomas y signos

El cáncer esofágico en su estadio inicial puede pasar inadvertido. Cuando la luz del esófago llega a
estrecharse a <14 mm, el síntoma más frecuente es la disfagia (dificultad de la deglución, o la sensación
de que el alimento se atasca en el camino a lo largo del esófago). El Paciente tiene en primer lugar una
dificultad para deglutir alimentos sólidos, después los semisólidos y finalmente los líquidos y la saliva;
esta evolución a lo largo del tiempo sugiere la presencia de un proceso maligno creciente en lugar de un
espasmo, un anillo benigno o una estenosis péptica. El dolor torácico suele irradiarse a la espalda.

La pérdida de peso, aun cuando el Paciente conserve un buen apetito, es casi universal. La compresión
del nervio laríngeo recurrente puede conducir a parálisis de la cuerda vocal y a ronquera. La compresión
de los nervios simpáticos puede producir un síndrome de Horner, y la compresión en otras partes puede
producir también dolor espinal, hipo o parálisis del diafragma. Los derrames pleurales malignos o las
metástasis pulmonares pueden producir disnea. La afectación tumoral intraluminal puede producir
odinofagia, vómitos, hematemesis, melena, anemia por deficiencia de hierro, aspiración, tos, absceso
pulmonar y neumonía. Otros síntomas pueden ser un síndrome de la vena cava superior, ascitis maligna
y dolor óseo.

Dado que el esófago está drenado a lo largo de toda su longitud por un plexo linfático, pueden
producirse linfadenopatías de la yugular interna, cervicales, supraclaviculares, mediastínicas y celíacas.
El tumor suele metastatizar hacia pulmón e hígado y posiblemente a lugares distantes (p.ej., hueso,
corazón, encéfalo, glándulas suprarrenales, riñones, peritoneo).

Diagnóstico

Aunque las radiografías con bario pueden poner de manifiesto lesiones obstructivas del esófago, la
endoscopia con biopsia y la citología son el enfoque diagnóstico preferible. Aunque la biopsia puede ser
positiva en alrededor del 70% de los Pacientes, el rendimiento de un cepillado citológico tiene una
positividad >95%. Los tumores suelen ser carcinomas epidermoides; de los localizados fuera de la unión
gastroesofágica, del 30 al 40% son adenocarcinomas.

Las radiografías con bario pueden realizarse antes de la endoscopia; demuestran la localización del
tumor, y reducen el riesgo de perforación o traumatismo involuntarios durante la introducción de un
endoscopio. Las radiografías con bario pueden indicar también el grado de la obstrucción por el tumor, y
si la tos y la aspiración están causadas por obstrucción, rebosamiento de alimento y saliva hacia el
interior de la tráquea o por una fístula gastroesofágica.

La endoscopia proporciona tejido para biopsias y cepillados diagnósticos y la determinación adicional

del tamaño y la localización del tumor (en relación con el anillo cricofaríngeo y el diafragma). La
endoscopia también hace posible la dilatación y la colocación de una endoprótesis ( stent) para mantener
el calibre de la luz esofágica o para ocluir una fístula traqueoesofágica.

La TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis puede ayudar a determinar el estadio del tumor identificando
ganglios linfáticos aumentados de tamaño, metástasis a órganos distantes y colecciones líquidas
malignas (derrames pleurales, ascitis), y puede ayudar a determinar la posibilidad de resección, de
colocar campos de radiación y al pronóstico. La RM es más costosa que la TC, no ofrece ninguna
ventaja especial y está dificultada por la falta de un buen agente de contraste oral.

La ecografía endoscópica es una técnica más reciente que proporciona una valoración detallada de la
extensión intramural del tumor (pared esofágica) y de la afectación de los ganglios linfáticos adyacentes.
Sin embargo, esta técnica se realiza sólo en unos pocos centros con instrumentación y experiencia
especiales.

La manometría y la gammagrafía del esófago no son de mucha utilidad en el diagnóstico del cáncer
esofágico.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico global del cáncer esofágico es malo, con <5% de supervivencia a largo plazo. La
mortalidad global ajustada para la edad es de 3,4 personas/100.000, que es muy similar a la incidencia
ajustada para la edad, dada la cortedad de la supervivencia. Las decisiones de tratamiento dependen del
estadio preciso del tumor, de la determinación exacta de su tamaño y su localización y de los deseos del
Paciente (muchos prefieren prescindir del tratamiento).

La opción de tratamiento para el carcinoma epidermoide es la resección quirúrgica o la radioterapia. El

adenocarcinoma del esófago distal se trata mediante una esofaguectomía distal. La radioterapia es
menos importante porque el adenocarcinoma no es tan radiosensible como el carcinoma epidermoide. El
esófago de Barrett responde de manera inconstante al tratamiento médico o quirúrgico. Suele
recomendarse la vigilancia endoscópica de la transformación maligna a intervalos de 3 a 12 meses
según el grado de metaplasia, pero se discute su relación coste-eficacia.

Cuando es factible, la cirugía ofrece al Paciente la paliación más prolongada. La radioterapia puede
prolongar la supervivencia en algunos Pacientes. Otras medidas paliativas son los procedimientos de
dilatación, las endoprótesis tubulares (stent), la radioterapia y la fotocoagulación con láser de la masa
intraluminal.

Cuando se emplea en el postoperatorio, la quimioterapia es similar a la utilizada para el adenocarcinoma

del estómago medio o distal (v. Cáncer de estómago, más adelante).

El tratamiento quirúrgico está asociado con una tasa de curación baja y con una alta tasa de
mortalidad. Las tasas de complicaciones, de supervivencia a 5 años y de mortalidad son sumamente
dependientes de la selección del Paciente. La resección en bloque es menos probable que sea curativa
en: 1) los Pacientes >75 años, 2) en aquellos cuyo tumor se extiende más allá de la pared esofágica, 3)
los que tienen metástasis a los ganglios linfáticos, 4) los que tienen una fracción de eyección cardíaca
<40% y 5) los que tienen un volumen espiratorio forzado <1,5 litros. Sin embargo, la cirugía paliativa
tiene mucho éxito: >90% de los Pacientes podrán tomar una dieta blanda o sólida.

La elección de la operación depende de la localización y el tamaño del tumor, la experiencia del cirujano
y la finalidad de la cirugía. La resección en bloque con fines de curación requiere la extirPación de la
totalidad del tumor, los bordes proximal y distal de tejido normal, todos los ganglios linfáticos
potencialmente malignos y una porción del estómago proximal de tamaño suficiente para contener los
vasos linfáticos con drenaje distal. El procedimiento requiere tracción del estómago con anastomosis
esofagogástrica, interposición de intestino delgado o interposición de colon. Es necesaria una
piloroplastia para asegurar un drenaje gástrico adecuado, porque la esofaguectomía produce una
vagotomía bilateral.

Las complicaciones de la cirugía consisten en fugas y estenosis de las anastomosis, reflujo

gastroesofágico bilioso y síndrome posgastrectomía. El dolor torácico quemante del reflujo biliar tras la
esofaguectomía distal puede ser más molesto que el síntoma original de disfagia, y puede requerir una
yeyunostomía subsiguiente en Y de Roux para la derivación de la bilis. Un segmento interpuesto de
intestino delgado o colon tiene una irrigación sanguínea débil y puede producirse torsión, isquemia o
gangrena del intestino interpuesto.

La radioterapia externa suele reservarse como tratamiento primario para aquellos Pacientes a quienes
no se les debe practicar la cirugía curativa, incluidos los que tienen una enfermedad avanzada. La
radioterapia está contraindicada en Pacientes con una fístula traqueoesofágica, porque la retracción del
tumor ampliará la fístula. Análogamente, los Pacientes que tienen un englobamiento vascular por el
tumor pueden experimentar una hemorragia masiva cuando la radioterapia retrae el tumor. Durante las
fases iniciales de la radioterapia, el edema puede empeorar la obstrucción esofágica, la disfagia y la
odinofagia. Esto puede exigir la dilatación del esófago o la colocación de una sonda de alimentación
mediante gastrostomía endoscópica percutánea al comienzo de la radioterapia, para facilitar la nutrición
enteral. Otros efectos secundarios de la radioterapia son: náuseas, vómitos, anorexia, fatiga, esofagitis,
producción excesiva de moco esofágico, xerostomía, estenosis, neumonitis de la radiación, pericarditis
de la radiación, miocarditis y mielitis (lesión de la médula espinal).

La quimioterapia se usa generalmente como auxiliar de la cirugía o la radioterapia. Varios fármacos

tienen actividad antineoplásica contra el carcinoma epidermoide cuando se utilizan como agentes únicos,
como el fluorouracilo (5-FU),
la mitomicina, el cisplatino, la doxorrubicina, la vindesina, la bleomicina y el metotrexato. Las tasas de
respuesta (es decir, el porcentaje de personas que experimentan un 50% de reducción en todas las
áreas mensurables del tumor) varía desde el 10 al 40%, pero las respuestas suelen ser incompletas
(pequeña reducción del tumor) y temporales. Cuando se consideran la respuesta, la supervivencia, el
coste y la toxicidad, ningún agente se destaca notablemente como más eficaz que otro. El cisplatino es
el que se utiliza con mayor frecuencia en la quimioterapia combinada, pues sus efectos adversos son
distintos a los de los fármacos con los cuales se emplea, generalmente
5-FU y, con menor frecuencia, bleomicina.

El tratamiento múltiple (cirugía, radioterapia y quimioterapia en el mismo plan de tratamiento) se ha

utilizado tanto para controlar la enfermedad local como para las metástasis a distancia. El tratamiento
múltiple es experimental y de beneficio incierto.

Los ensayos controlados no han conseguido establecer si radioterapia y quimioterapia deben

administrarse antes o después de la cirugía, y en tal caso cuánto tiempo antes o después. Por lo demás,
la radioterapia preoperatoria se ha usado para reducir la masa tumoral y mejorar la posibilidad de
resección del carcinoma epidermoide y para destruir metástasis microscópicas locales y regionales
adyacentes al área de resección. Análogamente, la quimioterapia preoperatoria se ha utilizado para
reducir la masa tumoral y mejorar la tasa de resección del carcinoma epidermoide y para controlar
simultáneamente las metástasis distantes. Sin embargo, no existen pruebas de que el tratamiento
preoperatorio mejore la tasa de curaciones.

La radioterapia preoperatoria con quimioterapia precisa una evaluación ulterior. Se han estudiado
diversas combinaciones de radioterapia preoperatoria con cisplatino, etopósido y 5-FU. Aunque en
algunos casos se alargó la mediana de la supervivencia, la recuperación postoperatoria también era más
prolongada. No existen muchas pruebas de que la radioterapia postoperatoria, combinada con la
quimioterapia y la programación de las modalidades de tratamiento, prolongue la supervivencia más que
la cirugía sola. Sin embargo, algunos datos demuestran que la modalidad combinada de radioterapia con
5-FU y cisplatino puede producir una supervivencia libre de enfermedad y global prolongada en
Pacientes con cáncer esofágico no sometido a resección. El beneficio se produce en Pacientes con
cáncer adenomatoso o de células escamosas y es superior al que se logra con la radioterapia sola.

La aplicación de bujías (dilatación del esófago) es un importante tratamiento coadyuvante para

mantener en todo momento la permeabilidad de la luz esofágica durante el curso de la enfermedad. Los
dilatadores más modernos se colocan bajo visión directa a través del endoscopio o bajo control
fluoroscópico, y por ello son seguros. El efecto de la dilatación del esófago puede ser transitorio. La
aplicación de un stent mantiene la permeabilidad de la luz esofágica durante más tiempo y puede ocluir
la luz de una fístula traqueoesofágica.

El tratamiento endoscópico con láser de neodimio-itrio-aluminio-granate se emplea para paliar la

disfagia cauterizando un canal central a través del tumor. Una técnica en sentido distal aproximal permite
aliviar la obstrucción en una sola sesión de tratamiento (la tasa de éxito es de alrededor del 90%). El
tratamiento con láser es paliativo, no curativo, y puede repetirse. La tasa de complicaciones del
tratamiento con láser es menor que la de la colocación de un stent (10% frente al 20%).
El tratamiento fotodinámico es principalmente un tratamiento experimental diseñado para destruir las
células tumorales sin dañar los tejidos normales circundantes. Se inyecta por vía i.v. un derivado de la
hematoporfirina que se localiza preferentemente en las células tumorales; cuando es fotoactivada
mediante láser de color de argón o láser de vapor de oro, esta sustancia libera oxígeno citotóxico en
estado de singlete en el interior del tumor.

En la derivación extracorpórea, el esófago proximal al tumor se conecta a una sonda que se hace salir
a través de la piel, se coloca a lo largo del exterior del tórax y se vuelve a introducir en el cuerpo, en el
abdomen, donde su extremo distal se inserta en el estómago. Con esta técnica no se realiza la resección
del tumor.

El soporte nutricional mediante suplementos enterales o parenterales potencia la tolerancia y la

factibilidad de todos los tratamientos.

Dado que casi todos los casos de cáncer esofágico son mortales, los cuidados al final de la vida ( v. cap.
294) deben dirigirse siempre a controlar los síntomas, especialmente el dolor y la imposibilidad de
deglutir las secreciones. A partir de un momento dado, muchos Pacientes necesitan dosis considerables
de analgésicos narcóticos para controlar esos síntomas (es decir, el dolor por malignidad progresiva).

CÁNCER DE ESTÓMAGO

El adenocarcinoma gástrico representa el 95% de los tumores malignos del estómago; son menos
frecuentes los linfomas (que pueden localizarse primariamente en el estómago) y los leiomiosarcomas.
La incidencia de cáncer gástrico varía en todo el mundo; por ejemplo, es sumamente alta en Japón,
Chile e Islandia. En Estados Unidos el cáncer gástrico es más frecuente en los habitantes del norte, en
los pobres y en los de raza negra, pero su incidencia ha disminuido a unos 8/100.000, convirtiéndose en
la séptima causa más frecuente de muerte por cáncer. Sin embargo, en Japón, donde la incidencia
también ha disminuido, el cáncer del estómago es todavía el proceso maligno más frecuente. Su
incidencia aumenta con la edad; >75% de los Pacientes son >50 años.

Etiología y patogenia

La causa es desconocida. Es frecuente encontrar gastritis y metaplasia intestinal de la mucosa gástrica,

pero se cree que, más que precursores, son resultado del cáncer gástrico.

Se ha descrito que la úlcera gástrica conduce al cáncer, pero, si es así, eso ocurre en muy pocos
Pacientes, la mayoría de los cuales tenían probablemente un cáncer previo no detectado. La OMS
declaró en 1994 que Helicobacter pylori es un carcinógeno de grado I para el adenocarcinoma gástrico y
para los tumores del estómago del tejido linfoide asociados con la mucosa. Los pólipos gástricos,
también citados como precursores del cáncer, son poco frecuentes, pero cualquier pólipo debe ser
considerado como sospechoso y extirpado, por lo general mediante endoscopia. La malignidad es
particularmente probable si el pólipo adenomatoso es >2 cm de diámetro o tiene una histología vellosa, o
si existen varios pólipos. Normalmente la incidencia de cáncer de estómago es menor en los Pacientes
con úlcera duodenal (v. Enfermedad ulcerosa péptica, cap. 23).

Anatomía patológica

Los adenocarcinomas gástricos pueden clasificarse, según su aspecto macroscópico, en: 1)

Protruyentes: el tumor es polipoide o fungoide. 2)Penetrantes: el tumor tiene un borde neto, bien
circunscrito, y puede estar ulcerado. 3) Extendidos: el tumor muestra una dispersión superficial a lo largo
de la mucosa o infiltración en la pared. Si existe una úlcera, su borde tiende a estar mal definido o
apilado. La infiltración tumoral de la pared del estómago y una reacción fibrosa asociada pueden producir
un estómago en «bolsa de cuero» (linitis plástica). 4) Mixtos: el tumor muestra características de dos o
más tipos; éste es el apartado más numeroso. Los tumores protruyentes tienen mejor pronóstico que los
extendidos. El tamaño del tumor no predice el riesgo de metástasis coexistentes. Un tumor de menor
tamaño puede haber metastatizado a un lugar distante en el momento del descubrimiento.

La clasificación histológica se basa en la medida en que las células están ordenadas en forma de
glándulas de aspecto normal y en el grado de diferenciación celular. La clasificación histológica tiene una
cierta relación con el aspecto macroscópico y el pronóstico.

La Japanese Society for Gastroenterological Endoscopy (1962) desarrolló una clasificación del cáncer
gástrico inicial, es decir, el cáncer limitado a la mucosa y la submucosa. La identificación se basó en la
morfología macroscópica: tipo I, protruyente; tipo II, superficial (elevado, plano o deprimido); tipo III,
excavado.

Síntomas y signos

El cáncer de estómago en su estadio inicial no produce síntomas específicos. Tanto médicos como
Pacientes tienden a ignorar los síntomas, a menudo durante muchos meses o incluso más tiempo. Un
interrogatorio detallado puede detectar muchos indicios. La saciedad (sensación de plenitud o
distensión) tras una comida copiosa es probable si el cáncer obstruye la región pilórica, que es una
localización frecuente. El dolor puede sugerir la presencia de una úlcera péptica, especialmente si el
cáncer afecta a la curvadura menor. El cáncer de la región del cardias del estómago puede obstruir la
salida del esófago y causar disfagia.

La saciedad, así como la visualización de una morfología gástrica que no cambia nunca en las
radiografías con bario o una pared gástrica engrosada en la TC, pueden indicar la existencia de una
linitis plástica. Este tipo de cáncer puede confundirse con cáncer o acalasia del esófago, incluso tras un
estudio cuidadoso. Los adenocarcinomas o los tumores del esófago inferior indican un origen gástrico.
Datos recientes sugieren que este tumor puede proceder de una metaplasia columnar del esófago
inferior (esófago de Barrett). La pérdida de peso y de fuerzas, producto generalmente de la restricción
dietética, pueden hacer que el Paciente acuda al médico. La hematemesis o melena masiva es
infrecuente, pero puede originarse anemia secundaria por la pérdida oculta de sangre. Los primeros
síntomas son causados a veces por metástasis; el tumor primario en el estómago es silencioso.

Durante la evolución posterior del cáncer de estómago puede presentarse pérdida de peso y una masa
palpable. Con el tiempo, la propagación del tumor y las metástasis pueden conducir a un aumento del
tamaño del hígado, así como a ictericia, ascitis, nódulos cutáneos y fracturas.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial comprende generalmente la úlcera péptica y sus complicaciones.

La endoscopia permite la inspección directa y la biopsia de las áreas sospechosas. Si hay una úlcera
gástrica deben realizarse biopsias múltiples de los márgenes y citología mediante cepillado de la base y
bajo los bordes de la úlcera. La biopsia limitada a la mucosa ignora a veces el tejido tumoral de la
submucosa. En las poblaciones de alto riesgo (p. ej., la japonesa), la endoscopia se utiliza para la
detección selectiva sistemática.

En algunas instituciones es de utilidad la citología de los lavados gástricos; con técnicas especiales
(p. ej., pulverización de la superficie del tumor con un chorro de agua durante la endoscopia), usando
dispositivos que raspan la superficie del tumor, se puede aumentar el rendimiento de lavados positivos.
En manos expertas, el uso de un cepillo junto con la biopsia mejora los resultados.

Generalmente las radiografías son poco fiables para encontrar lesiones pequeñas tempranas. No
obstante, mediante el uso de técnicas de doble contraste, que consisten en revestir la mucosa con bario
e inflar el estómago para destacar los detalles de la mucosa, los radiólogos japoneses han descrito el
hallazgo de cánceres tan pequeños como de 1 cm de diámetro, y la radiografía con doble contraste de
bario se ha utilizado en Japón como procedimiento de detección selectiva.

El análisis gástrico es de un valor limitado.

Tratamiento

La extirPación del tumor, cuando es posible, ofrece la única esperanza de curación. El pronóstico es
bueno si el tumor está limitado a la mucosa y la submucosa. En Estados Unidos los resultados de la
cirugía son malos, porque la mayoría de los Pacientes se presentan con un cáncer más extenso. Los
resultados quirúrgicos son mejores en Japón, donde los cánceres incipientes se detectan mediante
métodos selectivos aplicados a la masa de población. Los resultados son mejores en casos de linfoma
primario del estómago que con el adenocarcinoma gástrico. Pueden darse largas supervivencias e
incluso curaciones, particularmente en el linfoma maligno. La quimioterapia y la radioterapia combinadas
también pueden ser curativas en el linfoma gástrico. Los Pacientes con adenocarcinoma gástrico y
úlceras malignas tienen los mejores resultados, probablemente porque los síntomas les llevan antes al
médico. La quimioterapia puede ser paliativa en Pacientes con metástasis; la radioterapia con
quimioterapia puede estar indicada en Pacientes con tumores no resecables localmente, pero los
resultados suelen ser decepcionantes. La quimioterapia coadyuvante o la quimioterapia y la radioterapia
combinadas son técnicas en curso de investigación utilizadas tras la resección gástrica.

La cirugía del cáncer consiste en la extirPación de la mayor parte del estómago o de todo el órgano y los
ganglios linfáticos adyacentes. Las metástasis o un tumor extenso excluyen la curación. La decisión de
realizar una cirugía paliativa (p.ej., una gastroenterostomía para derivar una obstrucción pilórica)
depende de si puede ser mejorada la calidad de vida del Paciente.

TUMORES DEL INTESTINO DELGADO

TUMORES BENIGNOS

Los tumores del yeyuno y el íleon dan cuenta del 1 al 5% de los tumores GI. Son de predominio benigno
e incluyen leiomiomas, lipomas, neurofibromas y fibromas; todos ellos causan síntomas que exigen la
cirugía. Los pólipos son más frecuentes en el colon que en el intestino delgado. Los tumores vasculares
son multicéntricos en el intestino delgado en el 55% de los casos. La telangiectasia hemorrágica
hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber) es una tendencia progresiva congénita a formar esPacios
endoteliales dilatados. Los hemangiomas pueden sangrar o producir intususcepción. Las angiodisplasias
o malformaciones arteriovenosas, consecuencia del envejecimiento, tienden a presentarse en el intestino
delgado distal o en el ciego.

Diagnóstico y tratamiento

La endoscopia del intestino delgado con un enteroscopio puede utilizarse para visualizar y biopsiar
tumores y para coagular lesiones sangrantes del duodeno y el yeyuno proximal. La arteriografía o las
gammagrafías con tecnecio que muestran hemorragia pueden ayudar a localizar los puntos sangrantes;
la enteroclisis puede identificar lesiones masivas del intestino delgado. Si es preciso que el cirujano
opere sin el conocimiento exacto del lugar sangrante, la transiluminación del abdomen o la endoscopia
intraoperatoria pueden ayudar a localizar la lesión en el intestino delgado. La electrocauterización, la
obliteración térmica o la fototerapia con láser en el momento de la enteroscopia o la cirugía pueden ser
una alternativa a la resección.

TUMORES MALIGNOS

El adenocarcinoma es infrecuente. Suele originarse en el yeyuno proximal, y los síntomas que causa
son mínimos. En presencia de enfermedad de Crohn, los tumores tienden a producirse en el segmento
distal y en asas intestinales derivadas o inflamadas; el adenocarcinoma se presenta con mayor
frecuencia en la enfermedad de Crohn del intestino delgado que en la enfermedad de Crohn del colon. El
linfoma maligno primario originado en el íleon puede producir un segmento largo rígido. Los linfomas
del intestino delgado se originan muchas veces en el esprue celíaco. El intestino delgado, en particular el
íleon, es (después del apéndice) el segundo lugar más frecuente de los tumores carcinoides. Se
producen tumores múltiples en el 50% de los casos. De los que son >2 cm de diámetro, el 80% han
metastatizado localmente o al hígado en el momento de la operación. Alrededor del 30% de los
carcinoides de intestino delgado causan obstrucción, dolor, hemorragia o un síndrome carcinoide ( v. cap.
17). El tratamiento es la resección quirúrgica; pueden necesitarse operaciones repetidas.

El sarcoma de Kaposi, descrito inicialmente como una enfermedad de varones ancianos de origen judío
e italiano, se presenta en una forma agresiva en africanos, receptores de trasplantes y Pacientes con
SIDA que tienen afectado el tracto GI un 40 a 60% del tiempo. Las lesiones pueden existir en cualquier
parte del tracto GI, pero suelen encontrarse en el estómago, el intestino delgado o el colon distal. Las
lesiones GI son a menudo asintomáticas, pero puede haber hemorragia, diarrea, enteropatía con pérdida
de proteínas e intususcepción. Se presenta un segundo proceso maligno intestinal en £20% de los
Pacientes; con gran frecuencia es una leucemia linfocítica, un linfoma no hodgkiniano, una enfermedad
de Hodgkin o un adenocarcinoma del tracto GI.

TUMORES DEL INTESTINO GRUESO

PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO

Un pólipo (término clínico sin importancia patológica) es cualquier masa de tejido que procede de la
pared intestinal y protruye hacia la luz. Los pólipos pueden ser sésiles o pedunculados, y varían
considerablemente de tamaño. Este tipo de lesiones se clasifica histológicamente en adenomas
tubulares, adenomas tubulovellosos (pólipos vellosoglandulares), adenomas vellosos (papilares, con o
sin adenocarcinoma), pólipos hiperplásicos, hamartomas, pólipos juveniles, carcinomas polipoides,
seudopólipos, lipomas, leiomiomas u otros tumores menos frecuentes.

La incidencia oscila entre el 7 y el 50%; la cifra más alta incluye a los pólipos muy pequeños
(generalmente pólipos o adenomas hiperplásicos) que se encuentran en la autopsia. Se detectan pólipos
en alrededor de un 5% de los Pacientes mediante enemas de bario rutinarios o más a menudo con la
sigmoidoscopia con fibra óptica flexible, la colonoscopia o el enema de contraste con bario y aire. Los
pólipos, a menudo múltiples, se producen en el recto y el colon sigmoideo, y su frecuencia disminuye
hacia el ciego. Alrededor de un 25% de los Pacientes con cáncer del intestino grueso tienen también
pólipos adenomatosos satélites.

El riesgo de cáncer de un adenoma tubular está en discusión, pero una fuerte evidencia sugiere que
puede convertirse en maligno. El riesgo de malignidad es proporcional al tamaño; un adenoma tubular de
1,5 cm tiene un riesgo de un 2%. A medida que aumenta su tamaño, sus glándulas se convierten en
vellosas. Cuando son vellosas >50% de las glándulas se denomina pólipo vellosoglandular; su
malignidad potencial es todavía la de un adenoma tubular. Cuando son vellosas >80% de sus glándulas
el pólipo se denomina adenoma velloso, el cual se convierte en maligno en alrededor del 35% de los
casos. Un adenoma velloso tiene un riesgo de malignidad mayor que el de un adenoma tubular del
mismo tamaño.

Síntomas, signos y diagnóstico

La mayoría de los pólipos son asintomáticos. El sangrado rectal es la queja más frecuente. Los
espasmos, el dolor abdominal o la obstrucción pueden ser signo de una lesión grande. A veces, un
pólipo con un largo pedículo puede prolapsarse a través del ano. Los adenomas vellosos grandes
pueden causar excepcionalmente diarrea acuosa que puede producir hipopotasemia.

Los pólipos rectales pueden ser palpables al tacto rectal, pero generalmente se descubren en la
endoscopia. Dado que los pólipos rectales suelen ser múltiples y pueden coexistir con un cáncer, una
colonoscopia completa es obligatoria incluso cuando la lesión se encuentra mediante la sigmoidoscopia
flexible. En las radiografías con enema de bario, un pólipo aparece como un defecto de llenado
redondeado. La exploración con doble contraste (neumocolon) es útil, pero es más fiable la colonoscopia
con fibra óptica.

Tratamiento

Los pólipos deben ser extirpados completamente con un lazo o pinza de biopsia electroquirúrgica
después de una colonoscopia total; el electrocauterio (enlazado o fulguración excisional) no debe
utilizarse en un intestino sin preparación debido al riesgo de explosión del hidrógeno y el metano
producidos por las bacterias cólicas. Si la extirPación colonoscópica fracasa debe considerarse una
laparotomía. Los adenomas vellosos grandes tienen un alto potencial de malignidad y es preciso
extirparlos totalmente.

El tratamiento de un pólipo canceroso depende de la profundidad de invasión del epitelio anaplásico

hacia el tallo del pólipo, la proximidad de la línea endoscópica de resección y el grado de diferenciación
del tejido maligno. Si el epitelio anaplásico está confinado por encima de la capa muscular de la mucosa,
si la línea de resección en el tallo del pólipo está clara o si la lesión está bien diferenciada, deberían
bastar la excisión endoscópica y un meticuloso seguimiento endoscópico. La invasión a través de la
capa muscular de la mucosa proporciona acceso a los vasos linfáticos y aumenta el potencial de
metástasis a los ganglios linfáticos. La excisión de los pólipos sin una línea clara de resección o las
lesiones escasamente diferenciadas deben ir seguidas de una resección segmentaria del colon.

La programación de las exploraciones de seguimiento tras la polipectomía es objeto de discusión. La

mayoría de los especialistas recomiendan dos inspecciones anuales de la totalidad del colon mediante
colonoscopia (o enema de bario si la colonoscopia total es imposible), con extirPación de las lesiones
recién descubiertas. Después de que las dos exploraciones anuales sean negativas para nuevas
lesiones, la colonoscopia se recomienda cada 2 a 3 años.

Poliposis familiar

Enfermedad autosómica dominante heterocigótica del colon en la cual 100 o más pólipos adenomatosos
alfombran el colon y el recto.

La causa es un gen dominante mutante (FAP) localizado en el brazo largo del cromosoma 5. La
malignidad aparece antes de los 40 años de edad en casi todos los Pacientes no tratados. La
proctocolectomía total suprime este riesgo, pero los pólipos rectales suelen regresar tras una colectomía
abdominal y una anastomosis ileorrectal, que por ello fueron recomendadas al principio por muchos
autores. La colectomía subtotal requiere una inspección del residuo rectal cada 3 a 6 meses; es preciso
excindir o fulgurar los pólipos nuevos. Si los nuevos pólipos aparecen demasiado rápida o prolíficamente
para ser extirpados, es necesario extirpar el recto y realizar una ileostomía permanente. Son esenciales
el seguimiento del Paciente y la familia y el consejo genético.

El síndrome de Gardner es una variante de la poliposis familiar asociada con tumores dermoides,
osteomas del cráneo o la mandíbula y quistes sebáceos. Otras variantes más raras de la poliposis
familiar consisten en adenomas múltiples de colon y otras lesiones.

El síndrome de Peutz-Jeghers es una enfermedad congénita dominante autosómica con pólipos

múltiples hamartomatosos en estómago, intestino delgado y colon. Los síntomas son pigmentación de la
piel y las mucosas, especialmente los labios y las encías.

Otros pólipos

Los pólipos juveniles suelen ser de carácter no neoplásico, a menudo crecen más deprisa que su
irrigación sanguínea y resultan autoamputados en la pubertad. Sólo se requiere tratamiento para la
hemorragia incontrolable o la intususcepción. Los pólipos hiperplásicos, también no neoplásicos, son
frecuentes en el colon y el recto. Los pólipos inflamatorios y los seudopólipos se presentan en la
colitis ulcerosa crónica y en la enfermedad de Crohn del colon ( v. cap. 31).

CÁNCER COLORRECTAL

En los países occidentales, el colon y el recto dan cuenta de más casos nuevos de cáncer por año que
cualquier otra localización anatómica excepto el pulmón. En Estados Unidos murieron aproximadamente
75.000 personas de esos cánceres en 1989; alrededor del 70% se produjeron en el recto y el sigma y un
95% fueron carcinomas. De todos los procesos malignos viscerales que afectan a ambos sexos, el
cáncer colorrectal es el que causa la muerte con mayor frecuencia. La incidencia empieza a elevarse a la
edad de
40 años y es máxima entre los 60 y los 75 años. El cáncer de colon es más frecuente en las mujeres, y el
cáncer de recto, más frecuente en los hombres. En un 5% de los Pacientes aparecen cánceres
coincidentes (más de uno).

La predisposición genética al cáncer del intestino grueso es baja, pero se han descrito «familias con
cáncer» y «familias con cáncer de colon» (p.ej., poliposis familiar, síndrome de Lynch), en las cuales el
cáncer colorrectal se presenta a lo largo de varias generaciones, generalmente antes de los 40 años de
edad y con mayor frecuencia en el lado derecho del colon. En algunos casos de síndrome de Lynch se
ha demostrado que están mutados al menos cuatro genes localizados en los cromososmas 2, 3 y 7.
Otros factores predisponentes son la colitis ulcerosa crónica, la colitis granulomatosa y la poliposis
familiar (que incluye el síndrome de Gardner); en estos trastornos, el riesgo de cáncer está relacionado
con la edad de comienzo y la duración de la enfermedad subyacente.

Las poblaciones con elevada incidencia de cáncer colorrectal consumen dietas bajas en fibra que son
ricas en proteínas de origen animal, grasa e hidratos de carbono refinados. Los carcinógenos pueden
ingerirse con la dieta, pero es más probable que sean producidos a partir de sustancias de la dieta o por
secreciones biliares o intestinales, quizá por acción bacteriana. El mecanismo exacto se desconoce.

El cáncer colorrectal se propaga por extensión directa a través de la pared intestinal, metástasis
hematógenas, metástasis a ganglios linfáticos regionales, diseminación perineural y metástasis
intraluminales.

Síntomas, signos y diagnóstico

El adenocarcinoma de colon y recto crece lentamente, y transcurre un largo intervalo antes de que sea
suficientemente grande como para dar síntomas. El diagnóstico temprano depende de la exploración
sistemática. Los síntomas dependen de la localización de la lesión, el tipo, la extensión y las
complicaciones. El lado derecho del colon tiene un diámetro mayor y una pared delgada. Dado que el
contenido del colon es líquido, la obstrucción es un acontecimiento tardío. Los tumores, que suelen ser
fungoides, pueden llegar a ser grandes y palpables a través de la pared intestinal. Generalmente el
sangrado es oculto. Las únicas molestias pueden ser la fatiga y la debilidad causadas por anemia
intensa. El lado izquierdo del colon tiene una luz más estrecha, las heces son semisólidas y el cáncer
tiende a rodear el intestino, causando alternativamente estreñimiento y aumento de la frecuencia de las
deposiciones o diarrea. El cuadro clínico de la presentación puede ser la obstrucción parcial con dolores
abdominales cólicos o la obstrucción completa. Las heces pueden estar estriadas o mezcladas con
sangre. En el cáncer de recto el síntoma de presentación más frecuente es el sangrado con la
defecación. Siempre que se produzca hemorragia rectal, incluso en caso de hemorroides evidentes o
enfermedad diverticular conocida, es preciso descartar la presencia de cáncer rectal. Puede haber
tenesmo y sensación de deposición incompleta. El dolor está llamativamente ausente hasta que se
afecta el tejido perirrectal.

Es aconsejable que la exploración de sangre oculta en las heces, sencilla y poco costosa, forme parte de
los programas de detección selectiva y de vigilancia de alto riesgo. Para mayor exactitud, el Paciente
debe consumir una dieta rica en fibra y exenta de carnes rojas durante los 3 d anteriores a la recogida de
la muestra de heces. Las pruebas positivas requieren nuevos estudios.

Alrededor del 60% de los cánceres colorrectales están dentro del alcance del sigmoidoscopio flexible de
fibra óptica. Debe realizarse una colonoscopia con fibra óptica cuando se sospeche cáncer en cualquier
porción del intestino y cuando los síntomas sean atribuibles al colon. Si la lesión se detecta en la
sigmoidoscopia, ésta debe ir seguida de colonoscopia total y extirPación de todas las lesiones del colon.
La excisión endoscópica de los pólipos coincidentes puede reducir la cantidad de intestino que necesita
ser resecado. Las biopsias parciales de los pólipos pueden llevar a error en el 25% de los casos, y una
biopsia negativa no excluye la posibilidad de cáncer en un pólipo. Si la lesión es sésil o no extirpable
mediante la colonoscopia, debe considerarse seriamente la excisión quirúrgica.

La exploración radiográfica con enema de bario no suele ser fiable en la detección del cáncer rectal, pero
puede ser un importante paso preliminar para diagnosticar el cáncer de colon. La exploración con
contraste de aire puede visualizar lesiones más pequeñas (<6 mm) que el enema de bario con columna
completa, pero el neumocolon puede pasar por alto lesiones grandes (>2 cm) con una frecuencia
inesperada (20 a 30%). El ingrediente esencial de toda exploración con bario o endoscópica del colon es
un intestino bien preparado, que requiere a menudo catárticos, lavado oral y enemas múltiples. El bario
no puede administrarse por vía oral cuando se sospeche una lesión obstructiva del colon, porque la
reabsorción en el colon del agua de la suspensión de bario puede precipitar sulfato de bario y producir
una obstrucción completa del intestino grueso. La colonoscopia debe llevarse a cabo aun cuando el
diagnóstico radiográfico sea razonablemente seguro; el enema de bario ignora un 30% de los tumores y
un 40% de los pólipos, pero la colonoscopia identificará las lesiones simultáneas, lo cual puede dictar la
cantidad de intestino a resecar.

La elevación del antígeno carcinoembrionario (CEA) en el suero no está asociada específicamente con
el cáncer colorrectal, pero los niveles son altos en el 70% de los Pacientes. Si el CEA está alto antes de
la operación, y bajo tras la extirPación de un tumor cólico, la monitorización del CEA puede ayudar a
detectar la recurrencia. CA 19-9 y CA 125 son otros marcadores tumorales que pueden estar elevados.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento primario consiste en una amplia resección quirúrgica del cáncer del colon y del drenaje
linfático regional después de la preparación del intestino. La elección de la operación para el cáncer
rectal depende de la distancia del tumor desde el ano y de la extensión macroscópica. La resección
abdominoperitoneal del recto requiere una colostomía sigmoidea permanente. La resección anterior baja,
con anastomosis del sigma al recto, es el procedimiento curativo de elección sólo si es posible resecar
un margen de 5 cm de intestino normal por debajo de la lesión y si la operación es técnicamente posible.
Las grapadoras quirúrgicas han hecho posible la resección anterior baja y la anastomosis más próxima
al recto con una conservación del recto en un mayor número de Pacientes.

Es posible la curación quirúrgica en un 70% de los Pacientes. La mejor tasa de supervivencia a

5 años para el cáncer limitado a la mucosa se acerca al 90%; con penetración de la lámina propia de la
muscular un 80%; con ganglios linfáticos positivos, un 30%. Cuando existe un riesgo quirúrgico
inaceptable para el Paciente, algunos tumores pueden controlarse localmente mediante
electrocoagulación. Los resultados preliminares de estudios de radioterapia coadyuvante tras la
resección curativa del cáncer rectal (pero no del colon) indican que, en Pacientes con afectación
ganglionar linfática limitada, es posible controlar el crecimiento local del tumor, retrasar la recurrencia y
mejorar la supervivencia.

Los Pacientes con cáncer rectal y uno a cuatro ganglios linfáticos positivos obtienen más beneficio de la
radioterapia y la quimioterapia combinadas; cuando se encuentran más de cuatro ganglios linfáticos en
la muestra resecada, las modalidades combinadas son menos eficaces. La pauta eficaz estudiada es el
fluorouracilo (5-FU), con o sin ácido folínico. Cuando se utilizan estas pautas de quimioterapia y
radioterapia combinadas es imprescindible que los físicos planifiquen cuidadosamente la radiación, con
especial atención en evitar la lesión del intestino delgado.

Está en discusión el uso de la radioterapia preoperatoria para mejorar la tasa de resecabilidad del cáncer
rectal; los expertos razonan sobre si este tratamiento aumenta la operabilidad o la incidencia de
detección de metástasis de ganglios linfáticos regionales. Hay estudios controlados que exploran el uso
de la quimioterapia y la radioterapia preoperatoria frente a la postoperatoria en los Pacientes con cáncer
rectal.

La quimioterapia con 5-FU combinada con levamisol o ácido folínico no ha demostrado ser tan eficaz
como los adyuvantes de la cirugía en ensayos clínicos adecuadamente controlados de cáncer de colon
con ganglios linfáticos positivos (estadio III, C de Dukes).

La frecuencia del seguimiento tras la cirugía curativa para el cáncer colorrectal es materia de discusión.
Casi todos los especialistas recomiendan dos inspecciones anuales del intestino restante con
colonoscopia y radiografías y, si son negativas, repetir las evaluaciones a intervalos de 2 a 3 años.

Cuando la cirugía no es curativa, puede estar indicada la cirugía paliativa; la mediana de la supervivencia
es de 7 meses. El único fármaco con eficacia demostrada para el cáncer colorrectal avanzado es el
5-FU, pero sólo un 15 a 20% de los Pacientes tratados con 5-FU experimentan una retracción del tumor
demostrable y una prolongación de la vida. Las pautas comunes con 5-FU requieren medicación diaria
durante un período que va desde 5 d a 4 a 5 sem, pero los médicos no familiarizados con los peligros de
la quimioterapia y el ritmo de los nadires del recuento de células sanguíneas no deben administrar estos
tratamientos. Otros fármacos, solos o con 5-FU, no han demostrado generalmente resultados mejores,
aunque algunos oncólogos creen que el 5-FU combinado con leucovorina es superior al 5-FU solo. Un
nuevo fármaco, irinotecan, parece tener actividad como agente único en el cáncer de colon avanzado y
será evaluado formando parte de los programas de quimioterapia combinados. La quimioterapia para un
cáncer de colon avanzado debe ser controlada por un quimioterapeuta experimentado.

Cuando las metástasis están circunscritas al hígado, la infusión ambulatoria en la arteria hepática con
floxuridina o microesferas radiactivas, por medio de una bomba subcutánea implantable o una bomba
externa que se lleva en el cinturón, puede ser más beneficiosa que la quimioterapia sistémica; sin
embargo, los tratamientos de infusión en la arteria hepática son caros, y su utilidad está en espera de
una confirmación final en ensayos clínicos. Cuando las metástasis también son extrahepáticas, la
quimioterapia arterial intrahepática mediante bomba de infusión no presenta ventajas sobre la
quimioterapia sistémica.

Cuidados terminales. Una vez que el tratamiento agresivo no es adecuado, la asistencia deberá
orientarse a mitigar el dolor y el sufrimiento.

CÁNCER ANORRECTAL

El cáncer anorrectal más frecuente es el adenocarcinoma. Otros tumores son el carcinoma cloacogénico
escamoso, el melanoma, el linfoma y diversos sarcomas. El carcinoma epidermoide (de células
escamosas no queratinizantes o basaloide) anorrectal representa el 3 a 5% de los cánceres del intestino
grueso distal. Son causas predisponentes las fístulas crónicas, piel anal irradiada, leucoplasias,
linfogranuloma venéreo, enfermedad de Bowen (carcinoma intraepitelial) y el condiloma acuminado. Se
ha demostrado una importante asociación a infección con el papilomavirus humano. Las metástasis se
producen a lo largo de los linfáticos del recto y en los ganglios linfáticos inguinales. Son menos
frecuentes el carcinoma de células basales, la enfermedad de Bowen (carcinoma intradérmico), la
enfermedad de Paget extramamaria, el carcinoma cloacogénico y el melanoma maligno.

La excisión local amplia suele ser un tratamiento satisfactorio de los carcinomas perianales. La
quimioterapia y la radioterapia combinadas producen una alta proporción de curaciones cuando se
emplean en los tumores escamosos anales y cloacogénicos. La resección abdominoperineal está
indicada cuando la radioterapia y la quimioterapia no den el resultado de una completa regresión del
tumor.

TUMORES PANCREÁTICOS

Los tumores exocrinos del páncreas se desarrollan a partir de las células ductales y acinosas. Los
tumores endocrinos se originan a partir de los islotes y de las células productoras de gastrina y a
menudo producen numerosas hormonas.

TUMORES EXOCRINOS

Adenocarcinoma ductal

Los adenocarcinomas del páncreas exocrino proceden de las células ductales con 9 veces mayor
frecuencia que de las células acinosas; el 80% se producen en la cabeza de la glándula. Los
adenocarcinomas aparecen a una edad media de 55 años y ocurren 1,5 a 2 veces más a menudo en
varones.

Síntomas y signos

Los síntomas se presentan tardíamente en el curso de la enfermedad; en el momento del diagnóstico, el

90% de los Pacientes tienen un tumor que es avanzado localmente y ha afectado directamente a
estructuras retroperitoneales, se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales o ha metastatizado a
hígado o pulmón. En la mayoría de los Pacientes con enfermedad avanzada se produce pérdida de peso
y dolor abdominal. Los adenocarcinomas pueden producir ictericia obstructiva y, si se localizan en el
cuerpo y la cola del páncreas, obstrucción de la vena esplénica, esplenomegalia, varices gástricas y
esofágicas y hemorragia GI. Muchos Pacientes tienen un dolor intenso y creciente en la parte superior
del abdomen, que suele irradiarse hacia la espalda. Aunque el dolor del cáncer pancreático puede
aliviarse doblándose el Paciente hacia delante y adoptando una postura fetal, todos los Pacientes
necesitan con el tiempo analgésicos narcóticos.

Diagnóstico

Las pruebas rutinarias de laboratorio suelen ser normales. Si existen obstrucción del conducto biliar o
metástasis hepáticas pueden estar aumentadas la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. Se produce
hiperglucemia en un 25 a 50% de los Pacientes; es generalmente adquirida y secundaria al cáncer
pancreático, pero existe un aumento de incidencia de cáncer pancreático en Pacientes con diabetes
mellitus de larga duración, especialmente en mujeres. Los antígenos asociados con el páncreas, como
los anticuerpos monoclonales CA 19-9, CA 50, DU-PAN-2, SPAN-1, PCAA, el antígeno
carcinoembrionario y el antígeno oncofetal pancreático, no son fiables; no suelen estar elevados en el
cáncer pancreático localizado no metastásico, y sí pueden estarlo en Pacientes con cánceres no
pancreáticos. A veces pueden ayudar a confirmar un diagnóstico de cáncer pancreático, a distinguir
entre enfermedad pancreática benigna y maligna y a tratar a Pacientes con cáncer, ya que las
elevaciones progresivas en el caso de un cáncer pancreático conocido indican progresión.

El método más exacto y rentable de diagnosticar y establecer el estadio del cáncer pancreático es
realizar una TC como primera prueba. Si la TC demuestra una enfermedad no resecable o metastásica,
se realiza una aspiración percutánea con aguja para diagnóstico anatomopatológico. Si la TC demuestra
un tumor resecable o la ausencia de tumor, la ecografía endoscópica (aunque no está disponible
generalizadamente) se emplea para determinar el estadio de la enfermedad o detectar tumores
pequeños no visibles con la TC. Otras pruebas comúnmente utilizadas son la ecografía y la
pancreatografía retrógrada endoscópica. La RM no es más exacta que la TC. Excepcionalmente se
realizan la arteriografía (principalmente para determinar la resecabilidad) y las pruebas de función
pancreática. En situaciones infrecuentes puede estar indicada una laparotomía exploradora.

Pronóstico y tratamiento

La supervivencia global a 5 años es <2%. Si el tumor está localizado a la cabeza del páncreas
(£2 cm), como ocurre sólo en un 10% de los Pacientes, una pancreatectomía subtotal o una operación
de Whipple (pancreaticoduodenectomía) conducen a una supervivencia a 5 años del 15 al 20%. Tanto el
tratamiento coadyuvante con fluorouracilo (5-FU) como la radioterapia externa tras la resección de los
cánceres de la cabeza del órgano aumentan la supervivencia. La supervivencia a 2 años es
aproximadamente un 40% en los Pacientes que son tratados con una tentativa de resección curativa y
que reciben 5-FU más radioterapia coadyuvante. Si en la operación se encuentra un tumor no resecable
y está presente o es amenazante una obstrucción gastroduodenal o del conducto biliar, suele realizarse
una operación de derivación doble gástrica y biliar. En Pacientes con lesiones inoperables e ictericia, la
colocación endoscópica de un stent en el conducto biliar alivia la ictericia más que la colocación
percutánea guiada por TC o ecografía. La colocación endoscópica del stent es preferible a la derivación
quirúrgica en esos Pacientes si la esperanza de vida es de 1 o 2 meses o el riesgo quirúrgico es alto. No
obstante, la derivación quirúrgica debe considerarse incluso en Pacientes con lesiones no resecables si
la esperanza de vida es de 6 a 7 meses debido a la obstrucción duodenal o biliar recurrente y a las
complicaciones tardías asociadas con los stents.

Ni los fármacos solos ni su combinación prolongan o mejoran la calidad de vida. Agentes que han sido
probados solos son: 5-FU, metotrexato, actinomicina D, doxorrubicina, carmustina, semustina y
estreptozocina. Las combinaciones que se han explorado son: FAM (5-FU, doxorrubicina, mitomicina C),
FAMMC (5-FU, doxorrubicina, mitomicina C, semustina) y SMF (estreptozocina, mitomicina, 5-FU). En
contraste, la combinación de 5-FU y radioterapia (4.000 a 5.000 cGy) mejora la supervivencia, en
comparación con la radioterapia sola, en Pacientes con enfermedad no resecable localmente. Los
agentes más recientes (p.ej., gemcitabina) pueden ser más eficaces que la quimioterapia basada en el
5-FU. En Pacientes con tumores no resecables localmente, la radioterapia con haz electrónico
intraoperatoria (4.500 a5.500 cGy) o la implantación de 125I (120 a 210cGy) pueden limitar localmente la
progresión del tumor, pero no mejoran la supervivencia comparados con la radioterapia externa. A
muchos Pacientes con tumor localmente inoperable se les ofrece quimioterapia y radioterapia, a los que
tienen metástasis hepáticas sólo la quimioterapia.

La mayoría de los Pacientes con cáncer pancreático experimentan en estadios finales dolor. Por
consiguiente, el tratamiento sintomático es tan importante como el tratamiento dirigido a controlar la
enfermedad. La asistencia adecuada al final de la vida debe comentarse con todos los Pacientes que
todavía puedan participar activamente en esa discusión (v. también cap. 294).

Para controlar el dolor leve puede ser eficaz la aspirina, 0,65 g, o el paracetamol. (Para el control del
dolor, v. cap. 167.) El dolor moderado a intenso puede aliviarse añadiendo un opiáceo oral. Para el dolor
crónico, lo mejor suelen ser los preparados de acción prolongada (p. ej., morfina oral, fentanil
transdérmico). El bloqueo esplácnico (celíaco) percutáneo o quirúrgico controla eficazmente el dolor en
muchos Pacientes. En los casos de dolor intolerable, los opiáceos por vía s.c. o la infusión i.v., epidural o
intratecal, proporcionan alivio adicional. Si la cirugía paliativa o la colocación endoscópica de un stent
fracasan en el alivio del prurito secundario a la ictericia obstructiva, ésta se puede controlar con
colestiramina (4 g v.o. 1/d o 4/d). El fenobarbital (2 a 4mg/kg/d en 3 o 4 dosis fraccionadas para
mantener el margen terapéutico de 10 a 40mg/ml [43 a 172 m mol/l] y evitar una somnolencia excesiva)
también es a veces de utilidad.

La insuficiencia pancreática exocrina debe tratarse con seis a ocho tabletas de enzimas pancreáticas
porcinas (pancreolipasa) tomadas durante las comidas. Deben tomarse 2 tabletas después de unos
pocos bocados, 2 al final de la comida y las restantes durante ella. Se debe monitorizar y controlar
estrictamente la diabetes mellitus.

Cistadenocarcinoma

Cáncer pancreático adenomatoso raro que procede de la degeneración maligna de un cistadenoma

mucoso y se presenta con dolor en la parte superior del abdomen y con una masa abdominal palpable.

La ecografía o la TC del páncreas muestran el cistadenocarcinoma como una masa quística con
residuos en su interior, pero las gammagrafías pueden interpretarse erróneamente como un
adenocarcinoma necrótico o un seudoquiste pancreático. A diferencia del adenocarcinoma ductal, el
cistadenocarcinoma tiene un pronóstico relativamente bueno. Sólo un 20% de los Pacientes tienen
metástasis en el momento de la operación; la excisión completa del tumor mediante pancreatectomía
distal o total o mediante una operación de Whipple produce una supervivencia del 65% a 5 años.
Tumor papilar mucinoso intraductal

Síndrome, recientemente descrito, de dilatación del conducto pancreático principal o sus ramas, con
hiperproducción de mucina.

El dolor episódico que parece ser de origen pancreático y las neoplasias (macroquísticas) mucinosas
(cistadenomas, cistadenocarcinomas) pueden presentarse en asociación con tumores papilares
mucinosos intraductales (TPMI). De los TPMI, >30% son malignos en el momento de la operación, pero
la historia natural es desconocida. El aspecto de los conductos en las técnicas de imagen suele llevar a
un diagnóstico de pancreatitis crónica, pero la extrusión de moco de la papila o la presencia de defectos
de llenado (que corresponden a «globos» de moco) en el interior de los conductos pancreáticos en la
CPRE es casi siempre patognomónica del trastorno. Dado que estos estudios no pueden distinguir una
enfermedad maligna invasiva, el mejor tratamiento es la excisión quirúrgica del área displásica.

TUMORES ENDOCRINOS

Los tumores endocrinos pancreáticos tienen dos presentaciones generales. Los tumores no funcionantes
pueden causar síntomas obstructivos del tracto biliar o el duodeno, hemorragia en el tracto GI o masas
abdominales. Los tumores funcionantes secretan en exceso una hormona particular y causan diversos
síndromes, como hipoglucemia (insulinoma con hipersecreción de insulina), síndrome de
Zollinger-Ellison (gastrinoma con hipersecreción de gastrina), vipoma (con hipersecreción de péptido
intestinal vasoactivo o prostaglandinas E y E2), síndrome carcinoide (causado por tumores carcinoides,
v. cap. 17), diabetes (glucagonoma con hipersecreción de glucagón), síndrome de Cushing
(hipersecreción de ACTH) e hiperglucemia leve con colelitiasis (somatostinoma). Estos síndromes
clínicos también se presentan a veces en las neoplasias endocrinas múltiples ( v. cap. 10), en las cuales
los tumores o la hiperplasia afectan a dos o más glándulas endocrinas, generalmente las paratiroides, la
hipófisis, el tiroides o las suprarrenales.

Insulinoma

Tumor raro de las células de los islotes que segrega insulina en exceso.

El insulinoma es un tumor de las células b pancreáticas o, excepcionalmente, de células b hiperplásicas

difusas. De todos los insulinomas, el 80% son únicos y pueden resecarse curativamente si son
identificados. Sólo un 10% de los insulinomas son malignos. La incidencia es de 1/250.000 personas con
una mediana de edad
de 50 años, excepto en la neoplasia endocrina múltiple tipo I (alrededor de un 10% de los insulinomas),
donde se presenta en la tercera década de la vida. Es más probable que los insulinomas asociados con
una neoplasia endocrina múltiple tipo I sean múltiples.

Síntomas y signos

La hipoglucemia secundaria a un insulinoma se produce durante el ayuno. Los síntomas son insidiosos y
pueden imitar diversos trastornos psiquiátricos y neurológicos. Las alteraciones del SNC son
características: cefalea, confusión, trastornos visuales, debilidad motora, paresia, ataxia, alteraciones
notables de la personalidad y posible progresión a pérdida de la consciencia, convulsiones y coma.
Pueden producirse signos de estimulación simpática (mareo, debilidad, temblores, palpitaciones,
sudoración, hambre, nerviosismo), pero también suelen faltar.

Diagnóstico

El primer paso es confirmar la hipoglucemia. Para confirmar el diagnóstico es imprescindible que exista
una correlación entre la insulinemia excesiva, determinada mediante radioinmunoensayo de insulina, y
los niveles de glucosa plasmática.
El procedimiento más útil es una supervisión estricta durante 72 h de ayuno. En las personas normales
los niveles de insulina plasmática caen progresivamente; en Pacientes con insulinoma, los niveles altos
de insulina coexisten con la hipoglucemia. Los insulinomas suelen producir también proinsulina, y la
presencia de proinsulina en la hipoglucemia del ayuno en muy indicativa de insulinomas. Debe tenerse
en cuenta la autoadministración subrepticia de insulina; ésta puede detectarse por la presencia de
anticuerpos circulantes a la insulina si se ha utilizado insulina no humana (es decir, porcina o bovina).

La hipoglucemia como causa de los síntomas se establece generalmente en las primeras 24 h mediante
la tríada de Whipple: 1) El episodio se produce en el ayuno. 2) Los síntomas se producen en presencia
de hipoglucemia (glucosa <40mg/dl [<2,22 m mol/l]). 3) La ingestión de hidratos de carbono alivia los
síntomas. Una hiperinsulinemia simultánea >6 mU/ml (>42 pmol/l) es diagnóstica de hipoglucemia
mediada por la insulina.

Si no se observa la tríada de Whipple tras una ayuno prolongado, y si la glucosa plasmática después de
un ayuno nocturno es >50 mg/dl (>2,78 m mol/l), se puede recurrir a la prueba de estimulación con
tolbutamida, pero rara vez se utiliza debido a la posibilidad de un descenso brusco de la glucosa
plasmática y a la elevada frecuencia de síntomas durante la prueba. En su lugar, si el diagnóstico es
difícil, puede realizarse la prueba de supresión del péptido C. Durantela infusión de insulina (0,1
U/kg/h), los Pacientes con insulinoma no suprimen el péptido C hasta los niveles normales (£1,2 ng/ml
[£0,40 nmol/l]).

El insulinoma se diagnostica mediante la ecografía (sensibilidad 70% en el preoperatorio y 80%

intraoperatoria). La ecografía endoscópica tiene una sensibilidad preoperatoria incluso mejor (>90%). La
TC no ha demostrado utilidad, y la arteriografía o el cateterismo selectivo de la vena porta o la vena
esplénica para localizar el lugar de producción de insulina suelen ser innecesarios.

Tratamiento

Las tasas globales de curación quirúrgica deben acercarse al 90%. Por lo general, un pequeño
insulinoma único en la superficie del páncreas o cerca de ella puede ser enucleado quirúrgicamente. Si
hay un adenoma único grande o profundo en el cuerpo o en la cola del páncreas, si hay lesiones
múltiples del cuerpo o la cola (o de ambos) o si no se encuentra ningún insulinoma (una circunstancia
excepcional), se lleva a cabo una pancreatectomía subtotal distal. En <1% de los casos, el insulinoma
tiene una localización ectópica en lugares peripancreáticos de la pared duodenal o en el área
periduodenal y sólo puede encontrarse mediante una búsqueda diligente. En los insulinomas malignos
resecables del páncreas proximal se realiza una pancreaticoduodenectomía (operación de Whipple). La
pancreatectomía total se lleva a cabo si una pancreatectomía subtotal previa resulta ser insuficiente.

Si la hipoglucemia continúa, puede usarse el diazóxido oral (3 a 8 mg/kg en 2 a 3 dosis iguales cada 8 a
12 h) en conjunción con un natriurético. La dosis inicial adecuada es de 3mg/kg; las dosis subsiguientes
pueden ajustarse según las necesidades. La combinación de estreptozocina (1 g/m2 de superficie
corporal i.v. semanalmente en 4 sem) y 5-FU beneficia a un 50% de los Pacientes, pero requiere
monitorización de la función renal (proteínas en orina, creatinina sérica), la función hepática y los
recuentos de células (toxicidad hematopoyética potencial) y no mejora la supervivencia. Un análogo de la
somatostatina de acción prolongada, la octreótida (100 a 500 mg s.c. 2/d a 3/d), es de eficacia variable y
debe considerarse para tratar Pacientes con un insulinoma sintomático con hipoglucemia continuada que
son refractarios al diazóxido.

Síndrome de Zollinger-Ellison

(Síndrome Z-E; gastrinoma)

Síndrome caracterizado por hipergastrinemia intensa, hipersecreción gástrica y ulceración péptica

causadas por un tumor productor de gastrina del páncreas o la pared duodenal.
El gastrinoma está localizado a veces en el hilio esplénico, el mesenterio, el estómago, en un ganglio
linfático o en el ovario. Muchos Pacientes tienen tumores múltiples, el 50% de los cuales son malignos.
Los tumores son generalmente pequeños (<1 cm de diámetro) y crecen y se diseminan desPacio. Se
producen particularmente en Pacientes con otras anomalías endocrinas, en especial de las paratiroides
y, con menor frecuencia, de la hipófisis y de las glándulas suprarrenales. Este trastorno pluriglandular, la
neoplasia endocrina múltiple, se expone en el capítulo 10.

Síntomas y signos

El síndrome de Zollinger-Ellison (Z-E) se presenta de forma característica como una diátesis ulcerosa
péptica agresiva, con úlceras que se producen en localizaciones atípicas (hasta un 25% de localización
distal respecto al bulbo duodenal) o después de un tratamiento quirúrgico por una supuesta úlcera
péptica benigna. La diarrea es el síntoma inicial en el 25 al 40% de los Pacientes. Las complicaciones de
perforación, hemorragia y obstrucción pueden ser frecuentes y peligrosas para la vida. En >50% de los
Pacientes, los hallazgos clínicos, radiológicos y endoscópicos son indistinguibles de los de una
enfermedad ulcerosa péptica ordinaria. Además, las úlceras del síndrome Z-E pueden tener fases
crecientes y menguantes, como ocurre con las úlceras ordinarias, y hasta incluso un 25% de los
Pacientes con este síndrome pueden no tener una úlcera en el momento del diagnóstico. En
consecuencia, debe determinarse siempre la gastrina sérica antes de cualquier operación motivada por
una úlcera péptica.

Diagnóstico

Se sospecha la existencia del síndrome Z-E en Pacientes con una historia clínica compatible, evidencia
radiológica de una úlcera duodenal o posbulbar asociada con grandes pliegues edematosos gástricos y
duodenales y grandes cantidades de líquido en el estómago, y una tasa secretora de ácido gástrico
basal excesiva (es decir, >10 mEq/h en un Paciente no operado, 5 mEq/h tras una operación por úlcera
previa o >60% de la cantidad de ácido secretada tras una dosis de estimulación máxima con histamina,
ametazol o pentagastrina.

La prueba más fiable del síndrome Z-E es la determinación mediante radioinmunoensayo de la gastrina
sérica. Todos los Pacientes con Z-E tienen niveles >150 pg/ml; los niveles intensamente elevados
>1.000 pg/ml en un Paciente con rasgos clínicos compatibles e hipersecreción de ácido gástrico
establecen el diagnóstico. No obstante, la hipergastrinemia se puede encontrar en estados de
hipoclorhidria (p. ej., anemia perniciosa, gastritis crónica), en la insuficiencia renal con disminución de
aclaramiento de las gastrinas, en la resección intestinal masiva y en el feocromocitoma.

La prueba de estímulo con secretina puede ser útil en Pacientes sin una hipergastrinemia intensa. Se
administra secretina (2 U/kg/h) en forma de inyección i.v. rápida acompañada con determinaciones de la
gastrina en suero. La respuesta característica en el síndrome Z-E es un aumento de los niveles de
gastrina, lo contrario de lo que ocurre en los casos sin el síndrome Z-E. Los Pacientes con hiperplasia de
células G antrales pueden tener un aumento de las concentraciones de gastrina en el tejido del antro y
en el suero y niveles de gastrina que disminuyen con la secretina. En la enfermedad ulcerosa péptica
habitual la secretina no desencadena un aumento paradójico.

Los gastrinomas duodenales se visualizan casi el 50% de las veces, y los tumores pancreáticos un 75 a
90%, mediante la ecografía endoscópica, la prueba de imagen más sensible. Otros estudios son menos
sensibles, como las gammagrafías con octreótida (<50%), la ecografía abdominal (20 a 30%) y la TC (20
a 30%), pero pueden ayudar
a descartar las metástasis. Para localizar el gastrinoma no se recomienda ni la toma de muestras
selectiva en la vena porta ni la determinación de los gradientes de gastrina, porque son técnicamente
exigentes y tienen la misma sensibilidad que la TC. En la cirugía, la duodenotomía y la transiluminación o
la ecografía endoscópica intraoperatoria ayudan a localizar los tumores.

Tratamiento
El inhibidor de la H+ , K+ -ATPasa, omeprazol, reduce intensamente la secreción de H + de la célula
parietal gástrica. Alivia los síntomas, estimula la cicatrización de la úlcera y es actualmente el tratamiento
de elección. La dosificación de partida inicial es de 60 mg/d v.o., pero pueden ser precisas dosis
superiores en un 30% de los Pacientes, especialmente en los que tienen esofagitis por reflujo intensa,
cirugía gástrica previa, neoplasia endocrina múltiple tipo I o grandes tumores o metástasis. Los
Pacientes necesitan tomar omeprazol indefinidamente, salvo que se sometan a una cura quirúrgica, la
cual es posible en un 20% de los Pacientes con Z-E no familiar. Un análogo de la somatostatina puede
también reducir la secreción de ácido gástrico y puede ser paliativo en Pacientes que no responden bien
al omeprazol.

Si estos tratamientos fracasan, puede ser imprescindible una gastrectomía total. Aunque las
complicaciones nutricionales invalidantes son raras, se necesitan 100 mg/mes i.m. de vitamina B 12 y
suplementos diarios de hierro y Ca. En los Pacientescon enfermedad metastásica, la estreptozocina con
doxorrubicina es el tratamiento quimioterápico preferible en los tumores de células de los islotes, y puede
reducir la masa del tumor (en un 50 a 60%) y los niveles de gastrina, y por ello es un coadyuvante útil del
omeprazol o la gastrectomía total. Los Pacientes con enfermedad metastásica no llegan a curarse con la
quimioterapia.

Vipoma

Tumor de células de islotes pancreáticos no ß que causa un síndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia
y aclorhidria.

Síntomas y signos

De estos tumores, el 50 a 75% son malignos y algunos pueden ser bastante grandes (7 cm) en el
momento del diagnóstico. Pueden identificarse en el páncreas mediante inmunocitoquímica.
El síndrome de vipoma puede producirse formando parte de una neoplasia endocrina múltiple
(v. cap. 10). Los principales rasgos clínicos son la diarrea acuosa masiva prolongada (volumen de las
deposiciones en ayunas >750 a 1.000 ml/d y volúmenes sin estar en ayunas >3.000 ml/d) y síntomas
como la hipopotasemia, la acidosis y la deshidratación. El 50% de los Pacientes tienen una diarrea
relativamente constante, mientras
el resto tienen una diarrea alternativamente intensa y moderada; el 33% tienen diarrea <1 año antes del
diagnóstico, pero un 25% tienen diarrea ³5 años antes del diagnóstico. Son frecuentes la letargia, la
debilidad muscular, las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal espasmódico. En £ 50% de los
Pacientes existe hiperglucemia y deterioro de la tolerancia a la glucosa. Durante los episodios diarreicos,
en raras ocasiones se produce un rubor parecido al del síndrome carcinoide.

Diagnóstico

El diagnóstico requiere la demostración de la diarrea secretora (la osmolalidad de las heces está próxima
a la osmolalidad plasmática, y el doble de las concentraciones de Na y K en las heces explica toda la
osmolalidad medida en las heces). Deben descartarse otras causas de diarrea secretora y, en particular,
el abuso de laxantes (v. también Diarrea, cap. 27). Deben realizarse una arteriografía y una ecografía,
pero en el 66% de los Pacientes no sirven para visualizar el tumor.
Los niveles intensamente elevados de péptido intestinal vasoactivo circulante determinado mediante
radioinmunoensayo establecen el diagnóstico, pero puede haber elevaciones leves en el síndrome del
intestino corto y en las enfermedades inflamatorias. Se producen resultados negativos falsos debido a
que el péptido intestinal vasoactivo se degrada fácilmente. La secreción de ácido gástrico suele ser baja,
pero los valores normales no excluyen el diagnóstico. La secreción pancreática, la biopsia yeyunal y la
grasa en las heces están normales o sólo ligeramente anormales. El diagnóstico se confirma
generalmente por el hallazgo de un tumor pancreático o un neurotumor en la laparotomía exploradora.
Tratamiento

Inicialmente es preciso reponer los líquidos y los electrólitos. Hay que administrar bicarbonato para
reponer las pérdidas fecales y evitar la acidosis. Dado que las pérdidas fecales de agua y electrólitos
aumentan cuando se ha logrado la rehidratación, la reposición continua i.v. puede resultar difícil. La
octreótida controla eficazmente la diarrea en la mayoría de los Pacientes, pero pueden ser necesarias
dosis grandes.

La resección del tumor es curativa en el 50% de los Pacientes con un tumor localizado. En los que tienen
un tumor metastásico, la resección de todo el tumor visible puede proporcionar un alivio temporal de los
síntomas. La combinación de estreptozocina y doxorrubicina puede reducir la diarrea y la masa del tumor
si se produce una respuesta objetiva (en un 50 a 60%). La quimioterapia no es curativa.

Glucagonoma

Tumores de células a pancreáticas secretoras de glucagón que producen hiperglucemia.

Los glucagonomas son muy raros, pero se parecen a otros tumores de las células insulares en que las
lesiones primarias y metastásicas son de crecimiento lento: es habitual una supervivencia de 15 años. El
80% de los glucagonomas son malignos. La media de la edad al comienzo de los síntomas es de 50
años; el 80% de los Pacientes son mujeres.

Como los glucagonomas producen glucagón, los síntomas son los mismos que los de la diabetes.
Existen frecuentemente pérdida de peso, anemia normocrómica, hipoaminoacidemia e hipolipidemia,
pero el rasgo clínico más distintivo es una erupción crónica que afecta a las extremidades, asociada a
menudo con una lengua lisa y brillante de color bermellón y queilitis. La lesión eritematosa exfoliativa de
color pardo rojizo con necrólisis superficial se denomina eritema migratorio necrolítico.

El diagnóstico se hace con la demostración de niveles elevados de glucagón inmunorreactivo circulante

en presencia del aspecto angiográfico típico de un tumor de células insulares. El diagnóstico se confirma
en la laparotomía.

La resección del tumor alivia todos los síntomas. Los tumores no resecables, metastásicos o recurrentes
se tratan con estreptozocina y doxorrubicina combinadas, las cuales pueden reducir los niveles
circulantes de glucagón inmunorreactivo, aliviar los síntomas y mejorar las tasas de respuesta (50%),
pero no aumentan la supervivencia. La octreótida suprime parcialmente la producción de glucagón y el
eritema puede desaparecer, pero la tolerancia a la glucosa puede disminuir también por el efecto de la
octreótida sobre la secreción de insulina. La octreótida puede revertir en seguida la anorexia y la pérdida
de peso causadas por el efecto metabólico del exceso de glucagón. Aplicado localmente, por vía oral o
parenteral, el cinc puede causar la desaparición del eritema, pero la resolución puede producirse tras la
simple deshidratación o la administración i.v. de aminoácidos o ácidos grasos, indicando que el eritema
no está causado exclusivamente por la deficiencia de cinc.
35 / TRASTORNOS ANORRECTALES

El conducto anal procede de una invaginación del ectodermo, y el recto de una invaginación del
endodermo. Las diferencias anatómicas resultantes son importantes para evaluar y tratar los trastornos
anorrectales. El conducto anal está revestido por el anodermo, una continuación de la piel externa; el
revestimiento del recto consiste en una mucosa glandular de color rojo brillante. El conducto anal y la piel
externa adyacente están inervados abundantemente por nervios sensitivos somáticos y son sumamente
susceptibles a los estímulos dolorosos; la mucosa rectal tiene una dotación nerviosa del sistema
autónomo y es relativamente insensible al dolor.

En el límite superior del conducto anal se encuentra la unión anorrectal (línea pectínea, unión
mucocutánea, línea dentada), donde existen 8 a 12 criptas anales y 5 a 8 papilas. Los abscesos y las
fístulas anorrectales se originan en relación con las criptas.

El anillo esfinteriano que rodea al conducto anal está formado por la fusión del esfínter interno, la porción
central de los músculos elevadores del ano y los componentes del esfínter externo. Su parte anterior es
más vulnerable a los traumatismos, que pueden conducir a incontinencia. Los músculos puborrectales
forman un cabestrillo muscular alrededor del recto que sirve de apoyo y ayuda en la defecación.

El drenaje venoso por encima de la unión anorrectal se realiza a través del sistema porta; el conducto
rectal es drenado a través del sistema cava. El área de la unión anorrectal puede drenar tanto al sistema
de la porta como al de la cava. Los vasos linfáticos que proceden del conducto anal evacuan hacia los
ganglios ilíacos internos, la pared vaginal posterior (en la mujer) y los ganglios inguinales, mientras que
el retorno linfático procedente del recto se efectúa a lo largo del pedículo vascular hemorroidal superior
hacia los ganglios mesentéricos y aórticos inferiores. Las distribuciones venosa y linfática determinan la
forma de diseminación de las infecciones y las enfermedades malignas.

La historia clínica debe incluir los detalles referentes a hemorragia, dolor, protrusión, secreción,
tumefacción, sensaciones anormales, movimientos intestinales, naturaleza de las deposiciones, uso de
catárticos y enemas y síntomas abdominales y urinarios. Es importante interrogar a todos los Pacientes
acerca del coito anal u otras inserciones anales traumáticas.

La exploración debe realizarse con suavidad y una buena iluminación. Consiste en la inspección
externa, palPación perianal y tacto intrarrectal, exploración del abdomen y palPación bidigital
rectovaginal (en mujeres). Es frecuente realizar también la anoscopia y la sigmoidoscopia, rígida o
flexible, de 15 a 60 cm por encima del borde anal. La inspección, la palPación y la anoscopia y la
sigmoidoscopia se realizan mejor con el Paciente en la posición lateral izquierda (de Sims) o en posición
genupectoral o invertida sobre una mesa inclinada. En caso de lesiones anales dolorosas puede
requerirse anestesia tópica (pomada de lidocaína al 5%), regional o incluso general. Si el Paciente puede
tolerarlo, un enema de limpieza con fosfato puede facilitar la sigmoidoscopia. Pueden realizarse biopsias,
frotis y cultivos, y se debe solicitar una exploración radiográfica si está indicado.

HEMORROIDES

(Almorranas)

Varicosidades de las venas del plexo hemorroidal, complicadas a menudo con inflamación, trombosis y
hemorragia.

Las hemorroides externas se localizan por debajo de la línea dentada y están cubiertas por epitelio
escamoso. Las hemorroides internas se localizan por encima de la línea dentada y están revestidas por
la mucosa rectal. Las hemorroides se producen típicamente en las zonas anterior derecha, posterior
derecha y lateral izquierda, y afectan por igual a adultos y niños.

Síntomas, signos y diagnóstico

Las hemorroides suelen ser asintomáticas, pero pueden causar hemorragia, protrusión y dolor. La
hemorragia rectal debe atribuirse a hemorroides sólo después de descartar trastornos más graves. La
hemorragia hemorroidal, que sigue característicamente a la defecación y se observa en el papel
higiénico, puede producir excepcionalmente anemia o hemorragia grave. Las hemorroides externas e
internas pueden protruir; pueden regresar espontáneamente o ser reducidas manualmente. Sólo son
dolorosas las hemorroides trombosadas o ulceradas. Una hemorroide trombosada se presenta con
protrusión perianal y un dolor que varía desde inexistente a grave. Unas hemorroides ulceradas,
edematosas o estranguladas (crisis hemorroidal aguda) pueden causar dolor intenso. Es menos
frecuente que las hemorroides internas causen secreción mucosa y una sensación de evacuación
incompleta, y las hemorroides externas causan dificultad para la limpieza de la región anal. El prurito
anal no suele ser un síntoma de hemorroides.

Las hemorroides trombosadas y las hemorroides estranguladas edematosas y ulceradas se pueden

diagnosticar fácilmente al inspeccionar el recto. La exploración tras el esfuerzo de la defecación o la
administración de un enema de fosfato suelen revelar el grado de la patología hemorroidal del Paciente.
La anoscopia es esencial para evaluar las hemorroides indoloras.

Tratamiento

Los agentes ablandadores de las heces o que aumentan su volumen (p. ej., psilio) pueden corregir el
estreñimiento y el esfuerzo de la defecación, haciendo así posible su resolución. El dolor causado por
una hemorroide trombosada se puede tratar tranquilizando al Paciente, o con baños de asiento,
pomadas anestésicas o compresas de extracto de olmo escocés (hamamelis). Las hemorragias
sangrantes se pueden tratar con inyecciones esclerosantes de fenol al 5% en aceite vegetal. La
hemorragia debe cesar al menos temporalmente.

Las hemorroides internas más grandes o las que no responden a las inyecciones esclerosantes se tratan
mediante ligaduras con bandas de goma. Una banda elástica de 6 mm de diámetro se estira hasta unos
9 mm; se pinza la hemorroide interna en un área insensible al dolor y se extrae a través de la banda, y
ésta se suelta para que estrangule la hemorroide, la cual resulta necrosada y se desprende. Se liga una
hemorroide cada 2 sem; pueden necesitarse de tres a seis tratamientos. En ciertas circunstancias
pueden ligarse varias hemorroides en una sola localización. La fotocoagulación infrarroja es útil para
extirpar pequeñas hemorroides internas, hemorroides que no pueden ser ligadas con bandas de goma a
causa de la sensibilidad dolorosa o de hemorroides que no pueden curarse mediante ligadura con
bandas de goma. Modalidades de eficacia no demostrada son la destrucción con láser y varios tipos de
electrodestrucción. La hemorroidectomía se realiza pocas veces en hemorroides sangrantes.

Las hemorroides internas protruyentes se tratan mediante ligadura con bandas de goma. En las
hemorroides mixtas internas y externas sólo debe ligarse el componente interno. La hemorroidectomía
es necesaria si no existe un componente interno importante. Es poco frecuente que una incisión simple y
la evacuación del coágulo alivien el dolor con rapidez.

Las hemorroides estranguladas edematosas ulceradas (crisis hemorroidal aguda) pueden tratarse de
manera conservadora, porque es probable que el dolor y la tumefacción se resuelvan con rapidez; las
trombosis se reabsorben en 4 a 8 sem. El dolor incaPacitante que no se resuelve con analgésicos,
baños de asiento, compresas locales y otras medidas conservadoras puede tratarse mediante: 1)
inyección de un anestésico local que contenga hialuronidasa, seguida de ligadura con bandas de goma
de las hemorroides internas y trombectomías múltiples, o 2) hemorroidectomía.

FISURA ANAL

(Úlcera anal)

Desgarro longitudinal agudo o úlcera ovoide crónica en el epitelio escamoso estratificado del conducto
anal.

Etiología

Aunque la etiología exacta se desconoce, se cree que las fisuras anales están causadas por una
laceración traumática debida a la dureza o gran tamaño de las heces, con infección secundaria. El
traumatismo (p. ej., coito anal) es una causa rara. Según la teoría, la fisura está situada sobre el esfínter
interno y origina su espasmo, lo cual interfiere la irrigación sanguínea y perpetúa de ese modo la fisura.

Síntomas, signos y diagnóstico

Generalmente las fisuras agudas están situadas en la línea media posterior, pero también pueden
producirse en la línea media anterior. Puede haber un apéndice de piel externa (la hemorroide centinela)
en el extremo inferior de la fisura y una papila agrandada (hipertrófica) en el extremo superior. Los
lactantes pueden padecer fisuras agudas. Hay que diferenciar las fisuras crónicas de varios trastornos,
como cáncer, lesiones primarias de sífilis, tbc y ulceraciones asociadas con la enfermedad de Crohn.

Las fisuras causan dolor y hemorragia con la defecación. El dolor se produce de forma típica al defecar o
poco después, dura varias horas y remite hasta la siguiente deposición. La exploración debe hacerse
con suavidad, y la separación de las nalgas revela la fisura localizada en la línea media.

Tratamiento

Las fisuras suelen responder a medidas conservadoras que minimicen el traumatismo durante la
defecación (p. ej., ablandadores de heces, agentes que aumenten el volumen). La cicatrización suele
producirse con el uso de supositorios blandos (p. ej., glicerina) que se funden, lubrican la parte inferior
del recto y actúan como emolientes. Los baños de asiento templados (no calientes) durante 10 a 15 min
después de cada deposición, o cuando sea necesario, mitigan la molestia y proporcionan alivio temporal.
La aplicación tópica de nitroglicerina al 0,2% es una medida experimental, pero se ha descrito que relaja
el esfínter anal y reduce la presión de reposo máxima del ano. Puede ser un tratamiento eficaz, pero su
seguridad y su eficacia precisan un estudio ulterior. Las cefaleas son un efecto secundario frecuente. No
se ha demostrado que los supositorios que contienen hidrocortisona sean beneficiosos, y en teoría
pueden interferir la cicatrización de la herida. Cuando fracasan las medidas conservadoras, la cirugía es
imprescindible para interferir con el ciclo de espasmo del esfínter anal interno, lo cual se lleva a cabo
generalmente mediante una esfinterotomía anal interna o dilatación anal controlada.

ABSCESO ANORRECTAL

Colección de pus localizada producida por invasión bacteriana de los esPacios pararrectales, que se
origina en un esPacio intermuscular (interesfintérico) hacia el cual ha penetrado una cripta anal.

El absceso puede ser subcutáneo, isquiorrectal, retrorrectal, submucoso, pelvirrectal (sobre el elevador)
o intermuscular. Suele producirse una infección mixta, con predominio de Escherichia coli, Proteus
vulgaris, estreptococos, estafilococos y bacteroides (v. también cap. 155).

Síntomas y signos

Los abscesos superficiales pueden ser muy dolorosos; se caracterizan por tumefacción, enrojecimiento y
dolor a la presión. Los abscesos más profundos causan síntomas tóxicos, pero el dolor local puede ser
menos intenso. En algunos casos puede faltar la tumefacción externa, pero el tacto rectal revela una
tumefacción dolorosa a la presión. Los abscesos pelvirrectales altos pueden causar dolor en la parte
inferior del abdomen y fiebre, que puede presentarse como una FOD, pero sin síntomas rectales. La
enfermedad inflamatoria intestinal (p. ej., enfermedad de Crohn, especialmente del colon) está asociada
a veces con un absceso anorrectal.
Tratamiento

La supuración está presente casi siempre en el momento del diagnóstico. Se requiere una incisión
inmediata y un drenaje suficiente y no se debe esperar a que el absceso apunte externamente. Aunque
los antibióticos tienen un valor limitado, son adecuados en Pacientes febriles o diabéticos o cuando
exista la posibilidad de manifestaciones sistémicas ocultas. Tras el drenaje pueden aparecer fístulas
anorrectales persistentes.

FÍSTULA ANORRECTAL

(Fístula anal)

Trayecto en forma de tubo con una abertura en el conducto anal y otra generalmente en la piel perianal.

Etiología

Las fístulas se originan espontáneamente o se producen secundariamente al drenaje de un absceso

perirrectal. La enfermedad de Crohn y la tuberculosis son causas predisponentes. La mayoría de las
fístulas se originan en las criptas anorrectales; otras son consecuencia de diverticulitis, tumores o
traumatismos. Las fístulas en los lactantes son congénitas, y más frecuentes en los varones. Las fístulas
rectovaginales pueden ser secundarias a enfermedad de Crohn, lesiones obstétricas, radioterapia o
procesos malignos.

Síntomas, signos y diagnóstico

Es habitual un antecedente de absceso recurrente seguido de secreción intermitente o constante. A la

inspección pueden verse una o más aberturas secundarias, y a menudo se puede palpar un trayecto en
forma de cuerda. Una sonda introducida en el trayecto puede determinar la profundidad y la dirección, y
la anoscopia con sondeo puede revelar la abertura primaria. Debe seguir una sigmoidoscopia. Hay que
diferenciar las fístulas criptogenéticas de la hidradenitis supurativa, los senos pilonidales, los senos
supurativos dérmicos y las fístulas uretroperineales.

Tratamiento

El único tratamiento eficaz es la cirugía. Se secciona el techo de la abertura primaria y la totalidad del
trayecto convirtiéndolos en una «zanja». Puede ser imprescindible seccionar parcialmente los esfínteres.
Puede presentarse un cierto grado de incontinencia si se corta una porción considerable del anillo
esfintérico. La fistulotomía no es aconsejable en presencia de diarrea, colitis ulcerosa activa o
enfermedad de Crohn, a causa del retardo en la cicatrización de la herida. A los Pacientes de
enfermedad de Crohn con fístulas anorrectales sintomáticas (v. Enfermedad de Crohn, cap. 31) se les
puede administrar metronidazol u otros antibióticos adecuados.

SÍNDROME DEL ELEVADOR DEL ANO

Dolor rectal episódico causado por espasmo del músculo elevador del ano.

La proctalgia fugaz (dolor fugaz en el recto) y la coccigodinia (dolor en la región coccígea) son
variantes del síndrome del elevador, que se presentan tanto en hombres como en mujeres. El dolor es
típicamente ajeno a la defecación, suele durar <20 min cada vez, puede estar relacionado con el acto de
sentarse, puede presentarse espontáneamente y puede despertar al Paciente del sueño. El dolor se
describe generalmente como una vaga molestia en la parte alta del recto. Puede percibirse como si
pudiera aliviarse con la expulsión de gas o una defecación, y suele remitir espontáneamente en pocos
minutos. En los casos graves, el dolor puede persistir muchas horas con recurrencias. El Paciente puede
haberse sometido a diversas operaciones rectales para esos síntomas, sin obtener beneficio.

Diagnóstico y tratamiento

La exploración física puede descartar otros trastornos rectales dolorosos (p. ej., hemorroides, fisuras,
abscesos). La exploración física suele ser normal, aunque puede encontrarse dolor a la presión o rigidez
del músculo elevador, generalmente en el lado izquierdo. Algunos casos son causados por trastornos en
la parte baja de la espalda o prostáticos.

El tratamiento consiste en dar explicaciones al Paciente sobre la naturaleza benigna del trastorno. Un
episodio agudo puede aliviarse expulsando el gas o mediante una deposición, un baño de asiento o un
analgésico suave. Si los síntomas son más intensos se pueden ensayar los relajantes del músculo
esquelético o el masaje del esfínter anal bajo anestesia local o regional. Suele ser eficaz la terapéutica
física con estimulación electrogalvánica aplicada a la parte inferior del recto.

PROCTITIS

Inflamación de la mucosa rectal.

Etiología

La proctitis puede ser de etiología desconocida (p. ej., proctitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o ser
consecuencia de enfermedades de transmisión sexual (p. ej., gonorrea, sífilis [generalmente secundaria],
Chlamydia trachomatis, herpes simple, citomegalovirus [CMV]) u otras infecciones (p. ej.,
Campylobacter, Shigella, Salmonella); puede asociarse con el uso previo de antibióticos. Otras causas
de proctitis son la radioterapia y la derivación con una colostomía o una ileostomía en un Paciente que
tiene intacto el recto. Los patógenos de transmisión sexual producen proctitis con mayor frecuencia en
los homosexuales varones. Los Pacientes inmunocomprometidos están en mayor riesgo de infecciones
por herpes simple y CMV. En algunos Pacientes, una proctitis inespecífica evoluciona a colitis ulcerosa
crónica o representa una particiPación de la enfermedad de Crohn ( v. cap. 31).

Síntomas, signos y diagnóstico

El Paciente refiere sangrado o eliminación de moco por el recto. La proctitis producida por gonorrea,
herpes simple o CMV puede causar un intenso dolor anorrectal. El diagnóstico requiere proctoscopia o
sigmoidoscopia, que pueden revelar una mucosa rectal inflamada. El diagnóstico se realiza mediante
frotis y cultivo de la pared rectal para patógenos bacterianos, fúngicos o virales; la prueba de Tzanck
para la identificación al microscopio de células gigantes multinucleadas; pruebas serológicas de sífilis y
evaluación de las heces para Clostridium difficile. A veces es imprescindible una biopsia de la mucosa.
La evaluación endoscópica o radiográfica de otras áreas del intestino puede tener utilidad en algunos
Pacientes.

Tratamiento

La proctitis infecciosa se puede tratar con antibióticos. El varón homosexual con proctitis inespecífica
puede tratarse empíricamente con doxiciclina (100 mg 2/d) o trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg
v.o. 2/d) o con ciprofloxacino (500 mg 2/d) durante 7 d. La proctitis asociada a los antibióticos se trata
con metronidazol (250 mg v.o. 4/d durante 7 a 10 d) o vancomicina (250 mg v.o. 4/d durante 7 a 10 d). El
tratamiento de la proctitis por radiación es similar al de la proctitis inespecífica e incluye corticosteroides
tópicos en forma de espuma (hidrocortisona, 90 mg) o de enemas (con 100 mg de hidrocortisona o 40
mg de metilprednisolona) 2/d durante 3 sem, o mesalamina (4 g) en enema al acostarse durante 3 a 6
sem. También pueden ser eficaces los supositorios de mesalamina, 500 mg 1/d o 2/d; la mesalamina,
800 mg v.o. 3/d, o la sulfasalazina, 500 a 1.000 mg v.o. 4/d durante ³3 sem sola o en combinación con el
tratamiento tópico. Los Pacientes que no responden a estas formas de tratamiento pueden beneficiarse
con una tanda de corticosteroides sistémicos. La formalina tópica aplicada cuidadosamente a la mucosa
afectada puede ayudar a controlar la hemorragia secundaria a la proctitis por radiación.

ENFERMEDAD PILONIDAL

Absceso agudo, o senos con drenaje crónico, en el área sacrococcígea.

La enfermedad pilonidal suele afectar a varones jóvenes e hirsutos de raza blanca. Aparecen una o
varias fosas o senos adyacentes a la línea media en la piel de la región sacra y pueden formar una
cavidad, que suele contener pelo. La lesión suele ser asintomática salvo si resulta infectada, lo que es
doloroso.

El tratamiento es la incisión y el drenaje. Por lo general persisten uno o más senos con drenaje crónico y
es preciso extirparlos con cierre primario o, preferiblemente, con una técnica abierta (p. ej., cistotomía,
marsupialización). Generalmente no se precisan antibióticos.

PROLAPSO Y PROCIDENCIA RECTAL

Protrusión del recto a través del ano.

El prolapso menor transitorio de sólo la mucosa rectal se produce a menudo en lactantes por lo demás
normales. El prolapso de la mucosa en los adultos persiste y puede empeorar progresivamente.

La procidencia es un prolapso completo de todo el espesor del recto. Su causa primaria es

probablemente un desplazamiento anterior del recto producido por elongación del mesorrecto. La
mayoría de los Pacientes son mujeres >60 años.

Síntomas, signos y diagnóstico

Se caracteriza por la ausencia de dolor. Puede producirse hemorragia rectal, y la incontinencia es

frecuente. El síntoma más destacado es la protrusión, que se produce sólo al hacer fuerza para defecar
en los casos leves, o al andar en los casos más avanzados.

Se debe examinar al Paciente de pie o en cuclillas mientras está haciendo fuerza para determinar la
extensión total del prolapso. Suele existir una disminución del tono del esfínter anal. Hay que realizar una
sigmoidoscopia y radiografías con enema de bario con el fin de investigar si existe una enfermedad
intrínseca. Hay que excluir los trastornos neurológicos primarios. Es preciso distinguir la procidencia
rectal de las hemorroides.

Tratamiento

En los lactantes y niños el tratamiento conservador es el más satisfactorio. Deben corregirse los
trastornos nutricionales subyacentes y evitarse las causas de esfuerzo. El mantenimiento de las nalgas
firmemente apretadas con vendajes durante el tiempo entre las deposiciones suele facilitar la resolución
espontánea del prolapso. Para el prolapso simple de la mucosa en los adultos se puede escindir la
mucosa sobrante o ligarse con bandas de goma (v. Tratamiento en Hemorroides). En caso de
procidencia, lo que ha tenido más éxito es una operación abdominal con elevación y posterior fijación del
recto al sacro para corregir su desplazamiento anterior, o una resección anterior baja con fijación del
recto. En los Pacientes muy ancianos o con mala salud general se puede insertar un alambre o un asa
de plástico sintético para rodear el anillo esfinteriano (procedimiento de Thiersch) o considerar otras
operaciones perineales.

INCONTINENCIA FECAL

Pérdida del control voluntario de la defecación.

La incontinencia fecal puede ser consecuencia de lesiones o enfermedades de la médula espinal,
anomalías congénitas, traumatismos accidentales del recto y el ano, procidencia, diabetes, demencia
grave, imPactación fecal, procesos inflamatorios extensos y tumores, traumatismos obstétricos y
operaciones que consisten en la sección o la dilatación de los esfínteres anales.

La exploración física debe evaluar la función general del esfínter y la sensibilidad perianal y descartar la
imPactación fecal. También son útiles la ecografía del esfínter anal, la RM pélvica y perineal, la
electromiografía del suelo de la pelvis y la manometría anorrectal.

El tratamiento consiste en un programa de tratamiento intestinal que procura desarrollar un patrón de

defecación predecible. El programa incluye la ingesta de líquido y de masa dietética suficientes. Sentarse
en el retrete o utilizar otros estimulantes defecatorios habituales (p. ej., café) facilita la defecación.
También puede utilizarse un supositorio (p. ej., glicerina, bisacodilo) o un enema de fosfato. Si no
aparece un patrón defecatorio regular, una dieta pobre en residuos puede reducir la frecuencia de la
defecación. La loperamida tiene ese efecto y puede mejorar la función esfinteriana.

Los ejercicios perineales simples, en los que el Paciente contrae repetidamente los esfínteres, los
músculos perineales y las nalgas pueden reforzar e hipertrofiar esas estructuras y contribuir a la
continencia, especialmente en los casos leves.
La biorretroacción, utilizada para enseñar al Paciente a utilizar al máximo los esfínteres y a percibir mejor
los estímulos fisiológicos, debe considerarse antes de recomendar la cirugía en los Pacientes bien
motivados que pueden entender y seguir instrucciones y que tienen un esfínter anal capaz de reconocer
el signo de la distensión rectal. Alrededor de un 70% de esos Pacientes responden a la biorretroacción.

La eficacia de la reparación postanal es variable cuando el mecanismo del esfínter está básicamente
intacto y sin defectos (generalmente en mujeres ³60 años con aparición espontánea de incontinencia).
También puede ayudar un aumento de la angulación anterior del recto. En la esfinteroplastia el esfínter
se sutura directamente para reparar un defecto. Cuando el esfínter residual es insuficiente para la
reparación, especialmente en Pacientes <50 años, se puede efectuar la transposición del músculo recto
interno. Están en curso estudios experimentales en los que se aplica un marcapasos a ese músculo. Si
este abordaje no es posible se puede utilizar un alambre de Thiersch u otros materiales para realizar un
cerclaje del ano. Cuando todas estas medidas fracasan, se puede considerar una colostomía.

PRURITO ANAL

Picor en la región anal y perianal.

(V. también Liquen simple crónico, cap. 111.)

Etiología

La piel perianal tiene una tendencia al prurito. Éste tiene numerosas causas: 1) trastornos
dermatológicos (p. ej., psoriasis, dermatitis atópica); 2) reacciones alérgicas (p. ej., dermatitis de
contacto causada por anestésicos locales, como los preparados de «-caína», diversas pomadas o
productos aromáticos y otros utilizados en el jabón) y eccemas tras la ingestión de ciertos alimentos
(sobre todo especias, frutos cítricos, tabletas de vitamina C, café, cerveza y cola), aunque es dudoso que
el agente causante sea una alergia verdadera; 3) infecciones superficiales por hongos (p. ej.,
dermatofitosis, candidiasis) y bacterias (infección secundaria causada por el rascado); 4) parásitos
(oxiuros y, con menos frecuencia, sarna o pediculosis); 5) antibióticos orales (especialmente
tetraciclinas); 6) procesos patológicos, como enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes mellitus,
hepatopatía), trastornos proctológicos (p. ej., apéndices cutáneos, criptitis, fístulas con drenaje) y
tumores (p. ej., enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget extramamaria); 7) higiene, ya sea escasa,
con heces residuales irritantes, o bien muy meticulosa, con un empleo excesivo de jabon y frotado; 8)
calor e hiperhidrosis causada por ropa interior muy ajustada, pantalones de jockey, ropa de cama
caliente u obesidad, o por el clima, y 9) una respuesta psicógena. Las hemorroides no suelen causar
prurito anal.

Las alteraciones cutáneas pueden ser características (p. ej., pérdida de brillo, engrosamiento) o
mínimas, y pueden estar enmascaradas por la excoriación del rascado y la infección secundaria. Un
legrado de la piel local puede ayudar a descartar una infección fúngica, y una muestra de heces puede
ayudar a encontrar parásitos.

Tratamiento

Como ciertos alimentos pueden causar prurito anal, debe determinarse el efecto de su eliminación de la
dieta. Los vestidos deben ser sueltos, y la ropa de cama, ligera. Después de las deposiciones debe
limpiarse el área anal con algodón absorbente humedecido con agua. El empolvado frecuente y
abundante con talco no medicamentoso ayuda a combatir la humedad. Suele ser muy eficaz la
aplicación de acetato de hidrocortisona al 1% en una base de emulsión en pequeña cantidad 4/d.
Pueden emplearse los fungicidas tópicos (p. ej., anfotericina B, crema de ciclopirox olamina al 1%). Las
causas sistémicas y las infestaciones parasitarias hay que tratarlas específicamente. Las biopsias de
lesiones refractarias pueden detectar procesos malignos. Sólo excepcionalmente están indicadas la
radioterapia o la cirugía, o una inyección para crear anestesia local permanente.

CUERPOS EXTRAÑOS EN EL RECTO

Los cuerpos extraños deglutidos, como palillos de dientes y huesos de pollo o espinas de pescado,
cálculos biliares o fecalitos, pueden alojarse en la unión anorrectal. Los cálculos urinarios, los pesarios
vaginales o las gasas o instrumentos quirúrgicos pueden erosionar el recto. Cuerpos extraños, unos
insólitos y otros relacionados con el juego sexual, pueden introducirse intencionadamente, pero acabar
alojados involuntariamente. Algunos objetos se alojan en la pared del recto y otros resultan atrapados
inmediatamente por encima del esfínter rectal.

Un dolor súbito e insufrible durante la defecación debe despertar la sospecha de un cuerpo extraño
penetrante, alojado por lo general en la unión anorrectal o inmediatamente por encima de ella. Otras
manifestaciones dependen del tamaño y la forma del cuerpo extraño, de su tiempo de permanencia y de
la presencia de infección o perforación.

Los cuerpos extraños suelen acabar alojándose en la parte media del recto, donde no pueden salvar la
angulación anterior rectal. Pueden percibirse mediante el tacto rectal. Pueden ser imprescindibles la
exploración abdominal y radiografías del tórax para descartar una posible perforación rectal
intraperitoneal.

Tratamiento

Si el objeto puede palparse, se administra un anestésico local por medio de inyecciones subcutáneas y
submucosas de lidocaína al 0,5% o bupivacaína con 150 U/15 ml de hialuronidasa. Puede dilatarse el
ano con un retractor rectal y pinzar, desplazar y extraer el cuerpo extraño. Si el objeto no puede
palparse, generalmente el Paciente debe ser hospitalizado. El peristaltismo suele desplazar hacia abajo
el cuerpo extraño, hasta la parte central del recto, y se puede aplicar la rutina ya mencionada. Rara vez
tiene éxito la extracción mediante un sigmoidoscopio o una rectoscopia, y la sigmoidoscopia suele forzar
al cuerpo extraño hacia una posición más proximal y retrasar su extracción. En casos poco frecuentes es
necesaria anestesia regional o general; en raras ocasiones se hacen imprescindibles o una laparotomía
con expresión del cuerpo extraño hacia el ano o una colotomía, para llevar a cabo la extracción.
Después de ésta se debe realizar una sigmoidoscopia para excluir la existencia de traumatismos rectales
importantes o de una perforación
36 / ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

El hígado es el órgano de mayor tamaño y complejidad metabólica del organismo. Está constituido por
numerosas unidades microscópicas, denominadas clásicamente lobulillos, rodeadas por las tríadas
portales y las venas centrales. Según Rappaport, no obstante, la división funcional del hígado es
fisiológica: cada tríada portal es concebida como el centro, no la periferia, de una unidad microvascular
funcional o ácino. Cada ácino está dividido en tres zonas según la distancia desde los vasos nutricios; la
región de la zona central clásica del lobulillo es en realidad la periferia (zona 3) de dos o más ácinos.

Con fines clínicos, el hígado se puede estudiar en términos de irrigación sanguínea, hepatocitos, vías
biliares, células de revestimiento sinusoidales y matriz extracelular. La irrigación sanguínea hacia el
hígado procede tanto de la vena porta como de la arteria hepática; la primera suministra
aproximadamente un 75% del flujo total, que es de 1.500 ml/min. Las ramas pequeñas de cada vaso, la
vénula porta terminal y la arteriola hepática terminal, entran en cada ácino por la tríada portal (zona 1).
La sangre mezclada fluye después a través de los sinusoides, entre las placas de hepatocitos. Los
nutrientes se intercambian a través de los esPacios de Disse, que separan los hepatocitos del
revestimiento sinusoidal poroso. El flujo de los sinusoides de ácinos adyacentes se reúne en las vénulas
hepáticas terminales (venas centrales, zona 3). Estos vasos diminutos coalescen y forman en último
término la vena hepática, que transporta toda la sangre eferente hacia la vena cava inferior. Una rica
dotación de vasos linfáticos drena también el hígado. La interferencia con la irrigación sanguínea
hepática es frecuente en la cirrosis y en otras enfermedades crónicas, y suele manifestarse por
hipertensión portal (v. cap. 38).

Los hepatocitos (células parenquimatosas) constituyen la mayor parte del hígado. Estas células
poligonales están situadas cerca de los sinusoides llenos de sangre, y están organizadas en láminas o
placas que irradian desde cada tríada portal hacia las venas centrales adyacentes. Los hepatocitos
representan el papel central del hígado en el metabolismo. Sus importantes funciones comprenden:
formación y excreción de la bilis; regulación de la homeostasis de los hidratos de carbono; síntesis de
lípidos y secreción de lipoproteínas plasmáticas; control del metabolismo del colesterol; formación de
urea, albúmina sérica, factores de la coagulación, enzimas y muchas otras proteínas, y metabolismo y
desintoxicación de fármacos y otras sustancias extrañas. Los hepatocitos de diferentes regiones del
ácino manifiestan una heterogeneidad metabólica al realizar esos complejos procesos (p. ej., la
gluconeogénesis es principalmente una función de las células de la zona 1, mientras que la glicólisis se
produce sobre todo en las células de la zona 3). En la mayoría de las hepatopatías tiene lugar algún
grado de disfunción hepatocelular y se producen anomalías diversas clínicas y de laboratorio.

Las vías biliares se inician en forma de diminutos canalículos biliares formados por los hepatocitos
adyacentes. Estas estructuras revestidas de microvellosidades coalescen progresivamente formando
conductillos, conductos biliares interlobulillares y conductos hepáticos mayores. Por fuera de la porta
hepática, el conducto hepático principal se une al conducto cístico que procede de la vesícula biliar para
formar el colédoco, el cual drena en el duodeno. La interferencia con
el flujo de bilis en cualquier parte a lo largo de esta vía produce el cuadro clínico y bioquímico
característico de la colestasis (v. cap. 38).

Las células de revestimiento de los sinusoides incluyen al menos cuatro tipos de células: células
endoteliales, células de Kupffer, células perisinusoidales almacenadoras de grasa y células foveolares.
1) Las células endoteliales difieren de las que se encuentran en los endotelios de otras partes del
organismo en que carecen de membrana basal y contienen numerosos poros (fenestrae), permitiendo
así el intercambio de nutrientes y macromoléculas con los hepatocitos contiguos a través de los
esPacios de Disse. Las células endoteliales realizan también la endocitosis (internalización) de diversas
moléculas y partículas, sintetizan proteínas que influyen sobre la matriz extracelular y representan un
papel en el metabolismo de las lipoproteínas. 2) Las células fusiformes de Kupffer revisten los sinusoides
hepáticos y constituyen una parte importante del sistema reticuloendotelial; proceden de precursores de
la médula ósea y funcionan como los macrófagos tisulares. Las principales funciones son la fagocitosis
de partículas extrañas, la eliminación de endotoxinas y otras sustancias nocivas y la modulación de la
respuesta inmunológica. A causa del contenido en células de Kupffer y de su rica irrigación sanguínea, el
hígado suele afectarse secundariamente en infecciones y otros trastornos sistémicos. 3) Las células
almacenadoras de grasa perisinusoidales (células de Ito) almacenan vitamina A, sintetizan diversas
proteínas de la matriz y pueden transformarse en fibroblastos en respuesta a lesiones del hígado.
Probablemente son el principal origen de la fibrosis hepática. 4) Se cree que las raras células foveolares
son linfocitos tisulares con funciones celulares citotóxicas naturales (natural killer). Su papel en los
trastornos hepáticos es desconocido.

La matriz extracelular del hígado incluye la trama de reticulina del órgano, que está constituida por
varias formas moleculares de colágeno, laminina, fibronectina y otras glucoproteínas extracelulares. Las
interacciones y funciones de la matriz no son del todo conocidas.

Las enfermedades específicas tienden a afectar a esos componentes con patrones predecibles, a
menudo con consecuencias características clínicas y bioquímicas (p. ej., la hepatitis vírica aguda se
manifiesta principalmente mediante una lesión hepatocelular, la cirrosis biliar primaria por una alteración
de la secreción biliar y la cirrosis criptogénica por fibrogénesis y una interferencia resultante con el flujo
vascular). Algunas enfermedades (p. ej., la hepatopatía alcohólica grave) afectan a todas las estructuras
del hígado y producen alteraciones funcionales múltiples.

Los síntomas de las hepatopatías son casi siempre un reflejo de la necrosis hepatocelular o del deterioro
de la secreción biliar. Estos defectos suelen ser reversibles, y el hígado tiene una notable caPacidad de
regeneración en respuesta a la lesión hepatocelular. Los mecanismos de la necrosis hepatocelular son
extremadamente complicados; la atención se ha concentrado recientemente sobre la apoptosis, una
forma de muerte celular programada regulada por el material genético de la célula y las vías de
señalización de la matriz. Incluso una extensa necrosis en placas puede resolverse por completo (p. ej.,
en la hepatitis vírica aguda). Sin embargo, pueden producirse una regeneración incompleta y fibrosis a
partir de lesiones confluentes que abarcan ácinos enteros, o por una lesión crónica evolutiva menos
intensa. La fibrosis no causa síntomas por sí misma; las manifestaciones clínicas suelen estar causadas
por la hipertensión portal resultante.
37 / DETECCIÓN SELECTIVA Y EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

El hígado es un órgano complejo con funciones metabólicas, excretoras y defensivas interdependientes.

No existe ninguna prueba aislada o simple para valorar la función global del hígado; la sensibilidad y la
especificidad son limitadas. El uso de varias pruebas selectivas mejora la detección delas anomalías
hepatobiliares, ayuda a concretar el fundamento de una sospecha clínica de enfermedad y determina la
gravedad de la hepatopatía. Se dispone de numerosas pruebas, pero relativamente pocas mejoran la
asistencia a los Pacientes.

Pruebas de laboratorio

Entre los análisis automáticos, los más útiles son las determinaciones séricas de bilirrubina, fosfatasa
alcalina y aminotransferasas (transaminasas). Menos valiosos son el colesterol y la LDH. El tiempo de
protrombina es un indicador de la gravedad de la enfermedad hepatocelular. Sólo unas pocas pruebas
bioquímicas y serológicas son diagnósticas por sí mismas (p. ej., el antígeno de superficie de la hepatitis
B [HBsAg] para el virus de la hepatitis B, el cobre y la ceruloplasmina séricos en caso de sospecha de
enfermedad de Wilson, o la a1-antitripsina sérica en caso de deficiencia de la proteína).

Bilirrubina. La hiperbilirrubinemia se origina por aumento de la producción de bilirrubina, disminución de

la captación o la conjugación por el hígado o una reducción de la excreción biliar
(v. Ictericia, cap. 38). El aumento de la producción de bilirrubina (p. ej., por hemólisis) o la disminución de
la captación o la conjugación por el hígado (p. ej., enfermedad de Gilbert) originan un aumento en el
suero de la bilirrubina no conjugada (o libre). La disminución de la formación o la excreción de bilis
(colestasis) eleva en el suero la bilirrubina conjugada, y ésta aparece en la orina.

La reacción de Van den Bergh mide la bilirrubina sérica mediante su fraccionamiento. Una reacción
directa mide la bilirrubina conjugada. La adición de metanol produce una reacción completa, la cual mide
la bilirrubina total (conjugada más no conjugada); la diferencia mide la bilirrubina no conjugada (una
reacción indirecta).

Tal vez no sea la bilirrubina sérica un indicador particularmente sensible de disfunción hepática o del
pronóstico de la enfermedad, pero es una prueba obligada. La bilirrubina total es normalmente <1,2
mg/dl (20 m mol/l). El único interés del fraccionamiento de la bilirrubina en sus componentes es la
detección de la hiperbilirrubinemia no conjugada (presente cuando la fracción no conjugada es >15% de
la bilirrubina total). El fraccionamiento suele ser necesario en casos de una elevación aislada de la
bilirrubina (es decir, cuando son normales todas las pruebas hepáticas convencionales) o en la ictericia
neonatal. Las complicadas técnicas para separar los diversos conjugados de la bilirrubina no tienen
utilidad clínica.

La bilirrubina está normalmente ausente en la orina. Su presencia, que se detecta fácilmente a

la cabecera del Paciente con una tira de urianálisis comercial, indica enfermedad hepatobiliar. La
bilirrubina no conjugada está firmemente ligada a la albúmina, no es filtrada por el glomérulo y está
ausente en la orina aun cuando los niveles en suero estén elevados. Una prueba positiva de bilirrubina
en la orina confirma que todos los niveles plasmáticos elevados proceden de una hiperbilirrubinemia
conjugada. No es preciso fraccionar la bilirrubina plasmática total. Un rasgo precoz de enfermedad
hepatobiliar puede ser la bilirrubinuria, la cual aparece en la hepatitis vírica aguda incluso antes de que
se manifieste la ictericia clínicamente. No obstante, puede estar ausente en otras circunstancias a pesar
de un aumento de la bilirrubina sérica. El almacenamiento prolongado de la muestra de orina puede dar
lugar a resultados negativos falsos debidos a la oxidación de la bilirrubina, o en caso de presencia de
ácido ascórbico (por ingestión de vitamina C) o de nitratos en la orina (por sepsis urinaria).

Normalmente existen trazas de urobilinógeno en la orina (10 mg/l [17 m mol/l]), y puede valorarse
mediante tiras de análisis comerciales. Este metabolito intestinal de la bilirrubina se eleva si existe
hemólisis (exceso de formación del pigmento) o si la captación y la excreción por el hígado están
levemente alteradas (es decir, cuando la circulación enterohepática de este pigmento supera la
capacidad del hígado para extraerlo y excretarlo). La insuficiencia de la excreción de bilirrubina hacia el
intestino delgado reduce la formación de urobilinógeno, por lo cual las pruebas en orina pueden estar
falsamente bajas o ser negativas. Por consiguiente, aunque el urobilinógeno es capaz de detectar una
enfermedad hepática leve, es demasiado inespecífico y muy difícil de interpretar.

Fosfatasas alcalinas. Estas isoenzimas pueden hidrolizar enlaces éster de fosfatos orgánicos en un
medio alcalino, originando un radical orgánico y fosfato inorgánico. Su función biológica es desconocida.

La fosfatasa alcalina del suero procede normalmente del hígado y el hueso y, durante el embarazo, de la
placenta. Está presente en algunos tumores (p. ej., carcinoma broncogénico). El crecimiento óseo origina
una elevacion de los valores normales dependiente de la edad, particularmente en niños <2 años y en
los adolescentes. Posteriormente, la actividad de la fosfatasa alcalina disminuye hasta alcanzar los
valores del adulto tras el estirón de crecimiento de la adolescencia. Está ligeramente aumentada en las
edades más avanzadas. Durante el embarazo, los niveles séricos aumentan de 2 a 4 veces hacia el 9.º
mes, y vuelven a la normalidad hacia el día 21 del posparto.

La fosfatasa alcalina aumenta notablemente en las enfermedades que dificultan la formación de bilis
(colestasis), y en menor medida en la enfermedad hepatocelular. Los valores en la colestasis, sea por
causas intrahepáticas (cirrosis biliar primaria, hepatopatía inducida por fármacos, rechazo de trasplante
hepático), por enfermedad injerto contra huésped o por causas extrahepáticas (obstrucción del conducto
biliar por estenosis, cálculo o tumor), se elevan de igual manera hasta el cuádruple. La elevación no es
discriminativa. En la enfermedad hepatocelular (p. ej., diversas formas de hepatitis, cirrosis, trastornos
infiltrativos), los niveles de fosfatasa alcalina tienden a ser algo inferiores, aunque existen solapamientos.

Se producen elevaciones aisladas (es decir, con las demás pruebas hepáticas normales) en la hepatitis
granulomatosa o en hepatopatías focales (como, absceso, infiltración neoplásica, obstrucción parcial del
conducto biliar). En algunos procesos malignos no hepáticos sin metástasis hepáticas el mecanismo es
oscuro. Por ejemplo, el carcinoma broncógeno puede producir su propia fosfatasa alcalina; en un 15%
de casos el hipernefroma induce una hepatitis inespecífica que se presume como origen de la elevación
enzimática. Se desconoce la causa de la elevación aislada de la fosfatasa alcalina en el linfoma de
Hodgkin. En general, una elevación aislada de la fosfatasa alcalina en un anciano por lo demás
asintomático no necesita ser investigada. Casi todos los casos tienen su origen en el hueso (p. ej., en la
enfermedad de Paget).

5'-nucleotidasa. La determinación de la 5'-nucleotidasa es más sencilla que las técnicas disponibles que
valoran la elevación de la fosfatasa alcalina para distinguir el origen óseo del hepático. La 5'-nucleotidasa
difiere bioquímicamente de la fosfatasa alcalina, y está más restringida a las membranas plasmáticas de
la célula hepática. Los valores son bajos en la infancia, aumentan gradualmente en la adolescencia y se
estabilizan después de los 50 años. Normalmente la enzima se eleva en algunas mujeres durante el
último trimestre del embarazo. Esta enzima sérica aumenta en las enfermedades hepatobiliares, pero no
en las óseas. Es útil en la valoración de un Paciente anictérico. Dada su especificidad por las
hepatopatías, la 5'-nucleotidasa presenta ventajas sobre la fosfatasa alcalina, pero tampoco puede
diferenciar las enfermedades obstructivas de las hepatocelulares. Ambas enzimas pueden aumentar o
descender paralelamente, o no hacerlo.

g1-glutamiltranspeptidasa (GGT). Conocida también como g-glutamiltransferasa, la GGT (presente en

hígado, páncreas y riñón) transfiere el grupo g-glutamilo desde un péptido a otro o a un l-aminoácido.
Los niveles de GGT están elevados en las enfermedades del hígado, del tracto biliar y del páncreas
cuando hay obstrucción del colédoco. Los niveles de GGT evolucionan paralelamente a los de fosfatasa
alcalina y 5'-nucleotidasa en los trastornos colestáticos. La extremada sensibilidad de la GGT (superior a
la de la fosfatasa alcalina) restringe su utilidad, pero ayuda a detectar la enfermedad hepatobiliar como
causa de un aumento aislado de la fosfatasa alcalina. La GGT es normal en embarazo y en
enfermedades óseas. Dado que no se eleva fisiológicamente en el embarazo y la niñez, la GGT puede
diferenciar una enfermedad hepatobiliar en esos casos. También elevan los niveles de GGT el uso de
fármacos y la ingestión de alcohol, que inducen las enzimas microsómicas. Como marcador de la
hepatopatía alcohólica la GGT es deficiente cuando se usa sola, pero más segura si se combina con las
transaminasas.
Transaminasas. La aspartato transaminasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) son indicadores
sensibles de lesión hepática. La AST está presente en el corazón, el músculo esquelético, el cerebro y el
riñón, y asimismo en el hígado. Los niveles de AST aumentan por ello en casos de IM, insuficiencia
cardíaca, lesiones musculares, enfermedad del SNC y otros trastornos no hepáticos. La AST es
relativamente inespecífica, pero los niveles altos indican lesión de la célula hepática. La ALT es fiable
para la rutina de laboratorio selectiva de las hepatopatías. Los valores >500 UI/l sugieren hepatitis aguda
viral o tóxica, y se presentan en la insuficiencia cardíaca intensa (hepatitis isquémica) y a veces en los
cálculos del colédoco. La magnitud de la elevación carece de valor pronóstico y no tiene correlación con
el grado de lesión hepática. Las pruebas seriadas dan una buena monitorización: un descenso a la
normalidad indica una recuperación, salvo si está asociada con las etapas finales de una necrosis
hepática masiva.

La ALT se encuentra principalmente en las células hepáticas y tiene por tanto una especificidad superior
en las hepatopatías, pero no presenta otras ventajas. En la mayoría de las hepatopatías, el aumento de
la AST es menor que el de la ALT (cociente AST/ALT <1), pero en la lesión hepática relacionada con el
alcohol el cociente es con frecuencia >2. El fundamento de este hecho es la superior demanda de
piridoxal-5'-fosfato (vitamina B6) como cofactor de la ALT; este cofactor es deficitario en el alcohólico, lo
que limita el aumento de ALT. Aunque el sentido práctico del cociente es limitado, un valor de AST/ALT
>3 con incremento desmesurado de la GGT (más del doble de la fosfatasa alcalina) es muy sugestivo de
lesión hepática debida al alcohol (p. ej., hepatitis alcohólica).

Lacticodeshidrogenasa. La LDH, que se incluye habitualmente en los análisis de rutina, es insensible

como indicador de lesión hepatocelular, pero es mejor como marcador de hemólisis, IM o embolismo
pulmonar. Puede estar considerablemente elevada en los procesos malignos que afectan al hígado.

Proteínas séricas. El hígado sintetiza la mayor parte de las proteínas séricas: a y b-globulinas, albúmina
y factores de la coagulación (pero no las g-globulinas, que son producidas por los linfocitos B). Los
hepatocitos producen también proteínas específicas: a1-antitripsina (ausente en la deficiencia de esa
enzima), ceruloplasmina (reducida en la enfermedad de Wilson) y transferrina y ferritina (saturadas con
hierro y muy aumentadas, respectivamente, en la hemocromatosis). Estas proteínas séricas y algunas
otras aumentan inespecíficamente en respuesta a la lesión tisular (p. ej., inflamación) con liberación de
citocinas. Esta clase de reacciones de fase aguda pueden producir un valor falsamente normal o
elevado.

La albúmina sérica, el principal determinante de la presión oncótica del plasma, transporta numerosas
sustancias (p. ej., bilirrubina no conjugada). Su concentración en el suero está determinada por las tasas
relativas de su síntesis y su degradación o sus pérdidas, por su distribución entre los lechos
intravasculares y extravasculares y por el volumen plasmático. El hígado sintetiza normalmente en los
adultos 10 a 15 g (0,2 mmol) de albúmina al día, lo que representa aproximadamente un 3% de la
reserva total corporal. Su vida media biológica es de unos 20 d; por tanto, los niveles séricos no reflejan
la función hepatocelular en una hepatopatía aguda. La albúmina sérica (y su síntesis) están disminuidas
en las hepatopatías crónicas (p. ej., cirrosis, ascitis) en gran parte debido a un aumento del volumen de
distribución. El alcoholismo, la inflamación crónica y la malnutrición proteica deprimen la síntesis de
albúmina. Puede producirse hipoalbuminemia por una pérdida excesiva de albúmina por el riñón
(síndrome nefrótico), el intestino (gastroenteropatías con pérdida de proteínas) y la piel (quemaduras).

Las inmunoglobulinas séricas aumentan en la mayoría de los casos de hepatopatía crónica cuando el
sistema reticuloendotelial es defectuoso o queda excluido de la circulación por los cortocircuitos venosos
portales. La incapacidad para depurar la sangre venosa portal en las bacteriemias transitorias
procedentes de la flora cólica normal conduce a una estimulación antigénica crónica del tejido linfoide
extrahepático y a hipergammaglobulinemia. Los niveles de globulinas séricas aumentan ligeramente en
la hepatitis aguda y más destacadamente en la hepatitis activa crónica, particularmente en la de la
variedad autoinmunitaria. El patrón de aumento de las inmunoglobulinas añade poca información: la IgM
está bastante elevada en la cirrosis biliar primaria, la IgA en la hepatopatía alcohólica y la IgG en la
hepatitis activa crónica.
Anticuerpos. Las proteínas específicas pueden ser diagnósticas. Los antígenos y los anticuerpos víricos
se asocian con causas específicas de hepatitis (v. Hepatitis vírica aguda, cap. 42, y Mononucleosis
infecciosa, en Infecciones víricas, cap. 265).

Los anticuerpos antimitocondriales están dirigidos contra antígenos situados sobre la membrana
mitocondrial interna de varios tejidos. El antígeno M2 está asociado más estrechamente con la cirrosis
biliar primaria. Los anticuerpos antimitocondriales son positivos, generalmente con títulos altos, en >95%
de los Pacientes con cirrosis biliar primaria. Estos anticuerpos heterogéneos también están presentes en
un 30% de casos de hepatitis activa crónica autoinmunitaria, en algunos casos de hepatitis por fármacos
y en la enfermedad del colágeno vascular. Están ausentes en la obstrucción biliar mecánica y en la
colangitis esclerosante primaria; por consiguiente, tienen un importante valor diagnóstico cuando la
histopatología del hígado es equívoca.

En la hepatitis activa crónica autoinmunitaria se producen otros anticuerpos: en un 70% de los casos se
encuentran anticuerpos dirigidos contra la actina del músculo liso, y los anticuerpos antinucleares que
producen una fluorescencia homogénea (difusa) son positivos a títulos altos. Algunos Pacientes con
hepatitis activa crónica muestran un anticuerpo diferente: el anticuerpo anti- hígado-riñón-microsomas
(LKM-1). Sin embargo, ninguno de estos anticuerpos es diagnóstico por sí mismo y ninguno de ellos
revela la patogenia del proceso patológico.

a-fetoproteína (AFP). Sintetizada por el hígado fetal, la AFP está elevada normalmente en la madre y el
recién nacido. Al año de edad, los lactantes alcanzan los valores del adulto (normalmente <20 ng/ml).
Aparecen elevaciones intensas en el carcinoma hepatocelular primario; el nivel tiene correlación con el
tamaño del tumor. La AFP es una prueba de detección selectiva útil debido a que pocas enfermedades
causan niveles >400 ng/ml (p. ej., teratocarcinomas embrionarios, hepatoblastomas, metástasis
hepáticas poco frecuentes procedentes del tracto GI y algunos colangiocarcinomas). En la hepatitis
fulminante, la AFP puede ser >1.000 ng/ml; elevaciones menores (100 a 400 ng/ml) se producen en las
hepatitis agudas y crónicas. Estos valores pueden tener el significado de una regeneración hepática.

Tiempo de protrombina (TP). El TP implica las interacciones de los factores I (fibrinógeno), II

(protrombina), V, VII y X, que son sintetizados por el hígado (v. también la exposición en Hemostasia,
cap. 131). El TP puede expresarse en unidades de tiempo (seg) o en forma de cociente del TP medido y
el TP control, denominado INR. La vitamina K es imprescindible para la conversión de la protrombina.
Los precursores de los factores VII, IX y X, y probablemente el V, la requieren para su activación a través
de una etapa de carboxilación, que es esencial para que funcionen como factores de la coagulación. Las
deficiencias de vitamina K son el resultado de una ingesta insuficiente o de malabsorción. Dado que es
liposoluble, la vitamina K requiere sales biliares para la absorción intestinal, y sería por ello deficiente en
la colestasis. La malabsorción de vitamina K como causa de TP prolongado puede diferenciarse
repitiendo el TP 24 a 48 h después de la administración de 10 mg de vitamina K s.c. En la enfermedad
del parénquima hepático se produce una mejoría escasa o nula.

El TP es relativamente insensible para detectar una disfunción hepatocelular leve. Como las vidas
medias biológicas de los factores de la coagulación implicados son cortas (de unas horas a pocos días),
el TP tiene un elevado valor pronóstico en la lesión hepática aguda. En la hepatitis aguda vírica o tóxica,
un TP >5 seg por encima del control es un indicador precoz de insuficiencia hepática fulminante.

Pruebas para valorar el transporte y el metabolismo hepáticos. Varias pruebas pueden determinar la
capacidad del hígado para transportar material orgánico y metabolizar los fármacos. Son habituales las
determinaciones de bilirrubina; otras pruebas, aunque son a menudo muy sensibles, son complicadas,
costosas e inespecíficas.

Los ácidos biliares son específicos del hígado, son sintetizados sólo por el hígado, constituyen la fuerza
impulsora de la formación de bilis y presentan una extracción hepática de un 70 a 90% en el primer paso.
Normalmente las concentraciones séricas de ácidos biliares son sumamente bajas (unos 5 m mol/l). Las
elevaciones son específicas y muy sensibles de la enfermedad hepatobiliar, pero no ayudan en el
diagnóstico diferencial ni indican el pronóstico. Los valores son normales en la hiperbilirrubinemia aislada
(p. ej., en el síndrome de Gilbert). Análisis complejos de los ácidos biliares séricos individuales pueden
contribuir a la investigación clínica del tratamiento con ácidos biliares de la enfermedad calculosa y la
cirrosis biliar primaria.

Estudios de imagen

La gammagrafía, la ecografía, la TC y la RMN han sustituido a las técnicas radiográficas tradicionales (p.
ej., colecistograma oral, colangiograma i.v.). La radiografía invasiva (p. ej., PCRE) hace posible los
procedimientos instrumentales y de tratamiento más desarrollados.

Radiografías simples del abdomen. La utilidad de la radiología se reduce a la identificación de

calcificaciones en el hígado y la vesícula biliar, cálculos opacos y aire en el tracto biliar. Pueden
detectarse el aumento de tamaño del hígado y del bazo y la ascitis.

Colecistograma oral. Este procedimiento es sencillo, fiable y relativamente seguro para la visualización
de la vesícula biliar; el 25% de los Pacientes experimentan diarrea. Excepcionalmente, algún Paciente
tiene una reacción de hipersensibilidad al yodo del agente de contraste. Entre los resultados anormales
se encuentra el fracaso de la visualización de la vesícula biliar tras una segunda dosis del agente de
contraste, supuesto que se han excluido fenómenos obvios: vómitos, obstrucción de la salida gástrica,
malabsorción, síndrome de Dubin-Johnson y una enfermedad hepatocelular importante. La sensibilidad
para el diagnóstico de una afección de la vesícula biliar (p. ej., colelitiasis) es de un 95%
aproximadamente, pero la especificidad es muy inferior. Por el contrario, los cálculos y los tumores se
identifican y diferencian con facilidad. Además de definir la anatomía de la vesícula biliar, la
colecistografía oral valora también la permeabilidad del conducto cístico y, en menor medida, la función
de concentración de la vesícula biliar. El llenado radiológico de la vesícula biliar es un criterio importante
al valorar a los Pacientes en tratamiento de disolución de cálculos biliares con sales biliares y para la
litotricia biliar. Esta técnica es también más útil que la ecografía para determinar el número y el tipo de
los cálculos (la radiotransparencia implica que los cálculos están formados por colesterol). No obstante,
la ecografía y la gammagrafía biliar han reemplazado en gran parte a esta técnica, antes considerada
como patrón estándar por su mayor facilidad de uso y menores tasas de resultados negativos falsos. La
gammagrafía biliar también es mejor para valorar el llenado y el vaciamiento de la vesícula biliar.

Ecografía. Los hallazgos obtenidos mediante la ecografía son morfológicos e independientes de la

función. La ecografía es el recurso de investigación más importante para la detección sistemática de
anomalías en el tracto biliar y masas lesionales en el hígado. La ecografía es superior en la detección de
lesiones focales (>1 cm de diámetro) que en la enfermedad difusa (p. ej., hígado graso, cirrosis). Los
quistes, por lo general, no originan ecos; las lesiones sólidas (p. ej., tumores, abscesos) tienden a ser
ecogénicas. La capacidad para localizar lesiones focales permite la aspiración y la biopsia guiadas por la
ecografía.

La ecografía es la técnica menos costosa, más segura y más sensible para visualizar el sistema biliar, en
especial la vesícula biliar. La exactitud en la detección de la enfermedad o los cálculos vesiculares se
acerca al 100%, aunque es preciso un componente de destreza del operador. Los cálculos originan ecos
intensos con sombreado distal y pueden desplazarse por gravedad. El tamaño se define con exactitud,
pero el número de cálculos puede ser difícil de determinar cuando son numerosos, debido a la
superposición. Los criterios diagnósticos de colecistitis aguda son el engrosamiento de la pared
vesicular, la presencia de líquido pericolecístico y de un cálculo impactado en el cuello de la vesícula
biliar y la sensibilidad dolorosa a la palpación (signo de Murphy). Los pólipos vesiculares son un hallazgo
frecuente y casual. El carcinoma se presenta como una masa sólida inespecífica.

La ecografía es el procedimiento de elección para evaluar la colestasis y diferenciar las causas de

ictericia extrahepáticas de las intrahepáticas. Los conductos biliares destacan en forma de estructuras
tubulares anecoicas. El diámetro del colédoco es normalmente <6 mm, aumenta ligeramente con la edad
y puede alcanzar 10 mm tras la colecistectomía. Los conductos dilatados son virtualmente
patognomónicos de obstrucción extrahepática, pero unos conductos biliares normales no descartan la
obstrucción, porque ésta puede ser reciente o intermitente. La ecografía no detecta con facilidad los
cálculos del colédoco, pero éstos pueden sospecharse si el colédoco está dilatado y se identifican
cálculos en la vesícula biliar. La visualización del páncreas, el riñón y los vasos sanguíneos es una
ventaja adicional. El hallazgo de un agrandamiento o una masa en la cabeza del páncreas puede revelar
la causa de la colestasis o del dolor en la parte superior del abdomen.

La técnica de la ecografía Doppler mide el cambio de frecuencia de las ondas ultrasónicas

retrodispersadas que se reflejan en los eritrocitos en movimiento. Esta técnica puede demostrar la
permeabilidad de los vasos hepáticos, particularmente de la vena porta, y la dirección del flujo
sanguíneo. La ecografía Doppler pone de manifiesto la trombosis de la arteria hepática tras un trasplante
de hígado. También puede detectar estructuras vasculares raras (p. ej., la transformación cavernosa de
la vena porta).

Gammagrafía con radioisótopos. Este procedimiento se funda en que el hígado extrae de la sangre un
radiofármaco inyectado previamente, casi siempre tecnecio 99m ( 99mTc).

En la gammagrafía hepatoesplénica se utiliza azufre coloidal con 99m Tc, el cual es extraído rápidamente
de la sangre por las células reticuloendoteliales. La radiactividad se distribuye normalmente de manera
uniforme. En una lesión ocupante de espacio >4 cm (p. ej., quiste, absceso, metástasis, tumor hepático),
las células hepáticas reemplazadas producen una zona fría. La enfermedad hepática generalizada (p.
ej., cirrosis, hepatitis) causa una disminución heterogénea de la captación hepática y un aumento de
captación por el bazo y la médula ósea. En la obstrucción de la vena hepática existe una disminución de
visualización del hígado, excepto en el lóbulo caudado a causa de su especial drenaje hacia la vena
cava inferior. La ecografía y la TC han suplantado en gran parte a la gammagrafía isotópica en el caso
de las lesiones que ocupan espacio y en la enfermedad parenquimatosa difusa.

Gammagrafía de las vías biliares. Para la exploración del sistema excretor hepatobiliar, la
gammagrafía utiliza derivados del ácido iminoacético marcados con 99mTc. Estos radiofármacos son
aniones orgánicos que el hígado extrae con avidez del plasma hacia la bilis en forma muy parecida a
como lo hace con la bilirrubina. Es necesario un ayuno mínimo de 2 h. Una gammagrafía normal muestra
una captación hepática rápida y uniforme, una excreción inmediata hacia los conductos biliares y una
vesícula biliar y un duodeno visibles en 1 h. En la colecistitis aguda (con obstrucción del conducto
cístico), la vesícula no es visible después de 1 h. Se puede detectar en forma análoga una colecistitis
acalculosa aguda. La colecistitis crónica plantea más problemas. El diagnóstico se puede hacer si la
visualización de la vesícula se retrasa más de 1 h, a veces hasta 24 h, o si no llega a visualizarse nunca,
pero el diagnóstico puede ser interferido por resultados falsos negativos y falsos positivos. Varios
factores pueden contribuir a la ausencia de visualización de la vesícula biliar (p. ej., una colestasis
importante con una elevación notable de la bilirrubina, no estar en ayunas, un ayuno >24 h o ciertos
fármacos).

La gammagrafía de las vías hepatobiliares valora también su integridad (las fugas de bilis pueden ser
especialmente importantes después de la cirugía o los traumatismos) y su anatomía (desde quistes de
colédoco congénitos a anastomosis coledocoentéricas). Tras la colecistectomía, esta exploración biliar
puede cuantificar el drenaje biliar y contribuir a definir la disfunción del esfínter de Oddi. En la ictericia
neonatal, la gammagrafía hepatobiliar ayuda a distinguir la hepatitis de la atresia biliar.

Tomografía computarizada. La TC es sensible a las variaciones de densidad de las diferentes lesiones

hepáticas. La adición de un agente de contraste i.v. ayuda a distinguir diferencias menos perceptibles
entre los tejidos blandos y a delimitar el sistema vascular y el tracto biliar. La TC muestra las estructuras
del hígado más consistentemente que la ecografía; no las oscurecen ni la obesidad ni el gas intestinal.
La TC es especialmente útil para visualizar lesiones que ocupan espacio (p. ej., metástasis) en el hígado
y masas en el páncreas. Puede detectar el hígado graso y el aumento de densidad asociado con la
sobrecarga de hierro. La TC es cara y obliga a exposición a la radiación; ambos factores moderan su
empleo rutinario comparado con la ecografía.

Resonancia magnética. La RM es una técnica fascinante, aunque muy costosa, que puede
demostrarse ventajosa para la identificación de tumores y el flujo sanguíneo hepático. Los vasos
sanguíneos se identifican fácilmente sin agentes de contraste. Aunque está todavía en desarrollo, la RM
es comparable a la TC para detectar masas lesionales, y puede visualizar los vasos perihepáticos y las
vías biliares. La colangiografía con resonancia magnética está convirtiéndose en una técnica de
detección sistemática cada vez más útil antes de proceder a técnicas más invasivas.

Colangiografía intraoperatoria. Este procedimiento consiste en la inyección directa de un agente de

contraste en el conducto cístico o en el colédoco en el momento de la laparotomía. Son excelentes los
resultados de la visualización. Este abordaje diagnóstico está indicado en los cálculos biliares o si se
sospecha un cálculo en el colédoco. Las dificultades técnicas han limitado su uso en la colecistectomía
laparoscópica. La visualización directa del colédoco puede realizarse también por caledocoscopia. La
colangiografía i.v. para identificar el colédoco prácticamente se ha abandonado, dado su escaso
rendimiento diagnóstico, el riesgo de una reacción de hipersensibilidad y la introducción de la CPRE.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. La CPRE combina: 1) la endoscopia (para la

endoscopia GI alta, v. cap. 19) para identificar y canular la ampolla de Vater en la segunda porción del
duodeno y 2) la radiografía tras la inyección de un agente de contraste en los conductos biliar y
pancreático. Esta técnica coloca un endoscopio de visión lateral en el duodeno descendente, identifica y
permite canalizar la ampolla de Vater y después inyecta un agente de contraste para visualizar el
conducto pancreático y el sistema ductal biliar. Aparte de obtener imágenes excelentes del tracto biliar y
el páncreas, la CPRE permite alguna visualización del tracto GI superior y el área periampollar. Pueden
realizarse biopsias y procedimientos de intervención (p. ej., esfinterotomía, extracción de cálculos
biliares, colocación de un stent biliar en una estenosis). La CPRE es un procedimiento ambulatorio que,
en manos expertas, tiene un riesgo relativamente bajo (sobre todo pancreatitis en un 3% tras la
esfinterotomía). Ha revolucionado el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pancreaticobiliar. La
CPRE es especialmente útil para valorar el tracto biliar en casos de ictericia persistente y en la búsqueda
de lesiones susceptibles de intervención (p. ej., cálculo, estenosis, disfunción del esfínter de Oddi). En la
ictericia y en la colestasis, la ecografía para valorar el tamaño de los conductos debe preceder a la
CPRE.

Colangiografía transhepática percutánea (CTHP). Este procedimiento consiste en la punción del

hígado con una aguja de calibre 22 bajo control fluoroscópico o ecográfico para penetrar en el sistema
ductal biliar intrahepático periférico por encima del colédoco. La CTHP tiene un alto rendimiento
diagnóstico, aunque sólo para el sistema biliar. Son posibles algunas técnicas terapéuticas (p. ej.,
descompresión del sistema biliar, colocación de una endoprótesis). Se prefiere generalmente la CPRE
particularmente si los conductos no están dilatados (p. ej., colangitis esclerosante). La CTHP se emplea
después de fracasar la CPRE o cuando una alteración anatómica (gastroenterostomía) impide el acceso
a la ampolla. Puede complementar la CPRE en las lesiones del hilio portal. La CTHP es una técnica
segura, pero tiene una tasa más alta de complicaciones (como sepsis, hemorragia, fugas de bilis) que la
CPRE. La experiencia local suele determinar la opción entre la CTHP y la CPRE.

Biopsia hepática

La biopsia hepática percutánea proporciona información diagnóstica valiosa con un riesgo

relativamente pequeño y poca molestia para el Paciente. Este procedimiento, realizado con anestesia
local a la cabecera del Paciente, consiste en una biopsia por aspiración (utilizando la aguja de Menghini
o la desechable, y por ello siempre afilada, de Jamshedi) o mediante corte (utilizando el Trucut
desechable, una variación de la aguja de Vim-Silverman). La aguja se introduce a través de un espacio
intercostal anestesiado por delante de la línea media axilar inmediatamente por debajo del punto de
máxima matidez en la espiración. El Paciente descansa en silencio y contiene la espiración. El hígado es
puncionado con rapidez, ya sea con la succión aplicada (Jamshedi) o con el avance de la hoja cortante
(Trucut). El resultado es un procedimiento que dura 1 o 2 seg y obtiene una muestra de hígado de 1 mm
de diámetro y
2 cm de longitud. A veces es necesario un segundo intento; si un segundo o tercer intentos no tienen
éxito, entonces la biopsia con aguja debe guiarse con la ecografía o la TC. La obtención de biopsias
guiadas por la ecografía utilizando una pistola de biopsia, cuyo mecanismo de resorte dispara una aguja
de Trucut modificada, son menos dolorosas y proporcionan un elevado rendimiento. La guía ecográfica
es particularmente útil para tomar muestras de lesiones focales o evitar las lesiones vasculares (p. ej.,
hemangiomas).

Al realizar la biopsia, la textura del hígado se puede estimar al introducir la aguja: una sensación dura y
arenosa sugiere cirrosis. Se examina rutinariamente la histopatología de la biopsia. En casos concretos
pueden ser útiles la citología, los cortes congelados o el cultivo. Si se sospecha enfermedad de Wilson
debe determinarse el contenido de cobre. La inspección macroscópica suministra información: la
fragmentación de la muestra sugiere cirrosis; en caso de hígado graso el aspecto es pálido amarillento y
el material flota en el formaldehído; el carcinoma es blanquecino.

La biopsia hepática es suficientemente segura como para ser realizada como procedimiento ambulatorio.
El Paciente es monitorizado tras la biopsia durante 3 a 4 h, durante las cuales son más probables las
complicaciones (p. ej., hemorragia intraabdominal, peritonitis biliar, desgarro hepático). Dado que una
hemorragia tardía puede presentarse hasta incluso 15 d después, los Pacientes dados de alta deben
permanecer a 1 h del hospital. Son frecuentes molestias leves en el cuadrante superior derecho del
abdomen, que se irradian desde el diafragma hacia el extremo del hombro y responden a analgésicos
suaves. La mortalidad es baja, de un 0,01%; se han descrito complicaciones importantes en alrededor de
un 2%.

En la tabla 37-1 se enumeran las indicaciones de la biopsia hepática percutánea. La realización de

biopsia con aguja fina bajo guía ecográfica detecta el carcinoma metastásico al menos en un 66% de los
casos, y puede establecer el diagnóstico
a pesar de exploraciones de imagen negativas;
la exploración citológica del líquido biopsiado proporciona hallazgos positivos en otro 10% adicional de
los casos. Los resultados son menos útiles en el linfoma y tienen una correlación escasa con la
impresión clínica de afectación hepática. La biopsia es especialmente valiosa en la detección de la tbc u
otras infiltraciones granulomatosas, y puede aclarar problemas de los injertos (lesión isquémica, rechazo,
enfermedad del tracto biliar, hepatitis viral) tras el trasplante de hígado.

Las limitaciones del procedimiento son: 1) la necesidad de un anatomopatólogo experimentado (muchos

tienen poca experiencia con muestras de punción); 2) error de muestreo (la obtención
de tejido no representativo es rara en la hepatitis y otras patologías difusas, pero puede ser un problema
en la cirrosis y en lesiones ocupantes de espacio); 3) imposibilidad de diferenciar la etiología de la
hepatitis (p. ej., vírica frente a medicamentosa), y 4) errores esporádicos o incertidumbre en casos de
colestasis.

Entre las contraindicaciones relativas están la tendencia hemorrágica justificada por la clínica o un
trastorno de la coagulación (tiempo de protrombina >3 seg sobre los controles [INR >1,2] a pesar de la
administración de vitamina K, tiempo de hemorragia >10 min), trombocitopenia intensa (50.000/ml),
anemia grave, peritonitis, ascitis intensa, obstrucción biliar de alto grado e infección o derrame subfrénico
o pleural derecho.

La biopsia hepática transvenosa se lleva a cabo mediante la introducción de una aguja Trucut
modificada a través de un catéter colocado en la vena yugular interna derecha, el cual se avanza a
través de la aurícula derecha hacia la vena cava inferior y la vena hepática. La aguja se empuja a través
de la vena hepática hasta el hígado. Se pueden obtener además las presiones de enclavamiento y de la
vena hepática. Aunque la muestra obtenida es relativamente pequeña y el operador tiene que ser muy
experto en angiografía, esta técnica puede utilizarse incluso cuando el Paciente tiene un trastorno
importante de la coagulación. La técnica se tolera sorprendentemente bien y requiere una sedación
mínima, o ninguna, salvo en el caso de Pacientes que no cooperan. En manos expertas la obtención de
tejido hepático es positiva >95% de las veces. La tasa de complicaciones es muy baja: un 0,2% de los
Pacientes sangran por la punción de la cápsula hepática. En un centro no han comunicado casos
mortales en >1.000 biopsias transvenosas.
38 / MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS HEPATOPATÍAS

Las hepatopatías tienen numerosas manifestaciones clínicas, algunas de las cuales se observan tanto
en trastornos agudos como en los crónicos, mientras que otros sólo se producen en la enfermedad
crónica.

ICTERICIA

Pigmentación amarillenta de la piel, las escleróticas y otros tejidos causada por un exceso de bilirrubina
circulante.

La ictericia leve, que se observa mejor examinando las escleróticas a la luz natural, suele ser detectable
cuando la bilirrubina sérica alcanza de 2 a 2,5 mg/dl (34 a 43 m mol/l).

Visión de conjunto del metabolismo de la bilirrubina

El catabolismo del hemo produce pigmentos biliares; el origen de éstos es la Hb de los eritrocitos en
degeneración, los precursores de los eritrocitos en la médula ósea y las hemoproteínas del hígado y
otros tejidos. No existen pruebas de una síntesis directa de bilirrubina a partir de los precursores del
hemo. La bilirrubina, un anión orgánico pigmentado estrechamente relacionado con las porfirinas y otros
tetrapirroles, es un producto de desecho insoluble. Para ser excretada, tiene que ser convertida en
hidrosoluble; esta transformación es el objetivo global del metabolismo de la bilirrubina, que tiene lugar
en cinco etapas:

1. Formación. Se forman diariamente unos 250 a 350 mg de bilirrubina; un 70 a 80% procede de la

degradación de los eritrocitos envejecidos. El 20 a 30% restante (bilirrubina precoz) procede de otras
hemoproteínas localizadas principalmente en la médula ósea y el hígado. La fracción hemo de la Hb se
degrada a hierro y al producto intermedio biliverdina por la acción de la enzima hemo-oxigenasa. Otra
enzima, la biliverdina reductasa, convierte la biliverdina a bilirrubina. Estas etapas tienen lugar
principalmente en el sistema reticuloendotelial (fagocítico mononuclear). El aumento de la hemólisis de
los eritrocitos es la causa más importante del incremento de formación de bilirrubina. La producción de
bilirrubina precoz aumenta en algunos trastornos hemolíticos con eritropoyesis ineficaz, pero no suele
ser de importancia clínica.

2. Transporte plasmático. Debido a la presencia de enlaces hidrógeno internos, la bilirrubina no es

hidrosoluble. La bilirrubina no conjugada (o de reacción indirecta) se transporta por ello unida a la
albúmina, y no puede atravesar la membrana del glomérulo renal; así pues, no aparece en la orina. La
unión se debilita en ciertas circunstancias (p. ej., acidosis), y algunas sustancias compiten por los
lugares de unión (como ciertos antibióticos, los salicilatos).

3. Captación hepática. Los detalles de la captación hepática de la bilirrubina y la importancia de las

proteínas de unión intracelulares (como ligandina o proteína Y) no son conocidos. La captación de
bilirrubina se realiza mediante transporte activo y es rápida, pero no incluye la captación de la fijada a la
albúmina sérica.

4. Conjugación. La bilirrubina libre concentrada en el hígado es conjugada con ácido glucurónico para
formar el diglucurónido de bilirrubina o bilirrubina conjugada (de reacción directa). Esta reacción,
catalizada por la enzima microsómica glucuroniltransferasa, convierte a la bilirrubina en hidrosoluble. En
ciertas circunstancias, la glucuroniltransferasa forma solamente el monoglucurónido de la bilirrubina, y el
segundo resto de ácido glucurónico se añade en el canalículo biliar por medio de un sistema enzimático
diferente, pero esta reacción no suele estar considerada como fisiológica. Se forman también otros
conjugados de bilirrubina distintos del diglucurónido; su importancia es dudosa.

5. Excreción biliar. La bilirrubina conjugada se secreta en el canalículo biliar con otros constituyentes de
la bilis. Otros aniones orgánicos o fármacos pueden influir en este complejo proceso. La flora bacteriana
intestinal desconjuga y reduce la bilirrubina a compuestos denominados estercobilinógenos. La mayor
parte de éstos se excretan en las heces, a las que dan su color castaño; una cantidad importante es
reabsorbida y excretada de nuevo en la bilis, y pequeñas cantidades llegan a la orina en forma de
urobilinógeno. El riñón puede excretar el diglucurónido de bilirrubina, pero no la bilirrubina no
conjugada. Esto explica el color oscuro de la orina típico de la ictericia hepatocelular o colestástica y la
ausencia de bilis en la orina en la ictericia hemolítica.

Las anomalías en cualquiera de estas etapas pueden conducir a ictericia. El aumento de la formación, el
deterioro de la captación o la disminución de la conjugación pueden causar hiperbilirrubinemia no
conjugada. La alteración de la excreción biliar produce hiperbilirrubinemia conjugada. En la práctica,
las hepatopatías y la obstrucción biliar originan defectos múltiples, que conducen a una
hiperbilirrubinemia mixta. Además, cuando se forma bilirrubina conjugada en el plasma, una parte
resulta unida covalentemente a la albúmina sérica. Esta fracción unida a proteínas (bilirrubina d) no es
mensurable con las técnicas de rutina, pero a menudo supone un componente importante de la
bilirrubina circulante, sobre todo durante la recuperación de la ictericia.

En los Pacientes con una enfermedad hepatobiliar manifiesta, el fraccionamiento de la bilirrubina en no

conjugada y conjugada tiene escaso valor diagnóstico. En particular, no sirve para diferenciar la ictericia
hepatocelular de la colestásica, porque la hiperbilirrubinemia es mixta cualquiera que sea la causa
subyacente. El fraccionamiento sólo es de utilidad si se sospecha uno de los trastornos de la bilirrubina
no conjugada (v. más adelante); estos trastornos producen ictericia en ausencia de una hepatopatía
demostrable.

Enfoque diagnóstico de la ictericia

La valoración clínica y de laboratorio debe plantear dudas concretas: ¿La ictericia está causada por
hemólisis o por un trastorno aislado del metabolismo de la bilirrubina (raro), una disfunción hepatocelular
(frecuente) o una obstrucción biliar (intermedio)? Si existe una enfermedad hepatobiliar, ¿es de
naturaleza aguda o crónica? ¿Está causada por una hepatopatía primaria o por un trastorno sistémico
que afecta al hígado? ¿Se debe a infección vírica, alcohol u otro fármaco? ¿La colestasis es de origen
intrahepático o extrahepático? ¿Es necesario un tratamiento quirúrgico? ¿Existen complicaciones? Es
crucial que la historia clínica y la exploración física sean detalladas, porque los errores diagnósticos
suelen ser consecuencia de una reflexión clínica insuficiente y de un exceso de confianza en los datos
de laboratorio.

Síntomas y signos

Una ictericia leve sin orina oscura sugiere una hiperbilirrubinemia no conjugada causada por hemólisis o
por un síndrome de Gilbert, más que por una enfermedad hepatobiliar. Una ictericia más intensa o una
orina oscura indican claramente un trastorno hepático o biliar. (V. más adelante otros rasgos que
sugieren un trastorno hepatocelular o colestásico.) Los signos de hipertensión portal, la ascitis o las
alteraciones cutáneas y endocrinas implican por lo general un proceso agudo, más que crónico. Es
frecuente que los Pacientes observen antes el color oscuro de la orina que el cambio de color de la piel;
por tanto, la aparición de una orina oscura es un mejor indicador de la duración de la ictericia. Las
náuseas y los vómitos que preceden a la ictericia indican con mucha frecuencia una hepatitis aguda o
una obstrucción del colédoco por un cálculo; el dolor abdominal o los escalofríos apoyan esta última
posibilidad. En muchas enfermedades se producen una anorexia y un malestar más insidiosos, pero
sugieren más específicamente una hepatopatía alcohólica o una hepatitis crónica.

Debe tenerse en cuenta también un posible trastorno sistémico; por ejemplo, unas venas yugulares
distendidas sugieren insuficiencia cardíaca o pericarditis constrictiva en un Paciente con hepatomegalia y
ascitis. La caquexia y un hígado inusualmente duro o irregular están causados más a menudo por
metástasis que por una cirrosis. Una linfadenopatía difusa sugiere mononucleosis infecciosa en una
ictericia aguda y linfoma o leucemia en una afección crónica. La hepatoesplenomegalia sin otros signos
de hepatopatía crónica puede ser causada por un trastorno infiltrativo (p. ej., linfoma, amiloidosis),
aunque la ictericia suele ser mínima o estar ausente en trastornos de esta clase; la esquistosomiasis y el
paludismo producen frecuentemente ese cuadro clínico en las áreas endémicas.

Datos de laboratorio

Una hiperbilirrubinemia leve con niveles normales de aminotransferasas y de fosfatasa alcalina refleja
por lo general hemólisis o un síndrome de Gilbert, más que una hepatopatía; esto suele confirmarse
mediante el fraccionamiento de la bilirrubina. Por el contrario, la intensidad de la ictericia y el
fraccionamiento de la bilirrubina no ayudan a diferenciar la ictericia hepatocelular de la colestásica. Las
elevaciones de las aminotransferasas >500 U sugieren una hepatitis o un episodio hipóxico agudo; los
aumentos desproporcionados de la fosfatasa alcalina sugieren un trastorno colestásico o infiltrativo. En
este último, la bilirrubina es típicamente normal o está sólo ligeramente aumentada. Los niveles de
bilirrubina
>25 a 30 mg/dl (428 a 513 m mol/l) suelen estar causados por hemólisis o disfunción renal coincidentes
con una grave enfermedad hepatobiliar; esta última por sí sola causa excepcionalmente una ictericia de
esa gravedad. Los niveles bajos de albúmina y altos de globulinas indican una hepatopatía crónica, más
que una aguda. Un tiempo de protrombina elevado que mejora tras la administración de vitamina K (5 a
10 mg i.m. durante 2 o 3 d) inclina a pensar en un trastorno colestásico, más que en un proceso
hepatocelular, pero esto tiene un valor diagnóstico limitado, porque los Pacientes con enfermedad
hepatocelular mejoran también con la vitamina K.

La exploración radiológica tiene su máxima utilidad para diagnosticar los trastornos infiltrativos y
colestásicos (v. Colestasis, más adelante). La ecografía, la TC y la RM del abdomen suelen detectar las
lesiones metastásicas y otras lesiones hepáticas focales, y han sustituido a la gammagrafía isotópica con
ese fin. Sin embargo, esos procedimientos son menos útiles en el diagnóstico de trastornos
hepatocelulares difusos (como cirrosis), porque los hallazgos suelen ser inespecíficos.

La biopsia hepática percutánea tiene un gran valor diagnóstico, pero rara vez es necesaria en la ictericia.
La peritoneoscopia (laparoscopia) permite la inspección directa del hígado y de la vesícula biliar sin el
traumatismo de una laparoscopia minuciosa y resulta útil en Pacientes concretos. Excepcionalmente, la
laparotomía diagnóstica es imprescindible en algunos Pacientes con ictericia colestásica o con una
hepatoesplenomegalia no explicada. Estos procedimientos se estudian con mayor detalle en los
capítulos 19 y 37.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

(V. también Hiperbilirrubinemia en Problemas metabólicos del recién nacido, cap. 260.)

Hiperbilirrubinemia no conjugada

Hemólisis. Aunque el hígado normal puede metabolizar cantidades de bilirrubina en exceso, el aumento
de formación de bilirrubina en la hemólisis puede superar esa caPacidad. Incluso en el caso de una
hemólisis rápida, la bilirrubina sérica sólo excepcionalmente es >3 a 5 mg/dl (>51 a 86 m mol/l), salvo si
también está presente una lesión hepática. Sin embargo, la combinación de una hemólisis moderada y
una hepatopatía leve puede conducir a una ictericia más intensa; en esas circunstancias, la
hiperbilirrubinemia es mixta, porque llega a dificultarse la excreción canalicular. (V. el comentario sobre la
anemia hemolítica en Anemias causadas por hemólisis excesiva, cap. 127.)

Síndrome de Gilbert. La única anomalía importante es una leve hiperbilirrubinemia no conjugada, lo que
sólo es importante clínicamente porque este trastorno suele diagnosticarse erróneamente como hepatitis
crónica. El trastorno, que supuestamente dura toda la vida, puede afectar hasta a un 3 a 5% de la
población y se detecta las más de las veces de manera fortuita en adultos jóvenes con vagas molestias
inespecíficas sin relación concreta. Pueden estar afectados algunos familiares, pero a menudo es difícil
establecer un patrón genético claro.

La patogenia es dudosa. Parece tratarse de defectos complejos de la captación de bilirrubina plasmática,

la cual suele fluctuar entre 2 y
5 mg/dl (34 y 86 m mol/l) y tiende a aumentar con el ayuno y otras situaciones de estrés. Además, la
actividad de la glucuroniltransferasa es baja; por consiguiente, el trastorno puede estar relacionado con
el síndrome de Crigler-Najjar tipo II. Muchos Pacientes tienen también levemente disminuida la
supervivencia de los eritrocitos, pero esto es insuficiente para explicar la hiperbilirrubinemia.

El síndrome de Gilbert puede diferenciarse fácilmente de una hepatitis mediante las pruebas de función
hepática normales, la ausencia de bilis en la orina y un fraccionamiento de bilirrubina
predominantemente no conjugada. La hemólisis se diferencia por la ausencia de anemia o reticulosis. La
histología del hígado es normal, pero no es necesaria la biopsia para el diagnóstico. Se debe asegurar a
los Pacientes que no tienen una hepatopatía.

Síndrome de Crigler-Najjar. Este raro trastorno hereditario está causado por una deficiencia de
glucuroniltransferasa y se presenta en dos formas: Los Pacientes con la enfermedad de tipo I (completa)
de herencia recesiva autosómica tienen una hiperbilirrubinemia grave y generalmente fallecen a la edad
de 1 año por ictericia nuclear (kernicterus). Los Pacientes con la enfermedad de tipo II (parcial) con
herencia dominante autosómica tienen una hiperbilirrubinemia menos intensa (<20 mg/dl [<342 m mol/l])
y suelen vivir hasta la edad adulta sin daño neurológico. El fenobarbital, que induce la
glucuroniltransferasa parcialmente deficiente, puede reducir la ictericia.

Hiperbilirrubinemia primaria por shunt. Este raro trastorno familiar benigno está asociado con
hiperproducción de bilirrubina precoz.

Hiperbilirrubinemia conjugada no colestásica

Síndrome de Dubin-Johnson. Una leve ictericia asintomática caracteriza a este raro trastorno recesivo
autosómico. El defecto básico consiste en una dificultad de excreción de diversos aniones orgánicos y de
bilirrubina, pero la excreción de sales biliares no está deteriorada. Al contrario que en el síndrome de
Gilbert, la hiperbilirrubinemia es conjugada y aparece bilis en la orina. El hígado está intensamente
pigmentado como consecuencia de una sustancia intracelular análoga a la melanina, pero es por lo
demás histológicamente normal. Se desconoce la causa de la deposición de pigmento. Los niveles de
aminotransferasas y fosfatasa alcalina suelen ser normales. Por razones desconocidas, este síndrome
está acompañado por una alteración típica de la excreción urinaria de las coproporfirinas con inversión
del cociente de los isómeros normales I:III.

Síndrome de Rotor: Este raro trastorno es similar al síndrome de Dubin-Johnson, pero el hígado no
está pigmentado y están presentes otras sutiles diferencias metabólicas.

COLESTASIS

(Ictericia obstructiva)

Síndrome clínico y bioquímico que se produce cuando está deteriorado el flujo biliar.

Se prefiere el término «colestasis» al de «ictericia obstructiva» porque no es imprescindible que exista

una obstrucción mecánica. Para una exposición de la colestasis en lactantes, véase Defectos
gastrointestinales, capítulo 261.

Etiología

El flujo biliar puede estar dificultado en cualquier punto desde el canalículo hepático hasta la ampolla de
Vater. Con fines clínicos es esencial una distinción entre las causas intrahepáticas y extrahepáticas.

Las causas intrahepáticas más frecuentes son la hepatitis (v. cap. 42), la toxicidad por fármacos (v.
cap. 43) y la hepatopatía alcohólica (v. cap. 40). Causas menos frecuentes son la cirrosis biliar primaria
(cap. 41), la colestasis del embarazo
(v. Trastornos hepaticos, cap. 251), el carcinoma metastásico y numerosos trastornos infrecuentes.

Las causas extrahepáticas más frecuentes son la estenosis del colédoco y el cáncer pancreático.
Causas menos frecuentes son la estenosis benigna del colédoco (relacionada generalmente con cirugía
previa), el carcinoma ductal, la pancreatitis o los seudoquistes pancreáticos y la colangitis esclerosante.

Fisiopatología

La colestasis refleja una insuficiencia secretora biliar; los mecanismos son complejos, incluso en la
obstrucción mecánica. Los factores contribuyentes pueden incluir la interferencia con las enzimas
hidroxilantes microsómicas, que conduce a la formación de ácidos biliares poco solubles; alteración de la
actividad de la Na + , K+ -ATPasa, que es imprescindible para el flujo en el canalículo biliar; alteración de la
composición y la fluidez de los lípidos de membrana; interferencia con la función de los microfilamentos
(que se creen importantes para la función canalicular), y aumento de la reabsorción de componentes de
la bilis en los canalículos.

Los efectos fisiopatológicos reflejan la acumulación de constituyentes biliares (en mayor medida
bilirrubina, sales biliares y lípidos) hacia la circulación sistémica, además de la insuficiencia de su paso al
intestino para ser excretados. La retención de bilirrubina produce una hiperbilirrubinemia mixta con
rebosamiento de pigmento conjugado en la orina; generalmente las heces son pálidas, porque llega
menos bilirrubina al intestino. A los altos niveles de sales biliares circulantes se les atribuye clásicamente
la presencia de prurito, pero la correlación es escasa y la patogenia del picor sigue siendo oscura. Dado
que las sales biliares son indispensables para la absorción de grasa y vitamina K, la disminución de la
excreción biliar puede producir esteatorrea e hipoprotrombinemia. En la colestasis de larga duración (p.
ej., cirrosis biliar primaria), la malabsorción concomitante de Ca y vitamina D puede conducir a
osteoporosis o a osteomalacia. La retención de colesterol y fosfolípidos produce hiperlipidemia, aunque
también contribuyen a ella el aumento de síntesis en el hígado y el descenso de la esterificación en el
plasma; los triglicéridos sólo se ven afectados mínimamente. Los lípidos circulan en una forma anormal
singular de lipoproteínas de baja densidad denominada lipoproteína X.

Síntomas y signos

Ictericia, orina oscura, heces pálidas y prurito generalizado son los signos clínicos cardinales de la
colestasis. La colestasis crónica puede producir pigmentación cutánea terrosa, excoriaciones por el
prurito, una diátesis hemorrágica, dolor óseo y depósitos lipídicos cutáneos (xantelasmas o xantomas).
Esos rasgos son independientes de la causa de la colestasis. El dolor abdominal, los síntomas
sistémicos (p. ej., anorexia, vómitos, fiebre) o los signos físicos adicionales son un reflejo de la causa
subyacente más que de la colestasis misma, y por tanto son valiosos indicios etiológicos.

Diagnóstico

Es preciso diferenciar la colestasis intrahepática de la extrahepática. Es importante realizar una historia

clínica y una exploración física detalladas, porque la mayoría de los errores diagnósticos proceden de
una reflexión clínica insuficiente y del exceso de confianza en los datos de laboratorio. La colestasis
intrahepática la sugieren los síntomas de hepatitis, el consumo excesivo de alcohol, el uso reciente de
fármacos potencialmente colestásicos o los signos de enfermedad hepatocelular (p. ej., arañas
vasculares, esplenomegalia, ascitis). La colestasis extrahepática la sugieren el dolor de origen biliar o
pancreático, los escalofríos y una vesícula palpable.

Las pruebas de laboratorio tienen un valor diagnóstico limitado. La anomalía más típica es un nivel
sérico desproporcionadamente alto de fosfatasa alcalina; esto es una consecuencia primaria del
aumento de la síntesis, más que del deterioro de la excreción, pero no ayuda a aclarar la causa. Los
niveles de bilirrubina sérica reflejan análogamente la gravedad de la colestasis, pero no su causa, y el
fraccionamiento de la bilirrubina no ayuda a distinguir un trastorno intrahepático de uno extrahepático.
Los niveles de aminotransferasas dependen en gran parte de la causa subyacente, pero sólo suelen
estar elevadas moderadamente. Las elevaciones notables indican un proceso hepatocelular, pero se
producen a veces en la colestasis extrahepática, especialmente si hay obstrucción aguda causada por
un cálculo en el colédoco. Los niveles altos de amilasa sérica indican generalmente una obstrucción
hepática. Una mejoría del tiempo de protrombina tras la administración de vitamina K sugiere bloqueo
extrahepático, pero también responden los trastornos hepatocelulares. La presencia de anticuerpos
antimitocondriales sugiere fuertemente una cirrosis biliar primaria.

Los estudios de imagen del tracto biliar son esenciales (v. cap. 37). La ecografía, la TC y la RM
muestran de manera fiable los conductos biliares dilatados, lo que implica obstrucción mecánica, aunque
su ausencia no indica necesariamente una colestasis intrahepática, sobre todo en las situaciones
agudas. Puede demostrarse la causa de la enfermedad subyacente; en general, los cálculos se
observan de modo más fiable mediante la ecografía y las lesiones pancreáticas mediante
la TC. La mayoría de los centros emplean la ecografía como instrumento principal de imagen para la
colestasis, debido a su coste relativamente bajo.

La CPRE proporciona una visualización directa del árbol biliar y es de especial utilidad para definir la
causa de una obstrucción extrahepática; la colangiografía transhepática percutánea (CTHP) también se
emplea con esta misma finalidad. Ambas técnicas ofrecen posibilidades terapéuticas. La producción de
imágenes directas con la RM también puede detectar cálculos y otras lesiones ductales y está
convirtiéndose en una alternativa no invasiva de la CPRE.

La biopsia hepática suele aclarar el diagnóstico en la colestasis intrahepática; sin embargo, a veces
surgen errores, sobre todo con intérpretes sin experiencia. La biopsia es segura en la mayor parte de los
casos de colestasis, pero es peligrosa en la obstrucción extrahepática grave o prolongada, la cual debe
descartarse mediante ecografía
o TC antes de intentar la biopsia.

Salvo si un Paciente tiene una colangitis supurativa, la colestasis no constituye una urgencia. El
diagnóstico debe basarse en el juicio clínico y en técnicas especiales si se dispone de ellas. Si el
diagnóstico es dudoso, debe obtenerse una ecografía (o una TC). La obstrucción mecánica puede
diagnosticarse de manera fiable si en alguna de esas exploraciones se aprecia dilatación de los
conductos biliares, en especial en un Paciente con colestasis evolutiva; entonces puede considerarse
una delimitación con la colangiografía directa (PCRE, CTHP, RM). Si no se observa dilatación de los
conductos biliares en la ecografía, lo más probable es que exista un problema intrahepático, y debe
considerarse una biopsia hepática.

Si no se dispone de técnicas especiales se debe pensar en una laparotomía diagnóstica si el juicio

clínico señala una obstrucción mecánica y la colestasis empeora progresivamente. La operación debe
evitarse, no obstante, en Pacientes con colestasis causada por hepatitis vírica o alcohólica.

Tratamiento

En la colestasis intrahepática suele bastar con el tratamiento de la causa subyacente. El prurito en los
trastornos irreversibles (p. ej., cirrosis biliar primaria) responde generalmente a la colestiramina,
4 a 16 g/d v.o. fraccionada en dos dosis, la cual fija las sales biliares en el intestino. A no ser que exista
una lesión hepatocelular, la hipoprotrombinemia suele mejorar tras la administración de fitonadiona
(vitamina K1), 5 a 10 mg/d s.c. durante 2 a 3 d. En casos de colestasis irreversible prolongada se
administran generalmente dosis suplementarias de Ca y vitamina D, pero su efecto de retardar la
afectación ósea metabólica es decepcionante. Los suplementos de vitamina A evitan la deficiencia de
esta vitamina liposoluble, y la grave esteatorrea puede minimizarse mediante la sustitución parcial de la
grasa de la dieta con triglicéridos de cadena media.

La obstrucción biliar extrahepática suele requerir una intervención: cirugía, extracción endoscópica de
cálculos ductales o inserción de endoprótesis (stents) y catéteres de drenaje en casos de estenosis (con
frecuencia malignas) o de áreas parcialmente obstruidas. En una obstrucción por un proceso maligno
inoperable, el drenaje biliar paliativo puede obtenerse generalmente por medio de stents colocados por
vía transhepática o endoscópica (v. Pronóstico y Tratamiento en Colangitis esclerosante primaria, cap.
48). En Pacientes con cálculos del colédoco, la papilotomía endoscópica con extracción del cálculo ha
sustituido en gran parte a la laparotomía. La litotripsia biliar puede ser indispensable para extraer
algunos cálculos ductales grandes.

HEPATOMEGALIA

Aumento de tamaño del hígado, que indica una hepatopatía primaria o secundaria, aunque su ausencia
no excluye un trastorno grave.

El borde inferior de un hígado normal suele ser palpable ligeramente por debajo del reborde costal
derecho. Debe percutirse el borde superior de un hígado palpable para asegurarse de que no se trata
simplemente de una implantación baja. Las medidas seriadas del tamaño del hígado pueden tener valor
pronóstico; por ejemplo, un hígado en retracción rápida en una hepatitis fulminante, o un órgano que se
agranda en un carcinoma metastásico, suponen un mal pronóstico. Un aumento de tamaño agudo y
doloroso puede acompañar a la hemorragia en un quiste o en el parénquima hepático.

Las cualidades del hígado a la palPación son tan importantes como su tamaño. Normalmente su borde
es de consistencia gomosa y es afilado y liso. Esta consistencia suele mantenerse cuando el hígado
aumenta de tamaño por hepatitis aguda, infiltración grasa, congestión pasiva o al comienzo de una
obstrucción biliar. El borde del hígado cirrótico suele ser firme, romo e irregular; excepcionalmente se
palpan nódulos aislados, y los bultos perceptibles sugieren infiltración maligna. Los ruidos de fricción o
soplos sobre el hígado, aunque raros, son otros valiosos indicios de tumor.

Muchas veces el dolorimiento a la presión sobre el hígado se pasa por alto en el diagnóstico,
generalmente debido a la ansiedad del Paciente durante la palPación. La mejor forma de poner de
manifiesto el dolorimiento verdadero (una molestia de localización profunda) es golpeando con el puño o
por compresión de la caja torácica. Se percibe con gran frecuencia en la hepatitis aguda, en la
congestión pasiva y en procesos malignos. Las molestias espontáneas en el cuadrante superior derecho
suelen ser mínimas en estos trastornos, pero un dolor o una sensibilidad excepcionalmente intensos
pueden simular una enfermedad quirúrgica aguda.

HIPERTENSIÓN PORTAL

Aumento de la presión en el sistema venoso portal.

La vena porta está formada por la unión de las venas mesentérica superior y esplénica. Drena la sangre
procedente del tracto GI abdominal, el bazo y el páncreas hacia el hígado. En el hilio hepático, la porta
se divide en ramas segmentarias; en los sinusoides, la sangre procedente de las vénulas portales
terminales se reúne con la sangre procedente de la arteria hepática. La sangre sale de los sinusoides a
través de las venas hepáticas, las cuales drenan hacia la vena cava inferior.

La vena porta proporciona alrededor del 75% del flujo sanguíneo hepático y aproximadamente un 60%
de su suministro de O2. La presión portal normal es de 5 a 10 mm Hg (7 a 14 cm H 2O) y supera a la
presión en la vena cava inferior en 4 a
5 mm Hg (el gradiente venoso portal). Los valores superiores se definen como hipertensión portal.

Etiología y fisiopatología

La hipertensión portal se produce por un aumento del flujo venoso portal o, en la mayoría de los casos,
por un aumento de la resistencia al flujo. El aumento del flujo es una causa rara, aunque contribuye a
menudo a la hipertensión portal en la cirrosis y a veces es importante en una esplenomegalia masiva
resultante de trastornos hematológicos. El aumento de la resistencia al flujo puede proceder de un
bloqueo de la vena esplénica o de la porta (infrecuente), de enfermedad en el hígado mismo (frecuente)
o de dificultad en el flujo de salida venoso (raro). La tabla 38-1 muestra la clasificación y las causas más
frecuentes de hipertensión portal.

En las naciones industrializadas, la cirrosis es con mucho la causa más frecuente de hipertensión portal,
aunque la esquistosomiasis predomina en algunos climas tropicales y subtropicales. En la cirrosis, la
compresión y la distorsión vascular por la fibrosis y los nódulos en regeneración aumentan la resistencia
en los sinusoides y en las vénulas portales terminales. Este hecho se adscribía tradicionalmente a
anomalías anatómicas fijas, pero pruebas recientes apuntan a una importante contribución de factores
potencialmente reversibles, como son la contractilidad de las células de revestimiento de los sinusoides y
la producción de sustancias vasoactivas (p. ej., endotelinas, óxido nítrico) y de diversos factores
neurohumorales sistémicos que afectan a las arteriolas esplácnicas. La tumefacción de los hepatocitos
puede contribuir también a la hipertensión portal en la hepatopatía alcohólica. Debido a estas
alteraciones hemodinámicas y funcionales, la hipertensión portal es parcialmente tratable con fármacos.

Con el tiempo se desarrollan venas colaterales portosistémicas. Éstas pueden descomprimir en parte la
hipertensión portal, pero pueden producir complicaciones importantes. Las venas colaterales más
problemáticas se originan en el esófago distal y en el fondo gástrico, produciéndose vasos submucosos
serpenteantes ingurgitados, conocidos como varices. Éstas pueden romperse causando una brusca
hemorragia GI. Son frecuentes las venas colaterales visibles en la pared abdominal; las venas que
irradian desde el ombligo (cabeza de medusa) son mucho más raras e indican un flujo intenso en las
venas umbilicales y periumbilicales. Las colaterales alrededor del recto pueden producir varices rectales,
que a menudo se confunden con hemorroides; ocasionalmente se produce hemorragia.

Las venas colaterales portosistémicas desvían sangre alejándola del hígado, con lo que disminuye la
reserva hepatocelular. Además, las sustancias tóxicas procedentes del intestino acceden directamente a
la circulación sistémica, factor que es crítico en la patogenia de la encefalopatía portosistémica. La
congestión esplácnica por la hipertensión portal es fundamental para la formación de ascitis a través de
la alteración de las fuerzas de Starling. Se produce también una congestión de la mucosa gástrica,
conocida como gastropatía hipertensiva, con pérdidas de sangre agudas o crónicas independientes de
las varices.

La hipertensión portal suele estar asociada con una circulación hiperdinámica, caracterizada por
aumento del gasto cardíaco, expansión del volumen sanguíneo y reducción de la resistencia vascular
sistémica, con una hipotensión relativa. Los mecanismos son complejos y parecen involucrar una
alteración del tono simpático, producción de óxido nítrico y de otros vasodilatadores endógenos y
aumento de actividad de los factores humorales (p. ej., glucagón).

Síntomas y signos

La hipertensión portal es asintomática; los hallazgos clínicos son una consecuencia de sus
complicaciones. La más importante de éstas es la hemorragia varicosa aguda, generalmente procedente
del esófago distal, menos a menudo del fondo gástrico y sólo excepcionalmente de otras localizaciones.
Se desconoce cuál es el desencadenante de la ruptura de las varices, pero casi nunca se produce
hemorragia, a no ser que el gradiente de presión portal sea >12 mm Hg. Los Pacientes presentan
típicamente una hemorragia GI superior brusca e indolora. El sangrado procedente de la gastropatía
hipertensiva portal puede también ser agudo, pero lo más frecuente es que sea subagudo o crónico.

La encefalopatía portosistémica y la ascitis son otras consecuencias importantes de la hipertensión

portal (v. más adelante). Es frecuente que se produzcan esplenomegalia e hiperesplenismo como
consecuencia del aumento de la presión venosa esplénica; puede producirse trombocitopenia,
leucopenia y, con menor frecuencia, anemia hemolítica, aunque es relativamente escasa la correlación
con la gravedad de la hipertensión portal.

Diagnóstico

La demostración de la hipertensión portal requiere su determinación, pero sólo se realiza

excepcionalmente; suele bastar la evidencia clínica. Existen diversas técnicas de medida, aunque todas
ellas son invasivas y entrañan riesgos. Tal vez la mejor técnica consiste en el cateterismo transyugular
de las venas hepáticas con enclavamiento del catéter en una rama pequeña de la vena hepática;
excepto en los casos de hipertensión portal presinusoidal, la presión de enclavamiento se aproxima a la
presión portal, y el gradiente de presión puede determinarse directamente por comparación con valores
en la vena hepática no enclavada.

Generalmente, no obstante, la hipertensión portal se infiere de la presencia de circulación colateral,

esplenomegalia, ascitis o encefalopatía portosistémica en un Paciente con una hepatopatía crónica. Las
técnicas de imagen pueden ser de utilidad. La ecografía o la TC suelen revelar las venas colaterales
intraabdominales dilatadas, y la ecografía Doppler puede determinar la permeabilidad y el flujo venoso
portal. La radiografía vascular invasiva proporciona más detalles, pero no suele ser necesaria.

Las varices esofagogástricas se diagnostican mejor mediante la endoscopia, la cual también puede
identificar un alto riesgo de hemorragia
(p. ej., coloraciones rojas sobre las varices). La gastropatía hipertensiva portal requiere la endoscopia
para su diagnóstico.

Pronóstico

En alrededor del 80% de los casos, la hemorragia varicosa cesa espontáneamente con el tratamiento.
No obstante, la mortalidad es alta, a menudo >50%. Esto depende sobre todo de la gravedad de la
hepatopatía asociada, más que de la hemorragia por sí misma; la hemorragia suele ser mortal en
Pacientes con un deterioro hepatocelular grave (p. ej., cirrosis alcohólica avanzada), mientras que los
Pacientes con una buena reserva hepática suelen recuperarse.

Los Pacientes que sobreviven están en alto riesgo de una nueva hemorragia varicosa,
característicamente del 50 al 75% durante los primeros 1 o 2 años. La vigilancia endoscópica y el
tratamiento farmacológico reducen considerablemente este riesgo, pero el efecto global a largo plazo
sobre la mortalidad parece ser sólo insignificante, probablemente a causa de la afectación hepatocelular
subyacente.

Tratamiento

La hemorragia varicosa es una urgencia con peligro para la vida. El tratamiento se dirige a tres aspectos
interrelacionados: la pérdida de sangre, las anomalías hepáticas asociadas y las varices mismas. El
tratamiento de la pérdida de sangre implica reanimación, reemplazamiento de la sangre y monitorización,
preferiblemente en una UCI. Las anomalías hepáticas asociadas (p. ej., coagulopatía, encefalopatía
portosistémica, desequilibrio electrolítico) son frecuentes, especialmente en Pacientes con cirrosis
alcohólica; afectan considerablemente al pronóstico y exigen tratamiento individualizado.

La endoscopia GI superior de urgencia es fundamental para descartar otras causas de hemorragia

aguda (p. ej., úlcera péptica) y para tratar directamente las varices mediante ligadura con bandas o
escleroterapia por vía endoscópica. Esto requiere experiencia, pero puede salvarle la vida al Paciente.
Alternativa o simultáneamente, la presión portal puede reducirse mediante fármacos. Se ha utilizado
eficazmente la vasopresina, 0,1 a 0,4 U/min i.v., que causa vasoconstricción esplácnica, pero existe un
importante riesgo de isquemia miocárdica o mesentérica. Este riesgo puede mitigarse mediante la
administración simultánea de nitroglicerina sublingual o i.v. o la sustitución por glipresina, un análogo
sintético de la vasopresina. Más recientemente, la somatostatina i.v. y su análogo, la octreótida, han
demostrado ser tan eficaces como la vasopresina y mucho más seguras. Se prefiere la octreótrida
porque actúa más tiempo que la hormona original; generalmente se utiliza una dosis de
50 mg seguida por la infusión de 50 mg/h.

La compresión mecánica de las varices sangrantes con una sonda de Sengstaken-Blakemore o una de
sus variantes se asocia con una considerable lesividad, por lo cual se ha sustituido generalizadamente
por el tratamiento endoscópico y farmacológico.

Si la hemorragia continúa o recurre a pesar de esas medidas, las técnicas quirúrgicas de urgencia
pueden reducir la presión portal. La derivación portocava tradicional o una de sus variantes están siendo
sustituidas por la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic
portal-systemic shunting), un procedimiento radiológico invasivo que coloca un stent entre la circulación
venosa portal y hepática en el hígado. La aplicación de una TIPS está asociada con una mortalidad
intermedia menor que la derivación quirúrgica, pero el stent puede llegar con el tiempo a estenosarse u
ocluirse y requiere una revisión periódica. Se desconoce el beneficio de la TIPS a largo plazo.

El tratamiento endoscópico o farmacológico prolongado puede reducir el riesgo en un Paciente que

sobrevive a la hemorragia varicosa inicial. El primero consiste en una serie de sesiones de ligadura con
bandas o de escleroterapia para obliterar todas las varices, y después vigilancia endoscópica cada
pocos meses para tratar las varices recurrentes; generalmente la colocación de bandas es preferible a la
escleroterapia, dados sus menores riesgos. El tratamiento farmacológico se realiza con b-bloqueantes;
éstos reducen la presión portal, sobre todo porque disminuyen el flujo portal, aunque el efecto varía
mucho de unos Pacientes a otros. Se prefiere el propranolol dos veces al día o el nadolol una vez al día,
con dosis ajustadas (unos 80 a
160 mg/d para ambos fármacos) para reducir la frecuencia cardíaca aproximadamente en un 25%.
Añadir mononitrato de isosorbida, 20 a 40 mg 2/d, puede reducir aún más la presión portal. El
tratamiento prolongado endoscópico y farmacológico combinado puede ser más beneficioso que uno u
otro por separado, pero las diferencias no son espectaculares. Los Pacientes que no responden con uno
u otro tratamiento deben considerarse para TIPS o derivación quirúrgica. En circunstancias concretas
puede ser adecuado el trasplante de hígado.

Los Pacientes con varices identificadas que todavía no han sangrado deben tratarse quizá de forma
profiláctica con b-bloqueantes, puesto que hay cada vez más pruebas que indican una reducción
importante del riesgo de hemorragia. No se ha demostrado la eficacia de la profilaxis endoscópica.

El sangrado en caso de gastropatía hipertensiva portal se controla mediante una reducción

farmacológica de la presión portal. Si esto fracasa debe considerarse una derivación.

El hiperesplenismo causa sólo excepcionalmente problemas relacionados con la trombocitopenia o la

leucopenia. No se requiere ningún tratamiento especial, y debe evitarse la esplenectomía.

ASCITIS

Presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal.

Etiología

En una hepatopatía, la ascitis indica un trastorno crónico o subagudo y no se produce en situaciones

agudas (p. ej., hepatitis vírica no complicada, reacciones farmacológicas, obstrucción biliar). La causa
más frecuente es la cirrosis, especialmente por alcoholismo. Otras causas hepáticas son la hepatitis
crónica, la hepatitis alcohólica grave sin cirrosis y la obstrucción de
la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari). La trombosis de la vena porta no suele causar ascitis, a no
ser que exista lesión hepatocelular.

Las causas no hepáticas de ascitis son la retención generalizada de líquido asociada con una
enfermedad sistémica (p. ej., insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, hipoalbuminemia intensa,
pericarditis constrictiva) y los trastornos intraabdominales (p. ej., carcinomatosis, tuberculosis,
peritonitis). En ocasiones el hipotiroidismo origina una ascitis intensa, y la pancreatitis produce raras
veces grandes cantidades de líquido (ascitis pancreática). Los Pacientes con insuficiencia renal, en
especial los que están en hemodiálisis, presentan ocasionalmente líquido intraabdominal sin explicación
conocida (ascitis nefrógena).

Fisiopatología

Los mecanismos que producen ascitis son complejos y no se conocen del todo. Dos factores importantes
en las hepatopatías son: 1) presión osmótica sérica baja causada por la hipoalbuminemia y 2) presión
venosa portal alta; estos factores parecen actuar en forma sinérgica al estar alteradas las fuerzas de
Starling que rigen el intercambio de líquido a través de la membrana peritoneal. También puede estar
implicada una obstrucción de los linfáticos hepáticos. El volumen de sangre circulante suele ser normal o
elevado, pero el riñón se comporta como si fuera bajo y retiene Na con avidez; la concentración de Na
urinario es normalmente <5 mEq/l. Esto ha sugerido la idea de que la retención renal de Na está
causada por la disminución del volumen circulante «efectivo» secundaria a la fuga inicial de líquido hacia
la cavidad peritoneal (teoría del hipollenado). Sin embargo, otros hechos indican que el riñón desempeña
un papel primario en la iniciación del proceso, tal vez por un mecanismo nervioso o humoral, y que la
ascitis es más un resultado que una causa de la retención de Na (teoría del hiperflujo). Algunas pruebas
funden ambas teorías, mostrando que el volumen de sangre central es bajo a pesar de un aumento del
volumen intravascular global. Esto último parece estar causado en parte por una vasodilatación arterial
periférica generalizada.

En la génesis de la retención de Na y en la ascitis parecen ser importantes tanto algunas anomalías

fisiopatológicas como los mecanismos neurohumorales. Entre éstos se encuentran la activación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona, el aumento del tono simpático, la derivación intrarrenal de
sangre alejándola de la corteza renal, la mayor formación de óxido nítrico y la alteración de la formación
o del metabolismo de la hormona antidiurética, de las cininas, de las prostaglandinas y del factor
natriurético auricular. Las funciones y las interrelaciones específicas de estas anomalías siguen siendo
dudosas.

Síntomas, signos y diagnóstico

Una ascitis masiva puede causar molestias abdominales inespecíficas y disnea, pero cantidades
menores suelen ser asintomáticas. La ascitis se diagnostica detectando una matidez desplazable en la
percusión abdominal, aunque la ecografía o la TC pueden detectar cantidades de líquido mucho
menores. En los casos avanzados el vientre está distendido, el ombligo está plano o evertido y puede
percibirse una onda líquida en la exploración. La exploración clínica diferencia habitualmente la ascitis de
la obesidad, la distensión gaseosa, el embarazo o los tumores ováricos y otras masas intraabdominales,
pero en ocasiones pueden requerirse métodos de imagen o una paracentesis diagnóstica. En una
hepatopatía, o en los trastornos intraabdominales, la ascitis suele ser aislada o desproporcionada
respecto al edema periférico; en una enfermedad sistémica (p. ej., insuficiencia cardíaca) suele ser cierto
lo contrario.

Si la causa es dudosa debe realizarse una paracentesis diagnóstica ( v. cap. 19). Se extraen unos 50 a
100 ml de líquido y, si está indicado, se valora su aspecto macroscópico y su contenido en proteínas,
células sanguíneas, citología, cultivo, material acidorresistente y/o amilasa. En la mayoría de los
trastornos el líquido es claro y de color pajizo. La turbidez y un recuento de PMN >300 a 500 células/ml
indican infección, mientras que un líquido de aspecto hemático suele ser señal de tumor o tbc. La rara
ascitis lechosa (quilosa) es más frecuente en un linfoma. Una concentración de proteínas <3 g/dl sugiere
una hepatopatía o un trastorno sistémico; una concentración proteica más alta indica una causa
exudativa (p. ej., tumor, infección). Sin embargo, las proteínas en la ascitis de la cirrosis son a veces
>4 g/dl; para fijar una ascitis hipertensiva portal es más fiable un gradiente de concentración de albúmina
entre el suero y el líquido ascítico >1,1 g/dl que el contenido total de proteínas del líquido.

La ascitis cirrótica, especialmente en los alcohólicos, llega a veces a infectarse sin un origen manifiesto
(peritonitis bacteriana espontánea). El diagnóstico clínico puede ser difícil, porque el líquido enmascara
los signos de peritonitis. Por ello, debe realizarse una paracentesis temprana en los Pacientes cirróticos
con empeoramiento y fiebre sin explicación, sobre todo si existen molestias abdominales; el hallazgo de
>300 a 500 PMN/ml de líquido justifica el tratamiento. La supervivencia depende de un tratamiento
antibiótico enérgico temprano.

Tratamiento

El reposo en cama y la restricción del Na en la dieta son los pilares principales del tratamiento. Una dieta
con 20 a 40 mEq/d de Na, aunque es insípida, suele iniciar la diuresis a los pocos días y rara vez causa
problemas electrolíticos graves. Deben utilizarse diuréticos si fracasa una restricción estricta de Na. La
espironolactona, 100 a
300 mg/d v.o. dividida en dos o tres dosis, suele ser eficaz sin causar la intensa pérdida de K que suele
asociarse con las tiazidas y diuréticos afines. Si esto se demuestra insuficiente, debe añadirse una
tiazida o un diurético de asa (p. ej., hidroclorotiazida, 50 a 100 mg/d v.o., o furosemida, 40 a 160 mg v.o.
en dosis fraccionadas). La restricción de líquidos no es indispensable a menos que el Na sea <130
mEq/l. Los cambios en el peso corporal y en las determinaciones de Na urinario miden la respuesta al
tratamiento. Es óptima una pérdida de peso de unos 0,5 kg/d, ya que el compartimiento ascítico no
puede movilizarse con mayor rapidez. Una diuresis brusca produce pérdidas de líquido a expensas del
compartimiento intravascular, especialmente cuando no existe edema periférico; esto puede causar una
insuficiencia renal o un desequilibrio electrolítico (p. ej., hipopotasemia) que pueden desencadenar la
encefalopatía portosistémica. Una insuficiente restricción dietética de Na es el motivo habitual de una
ascitis persistente.

La paracentesis terapéutica es un abordaje alternativo. La retirada de 4 a 6 l/d es segura, siempre que

simultáneamente se infunda por vía i.v. albúmina pobre en sales (unos 40 g/paracentesis) para evitar la
depleción del volumen intravascular. Parece ser segura incluso una paracentesis total. La paracentesis
terapéutica acorta la estancia hospitalaria con un riesgo relativamente pequeño de desequilibrio
electrolítico e insuficiencia renal; sin embargo, los Pacientes requieren diuréticos de forma continuada y
tienden a reacumular líquido con más rapidez que quienes reciben el tratamiento tradicional.

Las técnicas que persiguen la infusión autóloga del líquido ascítico (p. ej., la derivación peritoneovenosa
de LeVeen) están asociadas con complicaciones frecuentes. Su papel en el control de la ascitis
resistente es objeto de discusión. La derivación portosistémica intrahepática transyugular puede tratar
con éxito la ascitis refractaria mediante la reducción de la presión portal, pero éste es un procedimiento
invasivo y relativamente complejo; su papel no está claro.

ENCEFALOPATÍA PORTOSISTÉMICA

(Encefalopatía hepática; coma hepático)

Síndrome neuropsiquiátrico causado por una hepatopatía, asociado generalmente a una derivación
portosistémica de la sangre venosa.

«Encefalopatía portosistémica» es un término más descriptivo de la fisiopatología que el de

«encefalopatía hepática» o «coma hepático», pero desde el punto de vista clínico se usan los tres
indistintamente.

Etiología

La encefalopatía portosistémica puede producirse en la hepatitis fulminante causada por virus, fármacos
o toxinas, pero se presenta con mayor frecuencia en la cirrosis u otros trastornos crónicos cuando se han
desarrollado colaterales portosistémicas extensas como consecuencia de la hipertensión portal. El
síndrome es también consecutivo a una derivación portocava o a anastomosis portosistémicas similares.

En los Pacientes con una hepatopatía crónica, la encefalopatía suele desencadenarse por causas
concretas, potencialmente reversibles (p. ej., hemorragia GI, infección, desequilibrio electrolítico, en
especial hipopotasemia, excesos alcohólicos) o por causas yatrogénicas (tranquilizantes, sedantes,
analgésicos, diuréticos).

Patogenia

El hígado metaboliza los productos transportados desde el intestino por la vena porta y anula su
toxicidad. En una hepatopatía esos productos escapan hacia la circulación sistémica si la sangre portal
evita las células parenquimatosas o si la función de estas células está gravemente deteriorada. El efecto
tóxico resultante sobre el cerebro produce el síndrome clínico.

Las sustancias tóxicas no se conocen con precisión y el síndrome es probablemente multifuncional. El

amoníaco, un producto de la digestión de las proteínas, juega probablemente un papel importante en el
síndrome, pero las aminas biógenas, los ácidos grasos de cadena corta y otros productos entéricos
también pueden ser responsables o actuar con el amoníaco. Los niveles de aminoácidos aromáticos en
el suero suelen ser altos, y los de cadena ramificada bajos, pero esto probablemente no es la causa del
síndrome.

La patogenia de la toxicidad cerebral también es incierta. Pueden ser importantes las alteraciones de la
permeabilidad cerebrovascular y de la integridad celular, especialmente en la hepatitis fulminante. En los
Pacientes con hepatopatía, el cerebro parece anormalmente sensible al estrés metabólico. Puede
producirse una interferencia en el metabolismo energético cerebral y una inhibición de los impulsos
nerviosos por aminas tóxicas que actúan como neurotransmisores falsos. Numerosos datos implican
también al ácido g-aminobutírico (GABA), el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral; parece ser que
su síntesis está aumentada y que pueden existir alteraciones del GABA y de los receptores endógenos
de benzodiacepinas afines en el cerebro.

Las alteraciones patológicas suelen estar limitadas a una hiperplasia de los astrocitos con poca o
ninguna lesión neuronal, pero en la hepatitis fulminante es frecuente el edema cerebral.

Síntomas y signos

Los cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento impropio, alteración del humor, deterioro de la
caPacidad de juicio) son manifestaciones tempranas frecuentes que pueden preceder a una alteración
manifiesta de la consciencia. A menudo pueden detectarse anomalías de esa clase, no sospechadas
clínicamente, mediante complicadas pruebas psicomotoras. Suele existir un trastorno del estado de
consciencia. Inicialmente puede haber cambios poco perceptibles de los hábitos de sueño o movimientos
y lenguaje torpes. La somnolencia, la confusión, el estupor y un coma manifiesto indican una
encefalopatía cada vez más avanzada. Un signo característicamente temprano es la apraxia
construccional, que impide al Paciente reproducir dibujos sencillos (p. ej., una estrella). A menudo está
presente un olor del aliento característicamente rancio y dulzón, llamado fetor hepaticus (hedor
hepático). Cuando el Paciente mantiene los brazos extendidos con las muñecas en flexión dorsal
aparece un peculiar temblor aleteante característico, llamado asterixis; a medida que avanza el coma,
este signo desaparece y puede presentarse hiperreflexia y respuesta de Babinski. En los casos
fulminantes y en los niños es posible, pero poco frecuente, que se presenten agitación o manía. También
son excepcionales las convulsiones y los signos neurológicos locales, y sugieren otra causa (p. ej.,
hematoma subdural).

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. No existe correlación con las pruebas de función hepática. El EEG suele
mostrar una actividad difusa de ondas lentas, incluso en los casos leves, y puede ser útil en una
encefalopatía temprana dudosa. El LCR no presenta alteraciones dignas de mención, salvo una leve
elevación de las proteínas. Los niveles de amoniemia suelen ser altos, pero las cifras no tienen
correlación con el estado clínico; la mejor guía es el juicio clínico a la cabecera del Paciente.

Pronóstico

La encefalopatía de una hepatopatía crónica suele responder al tratamiento, sobre todo si la causa
desencadenante es reversible. En la mayoría de los casos el síndrome regresa sin secuelas
neurológicas permanentes. Algunos Pacientes, en especial los que tienen derivaciones portocava,
requieren un tratamiento continuo, y en raras ocasiones desarrollan signos extrapiramidales irreversibles
o una paraparesia espástica. El coma asociado a la hepatitis fulminante es mortal hasta en un 80% de
los Pacientes, aunque reciban un tratamiento intensivo; los Pacientes con insuficiencia hepática crónica
avanzada suelen morir por una encefalopatía portosistémica.

Tratamiento

Deben buscarse las causas desencadenantes; tratar la causa suele bastar en los casos leves. El otro
aspecto fundamental del tratamiento es eliminar los productos entéricos tóxicos: 1) Se debe limpiar el
intestino con enemas. 2) Deben suprimirse de la dieta las proteínas (se pueden permitir de 20 a 40 g/d
en los casos leves) y administrarse hidratos de carbono orales e i.v. para suministrar las calorías
omitidas. 3) Se debe administrar lactulosa oral (en Pacientes comatosos por medio de una sonda). Este
jarabe de disacárido sintético modifica el pH y la flora del colon y además actúa como catártico osmótico.
La dosis inicial, de 30 a 45 ml 3/d, debe ajustarse para mantener de dos
a tres deposiciones blandas diarias. Muchos Pacientes prefieren el sabor del lactitol, un análogo de la
lactulosa; parece ser igualmente eficaz, pero no está disponible en Estados Unidos. 4) La neomicina
oral, de 4 a 6 g/d repartidos en cuatro dosis, ayuda a minimizar la formación de toxinas por las bacterias
y puede utilizarse en lugar de la lactulosa. Sin embargo, la nefrotoxicidad y la ototoxicidad limitan su
valor, especialmente con el uso prolongado; suele ser preferible la lactulosa. Los antibióticos
parenterales son generalmente ineficaces.

La sedación profundiza la encefalopatía, y debe evitarse incluso aunque el Paciente esté agitado. Tratar
el coma causado por una hepatitis fulminante con dosis altas de corticosteroides o transfusión de
intercambio, u otros procedimientos complejos diseñados para eliminar toxinas de la circulación, no ha
demostrado ser eficaz. Por el contrario, unos cuidados de enfermería meticulosos y la vigilancia sobre
las complicaciones presentes mejoran la probabilidad de supervivencia. Los Pacientes con insuficiencia
hepática fulminante que empeoran deben ser remitidos con prontitud a un centro de trasplantes, porque
un trasplante urgente del hígado puede salvarles la vida.

Otros tratamientos posibles son: levodopa, un precursor de los neurotransmisores normales;

bromocriptina, un antagonista de la dopamina; infusiones de aminoácidos de cadena ramificada o de
cetoácidos de aminoácidos esenciales; flumazenilo, un antagonista de las benzodiacepinas; benzoato
sódico, para aumentar la excreción de nitrógeno urinario; infusiones de prostaglandinas, y el desarrollo
de un hígado artificial. Sin embargo, ninguno de estos tratamientos ha demostrado ser eficaz.

OTROS SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LAS HEPATOPATÍAS

ALTERACIONES SISTÉMICAS

La anorexia, la fatiga y la debilidad son rasgos frecuentes de la hepatopatía causados por la disfunción
hepatocelular. Puede presentarse fiebre, sobre todo en la hepatitis vírica o la alcohólica, pero son raros
los escalofríos y, en un Paciente ictérico, sugieren obstrucción biliar con colangitis. Las náuseas y la
anorexia intensas son especialmente frecuentes en la hepatitis vírica y en la alcohólica. El deterioro
acusado del estado general y el desarrollo de un hábito cirrótico (es decir, extremidades emaciadas y
vientre prominente) suelen indicar una cirrosis avanzada.
ALTERACIONES CUTÁNEAS Y ENDOCRINAS

Los Pacientes con hepatopatía crónica pueden presentar varias anomalías cutáneas. Son frecuentes las
arañas vasculares, el eritema palmar y las contracturas de Dupuytren, sobre todo en la cirrosis
alcohólica. En la hemocromatosis, la deposición de hierro y melanina da a la piel un tinte gris pizarroso o
bronceado. La colestasis crónica suele causar una pigmentación cutánea terrosa, excoriaciones por el
prurito constante y depósitos cutáneos lipídicos (xantelasmas y xantomas).

Las alteraciones endocrinas son frecuentes. En la cirrosis suele presentarse intolerancia a la glucosa,
hiperinsulinismo, resistencia a la insulina e hiperglucagonemia; los niveles de insulina elevados reflejan
una disminución de la degradación hepática más que un aumento de la secreción, mientras que lo
contrario es válido para el glucagón. Las pruebas de función tiroidea hay que interpretarlas con
precaución debido a las alteraciones del metabolismo hepático de las hormonas tiroideas y a los
cambios en las proteínas plasmáticas de unión.

En el metabolismo de las hormonas sexuales se producen alteraciones complejas. En las mujeres con
una hepatopatía crónica son frecuentes la amenorrea y la disminución de la fertilidad. En los varones con
cirrosis, sobre todo los alcohólicos, suelen observarse signos de hipogonadismo (atrofia testicular,
impotencia, disminución de la espermatogénesis) y también de feminización (ginecomastia, hábito
corporal femenino). El fundamento bioquímico se conoce de manera incompleta. La reserva de
gonadotropinas del eje hipotalámico-hipofisario suele estar disminuida. Los niveles circulantes de
testosterona son bajos, sobre todo por disminución de la síntesis, pero también por un aumento de la
conversión periférica en estrógenos. Los niveles de los estrógenos menores suelen estar aumentados,
pero los de estradiol son variables y tienen poca correlación con la feminización clínica. Estas
alteraciones prevalecen más en la hepatopatía alcohólica que en las cirrosis de otras etiologías; los
datos indican un efecto tóxico directo del etanol sobre el testículo.

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

Las hepatopatías se asocian a numerosas alteraciones hematológicas. La anemia es frecuente. Su

patogenia puede suponer pérdida de sangre, deficiencia nutricional de folato, hemólisis e inhibición de la
médula ósea por el alcohol y por la hepatopatía crónica en sí misma. La leucopenia y la trombocitopenia
suelen acompañar a la esplenomegalia en la hipertensión portal, mientras que se observa leucocitosis en
la colangitis, los tumores, la hepatitis alcohólica y la necrosis hepática fulminante.

Los trastornos de la coagulación son frecuentes y complicados. Se presenta a menudo un deterioro de la

síntesis hepática de factores de la coagulación y es consecuencia de disfunción hepatocelular o de
absorción insuficiente de vitamina K, la cual es necesaria para la síntesis de los factores II, VII, IX y X. Se
produce un tiempo de protrombina anormal y, según la gravedad de la disfunción hepatocelular, puede
responder a la fitonadiona (vitamina K1) parenteral en dosis de 5 a 10 mg/d durante 2 o 3 d. La
trombocitopenia, la coagulación intravascular diseminada y la disfibrinogenemia contribuyen también a
los trastornos de la coagulación en muchos Pacientes.

ALTERACIONES RENALES Y ELECTROLÍTICAS

Las alteraciones renales y electrolíticas son especialmente frecuentes en la enfermedad crónica con
ascitis. La hipopotasemia se produce por pérdidas urinarias excesivas de K debidas al aumento de
aldosterona circulante, a la retención renal del ion amonio en intercambio por K, a la acidosis tubular
renal secundaria y al tratamiento diurético. El tratamiento consiste en administrar suplementos de cloruro
potásico orales y en suspender los diuréticos que provocan pérdida de K. El riñón puede retener Na con
avidez (v., más atrás, Ascitis). No obstante, es frecuente la hiponatremia; ésta refleja habitualmente una
enfermedad hepatocelular avanzada y es difícil de corregir. La depleción de Na corporal total es
responsable de ello con mucha menor frecuencia que la relativa sobrecarga de agua; también puede
contribuir la depleción de K. Puede ser útil una restricción adecuada de agua y la administración de
suplementos de K; el uso de diuréticos que aumentan al aclaramiento de agua libre está en discusión. La
administración i.v. de una solución de cloruro sódico rara vez es útil a no ser que la hiponatremia ponga
en peligro la vida o sea evidente una depleción de Na corporal total; debe evitarse en los cirróticos con
retención de líquido, puesto que exacerba la ascitis y sólo tiene un efecto transitorio sobre los niveles
séricos de Na. Las alteraciones variables metabólicas y respiratorias pueden producir alcalosis o
acidosis en la insuficiencia hepática avanzada. Las concentraciones sanguíneas de urea suelen ser
bajas debido al deterioro de la síntesis en el hígado; una hemorragia GI sobreañadida origina
elevaciones, porque la carga entérica aumenta más que el deterioro renal real, ya que la creatinina suele
permanecer en valores normales.

La insuficiencia renal en una hepatopatía puede reflejar: 1) una enfermedad que afecta directamente a
ambos órganos (p. ej., la rara toxicidad por tetracloro de carbono); 2) insuficiencia circulatoria con
disminución de la perfusión renal, con o sin necrosis tubular aguda evidente, o 3) insuficiencia renal
funcional, denominada a menudo síndrome hepatorrenal. Éste es un trastorno progresivo sin
anomalías morfológicas aparentes en el riñón; suele presentarse en la hepatitis fulminante o en la
cirrosis avanzada con ascitis. Su patogenia desconocida implica probablemente alteraciones nerviosas o
humorales del flujo sanguíneo renocortical. Una oliguria y azoemia progresivas anuncian su comienzo.
La baja concentración urinaria de Na y un sedimento urinario benigno distinguen al síndrome
hepatorrenal de la necrosis tubular, pero puede ser más difícil de diferenciar de una azoemia prerrenal;
en los casos dudosos se debe valorar la respuesta a una carga de volumen. Una vez establecida, la
insuficiencia renal es casi invariablemente progresiva y mortal; no existe un tratamiento eficaz. La
hipotensión terminal con necrosis tubular puede complicar el cuadro clínico, pero los riñones aparecen
característicamente sin lesiones en la autopsia.

ALTERACIONES CIRCULATORIAS

Un estado circulatorio hipercinético con incremento del gasto cardíaco y taquicardia puede acompañar a
la insuficiencia hepática aguda y a la cirrosis. Los Pacientes cirróticos con anastomosis colaterales
pueden desarrollar también desaturación arterial y dedos en palillo de tambor. En la insuficiencia
hepática avanzada se presenta con frecuencia hipotensión y puede contribuir a la aparición de disfunción
renal. No se conoce bien la patogenia de estas alteraciones circulatorias, aunque probablemente la
vasodilatación arterial periférica juega un importante papel en la circulación hiperdinámica y la
hipotensión.

Para los trastornos específicos de la circulación hepática (p. ej., síndrome de Budd-Chiari), véase
capítulo 46.
39 / HÍGADO GRASO

(Esteatosis hepática)

Acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos, que constituye la respuesta más frecuente del
hígado a las agresiones.

El hígado ocupa una posición central en el metabolismo de los lípidos. Una pequeña reserva de ácidos
grasos libres (AGL) de utilización rápida, absorbidos a partir de la dieta o liberados a la sangre por los
quilomicrones o las células adiposas, satisface casi todos los requerimientos energéticos de un animal
en ayunas. Los AGL son captados por el hígado y se suman a la reserva hepática de AGL, parte de los
cuales son sintetizados por el hígado. Algunos AGL son oxidados a CO 2 en el hígado para producir
energía, la mayor parte son incorporados en lípidos complejos (p. ej., triglicéridos, fosfolípidos,
glucolípidos, ésteres de colesterol). Algunos de estos lípidos complejos pasan a una reserva de
utilización lenta que comprende los lípidos estructurales de las células hepáticas y sus lugares de
almacenamiento. La mayoría de los triglicéridos entran en una reserva activa donde se combinan con
apoproteínas específicas para formar lipoproteínas (p. ej., lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL]),
que son secretadas al plasma. El hígado también es responsable de la degradación de los lípidos (p. ej.,
lipoproteínas de baja densidad o restos de quilomicrones).

El hígado graso se produce cuando la acumulación de lípidos supera el 5% del peso normal del hígado.
En el tipo macrovesicular, grandes gotitas de grasa rellenan la célula hepática, desplazando al núcleo
hacia la periferia de la célula, parecida a un adipocito. Es más frecuente que se acumulen los
triglicéridos, porque su tasa de recambio es la más rápida de todos los ésteres de ácidos grasos
hepáticos. La captación de AGL a partir del tejido adiposo y de la dieta no está limitada, mientras que la
disposición de AGL mediante oxidación, esterificación y secreción de VLDL está restringida.

En la esteatosis hepática microvesicular se acumulan gotitas de grasa pequeñas, las células tienen un
aspecto espumoso y los núcleos son centrales. Los triglicéridos se acumulan en los orgánulos
subcelulares (p. ej., en el retículo endoplásmico), reflejando una alteración metabólica generalizada. La
agresión a las mitocondrias limita la oxidación de los AGL, a la vez que se deprime la síntesis de
apoproteínas indispensable para la secreción de las VLDL, y conduce a acumulación de triglicéridos.

En la fosfolipidosis se acumulan fosfolípidos en asociación con el uso de ciertos fármacos (p. ej.,
amiodarona). Las células hepáticas son grandes y espumosas.

Etiología

La esteatosis difusa del hígado, a menudo con una distribución zonal, está asociada con numerosas
situaciones clínicas. El alcoholismo, la obesidad y la diabetes son las causas más frecuentes de hígado
graso macrovesicular en los países desarrollados. Otras causas son la malnutrición (especialmente la
dieta deficiente en proteínas de los niños con kwashiorkor), los trastornos congénitos del metabolismo
(del glucógeno, la galactosa, la tirosina o la homocisteína), fármacos (p. ej., corticosteroides) o
afecciones sistémicas con fiebre. El hígado graso microvesicular se produce en la esteatosis hepática
aguda del embarazo, en el síndrome de Reye, en ciertas intoxicaciones farmacológicas (ácido valproico,
tetraciclinas, salicilato) o en defectos metabólicos congénitos (de las enzimas del ciclo de la urea o en
aquellos que afectan a las mitocondrias en la oxidación de los AGL).

La esteatosis focal es mucho menos frecuente y está menos estudiada. Los nódulos de adipocitos
hepáticos son subcapsulares. Suelen ser un hallazgo ocasional en la ecografía o la TC y se presentan
como lesiones que ocupan esPacio del hígado. Este tipo de grasa focal puede presentarse en Pacientes
en riesgo aparente de desarrollar esa alteración (p. ej., Pacientes obesos o alcohólicos).

Patogenia

Los triglicéridos se acumulan en el hígado a expensas de un aumento del aporte a través de la síntesis a
partir de los AGL o de una disminución de su excreción en forma de VLDL a partir de los hepatocitos. El
aumento de la síntesis de triglicéridos puede ser consecuencia de un aumento del aporte o de la
disponibilidad de AGL (procedentes de la dieta o de la movilización a partir del tejido adiposo), a partir de
acetilcoenzima A, o de la disminución de la oxidación de AGL en el hígado. La eliminación reducida de
triglicéridos involucra una condensación insuficiente con apolipoproteínas, fosfolípidos y colesterol que
conduce a una disminución de la secreción de VLDL.

Los diversos mecanismos posibles implicados en la patogenia del hígado graso pueden actuar solos o
conjuntamente. En la obesidad está aumentado el aporte de grasa dietética o su movilización a partir del
tejido adiposo. La disminución de la oxidación de los AGL puede contribuir a la esteatosis hepática
inducida por la acción de tetracloruro de carbono, fósforo amarillo, hipoxia o ciertas deficiencias
vitamínicas (niacina, riboflavina, ácido pantoténico). El bloqueo de la producción y secreción de
lipoproteínas suele ser la principal causa de acumulación de triglicéridos en el hígado. El deterioro de la
síntesis de apolipoproteínas es el factor patogénico más importante en varios tipos de hígado graso
tóxico y en el hígado graso producido por malnutrición proteicocalórica. La inhibición tóxica de la síntesis
proteica puede llevar a un hígado graso a través de la inhibición de la síntesis de ARNm o su traducción.

En el hígado graso microvesicular, las pequeñas gotitas de triglicéridos más AGL, colesterol y
fosfolípidos se acumulan en los orgánulos subcelulares. El defecto básico es desconocido, aun cuando
los rasgos anatomopatológicos y clínicos son similares en cierto modo. El fundamento bioquímico puede
ser una alteración en la vía oxidativa mitocondrial, que deprime la oxidación de los AGL y dificulta la
síntesis de apolipoproteínas para el ensamblamiento de las VLDL.

El hígado graso puede producirse por la acumulación de otros lípidos neutros. La grasa y el colesterol
(que se observa en forma de cristales romboidales birrefringentes bajo el microscopio de polarización)
están presentes en la enfermedad de Wolman y en la enfermedad por almacenamiento de ésteres de
colesterol. Las vacuolas grasas son pequeñas o medianas. En la enfermedad de Niemann-Pick, el
fosfolípido esfingomielina se acumula en los hepatocitos y en las células de Kupffer. Las células tienen
un aspecto espumoso.

Anatomía patológica

Cuando la deposición de lípidos es intensa, el hígado tiende a estar visiblemente agrandado, liso y
pálido. Al microscopio, la arquitectura general puede ser normal. La acumulación de triglicéridos aparece
en forma de gotitas grandes que coalescen y desplazan el núcleo a la periferia de la célula. En el
ejemplo típico, la esteatosis hepática alcohólica, los hepatocitos están llenos de vacuolas grasas que
desplazan los núcleos a la periferia de las células, las cuales adoptan la forma de adipocitos grandes (v.
Hígado graso en anatomía patológica, cap. 40). En el hígado graso microvesicular, las pequeñas gotitas
se acumulan en el retículo endoplásmico y en lisosomas secundarios que no se fusionan entre sí. Los
hepatocitos presentan un citoplasma espumoso y un núcleo central.

Si las hepatotoxinas afectan principalmente a la síntesis proteica, o en el caso de la malnutrición

proteica, los lípidos tienden a acumularse en la zona 1 (periportal). La grasa microvesicular tiende a
acumularse en la zona 3 (central).

Síntomas, signos y diagnóstico

El hígado graso macrovesicular se descubre muy a menudo en la exploración física como una
hepatomegalia difusa, lisa y no dolorosa a la presión en un Paciente alcohólico, obeso o diabético.
Puede presentarse con dolor en el hipocondrio (cuadrante superior) derecho, dolorimiento a la presión e
ictericia, o puede ser la única anomalía física observada tras una muerte súbita, inesperada y
presumiblemente por una causa metabólica.

Existe una escasa asociación entre el hígado graso y los hallazgos anormales en las pruebas
bioquímicas comúnmente utilizadas para las hepatopatías. Puede aparecer un leve aumento en la
fosfatasa alcalina o las transaminasas. La ecografía, y especialmente la TC, pueden revelar el exceso de
grasa. El hígado graso se diagnostica con certeza sólo mediante biopsia hepática. Dado que esta
acumulación de grasa en el hígado puede indicar la acción de una hepatotoxina o la presencia de una
enfermedad o una anomalía metabólica no identificadas, el diagnóstico exige una nueva evaluación del
Paciente.

La degeneración grasa del hígado no alcohólica (esteatohepatitis no alcohólica) es una acumulación

de grasa que suele identificarse cada vez más en el hígado de mujeres que tienden a ser obesas o
diabéticas. También se produce tras la cirugía de derivación yeyunal, en la malnutrición y en asociación
con ciertos fármacos (p. ej., glucocorticoides, estrógenos sintéticos, amiodarona, tamoxifeno). Puede
haber hepatomegalia. El diagnóstico histológico se basa en la alteración grasa macrovesicular y en la
inflamación lobulillar, acompañada a veces con fibrosis y cuerpos hialinos de Mallory. La enfermedad
suele detectarse en una biopsia hepática realizada por otros motivos, generalmente en Pacientes
asintomáticos que presentan un aumento doble o triple de las aminotransferasas plasmáticas. Para
hacer el diagnóstico tiene que ser evidente una ingesta de alcohol insignificante.

El hígado graso microvesicular tiene una presentación llamativa, con fatiga, náuseas y vómitos pronto
seguidos por ictericia, hipoglucemia, coma y una coagulopatía intravascular diseminada.

Pronóstico y tratamiento

El hígado graso macrovesicular, que puede ser reversible, no suele ser nocivo por sí mismo. Es
reversible incluso en situaciones posiblemente mortales (p. ej., en el hígado graso del embarazo, el parto
temprano puede salvar la vida). El hígado graso alcohólico puede ir acompañado de inflamación y
necrosis (hepatitis alcohólica) y de lesión permanente en forma de cirrosis. El hígado graso
microvesicular es de presentación gravemente aguda, pero es reversible si el Paciente sobrevive.

No se dispone de ningún tratamiento específico a excepción de eliminar la causa o tratar el trastorno

subyacente. Se cree que incluso la obesidad y la diabetes mellitus no evolucionan a una cirrosis. Aunque
hepatotoxinas tales como el alcohol y el tetracloruro de carbono (el cual también produce cirrosis)
pueden con el tiempo conducir a cirrosis, no existen datos de que un hígado graso lleve per se a la
cirrosis. Es preciso que se produzca algún otro acontecimiento.

La enfermedad por el hígado graso no alcohólico tiene por lo general un buen pronóstico, sin progresión
histológica o clínica. Algunos hígados pueden mostrar un aumento de fibrosis y progresión a cirrosis.
Para controlarlo, los Pacientes obesos deben perder peso, aunque no está demostrado que eso
produzca algún beneficio. Informes esporádicos indican una mejoría por el tratamiento con ácido
ursodesoxicólico.
40 / HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA

Conjunto de síndromes clínicos y lesiones anatomopatológicas en el hígado causadas por el alcohol

(etanol).

Patogenia

Los factores principales son la cantidad de alcohol consumida, el estado nutricional del Paciente y los
rasgos genéticos y metabólicos. Generalmente existe una correlación lineal entre la dosis y duración del
abuso de alcohol y el desarrollo de hepatopatía, aunque no todas las personas que consumen alcohol en
exceso desarrollan una lesión hepática importante. El equivalente a 10 g de alcohol son 30 ml de whisky
de 40°, 100 ml de vino de 12° o 250 ml de cerveza de 5°. Cantidades tan pequeñas como 20 g de
alcohol en mujeres o 60 g en hombres pueden producir lesión hepática cuando se consumen
diariamente durante años. Por ejemplo, la ingestión de 150 a 200 g de alcohol durante 10 a 12 d produce
hígado graso incluso en hombres por lo demás sanos. Hasta evolucionar a una hepatitis alcohólica, el
Paciente debe consumir 80 g de alcohol al día durante casi una década, mientras que el umbral para
desarrollar cirrosis es de 160 g diarios durante 8 a 10 años. El tiempo es un factor importante.

Al proporcionar calorías vacías, reduciendo el apetito y causando malabsorción a través de sus efectos
tóxicos sobre el intestino y el páncreas, el alcohol provoca malnutrición. Ésta no causa cirrosis por sí
misma, pero la ausencia de uno o más factores nutricionales puede acelerar los efectos del alcohol.

El alcohol es una hepatotoxina cuyo metabolismo origina profundas alteraciones de la célula hepática.
Las variaciones aparentes de la susceptibilidad (sólo un 10 a 15% de los alcohólicos desarrollan una
cirrosis) y la mayor susceptibilidad de las mujeres a la hepatopatía alcohólica (aun cuando se corrijan las
dosis para el menor tamaño corporal) indican que también son importantes otros factores. Uno de ellos
puede ser que las mujeres tienen una disminución de la alcohol deshidrogenasa en su mucosa gástrica,
lo cual disminuye el metabolismo del alcohol. Es frecuente la acumulación familiar de casos de
hepatopatía alcohólica. Así pues, los factores genéticos pueden estar involucrados en el metabolismo del
alcohol; algunas personas pueden padecer deficiencias de la oxidación de alcohol. Ciertos tipos de
histocompatibilidad HLA también están asociados con la hepatopatía alcohólica. El estado inmunológico
no parece ser de utilidad para determinar la susceptibilidad al alcohol, pero los mecanismos
inmunológicos son tal vez importantes (particularmente los mediadores de las citocinas) en la respuesta
inflamatoria y en la lesión hepática.

Metabolismo del alcohol

El alcohol se absorbe fácilmente desde el tracto GI y >90% es metabolizado por el hígado a través de
mecanismos oxidativos que involucran sobre todo una alcohol deshidrogenasa y ciertas enzimas
microsómicas (sistema microsómico oxidativo del etanol). El alcohol no puede almacenarse y tiene que
ser metabolizado. La alcohol deshidrogenasa produce acetaldehído, el catabolito principal, que es
oxidado nuevamente a acetato. El acetaldehído puede ser tóxico para el hígado y otros órganos. La
conversión del alcohol a acetaldehído y la de este último a acetato o a acetilcoenzima A implica la
generación de nicotinamida adenina dinucleótido reducido (NADH), el cual es transferido al interior de las
mitocondrias, incrementa el cociente NADH/NAD y con ello el estado redox del hígado. Así pues, el
metabolismo del alcohol estimula un estado intracelular reducido que interfiere en el metabolismo de los
hidratos de carbono, los lípidos y en otros aspectos del metabolismo intermediario. La oxidación del
alcohol está acoplada con la reducción del piruvato a lactato, que promueve hiperuricemia, hipoglucemia
y acidosis. La oxidación del alcohol está acoplada también con la reducción de oxalcetato a malato. Esto
puede explicar la disminución de actividad del ciclo del ácido cítrico, la reducción de la gluconeogénesis
y el aumento de la síntesis de ácidos grasos asociado con el metabolismo del alcohol.

Tras el consumo de alcohol aumenta el a-glicerofosfato; el glicerol producido incrementa la síntesis de

triglicéridos y conduce a hiperlipidemia. Aunque el consumo de O 2 es normal tras la ingestión de alcohol,
existe un desplazamiento metabólico del consumo de O 2 durante la degradación de los ácidos grasos
hacia la oxidación de alcohol a acetato. Este desplazamiento puede explicar la disminución de la
oxidación de lípidos y el aumento de formación de cuerpos cetónicos registrado tras la ingestión de
alcohol. El metabolismo del alcohol puede además inducir un estado hipermetabólico local en el hígado
que favorece el daño hipóxico en la zona 3 (el área que rodea la vénula hepática terminal). El efecto neto
es un estado redox de reducción, con inhibición de la síntesis proteica y aumento de la peroxidación de
los lípidos.

Se desconoce si los alcohólicos metabolizan el alcohol de manera diferente a los no alcohólicos. La

ingestión crónica de alcohol conduce claramente a una adaptación del hígado con hipertrofia del retículo
endoplásmico liso y a un aumento de actividad de las enzimas hepáticas metabolizadoras de fármacos.
El alcohol induce el sistema microsómico oxidante del etanol, el cual es responsable en parte del
metabolismo del alcohol. El alcohol induce también el citocromo P-450 microsómico, que está implicado
en el metabolismo de los fármacos. En consecuencia, el alcohólico adquiere mayor tolerancia al alcohol
y a los fármacos (p. ej., sedantes, tranquilizantes, antibióticos) y se desarrolla una adaptación
neurológica. El resultado es una interacción compleja entre los fármacos, otros productos químicos y el
alcohol.

Anatomía patológica

La gama de alteraciones histológicas del hígado asociadas con el consumo prolongado de alcohol oscila
desde la simple acumulación de grasa neutra en los hepatocitos a la cirrosis y el carcinoma
hepatocelular. La secuencia, ampliamente aceptada, hígado graso-hepatitis alcohólica-cirrosis, es una
idea simplificadora. Los hallazgos suelen superponerse, y muchos Pacientes presentan rasgos de toda
la gama. La lesión clave puede ser la fibrosis alrededor de las vénulas hepáticas terminales y tal vez
también del esPacio perisinusoidal. Desde la perspectiva de la patología, es mejor diagnosticar la
hepatopatía alcohólica y describir los hallazgos específicos en cada Paciente.

El hígado graso o esteatosis hepática (v. también cap. 39) parece ser la alteración inicial y es la
respuesta más frecuente a la ingestión de alcohol. El hígado está agrandado, la superficie de corte es
amarilla. El aumento de grasa hepática procede de la dieta, de los ácidos grasos libres movilizados a
partir del tejido adiposo y de los lípidos sintetizados en el hígado e insuficientemente degradados o
excretados. Se encuentran gotitas de grasa de diversos tamaños en la mayor parte de los hepatocitos a
excepción de las áreas en regeneración. Las gotitas tienden a coalescer, formando grandes glóbulos
(macrovesiculares) que ocupan con frecuencia todo el citoplasma. La grasa se acumula en la zona 3
(centrozonal) y en la 2 (mediozonal). Los quistes grasos representan probablemente estadios tardíos de
la alteración grasa. Estos quistes se localizan habitualmente en el esPacio periportal y se forman
mediante fusión del contenido graso de varios hepatocitos. Otros rasgos son la alteración hidrópica en
las etapas tempranas de la agresión hepática alcohólica y las mitocondrias esféricas gigantes. El
primero, los hepatocitos hinchados como un balón, es el resultado de la dificultad de liberar proteínas y
lipoproteínas. Estas células degeneran y resultan desintegradas.

La hepatitis alcohólica incluye la alteración grasa macrovesicular más una respuesta inflamatoria difusa
a la agresión y necrosis (a menudo focal); también puede haber cirrosis establecida.

Los cuerpos de Mallory (hialina alcohólica) son proteínas fibrilares de inclusiones intracitoplásmicas en el
interior de los hepatocitos hinchados; estas células contienen poca o ninguna grasa. En la tinción con
hematoxilina y eosina, los cuerpos de Mallory aparecen en forma de agregados irregulares de material
de color rojo púrpura. Aunque son característicos de la hepatitis alcohólica, los cuerpos de Mallory se
encuentran también en algunos casos de enfermedad de Wilson, en la cirrosis infantil de India, la cirrosis
consecutiva a la cirugía de derivación del intestino delgado, la cirrosis biliar primaria (o en otras causas
de colestasis prolongada), la diabetes mellitus, la obesidad mórbida y el carcinoma hepatocelular. En
respuesta a los hepatocitos que contienen cuerpos de Mallory y células hepáticas necróticas aparece
una reacción de leucocitos polimorfonucleares. En la zona 3 del ácino hepático se deposita tejido
conjuntivo en los sinusoides y alrededor de los hepatocitos. Las fibras de colágeno se deslizan también
en el esPacio de Disse y llegan a originar una membrana continua debajo del endotelio sinusoidal.
También se desarrollan lesiones venosas, como una intensa esclerosis alrededor de las vénulas
hepáticas terminales, denominada necrosis esclerosante hialina o esclerosis hialina central. Esta lesión
puede conducir a hipertensión portal antes de que la cirrosis se haya establecido y puede ser la
manifestación más precoz de cirrosis. La cicatrización venosa por sí sola (como sucede en la
enfermedad venosa oclusiva) puede conducir a la aparición de una hipertensión portal sin una cirrosis
manifiesta.

La hepatitis alcohólica, con su infiltrado difuso de células inflamatorias y necrosis, suele considerarse
como un paso intermedio entre el hígado graso y la cirrosis. La necrosis celular y la hipoxia centrozonal
(zona 3) pueden estimular la formación de colágeno. La fibrosis, sin embargo, resulta de la
transformación de las células de Ito almacenadoras de grasa en los fibroblastos. Por tanto, la fibrosis
puede evolucionar a cirrosis sin un estadio intermedio de hepatitis alcohólica. Alrededor del 20% de los
grandes bebedores desarrollan una cirrosis, en la cual el hígado tiene un aspecto finamente nodular con
su arquitectura desorganizada por tabiques fibrosos y nódulos. Aunque el infiltrado de células
inflamatorias y el hígado graso son característicos, la histología puede parecerse a veces a la hepatitis
activa crónica. Si se deja la bebida y el hígado experimenta una respuesta regenerativa constructiva, el
cuadro clínico puede ser el de una cirrosis mixta ( v. cap. 41).

Hay aumento del hierro en el hígado en los alcohólicos con un hígado normal, graso o cirrótico, pero la
incidencia es <10%. El hierro se deposita en las células parenquimatosas y en las de Kupffer. No existe
relación con la cantidad de hierro contenida en la bebida alcohólica consumida ni con la duración del
consumo. Los depósitos corporales de hierro no están aumentados significativamente.

La cirrosis alcohólica es el estadio final de la enfermedad y se desarrolla en un 10 a 20% de los

grandes bebedores crónicos. Es manifiesta una cirrosis micronodular, aunque éste puede ser un rasgo
persistente del hígado graso y de la hepatitis alcohólica. A partir de las células hepáticas que sobreviven
se produce algún grado de regeneración. La cirrosis puede evolucionar con lentitud a un patrón
macronodular inespecífico. El hígado se retrae y disminuye de tamaño.

Síntomas, signos y diagnóstico

Las variaciones en los patrones del hábito de beber, la susceptibilidad individual a los efectos
hepatotóxicos del alcohol y las numerosas clases de lesión tisular determinan un cuadro clínico
sumamente variable. Durante mucho tiempo puede no haber manifestaciones clínicas atribuibles al
hígado. Los síntomas suelen tener relación con la cantidad de alcohol ingerida y la duración total del
abuso de alcohol. Como orientación, los síntomas suelen hacerse aparentes en los Pacientes hacia los
30 años de edad y los problemas graves tienden a aparecer en los Pacientes hacia los 40 años de edad.

Los Pacientes con un hígado graso suelen estar asintomáticos. En un 33%, el hígado aumenta de
tamaño y es liso y a veces doloroso a la presión. Los estudios bioquímicos de rutina están por lo general
dentro de límites normales; la g-glutamiltranspeptidasa (GGT) suele estar elevada. Pueden ser evidentes
las arañas vasculares y los rasgos de hiperestrogenismo e hipoandrogenismo por el alcoholismo en sí.

La hepatitis alcohólica puede sospecharse clínicamente, pero el diagnóstico depende del examen de una
muestra de biopsia. La lesión histológica se puede encontrar en todo el espectro clínico de la
hepatopatía alcohólica. Los Pacientes con hepatitis alcohólica pueden presentar fatiga, fiebre, ictericia,
dolor en el cuadrante superior derecho, un soplo hepático, hepatomegalia dolorosa y leucocitosis, pero
también pueden hacerlo los Pacientes con sepsis, colecistitis u obstrucción biliar extrahepática
mecánica.

La cirrosis también puede ser relativamente asintomática, tener rasgos de la hepatitis alcohólica o estar
dominada por las complicaciones: hipertensión portal con esplenomegalia, ascitis, síndrome
hepatorrenal, encefalopatía hepática o, incluso, carcinoma hepatocelular.

Datos de laboratorio

Aunque a veces sugestivas, las pruebas sanguíneas y bioquímicas de rutina son inespecíficas y no
permiten un diagnóstico definitivo. En la hepatopatía alcohólica pueden existir diversas anomalías de la
morfología de los eritrocitos, como células en diana, macrocitos, acantocitos y estomatocitos. Es habitual
un VCM elevado y puede ser un marcador útil del abuso de alcohol, porque regresa gradualmente a la
normalidad después de dejar de beber. La trombocitopenia es frecuente, sea por los efectos tóxicos
directos del alcohol sobre la médula ósea o secundaria al hiperesplenismo.

En la hepatitis alcohólica, los niveles de transaminasas están moderadamente elevados (unas 250 U/l).
La bilirrubinemia conjugada aumenta de hecho en la hospitalización. La actividad de la ALT sérica está
disminuida (por la depleción de piridoxal-5'-fosfato) en relación a la AST sérica (cociente AST:ALT >2).
La actividad de la GGT sérica puede ayudar a detectar el consumo de alcohol. El valor de la GGT no
reside en su especificidad, sino en estar notablemente elevado en los Pacientes con una ingesta
excesiva de alcohol o con una hepatopatía. El VCM, la GGT y la fosfatasa alcalina es la mejor
combinación de pruebas de rutina para identificar el abuso alcohólico crónico. A veces son útiles la
gammagrafía y la ecografía. La biopsia hepática (v. cap. 37) es el único fundamento de un diagnóstico
seguro, especialmente en la hepatitis alcohólica. Incluso en los alcohólicos, pueden producirse otras
formas de hepatopatía.

Pronóstico y tratamiento

El daño hepático no fibrótico puede ser reversible con la abstinencia, y mejora la supervivencia de los
Pacientes con hepatitis alcohólica, fibrosis y cirrosis. La importancia de la hepatitis alcohólica parece
estar determinada por el grado de fibrosis y de necrosis de células hepáticas asociado. Se desconoce la
reversibilidad de la necrosis hialina esclerosante.

Teóricamente el tratamiento de la hepatopatía alcohólica es sencillo y comprensible; en la práctica

resulta difícil: el Paciente tiene que abandonar el alcohol. Muchos Pacientes dejan de beber tras los
ataques graves de la afección, las importantes consecuencias sociales desfavorables
(p. ej., pérdida de empleo, desintegración de la familia) y una revisión de los hechos por un médico con
quien se tiene confianza. Es conveniente señalar al Paciente que gran parte del daño causado por la
hepatopatía es reversible. Por lo demás, el tratamiento se concentra en unos cuidados de apoyo
inespecíficos. La abstinencia aguda de alcohol requiere tratamiento de sostén, equilibrar los líquidos y
electrólitos y sedantes (p. ej., benzodiacepinas) cuidadosamente calculados según la gravedad de los
síntomas de abstinencia. Una sedación excesiva en Pacientes con una hepatopatía grave puede
desencadenar una encefalopatía hepática (v. también Alcoholismo, cap. 195).

El apoyo nutricional y general es el consagrado por el uso. El valor de los corticosteroides en la hepatitis
alcohólica es cuestionable y muestra quizá las máximas perspectivas en los casos más graves, sobre
todo en la encefalopatía hepática. Los agentes antifibrinogénicos (p. ej., colchicina, penicilamina) no se
han mostrado eficaces, mientras que el propiltiouracilo para tratar el posible estado hipermetabólico del
hígado alcohólico proporciona algún beneficio, pero nunca ha obtenido aceptación. Los traumatismos,
las infecciones, la hemorragia GI, las deficiencias nutricionales, la retención de líquidos y la encefalopatía
hepática requieren atención específica, como se expone en otras partes de este Manual.
41 / HEPATOPATÍA CRÓNICA

FIBROSIS

Acumulación en el hígado de tejido conjuntivo producido por un desequilibrio entre la producción y la

degradación de la matriz extracelular y acentuada por el colapso y la condensación de fibras
preexistentes.

Etiología

La fibrosis es una respuesta habitual a la necrosis hepatocelular o a lesiones que pueden ser inducidas
por una amplia variedad de agentes, como, cualquier proceso que altere la homeostasia hepática
(especialmente inflamación, agresión tóxica o alteración del flujo sanguíneo hepático) e infecciones del
hígado (víricas, bacterianas, fúngicas y parasitarias). Numerosas enfermedades de depósito producidas
por errores congénitos del metabolismo suelen asociarse a fibrosis, como anomalías lipídicas
(enfermedad de Gaucher); enfermedades con depósito de glucógeno (en especial los tipos III, IV, VI, IX y
X); la deficiencia de a1-antitripsina; el depósito de sustancias exógenas, que se observa en síndromes de
sobrecarga de hierro (hemocromatosis) y enfermedades con depósito de cobre (enfermedad de Wilson);
acumulación de metabolitos tóxicos (como en la tirosinemia, la fructosemia y la galactosemia), y en los
trastornos de los peroxisomas (síndrome de Zellweger). Numerosos productos químicos y fármacos
causan fibrosis, especialmente alcohol, metotrexato, isoniazida, oxifenisatina, metildopa, clorpromazina,
tolbutamida y amiodarona. Los trastornos de la circulación hepática (p. ej., insuficiencia cardíaca crónica,
síndrome de Budd-Chiari, enfermedad venooclusiva, trombosis de la vena porta) y la obstrucción crónica
del flujo biliar pueden conducir a fibrosis. Finalmente, la fibrosis hepática congénita es una malformación
recesiva autosómica.

Patogenia

El hígado normal está constituido por hepatocitos y sinusoides distribuidos dentro de una matriz
extracelular formada por colágeno (con predominio de los tipos I, III y IV) y proteínas no colágenas, como
glucoproteínas (p. ej., fibronectina, laminina) y varios proteoglucanos (p. ej., heparansulfato,
condroitinsulfato, dermatansulfato, hialuronato). Los fibroblastos, que normalmente sólo se encuentran
en los tractos portales, pueden producir colágeno, glucoproteínas grandes y proteoglucanos.

Otras células hepáticas (en particular hepatocitos y células almacenadoras de grasa [Ito], células de
Kupffer y células endoteliales) también pueden producir componentes de la matriz extracelular. Las
células almacenadoras de grasa, localizadas debajo del endotelio de los sinusoides, en el espacio de
Disse, son precursoras de los fibroblastos y capaces de proliferar y producir un exceso de matriz
extracelular. El desarrollo de fibrosis a partir de la deposición activa de colágeno es una consecuencia de
agresión a la célula hepática, especialmente necrosis, y de las células inflamatorias. No se conocen los
factores concretos liberados por esas células, pero es probable que sean una o más citocinas o
productos de la peroxidación lipídica. Las células de Kupffer y los macrófagos activados producen
citocinas inflamatorias. Se forman nuevos fibroblastos alrededor de las células hepáticas necrosadas; el
aumento de la síntesis de colágeno conduce a cicatrización. La fibrosis puede derivar de la fibrogénesis
activa y de la disminución de la degradación del colágeno normal o alterado. Las células almacenadoras
de grasa, las células de Kupffer y las células endoteliales son importantes en la eliminación de colágeno
tipo I, varios proteoglucanos y los colágenos desnaturalizados. Las alteraciones en estas actividades de
las células pueden modificar la extensión de la fibrosis. Para el anatomopatólogo, el tejido fibroso puede
hacerse más perceptible por el colapso pasivo y la condensación de las fibras preexistentes.

En consecuencia, el aumento de la síntesis o la reducción de la degradación del colágeno producen una

deposición activa de un exceso de tejido conjuntivo, lo cual afecta a la función hepática:
1) La fibrosis pericelular dificulta la nutrición celular y produce atrofia hepatocelular.
2) En el interior del espacio de Disse, el tejido fibroso se acumula alrededor de los sinusoides y obstruye
el libre paso de sustancias desde la sangre a los hepatocitos.
3) La fibrosis que rodea las vénulas hepáticas y los tractos portales entorpece el flujo venoso hepático.
La resistencia venosa a través del hígado aumenta desde las ramas venosas portales hasta los
sinusoides y finalmente hasta las venas hepáticas. Pueden estar involucradas las tres vías.

Las bandas fibrosas que unen los tractos portales con las venas centrales facilitan también la formación
de canales anastomóticos. La sangre arterial, soslayando los hepatocitos normales, es desviada hacia
las venas hepáticas eferentes, lo cual deteriora aún más la función hepática y puede acentuar la necrosis
hepatocelular. La medida en que estos procesos están presentes determina la magnitud de la disfunción
hepática: por ejemplo, en la fibrosis hepática congénita, las grandes bandas fibrosas afectan
predominantemente a las regiones portales, pero suelen respetar el parénquima hepático. La fibrosis
hepática congénita se presenta por ello como una hipertensión portal con una función hepática
conservada.

Diagnóstico y tratamiento

Aunque la fibrosis es común a varias hepatopatías crónicas, el rasgo clínico que refleja
predominantemente la fibrosis hepática es la hipertensión portal (v. cap. 38).

El diagnóstico histológico depende del examen de una biopsia hepática. Las tinciones especiales (p. ej.,
azul de anilina, tricrómica, tinciones con plata) pueden destacar el tejido fibroso. Dado que la fibrosis es
un signo de lesión hepática, su tratamiento suele dirigirse a la causa subyacente.

CIRROSIS

Desorganización difusa de la estructura hepática normal por nódulos regenerativos que están rodeados
de tejido fibroso.

Los nódulos contienen característicamente placas de células hepáticas con dos a cuatro células de
espesor y vénulas distribuidas de manera dispersa. Las alteraciones histológicas en la cirrosis afectan
generalmente a todo el hígado. Una fibrosis extensa, incluso con nódulos en regeneración (es decir,
cirróticos), es generalmente irreversible, aunque la fibrosis en animales pueden resolverse, en función
del diseño experimental. En el ser humano la lesión cirrótica es permanente; la regeneración nodular es
un vano intento de reparación.

Fibrosis no es sinónimo de cirrosis, la cual incluye formación de nódulos y cicatrización suficiente para
causar un deterioro de la función hepática. La transformación nodular parcial o hiperplasia regenerativa
nodular (es decir, nódulos sin fibrosis) y la fibrosis hepática congénita (es decir, fibrosis generalizada sin
nódulos regenerativos) no son verdaderas cirrosis.

Etiología

En el mundo occidental, la cirrosis es la tercera causa que conduce a la muerte en Pacientes con edades
de 45 a 65 años (tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer); la mayoría de los casos son
secundarios al abuso crónico del alcohol. En muchas partes de Asia y África la cirrosis resultante de la
hepatitis B crónica es una importante causa de muerte.

La etiología de la cirrosis es similar a la de la fibrosis: infección, toxinas, respuesta inmunitaria alterada,

obstrucción biliar y trastornos vasculares. La hepatitis C y otras formas de hepatitis crónica (resultantes
de hepatitis activa crónica autoinmunitaria, así como de ciertos fármacos) conducen a cirrosis. Causas
metabólicas son la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la deficiencia de a1-antitripsina, la
galactosemia y la tirosinosis congénita. Incluso la diabetes mellitus se ha asociado con el desarrollo de
cirrosis. Pueden conducir a cirrosis la obstrucción biliar prolongada (cirrosis biliar secundaria), la
obstrucción del retorno venoso (p. ej., síndrome de Budd-Chiari) y la malnutrición. La cirrosis de etiología
desconocida, denominada criptogénica, se diagnostica con menor frecuencia a medida que se dispone
de diagnósticos más específicos (p. ej., hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C). La cirrosis biliar
primaria se expone más adelante y la colangitis esclerosante primaria se expone en el capítulo 48.

Patogenia

La cirrosis es el estadio final de muchas formas de lesión hepática caracterizadas inicialmente por
fibrosis. La progresión de la fibrosis a cirrosis y la morfología de la cirrosis dependen de la extensión de
la lesión, la presencia de un daño continuado y la respuesta del hígado a la agresión. La cirrosis tiene
relación no tanto con los agentes lesivos como con la clase de lesión y la respuesta del hígado a ella. El
hígado puede lesionarse en forma aguda y grave (como en la necrosis submasiva con hepatitis),
moderadamente a lo largo de meses o años (como en la obstrucción del tracto biliar y en la hepatitis
activa crónica) o escasamente pero de manera continua (como en el abuso del alcohol). Las citocinas y
los factores de proliferación hepática (p. ej., el factor de crecimiento epidérmico) se presumen
responsables de la respuesta a la lesión: fibrosis más nódulos regenerativos.

Durante el proceso de reparación se forman nuevos vasos en el interior de la vaina fibrosa que rodea a
los nódulos supervivientes de células hepáticas; estos «puentes» conectan la arteria hepática y la vena
porta a las vénulas hepáticas, restableciendo la vía circulatoria intrahepática. Estos vasos de
interconexión reciben sangre de los sinusoides y proporcionan un drenaje de un volumen relativamente
bajo y de presión alta que es menos eficiente que el normal y conduce a un aumento de la presión portal
(hipertensión portal). El flujo sanguíneo desordenado hacia los nódulos y la compresión de las vénulas
hepáticas por los nódulos en regeneración contribuyen también a la hipertensión portal.

La cirrosis no es estática; sus rasgos dependen de la actividad y del estadio de la enfermedad. La

clasificación morfológica de la cirrosis contribuye poco a revelar su causa.

Clasificación histopatológica: La cirrosis micronodular se caracteriza por nódulos uniformemente

pequeños (<3 mm de diámetro) y bandas regulares de tejido conjuntivo. Los nódulos carecen
típicamente de la organización portal; las vénulas hepáticas terminales (centrales) y los tractos portales
son difíciles de identificar. La cirrosis macronodular se caracteriza por nódulos de tamaño variable (3
mm a 5 cm de diámetro) y tienen algo de la estructura lobulillar normal (tractos portales, vénulas
hepáticas terminales). Anchas bandas fibrosas de espesor variable rodean los nódulos grandes. El
colapso de la arquitectura hepática normal está sugerido por la concentración de tractos portales dentro
de las cicatrices fibrosas. La cirrosis mixta (cirrosis septal incompleta) combina elementos de las
cirrosis micronodular y macronodular. La regeneración en la cirrosis micronodular puede conducir a la
cirrosis macronodular o a la cirrosis mixta. La conversión de una cirrosis micronodular en macronodular
puede durar ³2 a años.

Síntomas y signos

La cirrosis produce algunos rasgos peculiares de la causa (p. ej., el prurito en la cirrosis biliar primaria) y
complicaciones importantes: hipertensión portal con hemorragia de las varices, ascitis o insuficiencia
hepática que conducen a insuficiencia renal y coma.

Muchos Pacientes con cirrosis están asintomáticos durante años. Otros presentan debilidad
generalizada, anorexia, malestar y pérdida de peso. En caso de obstrucción al flujo biliar, destacan la
ictericia, el prurito y los xantelasmas. La malnutrición es común, secundaria a la anorexia con ingesta
escasa, malabsorción de grasas y deficiencia de vitaminas liposolubles causada por los efectos de la
menor excreción de sales biliares. En la hepatopatía relacionada con el alcohol, la insuficiencia
pancreática puede ser un factor más importante. Una presentación más dramática es la hemorragia GI
superior masiva por varices esofágicas secundarias a la hipertensión portal. La presentación inicial
puede ser en ocasiones la de una insuficiencia hepática con ascitis o encefalopatía portosistémica ( v.
cap. 38).

Es típico un hígado palpable, firme y con un borde romo, pero el hígado es a veces pequeño y difícil de
palpar. Los nódulos regenerativos sólo son palpables algunas veces. Puede haber ascitis con
hipertensión portal, esplenomegalia y circulación venosa colateral. Otros signos clínicos pueden sugerir
hepatopatía crónica, particularmente en alcohólicos, pero ninguno es específico: atrofia muscular,
eritema palmar, contracturas de Dupuytren, arañas vasculares (<10 pueden ser normales), ginecomastia,
aumento de tamaño de la glándula parótida, desaparición del vello axilar, atrofia testicular y neuropatía
periférica.

Complicaciones

Muchas complicaciones graves de la cirrosis son secundarias a la hipertensión portal porque la

hipertensión conduce al desarrollo de un flujo colateral desde el sistema venoso portal hacia la
circulación sistémica. La hipertensión portal se asocia a esplenomegalia y por consiguiente a
hiperesplenismo (v. cap. 141); el desarrollo de vasos colaterales que revisten el esófago y el estómago
produce varices. Las varices esofágicas, y con menor frecuencia las gástricas, son particularmente
propensas a hemorragia, que a menudo es masiva. Otra complicación es la hipoxemia con reducción de
la saturación de O2 arterial, secundaria a cortocircuitos shunts intrapulmonares, desacoplamiento de la
ventilación-perfusión y reducción de la capacidad de difusión del O 2. Además, pueden aparecer ictericia,
ascitis, insuficiencia renal y encefalopatía hepática por la hipertensión portal, el cortocircuito
portosistémico, otros trastornos circulatorios y el deterioro de la función metabólica del hígado. Por
último, un carcinoma hepatocelular complica frecuentemente la cirrosis asociada a la hepatitis crónica
por los virus B y C, la hemocromatosis y enfermedades por depósito de glucógeno de larga duración.

Diagnóstico

Las pruebas rutinarias de laboratorio de la función hepática pueden estar normales en la cirrosis. La
disminución de la albúmina sérica y un tiempo de protrombina prolongado reflejan directamente el
deterioro de la función hepática. Las globulinas séricas aumentan en muchas formas de hepatopatía
crónica. Las transaminasas suelen estar moderadamente elevadas, mientras que la fosfatasa alcalina
puede estar normal o elevada, particularmente en la obstrucción biliar. La bilirrubina suele ser normal. La
anemia es bastante frecuente y suele ser normocítica, pero puede ser microcítica e hipocrómica por la
hemorragia GI crónica, macrocítica por la deficiencia de folato (en el alcoholismo) o hemolítica por el
hiperesplenismo. El alcohol inhibe directamente la médula ósea. El hiperesplenismo lleva también a
leucopenia y trombocitopenia.

Las gammagrafías isotópicas con azufre coloidal y tecnecio 99m muestran una captación hepática
irregular y un aumento de captación en el bazo y la médula ósea. La ecografía puede revelar anomalías
de la textura sugestivas de cirrosis y detectar rasgos de hipertensión portal: dilatación u obstrucción de la
vena porta o las venas esplénicas y la presencia de varices esofágicas. La ecografía Doppler puede
demostrar el flujo sanguíneo portal. La TC evalúa mejor el tamaño y la textura del hígado y, en la
hemocromatosis, la densidad. La endoscopia es óptima para diagnosticar las varices esofágicas.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico de los Pacientes con cirrosis es difícil de estimar, debido a que el trastorno tiene
numerosas causas. En general, el pronóstico es malo si existen complicaciones importantes (p. ej.,
hematemesis, ascitis, encefalopatía hepática). El trasplante de hígado en Pacientes con cirrosis
avanzada ha cambiado la perspectiva a largo plazo para muchos Pacientes.

El tratamiento de la cirrosis es generalmente de apoyo: eliminación de los agentes tóxicos, atención a la

nutrición (incluido el suplemento vitamínico) y tratamiento de las complicaciones a medida que surgen.
Los tratamientos específicos que se concentran en la alteración de la producción de colágeno están en
curso de evaluación: los corticosteroides reducen los niveles de ARNm del procolágeno y tienen acción
antiinflamatoria, la penicilamina interfiere en la formación de enlaces cruzados del colágeno y la
colchicina inhibe la polimerización de los microtúbulos de colágeno. Los corticosteroides y la
penicilamina son probablemente demasiado tóxicos para su empleo crónico, y la eficacia de la colchicina
en la reducción de la acumulación de colágeno está en discusión. Fármacos más recientes (p. ej.,
interferón g, análogos del 2-oxuglutarato, análogos de las prostaglandinas) parecen prometedores para
la reducción de la producción de colágeno con mínima toxicidad. Otros fármacos antiinflamatorios (p. ej.,
azatioprina) tienen algún beneficio, particularmente en la lesión hepática mediada por la inmunidad.
Ninguno de ellos ha cosechado éxito suficiente como para ser reconocido para un uso de rutina en
ninguna forma de cirrosis.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

Enfermedad de etiología desconocida caracterizada por colestasis crónica y por una destrucción
progresiva de los conductos biliares intrahepáticos.

Patogenia

Se han definido cuatro estadios de evolución típicos. El estadio I es la lesión ductal biliar florida con
placas inflamatorias y destrucción de tabiques y conductos biliares interlobulillares. Pueden encontrarse
granulomas. Sigue el estadio II, de proliferación ductular: los tractos portales están distorsionados, la
inflamación se disemina hacia el parénquima, los conductos biliares proliferan intensamente y aparece la
fibrosis periportal. Continúa el estadio III, de cicatrización, con menor proliferación de conductos biliares
y menor inflamación. Las bandas fibrosas unen los tractos portales y se hacen evidentes la colestasis en
la zona 1 y los cuerpos de Mallory. El estadio IV es una cirrosis firme y regular, intensamente teñida por
la bilis, con nódulos regenerativos difíciles de distinguir de otros procesos cirróticos en ausencia de
granulomas y de las lesiones patognomónicas de los conductos biliares. Los problemas de esta
clasificación en estadios histológicos residen en que existe una considerable superposición, sobre todo
entre los estadios II y III, y en que el estadio puede no ser representativo del estado clínico (p. ej., un
Paciente en el estadio III puede estar asintomático).

Síntomas y signos

Aunque la cirrosis biliar primaria (CBP) puede afectar a ambos sexos y a un amplio margen de edades,
>90% de los casos suceden en mujeres entre 35 y 70 años. Suele presentarse de una manera insidiosa.
Alrededor de un 50% de los Pacientes están asintomáticos en la presentación, con anomalías que se
detectan durante análisis bioquímicos de rutina. El prurito, la fatiga inespecífica o ambos son los
síntomas iniciales en >50% de los Pacientes y pueden preceder a otros síntomas durante meses o años.
Alrededor de un 50% de los Pacientes presentan un hígado agrandado, firme y no doloroso; un 25%,
esplenomegalia; alrededor de un 15%, xantomas cutáneos (xantelasma), y un 10%, hiperpigmentación.
La ictericia está presente en un 20% de los Pacientes y tiende a aparecer en otros con el tiempo. Otras
formas posibles de presentación son los dedos en «palillo de tambor», la enfermedad ósea metabólica
(es decir, la osteoporosis), la neuropatía periférica, la acidosis tubular renal y la esteatorrea (por la
colestasis y la insuficiencia secretora pancreática). Más adelante pueden aparecer todos los rasgos y
complicaciones de la cirrosis. La CBP suele estar asociada con trastornos autoinmunitarios (p. ej., AR,
esclerodermia, complejo de Sicca, tiroiditis autoinmune).

Datos de laboratorio

Los hallazgos tempranos consisten en una colestasis en la cual la fosfatasa alcalina y la

g-glutamiltranspeptidasa están desproporcionadamente elevadas en el suero con respecto a la bilirrubina
y a las aminotransferasas. De hecho, la bilirrubina suele ser normal al principio de la evolución de la
enfermedad. El colesterol y las lipoproteínas en el suero suelen estar aumentados. La albúmina es
normal al principio de la enfermedad. Las globulinas suelen aumentar, sobre todo la IgM sérica, que está
característicamente muy alta. Los anticuerpos antimitocondriales contra un componente de la membrana
mitocondrial interna (el 95% de los Pacientes) son importantes para el diagnóstico, pero también pueden
encontrarse en algunos Pacientes con hepatitis activa crónica «autoinmune».

Diagnóstico y pronóstico

En el diagnóstico diferencial se incluyen la obstrucción biliar extrahepática, la hepatitis crónica activa, la

colangitis esclerosante primaria y la colestasis inducida por fármacos. Es preciso descartar inicialmente
una obstrucción biliar extrahepática potencialmente curable. La ecografía es imprescindible y a veces la
CPRE. La biopsia hepática puede ser diagnóstica, pero a menudo resulta inespecífica.
Excepcionalmente es indispensable una laparotomía diagnóstica.

La evolución de la CBP es progresiva pero variable. Puede no menoscabar la calidad de vida durante
muchos años. Los Pacientes que están asintomáticos en el momento de la presentación tienden a
desarrollar síntomas a lo largo de 2 a 7 años. La progresión lenta sugiere una supervivencia prolongada.
Algunos Pacientes tienen síntomas mínimos durante 10 a 15 años. Otros empeoran en 3 a 5 años. Una
bilirrubina sérica en aumento, asociada a trastornos autoinmunitarios y alteraciones histológicas
avanzadas, indica un mal pronóstico. Con una bilirrubina >6 mg/dl (100 m mol/l), la supervivencia es <2
años. El pronóstico es desafortunado si desaparece el prurito, los xantomas regresan y cae el colesterol
sérico. Los acontecimientos terminales son similares a los de otras formas de cirrosis: hipertensión portal
y varices esofágicas, ascitis, insuficiencia hepatorrenal e insuficiencia hepática.

Tratamiento

No se conoce ningún tratamiento específico. Se puede controlar el prurito con colestiramina, 6 a 12 g/d
v.o. en dosis fraccionadas. La osteoporosis es particularmente difícil de tratar: los estrógenos son de
alguna utilidad. La esteatorrea puede necesitar Ca y un suplemento de vitaminas A, D y K para prevenir
su deficiencia. Las complicaciones de la CBP se tratan como en otras formas de cirrosis. Se han
utilizado los corticosteroides, pero por lo general se evitan porque empeoran la osteoporosis. En muchos
ensayos clínicos, otros potentes fármacos inmunosupresores no han mejorado la calidad ni la
expectativa de vida. La colchicina, 0,6 mg 2/d, disminuye la fibrosis y puede tener un cierto efecto. El
ácido ursodesoxicólico, 10 mg/kg/d, mejora los datos bioquímicos hepáticos, aumenta la supervivencia y
retrasa el trasplante hepático. La CBP es una de las mejores indicaciones para el trasplante. Los
resultados son excelentes.

DEFICIENCIA DE a 1 -ANTITRIPSINA

La a1-antitripsina, una glucoproteína producida por el hígado, proporciona la mayor parte de la capacidad
del suero para inhibir las enzimas proteolíticas (p. ej., la tripsina). La a1-antitripsina está presente en la
saliva, el líquido duodenal, las secreciones pulmonares, las lágrimas, las secreciones nasales y el LCR.
El gen para la a1-antitripsina está en el cromosoma 14. Los más de 70 alelos pueden dar lugar a niveles
normales, reducidos o nulos de este inhibidor de las proteasas (Pi). La combinación fenotípica PiZZ es la
más grave, al producir niveles muy bajos. Estos Pacientes tienen una fuerte tendencia al enfisema
panacinar del adulto y pueden desarrollar una hepatopatía grave.

Se desconoce cuál es la base de la lesión hepática en la combinación PiZZ. La hepatopatía sólo se

presenta cuando la a1-antitripsina se acumula en los hepatocitos. Puede tener relación con material
retenido análogo a la a1-antitripsina, en realidad proteína ZZ polimerizada. Lo más probable es que se
produzca por una acción desinhibida de las proteasas, sobre todo de las elastasas, que producen la
destrucción celular.

En la deficiencia de a1-antitripsina, la acción no antagonizada de las proteasas tiene como blanco el

pulmón. Cuanto más baja es la a1-antitripsina sérica, más probable es que se desarrolle enfisema (v.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cap. 68), particularmente en presencia de factores
ambientales, como el fumar. Los síntomas pulmonares tienden a aparecer en los Pacientes hacia la
edad de 30 años.

Síntomas y diagnóstico

La deficiencia de a1-antitripsina puede presentarse en forma de hepatopatía en los niños, de enfisema en

los adultos jóvenes o de cirrosis en los ancianos. Muchos Pacientes presentan rasgos de colestasis y
hepatitis en los primeros meses de vida. Unos pocos mueren, pero la mayoría sobreviven, padeciendo
una hepatomegalia residual al final de la infancia que evoluciona a cirrosis y sus secuelas en la edad
adulta joven.

La mayoría de los Pacientes con PiZZ desarrollan con el tiempo una hepatopatía o tienen síntomas de
ella. La hepatitis neonatal es la presentación más precoz de deficiencia de a1-antitripsina PiZZ. Hasta un
25% desarrollan cirrosis e hipertensión portal antes de los 12 años, el 25% mueren de sus
complicaciones hacia los 20 años de edad; un 25% tienen fibrosis hepática y disfunción hepática mínima
y viven hasta la edad adulta; finalmente, un 25% no muestran pruebas de enfermedad progresiva. No
está clara cuál es la perspectiva en los que tienen la combinación PiZZ, pero sin hepatitis neonatal.

La deficiencia de a1-antitripsina del adulto, aunque infrecuente, conduce a enfisema pulmonar crónico (en
un 60% de los casos) y a cirrosis (en un 12%). Estas dos patologías no suelen coexistir. La cirrosis
sintomática puede progresar desde un estado micronodular a uno macronodular y complicarse
finalmente por el desarrollo de un carcinoma hepatocelular. Los Pacientes que presentan hepatopatía
por primera vez en la edad adulta suelen tener un antecedente de ictericia neonatal.

Son característicos un nivel bajo de globulinas y sobre todo un nivel reducido de a1-antitripsina (al 10%
del normal). El diagnóstico se confirma al encontrar en las tinciones con hematoxilina y eosina de las
muestras de biopsia hepática glóbulos eosinófilos. Estos glóbulos son también PAS-positivos.

Los neonatos con colestasis pueden tener una lesión hepatocelular sin una notable participación de
infiltrados de células inflamatorias, fibrosis portal con proliferación o hipoplasia ductal. La cirrosis es un
hallazgo tardío. El diagnóstico prenatal de la deficiencia de a1-antitripsina resulta de la detección del alelo
Z en células obtenidas mediante amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas. Sin embargo,
incluso esto no predice con seguridad el pronóstico en términos de enfisema o cirrosis.

Tratamiento

El tratamiento estándar debe dirigirse a la neumopatía: educación para no fumar, alivio de cualquier
componente reversible de obstrucción de la vía aérea, eliminación o prevención de infecciones
broncopulmonares y medidas sanitarias generales. No existe ningún tratamiento médico probado ni para
estimular la producción de a1-antitripsina, ni para sustituirla. El trasplante de hígado es el único control
terapéutico efectivo para una lesión hepática grave. El fenotipo del receptor cambia al del donante, por lo
que el nuevo hígado produce a1-antitripsina normal.
42 / HEPATITIS

Inflamación del hígado caracterizada por una necrosis difusa o focal que afecta a todos los ácinos.

Las principales causas de hepatitis son los virus específicos de la hepatitis, el alcohol ( v. cap. 40) y los
fármacos (v. cap. 43). Causas menos frecuentes son otros virus (p. ej., mononucleosis infecciosa, fiebre
amarilla, citomegalovirus) y la leptospirosis. Las infecciones parasitarias (como esquistosomiasis,
paludismo, amebiasis) afectan al hígado, pero no causan una verdadera hepatitis. Las infecciones y los
abscesos piógenos también se consideran generalmente problemas independientes. La afectación del
hígado en la tbc y otras infiltraciones granulomatosas se denomina a veces hepatitis granulomatosa ( v.
cap. 45), pero los rasgos clínicos, bioquímicos e histológicos difieren de los de la hepatitis difusa.

Diversas infecciones sistémicas y otras enfermedades pueden producir pequeñas áreas de necrosis e
inflamación del hígado. Esta hepatitis reactiva inespecífica origina anomalías menores de la función
hepática, pero suelen ser asintomáticas. La inflamación no infecciosa del hígado y algunas infecciones
hepáticas se describen en sus secciones respectivas y se resumen en la tabla 42-1.

HEPATITIS VÍRICA AGUDA

Inflamación difusa del hígado causada por virus hepatotrópicos específicos.

(V. también Infección neonatal por el virus de la hepatitis B en Infecciones neonatales, cap. 260.)

Este grupo de enfermedades frecuentes e importantes de distribución mundial comparte rasgos clínicos,
bioquímicos y morfológicos, pero tiene diferentes etiologías víricas.
Etiología y características de los virus

Parecen ser responsables al menos seis virus específicos (tabla 42-2). Las infecciones hepáticas
causadas por otros virus (p. ej., Epstein-Barr, fiebre amarilla, citomegalovirus) se consideran trastornos
distintos y generalmente no se denominan hepatitis vírica aguda.

El virus de la hepatitis A (VHA) es un picornavirus ARN de cadena única. El antígeno del virus sólo se
encuentra en el suero, las heces y el hígado durante la infección aguda. El anticuerpo IgM aparece en
los comienzos de la enfermedad, pero disminuye en varias semanas seguido del desarrollo del
anticuerpo IgG protector (anti-HA), que habitualmente persiste durante toda la vida. Así pues, el
anticuerpo IgM es un marcador de la infección aguda, mientras que el anticuerpo IgG indica simplemente
una exposición previa al VHA e inmunidad frente a la infección recurrente. El VHA desaparece siempre
tras la infección aguda; a diferencia de los virus de las hepatitis B y C, el VHA no tiene un estado
conocido de portador crónico y no representa ningún papel en la producción de hepatitis crónica o
cirrosis.

El virus de la hepatitis B (VHB) es el agente etiológico más minuciosamente estudiado y complejo. La

partícula infecciosa de Dane consiste en un núcleo central (core) del virus más una envoltura superficial
externa (nucleocápside). El core contiene ADN bicatenario circular y ADN-polimerasa y se replica en el
interior de los núcleos de los hepatocitos infectados. La envoltura superficial se añade en el citoplasma y,
por razones desconocidas, se produce con gran exceso; puede detectarse en el suero por métodos
inmunológicos como antígeno de superficie del VHB (HBsAg), antes denominado antígeno Australia.

Existen al menos tres sistemas antígeno-anticuerpo distintos íntimamente relacionados con el VHB:

1. El antígeno HBsAg está asociado con la envoltura superficial del virus; su presencia en el suero suele
ser la primera evidencia de una infección aguda por el VHB e implica la infecciosidad de la sangre.
(Varios subtipos del antígeno son de interés epidemiológico, pero de escasa importancia clínica.) El
HBsAg aparece característicamente durante el período de incubación, en general 1 a 6 sem antes de
que comience la afección clínica o bioquímica, y desaparece durante la convalecencia. El
correspondiente anticuerpo protector (anti-HBs) aparece semanas o meses después, tras la
recuperación clínica, y suele persistir toda la vida; así pues, su detección indica una infección antigua por
el VHB y una inmunidad relativa. Hasta en un 10% de los Pacientes, el HBsAg persiste durante la
infección aguda, y el anti-HBs no aparece; estos Pacientes suelen desarrollar hepatitis crónica o
convertirse en portadores asintomáticos del virus.

2. El antígeno del core (HBcAg) está asociado con el núcleo central del virus. Puede encontrarse en las
células hepáticas infectadas, pero no es detectable en el suero excepto mediante técnicas especiales
que fragmentan la partícula de Dane. El anticuerpo al HBcAg (anti-Hbc) aparece generalmente al
comienzo de la enfermedad clínica; posteriormente los títulos disminuyen gradualmente, habitualmente
durante años o toda la vida. Su presencia junto al anti-HBs no tiene más significación que la de indicar
una infección previa por el VHB. Se encuentra también con regularidad en los portadores de HBsAg
crónicos, que no organizan una respuesta anti-HBs. En la infección crónica, el anti-HBc es
principalmente de la clase IgG, mientras que en la infección aguda predomina el anti-HBc de la clase
IgM. A veces el anti-HBc es el único marcador de una infección por VHB reciente, lo que refleja la
existencia de una «ventana» entre la desaparición del HBsAg y la aparición del anti-HBs.

3. El antígeno e (HBeAg) parece ser un péptido derivado del core del virus. Sólo se detecta en sueros
HBsAg-positivos y tiende a ser paralelo a la producción de ADN-polimerasa. La presencia de HbeAg
refleja, por tanto, una replicación vírica más activa y está generalmente asociado a una infecciosidad
mayor de la sangre y a una probabilidad de progresión mayor a la hepatopatía crónica. Por el contrario,
la presencia del anticuerpo correspondiente (anti-Hbe) señala una infecciosidad relativamente más baja
y presagia generalmente un pronóstico benigno.

El virus de la hepatitis D (VHD), o agente delta, es un virus ARN defectuoso singular que sólo puede
replicarse en presencia del VHB, nunca solo. Aparece en forma de coinfección con el virus de la hepatitis
B aguda o como una sobreinfección en la hepatitis B crónica establecida. Los hepatocitos infectados
contienen partículas delta revestidas de HBsAg. La prevalencia del VHD tiene una amplia variabilidad
geográfica, con bolsas endémicas en varios países. Los drogadictos están en un riesgo relativamente
alto, pero el VHD (a diferencia del VHB) no se ha difundido con amplitud en la comunidad homosexual.
Clínicamente, la infección por el VHD se manifiesta típicamente por una hepatitis B aguda de gravedad
inusitada (hasta un 50% de los casos de hepatitis B fulminante se asocian con una coinfección por el
VHD), una exacerbación aguda en portadores crónicos del VHB (sobreinfección) o un curso
relativamente agresivo de la hepatitis B crónica.

Se sabe actualmente que el virus de la hepatitis C (VHC) causa la mayoría de los casos de la que se
denominaba antes hepatitis no A-no B (NANB). Este agente ARN monocatenario análogo a los flavivirus
causa una gran mayoría de las hepatitis NANB postransfusionales o esporádicas. Existen múltiples
subtipos del VHC con secuencias de nucleótidos (genotipos) variados; estos subtipos varían
geográficamente y representan un papel en la virulencia de la enfermedad. El VHC puede también
modificar su patrón de nucleótidos con el tiempo en una persona infectada (cuasi especies); esta
tendencia dificulta el desarrollo de vacunas.

La mayoría de los casos de hepatitis C son subclínicos, incluso en el estado agudo. La infección tiene
una incidencia de cronicidad (alrededor de un 75%) muy superior a la de la hepatitis B. Por ello, la
hepatitis C se descubre a menudo por la detección fortuita del anti-VHC en personas aparentemente
sanas.

El virus de la hepatitis E (VHE) es un agente ARN responsable de brotes de hepatitis aguda epidémica,
transmitidos a menudo por el agua. Los brotes se han producido exclusivamente en países en vías de
desarrollo. La infección puede ser grave, sobre todo en las mujeres embarazadas, pero no se presenta
cronicidad y no se conoce el estado de portador.

El virus de la hepatitis G (VHG) es un nuevo agente análogo a los flavivirus que se ha detectado en
algunos casos de hepatitis no-A-E. El VHG se puede transmitir al parecer por la sangre y puede ser
responsable de algunos casos de hepatitis crónica. El papel del VHG y otros agentes no identificados en
casos de hepatitis inexplicada sigue siendo oscuro.

Epidemiología

El VHA se propaga principalmente por contacto fecal-oral; también son infecciosas la sangre y las
secreciones. La eliminación fecal del virus se produce durante el período de incubación y suele cesar
unos pocos días después del comienzo de los síntomas; por tanto, la infecciosidad suele haber cesado
ya al diagnosticar la hepatitis A. Se producen epidemias hídricas y alimentarias, especialmente en países
subdesarrollados. A veces es responsable el hecho de comer marisco crudo contaminado. También son
frecuentes los casos esporádicos, que suelen ser el resultado de contactos de unas personas con otras.
La mayoría de las infecciones son subclínicas o no identificadas, y los estudios de población del anti-HA
han puesto de manifiesto una exposición notablemente generalizada que varía con la edad, el nivel
socioeconómico, la geografía y otros factores. En algunos países han estado expuestos >75% de los
adultos.

El VHB se transmite a menudo por vía parenteral, típicamente por sangre contaminada o sus productos.
La detección selectiva de rutina en la sangre del donante del HBsAg ha reducido drásticamente la
infección postransfusional por el VHB, pero la transmisión a través de agujas compartidas por
drogadictos sigue siendo un problema importante. El riesgo aumenta en los Pacientes con diálisis renal y
en las unidades de oncología, y para el personal del hospital en contacto con sangre. La propagación no
parenteral se produce tanto entre personas heterosexuales como en los compañeros varones
homosexuales y en instituciones cerradas (p. ej., las de deficientes mentales y las prisiones), y los
modos de adquisición son a menudo desconocidos. El papel de la transmisión por picaduras de insectos
es dudoso. Muchos casos de hepatitis B aguda suceden esporádicamente sin un origen conocido. Los
estudios del anti-HBs han demostrado que la infección no diagnosticada antes es frecuente, pero mucho
menos extendida que la del VHA.

Los portadores crónicos del VHB proporcionan un reservorio de infección universal. La prevalencia varía
según diversos factores, incluida la geografía (p. ej., <0,5% en Norteamérica y en Europa septentrional,
>10% en algunas zonas del Lejano Oriente). La transmisión vertical de la madre al lactante es en parte
responsable, sobre todo allí donde la prevalencia es alta (v. Trastornos hepáticos, cap. 251).

El VHB está asociado con un amplio espectro de hepatopatías, desde un estado de portador subclínico a
hepatitis aguda, hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Tiene también una asociación poco
conocida con varios trastornos primariamente no hepáticos, como la poliarteritis nodosa y otras
colagenopatías vasculares, la glomerulonefritis membranosa, la crioglobulinemia mixta esencial y la
acrodermatitis papulosa de la infancia. El papel patogénico del VHB en estos trastornos no está claro,
pero en algunos Pacientes existe deposición de inmunocomplejos que contienen el antígeno vírico.

El VHC causa al menos un 80% de los casos de hepatitis postransfusional y una importante proporción
de casos de hepatitis aguda esporádica. También está implicado en muchos casos de hepatitis crónica,
cirrosis criptogénica y carcinoma hepatocelular no relacionado con el VHB. La infección se adquiere con
mucha frecuencia a través de la sangre, sea por transfusión o por uso de fármacos i.v. Puede haber
transmisión sexual y vertical de la madre al lactante, pero, al contrario que el VHB, es relativamente rara.
Una pequeña proporción de personas aparentemente sanas son portadoras crónicas de VHC y tienen a
menudo una hepatitis crónica subclínica o incluso una cirrosis. La prevalencia varía con la geografía y
otros factores epidemiológicos, incluido el uso previo de drogas ilegales.

El VHC se asocia con crioglobulinemia mixta esencial, porfiria cutánea tarda (alrededor de un 60 a 80%
de los Pacientes con porfiria tienen el VHC, pero sólo unos pocos Pacientes con VHC desarrollan
porfiria) y quizá glomerulonefritis y otros trastornos «inmunitarios»; los mecanismos son inciertos.
Además, hasta un 25% de los Pacientes con hepatopatía alcohólica albergan también el VHC. No están
claras las razones de esta inesperadamente frecuente asociación, porque el abuso simultáneo de
alcohol y drogas sólo explica una parte de los casos. Es posible que el VHC actúe sinérgicamente
exacerbando la lesión hepática inducida por el alcohol, y viceversa.

El VHE es responsable de epidemias ocasionales de hepatitis aguda en áreas subdesarrolladas; estas

epidemias parecen tener características similares a las del VHA. También hay casos esporádicos,
probablemente por medio de transmisión entérica. Algunos casos esporádicos de hepatitis aguda y
crónica permanecen sin explicación y están sin duda causados por el VHG u otros agentes no-A-E
desconocidos.

La infección por el VHA tiene un período de incubación aproximado de 2 a 6 sem; la infección por el
VHB, unas 6 a 25 sem, y la del VHC, alrededor de 3 a 16 sem. Se afectan individuos de cualquier edad,
aunque la infección por el VHA es más frecuente en niños y adultos jóvenes.

Anatomía patológica

Independientemente del agente causal, todos los ácinos hepáticos están afectados por desaparición
irregular de células, necrosis hepatocelular acidofílica y un infiltrado de células inflamatorias
mononucleares. La evidencia histológica de regeneración existe incluso en los casos incipientes. La
trama de reticulina subyacente suele estar conservada, y se produce la recuperación histológica
completa a no ser que exista una necrosis extensa que abarque ácinos enteros. En la mayoría de los
casos la histopatología es similar cualquiera que sea el virus específico; la hepatitis B se puede
diagnosticar a veces por la presencia de hepatocitos con aspecto de vidrio deslustrado (causada por
citoplasma repleto de HBsAg) y mediante tinciones inmunológicas especiales de los componentes del
virus. Sin embargo, estos hallazgos son paradójicamente raros en la hepatitis B aguda y son mucho más
típicos en la infección por VHB crónica. La etiología por el virus VHG se puede inferir a veces a partir de
signos morfológicos poco perceptibles.

Síntomas y signos

La hepatitis varía desde una afección menor análoga a un resfriado hasta una insuficiencia hepática
fulminante y mortal, en función de la respuesta inmunitaria del Paciente y otros factores virus-huésped
insuficientemente conocidos (v. Variantes de la hepatitis vírica aguda, más adelante).

La fase prodrómica suele iniciarse bruscamente con anorexia intensa (una manifestación temprana
característica es el rechazo del fumador hacia los cigarrillos), malestar, náuseas y vómitos y a menudo
fiebre. A veces se producen erupciones urticariformes y artralgias, sobre todo en la infección por el VHB.
Después de 3 a 10 d, la orina se oscurece y aparece después ictericia (la fase ictérica). En este
momento regresan característicamente los síntomas sistémicos y el Paciente se siente mejor a pesar del
agravamiento de la ictericia. Pueden aparecer signos clínicos de colestasis. La ictericia suele ser máxima
en 1 a 2 sem y después palidece durante una fase de recuperación de 2 a 4 sem.

La exploración física muestra un grado variable de ictericia. El hígado suele aumentar de tamaño y es a
menudo doloroso a la presión, pero el borde sigue siendo blando y liso. Existe una leve esplenomegalia
en un 15 a 20% de los Pacientes. Los signos de hepatopatía crónica no se objetivan en los casos no
complicados.

Datos de laboratorio

Las espectaculares elevaciones de las aminotransferasas son el signo característico de la enfermedad.

Aparecen valores altos al principio de la fase prodrómica, son máximos antes de que lo sea la ictericia y
caen lentamente durante la fase de recuperación. La AST y la ALT son típicamente de 500 a 2.000 UI/l,
aunque la correlación con la gravedad clínica es escasa. La ALT está característicamente más elevada
que la AST, pero esto tiene sólo un valor limitado en la diferenciación con la hepatitis alcohólica, en la
cual es habitual lo contrario. La presencia de bilirrubina en la orina suele preceder a la ictericia; su
detección precoz es valiosa para el diagnóstico. El grado de hiperbilirrubinemia es variable y el
fraccionamiento de la bilirrubina no tiene interés clínico. La fosfatasa alcalina aumenta sólo
moderadamente, salvo si la colestasis es intensa. Una prolongación importante del tiempo de
protrombina es infrecuente y presagia una afectación grave. El recuento de leucocitos suele estar en el
límite inferior de la normalidad y una extensión de sangre muestra a menudo algunos linfocitos atípicos.

Diagnóstico

La hepatitis imita en la fase prodrómica diversas afecciones seudogripales y es difícil de diagnosticar.

(Para abordar el diagnóstico de la ictericia, v. cap. 38.) La hepatitis por fármacos o tóxica se diferencia
por los antecedentes. Un dolor faríngeo, unas adenopatías difusas y una linfocitosis atípica intensa en la
fase prodrómica inclinan el diagnóstico hacia la mononucleosis infecciosa. La hepatitis alcohólica la
sugieren los antecedentes de consumo de alcohol, un comienzo más gradual de los síntomas y la
presencia de arañas vasculares u otros signos de hepatopatía crónica. Además, los valores de las
aminotransferasas superan rara vez las 300 UI/l, incluso en los casos graves, y, a diferencia de lo que
sucede en la hepatitis vírica, la AST está típicamente más elevada que la ALT. Los tumores y la
obstrucción extrahepática suelen distinguirse con facilidad de la hepatitis, pero a veces son más difíciles
de descartar. No suele ser indispensable la biopsia hepática, pero debe tenerse en cuenta si el
diagnóstico es dudoso, si la evolución clínica es atípica o excesivamente prolongada, si hay arañas
vasculares, eritema palmar u otros indicios de hepatopatía crónica o si aparecen complicaciones (p. ej.,
encefalopatía, retención de líquidos).

La hepatitis A se diagnostica mediante la detección del anticuerpo IgM; como se señaló antes, el
anticuerpo anti-HA IgG sólo es un marcador de una exposición remota y no indica una infección por el
VHA actual. La hepatitis B se diagnostica específicamente mediante la identificación del HBsAg en el
suero, con o sin anti-HBc. El fracaso de la detección de HBsAg no descarta del todo la hepatitis B,
porque la antigenemia puede ser pasajera; en esos casos, la presencia aislada de anti-Hbc IgM puede
establecer el diagnóstico.

El diagnóstico de la hepatitis C se basa en la presencia del anticuerpo sérico (anti-VHC), el cual no es

protector e implica infección activa. Las pruebas serológicas de la primera generación eran a menudo
falsamente positivas, pero las pruebas más recientes de segunda y tercera generación son más fiables.
El anticuerpo anti-VHC aparece a menudo varias semanas después de la infección aguda, por lo que
una prueba negativa no excluye una infección reciente. Algunos laboratorios pueden detectar con gran
sensibilidad y cuantificar el ARN-VHC, pero este procedimiento no se ha difundido aún con amplitud.

Pronóstico

En general la hepatitis se resuelve espontáneamente después de 4 a 8 sem. Es menos seguro un

pronóstico favorable en la infección por el VHB que por el VHA, sobre todo en los ancianos y después de
una transfusión, cuando la mortalidad puede alcanzar un 10 a 15%. El curso de la hepatitis C tiene una
tendencia mayor a fluctuar, a veces con oscilaciones de los niveles de aminotransferasas en forma de
«montaña rusa» durante varios meses o años.

Excepto en raros casos fulminantes, la hepatitis A se resuelve invariablemente, aunque a veces existen
recrudescencias tempranas; no se presenta, ni hepatopatía crónica progresiva ni cirrosis. La cronicidad
se produce en un 5 a 10% de las infecciones por el VHB. Existe una inflamación persistente leve,
hepatitis crónica plenamente desarrollada con eventual cirrosis y un estado subclínico de portador
crónico. La infección crónica por el VHB puede llevar finalmente a un carcinoma hepatocelular (v. en
Cáncer hepático primario, cap. 47). La hepatitis C tiene la máxima probabilidad de cronicidad, hasta en
un 75 a 80%, aun cuando la afección inicial (paradójicamente) suele parecer leve. La hepatitis crónica
resultante es generalmente benigna y subclínica, pero se desarrolla finalmente cirrosis en al menos un
20% de los Pacientes; ésta puede tardar décadas en aparecer. El carcinoma hepatocelular representa
un riesgo en la cirrosis inducida por el VHC, aunque en los casos de infección crónica no cirróticos los
tumores se presentan sólo excepcionalmente (a diferencia del caso de infección por el VHB).

Profilaxis

La higiene personal contribuye a prevenir la propagación del VHA. Es preciso manipular con cuidado la
sangre de los Pacientes con hepatitis aguda, y las heces de los Pacientes con hepatitis A deben
considerarse infecciosas. Aunque en tiempos pasados se insistía demasiado en el aislamiento de los
Pacientes, tiene poco efecto en la prevención del VHA y carece de valor en la enfermedad por el VHB o
el VHC. La infección postransfusional se minimiza evitando transfusiones innecesarias, utilizando
voluntarios en lugar de donantes retribuidos y realizando una detección sistemática de todos los
donantes en busca de HBsAg y anti-VHC. La detección selectiva está disponible casi universalmente y
ha reducido de forma espectacular, aunque no eliminado, las hepatitis B y C de origen yatrogénico.

El valor de la profilaxis pasiva con preparados de g-globulina es objeto de discusión; la mayor parte de
la incertidumbre es subyacente a la variabilidad de los títulos de anticuerpos. La inmunoglobulina
estándar, denominada antes globulina sérica inmune, protege contra la hepatitis A clínicamente
manifiesta, y debe administrarse a todas las personas en contacto domiciliar con los Pacientes en
cuestión; se recomiendan generalmente 0,02 ml/kg i.m., pero algunos expertos aconsejan 0,06 ml/kg (3 a
5 ml en los adultos). La globulina inmune se ha administrado también tradicionalmente a los viajeros que
planean una visita prolongada a áreas endémicas, aunque probablemente es una mejor elección la
vacuna anti-VHA recientemente disponible. La globulina inmune no es de una eficacia clara contra la
hepatitis C. La globulina inmune de la hepatitis B (GIHB) contiene títulos de anticuerpos más altos contra
el VHB, pero su elevado coste limita su uso. La GIHB (0,06 ml/kg i.m. a las 24 h y nuevamente 1 mes
después) debe administrarse a las personas expuestas a pinchazos accidentales de agujas con sangre
HBsAg-positiva y quizá a las personas que mantienen contactos sexuales regulares con los Pacientes de
referencia agudos (0,06 ml/kg i.m. a las 2 sem del último contacto); debe emprenderse simultáneamente
la vacunación. La GIHB tiene también alrededor de un 70% de eficacia en la prevención de la infección
crónica por el VHB en los neonatos de madres HBsAg-positivas; se deben administrar 0,5 ml i.m. a las
12 h del parto, unido a la profilaxis activa mediante la vacunación.

La vacunación contra el VHB proporciona una respuesta anti-Hbs prácticamente constante en

receptores normales y una reducción drástica (alrededor de un 90%) en la incidencia de la infección por
el VHB; los Pacientes sometidos a diálisis, los Pacientes cirróticos y otros receptores
inmunocomprometidos tienen una respuesta menor. Las pocas personas sanas que no desarrollan una
respuesta anti-HBs no presentan un defecto inmunológico evidente. Las vacunas disponibles son
seguras y los efectos secundarios son mínimos.

Las normas oficiales de vacunación están condicionadas por su elevado coste. La vacunación posterior
a la exposición está recomendada en los neonatos de madres HBsAg-positivas (junto con GIHB). Debe
administrarse también tras la exposición a pinchazos de agujas con sangre de positividad conocida al
HBsAg (junto con GIHB) y en los esposos y los contactos sexuales regulares de casos agudos
diagnosticados. La vacunación es ineficaz para eliminar una infección por VHB ya establecida. La
profilaxis vacunal previa a la exposición debe administrarse idóneamente a todos los neonatos y los
adolescentes. Una vacunación en gran escala de ese tipo reduciría drásticamente el reservorio mundial
de portadores del VHB, el enorme lastre de la enfermedad y, con el tiempo, la alta prevalencia de
carcinoma hepatocelular en las áreas geográficas de endemicidad elevada. Se necesitan vacunas más
baratas antes de que pueda alcanzarse ese objetivo epidemiológico. Como mínimo, la vacunación es
aconsejable en personas con alto riesgo de contacto con la hepatitis B, por ejemplo Pacientes y personal
de las unidades de hemodiálisis, médicos y demás personal sanitario expuesto a la sangre, odontólogos
e higienistas dentales, residentes y personal de instituciones psiquiátricas y varones homosexuales. A
medida que los costes disminuyen, se vacunan cada vez más neonatos y adolescentes sin factores de
riesgo específicos.

La vacuna contra el VHA está disponible desde fechas recientes; es segura y eficaz y proporciona una
protección más prolongada que la globulina inmune profiláctica (probablemente durante varios años).
Los viajeros a áreas fuertemente endémicas deben, por tanto, recibirla. No existe vacuna contra el VHC.

Tratamiento

En la mayoría de los casos no se necesita tratamiento especial alguno. El apetito suele volver pasados
los primeros días y los Pacientes no precisan reposo en cama. Las restricciones exageradas en cuanto a
la dieta y la actividad no tienen base científica. No se necesitan suplementos vitamínicos. En los casos
ordinarios están contraindicados los corticosteroides. La mayoría de los Pacientes pueden volver con
seguridad a su trabajo una vez desaparecida la ictericia, aun cuando la AST y la ALT no sean del todo
normales.

VARIANTES DE LA HEPATITIS VÍRICA AGUDA

La hepatitis anictérica, una afección leve sin ictericia semejante a un resfriado, puede ser la única
manifestación clínica de la hepatitis aguda, especialmente en niños con infección por el VHA y en la
infección por el VHC. Supera con mucho en frecuencia a la hepatitis «típica», pero el diagnóstico suele
pasar inadvertido a no ser que se busquen las elevaciones de AST y ALT.

Se produce una hepatitis recidivante en unos pocos Pacientes durante la fase de recuperación. Esto
no implica cronicidad, y el pronóstico sigue siendo generalmente bueno. Sin embargo, las
recrudescencias y las fluctuaciones repetidas de las aminotransferasas son relativamente frecuentes en
la infección por el VHC y suelen progresar a la cronicidad.

A pesar de la regresión general de la inflamación, la hepatitis colestásica persiste a veces con ictericia,
elevación de la fosfatasa alcalina y prurito. Puede ser imprescindible la diferenciación con la obstrucción
biliar extrahepática. Lo normal es que finalmente el cuadro remita con el tiempo. La colestiramina, 8 a 16
g/d v.o., puede aliviar el picor.

La hepatitis fulminante, un síndrome raro, se produce generalmente en la infección por VHB o por
agentes tóxicos o en la lesión inducida por fármacos; el VHA sólo rara vez es responsable, y el papel del
VHC sigue siendo incierto. El rápido empeoramiento clínico al iniciarse una encefalopatía hepática
presagia una afección grave; en algunos casos aparece el coma en el curso de unas horas, asociado a
veces con edema cerebral. Tiene lugar una necrosis masiva del hígado y una disminución de tamaño del
órgano (atrofia amarilla aguda). La hemorragia es frecuente como consecuencia de la insuficiencia
hepatocelular y de la coagulación intravascular diseminada. El alargamiento del tiempo de protrombina
es un signo de mal pronóstico. Aparece a menudo una insuficiencia renal funcional y suele presagiar la
muerte.

En los adultos la supervivencia es infrecuente, aunque se tomen medidas excepcionales; el pronóstico

en los niños es menos inexorable. La mejor esperanza de recuperación reside en una meticulosa
atención de enfermería y en un cuidadoso control de las complicaciones específicas. Las medidas
terapéuticas (p. ej., dosis masivas de corticosteroides, exanguinotransfusión, tratamiento con
prostaglandinas) no se han demostrado eficaces. El trasplante hepático urgente tiene un éxito moderado
y puede salvar la vida, aunque la selección adecuada del caso y los aspectos logísticos constituyen un
desafío. Es digno de mención que los Pacientes que sobreviven espontáneamente suelen recuperarse
del todo sin un daño hepático permanente.

La necrosis en forma de puentes, una variedad histológica infrecuente, se caracteriza por zonas de
colapso y necrosis que conectan áreas adyacentes portales o centrozonales, o de ambos tipos. Puede
ser indistinguible clínicamente de una hepatitis vírica ordinaria, pero se sospecha su presencia por tener
una progresión insidiosa en vez de un comienzo brusco y por la aparición gradual de retención de
líquidos o de una encefalopatía. La implicación pronóstica de la hepatitis en forma de puentes es motivo
de discusión; los Pacientes con hepatitis crónica progresiva proceden en gran parte de este subgrupo,
aunque la mayoría de los Pacientes con necrosis en forma de puentes se recuperan del todo. El
tratamiento con corticosteroides está en discusión, pero por lo general se estima inadecuado en casos
de etiología vírica confirmada.

HEPATITIS CRÓNICA

Gama de trastornos entre la hepatitis aguda y la cirrosis.

Una hepatitis que dura 6 meses suele definirse como crónica, aunque esto sea arbitrario. La complejidad
de la terminología ha creado confusión. Hasta hace poco tiempo los casos se clasificaban
histológicamente como hepatitis persistente crónica, hepatitis lobulillar crónica o hepatitis activa crónica,
con evoluciones y secuelas clínicas diferentes. Sin embargo, gracias al mejor conocimiento de las
múltiples causas de la hepatitis crónica, la tendencia actual es especificar en su lugar, si se conoce, la
etiología, modificada por la situación histológica (p. ej., hepatitis C crónica con inflamación periportal
leve, hepatitis autoinmune con cirrosis precoz).

Etiología y patogenia

El virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) son las principales causas de hepatitis
crónica; del 5 al 10% de los casos de hepatitis B (con o sin coinfección por el virus de la hepatitis D) y
alrededor de un 75% de los casos de hepatitis C se convierten en crónicos. La infección por el virus de la
hepatitis A o por el virus de la hepatitis E no causa hepatitis crónica. El mecanismo de la cronicidad es
incierto, pero el efecto citopático directo del virus parece ser sólo de importancia menor, sobre todo en el
caso de la infección por el VHB; en su lugar, la lesión hepática parece ser causada en gran parte por una
reacción del huésped a la infección mediada por la inmunidad. No está claro cuál es el papel del virus de
la hepatitis G en la hepatitis crónica.

Diversos fármacos pueden causar hepatitis crónica, como la isoniazida, la metildopa, la nitrofurantoína y,
posiblemente, el paracetamol (v. cap. 43). La patogenia varía según el fármaco y puede reflejar una
reacción inmunológica alterada, el efecto de metabolitos intermedios citotóxicos o defectos metabólicos
determinados genéticamente.
La rara enfermedad de Wilson puede presentar una hepatitis crónica y debe tenerse en cuenta en niños
y adultos jóvenes que padecen ese trastorno (v. en Cobre, cap. 4). La deficiencia de a1-antitripsina
produce a veces una hepatitis crónica, aunque es más frecuente una cirrosis inactiva ( v. cap. 41).

Numerosos casos son idiopáticos. Una alta proporción de esos casos tiene rasgos inmunológicos
destacados; este hecho se considera una variante específica del trastorno (hepatitis autoinmune). Una
evidencia abrumadora sugiere como responsables a mecanismos inmunológicos de la lesión
hepatocelular en esos Pacientes, incluida la coexistencia de marcadores inmunológicos en el suero, una
asociación con los haplotipos HLA-B8 y HLA-DR3, la extensa infiltración periportal con linfocitos T y
células plasmáticas, defectos complejos in vitro en la inmunidad celular y las funciones
inmunorreguladoras y la existencia de una respuesta al tratamiento con corticosteroides o con fármacos
inmunosupresores. A pesar de esto, sigue faltando la prueba de una verdadera etiología autoinmunitaria,
porque no se ha demostrado la presencia de anticuerpos dirigidos exclusivamente contra los antígenos
de la célula hepática.

Síntomas y signos

Los rasgos clínicos son variables. Alrededor de 1/3 de los casos son consecutivos a una hepatitis aguda,
pero muchos aparecen insidiosamente ex novo. Muchos Pacientes son asintomáticos, especialmente en
la hepatitis C crónica. Es frecuente que exista malestar inespecífico, anorexia y fatiga, a veces con
febrícula y una molestia vaga abdominal alta. La ictericia es variable y a menudo está ausente. Pueden
aparecer con el tiempo signos de hepatopatía crónica (p. ej., esplenomegalia, arañas vasculares,
retención de líquido), pero en muchos Pacientes el trastorno sigue siendo subclínico durante muchos
años o incluso décadas. En la variedad autoinmunitaria suelen producirse manifestaciones
multisistémicas o «inmunitarias», sobre todo en mujeres jóvenes. Pueden afectar virtualmente a
cualquier sistema corporal y son: acné, amenorrea, artralgias, colitis ulcerosa, fibrosis pulmonar, tiroiditis,
nefritis y anemia hemolítica. En una minoría de Pacientes aparecen rasgos predominantes colestásicos
que sugieren una cirrosis biliar primaria.

Datos de laboratorio

Consisten en la evidencia de una inflamación hepatocelular activa, con elevaciones predominantes de

las aminotransferasas y valores variables de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina. La ALT y la AST están
típicamente entre 100 y 500 UI/l, aunque a veces los valores exceden 1.000 UI/l y pueden llevar a
confusión con la hepatitis aguda; en estos casos pueden ser de ayuda en el diagnóstico otros indicios de
cronicidad (p. ej., la hipoalbuminemia). Ocasionalmente dominan los signos colestásicos de laboratorio.
En la variedad autoinmune son frecuentes los marcadores «inmunitarios» serológicos, como las
sorprendentes elevaciones de la IgG, los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos al músculo liso
(antiactina), las células LE, el factor reumatoide y los anticuerpos dirigidos contra los microsomas del
hígado y el riñón. Estos marcadores no suelen estar presentes en la hepatitis crónica causada por virus
o fármacos. El antígeno de superficie del VHB o el anti-VHC en el suero indican la etiología por el VHB o
VHC, respectivamente.

Diagnóstico

Hay que diferenciar la enfermedad de la hepatopatía alcohólica, la hepatitis vírica aguda recidivante y la
cirrosis biliar primaria. Son de utilidad los rasgos clínicos y de laboratorio, pero la biopsia hepática es
esencial para el diagnóstico definitivo. Los casos leves pueden tener sólo una necrosis hepatocelular y
una infiltración mínima de células inflamatorias, generalmente en las regiones portales, con una
arquitectura acinar normal, y escasa o nula fibrosis. Casos de ese tipo sólo raras veces desarrollan una
hepatopatía o una cirrosis clínicamente importantes. En los casos más graves la biopsia muestra
típicamente una necrosis periportal con infiltrados de células mononucleares (la llamada necrosis
parcelar) acompañada de fibrosis periportal variable y proliferación de los conductos biliares. La
arquitectura acinar puede estar distorsionada por zonas de colapso y fibrosis y a veces coexiste una
cirrosis manifiesta con signos de la hepatitis en curso. En muchos casos no puede discernirse la
etiología específica, aunque los casos debidos al VHB pueden distinguirse por la presencia de
hepatocitos con aspecto de vidrio deslustrado y con tinciones especiales de los componentes del VHB.
Los casos autoinmunitarios suelen tener una infiltración de linfocitos y células plasmáticas más
pronunciada.

Pronóstico

El pronóstico es sumamente variable. En la etiología medicamentosa, la enfermedad puede remitir del

todo cuando se suprime el agente responsable. Los casos asociados con el VHB o el VHC tienden a
evolucionar con lentitud y suelen ser relativamente refractarios al tratamiento. En general, los casos
autoinmunitarios mejoran sustancialmente con el tratamiento. Con un tratamiento suficiente los Pacientes
suelen vivir varios años o varias décadas, pero en muchos casos aparecen finalmente insuficiencia
hepatocelular, cirrosis o ambas.

Tratamiento

El tratamiento comprende la interrupción de los fármacos causantes y el control de las complicaciones

(p. ej., ascitis o encefalopatía). El tratamiento óptimo de la hepatitis autoinmunitaria consiste en
corticosteroides con o sin azatioprina. Estos fármacos suprimen la reacción inflamatoria, tal vez por
modificar en parte beneficiosamente la respuesta inmunitaria, y han aumentado la supervivencia a largo
plazo. Los síntomas mejoran en la mayoría de los Pacientes, las anomalías bioquímicas se resuelven en
gran medida y la inflamación tisular remite. Sin embargo, la fibrosis puede progresar a pesar del
aparente control clínico y de laboratorio, y los intentos de interrumpir el tratamiento suelen provocar
recaídas; muchos Pacientes necesitan un tratamiento prolongado de mantenimiento con dosis bajas. La
dosificación de los fármacos debe ser supervisada por un especialista.

El tratamiento de las hepatitis B y C crónicas está en desarrollo. Los corticosteroides están

contraindicados debido a que potencian la replicación del virus. Para inhibir la replicación vírica se utiliza
ahora ampliamente el interferón a, pero los resultados globales son relativamente decepcionantes. En la
infección por el VHB suele administrarse el interferón a en dosis de 5 a 10 millones de UI s.c. tres veces
a la semana durante 4 a 6 meses; la respuesta se manifiesta típicamente por una exacerbación aguda
de los niveles de las aminotransferasas, seguida de una caída a los niveles normales. Aunque muchos
Pacientes recaen cuando se suspende el fármaco, alrededor de un 35 a 40% tienen un cese permanente
de la actividad inflamatoria acompañado por el desarrollo de anticuerpos anti-e y desaparición del
VHB-ADN en el suero. La respuesta es más probable en los Pacientes no cirróticos cuya enfermedad es
de una duración relativamente corta.

En la hepatitis C crónica, el interferón a, a dosis de 3 millones UI por vía s.c. tres veces a la semana,
suprime inicialmente la inflamación en alrededor de un 50% de los Pacientes (a diferencia del caso de la
infección por VHB, no se produce la exacerbación anunciadora de los niveles enzimáticos). Los
Pacientes que responden suelen ser tratados durante 12 meses, pero la mayoría recaen al suspender el
tratamiento; sólo en un 20 a 25% de los casos se consigue suprimir la enfermedad a largo plazo. La
respuesta depende en parte de la carga vírica, del genotipo del virus y del estado histológico de la
enfermedad. El tratamiento combinado con interferón más ribavirina oral (1.200 mg diarios divididos en 2
dosis) puede producir una incidencia más alta de respuesta sostenida, pero son necesarios más datos.

Además de tener una eficacia limitada, el interferón a es caro, hay que administrarlo mediante inyección
y produce molestos efectos secundarios seudogripales en muchos Pacientes, e induce más efectos
secundarios graves en un pequeño número de casos. El tratamiento debe ser supervisado por un
especialista. Otros fármacos antivirales e inmunomoduladores contra el VHB y el VHC han sido
evaluados o están en estudio, pero ninguno de ellos es mucho más prometedor, con la excepción de la
combinación de interferón y ribavirina.

El trasplante de hígado no suele ser adecuado para una hepatopatía en fase terminal causada por el
VHB, porque una recurrencia agresiva de la enfermedad suele conducir a un fracaso precoz del injerto.
Por el contrario, el trasplante en caso de hepatitis C avanzada tiene mucho más éxito; aunque la
infección por el VHC recurre en todos los casos, el curso clínico es generalmente pausado y las tasas de
supervivencias prolongadas son relativamente altas.
43 / HÍGADO Y FÁRMACOS

La interacción entre los fármacos y el hígado puede clasificarse en tres categorías: 1) el metabolismo
hepático de los fármacos, 2) los efectos de las hepatopatías sobre el metabolismo de los fármacos y 3) la
lesión del hígado causada por losfármacos.

METABOLISMO DE LOS FÁRMACOS

(V. también Eliminación, cap. 298.)

El hígado representa un papel central en el metabolismo de la mayoría de los fármacos, los cuales
requieren generalmente una biotransformación para que tenga lugar la actividad farmacológica o la
excreción. El metabolismo tiene lugar generalmente en dos fases: las reacciones de fase I convierten el
fármaco original en un metabolito mediante su oxidación, reducción e hidrólisis. Las reacciones de fase
II originan un producto de excreción polar mediante el acoplamiento del fármaco o metabolito con un
sustrato endógeno (p. ej., glucuronato o fosfato). La oxidación en la fase I tiene lugar principalmente por
medio del sistema de las monooxigenasas hepáticas (oxidasas de función mixta), un sistema enzimático
microsómico complejo centrado en la proteína hémica citocromo P-450. Este sistema está bajo control
genético y también es sumamente sensible a la inducción (estimulación) o a la inhibición por muchos
factores (p. ej., fármacos, insecticidas, herbicidas, tabaco, cafeína). Por tanto, el metabolismo hepático
de los fármacos varía ampliamente de unas personas sanas a otras.

Muchos fármacos estimulan su propio catabolismo mediante la inducción del citocromo P-450. Dado que
este efecto suele ser inespecífico, potencia también la transformación de otros fármacos con
consecuencias posiblemente importantes; por ejemplo, un paciente que recibe anticoagulantes y
fenobarbital por vía oral puede sangrar bruscamente si se interrumpe la administración de este último,
que es un potente inductor enzimático. El etanol actúa análogamente como un fármaco inductor, lo que
explica la bien conocida tolerancia de los alcohólicos a los sedantes y otros fármacos. Al contrario, unos
pocos fármacos (p. ej., cimetidina, ketoconazol) inhiben el P-450, deteriorando de ese modo el
metabolismo hepático de otros fármacos.

La biodisponibilidad del fármaco está asimismo controlada por la capacidad del hígado para eliminar el
fármaco de la circulación. Esto depende tanto del flujo sanguíneo hepático como de la eficiencia de la
eliminación del fármaco por los hepatocitos (cociente de extracción). Si este último es muy alto, el
aclaramiento del fármaco depende principalmente del flujo sanguíneo hepático (p. ej., propranolol,
lidocaína), mientras que el flujo tiene un efecto relativamente pequeño sobre los fármacos que son
eliminados lentamente por el hígado (p. ej., teofilina, warfarina, diazepam). La mayoría de los fármacos
son eliminados a velocidades intermedias, las cuales se ven afectadas tanto por el flujo hepático como
por la capacidad de extracción.

EFECTOS DE LAS HEPATOPATÍAS SOBRE EL METABOLISMO DE LOS

FÁRMACOS

Las hepatopatías pueden tener efectos complejos sobre el aclaramiento, la biodisponibilidad y la

farmacocinética de los fármacos. Entre los factores patogénicos se cuentan alteraciones en la absorción,
unión a las proteínas plasmáticas, aclaramiento intrínseco y cociente de extracción del hígado, flujo
sanguíneo y cortocircuitos vasculares hepáticos, excreción biliar, circulación enterohepática y
aclaramiento renal. Los resultados netos para un fármaco concreto son impredecibles y no tienen una
buena correlación con el tipo de lesión hepática, su gravedad o las pruebas funcionales hepáticas. Por
consiguiente, no se dispone de reglas generales para modificar la dosificación en pacientes con
hepatopatías.

También pueden producirse alteraciones farmacodinámicas, sobre todo en una hepatopatía crónica; por
ejemplo, la sensibilidad del cerebro a los narcóticos y los sedantes suele estar aumentada. Por ello,
dosis aparentemente pequeñas pueden desencadenar una encefalopatía en los pacientes cirróticos. Se
desconoce el mecanismo que causa este efecto, pero probablemente implica alteraciones en los
receptores cerebrales de los fármacos.

LESIONES HEPÁTICAS CAUSADAS POR LOS FÁRMACOS

Los fármacos son una importante causa de lesión hepática. Los mecanismos son variables, complejos y,
en muchos casos, insuficientemente conocidos. Algunos fármacos causan toxicidad directa: la lesión es
generalmente predecible, proporcional a la dosis y característica del fármaco. Otros fármacos producen
la lesión sólo excepcionalmente en personas susceptibles; la lesión suele ser impredecible y no tiene
relación con la dosis. Aunque la susceptibilidad suele entenderse como hipersensibilidad, no es
frecuente que se demuestre una verdadera reacción alérgica; para esta respuesta es preferible el
término idiosincrasia. La distinción entre toxicidad directa e idiosincrasia es menos clara de lo que se
creía antes; por ejemplo, en pacientes susceptibles, algunos fármacos considerados antes como
alergenos parecen dañar las membranas celulares por medio de metabolitos intermediarios tóxicos.

Ninguna clasificación del daño hepático causado por fármacos es del todo satisfactoria. Los casos más
agudos pueden dividirse en reacciones hepatocelulares, colestásicas (con o sin inflamación) y
combinaciones de ésas. Algunos fármacos pueden producir una lesión crónica, e incluso los tumores.
Puede producirse una ictericia leve por hemólisis inducida por fármacos, con hiperbilirrubinemia no
conjugada, pero no tiene lugar una lesión hepática verdadera y las pruebas de la función hepática son
normales.

NECROSIS HEPATOCELULAR

La necrosis hepatocelular se divide conceptualmente en toxicidad directa e idiosincrasia, aunque esta

distinción puede ser artificiosa.

Toxicidad directa. La mayoría de las hepatotoxinas directas producen necrosis hepática proporcional a
la dosis, a menudo con efectos directos sobre otros órganos (p. ej., los riñones). La lesión puede adoptar
varias formas: por ejemplo, el tetracloruro de carbono y los hidrocarburos afines causan una grave
necrosis de la zona 3 (centrolobulillar) e infiltración grasa; el fósforo produce un daño principalmente de
la zona 1 (periportal); la ingestión de setas diversas de la familia Amanita conduce a una necrosis
hemorrágica mortal, y la tetraciclina i.v. en dosis altas, especialmente en mujeres embarazadas, produce
una infiltración grasa difusa de gotitas finas con un cuadro clínico semejante a la hepatitis.

La sobredosis aguda del analgésico no narcótico paracetamol se ha convertido en una importante causa
de insuficiencia hepática fulminante (v. también Intoxicación por paracetamol, cap. 263). Dosis >10 a 15
g o >4 g/d durante varios días en adultos deplecionan el hígado de glutatión, el cual destoxifica
normalmente el fármaco mediante la fijación de metabolitos intermediarios potencialmente peligrosos.
Cuando este mecanismo está saturado, los intermediarios libres resultantes se unen a las
macromoléculas del hígado y producen necrosis, sobre todo en la zona 3 del lobulillo; la lesión
microvascular parece ser un importante mecanismo temprano de agresión.

La lesión hepática no suele ser perceptible hasta 2 a 5 d después de la ingestión del paracetamol,
cuando aparecen las manifestaciones clínicas y bioquímicas de necrosis hepatocelular aguda. La
mortalidad aumenta cuando la ingestión excede 25 g; en los alcohólicos pueden ser mortales dosis
mucho más pequeñas, como consecuencia de la inducción del P-450 por el etanol, el cual incrementa la
formación de intermediarios tóxicos, acoplada a la depleción nutricional de glutatión. La acetilcisteína,
que produce una repleción de glutatión, previene la necrosis hepática y puede salvar la vida del paciente
con tal que el tratamiento se inicie en las primeras 10 a 12 h de la intoxicación; un retraso >16 a 20 h
convierte al tratamiento en menos eficaz. La acetilcisteína no es tóxica y puede administrarse o bien v.o.
(140 mg/kg seguidos de 70 mg/kg cada 4 h durante 3 d) o bien i.v. (300 mg/kg infundidos a lo largo de 20
h administrando el 50% de la dosis en los primeros
15 min). Algunas pruebas también responsabilizan al paracetamol en la lesión hepática crónica.

Idiosincrasia. Los fármacos pueden producir una necrosis hepatocelular aguda que es indistinguible,
desde el punto de vista clínico, bioquímico e histológico, de una hepatitis vírica. Este tipo de reacción
parece ser diferente de las formas antes descritas de necrosis tóxica, y generalmente se considera
idiosincrásica; sin embargo, el mecanismo es dudoso y varía quizá con el fármaco concreto. Los agentes
responsables son numerosos y entre ellos figuran la isoniazida, la metildopa, los inhibidores de la
aminooxidasa, la indometacina, el propiltiouracilo, la difenilhidantoína, el diclofenaco y el anestésico
halotano. De todos ellos, los que se han estudiado más minuciosamente son la isoniazida y el halotano.

La isoniazida causa elevaciones poco importantes y generalmente pasajeras de las aminotransferasas

hasta en un 20% de los pacientes. En el 1 a 2% se produce hepatitis manifiesta, que puede ser mortal.
Parecen ser más susceptibles las personas >35 años y las que reciben simultáneamente rifampicina;
aunque la incidencia de hepatotoxicidad parece ser mayor en los individuos acetiladores lentos, el papel
del estado de acetilador todavía está en discusión. A diferencia de la mayoría de los casos de hepatitis
medicamentosa, que aparecen a la pocas semanas de iniciar la administración del fármaco, la lesión
causada por la isoniazida puede retrasarse hasta un año, y para entonces la asociación puede pasar
inadvertida. A no ser que se interrumpa el fármaco, puede desarrollarse hepatitis crónica y cirrosis. Es
dudoso que la reacción esté causada por un mecanismo de hipersensibilidad o por metabolitos
hepatotóxicos, pero la mayoría de los datos apoyan esto último. (V. también la exposición de los efectos
tóxicos de la isoniazida en Profilaxis y Tratamiento de la Tuberculosis, cap. 157.)

La rara hepatitis relacionada con el halotano tiende a presentarse tras una exposición repetida al
anestésico a intervalos relativamente cortos; una fiebre postoperatoria sin explicación tras la exposición
puede ser una señal de aviso. El mecanismo de la lesión no está claro; puede ser importante la
formación de intermediarios reactivos, la hipoxia celular, la peroxidación de lípidos y las alteraciones
inmunológicas. La obesidad parece ser un factor de riesgo, posiblemente porque los metabolitos del
halotano se almacenan en el tejido adiposo. La hepatitis aparece típicamente entre pocos días y 2 sem
después de la operación, y suele ser grave. La diferenciación de una hepatitis vírica postransfusional
está favorecida por un período de latencia más corto, las pruebas serológicas negativas de las hepatitis
B y C, la eosinofilia o erupción cutánea ocasional y, a veces, por diferencias histológicas sutiles. La
mortalidad es alta, pero los pacientes que sobreviven suelen recuperarse del todo. Anestésicos afines,
como el metoxiflurano y el enflurano, pueden producir el mismo síndrome.

COLESTASIS

Diversos fármacos pueden producir una reacción principalmente colestásica. En general la patogenia se
conoce insuficientemente, pero hay al menos dos formas de lesión colestásica clínicamente diferentes:
colestasis tipo fenotiazina y tipo esteroideo. La colestasis tipo fenotiazina es una reacción inflamatoria
periportal asociada a menudo con un comienzo agudo, fiebre y altos niveles de aminotransferasas y de
fosfatasa alcalina. La diferenciación de la obstrucción extrahepática puede ser difícil, incluso mediante
biopsia hepática. La reacción parece ser consecuencia de la idiosincrasia, y en algunos casos se
produce eosinofilia y otros signos de una reacción de sensibilidad. Otros datos, sin embargo, indican
toxicidad directa sobre los canalículos hepáticos, posiblemente por interferencia con la ATPasa de la
membrana. Este tipo de colestasis se presenta en alrededor del 1% de los pacientes que han recibido
clorpromazina, y con menor frecuencia en los que han recibido otras fenotiazinas. La resolución
completa es habitual cuando la administración del fármaco ha cesado, aunque en raras ocasiones existe
una progresión a una afección parecida a la cirrosis biliar crónica, aun cuando se haya suspendido el
fármaco. El cuadro clínico que producen los antidepresivos tricíclicos, la clorpropamida, la fenilbutazona,
el estolato de eritromicina y muchos otros fármacos es similar; la evolución a una lesión hepática crónica
por esos agentes no se ha establecido con claridad.

La colestasis tipo esteroideo es una reacción colestásica pura con pequeña o nula inflamación
hepatocelular. Es habitual el comienzo gradual de la colestasis sin síntomas sistémicos. La fosfatasa
alcalina está elevada, pero los niveles de aminotransferasas no llaman la atención, y la biopsia hepática
sólo muestra estasis biliar centrozonal con escasas reacción portal o desorganización hepatocelular. La
interrupción del fármaco va seguida de una recuperación completa. Este tipo de colestasis es producido
por anticonceptivos orales, metiltestosterona y fármacos afines, la mayoría de los cuales son esteroides
alquilados en el C-17. Alrededor de 1 a 2% de las mujeres que toman anticonceptivos orales desarrollan
el síndrome; las cifras varían en todo el mundo, posiblemente por factores genéticos. La reacción parece
ser una exageración del efecto fisiológico de las hormonas sexuales sobre la formación de bilis, más que
una sensibilidad inmunológica o citotoxicidad de la membrana. La interferencia con el flujo acuoso
canalicular, la disfunción de los microfilamentos y la alteración de la fluidez de la membrana pueden
tener un papel, pero se desconoce el mecanismo exacto de la colestasis.

La colestasis por la acción de los esteroides está relacionada estrechamente con la colestasis del
embarazo (v. Trastornos hepáticos, cap. 250). Las mujeres con colestasis del embarazo pueden
desarrollar posteriormente una colestasis debida al consumo de anticonceptivos orales; análogamente,
las mujeres que desarrollan colestasis por consumo de anticonceptivos orales pueden desarrollar
subsiguientemente una colestasis del embarazo.

OTRAS REACCIONES

Algunos fármacos (p. ej. el ácido aminosalicílico, las sulfonamidas y otros antibióticos, la quinidina, el
alopurinol, el ácido valproico o la aspirina) producen formas mixtas de disfunción hepática, una reacción
granulomatosa o bien variantes de lesión hepática difíciles de clasificar. La lovastatina y los fármacos
afines reguladores del colesterol producen no pocas veces elevaciones subclínicas de las
aminotransferasas, aunque es infrecuente una lesión hepática importante. Muchos fármacos
antineoplásicos también causan lesión hepática; el mecanismo es variable.

HEPATOPATÍA CRÓNICA

La isoniazida, la metildopa y la nitrofurantoína pueden producir un daño hepático progresivo

indistinguible de la hepatitis crónica. La afección puede iniciarse como una hepatitis aguda o de manera
más insidiosa. Puede evolucionar a cirrosis. También se ha descrito un cuadro parecido a la hepatitis
crónica con cicatrización en pacientes que utilizan prolongadamente el paracetamol en dosis tan bajas
como de 3 g diarios; los alcohólicos parecen particularmente susceptibles, y el trastorno debe
sospecharse en alcohólicos con niveles de aminotransferasas desusadamente altos, sobre todo la AST
(los valores superan sólo excepcionalmente las 300 UI en la hepatitis alcohólica aislada). El fármaco
cardiológico amiodarona produce a veces una lesión hepática crónica que imita histológicamente la
hepatopatía alcohólica, incluida la presencia de cuerpos de Mallory; un factor de la patogenia es la
fosfolipidosis de la membrana.

Ya se ha mencionado antes que la clorpromazina puede producir en raras ocasiones una colestasis
crónica con cirrosis biliar. La infusión intraarterial hepática de la quimioterapia, especialmente con
floxuridina, puede dar por resultado un síndrome parecido a la colangitis esclerosante primaria. Los
pacientes que reciben prolongadamente metotrexato (generalmente por psoriasis o artritis reumatoide)
pueden desarrollar una cicatrización hepática insidiosamente progresiva; las pruebas de función hepática
son típicamente normales, y es precisa una biopsia hepática para el diagnóstico. Aunque la fibrosis por
el metotrexato sólo raras veces es de importancia clínica, la mayoría de los especialistas recomiendan la
biopsia cuando la dosis acumulada de fármaco llega a 1,5 o 2,0 g, y a veces después. Los arsenicales
pueden producir una fibrosis hepática no necrótica con hipertensión portal, y la cicatrización crónica
también se produce a veces en individuos maniáticos de la salud que ingieren cantidades enormes de
vitamina A o niacina. Se cree que en muchos países tropicales y subtropicales la hepatopatía crónica y el
carcinoma hepatocelular son resultado de la ingestión de alimentos que contienen productos de los
hongos conocidos como aflatoxinas.

Una considerable cantidad de datos asocia el uso de anticonceptivos orales no sólo con la colestasis (v.
antes), sino también con el desarrollo ocasional de adenomas hepáticos benignos y, excepcionalmente,
con el carcinoma hepatocelular (v. en Cáncer hepático primario, cap. 47). La hiperplasia nodular focal,
una lesión hamartomatosa parecida al adenoma, puede también aumentar de tamaño con el uso de
anticonceptivos orales, aunque la asociación no parece etiológica. Generalmente los adenomas y la
hiperplasia nodular focal son subclínicos, pero pueden presentarse en forma de una ruptura y
hemorragia intraperitoneal brusca que requieren una laparotomía urgente. Formando parte de una
tendencia general incrementada a la coagulación, puede presentarse también una trombosis de la vena
hepática con un síndrome de Budd-Chiari en mujeres que toman anticonceptivos orales. Estos fármacos
aumentan también la litogenicidad de la bilis, con la consecuencia de un aumento de incidencia de
cálculos biliares.
44 / HEPATOPATÍAS POSTOPERATORIAS

De vez en cuando se produce una leve disfunción hepática tras una intervención quirúrgica importante,
que pone de manifiesto la escasa comprensión de los efectos de la anestesia y el estrés operatorio. Los
Pacientes con una hepatopatía bien compensada (p. ej., una cirrosis inactiva) suelen tolerar bien la
cirugía. Sin embargo, Pacientes con una hepatopatía subyacente pueden desarrollar una disfunción
postoperatoria más grave; por ejemplo, en un Paciente con una hepatopatía vírica o alcohólica, la
laparotomía puede desencadenar una insuficiencia hepática aguda.

La ictericia postoperatoria en Pacientes sin una hepatopatía previa puede adoptar varias formas. La más
frecuente es una hiperbilirrubinemia mixta multifactorial causada por una interacción compleja entre
un aumento de la carga de bilirrubina y un aclaramiento hepático reducido. Esto sucece con una
frecuencia mucho mayor después de la cirugía mayor o traumatismos importantes que requieren
transfusiones múltiples. La hemólisis, la sepsis, la reabsorción de hematomas y las transfusiones de
sangre pueden contribuir a un aumento de producción de pigmento; simultáneamente, la hipoxemia, la
insuficiencia circulatoria y otros factores mal conocidos deterioran la función hepática. El resultado es
variable, pero suele producirse una ictericia intensa con elevaciones moderadas de las
aminotransferasas y la fosfatasa alcalina. Una insuficiencia hepática manifiesta es rara, y es
característico que el síndrome remita lenta, pero completamente.

Una hipotensión transitoria durante la anestesia o por shock perioperatorio puede causar necrosis
hepática aguda en la zona 3 (centrolobulillar), que se manifiesta por un aumento rápido y llamativo de los
niveles de aminotransferasas (a menudo >1.000 U/l). La ictericia suele ser leve. Esta denominada
hepatitis isquémica refleja una lesión hipóxica, una necrosis no inflamatoria, y desaparece
característicamente en pocos días, salvo si existen factores complicativos.

La verdadera hepatitis postoperatoria suele ser causada por transmisión vírica durante la transfusión
de sangre, sobre todo por el virus de la hepatitis C, y es preciso diferenciarla de las anomalías
mencionadas antes. Estas últimas son generalmente máximas a los pocos días de la operación,
mientras que la hepatitis C aparece más de 2 sem después. Hasta hace poco tiempo, la hepatitis vírica
postoperatoria era más frecuente de lo que generalmente se confirmaba, porque la mayoría de los casos
eran subclínicos o anictéricos. El examen selectivo rutinario de la sangre de donantes para detectar la
hepatitis C ha reducido drásticamente este riesgo. Los anestésicos que contienen halotano o agentes
afines pueden producir también una hepatitis antes de los 10 d de la cirugía, sobre todo si ésta va
precedida por fiebre de origen desconocido (v. cap. 43).

Las reacciones colestásicas son causadas casi siempre por una obstrucción biliar debida a
complicaciones intraabdominales o por fármacos administrados en el período postoperatorio. A veces
aparece una colestasis intrahepática de origen dudoso en Pacientes sometidos a cirugía mayor,
especialmente con procedimientos abdominales o cardiovasculares (colestasis intrahepática
postoperatoria benigna). La patogenia es desconocida, pero el trastorno suele resolverse lentamente de
manera espontánea; la ecografía ayuda a diferenciarla de una obstrucción mecánica. Una colecistitis
acalculosa o una pancreatitis aguda causan a veces ictericia colestásica postoperatoria.

Los Pacientes que reciben nutrición parenteral total (NPT) prolongada perioperatoria pueden desarrollar
un síndrome colestásico progresivo que suele tener un componente de inflamación hepatocelular
(colestasis de la NPT). Este síndrome se produce rara vez con <3 sem de NPT, pero el riesgo aumenta
con la duración del tratamiento; los lactantes son particularmente susceptibles. A pesar de un intenso
estudio, la patogenia todavía es dudosa. La biopsia hepática muestra generalmente un cuadro
colestásico-inflamatorio mixto inespecifico, a veces con fibrosis progresiva. El síndrome regresa al
interrumpir la NPT, pero puede por otra parte conducir a insuficencia hepática o a cicatrización
irreversible.
45 / GRANULOMAS HEPÁTICOS

Trastorno hepático infiltrativo multifactorial con o sin inflamación y fibrosis.

Aunque a menudo se denomina hepatitis granulomatosa, los granulomas hepáticos no representan

una verdadera hepatitis. Se encuentran en alrededor del 3 al 10% de las biopsias hepáticas. Los
granulomas pueden ser intrascendentes y se encuentran de manera casual, pero lo más corriente es que
reflejen una enfermedad clínicamente importante, en general un trastorno sistémico más que una
hepatopatía primaria.

Etiología

Existe numerosas causas de granulomas hepáticos. Las enfermedades infecciosas son las más
importantes: son enfermedades bacterianas (p. ej., tbc y otras infecciones microbacterianas, brucelosis,
tularemia, actinomicosis, fiebre por arañazo de gato); fúngicas (p. ej., histoplasmosis, criptococosis,
blastomicosis); parasitarias (p. ej., esquistosomiasis, la más importante causa infecciosa de granulomas
en todo el mundo; toxoplasmosis; larva migratoria visceral); víricas, que son menos frecuentes (p. ej.,
mononucleosis infecciosa, citomegalovirus); rickettsiales (p. ej., fiebre Q); y otras muchas infecciones (p.
ej., sífilis).

La sarcoidosis es la más importante causa no infecciosa; la afectación hepática se produce en unos 2/3
de los Pacientes con sarcoidosis y a veces es la manifestación clínica dominante. Pueden ser
responsables diversos fármacos (p. ej., quinidina, sulfonamidas, alopurinol, fenilbutazona). Los
granulomas hepáticos pueden presentarse también en la polimialgia reumática y en otras enfermedades
del colágeno vascular y en la enfermedad de Hodgkin, a veces sin otros signos morfológicos de linfoma,
y en muchas otras enfermedades sistémicas.

Los granulomas son menos frecuentes en una hepatopatía primaria. Entre éstas, la cirrosis biliar primaria
es la única causa importante; los granulomas periportales son típicos en esta enfermedad, sobre todo en
las etapas iniciales, generalmente unidos a otros rasgos histológicos característicos. Los granulomas
pequeños se producen a veces en otras hepatopatías, asociados muy a menudo con gotitas de grasa
(lipogranulomas), pero carecen de importancia clínica.

En muchos casos no puede establecerse la causa. Algunos Pacientes tienen fiebre recurrente, mialgias,
fatiga y otros síntomas sistémicos, que se producen intermitentemente durante años. Está en discusión
si esta hepatitis granulomatosa idiopática representa un síndrome específico o una variante de la
sarcoidosis.

Fisiopatología

La formación de granulomas se conoce insuficientemente. Las reacciones se consideran como un

intento del huésped para protegerse contra irritantes exógenos o endógenos poco solubles. Los
mecanismos inmunológicos convierten a las células del sistema fagocítico mononuclear en un acúmulo
típico de células epitelioides que constituyen un granuloma; se cree que las células gigantes
multinucleadas derivan de la fusión de los macrófagos.

En el hígado, los granulomas provocan a menudo una reacción hepatocelular escasa o nula y sirven
solamente como un indicio morfológico de algún proceso sistémico subyacente; la hepatopatía no se
manifiesta clínicamente y la función hepática está bien conservada. Sin embargo, cuando los granulomas
forman parte de una reacción inflamatoria más amplia que afecta al hígado (p. ej., reacciones debidas a
fármacos, mononucleosis infecciosa), suelen existir signos clínicos y bioquímicos de disfunción
hepatocelular. A veces se inicia una respuesta inflamatoria agresiva alrededor de los granulomas, con el
resultado de fibrosis hepática progresiva e hipertensión portal. Esto es típico de la esquistosomiasis y
ocurre a veces en las infiltraciones sarcoides extensas.
Síntomas y signos

Los rasgos clínicos reflejan la causa subyacente. Los granulomas en sí mismos son típicamente
subclínicos; incluso una infiltración extensa suele producir solamente una hepatomegalia de poca
importancia y poca o ninguna ictericia. Las manifestaciones habituales de presentación de la infección
son fiebre, malestar y otros síntomas sistémicos; una FOD es especialmente frecuente en la tbc y en las
infecciones fúngicas. La historia clínica es esencial para establecer una etiología medicamentosa.
Diversos rasgos sistémicos pueden indicar sarcoidosis, enfermedad del colágeno vascular, linfoma y
otras causas. Los signos de hepatopatía primaria suelen estar ausentes, y la hepatoesplenomegalia está
típicamente ausente o es leve excepto en la esquistosomiasis.

Diagnóstico

En la mayoría de los casos, las pruebas de función hepática sólo están levemente alteradas,
generalmente con una elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina. Los niveles de bilirrubina
están típicamente normales o sólo levemente elevados, a no ser que coexista una lesión hepatocelular.
Los valores de las enzimas pueden simular los de una hepatitis vírica si existe necrosis hepatocelular
extensa (p. ej., en la mononucleosis infecciosa o en la reacción a un fármaco). El predominio de una
reacción colestásica sugiere una cirrosis biliar primaria, sobre todo si es prolongada. Otras anomalías de
laboratorio dependen de la causa específica.

La biopsia hepática es esencial para el diagnóstico y debe considerarse siempre que se sospeche una
enfermedad granulomatosa sistémica, incluso en ausencia de una afectación hepática aparente. La
biopsia pone de manifiesto los granulomas y puede proporcionar la evidencia histológica de una etiología
específica (p. ej., huevos de esquistosomas, transformación caseosa de la tbc, hongos, cirrosis biliar
primaria). Sin embargo, el cuadro morfológico es a menudo inespecífico, y hay que proseguir el
diagnóstico con los estudios pertinentes (p. ej., cultivos, pruebas cutáneas, pruebas de laboratorio,
radiología, otras muestras de tejidos). Es especialmente importante establecer si existe una etiología
infecciosa en los Pacientes con una FOD; esta tarea resulta a menudo desafiante. Debe enviarse para
cultivo un fragmento de la muestra de biopsia recién obtenida; las tinciones especiales para bacilos
acidorresistentes, hongos y otros organismos pueden demostrar a veces la causa, aunque los resultados
negativos no descartan la infección.

Pronóstico y tratamiento

Los granulomas hepáticos causados por fármacos o infecciones regresan completamente tras el
tratamiento adecuado. Los granulomas sarcoides pueden desaparecer espontáneamente o persistir
durante años, generalmente sin hepatopatía clínicamente importante, pero ocasionalmente aparece
fibrosis progresiva e hipertensión portal (cirrosis sarcoidea). En la esquistosomiasis la cicatrización portal
progresiva es lo normal (fibrosis en tallo de pipa); las pruebas de función hepática suelen conservarse
bien, pero una hipertensión portal en aumento lleva a una esplenomegalia acusada y al riesgo de
hemorragia varicosa.

El tratamiento depende de la causa. Cuando ésta es desconocida, generalmente es preferible un

seguimiento del Paciente, en lugar de tratarlo a ciegas con antibióticos u otros tratamientos. El
tratamiento antituberculoso puede estar justificado en un Paciente con fiebre prolongada, un cuadro
clínico compatible y una evolución clínica sistémica progresivamente peor. Los Pacientes con
sarcoidosis hepática progresiva pueden tener beneficio con los corticosteroides, aunque no está claro si
estos fármacos previenen la fibrosis hepática; los corticosteroides no están indicados en la mayoría de
los Pacientes con sarcoidosis y sólo deben administrarse si se pueden descartar con seguridad la tbc y
otras enfermedades infecciosas. Los corticosteroides suprimen generalmente la fiebre recurrente en los
Pacientes con hepatitis granulomatosa idiopática..
46 / LESIONES VASCULARES

Lesiones trombóticas, oclusivas e inflamatorias de las arterias y las venas intrahepáticas y perihepáticas.

LESIONES DE LA ARTERIA HEPÁTICA

Las anomalías congénitas de la arteria hepática son frecuentes. Las variedades anatómicas principales
son la sustitución de la arteria hepática izquierda o derecha, la presencia de una arteria hepática
izquierda o derecha accesoria o una arteria hepática común con origen en la arteria mesentérica
superior. Carentes en general de importancia clínica, estas anomalías anatómicas pueden resultar
importantes para el cirujano e interesantes para quien practica la angiografía.

La oclusión de la arteria hepática es infrecuente, pero puede ser causada por una trombosis, una
embolia, un traumatismo abdominal o una ligadura quirúrgica. La oclusión puede producir un infarto
isquémico del hígado, pero los resultados son impredecibles debido a las diferencias de la
vascularización hepática y al grado de circulación colateral.

La trombosis suele estar causada por arteritis. Alrededor de un 60% de los casos de poliarteritis nodosa
afectan a la arteria hepática o a sus ramas, y la oclusión trombótica conduce a infarto hepático en un
15% de los casos. La trombosis de la arteria hepática puede complicar también las lesiones traumáticas,
el trasplante hepático o la perfusión angiográfica del hígado con fármacos anticancerosos. El infarto
hepático puede producirse sin trombosis en el shock, en la insuficiencia congestiva o en la toxemia del
embarazo.

Los aneurismas de la arteria hepática no son raros. Tienden a ser saculares y múltiples y se presentan
con dolor abdominal, ictericia y hemofilia. Cuando son suficientemente grandes, pueden producir
obstrucción mecánica extrahepática del conducto biliar. Sin tratamiento, hasta un 75% de los aneurismas
de la arteria hepática se rompen hacia el colédoco, el peritoneo (produciendo un abdomen agudo) o las
vísceras huecas contiguas, con una alta incidencia de mortalidad. Las lesiones suelen ser secundarias a
infección, arteriosclerosis, traumatismos o periarteritis nodosa.

Los aneurismas se diagnostican mejor en la TC con intensificación y mediante la arteriografía. Cuando

se identifican deben ser embolizados con la técnica arteriográfica; si este abordaje fracasa es
indispensable la ligadura quirúrgica directa de la arteria hepática.

LESIONES DE LAS VENAS HEPÁTICAS

ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA

Lesión obliterante de las vénulas hepáticas y las ramas tributarias venosas de pequeño calibre, pero no
de las ramas de mayor calibre de las venas hepáticas.

La enfermedad venooclusiva conduce a necrosis isquémica, congestión y cirrosis. La lesión de las

vénulas hepáticas es producida por alcaloides de pirrolizidina de las plantas Crotalaria y Senectio que
contienen los arbustos del té (es decir, té de hierbas hecho con arbustos nativos del área; p. ej., en las
Antillas); por otras hepatotoxinas (dimetilnitrosamina, aflatoxinas, azatioprina y otros fármacos
anticancerosos) y por radiación y formando parte de la enfermedad injerto contra huésped.

La enfermedad venooclusiva se presenta de forma aguda, con aparición brusca de ascitis y una
hepatomegalia lisa dolorosa a la presión. El Paciente se recupera espontáneamente o muere de
insuficiencia hepática aguda o presenta posteriormente ascitis recurrente, hipertensión portal y
finalmente cirrosis. No existe un tratamiento específico, aparte de suprimir todas las toxinas
responsables. El tratamiento de la hipertensión portal asociada es similar al del síndrome de
Budd-Chiari.

SÍNDROME DE BUDD-CHIARI

Enfermedad rara debida a obstrucción del flujo venoso hepático de salida, causada generalmente por
trombosis de las venas hepáticas principales.

La obliteración congénita de las venas hepáticas o de sus orificios puede causar un síndrome de
Budd-Chiari, pero la trombosis se adquiere generalmente en asociación con un estado de
hipercoagulación. Estados de esta clase se producen en los trastornos mieloproliferativos, como la
policitemia vera, la enfermedad por células falciformes, la hemoglobinuria nocturna paroxística y los
defectos hereditarios en los inhibidores de la coagulación normal (antitrombina III, proteína C, proteína S,
factor V de Leyden) y en presencia de anticuerpos antifosfolípidos y quizá de hormonas sexuales
femeninas (anticonceptivos orales, embarazo). La compresión directa, posiblemente acompañada de
una tendencia trombótica, se asocia a traumatismos abdominales, lesiones supurativas del hígado y
procesos malignos de la región de las venas hepáticas, en especial el carcinoma hepatocelular primario
y el carcinoma de células renales. En muchos casos la causa es desconocida.

Anatomía patológica

La obstrucción puede producirse en cualquier parte a lo largo del trayecto de las venas hepáticas o
puede originarse en la porción intrahepática de la vena cava inferior. La obstrucción suele ser causada
por trombos y a veces por cordones fibrosos, retículos o membranas que son presumiblemente residuos
de trombos o una inflamación proliferativa. En los estadios agudos, el hígado está tumefacto, aumentado
de tamaño y con la superficie lisa y de color purpúreo. Microscópicamente existe una intensa congestión
de los sinusoides y destrucción de los hepatocitos en la zona 3. En los casos crónicos aparece fibrosis y
regeneración nodular con pérdida subsiguiente de la arquitectura hepática normal. La hipertensión portal
puede llevar a esplenomegalia y anastomosis portosistémicas. La trombosis secundaria de la vena porta
se produce en alrededor de un 20% de los Pacientes. A menudo el lóbulo caudado resulta respetado,
porque drena independientemente en la vena cava inferior, para aumentar de tamaño después como
aparente compensación.

Síntomas y signos

Los Pacientes suelen presentar dolor abdominal, hepatomegalia lisa y dolorosa a la presión, ascitis
masiva resistente al tratamiento e ictericia leve. La presentación aguda puede conducir a insuficiencia
hepática y a la muerte. El síndrome de Budd-Chiari evoluciona casi siempre durante meses hacia un
estadio crónico con dolor abdominal vago y rasgos de hipertensión portal con esplenomegalia y cirrosis.
El lóbulo caudado suele hacerse palpable, como si fuese una masa epigástrica. La presión aplicada
sobre el hígado no produce distensión de las venas yugulares (reflejo hepatoyugular negativo). La
obstrucción de la vena cava inferior produce un visible edema de la pared abdominal asociado a un
patrón venoso tortuoso (que asciende desde la pelvis rebasando el ombligo hasta el reborde costal) y a
un edema importante de las piernas.

Diagnóstico

Las anomalías bioquímicas no son características. La gammagrafía hepática revela un aumento de

captación por el lóbulo caudado. La venografía hepática define la extensión de la trombosis y cualquier
particiPación de la vena cava. La biopsia hepática identifica la congestión y la desaparición de
hepatocitos en la zona 3. La ecografía muestra las anomalías de la vena hepática y el agrandamiento del
lóbulo caudado. La ecografía Doppler detecta la alteración del flujo sanguíneo. La RM revela la ausencia
del drenaje hepático y las posibles anomalías en la vena cava inferior o la vena porta.

Tratamiento

La cirugía de descompresión portocava laterolateral debe considerarse pronto para el tratamiento si la

vena cava inferior y la vena porta son permeables. El tratamiento conservador utilizando la trombólisis se
reserva para los Pacientes con obstrucción incompleta de las venas hepáticas o si la mejoría es rápida.
En los casos de enfermedad aguda y fulminante o terminal es indispensable el trasplante hepático. La
anticoagulación debe ser prolongada.

LESIONES DE LA VENA PORTA

Las anomalías congénitas de la vena porta (p. ej., atresia) son consecuencia de la obliteración anormal
de las venas vitelinas y sus anastomosis ventrales. La transformación cavernosa de la vena porta,
que aparece pronto tras el nacimiento, es el resultado de trombosis posparto por onfalitis seguida de
recanalización, la cual forma nuevos vasos. Los aneurismas de la vena porta son sumamente raros.

La hiperplasia regenerativa nodular es un raro trastorno en el cual existen focos de células hepáticas
hiperplásicas por todo el hígado, en asociación con hipertensión portal. Estos nódulos de células
hepáticas son presumiblemente regenerativos a partir de una vasculitis, que causa una lesión isquémica
y comprime las venas centrales. La hiperplasia regenerativa nodular se asocia a la AR, a enfermedades
mieloproliferativas, al uso de esteroides anabólicos, trasplante de riñón e insuficiencia cardíaca. El rasgo
clínico dominante es la hipertensión portal.

TROMBOSIS DE LA VENA PORTA

La trombosis de la vena porta (TVP) puede manifestarse en cualquier punto de su trayecto. Aunque
puede identificarse la etiología en menos de un 50% de los Pacientes, la TVP puede asociarse con
infección sistémica o local (p. ej., pileflebitis supurativa, colangitis, linfadenitis supurativa adyacente,
pancreatitis, absceso hepático). La TVP se presenta en un 10% de los Pacientes con cirrosis y
acompaña muchas veces al carcinoma hepatocelular. La TVP puede ser una complicación del embarazo
(sobre todo en la eclampsia) y de enfermedades que causan estasis venoso portal (p. ej., obstrucción
venosa hepática, insuficiencia cardíaca crónica, pericarditis constrictiva). El atrapamiento de la vena
porta por procesos malignos pancreáticos, gástricos u otros puede conducir a TVP. Análogamente al
síndrome de Budd-Chiari, la TVP es causada por enfermedades hematológicas asociadas con
tendencias trombogénicas. También puede ser consecutiva a la cirugía hepatobiliar o a una
esplenectomía.

Síntomas y signos

Los efectos de la TVP dependen de la localización y la extensión de la trombosis, de con qué rapidez se
desarrolle y de la naturaleza de la hepatopatía subyacente. La TVP puede conducir a un infarto o a
atrofia segmentaria del hígado. Si se asocia con una trombosis mesentérica puede ser rápidamente
mortal. En alrededor de 1/3 de los Pacientes en los que la TVP evoluciona lentamente, se forman vasos
colaterales y la vena porta se recanaliza (transformación cavernosa de la vena porta). Pese a todo ello,
se produce una hipertensión portal. La deshidratación y diversos procesos inflamatorios pueden originar
una TVP en los neonatos, aunque la hipertensión portal puede no manifestarse hasta después, durante
la infancia, en función de la formación de venas colaterales.

El rasgo clínico predominante de la TVP puede ser la misma enfermedad subyacente (p. ej., carcinoma
hepatocelular), pero la hemorragia por varices esofágicas es una presentación frecuente. La hemorragia
recurrente suele tolerarse bien, porque la función en la célula hepática es a menudo normal. Es
característica la esplenomegalia, sobre todo en niños. No suele presentarse ascitis.

Diagnóstico y tratamiento

La TVP debe sospecharse siempre que exista hipertensión portal con una biopsia hepática normal. La
ecografía y la TC resultan útiles, pero hay que establecer el diagnóstico con la angiografía (p. ej.,
esplenoportografía, fase venosa de la arteriografía de la mesentérica superior) o con la RM.

En la TVP aguda la anticoagulación suele llegar tarde (porque el coágulo se habrá organizado), pero
puede prevenir la propagación del trombo. El tratamiento debe ser conservador en los casos más
crónicos. La obliteración endoscópica de las varices esofágicas es la primera opción para un tratamiento
definitivo. La descompresión quirúrgica del sistema venoso portal plantea problemas, porque muchas
veces no hay venas apropiadas para una derivación adecuada. Si la vena esplénica es permeable, el
tratamiento de elección es una anastomosis esplenorrenal distal. Si este procedimiento fracasa debe
realizarse una anastomosis mesocava. Dado que las venas de pequeño calibre son propicias a la
trombosis de la anastomosis, estos procedimientos deben retrasarse en un niño tanto como sea posible.

LESIONES DE LOS SINUSOIDES

La dilatación de los sinusoides se produce en la insuficiencia cardíaca derecha y puede ser

pronunciada con el uso de los esteroides anabólicos. La peliosis hepática es infrecuente y se
caracteriza por pequeños esPacios quísticos llenos de sangre distribuidos al azar en el parénquima
hepático. Este mecanismo puede suponer un debilitamiento primario del endotelio sinusoidal o una
necrosis focal de los hepatocitos. La peliosis hepática está asociada al uso de azatioprina, esteroides
androgénicos anabólicos y anticonceptivos orales. Suele ser asintomática y se detecta accidentalmente,
aunque las lesiones pueden romperse.

TRASTORNOS ASOCIADOS A ENFERMEDADES SISTÉMICAS

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

En la insuficiencia cardíaca aguda y el shock son frecuentes las alteraciones isquémicas del hígado.
El signo más precoz puede ser la elevación de las transaminasas a unos márgenes que sugieren una
hepatitis aguda (denominada a veces hepatitis isquémica). Los rasgos histológicos son congestión y
necrosis de hepatocitos en la zona 3 (central). La inflamación suele ser moderada y la arquitectura
lobulillar está conservada. El colapso circulatorio o insuficiencia congestiva es el rasgo clínico dominante.

En el caso de la insuficiencia cardíaca crónica, el hígado suele ser de consistencia firme. Su aspecto
de nuez moscada al corte transversal está producido por áreas congestivas oscuras en la zona 3
entremezcladas con áreas pálidas, a veces con depósitos grasos, en la zona 1 (periportal). Es frecuente
la fibrosis, pero la cirrosis es rara. Su patogenia exige episodios repetidos y prolongados de insuficiencia
cardíaca. Se observa congestión y desaparición de hepatocitos. En los casos graves aparece una
confluencia de las áreas necróticas en la zona 3. El tratamiento se dirige a la cardiopatía subyacente.

ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES

La lesión hepática causada por el deterioro del flujo sanguíneo sinusoidal es frecuente en la enfermedad
de células falciformes (v. en Anemias causadas por síntesis defectuosa de la hemoglobina, cap. 127).
Los trombos obstruyen los sinusoides, sobre todo en la zona 3, y se produce congestión sinusoidal y
necrosis focal. Aunque es principalmente una lesión isquémica, su presentación clínica puede imitar una
hepatitis vírica o tóxica. La enfermedad de células falciformes puede asociarse con el síndrome de
Budd-Chiari. El dolor abdominal, los cálculos biliares pigmentados (que son frecuentes) y la ictericia (por
la hemólisis y la hepatopatía) originan un cuadro clínico complejo.

TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIA

En la telangiectasia hemorrágica hereditaria, o enfermedad de Rendu-Osler-Weber ( v. también cap.

134), pueden presentarse telangiectasias, hemangiomas, fibrosis y cirrosis. Las anastomosis
arteriovenosas asociadas pueden producir aumento de tamaño del hígado con un frémito palpable y un
soplo continuo. La insuficiencia cardíaca con un elevado gasto cardíaco puede ser grave y comprometer
aún más la función hepática
47 / TUMORES HEPÁTICOS

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

Los tumores hepáticos benignos son relativamente frecuentes, pero por lo general subclínicos. Muchos
se diagnostican de forma accidental mediante la ecografía o con otras técnicas radiológicas y
gammagráficas. Otros se descubren a causa de la hepatomegalia, molestias del cuadrante superior
derecho o de hemorragia peritoneal. Las pruebas de función hepática suelen estar normales o sólo algo
elevadas. El diagnóstico se establece en ocasiones sólo mediante la laparotomía, aunque la
gammagrafía y la arteriografía proporcionan a menudo indicios preoperatorios.

El adenoma hepatocelular es el más importante tumor benigno del hígado. Aparece sobre todo en
mujeres en edad fértil y ha aumentado su prevalencia debido al uso generalizado de anticonceptivos
orales, los cuales representan un papel en su patogenia (v. también caps. 43 y 246). La mayoría de los
adenomas son asintomáticos. Los adenomas se presentan excepcionalmente en forma de un problema
quirúrgico agudo causado por la rotura brusca y la hemorragia en la cavidad peritoneal. Aunque los
adenomas no son en general precancerosos se han descrito algunos casos de transformación maligna.
Los adenomas relacionados con el uso de anticonceptivos suelen regresar si se interrumpe el fármaco.

La hiperplasia nodular focal es un proceso seudotumoral localizado que puede parecerse

histológicamente a una cirrosis macronodular. Se ha implicado a los anticonceptivos orales en el
aumento de tamaño de este hamartoma, pero no tienen una acción causal. También existen otras raras
lesiones nodulares del hígado no neoplásicas.

Se estima que los hemangiomas asintomáticos de pequeño tamaño se producen en 1 a 5% de los

adultos. Suelen tener un aspecto característico en la ecografía, la TC o la RM, y no necesitan
tratamiento. Los hemangiomas grandes se manifiestan ocasionalmente en los lactantes por la
coagulopatía de consumo asociada o las alteraciones hemodinámicas. También se presentan
adenomas de los conductos biliares y diversos tumores mesenquimatosos raros.

QUISTES HEPÁTICOS

Los quistes del hígado no son neoplasias, pero se exponen por comodidad en esta sección.
Generalmente los quistes solitarios se detectan de forma casual en la ecografía o la TC abdominal y no
tienen importancia clínica. El raro hígado poliquístico congénito produce una hepatomegalia nodular
progresiva (a veces masiva) en los adultos. A pesar de todo, la función hepatocelular está notablemente
bien conservada y no se presenta hipertensión portal. Por el contrario, la fibrosis hepática congénita,
de análoga naturaleza, se caracteriza por una proliferación quística de los conductos biliares
microscópicos, fibrosis hepática e hipertensión portal progresiva; la enfermedad se diagnostica a
menudo erróneamente como una cirrosis criptogénica. Ambas variantes suelen asociarse a enfermedad
poliquística de los riñones y otros órganos (v. Nefropatias quísticas, cap. 230). Otros quistes hepáticos
son los quistes hidatídicos (v. Enfermedad idatídica, cap. 161), la enfermedad de Caroli, caracterizada
por dilatación quística segmentaria de los conductos biliares intrahepáticos (complicada a menudo por la
formación de cálculos y colangitis), y los tumores quísticos verdaderos (raros).

METÁSTASIS HEPÁTICAS

El cáncer metastásico es el tumor hepático más frecuente. El hígado proporciona un lecho fértil para las
metástasis hematógenas; el pulmón, la mama, el colon, el páncreas y el estómago son los lugares
primarios más frecuentes, aunque pueden proceder virtualmente de cualquier origen. No es infrecuente
que la diseminación al hígado sea una manifestación clínica inicial de cáncer en otra localización.

Síntomas y signos
Son comunes las manifestaciones inespecíficas de malignidad (p. ej., pérdida de peso, anorexia, fiebre).
El hígado está característicamente agrandado y duro y puede ser doloroso a la presión; la
hepatomegalia masiva con bultos fácilmente palpables caracteriza a la enfermedad avanzada. Los
soplos hepáticos y el dolor seudopleurítico con un roce por fricción superpuesto son signos raros pero
característicos. En ocasiones hay esplenomegalia, sobre todo cuando el cáncer primario es de origen
pancreático. La ascitis concomitante es frecuente debido a la siembra peritoneal del tumor, pero la
ictericia puede faltar, o ser leve al principio, a menos que coexista una obstrucción biliar producida por el
tumor. La fosfatasa alcalina, la g-glutamiltranspeptidasa y a veces la LDH aumentan típicamente antes
que otras pruebas de función hepática, o en mayor grado que ellas; los niveles de aminotransferasas son
variables. En los estadios terminales la ictericia y la encefalopatía hepática progresivas presagian la
muerte.

Diagnóstico

El diagnóstico de las metástasis hepáticas es en general fácil en los estadios finales, pero a menudo
difícil en los Pacientes sin enfermedad avanzada. Diversas técnicas radiológicas y gammagráficas
ampliamente utilizadas en el diagnóstico (v. también cap. 37) son a menudo sumamente sugestivas,
pero no pueden detectar metástasis de pequeño tamaño de manera fiable ni discriminar siempre el
tumor de la cirrosis y otras causas benignas de aspecto anormal. Sin embargo, la ecografía, la TC y la
RM son en general más precisas que la gammagrafía; la mayoría de los centros utilizan la ecografía
como instrumento diagnóstico primario. La ecografía y las pruebas de función hepática se usan
generalmente para la detección selectiva sistemática de las metástasis en Pacientes con un proceso
maligno diagnosticado; esto es razonable cuando el tratamiento depende de si ha tenido lugar la
diseminación, pero la baja sensibilidad y especificidad limitan su uso.

La biopsia hepática establece el diagnóstico definitivo y debe realizarse si existen dudas o se requiere la
demostración histológica para las decisiones terapéuticas. La biopsia proporciona resultados positivos en
alrededor de un 65% de los casos; otro 10% se puede identificar mediante examen citológico del líquido
aspirado, y el rendimiento puede aumentarse aún más mediante biopsia guiada por ecografía. Algunos
especialistas prefieren la biopsia bajo visión directa a través del laparoscopio, aunque sea más
complicado.

Tratamiento

El tratamiento de las metástasis hepáticas suele ser en vano. Según la localización del tumor primario, la
quimioterapia sistémica puede causar una regresión temporal del tumor y puede prolongar la vida, pero
no cura la enfermedad. Algunos centros abogan por la infusión de la quimioterapia a través de la arteria
hepática en casos seleccionados; aunque las tasas de respuesta tumoral aumentan y existe menos
toxicidad sistémica comparada con la quimioterapia i.v., la supervivencia no mejora con claridad. La
radioterapia del hígado alivia en ocasiones el dolor grave, pero no está justificada en otros casos.
Algunos cirujanos resecan las metástasis solitarias, especialmente si el lugar primario es el colon,
aunque este abordaje no se acepta generalizadamente. En la enfermedad avanzada lo mejor es el
control con medidas paliativas para el Paciente, así como el apoyo de la familia ( v. cap. 294).

CÁNCER HEPÁTICO PRIMARIO

El tipo más frecuente de tumor hepático primario es el carcinoma hepatocelular. El carcinoma

fibrolaminar, el colangiocarcinoma, el hepatoblastoma y el angiosarcoma presentan una incidencia desde
poco frecuente a rara.

Carcinoma hepatocelular

(Hepatoma)
Tumor hepático originado por hepatocitos malignos.

Aunque mucho menos frecuente que el cáncer hepático metastásico en la mayoría de las áreas del
mundo, el carcinoma hepatocelular es el proceso maligno interno más frecuente y una importante causa
de muerte en ciertas áreas de África y el Sudeste de Asia. La infección por el virus de la hepatitis B
(VHB) crónica es en gran parte responsable de la alta prevalencia del tumor en las áreas endémicas; el
riesgo es más de cien veces mayor entre los portadores del VHB, y la incidencia del tumor es en general
paralela a la prevalencia geográfica del VHB. En los portadores del VHB, la mayoría de los cuales son
asintomáticos, el ADN vírico resulta finalmente incorporado en el genoma huésped de los hepatocitos
infectados. Esto conduce a transformación maligna, aunque el mecanismo exacto es desconocido.
También pueden representar un papel los carcinógenos ambientales; por ejemplo, se cree que la
ingestión de alimentos contaminados con aflatoxinas de hongos contribuye a la alta incidencia del
hepatoma en regiones subtropicales.

Más recientemente se ha identificado la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) como un importante
factor en la génesis del carcinoma hepatocelular. El mecanismo de la carcinogénesis es desconocido,
porque el VHC es un virus ARN y (a diferencia del VHB) no se incorpora al genoma del húesped. El
tumor puede evolucionar a partir de la fibrinogénesis, más que proceder de la infección misma por el
VHC, porque la cirrosis ya está establecida en casi todos los casos.

En Norteamérica, Europa y otras áreas de baja prevalencia, la mayoría de los Pacientes tienen una
cirrosis subyacente no relacionada con la infección por el VHB o el VHC. Las cirrosis alcohólica,
criptogénica y en especial la de la hemocromatosis son todas ellas propensas a la transformación
maligna, aunque el riesgo de cirrosis biliar primaria es curiosamente menor. Como se ha señalado, la
transformación maligna del adenoma hepático puede producirse, pero es rara. El resto de los Pacientes
no tienen ningún trastorno hepático subyacente.

Síntomas y signos

El dolor abdominal, la pérdida de peso, una masa en el hipocondrio derecho del abdomen y un
empeoramiento inexplicado en un Paciente con cirrosis previamente estabilizado son las presentaciones
clínicas más frecuentes. La fiebre es relativamente frecuente y puede simular una infección. La primera
manifestación es a veces una urgencia abdominal aguda causada por rotura o hemorragia del tumor. En
ocasiones se producen manifestaciones metabólicas sistémicas, como hipoglucemia, eritrocitosis,
hipercalcemia e hiperlipidemia.

Los hallazgos en la exploración física no suelen ser muy característicos. El diagnóstico lo sugieren una
hepatomegalia dolorosa o en aumento, un ruido de fricción o un soplo hepático, sobre todo en Pacientes
con cirrosis conocida o en los que proceden de áreas donde el VHB es endémico.

Diagnóstico

A excepción de la presencia de a-fetoproteína en el suero, las pruebas bioquímicas son de escasa ayuda
diagnóstica. La a-fetoproteína desaparece pronto después del parto; su presencia en adultos indica una
desdiferenciación de los hepatocitos y suele presentarse con mayor frecuencia en el carcinoma
hepatocelular. Los valores típicos >400 mg/l son por lo demás raros, excepto en el carcinoma de
testículo, un tumor mucho menos frecuente. Valores inferiores son menos específicos y se presentan en
la regeneración hepatocelular (p. ej., en la hepatitis). En las áreas donde el VHB es endémico, la mayoría
de los carcinomas hepatocelulares se asocian finalmente con una elevación intensa de los niveles de
a-fetoproteína, aunque los valores suelen ser normales en los estadios iniciales de la enfermedad; en las
áreas de prevalencia baja son menos frecuentes los niveles elevados. La elevación en el suero de la
des-g-carboxiprotrombina, un precursor de la protrombina, también puede ser un marcador bioquímico
del carcinoma hepatocelular, pero se precisan más datos para establecer su interés clínico.

La ecografía, la TC y la RM del abdomen son importantes ayudas diagnósticas y a veces pueden

detectar carcinomas subclínicos; la detección ecográfica sistemática de portadores crónicos del VHB se
lleva a cabo con ese fin en algunas áreas de prevalencia alta (p. ej., en Japón). La gammagrafía tiene
menos valor en Pacientes con cirrosis subyacente, porque los resultados son más difíciles de interpretar.
La arteriografía hepática suele suministrar hallazgos característicos de tumor y debe tenerse en cuenta
para confirmar una fuerte sospecha diagnóstica y para delimitar la anatomía vascular cuando se
proyecta la cirugía.

La biopsia hepática confirma el diagnóstico y tiene un alto rendimiento, sobre todo cuando se realiza bajo
guía ecográfica; el riesgo es generalmente bajo, pero aumenta si el tumor está muy vascularizado o
necrótico.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico del carcinoma hepatocelular suele ser malo y el tratamiento generalmente insatisfactorio.
La resección quirúrgica proporciona las mejores esperanzas, pero sólo puede realizarse en pocos casos.
Los Pacientes con pequeños tumores localizados pueden tener una supervivencia prolongada tras la
resección, pero el diagnóstico se establece generalmente tarde y la muerte suele producirse en pocos
meses. El tumor no es radiosensible y la quimioterapia es generalmente inútil, aun cuando se emplee la
infusión en la arteria hepática o la quimioembolización. Aún no se ha demostrado si la detección
selectiva rutinaria de los individuos de alto riesgo puede reducir la mortalidad por la enfermedad. El
empleo de la vacuna contra el VHB debería ser beneficioso con el tiempo, sobre todo en las áreas
endémicas (v. cap. 42).

Se han descrito tasas de supervivencia prolongadas moderadamente buenas después del trasplante de
hígado, pero esto puede reflejar un sesgo, al haber seleccionado Pacientes con tumores localizados
relativamente pequeños. Muchos especialistas siguen siendo cautelosos respecto al trasplante en los
casos malignos.

Una vez que el tratamiento agresivo no es adecuado, la asistencia deberá orientarse a mitigar el dolor y
el sufrimiento (v. cap. 294).

OTROS CÁNCERES HEPÁTICOS PRIMARIOS

El carcinoma fibrolamelar es una variante diferente del carcinoma hepatocelular con la característica
morfológica de los hepatocitos malignos entremezclados con tejido fibroso lamelar. Suele presentarse en
adultos jóvenes y no está asociado con una cirrosis preexistente, ni con el VHB ni el VHC, ni con otros
factores de riesgo conocidos. Los niveles de a-fetoproteína sólo están elevados excepcionalmente. El
pronóstico es mejor que el del carcinoma hepatocelular y algunos Pacientes sobreviven varios años tras
la reseción del tumor.

El colangiocarcinoma, un tumor originado a partir del epitelio biliar, es frecuente en China, donde se
cree que es responsable en parte de la infestación subyacente con duelas hepáticas. En otras regiones
es menos frecuente que el carcinoma hepatocelular. Puede darse una superposición histológica entre los
dos. Los Pacientes con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante de larga evolución desarrollan en
ocasiones colangiocarcinoma. El hepatoblastoma es un cáncer muy frecuente en los lactantes. A veces
se presenta en forma de una pubertad precoz causada por la producción ectópica de gonadotropinas,
pero suele detectarse porque la salud sistémica desfallece y existe una masa en el cuadrante superior
derecho del abdomen. El raro angiosarcoma ha despertado la atención debido a su asociación con la
exposición industrial al cloruro de vinilo.

El diagnóstico de estos tumores se funda en la histología. Por lo general el tratamiento sirve de poco y el
pronóstico es malo.

HÍGADO Y TRASTORNOSNEOPLÁSICOS SANGUÍNEOS

La afectación hepática en la leucemia y las hemopatías afines es frecuente por la infiltración del hígado
con las células anormales. El diagnóstico suele ser evidente a partir de una valoración hematológica, y
no se necesita la biopsia hepática. Diagnosticar un linfoma hepático, sobre todo una enfermedad de
Hodgkin, es más complicado. El conocimiento de la afectación hepática es importante para determinar el
estadio y adoptar las decisiones terapéuticas, pero desgraciadamente hay una correlación escasa entre
los hallazgos clínicos, bioquímicos e histológicos. La hepatomegalia y las pruebas de función hepática
anormales pueden reflejar una reacción inespecífica a la enfermedad de Hodgkin en otra localización,
más que una verdadera particiPación del hígado, y la biopsia suele mostrar infiltrados mononucleares
focales inclasificables o granulomas de dudosa significación. El papel de la peritoneoscopia y de la
biopsia abierta continúa en discusión.
48 / ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS

Fisiología del metabolismo de los ácidos biliares

La bilis se forma en el hígado como una solución isosmótica de ácidos biliares, electrólitos, bilirrubina,
colesterol y fosfolípidos. El flujo biliar es generado por el transporte activo de sales biliares y electrólitos y
por el obligado y concomitante movimiento pasivo del agua.

El hígado sintetiza ácidos biliares hidrosolubles a partir del colesterol insoluble en agua, pero el
mecanismo exacto no se conoce suficientemente. Los ácidos cólico y quenodesoxicólico se forman en el
hígado en una proporción de alrededor de 2:1 y constituyen el 80% de los ácidos biliares. Tras una
conjugación prácticamente completa con glicina y taurina, los ácidos biliares son excretados en la bilis, la
cual fluye desde el sistema colector intrahepático hacia el conducto hepático proximal o común. En
estado de ayunas, alrededor del 50% de la bilis excretada pasa a la vesícula biliar a través del conducto
cístico; el resto fluye directamente hacia el conducto biliar común distal o colédoco. Hasta un 90% del
agua de la bilis vesicular se absorbe en forma de solución electrolítica, principalmente a través de las
vías intracelulares de la mucosa de la vesícula biliar. Debido a ello, la bilis restante en la vesícula es una
solución concentrada constituida sobre todo por ácidos biliares y sodio.

Los ácidos biliares están concentrados durante el ayuno en la vesícula biliar, y una pequeña parte del
flujo de ácidos biliares procede del hígado. Al penetrar alimento en el duodeno se inicia una delicada
secuencia hormonal y nerviosa. La mucosa duodenal libera colecistocinina y quizá otras hormonas
peptídicas GI (p. ej., péptido liberador de gastrina); la colecistocinina estimula la contracción de la
vesícula biliar y la relajación del esfínter biliar. La bilis fluye hacia el duodeno para mezclarse con el
contenido alimenticio y realizar sus diversas funciones: 1) Las sales biliares solubilizan el colesterol, las
grasas y las vitaminas liposolubles de la dieta para facilitar su absorción en forma de micelas mixtas. 2)
Los ácidos biliares inducen la secreción de agua por el colon cuando pasan a ese órgano, promoviendo
con ello la catarsis. 3) La bilirrubina se excreta en la bilis constituyendo los productos de degradación de
los compuestos de hemo que proceden de los eritrocitos degradados. 4) Los fármacos, los iones y los
compuestos producidos endógenamente se excretan en la bilis y son eliminados subsiguientemente del
cuerpo. 5) En la bilis se secretan diversas proteínas importantes en la función GI.

El alimento que pasa al duodeno estimula la contracción de la vesícula biliar y libera la mayor parte de la
reserva corporal (en total unos 3 o 4 g) de ácidos biliares al intestino delgado. Los ácidos biliares se
absorben mal mediante difusión pasiva en el intestino delgado proximal; la mayor parte de la reserva
llega al íleon terminal, donde el 90% se absorbe hacia la circulación venosa portal mediante transporte
activo. Las sales biliares son extraídas con gran eficiencia por el hígado, modificadas inmediatamente y
secretadas de nuevo hacia la bilis.

Los ácidos biliares experimentan una circulación enterohepática 10 o 12 veces al día. Durante cada
paso, una pequeña cantidad de los ácidos biliares primarios llega al colon, donde las bacterias
anaerobias que contienen 7-a-hidroxilasa forman ácidos biliares secundarios. El ácido cólico es
convertido así a ácido desoxicólico, que es en gran parte reabsorbido y conjugado. Los conjugados del
ácido quenodesoxicólico son convertidos en el colon a su forma de ácido biliar secundario, el ácido
litocólico. Parte de este ácido biliar secundario insoluble es reabsorbido; el resto se pierde en las heces.

Anatomía de las vías biliares

Aparte de las funciones absortivas de la vesícula biliar normal y el almacenamiento de bilis con el
concurso de los esfínteres, el sistema ductal extrahepático es un conducto pasivo. No existen fibras
musculares lisas funcionales en las paredes de los conductos biliares. Las secreciones ductales
estimuladas por la secretina contienen una alta concentración de bicarbonato y contribuyen de un modo
variable al volumen total de bilis.

La ampolla de Vater está constituida por los segmentos intramurales terminales de los conductos biliar y
pancreático y por dos o tres segmentos de esfínter y rodeada por tejido blando. El esfínter de Oddi
circunda ambos conductos o su conducto común, y cada uno de los conductos tiene su esfínter
independiente (inconstante). Los esfínteres tienen un «tono» basal equivalente a 10 mm Hg y una
actividad fásica en puntas de potencial que es independiente de la actividad del músculo liso duodenal.
Estos músculos responden a cantidades sumamente pequeñas de hormonas, péptidos GI, agentes
anticolinérgicos y otros fármacos. Cada vez se aprende más sobre estas importantes estructuras
anatómicas finamente sintonizadas localizadas en una confluencia nutricionalmente importante de bilis,
jugo pancreático y alimento. La función normal del esfínter produce una liberación oportuna de bilis y
enzimas pancreáticas durante el paso de los alimentos; durante el ayuno, sin embargo, se facilita el
llenado de la vesícula biliar. Los dos sistemas permanecen normalmente independientes (es decir, la
bilis no fluye en sentido retrógrado hacia el conducto pancreático).

COLELITIASIS

Formación o presencia de cálculos (biliares) en la vesícula biliar.

La mayoría de los trastornos clínicos del tracto biliar extrahepático están relacionados con los cálculos
biliares. En Estados Unidos, un 20% de las personas >65 años tienen cálculos biliares, y todos los años
>500.000 personas son operadas de colecistectomía. Los factores que aumentan la probabilidad de
cálculos biliares son el sexo femenino, la obesidad, el aumento de la edad, el origen étnico indio
norteamericano, una dieta occidental y antecedentes familiares positivos.

Fisiopatología

El colesterol, principal componente de la mayoría de los cálculos biliares, es sumamente insoluble en

agua, y el colesterol de la bilis es solubilizado en las micelas de sales biliares y fosfolípidos y en las
vesículas de fosfolípidos, lo que aumenta considerablemente la capacidad transportadora de colesterol
en la bilis. Las micelas de sales biliares son agregados de éstas en los cuales las regiones hidrosolubles
(iónicas) de la molécula están orientadas hacia fuera, hacia la solución acuosa, mientras que los núcleos
esteroideos insolubles (no polares) están orientados hacia el interior de la micela. El colesterol es soluble
en el interior de estas micelas esferoidales, y la capacidad que éstas tienen para transportar colesterol
es potenciada aún más por la lecitina, un fosfolípido polar. La cantidad de colesterol transportada en
micelas y vesículas varía con la tasa de secreción de sales biliares.

La sobresaturación del colesterol en la bilis es un factor necesario, pero no único, en la formación de

cálculos biliares de colesterol, porque la sobresaturación es frecuente en la bilis de personas en ayunas
que no tienen cálculos biliares. El otro factor crítico en la determinación de si se forman cálculos biliares
es la regulación del proceso de iniciación del cálculo, la formación de cristales de colesterol
monohidratado. En la bilis de la vesícula con propiedades litogénicas (es decir, propensa a la formación
de cálculos) existe una sobresaturación de colesterol y una nucleación relativamente rápida de los
cristales de colesterol. La interacción dinámica de las fuerzas en favor y en contra de la nucleación y el
crecimiento de cristales de colesterol en la vesícula biliar comprenden las acciones de proteínas o
apoproteínas específicas, el contenido de mucina y el estasis de la vesícula biliar.

Prácticamente todos los cálculos biliares se forman en la vesícula biliar, pero pueden formarse en el
conducto biliar después de una colecistectomía o detrás de una estenosis como consecuencia de
estasis.

Síntomas y signos

Las consecuencias clínicas de la formación de cálculos en la vesícula biliar son extremadamente

variables. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos durante largos períodos, a menudo
toda la vida. Los cálculos pueden recorrer el conducto cístico con o sin síntomas de obstrucción. La
obstrucción transitoria del conducto cístico produce dolores de carácter cólico, mientras una obstrucción
persistente suele producir inflamación y colecistitis aguda. A diferencia de otros tipos de cólico, el cólico
biliar se caracteriza por ser constante, con un dolor progresivamente en aumento hasta una meseta, y un
descenso gradual, con una duración de varias horas. A menudo está asociado con náuseas y vómitos.
No hay fiebre ni escalofríos en el caso de un cólico de la vesícula biliar sin complicaciones. El dolor suele
producirse en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, irradiándose a la parte inferior de la escápula
derecha.

Los síntomas de dispepsia e intolerancia a alimentos grasos se atribuyen a menudo impropiamente a la

enfermedad vesicular. Los eructos, la distensión abdominal, la sensación de plenitud y las náuseas se
asocian aproximadamente por igual a la colelitiasis, la enfermedad ulcerosa péptica o las molestias
funcionales. Los síntomas de esa clase pueden desaparecer tras la colecistectomía, pero no deben
constituir la única indicación para la operación. Si los síntomas incluyen dolor en el hipocondrio derecho,
es más probable que la intolerancia posprandial a la comida grasa sea provocada por colelitiasis; sin
embargo, la prevalencia de distrés funcional posprandial es tan alta en la población general que la sola
presencia de síntomas no basta para el diagnóstico de afectación vesicular sin signos clínicos y
exploraciones diagnósticas en su apoyo.

Diagnóstico

Pocos cálculos escapan a la detección, pero la relativa precisión, la facilidad, la seguridad y el coste de
los métodos diagnósticos están sometidos a cambios, debate y disponibilidad local y experiencia para
realizarlos.

La ecografía en tiempo real es el método de elección para diagnosticar posibles cálculos en la vesícula
biliar. La sensibilidad (la probabilidad de que una prueba sea positiva cuando la enfermedad está
presente) es de un 98%; la especificidad (la probabilidad de que una prueba sea negativa cuando la
enfermedad está ausente) es de un 95%. La ecografía en modo B estático y la colecistografía oral son
también sensibles y específicas. Se puede encontrar más información sobre ello en el capítulo 37.

Tratamiento

Cálculos biliares asintomáticos: Dado que los cálculos asintomáticos se descubren a menudo durante
la evaluación de otros problemas, se suscita la cuestión de si debe recomendarse la observación o una
colecistectomía programada. Ninguna de las dos opciones es aplicable en todas las circunstancias.
Aunque la evolución natural del trastorno es impredecible, existe una probabilidad acumulativa
(alrededor de un 2% por año) de que lleguen a presentarse síntomas. La mayoría de los pacientes con
cálculos silenciosos deciden que la molestia, el gasto y el riesgo de una intervención quirúrgica
programada no justifican extirpar un órgano que nunca produce una afección clínica, aunque las posibles
complicaciones constituirían una enfermedad grave. Si se producen síntomas es aconsejable un
tratamiento inmediato.

Cálculos biliares sintomáticos: El cólico biliar recurre con intervalos de tiempo irregulares sin dolor de
días o meses. Los síntomas no suelen progresar en gravedad o frecuencia, pero tampoco desaparecen
del todo. Los pacientes sintomáticos tienen un aumento de riesgo de presentar complicaciones, y la
colecistectomía está indicada en ese caso. Se puede esperar que las complicaciones atribuibles a la
vesícula biliar desaparezcan después de la colecistectomía; también suelen remitir los síntomas
inespecíficos de dispepsia posprandial en los pacientes que han tenido cólicos. El cólico recurrente,
incluso años después, debe suscitar la evaluación de la posible presencia de cálculos en el colédoco
(coledocolitiasis). La colecistectomía no plantea problemas nutricionales, y no son necesarias
limitaciones dietéticas después de la operación.

La operación estándar para la extirpación de la vesícula biliar a través de una incisión subcostal derecha
o en la línea media es la colecistectomía abierta. Cuando se lleva a cabo en forma programada durante
un período exento de complicaciones, el procedimiento es relativamente seguro, con una tasa de
mortalidad de 0,1 a 0,5%. No obstante, desde su introducción en 1988, la colecistectomía laparoscópica
ha sido el tratamiento de elección para los cálculos sintomáticos. Esta técnica se popularizó en gran
parte por su más corta convalecencia, menores molestias postoperatorias y mejores resultados
cosméticos. El procedimiento consiste en introducir instrumentos quirúrgicos especiales y una
videocámara en la cavidad peritoneal a través de varias incisiones pequeñas en la pared abdominal.
Tras la insuflación de la cavidad peritoneal, la vesícula biliar se extirpa bajo monitorización visual. La
colecistectomía laparoscópica es convertida a un procedimiento abierto en aproximadamente un 5% de
los casos, debido generalmente a la imposibilidad para identificar la anatomía de la vesícula o para
controlar una complicación.

En el caso de los pacientes que rehúsan el tratamiento quirúrgico, o en quienes éste es inadecuado, los
cálculos biliares pueden a veces ser disueltos in vivo administrando ácidos biliares por vía oral durante
muchos meses. Los cálculos no deben estar calcificados, y es esencial comprobar que la función biliar
es normal mediante la colecistografía oral. El ácido ursodesoxicólico, 10 mg/kg/d, reduce la secreción
biliar de colesterol y disminuye la saturación de colesterol en la bilis, con el resultado de una disolución
gradual de los cálculos que contienen colesterol en un 30 a 40% de los pacientes. Es habitual que los
cálculos recurran tras la interrupción del fármaco. Otros métodos de disolución de los cálculos (el éter
metilbutílico terciario) o la fragmentación de los cálculos (litotricia con ondas de choque extracorpóreas)
han dejado actualmente de estar disponibles debido a la mayor aceptación por parte del paciente de la
colecistectomía laparoscópica.

COLECISTITIS

COLECISTITIS AGUDA

Inflamación aguda de la pared de la vesícula biliar, generalmente en respuesta a una obstrucción del
conducto cístico por un cálculo biliar.

Aunque la colecistitis aguda es la consecuencia más frecuente de la colelitiasis, su fisiopatología no se

conoce del todo. Pueden estar alteradas las concentraciones en la bilis de las sales biliares, de los
fosfolípidos e incluso del colesterol, induciendo con ello la inflamación de la mucosa. La oclusión arterial
y la isquemia pueden ser alteraciones tardías. La colecistitis aguda rara vez es causada al principio por
una infección, y los cultivos intraoperatorios de la bilis vesicular durante los primeros días de enfermedad
son positivos en < 33% de los casos. La colecistitis aguda va acompañada de colelitiasis en ³95% de los
pacientes.

Síntomas y signos

La colecistitis aguda comienza con dolor cólico recurrente en el 75% de los pacientes. El dolor se hace
más intenso y se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen, irradiándose a menudo hacia la
parte inferior de la escápula. Son habituales las náuseas y los vómitos. En el curso de pocas horas, el
hallazgo físico principal es la defensa involuntaria de los músculos abdominales del lado derecho,
inicialmente sin dolorimiento de rebote. La vesícula puede palparse en <50% de los casos. Es frecuente
la paralización dolorosa de la respiración durante una inspiración profunda y la palpación del hipocondrio
derecho (signo de Murphy). La fiebre es de poca intensidad al principio y la neutrofilia es moderada.

Un episodio típico de colecistitis aguda mejora en 2 o 3 d y se resuelve en menos de una semana. Si no

lo hace, sugiere complicaciones graves. La fiebre alta, la leucocitosis y los escalofríos con dolorimiento
de rebote o íleo sugieren empiema, gangrena o perforación, los cuales exigen un tratamiento quirúrgico
urgente. Cuando la colecistitis aguda va acompañada de ictericia o colestasis, puede producirse una
obstrucción del colédoco por cálculos o inflamaciones contiguas. La elevación de la amilasa sugiere
(pero no confirma) una pancreatitis calculosa. Finalmente, en raros casos, los cálculos grandes se abren
paso erosionando la pared vesicular y pueden obstruir el intestino delgado (íleo por cálculo biliar).

Diagnóstico

La sospecha clínica de una colecistitis aguda se confirma casi siempre con exactitud mediante la
gammagrafía hepatobiliar y la ecografía. La gammagrafía biliar consiste en administrar compuestos
radiactivos del ácido iminodiacético i.v. marcados con tecnecio 99m, los cuales son rápidamente
captados y excretados por el hígado normal. La gammagrafía con radioisótopos se emplea para
visualizar secuencialmente el hígado, los conductos biliares extrahepáticos, la vesícula biliar y el
duodeno. La falta de visualización de la vesícula biliar con una visualización normal del hígado y los
conductos biliares apoya un diagnóstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad del 97% y una
especificidad del 90%. Los resultados positivos falsos pueden producirse en la nutrición parenteral total
(NPT) prolongada, en una pancreatitis, una enfermedad grave crítica o en estado de ayuno. Aunque la
ecografía es la prueba preferida para diagnosticar la colelitiasis, es menos exacta para el diagnóstico de
la colecistitis aguda. Resulta útil demostrar la presencia en la ecografía de un signo de Murphy, de un
engrosamiento de la pared vesicular o de líquido pericolecístico.

El diagnóstico clínico de la colecistitis aguda puede ser difícil cuando los hallazgos son atípicos. El
diagnóstico diferencial incluye colangitis, pancreatitis, apendicitis, úlcera péptica y pleuresía. Cada uno
de estos diagnósticos tiene rasgos clínicos peculiares; sin embargo, la gammagrafía hepatobiliar y la
ecografía proporcionan pruebas sólidas de una colecistitis aguda.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la rehidratación i.v. con líquidos y electrólitos. No se proporciona alimentación

oral y se instaura la aspiración nasogástrica. Habitualmente los antibióticos parenterales se inician
cuando se sospecha el diagnóstico.

La colecistectomía cura la colecistitis aguda y el cólico biliar prácticamente en todos los pacientes.
Cuando el diagnóstico es evidente y el paciente presenta un riesgo quirúrgico estándar, la operación
puede planearse como un procedimiento precoz, pero programado para el primer o segundo día de
enfermedad. Cuando es probable que el tratamiento de otra enfermedad sistémica que esté presente
(generalmente cardiorrespiratoria) reduzca el riesgo quirúrgico, la colecistectomía puede retrasarse y
continuar con el tratamiento médico. Si el cuadro agudo remite, la colecistectomía subsiguiente o tardía
puede fijarse para ³6 sem después. El dolor abdominal, la leucocitosis o la fiebre crecientes pueden
indicar empiema, gangrena o perforación y requieren un tratamiento quirúrgico urgente. En los pacientes
con un riesgo quirúrgico muy alto puede ser una alternativa la colecistectomía percutánea.

La colecistitis alitiásica (calculosa) aguda (es decir, colecistitis sin cálculos) es una enfermedad grave
que tiende a presentarse en adultos y niños ya enfermos por traumatismos, operaciones, quemaduras,
sepsis o pacientes graves en estado crítico. El uso prolongado de la NPT predispone a los pacientes a
estasis biliar y es otra causa de este trastorno. Se requiere un alto índice de sospecha para diagnosticar
la colecistitis alitiásica aguda en pacientes críticos con sepsis. Los pacientes gravemente enfermos
pueden no ser capaces de relatar los síntomas y la exploración física y los datos de laboratorio pueden
ser inespecíficos. El diagnóstico inmediato es importante debido a que el curso clínico es generalmente
fulminante, con gangrena o perforación. Pueden ayudar al diagnóstico la ecografía, la gammagrafía biliar
y la TC. Cuando la enfermedad está presente, está indicada una pronta intervención, ya sea mediante
una colecistectomía percutánea o mediante el tratamiento quirúrgico.

Tras la colecistectomía, algunos pacientes padecen dolor de tipo cólico biliar, ya sea de nueva aparición
o recurrente; no se conoce bien ni la patogenia ni el curso clínico del dolor poscolecistectomía. La
estenosis papilar que puede producirse antes o después de la colecistectomía es un trastorno estructural
o funcional de la ampolla de Vater que afecta a los conductos terminales y a los esfínteres, originando
dolor por el obstáculo al flujo de las secreciones biliares o pancreáticas. Los pacientes tienen raras veces
una fibrosis papilar demostrable del área de los esfínteres, causada quizá por inflamación previa o por el
traumatismo operatorio. En el resto de los pacientes con disfunción esfintérica no es evidente ninguna
anomalía estructural, aunque la alteración de la función y los síntomas se presentan periódicamente.
Ambos grupos de pacientes experimentan dolores cólicos periódicos con síntomas clínicos variables de
elevación pasajera de la bilirrubina o las enzimas hepáticas, indicando colestasis o elevación de los
niveles séricos de lipasa y amilasa. El árbol biliar, y con menor frecuencia el conducto pancreático,
pueden estar dilatados en la colangiografía y la pancreatografía directas. Las presiones esfintéricas
pueden estar elevadas cuando se miden durante la manometría ductal endoscópica. Por tanto, los
hallazgos de la CPRE y tal
vez la manometría del esfínter son las más útiles para el diagnóstico. En algunos pacientes se
descubren pequeños cálculos residuales. La esfinterotomía endoscópica puede ser curativa en pacientes
con hallazgos objetivos, pero es objeto de discusión en los pacientes que sólo tienen dolor. El dolor
episódico causado por los trastornos papilares puede haber causado los síntomas que llevaron a la
colecistectomía y que pueden ser la causa de que el dolor continúe tras la cirugía.

COLECISTITIS CRÓNICA

Término anatomopatológico para referirse a una vesícula biliar de paredes gruesas contraídas;
clínicamente es una enfermedad crónica de la vesícula biliar caracterizada por síntomas que incluyen el
dolor recurrente.

La mucosa puede estar ulcerada y cicatrizada, y la luz puede contener arenilla o cálculos que obstruyen
el conducto cístico. Es tentador adscribir estos hallazgos a las destrucciones y reparaciones de episodios
previos de colecistitis agudas, pero la historia clínica puede no incluir ningún registro de tales sucesos.
Las manifestaciones clínicas y anatomopatológicas tienen una correlación escasa. Ambas están casi
siempre asociadas a cálculos en la vesícula biliar.

COLEDOCOLITIASIS

Formación o presencia de cálculos en los conductos biliares.

Los cálculos en los conductos biliares, aunque menos frecuentes que en la vesícula biliar, son la causa
más común de ictericia obstructiva extrahepática y pueden conducir a una infección grave o mortal
(colangitis), pancreatitis o hepatopatía crónica. Un árbol biliar obstruido resulta colonizado con rapidez,
generalmente por bacterias gramnegativas. La colangitis resultante se convierte en una fuente
importante de bacteriemia e infección sistémica. Suele estar indicada la descompresión endoscópica o
quirúrgica precoz.

Los cálculos que han pasado desde la vesícula biliar al colédoco pueden desplazarse pausadamente
hacia el duodeno, pueden permanecer silenciosos durante largos períodos en el conducto u obstruir el
conducto terminal, produciendo dolor pasajero o persistente, ictericia, pancreatitis o infección. Estas
complicaciones suelen ir precedidas por episodios recurrentes de cólico. Sin embargo, algunos pacientes
(generalmente ancianos) cuyos cálculos vesiculares nunca causaron colecistitis o cólico vesicular
pueden presentar una obstrucción ductal.

Muchos cálculos del colédoco se descubren y eliminan durante la operación de la vesícula biliar. Si se
pasan por alto a pesar de una búsqueda diligente durante la operación, la mayoría de ellos causan
obstrucción clínica en los meses o años siguientes.

Diagnóstico

Los aspectos diagnósticos de la coledocolitiasis son en esencia los de la ictericia obstructiva

extrahepática, sean causados por cálculos, por un proceso maligno o por estenosis benignas. La
coledocolitiasis puede sospecharse clínicamente con precisión, pero suele requerir confirmación antes
de decidir sobre la conducta terapéutica. Las pruebas hepáticas que indican obstrucción (bilirrubina y
fosfatasa alcalina elevadas en el suero) acompañan habitualmente a los síntomas. La presencia de dolor
abdominal, ictericia y fiebre o escalofríos (tríada de Charcot) sugiere una colangitis que requiere una
intervención urgente.

Varios métodos diagnósticos (CPRE, colangiografía transhepática percutánea [CTHP], TC, ecografía)
proporcionan detalles y precisión variables. La elección del método depende de la experiencia y las
disponibilidades locales, y todas tienen sus defensores. La obstrucción extrahepática se detecta
prácticamente siempre mediante la colangiografía directa, y los cálculos se detectan con fiabilidad. La
colangiografía directa con la CPRE o la CTHP tiene una pequeña pero definida incidencia de sepsis o de
fracaso. La ecografía y la TC detectan fiablemente la dilatación ductal como prueba de obstrucción; la
presencia de cálculos obstructores, sin embargo, suele estar asociada a conductos no dilatados.

¿Cómo se debe proceder para obtener una evaluación rápida y eficiente? Basándose en la historia
clínica, en la exploración física y en unas sencillas pruebas de laboratorio, la impresión clínica de
obstrucción extrahepática suele ser exacta y puede motivar una nueva evaluación definitiva. Por lo
general, siempre que sea probable una obstrucción extrahepática, el árbol biliar y su contenido deben
visualizarse mediante colangiografía directa. La ecografía suele ser el primer estudio de imagen utilizado
cuando el cuadro clínico es menos evidente. La ecografía puede suscitar la necesidad de una biopsia
hepática para evaluar la colestasis intrahepática y puede soslayar la necesidad de pruebas más
invasivas, al menos al principio.

Tratamiento

A pesar de su comportamiento variable, los cálculos del colédoco son una posible fuente de enfermedad
importante, y deben extraerse al ser descubiertos. En la situación de una colangitis deben ser extraídos
mediante la endoscopia o la cirugía tras el comienzo del tratamiento antibiótico.

La esfinterotomía retrógrada endoscópica (ERE) es una aplicación terapéutica de la CPRE en la cual los
tejidos blandos y las fibras del esfínter de la papila y el conducto intraduodenal se seccionan con
electrocauterio para permitir la salida de los cálculos ductales hacia el duodeno. El conducto se vacía
con éxito en el 90% de los procedimientos ensayados. Las tasas de mortalidad (0,3 a 1%) y de lesividad
(3 a 7%) son inferiores a las descritas con el tratamiento quirúrgico. La lesividad inmediata está causada
por hemorragia, pancreatitis, perforación y colangitis. Las complicaciones tardías son la reestenosis y la
nueva formación de cálculos en los conductos abiertos.

En los pacientes mayores con coledocolitiasis y colecistectomía previa, la ERE es el procedimiento de

elección, si está disponible. Cuando esos pacientes presentan colangitis aguda o pancreatitis calculosa,
la descompresión endoscópica suele producir una mejoría clínica espectacular, que también se produce
con la descompresión quirúrgica. Cada vez se prefiere más la ERE en pacientes con vesícula biliar
intacta y obstrucción ductal causada por un cálculo. Si el paciente es <60 años o si existe un
antecedente de colecistitis, la colecistectomía es el tratamiento más racional. En la mayoría de los
pacientes ancianos que nunca han tenido una enfermedad vesicular aguda, la colecistectomía puede
diferirse tras realizar una ERE con éxito (p. ej., la extracción de cálculos ductales) y una esfinterotomía
permanente. Los síntomas subsiguientes se producirán en <5% de pacientes por año.

Cuando quedan cálculos en los conductos biliares a pesar de los esfuerzos máximos para encontrarlos
durante la cirugía del tracto biliar, se descubren a menudo en una colengiografía postoperatoria con un
tubo de drenaje en T externo. Excepcionalmente es indispensable una reoperación. Si el diámetro del
tubo en T es >14 mm, puede dejarse en posición durante 4 a 6 sem, mientras el tracto evoluciona. Los
cálculos de pequeño tamaño pueden eliminarse espontáneamente y los restantes se pueden extraer
mecánicamente y con seguridad en ese momento. La ERE se reserva para los fracasos de la extracción
mecánica, para los cálculos grandes y para los casos en que se emplean tubos en T de pequeño
diámetro.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

Síndrome colestásico crónico caracterizado por una inflamación fibrosante de los conductos biliares
intrahepáticos y extrahepáticos que conduce a su estrechamiento y, finalmente, a su obliteración y al
desarrollo de cirrosis.

Etiología

La causa de la colangitis esclerosante primaria (CEP) es desconocida. Los patógenos teóricos son, entre
otros, toxinas, agentes infecciosos y anomalías de regulación inmunológica. Aunque se ha considerado
implicado al exceso de cobre, los pacientes no han respondido a la quelación con penicilamina,
indicando que los niveles elevados de cobre hepático son un fenómeno secundario (como en la cirrosis
biliar primaria). Aunque tanto los citomegalovirus como los reovirus tipo 3 pueden afectar a los conductos
biliares intrahepáticos, hay pocas pruebas de que esos virus estén presentes en todos los pacientes con
CEP. La alteración de los mecanismos inmunitarios parece ser la causa más probable; también se han
asociado con la CEP el HLA-B8 y el HLA-DR3, que se encuentran a menudo en enfermedades
autoinmunitarias. En la destrucción de los conductos biliares en la CEP intervienen los linfocitos T, y se
han observado alteraciones en muchos brazos del sistema inmunitario.

Síntomas y signos

La CEP se produce sobre todo en varones jóvenes y se asocia frecuentemente a una enfermedad
inflamatoria del intestino, en especial a la colitis ulcerosa. El comienzo es generalmente insidioso, con un
cuadro gradual de fatiga progresiva, prurito e ictericia. No son frecuentes episodios de colangitis
ascendente con dolor en el hipocondrio derecho y fiebre. Algunos pacientes presentan hepatomegalia o
síntomas de cirrosis. La fase terminal se caracteriza por cirrosis descompensada, hipertensión portal,
ascitis e insuficiencia hepática.

Diagnóstico

La mayoría de los pacientes con CEP tienen elevada la fosfatasa alcalina sérica, que puede ir
acompañada por un aumento leve de las transaminasas. La elevación de la bilirrubina sérica es variable.
A diferencia de la cirrosis biliar primaria, en la CEP es negativa la prueba de los anticuerpos
mitocondriales. La forma más fácil de diagnosticar la CEP es mediante la colangiografía directa,
preferiblemente con la CPRE. Se observan numerosas estenosis y dilataciones saculares cortas que
afectan a los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, que dan al árbol biliar un aspecto de
rosario de cuentas irregulares. El diagnóstico se apoya también en los hallazgos de la biopsia, los cuales
muestran proliferación de los conductos biliares, fibrosis periductal, inflamación y desaparición de
conductos biliares. A medida que avanza la enfermedad, la fibrosis se extiende desde las regiones
portales y conduce con el tiempo a una cirrosis biliar.

Pronóstico y tratamiento

Algunos pacientes pueden estar asintomáticos durante muchos años. Esos casos requieren solamente
monitorización (p. ej., exploración de rutina, exploración del hígado y pruebas hepáticas bioquímicas dos
veces al año). Generalmente la enfermedad es progresiva. Está indicado el tratamiento de sostén para
los síntomas de colestasis crónica (v. Ictericia, cap. 38) y para las complicaciones de la cirrosis (v. cap.
41). La colangitis bacteriana recurrente se trata con antibióticos, según las necesidades. Las estenosis
dominantes pueden tratarse mediante dilatación endoscópica o transhepática con o sin colocación de
endoprótesis (stent). La proctocolectomía en los pacientes con colitis ulcerosa no es eficaz para tratar la
CEP. El tratamiento con corticosteroides, azatioprina, penicilamina y metotrexato tiene resultados
variables y está asociado con una toxicidad importante. El ácido ursodesoxicólico puede reducir el picor
y mejorar los parámetros bioquímicos, pero no se ha demostrado que modifique el curso natural de la
enfermedad. El trasplante hepático parece ser la única curación.

Un 7 a 10% de los pacientes con CEP desarrollan un colangiocarcinoma. Se desconoce cuál es el

momento óptimo para realizar el trasplante y prevenir esta complicación.

TUMORES DE LA VÍAS BILIARES

Alrededor de un 50% de los casos de obstrucción biliar extrahepática tienen una causa no calculosa; los
más frecuentes son los procesos malignos. La mayoría de los tumores se originan en la cabeza del
páncreas, a través de la cual discurre normalmente el colédoco distal (v. Tumores pancreáticos, cap. 34).
Tumores menos frecuentes pueden originarse en la ampolla, el conducto biliar, la vesícula biliar o el
hígado. Menos frecuente todavía es que los conductos se obstruyan por tumores metastásicos o
ganglios de un linfoma. Los tumores benignos, generalmente papilomas o adenomas vellosos, se
presentan también en los conductos biliares y pueden causar obstrucción.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los signos y síntomas obstructivos suelen ser progresivos, con ictericia, molestias abdominales
variables, anorexia, pérdida de peso y una masa o vesícula biliar palpable. La fiebre y los escalofríos son
raros.

La obstrucción ductal maligna se diagnostica mediante ecografía, TC o colangiografía directa. La

citología específica se puede obtener inocuamente en el 85% de los tumores pancreáticos mediante
aspiración transabdominal guiada con aguja fina. La biopsia del hígado con aguja se usa a veces para
determinar la presencia o no de metástasis.

Tratamiento

Los hallazgos y las circunstancias individuales determinan el mejor enfoque de tratamiento. La

exploración quirúrgica es el medio más directo para determinar la resecabilidad y la histología específica
y para procurar una derivación interna adecuada del flujo biliar. La mayor parte de los tumores malignos
son adenocarcinomas y no suelen ser resecables para su curación, con la ocasional excepción del
carcinoma primario ampollar o ductal, ni tampoco responden perceptiblemente a la radioterapia. Algunos
protocolos farmacológicos de aplicación reciente ofrecen esperanzas de ser paliativos.

Una alternativa al tratamiento quirúrgico es la colocación endoscópica de prótesis flexibles a través de

las estenosis ductales malignas, para procurar un drenaje interno de la bilis. Se obtienen resultados
similares mediante la colocación de prótesis relativamente gruesas a través de estenosis malignas o por
el drenaje externo de la bilis por vía transhepática. Estos procedimientos de drenaje no quirúrgicos se
reservan para el alivio sintomático del prurito, la sepsis o el dolor. Por fortuna, muchos pacientes con
obstrucción maligna nunca experimentan esos problemas.

OTRAS CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN EXTRAHEPÁTICA

Alteraciones patológicas distintas de los cálculos y los tumores obstruyen a veces los conductos biliares
extrahepáticos. La principal causa es el traumatismo ductal resultante de la cirugía. La colecistectomía
laparoscópica ha elevado la frecuencia de las lesiones de los conductos biliares. La fibrosis secundaria a
la pancreatitis crónica puede estrechar el colédoco en su trayecto a través de la cabeza del páncreas. La
obstrucción ductal puede producirse excepcionalmente por compresión externa de un coledococele o por
un seudoquiste pancreático contiguo. La colangitis esclerosante primaria (CEP) puede conducir a
estenosis ductales extrahepáticas, pero también son importantes las estenosis ductales intrahepáticas.
En la población del Sudeste de Asia, Clonorchis sinensis es una importante causa de ictericia obstructiva
con inflamación ductal intrahepática, estasis proximal, formación de cálculos y colangitis. En casos
excepcionales, Ascaris lumbricoides, un parásito intestinal, migra hacia el colédoco y causa obstrucción
(v. Ascaridiasis, cap. 161).

En pacientes VIH-positivos se ha descrito una colangiopatía o colangitis relacionada con el SIDA, que
presenta dolor abdominal y resultados de las pruebas de función hepática que sugieren obstrucción. La
colangiografía directa revela a menudo anomalías del tracto biliar intrahepático y extrahepático que
pueden parecerse mucho a la CEP o a la estenosis papilar. Se cree que la etiología del trastorno es
infecciosa. Se ha atribuido a especies de microorganismos causantes de infecciones por
citomegalovirus, Cryptosporidium y, más recientemente, Microsporidia.

COLESTEROLOSIS DE LA VESÍCULA BILIAR

Deposición de ésteres de colesterol en los macrófagos de la lámina propia de la vesícula biliar,

manifestada por pequeñas manchas amarillas visibles contra el fondo rojo de la mucosa teñida de bilis
(vesícula biliar aframbuesada).

La incidencia y la causa de la deposición de colesterol son desconocidas. La colesterolosis no está

asociada con hipersaturación de la bilis ni con hipercolesterolemia, aunque se forman cálculos de
colesterol en el 50% de los pacientes. La colecistografía oral muestra una vesícula biliar funcionante.
Pueden producirse pólipos únicos o múltiples en cualquier parte de la vesícula biliar, y no cambian de
lugar con la posición del paciente. Se atribuye a este trastorno un dolor irregular. La deposición
continuada de lípidos hacia la luz vesicular puede proyectar excrecencias polipoides. Se puede
considerar la colecistectomía en los pacientes con síntomas concluyentes o colelitiasis coexistente.

DIVERTICULOSIS DE LA VESÍCULA BILIAR

(Adenomatosis)

Los senos de Rokitansky-Aschoff, que normalmente son pequeñas invaginaciones digitiformes de la

mucosa de la vesícula biliar, se hacen más visibles con la edad y pueden extenderse al interior de las
capas muscular o serosa en forma de espacios quísticos variables. Su aspecto en la colecistografía varía
desde indentaciones generalizadas hasta grandes evaginaciones locales. Estos senos pueden asociarse
a colecistitis crónica y a un aumento simultáneo de la presión intraluminal. En la colecistitis aguda o
crónica está indicada la colecistectomía.
49 / ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD ARTICULAR

Es importante realizar una anamnesis y una exploración física completas en todo Paciente con síntomas
articulares, que pueden formar parte de una enfermedad sistémica o localizada. Datos de laboratorio y
hallazgos radiográficos sólo son una ayuda complementaria en la mayoría de los casos.

Exploración física

Se debe inspeccionar y palpar toda articulación afectada y medir el arco de movilidad. Esto permite
establecer si existe artropatía y si está afectada la articulación, las estrucuturas adyacentes o ambas.
Las articulaciones implicadas se deben comparar con las contralaterales o con las del explorador. La
información se debe registrar de manera objetiva y cuantitativa (p. ej., usando números en una escala de
graduación, midiendo el arco de movilidad en grados).

La movilidad articular, generalmente dolorosa en las artropatías, puede no serlo cuando la afectación
es periarticular ósea o de los tejidos blandos. La inflamación es un hallazgo importante. La palpación de
las articulaciones inflamadas ayuda a 1) descubrir la presencia de líquido; 2) diferenciar entre derrame
simple, hipertrofia sinovial y aumento de tamaño óseo o capsular, y 3) determinar si la inflamación queda
limitada a la articulación o es periarticular. La hipersensibilidad o la tumefacción en un solo lado de una
articulación puede estar originada en realidad en los ligamentos, los tendones o las bolsas adyacentes,
mientras que cuando se afectan varias zonas se debe sospechar una afectación intraarticular. La
monoartritis debe hacer que se sospeche siempre la presencia de infección, artritis por microcristales,
traumatismos y, ocasionalmente, tumores.

Se debe localizar con atención el aumento de temperatura de la articulación. Muchas articulaciones

normales están más frías que la piel adyacente. Las estructuras intraarticulares o los tendones pueden
producir crepitación; se deben explorar los movimientos que la producen (p. ej., la crepitación en la
rodilla puede deberse a una alteración femororrotuliana o un compromiso femorotibial).

El origen del dolor pueden ser articulaciones pequeñas (p. ej., la acromioclavicular cerca del hombro, la
tibioperonea en la cara lateral de la rodilla, la radiocubital en el codo), aunque en principio se pueda
creer que se genera en las articulaciones de mayor tamaño.

Mano. En la tabla 49-1 se exponen las características diferenciales principales entre la artrosis y la AR.
En la AR crónica se producen subluxaciones que originan deformidades en cuello de cisne o en ojal ( v.
cap. 61). En la artritis psoriásica se suelen afectar las articulaciones interfalángicas distales (IFD), siendo
evidente la psoriasis alrededor de la uña adyacente, y la afectación de las articulaciones restantes es
más asimétrica que en la AR. En el síndrome de Reiter pueden aparecer cambios sinoviales,
periarticulares y periósticos en varias articulaciones IFD, interfalángicas proximales (IFP) o
metacarpofalángicas, y se produce una afectación asimétrica de las mismas. Ésta también aparece en la
gota crónica, en la que existen depósitos tofáceos extrarticulares o articulares irregulares, alguno de los
cuales se pueden apreciar bajo la piel como agregados de color crema.

Los cambios en la mano suelen ser generalizados en el síndrome hombro-mano (algodistrofia), con
edema difuso y piel moteada con cianosis moderada. En la esclerosis sistémica progresiva puede existir
una hinchazón difusa inicial, pero con el tiempo aparecen el engrosamiento de la piel y las contracturas
en flexión; puede presentarse un fenómeno de Raynaud. Los hallazgos enla osteoartropatía pulmonar
hipertrófica incluyen la presencia de acropaquias e hipersensibilidad ósea de la región distal del radio y
del cúbito provocada por la periostitis subyacente. En el LES, y con menos frecuencia en la
dermatomiositis, existe una sinovitis articular similar a la de la AR, aunque las artralgias y las manos
dolorosas no presentan una inflamación articular objetiva, característica de estas dos enfermedades. En
el LES pueden presentarse deformidades de los dedos parecidas a las de la AR, pero están producidas
por afectación de los tejidos blandos, no por una artritis erosiva avanzada. Puede existir fenómeno de
Raynaud en el LES, aunque en la dermatomiositis se puede observar un eritema escamoso sobre las
superficies extensoras de las articulaciones.

Codo: La inflamación y la hipertrofia sinovial provocadas por enfermedad articular suelen aparecer en la
región lateral entre la cabeza radial y el olécranon, produciendo un abombamiento. También se pueden
apreciar la presencia de líquido o el empastamiento en la bolsa olecraniana, nódulos reumatoides y
nódulos epitrocleares. Se debe intentar la extensión completa de la articulación (180º). Aunque se puede
alcanzar la extensión completa cuando existen trastornos extraarticulares o no artríticos, ésta se pierde
en fases iniciales de la artritis. En el codo de tenista se reproduce un dolor intenso y localizado que se
hace evidente mediante la presión firme sobre el epicóndilo lateral.

Hombro: La limitación de la movilidad, la debilidad y el dolor se exploran haciendo al Paciente levantar

ambos brazos por encima de la cabeza. Se debe valorar la presencia de atrofia muscular y cambios
neurológicos. Aunque la inflamación es infrecuente, en la AR puede existir un abultamiento en la región
anterior del hombro como resultado de la diseminación de la sinovitis glenohumeral. La palpación
cuidadosa del hombro relajado puede descubrir una sensibilidad producida por inflamación de las bolsas
o los tendones, en general en el espacio subacromial o en el tendón de la cabeza larga del bíceps. La
localización puede permitir la aspiración y la inyección de una solución de corticoides-lidocaína para
aliviar la tendinitis aguda y confirmar el diagnóstico.

Pie y tobillo: Dado que el apoyo en carga puede reproducir ciertas anomalías, también se debe explorar
al Paciente en bipedestación. En la articulación del tobillo normal se consigue una flexión dorsal de 15º y
una flexión plantar de 40º. La inflamación inmediatamente por debajo de los maléolos y frente a ellos es
característica de enfermedad intraarticular o sinovial. La palpación de esta inflamación dolorosa y
blanda, que produce dolor con la extensión y la flexión del pie, demuestra que existe una sinovitis de la
articulación del tobillo. El dolor con la inversión o la eversión hace pensar en una patología
subastragalina o ligamentosa. El edema de tobillo asociado con movilidad del tobillo normal se puede
distinguir de la inflamación articular verdadera por su carácter difuso, superficial, con fóvea y sin
hipersensibilidad. Las articulaciones metatarsofalángicas están inflamadas generalmente y son sensibles
en la AR. La sinovitis interfalángica, que en la AR no es tan frecuente en el pie, puede indicar un
síndrome de Reiter, otras artritis reactivas, artritis psoriásica o gota. En la gota, la primera articulación
metatarsofalángica (MTF) es la que se afecta con mayor frecuencia, pero también puede afectar a las
regiones mediotarsiana o del tobillo. El eritema difuso es muy llamativo en un ataque agudo de gota. El
dolor en la articulación MTF del primer dedo durante la movilización, con crepitación, sugiere la
presencia de artrosis.

Rodilla: Las deformidades aparentes como la inflamación (p. ej., quistes poplíteos), la atrofia del
músculo cuádriceps y la inestabilidad articular pueden ser más significativas cuando el Paciente está de
pie y camina. La palpación cuidadosa de la rodilla en posición supina, con atención especial a la
presencia de líquido articular, la hipertrofia sinovial y la sensibilidad local, ayudan a diagnosticar la
artritis. Se debe distinguir entre las bolsas extraarticulares inflamadas y las alteraciones realmente
intraarticulares.

La detección de derrames articulares pequeños es habitualmente difícil y se consigue mejor con el

«signo de la oleada». Se extiende la rodilla y se coloca la pierna en rotación externa ligera mientras el
Paciente está en decúbito supino con los músculos relajados. Se comprime la cara medial de la rodilla
para exprimir el líquido fuera de esta zona. La colocación de una mano sobre el fondo de saco
suprarrotuliano y la presión suave sobre la cara lateral de la rodilla puede crear una oleada de líquido o
un abombamiento, visible en la cara medial cuando existe derrame.
Se debe intentar alcanzar la extensión completa de la rodilla (180º) para detectar una contractura en
flexión de la rodilla. Cuando existen lesiones meniscales o de los ligamentos colaterales, la flexión lateral
o medial forzada con la rodilla en extensión produce dolor al comprimir los meniscos y distender de
manera simultánea el ligamento colateral de la cara opuesta. La interlínea articular se puede localizar
mediante palpación lateral y medial mientras se flexiona y extiende la rodilla lentamente. Un menisco
desplazado es doloroso a la presión firme; un ligamento colateral es sensible longitudinalmente. Se
puede determinar la integridad de los ligamentos cruzados sujetando la rodilla en flexión de 90º (se
realiza mejor con el Paciente sentado en una mesa, con las piernas colgando) y valorando el
desplazamiento anteroposterior de la misma (que debe ser mínimo). Se debe explorar la rótula para
comprobar que su movilización no está impedida y no produce dolor. Para valorar el exceso de movilidad
de la rodilla, en especial la inestabilidad lateral, se fija el muslo con firmeza y se intenta mover de un lado
a otro la rodilla relajada en extensión casi completa.

Cadera: La cojera es frecuente en Pacientes con artritis importante de cadera o con afectación de otras
articulaciones de la extremidad inferior. Puede estar provocada por dolor, acortamiento de la pierna,
contractura en flexión o debilidad muscular. Se puede comprobar la pérdida de rotación interna (por lo
general el hallazgo más precoz), flexión, extensión o abducción. La colocación de una mano sobre la
cresta ilíaca del Paciente detecta la movilidad pélvica, que puede confundirse con movilidad de la
cadera. La contracturaen flexión se puede identificar intentando la extensión de la pierna con la cadera
opuesta en flexión máxima para estabilizar la pelvis. La sensibilidad en el trocánter mayor femoral es
más característica de bursitis que de artritis.

Columna vertebral: Se debe medir la movilidad cervical y lumbar. La incapacidad para invertir la
lordosis lumbar normal durante la flexión aparece en la artrosis; la limitación de la flexión lumbar es
característica de la espondilitis anquilosante. La artritis degenerativa (artrosis) o la espondilitis
anquilosante también limitan la movilidad del cuello. Tanto las lesiones de tejidos blandos como la artritis
pueden producir dolor y limitación de la movilidad. Se debe registrar el efecto de la movilización sobre el
dolor. La palpación y la percusión firme sobre cada vértebra y sobre la articulación sacroilíaca puede
producir sensibilidad superficial o profunda, que se debe distinguir del espasmo muscular. El dolor óseo
localizado sugiere osteomielitis, leucemia, cáncer primario o metastásico, fractura por compresión o
hernia discal. Se deben detectar la reacciones psicógenas («no me toque»), así como los puntos gatillo
típicos de la fibromialgia. Se debe registrar la expansión del tórax porque suele estar limitada en la
espondilitis anquilosante.
Diagnóstico

Los trastornos con los que el Paciente puede confundir la artritis son la flebitis, la arteriosclerosis obliterante, la celulitis, el edema,
la neuropatía, los síndromes de compresión vascular, la rigidez de la enfermedad de Parkinson, las fracturas periarticulares por
sobrecarga, la estenosis vertebral, la miositis, la polimialgia reumática y la fibromiositis. Estos trastornos se pueden diferenciar por
sus características típicas (descritas en otra sección del Manual) y por ausencia o escasez de hallazgos articulares. Los quistes
poplíteos que aparecen en la artritis de rodilla pueden producir dolor poplíteo local, compresión venosa o rotura en la pantorrilla y se
pueden confundir con flebitis.

Los hallazgos extraarticulares pueden ayudar a identificar el tipo de artritis (p. ej., los tofos en la gota, los nódulos en la AR, el
exantema pustuloso en la gonococemia). La coexistencia de enfermedad periarticular puede facilitar también el diagnóstico. Por
ejemplo, la tendinitis suele aparecer en la artritis gonocócica, la AR y otras enfermedades sistémicas; la sensibilidad sobre los
huesos adyacentes a las articulaciones y los derrames articulares aparecen en la anemia de células falciformes y en la
osteoartropatía pulmonar hipertrófica; y la entesitis con sensibilidad y tumefacción en las inserciones tendinosas sugieren artritis
reactivas.

Con frecuencia, la artritis es transitoria y desaparece sin ser diagnosticada. La artritis puede no cumplir los criterios de ninguna
enfermedad reumática definida (v. tabla 49-2). Se debe intentar llegar al diagnóstico antes de instaurar el tratamiento, manteniendo
otras posibilidades en mente. Es preciso considerar una enfermedad sistémica en todos los trastornos atípicos y no diagnosticados.
Siempre hay que tener presentes la enfermedad de Lyme y otras infecciones porque pueden responder al tratamiento específico.

Ciertos problemas requieren atención inmediata y tratamiento precoz. La monoartritis aguda es un ejemplo, siendo esencial un
análisis del líquido articular (v. más adelante). Un líquido hemorrágico sugiere la presencia de fractura, diátesis hemorrágica o
neoplasia maligna. Los derrames inflamatorios sugieren infección bacteriana, precisando tratamiento antibiótico inmediato y
aspiración u otro tipo de drenaje para establecer el diagnóstico y prevenir la destrucción de la articulación.

Los análisis de sangre son útiles para diagnosticar ciertos tipos de artritis específicas (para pruebas específicas vea los capítulos
sobre cada enfermedad). La elevación de la VSG o de la proteína C reactiva sugieren una enfermedad inflamatoria. Los niveles de
ácido úrico en sangre pueden estar elevados por los diuréticos, las dosis bajas de ácido acetilsalicílico, otros fármacos o alcohol y
en la gota. Las pruebas de fijación del látex para el factor reumatoide suelen ser muy positivas en la AR, pero también en la
hepatitis, la cirrosis, la sarcoidosis, la endocarditis bacteriana subaguda, la tuberculosis y en otras infecciones y enfermedades del
colágeno. Los anticuerpos antinucleares pueden ser positivos en la AR, el síndrome de Sjögren, la esclerosis sistémica progresiva,
el LES, la hepatitis y otras enfermedades. Si se sospecha un LES, se deben determinar los niveles de complemento, los
anticuerpos anti-ADN de doble cadena y anti-Sm. La CK sérica y la AST están elevadas en las miopatías, incluyendo ciertas formas
de distrofia muscular, lesiones por aplastamiento y polimiositis o dermatomiositis. La CK puede estar elevada también en el
hipotiroidismo.

Las radiografías son importantes en la evaluación inicial de los trastornos articulares relativamente localizados e inexplicables para
detectar posibles tumores primarios o metastásicos, osteomielitis, infartos óseos, calcificaciones periarticulares u otros cambios en
estructuras profundas que pueden escapar a la exploración física. En la AR, la gota y la artrosis pueden aparecer erosiones, quistes
y estrechamiento del espacio articular. Las radiografías son en especial útiles en la exploración de la columna vertebral, pero no
suelen ser necesarias si el problema es una distensión lumbar aguda simple. La TC y la RM pueden ayudar a detectar lesiones
persistentes de difícil interpretación.

Otras pruebas complementarias útiles son la biopsia sinovial quirúrgica o con aguja, la ecografía, la artroscopia, la artrografía, la
gammagrafía ósea, la electromiografía, los tiempos de conducción nerviosa, la termografía y la biopsia ósea o muscular. La
evaluación del líquido sinovial se comenta más adelante.
Diagnóstico diferencial entre artropatía inflamatoria y no inflamatoria

Una vez que se ha establecido la afectación articular, se debe diferenciar entre procesos inflamatorios y no inflamatorios. Entre los
signos clásicos de la inflamación, el eritema y el aumento de temperatura local son los más útiles para establecer esta distinción.
En la AR crónica las articulaciones afectadas no suelen presentar eritema. En las artritis inflamatorias graves la VSG y la proteína C
reactiva tienden a estar elevadas y suele aparecer fiebre, aunque estos hallazgos pueden deberse a cualquier otro proceso
inflamatorio en el organismo. La inflamación de los tejidos blandos apunta a un proceso inflamatorio, pero la aspiración del derrame
es fundamental para determinar la naturaleza de éste. La artrosis de rodilla, aunque es de origen degenerativo, puede producir
derrames articulares en la misma. La preparación para el procesamiento del líquido obtenido es fundamental. No es necesario
realizar todas las determinaciones en cada caso.

Las determinaciones en líquido sinovial permiten clasificar la mayoría de los derrames como
normales, no inflamatorios, inflamatorios o infecciosos (v. tabla 49-3). Los derrames también pueden ser
hemorrágicos. Cada tipo de derrame indica ciertas enfermedades articulares (v. tabla 49-4). Los
derrames denominados no inflamatorios son en realidad moderadamente inflamatorios, pero tienden a
sugerir enfermedades con menor componente inflamatorio. Si se sospecha infección, hay que enviar
parte de la muestra de líquido sinovial para evaluación microbiológica.

El análisis microscópico de una extensión de líquido sinovial en fresco para detectar cristales (sólo se
necesitan unas gotas de líquido o del lavado de la articulación), empleando luz polarizada, es esencial
para el diagnóstico definitivo de la gota, la seudogota y otras artropatías inducidas por cristales ( v. cap.
55). El uso de un polarizador barato sobre la fuente de luz y otro entre la muestra y el ojo del examinador
permite visualizar los cristales con una birrefringencia blanca brillante. La luz polarizada compensada se
consigue insertando una placa roja de primer orden, como la disponible en los microscopios que existen
en el mercado. Los efectos de un compensador se pueden conseguir colocando dos tiras de una cinta
adhesiva clara sobre un portaobjetos de vidrio y colocando éste sobre el polarizador inferior. Cualquier
dispositivo casero similar se debe comprobar frente a un microscopio polarizado normal antes de
emplearlo para el diagnóstico. Si los cristales que se observan no son característicos, se debe
considerar la presencia de otros cristales menos frecuentes (colesterol, cristales de lípidos líquidos,
crioglobulinas) o de artefactos (cristales por depósito de corticoides).

Otros hallazgos en el líquido sinovial que pueden sugerir un diagnóstico específico son los organismos
específicos (identificables mediante tinción de Gram o ácido-resistente); las células LE desarrolladas in
vivo de manera espontánea; las espículas de médula ósea (producidas por fractura); las células de
Reiter (monocitos que han fagocitado PMN), que se suelen ver en la artritis reactiva; los fragmentos de
amiloide (identificables por la tinción con rojo Congo); los hematíes falciformes (por hemoglobinopatía
falciforme), y el hierro en células sinoviales mononucleares grandes (identificables por tinción con azul
de Prusia y presentes especialmente en la hemocromatosis o la sinovitis pigmentada vellonodular).

La comparación de los niveles de complemento en suero y en líquido sinovial puede ayudar a

veces a evaluar los líquidos inflamatorios. El nivel de complemento en el líquido sinovial suele ser menor
del 30% del nivel de complemento en el suero en la AR, pero habitualmente es mayor en la gota, el
síndrome de Reiter y la artritis infecciosa. Los niveles de complemento en el líquido sinovial son bajos
(es decir, normales) en los derrames no inflamatorios en los que existen pocas proteínas. Las tasas de
complemento en suero y líquido sinovial pueden ser bajos en el LES. Las determinaciones de factor
reumatoide en el líquido sinovial pueden dar resultados falsamente positivos o negativos, por lo que no
se deben realizar. Los niveles de glucosa extremadamente bajos en líquido sinovial procesado de
manera adecuada en tubos de fluoruro son indicativos de infección.
50 / ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONJUNTIVO

ARTRITIS REUMATOIDE

Un síndrome crónico caracterizado por inflamación inespecífica y habitualmente simétrica de las

articulaciones periféricas, con capacidad para destruir progresivamente las estructuras articulares y
periarticulares, con manifestaciones sistémicas o sin ellas.

(V. también Artritis reumatoide juvenil en el cap. 270.)

Etiología y anatomía patológica

La causa es desconocida. Se ha identificado una predisposición genética y, en la raza blanca, se localiza

en un pentapéptido en el locus HLA-DR b 1 de los genes de histocompatibilidad de clase II. También
pueden desempeñar un papel los factores ambientales. Los cambios inmunológicos se pueden iniciar
por múltiples factores (v. también Enfermedades autoinmunes en Enfermedades con reacciones de
hipersensibilidad tipo III en el cap. 148). Afecta aproximadamente al 1% de la población mundial, siendo
de dos a tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. El inicio puede ser a cualquier
edad, siendo más frecuente entre los 25 y los 50 años.

Entre las alteraciones inmunológicas que pueden ser importantes en la patogénesis se incluyen los
inmunocomplejos encontrados en las células del líquido articular y en la vasculitis. Las células
plasmáticas producen anticuerpos (p. ej., factor reumatoide [FR]) que contribuyen a estos complejos. Los
linfocitos que infiltran el tejido sinovial son células T cooperadoras, que pueden producir citocinas
proinflamatorias. Los macrófagos y sus citocinas (p. ej., el factor de necrosis tumoral y el factor
estimulador de colonias macrófago-granulocito) son abundantes también en la sinovial afectada. El
aumento de las moléculas de adhesión contribuye a la migración y retención celular en el tejido sinovial.
El aumento de las células de revestimiento derivadas de macrófagos es importante, junto con la
presencia de linfocitos y cambios vasculares al inicio de la enfermedad.

En las articulaciones con afectación crónica, la delicada sinovial normal desarrolla numerosos pliegues
vellosos y se engrosa por el aumento del número y el tamaño de las células de revestimiento sinovial y la
colonización por linfocitos y células plasmáticas. Las células de revestimiento producen diferentes
sustancias, incluyendo colagenasa y eritromelisina, que pueden contribuir a la destrucción del cartílago;
interleucina-1, que estimula la proliferación de los linfocitos, y prostaglandinas. Las células infiltrantes,
que inicialmente son perivenulares pero más tarde forman folículos linfoides con centros germinales,
sintetizan interleucina-2, otras citocinas, FR y otras inmunoglobulinas. También existen depósitos de
fibrina, fibrosis y necrosis. El tejido sinovial hiperplásico (pannus) puede erosionar el cartílago, el hueso
subcondral, la cápsula articular y los ligamentos. Los PMN no son abundantes en la sinovial pero sí
predominan en el líquido sinovial.

Los nódulos reumatoides aparecen hasta en el 30% de los pacientes, por lo general localizados
subcutáneamente en zonas de irritación crónica (p. ej., la superficie extensora del antebrazo). Se trata de
granulomas necrobióticos inespecíficos formados por un área central necrótica rodeada de células
mononucleares en empalizada, con su eje mayor irradiado desde el centro, rodeadas por linfocitos y
células plasmáticas. Se puede encontrar vasculitis en la piel, nervios u órganos viscerales en casos
graves de AR, pero sólo alcanzan significación clínica en algunos casos.

Signos y síntomas

El inicio suele ser insidioso, con afectación articular progresiva, pero puede ser abrupto, con inflamación
simultánea en múltiples articulaciones. El hallazgo físico más característico es la presencia de
sensibilidad en casi todas las articulaciones inflamadas. Al final aparece engrosamiento sinovial, que es
el signo físico más característico, en la mayoría de las articulaciones afectadas. Es típica la afectación
simétrica de las articulaciones pequeñas de las manos (en especial interfalángicas proximales y
metacarpofalángicas), del pie (metatarsofalángicas), las muñecas, los codos y los tobillos, aunque las
manifestaciones iniciales pueden aparecer en cualquier articulación.

Es frecuente la rigidez de más de 30 min de duración al levantarse por la mañana o después de

inactividad prolongada. También aparece fatiga vespertina precoz y malestar general. Pueden
desarrollarse deformidades con cierta rapidez, en especial las contracturas en flexión. La desviación
cubital de los dedos con luxación de los tendones extensores sobre las articulaciones
metacarpofalángicas es con frecuencia el resultado final. Puede existir un síndrome del túnel carpiano
como consecuencia de la sinovitis de muñeca. La rotura de un quiste poplíteo puede simular una
trombosis venosa profunda.

Los nódulos subcutáneos reumatoides no son generalmente una manifestación temprana. Otras
manifestaciones extraarticulares son los nódulos viscerales, la vasculitis con producción de úlceras en
las piernas o la mononeuritis múltiple, el derrame pleural o pericárdico, la linfadenopatía, el síndrome de
Felty, el síndrome de Sjögren y la epiescleritis. Puede aparecer fiebre, aunque suele ser de baja
intensidad, excepto en la enfermedad de Still de inicio en el adulto, una poliartritis similar a la AR
seronegativa con manifestaciones sistémicas aparentes.

Datos de laboratorio

Las pruebas hematológicas son útiles. En el 80% de los casos existe una anemia normocítica
normocrómica (o ligeramente hipocrómica), característica de las enfermedades crónicas. La Hb suele ser
>10 g/dl, pero a veces puede ser <8 g/dl. Si la Hb es <10 g/dl se debe descartar un déficit de hierro u
otras causas de anemia. Entre el 1 y el 2% de los casos existe neutropenia, en general acompañada de
esplenomegalia (síndrome de Felty). Puede estar presente una hipergammaglobulinemia policlonal
moderada y una trombocitosis.

La VSG está elevada en el 90% de los casos. Aproximadamente en el 70% de los casos existen
anticuerpos frente a la gammaglobulina alterada, denominados factores reumatoides (FR), que se
detectan por las pruebas de aglutinación (p. ej., la prueba de fijación del látex emplea IgG humana
adsorbida a látex particulado) que demuestran la presencia de FR IgM. Aunque estos FR no son
específicos de la AR y se encuentran en muchas enfermedades (p. ej., granulomatosis, infecciones
crónicas, hepatitis, sarcoidosis, endocarditis bacteriana subaguda), un título elevado de FR ayuda a
confirmar el diagnóstico. En la mayoría de los laboratorios, un título de dilución del tubo de fijación del
látex de 1:160 se considera el límite inferior para establecer el diagnóstico de AR. Las tasas de FR
también se determinan mediante nefelometría (<20 UI/ml se considera negativo). Un título de FR muy
elevado se relaciona con un pronóstico peor y suele estar asociado con enfermedad progresiva, nódulos,
vasculitis y afectación pulmonar. Esta tasa puede estar influenciada por el tratamiento y suele descender
al disminuir la actividad inflamatoria articular.

El líquido sinovial, anormal durante la inflamación articular activa, es turbio y estéril, con menor
viscosidad, y contiene entre 3.000 y 50.000 leucocitos/ml. Entre éstos predominan los PMN, pero >50%
pueden ser linfocitos y otras células mononucleares. Es posible observar inclusiones citoplásmicas en
los leucocitos en una extensión en fresco, pero también están presentes en otros derrames inflamatorios.
El complemento en líquido sinovial suele ser <30% del complemento sérico. No se aprecian cristales.

En las radiografías sólo se observa inflamación de tejidos blandos en los primeros meses de la
enfermedad. Más adelante aparece osteoporosis periarticular, estrechamiento del espacio articular
(cartílago articular) y erosiones marginales. El grado de progresión, tanto clínica como radiográfica, es
muy variable, pero las erosiones como signo de afectación ósea pueden ocurrir en el transcurso del
primer año.
Diagnóstico

El American College of Rheumatology ha establecido unos criterios simplificados para la clasificación de

la AR (v. tabla 50-1). En principio se establecieron como guía para contrastar la información entre los
investigadores, pero más tarde se han aplicado para establecer el diagnóstico clínico.

Se deben tener en cuenta prácticamente todas las enfermedades que puedan producir artritis. Algunos
pacientes con artritis por cristales cumplen estos nuevos criterios, por lo que el análisis del líquido
sinovial ayuda a establecer la diferencia. Sin embargo, pueden coexistir dos enfermedades distintas que
cursen con artritis. Cuando el diagnóstico es dudoso, se puede hacer una aspiración o una biopsia de los
nódulos para diferenciar entre tofos gotosos, depósitos de amiloide y otras causas.

El LES puede simular una AR. El LES suele distinguirse por las lesiones cutáneas características en las
áreas de exposición solar, la pérdida de pelo frontotemporal, las lesiones mucosas orales y nasales, la
artritis no erosiva, el líquido articular con <2.000 leucocitos/ml (predominantemente células
mononucleares), los anticuerpos positivos contra el ADN de doble cadena, la enfermedad renal y el
descenso de los niveles séricos de complemento (v. Lupus eritematoso sistémico más adelante). Pueden
existir anticuerpos antinucleares positivos y otras características del LES junto con otros hallazgos
típicos de la AR formando el denominado «síndrome de superposición». Algunos de estos pacientes
pueden padecer una AR grave y otros tienen un LES asociado u otra enfermedad del colágeno. La
poliarteritis, la esclerosis sistémica progresiva, la dermatomiositis y la polimiositis pueden tener
características similares a la AR.

Otras enfermedades sistémicas pueden originar síntomas semejantes a la AR. La sarcoidosis, la

amiloidosis, la enfermedad de Whipple y otras enfermedades sistémicas pueden afectar a las
articulaciones, por lo que la biopsia tisular ayuda en ocasiones a diferenciar entre estas patologías. La
fiebre reumática aguda se distingue por un patrón migratorio de afectación articular y signos de infección
estreptocócica previa (cultivo o cambios en el título de antiestreptolisina O). Los soplos cardíacos
cambiantes, la corea y el eritema marginado son mucho menos frecuentes en adultos que en niños. La
artritis infecciosa suele ser monoarticular o asimétrica ( v. cap. 54). El diagnóstico depende de la
identificación del agente causal. La infección puede desarrollarse en una articulación afectada por AR.
La artritis gonocócica suele presentarse como una artritis migratoria que afecta a los tendones situados
alrededor de la muñeca y el tobillo y que asienta finalmente en una o dos articulaciones. La enfermedad
de Lyme puede aparecer sin los antecedentes clásicos de picadura de garrapata y exantema, y se puede
hacer una detección serológica de la misma ( v. cap. 157). Las rodillas se afectan con más frecuencia. El
síndrome de Reiter (artritis reactiva) se caracteriza por la comprobación de los antecedentes de uretritis
o diarrea, afectación asimétrica del talón, las articulaciones sacroilíacas y las articulaciones grandes de
la extremidad inferior, uretritis, conjuntivitis, iritis, úlceras orales indoloras, balanitis circinada o
queratoderma blenorrágico en las plantas de los pies o en cualquier otra zona ( v. cap. 51). Suelen estar
elevados los niveles de complemento en suero y líquido articular. La artritis psoriásica tiende a ser
asimétrica y no suele presentar FR, pero la distinción puede ser dificultosa en ausencia de las lesiones
ungueales y cutáneas características (v. cap. 51). Pueden ser sugerentes la afectación de las
articulaciones interfalángicas distales y la artritis mutilante.

La espondilitis anquilosante se puede diferenciar por su predilección por los hombres, la distribución
axial y vertebral de la afectación, la ausencia de nódulos subcutáneos y el FR negativo ( v. cap. 51). La
gota puede ser monoarticular o poliarticular, con recuperación completa entre los ataques agudos al
comienzo de la enfermedad. La gota crónica puede simular una AR ( v. cap. 55). Los cristales típicos
birrefringentes con forma de aguja o bastón de urato monosódico con elongación negativa están
presentes en el derrame sinovial y se pueden ver con luz polarizada compensada (v. también el cap. 49).
La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado puede producir una artritis
aguda o crónica monoarticular o poliarticular (v. cap. 55). Pero la presencia en el líquido articular de
cristales de pirofosfato cálcico dihidratado débilmente birrefringentes, con forma de barra o rombo y
elongación positiva, y los hallazgos radiográficos de calcificación del cartílago articular (condrocalcinosis)
ayudan a diagnosticar esta enfermedad.

La artrosis suele afectar a las articulaciones interfalángicas proximales y distales, primera

carpometacarpiana y primera metatarsofalángica, rodillas y columna vertebral ( v. cap. 52). La simetría de
la afectación con tumefacción articular prominente (causada sobre todo por hipertrofia ósea) con signos
inflamatorios discretos, inestabilidad articular y quistes subcondrales en las radiografías pueden ser
equívocos. Sin FR en títulos significativos, nódulos reumatoides y afectación sistémica, junto con el
patrón característico de afectación articular por la artrosis con recuentos de leucocitos en líquido sinovial
<1.000 a 2.000 /ml permite la diferenciación con la AR.

Tratamiento

Hasta el 75% de los pacientes mejoran de su sintomatología con el tratamiento conservador durante el
primer año de enfermedad. Sin embargo, ³10% desarrollan una incapacidad grave a pesar de un
tratamiento completo. La enfermedad condiciona negativamente la vida de la mayoría de pacientes con
AR.

Reposo y nutrición. En ocasiones se recomienda el reposo absoluto en cama durante un período de

tiempo corto en la fase más activa y dolorosa de la enfermedad. En los casos menos graves se debe
prescribir un reposo relativo. Las férulas proporcionan un reposo articular local. Se deben continuar los
ejercicios de flexibilidad y de arco de movilidad articular según tolerancia (v. más adelante). Suele ser
suficiente una dieta nutritiva ordinaria. En raras ocasiones los pacientes presentan exacerbaciones
relacionadas con la dieta. Son frecuentes los consejos seudocientíficos sobre la dieta y la alimentación y
se deben desaconsejar. Sin embargo, los suplementos de aceite de pescado y plantas pueden aliviar los
síntomas parcialmente, ya que pueden contribuir a reducir la producción de prostaglandinas.

Antiinflamatorios no esteroideos y salicilatos. Los AINE producen un alivio sintomático importante y

pueden ser adecuados como terapia simple para la AR moderada, pero no parecen modificar la
evolución de la enfermedad a largo plazo.

Los salicilatos son relativamente seguros, baratos, analgésicos y antiinflamatorios, por lo que pueden
seguir siendo la pieza clave del tratamiento farmacológico. La aspirina (ácido acetilsalicílico) se da
inicialmente a dosis de 0,6 a 1,0 g (dos o tres tabletas de 300 mg) cuatro veces al día con las principales
comidas y antes de acostarse. La dosis se va incrementando hasta alcanzar la dosis máxima eficaz o
hasta que comiencen los efectos tóxicos (p. ej., tinnitus, hipoacusia). La dosis final puede oscilar entre 3
y 6,5 g/d (alrededor de 10 a 22 tabletas de 300 mg). La dosis diaria media necesaria en la AR activa es
de 4,5 g (15 tabletas). Se pueden utilizar antiácidos, sucralfato o anti-H 2entre las comidas para los
síntomas GI moderados sin suspender el tratamiento con aspirina. Las tabletas con cubierta entérica
pueden aportar ciertas ventajas porque producen menor irritación local en pacientes con dispepsia
concomitante por gastritis o hernia de hiato. Sin embargo, la absorción no es tan fiable, y su efecto
sistémico sigue afectando a la mucosa gástrica. El misoprostol, a dosis de 100 a 200 mg de dos a cuatro
veces al día, según tolerancia, administrado junto con la aspirina (y con los restantes AINE), puede
reducir la probabilidad de erosión y hemorragia por úlcera gástrica en pacientes de alto riesgo, pero
puede producir calambres abdominales y diarrea y no alivia las náuseas ni el dolor epigástrico. Los
inhibidores de la bomba de protones parecen reducir también el riesgo de aparición de úlceras. La
aspirina de liberación prolongada proporciona un alivio más duradero en algunos pacientes y puede ser
útil por la noche, aunque los pacientes que se despiertan de noche a causa del dolor pueden necesitar
una segunda dosis. Los salicilatos no acetilados (p. ej., salsalato, salicilato de magnesio y colina)
parecen ofrecer una mejor tolerancia GI que la aspirina y no alteran la agregación plaquetaria, aunque
quizá no sean tan efectivos como antiinflamatorios.

Existen otros antiinflamatorios para los pacientes que no pueden tolerar la dosis de aspirina necesaria
para conseguir un efecto adecuado o para aquellos en quienes una dosificación menos frecuente supone
una ventaja (v. tabla 50-2). Estos fármacos se utilizan ampliamente. Por lo general, se debe administrar
un solo agente antiinflamatorio cada vez. Las dosis de todos los fármacos con dosificación flexible se
pueden incermentar cada 2 sem hasta que la respuesta sea máxima o se alcance la dosificación
máxima. Los fármacos se deben mantener al menos 2 a 3 sem antes de considerarlos ineficaces.

Aunque menos irritantes con frecuencia para el tracto gastrointestinal que las dosis elevadas de aspirina,
estos otros AINE pueden producir también síntomas gástricos y hemorragia GI. Se deben evitar durante
la fase activa de la enfermedad ulcerosa. Otros efectos secundarios posibles son la cefalea, la confusión
y otros síntomas sobre el SNC, empeoramiento de la hipertensión, edema y disminución de la
agregación plaquetaria. Al igual que con la apirina, se pueden elevar ligeramente los niveles de enzimas
hepáticas. Los niveles de creatinina pueden subir por inhibición de las prostaglandinas renales, y, con
menos frecuencia, puede aparecer una nefritis intersticial. Los pacientes con urticaria, rinitis o asma
provocadas por la aspirina pueden presentar los mismos síntomas con estos otros AINE. Se han
registrado casos de agranulocitosis.

Los AINE actúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa y, de esta forma, la síntesis de prostaglandinas.
Algunas prostaglandinas bajo el control de la ciclooxigenasa 1 (COX 1) tienen efectos importantes en
muchas partes del organismo (p. ej., protegen el flujo sanguíneo renal y la mucosa gástrica). Otras
prostaglandinas son inducidas por la inflamación y están producidas por la COX 2. Los fármacos que
inhiben de manera selectiva o preferente la COX 2 (p. ej., celecoxib, rofecoxib) pueden evitar muchos de
los efectos colaterales debidos a la inhibición de la COX 1.

Fármacos de acción lenta. Se está revisando el momento adecuado para añadir al tratamiento
fármacos de acción lenta, aunque parece cierto que se han de instaurar sin demora en caso de
enfermedad persistente. Por lo general, si el dolor y la inflamación persisten tras 2 a 4 meses de
enfermedad a pesar de un tratamiento adecuado con aspirina u otros AINE, se debe considerar la
adición de un fármaco de acción lenta o con capacidad para modificar el curso de la enfermedad (p. ej.,
oro, hidroxicloroquina, sulfasalacina, penicilamina). El metotrexato, un agente inmunosupresor (v. más
adelante), se está utilizando cada vez más en fases iniciales de la enfermedad como fármaco de
segunda línea con capacidad para modificar el curso de la enfermedad.

Las sales de oro se suelen administrar junto con los salicilatos u otros AINE si estos últimos no son
suficientes para aliviar el dolor o suprimir la actividad inflamatoria articular. En algunos pacientes el oro
puede producir la remisión clínica y disminuir la formación de nuevas erosiones óseas. Entre los
preparados parenterales están el tiomalato sódico de oro o la tioglucosa de oro (aurotioglucosa) i.m. a
intervalos semanales: 10 mg la primera semana, 25 mg la segunda y 50 mg/sem en adelante hasta
administrar un total de 1 g o conseguir una mejoría manifiesta. Cuando se consigue una mejoría máxima,
se va reduciendo la dosis de manera progresiva hasta 50 mg cada 2 a 4 sem. Cuando no se administra
oro después de la remisión, se suele producir una recidiva a los 3 a 6 meses después. La mejoría se
puede mantener durante varios años si se administra una dosis de mantenimiento prolongada.

Los compuestos de oro están contraindicados en pacientes con enfermedad hepática o renal importante
o con discrasia sanguínea. Antes de iniciar el tratamiento con oro se debe realizar un análisis de orina,
tasa de Hb, recuento y fórmula leucocitaria y recuento de plaquetas. Estas determinaciones se deben
repetir antes de cada inyección durante el primer mes y entre cada dos inyecciones posteriormente. La
presencia de HLA-DR3 o de HLA-B8 puede predecir un riesgo elevado de efectos colaterales renales o
de otro tipo debido al tratamiento con oro o penicilamina. Entre las reacciones tóxicas al oro posibles se
incluyen el prurito, la dermatitis, la estomatitis, la albuminuria con o sin síndrome nefrótico, la
agranulocitosis, la púrpura trombocitopénica y la anemia aplásica. Los efectos secundarios menos
frecuentes son diarrea, hepatitis, neumonitis y neuropatía. La eosinofilia >5% y el prurito pueden
preceder a un exantema e indican un riesgo elevado. La dermatitis suele ser pruriginosa y de gravedad
variable entre una placa eccematosa simple y una exfoliación generalizada y, en raras ocasiones, mortal.

El oro se debe suspender cuando aparece alguna de las complicaciones expuestas. Las manifestaciones
tóxicas menores (p. ej., prurito moderado, exantema leve) se pueden eliminar mediante retirada temporal
de la terapia con oro, reiniciándola con cautela unas 2 sem después de que los síntomas hayan
desaparecido. Sin embargo, si los síntomas tóxicos progresan, se debe retirar el oro y administrar un
corticoide. Para la dermatitis moderada por oro se administra un corticoide tópico o prednisona oral (15 a
20 mg/d en dosis divididas). Pueden ser necesarias dosis más elevadas para las complicaciones
hematológicas. Se puede administrar un quelante del oro como dimercaprol (2,5 mg/kg i.m. hasta 4 a 6
veces al día durante los 2 primeros días y 2 veces al día durante 5 a 7 d) después de una reacción grave
al oro.

Varios minutos después de la inyección de tiomalato sódico de oro se puede producir una reacción
nitritoide transitoria con rubefacción, taquicardia y debilidad, especialmente si el oro no ha estado
almacenado a cubierto de la luz directa. Si se produce esta reacción, se puede usar aurotioglucosa, ya
que no produce reacciones nitritoides.

Se puede probar con un compuesto de oro por v.o., auranofín: 3 mg dos veces día o 6 mg una vez al día,
en unos 6 meses, y si es necesario y se tolera bien, se aumenta a 3 mg tres veces día durante 3 meses
más. Si la respuesta no es favorable, se debe suspender el auranofín. A diferencia del oro inyectable, la
diarrea y otros síntomas gastrointestinales pueden ser efectos secundarios importantes. Los efectos
secundarios renales y mucocutáneos son menores que con el oro i.m., pero el auranofín parece menos
efectivo que el oro intramuscular. Una vez al mes deben realizar un análisis de orina, así como
determinación de hemoglobina, recuento diferencial de leucocitos y plaquetas.

La hidroxicloroquina puede controlar también los síntomas de la AR activa leve o moderada. Los
efectos tóxicos son leves por lo general y consisten en dermatitis, miopatía y opacidad corneal
generalmente reversible. Sin embargo, se han registrado casos de degeneración retiniana irreversible.
Se recomienda un seguimiento oftalmológico del campo visual usando un objeto de prueba rojo antes del
tratamiento y cada 6 meses durante el mismo. La dosis inicial de 200 mg v.o. dos veces al día (con el
desayuno y la cena) se mantiene durante 6 a 9 meses. Si se consigue una mejoría definitiva, se puede
reducir la dosis a 200 mg/d y se mantiene mientras siga siendo efectiva. Se deben realizar controles
oftalmológicos periódicos.

La sulfasalacina, que se ha usado durante mucho tiempo para la colitis ulcerosa, se está empleando
cada vez más en la AR (para la que fue desarrollada). Se suele administrar en tabletas con cubierta
entérica, comenzando por 500 mg/d y con incrementos de 500 mg a intervalos semanales hasta 2 a 3
g/d. Los efectos beneficiosos son aparentes en los 3 primeros meses. Los efectos tóxicos incluyen
síntomas gástricos, neutropenia, hemólisis, hepatitis y erupción cutánea. El seguimiento con hemograma
y bioquímica sanguínea es importante mientras se está aumentando la dosis y en ocasiones durante el
mantenimiento.

La penicilamina oral puede producir un efecto similar al oro y se puede emplear en algunos casos si el
oro fracasa o produce toxicidad en pacientes con AR activa. Los efectos colaterales se pueden reducir
cuando se comienza con una dosis baja. Se administra una dosis de 250 mg/d durante 30 a 90 d. Se
aumenta la dosis a 500 mg/d durante otros 30 a 90 d, y si no se consigue una mejoría significativa, se
puede aumentar la dosis hasta 750 mg/d durante 60 d. Cuando el paciente empieza a responder, no se
debe incrementar la dosis, sino que se debe mantener la dosis mínima efectiva. Antes del tratamiento y
cada 2 a 4 sem durante el mismo, se debe hacer un recuento de plaquetas, un hemograma completo y
un análisis de orina. Los efectos secundarios que obligan a retirar el tratamiento son más frecuentes que
con el oro y consisten en supresión de la médula ósea, proteinuria, nefrosis, otros efectos tóxicos graves
(p. ej., miastenia grave, pénfigo, síndrome de Goodpasture, polimiositis, un síndrome similar al lupus),
erupción cutánea y disgeusia. El fármaco debe ser administrado por un médico experimentado en su
manejo o bajo su supervisión, y hay que controlar exhaustivamente sus efectos secundarios.

Las combinaciones de fármacos de acción lenta pueden ser más eficaces que un fármaco simple. En
un estudio reciente se ha comprobado que la hidroxicloroquina, la sulfasalacina y el metotrexato
administrados en combinación fueron más efectivos que el metotrexato aislado o los otros dos fármacos
juntos.

Corticoides. Los corticoides son los fármacos antiinflamatorios más efectivos a corto plazo. Sin
embargo, su utilidad clínica en la AR suele disminuir con el tiempo. Los corticoides no previenen de
manera predecible la progresión de la destrucción articular, aunque un informe reciente sugiere que
pueden retrasar su aparición. Además, se produce un efecto de rebote grave tras la retirada de los
corticoides en la fase activa de la enfermedad. Debido a sus efectos secundarios duraderos, muchos
autores recomiendan administrar los corticoides sólo después de un intento minucioso y prolongado con
otros fármacos menos peligrosos. Las contraindicaciones relativas de los corticoides son la úlcera
péptica, la hipertensión, las infecciones no tratadas, la diabetes mellitus y el glaucoma. Es preciso
descartar la presencia de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento con corticoides.

Los corticoides suprimen rápidamente las manifestaciones clínicas en muchos pacientes y se pueden
emplear para las reagudizaciones o para mantener la función articular y permitir la realización de las
actividades de la vida diaria, pero se debe advertir al paciente de las complicaciones potenciales a largo
plazo. La dosis de prednisona no debe superar los 7,5 mg/d, excepto en pacientes con manifestaciones
sistémicas graves de la AR (p. ej., vasculitis, pleuritis, pericarditis). No se recomiendan en general las
dosis de carga elevadas seguidas de una reducción rápida de la dosis (aunque se hayan utilizado), ni el
tratamiento a días alternos, porque en los días que no se administra medicación los síntomas de la AR
suelen ser intensos.

Las inyecciones intraarticulares de ésteres de corticoides pueden ayudar a controlar de manera temporal
la sinovitis local en una o dos articulaciones especialmente dolorosas. El hexacetónido de triamcinolona
es el que suprime la inflamación por un período más prolongado. También son efectivos otros corticiodes
depot, incluido el butilacetato terciario de prednisolona. Las preparaciones solubles de 21-fosfato de
prednisolona o dexametasona no son recomendables, dado el aclaramiento rápido en la articulación y
por su duración de acción, muy corta. El uso excesivo de la articulación en la que se ha hecho la
infiltración, posible gracias a la disminución del dolor, puede acelerar la destrucción articular. Debido a
que los ésteres de corticoides son cristalinos, puede aumentar la inflamación local de forma transitoria en
las horas siguientes a la infiltración hasta en el 2% de los casos.

Fármacos citotóxicos o inmunosupresores. Cada vez se están empleando más estos agentes (p. ej.,
metotrexato, azatioprina, ciclosporina) para la AR grave y activa. Pueden suprimir la inflamación y
permiten la reducción de la dosis de corticoides. Pueden aparecer efectos secundarios importantes como
hepatopatía, neumonitis, supresión de la médula ósea y, después del uso prolongado de azatioprina,
neoplasias malignas. Se debe informar a los pacientes exhaustivamente de los efectos secundarios
posibles. Se recomienda la supervisión del tratamiento por un especialista. Un nuevo antagonista
pirimidínico, la leflunomida, puede producir menos toxicidad.

En el curso de la enfermedad activa grave, se puede usar metotrexato en fases iniciales (la mejoría se
produce en 3 a 4 sem). Se debe administrar en una dosis única semanal de 2,5 a 20 mg, comenzando
con 7,5 mg/sem y aumentando progresivamente según sea necesario. Está contraindicado en
alcohólicos y diabéticos. Se debe vigilar la función hepática, y puede ser necesaria una biopsia de
hígado si las pruebas de función hepática son anormales y el paciente necesita mantener el tratamiento
con este fármaco. No es frecuente la fibrosis hepática con repercusión clínica. Hay que realizar un
hemograma de manera regular. La neumonitis es una complicación mortal muy poco frecuente. Se
pueden producir recidivas graves de la artritis tras la retirada de la medicación. La azatioprina se debe
comenzar a dosis de 1 mg/kg/d (50 a 100 mg) como dosis oral única o repartida en dos tomas. Esta
dosis se puede aumentar en 0,5 mg/kg/d después de 6 a 8 sem a intervalos de 4 sem hasta un máximo
de 2,5 mg/kg/d. La dosis de mantenimiento debe ser la mínima posible. La ciclosporina es efectiva en el
tratamiento de la AR y puede ser especialmente útil en combinación con otros fármacos de acción lenta.
La dosis no debe exceder por lo general los 5 mg/kg/d, a fin de reducir los efectos tóxicos sobre la
presión arterial y la función renal. Aunque no está aprobada para la AR por la FDA en Estados Unidos, la
ciclofosfamida puede ser efectiva también, aunque su uso es menos frecuente debido a su mayor riesgo
de toxicidad. Etanercept es un antagonista de factor de necrosis tumoral, que se puede administrar 2
veces/sem (25 mg s.c.) a aquellos pacientes que han presentado una respuesta inadecuada a uno o
más fármacos modificadores de la enfermedad. Se están investigando otras terapias experimentales (p.
ej., antagonistas de los receptores de la interleucina-1) y parecen prometedoras, pero aún no están
disponibles.

Ejercicio, fisioterapia y cirugía. Las contracturas en flexión se pueden prevenir y se puede restablecer
la potencia muscular cuando la inflamación comienza a ceder. El uso de férulas articulares reduce la
inflamación local y puede aliviar los síntomas locales graves. Antes de controlar la inflamación aguda se
realizan ejercicios pasivos para evitar la contractura de manera suave y dentro de la tolerancia al dolor.
Los ejercicios activos (incluyendo caminar y ejercicios específicos para las articulaciones afectadas) son
importantes para recuperar la masa muscular y conservar el arco de movilidad normal una vez que ha
cedido la inflamación, pero se deben hacer sin llegar a la fatiga. Las contracturas en flexión ya
establecidas pueden precisar ejercicios intensos, férulas seriadas u otras medidas ortopédicas. El
calzado ortopédico o deportivo con un buen soporte para el talón y el arco longitudinal se puede
modificar con el uso de plantillas para ajustarlo a las necesidades individuales y suele ser muy útil. Las
barras metatarsianas colocadas en posición inmediatamente posterior a las articulaciones
metatarsofalángicas dolorosas disminuyen el dolor durante el apoyo en carga.

Aunque la sinovectomía mejora la inflamación de manera temporal, la sinovectomía abierta o

artroscópica puede ayudar a conservar la función articular si los fármacos no han sido útiles. La
artroplastia con sustitución protésica de las diferentes partes de la articulación está indicada si la lesión
articular limita la movilidad intensamente. Las artroplastias de rodilla y cadera son las que consiguen
resultados más satisfactorios. No se puede esperar que las prótesis de cadera o rodilla permitan realizar
actividades de gran esfuerzo físico (como deportes competitivos). La resección de las articulaciones
metatarsofalángicas subluxadas dolorosas puede mejorar sustancialmente la deambulación. La
artrodesis del pulgar puede proporcionar estabilidad para realizar la pinza. Puede ser necesaria la
artrodesis cervical en caso de subluxación de C1-2 con compresión medular o dolor intenso. Las
técnicas quirúrgicas se deben considerar siempre en función de la enfermedad global. La deformidad de
manos y brazos limita el uso de muletas durante la rehabilitación. La afectación grave de rodillas y pies
impide conseguir un beneficio máximo de la cirugía de la cadera. Se deben determinar los objetivos
razonables para cada paciente, y debe primar el aspecto funcional sobre la estética. La cirugía se puede
llevar a cabo mientras la enfermedad permanece activa. Los instrumentos adaptados o de autoayuda
permiten a muchos pacientes con AR grave realizar actividades cotidianas básicas.

SÍNDROME DE SJÖGREN

Trastorno inflamatorio sistémico crónico de causa desconocida, caracterizado por sequedad de boca,
ojos y otras membranas mucosas y asociado con frecuencia a enfermedades reumáticas con las que
comparte ciertas características autoinmunes (p. ej., AR, esclerodermia, LES) y en la que los linfocitos
infiltran las mucosas y otros tejidos.

El síndrome de Sjögren (SS) es más frecuente que el LES, pero menos que la AR. Se ha encontrado una
asociación entre los antígenos HLA-DR3 y el SS primario en la raza blanca. Otros factores genéticos
pueden ser importantes en otros grupos étnicos.
Fisiopatología, signos y síntomas

El SS puede afectar sólo a los ojos y la boca (SS primario, complejo sicca, síndrome sicca) o puede
tratarse de una enfermedad vascular del colágeno generalizada (SS secundario). Puede existir artritis
aproximadamente en el 33% de pacientes y tiene una distribución similar a la de la AR. Sin embargo, los
síntomas articulares en el SS primario tienden a ser más leves y en raras ocasiones producen
destrucción articular. Algunos pacientes con SS no diagnosticado que presentan síntomas reumáticos
pueden no presentar el complejo sicca; en estos casos el diagnóstico del SS se basa en hallazgos de
laboratorio.

Las glándulas salivares y lacrimales están infiltradas por células T CD4 + y algunas células B. Las células
T producen citocinas inflamatorias (p. ej., interleucina-2, interferón gamma). Las células de los conductos
de las glándulas salivares también producen citocinas, lesionando finalmente los conductos secretores.
La atrofia del epitelio secretor de las glándulas salivares produce desecación de la córnea y conjuntiva
(queratoconjuntivitis seca, v. cap. 96). Esto suele producir una sensación de rascado o irritación. En
casos avanzados, la córnea se lesiona gravemente, existen láminas epiteliales colgando de la córnea
(queratitis filiforme) y puede disminuir la agudeza visual.

Un tercio de los pacientes con SS presentan aumento de tamaño de las glándulas parótidas, que suelen
ser firmes, lisas, de tamaño variable y ligeramente sensibles. El aumento de tamaño crónico de las
glándulas salivares no suele producir dolor. La infiltración linfocítica y la proliferación celular intraductal
en la glándula parótida producen estrechamiento de la luz y formación de estructuras celulares
compactas denominadas islas epimioepiteliales. Cuando las glándulas salivares se atrofian, disminuye la
producción de saliva y se produce una sequedad extrema de la boca y los labios (xerostomía) que
impide la masticación y la deglución y favorece la caída de los dientes y la formación de cálculos en los
conductos salivares. Se puede perder el sentido del gusto y del olfato.

Puede existir sequedad de la piel y las membranas mucosas de nariz, garganta, laringe, bronquios, vulva
y vagina. La sequedad del tracto respiratorio puede conducir a infecciones pulmonares y a veces a
neumonía. Puede aparecer alopecia.

Los efectos GI (p. ej., disfagia) se asocian con la atrofia mucosa o submucosa y con la infiltración difusa
por linfocitos y células plasmáticas. Puede aparecer enfermedad hepatobiliar crónica y pancreatitis (el
tejido pancreático exocrino es similar al de las glándulas salivares). La pericarditis fibrinosa es una
complicación ocasional. Es frecuente la neuropatía sensitiva. También puede desarrollarse una vasculitis
del SNC en el SS. Alrededor del 20% de los pacientes con SS tienen acidosis tubular renal, y en muchos
casos está disminuida la capacidad de concentración renal. La nefritis intersticial es frecuente, aunque
no la glomerulonefritis. Los pacientes con aumento de tamaño de las parótidas, esplenomegalia y
linfadenopatía pueden tener un seudolinfoma o un linfoma maligno. La incidencia de linfoma se multiplica
por 44 en los pacientes con SS, que también presentan un riesgo más elevado de macroglobulinemia de
Waldeström.

Diagnóstico

Se debe evaluar el ojo para detectar la sequedad. La prueba de Schirmer mide la cantidad de lágrimas
segregadas en 5 min en respuesta a la irritación por una tira de papel de filtro colocada bajo cada
párpado inferior. Una persona joven normal humedece unos 15 mm de cada tira de papel. Debido a que
con la edad se produce una hipolacrimación, el 33% de las personas ancianas normales humedecen
sólo 10 mm del papel en 5 min. La mayoría de personas con SS humedecen <5 mm en 5 min, aunque
alrededor del 15% de los resultados de la prueba son positivos falsos y el 15% también son negativos
falsos. La tinción del ojo con una gota de solución de rosa de bengala es muy específica. En el SS, la
porción del ojo que ocupa la apertura palpebral capta el colorante, y se observan triángulos rojos con sus
bases hacia el limbo. También es útil la exploración con lámpara de hendidura.

Las glándulas salivares se pueden evaluar mediante el flujo salivar, la sialografía y la gammagrafía
salivar. La biopsia de las glándulas salivares menores labiales, más accesibles, confirma el diagnóstico
cuando se observan acúmulos múltiples de gran tamaño de linfocitos con atrofia del tejido acinar.

La reactividad inmunológica detectada en el suero sanguíneo es característica del SS. La mayoría de

pacientes tienen niveles elevados de anticuerpos antigammaglobulina (FR), proteínas nucleares y
numerosos constituyentes tisulares. Existen con frecuencia anticuerpos precipitantes contra los
antígenos nucleares (identificados por análisis de inmunodifusión), denominados anticuerpos SS-B, pero
no son específicos del SS primario. El FR está presente en >70% de los casos, la VSG está elevada en
el 70%, el 33% presentan anemia y el 25% tienen leucopenia y eosinofilia. El análisis de orina puede
mostrar proteinuria, reflejo de una nefritis intersticial.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico del SS suele estar relacionado con la enfermedad del tejido conjuntivo asociada, aunque el
trastorno es crónico y en ocasiones puede conducir a la muerte por infección pulmonar y, en raras
ocasiones, por insuficiencia renal o linfoma. No existe tratamiento específico para el proceso primario.
Las manifestaciones locales se pueden tratar de manera sintomática.

Síntomas oculares: Ver Queratoconjuntivitis seca en el capítulo 96.

Complicaciones orales: La sequedad, que produce cálculos salivares y caries dental acelerada, se
puede evitar por sorbos frecuentes de líquidos a lo largo del día, mascando chicles sin azúcar y
empleando un sustituto de la saliva que contenga carboximetilcelulosa como para el lavado dental. Se
deben evitar los fármacos que reducen la secreción de saliva (p. ej., antihistamínicos, anticolinérgicos).
Son esenciales una higiene dental meticulosa y visitas periódicas al dentista. Los cálculos se deben
extraer con prontitud, conservando el tejido salivar viable. El dolor temporal provocado por el aumento de
tamaño súbito de las glándulas salivares se trata con analgésicos. Se puede usar la pilocarpina para
estimular la producción de saliva si las gándulas no están muy atrofiadas.

Afectación del tejido conjuntivo: Debido a que la afectación del tejido conjuntivo suele ser moderada y
crónica, los corticoides y los fármacos inmunosupresores sólo están indicados en algunos casos (p. ej.,
en vasculitis grave o afectación visceral). Se deben evitar la radioterapia y los fármacos que aumentan el
riesgo de trastornos linfoproliferativos.

SÍNDROME DE BEHÇET

Trastorno crónico, recidivante, inflamatorio y multisistémico que puede producir afectación mucocutánea,
ocular, genital, articular, vascular, del SNC y GI.

La causa es desconocida. Se han sugerido causas inmunológicas (incluso autoinmunes), virales y una
predisposición genética relacionada con el HLA (el HLA-B51 se asocia con esta enfermedad en Japón y
en regiones del Mediterráneo). Son frecuentes los cambios vasculíticos en todos los órganos afectados.
El síndrome suele comenzar en la tercera década y es el doble de frecuente en hombres que en
mujeres. Se han detectado algunos casos en niños. El síndrome es más frecuente en la antigua ruta de
la seda, en el Mediterráneo y en ciertos países de Asia, en especial en Japón. Aunque es poco frecuente
en Estados Unidos, se debe tener presente sobre todo en pacientes con úlceras orales y genitales y con
enfermedad ocular inexplicable.

Síntomas y signos

Casi todos los pacientes presentan úlceras orales dolorosas recidivantes que se asemejan a la
estomatitis aftosa. En la mayoría estas úlceras son la primera manifestación de la enfermedad. Aparecen
úlceras similares en el pene y el escroto, donde son dolorosas, o en la vulva y vagina, donde pueden ser
asintomáticas. Los síntomas restantes pueden aparecer en días o años. En la mayoría de los casos
existe afectación ocular, siendo lo más frecuente una iridociclitis recidivante, en ocasiones con hipopión,
que suele presentarse con dolor, fotofobia y visión borrosa. También puede estar afectado el segmento
posterior, con coroiditis, vasculitis retiniana y papilitis. La uveítis posterior no tratada puede producir
ceguera. Hasta en el 80% de los casos existen lesiones cutáneas: pápulas, pústulas, vesículas y
foliculitis. Son características las lesiones similares al eritema nodoso y, aproximadamente en el 40% de
los pacientes, las reacciones inflamatorias ante un traumatismo menor (p. ej., punción con aguja). En el
50% de los pacientes existe una artritis relativamente leve, autolimitada y no destructiva que afecta a las
rodillas y otras articulaciones grandes. Se produce una tromboflebitis migratoria superficial o profunda
recidivante en el 25% de los casos y puede ocasionar obstrucción de la vena cava. La afectación del
SNC (18%) puede manifestarse como meningoencefalitis crónica, hipertensión cerebral benigna o
lesiones de la médula espinal y el tronco cerebral, con amenaza vital. Las manifestaciones GI varían
entre un malestar abdominal inespecífico y un síndrome similar a una enteritis regional (enfermedad de
Crohn). La vasculitis generalizada puede producir aneurismas o trombosis y puede afectar también a los
riñones en forma de glomerulonefritis focal asintomática. En pocas ocasiones se afectan los pulmones,
con vasculitis y aneurismas de las arterias pulmonares.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y puede tardar meses. El diagnóstico diferencial se localiza con el síndrome de
Reiter, el síndrome de Stevens Johnson, el LES, la enteritis regional (enfermedad de Crohn), la colitis
ulcerosa, la espondilitis anquilosante y la infección por herpes simple, en especial con meningitis
aséptica recidivante. El síndrome de Behçet no presenta hallazgos específicos que excluyan las demás
posibilidades, pero se suele distinguir por el curso recidivante y la afectación de múltiples órganos. Los
hallazgos de laboratorio no son específicos pero sí son característicos de enfermedad inflamatoria
(elevación de la VSG y gammaglobulinas y globulinas alfa 2, leucocitosis leve).

Pronóstico y tratamiento

El síndrome suele ser crónico y tratable. La remisión y la recidiva pueden durar entre semanas y años e
incluso se pueden prolongar durante décadas. Sin embargo, la ceguera, la obstrucción de la vena cava y
la parálisis pueden complicar la evolución. Los decesos, poco frecuentes, se asocian con afectación
neurológica, vascular y GI.

El tratamiento sintomático suele producir un resultado aceptable. La colchicina a dosis de 0,5 mg dos o
tres veces al día puede disminuir la frecuencia y la gravedad de las úlceras orales y genitales. Las
punciones con aguja producen lesiones cutáneas inflamatorias y se deben evitar siempre que sea
posible. Los corticoides tópicos pueden aliviar temporalmente la afectación ocular y oral. Sin embargo,
los corticoides tópicos o sistémicos no alteran la frecuencia de las recaídas. Algunos pacientes con
uveítis grave o afectación del SNC responden a dosis elevadas de corticoides sistémicos (prednisona, 60
a 80 mg/d). Los pacientes con uveítis posterior que no responden a la prednisona deben tratarse
inicialmente con ciclosporina, 5 mg/kg/d, con aumentos graduales si es necesario hasta 10 mg/kg/d
hasta que se consiga un efecto terapéutico. Los niveles de ciclosporina se deben mantener entre 50 y
200 ng/ml (42 y 166 nmol/l). Otros tratamientos recomendados pero no evaluados por completo hasta la
fecha son la talidomida (en pacientes sin posibilidad de embarazo) y la pentoxifilina.

POLICONDRITIS RECIDIVANTE

Trastorno episódico, inflamatorio y destructivo que afecta al cartílago y a otros tejidos conjuntivos de
orejas, articulaciones, nariz, laringe, tráquea, ojos, válvulas cardíacas, riñones y vasos sanguíneos.

La asociación frecuente entre la policondritis recidivante y la AR, la vasculitis sistémica, el LES y otras
enfermedades del tejido conjuntivo sugiere una etiología autoinmune. Este trastorno afecta con la misma
frecuencia a hombres y mujeres, y suele comenzar en la edad media de la vida.

Signos y síntomas

La presentación más frecuente es el dolor agudo, el eritema y la inflamación de la porción cartilaginosa

del oído externo. Esta inflamación se asocia con artritis, que varía entre simples artralgias y una artritis
simétrica que afecta a articulaciones pequeñas y grandes, con predilección por las articulaciones
costocondrales. La inflamación del cartílago nasal es la siguiente manifestación más frecuente, seguida
por la inflamación del ojo (conjuntivitis, escleritis, iritis, coriorretinitis), el tejido cartilaginoso de la laringe,
la tráquea o los bronquios, el oído interno, el sistema cardiovascular, el riñón y la piel. La evolución se
caracteriza por brotes de inflamación aguda que desaparecen en semanas o meses, con recaídas
durante varios años. La destrucción del tejido cartilaginoso de soporte es importante en las fases finales
de la enfermedad y se manifiesta por orejas caídas, nariz en silla de montar y anomalías auditivas,
visuales y vestibulares.

Diagnóstico

El diagnóstico se establece por la clínica si el paciente desarrolla al menos tres de los siguientes signos:
condritis bilateral del oído externo, poliartritis inflamatoria, condritis nasal, inflamación ocular, condritis del
tracto respiratorio o disfunción vestibular o auditiva.

La biopsia del tejido cartilaginoso afectado puede confirmar el diagnóstico o ayudar a establecer otro
diagnóstico (p. ej., granulomatosis de Wegener). Existen anomalías de los valores analíticos
relacionados con una inflamación crónica (p. ej., anemia, leucocitosis, elevación de la VSG). La función
renal anormal o la pleocitosis del LCR pueden indicar una vasculitis asociada.

Pronóstico y tratamiento

La mortalidad a los 5 años de enfermedad puede acercarse al 30%, por colapso de las estructuras de
soporte cartilaginoso de la laringe y la tráquea o por afectación cardiovascular en forma de aneurisma de
grandes vasos, insuficiencia valvular cardíaca o vasculitis sistémica.

Los casos leves pueden responder al tratamiento sintomático con aspirina, indometacina u otros AINE.
Los casos más graves se suelen tratar con 30 a 60 mg/d de prednisona, con reducción rápida de la dosis
tan pronto como se produzca la respuesta clínica. Se puede usar metotrexato (7,5 a 20 mg/sem) para
reducir la dosis de corticoides. Los casos más graves pueden precisar la adición de fármacos
inmunosupresores, como la ciclofosfamida (v. también Tratamiento de la artritis reumatoide). Ninguna de
estas terapias se ha probado en ensayos controlados ni parece modificar la evolución natural de la
enfermedad. La monitorización de los signos de estrechamiento traqueal es importante, porque puede
predisponer a las infecciones o incluso a un colapso traqueal agudo. Puede ser necesario realizar una
traqueostomía o colocar un dilatador.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

(Lupus eritematoso diseminado)

Trastorno inflamatorio crónico del tejido conjuntivo de causa desconocida que puede afectar a
articulaciones, riñones, superficies serosas y paredes vasculares y que aparece sobre todo en mujeres
jóvenes, aunque también en niños.

El 90% de los casos de LES aparecen en mujeres. El conocimiento más profundo de esta patología ha
hecho que aumente la incidencia global de la misma. En algunos países, la prevalencia del LES es
similar a la de la AR. El suero de la mayoría de los pacientes contiene anticuerpos antinucleares (ANA),
casi siempre con anticuerpos anti-ADN. La patogenia de las reacciones autoinmunes se comenta en el
capítulo 148.

Anatomía patológica, signos y síntomas

Los hallazgos clínicos son muy variables. El LES puede comenzar de forma súbita con fiebre que simula
una infección aguda, o puede hacerlo de manera insidiosa durante meses o años con episodios de fiebre
y malestar general. Los hallazgos iniciales pueden ser cefaleas vasculares, epilepsia o psicosis. Pueden
aparecer manifestaciones relacionadas con casi cualquier sistema del organismo. Los síntomas
articulares, que oscilan entre las artralgias intermitentes y la poliartritis aguda, aparecen en el 90% de
los pacientes aproximadamente y pueden estar presentes durante años antes de que se produzcan otros
síntomas. En la enfermedad de larga evolución, pueden producirse erosiones de las inserciones
capsulares en las articulaciones metacarpofalángicas con deformidad articular secundaria sin signos
radiográficos de erosiones marginales aparentes (artritis de Jaccoud). Sin embargo, la poliartritis del
lupus no suele ser destructiva ni deformante.

Las lesiones cutáneas incluyen el eritema malar en mariposa característico, lesiones discoides (v.
Lupus eritematoso discoide, más adelante) y lesiones maculopapulosas firmes y eritematosas en cara,
áreas expuestas del cuello, zona superior del tórax y codos. Es rara la formación de ampollas y la
ulceración, aunque son frecuentes las úlceras recidivantes sobre las membranas mucosas (en especial
en la porción central del paladar duro, cerca de la unión entre el paladar duro y el blando, la mucosa oral
y de la encía y la zona anterior del tabique nasal). Es frecuente la alopecia generalizada o focal durante
las fases activas de la enfermedad. También puede existir un eritema moteado en los lados de las
palmas con extensión hacia los dedos, eritema periungueal con edema y lesiones maculares rojo
púrpura en las superficies palmares de los dedos. Puede desarrollarse una púrpura secundaria a la
trombocitopenia o angeítis necrotizante de los pequeños vasos. Aparece fotosensibilidad en el 40% de
los pacientes.

Es frecuente la pleuritis recidivante, con derrame o sin él. Es rara la neumonitis del lupus, aunque son
frecuentes las alteraciones menores de la función pulmonar. En raras ocasiones puede producirse una
hemorragia pulmonar con amenaza vital. Con frecuencia existe pericarditis. Otras complicaciones
graves muy poco frecuentes son la vasculitis de arterias coronarias o la miocarditis fibrosante. Las
lesiones de Libman-Sacks se describen en Endocarditis no infecciosa, en el capítulo 208.

Es frecuente la adenopatía generalizada, especialmente en niños, adultos jóvenes y en la raza negra.

Aparece esplenomegalia en el 10% de los pacientes. En el aspecto histológico, el bazo puede mostrar
una fibrosis periarterial (lesión en piel de cebolla).

La afectación del SNC puede producir cefaleas, cambios de personalidad, accidente vascular cerebral,
epilepsia, psicosis y síndrome cerebral orgánico. Aunque la trombosis o la embolia de la arteria cerebral
o pulmonar son raras, se asocian con la presencia de anticuerpos anticardiolipina (v. Datos de
laboratorio, más adelante).

La afectación renal puede ser benigna y asintomática o lentamente progresiva y mortal. La

manifestación más frecuente es la proteinuria. La histopatología de la lesión renal varía entre una
glomerulitis focal, generalmente benigna, y una glomerulonefritis membranoproliferativa. Debido a que
cada vez se diagnostican más casos de lupus leve, ha descendido el porcentaje de pacientes con
afectación renal significativa.

El síndrome hemofagocítico del lupus agudo es una forma de presentación muy rara, con fiebre y
pancitopenia fulminante, descrito en asiáticos (especialmente en descendientes de chinos), entre los que
el LES tiene una incidencia elevada. La médula ósea muestra proliferación de histiocitos reactivos, con
fagocitosis de células hematopoyéticas (un ejemplo del síndrome hemofagocítico reactivo). No existen
pruebas de una infección subyacente. Los pacientes responden rápidamente a los corticoides.

Datos de laboratorio

En >98% de los pacientes con LES existe una prueba de ANA positiva (por lo general con títulos altos) y
esto obliga a realizar otras determinaciones más específicas para detectar anticuerpos anti-ADN de
cadena doble (mediante ELISA o con el método del portaobjetos con crithidia, una prueba menos
sensible pero más específica). Cuando existen titulos elevados de anticuerpos anti-ADN de cadena
doble, son muy específicos de LES.

Otros ANA y anticuerpos anticitoplásmicos (p. ej., Ro [SSA], La [SSB], Sm, RNP, Jo-1) son de ayuda en
el diagnóstico del LES y de otras enfermedades del tejido conjuntivo (como se expone más adelante).
Debido a que el Ro es fundamentalmente citoplásmico, en ocasiones se pueden detectar anticuerpos
anti-Ro en pacientes con LES ANA negativos que presentan un lupus cutáneo crónico. El anti-Ro es el
anticuerpo causal del lupus neonatal y del bloqueo cardíaco congénito. El anti-Sm es muy específico del
lupus, pero, al igual que ocurre con el anti-ADN de cadena doble, no es muy sensible.

En el 5-10% de los pacientes con LES se producen resultados positivos falsos en las pruebas
serológicas de la sífilis. Pueden asociarse con una prueba positiva para el anticoagulante del lupus o
con una prolongación del tiempo de tromboplastina parcial. Los valores anormales en una o más de
estas determinaciones indican la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (p. ej., anticuerpos
anticardiolipina), que se asocian con trombosis arterial o venosa, aborto espontáneo, pérdida fetal tardía
y trombocitopenia. Los anticuerpos anticardiolipina se pueden detectar mediante ELISA.

Los niveles de complemento sérico suelen estar disminuidos en la fase activa y son muy bajos en los
pacientes con nefritis activa. La VSG está elevada de manera casi uniforme durante la fase activa del
trastorno. Los niveles de proteína C reactiva son sorprendentemente bajos en el LES, incluso con una
VSG >100 mm/h. La leucopenia es la norma, sobre todo con linfopenia en el LES activo. Puede existir
una anemia hemolítica. La trombocitopenia autoinmune puede ser grave y producir compromiso vital. La
presencia de LES es indistinguible en ocasiones de la púrpura trombocitopénica idiopática.

La afectación renal puede ser evidente en cualquier fase, incluso aunque no existan otras
manifestaciones del LES. Un título elevado de anticuerpos anti-ADN o una elevación del mismo puede
predecir el riesgo de nefritis en el lupus. No suele ser necesaria la biopsia renal para el diagnóstico, pero
puede ayudar a evaluar el estado de la afectación renal (p. ej., inflamación activa frente a fibrosis
postinflamatoria) y puede determinar la conducta terapéutica. Los análisis de orina pueden permanecer
sin alteraciones a pesar de la comprobación de afectación renal temprana por la biopsia. Por esta razón,
se deben realizar a intervalos regulares durante el seguimiento del paciente en remisión aparente. La
presencia de hematíes y de cilindros granulares sugiere una nefritis más activa.

Diagnóstico

El LES es obvio cuando un paciente (en particular una mujer joven) tiene fiebre y erupción cutánea
eritematosa, poliartritis, signos de enfermedad renal, dolor pleural intermitente, leucopenia e
hiperglobulinemia con anticuerpos anti-ADN de cadena doble. El LES en fase inicial puede ser difícil de
diferenciar de otras enfermedades del tejido conjuntivo y se puede confundir con una AR si predominan
los síntomas articulares. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo comparte las características clínicas
del LES con características superpuestas de esclerosis sistémica, poliartritis de tipo reumatoide,
polimiositis y dermatomiositis (v. más adelante).

Puede ser necesaria una observación meticulosa y prolongada antes de llegar al diagnóstico de LES.
Los pacientes con lesiones discoides deben ser evaluados para diferenciar el lupus eritematoso discoide
del LES. Algunos fármacos (hidralazina, procainamida, betabloqueantes) producen positividad en las
pruebas para detectar ANA y, en ocasiones, un síndrome similar al lupus asociado con anticuerpos
antihistona. Estas alteraciones suelen desaparecer si se retira el fármaco de manera inmediata. El
American College of Rheumatology ha propuesto los criterios para la clasificación (no para el
diagnóstico) del LES (v. tabla 50-3).

Pronóstico

Cuanto más grave sea la enfermedad, mayor será el riesgo de complicaciones yatrogénicas por la
medicación. Puede producirse infección por la inmunosupresión y coronariopatía por el uso crónico de
corticoides. En general, la evolución del LES es crónica y recidivante, aunque suelen existir a menudo
períodos largos de remisión (años). El pronóstico ha mejorado sustancialmente en las dos últimas
décadas. Una vez controlada la fase aguda inicial, el pronóstico a largo plazo suele ser bueno. Las
recidivas son raras tras la menopausia, aunque puede presentarse un LES de inicio tardío que suele ser
difícil de diagnosticar. La supervivencia a 10 años en los países desarrollados es >95%. Esta mejoría del
pronóstico confirma la importancia del diagnóstico precoz del LES. Sin embargo, en ocasiones la
presentación puede ser aguda y desastrosa (con trombosis cerebral o pérdida fetal tardía).

Tratamiento

El tratamiento del LES idiopático depende de sus manifestaciones y su gravedad. Para simplificar la
terapia se debe clasificar el LES como leve (fiebre, artritis, pleuritis, pericarditis, cefalea o erupción
cutánea) o grave (enfermedad con compromiso vital, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica,
afectación pleural y pericárdica masiva, lesión renal grave, vasculitis aguda de las extremidades o el
tracto GI y afectación intensa del SNC). La evolución es imprevisible.

La enfermedad leve o remitente puede requerir escasas medidas terapéuticas o ninguna. Las artralgias
se pueden controlar con AINE. La aspirina es útil, especialmente en pacientes con la tendencia
trombótica asociada a la presencia de anticuerpos anticardiolipina, pero las dosis elevadas pueden
provocar toxicidad hepática. Los antipalúdicos pueden ser útiles, en especial cuando predominan las
manifestaciones articulares o cutáneas. Los regímenes varían, pero se recomienda la hidroxicloroquina a
dosis de 200 mg v.o. una o dos veces al día. Otra alternativa es la cloroquina a dosis de 250 mg/d v.o. o
la quinacrina a dosis de 50 a 100 mg/d v.o. En ocasiones se emplean combinaciones de estos fármacos.
Se recomienda una exploración oftalmológica a intervalos de 6 meses, aunque puede ser exagerado
porque estas dosis son bajas y los datos recientes apuntan a que la hidroxicloroquina tiene una toxicidad
retiniana muy baja. La DHEA a dosis de 50 a 200 mg/d puede reducir las necesidades de otros
fármacos, en especial de los corticoides. Las dosis más elevadas se toleran peor por sus efectos
androgénicos y probablemente no son más efectivas que las dosis más bajas.

La enfermedad grave requiere un tratamiento inmediato con corticoides. Se recomienda una

combinación de prednisona y agentes inmunosupresores en el lupus activo grave o en la nefritis activa
reversible del lupus. Las dosis iniciales de prednisona según el cuadro predominante son las siguientes:
60 mg/d para la anemia hemolítica, 40 a 60 mg/d para la púrpura trombocitopénica (el recuento de
plaquetas puede tardar de 4 a 6 sem en subir), 20 a 60 mg/d para la poliserositis grave (la respuesta
comienza en días), de 40 a 60 mg/d para la afectación renal en combinación con agentes
inmunosupresores. La mejoría no suele aparecer hasta las 4 a 12 sem y puede no ser evidente hasta
que se reduzca la dosis de corticoides. Con frecuencia se emplea la azatioprina a dosis de hasta 2,5
mg/kg/d o ciclofosfamida a dosis de 2,5 mg/kg/d como agentes inmunosupresores para el LES renal. En
la actualidad se tiende a la administración cíclica de fármacos inmunosupresores, como 500 mg i.v. de
ciclofosfamida (junto con mesna y sobrecarga de líquidos para proteger la vejiga), que se repite
mensualmente durante 6 a 12 meses dependiendo de la respuesta renal y la tolerancia hematológica (v.
tabla 50-4).
La vasculitis aguda y la afectación grave del SNC se tratan de la misma manera que el trastorno renal.
La trombosis o la embolia in situ de los vasos cerebrales, pulmonares o placentarios puede precisar
tratamiento con heparina a corto plazo y tratamiento de mantenimiento con warfarina. En el lupus del
SNC o en otras crisis la forma inicial de tratamiento suele ser la administración de 1.000 mg de
metilprednisolona mediante infusión intravenosa lenta (1 h) en tres días sucesivos, junto con
ciclofosfamida i.v.

Tratamiento supresor: La enfermedad crónica leve o grave se debe tratar con la dosis mínima de
corticoides y otros fármacos que permita controlar la inflamación de los tejidos (antipalúdicos,
inmunosupresores a dosis bajas). La dosificación de corticoides se determina mediante una disminución
a intervalos del 10% (dependiendo del grado de respuesta clínica). Por ejemplo, si la fiebre y la artritis
son las manifestaciones activas iniciales, la dosis se reduce a intervalos semanales. Si predominan la
trombocitopenia y la afectación renal (que responden más lentamente al inicio del tratamiento) la dosis
se debe reducir cada 2 a 4 sem. La recaída (temporal) y la recidiva tienden a ocurrir en el sistema que
haya presentado la reagudización más reciente. La respuesta al tratamiento se mide por el alivio de los
síntomas y los signos o por la mejoría de las pruebas de laboratorio. Los títulos de anticuerpos anti-ADN
de cadena doble o los niveles bajos de complemento sérico pueden volver a la normalidad con el
tratamiento. Son más importantes los hallazgos clínicos que los de laboratorio para ir modificando el
tratamiento. Cuando la dosis diaria de prednisona se establezca en <15 mg, se puede pasar a una
administración a días alternos. La mayoría de los pacientes pueden suspender la prednisona. La
necesidad de un tratamiento a largo plazo con dosis altas de corticoides lleva a valorar la necesidad de
añadir un agente inmunosupresor por v.o., dada su capacidad para reducir la dosis de corticoides
necesaria.

Tratamiento médico general: Se debe tratar de manera adecuada la posible infección intercurrente,
que suele complicar la enfermedad y se confunde fácilmente con sus manifestaciones. Hay que tomar
las medidas habituales para tratar la insuficiencia cardíaca y renal, además del uso de fármacos
inmunosupresores. Pueden ser útiles los IECA para la insuficiencia cardíaca congestiva y la proteinuria.
Es obligatoria una supervisión médica exhaustiva durante las intervenciones quirúrgicas y el embarazo,
pero si la función cardíaca y renal son adecuadas, el embarazo no está contraindicado en el LES
relativamente inactivo. Sin embargo, son frecuentes los abortos espontáneos y las recidivas posparto.
Estas últimas se pueden controlar con facilidad habitualmente, mediante la vigilancia intensiva durante el
puerperio. Son frecuentes las erupciones por hipersensibilidad a las sulfamidas, al
trimetoprim-sulfametoxazol y a la penicilina. Pueden producirse rubor y trombosis vascular con el uso de
anticonceptivos orales, pero son raros. Es vital la anticoagulación a largo plazo en pacientes con
anticuerpos antifosfolípidos y trombosis recidivante ( v. cap. 131). Las pacientes con anticuerpos
antifosfolípidos pueden sufrir una pérdida fetal tardía por trombosis e isquemia de los vasos placentarios.
Se han registrado buenos resultados con el tratamiento con corticoides (prednisona £ 30 mg/d) o
anticoagulación con aspirina o heparina a dosis bajas. Los datos más recientes sugieren que el mejor
tratamiento profiláctico es la administración diaria de heparina subcutánea, con aspirina infantil o sin ella
durante el segundo y el tercer trimestre. El reconocimiento de un embarazo de alto riesgo conduce a una
vigilancia perinatal intensiva, que lleva en ocasiones a realizar una cesárea electiva.

Quizá el cambio más importante en el tratamiento del LES durante las dos últimas décadas haya sido el
convencimiento de que la enfermedad se puede controlar sin necesidad de dosis elevadas y mantenidas
de corticoides para evitar sus complicaciones a largo plazo.

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE

(Lupus eritematoso cutáneo; lupus eritematoso discoide crónico)

Trastorno crónico y recidivante que afecta fundamentalmente a la piel y caracterizado por máculas
circunscritas y placas con eritema, obstrucción folicular, descamación, telangiectasia y atrofia.

Se desconoce la causa del lupus eritematoso discoide (LED). La enfermedad es más frecuente en
mujeres, sobre todo alrededor de los 30 años de edad, pero el abanico de edad es más amplio que para
el LES (v. más atrás).

Signos y síntomas

Inicialmente, las lesiones activas son pápulas eritematosas, redondeadas y descamativas de 5 a 10 mm

de diámetro, con taponamiento folicular. Son más frecuentes en las prominencias malares, el puente de
la nariz, el cuero cabelludo y los conductos auditivos externos y pueden persistir o recidivar durante
años. Las lesiones pueden ser generalizadas en toda la porción superior del tronco y las superficies
extensoras de las extremidades. Suele existir sensibilidad solar, lo que provoca la presencia de lesiones
en las regiones expuestas de la piel. La afectación de las membranas mucosas puede ser intensa, en
especial en la boca. Las lesiones individuales del LED no tratado se extienden hacia la periferia de
manera gradual, mientras que en el centro se produce atrofia. Las cicatrices residuales no son
contráctiles. Puede producirse la invaginación en «costura de alfombra» en los folículos dilatados en las
lesiones muy escamosas. La alopecia puede estar muy extendida y hacerse permanente por la
formación de fibrosis.

Aunque el LED suele estar limitado a la piel, hasta el 10% de los pacientes desarrollan grados variables
de afectación sistémica. Sin embargo, ésta no suele ser grave y puede manifestarse sólo por la
presencia de anticuerpos nucleares. Son frecuentes la leucopenia y las manifestaciones sistémicas
transitorias leves (p. ej., artralgias). Muy pocos pacientes con LED desarrollan una sinovitis crónica como
única manifestación sistémica.

Diagnóstico

Debido a que las lesiones cutáneas del LED y del LES pueden ser idénticas, el paciente que presenta
una lesión discoide típica debe ser examinado para determinar si presenta afectación sistémica. Se debe
hacer una anamnesis y una exploración clínica para descartar que se trate de una manifestación cutánea
inicial de un LES. Las pruebas diagnósticas deben incluir una biopsia del borde activo de la lesión,
recuento de células sanguíneas, VSG, pruebas para anticuerpos antinucleares y estudios de función
renal. La biopsia de piel no permite diferenciar entre LED y LES, pero sí permite descartar otras
patologías. Los anticuerpos anti-ADN de cadena doble están ausentes siempre en el LED.

En el diagnóstico diferencial, las lesiones de rosácea se caracterizan por pústulas y la ausencia de

atrofia. Las lesiones de la dermatitis seborreica nunca son atróficas y afectan con frecuencia a la región
nasolabial, que pocas veces se altera en el LED. Las lesiones causadas por fotosensibilidad no son
atróficas y suelen desaparecer cuando se evita la exposición directa a la luz solar. El linfoma o las placas
de sarcoidosis pueden simular el LED, aunque la biopsia permite confirmar el diagnóstico. Cuando se
afectan los labios y la mucosa oral se deben descartar la leucoplaquia y el liquen plano.
Tratamiento

Se recomienda el tratamiento precoz, antes de que la atrofia sea permanente. Reducir al mínimo la
exposición a la luz del sol (o luz ultravioleta). El paciente debe utilizar una pantalla de protección solar
cuando salga al exterior (v. cap. 119).

Las pomadas o cremas de corticoides tópicos, administradas 2 o 3 veces al día (p. ej., acetónido de
triamcinolona al 0,1 o 0,5%, fluocinolona al 0,025 o 0,2%, flurandrenolida al 0,05%, valerato de
betametasona al 0,1%, dipropionato de betametasona al 0,05%), pueden conseguir la involución de las
lesiones más pequeñas. El último compuesto parece ser el más efectivo. La cinta adhesiva de plástico
recubierta de flurandrenolida es útil con frecuencia en las lesiones resistentes. Las placas individuales
resistentes pueden responder a la inyección intradérmica de una suspensión de acetónido de
triamcinolona al 0,1%, pero suele producirse una atrofia secundaria. Se debe evitar el uso excesivo de
corticoides tópicos.

Los antipalúdicos (p. ej., hidroxicloroquina, 200 mg/d v.o.) son muy útiles en el tratamiento del LED. En
los casos resistentes pueden ser necesarias dosis más elevadas (400 mg/d) o ciertas combinaciones
(hidroxicloroquina, 200 mg/d, más quinacrina [mepacrina], 50 a 100 mg/d) durante meses o años.

ESCLEROSIS SISTÉMICA

Enfermedad crónica de causa desconocida, caracterizada por fibrosis difusa, cambios degenerativos,
anomalías vasculares en la piel (esclerodermia), estructuras articulares y órganos internos (en especial
esófago, tracto GI, pulmón, corazón y riñón).

La esclerosis sistémica es unas cuatro veces más frecuente en mujeres que en hombres y es bastante
rara en la infancia.

Las formas localizadas de esclerodermia se manifiestan como placas circunscritas (morfea) o

esclerosis lineal de los tegumentos y tejidos inmediatamente subyacentes sin afectación sistémica. La
enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTJ, v. más adelante) combina características de
esclerodermia (fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica) con hallazgos clínicos y serológicos de
LES, polimiositis o AR. Los pacientes con EMTJ tienen títulos muy elevados de anticuerpos séricos que
reaccionan con las ribonucleoproteínas nucleares.

Síntomas, signos y diagnóstico

La gravedad y la progresión de la esclerosis sistémica es muy variable, desde un engrosamiento cutáneo

generalizado (esclerosis sistémica con escleroderma difuso), que puede producir una afectación visceral
rápidamente progresiva y a veces mortal, hasta una forma que se caracteriza por afectación limitada de
la piel (a veces sólo la cara y los dedos) y de progresión lenta, con frecuencia durante décadas, antes de
las manifestaciones completas de la afectación visceral característica. Esta última forma se denomina
esclerodermia cutánea limitada o síndrome CREST ( Calcinosis, fenómeno de Raynaud, disfunción
Esofágica, eSclerodactilia, Telangiectasia). Además, existen síndromes superpuestos, como la
esclerodermatomiositis (piel tensa y debilidad muscular indistinguible de la polimiositis), la EMTC y un
síndrome musculoesquelético inducido químicamente por ciertos tóxicos sistémicos, como por la ingesta
de aceite de colza desnaturalizado en España en 1981, que afectó a unas 20.000 personas. Existe un
síndrome de mialgias incapacitantes y eosinofilia asociado con la ingestión de l-triptófano, aunque la
causa exacta es desconocida y la toxicidad quizá sea debida a algún contaminante.

Los síntomas iniciales más habituales en la esclerosis sistémica son el fenómeno de Raynaud y la
tumefacción insidiosa de las regiones distales de las extremidades, con engrosamiento gradual de la piel
de los dedos. También es intensa la poliartralgia. En ocasiones la primera manifestación de la
enfermedad son los trastornos GI (pirosis, disfagia) o respiratorios (disnea).

Piel: La induración es simétrica y puede estar confinada a los dedos (esclerodactilia) y las zonas distales
de las extremidades superiores, o puede afectar a la mayoría o la totalidad del organismo. Al progresar la
enfermedad, la piel se hace tensa, brillante e hiperpigmentada, la cara adquiere aspecto de máscara y
aparecen telangiectasias en los dedos, el tórax, la cara, los labios y la lengua. Pueden aparecer
calcificaciones subcutáneas (calcinosis circunscrita) por lo general en el extremo de los dedos (pulpejo) y
sobre las prominencias óseas. La capilaroscopia de los pliegues ungueales revela ovillos capilares
dilatados mezclados con áreas de pérdida de los ovillos microvasculares normales visibles en esa zona.
La biopsia de la piel indurada demuestra un aumento de las fibras de colágeno compacto en la dermis
reticular, adelgazamiento epidérmico, pérdida de papilas y atrofia de los anejos dérmicos. Pueden existir
acumulaciones grandes variables de linfocitos T en la dermis y el tejido celular subcutáneo, donde puede
existir también una fibrosis extensa.

Sistema musculoesquelético: Pueden aparecer rozaduras por fricción sobre las articulaciones (en
especial en las rodillas), vainas tendinosas (tendinitis) y aumento de tamaño de las bolsas serosas
debido al depósito de fibrina en las superficies sinoviales. Aparecen contracturas en flexión de los dedos,
las muñecas y los codos debidos a la fibrosis de la membrana sinovial, los tejidos blandos periarticulares
y la piel. Son frecuentes las úlceras tróficas, en especial en los extremos de los dedos, sobre las
articulaciones de los dedos o sobre nódulos calcinóticos.

Tracto GI: La alteración visceral más frecuente es la disfunción esofágica, que acaba estando presente
en todos los pacientes. La disfagia (manifestada por sensación de dificultad para tragar) está provocada
inicialmente por la alteración de la motilidad esofágica, pero después se debe a reflujo gastroesofágico y
formación secundaria de estenosis. Se produce el reflujo ácido por incompetencia del esfínter esofágico
inferior, y son frecuentes la esofagitis péptica con posible ulceración y la estenosis. Aparece un esófago
de Barret en un tercio de los pacientes con esclerodermia. Estos pacientes presentan un riesgo elevado
de complicaciones (estenosis, adenocarcinoma). La hipomotilidad del intestino delgado se puede asociar
con malabsorción debida a sobrecrecimiento bacteriano anaerobio. La neumatosis intestinal puede
seguir a la degeneración de la muscularis mucosa y la entrada consiguiente de aire en la submucosa de
la pared intestinal. Se pueden desarrollar saculaciones de boca ancha características en el colon y el
íleon por la atrofia del músculo liso de estos segmentos. Puede existir cirrosis biliar asociada con el
síndrome CREST.

Sistema cardiorrespiratorio: La fibrosis pulmonar origina una disminución inicial del intercambio
gaseoso que produce disnea de esfuerzo. Puede existir pleuritis y pericarditis con derrame. La afectación
pulmonar suele progresar de manera indolente, con gran variabilidad individual. Es posible la
hipertensión pulmonar por fibrosis intersticial y peribronquial de larga evolución o hiperplasia de la íntima
de las arterias pulmonares de calibre pequeño. Esta última se asocia con el síndrome CREST. Son
habituales las arritmias cardíacas, los trastornos de la conducción y otras anomalías
electrocardiográficas. El ECG ambulatorio en pacientes con afectación pulmonar o cardíaca demuestra
la presencia de ectopia ventricular en el 67% de los casos, hallazgo que se correlaciona de manera
estrecha con la muerte súbita. Puede aparecer insuficiencia cardíaca debida a la hipertensión pulmonar
y el cor pulmonale secundario o causada por la sustitución difusa del músculo cardíaco por tejido fibroso.
La insuficiencia cardíaca tiende a ser crónica y difícil de tratar.

Sistema renal: Puede existir afectación renal grave como consecuencia de la hiperplasia de la íntima de
las arterias arqueadas e interlobulares y suele manifestarse por el inicio brusco de hipertensión maligna
o acelerada. Si no se trata, la insuficiencia renal progresa de manera rápida, se hace irreversible y es
letal en el plazo de pocos meses. Sin embargo, los fármacos antihipertensivos más recientes hacen que
la supervivencia alcance al menos 2 años con más frecuencia. Aunque no todos los pacientes responden
y algunos evolucionan hacia la insuficiencia renal a pesar de un control adecuado de la TA (v.
Tratamiento, más adelante).

Datos de laboratorio

La esclerosis sistémica florida se diagnostica rápidamente en función de la clínica. La presencia de

anticuerpos inespecíficos y el tipaje HLA tienen interés en investigación básicamente. El factor
reumatoide es positivo en el 33% de los pacientes y los anticuerpos antinucleares están presentes en
³90%. Los ANA suelen mostrar un patrón antinucleolar. En un alto porcentaje de pacientes con síndrome
CREST existe un anticuerpo que reacciona con la proteína centromérica (anticuerpo anticentrómero). El
antígeno SCL-70 (topoisomerasa I) es una proteína que se une al ADN sensible a las nucleasas. Los
pacientes con esclerodermia difusa tienen con más frecuencia anticuerpos anti-SCL-70. Los anticuerpos
anti-SCL-70 se asocian con enfermedad vascular periférica y fibrosis intersticial pulmonar, pero no son
un factor predictivo de afectación cardíaca o renal ni de supervivencia. El análisis de varios tipos de HLA
y esclerodermia ha detectado una correlación únicamente entre la esclerosis sistémica y el HLA-DR5 y
un aumento de frecuencia del HLA-DR1 en pacientes con síndrome CREST.

Pronóstico

La evolución es variable e imprevisible y con frecuencia se desarrolla lentamente. La mayoría de los

pacientes presentan signos de afectación visceral. El pronóstico es malo si existen desde el principio
manifestaciones de afectación cardíaca, pulmonar o renal. Sin embargo, la enfermedad puede
permanecer limitada y sin progresar en períodos largos en pacientes con síndrome CREST. Pueden
aparecer otros cambios viscerales (hipertensión pulmonar producida por enfermedad vascular del
pulmón, una forma peculiar de cirrosis biliar), pero la evolución de esta forma de esclerosis sistémica
suele ser bastante benigna.

Tratamiento

Ningún fármaco ha modificado de manera apreciable la evolución natural de la esclerosis sistémica, pero
varios agentes son útiles en el tratamiento de síntomas específicos de sistemas orgánicos. Los
corticoides pueden ser útiles en la miositis incapacitante, la sinovitis o la EMTJ. La administración oral
prolongada (>1,5 años) de penicilamina (0,5 a 1 g/d) puede reducir el engrosamiento cutáneo y retrasar
la velocidad de afectación visceral. Se comienza con 250 mg/d y se incrementa la dosis a intervalos de
varios meses para mejorar la tolerancia. En ocasiones se han empleado varios fármacos
inmunosupresores, como el metotrexato, en algunos casos de esclerosis sistémica. Un estudio doble
ciego en 65 pacientes no encontró beneficios tras 3 años de tratamiento inmunosupresor con
clorambucilo. La nifedipina (a dosis de 20 mg/tres veces al día o según tolerancia) puede ayudar a
controlar el fenómeno de Raynaud. La esofagitis por reflujo mejora con las comidas frecuentes poco
copiosas, los antiácidos y los anti-H 2 (cimetidina, 300 mg cuatro veces al día, 30 min antes de las
comidas y al acostarse) o con inhibidores de la bomba de protones y con elevación del cabecero de la
cama. Las estenosis esofágicas pueden precisar dilataciones periódicas. También hay casos en los que
el reflujo gastroesofágico se ha resuelto mediante gastroplastia. La tetraciclina, a dosis de 1 g/d v.o., u
otro antibiótico de amplio espectro suprime el sobrecrecimiento de la flora intestinal y puede mejorar los
síntomas de malabsorción intestinal producidos por la colonización bacteriana de las asas intestinales
dilatadas. La fisioterapia puede ayudar a conservar la potencia muscular, pero es ineficaz para prevenir
las contracturas articulares.

Los IECA son los fármacos de elección para la enfermedad renal. También se han usado otros
vasodilatadores (minoxidil) con resultados variables. Todos estos fármacos controlan la hipertensión de
manera adecuada y ayudan a conservar la función renal. Cuando no es posible evitar la progresión de la
afectación renal, se puede recurrir a la diálisis y el trasplante renal, aunque la tasa de mortalidad sigue
siendo elevada.

FASCITIS EOSINOFÍLICA

Trastorno similar a la esclerodermia caracterizado por induración, tumefacción e inflamación dolorosa

simétrica que incluye a brazos y piernas, pero no a las regiones distales, afectada en la esclerodermia.

Se desconoce la causa de la fascitis eosinofílica (FE). La enfermedad aparece sobre todo en hombres
de edad media, pero también puede aparecer en mujeres y niños.

Síntomas y signos

La actividad física intensa en una persona previamente sedentaria puede precipitar la enfermedad. Los
síntomas iniciales son dolor, tumefacción e inflamación de la piel, seguidas de induración, dando lugar a
una configuración en piel de naranja más aparente sobre las superficies anteriores de las extremidades.
En ocasiones se afectan la cara y el tronco, con cambios similares a la esclerosis sistémica. También
puede aparecer un síndrome del túnel carpiano. El fenómeno de Raynaud no es característico.

Los síntomas suelen aparecer de manera insidiosa, con limitación gradual de los movimientos de brazos
y piernas. La afectación fascial es característica, pero el proceso puede afectar a tendones, membranas
sinoviales y músculos. Suelen producirse contracturas, secundarias a la induración y el engrosamiento
de las fascias. Son frecuentes la fatiga y la pérdida de peso. Aunque la potencia muscular está intacta,
pueden existir mialgias y artritis. Se han descrito el síndrome de Sjögren y trastornos cardíacos y, en
raras ocasiones, anemia aplásica y trombocitopenia. La ausencia de fenómeno de Raynaud,
telangiectasia y cambios viscerales significativos (retraso de la motilidad esofágica) ayuda a distinguir la
FE de la esclerosis sistémica.

Diagnóstico

Los estudios de laboratorio al comienzo de la enfermedad activa demuestran eosinofilia, elevación de la

VSG e hipergammaglobulinemia policlonal IgG. En muy pocos casos puede aparecer una enfermedad
hematológica grave, especialmente un proceso linfoproliferativo. No presentan factor reumatoide ni
anticuerpos antinucleares. No existe asociación con antígenos HLA de clase I ni II. No se observan
cambios electromiográficos específicos.

El diagnóstico se confirma por la biopsia de la piel y la fascia afectadas, lo bastante profunda para incluir
células musculares adyacentes. Sin embargo, la inflamación significativa de la fascia puede estar
presente en otras enfermedades del tejido conjuntivo. La dermis puede mostrar infiltración celular. La
fascia subdérmica está muy engrosada, con hiperplasia del colágeno. Los infiltrados celulares en el
interior de la fascia, el epimisio, el perimisio, el endomisio y músculo están formados por histiocitos,
células plasmáticas, linfocitos y, en algunos casos, eosinófilos. La RM puede demostrar el
engrosamiento de la fascia y un aumento de intensidad de la señal en las fibras musculares superficiales
debido a la inflamación.

Pronóstico y tratamiento

La mayoría de los pacientes responden de manera rápida a dosis altas de prednisona (40 a 60 mg/d
seguidos de una reducción rápida a 5 a 10 mg/d). Puede ser necesario mantener dosis bajas durante 2 a
5 años. Como alternativa se puede emplear la hidroxicloroquina a dosis de 200 a 400 mg/d. Aunque se
desconoce el pronóstico a largo plazo, en muchos pacientes la FE es autolimitada y carece de
complicaciones.

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS

Trastornos sistémicos del tejido conjuntivo caracterizados por cambios degenerativos e inflamatorios en
los músculos (polimiositis) y con frecuencia también en la piel (dermatomiositis), que producen una
debilidad simétrica y cierto grado de atrofia muscular, especialmente en las cinturas escapular y
pelviana.

La clasificación de los tipos de miositis incluyen la polimiositis idiopática primaria, la dermatomiositis o la

polimiositis infantil, la dermatomiositis idiopática primaria en adultos, la miositis con cuerpos de inclusión,
la polimiositis o la dermatomiositis asociada a síndromes de superposición de enfermedades del tejido
conjuntivo, incluyendo la enfermedad mixta del tejido conjuntivo (v. más adelante) y la
esclerodermatomiositis. La polimiositis y la dermatomiositis comparten algunos rasgos clínicos con la
esclerosis sistémica y, con menos frecuencia, con el LES y las vasculitis.

Etiología e incidencia

La causa es desconocida. La enfermedad puede estar originada por una reacción autoinmune. Se han
encontrado depósitos de IgM, IgG y del tercer componente del complemento en las paredes de los vasos
sanguíneos del músculo esquelético, especialmente en la dermatomiositis de la infancia. Parece que
existe una reacción inmunológica mediada por células contra el músculo. También pueden ser
responsables los virus, ya que se han detectado estructuras similares a los picornavirus en las células
musculares, y se han identificado inclusiones tubulares semejantes a las encontradas en algunas
infecciones víricas mediante microscopia electrónica en miocitos y células endoteliales de los vasos de la
piel y el músculo. La asociación de neoplasia maligna con dermatomiositis (menos con polimiositis)
sugiere que un tumor puede provocar la miositis como resultado de una reacción inmunológica dirigida
contra un antígeno común al músculo y al tumor.

La enfermedad no es rara, aunque es menos frecuente que el LES o la esclerosis sistémica, pero más
frecuente que la poliarteritis nodosa. La proporción mujer:hombre es de 2:1. Puede aparecer a cualquier
edad, pero sobre todo entre los 40 y los 60 años o, en niños, entre los 5 y los 15 años.

Anatomía patológica

La exploración microscópica de la piel en la dermatomiositis puede encontrar hallazgos inespecíficos

como atrofia de la epidermis, licuefacción y degeneración de las células basales, dilatación vascular e
infiltración linfocítica de la dermis. Los cambios estructurales en el músculo afectado son muy variables.
Las anomalías más frecuentes son necrosis, fagocitosis, actividad regenerativa manifestada por
basofilia, núcleos vesiculares grandes y nucléolos prominentes, atrofia y degeneración de las fibras
musculares, especialmente de distribución perifascicular en pacientes con dermatomiositis, migración
interna de los núcleos, vacuolización, variación del tamaño de las fibras y un infiltrado linfocítico, más
intenso en las zonas perivasculares. El tejido conjuntivo del endomisio está aumentado y después el del
perimisio. La miositis con cuerpos de inclusión, una variante de las miopatías inflamatorias, presenta
menor grado de necrosis de las fibras musculares e inflamación perivascular, pero las fibras hipertróficas
más abundantes contienen vacuolas rodeadas de gránulos basofílicos. Los cuerpos de inclusión se
identifican mejor mediante microscopia electrónica. Los niños (en quienes la dermatomiositis es más
frecuente que la polimiositis) presentan ulceración e infarto más extendidos en el tracto GI, relacionados
con una arteritis necrotizante.

Signos y síntomas

El comienzo puede ser agudo o insidioso. Una infección aguda puede preceder o desencadenar el inicio
de los síntomas. Los síntomas son similares en niños y adultos, aunque el inicio en niños suele ser
abrupto y en adultos más insidioso. El síntoma inicial es habitualmente la debilidad muscular proximal o
la erupción cutánea. (Los pacientes con miositis por cuerpos de inclusión pueden debutar con debilidad
distal similar o más intensa que la debilidad proximal.) El dolor y la hipersensibilidad muscular suelen ser
menos intensos que la debilidad. También pueden aparecer erupción cutánea, poliartralgias, fenómeno
de Raynaud, disfagia, enfermedad pulmonar, así como síntomas constitucionales, fiebre elevada, fatiga y
pérdida de peso.

La debilidad muscular puede comenzar de forma súbita y progresar durante semanas o meses. Sin
embargo, debe existir una destrucción del 50% de las fibras musculares para que la debilidad muscular
sea sintomática (la debilidad muscular indica una miositis avanzada). Los pacientes pueden tener
dificultad para elevar los brazos por encima de los hombros, para subir escaleras o para levantarse
desde la posición sedante. Los pacientes se pueden ver limitados a una silla de ruedas o confinados a la
cama por la debilidad de los grupos musculares de la cintura escapular y pelviana. Los flexores del
cuello se pueden ver muy afectados, produciendo una incapacidad para levantar la cabeza de la
almohada. La debilidad de la musculatura laríngea puede producir disfonía. La destrucción y la debilidad
progresiva de la pared torácica y del diafragma puede provocar una insuficiencia respiratoria aguda. La
afectación del músculo estriado de la faringe y la porción superior del esófago produce disfagia y
regurgitación. La disminución del peristaltismo y la dilatación de la región inferior del esófago y del
intestino delgado pueden ser indistinguibles en ocasiones de las que aparecen en la esclerosis
sistémica. Los músculos de mano, pie y cara no se ven afectados. Pueden aparecer contracturas en las
extremidades en fases avanzadas de la enfermedad.

La erupción cutánea que aparece en la dermatomiositis tiende a ser de color pardo y eritematosa. El
edema periorbitario con forma de heliotropo de color púrpura es patognomónico. La erupción cutánea
puede ser ligeramente elevada y lisa o escamosa. Puede aparecer en la frente, la V del cuello y los
hombros, el pecho y la espalda, los antebrazos y las piernas, los codos y las rodillas, el maléolo medial y
las zonas radiodorsales de las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas. La base y los
laterales de las uñas pueden estar hiperémicos. Es posible que se desarrolle una dermatitis descamativa
característica, con división de la piel sobre la cara radial de los dedos. Las lesiones cutáneas suelen
desaparecer completamente, pero se pueden seguir de pigmentación parda, atrofia, fibrosis o vitíligo.
Puede existir calcificación subcutánea, especialmente en la infancia, con una distribución similar a la de
la esclerosis sistémica, pero con tendencia a ser más extensa (calcinosis universal), en particular en los
casos no tratados o con tratamiento insuficiente.

La poliartralgia, que se acompaña en ocasiones de tumefacción articular, derrame y otros signos de

artritis no deformante, aparece en el 30% de los pacientes, pero tiende a ser leve y a aparecer en un
subgrupo con anticuerpos anti-Jo-1 (v. más adelante). El fenómeno de Raynaud es muy frecuente en
pacientes en los que la polimiositis coexiste con otras alteraciones del tejido conjuntivo.

La afectación visceral (con excepción de la faringe y el esófago) es poco frecuente en la polimiositis en

comparación con su elevada frecuencia en otras enfermedades del tejido conjuntivo (LES, esclerosis
sistémica), aunque en ocasiones precede a la debilidad como síntoma de presentación. Puede existir
una neumonitis intersticial (manifestada por tos y disnea) que puede dominar el cuadro clínico. Cada vez
se comprueban más casos de afectación cardíaca, sobre todo por el ECG (arritmias, trastornos de
conducción, intervalos sistólicos anormales). Puede producirse una insuficiencia renal aguda como
consecuencia de la rabdomiólisis grave con mioglobinuria. En algunos pacientes existe un síndrome de
Sjögren. Los síntomas abdominales, más frecuentes en los niños, pueden asociarse con melenas o
hematemesis por ulceraciones GI que se pueden perforar y precisan intervención quirúrgica.

En el 15% de los hombres mayores de 50 años hay una neoplasia maligna asociada (y en menor
proporción en las mujeres) y tiende a ser más frecuente en la dermatomiositis del adulto. No existe un
tipo de tumor ni una localización característicos.

Datos de laboratorio

Las determinaciones de laboratorio son útiles pero inespecíficas. La VSG suele estar elevada. Se
encuentran anticuerpos antinucleares o células LE en algunos pacientes, con más frecuencia cuando
existe otra enfermedad del tejido conjuntivo. Cerca del 60% de los pacientes presentan anticuerpos
frente a un antígeno nuclear del timo (PM-1) o frente a extractos de timo completo o de núcleos del timo
(Jo-1). La relación entre estos autoanticuerpos y la patogenia de la enfermedad es desconocida, aunque
el anticuerpo contra Jo-1 es un marcador significativo de alveolitis fibrosante y fibrosis pulmonar
asociadas. Las enzimas musculares séricas, especialmente las transaminasas, CK y aldolasa, suelen
estar elevadas, con frecuencia muy elevadas. Es útil la determinación periódica de la CK para el
seguimiento del tratamiento. Los niveles elevados disminuyen con un tratamiento adecuado. Sin
embargo, estas enzimas pueden ser normales en ocasiones a pesar de que la enfermedad esté activa
en pacientes con miositis crónica y atrofia muscular generalizada.

Diagnóstico

Los siguientes criterios son útiles para el diagnóstico: 1) debilidad muscular proximal, 2) erupción
cutánea característica, 3) elevación de las enzimas musculares en suero, 4) cambios en la biopsia
muscular y 5) tríada característica de anomalías electromiográficas (fibrilaciones espontáneas y
potenciales agudos positivos con aumento de la irritabilidad en la inserción, potenciales cortos polifásicos
durante la contracción voluntaria y descargas singulares, repetitivas, de alta frecuencia durante la
estimulación mecánica). La electromiografía se realiza de forma unilateral, de manera que los músculos
que presentan las anomalías eléctricas, por lo general el deltoides y el cuádriceps femoral, pueden
biopsiarse en las extremidades opuestas para evitar las zonas irritadas previamente por las agujas de la
EMG. Incluso en la polimiositis y la dermatomiositis típica es necesaria una biopsia muscular para
establecer el diagnóstico y excluir así otras enfermedades, como la miositis por cuerpos de inclusión y la
rabdomiólisis posvírica. Con la certeza absoluta de un diagnóstico tisular, el médico puede iniciar el
tratamiento con inmunosupresores en los pacientes con resistencia a los corticoides. En ocasiones es
necesario repetir la biopsia para distinguir entre la recidiva de la polimiositis y la miopatía inducida por
corticoides. La RM puede ayudar a identificar regiones de edema e inflamación muscular, especialmente
en los niños.

Se debe tener en cuenta la posibilidad de una neoplasia maligna en todo adulto con dermatomiositis,
llevando a cabo las exploraciones necesarias, pero sin necesidad de realizar pruebas cruentas de
manera no programada.

Pronóstico

Se producen remisiones relativamente satisfactorias y de larga duración (incluso la recuperación

aparente), en especial en niños. La muerte en los adultos puede estar provocada por debilidad muscular
progresiva, disfagia, malnutrición, neumonía por aspiración o insuficiencia respiratoria con infección
pulmonar sobreañadida. La polimiositis tiende a ser más grave y resistente al tratamiento en pacientes
con afectación cardíaca o pulmonar. La muerte en los niños es generalmente el resultado de una
vasculitis intestinal. El pronóstico de los pacientes con miositis asociada a neoplasia maligna queda
determinado en general por el pronóstico de la neoplasia.

Tratamiento

Se deben limitar las actividades físicas hasta que haya remitido la inflamación. Los corticoides son los
fármacos de elección en un principio. Para la enfermedad aguda se recomienda prednisona oral a dosis
de 40 a 60 mg/d. Las determinaciones seriadas de la CK sérica suponen la mejor guía inicial para
controlar la efectividad terapéutica. Ésta suele descender o normalizarse en 6 a 12 sem en casi todos los
pacientes, seguida de una mejoría de la potencia muscular. Una vez que los niveles de esta enzima
hayan alcanzado la normalidad, se reduce lentamente la dosis de prednisona. Si los niveles de CK se
elevan, se aumenta la dosis. En adultos es necesario a veces el mantenimiento con 10 a 15 mg/d de
prednisona de manera indefinida. Siempre se debe intentar retirar los corticoides, pero en general no es
posible. Sin embargo, algunos pacientes parecen recuperarse tras una respuesta terapéutica completa
de años de duración, entonces se puede retirar el tratamiento de manera progresiva con vigilancia
estrecha. Los niños precisan dosis iniciales de prednisona más elevadas (30 a 60 mg/m2/d). En los niños
puede ser posible retirar la prednisona después de 1 año en remisión aparente. Algunos pacientes
tratados de forma crónica con dosis altas de corticoides presentan mayor debilidad, debida a una
miopatía por corticoides sobreañadida. En esos casos se deben suspender o reducir los corticoides,
sustituyéndolos por otro fármaco (agente inmunosupresor). La miositis asociada con tumores no
resecables, enfermedad metastásica o miositis por cuerpos de inclusión suelen ser más refractarias al
tratamiento con corticoides.

Los fármacos inmunosupresores (metotrexato, ciclofosfamida, clorambucilo, azatioprina, ciclosporina)

han sido beneficiosos en pacientes que no responden a las dosis convencionales de corticoides. Algunos
enfermos han sido tratados sólo con metotrexato (por lo general a dosis más elevadas que para la AR)
durante más de 5 años para controlar la enfermedad. Se está evaluando la efectividad de las
inmunoglobulinas por v.i. Los estudios iniciales son alentadores en pacientes con resistencia total al
tratamiento habitual, pero el coste prohibitivo de esta terapia impide realizar ensayos de tratamiento
comparativo. La miositis asociada a neoplasia maligna suele remitir cuando se extirpa el tumor.

POLIMIALGIA REUMÁTICA
Dolor grave y rigidez en grupos musculares proximales, sin debilidad ni atrofia, asociados con una
elevación intensa de la VSG y síntomas sistémicos inespecíficos.

La prevalencia, la etiología y la patogenia de la polimialgia reumática (PMR) es desconocida. En algunos

pacientes, la enfermedad es una manifestación de la arteritis temporal subyacente. La mayoría de los
pacientes no tienen un riesgo significativamente elevado de las complicaciones de la arteritis temporal,
aunque se les debe informar de esta posibilidad y deben vigilar si aparecen síntomas como cefalea,
trastornos visuales y dolor mandibular con la masticación (v. Arteritis temporal, más adelante). La PMR
suele afectar a pacientes mayores de 60 años, y la proporción mujer:hombre es de 2:1.

Síntomas, signos y diagnóstico

El inicio puede ser agudo o subagudo. La PMR se caracteriza por dolor intenso y rigidez del cuello,
pectorales y cintura pelviana, rigidez matutina, rigidez tras inactividad (fenómeno gelling) y síntomas
sistémicos como malestar, fiebre, depresión y pérdida de peso (caquexia PMR, que puede simular un
cáncer). No existe debilidad muscular selectiva ni signos de enfermedad muscular en la electromiografía
(EMG) ni en la biopsia. Puede existir una anemia normocítica y normocrómica. En la mayoría de
pacientes la VSG está muy elevada, a menudo >100 mm/h, por lo general >50 mm/h (método
Westergren). Los niveles de proteína C reactiva suelen estar elevados (>0,7 mg/dl), que puede ser un
marcador más sensible que la VSG de la actividad del proceso en ciertos pacientes.

La PMR se distingue de la AR por la ausencia habitual de sinovitis de las articulaciones pequeñas

(aunque puede existir una cierta tumefacción articular), enfermedad erosiva o destructiva, factor
reumatoide o nódulos reumatoides. La PMR se diferencia de la polimiositis porque las enzimas
musculares, el EMG y la biopsia muscular suelen presentar hallazgos normales y por el predominio del
dolor sobre la debilidad. Puede existir hipotiroidismo en forma de mialgia, con pruebas de función tiroidea
alteradas y elevación de CK. La PMR se distingue del mieloma por la ausencia de gammapatía
monoclonal y de la fibromialgia por las características sistémicas y la elevación de la VSG.

Tratamiento

La PMR suele responder de manera sustancial a la prednisona a dosis £15 mg/d. Si se sospecha
arteritis temporal, el tratamiento se debe instaurar inmediatamente con 60 mg/d para prevenir la ceguera
(v. Arteritis temporal, más adelante). Al remitir los síntomas, se reduce la dosis de corticoides hasta la
mínima efectiva, con independencia de la VSG. En algunos pacientes se pueden retirar los corticoides
después de 2 años de tratamiento, mientras que otros precisan mantener dosis bajas durante años. Los
pacientes no suelen responder de manera adecuada a los salicilatos ni a otros AINE.

VASCULITIS

Inflamación de los vasos sanguíneos que generalmente es segmentaria, puede ser generalizada o
localizada y constituye el proceso patológico básico de varios síndromes y enfermedades reumáticas.

Anatomía patológica

La vasculitis puede estar producida por mecanismos diferentes, pero las anomalías histológicas son
similares. En las lesiones agudas, las células inflamatorias predominantes son los PMN, y en las
lesiones crónicas, los linfocitos. La inflamación suele ser segmentaria, con focos dispersos de
inflamación intensa en un árbol vascular normal. Existen grados variables de infiltración celular y
necrosis o fibrosis en el interior de una o más capas de la pared de los vasos en las zonas afectadas. La
inflamación de la capa media de una arteria muscular tiende a destruir la lámina elástica interna. La
inflamación en un punto determinado de la pared del vaso tiende a producir fibrosis e hipertrofia de la
íntima. En ocasiones se pueden ver los rasgos histológicos diferenciales (abundantes células gigantes,
áreas parcheadas de necrosis fibrinoide donde la sección completa de la pared del vaso presenta
destrucción inflamatoria y licuefacción). Se produce una oclusión secundaria de la luz por la hipertrofia
de la íntima o trombosis intraluminal. Además, una vez que se altera la integridad de la pared del vaso,
los hematíes y la fibrina pasan al tejido conjuntivo que lo rodea.

Se pueden ver afectados los vasos de cualquier tipo y tamaño (arterias, arteriolas, venas, vénulas o
capilares). Sin embargo, la fisiopatología se puede atribuir a la inflamación arterial, con capacidad para la
oclusión vascular parcial o total y necrosis tisular consiguiente. Debido a que la vasculitis suele ser
segmentaria o focal, la biopsia de los tejidos con sospecha clínica puede no permitir un diagnóstico
histológico definitivo. Sin embargo, la respuesta fibrosa íntima y periadventicial a un foco de inflamación
intensa de la pared arterial se extiende con frecuencia hacia arriba y abajo de la lesión inicial, de manera
que la hipertrofia y la fibrosis de la íntima o la perivasculitis sugieren la presencia de un área adyacente
de vasculitis.

Clasificación

Los numerosos trastornos vasculíticos se clasifican de manera más práctica en función del tamaño y la
profundidad del vaso afectado predominantemente (v. también comentarios individuales en otras
secciones del Manual). La tabla 50-5 recoge algunos de los trastornos vasculíticos dependiendo del tipo
de inflamación y la presentación clínica.

Muchas otras enfermedades se caracterizan por la vasculitis o se encuentran muy relacionadas con ella.
Los infartos reumatoides del pliegue ungueal, las úlceras de la pierna y otras lesiones de las
enfermedades reumáticas parecen presentar un foco central de vasculitis como base patogénica. Gran
parte de la fisiopatología del LES se puede atribuir a la vasculitis con oclusión vascular secundaria o sin
ella, que es especialmente evidente en los capilares glomerulares renales. La polimiositis o la
dermatomiositis de la infancia incluyen con frecuencia un componente de vasculitis en el músculo y en
zonas extramusculares y extracutáneas. Incluso el aspecto blando y la proliferación extensa de la íntima
de las arterias pequeñas, que caracteriza a la esclerosis sistémica, puede ser un fenómeno
postinflamatorio. Otros síndromes que se acompañan de vasculitis son la poliarteritis nodosa y la
granulomatosis de Wegener.

ARTERITIS TEMPORAL

(Arteritis de células gigantes; arteritis craneal)

Enfermedad inflamatoria crónica de los vasos sanguíneos de gran calibre, en especial de aquellos con
elástica prominente, que afecta fundamentalmente a las personas de edad.

La etiología y la patogenia de la arteritis temporal (AT) son desconocidas. La prevalencia es de 1/1.000

en pacientes mayores de 50 años. Parece existir un ligero predominio en mujeres. La AT se suele
asociar con la polimialgia reumática (v. más atrás).
Patología

La AT suele afectar a las arterias del sistema carotídeo, en especial las arterias craneales. También se
pueden afectar segmentos de la aorta, sus ramas, las arterias coronarias y las arterias periféricas. La
enfermedad tiene predilección por las arterias que contienen tejido elástico. No suele afectar a las venas.
La reacción histológica es una inflamación granulomatosa de la íntima y la zona interna de la media, con
predominio de linfocitos, células epitelioides y células gigantes. Produce un engrosamiento marcado de
la capa íntima con estrechamiento y oclusión de la luz. La arteritis puede ser localizada, multifocal o
extendida.

Síntomas y signos

Las presentaciones son diversas, dependiendo de la distribución de la arteritis, pero suele consistir en
cefalea intensa (temporal y occipital), hipersensibilidad del cuero cabelludo y trastornos visuales
(amaurosis fugaz, diplopía, escotomas, ptosis, visión borrosa). Es característico el dolor en los músculos
masetero, temporal y de la lengua durante la masticación. La ceguera debida a neuropatía isquémica del
nervio óptico ocurre en £ 20% de los pacientes, pero es muy rara después del tratamiento con dosis
elevadas de corticoides. Los síntomas sistémicos son los mismos que los de la polimialgia reumática,
con la que la AT puede estar relacionada. Los pacientes pueden presentar artritis, síndrome del túnel
carpiano, FOD, fatiga, pérdida de peso inexplicable, radiculopatía y en ocasiones la enfermedad sin
pulso (v. Arteritis de Takayasu en Inflamación de la aorta, en el cap. 211). La exploración física puede
revelar tumefacción y dolor con presencia de nódulos sobre las arterias temporales y, en pocas
ocasiones, soplos en los vasos de gran calibre.

Diagnóstico

La VSG suele estar muy elevada (>100 mm/h, método Westergren) durante la fase activa, pero es
normal en el 1% de los casos. También es frecuente la anemia normocítica normocrómica, en ocasiones
de gran intensidad. Puede estar elevada la fosfatasa alcalina sérica. Otros hallazgos inespecíficos son la
hiperglobulinemia policlonal y la leucocitosis.

La AT se puede diagnosticar clínicamente, pero se debe confirmar mediante biopsia de la arteria

temporal por la necesidad de un tratamiento prolongado con corticoides. La biopsia puede ser patológica
incluso con una arteria temporal normal a la palpación y no dolorosa ni tumefacta. La biopsia bilateral y la
extirpación de segmentos ³2 cm pueden aumentar el rendimiento diagnóstico. En pacientes con la
enfermedad sin pulso la arteriografía puede identificar áreas de estrechamiento. No se debe retrasar el
tratamiento hasta obtener los resultados de la biopsia. Los cambios histológicos no se alteran de manera
significativa por varios días de tratamiento con dosis elevadas de corticoides.

Tratamiento

Para evitar la ceguera, el tratamiento debe comenzar tan pronto como se sospeche la AT. La mayoría de
los pacientes responden a la prednisona a dosis de 60 mg/d, que se mantiene durante 2 a 4 sem.
Basándose en la respuesta, se puede reducir gradualmente la dosis de prednisona, por lo general entre
5 y 10 mg/sem hasta los 40 mg/d, y después entre 2 y 5 mg/sem hasta los 20 mg/d, y a partir de
entonces a razón de 1 mg/sem. No es necesaria la normalización de la VSG. Si los síntomas reaparecen
tras la disminución de la dosis (cefalea, fiebre y mialgia), se puede aumentar ligeramente la dosis de
prednisona hasta conseguir controlar los síntomas. Algunos pacientes pueden suspender la prednisona
en el primer año, pero pueden precisar dosis bajas de ésta durante años. También se han usado la
azatioprina, el metotrexato y la dapsona en pacientes con efectos secundarios graves por los corticoides,
aunque existen pocos datos concluyentes sobre su eficacia.
 POLIARTERITIS NODOSA

(Poliarteritis; periarteritis nodosa)

Enfermedad caracterizada por inflamación y necrosis segmentaria de las arterias musculares de tamaño
mediano, con isquemia secundaria de los tejidos vascularizados por los vasos afectados.

Etiología y anatomía patológica

Se desconoce la causa, pero parece estar implicado un mecanismo inmunológico. El inicio suele ocurrir
entre los 40 y los 50 años de edad, pero puede aparecer a cualquier edad. La proporción hombre:mujer
es de 3:1. La variedad de rasgos clínicos y patológicos sugiere la implicación de diferentes mecanismos
patogénicos. En voluntarios humanos hiperinmunizados, en animales con enfermedad del suero
experimental y en pacientes con reacciones de hipersensibilidad aparecen lesiones similares a las que
ocurren espontáneamente en la poliarteritis nodosa. Los fármacos (sulfamidas, penicilina, yodo,
tiouracilo, bismuto, tiacidas, guanetidina, metanfetamina), las vacunas, las infecciones bacterianas
(estreptococos, estafilococos) y las infecciones víricas (hepatitis, gripe, VIH) se pueden relacionar con el
inicio de la enfermedad. Por lo general no suele existir un antígeno predisponente determinado.

La inflamación necrotizante de la media y la adventicia caracteriza la lesión. El proceso patológico

aparece con más frecuencia en zonas de bifurcación de los vasos, comenzando en la media y
extendiéndose hacia la íntima y la adventicia de las arterias de tamaño mediano, con disrupción de la
lámina elástica interna. Las lesiones suelen estar en diferentes estadios de desarrollo y cicatrización. Las
lesiones iniciales contienen PMN y en ocasiones eosinófilos. Las lesiones más tardías contienen
linfocitos y células plasmáticas. También se depositan en estas lesiones inmunoglobulinas, componentes
del complemento y fibrinógeno, pero su significado no está claro. La proliferación de la íntima, con
trombosis y oclusión secundaria, produce infartos de órganos y tejidos. El debilitamiento de la pared de
los vasos musculares puede producir aneurismas pequeños y disección arterial. La cicatrización puede
provocar fibrosis nodular de la adventicia.

Es más frecuente la afectación renal, hepática, cardíaca y GI. Las lesiones renales son de dos tipos:
de los vasos de gran calibre (la lesión es un infarto tubular y la insuficiencia renal es poco frecuente) y
microvascular, incluyendo las arteriolas aferentes glomerulares (la lesión es difusa y la insuficiencia renal
es frecuente y temprana). De los pacientes con infarto hepático masivo, el 50% tienen poliarteritis
nodosa, aunque esta complicación es rara. Los grados moderados de hipersensibilidad hepática y el
aumento de las enzimas hepáticas suelen reflejar las áreas focales de vasculitis capsular hepática.

Varios síndromes asociados con la poliarteritis nodosa están separados de la poliarteritis nodosa típica
por diferencias clínicas o patogénicas: angeítis por hipersensibilidad, síndrome de Churg-Strauss (la
vasculitis incluye afectación pulmonar, eosinofilia, granulomas necrotizantes y asma grave), síndrome de
Cogan (la enfermedad comienza como queratitis intersticial e infarto del oído interno), poliarteritis nodosa
mesentérica pura (en pacientes adictos a la metanfetamina i.v.), enfermedad de Kawasaki (síndrome
mucocutáneo con linfadenopatía en lactantes y niños complicado con arteritis coronaria y formación
temprana de aneurismas), arteritis necrotizante asociada con infección por hepatitis B (hepatitis aguda o
hepatopatía crónica activa). Muchos pacientes con crioglobulinemia esencial, que produce vasculitis de
los vasos de tamaño mediano y pequeño (púrpura palpable, oclusión de los vasos digitales,
glomerulonefritis), presentan una infección crónica por la hepatitis C. Las relaciones entre la poliarteritis
nodosa idiopática y estas formas de arteritis siguen siendo poco claras.

Síntomas y signos

La poliarteritis nodosa simula numerosas enfermedades. La evolución puede ser aguda y prolongada,
caracterizada por fiebre; subaguda y letal tras varios meses, o insidiosa, en forma de enfermedad
crónica debilitante. La localización y la gravedad de la arteritis y la extensión de la alteración circulatoria
secundaria determinan los síntomas, que pueden proceder de uno o más sistemas orgánicos.

Los síntomas iniciales más frecuentes son fiebre (85%), dolor abdominal (65%), síntomas de neuropatía
periférica, con frecuencia una mononeuritis múltiple (50%), debilidad (45%) y pérdida de peso (45%).
También pueden existir hipertensión (60%), edema (50%) y oliguria y uremia (15%) en el 75% de
pacientes con afectación renal. La proteinuria y la hematuria son manifestaciones tempranas. El dolor
abdominal difuso o localizado, las náuseas, vómitos y la diarrea sanguinolenta pueden simular un cuadro
de abdomen agudo quirúrgico, aunque la isquemia aguda de la vejiga o intestino puede producir
perforación y peritonitis. Puede existir hemorragia en el tracto GI o en el espacio retroperitoneal. Aparece
dolor precordial en el 25% de los pacientes, pero el ECG indica coronariopatía en el 45% de los
pacientes. La afectación del SNC produce cefalea (30%) y convulsiones (10%). Son frecuentes las
mialgias con zonas de miositis isquémica focal y artralgias, aunque puede aparecer una artritis franca de
articulaciones grandes. En algunos pacientes existen lesiones cutáneas, incluyendo púrpura palpable,
nódulos subcutáneos palpables a lo largo del trayecto de la arteria afectada y áreas irregulares de
necrosis.

Datos de laboratorio

Las anomalías más frecuentes son leucocitosis entre 20.000 y 40.000/ml (80% de los pacientes),
proteinuria (60%) y hematuria microscópica (40%). La eosinofilia transitoria o permanente es poco
frecuente, pero puede aparecer en pacientes con una evolución clínica prolongada o con síndrome de
Churg-Strauss y afectación pulmonar o ataques de asma. Con frecuencia existe trombocitosis, elevación
intensa de la VSG, anemia producida por pérdida de sangre o insuficiencia renal, hipoalbuminemia y
elevación de inmunoglobulinas séricas. Es rara la presencia de autoanticuerpos, aunque son frecuentes
en otras enfermedades vasculares del colágeno.

Diagnóstico

La poliarteritis nodosa es un diagnóstico a tener en cuenta en presencia de fiebre, dolor abdominal,

insuficiencia renal o hipertensión cuando un paciente con nefirits o cardiopatía presenta síntomas
inexplicables como artralgia, debilidad o sensibilidad muscular, nódulos subcutáneos, erupciones
cutáneas tipo púrpura, dolor en abdomen o extremidades o hipertensión de inicio brusco. El diagnóstico
se debe sospechar por la combinación de hallazgos clínicos y de laboratorio confusos, especialmente
cuando se hayan excluido otras causas de enfermedad febril multisistémica. Una enfermedad sistémica
asociada con neuritis periférica, generalmente múltiple, que afecta a los troncos nerviosos principales
(radial, peroneo, ciático) de modo bilateral, asimétrico o simétrico (mononeuritis múltiple), sugiere una
poliarteritis nodosa. Cualquiera de estos perfiles clínicos, en especial en un paciente previamente sano
de edad media, debe hacer que se sospeche la posibilidad de poliarteritis nodosa.

Debido a que ninguna determinación serológica es específica, el diagnóstico depende de la

demostración de una arteritis necrotizante en la biopsia de las lesiones típicas o en el hallazgo
angiográfico de los aneurismas característicos en los vasos de tamaño mediano. Suele ser inútil la
biopsia a ciegas de tejidos no afectados clínicamente. La biopsia puede ser negativa por la naturaleza
focal del trastorno. Por esta razón, la biopsia debe incluir piel, tejido subcutáneo, músculo o nervio sural
en las zonas de afectación clínica. La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa pueden
ayudar a seleccionar la localización de la biopsia muscular o nerviosa en ausencia de hallazgos clínicos.
No se debe biopsiar el músculo gastrocnemio a menos que sea el único músculo sintomático, debido al
riesgo de trombosis venosa después de la biopsia. La biopsia testicular, recomendada porque las
lesiones microscópicas son frecuentes en esta localización, se debe evitar si son accesibles otras zonas
con sospecha clínica de lesión. La biopsia renal puede ser apropiada en pacientes con signos de nefritis
y la de hígado en pacientes con alteraciones de la función hepática si no se consigue material adecuado
para el diagnóstico en otras localizaciones. Incluso con un diagnóstico confirmado por biopsia, la
arteriografía selectiva puede ser diagnóstica si se observan los aneurismas típicos en los vasos renales,
hepáticos y celíacos.

Pronóstico
La enfermedad aguda o crónica no tratada suele ser fatal porque conduce a una insuficiencia renal,
cardíaca y de otros órganos vitales o a complicaciones GI graves o roturas de los aneurismas. Sólo el
33% de los pacientes sobreviven 1 año sin tratamiento, y el 88% fallecen a los 5 años. La
glomerulonefritis con insuficiencia renal responde en ocasiones al tratamiento, pero la anuria y la
hipertensión son fenómenos de mal pronóstico. La insuficiencia renal es la causa de muerte en el 65%
de los pacientes. Son frecuentes las infecciones oportunistas o nosocomiales potencialmente mortales.

Tratamiento

El tratamiento debe ser intenso y multifactorial. Se deben reconocer y evitar los agentes lesivos
(incluidos los fármacos). Las dosis altas de corticoides (60 mg/d de prednisona en dosis divididas)
pueden prevenir la progresión y parecen inducir una remisión parcial o casi completa en alrededor del
30% de los pacientes. Debido a que es necesario mantener el tratamiento a largo plazo, los efectos
secundarios de los corticoides, incluida la hipertensión, pueden acelerar la lesión renal preexistente y
aumentan el riesgo de infección sobreañadida. Se debe reducir la dosis diaria de corticoides al
descender la fiebre, la VSG, mejorar la función renal y cardíaca, la velocidad de conducción nerviosa, la
desaparición de las lesiones cutáneas y al disminuir el dolor. Se pueden minimizar algunas
manifestaciones del hiperadrenocorticismo por los corticoides administrando una dosis única por la
mañana a días alternos, que puede ser suficiente como terapia de mantenimiento, pero que es
inadecuada como tratamiento inicial.

Se han empleado fármacos inmunosupresores, aislados o en combinación con corticoides desde el

inicio, con buenos resultados cuando los corticoides aislados son insuficientes. Se puede administrar
ciclofosfamida a dosis de 2 a 3 mg/kg/d v.o. a los pacientes que no responden a los corticoides durante
las primeras semanas de tratamiento o en los que son necesarias dosis excesivamente elevadas de
corticoides para lograr el control de la enfermedad. La dosis se debe ajustar para mantener el recuento
de leucocitos en sangre periférica entre 2.000 y 3.500 /ml.

Otras medidas dirigidas a problemas específicos pueden ser el tratamiento antihipertensivo, el

manejo cuidadoso de los líquidos, la atención al empeoramiento renal y las transfusiones de sangre.
Resulta necesaria la intervención quirúrgica si la afectación GI provoca intususcepción o trombosis
arterial mesentérica e infartos intestinales o viscerales. Los resultados iniciales del tratamiento con
interferón alfa en pacientes con vasculitis asociada a hepatitis B o C son prometedores. Se están
ensayando otros agentes antivirales nuevos para las vasculitis relacionadas con hepatitis B y C.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Enfermedad infrecuente que suele comenzar como inflamación granulomatosa localizada de la mucosa
del tracto respiratorio superior e inferior y que puede evolucionar hacia una vasculitis granulomatosa
necrotizante generalizada y una glomerulonefritis.

Etiología

La causa es desconocida. Aunque el trastorno simula una enfermedad infecciosa, no se ha aislado

ningún agente causal. Debido a los cambios histológicos característicos, se ha postulado que la
hipersensibilidad puede ser la causa de la enfermedad, que puede aparecer a cualquier edad. La
relación hombre:mujer es de 2:1.

Anatomía patológica

La biopsia del material granular inflamado de la nariz y la nasofaringe detecta el tejido granulomatoso
que contiene células epitelioides, células de Langerhans y células gigantes de cuerpo extraño junto con
disrupción vascular intensa, necrosis tisular, láminas de hematíes liberados y numerosos leucocitos con
diferentes grados de citoclasia. Las biopsias pulmonar y cutánea muestran un exudado inflamatorio
perivascular y depósito de fibrina en arterias pequeñas, capilares y vénulas. En la biopsia renal se
observa una glomerulonefritis segmentaria y focal de gravedad variable, con vasculitis necrotizante en
ocasiones. Los estudios inmunohistoquímicos de la biopsia renal muestran depósitos extensos de fibrina
en los vasos sanguíneos y glomérulos. Esto último sugiere una activación parcial de un factor de la
coagulación (factor Hageman). Los inmunocomplejos precipitados por C1q desaparecen tras el
tratamiento con ciclofosfamida y prednisona. Se detectan mediante microscopio electrónico depósitos
subepiteliales densos que sugieren una reacción de inmunocomplejos en el lado epitelial de la
membrana basal. Las técnicas de inmunofluorescencia pueden demostrar depósitos dispersos de
complemento e IgG.

Síntomas, signos y hallazgos de laboratorio

El inicio puede ser abrupto o insidioso, y pueden pasar años hasta que se desarrolle la enfermedad
completa. Los síntomas de presentación suelen referirse al tracto respiratorio superior e incluyen rinorrea
hemorrágica grave, sinusitis paranasal, ulceraciones de la mucosa nasal (con infección bacteriana
secundaria) y otitis media serosa o purulenta con hipoacusia, tos, hemoptisis y pleuritis. Los pacientes
suelen debutar con un proceso granulomatoso nasal que se confunde con frecuencia con una sinusitis
crónica. La mucosa nasal tiene un aspecto rojo y granular y es friable y sangra con facilidad. Puede
producirse una perforación nasal. Otros síntomas iniciales son: fiebre, malestar, anorexia, pérdida de
peso, poliartritis migratoria, lesiones cutáneas granulomatosas y manifestaciones oculares con
obstrucción del conducto nasolacrimal, granulomas retrobulbares con proptosis y epiescleritis. Pueden
existir condritis del oído, IAM por vasculitis y meningitis aséptica, así como granulomas asépticos del
SNC.

Al final se puede desarrollar una fase de lesiones cutáneas inflamatorias necrotizantes, infiltrados
pulmonares y lesiones cavitadas, vasculitis leucocitoclásica difusa y glomerulonefritis focal que puede
progresar a glomerulonefritis generalizada con semilunas, con hipertensión y uremia. En ocasiones, la
enfermedad se limita a la afectación pulmonar. La alteración renal es la referencia de la enfermedad
generalizada. El análisis de orina muestra proteinuria, hematuria y cilindros hemáticos. El deterioro renal
es inevitable sin tratamiento apropiado inmediato.

Los niveles de complemento sérico son normales o elevados, la VSG está elevada, existe leucocitosis y
la anemia puede ser intensa. No se detectan anticuerpos antinucleares ni células LE. Prácticamente
siempre existen títulos elevados de anticuerpos citoplasmáticos antineutrofílicos (ANCA) y son un
marcador relativamente específico y sensible para el diagnóstico de la enfermedad y en ocasiones para
su seguimiento. Una diferenciación más profunda de los ANCA asociados a la granulomatosis de
Wegener muestra una reacción in vitro predominante con la proteinasa E (C-ANCA) con una
especificidad del 97% para este trastorno. En pacientes con predominio de IgA-ANCA es más probable
la hemorragia pulmonar intraalveolar.

Diagnóstico

La granulomatosis de Wegener se diagnóstica por los hallazgos clínicos, serológicos e histológicos

característicos. La biopsia renal determina el grado de afectación renal. La biopsia pulmonar abierta de
una lesión sólida o cavitaria conduce con frecuencia al diagnóstico. Se pueden encontrar acúmulos de
células atípicas agrupadas densamente en el esputo de pacientes con afectación pulmonar.

El diagnóstico diferencial incluye la poliarteritis nodosa, la fase vascular renal de EBS, el LES, el
granuloma letal de la línea media (linfoma) y la glomerulonefritis con progresión rápida o lenta. La
poliarteritis nodosa se descarta por la biopsia de las lesiones cutáneas y por la localización patológica de
las lesiones vasculares. La eosinofilia, que es un hallazgo poco frecuente en la granulomatosis de
Wegener, suele estar presente en el síndrome de Churg-Strauss, en el que está ausente la inflamación
granulomatosa nasal y pulmonar. Los cultivos de sangre característicos y los soplos cardíacos
cambiantes están presentes en la endocarditis bacteriana subaguda. En el LES existen anticuerpos
antinucleares y células LE en el suero, y el complemento sérico está disminuido. La inflamación
granulomatosa vasculítica está ausente en el granuloma letal de la línea media. Los ANCA reactivos
principalmente a la mieloperoxidasa (P-ANCA) se relacionan con otras enfermedades, incluyendo
algunos tipos de vasculitis necrotizantes, en especial una forma de poliarteritis nodosa microscópica que
produce hemorragia intraalveolar y glomerulonefritis con semilunas. Ésta se debe diferenciar de la
granulomatosis de Wegener (especificidad C-ANCA y proteinasa E) y del síndrome de Goodpasture
(anticuerpos antimembrana basal glomerular)
(v. cap. 77).

Pronóstico y tratamiento

El síndrome completo suele progresar rápidamente hacia la insuficiencia renal cuando comienza la fase
vascular difusa. Los pacientes con enfermedad limitada pueden presentar lesiones nasales y
pulmonares, con escasa afectación simétrica o sin ella. Las manifestaciones pulmonares pueden mejorar
o empeorar espontáneamente.

El pronóstico, que antes era fatal, ha mejorado en gran medida gracias al tratamiento con agentes
citotóxicos inmunosupresores. Son cruciales el diagnóstico y el tratamiento precoz, porque se puede
conseguir una tasa elevada de remisión y se pueden reducir o evitar las complicaciones renales graves.
El fármaco de elección es la ciclofosfamida (1 a 2 mg/kg/d v.o. con hidratación oral, o mediante infusión
inicial rápida por vía i.v. en dosis única cada 2 a 3 sem). Se administran conjuntamente corticoides, que
reducen el edema vasculítico (prednisona 1 mg/kg/d v.o.). Después de 2 a 3 meses se baja la dosis de
prednisona hasta que el paciente se mantenga sólo con ciclofosfamida v.o. (La dosis i.v. a largo plazo
parece ser menos eficaz.) Este fármaco se administra durante 1 año tras la remisión clínica inicial.
Después se va reduciendo la dosis a razón de 25 mg cada 2 a 3 meses. La azatioprina es menos
efectiva, pero puede ser una alternativa o un complemento a la ciclofosfamida en pacientes que no
toleran ésta. Sin embargo, parece que el tratamiento con «pulsos» de metotrexato £20 a 30 mg/kg/sem
parece ser una alternativa más apropiada. La administración profiláctica a largo plazo de
trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 a 480/2.400 mg/d v.o.) parece muy útil para las lesiones del tracto
respiratorio superior y puede ser suficiente como tratamiento único a largo plazo una vez que hayan
remitido todos los síntomas sistémicos tras el tratamiento con ciclofosfamida y prednisona. En ocasiones,
la anemia asociada puede ser tan profunda que se precisan transfusiones de sangre.

Se puede conseguir una remisión completa a largo plazo con el tratamiento, incluso en casos avanzados
de la enfermedad. El trasplante renal ha sido útil para tratar la insuficiencia renal, aunque un paciente
con trasplante renal de cadáver presentó las lesiones renales típicas de la granulomatosis de Wegener
después del mismo. El uso de ciclofosfamida a dosis elevadas puede aumentar la incidencia de tumores
sólidos aún después de muchos años. La incidencia alta de cáncer de vejiga muchos años después del
tratamiento es una consecuencia alarmante de la cistitis hemorrágica asociada con los productos de
degradación de la ciclofosfamida excretados, que no son contrarrestados por una diuresis muy
abundante durante el tratamiento inicial.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Enfermedad reumática caracterizada por rasgos clínicos compartidos de LES, esclerodermia, polimiositis
o dermatomiositis y AR y con títulos muy elevados de anticuerpos antinucleares circulantes contra los
antígenos de las ribonucleoproteínas nucleares.

Etiología, patogenia y prevalencia

Se desconocen la causa y la prevalencia. En algunos pacientes la enfermedad evoluciona con el tiempo

hacia la esclerodermia clásica o hacia el LES. Algunos hallazgos apoyan la idea de que la enfermedad
mixta del tejido conjuntivo (EMTC) es una entidad clínica diferente: superposición de rasgos clínicos que
sugiere la presencia de diversas enfermedades del tejido conjuntivo; títulos extremadamente altos de
anticuerpos antirribonucleoproteínas, por lo general en ausencia de tasas significativas de otros
anticuerpos antinucleares (ANA); aclaramiento normal de inmunocomplejos por el sistema
reticuloendotelial en la mayoría de los pacientes con EMTC, en contraste con el LES; función
inmunorreguladora anormal de las células T en la EMTC que difiere de las otras enfermedades
reumáticas; hipertensión pulmonar frecuente y vasculopatía proliferativa asociada con fibrosis mínima.
Anatomía patológica, síntomas y signos

El síndrome clínico típico se caracteriza por fenómeno de Raynaud, poliartralgia o artritis, manos
hinchadas, miopatía inflamatoria proximal, hipomotilidad esofágica y enfermedad pulmonar. El fenómeno
de Raynaud puede preceder en años a otras manifestaciones de la enfermedad, y con frecuencia los
hallazgos iniciales sugieren un LES temprano, esclerodermia, polimiositis o dermatomiositis, o AR.
Cualquiera que sea la presentación inicial, existe una tendencia de la enfermedad más limitada a
progresar y generalizarse, pudiendo ocurrir transiciones en el tipo clínico durante la evolución.

El hallazgo más frecuente es la inflamación de las manos, con aspecto de los dedos en salchicha. Los
cambios cutáneos difusos similares a la esclerodermia y la necrosis isquémica o la ulceración de los
extremos de los dedos, frecuentes en la esclerodermia, son mucho menos frecuentes en la EMTC. Otros
hallazgos cutáneos son las erupciones similares al lupus, los parches eritematosos sobre los nudillos, la
descoloración violácea de los párpados, la alopecia difusa no fibrosante y la telangiectasia de las manos
y la cara.

Casi todos los pacientes presentan artralgias y un 75% padecen una artritis manifiesta. Con frecuencia la
artritis no es deformante, pero pueden existir cambios erosivos y deformidades idénticas a las de la AR.
Es frecuente la debilidad muscular proximal con hipersensibilidad o sin ella. El electromiograma
demuestra una miopatía inflamatoria. Las biopsias musculares muestran degeneración de las fibras
musculares e infiltrados perivasculares e intersticiales de linfocitos y células plasmáticas.

Las anomalías esofágicas, incluyendo disminución de la presión del esfínter esofágico inferior, descenso
de la amplitud del peristaltismo en los dos tercios distales y descenso de la presión del esfínter superior,
se presentan en el 80% de los pacientes, incluyendo el 70% de los pacientes asintomáticos. En el 80%
se produce afectación pulmonar, y pueden existir anomalías significativas de la capacidad de difusión
antes de que la EMTC sea aparente. La radiografía de tórax puede mostrar pleuritis o infiltrados
intersticiales difusos. En algunos pacientes la afectación pulmonar supone el problema principal,
provocando disnea de esfuerzo o hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar y las lesiones
vasculares proliferativas, que suelen aparecer de manera insidiosa, son una complicación grave en
algunos casos. La enfermedad renal se produce en el 10% de los pacientes y en general es leve, pero
en ocasiones puede ser grave, falleciendo el paciente por insuficiencia renal progresiva. Las biopsias
renales suelen mostrar hipercelularidad mesangial, glomerulitis focal y glomerulonefritis membranosa, y
con menos frecuencia glomerulonefritis membranoproliferativa y lesiones vasculares proliferativas. Se
produce una neuropatía sensitiva del trigémino con mucha más frecuencia que en otras enfermedades
reumáticas.

Datos de laboratorio

Casi todos los pacientes presentan títulos elevados (a menudo >1:1.000) de ANA fluorescentes que
producen un patrón moteado. Normalmente se detectan anticuerpos contra antígenos nucleares
extraíbles (ENA) a títulos muy elevados (>1:100.000) mediante hemaglutinación. Las reacciones ANA y
de hemaglutinación se eliminan de forma característica por la digestión con ribonucleasa porque el
componente ENA contra el que se dirigen los anticuerpos en la EMTC es un antígeno nuclear RNP
sensible a la ribonucleasa. La inmunodifusión puede confirmar la presencia de anticuerpos contra las
RNP, mientras que el antígeno contra el Sm resistente a la ribonucleasa componente del ENA está
ausente. Los títulos elevados de anticuerpos contra la RNP suelen persistir durante años, pero pueden
descender de manera sustancial o hacerse indetectables en pacientes con remisión prolongada.

Los anticuerpos contra el ADN de cadena doble y las células LE son infrecuentes en la EMTC. Las
aglutininas reumatoides son positivas con frecuencia, y los títulos suelen ser elevados. La VSG está
elevada con frecuencia, y el 75% de los pacientes presentan hipergammaglobulinemia difusa entre 2 y 5
g/dl. Los niveles de complemento sérico están ligera o moderadamente reducidos aproximadamente en
el 25% de los casos. Los niveles séricos de CK y aldolasa suelen estar elevados cuando existe una
miositis activa.
Existe anemia y leucopenia moderada en el 30 al 40% de los pacientes. Son infrecuentes la anemia
hemolítica Coombs positiva y la trombocitopenia con significación clínica. En la analítica de orina se
detectan hematuria, cilindros y proteinuria cuando existe una glomerulonefritis.

Diagnóstico y tratamiento

Se debe considerar el diagnóstico de EMTC cuando existen características superpuestas de LES,

esclerodermia, polimiositis, AR, AR juvenil, síndrome de Sjögren, vasculitis, púrpura trombocitopénica
idiopática, linfoma o pericarditis viral.

Las causas de muerte son las lesiones vasculares proliferativas con hipertensión pulmonar, insuficiencia
renal, IAM, perforación del colon,
infección diseminada y hemorragia cerebral. Algunos pacientes presentan remisiones mantenidas
durante muchos años gracias al tratamiento con dosis bajas de corticoides e incluso sin tratamiento.

El tratamiento médico general y farmacológico es similar al empleado en el LES. La mayoría de los

pacientes responden a los corticoides, en especial cuando el tratamiento se inicia pronto en el curso de
la enfermedad. La enfermedad leve se controla con salicilatos, otros AINE, antipalúdicos o dosis muy
bajas de corticoides. La afectación grave de los órganos vitales suele precisar tratamiento con dosis
elevadas de corticoides (una dosis inicial de 1 mg/kg de prednisona).
51 / ARTRITIS ASOCIADAS CON ESPONDILITIS

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

(Enfermedad de Marie-Strümpell)

Trastorno reumático sistémico caracterizado por inflamación del esqueleto axial y articulaciones
periféricas de tamaño grande.

La espondilitis anquilosante (EA) se clasifica junto al síndrome de Reiter (venéreo y disentérico), la

psoriasis, las artritis reactivas, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, que forman el grupo de las
espondiloartropatías seronegativas (con factor reumatoide negativo).

La EA es tres veces más frecuente en hombres que en mujeres y suele debutar entre los 20 y 40años de
edad. Es de 10 a 20 veces más frecuente en familiares de primer grado de Pacientes con EA que en la
población general, y la prevalencia elevada del antígeno tisular HLA-B27 en la raza blanca o de HLA-B7
en la raza negra apoya la idea de una predisposición genética, aunque pueden contribuir los factores
ambientales. El riesgo de EA en personas con HLA-B27 es de un 20% aproximadamente.

Signos y síntomas

El síntoma de presentación más frecuente es el dolor de espalda, pero puede comenzar de manera
atípica en las articulaciones periféricas, especialmente en niños y mujeres, y en pocos casos como iritis
aguda (uveítis anterior). Otros signos y síntomas tempranos son disminución de la expansión del tórax
por afectación costovertebral difusa, febrícula, fatiga, anorexia, pérdida de peso y anemia. El dolor de
espalda recidivante, con frecuencia nocturno y de intensidad variable, es un síntoma muy habitual, así
como la rigidez matinal que mejora con la actividad. La postura flexionada o con inclinación mejora el
dolor de espalda y el espasmo de la musculatura paravertebral, por eso es frecuente un cierto grado de
cifosis en los Pacientes que no reciben tratamiento.

En un tercio de los Pacientes aparecen manifestaciones sistémicas. La iritis aguda (uveítis anterior)
recidivante y autolimitada raras veces es tan grave como para empeorar la caPacidad visual. Pueden
existir signos neurológicos por radiculitis o ciática, fractura o subluxación vertebral y síndrome de la cola
de caballo (impotencia, incontinencia urinaria nocturna, disminución de la sensibilidad rectal y vesical y
ausencia de reflejo aquíleo). Las manifestaciones cardiovasculares pueden ser insuficiencia aórtica,
angina, pericarditis y anomalías de conducción en el ECG. Un hallazgo pulmonar raro es la fibrosis del
lóbulo superior, en ocasiones con cavitación que puede confundirse con TB y se puede complicar con
infección por Aspergillus.

La EA se caracteriza por brotes leves o moderados de espondilitis activa que alternan con períodos de
inactivación total o casi total de la inflamación. El tratamiento adecuado produce en la mayoría de los
Pacientes una incaPacidad mínima o ausente, pudiendo llevar una vida activa normal a pesar de la
rigidez de espalda. En otras ocasiones la evolución es grave y progresiva, produciendo deformidades
con incaPacidad pronunciada. El pronóstico es sombrío en Pacientes con iritis refractaria y en los casos
raros con amiloidosis secundaria.

Diagnóstico

La VSG y otros reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y niveles séricos de Ig) están elevados
moderadamente en la mayoría de los Pacientes con EA activa. Las determinaciones de factor
reumatoide y anticuerpos antinucleares son negativas. Es habitual la existencia de HLA-B27, pero no es
constante ni específica (es más útil una prueba negativa para ayudar a descartar la EA que una prueba
positiva para hacer el diagnóstico). Esta prueba no es necesaria en Pacientes con la enfermedad
característica.

El diagnóstico se debe confirmar mediante radiografías. Las anomalías iniciales (seudoensanchamiento

por erosiones subcondrales, esclerosis o estrechamiento secundario) aparecen en las articulaciones
sacroilíacas. Los cambios iniciales en la columna vertebral son la adopción de una forma cuadrada y la
desmineralización de las vértebras lumbares altas, la calcificación ligamentosa en parches y uno o dos
sindesmofitos en desarrollo. No es habitual realizar el diagnóstico inicial al observar la existencia de la
clásica columna en caña de bambú con sindesmofitos prominentes y calcificación ligamentosa
paravertebral difusa, ya que estos cambios tardan en desarrollarse un período medio de 10 años.

Diagnóstico diferencial

La hernia de un disco intervertebral se limita a la columna y no produce manifestaciones sistémicas

(fatiga, anorexia, pérdida de peso). Las pruebas de laboratorio, incluyendo la VSG, son normales. Si es
necesario, se puede confirmar mediante mielografía, TC o RM. La afectación unilateral de la articulación
sacroilíaca debe hacer sospechar una causa infecciosa. La espondilitis tuberculosa se expone en
Tuberculosis de huesos y articulaciones en el capítulo 157.

Es más difícil hacer el diagnóstico diferencial con el síndrome de hiperostosis esquelética idiopática
difusa (HEID). Suele afectar a hombres mayores de 50 años y puede asemejarse clínica y
radiográficamente a la EA. Los Pacientes pueden referir dolor vertebral, rigidez y pérdida insidiosa de la
movilidad. Los hallazgos radiográficos consisten en osificaciones ligamentosas de gran tamaño que
establecen un puente entre varias vértebras y suelen afectar a la columna cervical y a la zona inferior de
la columna torácica. Sin embargo, las articulaciones sacroilíacas e interapofisarias no están erosionadas,
la rigidez no es más intensa por la mañana, la VSG es normal y no existe relación con el HLA-B27.

Tratamiento

El malestar articular se puede mejorar con diferentes fármacos. Los planes de tratamiento se deben
dirigir a la prevención de la deformidad, retraso o corrección y a las necesidades psicosociales y de
rehabilitación. Para conseguir una postura y movilidad articular adecuadas son fundamentales los
ejercicios diarios, así como otras medidas de soporte (entrenamiento postural, ejercicios terapéuticos)
para potenciar los grupos musculares que se oponen a la dirección de las deformidades potenciales
(fortalecimiento de losextensores más que de los flexores). La lectura en decúbito prono con extensión
del cuello puede ayudar a mantener la espalda flexible.

Los AINE permiten el ejercicio y otras medidas de soporte al suprimir la inflamación y el dolor articular,
así como el espasmo muscular. La mayoría de los AINE son úiles en la EA, pero latolerancia y la
toxicidad, más que las diferencias marginales en su eficacia, son las que determinan la elección del
fármaco. Los Pacientes deben ser informados sobre los posibles efectos adversos y se debe controlar su
aparición. La dosis diaria de AINE debe ser la mínima posible, pero pueden ser necesarias dosis
máximas de fármacos como la indometacina para controlar la enfermedad activa. La retirada del fármaco
se debe realizar progresivamente, una vez que hayan desaparecido los signos articulares y sistémicos
de enfermedad activa durante varios meses. Existen nuevos AINE, denominados inhibidores de la
COX-2 porque inhiben la cicloxigenasa 2, que tienen la misma potencia que los ya utilizados pero con
menos efectos secundarios sobre la mucosa gástrica y probablemente sobre el riñón. (V. también el
comentario sobre AINE en el apartado Artritis reumatoide, cap. 50.)

Los corticoides tienen un valor terapéutico limitado y su uso a largo plazo se asocia con numerosos
efectos secundarios, como la osteoporosis de la columna rígida. Para la iritis aguda se emplean
corticoides tópicos (y midriáticos), y en pocos casos son necesarios los corticoides por vía oral. Los
corticoides intraarticulares pueden ser beneficiosos, en especial cuando una o dos articulaciones
periféricas están más afectadas que el resto, comprometiendo así la realización de ejercicios y la
rehabilitación.

La mayoría de los fármacos de acción lenta (para la remisión) en la AR (oro por vía i.m.) o no se han
estudiado o no son útiles para la EA. La sulfasalacina puede ser útil, en particular cuando están
afectadas las articulaciones periféricas. La dosis debe comenzar con 500 mg/d y con incrementos de 500
mg/d a intervalos de una semana hasta 1 g dos veces al día de mantenimiento (v.también Artritis
reumatoide, cap. 50). El efecto secundario más frecuente es la náusea, que es de origen central, pero
las tabletas con cubierta entérica se toleran mejor. Puede ser conveniente la reducción de la dosis.

Los narcóticos, otros analgésicos potentes y los relajantes musculares carecen de propiedades
antiinflamatorias y se deben prescribir sólo a corto plazo como coadyuvantes para ayudar a controlar el
dolor de espalda y el espasmo muscular.

La radioterapia sobre la columna, aunque efectiva, se recomienda sólo como último recurso, dado que
multiplica por diez el riesgo de leucemia mieloide aguda.

SÍNDROME DE REITER

Artritis después de una infección genitourinaria o gastrointestinal y asociada con uretritis o cervicitis,
conjuntivitis y lesiones mucocutáneas.

El síndrome de Reiter se clasifica dentro del grupo de las espondiloartropatías seronegativas. Al principio
se consideraba una inflamación estéril de las articulaciones debida a infecciones originadas en
localizaciones extraarticulares, pero ahora parece estar asociado con la presencia de Chlamydia
trachomatis en el interior de la articulación.

Etiología e incidencia

Se reconocen dos tipos: disentérico y de transmisión sexual. Este último afecta sobre todo a hombres
entre los 20 y 40 años. Suelen estar implicadas infecciones genitales por C. trachomatis. El síndrome de
Reiter es menos frecuente en mujeres, niños y ancianos. Los hombres y mujeres pueden adquirir la
forma disentérica tras infecciones bacterianas gastrointestinales causadas por Shigella, Salmonella,
Yersinia o Campylobacter, así como la enfermedad asociada a Chlamydia. La prevalencia del HLA-B27
es del 63 al 96% en Pacientes con síndrome de Reiter frente al 6-15% en personas sanas, lo que apoya
la probabilidad de una predisposición genética. Las personas con HLA-B27 tienen un riesgo elevado de
desarrollar el síndrome de Reiter tras un contacto sexual o después de la exposición a ciertas
infecciones por bacterias entéricas.

Síntomas y signos

En el síndrome de Reiter típico, la uretritis aparece de 7 a 14 d después del contacto sexual o la

disentería. En las semanas siguientes pueden aparecer febrícula, conjuntivitis y artritis. No siempre se
presentan todos los síntomas, por lo que existen formas incompletas del síndrome. La uretritis es menos
dolorosa y con menos secreción purulenta que la gonorrea aguda en los hombres, y se puede asociar
con una cistitis hemorrágica o prostatitis. En mujeres, la uretritis y la cervicitis pueden ser leves (con
disuria o secreción vaginal escasa) o asintomáticas, haciendo difícil el diagnóstico. La conjuntivitis es la
lesión ocular más frecuente. Suele ser leve, excepto cuando coexisten queratitis y uveítis anterior.

La artritis puede ser leve o grave. La afectación articular suele ser asimétrica y oligoarticular o
poliarticular, afectando sobre todo a articulaciones grandes de las extremidades inferiores y los dedos de
los pies. Puede haber dolor de espalda, por lo general cuando la enfermedad es grave. La entesopatía
(inflamación de las inserciones tendinosas en el hueso) es frecuente en el síndrome de Reiter y en otras
artritis seronegativas (fascitis plantar, periostitis digital, tendinitis aquílea). Las lesiones mucocutáneas
-úlceras pequeñas superficiales no dolorosas- suelen aparecer en la mucosa oral, la lengua y el glande
(balanitis circinada). Los Pacientes pueden desarrollar también lesiones cutáneas hiperqueratósicas
(idénticas en ocasiones a la psoriasis pustulosa) en las palmas y las plantas y alrededor de las uñas
(queratoderma blenorrágico). La afectación cardiovascular (aortitis, insuficiencia aórtica, trastornos de
conducción) es infrecuente.

El síndrome de Reiter suele desaparecer en 3 o 4 meses, pero hasta el 50% de los Pacientes presentan
recidivas transitorias o prolongadas de artritis o de otros componentes del síndrome durante varios años.
En el síndrome de Reiter crónico o recidivante pueden existir deformidad articular y anquilosis, así como
sacroileítis o espondilitis.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la presencia de la artritis periférica típica con uretritis o cervicitis o una de las
restantes características extraarticulares. Debido a que éstas se manifiestan en momentos distintos, el
diagnóstico definitivo puede tardar varios meses. Los cultivos positivos para gonococo y la respuesta
rápida a la penicilina distingue a la artritis gonocócica aguda del síndrome de Reiter en un Paciente joven
con actividad sexual. La artritis o las lesiones cutáneas del síndrome de Reiter crónico pueden simular
las de la artritis psoriásica, la espondilitis anquilosante o el síndrome de Behçet.

Pronóstico y tratamiento

Sólo algunos Pacientes están discaPacitados por la enfermedad crónica o recidivante. Como el
síndrome de Reiter debido a contacto sexual suele estar asociado a infección por C. trachomatis, se
recomienda el tratamiento de los Pacientes y sus parejas sexuales con tetraciclina (doxiciclina, 100 mg
dos veces al día) hasta durante 3 meses. Se ha demostrado que éste acorta la evolución de la artritis
asociada a Chlamydia (v. también Infecciones de transmisión sexual por ureaplasma, micoplasma y
clamidia, cap. 164).

No es necesario ningún tratamiento para la conjuntivitis ni para las lesiones mucocutáneas, aunque la
iritis puede precisar glucocorticoides oftálmicos. La artritis se trata con AINE en dosis similares a la AR
(v. cap. 50). Puede estar indicada la inyección local de corticoides para la entesopatía (tendinitis
insercional) u oligoartritis resistente. Los corticoides sistémicos no están indicados. La fisioterapia es útil
durante la fase de recuperación. El metotrexato puede estar indicado en Pacientes con enfermedad
grave prolongada, pero se desaconseja su uso en la mayoría de los Pacientes con síndrome de Reiter
dada su toxicidad.

El tratamiento inmunosupresor en Pacientes con síndrome de Reiter coexistente con SIDA debe ser
valorado con precaución. La sulfasalacina a las dosis empleadas para la EA puede ser útil también (para
las dosis, v. Tratamiento en el apartado Espondilitis anquilosante, más atrás).

ARTRITIS PSORIÁSICA

Artritis inflamatoria asociada con psoriasis de piel o uñas, factor reumatoide negativo, antígeno HLA-B27
en algunos Pacientes, en especial cuando hay afectación de la columna vertebral.

La artritis psoriásica aparece en el 7% de los Pacientes con psoriasis. En algunos Pacientes con SIDA
existe una prevalencia elevada.

Síntomas, signos y diagnóstico

La psoriasis de piel o uñas puede preceder o seguir a la afectación articular. Se debe explorar a los
Pacientes con monoartritis, oligoartritis o poliartritis inflamatoria seronegativa para detectar lesiones
cutáneas de psoriasis o pequeñas cavidades en las uñas y se les debe preguntar sobre los antecedentes
de psoriasis en la familia.

Suelen estar afectadas las articulaciones interfalángicas distales (IFD) de los dedos de las manos y los
pies. Es frecuente la afectación asimétrica de las articulaciones pequeñas y grandes, incluyendo las
sacroilíacas y la columna vertebral. No existen nódulos reumatoides. Pueden coincidir las
exacerbaciones y las remisiones de los síntomas cutáneos y articulares. Las remisiones de la artritis
tienden a ser más frecuentes, rápidas y completas que en la AR, pero puede ocurrir la progresión a
artritis crónica y discaPacidad grave. Los hallazgos radiográficos consisten en afectación de las IFD,
reabsorción de falanges terminales, artritis mutilante y destrucción extensa y luxación de articulaciones
pequeñas y grandes.

Tratamiento

El tratamiento se dirige a controlar las lesiones cutáneas y la inflamación articular. El tratamiento

farmacológico es similar al de la AR, excepto en que los antipalúdicos consiguen poco beneficio yen
algunos casos pueden producir dermatitis exfoliativa o empeorar la psoriasis subyacente. Se pueden
conseguir buenos resultados con el oropor vía i.m., pero no por v.o. (v.Tratamiento en el apartado sobre
Artritis reumatoide, cap. 50) y con la sulfasalacina (comenzando por 0,5 g/d en incrementos semanales
de 0,5 g/d hasta 1 g dos veces al día o incluso 1,5 g dos veces al día).

En algunos estudios el etretinato en dosis de 0,5 a 1 mg/kg/d por v.o. repartido en dos dosis es efectivo
en la psoriasis grave e incluso puede ayudar a controlar la artritis. Los efectos secundarios pueden ser
graves: hipervitaminosis A, teratogenicidad y toxicidad hepática. Debido al potencial teratógeno del
etretinato y a su retención en el organismo a largo plazo, las Pacientes no se pueden quedar
embarazadas mientras toman el fármaco ni en un período de 1 año después de suspenderlo.

La fotoquimioterapia con metoxaleno y luz ultravioleta A de onda larga con psoraleno (PUVA) parece
muy eficaz para las lesiones cutáneas y beneficiosa para la artritis periférica, aunque no para la
afectación de la columna vertebral. Los antagonistas del ácido fólico y los fármacos inmunosupresores,
en especial el metotrexato, son potencialmente tóxicos, pero cuando se utilizan con precaución ayudan a
controlar las lesiones cutáneas y los síntomas articulares. El tratamiento de la psoriasis se expone en
profundidad en el capítulo 117.
52 / ARTROSIS Y ARTROPATÍA NEUROPÁTICA

ARTROSIS

(Enfermedad articular degenerativa, osteoartritis, osteoartrosis, osteoartritis hipertrófica)

Artropatía con alteración del cartílago hialino y caracterizada por pérdida de cartílago articular e
hipertrofia ósea, con producción de osteofitos.

La osteoartritis o artrosis (OA) es la enfermedad articular más frecuente; comienza a ser sintomática
hacia la segunda década o la tercera y es muy frecuente hacia los 70 años de edad. Casi todas las
personas de 40 años presentan algún cambio patológico en las articulaciones de carga, aunque con
escasos síntomas. Afecta por igual a personas de ambos sexos, pero el comienzo es más temprano en
hombres.

La OA también existe en animales prehistóricos, peces, anfibios, reptiles (dinosaurios), pájaros,

mamíferos y osos de las cavernas. La OA afecta a casi todos los vertebrados, lo que sugiere que se
originó en el momento de la evolución en que aparece el esqueleto óseo. Existe en ballenas, delfines y
marsopas, que flotan en el agua, pero no en murciélagos ni osos perezosos que cuelgan en posición
invertida. Estas observaciones sugieren que la OA es un mecanismo paleozoico antiguo de reparación y
remodelación más que una enfermedad en sentido habitual.

Clasificación

La OA se clasifica como primaria (idiopática) o secundaria a alguna causa conocida. La OA primaria

generalizada afecta a las articulaciones interfalángicas proximales y distales (con formación de nódulos
de Bouchard y Heberden), primera carpometacarpiana, discos intervertebrales e interapofisarias de las
vértebras de la columna cervical y lumbar, primera metatarsofalángica, cadera y rodilla. Entre los
subtipos de OA primaria está la OA erosiva, inflamatoria con destrucción rápida de hombros y con menos
frecuencia de caderas y rodillas en los ancianos. La hiperostosis esquelética idiopática difusa es un
síndrome con osteofitos -similares a los de la OA de gran tamaño situados en la columna vertebral- pero
sin pérdida de cartílago articular. También puede existir condromalacia rotuliana (una forma leve de OA
del cartílago rotuliano en gente joven).

La OA secundaria es el resultado de condiciones que alteran el microambiente del condrocito. Éstas son
anomalías articulares congénitas, defectos genéticos, enfermedades infecciosas, metabólicas,
endocrinas y neuropáticas, enfermedades que alteran la estructura y la función normal del cartílago
hialino (AR, gota, condrocalcinosis), y el traumatismo (incluyendo las fracturas) del cartílago hialino o del
tejido circundante (por sobrecarga crónica de una articulación o grupo de articulaciones de origen
ocuPacional como el trabajo en la fundición, minas de carbón y conductores de autobús).

Fisiopatología

Las articulaciones normales tienen un coeficiente de fricción bajo y no sufren desgaste con la sobrecarga
ni traumatismos. El cartílago hialino es avascular, aneural y alinfático. El 95% es agua y matriz
cartilaginosa extracelular y sólo el 5% son condrocitos. Los condrocitos presentan el ciclo celular más
largo de las células del organismo (similar a las células del SNC y musculares). El estado y la función del
cartílago dependen de la compresión y descompresión del soporte de carga y uso. Así, la compresión
desplaza el líquido desde el cartílago al esPacio articular y capilares y vénulas, mientras que la
descompresión permite al cartílago reexpandirse, hiperhidratarse y absorber los nutrientes necesarios.

El proceso fisiopatológico de la OA es progresivo. Desencadenado por un cambio microambiental, los

condrocitos experimentan mitosis y aumentan la síntesis de proteoglicanos y colágeno tipo III (principales
elementos estructurales del cartílago). Después aumenta la síntesis de hueso por los osteoblastos
subcondrales, presumiblemente favorecida por la comunicación intercelular mediante citocinas entre
condrocitos y osteoblastos. Al aumentar la formación de hueso en el área subcondral, las propiedades
físicas cambian, el hueso se hace más rígido, con menor distensibilidad, y se producen microfracturas,
seguidas por la formación de callo, más rigidez y más microfracturas. La metaplasia de las células
sinoviales periféricas provoca la formación periarticular de osteofitos (o, más correctamente,
osteocondrofitos, formados por hueso y una combinación de tejidos conjuntivos con un recubrimiento de
fibrocartílago y ocasionalmente islotes de cartílago hialino en el interior del osteofito). El grado de
formación de estos osteofitos varía entre las articulaciones, en proporción a la causa subyacente. Por
último, se forman quistes óseos (seudoquistes) en la médula ósea, bajo el hueso subcondral. Los quistes
óseos se deben a la extrusión de líquido articular a través de hendiduras en el cartílago hialino hacia la
médula ósea, con una reacción celular osteoblástica o fibroblástica.

La anatomía patológica macroscópica consiste en rugosidad, cavitación e irregularidades en la superficie

del cartílago hialino, que evolucionan hacia ulceración con áreas focales de pérdida completa del
cartílago que después se hacen difusas, quedando superficies óseas ebúrneas. Con el tiempo aparecen
los síntomas, existiendo casi siempre proliferación sinovial y una sinovitis leve.

Síntomas y signos

El comienzo es gradual, por lo general con afectación de una articulación o unas pocas. El dolor es el
síntoma más temprano y suele empeorar con el ejercicio y mejorar en reposo. La rigidez matinal sucede
a la inactividad, pero dura entre 15 y 30 min y mejora con la actividad. Al progesar la OA la movilidad
articular disminuye, aparecen sensibilidad, crepitación y sensación de roce, y pueden producirse
contracturas en flexión. La proliferación de cartílago, hueso, ligamento, tendón, cápsula y sinovial junto
con los grados variables de derrame articular producen el aumento de tamaño característico de las fases
avanzadas de la OA. No suele existir sinovitis aguda grave, que es el mecanismo iniciador primario de la
OA, pero puede aparecer en Pacientes con otras patologías (gota, seudogota).

La OA de las vértebras cervicales y lumbares puede provocar mielopatía o radiculopatía. No obstante,

los signos clínicos de la primera suelen ser leves. En el disco intervertebral, el engrosamiento y la
proliferación sustanciales del ligamento longitudinal anterior produce bandas tranversales que pueden
comprometer la porción anterior de la médula espinal y la hipertrofia e hiperplasia del ligamento amarillo
suele comprimir la región posterior de la médula espinal. La radiculopatía es menos frecuente porque las
raíces nerviosas anterior y posterior, los ganglios y el nervio vertebral común están bien protegidos en
los agujeros intervertebrales, donde ocupan sólo el 25% del esPacio disponible, bien almohadillado.

En algunas ocasiones se produce compromiso funcional de las arterias vertebrales, infarto de la médula
espinal y compresión esofágica por osteofitos. Los síntomas y signos pueden derivar también de
estructuras ligamentosas, cápsulas, músculos, tendones, discos y periostio, todos ellos sensibles al
dolor. La presión venosa aumenta en el interior de la médula ósea subcondral, lo que representa otra
fuente de dolor.

La OA de cadera se caracteriza por rigidez y pérdida de arco de movilidad que aumentan de modo
progresivo. El dolor se puede sentir en la región inguinal o también referido a la rodilla. Al perder el
cartílago en la OA de rodilla (pérdida medial en el 70% de los casos), los ligamentos se quedan laxos y la
articulación pierde estabilidad, con dolor local originado en ligamentos y tendones. La hipersensibilidad a
la palPación y el dolor con la movilización pasiva son signos relativamente tardíos. Se añaden al dolor el
espasmo y la contractura muscular. Pueden existir osteofitos o cuerpos libres (fragmentos osificados
libres en el esPacio articular) que producen síntomas de bloqueo o síncope articular. Aparecen
deformidades y subluxaciones por pérdida de volumen del cartílago articular, colapso del hueso
subcondral, osteofitos, atrofia muscular y seudoquistes.

Diagnóstico

Aunque el diagnóstico suele ser sencillo, se deben descartar otros síndromes reumáticos frecuentes
(AR, espondiloartropatías seronegativas, seudogota). La afectación de articulaciones inusuales por la OA
sugiere una OA secundaria y obliga a profundizar sobre su etiología (enfermedades endocrinas,
metabólicas, neoplásicas y biomecánicas que afectan a huesos y articulaciones).

El diagnóstico está basado en los síntomas y signos o en las radiografías en Pacientes asintomáticos. La
VSG es normal o ligeramente elevada. Los análisis de sangre ayudan a descartar causas de artritis
identificables (AR, gota). El análisis del líquido sinovial suele mostrar el color claro y viscoso
característico de la OA (v. tablas49-3 y 49-4). Las radiografías muestran estrechamiento del esPacio
articular (predominantemente unilateral al inicio de la OA de rodilla), aumento de densidad del hueso
subcondral, formación de osteofitos en la periferia de las articulaciones y formación de seudoquistes en
la médula ósea subcondral.

Pronóstico y tratamiento

El proceso fisiopatológico de la OA suele ser progresivo, pero en ocasiones puede detenerse o incluso
revertir. El tratamiento consiste en técnicas de rehabilitación, que se dirigen a prevenir la disfunción,
intentando comenzar el tratamiento antes de que aparezca la incaPacidad, para que no aumente la
gravedad y duración de la discaPacidad (v. cap. 291). Las consideraciones sobre el tratamiento primario
son el estadio y la magnitud de los cambios tisulares, número de articulaciones afectadas, ciclo del dolor,
causa del dolor (defectos biomecánicos o inflamación) y el estilo de vida del Paciente. El tratamiento
incluye también la educación del Paciente sobre la naturaleza del problema (fisiología y biomecánica), el
pronóstico (por lo general benigno), la necesidad de cooperación y una buena preparación física. Deben
recibir atención las actividades de la vida cotidiana. A los Pacientes con OA de cadera o rodilla se les
debe instruir para que eviten los asientos bajos o reclinables de los que resulta dificultoso levantarse. El
uso regular de almohadas bajo las rodillas favorece las contracturas, por lo que se debe rechazar. Los
Pacientes se deben sentar en sillas rectas en las que no se hundan, dormir en cama con colchón duro y
tablero, usar un asiento del coche cómodo, realizar ejercicios posturales, llevar calzado normal y
deportivo con buena sujeción y continuar con su actividad física y laboral.

El ejercicio (arco de movilidad, isométrico, isotónico, isocinético, postural, fortalecimiento) mantiene el

cartílago sano y el arco de movilidad y favorece la absorción de cargas por los tendones y músculos. Los
ejercicios de estiramiento diarios son de la mayor importancia. La inmovilización durante períodos de
tiempo relativamente cortos puede acelerar y empeorar el curso clínico. Cuando se emplea un programa
de ejercicios bien diseñado como tratamiento se puede conseguir en algunas ocasiones la detención e
incluso mejoría de la OA de cadera y rodilla. El reposo (cada 4 a 6 h al día para permitir la rehidratación
del cartílago) se debe equilibrar con el ejercicio y uso.

No existen datos que apoyen que el uso generalizado de AINE tenga ningún beneficio a largo plazo en la
OA. El paracetamol en dosis de hasta 1 g cuatro veces al día es un analgésico eficaz y más seguro que
los AINE. En Pacientes con dolor refractario o con más signos inflamatorios se puede usar aspirina u
otros AINE con mejor alivio de los síntomas (v. Artritis reumatoide, cap. 50). Los inhibidores de la COX-2
(p. ej., celecoxib, rofecoxib) controlan la inflamación y reducen el dolor gastrointestinal con menos
efectos secundarios. Los relajantes musculares (por lo general en dosis bajas) producen en ocasiones
un beneficio temporal cuando el dolor se debe a espasmos o contracturas de los músculos que intentan
proteger las articulaciones con OA. No suele estar indicado el tratamiento con corticoides por v.o. Los
corticoides intraarticulares depot son útiles cuando existen derrames o signos inflamatorios. Estos
fármacos suelen usarse de manera intermitente y se deben emplear con la menor frecuencia posible. El
tratamiento farmacológico es el aspecto menos importante de un tratamiento adecuado, quizá el 15% de
un programa completo. El ácido hialurónico, un componente fisiológico normal del líquido sinovial, ha
demostrado su eficacia en el tratamiento de la OA de rodilla. Las preparaciones comerciales en
inyección intraarticular producen una mejoría significativa empleando criterios clínicos, radiográficos y de
laboratorio.

Cuando el tratamiento conservador es insuficiente pueden estar indicadas las laminectomías,

osteotomías o artroplastias de sustitución total. Diversos tipos de férulas pueden proporcionar alivio en la
OA de columna, rodilla y primera articulación carpometacarpiana, pero se deben acompañar de un
programa de ejercicios específicos. Otros tratamientos complementarios son la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea y las cremas locales (p. ej., con capsaicina). Se están estudiando terapias
experimentales que pueden conservar el cartílago o permitir el injerto de condrocitos.

ARTROPATÍA NEUROPÁTICA

(Artropatía neuropática; articulaciones de Charcot)

Artropatía rápidamente destructiva de causas diversas debida a una alteración de la percepción del dolor
y de la sensibilidad postural.

Patogenia y etiología

La alteración de la sensibilidad al dolor profundo o nocicepción afecta a los reflejos articulares

protectores normales, permitiendo que los traumatismos (especialmente los de pequeña intensidad
repetidos) y las fracturas periarticulares leves pasen desapercibidos. El aumento del flujo sanguíneo en
el hueso por la vasodilatación refleja, que provoca una resorción ósea activa, puede contribuir en la
producción de fracturas y en la lesión y reparación. En la tabla 52-1 se recogen las enfermedades
asociadas con artropatía neuropática. La progresión de la enfermedad se acelera por la hipotonía
muscular, la laxitud ligamentosa y la distensión de la cápsula articular debida al derrame y en ocasiones
a los cristales de pirofosfato cálcico o apatita.

Síntomas, signos y diagnóstico

En sus fases iniciales se puede confundir con la artrosis (OA). Suelen estar presentes un dolor leve, un
derrame importante (con frecuencia hemorrágico), así como subluxación e inestabilidad de la
articulación. En esta fase se puede producir una luxación articular aguda. La artropatía neuropática
progresa con más rapidez que la OA. La artropatía puede no desarrollarse hasta bastante tiempo
después del comienzo de la enfermedad neurológica, aunque puede progresar con rapidez y provocar
una desorganización articular completa en pocos meses.

En la artropatía neuropática desarrollada por completo pueden predominar los cambios hipertróficos o
destructivos, o los hallazgos pueden ser mixtos. El dolor suele estar ausente o es menos intenso de lo
que cabría esperar para el grado de destrucción articular. El dolor puede ser grave sila enfermedad ha
progresado con rapidez y si existen fracturas periarticulares o hematomas a tensión. La articulación
aumenta de tamaño por la hipertrofia ósea y el derrame sinovial masivo. Aparece deformidad por fractura
con desplazamiento o luxación tras la destrucción de las superficies articulares, laxitud ligamentosa e
hipotonía muscular. Las fracturas con metaplasia ósea producen cuerpos libres numerosos (piezas de
cartílago o hueso) que se sueltan en la articulación, produciendo una crepitación o roce, a veces audible,
que suele ser más desagradable para el explorador que para el Paciente. La articulación puede aparecer
como «un saco de huesos».

Aunque se puede afectar cualquier articulación, la rodilla lo hace más frecuentemente (casi con la misma
frecuencia que el resto de articulaciones juntas). La distribución depende en gran medida de la
enfermedad subyacente. Así, la tabes dorsal afecta a rodilla y cadera, y la diabetes mellitus al pie. La
siringomielia afecta por lo general a las articulaciones de las extremidades superiores, en especial el
codo y el hombro. Con frecuencia, sólo se afecta una articulación y rara vez más de dos o tres (excepto
las articulaciones pequeñas de los pies), con una distribución asimétrica.

Se debe considerar este diagnóstico en un Paciente con un trastorno neurológico que desarrolle una
artropatía destructiva y relativamente poco dolorosa, por lo general varios años después del inicio de la
enfermedad neurológica causal.

Las radiografías muestran una articulación tumefacta con derrame sinovial y subluxación de las
superficies articulares. Es habitual la esclerosis de los extremos óseos, pero puede estar ausente en la
enfermedad avanzada o rápidamente destructiva. Los huesos están deformados, y suele ser manifiesta
la formación de hueso nuevo adyacente a la cortical, comenzando dentro de la cápsula articular y
extendiéndose con frecuencia hasta la diáfisis en los huesos largos. En ocasiones raras se produce
calcificación y osificación de tejidos blandos. Sin embargo, puede ser transitoria, e incluso una
calcificación muy extensa puede desaparecer en las radiografías siguientes. Se pueden ver osteofitos
grandes e irregulares en los márgenes articulares, que se pueden romper para formar los numerosos
cuerpos libres intraarticulares que caracterizan esta enfermedad. Son frecuentes los signos radiográficos
de afectación vertebral (los osteofitos en «pico de loro» característicos) en ausencia de cualquier
sospecha clínica de afectación a ese nivel.

Las complicaciones incluyen artritis séptica y compresión de estructuras adyacentes (vasos

sanguíneos, nervios, médula espinal). Los signos locales son difíciles de interpretar, pero las
manifestaciones sistémicas (malestar, fiebre) obligan a hacer una artrocentesis con cultivo del líquido
sinovial.

Profilaxis y tratamiento

Es posible la prevención de la artropatía en un Paciente de riesgo (p. ej., con tabes grave). El diagnóstico
temprano y la inmovilización de una fractura que suele ser indolora (con férulas, botas especiales,
tutores) pueden detener la evolución de la artropatía neuropática. La artrodesis mediante fijación interna,
compresión e injerto óseo apropiado puede ser satisfactoria en algunos Pacientes con una articulación
muy desestructurada. Se pueden obtener buenos resultados con la artroplastia de sustitución total de
cadera y rodilla cuando la enfermedad no es progresiva. Sin embargo, existe un riesgo elevado de
aflojamiento de los componentes y luxación de la prótesis. El tratamiento adecuado de la neuropatía
subyacente puede detener la progresión de la artropatía y, si la destrucción articular está en fases
iniciales todavía, revertir parcialmente el proceso.
53 / NECROSIS AVASCULAR

(Osteonecrosis, necrosis isquémica del hueso, necrosis aséptica, osteocondritis disecante)

Infarto óseo focal que puede ser idiopático o secundario a diferentes causas.

Los cambios patológicos se caracterizan por la muerte celular en el hueso debida a un compromiso de la
vascularización. La magnitud de la necrosis avascular está en función del grado de compromiso
circulatorio. La cabeza femoral (cadera) es la localización más frecuente. El fémur distal y la cabeza
humeral (hombro) son otras localizaciones habituales. Con menos frecuencia se afectan el cuerpo del
astrágalo, el escafoides carpiano y el navicular.

Epidemiología

En Estados Unidos el 5% de los casos de artroplastia total de cadera están causados por la necrosis
avascular. Existe un pico de incidencia entre los 30 y 60 años de edad. La necrosis avascular idiopática
de la cabeza femoral tiene una relación hombre:mujer de 4-5:1. La enfermedad es bilateral en el 33 al
72% de los Pacientes. Se creía que la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes de las apófisis y epífisis en
niños y adolescentes y otras osteocondrosis están causadas por una necrosis avascular, aunque en la
actualidad se duda de este hecho (v. Osteocondrosis, cap. 270).

Etiología

Se han relacionado varias enfermedades primarias con la necrosis avascular, aunque sólo en algunas de
éstas se puede establecer una relación causal (v. tabla 53-1).

Las localizaciones más frecuentes de la necrosis avascular postraumática son la cabeza femoral y
humeral, el cuerpo del astrágalo y el escafoides carpiano. La necrosis avascular postraumática se
produce cuando se altera el aporte vascular y queda supeditado a las contribuciones relativas de las
arterias para la cabeza femoral o humeral y a la existencia de anastomosis entre éstas, que varía mucho
entre diferentes personas.

La luxación de la cadera puede romper el ligamento redondo y la cápsula articular, comprometiendo los
vasos presentes en las reflexiones capsulares. De las caderas que permanecen luxadas más de 12 h el
52% desarrollan necrosis avascular, frente al 22% de las que se reducen en las primeras 12 h. En la
fijación posfractura la incidencia de necrosis avascular y colapso óseo oscila entre el 11 y el 45% y no
parece estar relacionada con la habilidad del cirujano ni con el tipo de fijación interna.

La necrosis avascular de otras causas es más frecuente en la cadera, seguida de la cabeza humeral.
Las dos teorías principales sobre el mecanismo de acción son la obliteración intraluminal de los vasos
terminales (por embolia grasa, células falciformes o burbujas de nitrógeno en la enfermedad por
descompresión de los buzos) o la obliteración extraluminal causada por el aumento de presión medular
por la proliferación de células de Gaucher o aumento de la proporción de médula ósea grasa. También
existe una necrosis avascular idiopática de la rodilla (cóndilo femoral medial) que suele afectar a mujeres
de edad avanzada.
Síntomas y signos

En algunos Pacientes el dolor comienza de modo súbito (recuerda el día y la hora de inicio del dolor
-repentino, intenso e incaPacitante-), probablemente en el momento de la obliteración vascular inicial y
antes de que se produzca colapso óseo. En otros este trastorno inicial es asintomático. Más adelante
aparece dolor mecánico a medida que la cabeza femoral (o cualquier hueso afectado) se colapsa. Este
dolor es provocado por la bipedestación, la deambulación, los movimientos, la tos o cualquier otro
esfuerzo mecánico y se alivia mucho con el reposo. Los Pacientes con enfermedad avanzada presentan
también dolor en reposo.

En los Pacientes con fractura, los síntomas que pueden indicar una necrosis avascular son aumento del
dolor y cojera casi 1año después de la fractura. Los síntomas tienden a ser inespecíficos.

La necrosis avascular de la cabeza femoral se manifiesta con dolor inguinal que se irradia de modo
intermitente hacia la región anteromedial del muslo. Los Pacientes pueden presentar una marcha
antiálgica, cojera por insuficiencia del glúteo menor o limitación del arco de movilidad, en especial para la
flexión, la abducción y la rotación medial, con un chasquido provocado por la rotación lateral de la cadera
en flexión y abducción, sobre todo al levantarse desde la posición sentada.

La necrosis avascular de la rodilla en personas de edad avanzada está asociada casi siempre con el
inicio brusco, sin antecedente traumático, de un dolor intenso y constante en la cara medial de la rodilla,
acompañado de sensibilidad sobre el cóndilo femoral medial y, en un tercio de los Pacientes, de derrame
leve o moderado.

La necrosis avascular de la cabeza humeral puede pasar desapercibida durante bastante tiempo, ya
que el hombro no es una articulación de carga y los síntomas pueden ser leves o transitorios. El dolor
suele irradiarse a la tuberosidad deltoidea del húmero. Está limitada la movilidad activa desde la fase
inicial, pero se conserva la movilidad pasiva. Es rara la necrosis avascular de la cabeza humeral sin
afectación en otras localizaciones.

Diagnóstico

El diagnóstico precoz requiere un índice de sospecha elevado en Pacientes que refieren dolor, en
particular en caderas, rodillas u hombros.

Las pruebas diagnósticas dependen de la fase en que esté el trastorno. La RM es la técnica más
sensible y específica y se debe emplear para el diagnóstico en fases muy tempranas, cuando puede
evitarse el colapso de la cabeza femoral o de otro hueso. Si no está clara la duración de la enfermedad,
se deben obtener radiografías o TC para descartar enfermedad avanzada. La gammagrafía ósea es más
sensible que la radiología, aunque inespecífica, por lo que se emplea menos que la RM.

Los hallazgos radiográficos pueden no ser aparentes desde meses hasta 5 años después del comienzo
de los síntomas. Los signos radiográficos comienzan con una esclerosis sutil del hueso. En la cabeza
femoral se sigue de una radiotransparencia característica (el signo de la luna creciente); continúa con el
colapso del hueso (aplanamiento de la cabeza femoral) y por último de estrechamiento del esPacio
articular y cambios artrósicos en los huesos enfrentados en la articulación.

Prevención y tratamiento

Es preferible la prevención al tratamiento. Cumplir las normas puede prevenir la enfermedad por
descompresión en buzos de aguas profundas (v. cap. 285). La reducción al mínimo de las dosis de
corticoides también ayuda a reducir el riesgo.

El tratamiento conservador consiste en la administración de analgésicos y en la descarga de las

articulaciones de las extremidades inferiores en un intento de prevenir el colapso durante la fase de
reparación de la lesión, aunque no se ha demostrado la efectividad de esta medida. Se deben realizar
ejercicios de arco de movilidad.

La intervención quirúrgica temprana puede ser la mejor opción para prevenir una disfunción articular
grave en cadera y rodilla (menos en hombro). La enfermedad suele ser irreversible cuando se aprecian
cambios en las radiografías.

Los injertos de hueso cortical pueden aportar soporte mecánico para el hueso subcondral y cartílago
articular para prevenir el colapso en la revascularización de la cabeza femoral. Se deben usar muletas
varios meses cuando se utilizan estos injertos. La descompresión central consiste en perforar el cuello y
la cabeza del fémur para extraer la porción central del hueso, reduciendo la presión intraósea. En
algunos centros esta técnica ha dado buenos resultados. En los casos en fase inicial se alivia el dolor de
cadera y se evita una artroplastia total de cadera tardía hasta el 75% de las veces. Se han realizado
osteotomías para alterar la mecánica articulatoria y redistribuir la fuerzas máximas de carga a fin de
prevenir el colapso y la deformación de la cabeza femoral. Se deben usar muletas de 6 a 12 meses. La
artroplastia de sustitución total de cadera y rodilla es efectiva, pero suele reservarse a casos con dolor
refractario y artrosis secundaria. Se recomienda precaución al llevar a cabo esta operación en Pacientes
jóvenes, porque suelen querer seguir con una vida activa intensa que compromete la durabilidad de las
prótesis articulares.
54 / INFECCIONES DE HUESOS Y ARTICULACIONES

ARTRITIS INFECCIOSA

Inflamación de una articulación debida a infección de la sinovial o los tejidos periarticulares por bacterias,
virus u hongos.

La incidencia es muy variable entre los diferentes países: <200/100.000 en Estados Unidos, menor en
países europeos (<5/100.000 en Suecia), pero mucho más elevada en África, Latinoamérica y Asia.

En la tabla 54-1 se recogen los factores de riesgo. La comorbilidad puede aumentar no sólo el riesgo de
artritis infecciosa, sino también la gravedad de la enfermedad. Los pacientes con AR tienen un riesgo
especialmente elevado de artritis bacteriana (prevalencia del 0,3 al 3,0%, incidencia anual 0,5%). El
pronóstico funcional es malo, y la tasa de mortalidad alta (25% frente al 9% en pacientes sin AR). Los
pacientes con AR suelen presentar factores de riesgo adicionales para la artritis infecciosa (p. ej.,
enfermedad médica crónica, tratamiento con corticoides). El riesgo de infección articular está aumentado
significativamente en pacientes con AR o en otros con antecedentes de infección articular o con un
implante protésico articular.

Aproximadamente el 50% de los niños con infección articular son menores de 2 años. De estos casos, el
93% son monoarticulares y tienden a afectar a las articulaciones de tamaño grande de las extremidades
inferiores: rodilla (39%), cadera (26%) y tobillo (13%). Las fuentes de infección son la otitis media, los
catéteres umbilicales, las vías centrales, las venopunciones femorales, la meningitis y las osteomielitis
adyacentes.

Etiología

Artritis infecciosa aguda: La artritis infecciosa aguda (95% de los casos) está causada por bacterias o
virus.

Neisseria gonorrhoeae es la causa bacteriana más frecuente en adultos. Se propaga desde una
superficie mucosa infectada (cuello uterino, recto, faringe) a las articulaciones pequeñas de manos,
muñecas, codos, rodillas y tobillos, y con una frecuencia mucho menor a las articulaciones del esqueleto
axial.

La artritis no gonocócica está causada generalmente por Staphylococcus aureus (45%), estreptococos
(9%) o microorganismos gramnegativos, como Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa (40%) y Serratia
marcescens (5%). Las infecciones por bacterias gramnegativas tienden a producirse en personas
jóvenes o ancianas, con traumatismos graves o enfermedad médica subyacente grave (insuficiencia o
trasplante renal, prótesis articulares, LES, AR, diabetes, neoplasias malignas) y en adictos a drogas por
vía i.v. Las infecciones suelen comenzar en el tracto urinario o en la piel. La artritis no gonocócica es
monoarticular (rodilla, cadera, hombro, muñeca, tobillo, codo) en el 80% de los pacientes. La artritis
bacteriana poliarticular se produce en pacientes con artritis crónica subyacente (AR, artrosis) o una
prótesis articular. Borrelia burgdorferi, el agente causal de la enfermedad de Lyme ( v. cap. 157), puede
producir una poliartralgia migratoria aguda con fiebre, cefalea, fatiga y lesiones cutáneas o una
monoartritis u oligoartritis crónica intermitente.

S. aureus y los estreptococos del grupo B son los microorganismos más frecuentes en recién nacidos y
niños mayores de 2 años. Kingella kingae es la causa más frecuente en niños menores de 2 años.
Aunque Haemophilus influenzae tipo b era la causa más frecuente de artritis bacteriana en niños entre 6
meses y 2 años, la vacunación ha reducido su incidencia en un 95% en niños menores de 5 años. En los
niños, N. gonorrhoeae causa menos del 10% de las artritis bacterianas, pero es la causa más frecuente
de infección poliarticular.

Las infecciones articulares por anaerobios suelen ser infecciones mixtas con bacterias aerobias o
facultativas (5 a 10% de los casos), como S. aureus, Staphylococcus epidermidis y Escherichia coli. Los
microoganismos anaerobios predominantes son Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus magnus,
Fusobacterium sp., Clostridium sp. y Bacteroides sp. P. acnes produce infecciones en articulaciones con
prótesis, traumatismos o cirugía previa. Los factores predisponentes para la infección por anaerobios son
el traumatismo penetrante, la artrocentesis, la cirugía reciente, las prótesis articulares, la infección
contigua, la diabetes y las neoplasias malignas.

Las infecciones articulares resultantes de mordeduras humanas están causadas por microorganismos
gramnegativos, Eikenella corrodens, estreptococos del grupo B o anaerobios orales (Fusobacterium sp.,
peptoestreptococos, Bacteroides sp.). Las mordeduras animales pueden provocar infecciones articulares
causadas por S. aureus o microorganismos de la flora oral habitual del animal. Pasteurella multocida
causa la mitad de las infecciones producidas por mordeduras de perro o gato. Las mordeduras de perro
o gato también originan infecciones por Pseudomonas sp., Moraxella sp. y Haemophilus sp. La
mordedura de rata produce infección por Streptobacillus moniliformis o Spirillum minus.

Las infecciones articulares en pacientes con VIH están causadas generalmente por S. aureus,
estreptococos y salmonella. Los pacientes con VIH pueden tener síndrome de Reiter, artritis reactiva y
artritis y artralgias relacionadas con el VIH. A medida que aumenta la supervivencia de los pacientes con
VIH se están detectando infecciones más insidiosas por micobacterias, hongos y microorganismos
oportunistas.

Las causas virales de artritis aguda son el parvovirus B19, virus de la hepatitis B, hepatitis C, rubéola
(infección activa y tras la vacunación) y togavirus. Se han relacionado con artritis y artralgias los virus de
la varicela, la parotiditis (en adultos), los adenovirus, los virus Cosackie A9, B2, B3, B4 y B6 y el virus de
Epstein-Barr. Es más probable que produzcan poliartritis que las bacterias.

Artritis infecciosa crónica: La artritis infecciosa crónica (5% de los casos) está causada por
micobacterias, hongos y algunas bacterias poco virulentas. Los ejemplos son Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii, Candida sp., Coccidioides immitis,
Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenkii,
Aspergillus fumigatus, Actinomyces israelii y Brucella sp.

Dos tercios de las infecciones de prótesis articulares aparecen en el año siguiente a la cirugía y están
producidas por inoculación intraoperatoria de bacterias en el interior de la articulación o por bacteriemia
postoperatoria debida a infección cutánea, neumonía, infección dental o ITU. Las infecciones tempranas
de las articulaciones protésicas están causadas por S. aureus en el 50% de los casos, infecciones
mixtas en el 35%, microorganismos gramnegativos en el 10% y anaerobios en el 5%.

Patogenia

La infección de una articulación produce una reacción inflamatoria (artritis) que supone un intento para
detener al microorganismo infectante pero que lesiona los tejidos articulares.
Los agentes infecciosos alcanzan las articulaciones por: 1) penetración directa (traumatismo, cirugía,
mordedura, inyección), 2) extensión al interior de la articulación de una infección adyacente
(osteomielitis, absceso de tejidos blandos, herida infectada) y 3) liberación en el tejido sinovial a través
del torrente sanguíneo (bacteriemia) a partir de un foco de infección distante (piel, aparato respiratorio,
urinario o gastrointestinal).

Los microorganismos infectantes se multiplican en el líquido sinovial y en el tejido sinovial. Algunas

bacterias (S. aureus) pueden producir los factores de virulencia conocidos como adhesinas que les
permiten colonizar las articulaciones. Otros productos bacterianos, como la endotoxina (lipopolisacárido)
de las bacterias gramnegativas, fragmentos de pared celular, exotoxinas de las grampositivas e
inmunocomplejos formados por antígenos bacterianos y anticuerpos, potencian la reacción inflamatoria.
Los PMN migran a la articulación y fagocitan a los microorganismos infectantes. La fagocitosis de las
bacterias produce la autólisis de los PMN con liberación de enzimas lisosomales en el interior de la
articulación, que producen lesión de la sinovial, los ligamentos y el cartílago de la articulación. Por tanto,
los PMN son el principal sistema de defensa y también la causa de la lesión articular en la artritis
bacteriana aguda. En las infecciones crónicas (p. ej., AR) la membrana sinovial puede proliferar
(formando un tejido de granulación) y erosionar el cartílago articular y el hueso subcondral. La sinovitis
inflamatoria puede persistir incluso después de erradicar la infección con antibióticos. Se ha propuesto la
teoría de que la infección altera el cartílago, volviéndolo antigénico, y, junto con los efectos adyuvantes
de los componentes bacterianos, producen una sinovitis inflamatoria «estéril» mediada por un
mecanismo inmunológico.

Síntomas y signos

Las infecciones articulares pueden ser agudas, con inicio súbito del dolor e inflamación articular, o
crónicas, con síntomas más leves.

Artritis bacteriana aguda: El comienzo es rápido (de varias horas a algunos días) con dolor articular
moderado o intenso, aumento de temperatura, hipersensibilidad y limitación de la movilidad. Es posible
que el paciente no presente otros síntomas de infección grave, lo que puede retrasar el diagnóstico,
reduciendo así la probabilidad de un buen resultado. Los niños con artritis infecciosa pueden debutar con
limitación espontánea de la movilidad de una extremidad (seudoparálisis), irritabilidad, sin fiebre o con
febrícula. En adultos la artritis bacteriana aguda se clasifica como gonocócica o no gonocócica por las
diferentes características clínicas y respuesta al tratamiento.

La artritis gonocócica producida por N. gonorrhoeae suele acompañarse de un síndrome de

dermatitis-poliartritis-tenosinovitis. La infección gonocócica diseminada se caracteriza por un
antecedente de fiebre durante 5 a 7 días, escalofríos, lesiones cutáneas múltiples (petequias, pápulas,
pústulas, ampollas hemorrágicas, lesiones necróticas) en las superficies mucosas, tronco y extremidades
inferiores, artralgias migratorias y tenosinovitis que evolucionan a artritis inflamatoria persistente en una o
varias articulaciones. No obstante, pueden faltar los síntomas de infección de las mucosas. Neisseria
meningitidis produce un síndrome de artritis-dermatitis similar, acompañado por una infección
relativamente leve del tracto respiratorio superior o por un proceso clínico grave con colapso y
meningoencefalitis.

La artritis no gonocócica suele afectar a una sola articulación con dolor de moderado a intenso,
progresivo, que empeora mucho con los movimientos o la palpación, por lo que la función articular está
muy limitada. La mayoría de las articulaciones afectadas están tumefactas, eritematosas y calientes a la
palpación. Puede faltar la fiebre o existir sólo febrícula hasta en el 50% de los pacientes, y en el 20% se
producen escalofríos.

La mayor parte de los casos de infección articular por anaerobios son monoarticulares y afectan a la
cadera o rodilla (en el 50%). Las localizaciones extraarticulares de infección anaerobia son el abdomen,
los genitales, los abscesos peridentales, los senos paranasales, las extremidades isquémicas y las
úlceras por decúbito.
La infección articular relacionada con el uso de drogas por vía intravenosa se localiza
predominantemente en el esqueleto axial (articulaciones esternoclaviculares, costocondrales, de la
cadera, del hombro, vertebrales, sacroilíaca y sínfisis púbica), pero también puede afectar a
articulaciones periféricas. Las infecciones articulares por gramnegativos tienden a ser más silentes y
difíciles de diagnosticar que las infecciones articulares fulminantes por estafilococos.

Las infecciones articulares causadas por mordedura humana suelen ser silentes y precisan 1 sem
para ser evidentes. La mordedura de perro o gato produce un eritema, dolor e inflamación importantes
en las articulaciones pequeñas de las manos en 24 h. La mordedura de rata produce fiebre, erupción
cutánea y dolor articular con adenopatía regional (incubación de 2 a 10 d).

La infección de las articulaciones protésicas produce aflojamiento de los componentes, fracaso de

éstos y sepsis con morbilidad y mortalidad significativas. En las infecciones de las articulaciones
protésicas que aparecen en el primer año tras la cirugía suele existir un antecedente de infección
postoperatoria de la herida que parece resolverse, una recuperación satisfactoria durante muchos meses
seguida del desarrollo de dolor articular persistente en reposo y con el apoyo en carga. Un tercio de las
infecciones en las articulaciones protésicas aparecen en el primer año tras la cirugía, cuando otras
infecciones extraarticulares (neumonía, ITU, infecciones cutáneas o siembra bacteriana por
manipulaciones dentales o instrumentación invasiva) producen una bacteriemia intermitente.
Aproximadamente el 25% de los pacientes refieren lesión por una caída en las 2 sem previas al inicio del
dolor, y alrededor del 20% se han sometido a revisiones quirúrgicas previas. Los pacientes pueden no
presentar fiebre ni leucocitosis, pero la VSG está elevada en la mayoría.

Artritis bacteriana crónica: El inicio es silente, con tumefacción progresiva, aumento de temperatura
moderado, eritema mínimo o ausente en la articulación y dolor, que puede ser leve.

Diagnóstico

El diagnóstico de artritis infecciosa suele requerir un índice de sospecha elevado, en particular si el

origen de la infección es extraarticular, porque los síntomas pueden simular otras formas de artritis. El
diagnóstico se puede sospechar por el cuadro clínico y por el cultivo de un microorganismo a partir de un
foco de infección a distancia. El análisis de sangre muestra una leucocitosis en la mitad de los casos
aproximadamente y una elavación de la VSG y la proteína C reactiva.

El líquido sinovial de la articulación afectada suele presentar un recuento de leucocitos superior a

20.000/ml (con frecuencia más de 100.000/ml), con más de un 95% de PMN en la infección aguda. La
viscosidad y la concentración de glucosa suelen estar disminuidas. La tinción de Gram del líquido
sinovial revela microorganismos entre el 50 y 75% de las articulaciones infectadas y distingue entre
microorganismos gramnegativos y grampositivos, pero no entre estafilococos y estreptococos. Se debe
hacer un cultivo del líquido sinovial obtenido en medio aerobio y anaerobio. El líquido sinovial maloliente
o la presencia de aire en el interior de la articulación demostrada en las radiografías sugieren una
infección por anaerobios.

Se debe sospechar una infección gonocócica diseminada en una persona con vida sexual activa y con
historia clínica característica, en especial si se detecta gonorrea en cualquier localización. El cultivo del
gonococo es difícil porque el microorganismo es muy sensible a la desecación. Cuando es probable una
infección gonocócica diseminada, se deben obtener de inmediato muestras de sangre y líquido sinovial
para sembrarlas en placas de agar-chocolate, así como muestras de uretra, endocérvix, recto y faringe
en medio selectivo de Thayer Martin. Los hemocultivos son positivos entre el 60 y el 75% de los casos
durante la primera semana y pueden ser el único método para identificar el agente causal. Los cultivos
de líquido sinovial con tenosinovitis temprana suelen ser negativos. Los cultivos de líquido sinovial de
una artritis purulenta suelen ser positivos, y el líquido obtenido de lesiones cutáneas puede ser positivo.

El único signo radiográfico temprano en la artritis bacteriana aguda es el aumento de los tejidos
blandos y los signos de derrame sinovial. Después de 10 a 14 d de infección bacteriana, aparecen
cambios destructivos como estrechamiento del espacio articular (que refleja destrucción del cartílago
articular) y erosiones o focos de osteomielitis subcondral. La formación de gas en el interior de la
articulación sugiere una infección por E. coli o anaerobios. En la artritis bacteriana crónica el espacio
articular se conserva más tiempo, aunque pueden aparecer erosiones y esclerosis ósea.

La gammagrafía ósea con difosfonato metileno de tecnecio-99 suele ser anormal en la artritis
infecciosa y es en especial útil en la evaluación de las articulaciones del esqueleto axial. La gammagrafía
muestra un incremento de la captación con mayor flujo sanguíneo en la membrana sinovial inflamada y
en el hueso metabólicamente activo y también es positiva en la artritis séptica y aséptica. Sin embargo,
la gammagrafía tiene una fiabilidad del 77% porque el vasoespasmo, la formación de abscesos o la
trombosis vascular pueden interferir con el aumento de captación debido a la infección. El citrato de
galio-67 tiene una fiabilidad del 91%, pero la dosis de radiación es mayor. Al comienzo de la infección la
gammagrafía puede mostrar zonas frías en áreas de isquemia. La gammagrafía con galio (y la
gammagrafía con leucocitos o IgG marcados con indio) muestra un aumento de captación en el líquido
sinovial purulento. Es más sensible en las infecciones agudas que en las crónicas. En las infecciones de
las articulaciones protésicas, la gammagrafía con galio tiene una sensibilidad baja y no se ha establecido
la utilidad de la gammagrafía con leucocitos marcados con indio.

Tratamiento

La selección inicial de antibióticos depende de la edad, los antecedentes, la infección extraarticular y

otros factores de comorbilidad junto con los hallazgos de la tinción de Gram del líquido sinovial. La pauta
se debe ajustar cuando se disponga de los resultados del cultivo (24 a 48 h) y del antibiograma (3 a 4 d).

En los casos con sospecha de infección no gonocócica por grampositivos, la elección inicial debe ser
una penicilina semisintética (p. ej., nafcilina), una cefalosporina, vancomicina (si es endémica la
resistencia de S. aureus a la meticilina) o clindamicina. Si se sospecha una infección por gramnegativos,
se deben administrar cefalosporina de tercera generación y aminoglucósido (si la infección es grave)
hasta el antibiograma.

Los antibióticos parenterales se deben mantener hasta conseguir una mejoría clínica evidente (unas 2
sem), y es preciso continuar con antibióticos por v.o. a dosis altas de 2 a 6 sem, según la respuesta
clínica. Las infecciones producidas por estreptococos y Haemophilus pueden erradicarse en 2 sem. Las
infecciones estafilocócicas requieren 3 sem al menos y por lo general 6 sem o más, en particular en los
pacientes con artritis previa.

Además de antibióticos, la artritis bacteriana no gonocócica requiere aspiración con aguja de calibre
grande del pus intraarticular una vez al día como mínimo, sistema de lavado-aspiración, lavado
artroscópico o artrotomía para desbridamiento. Las articulaciones reumatoides infectadas deben ser
tratadas mediante desbridamiento y drenaje quirúrgico enérgicos. Se debe inmovilizar las articulaciones
durante los primeros días para reducir el dolor, continuando con ejercicios pasivos y activos de arco de
movilidad con fortalecimiento muscular tan pronto como se pueda tolerar.

El tratamiento de la infección gonocócica diseminada es el mismo independientemente de su estadio.

Las recomendaciones de tratamiento empírico cambian con frecuencia porque la epidemiología del
gonococo resistente a antibióticos está evolucionando. La infección gonocócica diseminada rara vez
requiere desbridamiento y drenaje quirúrgico y no suele producir lesión articular permanente. También
hay que tratar la infección genital simultánea por Chlamydia trachomatis, que aparece en el 50% de los
casos, y se deben evaluar los contactos sexuales del paciente ( v. cap. 164).

Las infecciones de las articulaciones protésicas requieren tratamiento prolongado. Las opciones de
tratamiento incluyen: 1) supresión de la infección a largo plazo con antibióticos en pacientes que no son
candidatos a cirugía, 2) artroplastia de resección con artrodesis o sin ella (en pacientes con infección
incontrolada y reserva ósea insuficiente), 3) artrotomía para extracción de la prótesis, con
desbridamiento meticuloso del cemento, los abscesos y los tejidos desvitalizados, seguido de
tratamiento antibiótico prolongado, y 4) implantación inmediata o diferida (1 a 3 meses) de una prótesis
nueva empleando cemento con antibiótico. La tasa de reinfección de las prótesis de recambio es alta
(38%), ya se implanten inmediatamente o tras 2 a 3 meses de tratamiento antibiótico.

Las mordeduras humanas se deben tratar con amoxicilina o trimetroprim-sulfametoxazol durante 3 a 5

d. La infección por P. multocida debida a mordedura de animales suele ser sensible a la penicilina, pero
se debe realizar desbridamiento quirúrgico de las articulaciones. Las mordeduras de rata que producen
infección por S. moniliformis o S. minus suelen responder a la penicilina.

No existe un tratamiento específico de la artritis vírica. Las infecciones articulares por micobacterias y
hongos requieren tratamiento prolongado, por lo general con varios antibióticos, dependiendo de las
pruebas de sensibilidad (antibiograma) del microorganismo aislado.

OSTEOMIELITIS

Inflamación y destrucción del hueso causada por bacterias aerobias y anaerobias, micobacterias y
hongos.

La osteomielitis aparece en vértebras y huesos del pie en pacientes con diabetes o en zonas donde el
hueso es afectado por traumatismos penetrantes o cirugía. En los niños suele afectar a la metáfisis de la
tibia o fémur y a los huesos en crecimiento con una vascularización abundante.

Etiología y patogenia

La infección del hueso se produce por microorganismos transmitidos por la sangre (osteomielitis
hematógena), diseminación a partir de tejidos infectados, incluyendo infección de articulaciones
protésicas, fracturas contaminadas y cirugía ósea. La osteomielitis hematógena está causada en la
mayoría de los casos por microorganismos grampositivos. Los microorganismos gramnegativos
producen osteomielitis en adictos a drogas por vía parenteral, anemia de células falciformes y pacientes
muy debilitados o con traumatismos graves. Los hongos y las micobacterias tienden a localizarse en el
hueso produciendo infecciones crónicas silentes. Los factores de riesgo incluyen enfermedad debilitante
coexistente, radioterapia, cáncer, diabetes, hemodiálisis y abuso de drogas por vía parenteral. En niños,
cualquier proceso que curse con bacteriemia puede predisponer a la osteomielitis.

La infección del hueso se acompaña de oclusión de los vasos sanguíneos, que produce necrosis ósea y
diseminación local de la infección. La infección se puede propagar a través de la cortical y se disemina
bajo el periostio, con formación de abscesos subcutáneos que pueden drenar espontáneamente a través
de la piel.

Síntomas y signos

Los pacientes con osteomieltis aguda de los huesos periféricos suelen estar febriles, presentan pérdida
de peso y fatiga, así como calor, tumefacción, eritema e hipersensibilidad local. La osteomielitis vertebral
produce dolor de espalda localizado, con espasmo de los músculos paravertebrales que no responde al
tratamiento conservador. Los pacientes suelen estar afebriles. Si el tratamiento de la osteomielitis aguda
no es adecuado, se puede desarrollar una osteomielitis crónica con dolor óseo, hipersensibilidad y
drenaje sinusal de carácter intermitente (de meses a años). La osteomielitis crónica es polimicrobiana
con frecuencia.

Diagnóstico

En el paciente con dolor óseo localizado, fiebre y malestar general se debe sospechar una osteomielitis.
El recuento de leucocitos puede ser normal, pero la VSG y la proteína C reactiva suelen estar elevadas.
Las radiografías son anormales a partir de la tercera semana o la cuarta, mostrando destrucción ósea,
tumefacción de tejidos blandos, elevación perióstica, pérdida de altura del cuerpo vertebral o
estrechamiento del espacio discal intervertebral adyacente infectado y destrucción de los platillos
vertebrales por encima y por debajo del disco. Si las radiografías son dudosas, la TC permite definir la
anormalidad y muestra la formación de abscesos paravertebrales. La gammagrafía con radioisótopos
detecta el trastorno en fase más temprana que las radiografías, pero no distingue entre infección,
fracturas y tumores. La biopsia ósea con aguja o la extirpación quirúrgica y la aspiración o el
desbridamiento de los abscesos permiten obtener tejidos para cultivo y antibiograma. El cultivo del
drenaje por la fístula no es fiable para el diagnóstico de osteomielitis subyacente.

Tratamiento

Se deben escoger antibióticos que actúen sobre microorganismos gramnegativos y grampositivos hasta
disponer de los resultados del cultivo. En niños y adultos, el tratamiento antibiótico inicial debería
consistir en una penicilina semisintética resistente a penicilasa (nafcilina u oxacilina) y un aminoglucósido
hasta disponer de los resultados del cultivo y el antibiograma. Los antibióticos se deben administrar por
vía parenteral durante 4 a 8 sem. Si la respuesta no es óptima o existen áreas extensas de destrucción
ósea, el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico y la cirugía para drenar un absceso paravertebral
o epidural o bien para estabilizar la columna para evitar lesiones pueden ser necesarios. Es preciso
desbridar quirúrgicamente los tejidos necróticos y administrar antibióticos de amplio espectro. Pueden
necesitarse injertos cutáneos o colgajos pediculados para cubrir defectos quirúrgicos amplios y un
tratamiento antibiótico durante más de 3 sem después del desbridamiento quirúrgico.

Cuando existe osteomielitis vertebral, puede ser necesario el tratamiento contra M. tuberculosis (v.
cap.157) o antifúngico (v. cap.158).
55 / TRASTORNOS POR DEPÓSITO DE CRISTALES

GOTA

Artritis recidivante aguda o crónica de articulaciones periféricas que se debe al depósito de cristales de
urato monosódico, en las articulaciones alrededor de las mismas, así como en los tendones por
saturación de los líquidos corporales por hiperuricemia.

Fisiopatología

El plasma se encuentra saturado con ácido úrico >7,0mg/dl, o 0,41 m mol/l (pH, 7,4; concentración
normal de sodio, 37 ºC). La solubilidad del urato a 30 ºC es de apenas 4 mg/dl (0,24 m mol/l), por lo que
los cristales de urato monosódico (UMS) con forma de aguja se depositan en los tejidos avasculares
(cartílago) o los tejidos relativamente avasculares (tendones, ligamentos) alrededor de las articulaciones
periféricas más frías y en los tejidos más fríos (orejas). En la enfermedad grave de larga evolución, los
cristales de UMS se pueden depositar en articulaciones centrales de gran tamaño y en el parénquima de
órganos como el riñón.

Los tofos son agregados de cristales de UMS. Son lo bastante grandes para apreciarse en las
radiografías de las articulaciones como lesiones en sacabocados y ser palpables como nódulos
subcutáneos. Con el pH ácido de la orina, el ácido úrico precipita con rapidez formando cristales como
placas capaces de agregarse para formar arenilla o cálculos, que pueden producir uropatía obstructiva.

La hiperuricemia mantenida suele estar provocada por disminución del aclaramiento renal de urato, en
especial en pacientes con tratamiento diurético crónico y en pacientes con enfermedades renales
primarias que reducen la tasa de filtración glomerular (TFG). Cuanto mayores sean el grado de la
hiperuricemia y su duración, mayor será la probabilidad de depósito de cristales y ataques agudos de
gota. Muchas personas hiperuricémicas no desarrollan gota nunca. El aumento de la síntesis de purinas
puede deberse a una anomalía primaria o a un aumento del metabolismo de las nucleoproteínas en
trastornos hematológicos (linfoma, leucemia, anemia hemolítica) y en trastornos con aumento de la
proliferación y muerte celular (psoriasis). Se desconoce la razón para el aumento de la síntesis de ácido
úrico de novo en la mayoría de los casos de gota, pero algunos casos se pueden atribuir a deficiencia de
hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa o a hiperactividad de la fosforribosilpirofosfato sintetasa. La
primera anomalía se asocia con cálculos renales, nefropatía y gota grave a una edad temprana y, en
casos de deficiencia completa, con anomalías neurológicas, como coreoatetosis, espasticidad, retraso
mental y automutilación compulsiva (síndrome de Lesch-Nyhan). Las purinas de la dieta también
contribuyen a aumentar el ácido úrico sérico. Tras la ingestión de comidas ricas en purinas se produce
una elevación intensa del ácido úrico en suero, en especial cuando se acompañan de bebidas
alcohólicas. El etanol induce el catabolismo de los nucleótidos en el hígado y aumenta la formación de
ácido láctico que, al igual que otros ácidos orgánicos, bloquea la secreción de urato por los túbulos
renales. No obstante, una dieta estricta con contenido bajo en purinas sólo desciende el urato sérico
basal en
1 mg/dl (0,06 m mol/l) aproximadamente.

Los niveles de urato sérico reflejan el tamaño del depósito de urato extracelular, que normalmente se
recambia una vez cada 24 h. Un tercio del urato se elimina con las heces y dos tercios con la orina. La
excreción normal de ácido úrico en orina de 24 h es de 300 a 600 mg tras 3 d con dieta pobre en purinas
o unos 600 a 900 mg tras una dieta normal. Por tanto, la ingesta alimentaria supone alrededor de 450 mg
de ácido úrico diariamente. La hiperuricemia y la gota son complicaciones frecuentes en pacientes que
reciben ciclosporina para trasplantes de órganos. Los niveles de urato en mujeres premenopáusicas son
de cerca de 1 mg/dl (0,6 m mol/l) menores que en hombres, pero se igualan tras la menopausia.

Síntomas y signos

La artritis gotosa aguda comienza sin avisar. Puede desencadenarse por traumatismo menor,
sobrecarga dietética o alcohólica, cirugía, fatiga, tensión emocional o física (infección, oclusión vascular).
El primer síntoma suele ser el dolor agudo monoarticular o a veces poliarticular, con frecuencia nocturno.
El dolor es cada vez más intenso y suele llegar a ser insoportable. Los signos simulan una infección
aguda, con tumefacción, calor, eritema y una gran hipersensibilidad. La piel suprayacente está tensa,
caliente, brillante y roja o violácea. La localización más frecuente es la primera articulación
metatarsofalángica (podagra), pero también se da en pie, tobillo, rodilla, muñeca y codo. Pueden
aparecer fiebre, taquicardia, escalofríos, malestar general y leucocitosis.

Los primeros ataques suelen afectar a una articulación y durar sólo unos días, pero los siguientes
pueden afectar a varias articulaciones simultáneas secuencialmente, y persistir durante semanas si no
se instaura tratamiento. Los síntomas y signos locales acaban por desaparecer y se recupera la función
articular normal. Los intervalos asintomáticos pueden variar, pero tienden a acortarse al avanzar la
enfermedad. Sin profilaxis (v. Tratamiento, más adelante) pueden ocurrir varios episodios al año y
aparecer síntomas articulares crónicos con deformidad articular erosiva permanente. La limitación de la
movilidad suele afectar a múltiples articulaciones de las manos y los pies. A veces se afectan las
articulaciones de los hombros, sacroilíacas y esternoclaviculares o la columna cervical. Los depósitos de
urato son frecuentes en las paredes de las bolsas serosas y las vainas tendinosas. El mayor tamaño de
los tofos en manos y pies puede dar lugar al drenaje de masas calcáreas de cristales de urato. La gota
por ciclosporina suele comenzar en las articulaciones centrales grandes, como cadera y sacroilíaca, y en
las manos, para lesionar después los túbulos renales.

Diagnóstico

La artritis gotosa aguda presenta rasgos clínicos característicos que permiten hacer el diagnóstico
fundamentándose en la anamnesis y la exploración física. La elevación del urato sérico (>7mg/dl o >0,41
m mol/l) apoya el diagnóstico pero no es específica. Aproximadamente el 30% de los pacientes
presentan una cifra normal de urato sérico en el momento del ataque agudo. Es diagnóstica la
demostración en tejidos o en líquido sinovial de los cristales de urato con forma de aguja que están libres
en la articulación o en el interior de células fagocitarias. El aspecto de los cristales de UMS en
microscopia de luz polarizada compensada se describe en la tabla 55-1.

Tras 24 h de tratamiento con colchicina se produce una mejoría espectacular. No todos los ataques de
gota responden bien, y también se puede producir una mejoría si se trata de un cuadro de seudogota,
tendinitis calcificada u otros trastornos, por lo que la respuesta al tratamiento no se debe considerar
criterio diagnóstico.

Las radiografías muestran lesiones en sacabocados en el hueso subcondral, con frecuencia en la

primera articulación metatarsofalángica. Los tofos pueden alcanzar 5 mm de diámetro antes de ser
visibles como lesiones óseas en las radiografías. Estas lesiones óseas detectables no son específicas ni
diagnósticas, pero casi siempre preceden a la aparición de tofos subcutáneos.

Diagnóstico diferencial

En la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PFCD) (v. más adelante) la
causa de la sinovitis son estos cristales, con birrefringencia débilmente positiva; además existen
depósitos radiopacos en el fibrocartílago o en el cartílago hialino articular (en especial en la rodilla). El
curso clínico suele ser más leve que el de la gota. Se puede confundir una artritis séptica aguda con un
ataque de gota aguda, pero el cultivo del líquido sinovial pone de manifiesto la presencia de bacterias. La
fiebre reumática aguda con afectación articular y la artritis reumatoide juvenil pueden simular una gota,
pero son más frecuentes en personas jóvenes, que no suelen presentar gota. El reumatismo
palindrómico (ataques agudos de inflamación en una articulación o en varias) es frecuente, sobre todo
en personas de edad media o en hombres mayores. El inicio suele ser más brusco incluso que el de la
gota, y el dolor puede ser igual de intenso. Los ataques remiten espontáneamente por completo después
de 1 a 3 d. Estos ataques pueden ser precursores del inicio de AR, y las pruebas de factor reumatoide
suelen ser positivas (estas pruebas son positivas en el 10% de los pacientes con gota). Estos ataques se
asocian con un depósito local de fibrina. Es difícil obtener líquido sinovial porque los ataques suelen
afectar a los tejidos extraarticulares. Los nódulos de Heberden de la artrosis pueden ser asiento de tofos,
en especial en mujeres ancianas que toman diuréticos.

Pronóstico

El tratamiento actual permite llevar una vida normal a la mayoría de los pacientes si la enfermedad se
diagnostica en fase inicial y se siguen los consejos médicos. En los pacientes con enfermedad
avanzada, se pueden eliminar los tofos, mejorar la función articular y detener la alteración renal. La gota
suele ser más grave en los pacientes cuyos síntomas iniciales aparecen antes de los 30años.
Aproximadamente el 20% de los pacientes con gota desarrollan urolitiasis con cálculos de ácido úrico o
de oxalato cálcico. Las complicaciones son la obstrucción y la infección, con enfermedad
tubulointersticial secundaria. La disfunción renal progresiva no tratada, por lo general relacionada con
hipertensión coexistente, diabetes mellitus o alguna otra causa de nefropatía, conduce a un
empeoramiento en la excreción de urato, acelera el proceso patológico en las articulaciones y llega a
suponer una amenaza para la vida.

Tratamiento

Los objetivos son: 1) detener el ataque agudo con AINE, 2) prevenir los ataques agudos recidivantes (si
son frecuentes) mediante la administración diaria de colchicina y 3) la prevención del depósito de
cristales de UMS y la resolución de los tofos existentes mediante reducción de la concentración de urato
en el compartimiento corporal extracelular. Se debe instaurar un programa preventivo dirigido a evitar la
discapacidad por erosión ósea y del cartílago articular y la lesión renal. El tratamiento específico
depende de la fase evolutiva y la intensidad de la enfermedad. Se deben tratar la hipertensión, la
hiperlipemia y la obesidad coexistentes.

Tratamiento de los ataques agudos: La respuesta a la colchicina suele ser espectacular. El dolor
articular comienza a remitir tras 12 h de tratamiento y cesa en 36 a 48 h. La dosis de colchicina es de 1
mg v.o. cada 2 h hasta que se produzca la mejoría o aparezcan diarrea o vómitos. Los episodios graves
pueden precisar de 4 a 7 mg (media 5 mg). No se deben administrar más de 7mg en 48 h. El tratamiento
produce diarrea con frecuencia. La colchicina también se puede administrar por i.v. si existe intolerancia
GI a la medicación por v.o. Se diluye 1 mg de colchicina en 20 ml de cloruro sódico al 0,9% y se inyecta
lentamente (durante 2 a 5 min), sin sobrepasar los 2mg en 24 h. Se puede producir una depresión grave
de la médula ósea y la muerte en pacientes que reciben colchicina profiláctica por v. o. cuando se
añaden dosis i.v. de este fármaco. Los episodios de diarrea inducida por colchicina se pueden
acompañar de desequilibrios electrolíticos graves con consecuencias desastrosas, en particular en
pacientes de edad.

Los AINE son efectivos en los ataques agudos de gota. Se administran dosis diarias con las comidas
durante 2 a 5 d. Los AINE pueden producir numerosas complicaciones, como molestias GI,
hiperpotasemia (en pacientes cuyo flujo renal es dependiente de prostaglandina E2) y retención de
líquidos. Los pacientes ancianos y deshidratados presentan un riesgo elevado, en especial cuando
tienen antecedentes de enfermedad renal.

Los ataques de gota se pueden tratar mediante aspiración de las articulaciones afectadas, seguida de la
instilación de ésteres de corticoides. Se puede usar terbutato de prednisolona a dosis de 10 a 50 mg; la
dosis depende del tamaño de la articulación afectada. Una dosis única de 80 U i.m. de ACTH es muy
efectiva y, como la colchicina i.v., puede ser especialmente útil en ataques de gota en pacientes
postoperados que no pueden tomar colchicina por v.o. También se puede usar prednisona en ciclos
cortos, por ejemplo de 20 a 30 mg/d para los ataques poliarticulares. En pocas ocasiones hay que
recurrir a combinaciones de estos fármacos.

Además del tratamiento específico, están indicados el reposo y la ingesta abundante de líquidos para
combatir la deshidratación y reducir la precipitación de cristales de urato en los riñones. Para controlar el
dolor pueden ser necesarios narcóticos (codeína, 30 a 60 mg). Puede ser útil la inmovilización de la
articulación inflamada. El tratamiento con fármacos que reducen la concentración de urato sérico se
debe retrasar hasta que se hayan controlado por completo los síntomas agudos.

Tratamiento de la enfermedad crónica: La frecuencia de los ataques agudos se reduce con una a tres
tabletas de 0,6 mg de colchicina a diario (dependiendo de la tolerancia y la gravedad). Ante la sospecha
de un ataque, una tableta extra de 1 o 2 mg de colchicina ayuda a evitarlo. Con la ingestión crónica de
colchicina se puede producir una neuropatía o una miopatía.

La colchicina no retrasa la afectación articular progresiva producida por los tofos. Esta lesión se puede
prevenir y se puede conseguir la desaparición de numerosos tofos reduciendo la concentración de urato
sérico a cifras normales y manteniéndola así indefinidamente, ya sea aumentando la excreción de ácido
úrico con un fármaco uricosúrico, o bloqueando la producción de ácido úrico con alopurinol o bien en la
gota tofácea grave, con una combinación de ambos fármacos. El tratamiento hipouricemiante está
indicado en los pacientes con gota con depósitos tofáceos, una concentración de urato sérico >9 mg/dl
(>0,53 m mol/l), síntomas articulares persistentes a pesar de un incremento leve del urato sérico o
alteración de la función renal.

En las primeras semanas de tratamiento hipouricemiantes se pueden producir ataques agudos de gota,
por lo que el control de la hiperuricemia debe iniciarse junto con la administración diaria de colchicina o
AINE durante una fase quiescente. La determinación periódica de la concentración de urato sérico es
una guía útil para controlar la efectividad del tratamiento farmacológico hipouricemiante. La dosis y la
selección del fármaco se deben adaptar para conseguir una reducción significativa en la concentración
sérica de urato. La resolución de los tofos puede requerir meses o años y puede ser necesario mantener
un nivel de urato sérico <4,5 mg/dl (<0,26 m mol/l).

Para el tratamiento uricosúrico se emplean tabletas de 500 mg de probenecid o tabletas de 100mg de

sulfinpirazona, ajustando la dosis para mantener la concentración sérica de urato en los valores
normales. La posología inicial debe ser de media tableta dos veces al día, aumentando de manera
progresiva hasta cuatro tabletas/d. La sulfinpirazona tiene mayor efecto uricosúrico que el probenecid,
pero es más tóxica. Los salicilatos antagonizan el efecto uricosúrico de ambos fármacos, por lo que
deben evitarse. El paracetamol proporciona una analgesia comparable sin interferir con la acción
uricosúrica del fármaco.

El alopurinol, a dosis de 200 a 600 mg/d en dosis repartidas, inhibe la síntesis de ácido úrico y permite
controlar el nivel sérico de urato. Como para los uricosúricos, la dosis inicial es baja y se aumenta
gradualmente hasta que los niveles de urato sean de unos 4,5 mg/dl (0,26 m mol/l). Además de bloquear
la enzima responsable de la formación de ácido úrico (xantina oxidasa) este fármaco corrige la síntesis
excesiva de purinas de novo. Es especialmente útil para tratar a los pacientes que expulsan cálculos
renales de ácido úrico o de oxalato cálcico o que presentan una disfunción renal grave. Los cálculos
urinarios de ácido úrico ya formados se disuelven durante el tratamiento con alopurinol. Los efectos
adversos del alopurinol son las molestias GI, así como erupciones cutáneas, hepatitis, vasculitis y
leucopenias potencialmente graves.

Otras medidas terapéuticas: Se recomienda la ingesta de más de 3 litros de líquidos al día en todos los
pacientes con gota, en especial en aquellos con expulsión de cálculos renales de ácido úrico o de
oxalato cálcico. En ocasiones se recomienda la alcalinización de la orina con 5 g de bicarbonato sódico o
citrato trisódico tres veces al día. La acetazolamida, a dosis de 500 mg antes de acostarse, es un método
excelente para alcalinizar la orina nocturna concentrada. Se debe tener cuidado para no alcalinizar
demasiado la orina porque se puede favorecer el depósito de cristales de oxalato cálcico. Los fármacos
son muy eficaces para reducir la concentración sérica de urato, por lo que no suele ser necesaria una
restricción dietética de purinas estricta. A los pacientes obesos se les debe recomendar que pierdan
peso durante una fase quiescente de la enfermedad. Se pueden extirpar quirúrgicamente los tofos de
gran tamaño en áreas con piel normal, el resto se debe resolver lentamente mediante tratamiento
hipouricemiante. Puede estar indicada la litotricia extracorpórea con ondas de choque para desintegrar
los cálculos renales.

HIPERURICEMIA IDIOPÁTICA

Existen pocos datos sobre el tratamiento específico de la hiperuricemia asintomática. Parece prudente la
administración diaria de probenecid o sulfinpirazona en personas mayores de 40 años con hiperuricemia
persistente igual o mayor de 9mg/dl (0,53 m mol/l) con excreción urinaria deurato en 24 h normal.
pacientes con excreción elevada de ácido úrico deben recibir alopurinol, ya que presentan un riesgo
elevado de urolitiasis.

ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO

DIHIDRATADO

(Seudogota)

Enfermedad articular causada por el depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado, con
manifestaciones variables que pueden consistir en ataques intermitentes de artritis aguda, una artropatía
degenerativa que suele ser grave pero puede ser asintomática y signos radiográficos de calcificación del
cartílago articular (condrocalcinosis) en localizaciones características.

Etiología e incidencia

Se desconoce la causa. La asociación frecuente con otros trastornos, como traumatismos (incluida la
cirugía), amiloidosis, mixedema, hiperparatiroidismo, gota y hemocromatosis, sugieren que el depósito
de estos cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PCD) es secundario a cambios degenerativos o
metabólicos en los tejidos afectados. La enfermedad sintomática suele comenzar en personas mayores
de 60 años. La incidencia de condrocalcinosis radiográfica en pacientes de 70años es de casi el 3% y
del 50% en pacientes de 90 años. Afecta a ambos sexos por igual.

Síntomas y signos

Se producen ataques agudos o subagudos de artritis, en la rodilla u otras articulaciones periféricas

grandes, que pueden simular otras muchas formas de artritis. Los ataques siguen a veces los
patronesde la gota, aunque suelen ser menos intensos. Puede haber ausencia total de síntomas entre
los ataques, o continuar el malestar, con síntomas de baja intensidad en múltiples articulaciones, como
los de la AR. Estos patrones tienden a seguir de por vida. Se ha visto condrocalcinosis asintomática en
las radiografías en rodilla, cadera, anillo fibroso, articulaciones sacroilíacas y sínfisis del pubis.

Diagnóstico

La identificación de los cristales de PCD con forma de aguja, bastón o paralelepípedo en el líquido
sinovial es diagnóstica (v. Diferenciación entre enfermedad articular inflamatoria y no inflamatoria, cap.
49). Se pueden observar cristales atrapados en los leucocitos, en fragmentos de tejido o flotando libres.
Su aspecto en el microscopio de luz polarizada se describe en la tabla 55-1. Los hallazgos radiográficos
de calcificación lineal en el cartílago articular, especialmente en el fibrocartílago, apoyan el diagnóstico.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico es excelente en general, pero puede existir una artropatía destructiva similar a la artropatía
neuropática (articulaciones de Charcot).
La colchicina es efectiva por vía i.v. a dosis de 1mg (diluido en 20 ml de cloruro sódico al 0,9%) durante 2
a 5 min, seguida de 1 mg por vía i.v. en 12 h si persiste el dolor (v. también Gota, más atrás). Hay que
drenar el derrame articular agudo, se debe determinar la presencia de cristales en el líquido y se puede
inyectar una solución microcristalina de corticoides en el interior de la articulación. La indometacina a
dosis de 75 a 150 mg/d, o una dosis equivalente de otro AINE, suele detener el ataque con rapidez. Los
estudios controlados han demostrado que la colchicina a dosis de 0,5 a 1,5 mg/d v.o. es útil para
prevenir ataques agudos.

ENFERMEDADES POR CRISTALES DE FOSFATO CÁLCICO BÁSICO Y OTROS

La mayoría de las calcificaciones patológicas en el organismo contienen mezclas de hidroxiapatita con

sustitución del carbonato y fosfato octacálcico. Debido a que estos cristales ultramicroscópicos son
fosfatos de calcio no acídicos, se ha propuesto el término «fosfato cálcico básico» (FCB) por ser más
preciso que el de «apatita». Estos cristales forman acúmulos semejantes a bolas de nieve en trastornos
reumáticos, como la tendinitis calcificada, periartritis calcificada, o en la calcionosis circunscrita y la
calcinosis universal que complican algunos casos de esclerodermia y dermatomiositis. También están en
el líquido articular de pacientes con artropatías degenerativas. El ejemplo mejor estudiado es el síndrome
del hombro de Milwaukee, un trastorno que aparece sobre todo en mujeres de edad en las que la cabeza
humeral presenta una luxación superior por lesión del manguito rotador fibroso.

Los cristales de FCB estimulan la liberación de prostaglandinas en la endocitosis de las células

sinoviales que tapizan la articulación. Dentro de las células liberan proteasas neutras y actúan como
factores de crecimiento, estimulando la división celular. Estas propiedades parecen relacionadas con los
cambios destructivos en la articulación. Cuando los cristales de FCB se rompen en la articulación o en
casos de tendinitis calcificada, pueden atraer a los neutrófilos y causar inflamación aguda, que suele ser
grave.

Desafortunadamente, no existe una prueba clínica útil para los cristales de FCB. Los acúmulos de
cristales sólo se pueden identificar mediante microscopia de transmisión de electrones. No son
birrefringentes en microscopia con luz polarizada (v. tabla 55-1). Pueden ser visibles en las radiografías
como opacidades nubosas periarticulares.

Es útil el tratamiento con colchicina oral o i.v., un AINE o, si es una articulación grande, una suspensión
microcristalina de ésteres de corticoides. El tratamiento es como el descrito para la gota aguda.

Los cristales de oxalato cálcico se depositan en los tejidos de pacientes tratados con hemodiálisis o
diálisis peritoneal. Aparecen como estructuras birrefringentes bipiramidales en el interior de los
neutrófilos en los ataques agudos semejantes ala gota o en la artritis subaguda (v. tabla 55-1). En la
oxalosis congénita se encuentran en los macrófagos y en las células gigantes de la médula ósea. En las
radiografías son indistinguibles de las calcificaciones periarticulares de FCB o depósitos de cristales de
PCD en el cartílago. También se pueden depositar en las paredes de los vasos sanguíneos y en la piel
de algunos pacientes.

Se han descrito cristales de colesterol, como placas con muescas en los ángulos o como agujas, en el
líquido articular en trastornos inflamatorios o degenerativos crónicos. Derivan del colesterol de las
membranas celulares que sale al espacio sinovial. No se le han atribuido actividades biológicas.
56 / TUMORES DE HUESOS Y ARTICULACIONES

El problema más frecuente en el diagnóstico y tratamiento de tumores óseos es no sospechar su

presencia. El dolor inexplicable persistente o progresivo en tronco y extremidades, en particular si se
asocia a la presencia de una masa, se debe considerar un tumor hasta que se demuestre lo contrario.

Los tumores y las lesiones seudotumorales no suelen afectar a las articulaciones, a menos que se
produzca la diseminación directa de un tumor de tejidos blandos o de huesos adyacentes. Sin embargo,
existen dos trastornos (osteocondromatosis y sinovitis vellosa pigmentada) que aparecen en el
revestimiento sinovial de las articulaciones.

La osteocondromatosis se caracteriza por la presencia de numerosos cuerpos libres cartilaginosos,

cada uno con el tamaño de un grano de arroz, dentro de una articulación tumefacta y dolorosa. Es
necesaria la cirugía para extirpar los cuerpos libres y la sinovial de la articulación. En la sinovitis vellosa
pigmentada, la sinovial está engrosada y contiene hemosiderina, que da al tejido un color hemático.
Este tejido tiende a invadir el hueso adyacente, causando destrucción quística. Es difícil controlar el
dolor. La cirugía es el tratamiento habitual.

Diagnóstico

En la infancia predominan los tumores óseos primarios y los tumores metastásicos son raros. En los
adultos, éstos son unas 20 veces más frecuentes que los tumores malignos primarios.

Ciertos signos radiográficos pueden ayudar a distinguir las lesiones benignas de las malignas. Algunos
tumores producen imágenes características. Por ejemplo, el linfoma óseo produce un aspecto en
sacabocados, mientras que el tumor de células gigantes tiene un aspecto quístico. Las radiografías
también determinan la localización del tumor y permiten delimitar las probabilidades diagnósticas. Por
ejemplo, el sarcoma de Ewing suele localizarse al principio en la diáfisis de un hueso largo, mientras que
el osteosarcoma suele hacerlo en la metáfisis, cerca del extremo de un hueso largo. Los tumores de
células gigantes suelen afectar al extremo epifisario. Los quistes óseos aneurismáticos pueden surgir en
cualquier hueso, pero habitualmente se localizan en la región metafisaria de un hueso largo. La TC y la
RM pueden ayudar a definir la localización y la extensión de una lesión, pero en pocas ocasiones
permiten establecer un diagnóstico específico. Se deben realizar radiografías y gammagrafía para
buscar metástasis o lesiones multicéntricas.

La biopsia es esencial para el diagnóstico. No obstante, el diagnóstico histopatológico de los tumores

óseos es difícil y requiere una cantidad de tejido suficiente de una porción representativa del tumor.
Suele ser mejor realizar una biopsia de incisión. Sin embargo, algunos anatomopatólogos son capaces
de realizar el diagnóstico de tumores óseos con muestras de biopsia con aguja. El anatomopatólogo
debe conocer los detalles pertinentes sobre la historia clínica y los hallazgos en los exámenes
radiográficos. Casi todos los tumores óseos tienen regiones de tejido blando, que suele ser el mejor
material para seccionar y evaluar para el diagnóstico por técnicas de congelación en fresco, por lo que
es posible realizar un diagnóstico definitivo, preciso e inmediato en más del 90% de los casos. Al día
siguiente a la biopsia se puede disponer ya de secciones histológicas permanentes.

TUMORES BENIGNOS DEL HUESO

Los osteocondromas (exostosis osteocartilaginosas) son los tumores óseos benignos más
frecuentes. Aparecen sobre todo en personas entre 10 y 20 años de edad y pueden ser únicos o
múltiples. Pueden surgir en cualquier hueso, pero suelen hacerlo cerca de los extremos de los huesos
largos. Todo osteocondroma está recubierto por una capa de cartílago. Parece existir una fuerte
tendencia familiar para los osteocondromas múltiples. Se produce una degeneración maligna secundaria
hacia condrosarcoma en el 10% de los pacientes con osteocondromas múltiples, pero menor del 1% en
pacientes con lesiones únicas.
Los encondromas pueden aparecer a cualquier edad, pero tienden a presentarse en adultos. Suelen
estar localizados en la zona central del hueso (en el interior del conducto medular). La lesión tiene un
aspecto lítico en las radiografías con áreas de calcificación punteada. Estos tumores son habitualmente
asintomáticos y suelen ser un hallazgo casual en radiografías realizadas por otro motivo. Suelen ser
positivos en la gammagrafía ósea y pueden despertar la sospecha de malignidad. La atención
meticulosa de los hallazgos radiográficos permite por lo general realizar un diagnóstico correcto sin
necesidad de biopsia. Si los hallazgos de imagen son cuestionables o si la lesión es dolorosa, puede ser
necesaria la biopsia. Una lesión asintomática con aspecto radiográfico característico no necesita
extirpación ni otro tratamiento; no obstante, se recomienda seguimiento radiográfico para descartar la
progresión de la misma.

El condroblastoma es raro y suele aparecer en personas de 10 a 20 años. Se localiza en las epífisis.

Aparece como una lesión quística con manchas de mineral (calcio) en las radiografías. Este tumor puede
seguir creciendo y destruir el hueso. Se debe proceder a su extirpación quirúrgica.

Los condromixofibromas son muy raros y aparecen antes de los 30 años de edad. Su aspecto
radiográfico (en general excéntrico, con límites precisos, aspecto lítico y localizado cerca de los extremos
de los huesos largos) sugiere el diagnóstico.

El osteoma osteoide puede localizarse en cualquier hueso, pero es más frecuente en los huesos largos.
Tiene tendencia a aparecer en losadultos jóvenes. El dolor (que empeora por la noche) mejora con dosis
bajas de aspirina. La exploración física puede revelar atrofia de la musculatura regional. El aspecto
característico en las radiografías es el de una zona radiotransparente pequeña rodeada de un área
esclerosada de mayor tamaño. En la gammagrafía con tecnecio-99 se manifiesta como una zona con
aumento de la captación. La única solución definitiva es la localización y extirpación quirúrgica de la
pequeña área radiotransparente (nidus).

Los tumores de células gigantes aparecen sobre todo en la tercera y la cuarta décadas de la vida. Las
lesiones se localizan en las epífisis y tienen un aspecto lítico en las radiografías. Pueden erosionar el
hueso donde asientan y extenderse a los tejidos blandos adyacentes. La mayoría de los tumores
benignos de células gigantes se tratan mediante legrado y relleno con metilmetacrilato. Puede ser
necesaria la extirpación de lesiones de gran tamaño. Los tumores de células gigantes se caracterizan
por su tendencia a la recidiva, que puede complicar el tratamiento quirúrgico. El tumor benigno de células
gigantes puede metastatizar en escasas ocasiones, a pesar de que sigue siendo benigno
histológicamente.

TUMORES MALIGNOS DEL HUESO

(V. también cap. 142.)

TUMORES PRIMARIOS

El mieloma múltiple, de origen hematopoyético (v. cap. 140), es el tumor óseo maligno más frecuente.
Aparece más en adultos mayores. El proceso neoplásico es multicéntrico y afecta a la médula ósea casi
siempre de manera difusa, por lo que la biopsia de médula ósea es diagnóstica en muchos casos. Las
radiografías muestran lesiones líticas o desmineralización difusa.

Con excepción del mieloma, el osteosarcoma (sarcoma osteogénico) es el tumor óseo primario más
frecuente y de mayor malignidad. El osteosarcoma es más frecuente entre los 10 y los 20 años, aunque
puede aparecer a cualquier edad. Aproximadamente la mitad de las lesiones se localizan en la región de
la rodilla, pero pueden afectar a cualquier otra zona. Los síntomas iniciales son el dolor y la presencia de
una masa. Los hallazgos radiográficos son muy variables, y el tumor puede ser predominantemente
esclerótico o lítico. El diagnóstico preciso depende de la evaluación histológica del tejido representativo
obtenido mediante biopsia. Es necesario comprobar la presencia o la ausencia de metástasis porque el
osteosarcoma puede metastatizar, sobre todo al pulmón.

Cuando se ha confirmado el diagnóstico definitivo de osteosarcoma, se debe consultar con el

especialista en oncología para valorar la conveniencia de quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria),
quimioterapia adyuvante (postoperatoria) o ambas. Si se decide realizar tratamiento neoadyuvante, se
puede comprobar la mejoría en las radiografías, así como por el alivio del dolor y el descenso de la
fosfatasa alcalina sérica. Después de varias sesiones de quimioterapia se lleva a cabo la cirugía. La
mayoría de las lesiones permiten conservar la extremidad (nuevas técnicas quirúrgicas con resección del
tumor y reconstrucción del defecto) y no es necesaria la amputación, como ocurría en el pasado. El
tratamiento neoadyuvante permite también el estudio del tumor resecado para determinar el grado y la
extensión de la necrosis producida por la quimioterapia, ya que las lesiones que muestran una necrosis
casi completa tienen un pronóstico mejor. Algunos oncólogos prefieren la quimioterapia adyuvante. Con
cualquier tipo de tratamiento la supervivencia a los 5 años alcanza el 75%. Se están completando
numerosos estudios clínicos para mejorar aún más la supervivencia a largo plazo.

Los fibrosarcomas tienen las mismas características que los osteosarcomas, afectan al mismo grupo de
edad y plantean los mismos problemas.

El histiocitoma fibroso maligno es clínicamente similar al osteosarcoma y al fibrosarcoma. Tiende a

afectar a niños y adolescentes. El tratamiento es el mismo que para el osteosarcoma.

Los condrosarcomas, tumores malignos del cartílago, son diferentes a los osteosarcomas en cuanto a
clínica, tratamiento y pronóstico. Aparecen en casi el 10% de los pacientes con osteocondromas
múltiples. El 90% de los condrosarcomas son tumores primarios que surgen de novo. Los
condrosarcomas tienden a aparecer en adultos.

Los condrosarcomas sólo se pueden diagnosticar por biopsia, y en muchos casos se puede establecer la
gradación histológica entre el grado 1 (crecimiento lento, buen pronóstico) y el grado 4 (crecimiento más
rápido, mayor probabilidad de metástasis). Con independencia del grado histológico, la característica
general es su capacidad para «sembrar» o implantarse en los tejidos blandos circundantes. El
tratamiento es la extirpación quirúrgica total. Ni radioterapia ni quimioterapia son efectivas como
tratamiento primario o complementario. Debido al potencial de siembra, se debe cerrar la herida de
biopsia de forma meticulosa y la cirugía ablativa debe ser muy cuidadosa para evitar la diseminación. Se
debe tener precaución para evitar atravesar el tumor y diseminar las células tumorales en los tejidos
blandos que rodean la herida, porque la recidiva es inevitable si esto ocurre. Sin diseminación del
contenido tumoral, la tasa de curación es superior al 50% dependiendo del grado histológico del tumor.
Está indicada la amputación cuando sea imposible la extirpación quirúrgica del tumor con la
conservación de la función.

El condrosarcoma mesenquimatoso es una forma rara de condrosarcoma, histológicamente diferente

y con un alto potencial para producir metástasis. La tasa de curación es baja.

El tumor de Ewing (sarcoma de Ewing) es un tumor óseo de células redondas que aparece en
personas jóvenes (pico de incidencia entre los 10 y los 20 años). Los hombres se ven afectados con más
frecuencia que las mujeres. La mayoría de estos tumores se presentan en las extremidades, pero
pueden localizarse en cualquier hueso. Los síntomas más habituales son el dolor y la inflamación. El
tumor de Ewing tiene tendencia a extenderse, afectando en ocasiones a toda la diáfisis de un hueso
largo. Por lo general, el hueso está afectado en mayor extensión de lo que aparece en las radiografías.
La TC y la RM ayudan a definir con más precisión la extensión de la enfermedad. La destrucción lítica es
el hallazgo más frecuente, pero pueden existir múltiples capas de formación perióstica de hueso nuevo
reactivo, produciendo el aspecto radiográfico en capas de cebolla que se consideraba un signo
diagnóstico clásico. Muchos otros trastornos benignos y malignos pueden presentar la misma apariencia,
por lo que para el diagnóstico es necesaria la biopsia. El tratamiento consiste en diferentes
combinaciones de cirugía, quimioterapia y radioterapia. En la actualidad más del 60% de los pacientes
con sarcoma de Ewing primario localizado se pueden curar con este abordaje multidisciplinario.

El linfoma maligno del hueso (reticulosarcoma) afecta a los adultos, por lo general entre los 40 y los
50 años. Puede surgir en cualquier hueso. El tumor es de células redondas pequeñas, con frecuencia
con una mezcla de células reticulares, linfoblastos y linfocitos. Clínicamente, puede darse uno de estos
tres tipos: 1) el linfoma es primario del hueso, sin signos de enfermedad en otra localización; 2) además
de la lesión ósea, existe enfermedad similar en el hueso o los tejidos blandos en otras localizaciones, y
3) la enfermedad linfomatosa del tejido blando conocida puede metastatizar ulteriormente en cualquier
hueso.

Los síntomas habituales son el dolor y la inflamación. En las radiografías predomina la destrucción ósea.
Dependiendo del estadio, el hueso puede presentar un aspecto moteado o parcheado, o cuando la
enfermedad está más avanzada se puede perder todo el contorno del hueso afectado. Es frecuente la
fractura patológica.

Cuando no existe enfermedad a distancia la supervivencia a 5 años es superior al 50%. Estos tumores
son sensibles a la radioterapia. La combinación de radioterapia y quimioterapia es tan curativa como la
amputación u otra cirugía de resección radical ampliada. La amputación está indicada en casos poco
frecuentes, cuando la función está abolida por fractura patológica o afectación extensa de los tejidos
blandos.

El tumor maligno de células gigantes es raro, llegando a dudar algunos autores de su existencia. La
lesión se localiza habitualmente en el extremo de un hueso largo. En las radiografías se observan las
características clásicas de destrucción maligna (destrucción lítica predominante, destrucción cortical,
extensión a tejidos blandos y fractura patológica). Para el diagnóstico definitivo se deben demostrar
zonas de tumor de células gigantes benigno típico en el interior del tumor maligno o en tejido previo
obtenido del tumor. Se debe tener cuidado especial cuando se establece este diagnóstico, porque la
mera presencia de células gigantes no es diagnóstica. El sarcoma que se desarrolla en un tumor de
células gigantes previamente benigno es característicamente radiorresistente. Se aplican los mismos
principios terapéuticos que para el osteosarcoma, pero la tasa de curación es baja.

El cordoma es extremadamente raro. Se desarrolla a partir de vestigios de la notocorda primitiva. Tiene

predilección por los extremos de la columna vertebral y suele localizarse en el sacro o cerca de la base
del cráneo. El dolor es prácticamente constante cuando el cordoma se localiza en la región
sacrococcígea. Cuando el cordoma se localiza en la base de la región occipital, los síntomas pueden
estar relacionados con un nervio (par) craneal, pero lo más frecuente es que se afecten los nervios
oculares. Los síntomas pueden estar presentes durante meses o años antes de llegar al diagnóstico. El
cordoma se ve en las radiografías como una lesión ósea expansiva y destructiva que puede estar
asociada con una masa en los tejidos blandos. No son habituales las metástasis hematógenas. La
recidiva local es con frecuencia más problemática que la diseminación hematógena. Los cordomas de la
región sacrococcígea se pueden curar mediante resección radical en bloque. Los cordomas de la región
esfenooccipital no suelen ser accesibles a la cirugía pero pueden responder a la radioterapia.

Lesiones que pueden simular tumores primarios del hueso

Numerosos trastornos no neoplásicos del hueso pueden simular clínica o radiográficamente tumores
óseos. La osificación heterotópica (miositis osificante) o el callo exuberante tras una fractura
pueden confundirse con un tumor maligno, pero la evaluación histopatológica del tejido permite
diferenciar estos trastornos.

Los quistes óseos unicamerales se localizan en los huesos largos en los niños. La mayoría son
descubiertos por el médico cuando se produce una fractura patológica. Los quistes pequeños consolidan
y pueden obliterarse por sí mismos durante el proceso de reparación de la fractura. Los quistes de mayor
tamaño pueden precisar evacuación e injerto óseo. No obstante, muchos responden favorablemente a
las inyecciones de corticoides.

La displasia fibrosa se debe probablemente a una anomalía en el desarrollo del hueso. La lesión puede
aparecer en uno o varios huesos durante la infancia. Cuando se afectan varios huesos y existen
anomalías endocrinológicas y de la pigmentación cutánea se denomina síndrome de Albright. Las
lesiones son quísticas y pueden ser extensas y deformantes, según se aprecia en las radiografías. Las
lesiones dejan de crecer por lo general al alcanzar la pubertad. Es rara la degeneración maligna
espontánea. El tratamiento debe ser conservador, aunque la deformidad de los huesos largos puede
precisar corrección quirúrgica.

El quiste óseo aneurismático es idiopático y suele aparecer antes de los 20 años de edad. Esta lesión
quística puede localizarse en la región metafisaria de los huesos largos, aunque se puede afectar casi
cualquier hueso. Existe dolor e inflamación. La lesión puede estar presente durante semanas o años
antes de hacer el diagnóstico. Tiende a crecer lentamente hasta que se inicia el tratamiento. Las
imágenes radiográficas suelen ser características. El área de rarefacción está bien circunscrita, es
excéntrica y está asociada con una extensión a tejidos blandos producida por abombamiento perióstico.
La formación de hueso nuevo por el periostio tiende a delimitar la periferia del tumor. El tratamiento
mejor es la extirpación quirúrgica de toda la lesión, pero se puede producir la recidiva cuando la
extirpación ha sido incompleta. La radioterapia es el tratamiento de elección en las lesiones vertebrales
que son inabordables quirúrgicamente y que producen compresión de la médula espinal, ya que se
pueden producir en ocasiones sarcomas postirradiación.

La histiocitosis de células de Langerhans (histiocitosis X, enfermedad de Letterer-Siwe,

enfermedad de Hand-Schüller-Christian, granuloma eosinófilo) se expone también en el capítulo 78.
Las lesiones óseas reticuloendoteliales solitarias o múltiples suelen estar bien definidas en las
radiografías. Cuando la lesión es solitaria, con formación de hueso perióstico nuevo, la imagen
radiográfica puede simular la de un tumor óseo maligno, por lo que el diagnóstico depende de la biopsia.
Cuando sólo existen una lesión o unas cuantas, la radioterapia a dosis bajas o la cirugía pueden ser
curativas, pero el pronóstico es sombrío en pacientes menores de 3 años o con más de ocho huesos
afectados, en particular los pacientes con manifestaciones hemorrágicas y esplenomegalia. Puede haber
una afectación más extensa, en especial con lesiones en el cráneo, y en los casos con afectación global
se puede producir una enfermedad fulminante y rápidamente fatal con muerte por insuficiencia cardíaca
o respiratoria.

TUMORES METASTÁSICOS

Cualquier cáncer puede originar metástasis en el hueso, aunque las más frecuentes son las metástasis
por carcinomas, en particular los originados en mama, pulmón, riñón y tiroides. Se pueden localizar en
cualquier hueso, pero son menos frecuentes las lesiones metastásicas óseas distales al codo o la rodilla.
Todo paciente tratado por cáncer o que tenga un cáncer conocido debe ser evaluado mediante
radiografías de serie ósea para detectar posibles metástasis. La gammagrafía corporal total mediante un
radioisótopo demuestra en ocasiones metástasis que no se aprecian todavía en las radiografías. El
origen del tumor primario puede ser incierto, pero la biopsia puede aportar datos sobre su localización.
Los síntomas producidos por la diseminación metastásica pueden preceder al diagnóstico del tumor
primario.

El tratamiento depende del tipo de tejido primario afectado y del órgano de origen. La radioterapia
combinada con hormonoterapia semanas o años antes de hacer el diagnóstico. Tiende a crecer
lentamente hasta que se inicia el tratamiento. Las imágenes radiográficas suelen ser características. El
área de rarefacción está bien circunscrita, es excéntrica y está asociada con una extensión a tejidos
blandos producida por abombamiento perióstico. La formación de hueso nuevo por el periostio tiende a
delimitar la periferia del tumor. El tratamiento mejor es la extirpación quirúrgica de toda la lesión, pero se
puede producir la recidiva cuando la extirpación ha sido incompleta. La radioterapia es el tratamiento de
elección en las lesiones vertebrales que son inabordables quirúrgicamente y que producen compresión
de la médula espinal, ya que se pueden producir en ocasiones sarcomas postirradiación.

La histiocitosis de células de Langerhans (histiocitosis X, enfermedad de Letterer-Siwe,

enfermedad de Hand-Schüller-Christian, granuloma eosinófilo) se expone también en el capítulo 78.
Las lesiones óseas reticuloendoteliales solitarias o múltiples suelen estar bien definidas en las
radiografías. Cuando la lesión es solitaria, con formación de hueso perióstico nuevo, la imagen
radiográfica puede simular la de un tumor óseo maligno, por lo que el diagnóstico depende de la biopsia.
Cuando sólo existen una lesión o unas cuantas, la radioterapia a dosis bajas o la cirugía pueden ser
curativas, pero el pronóstico es sombrío en pacientes menores de 3 años o con más de ocho huesos
afectados, en particular los pacientes con manifestaciones hemorrágicas y esplenomegalia. Puede haber
una afectación más extensa, en especial con lesiones en el cráneo, y en los casos con afectación global
se puede producir una enfermedad fulminante y rápidamente fatal con muerte por insuficiencia cardíaca
o respiratoria.

TUMORES METASTÁSICOS

Cualquier cáncer puede originar metástasis en el hueso, aunque las más frecuentes son las metástasis
por carcinomas, en particular los originados en mama, pulmón, riñón y tiroides. Se pueden localizar en
cualquier hueso, pero son menos frecuentes las lesiones metastásicas óseas distales al codo o la rodilla.
Todo paciente tratado por cáncer o que tenga un cáncer conocido debe ser evaluado mediante
radiografías de serie ósea para detectar posibles metástasis. La gammagrafía corporal total mediante un
radioisótopo demuestra en ocasiones metástasis que no se aprecian todavía en las radiografías. El
origen del tumor primario puede ser incierto, pero la biopsia puede aportar datos sobre su localización.
Los síntomas producidos por la diseminación metastásica pueden preceder al diagnóstico del tumor
primario.

El tratamiento depende del tipo de tejido primario afectado y del órgano de origen. La radioterapia
combinada con hormonoterapia o quimioterapia seleccionada es el tratamiento más empleado. Cuando
existe una fractura patológica o está a punto de producirse se puede recurrir a la cirugía para evitar la
amputación. Cuando se ha eliminado el cáncer primario y sólo queda una metástasis ósea única, la
extirpación quirúrgica, combinada con radioterapia, quimioterapia o ambas, puede ser curativa en
algunos casos seleccionados.
57 / OSTEOPOROSIS

Disminución generalizada y progresiva de la densidad ósea (masa ósea por unidad de volumen), que
produce debilidad esquelética, aunque la proporción entre elementos orgánicos y minerales permanece
inalterada.

La formación y resorción de hueso están perfectamente equilibradas en el hueso normal. En la

osteoporosis la tasa neta de resorción ósea supera a la de formación de hueso, provocando una
reducción de la masa ósea sin defectos en la mineralización del hueso. En las mujeres la actividad de los
osteoclastos está aumentada por el descenso del nivel de estrógenos. Cuando los hombres y mujeres
superan los 60 años de edad, la actividad osteoblástica desciende de manera sustancial. Los hombres
con descenso prematuro de la producción de testosterona pueden presentar un aumento de la actividad
osteoclástica. Estos cambios ocasionan una mayor pérdida neta de hueso. La cantidad de hueso
disponible como soporte mecánico del esqueleto acaba descendiendo por debajo del umbral de fractura
y el Paciente puede sufrir una fractura sin traumatismo o como consecuencia de un traumatismo leve. La
pérdida ósea afecta al hueso cortical y trabecular. Histológicamente, existe una reducción del grosor
cortical y del número y tamaño de las trabéculas de hueso esponjoso, con anchura normal de los
conductos osteoides. En la osteoporosis posmenopáusica típica predomina la pérdida de hueso
trabecular. Pueden coexistir un defecto en la mineralización (osteomalacia) y la osteoporosis.

La masa ósea máxima (pico de masa ósea) se alcanza en hombres y mujeres hacia la mitad de la
tercera década de la vida y se estabiliza durante unos 10 años, durante los que el recambio de hueso es
constante, siendo la formación ósea aproximadamente igual a la resorción. A continuación se produce
una pérdida ósea neta de aproximadamente el 0,3 al 0,5% por año. Al comenzar la menopausia la mujer
presenta una pérdida ósea acelerada (se puede multiplicar por diez hasta una tasa del 3 al 5% por año)
durante 5 a 7 años.

Las manifestaciones clínicas principales de la osteoporosis son las fracturas óseas, que producen dolor
crónico. Sin embargo, no todas las personas con masa ósea baja presentan una fractura. Se puede
medir la cantidad de hueso definida como densidad ósea y es un factor predictivo de una fractura futura;
sin embargo, es difícil conocer la calidad del hueso (un factor determinante de la resistenciadel hueso)
sin realizar una biopsia ósea. Las caídas suponen un riesgo adicional. Muchas personas ancianas
presentan riesgo de caídas por mala coordinación y visión, debilidad muscular, confusión y uso de
hipnóticos u otros fármacos que alteran el nivel de conciencia. El uso de protectores de cadera puede
reducir la incidencia de fracturas decadera en personas ancianas a pesar de múltiples caídas. El
aumento de la actividad física puede incrementar la densidad mineral ósea y consigue una mayor
estabilidad y potencia muscular.

Clasificación, etiología e incidencia

Los osteoblastos (células que forman la matriz orgánica del hueso y después la mineralización del
hueso) y osteoclastos (células que producen la resorción ósea) están regulados por hormonas
sistémicas, citocinas y otros factores locales (p. ej., hormona paratiroidea [PTH], calcitonina, estrógenos,
25-hidroxivitamina D). La deficiencia de estrógenos es una causa importante de pérdida ósea acelerada
en la fase perimenopáusica y afecta a los niveles circulantes de citocinas específicas (p. ej.,
interleucina-1, factor de necrosis tumoral a, factor estimulante de colonias macrófagos-granulocitos,
interleucina-6). Los niveles de estas hormonas ascienden con la pérdida de estrógenos y aumentan la
resorción ósea mediante reclutamiento, diferenciación y activación de los osteoclastos. Aunque los
niveles de calcitonina son más bajos en mujeres que en hombres, la deficiencia de calcitonina no parece
importante en la osteoporosis relacionada con la edad.

La sobrecarga física tiende a aumentar la masa ósea, mientras que la inmovilización aumenta la pérdida
ósea. La obesidad se asocia con masa ósea elevada, los Pacientes con osteoporosis tienden apesar
menos y a tener menos masa muscular. La ingesta insuficiente de Ca, P y vitamina D con ladieta se
asocia con pérdida ósea relacionada conla edad. También es importante el equilibrio acidobásico
corporal ya que, por ejemplo, la alcalinización de la sangre con bicarbonato retrasa la pérdida ósea. La
menarquia tardía y la menopausia precoz, nuliparidad, ingestión de cafeína, abuso de alcohol y fumar
tabaco son factores importantes en la reducción de masa ósea. Los negros e hispanos (estadounidenses
descendientes de latinoamericanos) tienen una mayor masa ósea que los blancos y asiáticos, y los
hombres mayor masa ósea que las mujeres. Por tanto, aunque los negros e hispanos pueden presentar
osteoporosis, generalmente la sufren a una edad más avanzada que los blancos y asiáticos. Los factores
genéticos son importantes en el desarrollo de osteoporosis. Las mujeres posmenopáusicas con
antecedentes familiares de fracturas tienen mayor probabilidad de sufrir fracturas.

Osteoporosis primaria. Existen tres tipos de osteoporosis primaria. La osteoporosis idiopática es

infrecuente, pero aparece en niños y adultos jóvenes de ambos sexos con función gonadal normal.

La osteoporosis tipo I (osteoporosis posmenopáusica) aparece entre los 51 y 75 años de edad.

Aunque es seis veces más frecuente en mujeres, también puede aparecer en hombres tras la castración
o con niveles bajos de testosterona sérica y está relacionada directamente con la pérdida de función
gonadal. La pérdida de estrógenos lleva a una elevación de los niveles séricos de interleucina-6 y quizá
de otras citocinas, que se cree que producen reclutamiento y activación de precursores de los
osteoclastos en el hueso trabecular (esponjoso), produciendo un aumento de la resorción ósea. El tipo I
es el responsable principal de las fracturas en las que predomina el hueso trabecular, como las fracturas
vertebrales por aplastamiento y fracturas de Colles (radio distal).

La osteoporosis tipo II (osteoporosis senil o involutiva) está relacionada con el proceso de

envejecimiento normal, con un descenso gradual en el número y actividad de los osteoblastos y no de
forma fundamental con un aumento de la actividad de los osteoclastos. Aparece de modo característico
en Pacientes mayores de 60 años, con el doble de frecuencia en mujeres que en hombres. El tipo II
afecta al hueso trabecular y cortical, causando fracturas del cuello femoral, vértebras, porción proximal
del húmero, porción proximal de la tibia y pelvis. Puede ser el resultado de una reducción de la síntesis
de vitamina D o resistencia a la actividad de la vitamina D relacionada con la edad (mediada por el
descenso o la ausencia de respuesta de los receptores para la vitamina D en algunos Pacientes). En las
mujeres de más edad, los tipos I y II coexisten con frecuencia.

Osteoporosis secundaria. La osteoporosis secundaria representa menos del 5% de los casos de

osteoporosis. Las causas incluyen enfermedad endocrina (exceso de glucocorticoides,
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipogonadismo, hiperprolactinemia, diabetes mellitus), fármacos
(glucocorticoides, etanol, dilantina, tabaco, barbitúricos, heparina) y otras causa diversas (inmovilización,
insuficiencia renal crónica, hepatopatía, síndromes de malabsorción, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, AR, sarcoidosis, neoplasia maligna, ingravidez prolongada como en los vuelos esPaciales).

Síntomas y signos

Los Pacientes con osteoporosis no complicada pueden permanecer asintomáticos o pueden presentar
dolor en huesos y músculos, especialmente en la espalda. Pueden producirse fracturas vertebrales por
aplastamiento con traumatismos mínimos o de modo espontáneo, por lo general en las vértebras de
carga (T8 hacia abajo). Las fracturas aisladas de T 4 hacia arriba deben hacer que se sospeche la
presencia de neoplasia maligna. Cuando es sintomático, el dolor es de inicio agudo, no suele irradiarse,
empeora con el apoyo en carga, puede acompañarse de hipersensibilidad local y, por lo general,
empieza a mejorar en el plazo de 1sem. No obstante, puede persistir un cierto grado de dolor durante
unos 3 meses. Las fracturas múltiples por compresión pueden producir cifosis torácica con aumento de
la lordosis cervical (joroba de viuda). La sobrecarga anormal en músculos y ligamentos vertebrales
puede provocar dolor crónico, sordo o lacinante, sobre todo en la región torácica baja y lumbar. Las
fracturas de otra localización, habitualmente cadera o porción distal del radio, suelen estar producidas
por caídas.

Diagnóstico

Los niveles séricos de Ca y P, electroforesis de proteínas séricas y VSG son normales en la

osteoporosis primaria. La fosfatasa alcalina sérica suele ser normal, pero puede estar ligeramente
elevada por una fractura reciente o muy elevada por fracturas recientes múltiples. Los niveles de PTH
son normales o bajos en los Pacientes tipo I y elevados en el tipo II si desciende la absorción de Ca o si
existe una hipercalciuria inadecuada. Aproximadamente el 20% de las mujeres posmenopáusicas con
osteoporosis tienen hipercalciuria significativa, que puede provocar una elevación de la PTH sérica. Los
indicadores de recambio óseo pueden estar elevados (p. ej., excreción urinaria de péptidos que
contienen hidroxiprolina, péptido de piridinio en orina, osteocalcina sérica o captación de difosfonato
metileno de tecnecio-99). Otros hallazgos bioquímicos anormales sugieren una osteoporosis secundaria.

Las vértebras y otros huesos muestran un descenso de densidad radiográfica por pérdida de estructura
trabecular. Sin embargo, las impresiones subjetivas sobre el estado del hueso pueden ser confusas
porque la osteoporosis no se puede diagnosticar en las radiografías (como radiotransparencia) hasta que
no se ha perdido más del 30% de la densidad ósea. La pérdida de las trabéculas con orientación
horizontal aumenta la prominencia de los platillos vertebrales corticales y de las trabéculas de soporte de
carga con orientación vertical normal. El acuñamiento anterior en la región torácica y el abombamiento
de los esPacios intervertebrales en la región lumbar son característicos de las fracturas vertebrales.
Aunque la cortical de los huesos largos puede ser delgada por la resorción endóstica excesiva, la
superficie perióstica permanece lisa (a diferencia del borde cortical irregular causado por resorción
subperióstica en el hiperparatiroidismo). La osteoporosis inducida por glucocorticoides es probable que
produzca radiotransparencia en cráneo, fracturas costales y formación de callo exuberante en zonas de
consolidación de las fracturas. La osteomalacia (v. Deficiencia y dependencia de vitamina D, cap. 3) se
puede confundir con osteoporosis en las radiografías, pero se puede distinguir por hallazgos de
bioquímica sérica anormales y por biopsia ósea.

La absorciometría dual de rayos X, la absorciometría fotónica dual y simple y la TC cuantitativa

miden la densidad ósea de columna lumbar, cadera y radio o porción distal del cúbito, por lo que son
útiles en el diagnóstico y seguimiento de la respuesta al tratamiento. La OMS define la osteoporosis
según los resultados DEXA: >1 desviación estándar del valor medio en controles de 35 años de la misma
raza y sexo se define como osteopenia y sugiere la osteoporosis; la desviación >2,5 es diagnóstica. Los
estudios DEXA se llevan a cabo generalmente en la columna vertebral. El estudio DEXA de la cadera
suele ser mejor que el de la columna porque se piensa que aporta información sobre el hueso trabecular
y cortical, pero el estudio de columna es más fácil de realizar y probablemente más rápido.

Prevención y tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la osteoporosis son la prevención de fracturas, reducir el dolor cuando
existe y mantener la función. Los agentes farmacológicos se emplean para reducir al mínimo la pérdida
ósea. El riesgo de fractura desciende con las medidas no farmacológicas, como el mantenimiento de un
peso adecuado, el aumento del hábito de caminar y otros ejercicios de apoyo en carga, retirada de
benzodiacepinas de acción larga, reducción de la ingesta de café y alcohol, reducción o abandono del
tabaco y corrección de los defectos visuales. La educación de los Pacientes sobre los riesgos de caídas
y el desarrollo de programas individuales para aumentar la estabilidad física son otras medidas
provechosas.

Las mujeres deben consumir al menos 1.000mg de calcio elemento en su dieta diaria, pero si existen
antecedentes de osteoporosis o si ya se ha hecho el diagnóstico de osteoporosis la ingesta total de
calcio debe ser de 1.500 mg/24 h. Habitualmente se recomienda un suplemento diario de vitamina D
(400 UI), a menos que el Paciente presente hipercalciuria o niveles anormales de vitamina D. Se pueden
utilizar tabletas de carbonato cálcico de 600 mg cuatro a seis veces al día (equivalente a 1-1,5 g/d de
calcio), pero se absorbe mejor el citrato cálcico en Pacientes aclorhídricos y presenta menos efectos
secundarios GI.

Los hombres con osteoporosis deben recibir suplementos de calcio a razón de 1-1,5 g/d. Cuando existen
pruebas de un descenso de la absorción de calcio (comprobado por unos niveles de calcio en orina <100
mg/d [2,5 mmol/d]), se puede aumentar la dosis hasta 3 g/d, acompañados de 50.000 UI de vitamina D
por v.o. una o dos veces a la semana. Se deben vigilar periódicamente los niveles de calcio en sangre y
orina cuando se administran estas dosis elevadas para evitar la hipercalcemia, la hipercalciuria y la
insuficiencia renal. La 25-hidroxivitamina D facilita la absorción de calcio en algunos Pacientes.

En las mujeres puede estar indicada la terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, con o sin
progestágenos, además de calcio, por ejemplo, 0,625 a 1,25 mg/d de estrógenos conjugados, omitiendo
la dosis durante 5 d consecutivos al mes para prevenir la hiperplasia del endometrio, o progestágenos
como se expone más adelante (v. también los comentarios en el apartado Menopausia, cap. 236). Los
estrógenos pueden detener o reducir la progresión de la enfermedad. Son más efectivos cuando la
administración se inicia en los 4 a 6 primeros años tras la menopausia, pero pueden frenar la pérdida
ósea y reducir la incidencia de fracturas aunque se instauren mucho más tarde. Los estrógenos
producen hemorragia tras su retirada en la mitad de las mujeres posmenopáusicas y pueden aumentar el
riesgo de cáncer de endometrio (se debe administrar un progestágeno, como el acetato de
medroxiprogesterona a dosis de 5 a 10 mg/d, en los últimos 10 días del ciclo para reducir el riesgo de
cáncer de endometrio, pero aumenta la incidencia de metrorragia tras la retirada y produce alteración del
perfil lipídico sérico). Los estrógenos también aumentan el riesgo de patología biliar, pero pueden
prevenir la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares. Puede estar ligeramente elevado
el riesgo de cáncer de mama. El raloxifeno, fármaco similar a los estrógenos, reduce la pérdida ósea sin
efectos significativos sobre el útero, reduce los niveles séricos de LDL y no aumenta la HDL sérica,
aunque se desconocen por el momento sus efectos sobre la mama.

Los difosfonatos inhiben la resorción ósea mediada por osteoclastos. Se ha aprobado el alendronato
para el tratamiento de la osteoporosis. El tratamiento con 10 mg/d reduce el riesgo de fractura en
vértebras y cadera en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y aumenta la densidad mineral ósea
tras 4 años de tratamiento continuado. Además, en Pacientes posmenopáusicas sin osteoporosis, el
alendronato en dosis de 5 mg/d previene la pérdida ósea. En Pacientes resistentes a los suplementos de
calcio y que no son candidatas a terapia hormonal sustitutiva puede estar indicado el tratamiento único
con alendronato. El fármaco se debe tomar con el estómago vacío acompañado de un vaso entero de
agua, y el Paciente debe permanecer en posición erecta durante 30 min tras la ingesta para evitar el
riesgo de irritación esofágica. Se están desarrollando nuevos difosfonatos.

Las mujeres que no toleran los efectos secundarios de los estrógenos, o en las que está contraindicado
el tratamiento con estrógenos, se puede administrar calcitonina de salmón, que está disponible en
forma de nebulizador nasal e inyectable. La dosis parenteral es de 100 UI diarias por vía subcutánea,
mientras que la del nebulizador es de 200 UI/d alternando cada fosa nasal (una nebulización). Ambas
modalidades requieren un suplemento adecuado de vitamina D y calcio. La calcitonina de salmón puede
ser útil como agente antirresortivo y como analgésico a corto plazo (<3meses) tras una fractura aguda.

El tratamiento combinado con fluoruro sódico en dosis de 50 mg/d acompañado de al menos 1 g de

suplemento de calcio al día parece incrementar la masa ósea, pero el hueso formado es anormal (mayor
densidad trabecular y menor densidad cortical) y más frágil, por lo que no se recomienda el fluoruro.
Parece que el fluoruro de liberación lenta es más beneficioso, pero se desconocen los efectos a largo
plazo de este tipo de tratamiento.

Existe abundante información sobre el uso de factores de crecimiento como estimulantes de la

formación de hueso nuevo. Las dosis pequeñas, diarias e intermitentes de PTH estimulan la formación
ósea sin modificar la resorción ósea.

El dolor agudo de espalda debido a una fractura por aplastamiento vertebral se debe tratar con una
ortosis, analgésicos y, cuando exista contractura muscular importante, con calor y masaje. El tratamiento
con calcitonina de salmón también tiene propiedades analgésicas. El dolor crónico de espalda se puede
aliviar mediante una ortosis (faja, corsé) o, de manera más fisiológica, mediante ejercicios de
hiperextensión para fortalecer los músculos paravertebrales. También es importante evitar coger pesos y
las caídas. Sin embargo, la inmovilización debe ser mínima y se deben recomendar los ejercicios con
apoyo en carga.

En las fracturas graves y no controladas causadas por la osteoporosis se pueden administrar

andrógenos durante un período de tiempo corto (<3 meses) en mujeres cuando fracasen las restantes
medidas terapéuticas. El estanozonol y la nandrolona aumentan la densidad ósea en mujeres, pero su
uso es limitado porque reducen la concentración sérica de las HDL, producen virilización y riesgo de
hepatoxicidad. Los hombres con osteoporosis también deben ser evaluados para detectar una posible
deficiencia de andrógenos; en este caso puede estar indicado el tratamiento sustitutivo.
58 / ENFERMEDAD DE PAGET ÓSEA

(Osteitis deformans)

Enfermedad crónica del esqueleto maduro en la que zonas localizadas del hueso se vuelven
hiperactivas, con sustitución de la matriz normal por hueso de mayor tamaño y menor resistencia.

Etiología e incidencia

La causa es desconocida. El aspecto de huella digital de los núcleos de los osteoclastos pagéticos con el
microscopio electrónico del hueso afectado sugiere la probabilidad de una infección vírica. La
enfermedad de Paget es familiar a veces, pero no se ha encontrado ningún patrón hereditario específico.
Cerca del 3% de las personas mayores de 40 años tienen una enfermedad de Paget, con un predominio
en hombres de 3:2 en relación con las mujeres. El trastorno es más frecuente en el este y el oeste de
Europa, Inglaterra, Australia y Nueva Zelanda.

Fisiopatología

La remodelación ósea es hiperactiva en las zonas afectadas. Se puede ver afectado cualquier hueso,
aunque por orden de frecuencia lo hacen pelvis, fémur, cráneo, tibia, vértebras, clavícula y húmero. Se
encuentran osteoclastos con actividad excesiva, aumento de tamaño y con numerosos núcleos. La
reparación osteoblástica es también hiperactiva, con producción de trabéculas y láminas engrosadas y
entrelazadas de forma grosera. La capa en mosaico de colágeno produce un hueso debilitado y
aumentado de tamaño, aunque con calcificación intensa. La remodelación anormal con cambios en la
forma del hueso puede producir compresión nerviosa. Puede desarrollarse artrosis en las articulaciones
contiguas al hueso pagético.

Síntomas y signos

El trastorno suele ser asintomático. El comienzo de los síntomas suele ser insidioso, con dolor, rigidez,
fatigabilidad, deformidad ósea, cefaleas, hipoacusia y aumento de tamaño del cráneo. El dolor del hueso
pagético es intenso, profundo y en ocasiones grave, empeorando por la noche. El dolor se puede deber
a una neuropatía por compresión o artrosis asociada.

Los signos pueden ser aumento de la distancia bitemporal, aumento de tamaño del cráneo con
«protuberancia» frontal, dilatación de las venas del cuero cabelludo, sordera nerviosa en uno o ambos
oídos, estrías angioides en el fondo de ojo, un tronco corto cifótico con aspecto simiesco, marcha con
cojera e incurvación anterolateral del muslo o pierna con aumento de temperatura e hipersensibilidad
perióstica. La existencia de estenosis del conducto vertebral, paresia o paraplejía puede reflejar la
compresión de la médula espinal. Las lesiones pagéticas son metabólicamente activas y muy
vascularizadas y pueden producir un cuadro de insuficiencia cardíaca por gasto elevado. Pueden
desarrollarse deformidades por incurvación de los huesos largos o artrosis de las articulaciones
adyacentes. El síntoma de presentación puede ser una fractura patológica. Menos del 1% de los
Pacientes presentan una degeneración sarcomatosa, que suele acompañarse de aumento significativo
del dolor.

Diagnóstico

La enfermedad de Paget se puede confundir con el hiperparatiroidismo, las metástasis óseas (en
especial por carcinoma de mama o próstata), el mieloma múltiple y la displasia fibrosa.

La enfermedad de Paget se descubre con frecuencia de manera accidental al realizar radiografías o

pruebas de laboratorio por algún otro motivo. Los hallazgos radiográficos característicos son:
aumento de densidad ósea, arquitectura anormal, engrosamiento cortical, arqueamiento y
sobrecrecimiento. Se pueden apreciar microfracturas en tibia o fémur. Los hallazgos característicos en
las pruebas de laboratorio son la elevación de la fosfatasa alcalina sérica (o fosfatasa alcalina
específica del hueso) y el aumento de la excreción urinaria de puentes cruzados de piridinolina. Los
niveles séricos de calcio y fósforo suelen ser normales, pero el calcio sérico puede aumentar tras el
reposo en cama. Las gammagrafías óseas con radioisótopos empleando fosfonatos marcados con
tecnecio-99 muestran un aumento de captación en las regiones pagéticas y pueden ser muy útiles para
determinar la extensión de la enfermedad.

Tratamiento

La enfermedad localizada y asintomática no requiere tratamiento. Los salicilatos y otros AINE pueden
reducir el dolor. Las ortosis ayudan a corregir la marcha anormal causada por el arqueamiento de las
extremidades inferiores. Algunos Pacientes requieren cirugía ortopédica (p. ej., sustitución de cadera o
rodilla lesionada o descompresión de una estenosis de conducto vertebral o cualquier otro atrapamiento
nervioso).

El tratamiento farmacológico influye en el flujo de iones minerales y suprime la actividad celular ósea.
Está indicado 1) cuando el dolor está relacionado claramente con el proceso pagético y no es de otro
origen (p. ej., artrosis); 2) para prevenir o reducir la hemorragia durante la cirugía ortopédica, y 3) para
prevenir o retrasar la progresión de las complicaciones (p. ej., paraparesia o paraplejía relacionada con
enfermedad de Paget vertebral en un mal candidato para la cirugía, otros defectos neurológicos).

Existen varios difosfonatos. El tratamiento con etridonato disódico en dosis de 5 a 10 mg/kg una vez al
día durante 6 meses se puede repetir tras un descanso de otros 3 a 6 meses, si es preciso. Pueden ser
necesarias dosis más elevadas (20 mg/kg/d v.o. durante 3 meses) cuando la enfermedad es muy activa.
Puede ser útil el alendronato a dosis de 40 mg/d v.o. durante 6 meses en toma única al levantarse por la
mañana y al menos 30 min antes de comer. También se usa el pamidronato a dosis de 30 a 90 mg/d i.v.
en infusión durante 4 h durante 3 d consecutivos (se pueden usar dosis más elevadas en Pacientes con
enfermedad muy activa). El tiludronato se administra en dosis de 400 mg/d v.o. durante 3 meses. La
calcitonina sintética de salmón a dosis de 50 a 100 UI/d (0,25 a 0,5 ml) s.c. o i.m. puede continuarse con
50 UI a días alternos y quizá una o dos veces a la semana tras la respuesta inicial (por lo general tras 1
mes de tratamiento). La calcitonina se puede administrar mediante nebulizador nasal en Pacientes que
no han recibido tratamiento para el dolor.
59 / REUMATISMO NO ARTICULAR

TORTÍCOLIS ESPASMÓDICO

Contracciones tónicas involuntarias o espasmos intermitentes de los músculos del cuello, que producen
inclinación de la cabeza en rotación (tortícolis), lateral (laterocolis), hacia adelante (anterocolis) o hacia
atrás (retrocolis).

Prevalencia y etiología

Las distonías focales (de las que el tortícolis es la más frecuente) se producen en >3/10.000 personas. El
tortícolis per se, que puede desplazar la barbilla hacia cualquier hombro, tiene una prevalencia de casi
3/10.000 personas. El tortícolis congénito (v. Anomalías vertebrales, cap. 261) es raro. Se cree que
está causado por una lesión unilateral del músculo esternocleidomastoideo durante el parto, que se
transforma en una cuerda fibrosa que no se puede alargar al crecer el cuello. En los recién nacidos se
puede ver una deformidad mínima, y a las pocas semanas se produce un aumento de tamaño en un
músculo esternocleidomastoideo, que se contrae. La contractura de los músculos del cuello en los niños
puede ser secundaria a desequilibrio de los músculos oculares o a deformidades en la columna o
musculatura cervical. El tortícolis de inicio en la edad adulta es mucho más frecuente.
Aproximadamente el 5% de los Pacientes tienen antecedentes familiares de la enfermedad. La discinesia
tardía, el hipertiroidismo, la enfermedad de los ganglios basales, las infecciones del SNC o los tumores
de huesos o tejidos blandos pueden simular este síndrome, pero la causa del tortícolis espasmódico
sigue siendo desconocida.

Signos, síntomas y evolución

Las distonías son contracciones musculares mantenidas que pueden producir movimientos de giro
repetitivos o posturas anormales. El tortícolis es una distonía focal crónica que se diferencia de la
contractura cervical porque es un espasmo activo, doloroso y autolimitado.

El comienzo puede ser a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos entre la tercera y la sexta
décadas. Las mujeres lo padecen con más frecuencia (1,4:1). Los síntomas suelen comenzar de manera
progresiva, pero pueden ser repentinos. Las contracciones tónicas dolorosas o los espasmos
intermitentes del esternocleidomastoideo, trapecio y otros músculos del cuello suelen ser unilaterales y
producen la postura anormal de la cabeza. La contracción del músculo esternocleidomastoideo produce
la rotación de la cabeza hacia el lado contrario y la flexión lateral del cuello hacia el mismo lado.

El tortícolis puede ser un trastorno leve o bastante grave. Puede persistir durante toda la vida y provocar
una limitación de los movimientos con deformidad postural. Por lo general, la enfermedad progresa
lentamente durante 1 a 5 años, y luego se estabiliza. Aproximadamente entre el 10 y el 20% se
recuperan de forma espontánea en los 5 primeros años (por lo general los casos más leves y de inicio
más temprano). En un tercio de los casos existe otra distonía (p. ej., ojos, cara, mandíbula, mano). Los
movimientos involuntarios desaparecen durante el sueño.

Diagnóstico

En lactantes se debe inspeccionar el cuello para detectar si existe asimetría y estructuras o masas
anormales. Puede aparecer un hematoma en el músculo esternomastoideo varios días después del
parto (por lo general de nalgas) que se puede fibrosar en los meses siguientes. De modo similar, se
deben descartar otros procesos patológicos en el cuello, como traumatismos, encefalitis o signos de
enfermedad extrapiramidal. También se deben hacer radiografías, TC o RM de la columna cervical si se
sospecha alguna anomalía. Los estudios electromiográficos, neurológicos y psicológicos suelen ser
negativos.
Pronóstico y tratamiento

El tortícolis congénito se debe tratar en los primeros meses de vida, inicialmente por fisioterapia
intensiva, incluyendo estiramiento pasivo diario del músculo acortado en más de 1 año. Si la fisioterapia
se inicia más tarde o no consigue un resultado aceptable, se debe hacer una separación quirúrgica del
músculo esternocleidomastoideo contracturado y de los tejidos blandos que lo rodean.

En el tortícolis de inicio en la edad adulta el pronóstico es bueno para las deformidades ortopédicas
del cuello corregibles, pero los espasmos secundarios a trastornos neurológicos o los procesos
idiopáticos son más difíciles de tratar y pueden persistir indefinidamente. A veces el espasmo se puede
inhibir de modo temporal por fisioterapia y masaje, por ejemplo, por presión digital suave en la mandíbula
del mismo lado y rotación de la cabeza (técnicas de retroalimentación sensorial). Los fármacos pueden
ser efectivos para suprimir los movimientos distónicos en el 25 al 33% de los casos aproximadamente,
pero son más efectivos para reducir el dolor. Se emplean anticolinérgicos (p. ej., trihexifenidilo,
benzotropina) y benzodiacepinas (sobre todo clonazepam). Los relajantes musculares (p. ej., baclofeno)
y los antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina) suelen tener una eficacia limitada. Se debe comenzar
por dosis bajas de cualquier fármaco hasta alcanzar una dosis efectiva y tolerada, con atención a los
efectos secundarios, sobre todo en Pacientes ancianos.

Las inyecciones múltiples de toxina botulínica tipo A en los músculos distónicos del cuello mejora la
posición de la cabeza y reduce los espasmos musculares dolorosos en 1 a 3 meses en el 70% de los
Pacientes aproximadamente. Este tratamiento está disponible en Estados Unidos para el
blefaroespasmo y el estrabismo. El tratamiento puede perder efectividad si se desarrollan anticuerpos
frente a la toxina. En la actualidad se han desechado las técnicas quirúrgicas sobre el tálamo. La
denervación selectiva de los músculos del cuello es la técnica quirúrgica más adecuada. Se seccionan
los nervios que inervan a los músculos del cuello afectados, produciendo un debilitamiento o una
parálisis permanente de éstos. No obstante, se ven afectados músculos localizados, por lo que no suele
producirse debilidad excesiva cuando se realiza esta técnica en centros experimentados. El tratamiento
psiquiátrico está indicado en casos raros cuando existe un problema emocional evidente. El pronóstico
mejora si el comienzo se relaciona con una causa de estrés exógeno.

DOLOR EN LA ZONA BAJA DE LA ESPALDA (LUMBAGO)

Dolor en la región lumbar baja, lumbosacra o sacroilíaca, que puede acompañarse de dolor irradiado por
una o ambas nalgas o piernas en el territorio de distribución del nervio ciático (lumbociática).

Etiología

El dolor en la zona baja de la espalda es multifactorial y puede estar relacionado con problemas
ligamentosos (esguince) o musculares (distensión) agudos, que tienden a ser autolimitados, o a
procesos crónicos fibromusculares, artrósicos o del tipo de la espondilitis anquilopoyética en la región
lumbosacra. La prevalencia de dolor en esta zona aumenta con la edad, alcanzando el 50% en personas
mayores de 60 años.

El lumbago puede estar influenciado por un descanso nocturno deficiente o de mala calidad, fatiga, falta
de entrenamiento físico o problemas y conflictos psicosociales. Estos factores alteran la percepción y
conducta del Paciente dependiendo del grado de disfunción, incaPacidad y respuesta al tratamiento.

Síntomas, signos y diagnóstico

El lumbago agudo y autolimitado suele aparecer en personas sin antecedentes de malestar crónico y se
relaciona habitualmente con sucesos o incidentes previos (p. ej., sobresfuerzo, distensión, traumatismo,
tensión psicológica). Estos episodios no suelen requerir pruebas diagnósticas, excepto una anamnesis y
exploración clínica detalladas. A continuación se comentan los elementos específicos de evaluación.

El diagnóstico diferencial del lumbago puede ser difícil. Debe comenzar por una definición atenta de las
circunstancias que lo producen, el carácter y la localización precisa del origen o tipo de irradiación del
dolor. El dolor se puede asociar con puntos sensibles (p. ej., sensibilidad localizada a la palPación firme),
que se pueden localizar como síndromes de dolor miofascial, por ejemplo, fibromialgia localizada o
difusa como en el síndrome de fibromialgia primaria. El dolor puede surgir de tejidos profundos (p. ej.,
artrosis de columna lumbar), puede ser de carácter radicular (como en la ciática) o puede ser referido
(por enfermedad visceral o vertebral que comparte el mismo segmento espinal de distribución que la
zona donde se percibe el dolor, como serositis, pielonefritis, osteoporosis y fracturas por compresión,
osteomielitis). La limitación de la movilidad producida por dolor, la tensión y la sensibilidad de los
músculos paravertebrales o la restricción de otras estructuras relacionadas con las vértebras son
frecuentes en los trastornos lumbares que afectan a los sistemas nervioso y musculoesquelético (dolor
mecánico). El dolor que empeora durante la inactividad y mejora con el estiramiento o la actividad es
característico de un origen fibromuscular. El dolor visceral referido (dolor no mecánico) no se altera por
la movilidad ni el reposo, tiende a ser más constante y a empeorar durante la noche. Por el contrario, el
dolor que aumenta tras una maniobra de Valsalva (toser, estornudar, esfuerzo), la limitación de la
elevación de la pierna extendida, la pérdida de reflejos y los cambios sensitivos son más característicos
de los trastornos que afectan a las raíces nerviosas y al nervio ciático.

La ciática es un dolor que se irradia a lo largo del trayecto del nervio ciático, con frecuencia por las
nalgas y la cara posterior de la pierna hasta por debajo de la rodilla, y puede acompañarse de lumbago
(lumbociática) o no (ciática). Suele estar producido por compresión de una raíz nerviosa periférica por
protrusión del disco intervertebral o tumor intravertebral. La compresión puede localizarse en el interior
del conducto vertebral o en el agujero intervertebral por protrusión discal, tumor o irregularidades óseas
(p. ej., artrosis, espondilolistesis). También se pueden comprimir los nervios fuera de la columna
vertebral, en la pelvis o las nalgas. Las causas tóxicas o metabólicas son raras (p. ej., diabetes o
alcoholismo). Estos procesos se confirman por la presencia de déficit motores o sensitivos y por
hallazgos clínicos o electromiográficos (v. también Trastornos de las raíces nerviosas, cap.183).

La estenosis vertebral es un mecanismo menos frecuente de ciática que se debe a estrechamiento del
conducto vertebral lumbar, que produce un aumento de presión sobre las raíces nerviosas que forman el
nervio ciático (o más raramente la médula espinal) antes de salir por los agujeros intervertebrales. Puede
simular una enfermedad vascular por la presencia de claudicación intermitente. La enfermedad se
produce en individuos de edad media o ancianos. Puede estar producida por artrosis, enfermedad de
Paget o espondilolistesis con edema de la cola de caballo y se manifiesta como dolor en las nalgas,
muslos o pantorrillas al caminar, correr o subir escaleras. El dolor no mejora con la bipedestación pero sí
con la flexión de la espalda o la sedestación (aunque pueden persistir las parestesias). El ascenso de
pendientes es menos doloroso que el descenso porque la columna se flexiona ligeramente en el primer
caso.

A pesar de que también produce claudicación, la insuficiencia vascular no es demostrable a menos que
se trate de una entidad independiente. Pueden existir anomalías neurológicas asociadas o no durante la
exploración física. En la claudicación de origen vascular los pulsos suelen estar disminuidos y la piel es
atrófica. La evaluación del flujo sanguíneo periférico mediante ecografía permite descartar las causas
vasculares. El diagnóstico de estenosis del conducto vertebral debe confirmarse mediante radiografías y
TC e incluso RM. Puede ser necesaria una laminectomía descompresiva a varios niveles para conseguir
un resultado definitivo cuando fallan los tratamientos conservadores (p. ej., modificación postural, pérdida
de peso, fortalecimiento de la musculatura abdominal).

Existen numerosas otras causas de lumbago. En las radiografías, incluyendo proyecciones oblicuas
para ver las articulaciones interapofisarias, se pueden apreciar defectos óseos congénitos o
deformidades óseas. El inicio brusco sugiere rotura del disco intervertebral, esguince ligamentoso o
rotura muscular. Los síntomas suelen comenzar a las 24 h de levantar un objeto pesado. Son evidentes
la sensibilidad localizada y el espasmo muscular y sugieren el origen en un trastorno vertebral más que
en la pelvis o la región retroperitoneal. La TC o la RM son útiles para descartar deformidades esPaciales
axiales y permiten detectar lesiones en las vísceras y región retroperitoneal. La fractura y la
fractura-luxación se descartan por la anamnesis, la naturaleza del traumatismo y las radiografías, TC y
gammagrafía ósea con pirofosfato marcado con tecnecio-99. La artritis crónica de las articulaciones
interapofisarias posteriores suele asociarse con enfermedad discal degenerativa. La primera se
caracteriza por los hallazgos clínicos y de laboratorio típicos de la artrosis y la segunda por irritación
asociada de las raíces nerviosas. La hiperextensión suele agravar el dolor originado en las articulaciones
interapofisarias. Las anomalías esqueléticas subyacentes, como espondilolistesis o espondiloartropatía
(p. ej., espondilitis anquilosante, sacroileítis) se deben sospechar por el inicio gradual del dolor en
adultos jóvenes, mientras que el inicio en la adolescencia o adultos jóvenes, especialmente hombres, es
muy sospechoso de espondiloartropatía. Los trastornos intrapélvicos o retroperitoneales suelen
presentar otros síntomas asociados con ausencia de signos localizados en la espalda. Los tumores y las
infecciones son más difíciles de diagnosticar y pueden simular una rotura discal. Un tumor ocupante de
esPacio se diagnostica con más frecuencia mediante gammagrafía ósea, TC, RM o mielografía. El
análisis del LCR no permite diferenciar entre rotura discal y tumor porque las proteínas pueden estar
elevadas en ambos trastornos. El análisis del LCR es fundamental en el diagnóstico de la meningitis
espinal y otras infecciones intradurales. La fibromialgia (v. más adelante) puede producir dolor crónico en
la zona baja de la espalda y rigidez como parte de un síndrome localizado (miofascial) o difuso
(fibromialgia) y se puede reconocer por la asociación con distensión muscular, fatiga, sueño no
reparador, ansiedad o estrés, puntos sensibles y ausencia de inflamación o anomalías radiográficas.

En algunas personas con predisposición física o psicológica, el antecedente de traumatismo leve se

puede seguir de un dolor desproporcionadamente grave, incaPacitante y prolongado, sin hallazgos o con
signos muy escasos de lesión tisular o enfermedad subyacente. Suele haber ansiedad o depresión
predisponentes que, cuando persisten, no se explican completamente por el dolor en la zona baja de la
espalda. Las descripciones precisas del dolor y los hallazgos de la exploración tienden a ser
inespecíficos o incongruentes con los tipos más habituales. Los síntomas de incaPacidad persisten o
empeoran tras descartar una lesión o enfermedad somática. Muchas de estas manifestaciones
evolucionan hacia un síndrome de fibromialgia más característico.

El intento de fingir la enfermedad es relativamente poco frecuente y difícil de demostrar. Se debe

sospechar en presencia de una historia y hallazgos físicos incongruentes en exploraciones repetidas,
signos de exageración de la incaPacidad y énfasis en la obtención de beneficios secundarios (p. ej.,
dependencia de los demás). La posibilidad de conseguir beneficios económicos (compensación laboral,
otros seguros) suele provocar la perpetuación del problema. La evidencia directa de que se está
fingiendo se puede conseguir observando al Paciente fuera de la consulta por otra persona que no sea el
médico.

Tratamiento

Casi todas las personas que padecen un episodio de lumbago agudo se recuperan entre varios días y
una semana, pero los episodios pueden repetirse o los síntomas hacerse crónicos en personas
predispuestas, en especial si se dedican a actividades que superan su caPacidad física o psicológica.

El lumbago agudo se trata mediante reposo en cama en posición confortable para mejorar el espasmo
muscular (caderas y rodillas flexionadas) durante 1 o 2 d nada más (si el dolor es intolerable), calor local,
masaje y analgésicos por v.o. (p. ej., aspirina hasta 3,6 g/d o una dosis comparable de otro AINE,
narcóticos por v.o. cada 4 h). Los relajantes musculares administrados v.o. durante 48 a 72 h (p. ej.,
metocarbamol 1 a 2 g 4/d, carisoprodol 350 mg 3/d o 4/d, ciclobenzaprina 10 mg 3/d o 4/d o diazepam 10
mg 3/d) pueden ser útiles en Pacientes seleccionados durante la fase aguda. Estos medicamentos se
deben evitar en personas ancianas. No suele ser necesaria la tracción. La manipulación puede ayudar a
mejorar el dolor producido por espasmo muscular, pero puede agravar el de una articulación artrítica o
un disco roto, por lo que se deben emplear con precaución. Las modalidades de diatermia (calor
profundo) pueden ayudar a reducir el espasmo muscular y el dolor tras la fase aguda. Los ejercicios de
fortalecimiento de la musculatura abdominal y de flexión lumbosacra (maniobras que reducen la lordosis
lumbar y aumentan la presión intraabdominal) junto con la modificación de la postura de trabajo están
indicados cuando los síntomas permitan fortalecer las estructuras de soporte de la espalda y reducir la
probabilidad de que el trastorno se haga crónico o recidivante.

El tratamiento del lumbago crónico (p. ej., reducción de peso, mejora del tono y resistencia muscular,
mejora de la postura) se dirige a corregir las causas. La artrosis de las articulaciones intervertebrales
puede responder a estas medidas. Los ejercicios de estiramiento lumbosacro (v. tabla 62-6) pueden
mejorar los síntomas debidos a contractura muscular y evitar las recidivas.

Los analgésicos mejoran el dolor, pero se debe evitar el uso crónico de narcóticos. La inyección de
dexametasona, metilprednisolona, hidrocortisona o triamcinolona de 0,25 a 1 ml (diferentes
concentraciones para inyección intramuscular) combinada con 2 a 5 ml de anestésico local al 1% (p. ej.,
lidocaína) se pueden emplear en ocasiones para mejorar los puntos sensibles en el dolor crónico por
síndrome miofascial o fibromialgia.

Puede ser necesaria la cirugía para aliviar el dolor intratable o la afectación neurológica por enfermedad
discal (v. Trastornos de las raíces nerviosas, cap. 183) o la estenosis vertebral. Estos Pacientes
presentan cambios neurológicos. Antes de la intervención se debe hacer un ensayo apropiado de
tratamiento conservador. La artrodesis vertebral está indicada si existe inestabilidad o cambios artrósicos
graves localizados en uno o dos esPacios intervertebrales.

Una indicación absoluta para la extirPación quirúrgica del disco es la herniación central en la línea
media, que produce déficit neurológico progresivo con disfunción vesical o intestinal o síndrome de la
cola de caballo. Otras indicaciones principales son: 1) hernia inequívoca con debilidad muscular y déficit
neurológico progresivo y 2) dolor intenso e intratable que interfiere con la actividad laboral o personal en
Pacientes emocionalmente estables.

Para las hernias discales se recomienda por lo general la discectomía clásica con laminotomía limitada.
Si la hernia está localizada, se puede realizar una microdiscectomía ampliada, que permite una incisión
cutánea y una laminotomía más pequeñas. La quimionucleólisis mediante inyección intradiscal de
quimopapaína y la discectomía percutánea tienen indicaciones limitadas, pero no se recomiendan en
general.

El tratamiento quirúrgico de la estenosis vertebral avanzada con síntomas graves es la descompresión

adecuada del atrapamiento nervioso mediante laminectomía a dos o tres niveles y foraminotomías. El
cirujano debe prestar atención especial para evitar la inestabilidad de la columna.

Los Pacientes con un esguince ligamentoso crónico o distensión muscular (p. ej., Pacientes obesos
o embarazadas) se pueden beneficiar del uso de un corsé lumbosacro para reforzar los músculos
afectados hasta recuperar la resistencia mediante ejercicios. Puede ser necesaria una pérdida de peso
importante antes de conseguir la mejoría.

Se deben evaluar los factores psiquiátricos como causa importante desde el comienzo de los
síntomas. Cuando existe ansiedad o traumatismo emocional, suele ser suficiente con la reafirmación
temprana. Por otro lado, los principios de tratamiento más importantes suelen ser qué no hacer. El
médico no debe manifestar dudas o maneras acusatorias o juicios de valor, sin retrasar las pruebas
adecuadas (p. ej., VSG, radiografías, electromiografía) u otras más complicadas (p. ej., mielografía,
laminectomía), y no se deben prescribir narcóticos. Es mejor ser atento, tranquilo y firme, permitiendo
que el Paciente hable sobre su problema, ofrecer medicación no adictiva y fisioterapia, esperando la
mejoría con Paciencia. Los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas pueden mejorar el sueño y el
espasmo muscular crónico. Si no se produce una mejoría de los trastornos psicológicos en un período
razonable, se debe comentar con el Paciente la necesidad de valoración psiquiátrica.

BURSITIS

Inflamación aguda o crónica de las bolsas sinoviales.

Las bolsas sinoviales son cavidades reales o virtuales con forma de saco que contienen líquido sinovial
en zonas donde se produce fricción (p. ej., zonas donde tendones y músculos pasan sobre prominencias
óseas). Las bolsas facilitan el movimiento normal, minimizan la fricción entre las partes que se deslizan y
pueden comunicarse con las articulaciones.

La bursitis suele localizarse en el hombro (bursitis subacromial o subdeltoidea). Otras localizaciones son
la olecraniana (codo de minero), prerrotuliana (rodilla de beata) o suprarrotuliana, retrocalcánea (tendón
de Aquiles), iliopectínea (iliopsoas), isquiática (nalga de sastre o costurera), trocánter mayor y cabeza del
primer metatarsiano. La bursitis puede estar causada por traumatismo, uso excesivo, artritis inflamatoria
(p. ej., gota o AR) o infección aguda o crónica (p. ej., microorganismos como Staphylococcus aureus,
tuberculosis).

Síntomas y signos

La bursitis aguda produce dolor, sensibilidad localizada y limitación de la movilidad. Son frecuentes la
tumefacción y el eritema si la bolsa es superficial (p. ej., olecraniana, prerrotuliana) porque la pared de la
bolsa produce un derrame seroso cuando se inflama. La inflamación química (p. ej., inducida por
cristales) o la de origen bacteriano son especialmente dolorosas, eritematosas y calientes.

La bursitis crónica puede surgir tras varios ataques de bursitis aguda o traumatismos repetidos. Los
ataques pueden durar varios días o semanas, con recidivas múltiples. Los síntomas agudos pueden
aparecer tras ejercicio excesivo. La pared de la bolsa se engrosa, con proliferación del revestimiento
sinovial; pueden aparecer adherencias, formación de vellosidades, pliegues y depósitos calcáreos. El
dolor, la tumefacción y la hipersensibilidad pueden conducir a atrofia muscular y limitación del arco de
movilidad. Las radiografías pueden mostrar depósitos subdeltoideos calcificados, en especial en el
tendón supraespinoso del manguito de los rotadores. En la gota se pueden aislar cristales en el
olécranon y la bolsa prerrotuliana durante la inflamación aguda.

La bursitis subacromial (bursitis subdeltoidea) se manifiesta mediante dolor e hipersensibilidad

localizadas en el hombro, sobre todo con la abducción entre 50 y 130º. La bursitis subacromial y la
tendinitis del supraespinoso pueden ser indistinguibles por la clínica y las radiografías. La última se
puede deber a roturas parciales o completas o a liberación de cristales de apatita cálcica.

Diagnóstico

Se debe comprobar la hipersensibilidad localizada sobre una bolsa determinada, o la tumefacción o

presencia de líquido sinovial en la bolsa superficial (p. ej., olecraniana, prerrotuliana). Es preciso
descartar la infección en casos en los que el dolor y otros signos inflamatorios sean especialmente
llamativos. También se puede tratar de roturas tendinosas o musculares periarticulares, bursitis
infecciosa, hemorragia en la bolsa, sinovitis, osteomielitis y celulitis. Algunos procesos patológicos
pueden afectar de forma simultánea a la articulación y a la bolsa que se comunica con ésta.

Tratamiento

En la bursitis aguda no infecciosa se recomienda el reposo o la inmovilización y los AINE a dosis altas.
Se puede ir aumentando la movilidad activa conforme se reduce el dolor. Los ejercicios de péndulo son
muy útiles para la articulación del hombro. La aspiración y la inyección en el interior de la bolsa de 0,5 a
1 ml de corticoides depot (25 a 40 mg/ml de diacetato de triamcinolona) junto con 3 a 5 ml de anestésico
local tras infiltración con anestésico local al 1% (lidocaína) es el tratamiento de elección cuando el
reposo solo no es suficiente. La dosis y el volumen de corticoide depot se deben ajustar al tamaño de la
bolsa. Cuando la inflamación es resistente pueden ser necesarias varias aspiraciones/infiltraciones. En
ocasiones se prescriben corticoides sistémicos (15 a 30 mg/d de prednisona o equivalente durante 3 d)
en los casos agudos resistentes tras descartar la presencia de gota o infección.

La bursitis crónica se trata como la bursitis aguda, excepto en que el reposo y la inmovilización son
menos eficaces. En ocasiones se recomienda la extirPación quirúrgica o la aspiración con aguja gruesa
de una calcificación visible en las radiografías en la tendinitis crónica calcificada del tendón del
supraespinoso, si las inyecciones de corticoides no consiguen ningún beneficio. La capsulitis adhesiva
incaPacitante del hombro puede precisar inyecciones de corticoides repetidas en áreas intraarticulares y
extraarticulares así como fisioterapia intensiva. La manipulación bajo anestesia no mejora los resultados
a largo plazo, a menos que se acompañe de otras medidas oportunas. Se debe corregir la atrofia
muscular mediante ejercicios para restablecer el arco de movilidad y la fuerza muscular. La infección
requiere antibióticos y drenaje o extirPación. La bursitis puede recidivar si no se corrige la causa
subyacente (p. ej., gota, AR, distensión ocuPacional crónica).

TENDINITIS Y TENOSINOVITIS

Inflamación de un tendón (tendinitis) y del revestimiento de la vaina tendinosa (tenosinovitis) que suelen
ocurrir simultáneamente.

(V. también Tendinitis poplítea, Tendinitis aquílea y Tendinits del manguito de los rotadores, cap. 62.
Para la tendinitis y tenosinovitis digital, v. Trastornos tendinosos, cap. 61.)

La vaina tendinosa tapizada de sinovial suele ser la zona de máxima inflamación, pero el tendón incluido
también se puede inflamar (p. ej., como resultado del depósito de calcio).

Etiología

La causa suele ser desconocida. La mayoría de los casos se producen en personas de edad media o
ancianos cuando, al reducirse la vascularización del tendón, los microtraumatismos repetidos pueden
producir la lesión. El traumatismo intenso o repetido, la distensión o el ejercicio excesivo (no habitual)
suelen ser los desencadenantes. La tendinitis también puede estar relacionada con enfermedades
sistémicas (como AR, esclerosis sistémica, gota, síndrome de Reiter, diabetes y amiloidosis) o con
niveles muy elevados de colesterol (hiperlipoproteinemia tipo II). En los Pacientes más jóvenes, sobre
todo mujeres, la infección gonocócica diseminada puede causar una tenosinovitis migratoria aguda con
sinovitis localizada o sin ella.

Síntomas y signos

Las localizaciones más frecuentes son la cápsula del hombro y sus tendones asociados (manguito de los
rotadores), palmar mayor o cubital anterior, flexor común de los dedos, cápsula de la cadera y tendones
asociados, isquiotibiales y tendón de Aquiles así como el abductor largo del pulgar y el extensor corto del
pulgar, que comparten una cubierta fibrosa común (enfermedad de De Quervain). Los tendones
afectados suelen ser dolorosos a la movilización, se puede acumular líquido en sus vainas y se puede
producir una inflamación visible o permanecer sin derrame pero causando fricción que se palpa o
escucha con un fonendoscopio cuando el tendón se desplaza en su vaina. Existe hipersensibilidad de
grado variable en el trayecto del tendón, que puede llegar a ser intensa y producir un dolor incaPacitante
con la movilización. En las radiografías se puede apreciar el depósito de calcio en el tendón y su vaina.

La tendinitis bicipital se debe a una inflamación de la vaina del tendón que rodea la porción larga del
bíceps, que se origina en el tubérculo supraglenoideo y se extiende sobre la cápsula articular del hombro
siguiendo el surco bicipital del húmero hasta insertarse en el radio. Se aprecia hipersensibilidad en la
zona proximal sobre el surco bicipital del húmero o más distalmente mediante «deslizamiento» del
tendón bicipital (bajo el pulgar del explorador). La flexión y supinación del antebrazo contra resistencia
agravan el dolor local.

La tenosinovitis de De Quervain (tendones abductor largo o extensor corto del pulgar) se suele
diagnosticar ante la presencia de hipersensibilidad localizada, con moderada tumefacción, a lo largo del
trayecto del tendón (v. también Trastornos tendinosos, cap. 61). Se despierta un dolor agudo cuando el
pulgar se flexiona sobre la palma, atrapado por los dedos restantes, y se hace desviación cubital de la
muñeca para distender los tendones y la vaina que los rodea (signo de Finkelstein en tenovaginitis
estenosante).

La bursitis trocantérea aparece sobre la prominencia lateral del trocánter mayor del fémur y suele
asociarse con presión crónica por traumatismo imPactante o inflamación en la zona (p. ej., fricción de la
banda iliotibial en la AR). La hipersensibilidad localizada, acompañada en ocasiones de tumefacción
leve, es la caraterística de este trastorno.

Tratamiento

La mejoría de los síntomas se consigue mediante reposo o inmovilización (férula o escayola) del tendón,
aplicación de calor en la inflamación crónica o frío en la inflamación aguda (lo que beneficie al Paciente),
analgésicos locales y AINE durante 7 a 10 d. La colchicina puede ser útil en presencia de depósitos de
urato (v. Gota, cap. 55). Está indicado el ejercicio controlado varias veces al día (progresando según
tolerancia), en especial para evitar el hombro congelado después de remitir la inflamación aguda.

La inyección de la vaina del tendón con 0,5 a 1ml de un corticoide depot mezclado con un volumen
similar o doble de anestésico local al 1% puede ser útil dependiendo de la gravedad y localización. La
inyección se hace a ciegas, en posición proximal a la zona más afectada, si no se puede identificar la
inflamación específica. Se debe prestar atención para no inyectar en el espesor del tendón (que ofrece
mayor resistencia) ya que se puede debilitar y romper en personas activas. Una mera exploración de la
zona menos inflamada a los 3 o 4 d suele demostrar la lesión específica y se puede hacer una segunda
infiltración más precisa. Se recomienda el reposo de la zona infiltrada para evitar la rotura del tendón. Se
debe avisar al Paciente de que se puede producir una reagudización tras la inyección, que es una forma
de sinovitis inducida por cristales (de corticoide depot). Ésta puede aparecer a las pocas horas de la
inyección, suele durar menos de 24 h y responde al frío y los analgésicos de acción corta.

Las infiltraciones y el tratamiento sintomático se pueden repetir cada 2 a 3 sem durante 1 a 2 meses
hasta conseguir la resolución. En los casos persistentes puede estar indicada la exploración quirúrgica y
extirPación de los depósitos inflamados o calcificados, seguida de fisioterapia programada. La cirugía es
necesaria en muy pocos casos, excepto para la liberación de un túnel fibroóseo (como en la enfermedad
de De Quervain) o para la tenosinovectomía en inflamaciones crónicas (como en la AR).

FIBROMIALGIA

(Síndrome de dolor miofascial, fibrositis, fibromiositis)

Grupo de enfermedades no articulares frecuentes, caracterizadas por dolor, hipersensibilidad y rigidez

en músculos, inserciones tendinosas y estructuras adyacentes de tejidos blandos.

(V. también Síndrome de dolor miofascial, cap. 108.)

El término mialgia indica dolor muscular. Por el contrario, la miositis está causada por inflamación del
tejido muscular y es un término inapropiado para la fibromialgia, en la que la inflamación está ausente.
La fibromialgia indica dolor en tejidos fibrosos, músculos, tendones, ligamentos y otras zonas. Se puede
afectar cualquier tejido fibromuscular, pero los del occipucio, cuello (dolor o espasmo cervical), hombros,
tórax (pleurodinia), zona baja de la espalda (lumbago) y muslos (dolores y calambres) lo hacen con más
frecuencia.

Etiología

No existe un anomalía histológica específica, y la ausencia de inflamación celular justifica el término de

fibromialgia mejor que el de fibrositis o fibromiositis. La alteración difusa, o síndrome de fibromialgia, se
presenta sobre todo en mujeres y puede estar inducido o intensificado por tensión mental o física,
descanso insuficiente, traumatismos o exposición a humedad o frío, y en ocasiones por una enfermedad
sistémica, habitualmente reumática. Una enfermedad vírica o sistémica (p. ej., enfermedad de Lyme)
puede precipitar el síndrome.

La fibromialgia puede ser generalizada (asociada en ocasiones a otro trastorno) o localizada (p. ej.,
síndrome de dolor miofascial, relacionado con sobresfuerzo o microtraumatismos). El síndrome de
fibromialgia primaria (SFP) es una forma idiopática generalizada que suele ocurrir en mujeres jóvenes
sanas de mediana edad que tienden a estar estresadas, tensas, deprimidas, ansiosas y a esforzarse,
pero también en niños o adolescentes (del sexo femenino sobre todo) o en adultos mayores, asociada
con frecuencia a cambios mínimos de artrosis vertebral. Los hombres suelen desarrollar una fibromialgia
localizada en relación con una distensión de origen laboral o recreativo (síndrome de dolor miofascial).
Una minoría de casos se pueden asociar con anomalías psicofisiológicas. Los síntomas pueden
empeorar por tensiones emocionales o ambientales o por un médico poco comprometido que envía al
Paciente el mensaje de que «todo está en su cabeza».

Síntomas, signos y diagnóstico

El inicio del dolor y la rigidez en el SFP suele ser gradual y difuso. En el SFP localizado los síntomas
suelen ser de inicio más brusco. El dolor empeora por la distensión o el sobresfuerzo. Puede existir
hipersensibilidad, que suele localizarse en zonas concretas limitadas (puntos gatillo). Puede existir
tensión o espasmo muscular local, aunque no es posible demostrar contracciones activas mediante
electromiografía. Sólo aparece inflamación cuando existe un trastorno sistémico subyacente.

El SFP se reconoce por el patrón típico de la fibromialgia difusa y síntomas no reumáticos (p. ej.,
descanso insuficiente, ansiedad, fatiga, síntomas de colon irritable), por exclusión de enfermedades
significativas (p. ej., artrosis generalizada, AR, polimiositis, polimialgia reumática, otras enfermedades del
tejido conjuntivo) y por exclusión de dolor y espasmo muscular de origen psicológico. La fibromialgia
asociada a estos trastornos (fibromialgia secundaria o concomitante) se manifiesta por síntomas
musculoesqueléticos y signos similares al SFP (excepto por el reumatismo psicológico), pero se debe
distinguir del SFP para permitir la identificación y el tratamiento de la causa subyacente o de la propia
fibromialgia. En una mujer de edad media se deben descartar una enfermedad reumática oculta y el
hipotiroidismo. Pueden existir cambios histopatológicos inespecíficos leves en los músculos, pero
también se encuentran cambios similares en sujetos controles normales.

Pronóstico y tratamiento

La fibromialgia puede remitir espontáneamente al reducir el estrés pero puede recidivar a intervalos
frecuentes o hacerse crónica. Se puede mejorar mediante reafirmación y explicación de la naturaleza
benigna del cuadro, ejercicios de estiramiento, ejercicios aeróbicos, mejoría del descanso nocturno,
aplicación de calor local y masaje suave; los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas (10 mg de
ciclobenzaprina o la mínima dosis efectiva tolerada) al acostarse pueden ayudar a conseguir un sueño
más profundo con efectos moduladores sobre el dolor. La aspirina, a dosis de 650 mg v.o. cada 3 a 4 h,
u otros AINE a dosis equivalentes no han demostrado beneficios en ensayos clínicos controlados, pero
pueden ser útiles en Pacientes concretos. Se pueden infiltrar las zonas de hipersensibilidad local con 1-2
ml de solución de lidocaína al 1% sola o en combinación con 20 a 40 mg de hidrocortisona (usando la
técnica descrita para la inyección de tejidos blandos en el tratamiento del lumbago crónico, más atrás). Si
se produce somnolencia con un producto, se debe prescribir otro alternativo (a dosis bajas). Una dosis
matutina de un inhibidor de la recaptación de serotonina (10 a 20 mg de paroxetina) puede mejorar la
depresión y los síntomas acompañantes. Es preciso ser prudente para no empeorar los problemas de
sueño con fármacos que pueden producir insomnio. El pronóstico funcional suele ser favorable con un
programa completo y de apoyo, aunque algunos síntomas persisten con intensidad leve. El tratamiento
de la depresión o la ansiedad asociadas puede precisar un método más activo o específico o el envío a
un centro especializado para un tratamiento global. Por último, el mejor tratamiento del SFP es un
programa personalizado, completo, ambulatorio, motivado por el Paciente y con implicación del mismo.
60 / TRASTORNOS FRECUENTES DEL PIE Y DEL TOBILLO

El diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del pie y del tobillo dependen de si el problema es
articular o extrarticular (tendón, nervio, ligamento o hueso). Las alteraciones pueden ser locales (p. ej.,
traumatismo, estructura o función anormal del pie) o un signo de una enfermedad sistémica.

Exploración física

Se debe explorar el tobillo en busca de hipersensibilidad: ciertas zonas del tobillo son sensibles aunque
sean normales (p. ej., seno del tarso, zona distal entre la cabeza de los metatarsianos). Se inspecciona
el pie para detectar edema y cambios cutáneos. Se debe evaluar el estado del nervio peroneo superficial
(ramas sensitivas) mediante pequeños golpes que pueden producir dolor o escozor (signo de Tinel). Se
inspeccionan las venas y los tendones y se palpan mientras se moviliza el tobillo, y se exploran las
articulaciones mediante palpación profunda durante la movilización para comprobar la inflamación, el
arco de movilidad y la sensibilidad. En los derrames sinoviales por alteración intraarticular (p. ej., AR) se
produce una tumefacción por debajo del maléolo lateral y anterior a él. La tumefacción con
hipersensibilidad sobre la zona anterior de la mortaja peroneoastragalina sugiere lesión del ligamento
peroneoastragalino anterior. La tumefacción intensa, dura, simétrica y bilateral sobre esta zona sugiere
la existencia de lipomas yuxtamaleolares, que son frecuentes en mujeres posmenopáusicas. Estas
tumefacciones pueden ser dolorosas, al producir atrapamiento nervioso. La tumefacción por detrás de
uno o ambos maléolos, por lo general dolorosa, indica tenosinovitis.

El talón se explora colocando el pie casi en ángulo recto con la pierna. Se debe palpar con presión firme
la parte más baja del talón, así como los márgenes del mismo. Se debe detectar la presencia de calor y
tumefacción (v. Enfermedades asociadas con dolor en talón, más adelante).

El mediopié se localiza entre el tobillo y el talón y los dedos. Se debe explorar la región anterior y
posterior del mediopié, comparando entre ambos pies.

La tumefacción unilateral difusa limitada al mediopié puede estar causada por artritis o fractura de un
metatarsiano (p. ej., fractura de la marcha). La tumefacción difusa (que puede afectar al tobillo), con
fóvea a la presión y extensión bilateral a los dedos, puede deberse a enfermedad venosa, insuficiencia
cardíaca congestiva o enfermedad renal. El edema tiende a acumularse en el tobillo debido a la
compresión del calzado. La tumefacción unilateral o bilateral que no deja fóvea a la presión indica un
origen linfático. Una tumefacción dolorosa y con aumento de temperatura sugiere gota o flebitis del arco
venoso dorsal. La tumefacción firme, circunscrita generalmente a la región dorsolateral del pie, suele
estar causada por quistes sinoviales (que se deben diferenciar del vientre muscular del músculo extensor
corto de los dedos). Se debe descartar una alteración articular mediante palpación y explorando el arco
de movilidad. La exploración para comprobar una tendinitis de los tendones que se insertan o atraviesan
el mediopié se debe llevar a cabo colocando el tendón a explorar en posición de contracción y
explorando la fuerza y el dolor contra resistencia. La RM es útil para demostrar las roturas tendinosas y
la inflamación oculta. La flexión plantar e inversión del pie acentúan las ramas cutáneas del nervio
peroneo superficial, que se deben explorar siempre como causa del dolor en la región dorsal del pie. La
percusión de los nervios puede reproducir el dolor (signo de Tinel) cuando estos nervios están alterados.

La exploración de la cara plantar del mediopié debe comenzar por la fascia plantar. La fascia se explora
con el pie en posición de ángulo recto con la pierna (flexión dorsal), después se ejerce presión firme en
el trayecto del borde interno de la fascia para comprobar la existencia de dolor (fascitis plantar). La
palpación de la fascia puede poner de manifiesto la presencia de nódulos (fibromatosis plantar).

El antepié es el área formada por las articulaciones metatarsofalángicas, los nervios interdigitales y los
dedos. El explorador debe palpar cada una de estas articulaciones colocando el pulgar bajo la
articulación y el dedo índice por encima. Si la presión firme produce dolor, se debe sospechar una
afectación articular. La presencia de tumefacción y calor además del dolor sugiere una sinovitis
inflamatoria. Se debe evaluar el arco de movilidad mediante flexión y extensión de los dedos. La
limitación de la movilidad acompañada de dolor es frecuente en el dedo gordo (hallux limitus). Se debe
explorar la planta del pie para detectar papilomas, callos o verrugas. Se deben explorar los nervios
interdigitales para detectar un neuroma o una neuralgia, ejerciendo presión firme con el pulgar entre las
cabezas de los metatarsianos.

La tumefacción aislada firme de los dedos puede estar producida por problemas de los tejidos blandos,
como infección (p. ej., uña incarnada u osteomielitis subyacente, en especial en pacientes diabéticos).
Se debe considerar el melanoma maligno en una paroniquia de larga evolución, especialmente en
ancianos. Otras causas de tumefacción digital incluyen el osteocondroma solitario (el tumor óseo
benigno más frecuente de las falanges), artritis psoriásica (dedo en salchicha) asociadas a calor y
eritema y, con menos frecuencia, tumor (p. ej., fibroma de la vaina tendinosa). Las tumefacciones
blandas fluctuantes que afectan a los dedos suelen estar producidas por quistes digitales mixoides.

Tratamiento con corticoides inyectables

Los corticoides solubles tienen un inicio de acción rápido con efectos mínimos sobre el tejido
fibroconjuntivo, mientras que los corticoides insolubles tienen un efecto duradero y disminuyen la fibrosis
de los tejidos blandos. Los corticoides insolubles se deben inyectar con precaución, especialmente si se
hace de forma seriada, por la escasez de tejido fibroconjuntivo en el dorso del pie, en especial sobre los
dedos, y en el tarso y el espacio retrocalcáneo. Se deben usar dosis bajas e inyecciones infrecuentes
para evitar lesionar la piel y los tejidos blandos (p. ej., despigmentación, atrofia, ulceración),
especialmente en ancianos y en aquellos con enfermedad vascular periférica y cuando se infiltran las
articulaciones pequeñas del pie. Los corticoides insolubles se deben inyectar en profundidad en el pie y
en la almohadilla del talón, el canal tarsiano, los espacios intermetatarsianos o la articulación del tobillo.
Cuando se infiltran los tendones del pie con corticoides insolubles, se debe inmovilizar la región (se debe
evitar la infiltración directa en el tendón de Aquiles). Se pueden combinar los corticoides solubles e
insolubles para conseguir un efecto rápido y duradero. La dosis habitual es de 1,5 ml de fosfato de
dexametasona (4 mg/ml) mezclados con 0,125 a 0,25 ml de acetónido de triamcinolona (40 mg/ml) y 1,5
ml de lidocaína al 2% en adrenalina al 1:100.000.

ESGUINCES DE TOBILLO

El tobillo está estabilizado lateralmente por el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento
peroneocalcáneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). En el esguince de tobillo el
primero en romperse por lo general es el LPAA y después el LPC. Si el LPAA está roto, se debe explorar
la posible rotura concomitante del LPC: en el 64% de los casos se lesiona sólo el LPAA, mientras que en
el 17% también lo hace el LPC. El LPAP se rompe en raras ocasiones.

Las personas con laxitud ligamentosa que tienen una inversión subastragalina exagerada suelen ser
propensas a las lesiones por inversión. La debilidad de los tendones peroneos es un factor
predisponente, presente en ocasiones, que puede deberse a patología del disco intervertebral lumbar. El
antepié valgo, en el que el antepié tiende a la eversión durante el ciclo de la marcha provocando que la
articulación subastragalina lo compense mediante inversión, puede predisponer al esguince de tobillo.
Algunas personas presentan una tendencia heredada a desarrollar articulaciones subastragalinas con
inversión (varo subastragalino).

Síntomas, signos y diagnóstico

Se examinan la estructura y función del pie para detectar factores predisponentes. La simple palpación
de la cara lateral del tobillo determina la localización de la lesión ligamentosa. El esguince de tobillo se
puede clasificar clínicamente dependiendo de los síntomas de afectación del tejido blando (v. tabla 60-1).
El signo del cajón es útil para detectar la rotura del LPAA. Cuando el LPAA está roto es posible el
desplazamiento anterior del astrágalo. El paciente se sienta en el lateral de una mesa con las piernas
colgando. Con la mano izquierda del explorador colocada frente a la pierna del paciente, la mano
derecha del explorador sujeta el talón del paciente y trata de desplazar el astrágalo en dirección anterior.

Las radiografías de esfuerzo del tobillo pueden contribuir a determinar la extensión de la lesión
ligamentosa. Se deben hacer radiografías anteroposteriores (con 15º de rotación medial) de la mortaja.
Si la diferencia en la inclinación del astrágalo supera los 5º, se puede considerar que existe un deterioro
funcional. Si la diferencia es mayor de 10º, los síntomas aumentan mucho y se produce un tobillo
inestable con frecuencia.

La RM puede mostrar la integridad de los ligamentos colaterales del tobillo, especialmente en pacientes
alérgicos al contraste empleado en la artrografía.

La artrografía del tobillo ayuda a determinar la localización y extensión exactas de la lesión ligamentosa
y está indicada sólo cuando se valora la corrección quirúrgica de un ligamento roto. Sin embargo, la
técnica se debe practicar en los primeros días tras el traumatismo, porque el retraso produce resultados
poco fiables.

Tratamiento

En estos pacientes está indicado el control profiláctico del desplazamiento del tobillo mediante ortosis. El
esguince de tobillo se trata según su clasificación (v. tabla 60-1). La cirugía no suele estar indicada
porque la extrema fragmentación del ligamento hace que la reparación sea muy difícil. Algunos cirujanos
emplean la inmovilización con escayola para las roturas aisladas del LPAA, pero recomiendan la
reparación quirúrgica cuando se rompe también el LPC.

Complicaciones

Cuerpo meniscoide. Es un nódulo pequeño que se encuentra en el LPAA. El atrapamiento entre el

maléolo externo y el astrágalo de este ligamento capsular revestido de sinovial, causado por una lesión
de grado 2 o 3, produce una sinovitis persistente y, con el tiempo, una tumefacción por fibrosis con
induración permanente. La inmovilización tiene poco sentido. La infiltración con corticoides solubles e
insolubles y un anestésico local entre el astrágalo y el maléolo externo suele producir una mejoría
importante y duradera. La cirugía está indicada en muy pocas ocasiones.

Neuralgia del nervio cutáneo dorsal. Esta rama del nervio peroneo superficial cruza sobre el LPAA y
suele lesionarse como consecuencia de un esguince por inversión. La percusión del nervio reproduce
con frecuencia el signo de Tinel (v. más atrás). En ocasiones son efectivos los bloqueos nerviosos con
anestésicos locales.

Tenosinovitis de los peroneos. La tumefacción crónica bajo el maléolo externo debida a tenosinovitis
de los tendones peroneos está producida por eversión crónica de la articulación subastragalina durante
la deambulación. En pocos casos, los tendones peroneos luxados por esguinces graves de repetición
pueden presentar tumefacción e hipersensibilidad.

Algodistrofia (distrofia simpática refleja, atrofia refleja postraumática de Sudeck). Tumefacción

dolorosa del pie asociada con osteoporosis difusa que puede deberse a un espasmo vascular
secundario a esguince de tobillo. El edema se debe diferenciar del producido por la lesión ligamentosa.
De modo característico, el dolor parece desproporcionado para los hallazgos clínicos. Es característica la
presencia de múltiples puntos gatillo de dolor que se desplazan de un sitio a otro y de cambios en la
humedad o color de la piel.

Síndrome del seno del tarso. La patogenia del dolor persistente en el seno del tarso tras esguinces de
tobillo sigue siendo incierta. Puede estar involucrada la rotura parcial del ligamento interóseo
astragalocalcáneo o haz del ligamentocruzado inferior del tobillo. Dado que el seno del tarso suele ser
sensible en condiciones normales, se deben explorar ambos tobillos. Debido a que el LPAA es sensible
cerca del seno del tarso, los pacientes con dolor persistente sobre el LPAA suelen ser diagnosticados de
manera errónea de dolor en el seno del tarso. El tratamiento consiste en la infiltración de 0,25 ml de
acetónido de triamcinolona (40 mg/ml) con 1 ml de lidocaína al 2% en adrenalina 1:100.000 en el seno
del tarso.

TRASTORNOS ASOCIADOS CON DOLOR EN TALÓN

El diagnóstico diferencial suele estar basado en la localización del dolor (v. tabla 60-2).

SÍNDROME DEL ESPOLÓN CALCÁNEO

Dolor en la cara plantar del calcáneo producido por la tracción de la fascia plantar sobre el periostio con
presencia de espolón calcáneo en las radiografías o sin ella.

Los espolones son probablemente el resultado de tracción o estiramiento excesivos del periostio del
calcáneo por la fascia plantar. El estiramiento puede producir dolor a lo largo del borde interno de la
fascia plantar (fascitis plantar). El pie plano y la contractura del tendón de Aquiles pueden producir
espolones calcáneos por el aumento de la tensión en la fascia plantar.

Síntomas, signos y diagnóstico

La región inferior del calcáneo tiende a ser dolorosa durante el inicio del desarrollo de un espolón, debido
a la tracción de la fascia plantar sobre el periostio, incluso con signos radiográficos muy sutiles o sin
ellos. Al aumentar de tamaño el espolón, suele mejorar el dolor, probablemente por los cambios
adaptativos del pie. El espolón se puede hacer doloroso de forma súbita después de ser asintomático,
con frecuencia tras un traumatismo local (p. ej., lesión deportiva, v. cap 62). En ocasiones se desarrolla
una bolsa sinovial que se puede inflamar (bursitis calcánea inferior) produciendo aumento de
temperatura en la planta del talón, con dolor pulsátil.

A la exploración, la presión firme con el pulgar aplicada sobre el centro del talón produce más dolor. El
dolor provocado por una presión digital firme sobre todo el borde de la fascia con el tobillo en flexión
dorsal confirma la presencia de fascitis plantar asociada.

Aunque la demostración de un espolón calcáneo en la radiografía confirma el diagnóstico, una

radiografía negativa no puede descartarlo por completo. Pocas veces los espolones calcáneos aparecen
mal definidos en las radiografías, mostrando la formación de hueso nuevo débil, que sugiere una
artropatía seronegativa o HLA-B27 (p.ej., espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter). La AR y la gota
son otras causas posibles. Estas artropatías, que suelen ser indistinguibles de las causas locales de
dolor en el talón por la presencia de tumefacción y calor moderados o intensos, se comentan en otras
secciones del Manual.

Tratamiento

Los ejercicios de estiramiento de la pantorrilla y las férulas nocturnas suelen ser efectivas para eliminar o
disminuir el dolor, por lo que son recomendables. El uso de cintas o vendajes adhesivos (similar al
control con ortosis) alivia la tensión sobre la fascia plantar y reduce la tracción perióstica dolorosa.
También se deben usar AINE por v.o. La infiltración con un anestésico local sin corticoide suele ser
efectiva. Cuando existen signos y síntomas de inflamación (p. ej., calor leve, inflamación, antecedentes
de dolor pulsátil [bursitis calcánea inferior]) está indicada una mezcla de corticoides solubles e
insolubles. La infiltración se hace perpendicular al borde medial del talón, dirigiéndola hacia el punto
gatillo.

EPIFISITIS DEL CALCÁNEO

(Enfermedad de Sever)

Fragmentación dolorosa del cartílago del talón que aparece en niños.

El calcáneo se desarrolla a partir de dos centros de osificación. Uno está presente en el nacimiento y el
otro suele aparecer hacia los 8 años. Antes de la osificación completa (por lo general hacia los 16 años),
los dos huesos o las fibras de la inserción tendinosa en las epífisis están conectados por cartílago. La
tracción excesiva por actividades vigorosas fragmenta este cartílago en ocasiones.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico está basado en la localización típica del dolor a lo largo de los bordes del calcáneo
(centros de crecimiento del talón), la edad del paciente y los antecedentes de práctica deportiva. En
ocasiones existe calor y tumefacción local. Las radiografías no son útiles.

Las plantillas (taloneras) reducen la tracción del tendón de Aquiles sobre el talón. La inmovilización del
pie con escayola suele ser efectiva. La comunicación con el paciente y sus padres debe ser adecuada,
ya que los síntomas pueden persistir durante varios meses.

BURSITIS POSTERIOR AL TENDÓN DE AQUILES

(Deformidad de Haglund)

Inflamación de la bolsa situada sobre el tendón de Aquiles, provocada por cambios en la posición y
función del talón.

La bursitis posterior del tendón de Aquiles aparece sobre todo en mujeres jóvenes, pero puede existir en
hombres. El talón tiende a funcionar en posición de inversión durante el ciclo de la marcha,
comprimiendo excesivamente los tejidos blandos entre la cara posterolateral del calcáneo y el
contrafuerte del calzado (la zona rígida elevada que forma el talón del zapato). Esta zona del calcáneo
se hace prominente, se puede palpar con facilidad y se confunde con frecuencia con una exostosis.

Síntomas y signos

En la fase inicial sólo se aprecia una pequeña área eritematosa, ligeramente indurada y sensible en la
zona posterosuperior del talón. Los pacientes suelen colocar cinta adhesiva sobre la zona para reducir la
presión del zapato. Cuando la bolsa inflamada aumenta de tamaño, se convierte en un bulto eritematoso
y doloroso sobre el tendón. En ocasiones la tumefacción sobrepasa ambos lados del tendón,
dependiendo del tipo de calzado. En los casos crónicos, la bolsa se hace fibrosa de forma permanente.

Tratamiento

Las almohadillas de silicona o fieltro elevan el talón, eliminando la presión por el calzado. Una ortosis
para el zapato controla la movilidad anormal del talón. La dilatación del zapato o la abertura posterior del
mismo pueden aliviar la inflamación en algunos casos. El uso de protectores alrededor de la bolsa
permite reducir la presión en ocasiones. Los AINE por v.o. ofrecen alivio temporal. La infiltración de un
corticoide soluble con un anestésico local reduce la inflamación. Se debe tener precaución cuando se
infiltra cerca del tendón de Aquiles. Cuandoel tratamiento conservador no consigue buenos resultados,
puede estar indicada la extirpación quirúrgica de la región posteroexterna del calcáneo.

FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD POSTEROLATERAL DEL ASTRÁGALO

Fractura debida a flexión plantar en la que se produce un impacto sobre la tuberosidad del astrágalo por
el borde posteroinferior de la tibia.

La fractura de la tuberosidad posterolateral suele producirse por un salto brusco sobre el pie o los dedos
(p. ej., en baloncesto o tenis) o por saltar hacia atrás desde una silla con fuerza. Las personas que
caminan sobre los dedos tienen una elongación de la tuberosidad astragalina lateral (apófisis de Stieda)
y parecen ser más propensos a esta lesión.

Síntomas, signos y diagnóstico

Es frecuente el dolor y la tumefacción por detrás del tobillo, con dificultad para descender pendientes o
bajar escaleras. La tumefacción puede ser persistente, sin antecedente claro de traumatismo. Puede
existir un aumento de temperatura discreto. La flexión plantar reproduce el dolor y la flexión dorsal del
dedo gordo también. La radiografía del tobillo en proyección lateral confirma el diagnóstico. Las
radiografías bilaterales permiten descartar que se trate de un os trigonum.

Tratamiento

Está indicada la inmovilización con escayola durante 4 a 6 sem. Si el dolor persiste y existe inflamación
de tejidos blandos, pueden ser efectivas las infiltraciones de corticoides mezclados con anestésico.
Puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la tuberosidad lateral.

BURSITIS ANTERIOR AL TENDÓN DE AQUILES

(Enfermedad de Albert)

Inflamación de la bolsa situada en posición anterior a la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo.

La bursitis anterior del tendón de Aquiles puede aparecer por traumatismo o artritis inflamatoria (p. ej.,
AR). Cualquier situación que aumente la tensión sobre el tendón o factores como un zapato rígido o con
contrafuerte elevado pueden producirla.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los síntomas de bursitis producidos por traumatismo tienen un comienzo rápido; los de la bursitis
producida por enfermedad sistémica tienen un inicio gradual. Son frecuentes el dolor, la tumefacción, el
aumento de temperatura en el espacio retrocalcáneo y la dificultad para caminar o calzarse el zapato. Al
principio la inflamación se localiza anterior al tendón de Aquiles, pero con el tiempo se extiende en
dirección medial y lateral. El calor y la tumefacción contiguos al tendón, con dolor localizado
fundamentalmente en los tejidos blandos, diferencian este trastorno de la fractura de la tuberosidad
posterolateral. Son necesarias las radiografías para descartar fracturas o cambios reumatoides erosivos
en el calcáneo.

Tratamiento

El tratamiento se realiza mediante inyección en el interior de la bolsa de un corticoide soluble mezclado

con anestésico local. Se debe tener cuidado para evitar infiltrar directamente el tendón de Aquiles.
También se recomiendan las compresas calientes y el reposo.

NEURALGIA DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR

Término que se refiere normalmente al dolor que se extiende siguiendo el curso del nervio tibial posterior
(neuralgia).

En el tobillo el nervio tibial posterior pasa a través de un canal osteofibroso bajo el retináculo flexor
(ligamento lacinado) y se divide en los nervios plantares interno y externo. El síndrome del túnel
tarsiano se refiere a la compresión del nervio en el interior de este canal, pero el término se ha aplicado
de manera poco estricta a la neuralgia del nervio tibial posterior de diferentes causas. La sinovitis de los
tendones flexores del tobillo producida por una función anormal del pie o artritis inflamatoria puede
producir en ocasiones neuralgia por compresión del nervio tibial posterior, así como edema por estasis
venosa (con menos frecuencia).

Síntomas, signos y diagnóstico

El dolor (en ocasiones quemante y con escozor) se localiza en el tobillo y alrededor del mismo y suele
extenderse a los dedos. El dolor empeora durante la deambulación y mejora con el reposo. El dolor
puede aparecer también durante la bipedestación o al utilizar determinados tipos de calzado.

La percusión o palpación del nervio tibial posterior bajo el maléolo interno en la zona de compresión o
lesión suele producir un hormigueo distal (signo de Tinel). Las pruebas electrodiagnósticas pueden
confirmar el diagnóstico y se deben realizar en todos los pacientes que se vayan a someter a cirugía del
pie. Cuando existe tumefacción en la región del nervio, se debe intentar determinar su causa (p. ej.,
enfermedad reumática, flebitis, fractura).

Tratamiento

La inmovilización del pie en posición neutra o con inversión ligera o el uso de una ortosis para el calzado
que mantenga el pie en posición de inversión reduce la tensión sobre el nervio. En los casos en los que
no existe compresión osteofibrosa del nervio en el interior del canal, la infiltración local de corticoides
insolubles con un anestésico localpuede ser efectiva. La cirugía de descompresión puede ser necesaria
en los casos recalcitrantes.

TRASTORNOS ASOCIADOS CON METATARSALGIA

La metatarsalgia, un término general para describir el dolor en la zona anterior de apoyo del pie, puede
deberse a lesión de los nervios interdigitales o a alteraciones de las articulaciones metatarsofalángicas.

DOLOR DEL NERVIO INTERDIGITAL

Se puede producir una neuralgia o formar un neuroma en cualquier nervio interdigital. Los nervios
interdigitales del pie pasan a través de los metatarsianos y bajo ellos, extendiéndose distalmente por el
antepié para inervar los dedos. El tercer nervio interdigital plantar es una rama de los nervios plantar
interno y externo, y suele ser asiento de neuromas (neuroma de Morton). La formación de un neuroma
suele ser unilateral más que bilateral y es más frecuente en mujeres que en hombres.

Síntomas y signos

La neuralgia interdigital se caracteriza por el inicio súbito del dolor en el trayecto de uno o más nervios
del pie irradiado hacia el antepié y los dedos. Esto se puede deber a pérdida de la almohadilla grasa que
protege los nervios interdigitales del pie, a traumatismos repetidos de baja intensidad o a un calzado
inadecuado. El neuroma interdigital supone un engrosamiento benigno progresivo con aumento de
tamaño del perineuro de un nervio interdigital del pie (o con menos frecuencia de dos o más). En la fase
inicial, los pacientes con neuroma refieren sólo un dolor leve o malestar en el antepié, con más
frecuencia en la región situada sobre la cabeza del cuarto metatarsiano. En ocasiones se experimenta
una sensación de quemazón o escozor. Los pacientes notan como si tuvieran una piedrecilla o bolita en
el interior del antepié. Los síntomas suelen ser más pronunciados con determinados tipos de calzado. Al
avanzar la enfermedad, las sensaciones son más específicas, con quemazón constante que se irradia
hacia la punta de los dedos. Los pacientes pueden necesitar quitarse los zapatos para seguir
caminando.

Diagnóstico y tratamiento

La neuralgia o el neuroma interdigital se diagnostica mediante una anamnesis característica y la

palpación plantar del espacio interdigital. La presión con el pulgar aplicada entre las cabezas del tercer y
cuarto metatarsianos reproduce el dolor cuando existe un neuroma.

La neuralgia interdigital suele desaparecer rápidamente con calzados y plantillas adecuadas. La

lidocaína suele mejorar la neuralgia simple. Por el contrario, la presencia de un neuroma puede precisar
infiltraciones perineurales de corticoides de acción prolongada mezclados con anestésico. La inyección
se hace formando un ángulo de 45° con el pie, en el espacio interdigital a nivel de la cara dorsal de las
articulaciones metatarsofalángicas. Puede ser necesario repetir las infiltraciones dos o tres veces a
intervalos de 1 a 2 meses. Es útil el uso de una ortosis en este tiempo. Una ortosis diseñada y fabricada
a medida puede ser efectiva para reducir los síntomas. Siempre se debe intentar el tratamiento
conservador antes de la cirugía. Cuando el tratamiento conservador no consigue la mejoría, la
extirpación quirúrgica del neuroma suele conseguir una resolución completa de los síntomas.

DOLOR EN LA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA

Dolor que afecta a la articulación metatarsofalángica.

El dolor en la articulación metatarsofalángica es frecuente, siendo el resultado por lo general de la

alteración en el alineamiento de las superficies articulares, con subluxación y atrapamiento capsular y
sinovial y destrucción final del cartílago articular (enfermedad articular degenerativa). Estas
subluxaciones se producen en pacientes con rigidez del antepié, deformidad de los dedos en martillo, pie
cavo (arco elevado), eversión excesiva de la articulación subastragalina (desplazamiento de los tobillos
hacia adentro [pronación]) y hallux valgus (juanete). Como consecuencia del acabalgamiento del dedo
gordo, los pacientes con juanetes pueden desarrollar subluxaciones traumáticas y dolor en la segunda
articulación metatarsofalángica. El dolor en las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos
pequeños puede estar causado también por artropatías sistémicas (p. ej., AR).

Síntomas, signos y diagnóstico

La ausencia de calor y tumefacción intensos sobre la articulación descarta por lo general una artropatía
inflamatoria, pero es útil descartar la existencia de un trastorno reumático. Se debe diferenciar el dolor de
origen articular de una neuralgia o neuroma de los nervios interdigitales por la ausencia de quemazón,
hormigueo y escozor. La palpación y movilización de la articulación a lo largo de todo el arco de
movilidad suele poner de manifiesto la presencia de sensibilidad en su cara plantar y dorsal, aunque los
síntomas se limitan generalmente a la superficie plantar.

Tratamiento

En el pie cavo o los dedos en martillo la causa es aparente: debilidad del músculo tibial anterior, tensión
en el tendón de Aquiles, enfermedad neurológica (p. ej., ataxia de Friedreich, enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth), o se puede deber a contracturas de los dedos tras ictus. Las ortosis redistribuyen
y reducen la presión en las articulaciones afectadas. Dos o tres inyecciones semanales de anestésico
local en el espacio interdigital doloroso pueden producir una mejoría duradera. Si existe inflamación
asociada (sinovitis) el anestésico local se debe mezclar con un corticoide soluble o insoluble o una
combinación de ambos. Las infiltraciones se deben realizar cada 2 meses. Cuando existe una eversión
subastragalina excesiva o si se trata de un pie cavo, se debe usar una ortosis para controlar la movilidad
anormal y reducir la presión plantar. Puede ser necesario el tratamiento quirúrgico si el conservador no
consigue beneficios.

HALLUX RIGIDUS

Artrosis de la primera articulación metatarsofalángica.

Este trastorno, extremadamente frecuente, suele ser resultado de variaciones en la posición del primer
metatarsiano causadas por desplazamiento anormal de los tobillos (pronación), desviación lateral del
dedo gordo (hallux valgus), flexión dorsal del primer metatarsiano (metatarsiano elevado) o aumento de
longitud o desviación medial del primer metatarsiano, aunque en ocasiones puede existir un antecedente
traumático.

Síntomas y signos

Inicialmente, el único hallazgo puede ser el dolor con la movilización y una tumefacción leve de la
articulación debida a engrosamiento capsular. La articulación es sensible y el calzado agrava esta
situación. Al empeorar el trastorno, el dolor aumenta, la formación de exostosis comienza a limitar la
movilidad articular y el paciente deja de flexionar la articulación durante la deambulación. Aunque suele
estar ausente, puede existir un aumento de temperatura al final de la evolución por irritación secundaria
de la membrana sinovial.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se establece por la demostración de una articulación metatarsofalángica del primer dedo
aumentada de tamaño y con limitación de la movilidad, dolor a la palpación de la cápsula articular (en
especial en su cara lateral) y aumento de la flexión dorsal de la falange distal. Las radiografías
dorsoplantar y lateral pueden mostrar un estrechamiento articular y la presencia de osteofitos en la
cabeza del metatarsiano. La anamnesis debe incluir preguntas sobre ataques de artritis aguda, como
ocurre en la gota, porque la gota crónica puede producir dolor y aumento de tamaño de la primera
articulación metatarsofalángica.

El tratamiento inicial consiste en ejercicios pasivos y tracción del dedo para aumentar la movilidad
articular. Las infiltraciones periarticulares de un anestésico local reducen el dolor y el espasmo muscular,
aumentando la movilidad. La inyección intraarticular de un corticoide insoluble junto a un anestésico local
en el punto gatillo doloroso de la articulación también puede producir buenos resultados. La
estabilización temprana del pie restaura una posición y función adecuadas del metatarsiano. En casos
resistentes al tratamiento conservador puede ser aconsejable la limitación de la movilidad (p. ej., por
ortosis o calzado especial) para reducir el dolor. Puede ser necesaria la cirugía para controlar el dolor y
aumentar la movilidad.
61 / TRASTORNOS FRECUENTES DE LA MANO

DEFORMIDADES

Una vez que se ha establecido una deformidad en la mano, ésta no se puede corregir de manera
sustancial mediante férulas, ejercicios ni otros métodos no quirúrgicos.

DEDO EN MAZO

Deformidad en flexión de la articulación interfalángica distal en la que la punta del dedo está caída y no
se consigue la extensión completa activa.

Esta deformidad puede ser el resultado de una lesión tendinosa o avulsión ósea, que produce un defecto
de extensión en la articulación interfalángica distal (IFD) (v. fig. 61-1). Las lesiones cerradas se deben
tratar con una férula que mantenga la articulación interfalángica distal en extensión y deje libre la
articulación interfalángica proximal (IFP). Las fracturas por avulsión suelen estar consolidadas a las 6
sem, pero las lesiones tendinosas puras requieren entre 8 y 10 sem para que el colágeno cicatrice de
forma adecuada.

DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE

Deformidad con flexión del metacarpiano, hiperextensión de la articulación IFP y flexión de la articulación
IFD.

Aunque es un hallazgo característico de la AR, la deformidad en cuello de cisne se puede producir por
causas diferentes, como una deformidad del dedo en mazo sin tratamiento, laxitud de la placa volar,
espasticidad, laxitud ligamentosa y consolidación anómala de una fractura de la falange media. La
incaPacidad para corregir la hiperextensión de la articulación IFP hace imposible cerrar el dedo sobre la
mano y puede producir una discaPacidad grave. La deformidad en cuello de cisne verdadera no afecta al
pulgar, ya que éste carece de articulación IFD. No obstante, la hiperextensión grave de la articulación
interfalángica del pulgar con flexión de la articulación metacarpofalángica (MCF) se denomina en pico de
pato, tipo Z (zigzag) o deformidad en ángulo de 90º. Si se asocia con inestabilidad del pulgar, la
deformidad en cuello de cisne puede interferir con la prensión (pinza). Esta deformidad se puede corregir
habitualmente mediante artrodesis.

El tratamiento va dirigido a corregir la causa subyacente cuando sea posible (p. ej., corregir la
deformidad del dedo en mazo o cualquier alteración del alineamiento óseo, reequilibrar el mecanismo
extensor, liberar los músculos intrínsecos espásticos).

DEFORMIDAD EN OJAL
(Deformidad en boutonnière)

Deformidad con flexión fija de la articulación IFP acompañada de hiperextensión de la articulación IFD.

Puede producirse por laceraciones, luxación, fractura, artrosis o AR. La deformidad aparece por rotura
de la expansión central del mecanismo extensor en su inserción en la base de la falange media,
produciendo una deformidad en ojal de la falange proximal entre las expansiones laterales del
mecanismo extensor. La reconstrucción quirúrgica de una deformidad fija suele conseguir resultados
poco satisfactorios.

ARTROSIS EROSIVA (INFLAMATORIA)

Forma clínica de artrosis con predisposición genética que afecta en la mano a las articulaciones IFD,
algunas articulaciones IFP y a las primeras articulaciones carpometacarpianas con sinovitis extensa y
formación de quistes.

Suele existir un aumento de tamaño de las falanges en las articulaciones IFD (nódulos de Heberden) y
de las IFP (nódulos de Bouchard), con frecuencia sin tumefacción importante de los tejidos blandos. Las
articulaciones MCF y de las muñecas suelen estar respetadas por la artrosis erosiva. En las radiografías
se aprecia que las erosiones son de localización subcondral más que marginal (como ocurre en la AR).
Con frecuencia se ve afectada la base del pulgar (articulación carpometacarpiana), que adopta un
aspecto cuadrado. A diferencia de la AR, la VSG y el recuento sanguíneo suelen ser normales, con
independencia de la gravedad del cuadro. El tratamiento consiste en ejercicios de arco de movilidad en
agua caliente, uso de férulas intermitentes para prevenir la deformidad, uso de analgésicos o AINE, así
como infiltraciones intraarticulares ocasionales de corticoides depot en las articulaciones con síntomas
intensos para mejorar el dolor y prevenir la limitación de la movilidad.

CONTRACTURA DE DUPUYTREN

(Fibromatosis palmar)

Contractura progresiva de la fascia palmar, que produce deformidad de los dedos en flexión.

La contractura de Dupuytren es frecuente, con una incidencia más elevada en hombres y sobre todo por
encima de los 45 años de edad. Este trastorno autosómico dominante, con penetrancia variable, aparece
con más frecuencia en Pacientes con diabetes, alcoholismo o epilepsia. Sin embargo, todavía se
desconoce cuál es la causa fundamental del engrosamiento y la contractura de la fascia palmar. Algunos
casos son familiares.

Síntomas, signos y evolución

La manifestación más temprana suele ser la presencia de un nódulo sensible en la palma (sobre todo en
línea con el tercer o cuarto dedo) seguida de la formación de una cuerda pretendinosa superficial, que
conduce a una contractura de las articulaciones MCF e interfalángicas de los dedos. El nódulo puede
producir molestias al principio, pero al madurar se hace indoloro. La contractura empeora con el tiempo y
la mano se arquea. La enfermedad se asocia en ocasiones con el engrosamiento fibroso del dorso de las
articulaciones IFP (almohadillas de Garrod), enfermedad de Peyronie (fibromatosis del pene) en el 7 al
10% de los Pacientes aproximadamente y en casos raros con nódulos en la superficie plantar de los pies
(fibromatosis plantar).

Tratamiento

El tratamiento durante la fase inicial consiste en la inyección local de una suspensión de corticoides en el
nódulo, que mejora la sensibilidad local y puede retrasar la progresión de los cambios fibrosos. La
cirugía suele estar indicada cuando la mano no se puede colocar plana sobre una mesa o cuando se
desarrollan contracturas significativas en las articulaciones IFP con limitación de la función de la mano.
La extirPación de la fascia alterada debe ser meticulosa, ya que ésta rodea estructuras neurovasculares
y tendones. La extirPación incompleta o una recidiva de la enfermedad pueden producir una contractura
recurrente, especialmente en Pacientes con inicio temprano, historia familiar, almohadillas de Garrod,
enfermedad de Peyronie o afectación de la fascia plantar. La articulación IFP es bastante resistente a la
corrección, y se recomienda la cirugía temprana cuando se produce su contractura. Si no ocurre así, el
tratamiento consiste en la observación periódica. Se han recomendado dosis altas de vitamina E para
frenar la progresión del trastorno, aunque no existen datos concluyentes que avalen esta opción.

SÍNDROMES NEUROVASCULARES

(Para enfermedad y fenómeno de Raynaud, v. cap. 212.)

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

Compresión del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano en la muñeca.

El síndrome del túnel carpiano es muy frecuente y suele afectar a mujeres entre los 30 y los 50 años. Las
causas son la AR (en ocasiones como manifestación inicial), la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, la
acromegalia, la amiloidosis y el embarazo (por edema en el túnel del carpo). Las actividades o empleos
que requieren una flexión y extensión repetitiva de la muñeca (p. ej., el uso de teclado) pueden suponer
un riesgo ocuPacional. Con frecuencia no se detecta una causa subyacente.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas son el dolor en mano y muñeca asociados con quemazón y adormecimiento, que se
distribuye típicamente por el territorio del nervio mediano (cara palmar del pulgar, dedos índice y medio y
mitad radial del dedo anular) pero que en ocasiones afecta a toda la mano. El Paciente se despierta
durante la noche con dolor quemante o punzante, adormecimiento y hormigueo y sacude la mano para
obtener alivio y recuperar la sensibilidad.

El diagnóstico se realiza por un signo de Tinel positivo, en el que se reproduce la parestesia mediante
percusión con un martillo de reflejos en la cara volar de la muñeca sobre la zona del nervio mediano y el
túnel carpiano. Otra prueba es la maniobra de flexión de la muñeca (signo de Phalen). En casos más
avanzados puede existir atrofia tenar y debilidad para la elevación del pulgar. El diagnóstico se confirma
mediante pruebas electrodiagnósticas de velocidad de conducción del nervio mediano, que suponen un
índice fiable de la conducción nerviosa sensitiva y motora.

Tratamiento

El tratamiento consiste en el uso de una ortosis de muñeca ligera, especialmente por la noche, en
ocasiones piridoxina (vitamina B 6), 50 mg 2/d, y analgésicos suaves (paracetamol, AINE). Algunas
personas mejoran cambiando de posición el teclado del ordenador y haciendo otras correcciones
ergonómicas. Si estas medidas no consiguen mejorar los síntomas, se debe hacer una infiltración local
con corticoide en el túnel del carpo, inmediatamente cubital al tendón del palmar largo y proximal al
pliegue distal de la muñeca. Si los síntomas persisten o recidivan o si progresa la debilidad de la mano y
la atrofia tenar, se recomienda la descompresión quirúrgica del túnel carpiano mediante cirugía abierta o
endoscópica.

SÍNDROME DEL TÚNEL CUBITAL

(Neuropatía cubital)

Compresión del nervio cubital a nivel del codo, que produce quemazón y parestesia de los dedos anular
y meñique.

El síndrome del túnel cubital es mucho menos frecuente que el del túnel del carpo. Los lanzadores de
béisbol son propensos a padecerlo por el giro forzado del brazo necesario para lanzar la bola. Los
síntomas consisten en entumecimiento y parestesia en la región cubital de la mano y dolor en el codo.
En los casos avanzados se puede producir debilidad de los dedos anular y meñique. Se diferencia del
atrapamiento del nervio cubital en la muñeca (en el canal de Guyon) mediante pruebas de sensibilidad,
localización del signo de Tinel y electromiografía y pruebas de velocidad de conducción nerviosa. La
debilidad interfiere con la pinza del pulgar y el dedo índice. El tratamiento consiste en el uso de férulas
nocturnas, con el codo en extensión parcial y posiblemente administración empírica de piridoxina
(vitamina B6), 50 mg por v.o. 2/d. Cuando el tratamiento conservador fracasa se realiza una
descompresión quirúrgica.

SÍNDROME DEL TÚNEL RADIAL

(Síndrome del nervio interóseo posterior)

Compresión de la rama superficial del nervio radial en la región proximal del antebrazo o zona dorsal del
brazo, que provoca un dolor lacinante en el dorso del antebrazo y mano.

Las lesiones en el codo incluyen traumatismos, gangliones, lipomas, tumores óseos y bursitis radial. El
dolor se desencadena por el intento de extensión de la muñeca y los dedos. No existe alteración de la
sensibilidad porque el nervio radial es un nervio fundamentalmente motor. Se debe distinguir el signo de
Tinel localizado y la sensibilidad en el trayecto del nervio radial de la epicondilitis lateral. Evitar los
movimientos de supinación o flexión dorsal forzados o repetitivos reduce la presión sobre el nervio y
permite la resolución de los síntomas. Si se produce una incaPacidad para la extensión de la muñeca,
puede ser necesaria la descompresión quirúrgica.

ENFERMEDAD DE KIENBÖCK

(Osteo)necrosis avascular del hueso semilunar.

Esta enfermedad, bastante rara, es de causa desconocida. Aparece con más frecuencia en la mano
dominante de varones entre 20 y 45 años.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas suelen comenzar de manera insidiosa, con dolor en la muñeca, localizado en la región del
hueso semilunar, y los Pacientes no recuerdan un antecedente traumático. Es bilateral en el 10% de los
casos y afecta con más frecuencia a los trabajadores con tareas manuales pesadas.

El diagnóstico se puede realizar en fase inicial mediante RM o TC y se confirma por el aspecto

esclerótico del semilunar que desarrolla progresivamente cambios quísticos, fractura coronal y colapso.

Tratamiento

El tratamiento pretende disminuir la presión sobre el semilunar mediante cirugía para acortar el radio o
alargar el cúbito. Otros tratamientos intentan revascularizar el semilunar. Cuando el semilunar se ha
colapsado y se produce una rotación fija del escafoides, con alteración secundaria de las articulaciones
intercarpianas, se debe practicar una técnica de rescate. La artrodesis total de muñeca se realiza como
último recurso para mejorar el dolor cuando la enfermedad ha progresado a un estado avanzado.

GANGLIÓN
(Quiste sinovial)

Tumoraciones quísticas que aparecen en las manos, especialmente sobre la cara dorsal de la muñeca.

Los gangliones representan aproximadamente el 60% de las tumoraciones que afectan a la mano y
muñeca. Suelen desarrollarse de manera espontánea en adultos entre 20 y 50 años, con una relación
mujer:hombre de 3:1.

El ganglión dorsal de muñeca nace de la articulación escafosemilunar y supone aproximadamente el

65% de los gangliones de la muñeca y mano. El ganglión volar de muñeca nace de la región distal del
radio y supone entre el 20 y el 25% de los gangliones. Los gangliones de la vaina tendinosa representan
el 10 a 15% restante.

En los Pacientes con AR existen otro tipo de gangliones en el dorso de la muñeca, pero se reconocen
fácilmente por su aspecto suavemente irregular acompañado de otros signos de sinovitis de tendones
extensores.

Etiología, patogenia y diagnóstico

No está clara la causa. Las estructuras quísticas se localizan cerca o están conectadas (a menudo por
un pedículo) a las vainas tendinosas y cápsulas articulares. La pared del ganglión es lisa, fibrosa y de
grosor variable. El quiste está lleno de líquido claro gelatinoso, pegajoso o mucoso de densidad elevada.
En ocasiones el fluido viscoso del quiste es ácido hialurónico casi puro.

Tratamiento

La mayoría de los gangliones no requieren tratamiento y es frecuente la regresión espontánea. No

obstante, si el Paciente se encuentra molesto por el aspecto del quiste o si éste es doloroso o está tenso,
la aspiración, con inyección de una suspensión de corticoides o sin ella, es efectiva en el 70% de los
Pacientes con una sola aspiración. Sólo el 12% acaban precisando la intervención quirúrgica. No se
recomienda el tratamiento tradicional que pretendía la rotura del ganglión dejando caer un libro pesado
sobre éste, debido a la posible lesión local sin conseguir ningún beneficio. Si falla el tratamiento
conservador puede estar indicada la cirugía. La tasa de recidiva tras la extirPación quirúrgica varía entre
el 6 y el 50%.

ALGODISTROFIA

(Síndrome hombro-mano)

Dolor y limitación de la movilidad del hombro con afectación de la mano homolateral.

Las causas son traumatismo, lesión cardiovascular, ictus y ciertos fármacos (p. ej., barbitúricos). Se ha
implicado una predisposición genética, pero no se conoce por completo la patogenia.

Existen tres fases. La fase 1 se caracteriza por el inicio agudo de edema difuso y sensibilidad sobre el
dorso de la mano y fenómenos vasomotores palmares con dolor en hombro y mano, especialmente con
el movimiento. Al inicio, las radiografías de las manos muestran con frecuencia una osteoporosis
moteada de la mano afectada. En la fase 2, el edema y la sensibilidad local desaparecen, pero el dolor
continúa, aunque es más leve. La fase 3 se caracteriza por la resolución de la tumefacción, la
sensibilidad y el dolor de la mano, aunque la movilidad de la mano está limitada por la rigidez de los
dedos y las contracturas fibrosas palmares, que se asemejan a la contractura de Dupuytren (v. más
atrás). Las radiografías muestran una osteoporosis difusa en esta fase.

Tratamiento
Se deben eliminar las causas precipitantes (p. ej., los barbitúricos). Se pueden prevenir las contracturas
mediante rehabilitación temprana y tratamiento apropiado mediante bloqueo simpático o una tanda de
corticoides. El bloqueo del ganglión estrellado seguido de fisioterapia suele mejorar el dolor, permitiendo
el retorno al trabajo, pero pueden ser necesarios bloqueos nerviosos repetidos durante semanas o
meses. Como alternativa se pueden usar los corticoides a dosis elevadas (40 a 50 mg/d de prednisona
v.o., con ajuste de la dosis según repuesta y tolerancia).

TRAUMATISMOS

Las lesiones de la mano producen tumefacción, que puede conducir rápidamente a dolor y rigidez de los
dedos. La mano dolorosa e inflamada adopta una posición con extensión de las articulaciones
metacarpofalángicas (MCF) y flexión de las interfalángicas. Los ligamentos colaterales se contraen con
rapidez y producen contracturas permanentes. Por estas razones, la mano lesionada se debe inmovilizar
con las articulaciones MCF flexionadas, las interfalángicas en extensión y el pulgar en abducción. La
movilización debe ser lo más temprana posible.

PULGAR DE GUARDABOSQUES

Rotura del ligamento colateral cubital del pulgar por desviación radial forzada de la articulación MCF del
pulgar.

El pulgar de guardabosques se describió originalmente como un riesgo profesional de los

guardabosques en Inglaterra, que usaban sus manos para romper el cuello a los conejos. En la
actualidad se producen tras una caída en la que el pulgar choca contra una superficie dura. Con
frecuencia, los extremos rotos del ligamento se separan de manera que la aponeurosis del aductor del
pulgar se interpone entre ambos extremos y no se puede producir la cicatrización sin intervención
quirúrgica. Si se comprueba una desviación radial superior a 15º en comparación con el otro lado
mediante bloqueo digital, es probable la rotura del ligamento colateral cubital. El tratamiento mediante
inmovilización es satisfactorio, pero se debe valorar la indicación quirúrgica temprana si existe
desviación o inestabilidad considerable.

ROTURA DEL LIGAMENTO ESCAFOLUNAR

El ligamento escafolunar se puede romper por una caída sobre la mano extendida. La lesión se suele
confundir con un esguince de muñeca; sin embargo, el dolor se localiza en la región del ligamento
escafolunar. Las pruebas de tensión del ligamento mediante desviación radial y cubital de la muñeca
mientras se palpa el escafoides confirman el diagnóstico. Una radiografía anteroposterior con el puño
cerrado muestra el ensanchamiento anormal del esPacio entre el escafoides y el semilunar. El
tratamiento de la lesión aguda es la reparación ligamentosa. La rotura crónica del ligamento escafolunar
con dolor requiere cirugía reconstructiva.

LUXACIÓN SEMILUNAR Y PERILUNAR

Desplazamiento anterior del semilunar con alineación del resto del carpo (luxación semilunar) o
desplazamiento del resto del carpo con alineación del semilunar (luxación perilunar).

Un traumatismo intenso sobre la muñeca puede romper por completo las dos hileras del carpo,
originando una luxación del semilunar (el semilunar queda anterior en la muñeca en una proyección
radiográfica lateral) o una luxación perilunar. El resultado es dolor en la muñeca y entumecimiento en el
territorio de distribución del nervio mediano. La luxación perilunar se acompaña con frecuencia de
fractura del escafoides. Las luxaciones semilunar y perilunar se reducen mediante cirugía abierta
seguida de estabilización, especialmente del escafoides fracturado.
LUXACIONES METACARPOFALÁNGICAS

La hiperextensión del pulgar puede luxar la articulación metacarpofalángica y forzar la cabeza del
metacarpiano a través de la placa volar, donde queda atrapada en un ojal entre el tendón flexor y el
lumbrical. Las luxaciones MCF se caracterizan por dolor, limitación de la movilidad y deformidad digital.
Con frecuencia es necesaria la reducción abierta y la reparación quirúrgica.

LESIONES DE LA ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL

Las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) son las articulaciones que se lesionan con más
frecuencia en la mano. Las luxaciones dorsales son más frecuentes que las volares. Se debe realizar
una radiografía lateral estricta para descartar la presencia de fractura.

La mayor parte de las lesiones de los ligamentos colaterales se tratan mediante «cerclaje o sindactilia»
con esparadrapo con un dedo adyacente, pero si la rotura se acompaña de inestabilidad significativa, se
debe inmovilizar el dedo con una férula dorsal. Suele ser adecuado mantener la inmovilización durante 4
sem. Si persiste una flexión fija de la articulación IFP, se puede producir una deformidad en ojal (v. más
atrás).

FRACTURA DEL GANCHO DEL GANCHOSO

El gancho del ganchoso se puede fracturar al golpear contra el suelo sujetando un palo o jugando al golf.
Clínicamente se sospecha la fractura por la hipersensibilidad sobre el gancho del ganchoso en la palma
y también por dolor durante la flexión contra resistencia del dedo meñique, que se localiza en la región
del ganchoso. Las radiografías o TC del túnel carpiano confirman el diagnóstico. El tratamiento de la
fractura no desplazada requiere reducción abierta y fijación o extirPación del fragmento.

FRACTURAS DEL PENACHO

Las fracturas del extremo de la falange distal se producen por aplastamiento de la punta del dedo (dedo
atrapado). El hematoma subungueal indica una laceración del lecho ungueal. Estas fracturas abiertas
precisan lavado, reparación del lecho ungueal mediante suturas finas y recolocación de la placa ungueal
para que actúe como férula. Las fracturas desplazadas con fragmentos grandes se estabilizan con aguja
de K. Frecuentemente persiste una hiperestesia bastante después de la consolidación de la fractura, que
suele necesitar técnicas de desensibilización.

INFECCIONES

(Para infecciones del paroniquio, v. cap. 112.)

INFECCIONES CAUSADAS POR MORDEDURAS

La causa más frecuente es la lesión producida por la acción de un diente en la articulación MCF como
resultado de un puñetazo contra la boca. Una pequeña herida punzante puede ocultar una lesión
importante del tendón, la cápsula y el cartílago de la articulación. La flora oral de los seres humanos y
animales contiene una mezcla de patógenos potenciales: Eikenella corrodens se aísla con frecuencia en
las mordeduras humanas y Pasteurella multocida en muchas mordeduras de animales, especialmente
de los gatos. Estos microorganismos son resistentes a numerosos antibióticos, aunque suelen ser
sensibles a la ampicilina y penicilina. Todas las lesiones por mordedura suelen ser potencialmente
peligrosas y pueden producir una infección grave, por lo que se deben desbridar ampliamente, dejando
la herida abierta. Es preciso administrar antibióticos sistémicos contra microorganismos anaerobios y
aerobios (p. ej., dosis altas de ampicilina y penicilina más aminoglucósido) para prevenir la artritis séptica
con destrucción permanente de la articulación MCF.
PANADIZO

Infección del pulpejo de una falange distal.

La localización más frecuente es el pulpejo distal, que se puede afectar en su zona central, lateral o
apical. Los tabiques entre los esPacios del pulpejo suelen limitar la propagación de la infección, lo que
da lugar a la formación de un absceso, que produce presión y necrosis de los tejidos adyacentes. El
hueso, la articulación o los tendones flexores subyacentes pueden infectarse y existe dolor pulsátil
intenso con tumefacción del pulpejo. El tratamiento consiste en incisión y drenaje temprano (seccionando
por completo los tabiques fibrosos) y en administración de antibióticos adecuados (generalmente una
cefalosporina).

ABSCESO PALMAR

(Absceso en botón de camisa)

Puede producirse un absceso en cualquiera de los compartimientos palmares y diseminarse entre los
metacarpianos, desde el esPacio mediopalmar hacia el dorso, presentándose como una infección del
dorso de la mano. Los abscesos palmares presentan un dolor pulsátil intenso con tumefacción e
hipersensibilidad a la palPación. Es necesaria la incisión y el drenaje (con cultivo), con cuidado de no
lesionar las numerosas estructuras importantes, junto con el tratamiento antibiótico apropiado (por lo
general una cefalosporina).

INFECCIONES DE LA VAINA TENDINOSA

El dolor y la tumefacción con sensibilidad a lo largo de la vaina del tendón y el dolor a la extensión del
dedo indican la presencia de infección de la vaina tendinosa. El pus puede pasar desde el pulgar
proximalmente a través del túnel carpiano para alcanzar el dedo meñique, dando lugar a un absceso en
herradura. Las infecciones de la vaina del tendón pueden asemejarse en ocasiones a la tendinitis aguda
calcificada o a enfermedades reumáticas sistémicas con afectación de la vaina del tendón. Las
infecciones de la vaina del tendón requieren drenaje quirúrgico (lavado de la vaina del tendón
introduciendo una cánula en un extremo y permitiendo que el líquido de lavado pase por la vaina del
tendón hacia el otro extremo). También es necesario el tratamiento antibiótico.

PANADIZO HERPÉTICO

Infección vírica de la zona distal del dedo, que se confunde con frecuencia con un panadizo normal.

El virus del herpes simple puede producir una infección cutánea intensa y dolorosa. El pulpejo del dedo
no presenta mucha tensión. La aparición de vesículas sobre la cara volar y dorsal de la falange distal es
diagnóstica. El dolor que precede a la aparición de las vesículas puede producir confusión. El trastorno
es autolimitado y la cirugía está contraindicada.

DEFORMIDADES CONGÉNITAS

El fallo de formación puede originar defectos transversales, en los que faltan partes distales a una zona
determinada o defectos longitudinales en los que está ausente la parte radial, cubital o central. El defecto
longitudinal radial produce una hipoplasia del pulgar o, en casos graves, una mano zamba radial, en la
que parte del radio o todo él está ausente y los rayos radiales (predecesores evolutivos de
metacarpianos y falanges en el lado radial) están también ausentes. Los defectos centrales producen la
pérdida de uno o más dedos centrales y, cuando es grave, una mano en pinza de cangrejo.

El fallo en la diferenciación ocurre cuando el análogo embrionario homogéneo no se separa de forma

adecuada. El tipo más frecuente es la sindactilia, en la que los dedos permanecen unidos. Ésta puede
ser simple, afectando sólo a la piel, o compleja, afectando a otras estructuras (p. ej., los huesos). El
sinfalangismo es la falta de separación de las articulaciones IFP, que produce unas articulaciones
inmóviles y fusionadas en ocasiones. La camptodactilia es la curvatura con contractura en flexión de los
dedos. La clinodactilia es una deformidad angular de los dedos, que puede aparecer en el síndrome de
Down.

La duplicación produce polidactilia. Los dedos extra pueden estar asociados con cualquier dedo, pero lo
más frecuente es con el pulgar o dedo meñique. La duplicación puede afectar a segmentos más amplios
o incluso a toda la extre-midad.

El sobrecrecimiento (macrodactilia, gigantismo) puede afectar a los dedos, parte de la extremidad o a

toda ella. De manera similar, el hipocrecimiento (braquidactilia) puede afectar a parte de la extremidad o
a toda ella. La sindactilia con hipocrecimiento se denomina braquisindactilia. El síndrome de la banda de
constricción congénita consiste en una constricción circunferencial de los miembros. Esta deformidad
está causada probablemente por bandas amnióticas que pueden provocar la amputación de zonas
distales.

Numerosos trastornos congénitos de la mano están asociados con malformaciones congénitas más
generalizadas (p. ej., mano zamba radial, síndrome VATER [defectos vertebrales, ano imperforado,
fístula traqueoesofágica, displasia radial y renal], hipoplasia tenar y anomalías vertebrales) o pueden
formar parte de un síndrome específico (p. ej., síndrome de Apert o de Poland). Éstas suelen precisar
tratamiento quirúrgico.

PROBLEMAS TENDINOSOS

TENDINITIS DIGITAL Y TENOSINOVITIS

Inflamación de los tendones y las vainas tendinosas de la mano.

(V. también Tendinitis y tenosinovitis, cap. 59.)

Los síntomas aparecen cuando el tendón no se puede deslizar en el interior de su vaina por un
engrosamiento o nódulo que se atrapa bajo la primera polea anular engrosada, evitando la extensión o
flexión armónica del dedo. El dedo se bloquea o «engatilla», extendiéndose de forma brusca con una
sacudida. La tenosinovitis de los flexores de los dedos (dedo en resorte) aparece sobre todo en
Pacientes con AR y diabetes mellitus. En la diabetes, el dedo en resorte se acompaña con frecuencia de
síndrome del túnel carpiano y en ocasiones de cambios fibrosos en la fascia palmar.

El tratamiento de la tenosinovitis digital sintomática consiste en el reposo o el uso de férulas, calor

húmedo y AINE. Si estas medidas fracasan, la instilación local de una suspensión de corticoides en la
vaina del tendón flexor es relativamente simple, sencilla y efectiva. El Paciente puede conseguir una
mejoría rápida del dolor y bloqueo. Cuando la inyección intrasinovial de corticoide fracasa se debe
realizar una liberación quirúrgica.

SÍNDROME DE DE QUERVAIN

(Esguince de la lavandera)

Tenosinovitis estenosante del tendón del extensor corto (extensor pollicis brevis) y del abductor largo
(abductor pollicis longus) del pulgar.

Este trastorno suele aparecer después del uso repetitivo de la muñeca (especialmente el gesto de
retorcer), aunque en ocasiones se asocia con AR. El síntoma principal es un dolor intenso en la muñeca
y en el pulgar, que empeora con el movimiento. Existe sensibilidad inmediatamente distal a la apófisis
estiolides radial sobre la zona de las vainas tendinosas afectadas. El diagnóstico se apoya en una
prueba de Finkelstein positiva. Se le pide al Paciente que coloque el pulgar del lado afectado bajo la
palma cubriéndolo con los dedos restantes. Se realiza un movimiento pasivo de la muñeca en todos los
grados de movilidad; si la desviación cubital forzada de la muñeca produce dolor intenso en la zona de
los tendones afectados, la prueba se considera positiva.

El reposo, las compresas calientes y los AINE no suelen ser efectivos salvo en los casos muy leves. Las
inyecciones intrasinoviales locales de corticoides para el síndrome de De Quervain pueden ser
satisfactorias en el 80 al 90% de los casos. El riesgo potencial de rotura tendinosa es raro y se puede
evitar mediante una infiltración cuidadosa en la vaina tendinosa, evitando introducir el corticoide en el
espesor del tendón.
62 / LESIONES DEPORTIVAS FRECUENTES

(V. también comentarios sobre la fascitis plantar en Síndrome del espolón calcáneo en Trastornos
asociados con dolor en el talón, cap. 60. Los traumatismos craneoencefálicos se exponen en los caps.
170 y 175, los traumatismos craneoencefálicos en los niños en Lesiones en el cap. 263. Los
traumatismos de cualquier otra parte del cuerpo se recogen en otras secciones del Manual. Para una
exposición más detallada de los traumatismos musculoesqueléticos, v. cap. 59.)

En Estados Unidos se tratan más de 10 millones de lesiones deportivas cada año. Los deportistas y no
deportistas comparten lesiones muy similares. Por ejemplo, la epicondilitis lateral y medial (codo de
tenis) puede producirse por llevar maletas, girar un destornillador o abrir una puerta atascada, y el dolor
femororrotuliano (rodilla del corredor) por pronación excesiva durante la deambulación. Por eso, los
principios de la medicina deportiva se pueden aplicar al tratamiento de todas las lesiones
musculoesqueléticas.

Etiología

Todas las personas tienen tejidos susceptibles de lesionarse por debilidad intrínseca o factores
biomecánicos. Por ejemplo, los Pacientes con lordosis lumbar exagerada tienen un riesgo elevado de
padecer dolor lumbar cuando manejan un bate de béisbol, y los Pacientes con pronación excesiva de los
pies pueden presentar dolor en larodilla cuando corren distancias largas. Sin corrección, el riesgo de
lesión crónica es elevado porque en todos los deportes se producen movimientos específicos repetitivos.
El dolor suele desaparecer cuando se abandona la actividad, pero reaparece cada vez que se reanuda.

Uso excesivo. La causa más frecuente de lesión muscular o articular es el uso excesivo (sobrecarga).
Si se continúa con el ejercicio cuando aparece el dolor se puede empeorar la lesión. El uso excesivo
puede deberse a no respetar el descanso de al menos 48 h tras un ejercicio intenso,
independientemente del grado de preparación.

Cada vez que se someten a esfuerzo los músculos, algunas fibras se lesionan y otras usan el glucógeno
disponible. Debido a que sólo las fibras no lesionadas o aquellas que conservan una función glucolítica
adecuada funcionan bien, el ejercicio intenso solicita el mismo esfuerzo para menos fibras, aumentando
la probabilidad de lesión. Las fibras tardan 48 h en recuperarse y aún más para reponer el glucógeno.
Los deportistas que trabajan a diario deben someter a esfuerzo diferentes regiones del cuerpo.

La mayoría de los métodos de entrenamiento recogen el principio de difícil-fácil, es decir, ejercicio

intenso un día (correr a un ritmo de unos 2km en 5 min) y con un ritmo más lento el día siguiente (2 km
en 6 a 8 min). Si un deportista se entrena dos veces al día, cada trabajo intenso se debe seguir de tres
esfuerzos leves. Sólo los nadadores pueden tolerar un esfuerzo intenso y otro más leve a diario.
Presumiblemente, la flotabilidad del agua ayuda a proteger sus músculos y articulaciones.

Factores biomecánicos. Los músculos, tendones y ligamentos se pueden lesionar cuando están
débiles para el ejercicio (se pueden fortalecer mediante ejercicios de resistencia, con pesos progresivos).
Los huesos se pueden debilitar por osteoporosis. Las articulaciones se lesionan con más frecuencia
cuando los músculos y ligamentos que las estabilizan se encuentran débiles.

Las anomalías estructurales pueden ejercer una sobrecarga irregular en determinadas regiones
corporales (p. ej., dismetría). La carrera en pistas con bancada o terrenos con desnivel requiere un
mayor esfuerzo de la cadera de la pierna que golpea contra el suelo, aumentando el riesgo de dolor o
lesión en esta zona.

El factor biomecánico que produce con más frecuencia lesiones en el pie, pierna o cadera es la
pronación excesiva (giro del pie después de contactar con el suelo) durante la carrera. Después de la
pronación, el pie gira hacia la cara plantar lateral (supinación), después se eleva sobre los dedos antes
de despegar del suelo y desplazar el peso hacia el otro pie. La pronación ayuda a prevenir las lesiones
distribuyendo la fuerza del imPacto contra el suelo. La pronación excesiva puede producir lesiones por
un giro medial excesivo de la zona inferior de la pierna, provocando dolor en pie, pierna, cadera y rodilla.
Los tobillos son tan flexibles que, durante la deambulación o carrera, los arcos tocan el suelo haciendo
que éste parezca poco profundo o ausente.

El pie cavo tiene un arco muy elevado. Mucha gente que parece tener un pie cavo tiene en realidad un
arco normal con un tobillo rígido, por lo que la pronación es muy escasa. Estos pies absorben mal los
imPactos, por lo que aumenta el riesgo de fractura por sobrecarga en los huesos del pie y la pierna.

Diagnóstico

Después de una anamnesis y exploración física adecuada (p. ej., inicio agudo o subagudo, cambios en
el entrenamiento, equipamiento, superficie) se debe considerar la posibilidad de remitir al Paciente a un
especialista para realizar las pruebas complementarias oportunas (p. ej., radiografía simple,
gammagrafía ósea, radiografías de esfuerzo bajo anestesia general, TC, RM, artroscopia,
electromiografía, pruebas fisiológicas asistidas por ordenador).

Prevención

El calentamiento implica ejercitar los músculos de forma relajada durante unos minutos antes de un
esfuerzo intenso. Unos pocos minutos de ejercicio pueden elevar la temperatura muscular hasta los 38
ºC, haciendo que el músculo sea más elástico, fuerte y resistente a la lesión. El calentamiento activo por
el ejercicio prepara los músculos para un trabajo intenso de manera más eficaz que el calentamiento
pasivo con agua caliente, bolsa de calor, ultrasonidos o lámpara de infrarrojos.

El estiramiento no previene la lesión, pero puede mejorar el rendimiento, elongando los músculos para
que puedan desarrollar un esfuerzo mayor. El estiramiento se debe realizar tras el calentamiento u otro
ejercicio. Para evitar una lesión directa, los deportistas nunca hacen un estiramiento superior al que
pueden mantener durante 10 seg.

El enfriamiento (descenso progresivo hasta detener el ejercicio) puede prevenir el mareo y el síncope.
En una persona que hace ejercicio intenso y se detiene bruscamente, la sangre se puede quedar
estancada en las venas dilatadas, produciendo mareo y síncope ( v. también cap. 200). El enfriamiento
mantiene el aumento de la circulación y ayuda a eliminar el ácido láctico del torrente circulatorio. No
previene el dolor muscular del día siguiente (agujetas), que está producido por lesiones de las fibras
musculares.

Tratamiento

En primer lugar se recomienda el tratamientoagudo de la lesión mediante control del dolor( v. cap. 167) y
reposo de la parte lesionada (p.ej., uso de férula).

RHCE. El tratamiento inicial para la mayoría de las lesiones deportivas es RHCE (reposo, hielo,
compresión y elevación). El reposo debe comenzar inmediatamente para reducir al mínimo la
hemorragia, la lesión y la tumefacción. El hielo limita la inflamación y reduce el dolor. La compresión y la
elevación reducen el edema.

La parte lesionada debe estar elevada. Sobre la parte lesionada se debe colocar una bolsa de frío o llena
de hielo picado (que se adapta mejor) o en cubitos envuelta en una toalla. Se aplica un vendaje elástico
sobre la bolsa de frío y alrededor de la parte lesionada sin comprometer el flujo sanguíneo. Después de
10 min se retira la bolsa y el vendaje, pero se mantiene elevada la zona lesionada. Se alternan 10 min
con frío y sin éste durante 60 a 90 min, varias veces al día durante las primeras 24 h.

Puede existir una vasodilatación refleja después de 9 a 16 min tras la aplicación de hielo y dura unos 4 a
8 min tras su retirada. Por estas razones, el hielo se debe retirar si se produce vasodilatación refleja o
después de 10 min, pero se puede volver a aplicar a los 10 min de su retirada.

Inyecciones locales de corticoides. Las inyecciones de corticoides periarticulares o intraarticulares

pueden aliviar el dolor y reducir la inflamación y son un complemento útil a los analgésicos y el reposo.
Sin embargo, también inhiben la función de los fibroblastos y el depósito de colágeno, por lo que pueden
retrasar la cicatrización. Las inyecciones de corticoides reducen de forma significativa la vascularización
del tendón, que puede producir necrosis, aumentando el riesgo de rotura. La inyección se debe hacer en
la proximidad pero no en el espesor del tendón. Los tendones de carga que han sido infiltrados son más
débiles que los no infiltrados durante unos 15 meses. Las inyecciones intraarticulares repetidas pueden
hacer que el cartílago pierda su aspecto hialino y se vuelva blando y con fibrilación. Las inyecciones
esporádicas pueden evitarlo.

Deportes alternativos. El Paciente debe evitar la actividad o el deporte hasta que se produzca la
curación. Se debe recomendar un deporte diferente que no sobrecargue la zona lesionada ni produzca
dolor (v. tabla 62-1). Este tipo de ejercicio ayuda a mantener la forma física. Cada semana de reposo
suele precisar 2 sem o más de ejercicio para recuperar el nivel previo. El Paciente lesionado debe
recuperar la flexibilidad, resistencia y potencia antes de volver de lleno a la actividad deportiva.

Ortosis. La pronación excesiva se trata con frecuencia mediante ortosis (plantillas). Pueden ser flexibles,
semirrígidas o rígidas y se pueden extender en dirección proximal a la cabeza de los metatarsianos o
proximal o más allá de los dedos. La mayoría de las plantillas para corredores son semirrígidas y se
extienden hasta un punto proximal a los dedos. Las buenas zapatillas para correr deben tener un
contrafuerte de talón rígido para controlar el retropié, una montura para evitar que el pie se deslice
medialmente sobre la ortosis con pronación excesiva y un reborde almohadillado para evitar que el tobillo
gire excesivamente hacia adentro. También deben dejar esPacio para la plantilla, que suele reducir un
número la anchura del calzado.

FRACTURA DEL METATARSIANO POR SOBRECARGA

Los corredores se elevan sobre los dedos (despegue), ejerciendo una presión excesiva sobre la cabeza de los metatarsianos,
especialmente los dos primeros. El segundo, tercero y cuarto son susceptibles a la fractura porque sus diáfisis son muy delgadas.
Los factores de riesgo son el pie cavo, los zapatos que absorben mal los imPactos y la osteoporosis.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los Pacientes suelen presentarse con dolor en el antepié, tras un esfuerzo intenso o prolongado, que desaparece a los pocos
segundos de dejar el ejercicio. Al volver al ejercicio el inicio del dolor es cada vez más temprano, y puede llegar a ser tan intenso
que impide el ejercicio y persiste incluso después de que el Paciente esté en reposo en cama. La palPación del área tumefacta
produce dolor. La radiografía no permite diagnosticar la fractura hasta que se forma el callo, de 2 a 3sem después de la lesión. La
gammagrafía ósea con difosfonato de tecnecio es necesaria para el diagnóstico con cierta frecuencia.

Tratamiento

El tratamiento consiste en evitar la carrera, usar el calzado apropiado para absorber los imPactos y, tras la consolidación, realizar la
carrera sobre hierba u otras superficies blandas. No suele ser necesaria la inmovilización con escayola, aunque cuando se utiliza
se debe mantener durante 1 a 2 sem porque pueden provocar una atrofia muscular excesiva y retrasar la rehabilitación. La
consolidación suele tardar de 3 a 12 sem (incluso más en Pacientes ancianos o debilitados). Las mujeres con fracturas por
sobrecarga recidivantes pueden presentar osteoporosis y deben ser evaluadas y tratadas.
 SÍNDROME COMPARTIMENTAL POR EJERCICIO

ANTEROLATERAL

Los músculos del compartimiento anterior (tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos) mantienen
elevado el antepié durante el descenso del pie y se contraen excéntricamente una vez que el talón contacta con el suelo. Los
músculos sóleo y gemelos, más voluminosos, tiran del pie hacia abajo. La tremenda tensión generada por la contracción excéntrica
puede lesionar los músculos del compartimiento anterior.

Síntomas, signos y diagnóstico

El dolor en los músculos del compartimiento anterior comienza inmediatamente después de que el talón golpea contra el suelo
durante la carrera. Si se sigue corriendo, el dolor se hace constante. Con el tiempo se produce hipersensibilidad en un punto sobre
el compartimiento muscular anterior. El diagnóstico se basa en los síntomas y signos clínicos.

Tratamiento

El tratamiento incluye el reposo deportivo, estiramiento de los músculos de la pantorrilla y fortalecimiento de los músculos del
compartimiento anterior después de su curación, realizando el ejercicio del asa de cubo a días alternos, por ejemplo (v. tabla 62-2).

POSTEROMEDIAL

Los músculos del compartimiento posteromedial supinan el antepié y elevan y evierten el talón inmediatamente antes del despegue
del pie. El aumento de la tracción sobre estos músculos se produce por una pronación excesiva y por correr en pistas con bancada
o terrenos con desnivel (exacerbado por usar calzado que no limita la pronación de manera adecuada). La pronación excesiva hace
que el arco caiga por debajo de lo normal, aumentando la fuerza necesaria para elevarlo durante la supinación.

Se produce una tendinitis en los músculos del compartimiento posterior profundo (flexor largo del dedo gordo, flexor largo de los
dedos, tibial posterior). Al continuar la carrera, el dolor puede progresar hacia los músculos. La tracción sobre el tibial posterior
puede separar el músculo de su origen óseo, produciendo hemorragia subperióstica y periostitis. Con la tracción continuada se
puede producir una avulsión parcial de la tibia.
Síntomas, signos y diagnóstico

El dolor suele comenzar en los músculos del compartimiento posteromedial, de 2 a 20 cm por encima del
maléolo medial. Se hace más intenso cuando se levantan los dedos o se evierte el pie. Con la carrera
continuada, el dolor se desplaza hasta afectar la cara medial de la tibia, alcanzando hasta 5 a 10 cm de
la rodilla. Existe una hipersensibilidad localizada en la cara medial de la tibia en algún punto por encima
del maléolo medial hasta inmediatamente por debajo de la rodilla. Puede ser necesaria la gammagrafía
ósea para diferenciar el síndrome posteromedial de las fracturas de tibia por sobrecarga.

Tratamiento

Se debe interrumpir la carrera para evitar el dolor. El uso de calzado con contrafuerte de talón rígido y
soporte especial para el arco para limitar la pronación, evitar la carrera en pistas con bancada y terrenos
con desnivel y el fortalecimiento de los músculos posteromediales lesionados por ejercicios de elevación
de los dedos y movimientos de pronación (v. tabla 62-3) pueden ser muy útiles.

Si los músculos flexor largo de los dedos y tibial posterior sufren avulsión de sus inserciones en la cara
posterior de la tibia, el tratamiento puede consistir en evitar la carrera durante un tiempo prolongado. Los
difosfonatos o el nebulizador nasal de calcitonina de salmón durante 3 a 6 meses pueden mejorar el
síndrome que no responde a otras medidas. A veces ningún tratamiento es efectivo.

TENDINITIS POPLÍTEA

(V. también Tendinitis y tenosinovitis, cap. 59.)

El músculo poplíteo se origina en la cara lateral del cóndilo femoral lateral y se inserta en el área
triangular de la cara dorsal de la tibia. Limita el desplazamiento anterior del fémur junto con el ligamento
cruzado anterior. La carrera en descenso de pendientes y la pronación excesiva tienden a aumentar el
desplazamiento femoral anterior y la tensión sobre el tendón poplíteo.

Síntomas, signos y diagnóstico

La sensibilidad del tendón poplíteo se acentúa por el descenso de pendientes. El diagnóstico requiere
que el Paciente se siente con la cara lateral del talón de la extremidad afectada descansando sobre la
rodilla de la otra pierna: se palpa una zona sensible inmediatamente anterior al ligamento colateral
peroneo.

Tratamiento

El Paciente debe usar una cuña varizante en el calzado (cuña de forma triangular que se coloca en la mitad medial del esPacio
entre el talón y el cuerpo del calzado) o una ortosis para limitar la pronación. Se debe evitar el ejercicio en carrera hasta que se
pueda realizar sin dolor, evitando el descenso de pendientes durante algunas semanas más.

TENDINITIS AQUÍLEA

(V. también Tendinitis y tenosinovitis, cap. 59, y Bursitis posterior al tendón de Aquiles, cap. 60.)

Durante la carrera los músculos de la pantorrilla bajan el antepié contra el suelo después del apoyo del
talón y elevan el talón durante la fase de despegue. La tendinitis del tendón de Aquiles se produce por
fuerzas repetitivas que causan inflamación del tendón.

Durante la carrera en descenso de pendientes el antepié apoya contra el suelo con más fuerza que en
terreno llano porque cae más y tiene más distancia para acelerar. Durante la carrera en pendiente
ascendente el talón está mucho más bajo que el antepié, por lo que los músculos de la pantorrilla
ejercen más fuerza para elevar el talón antes de la fase de despegue.

Un contrafuerte de talón blando permite un movimiento excesivo del talón en el interior del calzado. El
retropié es menos estable y el tendón de Aquiles tiene que traccionar de una inserción oscilante,
ejerciendo una tensión no uniforme sobre el tendón y aumentando la probabilidad de rotura. El calzado
con suela rígida que no se flexiona inmediatamente por detrás de la primera articulación
metatarsofalángica produce una presión excesiva sobre el tendón de Aquiles antes del despegue. Los
factores biomecánicos son una pronación excesiva, apoyo del talón demasiado posterior, genu varo
(rodillas arqueadas), musculatura isquiotibial y de la pantorrilla tensa, pie cavo, tendón de Aquiles poco
extensible y deformidad en varo del talón.

Síntomas y signos

El tendón de Aquiles no tiene una vaina sinovial verdadera, pero está rodeado por un paratendón (tejido
areolar graso que separa el tendón de su vaina). El dolor inicial de la tendinitis del tendón de Aquiles está
producido por afectación del paratendón más que del propio tendón. El dolor es más intenso cuando el
Paciente se levanta por la mañana y suele mejorar con la deambulación continuada, ya que el tendón se
desplaza con más libertad dentro del paratendón. De forma similar el dolor aumenta al iniciar el ejercicio
y suele mejorar al progresar éste. El tendón de Aquiles es doloroso cuando se comprime entre los
dedos.

Si se ignora el dolor y se continúa corriendo, la inflamación se propaga al tendón, que puede sufrir
degeneración mucoide y fibrosis. En este caso el dolor en el tendón es constante y empeora con los
movimientos.

Tratamiento

El deportista debe dejar de correr. Se puede reducir la tensión sobre el tendón colocando una cuña
elevadora en el calzado, mediante estiramiento de los isquiotibiales tan pronto como esta maniobra no
produzca dolor y con el uso de calzado con suela flexible que se doble con facilidad inmediatamente
detrás de la primera articulación metatarsofalángica. El control del retropié puede mejorar por la
inserción de ortosis en el calzado con contrafuerte de talón rígido y fuerte. El tendón de Aquiles se puede
fortalecer realizando elevaciones sobre los dedos si esta maniobra no produce dolor (v. tabla 62-3). El
Paciente debe evitar la carrera rápida con ascenso y descenso de pendientes hasta que el tendón haya
curado.

DOLOR FEMORORROTULIANO

(Rodilla del corredor)

El dolor femororrotuliano está producido por una rótula alta (una rótula en posición elevada de origen congénito), plicas (bandas
fibrosas insertadas en la rótula), isquiotibiales poco flexibles, tendón de Aquiles poco distensible, tensión del vasto lateral, tracto
iliotibial y retináculo lateral, debilidad del músculo vasto medial y ángulo Q (formado entre el tendón rotuliano y el eje mayor del
muslo) superior a 15º.

Durante la pronación, la zona inferior de la pierna gira en dirección medial, mientras que el cuádriceps tracciona de la rótula
lateralmente y el vasto medial lo hace en dirección medial.

La causa tratable más frecuente es una combinación de pronación excesiva y tracción lateral exagerada de la rótula, que hace que
la rótula roce contra el cóndilo lateral del fémur (v. fig. 62-1).

Síntomas, signos y diagnóstico

El dolor suele ser anteromedial y anterolateral a la rótula y por detrás de ella. Suele aparecer cuando el Paciente corre
descendiendo una pendiente, pero acaba por aparecer durante la carrera en cualquier tipo de superficie e incluso cuando el
Paciente no corre (como al bajar escaleras).

Cuando la rótula mira hacia arriba con el Paciente sentado y las rodillas flexionadas a 90º, se puede suponer que existe una rótula
alta.

Tratamiento

Se debe interrumpir el ejercicio en carrera hasta que se pueda realizar sin dolor. Se permite montar en bicicleta si esto no produce
dolor. Puede ser útil hacer ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales y cuádriceps, empleando soportes de arco (si el dolor
continúa puede ser necesaria una ortosis a medida), así como ejercicios para fortalecer el vasto medial (v. tabla 62-4).

DISTENSIÓN EN LA MUSCULATURA FEMORAL POSTERIOR

(Desgarro de isquiotibiales)

El músculo cuádriceps flexiona la cadera y extiende la rodilla durante la carrera y el salto. La contracción simultánea del cuádriceps
y los isquiotibiales puede producir una distensión muscular femoral posterior si los isquiotibiales tienen una potencia menor del 60%
de la del cuádriceps.

Síntomas, signos y diagnóstico

La distensión muscular femoral posterior suele presentarse como un dolor agudo en la cara posterior del muslo cuando los
músculos se contraen de manera brusca y violenta (p. ej., cuando un velocista despega de los tacos de salida o un saltador de
altura despega de la pista). Cuando se comprimen los músculos de la región posterior del muslo, el Paciente presenta dolor que no
se extiende por debajo de la rodilla. El dolor ciático no suele producir sensibilidad localizada y suele irradiarse por debajo de la
rodilla. El dolor femoral posterior profundo puede estar producido por fracturas por sobrecarga del fémur y con frecuencia sólo
puede diagnosticarse mediante gammagrafía ósea.

Tratamiento

Se recomienda reposo, hielo, compresión y elevación durante la fase aguda. También puede ser útil la reafirmación, evitar la
carrera y el salto y el fortalecer los músculos isquiotibiales lesionados después de iniciada la fase de curación (v.tabla 62-5).
 SÍNDROME PIRIFORME

El dolor ciático puede estar producido por compresión del nervio ciático por el músculo piriforme (piramidal). El músculo piriforme se
extiende desde la superficie pélvica del sacro al borde superior del trocánter mayor femoral y, durante la carrera o la sedestación,
puede comprimir el nervio ciático en la zona donde el nervio sale bajo el piriforme para colocarse sobre los músculos gemelos y
obturador interno.

Síntomas y signos

El dolor crónico punzante, quemante o con entumecimiento nace en la nalga, pero se puede irradiar siguiendo el trayecto del nervio
ciático hacia abajo por toda la cara posterior del muslo y la tibia y por la cara anterior de la tibia. El dolor suele ser crónico y
empeora cuando se presiona el piriforme contra el nervio ciático (p. ej., mientras se está sentado en el inodoro, el asiento del coche
o un sillín de bicicleta estrecho, o durante la carrera). A diferencia del dolor piriforme, la compresión del nervio ciático por material
discal suele acompañarse de dolor lumbar, en especial durante la extensión lumbar.

Diagnóstico

Es esencial una exploración física meticulosa para realizar el diagnóstico. La maniobra de Freiberg (rotación medial forzada del
muslo extendido) pone en tensión el músculo piriforme, produciendo dolor. La maniobra de Pace (abducción de la extremidad
afectada) despierta el dolor en el Paciente sentado. Para la maniobra de Beatty, el Paciente yace en una camilla sobre el lado no
afectado. Se coloca la pierna afectada por detrás de la no afectada con la rodilla flexionada sobre la camilla. Al elevar la pierna
unos centímetros separándola de la camilla se produce dolor en la nalga. Para la prueba de Mirkin, el Paciente debe estar en
bipedestación, manteniendo las rodillas rectas e inclinándose lentamente hacia el suelo. El explorador debe presionar sobre la
nalga en el lugar donde el nervio ciático cruza al músculo piriforme, produciendo dolor que comienza en el punto de contacto y se
extiende hacia abajo por la cara dorsal del muslo. También se puede producir dolor durante la exploración pélvica o rectal.

Tratamiento

El Paciente debe dejar de correr, montar en bicicleta o realizar cualquier actividad que produzca el dolor. Un Paciente cuyo dolor
empeora al estar sentado debe levantarse de inmediato o, si es incapaz, debe cambiar de postura para elevar el área dolorosa del
asiento. Los ejercicios de estiramiento, aunque se recomiendan con frecuencia, son beneficiosos en pocas ocasiones, y cualquier
movimiento que eleve la rodilla contra resistencia suele empeorar los síntomas. La inyección de corticoides en la región donde el
músculo piriforme cruza el nervio ciático suele producir mejoría, presumiblemente por reducción de la grasa que rodea el músculo,
reduciendo la probabilidad de compresión del nervio.

ESGUINCE LUMBAR

(Dorsalgia del levantador de pesas)

Cualquier fuerza de intensidad suficiente puede producir un desgarro en los músculos y tendones de la zona lumbar. Esto se
produce con frecuencia en los deportes que requieren empujar o traccionar contra resistencia elevada (p. ej., levantamiento de
pesas, fútbol americano) o un giro brusco de la espalda (p. ej., baloncesto, béisbol, golf).

Los factores de riesgo incluyen una lordosis lumbar acentuada, una pelvis inclinada hacia adelante, unos músculos paravertebrales
débiles y poco distensibles, unos isquiotibiales poco distensibles, una musculatura abdominal débil y una estructura lumbar
intrínsecamente débil (p. ej., artritis, espondilolisis, espondilolistesis, rotura discal, estenosis vertebral, tumor, epifisitis de
Scheuermann).

Síntomas, signos y diagnóstico

Durante el giro, al empujar o al traccionar el Paciente experimenta dolor lumbar brusco. Al principio se puede continuar con el
ejercicio, pero después de 2 a 3 h la hemorragia distiende los músculos y tendones y el espasmo muscular resultante produce un
dolor intenso que empeora con los movimientos de la espalda. El Paciente prefiere permanecer en posición fetal, con las rodillas
flexionadas y la columna lumbar arqueada hacia atrás (es decir, el tronco flexionado).

En la exploración física puede existir dolor localizado o espasmo e hipersensibilidad difusa en la región lumbar, agravados por
cualquier movimiento, especialmente por la flexión hacia adelante. El dolor localizado en la columna lumbar, asociado con aumento
importante del mismo en extensión, debe hacer que se sospeche la presencia de espondilolistesis (fractura de la porción
interarticular).

Tratamiento

El Paciente debe tratarse mediante reposo, hielo y compresión lo más pronto posible. El tratamiento del Paciente debe consistir en
reposo, hielo y compresión (la elevación no es posible en lesiones del tronco). Una vez que comienza la curación, la mayoría de los
Pacientes se benefician de los ejercicios de fortalecimiento de los músculos abdominales y de estiramiento y fortalecimiento de los
músculos paravertebrales para recuperar la flexibilidad.

La lordosis lumbar exagerada aumenta la tensión sobre los músculos y ligamentos que estabilizan la columna. El grado de
afectación viene determinado por la inclinación de la pelvis. Los ejercicios que producen inclinación hacia atrás de la parte superior
de la pelvis reducen la lordosis lumbar. Así, se deben acortar los músculos rectos del abdomen por medio de ejercicios contra
resistencia y elongar los músculos isquiotibiales y cuádriceps mediante ejercicios de estiramiento. El tratamiento a largo plazo
consiste en la realización de ejercicios lumbares (v. tabla62-6).

EPICONDILITIS LATERAL

(Codo de tenista)
Etiología

Este síndrome por sobrecarga está producido por una tensión mantenida sobre los músculos de la prensión (extensor radial del
carpo corto y largo) y los músculos supinadores (supinador largo y corto) del antebrazo, que se originan en el epicóndilo lateral del
húmero. El dolor comienza en los tendones extensores cuando se extiende la muñeca contra resistencia (p. ej., al usar un
destornillador). Si el esfuerzo se mantiene, los músculos y tendones duelen incluso en reposo, y se produce una hemorragia
subperióstica, periostitis, calcificación y formación de osteofitos en el epicóndilo lateral.

Durante el resto de revés en el tenis se extienden el codo y la muñeca, lesionando los tendones extensores, particularmente el
extensor radial corto del carpo, al deslizarse sobre el epicóndilo lateral y la cabeza radial. Otros factores implicados son una técnica
inadecuada, la debilidad de la musculatura de hombro y muñeca, una raqueta muy rígida, un mango de raqueta demasido pequeño,
golpear bolas mojadas muy pesadas y los golpes excéntricos.

Síntomas, signos y diagnóstico

El primer síntoma es el dolor sobre el epicóndilo lateral cuando el Paciente da un golpe de revés. En ocasiones el dolor se hace
constante y se puede extender desde el epicóndilo lateral a la muñeca.

En la exploración se produce dolor sobre el tendón extensor común cuando se extienden los dedos contra resistencia con el codo
en extensión. Otra opción es colocar al Paciente sentado en una silla con el brazo apoyado sobre una mesa. Se sujeta la mano con
la palma hacia abajo y se extiende el codo. El explorador coloca una mano firmemente sobre la del Paciente, que intenta levantar la
mano extendiendo la muñeca, con lo que se reproduce el mismo dolor.

Tratamiento

El tratamiento consiste en reposo, hielo, estiramiento, fortalecimiento y reducción de la intensidad del

deporte para permitir un cambio adaptativo. Se debe evitar cualquier actividad que produzca dolor al
extender o pronar la muñeca. Al iniciarse la curación se pueden realizar ejercicios para fortalecer los
extensores de la muñeca (v. tabla 62-7). También se recomiendan en la mayoría de los casos ejercicios
para fortalecer los flexores y pronadores de la muñeca (v. tabla 62-8).
 EPICONDILITIS MEDIAL

(Codo de jugador de golf, codo de jugador de baloncesto, codo de portador de maletas)

La flexión y pronación forzada de la muñeca puede lesionar los tendones que se insertan en el epicóndilo medial. Este tipo de
fuerza se produce durante el servicio de tenis con mucho efecto (con raqueta pesada, bolas pesadas, empuñadura
infradimensionada o servicio con efecto o mucha tensión del cordaje, junto con debilidad de los músculos de hombro y mano),
lanzamiento en béisbol, lanzamiento de jabalina o al llevar una maleta muy pesada. Si el Paciente continúa forzando los flexores de
la muñeca, el tendón se puede separar del hueso, produciendo una hemorragia subperióstica, periostitis, formación de osteofitos y
desgarro del ligamento colateral medial.

Síntomas, signos y diagnóstico

El Paciente refiere dolor en los tendones flexores y pronadores (que se originan en el epicóndilo medial) y en el epicóndilo medial
cuando se flexiona o prona la muñeca contra resistencia o al comprimir una pelota de goma dura.

Para confirmar el diagnóstico el explorador hace sentar al Paciente en una silla con el antebrazo apoyado sobre la mesa. Se supina
la mano, y el Paciente intenta levantar la mano flexionando la muñeca mientras que el explorador hace resistencia en sentido
contrario. Se produce dolor en el epicóndilo medial y en los tendones flexores y pronadores.

Tratamiento

El Paciente debe evitar cualquier actividad que produzca dolor al flexionar o pronar la muñeca. Se le debe enseñar al Paciente a
golpear la bola aplicando más fuerza en el hombro y realizando ejercicios para fortalecer los flexores y pronadores de la muñeca (v.
tabla 62-8). También se deben realizar ejercicios para fortalecer los extensores de la muñeca (v. tabla 62-7). En los casos en los
que el dolor no mejora está indicado el tratamiento quirúrgico, que suele conseguir buenos resultados.

TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

(Hombro de nadador, hombro de tenista, hombro de lanzador, síndrome de pinzamiento subacromial)

El manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) mantiene la cabeza humeral en la fosa
glenoidea de la escápula. La rotura e inflamación de estos tendones suele producirse en los deportes que requieren movimientos
repetitivos del brazo por encima de la cabeza (p. ej., béisbol, natación a estilo libre, espalda y mariposa, levantamiento de pesas y
deportes de raqueta). La elevación hacia adelante hace que la cabeza humeral, con el hombro en flexión anterógrada, choque
contra el acromion y el ligamento coracoacromial, que rozan contra el tendón del supraespinoso. La irritación crónica puede
producir bursitis subacromial, inflamación y erosiones de los tendones. Una fuerza excesiva aguda puede producir una rotura en el
manguito rotador. Si se continúa con el ejercicio a pesar del dolor, la lesión progresa a una periostitis y a la avulsión de los
tendones de sus inserciones en las tuberosidades del húmero.

Síntomas, signos y diagnóstico

El dolor se produce incialmente sólo durante la práctica del deporte que requiere la elevación del brazo por encima de la cabeza
con flexión hacia adelante. Más tarde, el dolor puede producirse al mover el brazo hacia adelante, como al estrechar la mano de
alguien. Habitualmente el dolor se produce al empujar objetos, sin dolor al traccionar de éstos.

Para palpar el manguito de los rotadores se debe abducir el brazo hacia atrás separándolo del cuerpo en rotación medial con el
codo extendido. El Paciente refiere dolor sobre los tendones, especialmente cuando se eleva el brazo por encima del hombro, pero
no cuando el brazo se mantiene pegado al cuerpo. La aducción del brazo por delante del tórax produce un dolor intenso. La
abducción humeral es débil, debido por lo general a atrofia del deltoides por desuso. La RM no puede detectar la mayoría de las
veces una rotura parcial del manguito de los rotadores, pero sí las roturas completas.

Tratamiento

Los tendones lesionados deben permanecer en reposo y se deben fortalecer los músculos del hombro no afectados (v. tabla 62-9).
El Paciente debe evitar los movimientos de empujar y realizar movimientos de tracción siempre que no produzcan dolor.

Puede ser necesaria la cirugía si la lesión es grave, si existe una rotura completa del manguito de los rotadores o si no se produce
la curación en 6 meses.
63 / APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA

El diagnóstico y el tratamiento de las neumopatías requiere una historia clínica, una exploración física y,
en general, radiografías de tórax. También se pueden necesitar las pruebas de función pulmonar, la
gasometría, estudios bioquímicos o microbiológicos o estudios especiales (endoscopia, lavado
brocoalveolar, biopsia, gammagrafía con radioisótopos), pruebas que se comentan en otras secciones
del Manual.

La historia aporta información esencial y permite entender al Paciente como persona y conocer su
entorno, sus expectativas y temores, siendo la mejor forma de establecer la relación de colaboración con
él. Entre los datos que se deben obtener destacan las exposiciones ambientales o laborales; los
antecedentes familiares, de viajes o contactos; las enfermedades previas y el uso de fármacos, y los
resultados de las pruebas (pruebas cutánea de la tuberculina o radiografía de tórax). Sin embargo, lo
más importante sería definir con claridad la molestia actual, los síntomas generales (pérdida de peso,
lasitud, fiebre) y los principales síntomas respiratorios como tos, esputo, disnea, dolor torácico,
sibilancias o hemoptisis. En el caso de los lactantes o los niños pequeños la historia la realiza uno de los
padres o un tutor; si un anciano está demenciado, se debe obtener información adicional de los
familiares o acompañantes.

La exploración física sigue en importancia a la historia clínica. Algunos datos se pueden obtener de
forma inconsciente cuando entra el Paciente a la consulta (estado general, comportamiento, inquietud,
ansiedad, disnea de esfuerzo), mientras que otros datos generales y respiratorios deben buscarse de
forma activa. En la exploración de un Paciente se debe seguir siempre la secuencia inspección,
palPación, percusión y auscultación. En algunos Pacientes la exploración torácica no desvela
alteraciones, incluso en presencia de una enfermedad grave, mientras que en otros puede ser muy
valiosa (falta de coordinación de los grupos musculares respiratorios, un roce pleural o sibilancia
monofónica localizada).

TOS

Maniobra espiratoria explosiva y brusca que trata de eliminar el material (esputo) de la vía aérea.

La tos protege al pulmón de la aspiración. Los distintos tipos de estímulos que pueden generar la tos
explican las diferencias en los sonidos y patrones de la misma. La estimulación laríngea produce una tos
de tipo atragantamiento sin una inspiración previa. Las alteraciones en los mecanismos de aclaramiento
mucociliar (como en las bronquiectasias o la fibrosis quística) pueden determinar un patrón de tos con
una aceleración menos violenta del aire y una secuencia de espiraciones interrumpidas sin ninguna
inspiración interpuesta. La percepción de la tos varía mucho. La tos puede resultar molesta cuando
aparece de forma súbita, sobre todo si se acompaña de molestias por dolor torácico, disnea o
secreciones abundantes. Una tos que se va desarrollando a lo largo de décadas (fumador con una
bronquitis crónica leve) se nota poco o el Paciente llega a considerarlo normal.

La historia debe determinar el tiempo de evolución de la tos, si empezó de forma súbita, si se ha

modificado recientemente, qué factores influyen en la misma (aire frío, habla, posición, comida o bebida,
momento del día) y si se asocia con producción de esputo, dolor torácico, retrosternal o de garganta,
disnea, ronquera, mareo u otros síntomas. Se debe preguntar al Paciente qué puede causar la tos según
su criterio, a lo que puede contestar «hay algo en mis pulmones que quiere salir» o «algo me molesta en
la garganta». Los patrones de la tos o los factores precipitantes pueden indicar su causa, ya que el
Paciente puede describir su relación con el ejercicio o el trabajo. Una tos inducida por un cambio de
posición indica un absceso pulmonar crónico, una tbc cavitada, bronquiectasias o un tumor pediculado,
mientras que la tos que aparece con la ingesta indica una alteración en el mecanismo de la deglución o
una fístula traqueoesofágica. Cuando la tos se relaciona con la exposición al aire frío o con el ejercicio,
se debe pensar en el asma. La tos que se produce por la mañana y persiste hasta que se elimina el
esputo es característica de la bronquitis crónica. Cuando la tos se asocia con rinitis o sibilancias, o es
estacional, se debe sospechar una naturaleza alérgica.
Durante la entrevista el médico debe valorar la tos espontánea porque su sonido le puede aportar
información (estertores audibles por las secreciones; tos seca, irritativa y perruna de la traqueítis aguda,
o la tos bovina soplante y de tono grave sin un inicio explosivo que caracteriza a la parálisis del nervio
laríngeo recurrente). Se debe pedir a un Paciente que no tose de forma espontánea que lo haga
después de la exploración torácica. Se debe esperar porque si tose antes se pueden perder los sonidos
por secreciones en las bases antes de ser detectados. Resulta útil escuchar los pulmones del Paciente
en el tórax y con la boca abierta, antes y después de la tos, porque el movimiento de las secreciones
puede modificar los datos de la exploración física de un modo notable. Por otro lado, pueden aparecer
estertores después de la tos, sobre todo a las lesiones tuberculosas localizadas en los lóbulos
superiores.

Una función principal del reflejo de la tos es permitir que se eliminen las secreciones de las vías aéreas,
facilitando sobre todo su paso a través de la laringe. Cuando se realice la historia clínica del Paciente, se
debe interrogar a éste sobre la producción de esputos; las preguntas sobre la tos y el esputo suelen
estar relacionadas, aunque a veces un Paciente dice no toser y reconoce producir esputos. El
interrogatorio debe definir el aspecto del esputo y con qué facilidad se elimina. Los cambios en las
características del esputo (de un material mucoide claro blanquecino a un material purulento amarillo,
verdoso o pardo) se consideran signos esenciales de infección. Las hebras hemorrágicas o la hemoptisis
franca son importantes y el Paciente suele notarlas. La presencia de un material arenoso en el esputo,
que caracteriza a la broncolitiasis, puede llamar menos la atención y un Paciente puede negar su
existencia cuando se le pregunta por primera vez y notarlo sólo con posterioridad.

Si fuera posible, el Paciente debería expectorar una muestra de esputo durante la valoración, cuyo
aspecto macroscópico debe ser descrito. El estudio microscópico de una pequeña gota obtenida de la
porción más gruesa de un esputo recién recogido (colocada en un portaobjetos no teñido, comprimido
con un cubreobjetos y estudiado con bajo aumento) puede aportar información valiosa. La presencia de
células escamosas sugiere que el origen del material está por encima de la laringe, ya que el verdadero
esputo producido en las vías aéreas se caracteriza por la presencia de macrófagos alveolares. La tinción
de Wright muestra la proporción de eosinófilos, y la eosinofilia sugiere una alergia. Los neutrófilos suelen
predominar en un esputo purulento, indicando un proceso inflamatorio, generalmente infeccioso. La
tinción de Gram confirma la presencia de bacterias y constituye el primer paso en su clasificación.

Tratamiento

El tratamiento de la tos se orienta principalmente a corregir la causa subyacente. No se debe suprimir la

tos productiva salvo en casos especiales (cuando agota al Paciente o le impide dormir o descansar) y no
debe hacerse hasta que se reconozca la causa. Resulta menos aconsejable suprimir la tos productiva
porque es necesario aclarar el esputo. Los tratamientos para la tos se clasifican en antitusígenos y
expectorantes, aunque en ocasiones también se emplean los mucolíticos, las enzimas proteolíticas, los
antihistamínicos y los broncodilatadores.

Antitusígenos. Estos fármacos pueden actuar central o periféricamente. Los centrales inhiben o
suprimen el reflejo de la tos deprimiendo el centro medular de la tos o los centros superiores asociados.
Los fármacos de este grupo más empleados son el dextrometorfano y la codeína.

El dextrometorfano, un congénere del analgésico narcótico levorfanol, no posee propiedades sedantes

ni analgésicas significativas, no produce depresión respiratoria en las dosis habituales ni origina
adicción. No existe evidencia de que se produzca tolerancia con su uso prolongado. La dosis media para
adultos es de 15 a 30 mg 1 a 4/d, administrados como un comprimido o en jarabe; en los niños se suele
administrar 1 mg/kg/d en varias dosis. Las dosis extremadamente elevadas pueden causar depresión
respiratoria.

La codeína, que es un antitusígeno, con efectos analgésicos y ligeramente sedantes, resulta de especial
utilidad para aliviar la tos dolorosa. También posee una acción desecante de la mucosa respiratoria, que
puede ser útil (en caso de broncorrea) o perjudicial (cuando las secreciones bronquiales ya son
espesas). La dosis media para adultos es de 10 a 20 mg v.o. cada 4 a 6 h según necesidades, pero
pueden llegar a ser precisos hasta 60 mg. La dosis oral habitual en niños es de 1 a 1,5 mg/kg/d en dosis
divididas cada 4 a 6 h. Estas cantidades de codeína tienen unos efectos mínimos en cuanto a la
depresión respiratoria. Se pueden producir náuseas, vómitos, estreñimiento, tolerancia a los efectos
antitusígeno y analgésico y dependencia física, aunque el potencial de abuso es bajo.

Otros antitusígenos de acción central son el clofedianol, el levopropoxifeno y la noscapina en el grupo de

los no narcóticos, y la hidrocodona, la hidromorfona, la metadona y la morfina en el grupo de los
narcóticos.

Los antitusígenos de acción periférica pueden actuar sobre la vía aferente o eferente del reflejo de la tos.
En la vía aferente, los antitusígenos pueden actuar reduciendo la entrada de estímulos comportándose
como analgésicos o anestésicos leves de la mucosa respiratoria, modificando la cantidad y la viscosidad
de los líquidos respiratorios o relajando el músculo liso bronquial en presencia de broncospasmo. En la
vía eferente, un antitusígeno puede facilitar la eliminación de las secreciones aumentando la eficiencia
del mecanismo de la tos. Los fármacos de acción periférica se agrupan en demulcentes, anestésicos
locales y aerosoles humidificadores e inhalaciones de vapor.

Los demulcentes resultan útiles para las toses que se originan por encima de la laringe, ya que forman
una barrera protectora sobre la mucosa faríngea irritada. Se suelen administrar en forma de jarabe o
grageas e incluyen los jarabes de acacia, regaliz, glicerina, miel y cereza silvestre.

Los anestésicos locales (lidocaína, benzocaína, clorhidrato de hexilcaína y tetracaína) se emplean para
inhibir el reflejo de la tos en circunstancias especiales (antes de una broncoscopia o broncografía). El
benzonatato (100 mg v.o. 3 /d), un congénere de la tetracaína, es un anestésico local, cuyo efecto
antitusígeno se puede deber a la combinación de su efecto como anestésico local, a la depresión de los
receptores de estiramiento pulmonares y a una depresión central inespecífica.

Los aerosoles humidificadores y la inhalación de vapor consiguen un efecto antitusígeno actuando

como demulcentes y reduciendo la viscosidad de las secreciones bronquiales. La inhalación de agua,
como aerosol o vapor, acompañada o no de medicamentos (cloruro sódico, tintura compuesta de
benzoína, eucalipto), es el método más frecuente de humidificación. No se ha demostrado con claridad
que la adición de medicamentos aumente la eficacia.

Expectorantes. Estos fármacos tratan de expulsar las secreciones bronquiales de la vía respiratoria
reduciendo su viscosidad, lo que favorece la eliminación, y aumentando la cantidad de líquido en la vía
respiratoria, ejerciendo una acción demulcente sobre el revestimiento mucoso. La mayor parte de los
expectorantes aumentan las secreciones mediante la irritación refleja de la mucosa bronquial. Algunos,
como los yoduros, también actúan directamente sobre las células secretoras bronquiales y son
excretados hacia la vía respiratoria.

La utilización de expectorantes es muy controvertida, ya que no existen datos objetivos que demuestren
que ninguno de los expectorantes comercializados reduzca la viscosidad del esputo ni facilite la
expectoración. La ausencia de datos se puede deber en parte a la inadecuada tecnología empleada para
obtener dichas evidencias. Por todo ello, la elección y la utilización de los distintos expectorantes se
suele basar en la tradición y en la impresión clínica general de que resultan eficaces en determinadas
circunstancias.

Se considera que la hidratación adecuada es la medida más importante para facilitar la expectoración. Si
esta medida no tiene éxito de forma aislada, la adición de un expectorante puede conseguir los
resultados deseados.

Se emplean los yoduros para licuar las secreciones bronquiales espesas (en estadios avanzados de
bronquitis, bronquiectasias y asma). El más barato es la solución saturada de yoduro potásico, que es el
más empleado. La dosis inicial es 0,5 ml v.o. 4 /d en un vaso de agua, zumo o leche después de las
comidas o a la hora de acostarse, que se va aumentando de forma gradual hasta 1 a 4 ml 4 /d. Para que
los yoduros sean eficaces hay que tomarlos en dosis próximas a las que producen intolerancia. Su
utilidad se ve limitada por la baja aceptación por parte del Paciente, ya que tienen un sabor
desagradable, y por sus efectos adversos (erupciones cutáneas acneiformes, coriza, eritema facial y
torácico, tumefacción dolorosa de las glándulas salivales). Estos efectos secundarios son reversibles y
desaparecen al interrumpir la administración del fármaco. El glicerol yodado se tolera mejor que la
solución de yoduro potásico, pero posiblemente es menos eficaz. La dosis oral habitual es 60 mg en
forma de comprimidos o elixir 4 /d; este fármaco se debe evitar en los Pacientes alérgicos al yodo . El uso
prolongado de yoduros o glicerol yodado puede producir hipotiroidismo.

El jarabe de ipecacuana, 0,5 ml v.o. 4 /d (advertencia: dosis muy inferior a la emética), se puede emplear
como expectorante en los Pacientes alérgicos a los yoduros. Resulta útil para aliviar el espasmo laríngeo
en los niños con crup y suele aclarar el moco espeso de los bronquios.

La guaifenesina (100 a 200 mg v.o. cada 2 a 4 h) es el expectorante más empleado en los

medicamentos contra la tos que se venden sin receta. No se asocia con efectos secundarios graves,
aunque no existen evidencias definitivas de su eficacia.

Muchos otros expectorantes tradicionales (cloruro amónico, hidrato de terpina, creosota y medusa) se
encuentran en numerosos preparados para la tos que se venden sin receta. Su eficacia es dudosa,
sobre todo con las dosis empleadas en la mayor parte de los compuestos.

Fármacos menos usados. Los mucolíticos (p. ej., acetilcisteína) tienen grupos sulfhidrilo libres, que
abren los enlaces disulfuro de las mucoproteínas, reduciendo así la viscosidad del moco. En general, su
utilidad se limita a una serie de circunstancias especiales, como la licuefacción de las secreciones
mucopurulentas espesas (como en la bronquitis crónica y la fibrosis quística). La acetilcisteína se
administra en forma de solución al 10 a 20% mediante nebulización o instilación. En algunos Pacientes,
los mucolíticos pueden agravar la obstrucción de las vías aéreas al producir broncospasmo. Cuando esto
sucede, los Pacientes pueden inhalar un broncodilatador simpaticomimético en nebulizador o un
compuesto que contenga acetilcisteína (10%) o isoproterenol (0,05%) antes de tomar el mucolítico.

Las enzimas proteolíticas(p. ej., la dornasa pancreática) sólo resultan útiles cuando el esputo purulento
constituye un gran problema. No parece aportar ventajas sobre los mucolíticos. Las dosis repetidas
suelen producir irritación local de la mucosa oral y faríngea y reacciones alérgicas. La dornasa a, la
desoxirribonucleasa I humana recombinante altamente purificada (rhDNasa), puede llegar a ser
importante en el tratamiento de la fibrosis quística, aunque todavía no se ha definido su papel.

Los antihistamínicos tienen poca o nula utilidad en el tratamiento de la tos. Su efecto desecante sobre
la mucosa respiratoria puede resultar útil en la fase congestiva inicial de la coriza aguda, pero puede ser
perjudicial, sobre todo en los Pacientes con tos no productiva por retención de secreciones espesas en
las vías aéreas. También pueden resultar beneficiosos en la tos crónica por goteo posnasal en el
contexto de una sinusitis alérgica.

Los broncodilatadores (efedrina y teofilina) pueden resultar útiles cuando la tos se complica con
broncospasmo. La atropina no es deseable porque espesa las secreciones bronquiales. El bromuro de
ipatropio, un anticolinérgico, puede mejorar con frecuencia la tos de tipo irritativo, sin afectar
negativamente a las secreciones de moco. Los esteroides inhalados se han convertido en la base
fundamental del tratamiento de la tos en el asma.

Combinaciones de fármacos. Muchos preparados contra la tos vendidos con receta o sin ella
contienen dos fármacos o más, generalmente en jarabe. Pueden incluir un antitusígeno de acción
central, un antihistamínico, un expectorante y un descongestionante, aunque también suelen incluir
broncodilatadores y antipiréticos. Estos compuestos pretenden tratar los distintos síntomas de las
infecciones respiratorias altas agudas y no se deben emplear para tratar la tos aislada. Algunos
compuestos antitusígenos son adecuados para la tos (p. ej., antitusígeno de acción central, como
dextrometorfano, y un jarabe demulcente de acción periférica, para la tos originada por encima de la
laringe). Sin embargo, los componentes de algunos preparados (p. ej., expectorantes y antihistamínicos)
tienen efectos opuestos sobre las secreciones respiratorias, y muchos preparados contienen dosis
inferiores a las óptimas o ineficaces de ingredientes que podrían resultar útiles.
Elección del tratamiento farmacológico. En general, cuando la tos constituye en sí misma un
problema esencial, es preferible emplear una dosis completa de un solo fármaco que controle un
elemento específico del reflejo tusígeno. Para la supresión simple de una tos no productiva se prefiere el
dextrometorfano, aunque la codeína también es útil. Se deben reservar los antitusígenos narcóticos más
potentes para los casos en los que sean necesarios efectos analgésicos y sedantes y cuando la causa
sea temporal. Para aumentar la secreción bronquial y licuar las secreciones espesas resulta fundamental
la hidratación correcta (ingesta de agua o inhalación de vapor); se puede probar una solución saturada
de yoduro potásico o un jarabe de ipecacuana por vía oral cuando la hidratación aislada no sea
suficiente. Para aliviar la tos originada en la región faríngea se emplean los jarabes o comprimidos
demulcentes, combinados en caso de necesidad con dextrometorfano. Para la broncoconstricción
asociada con la tos se recomiendan los broncodilatadores con expectorantes; los esteroides inhalados
pueden resultar útiles en algunos casos.

DISNEA

Sensación desagradable de dificultad para respirar.

La disnea es un síntoma, no un signo, y es una de las múltiples sensaciones que el Paciente puede
describir. Un Paciente sano nota el aumento de ventilación necesario durante el ejercicio, pero no lo
suele interpretar como desagradable salvo que el esfuerzo sea extremo. La sensación desagradable o
preocupante de que un ejercicio pequeño determina un aumento desproporcionado en la ventilación
constituye un tipo frecuente de disnea, que se suele describir como falta de aire con el ejercicio. En las
grandes alturas una persona sana percibe una sensación similar de aumento desproporcionado en la
ventilación con el ejercicio, que suele considerar limitante pero no desagradable.

Otras sensaciones incluyen la conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo muscular para expandir
el tórax durante la inspiración o para extraer el aire de los pulmones, la sensación de fatiga de los
músculos respiratorios, la conciencia de un retraso en la salida de aire de los pulmones durante la
espiración, la sensación desagradable de que se necesita con urgencia inspirar antes de terminar la
espiración y diversas sensaciones que se suelen describir como opresión torácica, entre las cuales se
pueden incluir la conciencia del colapso o de la hiperinsuflación pulmonar, de la obstrucción de la vía
aérea y de la distorsión o desplazamiento de los pulmones, el mediastino, el diafragma o la pared
torácica.

Los impulsos aferentes que determinan la sensación de disnea se originan en muchos lugares, como los
pulmones, las articulaciones de la caja torácica y los músculos respiratorios, incluido el diafragma. Los
quimiorreceptores centrales y periféricos aportan parte de los estímulos sensitivos implicados en la
disnea, de forma directa o indirecta, aunque también pueden participar otros estímulos viscerales,
neurales o emocionales.

Tipos clínicos

Fisiológica. El tipo más frecuente de disnea se produce durante el ejercicio físico; se presenta un
incremento en la ventilación que se mantiene mediante un aumento en los estímulos respiratorios
generados por factores metabólicos y otros no definidos. La disnea se suele producir también en la
hipoxia aguda, como en las grandes alturas, ya que aumenta el estímulo respiratorio por efecto de la
hipoxemia arterial sobre los cuerpos carotídeos. La disnea se produce también por respirar altas
concentraciones de CO 2 en un esPacio cerrado o por volver a respirar en un sistema cerrado sin
reabsorción del CO2. La disnea producida por un aumento del CO 2 es parecida a la originada por el
ejercicio y se puede definir como la conciencia del aumento de la ventilación. Sin embargo, el aumento
de CO2 en el aire inspirado determina unas sensaciones distintas de las producidas por una menor
cantidad de O2. En la mayoría de los casos, la hipoxemia es un estímulo mucho más débil para aumentar
la ventilación que la hipercapnia, y la hipoxemia puede producir otros efectos, como confusión,
sensación vaga de desagrado e incluso pérdida de conciencia. Una persona que entra en un esPacio
cerrado desprovisto de O 2 (con 100% de N) puede perder el conocimiento en 30 seg, antes de que la
disnea le advierta del peligro. Los buceadores que primero hiperventilan para eliminar el CO 2 y retrasan
el ascenso a la superficie para respirar pueden perder el conocimiento y ahogarse por la hipoxemia ( v.
cap. 285). La disnea puede ser mínima en la intoxicación por monóxido de carbono.

Pulmonar. Las dos causas principales de disnea pulmonar son un defecto restrictivo con baja
distensibilidad pulmonar o la pared torácica o un defecto obstructivo con aumento de la resistencia al
flujo aéreo. Los Pacientes con disnea restrictiva (por fibrosis pulmonar o deformaciones torácicas) suelen
estar cómodos en reposo, pero presentan intensa disnea con el esfuerzo cuando la ventilación se
aproxima a su caPacidad ventilatoria, muy limitada. En la disnea obstructiva (enfisema obstructivo o
asma), el aumento en el esfuerzo ventilatorio determina disnea incluso en reposo y la respiración es
trabajosa y lenta, sobre todo en la espiración; este tipo de disnea siempre empeora con el ejercicio y los
esfuerzos.

Los datos de la exploración física pueden determinar la etiología (derrame pleural, neumotórax y a veces
neumopatía intersticial). Los signos de enfisema, bronquitis y asma resultan útiles para definir la
naturaleza y la gravedad de la neumopatía obstructiva asociada. Las pruebas de función pulmonar
pueden aportar datos numéricos sobre cualquier restricción u obstrucción del flujo existentes ( v. cap. 64).

La enfermedad pulmonar difusa, asociada o no con hipoxemia, se suele asociar con hiperventilación y
descenso de la PacO2. Por tanto, un Paciente con disnea puede tener una Pa O2 elevada y una PacO 2
baja, posiblemente por el aumento de estímulos procedentes de los receptores de estiramiento en unos
pulmones enfermos.

Cardíaca. En los estadios iniciales de la insuficiencia cardíaca ( v. cap. 203), el gasto cardíaco no
consigue mantener un ritmo suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas aumentadas con el
ejercicio. Aumentan mucho los movimientos ventilatorios por la acidosis tisular y cerebral, lo que en
ocasiones determina una hiperventilación. Diversos factores reflejos, incluidos los receptores de
estiramiento pulmonares, pueden contribuir también a la hiperventilación. La falta de aire se suele
acompañar de lasitud o de una sensación de opresión esternal o cansancio. En los estadios avanzados
de la insuficiencia cardíaca, los pulmones están congestivos y edematosos, la caPacidad ventilatoria de
estos pulmones rígidos está reducida y aumenta el esfuerzo ventilatorio. Los factores reflejos, sobre todo
los receptores yuxtacapilares (J) en los septos alveolocapilares, contribuyen a aumentar la ventilación
pulmonar. El edema pulmonar no cardiogénico o el síndrome del distrés respiratorio del adulto producen
un cuadro clínico parecido por mecanismos semejantes, aunque de forma más aguda.

El asma cardíaco es un estado de insuficiencia respiratoria aguda con broncospasmo, sibilancias e

hiperventilación, que puede ser indistinguible de otros tipos de asma, aunque su causa es la insuficiencia
ventricular izquierda.

La respiración periódica o de Cheyne-Stokes se caracteriza por períodos alternantes de apnea e

hiperpnea. Se suele deber a alteraciones neurológicas y farmacológicas del centro respiratorio medular y
a una disfunción cardíaca. En la insuficiencia cardíaca la causa principal es el enlentecimiento
circulatorio y la acidosis y la hipoxia contribuyen de forma importante.

La ortopnea es una molestia respiratoria que se produce mientras el Paciente se encuentra en decúbito
supino, forzándolo a levantarse. Es precipitado por un aumento en el retorno venoso de sangre a un
ventrículo izquierdo que falla y no puede soportar el aumento de la precarga. Tiene menos importancia el
incremento del esfuerzo respiratorio en posición supina. En algunas ocasiones la ortopnea se asocia con
otras enfermedades cardiovasculares (p. ej., derrame pericárdico).

En la disnea paroxística nocturna, el Paciente se despierta jadeando y se tiene que sentar o poner de
pie para conseguir respirar; la experiencia puede ser dramática y aterradora. Esta forma más grave de
dificultad respiratoria es producida por los mismos factores que determinan la ortopnea. Se puede
producir una disnea paroxística nocturna en la estenosis mitral, la insuficiencia aórtica, la hipertensión y
otros procesos que afectan al ventrículo izquierdo.

Circulatoria. El «hambre de aire» (disnea aguda que sucede en los estadios terminales de una
hemorragia grave con gran pérdida de volumen) es un signo grave, que exige una transfusión inmediata.
La disnea también se produce en la anemia crónica, pero sólo con el esfuerzo, salvo en casos de
anemia grave.

Química. La acidosis diabética (pH sanguíneo de 7,2 a 6,95) induce un patrón típico de respiraciones
lentas y profundas (respiración de Kussmaul). Sin embargo, como se conserva la caPacidad
ventilatoria, el Paciente no suele percibir disnea. Por el contrario, el Paciente urémico puede referir
disnea por la combinación de la acidosis, la insuficiencia cardíaca, el edema pulmonar y la anemia.

Central. Las lesiones cerebrales (hemorragia) pueden determinar una intensa hiperventilación que en
ocasiones es ruidosa y estertorosa. En ocasiones se produce la alternancia entre períodos de apnea
irregular y 4 o 5 respiraciones de profundidad parecida (respiración de Biot). Con frecuencia se
produce hiperventilación después de una lesión craneal. La reducción de la PacO 2 determina la
vasoconstricción refleja en el SNC, con una menor perfusión cerebral y el beneficioso descenso
consiguiente en la presión intracraneal.

Psicógena. En determinados tipos de ansiedad el Paciente siente que su respiración resulta inadecuada
y responde a esta sensación sobrerrespirando. La hiperventilación puede ser continua y evidente,
llegando a producir una alcalosis aguda por eliminación del CO 2 (v. también Alcalosis respiratoria en cap.
12). Dichos Pacientes están claramente ansiosos y refieren parestesias circumorales y periféricas y
alteraciones de la conciencia (suelen describir que los sonidos les parecen muy lejanos); estos Pacientes
pueden desarrollar incluso un signo de Trousseau y Chvostek positivos, posiblemente como resultado de
la disminución del ion calcio sérico. En ocasiones la hiperventilación es menos aparente y se caracteriza
por respiraciones profundas y suspiros hasta que desaparece el impulso de hiperventilar. Este patrón
respiratorio se suele repetir con frecuencia y también puede producir una alcalosis respiratoria y sus
consecuencias.

DOLOR TORÁCICO

Cuando se evalúa un dolor torácico, la primera intención, y no siempre sencilla, es distinguir el dolor
respiratorio del dolor de otras etiologías. La naturaleza del dolor y las circunstancias de su desarrollo
suelen permitir la distinción del dolor anginoso del dolor asociado con un IM. Sin embargo, el dolor
producido por un aneurisma disecante puede ser difícil de diagnosticar sólo en función de la historia
clínica, aunque la exploración física, la radiología (incluidas la TC o las angiografías) y el ECG suelen
permitir este diagnóstico. El dolor esofágico muestra habitualmente características relacionadas con la
ingesta o la regurgitación de ácido. Para un comentario más detallado sobre el dolor torácico, ver
capítulo 202 y Dolor torácico de origen esofágico en capítulo 20.

La mayor parte de los dolores torácicos no cardíacos se originan en la pleura o la pared torácica. El
dolor pleurítico empeora característicamente al respirar hondo o toser y se puede controlar
inmovilizando la pared torácica, por ejemplo, pidiendo al Paciente que se tumbe de lado, que evite
respirar hondo o que suprima la tos. El Paciente puede identificar en general el lado donde le duele, que
con el tiempo puede cambiar. Si se desarrolla un derrame pleural, el dolor puede desaparecer cuando
las superficies pleurales inflamadas se separan. El dolor pleurítico se suele acompañar de un roce
pericárdico, pero ambos pueden aparecer por separado.

El dolor originado en la pared torácica se puede exacerbar con las respiraciones profundas o la tos,
pero se suele distinguir por la existencia de hiperestesia localizada. Aunque el dolor pleurítico se puede
acompañar de cierto grado de hiperestesia (en la neumonía neumocócica), suele situarse en una zona
mal delimitada, es leve y sólo se produce con la presión profunda. Un traumatismo torácico o una
fractura costal suelen resultar evidentes por la historia, pero la tos grave puede provocar desgarros
musculares e incluso fracturas costales. Un tumor que infiltra la pared costal puede producir dolor local y,
si afecta a los nervios intercostales, dolor referido. El herpes zóster puede producir un dolor torácico
desconcertante antes de aparecer la erupción.

Suele resultar más difícil caracterizar el dolor originado en otras estructuras respiratorias que el
dolor pleurítico. En ocasiones los abscesos pulmonares, una caverna tuberculosa o una bulla gigante
pueden acompañarse de un dolor pulmonar profundo y vago, que se puede explicar por la estimulación
de los receptores de estiramiento asociados con los vasos pulmonares. Una masa de rápido crecimiento
situada en el mediastino o el pulmón puede producir un dolor mal localizado, cuya causa suele
determinarse con facilidad mediante la exploración y la radiología.

SIBILANCIAS

Ruidos silbantes, de carácter musical, que se producen durante la respiración.

El flujo aéreo debe estar obstruido en algún nivel de las vías aéreas para que se produzcan sibilancias.
El propio Paciente o sus acompañantes (p. ej., los padres de un niño) pueden percibir las sibilancias
como parte de una enfermedad pulmonar. Se suele acompañar de disnea. La mayor parte de los
asmáticos presentan sibilancias durante las exacerbaciones y el asma se considera la causa más
frecuente de sibilancias recidivantes.

La auscultación del tórax, de la laringe y de la boca (abierta) permite confirmar las sibilancias y definir de
forma más exacta la localización y su tono (o tonos, si es polifónica). Una sibilancia monofónica
escuchada en una sola localización indica la obstrucción local de un bronquio (por tumor o cuerpo
extraño). En los asmáticos con broncospasmo reversible, los broncodilatadores pueden eliminar las
sibilancias o reducir su intensidad y también disminuyen la proporción del ciclo respiratorio que abarcan.

Las pruebas de función pulmonar (v. cap. 64) resultan útiles para valorar las sibilancias y la radiología de
tórax es fundamental para descartar patologías como tumores o cuerpos extraños. Una sibilancia
persistente puede justificar estudios especiales, como citología de esputo y fibrobroncoscopia ( v. cap.
65).

ESTRIDOR

Sonido musical audible sin estetoscopio y que se produce predominantemente durante la inspiración.

El estridor es un hallazgo físico asociado con la obstrucción de las vías respiratorias altas, que suele ser
lo bastante intenso como para ser escuchado desde cierta distancia del Paciente, aunque puede
escucharse sólo cuando el Paciente respira profundamente. Aunque es predominantemente inspiratorio,
se puede escuchar tanto en la inspiración como en la espiración. La frecuencia del sonido oscila entre
400 y 800 Hz, como ocurre en el asma; en general se puede distinguir el estridor de las sibilancias
porque el estridor es más sonoro, predomina en la inspiración y se escucha más intensamente sobre la
laringe que sobre el tórax. El estridor se puede producir de forma voluntaria en la laringe y se origina por
el movimiento paradójico de las cuerdas vocales durante la respiración. Resulta fundamental distinguir
estos sonidos de los del asma, ya que su tratamiento es distinto.

La presencia de estridor debe hacer que el médico se preocupe y realice un control cuidadoso del
Paciente, ya que puede ser el primer indicio de una obstrucción de las vías aéreas altas con riesgo para
la vida. En los niños se puede deber a una epiglotitis y se describe como crup. En los adultos se puede
relacionar con diversos mecanismos que producen obstrucción aérea alta, como el edema glótico, un
tumor, un cuerpo extraño aspirado o un absceso retrofaríngeo. Si se produce una obstrucción completa
con riesgo de asfixia, la intubación orotraqueal o la traqueostomía pueden salvar la vida del Paciente.
 HEMOPTISIS

Expulsión de sangre con la tos como resultado de la hemorragia procedente de las vías respiratorias.

El esputo con estrías de sangre es frecuente y no suele suponer un riesgo vital (un Paciente con una
infección respiratoria alta y bronquitis puede expulsar un esputo con estrías sanguinolentas).

Etiología

El origen de la hemoptisis puede ser la circulación pulmonar o bronquial o un tejido de granulación que
contiene elementos vasculares. Un 95% de la circulación pulmonar procede de la arteria pulmonar o sus
ramas, un sistema de baja presión. La circulación bronquial, un sistema de alta presión, se origina en la
aorta y suele aportar un 5% de la sangre a los pulmones, sobre todo las vías aéreas y las estructuras de
sostén. La hemorragia se suele originar en la circulación bronquial, salvo que se produzca un
traumatismo o una erosión por un ganglio linfático granulomatoso o calcificado o un tumor de una arteria
pulmonar principal. La rotura de la arteria pulmonar por un catéter con balón en la punta puede causar
una hemorragia pulmonar grave, incluso mortal. La hemorragia venosa pulmonar, que en general es de
poca magnitud, suele ser producida principalmente por una hipertensión venosa pulmonar, sobre todo
asociada con una insuficiencia ventricular izquierda.

Las causas inflamatorias justifican del 80 al 90% de los casos de hemoptisis. La bronquitis, aguda o
crónica, parece ser la causa más frecuente, ya que causa, junto con las bronquiectasias (éstas en menor
medida), un 50% de los casos. Las infecciones recientes de un saco bronquiectásico viejo, de una
cavidad curada o de una lesión quística pueden determinar una pérdida de sangre que va desde un lento
exudado a una hemorragia franca. La infestación de cavidades por especies de Aspergillus (micetoma,
bola de hongos) es una causa cada vez más reconocida de hemoptisis.

Los tumores (sobre todo el carcinoma), cuyo riego procede principalmente de los vasos bronquiales,
causan un 20% de los casos; se debe sospechar un carcinoma broncogénico en los Pacientes
fumadores mayores de 40 años con hemoptisis. Los tumores metastásicos no suelen provocar
hemoptisis.

El infarto pulmonar asociado con tromboembolismo e insuficiencia ventricular izquierda (sobre todo
secundaria a estenosis mitral) se considera una causa menos frecuente de hemoptisis. El adenoma
bronquial primario y las malformaciones arteriovenosas son poco frecuentes, pero tienden a producir
hemorragias graves. En pocas mujeres se produce una hemoptisis de naturaleza poco clara con la
menstruación. En la tabla 63-1 se recogen las causas de hemoptisis.

Diagnóstico

La hemoptisis, sobre todo si es intensa y recidivante, constituye un fenómeno temible y potencialmente

mortal, que exige la búsqueda inmediata de la causa y la localización exacta de la hemorragia.

Una definición razonable de hemoptisis masiva es la pérdida de al menos 600 ml de sangre (una batea
en forma de riñón llena) en 24 h o menos. Hay que distinguir la hemoptisis de la hematemesis y del
goteo de sangre a la vía traqueobronquial procedente de la nariz, la boca o la nasofaringe. El Paciente
puede sentir y contar al explorador dónde se origina la hemorragia, incluso especificando en qué lado. La
historia, la exploración física, las radiografías de tórax y la broncoscopia se consideran los elementos
fundamentales en el diagnóstico.

La gammagrafía pulmonar y la angiografía permiten confirmar el diagnóstico de embolismo pulmonar y la

arteriografía permite detectar también una fístula arteriovenosa. La aortografía puede demostrar la
presencia de un aneurisma de aorta. La exploración endoscópica durante el episodio de hemoptisis o
poco después resulta esencial, sobre todo ante un episodio de hemorragia grave. El fibrobroncoscopio
produce menos molestias al Paciente y permite una visualización mejor del árbol bronquial, pero se debe
emplear el broncoscopio rígido cuando la hemorragia sea muy profusa. Cuando la etiología no sea clara,
están indicadas la valoración cuidadosa de las vías respiratorias altas, la broncografía y la valoración de
la coagulación. La TC torácica puede resultar útil. Sin embargo, a pesar de realizar una búsqueda
extensa y sistemática, la causa de la hemoptisis no se reconoce en el 30 al 40% de los casos. El
pronóstico de los Pacientes con hemoptisis criptogenética suele ser bueno, resolviéndose ésta en 6
meses.

Tratamiento

La prevención del desangramiento exige una vigilancia clínica cuidadosa de los indicadores de shock
(v. cap. 204). Se deben determinar de inmediato los tiempos de hemorragia, de coagulación, de
protrombina y de tromboplastina parcial, así como realizar un recuento de plaquetas, para detectar
cualquier alteración en la coagulación. Se deben suspender los fármacos que pueden afectar la
coagulación, como la aspirina. No se deben administrar narcóticos.

La prevención de la asfixia, la obstrucción de las vías aéreas y la extensión al pulmón no afectado

se consigue extrayendo la sangre extravascular del pulmón. La tos es el método más eficaz, por lo que
se debe animar el Paciente a toser y enseñarle cómo aclarar las secreciones prolongando ligeramente el
cierre glótico antes de toser. La inhalación de vapor de agua templada ayuda a reducir la irritación de la
garganta y alivia la urgencia de toser. El apoyo del médico, repetido con frecuencia, constituye un
sistema muy eficaz para que el Paciente tosa bien. El drenaje postural puede resultar útil si la
hemorragia es activa. No se debe inmovilizar al Paciente, sino animarle a que se mueva con suavidad,
manteniendo en declive la posición del hemitórax sangrante (si la sabe). Si un coágulo obstruye un
bronquio principal o si existen evidencias de atelectasias o hiperinsuflación progresiva (efecto de válvula
de un coágulo), se debe realizar de inmediato una broncoscopia para eliminar el coágulo.

La prevención de la diseminación de la infección resulta especialmente importante en casos de tbc.

Si se sospecha esta infección como causa de la hemorragia, se debe empezar de inmediato el
tratamiento, al menos con dos fármacos eficaces (isoniazida y rifampicina incluidas). Se debe administrar
de inmediato clindamicina o penicilina si se sospecha un absceso pulmonar por aspiración.

La interrupción de la hemorragia exige el tratamiento de la causa subyacente. La hemorragia

procedente de un vaso principal puede obligar a la resección pulmonar o a la ligadura del vaso afectado,
pero estas medidas se asocian con una elevada mortalidad, por lo que deben ser consideradas como un
último recurso. La embolización de la arteria bronquial se considera una alternativa que puede ser útil. La
hemorragia procedente de un vaso grande exige una reposición rápida de sangre, que no se debe
retrasar por temor a reiniciar o aumentar la hemorragia. La hemorragia originada en vasos menores
suele cesar espontáneamente.

Como las hemorragias de zonas bronquiectásicas suelen asociarse con infecciones, es fundamental el
tratamiento antibiótico de las mismas con drenaje postural.
Si a la hemorragia contribuyen alteraciones en la coagulación ( v. cap. 131), estaría indicada la
transfusión de sangre completa, factores deficitarios concretos, plasma fresco congelado o plaquetas.

La resección rápida puede estar indicada en casos de carcinoma o adenoma bronquial. La broncolitiasis
puede ser tratada mediante resección pulmonar; nunca se debe intentar extraer el cálculo por vía
endobronquial. Las hemorragias secundarias a insuficiencia cardíaca o estenosis mitral suelen
responder al tratamiento específico de la insuficiencia cardíaca, pero en pocos casos es necesaria la
valvulotomía mitral de urgencia por una hemoptisis con riesgo vital por estenosis mitral. La hemorragia
por un infarto pulmonar no suele ser masiva y casi siempre se interrumpe de forma espontánea. Si se
producen nuevos émbolos y persiste la hemorragia, puede estar contraindicada la anticoagulación,
siendo preferible ligar la vena cava inferior o colocar un filtro en paraguas como tratamientos de elección.

La tarea más importante del médico y el personal de enfermería es aliviar el miedo, ya que mantener la
calma puede resultar lo más dificultoso para el Paciente. Se deben evitar los tranquilizantes y los
sedantes en la medida de lo posible, aunque se pueden administrar en caso de extrema necesidad. Los
narcóticos están contraindicados. La presencia casi constante de un terapeuta agradable y seguro
constituye la medida más tranquilizadora posible.

CIANOSIS

Coloración azulada de la piel o las mucosas debida a un exceso de Hb reducida en la sangre.

La cianosis no suele detectarse hasta que la saturación de O 2 arterial (SaO 2) es menor del 85%. Se
detecta con mayor dificultad en presencia de anemia y más facilmente cuando existe policitemia. La
cianosis periférica se asocia con estasis, en la que la oxihemoglobina se reduce más de lo normal por
la prolongación en el tiempo de flujo periférico. La cianosis central se debe a hipoxemia arterial y afecta
a las mucosas templadas y a la piel más fría.

La cianosis central puede deberse a problemas pulmonares que determinan hipoxemia arterial, como los
cortocircuitos intrapulmonares, las alteraciones de la difusión, una ventilación alveolar inadecuada y el
desajuste entre la ventilación y la perfusión. Es preciso hacer una gasometría arterial con aire ambiental
y se deben realizar esfuerzos diagnósticos para determinar si el origen de la cianosis central es
pulmonar, cardíaco o cardiovascular. Si la hipoxemia arterial se debe a una neumopatía, se puede
determinar la fracción del cortocircuito midiendo los gases arteriales mientras el Paciente respira el aire
ambiental y O 2 al 100%.

ACROPAQUÍAS

Aumento de tamaño de las falanges digitales terminales con pérdida del ángulo del lecho ungueal.

Las acropaquías se producen en una serie de procesos, incluidas las cardiopatías congénitas
cianógenas y una serie de patologías pulmonares. En algunos casos se trata de un proceso congénito
sin relación con otras patologías. Entre las enfermedades pulmonares destacan los tumores y los
procesos sépticos crónicos (bronquiectasias o abscesos pulmonares) como las causas más frecuentes
de acropaquías. La existencia de cortocircuitos pulmonares (como el producido por una fístula
arteriovenosa) puede producir acropaquías. Los tumores que determinan este cuadro suelen ser
malignos, aunque se han descrito casos asociados con fibromas pulmonares o pleurales. Las
acropaquías no se suelen producir en Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o tbc
pulmonar crónica, por lo que su desarrollo en dichos Pacientes debe hacer sospechar un tumor.

Los hallazgos en las acropaquías varían, quizá según la rapidez de instauración. Una forma de medir las
acropaquías es determinar el cociente entre el diámetro anteroposterior del dedo en el lecho ungueal y
en la articulación interfalángica distal (v. fig. 63-1). Cuando el cociente es >1, existen acropaquías. La
fluctuación del lecho ungueal y la rotura de la uña se suelen asociar con las acropaquías. También se
pueden detectar asas capilares anómalas en el lecho ungueal con capilaroscopia. Los capilares de la
base ungueal se pueden detectar con facilidad aplicando una gota de aceite de inmersión al dedo y
mirándolo con el microscopio de disección.
64 / EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

Las pruebas para la exploración funcional respiratoria comprenden desde la simple espirometría hasta
los estudios fisiológicos más sofisticados. En la tabla 64-1 se resumen las abreviaturas de las pruebas
de exploración funcional respiratoria.

Fisiología

En condiciones normales, el volumen y el patrón de la ventilación se inician a partir de estímulos

neurales procedentes del centro respiratorio del tronco del encéfalo. Los estímulos de salida se ven
modificados por los estímulos de entrada en los quimiorreceptores carotídeos (Pa O2 ) y centrales (Pa CO2
[H+ ]), en los receptores propioceptivos de los músculos, tendones y articulaciones y los impulsos de la
corteza cerebral. Los impulsos nerviosos viajan a lo largo de la médula espinal y los nervios periféricos
desde el centro respiratorio hasta los músculos intercostales y el diafragma. El intercambio normal de
gas se produce si el aire inspirado se transmite a través de unas vías aéreas normales estructuralmente
y no obstruidas, hasta llegar a unos alvéolos normales, expandidos y con una buena perfusión. En
condiciones normales existe una buena adecuación entre la ventilación alveolar (V A) y la perfusión (Q. ),
que son proporcionales a la tasa metabólica, y las tensiones de gases en la sangre arterial se mantienen
en márgenes muy estrechos (v. también Determinación de los gases arteriales, más adelante).

Volúmenes y capacidades pulmonares estáticas

Los volúmenes estáticos pulmonares reflejan las propiedades elásticas de los mismos y de la pared
torácica (v. fig. 64-1). La capacidad vital (VC, del inglés vital capacity o «VC lenta») es el máximo
volumen de aire que se puede espirar lentamente después de un esfuerzo inspiratorio completo. Resulta
fácil determinarla y se considera una de las medidas más útiles de la función pulmonar. Como la VC
disminuye cuando se agrava una neumopatía restrictiva (edema pulmonar, fibrosis intersticial), este
parámetro se puede emplear junto con la capacidad de difusión para seguir el curso evolutivo de dichos
procesos y su respuesta al tratamiento. La VC también refleja la fuerza de los músculos respiratorios y
se emplea con frecuencia para controlar el curso de los trastornos neuromusculares (v. también
comentarios sobre ventilación máxima voluntaria y presiones máximas espiratoria e inspiratoria, más
adelante).

La capacidad vital forzada (FVC, del inglés forced vital capacity) es el volumen de aire espirado con la
máxima fuerza. Se suele determinar al tiempo que las velocidades de flujo espiratorio en una
espirometría (v. Volúmenes pulmonares dinámicos y velocidad de flujos, más adelante). La VC puede ser
considerablemente mayor que la FVC en los pacientes con obstrucción de las vías aéreas. Durante la
maniobra de FVC, las vías aéreas terminales se pueden cerrar de forma prematura (antes de que se
alcance el verdadero volumen residual), atrapando el gas en la zona distal e impidiendo que se pueda
medir con el espirómetro.

La capacidad pulmonar total (TLC, del inglés total lung capacity) es el volumen total de aire contenido
en el tórax tras una inspiración máxima.

La capacidad residual funcional (FRC, del inglés functional residual capacity) es el volumen de aire
presente en los pulmones al final de la espiración normal cuando todos los músculos respiratorios están
relajados. Fisiológicamente es el valor más importante, ya que se aproxima al rango normal del volumen
corriente. Las fuerzas de retracción elástica de la pared torácica tienden a aumentar el volumen
pulmonar, pero están equilibradas con las fuerzas de retracción elástica de los pulmones, que tienden a
reducirlo; estas fuerzas suelen ser de igual magnitud, pero opuestas, y equivalen al 40% de la TLC. La
pérdida de la retracción elástica del pulmón en el enfisema aumenta la FRC, mientras que la rigidez del
mismo en casos de edema, fibrosis intersticial y otras enfermedades restrictivas la reduce. La
cifoescoliosis tiende a reducir la FRC y otros volúmenes pulmonares dado que una pared torácica rígida
y no distensible limita la expansión pulmonar. La capacidad inspiratoria es la diferencia entre la TLC y
la FRC.

La FRC tiene dos componentes: el volumen residual (RV, del inglés residual volume), que corresponde
al volumen de aire que queda en los pulmones al final de la espiración máxima, y el volumen de reserva
espiratorio (ERV, del inglés expiratory reserve volume): ERV = FRC - RV. ElRV suele corresponder al
25% de la TLC (v.fig. 64-1). Los cambios en el RV son paralelos a los de la FRC con dos excepciones;
en la enfermedad restrictiva pulmonar y las enfermedades de la pared torácica se reduce el RV menos
que la FVC y la TLC (v. fig. 64-2), y en la enfermedad de vías aéreas pequeñas, el cierre prematuro
durante la espiración hace que se atrape aire, de forma que se eleva el RV mientras la FRC y el FEV 1
siguen siendo casi normales. En la EPOC y el asma, el RV aumenta más que la TLC, provocando cierta
disminución en la VC (v. fig. 64-3). La alteración típica de la obesidad es un menor ERV, determinado por
un descenso notable de la FRC con un RV relativamente bien conservado.

Volúmenes pulmonares y flujos aéreos dinámicos

Los volúmenes pulmonares dinámicos reflejan el calibre y la integridad de las vías aéras. La espirometría
(v. fig. 64-1) registra los volúmenes pulmonares frente al tiempo durante una maniobra de FVC. El
volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1, del inglés forced expiratory volume in 1sec) es el
volumen de aire que se espira con fuerza durante el primer segundo después de una inspiración máxima
y suele representar >75% de la FVC. Este valor se registra tanto como valor absoluto como en forma de
porcentaje de la FVC (FEV 1 %FVC). El flujo espiratorio forzado medio durante la mitad de la FVC
(FEF25-75%) es la pendiente de la línea que se cruza con el trazado espirográfico al 25 y 75% de la FVC.
El FEF 25-75% depende menos del esfuerzo que la FEV 1 y se considera un indicador más sensible de
obstrucción aérea inicial.

Los flujos espiratorios se prolongan en el broncospasmo (en el asma), cuando existen secreciones
impactadas (en la bronquitis) y cuando se pierde la retracción elástica pulmonar (en el enfisema).
Cuando se produce una obstrucción fija de las vías aéreas altas, el flujo se ve limitado por el calibre del
segmento estrechado más que por compresión dinámica, lo que determina una reducción parecida de
los flujos espiratorio e inspiratorio (v. fig. 64-4D).

En los procesos restrictivos pulmonares, el aumento de la retracción elástica pulmonar tiende a

mantener el calibre de las vías aéreas mayores, de forma que para volúmenes pulmonares comparables,
los flujos suelen ser más intensos de lo normal (sin embargo, las pruebas que valoran las vías aéreas de
menor calibre pueden ser patológicas).

Volver a valorar las pruebas de función pulmonar después de que el paciente inhale un broncodilatador
en aerosol (p. ej., albuterol, ipatropio) aporta información sobre la reversibilidad del proceso obstructivo
(el componente asmático). La mejora de la FVC o la FEV 1 (l) superior al 15 o 20% se suele considerar
como una respuesta significativa. Sin embargo, en los pacientes con obstrucción de las vías aéreas, la
ausencia de respuesta a una sola exposición al broncodilatador no significa que el tratamiento de
mantenimiento no vaya a aportar beneficios. En las pruebas de provocación bronquiales, una reducción
significativa de los flujos después de inhalar metacolina (un fármaco colinérgico) puede indicar asma.

La ventilación voluntaria máxima (MVV, del inglés maximal voluntary ventilation) se determina
animando al paciente a que respire durante 12seg con el volumen y la frecuencia respiratoria máximos,
expresando el volumen de aire espirado en l/min. La MVV suele ser paralela al FEV 1 y se puede emplear
para valorar la uniformidad interna de la prueba y la capacidad de cooperar del paciente. Se puede
valorar la MVV a partir del espirograma, multiplicando el FEV 1 (l) por 40.

Cuando la MMV es desproporcionadamente baja en un paciente que parece cooperador, se debe

sospechar una debilidad neuromuscular. Excepto en las enfermedades neuromusculares evolucionadas,
la mayoría de los pacientes pueden hacer grandes esfuerzos para una sola respiración (FVC). Como la
MVV exige mucho más, puede poner de manifiesto la disminución de las reservas de los músculos
respiratorios debilitados. La MVV disminuye de forma progresiva al aumentar la debilidad de los
músculos respiratorios y, junto con las presiones espiratoria e inspiratoria máximas (v.más adelante),
puede ser la única alteración de la función pulmonar en los pacientes con una enfermedad
neuromuscular moderadamente grave.

La MVV es importante en el preoperatorio porque refleja la gravedad de la obstrucción aérea y las

reservas respiratorias del paciente, la fuerza muscular y la motivación.

Curva de flujo-volumen

La curva flujo-volumen se genera registrando de forma continua el flujo y el volumen con un espirómetro
electrónico durante una maniobra de VC inspiratorio y espiratorio forzado. La forma de la curva refleja el
estado de los volúmenes pulmonares y las vías aéreas durante todo el ciclo respiratorio. Se producen
cambios característicos en los trastornos restrictivos y en los obstructivos. Esta curva resulta de especial
utilidad para detectar las lesiones laríngeas y traqueales. Puede diferenciar una obstrucción fija
(estenosis traqueal) de una variable (traqueomalacia, parálisis de la cuerda vocal) en las vías aéreas
superiores. En la figura 64-4 se ilustran algunas alteraciones características de las curvas flujo-volumen.

Mecánica ventilatoria

La resistencia de las vías aéreas (Raw, del inglés airway resistence) se puede medir directamente
mediante pletismografía corporal, en la que se determina la presión necesaria para producir un
determinado flujo. Sin embargo, este valor se suele deducir a partir de los volúmenes pulmonares
dinámicos y los flujos espiratorios, que se obtienen con más facilidad.

La presión inspiratoria máxima (PIM) y la presión espiratoria máxima (PEM) valoran lafuerza de los
músculos respiratorios cuando el paciente inspira y espira de modo forzado a través de una boquilla
cerrada conectada con un manómetro. Igual que la MVV (v. antes), las presiones máximas se reducen
en las enfermedades neuromusculares (miastenia grave, distrofia muscular, síndrome de Guillain-Barré).
Estas presiones, junto con el VC, se suelen determinar en la cabecera de un paciente intubado para
valorar el éxito de la desconexión del soporte ventilatorio.

Capacidad de difusión

La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) se puede determinar a partir de una sola
respiración (DLCOSB). El paciente inspira una pequeña cantidad conocida de monóxido de carbono
(CO), permanece sin respirar 10 seg y después espira. Se analiza la presencia de CO en una muestra
de gas alveolar (al final de la espiración), calculando la cantidad del mismo absorbida expresada en
ml/min/mm Hg.

Una DLCO baja refleja posiblemente una alteración del cociente ventilación/perfusión (V. /Q. ) en unos
pulmones patológicos, más que un engrosamiento físico de la membrana alveolocapilar. Sin embargo,
esta prueba se basa en la avidez de la Hb por el CO y se ve afectada por el volumen de sangre y por la
cantidad de Hb desaturada en los pulmones en el momento de la prueba. La DLCO es baja en los
procesos que destruyen las membranas alveolocapilares (enfisema y procesos inflamatorios o fibróticos
intersticiales) y en la anemia grave, en la cual hay menos Hb disponible para captar el CO inhalado. La
DLCO es falsamente baja cuando la Hb del paciente está ocupada por CO (si fuma algunas horas antes
de la prueba). Este parámetro aumenta con la policitemia y cuando aumenta el flujo pulmonar de sangre,
como en fases iniciales de la insuficiencia cardíaca.

Estudio de las vías aéreas pequeñas

En el pulmón normal, los bronquios <2 mm de diámetro representan <10% de la resistencia total de las
vías aéreas, pero su superficie en conjunto es grande. Las enfermedades que afectan principalmente a
las vías aéreas pequeñas (periféricas) pueden ser extensas, sin llegar a afectar a la Raw ni las pruebas
que dependen de la misma (como el FEV 1), como sucede en las fases iniciales de la neumopatía
obstructiva y en las enfermedades granulomatosas, intersticiales, fibrosas o inflamatorias.

El estado de las vías aéreas pequeñas se refleja en el FEV 25-75% y en los flujos espiratorios en el último
tramo (25 a 50%) de la FVC, determinado con facilidad en la curva flujo-volumen (v.fig. 64-4A). Se han
desarrollado pruebas más sofisticadas para valorar la función de las vías aéreas pequeñas: cambios en
la distensibilidad pulmonar dependientes de la frecuencia (distensibilidad dinámica), el volumen de cierre
y la capacidad de cierre. En general estas pruebas añaden muy poco a otras más comunes, por lo que
tiene poco sentido realizarlas en el laboratorio clínico.
Control de la respiración durante el sueño

La apnea del sueño central y obstructiva se pueden distinguir controlando la respiración durante el sueño
(v. también Síndrome de la apnea del sueño, cap. 173). Un oxímetro colocado en la oreja o los dedos
controla la saturación de O 2; una sonda situada en una fosa nasal mide la PCO 2 al final de la espiración
(PetCO2) y controla el flujo aéreo. El movimiento de la pared torácica se controla con un tensiómetro o
electrodos de impedancia. En la apnea del sueño obstructiva cesa el flujo aéreo nasal a pesar de que la
pared torácica se sigue moviendo, con el consiguiente descenso de la saturación de O 2 y aumento en la
PetCO2. En la apnea central el movimiento de lapared torácica y el flujo aéreo se interrumpen de forma
simultánea.

Cómo solicitar las pruebas de función pulmonar

Como estudio preoperatorio razonable suele ser suficiente con la FVC, el FEV 1, FEV1 %FVC y MVV. Las
pruebas deben realizarse antes de la cirugía abdominal o torácica en pacientes fumadores >40 años y
en aquellos con síntomas respiratorios. En los pacientes con sospecha de trastornos laríngeos o
traqueales, también se debe realizar una curva flujo-volumen. Si se sospecha debilidad de la
musculatura respiratoria, las pruebasapropiadas serían el MVV, la PIM, la PEM y la VC.

Se debe realizar un estudio completo de función pulmonar cuando el cuadro clínico no coincide con los
datos de la espirometría o cuando se desea caracterizar mejor un proceso patológico pulmonar. Este
estudio completo incluye la determinación de los volúmenes pulmonares estáticos y dinámicos, la DLCO,
la curva flujo-volumen, el MVV, la PIM y la PEM. Sin embargo, la realización de tantas pruebas es
agotadora, requiere mucho tiempo y es cara e innecesaria para la valoración clínica adecuada de la
mayor parte de los pacientes. Suele ser suficiente con determinar periódicamente la VC y la DLCO para
controlar a los pacientes con una neumopatía intersticial.
En las tablas 64-2 y 64-3 se recogen una seriede pautas generales para interpretar las pruebas de
función pulmonar.

Determinación de los gases arteriales

Los valores de PaCO2 y PaO2 reflejan la idoneidad y eficacia del intercambio gaseoso entre los pulmones
y la sangre venosa. La Pa CO2 se mantiene en condiciones normales en un estrecho intervalo entre 35 y
45 mm Hg. Un incremento en la producción de CO 2 (V.cO2) suele determinar el consiguiente aumento en
las excursiones ventilatorias y en la ventilación alveolar (V A), evitando que aumente la Pa CO2. Los
valores de Va y PaCO2 son inversamente proporcionales para cualquier nivel determinado de V.cO 2 (VA x
PaCO2 = k x V.cO2).

La PaCO2 es notablemente menor que la PO2 inspirada (PiO2) y algo menor que la PaO2 . La figura64-5
muestra los cambios en la PO 2 del gas inspirado cuando se transporta hacia los alvéolos. La PO 2 del gas
inspirado se calcula como el porcentaje fraccional de O 2 inspirado (FIO2) por la presión barométrica (Pb).
Para el aire ambiental a nivel del mar, PiO2 = 0,21 x 760 mm Hg @ 160mm Hg. Cuando el aire inspirado
penetra en las vías aéreas altas, se satura con vapor de agua. A nivel del mar y con una temperatura
corporal normal (37 ºC), el agua ejerce una presión parcial de 47 mm Hg. Tras la saturación con vapor
de agua, la PO 2 se diluye ligeramente; PO2 = 0,21 (760 - 47) @ 149 mm Hg. A efectos prácticos, la PO 2
del aire inspirado que entra a los alvéolos se puede calcular multiplicando FIO 2 x 7 (aproximadamente,
para aire ambiental, 21 x 7 = 147 mm Hg; con O 2 al 40%, 40 x 7 = 280 mm Hg).

Como la tensión total de gas en los alvéolos debe permanecer constante, cuanto más CO 2 entre a éstos,
menor debe ser la Pa O2 . En un paciente con una dieta normal, el cociente respiratorio (cociente
V.cO2/V.O2) no es 1, sino 0,8, por lo que 1mm de Pa CO2 desplaza de forma eficaz 1,25 mm Pa O2 (el
cociente respiratorio se ve modificado por la cantidad relativa de grasas e hidratos de carbono en la
dieta, aumentando a 1 cuando la dieta es rica en hidratos y disminuyendo a 0,7 cuando lo es en grasas).
A efectos clínicos, se puede asumir que la Pa CO2 es igual que la PaCO2, por lo que la primera se puede
calcular con la ecuación Pa O2 = FIO2 (Pb - PH2O) - 1,25 Pa CO2 (v. fig. 64-5).

Para aire ambiental, con una Pa CO2 de 40 mm Hg, la PaO2 = 147 - 50 = 97 mm Hg. La V A normal es 5
l/min, igual que en la perfusión (Q. ). Si VA y Q. estuvieran perfectamente acopladas (V./Q. = 1), la Pa O2
y la Pa O2 serían iguales. Sin embargo, el cociente V./Q. suele ser 0,8 en los pulmones normales y este
grado de desajuste entre ambos valores determina que la Pa O2 sea de 5 a 15 mm Hg menor que la
PaO2 , lo que equivale a una derivación de un 2% de la sangre arterial pulmonar (venosa mixta)
directamente hacia la circulación venosa sin participar en el intercambio gaseoso. La diferencia entre
PaO2 y PaO2 (A - aDO2) refleja directamente el grado de falta de ajuste entre V. y Q. , es decir, la
gravedad de la neumopatía intrínseca.

La PaO2 de una persona de 20 años sana que respira aire ambiental es de unos 90 mm Hg. La Pa O2
normal a los 70 años es 75 mm Hg. Este descenso fisiológico de Pa O2 con la edad se debe a la
disminución de la retracción elástica del pulmón (enfisema senil), que hace que se cierren las vías
aéreas pequeñas con el volumen corriente, lo que reduce aún más el cociente V. /Q. de los pulmones.

Las causas fisiológicas de hipoxemia se enumeran en la tabla 64-4. Una PiO 2 inferior a la normal
provoca necesariamente una hipoxemia, sin alteración en las relaciones V. /Q. y sin incremento en A -
aDO 2. Las cabinas para pasajeros de los vuelos comerciales están presurizadas al equivalente a una
altitud de 1.500 a 2.400 m, lo que equivale a respirar O 2 al 17% a nivel del mar. La hipoxemia se puede
compensar en cierta medida mediante hiperventilación, pero en los pacientes con EPOC se han descrito
PaO2 de sólo 30 mm Hg en vuelos comerciales (v. también cap. 283).

La hipoventilación puede producir por sí misma una hipoxemia en ausencia de una neumopatía
intrínseca. Si se produce un incremento de Pa CO2 de 40 a 80 mm Hg, como en las sobredosis de
sedantes, hay que reducir la Pa O2 en 50 mm Hg (40 x 1,25), de 90 a 40 mm Hg. Cuando se identifica la
hipoventilación como la causa principal de la hipoxemia (hipoxemia con un A - aDO 2 normal), se deben
descartar los diagnósticos que se enumeran en la tabla 64-4.
La causa más frecuente de hipoxemia, con diferencia, es el desequilibrio V. /Q. (v. fig. 64-6). En los
pacientes con EPOC, la pérdida de la capacidad de retracción elástica, el broncospasmo y las
secreciones espesas se suman para empeorar lasrelaciones V. /Q. en los pulmones. Las zonas con
cocientes V. /Q. bajos producen hipoxemia, mientras que las zonas con cocientes V. /Q. altos hacen
inefectiva la ventilación (espacio muerto), aumentando el trabajo respiratorio y contribuyendo a la
hipercapnia. Mientras las vías aéreas no estén obstruidas por completo, la hipoxemia se corrige con
facilidad aportando pequeños incrementos en la FIO 2, porque existe un importante gradiente de difusión
hacia las zonas de hipoxia alveolar. Resulta característico que un FIO 2 de 24 a 28% es suficiente para
corregir la hipoxemia por pérdida de la relación V. /Q. .

Las zonas que no están ventiladas en absoluto (por colapso total de los alvéolos u ocupación por
líquido), pero que están perfundidas, producen un cortocircuito derecha-izquierda de la sangre. Este
cortocircuito provoca hipoxemia, más refractaria a los incrementos de FIO 2, ya que el O 2 no puede llegar
a la superficie de intercambio gaseoso. Dichas situaciones suelen obligar a la ventilación mecánica con
presión positiva al final de la espiración (PEEP), para conseguir aumentar la FRC y abrir las vías aéreas
cerradas (v. cap. 66).

Las alteraciones en la difusión del O 2 a través de la barrera alveolocapilar no constituyen posiblemente

una causa de hipoxemia en reposo, salvo a grandes alturas.

Gammagrafía de ventilación/perfusión

La gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión cuantitativa preoperatoria (gammagrafía de funciones

separadas) es una técnica no invasiva, útil para predecir la función pulmonar tras la neumonectomía.
Resulta más útil en pacientes con cáncer pulmonar, que suelen tener una función pulmonar asimétrica.
Se inyecta un radioisótopo (perfusión) o se inhala (inhalación), igual que para la gammagrafía pulmonar
convencional. Tras conseguir el equilibrio, se determina el porcentaje del isótopo en cada pulmón,
generalmente con una proyección posterior con el paciente en decúbito supino.

El FEV1 teórico posneumonectomía es igual al porcentaje de radioisótopo captado en el pulmón no

tumoral multiplicado por el FEV 1 preoperatorio (en litros). Un valor <0,8 litros (o <40% del valor teórico
para el paciente) indica una discapacidad pulmonar grave y un riesgo inaceptable de morbilidad y
mortalidad perioperatorias.

Determinación de la presión transdiafragmática

La determinación de la presión transdiafragmática permite la valoración cuantitativa de la gravedad de la

debilidad diafragmática. Este procedimiento se puede emplear para diagnosticar una parálisis
diafragmática bilateral. Se colocan manómetros con balón en el esófago distal y el estómago y se
determina la presión a través del diafragma. Este procedimiento indica de forma indirecta la tensión en el
diafragma durante un esfuerzo inspiratorio. El gradiente a través del diafragma para la capacidad
pulmonar total suele ser >25 cm de agua.
El diagnóstico de parálisis unilateral, que se sospecha ante la elevación asimétrica del hemidiafragma
afectado en la radiografía, se puede confirmar mediante fluoroscopia. Durante una maniobra de
inspiración forzada (prueba del «suspiro»), el diafragma sano desciende de forma forzada, aumentando
la presión intraabdominal y empujando el hemidiafragma enfermo en sentido cefálico (movimiento
paradójico). Sin embargo, la fluoroscopia resulta inadecuada para el diagnóstico de parálisis bilateral.

FIG. 64-6. Pérdida de la relación V./Q. en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La ventilación del
alvéolo de la izquierda está disminuida (por secreciones o broncospasmo); la vasoconstricción refleja
reduce el flujo sanguíneo en zonas de mala ventilación, pero la Q. sigue siendo superior a la V. y la
oxigenación de la sangre venosa mixta es incompleta, con la consiguiente hipoxemia arterial. Un
pequeño incremento de la PiO2 aumentando la FIO2 consigue una rápida difusión del O 2 a estas zonas,
con aumento de la PaO2 y, por consiguiente, de la PaO2 . El alvéolo de la derecha está bien ventilado y
mal perfundido; la broncoconstricción refleja hace que se reduzca la ventilación de las zonas mal
perfundidas, pero V. >Q., lo que provoca una ventilación ineficaz. Las áreas ventiladas pero no
perfundidas se denominan espacio muerto. Las abreviaturas se explican en la tabla 64-1.

Pruebas de ejercicio

Repetir las medidas fisiológicas antes y después del ejercicio permite determinar la importancia relativa
del corazón y los pulmones en la etiología de la disnea, ayuda a valorar las discapacidades y permite
controlar la eficacia de los programas de rehabilitación. Los pacientes en los que se sospecha un asma,
pero que tienen unas pruebas en reposo y una espirometría normales, pueden tener sibilancias con el
ejercicio, sobre todo cuando inhalan aire frío. Una disminución de la VC o del FEV 1 >15% se considera
patológica e indica unas vías aéreas hiperactivas. Una disminución en la DLCO o la oxigenación durante
el ejercicio indica que el intercambio de gases está alterado y puede constituir la primera indicación
fisiológica de enfermedad vascular pulmonar o neumopatía intersticial.

En los pacientes cardiópatas el volumen del latido puede no aumentar de forma apropiada con el
ejercicio. En consecuencia, la frecuencia cardíaca aumenta de forma desproporcionada respecto al
V.O2, como consecuencia del incremento de V.d/V.t (ventilación en espacio muerto), de la hipoxemia o
de la fatiga de los músculos respiratorios.
65 / TÉCNICAS ESPECIALES

Una vez realizada una historia completa del Paciente y obtenidos los datos de la exploración física y de
la función pulmonar, se pueden realizar técnicas especiales para diagnosticar las patologías pulmonares,
pleurales, de la pared torácica, del diafragma y del mediastino.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL TÓRAX

Entre las técnicas de imagen destacan la radiografía torácica convencional en posiciones posterior,
anterior, lateral y a veces oblicua o en decúbito lateral; la TC con contraste o sin él o las técnicas de alta
resolución; la angiografía de la circulación pulmonar o bronquial con contraste y/o sustracción digital; la
ecografía, sobre todo del esPacio pleural; la gammagrafía con radioisótopos, y la RM. Los recientes
avances en la RM han permitido que la angiografía por resonancia magnética (ARM) se convierta en una
técnica útil para el diagnóstico de los émbolos en las arterias pulmonares centrales y la TC helicoidal ha
aumentado la sensibilidad de la TC para detectar émbolos. Sin embargo, ni la RM ni la TC pueden
sustituir a la angiografía en el diagnóstico de la embolia arterial pulmonar periférica. La tomografía
convencional y la broncografía están anticuadas en el momento actual.

Las técnicas de imagen de medicina nuclear, como la tomografía por emisión de positrones (PET),
pueden complementar a las técnicas de imagen convencionales. La PET obtiene imágenes de actividad
metabólica en lugar de las imágenes anatómicas estructurales obtenidas por la radiología convencional.
La PET detecta las áreas de metabolismo de glucosa y se puede emplear para distinguir las lesiones
benignas de las malignas en determinados casos.

TORACOCENTESIS

Punción de la pared torácica para obtener líquido pleural.

La toracocentesis diagnóstica se suele realizar para determinar la etiología de un derrame pleural. El

análisis del líquido pleural es importante para el diagnóstico y estadiaje de un tumor maligno.

La toracocentesis terapéutica se realiza para aliviar la insuficiencia respiratoria provocada por un gran
derrame pleural. Se puede emplear esta técnica también para introducir fármacos esclerosantes o
antineoplásicos en el esPacio pleural después de eliminar el derrame, aunque la mayor parte de los
médicos prefieren los tubos de toracostomía para este fin.

Entre las contraindicaciones se encuentran la falta de cooperación del Paciente; las coagulopatías no
corregidas; la insuficiencia o inestabilidad respiratoria (salvo que se realice dicha toracocentesis
terapéutica para corregirla); la inestabilidad hemodinámica o del ritmo cardíaco, y la angina inestable.
Entre las contraindicaciones relativas destacan la ventilación mecánica y las neumopatías bullosas. Se
debe descartar la existencia de infecciones locales de la pared torácica antes de introducir la aguja en el
esPacio pleural.

Inicialmente el médico debe comprobar la presencia y localización del líquido pleural, con frecuencia
mediante la exploración física; sin embargo, la radiografía en decúbito lateral, la ecografía y/o la TC
pueden ser necesarias cuando el líquido está loculado. Aunque esta técnica se puede realizar con
seguridad sin premedicación, algunos médicos prefieren administrar al Paciente 0,01 mg/kg de atropina
i.v. para bloquear la reacción vasovagal durante la extracción del líquido; no resulta deseable administrar
un narcótico o sedante.

La toracocentesis se debe realizar con el Paciente sentado de forma cómoda, algo inclinado hacia
adelante y con los brazos apoyados en un soporte. Es posible realizar esta técnica con el Paciente
tumbado, pero resulta más difícil y exige guía ecográfica o por TC. Sólo los Pacientes de alto riesgo o
inestables necesitan monitorización (pulsioxímetro, ECG).

Hay que insertar la aguja en el esPacio intercostal sobre el nivel del líquido. Cuando los derrames no
están loculados, el esPacio suele ser uno por debajo del nivel del líquido a la altura de la línea media
escapular. Después de limpiar la piel con yoduros y aplicar unos paños estériles, el médico se coloca
guantes e inyecta lidocaína al 1 o 2% para formar una ampolla en la piel, infiltrando con posterioridad el
tejido subcutáneo, el periostio del margen superior de la costilla inferior (evitando el margen inferior de la
costilla superior para no lesionar el plexo neurovascular subcostal) y la pleura parietal. Cuando la aguja
con el anestésico entra en la pleura parietal y se aspira el líquido pleural, se debe marcar la profundidad
de la misma aplicando una pinza a la aguja a la altura de la piel. Se conecta una aguja de toracocentesis
grande (16 o 19) o un dispositivo de catéter-aguja a una llave de tres pasos, que se conecta a su vez con
una jeringa de 30 o 50 ml y con un sistema de tubos que drena el contenido de la misma hacia un
depósito. El médico anota la profundidad de la pinza de la aguja de anestesia y añade 0,5 cm a la de
toracocentesis, lo que permite introducir la aguja de toracocentesis hacia el tórax con menos riesgo de
lesionar el pulmón. La aguja de toracocentesis se pasa en sentido perpendicular a la pared torácica por
la piel y el tejido subcutáneo, a lo largo del margen superior de la costilla inferior hasta llegar al derrame.
Son preferibles los catéteres flexibles a la aguja de toracocentesis tradicional porque se reduce el riesgo
de neumotórax. La mayor parte de los hospitales almacenan bandejas de instrumental para
toracocentesis desechable con agujas, jeringas, llaves de tres pasos y sistemas de tubos diseñados para
favorecer que la toracocentesis sea segura y eficaz.

Se obtienen múltiples muestras pequeñas (15 a 30 ml) en tubos que contienen 0,1 ml de heparina
acuosa, procesando estos tubos para cultivos, recuentos celulares y bioquímica. El resto del líquido se
extrae y se remite para los correspondientes estudios gravimétricos y citológicos si están indicados.
Cuando los Pacientes presentan derrames importantes, en general no se deben extraer más de 1.500 ml
en cada sesión por el riesgo de inestabilidad hemodinámica y/o edema pulmonar asociados con la
reexpansión pulmonar. Se debe manipular la jeringa y la llave de tres pasos con cuidado, ya que no debe
entrar aire al esPacio pleural. No se debe aspirar de modo forzado el líquido de la cavidad pleural para
evitar lesionar el pulmón con la aguja o el catéter.

Cuando el pulmón se expande contra la pared torácica, el Paciente puede quejarse por dolor pleurítico.
Se debe suspender el procedimiento cuando el Paciente refiera dolor intenso, falta de respiración,
bradicardia, desvanecimiento u otros síntomas significativos, incluso aunque todavía quede una cantidad
importante de líquido en el tórax.

Se debe realizar una radiografía de tórax (postero-anterior erecta y lateral en inspiración y espiración)
después de la toracocentesis para comprobar que se ha extraído el líquido, visualizar el parénquima
pulmonar antes oculto por el derrame y valorar posibles complicaciones por el procedimiento.

Las complicaciones son infrecuentes, aunque se ignora la incidencia exacta. Incluyen neumotórax por
entrada de aire a través de la aguja o por traumatismo del pulmón subyacente; hemorragia hacia la
cavidad pleural o la pared torácica por lesión de los vasos subcostales con la aguja; síncope vasovagal o
simple; embolismo aéreo (raro, aunque desastroso); introducción de una infección; punción del bazo o el
hígado por la inserción demasiado baja o profunda de la aguja, y la reexpansión del edema pulmonar,
que se suele producir cuando se extrae >1 litro de líquido pleural. La muerte es extremadamente
infrecuente.

BIOPSIA PLEURAL PERCUTÁNEA CON AGUJA

Se realiza una biopsia pleural con aguja cuando la toracocentesis con citología del derrame pleural no ha
conseguido un diagnóstico específico, sobre todo en caso de exudados, en los que se debe sospechar
una tbc, otro proceso granulomatoso o un tumor maligno. El rendimiento diagnóstico de la biopsia pleural
depende de la causa del derrame; en los Pacientes con tbc la biopsia es mucho más sensible que la
toracocentesis con cultivo del líquido pleural, de forma que un 80% de los casos se diagnostican en la
primera biopsia y un 10% más en la segunda. Un 90% de los Pacientes con tumores malignos pleurales
se pueden diagnosticar con una citología del líquido pleural y una biopsia. Las contraindicaciones son
las mismas que para la toracocentesis (v. más atrás).

La premedicación, la preparación y la anestesia son idénticas que para la toracocentesis. Las agujas
diseñadas especialmente para obtener una biopsia pleural subcutánea son la de Abrams, Cope y
Tru-Cut. Se realiza una incisión pequeña en la piel y el tejido subcutáneo y se pasa una aguja de biopsia
con una jeringa conectada a lo largo del margen superior de la costilla inferior hacia el derrame. Se abre
en ese momento la cámara de corte de la aguja y con presión lateral o hacia abajo de la misma, se
pincha la pleura parietal con la muesca cortante de la aguja. Después se cierra la cámara de corte que
contiene en su interior el fragmento de pleura. El tejido se puede aspirar hacia la jeringa o se puede
extraer sacando la aguja. Se deben obtener al menos tres muestras, desde una sola zona de la piel,
moviendo la aguja hacia las 3, las 6 y las 9 h, para realizar cultivos e histología. Para evitar lesionar el
huso neurovascular subcostal localizado por encima de la aguja, nunca se debe obtener una biopsia con
la zona de corte orientada hacia arriba. Es obligatorio realizar una radiografía de tórax después de la
biopsia pleural.

Las complicaciones son parecidas a las de la toracocentesis, pero la incidencia de neumotórax y

hemorragia es ligeramente superior.

TORACOSCOPIA

Estudio endoscópico del esPacio pleural tras inducir un neumotórax.

Advertencia: Hay que distinguir la toracoscopia de la cirugía torácica asistida por vídeo (VATS, del inglés
video-assisted thoracic surgery). La toracoscopia se usa principalmente para el diagnóstico de las
enfermedades pleurales y en las pleurodesis, siendo realizada en general por cirujanos, aunque la puede
practicar cualquier médico entrenado. Por el contrario, la VATS sólo debe ser realizada por cirujanos
como cirugía torácica mínimamente invasiva.

Si con la toracocentesis y la biopsia pleural no se consigue un diagnóstico específico sobre la causa de

una enfermedad pleural importante, puede resultar útil la visualización directa de la pleura visceral y
parietal con toracoscopia antes de realizar una biopsia quirúrgica abierta. También se puede emplear
esta técnica para inyectar agentes esclerosantes, talco o quimioterápicos de forma directa o difusa en el
esPacio pleural. Casi en el 50% de los Pacientes con derrames pleurales malignos no diagnosticados
mediante citología y biopsia pleural, la toracoscopia confirma el diagnóstico.

Las contraindicaciones son las mismas descritas antes para la toracocentesis (v. más atrás). Además,
no se puede realizar la toracoscopia si el Paciente no es capaz de tolerar la anestesia general o el
colapso unilateral del pulmón que se produce durante el procedimiento. La presencia de adherencias
pleurales aumenta el riesgo de complicaciones.

Se puede realizar la toracoscopia con anestesia local, regional o general. Se prefiere la anestesia
general en los Pacientes con patologías pleurales complejas, como colecciones de líquido loculadas, y
para los Pacientes que pueden no tolerar el neumotórax unilateral sin ventilación mecánica. Se inserta
un toracoscopio rígido o flexible dentro del esPacio intercostal mediante una incisión cutánea para
producir un neumotórax, lo que permite visualizar toda la pleura, la incisura superior, las cisuras
interlobulares, la zona hiliar, el diafragma y el pericardio. Después de realizar la prueba, se debe dejar
colocado un tubo de drenaje durante 1 o 2 d en el tórax.

Las complicaciones son parecidas a las de la toracocentesis, pero hay que sumar las de la anestesia
general. Se pueden producir desgarros pleurales con hemorragia y/o escape de aire prolongado.

DRENAJE CON EL TUBO DE TORACOSTOMÍA

Inserción del tubo en el esPacio pleural mediante una incisión pequeña.

La inserción de un tubo de tórax para drenaje se suele realizar en los neumotórax espontáneos o
traumáticos, que producen colapso o aumento de tamaño >25%, sobre todo cuando originan dificultad
respiratoria o alteración grave del intercambio de gases; en los derrames masivos o recidivantes
benignos que no responden a la toracocentesis; en el empiema; en el hemotórax, y en los derrames
malignos (antes de emplear quimioterápicos y/o sustancias esclerosantes intrapleurales y poco después
de emplearlos para drenar la pleura). En ocasiones los empiemas encapsulados se tratan de forma
eficaz instilando agentes fibrinolíticos dentro del esPacio pleural a través del tubo de tórax, lo que
permite evitar su lisis quirúrgica. En los Pacientes con alteraciones de la coagulación puede ser
necesario el drenaje mediante tubo de toracostomía en las indicaciones antes mencionadas, aunque se
debe realizar con un cuidado especial.

Para el neumotórax, se coloca el tubo en el 2.º o el 3.er esPacio intercostal anterior, en la línea
medioclavicular y dirigido hacia el ápice del pulmón. En caso de derrame pleural o presencia de otros
líquidos en el tórax, el tubo se inserta en la línea axilar media del 5.º o el 6.º esPacio intercostal y se
dirige en sentido posterior. Los tubos para drenaje de derrames loculados o empiemas se deben colocar
según haga falta. Se emplea lidocaína igual que para la toracocentesis (v. más atrás). Se realiza una
sutura en bolsa de tabaco alrededor de la incisión cutánea. Después de separar el tejido subcutáneo y
los músculos intercostales con un separador hasta llegar a la pleura parietal, se introduce el tubo a
través de ésta, si es posible con una pinza en su punta. La punta se introduce en el esPacio pleural y se
dirige según se ha descrito con anterioridad. Posteriormente se cierra la sutura y se sutura el tubo a la
pared torácica.

El tubo se conecta con un sistema de drenaje subacuático sencillo (en el caso de derrames o empiemas)
o en línea con una bomba de succión negativa. En algunos casos se pueden volver a inflar los
neumotórax sin succión con una válvula unidireccional de Heimlich. Se realiza una radiografía de tórax
después de colocar el tubo para comprobar su posición y funcionamiento. Cuando se resuelve la
situación, se extrae el tubo. Si se insertó por un neumotórax, el tubo se debe pinzar varias horas antes
de extraerlo; antes de retirarlo, se debe realizar una radiografía de tórax para comprobar que ha cesado
el escape de aire pleural. Cuando los Pacientes reciben soporte ventilatorio con presión positiva, el tubo
se suele dejar en su sitio hasta conseguir retirarlo. En ocasiones es necesario más de un tubo.

Las complicacionesincluyen la hemorragia por lesión de los vasos intercostales, el enfisema

subcutáneo, las lesiones por mala colocación del tubo (en la cisura mayor y a veces en el pulmón) y la
infección o el dolor locales. El edema pulmonar por reexpansión se debe al aumento de la permeabilidad
capilar y se puede producir en el pulmón reexpandido, sobre todo después de un colapso pulmonar
prolongado con una reexpansión rápida. La inserción del tubo puede resultar difícil por la existencia de
adherencias o en caso de pleuras muy engrosadas. Otros problemas incluyen un drenaje inadecuado del
esPacio pleural por coágulos o presencia de material inflamatorio gelatinoso y obstrucción o
acodamiento del tubo.

BRONCOSCOPIA

La broncoscopia permite la visualización directa de las vías aéreas altas y del árbol traqueobronquial,
con obtención de muestras de secreciones y células de las vías respiratorias y realización de biopsias de
las vías aéreas, del pulmón y de las estructuras mediastínicas. La broncoscopia se utiliza para el
diagnóstico y el tratamiento (v. tabla 65-1). Los sistemas de imagen broncoscópica con fluorescencia se
encuentran en fases iniciales de desarrollo y pueden tener importancia para el diagnóstico visual de la
displasia bronquial y el carcinoma in situ.
El broncoscopio flexible ha sustituido al broncoscopio rígido prácticamente en todas las indicaciones
diagnósticas, ya que tiene un mejor perfil de seguridad y se manipula con más facilidad. La broncoscopia
flexible es mejor tolerada por los Pacientes con mínima o nula sedación y permite una visualización
excelente de las vías aéreas superiores y del árbol traqueobronquial, incluso de los bronquios
subsegmentarios, en ocasiones hasta los de 6.ª o 7.ª generación.

Se puede realizar una broncoscopia rígida para tratar las obstrucciones de las vías aéreas de mayor
calibre mediante dilataciones, colocación de stents o resección de masas bronquiales. Las indicaciones
terapéuticas incluyen el tratamiento de la hemoptisis masiva, la colocación de stents bronquiales, la
dilatación del árbol traqueobronquial, la fotorresección con láser (neodinio:ytrio-aluminio-granete) de las
neoplasias de las vías aéreas, la colocación de braquicatéteres para radiación endobronquial, la
extracción de cuerpos extraños no accesibles para el fibrobroncoscopio flexible y la extracción de
broncolitos. También se emplea en niños. La broncoscopia rígida obliga casi siempre a realizar anestesia
general (aunque la anestesia local y la sedación pueden resultar útiles); sus complicaciones principales
se relacionan con las de la anestesia general. No se debe realizar en Pacientes con lesiones de columna
cervical, mandíbula o cráneo, que impiden la extensión del cuello y la colocación de la mandíbula.

Entre las contraindicaciones destacan la falta de cooperación o resistencia del Paciente; un estado
cardiovascular inestable por hipotensión, disminución del gasto cardíaco, arritmias o cardiopatía
isquémica; una diátesis hemorrágica no corregida (la tromboastenia de la uremia resulta especialmente
problemática); anemia grave, e hipersensibilidad a la lidocaína. La broncoscopia electiva se debe
retrasar 6 sem en los Pacientes con un IM agudo. Si un Paciente tiene un intercambio de gases
inestable, un transporte sistémico de O 2 inadecuado o un broncospasmo activo, la broncoscopia se debe
realizar con seguridad intubando al Paciente y ventilándolo.

Se puede hacer la broncoscopia ambulatoriamente o con el Paciente ingresado, así como en Pacientes
sometidos a ventilación mecánica. El Paciente no debe comer al menos durante las 4 h previas a la
broncoscopia. La broncoscopia electiva se realiza con el Paciente en decúbito supino o semisentado. Se
necesita un acceso i.v., se controla de forma intermitente la presión arterial, se realiza una oximetría
continua y se controla el ECG. La fluoroscopia no es esencial, pero puede resultar útil en muchos casos.
La broncoscopia en vídeo permite la visualización y recoge de forma fotográfica las lesiones de las vías
aéreas.

La premedicación típica es 0,01 mg/kg de atropina i.m. o i.v. para reducir las secreciones y el tono vagal
y 60 mg de codeína i.m. para suprimir la tos. No se necesitan otros sedantes ni narcóticos, aunque
pueden mejorar la comodidad del Paciente y reducir la tos. Todos los Pacientes deben recibir suficiente
O2 suplementario para mantener >90% de la Hb saturada. El O 2 se suele administrar mediante una
cánula nasal. En muchos Pacientes debe mantenerse el O 2 durante hasta 8 h después del
procedimiento.

La lidocaína tópica (nebulizador o aerosol) o el bloqueo del nervio laríngeo superior se emplean para
anestesiar la faringe y las cuerdas vocales. Se pasa el broncoscopio flexible a través del orificio nasal,
lubricado con lidocaína al 2%, o a través de la boca empleando un bloqueante para la mordida. Después
de inspeccionar la faringe y la laringe, se introduce el broncoscopio a través de las cuerdas vocales
durante la inspiración. Se instila más lidocaína a través del tubo según sea necesario durante el
procedimiento, aunque se intenta limitar la cantidad total empleada a 300 mg.

Los procedimientos auxiliares se realizan, según sea preciso, con fluoroscopia o sin ella. Tras la
broncoscopia, se vigila al Paciente al menos durante 4 h, aunque el tiempo depende de la cantidad de
técnicas auxiliares ejecutadas. Si se realiza una biopsia transbronquial, se debe descartar la presencia
de neumotórax mediante radioscopia antes de que el Paciente deje la sala de broncoscopias. En todos
los Pacientes se debe hacer una radiología de tórax postero-anterior y lateral a las 2 a 4 h de la técnica y
el Paciente no debe tomar nada por boca hasta 4 h después o hasta haber recuperado por completo la
sensibilidad de la nasofaringe cuando traga.

Las complicaciones incluyen una morbilidad en 8 a 15 de cada 10.000 Pacientes y muerte en 1 a 4 de

cada 10.000 Pacientes. Los Pacientes de mayor riesgo son los ancianos y los que presentaban una
EPOC grave, enfermedad coronaria, neumonía con hipoxemia, neoplasias evolucionadas o disfunción
mental. Muchas de las complicaciones, como la depresión respiratoria y, con menos frecuencia, la
toxicidad en el SNC o las convulsiones por absorción de lidocaína, se relacionan con el uso de sedantes
o anestésicos. Otras complicaciones son el neumotórax (5% global, pero con cifras superiores cuando se
obtiene una biopsia), hemorragia (rara, salvo que se obtenga una biopsia), arritmias cardíacas
(contracciones auriculares prematuras en el 32% y ventriculares en el 20%), fiebre posbroncoscopia
(16%) con neumonía en pocos casos y sin bacteriemia, broncospasmo (poco frecuente salvo que el
Paciente tenga un asma mal controlado) y laringospasmo (raro).

Procedimientos auxiliares. Se pueden realizar lavados con suero salino y aspiración de secreciones
para estudio citológico sin aumentar el riesgo. El cepillado bronquial y el curetaje de las alteraciones de
la mucosa aumentan el rendimiento de la citología, con escaso riesgo adicional, salvo en los Pacientes
urémicos. En el caso de las infecciones bacterianas del pulmón, la sensibilidad y la especificidad sólo
son elevadas cuando se procesan las muestras con técnicas de cultivo cuantitativo. La biopsia
endobronquial con pinzas es el procedimiento de elección para la toma de muestras de masas
endobronquiales, cuyo riesgo adicional es prácticamente nulo, salvo en Pacientes con una coagulopatía.

El lavado broncoalveolar (BAL) consigue una «biopsia líquida» de las vías aéreas distales y los
alvéolos. Se enclava la punta del broncoscopio en los bronquios de tercera o cuarta generación, se
infunde suero salino estéril, que luego se vuelve a aspirar, con la consiguiente recuperación de células,
proteínas y microorganismos. El líquido sobrenadante y los restos celulares obtenidos con este
procedimiento son útiles para el diagnóstico de tumores, procesos infecciosos (sobre todo en Pacientes
inmunodeprimidos) y neumopatías intersticiales. Su rendimiento es muy alto y sus riesgos mínimos.
(Advertencia: Este procedimiento no es igual que el tratamiento de lavado de todo el pulmón con grandes
volúmenes para la proteinosis alveolar; v. cap. 79.)

La biopsia pulmonar transbronquial, realizada con unas pinzas a través del broncoscopio flexible,
consigue pequeñas muestras de tejido alveolar y otros tejidos fuera de las vías aéreas. Se suele realizar
en Pacientes con infecciones pulmonares, neumopatías intersticiales difusas, linfangitis carcinomatosa o
masas periféricas pulmonares no diagnosticadas >2 cm de diámetro y en los Pacientes
inmunodeprimidos con infiltrados, fiebre y alteraciones del intercambio de gases. Se puede realizar sin
control radioscópico, aunque su uso puede reducir el riesgo de neumotórax. Aunque la ejecución de esta
biopsia aumenta el riesgo de mortalidad a 12 por 10.000 Pacientes y la morbilidad a 27 por 1.000, su
rendimiento es tan elevado que suele evitar la realización de una toracotomía abierta, sobre todo cuando
se combina con un lavado broncoalveolar. Las principales contraindicaciones son los defectos de la
coagulación no corregibles, la hipertensión pulmonar, la inestabilidad cardiopulmonar y la mala
cooperación por parte del Paciente.

La aspiración submucosa y transbronquial con aguja obtiene tejido de neoplasias endobronquiales,

masas extrabronquiales y ganglios linfáticos subcarinales, paratraqueales y mediastínicos para estudios
citológicos y cultivos, no añadiendo ningún riesgo a la broncoscopia habitual. Las complicaciones
tienen relación con la anestesia general.
 ASPIRACIÓN TRANSTORÁCICA PERCUTÁNEA CON AGUJA

Este procedimiento se realiza para obtener muestras citológicas de las lesiones pulmonares y
mediastínicas, sobre todo nódulos periféricos pulmonares y del esPacio pleural. Con menos frecuencia
se realiza para obtener muestras de zonas infectadas del pulmón para hacer una extensión directa y un
cultivo a fin de poder reconocer los patógenos específicos. Se obtiene un diagnóstico en >90% de los
Pacientes con tumores malignos y en >85% de los Pacientes con procesos benignos.

Las contraindicaciones incluyen la falta de cooperación o resistencia por parte del Paciente, la
inestabilidad cardiovascular, el soporte ventilatorio, la neumonectomía contralateral, la sospecha de
lesión vascular, los quistes hidatídicos, la hipertensión pulmonar arterial o venosa, la tos intratable y los
defectos de coagulación. La enfermedad pulmonar bullosa se considera una contraindicación relativa,
sobre todo si para llegar a la lesión hay que atravesar zonas de pulmón enfisematoso.

Se localiza la lesión que se tiene que biopsiar con radioscopia en dos planos, ecografía o TC para guiar
la aguja. Tras preparar la piel, se inyecta lidocaína en la misma, el tejido subcutáneo y la pleura parietal.
Se pasa una aguja larga, conectada con una jeringa parcialmente llena con suero salino, bajo control de
imagen, hacia la lesión mientras el Paciente contiene la respiración. Después se aspira la lesión con
inyección de 1 ml de suero salino o sin ella, recogiendo 2 o 3 muestras para estudios citológicos y
bacteriológicos. Tras el procedimientro se realizan radioscopia o radiografías de tórax para descartar
hemorragia y neumotórax.

Las complicaciones incluyen hemoptisis, generalmente <50 ml (10 a 25% de los Pacientes),
neumotórax (20 a 30%) y embolismo aéreo (en ocasiones). La mortalidad es <1%.

La biopsia percutánea con aguja cortante de calibre grande permite obtener un cilindro de tejido
pulmonar y se puede realizar cuando las lesiones pulmonares periféricas obliteren el esPacio pleural, ya
que en este caso el procedimiento es seguro y tiene una gran rentabilidad diagnóstica. No se suelen
realizar biopsias pulmonares con agujas perforadoras.

MEDIASTINOSCOPIA

Exploración endoscópica del mediastino.

La mediastinoscopia permite estadiar los cánceres de pulmón, sobre todo cuando la radiografía de tórax
o la TC demuestran la presencia de ganglios de gran tamaño. Algunos médicos consideran que todos los
Pacientes con cáncer de pulmón deben ser sometidos a estadiaje con técnicas invasivas, mientras que
otros sólo las aplican cuando la radiología convencional muestra ganglios patológicos. La
mediastinoscopia se puede emplear para diagnosticar masas mediastínicas u obtener muestras de
ganglios en los Pacientes con posibles linfomas o enfermedades granulomatosas.

Las contraindicaciones incluyen la incaPacidad de tolerar la anestesia general, el síndrome de vena

cava superior, los antecedentes de radioterapia mediastínica, mediastinoscopia, esternotomía media o
traqueostomía y los aneurismas del cayado de la aorta.

La mediastinoscopia se realiza bajo anestesia general en un quirófano. Se hace pasar el

mediastinoscopio a través de una incisión en la horquilla suprasternal, lo que permite acceder a los
ganglios hiliares y carinales, peribronquiales y paratraqueales y al mediastino posterosuperior.

Las complicaciones se producen en <1% de los Pacientes e incluyen hemorragia, parálisis de las
cuerdas vocales secundaria a lesión del nervio laríngeo recurrente y quilotórax por lesión del conducto
torácico.
 MEDIASTINOTOMÍA

La mediastinotomía anterior (procedimiento de Chamberlain) consiste en el acceso quirúrgico al

mediastino a través de una incisión realizada en el 2.º esPacio intercostal izquierdo, adyacente al
esternón. Permite el acceso directo a los ganglios de la ventana aorto-pulmonar, que resultan
inaccesibles a la mediastinoscopia. Estos ganglios son asiento frecuente de metástasis de los cánceres
del polo superior del pulmón izquierdo. Las complicaciones se relacionan con la técnica quirúrgica e
incluyen neumotórax, infección de la herida y, en menos ocasiones, lesiones de los grandes vasos.

TORACOTOMÍA

La toracotomía para obtención de una biopsia abierta del pulmón, la pleura, el hilio y el mediastino es la
técnica de comparación (piedra de toque) para las pruebas antes mencionadas, aunque el correcto uso
de muchas de las anteriores ha reducido la aplicación de ésta.

La toracotomía resulta muy útil en los Pacientes con lesiones pulmonares focales o difusas no
diagnosticadas, en los que un diagnóstico definitivo permitiría mejorar el tratamiento. Se aplica en
Pacientes con lesiones pulmonares de etiología desconocida cuando los procedimientos menos cruentos
no han conseguido un diagnóstico o cuando otras técnicas se consideran peligrosas o es improbable que
sirvan para obtener el diagnóstico.

Las contraindicaciones incluyen el estado sistémico inestable (cardiopulmonar, nutricional, metabólico,

renal), es decir, la imposibilidad de tolerar una cirugía mayor.

Se emplean tres abordajes básicos; todos ellos se realizan bajo anestesia general en un quirófano. En la
toracotomía limitada anterior o lateral se realiza una incisión intercostal de 6 a 8 cm y tras respirar un
volumen corriente grande se extrae el pulmón a través de la incisión para obtener una biopsia. Cuando
este abordaje se utiliza para el diagnóstico de las enfermedades pulmonares difusas, las enfermedades
pulmonares periféricas localizadas o las enfermedades infecciosas en Pacientes inmunodeprimidos, la
morbilidad y la mortalidad son muy bajas. Los Pacientes deben llevar un tubo de tórax durante 24 a 48 h
y pueden ser dados de alta en 3 a 4 d. La toracotomía de incisión amplia permite el acceso a la pleura, el
hilio, el mediastino y todo el pulmón, resultando muy útil cuando se sospecha un tumor o cuando se
necesitan biopsias de múltiples zonas del pulmón. La esternotomía media se aplica cuando hay que
biopsiar lesiones en ambos pulmones.

Las complicaciones son más importantes que con otras técnicas de obtención de biopsias pulmonares
por los riesgos de la anestesia general, el traumatismo quirúrgico y la mayor duración de la
hospitalización con más molestias posquirúrgicas. Los riesgos principales son la hemorragia, la
infección, el neumotórax, la fístula broncopulmonar y las reacciones a los anestésicos.

ASPIRACIÓN TRAQUEAL

Aspiración de la tráquea y los bronquios principales para obtener secreciones y células.

La aspiración traqueal se suele emplear en Pacientes que no pueden eliminar las secreciones excesivas
de las vías aéreas con la tos. Se realiza con más facilidad en los Pacientes con un tubo endotraqueal o
de traqueostomía, aunque se puede realizar a través de la nariz o la boca; en menos ocasiones se
efectúa un abordaje transtraqueal.

Las contraindicaciones varían en función del abordaje elegido. La existencia de edema de laringe se
considera una contraindicación para el abordaje translaríngeo y la diátesis hemorrágica contraindica el
transtraqueal. Cualquiera que sea el abordaje, esta técnica se considera de alto riesgo en los Pacientes
con arritmias cardíacas, broncospasmo, hipoxemia e hipercapnia durante la aspiración.

Para el abordaje transnasal o transoral se emplea un catéter blando, flexible, estéril y desechable, con
una ventana lateral proximal que permite aspirar con 20 a 30 cm de H 2O de presión negativa. El catéter
se puede conectar con un sistema de succión si se necesitan muestras para bacteriología o citología. Se
debe realizar la prueba con guantes y debe disponerse de una pequeña taza de suero salino o agua
estéril por si hay que aclarar las secreciones espesas en el catéter. En general se duplica el flujo de O 2
en los Pacientes que reciben O 2 suplementario y los que están conectados a ventilador reciben O 2 al
100% antes de la aspiración. Esta sobrecarga debe repetirse cada vez que se aspire.

En el abordaje transnasal, el Paciente debe colocarse sentado recto, inclinado hacia adelante, con el
cuello ligeramente extendido. El operador coge la lengua del Paciente con una gasa y tracciona de ella
hacia adelante, mientras que con la otra mano hace avanzar el catéter lentamente a través de las
narinas hacia el interior de la tráquea durante la inspiración. Entonces se aplica succión durante 2 a 5
seg de forma intermitente. Se pueden succionar los bronquios girando la cabeza del Paciente en sentido
contrario al bronquio que se desea aspirar, al tiempo que se empuja el catéter por la tráquea.

El abordaje transoral resulta más complicado y hay que utilizar un bloqueante para la mordida o una vía
aérea orofaríngea. La cabeza del Paciente debe estar completamente extendida con el cuello en ligera
flexión.

La aspiración traqueal a través de los tubos nasotraqueales, orotraqueales o de traqueostomía exige una
técnica cuidadosa y aséptica. Cuando se administra O 2 al 100% justo antes de aspirar, se suelen
inyectar unos pocos mililitros de suero salino en el tubo. Se introduce toda la longitud del tubo; durante la
lenta extracción del mismo, se aplica una aspiración de forma intermitente. Se aspira en la tráquea y
luego en los bronquios principales izquierdo y derecho.

La aspiración transtraqueal percutánea se puede realizar para conseguir muestras de la tráquea. En

ocasiones está indicada para identificar microbios patógenos de las vías respiratorias en Pacientes con
infecciones graves o con riesgo de mortalidad. Para aumentar su sensibilidad y especificidad, esta
técnica se debe combinar con un cultivo bacteriano cuantitativo (la aspiración de los lóbulos o segmentos
específicos para realizar extensiones, cultivos y citologías se consigue mejor con el broncoscopio flexible
y las técnicas auxiliares descritas antes).

Se anestesia la piel, el tejido subcutáneo y la membrana cricotiroidea con lidocaína inyectada, pero no se
debe inyectar ningún anestésico ni suero salino dentro de la tráquea. Se inserta un catéter dentro de la
tráquea a través de la membrana cricotiroidea y posteriormente se retira la aguja, con cuidado de no
extraer también el catéter. Se aspiran las secreciones de las vías respiratorias bajas a través del catéter
con una jeringa de 30 ml de Luer-Lok. No suele ser necesario inyectar suero salino para facilitar la
obtención de muestras.

Las complicaciones incluyen el laringospasmo, el broncospasmo, la parada respiratoria, las arritmias o

parada cardíaca, la erosión del epitelio respiratorio con la consiguiente hemorragia y la infección
secundaria. La aspiración transtraqueal se puede asociar con hemorragia (en el 10% de los Pacientes),
enfisema subcutáneo (en el 7%), embolia aérea, punción de la pared posterior, tos incontrolada,
reducción del intercambio de gases e hipotensión.

ESTABLECIMIENTO Y CONTROL DE LAS VÍAS AÉREAS

La interrupción del intercambio de gases durante sólo 4 a 5 min casi siempre determina lesiones
irreversibles en los órganos vitales, sobre todo el encéfalo (v. Parada respiratoria y reanimación
cardiopulmonar, cap. 206).

Cuando en una situación grave el Paciente sigue teniendo la vía aérea abierta o se puede limpiar con
facilidad mediante aspiración orofaríngea, colocación de la cabeza, el cuello y la mandíbula o
desplazamiento de la lengua o de un cuerpo extraño de la glotis, se puede conseguir una ventilación
eficaz con una mascarilla y una bolsa de reanimación manual, lo que permite disponer de tiempo para
una adecuada intubación nasotraqueal u orotraqueal. Sin embargo, cuando la vía aérea está obtruida
por una lesión o un proceso obstructivo nasal, oral, faríngeo o laríngeo, hay que conseguir un acceso de
urgencia a la tráquea para evitar la asfixia.

Algunas situaciones exigen el control urgente de la vía aérea, mientras que otras dejan algo más de
tiempo para preparar al Paciente (v. tabla 65-2). No existen contraindicaciones para mantener la vía
aérea óptima.

Procedimiento. Cuando se obstruye la vía aérea alta puede ser suficiente utilizar procedimientos
sencillos (extensión del cuello, elevar la mandíbula, traccionar de la lengua hacia adelante, limpiar con
los dedos la orofaringe, la epiglotis y la glotis, aspirar con una trompetilla nasal o colocar una sonda
orofaríngea). La maniobra de Heimlich (v. Reanimación cardiopulmonar, cap. 206) está indicada cuando
se sospecha que la glotis está obstruida por comida o por un cuerpo extraño.

La ventilación con bolsa y mascarilla se realiza cuando la vía aérea alta no está obstruida y el riesgo
para el Paciente es escaso. Una vez estabilizado el Paciente mediante la optimización de la oxigenación
y la ventilación con bolsa y mascarilla, se puede realizar la intubación endotraqueal con más seguridad.
(Advertencia: Durante la ventilación prolongada con bolsa y mascarilla se puede emplear un tubo
nasogástrico para eliminar el aire que entra al estómago cuando el Paciente tiene relajado el esfínter
gastroesofágico.)

Se puede emplear un obturador esofágico de la vía aérea para ayudar a ventilar a los Pacientes
cuando no hay personal bien entrenado cerca. Se pasa por la boca y tiene un obturador o rodete que se
ajusta y ocluye la parte superior del esófago y la nariz. Se mantiene un conducto abierto hacia la laringe,
de forma que la ventilación boca a boca o con bolsa y mascarilla se dirige directamente al pulmón,
evitando así la regurgitación gástrica y la aspiración pulmonar.

Cuando no es posible corregir la obstrucción de la vía aérea superior, se puede realizar una
cricotirotomía para establecer una vía aérea de urgencia. Se hace pasar una aguja de calibre grueso
(12 a 14) o un dispositivo de catéter con aguja hacia el interior de la tráquea atravesando la membrana
cricotiroidea. Este procedimiento puede salvar la vida dentro y fuera del ámbito hospitalario y puede dar
tiempo suficiente para realizar medidas de mantenimiento de la vía aérea definitivas. Se coge la laringe
con una mano al tiempo que se introduce la aguja estéril por vía percutánea a través de la línea media
de la membrana cricotiroidea, apuntando ligeramente hacia abajo con la punta de la misma y teniendo
precaución de no perforar la pared membranosa posterior de la tráquea y de no abandonar la línea
media para no lesionar los vasos del cuello. Cuando se confirma la posición en la tráquea por aspiración
de aire, se puede empujar el catéter hacia el interior de la tráquea. Una llave de tres pasos y una fuente
de O 2 a presión permiten la ventilación con presión positiva intermitente.

La cricotirotomía de urgencia se puede realizar con un equipo mínimo para conseguir una vía aérea de
urgencia mientras se realizan procedimientos definitivos (v. fig. 65-1). Se coloca al Paciente en decúbito
supino con algo debajo de los hombros y con el cuello extendido. Tras la preparación estéril, se coge la
laringe con una mano y se emplea una hoja de bisturí para realizar la incisión en la piel, el tejido
subcutáneo y la membrana cricotiroidea exactamente en su línea media, para conseguir acceder a la
tráquea. Para mantener la vía aérea abierta se puede emplear el mango de un cuchillo, la cánula de un
bolígrafo, los dispositivos de los sistemas para cricotomía o cualquier objeto que se tenga a mano (a ser
posible hueco). Si se dispone de O2, se puede aportar a través del tubo. Entre las complicaciones de la
cricotirotomía destaca la hemorragia, la mala colocación del catéter, el enfisema subcutáneo, el
neumotórax y el neumomediastino.

La traqueostomía de urgencia es un procedimiento complicado que debe ser realizado exclusivamente

por personal entrenado, por lo cual se lleva a cabo con muy poca frecuencia. Aunque se puede hacer a
la cabecera del enfermo o en cualquier lugar necesario, se realiza en mejores condiciones en un
quirófano en manos de un cirujano experto. La postura del Paciente es parecida a la descrita para la
cricotirotomía de urgencia. Esta técnica tiene más incidencia de complicaciones.

La intubación endotraqueal debe sustituir a la ventilación con mascarilla y bolsa (ambú) en cuanto sea
posible, ya que consigue un buen control de la vía aérea, reduciendo de forma significativa los riesgos
para el Paciente. En casos de urgencia se prefiere la intubación orotraqueal porque se puede realizar en
general con más rapidez que la nasotraqueal, que se reserva para casos en los que la principal prioridad
es la comodidad del Paciente.

Se comercializan diversos tubos endotraqueales desechables no tóxicos, que no se curvan y que van
dotados de puntas no traumáticas y manguitos de alta presión y volúmenes elevados. Antes de insertar
el tubo, el operador debe familiarizarse con él y debe comprobar que el manguito se expande de forma
simétrica y no tiene pérdidas. Se deben tener a mano tubos de diversos tamaños. La mayor parte de los
adultos necesitan tubos de al menos 8 mm de diámetro interno. Los tubos de mayor diámetro son los
preferidos, ya que permiten aspirar las secreciones, reducen el trabajo respiratorio, facilitan la retirada y
permiten realizar broncoscopias. Se necesita una jeringa de 10 ml para inflar el balón del tubo insertado
y un manómetro de presión para comprobar que la presión en el manguito con el tubo colocado es <30
cm H2O.

Se puede emplear un laringoscopio equipado con un depresor recto o curvo de tipo McIntosh, aunque es
fundamental disponer de experiencia con cada tipo de depresor y con distintos tamaños del mismo para
cada Paciente. La colocación del Paciente y la técnica para exponer la glotis y las cuerdas vocales son
distintas según el tipo de depresor. Se necesitan adaptadores para conectar el tubo endotraqueal con un
ambú, una pieza en T para aportar humedad y/o O 2 y generalmente un ventilador. Algunos médicos
emplean un cable guía dentro del tubo endotraqueal para ayudar a colocarlo, mientras que otros
emplean lubricantes en el tubo. Una breve pulverización o los gargarismos con lidocaína hacen que este
procedimiento sea menos desagradable para los Pacientes conscientes. Tras la intubación orotraqueal,
se inserta un bloqueador de la mordida y se sujeta el tubo en el margen de la boca con esparadrapo.

Cuando se ha colocado el tubo correctamente, la ventilación con bolsa debe conseguir buenos sonidos
respiratorios en ambos pulmones y no provocar burbujas en el estómago. Sin embargo, la forma más
fiable de determinar si el tubo está colocado en la tráquea es controlar el CO 2 telespiratorio. Si no se
detecta CO 2, significa que el tubo está colocado en el esófago y se debe volver a insertar bien con
rapidez, dado el riesgo de hipoxia cerebral. Si se observa una disminución o desaparición de los sonidos
respiratorios en el pulmón izquierdo, se debe extraer el tubo 1 o 2 cm (con el manguito desinflado) para
sacarlo del bronquio principal derecho. Tras insertar el tubo se debe realizar una radiografía de tórax
para confirmar que la punta del mismo se encuentra en el tercio medio de la tráquea, con el balón
localizado al menos 2 cm por debajo de las cuerdas y para asegurarse de que el bronquio principal
derecho no está intubado. Se recomienda realizar radiografías de tórax diarias para confirmar la posición
del tubo.

En los Pacientes con lesiones o enfermedades de la columna cervical (espondilitis reumatoidea),

problemas mandibulares o trastornos de la articulación temporomandibular, puede resultar imposible
realizar una intubación orotraqueal y se debe elegir la nasotraqueal. Esta técnica puede resultar mucho
más sencilla que la orotraqueal en los Pacientes despiertos no anestesiados, permite colocar el tubo con
más seguridad y evitar que se pueda morder el tubo, aunque tiene más riesgo de sinusitis. Si no se
consigue la intubación con éxito, se debe colocar con rapidez un fibrobroncoscopio flexible como ayuda,
ya que éste se coloca por vía transnasal o transoral y se usa como guía para colocar el tubo
endotraqueal.

La traqueostomía se debe realizar de forma programada en un quirófano o en una UCI controlada. La

mayor parte de las traqueostomías se realizan en Pacientes estables con una vía aérea ya controlada
con un tubo endotraqueal. Se prefieren los tubos de polímeros con manguitos de alto volumen y baja
presión (salvo en los niños pequeños, en los que se emplean tubos sin manguitos) y las cánulas internas
que se pueden retirar para eliminar las secreciones. Las cánulas externas fenestradas permiten a los
Pacientes con una traqueostomía permanente hablar cuando no necesitan soporte ventilatorio, incluso
cuando su estado médico exige que el manguito esté inflado. Sin embargo, se ha relacionado la
utilización de cánulas fenestradas con la formación de tejido de granulación en la tráquea, por lo que su
utilización es controvertida. Los tubos de traqueostomía se pueden equipar con dispositivos que insuflan
aire más allá de las cuerdas vocales y permiten la fonación, incluso cuando se necesita ventilación
mecánica continua. La utilización de una humidificación continua con piezas en T y collares de
traqueostomía ha reducido la incidencia de tapones en el tubo.

Resulta peligroso cambiar los tubos de traqueostomía durante los primeros días posteriores a su
inserción, porque no está formado el tracto del tubo. Resulta menos peligroso cambiarlo después,
aunque se debe prestar atención a la postura del Paciente, a la técnica aséptica y a la aspiración de
secreciones de la tráquea desinflando el manguito. Se debe usar un catéter de guía para retirar el tubo
viejo e insertar el nuevo. Cuando se desea extraer el tubo de forma permanente, la aplicación de presión
oclusiva con gasas empapadas en gelatina de vaselina permite reducir la pérdida de aire y mejora el
cierre del orificio de traqueostomía.

La correcta humidificación, el cuidado aséptico de la herida, el mantenimiento de unas presiones

adecuadas en los manguitos, la fijación al cuello y una técnica de aspiración meticulosa y aséptica
resultan fundamentales cuando se emplean la traqueostomía y los tubos endotraqueales.

Las complicaciones de la intubación incluyen los traumatismos en labios, dientes, lengua y zonas
supraglóticas y subglóticas. La colocación inadecuada del tubo en el esófago produce distensión gástrica
e incluso rotura del estómago, con aspiración del contenido regurgitado. Cualquier tubo translaríngeo
lesiona en cierta medida las cuerdas vocales, con desarrollo en ocasiones de úlceras, isquemia o
parálisis prolongada de las cuerdas vocales. De forma tardía se puede producir una estenosis subglótica.
La inserción de la traqueostomía puede producir hemorragia, lesiones tiroideas, neumotórax, parálisis
recidivante del nervio laríngeo, lesiones de los vasos principales o estenosis traqueal tardía en el orificio
traqueal.

Cualquier tubo situado en la tráquea puede erosionar la pared traqueal con la punta o causar necrosis
isquémica por la presión del manguito. Se pueden producir hemorragias en los vasos principales (arteria
innominada), fístulas (sobre todo traqueoesofágica) y estenosis traqueal tras una intubación, aunque son
muy infrecuentes. Las lesiones producidas por la punta disminuyen cuando se emplean tubos
relativamente fijos equipados con un manguito que se expande de forma simétrica. Los manguitos de
elevado volumen y baja presión en tubos de un calibre adecuado y el control de la presión con
frecuencia (cada 8 h) para mantenerla por debajo de 30 cm de H 2O reducen el riesgo de necrosis
isquémica por presión, aunque ciertos Pacientes, como los que presentan un estado de shock, con bajo
gasto cardíaco y con sepsis, resultan especialmente susceptibles a esta complicación.

DRENAJE POSTURAL

Las posturas específicas del Paciente aumentan al máximo el drenaje por gravedad de las secreciones
procedentes de un determinado lóbulo o segmento de cada pulmón. La postura ayuda al Paciente a
eliminar las secreciones acumuladas, sobre todo cuando se realizan a la vez que tosen al final de la
espiración y con la respiración profunda. El drenaje postural puede incluir la vibropercusión, que se basa
en dar palmadas en el tórax con las manos cerradas y la muñeca flexible o con un vibrador mecánico,
para que se ablanden y se movilicen las secreciones retenidas y que puedan ser expectoradas o
drenadas. Se pueden aplicar varias posturas durante el tratamiento; el proceso es agotador y el Paciente
no suele tolerar >2 o 3 tratamientos diarios, cada uno de los cuales dura £30 a 45 min.

El drenaje postural está indicado en los Pacientes con macroatelectasias por retención de secreciones y
células; en los casos de incaPacidad prolongada para eliminar las secreciones, con retención de las
mismas en alguna zona alterada estructuralmente (bronquiectasia, fibrosis quística o absceso pulmonar);
en las infecciones agudas en Pacientes que no pueden eliminar las secreciones por disponer de
volúmenes espiratorios forzados limitados (p. ej., casos de EPOC, fibrosis pulmonar), o en Pacientes con
poca fuerza para toser (ancianos, caquécticos, enfermedades neuromusculares, dolor postraumático o
quirúrgico o traqueostomía).

Las contraindicaciones incluyen la imposibilidad de tolerar la postura necesaria, la incaPacidad de

eliminar las secreciones (ya que en estos casos esta técnica produce hipoxemia), la anticoagulación
terapéutica, las fracturas de la parrilla costal o vertebral, los antecedentes de hemoptisis reciente y la
osteoporosis avanzada.

REHABILITACIÓN PULMONAR

Aunque los ejercicios respiratorios para el diafragma y otros músculos respiratorios no mejoran la función
pulmonar, favorecen una sensación de bienestar y mejoran la calidad de vida. Se emplean en los
programas de rehabilitación y recondicionamiento de Pacientes sedentarios con EPOC y se suele
acompañar de la administración de O 2 suplementario. Los ejercicios pueden ayudar en el
recondicionamiento de los Pacientes sometidos a soporte ventilatorio prolongado y a la retirada de dicho
soporte. En el preoperatorio pueden ayudar a reducir la incidencia de complicaciones respiratorias
postoperatorias, sobre todo en los Pacientes con EPOC en los que se va a realizar una cirugía
cardiopulmonar o abdominal alta. En estos Pacientes se suelen combinar estos ejercicios con
instrucciones sobre la utilización de un espirómetro incentivador que permite contener las respiraciones
profundas en el postoperatorio, lo que reduce el riesgo de microatelectasias y la retención de
secreciones. El entrenamiento de las extremidades inferiores permite mejorar la resistencia al ejercicio,
la sensación de disnea y la calidad de vida en los Pacientes con EPOC. También resulta beneficioso el
entrenamiento de las extremidades superiores. Los ejercicios de resistencia específicos para el
diafragma pueden ayudar a los Pacientes conectados a un ventilador y los ejercicios para todo el cuerpo
(como caminar), indicados en función de la caPacidad individual, resultan de gran utilidad cuando es
posible realizarlos.

Los programas de ejercicio pueden enmascarar o acelerar otros problemas (p. ej., angina, insuficiencia
cardíaca izquierda) en los Pacientes con enfermedad crónica. Los estudios sobre intercambio gaseoso o
el control con pulsioximetría, que permiten reconocer a los Pacientes que necesitan suplementos de O 2
con el ejercicio, se deben realizar antes de iniciar estos programas.

RESPIRACIÓN CON LOS LABIOS contraídos

Se enseña a los Pacientes a respirar con los labios fruncidos practicando la exhalación contra los labios
parcialmente cerrados (fruncidos), como si fueran a silbar. Esta técnica crea una presión dentro de las
vías traqueobronquiales, que impide el colapso bronquiolar por pérdida de la tracción radial y las
elevadas presiones intratorácicas. La técnica exige una inhalación corta y una espiración prolongada con
labios fruncidos. Cuando se controla la técnica, permite controlar la espiración al impedir el colapso de la
vía aérea. Se aprende en reposo y se puede aplicar en el ejercicio y en situaciones de pánico.

Esta técnica respiratoria está indicada en los Pacientes con EPOC avanzada que hiperinsuflan los
pulmones durante los ataques de broncospasmo, en situaciones de pánico, durante el ejercicio y, como
tratamiento adyuvante, en los Pacientes sometidos a rehabilitación para ejercicio o entrenamiento de los
músculos respiratorios. No existen contraindicaciones.
66 / INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Alteración del intercambio de gases entre el aire ambiental y la sangre circulante, que puede deberse a
alteraciones en el intercambio de gases intrapulmonar o en la entrada o salida de aire al pulmón .

En el proceso de intercambio gaseoso intrapulmonar, el O 2 es transferido a la sangre arterial

(oxigenación) y se elimina el CO 2. Las alteraciones en este intercambio gaseoso determinan
principalmente hipoxemia, porque la capacidad de difusión del CO 2 es muy superior a la del O 2 y porque
las zonas de hipoventilación locales (ventilación alveolar inadecuada) con escasa eliminación de CO 2 se
pueden compensar mediante el incremento de la ventilación en las unidades pulmonares normales. El
proceso de entrada y salida de aire a los pulmones puede resultar inadecuado (hipoventilación global o
generalizada), lo que determina principalmente hipercapnia, aunque también se puede producir
hipoxemia. Muchos procesos patológicos producen una insuficiencia simultánea de ambas funciones,
pero resulta más frecuente que una de las dos predomine de forma desproporcionada.

Hipoxemia

Los siguientes mecanismos pueden actuar solos o en conjunto para determinar la hipoxemia arterial:

En las grandes alturas se produce una disminución en la presión parcial del O 2 inspirado (PIO2 ) (en
respuesta a una menor presión barométrica), igual que cuando se inhalan gases tóxicos o se está cerca
del fuego, que consume el O 2.

La hipoventilación hace que disminuyan los niveles de O 2 alveolar (PaO2 ) y arterial (Pa O2 ). Durante la
fase inicial de la hipoventilación o la apnea, la Pa O2 desciende a mayor velocidad que aumentan los
niveles de CO 2 arterial (Pa CO2) porque las reservas corporales de O 2 son escasas mientras que las de
CO2 son muy superiores. Sin embargo, cuando los niveles de Pa CO2 y PaCO2 aumentan (la PaCO2
aumenta 3 a 6 mm Hg/min en un Paciente completamente apneico), la Pa O2 tiene que descender porque
la concentración en estado estacionario de Pa O2 guarda una relación fija con la PaCO2 según se puede
predecir por la ecuación de gases alveolares Pa O2 = PIO2 - PaCO2/R, siendo R el cociente de intercambio
respiratorio (el cociente entre la producción de CO 2 y el consumo de O2 en estado estacionario). Cuando
el intercambio gaseoso es normal, el gradiente Pa O2 /PaO2 se mantiene y la disminución en PaO2 se
aproxima al descenso en la Pa O2 .

Las alteraciones de la difusión se producen por alteraciones en la separación física del gas y la sangre
(como en las neumopatías intersticiales difusas) o por acortamiento del tiempo de tránsito de los
hematíes por los capilares (como en el enfisema pulmonar con pérdida del lecho capilar).

La desproporción entre la ventilación y la perfusión regional (V. /Q. ) contribuye casi siempre para
producir una hipoxemia con importancia clínica. Las unidades pulmonares mal ventiladas en relación con
su perfusión determinan la desaturación, aunque este efecto depende en parte del contenido de O 2 en la
sangre mixta venosa. Un menor contenido en O 2 empeora la hipoxemia. Las causas más frecuentes son
los trastornos que determinan la existencia de unidades pulmonares mal ventiladas (obstrucción de la vía
aérea, atelectasias, consolidación o edema de origen cardiogénico o no cardiogénico). El grado de
vasoconstricción hipóxica pulmonar, que deriva la sangre desde las zonas mal ventiladas a otras,
determina el grado en el cual la reducción en la ventilación contribuye a la hipoxemia. Como la sangre
capilar que abandona las zonas bien ventiladas está ya saturada de O 2, la hiperventilación con
incremento de la PaO2 no compensa por completo la desproporción V. /Q. . Sin embargo, la
administración suplementaria de O 2 hace desaparecer la hipoxemia asociada a la desproporción V. /Q.,
a la hipoventilación o a alteraciones en la difusión, porque aumenta lo suficiente la Pa O2 , incluso de las
zonas mal ventiladas, para permitir la saturación completa de la Hb. Cuando los Pacientes respiran O 2 al
100%, sólo los alvéolos completamente no ventilados (unidades de cortocircuito) contribuyen a la
hipoxemia.

El cortocircuito (paso directo de la sangre venosa sistémica a la circulación arterial) puede ser
intracardíaco, como en las cardiopatías congénitas derecha-izquierda, o puede deberse al paso de
sangre por unos vasos anómalos dentro del pulmón (p. ej., fístulas arteriovenosas pulmonares). Las
causas más frecuentes son las enfermedades pulmonares que alteran el cociente V. /Q. regional, con
desaparición total o prácticamente total de la ventilación regional.

La mezcla de sangre venosa anómalamente desaturada con sangre arterial reduce la PaO2 en los
Pacientes con enfermedades pulmonares yalteraciones en el intercambio gaseoso pulmonar. La
saturación de O 2 en sangre venosa mixta (Sv-O 2) está influida directamente por cualquier desequilibrio
entre el consumo y el aporte de O 2. Por tanto, una anemia no compensada con un incremento en el
gasto cardíaco o un gasto cardíaco que no satisface las necesidades metabólicas pueden producir una
disminución de Sv-O2 y PaO2 , incluso aunque no se produzcan cambios en la patología pulmonar.

Hipercapnia

Los principales mecanismos que causan o contribuyen a la hipercapnia son una excursión ventilatoria
insuficiente, una bomba ventilatoria defectuosa, un trabajo tan grande que produce fatiga de los
músculos respiratorios y las enfermedades pulmonares intrínsecas con graves alteraciones en la relación
V. /Q. . Estos dos últimos mecanismos suelen coexistir.

Aunque el incremento en la presión parcial de CO 2 en el aire inspirado (cerca de un fuego o por

inhalación voluntaria de CO 2) puede causar en ocasiones una hipercapnia, ésta suele indicar casi
siempre que existe una insuficiencia ventilatoria.

La PaCO2 es proporcional a la producción de CO 2 (VCO2) e inversamente proporcional a la ventilación

alveolar, según la ecuación estándar (siendo k = una constante)

PaCO2 = k x V CO2/Va

El aumento en la V CO2 asociado con la fiebre, las convulsiones, la agitación y otros factores se suele
compensar con un aumento inmediato en V.a. Sólo se desarrolla hipercapnia cuando el aumento de V.a
es desproporcionadamente bajo.

La hipoventilación es la causa más frecuente de hipercapnia. Además de elevación de la Pa CO2, se

suele producir una acidosis respiratoria proporcional al grado de tamponamiento por el tejido y por el
riñón.

La reducción de la V.a se puede deber a la disminución de la ventilación minuto total (V.e), que se suele
denominar hipoventilación global, o al incremento en la ventilación en el espacio muerto por minuto (V.d)
(V.e equivale al volumen espirado por respiración [volumen corriente] más la frecuencia respiratoria por
minuto).

VA = VE - VD

Una sobredosis de drogas con supresión de los centros respiratorios del tronco del encéfalo es una de
las causas de hipoventilación global.

Se produce espacio muerto (Vd) o ventilación malgastada cuando las regiones pulmonares están bien
ventiladas, pero mal perfundidas, o cuando los alvéolos bien perfundidos están ventilados con un gas
que contiene mucho CO 2. Dichas regiones eliminan menos CO 2 que les correspondería. La fracción de
cada volumen corriente no implicada en el intercambio de CO 2 (Vd/Vt) se denomina la fracción fisiológica
de espacio muerto y se puede calcular:

Vd/Vt = (PaCO2 - PeCO2)/PaCO2

(Pe CO2 = concentración espirada mixta de CO 2). Una ecuación alternativa demuestra cómo contribuye el
aumento del espacio muerto a la hipercapnia; se asume que V CO2, V.e y Vt son constantes.

PaCO2 = k x V CO2/VE(1 - Vd/Vt)

Etiología

La insuficiencia respiratoria (que produce hipoxemia y/o hipercapnia) se puede deber a la obstrucción de
la vía aérea, a la disfunción del parénquima pulmonar, pero no de las vías aéreas, y a la insuficiencia de
la bomba de ventilación.

Para que la ventilación sea eficaz, los músculos respiratorios tienen que generar una presión pleural
negativa que actúe de forma coordinada sobre una parrilla costal intacta. La insuficiencia de la bomba
ventilatoria se puede deber a una disfunción primaria de los centros respiratorios del SNC, a la
disfunción del aparato neuromuscular ventilatorio o a alteraciones estructurales de la pared torácica que
impiden la transmisión eficaz de las fuerzas musculares respiratorias. Las vías aéreas y el parénquima
pulmonar pueden ser normales anatómicamente. Por ejemplo, los trastornos que alteran la estructura de
la pared torácica (tórax frágil, cifoescoliosis) pueden producir un acoplamiento ineficaz entre la
contracción muscular y la generación de presión pleural. También se produce hipoventilación cuando los
músculos inspiratorios de la caja torácica y el diafragma se contraen de forma asincrónica (en la parálisis
diafragmática, la cuadriplejía o el ictus agudo).

Con frecuencia la razón principal de la disfunción de la bomba es la reducción de la potencia muscular.

La resistencia de las fibras musculares está determinada por el equilibrio entre el aporte nutricional y la
demanda, por lo que unos músculos respiratorios privados de nutrientes por hipotensión o hipoxemia
tienen una acción ineficaz y se fatigan.

La hiperinsuflación aguda reduce la eficacia de la bomba ventilatoria, incluso aunque cada fibra muscular
conserve su fuerza individual. Se acortan las fibras inspiratorias de forma que generan menos fuerza y el
trabajo que deben desarrollar los músculos aumenta por la tensión elástica alveolar residual al final de la
espiración y por la menor distensibilidad del tejido conjuntivo pulmonar con grandes volúmenes
pulmonares. Además, las alteraciones de la geometría (diafragma aplanado, caja torácica expandida)
limitan los cambios de presión pleural que se pueden generar durante una contracción potente. Durante
la ventilación con presión positiva, la hiperinsuflación aguda se relaciona con una diferencia positiva al
final de la espiración entre la presión alveolar y la de las vías aéreas centrales (auto-PEEP).

Signos y síntomas

Los síntomas y signos clínicos de la insuficiencia respiratoria son inespecíficos y pueden seguir siendo
mínimos aunque sean graves la hipoxemia, la hipercarbia y la acidemia. Los signos físicos principales de
fatiga ventilatoria son el uso enérgico de los músculos ventilatorios accesorios, la taquipnea, la
taquicardia, la disminución del volumen corriente, los patrones respiratorios irregulares o jadeantes y el
movimiento paradójico del abdomen.

La hipoxemia aguda puede determinar diversos problemas, incluidos las arritmias cardíacas y el coma.
Resulta característico cierto grado de alteración de la consciencia y confusión. La reducción crónica de la
PaO2 se suele tolerar bien en Pacientes con una reserva cardiovascular adecuada. Sin embargo, la
hipoxia alveolar (Pa O2 <60mm Hg) puede determinar un aumento en la resistencia arteriolar pulmonar y
de la resistencia vascular que produce en semanas o meses una hipertensión pulmonar, con hipertrofia
del ventrículo derecho (cor pulmonale) e insuficiencia cardíaca derecha.

La hipercapnia puede producir acidemia. Se producen incrementos rápidos en la Pa CO2 mucho más
deprisa que los incrementos compensadores en las bases tampón extracelulares. La disminución aguda
en el pH cerebral aumenta las excursiones ventilatorias, pero, con el tiempo, la capacidad de
tamponamiento del SNC aumenta, consiguiendo reducir el pH cerebral y por tanto las excursiones
ventilatorias.

Los efectos de una hipercapnia aguda se toleran mucho peor que los de la hipercapnia crónica. La
hipercapnia aguda puede producir alteraciones sensoriales que van desde cambios leves de la
personalidad y cefalea a confusión marcada y narcosis. La hipercapnia también ocasiona vasodilatación
cerebral y aumento de la presión del LCR, un problema fundamental en los Pacientes con traumatismos
craneales agudos. La retención aguda de CO 2 produce acidemia, que cuando es grave (pH <7,3)
contribuye a la vasoconstricción arteriolar pulmonar, la dilatación vascular sistémica, la menor
contractilidad miocárdica, la hiperpotasemia, la hipotensión y la irritabilidad cardíaca, con el riesgo de
arritmias que pueden amenazar la vida.

Diagnóstico

La determinación de gases en sangre (Pa O2 , PaCO2 y pH) es el instrumento fundamental para

diagnosticar y determinar la gravedad de la insuficiencia respiratoria ( v. cap. 64). En muchos casos hay
que repetir esta determinación gasométrica con frecuencia para valorar la mejora o el deterioro de la
misma.

La función neuromuscular se valora observando el patrón ventilatorio y determinando la capacidad vital,

el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y la presión inspiratoria máxima. Resulta de especial
utilidad el cociente entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente, ya que >100
respiraciones/min/l indican una debilidad o fatiga graves. La intensidad de las excursiones ventilatorias
se valoran de forma más práctica determinando los signos de distrés en el Paciente (frecuencia
respiratoria >30/min; uso enérgico de los músculos ventilatorios accesorios; movimiento paradójico del
abdomen) y valorando la PaCO2 en relación con las necesidades de ventilación minuto espiradas (V.e).
Por ejemplo, para PaCO2 elevadas (>45 mm Hg) y V.e y frecuencia respiratoria bajos, puede estar
suprimida la excursión ventilatoria o alterada la mecánica pulmonar, aunque la presencia de agitación o
distrés habla en contra de esta última.

Si no resulta evidente la causa de la insuficiencia respiratoria, determinadas medidas que se pueden

realizar a la cabecera del Paciente permiten definir los mecanismos responsables. La carga de trabajo
respiratorio se refleja en el V.e, en la fuerza de la actividad de los músculos respiratorios y en índices de
trabajo pulmonar, como las presiones inspiratorias media, de meseta y pico durante la insuflación pasiva
con máquina. Calcular la fracción de espacio muerto (Vd/Vt) y determinar la producción de CO 2 puede
ayudar a definir factores que contribuyen a las necesidades ventilatorias. En la insuficiencia ventilatoria
aguda resulta difícil valorar con precisión la impedancia de la insuflación del tórax, salvo en la ventilación
mecánica, en la que se determina con facilidad con medidas de mecánica torácica sencillas (resistencia
de las vías aéreas y distensibilidad del sistema respiratorio).

Tratamiento

El objetivo principal es mantener un aporte adecuado de O 2, aliviar la carga respiratoria excesiva y

establecer un equilibrio de electrólitos y pH al tiempo que se evitan las lesiones por toxicidad delO 2, el
barotrauma, las infecciones y otras complicaciones yatrogénicas. Las atelectasias, la sobrecarga de
líquidos, el broncospasmo, el aumento de las secreciones respiratorias y las infecciones exigen medidas
específicas, pero el tratamiento de otros problemas (síndrome de distrés respiratorio del adulto [SDRA],
fatiga de los músculos respiratorios y alteraciones estructurales de la pared torácica y el pulmón) es, en
gran medida, de sostén.

Oxigenoterapia. Cuando se aumenta la fracción de O 2 inspirado (FIO2 ) se aumenta la PaO2 , siempre

que el responsable de la hipoxemia no sea un cortocircuito verdadero. En condiciones habituales el
objetivo del tratamiento es aumentar la saturación de Hb hasta al menos el 85 a 90% como mínimo, sin
causar toxicidad por el O 2. Muchos Pacientes con hipoxemia crónica toleran una Pa O2 <55 mm Hg; sin
embargo, sea cual sea la causa de la insuficiencia ventilatoria, sería deseable mantener una Pa O2 entre
60 y 80 mm Hg para conseguir un correcto aporte de O 2 a los tejidos y para reducir la hipertensión
pulmonar provocada por la hipoxemia. Dada la naturaleza sigmoidea de la curva de disociación de la
oxihemoglobina, una PaO2 >80 mm Hg no aumenta de forma significativa el contenido de O 2 en la
sangre. Se debe elegir el valor menor de FI O2 que consigue una Pa O2 aceptable. En los Pacientes con
insuficiencia pulmonar por alteraciones en la relación V. /Q. y limitación de la difusión (enfermedad
pulmonar obstructiva) suele ser suficiente con una FI O2 <40%, siendo la adecuada entre el 25 y el 35%
en la mayor parte de los casos. La toxicidad del O 2 depende del tiempo y de la concentración. Las
elevaciones mantenidas de FI O2 >60% suelen determinar cambios inflamatorios, infiltración alveolar y, en
ocasiones, fibrosis pulmonar. Se deben evitar FI O2 >60% salvo que sean necesarias para que sobreviva
el Paciente. Una FIO2 <60% se tolera bien durante períodos prolongados sin toxicidad evidente
clínicamente.

Una FIO2 <40% se puede administrar a través de una cánula nasal o con mascarilla. Con esta última, el
flujo de O 2 necesario depende de la FIO2 deseada y del diseño de la misma. Con las cánulas nasales, un
flujo de O 2 de 2 a 4 l/min suele elevar la PaO2 a niveles terapéuticos. Sin embargo, la FI O2 administrada
al Paciente sólo se puede calcular aproximadamente. Para realizar dichao cálculo, se necesita la
ventilación minuto total (V.e) del Paciente cuando respira aire ambiental y la duración de la inspiración y
la espiración. Si el tiempo es igual para ambas fases de la ventilación, sólo se administra al Paciente el
flujo de O 2 al 100% del depósito de O2. Por tanto, para una ventilación minuto de 10 l/min con un flujo de
4 l/min de O2 al 100% a través de una cánula nasal, la FI O2 administrada al Paciente se calcula como (2
x 100%) + (8 x 21%)/10 l = 37% O2. Si aumenta la ventilación minuto y no se modifica el flujo de O 2, se
reduce la FIO2 . Como dichos cálculos son inexactos (mezcla de O 2 con el aire ambiental, respiración por
la boca, cambios en la frecuencia respiratoria), hay que controlar de forma regular la Pa O2 y la saturación
arterial de O2 (SaO2 ) mediante oximetría no cruenta.

Una administración excesiva de O 2 es una causa frecuente de depresión respiratoria en el tratamiento de

la retención de CO 2. En la hipercapnia crónica, el centro respiratorio puede perder la sensibilidad a los
cambios en la Pa CO2 y responder principalmente a los estímulos hipóxicos. Si se produce un aumento
excesivo de PaO2 , se bloquea la excursión ventilatoria hipóxica y se puede producir más retención de
CO2 con agravamiento de la acidosis respiratoria. Dicha complicación se puede evitar con un uso
juicioso del O2 y se detecta en fases precoces de forma más eficaz mediante el control de la gasometría
arterial. Si al aportar O 2 durante la ventilación espontánea se eleva la Pa CO2 y se produce acidemia, es
necesaria la asistencia mecánica (v. más adelante).

Utilización de presión positiva. La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), la presión positiva
en la vía aérea a dos niveles (BiPAP), la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y las técnicas
especializadas para aumentar la presión alveolar media (como la ventilación con cociente inverso, v.
más adelante) suelen abrir de nuevo las unidades alveolares cerradas, reduciendo de esta forma el
cortocircuito derecha-izquierda y la necesidad de aporte de O 2.

La CPAP, una técnica que no depende de ventilador y emplea una mascarilla facial, recupera el volumen
pulmonar y suele mejorar el cociente Pa O2 /FI O2 . Se suele emplear en Pacientes con necesidades
ventilatorias bajas y atelectasias agudas o edema de pulmón. En la BiPAP la presión de las vías aéreas
se modifica, consiguiendo tanto un soporte ventilatorio como un aumento en los volúmenes pulmonares
al final de la espiración.

La PEEP a niveles bajos (3 a 5 cm H 2O) puede beneficiar prácticamente a todos los Pacientes intubados
y con ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria; ayuda a compensar la pérdida de volumen que
acompaña a la posición supina y la intubación translaríngea. El nivel óptimo de PEEP que debe utilizarse
depende del volumen corriente; se suelen necesitar niveles de PEEP más altos cuando dicho volumen
es pequeño (<7 ml/ kg). La PEEP necesaria puede llegar a ser >15 cm H 2O para conseguir una
adecuada oxigenación arterial con unos niveles de FI O2 bien tolerados. Los efectos de aumento de
volumen de la PEEP y la capacidad de mejorar la Pa O2 pueden no producirse cuando la contracción
enérgica de los músculos espiratorios determina un volumen pulmonar menor que en la postura relajada
al final de la espiración (equilibrio). Cuando resulta evidente este patrón respiratorio, la sedación o la
parálisis pueden ser útiles. Cuando la infiltración pulmonar es predominantemente unilateral, puede
resultar ineficaz administrar la misma cantidad de PEEP a ambos pulmones, ya que se puede derivar la
sangre del pulmón sano al enfermo. La ventilación pulmonar independiente permite adaptar el patrón de
insuflación pulmonar, la FI O2 y la PEEP a cada pulmón.

Medidas específicas. Algunas medidas pueden ayudar a compensar las alteraciones en el intercambio
de O 2. Mejorar la concentración de Hb puede mejorar la capacidad de transportar O 2, aunque un
aumento demasiado exagerado del Hto puede alterar la distribución de O 2 por el incremento en la
viscosidad sanguínea. Aunque resulta controvertido, el nivel de Hb óptimo para la mayor parte de los
Pacientes con enfermedades agudas e hipoxemia grave es de 10 a 12 g/dl. Corregir la alcalemia aguda
mejora el rendimiento de la Hb.

La reducción de las necesidades tisulares deO 2 puede resultar también eficaz para mejorar el aporte
de O 2. La fiebre, la agitación, la sobrealimentación, la actividad respiratoria enérgica, los escalofríos, la
sepsis, las quemaduras, las lesiones tisulares, las convulsiones y otros procesos clínicos frecuentes
aumentan el consumo de O 2 y se deben adoptar medidas enérgicas para controlarlos. La sedación y la
parálisis farmacológica permiten controlar el consumo de O 2 en los Pacientes que siguen agitados o que
luchan contra el ventilador. Sin embargo, se debe evitar la parálisis prolongada ya que abole el
mecanismo de la tos, determina un patrón de respiración monótona que facilita la retención de
secreciones en las regiones declives y puede agravar la debilidad muscular y la atrofia.

Resulta esencial mantener el gasto cardíaco con el uso adecuado de líquidos y fármacos inotropos
para tratar la hipoxemia. Como en muchos procesos pulmonares se acumula con facilidad agua
extravascular, se deben emplear los líquidos con cuidado, manteniendo un delicado equilibrio ya que una
restricción importante de líquidos suele reducir el agua pulmonar y mejorar el intercambio gaseoso, pero
al tiempo compromete la perfusión intestinal, renal y de otros órganos vitales.

El soporte a una circulación comprometida, por causas cardiogénicas o no cardiogénicas, puede

ayudar a corregir la PaO2 baja; entre dichas medidas se incluyen la manipulación de los líquidos, los
fármacos inotropos y la reducción del consumo de O 2. En los Pacientes con edema pulmonar, los
diuréticos y otras medidas permiten movilizar al agua extracelular del pulmón, aumentando la
distensibilidad del mismo, reduciendo el asma cardiogénico y disminuyendo la carga de los músculos
respiratorios. La corrección de la isquemia cardíaca, la reducción de la poscarga del ventrículo izquierdo
o el empleo de un bloqueante de los canales de calcio permiten reducir la congestión vascular pulmonar
y la hipoxemia en los Pacientes con alteraciones de la función diastólica cardíaca.

No se deben emplear esteroides de forma rutinaria en las enfermedades difusas del parénquima
pulmonar, el edema pulmonar o el SDRA (v. cap. 67), ya que el riesgo de aumento del catabolismo, el
desgaste proteico y el riesgo de infecciones superan con mucho los posibles beneficios terapéuticos en
la primera fase de la insuficiencia respiratoria. En cualquier caso, algunos Pacientes se pueden
beneficiar de su uso (los que tengan vasculitis demostrada, embolia grasa, neumonía eosinofílica aguda
o reacciones alérgicas que agravan la hipoxemia). Los esteroides pueden ser de mayor utilidad en las
fases fibroproliferativas tardías del SDRA y en los Pacientes con asma agudo o exacerbación de una
EPOC.

Los cambios de postura pueden ser beneficiosos. El cambio de supino a posición erecta produce un
aumento en el volumen pulmonar equivalente a 5 a 12 cm de H 2O de PEEP, en función de la
distensibilidad del tórax. Cuando sea posible, se debe girar con frecuencia a los Pacientes encamados
(sobre todo en casos de coma o parálisis). Cuando se cambia de posición en decúbito lateral se
distienden al máximo diversas zonas del pulmón y se mejora el drenaje de las secreciones. Cuando la
afectación de un pulmón es desproporcionada, la oxigenación puede aumentar de una forma notable
cuando el pulmón sano está en declive. Sin embargo, se debe tener cuidado de que las secreciones del
pulmón infiltrado no sean aspiradas hacia la vía aérea del contralateral. Además, determinados
Pacientes con SDRA sufren una notable desaturación de O 2 cuando se les cambia de postura (por
razones no bien entendidas). La postura en decúbito prono suele resultar tremendamente eficaz en las
fases iniciales del SDRA. Aunque no se entiende bien la razón de esta respuesta, parece que el principal
beneficio deriva de la redistribución del volumen pulmonar en reposo, con expansión de las áreas
dorsales.

La eliminación de secreciones de las vías aéreas altas (superiores) y bajas (inferiores) es fundamental.
La hidratación parenteral puede ayudar a mantener las secreciones fluidas. En ocasiones, se usan
fármacos mucolíticos (compuestos de yoduro potásico, acetilcisteína) si las secreciones siguen siendo
viscosas a pesar de la hidratación y humidificación adecuadas del aire inspirado. Los antibióticos y los
esteroides pueden ayudar a reducir el volumen de las secreciones en Pacientes seleccionados.

Si los esfuerzos para toser del propio Paciente no resultan eficaces, pueden ser útiles las técnicas de
fisioterapia respiratoria (postura, percusión del tórax). Las secreciones que se retienen a pesar de estas
medidas deben ser aspiradas. Las secreciones de las vías respiratorias bajas se pueden aspirar a través
de un catéter introducido a través de las cuerdas vocales desde la nariz. Si este método no tiene éxito o
las secreciones de las vías aéreas inferiores son demasiado abundantes, se suele necesitar una vía
aérea artificial. Durante períodos cortos se puede emplear un tubo endotraqueal nasal u oral; si se
necesita aspirar durante períodos prolongados, puede ser necesaria una traqueostomía ( v. cap. 65).

Humedecer todas las mezclas de gases inspirados que se administran en la tráquea ayuda a reducir
la viscosidad de las secreciones. Un humidificador por calor humedece el aire inspirado de forma muy
eficaz; como alternativa, se pueden colocar humidificadores higroscópicos desechables (nariz artificial)
en el conducto común del circuito del ventilador para recuperar el aire espirado y volver a inhalarlo.

Los broncodilatadores están indicados cuando el edema bronquial y el broncospasmo están

implicados. Se puede reducir la resistencia de la vía aérea y mejorar el intercambio de gases mediante la
administración de b-adrenérgicos y anticolinérgicos en aerosol y de derivados de la teofilina o esteroides
orales o i.v. (v. Asma, cap. 68). Se pueden conectar nebulizadores para administrar los aerosoles con un
ventilador mecánico o ser controlados por una fuente de gas a presión. Los inhaladores de dosis
medidas se pueden emplear con ventilador o sin él.

Los antibióticos se administran para controlar la infección.

Precauciones para reducir al mínimo las complicaciones. En los Pacientes con lesiones pulmonares
agudas, la presión positiva en la vía aérea, elO 2 y los vasopresores o vasodilatadores pueden resultar
peligrosos. Por tanto, se debe valorar con frecuencia la necesidad de PEEP, el nivel de soporte
ventilatorio y de FI O2 . Con frecuencia se puede reducir la presión intratorácica media permitiendo al
Paciente que realice toda la potencia ventilatoria que pueda manteniendo su comodidad, por ejemplo
empleando la ventilación mandatoria intermitente.

Con frecuencia, los Pacientes semiinconscientes, agitados, confusos o desorientados que reciben
ventilación mecánica deben ser atados y sedados, porque la brusca desconexión del ventilador o la
extubación accidental pueden producir con rapidez bradiarritmias letales, hipoxia, asfixia o aspiración del
contenido gástrico. En los Pacientes con edema pulmonar, la interrupción de la PEEP, incluso durante
períodos cortos (para aspirar o cambiar el tubo), puede determinar una desaturación profunda que es
difícil recuperar cuando disminuye el volumen pulmonar y las vías aéreas se llenan de líquido
edematoso. Se debe controlar con cuidado a los Pacientes paralizados, dado que su ventilación
depende por completo de la máquina. Como son frecuentes el íleo y que el Paciente ingiera aire, se
debe descomprimir el estómago en los Pacientes recién intubados. El clínico debe estar preparado para
descomprimir un quiste a tensión o un neumotórax de forma inmediata.

Ventilación mecánica

En la práctica habitual, la ventilación con presión positiva (PPV) representa la única forma de soporte de
la insuficiencia respiratoria aguda. Los ventiladores que aplican presión negativa al tórax (tanque, coraza
o poncho) exigen un soporte estructural rígido para el compartimiento de vacío que dificulta en gran
medida los cuidados de enfermería.

Los criterios para la intubación y la ventilación mecánica incluyen la acidemia progresiva, la hipoxemia y
la disfunción circulatoria. Antes de empezar la ventilación mecánica, el clínico debe elegir el método de la
misma (tipo y frecuencia de los ciclos apoyados por la máquina), la FI O2 que se debe suministrar, la
sensibilidad de la máquina frente a los esfuerzos del Paciente y el nivel de PEEP aplicado. Los ciclos de
la máquina pueden estar regulados por la presión o por el flujo y ser ciclados por volumen, flujo, tiempo o
presión.

Los ventiladores ciclados por presión son de diseño sencillo y de bajo coste. Sin embargo, como el
volumen corriente que se administra en cada ciclo respiratorio depende de la duración de la fase
inspiratoria y de la impedancia del tórax (resistencia, distensibilidad), estos ventiladores no aportan un
volumen corriente específico o una ventilación minuto de forma fiable. Su uso se limita a Pacientes no
intubados que necesitan broncodilatadores o volúmenes corrientes altos para corregir la atelectasia.

La ventilación ciclada por volumen ha sido durante mucho tiempo el tipo de soporte ventilatorio
habitual para todas las formas de insuficiencia respiratoria grave. Todos los ventiladores modernos
pueden funcionar de este modo, así como otros, que varían en la forma de las ondas, los ciclos, el
porcentaje de soporte que brindan y el método de interrupción de este ciclo ayudado por máquina. En
muchos Pacientes con enfermedades de gravedad moderada que pueden tolerar una mascarilla
orofacial o nasal presurizada se puede realizar la ventilación sin intubación traqueal.

El soporte ventilatorio completo está diseñado para realizar todo el trabajo respiratorio y trata de
aportar un volumen corriente adecuado con una frecuencia determinada. Las respiraciones reguladas
por flujo y cicladas por volumen son el método habitual. El médico selecciona el volumen corriente
deseado, la forma de las ondas del flujo inspiratorio (constante o desacelerado) y la velocidad del flujo
pico. Una vez elegidos estos parámetros, lapresión pico en la vía aérea varía en función de la
impedancia a la insuflación y de la presión alveolar al final de la espiración. Cuando se emplea la forma
regulada por presión y ciclada por tiempo (ventilación controlada por presión), se seleccionan la presión
y la duración de la inspiración y se permite que cambie el volumen corriente en función de la impedancia
de la insuflación. En cualquier tipo de ciclo se puede elegir que funcione a una velocidad fija (ventilación
controlada) o en respuesta a los esfuerzos del Paciente (ventilación asistida/controlada). Se especifica
una frecuencia que pone en marcha la máquina si el Paciente no lo hace.

El soporte ventilatorio parcial está indicado cuando el Paciente puede realizar con comodidad una
parte del trabajo respiratorio, como durante el proceso de retirada de la máquina. Se puede dar ayuda en
cada respiración espontánea con soporte de presión, una técnica ciclada por flujo que consigue con
rapidez una presión fija en la vía aérea para cada respiración. Se puede realizar soporte de alto o bajo
nivel, en función de la presión seleccionada. Con los nuevos equipos es posible ajustar la forma de las
ondas de presión y los criterios de apagado y encendido. El soporte de presión permite superar la
resistencia al tubo endotraqueal, que puede resultar sorprendentemente elevada en la insuficiencia
respiratoria. Cuando se administra el nivel adecuado de presión, el soporte de presión resulta cómodo
porque el Paciente tiene cierto grado de control sobre el perfil del flujo y la duración del ciclo. La
ventilación mandatoria intermitente sincronizada puede realizar respiraciones reguladas por flujo y
cicladas por volumen o reguladas por presión y cicladas por tiempo para que la máquina realice el
soporte ventilatorio a una frecuencia determinada por el médico. El nivel de soporte no se modifica
ajustando las características del ciclo, sino el número de ciclos asistidos por la máquina. Este tipo de
ventilación se suele combinar con el soporte de presión para conseguir la máxima comodidad del
Paciente durante la retirada de la misma.

Otras formas de ventilación mecánica se utilizan con menos frecuencia. Los ventiladores de alta
frecuencia (osciladores o jet) aportan pequeños pulsos de gas con rapidez, consiguiendo el intercambio
de gases con excursiones muy pequeñas de volumen corriente. Su utilidad es limitada en los adultos con
insuficiencia respiratoria, en parte porque conseguir un intercambio de gases adecuado es en gran
medida un proceso empírico que exige una gran habilidad del operador. La ventilación con cociente
inverso prolonga la fase inspiratoria para que dure más del 50% del ciclo inspiratorio, con lo que
consigue aumentar la presión alveolar media y reducir el flujo al final de la inspiración. Este tipo de
ventilación se suele aplicar con sedación y parálisis como tratamiento de sostén cuando fracasa la
oxigenación. Algunos de los sistemas más novedosos regulan el grado de soporte ventilatorio parcial
para conseguir los criterios de volumen corriente y/o ventilación minuto con la menor presión posible. Se
puede añadir PEEP (v. más atrás) a los sistemas que realizan una ventilación de alta frecuencia o de
cociente inverso, así como a todos los sistemas tradicionales de ventilación.

Complicaciones. Cualquier sistema de ventilación mecánica puede reducir el retorno venoso al tórax, el
gasto cardíaco y la TA sistémica, sobre todo si la presión de entrada al pulmón es elevada. Es probable
que estos problemas se produzcan con una presión inspiratoria alta, con la hipovolemia y cuando el
control vasomotor es inadecuado por uso de fármacos, neuropatía periférica o debilidad muscular.

El barotrauma, las lesiones pulmonares inducidas por presiones de ciclado elevadas, puede producir la
rotura del tejido (neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo, embolia sistémica de gas), la
aparición de lesiones pulmonares parenquimatosas (displasia broncopulmonar) o edema pulmonar. Es
probable que dichas lesiones se produzcan cuando la presión que distiende los alvéolos es demasiado
alta (>35 cm H2O) o cuando se emplean volúmenes corrientes demasiado altos (>12 ml/kg) con una
PEEP insuficiente para evitar el colapso de unas unidades pulmonares inestables.
67 / SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO

Insuficiencia respiratoria causada por diversas lesiones pulmonares agudas, que se caracteriza por
edema pulmonar no cardiogénico, dificultad respiratoria (distrés) e hipoxemia.

Etiología

El síndrome del distrés respiratorio del adulto (SDRA), una urgencia médica frecuente, es precipitado por
diversos procesos agudos que lesionan de forma directa o indirecta el pulmón, como la sepsis, las
neumonías virales o bacterianas primarias, la aspiración del contenido gástrico, los traumatismos
torácicos directos, el shock profundo o prolongado, las quemaduras, la embolia grasa, el ahogamiento
por inmersión, la transfusión masiva de sangre, la derivación cardiopulmonar, la toxicidad por O 2, la
pancreatitis hemorrágica aguda, la inhalación de humo u otros gases tóxicos y la ingesta de ciertos
fármacos. Se calcula que la incidencia de SDRA es >30% en la sepsis ( v. cap. 156). Aunque se
denomina «del adulto», este síndrome también puede afectar a los niños.

Fisiopatología

Se entiende mal la lesión pulmonar inicial. Los estudios en animales sugieren que se acumulan
plaquetas y leucocitos activados en los capilares, el intersticio y los esPacios aéreos, que pueden liberar
prostaglandinas, radicales tóxicos de O 2, enzimas proteolíticas y otros mediadores (como el factor de
necrosis tumoral y las interleucinas), que lesionan las células, facilitan la inflamación y la fibrosis y
modifican el tono broncomotor y la reactividad vascular.

Cuando se lesionan los capilares pulmonares y los epitelios alveolares, se produce la salida de sangre y
plasma hacia los esPacios intersticial e intraalveolar, con la consiguiente ocuPación alveolar por líquido y
atelectasias, estas últimas debidas en parte a la menor actividad surfactante. La lesión no es homogénea
y afecta de manera predominante a las zonas declives del pulmón. En 2 o 3 d se produce inflamación
intersticial y broncoalveolar con proliferación de las células epiteliales e intersticiales. Se acumula con
rapidez colágeno, produciendo una fibrosis intersticial grave en 2 o 3 sem. Estos cambios patológicos
originan una reducción de la distensibilidad pulmonar, con menor caPacidad residual funcional,
alteraciones en la relación ventilación/perfusión, aumento del esPacio muerto fisiológico, hipoxemia
grave e hipertensión pulmonar.

Signos, síntomas y diagnóstico

El SDRA se suele desarrollar en 24 a 48 h tras la lesión o enfermedad inicial. Primero se produce disnea,
que se suele acompañar de una respiración rápida y superficial. Se puede observar retracción intercostal
y suprasternal con la inspiración. La piel puede aparecer cianótica o moteada y no mejora al administrar
O2. La auscultación puede detectar roncus, sibilancias o estertores, pero en ocasiones es normal.

El diagnóstico precoz exige un alto índice de sospecha ante la presencia de disnea en situaciones que
predisponen al SDRA. Se puede realizar el diagnóstico de presunción con la gasometría arterial y la
radiografía de tórax. Este análisis demuestra inicialmente una alcalosis respiratoria aguda: una Pa O2
muy baja, con una PacO 2 normal o baja y un pH elevado. La radiología de tórax suele mostrar infiltrados
alveolares difusos bilaterales parecidos al edema pulmonar agudo de origen cardíaco, pero la silueta
cardíaca suele ser normal. Sin embargo, las alteraciones radiológicas suelen mostrar varias horas de
desfase respecto a las alteraciones funcionales, de manera que la hipoxemia puede parecer
desproporcionadamente grave en comparación con el edema radiológico. Se suele mantener una Pa O2
extremadamente baja a pesar de las concentraciones elevadas de O 2 inspirado (FIO2 ), lo que indica la
existencia de una derivación derecha-izquierda a través de las unidades consolidadas y atelectásicas no
ventiladas.

Tras el tratamiento inmediato de la hipoxemia están indicados varios pasos para el diagnóstico. Cuando
existen dudas de que el Paciente se encuentre en insuficiencia cardíaca, un catéter de Swan-Ganz
puede resultar útil. La presión de enclavamiento arterial pulmonar es típicamente baja (<18 mm Hg) en el
SDRA y alta (>20 mm Hg) en la insuficiencia cardíaca. Si se considera posible un embolismo pulmonar,
que se puede parecer al SDRA (v. cap. 72), se deben realizar procedimientos diagnósticos adecuados
(como la angiografía pulmonar) después de estabilizar al Paciente. La neumonía por Pneumocystis
carinii y en ocasiones otras infecciones pulmonares primarias pueden parecerse al SDRA y se deben
plantear en los Pacientes inmunosuprimidos; en estos casos puede resultar útil la biopsia pulmonar o el
lavado broncoalveolar guiado por broncoscopia.

La American-European Consensus Conference define el SDRA como Pa O2 /FI O2 <200

(independientemente de la presión positiva al final de la espiración), la infiltración bilateral en la
radiología frontal de tórax y la PAWP £18 mm Hg cuando se mide o no existen evidencias de
hipertensión auricular izquierda.

Complicaciones y pronóstico

La sobreinfección bacteriana secundaria de los pulmones, sobre todo por bacterias aerobias
gramnegativas (como Klebsiella, Pseudomonas y Proteus spp.) y por Staphylococcus aureus
grampositivos, especialmente las cepas meticilín-resistentes; se puede producir insuficiencia
multiorgánica (v. tabla 67-1), sobre todo insuficiencia renal, y complicaciones debidas a las técnicas de
soporte vital, que se asocian con una elevada mortalidad y morbilidad. Se puede producir de forma
súbita un neumotórax a tensión asociado con la colocación de catéteres venosos centrales o con la
ventilación por presión positiva (PPV) y presión positiva al final de la espiración (PEEP), cuyo
reconocimiento y tratamiento precoces resultan fundamentales para evitar la muerte. El neumotórax se
debe sospechar ante una taquicardia, una hipotensión y un aumento súbito en la presión inspiratoria pico
necesaria para la ventilación mecánica. El neumotórax que aparece en fases tardías del SDRA se
considera un signo ominoso porque se suele asociar con una lesión pulmonar grave y con necesidad de
elevadas presiones ventilatorias. Si no se realiza una reposición adecuada del volumen intravascular, la
PPV y la PEEP pueden reducir el retorno venoso, disminuyendo el gasto cardíaco y el transporte global
de O 2 a los tejidos, lo que contribuye al fallo multiorgánico secundario.

La tasa de supervivencia de los Pacientes con SDRA grave que reciben un tratamiento correcto es de un
60%; si la hipoxemia grave del SDRA no se reconoce y trata, se produce una parada cardiopulmonar en
un 90% de los Pacientes. Los que responden con rapidez al tratamiento suelen desarrollar una
disfunción pulmonar residual o discaPacidad mínima o nulas. Los Pacientes que precisan un soporte
ventilatorio prolongado con FI O2 >50% pueden desarrollar con más frecuencia una fibrosis pulmonar. En
la mayoría de los Pacientes que sobreviven a la enfermedad aguda, la fibrosis pulmonar suele resolverse
en meses, aunque se desconoce por qué mecanismos.
Tratamiento

Los principios del tratamiento son parecidos cualquiera que sea la causa. Se debe mantener la
oxigenación y corregir la causa de lesión pulmonar aguda subyacente. Hace falta una atención
meticulosa para poder evitar la depleción nutricional, la toxicidad por O 2, la sobreinfección, el barotrauma
y la insuficiencia renal, que se pueden ver agravados por la depleción de volumen intravascular. Mientras
se descarta el diagnóstico, se debe tratar la hipoxemia que amenaza la vida con una FI O2 elevada y
controlarla con gasometrías seriadas u oximetrías no invasivas. Puede ser necesaria la intubación
endotraqueal con ventilación mecánica y la PEEP para suministrar el O 2, dado que la hipoxemia suele
ser refractaria a la inhalación de O 2 en mascarilla facial.

El volumen intravascular suele estar deplecionado cuando comienza el SDRA, porque la sepsis es una
de las causas asociadas, debido a que se administró tratamiento con diuréticos antes de sospechar este
diagnóstico o porque el inicio de la PPV reduce el retorno venoso. A pesar de la existencia de edema
alveolar, se deben administrar líquidos i.v. si son necesarios para recuperar la perfusión periférica, la
excreción de orina y la TA. Resulta fundamental controlar el volumen vascular porque tanto la
hipovolemia como la sobrehidratación resultan peligrosas. Los hallazgos físicos y los valores de presión
venosa central pueden ser confusos en los Pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica y, si
persiste la hipoxemia grave, si la perfusión de la piel es mala, si se altera el estado mental o si se reduce
la excreción de orina (<0,5 ml/kg/h), se necesita de inmediato un índice fiable de volumen intravascular.
Se suele emplear un catéter de Swan-Ganz para determinar la infusión de volumen, sobre todo si se
necesita PEEP. Sin embargo, estos catéteres conllevan riesgos. Para realizar el aporte de líquidos
resulta esencial vigilar de forma estrecha la ingesta y la excreción de los mismos. En general, los
Pacientes con SDRA responden mejor cuando se opta por un tratamiento «seco», es decir, restricción de
líquidos con uso juicioso de diuréticos, siempre que no se alteren el gasto cardíaco y la perfusión tisular.

Si la sepsis es la causa del SDRA o puede serlo, se debe iniciar el tratamiento antibiótico empírico hasta
que lleguen los resultados de los cultivos. Los cultivos y la tinción de Gram del esputo o los aspirados
traqueales pueden ayudar a detectar de forma precoz la sobreinfección pulmonar y determinar la
antibioterapia. Se deben drenar las infecciones en esPacios cerrados. La alimentación se inicia a las 48
a 72 h, siendo preferible la vía enteral porque protege el revestimiento mucoso intestinal.

Los esteroides no producen ningún efecto beneficioso demostrado en el SDRA agudo, aunque existen
comunicaciones aisladas que sugieren cierto beneficio en los Pacientes con SDRA en la fase
fibroproliferativa tardía, que se desarrolla a los 7 a 10 d de ventilación mecánica. Se debe excluir en
estos Pacientes la coexistencia de infecciones pulmonares, ya que suelen estar febriles y tienen
leucocitosis con infección o sin ella.

Muchos abordajes terapéuticos y profilácticos del SDRA han resultados infructuosos o poco útiles. Entre
los tratamientos que no han mejorado o prevenido el SDRA se encuentran los anticuerpos monoclonales
contra la endotoxina, los anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral, el antagonista
del receptor de la interleucina 1, la PEEP profiláctica (precoz), la oxigenación con membrana
extracorpórea y la extracción extracorpórea de CO 2, la albúmina i.v., la expansión de volumen y los
fármacos cardiotónicos para aumentar la distribución sistémica de O 2, los esteroides en las fases
iniciales del SDRA, el ibuprofeno parenteral para inhibir la ciclooxigenasa, la prostaglandina E1 y la
pentoxifilina. Algunos enfoques parecen prometedores, pero necesitan más estudios.

La postura en decúbito prono puede mejorar de forma notable la oxigenación en algunos Pacientes,
posiblemente porque esta postura deriva la perfusión y el intercambio de gases hacia zonas más
normales, que previamente no estaban declives. Sin embargo, no está claro si esta postura mejora el
intercambio de gases en el SDRA grave y si puede reducir la duración de la ventilación mecánica y
mejorar la supervivencia global. Resulta difícil colocar al Paciente.

La inhalación de óxido nítrico mejora de forma significativa la hipertensión pulmonar y la oxigenación

arterial en los Pacientes con SDRA grave sin producir hipotensión sistémica. Todavía hay que demostrar
si el óxido nítrico mejora la supervivencia y si su uso prolongado determina más daño pulmonar por los
productos de degradación derivados del mismo, como el anión peroxinitrito.

El ketoconazol puede prevenir el SDRA suprimiendo la formación y liberación del factor de necrosis
tumoral en los macrófagos. Su efecto beneficioso en estudios preliminares pequeños tiene que ser
confirmado en estudios bien controlados más amplios. Los estudios iniciales con surfactante sintético en
aerosol en Pacientes adultos con SDRA han resultado poco alentadores. El desarrollo de dispositivos de
administración de aerosoles de mejor calidad y los preparados de surfactante natural de mamífero
pueden mejorar la estabilidad alveolar, reducir las atelectasias y la derivación intrapulmonar de sangre y
aumentar las propiedades antibacterianas y antiinflamatorias del líquido que reviste los alvéolos; en el
momento actual se están desarrollando estudios sobre estos tratamientos.

Ventilación mecánica. La mayor parte de los Pacientes necesitan intubación endotraqueal y ventilación
asistida con un ventilador mecánico limitado por volumen. Se debe plantear la intubación endotraqueal y
la PPV cuando la frecuencia respiratoria sea >30 respiraciones/min o si se necesita una FI O2 con
mascarilla facial >60% para mantener la PO 2 en unos 70 mm Hg durante varias horas. Como alternativa
a la intubación, una mascarilla de presión positiva en la vía aérea puede aportar PEEP de forma eficaz a
los Pacientes con SDRA moderado o leve. Dichas mascarillas no se recomiendan para los Pacientes con
niveles bajos de consciencia, dado el riesgo de aspiración, y deben ser sustituidas por un ventilador si el
Paciente evoluciona a un SDRA grave o muestra signos de fatiga de los músculos respiratorios con
aumento de la frecuencia respiratoria y de la PCO 2 arterial.

Los valores convencionales para un ventilador limitado por volumen en el SDRA son un volumen
corriente de 10 a 15 ml/kg, una PEEP de 5 a 10 cm H 2O, una FI O2 £60% y frecuencia mixta
asistida/controlada modo de control-activada por el Paciente. Esta técnica puede sustituirse por una
ventilación mandatoria intermitente con una frecuencia respiratoria inicial de 10 a 12 respiraciones/min
con PEEP.

Existe preocuPación sobre si los elevados volúmenes y presiones del ventilador pueden agravar las
lesiones pulmonares en el SDRA, aunque no se ha demostrado este efecto. Una PEEP demasiado baja
también puede lesionar el pulmón, ya que permite que las unidades pulmonares terminales inestables se
abran y cierren de forma repetida. Este problema se puede evitar con volúmenes corrientes pequeños (6
a 8 ml/kg) y PEEP más elevada (entre 10 y 18 cm H2O).

El objetivo de los volúmenes corrientes bajos es evitar que las respiraciones generadas por el ventilador
superen el punto de inflexión superior (deflexión) de la curva presión-volumen del Paciente y que causen
una sobredistensión pulmonar (v. fig. 67-1). Pasado este punto, el pulmón se vuelve bastante rígido y
pequeños aumentos en el volumen corriente determinan grandes aumentos en la presión meseta del
ventilador (la presión necesaria para mantener la insuflación del pulmón y la pared torácica cuando ha
terminado el flujo inspiratorio). Por razones técnicas, el punto de inflexión superior no se suele medir de
forma directa, sino que se suele determinar la presión meseta del ventilador, que en la mayoría de los
Pacientes no debe superar 25 a 30 cm H 2O (o 20 a 25 cm H 2O según algunos investigadores). Con un
volumen corriente bajo se puede aumentar la frecuencia respiratoria del ventilador para mantener un pH
y una PCO2 arteriales adecuados. Algunos Pacientes desarrollan a pesar de todo hipercapnia y acidosis
respiratoria, que suelen tolerar bien. Si el pH arterial desciende por debajo de 7,2, se puede empezar la
infusión lenta de bicarbonato.

Teóricamente la PEEP seleccionada debe ser varios centímetros de agua superior al punto de inflexión
inferior de la curva presión-volumen del Paciente (v. fig. 67-1) para facilitar la incorporación e insuflación
de muchos alvéolos. Si no se determina directamente este punto de inflexión inferior, suele bastar con
una PEEP de 10 a 15 cm de H2O. Con una PEEP satisfactoria, la FI O2 del ventilador se puede reducir
con seguridad a <50 a 60%, de forma que el Paciente tenga una Pa O2 ³60 mm Hg o una saturación
arterial de O2 (SaO2) ³90%. Para que el transporte de O2 a los tejidos sea adecuado, el índice cardíaco
debe ser ³3 l/ min/m2; en ocasiones es necesaria la reposición de volumen o la administración de
fármacos cardiotónicos parenterales.

Como alternativa se puede emplear la ventilación mecánica controlada por presión, sobre todo en
Pacientes con SDRA grave. Se seleccionan la presión y duración de la inspiración y se modifica el
volumen corriente con la impedancia inspiratoria; se evitan de este modo las presiones inspiratorias altas
en el ventilador, pero se suele producir una hipercapnia. Este abordaje se suele combinar con una
ventilación de cociente inverso, en la que se selecciona que la duración de la inspiración sea igual o
mayor que la de la espiración. Esta técnica pone en funcionamiento y reexpande más unidades
pulmonares que la PEEP sola (en parte porque produce una PEEP intrínseca o auto-PEEP), de forma
que se puede reducir todavía más un valor de FI O2 potencialmente perjudicial. Esta técnica es incómoda
y exige la sedación del Paciente y la administración de fármacos que paralicen los músculos.

La facilidad de retirada de la ventilación se basa en la evidencia continuada de mejora de la función

pulmonar (menor necesidad de O 2 y PEEP), la mejora radiológica y la resolución de la taquipnea. Se
puede retirar a los Pacientes del ventilador sin enfermedad pulmonar previa con facilidad y las
dificultades para hacerlo indican infección reciente o no tratada, excesiva hidratación, broncospasmo,
anemia, alteraciones electrolíticas, disfunción cardíaca o mal estado nutricional que producen debilidad
muscular respiratoria. Si se tratan estas enfermedades, se puede conseguir retirar el ventilador
empleando una ventilación mandatoria intermitente para reducir la frecuencia mecánica, a menudo con
cierto grado de ventilación de soporte con presión ( v. cap. 66) o mediante intentos de respiración
espontánea durante períodos cada vez más largos a través de una pieza en T conectada con el tubo
endotraqueal. Se suele mantener una PEEP baja (5 cm H 2O) durante todo el proceso de retirada del
ventilador.
68 / OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO

Enfermedades pulmonares que cursan con obstrucción crónica al flujo aéreo producida fisiológicamente,
independientemente de su etiología.

En estas enfermedades la obstrucción al flujo aéreo puede ser crónica y persistente o episódica y
recidivante.

La obstrucción al flujo aéreo suele determinarse mediante una espirometría espiratoria forzada, en la que
se registra el volumen espirado frente al tiempo durante una espiración máxima ( v. cap. 64). En
condiciones normales, una espiración forzada máxima tarda entre 3 y 4 seg, pero cuando existe una
obstrucción de la vía aérea puede durar hasta 15 e incluso 20 seg y puede verse limitada por el tiempo
en que se contiene la respiración. El volumen espiratorio forzado normal en el primer segundo de la
espiración (FEV1) se mide con facilidad y se puede predecir en función del sexo, la edad y la estatura. El
cociente entre la FEV 1 y la capacidad vital forzada (FEV 1/FVC) suele superar 0,75. También resulta útil
medir el flujo aéreo frente al volumen durante una espiración forzada y la consiguiente inspiración
forzada, la curva flujo-volumen, sobre todo para distinguir los estrechamientos de la vía respiratoria alta y
baja.

En la tabla 68-1 se recogen algunos procesos que producen obstrucción crónica al flujo aéreo. El
enfisema y la bronquitis crónica (que se comentan en conjunto más adelante en Obstrucción al flujo
aéreo) y el asma causan >95% de la morbilidad y mortalidad por obstrucción crónica de la vía aérea.
Otras causas incluyen las bullas gigantes (enfisema bulloso), la bronquitis asmática, la bronquiolitis, la
linfangiomiomatosis y la panbronquiolitis difusa.

ASMA

Enfermedad pulmonar caracterizada por la obstrucción reversible de la vía aérea, con inflamación de la
misma y aumento de su capacidad de respuesta a diversos estímulos.

(V. Asma durante el embarazo en cap. 251.)

Epidemiología

En Estados Unidos, unos 12 millones de personas padecen asma. La prevalencia de esta enfermedad
aumentó entre 1982 y 1992 de 34,7 a 49,4 por 1.000 y la mortalidad de 13,4 a 18,8 por millón. Se
produce con una frecuencia cinco veces mayor en Pacientes de raza negra que en blancos. El asma
representa la causa de ingreso hospitalario más frecuente en niños y es la enfermedad crónica que
determina más absentismo escolar. En 1990, la asistencia hospitalaria de los asmáticos determinó un
gasto de >2.000 millones de dólares y el coste total de dicha enfermedad fue de 6.210 millones de
dólares.

Fisiopatología

La obstrucción de la vía aérea en el asma se debe a la combinación de varios factores, que incluyen el
espasmo del músculo liso de la vía, el edema de la mucosa, el aumento de la secreción de moco, la
infiltración celular de las paredes de la vía aérea (sobre todo por eosinófilos y linfocitos) y la lesión y
descamación del epitelio respiratorio.

El broncospasmo asociado a la contracción del músculo liso se consideraba el factor más importante
en la obstrucción de las vías aéreas. Sin embargo, en el momento actual se sabe que la inflamación
resulta fundamental, sobre todo en elasma crónico. Incluso en las formas leves de asma se produce una
respuesta inflamatoria, en la que participan principalmente eosinófilos y linfocitos activados, aunque
también se observan neutrófilos y mastocitos; también se presenta una descamación de células
epiteliales. Los mastocitos parecen importantes en la respuesta aguda a los alergenos inhalados y quizá
al ejercicio, pero resultan menos importantes que otras células en la génesis de la inflamación crónica. El
número de eosinófilos en sangre periférica y en las secreciones de la vía aérea se correlaciona de forma
estrecha con el grado de hiperreactividad bronquial.

Todos los asmáticos con enfermedad activa muestran característicamente unas vías aéreas
hiperreactivas, lo que se manifiesta como una respuesta broncoconstrictora a diversos estímulos. El
grado de hiperreactividad guarda una estrecha relación con la magnitud de la inflamación y ambos se
correlacionan con la gravedad de la enfermedad y con la necesidad de fármacos. Sin embargo, no
siempre se conoce la causa de esta hiperreactividad, a la que pueden contribuir las alteraciones
estructurales. Por ejemplo, la descamación del epitelio (por la proteína básica principal de los eosinófilos)
determina la pérdida del factor relajante producido por el epitelio y de laprostaglandina E2, sustancias
implicadas en la respuesta contráctil a los mediadores de la broncoconstricción. Las endopeptidasas
neutras responsables del metabolismo de los mediadores de la broncoconstricción (como la sustancia P)
son producidas por las células epiteliales y también se pierden cuando se lesiona el epitelio. Otra posible
causa de esta hiperreactividad bronquial es la remodelación de la vía aérea, que hace que aumente
ligeramente el grosor de la misma.

Muchos mediadores de la inflamación presentes en las secreciones de la vía aérea de los Pacientes
asmáticos contribuyen a la broncoconstricción, la secreción de moco y la pérdida de líquido en la
microvasculatura. La extravasación de líquido, un elemento constante en la reacción inflamatoria,
produce el edema submucoso, aumenta la resistencia de la vía aérea y contribuye a la hiperreactividad
bronquial. Los mediadores de la inflamación se pueden formar o liberar como consecuencia de las
reacciones alérgicas que se producen en el pulmón e incluyen la histamina y productos derivados del
metabolismo del ácido araquidónico (leucotrienos y tromboxano, que pueden aumentar la reactividad de
la vía aérea). Los leucotrienos cisteinilo, LTC4 y LTD4, son los broncoconstrictores más importantes
estudiados hasta el momento en seres humanos. En el momento actual no se considera que el factor
activador de las plaquetas sea un mediador importante en el asma.

La activación de las células T en la respuesta alérgica constituye una característica esencial en la

inflamación del asma. Las células T y sus productos de secreción (citocinas) perpetúan la inflamación en
la vía aérea. Las citocinas producidas por una línea determinada de linfocitos T, las células T CD4TH 2
(de tipo colaborador), facilitan el crecimiento y la diferenciación de las células inflamatorias, su activación
y migración hacia las vías aéreas y prolongan su supervivencia en las mismas. Las principales
interleucinas son la IL-4, necesaria para la producción de IgE; la IL-5, que se comporta como un
quimiotáctico para los eosinófilos, y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos,
cuyos efectos sobre los eosinófilos se parecen a los de IL-5, aunque son de menor potencia.

La broncoconstricción colinérgica refleja se produce posiblemente como respuesta aguda a la

inhalación de sustancias irritantes; sin embargo, los neuropéptidos liberados de los nervios sensitivos en
la vía refleja axonal pueden resultar mucho más importantes. Estos péptidos, entre los que se incluyen la
sustancia P, la neurocinina A y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, hacen que aumente la
permeabilidad vascular y la producción de moco y facilitan la broncoconstricción y la vasodilatación
bronquial.

Los cambios fisiopatológicos descritos antes producen diversos grados de obstrucción de la vía aérea y
hacen que la ventilación no sea uniforme. El mantenimiento del flujo en zonas hipoventiladas hace que
se altere la relación ventilación/perfusión, con la consiguiente hipoxemia arterial. En las fases iniciales de
una crisis, el Paciente compensa esta situación hiperventilando las zonas no obstruidas del pulmón con
disminución de la PaCO2. Cuando progresa el ataque, se altera la capacidad de hiperventilar por el
progresivo estrechamiento de la vía aérea y la fatiga muscular, con agravamiento de la hipoxemia y
elevación progresiva de la PaCO2, que determinan acidosis respiratoria. En este momento el Paciente se
encuentra en insuficiencia respiratoria (v. cap. 66).

Síntomas y signos

La frecuencia y gravedad de los síntomas varía mucho de un Paciente a otro y según el momento para
cada Paciente. Algunos asmáticos refieren episodios ocasionales, breves y leves, mientras que otros
presentan tos y sibilancias la mayor parte del tiempo, con ocasionales exacerbaciones graves tras
exposiciones a alergenos conocidos, infecciones víricas, ejercicio o por irritantes inespecíficos. Estos
síntomas también se pueden precipitar por factores psicológicos, como llorar, gritar o reír con fuerza.

Los ataques suelen empezar de forma aguda, con paroxismos de sibilancias, tos y dificultad respiratoria,
o insidiosa, con manifestaciones cada vez más intensas de dificultad respiratoria. Sin embargo, sobre
todo en niños, la primera manifestación puede ser el prurito en la parte anterior del cuello o alta del tórax
o la tos seca, sobre todo por la noche y con el ejercicio. Un asmático suele referir disnea, tos, falta de
aire o sensación de opresión torácica y puede escuchar las sibilancias. La tos de un ataque agudo puede
ser «sorda» y no se asocia con producción de moco. Cuando el ataque cede, se suele producir un
esputo mucoide denso, salvo en los niños pequeños, que no suelen expectorar.

Exploración física. En el ataque agudo el Paciente muestra grados distintos de dificultad respiratoria, en
función de la gravedad y de la duración del episodio. Se observa taquipnea y taquicardia. El Paciente
prefiere sentarse recto e incluso se inclina hacia adelante, utiliza los músculos respiratorios accesorios,
está ansioso y parece luchar por conseguir aire. La exploración torácica demuestra una fase espiratoria
prolongada con sibilancias de tono agudo durante toda la inspiración y la mayor parte de la espiración. El
tórax puede estar hiperinsuflado por el atrapamiento deaire. Las sibilancias pueden ir acompañadas de
roncus, pero no se suelen oír estertores «húmedos» salvo que exista una neumonía, atelectasias o una
descompensación cardíaca.

Durante los episodios más graves el Paciente puede ser incapaz de articular varias palabras seguidas
sin detenerse a respirar. La fatiga y la dificultad respiratoria se ponen de manifiesto por los movimientos
respiratorios superficiales, rápidos e ineficaces. La cianosis se hace aparente cuando empeora el
ataque. La aparición deconfusión y letargia puede indicar el inicio de una insuficiencia respiratoria
progresiva con narcosis por CO 2. En dichos Pacientes se pueden auscultar menos sibilancias, porque la
existencia de numerosos tapones de moco y la fatiga del Paciente causan una reducción del flujo aéreo y
del intercambio de gases. Una auscultación torácica «tranquila» en un Paciente con un ataque de asma
se considera un signo de alarma, ya que el Paciente puede tener un problema respiratorio grave que
puede amenazar rápidamente su vida.

Los signos más fiables de un ataque grave son la disnea de reposo, la imposibilidad de hablar, la
cianosis, el pulso paradójico (>20 a 30 mm Hg) y la utilización de los músculos respiratorios accesorios.
La gravedad se determina de forma más precisa realizando una gasometría arterial.

Entre los ataques agudos, los sonidos respiratorios pueden ser normales con la respiración tranquila. Sin
embargo, se auscultan sibilancias tenues durante la espiración forzada o tras el ejercicio. Se pueden
auscultar sibilancias de intensidad leve o moderada en algunos Pacientes en cualquier momento,
aunque estén asintomáticos. Cuando el asma grave es de larga evolución, sobre todo si se produce
desde la infancia, la hiperinsuflación crónica puede afectar a la pared torácica, produciendo un tórax
«cuadrado», un abombamiento hacia adelante del esternón o la depresión del diafragma.

Las complicaciones del ataque agudo de asma se recogen en la tabla 68-2.

Hallazgos de laboratorio

La determinación de los gases en sangre arterial y del pH es fundamental en un Paciente con asma de la
suficiente gravedad como para necesitar ingreso hospitalario.

Pruebas de función pulmonar. En los asmáticos conocidos, las pruebas de función pulmonar permiten
valorar el grado de obstrucción de la vía aérea y las alteraciones en el intercambio de gases, medir la
respuesta de la vía aérea a los alergenos y sustancias químicas inhaladas (pruebas de provocación
bronquial), cuantificar la respuesta a los fármacos y controlar a los Pacientes a largo plazo ( v. también
cap. 64). Las pruebas de función pulmonar se consideran más fiables cuando se realizan antes y
después de administrar un broncodilatador en aerosol para determinar el grado de reversibilidad de la
obstrucción de la vía aérea. Estas pruebas también resultan útiles para el diagnóstico diferencial.

Las capacidades y los volúmenes pulmonares estáticos demuestran diversas alteraciones, aunque
éstas pueden no detectarse cuando una enfermedad leve se encuentra en remisión. Se suele producir
un incremento en la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual,
mientras que la capacidad vital suele ser normal o baja.

Las capacidades y los volúmenes pulmonares dinámicos se reducen, pero se normalizan tras inhalar
un broncodilatador en aerosol. En los asmáticos leves asintomáticos los resultados pueden ser
normales. Como el flujo espiratorio viene determinado por el diámetro de la vía aérea y las fuerzas de
retracción elástica del pulmón, el flujo para grandes volúmenes supera al flujo para pequeños volúmenes
pulmonares. Las pruebas que determinan los flujos para volúmenes pulmonares relativamente elevados
(el volumen espiratorio forzado en los primeros 0,5 seg [FEV0,5] y el flujo espiratorio pico) dependen en
gran medida del esfuerzo y resultan menos satisfactorias que las pruebas que miden el flujo en una serie
de volúmenes pulmonares distinta (como la FEV durante el primer segundo [FEV 1]). Las
determinaciones de flujo espiratorio con grandes volúmenes pulmonares son insensibles a los cambios
en la resistencia de las vías aéreas periféricas y reflejan alteraciones sobre todo de las vías aéreas
centrales. La curva flujo-volumen espiratoria, en la que se dibuja el volumen espirado frente a la
velocidad de flujo, resulta posiblemente la prueba más útil, ya que muestra de un modo gráfico el flujo
para volúmenes pulmonares grandes y pequeños, de forma que puede reflejar alteraciones de las vías
aéreas centrales y de las periféricas (v. fig. 64-4C). Sin embargo, la FEV 1 aporta la mayor parte de la
información necesaria para tratar un asma. Antes de realizar una espirometría, se debe interrumpir la
inhalación de los broncodilatadores b2-agonistas al menos durante 4 h y de teofilina (sobre todo los
compuestos de liberación sostenida) durante al menos 12 h como mínimo.

Las pruebas de ejercicio con un ergómetro de cinta o bicicleta resultan útiles, sobre todo en niños, para
confirmar el diagnóstico de asma. Más de un 90% de los niños asmáticos muestran una disminución de
la función pulmonar a los 7 min de realizar pruebas de ejercicio.

La distribución de la ventilación suele ser anómala en los asmáticos, de forma que se produce el llenado
y el vaciamiento de las unidades pulmonares de forma asincrónica. La distribución irregular se puede
determinar mediante una prueba de N2 en respiración única y la prueba de lavadode N2 durante 7 min.
Las pruebas que determinan la elasticidad pulmonar (distensibilidad), empleando un balón esofágico
para valorar la presión pleural, muestran una pérdida de la retracción elástica (sobre todo en los ataques
agudos), que suele ser reversible cuando cede el asma. La capacidad de difusión de monóxido de
carbono (DlCO) suele ser normal.

En las fases iniciales de un ataque agudo, el flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la
capacidad vital forzada (FEV 25-75%) puede reducirse sólo ligeramente. Cuando progresa el ataque se
produce una disminución progresiva de FVC y FEV 1 y el atrapamiento de aire y el aumento del volumen
residual determinan la hiperinsuflación pulmonar. Las alteraciones en los flujos pulmonares, sobre todo
los que reflejan la función de las vías aéreas pequeñas, pueden persistir durante muchas semanas
después del ataque agudo.

Recuento de eosinófilos. La eosinofilia (>250 a 400 células/ml) es frecuente a pesar de que no siempre
resulta posible demostrar la implicación de factores alérgicos en este proceso. En muchos Pacientes
asmáticos el grado de eosinofilia se correlaciona con la gravedad del asma. Se ha empleado la
supresión de la eosinofilia con esteroides sistémicos como índice de la adecuación de la dosis.

Estudio del esputo. En un Paciente con asma no complicado, el esputo es muy característico: viscoso,
gomoso y blanquecino. Cuando existe una infección, puede ser amarillento, sobre todo en adultos.
Microscópicamente se observan muchos eosinófilos, con frecuencia dispuestos en sábanas, y también
se pueden reconocer los gránulos de los eosinófilos liberados por las células rotas en toda la extensión
del esputo. Son frecuentes los cristales elongados de forma piramidal (Charcot-Leyden) que se originan
en los eosinófilos. Cuando existe una infección bacteriana, sobre todo si se acompaña de un
componente de bronquitis, predominan los polinucleares y las bacterias. En el asma no complicado los
cultivos de esputo no suelen demostrar bacterias patógenas.

Radiología de tórax. Los hallazgos varían desde una radiografía normal a hiperinsuflación. Se suele
producir un incremento de las sombras pulmonares, sobre todo en los casos crónicos. Son frecuentes
las atelectasias, sobre todo en el lóbulo medio derecho, en niños, que pueden recidivar. Las zonas
pequeñas de atelectasia segmentaria, que se suelen observar en las exacerbaciones, se pueden
confundir con neumonitis, aunque su rápida desaparición debe sugerir una atelectasia.

Identificación de los alergenos. Se deben evaluar los irritantes inespecíficos, sobre todo el humo de
los cigarrillos. Las exacerbaciones en relación con exposición a alergenos ambientales, los antecedentes
de rinitis o los antecedentes familiares de atopia sugieren factores alérgicos extrínsecos (v. también
Asma ocupacional, cap. 75). Los alergenos sugeridos por la historia se deben confirmar mediante la
evaluación de la alergia, en la que se incluyen las pruebas cutáneas (se deben suspender los
antihistamínicos al menos durante 48 h, pero se pueden mantener los esteroides sistémicos sin que
interfieran con las respuestas inmediatas a las pruebas cutáneas). Las respuestas negativas frente a una
batería de alergenos seleccionados sugiere que no existe un componente alérgico. Una respuesta
positiva sólo indica una posible reactividad alérgica frente al alergeno estudiado y la significación clínica
de los resultados se determina correlacionando estos hallazgos con el patrón de los síntomas y las
exposiciones ambientales.

También se pueden detectar anticuerpos específicos de tipo IgE frente a inhalantes con métodos in vitro
(como las pruebas radioalergosorbentes [RAST]; v. cap. 148) o pruebas parecidas en el suero del
Paciente, pero estas pruebas in vitro son caras, están sometidas a errores de laboratorio y aportan
pocas ventajas sobre las pruebas cutáneas bien realizadas y correctamente interpretadas. Sin embargo,
la determinación de la IgE total en suero y de anticuerpos IgE específicos frente a un pequeño panel de
alergenos frecuentes con métodos in vivo pueden ayudar a establecer la constitución atópica del
Paciente.

Las pruebas de provocación bronquial por inhalación se pueden realizar con alergenos para establecer
la significación clínica de las pruebas cutáneas positivas, o con metacolina o histamina para valorar el
grado de hiperrespuesta de las vías aéreas en los asmáticos conocidos. También ayuda en el
diagnóstico si existen síntomas atípicos (p. ej., tos persistente sin sibilancias, como en el asma de tipo
tos).

Diagnóstico y clasificación

Se debe plantear el diagnóstico de asma ante cualquier Paciente con sibilancias, siendo el diagnóstico
más probable cuando los ataques paroxísticos de sibilancias típicas empiezan en la infancia o los
primeros años de la edad adulta, con presencia de períodos asintomáticos interpuestos. En la mayor
parte de los asmáticos existen antecedentes familiares de alergia o asma.

El asma se puede clasificar en cuatro grupos en función de su gravedad (v. tabla 68-3). Como el curso
del asma es variable, un Paciente puede evolucionar de un grupo a otro. Cualquier Paciente, sea cual
sea el grupo al que pertenece, puede tener exacerbaciones leves, moderadas o graves. Algunos
Pacientes con asma intermitente pueden tener exacerbaciones graves que amenacen su vida separadas
por períodos prolongados sin síntomas o con síntomas leves y con una función pulmonar normal.

Diagnóstico diferencial en niños

Se debe valorar la obstrucción por un cuerpo extraño, sobre todo en niños con sibilancias unilaterales
o de comienzo súbito sin antecedentes de síntomas respiratorios. La radiografía de tórax en inspiración y
espiración ayuda a diagnosticar la aspiración de un cuerpo extraño, ya que los opacos se ven con
facilidad en la radiología, mientras que la radiografía en espiración muestra alteraciones en la salida del
aire del pulmón afectado, siendo de especial importancia cuando el cuerpo extraño no es opaco. La
presencia de un cuerpo extraño no opaco se puede establecer por los antecedentes de tos y sibilancias
de instauración brusca en un niño previamente sano, combinado con el movimiento diafragmático
asimétrico o el desplazamiento mediastínico en las radiografías de tórax en inspiración o espiración.

Las malformaciones congénitas del sistema vascular (anillos y bandas vasculares) o de los tubos
digestivo o respiratorio (fístula traqueoesofágica) pueden comprimir la tráquea y los bronquios,
produciendo sibilancias en los lactantes y los niños pequeños (v. Defectos digestivos, cap. 261). Se debe
realizar un esofagograma como parte de la valoración de un lactante con sospecha de asma para
descartar estas malformaciones.

Las IRA víricas que afectan a la epiglotis, la glotis y la subglotis suelen determinar síntomas ysignos de
crup (estridor inspiratorio, tos aguda y ronquera; v. Crup en Infecciones víricas, cap. 265), que son
diferentes a los signos y síntomas de la vía respiratoria baja presentes en el asma. Cuando se sospecha
una epiglotitis, se debe valorar la epiglotis directamente con mucho cuidado y con la posibilidad de
realizar una intubación inmediata si se produjera una obstrucción aguda de la vía aérea durante la
exploración.

En los niños, los virus, sobre todo el virus sincitial respiratorio (VSR), pueden causar bronquiolitis, cuyo
cuadro clínico es prácticamente idéntico al del asma. La bronquiolitis, sobre todo la debida a VSR, puede
ser un indicador de asma en el futuro. Cuando se pregunta a niños mayores, muchos de los que refieren
antecedentes de bronquiolitis durante la lactancia tienen alteraciones en las pruebas de función
pulmonar y en las respuestas bronquiales frente a la provocación con histamina y metacolina y durante el
ejercicio. Los lactantes y los niños pequeños no suelen desarrollar más de uno o dos episodios de
infección por VSR, de manera que los antecedentes de síntomas de obstrucción de la vía aérea
recidivantes y desencadenados por una infección viral respiratoria deben sugerir el diagnóstico de asma.

Como la bronquitis crónica es infrecuente en los niños, se deben valorar siempre posibles trastornos
asociados (fibrosis quística, inmunodeficiencias, síndrome de discinesia ciliar) en los niños con tos y
producción de esputo crónicas.

Diagnóstico diferencial en adultos

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia cardíaca son las principales enfermedades
a considerar en el diagnóstico diferencial cuando existen sibilancias, aunque también pueden deberse a
pequeñas embolias pulmonares múltiples. Los Pacientes con neumonitis por hipersensibilidad tienen un
cierto parecido clínico con los asmáticos, pero en general refieren más síntomas constitucionales tras la
exposición al agente responsable y no suelen desarrollar sibilancias, salvo en la aspergilosis
broncopulmonar alérgica ( v. cap. 76). Los Pacientes con obstrucciones bronquiales secundarias a
tumores malignos, aneurismas de aorta, tbc endobronquial o sarcoidosis pueden presentar en ocasiones
sibilancias. Se puede diagnosticar una obstrucción de la vía aérea superior por disfunción de las cuerdas
vocales durante un ataque con un fibrobroncoscopio.

Otras enfermedades infrecuentes que pueden parecerse al asma son el síndrome carcinoide, el
síndrome de Churg-Strauss y las neumonías eosinofílicas (incluida la eosinofilia tropical y otras
enfermedades parasitarias que afectan al pulmón en algún momento de su evolución). Se debe tratar la
infección por Strongyloides stercoralis para evitar la muerte del Paciente, pero si se trata con esteroides
puede producirse un síndrome de hiperinfección con infección parasitaria diseminada y sepsis por
gramnegativos. En general la historia resulta lo suficientemente atípica para corresponder a un asma,
como para sugerir que la etiología debe ser otro proceso obstructivo.

Tratamiento

El tratamiento eficaz del asma debe valorar su gravedad y controlar el curso del tratamiento; controlar los
factores ambientales para evitar o reducir en lo posible los síntomas precipitantes o las exacerbaciones;
usar fármacos en el tratamiento de las exacerbaciones para evitar o reducir la inflamación de las vías
áereas, y educar al Paciente para que pueda existir cooperación entre él, su familia y los profesionales
sanitarios. El tratamiento se orienta a prevenir los síntomas crónicos, mantener la función pulmonar lo
más normal posible, mantener unos niveles normales de actividad, evitar las exacerbaciones, reducir la
necesidad de acudir a urgencias o ser ingresado, evitar los efectos adversos del tratamiento y satisfacer
las necesidades de cuidado del Paciente y su familia.

Control ambiental. Los factores ambientales que pueden precipitar el asma incluyen los detritus
animales, los ácaros del polvo doméstico, los hongos presentes en el aire y los pólenes. Si se sospecha
un alergeno, se deben realizar pruebas cutáneas para la alergia y, si es posible, eliminar los alergenos;
por ejemplo, el colchón del Paciente se coloca en una funda impermeable con cremallera y se retiran las
alfombras, sobre todo cuando el clima es templado y húmedo, lo que facilita la propagación de los ácaros
del polvo. Se pueden elegir determinados alergenos (ácaros, hongos, pólenes) para realizar una
inmunoterapia de prueba. Si esta inmunoterapia no consigue una mejoría significativa en 12 a 24 meses,
se debería interrumpir. Si el Paciente mejora, es preciso mantener el tratamiento al menos 3 años,
aunque se ignora la duración más adecuada. Los factores inespecíficos que determinan exacerbaciones
(sobre todo humo del cigarrillo, olores intensos, humos irritantes y cambios de temperatura, de presión
atmosférica y de humedad) deben ser estudiados y evitados en la medida de lo posible. Se debe evitar la
aspirina, sobre todo en Pacientes con poliposis nasal, que suelen desarrollar asma inducido por el ácido
acetilsalicílico. Pocos asmáticos que no toleran la aspirina también reaccionan de forma adversa con
otros AINE y, en menos ocasiones, con la tartrazina (Food Drug and Cosmetic [FD&C] amarillo n.º 5).
Los Pacientes que sufren ataques mientras comen gambas o beben vino tinto o cerveza deben evitar los
sulfitos, que se emplean mucho como conservantes alimentarios. Los b-bloqueantes, incluidos los que
se utilizan de forma tópica en el tratamiento del glaucoma, empeoran el asma.

Fármacos. Los fármacos antiasmáticos se pueden dividir en los empleados para el alivio sintomático
(b-agonistas, teofilina y anticolinérgicos) y los empleados para el control a largo plazo (esteroides,
cromolina/nedocromilo, modificadores de los leucotrienos).

Los fármacos b-agonistas relajan el músculo liso bronquial y modulan la liberación de mediadores, al
menos en parte, mediante la estimulación del sistema adenil-ciclasa AMPc. También protegen frente a
diversos broncoconstrictores, inhiben la extravasación de líquido de la microvasculatura hacia las vías
aéreas y aumentan el aclaramiento mucociliar. Estos fármacos incluyen la adrenalina, el isoprotenerol
(no se suele usar en la actualidad) y agonistas b2 más selectivos (que tienen unas propiedades
broncodilatadoras más de tipo b2 con menos efectos cardioestimulantes b1). Entre los agonistas b2 de
acción corta destacan el albuterol, la terbutalina, el pirbuterol, el metaproterenol, el bitolterol y la
isoetarina.

Un agonista b2 inhalado es el fármaco de elección para aliviar la broncoconstricción aguda y evitar la

broncoconstricción inducida por el ejercicio. El inicio de la acción de estos fármacos es rápido tras la
inhalación (en minutos), pero la mayoría sólo permanecen activos durante 4 a 6 h. El salmeterol, un
agonista b2 de acción prolongada (hasta 12 h) permite controlar los síntomas nocturnos. Cuando se
combina con un esteroide inhalado, resultan eficaces como tratamiento de mantenimiento. No se debe
emplear el salmeterol como tratamiento de los síntomas agudos; se han descrito casos de muerte en
este contexto. Los efectos adversos de estas sustancias dependen de la dosis, siendo más frecuentes
tras la administración oral que en aerosol, ya que la dosis necesaria es muy superior (mg frente a mg).
Los preparados de liberación mantenida permiten prevenir el asma nocturno.

La teofilina (una metilxantina) relaja el músculo liso bronquial y tiene una ligera actividad
antiinflamatoria. Su mecanismo de acción no está claro, pero parece que inhibe la liberación intracelular
de calcio, reduce la extravasación de líquido desde los microvasos hacia la mucosa respiratoria e inhibe
la respuesta tardía a los alergenos. La teofilina reduce la infiltración de eosinófilos en la mucosa
bronquial y de linfocitos T en el epitelio, aumentando la contractilidad diafragmática y miocárdica. La
teofilina ya no se administra de forma habitual por vía i.v. en las exacerbaciones agudas del asma,
aunque se puede usar a largo plazo como complemento a los b-agonistas. La teofilina de liberación
prolongada es útil en el tratamiento del asma nocturno. Dado su estrecho índice terapéutico y las graves
reacciones secundarias que puede producir, los médicos deben estar familiarizados con su farmacología
clínica, sobre todo con las interacciones farmacológicas y otros factores (fiebre) que inhiben su
metabolismo y reducen su tasa de eliminación. Se deben controlar los niveles séricos de teofilina de
forma periódica, manteniendo el nivel entre 10 y 15 mg/ml (56 a 83 m mol/l).

Los fármacos anticolinérgicos (atropina y bromuro de ipatropio) bloquean las vías colinérgicas que
provocan la obstrucción aérea inhibiendo de forma competitiva los receptores colinérgicos de tipo
muscarínico. Existen dudas sobre el efecto broncodilatador que estos fármacos aportan a los agonistas
b2 inhalados en el ataque agudo de asma. Los anticolinérgicos también bloquean la broncoconstricción
refleja por irritantes o esofagitis por reflujo. No se ha definido el papel de los anticolinérgicos en el
tratamiento diario. Entre sus efectos adversos destacan la sequedad de boca y, cuando se rocían sobre
los ojos, visión borrosa.

Los esteroides inhiben la atracción de células inflamatorias hacia el lugar donde se produce la reacción
alérgica e inhiben su activación, revirtiendo la regulación a la baja de los receptores b2, bloquean la
síntesis de leucotrienos y la producción de citocinas y la activación de las proteínas de adhesión. Los
esteroides, sobre todo cuando se administran en aerosol, bloquean la respuesta tardía (no la precoz) a
los alergenos inhalados y pueden producir una hiperreactividad bronquial posterior. El tratamiento
prolongado hace que se reduzca de forma progresiva esta hiperreactividad. El uso precoz de esteroides
sistémicos en la exacerbación suele abortarla, reduciendo la necesidad de ingreso hospitalario, evitando
las recaídas y acelerando la recuperación. El uso de altas dosis a corto plazo (5 a 7 d) para abortar una
exacerbación no se acompaña de efectos adversos significativos. Los esteroides inhalados están
indicados para la prevención a largo plazo de los síntomas y para la supresión, el control y la eliminación
de la inflamación. Reducen de forma notable la necesidad de tratamiento de mantenimiento con
esteroides orales, salvo en los casos más graves, pero no se utilizan para el asma agudo. Los efectos
adversos locales de los esteroides inhalados incluyen la disfonía y la candidiasis oral, pero estos efectos
se pueden prevenir o aliviar haciendo que el Paciente emplee un espaciador o haga gárgaras con agua
tras la inhalación. Todos los efectos sistémicos se relacionan con la dosis y se suelen producir cuando
ésta supera 2.000 mg/d. Incluyen supresión del eje hipófiso-adrenal, supresión del crecimiento en niños,
osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas, adelgazamiento cutáneo y formación de hematomas con
facilidad. En los asmáticos se puede producir con poca frecuencia una reactivación de una tbc
quiescente tras el tratamiento con esteroides sistémicos.

La cromolina y el nedocromilo se administran de forma profiláctica por inhalación. Inhiben la liberación

de mediadores por las células inflamatorias, reducen la capacidad de respuesta de las vías aéreas y
bloquean las respuestas precoces y tardías a los alergenos. Resultan útiles en niños y en algunos
adultos como tratamiento de mantenimiento y no tienen utilidad en el tratamiento del ataque agudo,
aunque se consideran los fármacos más seguros para tratar esta enfermedad. El nedocromilo tiene mal
sabor.

Los modificadores de los leucotrienos incluyen el montelukast y el zafirlukast, inhibidores competitivos

de los receptores del LTD4 y LTE4, y el zileuton, un inhibidor de la 5-lipooxigenasa. Aunque todavía no
se ha establecido su importancia en el tratamiento, estos fármacos parecen estar indicados para el
control a largo plazo y la prevención de los síntomas en los Pacientes ³12años (³6 años para el
montelukast) con asma leve persistente y se administran por vía oral. El zileuton puede determinar un
incremento de la GOT o la GPT dependiente de la dosis, algo queno sucede con el montelukast. Con el
zafirlukast se pueden producir interacciones medicamentosas mediadas por las enzimas del citocromo
P-450; en pocos Pacientes se puede desarrollar un síndrome de Churg-Strauss.

Educación. Nunca se puede insistir bastante en la importancia de la educación del Paciente, ya que
cuanto más saben acerca de la enfermedad, incluido lo que precipita el ataque, qué fármaco deben usar
para ellos, cómo utilizar un espaciador con un inhalador de dosis medida y la importancia que tiene una
intervención precoz con esteroides cuando el asma empeora, mejor se comportan.

El control domiciliario de los flujos pico combinado con la educación sobre el asma resulta
extremadamente útil para los Pacientes con asma moderada a grave persistente. Cuando el asma es
quiescente, basta con medir un flujo pico por las mañanas. Si el flujo pico del Paciente se reduce a <80%
de su mejor valor personal, resulta útil determinar estos flujos dos veces al día para valorar la variación
diurna. Una variación diurna >20% indica inestabilidad de la vía aérea y necesidad de revalorar el patrón
de tratamiento. Se debe dar a cada Paciente un plan de acción escrito con el tratamiento diario, que
incida sobre todo en el tratamiento de los ataques agudos.

Tratamiento diario

El uso adecuado de los fármacos permite que la mayor parte de los asmáticos no tengan que acudir a
urgencias ni al hospital. La selección y utilización por escalones de los fármacos en el asma depende de
la gravedad del mismo (v. tabla 68-4).
Los Pacientes con un asma leve intermitente no precisan medicación diaria. Un agonista b2 de acción
corta (p. ej., dos inhalaciones de albuterol) suele ser suficiente para los síntomas agudos. La necesidad
de emplear este fármaco más de dos veces a la semana puede considerarse un indicio de la necesidad
de tratamiento para control a largo plazo. Cualquiera que sea la gravedad del proceso, la necesidad
frecuente de un agonista b2 indica que no se está controlando bien el asma.

En los Pacientes con un asma leve persistente está indicado el tratamiento antiinflamatorio, como bajas
dosis de esteroides inhalados o cromolina o nedocromilo inhalados. En niños se suele intentar antes el
tratamiento con cromolina que los esteroides inhalados. Como alternativa se puede emplear la teofilina
de liberación prolongada en dosis suficiente como para producir un nivel sérico de 10 a 15 mg/ml (56 a
83 m mol/l); la dosis cambia según la edad y el peso (generalmente 300 mg v.o. 2/d en adultos). Se
puede plantear la administración de montelukast, 5 mg (en Pacientes de 6 a 14 años) o 10 mg (en
adultos) una vez al día por la noche, o de zafirlukast, 20 mg 2/d 1 h antes o 2 h después de las comidas,
o zileuton, 600 mg/d 4/d (en Pacientes >12 años). En los síntomas agudos se pueden emplear los
agonistas b2 de acción corta (dos inhalaciones de albuterol). La necesidad creciente de agonistas b2
inhalados sugiere que se debe aumentar el tratamiento antiinflamatorio.

Los Pacientes con asma persistente moderado deben ser tratados con esteroides inhalados en dosis
ajustadas según la respuesta. La adición de un agonista b2 inhalado de acción prolongada (salmeterol)
resulta útil en los Pacientes con asma nocturna y suele reducir la dosis de esteroides inhalados. Se
puede sustituir un preparado oral de agonistas b2 de liberación prolongada o una teofilina de liberación
prolongada por los agonistas b2 inhalados de acción prolongada, pero cada uno de ellos se asocia con
más efectos secundarios, sobre todo en ancianos.

Una minoría de los asmáticos tienen asma persistente grave y necesitan altas dosis de varios fármacos.
Deben recibir tratamiento con antiinflamatorios en dosis altas con un esteroide inhalado (siempre usando
un espaciador), un agonista b2 de acción larga, bien un agonista inhalado con actividad prolongada
(como el salmeterol) o comprimidos de agonistas de liberación prolongada y teofilina de liberación
prolongada o un modificador de los leucotrienos. Los Pacientes graves pueden necesitar esteroides
sistémicos; un régimen de administración en días alternos permite reducir los efectos adversos que se
asocian con el tratamiento diario. Cuando se consigue un control adecuado del asma con un esteroide
inhalado, se debe ir reduciendo la dosis hasta la mínima que controle los síntomas. Se necesita un
agonista b2 inhalado de acción corta para aliviar los síntomas agudos.

Tratamiento de un ataque agudo

Los ataques agudos de asma pueden ser leves (estadio I), moderados (estadio II), graves (estadio III) o
insuficiencia respiratoria (estadio IV).

En los estadios I y II, los Pacientes suelen recibir tratamiento con un broncodilatador en aerosol (p. ej.,
solución de albuterol para nebulizador al 0,5% o 5 mg/ml) nebulizado con aire comprimido. En los adultos
con asma agudo, el albuterol también se puede administrar de forma eficaz con un inhalador de dosis
medida con un espaciador o mediante nebulización con aire comprimido. Se puede administrar como
alternativa adrenalina subcutánea y, si se necesita, repetir la administración una o dos veces cada 20 a
30 min. La administración de terbutalina subcutánea puede ser preferible a la de adrenalina en los
adultos, debido al menor efecto cardiovascular y a una acción de duración ligeramente mayor (en la tabla
68-5 se recogen las dosis de los agonistas b2). Si no se obtiene una respuesta tras la administración de
tres inhalaciones de agonistas b2 y/o inyecciones de adrenalina, se debe administrar teofilina i.v. (como
aminofilina). Aunque algunos estudios indican que en una urgencia hospitalaria no se consigue nada
administrando aminofilina a un Paciente que recibe un buen tratamiento con agonistas b2 (cada 20 min
durante 3 dosis), excepto efectos adversos, muchos médicos experimentados siguen pensando que la
aminofilina está indicada. Si el Paciente no responde bien a los agonistas b2 inhalados y tiene que ser
hospitalizado, la mayor parte de los médicos con experiencia recomendarían la aminofilina i.v., aunque
este uso es controvertido.

En niños o adultos se suele empezar la administración de aminofilina con una dosis de carga i.v. de 6
mg/kg (a una concentración de 25 mg/ml diluida 1:1 en líquidos i.v.) que se realiza en 20 min; después
se hace una infusión continua con dosis de 0,45 mg/kg/h en adultos y 0,8 a 1,0 mg/kg/h en niños <12
años. Se deben determinar los niveles séricos 1, 12 y 24 h después de empezar la infusión; los niveles
séricos entre 10 y 15 mg/ml (56 a 83 m mol/l) se consideran seguros y eficaces. Si no se puede realizar
la infusión continua, una alternativa aceptable sería administrar de 4 a 6 mg/kg de aminofilina i.v. en 20
min cada 6 h.

La solución para nebulizador de bromuro de ipatropio (0,25 mg/ml) se puede emplear junto con el
nebulizador de albuterol en Pacientes que no responden de forma óptima a este último. En adultos la
dosis es 0,5 mg cada 30 min (3 dosis) y después cada 2 a 4 h según necesidades. A los niños se les
administra tres dosis de 0,25 mg cada 20 min y después cada 2 a 4 h.

En los adultos con asma en estadio II se administra un esteroide (prednisona, prednisolona o

metilprednisolona) 120 a 180 mg/d divididos en tres o cuatro dosis v.o. durante 48 h. Después se puede
reducir la dosis a 60 a 80 mg/d hasta que el valor del flujo espiratorio pico (PEF) alcance el70% del
máximo valor esperado para el Paciente. A los niños se les administra 1 mg/kg cada 6 h durante 48 h y
después 1 a 2 mg/kg/d (máximo 60 mg/d) en dos dosis divididas hasta que se llega al 70% del mejor
PEF personal o teórico. Para su uso ambulatorio se puede administrar una sola dosis de 40 a 60 mg o
dividirlo en dos dosis en adultos o 1 a 2 mg/kg/d (máximo 60 mg/d) en niños durante 3 a 10 d. No hace
falta administrar esteroides i.v., aunque si el Paciente ya tiene una vía i.v. suele resultar conveniente
administrarle metilprednisolona i.v. Las recomendaciones de dosis antes mencionadas no se han
estudiado deforma rigurosa, siendo la norma práctica administrar los esteroides de forma precoz y a
dosis adecuadas (como se describió más atrás antes).

Se debe realizar una gasometría arterial si el Paciente no responde con rapidez al agonista b2 inhalado
(en 30 min), si el Paciente muestra una gran dificultad respiratoria o está empeorando o si se desconoce
el estadio exacto del ataque de asma.

En el estadio III se debe realizar de forma inmediata una gasometría arterial. Se empieza a administrar
una solución para nebulizador de albuterol (5 mg/ml) en nebulización continua con oxígeno a través de
mascarilla; la dosis es de 10 a 15 mg/h en adultos y 0,5 mg/kg/h en niños (dosis máxima 15 mg/h). Si el
Paciente sigue presentando una dificultad respiratoria grave, se inicia la infusión de aminofilina. La dosis
puede aumentarse hasta el límite de 1 mg/kg/h en adultos jóvenes o de mediana edad o 1,25 mg/kg/h en
niños. Hay que controlar los niveles de teofilina séricos. Se debe tener especial cuidado y emplear dosis
menores (1/3 o 1/2) cuando un Paciente tenga insuficiencia cardíaca, hepatopatía o sea un anciano.
Cuando un Paciente toma fármacos que reduzcan el aclaramiento de teofilina (cimetidina, eritromicina,
ciprofloxacino), se debe reducir la dosis en un 25 a un 50% y controlar los niveles séricos. Se debe
administrar O2 en un flujo inspirado (FIO2 ) apropiado para corregir la hipoxemia mediante cánula nasal o
mascarilla facial.

Los esteroides se administran igual que para los Pacientes en estadio II, aunque se usa con más
frecuencia la metilprednisolona i.v. Los criterios de ingreso hospitalario varían, pero las indicaciones
definitivas son la falta de curación, la fatiga progresiva, la recaída tras el tratamiento mantenido con
b-agonistas y aminofilina y una disminución significativa de la Pa O2 (<50 mm Hg) o un incremento en la
PaCO2 (>50 mm Hg), que indican evolución hacia una insuficiencia respiratoria. Se envía a demasiados
Pacientes asmáticos con ataques graves a casa desde la urgencia de los hospitales.

Para los Pacientes que están llegando a un estadio IV o lo presentan ya, además de los b-agonistas
y la teofilina se debe administrar de inmediato metilprednisolona 1 a 2 mg/kg i.v. cada 4 a 6 h. Los
Pacientes en estadio IV que no responden de forma favorable a este tratamiento y que tienen fatiga y
deterioro progresivo de la gasometría y el pH deben ser valorados por si necesitan una intubación
endotraqueal y soporte ventilatorio (v. cap. 66). Dichos Pacientes deben ser ingresados en una unidad
de cuidados intensivos.

La ansiedad puede ser muy intensa en muchos estadios del asma por la hipoxia y la sensación de
asfixia. El tratamiento de la patología pulmonar, incluida la administración juiciosa de O 2, se considera el
abordaje mejor, sobre todo cuando estas medidas son realizadas por un personal médico colaborador,
atento y tranquilo. La utilización de sedantes en Pacientes no intubados aumenta su mortalidad y la
necesidad de ventilación mecánica.

Las infecciones respiratorias que exacerban el asma suelen ser víricas, siendo excepcionales las
bacterianas, sobre todo en niños. Sin embargo, si el Paciente expectora un esputo amarillento, verde o
pardo o si la tinción de Wright del mismo demuestra predominio de polinucleares, se deben administrar
antibióticos de forma empírica. Los antibióticos resultan especialmente apropiados en adultos con
tendencia conocida a desarrollar bronquitis crónicas o recidivantes. Se debe elegir el antibiótico en
función de los hallazgos bacteriológicos, aunque la amoxicilina suele ser eficaz. En los Pacientes
alérgicos a los b-lactámicos se puede administrar eritromicina, tetraciclina o trimetoprima-sulfametoxazol,
aunque no se debería administrar tetraciclina a niños pequeños.

La oxigenoterapia siempre está indicada, porque los Pacientes con un ataque grave de asma muestran
siempre hipoxemia. Los niveles de la gasometría permiten seleccionar la FI O2 , para conseguir mantener
unos niveles de Pa O2 por encima de 60 mm Hg (entre 70 y 90 mm Hg, si es posible). Se puede realizar
una oximetría digital no cruenta para determinar la saturación arterial de O 2 (SaO2 ) en lugar de la
gasometría en los Pacientes con PaCO2 y pH arterial estables; la saturación debe ser del 90 al 95%.
Cuando los Pacientes no pueden tolerar una mascarilla de Venturi, se pueden obtener los mismos
resultados con lentillas nasales con baja FI O2 (2 a 4 l/min). El O 2 puede resecar la mucosa de la vía
aérea, que se debe humidificar siempre.

Se puede afectar el equilibrio hidroelectrolítico, sobre todo cuando el episodio dura más de 12h. Se
reponen las pérdidas previas y actuales de líquido con infusión constante de una cantidad de líquido
suficiente como para conseguir un volumen de orina adecuado a la edad y tamaño del Paciente, no con
una cantidad arbitraria fija para 24h. La hidratación excesiva puede producir edema pulmonar. Se
pueden necesitar suplementos de potasio en la infusión porque el potasio cambia cuando se modifica el
pH arterial y tisular y cuando se recambian líquidos en los Pacientes deshidratados. La administración de
dosis elevadas de hidrocortisona (no de metilprednisolona) y agonistas b durante el tratamiento con
líquidos i.v. facilita la eliminación urinaria de potasio. La humidificación del aire inhalado o del O 2 reduce
la excesiva pérdida de líquido de la vía respiratoria.

En los episodios largos y graves se puede desarrollar una acidosis respiratoria, con un descenso
alarmante del pH arterial hasta 7 a 7,1. En este momento, la mayor parte de los Pacientes están
intubados y se empieza la ventilación asistida porque la acidosis respiratoria refleja principalmente un
problema respiratorio mecánico que se debe aliviar. Se suele emplear la ventilación ciclada por volumen,
dado que consigue una ventilación alveolar bastante constante aunque la resistencia de las vías aéreas
sea elevada y variable. Se prefiere el modo central, aunque muchos Pacientes necesitan sedantes,
incluso parálisis neuromuscular, para conseguir un control total sobre el ventilador. Para reducir la
hiperinsuflación pulmonar en los Pacientes con niveles peligrosos de autopresión positiva al final de la
espiración (PEEP intrínseca) se debe colocar el ventilador a una velocidad de 8 a 14 respiraciones/min
con un flujo inspiratorio elevado (>60 a 80 l/min). Como consecuencia, el tiempo inspiratorio es corto, con
un cociente inspiración:espiración de 1:3 a 1:4; esta programación del sistema permite aumentar al
máximo la espiración en los Pacientes con una grave limitación al flujo espiratorio.

En cualquier caso, en algunos Pacientes con estatus asmático la resistencia de la vía aérea llega a ser
tan elevada que se producen niveles peligrosamente elevados de presión pico en la vía aérea ( ³55 a 60
cm H2O), presión de meseta de la vía aérea ( ³35 a 40 cm H 2O) y auto-PEEP (³15 a 20 cm H 2O). Se
puede producir un barotrauma que amenaza la vida (neumomediastino y neumotórax) e hipotensión. En
esta situación resulta aceptable una hipoventilación controlada y permitir cierto grado de hipercapnia.
Elegir un volumen corriente ventilatorio bajo (7 a 10 ml/kg) y una frecuencia respiratoria de 9 a 12
respiraciones/min con una reducción global en la ventilación minuto (combinado con altas velocidades de
flujo inspiratorio) puede corregir una hiperinsuflación pulmonar grave con una presión inaceptable de la
vía aérea. Si la Pa CO2 aumenta hasta >80 a 90 mm Hg y el pH arterial se reduce hasta <7,20, se inicia
una infusión lenta de bicarbonato sódico para conseguir mantener el pH entre 7,2 y 7,25, enfoque
tolerado por la mayor parte de los Pacientes. Cuando se alivia la obstrucción aérea y se normalizan el pH
arterial y el PaCO2, en general se puede retirar a los Pacientes del ventilador después de suspender la
administración de sedantes y fármacos paralizantes. Algunos Pacientes tratados con fármacos
paralizantes desarrollan debilidad muscular durante semanas a meses.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Enfermedad caracterizada por bronquitis crónica o enfisema y obstrucción al flujo aéreo, que suele ser
progresiva, se puede acompañar de hiperreactividad de la vía aérea y puede ser reversible en parte.

La bronquitis crónica se caracteriza por tos productiva durante al menos 3 meses en 2 años sucesivos,
tras excluir otras causas, como las infecciones por Mycobacterium tuberculosis, el carcinoma pulmonar y
la insuficiencia cardíaca crónica.

El enfisema se caracteriza por un aumento de tamaño permanente y anómalo de los esPacios aéreos
distales a los bronquiolos terminales con destrucción de la pared y sin fibrosis evidente. La destrucción
se define como un aumento de tamaño irregular de los espacios aéreos, con alteración completa del
aspecto ordenado de los ácinos, que llegan a desaparecer.

El asma se caracteriza por la inflamación de la vía aérea y se manifiesta por una hiperreactividad
bronquial frente a una serie de estímulos y por una obstrucción de la vía aérea que revierte de forma
espontánea o con el tratamiento; en algunos Pacientes esta reversibilidad es incompleta.
En la figura 68-1 se muestran las relaciones entre la EPOC, la bronquitis crónica, el enfisema y el asma.
Los Pacientes que tienen características de bronquitis crónica o enfisema sin obstrucción de la vía aérea
muestran una o ambas enfermedades, pero no EPOC. La mayoría de los Pacientes con EPOC, que
tienen por definición una obstrucción al flujo aéreo, comparten características de bronquitis crónica y
enfisema. Se considera que los Pacientes cuyo asma se caracteriza por una reversibilidad incompleta de
la obsrucción aérea tienen una forma de EPOC (denominada bronquitis asmática o EPOC asmática en
Estados Unidos), porque con frecuencia no se pueden distinguir de los que tienen una bronquitis crónica
con hiperreactividad de la vía aérea. Los Pacientes con obstrucción completamente reversible de la vía
aérea sin características de bronquitis crónica ni enfisema tienen asma, pero no EPOC.

Dadas las claras diferencias entre el asma y la EPOC, el asma diagnosticable no se incluye en la EPOC
(v. tabla 68-6).

Epidemiología

En Estados Unidos se calcula que unos 16 millones de personas tenían EPOC en 1994, un 60% más
que en 1982. En 1993, la EPOC fue la cuarta causa de muerte, produciendo 95.910, más del doble que
las 47.335 de 1979. De 1979 a 1993 la mortalidad ajustada por edades por EPOC aumentó casi un 50%
(del 14 al 20%), mientras que la tasa de mortalidad por todas las causas se redujo un 11% y las
atribuibles a enfermedades cardiovasculares también disminuyeron. Estos datos reflejan que, a
diferencia de la mortalidad por enfermedad cardiovascular, la producida por EPOC es relativamente
insensible al abandono del tabaco.

Las tasas de prevalencia, mortalidad e incidencia de la EPOC aumentan con la edad. La prevalencia y la
mortalidad son más elevadas en varones que en mujeres y en blancos que en otras razas, mientras que
la mortalidad suele ser más elevada en trabajadores de cuello azul que de cuello blanco y más alta
cuantos menos años deeducación formal hayan recibido. Parece que la EPOC se concentra en familias
independientemente de la deficiencia de a 1 -antitripsina (inhibidor de la a1 proteasa) (v. más adelante).
 Factores de riesgo

El tabaco y la edad justifican >85% del riesgo de desarrollar una EPOC en Estados Unidos. Los
fumadores muestran una mayor mortalidad por EPOC que los no fumadores, así como una mayor
incidencia y prevalencia de tos productiva y otros síntomas respiratorios; la obstrucción de la vía aérea
demostrada mediante espirometría depende de la dosis de tabaco. Por razones que se desconocen sólo
un 15% de los fumadores desarrollan una EPOC clínicamente significativa.

Los estudios longitudinales muestran que la función ventilatoria normal de los no fumadores determinada
con la FEV1 se reduce en 25 a 30 ml/ año siguiendo un patrón curvilíneo (que empieza hacia los 30
años), comparado con un descenso más abrupto en los fumadores de hasta 60 ml/año (v. fig. 68-2). Sin
embargo, los fumadores de edad media que ya tienen una FEV 1 baja muestran un descenso más rápido,
de forma que a mediados de la séptima década de la vida su FEV 1 es de 0,8 litros, nivel en el que se
empieza a producir la disnea con actividades de la vida diaria, un nivel que la mayor parte de las
personas no alcanzan hasta los 90 años.

El tabaquismo pasivo (exposición en ambientes cerrados al humo del cigarro) puede producir irritación
ocular y sibilancias en asmáticos. La prevalencia de los síntomas respiratorios y de la enfermedad
aumentan y la función pulmonar está ligeramente disminuida en los hijos de fumadores en comparación
con los de no fumadores. Sin embargo, se desconoce si dichas observaciones influyen en el desarrollo
de EPOC, aunque en cualquier caso se debe proteger a los niños de la exposición ambiental al humo.

Los grandes niveles de contaminación ambiental resultan perjudiciales para los Pacientes con
broncopatía o cardiopatía crónica. No se comprende bien la importancia de la contaminación ambiental
en la génesis de la EPOC, pero es pequeña comparada con el tabaco. La utilización de combustibles
sólidos para cocinar y el calentamiento sin una ventilación adecuada pueden determinar niveles más
importantes de contaminación ambiental y generar una EPOC.

Trabajar en un ambiente contaminado por humos de sustancias químicas transportados por el aire o
polvos inactivos biológicamente aumenta la prevalencia de obstrucción crónica de la vía aérea, acelera
la disminución del FEV 1 y aumenta la mortalidad por EPOC. La interacción entre el tabaquismo y la
exposición a polvo peligroso, como sílice o polvo de algodón, aumenta todavía más la incidencia de
EPOC (v.cap. 75). Sin embargo, en todos los estudios resulta más importante el tabaco que el riesgo
ocupacional.

Las vías aéreas hiperreactivas, el estado atópico (alérgico) o la hiperreactividad inespecífica de la vía
aérea (que se suele determinar mediante la respuesta a la inhalación de metacolina) pueden predisponer
a los fumadores al desarrollo de una obstrucción de la vía aérea. Sin embargo, los estudios no han
demostrado la relación entre las manifestaciones de la EPOC en fumadores sin asma y con niveles
estándar de IgE, eosinofilia o reactividad en las pruebas cutáneas a los alergenos. En los fumadores con
EPOC, la hiperreactividad de la vía aérea se correlaciona de forma inversa con FEV 1 y predice una
mayor velocidad de disminución de la FEV 1. Sin embargo, no está claro si la hiperreactividad de la vía
aérea produce obstrucción al flujo de aire o se debe a la inflamación de las vías relacionada con el
tabaco. Esta hiperreactividad inespecífica de las vías aéreas se produce con más frecuencia en mujeres
que en varones.

La deficiencia de a1-antitripsina en estado homocigoto se suele asociar con enfisema y en menos

casos con hepatopatía (v. también Deficiencia de a 1 -antitripsina, cap. 41). La a1-antitripsina es una
glucoproteína presente en los líquidos intracelulares y extracelulares de todo el organismo, incluidos los
pulmones. Inhibe varias proteasas séricas, sobre todo la elastasa de los neutrófilos. Se codifica por un
gen del cromosoma 14. El fenotipo del inhibidor de la proteasa (PI*) viene determinado por la expresión
codominante de los alelos de ambos padres.

El gen de la a1-antitripsina es muy pleomorfo. Los 75 alelos identificados se clasifican en normales

(niveles séricos normales de una a 1-antitripsina de función normal), deficientes (niveles séricos inferiores
a los normales de una a1-antitripsina de función normal), nulos (niveles séricos no detectables de
a1-antitripsina) y disfuncional (niveles séricos normales de una a1-antitripsina mal funcionante). Se
observan alelos normales en un 90% de los Pacientes de origen europeo con niveles de a1-antitripsina
sérica normales, cuyo fenotipo es PI*MM. Los valores normales de esta proteína en suero son de 150 a
350 mg/dl (estándar comercial) o 20 a 48 mmol (estándar verdadero del laboratorio).

Más de 95% de las personas con deficiencia grave de a1-antitripsina son homocigotos para el alelo Z
(PI*ZZ). La mayoría de ellos son de raza blanca y origen noreuropeo. El alelo Z es poco frecuente en
Pacientes asiáticos y negros. Entre los fenotipos poco frecuentes destacan el PI*SZ y dos tipos de alelos
que no se expresan, el PI*Z nulo y el PI* nulo-nulo (v. tabla 68-7).

Anatomía patológica

Las alteraciones macroscópicas de la bronquitis crónica incluyen la mucosa eritematosa, edematosa con
abundantes secreciones en las vías aéreas y posiblemente pus. En los Pacientes fumadores de larga
evolución se producen alteraciones histológicas inespecíficas de EPOC en las vías aéreas. Las
glándulas submucosas aumentan de tamaño y sus conductos se dilatan. Focalmente se observa una
sustitución del epitelio cilíndrico seudoestratificado por metaplasia escamosa, así como infiltrado de la
mucosa por neutrófilos y linfocitos, aunque en escaso número. Se puede producir hipertrofia del músculo
liso de la vía aérea. Los bronquiolos terminales y respiratorios muestran grados variables de obstrucción
secretoria, metaplasia de células caliciformes, inflamación con predominio de macrófagos, aumento del
músculo liso y distorsión por fibrosis y pérdida de las uniones alveolares.

En la autopsia, los pulmones enfisematosos aparecen sobredistendidos macroscópicamente, pero no se

colapsan al abrir el tórax. Pueden observarse bullas evidentes en la superficie pulmonar. Los espacios
aéreos no están aumentados de tamaño ni destruidos en los pulmones recién seccionados, que deben
ser fijados una vez insuflados para poder demostrar estos importantes cambios.
Clasificación del enfisema. El enfisema se clasifica en función de la parte del ácino (tejido respiratorio
distal a un único bronquiolo terminal) afectada por la enfermedad leve. En el enfisema panacinar (EPA)
se afecta todo el ácino, mientras que el enfisema centrolobulillar (ECL) empieza en el bronquiolo
terminal y se extiende en sentido periférico, siendo la forma de enfisema más frecuente en fumadores,
que afecta a las porciones superiores y posteriores de los pulmones de forma más intensa que a las
bases. En los fumadores se suele producir un EPA focal además del ECL y predomina en las bases. Un
25% de los fumadores presentan un ECL puro, otro 25% un EPA puro y el resto formas mixtas. En el
ECL leve aumenta el colágeno; en la forma grave de la enfermedad, también se pierde la elastina. En el
EPA la elastina disminuye en todos los casos, sin que se afecte el colágeno. La distensibilidad de las
vías aéreas suele estar reducida en el ECL leve y aumentada en el EPA.

El enfisema distal acinar (paraseptal o subpleural) se produce en la zona subpleural o a lo largo de los
septos fibrosos interlobulillares. El resto del pulmón suele estar respetado, de forma que se conserva
una buena función pulmonar a pesar de la existencia de varios focos locales de enfermedad grave. Este
tipo de enfisema, que se suele presentar en los ápices, produce neumotórax espontáneo en Pacientes
jóvenes y puede causar bullas gigantes.

Las bullas son espacios aéreos de 1 cm de diámetro como mínimo, que pueden alcanzar un tamaño
gigante, ocupando todo un hemitórax. Las bullas pueden corresponder a espacios aéreos
completamente vacíos o ser zonas de enfisema localmente grave con bandas de tejido conjuntivo que
las atraviesan. Las bullas que no forman parte de un enfisema generalizado no suelen alcanzar un
tamaño lo suficientemente importante como para comprimir el pulmón adyacente y alterar gravemente la
función pulmonar (v. Bullas gigantes, más adelante).

El aumento de tamaño de las vías aéreas con fibrosis, denominado antes enfisema paracicatrizal, puede
ser una lesión sin consecuencias adyacente a una cicatriz o puede ser una lesión grave y con
importancia clínica, que complica procesos que determinan fibrosis, como la tbc, la silicosis o la
sarcoidosis.

La clasificación anatómica del enfisema tiene escasa importancia clínica. Sin embargo, la predilección
por distintas zonas del pulmón y las diferencias en la concentración del tejido conjuntivo y las relaciones
volumen-presión sugieren diferencias en la etiología y la patogenia. El enfisema parece ser una
respuesta estereotipada, en sus diversas manifestaciones, frente a una lesión pulmonar.

Fisiopatología y patogenia

La bronquiolitis respiratoria leve, la lesión más precoz descrita en fumadores, no determina obstrucción
al flujo aéreo hasta que su gravedad no aumenta y se acompaña de bronquiolitis terminal. El enfisema
suele hacerse manifiesto al mismo tiempo que la bronquiolitis terminal y ambos van aumentando de
gravedad de forma lenta al ir progresando la EPOC. El enfisema es la lesión predominante en la mayor
parte de los Pacientes con EPOC terminal, y la bronquiolitis desarrolla los elementos reversibles de la
obstrucción aérea por un mecanismo mecánico y por la génesis de mediadores que producen
contracción del músculo bronquial. El aumento de tamaño de las glándulas bronquiales reduce de forma
mínima el calibre de las vías aéreas y se correlaciona mal con el grado de obstrucción al flujo.

En el enfisema las fibras elásticas del parénquima pulmonar se rompen y desgarran. Según la hipótesis
de la elastasa-antielastasa, el enfisema se produce cuando las fibras elásticas son digeridas por la
elastasa de los neutrófilos, a la que en condiciones normales se opone la a1-antitripsina. Es frecuente el
desarrollo precoz de enfisema en los Pacientes homocigotos con deficiencia de a1-antitripsina.

La pérdida del equilibrio entre la elastasa y la antielastasa puede producir enfisema en fumadores con
unos niveles protectores adecuados de a1-antitripsina. El número total de neutrófilos que se pueden lavar
en los pulmones es unas cinco veces mayor en fumadores que en no fumadores, incluso aunque se
conserve su proporción normal (1 a 3%). In vitro se puede inactivar de forma oxidativa la a1-antitripsina
con los radicales del oxígeno derivados del humo del tabaco o del sistema mieloperoxidasa de los
neutrófilos. Los niveles de los marcadores biológicos de la degradación de la elastina (desmosina
urinaria, péptidos de la elastina en sangre y orina) son más elevados en las personas fumadoras y
alcanzan valores máximos en los Pacientes con EPOC. Los estudios inmunoultraestructurales parecen
demostrar que la elastasa está unida a la elastina en los pulmones de los fumadores.

Por tanto, el ECL, producido por un exceso de colágeno en su forma leve y por la pérdida de elastina en
su forma grave, se debe posiblemente a la combinación de fibrosis, inflamación y pérdida del equilibrio
entre la elastasa y la antielastasa, mientras que el EPA, originado por la pérdida de elastina incluso en su
forma más leve, se puede deber exclusivamente a este factor.

Las células inflamatorias no son una característica llamativa en la bronquitis crónica, pero dichas células
están presentes en la pared bronquial y el moco en las exacerbaciones agudas. Las serinproteasas,
derivadas de los neutrófilos y otras células inflamatorias, son poderosos secretagogos y pueden producir
lesiones bronquiales crónicas; las serinproteasas de serina son inhibidas por el inhibidor de la
leucoproteasa secretoria, una proteína secretada en las glándulas bronquiales. Por tanto, la pérdida del
equilibrio proteasa-antiproteasa desempeña un papel en la bronquitis crónica y en el enfisema.

Síntomas y signos

Los Pacientes que han fumado >20 cigarrillos diarios durante >20 años pueden desarrollar tos productiva
en la quinta década o a principios de la sexta. La disnea de esfuerzo no suele ser lo bastante importante
como para consultar con un médico hasta que los Pacientes con EPOC están en la sexta década o
mediados de la séptima. La producción de esputo es insidiosa al principio y sólo sucede por la mañana
en fases iniciales. Su volumen diario no suele superar 60 ml. El esputo suele ser mucoide, pero se hace
purulento durante las exacerbaciones.

El enfisema grave se desarrolla de forma prematura en los Pacientes con deficiencia de a1-antitripsina
homocigotos (PI**ZZ); en la mitad de estos Pacientes se desarrolla una bronquitis crónica. El tabaco
acelera el principio de la enfermedad, de forma que la disnea suele empezar hacia los 40 años en
fumadores y los 53 en no fumadores.

De vez en cuando se pueden producir enfermedades torácicas agudas, que se caracterizan por aumento
de la tos, esputo purulento, sibilancias, disnea y en ocasiones fiebre (los antecedentes de sibilancias y
disnea pueden hacer que se diagnostique de forma errónea un asma). Cuando progresa la EPOC, los
intervalos entre las exacerbaciones agudas se reducen. En fases avanzadas de la enfermedad, una
exacerbación puede determinar hipoxemia grave con cianosis, que se acentúa si existe eritrocitosis. La
cefalea diurna puede indicar hipercapnia. En las fases terminales de la enfermedad es frecuente la
hipercapnia con una hipoxemia grave, a veces con eritrocitosis. En algunos Pacientes existe pérdida de
peso.

Si se produce hemoptisis, es necesario descartar un carcinoma broncogénico, que sucede con más
frecuencia en fumadores con EPOC, mediante radiografías de tórax, broncoscopia y otras técnicas. Sin
embargo, la hemoptisis en la bronquitis crónica se suele asociar con erosiones de la mucosa, la causa
más frecuente de hemoptisis en Estados Unidos.

En fases precoces de la EPOC, la exploración física torácica puede no aportar nada destacable, salvo la
auscultación de sibilancias espiratorias. Cuando progresa la obstrucción de la vía aérea, se hace
evidente la hiperinsuflación pulmonar. El diámetro antero-posterior del tórax aumenta porque los
pulmones están próximos a la inspiración máxima y porque el enfisema aumenta la capacidad pulmonar
total. El diafragma desciende y su movimiento está limitado. Disminuyen los sonidos respiratorios y se
alejan los latidos cardíacos. No se suelen detectar los signos de hipertensión pulmonar e hipertrofia
ventricular derecha porque el pulmón enfisematoso se interpone entre la pared torácica anterior y el
corazón. Con frecuencia se escuchan algunos estertores húmedos en las bases pulmonares. Un hígado
aumentado de tamaño y doloroso suele indicar insuficiencia cardíaca. Se puede producir distensión de
las venas del cuello, sobre todo durante la espiración, en ausencia de insuficiencia cardíaca debido al
incremento en la presión intratorácica. La hipercapnia grave puede acompañarse de asterixis.

El Paciente con EPOC en fase terminal suele tener un terrible aspecto, de pie, inclinado hacia adelante
con los brazos extendidos y el peso apoyado en las palmas. Los músculos respiratorios accesorios del
cuello y el hombro están a pleno funcionamiento. La espiración suelen realizarla con labios fruncidos y el
tórax aparece hiperinsuflado, con hundimiento paradójico de los espacios intercostales inferiores. Se
puede producir cianosis.

Complicaciones

Es normal que se produzca un ligero descenso en la ventilación alveolar durante el sueño, que se
manifiesta por un aumento de 5 a 6 mm Hg en la Pa CO2 y una disminución ligeramente superior en la
PaO2 . Estos cambios son más intensos en los Pacientes con EPOC que en las personas sanas. En
muchos Pacientes con EPOC, la PaO2 en fase de vigilia está en el hombro de la curva de disociación de
la oxihemoglobina, de forma que la desaturación de O 2 durante el sueño es mucho mayor que en las
personas sanas. La disminución de los niveles de Pa O2 es máxima en la fase de movimientos oculares
rápidos (REM), sobre todo al avanzar la noche, quizá por la retención de secreciones y el
empeoramiento de la relación ventilación/perfusión. Los Pacientes con EPOC pueden tener hipopnea,
pero los episodios de apnea no son más frecuentes que en las personas sanas. Se altera la calidad del
sueño. La hipoxemia nocturna grave se asocia con eritrocitosis, hipertensión pulmonar y un incremento
en la ectopia ventricular, con alteraciones ECG (prolongación del intervalo QT, depresión ST-T y bloqueo
de rama).

Se define la insuficiencia respiratoria aguda en la EPOC como una exacerbación acompañada por
una Pa O2 <50 mm Hg o una Pa CO2 >50 mm Hg. Las infecciones respiratorias bajas agudas, los
fármacos que deprimen la respiración, la cirugía abdominal o torácica o complicaciones como el
neumotórax se consideran factores desencadenantes. La Pa CO2 no suele elevarse hasta valores
superiores de 80 mm Hg salvo que el Paciente haya recibido oxigenoterapia. El estado clínico del
Paciente es muy variable. Su estado mental va desde alerta, ansioso, agitado e inquieto a somnoliento,
estuporoso o comatoso. Suele producirse cianosis, salvo que el Paciente reciba oxigenoterapia. Es típica
la diaforesis y una circulación hiperdinámica. La respiración es trabajosa y se emplean los músculos
respiratorios accesorios.

El cor pulmonale crónico es la hipertrofia del ventrículo derecho por hipertensión pulmonar (v. cap. 203)
y se puede asociar con insuficiencia ventricular derecha y edema en los Pacientes hipoxémicos e
hipercápnicos. Aunque la pérdida del lecho capilar por el enfisema puede contribuir a la hipertensión
pulmonar en los Pacientes con EPOC, la causa principal es la vasoconstricción hipóxica.

El neumotórax suele precipitar en la EPOC una disnea grave con insuficiencia respiratoria aguda, salvo
en los casos de neumotórax más benigno espontáneo de los Pacientes jóvenes con bullas localizadas.
Se debe sospechar un neumotórax en cualquier Paciente cuyo estado pulmonar empeore de forma
súbita (v. cap. 80).

Hallazgos de laboratorio

En los estadios precoces de la EPOC, la gasometría demuestra una hipoxemia leve o moderada sin
hipercapnia. Cuando progresa la enfermedad, la hipoxemia se agrava y aparece hipercapnia. La
frecuencia de la hipercapnia aumenta cuando el FEV 1 desciende por debajo de 1 litro. Las alteraciones
gasométricas empeoran en las exacerbaciones agudas y también durante el ejercicio y el sueño.
Aumenta la capacidad residual funcional y el volumen residual y disminuye la capacidad vital.

En las personas sanas la respuesta eritropoyética es proporcional a la Pa O2 , pero en los Pacientes con
EPOC esta respuesta es variable. Por ejemplo, a nivel del mar es infrecuente que los Pacientes con
EPOC y niveles de PaO2 >55 mm Hg desarrollen una eritrocitosis que produzca problemas clínicos,
aunque ésta se observa con más frecuencia cuando la Pa O2 es <55 mm Hg.

El esputo de los Pacientes con bronquitis crónica estable es mucoide. En las exacerbaciones agudas
este esputo suele hacerse purulento, por entrada de neutrófilos. La tinción de Gram suele mostrar una
mezcla de gérmenes, con frecuencia diplococos grampositivos (característicos de Streptococcus
pneumoniae) y bacilos delgados pleomorfos gramnegativos (característicos de Haemophilus influenzae).
Éstos son los patógenos que con más frecuencia se cultivan en el esputo. También es posible identificar
otra flora comensal orofaríngea, como Moraxella (Branhamella) catarrhalis, que puede producir
exacerbaciones en ocasiones. En los Pacientes hospitalizados, las tinciones de Gram y los cultivos
pueden demostrar bacilos gramnegativos o, en menos ocasiones, estafilococos.

Diagnóstico

La historia y la exploración física sugieren una posible EPOC. La radiología de tórax y las pruebas de
función pulmonar permiten establecer el diagnóstico.

En los Pacientes con EPOC de inicio prematuro y los no fumadores con EPOC se debe valorar la
deficiencia de a 1 -antitripsina, que se diagnostica midiendo los niveles séricos de a 1 -antitripsina, y
realizando posteriormente el fenotipo para confirmar (PI*). El predominio del enfisema basal en la
radiografía de tórax debe sugerir un defecto genético, igual que el asma no remitente en una persona
<50 años o la cirrosis en una persona sin factores de riesgo aparentes.

Resulta difícil diagnosticar la hipertensión pulmonar y el cor pulmonale en los Pacientes con EPOC si no
se cateteriza el lado derecho del corazón. En el ECG, la presencia de una onda R o R' tan grande o
mayor que la S en la derivación V1 y la presencia de una onda R menor que la S en la derivación V6 y
una desviación del eje cardíaco >110º sin bloqueo de rama derecha apoyan el diagnóstico de cor
pulmonale. La ecocardiografía en dos dimensiones, sobre todo con un transductor esofágico y las
técnicas de Doppler de pulsación que valoran la presión arterial pulmonar media, permite valorar la
hipertensión pulmonar y la función del ventrículo derecho. El tamaño y la función del ventrículo izquierdo
suelen ser normales en los Pacientes con EPOC sin alteraciones cardíacas acompañantes. La fracción
de eyección del ventrículo derecho suele ser anómala, sobre todo durante el ejercicio.

Una radiografía de tórax ayuda a descartar otros diagnósticos, como la tbc y el cáncer de pulmón, que
pueden producir los mismos síntomas y aporta la evidencia diagnóstica más clara de enfisema.
Radiológicamente, éste se diagnostica cuando es grave y sólo en la mitad de los casos si es moderado,
pero no cuando es leve. En la enfermedad grave, la sobredistensión mantenida e intensa de los
pulmones está indicada por la presencia en tomas frontales de un diafragma plano y bajo y en la lateral
por el ensanchamiento del espacio aéreo retrosternal y el aumento del ángulo formado entre el esternón
y el diafragma de agudo a ³90ºS. La sombra cardíaca tiende a ser alargada y estrecha. Una atenuación
excesivamente rápida de las sombras vasculares se considera signo de enfisema, pero puede resultar
difícil reconocerlo salvo que se produzca en pulmones claramente radiolúcidos. En los Pacientes PI*ZZ
predomina el EPA, que suele comenzar en las bases pulmonares.

Las bullas, que se reconocen como áreas radiotransparentes >1 cm y rodeadas de sombras filiformes
arqueadas, son una prueba de enfisema. Sin embargo, sólo reflejan una enfermedad localmente grave y
no indican de forma necesaria un enfisema diseminado. La TC, sobre todo la de alta resolución
(secciones de 1 a 2 mm de espesor), muestra con claridad las áreas hipovasculares y las bullas del
enfisema, aunque dichos detalles no son necesarios para el tratamiento.

La hipertrofia ventricular derecha como complicación de una EPOC (cor pulmonale) no aumenta de
forma notable el diámetro transverso del tórax en la placa; sin embargo, es necesario comparar la
imagen con radiografías previas, ya que puede ocurrir que el diámetro transverso de la sombra cardíaca
sea algo mayor que antes, aunque siga teniendo un valor dentro de los límites normales. La sombra
cardíaca puede empujar el espacio retrosternal porque aumenta de tamaño en sentido anterior. Las
sombras vasculares hiliares son prominentes.

Las pruebas de función pulmonar (v. cap. 64) resultan útiles para diagnosticar EPOC, determinar su
gravedad y seguir su evolución. La espirometría espiratoria forzada determina la obstrucción de la vía
aérea. La obstrucción al flujo de aire se considera un indicador importante de insuficiencia respiratoria
sintomática y del riesgo de que existan alteraciones gasométricas. El FEV 1 y el cociente FEV 1/FVC
disminuyen de forma progresiva al agravarse la EPOC. El FEV 1 es menos variable que otras medidas
pulmonares dinámicas y se puede predecir con más exactitud a partir de la edad, el sexo y la estatura.
Se puede obtener información comparable a partir de la curva flujo-volumen espiratoria. Estas pruebas
no permiten distinguir entre la bronquitis crónica y el enfisema. La gasometría arterial detecta la
hipoxemia y la hipercapnia y permite determinar su gravedad.

Como en el enfisema se destruye el lecho capilar alveolar, la prueba de capacidad de difusión de

monóxido de carbono en una sola respiración (DLCO) disminuye en proporción con la gravedad del
enfisema. Sin embargo, esta prueba no es específica y no permite detectar las formas leves de la
enfermedad. Se puede usar la DLCO para predecir la desaturación durante el ejercicio en los Pacientes
con EPOC. Sólo se produce desaturación cuando la DLCO es <55% del valor teórico. Determinar la
capacidad de difusión, los volúmenes pulmonares o las respuestas fisiológicas al ejercicio suele añadir
poca información, salvo que existan dudas diagnósticas o se esté valorando riesgo quirúrgico.

Pronóstico y evolución

La gravedad de la obstrucción aérea afecta la supervivencia de los Pacientes con EPOC. La mortalidad
en los Pacientes con un FEV 1 ³50% del valor teórico es comparable a la población general. A los 10
años, la mortalidad está ligeramente aumentada en los Pacientes con un FEV 1 entre el 35 y el 50% del
valor téorico. En los Pacientes con un FEV 1 <0,75 litros (un 20% de los valores teóricos), la mortalidad
aproximada es 30% al año y 95% a los 10 años. La hipercapnia se considera un factor pronóstico
adverso. Datos recientes sugieren que la reversibilidad marcada de la obstrucción de la vía aérea es un
factor pronóstico favorable.

La muerte de los Pacientes con EPOC se suele deber a complicaciones médicas, sobre todo
insuficiencia respiratoria aguda, neumonía grave, neumotórax, arritmias cardíacas o embolismo
pulmonar. Algunos Pacientes con obstrucción grave de la vía aérea sobreviven muchos años por encima
de la media, unos 15 años.

La historia natural de los Pacientes con EPOC por deficiencia de a1-antitripsina se desconoce. El
enfisema es frecuente en los Pacientes PI*ZZ. La expectativa de vida es menor en los Pacientes PI*ZZ
fumadores que no fumadores, cuya expectativa de vida es menor que en los PI*MM, sean fumadores o
no. La gravedad de la neumopatía varía mucho; en algunos Pacientes PI*ZZ fumadores se conserva la
función pulmonar, mientras que ésta puede estar muy alterada en Pacientes PI*ZZ no fumadores. Las
personas PI*ZZ no indexadas (identificadas en los estudios de población) muestran una mejor función
pulmonar, fumen o no, que las personas indexadas (las identificadas por tener una enfermedad
pulmonar) y pueden alcanzar los 70 u 80 años. La obstrucción al flujo aéreo se produce con más
frecuencia en los varones que en las mujeres y en las personas con asma, antecedentes familiares de
neumopatía o infecciones respiratorias de repetición. La causa más frecuente de muerte en los
Pacientes con deficiencia de a 1 -antitripsina es el enfisema, seguido de la cirrosis, con frecuencia
asociada con hepatocarcinoma.

Tratamiento

El tratamiento ambulatorio de los Pacientes con EPOC incluye medidas específicas, sintomáticas y
tratamiento secundario. Este tratamiento depende de la gravedad, que se determina según la American
Thoracic Society en función del FEV1, que se correlaciona bien con la morbilidad y la mortalidad en los
Pacientes con EPOC (v. tabla 68-8).

Tratamiento específico. Se orienta a la etiología de la EPOC. Por ejemplo, se deben valorar los
irritantes en el trabajo u otras zonas y se aconseja al Paciente cómo evitarlos. Es preciso administrar la
vacuna de la gripe una vez al año, ya que el riesgo de complicaciones graves por esta enfermedad es
más elevado en este grupo de Pacientes. La vacuna para el neumococo se debe administrar una vez y
se puede repetir a los 6 años.

El abandono del tabaco resulta de importancia extrema, sobre todo si la obstrucción aérea es leve o
moderada. Los abordajes multidisciplinarios resultan los más eficaces: el establecimiento de una fecha
para el abandono, las técnicas de modificación de la conducta, las sesiones de grupo y la administración
de nicotina transdérmica, oral en chicle o en aerosol inhalado. Un 25 a 40% de los Pacientes que
participan en programas para dejar el tabaco no fuman 1 año después y hasta el 22% sigue sin hacerlo a
los 5 años. Pueden ser necesarios varios intentos para conseguir dejar el tabaco.

Cuando los fumadores dejan de fumar, el FEV 1 aumenta ligeramente durante unos años, para mostrar
después un comportamiento similar al de los no fumadores. Tras dejar de fumar, se reducen la tos y la
expectoración en unos meses y el esputo se hace más líquido. No se recupera la función pulmonar
perdida, pero el abandono del tabaco retrasa el inicio de la disnea de esfuerzo y reduce el riesgo de
morir por EPOC.

Tratamiento sintomático. Determinados fármacos actúan sobre diversos elementos reversibles de la

obstrucción al flujo aéreo, como la inflamación bronquial, las secreciones luminales o el espasmo del
músculo liso.

Fármacos broncodilatadores. Aunque la mayor parte de la obstrucción de la vía aérea en la epoc es

fija e irreversible, se produce con frecuencia una mejora parcial tras la administración de un agonista b2
en inhalador de dosis medida. La ausencia de respuesta a una exposición única de broncodilatador en el
laboratorio no justifica suspender el tratamiento broncodilatador. Los Pacientes con la mejor respuesta
broncodilatadora muestran el menor descenso anual en el FEV 1 y la mejor supervivencia a los 5 años.
No existen evidencias de que un tratamiento broncodilatador regular retrase el lento deterioro de la
función pulmonar.

Los b2-agonistas, como metaproterenol, albuterol, terbutalina y pirbuterol, producen menos aceleración
cardíaca para el mismo grado de broncodilatación que los b2-agonistas menos selectivos. La inhalación
se acompaña con un inicio de acción más rápido que la administración oral y una mayor broncodilatación
con menos efectos adversos, como temblor del músculo esquelético. La forma de administración
preferida es el inhalador de dosis medida. Se debe enseñar a los Pacientes a inhalar el aerosol con
lentitud, empezando al final de la posición de reposo al final de la espiración, con un breve período de
respiración sostenida al final de la inhalación completa. Los Pacientes con mala coordinación deben
inhalar el aerosol después de que éste llegue a una cámara pequeña (esPaciador).

El modo de acción de los fármacos anticolinérgicos no se conoce bien, pero pueden actuar inhibiendo
el tono broncomotor normal mediado por mecanismos colinérgicos. Los compuestos de tipo amonio
cuaternario, el bromuro de ipatropio, se absorben mal, no alteran el aclaramiento mucociliar y producen
menos efectos secundarios. En estudios comparativos, el ipatropio ha conseguido un efecto
broncodilatador estadísticamente superior en la EPOC que los b2-agonistas, posiblemente por las dosis
elegidas para los estudios. Se debe administrar según un esquema fijo, de 2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6
h. Dado el inicio retrasado del efecto del ipatropio, se debe administrar primero un b2-agonista salvo que
existan efectos adversos.

La teofilina reduce el espasmo del músculo liso, aumenta el aclaramiento mucociliar, mejora la función
ventricular derecha y reduce la resistencia vascular pulmonar y la presión arterial. No se conoce bien su
modo de acción y se entiende mal, pero parece distinto al de los b2-agonistas y los anticolinérgicos. Su
importancia para mejorar la función diafragmática y reducir la disnea durante el ejercicio es controvertida.

La toxicidad de la teofilina guarda una ligera relación con sus niveles en sangre. Se produce
somnolencia y molestias digestivas con niveles <20 mg/l (<111 m mol/l), pero tienden a desaparecer con
el tiempo. Se producen efectos más graves, como arritmias supraventriculares y ventriculares y
convulsiones, con niveles >20 mg/l. Sin embargo, algunos Pacientes presentan escasos efectos
adversos con niveles >30 mg/l (>166 m mol/l), mientras que otros, sobre todo Pacientes mayores de 60
años, desarrollan efectos más graves con niveles sólo ligeramente superiores a 20 mg/l. No hace falta
que se produzcan efectos adversos leves antes de aparecer los graves.

La excreción hepática de la teofilina varía mucho, en función de los factores genéticos, la edad, el
tabaquismo, la dieta, la disfunción hepática, la hipoxemia grave y algunos fármacos. Se debe determinar
el nivel de teofilina en sangre tras alcanzar la fase estacionaria, generalmente a los 2 a 4 d, para
asegurarse de que el nivel se encuentra en el rango terapéutico (10 a 12 mg/l o 56 a 67 m mol/l). No se
suelen necesitar determinaciones repetidas de los niveles sanguíneos en los Pacientes ambulatorios
estables, pero sí son necesarios cuando el estado clínico del Paciente o el régimen de tratamiento
cambia de forma significativa. Los compuestos de teofilina oral de absorción lenta, que se administran en
menos dosis, facilitan el cumplimiento. La toxicidad se puede reducir combinando una dosis baja de
teofilina con un b2-agonista inhalado; la broncodilatación de ambos es aditiva, no sinergista.

Los esteroides no benefician a la mayor parte de los Pacientes con EPOC estable. Sin embargo, hasta
en el 15 al 20% de los Pacientes se produce una mejora notable de la función ventilatoria tras su
administración. Los Pacientes que responden suelen ser aquellos cuyo FEV1 mejora ³25% tras la
inhalación de un aerosol de b2-agonistas. Se debe empezar un ciclo de tratamiento con esteroides
orales (prednisona, 0,5 mg/kg o equivalente durante 2 a 4 sem) sólo cuando los Pacientes hayan
recibido el tratamiento óptimo. Sólo se deben mantener los esteroides si se puede demostrar una mejoría
objetiva mediante pruebas de función pulmonar. Entonces es preciso reducir la dosis a la mínima que
mantiene la mejoría. En este momento se está estudiando la administración de esteroides en aerosol en
Pacientes con EPOC, aunque su uso no ha sido establecido. Muchos médicos prescriben esteroides en
aerosol a los Pacientes con EPOC para reducir la utilización de esteroides orales. En las exacerbaciones
agudas de la EPOC puede resultar útil administrar esteroides orales en ciclos cortos (5 a 7 d), con
reducción rápida de la dosis.

Antibióticos. En muchas exacerbaciones de la EPOC no está claro si la inflamación bronquial que se

pone de manifiesto en la aparición de un esputo purulento se debe a una infección u otro factor (como la
exposición a un aire muy contaminado durante varios días). Además, se suele ignorar si la infección es
bacteriana o vírica, aunque se considera que hasta el 25% de las exacerbaciones son de origen vírico.
En cualquier caso, la mayoría de los médicos administran antibióticos en estas exacerbaciones. En
estudios controlados se ha demostrado que las exacerbaciones tratadas con antibióticos duran menos y
existe menos riesgo de consecuencias graves por las mismas que en las tratadas con placebo. No está
indicado realizar cultivos de rutina ni tinción de Gram antes de iniciar el tratamiento, sobre todo cuando el
Paciente tiene más tos, esputo, disnea o fiebre. Se debe enseñar al Paciente a reconocer el cambio del
esputo de mucoide a purulento y a iniciar el ciclo de 10 a 14 d de antibioterapia él solo. Sólo se debe
plantear la profilaxis antibiótica a largo plazo en los Pacientes con frecuentes exacerbaciones mientras
toman regímenes intermitentes de antibióticos.

Se prefiere la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), 160/800 mg 2/d para el tratamiento de la EPOC,

por su mayor eficacia y bajo coste, aunque también se pueden emplear 250 a 500 mg de ampicilina 4/d,
250 mg de tetraciclina 4/d y 100 a 200 mg/d de doxiciclina. La elevada prevalencia de S. pneumoniae
resistente a la tetraciclina y la prevalencia baja, aunque con tendencia a aumentar, de H. influenzae
resistente a ampicilina (relacionada o no con producción de b-lactamasas) constituyen un motivo
adicional para emplear TMP-SMX. La amoxicilina-clavulánico, 250 a 500 mg 3/d; el ofloxacino, 400 mg
2/d, y la cefuroxima axetilo, 250 a 500 mg 2/d, también resultan eficaces frente a las cepas productoras
de b-lactamasas de H. influenzae y M. catarrhalis, aunque estos fármacos son mucho más caros que
TMP-SMX y se deben reservar para los Pacientes más graves.

Fluidificación y eliminación de las secreciones. Las secreciones viscosas de las vías periféricas
contribuyen en gran medida a la obstrucción de las vías aéreas en la EPOC. No existen fármacos que
consigan fluidificar de forma eficaz las secreciones, ni orales ni inhalados. La deshidratación hace que
las secreciones sean más espesas, por lo que los Pacientes deben tener una buena hidratación. Es
preciso pedir a los Pacientes que beban suficiente líquido como para mantener la orina clara, salvo la
primera orina de la mañana. Las inhalaciones de vapor producido por el agua caliente en el baño pueden
ayudar a algunos Pacientes a expectorar las secreciones. La tos controlada, que consiste en toser dos o
tres veces seguidas tras una inhalación profunda, ayuda a eliminar el esputo. La percusión torácica con
las manos o con un percursor mecánico puede ayudar también a eliminar el esputo en los casos difíciles,
aunque no se ha demostrado su eficacia en la EPOC.

Tratamiento secundario. El objetivo de este tratamiento es mejorar la función de la persona en conjunto

y tiene escasos efectos sobre la patología pulmonar de base. Se debe animar al Paciente a aceptar la
responsabilidad de cumplir el tratamiento.

Oxigenoterapia. La oxigenoterapia a largo plazo prolonga la vida de los Pacientes con EPOC
hipoxémicos. El régimen de 24 h es mejor que el de 12 h nocturno. Este tratamiento reduce el
hematócrito a valores normales, mejora moderadamente los factores neuropsicológicos y reduce las
alteraciones pulmonares hemodinámicas. La toxicidad pulmonar del O 2 no constituye un problema y los
incrementos en la PaCO2 son mínimos en los Pacientes con hipercapnia.

Cuando se da el alta hospitalaria al Paciente, se debe indicar la oxigenoterapia en todos aquellos que
reúnen ciertos requisitos (v. tabla 68-9), como los que presentan una desaturación durante un ejercicio
poco intenso con una PaCO2 £55 mm Hg (Sa O2 £88%). Después de 30 d, se debe valorar de nuevo la
PaO2 ambiental para determinar si todavía cumplen estos criterios.
Se debe considerar la realización de un estudio de sueño en los Pacientes con EPOC evolucionada que
no cumplen los criterios para oxigenoterapia a largo plazo, pero cuya valoración clínica sugiera efectos
adversos de la hipoxemia. Se puede prescribir O 2 nocturno si el estudio del sueño muestra una
desaturación episódica por debajo de 88% durante 5 min, ya que considerar que dichos episodios no
conllevan riesgos es imprudente.

Se administra O 2 por cánula nasal con una velocidad de flujo suficiente como para que Pa O2 sea >60
mm Hg (Sa O2 >90%), generalmente a £3l/min con el Paciente en reposo. El O 2 se administra a través de
aparatos para concentración de O 2 eléctricos, por sistemas de O 2 líquido o en cilindros de gas
comprimido. Los concentradores, que limitan la movilidad del Paciente pero son los más baratos, son los
preferidos para Pacientes que pasan la mayor parte del tiempo en su casa. Dichos Pacientes necesitan
pequeños tanques de O 2 de reserva por si se produce un corte en la electricidad y para su uso portátil
mientras caminan.

Se prefiere el sistema de aire líquido para los Pacientes que pasan gran parte del tiempo fuera de casa.
Resulta más fácil transportar sistemas de O 2 líquido portátiles, que tienen más capacidad que los
cilindros de gas comprimido portátiles. Los cilindros de gas comprimido de gran tamaño son la forma
más cara de suministrar O 2 y sólo se deben usar cuando no exista otro sistema. A todos los Pacientes se
les deben enseñar los riesgos de fumar mientras se usa O 2.

Diversos dispositivos permiten conservar la cantidad de O 2 empleada por el Paciente, mediante un

sistema de depósito o permitiendo el flujo de O 2 exclusivamente durante la inspiración. Estos dispositivos
corrigen la hipoxemia de forma tan eficaz como los sistemas de flujo continuo.

En los viajes aéreos algunos Pacientes con EPOC necesitan suplementos de O 2. Como la presión en la
cabina de los aviones comerciales equivale a la existente a 1.500 a 3.000 metros de altura, los Pacientes
con EPOC que vuelan sufren el estrés adicional de una reducción en la presión parcial de O 2 inspirada.
La concentración fraccional de O 2 inspirada (FIO2 ) es del 17,1% a 1.500 m y del 13,9% a 3.000 m. Una
baja FI O2 puede empeorar de forma notable la hipoxemia, ya que los Pacientes con EPOC tienen
limitada la capacidad de aumentar su ventilación en reposo. Los Pacientes con EPOC eucápnicos que
tienen una Pa O2 >68 mm Hg a nivel del mar suelen tener una Pa O2 en vuelo >50 mm Hg y no suelen
necesitar más oxígeno. Todos los Pacientes con EPOC e hipercapnia, anemia significativa (hematócrito
<30) o enfermedad cardíaca o cerebrovascular asociadas deben emplear O 2 suplementario durante los
vuelos largos y deben advertir a la compañía de su circunstancia al reservar el vuelo. No se permite a los
Pacientes emplear su propio O 2, ya que las líneas aéreas tienen un sistema de O 2 generado por medios
químicos. Los Pacientes deben llevar su propia cánula nasal, porque las líneas aéreas sólo suelen
disponer de mascarillas.
Actividad física. Los Pacientes sedentarios, porque desarrollan disnea con el ejercicio o porque han
estado hospitalizados mucho tiempo por insuficiencia respiratoria, desarrollan una grave pérdida de
desarrollo del músculo esquelético. Como consecuencia de la misma, se produce un incremento en las
necesidades ventilatorias y cardiovasculares durante el ejercicio. Se pueden reducir estos efectos con un
programa de ejercicio gradual. Los Pacientes con muy mala forma física y EPOC terminal suelen
necesitar O2 suplementario. El entrenamiento de los músculos respiratorios parece aportar pocas
ventajas en comparación con el ejercicio global. Como el ejercicio de brazos sin ayuda produce disnea y
fatiga con una captación de O 2 mucho menor que los ejercicios de piernas, parece que los primeros
alivian la disnea.

Los Pacientes con EPOC deben aprender sistemas de conservación de la energía durante las
actividades de la vida diaria. Se deben comentar las dificultades en la función sexual y aconsejar al
Paciente cómo emplear posturas que conserven la energía para el coito o a buscar alternativas no
coitales para la gratificación sexual.

Nutrición. Muchos Pacientes con EPOC evolucionada desarrollan una pérdida de peso progresiva,
aunque lenta, y algunos presentan una franca caquexia. En otros casos la pérdida de peso es gradual,
aparentemente precipitada por una enfermedad aguda superpuesta o una hospitalización. Estos
Pacientes no muestran evidencias de malnutrición proteica, conservan la masa corporal magra y tienen
una albúmina sérica normal. Sin embargo, se reduce la potencia de los músculos respiratorios por la
excesiva pérdida de peso. La causa de esta excesiva pérdida de peso es el incremento del 15 al 25% en
el gasto de energía en reposo, quizá por el mayor trabajo respiratorio. Un aumento más importante en el
metabolismo y producción de calor después de las comidas (termogénesis inducida por la dieta), un
mayor coste energético de las actividades diarias y una menor ingesta calórica en relación con las
necesidades también pueden influir.

La mejora de la nutrición determina la recuperación de la fuerza de los músculos respiratorios y del resto
del organismo y de su resistencia. Dicha mejora sólo se produce cuando aumenta el peso, algo que sólo
se ha conseguido en el medio hospitalario, siendo escaso el éxito en los Pacientes que viven en casa.

Trasplante de pulmón. La mayor parte de los Pacientes con EPOC sometidos a trasplante de pulmón
tienen deficiencia de a 1 -antitripsina. Desde 1989 el trasplante de un solo pulmón ha sido sustituido por el
trasplante doble en estos Pacientes. El primero tiene una menor morbilidad quirúrgica precoz y tardía,
una menor mortalidad y menores FVC, FEV 1 y PaO2 cuando se respira aire ambiental. La cirugía de
derivación cardíaca no suele ser necesaria y se necesita una inmunosupresión para toda la vida.

Cirugía para la reducción del volumen pulmonar. La reducción del volumen pulmonar en el enfisema
mediante resección bilateral de las zonas relativamente mal funcionantes es experimental. Los estudios
preliminares en Pacientes muy bien seleccionados indican que la mortalidad quirúrgica es del 5%. En la
mayor parte de los Pacientes el procedimiento consigue mejoras poco importantes en el FEV 1 con
disminución de la capacidad pulmonar total y una mejora espectacular en la tolerancia del ejercicio, la
disnea y la calidad de vida. Muchos Pacientes no necesitan más tratamiento a largo plazo con O 2. Esta
mejora, aunque menos intensa que con el trasplante pulmonar, puede durar hasta 1 año. Se considera
que el mecanismo de la mejoría es el aumento de la retracción elástica pulmonar, la mejor función
diafragmática y la mejor relación ventilación/perfusión.

Programas de rehabilitación pulmonar. Estos programas se han diseñado para mejorar la función de
la persona en conjunto cuando se ha hecho todo lo posible por mejorar la función pulmonar. Incluyen
muchos elementos del tratamiento secundario. Se enseña al Paciente y a su familia la naturaleza de la
enfermedad y el cuidado del Paciente y a éste a aceptar la máxima responsabilidad posible en su propio
cuidado. Un programa de rehabilitación bien integrado permite al Paciente con EPOC grave adaptarse a
sus limitaciones fisiológicas, al tiempo que le permite tener expectativas fundadas de mejora. Los
beneficios de la rehabilitación incluyen una mayor independencia, una mejor calidad de vida y capacidad
de ejercicio y una menor estancia hospitalaria. La función pulmonar no mejora.

El tratamiento de la EPOC terminal debe incluir un programa de rehabilitación individualizado. Muchos

hospitales y organizaciones sanitarias ofrecen programas de rehabilitación formales multidisciplinarios
con un enfoque intensivo. Estos programas resultan especialmente útiles para los Pacientes que siguen
necesitando un ventilador después de una insuficiencia respiratoria aguda, ya que muchos de ellos
consiguen desconectarse del ventilador durante unas horas al día y pueden participar en su propio
cuidado; algunos pueden ser incluso enviados a casa con su ventilador.

Tratamiento de la deficiencia de a1-antitripsina. Cuando es grave, esta deficiencia puede tratarse con
a1-antitripsina purificada humana (60 mg/kg i.v. una vez a la semana), que consigue mantener los niveles
de a1-antitripsina sérica por encima de un nivel protector de 80 mg/dl (35% de lo normal). Se seleccionó
este nivel porque los Pacientes PI*SZ, cuyos niveles de a1-antitripsina sérica superan 80 mg/dl, no
desarrollan enfisema. Como el enfisema determina una alteración estructural permanente, este
tratamiento no consigue mejorar la función ni la estructura pulmonar, sino que en teoría debe impedir que
progrese el enfisema. El coste de este tratamiento para un Paciente de 70 kg durante 1 año es de unos
25.000 dólares. Se debe reservar el tratamiento con a1-antitripsina para los Pacientes con enfermedad
pulmonar y niveles de a1-antitripsina séricos <80 mg/dl; no está indicado en los Pacientes con enfisema
por tabaquismo y en los fenotipos normales o heterocigotos. Los Pacientes PI*ZZ con función pulmonar
normal deben ser controlados pero no tratados; hay que sospechar la deficiencia de a1-antitripsina
cuando la función pulmonar está alterada, sobre todo si estudios seriados confirman su deterioro. En los
Pacientes <50 años con graves alteraciones de la función pulmonar se debe valorar el trasplante
pulmonar. No se ha establecido la importancia de la cirugía para reducción de volumen pulmonar en el
tratamiento del enfisema por deficiencia de a1-antitripsina. Se está estudiando el tratamiento genético
para los Pacientes con este proceso.

Tratamiento de las complicaciones. En los Pacientes con cor pulmonale se debe tratar la enfermedad
pulmonar subyacente. Es necesario corregir la hipoxemia con oxigenoterapia a largo plazo. Los
diuréticos permiten controlar el edema. Los digitálicos deben reservarse para el tratamiento de la
taquiarritmia supraventricular.

En la insuficiencia respiratoria aguda de los Pacientes con EPOC, el primer objetivo es mejorar la
hipoxemia y evitar la hipoxia tisular, meta que se puede conseguir de forma rápida administrando bajas
concentraciones de O 2 suficientes para elevar la Pa O2 hasta 60 mm Hg (Sa O2 90%), lo que evita la
hipoxia tisular, pero no suprime por completo las excursiones ventilatorias hipóxicas. Se produce un
ligero incremento en la PaO2 en la parte más inclinada de la curva de disociación de la oxihemoglobina,
con un aumento mayor en la saturación de O 2. Se puede usar una mascarilla de Venturi, que administra
O2 al 24 a 28% o una cánula nasal con un flujo de 1 a 2 l/min. Se puede producir un ligero incremento en
la PaCO2, pero como los niveles de bicarbonato en sangre aumentan como respuesta a la hipercapnia
crónica, la acidemia sólo empeora ligeramente y se puede tolerar si el pH no desciende de 7,25.

Después se empieza el tratamiento para corregir la obstrucción reversible de las vías aéreas, que incluye
hidratación, aminofilina i.v., esteroides y tratamiento con inhalaciones de un b2-agonista o bromuro de
ipatropio. Se debe iniciar la antibioterapia necesaria tras obtener una muestra de esputo para tinción de
Gram y cultivo. Es necesario volver a valorar al Paciente clínicamente y determinar la gasometría cada 4
h al menos. Se debe controlar de forma estrecha el pH y la Pa CO2.

Un elevado porcentaje de los Pacientes pueden ser tratados de forma conservadora. Un ligero
empeoramiento de la hipoxemia y la acidemia no se considera una indicación de ventilación mecánica
mientras que el estado clínico sea estable o mejore. Se está estudiando la importancia de los métodos
no cruentos de ventilación mecánica con presión positiva de dos niveles (BiPAP) mediante mascarilla
facial o nasal. Un deterioro en la gasometría o el estado clínico, sobre todo una fatiga progresiva y la
dificultad para cooperar, son una indicación de intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Antes de
que se produzca una insuficiencia respiratoria aguda se debe determinar si un Paciente con EPOC
desea ser sometido a ventilación mecánica, con el consiguiente riesgo de ser traqueostomizado y
depender del ventilador. Algunos Pacientes prefieren la asistencia en una residencia y una muerte
cómoda (v. cap. 294). Los Pacientes con mayor riesgo de dependencia del ventilador son los que
muestran grandes limitaciones para el ejercicio y están confinados en casa, los que presentan brotes
cada vez más frecuentes de insuficiencia respiratoria y los que tienen los valores de FEV 1 más bajos
(<0,5 litros) y la gasometría más patológica (Pa O2 en reposo estable con aire ambiental a nivel del mar
<50 mm Hg con PaCO2 >60 mm Hg). La caquexia grave es otro indicador de mal pronóstico.

La ventilación mecánica no debe ser tan enérgica como para producir una disminución rápida de la
PaCO2. Como los niveles de bicarbonato sérico suelen ser elevados, una disminución rápida de la Pa CO2
puede producir una alcalosis grave con convulsiones, coma y muerte. Resulta fundamental una nutrición
adecuada. Se pueden emplear tubos endotraqueales durante 3 a 4 sem, pero después es necesaria la
traqueostomía. Sin embargo, se debe retirar al Paciente del ventilador mecánico lo más pronto posible,
con frecuencia en días. Un buen programa de rehabilitación permite a muchos Pacientes recuperar su
nivel de función normal previo.

BULLAS GIGANTES

Las bullas gigantes, que afectan al menos a 1/3 de uno o ambos hemitórax, pueden alterar gravemente
la función del lado afectado y pueden llegar a comprimir el otro pulmón; la cirugía para resecarlas puede
aliviar los síntomas y mejorar la función pulmonar. En general la resección se considera más beneficiosa
cuando los Pacientes tienen bullas que comprometen >1/3 del hemitórax y un valor de FEV 1
aproximadamente correspondiente a la mitad del valor normal teórico. Las mejorías en la función se
relacionan con la cantidad de pulmón normal o con enfermedad leve. Las radiografías seriadas de tórax
y la TC resultan las técnicas más útiles para determinar si el estado funcional del Paciente se debe a la
compresión del pulmón viable por bullas gigantes o a un enfisema generalizado. En pocas ocasiones, las
bullas se infectan por organismos piógenos u hongos, como Aspergillus spp., que producen los
micetomas. Las infecciones piógenas deben ser tratadas con antibioterapia apropiada, mientras que los
micetomas no suelen requerir tratamiento salvo cuando existan evidencias de invasión tisular por el
hongo, en cuyo caso se necesita un tratamiento antifúngico, o cuando se acompañan de una hemoptisis
que amenaza la vida; entonces se debe considerar la resección quirúrgica o la embolización de la arteria
bronquial.
69 / BRONQUITIS AGUDA

Inflamación aguda del árbol traqueobronquial, que suele ser autolimitada y cura por completo con
recuperación de la función.

Aunque suele ser leve, la bronquitis aguda puede ser grave en los Pacientes debilitados y en los que
padecen una broncopatía o cardiopatía crónicas. La obstrucción al flujo aéreo es una consecuencia
frecuente y la neumonía una complicación grave. La bronquitis crónica se comenta en el epígrafe
Obstrucción al flujo aéreo, capítulo 68.

Etiología

La bronquitis infecciosa aguda, más prevalente en invierno, suele formar parte de una IRA aguda.
Puede producirse después de un resfriado común u otra infección vírica de la nasofaringe, la garganta o
el árbol traqueobronquial, con frecuente sobreinfección bacteriana secundaria. Entre los virus que
pueden producir una bronquitis aguda se encuentran adenovirus, coronavirus, influenza A y B, virus
parainfluenza, virus sincitial respiratorio, virus Coxsackie A21, rinovirus y los virus que producen la
rubéola y el sarampión. Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis y Chlamydia pneumoniae
también originan una bronquitis infecciosa aguda, sobre todo en adultos jóvenes. Se considera que la
malnutrición y la exposición ambiental a contaminantes son factores predisponentes o que contribuyen a
esta enfermedad. La bronquitis suele recidivar en los broncópatas crónicos, cuyos mecanismos de
aclaramiento bronquial están alterados, y en los Pacientes con sinusitis crónica, bronquiectasias, alergia
broncopulmonar o EPOC, así como en niños con hipertrofia amigdalar o adenoidea.

La bronquitis aguda irritativa puede deberse a diversos polvos vegetales o minerales, a los humos de
los ácidos fuertes, amoníaco, determinados disolventes orgánicos volátiles, cloro, ácido sulfhídrico,
dióxido de azufre o bromo, los irritantes ambientales como ozono y dióxido de nitrógeno y también el
tabaco y otros humos.

La tos de tipo asmático, en que el grado de broncoconstricción no es suficiente para producir

sibilancias claras, puede deberse a la inhalación de alergenos por un Paciente atópico o a la exposición
crónica a un irritante en una persona con una hiperreactividad leve de la vía aérea. El tratamiento es
parecido al del asma corriente.

Anatomía patológica y fisiopatología

El cambio más precoz es la hiperemia de la mucosa acompañada de descamación, edema, infiltración

leucocitaria de la submucosa y producción de un exudado pegajoso o mucopurulento. Se alteran las
funciones protectoras de los cilios bronquiales, de los fagocitos y de los linfáticos y las bacterias pueden
invadir los bronquios, estériles en condiciones normales. La tos resulta fundamental para eliminar las
secreciones bronquiales. Se puede producir obstrucción bronquial por el edema de la pared bronquial,
por las secreciones retenidas y, en algunos casos, por el espasmo de los músculos bronquiales.

Síntomas y signos

La bronquitis infecciosa aguda suele venir precedida por síntomas de una infección respiratoria alta:
coriza, malestar, escalofríos, discreta fiebre, dolor muscular y de espalda y dolor de garganta. La
aparición de una tos molesta suele indicar el principio de una bronquitis. La tos es seca y no productiva
en fases iniciales, pero a las pocas horas o días se empieza a eliminar esputo viscoso en pequeña
cantidad, que se va haciendo más abundante y mucoide o mucopurulento. El esputo francamente
purulento sugiere una infección bacteriana añadida. Algunos Pacientes refieren un dolor subesternal
urente, que se agrava con la tos. En un caso no complicado grave puede aparecer fiebre de 38,3 a 38,8
ºC durante 3 a 5 d, tras la cual desaparecen los síntomas agudos (aunque puede persistir la tos algunas
semanas). Una fiebre sostenida debe sugerir una neumonía. Se puede producir disnea como
consecuencia de la obstrucción de la vía aérea.

Los signos pulmonares son escasos en la bronquitis aguda no complicada. Se pueden auscultar roncus
agudos o graves aislados y ocasionales estertores húmedos o secos en las bases. Son frecuentes las
sibilancias, sobre todo después de la tos. Los signos localizados persistentes en la exploración torácica
sugieren que se ha desarrollado una bronconeumonía.

Las complicaciones graves suelen producirse sólo en Pacientes con una broncopatía crónica de base.
En dichos Pacientes, la bronquitis aguda puede originar graves alteraciones gasométricas (insuficiencia
respiratoria aguda).

Diagnóstico

El diagnóstico suele basarse en los signos y los síntomas, pero es preciso realizar una radiografía de
tórax para descartar complicaciones u otras enfermedades asociadas si los síntomas son graves o
prolongados. Se deben controlar los gases en sangre arterial cuando exista una broncopatía crónica
grave de base. Cuando los Pacientes no responden a antibióticos o tienen unas circunstancias clínicas
especiales (inmunosupresión), se debe realizar una tinción de Gram y un cultivo del esputo para
determinar el germen causal.

Tratamiento

El Paciente debe descansar hasta que desaparezca la fiebre. Es imprescindible que tome muchos
líquidos orales (hasta 3 o 4 l/d) durante la fase febril. Un analgésico antipirético (en adultos, aspirina, 650
mg, o paracetamol, 650 mg, cada 4 a 6 h; en niños, paracetamol, 10 a 15 mg/kg cada 4 a 6 h) reduce la
fiebre y el malestar.

El tratamiento sintomático de la tos se comenta en el capítulo 63.

Los antibióticos están indicados cuando existe una EPOC asociada (v. Obstrucción al flujo aéreo, cap.
68), cuando el esputo es purulento o cuando persiste una fiebre alta y el Paciente está más grave. En la
mayoría de los adultos es razonable administrar 250 mg de ampicilina o tetraciclina v.o. cada 6 h como
primera alternativa, aunque se puede administrar como alternativa trimetoprima-sulfametoxazol, 160/800
mg v.o. 2/d. No se debe administrar tetraciclina a niños <8 años y se puede sustituir por 40 mg/kg/d de
amoxicilina en dosis divididas 3/d. Cuando los síntomas persisten o recidivan o cuando el proceso sea
más grave de lo habitual, están indicados la citología y cultivo del esputo y así se puede elegir el
antibiótico en función del germen presente y su sensibilidad antibiótica. Si se considera que M.
pneumoniae o C. pneumoniae son los gérmenes responsables, se pueden administrar de 250 a 500 mg
de eritromicina v.o. 4/d.

Durante las epidemias por virus de la influenza A se puede plantear el tratamiento con rimantadina.
70 / BRONQUIECTASIAS

Dilatación bronquial focal irreversible, que se suele acompañar de infección crónica y se asocia con
diversos procesos, algunos congénitos o hereditarios.

Las bronquiectasias pueden ser focales y limitadas a un solo segmento o lóbulo pulmonar o difusas
afectando a múltiples lóbulos de uno o ambos pulmones.

Etiología y patogenia

Las bronquiectasias congénitas son una enfermedad poco frecuente, en la que la periferia del pulmón
no se desarrolla, con la consiguiente dilatación quística de los bronquios desarrollados. Las
bronquiectasias adquiridas se deben a 1) destrucción directa de la pared bronquial (por infecciones,
inhalación de sustancias químicas nocivas, reacciones inmunológicas o alteraciones vasculares que
alteran la nutrición bronquial) o 2) alteraciones mecánicas (por atelectasia o pérdida de volumen
parenquimatoso con aumento de la tracción sobre la pared bronquial, que determina dilatación de la
misma e infección secundaria). El daño de la pared bronquial puede ser mediado por las endotoxinas y
proteasas bacterianas, por las proteasas derivadas de las células inflamatorias circulantes o pulmonares,
por los radicales superóxido y por los complejos antígeno-anticuerpo. Las cantidades de elastasa
neutrofílica funcionalmente activa, de catepsina G y de metaloproteinasa de la matriz del neutrófilo
MMP-8 presentes en los lavados broncoalveolares aumentan en función de la gravedad de la
enfermedad en la bronquiectasia moderada o grave. Además, las antiproteasas a1-antitripsina y
quimotripsina pueden ser degradadas de forma oxidativa o por proteólisis a formas de menor peso
molecular, que aportan menos protección frente a la destrucción enzimática de la matriz extracelular. La
detección de las citocinas proinflamatorias interleucina-1b (IL-1b), IL-8 y el factor de necrosis tumoral a
en el esputo y la demostración de las interacciones entre citocinas y quimiocinas con las células
bronquiales ha hecho que se elabore la hipótesis de que dichas interacciones pueden ocasionar un
reclutamiento y una activación de determinadas células inflamatorias, afectar su supervivencia y modular
la inflamación, una característica esencial de las bronquiectasias. El óxido nítrico, que afecta la
respuesta inmune, las señales celulares y la exudación de plasma en las zonas de inflamación, puede
contribuir a perpetuar la respuesta inflamatoria en las bronquiectasias. En los Pacientes con
bronquiectasias aumenta el óxido nítrico espirado en comparación con los sujetos normales y con los
Pacientes tratados con esteroides inhalados.

Los procesos que suelen producir bronquiectasias son la neumonía grave (sobre todo cuando complica
un sarampión, una tos ferina o determinadas infecciones por adenovirus en niños), las infecciones
pulmonares necrotizantes por especies de Klebsiella, estafilococos, virus influenza, hongos,
micobacterias y, en menos ocasiones, micoplasmas y la obstrucción bronquial de cualquier etiología
(cuerpo extraño, ganglios linfáticos aumentados de tamaño, tapón de moco, cáncer de pulmón u otros
tumores pulmonares). Una serie de neumopatías fibrosantes (las que se producen como consecuencia
de la neumonía por aspiración o inhalación de gases o partículas tóxicas, como sílice, talco o baquelita)
también predisponen a las bronquiectasias. Las inmunodeficiencias, incluido el SIDA y otros procesos
adquiridos, congénitos o hereditarios que aumentan la susceptibilidad del huésped a las infecciones o
alteran la respuesta defensiva respiratoria, son menos frecuentes, aunque se consideran importantes
factores predisponentes. Aunque se ha producido una disminución de la mortalidad y la incidencia con el
uso masivo de antibióticos e inmunizaciones en los niños, las bronquiectasias siguen siendo una
manifestación frecuente de la fibrosis quística (v. cap. 267).

Las bronquiectasias caracterizan, junto con el situs inverso y la sinusitis, el síndrome de Kartagener, un
subgrupo de los denominados síndromes de discinesia ciliar primaria (DCP), en los que se producen
alteraciones estructurales o funcionales en las organelas ciliares que causan un mal aclaramiento
mucociliar, con las consiguientes infecciones bronquiales supurativas y bronquiectasias, así como rinitis
crónica, otitis media serosa, esterilidad masculina, alteraciones corneales, cefaleas sinusales y
trastornos olfatorios. Las bronquiectasias se pueden producir en Pacientes con síndrome de Young,
que se caracteriza por azoospermia obstructiva, infecciones sinopulmonares crónicas, espermatogénesis
normal, dilatación de la cabeza del epidídimo llena de espermatozoides y presencia de material amorfo
sin espermatozoides a nivel del cuerpo. En este proceso no se observan las alteraciones típicas de los
síndromes de DCP, las características genéticas y electrolíticas típicas de la fibrosis quística ni las
mutaciones genéticas de la ausencia congénita del conducto deferente, que justifica un 6% de los casos
de azoospermia obstructiva.

En la micosis broncopulmonar alérgica se produce un patrón de bronquiectasias poco habitual (v.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica, cap. 76). Aparecen dilatados los bronquios proximales en lugar de
los subsegmentarios de mediano calibre o los bronquios periféricos, como ocurre en las bronquiectasias
idiopáticas. Se considera que la lesión de la pared bronquial se debe a una respuesta inmunológica a un
hongo productor de proteasas, que suele ser Aspergillus fumigatus, que permite al organismo sobrevivir
mientras persiste la inflamación y progresa la destrucción. La conocida asociación entre las
bronquiectasias y enfermedades de posible naturaleza autoinmune, como la artritis reumatoide, el
síndrome de Sjögren, la tiroiditis de Hashimoto o la colitis ulcerosa, todavía no ha sido explicada de
forma satisfactoria.

Fisiopatología

Las bronquiectasias pueden ser unilaterales o bilaterales, siendo más frecuentes en los lóbulos
inferiores, aunque también se observa frecuente afectación del lóbulo medio derecho y de la porción
lingular del lóbulo superior izquierdo. La clasificación tradicional en cilíndricas, varicosas y saculares se
basa en su aspecto morfológico y broncográfico. Sin embargo, esta clasificación tiene escasa
importancia clínica y las actuales correlaciones entre la morfología y la TC helicoidal y de alta resolución
la están haciendo obsoleta.

Morfológicamente, las paredes bronquiales muestran amplia destrucción inflamatoria, inflamación

crónica, aumento del moco y pérdida de los cilios. En los lugares en los que se destruye el intersticio y
los alvéolos adyacentes, la reorganización tisular y la fibrosis producen una pérdida de volumen. Las
bronquiectasias se suelen asociar con bronquitis crónica y/o enfisema y cierto grado de fibrosis.

La magnitud y las características de los cambios patológicos determinan las alteraciones funcionales y
hemodinámicas, que suelen incluir reducción de los volúmenes pulmonares y de los flujos respiratorios,
defectos de la relación ventilación/perfusión e hipoxemia. Se pueden producir amplias anastomosis entre
las arterias bronquiales y pulmonares, con marcado aumento del calibre de las primeras. Las
anastomosis entre las venas bronquiales y pulmonares también aumentan de tamaño. El consiguiente
incremento del flujo circulatorio, los cortocircuitos derecha-izquierda y la hipoxemia producen
hipertensión pulmonar y cor pulmonale en fases tardías de la enfermedad.

Síntomas y signos

Las bronquiectasias, que se pueden producir a cualquier edad, suelen aparecer en los primeros años de
la infancia, aunque los síntomas pueden no hacerlo hasta mucho después. La gravedad y las
características de las mismas varían mucho de un Paciente a otro y en cada Paciente de un momento a
otro, en función de la magnitud de la enfermedad y de la presencia y gravedad de las infecciones
crónicas que la complican. La mayor parte de los Pacientes presentan tos crónica y producen esputos,
que se consideran los síntomas más típicos y frecuentes, aunque algunos Pacientes son asintomáticos.
Estos síntomas a menudo empiezan de forma insidiosa, generalmente tras una infección respiratoria, y
tienden a agravarse de forma progresiva a lo largo de los años. Una neumonía grave con desaparición
incompleta de los síntomas y tos persistente con producción de esputos es una forma frecuente de
presentación. Cuando se agrava la enfermedad, la tos es cada vez más productiva. Se produce
típicamente por las mañanas al levantarse, a última hora de la tarde y cuando se acuestan y muchos
Pacientes están libres de este síntoma durante el resto del tiempo. Con menos frecuencia y en casos
muy evolucionados, el esputo es abundante y se separa en tres capas: espumosa la superior, verdosa y
turbia la central y gruesa con pus la inferior. Es frecuente la hemoptisis por erosión de los capilares,
aunque a veces se debe a las anastomosis entre los sistemas arteriales bronquial y pulmonar, que
puede ser la única molestia. También es frecuente la fiebre recidivante y el dolor pleurítico, con
neumonía visible o sin ella; el estudio de estos síntomas puede conducir al diagnóstico de
bronquiectasias. Las sibilancias, la falta de aire y otras manifestaciones de insuficiencia respiratoria y el
cor pulmonale (v. cap. 203) se pueden producir en casos evolucionados con bronquitis crónica y
enfisema asociados.

Los hallazgos físicos son inespecíficos, pero la presencia de estertores persistentes en una parte del
pulmón sugiere la existencia de bronquiectasias. Los signos de obstrucción al flujo aéreo (disminución
del murmullo vesicular, espiración prolongada o sibilancias) suelen ser más intensos en los fumadores
que en los no fumadores. En ocasiones se observan acropaquías cuando la enfermedad es extensa y
existen infecciones crónicas persistentes (v. fig. 63-1).

Diagnóstico

Se deben sospechar bronquiectasias en todos los Pacientes con los signos y síntomas descritos antes.
La radiología torácica estándar muestra refuerzo de la trama broncovascular por fibrosis peribronquial y
secreciones intrabronquiales, apelmazamiento de un pulmón atelectásico, las imágenes en «doble carril»
(líneas paralelas que corresponden a los bronquios dilatados por inflamación y fibrosis peribronquiales),
zonas en panal de abeja o zonas quísticas con nivel líquido o sin él, aunque en ocasiones la radiografía
es normal. La TC de alta resolución (HRCT, del inglés high-resolution CT) torácica (secciones de 1 a 2
mm) ha reemplazado en gran medida a la broncografía. Con colimación de 10 mm puede pasar
desapercibida la dilatación de los bronquios pequeños, pero la mejor resolución de la HRCT consigue
resultados comparables e incluso mejores que la broncografía. Su amplio uso indica que las
bronquiectasias son posiblemente más frecuentes de lo que se puede diagnosticar con la clínica y la
radiología convencional.

Los hallazgos típicos en TC son unas vías aéreas dilatadas, indicadas por las imágenes en «doble
carril», con aspecto en anillo de sello con un diámetro luminal >1,5 veces superior al de los vasos
adyacentes en una sección oblicua o por acúmulos en forma de racimo de uvas en las zonas más
afectadas. Estos bronquios de mediano calibre dilatados pueden extenderse casi hasta la pleura por la
destrucción del parénquima pulmonar. Otros hallazgos son el adelgazamiento de las paredes
bronquiales (evidenciado por su oPacificación, por un tapón de moco o por atrapamiento aéreo) y, en
ocasiones, la consolidación.

La TC helicoidal se puede realizar en los candidatos a cirugía porque al menos un estudio ha

demostrado su superioridad sobre HRCT en el reconocimiento de las bronquiectasias y de su
distribución en un determinado segmento, aunque la mayor radiación a la que expone ha impedido que
sustituya a la HRCT para uso general. Se puede realizar la HRCT con contraste o sin él y el protocolo
concreto se adapta a la situación clínica del Paciente. Un exceso de secreciones o sangre en el árbol
traqueobronquial o una bronconeumonía aguda puede hacer que se realicen malas interpretaciones. La
dilatación reversible que se produce cuando se consolida el esPacio aéreo (neumonía) no debe
confundirse con las bronquiectasias verdaderas. La bronquitis crónica suele acompañar y con frecuencia
se parece a las bronquiectasias, pero la hemoptisis recidivante, la fiebre y el dolor pleurítico, junto con
las alteraciones radiológicas, deben ayudar a distinguir las bronquiectasias de la bronquitis crónica. Se
deben descartar las infecciones micóticas y por micobacterias, porque se pueden tratar. Pueden estar
indicados los cultivos de esputo, los lavados bronquiales, los estudios serológicos para antígenos
fúngicos o anticuerpos contra hongos e incluso la biopsia de un tejido adecuado (pero no de unas vías
aéreas muy bronquiectásicas). Cuando la TC demuestra múltiples nódulos pequeños en una
bronquiectasia en un Paciente no inmunosuprimido sin fibrosis quística, los cultivos para el complejo
Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) suelen ser positivos y en algunos casos la presencia de
granulomas permite distinguir la infección verdadera de la colonización.

Cuando la enfermedad es unilateral o de inicio reciente, la broncoscopia está indicada para descartar un
tumor, un cuerpo extraño u otras alteraciones endobronquiales localizadas. Se suele realizar primero la
HRCT para conseguir de entrada la máxima información para el broncoscopista, aunque suele ser
necesaria la broncoscopia para el diagnóstico histológico exacto.

Se deben buscar enfermedades asociadas, sobre todo fibrosis quística, deficiencias inmunes y
alteraciones congénitas predisponentes. Dicha búsqueda es especialmente importante en los Pacientes
más jóvenes y sintomáticos con infecciones de especial gravedad o recidivantes. Se debe sospechar
una fibrosis quística cuando las alteraciones radiológicas se localicen de forma predominante en los
ápices o los lóbulos superiores. La insuficiencia pancreática es característica en niños, pero no se
produce con frecuencia en adultos, en los que predomina la clínica pulmonar. El diagnóstico de fibrosis
quística se basa en los resultados de la prueba del sudor ( v. cap. 267). Las pruebas genéticas pueden
resultar útiles en Pacientes fértiles con bronquiectasias no explicadas y función pancreática y electrólitos
en sudor normales.

El síndrome de Young, que es más frecuente que la fibrosis quística o los síndromes de DCP, se debe
descartar en varones con síntomas sinopulmonares recidivantes crónicos e infertilidad. La normalidad de
los espermatozoides, de la función testicular y de la prueba del sudor permite distinguir este proceso de
la fibrosis quística típica o de los síndromes de DCP. Algunos Pacientes con alteraciones del conducto
deferente tienen mutaciones en el gen de la fibrosis quística, pero todavía no se han demostrado
alteraciones en el síndrome de Young.

Los síndromes de DCP se producen en un 11% de los niños con broncopatía crónica. El diagnóstico se
confirma examinando la ultraestructura y función (motilidad, frecuencia del movimiento de barrido) de los
cilios nasales o respiratorios, obtenidos mediante biopsia o cepillado, y determinando el tiempo de
aclaramiento ciliar nasal, que corresponde al tiempo que tarda un Paciente para notar el sabor de la
sacarina por primera vez cuando se le instila por encima del cornete inferior de la nariz (normal: 12 a 15
min). Para interpretar las alteraciones ciliares se deben excluir los defectos ciliares inespecíficos, que se
pueden producir en £10% de los cilios en los Pacientes con neumopatía adquirida y en personas sanas,
es preciso saber que las infecciones determinan una discinesia temporal y ser conscientes de que las
características ciliares de los enfermos y de los Pacientes sanos pueden superponerse. La
ultraestructura de los cilios puede ser normal en Pacientes con síndromes de DCP, quizá porque existen
alteraciones bioquímicas y moleculares que afectan la función, pero no la ultraestructura.

Las deficiencias de inmunoglobulinas (Ig) se pueden identificar mediante determinaciones séricas de Ig

(v. caps. 146 y 147). Si la electroforesis de las proteínas séricas demuestra niveles bajos de g-globulina,
se deben determinar la IgG, IgA e IgM. Incluso aunque los niveles totales de IgA e IgG sean normales,
pueden existir alteraciones de determinadas subclases de IgG que se relacionan con infecciones
sinopulmonares; se deben determinar las subclases de IgG en los Pacientes con bronquiectasias no
explicadas. Se puede sospechar una deficiencia de a1-antitripsina (inhibidor de la a1-antiproteasa), que
en ocasiones se asocia con bronquiectasias, cuando los niveles de a1-globulina sean bajos y se puede
confirmar realizando el fenotipo mediante inmunoelectroforesis cruzada (v. Obstrucción crónica al flujo
aéreo, cap. 68).

Las alteraciones congénitas de los cartílagos traqueales o bronquiales y del tejido conjuntivo se suelen
detectar mediante radiografías. En la traqueobronquiomegalia (síndrome de Mounier-Kuhn), el grosor de
la tráquea es doble de lo normal. En el infrecuente síndrome de Williams-Campbell, la ausencia total o
parcial de cartílago en bronquios menores que los segmentarios principales produce sibilancias y disnea
al principio de la infancia; la broncoscopia, la TC o las técnicas de imagen más novedosas pueden
demostrar un aumento de tamaño durante la inspiración y colapso durante la espiración en los bronquios
afectados.

El síndrome de las uñas amarillas, que se considera debido a una hipoplasia congénita del sistema
linfático, se reconoce por la existencia de unas uñas engrosadas, curvadas, de amarillas a verdosas y
linfedema primario. Algunos Pacientes tienen edema pleural exudativo y bronquiectasias.

La aspergilosis broncopulmonar alérgica se puede sospechar cuando existe una reacción frente a los
antígenos micóticos, la IgE sérica está elevada igual que las precipitinas séricas frente a Aspergillus
fumigatus y otros hongos y el cuadro clínico sea sugerente. Con frecuencia se produce eosinofilia en
sangre y esputo.

Profilaxis
El conocimiento y la identificación precoz de las enfermedades que se asocian con bronquiectasias
permite un tratamiento precoz que puede evitar que se desarrollen o disminuir su gravedad. Más de la
mitad de los casos de bronquiectasias pediátricas se pueden diagnosticar y tratar precozmente para
reducir la morbilidad. Cuando existen antecedentes familiares de fibrosis quística, el diagnóstico prenatal
por análisis del ADN, que permite reconocer ciertas mutaciones específicas, puede ser de ayuda para
realizar el diagnóstico precoz y el consejo genético.

La inmunización infantil contra el sarampión y la tos ferina, el uso masivo de antibióticos y la mejora en
las condiciones de vida y la nutrición han permitido reducir la prevalencia, la morbilidad y la mortalidad de
las bronquiectasias. La vacunación anual contra la gripe y la antineumocócica (una vez en la vida o
repetida a los 6 años en personas de especial riesgo y que pueden responder) pueden resultar útiles y
tienen cada vez más importancia clínica (v. cap. 152 e Inmunizaciones en la infancia, cap. 256). El
tratamiento precoz de las infecciones por virus sincitial respiratorio con aerosoles de ribavirina y el rápido
tratamiento de las neumonías permite reducir su potencial lesivo. El tratamiento adecuado de la
neumonía depende de la edad del Paciente, de la presencia de patologías asociadas, de la gravedad de
la infección, del origen probable de la misma y de los posibles patógenos ( v. cap. 73).

La reposición de Ig en los estados de deficiencia, la detección precoz y extracción de los cuerpos

extraños y de la obstrucción bronquial localizada, el tratamiento de la sinusitis recidivante (v. también
cap. 86) y la prevención y tratamiento precoces de los procesos que predisponen a la aspiración de
material infectado o tóxico (v. Neumonía aspirativa, cap. 73) pueden prevenir las infecciones torácicas
recidivantes y las lesiones que producen las bronquiectasias. Se ha descrito que la reposición de Ig
reduce el número y la gravedad de las infecciones torácicas en los estados de deficiencia inmunológica y
puede resultar especialmente útil en los Pacientes con una alteración demostrada en la producción de
anticuerpos tras una provocación específica. Se administra la inmunoglobulina por vía i.m. en dosis
suficientes para conseguir mantener al Paciente libre de infecciones, aunque también se dispone de
inmunoglobulinas i.v. (IGIV). Los niveles valle de IgG sérica >500 mg/dl se relacionan con menos
infecciones y con una mejor función pulmonar que los niveles inferiores. Las IGIV pueden tener más
efectos que suministrar anticuerpos de forma pasiva, ya que pueden neutralizar algunas toxinas
derivadas de las bacterias y suplementar de otras formas las defensas antiinflamatorias del huésped. Se
deben ajustar las dosis y la frecuencia de administración al Paciente (v. detalles sobre el tratamiento de
sustitución en Inmunodeficiencias primarias y secundarias, cap. 147).

Se debe evitar o reducir al mínimo la inhalación de gases y partículas nocivas, incluido el humo del
tabaco, mediante controles ambientales eficaces o dispositivos de protección personal. Cuando se
produce un daño agudo por inhalación, el tratamiento precoz de las infecciones asociadas y el uso
juicioso de un esteroide permite reducir el daño inflamatorio (v. Enfermedades debidas a gases irritantes
y otras sustancias químicas, cap. 75).

Tratamiento

El tratamiento pretende controlar las infecciones, reducir las secreciones, la obstrucción de la vía aérea y
las complicaciones (hemoptisis, insuficiencia respiratoria y cor pulmonale).

El tratamiento de la infección incluye antibióticos, broncodilatadores y fisioterapia para facilitar el drenaje

bronquial. En el esputo se suelen detectar gérmenes grampositivos y gramnegativos (Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella [Branhamella] catarrhalis,
Pseudomonas); los anaerobios suelen aparecer en los quistes bronquiectásicos. Se suele administrar un
antibiótico de amplio espectro (250 a 500 mg de ampicilina cada 6 h v.o. en adultos o 50 a 100 mg/kg/d
en dosis fraccionadas cada 6 a 8 h en niños con una dosis máxima de 2 a 3 g/d en niños mayores; 250 a
500 mg de amoxicilina cada 8 h v.o. en adultos o 40 mg/kg/d en dosis fraccionadas en niños; o bien, sólo
en adultos, 250 a 500 mg de tetraciclina v.o. cada 6 h) hasta que el esputo no sea purulento y se reduzca
su cantidad, lo que sucede en 1 a 2 sem. La administración de trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX),
320/1.600 mg v.o. cada 12 h durante 14 d, permite reducir el volumen de esputo y eliminar los
patógenos; en los niños se puede administrar TMP-SMX, 6/30 a 12/60 mg/ kg/d en dosis fraccionadas
cada 12 h en función del tamaño del niño y la gravedad de la infección. La tetraciclina o la trimetoprima
pueden inhibir la mayor absorción por las vías aéreas de sodio in vitro y pueden aportar un doble
beneficio en una enfermedad como la fibrosis quística, en la que se considera que el incremento en la
absorción de sodio en la vía aérea contribuye a aumentar la viscosidad de las secreciones. Un macrólido
nuevo, como la claritromicina o la azitromicina, o una cefalosporina de segunda generación son
alternativas posibles. Se deben repetir los antibióticos ante el primer signo de recidiva de la infección
(aumento del volumen o purulencia del esputo). Si las recidivas son frecuentes, se puede administrar
una profilaxis prolongada con ampicilina, amoxicilina o tetraciclina, aunque suele obtener escasos
resultados. En los casos graves, la administración de dosis elevadas de amoxicilina (3 g v.o. 2/d)
consigue mejores concentraciones en esputo y suero que dosis iguales de ampicilina.

Los regímenes antimicrobianos profilácticos o supresores pueden reducir la carga bacteriana (asociada
con la purulencia y la actividad elastasa destructiva en algunos casos), pero no existe consenso sobre su
uso a largo plazo de forma continua o intermitente ni sobre los regímenes específicos. Con tratamientos
de corta duración (1-2 sem), la purulencia y la actividad elastasa regresan rápidamente a los niveles
anteriores al tratamiento. Uno de los objetivos es prevenir el desarrollo de gérmenes resistentes y de
condiciones que favorezcan el desarrollo de especies de Pseudomonas, que resultan especialmente
difíciles de erradicar. Los regímenes incluyen un antibiótico oral durante 7 a 10 d cada mes, alternancia
de 7 a 10 d de tratamiento con períodos equivalentes de reposo, tratamiento continuo prolongado con
dosis bajas o administración de altas dosis de antibióticos (como amoxicilina) durante 3 a 6 meses. Una
fluoroquinolona, como ciprofloxacino, 500 a 750 mg v.o. 2/d, puede resultar eficaz y se puede administrar
a largo plazo, aunque se suelen desarrollar resistencias tras realizar un ciclo o dos de tratamiento. En los
casos graves se pueden necesitar regímenes en aerosol o intravenosos, aunque la resistencia sigue
constituyendo un problema. Alternar los fármacos ayuda a evitar las resistencias precoces y la
persistencia del neumococo, que se suele producir con ciprofloxacino.

En caso de bronconeumonía o infecciones respiratorias graves, están indicados los antibióticos

parenterales en función de la tinción de Gram, los cultivos y los estudios de sensibilidad. La cefuroxima,
750 mg i.v. 3/d durante 48 a 72 h, seguida de cefuroxima axetilo, 500 mg v.o. 2/d durante 5 d, resultan
tan eficaces como la amoxicilina i.v., 1,2 g 3/d con ácido clavulánico seguida de 625 mg de amoxicilina
v.o. 3/d. La amoxicilina penetra en las secreciones pulmonares, sobre todo en presencia de inflamación
activa, pero se produce cierto grado de inactivación local, en función de los niveles de b-lactamasas.
Para conseguir una mayor cobertura que incluya Mycoplasma, Legionella y especies de Pseudomonas,
se puede emplear un macrólido con una cefalosporina de tercera generación (como ceftazidima o
cefoperazona) con un aminoglucósido, o bien piperacilina o azlocilina con un aminoglucósido cuando
predominan las Pseudomonas (v. también cap. 153).

El tratamiento de la fibrosis quística se comenta en el capítulo 267.

Cuando los cultivos de Mycobacterium tuberculosis son positivos, se necesita un adecuado tratamiento
tuberculostático en función de la historia clínica y los datos de laboratorio, aunque los MAI suelen
colonizar el pulmón de los Pacientes con bronquiectasias, por lo que el tratamiento debe reservarse para
los Pacientes con sospechas fundadas de enfermedad o enfermedad demostrada ( v. cap. 157). Un
régimen de tratamiento empírico con múltiples fármacos contra MAI incluye claritromicina, 500 mg v.o.
2/d; etambutol, 25 mg/kg v.o. diarios; clofazimina, 200 mg diarios v.o., y estreptomicina, 10 a 12 mg/kg/d
i.m., o amikacina, 12 a 15 mg/kg i.m. 3/sem durante 1 o 2 meses, seguido de claritromicina, 750 mg v.o.
diarios; etambutol, 15 mg/kg v.o. diarios, y clofazimina, 50 a 100 mg/kg v.o. diarios durante 3 a 24
meses, generalmente administrados hasta que se negativicen los cultivos durante 12 meses. Sin
embargo, resulta esencial basar el tratamiento en las pruebas de susceptibilidad.

Los Pacientes con bronquiectasias deben evitar el humo del tabaco y otros irritantes y también el uso de
sedantes o antitusígenos. El drenaje postural, la percusión y la vibración (v. Drenaje postural, cap. 65)
realizados de forma regular facilitan la eliminación del esputo en algunos Pacientes.

La bronquitis crónica difusa, que suele asociarse con las bronquiectasias, se debe tratar como
corresponde (v. Obstrucción al flujo aéreo, cap.68). Los agonistas b2, la teofilina y los esteroides pueden
reducir la obstrucción de la vía aérea, facilitar el aclaramiento ciliar y reducir la inflamación. Si también se
produce asma o aspergilosis broncopulmonar alérgica, los esteroides pueden resultar especialmente
útiles para reducir la inflamación y, en los niños pequeños más sensibles a la sensibilización por hongos,
pueden facilitar la eliminación de éstos. La administración de 200 a 400mg/d de itraconazol v.o. reduce
las necesidades de esteroides, reduce la IgE sérica y mejora los flujos aéreos en un pequeño número de
Pacientes con aspergilosis broncopulmonar alérgica, aunque los fármacos antifúngicos se suelen
reservar para las infecciones invasivas por Aspergillus.

Otros fármacos, como el mucolítico N-acetilcisteína y la deoxirribonucleasa recombinante humana

(rhDNAasa), que destruye el ADN en el esputo purulento, pueden resultar útiles en Pacientes
seleccionados, aunque no determinan beneficios demostrables en las bronquiectasias. Los AINE, como
la indometacina, se han ensayado experimentalmente. A pesar de conseguir una reducción ligera en el
volumen del esputo y modificar la función de los neutrófilos periféricos, los niveles de elastasa y
mieloperoxidasa en esputo no se redujeron y no se modificó la carga bacteriana viable en las
secreciones bronquiales.

La hipoxemia crónica se debe tratar con O 2, sobre todo cuando la PaO2 de un Paciente estable sea <55
mm Hg con aire ambiental o si existen evidencias de hipertensión pulmonar o policitemia secundaria. Se
deben tratar la insuficiencia respiratoria y el cor pulmonale como en los restantes Pacientes con
obstrucción al flujo aéreo (v. Obstrucción al flujo aéreo, cap. 68). Se debe evitar en la medida de lo
posible la intubación y la ventilación mecánica, porque se pierde la caPacidad de toser y aumenta el
riesgo de eliminar de forma inadecuada las secreciones mediante aspiración, con riesgo de facilitar más
infecciones. Se puede realizar un trasplante pulmonar en los Pacientes con fibrosis quística avanzada y
bronquiectasias. Generalmente se prefiere el doble trasplante de pulmón ( v. cap. 149). El tratamiento
específico de la descompensación respiratoria aguda se comenta en el capítulo 66.

La resección quirúrgica no suele ser necesaria, es necesario considerarla cuando el tratamiento

conservador determina neumonías de repetición, infecciones bronquiales discaPacitantes o hemoptisis
frecuentes y la enfermedad está lo bastante estable y localizada. Cuando se produce una hemorragia
pulmonar masiva, la resección de urgencia o la embolización del vaso sangrante (suele ser una arteria
bronquial) puede salvar la vida.
71 / ATELECTASIAS

Estado de colapso y falta de aire en una zona o todo el pulmón.

Las atelectasias pueden ser agudas o crónicas. En la atelectasia crónica, la zona afectada suele estar
constituida por una mezcla compleja de falta de aire, infección, bronquiectasias, destrucción y fibrosis.

Etiología

En los adultos, la causa principal de las atelectasias agudas o crónicas es la obstrucción intraluminal
bronquial, que se suele deber a tapones de exudado bronquial viscoso, tumores endobronquiales,
granulomas o cuerpos extraños. Otras causas son las estenosis, la distorsión o el curvamiento de los
bronquios, la compresión externa por un tumor, por ganglios hipertrofiados o un aneurisma, la
compresión pulmonar externa por líquido o gas (derrame pleural o neumotórax) y la deficiencia de
surfactante. El surfactante, una mezcla compleja de fosfolípidos y lipoproteínas, cubre la superficie de los
alvéolos, reduce la tensión superficial y contribuye a la estabilidad alveolar. Las lesiones de los
neumocitos que producen el surfactante, la extravasación de proteínas inhibidoras del plasma, la
presencia de mediadores de la inflamación y la posible incorporación de componentes del surfactante a
la fibrina en fase de polimerización (durante la formación de las membranas hialinas) pueden interferir
con la formación o eficacia del surfactante. Estos factores pueden facilitar la formación de atelectasias en
diversos procesos, como la toxicidad por O 2, fármacos o sustancias químicas, el edema de pulmón, el
síndrome del distrés respiratorio del adulto o del niño ( v. cap. 67 y Trastornos respiratorios, cap. 260), el
embolismo pulmonar (v. cap. 72), la anestesia general y la ventilación mecánica.

Las atelectasias masivas agudas suelen ser una complicación posquirúrgica en cirugías abdominales
altas, resecciones pulmonares o cirugías cardíacas con derivación cardiopulmonar (las lesiones de las
células endoteliales por hipotermia y la solución cardiopléjica intravascular pueden contribuir en la
presentación de atelectasias). Las grandes dosis de opiáceos o sedantes, las altas concentraciones de
O2 en la anestesia, los vendajes apretados, la distensión abdominal y la inmovilidad corporal también
facilitan las atelectasias porque limitan los movimientos torácicos, elevan el diafragma, hacen que se
acumulen las secreciones bronquiales densas y suprimen el reflejo de la tos. Las respiraciones
superficiales, que interfieren con la tos y el aclaramiento eficaz de las secreciones, se pueden producir
en los trastornos que deprimen el SNC, las alteraciones de la caja torácica, el dolor, el espasmo
muscular y las enfermedades neuromusculares. La hiperosmolaridad de la sangre en los diabéticos con
cetoacidosis también puede contribuir a las atelectasias, posiblemente por el aumento de la viscosidad
de las secreciones de las vías aéreas con la consiguiente formación de tapones de moco.

En el síndrome del lóbulo medio (una forma de atelectasia crónica), el lóbulo medio se colapsa, a
veces por compresión externa del bronquio por los ganglios linfáticos adyacentes o por obstrucción
endobronquial. Sin embargo, este síndrome se puede producir sin alteraciones broncoscópicas; la
presencia de un bronquio estrecho y relativamente largo en el lóbulo medio derecho con una ventilación
colateral ineficaz desde las zonas vecinas puede predisponer a las atelectasias. Las infecciones con
obstrucción parcial del bronquio pueden producir atelectasias crónicas y en último término una
neumonitis crónica por mal drenaje.

Fisiopatología

Tras una obstrucción bronquial súbita, la sangre circulante en los capilares alveolares absorbe los gases
alveolares periféricos, produciendo falta de aire y retracción del pulmón en pocas horas; si no se
presenta una infección, el pulmón se retrae y colapsa por completo. En los estadios iniciales, la sangre
sigue perfundiendo al pulmón no aireado, lo que genera una hipoxemia arterial. Si la hipoxemia capilar y
tisular determina transudación de líquido con edema pulmonar, los esPacios alveolares se llenan de
secreciones y células, que impiden el colapso total del pulmón atelectásico. La distensión de la zona
adyacente no afectada puede compensar en parte la pérdida de volumen. Sin embargo, cuando se
produce un colapso extenso, el diafragma se eleva, la pared torácica se aplana y el corazón y el
mediastino se desvían hacia el lado afectado.

La disnea se debe a una serie de estímulos que afectan a los centros respiratorios y la corteza cerebral.
Los estímulos pueden provenir de los quimiorreceptores, cuando una zona grande de atelectasia
determina un notable descenso de la Pa O2 , o de los receptores pulmonares o los músculos respiratorios,
cuando el pulmón pierde aire, disminuyendo su distensibilidad (más rígido) y aumentando el trabajo
respiratorio. La Pa O2 suele mejorar durante las primeras 24 h y después, posiblemente por la reducción
del flujo sanguíneo hacia la zona de atelectasia. La PacO 2 suele ser normal o baja debido a la
hiperventilación de las zonas de parénquima pulmonar normal.

Si se elimina la obstrucción, se produce la entrada de aire, mejora cualquier infección que complique el
proceso y el pulmón puede llegar a ser normal de nuevo, en función de la magnitud de la infección. Si
persiste la obstrucción y la infección, la falta de aire y de circulación inicia una serie de cambios que
culminan en fibrosis y bronquiectasias.

Incluso en ausencia de obstrucción, los cambios en la tensión superficial alveolar, la reducción del
tamaño alveolar y los cambios en las relaciones de presión vías aéreas-pleura pueden hacer que la
ventilación regional resulte inadecuada y se produzcan áreas focales de atelectasia o microatelectasias
difusas. Se pueden producir alteraciones leves a graves en el intercambio de gases. Las atelectasias por
aceleración, que se producen en pilotos militares, obedecen a la absorción de gas alveolar atrapado
cuando las fuerzas de aceleración intensas cierran las vías aéreas en declive y las mantienen cerradas.

Síntomas y signos

Los signos y síntomas dependen de la rapidez de cierre del bronquio, del porcentaje del pulmón afectado
y de si existe una infección asociada. La oclusión rápida con colapso masivo, sobre todo cuando se
asocia con infección, produce dolor en el lado afectado, disnea y cianosis de inicio brusco, descenso de
la TA, taquicardia, aumento de la temperatura y en ocasiones shock. La percusión torácica demuestra
matidez en la zona afectada, mientras que la auscultación confirma la disminución del murmullo
vesicular. Las excursiones de la pared torácica están disminuidas o ausentes en esta zona y la tráquea y
el corazón aparecen desviados hacia el lado afectado. Las atelectasias de desarrollo lento pueden ser
asintomáticas o producir síntomas pulmonares leves.

El síndrome del lóbulo medio también suele ser asintomático, aunque se puede producir una tos grave
seca y no productiva por irritación de los bronquios de los lóbulos medio e inferior derechos. Se puede
producir una neumonía aguda, que con frecuencia se resuelve tarde y de forma incompleta. La
exploración del tórax demuestra matidez a la percusión y disminución o abolición del murmullo vesicular
en el lóbulo medio derecho, aunque la exploración puede resultar normal.

Las microatelectasias difusas, una manifestación precoz de la toxicidad por O 2 y los síndromes de
distrés respiratorio neonatal y del adulto, producen disnea, una respiración rápida y superficial,
hipoxemia arterial, menor distensibilidad pulmonar y reducción del volumen pulmonar. La auscultación de
los pulmones puede ser normal, aunque también es posible escuchar roncus, estertores o sibilancias.
Otras manifestaciones dependen de la causa de la lesión pulmonar aguda, de la gravedad de las
alteraciones hemodinámicas y metabólicas asociadas y de la insuficiencia orgánica sistémica.

Diagnóstico

El diagnóstico se suele realizar mediante los hallazgos clínicos y las evidencias radiológicas de
disminución del tamaño pulmonar (indicada por la retracción costal, la desviación de la tráquea, del
corazón y del mediastino hacia el lado afectado, la elevación del diafragma y la sobredistensión del
pulmón sano) y por la presencia de una zona sólida no aireada. Si sólo se afecta un segmento, la
sombra es triangular con el vértice hacia el hilio. Cuando las zonas afectadas son pequeñas, la
distensión del tejido circundante hace que adopten una curiosa forma discoide, sobre todo en las
atelectasias de los subsegmentarios del lóbulo inferior. Se puede afectar todo un lóbulo (atelectasia
lobar). Cuando el lóbulo pierde aire, las cisuras interlobulares se van desplazando y el lóbulo se
oPacifica porque los bronquios, los vasos y los linfáticos se van aproximando. Los hallazgos radiológicos
exactos dependen de qué lóbulo se afecta y de cómo compensan la pérdida de volumen otras
estructuras. Las radiografías postero-anterior y lateral ayudan en el diagnóstico.

El síndrome del lóbulo medio se suele reconocer por los hallazgos radiológicos característicos: en la
toma postero-anterior se reconoce un discreto borramiento del margen cardíaco derecho y en la lateral
una sombra rectangular o triangular que va desde el margen cardíaco posterior hasta la pared torácica
anterior.

La causa de la obstrucción debe buscarse siempre, sea cual sea la edad del Paciente. El broncoscopio
de fibra óptica permite visualizar los bronquios lobares y las divisiones segmentarias y subsegmentarias.
La TC torácica puede ayudar a determinar el mecanismo del colapso y un radiólogo experimentando
puede distinguir las causas de la atelectasia: obstrucción endobronquial, compresión por líquido o aire
intrapleural y cicatrices por inflamación crónica.

Las microatelectasias difusas no suelen reconocerse en la radiografía inicial. Posteriormente, van

evolucionando hacia un patrón reticular difuso o parcheado, que recuerda al del edema pulmonar, y por
último hacia la oPacificación de ambos pulmones en los casos graves.

Una forma poco frecuente de colapso lobar periférico, la atelectasia redonda (síndrome del pulmón
«plegado»), se suele confundir con un tumor. Esta imagen se produce habitualmente como complicación
de una enfermedad pleural por asbestosis, aunque también se puede relacionar con otras enfermedades
pleuropulmonares. Su aspecto radiológico característico permite distinguirla de un tumor. La densidad
pulmonar es redondeada y se localiza inmediatamente debajo de la pleura, con un ángulo agudo entre la
lesión y la misma y presenta con frecuencia una «cola de cometa» que se extiende hacia el hilio y que se
considera que representa vasos y bronquios que entran a la zona atelectásica y están comprimidos. La
TC puede mejorar la fiabilidad del diagnóstico y en la mayor parte de los casos evita la realización de
una toracotomía diagnóstica. La biopsia con aguja no suele resultar útil, aunque se puede hacer cuando
no esté clara la distinción entre una atelectasia redonda y un tumor subpleural.

Los derrames masivos pueden producir cianosis, disnea, debilidad, matidez a la percusión del área
afectada y ausencia de murmullo vesicular, aunque la desviación del corazón y del mediastino hacia la
zona contraria a la afectada y la ausencia de aplanamiento de la pared torácica permiten distinguirlo de
la atelectasia masiva. El neumotórax espontáneo produce síntomas parecidos, pero el tono a la
percusión es timpánico, el corazón y el mediastino están desplazados hacia el lado opuesto y la
radiografía de tórax muestra aire en el esPacio pleural, lo que confirma el diagnóstico.

Profilaxis

Las atelectasias agudas masivas se pueden evitar. Como la bronquitis crónica previa y el tabaquismo
intenso aumentan el riesgo de atelectasias posquirúrgicas, se recomienda el abandono del tabaco antes
de la cirugía y las medidas para mejorar la limpieza bronquial (v. Obstrucción al flujo aéreo, cap. 68, y
Rehabilitación pulmonar, cap. 65). Se deben evitar los anestésicos de acción prolongada y emplear de
manera razonable los narcóticos porque deprimen el reflejo de la tos. Cuando termina la anestesia, hay
que dejar los pulmones llenos con una mezcla de aire-O 2 porque el N2 poco absorbido aumenta la
estabilidad alveolar. Es necesario girar al Paciente cada hora y animarle a toser y a respirar
profundamente; es importante la deambulación precoz. Resulta más eficaz un enfoque combinado:
animar al Paciente a que tosa y respire profundamente, utilizar broncodilatadores nebulizados o
aerosoles de salino o agua para hacer más líquidas y facilitar la excreción de las secreciones y la
aspiración traqueal en caso de necesidad. El valor de los mucolíticos en la prevención o tratamiento de la
atelectasia no se ha demostrado. Pueden ser útiles la respiración con presión positiva intermitente
(IPPB) o la espirometría incentivada (que emplea un dispositivo sencillo para estimular las maniobras
inspiratorias voluntarias sostenidas máximas de 3 a 5 seg) con fisioterapia (percusión, vibración, drenaje
postural y respiración profunda). Para que la eficacia sea máxima, se debe usar cada modalidad de
forma adecuada junto con medidas convencionales. La percusión torácica en el Paciente postoperatorio
puede aumentar el riesgo de atelectasias si produce dolor y determina desgarros musculares. Otras
medidas preventivas incluyen la presión positiva al final de la espiración (PEEP), un sistema que
mantiene la presión en un intervalo de 5 a 15 cm H 2O, en los Pacientes sometidos a ventilación
mecánica y la presión continua positiva en la vía aérea (CPAP) administrada mediante mascarilla facial
oclusiva o a través de la nariz de forma continua o intermitente durante 5 a 10 min cada 1 a 2 h.

Los Pacientes que tienden a hipoventilar o que muestran respiraciones superficiales prolongadas por
una sedación excesiva, una alteración de la caja torácica, debilidad o parálisis neuromuscular o un
trastorno del SNC y los sometidos a ventilación mecánica muestran un riesgo especial de atelectasia.

Tratamiento

Atelectasia aguda. Se debe corregir la causa de las atelectasias agudas (incluidas las atelectasias
postoperatorias masivas agudas). Cuando se sospecha una obstrucción mecánica, la tos, la aspiración o
un ensayo de 24 h con fisioterapia o tratamiento respiratorio enérgico, incluidos la PEEP o la CPAP,
puede conseguir alivio. Si estas medidas fallan o cuando el Paciente no puede cooperar con ellas, se
debe realizar una fibrobroncoscopia (v. Broncoscopia, cap. 65). Cuando se confirma la obstrucción
bronquial, el tratamiento se orienta a corregir la obstrucción y la infección que se suele asociar. Se
pueden eliminar los tapones de moco o las secreciones espesas a través del broncoscopio y el pulmón
afectado vuelve a inflarse. Sin embargo, es necesario mantener la fisioterapia enérgica y las restantes
medidas. Si se sospecha una aspiración de cuerpo extraño, hay que realizar con rapidez una
broncoscopia, pero la extracción del cuerpo extraño suele requerir una broncoscopia rígida.

Los Pacientes con atelectasias establecidas deben tumbarse sobre el lado afectado para facilitar el
drenaje (drenaje postural), realizar una fisioterapia apropiada y es preciso animarles a toser. Por
consiguiente, se les debe indicar que se muevan de un lado a otro y que respiren profundamente. El uso
frecuente supervisado de IPPB (cada 1 a 2 h) o una espirometría incentivada permite asegurar que las
respiraciones sean profundas.

Si las atelectasias se producen en el medio extrahospitalario y se sospecha una infección, se debe

emplear de forma empírica un antibiótico de amplio espectro (ampicilina, 500 mg v.o. o 1 g por vía
parenteral cada 6 h; en niños se administran de 50 a 100 mg/kg/d en dosis fraccionadas cada 6 a 8 h).
Otras posibles alternativas son una cefalosporina de segunda generación, un macrólido reciente (como
azitromicina o claritromicina) o trimetoprima-sulfametoxazol. Siempre que sea posible, los Pacientes
hospitalarios gravemente enfermos deben recibir tratamiento antibiótico en función de los patógenos
conocidos de la institución y sus perfiles de susceptibilidad farmacológica ( v. cap. 153). La dosis de
antibióticos pueden exigir ajustes en los ancianos y en los Pacientes con alteraciones renales o
hepáticas. Si posteriormente se aísla un patógeno específico en el esputo o las secreciones bronquiales,
se debe modificar el antibiótico en consecuencia.

Los Pacientes con atelectasias recidivantes (por enfermedad neuromuscular) se pueden beneficiar de
ensayos con CPAP con mascarilla nasal o facial a 5-15 cm H 2O o con PEEP si están sometidos a
ventilación mecánica.

Es necesario corregir la causa de la lesión pulmonar, mantener la oxigenación y corregir si fuera posible
las restantes alteraciones fisiopatológicas hemodinámicas y metabólicas. En función de la gravedad de
las atelectasias, el tratamiento suele incluir O 2 suplementario, CPAP o ventilación mecánica con PEEP
junto con aporte de líquidos, nutrientes y antibióticos. El tratamiento con surfactante permite salvar la
vida de los recién nacidos y la valoración de la madurez del pulmón fetal determinando el surfactante en
el líquido amniótico mejora el tratamiento de los fetos y recién nacidos de riesgo.

Atelectasias crónicas. Cuanto más tiempo permanece sin expandir el pulmón, más riesgo existe de que
se produzcan lesiones destructivas, fibrosas o bronquiectásicas. Como las infecciones se suelen asociar
con las bronquiectasias secundarias de cualquier causa, se debe administrar un antibiótico de amplio
espectro (ampicilina, tetraciclina u otros en función de los resultados de la tinción de Gram y de los
cultivos) cuando aumente el volumen del esputo o se haga purulento. La resección quirúrgica del
segmento o del lóbulo atelectásico se debe plantear cuando el Paciente ha tenido varias infecciones
recidivantes discaPacitantes o hemoptisis recidivantes de la misma zona. Cuando la causa de la
obstrucción es un tumor, se debe determinar el tipo histológico y su extensión y el estado general del
Paciente y la función pulmonar para valorar si la obstrucción se puede aliviar mediante cirugía,
radioterapia o quimioterapia. En Pacientes seleccionados el tratamiento con láser puede reducir
eficazmente la obstrucción por una lesión endobronquial.
72 / EMBOLIA PULMONAR

Ubicación súbita de un coágulo de sangre en una arteria pulmonar con la consiguiente falta de aporte
sanguíneo al parénquima pulmonar.

Etiología y patogenia

El tipo más frecuente de embolia pulmonar es un trombo que suele proceder de una vena de la pierna o
de la pelvis. La mayor parte de los trombos que determinan graves alteraciones hemodinámicas se
originan en la vena iliofemoral, bien de novo o bien por propagación de un trombo del muslo. Los
tromboémbolos se originan en menos ocasiones en las venas de los brazos o en las cámaras cardíacas
derechas.

Una vez liberados en la circulación venosa, los tromboémbolos se distribuyen hacia ambos pulmones en
un 65% de los casos, migran hacia el pulmón derecho en un 25% y hacia el izquierdo en el 10%. Se
afectan cuatro veces más los lóbulos inferiores que los superiores. La mayor parte de los tromboémbolos
se enclavan en las arterias pulmonares grandes o intermedias (elástica o muscular) y menos del 35%
alcanzan las arterias de pequeño calibre.

Los émbolos de grasa, que se pueden formar tras las fracturas, y los de líquido amniótico son causas
menos frecuentes. Obstruyen principalmente la microcirculación pulmonar (arteriolas y capilares en lugar
de las arterias pulmonares), lo que puede determinar un síndrome de distrés respiratorio del adulto ( v.
cap. 67). En los capítulos 129 y 285 se comentan los émbolos gaseosos y por aire.

La embolia pulmonar aguda es un proceso dinámico. Los trombos empiezan a lisarse en cuanto llegan al
pulmón. En general la lisis se suele completar en varias semanas cuando no existe una enfermedad
cardiovascular previa y en algunos casos se llegan a lisar trombos incluso grandes en pocos días. Las
alteraciones fisiológicas disminuyen a lo largo de las horas o los días cuando mejora la circulación
pulmonar. Sin embargo, una embolia pulmonar masiva puede causar la muerte en minutos u horas,
antes de que se desarrolle un infarto. En menos ocasiones se producen recidivas de los episodios
embólicos en un período de meses o años, que determinan una obstrucción progresiva de la arteria
pulmonar con hipertensión pulmonar crónica, disnea progresiva y cor pulmonale.

La patogenia de la trombosis venosa se comenta en el capítulo 212. El riesgo aumenta en las personas
con determinadas alteraciones hematológicas, en Pacientes inmovilizados y en los intervenidos para
implante de una prótesis de cadera o rodilla. En muchos Pacientes no se reconocen factores
predisponentes.

Fisiopatología

Los cambios fisiopatológicos que se producen tras la embolia pulmonar comprenden alteraciones en la
hemodinámica pulmonar, el intercambio gaseoso y la mecánica. El cambio en la función cardiopulmonar
es proporcional a la magnitud de la obstrucción, que depende del tamaño y del número de émbolos que
obstruyen las arterias pulmonares y del estado cardiopulmonar del Paciente antes del accidente
embólico. Los cambios fisiológicos resultantes comprenden hipertensión pulmonar con insuficiencia
ventricular derecha y shock, disnea con taquipnea e hiperventilación, hipoxemia arterial e infarto
pulmonar.

La hipertensión pulmonar se debe al aumento de las resistencias vasculares pulmonares, como

consecuencia de las cuales el ventrículo derecho debe generar una presión arterial pulmonar más
elevada para conseguir mantener el gasto cardíaco normal. Aunque se puede producir cierto grado de
hipertensión pulmonar tras una embolia pulmonar, la hipertensión pulmonar significativa (>25 mm Hg de
presión media) se suele producir en pulmones previamente sanos sólo cuando se ocluye >30 al 50% del
árbol arterial pulmonar. La hipertensión pulmonar puede agravarse por las enfermedades
cardiopulmonares preexistentes (estenosis mitral o BNCO). La presión arterial sistólica puede alcanzar
los 100 mm Hg en la embolia aguda, pero sólo llega a 70-80 mm Hg cuando se produce una insuficiencia
tricuspídea significativa. Las presiones más elevadas se suelen producir en Pacientes con una
enfermedad cardiopulmonar previa más que en los Pacientes sin ella.

El mecanismo primario del aumento de las resistencias es la obstrucción de las arterias pulmonares por
los trombos, es decir, la disminución del área del lecho vascular pulmonar. Parece que la
vasoconstricción pulmonar desempeña un papel definido, aunque secundario. La vasoconstricción viene
mediada en parte por la hipoxemia, por la liberación de serotonina en los agregados de plaquetas de los
trombos y posiblemente por otros factores humorales, incluidas las prostaglandinas.

Si existe un incremento agudo de la resistencia vascular pulmonar hasta un punto en el que el ventrículo
derecho no puede generar suficiente presión como para mantener el gasto cardíaco, se produce
hipotensión, con incremento de las presiones venosa central y media en la aurícula derecha. Se produce
shock cardiogénico en los Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa sólo cuando la embolia
pulmonar es masiva y afecta al menos al 50% del lecho vascular pulmonar, aunque suele afectarse el
75% o más. Cuando existe una hipotensión grave y shock, se produce un descenso de la presión venosa
central media.

Se produce taquipnea, casi siempre con disnea, en casi todos los casos de embolia pulmonar, que
parece debida a la estimulación de los receptores yuxtacapilares en la membrana capilar alveolar por la
tumefacción del esPacio intersticial alveolar. La estimulación aumenta la actividad aferente refleja vagal,
que estimula las neuronas respiratorias medulares. La consiguiente hiperventilación alveolar se
manifiesta con un descenso en la PacO 2.

Tras la oclusión de la arteria pulmonar, ciertas áreas del pulmón están ventiladas, pero no perfundidas,
lo que determina un malgasto de la ventilación, que es la característica fisiológica de la embolia
pulmonar, y que contribuye aún más al estado de hiperventilación.

La depleción del surfactante alveolar a las pocas horas del proceso embólico determina una reducción
del volumen pulmonar y de la distensibilidad. El menor volumen pulmonar secundario a las atelectasias o
el infarto por una embolia pulmonar se pueden manifestar en la radiología de tórax por la elevación del
diafragma.

El menor volumen pulmonar y posiblemente la menor PCO 2 en las vías aéreas pueden producir
broncoconstricción, con las consiguientes sibilancias espiratorias. Parece que la heparina reduce la
broncoconstricción, según se demuestra por la mejora en las velocidades de flujo espiratorias máximas.
Los cambios en la mecánica pulmonar suelen ser transitorios, leves, y por tanto es improbable que sean
importantes en la génesis de la disnea prolongada. Sin embargo, posiblemente contribuyen al desarrollo
de hipoxemia arterial.

La hipoxemia arterial se produce típicamente cuando disminuye la saturación arterial de O 2 (SaO2 £94
a 85%), aunque la SaO2 puede ser normal. La hipoxemia se debe a una derivación derecha-izquierda en
zonas de atelectasia total o parcial no afectadas por la embolia. Es característico que las atelectasias se
puedan corregir de forma parcial respirando profundamente, bien de forma voluntaria o inducida por un
ventilador con presión positiva.

El desequilibrio ventilación/perfusión (V./Q.) también parece contribuir a la hipoxemia. No están bien

definidos los mecanismos implicados en este desequilibrio ni en la formación de atelectasias. En la
embolia pulmonar masiva se puede producir una hipoxemia grave por hipertensión auricular derecha que
determina una derivación derecha-izquierda de la sangre a través de un foramen oval permeable. Una
baja tensión venosa de O 2 también puede contribuir al desarrollo de la hipoxemia arterial.

El infarto pulmonar (IP) consiste en una condensación hemorrágica (con frecuencia seguida de
necrosis) del parénquima pulmonar, que no se produce en la mayor parte de las embolias pulmonares.
Cuando la circulación bronquial está intacta y normal, no se suele producir un IP (10% de los casos). La
circulación colateral procedente de la arteria bronquial posiblemente mantiene el tejido pulmonar viable a
pesar del bloqueo de la arteria pulmonar. Sin embargo, los Pacientes con alteraciones previas de la
circulación pulmonar tienen más riesgo de desarrollar un IP. A veces éste se produce como
consecuencia de una trombosis in situ de las arterias pulmonares, como sucede en la cardiopatía
congénita asociada con hipertensión pulmonar grave o en las enfermedades hematológicas (anemia
drepanocítica). Los infartos se pueden curar mediante absorción o fibrosis, dejando una cicatriz lineal, o
reabsorberse por completo, dejando un tejido pulmonar normal (infarto incompleto).

Síntomas y signos

Las manifestaciones clínicas de la embolia pulmonar son inespecíficas y su frecuencia e intensidad

varían en función del grado de oclusión vascular, de la función cardiopulmonar preembólica y del
desarrollo de un IP. Los trombos pequeños pueden resultar asintomáticos.

Las manifestaciones de la embolia pulmonar suelen desarrollarse de forma abrupta en minutos, mientras
que las del IP lo hacen en horas. Suelen persistir varios días, en función de la velocidad de lisis del
coágulo y otros factores, aunque su intensidad suele disminuir a diario. En los Pacientes con émbolos
pequeños recidivantes crónicos, los síntomas y signos de cor pulmonale crónico se desarrollan de forma
insidiosa en semanas, meses o años.

La embolia sin infarto produce sensación de falta de aire. La taquipnea es una característica constante
y a menudo destacada, pudiendo referir una ansiedad e intranquilidad prominentes.

La hipertensión pulmonar, cuando es grave, puede determinar molestias sordas subesternales, por
distensión de la arteria pulmonar o posiblemente por isquemia miocárdica. El componente pulmonar del
segundo ruido cardíaco puede aumentar o los componentes aórtico y pulmonar del segundo ruido
cardíaco pueden prolongarse, aunque menos en la inspiración. Si la embolia pulmonar es masiva, se
puede producir una disfunción aguda del ventrículo derecho con distensión de las venas cervicales y
auscultación de un galope presistólico (S4) o protodiastólico (S3), asociado a veces con hipotensión
arterial y evidencias de vasoconstricción periférica. Un número significativo de Pacientes pueden
presentarse con discreta confusión, síncope, convulsiones o deficiencias neurológicas, que suelen
reflejar fallos transitorios en el gasto cardíaco con isquemia cerebral secundaria. La cianosis sólo se
suele producir cuando la embolia pulmonar es masiva. Un émbolo pequeño periférico puede determinar
un infarto sin hipertensión pulmonar.

Los resultados de la exploración pulmonar suelen ser normales cuando no existe un IP. A veces se
auscultan sibilancias, sobre todo si existe una enfermedad pulmonar o cardíaca de base.

Los signos que pueden indicar IP incluyen tos, hemoptisis, dolor torácico de tipo pleurítico, fiebre,
evidencias de consolidación pulmonar y posiblemente el roce pleural.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Suele resultar difícil establecer el diagnóstico de embolia pulmonar con IP o sin él salvo que se realicen
procedimientos especiales, de los cuales destacan la gammagrafía pulmonar de perfusión y la
arteriografía pulmonar. El diagnóstico diferencial de los Pacientes con embolia pulmonar masiva incluye
el schok séptico, el IM agudo y el taponamiento cardíaco. Sin infarto, se puede atribuir los síntomas y los
signos del Paciente a la ansiedad con hiperventilación por la escasez de hallazgos pulmonares. Cuando
se produce un IP, el diagnóstico diferencial incluye la neumonía, las atelectasias, la insuficiencia
cardíaca y la pericarditis. Más adelante se aporta un esquema para el diagnóstico definitivo.

Sin infarto, la radiografía de tórax puede ser normal o mostrar una reducción de las marcas vasculares
en la zona embolizada. En los infartos, las radiografías de tórax suelen mostrar una lesión periférica
infiltrativa, que suele afectar al ángulo costofrénico, con elevación del diafragma y presencia de derrame
pleural en el lado afectado. La dilatación de la arteria pulmonar a nivel hiliar, de la vena cava superior o
de la vena ácigos indica hipertensión pulmonar con sobrecarga del ventrículo derecho. Como las
alteraciones ECG son típicamente transitorias, resulta útil realizar varios registros para diagnosticar o
excluir un IM agudo. Los cambios más frecuentes en la embolia pulmonar son la P pulmonar, el bloqueo
de rama derecha, la desviación derecha del eje y las arritmias supraventriculares.

Los estudios de enzimas en suero carecen de sensibilidad y especificidad y no suelen resultar de

ayuda diagnóstica. Se observa elevación de LDH sérica y bilirrubina con AST normal en <15% de los
Pacientes con embolia pulmonar aguda e IP. La LDH puede estar elevada hasta en el 85% de los
Pacientes con IP, pero es inespecífica y también se produce en la insuficiencia cardíaca, el shock, el
embarazo, las hepatopatías y las nefropatías, en la anemia, la neumonía, el carcinoma y después de
procedimientos quirúrgicos. Los niveles en sangre de los productos de degradación de la fibrina,
como el dímero d, pueden aumentar tras una embolia pulmonar, asociada o no con IP. Sin embargo, su
especificidad es baja por los frecuentes falsos positivos y su elevación en otros procesos, como el
postoperatorio. Se ha recomendado un cuidado extremo en la utilización de las pruebas de dímero d
porque los datos son limitados. Algunos expertos sugieren que si la sospecha clínica es baja, la
presencia de un dímero d normal aumenta las posibilidades de que el Paciente no tenga un proceso
tromboembólico.

La gammagrafía pulmonar de perfusión se realiza mediante la inyección i.v. de partículas de 20 a 50

mm de albúmina biodegradable marcada con tecnecio 99m. Estas partículas se acaban alojando en las
pequeñas arteriolas precapilares de ambos pulmones. Casi el 100% de las partículas sigue en los
pulmones, salvo en presencia de una derivación derecha-izquierda cardíaca o pulmonar. La distribución
regional de estas partículas es relativamente homogénea en los Pacientes sanos, pero depende de la
postura del Paciente y de la distribución del flujo sanguíneo pulmonar en el momento de la inyección. La
actividad visible es máxima en la base y se va reduciendo de forma progresiva hacia el vértice, lo que
refleja el efecto de la gravedad sobre la perfusión cuando el Paciente está sentado. Se pueden producir
deficiencias de perfusión, con radiactividad reducida o ausente, en caso de obstrucción vascular,
desplazamiento del pulmón por líquido, presencia de masas torácicas, cualquier proceso que determine
hipertensión arterial o venosa pulmonar o pérdida del parénquima pulmonar, como en el enfisema. Las
deficiencias de perfusión basal, en las que la radiactividad no se concentra en la base pulmonar, pueden
producirse en ausencia de embolia y relacionarse con cualquier proceso que aumente la presión venosa
pulmonar (insuficiencia cardíaca, enfermedades de la válvula mitral o enfermedad venooclusiva), que
pueden redistribuir el flujo sanguíneo pulmonar.

Una gammagrafía normal excluye una embolia pulmonar que amenace la vida con un alto nivel de
fiabilidad. Por el contrario, la presencia de defectos marginales en la gammagrafía de forma triangular,
sobre todo los de distribución lobar o segmentaria, sugieren una obstrucción vascular muy probable. Las
enfermedades de las vías aéreas, incluida la BNCO y el asma, pueden producir un patrón de déficit
focales de la perfusión, aunque estos déficit se acompañan característicamente de los consiguientes
defectos de ventilación ausentes en la embolia pulmonar.

Cuando resulta difícil distinguir una embolia pulmonar de una BNCO, puede resultar útil la gammagrafía
de ventilación pulmonar con xenon-133. El gas radiactivo inhalado se distribuye con el aire respirado.
En la embolia pulmonar con grandes defectos de perfusión, esta gammagrafía suele mostrar una
ventilación relativamente normal en las zonas afectadas, pero con desequilibrio en V./Q.. Las zonas de
enfermedad parenquimatosa (neumonía lobar) suelen mostrar alteraciones tanto de la perfusión como de
la ventilación (defecto equilibrado), con retraso de la ventilación y atrapamiento de gas radiactivo. Los
defectos equilibrados V./Q. también se producen en la embolia pulmonar, sobre todo cuando la
gammagrafía se realiza >24 h después del proceso.

Los resultados de la gammagrafía se suelen informar indicando los diversos grados de probabilidad de
embolia pulmonar y deben ser interpretados con cuidado. Si la gammagrafía pulmonar es
completamente normal, el diagnóstico de embolia pulmonar queda prácticamente descartado; si se
considera muy probable, el valor predictivo positivo se acerca al 90%. Sin embargo, aunque
prácticamente todos los Pacientes con embolia pulmonar tienen alteraciones gammagráficas, <50% se
incluyen en la categoría de alta probabilidad. La valoración clínica permite determinar si está indicada la
arteriografía pulmonar.

La arteriografía pulmonar demuestra los émbolos y se considera la prueba diagnóstica más definitiva.
Se debe realizar si el diagnóstico no está claro y es urgente realizar dicho diagnóstico de certeza. Los
dos criterios diagnósticos primarios de embolia pulmonar son los defectos de repleción intraarterial y la
obstrucción completa (corte súbito) de las ramas de la arteria pulmonar. Otros hallazgos frecuentes,
aunque menos definitivos, incluyen la obstrucción parcial de las ramas pulmonares con aumento de
calibre proximal a la obstrucción y reducción del calibre distal a la misma, zonas oligohémicas y
persistencia del contraste en la arteria durante la fase tardía (venosa) de la arteriografía. En los
segmentos pulmonares con obstrucción arterial, el llenado venoso con el medio de contraste falta o se
retrasa.

Los estudios diagnósticos adicionales que permiten establecer la presencia o ausencia de

enfermedad trombótica venosa iliofemoral pueden resultar útiles, sobre todo cuando existen signos de
embolización recidivante a pesar del tratamiento anticoagulante o en presencia de contraindicaciones
para dicho tipo de tratamiento que hagan considerar la interrupción de la vena cava inferior una
alternativa posible (v. más adelante). En el capítulo 212, bajo el epígrafe Diagnóstico en Trombosis
venosa, se comenta la ecografía Doppler, la pletismografía y la venografía.

Pronóstico

La mortalidad después del proceso tromboembólico inicial varía en función de la extensión de la embolia
y del estado cardiopulmonar previo del Paciente. El riesgo de que un Paciente con una función
cardiopulmonar muy afectada muera tras una embolia pulmonar significativa es alto (probabilidad >25%).
Sin embargo, cuando el Paciente tenía una función cardiopulmonar previa normal es improbable que
fallezca salvo que la oclusión supere el 50% del lecho vascular pulmonar. Cuando el accidente embólico
inicial es mortal, el deceso se suele producir en 1 o 2 h.

El riesgo de que se produzcan embolias recidivantes en un Paciente no tratado es del 50% y hasta la
mitad de dichas recidivas pueden ser mortales. El tratamiento anticoagulante reduce la tasa de recidivas
hasta un 5% y sólo un 20% de las mismas serán mortales.

Profilaxis

Dadas las limitaciones del tratamiento, la profilaxis es muy importante. La elección y la intensidad de las
medidas profilácticas depende de los factores clínicos que predisponen a la estasis venosa y al
tromboembolismo (v. tabla 72-1).

Los regímenes de profilaxis del tromboembolismo venoso incluyen bajas dosis de heparina no
fraccionada, la heparina de alto peso molecular, la infusión de dextranos, la warfarina, la compresión
neumática intermitente (PNI) y las medias elásticas de compresión creciente. La aspirina no ayuda a
prevenir el tromboembolismo venoso en los Pacientes quirúrgicos.
Las bajas dosis de heparina resultan eficaces para reducir la incidencia de trombosis venosa profunda
(TVP) y de EP en los Pacientes sometidos a una serie de procesos quirúrgicos programados. Cuando el
nivel sanguíneo es 1/5 del necesario para prevenir la propagación del trombo, la heparina activa la
antitrombina III hasta un nivel suficiente como para inhibir el factor Xa, necesario para convertir la
protrombina en trombina en las fases iniciales de la cascada de la coagulación. Esta acción evita el
comienzo de la formación del coágulo, pero resulta ineficaz cuando se ha activado el factor Xa y se ha
iniciado el proceso.

Tanto las dosis bajas de heparina no fraccionadas como la heparina de bajo peso molecular se
administran s.c. y no necesitan control de laboratorio. Aunque los estudios aleatorizados controlados con
placebo no han demostrado un aumento significativo de las hemorragias graves, la incidencia de
hematomas en la herida aumenta con ambos fármacos. Las bajas dosis no fraccionadas se suelen
administrar 2 h antes de la cirugía (5.000 U s.c.) y cada 8 a 12 h posteriormente durante 7 a 10 d o hasta
que el Paciente pueda caminar. De los preparados de heparina de bajo peso molecular, se pueden
administrar 2.500 U de dalteparina (anti-factor Xa UI) una vez al día y 30 mg de enoxaparina 2/d.

Las dosis ajustadas de warfarina resultan eficaces para prevenir la TVP. Se puede administrar la
warfarina en una dosis fija baja de 2 mg/d o una dosis ajustada que consiga prolongar ligeramente el
tiempo de protrombina (INR 1,5 a 2,0).

Los dispositivos de PNI (presión neumática intermitente) realizan una compresión externa rítmica de las
piernas o de las piernas y el muslo y su eficacia equivale aproximadamente a la de las bajas dosis de
heparina no fraccionadas en la reducción de la incidencia de TVP en cirugía general, aunque resulta
inadecuada para la cirugía de la rodilla o la cadera.

Las medias elásticas de compresión creciente reducen la incidencia de TVP, pero se desconoce su
efecto protector sobre la TVP y el EP. Sin embargo, combinar su uso con otras medidas profilácticas
puede aportar una mejor protección contra el tromboembolismo pulmonar que un solo tratamiento.

Son esenciales ciertas consideraciones especiales sobre determinados procesos con una incidencia de
tromboembolismo elevada, como la fractura de cadera o la cirugía ortopédica de la extremidad inferior (v.
tabla 72-2). Tanto las bajas dosis de heparina no fraccionadas como la aspirina resultan inadecuadas en
la cirugía por fractura de cadera o para implantación de prótesis en esta articulación y se recomiendan la
heparina de bajo peso molecular o las dosis ajustadas de warfarina. En el caso de la prótesis de cadera,
la reducción del riesgo con heparina de bajo peso y con PNI es comparable y se debe valorar su
combinación en Pacientes con factores de riesgo clínico concomitantes. Los regímenes de tratamiento
se deben empezar antes de la intervención en la cirugía ortopédica y se deben mantener al menos 7 a
10 d después de la misma. En Pacientes seleccionados de tromboembolismo pulmonar y de hemorragia
con muy alto riesgo se puede plantear la interrupción del flujo en la vena cava con la colocación de un
filtro como alternativa profiláctica.

También se refiere una elevada incidencia de tromboembolismo venoso en la neurocirugía programada,

en las lesiones medulares agudas y en los traumatismos múltiples. Aunque se han utilizado métodos
físicos (PNI, medias elásticas) en los Pacientes neuroquirúrgicos por el riesgo de hemorragia
intracraneal, la heparina de bajo peso molecular parece una alternativa razonable. La combinación de
este tipo de heparina con la PNI puede resultar más eficaz que ninguna de estas dos medidas por
separado en los Pacientes de alto riesgo. Existen datos limitados que apoyan la utilización combinada de
medias elásticas, PNI y heparina de bajo peso molecular en las lesiones medulares y los
politraumatismos. En los Pacientes de riesgo muy alto puede ser necesaria la interrupción de la vena
cava inferior.

Los procesos médicos en los que suele estar indicada la profilaxis son el IM y el ictus isquémico. En los
Pacientes con IM las dosis bajas de heparina no fraccionadas pueden ser eficaces y se pueden emplear
medias elásticas y/o PNI cuando los anticoagulantes estén contraindicados. En los Pacientes con ictus
se pueden emplear bajas dosis de heparina o heparina de bajo peso molecular, aunque también pueden
resultar beneficiosas la PNI y/o las medias elásticas.

Las recomendaciones en algunas otras enfermedades médicas incluyen bajas dosis de heparina no
fraccionadas en los Pacientes con insuficiencia cardíaca, dosis ajustadas de warfarina (INR 1,3 a 1,9) en
Pacientes con cáncer de mama metastásico y 1 mg/d de warfarina en los Pacientes con tumores que
tienen un catéter venoso central.

Tratamiento

Proceso tromboembólico inicial. El tratamiento es de sostén. Se administran analgésicos cuando el

dolor pleurítico es grave. Aunque la ansiedad suele ser muy importante, los sedantes, sobre todo los
barbitúricos, se deben prescribir con cuidado. La oxigenoterapia está indicada cuando exista una
hipoxemia arterial apreciable (Pa O2 <60 a 65 mm Hg), sobre todo cuando se reduce el gasto cardíaco.
Se debe administrar O2 de forma continua, generalmente mediante cánula o mascarilla, en una
concentración suficiente como para aumentar la Pa O2 y la SaO2 hasta niveles normales (85 a 95 mm Hg
y 95 a 98%, respectivamente) o lo más próximos posibles a los normales (Pa O2 ³60 mm Hg, SaO 2
>90%).

En los Pacientes cuyos hallazgos clínicos sugieran una hipertensión pulmonar y un cor pulmonale
agudo, sobre todo cuando están pendientes de pruebas diagnósticas (gammagrafía pulmonar o
arteriografía), la estimulación b-adrenérgica permite mantener sus efectos como vasodilatador pulmonar
y cardiotónico. Se pueden administrar de 2 a 4 mg/l de isoproterenol en 5% de D/W** en una infusión a
velocidad suficiente como para mantener la TA sistólica en 90 a 100 mm Hg bajo control ECG continuo.
También se han empleado con éxito la dopamina y la noradrenalina para tratar la hipotensión que
complica la embolia pulmonar y se prefiere la noradrenalina cuando el gasto cardíaco es muy bajo. Los
fármacos adecuados pueden ser útiles para abortar y prevenir las taquiarritmias supraventriculares (v.
Taquicardias regulares de QRS estrecho, cap. 205). La digital se debe evitar en la hipoxemia aguda,
salvo en caso de absoluta necesidad (arritmias graves o insuficiencia cardíaca) . Cuando se administra
digital i.v. se suele aconsejar una dosis inicial baja (0,25 a 0,5 mg de digoxina). La respuesta al
tratamiento de los Pacientes en los que se sospechan alteraciones hemodinámicas por cor pulmonale
agudo se pueden controlar mediante gasometrías seriadas y parámetros hemodinámicos. Se puede usar
un catéter con globo dirigido por flujo (Swan-Ganz) para determinar las presiones de enclavamiento y en
la arteria pulmonar, la saturación de O2 en la sangre venosa mixta y/o su contenido, así como el gasto
cardíaco mediante técnica de termodilución.

Tras la embolia pulmonar masiva. El tratamiento después de una embolia pulmonar masiva, sobre
todo si se acompaña de hipotensión o de una embolia pulmonar submasiva con hipotensión en los
Pacientes con antecedentes de patología cardiopulmonar, puede incluir el tratamiento trombolítico o la
embolectomía pulmonar.

El tratamiento trombolítico constituye en el momento actual una alternativa a la embolectomía en los

casos de embolia pulmonar masiva no complicados por hipotensión o cuando se puede mantener la TA
en 90 a 100 mm Hg con dosis moderadas de un vasopresor. La estreptocinasa, la urocinasa y el
activador tisular del plasminógeno (TPA) favorecen la conversión de plasminógeno en plasmina, una
enzima fibrinolítica activa. Entre las contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico destacan la
hemorragia intracraneal, el ictus en los últimos 2 meses, la hemorragia activa de cualquier origen, la
diátesis hemorrágica preexistente (como en las alteraciones de la función renal y hepática), el embarazo,
la hipertensión grave o acelerada (presión diastólica >110 mm Hg) y cirugía en los 10 d previos, que
constituye una limitación fundamental al tratamiento trombolítico.

Si el Paciente ha recibido heparina, se debe permitir que el tiempo parcial de tromboplastina se reduzca
a <2 veces el control antes de iniciar el tratamiento fibrinolítico. La premedicación con succinato de
hidrocortisona sódica, 100 mg i.v., y la reinyección cada 12 h reduce al mínimo el riesgo de reacciones
alérgicas y pirógenas frente a la estreptocinasa. Tras la determinación basal de los niveles de
fibrinógeno y del tiempo de trombina, se administran 250.000 U de estreptocinasa i.v. en 30 min,
seguidas de una infusión continua de 100.000 U/h durante 24 h. A las 3 o 4 h, el nivel de fibrinógeno
debe ser aproximadamente el control y el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA), el tiempo de
trombina o el tiempo de lisis de la euglobina deben ser prolongados, lo que refleja la existencia de
fibrinólisis. Si no se producen cambios, el Paciente es resistente a la estreptocinasa y se le puede
administrar un tratamiento trombolítico alternativo. Se administra una dosis de inicio de urocinasa de
4.400 U/kg i.v. en un período de 10 min, seguidas de 4.400 U/ kg/h durante 12 h. La mayoría de las
experiencias recientes se realizan con TPA, que se puede administrar i.v. en dosis de 50 mg/h durante 2
h. Si las angiografías pulmonares de control no muestran evidencia de lisis del coágulo y no se producen
complicaciones hemorrágicas que impidan el tratamiento, se pueden administrar otros 40 mg en las
siguientes 4 h (10 mg/h). Tras la infusión de un fármaco trombolítico se debe permitir que el TTPA
descienda a valores 1,5 a 2,5 veces el basal antes de iniciar la infusión de mantenimiento con heparina
sin dosis de carga.

Todos los Pacientes sometidos a tratamiento trombolítico tienen mayor riesgo de hemorragia, sobre todo
en heridas quirúrgicas recientes, lugares de punción, zonas donde se realizan procedimientos cruentos y
vía digestiva, por lo que se deben evitar los procedimientos cruentos. Suelen ser necesarios vendajes
compresivos para detener la extravasación de líquido; una hemorragia grave obliga a interrumpir el
tratamiento trombolítico y a administrar un crioprecipitado o plasma fresco congelado. Además, la
administración de 5 g de ácido aminocaproico i.v. inmediatamente y de 1 g/h después durante 6 a 8 h o
hasta que se interrumpa la hemorragia puede revertir el estado de fibrinólisis.

Se debe plantear la embolectomía pulmonar cuando la TA sistólica es £90 mm Hg, el volumen urinario
es £20 ml/h y la PaO2 es £60 mm Hg al menos 1 h tras una embolia pulmonar masiva. Se aconseja
confirmar la embolia pulmonar mediante angiografía antes de realizar una embolectomía; después de la
embolectomía, se suele realizar una interrupción de la vena cava inferior y tratamiento con heparina i.v.
Cuando se produce una parada cardíaca en el contexto de una embolia pulmonar masiva, las medidas
de reanimación habituales suelen resultar ineficaces porque el flujo de sangre por los pulmones queda
obstruido. En este contexto, una derivación parcial de urgencia (femoral venoarterial) puede salvar la
vida hasta que se pueda realizar la embolectomía pulmonar.

La interrupción parcial de la vena cava inferior con un filtro se debe plantear en determinadas
situaciones: contraindicación de la anticoagulación; recidivas de los émbolos a pesar de una
anticoagulación adecuada; en la tromboflebitis pélvica séptica con émbolos, pero sólo cuando hayan
fracasado la heparina y los antibióticos, y cuando se ha realizado una embolectomía pulmonar. El filtro
se coloca mediante cateterización de las venas yugular interna o femoral y su localización óptima es
justo debajo de la entrada de las venas renales. Los Pacientes a los que se coloca un filtro en la vena
cava pueden necesitar anticoagulación durante 6 meses como mínimo tras el procedimiento para tratar
la TVP asociada.

Prevención de la formación de trombos y la embolización. Tras el tratamiento inicial, la prevención

pasa a ser lo más importante. Se puede administrar heparina i.v. cada 4 a 6 h o mediante goteo i.v.
continuo con bomba de infusión. Sin embargo, la presencia de un trastorno hemorrágico o un foco de
hemorragia activa se consideran contraindicaciones absolutas al tratamiento con heparina; la
embolización séptica se suele considerar una contraindicación. Se reducen las complicaciones
hemorrágicas mediante una infusión continua, que elimina los picos y valles de los niveles sanguíneos
asociados con la inyección intermitente.

Tras una dosis de carga i.v. rápida de heparina de 100 U/kg, se administra este fármaco a una velocidad
que permita mantener el TTPA en valores 1,5 a 2 veces el control. Resulta fundamental mantener un
TTPA terapéutico en las primeras 24 h, ya que si no se hace así se produce una alta incidencia de
recidivas del tromboembolismo venoso. Se puede medir el TTPA cada 4 h cuando se empieza el
tratamiento y emplear dosis adicionales en embolada para conseguir un TTPA adecuado, seguido de un
ajuste de la velocidad de infusión (v. tabla 72-3). La dosis de mantenimiento en infusión continua suele
ser de 10 a 50 U/kg/h; una vez establecido el nivel terapéutico, hay que determinar el TTPA sólo 1 a 2
veces/d.

Se puede empezar el tratamiento con warfarina sódica oral el primer día del tratamiento con heparina y
ambos fármacos se deben administrar a la vez durante 5 a 7 d, para que la warfarina tenga efecto,
consiguiendo un INR en el rango terapéutico durante 2 d consecutivos. Se pueden administrar 10 mg de
warfarina sódica el primer día, ajustando la dosis diaria posterior para que el INR sea 2,0 a 3,0. Los
ancianos suelen ser más sensibles a la warfarina.

La duración del tratamiento anticoagulante se ajusta de forma individual. En los Pacientes con una causa
definida y reversible (como el estado postoperatorio) se puede interrumpir la anticoagulación a los 2 a 3
meses. Sin embargo, se puede mantener de forma empírica durante 3 a 6 meses. Un Paciente con un
proceso crónico asociado con una elevada incidencia de tromboembolismo puede necesitar tratamiento
a largo plazo o de por vida con anticoagulantes.

Complicaciones del tratamiento con anticoagulantes. Los Pacientes tratados con anticoagulantes
son más susceptibles de desarrollar complicaciones hemorrágicas, algunas de las cuales pueden ser
graves. Se recomienda realizar recuentos periódicos de plaquetas (en los Pacientes tratados con
heparina), junto con el hematócrito y pruebas de sangre oculta en heces. Los Pacientes tratados con
anticoagulantes no deben recibir ningún fármaco que contenga aspirina ni otros AINE, ya que éstos
pueden alterar todavía más los mecanismos hemostáticos. Muchos otros fármacos pueden determinar
interacciones farmacológicas importantes a nivel clínico con los anticoagulantes orales por diversos
mecanismos, de forma que potencian o reducen su efecto. Por ejemplo, los fármacos que reducen la
síntesis intestinal de vitamina K o interfieren con otros componentes normales de la hemostasia, los
fármacos que interfieren con la absorción o la unión a proteínas y los que aumentan o reducen el
metabolismo hepático pueden modificar la farmacocinética y la farmacodinámica de la warfarina. El
sentido y la magnitud de los efectos de estas interacciones no son predecibles, aunque están indicadas
la vigilancia y las determinaciones más frecuentes del tiempo de protrombina cuando se introduce o se
retira cualquier fármaco en un Paciente estabilizado con un anticoagulante oral. Además, se debe
advertir a los Pacientes que no deben tomar fármacos sin receta o fármacos recetados por otro médico
sin informar antes a su médico habitual.

Otras complicaciones del tratamiento anticoagulante son las hemorragias leves (equimosis en el lugar de
inyección, hematuria microscópica, hemorragia gingival), que se pueden controlar en general retrasando
la siguiente dosis de heparina y reduciendo las siguientes. Si la hemorragia es grave, se debe emplear el
sulfato de protamina, una proteína que se une con la heparina y forma un complejo inactivo, para
neutralizar el efecto anticoagulante de la heparina. La administración de 50 mg (5 ml) disueltos en 20 ml
de solución de salino al 0,9% e inyectados en un período de 10 min (Advertencia: La inyección rápida
puede determinar hipotensión, disnea y bradicardia) neutraliza unas 5.000 U de heparina y suele servir
para contrarrestar la heparinización excesiva. No resulta prudente administrar >100 mg de protamina en
un período corto dado su efecto anticoagulante. El efecto terapéutico de la protamina se evalúa con el
TTPA. Se pueden necesitar transfusiones en casos de hemorragias graves, aunque éstas no reducen el
efecto anticoagulante de una heparinización excesiva. El tratamiento a largo plazo con heparina produce
osteoporosis e hipoaldosteronismo, con la consiguiente retención de potasio. Entre los efectos adversos
poco frecuentes destacan la trombocitopenia, en ocasiones con un shock tromboembólico grave (v.
Trombopenia inducida por heparina, cap. 133), urticaria y shock anafiláctico.

Igual que sucede con la heparina, la principal complicación del tratamiento con warfarina es la
hemorragia. Retirar el fármaco o ajustar la dosis permite controlar las hemorragias leves. Cuando las
hemorragias son graves, se pueden administrar de 5 a 25 mg (en menos ocasiones hasta 50 mg) de
vitamina K parenteral. En hemorragias graves que determinan situaciones de urgencia se pueden
normalizar los factores de la coagulación administrando de 200 a 500 ml de sangre fresca o plasma
fresco congelado o administrando el complejo del factor IX por vía parenteral. No se deben emplear
compuestos con factor IX purificado porque no aumentan los niveles de factor VII, factor X ni de
protrombina.
73 / NEUMONÍA

Infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a los esPacios alveolares y al tejido intersticial.

La neumonía (neumonitis) puede afectar a todo un lóbulo (neumonía lobar), un segmento del mismo
(neumonía segmentaria o lobulillar), a los alvéolos contiguos a un bronquio (bronconeumonía) o al tejido
intersticial (neumonía intersticial). Esta clasificación se suele basar en los hallazgos radiológicos (v.
también comentarios sobre la neumonía tularémica en Tularemia y sobre peste neumónica en Peste,
cap. 157, y sobre neumonía por rickettsias en Fiebre Q, cap. 159; las neumonías en los recién nacidos
se comentan en Neumonía neonatal, cap. 260).

Etiología y epidemiología

En Estados Unidos, unos 2 millones de personas sufren neumonía cada año y de 40.000 a 70.000
mueren por la misma, siendo la sexta causa de muerte general y la infección nosocomial letal más
frecuente. En los países en vías de desarrollo las infecciones respiratorias bajas suelen ser una causa
fundamental de muerte, sólo precedidas por las diarreas.

La causa más frecuente de neumonía en Pacientes >30 años son las bacterias, destacando
Streptococcus pneumoniae como la más frecuente. Otros patógenos son las bacterias anaerobias,
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis,
Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae y otros bacilos
gramnegativos. Mycoplasma pneumoniae, un organismo parecido a una bacteria, afecta de forma
especialmente frecuente a niños mayores y adultos jóvenes, sobre todo en primavera. Los principales
patógenos pulmonares en los lactantes y los niños son los virus: el virus sincitial respiratorio, el virus
parainfluenza y los influenza A y B. Estos gérmenes también pueden producir una neumonía en adultos,
aunque en adultos sanos sólo son frecuentes las infecciones por influenza A, en menos ocasiones por
influenza B y, en muchas menos ocasiones, por virus varicela-zóster. Otros gérmenes implicados son las
bacterias superiores como Nocardia y Actinomyces spp.; micobacterias, incluidos Mycobacterium
tuberculosis y las cepas atípicas (sobre todo M. kansasii y M. avium-intracellulare); hongos, incluidos
Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans,
Aspergillus fumigatus y Pneumocystis carinii; y rickettsias, sobre todo Coxiella burnetii (fiebre Q).

Los mecanismos de diseminación suelen ser la inhalación de gotas lo bastante pequeñas como para
alcanzar los alvéolos y la aspiración de secreciones de las vías aéreas altas. Otros mecanismos incluyen
la diseminación linfática o hematógena y la extensión directa a partir de una infección contigua. Los
factores predisponentes incluyen las infecciones respiratorias altas por virus, el alcoholismo, la
institucionalización, el tabaco, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las
edades extremas, la debilidad, la inmunosupresión (como en la diabetes mellitus y la insuficiencia renal
crónica), la alteración de la conciencia, la disfagia y la exposición a agentes transmisibles.

Síntomas

Los síntomas típicos incluyen tos, fiebre y producción de esputos, que se suele producir a lo largo de
unos días y se acompaña de pleuresía en ocasiones. La exploración física puede detectar taquipnea y
signos de consolidación, como estertores con sonidos respiratorios bronquiales. Este síndrome se suele
asociar con las infecciones bacterianas, como los producidos por S. pneumoniae y H. influenzae.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se basa en los síntomas característicos combinados con la infiltración en la radiografía.

Un 30 a un 50% de los Pacientes no tienen patógenos identificables a pesar de la impresión clínica de

neumonía bacteriana. Aunque el método consagrado con los años para detectar los patógenos
bacterianos es el cultivo de esputo, estas muestras suelen ser confusas porque la flora orofaríngea
normal puede contaminarlas cuando atraviesan las vías respiratorias altas. La muestra más fiable se
obtiene en lugares estériles, como la sangre en Pacientes con bacteriemia neumónica, o el derrame
pleural en los Pacientes con empiema. Se necesitan técnicas especiales de cultivo, tinciones especiales,
estudios serológicos o biopsias pulmonares para reconocer algunos patógenos, como micobacterias,
micoplasmas, bacterias anaerobias, clamidias, virus, hongos, legionella, rickettsias y parásitos.

El tratamiento se basa en el soporte respiratorio, que incluye O 2 cuando existe indicación, y en la

antibioterapia, que se selecciona en función de los resultados del Gram. Si no se realiza la tinción de
Gram o no permite llegar a un diagnóstico, se elige la antibioterapia en función de las probabilidades
determinadas por la edad del Paciente, la epidemiología, los factores de riesgo del enfermo y la
gravedad del proceso.

NEUMONÍA NEUMOCÓCICA

Neumonía causada por Streptococcus pneumoniae.

S. pneumoniae es la causa identificable más frecuente de neumonía bacteriana y causa dos terceras
partes de las neumonías bacteriémicas extrahospitalarias. La neumonía neumocócica suele ser
esporádica, se produce sobre todo en invierno y afecta con más frecuencia a Pacientes de edades
extremas. Los estudios sobre la flora faríngea demuestran que del 5 al 25% de las personas sanas son
portadoras de neumococos, obteniendo las cifras más elevadas en invierno en los niños y en los padres
con niños pequeños. Existen >80 serotipos (en función de los polisacáridos de la cápsula característicos
antigénicamente).

Anatomía patológica y patogenia

Los neumococos suelen llegar al pulmón mediante inhalación o aspiración. Se alojan en los bronquiolos,
donde proliferan e inician un proceso inflamatorio que empieza en los esPacios alveolares con la
extravasación de un líquido rico en proteínas. Este líquido se comporta como un medio de cultivo para
las bacterias y les permite extenderse hacia los alvéolos adyacentes, produciendo una neumonía lobar
típica.

La congestión es el estadio más precoz de la neumonía lobar y se caracteriza por un exudado seroso
extenso, con ingurgitación vascular y proliferación bacteriana rápida. El siguiente estadio se denomina
hepatización roja, término que refleja el parecido del pulmón consolidado con el hígado. Los esPacios
aéreos se rellenan de polimorfonucleares, se observa congestión vascular y la extravasación eritrocitaria
hace que el pulmón tenga un aspecto macroscópico rojizo. El siguiente estadio es el de hepatización
gris, en el que la acumulación de fibrina se asocia con inflamación por polinucleares y presencia de
hematíes en distintos estadios de desintegración y los esPacios alveolares están llenos de un exudado
inflamatorio. El estadio final es la resolución, que se caracteriza por la reabsorción del exudado.

Síntomas y signos

La neumonía neumocócica suele venir precedida por una infección respiratoria alta. Su comienzo suele
ser abrupto, con un único escalofrío; la presencia de escalofríos persistentes debe sugerir otro
diagnóstico. Después de este escalofrío se suele presentar fiebre, dolor al respirar en el lado afectado
(pleuritis), tos, disnea y producción de esputo. El dolor puede ser referido y, cuando se afectan los
lóbulos inferiores, puede sugerir una sepsis intraabdominal, como la apendicitis. La temperatura sube
con rapidez de 38 a 40,5 °C, el pulso suele alcanzar 100 a 140 latidos/min y las respiraciones se
aceleran hasta 20 a 45 respiraciones/min. Otros hallazgos frecuentes son náuseas, vómitos, malestar y
mialgias. La tos puede ser seca en estadios iniciales, pero suele hacerse productiva y purulenta, con un
esputo con estrías de sangre o herrumbroso. En muchos Pacientes, sobre todo los de edades extremas,
los síntomas pueden ser más insidiosos.

Los hallazgos de la exploración física varían en función del carácter del proceso y del estadio en el que
se evalúa al Paciente. Se pueden observar signos típicos de consolidación lobar o derrame pleural. En la
bronconeumonía el hallazgo más habitual son estertores.

Complicaciones

Entre las complicaciones graves y potencialmente mortales destacan la neumonía progresiva, en

ocasiones asociada con un síndrome de distrés respiratorio del adulto y/o shock séptico. Algunos
Pacientes desarrollan infecciones en zonas contiguas (empiema o pericarditis purulenta). Se produce
derrame pleural en un 25% de los Pacientes a nivel radiológico, pero <1% tienen empiema. La
bacteriemia puede producir infecciones extrapulmonares, como artritis séptica, endocarditis, meningitis y
peritonitis (en los Pacientes con ascitis). Algunos Pacientes desarrollan sobreinfecciones pulmonares,
caracterizadas porque tras una mejoría temporal con el tratamiento reaparece la fiebre y empeoran los
infiltrados pulmonares.

Diagnóstico

Se debe sospechar una neumonía neumocócica en cualquier Paciente con una enfermedad febril
asociada con dolor torácico, disnea y tos. El diagnóstico de presunción se basa en la historia, la
radiografía de tórax, el cultivo y el Gram de las muestras apropiadas o la reacción de impregnación. El
diagnóstico definitivo pasa por la demostración de S. pneumoniae en el derrame pleural, la sangre, el
tejido pulmonar o en aspirados transtraqueales. Al menos la mitad de los cultivos de esputo obtienen
resultados falsos negativos.

Las pruebas hematológicas suelen mostrar leucocitosis con desviación izquierda. Los hemocultivos
positivos son una evidencia definitiva de infección neumocócica. Se puede producir una hipoxemia por la
mala aireación del pulmón y alcalosis respiratoria por hiperventilación.

La tinción de Gram del esputo demuestra diplococos en forma de lanceta típicos en cadenas cortas. Se
puede confirmar de forma definitiva que estos estreptococos corresponden a S. pneumoniae mediante la
reacción de impregnación, en la que se produce edema de la cápsula del germen cuando se expone a
la aplicación de antisuero neumocócico polivalente; esta prueba consigue información de inmediato, pero
debe ser interpretada por una persona experimentada y no suele realizarse. Como alternativa, algunos
laboratorios emplean la contrainmunoelectroforesis para determinar los serotipos de las cadenas
aisladas o para detectar casos empleando muestras de esputo, orina u otros líquidos corporales.

Una radiografía de tórax muestra de forma invariable presencia de infiltrados pulmonares, aunque
dichas alteraciones pueden ser mínimas o no ser detectables durante las primeras horas. Los hallazgos
de bronconeumonía son los más frecuentes, pero se puede reconocer una condensación densa en un
solo lóbulo (neumonía lobar) con broncograma aéreo, más característica de la infección por S.
pneumoniae.

Pronóstico

Aunque la morbilidad y la mortalidad por neumonía neumocócica han disminuido de forma sustancial con
la introducción de la penicilina, el neumococo justifica un 85% de todos los casos mortales de neumonía
extrahospitalaria en los que se conoce el agente causal. La mortalidad global es del 10% y el tratamiento
produce un efecto mínimo sobre la misma durante los primeros 5 d de la enfermedad. Los factores que
permiten suponer un mal pronóstico incluyen las edades extremas, sobre todo <1 año o >60 años, los
hemocultivos positivos, la afectación de más de un lóbulo, una leucocitosis inferior a 5.000/ml, la
presencia de enfermedades asociadas (cirrosis, insuficiencia cardíaca, inmunosupresión,
agammaglobulinemia, asplenia funcional o anatómica y uremia), la afectación por determinados
serotipos (sobre todo 3 y 8) y el desarrollo de complicaciones extrapulmonares (endocarditis y
meningitis).

En los Pacientes con enfermedad leve que se tratan de forma precoz suele desaparecer la fiebre en 24 a
48 h; sin embargo, en los Pacientes graves, sobre todo cuando presentan alguna de las características
descritas antes, la fiebre tarda al menos 4 d en desaparecer. No se debe modificar el tratamiento si se
produce una mejoría clínica gradual y se confirma la etiología.

Cuando los Pacientes no mejoran, se deben valorar los siguientes factores: diagnóstico etiológico
erróneo; reacción farmacológica adversa; enfermedad más evolucionada (el más frecuente);
sobreinfección; defensas inadecuadas del huésped por enfermedades asociadas; falta de cumplimiento
del tratamiento en enfermos ambulatorios; resistencia a antibióticos de la cepa de S. pneumoniae, y
complicaciones como empiema, que precisan drenaje o focos metastásicos de infección que exigen una
dosis mayor de penicilina (meningitis, endocarditis o artritis séptica).

Profilaxis

Se dispone de una vacuna que contiene 23 antígenos polisacáridos específicos de los tipos de
neumococos que causan un 85 a 90% de las infecciones neumocócicas graves. La mayor parte de los
niños >2 años y los adultos responden en 2 a 3 sem a la vacunación; sin embargo, no está indicado
determinar los títulos de anticuerpos porque se desconocen los niveles protectores exactos. Un 50% de
los Pacientes vacunados desarrollan eritema y/o dolor en el sitio de la inyección, un 1% presentan fiebre,
mialgias o una reacción local grave y 5 de cada millón desarrollan una reacción anafilactoide u otras
reacciones graves. Se recomienda la vacunación de niños >2 años y adultos con riesgo elevado de
enfermedad neumocócica o sus complicaciones, como los Pacientes con enfermedades crónicas (sobre
todo cardiovasculares y pulmonares), disfunción esplénica, asplenia anatómica, enfermedad de Hodgkin,
mieloma múltiple, diabetes mellitus, infección por VIH, cirrosis, alcoholismo, insuficiencia renal, trasplante
de órganos u otras enfermedades que producen inmunosupresión, los niños con nefrosis, los adultos
mayores, sobre todo los mayores de 65 años en apariencia sanos, y los Pacientes con fuga de LCR. La
respuesta de anticuerpos está reducida en los Pacientes inmunosuprimidos. Los niños con anemia
drepanocítica u otras causas de asplenia deben recibir penicilina profiláctica y ser vacunados frente al
neumococo. Las infecciones respiratorias altas en los niños (incluidas las otitis medias y las sinusitis) no
se consideran criterio para vacunar. Se desconoce cuánto dura la protección, aunque parece que el
período es prolongado. En los Pacientes de alto riesgo algunos autores aconsejan la revacunación a los
5 a 10 años. Los Pacientes revacunados antes de los 5 años tienen una reacción local más intensa.

Tratamiento

En el caso de las cepas de S. pneumoniae sensibles de la penicilina, se prefiere la penicilina G; los

Pacientes que no estén graves pueden ser tratados con penicilina G o V 250 a 500 mg v.o. cada 6 h. El
régimen recomendado para el tratamiento parenteral de la neumonía neumocócica no complicada es la
penicilina G acuosa de 500.000 a 2.000.000 de U i.v. cada 4 a 6 h.

Un 25% de las cepas de S. pneumoniae son resistentes a la penicilina. La prevalencia de resistencia

relativa o de alto grado a la penicilina en las cepas aisladas en clínica van desde el 15 al 30% en
Estados Unidos, aunque son más elevadas en otras partes del mundo, sobre todo España, Japón, Israel,
Suráfrica y este de Europa. Muchas cepas resistentes a la penicilina lo son también a otros antibióticos.
El disco de 1 mg de oxacilina se considera un método apropiado para detectar cepas resistentes. Las
muestras con zonas £19 mm deben valorarse con una dilución de cultivo. En el caso de cepas muy
resistentes, el tratamiento se debe basar en las pruebas de sensibilidad in vitro. La mayor parte de las
cepas resistentes responden a dosis altas de penicilina, cefotaxima o ceftriaxona. Las quinolonas más
recientes (levofloxacino, sparfloxacino, grepafloxacino y trovafloxacino) son el tratamiento preferido para
las cepas resistentes a penicilina y se considera como una alternativa a la penicilina en las sensibles. La
vancomicina, el único fármaco con actividad constante, es activa contra todas las cepas de S.
pneumoniae y se puede elegir en Pacientes muy graves en zonas con grandes tasas de resistencia.

Los fármacos alternativos con eficacia demostrada incluyen las cefalosporinas, la eritromicina y la
clindamicina. Como la actividad de las tetraciclinas frente a S. pneumoniae resulta menos predecible, no
se deben emplear en los Pacientes graves. Los regímenes de tratamiento orales incluyen eritromicina o
clindamicina, 300 mg cada 6 h. Los regímenes parenterales incluyen cefotaxima 1 a 2 g i.v. cada 6 h,
ceftriaxona 1 a 2 g i.v. cada 12 h, cefazolina 500 mg i.v. cada 8 h, eritromicina 500 mg a 1 g i.v. cada 6 h
o clindamicina 300 a 600 mg a 1 g i.v. cada 6 a 8 h. La mayoría de las cefalosporinas de tercera
generación distintas a la cefotaxima y la ceftizoxima son relativamente inactivas contra S. pneumoniae.

Cuando se sospecha una meningitis, el Paciente debe recibir 2 g de cefotaxima i.v. cada 4 a 6 h o
ceftriaxona 1 a 2 g i.v. cada 12 h asociado o no con 600 mg/d de rifampicina v.o. hasta que se conozcan
los resultados de las pruebas de sensibilidad. En los Pacientes con empiema, el tratamiento debe incluir
el drenaje adecuado y la antibioterapia parenteral.

Las medidas de sostén incluyen el reposo en cama, los líquidos y los analgésicos para el dolor
pleurítico. Se administra O 2 a los Pacientes con cianosis, hipoxemia significativa, disnea grave,
alteraciones circulatorias o delirio. En los Pacientes con broncopatía crónica, se debe administrar O 2 con
cuidado con control frecuente de la gasometría arterial.

La radiología de control se suele aconsejar en Pacientes >35 años, pero la resolución del infiltrado
radiológico puede tardar varias semanas, sobre todo cuando la enfermedad es grave, existe bacteriemia
o una neumopatía crónica previa. La infiltración que persiste ³6 sem después del tratamiento debe
sugerir un posible tumor broncogénico asociado o tbc.

NEUMONÍA ESTAFILOCÓCICA

S. aureus causa un 2% de las neumonías extrahospitalarias y del 10 al 15% de las nosocomiales. Los
Pacientes de mayor riesgo son los lactantes y los ancianos; los Pacientes hospitalizados y debilitados,
sobre todo los portadores de una traqueostomía, intubación endotraqueal, los inmunosuprimidos o los
sometidos recientemente a una cirugía; los niños y adultos jóvenes con fibrosis quística o enfermedades
granulomatosas crónicas; los Pacientes con una sobreinfección bacteriana tras una neumonía vírica,
sobre todo la producida por influenza A y B, y los adictos a drogas i.v. que tienen mayor riesgo de
desarrollar una endocartitis de la válvula tricúspide por estafilococos con neumonía embólica.

Síntomas y signos

Aunque la neumonía estafilocócica suele ser fulminante, los estafilococos pueden provocar la neumonía
en algunos Pacientes que no están graves; en ocasiones, el curso es indolente, a veces con neumonía
crónica o absceso pulmonar crónico. Los síntomas y los signos suelen ser parecidos a los de la
neumonía neumocócica (v. más atrás). Los rasgos diferenciales son escalofríos recidivantes, necrosis
tisular con formación de abscesos, neumatoceles (más frecuentes en lactantes y niños) y un curso
fulminante con postración marcada. El empiema se produce con relativa frecuencia; S. aureus muestra
una prevalencia especialmente elevada en los empiemas postoracotomía y los empiemas que complican
los tubos de drenaje de un hemotórax producido tras un traumatismo torácico.

Diagnóstico

El diagnóstico se sospecha en los Pacientes que presentan S. aureus en el esputo y se establece

mediante la recuperación de S. aureus en los hemocultivos, el líquido de empiema o los aspirados
transtraqueales o transtorácicos. Son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para estafilococos.

El patrón radiológico más frecuente es una bronconeumonía, con formación de abscesos o derrame
pleural o sin ella, siendo poco frecuente la consolidación lobar. Los neumatoceles sugieren un posible
estafilococo. La neumonía estafilocócica embólica se caracteriza por infiltrados múltiples que se
producen en zonas no contiguas y se suelen cavitar; este patrón sugiere un origen endovascular
(endocarditis derecha o tromboflebitis séptica).

Pronóstico y tratamiento

La incidencia de mortalidad es del 30 al 40%, en parte por las enfermedades graves subyacentes en
muchos Pacientes. En algunos adultos sanos se produce también un curso letal fulminante, sobre todo
cuando se produce la infección tras una gripe. La respuesta a los antibióticos suele ser lenta y la
convalecencia es prolongada.

La mayoría de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez aumenta más la resistencia a
meticilina. El tratamiento recomendado es una penicilina resistente a penicilinasa (oxacilina o nafcilina, 2
g i.v. cada 4 a 6 h). La alternativa principal es una cefalosporina, a ser posible cefalotina o cefamandol, 2
g i.v. cada 4 a 6 h; cefazolina, 0,5 a 1 g i.v. cada 8 h, o cefuroxima, 750 mg i.v. cada 6 a 8 h. Las
cefalosporinas de tercera generación resultan algo menos eficaces que las de primera o segunda. La
clindamicina, 600 mg i.v. cada 6 a 8 h, es activa contra el 90 al 95% de las cepas.

Las cepas resistentes a la meticilina se consideran resistentes a todos los antibióticos b-lactámicos.
Estas cepas pueden representar hasta el 30 al 40% de los estafilococos adquiridos en muchos
hospitales, pero <5% de las infecciones extrahospitalarias. Se prefiere la vancomicina cuando se
sospecha resistencia a la meticilina o se ha demostrado mediante pruebas de sensibilidad in vitro. La
dosis habitual es 1 g i.v. cada 12 h, con modificaciones en presencia de insuficiencia renal.

NEUMONÍA ESTREPTOCÓCICA

Los estreptococos b-hemolíticos del grupo A de Lancefield son una causa de neumonía relativamente
infrecuente. La epidemia más importante afectó a los reclutas en la primera guerra mundial y desde
entonces se han producido pocos casos esporádicos. En ocasiones se produce como complicación de la
gripe, el sarampión, la varicela o la tos ferina.

Síntomas, signos y diagnóstico

Igual que en las restantes neumonías bacterianas, se suele presentar fiebre, disnea, tos y dolor torácico
de forma abrupta, aunque los escalofríos se producen con menos frecuencia que en la neumonía
neumocócica, posiblemente por la baja frecuencia de bacteriemia. La pleuritis es muy característica.

Se debe sospechar una neumonía por estreptococos en un Paciente con enfermedad aguda, cuya
neumonía se complica con un derrame pleural precoz o se asocia con sarampión, varicela, tos ferina,
gripe, faringitis estreptocócica, escarlatina o síndrome del shock tóxico.

Los hallazgos habituales en la radiografía de tórax son una bronconeumonía con un importante derrame
pleural. La toracocentesis puede demostrar un líquido seroso, serosanguinolento o purulento. En
ocasiones se produce una neumonía lobulillar con formación de abscesos. La tinción de Gram del esputo
demuestra la presencia de numerosos cocos positivos en cadenas, que se pueden distinguir de
Streptococcus pneumoniae por su forma y por la negatividad de la reacción de impregnación. Sin
embargo, estos gérmenes se parecen a los estreptococos a-hemolíticos, que son parte de la flora oral
normal. La infección estreptocócica se puede demostrar serológicamente cuando se identifica una
elevación significativa en el título de antiestreptolisina-O en estudios seriados.

Pronóstico y tratamiento

En la neumonía estreptocócica, a diferencia de lo que ocurre en la neumocócica, la respuesta al

tratamiento suele ser lenta, pero la mortalidad es muy baja.

El régimen de tratamiento preferido es la penicilina G, 500.000 a 1.000.000 de U i.v. cada 4 a 6 h. Entre

las alternativas destacan las cefalosporinas, la eritromicina o la clindamicina. La actividad de las
tetraciclinas contra los estreptococos hemolíticos es poco constante y no se deben emplear. Los
derrames pleurales de gran tamaño se tratan generalmente mediante drenaje repetido con
toracocentesis o colocación de un sistema de drenaje cerrado. Las colecciones purulentas y los
derrames tabicados se deben drenar con un tubo de toracostomía.
 NEUMONÍA CAUSADA POR BACILOS GRAMNEGATIVOS

Los bacilos gramnegativos causan <2% de las neumonías extrahospitalarias, pero originan la mayoría de
las hospitalarias, incluidas las mortales. El patógeno más importante es Klebsiella pneumoniae, que
produce la neumonía de Friedländer. Otros patógenos habituales son Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens y Acinetobacter spp. El patógeno
más frecuente en los Pacientes con fibrosis quística, neutropenia, SIDA avanzado, bronquiectasias y
neumonía adquirida en las unidades de cuidados intensivos es Pseudomonas aeruginosa. Las
neumonías por bacilos gramnegativos son poco frecuentes en los huéspedes sanos y se suelen producir
en lactantes, ancianos, alcohólicos y Pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que
tienen neutropenia.

El mecanismo fisiopatológico habitual es la colonización de la orofaringe, seguida de la microaspiración

de las secreciones de la vía aérea alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vías respiratorias altas
en los Pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlación directa con la
gravedad de la misma.

Síntomas y signos

La mayoría de los Pacientes con infecciones pulmonares por K. pneumoniae u otros bacilos
gramnegativos muestran una bronconeumonía similar a otras infecciones bacterianas, salvo por su
mayor mortalidad. Todos estos gérmenes, sobre todo K. pneumoniae y P. aeruginosa, pueden
determinar la formación de abscesos. La neumonía de Friedländer suele afectar a los lóbulos superiores
y se asocia con la producción de un esputo que recuerda a la gelatina, con necrosis tisular y formación
precoz de abscesos y curso fulminante.

Diagnóstico

Se debe sospechar la infección por bacilos gramnegativos en un Paciente con neumonía que pertenezca
a uno de los grupos de riesgo descritos antes, sobre todo cuando exista neutropenia o la infección sea
hospitalaria. La tinción de Gram en esputo suele mostrar numerosos bacilos gramnegativos; sin
embargo, resulta imposible distinguir las distintas especies y géneros en función de sus características
morfológicas. Los cultivos de esputo suelen demostrar el patógeno; el principal problema lo representan
los falsos positivos en cultivo debido al crecimiento de los gérmenes que colonizan las vías aéreas altas,
sobre todo en Pacientes tratados con anterioridad con antibióticos o con antecedentes de neumonía por
otra bacteria (hay que distinguir la «sobreinfección del esputo» de la «sobreinfección del Paciente»). La
positividad de los hemocultivos y los cultivos de líquido pleural o aspirado transtraqueal obtenidos antes
del tratamiento se considera diagnóstica.

Pronóstico y tratamiento

La mortalidad de la neumonía por bacilos gramnegativos es del 25 al 50% a pesar de los antibióticos.

La mayor parte de los autores prefieren emplear una cefalosporina (cefotaxima, 2 g i.v. cada 6 h, o
ceftazidima, 2 g i.v. cada 8 h); imipenem, 1 g i.v. 2/d, o ciprofloxacino, 500 a 750 mg v.o. 2/d. Cada uno
de estos fármacos se puede administrar solo o combinado con un aminoglucósido (gentamicina o
tobramicina, 1,7 mg/kg i.v. cada 8 h o 5 a 6 mg/ kg una vez al día, o amikacina, 5 mg/kg cada 8 h). No se
deben usar aminoglucósidos solos. Otros fármacos que se pueden combinar con un aminoglucósido son
una cefalosporina (ceftriaxona, 1 a 2 g i.v. cada 12 h, u otras cefalosporinas de tercera generación), una
penicilina antiseudomona (ticarcilina, 3 g i.v. cada 4 h; ticarcilina con ácido clavulánico, 3 g i.v. cada 4 h;
piperacilina, 3 g i.v. cada 4 h, o piperacilina más tazobactam, 3 g cada 6 h) o un monobactámico
(aztreonam, 1 a 2 g i.v. cada 8 h). Se puede usar una cefalosporina de amplio espectro sola, aunque
este régimen conlleva riesgo de resistencias, sobre todo de P. aeruginosa. La mayor parte de las
infecciones producidas por P. aeruginosa se tratan con un aminoglucósido combinado con una penicilina
antiseudomona, ceftazidima o cefoperazona, elegidas en función de las pruebas de sensibilidad in vitro.
Estas pautas de tratamiento exigen modificaciones cuando se sospechan múltiples gérmenes; los
cultivos del esputo suelen demostrar una flora polimicrobiana. Los regímenes óptimos de tratamiento
también exigen estudios de sinergia in vitro. Las recomendaciones de dosis enumeradas antes son
exclusivamente para adultos y se deben modificar en presencia de insuficiencia renal.

NEUMONÍA CAUSADA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE

H. influenzae, denominado así porque fue implicado de forma errónea como causa de la pandemia de
gripe de 1889, es una causa relativamente frecuente de neumonía bacteriana, por detrás sólo de
Streptococcus pneumoniae en la mayoría de los estudios sobre infecciones pulmonares
extrahospitalarias. Las cepas que contienen la cápsula de polisacáridos tipo b (Hib) son las más
virulentas y las que con más probabilidad producen enfermedades graves, incluidas la meningitis, la
epiglotitis y la neumonía bacteriana. Estas infecciones casi han desaparecido en Estados Unidos y otros
países desarrollados por el uso de la vacuna Hib. Las cepas de H. influenzae que suelen colonizar las
vías respiratorias altas de los Pacientes son del tipo no encapsulado (no b). Estos gérmenes pueden
colonizar la vía respiratoria baja de los Pacientes con bronquitis crónica y suelen verse implicados en las
exacerbaciones de la misma.

Síntomas, signos y diagnóstico

La neumonía por Hib suele afectar a niños (edad media 1 año). La mayor parte de los casos están
precedidos por una coriza y se observan derrames pleurales precoces hasta en un 50%. No se producen
con frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos desarrollan infecciones por cepas
no encapsuladas, en forma de una bronconeumonía parecida a otras infecciones bacterianas.

La tinción de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeños y negativos con la tinción; este
germen resulta relativamente exigente y coloniza con frecuencia las vías aéreas altas, por lo que son
frecuentes los falsos positivos y los falsos negativos en cultivo.

Profilaxis y tratamiento

La profilaxis con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b (Hib) se aconseja en todos los niños y se
administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad.

Un 30% de las cepas de H. influenzae producen b-lactamasas y son resistentes a la ampicilina. Por eso,
el tratamiento preferido es trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ), 8/40 mg/kg/d v.o. o i.v. en niños o 1
o 2 comprimidos de 160/800 mg 2/d en adultos; cefuroxima, 0,25 a 1 g i.v. cada 6 h; cefaclor, 40 mg/kg/d
y fraccionados en 3 dosis para niños o 500 mg v.o. cada 6 h en adultos; o doxiciclina 100 mg v.o. 2/d
(contraindicado en niños £8 años). La administración de 100 mg/kg/d de ampicilina i.v. fraccionados en 4
dosis (máximo 2 a 3 g/d) en niños <20 kg o de 250 mg a 1 g cada 6 h en niños >20 kg y adultos puede
resultar útil en el tratamiento de las cepas no resistentes. Los tratamientos alternativos son amoxicilina,
20 a 40 mg/ kg v.o. 3/d para niños <20 kg o 250 a 500 mg v.o. 3/d para niños >20 kg y adultos. Las
fluoroquinolonas y la azitromicina también son activas.

NEUMONÍA DE LA ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO

La investigación de un brote de enfermedad respiratoria febril aguda producida entre los miembros de la
Legión estadounidenses en Filadelfia en 1976 permitió descubrir la bacteria Legionella pneumophila.
Posteriormente, estudios retrospectivos han descubierto casos de legionelosis desde 1943 y se ha
clasificado a una serie de gérmenes relacionados con ella en este género. Existen >30 especies
propuestas de Legionella. Al menos 19 de las mismas han sido implicadas como agentes de neumonía
en humanos, de las cuales la más frecuente es L. pneumophila (85 a 90% de los casos), seguida de L.
micdadei (5 a 10%) y L. bozemanii y L. dumoffii. Estos gérmenes son parecidos morfológicamente,
comparten características bioquímicas y producen enfermedades parecidas.

El espectro de la enfermedad comprende desde 1) seroconversión asintomática; 2) cuadro autolimitado

parecido a una gripe sin neumonía que se denomina a veces fiebre de Pontiac; 3) enfermedad del
legionario, la forma más grave y frecuente, que se caracteriza por neumonía, y 4) infecciones poco
frecuentes limitadas a partes blandas.

La enfermedad del legionario representa del 1 al 8% de las neumonías extrahospitalarias que exigen
hospitalización y un 4% de las neumonías hospitalarias mortales. Los casos se suelen producir de forma
esporádica, sobre todo al final del verano o principio del otoño. No se ha demostrado transmisión
persona-persona. Los brotes de L. pneumophila suelen suceder en edificios, sobre todo hospitales y
hoteles, o en determinadas áreas geográficas en las que se contamina el suministro del agua y se
diseminan los organismos en aerosoles a partir de los condensadores por evaporación del aire
acondicionado o por contaminación en las duchas.

La enfermedad del legionario se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque la mayor parte de
los Pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de riesgo reconocidos destacan el
tabaco, el abuso de alcohol y la inmunosupresión, sobre todo por esteroides.

Síntomas y signos

El período de incubación habitual es de 2 a 10 d. La mayor parte de los Pacientes tienen una fase
prodrómica parecida a una gripe, con malestar, fiebre, cefalea y mialgias; desarrollan una tos no
productiva en fases iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide. Una característica típica
es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia relativa y diarrea. En menos casos se producen
alteraciones del estado mental con confusión, letargo o delirio.

Las radiografías de tórax muestran en fases iniciales del proceso un infiltrado alveolar unilateral, en
placas, segmentario o lobar. Cuando progresa la enfermedad, se produce afectación bilateral en muchos
casos, con frecuente derrame pleural. En algunas ocasiones los Pacientes desarrollan abscesos
pulmonares con densidades redondeadas múltiples que sugieren una embolia séptica. En los Pacientes
con alteración del estado mental, los estudios del LCR son normales y en los Pacientes con diarrea, ni
se identifican leucocitos ni hematíes en las heces. La mayor parte de los Pacientes tienen una
leucocitosis moderada en sangre periférica con recuentos de 10.000 a 15.000 leucocitos/ml. Otros
hallazgos de laboratorio frecuentes incluyen la hiponatremia, la hipofosfatemia y las alteraciones en las
pruebas de función hepática. En ocasiones los Pacientes presentan hematuria microscópica, a veces
con alteraciones de la función renal.

Diagnóstico

Existen cuatro métodos diagnósticos para detectar las especies de Legionella: el cultivo del organismo,
la tinción directa con anticuerpos fluorescentes en el exudado, la serología con estudio de anticuerpos
por fluorescencia indirecta y los estudios de antígenos urinarios. Todos son bastante específicos, pero
ninguno resulta especialmente sensible.

Se pueden recuperar los gérmenes del esputo, de los aspirados transtraqueales, de los aspirados o
cepillados de la broncoscopia, de la biopsia pulmonar, del derrame pleural o de la sangre. Como las
especies de Legionella no forman parte de la flora normal, los cultivos positivos se consideran
diagnósticos, aunque el rendimiento del esputo en casos confirmados posteriormente con técnicas
alternativas sólo alcanza el 30 al 70%. Tanto el cultivo como la tinción de inmunofluorescencia directa
con anticuerpos exigen práctica. Los estudios urinarios de antígenos se realizan con facilidad y son
positivos mucho después de empezar el tratamiento, aunque sólo detectan el serogrupo 1 de Legionella
pneumophila (70% de los casos). El diagnóstico serológico se realiza demostrando la elevación en 4
veces de los títulos hasta alcanzar ³1:128. Un único suero con unos títulos ³1:256 sugiere altamente esta
enfermedad en presencia de una clínica compatible. La elevación diagnóstica en los títulos se suele
notar a las 3 a 6 sem del principio de la enfermedad y generalmente no se produce en el momento en
que es necesario adoptar decisiones terapéuticas.

Pronóstico y tratamiento

Incluso con el tratamiento apropiado, la mortalidad ³15% en los casos adquiridos en la comunidad y aún
mayor en los Pacientes hospitalizados o inmunosuprimidos. Los enfermos que responden lo hacen con
lentitud y las alteraciones radiológicas suelen persistir al menos 1 mes.

La eritromicina es el fármaco habitual; suele empezarse con una dosis de 1 g i.v. cada 6 h. Los
Pacientes menos graves pueden recibir 500 mg de eritromicina v.o. 4/d. Algunos autores prefieren el
ciprofloxacino, 750 mg v.o. 2/d, o la azitromicina, 500 mg, seguida de 250 mg una vez al día. Los
Pacientes muy graves deben recibir eritromicina con rifampicina, 300 mg v.o. 2/d o i.v. Se debe mantener
el tratamiento al menos durante 3 sem para evitar recaídas, aunque se puede sustituir el tratamiento i.v.
por el oral con 500 mg de eritromicina cada 6 h una vez resuelta la fiebre y los síntomas agudos.

NEUMONÍA POR MYCOPLASMA

Mycoplasma pneumoniae es uno de los patógenos más frecuentes en las infecciones pulmonares en los
Pacientes de 5 a 35 años. Este agente transmisible puede ser responsable de las epidemias que se
propagan de forma lenta porque su período de incubación es de 10 a 14 d. Se propaga por el contacto
íntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias. La neumonía por Mycoplasma se suele denominar
neumonía atípica primaria o neumonía por el agente Eaton.

M. pneumoniae se une y destruye las células epiteliales ciliadas de la mucosa respiratoria.

Microscópicamente produce una neumonitis intersticial, bronquitis y bronquiolitis. Las zonas
peribronquiales muestran infiltración por células plasmáticas y linfocitos pequeños y las luces
bronquiales aparecen ocupadas por neutrófilos, macrófagos, fibrina y restos de las células epiteliales.

Síntomas y signos

Los síntomas iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de garganta y tos seca, cuya gravedad
aumenta cuando progresa la enfermedad. Se pueden producir accesos paroxísticos de tos y ésta se
acompaña de producción de esputos mucoides, mucopurulentos o hemoptoicos. A diferencia de la
clásica neumonía neumocócica, esta forma progresa gradualmente. Los síntomas agudos suelen
persistir 1 a 2 sem y después se produce una recuperación gradual, aunque muchos Pacientes siguen
presentando fatiga y malestar durante varias semanas. La enfermedad habitualmente es leve y se
produce una recuperación espontánea. Sin embargo, algunos Pacientes presentan una neumonía grave
que en ocasiones determina un síndrome de distrés respiratorio del adulto ( v. también cap. 67). Las
complicaciones extrapulmonares son frecuentes e incluyen anemia hemolítica, complicaciones
tromboembólicas, poliartritis o síndromes neurológicos, como meningoencefalitis, mielitis transversa,
neuropatías periféricas o ataxia cerebelosa.

Los hallazgos en la exploración física son poco llamativos comparados con las quejas del Paciente y los
cambios radiológicos. En el 10 al 20% de los casos se produce un exantema maculopapuloso, que
puede ser un dato importante para el diagnóstico cuando se produce; algunos Pacientes desarrollan un
eritema multiforme o el síndrome de Stevens-Johnson.

Diagnóstico

Se puede recuperar M. pneumoniae en el esputo o en los cultivos de garganta, pero su aislamiento e

identificación suele exigir de 7 a 10 d y la mayor parte de los laboratorios no disponen de esta prueba. La
tinción de Gram del esputo demuestra presencia de escasas bacterias, una mezcla de polinucleares
neutrófilos y células mononucleares y acúmulos de células epiteliales respiratorias descamadas. Los
cambios radiológicos varían, pero el más frecuente es una bronconeumonía parcheada en los lóbulos
inferiores. Es infrecuente observar con frecuencia consolidaciones lobares o derrame pleural. El recuento
leucocitario periférico es normal, aunque puede estar discretamente elevado. La reacción de
crioaglutininas se considera positiva cuando se cuadruplica el título en muestras seriadas o se produce
un solo título ³1:64. Sin embargo, esta prueba se considera inespecífica y sólo es positiva en el 50 al
75% de los Pacientes. El método más práctico para confirmar el diagnóstico son las pruebas serológicas
(con frecuencia, un aumento de IgM o un aumento del cuádruple en los títulos, con un pico ³1:64 a las 2
a 4 sem del comienzo de los síntomas).

Pronóstico y tratamiento

Casi todos los Pacientes se recuperan con tratamiento o sin él. Como los micoplasmas no tienen una
pared celular, no responden a los antibióticos que interfieren con la estructura de la pared celular,
incluidos los antibióticos b-lactámicos. Los fármacos de elección son la tetraciclina o la eritromicina, 500
mg v.o. cada 6 h en adultos, o eritromicina, 30 a 50 mg/kg/d en niños <8 años. La claritromicina y la
azitromicina son también eficaces. La antibioterapia reduce la duración de la fiebre y los infiltrados
pulmonares y acelera la recuperación de los síntomas. Sin embargo, los antibióticos no producen la
curación bacteriana, de forma que los Pacientes siguen portando la bacteria varias semanas.

NEUMONÍA POR CHLAMYDIA

El organismo responsable se denominó inicialmente agente respiratorio agudo de Taiwán, pero ha sido
rebautizado como Chlamydia pneumoniae (v. cap. 160). C. pneumoniae es diferente antigénicamente de
C. psittaci; las infecciones respiratorias producidas por C. pneumoniae se pueden distinguir clínicamente
de la psitacosis (v. más adelante) y no se relacionan epidemiológicamente con los pájaros. La
transmisión se produce posiblemente por aerosoles respiratorios entre humanos. C. trachomatis es una
causa frecuente de neumonía en los lactantes de 3 a 8 sem, pero no es una causa importante de
neumonía en niños mayores y adultos.

Se ha encontrado C. pneumoniae en el 5 al 10% de los adultos mayores con neumonía extrahospitalaria

y suele producir una enfermedad lo bastante grave como para requerir hospitalización. Este organismo
también está implicado en el 5 al 10% de los casos de neumonía nosocomial, pero se sabe relativamente
poco acerca de su epidemiología.

Síntomas, signos y diagnóstico

Las características clínicas de la neumonía por Chlamydia se parecen a las de la neumonía por
Mycoplasma, incluida la faringitis, la bronquitis y la neumonitis, principalmente en niños mayores y
adultos jóvenes. La mayor parte de los Pacientes presentan tos, fiebre y producción de esputo, pero no
están graves. No es posible distinguir clínicamente la neumonía por Chlamydia de las debidas a otras
etiologías en Pacientes ancianos, salvo porque casi todos los Pacientes presentan síntomas de vía
respiratoria alta, como laringitis o faringitis. La tos persistente es una característica destacada. También
parece que C. pneumoniae influye en la provocación del asma.

Se puede detectar C. pneumoniae mediante cultivos en huevos embrionados (igual que otras
Chlamydia) utilizando tinciones directas con inmunofluorescencia o una reacción en cadena de la
polimerasa o realizar pruebas serológicas seriadas para detectar la seroconversión. Sin embargo, estas
pruebas no suelen realizarse en la mayor parte de los laboratorios clínicos. Se sospecha el diagnóstico
en un Paciente con síntomas típicos, en el que no se ha establecido un diagnóstico alternativo y que no
responden a los antibióticos b-lactámicos.

Pronóstico y tratamiento

La respuesta al tratamiento es más lenta que en la neumonía por Mycoplasma y los síntomas suelen
reaparecer cuando se interrumpe el tratamiento prematuramente. Los adultos jóvenes suelen responder
bien, pero la tasa de mortalidad en ancianos alcanza del 5 al 10%.

El fármaco de elección es la tetraciclina o la eritromicina, administradas durante 10 a 21 d en dosis

similares a las empleadas en la neumonía por Mycoplasma. Los fármacos b-lactámicos son ineficaces.

PSITACOSIS

Neumonía infecciosa atípica causada por Chlamydia psittaci y transmitida a los hombres por
determinados pájaros.

C. psittaci se encuentra principalmente en los pájaros psitacinos (loros, periquitos y cotorritas), con
menos frecuencia en las aves de corral, los canarios y las palomas y en algunas ocasiones en la garceta
blanca o grande y algunos pájaros marinos (gaviota arenquera, petreles y fulmares). En los hombres, la
psitacosis (ornitosis, fiebre de los loros) suele asociarse a la inhalación de polvo de las plumas o
excrementos de los pájaros infectados o al ser mordido por un pájaro infectado; en menos ocasiones se
debe a la inhalación de gotas de Pflüger de Pacientes infectados o se transmite por vía venérea. Las
transmisión de hombre a hombre se puede asociar con cepas altamente virulentas.

Los cambios morfológicos corresponden a una neumonitis con un exudado mononuclear, como en otras
neumonías atípicas primarias (v. Neumonía por Mycoplasma, más atrás; Neumonía vírica, más adelante,
y Fiebre Q, cap. 159).

Síntomas y signos

Tras un período de incubación de 1 a 3 sem, el inicio puede ser insidioso o abrupto, con fiebre,
escalofríos, malestar general y anorexia. La temperatura va aumentando de forma gradual y aparece tos,
seca en principio, pero a veces mucopurulenta. Durante la segunda semana se puede producir una
neumonía con consolidación franca y una infección pulmonar purulenta secundaria. La temperatura
sigue elevada durante 2 a 3 sem, para después descender con lentitud. El curso puede ser leve o grave,
en función de la edad del Paciente y de la extensión de la neumonía. Un aumento progresivo e
importante en el pulso y en la frecuencia respiratoria se considera un signo ominoso. La mortalidad
alcanza el 30% en los casos graves no tratados y tasas incluso superiores cuando las cepas son
virulentas. La convalecencia gradual puede ser prolongada, sobre todo en casos graves.

Diagnóstico y hallazgos de laboratorio

La distinción clínica de otras neumonías atípicas puede resultar difícil. Inicialmente la psitacosis se
puede confundir con la gripe, la fiebre tifoidea, la neumonía por Mycoplasma, la enfermedad del
legionario o la fiebre Q. Se debe sospechar psitacosis si existen antecedentes de contacto con pájaros y
se confirma mediante la identificación del agente o por pruebas serológicas de fijación del complemento.
Las radiografías de tórax durante la primera semana muestran una neumonitis que se irradia desde el
hilio; pueden observarse lesiones migratorias.

Profilaxis y tratamiento

Hay que evitar a las palomas infectadas en criaderos (palomas mensajeras o de carreras), otros pájaros
infectados y el polvo de las plumas o de los contenidos de la jaula. La diseminación por pájaros
psitacinos importados se controla mediante un ciclo obligatorio de 45 d de alimentación tratada con
clortetraciclina, que suele eliminar los gérmenes responsables de la sangre y heces de los pájaros,
aunque no siempre. Esta medida también puede resultar útil para controlar la enfermedad en los pavos
que se venden en el mercado. Como otras personas se pueden infectar por inhalación de gotas de
Pflüger y esputo, se debe aislar de forma estricta al Paciente cuando se sospecha el diagnóstico clínica y
epidemiológicamente (exposición a posibles fuentes de contagio).

Son eficaces la tetraciclina, 1 a 2 g/d v.o. administrada en dosis fraccionadas cada 6 h, o la doxiciclina,
100 mg v.o. 2/d. La fiebre y otros síntomas se suelen controlar en 48 a 72 h, pero es preciso mantener el
tratamiento antibiótico al menos durante 10 d. Están indicados el reposo estricto en cama, el O 2 cuando
sea necesario y el control de la tos.

NEUMONÍA VÍRICA

Muchos virus producen bronquitis y pocos neumonía. Los más frecuentes en lactantes y niños son el
virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza y los virus influenza A y B. En adultos sanos los únicos
patógenos víricos que producen enfermedad con relativa frecuencia son los virus influenza A y B. En
pocas ocasiones se puede producir una neumonía en adultos por adenovirus, virus varicela-zóster, virus
de Epstein-Barr, virus Coxsackie y hantavirus. Entre los patógenos con importancia en ancianos
destacan los virus influenza, parainfluenza y sincitial respiratorio. Los Pacientes con alteraciones de la
inmunidad celular suelen desarrollar infecciones por virus latentes, sobre todo citomegalovirus (CMV).
Con esta excepción, la mayoría de las infecciones víricas se deben a la exposición de una persona no
inmunizada a personas infectadas que están eliminando estos virus.

Anatomía patológica

Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquiolitis; la infección se puede extender
hacia el intersticio pulmonar y los alvéolos, originando una neumonía. Las zonas afectadas aparecen
congestivas y en ocasiones hemorrágicas; se produce una intensa reacción inflamatoria compuesta de
células mononucleares. Los alvéolos pueden contener fibrina, células mononucleares y algunos
neutrófilos en ocasiones. En los casos graves se pueden reconocer membranas hialinas. En las
infecciones por adenovirus, CMV, virus sincitial respiratorio o virus varicela-zóster se pueden observar
inclusiones virales intracelulares típicas.

Síntomas, signos y diagnóstico

Las infecciones víricas de las vías aéreas inferiores producen bronquitis, bronquiolitis y neumonía. La
mayoría de los Pacientes refieren cefalea, fiebre, mialgias y tos, que suelen asociarse con la producción
de un esputo mucopurulento.

Los hallazgos más frecuentes en la radiografía de tórax son una neumonía intersticial o engrosamiento
peribronquial. No se observa con frecuencia consolidación lobar ni derrame pleural, aunque se pueden
producir en casos de sobreinfección bacteriana. El recuento leucocitario en sangre periférica suele ser
bajo, aunque puede ser normal o algo elevado, sobre todo cuando se produce una sobreinfección.

El diagnóstico es apoyado por la identificación de escasas bacterias con predominio de los monocitos en
el esputo y por la imposibilidad de recuperar un patógeno bacteriano responsable. Suele resultar difícil
identificar el virus, pero puede ser importante hacerlo en los brotes, en caso de Pacientes graves y
cuando los virus son susceptibles de tratamiento. Las neumonías que complican las infecciones víricas
exantemáticas (sarampión, varicela o herpes) pueden ser diagnosticadas mediante los hallazgos clínicos
acompañantes, incluidos los exantemas. Para realizar un diagnóstico más específico en la mayoría de
las infecciones víricas respiratorias hace falta aislar el virus en los lavados de garganta o en tejido,
identificar las inclusiones típicas en muestras de citología o biopsia o realizar estudios serológicos. La
mayor parte de los laboratorios hospitalarios carecen de cultivos para virus. El diagnóstico de gripe se
suele establecer por la presencia de los síntomas típicos durante un brote de la enfermedad y los
estudios serológicos de los sueros del Paciente en fase aguda o durante la convalecencia o la tinción
con anticuerpos fluorescentes de las secreciones respiratorias.

Tratamiento

Se recomienda administrar aciclovir, 5 a 10 mg/ kg cada 8 h en adultos o 250 a 500 mg/m2 de superficie
corporal en niños, para las infecciones pulmonares por virus herpes simple, herpes zóster o varicela. La
neumonía por CMV se puede tratar con ganciclovir, 5 mg/kg i.v. 2/d, e inmunoglobulina (inmunoglobulina
i.v. o inmunoglobulina CMV) en receptores de trasplantes de órganos, aunque no se ha demostrado la
eficacia de este tratamiento en los Pacientes con SIDA (la profilaxis y el tratamiento de la gripe se
comentan en Gripe, cap. 162).

Algunos Pacientes, sobre todo los que tienen gripe, desarrollan infecciones bacterianas que obligan al
tratamiento antibiótico. Los patógenos más frecuentes en estos casos son Streptococcus pneumoniae y
Staphylococcus aureus, siendo otros gérmenes menos frecuentes Haemophilus influenzae,
estreptococos b-hemolíticos del grupo A y Neisseria meningitidis. El pronóstico cambia mucho en función
del agente responsable, de la edad del Paciente y de las enfermedades asociadas; el tratamiento
depende del patógeno.

NEUMONÍA CAUSADA POR PNEUMOCYSTIS CARINII

P. carinii, en el momento actual considerado un hongo en vez de un protozoo, produce enfermedad sólo
cuando las defensas del Paciente están alteradas, sobre todo cuando se altera la inmunidad mediada
por células, como en los tumores hematológicos, los procesos linfoproliferativos, la quimioterapia por
cáncer y el SIDA. En un 30% de los Pacientes con infección por VIH la infección inicial que permite el
diagnóstico de SIDA es la neumonía por P. carinii y >80% de los Pacientes con SIDA desarrollan esta
infección en algún momento si no se realiza la profilaxis ( v. cap. 163). Los Pacientes con infección por
VIH se hacen más vulnerables a la neumonía por este germen cuando el recuento de linfocitos
colaboradores CD4 es <200/ml.

Síntomas, signos y diagnóstico

La mayor parte de los Pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca y no productiva que puede
evolucionar de forma subaguda en semanas o agudamente en días.

La radiografía de tórax muestra de forma característica infiltrados difusos bilaterales, aunque en el 20 al

30% de los casos es normal. La gasometría muestra hipoxemia, con un aumento del gradiente
alvéolo-arterial de O2 y las pruebas de función pulmonar muestran alteraciones en la caPacidad de
difusión.

El diagnóstico exige la demostración histológica del organismo con tinción metenaminaargéntica,

Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o anticuerpos monoclonales. Las muestras
de esputo se suelen obtener mediante expectoración o broncoscopia. La sensibilidad media es del 60%
para el primero y del 90 al 95% para la broncoscopia con lavado alveolar.

Tratamiento

El fármaco de elección es trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), 20 mg/kg/d (trimetoprima) en cuatro

dosis i.v. o v.o. durante 21 d. No hay que retrasar el comienzo del tratamiento por miedo a dificultar el
diagnóstico, ya que los quistes persisten durante semanas. Los principales efectos secundarios, sobre
todo en Pacientes con SIDA, son exantemas cutáneos, neutropenia y fiebre. Los regímenes alternativos
incluyen pentamidina, 3 a 4 mg/kg i.v. una vez al día; atovacuona, 750 mg v.o. 2/d; trimetoprima, 20 mg/
kg/d v.o. con 100 mg/d v.o. de dapsona, o clindamicina, 300 a 450 mg v.o. 4/d con 15 mg/d v.o. de
primaquina base. Todos los tratamientos deben durar al menos 21 d. La principal limitación de la
pentamidina es la elevada frecuencia de reacciones tóxicas, incluidas la insuficiencia renal, la
hepatotoxicidad, la hipoglucemia, la leucopenia, la fiebre, el exantema y la intolerancia gástrica. La
mortalidad global en Pacientes hospitalizados alcanza del 15 al 20%. Cuando la Pa O2 <70 mm Hg se
aconseja el tratamiento adyuvante con esteroides. El régimen sugerido es de prednisona, 40 mg 2/d (o
su equivalente) durante los primeros 5 d, 20 mg 2/d los siguientes 5 d y después 20 mg/d el resto del
tratamiento. Los esteroides mejoran la hipoxemia, la necesidad de intubación y la fibrosis tardía. El
tratamiento de sostén incluye oxigenoterapia, en ocasiones con necesidad de presión positiva al final de
la espiración para conseguir mantener una Pa O2 ³60 mm Hg.

Los Pacientes con SIDA que padecen una neumonía por P. carinii o con un recuento de CD4 <200/mm 3
deben recibir profilaxis con TMP-SMX, 80/400 mg/d; si no toleran este tratamiento, se pueden emplear
dapsona, 100 mg/d v.o., o pentamidina en aerosol, 300 mg una vez al mes. Estos regímenes profilácticos
se suelen recomendar para las poblaciones susceptibles.

NEUMONÍA FÚNGICA

Las neumonías fúngicas primarias suelen asociarse con Blastomyces dermatitidis, Histoplasma
capsulatum o Coccidioides immitis y, con menos frecuencia, con Sporothrix schenckii o Cryptococcus,
Aspergillus o Mucor spp. (v. cap. 158). La neumonía fúngica se puede producir como complicación del
tratamiento antibacteriano, sobre todo en Pacientes con alteraciones de los mecanismos defensivos por
enfermedad o tratamiento inmunosupresor y en los Pacientes con SIDA ( v. cap. 151).

NEUMONÍA EN LOS PacIENTES INMUNODEPRIMIDOS

Los posibles patógenos de los Pacientes con alteraciones de la inmunidad son muy numerosos. Sin
embargo, casi siempre resulta posible predecir el patógeno posible en función de la deficiencia
inmunológica del Paciente, de las alteraciones radiológicas y de los síntomas clínicos. En la tabla 73-1 se
enumeran los posibles patógenos en función del tipo de defecto defensivo. Los síntomas respiratorios y
las alteraciones radiológicas se pueden deber a una serie de procesos distintos a las infecciones, como
la hemorragia pulmonar, el edema pulmonar, las lesiones por radiación, la toxicidad pulmonar por
citotóxicos y los infiltrados tumorales.

La velocidad de progresión de la enfermedad resulta útil para identificar el mecanismo responsable. En

los Pacientes con síntomas agudos, los posibles diagnósticos incluyen infecciones bacterianas,
hemorragia, edema de pulmón, reacción de aglutininas leucocitarias y émbolos pulmonares. Una
presentación subaguda o crónica sugiere una infección fúngica o micobacteriana, una infección por virus
oportunistas, una neumonía por Pneumocystis carinii, un tumor, una reacción a fármacos citotóxicos o
lesiones por radiación.

El patrón de alteración radiológica también resulta útil. Una enfermedad localizada con consolidación
suele sugerir infección bacteriana, por micobacterias, por hongos o Nocardia spp. Un patrón intersticial
difuso sugiere una infección viral, una neumonía por P. carinii, lesiones por fármacos o radiación o
edema pulmonar. Las lesiones nodulares difusas hacen pensar en micobacterias, especies de Nocardia,
hongos o tumores. Las enfermedades cavitadas sugieren micobacterias, Nocardia spp., hongos o
bacterias. En los Pacientes sometidos a trasplante y que presentan neumonía intersticial bilateral la
causa más frecuente es el citomegalovirus o bien se trata de un proceso idiopático. Una consolidación
con base en la pleura suele corresponder a una aspergilosis. En los Pacientes con SIDA una neumonía
bilateral se suele deber a P. carinii.

Diagnóstico y tratamiento

Las estrategias para el diagnóstico varían en función del contexto clínico y de los recursos disponibles.
Las primeras pruebas suelen ser tinciones y cultivos del esputo expectorado, pero éstas no suelen llegar
a ningún diagnóstico. Por el riesgo de tratamiento inadecuado en los Pacientes inmunosuprimidos,
suelen estar indicados los procedimientos cruentos (broncoscopia, aspiración con aguja transtorácica o
biopsia pulmonar abierta). La biopsia, que consigue material tisular para estudio histológico y cultivo, se
puede obtener mediante broncoscopia (biopsia transbronquial) o con técnicas de cirugía abierta. Aunque
esta última se realiza bajo anestesia general y exige colocar un tubo torácico después, permite obtener
muestras grandes de las lesiones bajo control directo de la toma y sigue siendo la mejor técnica
diagnóstica. Sin embargo, muchos de estos Pacientes están demasiado enfermos como para someterse
a una biopsia, en cuyo caso se puede conseguir material diagnóstico mediante lavado alveolar dirigido
por broncoscopia.

Los Pacientes con enfermedad aguda y sospecha de infección se suelen tratar con fármacos que se
eligen en función de las probabilidades y de los hallazgos con la tinción de Gram y el cultivo. El
tratamiento se ajusta en función de la prueba diagnóstica más definitiva, según se describió antes.

NEUMONÍAS POSTOPERATORIA Y POSTRAUMÁTICAS

La hipoventilación, las excursiones diafragmáticas cortas, las alteraciones o la inhibición del reflejo de la
tos, el broncospasmo y la deshidratación pueden producir atelectasias segmentarias y después
neumonía. La incidencia de dicha infección es superior después de una cirugía abdominal o torácica. La
incidencia de neumonía es igual tras la anestesia por inhalación o espinal y sólo un 10% de los casos se
producen tras una anestesia local o i.v. El patógeno más frecuente en el empiema posterior a una cirugía
torácica es Staphylococcus aureus. Un 40% de las neumonías postraumáticas se producen como
complicación de fracturas costales o traumatismos torácicos y el resto se dividen a partes iguales entre
fracturas de cráneo u otros traumatismos cefálicos, otras fracturas, quemaduras y contusiones graves.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los síntomas y signos son los mismos que en otras neumonías producidas por la misma bacteria. La
radiografía de tórax puede mostrar infiltrados y/o zonas de atelectasia y en ocasiones pone de manifiesto
una embolia pulmonar e infartos; los infartos se suelen asociar con expectoración sanguinolenta. El
esputo purulento indica a menudo una infección, pero a veces el esputo es escaso o mucoide, con
abundantes gérmenes. Los estudios bacteriológicos de esputo y de las secreciones bronquiales suelen
demostrar presencia de bacilos gramnegativos, S. aureus, neumococo, Haemophilus influenzae o
combinaciones de éstos.

Pronóstico

El pronóstico depende de la edad del Paciente, de su estado de salud previo y del trastorno que obligó a
la cirugía o de la naturaleza, localización y extensión del traumatismo. Las complicaciones se parecen a
las de otras neumonías causadas por otras bacterias, pero el empiema puede ser más frecuente en las
neumonías posteriores a un traumatismo o a intervenciones quirúrgicas que afectan al pulmón o al
mediastino.

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN

Consecuencias patológicas de la entrada anómala de líquidos, partículas o secreciones al interior de las

vías aéreas inferiores.

Las personas sanas sufren con frecuencia aspiraciones, pero los mecanismos de defensa normales
permiten eliminar el inóculo sin secuelas. La neumonía por aspiración se puede dividir en tres síndromes
en función de la naturaleza del inóculo.

La neumonitis química se produce cuando el material aspirado es un tóxico directo para los pulmones.
La forma mejor estudiada y posiblemente la más frecuente es la neumonitis por ácido (síndrome de
Mendelson) tras la aspiración del jugo gástrico. Para que se desarrollen síntomas hace falta ingerir una
gran cantidad de líquido con un pH <3. El Paciente presenta disnea aguda, taquipnea y taquicardia.
Entre los hallazgos asociados frecuentes destacan la cianosis, el broncospasmo, la fiebre y un esputo
rosado y espumoso. La radiología de tórax muestra en todos los casos infiltrados en un lóbulo inferior o
en ambos. La gasometría arterial muestra hipoxemia. La modalidad terapéutica más importante es el
soporte respiratorio, generalmente mediante intubación y ventilación con presión positiva. La aspiración
traqueal (v. Aspiración traqueal, cap. 65) se debe hacer cuando se ve al Paciente en fases iniciales del
proceso; sin embargo, la lesión suele ser muy rápida, parecida a las «quemaduras por explosión», y el
ácido se neutraliza de una forma tan rápida por las secreciones pulmonares que existen unas
oportunidades mínimas de revertir la lesión química. El principal objetivo de la aspiración traqueal es
eliminar de la vía aérea las partículas que se pueden haber aspirado. No se deben administrar
esteroides y la antibioterapia se reserva para los casos con infección pulmonar secundaria.

Esta forma de neumonitis muestra uno de los tres patrones siguientes: recuperación rápida, análoga a la
que describió Mendelson; progresión a un síndrome de distrés respiratorio del adulto, o sobreinfección
bacteriana. La mortalidad alcanza el 30 al 50%.

La infección bacteriana de las vías áereas inferiores es la forma más frecuente de neumonía por
aspiración. Los patógenos habituales son las bacterias anaerobias que colonizan la orofaringe. El inicio y
la progresión de los síntomas son más insidiosos que en la aspiración de jugo gástrico. Los hallazgos
habituales corresponden a una infección pulmonar bacteriana, con tos, fiebre y esputo purulento. La
radiografía de tórax muestra un infiltrado en los segmentos pulmonares en declive, determinado en cierta
medida por la posición del Paciente durante la aspiración. Cuando el Paciente está en decúbito en el
momento de la aspiración, se suelen afectar los segmentos de los lóbulos inferiores y el segmento
posterior del lóbulo superior y cuando está erecto, suelen afectarse los lóbulos inferiores. Las secuelas
frecuentes cuando están implicadas las bacterias anaerobias incluyen la necrosis pulmonar con
formación de una cavidad (absceso pulmonar) o un pioneumotórax debido a una fístula broncopleural.
También se produce con frecuencia empiema.

La principal modalidad terapéutica es la antibioterapia contra los patógenos responsables. Como el

esputo expectorado no sirve para aislar las bacterias anaerobias, se prefieren las muestras obtenidas
mediante aspiración transtraqueal, los cultivos cuantitativos de los aspirados broncoscópicos o del
líquido del empiema. Los Pacientes que sufren la aspiración fuera del hospital suelen tener una infección
por anaerobios, pero en los Pacientes hospitalizados la infección suele incluir varios gérmenes, como
bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus, así como bacterias anaerobias. En caso de infección
por anaerobios se prefiere administrar 600 mg de clindamicina i.v. cada 6 a 8 h. Una alternativa
razonable es la asociación de metronidazol con penicilina. En los Pacientes con neumonía por aspiración
nosocomial la principal preocuPación la constituyen los bacilos gramnegativos y S. aureus, como
componentes de las infecciones mixtas. Estos gérmenes se detectan con facilidad en cultivos del esputo
expectorado y se emplean estudios de sensibilidad in vitro para elegir los antibióticos. Los antibióticos
para uso empírico en Pacientes graves son un aminoglucósido o ciprofloxacino combinado con uno de
los siguientes: una cefalosporina de tercera generación, una penicilina antiseudomona o un b-lactámico
con inhibidor de la b-lactamasa, como ticarcilina con ácido clavulánico. Una alternativa en Pacientes
alérgicos a la penicilina es el aztreonam asociado con clindamicina.

La obstrucción mecánica de las vías aéreas bajas puede deberse a aspiración de líquidos inertes o
partículas (víctimas de ahogamiento o Pacientes con alteraciones graves de consciencia que aspiran
contenido gástrico no ácido, alimentos orales, etc.). Estos Pacientes pueden necesitar una aspiración
traqueal inmediata (v. Aspiración traqueal, cap. 65). Las partículas se pueden alojar en las vías aéreas
bajas. El tipo de partículas más frecuentes son vegetales (como cacahuetes). Este tipo de accidente se
suele producir en niños durante la fase oral del desarrollo, pero pueden presentarse en adultos, sobre
todo por aspiración de carne durante la cena (síndrome del «café coronario») (v. Reanimación
cardiopulmonar, cap.206). Los síntomas dependen del calibre del objeto y de la vía aérea. La
obstrucción en la parte superior de la tráquea determina apnea aguda, con afonía y muerte rápida. La
obstrucción de las vías aéreas distales de mayor tamaño puede producir una tos crónica irritativa y en
ocasiones origina infecciones de repetición distales a la obstrucción. En la radiografía de tórax en
espiración se observa la atelectasia o hiperinsuflación del pulmón afectado; la obstrucción parcial causa
atrapamiento aéreo y desplazamiento de la silueta cardíaca hacia el lado contrario al pulmón afectado
durante esta fase de la respiración. Otro dato que ayuda al diagnóstico es la presencia de infecciones
parenquimatosas recidivantes en el mismo segmento pulmonar. El tratamiento consiste en extraer el
objeto, generalmente mediante broncoscopia.
74 / ABSCESO PULMONAR

Cavidad localizada con pus, que se produce por necrosis del tejido pulmonar, con neumonitis
circundante.

Un absceso pulmonar puede ser pútrido (por bacterias anaerobias) o no pútrido (por aerobios o
anaerobios). El término «gangrena del pulmón» alude a un proceso similar, aunque más difuso y
extenso, con predominio de la necrosis.

Etiología y anatomía patológica

Los abscesos pulmonares se suelen deber a aspiración de material infectado de las vías aéreas altas en
Pacientes inconscientes o con alteración de la conciencia por alcohol, otras drogas, enfermedades del
SNC, anestesia general, coma o sedación excesiva. Los organismos causales suelen ser anaerobios.
Los abscesos pulmonares se suelen asociar con enfermedad periodontal, en la que los anaerobios son
prevalentes. Las bacterias cultivadas en los abscesos pulmonares corresponden a la frecuente flora
orofaríngea, sobre todo anaerobios y con menos frecuencia bacterias aerobias u hongos. El carcinoma
broncogénico puede estar asociado en los Pacientes fumadores mayores. Las cavernas por tbc no se
consideran abscesos pulmonares, aunque se debe plantear en el diagnóstico diferencial.

La neumonía por Klebsiella pneumoniae (bacilo de Friedländer), Staphylococcus aureus, Actynomices

israelii, estreptococos b-hemolíticos, Streptococcus milleri (y otros estreptococos aerobios o
microaerófilos), Legionella spp. o Haemophilus influenzae se complican a veces con la formación de
abscesos. Los abscesos pulmonares en los Pacientes inmunodeprimidos se suelen deber a Nocardia
spp., Cryptococcus spp., Aspergillus spp. y Phycomycetes spp., a micobacterias atípicas (sobre todo
Mycobacterium avium-intracellulare o M. kansasii) o a bacilos gramnegativos. La blastomicosis, la
histoplasmosis y la coccidioidomicosis también pueden producir abscesos pulmonares agudos o crónicos
y se deben sospechar en Pacientes que tienen abscesos no pútridos y que viven en una zona endémica.
Otras causas menos frecuentes de abscesos son los émbolos pulmonares sépticos, la infección
secundaria de un infarto pulmonar y la extensión directa de un absceso amebiano o bacteriano desde el
hígado a través del diafragma hacia el lóbulo inferior pulmonar.

Los abscesos pulmonares solitarios constituyen la forma más frecuente. Los abscesos múltiples suelen
ser unilaterales y se pueden desarrollar de forma simultánea o derivar de un solo foco. En los abscesos
por aspiración se suele afectar el segmento superior del lóbulo inferior y el segmento posterior del lóbulo
superior. Un absceso solitario secundario a la obstrucción bronquial o a un émbolo infectado debuta
como necrosis de una porción principal del segmento broncopulmonar afectado. La base del segmento
se localiza generalmente cerca de la pared torácica, y el esPacio pleural suele estar obliterado por
adherencias inflamatorias. Ha aumentado la frecuencia de la diseminación embólica de la infección,
sobre todo la debida a S. aureus con endocarditis tricuspídea en adictos a drogas por vía i.v., que se
suele caracterizar por múltiples lesiones pulmonares en localizaciones no contiguas. La tromboflebitis
venosa supurativa por bacterias aerobias o anaerobias también puede producir abscesos pulmonares
embólicos.

Un absceso se rompe habitualmente hacia un bronquio y se produce expectoración de su contenido,

dejando una cavidad llena de líquido y aire. En ocasiones la rotura del absceso se realiza hacia la
cavidad pleural, produciendo un empiema, en ocasiones con una fístula broncopleural. Del mismo modo,
la rotura de un absceso grande hacia el bronquio o los intentos enérgicos de drenaje pueden ocasionar
una diseminación bronquial masiva de pus con neumonía masiva y un cuadro clínico que recuerda al
síndrome de distrés respiratorio del adulto (v. también comentarios sobre el empiema en Derrame
pleural, cap. 80).

Síntomas y signos

El debut puede ser insidioso o agudo. Los síntomas precoces corresponden a una neumonía, con
malestar, anorexia, tos productiva, sudación y fiebre. Puede producirse una gran postración o fiebre
³39,4 °C. En ocasiones, la fiebre, la anorexia y la debilidad pueden ser mínimas si la infección es limitada
o indolente. Salvo que el absceso esté completamente encapsulado, el esputo es purulento y puede ser
hemoptoico. Es posible que no se sospeche la existencia de un absceso hasta que se abre hacia un
bronquio, momento en el que se expectoran grandes cantidades de esputo purulento, pútrido o no, en
horas o días. El esputo puede contener tejido pulmonar gangrenado. Un olor pútrido (mal olor
penetrante) se considera diagnóstico de infección por anaerobios. El esputo pútrido se produce en un 30
a 50% de todos los Pacientes con abscesos pulmonares y un 40% de los Pacientes con abscesos por
anaerobios no tienen un esputo pútrido, de forma que la ausencia del mismo no permite excluir este
diagnóstico. El dolor pleural indica, cuando aparece, afectación pleural.

Los signos físicos incluyen una zona de matidez pequeña, que indica una consolidación neumónica
localizada, y supresión del murmullo vesicular (no de los sonidos bronquiales). Se pueden producir
estertores húmedos finos o medios. Si la cavidad es grande (poco habitual con los tratamientos
actuales), se puede auscultar timpanismo y un soplo anfórico.

Los signos de supuración pulmonar suelen desaparecer con la antibioterapia apropiada, aunque su
desaparición no supone necesariamente la curación. Si un absceso se cronifica, se puede producir
pérdida de peso, anemia y osteopatía pulmonar hipertrófica. La exploración física del tórax puede ser
negativa, aunque se suelen reconocer roncus y estertores.

Diagnóstico

Los síntomas y los signos descritos permiten sospechar que existe un absceso. Las radiografías de tórax
muestran en fases iniciales de la enfermedad una consolidación lobular o segmentaria, que en ocasiones
se hace globular cuando se distiende por pus. Después de la rotura de un absceso hacia el bronquio, se
observa una cavidad con un nivel líquido en la radiografía. Si la radiografía de tórax sugiere un tumor
asociado o un cuerpo extraño o si la presentación es atípica, la TC puede conseguir una definición
anatómica mejor.

Se debe analizar el esputo mediante extensiones y cultivos para bacterias, hongos y micobacterias. El
esputo expectorado no resulta adecuado porque en la boca suele haber gérmenes anaerobios que
contaminan la muestra al atravesar las vías aéreas altas. Para determinar que la lesión se relaciona con
anaerobios hace falta obtener una muestra mediante aspiración transtraqueal, aspiración transtorácica o
fibrobroncoscopia con cepillo protegido y cultivos cuantitativos de las mismas, aunque estas técnicas no
se suelen realizar. Estos procedimientos cruentos se reservan para los casos de presentación atípica o
que no responden a antibióticos; sin embargo, una vez iniciada la antibioterapia, no existe ningún método
para obtener muestras fiables en el cultivo bacteriano. La broncoscopia no es necesaria si la respuesta a
los antibióticos es adecuada o si no se sospecha ni cuerpo extraño ni tumor.

Entre las lesiones que confunden con un absceso pulmonar bacteriano destacan el carcinoma
broncogénico, las bronquiectasias, el empiema secundario a una fístula broncopleural, la tbc, la
coccidioidomicosis u otras micosis pulmonares, las bullas o los quistes aéreos infectados, el secuestro
pulmonar, los nódulos silicóticos con necrosis central, los abscesos subfrénicos o hepáticos (amebianos
o hidatídicos) con perforación hacia un bronquio y la granulomatosis de Wegener. La valoración clínica
repetida y los procedimientos antes descritos permiten distinguir estos trastornos del absceso pulmonar.

Pronóstico y tratamiento

La curación completa y rápida de un absceso pulmonar depende del tratamiento antibiótico adecuado y
la mayor parte de los Pacientes se recuperan sin cirugía.

Se debe iniciar el tratamiento antibiótico nada más recoger muestras de esputo y sangre para cultivos y
estudios de sensibilidad. El fármaco preferido es la clindamicina, 600 mg i.v. 3/d inicialmente y luego 300
mg v.o. 4/d. Un régimen alternativo es la administración de 2 a 10 millones U/d de penicilina, seguidas de
penicilina V oral, 500 a 750 mg 4/d. Los antibióticos se cambian por fármacos orales cuando el Paciente
esté afebril y haya mejorado subjetivamente. Algunos especialistas prefieren combinar penicilina y
metronidazol oral, 500 mg 4/d. Si está implicado un germen gramnegativo, S. aureus u otros patógenos
aerobios, la elección del antibiótico depende de los resultados de las pruebas de sensibilidad. Se debe
mantener el tratamiento hasta que se haya resuelto la neumonitis y la cavidad haya desaparecido,
dejando sólo una pequeña lesión residual estable, un quiste de pared delgada o campos pulmonares
claros. La resolución suele implicar varias semanas o meses de tratamiento, la mayor parte del cual se
administra de forma ambulatoria con antibióticos orales.

El drenaje postural puede ser una medida adyuvante útil, pero también puede determinar que la infección
se extienda hacia otros bronquios con la consiguiente obstrucción aguda o la diseminación de la
infección. Si el Paciente está debilitado o paralizado puede ser necesaria una traqueostomía con
aspiración. El drenaje quirúrgico no suele ser necesario porque las lesiones responden generalmente a
los antibióticos. Los Pacientes con cavidades grandes que no responden al tratamiento farmacológico
pueden ser candidatos para el drenaje percutáneo; este drenaje es necesario en los Pacientes con
empiema.

La resección pulmonar es el procedimiento de elección cuando un absceso resiste al tratamiento, sobre

todo en casos con sospecha de carcinoma broncogénico. La lobectomía es el procedimiento más
habitual, aunque las resecciones segmentarias son suficientes en las lesiones pequeñas. La
neumonectomía puede ser necesaria cuando existan múltiples abscesos o una gangrena pulmonar
refractaria al tratamiento médico. La tasa de mortalidad tras la neumonectomía es del 5 al 10%, aunque
con resecciones de menor extensión dicha tasa de mortalidad se reduce mucho.
75 / NEUMOPATÍAS PROFESIONALES

Enfermedades pulmonares que se relacionan de forma directa con la inhalación de sustancias en el

entorno laboral.

Los efectos de un agente inhalado dependen de muchos factores: sus propiedades físicas y químicas, la
susceptibilidad del Paciente expuesto, el lugar en el que se deposita dicha sustancia en el árbol
bronquial y de la dosis (v. tabla 75-1).

Entre las propiedades físicas destacan el estado del agente inhalado. Dichos agentes pueden ser
partículas (partículas sólidas), líquidos (partículas líquidas), vapores (forma gaseosa de una sustancia
que habitualmente es un líquido) o gas (sustancia sin un volumen fijo). Una partícula inhalada se puede
depositar y retener en los pulmones. Si es soluble, es absorbida hacia la corriente sanguínea. En general
las defensas corporales consiguen eliminar las partículas insolubles y los líquidos.

La susceptibilidad cambia de una persona a otra. Por ejemplo, el «ascensor» mucociliar elimina las
partículas del espacio muerto de la vía respiratoria con más rapidez en unas personas que en otras y
esta velocidad de aclaramiento viene determinada genéticamente. El estado inmunológico afecta
también a la susceptibilidad.

El lugar en el que se depositan las partículas determina de forma notable la respuesta pulmonar (v.
tabla 75-2). Las partículas se depositan en la vía respiratoria principalmente como consecuencia de tres
procesos físicos: impactación, sedimentación o difusión. Las partículas de gran tamaño (6 a 25 mm) se
depositan por impactación y sedimentación, generalmente en la nariz y en ocasiones en las vías aéreas
de conducción. Las partículas de 0,5 a 6 mm se suelen depositar con más frecuencia en las zonas de
intercambio gaseoso de los pulmones por sedimentación. Las partículas de 1 a 3 mm suelen estar
implicadas con más frecuencia en el desarrollo de la neumoconiosis. Las partículas <1 mm se depositan
con más frecuencia en el parénquima pulmonar mediante difusión, pero muchas son espiradas. Las
fibras de asbesto más pequeñas muestran la mayor penetrabilidad y es más probable que migren hacia
la pleura y produzcan placas benignas o mesoteliomas malignos.

El depósito de partículas en la nariz puede producir rinitis, fiebre del heno (que se pueden considerar
profesionales en los trabajadores agrícolas), perforación septal en los trabajadores del cromo y cáncer
nasal en trabajadores de la madera.

El depósito de partículas en la tráquea y los bronquios puede determinar tres respuestas. 1) La

broncoconstricción puede deberse a una reacción antígeno-anticuerpo, como en algunas formas de
asma profesional; por mecanismos farmacológicos (en la bisinosis) en la que el depósito de partículas
hace que los mastocitos de las vías aéreas produzcan sustancias que determinan broncoconstricción,
como la histamina y sustancias de reacción lenta de la anafilaxia (leucotrienos C 4, D4 y E4), o por
irritación como mecanismo reflejo (respuesta a los sulfitos). 2) Bronquitis o hipertrofia de glándulas
mucosas que se puede inducir por el depósito continuado de partículas, que puede determinar una
obstrucción leve al flujo aéreo. 3) El cáncer de pulmón se puede asociar con el depósito de fibras de
asbesto o de polvo con derivados del radón absorbidos.

El depósito de partículas antigénicas orgánicas en el parénquima pulmonar puede producir una

neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca), un proceso granulomatoso agudo que
afecta los alvéolos y los bronquiolos respiratorios ( v. cap. 76). Las partículas inorgánicas pueden originar
una respuesta fibrosa focal y nodular, como en la silicosis típica, o difusa y generalizada, como en la
asbestosis y la beriliosis. Si las partículas son inertes (óxido de estaño) se produce una neumoconiosis
benigna sin fibrosis. La inhalación de ciertos gases y vapores (mercurio, cadmio, dióxido de nitrógeno)
puede producir edema agudo de pulmón, alveolitis aguda y bronquiolitis fibrosa obliterante.

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR POLVOS INORGÁNICOS

Las enfermedades parenquimatosas pulmonares por inhalación de polvos inorgánicos (minerales) se

denominan neumoconiosis. Determinados polvos inorgánicos, como los que contienen silicio, carbón,
asbesto o berilio, son fibrogénicos. En pocas ocasiones los polvos de metales pesados y aluminio
producen fibrosis pulmonar difusa; los cambios clínicos, radiológicos y fisiológicos se parecen a los
presentes en otras enfermedades por inhalación de polvo y se caracterizan por una fibrosis pulmonar
difusa.

Varios polvos inertes, incluidos los óxidos de hierro, bario y estaño, no son fibrogénicos y producen
enfermedades que se denominan siderosis, baritosis y estanosis, respectivamente. Las alteraciones
radiológicas en estos procesos reflejan la apariencia radiodensa del material depositado y no indican
enfermedad porque no existen síntomas ni alteraciones funcionales.

SILICOSIS

Neumoconiosis causada en general por inhalación de polvo de sílice cristalino libre (dióxido de silicio,
cuarzo) y caracterizada por fibrosis pulmonar nodular y, en estadios más avanzados, por un
conglomerado fibroso con insuficiencia respiratoria.

Etiología

La silicosis, la enfermedad profesional conocida desde hace más tiempo, se suele asociar con la
inhalación prolongada de pequeñas partículas de sílice libre cristalino en industrias como la minería del
metal (plomo, carbón, cobre, oro, plata), fundiciones, la cerámica y la trituración de granito y piedra
arenisca. La sílice libre cristalina es un tipo de sílice libre, una forma relativamente pura que no se
combina con ácido silícico. En general se necesitan de 20 a 30 años de exposición para que la
enfermedad sea aparente, aunque se puede desarrollar en <10 años cuando la exposición al polvo es
muy importante, por ejemplo en las personas que abren túneles o que están en contacto con jabones
abrasivos o chorros de arena. El límite actual para la sílice libre en la atmósfera industrial es 100 mg/m 3,
una media para 8 h en función del porcentaje de sílice en el polvo. La fórmula para valorar si se está
superando el valor umbral límite es:

10
----------------------- mg/m3
 % de cuarzo+ 2

Anatomía patológica y fisiopatología

Los macrófagos alveolares engloban las partículas respiradas de sílice libre que entran a los linfáticos y
al tejido intersticial. Los macrófagos hacen que se liberen enzimas citotóxicas con la consiguiente fibrosis
del parénquima pulmonar. Cuando muere un macrófago, se liberan las partículas de sílice, que son
englobadas por otros macrófagos y se repite el proceso.

Los cambios morfológicos iniciales consisten en la formación de nódulos silicóticos fibrosos por todo el
pulmón. Los macrófagos que mueren liberan la sílice hacia el tejido intersticial que rodea la segunda
división de los bronquiolos respiratorios, donde se forma un nódulo. Posteriormente la coalescencia de la
fibrosis determina conglomerados, contracción de las zonas superiores de los pulmones y enfisema con
importante distorsión de la arquitectura pulmonar. Se alteran negativamente las funciones ventilatorias y
el intercambio de gases. La reducción de todos los volúmenes pulmonares permite distinguir el patrón
fisiológico general de los conglomerados silicóticos del enfisema pulmonar avanzado. En las fases
evolucionadas de la silicosis conglomerada se producen alteraciones funcionales graves y la
insuficiencia respiratoria, su consecuencia última, puede progresar al tiempo que el empeoramiento
radiológico durante un tiempo limitado (2 a 5 años), incluso después de que se interrumpa la exposición.
Cuando la exposición al polvo es especialmente intensa y se produce una silicoproteinosis aguda, los
espacios alveolares se rellenan con un material proteináceo parecido al presente en la proteinosis
alveolar (v. cap. 79) y se produce infiltración de los septos por células mononucleares.

Síntomas y signos

Los pacientes con silicosis nodular simple no tienen síntomas respiratorios ni insuficiencia pulmonar.
Pueden presentar tos productiva, pero estos síntomas se deben a bronquitis industrial y se pueden
producir en personas con radiología normal. Aunque la silicosis simple no tiene apenas efecto sobre la
función pulmonar, los pacientes con enfermedad en categoría 2 o 3 (v. Diagnóstico, más adelante)
muestran en ocasiones una discreta reducción de los volúmenes pulmonares, pero estos valores no
suelen estar fuera de los intervalos predecibles.

La silicosis conglomerada, por el contrario, puede determinar una disnea grave, con tos y producción
de esputo. La gravedad de la disnea depende del tamaño de los conglomerados pulmonares. Cuando
las masas son extensas, el paciente sufre una gran incapacidad. Cuando las masas atrapan y obliteran
el lecho vascular, se produce hipertensión pulmonar e hipertrofia ventricular derecha. En fases
avanzadas se puede presentar consolidación e hipertensión pulmonar. El cor pulmonale no hipoxémico
produce en ocasiones la muerte.

En la silicosis conglomerada (complicada), sobre todo en fases evolucionadas, se producen con

frecuencia alteraciones de la función pulmonar, que incluyen reducción de los volúmenes pulmonares y
de la capacidad de difusión y obstrucción de la vía aérea, con frecuente hipertensión pulmonar y, en
ocasiones, hipoxemia leve. No es frecuente la retención de CO 2. En muchos pacientes con silicosis, el
suero contiene autoanticuerpos pulmonares y factor antinuclear. Los pacientes con exposición
profesional a la sílice y con una prueba de tuberculina positiva tienen más riesgo de desarrollar tbc.
Generalmente, cuanta más sílice haya en el pulmón, mayor será el riesgo.

Diagnóstico

El diagnóstico depende de los cambios radiológicos característicos y de los antecedentes de exposición

a sílice libre. La silicosis simple se reconoce por la presencia de múltiples opacidades de tamaño
pequeño, redondeadas o regulares en la radiología de tórax y se clasifican en categoría 1, 2 o 3 en
función de su profusión. La silicosis conglomerada se reconoce por el desarrollo de una opacidad >1 cm
en el contexto de una silicosis simple de categoría 2 o 3. Múltiples enfermedades se parecen a la
silicosis, incluida la tbc miliar, la siderosis de los soldadores, la hemosiderosis, la sarcoidosis y la
neumoconiosis de los trabajadores del carbón. Sin embargo, la presencia de calcificaciones en cáscara
de huevo permite distinguir la silicosis de otras neumopatías profesionales .

La silicotuberculosis recuerda a la silicosis conglomerada radiológicamente; se distinguen mediante

cultivos de esputo.

Profilaxis y tratamiento

El control eficaz del polvo puede prevenir la silicosis. Como la supresión del polvo no reduce el riesgo
cuando se trabaja con chorros de arena, se deben emplear campanas protectoras con suministro
exógeno de aire. Dicha protección puede no estar disponible para otras personas que trabajen en la
zona (pintores, soldadores), por lo que resulta deseable sustituir la arena por otras sustancias abrasivas.
En el control de todos los trabajadores expuestos se incluyen las radiografías de tórax periódicas cada 6
meses para los trabajadores que manejan chorros de arena y cada 2 a 5 años para otros trabajadores
expuestos.

No se conoce ningún tratamiento eficaz salvo el trasplante pulmonar. Los pacientes con obstrucción de
la vía aérea deben ser tratados igual que los que tienen neumopatía obstructiva crónica (v. Obstrucción
crónica de la vía aérea, cap.68). Los pacientes expuestos a la sílice que tienen además una prueba de
tuberculina positiva con cultivos de esputo para tbc negativos deben recibir isoniazida al menos durante
1 año. Algunos autores recomiendan mantener el tratamiento de por vida, dado que la función de los
macrófagos alveolares se puede ver comprometida de forma permanente por la sílice. La profilaxis de
por vida con isoniazida puede estar indicada en los pacientes que han sido tratados con anterioridad por
una tbc activa. Los pacientes con silicosis y tbc pulmonar activa necesitan que se amplíe el tratamiento
habitual con varios fármacos al menos 3 a 6 meses más.

NEUMOCONIOSIS DE LOS MINEROS DEL CARBÓN

Depósito nodular difuso de polvo en los pulmones como resultado de la exposición prolongada a polvo
bituminoso o de antracita en los trabajadores de las minas de carbón.

La neumoconiosis de los mineros del carbón también se denomina enfermedad del pulmón negro o
antracosis.

Anatomía patológica y fisiopatología

En la antracosis simple el polvo del carbón se distribuye ampliamente por todo el pulmón,
determinando la aparición de máculas de carbón alrededor de los bronquiolos. Posteriormente se
produce una ligera dilatación, que se denomina enfisema focal por polvo, que no llega a los alvéolos ni
se acompaña de obstrucción al flujo. Como el carbón es relativamente no fibrogénico, la distorsión
arquitectural del pulmón y las alteraciones funcionales del mismo son mínimas. Sin embargo, cada año
del 1 al 2% de los mineros con antracosis simple desarrollan una fibrosis progresiva masiva (FPM), que
también se denomina antracosis complicada, y que se define como el desarrollo de una opacidad de al
menos 1 cm sobre una antracosis simple. La FPM en pocos casos se desarrolla después de
interrumpirse la exposición, aunque puede progresar sin más exposición. En forma de una masa amorfa
y negruzca, va atrapando y destruyendo el lecho vascular y las vías aéreas (como en la silicosis
complicada). El desarrollo de la FPM no guarda relación con el contenido de sílice en el carbón: sin
embargo, igual que en la silicosis, en el suero se pueden reconocer anticuerpos antinucleares y
autoanticuerpos pulmonares.

Síndrome de Caplan. Un minero del carbón que padece o desarrolla una AR puede presentar
numerosos nódulos redondeados pulmonares en poco tiempo. Dichos nódulos aparecen en ocasiones
en ausencia de una antracosis simple. A nivel histológico pueden parecerse a los nódulos reumatoides,
pero tienen una zona periférica de inflamación aguda. Estos nódulos representan la respuesta
inmunológica a la diátesis reumatoidea asociada.

Síntomas, signos y diagnóstico

La antracosis simple no se relaciona con síntomas respiratorios. Se producen una serie de alteraciones
leves en la distribución del gas inspirado, pero no causan sintomatología. Se presenta tos y producción
de esputo, pero no con más frecuencia que cuando la radiología de tórax es normal. Si se produce
obstrucción de la vía aérea, a veces con disnea de esfuerzo, se debe a la coexistencia con enfisema
pulmonar por tabaquismo, bronquitis industrial o FPM, la única forma de antracosis incapacitante.

El diagnóstico depende de la historia de exposición, que suele ser de 20 años como mínimo, y del patrón
radiológico característico con opacidades redondeadas pequeñas en ambos campos pulmonares para la
antracosis simple o una sombra >1 cm sobre una antracosis simple en el caso de la FPM.

Profilaxis y tratamiento

Se puede prevenir la FPM suprimiendo el polvo de carbón. El tratamiento es inespecífico, no suele ser
necesario, en general resulta inútil y se parece al de la broncopatía crónica obstructiva (v. Obstrucción
crónica de la vía aérea, cap. 68). A muchos pacientes se les administran innecesariamente
broncodilatadores, que muchas veces resultan perjudiciales.

ASBESTOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES AFINES

Asbestosis. Esta neumoconiosis intersticial difusa se debe a la inhalación prolongada de polvo de

asbesto (silicatos minerales fibrosos de distinta composición química) en la minería, el molido, la
manufacturación o la instalación (de aislamientos, por ejemplo) o retirada de los productos de asbesto. El
riesgo de desarrollar asbestosis, cáncer de pulmón o mesotelioma guarda relación con la exposición
acumulativa a lo largo de la vida a las fibras de asbesto. Esta sustancia parece promover, pero no iniciar
el cáncer. La incidencia de cáncer es mayor en fumadores con asbestosis y existe una relación
dosis-respuesta. Se ignora si el riesgo es mayor en no fumadores, pero, en caso afirmativo, sería
mínimo. El riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón aumenta todavía más en los pacientes expuestos
al asbesto y que fuman mucho, sobre todo >1 paquete/d.

Mesotelioma maligno pleural y peritoneal. Tumores poco frecuentes de origen mesotelial que se
asocian con la exposición al asbesto. La exposición se ha producido en todos los casos de 15 a 40 años
antes y puede haber sido relativamente breve (12 meses), aunque intensa. El mesotelioma se suele
asociar con la exposición a crocidolita, una de las cuatro fibras comerciales más importantes. La amosita
también causa con frecuencia mesoteliomas, pero este tumor es muy poco frecuente en pacientes
expuestos a crisotilo y antofilita. Las evidencias sugieren que los tumores que se desarrollan en
personas expuestas a crisotilo se deben a que los depósitos de esta sustancia se contaminan con
tremolita, una forma anfibólica de asbesto no comercializada. Los mesoteliomas malignos pleurales,
aunque son poco frecuentes, lo son más que los mesoteliomas benignos. El tumor maligno es difuso e
infiltra ampliamente la pleura, asociándose a veces con derrame pleural. El líquido puede ser viscoso por
la elevada concentración de ácido hialurónico. Se pueden producir placas pleurales benignas y derrame
pleural tras la exposición al asbesto; sin embargo, el mesotelioma benigno no guarda relación con la
exposición a esta sustancia (v. también cap. 80).

Derrame pleural por asbesto. En pocas ocasiones, los pacientes expuestos al asbesto desarrollan un
derrame pleural exudativo de 5 a 20 años después de la exposición. El derrame se puede producir si
ésta ha sido corta, aunque es más frecuente después de una exposición intermedia (hasta 10 a 15
años). Se ignora el mecanismo, aunque se supone que las fibras migran desde los pulmones hacia la
pleura y determinan una respuesta inflamatoria. En la mayor parte de los pacientes dichos derrames
desaparecen en 3 a 6 meses; un 20% desarrollan una fibrosis pleural difusa. Pocos pacientes
desarrollan un mesotelioma maligno muchos años después, pero no existen datos que sugieran que la
incidencia de mesotelioma sea más elevada en los pacientes con derrame pleural.

Anatomía patológica y fisiopatología

Las fibras individuales de asbesto pueden ser inhaladas hacia la profundidad del parénquima pulmonar,
y cuando se retienen y depositan en el mismo determinan el desarrollo de una fibrosis intersticial y
alveolar difusas. La asbestosis hace que se reduzcan los volúmenes pulmonares, la distensibilidad
(aumento de la rigidez) y la transferencia de gases. En el pulmón, las fibras de asbesto pueden estar
revestidas por un complejo proteína-hierro o no. Cuando las fibras están revestidas por este complejo
(cuerpos de asbesto o ferruginosos), se considera que no causan daños. Si no se produce una fibrosis
asociada en el pulmón, la presencia de fibras sugiere que ha existido exposición, no enfermedad.

En ocasiones otras fibras, como el talco revestido por proteínas que contienen hierro, se parecen a los
cuerpos de asbestos.

Síntomas y signos

El paciente refiere de forma característica una disnea de esfuerzo progresiva con menor tolerancia al
ejercicio. No son frecuentes los síntomas de enfermedad de la vía aérea (tos, esputo y sibilancias), pero
se pueden producir en pacientes fumadores con bronquitis crónica asociada. La radiografía de tórax
muestra opacidades irregulares o lineales de tamaño pequeño, distribuidas difusamente, que suelen ser
más abundantes en los lóbulos inferiores. Con frecuencia los cambios radiológicos son mínimos y se
pueden confundir con facilidad con otras enfermedades. También es posible observar un engrosamiento
pleural difuso o localizado, asociado con enfermedad parenquimatosa o no. La enfermedad progresa
(sólo durante 1 a 5 años) en un 5 a un 12% de los pacientes que hayan interrumpido la exposición. Los
síntomas y las alteraciones fisiológicas llegan a ser muy graves en función del aumento de la afectación
radiológica. En último término se produce insuficiencia respiratoria con alteración notable de la
oxigenación. Las placas pleurales localizadas no causan insuficiencia respiratoria, aunque la fibrosis
difusa de la pleura, como la que se observa después de un derrame pleural, se asocia en ocasiones con
una grave insuficiencia respiratoria restrictiva.

Los mesoteliomas asociados con la exposición a asbesto son mortales de forma casi constante a los 2 a
4 años del diagnóstico. Se diseminan por extensión local y pueden metastatizar ampliamente. Con
frecuencia se produce derrame pleural con dolor torácico.

Diagnóstico

El diagnóstico de asbesto exige antecedentes de exposición profesional y evidencias clínicas,

radiológicas y fisiológicas de insuficiencia respiratoria restrictiva con una menor capacidad de difusión
por fibrosis pulmonar difusa. No suele ser necesaria la confirmación histológica. Aunque el diagnóstico
de carcinoma broncogénico se realiza con facilidad, la relación causa-efecto con el asbesto en un
paciente concreto determina una serie de problemas médico-legales muy importantes, sobre todo
cuando el paciente además fuma. Sólo se debe considerar que el asbesto tiene un papel etiológico
cuando las evidencias de exposición sean claras. Resulta difícil establecer el diagnóstico de un
mesotelioma, que se puede confirmar sólo con una biopsia o en la autopsia.

Profilaxis y tratamiento

La asbestosis se puede prevenir, principalmente suprimiendo de forma eficaz el polvo en el entorno

laboral. La reducción de la exposición al asbesto ha conseguido reducir de forma notable la incidencia de
asbestosis y las progresivas mejoras en este ámbito determinarán posiblemente su desaparición
completa. Las medidas preventivas más eficaces contra el cáncer de pulmón las puede adoptar el propio
trabajador, evitando la exposición continua y, sobre todo, procurando no fumar. Como una exposición
breve (al menos 6 meses a 2 años) aunque intensa al asbesto puede provocar un mesotelioma, no
resulta posible predecir de forma fiable su prevención, aunque su incidencia disminuirá mucho en
Estados Unidos y la mayor parte de Europa tras la retirada de la crocidolita.

No existe tratamiento específico para la asbestosis ni el mesotelioma, limitándose al tratamiento

sintomático.

BERILIOSIS

Enfermedad granulomatosa generalizada con manifestaciones pulmonares producida por inhalación de

polvo o humos que contengan productos o compuestos con berilio.

Esta enfermedad se denomina a veces enfermedad por berilio, intoxicación por berilio o granulomatosis
por berilio.

Etiología

La exposición al berilio era frecuente en muchas industrias, incluida la minería y la extracción del berilio,
la electrónica, las plantas químicas y la manufactura de luces fluorescentes. En el momento actual se
emplea en la industria aeroespacial sobre todo. La beriliosis se diferencia de la mayor parte de las
neumoconiosis, ya que al parecer es una reacción de hipersensibilidad que se produce sólo en un 2% de
las personas expuestas. Los síntomas se pueden presentar de forma aguda o no aparecer hasta 10 a 20
años después de la exposición, que puede haber sido corta.

Anatomía patológica y fisiopatología

La beriliosis aguda es una neumonitis química, pero se pueden afectar otros tejidos (piel y conjuntiva).
Los cambios patológicos pulmonares incluyen infiltrados inflamatorios parenquimatosos difusos y edema
intraalveolar inespecífico. La característica fundamental de la beriliosis crónica es la reacción
granulomatosa pulmonar difusa y de los ganglios linfáticos hiliares, que no se puede distinguir
morfológicamente de una sarcoidosis. También se pueden formar precozmente granulomas con células
mononucleares y gigantes.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los pacientes con beriliosis aguda suelen tener disnea, tos, pérdida de peso y un patrón radiológico muy
variable, que suele mostrar una consolidación alveolar difusa. Es muy poco frecuente en Estados
Unidos. Los pacientes con la forma crónica de la enfermedad suelen referir disnea de esfuerzo insidiosa
y progresiva, tos, dolor torácico, pérdida de peso y fatiga. Los síntomas pueden no desarrollarse hasta
20 años después del cese de la exposición. La radiografía de tórax muestra infiltrados difusos, con
frecuentes adenopatías hiliares, un patrón parecido a la sarcoidosis. También se ha descrito un patrón
miliar.

El diagnóstico depende de la historia de exposición y de las manifestaciones clínicas compatibles. Sin

embargo, salvo que se empleen técnicas inmunológicas especiales, resulta imposible distinguir una
beriliosis de una sarcoidosis.

Pronóstico, profilaxis y tratamiento

La forma aguda puede ser letal, pero los pacientes que sobreviven tienen un pronóstico excelente. Las
manifestaciones clínicas en los supervivientes suelen ser de corta duración y reversibles. La forma
crónica suele determinar una pérdida progresiva de la función respiratoria, con la consiguiente
sobrecarga del corazón derecho y muerte por cor pulmonale .

La supresión del polvo industrial resulta básica para prevenir la exposición al berilio, aunque su eficacia
no es perfecta. La enfermedad (aguda o crónica) debe ser reconocida pronto para evitar más exposición
al berilio en los trabajadores afectados.
El tratamiento de la beriliosis aguda suele ser sintomático. Los pulmones aparecen generalmente
edematosos y hemorrágicos y la ventilación mecánica es necesaria en los enfermos graves. En los
pacientes sintomáticos con alteración de la función pulmonar se debe administrar prednisona, 60 mg/d
v.o. o su equivalente i.v. durante 2 a 3 sem, con disminución progresiva de la dosis durante las
siguientes 3 a 4 sem hasta 10 a 15 mg/d. Aunque se han empleado los esteroides en la beriliosis
crónica, la respuesta no suele ser satisfactoria. Una mejora notable y mantenida sugiere que el paciente
tenía una sarcoidosis, no una beriliosis.

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR POLVOS ORGÁNICOS

El depósito de polvos orgánicos, antigénicos en el parénquima pulmonar, puede causar una neumonitis
por hipersensibilidad (v. Neumonitis por hipersensibilidad, cap. 76).

ASMA PROFESIONAL

Obstrucción reversible, difusa e intermitente de las vías aéreas producida por un alergeno específico
presente en el lugar de trabajo.

El asma profesional es distinto de la broncoconstricción en pacientes con asma idiopático expuestos a

un irritante. Muchos irritantes presentes en el ámbito laboral pueden exacerbar un asma idiopático, pero
dichas reacciones no se consideran asma profesional. El asma profesional suele empezar tras 18 meses
a 5 años de exposición y nunca se produce al mes de empezar a trabajar, salvo que exista una
sensibilización previa. Una vez producida la sensibilización al alergeno específico, la persona responde
de forma invariable frente a concentraciones muy inferiores del alergeno que las que determinan la
respuesta en condiciones normales (medidas en ppm o ppb). El asma profesional afecta a una minoría
de los trabajadores.

Etiología

Los alergenos profesionales incluyen los granos y el aceite de castor, las enzimas empleadas en la
producción de detergentes y en la industria del cuero y la cerveza, la madera de cedro rojo occidental,
los isocianatos, el formol (en pocos casos), los antibióticos (ampicilina, espiramicina), las resinas epoxi y
el té. Esta lista de sustancias crece continuamente (para comentarios sobre la exposición a polvo textil,
v. Bisiniosis, más adelante). Aunque puede resultar tentador atribuir la mayor parte de las formas de
asma a una reacción inmunológica de tipo I (mediada por IgE) o III (mediada por IgG), no existe
justificación para dicho enfoque simplista. Las respuestas pueden variar y el broncospasmo se puede
producir al poco tiempo de la exposición o retrasarse hasta 24 h, con recidivas nocturnas durante una
semana o más sin que se repita la exposición.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los pacientes suelen referir disnea, opresión torácica, sibilancias y tos, asociados con frecuencia con
síntomas respiratorios altos como rinorrea, estornudos o lagrimeo. Los síntomas pueden presentarse en
horas de trabajo tras la exposición a un vapor o polvo específico, aunque no suelen aparecer hasta
varias horas después de dejar el trabajo, lo que hace menos evidente la relación ocupacional. El único
síntoma pueden ser sibilancias nocturnas. Los síntomas desaparecen con frecuencia durante los fines
de semana o en vacaciones.

El diagnóstico depende del reconocimiento de la exposición al agente responsable en el trabajo o la

demostración con pruebas inmunológicas (pruebas cutáneas) empleando el agente sospechoso.
También ayuda al diagnóstico la demostración de un aumento de la respuesta bronquial tras la
exposición al agente sospechoso. En los casos difíciles, una prueba de provocación positiva, realizada
mediante la inhalación cuidadosa y controlada de la sustancia en el laboratorio, permite confirmar la
causa de la obstrucción aérea. La demostración de una disminución del flujo aéreo durante el trabajo con
las pruebas de función pulmonar se considera una evidencia adicional de que la causa es la exposición
laboral. Este proceso se distingue del asma idiopático por el patrón sintomático y la relación con la
exposición antigénica.

Profilaxis y tratamiento

La supresión del polvo resulta fundamental en las industrias que manejan alergenos o
broncoconstrictores demostrados; sin embargo, puede no resultar posible dicha eliminación en todos los
casos con sensibilización y enfermedad clínica. Si es posible, una persona susceptible debe ser retirada
del ambiente que le produce síntomas asmáticos. Si se mantiene la exposición, los síntomas suelen
persistir.

El tratamiento del asma (que incluye generalmente un broncodilatador oral o en aerosol, teofilina y, en
casos graves, esteroides) consigue el alivio sintomático (v. Asma, cap. 68).

BISINOSIS

Broncoconstricción que se produce en personas que trabajan con algodón, lino y cáñamo.

La bisinosis se produce de forma casi exclusiva en pacientes que están en contacto con balas de
algodón (algodón no procesado ni purificado), sobre todo los que abren las balas o los que trabajan en la
zona de cardado. Las evidencias sugieren que algún germen presente en el algodón produce
broncoconstricción. Se pensaba que la exposición prolongada al polvo de algodón producía enfisema y
obstrucción irreversible, pero estos efectos parecen en el momento actual poco probables en vista de los
resultados de estudios postmortem que no demuestran un aumento de la prevalencia de enfisema ni de
los cambios parenquimatosos destructivos en estos pacientes.

El primer día de trabajo después del fin de semana o las vacaciones se produce opresión torácica. En
muchos pacientes que refieren este síntoma se presenta una disminución de la capacidad ventilatoria
durante el primer turno de trabajo. En la bisinosis -a diferencia del asma, que empeora con la exposición
repetida a los alergenos- los síntomas y la opresión torácica mejoran y disminuyen con la exposición
repetida, de forma que al final de la semana de trabajo el paciente vuelve a estar asintomático. Sin
embargo, cuando la exposición se repite a lo largo de muchos años, la opresión torácica persiste o
reaparece el martes y el miércoles, y puede perdurar incluso hasta el fin de la semana, mientras la
persona continúe trabajando. Escasas evidencias sugieren que en algunos casos se produce una
obstrucción aérea leve y persistente.

ENFERMEDADES POR GASES IRRITANTES Y OTRAS SUSTANCIAS QUÍMICAS

La exposición a los gases irritantes y otras sustancias químicas puede ser aguda o crónica. Las
enfermedades asociadas varían en función del tipo de exposición y del irritante específico.

Exposición aguda

Entre los gases irritantes más importantes a los que los trabajadores pueden verse expuestos en un
accidente industrial se incluyen el cloro, el fosgeno, el dióxido de sulfuro, el ácido sulfhídrico, el dióxido
de nitrógeno y el amoníaco. La exposición aguda muy intensa se puede deber a la rotura de una válvula
o bomba o producirse mientras se transporta el gas.

Anatomía patológica y fisiopatología

Las lesiones respiratorias dependen de varios factores, como la solubilidad del gas. Los gases
relativamente insolubles (p. ej., cloro, amoníaco) pueden producir inicialmente irritación de las mucosas
de la vía respiratoria alta y afectan a las vías aéreas distales y al parénquima pulmonar sólo si la víctima
no puede huir de la fuente de gas. Los gases menos solubles (p. ej., dióxido de nitrógeno) no producen
estos signos de alarma en las vías aéreas superiores y existe mayor riesgo de que causen edema
pulmonar, bronquiolitis grave o ambos. En la intoxicación por dióxido de nitrógeno (que se puede
producir en trabajadores que rellenan silos y soldadores) existe un desfase de 12 h entre la exposición y
el desarrollo de síntomas de edema pulmonar; en ocasiones se produce una bronquitis obliterante que
evoluciona a insuficiencia respiratoria a los 10 a 14 d de la exposición aguda.

Síntomas y signos

Los gases irritantes más solubles producen quemaduras graves y otras manifestaciones de irritación
ocular, nasal, de la garganta, de la tráquea y de los bronquios principales. Se produce con frecuencia tos
intensa, hemoptisis, sibilancias, arcadas y disnea, cuya gravedad suele depender de la dosis. Tras una
exposición intensa, se puede observar una consolidación alveolar parcheada o confluyente en la
radiografía de tórax que suele corresponder a edema pulmonar. La mayoría de los pacientes se
recuperan completamente tras la exposición aguda intensa. Las infecciones bacterianas, frecuentes
durante la fase aguda, se consideran la complicación más grave. En ocasiones, una exposición intensa
determina una obstrucción persistente, pero posiblemente reversible, de la vía aérea, que se denomina
síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea. La obstrucción puede persistir durante un año o más y
se resuelve con lentitud.

Profilaxis y tratamiento

La medida de prevención más eficaz es la manipulación cuidadosa de los gases y las sustancias
químicas. También resulta muy importante la disponibilidad de una protección respiratoria adecuada
(mascarillas antigás con aporte de aire propio) en caso de accidente.

El tratamiento de la exposición aguda e intensa trata de mantener el intercambio de gases para

garantizar una oxigenación adecuada y la ventilación alveolar. A veces es necesaria la ventilación
mecánica a través de una vía aérea artificial (p. ej., tubo endotraqueal). También se necesitan
broncodilatadores, sedación leve, líquidos y antibióticos i.v. y oxigenoterapia, que pueden ser un
tratamiento suficiente en los casos menos graves. Se debe humidificar de forma adecuada el aire
inspirado. Resulta difícil demostrar la utilidad de los esteroides (p. ej., 45 a 60 mg/d de prednisona
durante 1 a 2 sem), aunque se usan frecuentemente de forma empírica.

Exposición crónica

La exposición continua o intermitente crónica de bajo nivel a gases irritantes o vapores químicos puede
ser importante en el inicio o la aceleración del desarrollo de una bronquitis crónica, aunque resulta difícil
demostrar la importancia de dicha exposición en los fumadores. La exposición a sustancias químicas
carcinogénicas es otro mecanismo importante de enfermedad; la entrada de estas sustancias se produce
a través del pulmón y puede originar tumores a este nivel, como en la exposición a bis(clorometil)éter o
determinados metales, aunque también puede producir tumores en otras partes del cuerpo (p. ej.,
angiosarcomas hepáticos tras la exposición a monómeros de cloruro de vinilo).

SÍNDROME DEL EDIFICIO ENFERMO

El síndrome del edificio enfermo incluye una serie de procesos patológicos producidos por la exposición
a diversos agentes nocivos. Suele afectar a personas que trabajan en edificios de oficinas o de otro tipo
que albergan a muchos trabajadores en proximidad. Se suele producir en edificios nuevos
«comprimidos», diseñados para evitar la pérdida de calor, con ventanas que no se abren y con sistemas
de calefacción y aire acondicionado comunes. El aumento de CO 2 que se suele producir en estos
edificios se considera una causa frecuente del síndrome del edificio enfermo. Los pacientes afectados
sufren ansiedad, hiperventilan y pueden desarrollar tetania y disnea intensa. Otro problema puede
derivar de la entrada del humo de los camiones y otros vehículos a las tomas de aire, con la consiguiente
exposición excesiva al monóxido de carbono, óxidos de nitrógeno, diversos aldehídos y otras sustancias
nocivas.
Pulmón del aire acondicionado. Los brotes se producen por los mismos gérmenes que causan el
pulmón del granjero (Thermoactinomyces vulgaris, Micropolyspora faeni). Los actinomices termófilos
contaminan los humidificadores y los conductos de aire acondicionado, como consecuencia de lo cual en
el aire expulsado se diseminan esporas por el edificio. Los síntomas del pulmón del aire acondicionado
son iguales que el pulmón del granjero (v. Neumonitis por hipersensibilidad, cap. 76) y a veces se
confunde con la fiebre del humidificador de otras etiologías.

Fiebre del humidificador. Esta enfermedad febril aguda se suele producir el lunes o el primer día
laborable de la semana. Además de fiebre, el paciente refiere dolor muscular y ligera disnea. Diversos
tipos de agentes, como amebas, endotoxinas, bacterias y hongos, pueden producir distintos tipos de
fiebre del humidificador, que se suelen resolver en cuanto el paciente deja de estar expuesto al germen
responsable. Cuando no resulta posible detectar ningún germen, las evidencias sugieren que se trata de
ataques de ansiedad o histeria de masas.
76 / ENFERMEDADES PULMONARES POR HIPERSENSIBILIDAD

Las enfermedades por hipersensibilidad (alérgicas) del pulmón incluyen la neumonitis por
hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca), la aspergilosis broncopulmonar alérgica y muchas
reacciones farmacológicas. Se sospecha que las neumonías eosinofílicas y ciertas enfermedades
granulomatosas pulmonares no infecciosas tienen un origen alérgico. El asma bronquial se comenta en
el capítulo 68 y el asma profesional en el capítulo 75.

Las reacciones de hipersensibilidad (v. también cap. 148) se pueden clasificar en cuatro grupos en
función de sus mecanismos patogénicos (v. tabla 76-1). Aunque esta clasificación ha sido criticada por
ser demasiado simplista, resulta útil para entender las reacciones lesionales mediadas por mecanismos
inmunes en los tejidos.

Las enfermedades pulmonares por hipersensibilidad pueden ser provocadas por más de un tipo de
reacción de hipersensibilidad. Así, en la neumonitis por hipersensibilidad pueden estar implicadas las
reacciones de tipo III y IV y en la aspergilosis broncopulmonar alérgica las de tipo I y III.

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Enfermedad pulmonar granulomatosa intersticial difusa por la respuesta alérgica frente a polvos
orgánicos inhalados y, con menos frecuencia, a sustancias químicas sencillas.

La neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca) incluye numerosos ejemplos causados
por agentes específicos. El pulmón del granjero, que se debe a la inhalación repetida de polvo del heno
que contiene actinomicetos termófilos, es el prototipo.

Etiología y patogenia

El número de sustancias específicas que pueden producir una neumonitis por hipersensibilidad va en
aumento. El responsable más habitual es un microorganismo o una proteína animal o vegetal extraña.
Sin embargo, la inhalación de sustancias químicas simples en grandes cantidades también puede
producir enfermedad. En la tabla 76-2 se recogen los antígenos responsables más frecuentes con
ejemplos de las enfermedades que producen.
Se piensa que la neumonitis por hipersensibilidad está mediada por mecanismos inmunes, aunque su
patogenia no está aclarada por completo. Se suelen demostrar anticuerpos precipitantes contra el
antígeno causal, lo que sugiere una reacción de tipo III, aunque la vasculitis no es frecuente. La
posibilidad de una reacción de hipersensibilidad de tipo IV está apoyada por la reacción tisular
granulomatosa primaria y los hallazgos en modelos animales.

Sólo un pequeño porcentaje de los pacientes expuestos desarrollan síntomas y sólo semanas a meses
después de la exposición, que es necesaria para la sensibilización. Se puede producir una enfermedad
parenquimatosa crónica progresiva por la exposición continua o frecuente de bajo nivel al antígeno. Son
poco frecuentes los antecedentes de enfermedad alérgica (p. ej., asma, fiebre del heno) y no se
considera un factor predisponente.

La neumonitis intersticial granulomatosa difusa es característica, pero no definitiva ni específica. Se

observa infiltración linfocitaria y por células plasmáticas en las vías aéreas y en los septos alveolares
engrosados; los granulomas son únicos, no necrotizantes y se distribuyen de forma aleatorizada por el
parénquima sin afectación de la red vascular. La fibrosis suele ser leve, aunque depende del estadio de
la enfermedad. Se produce cierto grado de bronquiolitis en un 50% de los pacientes con pulmón del
granjero.

Síntomas y signos

En la forma aguda se producen episodios de fiebre, escalofríos, tos y disnea en una persona
sensibilizada previamente, típicamente a las 4 a 8 h de la nueva exposición. También se pueden producir
náuseas, anorexia y vómitos. Se pueden auscultar estertores finos o medios inspiratorios, siendo poco
frecuentes las sibilancias. Cuando se evita el antígeno, la intensidad de los síntomas disminuye en
horas, aunque la recuperación completa puede tardar semanas y es posible que los episodios repetidos
culminen en fibrosis pulmonar. La forma subaguda se desarrolla insidiosamente con tos y disnea
durante días o semanas; progresa hasta obligar al ingreso del paciente. En la forma crónica se produce
una disnea de esfuerzo progresiva, tos productiva, fatiga y pérdida de peso en meses o años; puede
evolucionar a insuficiencia respiratoria.

Los hallazgos radiológicos varían desde la normalidad a la fibrosis intersticial difusa. También se pueden
observar infiltrados nodulares o parcheados bilaterales, refuerzo de la trama broncovascular o un fino
patrón acinar, que sugiere un edema pulmonar. Son poco frecuentes el derrame pleural y las
adenopatías hiliares. La TC, sobre todo la de alta resolución, permite valorar mejor el tipo y la magnitud
de las alteraciones, aunque no existen datos patognomónicos con esta técnica.

Las pruebas de función pulmonar muestran un patrón restrictivo con reducción de los volúmenes
pulmonares, una menor capacidad de difusión del monóxido de carbono, alteraciones en la relación
ventilación/perfusión e hipoxemia. La obstrucción aérea es poco frecuente en la forma aguda de la
enfermedad, pero puede aparecer en la crónica. La eosinofilia es rara.

Diagnóstico

El diagnóstico se fundamenta en los antecedentes de exposición ambiental y la existencia de

características clínicas, hallazgos radiológicos y resultados de las pruebas de función pulmonar
compatibles. La presencia de anticuerpos precipitantes específicos contra el antígeno sospechoso en el
suero confirma el diagnóstico, aunque ni su presencia ni su ausencia se consideran definitivos. Los
antecedentes de exposición pueden aportar pistas (p. ej., personas expuestas en el trabajo en las que
los síntomas desaparecen durante los fines de semana o reaparición de los síntomas a las 4 a 8 h de la
nueva exposición). Puede no resultar fácil la obtención de antecedentes de exposición a antígenos
causales, sobre todo para el pulmón del aire acondicionado (humidificador), y en algunos casos difíciles
puede necesitarse ayuda de expertos que valoren el entorno. En los casos sorprendentes con
antecedentes de exposición ambiental o sin ellos puede resultar útil la biopsia abierta del pulmón. Se
suele emplear el lavado broncoalveolar para diagnosticar las neumopatías intersticiales, aunque no se
ha establecido su utilidad. El número de linfocitos, sobre todo las células T, puede estar incrementado en
casos de neumonitis por hipersensibilidad (y en la sarcoidosis). Puede predominar el subtipo CD8 + de
células T (supresor/citotóxico) en algunas fases de la neumonitis por hipersensibilidad, mientras que en
la sarcoidosis activa predominan los linfocitos de tipo CD4 + (colaboradores/inductores). La utilidad de la
biopsia transbronquial es muy limitada y puede inducir a confusiones por el pequeño tamaño de las
muestras.

El pulmón del granjero atípico (micotoxicosis pulmonar) consiste en un síndrome con fiebre,
escalofríos y tos que se produce horas después de una exposición masiva al contenido mohoso de un
silo (p. ej., al destaparlo); no se identifican precipitinas, lo que sugiere que el mecanismo no es
inmunológico. Se suelen observar infiltrados pulmonares. Este proceso se relaciona con el contenido de
un silo contaminado por Aspergillus y no se debe confundir con la enfermedad de los trabajadores de los
silos, producida por la liberación de óxidos de nitrógeno tóxicos en los silos nuevos. El síndrome tóxico
por polvo orgánico se caracteriza por fiebre y dolores musculares transitorios, asociados con síntomas
respiratorios o no, y sin evidencia de sensibilización tras la exposición a polvos agrícolas (fiebre del
grano). La fiebre del humidificador alude a casos producidos por sistemas de calefacción, aire
acondicionado o humidificación contaminados (v. Síndrome del edificio enfermo, cap. 75). Se considera
que las endotoxinas están implicadas en la etiología del síndrome tóxico por polvos orgánicos y en la
fiebre del humidificador.

Se puede distinguir la neumonitis por hipersensibilidad de la psitacosis, la neumonía vírica y otras

neumonías infecciosas mediante cultivos y pruebas serológicas. Dada la similitud de las características
clínicas, de los hallazgos radiológicos y de los resultados de las pruebas de función pulmonar, puede
resultar difícil diferenciar la fibrosis pulmonar idiopática (síndrome de Hamman-Rich, alveolitis fibrosante
criptogenética, neumonía intersticial de Liebow) de la neumonitis por hipersensibilidad, sobre todo
cuando no existen antecedentes claros de exposición previos al episodio agudo. Las distintas variantes
de bronquiolitis en adultos (p. ej., bronquiolitis obliterante con neumonía en fase organizativa) pueden
cursar como enfermedades restrictivas (intersticiales) y puede resultar difícil distinguirlas si no existen
una historia concluyente o los hallazgos típicos en la biopsia pulmonar abierta.

Las evidencias de autoinmunidad, como los anticuerpos antinucleares positivos o las pruebas de fijación
con látex o la coexistencia de una enfermedad del colágeno, indica un tipo idiopático o secundario de
neumonía intersticial usual. Las neumonías eosinofílicas crónicas se suelen asociar con eosinofilia en
sangre periférica. La sarcoidosis se suele asociar con hipertrofia ganglionar hiliar o paratraqueal y puede
afectar a otros órganos. Los síndromes de angeítis-granulomatosis pulmonar (granulomatosis de
Wegener, linfomatoide y alérgica o síndrome de Churg-Strauss) se asocian habitualmente a síntomas
renales o de la vía respiratoria alta. El asma bronquial y la aspergilosis broncopulmonar alérgica
producen eosinofilia y obstrucción de la vía aérea en lugar de alteraciones restrictivas.
Profilaxis y tratamiento

El tratamiento más eficaz es el cese de la exposición al antígeno causante. La enfermedad aguda es

autolimitada si se evitan futuras exposiciones. Los factores socioeconómicos pueden imposibilitar el
cambio de ambiente. También puede ser eficaz controlar el polvo o filtrar las partículas de polvo
responsables mediante la utilización de mascarillas protectoras en las zonas contaminadas. En
ocasiones se pueden emplear sistemas químicos para evitar el crecimiento de los gérmenes antigénicos
(en el heno). La limpieza cuidadosa de los sistemas de ventilación húmedos y de las zonas de trabajo
correspondientes también puede ser eficaz en determinadas situaciones.

Los esteroides pueden resultar útiles en los casos agudos o subagudos graves, aunque no se ha
demostrado que modifiquen la evolución en la enfermedad crónica. La administración de 60 mg/d de
prednisona v.o. durante 1 a 2 sem con posterior disminución de la dosis hasta 20 mg/d en las 2 sem
siguientes y posteriores disminuciones de 2,5 mg a la semana hasta la retirada completa. La reaparición
o progresión de los síntomas exige modificar este régimen de tratamiento. Los antibióticos no están
indicados salvo que se produzca una sobreinfección.

NEUMONÍAS EOSINOFÍLICAS

Grupo de enfermedades de etiología conocida o desconocida que se caracterizan por infiltrados

pulmonares con eosinófilos y frecuente eosinofilia en sangre periférica.

La neumonía eosinofílica se denomina a veces síndrome de infiltrados pulmonares con eosinofilia (IPE).

Etiología y patogenia

Entre las causas se incluyen parásitos (p. ej., nematelmintos, larvas de Toxocara, filarias), fármacos
(penicilina, ácido aminosalicílico, hidralazina, nitrofurantoína, clorpropamida, sulfonamidas),
sensibilizadores químicos (p. ej., carbonilo de níquel inhalado en forma de vapor) y hongos (p. ej.,
Aspergilus fumigatus, que produce aspergilosis broncopulmonar alérgica; v. más adelante). La mayor
parte de las neumonías eosinofílicas, sin embargo, son de etiología desconocida, aunque se sospecha
un mecanismo de hipersensibilidad. La eosinofilia sugiere un mecanismo de hipersensibilidad de tipo I,
mientras que otras características del síndrome (vasculitis, infiltración por células redondas) sugieren
reacciones de tipo III y posiblemente de tipo IV.

Las neumonías eosinofílicas (v. tabla 76-3) se suelen asociar con asma bronquial. Las formas asociadas
con asma y las de etiología desconocida se pueden clasificar en tres grupos generales: asma bronquial
extrínseco con síndrome IPE, que con frecuencia es una aspergilosis broncopulmonar alérgica; asma
bronquial intrínseco con síndrome IPE (neumonía eosinofílica crónica), con frecuentes infiltrados
periféricos característicos en la radiografía de tórax, y granulomatosis alérgica (síndrome de
Churg-Strauss), una variedad de poliarteritis nodosa con predilección por los pulmones (síndrome de
Löffler), se pueden asociar en ocasiones con un asma leve.
Entre las neumonías eosinofílicas no asociadas con asma se encuentran la neumonía eosinofílica
aguda, el síndrome mialgia-eosinofilia y el síndrome hipereosinofílico. La neumonía eosinofílica aguda,
una entidad definida de etiología desconocida, produce fiebre, hipoxemia grave, infiltrados pulmonares
difusos y presencia de >25% de eosinófilos en el lavado broncoalveolar; este proceso se resuelve con
rapidez y por completo con el tratamiento esteroideo. El síndrome mialgia-eosinofilia se asocia con la
ingesta de grandes dosis de l-triptófano contaminado en la dieta. En ocasiones se producen infiltrados
pulmonares además de las características esperadas de mialgia, debilidad muscular, exantema cutáneo
e induración de las partes blandas que recuerda a la esclodermia. Los criterios diagnósticos de
síndrome hipereosinofílico son eosinofilia persistente >1.500 eosinófilos/mm 3 durante más de 6
meses, ausencia de evidencias de otras causas conocidas de eosinofilia y afectación sistémica del
corazón, el bazo, el hígado, el SNC y los pulmones. Se suele producir afectación cardíaca, siendo
frecuentes la anemia, la pérdida de peso y la fiebre. Con frecuencia se produce también enfermedad
tromboembólica, más arterial que venosa.

Es característico que los alvéolos se rellenen de eosinófilos y de células mononucleares grandes y los
septos estén infiltrados por eosinófilos, células plasmáticas y células mononucleares grandes y
pequeñas. También se observa ocupación bronquiolar por tapones de moco e infiltraciones vasculares.

Síntomas y signos

Los signos y los síntomas pueden ser leves o amenazar la vida. El síndrome de Löffler se caracteriza por
fiebre de poca intensidad, escasos o nulos síntomas respiratorios y recuperación rápida. Otras formas
del síndrome IPE pueden producir fiebre y síntomas de asma bronquial, como tos, sibilancias y disnea de
reposo. Sin tratamiento, la neumonía eosinofílica crónica suele ser progresiva y compromete la vida,
igual que la neumonía eosinofílica aguda. La marcada eosinofilia en sangre (entre 20 y 40% e incluso
mucho mayor) suele resultar sorprendente. La radiografía de tórax muestra unos infiltrados de aparición
y desaparición rápida en varios lóbulos (infiltrados migratorios).

Diagnóstico

Se deben descartar las infecciones por helmintos, en función de la procedencia geográfica del paciente.
En el esputo se pueden reconocer parásitos y A. fumigatus. Se deben valorar los antecedentes de
ingesta farmacológica. En el diagnóstico diferencial se incluyen la tbc, la sarcoidosis, la enfermedad de
Hodgkin y otros procesos linfoproliferativos, el granuloma eosinófilo pulmonar, la neumonitis intersticial
descamativa y las enfermedades del colágeno. La neumonitis por hipersensibilidad y la granulomatosis
de Wegener no se suelen asociar con eosinofilia.

Tratamiento

La enfermedad puede ser autolimitada y benigna y no requerir tratamiento. Si los síntomas son de
suficiente gravedad, el tratamiento con esteroides (p. ej., prednisona igual que en la neumonitis por
hipersensibilidad, v. más atrás) consigue resultados espectaculares, hasta el punto que en la neumonía
eosinofílica aguda y en la neumonía eosinofílica crónica idiopática puede salvar la vida. Cuando se
produce asma bronquial, está indicado el tratamiento habitual para el mismo (v. Asma, cap. 68). En caso
de infecciones por helmintos, se deben emplear los vermífugos adecuados ( v. cap. 161).

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

Reacción alérgica contra Aspergillus fumigatus, que se produce en pacientes asmáticos como una
neumonía eosinofílica.

Otros gérmenes menos frecuentes, como Penicillium, Candida, Curvularia o Helminthosporium spp.,
pueden producir síndromes idénticos, que se denominan de forma más precisa micosis
broncopulmonares alérgicas.

Etiología y patogenia

El crecimiento de A. fumigatus en la luz bronquial induce una respuesta alérgica en las vías aéreas y el
parénquima, en cuya patogenia parecen implicadas las reacciones de hipersensibilidad de los tipos I y III
(y posiblemente de tipo IV). Esta forma de aspergilosis no es invasiva.

Los alvéolos afectados se rellenan de eosinófilos. Se puede presentar una neumonitis granulomatosa
intersticial, con infiltración peribronquial y de los septos alveolares por células plasmáticas,
mononucleares y numerosos eosinófilos. Se puede producir un incremento en la cantidad de células
caliciformes y de las glándulas mucosecretoras bronquiales. En casos avanzados se desarrollan
bronquiectasias proximales. La fibrosis puede producir una obstrucción grave e irreversible de la vía
aérea.

Síntomas y signos

El paciente suele presentar una exacerbación del asma bronquial y puede referir fiebre intermitente de
poca intensidad y síntomas sistémicos. En la exploración torácica se reconocen signos de obstrucción
aérea (prolongación de la espiración y sibilancias).

Las radiografías seriadas de tórax muestran sombras transitorias que migran de un lóbulo a otro. Los
tapones de moco pueden producir atelectasias. La TC puede detectar las bronquiectasias, que suelen
afectar a la porción proximal de las vías aéreas. No se deben realizar broncografías. El estudio del
esputo puede demostrar pequeños tapones o copos amarillentos o parduzcos que contienen micelios de
A. fumigatus, espirales de Curschmann (cilindros mucosos), cristales de Charcot-Leyden (cuerpos
eosinófilos elongados formados por gránulos eosinófilos), moco y eosinófilos. Todos estos hallazgos,
excepto los micelios, se producen también en el esputo de los asmáticos. Los cultivos de esputo pueden
ser positivos para Aspergillus, pero de forma inconstante; en algunas ocasiones puede resultar difícil
demostrar la presencia de hongos. Las pruebas de función pulmonar muestran un patrón obstructivo con
disminución de los flujos. La eosinofilia en sangre suele ser >1.000/ml y los niveles de IgE total y del
anticuerpo IgE específico contra A. fumigatus pueden ser muy elevados. Las pruebas serológicas suelen
detectar anticuerpos precipitantes contra A. fumigatus. Las pruebas cutáneas con antígeno de
Aspergillus pueden producir una reacción positiva bifásica con una reacción evanescente inmediata de
tipo I, seguida de una reacción tardía (eritema, edema y dolor máximo a las 6 a 8 h). Se desconoce el
significado de esta reacción tardía, aunque se considera tanto innecesaria como insuficiente para el
diagnóstico.

Diagnóstico

Las características diagnósticas incluyen el asma extrínseco (atópico o alérgico), en general de larga
evolución, los infiltrados pulmonares, la eosinofilia en sangre y esputo y la hipersensibilidad frente a
Aspergillus u otros hongos importantes, como se demuestra por una reacción cutánea evanescente,
presencia de anticuerpos precipitantes en suero y niveles elevados de IgE total y específica. La
presencia de estas características (v. tabla 76-4) hace que el diagnóstico sea muy probable.

Las características de presentación recuerdan a las del asma no complicado y pueden parecerse a las
de una granulomatosis alérgica y otras neumonías eosinofílicas crónicas. En las neumonitis por
hipersensibilidad las alteraciones siguen un patrón restrictivo, más que obstructivo y la eosinofilia es
poco frecuente.

La aspergilosis invasiva (v. Aspergilosis, cap.158) se suele producir como una neumonía oportunista
en los pacientes inmunodeprimidos. Los aspergilomas se producen sobre una cavidad antigua (tbc) o,
en menos casos, en pacientes con espondilitis reumatoidea por colonización de los espacios aéreos de
los lóbulos superiores.

Tratamiento

Como A. fumigatus es ubicuo, resulta difícil evitarlo. El tratamiento con esteroides y otros fármacos
antiasmáticos (teofilina, simpaticomiméticos) suele resultar eficaz para permitir la expectoración de los
tapones de moco y el Aspergillus en ellos. Resulta apropiada la prednisona, igual que en la neumonitis
por hipersensibilidad (v. más atrás), aunque pueden ser necesarias dosis de 7,5 a 15 mg/d para el
tratamiento de mantenimiento a largo plazo y para poder prevenir la enfermedad irreversible y
progresiva. La tasa de éxitos para el tratamiento de mantenimiento con esteroides inhalados no ha sido
establecida. No se recomienda la inmunoterapia ni el tratamiento con fármacos fungicidas ni
fungistáticos. La hiposensibilización con extractos de A. fumigatus está contraindicada porque produce
reacciones locales preocupantes y puede agravar los síntomas.

Un signo de que el tratamiento está teniendo éxito y de que el pronóstico es favorable es una
disminución mantenida de la IgE sérica. Se deben realizar periódicamente espirometrías y radiografías
de tórax porque la enfermedad puede progresar sin evidencia clínica sintomática.
77 / SÍNDROME DE GOODPASTURE

Trastorno por hipersensibilidad (v. cap. 148) de etiología desconocida, que se caracteriza por la
presencia en sangre de anticuerpos circulantes contra la membrana basal glomerular y por el depósito
lineal de inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la membrana basal glomerular, y que cursa con
hemorragia pulmonar y una glomerulonefritis grave y progresiva.

Anatomía patológica

Los cambios observados en la biopsia renal se parecen a los de cualquier glomerulonefritis rápidamente
progresiva, incluidas las semilunas epiteliales, las adherencias glomerulares y los exudados inflamatorios
intersticiales. En los pulmones se reconocen fenómenos de hemorragia intraalveolar, macrófagos
cargados de hemosiderina y fibrosis septal. La tinción de inmunofluorescencia muestra depósitos
lineales de inmunoglobulinas y complemento en la membrana basal glomerular y, en algunos casos, en
la membrana basal alvéolo-capilar.

En pulmón y riñón, la principal diana de los anticuerpos contra la membrana basal glomerular es el
dominio no colágeno (NC-1) de la cadena a3 del colágeno de tipo IV (membrana basal). Parece que el
tabaco, las infecciones y las lesiones por inhalación facilitan que los capilares puedan ser lesionados por
estos anticuerpos. La herencia también parece implicada, de forma que la expresión de HLA-DRw2 se
asocia con la enfermedad por membrana basal glomerular.

Síntomas, signos y diagnóstico

El síndrome de Goodpasture es poco frecuente. El paciente suele ser un varón joven que presenta al
comienzo, de forma característica, hemoptisis grave, disnea e insuficiencia renal rápidamente
progresiva. En algunos casos la hemorragia pulmonar precede a la nefropatía en semanas o meses. En
la sangre se reconocen anticuerpos circulantes contra la membrana basal glomerular. Son frecuentes la
hematuria y la proteinuria y el sedimento urinario suele demostrar cilindros celulares y granulosos. La
radiografía de tórax suele mostrar densidades progresivas, migratorias, asimétricas, bilaterales y de
aspecto algodonoso. Es frecuente la anemia por deficiencia de hierro.

La combinación hemorragia pulmonar-insuficiencia renal también se puede producir en algunas

enfermedades del colágeno (LES, AR), en la glomerulonefritis rápidamente progresiva idiopática, en la
poliarteritis microscópica, en la granulomatosis de Wegener y en la crioglobulinemia mixta esencial. Sin
embargo, estas enfermedades se pueden distinguir en general mediante estudios de laboratorio (p. ej.,
presencia de anticuerpos contra la membrana basal glomerular, autoanticuerpos antineutrófilo
citoplasmáticos [ANCA] o crioglobulinas en el suero) y mediante biopsia renal. Recientemente se ha
descrito que el síndrome hemorragia pulmonar con nefritis se suele deber a procesos asociados con
ANCA (poliarteritis microscópica, granulomatosis de Wegener con capilaritis) más que a la enfermedad
de Goodpasture. El depósito lineal de inmunoglobulinas también se observa en ocasiones en la nefritis
lúpica y la glomerulosclerosis diabética, aunque los anticuerpos que se recuperan de los riñones de
estos enfermos carecen de actividad antimembrana basal glomerular.

Pronóstico y tratamiento

El síndrome de Goodpasture puede ser mortal en poco tiempo. La causa de muerte suele ser la
hemorragia pulmonar y la insuficiencia respiratoria. Con frecuencia se necesita la intubación, la
ventilación asistida y la hemodiálisis en fase aguda. El tratamiento posterior de la enfermedad se basa en
el uso de altas dosis de esteroides (metilprednisolona, 7 a 15 mg/kg/d i.v. en dosis divididas), en la
inmunosupresión con ciclofosfamida y en las plasmaféresis repetidas para eliminar los anticuerpos
contra la membrana basal glomerular de la circulación. La duración del tratamiento inmunosupresor varía
mucho de un paciente a otro, pero puede llegar a los 12 a 18 meses en algunos casos. La aplicación
precoz de estas medidas combinadas permite conservar la función renal. La nefropatía terminal se
puede tratar con hemodiálisis prolongada o trasplante renal.
78 / NEUMOPATÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS

Grupo de enfermedades de etiología desconocida que comparten unas características clínicas

parecidas, determinando cambios morfológicos difusos, sobre todo en el tejido intersticial interalveolar .

Las enfermedades pulmonares profesionales y por hipersensibilidad, que son también neumopatías
intersticiales, se comentan en los capítulos 75 y 76 y la sarcoidosis en el capítulo 288.

La radiografía de tórax puede ser normal hasta en el 10% de los pacientes con diversas neumopatías
intersticiales, sobre todo en los que tienen neumonitis por hipersensibilidad. La TC de alta resolución
(HRCT) se emplea cada vez con más frecuencia en la valoración de las neumopatías intersticiales
difusas. La HRCT favorece el reconocimiento del patrón en estas enfermedades ya que en ella no se
superponen las estructuras y es independiente de la exposición. La HRCT es más exacta que la
radiografía convencional para distinguir las enfermedades del espacio aéreo de las enfermedades
intersticiales y permite una detección más precoz y la confirmación en casos sospechosos, sobre todo en
pacientes sintomáticos con radiografía normal. La HRCT permite valorar mejor la extensión y la
distribución de la enfermedad y detectar con más facilidad enfermedades coexistentes (p. ej.,
adenopatías mediastínicas ocultas, carcinomas, enfisema).

En determinados pacientes con neumopatías intersticiales resulta útil analizar las células obtenidas
mediante lavado broncoalveolar para acotar las posibilidades de diagnóstico diferencial, definir el estadio
de la enfermedad y valorar la progresión o la respuesta de la enfermedad al tratamiento. Sin embargo,
todavía no se ha establecido la utilidad de este procedimiento en la valoración clínica y el tratamiento de
la mayor parte de los pacientes con estas enfermedades.

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

Inflamación crónica de las paredes alveolares con fibrosis progresiva de etiología desconocida.

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI), o alveolitis fibrosante criptogenética, produce del 50 al 60% de los
casos de neumopatía intersticial idiopática. La FPI presenta unas características clínicas y morfológicas
específicas, de forma que no se debe emplear este término para describir todas las neumopatías
intersticiales de etiología desconocida.

La neumonía intersticial habitual (NIH), un patrón histopatológico específico de neumonía intersticial,

es el patrón clásico de la biopsia pulmonar en casos de FPI. Con pequeño aumento parece que el tejido
es heterogéneo, con alternancia de zonas de pulmón normal y otras de inflamación intersticial, fibrosis y
aspecto en panal. Estos cambios afectan la porción periférica subpleural del parénquima con más
intensidad. La inflamación intersticial corresponde a un infiltrado de los septos alveolares por linfocitos,
células plasmáticas e histiocitos, acompañados de hiperplasia de los neumocitos tipo II. Las zonas
fibróticas aparecen compuestas sobre todo de colágeno acelular denso, aunque se pueden observar
focos aislados de proliferación fibroblástica (focos fibroblásticos), zonas de enfermedad inicial activa,
sobre todo intraalveolares. Las zonas de pulmón en panal corresponden a espacios aéreos fibróticos
quísticos, revestidos con frecuencia por epitelio bronquiolar y rellenos de moco. En el seno del moco se
pueden acumular neutrófilos. En las zonas de fibrosis y panal se suele observar hiperplasia del músculo
liso. La distribución paraseptal y subpleural, de carácter parcheado, y la heterogeneidad temporal
resultan muy útiles para diagnosticar una NIH.

Un patrón de inflamación intersticial idéntico con fibrosis se produce en las enfermedades del colágeno
(p. ej., AR, LES, esclerosis sistémica progresiva, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, diabetes
mellitus), en las neumoconiosis (p. ej., asbestosis), en las lesiones por radiación y en determinadas
neumopatías inducidas por fármacos (p. ej., nitrofurantoína). Sin embargo, en estos casos no se debe
emplear el término NIH, que se reserva para las lesiones idiopáticas no asociadas con otras
enfermedades.
También se debe distinguir la NIH de otras neumonías intersticiales descamativas, de la neumopatía
intersticial asociada a la bronquiolitis respiratoria, de las neumonías intersticiales crónicas inespecíficas o
no clasificables, de la bronquiolitis obliterante idiopática con neumonía organizativa, de la neumonitis por
hipersensibilidad y del granuloma eosinófilo pulmonar.

Síntomas y signos

Las manifestaciones clínicas de la FPI incluyen disnea de esfuerzo, tos no productiva y estertores
inspiratorios parecidos al sonido del roce del velcro en la exploración torácica. En las formas
evolucionadas de la enfermedad se producen signos de cor pulmonale , con acropaquias (v. fig. 63-1) y
cianosis.

Hallazgos de laboratorio

Las pruebas habituales de laboratorio no suelen resultar útiles. Se produce con frecuencia elevación de
la VSG e hipergammaglobulinemia. En muchos pacientes se reconocen anticuerpos antinucleares,
factores reumatoideos y complejos inmunes circulantes, incluso en ausencia de una enfermedad del
tejido conectivo definida. La LDH puede estar elevada, pero este dato es inespecífico. El ECG suele ser
normal si no existe una hipertensión pulmonar ni una cardiopatía asociadas.

La radiografía de tórax muestra en la FPI un patrón típico con aumento difuso de la densidad de forma
reticular en las zonas inferiores del pulmón. También se pueden ver opacidades en «vidrio deslustrado»,
pequeñas lesiones quísticas (pulmón en panal), evidencia de reducción de los volúmenes pulmonares y
signos de hipertensión pulmonar.

La HRCT muestra opacidades en «vidrio deslustrado», opacidades parcheadas de predominio periférico

en el espacio aéreo y un aumento de la densidad pulmonar (que no oculta el parénquima pulmonar
subyacente). En la zona inferior del pulmón predomina el patrón reticular, por engrosamiento de los
septos interlobulillares y de las líneas intralobulillares. También se pueden observar aspecto en panal,
bronquiectasias por tracción y fibrosis subpleural en función del estadio de la enfermedad.

Las pruebas de función pulmonar suelen demostrar un patrón restrictivo. Aumenta el coeficiente de
retracción (presión transpulmonar estática máxima/capacidad pulmonar total). La capacidad de difusión
del monóxido de carbono (DLco) disminuye. La gasometría arterial muestra hipoxemia con niveles bajos
de CO2 arterial (PaCO 2), que a menudo se agravan o desencadenan por el ejercicio.

Diagnóstico

El diagnóstico de FPI (y muchas otras neumopatías intersticiales) suele exigir una biopsia pulmonar
abierta o toracoscópica bajo control de vídeo, ya que la cantidad de tejido obtenida en una biopsia
transbronquial suele resultar insuficiente. Sin embargo, no suele estar indicada la biopsia pulmonar
cuando la radiografía muestra un patrón en panal extenso.

Pronóstico y tratamiento

El curso clínico de la FPI es progresivo, con una supervivencia media de 4 a 6 años tras el diagnóstico.

El tratamiento empírico se suele realizar con prednisona, 1,0 mg/kg como dosis única diaria oral durante
3 meses, con posterior disminución de la dosis hasta 0,5 mg/kg en otros 3 meses, que se mantiene
durante 3 meses más. Los 6 meses siguientes se administra una dosis de mantenimiento de 0,25 mg/kg.
Cada vez que se reduce la dosis, se valoran las respuestas clínicas, radiológicas y fisiológicas. Los
fármacos de segunda línea más empleados son los citotóxicos, sobre todo la ciclofosfamida y la
azatioprina, 1 a 2 mg/kg/d. La respuesta al tratamiento es variable, pero los pacientes con enfermedad
en estados precoces, en fases más celulares antes de que predominen las cicatrices, mejoran con más
facilidad con los esteroides o los citotóxicos. Se interrumpe el tratamiento si no existen evidencias
objetivas de respuesta.

El tratamiento paliativo y de soporte se realiza con altas concentraciones de O 2 para alivio de la

hipoxemia y, si se produce una infección bacteriana, con antibióticos. Se ha realizado con éxito el
trasplante pulmonar en los pacientes con neumopatía terminal.

NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA

Inflamación pulmonar crónica caracterizada por infiltración de los espacios aéreos por mononucleares.

La neumomía intersticial descamativa (NID) constituye una entidad clínica y morfológica definida, que
suele afectar a fumadores de 30 a 40 años. La mayor parte de los pacientes consultan por disnea.

La NID se distingue morfológicamente de la neumonía intersticial habitual (NIH) porque suele ser difusa y
de aspecto uniforme. Se produce un ensanchamiento leve o moderado de los septos alveolares por
tejido fibroso, con infiltración moderada del intersticio por linfocitos, células plasmáticas y ocasionales
eosinófilos. Los alvéolos se revisten por neumocitos cuboides grandes. La característica más destacada
es la presencia de numerosos macrófagos en los espacios aéreos más distales. Se puede producir
pulmón en panal, pero no tan extenso ni tan llamativo como en la NIH. Algunos autores consideran
artificioso distinguir estas dos entidades, porque se pueden producir ambos patrones morfológicos en el
mismo pulmón (probablemente como fases distintas del mismo proceso). Sin embargo, la reacción
parecida a la NID suele ser mínima en la NIH y no presenta la misma uniformidad en la afectación
descrita en la NID.

En las pruebas de función pulmonar se presenta un patrón restrictivo con disminución de DLco y la
gasometría arterial muestra hipoxemia. La radiografía de tórax puede ser normal hasta en el 20% de los
casos; cuando existen alteraciones, suelen ser de menor gravedad que las presentes en la fibrosis
intersticial pulmonar. La HRCT muestra opacidades en vidrio esmerilado subpleurales parcheadas.

Resulta esencial reconocer clínicamente la NID porque su pronóstico es mejor (supervivencia global del
70% después de 10 años) y responde mejor al abandono del tabaco y a los esteroides sistémicos que la
NIH.

NEUMONÍA INTERSTICIAL AGUDA

Forma de lesión pulmonar fulminante de desarrollo rápido y poco frecuente.

La neumonía intersticial aguda (NIA) o síndrome de Hamman-Rich suele producirse en una persona
previamente sana y afecta por igual a hombres y mujeres. La mayoría de los pacientes tienen más de 40
años (edad media 50; intervalo de 7 a 83 años). La presentación clínica de la NIA recuerda al síndrome
de distrés respiratorio del adulto (SDRA) y posiblemente corresponda a un subtipo de esta entidad ( v.
cap. 67).

El patrón morfológico de la NIA es una lesión alveolar difusa en fase de organización, una reacción
inespecífica frente a diversas causas de daño pulmonar. Las características fundamentales son la falta
de especificidad y unas fases temporales características: aguda, organizativa y cicatrizal, cada una de
las cuales presenta un aspecto morfológico típico. Como las biopsias se realizan generalmente en fases
avanzadas del diagnóstico, no se suele ver el estado agudo exudativo. El estadio organizativo se
caracteriza por engrosamiento importante de los septos alveolares por edema intersticial, infiltración
inflamatoria, proliferación de fibroblastos en el intersticio y los espacios aéreos, hiperplasia de las células
de tipo II, colapso y aposición de los septos alveolares adyacentes, presencia de membranas hialinas
(más importante en fase aguda) en zonas focales a lo largo de los septos alveolares y trombos en las
arterias de pequeño calibre.
El inicio suele ser abrupto, aunque con frecuencia se refiere un cuadro prodrómico de 7 a 14 d de
evolución antes del mismo. Los síntomas más frecuentes son tos, fiebre y disnea.

Las pruebas habituales de laboratorio no son específicas ni ayudan en general en el diagnóstico. Los
hallazgos radiológicos se parecen a los del SDRA. En la radiografía de tórax se observan opacidades
difusas bilaterales en el espacio aéreo. La TC muestra áreas simétricas de atenuación en vidrio
esmerilado, parcheadas y en ocasiones zonas bilaterales de consolidación del espacio aéreo. La
distribución puede ser predominantemente subpleural, Se puede observar ligero cambio en panal de
abejas, que suele afectar a <10% del pulmón. La mayor parte de los pacientes desarrollan una
hipoxemia moderada o grave e insuficiencia respiratoria.

La NIA se diagnostica en presencia de un síndrome clínico de SDRA idiopático con confirmación

histológica de lesión alveolar difusa en organización en el estudio de una biopsia abierta u obtenida
mediante toracoscopia.

La mortalidad supera el 60% y la mayoría de los pacientes fallecen a los 6 meses de la presentación ( v.
cap. 294). Los pacientes que mejoran no suelen recaer y la mayoría recuperan por completo o en gran
medida la función pulmonar. No está clara la eficacia de los esteroides en el tratamiento de la NIA. El
tratamiento principal es de sostén y con frecuencia se necesita la ventilación mecánica.

NEUMOPATÍA INTERSTICIAL ASOCIADA A BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA

Un síndrome clínico definido que se produce en fumadores o ex fumadores.

El principal dato morfológico es la presencia de un proceso inflamatorio que afecta a los bronquiolos
respiratorios y membranosos. Son característicos los macrófagos llenos de pigmento pardo. Los
bronquiolos pueden estar ectásicos con estasis del moco, y sus paredes aparecen ligeramente
engrosadas. Con frecuencia se observa un epitelio metaplásico en el bronquiolo que se extiende hacia
los alvéolos adyacentes.

La presentación clínica se parece a otras enfermedades intersticiales pulmonares: tos, disnea de

esfuerzo y estertores en la auscultación. Las pruebas de laboratorio no resultan útiles. La radiografía de
tórax suele mostrar opacidades reticulares finas o, en menos ocasiones, nodulares intersticiales difusas
con volúmenes pulmonares normales. Otras características son el engrosamiento de la pared bronquial,
la prominencia del intersticio peribroncovascular, pequeñas opacidades regulares o irregulares y
pequeñas sombras periféricas en anillo. La HRCT confirma la presencia de opacidades. En las pruebas
de función pulmonar el patrón típico es mixto, obstructivo-restrictivo, con un incremento aislado en el
volumen residual. La gasometría muestra una ligera hipoxemia.

Se desconoce el curso clínico y el pronóstico de la bronquiolitis respiratoria, pero el abandono del tabaco
resulta esencial para su resolución y se han descrito casos que responden a esteroides.

BRONQUIOLITIS OBLITERATIVA IDIOPÁTICA CON NEUMONÍA ORGANIZATIVA

Síndrome clinicopatológico específico de etiología desconocida en el que se desarrollan focos de

neumonía organizativa y tejido de granulación que obstruyen los bronquiolos y los alvéolos.

La bronquiolitis obliterativa idiopática con neumonía organizativa (BONO idiopática) o neumonitis

organizativa criptogenética afecta por igual a hombres y mujeres y suele comenzar entre los 40 y los 50
años. En casi 3/4 partes de los pacientes los síntomas evolucionan en <2 meses y pocos presentan
síntomas desde >6 meses antes del diagnóstico. El inicio de la enfermedad viene precedido por un
proceso seudogripal con tos, fiebre, malestar, fatiga y pérdida de peso en 2/5 partes de los pacientes. Se
suelen auscultar estertores inspiratorios.

Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos. En la mitad de los pacientes se produce leucocitosis sin
eosinofilia. La VSG inicial es generalmente alta. Las pruebas de función pulmonar suelen mostrar un
defecto restrictivo, aunque en el 21% de los pacientes se presenta un defecto obstructivo (volumen
espiratorio forzado en 1 seg como porcentaje de la capacidad vital forzada [FEV1/FVC] <70%) y en
ocasiones las pruebas de función pulmonar son normales. Es frecuente la hipoxemia en reposo y de
esfuerzo.

La radiografía de tórax suele mostrar opacidades alveolares difusas bilaterales con volúmenes
pulmonares normales. También se puede observar una distribución periférica de estas opacidades,
parecida a la considerada patognomónica para la neumonía eosinofílica crónica. En menos casos las
opacidades son unilaterales. Son frecuentes las opacidades pulmonares recidivantes y migratorias. En
menos ocasiones se observa un patrón de opacidad intersticial nodular o lineal irregular o patrón en
panal de abeja en el momento de la presentación. La HRCT pulmonar muestra consolidación parcheada
del espacio aéreo, opacidades en vidrio esmerilado, pequeñas opacidades nodulares y engrosamiento y
dilatación de la pared bronquial. Las opacidades parcheadas son más frecuentes en la periferia del
pulmón, sobre todo en la zona inferior del pulmón. Las TC pueden mostrar una enfermedad mucho más
extensa que lo que cabría esperar revisando la radiografía de tórax.

La biopsia pulmonar muestra una proliferación excesiva de tejido de granulación en las vías aéreas
pequeñas y los conductos alveolares, con inflamación crónica en los alvéolos circundantes. Los focos de
neumonía organizativa (p. ej., un patrón de BONO) se consideran una reacción inespecífica a las
lesiones pulmonares y se pueden producir de forma secundaria a otros procesos patológicos, incluidos la
criptococosis, la granulomatosis de Wegener, el linfoma, la neumonitis por hipersensibilidad y la
neumonía eosinofílica.

El tratamiento con esteroides consigue la mejora clínica en 2/3 de los pacientes.

NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITARIA

Proceso poco frecuente con proliferación benigna de linfocitos maduros en el intersticio y en los espacios
alveolares pulmonares.

La neumonitis intersticial linfocitaria (NIL) es poco frecuente en adultos, siendo más habitual en niños.
Hasta 3/4 de los pacientes muestran alguna alteración de las proteínas séricas, especialmente una
gammapatía policlonal y, sobre todo en niños, hipogammaglobulinemia. El síndrome de Sjögren se
asocia en 1/4 de los casos pùblicados de NIL. La enfermedad pulmonar puede anteceder al diagnóstico
de la enfermedad asociada o producirse después de él. Hasta la mitad de los lactantes y niños con VIH
pueden debutar con una NIL como primer problema.

Los síntomas de presentación más habituales son tos y disnea, lentamente progresiva en meses e
incluso años; también puede observarse pérdida de peso, fiebre, artralgias y dolor torácico de tipo
pleurítico. En la exploración torácica se pueden detectar estertores. Otros hallazgos como la
hepatosplenomegalia, la artritis y la linfadenopatía se relacionan con las enfermedades subyacentes.

Las pruebas de función pulmonar muestran reducción de los volúmenes pulmonares y de la capacidad
de difusión del monóxido de carbono (DLco) con conservación de los flujos. Se puede producir una
notable hipoxemia. El lavado broncoalveolar puede demostrar un mayor número de linfocitos.

La NIL puede cursar en forma de opacidades lineales intersticiales o como un proceso nodular en la
radiografía de tórax. La HRCT torácica permite establecer la magnitud de la enfermedad, definir la
anatomía hiliar e identificar la afectación pleural. Cuando progresa la NIL, se produce fibrosis con
imágenes en panal de abeja y se pierde el parénquima pulmonar.

El diagnóstico se establece demostrando un infiltrado intersticial (de linfocitos y células plasmáticas), la

formación de centros germinales y de células gigantes multinucleadas con creación de granulomas no
caseificantes. En ocasiones los infiltrados se localizan a lo largo de los bronquios y los vasos, pero sobre
todo de los septos alveolares. El infiltrado es policlonal (de células B y T) en la NIL, lo que permite
distinguirlo del linfoma pulmonar, que suele producir infiltrados monoclonales.

No se conocen bien la historia natural y el pronóstico de la NIL. Se puede producir resolución

espontánea, resolución después del tratamiento con esteroides u otros fármacos inmunosupresores,
progresión a linfoma o desarrollo de fibrosis pulmonar con insuficiencia respiratoria. Se ha empleado el
tratamiento con esteroides solos o combinados con otros fármacos para tratar a los pacientes
sintomáticos con NIL, aunque no se ha establecido su eficacia.

GRANULOMATOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS

(Histiocitosis X)

Grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferación de histiocitos.

(V. también cap. 137.)

Las lesiones granulomatosas pueden afectar a muchos órganos, sobre todo los pulmones y los huesos.
Se desconoce la etiología. Morfológicamente los cambios empiezan con una proliferación progresiva de
histiocitos e infiltración por eosinófilos. Por último se produce una fase fibrosa con escasa infiltración
celular. Los pulmones muestran grados variables de granulomatosis, fibrosis y patrón «en panal». Los
cuerpos X de los histiocitos, demostrados con microscopia electrónica, se consideran característicos y se
pueden ver dentro de histiocitos o de macrófagos alveolares cuando se analiza el líquido del lavado
alveolar.

La enfermedad de Letterer-Siwe es un proceso sistémico que aparece antes de los 3 años. Sin
tratamiento, suele ser mortal. Con frecuencia se produce afectación cutánea, ganglionar, ósea, hepática
y esplénica. Una complicación frecuente es el neumotórax.

El síndrome de Hand-Schüller-Christian es un proceso multifocal que suele comenzar en la primera

infancia, pero puede aparecer en edades medias avanzadas. Los pulmones y los huesos son los
órganos más afectados, aunque también se pueden afectar otros. En pocos casos se produce una tríada
de defectos óseos, exoftalmos y diabetes insípida.

La biopsia tisular, realizada habitualmente en lesiones cutáneas u óseas, es necesaria para confirmar el
diagnóstico. Se debe tratar la enfermedad multisistémica con quimioterapia, que incluye vinblastina o
etopósido.

GRANULOMA EOSINÓFILO

El granuloma eosinófilo pulmonar (histiocitosis X pulmonar) es una enfermedad pulmonar difusa poco
frecuente y relacionada con el tabaco. Este proceso suele afectar a adultos de 20 a 40 años y es más
frecuente en varones. Histológicamente se caracteriza por inflamación peribronquial con agregados de
células de Langerhans, linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos.

La presentación clínica varía desde formas asintomáticas (un 16% de los casos) hasta la enfermedad
rápidamente progresiva. La mayor parte de los pacientes presentan una enfermedad persistente o
progresiva. Los síntomas de presentación más frecuentes son la tos, la disnea, el dolor torácico, la
pérdida de peso y la fiebre. En un 25% de los pacientes se produce neumotórax, que en ocasiones es la
primera manifestación de la enfermedad. La hemoptisis y la diabetes insípida son complicaciones poco
frecuentes. La exploración física suele ser normal.

Las pruebas de laboratorio habitual no resultan útiles. Las características radiológicas cambian en
función del estadio de la enfermedad. La combinación de nódulos mal definidos o estrellados (2 a 10
mm), infiltrados reticulonodulares, quistes en la zona superior o patrón en panal, conservación de los
volúmenes pulmonares y conservación del ángulo costofrénico se consideran muy específicas de
granuloma eosinófilo. Sin embargo, puede resultar difícil distinguir esta enfermedad de otras
neumopatías fibrosantes sólo por sus características radiológicas. Una HRCT que muestre la
combinación de nódulos y quistes de pared delgada es diagnóstica.

La alteración más destacada y frecuente de la función pulmonar es la notable reducción de la DLco,

aunque se pueden producir grados diversos de enfermedad restrictiva, limitación al flujo aéreo y
reducción de la capacidad de ejercicio.

El tratamiento fundamental consiste en abandonar el tabaco, con lo que mejoran un 33% de los
pacientes. Un 10% de los enfermos mueren por insuficiencia respiratoria.

HEMOSIDEROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

Enfermedad poco frecuente, de etiología desconocida, que se caracteriza por episodios de hemoptisis,
hemorragia intrapulmonar, infiltración pulmonar y anemia por deficiencia de hierro secundaria.

Se debe distinguir hemosiderosis pulmonar idiopática del síndrome de Goodpasture ( v. cap. 77) y de la
hemorragia pulmonar del LES o, en menos ocasiones, de la granulomatosis de Wegener. Se produce
con más frecuencia en niños pequeños, aunque se puede dar en adultos. La infiltración difusa por
macrófagos cargados de hemosiderina se considera característica, aunque en otros procesos también
se deposita hemosiderina. Se puede producir capilaritis pulmonar (infiltración neutrofílica de los septos
alveolares). Las hemorragias pulmonares son generalmente leves y continuas, aunque pueden ser
graves. La presencia de sangre en el intersticio provoca fibrosis pulmonar. Los pacientes pueden vivir
varios años, desarrollan fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria con anemia secundaria crónica.

El tratamiento es sintomático y de sostén y la muerte se suele deber a una hemorragia pulmonar masiva.
79 / PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR

Una enfermedad poco frecuente de etiología desconocida que se caracteriza morfológicamente por la
ocupación de los espacios aéreos alveolares por un material granular positivo con el ácido peryódico de
Schiff (PAS), constituido sobre todo por fosfolípidos y proteínas.

La proteinosis alveolar pulmonar (PAP) se produce sobre todo en varones y mujeres previamente sanos,
de 20 a 60 años. En ocasiones, la PAP se ha desarrollado después de la exposición a polvos
inorgánicos (p. ej., sílice, aluminio, titanio) y en pacientes con infecciones crónicas por Pneumocystis
carinii, diversos tumores malignos hematológicos, procesos mieloproliferativos e inmunosupresión. Se
ignora la significación de estas asociaciones.

Los hallazgos patológicos se limitan a los pulmones. Es característico que el revestimiento alveolar y las
células intersticiales sean normales, pero los alvéolos están rellenos de gránulos amorfos PAS positivos
que contienen una serie de proteínas séricas y no séricas. La concentración de lípidos en el espacio
alveolar es alta, posiblemente por alteraciones en la eliminación de los fosfolípidos alveolares. En pocas
ocasiones se produce fibrosis intersticial. El proceso patológico puede ser difuso o local y suele afectar
con más frecuencia a los segmentos basales y posterior del pulmón, aunque en ocasiones afecta de
forma exclusiva al segmento anterior. La pleura y el mediastino no están afectados.

Síntomas y signos

Se ignora la historia natural de la PAP y los hallazgos clínicos son variables. El cuadro puede progresar,
permanecer estable o desaparecer de forma espontánea. Algunos pacientes son asintomáticos, mientras
que otros desarrollan una insuficiencia respiratoria grave. La mayor parte de los pacientes presentan una
disnea de esfuerzo gradualmente progresiva con tos no productiva, en general. Los pacientes fumadores
pueden producir esputos. En pocas ocasiones se producen infecciones bacterianas secundarias por
gérmenes no bacterianos (Nocardia, Mycobacteria, Aspergillus, Cryptococcus spp.). Aunque el paciente
puede consultar por padecer una enfermedad febril o poco después de haberla padecido, la fiebre
persistente es poco frecuente salvo en caso de infección secundaria. Los síntomas extrapulmonares son
infrecuentes.

Los hallazgos físicos se limitan a los pulmones, aunque pueden faltar incluso en presencia de afectación
difusa del parénquima visible en la radiología. Se suelen auscultar estertores inspiratorios finos en las
zonas del pulmón afectadas.

Diagnóstico

El diagnóstico específico se realiza con una biopsia pulmonar abierta o mediante broncoscopia con
lavado broncoalveolar. En esta última técnica hay que realizar tinciones especiales. Con microscopio de
luz y microscopia electrónica se observan alteraciones específicas tanto en el tejido como en el líquido
del lavado.

Las alteraciones típicas de laboratorio incluyen policitemia, hipergammaglobulinemia y aumento de los

niveles de LDH sérica. La radiografía de tórax suele mostrar un patrón de opacidades en mariposa que
recuerda al edema pulmonar, pero el corazón es normal. No se observa aumento de tamaño de los
ganglios hiliares. La TC de alta resolución muestra opacificaciones en vidrio esmerilado y engrosamiento
de los septos interlobulillares y de las estructuras intralobulillares con formas poligonales típicas.

La capacidad vital, el volumen residual, la capacidad funcional residual, la capacidad pulmonar total y la
capacidad de difusión de monóxido de carbono en una sola respiración suelen estar ligeramente
reducidas. La obstrucción pulmonar no es característica. Se puede producir hipoxemia de reposo o, si la
enfermedad es leve, sólo con el ejercicio leve a moderado. La Pa O2 cuando se respira O 2 al 100% suele
ser baja, lo que indica la existencia de un cortocircuito derecha-izquierda.
Pronóstico y tratamiento

Es frecuente la discapacidad por la insuficiencia respiratoria, pero la muerte es poco frecuente si los
pacientes que necesitan tratamiento con lavado broncoalveolar lo reciben. Las infecciones secundarias
deben ser reconocidas y tratadas con rapidez.

Los pacientes que refieren escasos o nulos síntomas no necesitan tratamiento, pero deben ser vigilados
por si se producen exacerbaciones que ocasionen una insuficiencia respiratoria. El tratamiento sólo está
indicado para los pacientes con síntomas significativos e hipoxemia. Tras someter al paciente a una
anestesia general, se suelen lavar los pulmones, uno cada vez, con 3 a 5 d de diferencia entre los
lavados. El tratamiento más eficaz es el lavado de todo el pulmón a través de un tubo endotraqueal de
doble luz, con ciclos repetidos de llenado y vaciamiento de un pulmón, empleando 1 a 2 litros de solución
de NaCl al 0,9% templada. Algunos pacientes necesitan sólo un lavado porque los síntomas y los
infiltrados no reaparecen nunca, mientras que otros necesitan lavados cada 6 a 12 meses durante
muchos años.

En estos pacientes se han ensayado muchos fármacos, incluidos el yoduro potásico y las enzimas
proteolíticas (tripsina y estreptocinasa-estreptodornasa), obteniendo una eficacia variable. Los esteroides
sistémicos no han tenido éxito y pueden aumentar el riesgo de infección secundaria. Es difícil evaluar la
utilidad de cualquier régimen terapéutico porque se producen remisiones espontáneas y porque el
número de casos de los que dispone un investigador en su estudio es limitado.
80 / ENFERMEDADES DE LA PLEURA
(v. Tuberculosis en cap. 157.)

PLEURITIS

Inflamación de la pleura, que suele producir derrame pleural exudativo y dolor torácico punzante que se
agrava con la respiración y la tos.

Etiología

La pleuritis se puede deber a un proceso pulmonar subyacente (p. ej., neumonía, infarto, tbc); a la
entrada directa de un agente infeccioso o sustancia irritante en el espacio pleural (rotura esofágica,
empiema amebiano o pleuritis pancreática); al transporte de un agente infeccioso o lesivo o de células
neoplásicas hacia la pleura a través de la corriente sanguínea o los linfáticos; a lesiones de la pleura
parietal (traumatismo, sobre todo fractura costal, o pleurodinia epidémica por virus Coxsackie B); a
enfermedades pleurales relacionadas con el asbesto en las cuales las partículas de esta sustancia llegan
a la pleura a través de las vías aéreas de conducción y los tejidos respiratorios, y, en menos casos, al
derrame pleural relacionado con ingesta de fármacos (v. más adelante).

Anatomía patológica

La pleura primero aparece edematosa y congestiva. Después se produce infiltración celular y se produce
un exudado fibrinoso en la superficie pleural. El exudado puede reabsorberse u organizarse como tejido
fibroso con las consiguientes adherencias pleurales. En algunos procesos (como la pleurodinia
epidémica) la pleuritis sigue siendo seca o fibrinosa, sin exudación significativa de líquido en la pleura
inflamada. Con mayor frecuencia el exudado pleural se desarrolla por la extravasación de un líquido rico
en proteínas plasmáticas desde los capilares lesionados. En ocasiones se produce un marcado
engrosamiento e incluso calcificación pleural (placas pleurales del asbesto, calcificación pleural
idiopática) sin antecedentes de pleuritis aguda.

Síntomas y signos

El síntoma principal es un dolor súbito. El dolor pleurítico típico es de tipo punzante y se agrava con la
respiración y la tos, aunque puede variar. En ocasiones el paciente sólo refiere una molestia vaga o un
dolor que sólo aparece cuando tose o respira profundamente. La pleura visceral carece de sensibilidad y
el dolor se produce por la inflamación de la pleura parietal, que es inervada principalmente por los
nervios intercostales. El dolor se suele referir al lado de la pleuritis, aunque puede hacerlo a distancia. La
irradiación de las porciones posterior y periférica de la pleura diafragmática, inervadas por los sextos
nervios intercostales inferiores, puede hacer que el dolor se refiera a la parte baja de la pared torácica o
al abdomen y que se confunda con un proceso intraabdominal. La irritación de la porción central de la
pleura, inervada por los nervios frénicos, suele producir un dolor referido al cuello y al hombro.

La respiración suele ser rápida y superficial, con movimientos limitados en el lado afectado. Se produce
una disminución de los sonidos respiratorios. El hallazgo físico característico, aunque infrecuente, es un
roce pleural, que no siempre se acompaña de dolor pleurítico, aunque suele hacerlo. El roce varía desde
unos pocos sonidos intermitentes que pueden parecerse a los crepitantes hasta un ruido áspero,
discordante y correoso, sincrónico con la respiración, que se ausculta tanto en la inspiración como en la
espiración. Los sonidos de fricción por pleuritis adyacente al corazón (roce pleuropericárdico) pueden
variar con los latidos.

Cuando se produce derrame pleural suele desaparecer el dolor pleurítico. En ese momento se puede
percibir matidez a la percusión, ausencia de un frémito táctil, disminución o ausencia de los ruidos
respiratorios y egofonía en el borde superior del derrame. Cuanto mayor es éste, más evidentes resultan
los signos antes descritos. Un derrame importante puede producir o contribuir a la disnea por reducción
de los volúmenes pulmonares, sobre todo si existe una neumopatía asociada, el desplazamiento del
corazón hacia el lado contralateral y menor función y reclutamiento de los músculos inspiratorios por una
caja torácica expandida.

Diagnóstico

La pleuritis se diagnostica con facilidad en presencia del típico dolor pleurítico. El roce pleural se
considera patognomónico. La pleuritis que produce un dolor abdominal referido se distingue de los
procesos inflamatorios agudos abdominales mediante estudios radiológicos y datos clínicos que sugieren
un proceso respiratorio; por la ausencia de náuseas, vómitos y alteraciones de la función intestinal; el
notable agravamiento del dolor con la respiración profunda y la tos; la respiración superficial y rápida, y la
tendencia a que el dolor se alivie presionando sobre la pared torácica o el abdomen. La neuritis
intercostal se puede confundir con una pleuritis, aunque el dolor no se relaciona habitualmente con la
respiración y no se produce roce pleural. En la neuritis herpética la erupción cutánea típica se considera
diagnóstica. El IM, el neumotórax espontáneo, la pericarditis y las lesiones de la pared torácica pueden
parecerse a la pleuritis. El roce pleural se puede confundir con el roce pericárdico de una pericarditis,
que se ausculta mejor sobre el margen izquierdo del esternón, en el tercer y cuarto espacio intercostal, y
que corresponde a un sonido de vaivén sincrónico con el latido cardíaco y que no se modifica de forma
significativa con la respiración.

La radiografía de tórax tiene utilidad limitada en el diagnóstico de pleuritis fibrinosa. La lesión pleural no
produce sombra, aunque una lesión pulmonar o torácica asociada puede hacerlo. La presencia de un
derrame pleural, en general de pequeño tamaño, permite confirmar una pleuritis aguda.

Tratamiento

Resulta fundamental tratar la enfermedad subyacente.

El dolor torácico se puede aliviar aplicando un vendaje elástico no adhesivo en todo el tórax (2 o 3
vendas de unos 15 cm), que se debe cambiar una o dos veces al día. El paracetamol, 0,65 g 4/d, u otro
AINE suelen resultar eficaces. A veces es necesario utilizar narcóticos orales, aunque puede no resultar
deseable suprimir la tos.

Se debe realizar un drenaje pulmonar adecuado para evitar las neumonías. Se debe pedir al paciente
que toma narcóticos que respire profundamente y tosa cuando el alivio del dolor proporcionado por el
fármaco sea máximo. Se debe valorar la administración de antibióticos y broncodilatadores para el
tratamiento de la bronquitis asociada.

DERRAME PLEURAL

Exceso de líquido en el espacio pleural.

En condiciones normales hay de 10 a 20 ml de líquido entre la pleura parietal y la visceral. La

composición de este líquido se parece al plasma, aunque su contenido en proteínas es menor (<1,5
g/dl). El líquido pleural se origina en los capilares pleurales y se elimina a través de los estomas de la
pleura parietal y de los linfáticos.

Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados. Los trasudados se deben al aumento
de la presión microvascular o a la disminución de la presión oncótica; los exudados se deben a la
inflamación pleural (pleuritis), con aumento de la permeabilidad de la superficie pleural al líquido
proteináceo. La obstrucción de los linfáticos también puede contribuir al acúmulo de líquido pleural.
Muchos procesos pueden producir trasudados o exudados (v. más adelante).

El hemotórax (presencia de sangre en el espacio pleural) es más frecuente después de un traumatismo

y en menos casos se debe a la rotura de un vaso en una adherencia pleuroparietal asociada con
neumotórax espontáneo. El hemotórax espontáneo se puede producir en pocas ocasiones como
complicación de un defecto de la coagulación. También en pocas ocasiones se puede romper un
aneurisma aórtico hacia el espacio pleural. La sangre pleural no suele coagularse y se puede eliminar
con facilidad con una aguja o un tubo de toracostomía sellado bajo agua.

El quilotórax (derrame pleural lechoso o quiloso) se debe a una lesión traumática o neoplásica del
conducto torácico. El contenido en lípidos (ácidos neutros o ácidos grasos) del líquido pleural es elevado;
en la microscopia se suelen observar gotas de grasa sudanófila. El contenido en colesterol es bajo. El
diagnóstico se confirma si existe un nivel de triglicéridos ³110 mg/dl (1,24 m mol/l) en el derrame.

El derrame de colesterol (derrame quiliforme o seudoquiloso) es poco frecuente. El líquido es dorado e

iridiscente por la presencia de cristales de colesterol que reflejan la luz y que se pueden reconocer
histológicamente. Las concentraciones de colesterol pueden ser elevadas (de hasta 1 g/dl [26 m mol/l]),
pero las concentraciones de ácidos neutros y ácidos grasos son bajas. Este tipo de derrame se produce
tras un derrame pleural crónico, como en la pleuritis tuberculosa o el derrame pleural reumatoide. Se
debe reconocer el proceso responsable y resulta inaceptable diagnosticar un derrame pleural por
colesterol como diagnóstico completo.

Enfermedades que producen trasudados

La insuficiencia cardíaca, en la que aumentan las presiones capilares pulmonares y la venosa

sistémica, es la causa más frecuente de trasudados pleurales. Estos derrames, generalmente bilaterales,
suelen ser más grandes en el lado derecho y, en los casos unilaterales, éste suele ser el hemitórax que
más se afecta.

La hipoalbuminemia puede producir derrames pleurales, que suelen ser bilaterales y se asocian con
acumulación de líquido en otras zonas corporales.

La ascitis se puede acompañar de derrame pleural porque el líquido se puede desplazar desde el
espacio peritoneal al pleural a través de defectos diafragmáticos o canales linfáticos. Un 70% de los
derrames paraascíticos están en el lado derecho, un 15% en el izquierdo y un 15% son bilaterales.
Sucede en cerca del 5% de pacientes con cirrosis y ascitis. El síndrome de Meigs (derrame pleural y
ascitis asociada con fibromas y otros tumores ováricos) se produce por un mecanismo similar, aunque el
derrame pleural asociado con los tumores de ovario suele corresponder a un exudado. El mecanismo
también es parecido en el derrame pleural asociado con la diálisis peritoneal o la pancreatitis aguda.

En el mixedema los derrames pleurales suelen ser trasudados, aunque pueden producirse exudados.

Después del parto se pueden presentar en las primeras 24 h pequeños derrames, que desaparecen con
rapidez.

Los derrames pleurales yatrogénicos se producen cuando entra al espacio pleural el líquido que se
infunde a través de un catéter que se quería colocar en la vena subclavia (v. Cateterización venosa
central, cap. 198). Los tubos de alimentación mal colocados pueden perforar a veces el bronquio
principal y entrar en el espacio pleural (v. intubación nasogástrica o intestinal, cap. 19). El líquido del
derrame es idéntico al que se infunde.

Enfermedades que producen exudados

La pleuritis micótica produce un exudado y la biopsia pleural puede mostrar granulomas ( v. también
cap. 158 y Otras infecciones microbacterianas parecidas a la tuberculosis, cap. 157). Se pueden cultivar
los gérmenes en el líquido pleural o en tejido. Los antecedentes geográficos, las pruebas cutáneas y
serológicas, el estudio microbiológico de las secreciones aéreas y la histología de otros tejidos permiten
establecer el diagnóstico. Un 10% de los pacientes con blastomicosis tienen derrame pleural asociado,
sobre todo cuando la enfermedad pulmonar asociada es extensa. Un 7% de los pacientes con
coccidioidomicosis primaria presentan derrame pleural, que suele ser de gran tamaño y unilateral. La
mitad de estos pacientes tienen lesiones parenquimatosas asociadas, siendo frecuente el eritema
multiforme y el eritema nodoso. El derrame pleural se puede producir también en estadios tardíos de una
coccidioidomicosis cuando la cavidad coccidioide se rompe hacia el espacio pleural, hecho que
constituye una grave complicación. En la histoplasmosis primaria los derrames pleurales son poco
frecuentes y se suelen observar como parte de la enfermedad diseminada o en casos con afectación
parenquimatosa masiva.

En los derrames paraneumónicos, la pleura visceral que reviste una zona de neumonía se inflama y la
pleuritis aguda se acompaña con extravasación de un líquido de aspecto seroso, en el que se observan
numerosos neutrófilos y se pueden ver bacterias. Los derrames paraneumónicos suelen deberse a
infección bacteriana, pero se pueden ver pequeños derrames en casos de neumonía vírica o por
micoplasma. Los derrames pleurales víricos se pueden producir también en ausencia de una neumonía
evidente.

El embolismo pulmonar produce derrame pleural en el 30 al 50% de los pacientes (v. también cap. 72).
Un 80% de los mismos son exudados, que suelen ser sanguinolentos. El principal mecanismo de
formación del líquido pleural es el aumento de permeabilidad de la pleura visceral en la zona de pulmón
infartada, aunque hasta en 1/3 de dichos derrames no existen evidencias radiológicas de infarto. Sin
embargo, en presencia de insuficiencia cardíaca se puede producir un trasudado. Las atelectasias por
embolismo pulmonar también pueden originar un trasudado.

Los tumores metastásicosson la causa más frecuente de exudados en pacientes >60 años. El origen
primario más frecuente es el pulmón, seguido de la mama, aunque cualquier carcinoma puede
metastatizar en pleura. La obstrucción linfática por implantes pleurales del tumor es el principal
mecanismo de formación del líquido. Los derrames suelen ser grandes y producen disnea de esfuerzo;
lo habitual es que sean sanguinolentos o francamente hemáticos. Es posible diagnosticar la mayoría de
los derrames pleurales carcinomatosos mediante el análisis citológico del líquido, pero se pueden
necesitar hasta 3 muestras del mismo. La biopsia pleural es menos sensible que la citología, aunque en
ocasiones puede ser positiva en caso de citología negativa; en los casos difíciles se deben realizar
ambas técnicas.

El derrame pleural es frecuente en casos de enfermedad de Hodgkin y linfoma no hodgkiniano y

puede ser un signo de presentación en éste. El mecanismo de producción es variable, predominando la
obstrucción linfática en la enfermedad de Hodgkin y la infiltración pleural en el linfoma no hodgkiniano.
No suele ser necesario determinar la naturaleza neoplásica del proceso en la enfermedad de Hodgkin y
los resultados de la biopsia pleural no son generalmente positivos. El diagnóstico de derrame pleural
linfomatoso se puede realizar en ocasiones mediante la citología del líquido pleural y la biopsia con aguja
de la pleura.

El mesotelioma maligno (tumor maligno que se origina en el mesotelio pleural) está muy relacionado
con la exposición al asbesto (v. también Asbestosis y enfermedades relacionadas, cap. 75). La
incidencia en Estados Unidos es de unos 2.000 casos/año. Los síntomas de presentación más
frecuentes son la disnea y el dolor pleurítico de inicio insidioso. El tumor, que va atrapando de forma
gradual los pulmones e invade la pared torácica, provoca derrame pleural en un 75% de los pacientes.
La TC demuestra un engrosamiento irregular de la pleura. El líquido pleural es un exudado seroso o
sanguinolento, con <50 mg/dl de glucosa (<2,78 m mol/l) y pH <7,2 en 1/3 de los casos. La citología del
líquido pleural demuestra la presencia de células malignas, difíciles de distinguir de las de un
adenocarcinoma. También resulta difícil interpretar las biopsias obtenidas con aguja, por lo que
frecuentemente se necesita una biopsia abierta o dirigida por vídeo a través de una toracoscopia (cirugía
torácica ayudada por vídeo [VATS]) para establecer el diagnóstico. La inmunohistoquímica y la
microscopia electrónica permiten distinguir este tumor del adenocarcinoma. El pronóstico es muy malo,
con mala respuesta a la cirugía radical, a la quimioterapia, a la radioterapia o al tratamiento combinado.

El mesotelioma fibroso benigno es un tumor sólido poco frecuente que produce dolor torácico, disnea,
fiebre y osteoartropatía hipertrófica en el 50% de los pacientes. El líquido es un exudado viscoso por la
presencia de hialuronato. El diagnóstico y la curación se consiguen mediante toracotomía y resección de
la masa.

El LES y los síndromes parecidos al lupus inducidos por fármacos (generalmente la hidrazina,
procainamida, isoniazida, difenilhidantoína y clorpromazina) producen derrames pleurales en hasta el
40% de los pacientes. Estos fármacos se suelen administrar desde mucho tiempo antes y los síntomas
empiezan generalmente a los 10 d de interrumpir su uso. Son frecuentes la fiebre, el dolor pleurítico y
ciertas manifestaciones sistémicas de lupus. En menos ocasiones se produce enfermedad pleural
aislada. Suele existir una lesión parenquimatosa, aunque no siempre. El líquido pleural generalmente es
un exudado, con predominio de neutrófilos en fases iniciales y monocitos después. La glucosa en el
líquido suele ser >80 mg/dl (>4,44 m mol/l), el pH >7,35 y la LDH <500 UI/l; el complemento en el líquido
es bajo y los títulos de anticuerpos antinucleares (ANA) suelen ser elevados. Un título de ANA >1:320
con un patrón homogéneo o un cociente ANA líquido/suero ³1 es muy característico. En el lupus inducido
por fármacos, a diferencia del LES habitual, también se suelen detectar anticuerpos antihistona y ADN
de cadena sencilla en la sangre. Se pueden encontrar células LE que se consideran diagnósticas, pero
la prueba es muy laboriosa y no se debe solicitar porque el diagnóstico suele resultar evidente desde el
punto de vista clínico y con la serología del derrame.

Los derrames pleurales inducidos por fármacos son poco frecuentes. La nitrofurantoína se asocia en
ocasiones con una enfermedad febril aguda con infiltrados pulmonares, derrame pleural y eosinofilia en
sangre periférica. La neumonía intersticial crónica con fibrosis es menos frecuente e induce derrame
pleural en menos casos. Se produce en pacientes que llevan años tomando el fármaco. El dantroleno, un
relajante muscular, ocasiona a veces un derrame pleural unilateral con eosinofilia en sangre y líquido
pleural, pero sin infiltración del parénquima. La bromocriptina y otros agonistas de la dopamina, la
amiodarona y la interleucina 2 producen en pocos casos derrames pleurales, asociados en general con
infiltrados pulmonares.

La enfermedad reumatoide produce derrame pleural, sobre todo en varones, aunque la enfermedad es
más frecuente en mujeres. Los derrames pleurales son pequeños o moderados y se producen de forma
característica en los varones mayores con enfermedad reumatoide de larga evolución y que presentan
nódulos reumatoides subcutáneos. El líquido es un exudado con glucosa baja (<40 mg/dl o <2,22 m
mol/l), LDH elevada (>700 UI/l), pH bajo (<7,2), complemento bajo y un título de factor reumatoide
elevado (³1:320). Se observan con frecuencia cristales de colesterol.

Los abscesos subdiafragmáticos suelen producir un derrame pleural simpático, un exudado estéril con
predominio de neutrófilos. En pocas ocasiones se infecta el derrame; 3/4 partes de los abscesos
subdiafragmáticos se producen semanas a meses después de una cirugía abdominal. El diagnóstico se
realiza con ecografía o TC abdominal.

La pancreatitis aguda se complica con un derrame pleural paraascítico en un 10% de los casos. Este
exudado pleural es rico en neutrófilos y contiene mucha más amilasa que el suero. Los derrames suelen
ser pequeños, un 60% se localizan en el lado izquierdo, un 30% en el derecho y un 10% son bilaterales.

Los seudoquistes pancreáticos se pueden extender hacia el mediastino a través de los hiatos
esofágico o aórtico y romperse hacia uno o ambos espacios pleurales. Los niveles de amilasa en el
líquido son muy elevados (hasta 100.000 UI/l), aunque la amilasa sérica sea normal. La ecografía
abdominal y la TC permiten diagnosticar los seudoquistes pancreáticos. Dado que el líquido se vuelve a
acumular con rapidez después de la toracocentesis, el seudoquiste debe ser drenado.

El síndrome poslesión cardíaca se caracteriza por fiebre, pleuropericarditis e infiltrados

parenquimatosos que debutan semanas después de una lesión miocárdica o pericárdica. Se produce en
el 1% de los pacientes con IM, cirugía cardíaca, traumatismo torácico cerrado, implantación de
marcapasos o angioplastia. Los derrames pleurales suelen ser pequeños, son bilaterales en el 50% de
los casos y habitualmente corresponden a un exudado sanguinolento con glucosa y pH normales. El
síndrome responde a AINE y esteroides.

La uremia se complica a menudo con una serositis generalizada y se puede producir un derrame pleural
exudativo con pleuritis fibrinosa. El líquido puede ser francamente hemático y suele contener escasas
células, generalmente mononucleares. El nivel de creatinina es elevado, pero inferior al sérico, lo que
permite distinguirlo del derrame pleural asociado con obstrucción urinaria y acúmulo retroperitoneal de
orina.

La exposición al asbesto produce un derrame pleural benigno en un 3% de los trabajadores del

asbesto tras un período de latencia cuya duración oscila entre 5 y >30 años. Los pacientes pueden estar
asintomáticos o presentar dolor torácico. Los derrames suelen ser unilaterales, de tamaño pequeño a
moderado. Son frecuentes las placas pleurales, en general no calcificadas, y en la mitad de los casos
hay evidencias de lesión parenquimatosa. El derrame es un exudado, que puede ser sanguinolento. El
recuento de leucocitos puede llegar a 25.000/ml, con un recuento diferencial variable y numerosos
eosinófilos. El diagnóstico es de exclusión, sobre todo con el mesotelioma y el carcinoma metastásico.

El SIDA causa un derrame pleural (generalmente un exudado) en <2% de los pacientes. Los derrames
pueden ser paraneumónicos o deberse a empiema, neumonías por Pneumocystis carinii o sarcoma de
Kaposi. Los principios del tratamiento son parecidos en estos pacientes y en los que conservan una
inmunidad normal.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los síntomas más frecuentes son dolor pleurítico y disnea, aunque muchos derrames pleurales son
asintomáticos y se descubren en el curso de una exploración física o en una placa de tórax. La
exploración física puede demostrar matidez a la percusión, reducción de la movilidad del hemitórax,
ausencia de frémito táctil y ausencia o disminución de los sonidos respiratorios. A pesar de una extensa
valoración diagnóstica, la etiología del derrame no se puede establecer en un 20% de los casos.

La radiografía de tórax se considera la forma más precisa de confirmar los hallazgos físicos y
demostrar la presencia de derrame pleural. Cuando no existen adherencias entre la pleura visceral y la
parietal, el líquido se acumula en la zona más declive del tórax. La retracción elástica del pulmón hace
que el margen superior del líquido adopte forma de menisco. Cuando el paciente está de pie, la cantidad
mínima de líquido que se puede detectar va de 200 a 500 ml; sin embargo, en decúbito lateral se pueden
detectar <100 ml de líquido con facilidad. Los derrames pleurales de gran tamaño pueden producir la
opacificación completa del hemitórax, con desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. Las
adherencias entre la pleura visceral y parietal producen colecciones atípicas tabicadas. Las tabicaciones
en las cisuras horizontal u oblicua pueden confundirse con un tumor intrapulmonar y se denominan
«tumores evanescentes». La obliteración del ángulo costofrénico suele indicar una reacción fibrosa
cicatrizal, que puede persistir aunque la curación sea completa. Las placas pleurales producidas por la
exposición al asbesto se presentan como zonas de la pleura engrosadas, que en ocasiones se calcifican
y que se suelen localizar en los 2/3 inferiores del tórax.

La TC resulta útil para valorar la patología pulmonar asociada en los pacientes con enfermedad pleural
extensa. Debajo de un derrame pleural tabicado se puede reconocer un absceso pulmonar, una
neumonía o la sombra de un carcinoma broncogénico. Se puede distinguir un absceso pulmonar de un
empiema con fístula broncopulmonar y con un nivel hidroaéreo. Las placas pleurales se diferencian
fácilmente de las lesiones parenquimatosas y las densidades pleurales del mesotelioma se identifican
con facilidad. Los derrames pleurales tabicados se observan con facilidad en la TC. La RM no está
indicada.

La ecografía también puede identificar y localizar un derrame pleural tabicado, que carece de ecos, a
diferencia del pulmón y de la pared torácica. En los casos difíciles se puede marcar la pared torácica y
realizar la toracocentesis en la sala de ecografía.

La toracocentesis (v. cap. 65) se debe realizar casi siempre para confirmar la presencia de líquido y
determinar sus características. El líquido puede ser amarillo claro (seroso), lechoso (quiloso),
sanguinolento (serosanguinolento), francamente hemorrágico (sanguíneo) o traslúcido u opaco y espeso
(purulento). Se deben obtener muestras para estudios microbiológicos, químicos y citológicos (para
estos últimos se emplean tubos con heparina incorporada, a razón de 3 U/ml de líquido). Después de la
toracocentesis se debe estudiar una muestra de sedimento del líquido pleural teñida con Gram al
microscopio para buscar bacterias y hongos. Los cultivos para anaerobios se deben enviar a un
laboratorio en medios de transporte especiales o en una jeringa cubierta.

Los exudados muestran al menos una de las siguientes características: 1) cociente proteína
líquido/suero >0,5 con proteínas en el líquido >3,0 g/dl; 2) cociente LDH líquido pleural/suero >0,6, y 3)
LDH en el líquido pleural >2/3 del límite superior de la normalidad en suero. Los trasudados no cumplen
ninguno de estos criterios; suelen ser claros o de color pajizo, aunque pueden ser sanguinolentos, con
un recuento de hematíes >10.000/ml. El recuento leucocitario suele ser <1.000/ml, aunque puede llegar
a ser de 1.000 a 10.000/ml en el 20% de los trasudados. El nivel de glucosa es parecido al sérico.

El líquido sanguinolento tiene escasa significación diagnóstica, ya que >15% de los trasudados y >40%
de los exudados son sanguinolentos con recuentos de hematíes entre 5.000 y 100.000/ml. Sólo se
necesitan de 5.000 a 10.000/ml para que el derrame sea rojizo y sólo se precisa 1 ml de sangre para
conseguir que 500 ml de derrame pleural sean sanguinolentos. Los derrames francamente hemorrágicos
tienen >100.000 hematíes/ml; un derrame hemático sugiere traumatismo, tumor maligno o infarto
pulmonar. Un hematócrito superior al 50% en el derrame pleural hemorrágico indica un hemotórax.

Si las defensas corporales no consiguen controlar la infección en un paciente con neumonía y derrame
paraneumónico, aumenta el número de bacterias y polinucleares y el líquido se convierte en purulento. El
resultado es el consiguiente empiema de tórax(exudado purulento en el espacio pleural). Los líquidos
con >100.000 neutrófilos/ml, la presencia de bacterias en el Gram y pH <7,2 se consideran
característicos de empiema, aunque el líquido no sea claramente purulento. La mayoría de los empiemas
son producidos por bacterias anaerobias. El empiema se puede deber a la contaminación del espacio
pleural por rotura de un absceso pulmonar (v. cap. 74). Una fístula broncopulmonar puede complicar el
proceso; estas fístulas se producen por el drenaje interno de un empiema. El empiema puede ser la
secuela de una herida penetrante, de una toracotomía, de una infección por un absceso
subdiafragmático o hepático o por rotura de una víscera (p. ej., esófago).

Se deben realizar recuentos celulares en los líquidos claros o turbios. El predominio de leucocitos
polinucleares sugiere una neumonía asociada y un derrame paraneumónico, que suele ser estéril incluso
en casos de neumonías bacterianas. En los estadios precoces de una infección bacteriana, el líquido no
es claramente purulento, contiene muchos PMN y se observan bacterias con la tinción de Gram. La
presencia de múltiples linfocitos maduros, sobre todo con escaso componente mesotelial, sugiere una
tbc. En el infarto pulmonar se suele observar una mezcla de linfocitos, PMN y células mesoteliales,
pudiendo ser numerosos los hematíes. La presencia de eosinófilos en el derrame tiene escaso
significado diagnóstico, aunque se produce en pocos casos de derrame maligno o tuberculoso.

Una concentración de glucosa <60 mg/dl (<3,33 m mol/l) en un exudado pleural sugiere tbc, proceso
maligno, derrame paraneumónico o enfermedad reumatoide. En la mayoría de los derrames pleurales
reumatoides, la glucosa es <30 mg/dl (<1,67 m mol/l). Se observan niveles muy elevados de amilasa en
los derrames pleurales asociados con pancreatitis agudas, fístulas pancreaticopleurales crónicas y rotura
esofágica. La amilasa presente en los derrames pleurales por rotura esofágica es de origen salival,
resulta evidente a las pocas horas de la rotura y puede ser clave para el diagnóstico precoz y la cirugía
que permita salvar la vida. En un 10% de los derrames pleurales malignos se produce elevación ligera o
moderada de la amilasa. El pH de los derrames tabicados que complican una neumonía suele ser <7,2.
Estos datos de laboratorio resultan más útiles cuando se combinan con todos los datos clínicos y otra
serie de datos, como las pruebas cutáneas de tuberculina cuando se sospecha derrame pleural por tbc.

Siempre que no esté claro el diagnóstico de derrame pleural de tipo exudativo, se debe realizar una
biopsia con aguja de la pleura parietal con una aguja con gancho de Cope o Abrams (v. Biopsia pleural
con aguja percutánea, cap. 65). Se pueden remitir varios fragmentos de tejido para estudio histológico y
microbiológico. La combinación de estudios microscópicos y cultivo del tejido pleural consigue el
diagnóstico en el 90% de los pacientes con derrame pleural por tbc. Sin embargo, la citología repetida
del derrame pleural resulta preferible a la biopsia en casos de carcinomatosis pleural. En los casos
dudosos se pueden obtener mayores cantidades de tejido pleural a través de una pequeña incisión de
toracotomía (biopsia pleural abierta). Por ejemplo, suele resultar imposible realizar el diagnóstico de
mesotelioma pleural en el material de la biopsia por aguja y se necesita más tejido, como el obtenido con
una biopsia pleural abierta. Sustituir el líquido por aire y realizar una biopsia asistida por vídeo se
considera un procedimiento comparable. Sin embargo, incluso con estos procedimientos más cruentos,
la etiología del derrame pleural puede seguir siendo desconocida.

El derrame pleural complica muchas enfermedades pulmonares. Un clínico debe decidir si enfocar los
estudios diagnósticos en el pulmón, el espacio pleural o en ambos. Si los hallazgos clínicos o
radiológicos sugieren la presencia de una enfermedad pulmonar, el foco de atención inicial deben ser los
pulmones, debiendo realizar una fibrobroncoscopia en fases iniciales de la valoración. A no ser que
exista una enfermedad pulmonar evidente, es poco probable que la broncoscopia ponga de manifiesto la
etiología del derrame pleural. Sin embargo, siempre se debe hacer antes de considerar que la etiología
del mismo es desconocida.

Tratamiento

La toracocentesis suele aliviar de forma espectacular la disnea por un derrame importante. Dado que se
produce colapso cardiovascular (en pocos casos) cuando se extrae líquido con demasiada rapidez, se
debe limitar dicha extracción a 1.200 a 1.500 ml cada vez. La toracocentesis se puede complicar con un
neumotórax si se pincha la pleura visceral o si se escapa el aire hacia el espacio pleural (cuya presión es
inferior a la atmosférica), como resultado de la pérdida de continuidad del sistema de toracocentesis.

Las infecciones indolentes del espacio pleural deben ser tratadas con un ciclo prolongado de antibióticos
(v. Profilaxis y Tratamiento en Tuberculosis, cap. 157). El líquido pleural se reabsorbe generalmente de
forma espontánea.

El empiema se trata con dosis altas de antibióticos parenterales y drenaje. Una o dos aspiraciones con
aguja diarias pueden ser suficientes en las colecciones pequeñas con escaso pus, aunque generalmente
son preferibles los sistemas de toracostomía con tubo sellado con agua. Cuando la cavidad del empiema
se reviste de una corteza o un exudado gruesos y organizados, puede resultar necesario un drenaje
abierto en semanas o meses a través de una resección costal o de un tubo intercostal. Si el pulmón se
colapsa parcialmente por una corteza gruesa o si el empiema aparece tabicado, la descorticación
quirúrgica mediante toracotomía o VATS resulta la mejor forma de expandir el pulmón y obliterar el
espacio. La descorticación de un empiema tabicado se debe realizar en las primeras 3 a 6 sem de la
enfermedad. La cirugía puede resultar necesaria en los casos de fístula broncopulmonar como
complicación de un empiema.

El tratamiento del derrame pleural debido a implantes pleurales malignos suele resultar difícil.
Generalmente el líquido se acumula de nuevo una vez drenado el tórax, sobre todo si el tratamiento
antineoplásico sistémico no ha resultado adecuado. Cuando se reacumula el líquido, el tratamiento de
elección es la pleurodesis: el pulmón se reexpande mediante una toracostomía con tubo, seguida de la
instilación de un agente esclerosante, como talco libre de asbesto o doxiciclina, un derivado de la
tetraciclina. El resultado de este tratamiento es una intensa pleuritis que oblitera el espacio pleural e
impide la reacumulación del líquido.

En caso de hemotórax suele bastar con un drenaje con tubo sellado con agua, siempre que se haya
interrumpido la hemorragia. Se pueden instilar enzimas fibrinolíticas (estreptocinasa-estreptodornasa o
urocinasa) a través del tubo de drenaje intercostal para lisar las adherencias fibrosas si el derrame se
tabica, pero puede ser necesaria la toracotomía con decorticación para volver a expandir el pulmón y
obliterar el espacio pleural.

El tratamiento del quilotórax intenta corregir la causa subyacente de la lesión ductal.

FIBROSIS Y CALCIFICACIÓN PLEURAL

La fibrosis de la pleura se puede producir cuando se cura la inflamación. Incluso en casos de inflamación
prolongada o grave, sólo suele producirse un mínimo tejido cicatrizal después de la curación completa,
aunque el pulmón puede quedar en ocasiones atrapado en el seno de una gruesa capa de fibrosis que
limita la movilidad torácica, retrae el mediastino hacia el lado afectado y altera la función pulmonar.
Puede resultar imposible distinguir el engrosamiento pleural localizado de la presencia de derrame
pleural tabicado, salvo con una toracocentesis, aunque es posible que se produzcan diferencias
características con ecografía y TC. Se debe reducir al mínimo la fibrosis mediante tratamiento precoz de
la enfermedad pleural asociada.

La calcificación pleural se presenta habitualmente como placas irregulares, focales, generalmente

fenestradas, sobre las superficies costales después de una hemorragia o infección intrapleural, aunque
con frecuencia no existen antecedentes de lesión pleural aguda. La fibrosis pleural focal en forma de
placas, en ocasiones con calcificación, se produce 20 años o más después de la exposición al asbesto y
suele afectar a la pleura diafragmática; este hallazgo puede ser la única evidencia de una exposición
relativamente breve y de baja intensidad a fibras de asbesto inhaladas.

NEUMOTÓRAX

Presencia de aire libre entre las pleuras visceral y parietal.

Etiología y fisiopatología

Neumotórax traumático. En condiciones normales, la presión en el espacio pleural es menor que la

atmosférica por la retracción elástica del pulmón. Después de un traumatismo se produce entrada de
aire al espacio pleural por varios mecanismos. Se origina un neumotórax abierto cuando una herida
penetrante torácica produce una comunicación persistente entre el exterior y el espacio pleural que
permite la entrada de aire al espacio pleural y determina el colapso pulmonar. En el neumotórax cerrado,
la pared torácica puede permanecer cerrada de forma hermética al aire tras la penetración (por aguja de
toracocentesis, catéter percutáneo de la vena central a través de las venas subclavias, costilla fracturada
o cuchillo) o puede seguir produciéndose entrada de aire al espacio pleural (cuando se rompe una
costilla). El aire también puede salir por un bronquio roto o por una perforación esofágica hacia el
mediastino y después al espacio pleural. La tbc activa u otros granulomas infecciosos pueden producir
(en pocas ocasiones) un neumotórax cuando una cavidad perfora el espacio pleural. El barotrauma es
otra causa importante de neumomediastino y neumotórax en los pacientes con ventilación mecánica, que
se suele producir en el síndrome de distrés respiratorio del adulto, sobre todo en pacientes que
necesitan elevadas presiones inspiratorias o presión positiva al final de la espiración.

Neumotórax espontáneo. El aire entra en el espacio pleural sin antecedentes traumáticos. La mayoría
de los neumotórax espontáneos se originan sin que se haya producido agotamiento físico. Algunos
ocurren mientras se practica submarinismo o vuelo a grandes alturas, posiblemente por modificaciones
en la presión ambiental que se transmiten de forma desigual a distintas partes del pulmón.

El neumotórax espontáneo se denomina simple cuando se produce en una persona previamente sana.
Se suele deber a la rotura de una bulla pequeña, localizada, generalmente apical. Se puede producir
como complicación de una pérdida de aire intersticial con neumomediastino, que puede ser espontánea.
La incidencia es máxima en varones altos <40 años y el pronóstico es excelente.

El neumotórax espontáneo se denomina complicado cuando afecta a una persona con una neumopatía
extensa subyacente. Se suele relacionar con la rotura de una bulla en un paciente con enfisema
generalizado y se trata de un proceso de personas de mediana edad o ancianos. También puede afectar
a personas con neumopatías crónicas, como asma, granuloma eosinófilo, absceso pulmonar con fístula
broncopulmonar y empiema y fibrosis quística. Dada la existencia de una broncopatía asociada, las
alteraciones fisiológicas son de mucha mayor importancia y el pronóstico es mucho peor que en el
neumotórax espontáneo simple.
Neumotórax a tensión (presión positiva). Un mecanismo de válvula en una fístula broncopleural
permite la entrada de aire al espacio pleural, impidiendo su salida, lo que hace que la presión en dicho
espacio supere la presión atmosférica. La consecuencia de este mecanismo es el colapso pulmonar con
desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, que puede determinar un grave compromiso
de la función cardíaca y pulmonar.

Neumotórax inducido. Se puede emplear aire para sustituir al líquido antes de una toracoscopia o, en
menos casos, para visualizar mejor radiológicamente las masas o estructuras intratorácicas.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los síntomas van desde una alteración mínima a disnea grave, shock e insuficiencia respiratoria con
colapso circulatorio que comprometen la vida. En un principio se produce dolor torácico agudo, con
disnea y, en ocasiones, tos seca. El dolor se puede referir al hombro correspondiente, atravesar el tórax
o dirigirse hacia el abdomen y puede recordar a un IM agudo o un abdomen agudo. Los síntomas suelen
ser menos intensos en los neumotórax de desarrollo lento y desaparecen generalmente cuando se
produce la adaptación a las alteraciones fisiológicas.

Una colección de aire pequeña puede no causar signos físicos detectables o sólo una ligera disminución
de los sonidos vocales o respiratorios. Un neumotórax de gran tamaño o a tensión determina una
reducción en la movilidad de la caja torácica del lado afectado, timpanismo a la percusión y una
disminución o ausencia de los frémitos táctiles. Se puede detectar el desplazamiento del mediastino por
el desplazamiento de la matidez cardíaca y del latido apical hacia el lado contrario al afectado. Los
sonidos respiratorios están muy disminuidos o ausentes. La hipoxemia es mínima o falta en el
neumotórax espontáneo simple, pero puede ser grave y asociarse con hipercapnia en el neumotórax
complicado.

La radiología de tórax muestra habitualmente aire sin marcas pulmonares periféricas lateralmente,
limitado por un reborde agudo de pleura visceral, con marcas pulmonares en la zona medial, que indican
la posición del pulmón colapsado. Un neumotórax pequeño puede pasar desapercibido en una
radiografía en inspiración convencional, pero resulta evidente en una radiografía en espiración porque el
tamaño y la densidad pulmonar (no la del espacio aéreo pleural) se modifican durante la espiración. El
mediastino se desplaza hacia el lado contralateral, sobre todo en casos de neumotórax grandes. El
diagnóstico diferencial se plantea con las bullas enfisematosas, los abscesos pulmonares grandes y las
herniaciones del estómago, el colon o, con menos frecuencia, el intestino delgado a través del diafragma.
En los pacientes con ventilación mecánica por síndrome de distrés respiratorio del adulto, el neumotórax
se puede desarrollar de manera sutil en forma tabicada en la zona subpulmonar o paracardíaca. La
presencia de aire intersticial en el pulmón y de neumomediastino pueden preceder al desarrollo de
neumotórax.

Pronóstico y tratamiento

Un neumotórax espontáneo pequeño no necesita tratamiento especial, ya que el aire se reabsorbe en

pocos días. La absorción completa de un espacio aéreo de mayor tamaño puede tardar de 2 a 4 sem,
tiempo durante el cual resulta difícil saber si se ha cerrado el orificio pleural y si se va a producir derrame
pleural con exudado fibrinoso epipleural. Se puede acortar el curso del proceso aspirando el aire a través
de una pequeño catéter. Si la aspiración no tiene éxito, se debe introducir un tubo de tórax con drenaje
sellado o con una válvula de una vía.

Tanto en el neumotórax espontáneo como en el traumático, la zona de salida del aire se suele cerrar y
curar con rapidez cuando se produce el colapso inicial del pulmón. La reexpansión del pulmón también
puede facilitar el sellado de la zona de pérdida de aire por la sínfisis entre la pleura visceral y parietal. Si
se sigue escapando el aire, se puede emplear un tubo de tórax con aspiración para conseguir expandir
el pulmón con rapidez. El edema pulmonar por reexpansión se considera un riesgo tras realizar
aspiración, sobre todo en casos de neumotórax grandes o de larga evolución y cuando se emplean
presiones de aspiración elevadas. Si existe una fístula grande y persistente o si el neumotórax se limita,
puede ser necesario resecar la fístula o el segmento del pulmón. Se puede emplear un agente
esclerosante, como doxiciclina o talco intrapleurales, para los neumotórax recidivantes o persistentes en
pacientes de riesgo para una toracotomía (pacientes con enfisema o fibrosis quística).

En el neumotórax a tensión, la extracción rápida del aire puede salvar la vida del paciente. Se puede
extraer el aire sencillamente insertando una aguja de 19G o mayor en el tórax unida a través de una llave
de tres pasos con una jeringa grande. La aguja se puede insertar por la parte anterior o lateral sobre una
zona sin ruidos respiratorios y con aumento del tono a la percusión. Si hay tiempo de realizar una
radiografía, se deben evitar los lugares en los que el pulmón esté unido a la pared torácica mediante
adherencias. El aire es extraído del espacio pleural a una jeringa y, de forma alternativa, expulsado hacia
la atmósfera. Esta maniobra se repite hasta que se pueda colocar un tubo de toracostomía con el
sistema de drenaje hermético adecuado. También se puede emplear una válvula unidireccional unida a
una sonda para extraer el aire pleural.

El neumotórax recidivante puede determinar una incapacidad grave a los enfermos. Suele estar indicada
la cirugía en los pacientes que han tenido dos neumotórax espontáneos del mismo lado, siendo los
procedimientos preferidos la toracotomía (en la que se cosen o extirpan las bullas y se forman
adherencias pleurales frotándola con una gasa) o, en caso de enfermedad bullosa amplia, una
pleurectomía parietal. Estos procedimientos se pueden realizar mediante un toracoscopio asistido con
vídeo.
81 / TUMORES PULMONARES

Los tumores pulmonares pueden ser procesos benignos o malignos primarios o metástasis de cánceres
primarios de otros muchos órganos o tejidos. Los tumores pulmonares primarios incluyen el carcinoma
broncogénico (el tipo más frecuente de carcinoma pulmonar), el carcinoide bronquial y otra serie de
tumores menos frecuentes.

El carcinoide bronquial (antes denominado adenoma bronquial) puede ser benigno o maligno y su
incidencia es similar en ambos sexos. Su curso es prolongado. La parte endobronquial del tumor puede
obstruir la luz de los bronquios principales y con frecuencia se producen hemorragias en la mucosa que
los recubre. Son frecuentes la neumonía recidivante en la misma zona del pulmón y el dolor pleural
localizado. Las metástasis son infrecuentes, pero se pueden producir en ganglios linfáticos regionales.

Otros tumores pulmonares primarios menos frecuentes son el hamartoma condromatoso (benigno), el
linfoma solitario y el sarcoma (maligno). En ocasiones los pulmones se ven afectados por linfomas
multifocales.

Las metástasis pulmonares se suelen originar en carcinomas primarios de mama, colon, próstata, riñón,
tiroides, estómago, cérvix, recto, testículo y hueso y en melanomas.

CARCINOMA BRONCOGÉNICO

Tumor primario pulmonar de alta malignidad, que representa la mayor parte de los casos de cáncer de
pulmón y que tiene muy mal pronóstico.

El carcinoma broncogénico representa >90% de los cánceres de pulmón. Se trata del segundo tumor
más frecuente en varones (13%) y el tercero en mujeres (13%). Se trata de la causa de muerte más
frecuente en varones (32%) y mujeres (25%) y parece que su incidencia está aumentando con mayor
rapidez en éstas. Se produce con mayor frecuencia entre los 45 y los 70 años.

Etiología

El tabaco se considera la causa más importante de carcinoma broncogénico, que produce >90% de los
casos en varones y >80% de los casos en mujeres; se puede atribuir un 87% de todos los cánceres de
pulmón a la exposición al tabaco. Se produce una importante relación dosis-respuesta para los tres tipos
más frecuentes de carcinoma broncogénico: el epidermoide, el de células pequeñas y el
adenocarcinoma; la pendiente de la curva es más empinada en el caso del carcinoma de células
pequeñas y más baja en el caso del adenocarcinoma. Los estudios epidemiológicos recientes apoyan los
datos previos que indicaban que el abandono del tabaco puede posponer el desarrollo del cáncer y
reducir el riesgo de determinados tipos histológicos del mismo. Un pequeño porcentaje de los cánceres
de pulmón (15% en varones y 5% en mujeres) se relacionan con agentes del ambiente laboral, cuyo
efecto se superpone en numerosos casos con el tabaco: asbesto, radiaciones, arsénico, cromatos,
níquel, clorometiléter, gas mostaza (guerra química) y emisiones de los hornos de cocina. Se ignora la
importancia exacta de la contaminación atmosférica. La exposición doméstica al gas radón se
consideraba importante en un pequeño porcentaje de casos, pero un estudio de gran tamaño de casos
controles agrupados realizado en Finlandia no demostró un aumento en el riesgo de cáncer por
exposición al radón en los domicilios.

En ocasiones, los carcinomas broncogénicos, sobre todo los adenocarcinomas y el carcinoma

bronquioloalveolar, se relacionan con las cicatrices pulmonares. En la actualidad se considera que el
daño del ADN, la activación de los oncogenes celulares y la estimulación de los factores de crecimiento
tienen una importancia capital en la fisiopatología del carcinoma pulmonar.

Anatomía patológica
Se suelen distinguir 4 tipos histológicos fundamentales de carcinoma broncogénico: el epidermoide o
escamoso, que se origina generalmente en los bronquios principales y se extiende de forma directa y
hacia los ganglios linfáticos; el carcinoma indiferenciado de células pequeñas, que suele producir
metástasis hematógenas de forma precoz; el carcinoma indiferenciado de células grandes, que se
disemina en general por vía hematógena, y el adenocarcinoma, que suele localizarse en la periferia y
diseminarse por vía hematógena. Todos los tipos se diseminan con frecuencia por vía linfática.

El carcinoma bronquioloalveolar, un subtipo de adenocarcinoma, produce consolidación de los

espacios aéreos y no suele extenderse fuera del pulmón. Aunque existe una forma solitaria, este
carcinoma se suele distinguir de otros tipos de carcinoma broncogénico en su origen multifocal.

Síntomas y signos

Las manifestaciones dependen de la localización y del tipo de tumor, así como de su forma de
diseminación. Dado que la mayor parte de los carcinomas broncogénicos son endobronquiales, los
pacientes presentan de forma característica tos, asociada con hemoptisis o no. En los pacientes con
bronquitis crónica, un aumento en la intensidad y la intratabilidad de una tos preexistente deben sugerir
una neoplasia. El esputo originado en un tumor bronquial ulcerado no suele ser excesivo (aunque en
algunos casos de carcinoma bronquioloalveolar se puede producir un esputo acuoso y abundante), pero
contiene exudado inflamatorio y suele ser hemoptoico. La hemoptisis es poco frecuente en el carcinoma
de células pequeñas. La hemorragia franca es poco frecuente y sugiere la invasión de los vasos
sanguíneos de gran calibre. El estrechamiento de los bronquios puede producir atrapamiento aéreo con
sibilancias localizadas y suele causar atelectasias, con desplazamiento ipsilateral del mediastino, menor
expansión, matidez a la percusión y pérdida de los sonidos respiratorios. La infección de un pulmón
obstruido produce fiebre, dolor torácico y pérdida de peso. Un dolor torácico persistente sugiere invasión
neoplásica de la pared torácica. Los tumores nodulares periféricos son asintomáticos hasta que invaden
la pleura o la pared torácica, produciendo dolor, o hasta que producen metástasis a distancia. Los
síntomas tardíos incluyen fatiga, debilidad, menor actividad, empeoramiento de la tos, disnea, menor
apetito, pérdida de peso y dolor. Son frecuentes los derrames serosanguinolentos malignos, que en
general son de gran tamaño y recidivantes.

El síndrome de Horner (por invasión de los nervios simpáticos torácicos cervicales) cursa con
enoftalmos, miosis, ptosis y anhidrosis facial ipsilateral. El síndrome de Pancoast (por infiltración del
plexo braquial y de las costillas y las vértebras adyacentes) cursa con dolor, tumefacción y debilidad del
brazo afectado. Ambos síndromes pueden coexistir.

Un tumor se puede extender directamente al esófago, produciendo su obstrucción, complicada a veces

con una fístula. La invasión del nervio frénico causa generalmente parálisis diafragmática. Las
características clínicas de la afectación cardíaca incluyen arritmias, cardiomegalia y derrame pericárdico.
La obstrucción de la vena cava superior y la parálisis del nervio recurrente laríngeo izquierdo (que
produce ronquera) se deben a la extensión directa del tumor o a la afectación de los ganglios linfáticos
regionales por el mismo.

En el síndrome de vena cava superior, la obstrucción del drenaje venoso determina la dilatación de las
venas colaterales de la parte superior del tórax y el cuello; edema y plétora en la cara, el cuello y la parte
superior del torso, incluidas las mamas; sufusiones y edema en la conjuntiva; disnea en supino, y
síntomas del SNC (cefalea, distorsión visual, alteraciones en la conciencia). Aunque se trata de una
situación clínica dramática, este síndrome debe tratarse con rapidez, aunque no constituye una
emergencia. Resulta muy importante llegar a un diagnóstico histológico de una masa mediastínica no
diagnosticada.

La diseminación intrapulmonar de un carcinoma primario o secundario produce linfangitis carcinomatosa

con cor pulmonale subagudo, hipoxemia progresiva y disnea grave. Son frecuentes las metástasis
nodulares hematógenas secundarias dentro de los pulmones, pero la invasión bronquial secundaria es
poco habitual. Es frecuente la diseminación metastásica por vía hematógena a las suprarrenales, el
hígado, el cerebro y el hueso, que se puede producir de forma temprana causando síntomas en estas
localizaciones antes de que existan síntomas pulmonares.

Los síndromes paraneoplásicos de los carcinomas de pulmón, que son numerosos, se producen fuera
de los pulmones y corresponden a los efectos a distancia del tumor (v. tabla 81-1). Causan alteraciones
metabólicas y neuromusculares no relacionadas con el tumor primario ni con metástasis. Pueden ser el
primer signo del tumor o de sus recidivas, aunque no indican necesariamente que un tumor se ha
extendido fuera del tórax. En la osteoartropatía pulmonar hipertrófica (la mejor conocida) se producen
acropaquías en los dedos de pies y manos y elevación perióstica de la porción distal de los huesos
largos. Se pueden afectar todas las zonas del sistema nervioso, observándose sobre todo encefalopatía,
degeneración subaguda del cerebelo, encefalomielitis, síndrome de Eaton-Lambert ( v. cap. 177) y
neuropatía periférica (v. cap. 183). Se pueden producir polimiositis y dermatomiositis o síndromes
metabólicos por la producción excesiva de determinadas sustancias con actividad hormonal (v. cap. 10).
Los carcinomas de células pequeñas pueden secretar ACTH ectópica, produciendo síndrome de
Cushing, o ADH, que causa retención de agua con hiponatremia, y también se acompañan de síndrome
carcinoide (enrojecimiento, sibilancias, diarrea y lesiones valvulares cardíacas). Los carcinomas
escamosos puede secretar sustancias parecidas a la hormona paratiroidea que producen hipercalcemia.
Otros síndromes endocrinos asociados con los carcinomas primarios de pulmón incluyen la
ginecomastia, la hiperglucemia, la tirotoxicosis y la pigmentación cutánea. También se han descrito
cuadros hematológicos, incluida la púrpura trombocitopénica, las reacciones leucemoides, la anemia por
mieloptisis, la policitemia y la trombosis marántica.

Diagnóstico

Las principales fuentes de información diagnóstica son la historia, que permite sospechar un tumor y
aporta datos para intentar localizarlo, y la radiología de tórax, que muestra la lesión, su localización y sus
efectos anatómicos. Sin embargo, los estudios a gran escala realizados en varios centros oncológicos no
han demostrado la utilidad de los estudios de detección selectiva del cáncer de pulmón empleando la
radiología de tórax y el análisis del esputo, ya que, aunque en ocasiones se detectaron cánceres de
forma más precoz con estos métodos, dicha detección precoz no modificó la supervivencia global de los
pacientes.

Cuando se sospecha un cáncer de pulmón, el paso posterior a la radiografía de tórax es conseguir

muestras de tejido para estudio histológico. La exploración física suele ser inespecífica. En ocasiones se
encuentran signos de enfermedad metastásica (aumento de tamaño de los ganglios linfáticos o del
hígado). Otras manifestaciones extrapulmonares ya se han comentado en detalle antes. Los patrones
radiológicos dependen de la zona afectada.

En los pacientes asintomáticos se suele reconocer una masa nodular periférica en la radiografía. Las
lesiones no se pueden detectar cuando miden <5 a 6 mm de diámetro. Las radiografías previas son
útiles para determinar el crecimiento. Cuando los nódulos son de menor tamaño, una radiografía
sobrepenetrada o una TC torácica puede demostrar calcificaciones; la calcificación debe ser más que un
moteado para poder diagnosticar un tumor benigno o un proceso granulomatoso crónico y excluir un
cáncer. La TC puede demostrar también lesiones pequeñas invisibles con otras técnicas y puede resultar
útil en el estadiaje al indicar si existen metástasis ganglionares o no. En ocasiones se necesita una RM
del tórax, útil para valorar la extensión a la pared torácica o a las vértebras de un tumor apical de
Pancoast.

En los pacientes asintomáticos, la radiografía de tórax puede demostrar el estrechamiento y la

irregularidad bronquiales, la infiltración del parénquima o atelectasias. La cavitación puede ser visible en
una zona obstruida o en un tumor periférico. El enfisema obstructivo no es frecuente. En pocos casos, la
radiografía muestra zonas de infiltración u obstrucción en lóbulos separados que no se pueden explicar
por un solo foco neoplásico, sino que se deben a la permeación difusa de los linfáticos submucosos del
árbol bronquial. Los tumores infiltrantes o periféricos se suelen acompañar de derrame pleural; el estudio
citológico de los derrames pleurales o la biopsia pleural pueden ayudar en el diagnóstico. En pocas
ocasiones el esputo contiene células malignas cuando no existe un foco demostrable de enfermedad.

La utilización de la RM torácica es experimental en el diagnóstico de cáncer y en su tratamiento. La RM

aporta una definición más exacta de los planos tisulares antes de la resección quirúrgica de un cáncer de
pulmón.

Se utiliza la broncoscopia para visualizar y biopsiar los tumores bronquiales. Cuando se emplea un
broncoscopio rígido, el campo visual se limita a los bronquios principales y sus ramas más grandes, pero
este sistema permite determinar de forma eficaz la extensión del tumor con biopsias de carina y
aleatorizadas, y también permite observar la resistencia ejercida por las masas extrabronquiales.
Cuando se emplea un fibrobroncoscopio flexible, se pueden explorar los bronquios subsegmentarios
para demostrar y obtener muestras de los tumoress mediante lavados, cepillados y toma de biopsias.
Muchos cirujanos realizan una mediastinoscopia preoperatoria para valorar los ganglios hiliares y
mediastínicos, confirmar el diagnóstico y distinguir los tumores operables de los irresecables.

La toracotomía exploradora se necesita en <10% de los casos para realizar el diagnóstico y determinar
la resecabilidad de los tumores de pulmón. Entre sus contraindicaciones destacan las metástasis a
distancia o mediastínicas y la insuficiencia cardiorrespiratoria. La exploración es innecesaria cuando se
han demostrado metástasis en la mediastinoscopia, en la mediastinotomía parasternal (que ha sustituido
en gran medida a la exploración de los ganglios escalenos) o en la biopsia pleural o hepática ( v. cap. 65).
Los ganglios palpables o los nódulos cutáneos metastásicos también aportan material diagnóstico
esencial.

La determinación del estadio en los carcinomas de pulmón resulta útil para establecer el pronóstico y
poder elegir los tratamientos. El estadiaje se puede hacer clínicamente, pero resulta más exacto si
incorpora la información sobre la extensión local y sistémica obtenida con procedimientos como la
toracotomía. La TC puede detectar metástasis cerebrales, hepáticas y suprarrenales. La gammagrafía
con radioisótopos puede indicar afectación esquelética por metástasis. La radiografía ósea convencional
o la RM se suelen emplear para confirmar los hallazgos anómalos con la gammagrafía. Los estudios
citológicos del esputo y de la biopsia pueden establecer de forma directa la presencia de tumor primario
y de metástasis.

El sistema de la TNM (tumor, ganglios [del inglés node] y metástasis) es un sistema de clasificación
estándar del estadio para los carcinomas que no son de células pequeñas (v. Diagnóstico y estadiaje,
cap. 142). El carcinoma de células pequeñas suele haber producido ya metástasis en el momento del
diagnóstico, por lo que se clasifica como limitado (confinado a un hemitórax con afectación o no del
mediastino y de los ganglios supraclaviculares ipsilaterales) o extensos (diseminación fuera de estos
límites).

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial de los nódulos pulmonares se incluyen los cuerpos extraños, la neumomía
no segmentaria y las manifestaciones focales y endobronquiales de la tbc pulmonar, las micosis
sistémicas, las enfermedades autoinmunes y las metástasis originadas en un cáncer primario
extratorácico. Resulta especialmente difícil diagnosticar los nódulos pulmonares solitarios.

Un nódulo pulmonar solitario es una lesión única, cualquiera que sea su tamaño, rodeada por
parénquima pulmonar al menos en 2/3 partes de su circunferencia, que no alcanza el hilio ni el
mediastino ni se asocia con atelectasias o derrame pleural. Entre las causas importantes destacan las
neoplasias, las infecciones y las enfermedades del colágeno vascular. Un 40% de los nódulos
pulmonares solitarios son malignos y un 90% de éstos son carcinomas broncogénicos. Las causas
infecciosas más frecuentes son Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum o Mycobacterium
tuberculosis, según la zona geográfica. Las enfermedades del colágeno más frecuentes son la AR y la
granulomatosis de Wegener.

Los nódulos pulmonares solitarios deben ser evaluados mediante comparación con radiografías previas.
Una lesión que no haya crecido en 2 años sugiere un carácter benigno. La TC permite detectar
calcificaciones (suelen indicar benignidad) y los nódulos asociados.

Para determinar la etiología de las lesiones nuevas o que aumentan de tamaño se necesita un cultivo y
un estudio histológico. Las muestras para cultivo y estudio histológico se pueden obtener mediante
aspiración con aguja transtorácica, biopsia transbronquial, toracoscopia o toracotomía. Sólo se debe
considerar que una lesión es benigna cuando se obtenga un diagnóstico específico.

Los procesos benignos no suelen producir síndrome de vena cava superior (v. más atrás), aunque la tbc,
las infecciones fúngicas, el tiroides retrosternal y los aneurismas de aorta pueden hacerlo. Sin embargo,
este síndrome se suele asociar con tumores malignos, incluidos el linfoma, la enfermedad de Hodgkin, el
carcinoma de células pequeñas, el carcinoma escamoso, los tumores germinales y el cáncer de mama.

Pronóstico y profilaxis

El pronóstico del carcinoma broncogénico es malo. Como media, los pacientes con carcinoma
broncogénico no tratado sobreviven 8 meses; del 10 al 35% de los tumores son resecables, pero la
supervivencia global a los 5 años es del 13%. Cuando los pacientes presentan tumores bien delimitados
de crecimiento lento, la supervivencia a los 5 años de la resección oscila entre el 15% para los
carcinomas que no son de células pequeñas en estadio IIIA al 70% para los carcinomas que no sean de
células pequeñas en estadio I. Los mejores resultados se obtienen en los pacientes con lesiones
nodulares periféricas tratadas mediante lobectomía. Un 6 a un 12% de los pacientes que sobreviven
desarrollan un segundo tumor pulmonar primario. Como el carcinoma de células pequeñas se suele
haber diseminado siempre en el momento del diagnóstico, generalmente es inoperable. En pocos casos
se puede tratar quirúrgicamente un carcinoma de células pequeñas en estadio precoz, pero como es
probable que recidiven, se recomienda habitualmente el tratamiento adyuvante con cisplatino y
etopósido. Del 25 al 50% de los pacientes con carcinoma de células pequeñas en estadio precoz
desarrollan un segundo tumor pulmonar primario.

La prevención del carcinoma broncogénico se fundamenta en evitar el tabaco y la exposición a

sustancias potencialmente carcinogénicas en el ambiente industrial. Están en desarrollo estudios sobre
la quimioprofilaxis de los segundos carcinomas pulmonares primarios.

Tratamiento

La cirugía es el tratamiento de elección en el carcinoma que no es de células pequeñas en estadios I y

II; los pacientes con tumores en estadios IIIB o IV y derrame pleural maligno no son candidatos a la
cirugía. Los pacientes con tumores T3N0M0 o T3N1M0 (por invasión de la pared torácica) se deben
valorar para resección quirúrgica. Dicha resección se debe realizar cuando no existan
contraindicaciones, sobre todo evidencia de extensión del tumor más allá del pulmón, localización
endobronquial del tumor en estrecha proximidad con la tráquea y asociación con otras enfermedades
graves (coronariopatía o función pulmonar inadecuada en una BNCO). Se debe realizar una TC torácica
y abdominal alta (que incluya el hígado y las suprarrenales) en todos los pacientes en los que se
considere posible la cirugía. Se deben realizar una RM o una TC cerebrales en todos los pacientes
candidatos a la cirugía cuando existan signos o síntomas de alteraciones neurológicas, como parálisis de
pares craneales, cambios en los campos visuales, reducción del nivel de consciencia o deficiencia de
concentración. Se necesita una gammagrafía ósea con radioisótopos cuando el paciente refiere dolor o
molestias óseas o si la fosfatasa alcalina está elevada por un incremento de la fracción ósea.

Los pacientes ancianos no deben ser excluidos de la resección quirúrgica, ya que el cáncer de pulmón
es muy agresivo en ancianos y los pacientes no tratados suelen fallecer en <8 meses, frente a una
expectativa media de vida en Estados Unidos de 11,1 y 14,8 años para varones y mujeres de 70 años,
respectivamente. El factor limitante de la cirugía debe ser el estadio tumoral, no la edad.

Las lesiones centrales endobronquiales suelen exigir una neumonectomía con resección de los ganglios
vecinos para conseguir un plano de seguridad en la división bronquial proximal al tumor. Los tumores
que alcanzan la pared torácica se pueden resecar en bloque; se ha descrito que la radioterapia
preoperatoria es beneficiosa en los pacientes con tumores apicales de Pancoast.

La utilización de quimioterapia neoadyuvante en los carcinomas que no son de células pequeñas en

estadios II, IIIA y IIIB es prometedora. Cuando se administra antes de la cirugía en los estadios II o IIIA y
antes de la radioterapia definitiva en los estadios IIIA o IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir
la carga tumoral de forma significativa y mejorar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia
global. Algunos estudios sobre quimioterapia adyuvante han resultado prometedores, aunque la mezcla
de resultados impide obtener un consenso sobre su utilidad en el carcinoma de células no pequeñas
resecado quirúrgicamente o tratado con radioterapia.

La valoración de la función pulmonar no aporta respuestas concluyentes acerca de la operabilidad,

aunque existen una serie de reglas sencillas sobre la realización de una toracotomía. El médico debe
recordar que la magnitud de la resección sólo se puede determinar en el acto quirúrgico y puede ser
necesaria una neumonectomía. Los criterios funcionales para la misma son un volumen espiratorio
forzado en 1 seg (FEV1) >2 litros y q >50% de la capacidad vital forzada observada más una presión
parcial de CO2 arterial (PaCO 2) normal en reposo. Si no se cumple alguno de estos criterios, se debe
valorar la función pulmonar regional con una gammagrafía de perfusión diferencial cuantitativa (la FEV1
postoperatoria predecible es igual al porcentaje de perfusión en el pulmón no resecado multiplicado por
la FEV1 preoperatoria). Si estos estudios indican que la FEV1 del paciente seguirá siendo >800 ml o >30
a 40% de la FEV1 normal predecible tras la neumonectomía, se puede considerar el riesgo aceptable,
mientras que valores que sean próximos a estos límites reflejarán la progresiva limitación de la actividad
del paciente.

La radioterapia consigue un claro beneficio en el control del dolor óseo, del síndrome de la vena cava
superior en determinados tipos de tumores (v. más adelante), de la compresión medular, de las
metástasis cerebrales, de la hemoptisis y de la obstrucción bronquial. La aplicación postoperatoria de la
radioterapia no parece beneficiosa ni está justificada en los pacientes con carcinoma en estadio I o II. En
ocasiones se realiza radioterapia en lugar de cirugía cuando está contraindicada la toracotomía por
insuficiencia cardiorrespiratoria u otra enfermedad grave. Durante los 3 meses que siguen a la radiación,
los pacientes deben ser vigilados estrechamente en busca de signos radiológicos o clínicos de
neumonitis por radiación (incluidos tos, disnea y fiebre), que se puede controlar administrando 60 mg/d
de prednisona v.o. durante 1 mes y reduciendo posteriormente la dosis. La radioterapia craneal
profiláctica se debe reservar para los pacientes con carcinoma de células pequeñas con una respuesta
completa al tratamiento, ya que reduce el riesgo de metástasis cerebrales, aunque no se ha demostrado
que mejore la supervivencia. La braquiterapia puede resultar eficaz en el tratamiento de las lesiones
endobronquiales y, cuando obstruyen un bronquio principal, ser paliativa.

La quimioterapia con múltiples fármacos, sobre todo cisplatino e inhibidores de la topoisomerasa,

asociada con radioterapia o no, ha mejorado la tasa de supervivencia de la cirugía en los pacientes con
carcinoma de células pequeñas, aunque la curación es poco frecuente (v. tabla 144-1). Se han descrito
mejores resultados con algunos fármacos, aunque todavía se están desarrollando estudios para
determinar la combinación más eficaz de quimioterápicos en el carcinoma broncogénico. La
quimioterapia de los tumores pulmonares que no son de células pequeñas irresecables en estadios IIIA,
IIIB o IV parece mejorar la supervivencia media en 6 a 12 sem como media y puede reducir de forma
eficaz los síntomas de la enfermedad en los pacientes que responden. Entre los fármacos activos frente
a esta enfermedad están los compuestos de platino (cisplatino y carboplatino), los alcaloides de la vinca
(vinorrelbina, vincristina y vinblastina), las taxinas (docetaxel y paclitaxel) y diversos inhibidores de la
topoisomerasa.

Los fármacos broncodilatadores, el O 2, la broncoscopia con láser y la fisioterapia pueden ser necesarios
para tratar la obstrucción aérea. Se administran antibióticos para tratar las infecciones que complican el
proceso.

Las metástasis pulmonares solitarias y, en ocasiones, las múltiples se extirpan tras resecar el tumor
primario, pero la supervivencia a los 5 años es del 10%.

La ansiedad y el dolor persistente son frecuentes en los pacientes con carcinoma de pulmón incurable, y
exigen la administración de narcóticos, sedantes u otros fármacos combinados (v. Dolor tumoral, cap.
167).

Como muchos pacientes con cáncer de pulmón terminal mueren, se debe prever el cuidado terminal ( v.
cap. 294). En los estadios finales se pueden necesitar altas dosis de morfina en goteo i.v. para aliviar la
horrible sensación de falta de aire y el dolor. Los avances en el cuidado paliativo, incluido el desarrollo de
potentes fármacos transdérmicos (como el fentanilo), han mejorado el cuidado terminal, permitiendo que
un número cada vez mayor de pacientes pueda morir en paz en su casa.

Si se realiza el diagnóstico histológico de síndrome de la vena cava superior, el tratamiento consiste

en quimioterapia (en el carcinoma de células pequeñas, el linfoma o los tumores germinales) o
radioterapia (para el cáncer de mama, el escamoso o el linfoma). Cuando el síndrome se debe a un
cáncer de pulmón, los esteroides resultan menos útiles que cuando está producido por otros procesos,
como un linfoma, aunque todavía pueden resultar útiles.

Los tumores bronquiales benignos deben ser resecados quirúrgicamente, dados los efectos adversos de
la localización, la posibilidad de crecimiento y el riesgo de transformación maligna. La mayor parte de los
tumores benignos periféricos no se diagnostican hasta que se resecan tras la exploración quirúrgica.

Se utiliza la broncoscopia para visualizar y biopsiar los tumores bronquiales. Cuando se emplea un
broncoscopio rígido, el campo visual se limita a los bronquios principales y sus ramas más grandes, pero
este sistema permite determinar de forma eficaz la extensión del tumor con biopsias de carina y
aleatorizadas, y también permite observar la resistencia ejercida por las masas extrabronquiales.
Cuando se emplea un fibrobroncoscopio flexible, se pueden explorar los bronquios subsegmentarios
para demostrar y obtener muestras de los tumoress mediante lavados, cepillados y toma de biopsias.
Muchos cirujanos realizan una mediastinoscopia preoperatoria para valorar los ganglios hiliares y
mediastínicos, confirmar el diagnóstico y distinguir los tumores operables de los irresecables.

La toracotomía exploradora se necesita en <10% de los casos para realizar el diagnóstico y determinar
la resecabilidad de los tumores de pulmón. Entre sus contraindicaciones destacan las metástasis a
distancia o mediastínicas y la insuficiencia cardiorrespiratoria. La exploración es innecesaria cuando se
han demostrado metástasis en la mediastinoscopia, en la mediastinotomía parasternal (que ha sustituido
en gran medida a la exploración de los ganglios escalenos) o en la biopsia pleural o hepática ( v. cap. 65).
Los ganglios palpables o los nódulos cutáneos metastásicos también aportan material diagnóstico
esencial.

La determinación del estadio en los carcinomas de pulmón resulta útil para establecer el pronóstico y
poder elegir los tratamientos. El estadiaje se puede hacer clínicamente, pero resulta más exacto si
incorpora la información sobre la extensión local y sistémica obtenida con procedimientos como la
toracotomía. La TC puede detectar metástasis cerebrales, hepáticas y suprarrenales. La gammagrafía
con radioisótopos puede indicar afectación esquelética por metástasis. La radiografía ósea convencional
o la RM se suelen emplear para confirmar los hallazgos anómalos con la gammagrafía. Los estudios
citológicos del esputo y de la biopsia pueden establecer de forma directa la presencia de tumor primario
y de metástasis.

El sistema de la TNM (tumor, ganglios [del inglés node] y metástasis) es un sistema de clasificación
estándar del estadio para los carcinomas que no son de células pequeñas (v. Diagnóstico y estadiaje,
cap. 142). El carcinoma de células pequeñas suele haber producido ya metástasis en el momento del
diagnóstico, por lo que se clasifica como limitado (confinado a un hemitórax con afectación o no del
mediastino y de los ganglios supraclaviculares ipsilaterales) o extensos (diseminación fuera de estos
límites).

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial de los nódulos pulmonares se incluyen los cuerpos extraños, la neumomía
no segmentaria y las manifestaciones focales y endobronquiales de la tbc pulmonar, las micosis
sistémicas, las enfermedades autoinmunes y las metástasis originadas en un cáncer primario
extratorácico. Resulta especialmente difícil diagnosticar los nódulos pulmonares solitarios.

Un nódulo pulmonar solitario es una lesión única, cualquiera que sea su tamaño, rodeada por
parénquima pulmonar al menos en 2/3 partes de su circunferencia, que no alcanza el hilio ni el
mediastino ni se asocia con atelectasias o derrame pleural. Entre las causas importantes destacan las
neoplasias, las infecciones y las enfermedades del colágeno vascular. Un 40% de los nódulos
pulmonares solitarios son malignos y un 90% de éstos son carcinomas broncogénicos. Las causas
infecciosas más frecuentes son Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum o Mycobacterium
tuberculosis, según la zona geográfica. Las enfermedades del colágeno más frecuentes son la AR y la
granulomatosis de Wegener.

Los nódulos pulmonares solitarios deben ser evaluados mediante comparación con radiografías previas.
Una lesión que no haya crecido en 2 años sugiere un carácter benigno. La TC permite detectar
calcificaciones (suelen indicar benignidad) y los nódulos asociados.

Para determinar la etiología de las lesiones nuevas o que aumentan de tamaño se necesita un cultivo y
un estudio histológico. Las muestras para cultivo y estudio histológico se pueden obtener mediante
aspiración con aguja transtorácica, biopsia transbronquial, toracoscopia o toracotomía. Sólo se debe
considerar que una lesión es benigna cuando se obtenga un diagnóstico específico.

Los procesos benignos no suelen producir síndrome de vena cava superior (v. más atrás), aunque la tbc,
las infecciones fúngicas, el tiroides retrosternal y los aneurismas de aorta pueden hacerlo. Sin embargo,
este síndrome se suele asociar con tumores malignos, incluidos el linfoma, la enfermedad de Hodgkin, el
carcinoma de células pequeñas, el carcinoma escamoso, los tumores germinales y el cáncer de mama.

Pronóstico y profilaxis

El pronóstico del carcinoma broncogénico es malo. Como media, los pacientes con carcinoma
broncogénico no tratado sobreviven 8 meses; del 10 al 35% de los tumores son resecables, pero la
supervivencia global a los 5 años es del 13%. Cuando los pacientes presentan tumores bien delimitados
de crecimiento lento, la supervivencia a los 5 años de la resección oscila entre el 15% para los
carcinomas que no son de células pequeñas en estadio IIIA al 70% para los carcinomas que no sean de
células pequeñas en estadio I. Los mejores resultados se obtienen en los pacientes con lesiones
nodulares periféricas tratadas mediante lobectomía. Un 6 a un 12% de los pacientes que sobreviven
desarrollan un segundo tumor pulmonar primario. Como el carcinoma de células pequeñas se suele
haber diseminado siempre en el momento del diagnóstico, generalmente es inoperable. En pocos casos
se puede tratar quirúrgicamente un carcinoma de células pequeñas en estadio precoz, pero como es
probable que recidiven, se recomienda habitualmente el tratamiento adyuvante con cisplatino y
etopósido. Del 25 al 50% de los pacientes con carcinoma de células pequeñas en estadio precoz
desarrollan un segundo tumor pulmonar primario.

La prevención del carcinoma broncogénico se fundamenta en evitar el tabaco y la exposición a

sustancias potencialmente carcinogénicas en el ambiente industrial. Están en desarrollo estudios sobre
la quimioprofilaxis de los segundos carcinomas pulmonares primarios.

Tratamiento

La cirugía es el tratamiento de elección en el carcinoma que no es de células pequeñas en estadios I y

II; los pacientes con tumores en estadios IIIB o IV y derrame pleural maligno no son candidatos a la
cirugía. Los pacientes con tumores T3N0M0 o T3N1M0 (por invasión de la pared torácica) se deben
valorar para resección quirúrgica. Dicha resección se debe realizar cuando no existan
contraindicaciones, sobre todo evidencia de extensión del tumor más allá del pulmón, localización
endobronquial del tumor en estrecha proximidad con la tráquea y asociación con otras enfermedades
graves (coronariopatía o función pulmonar inadecuada en una BNCO). Se debe realizar una TC torácica
y abdominal alta (que incluya el hígado y las suprarrenales) en todos los pacientes en los que se
considere posible la cirugía. Se deben realizar una RM o una TC cerebrales en todos los pacientes
candidatos a la cirugía cuando existan signos o síntomas de alteraciones neurológicas, como parálisis de
pares craneales, cambios en los campos visuales, reducción del nivel de consciencia o deficiencia de
concentración. Se necesita una gammagrafía ósea con radioisótopos cuando el paciente refiere dolor o
molestias óseas o si la fosfatasa alcalina está elevada por un incremento de la fracción ósea.

Los pacientes ancianos no deben ser excluidos de la resección quirúrgica, ya que el cáncer de pulmón
es muy agresivo en ancianos y los pacientes no tratados suelen fallecer en <8 meses, frente a una
expectativa media de vida en Estados Unidos de 11,1 y 14,8 años para varones y mujeres de 70 años,
respectivamente. El factor limitante de la cirugía debe ser el estadio tumoral, no la edad.

Las lesiones centrales endobronquiales suelen exigir una neumonectomía con resección de los ganglios
vecinos para conseguir un plano de seguridad en la división bronquial proximal al tumor. Los tumores
que alcanzan la pared torácica se pueden resecar en bloque; se ha descrito que la radioterapia
preoperatoria es beneficiosa en los pacientes con tumores apicales de Pancoast.

La utilización de quimioterapia neoadyuvante en los carcinomas que no son de células pequeñas en

estadios II, IIIA y IIIB es prometedora. Cuando se administra antes de la cirugía en los estadios II o IIIA y
antes de la radioterapia definitiva en los estadios IIIA o IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir
la carga tumoral de forma significativa y mejorar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia
global. Algunos estudios sobre quimioterapia adyuvante han resultado prometedores, aunque la mezcla
de resultados impide obtener un consenso sobre su utilidad en el carcinoma de células no pequeñas
resecado quirúrgicamente o tratado con radioterapia.

La valoración de la función pulmonar no aporta respuestas concluyentes acerca de la operabilidad,

aunque existen una serie de reglas sencillas sobre la realización de una toracotomía. El médico debe
recordar que la magnitud de la resección sólo se puede determinar en el acto quirúrgico y puede ser
necesaria una neumonectomía. Los criterios funcionales para la misma son un volumen espiratorio
forzado en 1 seg (FEV1) >2 litros y q >50% de la capacidad vital forzada observada más una presión
parcial de CO2 arterial (PaCO 2) normal en reposo. Si no se cumple alguno de estos criterios, se debe
valorar la función pulmonar regional con una gammagrafía de perfusión diferencial cuantitativa (la FEV1
postoperatoria predecible es igual al porcentaje de perfusión en el pulmón no resecado multiplicado por
la FEV1 preoperatoria). Si estos estudios indican que la FEV1 del paciente seguirá siendo >800 ml o >30
a 40% de la FEV1 normal predecible tras la neumonectomía, se puede considerar el riesgo aceptable,
mientras que valores que sean próximos a estos límites reflejarán la progresiva limitación de la actividad
del paciente.

La radioterapia consigue un claro beneficio en el control del dolor óseo, del síndrome de la vena cava
superior en determinados tipos de tumores (v. más adelante), de la compresión medular, de las
metástasis cerebrales, de la hemoptisis y de la obstrucción bronquial. La aplicación postoperatoria de la
radioterapia no parece beneficiosa ni está justificada en los pacientes con carcinoma en estadio I o II. En
ocasiones se realiza radioterapia en lugar de cirugía cuando está contraindicada la toracotomía por
insuficiencia cardiorrespiratoria u otra enfermedad grave. Durante los 3 meses que siguen a la radiación,
los pacientes deben ser vigilados estrechamente en busca de signos radiológicos o clínicos de
neumonitis por radiación (incluidos tos, disnea y fiebre), que se puede controlar administrando 60 mg/d
de prednisona v.o. durante 1 mes y reduciendo posteriormente la dosis. La radioterapia craneal
profiláctica se debe reservar para los pacientes con carcinoma de células pequeñas con una respuesta
completa al tratamiento, ya que reduce el riesgo de metástasis cerebrales, aunque no se ha demostrado
que mejore la supervivencia. La braquiterapia puede resultar eficaz en el tratamiento de las lesiones
endobronquiales y, cuando obstruyen un bronquio principal, ser paliativa.

La quimioterapia con múltiples fármacos, sobre todo cisplatino e inhibidores de la topoisomerasa,

asociada con radioterapia o no, ha mejorado la tasa de supervivencia de la cirugía en los pacientes con
carcinoma de células pequeñas, aunque la curación es poco frecuente (v. tabla 144-1). Se han descrito
mejores resultados con algunos fármacos, aunque todavía se están desarrollando estudios para
determinar la combinación más eficaz de quimioterápicos en el carcinoma broncogénico. La
quimioterapia de los tumores pulmonares que no son de células pequeñas irresecables en estadios IIIA,
IIIB o IV parece mejorar la supervivencia media en 6 a 12 sem como media y puede reducir de forma
eficaz los síntomas de la enfermedad en los pacientes que responden. Entre los fármacos activos frente
a esta enfermedad están los compuestos de platino (cisplatino y carboplatino), los alcaloides de la vinca
(vinorrelbina, vincristina y vinblastina), las taxinas (docetaxel y paclitaxel) y diversos inhibidores de la
topoisomerasa.

Los fármacos broncodilatadores, el O 2, la broncoscopia con láser y la fisioterapia pueden ser necesarios
para tratar la obstrucción aérea. Se administran antibióticos para tratar las infecciones que complican el
proceso.

Las metástasis pulmonares solitarias y, en ocasiones, las múltiples se extirpan tras resecar el tumor
primario, pero la supervivencia a los 5 años es del 10%.

La ansiedad y el dolor persistente son frecuentes en los pacientes con carcinoma de pulmón incurable, y
exigen la administración de narcóticos, sedantes u otros fármacos combinados (v. Dolor tumoral, cap.
167).

Como muchos pacientes con cáncer de pulmón terminal mueren, se debe prever el cuidado terminal ( v.
cap. 294). En los estadios finales se pueden necesitar altas dosis de morfina en goteo i.v. para aliviar la
horrible sensación de falta de aire y el dolor. Los avances en el cuidado paliativo, incluido el desarrollo de
potentes fármacos transdérmicos (como el fentanilo), han mejorado el cuidado terminal, permitiendo que
un número cada vez mayor de pacientes pueda morir en paz en su casa.

Si se realiza el diagnóstico histológico de síndrome de la vena cava superior, el tratamiento consiste

en quimioterapia (en el carcinoma de células pequeñas, el linfoma o los tumores germinales) o
radioterapia (para el cáncer de mama, el escamoso o el linfoma). Cuando el síndrome se debe a un
cáncer de pulmón, los esteroides resultan menos útiles que cuando está producido por otros procesos,
como un linfoma, aunque todavía pueden resultar útiles.

Los tumores bronquiales benignos deben ser resecados quirúrgicamente, dados los efectos adversos de
la localización, la posibilidad de crecimiento y el riesgo de transformación maligna. La mayor parte de los
tumores benignos periféricos no se diagnostican hasta que se resecan tras la exploración quirúrgica.
82 / APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON AFECCIONES DEL OÍDO

Los principales síntomas relacionados con los oídos son la sordera, los acufenos, el vértigo, la otalgia y
la otorrea. Cuando un paciente refiere molestias auditivas, se debe obtener una historia completa y
realizar una exploración física centrada de manera especial en los oídos, la nariz, la nasofaringe y los
senos paranasales. Además, se deben explorar los dientes, la lengua, las amígdalas, la hipofaringe, la
laringe, las glándulas salivales y laarticulación temporomandibular, ya que el dolor originado en estas
estructuras puede referirse a los oídos. Suele estar indicada la obtención de radiografías y TC de los
huesos temporales cuando existan traumatismos, posible fractura de la base del cráneo, perforación de
la membrana timpánica, sordera, vértigo, parálisis facial y otalgia de origen incierto. Es fundamental
determinar la función auditiva y vestibular para realizar un diagnóstico correcto de los pacientes con
alteraciones auditivas.

SORDERA

(V. también Sordera súbita, Sordera producida por ruido y Presbiacusia en el cap. 85 y Deficiencias
auditivas en niños en el cap. 260.)

La sordera producida por una lesión en el conducto auditivo o el oído medio se denomina de
conducción, mientras que la originada por lesiones del oído interno o del VIII par craneal se denomina
neurosensorial. Ambos tipos de sordera pueden diferenciarse mediante el estudio comparativo de los
diversos umbrales de audición a través de la conducción aérea y ósea.

La sordera neurosensorial se puede clasificar a su vez en sensorial (cóclea) o neural (VIII par craneal),
distinción importante porque la segunda suele deberse a tumores potencialmente curables (v.
Diferenciación de la sordera sensorial y neural, más adelante).

MEDICIÓN CLÍNICA DE LA AUDICIÓN

La valoración audiológica mínima debe incluir la determinación de los umbrales de conducción aérea y
ósea, el umbral de recepción y la discriminación del lenguaje, una timpanometría y pruebas de reflejos
acústicos, que incluyan la prueba de deterioro de los reflejos. La información obtenida por medio de
estas técnicas permite determinar si hace falta una mayor diferenciación entre la sordera neural y la
sensorial.

La audición por conducción aérea se valora presentando un estímulo acústico mediante auriculares o
altavoces. Una sordera o elevación del umbral de audición detectada por esta prueba se puede deber a
defectos en cualquier parte del aparato auditivo: pabellón auricular, conducto auditivo, oído medio o
interno, VIII par craneal o vías auditivas centrales.

La audición por conducción ósea se valora colocando una fuente sonora (el vibrador de un audiómetro
o un diapasón) en contacto con la cabeza. El sonido produce una vibración a través del cráneo, que
alcanza las paredes óseas de la cóclea y estimula directamente el oído interno. La audición por
conducción ósea no atraviesa los oídos externo y medio y permite valorar la integridad del oído interno,
del octavo nervio craneal y de las vías auditivas centrales.

Si aumenta el umbral de conducción del aire y el umbral de conducción ósea es normal, la sordera es de
conducción, mientras que si ambos umbrales aumentan por igual es de tipo neurosensorial. Existen
algunas formas de sordera mixtas con componente neurosensorial y de conducción, en las que
aumentan ambos umbrales, aunque el de la conducción aérea es más significativo.

La prueba de Weber para la audición y la prueba de Rinne se emplean para distinguir las sorderas de
conducción de las neurosensoriales. En estas pruebas se utilizan diapasones con 256, 512, 1.024 y
2.048 Hz de frecuencia. En la prueba de Weber se coloca el tallo del diapasón sobre la línea media de
la cabeza y se pide al paciente que indique en qué oído escucha el tono más alto. Cuando el paciente
tiene una sordera de conducción unilateral, escucha el tono más alto en el oído afectado por dicha
sordera, por razones que todavía no se comprenden del todo. Por el contrario, si el paciente padece una
sordera neurosensorial unilateral, escuchará el tono más alto en el oído sano, ya que el diapasón
estimula ambos oídos internos por igual y el paciente percibe el estímulo con el receptor y los nervios
más sensibles y sanos.

La prueba de Rinne compara la audición por conducción aérea y por conducción ósea. Se coloca el tallo
del diapasón en contacto con la apófisis mastoides (para la conducción ósea); después se colocan las
ramas del diapasón cerca del pabellón auricular (para la conducción áerea) y se pide al paciente que
indique qué estímulo escucha más alto. Normalmente, se escucha más el estímulo por vía aérea (CA)
que ósea (CO), de manera que la CA > CO. Cuando se produce una sordera de conducción, esta
relación se invierte y se percibe con más intensidad el estímulo óseo que el aéreo (CO > CA). Cuando la
sordera es neurosensorial, se reducen ambas sensaciones, pero la relación entre las mismas sigue
siendo normal (CA > CO).

La audiometría permite cuantificar la sordera. Un audiómetro genera estímulos auditivos de frecuencias

específicas (tonos puros) con unas intensidades específicas, lo que permite determinar el umbral
auditivo del paciente para cada frecuencia. Se valora la audición en cada oído para 125 o 250 a 8.000 Hz
para la conducción aérea (con auriculares) y la ósea (con un vibrador colocado en la apófisis mastoides
o la frente). La pérdida auditiva se mide en decibelios (dB). Un decibelio es una unidad logarítmica
correspondiente al cociente entre una unidad de referencia y el nivel medido. Dado que se utilizan varias
referencias, hay que indicar cuál se emplea cuando se mide en decibelios. La cantidad de energía
sonora necesaria es 10 veces mayor cada 20 dB. Los resultados de la prueba se representan en una
gráfica denominada audiograma (v. figs. 82-1 y 82-2). El audiograma es una representación logarítmica
de la energía sonora necesaria para alcanzar el umbral. Cuando existen diferencias en la audición entre
los dos oídos o entre la conducción aérea y la ósea, los tonos intensos presentados a un oído pueden
ser escuchados por el otro. En estos casos, se presenta un sonido de enmascaramiento, generalmente
ruido, en el oído que no se está estudiando para que las respuestas obtenidas sean un reflejo más
fidedigno de la audición del oído estudiado.

La audiometría verbal valora el umbral de inteligibilidad (UI) y la discriminación del lenguaje. El UI, la
intensidad con la que se reconoce el lenguaje como un símbolo con significado, se determina
presentando una lista de palabras que tengan 2 sílabas igualmente acentuadas con una intensidad
específica y anotando la intensidad con la que el paciente repite de modo exacto un 50% de las
palabras. El UI se debe aproximar a los niveles de audición promedio para las frecuencias de habla de
500, 1.000 y 2.000 Hz.

La capacidad de discriminación, que permite distinguir los distintos fonemas del lenguaje, se
determina presentando al paciente 50 palabras monosilábicas fonéticamente equilibradas que contengan
los fonemas en la misma frecuencia relativa que en el castellano hablado, a una intensidad de 25 a 40
dB por encima del UI. El índice de discriminación del lenguaje mide el porcentaje de palabras repetidas
por el paciente de forma correcta y suele ser del 90 al 100%, siendo un buen índice para valorar la
capacidad de la persona para entender el lenguaje en unas condiciones de audición ideales. Este índice
sigue siendo normal en la sordera de conducción y se reduce en la neurosensorial, ya que se altera la
capacidad para analizar sonidos en el oído interno y en el VIII par craneal. La discriminación suele ser
peor en la sordera neural que en la sensorial (v. más adelante).

La timpanometría mide la impedancia del oído medio ante la energía acústica. Mientras el paciente está
tranquilo, se coloca en el conducto auditivo una sonda que contiene una fuente de sonido y un micrófono
para determinar cuánta energía acústica se absorbe (atraviesa) o se refleja en el oído medio. En
condiciones normales, la máxima distensibilidad del oído medio se consigue cuando la presión en el
conducto auditivo es igual que la atmosférica. Aumentando o disminuyendo la presión en el conducto
auditivo se demuestran varios patrones de distensibilidad. Cuando la presión en el oído medio es
relativamente negativa, como sucede en la obstrucción de la trompa de Eustaquio o si existe derrame en
el oído medio, la distensibilidad máxima se produce con una presión negativa en el conducto auditivo y
con muy escaso movimiento de la membrana timpánica. Cuando se interrumpe la cadena osicular, como
en la necrosis o en la luxación de la apófisis larga del yunque, el oído medio muestra una distensibilidad
excesiva. Si se produce fijación de la cadena osicular, como en la anquilosis del estribo por otosclerosis,
la distensibilidad puede ser normal o reducida. La timpanometría se utiliza para valorar la presencia de
derrame en el oído medio en niños (otitis media serosa o secretora) y para la valoración diagnóstica
cuando existe sordera de conducción.

Las pruebas de reflejos acústicos pueden detectar alteraciones en la distensibilidad producidas por la
contracción refleja del músculo del estribo; el reflejo acústico se inicia presentando un tono de
intensidades variables al oído que se está evaluando o al contralateral. La presencia de este reflejo o la
ausencia son fundamentales para el diagnóstico topográfico de la función del oído medio y de la parálisis
del nervio facial. El reflejo se adapta o se deteriora cuando existe sordera neural, y el hecho de
determinar si se producen estas situaciones, sobre todo si se deteriora por debajo de 2.000 Hz, permite
realizar el diagnóstico diferencial entre las sorderas sensoriales y neurales. Esta prueba permite
confirmar respuestas de umbral voluntarias e indicar que el paciente está fingiendo.

El paciente que no puede o no desea responder de forma voluntaria a los estímulos acústicos puede ser
valorado por medio de las siguientes técnicas: respuesta microfónica coclear y potenciales de acción del
VIII par craneal con electrococleografía; respuestas evocadas del tronco del encéfalo y de la corteza
auditiva (respuesta auditiva del tronco del encéfalo) frente a los estímulos acústicos y a las emisiones
otoacústicas espontáneas o evocadas; sonidos producidos por las células pilosas externas de la cóclea
en respuestaa la estimulación sonora del oído (v. más adelante). Estas técnicas son útiles para evaluar a
lactantes y niños en los que se sospecha sordera grave (v. también Valoración de la audición en niños
en el cap. 256), a pacientes que se sospechafingen o exageran la pérdida auditiva (hipoacusia
psicógena) y a los que presentan sordera neurosensorial de causa desconocida; otra utilidad es la
valoración del sistema auditivo neurológico. Se han identificado siete ondas secuenciales producidas en
el VIII par craneal y en las vías auditivas centrales como respuesta a los estímulos acústicos. Las
lesiones del VIII par craneal y de las vías auditivas del tronco del encéfalo modifican la configuración y la
latencia de las ondas; los cambios en la latencia suelen tener utilidad diagnóstica. Las respuestas
auditivas del tronco se utilizan en el coma para valorar la integridad funcional del mismo y en la cirugía
intracraneal para controlar la integridad del VIII par craneal y de las vías auditivas centrales. Las pruebas
de respuesta auditiva del tronco del encéfalo no pueden llevarse a cabo en pacientes con sorderas
graves.

DIFERENCIACIÓN DE LA PÉRDIDA DE AUDICIÓN SENSORIAL Y NEURAL

El término neurosensorial indica que no se sabe con certeza si la pérdida de audición obedece a una
lesión en el oído interno (cóclea) o en el VIII par. La diferenciación entre las pérdidas de audición
sensoriales (cocleares) y neurales (VIII par) es importante a nivel clínico. La pérdida de audición
sensorial se debe a lesiones del órgano receptor final (traumatismo acústico, laberintitis vírica, fármacos
ototóxicos, enfermedad de Menière) que no suelen amenazar la vida, mientras que la pérdida de tipo
neural suele deberse a tumores del ángulo pontocerebeloso potencialmente mortales ( v. cap. 177) y a un
gran número de trastornos neurológicos.

Las pérdidas auditivas sensoriales y neurales pueden diferenciarse mediante las pruebas de
discriminación del lenguaje, la función intensidad-rendimiento para palabras equilibradas a nivel fonético,
las pruebas de reclutamiento, el descenso del reflejo acústico, la adaptación patológica, las emisiones
otoacústicas, los potenciales evocados y las respuestas del tronco del encéfalo (v. tabla 82-1).

Las alteraciones de la prueba de discriminación de palabras equilibradas a nivel fonético

(v.anteriormente) son moderadas en las sorderas sensoriales y graves en las neurales.

La función intensidad-rendimiento para palabras equilibradas a nivel fonético se analiza con

incrementos de 5 o 10 dB, empezando desde 20 a 30 dB por encima del umbral de recepción del
lenguaje. Cuando se produce una pérdida de audición sensorial, la discriminación suele mejorar con
intensidades elevadas, a diferencia de la neural, que empeora característicamente con las intensidades
altas. La representación gráfica del índice de reconocimiento de palabras en función de la intensidad se
denomina función de articulación. En esta gráfica, las lesiones del VIII par craneal (como el neurinoma
vestibular) se caracterizan por un descenso en la discriminación al aumentar las intensidades.

El reclutamiento (aumento anómalo en la percepción del volumen o en la capacidad para oír sonidos
intensos a pesar de la pérdida auditiva) se puede demostrar pidiendo al paciente que compare el
volumen de los sonidos en el oído afectado y en el normal. En la pérdida de audición sensorial, la
sensación de volumen más fuerte en el oído afectado aumenta cada vez que se incrementa la
intensidad, más de lo que lo hace en el sano. En la sordera neural, la sensación de volumen en el oído
afectado no aumenta más cada vez que se incrementa la intensidad (ausencia de reclutamiento) que en
el oído normal o disminuye menos (reclutamiento negativo) que en el oído sano.

El reflejo acústico (v. anteriormente) se adapta o se deteriora a lo largo del tiempo cuando se presenta
de forma continua un tono (sobre todo inferior a 2.000 Hz). Este descenso no se produce, o es muy
ligero, en las pérdidas de audición sensoriales y es muy intenso en las neurales.

La adaptación patológica (tone decay) se demuestra cuando un paciente no puede seguir percibiendo
un tono constante por encima del umbral auditivo. Este fenómeno no existe, o es leve, en las lesiones
sensoriales y es grave en las neurales.

La electrococleografía mide los potenciales electrofisiológicos relacionados con el estímulo de la

porción periférica del sistema auditivo e incluye el potencial microfónico coclear, el potencial de
sumación y el potencial de acción. Estos potenciales no pueden ser registrados con electrodos de
superficie, como los utilizados para medir la respuesta auditiva del tronco, y hay que emplear electrodos
que atraviesen o se localicen en la membrana timpánica. La electrococleografía puede ser útil para
valorar y controlar a los pacientes con vértigo, en el control intraoperatorio, y en el ensanchamiento de la
onda I para los pacientes con sorderas profundas.
El potencial coclear microfónico, posiblemente producido por las células pilosas externas de la zona
basal de la cóclea, es una respuesta a la corriente alterna que recuerda a las ondas de los sonidos de
intensidad leve a moderada. Se considera que refleja el desplazamiento temporal de la partición coclear
y se recoge con una aguja electrodo que atraviese la membrana timpánica, o bien colocando un
electrodo sobre la misma. La magnitud del potencial microfónico coclear depende de la actividad de las
células pilosas. Su eficacia se ha puesto en duda debido a la dificultad para interpretar las respuestas.

La respuesta auditiva del tronco del encéfalo es una técnica útil para diferenciar la pérdida auditiva
neural de la sensorial. Se analizan 5 ondas distintas generadas en el VIII par craneal, en el tronco del
encéfalo y en otras regiones como respuesta a los estímulos acústicos. Se pueden recoger con un
ordenador para calcular la respuesta media a múltiples estímulos. Cada onda emana probablemente de
una estructura diferente de la vía auditiva, como el VIII par craneal, los núcleos cocleares, el complejo de
la oliva superior, el lemnisco lateral y el colículo inferior. Cuando se produce una lesión del VIII par
craneal, se pueden perder una o más ondas, puede aumentar la latencia de las mismas desde el
comienzo del estímulo acústico y prolongarse las latencias entre ondas. Cuando las lesiones son
cocleares, las ondas se reconocen con facilidad y las relaciones entre las latencias se conservan.

Las emisiones otoacústicas son sonidos generados por las células pilosas externas en una cóclea
normal. Se pueden medir colocando en el conducto auditivo una fuente sonora para presentar el
estímulo y un micrófono para recoger la respuesta. La información obtenida de este modo es específica
para una frecuencia y se puede utilizar combinada con otras pruebas para determinar el tipo de pérdida
auditiva. La ausencia de estas emisiones indica una lesión coclear, mientras que su presencia refleja que
la cóclea está intacta. Si la pérdida auditiva es neurosensorial y las emisiones otoacústicas están
intactas, la lesión afecta al VIII par craneal. En las lesiones del oído medio, como la otitis media, se
eliminan estas emisiones. Las emisiones otoacústicas se suelen medir en el estudio de la audición de los
lactantes y niños pequeños.

Los pacientes con molestias atribuibles a un par craneal, como el VIII, deben ser sometidos a una
exploración neurológica completa. Entre las pruebas que deben realizarse destacan las vestibulares (v.
más adelante) y una RM de la cabeza con contraste con gadolinio para detectar lesiones de los pares
craneales VII y VIII.

PRUEBAS PARA LA PÉRDIDA CENTRAL DE LA PERCEPCIÓN AUDITIVA

Las lesiones de las vías auditivas centrales se pueden localizar en los núcleos cocleares, en las vías del
tronco del encéfalo que atraviesan la línea media, en el complejo de la oliva superior, en el lemnisco
lateral, en el colículo inferior, en el cuerpo geniculado medial, en las radiaciones auditivas o en la corteza
auditiva. De modo característico, dichas lesiones no determinan una elevación del umbral para tonos
puros ni del UI, ni tampoco una reducción en la discriminación de palabras aisladas. Se necesitan
exámenes especiales para poder valorar la deficiencia en la función auditiva causada por estas lesiones.
Estas pruebas analizan la discriminación del lenguaje distorsionado o degradado; la discriminación en
presencia de un mensaje competitivo en el otro oído; la fusión incompleta o parcial de los mensajes que
llegan a cada oído para construir un mensaje con significado, y la capacidad para localizar un sonido en
el espacio (localización en el plano medio) cuando se emiten estímulos acústicos a ambos oídos
simultáneamente.

El lenguaje se degrada o distorsiona mediante filtros de alta o baja frecuencia, interrupciones periódicas
o compresión del tiempo. El oído contralateral a una lesión cortical pierde la discriminación del lenguaje
distorsionado y la discriminación en presencia de un mensaje competitivo en el oído ipsilateral. Las
lesiones del tronco hacen que se pierda la capacidad para fusionar los mensajes incompletos
presentados a cada oído para construir uno con significado y alteran la capacidad para localizar
correctamente los sonidos en el espacio.

PRÓTESIS AUDITIVAS

La amplificación del sonido con prótesis auditivas ayuda a casi todos los pacientes con sorderas de
conducción o neurosensoriales de leves a profundas, incluidas las sorderas neurosensoriales de alta
frecuencia y las unilaterales. Todos estos dispositivos disponen de un micrófono, un amplificador, un
altavoz, un auricular y un control de volumen. En muchos modelos se puede apagar el micrófono y
emplear un cable magnético cuando se habla por teléfono para mejorar la claridad del sonido. Los
mejores modelos se adaptan al tipo de sordera concreto, amplificando de forma selectiva las frecuencias
que peor se escuchan.

Cuando se valora la necesidad de prótesis auditivas en un paciente, se suele consultar con un

profesional, generalmente un audiólogo. Para elegir un aparato correcto hay que conseguir que las
características electromagnéticas del mismo se ajusten con el tipo de sordera en función de la ganancia
(amplificación), el nivel de saturación, la respuesta de frecuencia y las necesidades de escucha. La
ganancia corresponde a la diferencia entre la entrada y la salida en el aparato y cuanto más grave sea la
pérdida auditiva, mayor será la ganancia necesaria. El nivel de saturación, la máxima salida generada
por el audífono sea cual sea la entrada, es esencial para los pacientes con una tolerancia al sonido
reducida (p. ej., en caso de reclutamiento). Cuando dicha intolerancia es grave, se pueden emplear
circuitos especiales (control automático de la ganancia) para que el nivel de salida sea tolerable. La
respuesta de frecuencia alude a la ganancia del dispositivo auditivo en función de la frecuencia; por lo
general, se debe elegir la respuesta de frecuencia de manera que la ganancia obtenida se ajuste a la
configuración audiométrica del paciente. También se puede conseguir la acentuación de alta frecuencia
perforando el molde auricular, hecho que beneficia a muchos pacientes cuyas pérdidas auditivas
neurosensoriales son más importantes con frecuencias altas que bajas.

Los audífonos para la conducción aérea, que se acoplan habitualmente en el conducto auditivo con un
tubo sellado o abierto, suelen obtener mejores resultados que los de conducción ósea y se utilizan por lo
general, salvo contraindicación. El tipo corporal, apropiado para las sorderas profundas, es el más
potente. Se lleva en el bolsillo de la camisa o en un arnés en el cuerpo y se conecta mediante un cable
con el receptor auricular, que se acopla en el conducto auditivo mediante un aparato de plástico (molde
auricular). En las sorderas moderadas o graves se debe emplear un audífono postauricular (nivel del
oído), que se coloca detrás del pabellón auricular y se acopla con el molde auricular a través de un tubo
flexible. Un audífono intraauricular se coloca entero en el interior del molde auricular y se ajusta dentro
de la concha y del conducto auditivo, siendo adecuado para las sorderas leves o moderadas. Los
audífonos de conducto auditivo se introducen en su totalidad dentro del conducto auditivo y son
estéticamente aceptables para muchas personas que podrían rechazar otros tipos de aparatos, aunque
su manipulación es difícil, sobre todo para los ancianos. El audífono CROS (desvío contralateral de
señales, del inglés Contralateral Routing of Signals) lo utilizan pacientes con pérdida auditiva unilateral
grave; se coloca un audífono en el oído no funcionante y se desvía el sonido hacia el funcionante por
medio de un cable o un transmisor de radio en miniatura. Este dispositivo permite al paciente escuchar
sonidos desde el lado no funcionante y desarrollar una capacidad limitada para localizar los sonidos. Si
el oído funcionante también presenta cierto grado de pérdida auditiva, se puede amplificar el sonido de
ambos lados con el audífono BICROS.

Se puede utilizar un audífono de conducción ósea cuando no es posible emplear un molde auricular ni
un tubo, como sucede en la atresia del conducto auditivo o en la otorrea persistente. Se coloca un
vibrador en contacto con la cabeza, sujetado con una venda, generalmente sobre la mastoides, y se
conduce el sonido a través del hueso craneal hasta la cóclea. Los audífonos para la conducción ósea
necesitan una potencia mayor, producen más distorsiones del sonido y son menos cómodos de usar que
los de conducción aérea. Algunos se pueden implantar en la apófisis mastoides, lo que evita las
molestias y la aparatosidad del vendaje en la cabeza.

IMPLANTES COCLEARES

Las personas con sordera profunda que no consiguen escuchar con audífonos las palabras (lectura de
labios) o los sonidos ambientales (timbres de puerta, teléfono, alarma) se pueden beneficiar de los
implantes cocleares. Este dispositivo electrónico consta de un procesador alimentado con pilas que
convierte el sonido en modulación de una corriente eléctrica, un sistema de inducción en espiral interno y
externo que transmite los impulsos eléctricos a través de la piel y una hilera de electrodos conectados
con la espiral interna de inducción, que estimulan las fibras conservadas de la porción auditiva del VIII
par craneal. Durante la cirugía mastoidea se insertan los electrodos en la rampa timpánica del giro basal
del oído interno. La espiral interna de inducción se implanta en el hueso craneal, posterior y superior al
oído, y la espiral externa se mantiene en su posición en la piel de la zona de la espiral interna mediante
imanes en ambas espirales. Los implantes de canales múltiples suelen ser más eficaces que los de
canal único.

Los implantes cocleares ayudan a entender el lenguaje, dando información acerca de la entonación de
las palabras, el ritmo del lenguaje y algunas percepciones del mismo. Algunos pacientes con implantes
cocleares pueden distinguir las palabras sin pistas visuales y hablar por teléfono. Estos implantes
permiten a los sordos escuchar y diferenciar los sonidos ambientales y las señales de alarma y también
pueden ayudarles a modular sus voces, haciendo que su habla sea más inteligible.

ACUFENOS

Percepción de un sonido en ausencia de estímulos acústicos.

Los acufenos son una experiencia subjetiva del paciente, que debe diferenciarse de los sonidos y ruidos
que son escuchados por el médico y frecuentemente también por el paciente.

Los acufenos pueden tener características parecidas a un zumbido, tañido, rugido, silbido o susurro, o
bien corresponder a sonidos más complicados y que cambien con el tiempo. Pueden ser continuos,
intermitentes o pulsátiles (sincrónicos con el latido cardíaco). Suelen asociarse con pérdidas auditivas.

Se desconoce cuál es el mecanismo que determina los acufenos. Pueden aparecer como síntoma en
casi todos los trastornos auditivos, incluida la obstrucción del conducto auditivo por cerumen o cuerpo
extraño; en las infecciones (miringitis, otitis media o externa, laberintitis, petrositis, sífilis o meningitis); en
la obstrucción de la trompa de Eustaquio; en la otosclerosis; en las neoplasias del oído medio (tumores
de los cuerpos yugulares o timpánicos); en la enfermedad de Menière; en la aracnoiditis; en los tumores
del ángulo pontocerebeloso; en la ototoxicidad (por salicilatos, quinina y sus análogos sintéticos,
aminoglucósidos, ciertos diuréticos, monóxido de carbono, metales pesados y alcohol); en las
enfermedades cardiovasculares (hipertensión, aterosclerosis y aneurismas); en la anemia; en el
hipotiroidismo; en la sordera neurosensorial hereditaria o inducida por ruido; en los traumatismos
acústicos (lesión por estallido), y en los traumatismos craneales.

La evaluación del paciente con acufenos exige una valoración audiográfica mínima (v. anteriormente) y
una TC del hueso temporal y una RM craneal. Si se reconoce una sordera neurosensorial, está indicada
la realización de pruebas para distinguir entre la sordera sensorial y neural (v. antes). Los acufenos
pulsátiles obligan a valorar el sistema vascular con arteriografía de la carótida y la vertebral para
descartar obstrucción, aneurismas y neoplasias vasculares.

Tratamiento

La capacidad para soportar los acufenos es distinta en cada paciente. El tratamiento debe ir orientado a
corregir la causa de base, ya que su mejora reduce el acufeno. La corrección de la pérdida auditiva
asociada suele mejorar el acufeno y un audífono suele eliminarlo. Aunque no existe un tratamiento
médico ni quirúrgico específico para este síntoma, muchos pacientes consiguen alivio con música de
fondo para enmascararlo y pueden dormir con una radio en funcionamiento. Algunos pacientes mejoran
con un enmascarador de acufenos, un dispositivo que se lleva como un audífono y que emite sonidos
más agradables que los acufenos. La estimulación eléctrica del oído interno, por ejemplo el implante
coclear, puede reducir el acufeno en ocasiones, pero sólo es apropiada en caso de sordera profunda.

VÉRTIGO

Sensación anómala de movimiento rotatorio asociada con la dificultad para mantener el equilibrio, para la
marcha y para relacionarse con el medio.
La sensación puede ser subjetiva (el paciente siente que se mueve con relación a su entorno) u objetiva
(el paciente siente que el entorno se mueve a su alrededor). El vértigo se produce por alteraciones en el
oído interno, el VIII par craneal o los núcleos vestibulares y las vías en el tronco del encéfalo y el
cerebelo.

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL APARATO VESTIBULAR

La función vestibular se debe valorar si el paciente presenta vértigo, dificultades en el equilibrio o sordera
neurosensorial de etiología desconocida. La evaluación se basa en una historia completa y en pruebas
específicas, que incluyen movimientos alternantes rápidos, pruebas dedo-nariz y talón-espinilla, el signo
de Romberg, la prueba de la marcha y la electronistagmografía con estimulación calórica (v. fig. 82-3).
Las pruebas calóricas permiten comparar los resultados de los dos oídos, de manera que estas pruebas
son más útiles clínicamente que la estimulación rotatoria, la prueba rotatoria pendular y de balanceo
lateral con aceleración o desaceleración.

La estimulación artificial del aparato vestibular produce nistagmo, ataxia, caídas y respuestas
vegetativas, como sudación, vómitos, hipotensión y bradicardia. El nistagmo, la respuesta más útil, se
puede controlar con observación o, de un modo más fiable, mediante electronistagmografía, que recoge
las alteraciones en el potencial corneorretiniano. El nistagmo vestibular es un movimiento rítmico de los
ojos con dos componentes, uno lento y otro rápido, que puede ser rotatorio, vertical u horizontal. La
dirección del nistagmo viene definida por la dirección del componente rápido, que se observa con más
facilidad. Sin embargo, el componente más importante en respuesta a la estimulación vestibular es el
lento, siendo el rápido un movimiento de compensación. El movimiento lento se produce en el sentido del
desplazamiento de la endolinfa y coincide con la dirección de la ataxia y las caídas. La sensación de que
el entorno se mueve sigue la dirección del flujo endolinfático, mientras que la sensación de que el propio
sujeto se mueve sigue la contraria.

La electronistagmografía detecta electrónicamente el nistagmo espontáneo, de la mirada y posicional,

que puede no detectarse visualmente. En esta prueba se recogen de forma característica las respuestas
frente a una batería de estímulos. El seguimiento visual de un punto móvil y la respuesta a la
estimulación optocinética con un tambor rotatorio con franjas también se registran electrónicamente en el
momento de la prueba de estimulación calórica. Modificando la postura del cuerpo y de la cabeza o los
estímulos visuales, pueden valorarse los distintos componentes del sistema vestibular.

La estimulación calórica se consigue irrigando los oídos con agua fría y caliente, lo que determina
corrientes de convección en la endolinfa. Estas corrientes hacen que se mueva la cúpula de la ampolla
del conducto semicircular horizontal, en una dirección con el agua fría y en la contraria con la caliente.

La prueba calórica bitérmica, un sistema fiable y reproducible para medir la sensibilidad vestibular, se
realiza con el paciente en decúbito supino y con una elevación de 30° de la cabeza, que determina que
el conducto semicircular horizontal está colocado en posición vertical. Se irriga cada oído con 240 ml de
agua durante 40 seg, primero a 30 °C y luego a 44 °C. Se registra el correspondiente nistagmo con el
paciente mirando de frente. La irrigación del oído con agua fría produce un nistagmo en sentido
contrario, mientras que la irrigación con agua caliente determina uno en el mismo sentido. Una regla
nemotécnica afirma que «el nistagmo huye del agua fría y acude a la caliente».

Se puede medir la duración y la frecuencia del nistagmo y la velocidad de su componente lento. Es

posible detectar la paresia canalicular, una reducción o ausencia unilateral de sensibilidad, y la
preponderancia direccional, una exageración relativa de la respuesta nistágmica en una dirección.
Pueden coexistir diversos grados de paresia canalicular y preponderancia direccional, pero la presencia
de uno o ambos fenómenos indica una lesión orgánica -en el órgano receptor del VIII par craneal, el
tronco del encéfalo o el cerebelo-, aunque no indica de manera definitiva en qué lado se localiza dicha
lesión. En algunas ocasiones, el diagnóstico diferencial se puede realizar con las pruebas calóricas. Los
neurinomas del acústico suelen determinar paresia canalicular o ausencia de respuesta en el lado
afectado por la neoplasia.

En los pacientes con vértico también se debe realizar una valoración audiológica mínima y una RM
craneal con refuerzo con gadolinio para descartar las lesiones del VIII par craneal.

OTALGIA

La otalgia se produce por infecciones y neoplasias del oído externo y medio (v. tabla 82-2) o como dolor
referido de procesos patológicos alejados (v. tabla 82-3). Una inflamación, incluso leve, del conducto
auditivo produce un dolor grave; la pericondritis del pabellón auricular origina un dolor intenso. La
obstrucción de la trompa de Eustaquio causa cambios abruptos en la relación entre la presión en el oído
medio y la atmósfera, pudiendo determinar una retracción dolorosa de la membrana timpánica. La
infección del oído medio provoca una inflamación dolorosa de la mucosa y dolor por el aumento de la
presión en el mismo, con abombamiento de la membrana timpánica. La causa más frecuente de otalgia
en los niños es la otitis media aguda, que exige una exploración inmediata por un médico, con
instauración de la antibioterapia adecuada para evitar secuelas graves.

Si no existen alteraciones en el oído, hay que buscar la fuente del dolor en las áreas que reciben
estímulos sensitivos de los nervios craneales que controlan la sensibilidad del oído externo y medio, es
decir, el V par craneal (trigémino), el IX par (glosofaríngeo) y el X par (vago). Ante una otalgia de causa
dudosa se deben explorar la nariz, los senos paranasales, la nasofaringe, los dientes, las encías, las
articulaciones temporomandibulares, la mandíbula, las parótidas, la lengua, las amígdalas palatinas, la
faringe, la laringe, la tráquea y el esófago. En ocasiones, las neoplasias ocultas de estas regiones (sobre
todo el carcinoma nasofaríngeo) se manifiestan por primera vez como un dolor referido al oído. Después
de la amigdalectomía se suele producir una otalgia.
El tratamiento consiste en identificar la causa del dolor y proporcionar el tratamiento adecuado (v.caps.
83 y 84).
83 / OÍDO EXTERNO

La exploración del oído externo incluye la valoración del pabellón auricular y del conducto auditivo
externo.

OBSTRUCCIONES

El cerumen puede obstruir el conducto auditivo y producir picor, dolor y sordera de conducción. Se
puede eliminar mediante irrigación, pero es más fácil, rápido, seguro y cómodo para el paciente extraerlo
con una cureta o un asa roma, o bien aspirarlo a través de una cánula. La irrigación está contraindicada
cuando el paciente tiene antecedentes de otorrea o de perforación de la membrana timpánica, ya que la
entrada de agua al oído medio a través de una perforación puede exacerbar una otitis media crónica. No
se recomiendan los solventes de cerumen porque suelen no disolver la masa y provocan frecuentemente
maceración de la piel del conducto y reacciones alérgicas.

Los niños se introducen todo tipo de objetos, sobre todo cuentas, gomas de borrar y habichuelas, en el
conducto auditivo externo. Un cuerpo extraño se extrae con más facilidad arrastrándolo con un gancho
de extremo curvo. Las pinzas tienden a introducir los objetos blandos todavía más en el interior del
conducto. Es difícil extraer un cuerpo extraño medial al istmo sin lesionar la membrana timpánica y la
cadena osicular. En ocasiones se pueden extraer las cuentas de metal o cristal mediante irrigación, pero
un cuerpo extraño higroscópico (p. ej., una habichuela) se hincha al mojarlo, lo que dificulta todavía más
su extracción. Hay que administrar anestesia general cuando el niño no colabora o cuando algún
problema de tipo mecánico puede dificultar la extracción, con riesgo de lesionar la membrana timpánica
o los huesecillos.

Los insectos en el conducto auditivo son especialmente molestos mientras siguen vivos. Se puede
matar al insecto llenando el conducto con aceite mineral, lo que proporciona un alivio inmediato y facilita
su extracción con pinzas.

OTITIS EXTERNA

Infección del conducto auditivo externo.

La otitis externa puede ser localizada (forúnculo) o difusa, que afecta todo el conducto (otitis externa
generalizada o difusa). Es más frecuente durante los meses de verano, debido a la natación, y se suele
denominar otitis del nadador.

Etiología

La otitis externa difusa se puede deber a un bacilo gramnegativo como Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa o Proteus vulgaris, a Sta-phylococcus aureus o, con menos frecuencia, a hongos. Los
forúnculos suelen asociarse con S. aureus. Ciertas personas (p. ej., los individuos con alergia, psoriasis,
eccema o dermatitis seborreica) muestran mayor susceptibilidad a desarrollar otitis externas. Entre los
factores predisponentes destacan la introducción de agua u otros irritantes (spray para el cabello, tinte
de cabello) dentro del conducto auditivo y las lesiones del mismo mientras se limpia. El conducto auditivo
se mantiene limpio moviendo el epitelio descamado como si fuera una cinta transportadora, desde la
membrana timpánica hacia el exterior. Cuando el paciente intenta limpiarse los oídos con una torunda de
algodón, interrumpe el mecanismo de autolimpieza del mismo y favorece la acumulación de restos
celulares al empujarlos en dirección contraria. Los restos celulares y el cerumen tienden a acumular el
agua que entra en el conducto auditivo y la consiguiente maceración de la piel permite la invasión por
parte de las bacterias patógenas.

Signos y síntomas
Los pacientes con otitis externa difusa presentan prurito, dolor y una secreción maloliente, con pérdida
de la audición si el conducto se rellena de restos purulentos o se edematiza. El dolor a la tracción del
pabellón auricular o a la presión sobre el trago permite distinguir la otitis externa de la media. La piel del
conducto auditivo aparece roja y edematosa, con restos purulentos y húmedos.

Los forúnculos causan gran dolor y, cuando se drenan, se produce una breve otorrea sanguinolenta y
purulenta.

Tratamiento

La otitis del nadador se puede prevenir en general por la irrigación de los oídos con una mezcla 1:1 de
alcohol para fricciones y vinagre, justo después de nadar. El alcohol ayuda a eliminar el agua y el vinagre
modifica el pH del conducto. No suelen ser necesarios antibióticos sistémicos, salvo que se produzca
celulitis extensa u otras evidencias de infecciones que sobrepasen la piel del conducto.

Los antibióticos tópicos y los esteroides son útiles en la otitis externa difusa. En primer lugar, se
eliminan los restos infectados del conducto con cuidado mediante succión o con algodones secos. Una
solución o una suspensión que contenga sulfato de neomicina al 0,5% y sulfato de polimixina B 10.000
U/ml es eficaz contra los bacilos gramnegativos. La incorporación de un esteroide tópico, como
hidrocortisona al 1%, reduce la inflamación y permite que el antibiótico penetre profundamente en el
conducto auditivo; se instilan 5 gotas 3 v/d durante 7 d. La otitis externa también responde a la
modificación del pH del conducto con 5 gotas de ácido acético al 2% 3 v/d durante 7 d, cuya eficacia
aumenta con hidrocortisona al 1%, que también reduce la inflamación. Suele ser necesario un
analgésico, por ejemplo 30 mg de codeína v.o. cada 4 h, durante las primeras 24 a 48 h. Si se produce
celulitis que sobrepase el conducto auditivo, está indicada la administración de 500 mg de penicilina V
v.o. cada 6 h durante 7 d. Si el paciente es alérgico a la penicilina, se puede administrar eritromicina a
las mismas dosis.

Hay que dejar que los forúnculos drenen de forma espontánea, dado que la incisión de los mismos
conlleva riesgos de pericondritis extensa en el pabellón auricular. Se utilizan antibióticos orales contra los
estafilococos, ya que los antibióticos tópicos son ineficaces. Se necesitan analgésicos, por ejemplo 30
mg de codeína v.o. cada 4 h, para aliviar el dolor. El calor seco también alivia el dolor y acelera la
curación.

PERICONDRITIS

Infección del pericondrio del pabellón auricular.

Los traumatismos, las picaduras de insectos y la incisión de infecciones superficiales del pabellón
auricular pueden desencadenar una pericondritis, en la que se acumula pus entre el cartílago y el
pericondrio. El riego sanguíneo del cartílago lo aporta el pericondrio, de forma que si éste se separa de
los dos lados del cartílago, se produce una necrosis avascular, con la consiguiente deformación del
pabellón auricular. La necrosis séptica también puede tener importancia en este proceso. La pericondritis
suele tener un curso prolongado, indolente y destructivo, y se debe por lo general a bacilos
gramnegativos.

Tratamiento

Se hace una incisión amplia y drenaje por succión para aproximar el riego sanguíneo al cartílago. Está
indicada la antibioterapia sistémica, que debe decidirse en función de estudios de cultivo y sensibilidad;
suele ser necesario el tratamiento i.v. con aminoglucósidos y una penicilina semisintética.
 DERMATITIS ECCEMATOIDE DEL OÍDO

Inflamación de la piel del pabellón auricular o del conducto auditivo externo.

El eccema -caracterizado por prurito, eritema, exudación, descamación e incluso fisuración con infección
secundaria- suele afectar al pabellón auricular y al conducto auditivo externo, siendo frecuentes las
recidivas.

Tratamiento

Se aplica solución de acetato de aluminio diluido (solución de Birow) cuantas veces sea necesario. La
inflamación y el prurito pueden reducirse con esteroides tópicos. En ocasiones se necesita antibioterapia
tópica como se describió para otitis externas difusas. Hay que controlar las infecciones del oído medio
asociadas con la limpieza y la utilización de los correspondientes antibióticos tópicos y sistémicos.

OTITIS EXTERNA MALIGNA

Osteomielitis por Pseudomonas del hueso temporal.

La otitis externa maligna se produce sobre todo en ancianos diabéticos, debutando como una otitis
externa por Pseudomonas aeruginosa, aunque también se produce en pacientes con SIDA. Se
caracteriza por una otalgia persistente y grave, otorrea maloliente y purulenta y formación de tejido de
granulación en el conducto auditivo externo. Se pueden producir grados variables de pérdida auditiva y,
en los casos graves, se suele asociar con parálisis del nervio facial. Una TC del hueso temporal
demuestra un aumento de la densidad en el sistema de celdillas aéreas y una zona radiolúcida en el
oído medio (desmineralización) en algunas áreas. La biopsia del conducto auditivo permite distinguir el
tejido de granulación típico de este proceso de las neoplasias malignas. La osteomielitis se extiende a lo
largo de la base del cráneo y puede atravesar la línea media.

Tratamiento

La cirugía no suele ser útil ni necesaria. El control de la diabetes y el uso prolongado (6 sem) de una
fluoroquinolona, sola o combinada con un aminoglucósido o una penicilina semisintética por vía i.v.,
consigue la resolución completa en la mayor parte de los casos. Si se presenta afectación ósea extensa,
se requieren tratamientos más prolongados.

TRAUMATISMOS

Hematoma. Se puede producir un hematoma subpericondrial debido a un traumatismo romo sobre el

pabellón auricular. El pabellón auricular se convierte en una masa informe roja purpúrea cuando se
acumula la sangre entre el pericondrio y el cartílago. Dado que el aporte vascular del cartílago se realiza
a través del pericondrio, se puede producir la necrosis avascular del mismo. La «oreja en coliflor», típica
de los luchadores y boxeadores, se debe a un hematoma organizado y calcificado. El tratamiento
consiste en evacuar el coágulo mediante una incisión y aproximar la piel y el pericondrio al cartílago con
un drenaje con aspiración para mantener el aporte sanguíneo en íntima proximidad al cartílago.

Laceraciones. Cuando las laceraciones del pabellón auricular afectan al cartílago y a la piel de ambos
lados, se suturan los márgenes cutáneos, se feruliza externamente el cartílago con algodón impregnado
en benzoína y se aplica un apósito protector. Las suturas no deben alcanzar el cartílago. Se administran
250 mg de penicilina V oral 4 v/d, sobre todo si existen evidencias de contaminación.

Fracturas. Los golpes fuertes en la mandíbula pueden transmitirse hasta la pared anterior del conducto
auditivo externo (pared posterior de la fosa glenoidea). Los fragmentos desplazados de la pared anterior
fracturada pueden determinar estenosis del conducto y se deben reducir o eliminar bajo anestesia
general.

TUMORES

En el conducto auditivo externo se pueden producir quistes sebáceos, osteomas y queloides, que lo
ocluyen y producen retención de cerumen y sordera de conducción. El tratamiento de elección es la
resección de los mismos.

Los ceruminomas se localizan en el tercio externo del conducto auditivo y, aunque su aspecto
histológico es benigno, se comportan como lesiones malignas que deben ser resecadas ampliamente.

En el pabellón auricular suelen desarrollarse carcinomas de células escamosas y de células basales

tras la exposición repetida al sol. Las lesiones precoces se pueden tratar con éxito mediante
cauterización y legrado o radioterapia, mientras que las lesiones más extensas que afectan al cartílago
necesitan resecciones más amplias mediante cuñas en forma de V o resección de gran parte del
pabellón auricular. La invasión del cartílago reduce la eficacia de la radioterapia, siendo la cirugía el
tratamiento de elección. Este tipo de tumores también se pueden originar de forma primaria en el
conducto auditivo externo o afectarlo de forma secundaria. La inflamación persistente en casos de otitis
media crónica puede predisponer al desarrollo de carcinoma de células escamosas. Está indicada una
resección amplia, seguida de radioterapia. Cuando las lesiones se limitan al conducto auditivo y no se ha
producido invasión del oído medio, está indicada la resección en bloque del conducto auditivo,
preservando el nervio facial.
84 / MEMBRANA TIMPÁNICA Y OÍDO MEDIO

Un paciente con una alteración del oído medio suele presentar uno o más de los siguientes síntomas:
sensación de presión o plenitud en el oído, dolor constante o intermitente leve o intenso, otorrea, pérdida
de audición, acufenos y vértigo. En la otitis media aguda también son frecuentes los síntomas sistémicos
(fiebre). Los síntomas pueden debutar como una sensación de plenitud y progresar secuencialmente de
forma aditiva. Los lactantes y los niños pueden presentar fiebre y mostrar otro tipo de alteraciones
sistémicas importantes (como anorexia, vómitos, diarrea, somnolencia).

Los síntomas se pueden deber a infección, traumatismo o a las alteraciones en las relaciones de
presiones por la obstrucción de la trompa de Eustaquio. Para determinar la causa, el médico debe
obtener información acerca de los antecedentes y los síntomas asociados (rinorrea, obstrucción nasal,
dolor de garganta, infecciones respiratorias altas, manifestaciones alérgicas, cefalea, síntomas
sistémicos). El aspecto del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica (v. fig. 84-1) suele
resultar diagnóstico. Hay que explorar la nariz, la nasofaringe y la orofaringe para descartar signos de
infección, de alergia o la presencia de una enfermedad subyacente, por ejemplo una masa en la
nasofaringe.

La función del oído medio debe evaluarse con un otoscopio neumático, las pruebas de Weber y Rinne, la
timpanometría y la valoración audiológica (v. cap. 82).

TRAUMATISMOS

La membrana timpánica puede ser puncionada por objetos introducidos en el conducto auditivo externo
de manera voluntaria (aplicadores de algodón) o accidental (ramas de un árbol o proyectiles, como
lapiceros o virutas calientes). Un aumento brusco de la presión (una explosión, una bofetada o un
accidente de natación o buceo) o una presión negativa súbita (p. ej., la aplicación de una aspiración
potente al conducto auditivo) pueden perforar la membrana timpánica. La penetración de la membrana
timpánica produce en ocasiones luxaciones en la cadena de huesecillos, fractura de la platina del
estribo, desplazamiento de los fragmentos de los huesecillos, una fístula de perilinfa por las ventanas
oval o redonda, o lesiones del nervio facial.

Signos y síntomas

La perforación traumática de la membrana timpánica determina un dolor súbito de gran intensidad,

seguido de otorragia. Pueden producirse pérdida de audición y acufenos, siendo la primera más
importante cuando se interrumpe la cadena osicular o se lesiona el oído interno. La aparición de vértigo
indica lesión del oído interno. En 24 a 48 h se puede producir una otorrea purulenta, sobre todo si
penetra agua en el oído medio.

Tratamiento

Muchas perforaciones se pueden controlar sin tratamiento. Si existe infección o se considera muy
probable que se produzca, se deben administrar 250 mg de penicilina V por v.o. cada 6 h durante 7 d. Se
debe emplear una técnica aséptica para explorar el oído. Si es posible, deben colocarse de nuevo los
fragmentos desplazados de la membrana timpánica en su posición original bajo anestesia local y control
microscópico, algo que facilita la curación. El oído se mantiene seco. Si se produce infección, se pueden
administrar fármacos tópicos con ácido acético al 2% (5 gotas 3 v/d), pero no deben emplearse gotas
óticas de forma profiláctica. La perforación suele cerrarse de forma espontánea, pero si no se produce
en 2 meses, estaría indicada la reparación quirúrgica de la misma. Si persistiera una sordera de
conducción sugestiva de alteraciones en la cadena osicular, se debería realizar una exploración
quirúrgica del oído medio con reparación de la misma. Una sordera de tipo neurosensorial o un vértigo
que persistan durante horas después de la lesión pueden deberse a una conmoción del oído interno,
pero también pueden indicar la penetración del mismo, lo que obliga a realizar una timpanotomía
exploratoria urgente, con reparación inmediata de las lesiones.

BAROTITIS MEDIA

(Aerotitis media)

Lesiones del oído medio debido a cambios de la presión ambiental.

Cuando hay un aumento súbito en la presión ambiental, como ocurre en los descensos de avión o en las
inmersiones profundas (v. caps. 283 y 285), el gas debe desplazarse desde la nasofaringe al oído medio
para mantener las mismas presiones a ambos lados de la membrana timpánica. Si la trompa de
Eustaquio no funciona de forma adecuada, como sucede en las infecciones respiratorias altas o en las
alergias, la presión dentro del oído medio sería inferior a la presión ambiental, con la consiguiente
retracción de la membrana timpánica y la formación de un trasudado sanguinolento en el oído medio
procedente de los vasos de la lámina propia de la mucosa. Si aumenta la diferencia de presión, pueden
producirse equimosis o hematomas subepiteliales en la mucosa del oído medio y en la membrana
timpánica. Una presión diferencial muy elevada produce una hemorragia en el oído interno con rotura del
tímpano, pudiendo generarse una fístula de perilinfa por la membrana oval o redonda. El diferencial de
presión suele producir un dolor intenso con sordera de conducción. La aparición de sordera
neurosensorial o vértigo durante un descenso debe hacer sospechar una fístula de perilinfa, mientras
que estos síntomas en el ascenso de una inmersión profunda deben sugerir la formación de burbujas en
el oído interno.

Un paciente con infección respiratoria alta aguda o reacción alérgica no debería volar ni sumergirse; si
decide hacerlo, puede utilizar un vasoconstrictor nasal, por ejemplo fenilefrina al 0,25 a 1,0% aplicada
tópicamente de 30 a 60 min antes del descenso, dado su valor profiláctico.

MIRINGITIS INFECCIOSA

(Miringitis ampollosa)

Inflamación de la membrana timpánica secundaria a las infecciones bacterianas o virales.

Se desarrollan vesículas en la membrana timpánica en el curso de las infecciones virales o bacterianas

agudas (sobre todo por Streptococcus [Diplococcus] pneumoniae) o en las otitis medias por
micoplasmas. Se produce un dolor súbito que dura 24 a 48 h. La pérdida de audición y la fiebre sugieren
otitis media bacteriana.

Tratamiento

Dada la dificultad de diferenciar la otitis bacteriana o viral de la otitis por micoplasma, se suelen
administrar antibióticos como si fuera una otitis media aguda. El dolor se puede aliviar rompiendo las
vesículas con un bisturí de miringotomía o administrando un narcótico, por ejemplo 30 a 60 mg de
codeína v.o. cada 4 h según las necesidades.
 OTITIS MEDIA AGUDA

Infección bacteriana o viral del oído medio, secundaria por lo general a una infección respiratoria alta.

Aunque la otitis media aguda se puede producir a cualquier edad, afecta con más frecuencia a los niños
pequeños, sobre todo entre 3 meses y 3 años. Los microorganismos pueden emigrar desde la
nasofaringe al oído medio a través de la superficie mucosa de la trompa de Eustaquio o propagándose a
través de la lámina propia de la mucosa en forma de celulitis o tromboflebitis. Se ha considerado que la
aspiración pasiva de humo constituye un factor de riesgo.

Etiología

En los recién nacidos, los bacilos entéricos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli y Staphylococcus
aureus, producen una otitis media supurativa. E.coli no suele causar otitis media tras el período neonatal.
En los lactantes mayores y los niños menores de 14 años, los gérmenes responsables son
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, los estreptococos b-hemolíticos del grupo A,
Moraxella (Branhamella) catarrhalis y S. aureus. La otitis media viral suele complicarse por la infección
secundaria por una de estas bacterias. En los pacientes mayores de 14 años, los gérmenes
responsables suelen ser S. pneumoniae, los estreptococos b-hemolíticos del grupo A y S. aureus, siendo
menos frecuente H. influenzae. La frecuencia relativa de los distintos gérmenes responsables de las otitis
medias varía en función de los que sean epidémicos en una comunidad en un determinado momento. La
frecuencia de la otitis media producida por S. pneumoniae multirresistente ha aumentado en muchas
comunidades. Klebsiella pneumoniae y las especies de Bacteroides no suelen causar otitis media aguda.

Signos, síntomas y complicaciones

La primera molestia suele ser una otalgia grave y persistente, que puede asociarse con pérdida de
audición. En los niños pequeños se puede asociar con fiebre de hasta 40,5 °C, náuseas, vómitos y
diarrea. La membrana timpánica aparece eritematosa y puede protruir, sin que sea posible reconocer los
detalles anatómicos, y con desplazamiento del reflejo luminoso. Cuando se produce la perforación
espontánea de la membrana timpánica, se puede observar una otorrea sanguinolenta, después
serosanguinolenta y por último purulenta.

Entre las complicaciones graves destacan la mastoiditis aguda, la petrositis, la laberintitis, la parálisis
facial, la sordera neurosensorial o de conducción, los abscesos epidurales, la meningitis (la complicación
intracraneal más frecuente), los abscesos cerebrales, la trombosis del seno lateral, el empiema subdural
y la hidrocefalia otítica. Entre los síntomas que deben hacer sospechar complicaciones destacan la
cefalea, la sordera profunda de inicio agudo, el vértigo, los escalofríos y la fiebre.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico suele establecerse clínicamente. Si se realiza una miringotomía, se debe cultivar el

exudado obtenido, como se hace en la otorrea espontánea. Los cultivos nasofaríngeos pueden resultar
útiles, pero no se correlacionan bien con el germen causal.

La antibioterapia puede estar indicada para aliviar los síntomas, acelerar la resolución del proceso
infeccioso y reducir el peligro de laberintitis y de complicaciones infecciosas intracraneales, y de daño
residual en el mecanismo auditivo del oído medio.

El tratamiento de elección para los pacientes mayores de 14 años consiste en 250 mg de penicilina V
v.o. cada 6 h durante 12 d. En los menores se prefieren de 35 a 70 mg/kg/d de amoxicilina v.o. en dosis
iguales cada 8 h durante 7 a 12 días, debido a la frecuencia de las infecciones por H. influenzae. El
tratamiento se mantiene durante 12 a 14 d para asegurar la curación y evitar las secuelas. El tratamiento
posterior depende de los resultados de los cultivos, de la sensibilidad antibiótica y del curso clínico. En
caso de alergia a la penicilina se emplean 250 mg de eritromicina v.o. cada 6 h en niños mayores o una
combinación de 30 a 50 mg/ kg/d de eritromicina v.o. y 150 mg/kg/d de sulfisoxazol v.o., ambos en dosis
iguales divididas cada 6 h, para los niños menores de 14 años durante 12 a 14 d. Las sulfonamidas
están contraindicadas en los lactantes menores de 2 meses. Como alternativa pueden administrarse
trimetoprima y sulfametoxazol (TMP-SMX). A los lactantes mayores de 2meses y a los niños se les
administra TMP/SMX 8/40 mg/kg/d en dos dosis divididas cada 12 h durante un período de 10 d, y a los
adultos se les administra TMP/SMX 160/800 mg cada 12 h durante 12 d. Otra alternativa en los niños es
una dosis única de ceftriaxona i.m. (máximo 50 mg/kg).

En los casos resistentes se puede administrar una cefalosporina durante 12 d, por ejemplo cefaclor (40
mg/kg/d en niños en dosis divididas cada 8h; en adultos, 250 mg cada 8 h), cefuroxima (en niños
menores de 2años, 125 mg cada 12 h, en niños de 2 a 12años 250 mg cada 12 h y en adultos 500 mg
cada 12 h), amoxicilina-ácido clavulánico (en niños 40 mg/kg/d en tres dosis divididas), claritromicina (en
niños 15 mg/kg/d en dos dosis divididas) o cefixima (en niños 8 mg/kg/d en dos dosis divididas y en
adultos 200 mg cada 12 h).

Para mejorar la función de la trompa de Eustaquio se pueden instilar vasoconstrictores tópicos, como
adrenalina al 0,25% 3 gotas cada 3 h, en cada fosa nasal con el paciente tumbado en decúbito supino y
con el cuello extendido. Dicho tratamiento no debe durar más de 3 o 4 d. Las aminas simpaticomiméticas
sistémicas, como el sulfato de efedrina, la seudoefedrina o la fenilpropanolamina, 30 mg v.o. (adultos)
cada 4 a 6 h durante 7 a 10 d, también pueden ser útiles, aunque no suelen recomendarse en niños. Si
se considera que la alergia es un factor importante, se puede mejorar la función de la trompa de
Eustaquio con antihistamínicos, por ejemplo clorfeniramina 4 mg v.o. cada 4 a 6 h durante 7 a 10 d en
adultos, aunque estos fármacos no están indicados en los pacientes no alérgicos.

Hay que valorar la realización de una miringotomía cuando la membrana timpánica protruye o si la fiebre,
el dolor, los vómitos o la diarrea son graves y persistentes. Es preciso controlar la audición del paciente,
la timpanometría y el aspecto y movimiento de la membrana timpánica hasta que se resuelva por
completo la clínica.

OTITIS MEDIA SECRETORA

(Otitis media serosa)

Derrame en el oído medio producido por la resolución incompleta de una otitis media aguda o la
obstrucción de la trompa de Eustaquio.

La otitis media secretora se produce con frecuencia en los niños. El derrame puede ser estéril, aunque
suele contener bacterias patógenas. La obstrucción de la trompa de Eustaquio se puede deber a
procesos inflamatorios de la nasofaringe, a manifestaciones alérgicas, a hipertrofia de la adenoides o a
neoplasias benignas o malignas.

En condiciones normales, el oído medio se ventila 3 a 4 veces/min mediante la apertura de la trompa de

Eustaquio durante la deglución y se absorbe O 2 por la sangre de los vasos de la mucosa del oído medio.
Si se altera la permeabilidad de la trompa, se produce una presión negativa relativa en el oído medio.

Signos y síntomas

Inicialmente se produce una ligera retracción de la membrana timpánica, con desplazamiento del reflejo
luminoso y acentuación de las marcas anatómicas. A continuación se produce un trasudado desde los
vasos de la mucosa hacia el oído medio, que se puede reconocer por el aspecto ambarino o grisáceo de
la membrana timpánica y por su inmovilidad. Se puede observar un nivel aéreo o la presencia de
burbujas a través de la membrana timpánica. Se produce una pérdida de audición por conducción. La
timpanometría demuestra la máxima distensibilidad con presiones negativas en el conducto auditivo.
Tratamiento

Dado que las bacterias patógenas pueden desempeñar un papel fundamental en el desarrollo de
derrame en el oído medio, suele ser beneficioso administrar un ciclo de antibioterapia igual que el
empleado en la otitis media (v. anteriormente) y es el primer paso que se debe plantear en el tratamiento,
ya que resulta eficaz para aliviar la obstrucción de la trompa de Eustaquio debida a infecciones
bacterianas y esterilizar el oído medio.

Las aminas simpaticomiméticas sistémicas, como el sulfato de efedrina, la seudoefedrina o la

fenilpropanolamina, 30 mg v.o. 3 v/d (en adultos), pueden desobstruir la trompa de Eustaquio debido a
su efecto vasoconstrictor. Los antihistamínicos, por ejemplo loratadina, 10 mg/d (para adultos y niños
mayores de 12 años) v.o., pueden aliviar la obstrucción de la trompa en los pacientes alérgicos. Puede
ser necesaria una miringotomía para aspirar el líquido e insertar un tubo de timpanostomía, que permite
la ventilación del oído medio y reduce temporalmente la obstrucción de la trompa, sea cual sea la causa
de la misma. En ocasiones se puede ventilar temporalmente el oído medio con la maniobra de Valsalva o
por insuflación con el método de Politzer.

Se debe corregir cualquier trastorno asociado en la nasofaringe. En los niños puede ser necesaria la
adenoidectomía, con resección de los agregados linfoides de los labios de la trompa de Eustaquio y de
la fosita de Rosenmüller y la masa adenoidea central, para corregir una otitis media secretora persistente
y recidivante. Se deben administrar antibióticos para tratar la rinitis bacteriana y la nasofaringitis. En
ocasiones está indicado el estudio inmunológico. Es preciso eliminar cualquier alergeno detectado en el
entorno del paciente o ensayar la inmunoterapia.

MASTOIDITIS AGUDA

Infección bacteriana de la apófisis mastoides que determina la coalescencia de las celdillas aéreas de la
misma.

En la otitis media purulenta puede producirse extensión de la infección hacia el antro y las celdillas
aéreas mastoideas, aunque la progresión y la destrucción de las porciones óseas de la apófisis
mastoides se puede interrumpir con una antibioterapia adecuada. Las bacterias responsables son las
mismas que determinan la otitis media aguda (v. anteriormente). La mastoiditis por estreptococos está
precedida característicamente por una perforación temprana de la membrana timpánica, con intensa
otorrea. La mastoiditis neumocócica no suele ser tan sintomática, aunque es muy destructiva y se puede
producir coalescencia de las celdillas aéreas mastoideas antes de que se perfore la membrana
timpánica.

Signos y síntomas

La mastoiditis aguda se manifiesta clínicamente entre días y más de 2 sem después del inicio de una
otitis media aguda no tratada, cuando se destruye una de las corticales de la apófisis mastoides. Cuando
se destruye la cortical lateral de la mastoides, se puede producir un absceso subperióstico postauricular.
Se observa enrojecimiento, edema, fluctuación y dolor sobre la apófisis mastoides, con desplazamiento
en sentido lateral e inferior del pabellón auricular. Suele producirse exacerbación de la otalgia, fiebre y
otorrea. El dolor es habitualmente persistente y pulsátil, con un frecuente exudado cremoso profuso.

En la otitis media aguda, las celdillas aéreas mastoideas se llenan de líquido y las TC muestran densidad
de partes blandas debido a la presencia de líquido purulento, a la tumefacción de la mucosa y al tejido de
granulación dentro de las celdillas. En la mastoiditis coalescente no es posible diferenciar los límites de
las celdillas ni individualizar los tabiques porque las celdillas llenas de líquido o tejido coalescen.

Tratamiento
El antibiótico administrado inicialmente debe cubrir los patógenos más frecuentes y ser resistente a
b-lactamasas. El antibiótico debería penetrar en el SNC si se prevén complicaciones inminentes. Se
cultiva una muestra de la otorrea y se determinan las sensibilidades a los antibióticos. El tratamiento i.v.
depende de los resultados obtenidos en dichos cultivos, de la sensibilidad y del curso clínico. La
antibioterapia se debe mantener al menos 2 sem.

Cuando se produzca un absceso subperióstico, hay que realizar una exenteración completa de las
celdillas aéreas mastoideas (mastoidectomía).

OTITIS MEDIA CRÓNICA

Perforación permanente de la membrana timpánica, asociada o no con alteraciones permanentes en el

oído medio.

La otitis media crónica puede producirse por otitis media aguda, obstrucción de la trompa de Eustaquio,
traumatismos mecánicos, quemaduras térmicas o químicas o lesiones por estallido. Se puede clasificar
en dos grandes grupos, según el tipo de perforación: 1) la asociada a perforaciones centrales en la
porción tensa y 2) la forma más peligrosa, asociada a perforaciones del ático de la porción flácida o a
perforaciones marginalesde la porción tensa.

En las perforaciones centrales, parte de la sustancia de la membrana timpánica queda entre el ribete
de la perforación y el surco timpánico óseo (v. fig. 84-2). Estas perforaciones determinan una pérdida de
audición por conducción. Se puede producir una exacerbación de la otitis media crónica por las
infecciones respiratorias altas o cuando entra agua al oído medio en la ducha o al nadar. Suelen
asociarse a bacilos gramnegativos o Staphylococcus aureus, que determinan una otorrea purulenta e
indolora, que puede ser maloliente. Las exacerbaciones persistentes pueden producir pólipos
auriculares (tejido de granulación que prolapsa hacia el conducto auditivo externo desde el oído medio a
través de la perforación) y cambios destructivos en el oído medio, como necrosis de la apófisis larga del
yunque. Los pólipos auriculares se consideran un signo de gravedad, ya que se asocian de forma casi
constante con el colesteatoma, un tumor benigno.

Las perforaciones del ático de la porción fláccida conducen al interior del epitímpano (v. fig. 84-2). Las
perforaciones marginales suelen localizarse en la porción posterosuperior de la porción tensa, sin que
existan restos de membrana timpánica entre el margen de la perforación y el surco timpánico óseo (v. fig.
84-2). Las perforaciones marginales suelen deberse a una otitis necrotizante media aguda que destruye
extensas áreas de la membrana timpánica, incluidos el anillo timpánico y la mucosa del oído medio.
Estas perforaciones, igual que las centrales, pueden determinar una sordera de conducción y
exacerbaciones de la otorrea. Las complicaciones, como laberintitis, parálisis facial y supuración
intracraneal, se asocian más frecuentemente con las perforaciones marginales que con las centrales.

Las perforaciones del ático se asocian habitualmente con colesteatomas. Durante la curación de una
otitis necrotizante media aguda, el epitelio remanente de la mucosa y el epitelio escamoso estratificado
del conducto auditivo migran para cubrir las zonas denudadas. Cuando se establece el epitelio
escamoso en el oído medio, se empieza a descamar y se acumula, lo que provoca un colesteatoma.
Esta lesión también puede producirse por hiperplasia de la capa basal del epitelio escamoso estratificado
de la porción flácida, por la retracción progresiva de la porción flácida o de la porción tensa y por la
metaplasia escamosa del oído medio debida a las infecciones prolongadas. El epitelio descamado se
acumula en capas concéntricas que van aumentando de tamaño progresivamente y las colagenasas
presentes en el epitelio destruyen el hueso adyacente.

Los colesteatomas pueden reconocerse durante la exploración otoscópica por la presencia de restos
blanquecinos en el oído medio y la destrucción del conducto auditivo óseo cerca de la perforación. Una
TC puede demostrar la destrucción ósea producida por un colesteatoma no sospechado. Los pólipos
auriculares se suelen asociar con colesteatomas. El riesgo de complicaciones graves (laberintitis
purulenta, parálisis facial o supuración intracraneal) aumenta cuando existe un colesteatoma, sobre todo
asociado con una perforación del ático.

Tratamiento

Cuando se produce una exacerbación de ambos tipos de otitis media crónica, hay que limpiar
cuidadosamente el conducto auditivo y el oído medio con aspiración y con torundas secas de algodón;
después se instila una solución de ácido acético al 2% con hidrocortisona al 1%, administrando de 5 a 10
gotas 3 v/d durante 7 a 10 d. Las exacerbaciones graves exigen antibioterapia sistémica con fármacos
de amplio espectro, como 250 a 500 mg de amoxicilina v.o. cada 8 h durante 10 d. El tratamiento
posterior debe decidirse en función de los cultivos y las sensibilidades de los gérmenes aislados y de la
respuesta clínica del paciente.

Por lo general, el oído medio se puede reparar. La timpanoplastia permite recuperar las dos funciones
fundamentales de la membrana timpánica: la protección de la ventana redonda frente al sonido y la
transformación de la presión sonora a través de la cadena osicular a la ventana oval y el oído interno. Si
se interrumpe la cadena osicular, también es posible repararla durante la timpanoplastia. En los
pacientes con perforaciones marginales o del ático y colesteatomas hay que realizar la resección
quirúrgica de estos últimos. Cuando existe un colesteatoma, es menos probable que se pueda conservar
y reconstruir el mecanismo del oído medio.

OTOSCLEROSIS

Enfermedad del hueso de la cápsula ótica y causa frecuente de sordera de conducción progresiva en un
adulto con una membrana timpánica normal.

Histológicamente, los focos de otosclerosis muestran focos de hueso inmaduro nuevo organizados de
forma irregular, que se entremezclan con muchos espacios vasculares. Estos focos aumentan de
tamaño y determinan anquilosis de la platina del estribo, con la consiguiente sordera por conducción. La
otosclerosis también puede determinar una sordera sensorial, sobre todo cuando los focos de lesión
están cerca de la rampa media.

La otosclerosis suele ser hereditaria (posiblemente autosómica dominante). El 10% de los adultos de
raza blanca presentan focos de otosclerosis, pero sólo el 10% de los afectados desarrollan clínica de
pérdida auditiva. Esta enfermedad suele manifestarse clínicamente en la adolescencia tardía o en los
primeros años de la etapa adulta en forma de sordera asimétrica de progresión lenta. La fijación del
estribo puede progresar con mayor rapidez durante el embarazo.

El tratamiento se realiza con un audífono o con técnicas de microcirugía, consistentes en resección del
estribo o de una parte del mismo, sustituyéndolo por una prótesis; en la mayor parte de los casos, la
sordera se corrige.
 NEOPLASIAS

Es infrecuente que el carcinoma de células escamosas se origine en el oído medio. La otorrea

persistente de una otitis media crónica puede ser un factor predisponente. Se trata con radioterapia y
resección del hueso temporal.

Los paragangliomas no cromafines (quemodectomas) se originan en el hueso temporal a partir de los

cuerpos glómicos del bulbo yugular (tumores del glomus yugular) o de la pared medial del oído medio
(tumores del glomus timpánico). Se observa una masa rojiza pulsátil en el oído medio y el primer síntoma
suelen ser acufenos sincrónicos con el pulso. Se produce pérdida de la capacidad auditiva, seguida de
vértigo. El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica; no obstante, cuando los tumores son
demasiado grandes, la radioterapia constituye un tratamiento paliativo.
85 / OÍDO INTERNO

(V. también Sordera y Vértigo en el cap. 82 y Deficiencias auditivas en niños en el cap. 260.)

El oído interno se compone de una porción auditiva (cóclea, sáculo, nervio auditivo) y otra vestibular
(conductos semicirculares, utrículo, nervios vestibulares superior e inferior).

ENFERMEDAD DE MENIÈRE

Trastorno caracterizado por vértigo recidivante intenso, sordera sensorial, acufenos y sensación de
plenitud en el oído, asociada con dilatación generalizada del laberinto membranoso (hidropesía
endolinfática).

Se ignora la causa de la enfermedad de Menière y su fisiopatología se comprende mal. Los ataques de

vértigo se producen de forma súbita, duran desde unas pocas horas a todo un día y desaparecen de
forma gradual. Estos ataques se acompañan de náuseas y vómitos. El paciente puede referir una
sensación de plenitud o presión recidivante en el oído afectado, cuya capacidad auditiva es variable,
pero tiende a empeorar de forma progresiva a lo largo de los años. Los acufenos pueden ser constantes
o intermitentes y pueden empeorar antes, durante o después del ataque de vértigo. Aunque sólo suele
afectarse un oído, del 10 al 15% de los pacientes presentan afectación bilateral.

En el síndrome de Lermoyez (una variante de la enfermedad de Menière), la sordera y los acufenos

anteceden en meses o años al vértigo, cuya aparición puede mejorar la capacidad auditiva.

Tratamiento

El tratamiento es empírico. En los pacientes discapacitados por los frecuentes ataques de vértigo se han
recomendado diversas medidas quirúrgicas. La neurectomía vestibular mejora el vértigo, conservando la
capacidad auditiva. Si el vértigo es lo bastante discapacitante y la sordera es profunda, se puede realizar
una laberintectomía.

El vértigo puede aliviarse con fármacos anticolinérgicos (escopolamina oral y atropina en preparados sin
receta, escopolamina transdérmica, glucopirolato 1 o 2 mg v.o. 2 o 3 v/d, proclorperacina 25 mg por vía
rectal cada 12 h o 10 mg v.o. 3 o 4 v/d) para reducir los síntomas digestivos mediados por el vago; con
antihistamínicos (difenhidramina, meclicina o ciclicina 50 mg v.o. o i.m. cada 6 h) para sedar el sistema
vestibular; o con barbitúricos (pentobarbital 100 mg v.o. o i.m. cada 8 h) para conseguir una sedación
general. La administración de 2 a 5 mg de diazepam v.o. cada 6 a 8 h resulta especialmente eficaz para
aliviar las molestias del vértigo grave al sedar el sistema vestibular. La aplicación seriada de gentamicina
intratimpánica (laberintectomía química) se ha aplicado en pacientes seleccionados. La dosis habitual es
>1 ml (potencia 30 mg/ml, conseguida diluyendo los preparados comerciales disponibles hasta 40 mg/ml)
y se administra en el oído tras una miringotomía.

NEURONITIS VESTIBULAR

Trastorno benigno caracterizado por un vértigo grave de inicio súbito que primero es persistente y luego
se hace paroxístico.

Se cree que esta enfermedad corresponde a una neuronitis de la rama vestibular del VIII par craneal, de
posible naturaleza viral debido a su frecuente aparición epidémica, sobre todo en adolescentes y adultos
jóvenes.

El primer ataque de vértigo suele ser grave, se acompaña de náuseas y vómitos y dura de 7 a 10 d. Se
produce nistagmo persistente hacia el lado afectado. Este proceso es autolimitado y puede cursar como
un episodio único o con varios ataques en 12 a 18 meses, siendo cada uno de los episodios
progresivamente menos grave y más corto. No se producen acufenos ni pérdida auditiva.

En la evaluación diagnóstica se incluyen valoración audiológica, electronistagmografía con pruebas

calóricas y RM craneal con refuerzo con gadolinio, en la que se debe prestar especial atención a los
conductos semicirculares internos para excluir otras posibilidades diagnósticas, por ejemplo un tumor del
ángulo pontocerebeloso o una hemorragia o un infarto del tronco del encéfalo.

Tratamiento

Los ataques agudos de vértigo se pueden controlar de forma sintomática como en la enfermedad de
Menière (v. anteriormente). Si se prolongan los vómitos, pueden ser necesarios líquidos y electrólitos i.v.
para reposición y mantenimiento.

VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO

(Vértigo postural o vértigo posicional)

Vértigo violento que dura <30 seg y es inducido por determinadas posturas de la cabeza.

Etiología y síntomas

Se han demostrado masas granulares basófilas en la cúpula del conducto semicircular posterior. Estos
depósitos (litiasis de la cúpula) pueden estar compuestos por carbonato cálcico derivado de los otolitos,
que son cristales de esta sustancia presentes normalmente en el utrículo y el sáculo, partes del oído
interno. Los factores etiológicos parecen incluir degeneración espontánea de las membranas otolíticas
utriculares, conmociones del laberinto, otitis media, cirugía del oído y oclusión de la arteria vestibular
anterior.

El vértigo posicional paroxístico benigno se produce cuando el paciente se tumba sobre uno de los oídos
o cuando mueve la cabeza hacia detrás para mirar hacia arriba. También se produce nistagmo, pero no
pérdida auditiva ni acufenos. Este proceso suele desaparecer en semanas o meses, pero puede
recidivar en meses o años.

Diagnóstico

Se puede realizar una prueba de provocación del nistagmo posicional. En primer lugar se sienta al
paciente sobre la camilla de exploración, con la cabeza girada hacia un lado, y después se le pide que
pase con rapidez a la posición de decúbito supino, con la cabeza colgando del extremo de la camilla.
Después de un período de latencia de varios segundos, se produce un vértigo grave, que suele durar de
15 a 20 seg y se acompaña de nistagmo rotatorio. Si se afecta el oído izquierdo, el nistagmo se produce
en el sentido horario cuando se gira la cabeza hacia la izquierda, mientras que si se afecta el oído
derecho, el nistagmo se produce en sentido antihorario. Cuando el paciente se sienta, reaparece la
respuesta, pero el nistagmo observado se produce en el sentido contrario y su intensidad es menor. La
respuesta se fatiga, de forma que si se repite la prueba inmediatamente, será menos intensa.

El nistagmo posicional puede asociarse con lesiones del receptor terminal o del SNC. La latencia de la
respuesta, la intensa sensación subjetiva, la duración limitada y la dirección del nistagmo rotatorio
permiten distinguir el vértigo paroxístico posicional benigno de las lesiones del SNC. El nistagmo
posicional de las lesiones centrales carece de latencia, fatigabilidad y de la intensa sensación subjetiva,
y puede persistir mientras se mantenga la postura. El nistagmo asociado a una lesión del SNC puede ser
vertical o cambiar de dirección y, si es rotatorio, suele ser pervertido (es decir, que su dirección no
corresponde con la prevista).

En la evaluación diagnóstica hay que realizar una valoración audiológica, una electronistagmografía con
pruebas de calor y una RM craneal con contraste con gadolinio, prestando especial atención a los
conductos auditivos internos para descartar otros procesos, como el neurinoma del acústico.

Tratamiento

Se enseña al paciente a evitar las posturas que provocan la clínica. Si el vértigo posicional paroxístico
benigno dura 1 año, se puede aliviar por lo general dividiendo el nervio del conducto semicircular
posterior del oído afectado en la timpanotomía. En algunos casos, esta técnica determina pérdida de la
audición.

HERPES ZÓSTER ÓTICO

(Síndrome de Ramsay-Hunt, neuronitis y ganglionitis viral, herpes geniculado)

Invasión de los ganglios del VIII par craneal y del ganglio geniculado del nervio facial por el virus herpes
zóster, que determina una intensa otalgia, con sordera, vértigo y parálisis del nervio facial.

Se pueden observar vesículas en el pabellón auricular y en el conducto auditivo externo, siguiendo la

distribución de la rama sensitiva del nervio facial. También suelen afectarse otros pares craneales y es
frecuente cierto grado de afectación meníngea. Pueden aparecer linfocitos en el LCR, cuyo contenido en
proteínas suele aumentar. Muchos pacientes presentan evidencias de una encefalitis generalizada leve.
Se puede producir una sordera permanente, pero la capacidad auditiva se recupera total o parcialmente.
El vértigo dura de días a varias semanas y la parálisis facial puede ser transitoria o permanente.

Tratamiento

Aunque no existen evidencias definitivas de que los esteroides, los antivirales o la descompresión tengan
algún efecto, parecen las únicas alternativas terapéuticas posibles. Los esteroides son el tratamiento de
elección y se debe empezar rápidamente con 40 mg/d v.o. de prednisona durante 2 d, seguidos de 30
mg/d v.o. durante 7 a 10 d y descenso gradual de las dosis. La administración de 1 g/d de aciclovir en 5
dosis divididas v.o. durante 10 d puede acortar el curso evolutivo. El dolor se alivia con codeína 30 a 60
mg v.o. cada 3 a 4 h y el vértigo se elimina de forma eficaz con 2 a 5 mg de diazepam v.o. cada 4 a 6 h.
La descompresión de la trompa de Eustaquio, indicada cuando se reduce la excitabilidad del nervio o
cuando la electroneurografía demuestre un descenso del 90%, puede aliviar la parálisis facial.

LABERINTITIS PURULENTA

Invasión del oído interno por bacterias.

La laberintitis purulenta (supurativa) puede ser secundaria a una otitis media aguda o a una meningitis
purulenta. En la otitis media aguda, los microorganismos penetran en el oído interno a través de las
ventanas redonda y oval, mientras que en la meningitis purulenta lo hacen a través del acueducto
coclear. La laberintitis purulenta suele acompañarse de meningitis cuando los gérmenes consiguen
entrar al espacio subaracnoideo a través del acueducto coclear.

La laberintitis purulenta se caracteriza por un vértigo grave y nistagmo. Siempre se produce una sordera
completa y, en caso de otitis media crónica y colesteatoma, suele acompañarse de parálisis facial.

Tratamiento

La antibioterapia i.v. adecuada suele ser eficaz. No suele ser necesaria una laberintectomía para drenar
el oído interno ni una mastoidectomía radical.
 SORDERA SÚBITA

Sordera neurosensorial grave que suele afectar a un solo oído y se desarrolla en horas o en menos
tiempo.

La sordera súbita afecta a 1 de cada 5.000 personas cada año (v. también Sordera en el cap. 82).
Aunque el inicio súbito sugiere una etiología vascular (embolia, trombosis o hemorragia), por analogía
con los accidentes cerebrovasculares del SNC, las evidencias apoyan una causa viral en la mayoría de
los casos. La sordera súbita suele producirse en niños y adultos jóvenes o de edad media sin evidencia
de patología vascular. Los hallazgos histopatológicos en el hueso temporal de las personas con sordera
súbita no se parecen a los observados en el oído interno de los animales con oclusión vascular
experimental o embolia, sino a las infecciones virales del oído interno en los seres humanos (laberintitis
endolinfática viral), que producen una sordera súbita (sarampión y parotiditis). Los virus responsables de
la gripe, la varicela y la mononucleosis, y los adenovirus, entre otros, pueden producir este proceso.

Los hallazgos patológicos en los pacientes con sordera permanente por laberintitis endolinfática son
similares, sea cual sea el virus responsable. El órgano de Corti está ausente, y en la espira basal se
reduce la población de células ganglionares. También faltan células pilosas. La estría vascular se atrofia
y la membrana tectoria se suele enrollar e incluir en un sincitio. La membrana de Reissner (vestibular)
puede estar colapsada y adherida a la membrana basilar.

Las fístulas perilinfáticas entre el oído interno y el medio se producen en ocasiones por grandes
cambios de presión ambiental o actividades extenuantes, como el levantamiento de pesas. Las fístulas
en la membrana oval o redonda determinan sordera sensorial súbita o fluctuante con vértigo. Cuando se
produce la fístula, el paciente puede notar un ruido parecido a un estallido en el oído afectado. La fístula
se demuestra combinando los cambios de presión en el conducto auditivo empleados en la
timpanometría y en la electronistagmografía. El nistagmo producido por los cambios de presión en el
conducto auditivo externo puede detectarse por medio de electronistagmografía y sugiere una fístula
perilinfática.

Signos y síntomas

La sordera suele ser profunda, pero la audición se normaliza en la mayoría de los casos o se recupera
de forma parcial en otros. Si la capacidad auditiva se va a recuperar, suele hacerlo en 10 a 14 d.
Inicialmente pueden producirse acufenos y vértigo, aunque este último síntoma suele desaparecer en
algunos días.

Tratamiento

Aunque se han empleado vasodilatadores, anticoagulantes, dextrano de bajo peso molecular, esteroides
y vitaminas, ninguna forma de tratamiento tiene utilidad demostrada. Dado que las reacciones
inflamatorias producidas por virus se caracterizan por micropetequias y extravasación de sangre, los
vasodilatadores y los anticoagulantes pueden no estar indicados. Además, en las reacciones
inflamatorias, el flujo sanguíneo coclear ya está suficientemente incrementado. Parece razonable
administrar esteroides, por ejemplo 60 mg/d de prednisona v.o. durante un período de 2 d, seguidos de
40 mg/d v.o. durante 5 a 7 d y posterior reducción de las dosis. También se recomienda el reposo en
cama.

Se debe realizar la exploración quirúrgica del oído medio si se sospecha una fístula perilinfática y reparar
la fístula con un injerto autólogo de fascia.

SORDERA PROVOCADA POR EL RUIDO

Cualquier fuente de ruido intenso, por ejemplo la maquinaria de carpintería, las sierras eléctricas, los
motores de combustión interna, la maquinaria pesada, los disparos por arma de fuego o la aeronáutica,
puede lesionar el oído interno. Actividades como cazar, volar y asistir a conciertos de música rock
pueden producir una sordera por ruido. La exposición a sonidos intensos determina pérdida de las
células pilosas del órgano de Corti. Aunque la susceptibilidad al ruido varía mucho entre las distintas
personas, casi todo el mundo pierde cierto grado de capacidad auditiva cuando se expone a un sonido lo
bastante intenso durante un tiempo adecuado. Cualquier sonido superior a 85 dB es lesivo. La sordera
se suele acompañar de acufenos de alta frecuencia. La pérdida auditiva afecta primero a 4 kHz y va
afectando de forma progresiva a frecuencias inferiores y superiores cuando persiste la exposición. A
diferencia de la mayor parte de las sorderas neurosensoriales, la pérdida es menos intensa con 8 kHz
que con 4 kHz. Las lesiones por estallido (traumatismo acústico) provocan el mismo tipo de sordera
sensorial.

La prevención consiste en limitar la duración de la exposición, reducir el ruido en la fuente y aislar a la

persona de dicha fuente sonora. Cuando aumenta la intensidad del sonido, hay que reducir la duración
de la exposición para evitar las lesiones del oído interno. el sonido se puede atenuar con protectores
para los oídos, como tapones de plástico en el conducto auditivo externo o cazoletas rellenas de
glicerina en las orejas.

Cuando la sordera por ruido interfiere en la comunicación, se puede emplear un audífono (v. Audífonos
en cap. 82).

PRESBIACUSIA

Sordera neurosensorial que se produce al envejecer y que puede verse modificada por factores
genéticos o adquiridos.

(V. también Sordera en cap. 82.)

La presbiacusia suele empezar después de los 20 años, pero es más importante en pacientes mayores
de 65 años. Este proceso es más frecuente y grave en los hombres. La rigidez de la membrana basilar y
la alteración de las células pilosas, la estría vascular, las células ganglionares y los núcleos cocleares
pueden desempeñar un papel esencial en la patogenia; la presbiacusia parece relacionarse en parte con
la exposición al ruido. Aparece primero con frecuencias altas (18 a 20kHz) y va afectando de forma
gradual a las frecuencias menores; suele debutar en el intervalo de 4 a 8 kHz a los 55 a 65 años, aunque
existe una gran variabilidad. Algunas personas muestran una importante discapacidad a los 60 años,
mientras que otras alcanzan los 90 sin apenas problemas. La alteración de las frecuencias elevadas
determina graves dificultades para discriminar el lenguaje, por lo que los pacientes con este tipo de
trastorno muestran dificultades para entender las conversaciones, sobre todo en presencia de ruido de
fondo, y se suelen quejar de que los demás hablan bajo.

La lectura de labios, el entrenamiento de la capacidad auditiva para emplear en la máxima medida los
recursos no auditivos y la amplificación con audífonos son útiles.

OTOTOXICIDAD INDUCIDA POR FÁRMACOS

Los aminoglucósidos, los salicilatos, la quinina y sus sustitutos sintéticos y los diuréticos (ácido etacrínico
y furosemida) pueden ejercer un efecto ototóxico. Aunque estos fármacos alteran la porción auditiva y
vestibular del oído interno, son especialmente tóxicos para el órgano de Corti (cocleotóxicos). Casi todos
los fármacos ototóxicos se eliminan por vía renal, de modo que la alteración renal predispone a que los
fármacos se acumulen hasta niveles tóxicos. No deben recetarse fármacos ototóxicos en forma tópica
para el oído cuando la membrana timpánica esté perforada, ya que pueden absorberse hacia los líquidos
del oído interno a través de la membrana timpánica secundaria en la ventana redonda.

La estreptomicina lesiona la porción vestibular del oído interno con mejor facilidad que la auditiva.
Aunque el vértigo y la dificultad para mantener el equilibrio suelen ser temporales y llegan a
compensarse por completo, puede persistir una pérdida grave de la sensibilidad vestibular, a veces
permanente, que dificulta la deambulación, sobre todo en la oscuridad, y un síndrome de Dandy
(oscilación del entorno con cada paso). Del 4 al 15% de los pacientes que reciben 1 g/d durante >1 sem
sufren una pérdida auditiva detectable, por lo general tras un corto período de latencia (7 a 10 d), que se
agrava lentamente si se mantiene el tratamiento. Puede llegar a producirse una sordera completa y
permanente.

La neomicina posee la mayor capacidad cocleotóxica entre los antibióticos. Cuando se administran
grandes dosis por v.o. o por irrigación colónica para la esterilización intestinal, se puede absorber
suficiente cantidad de fármaco para alterar la audición, sobre todo si existen úlceras gástricas o
digestivas u otras lesiones de la mucosa. La neomicina no debe emplearse para irrigar las heridas ni
para la irrigación intrapleural o intraperitoneal, ya que se pueden retener y absorber cantidades masivas
de fármaco, produciendo sordera. El potencial tóxico de la kanamicina y la amikacina es similar al de la
neomicina.

La viomicina tiene potencial cocleotóxico y vestibulotóxico. La vancomicina produce una pérdida de la

capacidad auditiva, sobre todo en casos de insuficiencia renal. La gentamicina y la tobramicina tienen
capacidad tóxica coclear y vestibular.

La administración i.v. de ácido etacrínico ha producido sordera profunda y permanente a pacientes con
insuficiencia renal sometidos a tratamiento concomitante con aminoglucósidos. La administración i.v. de
furosemida también ha producido una sordera transitoria y permanente en pacientes con insuficiencia
renal o en los tratados simultáneamente con aminoglucósidos.

Las dosis de salicilatos muy elevadas producen sordera y acufenos, por lo general reversibles. La
quinina y sus sustitutos sintéticos pueden provocar sordera permanente.

Precauciones

Los fármacos ototóxicos deben evitarse en el embarazo. Los pacientes ancianos o con sordera previa no
deben recibir fármacos ototóxicos si existen otros fármacos eficaces. Si fuera posible, antes de empezar
el tratamiento con una sustancia ototóxica (sobre todo un antibiótico) se debería medir la capacidad
auditiva de base y realizar posteriormente controles audiométricos durante el tratamiento. Por lo general
se afectan primero las frecuencias altas y se pueden producir acufenos de alta frecuencia o vértigo,
aunque no se consideran síntomas premonitorios fiables. Si existen alteraciones de la función renal, es
necesario ajustar la dosis de los fármacos ototóxicos que se eliminan por vía renal para que los niveles
séricos de los mismos no sobrepasen los valores terapéuticos. Se deben medir los valores séricos pico y
valle del fármaco para asegurarse de que se encuentren en valores terapéuticos, sin superarlos. Aunque
la susceptibilidad a los fármacos ototóxicos varía entre las personas, se suele conservar la capacidad
auditiva si no se superan los niveles séricos recomendados.

FRACTURAS DEL PEÑASCO

Las equimosis en la piel postauricular (signo de Battle) sugieren una fractura del peñasco. La otorragia
después de una lesión craneal sugiere una fractura. La hemorragia se puede producir medial a una
membrana timpánica intacta o proceder del oído medio y atravesar la membrana timpánica rota o una
línea de fractura en el conducto auditivo. Un hematotímpano hace que la membrana timpánica presente
una coloración negro-azulada. La otorrea de LCR indica que existe comunicación entre el oído medio y
el espacio subaracnoideo. Las fracturas longitudinales, que son paralelas a la pirámide petrosa en el
80% de los casos, se extienden por el oído medio y rompen la membrana timpánica, produciendo
parálisis facial en el 15% de los casos y sordera neurosensorial profunda en el 35%. Las lesiones del
oído medio pueden incluir interrupción de la cadena osicular. Las fracturas transversales (20% de los
casos) atraviesan la trompa de Eustaquio y casi siempre se acompañan de parálisis facial y sordera
permanente. Es posible valorar la audición inicialmente con las pruebas de Weber o Rinne y luego con
audiometrías (v. Medición clínica de la audición en cap. 82). La fractura se suele observar en una TC
craneal con especial atención al hueso temporal.

Tratamiento

Pueden administrarse 1,6 millones de UI de penicilina G i.v. cada 6 h durante 7 a 10 d para prevenir la
meningitis. Sin embargo, este tratamiento aumenta el riesgo de que los gérmenes desarrollen
resistencias. En la parálisis facial persistente hay que descomprimir el nervio. Semanas o meses más
tarde se realiza la timpanoplastia, con reconstrucción de la cadena osicular. Puede existir indicación de
timpanotomía exploratoria para descartar una fístula endolinfática cuando el paciente desarrolla una
sordera fluctuante u otras evidencias clínicas que sugieren esta complicación.

NEURINOMA DEL ACÚSTICO

(Schwannomas del acústico, tumores del VIII par craneal)

Los neurinomas del acústico derivan de las células de Schwann (v. también Neurofibromatosis en cap.
183). Se originan con una frecuencia 2 veces superior en la porción vestibular del VIII par craneal que en
la auditiva y representan el 7% de todos los tumores intracraneales.

Cuando el tumor aumenta de tamaño, se proyecta desde el meato auditivo interno hacia el ángulo
pontocerebeloso y empieza a comprimir elcerebelo y el tronco del encéfalo. Se afecta el Vpar craneal y
posteriormente el VII.

Signos, síntomas y diagnóstico

La sordera y los acufenos son síntomas precoces. Aunque el paciente refiere mareos e inestabilidad, no
suele presentar un vértigo real. La sordera neurosensorial (v. Diferenciación de la pérdida de audición
sensorial y neural en cap. 82) se caracteriza por una mayor alteración de la discriminación del lenguaje
de lo que cabría esperar en una lesión coclear. No se produce reclutamiento y la adaptación auditiva es
notable. La declinación del reflejo acústico, la ausencia de ondas y el aumento de latencia de la onda V
en las pruebas de respuesta auditiva del tronco del encéfalo se consideran evidencias adicionales de
lesión neural. Por lo general, las pruebas calóricas demuestran una marcada hipoactividad vestibular
(paresia de canal). El diagnóstico precoz se basa en la valoración audiológica, sobre todo el estudio de
respuestas auditivas en el tronco del encéfalo y la RM con contraste con gadolinio.

Tratamiento

Los tumores pequeños pueden resecarse con técnicas de microcirugía que conservan el nervio facial y
emplean el acceso por la fosa craneal media para conservar la audición existente o el acceso por el
laberinto si no se ha conservado la capacidad auditiva. Los tumores de mayor tamaño son resecados por
acceso combinado translaberíntico y suboccipital. Como alternativas, se pueden emplear la radioterapia
y la radiocirugía con bisturí gamma.
86 / NARIZ Y SENOS PARANASALES

(V. también Cuerpos extraños en cap. 272.)

La nariz, incluido el tabique nasal que divide la cavidad nasal en dos partes, está constituida por hueso y
cartílago. Los senos paranasales (maxilar, frontal, etmoidal y esfenoidal) se abren en la cavidad nasal.

FRACTURAS NASALES

Los huesos nasales se fracturan con mayor frecuencia que los restantes huesos faciales. Una fractura
nasal puede afectar a las apófisis ascendentes del maxilar superior y del tabique, y el desgarro de la
mucosa puede producir una epistaxis. Se desarrolla inmediatamente edema en los tejidos blandos, que
puede ocultar la rotura. Pueden producirse hematomas en el tabique entre el pericondrio y el cartílago
cuadrangular, que se pueden infectar; la consiguiente formación de abscesos produce una necrosis
avascular y séptica del cartílago, con deformación en silla de montar de la nariz.

Diagnóstico y tratamiento

Hay que sospechar una fractura cuando un traumatismo romo causa hemorragia nasal. Se puede
establecer el diagnóstico palpando con cuidado el dorso (puente) de la nariz en busca de deformidades,
inestabilidad, crepitación o dolor puntual, para confirmar después radiológicamente la lesión. La
deformidad más frecuente es la desviación del dorso nasal hacia un lado y el hundimiento del hueso
nasal y de las apófisis ascendentes del maxilar del otro lado.

En los adultos, una fractura nasal se puede reducir con anestesia local, mientras que en los niños es
necesaria la anestesia general. La fractura se coloca en posición correcta mediante tracción externa e
interna. Se coloca un elevador romo bajo el hueso nasal hundido, que es elevado en sentido
anterolateral mientras se aplica presión lateral al otro lado de la nariz para colocar el dorso nasal en la
línea media. La nariz se puede estabilizar en esta posición con un taponamiento interno y una férula
externa. Los hematomas del tabique deben ser inmediatamente evacuados tras su incisión para prevenir
infecciones y necrosis del cartílago. Es difícil mantener las fracturas en su posición normal y suelen
requerir después cirugía en el tabique.

DESVIACIÓN Y PERFORACIÓN SEPTALES

Las desviaciones del tabique nasal por alteraciones en el desarrollo o traumatismos son frecuentes,
aunque suelen ser asintomáticas y no necesitan tratamiento. La desviación del tabique puede producir
obstrucción nasal y predisponer al desarrollo de sinusitis (sobre todo si se obstruye el orificio de salida
de un seno paranasal) o epistaxis, como consecuencia de la desecación producida por las corrientes de
aire. El tratamiento de la desviación nasal sintomática es una septoplastia (reconstrucción del tabique).

Las úlceras y perforaciones del tabique pueden asociarse con cirugía nasal; traumatismos repetidos,
como meterse el dedo en la nariz; uso de cocaína; u otras enfermedades, como la tuberculosis, la sífilis,
la lepra y la granulomatosis de Wegener. Se pueden producir lesiones costrosas alrededor de los
márgenes y epistaxis de repetición. Las perforaciones pequeñas pueden determinar un sonido similar a
un silbido. La aplicación tópica de bacitracina 500 U/g en una base de vaselina reduce las costras. Las
perforaciones sintomáticas del tabique nasal pueden repararse empleando colgajos de mucosa oral o del
tabique, aunque el cierre de las mismas con un botón septal de Silastic constituye una alternativa válida.

EPISTAXIS
(Hemorragia nasal)

La epistaxis se produce de forma secundaria a las infecciones locales, como vestibulitis, rinitis y sinusitis;
a las infecciones sistémicas, como la escarlatina, la malaria y la fiebre tifoidea; a la desecación de la
mucosa nasal; a traumatismos (digital, por hurgarse la nariz, o romos, como en las fracturas nasales); a
aterosclerosis; a hipertensión; a tumores en el seno paranasal o la nasofaringe; a perforaciones del
tabique nasal, y a la tendencia al sangrado por anemia aplásica, leucemia, trombocitopenia,
hepatopatías, coagulopatías hereditarias y el síndrome de Rendu-Osler-Weber (telangiectasia
hemorrágica hereditaria, v.cap. 134).

Tratamiento

La mayoría de las epistaxis se originan en un plexo vascular de la parte anteroinferior del tabique (área
de Kiesselbach). La hemorragia se puede controlar presionando ambas alas nasales durante 5 a 10 min.
Si esta maniobra no es eficaz, hay que localizar el foco de sangrado. La hemorragia se puede controlar
de forma temporal aplicando presión con una torunda de algodón impregnada en un vasoconstrictor, por
ejemplo fenilefrina al 0,25%, y un anestésico tópico, como lidocaína al 2% hasta que se anestesie la
zona. Hay que cauterizar el punto sangrante con bisturí eléctrico o con aplicaciones de nitrato de plata al
75%, que permite controlar la hemorragia sin quemar la mucosa en profundidad.

Cuando la epistaxis se produce en el contexto de enfermedades hemorragíparas, se emplea una gasa

con vaselina para aplicar presión en el punto sangrante de la forma menos traumática posible. No se
aplica el bisturí eléctrico por el riesgo de hemorragia en la zona que rodea a la cauterizada. Se debe
identificar y corregir el proceso asociado cuando sea posible.

En la aterosclerosis y la hipertensión, el sangrado suele originarse en la parte posterior, a nivel del meato
inferior, y puede resultar difícil controlarla. En estos casos hay que ligar la arteria maxilar interna y sus
ramas o colocar un taponamiento posterior. Las arterias se pueden ligar con ágrafes bajo control
microscópico, realizando el abordaje quirúrgico a través del seno maxilar. Se realiza un taponamiento
posterior para obstruir las coanas. Este taponamiento se realiza con una gasa cuadrada de 10 cm
doblada y atada con fuerza mediante dos hilos de seda gruesos. Los extremos del hilo se atan a un
catéter introducido en la fosa nasal que sangra y que sale por la boca. Cuando se retira el catéter de la
nariz, se coloca el taponamiento nasal detrás del paladar blando en la nasofaringe. La segunda sutura se
corta por debajo del nivel del paladar blando para poder retirar el taponamiento (como alternativa se
puede emplear el balón de una sonda de Foley para obstruir la coana). La cavidad nasal, sobre todo la
parte posterior del meato inferior, queda firmemente taponada con gasa vaselinada y se ata la primera
sutura sobre un rollo de gasa en la ventana nasal para mantener este taponamiento durante 4 d. Se
administra un antibiótico para evitar la sinusitis y la otitis media. La elección del antibiótico debe basarse
en los tipos de bacterias presentes en la zona y en las distintas cepas resistentes a antibióticos. El
taponamiento nasal reduce la PO 2 arterial, lo que obliga a administrar un suplemento de O 2 mientras se
mantiene el taponamiento.

En el síndrome de Rendu-Osler-Weber pueden producirse epistaxis muy graves por los aneurismas
arteriovenosos de la mucosa, con desarrollo de una anemia persistente y grave que no se corrige con
facilidad, ni siquiera aportando hierro. Un injerto de piel delgado (dermatoplastia septal) reduce la
frecuencia de epistaxis y permite corregir la anemia.

La hepatopatía suele producir epistaxis graves. Pueden ingerirse grandes cantidades de sangre, que se
deben eliminar lo antes posible con enemas y catárticos; hay que esterilizar el tubo digestivo con
antibióticos no absorbibles (1 g de neomicina v.o. 4 v/d) para evitar que se degrade la sangre y se
absorba amoniaco.

La necesidad de reponer sangre viene determinada por el nivel de Hb, los signos vitales y la presión
venosa central.
 VESTIBULITIS NASAL

Infección del vestíbulo nasal.

Las infecciones larvadas y la foliculitis producen costras molestas que sangran al desprenderse. La
aplicación tópica de ungüento de bacitracina, 500 U/g 2 v/d durante 14 d, resulta eficaz.

Los forúnculos del vestíbulo nasal suelen ser estafilocócicos y pueden producir una celulitis extensa de
la punta de la nariz. Se deben administrar antibióticos sistémicos y aplicar compresas calientes, siendo la
penicilina V el fármaco de elección, salvo que exista una elevada prevalencia local de gérmenes
resistentes. Se debe permitir que los forúnculos de la nariz y las zonas adyacentes drenen de forma
espontánea, dado que están contraindicados la incisión y el drenaje de los mismos, porque aumentan el
riesgo de tromboflebitis retrógrada, con la consiguiente trombosis del seno cavernoso.

RINITIS

Edema y vasodilatación de la mucosa nasal, con secreción y obstrucción nasal.

(V. también Rinitis alérgica en cap. 148.)

La rinitis aguda es la manifestación habitual del resfriado común (v. Resfriado común en cap.162), pero
también puede asociarse con infecciones estreptocócicas, neumocócicas o estafilocócicas. La rinitis
crónica suele ser la prolongación de una rinitis inflamatoria o infecciosa subaguda, aunque también se
observa en casos de sífilis, tuberculosis, rinosporidiosis, rinoscleroma, leishmaniasis, blastomicosis,
histoplasmosis y lepra, procesos caracterizados por la formación de granulomas y la destrucción de
partes blandas, cartílago y hueso. Estos procesos determinan una obstrucción nasal, con rinorrea
purulenta y epistaxis frecuentes. El rinoscleroma produce obstrucción nasal progresiva debido al tejido
inflamatorio indurado de la lámina propia. La rinosporidiosis se caracteriza por pólipos sangrantes.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico y tratamiento de la rinitis aguda bacteriana depende de la identificación del agente

patógeno y de la determinación de la sensibilidad a los antibióticos. La aplicación de vasoconstrictores
tópicos con una amina simpaticomimética, como adrenalina al 0,25% cada 3 a 4 h durante no más de 7
d, alivia los síntomas, igual que las aminas simpaticomiméticas sistémicas, como la seudoefedrina, 30
mg v.o. cada 4 a 6 h.

El diagnóstico de rinitis crónica depende de la demostración del germen responsable mediante cultivo o
biopsia y el tratamiento se realiza con los fármacos adecuados.

RINITIS ATRÓFICA

Rinitis crónica caracterizada por una mucosa atrófica y esclerótica, con alteraciones en la permeabilidad
de las cavidades nasales, formación de costras y mal olor.

Se ignora la etiología, aunque las infecciones bacterianas parecen estar implicadas. La mucosa cambia,
con sustitución del epitelio seudoestratificado normal por un epitelio estratificado escamoso y reducción
del espesor y la vascularización de la lámina propia. Se producen anosmia y epistaxis, que puede ser
recidivante y grave. La rinitis atrófica se distingue de otras formas de rinitis crónica por las alteraciones
en la permeabilidad de las fosas nasales que vienen determinadas por la atrofia de los vasos sanguíneos
y de las glándulas seromucosas situadas en la lámina propia.

Tratamiento

El tratamiento intenta reducir la formación de costras y eliminar el olor. Puede ser útil aplicar antibióticos
tópicos (bacitracina 500 U/g en una base de vaselina), estrógenos tópicos o sistémicos y vitaminas A y
D. Si se reduce el calibre de las fosas nasales, quirúrgicamente o mediante la aplicación de una torunda
de lana, se consigue reducir la formación de costras debido al efecto desecante del flujo aéreo sobre la
mucosa atrófica.

RINITIS VASOMOTORA

Rinitis crónica caracterizada por la congestión vascular intermitente de la mucosa nasal, con estornudos
y rinorrea acuosa.

La etiología de la rinitis vasomotora no está aclarada y no se han identificado alergias. La mucosa

turgente muestra una coloración de rojo brillante a púrpura. Este proceso se caracteriza por la
alternancia de períodos de remisión y exacerbación. Parece agravarse en atmósferas secas. La rinitis
vasomotora se diferencia de las rinitis virales y bacterianas específicas por la ausencia de exudado
purulento y por la formación de costras. Se distingue de la rinitis alérgica por la falta de un alergeno
reconocible tras realizar las oportunas pruebas diagnósticas.

Tratamiento

El tratamiento es empírico y no siempre satisfactorio. Los pacientes se benefician de la humedad del

aire, por ejemplo con sistemas de calefacción central humidificados o el uso de un vaporizador en el
trabajo o el dormitorio. Las aminas simpaticomiméticas sistémicas (en adultos, seudoefedrina, 30 mg v.o.
cada 4 a 6 h según necesidades) alivian los síntomas, pero no se recomienda su uso prolongado.

Deben evitarse los vasoconstrictores tópicos porque determinan una pérdida de sensibilidad de los
vasos de la mucosa nasal a otros estímulos constrictores, como la humedad y temperatura del aire
inspirado. Se produce la consiguiente vasodilatación, salvo que se aplique un estímulo intenso, por
ejemplo una amina simpaticomimética tópica.

PÓLIPOS

Proliferaciones carnosas de la mucosa nasal.

La rinitis alérgica predispone a la formación de pólipos. Éstos también pueden producirse en las
infecciones agudas o crónicas y en la fibrosis quística ( v. cap. 267). Estas lesiones pueden desaparecer
al curarse la infección aguda. Se forman pólipos basales en zonas de edema masivo de la lámina propia
de la mucosa, sobre todo alrededor de las entradas a los senos maxilares. Un pólipo en desarrollo tiene
forma de lágrima y cuando es maduro se parece a una uva pelada. Se producen pólipos sangrantes en
la rinosporidiosis. En ocasiones los pólipos unilaterales se asocian o corresponden a neoplasias
benignas o malignas de la nariz o los senos paranasales. Las personas con pólipos nasales tienen
alergia a la aspirina con una mayor frecuencia.

Tratamiento

En ocasiones la administración de esteroides en aerosol (una o dos aplicaciones en cada fosa nasal 2
v/d), como dipropionato de beclometasona (42 mg/aplicación) o flunisolida (25 mg/aplicación) reduce o
elimina los pólipos, aunque con frecuencia es necesario resecarlos quirúrgicamente. Los pólipos que
obstruyen la vía aérea o favorecen las sinusitis deben ser resecados, igual que los unilaterales que
pueden ocultar neoplasias malignas o benignas. Sin embargo, los pólipos suelen recidivar, salvo que se
controlen las infecciones o las alergias asociadas. Después de resecar los pólipos nasales, la aplicación
de beclometasona, flunisolida o cromolina tópicas permite retrasar las recidivas. En los casos graves y
recidivantes se puede realizar una sinusotomía o una etmoidectomía.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Vasculitis de etiología desconocida caracterizada por granulomas en la nariz y en los pulmones y por
glomerulonefritis; se comenta con detalle en el capítulo 50. Sin embargo, la mayor parte de las lesiones
destructivas del cartílago, las partes blandas o el hueso de la nariz o los senos paranasales, cuando se
analizan histológicamente, resultan ser neoplasias malignas, como linfomas o carcinomas.

ALTERACIONES DEL GUSTO Y EL OLFATO

Dado que los distintos sabores dependen de los aromas para estimular a los quimiorreceptores olfativos,
el gusto y el olfato son interdependientes fisiológicamente y la disfunción de uno de ellos altera al otro.
Los trastornos del gusto y el olfato no acostumbran a ser discapacitantes ni amenazar la vida, por lo que
no suelen recibir asistencia médica. Sin embargo, la imposibilidad de percibir ciertos olores, como el gas,
puede resultar peligrosa y se deben descartar posibles alteraciones sistémicas o intracraneales antes de
considerar estos síntomas inocuos. No se sabe con certeza si las enfermedades del tronco del encéfalo
(afectación del núcleo solitario) pueden determinar alteraciones del gusto o del olfato, ya que otras
manifestaciones neurológicas son por lo general más importantes.

La anosmia (pérdida del sentido del olfato) es posiblemente la alteración más frecuente (v. más
adelante). La hiperosmia (aumento de la sensibilidad a los olores) suele asociarse con una personalidad
histriónica o neurótica. La disosmia (sentido del olfato desagradable o distorsionado) puede asociarse
con infecciones de los senos nasales, lesiones parciales de los bulbos olfatorios o depresión psicológica.
Algunos casos se asocian con una mala higiene dental y se acompañan de un sabor desagradable. La
epilepsia uncinada puede producir alucinaciones olfatorias breves, vívidas y desagradables. La
hiposmia (reducción del olfato) y la hipogeusia (reducción del gusto) pueden asociarse con la gripe,
casi siempre de forma temporal.

La desecación de la mucosa oral por el tabaquismo importante, el síndrome de Sjögren, la radioterapia

de cabeza y cuello o la descamación de la lengua pueden alterar el gusto, así como diversos fármacos
(amitriptilina, vincristina). En todos los casos se afectan de forma difusa los receptores gustativos.
Cuando se limita a un lado de la lengua (p. ej., en la parálisis de Bell), no se suele percibir la ageusia
(pérdida del sentido del gusto).

Son raros los casos de disgeusia idiopática (alteraciones del sentido del gusto), hipogeusia o disosmia
en relación con la administración de cinc.

ANOSMIA

Pérdida del sentido del olfato.

La anosmia obliga a descartar procesos intranasales e intracraneales. Se produce pérdida del olfato
cuando existe tumefacción intranasal u otra obstrucción que impida la llegada de los olores a la zona
olfatoria; cuando se destruye el neuroepitelio olfatorio, como sucede en la rinitis atrófica, las infecciones
virales o la rinitis crónica de las enfermedades granulomatosas y las neoplasias; o cuando el nervio
olfatorio, los bulbos, las vías
o las conexiones centrales se destruyen por un traumatismo craneal, cirugía intracraneal, infecciones o
neoplasias. El traumatismo craneal es una causa fundamental de anosmia en los adultos jóvenes,
mientras que en los ancianos predominan las infecciones virales. La anosmia es congénita en los casos
de hipogonadismo masculino (síndrome de Kallmann). La mayoría de los pacientes con anosmia
perciben con normalidad los sabores salado, dulce, amargo y ácido, pero no pueden discriminar los
sabores, ya que esta capacidad depende en gran medida del gusto; por tanto, estos pacientes suelen
referir pérdida del sentido del gusto (ageusia). Si es unilateral, la anosmia suele pasar desapercibida.

En la evaluación diagnóstica se exige la exploración de los nervios craneales (v. Exploración neurológica
en cap. 165) y de las vías respiratorias altas (sobre todo de la nariz y la nasofaringe), la valoración
psicofísica de la identificación de los olores y sabores y el umbral de detección, así como una TC craneal
con contraste para descartar neoplasias y fracturas no sospechadas en el suelo de la fosa craneal
anterior.

El tratamiento de la rinitis alérgica o bacteriana y de la sinusitis o la resección de los pólipos nasales y las
neoplasias benignas pueden producir la recuperación del gusto. Los procesos que destruyen el
neuroepitelio olfatorio o las vías centrales no son susceptibles de tratamiento eficaz, aunque se pueden
producir recuperaciones espontáneas tras la regeneración de estos tejidos.

SINUSITIS

Inflamación de los senos paranasales por infecciones bacterianas, virales o fúngicas o reacciones
alérgicas.

La sinusitis aguda se debe a estreptococos, neumococos, Haemophilus influenzae o estafilococos y

suele producirse por una infección viral aguda de las vías respiratorias. La sinusitis crónica puede ser
exacerbada por un bacilo gramnegativo o por gérmenes anaerobios. En un pequeño número de casos, la
sinusitis maxilar crónica se debe a infecciones dentarias.

En las infecciones respiratorias, la mucosa edematosa obstruye los orificios de desembocadura de los
senos paranasales y el O 2 de los senos se absorbe hacia los vasos sanguíneos de la mucosa. La
presión negativa generada dentro del seno (sinusitis por vacío) es dolorosa. Si se mantiene el vacío, se
produce un trasudado en la mucosa que llena el seno y que sirve como medio de crecimiento a las
bacterias que penetran en el mismo a través de los orificios de desembocadura, o bien por celulitis o
tromboflebitis de la lámina propia. La entrada de suero y leucocitos para combatir la infección hace que
se genere una presión positiva dolorosa en el seno obstruido. La mucosa aparece hiperémica y
edematosa.

Signos, síntomas y diagnóstico

Las sinusitis agudas y crónicas pueden determinar síntomas y signos similares. La zona próxima al seno
afectado duele y aparece edematosa. La sinusitis maxilar causa dolor en la zona maxilar, dolor de
muelas y cefalea frontal. La sinusitis frontal produce dolor y cefalea frontales, mientras que la etmoidal
determina dolor detrás de los ojos y entre los mismos y una cefalea frontal que se suele describir como
«fisurante». El dolor está menos localizado en la sinusitis esfenoidal y se refiere a las zonas occipital o
frontal. Se puede producir malestar, mientras que la fiebre y los escalofríos sugieren que el proceso
infeccioso se ha extendido más allá del seno.

La mucosa nasal aparece enrojecida y turgente, con presencia de rinorrea purulenta verde o amarillenta.
Se puede reconocer un exudado seropurulento o mucopurulento en el meato medio en caso de sinusitis
etmoidal anterior, maxilar o frontal y en la zona medial al cornete medio en la sinusitis etmoidal posterior
o esfenoidal (v. fig. 86-1).
En la sinusitis aguda y crónica, la mucosa tumefacta y el exudado retenido hacen que el seno afectado
se observe opaco en la radiología. La TC define mejor el grado y la extensión de la sinusitis. La
radiología dental puede ser necesaria en caso de sinusitis maxilar para descartar un absceso periapical.

Tratamiento

El tratamiento de la sinusitis aguda intenta drenar y controlar la infección. La inhalación de vapor

consigue la vasoconstricción nasal y facilita el drenaje, algo que también sucede con los lavados con
suero salino. Los vasoconstrictores tópicos, como la adrenalina al 0,25% en spray cada 3h, también son
eficaces, pero deben emplearse durante 7d como máximo; los vasoconstrictores sistémicos, por ejemplo
30 mg de seudoefedrina v.o. (adultos) cada 4 a 6 h, son menos eficaces.

En las sinusitis agudas y crónicas hay que administrar antibióticos al menos durante 10 a 12d. En la
sinusitis aguda, el fármaco de elección es la penicilina V, 250 mg v.o. cada 6 h, siendo la eritromicina
(250 mg v.o. cada 6 h) la segunda opción terapéutica. En las exacerbaciones de una sinusitis crónica es
preferible un antibiótico de amplio espectro, por ejemplo 250 a 500 mg de ampicilina o 250 mg de
tetraciclina v.o. cada 6 h. En la sinusitis crónica, la antibioterapia prolongada durante 4 a 6 sem suele
conseguir la curación completa. El tratamiento viene determinado por las sensibilidades de los
patógenos aislados en el exudado del seno y por la respuesta del paciente. La sinusitis que no responde
a la antibioterapia puede requerir tratamiento quirúrgico (sinusotomía maxilar, etmoidectomía o
sinusotomía esfenoidal) para mejorar el drenaje y la ventilación y para eliminar el material mucopurulento
denso, los restos epiteliales y la mucosa hipertrófica. Estas intervenciones suelen realizase por vía
intranasal con ayuda de un endoscopio (cirugía sinusal endoscópica funcional). La sinusitis crónica
frontal se trata mediante obliteración osteoplástica de los senos frontales, aunque en ciertos pacientes
puede tratarse por vía endoscópica.

SINUSITIS EN LOS PACIENTES COMPROMETIDOS INMUNOLÓGICA O METABÓLICAMENTE

En los pacientes con diabetes mal controlada o inmunodeficiencias se pueden producir casos de sinusitis
micótica o bacteriana graves, e incluso mortales.

La mucormicosis (ficomicosis), una micosis producida por hongos del orden Mucorales, que incluye
especies de Mucor, Absidia y Rhizopus, puede afectar a los pacientes con diabetes mal controlada. Se
caracteriza por la aparición de un tejido negro desvitalizado en la cavidad nasal y signos neurológicos
secundarios a una trombarteritis retrógrada del sistema arterial carotídeo. El diagnóstico se realiza
mediante demostración histológica de los micelios en el tejido avascular, y el tratamiento pasa por el
correcto control de la diabetes y la administración de anfotericina B i.v.

La aspergilosis y la candidiasis de los senos paranasales se pueden producir en pacientes con

alteraciones inmunológicas como consecuencia del tratamiento con fármacos citotóxicos o procesos
asociados, como leucemia, linfoma, mieloma múltiple, SIDA u otros procesos inmunosupresores. La
aspergilosis se caracteriza por la presencia de tejido polipoide en la nariz y en los senos paranasales.
Hay que biopsiar y cultivar este tejido para el diagnóstico; estas infecciones, potencialmente mortales,
pueden controlarse con cirugía de senos paranasales y anfotericina B i.v.
 NEOPLASIAS

La aparición de exudado nasal sanguinolento unilateral y obstrucción con edema y entumecimiento facial
pueden ser síntomas de cáncer nasal o de los senos paranasales hasta que se demuestre lo contrario.

Los papilomas exofíticos son papilomas de células escamosas que muestran un eje conectivo central
ramificado y bien vascularizado, con proyecciones digitiformes en la superficie. Su presencia en la
cavidad nasal suele obligar a resecciones repetidas, aunque su curso es benigno. Los papilomas
invertidos son papilomas de células escamosas en los que se produce invaginación del epitelio hacia el
interior del estroma conjuntivo vascular. Son invasivos y se comportan como tumores agresivos
localmente, de modo que su resección debe incluir un amplio margen de tejido normal, que incluya el
hueso de la pared nasal lateral, en un procedimiento denominado rinotomía lateral.

Fibromas, hemangiomas y neurofibromas son tumores benignos que se producen en la cavidad nasal,
mientras que en los senos paranasales se presentan fibromas, neurinomas y fibromas osificantes.

El carcinoma de células escamosas es el tumor maligno más frecuente de la nariz y los senos
paranasales. Otros tumores son el carcinoma adenoide quístico y mucoepidermoide, los tumores mixtos
malignos, los adenocarcinomas, los linfomas, los fibrosarcomas, los osteosarcomas, los condrosarcomas
y los melanomas. El hipernefroma es el origen más frecuente de las metástasis en los senos
paranasales. Las mejores tasas de supervivencia de los pacientes con tumores primarios de esta región
se consiguen por lo general con radioterapia y resección radical combinadas.
87 / FARINGE

La faringe, que se puede dividir en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe, puede ser afectada por
inflamaciones, infecciones y carcinomas. Las alteraciones de la nasofaringe, localizada por encima del
paladar blando, incluyen la hipertrofia de adenoides (v. en Infecciones bacterianas en cap. 265) y el
angiofibroma juvenil (v. cap. 272). En la orofaringe, localizada por detrás de la boca, las principales
estructuras son las amígdalas linguales y palatinas, la base de la lengua y la pared posterior de la
faringe. Los abscesos retrofaríngeos se comentan en Infecciones bacterianas en el capítulo 265 y el
divertículo de Zenker (faringoesofágico) en Divertículos esofágicos en el capítulo 20.

QUISTE DE TORNWALDT

(Quiste nasofaríngeo)

Quiste poco frecuente, localizado en la línea media de la nasofaringe, que se puede infectar.

El quiste de Tornwaldt es superficial al músculo constrictor superior de la faringe y está revestido por
mucosa nasofaríngea. Cuando se infecta, puede producir un drenaje purulento persistente, con mal
sabor y olor, obstrucción de la trompa de Eustaquio y dolor de garganta. Cuando se abre el quiste, se
puede ver el exudado purulento. El tratamiento consiste en marsupializar o extirpar el quiste.

FARINGITIS

Inflamación aguda de la faringe.

Aunque suele ser de naturaleza viral, la faringitis se puede deber a estreptococos b-hemolíticos del
grupo A, Mycoplasma penumoniae, Chlamydia pneumoniae u otras bacterias. Se caracteriza por dolor
de garganta y molestias al tragar (la faringitis asociada a la gonorrea y otras enfermedades de
transmisión sexual se comenta en el cap. 164).

Es difícil diferenciar la faringitis viral de la bacteriana sólo con la exploración. En ambos casos, la mucosa
faríngea aparece inflamada leve o intensamente y puede estar recubierta por una membrana y un
exudado purulento. Se producen fiebre, adenopatías cervicales y leucocitosis en ambos casos, aunque
de forma más intensa en la estreptocócica.

Tratamiento

El tratamiento incluye paracetamol para aliviar las molestias y reposo. A los pacientes con evidencias
clínicas indicativas de infección bacteriana se les suele administrar antibioterapia mientras se esperan
los resultados de los cultivos para estreptococos b-hemolíticos del grupo A. La administración de 250 mg
de penicilina V v.o. cada 6 h durante 10 d está indicada en los pacientes con faringitis estreptocócica del
grupo A, sobre todo para prevenir la fiebre reumática. También puede administrarse penicilina G
benzatina parenteral, eritromicina oral o cefalosporinas de primera generación.

AMIGDALITIS

Inflamación aguda de las amígdalas palatinas, asociada por lo general a infecciones estreptocócicas o,
con menos frecuencia, virales.

Desarrollan epidemias de amigdalitis viral los reclutas del ejército. La amigdalitis cursa con dolor de
garganta, sobre todo al tragar, que se suele referir a los oídos. Los niños muy pequeños pueden no
referir dolor de garganta, pero se niegan a comer. Son frecuentes la fiebre alta, el malestar general, la
cefalea y los vómitos.

Diagnóstico

Las amígdalas aparecen edematosas e hiperémicas. Se puede observar un exudado purulento de las
criptas y una membrana, blanca, delgada, no confluente y limitada a la amígdala, que se elimina sin
sangrado. El diagnóstico diferencial se plantea con la difteria, la angina de Vincent (boca de trinchera) y
la mononucleosis infecciosa. En la difteria, la membrana es gris, sucia, gruesa y dura y sangra al
eliminarla; el cultivo en estos casos demuestra presencia de Corynebacterium diph-theriae. La angina de
Vincent, caracterizada por úlceras dolorosas superficiales con márgenes eritematosos, se debe a un
bacilo fusiforme y a una espiroqueta, demostrables en las extensiones. Las amígdalas inflamadas de la
mononucleosis infecciosa se asocian característicamente con micropetequias en el paladar blando,
confirmándose el diagnóstico de este proceso con una prueba Monospot positiva y con la presencia de
linfocitos atípicos en la extensión.

Tratamiento

En las amigdalitis virales, el tratamiento sintomático es igual que en la faringitis (v. anteriormente). En la
amigdalitis estreptocócica, el tratamiento de elección consiste en 250 mg de penicilina V v.o. cada 6 h o
125 mg de penicilina V v.o. cada 8 h, para niños menores de 6 años, debiendo mantenerse estos
tratamientos durante 10 d. Si es posible, se debe repetir el cultivo de garganta a los 5 o 6 d. Hay que
realizar cultivos a la familia inicialmente para poder tratar a los portadores al mismo tiempo. Se debe
valorar la amigdalectomía si la amigdalitis recidiva repetidamente después de un tratamiento adecuado o
si la amigdalitis crónica sólo se alivia de forma temporal con la antibioterapia.

CELULITIS Y ABSCESOS PERIAMIGDALINOS

Infección aguda localizada entre la amígdala y el músculo constrictor superior de la faringe.

Los abscesos periamigdalinos son poco frecuentes en los niños, pero se observan con frecuencia en
adultos jóvenes. Aunque suelen asociarse con estreptococos b-hemolíticos del grupo A, también pueden
deberse a infecciones por anaerobios, por ejemplo bacteroides. La deglución provoca un dolor intenso y
el paciente está febril y con síndrome tóxico, con la cabeza inclinada hacia el lado del absceso y con un
importante trismus. La amígdala se desplaza en sentido medial por la celulitis y el absceso
periamigdalino, el paladar blando aparece eritematoso y edematoso y la úvula edematosa se desplaza
hacia el lado contrario.

Tratamiento

La celulitis sin formación de pus responde a la penicilina en 24 a 48 h. Se administran inicialmente 1

millón de UI de penicilina G i.v. cada 4 h. Si aparece pus y no se drena espontáneamente, hay que
realizar aspiración o incisión y drenaje. Se debe mantener la antibioterapia oral con 250 mg de penicilina
V cada 6 h durante 12 d, salvo que los cultivos y los estudios de sensibilidad indiquen que es preferible
otro antibiótico. Los abscesos periamigdalinos pueden recidivar y se puede plantear una
amigdalectomía, sobre todo en los pacientes con abscesos de repetición. Esta maniobra se suele
realizar 6 sem después de la curación de la infección aguda, pero si se administran antibióticos se puede
realizar incluso durante la infección aguda.

ABSCESOS PARAFARÍNGEOS

La supuración de los ganglios linfáticos parafaríngeos, con la consiguiente formación de abscesos, suele
ser secundaria a amigdalitis o faringitis y se puede producir a cualquier edad. El absceso se localiza
lateralmente al músculo constrictor superior de la faringe y cerca de la vaina carotídea. La inflamación
faríngea puede no ser aparente. El triángulo cervical anterior aparece marcadamente edematoso.

Inicialmente se debe administrar a los niños 150.000 U/kg/día de penicilina G en cuatro dosis iguales y a
los adultos 500 mg de penicilina V oral cada 6 h; hay que drenar el absceso con una incisión cervical, no
faríngea. Posteriormente se administra penicilina V (250 mg en niños y 500 mg en adultos) oral cada 6 h
hasta completar un tratamiento de 12 d.

INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA

Cierre incompleto del esfínter velofaríngeo entre la orofaringe y la nasofaringe, que determina
alteraciones en la deglución y el habla.

El habla se caracteriza por la emisión nasal de aire con una débil articulación oral explosiva y fricativa. El
cierre, conseguido en condiciones normales por la acción de esfínter del paladar blando y el músculo
constrictor superior de la faringe, se altera en los pacientes con paladar hendido, en paladares hendidos
reparados quirúrgicamente, en los paladares cortos congénitos, en los paladares hendidos submucosos
y en la parálisis palatina.

Diagnóstico y tratamiento

La regurgitación de alimentos sólidos y líquidos por la nariz indica una insuficiencia velopalatina grave,
pero el habla normal es un criterio más exacto de su competencia. La exploración del paladar durante la
fonación puede revelar parálisis palatina.

La palpación del paladar blando en la línea media y la transiluminación con un nasofaringolaringoscopio

flexible puede demostrar una hendidura submucosa. Una radiografía lateral puede demostrar un paladar
corto congénito o una nasofaringe anormalmente grande y, si se realiza en fonación, demuestra el grado
de insuficiencia. La radiocinematografía durante el habla demuestra la incapacidad para mantener el
cierre de la válvula velofaríngea.

Se requiere tratamiento foniátrico y corrección quirúrgica mediante un push-back palatino, un colgajo de

faringe o una faringoplastia.

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE LANASOFARINGE

El carcinoma de células escamosas de la nasofaringe afecta a niños y adultos jóvenes. Aunque es poco
frecuente en Estados Unidos, se trata de uno de los tumores más frecuentes en pacientes de origen
chino, sobre todo en la zona sur de China y del sureste asiático. El carcinoma nasofaríngeo muestra una
elevada prevalencia en los chinos inmigrantes en Estados Unidos, siendo dicha prevalencia ligeramente
inferior en la primera generación de chinos estadounidenses. El primer síntoma suele ser la obstrucción
nasal o de la trompa de Eustaquio, que puede producir un derrame en el oído medio.

Entre los síntomas de presentación habituales destacan la rinorrea sanguinopurulenta, la epistaxis

franca, la parálisis de pares craneales por invasión del espacio parafaríngeo y de la cavidad craneal por
el tumor y las linfadenopatías cervicales de naturaleza metastásica.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se realiza en biopsias del tumor nasofaríngeo primario. No se debe realizar biopsia de la
metástasis cervical hasta explorar la nasofaringe y haber palpado y biopsiado cualquier lesión
sospechosa en dicha localización.

El tratamiento del tumor primario es la radioterapia. El tratamiento quirúrgico consiste en realizar una
disección radical del cuello cuando existen en él masas de gran tamaño (>2 cm) o persistentes. Por lo
general, la supervivencia global a los 5 años es del 35%.

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE LA AMÍGDALA

El carcinoma de células escamosas de la amígdala, el segundo tumor maligno de las vías respiratorias
altas más frecuente después del laríngeo, se produce sobre todo en varones y se asocia con el consumo
de tabaco y alcohol. El síntoma de presentación más habitual es el dolor de garganta, con irradiación al
oído ipsilateral. También puede debutar con metástasis cervicales.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se realiza con una biopsia. Se practica una laringoscopia directa, una broncoscopia y una
esofagoscopia para descartar otro tumor primario sincrónico. El tratamiento se realiza con radioterapia y
cirugía, que consiste en la resección radical de la fosa amigdalina, a veces con mandibulectomía parcial,
y disección radical del cuello. La supervivencia a los 5 años es del 50%.
88 / LARINGE

(Para el estudio de las laringotraqueobronquitis, v. Epiglotitis aguda en Infecciones víricas en cap. 265.)

La exploración de la laringe incluye exploración de la epiglotis, de las cuerdas falsas, de las cuerdas
verdaderas, de los aritenoides, de los senos piriformes (laterales a la laringe) y de la región subglótica
por debajo de las cuerdas. Hay que valorar la voz y, si se van a realizar maniobras quirúrgicas, se debe
grabar. También es preciso describir la movilidad de las cuerdas vocales.

PÓLIPOS DE LAS CUERDAS VOCALES

Edema crónico de la lámina propia de las cuerdas vocales verdaderas.

Estas lesiones se deben al abuso de la voz, a reacciones alérgicas crónicas en la laringe y a la

inhalación crónica de irritantes, como humo industrial y de cigarrillo. Determinan ronquera y voz jadeante.
Se deben biopsiar las lesiones reconocibles mediante microlaringoscopia para descartar la presencia de
carcinomas.

El tratamiento consiste en la resección quirúrgica del pólipo mediante microlaringoscopia directa para
recuperar la voz y corrección de la causa subyacente para evitar las recidivas, incluido el tratamiento
foniátrico en caso de abuso de la voz.

En la microlaringoscopia se utiliza un microscopio quirúrgico para explorar, biopsiar y realizar

procedimientos quirúrgicos en la laringe. Se anestesia a los pacientes y se aseguran las vías aéreas, por
ejemplo mediante ventilación por chorro de alta presión a través del laringoscopio, intubación
endotraqueal o, cuando la vía respiratoria alta sea inadecuada, traqueotomía. Dado que el microscopio
dispone de distintos aumentos, se puede resecar el tejido de forma precisa, reduciendo el daño a la
laringe, que podría determinar alteraciones permanentes de la voz. Se puede aplicar láser a través del
sistema óptico del microscopio para que los cortes sean más exactos. Es posible grabar imágenes en
tres dimensiones con la cámara incorporada. La microlaringoscopia es preferible en casi todas las
biopsias laríngeas, en las técnicas de resección de tumores benignos y en muchos tipos de cirugía
foniátrica.

NÓDULOS DE LAS CUERDAS VOCALES

(Nódulos de cantante)

Condensación de tejido conjuntivo hialino en la lámina propia en la unión de 1/3 anterior y los 2/3
posteriores del margen libre de las cuerdas vocales verdaderas.

Los nódulos de las cuerdas vocales se producen por el abuso crónico de la voz, por ejemplo al gritar o
emplear una frecuencia demasiado baja. Se producen ronquera y voz jadeante. Se debe realizar una
biopsia para descartar un carcinoma.

El tratamiento de los nódulos que no se resuelven con el tratamiento foniátrico consiste en la resección
quirúrgica de los mismos mediante laringoscopia directa y corrección del abuso de la voz responsable.
Los nódulos laríngeos de los niños suelen desaparecer de forma espontánea con tratamiento foniátrico.

ÚLCERAS POR CONTACTO

Úlceras unilaterales o bilaterales de la mucosa de la apófisis vocal del cartílago aritenoides.

Las úlceras por contacto suelen deberse al abuso de voz en forma de un ataque glótico agudo (un
incremento súbito de intensidad al principio de la fonación). Los contenidos del reflujo gástrico también
pueden producir este tipo de lesión. Se asocia con dolor leve con la deglución y la fonación y grados
variables de ronquera. La biopsia es importante para descartar el carcinoma. La ulceración crónica
puede llevar a la formación de granulomas, que también producen grados variables de ronquera.

El tratamiento consiste en el reposo prolongado de la voz (6 sem como mínimo) para que se curen las
úlceras. Los pacientes deben reconocer las limitaciones de sus voces y aprender a ajustar sus
actividades vocales para evitar recaídas. Los granulomas suelen reaparecer tras la extirpación
quirúrgica, pero responden al tratamiento foniátrico. El reflujo gastroesofágico debe ser tratado de forma
enérgica (v. Enfermedad por reflujo gastroesofágico en cap. 20).

LARINGITIS

Inflamación de la laringe.

La causa más frecuente de laringitis es la infección viral de las vías aéreas altas. La laringitis se puede
asociar con bronquitis, neumonía, gripe, tos ferina, sarampión y difteria. También otros factores, como el
uso excesivo de la voz, las reacciones alérgicas y la inhalación de irritantes (p. ej., el humo del tabaco),
pueden determinar laringitis aguda o crónica.

El síntoma más destacado es un cambio no natural de la voz. Se produce ronquera e incluso afonía, con
sensación de cosquilleo, aspereza y necesidad constante de aclarar la voz. Los síntomas dependen de
la intensidad de la inflamación. Se pueden producir fiebre, malestar general, disfagia y dolor de garganta
en los casos graves y el edema de laringe determina disnea. La laringoscopia indirecta muestra eritema
leve a intenso de la mucosa, que también puede estar edematosa. Si existe una membrana hay que
sospechar difteria (v. Difteria en Infecciones bacterianas en cap. 265).

Tratamiento

No existe ningún tratamiento específico para la laringitis viral. El reposo de la voz y la inhalación de vapor
alivian los síntomas y aceleran la resolución de la laringitis aguda. El tratamiento de la bronquitis aguda o
crónica puede aliviar la laringitis. La bronquitis crónica puede necesitar antibióticos de amplio espectro,
como ampicilina 250 o 500 mg o tetraciclina 250 mg v.o. cada 6 h durante 10 o 14 d. Dado el aumento en
la prevalencia de bacterias resistentes a antibióticos, el antibiótico de mantenimiento se puede elegir en
función de los cultivos y los estudios de sensibilidad.

PARÁLISIS DE LAS CUERDAS VOCALES

La parálisis de las cuerdas vocales puede deberse a lesiones en el núcleo ambiguo, los tractos
supranucleares, el tronco principal del vago o los nervios recurrentes laríngeos. Las neoplasias
intracraneales, los accidentes vasculares y las enfermedades desmielinizantes determinan la parálisis
del núcleo ambiguo.Las neoplasias de la base del cráneo y los trastornos cervicales causan la parálisis
vagal. La parálisis de los recurrentes laríngeos suele asociarse con lesiones del cuello o torácicas
(aneurismas de aorta, estenosis mitral, neoplasias tiroideas, esofágicas, pulmonares o mediastínicas),
traumatismos, tiroidectomía, neurotoxinas (plomo), infecciones neurotóxicas (difteria), lesiones o cirugía
de la columna vertebral cervical o enfermedades virales. Las neuronitis virales parecen causar la mayor
parte de los casos de parálisis idiopática de las cuerdas vocales.

Signos y síntomas

La parálisis de las cuerdas vocales determina una pérdida de la abducción o aducción de las mismas,
que puede afectar a la fonación, a la respiración y a la deglución, existiendo riesgo de aspiración de
líquidos y alimento hacia la tráquea. La cuerda paralizada suele situarse 2 a 3 mm lateral a la línea
media. En las parálisis del nervio recurrente laríngeo, la cuerda puede moverse con la fonación, pero no
con la inspiración. En la parálisis unilateral de la cuerda vocal, la vía aérea no suele obstruirse porque
la cuerda normal realiza una abducción suficiente, pero la voz es ronca y jadeante. En la parálisis
bilateral de las cuerdas vocales, ambas cuerdas se suelen situar a 2 o 3mm de la línea media y la voz
tiene una intensidad limitada, aunque la calidad de la misma sea buena. Sin embargo, en este caso la
vía aérea resulta inadecuada, lo que se manifiesta por estridor y disnea con los esfuerzos moderados.

Diagnóstico y tratamiento

Siempre se debe buscar la etiología. En la valoración hay que incluir una laringoscopia, una
broncoscopia y una esofagoscopia, así como una exploración neurológica, una TC con contraste de la
cabeza, el cuello y el tórax, una gammagrafía tiroidea y una serie radiográfica digestiva alta. Es
necesario diferenciarla de la artritis cricoaritenoidea, que puede determinar la fijación de dicha
articulación.

En la parálisis unilateral es posible aumentar el tamaño de la cuerda paralizada inyectando una

suspensión de Teflón, con lo que se consigue aproximar las cuerdas para que mejore la voz y evitar
aspiraciones. En la parálisis bilateral, el principal objetivo es mantener una vía aérea adecuada. Puede
ser necesaria una traqueostomía permanente o en el curso de una infección respiratoria alta. Una
aritenoidectomía con lateralización de la cuerda vocal abre la glotis y mejora la vía aérea, pero puede
modificar la calidad de la voz. La laringoplastia consiste en realizar una incisión externa en el cartílago
tiroideo e insertar material para desplazar la cuerda vocal en sentido medial.

LARINGOCELES

Evaginaciones de la mucosa de los ventrículos laríngeos.

Los laringoceles internos desplazan y hacen que las cuerdas vocales falsas aumenten de tamaño,
determinando ronquera y obstrucción de la vía aérea. Los laringoceles externos se extienden a través de
la membrana tirohioidea, produciendo una masa en el cuello. Los laringoceles, que están llenos de aire,
se expanden con las maniobras de Valsalva y suelen afectar a los músicos que tocan instrumentos de
viento. En la TC se observan como masas ovoides, lisas, de baja densidad. Los laringoceles se pueden
infectar (laringopiocele) o rellenarse de líquido mucoide. Se tratan mediante resección.

NEOPLASIAS BENIGNAS

Las neoplasias benignas de laringe incluyen papilomas laríngeos ( v. cap. 272), hemangiomas, fibromas,
condromas, mixomas y neurofibromas. Se pueden localizar en cualquier región de la laringe. Su
resección permite recuperar la voz, la integridad funcional del esfínter laríngeo y la vía aérea.

NEOPLASIAS MALIGNAS

El carcinoma de células escamosas es el tumor maligno más frecuente de la laringe y de cabeza y

cuello. Su incidencia es más elevada en los hombres y se relaciona con el consumo de tabaco y alcohol.
Se suele originar en las cuerdas vocales verdaderas (sobre todo la porción anterior), la epiglotis, el seno
piriforme y la región poscricoidea. Los tumores glóticos determinan ronquera precozmente y todos los
pacientes con ronquera de >2 sem de duración deben ser sometidos a una laringoscopia indirecta.
Durante la laringoscopia directa deben biopsiarse todas las lesiones mucosas definidas. El carcinoma
supraglótico (epiglotis), el de hipofaringe (seno piriforme) y el poscricoideo producen dolor y dificultades
para la deglución. En los dos primeros el síntoma inicial puede ser una masa cervical. La angiogénesis
se correlaciona con recidivas locales.

El carcinoma verrucoso, un tipo infrecuente de carcinoma de células escamosas, suele originarse en la

glotis y su diagnóstico suele requerir la realización de varias biopsias.

Tratamiento

El carcinoma glótico precoz se trata con radioterapia y cordectomía, con una supervivencia a los 5 años
del 85 al 95%. En el carcinoma precoz de cuerdas suele ser preferible la radioterapia, ya que suele
conservar una voz normal. Cuando el carcinoma está evolucionado, con afectación de la comisura
anterior, alteraciones de la movilidad de la cuerda, invasión del cartílago tiroides o extensión subglótica,
es necesaria la cirugía. Si las lesiones se limitan a una cuerda vocal, suele realizarse una
hemilaringectomía, que conserva la fonación laríngea y las funciones del esfínter, aunque las lesiones
glóticas más evolucionadas obligan a realizar una laringectomía total.

El carcinoma supraglótico precoz puede tratarse con radioterapia. Si el carcinoma está más
evolucionado, pero no afecta a las cuerdas vocales verdaderas, se puede realizar una laringectomía
parcial supraglótica, que conserva la voz y el esfínter. Si se afectan las cuerdas vocales hay que realizar
una laringectomía total. El carcinoma precoz de hipofaringe puede tratarse con una laringectomía parcial
ampliada, mientras que las lesiones más evolucionadas exigen una laringectomía total. En los
carcinomas supraglóticos e hipofaríngeos evolucionados es más eficaz el tratamiento combinado con
cirugía y radioterapia que la cirugía aislada. El carcinoma poscricoideo obliga a realizar una
laringectomía total, con sustitución de la hipofaringe y el esófago cervical por un injerto libre de yeyuno
con anastomosis microvasculares. Si existen metástasis cervicales linfáticas, la cirugía se combina con
una disección radical o radical modificada del cuello. El tratamiento del carcinoma verrucoso es
quirúrgico.

La rehabilitación tras la laringectomía total incluye el desarrollo de una nueva voz empleando el habla
esofágica, una fístula traqueoesofágica o una laringe electrónica. El habla esofágica consiste en hacer
que el aire entre al esófago durante la inspiración y salga de forma gradual a través de la unión
faringoesofágica para producir un sonido. La fístula traqueoesofágica, creada insertando una válvula
unidireccional entre la tráquea y el esófago, hace que el aire pase al esófago durante la espiración,
forzando la producción de un sonido. Si la válvula funciona mal, se puede producir aspiración de
alimento o líquidos hacia el árbol traqueobronquial. Una laringe electrónica es una fuente de sonido que
debe mantenerse pegada al cuello mientras produce sonido. En las tres técnicas, el sonido se articula en
forma de lenguaje mediante la faringe, el paladar, la lengua, los dientes y los labios.
89 / NEOPLASIAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO

Se exponen los principios generales acerca de las neoplasias de cabeza y cuello, pero hay que
reconocer que existen múltiples excepciones a estos principios generales. Las neoplasias de órganos
específicos se comentan en otros lugares de este Manual.

Epidemiología

Excluyendo los tumores cutáneos y tiroideos, más del 90% de los tumores de cabeza y cuello son
carcinomas de células escamosas (epidermoides) y el 5% son linfomas, melanomas y sarcomas. La
edad media de los pacientes con cánceres de cabeza y cuello es de 59 años; los que tienen sarcomas o
carcinomas de glándulas salivales, tiroides o senos paranasales suelen ser menores de 59 años, a
diferencia de los que presentan carcinomas escamosos de laringe, cavidad oral o faringe, que suelen
superar esa edad.

Etiología y patogenia

El cáncer más frecuente de las vías respiratorias y digestivas altas es el carcinoma escamoso de laringe,
seguido por el carcinoma de amígdala palatina e hipofaringe. El 85% de los pacientes con carcinoma
escamoso de cabeza y cuello refieren antecedentes de consumo de tabaco o alcohol. El carcinoma de la
cavidad oral se puede relacionar con la mala higiene, las dentaduras mal ajustadas y el uso de tabaco de
mascar; en la India una de las causas fundamentales es masticar betel.

El virus de Epstein-Barr tiene gran importancia en la patogenia del carcinoma nasofaríngeo. Los
pacientes tratados con dosis bajas de radioterapia 25 años antes (por acné, excesivo vello corporal,
aumento de tamaño del timo o amígdalas o adenoides hipertróficas) muestran predisposición al
carcinoma de tiroides y de glándula salival.

Los cánceres de cabeza y cuello suelen permanecer limitados durante meses o años. La invasión de los
tejidos locales se acompaña posteriormente de metástasis a los ganglios linfáticos regionales, mientras
que las metástasis a distancia por vía linfática se producen más tarde. Las metástasis por vía hemática
son frecuentes en los tumores grandes o persistentes y más aún en pacientes inmunodeprimidos.

Estadiaje clínico y pronóstico

Los cánceres de cabeza y cuello se clasifican clínicamente en función del tamaño y la localización del
tumor primario (T), el número y tamaño de las metástasis linfáticas cervicales (N) y la evidencia de
metástasis a distancia (M), describiéndose varios estadios. El estadio I alude a tumores primarios de 2
cm o menores localizados en un solo nivel anatómico y sin metástasis a distancia ni regionales
(T1N0M0). En el estadio II, el tumor primario mide entre 2 y 4 cm o afecta a dos zonas de un área
concreta (p. ej., la laringe) sin metástasis a distancia ni regionales (T 2N0M0). En el estadio III, el tumor
mide más de 4 cm y afecta a tres zonas adyacentes de una localización específica en la cabeza o el
cuello y/o presenta metástasis cervicales aisladas, cuyo tamaño no supere los 3 cm (T 3N0M0 o
T1-3N1M0). El estadio IV comprende los tumores masivos, que invaden cartílago y hueso y/o se
extienden fuera de su lugar de origen hacia otras estructuras (en la cavidad oral invaden la orofaringe).
En este estadio, las metástasis cervicales miden más de 3 cm y suelen afectar a múltiples ganglios
ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, o producen fijación de los mismos a los tejidos del cuello, y/o
existen evidencias de metástasis a distancia (T 1-4N1-3M0-1). El estadiaje clínico suele acompañarse de
un estadiaje radiológico que emplea TC y/o RM.

Los tumores exofíticos o verrucosos suelen responder al tratamiento mejor que los infiltrantes, ulcerados
o indurados. Las metástasis cervicales o a distancia limitan la supervivencia. Cuanto peor diferenciado
está el cáncer, mayor suele ser el riesgo de metástasis regionales o a distancia. Cuando el tumor invade
el músculo, el hueso o el cartílago, las curaciones son menos frecuentes. La extensión perineural se
evidencia por dolor, parálisis o entumecimiento e indica que el tumor muestra un comportamiento muy
agresivo, con riesgo de persistencia.

Con el tratamiento adecuado, la supervivencia se aproxima al 90% en el estadio I, al 75% en elII, al

45-75% en el III y no supera el 35% enel IV. La supervivencia global a los 5 años es del 65% para todos
los pacientes con carcinoma de células escamosas locales en estadio II y III de la cabeza y el cuello,
aunque dicha tasa se reduce al 30% o menos cuando el paciente tiene metástasis en los ganglios. Los
pacientes mayores de 70 años suelen tener un intervalo libre de enfermedad más prolongado y mejores
tasas de supervivencia que los jóvenes.

Tratamiento

Muchos tumores en estadio I responden igual a la cirugía y a la radioterapia, a pesar de estar localizados
en la parte alta de las vías respiratorias o digestivas. Si se elige la radioterapia como tratamiento inicial,
se administra en la localización primaria y también en ambas cadenas ganglionares cervicales, aunque
sólo cuando la posibilidad de que existan metástasis no palpables a dicho nivel se considere superior al
20% también a nivel cervical bilateral. La tasa de curación a los 5 años es del 90%. En algunos casos
son necesarias las intervenciones quirúrgicas para obtener tasas de curación del 90%. Las lesiones
mayores de 2cm o que invaden hueso o cartílago (con o sin metástasis cervicales) obligan a una
resección quirúrgica de la lesión primaria y posiblemente a la resección de los ganglios del cuello. Si se
encuentran metástasis o se considera muy probable que aparezcan, se aplica radioterapia sobre el sitio
del tumor y sobre los ganglios linfáticos remanentes de forma bilateral. En estos casos se puede realizar
radioterapia, asociada con quimioterapia o no, como alternativa a la cirugía. Si se producen recidivas, el
paciente puede recurrir a la cirugía.

En los carcinomas más avanzados (la mayor parte de los estadios II y todos los III y IV), la mayor tasa de
curación se consigue con cirugía y radioterapia combinadas. La cirugía es más eficaz que la radioterapia
y/o la quimioterapia para controlar los tumores primarios de gran tamaño, mientras que la radioterapia es
más eficaz para controlar la periferia de las lesiones primarias y las metástasis microscópicas o no
palpables. Se puede realizar radioterapia preoperatoria o postoperatoria, siendo esta última la preferida.

El objetivo de la quimioterapia es matar las células tumorales en la localización primaria, en los ganglios
linfáticos y en las metástasis. Se ignora si la quimioterapia adyuvante (combinada con cirugía o
radioterapia) aumenta la tasa de curaciones, pero el tratamiento combinado consigue aumentar el
intervalo libre de enfermedad. Varios fármacos, como cisplatino, fluorouracilo, bleomicina y metotrexato,
consiguen aliviar el dolor y reducen el tamaño del tumor de los pacientes que no pueden ser operados ni
sometidos a radioterapia.

Si se reseca el tumor después de la quimioterapia o la radioterapia, el cirujano debe resecar los tejidos
afectados por el carcinoma antes del tratamiento no quirúrgico.

Efectos adversos del tratamiento. La cirugía debe ir seguida de la rehabilitación de la deglución y la

fonación. Se utilizan procedimientos de reconstrucción, como colgajos, injertos regionales con pedículo o
libres, para facilitar la recuperación de la función. La radioterapia determina alteraciones cutáneas,
fibrosis, ageusia, xerostomía y, en raras ocasiones, necrosis ósea. Entre los efectos tóxicos de la
quimioterapia destacan las náuseas y los vómitos graves, la alopecia transitoria, la gastroenteritis y la
depresión inmunitaria y hematopoyética.

Cáncer persistente. La presencia de una masa palpable o ulcerada con edema o dolor en la
localización primaria después del tratamiento sugiere persistencia del tumor. Este tipo de lesión se
detecta con mayor dificultad tras la radioterapia o la quimioterapia que tras la cirugía exclusivamente,
aunque es más difícil erradicarlo después de este tipo de tratamiento que cuando se ha aplicado también
radioterapia y/o quimioterapia. La gammagrafía con gadolinio, la TC con contraste y la RM pueden
detectar tumores persistentes o mayores de 2 cm.

Para conseguir un adecuado control local tras el fracaso de la cirugía hay que resecar todos los planos
cicatrizales y los colgajos de la reconstrucción, además del cáncer. La administración de radioterapia o
quimioterapia tras el fracaso de la cirugía es mucho menos eficaz que la administración de dichos
tratamientos antes o inmediatamente después de la cirugía.

El cuidado de las personas con carcinomas de cabeza y cuello incurables no resulta sencillo, ya que el
dolor, la dificultad para comer, el riesgo de atragantamiento por las secreciones y otros problemas hacen
que el tratamiento sintomático sea fundamental. Se deben establecer rápidamente los deseos del
paciente acerca de su cuidado terminal ( v. cap. 293).

METÁSTASIS CERVICALES

Las masas palpables en el cuello pueden deberse a procesos inflamatorios, congénitos, infecciosos,
traumáticos o neoplásicos. Entre las neoplasias destacan las metástasis de carcinomas de las vías
respiratorias o digestivas altas a los ganglios linfáticos, los linfomas, las metástasis ganglionares de los
carcinomas de tiroides o glándulas salivales y las metástasis de tumores alejados, como el pulmón, la
mama, la próstata, el estómago, el colon o el riñón. El 60% de las masas del triángulo supraclavicular
corresponden a metástasis de tumores primarios alejados. En otras zonas del cuello, el 80% de las
adenopatías cervicales cancerosas se deben a tumores primarios de las vías respiratorias o del tubo
digestivo, siendo los orígenes más probables la nasofaringe, la amígdala palatina, la base de la lengua,
la superficie laríngea de la epiglotis y la hipofaringe, incluidos los senos piriformes.

Diagnóstico y tratamiento

En la valoración del paciente con una masa en el cuello se debe incluir la exploración del cuero
cabelludo, los oídos, las fosas nasales, la nasofaringe, la orofaringe, la hipofaringe y la laringe y la
palpación de las amígdalas palatinas, de la base de la lengua y de las glándulas salivales y el tiroides.
Se puede realizar una serie digestiva alta, una gammagrafía tiroidea y una TC craneal, cervical o
torácica. Está indicado realizar una laringoscopia directa, una esofagoscopia y una broncoscopia con
biopsia de las posibles lesiones sospechosas. Cuando no se identifica el tumor primario, hay que valorar
la realización de biopsias al azar de la nasofaringe, las amígdalas palatinas y la base de la lengua. Si no
se reconoce un origen, se puede obtener material para estudio citológico de la masa mediante punción y
aspiración con aguja fina y, en caso necesario, realizar una biopsia. Se prefiere por lo general una
biopsia escisional que incisional, para no dejar parte de la masa en el cuello. La biopsia escisional se
debe realizar de forma que se pueda resecar el sitio de la misma si se confirma la malignidad y se
necesita una cirugía local más amplia.

El carcinoma de células escamosas con metástasis cervicales, pero sin tumor primario conocido, se trata
con radioterapia de la nasofaringe, las amígdalas palatinas, la base de la lengua y ambos lados del
cuello, seguida de disección radical de cuello si la masa cervical medía 2 cm o más de diámetro máximo
al iniciar la radioterapia o si la masa persiste tras la misma.
90 / INTRODUCCIÓN A LAS ENFERMEDADES OCULARES

Cuando las molestias oculares son inespecíficas, son necesarias una historia y una exploración
completas de todas las partes del ojo y sus anejos (v. fig. 90-1) para identificar el origen de los síntomas.

Se debe preguntar al paciente sobre la localización y la duración de los síntomas, la presencia y la

naturaleza del dolor, la secreción o el enrojecimiento, así como si hay alteraciones de la agudeza visual.

Examen de la agudeza visual y del campo visual

Excepto en casos de lesiones oculares por productos químicos que requieren irrigación inmediata, el
primer paso en la evaluación oftalmológica es medir la agudeza visual. La visión se explora haciendo
mirar al paciente a una escala de optotipos situada a 6 m; si el paciente usa gafas, debe permanecer con
ellas puestas. Se determina la agudeza en cada ojo, tapándolos alternativamente. Una notación de
Snellen de 6/12 indica que el paciente sólo reconoce a 6 m la letra que una persona con visión normal
identificaría a 12 m. Una inspección somera de las gafas informa aproximadamente sobre el grado de
ametropía (p. ej., hipermetropía, miopía, astigmatismo). A continuación pueden explorarse también los
campos visuales y la movilidad ocular. Puede emplearse una técnica de confrontación en el examen de
los campos visuales, como se describe en el capítulo 178.

Examen de los párpados

Debe proseguirse con la exploración sistemática del ojo con ayuda de un foco de luz y magnificación (p.
ej., mediante una lupa o una lámpara de hendidura). Se examinan los párpados buscando lesiones de
sus bordes o de los tejidos subcutáneos. Se palpa el área del saco lagrimal, y se intenta exprimir su
contenido hacia los canalículos y puntos lagrimales. Luego deben evertirse los párpados para
inspeccionar la conjuntiva bulbar y la palpebral en busca de cuerpos extraños, signos de inflamación (p.
ej., hipertrofia folicular, exudados, hiperemia o edema) u otras alteraciones.

Examen corneal

Se debe inspeccionar la córnea atentamente. Si el dolor y la fotofobia impiden al paciente abrir el ojo,
puede emplearse anestesia tópica, instilando una gota de proparacaína al 0,5% o tetracaína al 0,5%. La
tinción con fluoresceína, usando tiras de fluoresceína estériles y envasadas individualmente, hace más
evidentes las abrasiones o úlceras corneales. Se humedece la tira con una gota de suero salino estéril,
se le pide al paciente que mire hacia arriba y se toca la parte interna del párpado inferior. Tras parpadear
varias veces para extender el colorante por la película lagrimal, puede examinarse el ojo con
magnificación apropiada e iluminación azul cobalto. Las zonas con ausencia de epitelio en córnea o
conjuntiva se tiñen de verde.

Examen de las pupilas

Debe anotarse el tamaño y la forma de las pupilas, así como la reacción a la luz y a la acomodación. La
presión intraocular y la profundidad de la cámara anterior deben valorarse antes de la dilatación, ya que
la midriasis puede precipitar un ataque de glaucoma por cierre angular si la cámara anterior es poco
profunda.

Tonometría

La medición de la presión intraocular puede realizarse empleando diversos instrumentos. Hay que
anestesiar el ojo antes de utilizar el tonómetro (p. ej., con proparacaína al 0,5%). El tonómetro de Schiøtz
es de fácil manejo y portátil, pero requiere una limpieza concienzuda tras cada uso, y el paciente debe
estar tumbado o sentado y mirando hacia el techo. Es preferible el tonómetro de aplanación Goldmann,
aunque su uso requiere más experiencia.

Oftalmoscopia y exámenes relacionados

La oftalmoscopia se facilita dilatando la pupila con una gota de tropicamida al 1% y/o fenilefrina al 2,5%
(si es necesario, se puede repetir a los 5 o 10 min); si se desea una acción más prolongada omayor
dilatación, se puede emplear el ciclopentolato al 1% o la fenilefrina al 10%. No obstante, nunca deben
dilatarse las pupilas si el paciente ha sufrido un traumatismo craneal o si se sospecha una enfermedad
aguda del SNC; tampoco debe utilizarse la fenilefrina en pacientes hipertensos o en tratamiento con
b-bloqueantes orales. No se recomienda usar atropina o escopolamina porque su efecto es muy
persistente. La oftalmoscopia pondrá de manifiesto las opacidades de la córnea, el cristalino y el vítreo,
así como las lesiones de la retina y el nervio óptico. La potencia de la lente del oftalmoscopio necesaria
para enfocar la retina dará una medida aproximada del defecto de refracción. El fondo puede presentar
alteraciones provocadas por enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes mellitus, hipertensión).

Pueden ser necesarios otros instrumentos (como gonioscopio, pantalla tangente, perímetro) para llegar a
diagnósticos más precisos; su manejo requiere un aprendizaje especial. El examen mediante lámpara de
hendidura es particularmente útil para diferenciar las lesiones corneales. Aunque otros médicos pueden
tratar muchas enfermedades oculares, debe consultarse a un oftalmólogo en caso de duda sobre el
diagnóstico o el tratamiento, en especial si no se encuentra la causa del dolor o de la pérdida de visión, o
si los síntomas persisten.

Ecografía

La ecografía en modo B delimita tumores y desprendimientos de retina, así como hemorragias vítreas,
incluso en presencia de opacidades de la córnea o del cristalino. El empleo de sondas manuales en
modo B ha simplificado la exploración ecográfica del ojo, posibilitando que ésta pueda realizarse en la
consulta del oftalmólogo. La definición orbitaria se incrementa utilizando frecuencias superiores (7-10
MHz). La ecografía en modo B también es útil para localizar cuerpos extraños intraoculares metálicos y
no metálicos. La ecografía en modo A puede emplearse paradeterminar la longitud axial del globo, un
parámetro necesario para el cálculo de la potencia de la lente intraocular que se va a implantar tras la
extracción del cristalino. La caracterización tisular mediante ultrasonidos ha sido especialmente exitosa
en la diferenciación entre melanoma maligno y nevus coroideos, carcinoma metastásico y hemorragias
subretinianas.

SÍNTOMAS Y SIGNOS OCULARES

A continuación se estudian algunos de los síntomas y signos oculares más frecuentes, mientras que el
resto se tratan en otras partes del Manual (Exoftalmos, cap. 92; Estrabismo, cap. 273, y el Nnistagmo y
los movimientos extraoculares, cap. 178 de Trastornos neurooftalmológicos y en el cap. 82
de Evaluación clínica del aparato vestibular).

HEMORRAGIAS

Las hemorragias subconjuntivales pueden producirse a cualquier edad, normalmente después de

traumatismos banales, esfuerzos, estornudos o ataques de tos; más raramente se presentan de forma
espontánea. Son muy alarmantes para el paciente, pero carecen de importancia patológica excepto en
las raras ocasiones en que se asocian a discrasias sanguíneas. Se observan grandes extravasaciones
de sangre debajo de la conjuntiva que se reabsorben espontáneamente en el plazo de unas 2 sem. El
tratamiento tópico con corticoides, antibióticos, vasoconstrictores o las compresas no aceleran la
reabsorción; lo único que debe hacerse es tranquilizar al paciente.

Las hemorragias vítreas son extravasaciones de sangre en el vítreo que producen un reflejo negro en
la oftalmoscopia. Pueden aparecer en enfermedades como la oclusión venosa retiniana, la retinopatía
diabética, el desprendimiento de vítreo posterior, la neovascularización retiniana, los desgarros
retinianos o los traumatismos oculares. En las cinco últimas enfermedades puede presentarse a
continuación un desprendimiento de retina. Las hemorragias vítreas tienden a reabsorberse lentamente.
El sangrado localizado de vasos retinianos normalmente puede controlarse mediante fotocoagulación.
Es importante la evaluación periódica de las vasculopatías retinianas por parte de un oftalmólogo,
especialmente en la diabetes mellitus.

Las hemorragias retinianas tienen forma de llama si se sitúan en la capa superficial de fibras nerviosas,
como en la hipertensión o las oclusiones venosas, o forma redondeada (en punto y mancha) si se
encuentran en capas profundas, como en la diabetes mellitus o los infartos sépticos.

Las hemorragias de la retina siempre son importantes y reflejan una enfermedad vascular que
normalmente es sistémica.

CUERPOS FLOTANTES

La visión de cuerpos flotantes (puntos) delante de uno o ambos ojos es un motivo de consulta frecuente
en adultos. Los cuerpos flotantes suelen ser más aparentes sobre un fondo blanco homogéneo, y
parecen moverse lentamente cuando el ojo está quieto, aunque mantienen su posición relativa en el
campo visual con los movimientos oculares. Son el resultado de la contracción del humor vítreo y de su
separación de la superficie de la retina (desprendimiento vítreo posterior), que produce agregados
macroscópicos opacos de fibras vítreas que se ven flotando. Como el humor vítreo es más denso en su
punto de anclaje al nervio óptico, los cuerpos flotantes suelen ser más aparentes en esta área. Aunque
los cuerpos flotantes carecen por lo general de importancia, en algunos pacientes pueden indicar la
existencia de un desgarro retiniano. Su prevalencia es mayor en grandes miopes y en ancianos,
tendiendo a atenuarse con el tiempo.

Una hemorragia vítrea mínima o la vitritis (inflamación en vítreo) también pueden producir cuerpos
flotantes. Los desprendimientos de retina pueden ser precedidos por una lluvia de «chispas» o luces
relampagueantes (fotopsias) acompañada de múltiples cuerpos flotantes. Es necesario que se produzca
la separación de la retina de la estructura subyacente (el epitelio pigmentario) para que se perciba una
cortina de pérdida de visión que se mueve por el campo visual.

Aunque los cuerpos flotantes no suelen asociarse a enfermedades graves, su presencia justifica una
exploración meticulosa de toda la retina y los medios transparentes tras dilatación con un midriático o
ciclopléjico de corta duración (p. ej., ciclopentolato al 1%, 1 gota, administrada de nuevo a los 5-10 min,
o, si se requiere mayor dilatación y el paciente no padece hipertensión ni está tomando b-bloqueantes
orales, fenilefrina al 2,5%, 1 gota, administrada de nuevo a los 5-
10 min). Lo mejor es realizar una oftalmoscopia indirecta, técnica utilizada por los oftalmólogos. Los
cuerpos flotantes vítreos pueden verse con una lente muy positiva mirando el reflejo rojo a una distancia
de 15 a 30 cm. Es necesario repetir la exploración si continúan los síntomas, si disminuye la visión o si el
paciente es muy aprensivo. Los cuerpos flotantes de aparición reciente o aquellos que se acompañen de
fotopsias deben ser valorados por un oftalmólogo. Hay que buscar una explicación para cualquier posible
alteración de la visión.

FOTOFOBIA

La fotofobia (intolerancia anormal a la luz) es frecuente en personas poco pigmentadas. No suele revestir
importancia y puede aliviarse usando gafas oscuras. Es un síntoma importante, aunque no diagnóstico,
en la queratitis, la uveítis, el glaucoma agudo y las abrasiones y erosiones corneales traumáticas.

DOLOR

El dolor ocular es un síntoma importante que requiere un estudio detenido siempre que no se aprecie
una causa local obvia, como un cuerpo extraño, una infección aguda del párpado o una herida. Las
sinusitis son en ocasiones causa de dolor ocular referido.

La sensación de cuerpo extraño (impresión de que hay algo dentro del ojo) se debe a irritaciones o
traumatismos del epitelio corneal o conjuntival (p. ej., en abrasiones traumáticas, cuerpos extraños,
sequedad ocular, úlcera corneal, queratitis).

El dolor ocular (dolor sordo y profundo en el globo o retroocular) se debe la mayoría de las veces a
enfermedades intraoculares o de la órbita (p.ej., uveítis, glaucoma, escleritis, endoftalmitis, seudotumor
orbitario). La sequedad ocular también puede producir dolor.

ESCOTOMAS

Un escotoma negativo es una zona ciega en el campo visual. Con frecuencia no es percibido por el
paciente a no ser que afecte a la visión central y disminuya significativamente la agudeza visual. Si el
paciente se da cuenta de la presencia de escotomas negativos, suelen deberse a hemorragias, edema o
desprendimiento de retina. Otras causas de escotomas negativos son las disfunciones del nervio óptico
(p. ej., glaucoma con defecto central del campo visual o neuropatía óptica isquémica). El escotoma que
se localiza en la misma zona del campo visual de cada ojo suele ser un defecto cuadrantanópsico o
hemianópsico producido por una lesión de las vías ópticas. Un escotoma positivo, percibido como un
punto luminoso o unas luces centelleantes, representa la respuesta a una estimulación anormal de
alguna porción del sistema visual, como sucede en el síndrome migrañoso.

Es necesaria una exploración ocular completa, que incluya los campos visuales, para determinar la
causa de cualquier escotoma. Un escotoma bilateral que no se deba a lesiones en ambas retinas hace
necesarias la perimetría (estudio detallado del campo visual) y una exploración neurológica.

DEFECTOS DE REFRACCIÓN

En la emetropía no existe defecto óptico, de manera que los rayos de luz que entran al ojo paralelos (p.
ej., los procedentes de un objeto lejano) se enfocan nítidamente en la retina.

En la ametropía aparece uno de los siguientes defectos ópticos (o una combinación de ellos):

En la hipermetropía, el defecto de refracción más frecuente, la imagen de un objeto lejano se enfoca

por detrás de la retina, bien porque el eje del globo ocular es demasiado corto o bien porque el ojo tiene
poca potencia refractiva. Se corrige con cristales convexos (positivos).

En la miopía, la imagen de un objeto lejano se enfoca por delante de la retina, debido a que la longitud
del ojo es excesiva o a que el ojo tiene demasiado poder de refracción. Se corrige con lentes cóncavas
(negativas).

En el astigmatismo, la refracción varía entre los diferentes meridianos del ojo. Se corrige con lentes
cilíndricas (segmentos cortados de un cilindro), que no tienen potencia refractiva en un eje mientras que
son cóncavas o convexas en el otro eje.

La anisometropía consiste en una diferencia significativa entre los defectos de refracción de ambos ojos
(normalmente >2 dioptrías). Al corregirse ambos ojos con cristales, se produce una diferencia en el
tamaño de las imágenes (aniseiconia), lo que puede originar problemas para su fusión e incluso la
supresión de una de las imágenes.
La presbicia (presbiopía) es una hipermetropía para la visión cercana que se desarrolla con la edad,
debido a un cambio fisiológico en el mecanismo de acomodación por medio del cual el enfoque del ojo
se ajusta a la distancia del objeto. A partir de la adolescencia, la sustancia del cristalino se va volviendo
menos flexible hasta que pierde la capacidad de variar su forma (de acomodar) en respuesta a la
contracción del músculo ciliar. Esto hace que la persona no pueda enfocar bien para la visión cercana
(objetos más próximos de 30 a 60 cm), aunque normalmente no se precisan gafas correctoras hasta
después de los 40 años.
91 / TRAUMATISMOS OCULARES

Ante un traumatismo del ojo o de sus estructuras adyacentes, se requiere una exploración meticulosa
para valorar la gravedad de las lesiones. Se debe determinar y anotar detalladamente en la historia la
visión, la amplitud de los movimientos extraoculares, la profundidad de la cámara anterior, la localización
de laceraciones y cuerpos extraños en la conjuntiva o los párpados, así como la presencia de
hemorragia en la cámara anterior o de hemorragia vítrea y de catarata, para proteger al paciente, al
médico y, en los accidentes laborales, al empresario.

CUERPOS EXTRAÑOS

La presencia de cuerpos extraños en la conjuntiva o la córnea es la lesión ocular más frecuente, aunque
también pueden verse cuerpos extraños intraoculares. Un traumatismo aparentemente banal puede
resultar grave si no se reconoce una perforación ocular o si se produce una infección secundaria tras
una lesión corneal.

La tinción con fluoresceína (v. cap. 90) permite ver más claramente los cuerpos extraños y las
abrasiones. Se instila un anestésico (p. ej., 2 gotas de proparacaína al 0,5%) sobre la conjuntiva y se
evierte cada párpado para poder inspeccionar toda la conjuntiva y la córnea con una lente binocular
(lupa) o una lámpara de hendidura. Los cuerpos extraños conjuntivales pueden extraerse con un
bastoncillo de algodón estéril humedecido. Los cuerpos extraños corneales que no pueden eliminarse
mediante irrigación, pueden levantarse cuidadosamente con la punta de una lanceta o una aguja
hipodérmica, utilizando una lupa o, preferiblemente, una lámpara de hendidura. A menos que se
extraigan inmediatamente, los cuerpos extraños de hierro o acero dejan un anillo de óxido en la córnea
que también debe ser extraído con la ayuda de lámpara de hendidura.

Debe aplicarse pomada antibiótica (p. ej., bacitracina/polimixina B o sulfacetamida sódica al10%) en
caso de cuerpos extraños pequeños. Si son más grandes, el tratamiento es similar al de las abrasiones
corneales: dilatación de la pupila con un ciclopléjico de corta duración (como 1gota de ciclopentolato al
1%), empleo de un antibiótico como se ha indicado y ocluir el ojo con un parche apretado que mantenga
el ojo cerrado durante la noche. Los corticoides oftálmicos facilitan el crecimiento de hongos y de virus
del herpes simple y están contraindicados. El epitelio corneal se regenera con rapidez; con oclusión, los
defectos grandes se curan en 1-3 d. Es prudente que el paciente sea revisado por un oftalmólogo 1-2 d
después de la lesión, especialmente si el cuerpo extraño se sacó con una aguja o una lanceta.

Los cuerpos extraños intraoculares deben ser extraídos quirúrgicamente de modo inmediato por un
oftalmólogo. Se dilata la pupila con una gota de ciclopentolato al 1% y una gota de fenilefrina al 2,5%
para permitir la exploración del cristalino, el vítreo y la retina. Están indicados los antimicrobianos tópicos
y sistémicos, por ejemplo gentamicina 1 mg/kg i.v. cada 8 h (si la función renal es adecuada) en
combinación con cefazolina 1 g i.v. cada 6 h, y una gota de solución oftálmica de gentamicina al 0,3%
cada hora. Debe evitarse el uso de pomadas si hay laceración del globo. Se coloca un protector ocular
para prevenir presiones inadvertidas que puedan producir la extrusión del contenido ocular por el lugar
de la perforación. No se debe administrar nada por v.o. si se prevé una intervención quirúrgica.

CONTUSIONES Y LACERACIONES

Durante las primeras 24 h, las contusiones palpebrales (ojo morado) deben tratarse con compresas
de hielo para disminuir el edema. Al día siguiente, las compresas calientes pueden acelerar la
reabsorción del hematoma.

Las laceraciones palpebrales banales pueden suturarse con seda fina. Las laceraciones del borde libre
es preferible que sean reparadas por un cirujano oftalmólogo, ya que se requiere una aposición
cuidadosa que evite muescas en el contorno del párpado. Las laceraciones más graves, en especial las
que afectan a los canalículos, también deben ser reparadas por un oftalmólogo.

Los traumatismos del globo ocular pueden dañar gravemente las estructuras internas, causando
hemorragia de la cámara anterior o del vítreo, hemorragia o desprendimiento de retina, laceraciones del
iris, catarata, luxación del cristalino, glaucoma, fracturas del suelo de la órbita orotura del globo ocular.
Puede ser necesario untratamiento de urgencia previo a la consulta del oftalmólogo; consiste en el alivio
del dolor (p.ej., con meperidina, 50 mg i.v. cada 3 h), dilatación pupilar con una gota de ciclopentolato al
1% y otra de fenilefrina al 2,5%, colocación de un protector ocular y prevención de posibles infecciones
con antimicrobianos tópicos y sistémicos, como se comentó para los cuerpos extraños intraoculares. Los
párpados con traumatismos siempre deben abrirse con delicadeza para no agravar la lesión. Si el globo
está perforado, sólo deben emplearse antibióticos tópicos en colirio, ya que las pomadas pueden
penetrar en el ojo. Al existir riesgo de contaminación fúngica de las heridas abiertas, los corticoides están
contraindicados hasta que no se hayan cerrado las heridas quirúrgicamente. En muy raras ocasiones,
después de lesiones perforantes de un ojo se produce una inflamación del ojo contralateral no lesionado
(oftalmía simpática) que puede causar pérdida de visión e incluso ceguera.

La hemorragia de la cámara anterior (hipema traumático) después de una contusión es

potencialmente grave y precisa ser tratado por un oftalmólogo. Debe ser revisada para detectar si existe
sangrado recidivante, glaucoma o tinción hemática de la córnea. Un protector ocular puede preservar al
ojo de traumatismos futuros. Si se eleva la presión intraocular, hay que administrar un inhibidor de la
anhidrasa carbónica (p. ej., acetazolamida 250 mg-1 g/d v.o. en dosis divididas). En raras ocasiones se
precisa oclusión de ambos ojos y sedación. La administración de ácido aminocaproico 50 mg/kg v.o.
cada 4 h (sin superar 30g/d) puede evitar el sangrado recurrente. Están contraindicados los AINE tópicos
o sistémicos, ya que pueden favorecer la recidiva de la hemorragia. El médico no oftalmólogo no debe
emplear mióticos ni midriáticos en estos casos. A veces el sangrado recidivante con glaucoma
secundario requiere la evacuación de la hemorragia por un oftalmólogo.

QUEMADURAS

Las quemaduras palpebrales deben limpiarse concienzudamente con solución salina isotónica estéril,
aplicando a continuación una gasa con vaselina o una pomada antimicrobiana (p. ej., eritromicina).
Luego se colocan vendajes estériles compresivos o una malla circular elástica alrededor de la cabeza
hasta que la superficie afectada se haya curado.

Las quemaduras químicas de la córnea y la conjuntiva pueden ser graves y deben tratarse
inmediatamente con irrigación abundante de agua, cloruro sódico al 0,9% u otros líquidos suaves. El ojo
puede anestesiarse con una gota de proparacaína al 0,5% si se dispone de ella, pero no debe
demorarse la irrigación, que se debe prolongar por lo menos 30 min. La iritis química puede tratarse con
un ciclopléjico de larga duración (p. ej., colirio de atropina al 1%). Los defectos del epitelio corneal se
tratan con pomada antibiótica (p. ej., sulfacetamida sódica al 10%) y vendaje compresivo. Debe evitarse
el uso prolongado de anestésico tópico. Inicialmente, puede ser necesario tratar el dolor con codeína,
30-60 mg v.o., o meperidina, 50 mg i.m. cada 4 h. Las quemaduras químicas graves requieren
tratamiento especializado por un oftalmólogo para preservar la visión y evitar complicaciones importantes
como iridociclitis, perforación ocular y deformidades de los párpados. Los pacientes con gran
enrojecimiento del ojo o pérdida del epitelio siempre deben ser revisados por un oftalmólogo antes de 24
h.
92 / ENFERMEDADES DE LA ÓRBITA

CELULITIS ORBITARIA

Inflamación de los tejidos orbitarios causada por la extensión de una infección dentaria o de los senos
nasales, por diseminación metastásica de infecciones de otros órganos o por bacterias introducidas por
traumatismos orbitarios.

(Para celulitis orbitaria en niños, v. Celulitis periorbitarias y orbitarias en Infecciones bacterianas, cap.
265.)

Etiología, síntomas y signos

Las causas más frecuentes de celulitis orbitarias son las sinusitis paranasales que producen inflamación
orbitaria secundaria y los traumatismos palpebrales que se sobreinfectan. Los síntomas son dolor
orbitario muy intenso, enrojecimiento y tumefacción palpebral, hiperemia y edema de conjuntiva,
exoftalmos, disminución de la movilidad ocular, fiebre y malestar. Las posibles complicaciones son
pérdida de visión por neuritis óptica, tromboflebitis de venas orbitarias que origina trombosis del seno
cavernoso, panoftalmía y extensión de la infección a las meninges o el encéfalo.

Diagnóstico y tratamiento

Se debe buscar el foco primario de infección. Son útiles la exploración minuciosa de la piel, la
nasofaringe, los dientes y la cavidad oral, así como las radiografías o TC de los senos. Deben realizarse
cultivos de la conjuntiva, la piel, la sangre y las secreciones de las cavidades nasal y bucal. Mientras
llega el resultado de los cultivos, debe empezarse el tratamiento antibiótico (p. ej., cefalexina 500 mg v.o.
cada 6 h durante 14 d en casos leves o cefazolina 1 g i.v. cada 6 h durante 7 d en casos graves). Está
indicado realizar incisión y drenaje si se sospecha la existencia de un absceso o si la infección no
responde a los antibióticos.

TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO

Trombosis séptica del seno cavernoso asociada a sinusitis bacteriana crónica.

Síntomas y signos

La infección puede propagarse por contigüidad desde los senos esfenoidales o etmoidales, ya sea
directamente o a través de las venas emisarias. Presenta exoftalmos, papiledema, síntomas cerebrales
graves (cefalea, disminución de conciencia, convulsiones), parálisis de pares craneales y fiebre alta.

Diagnóstico, tratamiento y pronóstico

Debe realizarse cultivo de la secreción nasal y hemocultivo, así como TC del seno cavernoso ysenos
aéreos, orbitaria y cerebral. Debe comenzarse tratamiento con antibióticos i.v. a dosis altas (p. ej.,
nafcilina 1-2 g cada 4-6 h o cefuroxima 750 mg-1,5 g cada 6-8 h). Puede estar indicado realizar un
drenaje quirúrgico del seno paranasal infectado, especialmente si no se producerespuesta a los
antibióticos en un período de 24h. El pronóstico es grave, permaneciendo la tasa de mortalidad
alrededor del 30% a pesar de la antibioterapia.
 EXOFTALMOS

(Proptosis)

Protrusión de uno o ambos ojos a consecuencia de inflamación, edema, tumor o traumatismos de la órbita, trombosis del seno
cavernoso o agrandamiento del globo ocular (como en el glaucoma congénito o la miopía magna unilateral).

Etiología, síntomas y signos

En el hipertiroidismo, el edema y la infiltración linfoide de los tejidos orbitarios puede causar exoftalmos unilateral o bilateral. El
comienzo brusco unilateral suele deberse a hemorragia o inflamación de la órbita o los senos paranasales. Una evolución de 2-3
sem sugiere inflamación crónica o seudotumor orbitario (infiltración y proliferación celular no neoplásica); una progresión más lenta
suele indicar neoplasia.

La presencia de un aneurisma arteriovenoso en la arteria carótida interna y el seno cavernoso puede originar exoftalmos pulsátil
con soplo orbitario. La proptosis después de traumatismos se debe probablemente a fístulas carótido-cavernosas, que pueden
confirmarse auscultando el globo ocular. Los traumatismo e infecciones (especialmente faciales) pueden causar trombosis del seno
cavernoso con exoftalmos unilateral y fiebre.

Otras causas de exoftalmos unilateral son la miopía alta y el meningioma.

Diagnóstico

Deben realizarse pruebas tiroideas ante todo exoftalmos prolongado sin causa aparente; si la función tiroidea es normal o el
exoftalmos es de instauración rápida, debe hacerse un estudio orbitario mediante TC o RMN (v. cap. 8). El grado de proptosis
puede medirse con un exoftalmómetro; si es progresiva, la exposición del globo puede originar sequedad, infección o ulceración de
la córnea.

Tratamiento

Está en función de la etiología. En los aneurismas arteriovenosos puede ser necesaria la ligadura de la carótida común afectada o
la embolización selectiva. El exoftalmos del hipertiroidismo puede desaparecer cuando se controla la función tiroidea, pero en
ocasiones sigue aumentando lentamente y obliga a una descompresión quirúrgica de la órbita. Debe protegerse la córnea de la
exposición si el exoftalmos es acusado. La queratitis por exposición es frecuente en el exoftalmos tiroideo. Los corticoides
sistémicos suelen ser eficaces para controlar el edema y el seudotumor (p. ej., prednisona 1 mg/kg v.o. diariamente durante 1 sem,
y luego a días alternos durante 5sem, reduciendo a continuación hasta la dosis mínima para controlar el exoftalmos). Se deben
extirpar los tumores.
93 / ENFERMEDADES DEL APARATO LAGRIMAL

DACRIOSTENOSIS

Estrechamiento del conducto nasolagrimal, causado frecuentemente por malformaciones congénitas o

infecciones.

Etiología, síntomas y signos

La dacriostenosis congénita suele presentarse entre las 3 y 12 sem de edad como epífora de uno o,
más raramente, ambos ojos (epífora es el lagrimeo persistente debido a un exceso de lágrima que cae
por la mejilla desde el borde palpebral). El comienzo más tardío y la ausencia de secreción purulenta
diferencian la dacriostenosis congénita de la dacriocistitis neonatal provocada por instilación de nitrato de
plata o por infección bacteriana.

La dacriostenosis adquirida con epífora puede ser consecuencia de la obstrucción inflamatoria del
conducto por infecciones crónicas del saco lagrimal o por conjuntivitis graves o crónicas. Otras causas
de obstrucción incluyen la desviación de tabique, la rinitis hipertrófica, los pólipos nasales, la hipertrofia
del cornete inferior o la dacriostenosis congénita residual. La fractura de la nariz o de los huesos faciales
también pueden producir obstrucción mecánica. La estenosis prolongada suele originar infección del
saco lagrimal (Dacriocistitis, v. más adelante). La presión sobre el saco lagrimal a menudo provoca un
abundante reflujo de moco o pus por el punto.

Tratamiento

La dacriostenosis congénita suele resolverse espontáneamente hacia los 6 meses de edad. La

expresión del saco lagrimal hacia el conducto nasolagrimal mediante masaje con la punta del dedo dos
veces al día puede acelerar la resolución; puede ser necesario el uso intermitente de colirios antibióticos
si hay infección recidivante. Si no se soluciona espontáneamente, debe dilatarse el punto y sondarse el
sistema lagrimal, para lo que suele requerirse una anestesia general ligera en niños pequeños.

En la dacriostenosis adquirida, se instila un anestésico local, como la proparacaína al 0,5%, y se dilata

el punto lagrimal. Se irriga suavemente el sistema lagrimal con suero salino isotónico a través de una
cánula fina introducida en el canalículo (si se añade una gota de fluoresceína al suero, la obstrucción
nasal se detecta más fácilmente). Si falla esta técnica, la vía lagrimal puede permeabilizarse mediante
sondaje. El uso de sondas de tamaño creciente seguido de irrigación con suero salino isotónico estéril
puede resolver con éxito obstrucciones incompletas. No obstante, en caso de obstrucción completa, se
requiere la comunicación quirúrgica del saco lagrimal con la cavidad nasal.

DACRIOCISTITIS

Infección del saco lagrimal.

La dacriocistitis suele ser secundaria a dacriostenosis (v. más atrás).

Síntomas y signos

La dacriocistitis aguda provoca dolor, enrojecimiento y edema en el área del saco lagrimal, epífora,
conjuntivitis, blefaritis, fiebre y leucocitosis. Las inflamaciones agudas recidivantes terminan produciendo
enrojecimiento y esclerosis de la piel suprayacente.

En la dacriocistitis crónica, el único síntoma puede ser una discreta tumefacción del saco; si se
presiona, puede regurgitar pus por el punto lagrimal. El saco puede quedarse distendido por las
secreciones retenidas, formando un gran mucocele. Si se forma un absceso, puede romperse y originar
una fístula de drenaje.

Tratamiento

La dacriocistitis aguda se trata mediante la aplicación frecuente de paños calientes, cefalexina, 500 mg
v.o. cada 6 h en casos leves, o cefazolina, 1 g i.v. cada 6 h en casos graves, e incisión y drenaje si se
forma un absceso. Se puede cambiar el antibiótico sistémico cuando se disponga del resultado del
cultivo.

La dacriocistitis crónica puede tratarse dilatando el conducto lagrimal con una sonda usando un
anestésico local, como la proparacaína al 0,5% o la tetracaína al 0,5%. Deben tratarse las alteraciones
nasales o de los senos que contribuyan a la obstrucción nasolagrimal. Si fracasa este tratamiento, puede
ser necesario recurrir a la intubación nasolagrimal, la dacriocistorrinostomía o la extirpación del saco.
94 / ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS

EDEMA PALPEBRAL

Etiología

Las reacciones alérgicas suelen producir un acusado edema palpebral con arrugas, hiperemia y
descamación en uno o ambos ojos. La forma aguda, el edema palpebral alérgico estacional, se produce
por hipersensibilidad a pólenes transportados por el aire o en las manos (p. ej., tras hacer trabajos de
jardinería). Las reacciones alérgicas crónicas se deben a dermatitis de contacto por fármacos tópicos (p.
ej., atropina, neomicina), cosméticos o metales (níquel), o bien a edema palpebral alérgico perenne,
debido al parecer a hipersensibilidad a mohos o ácaros del polvo o de animales (v. Otras enfermedades
oculares alérgicas, cap. 148).

La triquinosis produce edema palpebral crónico que suele ser bilateral y se parece al de causa alérgica;
inicialmente pueden faltar la fiebre y otros síntomas sistémicos. Es característica una eosinofilia >10%.

El angioedema hereditario por falta de inhibidor de la esterasa de C1 (v. Angioedema hereditario, cap.
148) también puede causar edema agudo de los párpados.

Tratamiento

En el edema palpebral alérgico, la eliminación de la causa desencadenante suele ser a menudo el único
tratamiento preciso. Las compresas frías sobre los párpados pueden acelerar la resolución, y pueden
necesitarse corticoides tópicos en pomada (p. ej., fluorometolona al 0,1% 3/d no más de 7d) si la
tumefacción persiste más de 24 h. El tratamiento del angioedema hereditario y de la triquinosis se
estudia en los capítulos 148 y 161.

BLEFARITIS

Inflamación del borde palpebral con hiperemia, engrosamiento y frecuente formación de escamas o
costras o de úlceras marginales superficiales.

Etiología

La blefaritis ulcerativa es una infección bacteriana aguda (normalmente estafilocócica) del borde
palpebral (del que nacen las pestañas) que afecta a los folículos pilosos y a las glándulas de Meibomio.
La blefaritis seborreica y la disfunción de las glándulas de Meibomio (meibomitis) son formas crónicas de
blefaritis.

La blefaritis seborreica se asocia con frecuencia a dermatitis seborreica (v. Dermatitis seborreica, cap.
111) de la cara y el cuero cabelludo. A menudo se produce colonización bacteriana secundaria de las
escamas que aparecen en el borde palpebral. La disfunción de las glándulas de Meibomio se debe a una
secreción alterada de dichas glándulas y se asocia frecuentemente con acné rosácea (v. Rosácea, cap.
116).

Síntomas y signos

Puede aparecer prurito, quemazón y enrojecimiento del borde palpebral, edema palpebral, pérdida de
pestañas e irritación conjuntival con lagrimeo y fotofobia. En la blefaritis ulcerativa se forman pequeñas
pústulas en los folículos de las pestañas que pueden romperse y dejar úlceras superficiales. Pueden
verse costras muy adheridas que al arrancarse dejan una superficie cruenta. Durante la noche, los
párpados pueden quedarse pegados por las secreciones resecas. La blefaritis ulcerativa puede ser
recidivante, provocando en ocasiones pérdida de pestañas y cicatrización de los párpados.

En la blefaritis seborreica, se forman en el borde palpebral escamas grasientas que se pueden retirar
fácilmente. En la disfunción de las glándulas meibomianas, el orificio de la glándula puede estar
obstruido por un tapón duro y céreo. Muchos pacientes con blefaritis seborreica y disfunción de
glándulas de Meibomio sufren además queratitis seca secundaria ( v. cap. 96), que les produce prurito,
quemazón y sensación de cuerpo extraño. Muchos pacientes tienen antecedentes de orzuelos y calacios
de repetición. Las exacerbaciones de la blefaritis seborreica o la disfunción meibomiana son molestas
para el paciente, pero no suelen originar cicatrización central de la córnea o pérdida de visión.

Tratamiento

La blefaritis ulcerativa se trata con una pomada antibiótica (p. ej., bacitracina/polimixina B o gentamicina
al 0,3% 4/d durante 7-10 d). Se debe advertir al paciente que las blefaritis crónicas son de curso
indolente y recidivante, y muy refractarias al tratamiento. El tratamiento de la blefaritis seborreica se
centra en mejorar la higiene palpebral frotando diariamente el borde del párpado con un bastoncillo de
algodón empapado con champú infantil diluido (dos a tres gotas en media taza de agua tibia). En
ocasiones está indicado el empleo de una pomada antibiótica (bacitracina/polimixina B o sulfacetamida
sódica al 10% 2/d durante 3 meses). En la blefaritis seborreica también hay que prestar atención a la
cara y el cuero cabelludo (v. Dermatitis seborreica, cap. 111). El tratamiento de la disfunción meibomiana
se basa en la normalización de las secreciones glandulares, por ejemplo con administración de
tetraciclinas (doxiciclina 100 mg v.o. 2/d reduciendo durante 3-4 meses). Las compresas calientes
pueden derretir los tapones céreos y facilitar que las secreciones retenidas salgan y cubran la superficie
ocular.

ORZUELO

Infección piogénica (normalmente por estafilococos) aguda y localizada en una o más glándulas de Zeis
o de Moll, en el folículo de la pestaña (orzuelo externo) o, con menos frecuencia, en las glándulas de
Meibomio (orzuelo interno).

Los orzuelos a menudo se asocian a blefaritis. Las recidivas son frecuentes.

Síntomas, signos y diagnóstico

El orzuelo externo suele presentarse con dolor, enrojecimiento y sensibilidad a la palpación del borde
palpebral, formándose a continuación una pequeña área de induración redondeada y dolorosa. Puede
haber lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo extraño. El edema, aunque suele estar localizado, en
ocasiones es difuso. En el centro de la induración aparece un pequeño punto amarillento, indicativo de
supuración. El absceso se rompe pronto, con secreción de pus y alivio del dolor.

El orzuelo interno que afecta a las glándulas de Meibomio es menos frecuente pero más doloroso. El
dolor, el enrojecimiento y el edema están más localizados. La inspección de la conjuntiva palpebral
revela una pequeña elevación o área amarillenta en el sitio de la glándula afectada. Más tarde se forma
un absceso hacia el lado conjuntival del párpado, aunque a veces se abre a la piel. Es rara la rotura
espontánea, y con frecuencia recidiva.

El orzuelo externo es superficial y bien localizado, apareciendo en la base de una pestaña. El orzuelo
interno es más profundo y puede verse a través de la conjuntiva. Deben diferenciarse los orzuelos
próximos al canto interno de la dacriocistitis aguda ( v. cap. 93). Si se puede irrigar el conducto lagrimal,
se descarta la dacriocistitis.

Tratamiento
Los antibióticos tópicos no suelen ser eficaces. La supuración puede evitarse en los estadios precoces
mediante antibióticos sistémicos (p. ej., dicloxacilina o eritromicina 250 mg v.o. 4/d), sin embargo, al
tratarse de infecciones banales que se resuelven rápidamente, no suelen estar indicados. Puede
acelerarse su curso con compresas calientes aplicadas 10 min 3-4/d. El orzuelo puede drenarse
espontáneamente; no obstante, para que se resuelva antes, es mejor sajarlo con un bisturí fino y vaciar
su contenido cuando aparezca la cabeza de pus.

CALACIO

Dilatación granulomatosa crónica de una glándula de Meibomio a causa de una obstrucción de su

drenaje, a menudo asociada a inflamación de la glándula y del tejido circundante.

Síntomas, signos y diagnóstico

Al principio, el calacio puede ser indistinguible de un orzuelo, con edema palpebral, tumefacción e
irritación. Tras unos días desaparece la inflamación y queda en el párpado una masa redondeada e
indolora de crecimiento lento. La piel puede desplazarse libremente sobre la tumoración, que puede
verse en el lado tarsal del párpado como una masa subconjuntival roja o grisácea. Cuando se sitúa en el
párpado inferior próxima al canto interno, debe descartarse una dacriocistitis crónica.

Tratamiento

La mayoría de los calacios desaparecen a los pocos meses. Las compresas calientes durante 10-15 min
3-4/d pueden acelerar su resolución. Si no desaparece después de 6 sem se puede recurrir a la incisión
y raspado o a la administración de corticoides dentro de la lesión (0,05-0,2 ml de diacetato de
triamcinolona 25 mg/ml).

ENTROPIÓN Y ECTROPIÓN

Inversión (entropión) y eversión (ectropión) del párpado a consecuencia del envejecimiento o de

procesos cicatriciales.

El entropión causa irritación al rozar las pestañas el globo, pudiendo provocar ulceración y cicatrización
de la córnea. El ectropión suele deberse a la relajación de los tejidos por el envejecimiento y origina
alteración del drenaje lagrimal. Los síntomas incluyen enrojecimiento, irritación y epífora. Si estas
enfermedades son persistentes y muy molestas, pueden solucionarse quirúrgicamente.

TUMORES

La piel de los párpados puede desarrollar neoplasias benignas o malignas. El xantelasma es un

frecuente depósito de material lipídico de tipo benigno, que forma placas subcutáneas planas y
blanco-amarillentas en los párpados superior e inferior. Los xantelasmas se asocian a
hipercolesterolemia. No necesitan ser extirpados, salvo por razones estéticas.

Los carcinomas de células basales aparecen frecuentemente en el borde palpebral, en el canto interno o
sobre la mejilla superior. La biopsia confirma el diagnóstico. Se tratan mediante resección quirúrgica o
radioterapia.

Otros tumores malignos son menos frecuentes, como los carcinomas escamosos o los de glándulas de
Meibomio y diversos tipos de melanoma. Los tumores palpebrales que originan blefaritis crónicas o de
los calacios crónicos deben ser biopsiados, antes que prolongar el tratamiento a largo plazo.
95 / ENFERMEDADES CONJUNTIVALES

La conjuntiva tapiza la parte interna del párpado (conjuntiva palpebral o tarsal), cubre el espacio entre el
párpado y el globo ocular (conjuntiva fornicial) y se extiende sobre la esclerótica hasta la córnea
(conjuntiva bulbar). El aspecto de la conjuntiva puede variar en respuesta a variados estímulos.

Fisiopatología

Los vasos sanguíneos de la conjuntiva pueden dilatarse (hiperemia) o pueden sangrar (hemorragia
subconjuntival). La extensión y la localización de la hiperemia conjuntival puede resultar útil para
determinar su etiología. La hiperemia difusa de la conjuntiva bulbar y tarsal es típica de la conjuntivitis.
La hiperemia de la conjuntiva que circunda a la córnea, causada por la dilatación de unos pequeños
vasos rectos y profundos que irradian 1-3 mm desde el limbo, sin hiperemia significativa de la conjuntiva
bulbar y tarsal, se ve en la iritis y en el glaucoma agudo. Una zona de hiperemia profunda que afecta al
20-100% de la conjuntiva bulbar sin hiperemia tarsal es característica de la episcleritis y la escleritis.

Los rasgos que diferencian entre sí las causas de «ojo rojo» -conjuntivitis aguda, iritis aguda, glaucoma
agudo, episcleritis y escleritis- se muestran en la tabla 95-1.

El edema de la conjuntiva bulbar produce un engrosamiento conjuntival traslúcido y azulado. El edema

intenso con elevación de la conjuntiva que puede incluso prolapsar se denomina quemosis. El edema de
la conjuntiva tarsal origina diminutas proyecciones (papilas) que le dan a la conjuntiva un aspecto
aterciopelado.

La conjuntiva contiene folículos linfoides, sobre todo en el tarso inferior. La hiperplasia de estos folículos
forma pequeños montículos con centro pálido.

Existen en la conjuntiva dos tipos frecuentes de neoplasia benigna:

• La pinguécula es una tumoración blanco-amarillenta y sobreelevada en la conjuntiva bulbar,

adyacente a la córnea en las posiciones horarias de las 3 y las 9. Puede ser antiestética, pero no tiende
a crecer sobre la córnea, por lo que no hace falta extirparla.

• El pterigión es un crecimiento carnoso de la conjuntiva bulbar sobre la córnea y, de forma triangular,

en las posiciones horarias de las 3 y las 9, que se presenta más frecuentemente en climas secos y
cálidos. Al crecer puede cruzar y distorsionar la córnea, provocando astigmatismo y cambios de la
potencia refractiva del ojo. En ocasiones está indicada su extirpación para reducir la irritación y prevenir
las alteraciones visuales.

CONJUNTIVITIS AGUDA
Inflamación conjuntival aguda que aparece en poblaciones con buena higiene y está causada por virus,
por bacterias o por procesos alérgicos.

Puede haber infecciones mixtas y casos en los que no se identifique el agente. La conjuntivitistambién
puede acompañar al resfriado común y a enfermedades exantemáticas (particularmente al sarampión; v.
cap. 265). Puede deberse a irritación por el viento, el polvo, el humo u otros tipos de polución
atmosférica, así como a la radiación ultravioleta de arcos eléctricos o lámparas solares o a la reflejada
por la nieve. Debe descartarse la presencia de cuerpos extraños corneales o conjuntivales y de
abrasiones o úlcerascorneales, explorando el ojo con magnificación y buena iluminación focal y
empleando tinción con fluoresceína e iluminación azul cobalto (v. cap. 90).

Los síntomas y signos fundamentales de la conjuntivitis aguda se muestran en la tabla 95-2. El

tratamiento de cada tipo de conjuntivitis se describe a continuación.

CONJUNTIVITIS VÍRICA

Inflamación conjuntival aguda causada por virus.

Los adenovirus pueden causar queratoconjuntivitis epidémica (normalmente los serotipos8, 19, 37 y
5) y fiebre faringoconjuntival (normalmente los serotipos 3, 4 y 7; v. Adenovirus, cap. 162). Se han
visto epidemias de conjuntivitis hemorrágica aguda, una forma asociada a infección por enterovirus
tipo 70, en África y Asia (v. Enfermedades enterovirales, cap. 265).

Síntomas, signos y diagnóstico

Tras un período de incubación de unos 5 a 12d, aparece hiperemia conjuntival, secreción acuosa,
irritación ocular y secreción que pega los párpados durante la noche. Los síntomas son a menudo
bilaterales, aunque suelen comenzar en un ojo. Muchos pacientes refieren contacto con sujetos con
conjuntivitis o infecciones respiratorias altas recientes.

Hay hiperemia de la conjuntiva bulbar y tarsal. Aparecen folículos en la conjuntiva palpebral. Con
frecuencia hay adenopatía preauricular dolorosa.

En la conjuntivitis viral intensa, los pacientes pueden aquejar fotofobia y sensación de cuerpo extraño.

En el estudio de estos pacientes puede detectarse la presencia de seudomembranas de fibrina y células

inflamatorias en la conjuntiva y/o inflamación corneal focal. Tras la resolución de la conjuntivitis, pueden
quedar cicatrices corneales (de 0,5-1,0 mm) visibles por lámpara de hendidura hasta dos años después
o más. Esta cicatrización corneal puede originar en ocasiones descenso de la visión y
deslumbramientos.

Aunque pueden tomarse cultivos en la conjuntivitis vírica, se requiere el empleo de medios tisulares
especiales para el crecimiento de los virus. La infección bacteriana secundaria es muy rara; si aparece
algún rasgo típico de conjuntivitis bacteriana, por ejemplo, secreción purulenta, debe hacerse un cultivo.
Pueden realizarse frotis para estudiarlos microscópicamente con tinciones de Gram para identificar
bacterias y de Giemsa para determinar la reacción leucocitaria.
Tratamiento

La conjuntivitis vírica es muy contagiosa, propagándose por gotitas, fómites e inoculación mano-ojo. Para
evitar transmitir la infección, el médico debe lavarse las manos y esterilizar los instrumentos después de
examinar al paciente. Éste debe ser instruido para que se lave las manos tras tocarse el ojo o las
secreciones nasales, para que no toque el ojo sano tras tocarse el infectado y para que no comparta
toallas o almohadas. Debe limpiarse la secreción de los ojos, que no tiene que ser ocluido. La
conjuntivitis vírica es autolimitada, durando 1 sem en los casos leves y hasta 3 sem en los casos más
intensos. Si la conjuntivitis se debe con seguridad a virus, no se precisa ni se dispone de tratamiento. Si
hay sospecha de conjuntivitis bacteriana, debe tratarse con antibióticos tópicos, por ejemplo, colirio de
sulfacetamida sódica al 10% o trimetoprim/polimixina B 4/d durante 7-10 d. La conjuntivitis grave
asociada a seudomembranas, inflamación corneal con disminución de visión o cicatrización debe
tratarse con corticoides tópicos. No obstante, éstos pueden exacerbar las infecciones oculares por
herpes simple y producir ulceración y perforación corneal. El uso prolongado de corticoides puede
provocar glaucoma y posiblemente cataratas. Por todo ello, su empleo debe ser iniciado y controlado por
un oftalmólogo.

CONJUNTIVITIS BACTERIANA NO GONOCÓCICA

Inflamación aguda de la conjuntiva producidapor una infección bacteriana no gonocócica.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son causas frecuentes de

conjuntivitis bacteriana no gonocócica.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los pacientes refieren hiperemia conjuntival, secreción purulenta, irritación ocular y que se les quedan
los párpados pegados al despertar. Los síntomas suelen ser unilaterales.

Las conjuntivas bulbar y tarsal están muy hiperémicas y edematosas. En ocasiones se presentan
hemorragias petequiales subconjuntivales, quemosis y adenopatía preauricular.

Se debe cultivar el exudado, sobre todo si es purulento. Hay que obtenerse frotis y teñirlos con tinción de
Gram para identificar bacterias y con tinción de Giemsa para determinar la respuesta leucocitaria.

Tratamiento

Las bacterias que causan conjuntivitis son contagiosas y se propagan por inoculación mano-ojo y por
fómites. Para evitar transmitir la infección, el médico debe lavarse las manos y esterilizar los
instrumentos después de examinar al paciente. Éste debe ser instruido para que se lave las manos tras
tocarse el ojo o las secreciones nasales, para que no toque el ojo sano tras tocarse el infectado y para
que no comparta toallas o almohadas. Debe limpiarse la secreción de los ojos, que no deben ser
ocluidos. La conjuntivitis bacteriana suele ser autolimitada, persiste hasta 3 sem sin tratamiento y 1-2 d
con tratamiento. Si se sospecha infección bacteriana, debe aplicarse colirio de sulfacetamida sódica al
10% o de trimetoprim/polimixina B 4/d durante7-10 d. Una respuesta clínica escasa tras un período de 2
o 3 d indica que la causa es una bacteria resistente, un virus o una reacción alérgica. El antibiótico
empleado puede modificarse según los resultados de los cultivos y del antibiograma.

CONJUNTIVITIS GONOCÓCICA DEL ADULTO

Conjuntivitis purulenta, intensa y poco frecuente, que aparece en adultos que se contagian por un
contacto venéreo con sujetos con gonorrea o por autoinoculación durante una infección genital
gonocócica.
Normalmente sólo se afecta un ojo. Los síntomas son similares a los de la conjuntivitis gonocócica
neonatal (intenso edema palpebral seguido de quemosis y abundante secreción purulenta), aunque más
acusados, desarrollándose de 12 a 48 h después de la exposición; son complicaciones poco frecuentes
la ulceración, el absceso y la perforación corneal, la panoftalmía y la ceguera. El tratamiento consiste en
administrar una dosis única de ceftriaxona 1 g i.m. o ciprofloxacino 500 mg 2/d durante 5 d. Puede
añadirse tratamiento tópico con pomada de bacitracina 500 U/g o de gentamicina al 0,3% cada 2 h. Las
parejas sexuales también deben ser tratadas. Al ser frecuente la infección genital por clamidias en los
pacientes con gonorrea, todos los pacientes, excepto mujeres embarazadas, deben recibir una dosis
única de azitromicina 1 g v.o. o doxiciclina 100 mg v.o. 2/d durante 7 d (v. también Conjuntivitis neonatal
en Infecciones neonatales, cap. 260).

CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN

(Conjuntivitis de inclusión del adulto, conjuntivitis de inclusión neonatal, blenorrea de inclusión,

conjuntivitis de las piscinas)

Conjuntivitis aguda, también denominada conjuntivitis neonatal de inclusión en los recién nacidos, y
conjuntivitis de inclusión del adulto en pacientes adultos, causada por Chlamydia trachomatis (serotipos
D a K).

C. trachomatis (v. Tracoma, más adelante) puede persistir en el cérvix de forma asintomática durante
períodos prolongados. En la forma de oftalmía neonatal, la conjuntivitis de inclusión sedebe al paso por
un canal del parto infectado, ocurriendo en un 20-40% de los recién nacidos expuestos. La mayoría de
los casos de conjuntivitisde inclusión en adultos se producen por exposición a secreciones genitales
infectadas. Normalmentelos pacientes han cambiado de pareja sexual en los últimos dos meses.

Síntomas, signos y diagnóstico

La conjuntivitis de inclusión neonatal suele aparecer de 5 a 14 d después del parto en forma de una
intensa conjuntivitis bilateral, con papilas, edema palpebral, quemosis y secreción mucopurulenta.

El período de incubación para la conjuntivitis de inclusión del adulto es de 2 a 19 d. Normalmente se

caracteriza por secreción mucopurulenta unilateral y una acusada conjuntivitis folicular. En algunas
ocasiones aparece opacificación y vascularización de la córnea superior. Puede haber adenopatía
preauricular en el lado del ojo afectado.

C. trachomatis puede aislarse en cultivos. En raspados conjuntivales teñidos con Giemsa se observan
cuerpos de inclusión basófilos en el citoplasma de las células del epitelio conjuntival.También puede
detectarse C. trachomatis mediante técnicas de tinción con inmunofluorescencia.

Tratamiento

Debido a que al menos el 50% de los recién nacidos con conjuntivitis de inclusión también tienen
infección nasofaríngea y el 10% desarrollará neumonía por clamidias, el tratamiento ha de ser sistémico,
con eritromicina 12,5 mg/kg v.o. o i.v. 4/d durante 14 d. También debe tratarse a la madre y a su pareja
sexual.

En los adultos con conjuntivitis de inclusión, la azitromicina 1 g v.o. en dosis única, la doxiciclina100 mg
v.o. 2/d durante 1 sem o la eritromicina 500 mg v.o. 4/d durante 1 sem curan la conjuntivitis así como la
infección genital acompañante. Las parejas sexuales también deben ser tratadas ( v. cap. 164).

CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL

(Conjuntivitis de la fiebre del heno)

Inflamación conjuntival aguda y estacional, producida por alergia, generalmente a pólenes transportados
por el aire.

Esta conjuntivitis se debe a una reacción de hipersensibilidad de tipo I o anafiláctica frente a

determinados antígenos, normalmente pólenes de árboles o hierbas que son transportados por el aire ( v.
cap. 148).

Síntomas, signos y diagnóstico

Los pacientes presentan hiperemia conjuntival bilateral, secreción acuosa y prurito ocular. La mayoría
también presenta rinitis simultánea. Muchos pacientes padecen otras enfermedades atópicas como
eccema y asma. El prurito ocular con frecuencia hace que el paciente se frote los párpados y se le
hinchen (v. cap. 94). La conjuntivitis es recidivante y estacional, siendo los síntomas más prominentes
durante la primavera, el final del verano y el comienzo del otoño. Las conjuntivas bulbar y tarsal están
hiperémicas, aunque el hallazgo predominante es el edema, apareciendo la conjuntiva bulbar traslúcida,
azulada y engrosada. Las papilas de la conjuntiva tarsal le confieren un aspecto aterciopelado. No es
infrecuente la quemosis.

El diagnóstico suele hacerse sobre datos clínicos. Hay eosinófilos en los raspados conjuntivales
obtenidos de la conjuntiva tarsal inferior o superior.

Tratamiento

Hay que evitar la exposición al alergeno y en ocasiones resulta útil la desensibilización. La combinación
antihistamínico/vasoconstrictor (p.ej., colirio de nafazolina/maleato de feniramina) puede usarse en casos
leves. Si esto no proporciona suficiente alivio, puede recurrirse a tratamiento tópico con antihistamínico
(p. ej., levocabastina), AINE (p. ej., ketorolaco) o inhibidores de mastocitos (p. ej., lodoxamida). En casos
recalcitrantes pueden usarse los corticoides tópicos (p. ej., fluorometolona al 0,1% o el acetato de
prednisolona al 0,12-1,0% en gotas 3/d). Los corticoides tópicos pueden exacerbar las infecciones
oculares por herpes simple y producir ulceración y perforación corneal. El uso prolongado de corticoides
puede provocar glaucoma y posiblemente cataratas. Por todo ello, su empleo debe ser iniciado y
controlado por un oftalmólogo.

CONJUNTIVITIS CRÓNICA

Inflamación crónica de la conjuntiva caracterizada por exacerbaciones y remisiones durante meses o

años.

Las causas, cuando son identificadas, son similares a las de la conjuntivitis aguda. Además, puede
asociarse a ectropión, entropión, blefaritis, dacriocistitis crónica, Chlamydia, hipersensibilidad o toxicidad
frente a medicaciones tópicas, lesiones palpebrales por molusco y otras patologías del párpado, como
pueden ser las neoplasias malignas.

Síntomas y signos

Los síntomas son similares a los de la conjuntivitis aguda aunque menos intensos, apareciendo
hiperemia conjuntival con secreción o sin ella. Según la etiología, la conjuntiva palpebral puede estar
más hiperémica que la bulbar y la secreción puede ser acuosa o mucoide. Puede presentar prurito,
irritación y sensación de cuerpo extraño.
Tratamiento

El tratamiento específico depende de la causa. Deben eliminarse los factores irritativos. El exceso de
tratamiento puede acarrear sensibilidad a la medicación, y debe evitarse.

TRACOMA

(Conjuntivitis granular, oftalmía egipcia)

Conjuntivitis crónica producida por Chlamydia trachomatis y caracterizada por exacerbaciones y

remisiones progresivas, con hipertrofia folicular conjuntival, neovascularización corneal y cicatrización de
la conjuntiva, la córnea y los párpados.

Epidemiología

La enfermedad todavía es endémica en los países pobres del norte de África, Oriente Medio, el
subcontinente indio y el sureste asiático. Ocurre de forma esporádica entre los indios americanos y en
las zonas montañosas del sudeste de Estados Unidos. En sus estadios precoces es muy contagiosa,
transmitiéndose por contacto ojo-ojo, mano-ojo, ojo-moscas o al compartir artículos contaminados (p. ej.,
toallas, pañuelos, maquillaje de ojos). El organismo responsable es C. trachomatis (serotipos A, B, Ba y
C), y se relaciona con el linfogranuloma venéreo y la psitacosis (v. cap. 160 y Conjuntivitis de inclusión,
más atrás).

Síntomas y signos

Tras un período de incubación de unos 7 d, aparecen de forma gradual hiperemia conjuntival, edema
palpebral, fotofobia y lagrimeo, normalmente en ambos ojos. Tras 7-10 d, se desarrollan pequeños
folículos en la conjuntiva tarsal superior, que aumentan de número y tamaño durante 3-4 sem. Aparecen
papilas en el tarso superior, empezando una neovascularización que invade desde el limbo la mitad
superior de la córnea. La fase de hipertrofia folicular/papilar y neovascularización corneal puede durar
desde varios meses hasta más de un año, según la respuesta al tratamiento. Finalmente puede verse
afectada toda la córnea, con disminución de visión. En raras ocasiones, la neovascularización corneal
desaparece por completo y se restaura la transparencia corneal sin tratamiento.

A menos que se administre el tratamiento adecuado, viene a continuación la fase cicatricial. Los folículos
y las papilas se encogen gradualmente y son reemplazados por tejido cicatricial que con frecuencia
origina entropión y obstrucción de los conductillos lagrimales. El entropión puede agravar la cicatrización
y la neovascularización de la córnea. Es corriente lasobreinfección bacteriana, que contribuye a la
cronicidad y al agravamiento de la cicatrización. El epitelio corneal se torna deslustrado y engrosado, y
disminuye la producción de lágrima. Pueden aparecer pequeñas úlceras corneales en los lugares con
infiltrados corneales periféricos, que estimulan aún más el proceso de la neovascularización. Tras la fase
de curación, la conjuntiva presenta un aspecto liso y blanco-grisáceo; respecto a la extensión de la
opacidad corneal residual y de la pérdida de visión, se puede decir que es variable.

Diagnóstico

C. trachomatis puede aislarse mediante cultivo. En las primeras fases, la presencia de diminutos cuerpos
de inclusión basófilos en el citoplasma de las células del epitelio conjuntival diferencia el tracoma de la
conjuntivitis aguda. Estos cuerpos de inclusión también pueden verse en la conjuntivitis de inclusión del
adulto (v. más atrás), pero el curso clínico posterior la distingue del tracoma. La conjuntivitis primaveral
palpebral es parecida al tracoma en su estadio de hipertrofia folicular, pero aparece eosinofilia y papilas
lechosas aplanadas en su cúspide, mientras que no se ven cuerpos de inclusión basófilos en los frotis.
Tratamiento

En casos individuales o esporádicos, puede darse doxiciclina 100 mg 2/d durante 4 sem (eritromicina en
niños <8 años o en mujeres embarazadas o en período de lactancia). En áreas hiperendémicas, debe
aplicarse pomada oftálmica de tetraciclina o eritromicina 2/d durante 5 d consecutivos cada mes durante
6 meses. Las deformidades de los párpados, como el entropión, deben repararse quirúrgicamente. En
áreas endémicas es frecuente la reinfección por una nueva exposición.

CONJUNTIVITIS ALÉRGICA PERENNE

(Conjuntivitis atópica, queratoconjuntivitis atópica)

Inflamación crónica de la conjuntiva debida a reacciones alérgicas.

Esta conjuntivitis se debe a una reacción de hipersensibilidad anafiláctica tipo I frente a un antígeno
específico, normalmente ácaros del polvo o caspa de animales (v. también Conjuntivitis alérgica, cap.
148).

Síntomas, signos y diagnóstico

Los pacientes aquejan hiperemia conjuntival bilateral, secreción en forma de hebras y prurito ocular
durante todo el año. La mayoría de los pacientes con conjuntivitis alérgica estacional sufren
exacerbaciones estacionales (v. Conjuntivitis alérgica estacional, más atrás). Muchos pacientes tienen
antecedentes de otras enfermedades atópicas como asma, eccema o rinitis alérgica perenne. Las
conjuntivas bulbar y tarsal presentan hiperemia leve o moderada, con edema moderado o intenso. La
conjuntiva bulbar aparece traslúcida, azulada y engrosada. Las papilas de la conjuntiva tarsal le dan
aspecto aterciopelado. El prurito ocular crónico a menudo provoca rascado continuado de los párpados,
con hiperpigmentación y dermatitis secundarias ( v. cap. 94). Hay eosinófilos en los frotis conjuntivales.

Existe una forma más grave, con grandes papilas en la conjuntiva tarsal, cicatrización conjuntival,
neovascularización corneal y cicatrización de la córnea con pérdida variable de visión.

Tratamiento

El tratamiento es similar al de la conjuntivitis alérgica estacional (v. más atrás), excepto en que los
pacientes con conjuntivitis alérgica estacional precisan con más frecuencia el empleo de corticoides
tópicos.

QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL

Conjuntivitis bilateral y recidivante con cambios concomitantes del epitelio corneal, de probable origen
alérgico, con recurrencias en primavera y otoño.

La queratoconjuntivitis primaveral o vernal es más frecuente en varones entre 5 y 20 años. (V. también
Conjuntivitis alérgica, cap. 148.)

Síntomas y signos

Son característicos el prurito intenso, el lagrimeo, la fotofobia, la hiperemia conjuntival y una secreción
mucoide persistente que contiene abundantes eosinófilos. Normalmente se afecta la conjuntiva palpebral
superior, pero en ocasiones también lo hace la conjuntiva bulbar. En la forma palpebral aparecen papilas
«adoquinadas», cuadradas, duras, planas, muy juntas y de color rosa pálido o gris, sobre todo en la
conjuntiva tarsal superior. El resto de la conjuntiva tarsal es blanco lechosa. En la forma bulbar (límbica),
la conjuntiva del limbo se vuelve grisácea y engrosada. En ocasiones, se observan pequeños focos con
pérdida de epitelio, originando dolor y mayor fotofobia. Los síntomas suelen desaparecer durante los
meses fríos y se van atenuando con los años.

Tratamiento

El tratamiento es similar al de la conjuntivitis alérgica estacional (v. Conjuntivitis alérgica estacional, más
atrás), exceptuando que los pacientes con queratoconjuntivitis primaveral suelen precisar con más
frecuencia inhibidores de los mastocitos (p. ej., lodoxamida) o corticoides tópicos de forma intermitente.

EPISCLERITIS

Inflamación de los tejidos episclerales, que tiende a recidivar.

La episcleritis aparece en adultos jóvenes, afectando con más frecuencia a mujeres. Los síntomas
incluyen hiperemia conjuntival localizada, dolorimiento, irritación, fotofobia leve y lagrimeo. Se observa
una zona de color rojo intenso debajo de la conjuntiva bulbar (episcleritis simple). También puede haber
un nódulo sobreelevado, hiperémico y edematoso (episcleritis nodular). La conjuntiva palpebral es
normal.

Las opciones terapéuticas comprenden la observación o los vasoconstrictores tópicos (p.ej., cloruro de
tetrahidrozolina) por estética. Los corticoides tópicos (p. ej., acetato de prednisolona al 1% 3/d durante 5
d con reducción gradual durante 3 sem) o un AINE oral (p. ej., indometacina 75 mg 2/d durante 2-3 sem)
suelen acortar la duración del ataque. La inflamación normalmente es autolimitada y en raras ocasiones
se asocia con enfermedades sistémicas graves.

ESCLERITIS

Inflamación grave, destructiva y que puede provocar disminución de visión, que afecta a la esclera y a la
episclera profunda.

La escleritis es más frecuente en la 4.ª-6.ª décadas y afecta más a mujeres.

Síntomas y signos

El paciente refiere dolor (sobre todo un dolor profundo y continuo), hasta el punto de que puede interferir
con el sueño y el apetito. También se queja de fotofobia, lagrimeo e hiperemia conjuntival localizada o
generalizada. La zona hiperémica bajo la conjuntiva es profunda y más azulada que la de la episcleritis.
La conjuntiva bulbar circundante y suprayacente es hiperémica, mientras que la conjuntiva palpebral es
normal, al ser una inflamación que se circunscribe al globo ocular. La zona afectada puede ser focal o
extensa (escleritis difusa), puede contener un nódulo sobreelevado, hiperémico y edematoso
(escleritis nodular) o puede presentar un área avascular (escleritis necrosante). El 14% de los
pacientes con escleritis sufren una disminución significativa de agudeza visual antes de un año. En los
casos graves de escleritis necrosante puede producirse perforación y pérdida del globo ocular. Se asocia
una enfermedad del tejido conectivo en el 20% de los pacientes con escleritis difusa o nodular y en el
50% de las escleritis necrosantes. Cuando la escleritis necrosante se asocia con artritis reumatoide, la
tasa de mortalidad llega hasta un 50% a los 10 años (sobre todo por infarto de miocardio), aunque puede
reducirse en gran medida con inmunosupresores citotóxicos.

Tratamiento

El tratamiento inicial es con corticoides sistémicos (p. ej., prednisona 1 mg/kg/d). Si la escleritis no
responde o el paciente tiene escleritis necrosante y artritis reumatoide, puede estar indicado el empleo
de inmunosupresión sistémica con fármacos como la ciclofosfamida o la azatioprina. Dicho tratamiento
requiere un control estricto de la hematopoyesis, la función renal y otros órganos, y sólo debe llevarse a
cabo con la colaboración de un especialista familiarizado con su uso.

PENFIGOIDE CICATRICIAL

(Penfigoide ocular cicatricial, penfigoide benigno de las mucosas)

Cicatrización y contracción crónicas y progresivas de la conjuntiva con opacificación corneal.

El penfigoide cicatricial es una enfermedad autoinmune en la que se produce una inflamación conjuntival
por autoanticuerpos antimembrana basal.

Síntomas y signos

Suele empezar como una conjuntivitis crónica para luego progresar y presentar simbléfaron (fusión de
las conjuntivas bulbar y palpebral), triquiasis (inversión de las pestañas), queratitis seca,
neovascularización, opacificación y queratinización corneales, contracción y queratinización
conjuntivales y ceguera. Es frecuente la afectación de la mucosa oral con ulceración y cicatrización,
mientras que la afectación cutánea con ampollas cicatrizantes y placas eritematosas es rara.

Tratamiento

Las lágrimas artificiales y la criodepilación o electrodepilación de las pestañas triquiásicas pueden

proporcionar alivio al paciente y reducir el riesgo de infección. En casos de cicatrización progresiva o de
opacificación corneal está indicada la inmunosupresión sistémica con dapsona o ciclofosfamida. Dicho
tratamiento requiere un control estricto de la hematopoyesis, la función renal y otros órganos, y sólo debe
efectuarse con la colaboración de un especialista familiarizado con su uso.
96 / ENFERMEDADES CORNEALES

QUERATITIS PUNTEADA SUPERFICIAL

Pérdida o lesión del epitelio corneal difusa, fina y punteada en uno o ambos ojos.

Etiología, síntomas y signos

La queratitis punteada superficial es un hallazgo inespecífico. Con frecuencia se debe a conjuntivitis

vírica, blefaritis, queratitis seca, tracoma, exposición a luz ultravioleta (p. ej., arco de soldadura, lámparas
solares), abuso de lentes decontacto, fármacos sistémicos (p. ej., arabinósido de adenina) y toxicidad
por fármacos o conservantes tópicos. Los síntomas comprenden fotofobia, sensación de cuerpo extraño,
lagrimeo, hiperemia conjuntival y descenso de visión. En la conjuntivitis vírica puede hallarse una
adenopatía preauricular. La queratitis debida a exposición a luz ultravioleta no aparece hasta que han
pasado varias horas, durando 24-48 h. Es rara la pérdida de visión permanente, con independencia de la
causa.

Tratamiento

La queratitis punteada superficial de la conjuntivitis por adenovirus (el tipo más frecuente de conjuntivitis
viral) se resuelve espontáneamente en el plazo de unas 3 sem. La blefaritis (v. cap. 94), el tracoma (v.
cap. 95) y la queratitisseca (v. más adelante) requieren tratamientos específicos. La exposición a luz
ultravioleta se trata con ciclopléjicos de corta duración, pomada antibiótica y oclusión durante un período
de 24 h. Si la causa es el uso demasiado prolongado de lentes de contacto, se administra una pomada
antibiótica (p. ej., tobramicina al 0,3% 3/d) pero sin tapar el ojo, debido al gran riesgo de infección grave.
Estos pacientes deben ser revisados al día siguiente. Si la queratitis punteada superficial se debe a
fármacos o conservantes tópicos, debe suprimirse esta medicación.

ÚLCERA CORNEAL

Necrosis local del tejido corneal debida a la invasión por bacterias, hongos, virus o Acanthamoeba.

Etiología

Las úlceras corneales bacterianas suelen deberse a Staphylococcus, Pseudomonas o Streptococcus

pneumoniae. La invasión bacteriana con frecuencia se produce de dormir con las lentillas, la
esterilización inadecuada de las lentes de contacto, traumatismos corneales o cuerpos extraños.
También pueden ocurrir como complicación de la queratitis por herpes simple, la queratitis neurotrófica,
la blefaritis crónica, la conjuntivitis (especialmente las bacterianas, como la gonocócica), el tracoma, la
queratopatía bullosa y el penfigoide cicatricial. Además pueden ser el resultado de alteraciones en la
nutrición corneal secundarias a deficiencia de vitamina A o malnutrición proteica. Otras causas son las
alteraciones palpebrales como entropión, triquiasis y exposición corneal debida a cierre palpebral
incompleto (p. ej., lagoftalmos, parálisis de Bell, defectos traumáticos de los párpados o exoftalmos).

Síntomas y signos

Aparece dolor, sensación de cuerpo extraño, fotofobia y lagrimeo, aunque al principio pueden ser
mínimos. La úlcera corneal comienza como una opacidad superficial circunscrita, deslustrada y grisácea,
que seguidamente se necrosa y supura formando una úlcera excavada. Hay un defecto epitelial
suprayacente que se tiñe de verde con fluoresceína (v. Método en el cap. 90). Es frecuente una
hiperemia pericorneal intensa, y en casos prolongados los vasos sanguíneos pueden adentrarse en la
córnea desde el limbo (neovascularización corneal). La úlcera puede extenderse por toda la córnea o
puede profundizar; en ocasiones aparece pus en la cámara anterior (hipopión).
Puede haber ulceración sin infiltración significativa en la queratitis por herpes simple (v. más adelante).
Las úlceras fúngicas, de curso más crónico que las bacterianas, muestran una infiltración densa y a
veces pequeñas islas de infiltración (lesiones satélite) en la periferia. Las úlceras por Acanthamoeba son
extremadamente dolorosas y pueden presentar defectos epiteliales transitorios, múltiples infiltrados
estromales y, en fases más avanzadas, un gran infiltrado anular.

Complicaciones y tratamiento

Cuanto más profunda sea la úlcera, más graves serán los síntomas y las complicaciones. Las úlceras
corneales curan dejando un tejido cicatricial que causa opacificación de la córnea y disminución de la
agudeza visual. Puede producirse iritis, iridociclitis, perforación corneal con prolapso de iris, hipopión,
panoftalmía y destrucción ocular con tratamiento o sin él. Las úlceras causadas por hongos son
indolentes pero graves, las debidas a P. aeruginosa son especialmente virulentas y las producidas por
herpes simple pueden ser refractarias al tratamiento. Las úlceras corneales son urgencias que deben ser
atendidas únicamente por un oftalmólogo.

QUERATITIS POR HERPES SIMPLE

(Queratoconjuntivitis por herpes simple)

Infección corneal por el virus del herpes simple, con diversas presentaciones clinicas, que con frecuencia
producen inflamación corneal recidivante, vascularización, cicatrización y pérdida de visión.

Síntomas y signos

La primoinfección suele ser una conjuntivitis inespecífica autolimitada que se acompaña generalmente
de blefaritis vesicular. Las recidivas (secundarias) suelen presentarse como queratitis epitelial (también
denominada queratitis dendrítica), con una lesión ramificada característica en el epitelio corneal parecida
a los nervios de una hoja, con terminaciones abultadas. Los síntomas precoces son sensación de cuerpo
extraño, lagrimeo, fotofobia e hiperemia conjuntival. Tras múltiples recidivas, puede producirse hipostesia
o anestesia corneal, ulceración y cicatrización permanente. La queratitis disciforme, que afecta al
estroma corneal, es un área localizada y profunda de edema y velamiento corneal en forma de disco, con
iritis concomitante; con frecuencia sucede a la queratitis dendrítica. La queratitis disciforme
probablemente representa una respuesta inmunológica al virus. La presencia de un defecto epitelial que
no cura o tarda mucho en hacerlo sin que haya replicación vírica se ha denominado úlcera indolente.

Tratamiento

El tratamiento tópico (p. ej., colirio de trifluridina al 1% 9/d o pomada de vidarabina al 3% 5/d) suele ser
efectivo. En ocasiones está indicado el uso de aciclovir oral 400 mg 5/d. Si el epitelio que rodea a la
dendrita está suelto y edematoso, puede desbridarse cuidadosamente con un hisopo de algodón antes
de empezar el tratamiento farmacológico, acelerándose así la curación. Los corticoides tópicos están
contraindicados en la queratitis epitelial, pero pueden ser eficaces si se combinan con un antivírico en el
tratamiento de la afectación estromal (disciforme) o uveítica. En las uveítis también es útil la atropina al
1% 3/d. Los casos que no se curan tras una semana y los que muestran afectación estromal o uveal
deben ser remitidos al oftalmólogo.

HERPES ZÓSTER OFTÁLMICO

(Herpes Zoster Virus Ophthalmicus, Varicella-Zoster Virus Ophthalmicus)

Infección por virus varicela-zóster que afecta al ojo.

(V. también Herpes zóster en Infecciones por herpesvirus, cap. 162.)

La dermatitis de la frente causada por el virus varicela-zóster afecta al globo ocular en el 50-75% de los
casos. Si hay afección del nervio nasociliar, indicada por lesiones en la punta de la nariz, el ojo se afecta
en el 75% de los casos. Si no es así, este porcentaje se reduce al 33%.

Síntomas y signos

Durante la fase aguda puede aparecer intenso edema palpebral, hiperemia conjuntival, episcleral o
pericorneal, edema corneal, queratitis epitelial o estromal, uveítis, glaucoma y dolor. La queratitis
acompañada de uveítis puede ser grave y provocar cicatrización. Son frecuentes el glaucoma, la
catarata, la uveítis crónica o recidivante y la cicatrización, la neovascularización y la hipostesia de la
córnea, secuelas potencialmente tratables que pueden amenazar la visión.

Tratamiento

El tratamiento precoz con valaciclovir 1 g v.o. 3/d, aciclovir 800 mg v.o. 5/d o famciclovir 500mg v.o. 3/d
durante 7 d reduce las complicaciones oculares. A diferencia de la infección por herpes simple, la
queratitis o la uveítis del herpes zóster oftálmico son indicación para el uso de corticoides sin necesidad
de asociar antivíricos. Suele ser apropiado el tratamiento tópico (p. ej., dexametasona al 0,1% cada 2 h
al principio). La pupila debe mantenerse dilatada con gotas de atropina al 1% o escopolomina al 0,25%
3/d. Debe controlarse la presión intraocular.

En pacientes mayores de 60 años y con buen estado general, un ciclo breve de corticoides orales a
dosis altas (p. ej., prednisona 60 mg/d durante 7 d, pasando a 45 mg durante 7 d y luego 30mg 7 d)
puede prevenir la neuralgia posherpética grave.

QUERATOCONJUNTIVITIS SECA

(Queratitis seca)

Desecación crónica bilateral de la conjuntiva y la córnea debida a un volumen lagrimal escaso

(deficiencia acuosa) o a una pérdida excesiva de lágrimas por evaporación producida por mala calidad
de la lágrima.

Síntomas y signos

Los pacientes refieren prurito, quemazón, fotofobia, sensación de arenilla, tirantez, presión retroocular o
sensación de cuerpo extraño. Algunos pacientes notan lagrimeo después de una irritación fuerte. Los
síntomas se agravan por esfuerzos visuales prolongados, como leer, trabajar con el ordenador, conducir
o ver televisión. Ciertos ambientes pueden empeorar los síntomas, como las áreas con polvo o humos,
los ambientes secos (p. ej., en aviones, en días de poca humedad) y en zonas con aire acondicionado
(sobre todo en el coche), ventiladores o calefactores. Algunas medicaciones sistémicas pueden
empeorar los síntomas, como la isotretinoína, los tranquilizantes, los diuréticos, los antihipertensivos, los
contraceptivos orales y todos los anticolinérgicos (incluyendo los antihistamínicos y muchos
medicamentos gastrointestinales). Los síntomas mejoran en días fríos, lluviosos o con niebla y en otros
ambientes húmedos, como en la ducha. Aunque la queratoconjuntivitis seca rara vez produce
disminución de la agudeza visual, los pacientes se quejan a veces de una irritación tal que les impide
usar los ojos.

Diagnóstico

En ambas formas de queratoconjuntivitis seca, la conjuntiva es hiperémica y presenta con frecuencia

pequeños puntos diseminados de pérdida epitelial (queratitis punteada superficial) de la córnea y/o la
conjuntiva. Se afecta sobre todo el área interpalpebral, que se tiñe con fluoresceína. Los pacientes a
veces aumentan la frecuencia del parpadeo; no obstante, el parpadeo poco frecuente también puede ser
causa de ojo seco.

En la queratoconjuntivitis seca por deficiencia acuosa la conjuntiva aparece seca y sin brillo con pliegues
abundantes. Esta forma de queratitis seca suele presentarse de manera idiopática, siendo más
prevalente en mujeres posmenopáusicas. Más raramente, es secundaria a otras enfermedades que
causan cicatrización de los conductillos lagrimales, por ejemplo, penfigoide cicatricial, síndrome de
Stevens-Johnson o tracoma, o se debe a daño o disfunción de la glándula lagrimal, por ejemplo, en
enfermedad de injerto contra huésped, radioterapia local o disautonomía familiar.

La prueba de Schirmer se realiza con tiras estándares de papel de filtro que se colocan, sin anestesia
tópica, en la unión entre los tercios medio y lateral del párpado inferior. Si el papel se humedece 5 mm o
menos después de 5 min en dos ocasiones sucesivas, se confirma el diagnóstico de ojo seco por
deficiencia acuosa. En raras ocasiones, la sequedad crónica extrema puede provocar queratinización de
la superficie ocular o pérdida del epitelio corneal, con la consiguiente cicatrización, vascularización,
ulceración, perforación y riesgo de infección. En estos casos graves puede producirse una pérdida visual
grave.

En la queratoconjuntivitis seca por evaporación excesiva puede haber abundantes lágrimas así como
espuma en el borde palpebral. Con frecuencia se asocia con blefaritis y acné rosácea ( v. cap. 116). Es
muy raro que en esta forma de ojo seco la intensidad sea tal que provoque pérdida de epitelio corneal o
disminución de visión. El resultado de la prueba de Schirmer suele ser normal. La película lagrimal puede
hacerse visible instilando una gota de fluoresceína, revelándose de este modo si se rompe precozmente
(tiempo de rotura lagrimal).

Los pacientes con síndrome de Sjögren (v.cap. 50) presentan queratoconjuntivitis seca por deficiencia
acuosa y sequedad bucal. Este síndrome puede ocurrir de forma aislada (síndrome de Sjögren primario)
o asociarse a enfermedades sistémicas del tejido conectivo, como la AR o el LES (síndrome de Sjögren
secundario). Para el diagnóstico se recurre a la serología y a la biopsia de glándulas salivares. Los
pacientes con síndrome de Sjögren primario o secundario tienen un riesgo 40 veces superior al de una
persona normal de padecer un linfoma de Hodgkin, por lo que requieren un seguimiento médico
cuidadoso.

Tratamiento

El uso frecuente de lágrimas artificiales pueden ser efectivo en ambas formas de queratoconjuntivitis
seca. Las lágrimas más viscosas cubren la superficie ocular durante más tiempo y son especialmente
útiles en la forma evaporativa. Las pomadas de lágrimas artificiales pueden aplicarse antes de acostarse
en pacientes con lagoftalmos nocturno o en aquellos que tienen irritación al despertarse. La mayoría de
los casos se pueden tratar de forma adecuada con esta terapia sustitutiva durante toda la vida del
paciente. También puede ser práctico evitar los ambientes secos y utilizar humidificadores. En casos
recalcitrantes puede estar indicada la oclusión del punto lagrimal. La tarsorrafia parcial también puede
reducir la evaporación de lágrimas en casos graves.

En los pacientes con queratoconjuntivitis seca evaporativa suele ser beneficioso el tratamiento de la
blefaritis concomitante, que incluye compresas calientes, higiene del borde palpebral o tetraciclinas
orales (v. cap. 94).

QUERATOCONJUNTIVITIS FLICTENULAR

(Conjuntivitis flictenular)

Queratoconjuntivitis, más frecuente en niños, caracterizada por pequeñas áreas de inflamación de la

córnea o la conjuntiva (flicténulas) como resultado de una reacción de hipersensibilidad contra un
antígeno desconocido.

Se ha responsabilizado en su génesis a las proteínas bacterianas producidas por proliferación

estafilocócica en blefaritis seborreicas y a la tuberculosis sistémica. Esta enfermedad es poco frecuente
en Estados Unidos.

Las flicténulas aparecen como grupos de nodulitos amarillo-grisáceos en el limbo, la córnea o la

conjuntiva bulbar que persisten desde pocos días hasta 1-2 sem. Las conjuntivales pueden curarse sin
cicatriz. Si se afecta la córnea, puede haber lagrimeo, fotofobia, dolor y sensación de cuerpo extraño de
gran intensidad. Las recidivas frecuentes, sobre todo si se sobreinfectan, pueden causar opacidad y
vascularización de la córnea con pérdida de visión.

Es útil el tratamiento con una combinación tópica de corticoide-antibiótico. Puede disminuir el número
de recidivas si se trata la blefaritis seborreica primaria.

QUERATITIS INTERSTICIAL

(Queratitis parenquimatosa)

Infiltración crónica no ulcerativa de las capas profundas de la córnea, que a menudo se asocia a uveítis.

La queratitis intersticial es rara en Estados Unidos. La mayoría de los casos se encuentran en niños
como complicación tardía de una sífilis congénita ( v. cap. 260). Finalmente pueden afectarse ambos
ojos. Una queratitis bilateral similar,pero menos intensa, puede verse en el síndrome de Cogan (v. cap.
50), en la enfermedad de Lyme (v. cap. 157) y en la infección por virus deEpstein-Barr (v. cap. 265). En
raras ocasiones, la sífilis adquirida o la tuberculosis pueden causar cuadros unilaterales en adultos.

Son frecuentes la fotofobia, el dolor, el lagrimeo y la pérdida gradual de visión. La lesión se inicia en las
capas profundas de la córnea; pronto toda la córnea adquiere el aspecto de vidrio deslustrado, ocultando
el iris. Crecen neovasos desde el limbo que producen zonas rojo-anaranjadas (placas salmón). Son
frecuentes la iritis, lairidociclitis y la coroiditis. La inflamación y la neovascularización suelen remitir tras
1-2 meses.Es posible que persista cierta opacidad corneal, aunque la visión puede permanecer afectada
incluso si la córnea se mantiene transparente. Se debe consultar al oftalmólogo para su tratamiento.

QUERATITIS ULCERATIVA PERIFÉRICA

(Queratólisis marginal, ulceración periférica reumatoidea)

Inflamación y ulceración de la córnea periférica que con frecuencia se asocia a enfermedades del
colágeno activas.

Los pacientes refieren disminución de la visión, fotofobia y sensación de cuerpo extraño. En la periferia
de la córnea se observa un área opacificada por infiltración de leucocitos y con ulceración, que se tiñe de
verde con fluoresceína (v.Método en cap. 90). Deben descartarse causas infecciosas (bacterias, hongos
y herpes simple) tomando muestras para cultivo de la córnea y los bordes palpebrales. La queratitis
ulcerativa periférica se asocia con frecuencia a colagenopatíaactivas o de larga evolución, como AR,
granulomatosis de Wegener y policondritis recidivante. Los pacientes con AR que desarrollan
ulceraciones corneales periféricas tienen una alta tasa de mortalidad (aproximadamente el 40% a los 10
años), sobre todo por i.m., que puede reducirse (a un 8%) mediante inmunosupresión con citotóxicos. El
tratamiento debe realizarlo un oftalmólogo.

QUERATOMALACIA
(Queratitis xerótica, xeroftalmía)

Enfermedad asociada a deficiencia de vitamina A y malnutrición proteico-calórica, que se caracteriza por

córneas resecas y opacificadas que con frecuencia se ulceran.

Es frecuente la ulceración corneal con infección secundaria. También se afectan la glándula lagrimal y la
conjuntiva. La ausencia de lágrimas produce una sequedad extrema en los ojos, y aparecen manchas de
Bitot espumosas en la conjuntiva bulbar. También se asocia con ceguera nocturna. (Para más detalles,
incluyendo el tratamiento específico, v. Deficiencia de vitamina A, cap. 3.)

QUERATOCONO

Ectasia corneal de progresión lenta y normalmente bilateral, con comienzo entre los 10 y los 20 años de
edad.

La córnea adopta una forma cónica que provoca grandes alteraciones refractivas en el ojo, con cambio
frecuente de cristales correctores. Cuando no se consigue una corrección satisfactoria con gafas, puede
recurrirse a las lentes de contacto. Es necesario hacer un trasplante corneal si la visión con lentes de
contacto no es buena, si hay intolerancia a las mismas o en caso de cicatrices corneales.

QUERATOPATÍA BULLOSA

Enfermedad causada por edema de la córnea debido a insuficiencia del endotelio corneal; las causas
más frecuentes son la distrofia endotelial de Fuchs o los traumatismos endoteliales.

La queratopatía bullosa puede presentarse en ocasiones como complicación de la cirugía intraocular (p.
ej., de catarata) que provoca lesiones en el endotelio, bien por traumatismo intraoperatorio o bien por
agresión postoperatoria crónica debida a lentes intraoculares mal colocadas o de diseño incorrecto. En la
distrofia endotelial de Fuchs hay una pérdida progresiva y bilateral de células endoteliales que aboca
finalmente a una queratopatía bullosa en la 6.ª o 7.ª décadas de la vida.

Se forman sobre la superficie corneal bullas subepiteliales llenas de líquido que originan una disminución
de la visión. Algunas de estas bullas se rompen y provocan sensación de cuerpo extraño. Puede haber
una sobreinfección bacteriana de las bullas rotas, con ulceración posterior. En la exploración pueden
observarse las bullas y el engrosamiento del estroma corneal.

El tratamiento corre a cargo de un oftalmólogo y consiste en agentes deshidratantes (p. ej., suero salino
hipertónico) y, en ocasiones, hipotensores oculares, lentes de contacto blandas o trasplante de córnea.

TRASPLANTE DE CÓRNEA

(Injerto corneal, queratoplastia penetrante)

Intervención quirúrgica consistente en la extirpación de la parte enferma de la córnea y su sustitución por

otra de tamaño y forma similar procedente de la córnea sana de un donante.

Indicaciones

El trasplante corneal puede realizarse por alguna de las siguientes razones:

• Ópticas: para mejorar las propiedades ópticas de la córnea y consiguientemente la visión, por ejemplo,
reemplazando una córnea opacificada o cicatrizada por una distrofia estromal corneal o una córnea con
astigmatismo irregular a causa de un queratocono.

• Reconstructivas: para reconstruir anatómicamente la córnea y salvar el ojo, por ejemplo, en córneas
perforadas.

• Terapéuticas: para controlar una enfermedad que no responde al tratamiento médico y conservar de
este modo el ojo (p. ej., en queratitisgraves por hongos) o para aliviar el dolor (p.ej., en casos de
queratopatía bullosa con rotura de bullas).

Las indicaciones más frecuentes en orden descendente son la queratopatía bullosa (seudofáquica,
distrofia endotelial de Fuchs, afáquica), elqueratocono, el injerto fallido, en queratitis/ posqueratitis
(virales, bacterianas, micóticas, Acanthamoeba, perforación) y las distrofias estromales de la córnea.

Selección del tejido donante

No suelen realizarse estudios de histocompatibilidad ya que no son necesarios en la mayoría de los

casos. Está contraindicado el empleo de córneas procedentes de donantes con las siguientes
enfermedades: muerte por causa desconocida, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, panencefalitis
esclerosante subaguda, leucoencefalitis multifocal progresiva, rubéola congénita, encefalitis activa,
septicemia activa, endocarditis activa, sífilis activa, hepatitis víricas activas o seropositivas, rabia,
seropositividad para VIH o alto riesgo de infección por VIH, leucemias, linfomas diseminados activos,
antecedentes de enfermedades u operaciones del segmento anterior y la mayoría de las neoplasias
malignas intraoculares. Hay que realizar estudios serológicos para VIH-1, VIH-2, hepatitis B y hepatitis C
con la sangre del donante. Si la serología resultapositiva, no deben utilizarse las córneas donadas.

Técnica quirúrgica

Los trasplantes corneales pueden realizarse con anestesia general o con anestesia local más sedación
i.v. Para preparar el tejido de la córnea del donante, el cirujano extrae un botón de la parte central de la
córnea donante mediante un trépano. A continuación crea un lecho para este botón retirando el 60-80%
del centro de la córnea receptora con ayuda de un trépano y tijeras. Luego se sutura el botón donante,
que debe ser ligeramente mayor que el lecho receptor.

Tratamiento postoperatorio

Se utilizan antibióticos tópicos durante varias semanas y corticoides tópicos varios meses. En algunos
pacientes puede reducirse el astigmatismo corneal en el período postoperatorio precoz, mediante ajuste
o retirada selectiva de suturas. La consecución del máximo potencial visual puede demorarse un año a
causa de cambos refractivos, cicatrización retrasada y/o astigmatismo corneal. En muchos pacientes se
obtiene la mejor visión precozmente con el empleo de lentes de contacto rígidas. Para proteger el ojo de
traumatismos involuntarios tras la operación, el paciente debe llevar protectores oculares, gafas o gafas
de sol; además, debe evitar inclinarse bruscamente, levantar objetos pesados, los esfuerzos excesivos o
la maniobra de Valsalva.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen infecciones (intraoculares y corneales), pérdidas por la herida, hemorragia
intraocular, glaucoma, rechazo del injerto, fracaso del injerto, errores de refracción grandes (sobre todo
astigmatismo y/o miopía) y recidiva de la enfermedad, por ejemplo, de la distrofia estromal.

El rechazo del injerto es frecuente. El paciente aqueja disminución visual, fotosensibilidad, dolor y
enrojecimiento ocular. El rechazo se trata con corticoides tópicos (p. ej., acetato de prednisolona al 1%
cada hora), suplementándose a menudo con una inyección periocular (p. ej., 40 mg de
metilprednisolona). Si el rechazo es grave o la función del injerto se deteriora mucho, pueden añadirse
corticoides orales (p. ej., prednisona 1mg/kg/d) y en ocasiones i.v. (p. ej., succinato sódico de
metilprednisolona 3-5 mg/kg en una dosis). En la mayoría de los trasplantes de bajo riesgo, el episodio
de rechazo se controla fácilmente y la función del injerto vuelve completamente a la normalidad. Puede
haber fracaso del trasplante en caso de rechazo muy intenso o de larga duración, o tras múltiples
episodios de rechazo. Es posible realizar un nuevo trasplante de córnea, pero en estos casos es peor el
pronóstico en lo referente a mantener el injerto transparente a largo plazo.

Pronóstico

La probabilidad de que el injerto se mantenga transparente y con buena función varía según la causa
que motivó el trasplante. La posibilidad de éxito a largo plazo es >90% en casos de queratocono,
cicatrices corneales, queratopatía bullosa precoz o distrofias de la estroma corneal; del 80 al 90% en
queratopatías bullosas o queratitis víricas inactivas; del 50% en infecciones activas de la córnea, y del 0
al 50% en lesiones químicas o por irradiación.

La alta tasa de éxitos del trasplante corneal puede atribuirse a varios factores, como la avascularidad de
la córnea y el hecho de que ésta tiene drenaje venoso pero no linfático. Esto provoca mayor tolerancia y
la existencia de un proceso activo llamado desviación inmune asociada a la cámara anterior, por el que
hay una supresión intraocular de los linfocitos y de la hipersensibilidad retardada frente a antígenos
intraoculares. Otro factor a considerar es la efectividad de los fármacos inmunosupresores empleados
para tratar los rechazos.
97 / CATARATA

Opacidad del cristalino degenerativa o del desarrollo

(Cataratas congénitas, v. en Defectos oculares congénitos, cap. 261)

Las cataratas juveniles o del adulto pueden deberse a envejecimiento, exposición a rayos X,
calentamiento por radiación infrarroja, enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes mellitus), uveítis,
medicaciones sistémicas (p. ej., corticoides) y posiblemente por exposición ultravioleta crónica.

Síntomas y signos

El síntoma principal de las cataratas juveniles o del adulto es la pérdida de visión progresiva e indolora,
cuyo grado depende de la localización e intensidad de la opacidad. Cuando la opacidad afecta al núcleo
central del cristalino (catarata nuclear), aparece miopía en fases precoces, de modo que el paciente
présbita descubre que puede volver a leer sin gafas (segunda vista). En raras ocasiones la catarata se
hincha, provocando glaucoma secundario y dolor.

Las opacidades por debajo de la cápsula posterior (catarata subcapsular posterior) afectan
exageradamente a la visión al situarse la opacidad en el punto de cruce de los rayos de luz procedentes
de los objetos. Estas cataratas crean problemas sobre todo cuando la iluminación es mayor.

Diagnóstico

La pérdida gradual de visión en la edad media de la vida o más tardíamente también es característica del
glaucoma. Antes de dilatar las pupilas para una exploración oftalmológica, debe descartarse la elevación
de la presión intraocular o la presencia de una cámara anterior poco profunda.

La cataratas más avanzadas aparecen como opacidades del cristalino grisáceas o de color marrón
amarillento. La exploración de la pupila dilatada (v. Exploración de la pupila, cap. 90), sosteniendo el
oftalmoscopio a unos 30 cm, suele mostrar opacidades sutiles. Las cataratas pequeñas se dibujan como
defectos oscuros sobre el reflejo rojo. Una catarata grande puede ocultar el reflejo rojo. La exploración
con lámpara de hendidura aporta más detalles sobre la naturaleza, localización e intensidad de la
opacificación.

Tratamiento

Los cambios frecuentes de cristales correctores pueden mantener una visión útil durante el desarrollo de
la catarata. En ocasiones, puede recurrirse a la dilatación pupilar mantenida (con fenilefrina al 2,5%)
para pequeñas opacidades lenticulares. Muchos oftalmólogos recomiendan el empleo de gafas con
revestimiento UV o gafas de sol en días luminosos.

Cirugía: La indicación más frecuente de cirugía de cataratas es una agudeza visual corregida £6/15 o la
existencia de una dificultad visual subjetiva para actividades laborales o de ocio (p. ej., conducción,
lectura, otras ocupaciones). El deslumbramiento excesivo también puede ser indicación de cirugía, sobre
todo en cataratas subcapsulares posteriores. Otras indicaciones menos frecuentes son las
enfermedades inducidas por el cristalino (p. ej., glaucoma facolítico, uveítis facoantigénica) o la
necesidad de visualizar bien el fondo para el control de enfermedades como la retinopatía diabética o el
glaucoma.

La extracción de la catarata suele realizarse con anestesia local y sedación i.v. Existen tres técnicas
diferentes: la extracción intracapsular, consistente en extraer el cristalino íntegro (en la actualidad
prácticamente abandonada); la extracción extracapsular, en la que se saca el núcleo central endurecido
y luego se absorben los restos blandos de la corteza, y la facoemulsificación, que consiste en disolver el
núcleo duro central en el interior del ojo mediante ultrasonidos, eliminando luego los restos corticales.
Con la facoemulsificación la incisión realizada es más pequeña, consiguiéndose así una cicatrización
más rápida.

Casi siempre se implanta una lente intraocular de plástico o silicona para reemplazar al cristalino en su
función de enfoque. El implante puede colocarse en la cámara anterior (lente de cámara anterior), en el
plano pupilar suturada al iris (lente fijada al iris) o detrás del iris (lente de cámara posterior). Las lentes
de fijación iridiana apenas se usan en la actualidad en Estados Unidos debido a que muchos diseños se
asociaban a frecuentes complicaciones postoperatorias. La mayoría de las lentes se implantan en la
cámara posterior.

En la mayoría de los casos, los pacientes siguen un tratamiento con dosis decrecientes de antibióticos y
corticoides tópicos hasta 4 sem después de la operación. Se les suele proporcionar un protector ocular
para que lo utilicen mientras duermen, y se les advierte que eviten la maniobra de Valsalva, levantar
pesos, inclinarse bruscamente o frotarse el ojo. Las complicaciones de la cirugía de catarata incluyen
desprendimiento de retina, degeneración macular quística, queratopatía bullosa, hemorragia coroidea
(hemorragia intraoperatoria bajo la retina que produce la expulsión del contenido ocular por la incisión),
endoftalmitis (infección intraocular), opacificación de la cápsula posterior (que puede tratarse con láser) y
glaucoma.

Si se excluyen las alteraciones preexistentes -como ambliopía, degeneración macular o glaucoma-, el

95% de los ojos operados consiguen una visión de 6/12 o mejor. Si no se implanta una lente intraocular,
se necesitan lentes de contacto o gafas con cristales gruesos para corregir el error refractivo
(hipermetropía y presbicia).
98 / UVEÍTIS

Inflamación de cualquier parte del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar o coroides).

El tracto uveal del ojo consta de iris, cuerpo ciliar y coroides. La uveítis puede acompañarse de
inflamación de la retina suprayacente (retinitis) o del nervio óptico (neuritis óptica).

La uveítis suele clasificarse anatómicamente como anterior, intermedia, posterior o difusa. La uveítis
anterior se localiza en el segmento anterior del ojo y puede ser iritis o iridociclitis. La uveítis intermedia,
también llamada uveítis periférica, se centra en el área inmediatamente posterior al cuerpo ciliar y la pars
plana, de ahí las denominaciones alternativas de «ciclitis» y «pars planitis». La uveítis posterior abarca
cualquier forma de retinitis, coroiditis o neuritis óptica. La uveítis difusa implica inflamación de todas las
partes del ojo, incluyendo estructuras anteriores, intermedias y posteriores.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos de la uveítis pueden ser sutiles, variando considerablemente según la localización
y la intensidad de la inflamación.

La uveítis anterior tiende a ser la más sintomática, presentándose típicamente con dolor,
enrojecimiento, fotofobia y disminución de visión. Los signos de uveítis anterior incluyen miosis pupilar e
inyección de la conjuntiva pericorneal, el llamado enrojecimiento ciliar. Los hallazgos con lámpara de
hendidura comprenden la presencia de células y turbidez en el humor acuoso, así como los precipitados
queráticos, agregados de células y material proteináceo adheridos al endotelio corneal.

La uveítis intermedia suele ser indolora y presentarse con cuerpos flotantes y disminución de la
agudeza visual. Los signos de uveítis intermedia son la presencia de células en el vítreo y de agregados
celulares y condensaciones en la pars plana, sobre todo inferiormente. La uveítis intermedia se observa
mejor con oftalmoscopia indirecta. La uveítis intermedia idiopática o pars planitis es bastante frecuente y
se analiza más adelante.

La uveítis posterior puede causar síntomas diversos, aunque lo más normal son los cuerpos flotantes y
el descenso de visión, como en la uveítis intermedia. Los signos comprenden la presencia de células en
vítreo, lesiones blancas o blanco-amarillentas en la retina y/o la coroides, desprendimientos exudativos
de la retina, vasculitis retiniana y edema del nervio óptico.

La uveítis difusa puede producir cualquiera de los síntomas y signos mencionados anteriormente.

Complicaciones

Las complicaciones oculares de las uveítis pueden producir una pérdida profunda e irreversible de visión,
especialmente si no se diagnostican a tiempo o se tratan inapropiadamente. Las complicaciones más
frecuentes comprenden la catarata, el glaucoma, el desprendimiento de retina, la neovascularización de
la retina, el nervio óptico o el iris y el edema macular quístico, que es la causa más frecuente de
disminución de visión en pacientes con uveítis. Por tanto, los pacientes con sospecha de uveítis deben
ser enviados inmediatamente al oftalmólogo.

SÍNDROMES UVEÍTICOS FRECUENTES

Las enfermedades sistémicas comunes que son causa de uveítis se estudian con más detalle en otros
capítulos del Manual. Aunque a continuación se revisan brevemente los tratamientos más frecuentes,
éstos deben ser realizados por un oftalmólogo con experiencia en estas enfermedades.

La espondilitis anquilosante es causa frecuente de uveítis anterior, que se presenta con dolor ocular,
enrojecimiento, fotofobia y disminución de la visión, normalmente en un solo ojo. Los hombres se afectan
con más frecuencia que las mujeres. Existe asociación con el HLA-B27 y con otras enfermedades
ligadas al HLA-B27, como la artritis psoriásica, la enfermedad inflamatoria intestinal y el síndrome de
Reiter, cuya tríada clásica se compone de conjuntivitis/uveítis, artritis y uretritis. Los episodios de
inflamación requieren tratamiento con corticoides y ciclopléjicos tópicos.

La artritis reumatoide juvenil, especialmente la de tipo pauciarticular, causa típicamente iridociclitis

crónica bilateral. A diferencia de la mayoría de uveítis anteriores, la artritis reumatoide juvenil no produce
dolor ocular, fotofobia ni inyección conjuntival, por lo que se ha denominado iritis blanca. La enfermedad
es más frecuente en niñas y, en ambos sexos, se detectan anticuerpos antinucleares en más del 80% de
los casos. Las exacerbaciones inflamatorias requieren tratamiento tópico con corticoides y ciclopléjicos.

El síndrome de Behçet es poco frecuente en Estados Unidos, aunque sí es una causa bastante común
de uveítis en Oriente Medio y en el Extremo Oriente. En la mayoría de las poblaciones se ha demostrado
una asociación moderada con los HLA-B5 y HLA-B51. Los hallazgos oculares típicos comprenden uveítis
anterior intensa con hipopión, vasculitis retiniana e inflamación del nervio óptico. El curso clínico suele
ser grave, con múltiples recidivas. El diagnóstico se basa en las manifestaciones sistémicas asociadas,
como úlceras aftosas orales o úlceras genitales, dermatitis -incluido el eritema nodoso-, tromboflebitis y
epididimitis. Pueden biopsiarse las aftas orales para demostrar una vasculitis oclusiva. El tratamiento con
corticoides tópicos y sistémicos junto con ciclopléjicos puede mejorar la inflamación intraocular, aunque
la mayoría de los pacientes requieren finalmente el empleo adicional de fármacos inmunosupresores
potentes como la ciclosporina o el clorambucil, tanto para controlar la inflamación como para evitar las
graves complicaciones de la corticoterapia prolongada.

La pars planitis es la uveítis intermedia idiopática, el tipo más frecuente de uveítis intermedia. Los
síntomas y signos son los descritos anteriormente para las uveítis intermedias, es decir, cuerpos
flotantes, debidos a la presencia de células en el vítreo, o exudación de los vasos retinianos en la región
perifoveal, el denominado edema macular quístico. La exudación en el vítreo puede condensarse en la
región de la pars plana y adoptar el aspecto clásico de banco de nieve. El tratamiento suele basarse en
los corticoides tópicos y sistémicos, aunque los casos especialmente graves o los que se cronifican
pueden precisar crioterapia o vitrectomía.

La toxoplasmosis es la causa más frecuente de retinitis en pacientes inmunocompetentes. La inmensa

mayoría de los casos son de transmisión intrauterina o neonatal, aunque también se dan casos
adquiridos, particularmente en pacientes que están en contacto con gatos o que comen carne cruda o
poco hecha. Los cuerpos flotantes y la disminución de la visión pueden deberse a la presencia de células
en el vítreo o a lesiones o cicatrices retinianas. Puede asociarse a inflamación del segmento anterior,
con dolor, enrojecimiento y fotofobia. Los exámenes de laboratorio deben incluir la determinación del
título de anticuerpos antitoxoplasma, tanto IgG como IgM, por técnicas inmunosorbentes (ELISA) o de
inmunofluorescencia. Deben ser tratados los pacientes con lesiones que amenacen estructuras visuales
vitales, como el nervio óptico o la mácula, y aquellos que estén inmunodeprimidos. Suele prescribirse un
tratamiento con múltiples fármacos, como la pirimetamina, las sulfamidas, la clindamicina y, en casos
seleccionados, los corticoides (que no deben emplearse sin cobertura antibiótica concomitante).

El citomegalovirus es la causa más frecuente de retinitis en pacientes inmunodeprimidos, afectando al

25-40% de los enfermos de SIDA, especialmente a aquellos con recuentos de linfocitos T por debajo de
50 células/ml. También puede haber infecciones congénitas, aunque son raras. El diagnóstico es
fundamentalmente clínico y se basa en la exploración fundoscópica directa o indirecta. Las pruebas
serológicas tienen poca utilidad dada la alta prevalencia de títulos positivos de anticuerpos en pacientes
inmunodeprimidos. El tratamiento con el agente antivírico apropiado sigue siendo motivo de extensas
investigaciones, aunque normalmente se recurre al ganciclovir, el foscarnet o el cidofovir. Por desgracia,
ninguno de estos fármacos es viricida, siendo la norma la reactivación, que obliga a un tratamiento de
mantenimiento a largo plazo.

Otros miembros de la familia de los herpesvirus, especialmente herpes simple y herpes zóster,
también pueden producir inflamación intraocular. La uveítis anterior es mucho más frecuente y suele
acompañar o suceder a una dermatitis o una inflamación corneal o escleral. Más raramente, ambos virus
pueden originar una necrosis retiniana aguda de progresión rápida, a menudo con vitritis densa. La
tercera parte de los casos son bilaterales, y el 75% se complican con un desprendimiento de retina. En
los pacientes con SIDA, las infecciones por herpes simple y herpes zóster pueden producir vitritis leves.
La biopsia vítrea para el cultivo y análisis con PCR de la muestra pueden ser de utilidad para identificar
los herpesvirus. El tratamiento incluye aciclovir i.v. así como ganciclovir o foscarnet i.v. e intravítreos.

La toxocariasis es una de las causas más frecuentes de retinitis infantiles. La infección se produce tras
la ingesta de Toxocara canis, que suele encontrarse en las heces de cachorros de perro. En la larva
migrans visceral generalizada no se suele producir uveítis, que aparece característicamente en
infestaciones sistémicas mínimas con unas pocas larvas. Se reconocen tres formas típicas de uveítis
toxocárica: un granuloma posterior en las cercanías del nervio óptico o la mácula; un granuloma
periférico en la pars plana que produce uveítis intermedia, y una forma grave de inflamación intraocular
difusa denominada endoftalmitis. Los estudios de laboratorio deben incluir determinación de anticuerpos
antitoxocara, tanto IgG como IgM. El tratamiento se limita a los corticoides tópicos y sistémicos, no
recomendándose el uso de fármacos antihelmínticos.

La coriorretinopatía en perdigonada es una forma crónica y bilateral de uveítis posterior de causa

desconocida, que afecta principalmente a pacientes de 50 a 70 años. Las mujeres se afectan con más
frecuencia. Existe una fuerte asociación con el HLA-A 29, que es positivo para el subtipo de clase I en el
80 al 95% de los pacientes. Los síntomas típicos son los cuerpos flotantes y la disminución de la visión.
Los signos característicos incluyen una vitritis moderada o intensa junto con múltiples áreas de coroiditis
que siguen un típico patrón radial o estriado. El edema macular quístico es una frecuente complicación
que provoca disminución de la agudeza visual. Los corticoides perioculares y sistémicos a menudo
mejoran la visión, aunque son frecuentes las recidivas y los casos resistentes a estos tratamientos.

El síndrome de presunta histoplasmosis ocular ocurre con más frecuencia en pacientes procedentes
de Ohio, Missouri y del valle del río Mississippi, regiones donde la histoplasmosis es endémica. Las
pruebas de una etiología fúngica se basan sobre todo en estudios epidemiológicos. La afectación
macular se asocia a HLA-B7. Se desarrollan numerosos focos de coroiditis que se acompañan con
frecuencia de cicatrización peripapilar y en ocasiones de hemorragia macular por neovascularización
coroidea. No aparece vitritis. Los pacientes pueden ser asintomáticos a menos que las cicatrices o la
neovascularización coroidea afecten a la mácula o al nervio óptico, causando disminución de la visión.
Las pruebas cutáneas son positivas en el 80% de los casos. La radiografía de tórax muestra con
frecuencia cicatrices pulmonares antiguas, a menudo calcificadas. El tratamiento se reserva para los
casos con neovascularización, en los que es efectiva la fotocoagulación con láser, a menudo asociada a
inyecciones perioculares de corticoides.

La sífilis puede ser causa de uveítis en cualquier estadio de la enfermedad: primario, secundario,
terciario o latente. Los síntomas y signos son variados, habiéndose descrito uveítis anterior, intermedia,
posterior y difusa. Los exámenes de laboratorio deben incluir la prueba inespecífica de VDRL así como
pruebas antitreponémicas más específicas. Se trata eficazmente con penicilina i.v. durante 10-14 d. En
los casos con inflamación intensa, pueden añadirse corticoides tópicos y sistémicos y ciclopléjicos, pero
sólo tras haber iniciado la antibioterapia sistémica.

La tuberculosis es una causa poco frecuente de uveítis en Estados Unidos, aunque su prevalencia en
los países subdesarrollados puede ser considerable. El diagnóstico a menudo es de presunción,
basándose en una reacción cutánea positiva frente al derivado proteico purificado (Mantoux) y/o una
radiografía de tórax con alteraciones características. El tratamiento requiere el empleo de varios
tuberculostáticos al menos durante 4 o 6 meses, complementándolos en ocasiones con corticoides
tópicos y sistémicos así como ciclopléjicos cuando la inflamación intraocular es grave.

El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, también denominado uveoencefalitis, es una rara enfermedad

sistémica caracterizada por uveítis difusa asociada a alteraciones cutáneas y neurológicas. Afecta casi
siempre a pacientes descendientes de asiáticos o de indios americanos. En las mujeres la frecuencia es
más de dos veces superior que en los hombres, típicamente en los 30 y los 40 años. La etiología de este
síndrome es desconocida, aunque la asociación relativamente fuerte con el HLA de clase II,
específicamente el HLA-DR4, apoya que se deba a un mecanismo autoinmune contra los melanocitos
coroideos. Los síntomas neurológicos suelen presentarse precozmente y comprenden tinnitus, disacusia,
vértigo, cefalea y meningismo. Los hallazgos cutáneos con frecuencia son tardíos e incluyen el vitíligo
parcheado, poliosis y alopecia, afectando sobre todo a cabeza y cuello. Las alteraciones oculares
comprenden uveítis anterior, vitritis, edema del nervio óptico y coroiditis, que se asocia a menudo a
desprendimiento exudativo de la retina suprayacente. El tratamiento se basa en los corticoides tópicos y
sistémicos y en los ciclopléjicos. Los ataques graves o duraderos pueden requerir el empleo de
inmunosupresores más potentes, como la ciclofosfamida o el clorambucil.

La oftalmía simpática es una uveítis granulomatosa bilateral poco frecuente que se observa después de
un traumatismo penetrante o una operación de un ojo. Se ha calculado que ocurre en un 0,5% de las
heridas traumáticas y en menos del 0,1% de las operaciones intraoculares. Al igual que en el síndrome
de Vogt-Koyanagi-Harada, se cree que el mecanismo subyacente es una agresión autoinmune a los
melanocitos coroideos. Aproximadamente en el 80% de los casos, la uveítis aparece entre las 2 y las 12
sem posteriores a la lesión. No obstante, se han descrito casos aislados con latencias tan cortas como
una semana o tan prolongadas como 20-30años. Los síntomas típicos incluyen cuerpos flotantes y
disminución de la visión en el ojo nolesionado. La inflamación puede ser anterior, intermedia o posterior,
aunque lo normal es la coroiditis, a menudo acompañada de desprendimiento exudativo de retina. El
tratamiento requiere el uso prolongado de corticoides e inmunosupresores. Se debe plantear la
posibilidad de enuclear un ojo gravemente dañado y sin visión antes de 2 sem para prevenir el daño en
el otro ojo.

La sarcoidosis ocular puede presentarse de varias formas. La uveítis ocurre en un 10% de los
pacientes con sarcoidosis sistémica conocida, aunque la inflamación ocular puede aparecer
aisladamente, con signos y síntomas de uveítis anterior, intermedia o posterior. El diagnóstico es de
presunción en ausencia de una biopsia que identifique los granulomas típicos. Lo apoyan la presencia,
en la radiografía de tórax o en estudios con galio, de una adenopatía hiliar o de inflamación de la
glándula lagrimal, la elevación de los niveles plasmáticos de ECA o lisozima (que reflejan enfermedad
granulomatosa activa) y la anergia en las pruebas cutáneas. No se recomiendan las biopsias a ciegas en
zonas sanas de conjuntiva o la glándula lagrimal, ya que su rendimiento es bajísimo. Los pilares del
tratamiento son los corticoides tópicos y sistémicos junto con los ciclopléjicos.

La endoftalmitis es una infección intraocular que origina una uveítis aguda difusa y de carácter muy
grave. La mayoría de los casos se deben a bacterias grampositivas, aunque también existen algunos
casos por bacterias gramnegativas, hongos y protozoos. Casi todos los casos son exógenos, producidos
por un traumatismo o una operación intraocular. Más raramente, la infección alcanza el globo por vía
hematógena, sobre todo en aquellos pacientes que han sufrido operaciones sistémicas, abscesos,
intervenciones dentales recientes, que están cateterizados o son adictos a drogas i.v. La endoftalmitis es
una urgencia médica, pudiendo extenderse la infección rápidamente más allá de los confines del ojo y
afectando a la órbita o al SNC. Es característico que se presenten dolor y disminución de la visión
acusados, con signos graves de inflamación intraocular. El diagnóstico requiere un alto grado de
sospecha en un paciente con factores de riesgo. El tratamiento inicial comprende antibióticos
intraoculares y sistémicos de amplio espectro. El tratamiento posterior debe basarse en las tinciones de
Gram, los cultivos y los antibiogramas realizados en las muestras tomadas del humor acuoso y el vítreo
antes de empezar la antibioterapia. El empleo de los corticoides intraoculares son útiles en casos
seleccionados. El pronóstico visual suele ser malo, incluso con un tratamiento precoz y correcto.

SÍNDROMES DE ENMASCARAMIENTO

Varios síndromes de enmascaramiento pueden producir inflamación intraocular que simula una uveítis y
es preciso considerarlos en algunas situaciones clínicas.

Las neoplasias malignas intraoculares en los niños pequeños y los ancianos pueden acompañarse de
inflamación intraocular significativa. En los niños, los tumores intraoculares más frecuentes son el
retinoblastoma y las leucemias, mientras que en adultos predominan los melanomas malignos de la
coroides y el linfoma de células grandes, antes denominado sarcoma de células reticulares. Los
síntomas pueden ser mínimos, como estrabismo o pérdida del reflejo rojo (leucocoria) en niños, y
cuerpos flotantes y disminución de la visión en adultos. En los casos de retinoblastoma y melanoma
coroideo, es característico encontrar una masa en el fondo del ojo, bien por oftalmoscopia directa o
indirecta, bien mediante ecografía (v. también caps. 126 y 266). Debe descartarse la presencia sistémica
de metástasis. El tratamiento debe realizarlo un oftalmólogo familiarizado con los cánceres intraoculares.

Otros síndromes de enmascaramiento menos frecuentes incluyen la retinitis pigmentaria, grupo

variado de degeneraciones hereditarias de la retina caracterizadas por disminución del campo visual y
disminución de visión nocturna (nictalopia), y reacciones a fármacos como sulfamidas, pamidronato
disódico (inhibidor de la resorción ósea) y ribafutina, utilizada en pacientes con SIDA como profilaxis y
tratamiento de las infecciones por Mycobacteriumavium.
99 / ENFERMEDADES DE LA RETINA

RETINOPATÍAS VASCULARES

Hemorragias, exudados, edema, isquemia o infartos de la retina causados por enfermedades vasculares
oculares o sistémicas.

Las retinopatías vasculares incluyen la retinopatía hipertensiva, la retinopatía diabética, la oclusión de la

arteria central de la retina y la oclusión de la vena central de la retina. La retinopatíade la prematuridad
se estudia en el capítulo260.

RETINOPATÍA HIPERTENSIVA

Retinopatía debida a una presión sanguínea elevada.

La retinopatía hipertensiva aparece en la hipertensión crónica esencial, la hipertensión maligna y la

toxemia gravídica. Se debe a la arteriosclerosis hipertensiva o engrosamiento arteriolar en respuesta a la
hipertensión mantenida. Estos cambios escleróticos hacen que el reflejo luminoso arteriolar se ensanche
y pierda brillo. En los estadios precoces de la retinopatía hipertensiva, el fondo muestra constricción
generalizada o focal de las arteriolas retinianas. Al progresar la enfermedad, se desarrollan hemorragias
superficiales en llama y pequeños focos blancos de isquemia retiniana superficial (focos blancos
algodonosos). Posteriormente pueden verse exudados duros amarillentos, debidos al depósito lipídico en
la retina a partir de la extravasación de plasma. Esos exudados pueden formar una figura estrellada en la
macula (v. también cap. 199). En la hipertensión grave, la papila óptica se congestiona y edematiza
(Papiledema, v. cap. 101).

Tratamiento

La retinopatía hipertensiva y la arteriosclerosis hipertensiva se tratan principalmente con el control

médico de la hipertensión.

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Diversas alteraciones patológicas de la retina características de la diabetes mellitus crónica.

Se trata de una causa importante de ceguera, siendo especialmente grave en los pacientes con diabetes
mellitus insulinodependiente (DMID, tipoI). También se da con frecuencia en pacientes con diabetes no
insulinodependiente de larga evolución (DMNID, tipo II). El grado de retinopatía se correlaciona
estrechamente con la duración de la enfermedad.

Síntomas, signos y diagnóstico

La retinopatía no proliferativa (anteriormente llamada retinopatía de fondo) se caracteriza por aumento

de la permeabilidad capilar, microaneurismas, hemorragias, exudados y edema. En las fases precoces
no suele haber síntomas visuales, aunque algunos pacientes, sobre todo aquellos con DMNID, pueden
presentar alteraciones de la visión. Por tanto, desde el principio debe realizarse un seguimiento con
exámenes anuales en los pacientes con DMNID y a partir del 5.º año posterior al diagnóstico en aquellos
con DMID. Las embarazadas con diabetes deben ser revisadas trimestralmente durante el período de la
gestación.

Los primeros signos de retinopatía diabética suelen ser dilataciones venosas y pequeños puntos rojos
vistos con oftalmoscopia del polo posterior. Estos puntos son microaneurismas capilares que pueden
demostrarse mediante angiografía fluoresceínica. Las hemorragias retinianas en punto y en mancha así
como el edema y los exudados lipídicos profundos pueden alterar la función macular. Los síntomas
tardíos consisten en disminución generalizada de la visión a consecuencia de la reducción en la
perfusión capilar o del edema macular. Este último es la causa más frecuente de alteraciones visuales
en los diabéticos, y se detecta mejor mediante angiografía fluoresceínica. Pueden aparecer focos
blancos algodonosos (exudados blandos), que son microinfartos debidos al descenso de la perfusión
retiniana. Son de color blanco y oscurecen los vasos situados por debajo. Los exudados duros se deben
a edema crónico, siendo amarillentos y más profundos que los vasos retinianos.

La retinopatía proliferativa se caracteriza por la formación anómala de neovasos (neovascularización),

que crecen en la superficie del vítreo o se adentran en su interior. En casos avanzados, pueden aparecer
membranas neovasculares que provocan desprendimientos de la retina por tracción. La
neovascularización puede provocar hemorragias vítreas. Los síntomas visuales varían en función de los
cambios patológicos. Por ejemplo, puede producirse una pérdida súbita de visión en caso de hemorragia
vítrea. El pronóstico visual de la retinopatía proliferativa es más ominoso si se asocia a isquemia
retiniana grave, neovascularización extensa o gran formación de tejido fibroso.

Tratamiento

Es importante el control de la diabetes y la TA. El «Ensayo sobre el control y las complicaciones de la

diabetes» (Diabetes Control and Complications Trial) ha demostrado que la insulinoterapia intensiva
puede retrasar la aparición y aminorar la progresión de la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía
diabética en pacientes con DMID. Los síntomas visuales, incluyendo visión borrosa, pérdida brusca de
visión en uno o ambos ojos y la aparición de puntos negros o luces centelleantes en el campo visual, son
indicaciones para remitir al paciente al oftalmólogo.

La fotocoagulación panretiniana puede reducir o eliminar la retinopatía proliferativa y la

neovascularización del iris. La fotocoagulación precoz disminuye el riesgo de aparición de glaucoma
neovascular. La vitrectomía puede ser útil en casos con hemorragia vítrea.

OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA

Obstrucción de la arteria central de la retina que produce ceguera unilateral súbita e indolora.

La oclusión puede deberse a embolias (placas ateroscleróticas diseminadas, endocarditis, émbolos

grasos, mixoma auricular) o a trombosis en una arteria central esclerótica. Otra causa importante es la
arteritis craneal (Arteritis de la temporal, v. cap. 50). La obstrucción de una rama arterial en la retina
suele deberse a un émbolo.

La pupila puede responder escasamente a la iluminación directa, aunque se contrae con rapidez si se
ilumina el otro ojo. En casos agudos, la oftalmoscopia revela un fondo pálido y opacificado, con la fóvea
roja (mancha rojo cereza). Es característico que las arterias se adelgacen e incluso puedan aparecer
exangües. En ocasiones se pueden ver émbolos; si no se resuelve la obstrucción rápidamente, se
producirá infarto retiniano y ceguera permanente. Si la obstrucción afecta a una rama arterial en vez de a
la arteria central, las alteraciones fundoscópicas se limitan a un sector de la retina, quedando una
pérdida parcial de campo visual definitiva a menos que se resuelva la obstrucción.

Tratamiento

El tratamiento debe ser inmediato. La reducción de la presión intraocular mediante masaje digital
intermitente sobre los ojos cerrados o haciendo una paracentesis de la cámara anterior puede conseguir
que el émbolo se desplace y se dirija a una rama arterial más pequeña, lo que limita el área de isquemia
retiniana.

OCLUSIÓN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA

Bloqueo de la vena central de la retina, que aparece normalmente en pacientes ancianos.

Los factores predisponentes son el glaucoma, la diabetes mellitus, la hipertensión, el aumento de la

viscosidad sanguínea y la elevación del hematócrito. La oclusión en una persona joven es poco
frecuente; puede ser idiopática y asemejarse a una flebitis retiniana.

Síntomas, signos y diagnóstico

Ocurre una pérdida de visión indolora menos brusca que en la oclusión arterial. Las venas retinianas se
ven distendidas y tortuosas, apareciendo el fondo edematoso y congestivo y con múltiples hemorragias
retinianas. Estos cambios se limitan a un cuadrante si la obstrucción afecta sólo a una rama venosa.
Puede complicarse con neovascularización de la retina o del iris (rubeosis del iris) con glaucoma
secundario (neovascular) semanas o meses después de la oclusión. La angiografía fluoresceínica es de
utilidad para determinar el estado de la circulación.

Pronóstico y tratamiento

Los pacientes con perfusión retiniana normal suelen evolucionar bien, mientras que los que presentan
mala perfusión son más propensos a desarrollar complicaciones.

No existe tratamiento médico que se haya demostrado eficaz. La involución de la noevascularización

retiniana secundaria mediante fotocoagulación panretiniana puede disminuir el riesgo de hemorragia
vítrea y evitar la aparición de glaucoma neovascular.

DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

(Degeneración macular senil)

Atrofia o degeneración de la mácula.

La degeneración macular asociada a la edad es una de las principales causas de pérdida de visión en
los ancianos. Esta enfermedad no muestra predilección por ningún sexo, aunque sí es mucho más
frecuente en blancos que en negros. No se conocen factores de riesgo sistémicos, pero puede influir la
herencia. Parece existir asociación con el tabaquismo. Se observan dos formas: la degeneración
macular atrófica (seca) muestra alteraciones pigmentarias en la región macular sin cicatrices
sobreelevadas ni presencia de hemorragias o exudados; en la degeneración macular exudativa
(húmeda), mucho menos frecuente, se forma una red subretiniana de neovascularización coroidea que
se asocia frecuentemente con hemorragia intrarretiniana, líquido subretiniano, desprendimiento del
epitelio pigmentario e hiperpigmentación. Finalmente, la lesión se contrae y queda una cicatriz
sobreelevada y bien definida en el polo posterior. Ambas formas de degeneración macular asociada a la
edad son frecuentemente bilaterales y se ven precedidas por la presencia de drusas en la región
macular.

Síntomas, signos y diagnóstico

Puede producirse una disminución indolora de la agudeza visual central de forma gradual o repentina.
En ocasiones, el primer síntoma es la distorsión visual de un ojo, que puede explorarse mediante una
rejilla de Amsler (cuadrícula pequeña que se observa a una distancia de 35 cm). La oftalmoscopia
muestra trastornos pigmentarios o hemorrágicos en la región macular del ojo afectado, mientras que el
otro ojo suele presentar casi siempre cierta alteración pigmentaria y drusas maculares. La angiografía
fluoresceínica puede mostrar una membrana neovascular bajo la retina.

Pronóstico y tratamiento
Los pacientes con degeneración macular asociada a la edad, aunque con frecuencia pueden perder
visión hasta quedar ciegos legalmente (agudeza <1/10), conservan una buena visión periférica y de los
colores. Se les debe comunicar que no perderán toda la visión.

Si la angiografía fluoresceínica demuestra una membrana neovascular fuera de la fóvea, es preciso

intentar coagularla mediante láser. En los pacientes que han perdido la visión central, se puede recurrir a
dispositivos de ayuda para baja visión, siendo aconsejable la colaboración de un experto en baja visión.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Separación de la retina neural del epitelio pigmentario retiniano subyacente.

El desprendimiento regmatógeno implica la presencia de un desgarro retiniano. Es más frecuente en

los miopes, después de la cirugía de catarata y tras traumatismos oculares.

El desprendimiento no regmatógeno (desprendimiento sin roturas en la retina) puede deberse a

tracción vitreorretiniana (p. ej., retinopatías proliferativas como en la diabetes y en la anemia falciforme) o
a trasudación de líquido al espacio subretiniano (p. ej., en uveítis intensas, especialmente en el síndrome
de Vogt-Koyanagi-Harada, o en tumores coroideos primarios o metastásicos).

Síntomas, signos y diagnóstico

El desprendimiento de retina no produce dolor. Los síntomas precoces comprenden la visión de cuerpos
flotantes oscuros o irregulares, las fotopsias o la visión borrosa. Al progresar el desprendimiento, el
paciente nota cómo una cortina o un velo va cubriendo su campo visual. Si se afecta la mácula, la
agudeza visual disminuye drásticamente.

La oftalmoscopia directa puede mostrar irregularidades en la retina y una elevación bullosa de la misma,
con los vasos sanguíneos oscurecidos. Es precisa la oftalmoscopia indirecta con depresión escleral para
detectar las roturas periféricas.

Si una hemorragia vítrea oculta la retina -especialmente en miopes, en operados de catarata o tras
traumatismo ocular-, debe descartarse la presencia de un desprendimiento de retina mediante ecografía
en modo B.

Tratamiento

Aunque al principio suelen ser localizados, los desprendimientos debidos a roturas retinianas pueden
extenderse y afectar a toda la retina si no se tratan con prontitud. Todo paciente con sospecha o
diagnóstico de desprendimiento de retina debe ser valorado urgentemente por un oftalmólogo.

En el desprendimiento regmatógeno hay que hallar todos los agujeros de la retina y sellarlos mediante
láser, diatermia o crioterapia. Se debe realizar una indentación escleral permanente, a veces
acompañada de drenaje de líquido subretiniano. Las roturas anteriores sin desprendimiento pueden
sellarse mediante criopexia transconjuntival, y las roturas posteriores con fotocoagulación. Más del 90%
de los desprendimientos regmatógenos pueden ser reaplicados quirúrgicamente. Si los desgarros se
sitúan en los dos tercios superiores del ojo, los desprendimientos simples pueden tratarse mediante
retinopexia neumática.

Los desprendimientos no regmatógenos debidos a tracción vitreorretiniana pueden tratarse mediante

cirugía intravítrea; los desprendimientos trasudativos por uveíts pueden responder a la corticoterapia
sistémica. Los tumores coroideos primarios (melanomas malignos) pueden requerir enucleación, aunque
en ocasiones es posible recurrir a la irradiación o a la resección local; los hemangiomas coroideos
pueden responder a la fotocoagulación localizada. Los tumores coroideos metastásicos (los sitios
primarios más frecuentes son la mama, el pulmón y el tracto gastrointestinal) suelen responder a la
radioterapia.

RETINITIS PIGMENTARIA

Degeneración tapetorretiniana bilateral y de progresión lenta.

En ocasiones es difícil establecer un patrón hereditario; la mayoría de los casos parecen autosómicos
recesivos, aunque también se han descrito casos dominantes y, más raramente, ligados al sexo. Puede
ser parte de algún síndrome (p. ej., Bassen-Kornzweig, Laurence-Moon-Biedl).

Síntomas, signos y diagnóstico

Se afectan los bastones retinianos, produciendo un defecto de la visión nocturna que puede hacerse
sintomático durante la infancia. Existe un escotoma anular medioperiférico (detectable mediante
perimetría) que se expande gradualmente hasta que finalmente se afecta la visión central.

El hallazgo oftalmoscópico más notorio es la pigmentación oscura en forma de espículas óseas en la

retina ecuatorial. Las arterias retinianas están atenuadas y la papila puede tener un aspecto céreo
amarillento. Otras manifestaciones incluyen opacidades degenerativas del vítreo, cataratas y miopía.
Puede asociarse con sordera congénita.

El diagnóstico se puede confirmar mediante pruebas especializadas (p. ej., adaptación a la oscuridad,
electrorretinograma). Deben descartarse otras retinopatías capaces de simular una retinitis pigmentaria
(p. ej., sífilis, rubéola congénita, toxicidad por cloroquina). Es preciso explorar a otros miembros de la
familia para establecer el patrón de herencia.

Tratamiento

No hay ningún tratamiento que pueda retrasar la progresión de la degeneración retiniana.

Recientemente, se han trasplantado células retinianas fetales a pacientes humanos; en los informes
preliminares se ha comunicado cierta mejoría de agudeza visual.
100 / GLAUCOMA

Grupo de enfermedades caracterizadas por una lesión progresiva del nervio óptico debida, al menos
parcialmente, al aumento de la presión intraocular.

La presión intraocular (PIO) normal varía entre 11 y 21 mm Hg; no obstante, estos niveles pueden llegar
a ser excesivos en algunas personas, que pueden desarrollar lesión del nervio óptico con una presión
intraocular normal (glaucoma de tensión normal o baja). Por otro lado, hay muchos pacientes con
presiones >21 mm Hg sin lesiones en el nervio óptico (hipertensión ocular).

Incidencia

El glaucoma es la segunda causa de ceguera en Estados Unidos. Alrededor de 2 millones de

estadounidenses padecen glaucoma, aunque aproximadamente la mitad lo ignoran. A pesar de que el
glaucoma se considera una enfermedad del envejecimiento, puede ocurrir en cualquier grupo de edad.
De los pacientes con hipertensión ocular, solamente un1% anual desarrollará glaucoma.

Patogenia

El glaucoma puede clasificarse según la existencia de obstrucción en el sistema de drenaje como

glaucoma de ángulo abierto o de ángulo cerrado (glaucoma por cierre angular). Además, puede
subdividirse según su etiología en primario o secundario (v. tabla 100-1).

El principal sistema de drenaje (convencional) del ojo se localiza en el ángulo de la cámara anterior y se
encarga del 83-96% de este drenaje en condiciones normales. Consiste en el flujo de humor acuoso a
través de la malla trabecular, el canal de Schlemm, los canales intrasclerales y las venas episclerales y
conjuntivales. En el glaucoma de ángulo abierto con aumento de la PIO, la elevación de la tensión se
debe a que el drenaje es inadecuado a pesar de que el ángulo se mantiene abierto y parece
relativamente normal en la exploración gonioscópica. En el glaucoma de ángulo cerrado, el aumento de
la PIO se produce cuando el drenaje normal del acuoso fuera del ojo disminuye en grado suficiente por
una obstrucción física del iris periférico. Las vías secundarias (alternativas) de drenaje del humor
acuoso, también conocidas como sistema de drenaje uveoscleral, eliminan el 5-15% del humor acuoso
formado. Consiste en la salida de humor acuoso a través de la cara anterior del cuerpo ciliar y los
músculos ciliares hasta alcanzar el espacio supracoroideo (p. ej., entre la coroides y la esclera), donde
abandona finalmente el ojo a través de canales esclerales.

Diagnóstico

Es esencial una exploración oftalmológica exhaustiva para realizar precozmente el diagnóstico y el

tratamiento. Debe incluir la visualización del ángulo mediante un prisma o lente de contacto especial
(gonioscopia), la medida de la PIO, la exploración del campo visual y, sobre todo, el examen del nervio
óptico. Una prueba de detección selectiva de glaucoma basada sólo en la toma de la PIO tiene poca
sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo. Los pacientes con riesgo de glaucoma deben
remitirse al oftalmólogo para una exploración completa.

La visualización del ángulo de la cámara anterior permite diferenciar entre el glaucoma de ángulo abierto
y de ángulo cerrado. No obstante, al ser opacos el limbo y la esclera situados por encima, el ángulo sólo
puede verse mediante gonioscopia.

Si la decisión de tratar el glaucoma se basa sólo en el aumento de la PIO, algunos pacientes con
glaucoma de tensión normal se verán privados del tratamiento que precisan, mientras que otros con
hipertensión ocular recibirán un tratamiento innecesario de por vida que les puede causar efectos
secundarios. Alrededor del 90% de los pacientes con hipertensión ocular (>21 mm Hg) nunca
desarrollarán glaucoma. Aunque muchas personas con hipertensión ocular pueden tolerar niveles
tensionales elevados, si la PIO excede de 27-30 mm Hg conviene iniciar el tratamiento, sobe todo en
personas con factores de riesgo asociados.

GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO ABIERTO

Glaucoma asociado a un ángulo de la cámara anterior abierto.

El glaucoma primario de ángulo abierto es la forma más corriente de glaucoma, responsable del 60-70%
de todos los casos. Suelen afectarse ambos ojos, aunque puede ser de modo asimétrico. Los factores
de riesgo para el glaucoma primario de ángulo abierto se enumeran en la tabla100-2.

Glaucoma de presión normal o baja: Al menos la sexta parte de los pacientes con glaucomas tienen
una PIO dentro de los límites normales. Estos pacientes muestran una pérdida campimétrica típica de
glaucoma. El tratamiento se basa en disminuir la PIO, aunque ésta sea «normal», ya que resulta
demasiado elevada para ese ojo y contribuye al daño del nervio óptico. Existen causas variadas para los
glaucomas de tensión baja o normal, al igual que sucede con los glaucomas con aumento de la PIO. En
algunos pacientes, la lesión del nervio óptico puede ser producida más por un aporte sanguíneo
inadecuado que por la PIO. Los defectos campimétricos con frecuencia son más profundos y localizados,
originando escotomas paracentrales. Estos pacientes tienen mayor incidencia de migraña que la
población general, lo que sugiere una posible etiología vasospástica.

Síntomas y signos

Generalmente no hay síntomas precoces. Cuando el paciente se da cuenta de la pérdida de campo

visual, el grado de atrofia del nervio óptico suele ser muy acusado. La visión central es habitualmente la
última en afectarse, perdiéndose primero la visión periférica de forma asintomática. No obstante, algunos
pacientes pueden referir síntomas, como problemas al bajar escaleras si se afecta el campo visual
inferior, dificultad para conducir o pérdida de algunas palabras cuando leen.

Diagnóstico
Los hallazgos diagnósticos en la exploración incluyen un ángulo abierto y normal en la gonioscopia, el
aspecto de la papila óptica y un campo visual característico de glaucoma, así como asimetría de la PIO
en la mayoría de los casos, siendo ésta mayor en el ojo con lesión más avanzada del nervio óptico. La
PIO puede ser normal o elevada.

Antes de establecer un diagnóstico de glaucoma de presión normal, deben descartarse los siguientes
factores: toma inadecuada de la PIO, grandes fluctuaciones diurnas, antecedentes de PIO elevada
(glaucoma «quemado»), cierre angular intermitente, corticoterapia previa con aumento de la PIO,
antecedentes de crisis hemodinámicas o enfermedades cardiovasculares y cualquier otro trastorno
ocular o neurológico que pueda producir defectos campimétricos similares en la capa de fibras
nerviosas.

La frecuencia de las revisiones en pacientes con hipertensión ocular (PIO elevada con campos y papilas
normales) depende en parte de los factores de riesgo adicionales, como edad, raza, historia familiar,
miopía y diabetes.

La frecuencia de los exámenes de revisión varía de semanas a años, dependiendo de si el paciente

tiene glaucoma o riesgo de glaucoma, si es fiable o de la gravedad del glaucoma, así como del grado de
respuesta al tratamiento. En ocasiones, hay que medir la PIO cada semana o cada mes, mientras que
otras veces basta hacerlo cada 1 o 2 años. El examen del campo visual debe repetirse cada 1-6 meses,
o solamente cada 1-3 años en pacientes estabilizados. Se obtendrán fotografías seriadas del nervio
óptico para determinar si avanzan las lesiones. Si hay progresión, el nivel terapéutico de PIO
seleccionado para ese paciente debe ser rebajado e iniciarse un tratamiento adicional.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento médico, con láser o quirúrgico, es prevenir las alteraciones glaucomatosas del
nervio óptico y del campo visual estabilizando la PIO. La pérdida visual por glaucoma no se puede
corregir. El tratamiento intenta bajar la PIO hasta un nivel terapéutico, alrededor de un 30-40% inferior al
nivel que se cree que provoca daños en el nervio óptico. Es muy útil obtener una línea base mediante
diferentes pruebas como campimetría, fotografía del nervio óptico y dibujos detallados del mismo, para
realizar comparaciones futuras.

Con frecuencia, el tratamiento inicial del glaucoma es farmacológico (v. tabla 100-3) o mediante láser. Si
estos tratamientos fracasan o se prevé que lo hagan, se puede considerar la cirugía de filtración. No
obstante, hay ciertas situaciones (especialmente si la medicación no puede tolerarse) en las que se
empieza con cirugía de filtración.

Con el advenimiento de nuevos fármacos, como los agonistas A 2 adrenérgicos tópicos, los inhibidores de
la anhidrasa carbónica tópicos o los análogos de prostaglandinas tópicos, se está produciendo un
cambio gradual en el tratamiento médico.
Los pacientes que se administran antiglaucomatosos tópicos deben aprender a realizar el cierre pasivo
de los párpados con oclusión del punto lagrimal para reducir la absorción sistémica y los efectos
secundarios asociados. Los efectos colaterales de los betabloqueantes tópicos (timolol, levobunolol,
carteolol, metipranolol, betaxolol) comprenden broncospasmo y falta de aliento -que los pacientes
atribuyen con frecuencia a sobreesfuerzos-, depresión y fatiga -que muchos pacientes achacan a su
edad-, confusión, impotencia, caída de cabello, hipoacusia y bradicardia. El médico debe preguntar
sobre estos efectos secundarios porque pueden ser insidiosos y no asociarse con la medicación. El
paciente a veces debe suspender durante períodos breves su tratamiento para averiguar si ésta es la
causa de dichos síntomas.

Los agonistas adrenérgicos no selectivos tópicos (adrenalina y dipivefrina) presentan una alta incidencia
de reacciones tóxicas o alérgicas y en muchos pacientes no consiguen reducir la PIO. No obstante,
pueden ser beneficiosos en ciertos pacientes. Los agonistas adrenérgicos A 2 selectivos (apraclonidina y
brimonidina) bajan eficazmente la PIO, aunque, debido a la alta frecuencia de reacciones alérgicas y de
taquifilaxia, la apraclonidina parece más útil en la prevención de las elevaciones de PIO postláser y
posquirúrgicas y al control tensional a corto plazo más que para tratamientos prolongados. Las
reacciones alérgicas y la taquifilaxia parecen menos frecuentes con la brimonidina, aunque algunos
pacientes pueden sufrir sequedad de boca. Los agonistas colinérgicos tópicos (p. ej., pilocarpina,
fosfolina) siguen siendo una opción excelente en ciertos pacientes, como los seudofáquicos en los que ni
la miosis ni la catarata son ya un problema. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica orales (p. ej.,
acetazolamida, metazolamida) son muy eficaces en la reducción de la PIO, pero sus frecuentes efectos
secundarios -como fatiga, anorexia, depresión, parestesias, alteraciones electrolíticas en plasma, litiasis
renal o discrasias sanguíneas- limitan su empleo. La dorzolamida, un nuevo inhibidor tópico de la
anhidrasa carbónica, baja la PIO sin inducir los efectos colaterales asociados con los inhibidores orales.
Algunos pacientes que reciben inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica se quejan de sabor amargo
tras la instilación de las gotas. El latanoprost, análogo tópico de prostaglandinas, reduce eficazmente la
PIO durante 24 h con una única aplicación diaria. Parece ser bien tolerado y presentapocos efectos
sistémicos; el principal efecto secundario ocular es el aumento de la pigmentación del iris, especialmente
en los iris de colorverdoso, y un posible empeoramiento de las uveítis.

El tratamiento quirúrgico del glaucoma primario de ángulo abierto y del glaucoma de tensión normal
incluye la trabeculoplastia con láser o un procedimiento de filtración protegido y posiblemente el empleo
de tubos de drenaje o procedimientos ciclodestructivos.

La trabeculoplastia con láser de argón puede realizarse como tratamiento inicial, en pacientes en los que
el tratamiento médico fracasa o que no toleran la medicación. Se aplican impactos de láser en 180 o
360º de la malla trabecular para mejorar su función y reducir de este modo la PIO. Al cabo de 2 a 5 años,
el 50% de los pacientes requerirán tratamiento médico o quirúrgico adicional debido al insuficiente
control de la PIO.

El procedimiento quirúrgico más empleado es una intervención de filtración protegida. Se realiza un

agujero de espesor parcial en la esclera que permite el drenaje del humor acuoso de forma controlada
para almacenarse bajo la conjuntiva, formando una ampolla de filtración. Estos pacientes presentan un
riesgo mayor de endoftalmitis y se les debe instruir para que comuniquen inmediatamente cualquier
síntoma o signo de infección de la ampolla o de endoftalmitis.

GLAUCOMA POR CIERRE ANGULAR

Glaucoma asociado a ángulo de la cámara anterior cerrado.

El glaucoma por cierre angular representa el 10% de todos los glaucomas en Estados Unidos. Puede ser
primario, por bloqueo pupilar, o secundario, debido a tracción del iris hacia el ángulo o a lesiones que
empujan el iris hacia delante. Las dos situaciones más frecuentes en las que el iris es arrastrado hacia el
ángulo son el glaucoma neovascular en pacientes con diabetes u oclusión de la vena central de la retina,
y los precipitados inflamatorios que provocan sinequias anteriores del iris en el ángulo. Hay muchas
etiologías posibles que pueden empujar el iris hacia delante y producir cierre angular, siendo la más
frecuente el bloqueo pupilar primario, sobre el que se centrará el resto de este apartado.

La prevalencia de glaucoma primario por cierre angular difiere según el grupo étnico o racial. Es muy
frecuente entre los esquimales y los asiáticos. El cierre angular primario es más común en las mujeres,
los hipermétropes y los ancianos, así como en pacientes con historia familiar de glaucoma de ángulo
cerrado.

Durante el envejecimiento normal, el cristalino se vuelve más grueso, produciendo una mayor aposición
con el borde pupilar. En los ojos anatómicamente predispuestos, este fenómeno puede impedir el flujo
del humor acuoso desde la cámara posterior hacia la anterior, lo que origina un aumento de presión en la
cámara posterior. Esta diferencia de presión provoca que el iris periférico se abombe hacia delante,
obstruyendo el ángulo y causando cierre angular. El ángulo se puede ocluir parcial o intermitentemente,
lo que puede provocar glaucoma por cierre angular intermitente, subagudo o crónico. Además, el ángulo
puede quedar bloqueado completamente de forma brusca, lo que desencadena un glaucoma agudo. La
raza y ciertas características anatómicas del ojo determinarán quién desarrollará glaucoma por cierre
angular agudo o crónico.

Síntomas, signos y diagnóstico

La mayoría de las personas predispuestas al glaucoma por cierre angular agudo, crónico, subagudo o
intermitente no tienen signos ni síntomas. No obstante, algunos pueden presentar signos sutiles, como
enrojecimiento ocular, dolor, visión borrosa o cefalea. En ocasiones, estas molestias oculares mejoran al
dormir, quizá debido a la miosis inducida por el sueño, que puede resolver un ataque intermitente o
subagudo de glaucoma.

Los síntomas de glaucoma agudo por cierre angular son por lo general evidentes: dolor ocular intenso,
hiperemia, descenso de visión, visión de halos coloreados, cefalea, náuseas y vómitos. Los pacientes
que acuden a urgencias con un ataque de glaucoma agudo a veces son diagnosticados erróneamente,
atribuyéndose sus síntomas a problemas neurológicos o gastrointestinales. La exploración de un
paciente con glaucoma agudo revela la presencia de lagrimeo, edema palpebral, inyección conjuntival,
velamiento corneal, pupila fija en semimidriasis y con frecuencia una inflamación leve en cámara
anterior. Puede ser complicado realizar la gonioscopia a causa de la opacificación corneal; no obstante,
la exploración del otro ojo mostrará un ángulo estrecho susceptible de ocluirse. Si el ojo contralateral
presenta un ángulo completamente abierto, deben considerarse otros diagnósticos en vez de glaucoma
por cierre angular.

Tratamiento

El tratamiento de un ataque agudo de glaucoma se debe iniciar inmediatamente, porque puede

instaurarse con rapidez una pérdida de visión definitiva. El tratamiento inicial es médico: betabloqueantes
tópicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos, orales o i.v., y agonistas A 2 adrenérgicos
selectivos. Debe usarse un agente osmótico (v. tabla 100-3) si no se produce una respuesta adecuada.
A continuación se añade pilocarpina al 1-2% dos veces, con 15 min de intervalo. Los mióticos no suelen
ser efectivos si la PIO es >40-50 mm Hg, debido a anoxia del esfínter pupilar.

La iridotomía periférica con láser es el tratamiento definitivo del glaucoma agudo. Si la córnea no es
transparente o el ojo se encuentra excesivamente inflamado, la iridotomía debe demorarse; en caso
contrario se realiza lo antes posible. Como el otro ojo tiene un riesgo del 80% de desarrollar un ataque
de glaucoma agudo, debe realizarse una iridotomía profiláctica en ese ojo.

El tratamiento definitivo en pacientes con glaucoma por cierre angular intermitente, subagudo o crónico
también es la iridotomía periférica con láser. Además, debe realizarse una iridotomía periférica en
pacientes en los que se detecte un ángulo potencialmente ocluible mediante gonioscopia, incluso en
ausencia de síntomas, para prevenir el glaucoma por cierre angular.
El riesgo de complicaciones de la iridotomía periférica con láser es extremadamente bajo en
comparación con sus efectos beneficiosos. Es posible que se presente diplopía, que puede ser molesta,
si la iridotomía no se hace suficientemente periférica como para que la cubra el párpado superior. Puede
producirse una hemorragia, aunque generalmente es autolimitada y sin consecuencias.
101 / ENFERMEDADES DEL NERVIO ÓPTICO Y LAS VÍAS ÓPTICAS

PAPILEDEMA

(Papila congestiva)

Tumefacción de la cabeza del nervio óptico debido a aumento de la presión intracraneal.

El papiledema casi siempre es bilateral y aparece en tumores y abscesos cerebrales, traumatismos o

hemorragias encefálicas, meningitis, adherencias aracnoideas, trombosis del seno cavernoso o de los
senos durales, encefalitis, lesiones cerebrales ocupantes de espacio, enfermedad hipertensiva grave y
enfisema pulmonar. El papiledema también puede presentarse en el seudotumor cerebral, que suele ser
menos grave que otras causas. Al ser el papiledema un signo de presión intracraneal elevada, su
hallazgo obliga a un estudio más profundo o a una intervención de manera inmediata.

La visión no se afecta inicialmente y no aparecen escotomas, aunque hay un aumento de la mancha

ciega. El grado de elevación de la papila se determina comparando la lente más positiva necesaria para
enfocar la porción sobreelevada del disco con la utilizada para ver con nitidez la porción no afectada de
la retina. Suele observarse dilatación y tortuosidad de las venas retinianas, hiperemia del disco y
hemorragias retinianas peripapilares, pero no en la periferia. La ausencia de alteraciones en las
arteriolas y una TA normal distinguen el papiledema por tumor cerebral del debido a hipertensión. Si no
se reduce la presión intracraneal, puede producirse una atrofia óptica secundaria con pérdida de visión.

PAPILITIS

(Neuritis óptica)

Inflamación o infarto de la porción del nervio óptico visible oftalmoscópicamente.

La papilitis suele ser unilateral, dependiendo de la etiología. Ocurren focos de inflamación en el interior y
en los alrededores del nervio óptico en las siguientes situaciones: en enfermedades desmielinizantes,
como la esclerosis múltiple, después de enfermedades virales, a consecuencia de un infarto parcial o
completo de la cabeza del nervio óptico en la arteritis temporal u otras enfermedades oclusivas de los
vasos ciliares, por metástasis tumorales en la cabeza del nervio óptico, por ciertos agentes químicos (p.
ej., plomo, metanol), tras picaduras de abeja, en meningitis o en la sífilis. En muchos casos no se
consigue averiguar la causa a pesar de un estudio exhaustivo.

Una causa importante de papilitis en pacientes >60 años es la arteritis craneal de células gigantes
(Arteritis temporal, v. cap. 50).

Síntomas, signos y diagnóstico

El síntoma principal es la pérdida de visión, que varía desde un pequeño escotoma central o paracentral
hasta la ceguera completa, alcanzado su máximo grado tras 1-2 d. Normalmente está disminuido el
reflejo fotomotor directo cuando se compara con la pupila del otro ojo. La oftalmoscopia revela hiperemia
y/o edema de la papila en estadios precoces y cambios más notorios en fases avanzadas. La retina se
edematiza alrededor del disco y sus vasos se ingurgitan; pueden verse algunos exudados y hemorragias
en las inmediaciones de la papila.

Los pacientes con arteritis craneal de células gigantes pueden presentar papilitis en un ojo, malestar y
aumento de la VSG. Puede producirse una afectación muy rápida de la papila del otro ojo, originando
ceguera bilateral. El diagnóstico se confirma mediante biopsia de la arteria temporal.
Pronóstico y tratamiento

Si se produce una remisión espontánea o se soluciona la causa en los momentos iniciales, se suele
restaurar la visión; de otro modo, se desarrolla atrofia óptica posneurítica con un grado variable de
pérdida de visión, dependiendo de la etiología.

El tratamiento con corticoides, sistémicos (p.ej., prednisona 60 mg/d o más v.o.) o retrobulbares (p. ej.,
acetato de metilprednisolona 20mg), puede ser útil si se conoce la etiología. Deben evitarse en casos
idiopáticos. El tratamiento con corticoides de la arteritis craneal de células gigantes es muy efectivo;
véase también capítulo 50.

NEURITIS RETROBULBAR

Inflamación de la porción orbitaria del nervio óptico, normalmente unilateral.

Muchos casos se deben a esclerosis múltiple, y algunos a las mismas causas que provocan papilitis,
siendo más frecuentes los casos idiopáticos. Los síntomas principales son la disminución de visión (de
manera similar a las papilitis) y el dolor al mover el ojo. En contraste con la papilitis, el fondo suele ser
completamente normal, aunque en ocasiones se ve una leve hiperemia del disco. Puede producirse la
remisión espontánea, con restauración de la visión normal, en 2-8 sem. En algunos casos, persisten un
escotoma central y palidez de la porción temporal de la papila. También es muy frecuente que exista
mejoría, aunque sin alcanzar la situación previa. Pueden producirse recidivas, especialmente en la
esclerosis múltiple. Cada brote aumenta el daño visual y la palidez temporal residuales, pudiendo
producirse atrofia óptica y ceguera completa permanentes.

Tratamiento

El tratamiento con corticoides debe ser supervisado por un neurólogo o un oftalmólogo, ya que existe
una compleja relación entre la dosis de esteroides y la mejoría de visión, la recidiva de la neuritis óptica y
la incidencia posterior de esclerosis múltiple. El tratamiento sólo con corticoides orales puede originar
una mayor tasa de recidivas de la neuritis.

AMBLIOPÍA TÓXICA

(Ambliopía nutricional)

Reducción de agudeza visual que se cree debida a una reacción tóxica en la porción orbitaria (del haz
papilomacular) del nervio óptico.

La ambliopía tóxica se solapa con la neuritis retrobulbar. Suele ser bilateral y con frecuencia se ve en
pacientes que abusan del alcohol o el tabaco. En el primer caso, la malnutrición puede ser la verdadera
causa subyacente. Son raros los casos comprobados de ambliopía por tabaco.

En 1992 se produjo en Cuba una epidemia de neuropatía óptica y periférica que se parecía a la descrita
en prisioneros de guerra malnutridos. Aunque no se identificó una toxina o un déficit nutricional
específico, había mayor riesgo dependiente de la dosis en fumadores de cigarros y en pacientes que
consumían mucha mandioca. Se encontró que los pacientes con alta ingesta dietética de productos
animales y vitaminas del complejo B presentaban menor riesgo. La epidemia se controló con la
distribución de vitaminas A y del complejo B a la población, lo que sugiere una interacción entre déficits
nutricionales y toxinas ambientales. También pueden causar daño del nervio óptico el plomo, el metanol,
el cloranfenicol, la digital, el etambutol y otros muchos productos químicos.
Síntomas y signos

Se desarrollan durante días o semanas oscurecimiento visual, fotofobia y molestias oculares. Un

pequeño escotoma inicialmente central o paracentral se extiende lentamente hasta afectar de forma
típica la fijación y la mancha ciega (escotoma centrocecal), con disminución progresiva de visión. Puede
hacerse absoluto y provocar ceguera. No suelen verse alteraciones en el fondo, salvo en ocasiones una
palidez temporal de la papila en casos avanzados.

La ambliopía nutricional puede asociarse a otros trastornos carenciales (p. ej., síndrome de Strachan:
polineuropatía y dermatitis orogenital).

Tratamiento

La visión puede mejorar si se elimina en seguida la causa, a menos que exista atrofia óptica. En
intoxicaciones por plomo debe usarse tratamiento quelante. En formas idiopáticas, el tratamiento con
vitamina B oral o parenteral puede revertir los síntomas antes de que la ambliopía sea muy grave.

ATROFIA ÓPTICA

Atrofia del nervio óptico.

En la atrofia óptica primaria (normalmente debida a patologías distantes del nervio óptico) la papila es
blanca o grisácea y bien delimitada. Se puede ver claramente la lámina cribosa en el fondo de la
excavación fisiológica y la retina suele ser normal. En la atrofia óptica secundaria (normalmente debida
a patología de la cabeza del nervio óptico), el disco es de un color blanquecino sucio, sus límites son
irregulares y poco definidos y está cubierto por tejido glial que oculta la lámina cribosa.

La pérdida visual es más o menos proporcional al grado de atrofia del nervio y puede variar de una
pequeña pérdida de visión hasta la ceguera completa sin reflejo pupilar a la luz.

La atrofia óptica es un signo de enfermedad crónica del nervio óptico más que un diagnóstico en sí
misma; su presencia exige estudiar la causa. La resolución de ciertos procesos patológicos puede
acompañarse de una recuperación visual espectacular (p. ej., pueden desaparecer los defectos de
agudeza visual y del campo tras eliminar la compresión del nervio óptico debida a un tumor).

LESIONES DE LA VÍA ÓPTICA SUPERIOR

El lugar de la lesión a lo largo de la vía óptica fija las alteraciones del campo visual (v.fig. 101-1). Las
lesiones del nervio óptico causan trastornos visuales que se limitan al ojo afectado. Las lesiones
quiasmáticas afectan a la visión bilateralmente; así, al situarse por encima o por debajo (p. ej., un
adenoma hipofisario) del quiasma, destruyen las fibras nerviosas procedentes de la mitad interna (nasal)
de ambas retinas, originando defectos en los campos visuales temporales (hemianopsia bitemporal).
Las lesiones de la cintilla óptica, las radiaciones ópticas y la corteza cerebral producen hemianopsia
homónima, con pérdida de función en las mitades derecha o izquierda de ambos campos visuales de
forma contralateral. Este tipo de hemianopsias es más frecuente y suele deberse a tumores cerebrales o
accidentes cerebrovasculares. El tratamiento es el de la lesión primaria.
102 / DEFECTOS DE REFRACCIÓN

En el ojo emétrope (normal), los rayos de luz paralelos al ojo se enfocan en la retina, percibiendo el
cerebro una imagen nítida. En la miopía, el foco de los rayos luminosos queda por delante de la retina,
porque la córnea es demasiado curva o porque la longitud axial del ojo es excesiva. Sin gafas, los
objetos distantes se ven borrosos, aunque los cercanos pueden percibirse claramente. En la
hipermetropía, el punto focal teórico se sitúa detrás de la retina, bien porque la curvatura corneal sea
demasiado plana, bien porque el ojo sea demasiado corto. Tanto los objetos lejanos como los cercanos
aparecen borrosos. En el astigmatismo existe una curvatura desigual en la córnea o el cristalino, y los
rayos de luz se enfocan en diferentes puntos del ojo. La anisometropía es la presencia de una
diferencia significativa entre los defectos de refracción de ambos ojos (habitualmente >2 dioptrías). Los
defectos de refracción se muestran en la figura 102-1.

LENTES DE CONTACTO

Las lentes de contacto a menudo proporcionan mejores agudeza visual y visión periférica que las gafas,
y pueden prescribirse para corregir la miopía, la hipermetropía, el astigmatismo, la anisometropía, la
aniseiconía, la afaquia tras extracción de catarata y el queratocono. Pueden ser blandas o rígidas. Para
corregir el astigmatismo se utilizan lentes tóricas (similares a los cristales cilíndricos de las gafas), tanto
rígidas como blandas, con resultados satisfactorios en muchos casos, aunque deben ser adaptadas por
un profesional con experiencia.

La presbicia también puede tratarse con lentes de contacto. Una posibilidad es corregir el ojo no
dominante para la lectura y el dominante para la visión lejana (monovisión). Puede recurrirse también a
lentes bifocales y multifocales blandas o rígidas, aunque la adaptación puede ser muy penosa, ya que es
fundamental un alineamiento preciso.

Las lentes de contacto rígidas y blandas en ocasiones pueden causar alteraciones corneales
superficiales (que pueden ser indoloras) o abrasiones que se acompañan de dolor, fotofobia y ansiedad.
Puede ser fuente de molestias el llevar lentes mal adaptadas, los cambios en los parámetros de la lente
o la córnea (edema de los tejidos), el uso de lentes en ambientes poco apropiados (con poco oxígeno,
con humo, con viento), los errores en la colocación o retirada de las lentes, la retención bajo la lente de
partículas pequeñas (p. ej., polvo, hollín); también se pueden producir molestias después de quitarse las
lentillas si se han llevado puestas demasiado tiempo (síndrome de uso excesivo). En el síndrome por uso
excesivo se suele producir la curación espontánea si no se utilizan las lentillas durante uno o dos días;
en ciertos casos se precisa tratamiento (p. ej., dilatación pupilar con un midriático para prevenir sinequias
posteriores del iris, colirios o pomadas de antibióticos tópicos y, en ocasiones, sedación). La
recuperación suele ser rápida, completa y sin deterioro visual en la mayoría de los casos. Siempre debe
consultarse a un oftalmólogo antes de volver a usar las lentes.

El usuario debe seguir estrictamente las instrucciones del fabricante para la higiene y conservación de
cada tipo de lente. Una mala higiene de las lentillas puede favorecer enfermedades inflamatorias en la
córnea o la conjuntiva de difícil tratamiento. Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa y
Acanthamoeba castellani, que a veces se asocian a mala higiene de las lentes o a que no se llevan
puestas para dormir, requieren un tratamiento enérgico. Cualquier úlcera corneal relacionada con el uso
de lentes de contacto debe ser tratada intensamente. En caso contrario, el tratamiento puede ser poco
efectivo o totalmente ineficaz, lo que podría provocar ceguera del ojo afectado.

No conviene que utilicen lentes de contacto las personas propensas a las infecciones oculares, aquellas
con sequedad ocular acusada o con córneas anestesiadas, los que tienen temblor manual o artritis que
les dificulten la inserción o retirada de las lentes y aquellos que no estén suficientemente motivados para
tolerar las molestias pasajeras que pueden ocurrir durante el proceso de adaptación. No deben llevarse
las lentillas si los ojos están inflamados o infectados, durante el sueño o al nadar.
TIPOS DE LENTES DE CONTACTO

Lentes de contacto corneales rígidas

Existen dos tipos de lentes de contacto rígidas: las antiguas lentes duras (hechas de polimetilmetacrilato)
y las más modernas lentes de contacto permeables al gas (LCPG, fabricadas con mezclas de
fluorocarbonos y polimetilmetacrilato). Las LCPG tienen un diámetro de 6,5 a 10 mm y cubren parte de la
córnea, flotando sobre la película lagrimal. Debido a la mayor permeabilidad al oxígeno de las LCPG, las
lentes duras no suelen prescribirse en la actualidad.

Las lentes de contacto rígidas pueden proporcionar mejor visión a los pacientes con miopía,
hipermetropía y astigmatismo. Además, en los casos en los que la superficie corneal es irregular, crean
una superficie refractiva lisa, mejorando así la agudeza visual.

Para ser usadas con total comodidad se requiere un período de adaptación que puede durar hasta una
semana; durante este tiempo el usuario va aumentando gradualmente el número de horas que lleva las
lentillas rígidas. Los usuarios suelen experimentar cierta borrosidad de la visión (< 2 h) cuando se quitan
las lentillas y se ponen gafas. No es normal la presencia de dolor, que es signo de una lente mal
adaptada o de irritación corneal.

El cuidado de las lentes rígidas suele ser algo más sencillo que el de las lentes blandas, cuya
conservación requiere más tiempo y atención.

Lentes de contacto blandas hidrofílicas

Las lentes de contacto blandas están fabricadas con polihidroxietilmetacrilato y otros plásticos flexibles.
Tienen un diámetro de 13-15 mm y cubren completamente la córnea. Proporcionan mejor visión a los
pacientes con miopía e hipermetropía. Debido a que las lentes blandas se adaptan a la forma de la
curvatura corneal existente, no sirven para corregir el astigmatismo a no ser que se utilice una lente
tórica especial, con diferentes curvaturas en su superficie frontal.

Las lentes de contacto blandas también se utilizan para tratar la queratopatía bullosa y otras
enfermedades corneales (lentes terapéuticas). Asimismo, pueden ser bien toleradas por niños y
utilizarse en terapias de oclusión (p. ej., en ambliopías). Suele ser aconsejable el uso simultáneo de
colirios antibióticos profilácticos con las lentes terapéuticas. La corrección de la afaquia con lentes de
contacto de uso prolongado es una buena opción, aunque debe ser supervisada por un oftalmólogo, que
revisará al paciente al menos dos veces al año. El paciente debe limpiar las lentillas semanalmente.

Dado su mayor diámetro, las lentes de contacto blandas son más fáciles de manejar para las personas
ancianas. Como se quedan adheridas al ojo, es más difícil que se expulsen espontáneamente o que se
metan cuerpos extraños debajo. Su utilización es más cómoda, por lo que no se precisa adaptación o
ésta es breve. Parece que las lentes blandas no causan lesiones si se cierran los ojos durante períodos
cortos, por lo que pueden ser mejores para los pacientes con riesgo de pérdidas de conciencia (p. ej.,
epilépticos, diabéticos). Tales pacientes deberían llevar una tarjeta de emergencia o una pulsera que los
identifique como portadores de lentes de contacto. Las lentes de contacto se endurecen si se secan y
pueden quebrarse con facilidad.

Como la mayoría de las lentes blandas son hidrofílicas, no sirven las soluciones convencionales para
lentes rígidas. Con las lentes blandas pueden usarse casi todos los tratamientos en colirio.

CIRUGÍA REFRACTIVA

El objetivo de la cirugía refractiva es conseguir que el paciente no dependa de sus gafas o sus lentes de
contacto. La mayoría de sujetos intervenidos con cirugía refractiva no necesitan volver a utilizar gafas o
lentillas.

La cirugía refractiva altera la curvatura de la córnea, consiguiendo que los rayos de luz se enfoquen en la
retina y mejorando la visión sin corrección. En la miopía, se aplana la curvatura central; en la
hipermetropía, se acentúa esta curvatura, y en el astigmatismo, la córnea se hace aproximadamente
esférica.

Los candidatos ideales para la cirugía refractiva son personas con ojos sanos que están descontentos
con el uso de gafas o lentes de contacto para sus actividades cotidianas o recreativas. La exploración
preoperatoria debe excluir a los sujetos con infecciones o inflamaciones oculares activas. Los candidatos
no deben tener antecedentes de enfermedades autoinmunes o del colágeno, porque pueden producirse
problemas en la curación de la herida. El virus del herpes simple latente puede reactivarse tras la
operación, por lo que el paciente debe ser advertido. La refracción tiene que haberse mantenido estable
al menos durante un año, y los candidatos deben ser mayores de 18 años. Se debe desaconsejar la
intervención a personas con tendencia a formar queloides, ya que corren el riesgo de cicatrización
excesiva, con formación de neblinas en la córnea.

La motivación del paciente es fundamental porque, aunque los riesgos de la cirugía son pequeños,
puede haber complicaciones. Sólo cuando se colman las aspiraciones del paciente, éste tiene la
sensación de que la operación ha sido un éxito.

Los efectos secundarios comentados más adelante incluyen la presencia pasajera de sensación de
cuerpo extraño, deslumbramiento y visión de halos. Las complicaciones potenciales comprenden la
hipocorrección y la hipercorrección, la infección, el astigmatismo irregular y, en procedimientos con el
láser excímero, la formación de neblina corneal. Si se producen cambios permanentes en la córnea
central a causa de infecciones, astigmatismo irregular o formación de neblina, puede presentarse una
pérdida de agudeza visual corregida. Aunque la tasa de complicaciones es muy baja, el paciente debe
ser informado completamente de todos los posibles riesgos y beneficios de la cirugía, para no crearle
falsas expectativas.

TIPOS DE CIRUGÍA REFRACTIVA

Queratotomía radial

La queratotomía radial (QR) se utiliza en pacientes con un grado leve a moderado de miopía. En ella se
realizan hasta 8 incisiones radiales en la periferia corneal (v. fig. 102-2) con un bisturí de diamante con
protección. La longitud de las incisiones depende de la edad del paciente y del grado de miopía. La
profundidad se basa en el espesor de la córnea del paciente. En el sitio de la incisión se produce un
relajamiento con aumento de curvatura que causa el aplanamiento del tejido central, transparente y sin
cortes. Los resultados de la QR son inmediatos y a menudo espectaculares. La probabilidad de
conseguir una visión mejor o igual a 20/40 supera el 90%.

Los procedimientos de mejora sirven para refinar la cirugía inicial y obtener una mejor agudeza visual sin
corrección. Lo más frecuente es prolongar o profundizar las incisiones anteriores. Alrededor del 25 al
30% de los pacientes requieren procedimientos de mejora; sin embargo, y en consonancia con lo
anterior, la tasa de hipercorrecciones es baja. La QR puede realizarse en ambos ojos a la vez, aunque
algunos oftalmólogos prefieren esperar por lo menos una semana antes de operar el segundo ojo.

Queratotomía astigmática

La queratotomía astigmática se utiliza para disminuir el astigmatismo. Normalmente se realizan dos

incisiones arqueadas separadas 180º en el eje más curvo con bisturí de diamante (v. fig. 102-3).

Queratectomía fotorrefractiva

La queratectomía fotorrefractiva (QFR) es útil en pacientes con miopías bajas o moderadas. Se usa un
láser excímero que aplana la córnea central mediante fotoablación del tejido. El láser excímero utiliza
una mezcla de gases flúor y argón que origina energía ultravioleta capaz de romper los enlaces
intermoleculares con precisión inferior a micras. Cada descarga del láser elimina 0,25 m de tejido
corneal. Debe retirarse el epitelio corneal antes de la fotoablación, tardando unos 3 d en regenerarse.
Durante el procedimiento, la emisión de láser sobre la córnea suele durar menos de un minuto. La QFR
es más segura que la QR en el tratamiento de grados mayores de miopía; más del 90% de los pacientes
consiguen una agudeza mejor o igual a 20/40 sin corrección. La QFR también se emplea para corregir el
astigmatismo. La FDA aún no ha aprobado su uso para tratar la hipermetropía, aunque se haga en
muchos países.

Queratomileusis in situ con láser

La queratomileusis in situ con láser (o LASIK: LASer In situ Keratomileusis) consiste en crear un colgajo
de tejido corneal con un microqueratomo, darle la vuelta y modelar el lecho estromal con el láser
excímero. En la mayoría de casos, el colgajo se adhiere fuertemente al lecho estromal sin necesidad de
suturas. Al no alterarse la superficie epitelial centralmente, la recuperación visual es rápida. La mayoría
de los pacientes percibe una mejoría significativa de la visión el primer día después de la operación. El
LASIK puede utilizarse para tratar la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía.

Las ventajas del LASIK sobre la QFR son la falta de una reacción de cicatrización (lo que disminuye el
riesgo de formación de neblina central), el mayor rango de errores de refracción que pueden tratarse de
manera eficaz, un acortamiento del período de rehabilitación visual y que apenas existe dolor en el
postoperatorio. La FDA aún no ha aprobado el uso del LASIK, aunque se realiza en todo el mundo.
103 / ODONTOLOGÍA EN MEDICINA

Un odontólogo debe consultar a un médico siempre que sospeche la existencia de una enfermedad
sistémica, cuando necesite valorar la capacidad de un paciente para soportar la anestesia genera o una
intervención importante de cirugía oral, o cuando se le presente una urgencia en la consulta.

Un médico debe consultar a un odontólogo cuando un niño presente alguna anomalía del crecimiento,
como una facies peculiar, un retraso en la erupción de los dientes, malformaciones importantes o una
alineación incorrecta de los dientes, o cuando un paciente presente un labio leporino o una hendidura
palatina, una fractura mandibular, una neoplasia oral o una masa de reciente aparición en el cuello. Un
odontólogo protésico con experiencia en prótesis maxilofaciales puede ayudarnos a identificar o
compensar defectos congénitos o adquiridos de las estructuras faciales o intraorales. Otras posibles
razones para una consulta odontológica son un dolor facial de origen poco claro, una hinchazón o
celulitis inexplicable en el cuello que puede tener su origen en un diente infectado y una infección del
espacio parafaríngeo que puede indicar la existencia de un absceso en un diente inferior posterior. En la
FOD o en una infección sistémica de causa desconocida se debe considerar la posibilidad de que la
bacteriemia tenga una etiología dental.

Puede ser necesario consultar con un odontólogo para identificar algunas causas poco claras de dolor
de cara, cabeza y cuello, como la maloclusión, la adaptación incorrecta de prótesis dentales, los
trastornos temporomandibulares (o de la articulación temporomandibular), la arteritis (temporal) de
células gigantes, la masticación unilateral, el espasmo de los músculos masticatorios (v. Síndrome de
dolor mioaponeurótico, en el cap. 108), la existencia de cavidades ocultas en los huesos maxilares y la
neuralgia del trigémino. El dolor referido al oído puede deberse a la existencia de una inflamación
gingival alrededor de un tercer molar que no ha erupcionado completamente, o puede proceder de la
parte posterior de la lengua en la neuralgia glosofaríngea. Por el contrario, la sensibilidad a la percusión
en varios dientes superiores puede deberse a la existencia de algún trastorno nasal o antral cerca de los
ápices de las raíces de esos dientes. El entumecimiento o las parestesias faciales pueden deberse a una
neoplasia del antro o la nasofaringe, a un accidente vascular, a la presencia de metástasis en el tronco
cerebral o a la esclerosis múltiple. No obstante, las parestesias son más frecuentes en el labio inferior,
debido normalmente a que la extracción de un molar inferior lesiona el nervio alveolar inferior. Con
menor frecuencia, son un signo de neoplasia oral.

Los problemas orales o dentales, como los trastornos sistémicos, pueden provocar una pérdida de peso
involuntaria. Por ejemplo, una persona puede ser incapaz de masticar bien los alimentos debido a que
conserva muy pocos dientes, a que éstos están sueltos o a que le duelen; a que no se le adapta bien la
prótesis dental; a una estomatitis ( v. cap. 105); a un trastorno temporomandibular (v. cap. 108), o a la
fatiga de los músculos masticatorios. La fatiga de estos músculos se puede deber a un trastorno
muscular o neuromuscular congénito en las personas más jóvenes, a una circulación inadecuada de la
musculatura masticatoria (claudicación mandibular) o a una oclusión incorrecta de la dentadura en las
personas mayores.

Asistencia odontológica de los pacientes con trastornos sistémicos

Todas las personas deberían practicar una higiene oral preventiva para limitar la caries dental y la
gingivitis, y acudir al odontólogo una vez que se desarrolla una lesión cariosa para su obturación. Las
intervenciones dentales pueden provocar infecciones; por ejemplo, una extracción dental, especialmente
en el caso de los dientes con abscesos o problemas periodontales. También se puede desarrollar una
bacteriemia tras la preparación de la superficie dental para una corona artificial. Las bacterias producen
caries, que pueden matar la pulpa dental y formar un absceso. Si no se extrae el diente abscesificado
(para permitir el drenaje), la infección se extiende (v. Pulpitis, en el cap. 106) y puede provocar la muerte.
Los pacientes propensos a las infecciones deben recibir antibióticos antes del tratamiento periodontal,
incluyendo la profilaxis rutinaria y la limpieza (eliminación de cálculos), la cirugía oral y el tratamiento
endodóncico.
Fármacos. Algunos fármacos, como los corticosteroides, los inmunosupresores y los antineoplásicos,
inhiben el proceso inflamatorio normal necesario para la cicatrización tisular. Debido a ello, tras las
intervenciones dentales se pueden producir hemorragias, retrasos en la cicatrización, infecciones locales
o incluso septicemia. Siempre que sea posible, se deben practicar esas intervenciones y dejar el tiempo
necesario para la cicatrización antes de empezar a administrar estos fármacos.

Trastornos hematológicos. A las personas que presentan trastornos hemorrágicos se les deben
obturar los dientes cariados para prevenir su posterior extracción. La preparación de la cavidad previa a
la obturación suele ser una intervención limpia, sin sangre, y la pequeña hemorragia que puede producir
la laceración gingival se controla fácilmente mediante la presión. Sin embargo, los hemofílicos y los
pacientes con trastornos similares deben recibir factor VIII (o cualquier otro factor del que puedan
carecer) antes, durante y después de una extracción para prevenir una hemorragia postextracción
potencialmente peligrosa. Es preferible practicar estas intervenciones orales en un hospital y en
presencia de un hematólogo. Las personas con hemopatías congénitas deben someterse a un control
dental muy estricto durante toda su vida, y seguir una medidas preventivas (como el uso de fluoruros
tópicos y de selladores plásticos) para evitar las extracciones.

En los pacientes con leucemia, trombocitopenia o hepatitis agudas conviene postergar las extracciones
hasta que mejore o se estabilice su cuadro clínico. Los pacientes con policitemia vera,
macroglobulinemia, trastornos plaquetarios, hepatopatías graves con descenso de los factores de
coagulación dependientes de la vitamina K o con aumento de la actividad fibrinolítica pueden sufrir
hemorragias gingivales espontáneas o sangrar prolongadamente tras una extracción o una intervención
periodontal. Los pacientes que toman aspirina deben interrumpir ese tratamiento una semana antes de
este tipo de intervenciones dentales, y no deben reanudarlo hasta que la cicatrización sea completa.
También es posible que haya que reducir la dosis de anticoagulante antes de una extracción dental. Los
pacientes con leucemia o agranulocitosis pueden desarrollar infecciones a pesar de la antibioterapia.

En el caso de los pacientes sometidos a hemodiálisis, las intervenciones dentales se deben llevar a cabo
al día siguiente de la sesión de diálisis, una vez que haya remitido la heparinización, si es posible. Se
debe limitar la administración de fármacos potencialmente nefrotóxicos.

Trastornos cardiovasculares. Tras un infarto de miocardio conviene retrasar las intervenciones

dentales durante 3 meses, si es posible. Los pacientes con trastornos pulmonares o cardíacos que
necesitan anestesia inhalatoria para las intervenciones dentales deben ser tratados en un hospital. Los
pacientes con prolapso mitral, cardiopatía congénita o reumática o una prótesis valvular son propensos a
la endocarditis bacteriana y deben recibir amoxicilina oral (2,0 g o, para los niños, 50 mg/kg) 1 h antes de
toda extracción dental, limpieza, colocación de implante dental, endodoncia por debajo del ápice
radicular, cirugía periodontal y alisado radicular, ya que todos estos tratamientos pueden provocar una
bacteriemia. También deben recibir antibióticos antes de la colocación inicial de las bandas ortodóncicas,
de una limpieza profiláctica con riesgo de sangrado y de las inyecciones intraligamentarias de anestésico
local. A los pacientes sensibles a la penicilina se les puede administrar clindamicina.

En algunos pacientes con trastornos cardiovasculares, la adrenalina utilizada como vasoconstrictor para
prolongar el efecto de los anestésicos locales puede provocar arritmias o isquemia o exacerbar la
hipertensión. Normalmente se puede prescindir de este fármaco. Los equipos eléctricos, como la
electrocauterización, el pulpómetro o la turbina dental, pueden alterar el funcionamiento de los
marcapasos. Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden ser incapaces de tolerar la posición
horizontal en el sillón del dentista, y los que toman fármacos antihipertensivos pueden manifestar
hipotensión ortostática al levantarse.

Cáncer. Algunos antineoplásicos (p. ej., doxorrubicina, 5-fluorouracilo, bleomicina, dactinomicina,

arabinósido de citosina, metotrexato) producen estomatitis; la importancia de la misma suele guardar
relación con la gravedad de la enfermedad periodontal preexistente. Antes de prescribir ese tipo de
fármacos se debe eliminar el cálculo (sarro) a los pacientes cancerosos. La mejora de la salud del tejido
periodontal (p. ej., mediante el uso adecuado del cepillo y la seda dental) permite reducir las hemorragias
gingivales, las escaras tisulares, el dolor oral, los problemas de alimentación y el riesgo de estomatitis.

Antes de iniciar la radioterapia de la región oral, los pacientes se deben someter a la cirugía oral, el
tratamiento periodontal y las restauraciones dentales que puedan necesitar, dejando transcurrir el tiempo
necesario para la curación. Se les deben aplicar selladores y fluoruros tópicos, ya que la xerostomía
secundaria a la radioterapia y la destrucción de las glándulas salivares favorece la caries. La extracción
de dientes de los tejidos irradiados suele dar lugar a una osteorradionecrosis de los maxilares, que
representa una complicación muy grave (v. cap. 292). Por consiguiente, si es posible se deben evitar las
extracciones y optar por las restauraciones dentales, las férulas dentales o el tratamiento endodóncico.
Estos pacientes deben mantener una higiene oral adecuada durante toda su vida. Deben usar a diario un
gel de fluoruro y un enjuague bucal (después de cualquier extracción parcial de la dentadura) y acudir
regularmente al odontólogo, ya que la caries se desarrolla rápidamente en los pacientes sometidos a
radioterapia. Los pacientes con unos tejidos orales muy sensibles pueden usar lidocaína viscosa para
cepillarse y limpiarse los dientes. Los tejidos irradiados situados bajo las dentaduras suelen sufrir un
deterioro considerable; por consiguiente, es necesario examinar y ajustar las prótesis si el paciente
siente alguna molestia. Los pacientes irradiados pueden desarrollar mucositis, hipogeusia y trismo
debido a la fibrosis de los músculos masticatorios. El trismo se puede limitar por medio de ejercicios,
como abrir y cerrar exageradamente la boca veinte veces, tres o cuatro veces al día.

La extracción de un diente adyacente a un carcinoma de la encía, el paladar o el antro facilita la invasión

neoplásica del alvéolo. Por consiguiente, sólo se debe proceder a la extracción durante el tratamiento
definitivo.

Inmunosupresión. Los pacientes con algún compromiso inmunológico (ya sea congénito o secundario a
SIDA, a los fármacos inmunosupresores o a la quimioterapia) pueden desarrollar infecciones mucosas y
periodontales muy graves por Candida, el virus del herpes o determinadas bacterias. Las infecciones se
pueden acompañar de hemorragias, problemas de cicatrización y septicemia. Después de algunos años
de inmunosupresión pueden desarrollar leucoplaquia oral, displasias mucosas o una neoplasia, incluso
en la región oral. La hiperplasia bilateral de las glándulas parótidas puede ser uno de los signos de
presentación del SIDA (v. cap. 163). Las personas con SIDA pueden desarrollar un sarcoma de Kaposi,
una leucoplaquia vellosa, candidiasis, úlceras aftosas, una enfermedad periodontal progresiva o un
linfoma no Hodgkin. Se cree que en algunos casos el SIDA se puede transmitir por el beso entre dos
personas que presentan encías sangrantes, lo que permite que la sangre contamine la saliva y penetre
en las encías inflamadas.

Trastornos endocrinos. Normalmente, el tratamiento odontológico debe posponerse hasta que se

pueda controlar adecuadamente la enfermedad; por ejemplo, los pacientes con hipertiroidismo pueden
desarrollar taquicardia y una ansiedad excesiva. Los pacientes con diabetes mal controlada representan
la excepción a esta regla; en este caso es esencial mantener una higiene oral adecuada, ya que estos
pacientes son propensos a los problemas periodontales y la xerostomía. Incluso en aquellos diabéticos
adecuadamente controlados, las infecciones orales deben tratarse inmediatamente. Si el dolor tras la
cirugía oral limita la ingestión de alimentos, los diabéticos pueden requerir ajustes en sus dosis de
insulina y en su dieta o en los líquidos parenterales. Nunca se deben efectuar extracciones,
restauraciones dentales y cirugía periodontal en ambos lados de la boca durante una misma sesión, para
no impedir excesivamente la ingestión de alimentos.

Los pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal pueden necesitar corticosteroides adicionales durante
las intervenciones dentales importantes, y las personas que siguen algún tratamiento a base de dosis
reducidas de corticosteroides pueden requerir el doble de la dosis habitual en el día de su tratamiento
odontológico. Las personas con síndrome de Cushing o que están recibiendo corticosteroides pueden
experimentar una pérdida de hueso alveolar, necesitar más tiempo para la cicatrización de las heridas y
presentar una mayor fragilidad capilar.

Trastornos neurológicos. Las personas con parálisis de Bell han perdido la capacidad natural de
limpieza de los labios y las mejillas sobre las superficies dentales del lado afectado, lo que puede
provocar caries unilaterales a menos que mantengan una higiene oral muy rigurosa y se sometan a
tratamientos repetidos con fluoruros y selladores. Los pacientes con trastornos convulsivos deben usar
prótesis dentales fijas y de tamaño reducido, que no puedan ser aspiradas ni deglutidas. Las personas
con temblores o debilidad apreciable y algunas con artritis de las extremidades superiores no pueden
mantener una higiene oral adecuada sin ayuda. Por consiguiente, la fiebre inexplicada puede tener una
causa oral.

A menudo, las personas con apnea obstructiva del sueño pueden utilizar una prótesis extraíble que
adelanta el maxilar inferior para que la lengua no pueda bloquear las vías respiratorias ( v. cap. 173).

Alergias. A pesar del interrogatorio previo, las personas con alergias pueden recibir algún antibiótico,
anestésico local u otro fármaco durante el tratamiento dental que desencadene una reacción alérgica.

Trastornos gastrointestinales. Dado que las cepas de Helicobacter pylori aisladas en la saliva y la
placa dental suelen ser idénticas a las encontradas en el estómago, la boca puede ser un foco de
reinfección.

Trastornos ortopédicos. Las personas con prótesis articulares corren riesgo de infección articular tras
las extracciones dentales o el tratamiento endodóncico, especialmente durante los dos primeros años
tras la intervención. Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos.

Obstetricia. Las gestantes con problemas periodontales graves son más propensas a parir niños
prematuros de bajo peso al nacer. Se ignora si se puede prevenir este riesgo tratando el problema oral
durante la gestación.

Manifestaciones orales en los trastornos sistémicos

Aunque la sensación de gusto anormal puede deberse a un trastorno psiquiátrico, se debe descartar
siempre una posible causa local. Un gusto amargo puede indicar la presencia de pus procedente de un
absceso periodontal o alveolar; un gusto salado puede ser signo de hemorragia o de filtración de líquido
tisular procedente de debajo de una prótesis mal adaptada o de unos tejidos periodontales inflamados
hacia la cavidad oral, que normalmente presenta un bajo contenido de sodio. Un sabor agrio puede
deberse a una reacción electrolítica entre obturaciones contiguas de distintos metales. Los síntomas
desaparecen una vez que se corrigen los problemas dentales subyacentes. Los pacientes que reciben
compuestos de oro para la artritis reumatoide pueden experimentar un gusto metálico, que puede ser el
preludio de una estomatitis. Un gusto dulzón y desagradable puede indicar la presencia de un carcinoma
de pulmón de células pequeñas.

La xerostomía (sequedad de la boca) más intensa se observa en el síndrome de Sjögren ( v. cap. 50). La
xerostomía se puede deber también a determinados fármacos, en especial los diuréticos y los
anticolinérgicos; a un trastorno de las glándulas salivares; a la deshidratación, o a la respiración bucal. Si
es factible, se pueden reducir los síntomas diurnos administrando el fármaco que produce la xerostomía
antes de acostarse, ya que el paciente no percibe la sequedad de boca durante el sueño. Dado que la
xerostomía puede impedir la correcta disolución de los comprimidos sublinguales de nitroglicerina, el
paciente debe sorber unas gotas de agua antes de ingerir el fármaco. La sequedad oral es uno de los
síntomas del síndrome de Eaton-Lambert (un trastorno poco frecuente asociado al cáncer); en este
síndrome se observa una menor liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas de los
músculos esqueléticos y las glándulas salivares. Es frecuente un índice de caries bastante elevado en
las personas con xerostomía, como los pacientes con diabetes mal controlada, debido a la disminución
del flujo salivar. Dado que la saliva favorece la retención de las prótesis dentales, un ajuste inadecuado
de las mismas puede ser signo de xerostomía, y también de cambios óseos, como los que se observan
en la acromegalia, la enfermedad de Paget o los tumores maxilares.

La xerostomía dificulta el habla y la deglución, provoca mal aliento y dificulta la higiene oral, debido a que
el flujo salivar ya no arrastra las bacterias. Los pacientes con xerostomía deben evitar los
descongestionantes y los antihistamínicos y prestar mayor atención a su higiene oral. También pueden
sorber frecuentemente líquidos sin azúcar, masticar chicle con xilitol, usar sustitutos salivares que
contengan carboximetilcelulosa para realizar enjuagues bucales e ingerir comprimidos de 5 mg de
pilocarpina tres veces al día (una vez descartada cualquier contraindicación oftalmológica y
cardiorrespiratoria).

Una ligera asimetría facial es un hallazgo muy frecuente. Se puede deber a la masticación preferente
con un lado de la boca (que provoca una hipertrofia unilateral de los músculos masticatorios), a
diferencias en el contorno de las arcadas dentales o en la inclinación de los dientes entre uno y otro lado
o a una combinación de estos factores. Se puede observar una asimetría facial muy marcada en las
personas con lipodistrofia, hemiatrofia o hemihipertrofia de la cara, o con ausencia congénita del cóndilo
mandibular. Debido al trauma psicológico que provoca cualquier malformación facial, el paciente debe
someterse a cirugía facial, si es posible.

Los niños con deformidades craneofaciales congénitas presentan a menudo defectos septales del
corazón o transposición de los grandes vasos. Las personas con trastornos esqueléticos craneofaciales
suelen desarrollar anomalías oclusales. Las personas con discinesia orofacial, asociada a veces a una
discinesia tardía, se pueden beneficiar de la corrección de las relaciones intermaxilares, aun cuando la
maloclusión se deba a un ajuste inadecuado de una prótesis completa. En tales casos se debe
considerar la posibilidad de sustituir la prótesis.

Una vez formados los dientes, su remodelación sólo depende de las influencias locales, no de las
sistémicas. El examinador puede encontrar defectos en la forma, la calcificación o el color de los dientes
(v. cap. 106), que pueden indicar exantemas infantiles, trastornos del desarrollo o endocrinopatías. El
hipopituitarismo y el hipotiroidismo pueden retrasar la erupción de los dientes.

La caries agresiva en los dientes caducos suele indicar que los dientes han estado en contacto
prolongado con una alimentación infantil con un contenido excesivo de azúcares, quizá mientras el niño
dormía (caries por el biberón). Para reducir la incidencia de la caries no se deben usar azúcares
metabolizables en los fármacos orales administrados regularmente a los niños. El desarrollo de una
caries agresiva tras la infancia puede deberse al consumo habitual de marihuana, que a menudo se
acompaña de un deseo de comer dulces y de un descuido de la higiene oral. A los niños autistas les
encantan los dulces y tienen una higiene oral muy deficiente; debido a ello, suelen desarrollar caries muy
graves. La caries en la línea gingival, especialmente cuando la zona presenta un color parduzco, sugiere
el consumo de rapé (tabaco no fumado).

En contadas ocasiones, una caries dental mínima o inexistente indica una intolerancia hereditaria a la
fructosa, que se caracteriza por una aversión a los dulces. En los estudios epidemiológicos sobre
intoxicación por plomo se puede analizar el contenido de este metal en los dientes caducos que se han
caído.

El color de los tejidos blandos puede reflejar anemia, policitemia, cianosis o ictericia. El examinador
debe buscar signos de inflamación generalizada (estomatitis) y zonas localizadas de inflamación,
ulceración, petequias o aumento de espesor. Las zonas con una pigmentación muy oscura pueden
constituir una característica racial, deberse a un nevo pigmentado, indicar una enfermedad de Addison o,
en casos muy raros, pueden deberse a un melanoma, especialmente si aparecen en la encía o el
paladar. Las lesiones violáceas del sarcoma de Kaposi son una manifestación oral muy frecuente en el
SIDA.

La aparición de manchas liquenoides queratósicas en la mucosa oral del receptor de un trasplante puede
ser el primer signo de una reacción del injerto contra el huésped. Las petequias palatinas pueden
deberse a la mononucleosis infecciosa, a una endocarditis, a discrasias sanguíneas o al sexo oral. La
uvulitis aguda puede aparecer en la epiglotitis aguda, una anomalía potencialmente mortal.

Los trastornos neurológicos pueden producir signos orales. Por ejemplo, si el paladar blando no
asciende cuando el paciente dice «ah», éste puede ser un músico que toca un instrumento de viento que
ha «perdido el sello» (es decir, sufre una parálisis pasajera del paladar blando) o puede presentar alguna
patología que afecta al nervio glosofaríngeo, con frecuencia en su punto de salida por la base del
cráneo. En la parálisis bulbar progresiva se observan fasciculaciones linguales.

La cavidad oral puede ser el punto de origen de infecciones locales y sistémicas. Por ejemplo, la
aspiración de fragmentos de dientes u obturaciones puede provocar abscesos pulmonares, y las
personas que disuelven drogas prohibidas con su saliva antes de inyectárselas por vía intravenosa
pueden diseminar las bacterias orales por todo su organismo.

Cambios orales en las personas mayores

Con la edad se producen algunos cambios en los tejidos orales. Disminuye la secreción salivar en
reposo; algunos fármacos exageran a veces este efecto, aunque el flujo salivar estimulado por los
alimentos suele bastar para formar el bolo alimenticio. La masticación puede ser muy tediosa debido al
aplanamiento de las cúspides de los dientes desgastados y a la debilidad de los músculos masticatorios,
lo que puede dificultar la ingestión de los alimentos. La pérdida de masa ósea en los maxilares
(especialmente en la región alveolar), la sequedad de la boca, la disminución del espesor de la mucosa
oral y la menor coordinación de los movimientos de los labios, las mejillas y la lengua pueden dificultar
progresivamente la retención de la dentadura. Por otra parte, las papilas gustativas pierden sensibilidad,
y las personas mayores pueden utilizar muchos condimentos, especialmente la sal (que resulta
perjudicial para muchos de ellos) o pueden tomar las comidas muy calientes para saborearlas mejor, y a
veces se queman la mucosa oral, que con frecuencia está muy atrofiada. En las personas mayores, la
recesión gingival deja al descubierto la raíz dental por debajo de la corona, lo que facilita la caries
radicular.
104 / EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN ORAL

La exploración de la cavidad oral debe formar parte de toda exploración física general ( v. también cap.
105). Las manifestaciones orales de muchas enfermedades sistémicas son únicas y a veces
patognomónicas, pudiendo representar el primer signo de la enfermedad ( v. cap. 103). Algunas
manifestaciones permiten la detección precoz de una neoplasia oral.

En primer lugar, hay que obtener una anamnesis dental. Los datos recogidos pueden indicar la
existencia de un determinado problema dental o un descuido en la asistencia odontológica. Si al paciente
le cuesta masticar la comida, esto puede deberse a un número insuficiente de dientes para una
masticación adecuada, a la pérdida o el dolor de algunos dientes, a un ajuste incorrecto de la prótesis
dental o a alteraciones de la articulación temporomandibular o de los músculos masticatorios. Un ligero
sangrado tras el cepillado dental sugiere la existencia de una gingivitis leve; a menudo, las hemorragias
espontáneas o profusas pueden indicar una discrasia sanguínea. Las infecciones orales recidivantes
pueden ser signo de diabetes mellitus (la causa más frecuente), agranulocitosis, neutropenia, leucemia,
defectos de las inmunoglobulinas o alteraciones de la función leucocitaria. Las personas
inmunosuprimidas pueden experimentar una reactivación dolorosa del herpes simple oral o de otras
infecciones, con dolor, úlceras orales y los consiguientes problemas para ingerir los alimentos.

Para poder practicar una exploración exhaustiva se requiere una iluminación adecuada, un depresor
lingual, unos guantes y una gasa. Un espejo dental o laríngeo puede resultar muy útil, si se dispone del
mismo.

En primer lugar, el médico debe examinar la cara y buscar asimetrías evidentes, lesiones cutáneas y
otras anomalías, como la limitación de los movimientos al hablar, que puede ser signo de esclerodermia.
Son muchos los síndromes congénitos que producen una facies característica. Por ejemplo, un labio
superior muy fino puede deberse al síndrome alcohólico fetal o al síndrome de Prader-Willi. Los
traumatismos infantiles, especialmente los golpes en el mentón, pueden dañar los centros de crecimiento
de los cóndilos y alterar unilateral o bilateralmente el crecimiento mandibular. Una hipertrofia idiopática
de uno o ambos lados del maxilar inferior o de otras partes de la cara puede distorsionar el rostro, como
ocurre con la acromegalia o con los tumores de las glándulas salivares o los maxilares. Si el paciente ha
perdido los dientes posteriores o no utiliza la prótesis dental, las mejillas pueden quedar hundidas,
produciendo un aspecto de envejecimiento prematuro o de caquexia. Una o ambas mejillas pueden estar
hinchadas debido al querubismo, a una parotiditis, al síndrome de Sjögren, a un tumor, a unas aletas
excesivamente gruesas en la dentadura o a una celulitis secundaria a un absceso dental. La presencia
de múltiples carcinomas de células basales en la cara puede deberse al síndrome del carcinoma de
células basales nevoides; en este caso, el examinador debe buscar queratoquistes odontogénicos
múltiples en las radiografías.

Seguidamente, hay que palpar los labios. Se le pide al paciente que abra la boca, y se examinan la
mucosa bucal y los vestíbulos con la ayuda de un depresor lingual; a continuación, se exploran los
paladares duro y blando, la úvula y la orofaringe. Se le pide al paciente que saque la lengua tanto como
pueda, dejando al descubierto el dorso, y que mueva la lengua extendida tanto como pueda a ambos
lados, para poder visualizar sus superficies posterolaterales. Si el paciente no extiende la lengua lo
suficiente para que se puedan visualizar las papilas circunvaladas, el examinador puede usar una gasa
para asir la punta de la lengua y extenderla hasta la posición deseada. Seguidamente, se eleva la lengua
para visualizar su superficie ventral y el suelo de la boca. Se deben examinar también los dientes y las
encías.

Con una mano enguantada, el examinador palpa los vestíbulos y la zona que recubre las raíces de los
dientes con un dedo, y la mejilla con dos dedos. A continuación, introduce el dedo índice de la mano
dominante en la boca, y comprime suavemente las estructuras del suelo de la boca entre dicho dedo y
los dedos de la otra mano. Para que la palpación no sea tan molesta, el paciente debe relajar la boca y
mantenerla abierta justo lo necesario para permitir la entrada de los dedos. También se deben palpar los
ganglios linfáticos cervicales.
Para examinar la articulación temporomandibular se observa si el maxilar inferior se desvía al abrir la
boca y se palpa la cabeza del cóndilo por delante del oído ( v. cap. 108). Seguidamente, el examinador
introduce sus dedos meñiques en los conductos auditivos mientras el paciente abre y cierra
completamente la boca tres veces. El examinador debe ser capaz de introducir tres dedos entre los
incisivos mientras el paciente abre la boca sin problemas. El trismo, o incapacidad para abrir la boca,
puede ser signo de esclerodermia, artritis, anquilosis de la articulación temporomandibular, luxación del
disco temporomandibular, tétanos o absceso amigdalino. Una apertura excesiva puede ser un indicio de
subluxación o de síndrome de Ehlers-Danlos de tipo III.

El mal aliento puede deberse a muchas causas (v. también Halitosis en cap. 21). El fetor oralis tiene su
origen en la boca. Generalmente, se debe a compuestos azufrados volátiles procedentes del
metabolismo bacteriano, especialmente cuando la higiene oral es inadecuada o en caso de xerostomía.
La halitosis puede deberse a una eructación del tubo digestivo o a determinados trastornos metabólicos
sistémicos; por ejemplo, la diabetes produce olor a acetona, la insuficiencia hepática se acompaña de un
olor a ratones y la insuficiencia renal produce olor a orina. La halitosis puede originarse igualmente en la
nariz, los senos, la nasofaringe y los pulmones, especialmente en caso de infección o de neoplasia
necrótica. Un paciente cuyo aliento suele oler a enjuagues bucales puede estar ocultando una halitosis o
padecer una parosmia (una alteración del sentido del olfato, que generalmente provoca la percepción de
olores desagradables que no existen realmente).
105 / PATOLOGÍA DE LA REGIÓN ORAL

La piel y la mucosa de los labios están delimitadas por el reborde rojo. La mucosa que se visualiza al
examinar la cara es una mucosa queratinizada y seca; la mucosa de la superficie interna de los labios es
una mucosa no queratinizada y húmeda.

La mucosa bucal (incluyendo la mucosa alveolar no queratinizada y la mucosa vestibular) suele ser lisa,
húmeda y de color rosado. En esta región se pueden encontrar elementos inocuos, como la línea alba
(una línea blanca y fina, generalmente bilateral, a la altura del plano oclusal, en donde se muerde la
mejilla), los gránulos de Fordyce (que también pueden aparecer en los labios) y un nevo esponjoso
blanco (unos pliegues gruesos y blancos sobre la mayor parte de la mucosa bucal, excepto en las
encías). Su conocimiento e identificación evita muchas biopsias y angustias innecesarias. Los orificios de
salida de los conductos parotídeos se localizan a la altura del primer molar superior a ambos lados.

Una distribución anormal de la mucosa oral queratinizada y no queratinizada requiere una atención muy
especial. Si el paciente utiliza una prótesis completa o parcial, se la debe quitar para poder examinar los
tejidos blandos subyacentes. Normalmente, el epitelio queratinizado recubre la superficie vestibular de
los labios, el dorso de la lengua, el paladar duro y el tejido gingival alrededor de la base de las coronas
dentales y sobre el hueso alveolar que cubre parte de las raíces de los dientes. La mucosa no
queratinizada se localiza sobre el hueso alveolar más alejado de las coronas dentales, en el interior de
los labios, en las mejillas, en los lados y la superficie inferior de la lengua, en el paladar duro y en el
suelo de la boca. El tejido queratinizado que se desarrolla en una zona normalmente no queratinizada
presenta un aspecto blanquecino. Esta anomalía, denominada leucoplaquia, obliga a practicar una
biopsia, ya que puede tratarse de una lesión precancerosa.

El paladar interviene en la resonancia vocal y la articulación normales. El paladar duro anterior es la

zona de la papila incisiva situada por detrás de los incisivos centrales. Detrás del mismo se encuentran
las arrugas, unos pliegues duros que evitan que los alimentos se deslicen cuando la lengua se mueve
por debajo. El paladar blando, sin tejido óseo, debe ascender simétricamente cuando el paciente dice
«ah».

La úvula cuelga en la línea media en el extremo más posterior del paladar blando. Su longitud varía
considerablemente. Una úvula alargada o un exceso de tejido velofaríngeo da lugar a ronquidos, y en
algunos casos puede favorecer la apnea obstructiva del sueño (v. Síndromes de apnea del sueño, en
cap. 173).

La superficie dorsal de la lengua está cubierta por numerosas elevaciones de color blanquecino, las
papilas filiformes. Intercaladas entre ellas se pueden encontrar unas prominencias aisladas de color
rojizo, las papilas fungiformes, más abundantes en la parte anterior de la lengua. Las papilas
circunvaladas son considerablemente mayores y ocupan una posición más posterior. No sobresalen de
la lengua, sino que están rodeadas por un surco. Las papilas foliadas forman una serie de pliegues
hendidos y paralelos en los bordes laterales de la lengua, cerca de los pilares anteriores de las fauces.
Tienen una longitud variable y se pueden confundir fácilmente con algunas lesiones. Las amígdalas
linguales forman parte del anillo de Waldeyer y se localizan en la parte posterior de la lengua.

Los nervios linguales (ramas de los quintos nervios craneales) se encargan de la inervación sensorial
general, y las fibras de la cuerda del tímpano (de los séptimos nervios craneales) inervan las papilas
gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua. Los nervios glosofaríngeos (novenos nervios
craneales) transmiten las sensaciones del tacto y el gusto de la zona situada por detrás de las papilas
circunvaladas. Para valorar la integridad de los nervios se puede examinar el sentido del gusto en ambos
lados del dorso de la lengua con azúcar, sal, vinagre y quinina. Los receptores para los sabores dulces y
salados se localizan en la punta de la lengua y sus alrededores; para los sabores ácidos, en los
laterales, y para los sabores amargos, en la parte más posterior de la lengua. Los nervios hipoglosos
(duodécimos nervios craneales) controlan el movimiento de la lengua.

El suelo de la boca termina anteriormente cerca de la línea media a la altura de la desembocadura del
conducto de Wharton, que drena las glándulas submaxilar y sublingual ipsilaterales.

Las glándulas salivares mayores son las glándulas parótidas, submaxilares y sublinguales, todas ellas
en número par. La mayor parte de la superficie de la mucosa oral contiene numerosas glándulas
salivares mucosecretoras de pequeño tamaño. Al palpar el suelo de la boca con ambas manos se puede
detectar la posible presencia de glándulas sublinguales y submandibulares anormales. El aumento de
tamaño de la parótida se palpa fundamentalmente por delante de la oreja o por encima de la rama
mandibular.

Son muchos los trastornos que pueden afectar a la región oral (v. tabla 105-1 y otras secciones del
Manual). Las lesiones benignas de la región oral suelen ser bilaterales; las neoplasias orales bilaterales
son muy poco frecuentes. En el capítulo 261 se analizan el labio leporino y el paladar hendido.

INFLAMACIÓN DE LA MUCOSA ORAL

Las inflamaciones de la boca se pueden deber a infecciones, enfermedades sistémicas o agentes

físicos. Cuando la inflamación es muy extensa recibe el nombre de estomatitis.

Infecciones bacterianas. Normalmente, el agente causal es un estreptococo. Mycobacterium

tuberculosis puede producir úlceras orales por inoculación a partir del esputo procedente de los
pulmones. La sífilis puede producir un chancro primario. Si no se trata, la sífilis puede producir lesiones
mucosas secundarias y un goma terciario (v. cap. 164). Neisseria gonorrhoeae produce úlceras y ardor
en las encías y la lengua, además de faringitis. La actinomicosis cervicofacial (maxilares abultados)
puede parecer una infección micótica, pero es de origen bacteriano (v. Actinomicosis, en cap. 157). Los
gránulos amarillos (de «azufre») en el exudado purulento son patognomónicos.

La noma (estomatitis gangrenosa) es una infección bacteriana inespecífica, causada fundamentalmente

por espiroquetas, que provoca una importante destrucción tisular (que puede abarcar todo el espesor del
tejido) en una persona debilitada. Se puede considerar como una forma extrema de gingivitis ulcerosa
necrosante aguda (v. cap. 106), que normalmente afecta sólo a las encías.

Infecciones víricas. Las infecciones víricas son muy frecuentes en la boca. Algunas pueden alcanzar
una gran relevancia clínica, especialmente en los pacientes inmunocomprometidos. Más adelante
analizaremos las infecciones por el virus del herpes.

Infecciones micóticas. Candida albicans y otras especies parecidas forman parte de la flora oral
normal. Pueden desarrollarse de manera excesiva en personas que reciben antibióticos (especialmente
de amplio espectro) o corticosteroides y en pacientes debilitados, como los enfermos de SIDA. La
candidiasis recuerda por su aspecto al requesón; al desprender las lesiones, queda una superficie
sangrante en carne viva. Las formas erosiva y eritematosa crónica son más difíciles de reconocer (v.
también Candidiasis, en cap. 113). Las lesiones orales y paraorales son poco frecuentes en la
blastomicosis, la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la criptococosis (fundamentalmente en pacientes
debilitados) y la mucormicosis (especialmente en los senos de los diabéticos: v. cap. 158).

Enfermedades sistémicas. La escarlatina produce una lengua con aspecto de fresa debido a la
hipertrofia de las papilas fungiformes. La pelagra da lugar a una lengua lisa con un color rojo intenso,
dolores bucales y úlceras mucosas. También pueden aparecer lesiones hemorrágicas en la boca en el
eritema multiforme (v. más adelante), el escorbuto, la leucemia, la púrpura trombocitopénica y los
trastornos plaquetarios. La estomatitis urémica se acompaña de hemorragias sin provocación, reducción
de la salivación y un olor amoniacal. El síndrome del ganglio linfático mucocutáneo (síndrome de
Kawasaki) afecta a los niños, provocando un eritema de los labios y la mucosa oral (v. Síndrome de
Kawasaki en el cap. 265).

Otras causas. La estomatitits puede ser secundaria a una hipovitaminosis (especialmente a la carencia
de las vitaminas de grupo B o la vitamina C), a una anemia ferropénica con disfagia (como en el
síndrome de Plummer-Vinson) o a una agranulocitosis. Las mordeduras en las mejillas, la respiración
bucal, los dientes mellados, los aparatos ortodóncicos, las prótesis mal adaptadas o los biberones con
tetinas duras o muy largas pueden producir lesiones locales en la mucosa. La xerostomía (v.
Manifestaciones orales de las enfermedades sistémicas, en cap. 103) favorece las infecciones bucales.
La estomatitis puede deberse a un consumo excesivo de alcohol, tabaco, comidas calientes o especias,
y también a una sensibilización a los ingredientes del dentífrico, los enjuagues bucales, los colorantes de
los dulces, el lápiz de labios o, con menor frecuencia, las dentaduras acrílicas. También pueden provocar
lesiones orales la exposición ocasional a tintes, metales pesados, vapores ácidos o polvos de metales o
minerales, y el uso de fármacos como los yoduros y los barbitúricos (que pueden provocar el síndrome
de Stevens-Johnson). En algunas ocasiones se puede producir una estomatitis de contacto por
sensibilidad a los materiales dentales. La acrodinia puede ser secundaria a una reacción tóxica al
mercurio o a una hipersensibilidad a diferentes sustancias; actualmente, la exposición al mercurio es
muy poco frecuente. La acrodinia afecta a los niños y se caracteriza por la aparición de úlceras orales,
salivación abundante, bruxismo (rechinar de dientes) y caída de los dientes.

La estomatitis seudomembranosa (membranosa) es una reacción inflamatoria que produce un exudado

de tipo membranoso y puede deberse a sustancias químicas irritantes (como el oro y los yoduros) o a
bacterias (como estreptococos, estafilococos, gonococos o Corynebacterium diphtheriae). También
puede producir fiebre, adenopatías y malestar.
INFECCIONES POR EL VIRUS DEL HERPES

El herpes simple primario (que se suele contraer durante la infancia) provoca una gingivoestomatitis
herpética aguda. Normalmente se debe al virus del herpes simple tipo 1, pero también se puede deber
al virus del tipo 2 en caso de contacto orogenital. Produce inicialmente unas vesículas de pequeño
tamaño que se rompen rápidamente formando úlceras. Cuando las lesiones son localizadas en un primer
momento, pueden recordar a la estomatitis aftosa, pero el herpes primario afecta siempre a la encía
adherida y también puede afectar a otros tejidos, mientras que la estomatitis aftosa nunca afecta a la
encía adherida. El herpes suele producir fiebre y dolor. Las dificultades para comer y beber pueden
inducir una deshidratación. La infección suele durar entre 10 y 14 d. A continuación, el virus migra al
ganglio semilunar y se puede reactivar con el estrés, los cambios en el sistema inmunitario o un
traumatismo.

El tratamiento es sintomático. Incluye la administración de analgésicos sistémicos (p. ej., paracetamol) y

la aplicación directa de anestésicos tópicos con una torunda de algodón (p. ej., diclonina líquida al 0,5%
o pomada de benzocaína al 2-20%). Cuando la infección está muy extendida, se puede usar lidocaína
viscosa al 5% en un enjuague bucal 5 min antes de las comidas. (Nota: El paciente no debe ingerir la
lidocaína, ya que anestesia la orofaringe, la hipofaringe y posiblemente la epiglotis. En los niños hay que
vigilar la posible aparición de signos de aspiración.)

Los brotes de herpes simple secundario producen úlceras frías en el reborde rojo del labio o, con
mucha menor frecuencia, úlceras en la mucosa del paladar duro. Normalmente, el paciente experimenta
una sensación prodrómica, que suele consistir en un hormigueo o quemazón en el labio. El tratamiento
con aciclovir oral (200 mg 5 veces al día) durante la fase prodrómica puede reducir la duración y la
intensidad del brote. El aciclovir tópico no sirve para nada. Se puede reducir en un día la duración de las
lesiones aplicando una crema de penciclovir al 1% cada 2 h mientras el paciente está despierto. La
aplicación debe comenzar durante la fase prodrómica o inmediatamente después de la aparición de la
primera lesión.

El herpes zóster secundario puede producir lesiones intraorales (v. Infecciones por el virus del herpes,
en cap. 162). Es una posibilidad poco frecuente, pero se debe pensar en este trastorno cuando se
observa una distribución unilateral y muy circunscrita de las lesiones herpetiformes. Nunca aparece una
lesión intraoral primaria prodrómica.

ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE

(Úlceras aftosas recidivantes, úlceras bucales)

Generalmente, las lesiones aftosas menores (<1 cm de diámetro, normalmente <5 mm) son aisladas o
aparecen formando pequeños grupos y curan sin dejar cicatriz. Son unas lesiones circulares blancas
rodeadas por un reborde eritematoso. La zona central está formada por células epiteliales necróticas y
restos celulares que, al desprenderse, dejan al descubierto una base rojiza. Las lesiones aftosas
mayores (periadenitis mucosa necrótica recidivante) son lesiones de más de 1 cm de diámetro. Persisten
durante semanas y dejan una cicatriz al curar. Pueden recidivar cada varios años o aparecer de forma
continuada, con la formación de nuevas lesiones antes de que hayan curado las precedentes.

Las lesiones aftosas aparecen sobre el tejido móvil, generalmente no queratinizado (p. ej., en la
superficie interna de los labios y sobre la mucosa bucal y alveolar, la lengua, el paladar blando, la
orofaringe y el suelo de la boca), lo que las distingue de las lesiones herpéticas, que pueden presentar
inicialmente un aspecto parecido pero que aparecen también en las zonas de mucosa queratinizada
inmóvil de la boca (es decir, las encías y el paladar duro). Las úlceras aftosas son
desproporcionadamente dolorosas para su tamaño. El dolor tiende a remitir al cabo de 4-5 d, y las
lesiones cicatrizan en 10-14 d.
Tratamiento

Normalmente no se requiere ningún tratamiento. La aplicación de un anestésico tópico, como lidocaína

viscosa al 2% (5 ml o una cucharadita) en un enjuague oral cada 3 h o antes de las comidas,
proporciona un alivio pasajero y facilita la ingestión de los alimentos. La aplicación cuatro veces al día de
una pasta protectora para la mucosa a base de carboximetilcelulosa (Orabase, con o sin triamcinolona al
0,1%) evita que los dientes, las prótesis y los líquidos orales irriten las úlceras. También alivia las
molestias y favorece la cicatrización. También se puede recurrir a la cauterización química o física para
mitigar el dolor. Se han utilizado barras de nitrato de plata, pero la aplicación de energía pulsátil, de baja
intensidad (2-3 vatios) desenfocada de un láser de anhídrido carbónico, proporciona un alivio casi
instantáneo. Las lesiones aftosas menores no suelen recidivar en una zona previamente tratada con
láser.

Si el brote de aftas es más extenso, el paciente puede mantener en la boca una suspensión de
tetraciclina de 125 mg/ml (que se prepara disolviendo el contenido de una cápsula en una cucharadita de
agua) durante 1 o 2 min, escupiéndola a continuación. Este tratamiento se puede repetir cuatro veces al
día hasta que remitan los síntomas, normalmente al cabo de 1 d. El paciente también puede mantener
en la boca una suspensión oral de tetraciclina (250 mg cuatro veces al día durante 10 d) durante 2-5 min,
y tragarla a continuación. El tratamiento precoz, iniciado cuando el paciente experimenta un pródromo,
puede atajar el brote aftoso. No se debe administrar tetraciclina a los niños menores de 9 años, ya que
puede pigmentar los dientes en desarrollo. Otra posibilidad son los enjuagues bucales con una
cucharada de clorohexidina al 0,12% durante 30 seg dos veces al día. Estos enjuagues también pueden
oscurecer los dientes, pero el odontólogo puede eliminar las manchas con relativa facilidad en los
pacientes jóvenes que no han sufrido una exposición radicular importante.

El tratamiento para los episodios más graves de aftas menores o mayores consiste en la administración
tópica y sistémica de corticosteroides (p. ej., enjuague y expectoración con una cucharada de elixir de
dexametasona de 0,5 mg/5 ml después de las comidas y al acostarse durante 5 d; prednisona, 40 mg/d
v.o. inicialmente, reduciendo progresivamente la dosis a lo largo de 10 d). La lidocaína viscosa
proporciona algún alivio. Para las lesiones aftosas mayores se puede aplicar un gel tópico de
fluocinonida al 0,05% tres veces al día. También se puede preparar un enjuague bucal paliativo con 40
ml de elixir Dimetapp, 80 ml de Kaopectate y 120 ml de agua destilada. Se debe agitar bien antes de
usar. El paciente mantiene en la boca una cucharada de esta solución durante 1-2 min, escupiéndola a
continuación. Se debe usar según las necesidades.

ERITEMA ORAL MULTIFORME

Estomatitis aguda dolorosa caracterizada por lesiones hemorrágicas difusas en los labios y la mucosa
oral, normalmente con síntomas constitucionales.

Pueden aparecer lesiones orales, oculares y genitales al mismo tiempo que otras lesiones dérmicas; el
eritema puede ser muy extenso, incluso sin las lesiones dérmicas (v. también Eritema multiforme, en
cap. 118).

Síntomas, signos y diagnóstico

Los síntomas prodrómicos pueden incluir rinitis y sinusitis. En un primer momento se forman numerosas
vesículas. A continuación aparecen síntomas constitucionales intensos (fiebre, malestar, artralgias) que
suelen persistir durante 4 o 5 d. Al remitir estos síntomas, se desarrollan las úlceras hemorrágicas
diseminadas, típicas de esta enfermedad. Los labios suelen presentar un aspecto sanguinolento y
costroso, pero, a diferencia del pénfigo y el penfigoide, las encías no suelen estar afectadas.

Es necesario diferenciar el eritema multiforme de la estomatitis alérgica, la estomatitis herpética aguda

primaria y, con menor frecuencia (en adultos), el pénfigo; todos estos trastornos pueden provocar
síntomas constitucionales parecidos. Normalmente, la anamnesis permite diferenciar las estomatitis
alérgicas.

Tratamiento

En la fase aguda se pueden usar para las lesiones orales corticosteroides sistémicos (10 mg de
prednisona oral tres veces al día durante 5 d) o elixir de dexametasona de 0,5 mg/5 ml (una cucharadita
cuatro veces al día durante 5 d) en forma de enjuague bucal deglutido. También se puede usar cinco o
seis veces al día un enjuague bucal templado de solución de bicarbonato sódico al 10%, así como
comprimidos, pomadas o soluciones anestésicas (como lidocaína viscosa al 2%). Las lesiones de los
labios se pueden recubrir con vaselina. Sin la corticoterapia, las lesiones pueden persistir durante 3-8
sem o más. Cuando las lesiones intraorales dificultan la ingestión de los alimentos, se puede recurrir a
una dieta líquida o en puré, pero la deshidratación puede requerir hidroterapia i.v. Las lesiones mejoran
rápidamente con el tratamiento y suelen curar sin dejar cicatrices. No son frecuentes las recidivas.

NEOPLASIAS

Los tumores de la cavidad oral y la faringe constituyen más del 2% de todas las neoplasias
diagnosticadas y provocan el 1,5% de las muertes por cáncer ( v. también cap. 89). El índice de
supervivencia a los 5 años en los pacientes con carcinoma epidermoide (la lesión más frecuente de la
cavidad oral) es del 68% sin afectación ganglionar y del 25% con metástasis en los ganglios locales.
Otras neoplasias posibles son el queratoacantoma (benigno), el carcinoma verrucoso (una lesión
exofítica de crecimiento lento, generalmente bien diferenciada, que no metastatiza o lo hace
tardíamente), el sarcoma, el carcinoma mucoepidermoide y el melanoma maligno, cuya localización
intraoral más frecuente es el paladar.

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Aproximadamente un 38% de todos los carcinomas epidermoides intraorales aparecen en el labio

inferior. El índice global de supervivencia a los 5 años es del 90% y las metástasis son poco frecuentes.
El carcinoma del labio superior suele ser más agresivo. El tratamiento consiste en la resección
quirúrgica. Cuando el labio presenta zonas extensas con cambios premalignos se puede proceder al
rasurado quirúrgico del mismo o utilizar un láser para eliminar toda la mucosa afectada. A partir de ese
momento, el paciente debe usar cremas protectoras contra el sol y dejar de fumar.

El 11% de los carcinomas epidermoides intraorales se desarrollan en el paladar y la región amigdalina.

El índice de supervivencia a los 5 años es del 68% si los pacientes reciben tratamiento antes de que el
tumor afecte a los ganglios linfáticos, pero sólo del 17% una vez que los ganglios están afectados. El
tratamiento consiste fundamentalmente en la radioterapia.

El 40% de los carcinomas epidermoides intraorales aparecen en el suelo de la boca o en la lengua. Los
principales factores de riesgo son el tabaquismo (especialmente con más de dos paquetes al día) y el
consumo de alcohol; el riesgo aumenta considerablemente con más de seis tragos de licor de 86o, dos
vasos de vino o cuatro vasos de cerveza al día. El consumo de alcohol y tabaco parece tener un efecto
sinérgico. Es esencial suprimir los factores de riesgo para poder prevenir las recidivas. El 30% de los
pacientes que siguen fumando y bebiendo desarrollan una nueva lesión primaria, mientras que el
porcentaje es sólo del 13% entre aquellos que abandonan estos hábitos. El carcinoma epidermoide de la
lengua puede deberse también al síndrome de Plummer-Vinson, a la sífilis o a los traumatismos
crónicos. En las zonas de eritroplaquia o leucoplaquia pueden aparecer lesiones orales, que pueden ser
exofíticas o ulceradas. Ambos tipos son indurados y firmes, presentan un reborde saliente y justifican
una biopsia, especialmente cuando son pigmentados. La localización más frecuente en la lengua es el
borde lateral del tercio medio; las lesiones anteriores son más fáciles de identificar y suelen estar mejor
diferenciadas; por consiguiente, tienen más probabilidades de curación que las lesiones posteriores. El
índice de supervivencia a los 5 años del carcinoma de lengua localizado (sin afectación ganglionar) es
del 50%, aproximadamente. El del carcinoma localizado del suelo de la boca es del 65%, pero desciende
al 20% en caso de metástasis ganglionares. El tratamiento de las lesiones linguales puede ser la
resección quirúrgica, la radioterapia o una combinación de ambas. Para determinar el grado de
afectación ganglionar puede ser necesaria una disección cervical. Debido a la anatomía del suelo de la
boca, a menudo se utiliza únicamente la radioterapia. Las metástasis a distancia son poco frecuentes;
por esta razón, no se suele recurrir a la quimioterapia. Cuando existen metástasis, suelen aparecer en el
pulmón, el hueso, el corazón y el pericardio.

NEOPLASIAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES

Las neoplasias de glándulas salivares más frecuentes son las de las glándulas parótidas (85%),
seguidas por las de glándulas submandibulares y las de glándulas menores. Solo un 1% de las
neoplasias aparecen en las glándulas sublinguales. La mayoría de ellas (75-80%) son benignas, de
crecimiento lento, móviles, indoloras, y normalmente forman nódulos solitarios bajo la piel o la mucosa
normales. En ocasiones, cuando son de tipo quístico, son más firmes. La neoplasia más frecuente es el
adenoma pleomorfo benigno (tumor mixto), que afecta fundamentalmente a mujeres mayores de 40
años. Este tumor puede experimentar una degeneración maligna, produciendo un carcinoma mixto. El
tratamiento es quirúrgico. El índice de recidivas es elevado cuando la resección es incompleta. Otros
tumores benignos de las glándulas salivares son el adenoma monomorfo, el oncocitoma y el
cistoadenoma linfomatoso papilar. No suelen recidivar ni degenerar.

Las neoplasias malignas de glándulas salivares (20-25%) se caracterizan por un crecimiento rápido o
brusco. Son firmes, nodulares y generalmente bien adheridas a los tejidos adyacentes, pero suelen
presentar unos límites mal definidos. Producen con frecuencia dolores y alteraciones neurales; con el
tiempo, pueden ulcerar la piel o la mucosa que las recubre. El carcinoma mucoepidermoide es la
neoplasia maligna más frecuente; generalmente afecta a personas de 20 a 60 años. Suele aparecer en
una glándula salivar menor del paladar; se debe considerar que cualquier masa retromolar inexplicada
es un carcinoma mucoepidermoide mientras no se demuestre lo contrario. Este tumor se puede
desarrollar en la profundidad del hueso, a menudo en la pared de un quiste dentario. Todos los tipos de
carcinoma mucoepidermoide pueden metastatizar. El índice de supervivencia a los 5 años es del 95%
para el tipo menos grave, que afecta fundamentalmente a las células mucosas, y del 50% para el tipo de
mayor gravedad, que suele afectar a las células epidermoides. El tratamiento consiste en una resección
amplia con radioterapia postoperatoria.

El carcinoma quístico adenoide (cilindroma) es el tumor maligno más frecuente de las glándulas
salivares menores. El tratamiento consiste en una resección quirúrgica extensa, aunque son frecuentes
las recidivas locales. También puede producir metástasis pulmonares y la muerte.

El carcinoma de células acinares es un tumor frecuente de la glándula parótida que afecta a personas
de 50-60 años. El pronóstico es favorable tras una resección amplia. El carcinoma mixto suele ser un
adenocarcinoma que se desarrolla a partir de un tumor mixto benigno preexistente. Únicamente
metastatiza su componente carcinomatoso.

La radioterapia para los tumores de cabeza y cuello tiene efectos indeseables. Una dosis de unos 40 Gy
anula de forma permanente la función de cualquier glándula salivar afectada por la radiación. Dosis
superiores a 60 Gy pueden comprometer la irrigación sanguínea del hueso, especialmente del maxilar
inferior, y también pueden producir osteorradionecrosis (v. cap. 292). La radioterapia también produce
mucositis oral y quema la piel superficial. La quimioterapia (y la mucositis que suele provocar) induce a
menudo una xerostomía. Sin embargo, las glándulas salivares suelen recuperar en parte su capacidad
funcional varias semanas después de la conclusión de la quimioterapia.

NEOPLASIAS MAXILARES

En las promneurias óseas (rodete palatino, comneuria mentoniana) de ambos maxilares se pueden
desarrollar masas óseas proliferativas; son benignas y sólo causan problemas cuando dificultan la
asistencia odontológica. La presencia de múltiples osteomas en las radiografías sugiere un posible
síndrome de Gardner (v. Poliposis familiares, en cap. 34).

Si no se detectan en un primer momento mediante las radiografías, los tumores maxilares se

diagnostican clínicamente debido a que su crecimiento provoca una hinchazón de la cara, el paladar o el
proceso alveolar (la zona del maxilar que rodea los dientes). Producen sensibilidad ósea y un dolor
intenso que se origina en el hueso afectado. El ameloblastoma, el tumor odontogénico epitelial más
frecuente, suele desarrollarse en la parte posterior del maxilar inferior; es un tumor lentamente invasivo,
pero no suele producir metástasis. En las radiografías se suele visualizar como una imagen
radiotransparente multiloculada o en pompas de jabón. El tratamiento consiste en una resección
quirúrgica agresiva. El odontoma es el tumor odontogénico más frecuente; se desarrolla a partir del
folículo o los tejidos dentales y suele aparecer en el maxilar inferior de personas jóvenes. Los odontomas
incluyen los odontomas fibrosos y los cementomas. La ausencia de un molar puede indicar la existencia
de un odontoma compuesto. El odontoma no suele requerir tratamiento, aunque se puede resecar si el
diagnóstico es dudoso. En los maxilares también se pueden desarrollar osteosarcomas, tumores de
células gigantes, tumores de Ewing, mielomas múltiples y distintos tumores metastásicos. El tratamiento
es el mismo que para los tumores que se desarrollan en otros huesos.
106 / DIENTES Y PERIODONCIO

Normalmente, una exploración médica rutinaria no suele incluir un examen detallado de los dientes y el
periodoncio. A pesar de ello, todo el personal sanitario debe conocer algunos aspectos de la misma (v.
también la tabla 256-5).

En los sistemas de numeración para los dientes permanentes se suelen utilizar los números del 1 al 32;
se empieza por el tercer molar superior derecho (n.º 1), se continúa sucesivamente hasta el tercer molar
superior izquierdo (n.º 16), se desciende al tercer molar inferior izquierdo (n.º 17) y se continúa hasta el
tercer molar inferior derecho (n.º 32). Para identificar los dientes caducos se utilizan las letras A a T.
Existe otro método que identifica los dientes por cuadrantes (v. fig. 10 6-1). En la figura 106-2 se ha
representado la anatomía dental.

La sensación de dolor al golpear los dientes con un depresor lingual puede ser signo de caries dental
extensa o de enfermedad periodontal.

Los dientes laxos suelen ser signo de una enfermedad periodontal grave, pero también pueden deberse
al bruxismo o a un traumatismo, que pueden dañar un periodoncio por lo demás normal. En ocasiones,
los dientes pueden aflojarse debido a que una masa subyacente (p. ej., un ameloblastoma, un granuloma
eosinófilo de la histiocitosis X) erosiona el hueso alveolar. Se debe sospechar un tumor o una causa
sistémica de pérdida de hueso alveolar (como la diabetes, el hiperparatiroidismo, la osteoporosis o el
síndrome de Cushing) cuando los dientes están flojos y no se observa placa ni cálculos dentales.

El cálculo (placa calcificada, sarro), cuando aparece, se deposita predominantemente en las superficies
bucales de los molares superiores, cerca de los orificios de los conductos parotídeos, y en las superficies
linguales de los dientes anteriores inferiores, cerca de los orificios de los conductos submandibular y
sublingual.

El bruxismo (rechinar de dientes) puede abrasar y con el tiempo desgastar las coronas dentales;
también puede aflojar los dientes. La mayor parte del bruxismo se produce durante el sueño, de manera
que el paciente no se da cuenta de ello, pero sus familiares sí pueden percatarse. Para poder librarse de
este hábito, el paciente debe superarlo conscientemente mientras está despierto, quizá con la ayuda de
ansiolíticos suaves y de protectores bucales de plástico (protectores nocturnos) que cubren los dientes
de ambas arcadas, impidiendo el contacto oclusal. Estos protectores se usan también durante el sueño.

La atrición (desgaste de las superficies de mordida) se puede deber a una dieta abrasiva o al desgaste
propio de la edad, pero normalmente es signo de bruxismo. La atrición limita la eficacia de la
masticación, y el desgaste del esmalte deja al descubierto la dentina subyacente (que es muy sensible al
tacto y a los cambios de temperatura), provocando dolor en los dientes sin caries. El odontólogo puede
desensibilizar esos dientes o restaurar la anatomía dental colocando coronas o fundas en los dientes
más deteriorados.

Los traumatismos dentales pueden resultar muy evidentes o ser difíciles de identificar. Un diente
desprendido o un fragmento dental puede quedar alojado en otro sitio, en donde se le puede localizar
mediante una radiografía. Si no se puede encontrar un diente ausente, se deben realizar radiografías de
tórax y abdomen para determinar si ha sido aspirado o deglutido. Las lesiones pueden producirse
durante la práctica de deportes de contacto; por ejemplo, se puede golpear y mellar un incisivo
malocluido (mal colocado). No obstante, el uso de protectores bucales durante la práctica de estos
deportes ha reducido considerablemente la incidencia de los traumatismos dentales. Las fracturas de los
incisivos superiores son frecuentes en los niños con trastornos neurológicos, que a menudo caen sin
extender los brazos para amortiguar el impacto. Si el niño se ha fracturado varios dientes y la anamnesis
no explica los hallazgos físicos, se debe sospechar la posibilidad de malos tratos infantiles.
Habitualmente, antes se consideraba que el desgarro del frenillo labial, que une el labio o la mucosa
bucal a la encía o la mucosa alveolar, era un indicio de malos tratos (el resultado de dar de comer al niño
a la fuerza), pero también se puede deber a muchas otras causas.

Los defectos en la forma de los dientes pueden indicar una alteración del desarrollo o del sistema
endocrino. En la sífilis congénita, los incisivos se estrechan en su tercio incisal, presentando un aspecto
de clavija o de destornillador, con una muesca en el centro del borde incisal (incisivos de Hutchinson); el
primer molar es muy pequeño, lobulado, con una superficie oclusal reducida y rugosa y con un esmalte
frecuentemente hipoplásico (molar en forma de mora). En la displasia ectodérmica congénita, los dientes
están ausentes o presentan una forma cónica, de manera que los pacientes afectados necesitan usar
dentaduras parciales desde la infancia. La dentinogénesis imperfecta es un trastorno autosómico
dominante que da lugar a la formación de una dentina anormal de color pardo azulado, mate y
opalescente, que no soporta adecuadamente el esmalte que la recubre. Los dientes no pueden soportar
las tensiones oclusales y se desgastan con rapidez. La estrechez congénita de los incisivos laterales no
guarda relación con ninguna enfermedad sistémica. Los enanos hipofisarios y las personas con
hipoparatiroidismo congénito presentan unas raíces dentales muy pequeñas; las personas con
gigantismo presentan unas raíces muy grandes. La acromegalia produce una hipercementosis de las
raíces y un crecimiento excesivo de los maxilares, de manera que los dientes quedan muy separados
entre sí.

Los defectos en el color de los dientes deben diferenciarse del oscurecimiento o el amarilleo que se
producen con la edad, especialmente en las personas que fuman. Un diente puede presentar un color
grisáceo debido a una necrosis pulpar (que suele ser el resultado de una caries extensa que penetra
hasta la pulpa) o al depósito de hemosiderina en la pulpa tras un traumatismo, que puede desvitalizar o
no la pulpa dental. Los dientes de un niño pueden oscurecer considerablemente y de forma permanente
tras un tratamiento con tetraciclinas (aunque sea de corta duración) durante la segunda mitad de la
gestación o durante el período de odontogénesis (desarrollo dental) hasta los 9 años de edad. La
minociclina puede provocar manchas permanentes en los dientes totalmente desarrollados de los
adultos. Este fármaco también pigmenta el tejido óseo, que se puede transparentar a través de la encía y
la mucosa si éstas son muy finas. A la luz ultravioleta, los dientes afectados brillan con un color
característico de la tetraciclina empleada, en lugar de emitir el reflejo blanco normal. En la porfiria
congénita, tanto los dientes caducos como los permanentes presentan un color parduzco, pero brillan
con un color rojo debido al pigmento depositado en la dentina. La hiperbilirrubinemia congénita tiñe de
amarillo los dientes.

Los defectos del esmalte dental pueden deberse a las anomalías en el metabolismo del calcio que
produce el raquitismo; esta enfermedad provoca una hipoplasia del esmalte, que presenta una banda
rugosa irregular en las zonas de calcificación anormal. Cualquier proceso febril prolongado durante la
odontogénesis puede dar lugar a la aparición permanente de una zona estrecha de esmalte mate y
picado, visible tras la erupción de los dientes. De este modo, se puede calcular la edad a la que se
produjo la enfermedad y su duración basándose en la localización y la altura de la banda. La
amelogénesis imperfecta es un trastorno autonómico dominante que provoca una importante hipoplasia
del esmalte. Los vómitos crónicos (como en el caso de la bulimia) descalcifican las coronas dentales,
especialmente las superficies linguales de los dientes anteriores inferiores. El consumo prolongado de
cocaína puede inducir una descalcificación generalizada de los dientes, ya que esta droga se disocia en
la saliva en una base y un clorhidrato; la persona que consume esta droga puede favorecer esa
disociación al frotarse la mucosa oral para potenciar la absorción de la cocaína. El tratamiento de todos
estos trastornos consiste en una restauración extensa (especialmente mediante coronas artificiales)
después de haber suprimido o corregido la causa. Los nadadores que pasan mucho tiempo en piscinas
con agua excesivamente clorada pueden perder una gran cantidad de esmalte. Si se tampona el agua
de la piscina, se pueden formar depósitos de cálculos de color marrón; estas manchas desaparecen con
la limpieza dental.

Los niños que consumen agua que contiene más de 1 ppm de fluoruro durante el período de
odontogénesis pueden desarrollar una fluorosis (esmalte moteado). La incidencia de la fluorosis
aumenta con la concentración de fluoruro y con la cantidad de agua fluorada que se ingiere. Los cambios
en el esmalte pueden ir desde unas zonas opacas irregulares de color blanquecino hasta una intensa
pigmentación parduzca de toda la corona con una superficie rugosa. Aunque estos dientes resultan
bastante antiestéticos, son muy resistentes a la caries dental. Si la pigmentación no es muy intensa, se
pueden blanquear los dientes con peróxido de carbamida al 10%. Si la pigmentación es más intensa, es
necesario colocar veneers o coronas de resina o porcelana sobre los dientes.

La caries agresiva en dientes caducos puede indicar un contacto prolongado con un preparado para
biberones con demasiado azúcar, generalmente cuando el niño se acuesta con un biberón ( caries
infantil o por biberón). Es probable que la pérdida prematura de esos dientes provoque problemas
ortodóncicos debido a un desplazamiento de los dientes contiguos, que impiden la erupción de sus
sucesores permanentes. Para prevenir la caries de los dientes caducos no se debe dar a un niño nada
más que un biberón de agua al acostarse una vez que los dientes han erupcionado.

La atrofia del proceso alveolar (atrofia senil) comienza a partir de la caída de los dientes. Se produce
una resorción del hueso alveolar, lo que reduce la estabilidad de las prótesis completas, especialmente
de las inferiores. Se puede recurrir a la cirugía oral para aumentar el reborde alveolar o utilizar implantes
dentales en lugar de prótesis.

CARIES

Caries o cavidades dentales.

La placa dental (una película muy fina y blanda de restos alimenticios, mucina y células epiteliales
muertas, que forma un medio idóneo para el desarrollo bacteriano) es el principal factor etiológico de la
caries y la enfermedad periodontal.

Profilaxis

La supresión de la placa dental a intervalos regulares (al menos cada 24 h) ayuda a prevenir la patología
dental. En la mayoría de los casos, basta con cepillar los dientes concienzudamente una o más veces al
día para eliminar la placa. Los cepillos dentales eléctricos y electrónicos son excelentes para ello, pero
un cepillo manual blando suele ser suficiente con la dedicación y el tiempo adecuados (por término
medio, 3-4 min); si se utiliza una cantidad excesiva de dentífrico, se pueden erosionar los dientes. El
tercio gingival de los dientes es el que requiere una limpieza más concienzuda; no obstante, suele ser la
zona más descuidada. La seda dental, que limpia las zonas entre los dientes, debe utilizarse al menos
una vez al día. Se coloca entre dos dientes, se aplica contra el costado de cada diente haciéndolo subir y
bajar tres veces, llegando justo por debajo del margen gingival; hay que repetir el proceso en todos los
dientes. Los pacientes que tienen unos contactos interdentales muy cerrados o que presentan unas
obturaciones con márgenes rugosos pueden utilizar unos hilos de seda que son muy finos, pero
resistentes, y que están recubiertos de cera o de politetraetileno.

La superficie dental es más sensible a la caries cuando está poco calcificada o se encuentra en un
medio ácido. Generalmente, la descalcificación comienza cuando el pH del diente desciende por debajo
de 5,5. Los dientes con esmalte fluorado son más resistentes a la descalcificación y se recalcifican más
fácilmente cuando el pH aumenta nuevamente. Muchos dientes presentan fosas, fisuras y surcos en el
esmalte, que pueden llegar desde la superficie hasta la dentina. Estos pequeños defectos son lo
bastante amplios para poder albergar bacterias, pero demasiado estrechos para una limpieza eficaz. La
fluoración apenas ha influido en la incidencia de caries en fosas y fisuras. Sin embargo, los selladores
(materiales plásticos que se adhieren firmemente a la superficie del esmalte) permiten recubrir estos
defectos, impidiendo que los sustratos lleguen a las bacterias presentes en su interior. Por consiguiente,
las fisuras suelen ser estériles o, cuando menos, las bacterias en su interior no disponen de alimentos
para metabolizarlos y convertirlos en ácidos.

Streptococcus mutans es la causa más frecuente de caries. Si la madre presenta una cepa muy
cariogénica (probablemente con un índice de caries elevado), es muy probable que su hijo la adquiera
también, posiblemente a través de los besos, y que acabe desarrollando lesiones cariosas. Si es posible,
hay que tratar a la madre y destruir las bacterias resistentes, con la esperanza de que adquiera una cepa
menos cariogénica. Debe recibir tratamiento antes del parto o entre el mismo y la reducción del primer
diente del niño (aproximadamente a los 6 meses de edad). El tratamiento consiste en la supresión de
todas las caries de la boca de la madre, la restauración de las lesiones, el sellado de fosas y fisuras, la
prescripción de una dieta pobre en sacarosa y el empleo de enjuagues bucales con 15 ml de gluconato
de clorhexidina al 0,12% durante 60 seg por la mañana y por la noche durante 2 sem.

Resulta mucho más práctico, predecible y rentable tratar a los pacientes jóvenes que empiezan a
desarrollar lesiones cariosas. El tratamiento se basa en el uso de agua y dentífrico fluorados, en las
aplicaciones de fluoruros tópicos y en una higiene oral adecuada. Sin embargo, el 20% de los jóvenes
(hasta los 25 años) padece el 80% de las caries y requiere ayuda adicional, como una higiene oral más
minuciosa y una dieta baja en azúcar. Estas personas se deben someter a una limpieza dental y a una
aplicación de fluoruro tópico con mayor frecuencia (2-4 veces al año). Hay que eliminar todas las caries y
sustituirlas por restauraciones provisionales o permanentes. También hay que sellar todas las fosas,
fisuras y surcos del esmalte que no confluyan entre sí. El paciente se debe enjuagar con gluconato de
clorhexidina durante 60 seg cada mañana y cada noche durante 2 sem. El enjuague puede manchar los
dientes, alterar el sentido del gusto durante un breve período tras su uso (por lo que conviene utilizarlo
después de una comida) y provocar irritación local. Seguidamente, el paciente debe comenzar un
programa de aplicación de fluoruro tópico en su propia casa, aplicando gel de fluoruro de estaño al 0,4%
con un cepillo dental en una cubeta fabricada a medida poco antes de acostarse. Como alternativa,
puede enjuagarse la boca durante 60 seg con una solución neutra de fluoruro sódico al 0,05% 1 o 2
veces al día. Los pacientes que mastican chicle o chupan caramelos duros deben cambiar a productos
sin azúcar que contengan xilitol, un producto que realmente inhibe la caries.

Si el agua corriente no está fluorada, se recomienda utilizar pastillas o gotas de fluoruro. Se debe usar la
dosis adecuada para suministrar la pequeña cantidad de fluoruro que está presente de forma natural en
el agua; no se debe usar una dosis elevada, ya que puede producir fluorosis dental. Es esencial utilizar
un dentífrico fluorado.

Es muy importante detectar precozmente la caries. Antes de proceder al tratamiento definitivo de un

nuevo paciente dental, se suele obtener una serie de radiografías intraorales de toda la boca. En el caso
de aquellos pacientes con un riesgo elevado de caries (es decir, aquellos en los que se detectan caries
durante la exploración clínica o que presentan muchas restauraciones) se deben obtener radiografías de
mordida cada 12-18 meses. En el caso de los pacientes de bajo riesgo, las radiografías se efectúan cada
2 o 3 años (y, en ocasiones, con intervalos aún mayores). Una radiografía panorámica puede
proporcionar información muy útil acerca del desarrollo de los dientes, de la presencia de quistes o
tumores en los maxilares, de la existencia de dientes supernumerarios o de la ausencia congénita de
algunos dientes, y de la posibilidad de una impactación del tercer molar. Cuando los dientes se
mantienen hasta una edad avanzada, muchas de sus raíces quedan expuestas como consecuencia de
la recesión gingival. Debido a ello, la caries radicular es cada vez más frecuente.

Tratamiento
Restauraciones dentales. Si es posible, se debe intentar remineralizar las lesiones incipientes mediante
una limpieza seguida de aplicaciones repetidas de fluoruros; una higiene bucal adecuada favorece la
remineralización de las lesiones. Las restauraciones deben ser conservadoras y mantener la mayor
cantidad posible de dentina y esmalte sanos.

Una vez eliminada la caries, se procede a la obturación de las lesiones. Se puede colocar una
obturación provisional durante 6-10 sem con la esperanza de que el diente conserve su vitalidad y
produzca dentina secundaria para sellar una posible exposición pulpar. Para obturar las superficies
oclusales de los dientes posteriores, que soportan la mayor parte de la masticación, se deben utilizar
materiales resistentes. El más empleado es la amalgama de plata, una combinación de mercurio, plata,
cobre, estaño y en ocasiones cinc, paladio o indio. La amalgama es un producto barato, relativamente
duradero, que se viene utilizando desde hace más de 150 años; las obturaciones de amalgama duran
unos 14 años por término medio, pero, con una buena higiene oral, muchas de ellas durante más de 40
años. Recientemente, se ha sugerido que las pequeñas cantidades de mercurio que escapan de las
restauraciones de amalgama con el paso del tiempo pueden resultar perjudiciales. No obstante, parece
que las cantidades desprendidas son demasiado pequeñas para producir problemas; además, todos los
materiales dentales alternativos tienen también algunas desventajas.

Si un diente presenta una lesión cariosa muy extensa, la mera supresión de la caries puede debilitar su
estructura. En tal caso, el odontólogo debe eliminar la caries, obturar la cavidad con cemento y tallar la
superficie dental externa para poder colocar una corona artificial, generalmente de oro. Para los dientes
anteriores se utiliza una corona de porcelana sobre metal o una funda de porcelana, ya que este material
se parece mucho al esmalte.

Aparatos dentales. Los dientes ausentes se deben sustituir con puentes fijos, implantes
osteointegrados o dentaduras completas o parciales para impedir el movimiento de los demás dientes
naturales, que podría causar problemas estéticos y oclusales.

Un puente está formado por dientes falsos soldados entre sí y por sus extremos, a una corona
cementada a unos dientes que actúan como pilares. Debido a ello, es muy difícil mover un puente. Las
fuerzas oclusales que soporta un puente se transmiten fundamentalmente a estos pilares dentales. Un
puente suele ser más pequeño que una dentadura parcial, pero se pueden fabricar uno o varios puentes
para reemplazar todos los dientes de la arcada dental superior o inferior.

Un implante suele ser una pieza con forma de raíz, generalmente de titanio, y que se introduce en el
seno del hueso, en donde se anquilosa. Tras un período de cicatrización, se fijan unos dientes artificiales
a los implantes. Los implantes son muy difíciles de mover. Debido al riesgo de infección de estas piezas,
es necesario seguir una higiene oral muy escrupulosa.

Una dentadura parcial suele ser un aparato con ganchos que se fijan a los pilares dentales, y que se
puede extraer para su limpieza. Los tejidos blandos situados bajo la dentadura soportan una parte de las
fuerzas oclusales, a menudo a ambos lados de la boca. Se suele recurrir a este tipo de prótesis cuando
no quedan dientes naturales por detrás de aquellos que hay que sustituir, o cuando hay que reponer
muchos dientes y no se pueden utilizar puentes (a menudo, por razones económicas). Las dentaduras
completas son aparatos extraíbles que se utilizan cuando ya no queda ningún diente. Ayudan al
paciente a masticar y mejoran su fonación y su aspecto, pero no proporcionan la eficacia ni la sensación
táctil de una buena dentición natural.

Generalmente, todas las prótesis dentales extraíbles se extraen antes de la cirugía de garganta, la
anestesia general o el tratamiento convulsivo de choque, para evitar la pérdida, la rotura, la aspiración o
la deglución durante la intervención. Una vez extraídas, conviene guardarlas en agua para evitar
posibles cambios en sus dimensiones que se pueden producir al secarse. Sin embargo, algunos
anestesistas consideran que el mantenimiento del aparato facilita la introducción del tubo endotraqueal,
mantiene la forma de la cara para poder adaptar mejor la mascarilla, evita que los dientes naturales
lesionen las encías opuestas de un maxilar completamente edéntulo y no impide la introducción del
laringoscopio.

PULPITIS

Inflamación de la pulpa dental.

Se puede producir una enfermedad pulpar (pulpitis) y sus secuelas locales (necrosis de la pulpa,
periodontitis apical, celulitis y osteomielitis maxilar) cuando la caries profundiza en la dentina, cuando un
diente sufre numerosas intervenciones invasivas o cuando un traumatismo interrumpe la circulación
linfática y sanguínea de la pulpa. La inflamación, que remitiría fácilmente en otras partes del organismo,
provoca la necrosis de la pulpa rígidamente enclaustrada (por la dentina), ya que el edema que se
produce compromete la circulación.

Si una infección dental se extiende a partir de los dientes superiores puede provocar una sinusitis
purulenta, una meningitis, un absceso cerebral, una celulitis orbitaria y una trombosis del seno
cavernoso. La infección de los dientes inferiores puede producir una angina de Ludwig, un absceso
parafaríngeo, una mediastinitis, una pericarditis, un empiema y una tromboflebitis yugular.

Síntomas y diagnóstico

En la pulpitis reversible, el paciente siente dolor cuando se le aplica un estímulo (normalmente el frío o
una sustancia dulce) al diente. El dolor desaparece al cabo de unos segundos cuando se interrumpe el
estímulo.

La pulpitis irreversible produce un dolor que persiste durante algunos minutos tras la supresión del
estímulo o que se manifiesta de forma espontánea. El paciente puede tener problemas para identificar
con exactitud el diente causante del dolor, pudiendo incluso dudar entre las arcadas superior e inferior
(pero no entre los lados izquierdo y derecho de la boca), ya que la pulpa no posee fibras propioceptivas.
El dolor puede cesar posteriormente durante varios días debido a la necrosis pulpar. Cuando las
bacterias o sus metabolitos salen por el agujero apical, inflamando el ligamento periodontal adyacente, el
diente se vuelve muy sensible a la presión y la percusión. Si se desarrolla un absceso periapical
(dentoalveolar), el diente se eleva sobre su alvéolo y el paciente lo nota más «alto» al morder.

Tratamiento

En la pulpitis reversible es posible mantener la vitalidad pulpar mediante el tratamiento dental

(normalmente, mediante la supresión de la caries y la obturación del diente).

La pulpitis irreversible y sus secuelas requieren tratamiento endodóncico (del conducto radicular) o la
extracción del diente. En caso de producirse secuelas distantes, es necesario proceder a la extracción
para permitir el drenaje. Tras una endodoncia se puede confirmar la correcta evolución clínica por la
resolución de los síntomas, y radiológica por la desaparición de la radiolucidez a nivel del ápice radicular.
Si el paciente presenta signos de infección sistémica, se le puede prescribir un antibiótico (penicilina VK,
500 mg cada 6 h; para los pacientes alérgicos a la penicilina, clindamicina, 150 mg o 300 mg cada 6 h, o
metronidazol, 500 mg cada 8 h). Si los síntomas persisten o se acentúan, es aconsejable consultar a un
médico; en estos casos, puede ser necesaria la extracción del diente.

En ocasiones, se desarrolla un enfisema subcutáneo o mediastínico tras el uso de aire comprimido o de

una turbina dental de alta velocidad durante una endodoncia o una extracción, debido a que el aire
penetra a la fuerza en los tejidos que rodean el alvéolo dental y disecciona los planos aponeuróticos. La
aparición aguda de una hinchazón maxilar y cervical con una crepitación característica durante la
palpación de la piel distendida es un signo diagnóstico. Normalmente no se necesita tratamiento, aunque
algunos facultativos prescriben antibióticos profilácticos.
 MALOCLUSIÓN

Alteración de la relación normal de contacto entre los dientes superiores e inferiores.

Se debe examinar la oclusión en ambos lados de la boca retrayendo las mejillas con un depresor lingual
mientras el paciente aprieta los dientes. Normalmente, cada una de las arcadas dentales está constituida
por una serie de dientes en contacto unos con otros, formando una curva muy suave; los dientes
anteriores superiores se superponen al tercio superior de los dientes anteriores inferiores. Las cúspides
vestibulares (externas) de los dientes posteriores superiores quedan por fuera de las cúspides
correspondientes de los dientes posteriores inferiores. A ambos lados de la boca, la cúspide anterior del
primer molar superior permanente encaja en el surco anterior del primer molar inferior. Dado que la parte
exterior de todos los dientes superiores suele quedar por fuera de los dientes inferiores, los labios y las
mejillas quedan separados del espacio interdental, de tal manera que los dientes no pueden morderlos.
Las superficies linguales (internas) de los dientes inferiores forman un arco más cerrado que el de los
dientes superiores, limitando el avance de la lengua y reduciendo el riesgo de morder la misma. Todos
los dientes superiores deben contactar con los dientes inferiores correspondientes, para poder distribuir
adecuadamente las intensas fuerzas de la masticación (que pueden superar los 50 kg en la región
molar). Si esas fuerzas actúan únicamente sobre algunos dientes, es muy probable que dichos dientes
se vayan aflojando con el tiempo.

La maloclusión se suele clasificar en tres tipos fundamentales (clasificación de Angle): de clase I, en la

que los molares superiores e inferiores ocluyen normalmente, pero los dientes anteriores están apiñados
o mal colocados; de clase II, en la que el maxilar y los molares inferiores están excesivamente retruidos y
la cara presenta un perfil convexo, y de clase III, en la que el maxilar y los molares inferiores están
protruidos en relación con los molares superiores. En la mordida cruzada, las cúspides vestibulares de
uno o más dientes inferiores quedan por fuera de las cúspides de los dientes superiores
correspondientes.

A menudo, la maloclusión se debe a una desproporción entre el tamaño de los maxilares y de los
dientes: es decir, el maxilar es muy pequeño o los dientes son demasiado grandes para poder alinearse
adecuadamente en dicho maxilar. La maloclusión se puede deber también a otras muchas causas (v.
tabla 10 6-1), como la pérdida de los dientes. Tras la pérdida de los dientes permanentes se observa un
desplazamiento de los dientes contiguos y una extrusión de los dientes oponentes, lo que puede
provocar una maloclusión, a menos que se coloque un puente o una dentadura parcial para impedir esos
movimientos. Cuando un niño pierde prematuramente algunos dientes caducos, aquellos que ocupan
una posición más distal en la arcada o los primeros molares permanentes suelen desplazarse
anteriormente, no dejando espacio suficiente para que puedan erupcionar otros dientes permanentes. Se
puede colocar una prótesis dental para impedir este desplazamiento y mantener el espacio. En la
disostosis cleidocraneal, los dientes caducos quedan retenidos durante mucho tiempo y muchos dientes
permanentes no llegan a erupcionar. La maloclusión que aparece tras un traumatismo facial puede
deberse a un desplazamiento dental o a una fractura mandibular (v. Fracturas del maxilar inferior y las
estructuras contiguas, en cap. 107).
Diagnóstico y tratamiento

Los niños deben someterse a su primera revisión dental rutinaria a la edad de 1 año. Sin embargo, si se
sospecha la existencia de una maloclusión, el niño debe acudir al odontólogo lo antes posible, ya que el
tratamiento ortodóncico precoz puede evitar una intervención posterior más difícil y costosa.

La corrección de la maloclusión responde fundamentalmente a razones estéticas y psicológicas. El

tratamiento de la maloclusión puede potenciar la resistencia de determinados dientes a la caries, a las
fracturas del borde anterior de los dientes y a la enfermedad periodontal, además de mejorar el habla, la
masticación y el aspecto facial. Para mejorar la oclusión se pueden alinear correctamente los dientes,
tallar selectivamente algunos dientes y colocar restauraciones que entren en contacto prematuramente,
o insertar coronas o fundas para elevar los dientes que quedan por debajo del plano oclusal. Mediante la
aplicación a los dientes de una fuerza continua y de intensidad reducida por medio de aparatos
ortodóncicos (prótesis) es posible mover los dientes gracias a una remodelación gradual del hueso
alveolar circundante. En algunos casos es necesario extraer uno o más dientes permanentes para dejar
espacio suficiente para recolocar otros dientes o para que puedan erupcionar y alinearse correctamente.
Una vez alineados los dientes, el paciente debe usar un retenedor de plástico y alambre por las noches
durante 2-3 años, hasta que los dientes se hayan estabilizado en sus nuevas posiciones. Cuando el
tratamiento ortodóncico no es suficiente, está indicada la corrección de las anomalías maxilares que
puedan contribuir a la maloclusión (cirugía ortognática) (v. cap. 108). Cuando un paciente con una
prótesis completa presenta una maloclusión, se debe considerar la posibilidad de sustituirla por una
nueva.

PATOLOGÍA GINGIVAL

Normalmente, las encías son firmes, se adaptan estrechamente a los dientes y se van estrechando
anteriormente hasta acabar en punta. La encía queratinizada cercana a las coronas es un tejido
punteado de color rosado. Normalmente, debe rellenar todo el espacio interdental que existe entre las
coronas. La encía más distante, conocida como mucosa alveolar, es una encía no queratinizada, muy
vascularizada, de color rojo, móvil y que se continúa con la mucosa bucal. Al comprimir la encía con un
depresor lingual no debe salir sangre ni pus.

Las anomalías gingivales pueden ser signo de trastornos sistémicos. La existencia de una línea oscura
en el borde gingival sugiere una posible exposición al plomo o a otro metal pesado. Algunos pacientes
con enfermedad de Crohn presentan una zona adoquinada de hipertrofia gingival granulomatosa que
produce síntomas coincidiendo con las crisis intestinales. Una gingivitis muy extensa con una placa
dental mínima sugiere una posible enfermedad sistémica.

Es frecuente un aumento de tamaño de las encías durante los cambios hormonales (es decir, durante
la gestación, en la pubertad y con el consumo de anticonceptivos orales), especialmente cerca de las
zonas de irritación local.

La fibromatosis gingival puede ser idiopática, pero a menudo se debe al tratamiento prolongado con
difenilhidantoína, ciclosporina o nifedipina u otros bloqueantes de los canales del calcio. Se caracteriza
por un aumento difuso, relativamente avascular, liso o nodular de la encía, que casi cubre algunos
dientes. A menudo se procede a la resección del tejido hipertrofiado. Si es posible, se deben sustituir por
otros los fármacos causantes de este trastorno. Una higiene oral escrupulosa permite limitar la fibrosis.

Con frecuencia, se observa una hiperplasia gingival localizada cerca de las zonas de irritación crónica.
Las formas más frecuentes son el tejido de granulación hiperplásico (granuloma piógeno) y el granuloma
gestacional. Son menos frecuentes el fibroma osificante periférico y el granuloma de células gigantes
periférico. Este último se acompaña a menudo de una resorción del hueso adyacente. El tratamiento
consiste en la resección y en la supresión de los factores de irritación local.

El carcinoma se puede originar en las encías y diseminarse a los ganglios linfáticos regionales.

GINGIVITIS

Inflamación de la encía que se caracteriza por inflamación, eritema, cambios en la morfología normal,
exudado y sangrado.

La inflamación y la impactación de los alimentos incrementan la profundidad del surco normal que existe
entre las encías y los dientes, dando lugar a la formación de bolsas gingivales. La gingivitis no afecta a
las zonas edéntulas.

La causa más frecuente de gingivitis es una higiene oral defectuosa, que permite la acumulación de la
placa dental. Otros factores locales, como la maloclusión, el sarro dental, la impactación de los
alimentos, las restauraciones dentales defectuosas y la xerostomía, desempeñan un papel secundario.
Es muy frecuente la presencia de bacterias, predominantemente bacilos anaerobios, bacterias
filamentosas, espiroquetas y bacterias gramnegativas.

La gingivitis es muy frecuente en la pubertad y durante la menstruación y la gestación, debido

presumiblemente a los cambios hormonales. Los anticonceptivos orales pueden exacerbar los cambios
inflamatorios. La gingivitis puede constituir un signo precoz de un trastorno sistémico, como el herpes
simple primario, la hipovitaminosis, un trastorno leucopénico, una reacción alérgica, la diabetes mellitus o
una enfermedad debilitante
(p. ej., el SIDA). También puede deberse a una exposición a metales pesados (p. ej., plomo, bismuto).

Síntomas y signos

La gingivitis simple da lugar a la aparición de una franja de encía roja e inflamada alrededor del cuello
de uno o varios dientes, con una hinchazón edematosa de las papilas interdentales, que sangran a la
más mínima lesión. Normalmente no produce dolor. La gingivitis puede persistir como una inflamación
superficial durante muchos años, incluso durante toda la vida del paciente, o puede evolucionar a una
periodontitis.

Durante la gestación, las encías se pueden inflamar ligeramente; es frecuente una hiperplasia,
especialmente en las papilas interdentales. A menudo se observa una proliferación gingival pedunculada
(tumores gestacionales) en las papilas interdentales durante el primer trimestre, que puede persistir
durante toda la gestación y remitir o no tras el parto. Los tumores gestacionales son masas blandas y
rojizas que se desarrollan muy rápidamente y posteriormente se estabilizan. A menudo existe un irritante
subyacente, como el sarro o el margen irregular de una restauración.

La gingivitis descamativa se caracteriza por un tejido gingival doloroso, de color rojo oscuro, que
sangra muy fácilmente. La descamación puede ir precedida por la formación de unas vesículas. Las
encías son blandas debido a la ausencia de las células queratinizadas que resisten la abrasión
producida por las partículas alimenticias. Este trastorno es frecuente durante la menopausia; puede
resultar beneficiosa la administración secuencial de estrógenos y progestágenos. Se puede observar una
lesión gingival similar en el pénfigo vulgar, el penfigoide ampolloso, el pénfigo mucoso benigno o el
liquen plano atrófico; este trastorno responde a la corticoterapia (v. caps. 117 y 120).

La diabetes mellitus mal controlada puede potenciar los efectos de los irritantes gingivales; son
frecuentes las infecciones secundarias y los abscesos gingivales agudos. Los pacientes con un control
defectuoso de su diabetes pueden desarrollar periodontitis con pérdida rápida y progresiva del tejido
óseo.

En la leucemia se pueden observar unas encías congestionadas, edematosas y dolorosas que sangran
fácilmente. Estos cambios guardan relación con la infiltración leucémica de los tejidos periodontales.

En el escorbuto las encías están inflamadas, hiperplásicas y congestionadas, y sangran fácilmente. Se

pueden observar petequias y equimosis por toda la boca. También se puede producir una periodontitis
con destrucción de los ligamentos periodontales y la consiguiente laxitud dental. En la pelagra, las
encías están inflamadas, sangran fácilmente y son propensas a las infecciones secundarias. Los labios
están enrojecidos y agrietados, la boca parece escaldada, la lengua es lisa y de color rojo brillante, y
pueden aparecer ulceraciones en la lengua y la mucosa.

En la pericoronitis se observa una inflamación aguda y dolorosa del pliegue de encía que recubre la
totalidad o una parte de un diente parcialmente erupcionado, que suele recidivar cuando los alimentos
quedan atrapados bajo el pliegue gingival, generalmente alrededor del tercer molar inferior. El pliegue
gingival desaparece una vez que el diente erupciona totalmente.

El absceso gingival (flemón) se suele desarrollar a partir de un absceso apical de la raíz de un diente
desvitalizado. El absceso drena a través de un seno que se abre a la encía que recubre la zona. Un
absceso periodontal puede drenar de esa misma forma.

Profilaxis y tratamiento

Para prevenir la gingivitis conviene eliminar a diario la placa dental con hilo de seda y un cepillo dental, y
acudir periódicamente a un odontólogo o un higienista para someterse a una limpieza rutinaria. Los
pacientes con trastornos sistémicos que favorecen la gingivitis requieren cuidados profesionales más
frecuentes (desde dos veces al mes a cuatro veces al año).

La higiene oral correcta, con o sin un enjuague bucal de clorhexidina u otro bacteriostático, permite
controlar la gingivitis simple. Se debe realizar una limpieza exhaustiva y, si es necesario, remodelar o
sustituir las restauraciones con contornos defectuosos. Se debe eliminar el posible exceso de tejido
gingival. Si la hiperplasia gingival se debe a algún fármaco, su resección sólo da un resultado provisional
si no se interrumpe la administración del fármaco. Los tumores gestacionales se deben resecar, y si hay
algún irritante local, se debe suprimir. Estos tumores tienden a recidivar cuando se extirpan antes del
parto.

El tratamiento de la pericoronitis consiste en la eliminación de los restos atrapados debajo del pliegue
gingival; la irrigación acuosa, y la extracción dental, especialmente cuando el trastorno recidiva. Si se
desarrolla una infección grave, se pueden administrar antibióticos durante el día anterior a la extracción,
y continuar el tratamiento durante el proceso de cicatrización. Normalmente, se administran 500 mg de
penicilina VK v.o. cada 6 h durante 10 d (o durante 3 d tras la desaparición de la inflamación).

En el caso de un absceso gingival se realiza habitualmente un colgajo periodontal con desbridamiento

radicular. Puede ser necesaria la extracción del diente o el tratamiento endodóncico.

GINGIVITIS ULCEROSA NECROSANTE AGUDA

(Boca de las trincheras; infección de Vincent; fusospiroquetosis)

Infección no contagiosa debida a un bacilo fusiforme y a una espiroqueta, que suele destruir las papilas
interdentales y a veces afecta a la encía marginal y adherida por extensión directa.

La higiene oral defectuosa, unida al estrés físico o emocional, las deficiencias nutricionales, las
discrasias sanguíneas, los trastornos debilitantes y el reposo insuficiente pueden predisponer a esta
enfermedad. Raras veces afecta a personas que no fuman.

Síntomas y signos

El comienzo, habitualmente brusco, se puede acompañar de malestar general. Las manifestaciones más
destacadas son unas encías muy dolorosas y sangrantes, la salivación y una fetidez oral insoportable.
Normalmente, no produce fiebre a menos que se acompañe de una infección secundaria. Las
ulceraciones se suelen limitar a la encía marginal y a las papilas interdentales, y presentan un aspecto
característico en sacabocados. Están recubiertas por una membrana grisácea y sangran con la más
mínima presión o irritación. No es frecuente observar lesiones similares en la mucosa bucal y las
amígdalas. La deglución y el habla pueden resultar dolorosos. A menudo se observan linfadenopatías
regionales.

Diagnóstico y tratamiento

El aspecto en sacabocados de las papilas interdentales, la membrana interdental grisácea, las

hemorragias espontáneas, el olor y el dolor son patognomónicos. La presencia de un número
elevadísimo de fusospiroquetas en los frotis teñidos de las lesiones confirma el diagnóstico. Cuando
afecta a los tejidos amigdalino o faríngeo, es esencial proceder a una diferenciación precoz de la difteria
o de una infección secundaria a agranulocitosis. En tales casos, el diagnóstico diferencial debe incluir la
faringitis estreptocócica o estafilocócica.

El tratamiento consiste en un desbridamiento local cuidadoso y exhaustivo. Tras el desbridamiento

inicial, se puede usar un cepillo dental blando e irrigar la zona a baja presión o efectuar enjuagues
bucales con suero salino normal templado o con una solución del peróxido al 1,5% durante los primeros
días. Durante las primeras 24 h puede ser necesario el uso de analgésicos. El paciente debe evitar
cualquier irritación (p. ej., el tabaco o las comidas calientes o condimentadas). Son fundamentales una
higiene oral esmerada (que se debe efectuar con mucho cuidado al principio), una nutrición adecuada, la
ingestión de grandes cantidades de líquidos y el reposo. Normalmente, se observa una mejoría
considerable en 24 h; a continuación, se puede completar el desbridamiento. Aunque este trastorno
responde rápidamente en su fase aguda a los antibióticos (p. ej., penicilinaVK, 250 a 500 mg;
eritromicina, 250 mg, o una tetraciclina, 250 mg, cada 6 h), estos fármacos no suelen ser necesarios y
nunca se deben prescribir a menos que el paciente presente fiebre elevada o signos clínicos de
extensión de la infección. El deterioro del contorno gingival, que a menudo se observa durante la fase
aguda, puede requerir a veces una corrección quirúrgica. La pérdida de las papilas gingivales suele ser
definitiva. No son frecuentes las recidivas.

IRRITACIÓN BUCAL POR LA DENTADURA

Inflamación dolorosa de las encías por debajo de las prótesis dentales.

La irritación bucal por una dentadura puede deberse a una combinación de infecciones por cándida, un
ajuste defectuoso de la prótesis, una higiene incorrecta y un movimiento excesivo de la dentadura, muy
habitual cuando el reborde alveolar mandibular tiene una altura mínima.

El tratamiento consiste en mejorar la higiene de la boca y la dentadura, rebasar la prótesis o construir

una nueva, retirar la prótesis durante algún tiempo y utilizar antifúngicos (enjuagues bucales de nistatina
e inmersión de la dentadura en nistatina durante la noche). En ocasiones, se puede sumergir la
dentadura en un limpiador (p. ej., hipoclorito sódico diluido). (Atención: La inmersión frecuente en
hipoclorito sódico altera el color de los componentes de plástico de una dentadura, y nunca se debe
poner en remojo una prótesis parcial con piezas metálicas; es mejor utilizar limpiadores comerciales para
dentaduras). Otras posibilidades son la aplicación de una pomada de nistatina sobre la superficie tisular
de la dentadura y tabletas de 10 mg de clotrimazol 5 veces al día. A veces hay que utilizar ketoconazol
(200 mg/d). Si la inflamación persiste, se debe descartar una posible alteración sistémica. Casi siempre
se puede mejorar la situación fabricando una nueva prótesis que ajuste mejor.

PERIODONTITIS

Inflamación del periodoncio, formado por el ligamento periodontal, la encía, el cemento y el hueso
alveolar.

Normalmente, la periodontitis se diagnostica cuando el paciente tiene ya más de 35 años. Su etiología es

parecida a la de la gingivitis (v. más atrás), pero en la periodontitis la presencia de determinados
microorganismos en la placa puede ser más importante que la cantidad total de placa dental. Una
oclusión defectuosa con una sobrecarga funcional excesiva sobre los dientes puede contribuir al avance
de esta enfermedad. Entre los trastornos sistémicos que predisponen a la periodontitis destacan la
diabetes mellitus (especialmente la de tipo I), el síndrome de Down, el síndrome de Papillon-Lefèvre, la
enfermedad de Crohn, la neutropenia, la agranulocitosis, el síndrome del leucocito perezoso, la
hipogammaglobulinemia, el síndrome de Chédiak-Higashi, la hipofosfatasia y la acrodinia.

Síntomas y signos

La periodontitis suele comenzar por una gingivitis. Es característica una abundante acumulación de sarro
por debajo del borde gingival. Las encías se van desprendiendo progresivamente de los dientes, y se
produce una pérdida ósea que incrementa la profundidad de las bolsas periodontales. En las radiografías
se confirma la destrucción del tejido óseo de soporte. Al avanzar la pérdida ósea, los dientes se aflojan y
las encías retroceden. En las fases tardías es frecuente una migración de los dientes. No se suele
observar dolor a menos que se produzca una infección aguda (p. ej., formación de un absceso en una o
más bolsas periodontales). La impactación de los alimentos en las bolsas puede provocar molestias y
dolor durante las comidas.

La periodontitis juvenil localizada (anteriormente conocida como periodontosis) se debe a una

infección causada por Actinobacillus actinomycetemcomitans. Afecta a adolescentes aparentemente
sanos. Generalmente, los signos de inflamación son relativamente poco importantes. El trastorno se
diagnostica con la ayuda de una sonda periodontal o mediante una radiografía, en la que se puede
observar una pérdida ósea localizada y profunda (vertical), que normalmente se limita a los primeros
molares y los incisivos. La pérdida ósea avanza con mayor rapidez que en la periodontitis adulta, a
menudo a una velocidad de
3-4 m/d. En muchos casos existe un defecto en la quimiotaxis de los leucocitos polimorfonucleares.

La periodontitis prepuberal es un trastorno poco frecuente que afecta a los dientes caducos, a menudo
al poco tiempo de su erupción. El trastorno se suele diagnosticar a los 4 años de edad. Normalmente, el
niño tiene unos leucocitos polimorfonucleares defectuosos y ha padecido ataques frecuentes de otitis
media. Sus manifestaciones más características son una gingivitis proliferativa aguda generalizada y una
rápida destrucción del hueso alveolar. En algunos pacientes, la enfermedad remite antes de la erupción
de los dientes permanentes; en otros se observa una versión generalizada de la periodontitis juvenil
localizada. Se están investigando posibles tratamientos para esta enfermedad.

La periodontitis rápidamente progresiva suele guardar relación con A. actinomycetemcomitans,

Porphyromonas gingivalis y muchos bacilos gramnegativos asacarolíticos. Afecta a pacientes de 20 a 35
años de edad. Algunos casos pueden ser la secuela de una periodontitis juvenil localizada o una
periodontitis prepuberal no diagnosticadas, pero otros aparecen de novo. La mayor parte de los
pacientes presentan alguna disfunción de los leucocitos polimorfonucleares, que normalmente afecta a la
quimiotaxis.

La periodontitis asociada al VIH es una forma especialmente virulenta y que avanza muy rápidamente.
Clínicamente recuerda una gingivitis ulcerosa necrosante aguda con una periodontitis rápidamente
progresiva. Los pacientes pueden perder 9-12 mm de inserción periodontal en un plazo de 6 meses. A
diferencia de la mayor parte de las formas de periodontitis, la forma asociada al VIH se acompaña de
dolor, eritema intenso y hemorragias espontáneas. Aproximadamente el 10% de los casos no responde
al tratamiento local convencional y a la antibioterapia sistémica.

Tratamiento

En todas las formas de periodontitis, la primera fase del tratamiento consiste en una higiene oral
adecuada, un raspado y alisado radicular exhaustivo para eliminar los depósitos de sarro y una revisión
al cabo de 3 meses. En el caso de la periodontitis asociada al VIH, el tratamiento incluye además la
irrigación intrasulcular con povidona, el uso regular de enjuagues bucales de clorhexidina y el tratamiento
con antibióticos sistémicos; el fármaco de elección es el metronidazol, 250 mg tres veces al día
(habitualmente durante 14 d). El tratamiento de la periodontitis juvenil localizada incluye siempre la
cirugía periodontal y la administración de antibióticos (p. ej., una tetraciclina, 250 mg cuatro veces al día,
o metronidazol, 250 mg tres veces al día durante 14 d).

Si tras el tratamiento inicial las bolsas no tienen más de 3-4 mm de profundidad, no se necesita más
tratamiento. Si siguen existiendo bolsas profundas, se pueden administrar antibióticos sistémicos para
alterar la flora presumiblemente patogénica. Se pueden administrar 250 mg de tetraciclina cuatro veces
al día durante 10 d. Algunas tetraciclinas inhiben la colagenasa y limitan la destrucción del tejido óseo.
Además, se concentran en el surco gingival. También se pueden introducir hilos impregnados en
tetraciclina en los surcos más recalcitrantes durante 7-10 d. Otra opción consiste en la supresión
quirúrgica de la bolsa y la remodelación del hueso para que el paciente pueda limpiar adecuadamente
las bolsas en toda su extensión. También se puede intentar la cirugía regeneradora y algunas técnicas
biológicas para estimular el crecimiento del hueso alveolar. En algunos casos es necesario inmovilizar
los dientes flojos y proceder a una remodelación selectiva de las superficies dentales para suprimir una
oclusión traumática. A veces es inevitable extraer algunos dientes cuando la enfermedad está muy
avanzada. Antes de iniciar el tratamiento periodontal se deben controlar los posibles factores sistémicos
que puedan existir.
107 / URGENCIAS ODONTOLÓGICAS

A veces, un médico se tiene que encargar del tratamiento de una urgencia odontológica cuando no se
dispone de un odontólogo. En estos casos, se debe consultar con un odontólogo lo antes posible.

DOLOR/INFECCIÓN DENTAL

Normalmente, si el dolor se localiza en un diente determinado y se desencadena con el frío o los dulces,
se debe a una caries que se está acercando a la pulpa dental, que contiene terminaciones nerviosas.
Ese dolor suele ser muy fugaz. El paciente debe evitar los estímulos que le provocan dicho dolor, utilizar
analgésicos sistémicos suaves y acudir lo antes posible a la consulta de su odontólogo.

Un dolor de dientes persistente que normalmente se intensifica con el calor o el frío y en ocasiones
remite con el frío suele indicar que la pulpa está dañada de manera irreversible (v. Pulpitis en el cap.
106). Con frecuencia, este problema conduce a una inflamación periapical, que se puede diagnosticar
por la sensibilidad a la percusión con un depresor lingual. Si muchos o todos los dientes posteriores
superiores de un mismo lado son sensibles a dicha percusión, se debe sospechar una sinusitis maxilar
(v. Sinusitis en el cap. 86). Puede estar indicado el tratamiento con un analgésico (p. ej., paracetamol,
650 mg, con codeína, 60 mg v.o. cada 4 h) y un antibiótico (p. ej., penicilina V, eritromicina o una
cefalosporina, 250-500 mg cada 6 h) hasta el momento en el que se pueda iniciar el tratamiento
odontológico.

Si no se trata la pulpitis, se suele desarrollar una infección periapical, que a menudo se acompaña de
una hinchazón de los tejidos blandos contiguos. El tratamiento de urgencia consiste en la administración
de analgésicos y antibióticos (v. más arriba) si no se puede proceder inmediatamente al tratamiento
odontológico. Un absceso periapical que ha rebasado el hueso alveolar y provoca hinchazón y
fluctuación en los tejidos blandos adyacentes puede requerir incisión y drenaje además del tratamiento
odontológico del diente. Los antibióticos solos no son suficientes, y generalmente no están indicados.
Normalmente basta con una incisión intraoral, pero a veces es necesaria una incisión percutánea para
un drenaje por gravedad. Los resultados del cultivo ayudan a elegir el antibiótico más adecuado, si fuera
necesario.

Los molares en erupción o impactados, en especial los terceros molares, pueden producir dolor e
inflamación en los tejidos blandos adyacentes (pericoronitis), que pueden evolucionar a una infección
grave. El tratamiento consiste en la administración de agua salada hipertónica (una cucharada de sal
disuelta en un vaso de agua caliente, no más caliente que el café o el té que el paciente toma
normalmente). El paciente debe retener el agua salada en el lado afectado de la boca hasta que se haya
enfriado, escupiéndola a continuación y sustituyéndola por otro trago de agua. Normalmente bastan tres
o cuatro vasos de agua salada al día para controlar la inflamación y el dolor. Se puede prescribir un
antibiótico (p. ej., penicilina V, eritromicina o una cefalosporina, 250-500 mg v.o. cuatro veces al día) si
se demora el tratamiento odontológico.

Otras causas menos frecuentes de hinchazón perioral aguda son los abscesos periodontales, los quistes
infectados, la artritis, la alergia, la obstrucción o infección de glándulas salivares y la infección
peritonsilar.

PROBLEMAS POSTEXTRACCIÓN

La hinchazón es normal tras las intervenciones quirúrgicas, y suele ser proporcional al grado de
manipulación y traumatismo. Si no empieza a remitir al tercer día del período postoperatorio, es probable
que exista infección, en cuyo caso se debe prescribir un antibiótico (p. ej., penicilina V, eritromicina o una
cefalosporina, 250-500 mg v.o. cuatro veces al día).

El dolor postoperatorio suele ser moderado y se puede controlar con paracetamol o aspirina,
650-1.000 mg, más codeína, 60 mg v.o. cada 4 h, o con un AINE diferente (p. ej., ibuprofeno, 400 mg
v.o. cada 6 h, o, si el dolor es más intenso, ketoprofeno, 100 mg v.o. cada 8 h).

La alveolitis postextracción (alvéolo seco) es típica tras la extracción de los molares inferiores,
generalmente de las muelas del juicio. Normalmente, el dolor comienza al segundo o tercer día del
período postoperatorio; es un dolor referido al oído, que puede durar desde unos días hasta varias
semanas. La curación puede ser muy lenta debido a la lisis del coágulo y a la formación de un tejido de
granulación inadecuado. El mejor tratamiento para la alveolitis son los analgésicos tópicos; normalmente,
la inserción en el alvéolo de 1 cm de grasa saturada de eugenol y sustituida a diario reduce la necesidad
de analgésicos sistémicos. No son frecuentes las infecciones. En algunas ocasiones se puede confundir
la osteomielitis con una alveolitis, pero la primera se distingue por la fiebre, por la sensibilidad e
hinchazón locales y, a menudo, por un exudado purulento y cambios radiológicos más tardíos. Si se
sospecha una osteomielitis, se debe prescribir un antibiótico (como una cefalosporina) y remitir al
paciente para que reciba el tratamiento definitivo.

El sangrado postextracción suele rezumar de los vasos de pequeño calibre. Es necesario eliminar con
una gasa los coágulos que manen del alvéolo; a continuación, se coloca un apósito (una gasa o una
bolsa de té) y se le pide al paciente que comprima ininterrumpidamente la zona (apretando con los
dientes) durante 1 h. Puede que haya que repetir el proceso dos o tres veces. El paciente no debe
examinarse la zona durante 1 h como mínimo, ya que al hacerlo altera la formación del coágulo.
También hay que advertirle que la dilución de unas pocas gotas de sangre en la boca llena de saliva
puede dar la impresión de que la cantidad de sangre es muy superior a la que existe realmente. Si
continúa el sangrado, se puede anestesiar la zona con lidocaína al 2% más adrenalina al
1:100.000 en bloqueo nervioso o infiltración, según convenga, y raspar e irrigar el alvéolo con suero
salino normal, suturando finalmente la zona con una ligera tensión. Se pueden aplicar en el alvéolo
agentes hemostásicos locales, como celulosa oxidada o trombina tópica en una esponja de gelatina o
colágeno microfibrilar. Si estas medidas fracasan, se debe buscar una causa sistémica (p. ej., una
diátesis hemorrágica). En ocasiones, el paciente puede necesitar una transfusión.

FRACTURA Y AVULSIÓN DE LOS DIENTES

Si se fractura una parte de una corona natural sin dejar al descubierto la pulpa dental, se administra un
analgésico (p. ej., paracetamol, 650 mg cada 4 h) y se remite el paciente a un odontólogo. Si la pulpa ha
quedado expuesta (lo que confirma el sangrado dentro del diente) o si el diente presenta movilidad, es
necesario enviar urgentemente al paciente a la consulta de un odontólogo.

En caso de arrancamiento de un diente, el paciente debe volver a insertar dicho diente inmediatamente
en su alvéolo y acudir a un profesional para su estabilización. Si esto no es posible, se debe mantener
húmedo el diente en leche o una solución salina hasta que se pueda proceder a una limpieza profesional
del mismo con una solución salina al 0,9%, para su posterior colocación e inmovilización. En caso de
arrancamiento dental, el paciente debe recibir un antibiótico durante varios días. Si no se puede
encontrar el diente, puede suceder que haya sido aspirado o deglutido, y habrá que realizar las
radiografías pertinentes para descartar esta posibilidad.

Normalmente, cuando se recoloca e inmoviliza un diente que ha sufrido un arrancamiento parcial, éste
experimenta una reinserción permanente. También es posible reinsertar permanentemente un diente que
ha sufrido un arrancamiento completo si se repone en su alvéolo en menos de 1 h y con una
manipulación mínima. Si se demora la reinserción, disminuyen las probabilidades de retención a largo
plazo, y normalmente se produce una resorción radicular. No obstante, el paciente puede utilizar el
diente durante varios años.

FRACTURAS DE LOS MAXILARES Y LAS ESTRUCTURAS CONTIGUAS

Se debe sospechar la posibilidad de una fractura de los maxilares y las estructuras contiguas tras un
traumatismo cuando aparece un nuevo problema de maloclusión; una movilidad inusual de uno o ambos
maxilares; una irregularidad en la superficie uniforme de las mejillas, las eminencias malares, los
rebordes orbitarios o el borde mandibular inferior; una diplopía; anestesia infraorbitaria; sensibilidad a la
palpación (especialmente sobre el cóndilo o el cuello condíleo del maxilar inferior), o una limitación o
desviación al abrir la boca. Al día siguiente de la lesión se puede apreciar un intenso olor a sangre y
saliva estancada. Las fracturas del cóndilo mandibular se suelen caracterizar por dolor e hinchazón
preauriculares y por una apertura limitada de la boca. En caso de fractura unilateral, el maxilar inferior se
desvía hacia el lado afectado al abrir la boca. Las fracturas bilaterales pueden producir una mordida
abierta anterior. Las radiografías rutinarias (proyecciones posteroanterior, oblicua, oclusal y de Towne)
suelen confirmar el diagnóstico de fractura mandibular. La radiografía dental panorámica constituye
probablemente la mejor exploración para detectar las fracturas mandibulares; la tomografía puede
resultar útil en las fracturas mesofaciales. Se debe descartar una posible fractura de una vértebra
cervical cuando el paciente ha sufrido un golpe que ha fracturado los huesos de su cara.

Tratamiento

Una fractura facial constituye una urgencia si provoca una obstrucción de las vías respiratorias, una
hemorragia incontrolable o un traumatismo ocular o del SNC. Para mantener la permeabilidad de las vías
respiratorias se puede sujetar el maxilar inferior con la mano en una posición protruida e introducir un
tubo orotraqueal o nasotraqueal (v. Establecimiento y control de las vías respiratorias, en cap. 65). Si se
produce una hemorragia orofaríngea, se debe introducir un tubo orotraqueal y colocar al paciente en una
posición que permita el drenaje de la orofaringe a favor de la gravedad. Hasta que se pueda proceder al
tratamiento definitivo, se puede colocar un vendaje de Barton (v. fig. 107-1) para estabilizar los maxilares
provisionalmente y limitar la hemorragia. Si se puede tratar una fractura maxilar en las primeras horas,
conviene postergar el cierre de las posibles laceraciones labiales hasta que se haya reducido la fractura.

Las fracturas que pasan por un alvéolo dental son fracturas compuestas. Normalmente requieren
profilaxis antibiótica (p. ej., con penicilina, eritromicina o una cefalosporina, 250-500 mg por vía oral cada
6 h en forma líquida o por vía parenteral).

El tratamiento para una fractura del cóndilo mandibular suele consistir en la fijación intermaxilar. Sin
embargo, las fracturas condíleas bilaterales con un desplazamiento importante pueden requerir
reducción abierta y fijación. En los niños no se debe inmovilizar rígidamente una fractura condílea debido
al riesgo de anquilosis; normalmente, suele bastar una fijación elástica durante 5 d. Generalmente, los
ejercicios de apertura bucal permiten restablecer la capacidad funcional tras la retirada de la fijación. En
los niños, se puede observar posteriormente alguna anomalía en el crecimiento facial. En caso de
fractura maxilar, conviene consultar con un cirujano maxilofacial y oral para restablecer la oclusión
normal en el paciente.

LUXACIÓN MANDIBULAR

Una luxación mandibular provoca una apertura marcada de la boca, que sólo deja en contacto los
dientes más posteriores. La luxación es unilateral si la línea media mandibular se desvía a un lado. A
veces, se puede reducir espontáneamente el maxilar inferior inyectando un anestésico local (p. ej., 2-5
ml de lidocaína al 1%) en la articulación ipsilateral y la zona contigua de inserción del músculo
pterigoideo lateral.

Normalmente es necesaria una reducción manual. Es aconsejable una premedicación con una
benzodiacepina (p. ej., 5-10 mg de diazepam i.v. o 3-5 mg de midazolam i.v.) y un narcótico (p. ej., para
un adulto sano medio, meperidina, 25 mg i.v. o 50 mg i.m.), aunque no es absolutamente necesario,
especialmente si se va a perder tiempo preparando la administración i.v. Cuanto más tiempo esté luxado
el maxilar inferior, más difícil será reducirlo y mayores las probabilidades de que se convierta en un
problema crónico. Para proceder al apalancamiento es necesario inmovilizar la cabeza del paciente. El
médico coloca sus pulgares en la línea oblicua externa del maxilar inferior (sobre los terceros molares) y
los demás dedos bajo el mentón. Seguidamente aplica un movimiento rotatorio, presionando con los
pulgares hacia abajo y hacia adelante y con los demás dedos hacia arriba, hasta conseguir reasentar el
maxilar inferior.

Para la inmovilización se puede colocar un vendaje de Barton, que mantiene el maxilar inferior en su
posición. El paciente debe abstenerse de abrir excesivamente la boca durante un período mínimo de 6
sem. Cuando sienta que va a bostezar, debe colocar el puño bajo el mentón para no abrir excesivamente
la boca. Si el paciente ha sufrido más de una luxación, se debe consultar a un cirujano maxilofacial y
oral, que podrá intervenir para tensar (acortar) los ligamentos que rodean la articulación
temporomandibular o para reducir la eminencia articular (lo que facilitará la autorreducción en el futuro).
108 / TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Dolor maxilar y facial, que a menudo afecta a la articulación temporomandibular y las estructuras
circundantes, como los músculos masticatorios y otros músculos, aponeurosis o una combinación de
todos ellos.

Los trastornos temporomandibulares suelen tener una etiología multifactorial. La molestia que siente el
paciente puede guardar o no relación con la patología de la articulación. Estos trastornos sólo se
diagnostican si el paciente siente dolor o sus movimientos están tan limitados que le obligan a acudir al
médico. No se considera que los pacientes asintomáticos presenten un trastorno temporomandibular,
independientemente de lo que se pueda encontrar en las radiografías o durante una exploración física
rutinaria. De no ser así, la mayoría de las personas presentaría este tipo de trastornos, al menos durante
una parte de su vida.

Normalmente, los trastornos temporomandibulares provocan o reflejan una alteración del movimiento del
cóndilo mandibular dentro de la fosa glenoidea o contra el disco cartilaginoso articular (el colchón situado
entre ambos). Es necesario diferenciar los trastornos de la propia articulación temporomandibular (ATM)
de muchas otras alteraciones que provocan una sintomatología muy parecida (v. tabla 108-1) y que a
menudo se pueden identificar presionando con los dedos sobre la articulación al abrir la boca, una
maniobra que exacerba el dolor.

Exploración física

Se le pide al paciente que señale y describa la zona dolorosa. Seguidamente, se palpa cada uno de los
principales grupos de músculos que intervienen en la masticación y los músculos occipitales, para
detectar sensibilidad general y puntos gatillo (zonas que irradian dolor a otras regiones). Se examina al
paciente mientras éste abre la boca tanto como puede sin experimentar molestias. Se le observa
mientras abre y cierra la boca y se compara la unión de los incisivos centrales superiores e inferiores
(que se suele situar en la línea media) con un objeto recto vertical de referencia. Generalmente, la línea
media mandibular se desvía hacia el lado doloroso. Se palpa y se ausculta la articulación durante la
apertura y el cierre de la boca. Para palpar adecuadamente el movimiento condíleo, se introducen los
meñiques de ambas manos en los conductos auditivos y se ejerce una ligera presión anterior mientras el
paciente mueve el maxilar inferior.

PATOLOGÍA ARTICULAR INTERNA

Un trastorno en el que la cabeza superior del músculo pterigoideo externo (lateral) desplaza
anteriormente el disco articular.

Existen dos formas de trastorno articular interno: con reducción (cuando el disco queda por delante del
cóndilo en reposo; el disco desplazado vuelve sobre la cabeza del cóndilo durante al menos una parte
del ciclo de apertura y cierre de la boca) y sin reducción (cuando el disco queda siempre en una
posición anterior). Aproximadamente un tercio de la población sufre un trastorno articular con reducción
en algún momento. Su único síntoma puede ser un chasquido o ruido al abrir la boca. También puede
producir dolor, especialmente al masticar alimentos duros. Los pacientes se suelen sentir molestos
porque piensan que las demás personas pueden oír el ruido que hace su articulación al masticar. Le
suena mucho más fuerte al paciente, aunque a veces otras personas también pueden oír el ruido. El
trastorno sin reducción no suele producir ningún sonido, pero la apertura máxima entre los bordes
incisales de los incisivos superiores e inferiores disminuye de los 40-45 mm normales a 30 mm o menos.

Diagnóstico

Para diagnosticar el trastorno con reducción se observa el maxilar inferior mientras el paciente abre la
boca. Cuando la apertura sobrepasa los 10 mm se oye o se percibe un ruido o chasquido, producido por
la cabeza del cóndilo al volver sobre el disco articular. El cóndilo permanece en esa posición durante el
resto del movimiento de apertura. Normalmente, se oye otro chasquido cuando el paciente cierra la boca,
en el momento en que el cóndilo se desliza sobre el reborde posterior del disco, que se proyecta hacia
adelante.

Para diagnosticar el trastorno articular sin reducción se le pide al paciente que abra la boca tanto como
pueda; seguidamente, el médico tira con suavidad para intentar abrir la boca un poco más, pero le
resulta imposible.

Tratamiento

El trastorno con reducción no requiere tratamiento si el paciente puede abrir la boca razonablemente
(unos 40 mm, o la anchura de los dedos índice, medio y anular juntos) sin sentir molestias. Si
experimenta dolor, se le pueden prescribir analgésicos suaves, como algún AINE (ibuprofeno, 400 mg
cada 6 h). Si el trastorno tiene menos de 6 meses, se puede colocar una férula anterior para adelantar el
maxilar inferior y colocarlo sobre el disco particular. La férula es un aparato con forma de herradura, de
plástico acrílico transparente, que encaja perfectamente sobre los dientes de una de las arcadas; su
superficie masticatoria mantiene el maxilar inferior adelantado cuando el paciente cierra los dientes
sobre la férula. En esta posición, el disco queda siempre sobre la cabeza del cóndilo. Es necesario
ajustar gradualmente la férula para ir retrasando el maxilar inferior muy lentamente. Si la cabeza superior
del músculo pterigoideo externo se puede tensar hasta conseguir que el cóndilo regrese a su posición
normal y el disco articular permanezca con el mismo, se dice que el disco ha sido capturado. Cuanto
más tiempo permanezca el disco articular en una posición anterior anormal, más se deformará,
perdiendo su forma anular normal (con un agujero central), y menos probabilidades habrá de volver a
colocarlo en su posición normal. Se puede optar por la plicatura quirúrgica del disco articular, con unas
posibilidades de éxito muy variables.

El trastorno sin reducción puede requerir tratamiento o no. Las férulas no sirven de nada en la mayoría
de los casos, debido a que el disco articular ha perdido su forma original. A menudo, basta con prescribir
un analgésico. Actualmente, no se suele recurrir a la cirugía para colocar un implante aloplástico, debido
a los problemas derivados de la desintegración del disco artificial. En ambos tipos de trastorno articular
se puede desarrollar una capsulitis (inflamación de los tejidos articulares: tendones, ligamentos, tejido
conjuntivo, sinovial), que también puede producirse de forma espontánea o como resultado de una
artritis, un traumatismo o una infección. El diagnóstico de la capsulitis suele ser un diagnóstico por
exclusión, una vez que han fracasado todos los tratamientos utilizados habitualmente. En caso de
capsulitis, se puede efectuar una limpieza articular bajo control artroscópico e inyectar corticosteroides
depot en la articulación para aliviar los síntomas.

SÍNDROME DE DOLOR MIOAPONEURÓTICO

Espasmo de los músculos masticatorios (pterigoideos interno y externo, temporal y masetero) a pesar de
que la articulación temporomandibular es totalmente normal.
(V. también Fibromialgia, en cap. 59.)

Este síndrome es el trastorno más frecuente de la región temporomandibular. Es más corriente en

mujeres que en hombres. La distribución por edades es bimodal: a los 20 años y en el período
perimenopáusico. La causa más habitual es el bruxismo (rechinar de dientes) nocturno. No se sabe si el
bruxismo se debe a unos contactos dentales irregulares o al estrés psicológico. Es probable que en la
mayoría de los casos intervengan ambos factores.

Síntomas y signos

Los síntomas incluyen sensibilidad a la palpación de los músculos masticatorios y, frecuentemente,

dolores y limitación a la apertura de la boca. El bruxismo nocturno puede inducir cefaleas que son más
intensas en el momento de despertar y que van remitiendo gradualmente a lo largo del día. Los síntomas
y la cefalea pueden empeorar durante el día si el bruxismo continúa a lo largo de toda la jornada. El
maxilar inferior se desvía al abrir la boca, pero no tan bruscamente ni siempre con la misma apertura que
en el trastorno articular interno. Una vez que el paciente ha alcanzado la apertura máxima sin ayuda, el
examinador puede abrir la boca 1-3 mm más aplicando una ligera presión. Normalmente, la radiografía
sólo permite descartar la artritis.

Tratamiento

Una férula de plástico o un protector bucal pueden impedir que los dientes hagan contacto entre sí. Las
benzodiacepinas en dosis reducidas al acostarse suelen resultar efectivas para las exacerbaciones
agudas y alivian los síntomas hasta que el paciente puede usar un protector bucal. Está indicada la
administración de analgésicos suaves, como AINE o paracetamol. Debido a la cronicidad de este
trastorno, no se deben utilizar opiáceos, excepto para las exacerbaciones agudas de corta duración. Hay
que enseñar al paciente a dejar de apretar los maxilares y rechinar los dientes. Se deben evitar los
alimentos difíciles de masticar y el chicle. Algunos pacientes se pueden beneficiar de la fisioterapia (a
base de aerosoles y estiramientos: el paciente abre la boca después de rociar la piel que recubre la zona
dolorosa con un refrigerante cutáneo o de enfriarla con hielo, o mediante la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea), de la biorretroalimentación para favorecer la relajación y del asesoramiento
psicológico. La mayoría de los pacientes dejan de presentar síntomas significativos al cabo de 2 o 3
años, incluso sin tratamiento.

AGENESIA MANDIBULAR

Ausencia congénita de la apófisis condílea (y a veces de la apófisis coronoides, la rama y partes del
cuerpo mandibular), que provoca una importante deformidad facial.

La agenesia mandibular se acompaña a menudo de anomalías en el oído (externo, medio e interno), el

hueso temporal, la glándula parótida, los músculos masticatorios y el nervio facial. Cuando falta uno de
los cóndilos, el maxilar inferior se desvía hacia el lado afectado, y el lado contralateral queda más
alargado y aplanado. La desviación mandibular provoca una maloclusión acusada. Las radiografías del
maxilar inferior y la articulación temporomandibular muestran el grado de agenesia y permiten distinguir
este trastorno de otros (como artritis, traumatismos, osteomielitis) que alteran el crecimiento condíleo y
producen deformidades faciales similares, pero que no se acompañan de anomalías estructurales
importantes.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la reconstrucción mandibular mediante injertos de hueso autógeno (injerto

costocondral). Se debe intervenir lo antes posible para limitar la progresión de la deformidad facial. Con
frecuencia, se recurre también a la mentoplastia, a los injertos superpuestos de hueso y cartílagos y a
los injertos y colgajos de tejidos blandos para mejorar la simetría facial. El tratamiento ortodóncico a
comienzos de la adolescencia ayuda a corregir la maloclusión.

HIPOPLASIA CONDÍLEA

Deformidad facial que se caracteriza en el lado afectado por una rama mandibular más corta, con
hinchazón de la cara y desviación del mentón hacia el lado afectado, y en el lado no afectado por un
alargamiento mandíbular y un aplanamiento de la cara.

Este trastorno suele ser secundario a un traumatismo, una infección o la radioterapia durante el período
de crecimiento. La desviación mandibular produce maloclusión.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se basa en una historia de asimetría facial progresiva durante el período de crecimiento,
en los signos radiológicos de deformidad condílea y escotadura antegonial (una depresión en el borde
mandibular inferior justo por delante del ángulo mandibular) y, con frecuencia, en la existencia de algún
antecedente traumático.

El tratamiento consiste en el recorte quirúrgico del lado mandibular no afectado o en el alargamiento del
lado afectado. El tratamiento ortodóncico prequirúrgico ayuda a mejorar los resultados.

HIPERPLASIA CONDÍLEA

Trastorno de etiología desconocida que se caracteriza por un crecimiento condíleo persistente o

acelerado en unos momentos en los que el crecimiento deber perder fuerza o cesar.

El crecimiento unilateral, lento y progresivo de la cabeza y el cuello del cóndilo provoca una maloclusión
de mordida cruzada, asimetría facial y desviación del punto medio mentoniano hacia el lado no afectado.
El paciente puede parecer prognático. El borde mandibular inferior suele ser convexo en el lado
afectado. En la radiografía, la articulación temporomandibular puede parecer normal o el cóndilo puede
presentar un aumento simétrico y el cuello mandibular estar alargado. El crecimiento acaba
deteniéndose por sí solo.

El condroma y el osteocondroma pueden producir signos y síntomas similares, pero crecen más
rápidamente y pueden provocar un aumento condíleo asimétrico más acusado. Es necesario descartar
estos tumores; normalmente, se recurre a la radiografía o la tomografía para determinar si el crecimiento
se limita a una parte de la cabeza condílea o es más generalizado. Si el crecimiento es localizado, se
puede practicar una biopsia para distinguir entre un tumor y la hiperplasia.

Tratamiento

El tratamiento suele consistir en una condilectomía durante el período de crecimiento activo. Si ya ha

cesado el crecimiento, están indicados el tratamiento ortodóncico y la remodelación quirúrgica del
maxilar inferior. Si el cuerpo mandibular ha alcanzado una altura considerable, se puede mejorar la
simetría facial rebajando el borde inferior.

ANQUILOSIS

Inmovilidad o fusión de la articulación.

Generalmente, la anquilosis de la articulación temporomandibular se debe a un traumatismo o una

infección, aunque también puede aparecer en la artritis reumatoide o ser una anquilosis congénita. Se
observa una limitación crónica e indolora de la movilidad mandibular. Si la anquilosis detiene el
crecimiento condíleo, suele producir una asimetría facial (v. más atrás). Es necesario distinguir la
anquilosis intraarticular (verdadera) de la extraarticular (falsa), que puede deberse a un aumento de
tamaño de la apófisis coronoides, a una fractura deprimida del arco cigomático o a una cicatriz como
consecuencia de la cirugía, la radioterapia o una infección. En la mayoría de los casos de anquilosis
verdadera se observa una pérdida de la arquitectura ósea normal en las radiografías de la articulación
temporomandibular.

Tratamiento

El tratamiento puede incluir una condilectomía si la anquilosis es intraarticular, o una ostectomía de parte
de la rama mandibular si el trastorno afecta también a la apófisis coronoides y el arco cigomático. El
paciente debe realizar ejercicios de apertura mandibular durante meses o años para mantener la
corrección quirúrgica; generalmente, la apertura mandibular forzada sin cirugía suele resultar infructuosa
debido a la fusión ósea.

ARTRITIS

En la articulación temporomandibular se pueden identificar diversos tipos de artritis.

Artritis infecciosa. La articulación temporomandibular se puede infectar por extensión directa a partir de
una infección adyacente o por la llegada de microorganismos a través de la circulación sanguínea (v.
Artritis infecciosa, en cap. 54). La zona está inflamada y el movimiento mandibular es muy limitado. El
diagnóstico se basa en los signos de infección local acompañados de indicios de una enfermedad
sistémica o de una infección adyacente. Las radiografías son negativas en las fases iniciales, pero
posteriormente pueden mostrar una destrucción del tejido óseo. En la artritis supurante, la aspiración
articular permite confirmar el diagnóstico e identificar el microorganismo causal.

El tratamiento consiste en la administración de antibióticos, una hidratación adecuada, el control del dolor
y la restricción de los movimientos. La penicilina G es el fármaco de elección hasta que se pueda
establecer un diagnóstico bacteriológico específico basado en el cultivo y el antibiograma. El tratamiento
para las infecciones supurantes consiste en la aspiración o la incisión. Una vez controlada la infección,
los ejercicios de apertura mandibular ayudan a prevenir las cicatrices y las limitaciones funcionales.

Artritis traumática. En ocasiones, una lesión aguda (p. ej., por una presión excesiva durante una
extracción dental o la intubación endotraqueal) puede provocar una artritis de la articulación
temporomandibular, con dolor, sensibilidad y limitación del movimiento. Las radiografías son negativas,
aunque a veces se observa un aumento del espacio articular debido al edema o la hemorragia
intraarticulares. El tratamiento consiste en la administración de AINE, la aplicación de calor, la
prescripción de una dieta blanda y la restricción de los movimientos mandibulares.

Osteoartritis. Este trastorno puede afectar a la articulación temporomandibular, normalmente en

personas mayores de 50 años (v. también cap. 52). En ocasiones, los pacientes presentan rigidez,
rechinar o un ligero dolor. También se observa crepitación debido a la perforación del disco articular: se
puede oír y sentir crepitar el hueso contra el hueso. La afectación articular suele ser bilateral. En las
radiografías se puede observar un aplanamiento y adelgazamiento del cóndilo. El tratamiento es
sintomático.

Artritis reumatoide. La artritis reumatoide afecta a la articulación temporomandibular en más del 50%
de los adultos y niños, pero suele ser una de las últimas articulaciones afectadas (v. también Artritis
reumatoide, en cap. 50). Las manifestaciones más corrientes son el dolor, la hinchazón y la limitación de
la movilidad. En los niños, la destrucción del cóndilo altera el crecimiento mandibular y puede deformar la
cara. También puede producir una anquilosis. Las radiografías de la articulación temporomandibular
suelen ser negativas en las fases iniciales, pero posteriormente se aprecia una destrucción ósea que
puede dar lugar a una mordida abierta anterior. El diagnóstico se basa en la inflamación de la
articulación temporomandibular y los signos concomitantes de poliartritis, y se confirma con las pruebas
de laboratorio.

El tratamiento es similar al de la artritis reumatoide de otras articulaciones. A menudo resulta muy útil
una férula o un protector nocturno. En la fase aguda se pueden administrar AINE, y conviene limitar la
función mandibular. Una vez que remiten los síntomas, se pueden realizar ejercicios mandibulares muy
suaves para prevenir una pérdida excesiva de movilidad. En caso de anquilosis hay que recurrir a la
cirugía, aunque no se debe intervenir mientras el trastorno se encuentre en una fase de actividad.

Artritis degenerativa secundaria. Este tipo de artritis suele afectar a personas de 20 a 40 años de edad
tras un traumatismo o a pacientes con un síndrome de dolor-disfunción mioaponeurótica persistente. Se
caracteriza por una limitación de la apertura de la boca, dolor unilateral durante los movimientos
mandibulares, sensibilidad articular y crepitación. Cuando se asocia al síndrome de dolor-disfunción
mioaponeurótica, los síntomas se acentúan de forma intermitente. En las radiografías se suele apreciar
aplanamiento, adelgazamiento, formación de espolones o erosión del cóndilo. La afectación unilateral
permite distinguir la artritis degenerativa secundaria de una osteoartritis.

Igual que en el síndrome de dolor-disfunción mioaponeurótica, el tratamiento es conservador, aunque en

algunos casos es necesario practicar una artroplastia o una condilectomía alta. Normalmente, una férula
oclusal (protector bucal) ayuda a aliviar los síntomas. El paciente debe utilizarla en todo momento,
excepto durante la higiene oral y la limpieza del aparato. Una vez que desaparecen los síntomas, se
puede reducir gradualmente el tiempo de uso del aparato. La inyección intraarticular de corticosteroides
puede aliviar los síntomas, pero también puede dañar la articulación si se repite con frecuencia.
109 / DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES DE LA PIEL

Muchas enfermedades de la piel se pueden diagnosticar exclusivamente mediante una exploración física
exhaustiva. Dicha exploración debe incluir las uñas y las zonas que no pueden ser autoexploradas
(como la mucosa oral, la región anogenital y el cuero cabelludo). Resulta fundamental disponer de una
buena iluminación. Para realizar el diagóstico hay que identificar las lesiones primarias y secundarias por
su morfología (v. más adelante).

La distribución de las lesiones puede ser característica. La aparición de vesículas a tensión agrupadas
indica infección por herpes simple o zóster, pero la distribución lineal de las mismas hace más posible el
segundo diagnóstico. La anularidad (tendencia a formar anillos) es típica del granuloma anular, del
eritema polimorfo, de la erupción fija medicamentosa, de las infecciones por dermatofitos, de algunas
formas de la enfermedad de Lyme y de la sífilis secundaria. En los nevos epidérmicos lineales, la
esclerodermia lineal y la dermatitis de contacto, las lesiones pueden ser lineales. En el fenómeno de
Köbner (reacción isomorfa), las lesiones de la psoriasis, del liquen plano y de las verrugas planas
recuerdan la morfología de los traumatismos cutáneos (por rascado, frotamiento u otro mecanismo
lesional). La distribución de las lesiones suelen seguir un patrón común (v. tabla 109-1) y la historia
puede aportar datos importantes.

MÉTODOS ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO

La biopsia resulta esencial para el diagnóstico de las dermatosis extrañas, sobre todo en los casos
crónicos o si existen dudas sobre la posible malignidad de las mismas. Se suele elegir para la biopsia
una lesión típica completamente desarrollada, aunque en el caso de las lesiones vesiculosas,
ampollosas o pustulosas puede resultar más útil una lesión inicial.

La técnica más sencilla consiste en obtener la biopsia insertando un sacabocados circular (con un
diámetro ³2 mm) hasta el tejido subcutáneo y seccionando el tejido en la base. En algunas lesiones
relativamente friables (queratosis seborreica) se puede obtener una biopsia adecuada raspándolas con
una cucharilla quirúrgica adecuada o afeitándolas con bisturí. Para obtener una biopsia grande o de
lesiones dérmicas profundas o del tejido subcutáneo, se reseca una cuña cutánea con sutura posterior
de la incisión. En la mayoría de los tumores pequeños la extirpación con márgenes de piel libres permite
el diagnóstico y el tratamiento. Todas las lesiones pigmentadas, incluidos los nevos, se deben biopsiar
con la suficiente profundidad para poder valorarlos histológicamente. Las biopsias superficiales suelen
resultar inadecuadas para el diagnóstico histológico, sobre todo en el caso de las lesiones névicas o
cuando se sospechan infecciones micobacterianas o fúngicas en la parte profunda de la dermis.

El estudio microscópico de los raspados permite identificar las micosis superficiales. Se obtienen las
escamas de la lesión del margen activo en crecimiento de la misma y se cubren con hidróxido de potasio
al 20%. En la tiña de la cabeza hay que estudiar los fragmentos de pelo rotos de la lesión, ya que los
pelos normales no siempre están infectados. En las infecciones por dermatofitos se reconocen hifas
primarias, mientras que en la pitiriasis versicolor y en las infecciones candidiásicas se suelen reconocer
esporas en gemación e hifas.

Los cultivos y las pruebas de sensibilidad a antibacterianos se recomiendan para las infecciones
bacterianas agudas de la piel, pero no debe retrasarse el tratamiento por realizarlos. Es fundamental
obtener una buena muestra. Si la lesión es claramente pustulosa, se realiza un raspado, colocando el
material obtenido rápidamente en el caldo de cultivo. En las infecciones crónicas (como la tbc o las
micosis profundas), en las que la flora puede ser mixta y relativamente escasa, cultivan muestras más
grandes y se necesitan medios de cultivo especiales. A veces el cultivo de las infecciones micóticas
superficiales es positivo, aunque el raspado sea negativo.

El examen con luz de Wood consiste en visualizar la piel en una habitación oscura con la luz
ultravioleta que se filtra a través de un vidrio de Wood («luz negra»). Con esta técnica la pitiriasis
versicolor muestra una fluorescencia dorada, mientras que el eritrasma se observa rojo-anaranjado
brillante. La tiña de la cabeza causada por Microsporum canis y Microsporum audouinii tiene una
fluorescencia verde claro brillante (la mayoría de las formas de tiña de la cabeza se asocian con
especies de Trichophyton, que no suelen mostrar fluorescencia). La forma más precoz de detectar la
infección por Pseudomonas, sobre todo en las quemaduras, es la fluorescencia verde, y la
despigmentación del vitíligo se puede distinguir de otras lesiones hipopigmentadas por su color blanco
marfil con luz de Wood.

La prueba de Tzanck es un método rápido y fiable (en manos experimentadas) para diagnosticar herpes
simple, herpes zóster y pénfigo. Una extensión del material raspado de la base y los laterales de una
vesícula se tiñe con Giemsa o tinción de Wright. En el herpes zóster, la varicela y en el herpes simple se
observan células gigantes multinucleadas, ausentes en la vacuna. El pénfigo se puede diagnosticar por
el hallazgo de las típicas células acantolíticas, con núcleos muy grandes y escaso citoplasma, que ya no
están unidas unas con otras.

Los cultivos para virus son más sensibles y fáciles de interpretar que la prueba de Tzanck, permitiendo
la identificación en 2 a 3 d. Si se sospecha una infección viral, se puede colocar líquido de la vesícula en
un medio de transporte especial para cultivo disponible en la mayor parte de los centros.

Las pruebas de inmunofluorescencia realizadas con el microscopio de fluorescencia (v. Enfermedades

por reacciones de hipersensibilidad de tipo II en el cap. 148) se consideran importantes para el
diagnóstico y tratamiento de ciertas patologías cutáneas. Las pruebas de inmunofluorescencia indirecta
(valoración de los anticuerpos circulantes en el suero) muestran que en los pacientes con pénfigo o
penfigoide ampolloso circulan autoanticuerpos específicos que se unen con distintas zonas del epitelio.
En el pénfigo, el título de anticuerpos puede relacionarse con la gravedad de la enfermedad. Las
pruebas de inmunofluorescencia directa (valoración del depósito de anticuerpos in vivo en la piel del
paciente) permiten demostrar un patrón específico de depósito de anticuerpos en las biopsias cutáneas
de los pacientes con pénfigo, penfigoide, dermatitis herpetiforme, herpes gestationis, LES y lupus
eritematoso discoide (LED). La imagen de la inmunofluorescencia directa suele resultar más específica
para el diagnóstico de estas entidades que la histología aislada.

Otros métodos especiales de diagnóstico incluyen las pruebas con parches empleadas para la
dermatitis de contacto alérgica (v. diagnóstico en Dermatitis de contacto del cap. 111 y en Enfermedades
por reacciones de hipersensibilidad de tipo IV en el cap. 148), el estudio en campo oscuro para la sífilis
(v. cap. 164), los raspados cutáneos para la escabiosis y el recuento de folículos en la alopecia.

LESIONES PRIMARIAS DE LA PIEL

Las lesiones primarias son alteraciones precoces de la piel, que todavía no han sufrido su evolución
natural ni se han modificado por manipulación.

La mácula es pequeña (<10 mm), plana, de forma variable y discrómica. Una placa no sobreelevada es
una mácula de gran tamaño (>10 mm). Ejemplos de estas lesiones son las efélides, los nevos planos, los
tatuajes, las manchas en «vino de Oporto» y los exantemas de las rickettsiosis, la rubéola, el sarampión
y algunas erupciones medicamentosas alérgicas.

Una pápula es una lesión sólida y elevada que generalmente mide menos de 10 mm. Una placa es una
lesión parecida a una meseta de >10 mm o un grupo de máculas confluyentes. Ejemplos de estas
lesiones son las verrugas, algunos nevos, la psoriasis, el chancro sifilítico, el liquen plano, algunas
erupciones medicamentosas, las picaduras de insectos, las queratosis seborreicas y actínicas, algunas
lesiones del acné y los carcinomas cutáneos.

Un nódulo es una lesión sólida, palpable, de >5 o 10 mm, que puede ser elevada o no. Los nódulos
mayores de 20 mm se denominan tumores. Ejemplos de estas lesiones son los quistes epidermoides,
los lipomas pequeños, los fibromas, el eritema nodoso, algunos linfomas y otras neoplasias.

Una vesícula es una lesión circunscrita y elevada que contiene un líquido seroso y mide <5 mm. Si mide
5 mm o más se denomina bulla (ampolla). Las vesículas y las bullas se producen por irritantes
primarios, dermatitis de contacto alérgica, traumatismos físicos, quemaduras solares, picaduras de
insectos o infecciones víricas (herpes simple, varicela o herpes zóster), aunque también se asocian con
erupciones medicamentosas, pénfigo, dermatitis herpetiforme, eritema polimorfo, epidermólisis
ampollosa y penfigoide.

Las pústulas son lesiones elevadas superficiales que contienen pus y se pueden deber a la infección o
evolución seropurulenta de una vesícula o ampolla. Entre las causas de esta lesión destaca el impétigo,
el acné, la foliculitis, los forúnculos, el ántrax, determinadas micosis profundas, la hidrosoadenitis
supurativa, el querion, la miliaria pustulosa y la psoriasis pustulosa de las palmas y las plantas.

Los habones son lesiones elevadas, transitorias, determinadas por un edema localizado. Son
reacciones alérgicas frecuentes producidas por reacciones medicamentosas, picaduras o mordeduras de
insectos o sensibilidad al frío, al calor, la presión o la luz solar. Cuando se observan áreas más extensas
de edema en el tejido subcutáneo se habla de edema angioneurótico.

La palabra púrpura es un término global que alude a la presencia de sangre extravasada. Las
petequias son pequeños focos puntiformes de extravasación bien circunscritos, mientras que las
equimosis son lesiones confluyentes de mayor tamaño. El término hematoma alude a zonas de
hemorragia masiva en la piel y los tejidos subyacentes.

Las telangiectasias son dilataciones de los vasos superficiales y se pueden producir en la rosácea, en
determinadas enfermedades sistémicas (ataxia telangiectasia) o en el tratamiento prolongado con
corticosteroides fluorados tópicos, aunque la mayor parte de los casos son idiopáticos. Las
telangiectasias también se pueden producir como parte de enfermedades hereditarias, como la ataxia
telangiectasia o la telangiectasia hemorrágica hereditaria.

LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL

Las lesiones secundarias se producen por la evolución natural de las lesiones primarias (vesículas rotas)
o por la manipulación del paciente (vesícula rascada).

Las escamas son colecciones de partículas del epitelio queratinizado y se suelen asociar con
enfermedades como la psoriasis, la dermatitis seborreica, las infecciones micóticas superficiales, la
pitiriasis versicolor, la pitiriasis rosada y cualquier tipo de dermatitis crónica.

Las costras (escara) corresponden a sangre, suero o pus desecados y se observan en muchas
enfermedades inflamatorias o infecciosas.

La erosión es una pérdida focal de toda la epidermis o de una parte y se suele asociar con la infección
por virus herpes y el pénfigo.

Las úlceras son pérdidas focales de la epidermis y de una parte de la dermis como mínimo. Cuando las
úlceras se deben a un traumatismo físico o a una infección bacteriana aguda, la causa suele resultar
evidente, pero existen otras causas menos evidentes, como las infecciones bacterianas y micóticas
crónicas, diversas enfermedades vasculares y neurológicas periféricas, la esclerodermia sistémica y los
tumores.

La excoriación es una zona costrosa lineal o excavada producida por rascado, frotamiento o picadura.

La liquenificación corresponde a una zona de piel engrosada, con refuerzo de los pliegues cutáneos, y
se asocia de manera típica con la dermatitis atópica y el liquen simple crónico (dermatitis localizada por
rascado).

La atrofia se manifiesta como una piel adelgazada y arrugada. Se observa en los ancianos, en el LE
discoide, tras el uso prolongado de esteroides tópicos potentes y, en algunas ocasiones, después de
quemaduras.

Las cicatrices son áreas de tejido fibroso que sustituyen a la piel normal después de la destrucción de
una parte de la dermis; se pueden asociar con quemaduras o cortes, siendo menos frecuentes en otras
enfermedades como el LE discoide.

PRURITO

(Picor)

Sensación que el paciente trata de aliviar de manera instintiva mediante rascado o frotamiento.

Etiología

El prurito es un síntoma, no una enfermedad, y se puede asociar a enfermedades primarias de la piel o a

enfermedades sistémicas. Entre las enfermedades dermatológicas primarias que determinan prurito
grave destacan la escabiosis, la pediculosis, las picaduras de insectos, la urticaria, las dermatitis atópica
y de contacto, el liquen plano, la miliaria y la dermatitis herpetiforme. También la piel seca (sobre todo de
los ancianos) puede producir picor generalizado grave.

Entre los procesos sistémicos que pueden causar prurito generalizado, en general en ausencia de
lesiones cutáneas, destacan las enfermedades obstructivas de la vía biliar, la uremia (que se suele
asociar con el hiperparatiroidismo), los linfomas, las leucemias y la policitemia vera. También se puede
producir prurito en los últimos meses de la gestación. Muchos fármacos causan prurito (sobre todo los
barbitúricos y salicilatos). Se ha descrito una relación peor definida entre el prurito generalizado y el
hipertiroidismo, la diabetes mellitus y diversos tipos de cánceres internos. En pocas ocasiones el prurito
es de origen puramente psicógeno.

Síntomas y signos

El rascado persistente puede determinar enrojecimiento, pápulas urticariales lineales, excoriación de

pápulas preexistentes, fisuras y costras alargadas en las líneas de rascado, que pueden dificultar la
valoración de la enfermedad subyacente. El rascado y el frotamiento prolongados pueden provocar
liquenificación e hiperpigmentación. En algunas ocasiones los pacientes refieren un prurito intenso y
generalizado, pero no muestran apenas signos de rascado o roce.

Tratamiento

Se debe identificar y corregir la causa del prurito generalizado. Si no se reconoce ninguna alteración
cutánea, es preciso descartar causas sistémicas o asociación con fármacos.

Si fuera posible, se deberían suspender todos los fármacos o ser sustituidos por fármacos no
relacionados químicamente. La ropa irritante (lana) o estrecha se debe evitar también. El baño debería
ser corto, ya que puede agravar un prurito generalizado, sobre todo cuando se asocia con piel seca; en
el baño se debe emplear agua tibia (no caliente). Los emolientes (como la vaselina blanca u otros
preparados oleosos) resultan adecuados para su aplicación después del baño como hidratantes,
mientras la piel permanece todavía húmeda (se debe secar el exceso de agua). Los anestésicos de tipo
amina secundaria o terciaria se deben evitar, pero las lociones o cremas que contienen mentol al 0,125 o
0,25% pueden resultar útiles. La radiación de la piel con ultravioleta B y la colestiramina oral pueden
resultar útiles en los casos de uremia y colestasis y algunos casos no diagnosticados. Los esteroides
tópicos no suelen aliviar el prurito generalizado (sin dermatitis), pero en escasas ocasiones pueden
resultar útiles si se emplean junto con lubricantes en la piel seca de los ancianos.

Si se ha descartado que la causa del prurito sea un fármaco, se puede recetar hidroxicina (10 a 50 mg
v.o. 6/d según necesidades) o, en casos más graves, dosis mínimas y progresivamente crecientes de
trimeprazina o el antidepresivo doxepina. La utilidad de los antihistamínicos puede radicar en su efecto
sedante. En los ancianos se incrementa el riesgo de que los antidepresivos determinen efectos
secundarios intolerables. En la última década se han comercializado diversos antihistamínicos con
escasa capacidad sedante, como astemizol, loratadina y cetirizina, que se han empleado con éxito
limitado en el tratamiento del prurito.
110 / PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO TÓPICO EN DERMATOLOGÍA

Los tratamientos tópicos se aplican en dermatología como limpiadores, absorbentes, antiinfecciosos,

antiinflamatorios, astringentes (sustancias que precipitan las proteínas y encogen y contraen la piel),
emolientes (suavizadores de la piel) y queratolíticos (sustancias que reblandecen, sueltan y facilitan la
eliminación de las células escamosas de la epidermis).

Se debe elegir con cuidado la base (vehículo o excipiente) de un fármaco tópico, ya que puede modificar
la eficacia del compuesto. Tanto los ingredientes activos como los del excipiente pueden desencadenar
reacciones alérgicas o irritantes.

Compuestos tópicos

Las cremas son emulsiones semisólidas de aceite y agua y constituyen la base del tratamiento
dermatológico. Se aplican con facilidad y desaparecen al frotarlas con la piel.

Los ungüentos son oleaginosos y contienen poca agua o nada; son grasientos al tacto y bien tolerados
en general. Se suelen emplear como lubricantes, sobre todo cuando se aplican sobre una piel hidratada,
y están indicados en general en lesiones con costras gruesas o numerosas escamas y en caso de
liquenificación; pueden ser menos irritantes en las lesiones erosionadas o abiertas (como las úlceras de
estasis) que las cremas. Los fármacos que se administran en ungüento suelen ser más potentes que los
administrados en cremas.

Las lociones eran en su origen suspensiones de material pulverizado (como la calamina) en un

excipiente acuoso o alcohólico, pero la mayoría de las lociones modernas (como algunos esteroides) son
emulsiones acuosas. Las lociones se aplican con facilidad y refrescan y secan las lesiones inflamatorias
agudas y exudativas.

Las soluciones son mezclas homogéneas de una o más sustancias, que sirven para secar, como las
lociones. Se aplican con especial facilidad (sobre todo en el cuero cabelludo). Las bases que se suelen
emplear son el alcohol etílico, el propilenglicol, el polietilenglicol y el agua.

El tratamiento oclusivo se emplea en procesos como la psoriasis, la dermatitis atópica, el lupus

eritematoso y la dermatitis crónica de las manos. Si se cubre la zona que se desea tratar con un vendaje
oclusivo no poroso, aumenta la absorción y eficacia de los esteroides tópicos. Se suele colocar una
película de polietileno (plástico de uso casero) durante toda la noche sobre la crema o el ungüento, ya
que éstos suelen resultar menos irritantes en el tratamiento oclusivo que las lociones. El plástico
impregnado en flurandrenolida resulta especialmente útil para el tratamiento de las lesiones aisladas o
recalcitrantes. El tratamiento oclusivo puede determinar miliaria, estrías atróficas o infecciones
bacterianas o fúngicas. En los niños y, con menos frecuencia, en los adultos, un tratamiento oclusivo
prolongado y en áreas extensas puede producir una supresión adrenal o hipofisaria.

Se comercializan formas en aerosol de bipropionato de betametasona y acetónido de triamcinolona,

pero no se suelen emplear porque no aportan ninguna ventaja importante sobre las cremas, las lociones
o los ungüentos.

Tipos e indicaciones

Agentes limpiadores: Los principales agentes limpiadores son los disolventes y los detergentes. El
detergente más empleado es el jabón, aunque también se utilizan detergentes sintéticos. Los champús
para niños suelen tener una buena tolerancia ocular y se emplean en la limpieza de las heridas y
abrasiones; también sirven para eliminar las costras y escamas en las lesiones psoriásicas, del eccema
y otras formas de dermatitis. Sin embargo, las lesiones agudas irritadas y las que exudan o trasudan se
limpian de modo más cómodo con agua o suero salino isotónico.

Se suelen añadir diversos ingredientes a los detergentes y otros preparados dermatológicos para
dotarles de ciertas propiedades o aumentarlas. Así, se pueden añadir sulfuro de selenio, piritiona de cinc
o extractos de brea a los champús para conseguir un efecto anticaspa.

El agua es el principal disolvente para limpiar. El remojo en agua corriente, baño o con compresas
(hechas con gasa o sábanas viejas) de las lesiones exudativas durante 48-72 h (cambiándolas cada 1 a
2 h) suele secarlas, suavizarlas, enfriarlas y con la frecuencia debida. En general, ni el acetato de
aluminio ni el sulfato de magnesio resultan más útiles que el agua corriente para los vendajes húmedos,
ya que la evaporación puede hacer que se concentren los cáusticos del ingrediente disuelto.

Protectores: Se suelen emplear los polvos para proteger las zonas intertriginosas (entre los dedos, en el
pliegue interglúteo, las axilas, las ingles y los surcos inframamarios). Los polvos secan la piel macerada y
reducen la fricción al absorber la humedad; sin embargo, algunos forman grumos y pueden resultar
irritantes si se humedecen. El talco suele ser lo mejor al no facilitar el crecimiento de hongos. Se pueden
incorporar polvos a las cremas, ungüentos y lociones protectoras. El colodión y otras películas
protectoras forman un revestimiento continuo flexible o semirrígido. Los polímeros hidrófilos se pueden
aplicar cubriéndolos con una gasa. La gelatina de óxido de cinc (bota de Unna) forma un vendaje
oclusivo. Los filtros solares ayudan a proteger la piel de la luz ultravioleta ( v. cap. 119).

Fármacos antiinfecciosos: La erradiación de los distintos agentes responsables de las infecciones

cutáneas (bacterias, hongos, protozoos) se comenta en otros capítulos del Manual. Se utilizan los
antibióticos tópicos para tratamiento del acné y ciertos fármacos (mupirocina) permiten tratar de forma
eficaz algunas infecciones superficiales de la piel. Se emplean con frecuencia escabicidas, fungicidas y
pediculocidas tópicos y también antibióticos sistémicos.

Fármacos que alivian los síntomas (prurito, quemazón, dolor): Además de los analgésicos, se puede
utilizar alcanfor al 0,5 a 3%, mentol al 0,1 a 0,2%, o ambos, en forma de crema o ungüento. Los
anestésicos locales lidocaína y dibucaína suelen resultar poco eficaces cuando se aplican sobre la piel,
aunque pueden serlo en las mucosas. Se han empleado los compuestos tópicos de clorhidrato de
pramoxina con éxito en el tratamiento del prurito cutáneo. Además, la pramoxina produce menos
sensibilización que la difenhidramina, la lidocaína o la dibucaína. Otras mezclas de anestésicos locales
de más reciente fabricación (como la crema Emla) resultan útiles en la piel, sobre todo cuando se aplican
mediante vendajes oclusivos.

Fármacos antiinflamatorios: Los esteroides son los antiinflamatorios tópicos más eficaces y no
determinan efectos secundarios sistémicos (v. tabla 110-1 sobre su potencia relativa), a no ser que se
apliquen sobre grandes superficies de la piel. Las dermatosis inflamatorias pruriginosas suelen
responder a los esteroides usados de manera adecuada, pero estos fármacos pueden empeorar la
clínica del acné, la rosácea y de algunas infecciones fúngicas. Los esteroides y otros compuestos se
suelen emplear en forma de crema, ungüento, loción, gel o solución, siendo menos frecuente su uso
como aerosoles o tiras.

Aunque se comercializan esteroides tópicos con distintas potencias, se debe empezar en general por los
más potentes (v. tabla 110-1), salvo en el caso de las lesiones localizadas en la cara o en áreas
intertriginosas, donde se producen con más frecuencia efectos secundarios. Los glucocorticoides de
potencia media o alta sólo se deben emplear en la cara durante períodos de tiempo cortos, ya que se
pueden producir acné, rosácea o dermatitis periorales graves inducidas por corticoides. Se deben aplicar
dos o tres veces al día, o de un modo más frecuente en determinadas dermatosis; si el esteroide es muy
potente, se puede aplicar con menos frecuencia. Para que la eficacia obtenida sea máxima, se deben
aplicar las cremas frotando hasta que se evaporen. La hidrocortisona al 1% resulta eficaz en las
dermatosis inflamatorias leves y se puede comprar sin receta. La hidrocortisona, que es un esteroide no
fluorado, no suele provocar telangiectasias faciales, dermatitis periorales, atrofia ni estrías, por lo que se
debe usar antes que los esteroides fluorados en el tratamiento de las dermatosis faciales. No suele estar
justificada la utilización de antibióticos tópicos con esteroides tópicos, ya que estas combinaciones no
aumentan la eficacia del esteroide por separado, y la dermatitis alérgica por contacto, sobre todo
producida por la neomicina, puede contribuir a complicar el problema primario.

La inyección intralesional de una suspensión de esteroides (casi siempre acetónido de triamcinolona)

permite la llegada de una concentración mayor de esteroides a las lesiones crónicas o resistentes a los
esteroides tópicos. La suspensión se puede diluir en salino estéril y las concentraciones habituales son
de 2,5 a 5 mg/ml, para reducir el riesgo de atrofia local y de hipopigmentación en los pacientes de raza
negra. La atrofia dérmica suele ser reversible. En el tratamiento de los queloides se pueden emplear
dosis mayores, hasta 40 mg/ml.
111 / DERMATITIS

(Eccema)

Inflamación superficial de la piel, que se caracteriza histológicamente por edema epidérmico y

clínicamente por la aparición de vesículas (cuando es aguda), enrojecimiento con límites mal definidos,
edema, exudación, descamación, formación de costras, generalmente prurito, y liquenificación causada
por el rascado y el frotamiento.

Los autores no se ponen de acuerdo sobre la utilización de los términos eccema y dermatitis como
sinónimos. Con frecuencia se emplea el término eccema para aludir a las dermatitis vesiculosas, pero
otros autores reservan su uso para las dermatitis crónicas; otros las denominan dermatitis espongióticas,
ya que una de sus características histológicas es la espongiosis (edema intraepidérmico).

DERMATITIS POR CONTACTO

Inflamación crónica o aguda, asimétrica o de forma irregular, originada por el contacto de la piel con
ciertas sustancias que producen reacciones tóxicas (irritativas) o alérgicas.

Etiología y patogenia

La dermatitis por contacto puede ser producida por un irritante químico primario o un alergeno (reacción
de hipersensibilidad tardía de tipo IV, v. cap. 148).

Los irritantes primarios pueden lesionar la piel normal o irritar una dermatitis preexistente. Los cambios
reconocibles clínicamente se pueden observar a los pocos minutos de la exposición a irritantes potentes
(como ácidos, fenoles, álcalis) o varias semanas después de la exposición a irritantes débiles o suaves
(jabón, detergentes, acetona o incluso agua). Los mecanismos mediante los que las distintas sustancias
lesionan la piel son distintos: por ejemplo, los detergentes activan los queratinocitos y hacen que liberen
citocinas inflamatorias.

Los pacientes con dermatitis por contacto alérgica pueden desarrollar una alergia frente a sustancias
que llevan años empleando o frente a los fármacos utilizados en el tratamiento de las enfermedades
dermatológicas. Los alergenos son captados por las células de Langerhans (una pequeña subpoblación
de células epidérmicas), que los presentan a las células T. Las citocinas liberadas por los queratinocitos
y las células de Langerhans también contribuyen a las reacciones de sensibilización, que pueden tardar
entre 6 y 10 d en el caso de sensibilizantes potentes, como la hiedra venenosa, y años si los
sensibilizantes son débiles. Cuando los pacientes se vuelven a exponer a las sustancias sensibilizantes,
desarrollan prurito y dermatitis en 4 a 12 h.

Los ingredientes de los fármacos tópicos representan una causa fundamental de dermatitis por contacto
alérgica (v. tabla 111-1). Otras sustancias implicadas habitualmente son las plantas (hiedra venenosa),
los sensibilizantes empleados en la fabricación de zapatos y ropa, los compuestos metálicos, los tintes y
los cosméticos. Asimismo, muchos productos industriales pueden producir dermatosis ocupacionales, y
la alergia a los aceleradores de caucho y a los guantes de látex representa un problema importante en el
caso de los profesionales sanitarios. La alergia a los preservativos de látex impide que algunos hombres
los empleen.
Las dermatitis por contacto fototóxicas y fotoalérgicas se producen por la exposición a la luz tras la
aplicación tópica de determinadas sustancias químicas. Dichas sustancias químicas (fototoxinas) causan
una respuesta exagerada a la luz solar comportándose como fotosensibilizadores (v. Erupciones solares
polimorfas en el epígrafe Fotosensibilidad, cap. 119). Entre las sustancias implicadas con más frecuencia
en las dermatitis por contacto fotoalérgicas destacan las lociones para después del afeitado, los filtros
solares y las sulfonamidas tópicas. La dermatitis por contacto fototóxica se suele asociar con
determinados perfumes, alquitrán de hulla, psoralenos y los aceites utilizados en la fabricación industrial.
Se debe distinguir este tipo de dermatitis por contacto fototóxicas y fotoalérgicas de las reacciones de
fotosensibilidad a los fármacos administrados por vía sistémica.

Síntomas, signos y curso evolutivo

La dermatitis por contacto puede ir desde un enrojecimiento transitorio a una tumefacción grave con
ampollas, siendo frecuente la formación de ampollas y el prurito. Esta lesión se puede localizar en
cualquier zona de la piel expuesta al irritante o agente sensibilizante (incluidos los que llegan por vía
aérea). La dermatitis por contacto se caracteriza por limitarse al lugar de contacto inicialmente, aunque
posteriormente se puede extender.

El curso evolutivo es variable. Si se retira el agente causante, desaparece el eritema en días a semanas
y las vesículas se secan. Las vesículas y las ampollas se pueden romper, con posterior exudación y
formación de costras. Cuando desaparece la inflamación, se puede presentar descamación y
engrosamiento temporal de la piel. La exposición mantenida al agente causal o las complicaciones en la
evolución (irritación o alergia a un fármaco tópico, excoriación, infección) pueden perpetuar la dermatitis.

Diagnóstico

La dermatitis por contacto se puede parecer a otros tipos de dermatitis. El diagnóstico es más sencillo
cuando se observan los cambios cutáneos típicos y existen antecedentes de exposición, pero la
confirmación exige un interrogatorio exhaustivo y pruebas de sensibilidad con parches. En el
interrogatorio resulta esencial obtener información sobre la ocupación del paciente, sus actividades de
ocio, las ocupaciones caseras, las vacaciones, la ropa empleada, el uso de fármacos tópicos, el uso de
cosméticos y las actividades del cónyuge. Es útil conocer las características de los irritantes o alergenos
tópicos y la distribución característica de las lesiones. La localización de la lesión inicial también puede
aportar información esencial sobre la causa.

Las pruebas cutáneas con parche (v. Enfermedades por reacciones de hipersensibilidad de tipo IV,
cap. 148) con los alergenos por contacto habituales pueden resultar útiles. Las concentraciones de
prueba son muy importantes, sobre todo para los cosméticos y las sustancias industriales, y se debe
consultar a un especialista. Como en los pacientes muy sensibilizados las pruebas con parches pueden
empeorar la erupción y los resultados pueden ser ambiguos en los pacientes con dermatitis agudas, es
preferible realizar las pruebas cuando haya desaparecido la erupción. Sin embargo, una prueba con
parche positiva no identifica de manera concluyente al agente causal y para reconocerlo se deben
recoger en la historia antecedentes de exposición a la sustancia sospechosa en las áreas de piel donde
se produjeron las primeras lesiones. Además, si el agente causal no estuviera incluido entre las
sustancias analizadas en las pruebas cutáneas, éstas serían negativas.

Tratamiento

El tratamiento puede ser ineficaz, a no ser que se reconozca el agente responsable y se elimine. Los
pacientes con dermatitis por contacto fotoalérgica o fototóxica deben evitar la sustancia fotosensibilizante
o la exposición a la luz. En la dermatitis aguda, la aplicación de gasas o telas finas empapadas en agua
sobre las lesiones (30 min, de 4 a 6/d) resulta calmante y refrescante. Se pueden drenar las ampollas
tres veces al día, pero no se debe resecar el techo de las mismas. Se puede administrar un esteroide
oral (prednisona 60 mg/d), si no existen contraindicaciones, durante 7 a 14 d en los casos extensos e
incluso en los casos limitados que presenten inflamación facial grave. Se puede reducir la dosis de
prednisona en 10 a 20 mg cada 3 a 4 d. En la fase ampollosa los esteroides tópicos no son útiles, pero
cuando la dermatitis ha pasado esta fase aguda se pueden aplicar cremas o ungüentos de esteroides
tópicos (v. cap. 110) tres veces al día. Los antihistamínicos no consiguen suprimir la dermatitis alérgica
por contacto, pero pueden aliviar el prurito.

DERMATITIS ATÓPICA

Inflamación superficial crónica y pruriginosa de la piel, que se suele asociar con antecedentes familiares
o personales de enfermedades alérgicas (fiebre del heno, asma).

Etiología

La susceptibilidad es genética, pero la enfermedad se desencadena por diversos factores y agentes

ambientales. Numerosos alimentos y sustancias inhaladas producen reacciones eritematosas y ronchas
en las pruebas intradérmicas o con el rascado, pero estas reacciones no suelen ser específicas.
Generalmente la eliminación de la sustancia no determina remisiones, salvo en algunos pacientes
jóvenes. Los pacientes con dermatitis atópica suelen tener niveles séricos de anticuerpos reagínicos
(IgE) elevados, eosinofilia periférica y niveles elevados de AMPc fosfodiesterasa en los leucocitos,
aunque se desconoce la significación etiológica de estos hallazgos.

Síntomas, signos y curso evolutivo

La dermatitis atópica puede debutar en los primeros meses de la vida, con lesiones rojas, exudativas y
costrosas en la cara, el cuero cabelludo, la zona del pañal y las extremidades. En niños mayores y
adultos pueden ser lesiones más localizadas y crónicas, siendo típicas las lesiones por liquenificación y
el eritema en la región antecubital, en la fosa poplítea y en los párpados, el cuello y las muñecas. El
curso no se puede predecir, pues aunque la dermatitis suele mejorar hacia los 3 o 4 años de edad, se
producen frecuentes exacerbaciones a lo largo de la infancia, la adolescencia y la juventud.

El prurito es constante y el consiguiente rascado y frotamiento de las lesiones conduce al círculo vicioso
prurito-picor-eritema-prurito. La dermatitis se puede generalizar (v. más adelante), siendo frecuentes las
infecciones bacterianas secundarias y las linfadenitis regionales. El uso frecuente de fármacos recetados
o autoadministrados expone al paciente a numerosos alergenos tópicos, de modo que una dermatitis por
contacto puede agravar y complicar la dermatitis atópica, lo mismo que la sequedad generalizada de la
piel que se suele observar en estos pacientes. Es frecuente la intolerancia a los irritantes ambientales
primarios; factores como el estrés emocional, los cambios de temperatura o humedad ambientales, las
infecciones bacterianas de la piel, los aromatizantes, los suavizantes textiles y la ropa de lana pueden
determinar exacerbaciones.

Complicaciones

Los pacientes con dermatitis atópica de larga evolución pueden desarrollar cataratas a los 20 a 30 años.
Estas cataratas pueden ser características de la atopia o asociarse al uso prolongado de esteroides
tópicos o sistémicos. La infección por virus del herpes simple puede producir en los pacientes atópicos
una erupción vesiculosa generalizada y dolorosa, y en ocasiones una grave enfermedad febril (eccema
herpético).

La presencia de ácaros del polvo doméstico en la cama, los muebles tapizados y las alfombras puede
exacerbar significativamente la dermatitis atópica.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la distribución y duración de las lesiones, siendo frecuentes los antecedentes
familiares de dermatitis atópica y la presencia de liquenificación. Antes de llegar al diagnóstico definitivo
de dermatitis atópica, el médico tiene que explorar al paciente varias veces, ya que resulta
extremadamente difícil distinguir esta entidad de la dermatitis seborreica en los niños y de la dermatitis
por contacto a cualquier edad. El médico evitará atribuir todos los posteriores problemas cutáneos del
paciente a una diátesis atópica.

Tratamiento

Se deben evitar en la medida de lo posible los agentes precipitantes y los fármacos tópicos complejos. El
tratamiento más eficaz son las cremas o los ungüentos de esteroides aplicados tres veces al día. Dado
el elevado coste de los esteroides tópicos, puede resultar aconsejable aplicar también vaselina blanca,
aceite vegetal hidrogenado (como el empleado para cocinar) o vaselina hidrófila (salvo que el paciente
sea alérgico a la lanonina). La aplicación de estos emolientes entre las de esteroides contribuye a
mantener la piel hidratada, que resulta esencial. Se debe evitar el uso prolongado o extenso de cremas o
ungüentos de esteroides potentes en los lactantes, dado el riesgo de supresión suprarrenal.

Los adultos de mayor edad se pueden beneficiar del tratamiento con radiación ultravioleta B, psoralenos
con ultravioleta A de alta intensidad (PUVA, v. en Psoriasis, cap. 117) o ultravioleta A de banda estrecha
sin psoralenos. Sin embargo, el PUVA no suele estar indicado en los niños o los adultos jóvenes por sus
posibles efectos secundarios a largo plazo.

Es preciso reducir el número de baños al mínimo cuando exacerben los síntomas, y no se debe aplicar
jabón en las zonas afectadas por la dermatitis, ya que reseca e irrita la piel. El aceite contribuye a
lubricar la piel y se deben aplicar los esteroides o los ungüentos emolientes a los 3 min de bañarse,
antes de que se seque la piel, para aumentar su eficacia.

Los antihistamínicos también alivian, pero suelen determinar sedación y efectos anticolinérgicos. La
doxepina, un compuesto tricíclico de dibenzoxepina, es un antihistamínico muy activo con un efecto
psicoterapéutico útil en los pacientes con prurito. La dosis inicial es 25 a 50 mg v.o. en el momento de
acostarse. Se puede aplicar crema de doxepina al 5% 4/d, pero la absorción percutánea puede producir
síntomas sistémicos. La administración de clorhidrato de hidroxicina 3/d o 4/d (en el caso de los niños 2
mg/kg/d en dosis divididas cada 6 h) también puede ser útil. Se pueden administrar de 25 a 50 mg de
difenhidramina en el momento de acostarse, ya que el prurito suele empeorar en este momento del día.

Se deben mantener las uñas lo más cortas posible, para evitar las excoriaciones y sobreinfecciones
secundarias. El tratamiento de estas últimas se suele realizar con penicilina resistente a penicilinasa por
v. o. o una cefalosporina 4/d.

Los esteroides orales se considerarán como un recurso último y, si se necesitan, se deben emplear en
ciclos de 1 o 2 sem. El uso prolongado de esteroides sistémicos se asocia con retraso en el crecimiento
y osteoporosis, entre otros efectos secundarios, siendo frecuentes las exacerbaciones por rebote
después de interrumpir el tratamiento. La utilización en días alternos de los esteroides (p. ej., 20 a 40 mg
por la mañana en días alternos en el caso de los adultos) puede reducir los efectos secundarios. Se
debe mantener varias semanas la dosis inicial e irla reduciendo al tiempo que se empiezan a aplicar
fármacos tópicos.

En los casos muy extensos, recalcitrantes o incapacitantes, se ha demostrado la utilidad de tratamientos

experimentales como la ciclosporina oral emulsionada (1,5 a 2,5 mg/kg 2/d en adultos). El tacrolimo es
un ungüento inmunosupresor tópico sin efectos sistémicos, que puede resultar útil en niños y adultos con
dermatitis atópica grave. Los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 recientemente desarrollados pueden
convertirse en un tratamiento útil.

Si la dermatitis atópica se resiste al tratamiento domiciliario, se puede conseguir una mejoría más rápida
mediante el ingreso hospitalario, que permite una vigilancia dermatológica y psicológica más estrecha,
modificando además el ambiente del paciente.

DERMATITIS SEBORREICA

Enfermedad inflamatoria descamativa del cuero cabelludo, la cara y, en ocasiones, otras zonas
corporales.

A pesar de su nombre, la composición y la producción del sebo suele ser normal. Esta enfermedad se
localiza en zonas de la piel ricas en glándulas sebáceas grandes y la inflamación se debe a la reacción
corporal contra los Pityrosporum y los productos que degradan el sebo.

Síntomas y signos

Los síntomas se desarrollan de modo gradual y la dermatitis suele ser aparente sólo por la presencia de
una descamación difusa seca o grasienta en el cuero cabelludo (caspa) con prurito de gravedad variable.
En las formas graves de la enfermedad se observan pápulas descamativas amarillo-rojizas a lo largo de
la línea del cuero cabelludo, por detrás de las orejas, en los conductos auditivos externos, en las cejas,
sobre el puente de la nariz, en los pliegues nasolabiales y sobre el esternón. También se puede producir
blefaritis marginal con costras secas amarillentas e irritación de la conjuntiva. La dermatitis seborreica no
produce caída de cabello.

Los recién nacidos pueden desarrollar una dermatitis seborreica con una lesión costrosa amarilla gruesa
en el cuero cabelludo («gorro del lactante»), fisuras y descamación amarillenta detrás de las orejas,
pápulas rojizas faciales y exantema del pañal persistente. Los niños mayores pueden presentar placas
descamativas, gruesas, adherentes en el cuero cabelludo que llegan a alcanzar 1 a 2 cm de diámetro.

Pronóstico

La incidencia y la gravedad de este proceso parecen ser modificadas por factores genéticos, por el
estrés físico o emocional y por el clima (empeorando en invierno). La dermatitis seborreica puede
anteceder a la psoriasis o desarrollarse simultáneamente.

Los pacientes con enfermedades neurológicas (sobre todo la enfermedad de Parkinson) o infección por
VIH pueden desarrollar formas graves de dermatitis seborreica. La generalización de esta enfermedad
es muy poco frecuente (v. más adelante). El pronóstico es mejor que el de la dermatitis atópica y el
tratamiento más eficaz.

Tratamiento

En los adultos se deben emplear piritiona de cinc, sulfuro de selenio, azufre y ácido salicílico o champú
de brea a diario o días alternos hasta que se controle la caspa y posteriormente aplicarse dos veces a la
semana. Se puede frotar el cuero cabelludo u otras zonas corporales con vello con una loción de
esteroides (como la solución de acetónido de fluocinolona al 0,01% o la loción de acetónido de
triamcinolona al 0,025%) dos veces al día hasta controlar el enrojecimiento y la descamación. Si los
champús no son eficaces por sí solos, se puede aplicar una crema de hidrocortisona al 1% dos o tres
veces al día para conseguir un alivio rápido de la dermatitis seborreica en las regiones retroauriculares,
los pliegues nasolabiales, los márgenes palpebrales y el puente de la nariz; posteriormente se aplica la
crema una vez al día si fuera necesario. El mejor glucocorticoide tópico para la dermatitis seborreica
facial es la crema de hidrocortisona, ya que los esteroides fluorados pueden producir efectos
secundarios (telangiectasias, atrofia, dermatitis perioral). En algunos pacientes la aplicación de crema de
ketoconazol al 2% u otros imidazoles dos veces al día durante 1 a 2 sem permite conseguir una remisión
de varios meses.

En los lactantes se emplea un champú infantil a diario y se aplica crema de hidrocortisona al 1% dos
veces al día. En las lesiones gruesas del cuero cabelludo en niños pequeños se puede aplicar ácido
salicílico al 2% en aceite de oliva o un gel de corticosteroides en las zonas afectadas a la hora de
acostarse y frotar con un cepillo de dientes. El cuero cabelludo se lava diariamente con champú hasta
eliminar la costra.

DERMATITIS NUMULAR

Inflamación crónica de la piel que se caracteriza por la aparición de lesiones en forma de moneda,
vesiculosas, costrosas, descamativas y habitualmente pruriginosas.

Proceso de causa desconocida, que suele producirse en pacientes de mediana edad y se asocia con
sequedad de piel, sobre todo en invierno.

Síntomas y signos

Las lesiones discoides debutan en forma de placas pruriginosas de vesículas y pápulas confluyentes que
posteriormente exudan suero y forman costras. Las lesiones son eruptivas y diseminadas, con tendencia
a acumularse en las superficies extensoras de las extremidades y en las nalgas, aunque pueden
aparecer también en el tronco. Se pueden producir exacerbaciones y remisiones, que se localizan
habitualmente en los mismos lugares que las lesiones previas ya curadas.

Tratamiento

No se conoce un tratamiento que resulte eficaz siempre. Se pueden administrar antibióticos orales (250
mg de cloxacilina o cefalexina 4/d) de modo empírico, además de compresas empapadas en agua
corriente, sobre todo cuando las lesiones exuden y tengan pus. Las lesiones menos inflamatorias
pueden responder a 250 mg v.o. de tetraciclina 4/d, que tiene un efecto beneficioso (aunque no
necesariamente antibacteriano). Se debe aplicar una crema o ungüento de esteroides tres veces al día.
A la hora de acostarse se puede aplicar una crema de esteroides con un vendaje compresivo con
película de polietileno o con una venda impregnada en flurandrenolida. Las inyecciones intralesionales
de esteroides pueden resultar beneficiosas para las escasas lesiones que no respondan al tratamiento.
Cuando las lesiones sean extensas, recidivantes o resistentes, se pueden emplear la radiación
ultravioleta B sola o ultravioleta A con psolarenos. En algunas ocasiones se necesitan esteroides orales,
aunque se debe evitar su uso prolongado. Parece razonable empezar el tratamiento con 40 mg de
prednisona en días alternos para reducir los efectos secundarios. En los casos muy graves se han
empleado dosis bajas de ciclosporina oral (3 a 5 mg/kg/d) a nivel experimental.
 DERMATITIS CRÓNICA DE LAS MANOS Y LOS PIES

Las manos y los pies son zonas de asiento frecuente de erupciones inflamatorias: las manos por estar
sometidas a traumatismos químicos y mecánicos y los pies por las condiciones de humedad de los
zapatos. Estas erupciones se suelen cronificar y resultan incapacitantes desde el punto de vista personal
o laboral.

La dermatitis por contacto (v. más atrás) es una afección frecuente. Muchos alergenos o irritantes
(cáusticos, jabones fuertes, detergentes, disolventes orgánicos, polvo de los aspiradores, fármacos
tópicos) pueden causar o perpetuar la dermatitis. Algunas veces se produce una dermatitis por contacto
de aspecto urticariforme en 10 a 20 min como respuesta a un alimento fresco. En cualquier dermatitis de
los pies se debe poner el máximo empeño posible en demostrar con pruebas cutáneas la sensibilidad a
algún componente de los zapatos, porque si existe dicha sensibilización se limitan las posibilidades de
elegir calzado.

El eccema de las amas de casa, que afecta a las personas que suelen sumergir las manos en el agua,
tiene varias causas. Empeora al lavar los platos, la ropa y bañar a los bebés, porque la exposición
repetida a cualquier detergente, incluso débil, y al agua o sudar llevando guantes de goma puede irritar
la piel dermatítica o causar una dermatitis por contacto marginal.

El ponfólix es una enfermedad crónica que se caracteriza por la aparición de vesículas profundas
pruriginosas en las palmas, la cara lateral de los dedos y las plantas. Las vesículas suelen experimentar
descamación, enrojecimiento y exudación. Este proceso se denomina también dishidrosis, un nombre
confuso ya que la sudación puede ser normal, reducida o excesiva. Aunque la mayor parte de los casos
se consideran idiopáticos, siempre se debe descartar una causa (infección fúngica, reacción alérgica,
atopia).

La psoriasis de las manos puede debutar en el dorso como pápulas o placas descamativas, gruesas,
plateadas características, pero las lesiones palmares pueden ser atípicas. Aunque el piqueteado ungueal
suele indicar psoriasis, esta lesión se puede producir en cualquier dermatitis.

Las erupciones pustulosas recalcitrantes de las palmas y las plantas consisten típicamente en
pústulas profundas estériles de causa desconocida que resisten al tratamiento y se pueden asociar con
psoriasis en otras áreas (psoriasis pustulosa o de Barber).

Las infecciones micóticas son frecuentes en los pies y poco frecuentes en las manos. Cuando un
paciente presenta una dermatitis de las manos, se debe descartar una posible infección fúngica de los
pies (v. Infecciones por dermatofitos, cap. 113).

Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se realiza mediante el estudio microscópico de un raspado de la lesión en una solución de
hidróxido de potasio al 20%. El tratamiento se debe orientar a la supresión de la causa, siempre que sea
posible. Los principios generales de tratamiento recogidos en la tabla 111-2 resultan útiles cuando no se
encuentra ninguna causa específica.

DERMATITIS EXFOLIATIVA GENERALIZADA

Eritema y descamación grave y difusa de la piel.

Etiología

En general no se reconoce ninguna causa. Algunos casos son secundarios a determinadas dermatitis
(atópica, psoriásica, pitiriasis rubra pilaris, por contacto), otros pueden ser inducidos por un fármaco
sistémico (penicilina, sulfonamidas, isoniazida, difenilhidantoína, barbitúricos) o sustancias tópicas. La
dermatitis exfoliativa también se puede asociar con micosis fungoide o con linfomas ( v. cap. 139).

Síntomas y signos

El inicio puede ser insidioso o rápido. Toda la superficie cutánea se vuelve roja, descamativa, engrosada
y, en ocasiones, costrosa. El prurito puede ser intenso o estar ausente por completo. Se suele perder el
aspecto característico de cualquier dermatitis primaria. Cuando la dermatitis exfoliativa es producida por
enfermedades como la psoriasis, la micosis fungoide o la pitiriasis rubra pilaris, se pueden reconocer
áreas de piel normal. Es frecuente la linfadenopatía superficial generalizada, pero la biopsia muestra en
general una linfadenitis benigna.

El paciente puede notar frío y tener una temperatura alta por una excesiva pérdida de calor derivada del
aumento del flujo cutáneo. La dermatitis exfoliativa generalizada también se asocia con pérdida de peso,
hipoproteinemia, hipocalcemia, deficiencia de hierro o insuficiencia cardíaca de alto gasto (en los
pacientes con una compensación cardíaca en el límite).

Diagnóstico y tratamiento

Se deben realizar todos los esfuerzos posibles por determinar la causa. Pueden resultar útiles los
antecedentes o signos de una dermatitis primaria. La biopsia no suele ser útil, aunque se pueden
diagnosticar un pénfigo foliáceo o una micosis fungoide en la biopsia cutánea o un linfoma en la biopsia
ganglionar. El síndrome de Sézary se diagnostica con una extensión de sangre.

La enfermedad puede amenazar la vida del paciente y suele obligar a la hospitalización. Como la historia
no permite descartar las erupciones farmacológicas ni la dermatitis por contacto, se deben interrumpir
todos los fármacos posibles o cambiar aquellos que sean fundamentales por otras sustancias distintas
químicamente. La aplicación de vaselina después de los baños con agua corriente consigue un alivio
temporal de los síntomas. El tratamiento local posterior es el mismo que para la dermatitis por contacto
(v. más atrás).

Sólo se deben emplear los esteroides orales cuando fracasan otras medidas. Se administran de 40 a 60
mg/d de prednisona y a los 10 d se empieza a administrar el fármaco en días alternos. En general se
suele reducir la dosis más, pero si no se identifica una causa asociada, será necesario un tratamiento
prolongado con este fármaco.

DERMATITIS DE ESTASIS

Inflamación persistente de la piel de la parte inferior de las piernas, que se suele asociar con
incompetencia venosa.

(V. también Venas varicosas, cap. 212.)

La erupción se suele localizar en el tobillo y cursa con edema, eritema, descamación leve y coloración
parduzca. El edema y las venas varicosas son frecuentes. Esta enfermedad suele pasar desapercibida
por su escasa sintomatología, lo que puede determinar un aumento progresivo de los síntomas, con
posible sobreinfección bacteriana y eventual ulceración. La causa puede ser el depósito de fibrina
perivascular y los reflejos vasoconstrictores anómalos en los vasos pequeños, en lugar de la propia
estasis venosa.

Tratamiento

Hay que elevar los tobillos por encima del corazón en reposo (para favorecer el retorno venoso y evitar el
edema tisular), llevar medias de compresión adecuadas y realizar tratamiento tópico. Sin embargo, estas
medidas carecen de utilidad si no se mejora la circulación venosa. El tipo de tratamiento tópico depende
del estadio de la enfermedad. En la dermatitis de estasis aguda se deben aplicar compresas empapadas
en agua corriente, primero de forma continua y luego de modo intermitente. Cuando la lesión es
purulenta resulta preferible un vendaje hidrocoloide más absorbente. En las formas menos agudas de
dermatitis se debe aplicar una crema o ungüento de esteroides tres veces al día o incorporada en una
pasta de óxido de cinc.

Las úlceras se deben tratar con compresas o vendajes blandos (pasta de óxido de cinc), aunque otros
tipos de vendajes también son muy eficaces. Las úlceras se pueden curar en los pacientes ambulatorios
con la bota de pasta de Unna (gelatina de cinc), con un vendaje de gelatina de cinc menos complejo o
con unos novedosos apósitos coloides, todos disponibles en el mercado. Los apósitos coloides más
absorbentes son más caros y se utilizan bajo un soporte elástico, resultando más eficaces que la bota de
pasta de Unna. Hay que cambiar el apósito cada 2 o 3 d, pero cuando desaparece el edema y se cura la
úlcera es suficiente con cambiarlo dos veces a la semana. Cuando se cura la lesión, se debe aplicar una
media elástica antes de que el paciente se levante por las mañanas.

Los antibióticos orales son útiles cuando existe celulitis, mientras que los antibióticos tópicos son
ineficaces y suelen producir dermatitis por contacto. Cuando desaparecen el edema y la inflamación,
pueden resultar útiles los injertos cutáneos de grosor medio.

No se deben utilizar los fármacos complejos ni varios fármacos tópicos ni tampoco los remedios sin
receta, ya que la piel es más sensible a los irritantes directos en la dermatitis de estasis y se puede
sensibilizar ante agentes tópicos (antibióticos, anestésicos, excipientes de los fármacos tópicos, sobre
todo lanolina o alcoholes de la lana).

LIQUEN SIMPLE CRÓNICO

(Dermatitis localizada por rascado; neurodermatitis)

Inflamación superficial, crónica y pruriginosa de la piel, caracterizada por placas secas, descamativas,
bien delimitadas, hiperpigmentadas y liquenificadas (piel engrosada con acentuación de los pliegues) de
morfología irregular, oval o angular.

Etiología, signos y síntomas

La enfermedad es un círculo vicioso de prurito que genera rascado que a su vez genera prurito. La
alergia no parece implicada y se produce más en mujeres que en hombres, debutando entre los 20 y los
50 años. Es raro que se presente en la raza negra, siendo frecuente en los asiáticos e indios
americanos.
En esta enfermedad una zona de la piel se vuelve pruriginosa sin irritación previa ni razón aparente. Las
zonas afectadas con mayor frecuencia son la nuca, los brazos y las piernas. El rascado enérgico sólo
consigue un alivio transitorio del prurito o incluso lo exacerba. El prurito aumenta con la tensión y el
estrés, convirtiendo el rascado en una costumbre inadvertida. Su curso evolutivo es crónico.

Diagnóstico

El diagnóstico se suele realizar mediante la inspección, en la que se identifica una placa completamente
desarrollada con un margen externo constituido por pápulas parduzcas separadas y una zona central de
pápulas confluyentes recubiertas por costras. Se deben excluir causas subyacentes, ya que se puede
producir prurito generalizado sin lesiones cutáneas aparentes en diversos trastornos sistémicos (v.
Prurito, cap. 109).

Tratamiento

Es necesario enseñar al paciente que rascarse y frotarse provoca las alteraciones cutáneas. Se debe
interrumpir el círculo vicioso prurito-rascado. El prurito se puede controlar bien con esteroides tópicos; se
puede emplear una crema, aunque es preferible un apósito quirúrgico impregnado en flurandrenolida (se
aplica por la mañana y se cambia por la noche), ya que evita el rascado. Las zonas pequeñas se pueden
infiltrar localmente con un esteroide de acción prolongada como el acetónido de triamcinolona, 2,5 mg/ml
(diluido en suero salino), 0,3 ml/cm2 de lesión, que se puede repetir cada 3 a 4 sem. Pueden resultar
útiles los antihistamínicos de tipo H1 o 10 mg de doxepina en el momento de acostarse, que se pueden
aumentar hasta 25 a 50 mg/d en función de la tolerancia.
112 / INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL

(V. también Erisipelotricosis, cap. 157.)

Cuando la clínica de las infecciones es atípica o éstas no responden a los intentos terapéuticos iniciales,
se debe identificar a la bacteria responsable de la infección cutánea (v. Métodos especiales de
diagnóstico, cap. 109). Saber que en la piel viven muchas bacterias en condiciones normales
(micrococos, difteroides, Propionibacterium acnes) ayuda a interpretar los resultados de los cultivos.

Las infecciones bacterianas pueden ser la causa primaria de una lesión cutánea o ser secundarias a
otras enfermedades cutáneas. Las infecciones primarias (impétigo, erisipela) suelen responder con
facilidad a los antibióticos sistémicos, mientras que las secundarias se suelen eliminar con más
dificultad, exigiendo regímenes de tratamiento más complicados (v. Impétigo y ectima en Infecciones
bacterianas, cap. 265). Las infecciones recidivantes deberían alertar al médico ante posibles
enfermedades sistémicas asociadas, sobre todo diabetes o una inmunodeficiencia.

CELULITIS

Inflamación aguda, difusa y extensa de los tejidos sólidos, que se caracteriza por hiperemia, infiltración
leucocitaria y edema sin necrosis celular ni supuración.

(V. también Celulitis orbitaria, cap. 92.)

Etiología

La causa más frecuente de la celulitis superficial es el Streptococcus pyogenes (estreptococos

b-hemolíticos del grupo A); se producen infecciones difusas porque la estreptoquinasa, ADNasa y
hialuronidasa -enzimas producidas por este microorganismo- destruyen los componentes celulares que
deberían contener y mantener localizada la inflamación. Los estreptococos b-hemolíticos de los grupos
B, C, D y G son causas menos habituales. El Staphylococcus aureus produce en algunas ocasiones una
celulitis superficial que se caracteriza por ser menos extensa que la de origen estreptocócico y por
asociarse con heridas abiertas o abscesos cutáneos. Las restantes celulitis asociadas a otros
organismos, sobre todo los bacilos aerobios gramnegativos, se presentan en raras ocasiones
(habitualmente en situaciones especiales). En los pacientes con granulocitopenia, en las úlceras de pie
diabético o en los casos de isquemia tisular grave los agentes causales pueden ser los bacilos aerobios
gramnegativos (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa). La celulitis producida por picaduras de
animales puede deberse a bacterias poco frecuentes, sobre todo Pasteurella multocida de los perros y
los gatos. Las heridas por inmersión en agua dulce pueden determinar una celulitis por Aeromonas
hydro-phila; en agua salada caliente, el Vibrio vulnificus puede causar celulitis.

Síntomas y signos

Esta infección se localiza con más frecuencia en las extremidades inferiores y suele venir antecedida por
una alteración cutánea (traumatismo cutáneo, úlceras, tiña pedis, dermatitis), resultando especialmente
sensibles las zonas de linfedema y otros tipos de edema. Las cicatrices de extirpación de la vena safena
para cirugía vascular o cardíaca son un lugar frecuente de asiento de celulitis recidivantes, sobre todo si
existe tiña de los pies. Sin embargo, no es infrecuente que no se localice una enfermedad predisponente
ni una puerta de entrada. Los hallazgos principales corresponden a eritema local con dolor, siendo
frecuente la linfangitis y las linfadenopatías regionales. La piel aparece roja, caliente y edematosa, con
una superficie infiltrada que la hace parecida a la piel de naranja. Los márgenes suelen estar mal
definidos, salvo en las erisipelas (v. más adelante), un tipo de celulitis en el que los márgenes elevados
aparecen bien delimitados. Las petequias son frecuentes, siendo raras las zonas de equimosis extensas.
Se pueden desarrollar vesículas y bullas que se rompen, con ocasional necrosis de la piel afectada. Las
manifestaciones sistémicas (fiebre, escalofríos, taquicardia, cefalea, hipotensión, delirio) pueden
preceder a los hallazgos cutáneos en horas, aunque muchos pacientes no parecen enfermos. La
leucocitosis se produce con frecuencia, pero no es constante.

Diagnóstico

El diagnóstico suele depender de los hallazgos clínicos. A no ser que se forme pus o exista una herida
abierta, suele resultar difícil aislar al agente causante, incluso en aspirado o biopsia cutánea. Los
hemocultivos pueden ser positivos en algunas ocasiones. Las pruebas serológicas, sobre todo la
detección de títulos progresivamente más elevados de anti-ADNasa B, confirman que la causa es un
estreptococo, pero suelen resultar innecesarias.

Aunque suele resultar sencillo distinguir clínicamente la celulitis y la trombosis venosa profunda (v. tabla
112-1), muchos médicos confunden estas dos entidades cuando se produce edema en los miembros
inferiores.

Curso evolutivo y pronóstico

En algunas ocasiones se producen abscesos locales, que necesitan incisión y drenaje. Entre las
complicaciones infrecuentes, aunque graves, destacan la infección subcutánea necrotizante grave (v.
más adelante) y la bacteriemia con focos metastásicos de infección. Incluso sin antibióticos, la mayoría
de las causas de celulitis superficial se resuelven espontáneamente, aunque son frecuentes las recidivas
en la misma zona, que determinan una lesión grave de los linfáticos, con obstrucción linfática crónica,
edema importante y, en pocas ocasiones, elefantiasis. Todas las complicaciones antes enumeradas son
muy raras si se administran antibióticos. Los signos y síntomas de las celulitis superficiales se suelen
resolver con pocos días de tratamiento antibiótico.

Tratamiento

En el caso de la celulitis estreptocócica, el tratamiento se realiza con penicilina: en el caso de pacientes

ambulatorios con clínica leve, se utiliza penicilina V, 250 a 500 mg v.o. 4/d, o una dosis única de
penicilina benzatina de 1,2 millones deU i.m. En el caso de las infecciones más graves, que obligan a
hospitalizar al paciente, se recomiendan 400.000 U de penicilina G acuosa i.v. cada 6 h. Si el paciente
fuera alérgico a este antibiótico, se podrían emplear 250 mg de eritromicina v.o. 4/d para las infecciones
leves y 150 a 300mg de clindamicina parenteral i.v. cada 6 h para las formas graves. Aunque S. aureus
no suele producir una celulitis típica, muchos médicos prefieren emplear fármacos que también sean
activos contra este organismo, como dicloxacilina, 250 mg v.o. 4/d en las infecciones leves, u oxacilina o
nafcilina 1 g i.v. cada 6 h para las infecciones graves. Cuando el paciente sea alérgico a la penicilina o se
sospeche la infección por un S. aureus resistente a la meticilina, el fármaco de elección sería la
vancomicina 1 g i.v. cada 12 h. Si existe pus o una herida abierta, la elección del antibiótico debe estar
determinada por la tinción de Gram. La inmovilización con elevación de la zona afectada permite reducir
el edema y las compresas húmedas y frías alivian las molestias locales.

La celulitis en un paciente neutropénico exige la utilización de antibióticos eficaces contra los bacilos
aerobios gramnegativos (como 1,5 mg/kg de tobramicina i.v. cada 8 h y 3 g de piperacilina i.v. cada 4 h),
hasta que se disponga de los resultados del cultivo. La penicilina es el antibiótico de elección para P.
multocida, mientras que los aminoglucósidos (gentamicina) son eficaces contra A. hydrophila y la
tetraciclina es el fármaco de elección para V. vulnificus.

La celulitis recidivante de las piernas se puede prevenir tratando la tiña de los pies asociada, que a
menudo elimina la fuente de bacterias que colonizan el tejido inflamado y macerado. Si dicho tratamiento
fuera infructuoso o no estuviera indicado, a veces se puede evitar la celulitis recidivante administrando
1,2 millones de U de penicilina benzatina i.m. al mes o 250 mg de penicilinaV o eritromicina v.o. 4/d
durante 1 sem/mes.

LINFANGITIS AGUDA

Inflamación aguda de los vasos linfáticos subcutáneos, habitualmente producida por S. pyogenes.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los estreptococos suelen acceder a los linfáticos a través de una abrasión, herida o infección
(generalmente una celulitis) en una extremidad. Se desarrollan estrías rojas, irregulares, calientes y
dolorosas en una extremidad, y se extienden en sentido periférico hacia los ganglios linfáticos
regionales, que suelen estar agrandados y ser dolorosos. Son frecuentes las manifestaciones sistémicas
(fiebre, escalofríos, taquicardia, cefalea), generalmente más graves de lo que sería de esperar en
función de los hallazgos cutáneos; en algunas ocasiones se producen antes de que existan evidencias
de infección local significativa. Se observa con frecuencia una leucocitosis, a menudo intensa.

El diagnóstico se basa en los síntomas y signos. Como sucede en la celulitis, no se suele aislar con
frecuencia el germen causal salvo que exista pus, una herida abierta o bacteriemia.

Curso evolutivo y tratamiento

Se puede producir una bacteriemia con focos metastásicos de infección, a veces con una rapidez
inusitada. Resulta menos frecuente que se produzca celulitis con supuración, necrosis y úlceras a lo
largo de los conductos linfáticos afectados. La mayoría de los pacientes responden a los antibióticos con
rapidez (v. Celulitis, más atrás).

LINFADENITIS

Inflamación de los ganglios linfáticos.

Etiología

Cualquier patógeno -bacteria, virus, protozoo, rickettsia u hongo- puede producir una linfadenitis. La
afectación ganglionar puede ser diseminada, con infección sistémica o limitarse a los ganglios que
drenan una zona de infección local. Es frecuente la linfadenopatía generalizada en la mononucleosis
infecciosa, la toxoplasmosis, lainfección por citomegalovirus, la brucelosis, la sífilis secundaria y la
histoplasmosis diseminada. La linfadenopatía regional es muy frecuente en la enfermedad
estreptocócica, la tbc o la enfermedad por micobacterias no tuberculosas, la tularemia, la enfermedad
por arañazo de gato, la sífilis primaria, el linfogranuloma venéreo, el chancroide y el herpes simple
genital.

Síntomas, signos y diagnóstico

El aumento de tamaño de los ganglios por edema e infiltrado por leucocitos, que constituye el signo
principal de la linfadenitis, puede ser asintomático o provocar dolor y sensibilidad en la zona. En algunas
infecciones la piel suprayacente aparece inflamada, a veces con celulitis, pudiéndose formar abscesos.
La penetración a la piel provoca senos de drenaje.

La linfadenitis y su etiología suelen resultar aparentes clínicamente, pero en algunas ocasiones es

necesaria la aspiración del ganglio y el cultivo del material o la biopsia escisional.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa subyacente. Cuando finaliza el proceso primario se suele resolver la
linfadenopatía, pero algunas veces persiste un ganglio aumentado de tamaño, firme y no doloroso. Las
compresas calientes y húmedas permiten aliviar los síntomas de dolor agudo, mientras que los abscesos
exigen un drenaje quirúrgico (v. cap. 155).

ERISIPELAS

Celulitis superficial con una importante afectación de los vasos linfáticos causada por estreptococos
b-hemolíticos del grupo A (en menos ocasiones de los grupos C o G).

Una infección micótica interdigital de los pies puede ser el nido para la infección, siendo las piernas la
localización más frecuente.

Síntomas, signos y diagnóstico

La lesión está bien delimitada, roja, brillante, edematosa, indurada y dolorosa, en ocasiones con
presencia de vesículas y ampollas. Se suelen localizar en la cara (con frecuencia de modo bilateral), los
brazos y las piernas, aunque no en este orden. En ocasiones se producen placas de enrojecimiento
periférico y linfadenopatía regional, siendo frecuentes la fiebre, los escalofríos y el malestar. Las
erisipelas pueden recidivar y producir un linfedema crónico.

El aspecto característico sugiere el diagnóstico. Resulta difícil cultivar el agente causal de la lesión, pero
a veces se puede hacer en la sangre. La tinción con inmunofluorescencia directa de las bacterias
permite identificar el agente causal, aunque el diagnóstico se suele basar en el aspecto clínico. Se deben
distinguir las erisipelas de la cara del herpes zóster, el edema angioneurótico y la dermatitis por contacto,
y las de las manos ypies del infrecuente erisipeloide (v. Erisipelotricosis, cap. 157). También se puede
confundir con este proceso un carcinoma inflamatorio difuso de la mama.

Tratamiento

El tratamiento se realiza con penicilina V o eritromicina 500 mg v.o. 4/d al menos durante 2 sem. En los
casos agudos la administración de 1,2 millones de U de penicilina G i.v. cada 6 h consigue una rápida
respuesta y a las 36 a 48 h se debe cambiar por un tratamiento oral. En los casos resistentes a estos
antibióticos se han empleado cefalexina o cloxacilina. Las molestias locales se alivian con compresas
con hielo y analgésicos. Un nido micótico exige un tratamiento prolongado con itraconazol o terbinafina
para evitar las recidivas.

ABSCESOS CUTÁNEOS

Colecciones localizadas de pus que determinan una tumefacción fluctuante de los tejidos blandos
rodeada por eritema.

Las bacterias que producen los abscesos cutáneos (v. también Foliculitis, forúnculos y ántrax) son
típicamente habituales en la piel de la zona afectada. Cuando los abscesos se localizan en el tronco, las
extremidades, las axilas, la cabeza y elcuello, la bacteria aerobia más frecuente es S.aureus, siendo los
anaerobios más frecuentes Peptococcus y Propionibacterium sp. Los abscesos de la región perianal
(inguinal, vaginal, nalgas y perirrectal) suelen contener gérmenes presentes en las heces, sobre todo
anaerobios aislados o combinados con aerobios. Los gérmenes aerobios más frecuentes son los
estreptococos a-hemolíticos y no hemolíticos. Peptococcus, Peptostreptococcus, Lactobacillus,
Bacteroides y Fusobacterium son los anaerobios más habituales.

Los abscesos se suelen asociar con traumatismos menores de la piel. Se pueden acompañar de celulitis
local, linfangitis, linfadenopatía regional, fiebre y leucocitosis. No es necesaria la tinción de Gram, el
cultivo ni el tratamiento antibiótico a no ser que existan signos de infección sistémica, el paciente tenga
sus defensas inmunológicas comprometidas o se produzcan abscesos faciales en el territorio de drenaje
del seno cavernoso.

El tratamiento consiste en la incisión de la zona fluctuante, drenando el pus con cuidado e intentando
eliminar los acúmulos del mismo, y la irrigación con cloruro sódico al 0,9%. Algunos médicos rellenan la
cavidad con apósitos que se retiran en 24 a 48 h. La elevación de la zona y el calor local pueden facilitar
la resolución de la inflamación.

INFECCIONES NECROTIZANTES SUBCUTÁNEAS

(Fascitis necrotizante; celulitis necrotizante sinergista)

Infecciones graves que se producen típicamente por una mezcla de microorganismos aerobios y
anaerobios, que originan necrosis del tejidosubcutáneo, que suele afectar también a la fascia.

Etiología, patogenia y morfología

Aunque el S. pyogenes (estreptococos de grupoA) puede producir por sí mismo una celulitis ofascitis
necrotizante grave, estas infecciones suelen asociarse a la infección por bacterias aerobias y
anaerobias, sobre todo estreptococosaerobios del grupo no A, bacilos gramnegativos aerobios, cocos
grampositivos anaerobios y Bacteroides sp. (v. también Infecciones anaerobias mixtas, cap. 157).

Estos microorganismos se extienden al tejido subcutáneo desde una infección o traumatismo contiguo.
El traumatismo suele ser poco importante y de naturaleza térmica, química o mecánica, incluidos los
procedimientos quirúrgicos. Las lesiones se suelen localizar en las extremidades y se producen a partir
de una úlcera cutánea o las complicaciones infecciosas de una lesión previa. La afectación perineal, la
segunda localización en frecuencia, suele producirse como complicación de una cirugía previa, de una
infección de las glándulas periuretrales o de infecciones retroperitoneales por la perforación de una
víscera abdominal. Cuando se afectan los genitales masculinos, este proceso se denomina enfermedad
de Fournier.

Los principales hallazgos macroscópicos son edema y necrosis del tejido subcutáneo, incluida la fascia
adyacente, con socavamiento extenso del tejido circundante, oclusión de los pequeños vasos
subcutáneos (que determina una gangrena dérmica) y afectación muscular ausente o discreta. Entre las
alteraciones microscópicas destacan la intensa infiltración por polinucleares, la formación de
microabscesos y la necrosis del tejido subcutáneo y la fascia adyacente. Las arteriolas y vénulas
subcutáneas suelen aparecer obstruidas por completo.

La isquemia, el edema y la inflamación del tejido subcutáneo reducen la PO 2 y permiten el crecimiento

de los anaerobios estrictos (como Bacteroides), al tiempo que estimulan el metabolismo anaerobio de
organismos facultativos (como E. coli). Este metabolismo anaerobio suele producir hidrógeno y
nitrógeno, gases relativamente insolubles, que se pueden acumular en los tejidos subcutáneos y hacer
que crepiten o que aparezca gas en el mismo (detectable con radiología).

Los pacientes diabéticos parecen predispuestos a estas infecciones, hecho que se puede explicar por la
enfermedad de pequeño vaso que determina hipoxia tisular y favorece el metabolismo de las bacterias
anaerobias, por la alteración funcional de los leucocitos y por el incremento de la glucosa tisular, que
aporta suficientes nutrientes para el crecimiento bacteriano.

Síntomas y signos

La zona afectada suele ser muy dolorosa y la piel que la recubre aparece roja, caliente y edematosa.
Cuando la lesión progresa, se produce una pérdida de coloración violácea, con ampollas, crepitación y
gangrena dérmica. La fiebre aparece casi siempre y se acompaña característicamente de toxicidad
sistémica, con taquicardia y alteraciones del estado mental que oscilan desde la confusión al estupor.
Con frecuencia se reconocen signos de depleción del volumen intravascular, como hipotensión.

Hallazgos de laboratorio y diagnóstico

Suele producirse leucocitosis de polinucleares. En los diabéticos, la glucemia aumenta y se puede

producir cetoacidosis. El menor volumen intravascular puede hacer que se concentre la orina y
aumenten la creatinina y el BUN séricos. La radiología de la zona afectada suele mostrar gas en las
partes blandas.

Una piel roja, dolorosa, caliente y muy edematosa indica que existe una infección necrotizante del tejido
subcutáneo, lo que constituye una urgencia dermatológica, en la que suele estar indicada la incisión.
Resulta fundamental distinguirla de la gangrena gaseosa por clostridios, en la que se observan miositis y
necrosis muscular, para realizar el tratamiento adecuado (v. Infecciones de las heridas por clostridios,
cap. 157). Una evolución rápida con desarrollo de ampollas, equimosis, gangrena dérmica, fluctuación,
crepitación o presencia de gas en las partes blandas (apreciable radiológicamente) exige una valoración
quirúrgica. Se deben realizar hemocultivos. El pus aspirado en una jeringa por vía percutánea o durante
la cirugía representa el material más adecuado para realizar la tinción de Gram y para los cultivos de
aerobios y anaerobios.

Pronóstico y tratamiento

Se debe consultar al cirujano. La mortalidad aproximada es del 30% y el pronóstico empeora por la edad
avanzada, la presencia de problemas médicos asociados, el retraso en el diagnóstico y el tratamiento y
una cirugía insuficiente.

La tinción de Gram del pus determina el antibiótico que se debe emplear. Como suelen aislarse aerobios
y anaerobios, es preciso realizar tratamiento con gentamicina combinada con clindamicina o bien
cefoxitina o imipenem solos hasta que lleguen los cultivos. Se pueden necesitar grandes cantidades de
líquidos i.v. para reponer las pérdidas de líquido en los tejidos.

El tratamiento consiste en la incisión primaria con desbridamiento extenso. El tratamiento con O 2

hiperbárico reduce el número de desbridamientos necesarios y la mortalidad ( v. cap. 292). La zona
afectada es típicamente mayor de la que se esperaba y se debe ampliar la incisión hasta que el dedo o
el instrumental no consigan ya separar la piel y el tejido subcutáneo de la fascia profunda. El error más
frecuente en el tratamiento de estos pacientes consiste en realizar una cirugía insuficiente. Si se repite la
cirugía 1 o 2 d después se puede garantizar una incisión adecuada con desbridamiento de la zona
afectada en su totalidad. Puede ser necesario amputar la extremidad.

SÍNDROME DE LA ESCALDADURA ESTAFILOCÓCICA

(Síndrome de Ritter-Lyell)

Eritema agudo y diseminado con despegamiento de la piel causado por la exotoxina del estafilococo.

El síndrome de la escaldadura estafilocócica (SSSS) se produce casi exclusivamente en lactantes, niños

<6 años y adultos inmunosuprimidos o con insuficiencia renal. Las epidemias se producen en guarderías,
posiblemente por el contacto de las manos del personal con un niño infectado. Sin embargo, también
puede ocurrir que quienes trabajan en las guarderías sean portadores nasales de S. aureus. Se han
descrito casos esporádicos.

Etiología

Los estafilococos del grupo II coagulasa positivos, generalmente fagos de tipo 71 y con frecuencia
resistentes a la penicilina, elaboran exfoliatina (también denominada epidermolisina), una toxina
epidermolítica que determina la separación de la parte superior de la epidermis justo por debajo de la
capa granulosa. La infección responsable se puede localizar en la piel, pero es más frecuente en los ojos
o la nasofaringe. La toxina entra a la circulación y afecta la piel de modo sistémico, igual que en la
escarlatina.

Síntomas y signos

En los lactantes la enfermedad suele empezar a los pocos días de vida con una infección costrosa
localizada (de tipo impétigo), sobre todo en la zona del cordón umbilical o del pañal. Casos esporádicos
debutan con una lesión costrosa superficial, sobre todo en la nariz o las orejas. A las 24h aparecen
zonas violáceas y dolorosas alrededor de la costra, que se pueden generalizar. En la piel eritematosa
aparecen ampollas de gran tamaño y fláccidas, que se rompen con rapidez y producen erosiones. La piel
se despega con facilidad, a menudo en forma de grandes láminas, cuando se frotan las zonas rojizas
(signo de Nikolsky). En 36 a 72 h se produce una descamación masiva de la piel y los pacientes
presentan una enfermedad grave con manifestaciones sistémicas (malestar, escalofríos, fiebre). La
pérdida de la barrera defensiva cutánea puede producir sepsis y alteraciones del equilibrio
hidroelectrolítico.

Diagnóstico

Los signos y síntomas son indistinguibles clínicamente de los de la necrólisis epidérmica tóxica (NET, v.
cap. 118), pero se deben distinguir del modo más rápido posible ambas entidades (v. tabla 112-2), ya
que el tratamiento es distinto. Es aconsejable consultar con el dermatólogo. Se deben obtener cultivos de
la piel y la nasofaringe. El diagnóstico se confirma mediante biopsia cutánea y estudio de cortes en
congelación o citología exfoliativa. Aunque los resultados definitivos de la biopsia pueden no estar
disponibles hasta después de empezar el tratamiento, un corte en congelación y la citología permiten un
diagnóstico rápido.

El diagnóstico diferencial incluye la hiper-sensibilidad a fármacos (sobre todo la NET), los exantemas
víricos y la escarlatina, pero ninguna de estas entidades determina un exantema doloroso. Las ampollas,
las erosiones y una epidermis que se desprende con facilidad se observan también en las quemaduras
térmicas, las enfermedades ampollosas genéticas (como algunos tipos de epidermólisis ampollosa) y las
enfermedades ampollosas adquiridas (pénfigo vulgar, penfigoide ampolloso, v. cap. 120).

Tratamiento

El diagnóstico y el tratamiento rápidos impiden la muerte del paciente. Se debe iniciar el tratamiento
antibiótico con antibióticos antiestafilococo resistentes a penicilinasa (cloxacilina, dicloxacilina,
cefalexina) en cuanto se confirme el diagnóstico clínico, sin esperar a los resultados del cultivo. En los
estadios precoces de la enfermedad se pueden administrar 12,5 mg/kg de cloxacilina oral cada 6 h (en
lactantes y niños de 20 kg o menos) y 250 a 500 mg cada 6 h (en niños mayores); en las formas graves
de la enfermedad se emplean 100 a 200 mg/kg/d de nafcilina u oxacilina i.v., divididos en 4 dosis, hasta
que se consigue la mejoría, seguidas de 25 a 100 mg/kg/d de cloxacilina oral durante 10 d como mínimo.
Los esteroides están contraindicados y se deben evitar en la medida de lo posible los tratamiento tópicos
y la manipulación del paciente. Si la enfermedad fuera diseminada y las lesiones exudaran, se debería
tratar la piel como si estuviera quemada (v. cap. 276). Pueden resultar útiles los apósitos de gel de
polímeros hidrolizados, aunque se deben cambiar el menor número de veces posibles. Como la
separación se produce en la parte alta de la epidermis, el estrato córneo se recupera con facilidad y la
curación se produce en 5 a 7 d del inicio del tratamiento. En el epígrafe Infecciones neonatales
nosocomiales del capítulo 260 sobre Infecciones neonatales se describen las medidas para detección de
portadores y para evitar o tratar las epidemias en guarderías.

FOLICULITIS

Infección bacteriana superficial o profunda con inflamación de los folículos pilosos, que se suele asociar
con S. aureus, aunque puede ser causada por otros microorganismos como P.aeruginosa (foliculitis de
la ducha caliente).

El folículo piloso se rodea de una pústula superficial o un nódulo inflamatorio. Este proceso puede
acompañar a otros piodermas o aparecer después. Los pelos infectados se extraen sin dificultad, pero
suelen aparecer nuevas pápulas. La foliculitis puede cronificarse en las zonas con múltiples folículos de
la piel o en aquellas donde su localización es profunda, como en la zona de la barba (sicosis de la
barba). Se puede observar una irritación o inflamación crónicas de bajo grado sin infección significativa
asociada cuando un pelo rígido de la zona de la barba emerge del folículo, se curva y vuelve a penetrar
en la piel (seudofoliculitis de la barba, v. cap. 116).

El tratamiento sistémico de la foliculitis aguda es parecido al del impétigo (v. Impétigo y ectima en
Infecciones bacterianas, cap. 265). Los antibióticos y antisépticos tópicos (como la clorhexidina) pueden
emplearse como adyuvantes útiles al tratamiento sistémico, pero no se deben emplear aisladamente. Un
tratamiento rápido con antibióticos sistémicos evita el riesgo de cronificación.

FORÚNCULOS

(Diviesos)

Nódulos perifoliculares inflamatorios, agudos y dolorosos producidos por infecciones estafilocócicas.

Este proceso se suele producir en los adultos jóvenes sanos. Se acumulan los casos entre los
adolescentes que viven en barrios populosos con una higiene relativamente mala y en los contactos de
los pacientes infectados por cepas virulentas.

Los forúnculos se producen sobre todo en el cuello, el pecho, la cara y las nalgas, pero son más
dolorosos en los lugares donde la piel está muy próxima a estructuras subyacentes (nariz, orejas,
dedos). El nódulo inicial se convierte en una pústula de 5 a 30 mm de diámetro, que drena un contenido
correspondiente a tejido necrótico y pus sanguinolento. Los forúnculos pueden recidivar. El material para
cultivo se debe obtener en los pacientes con un solo forúnculo de la nariz o la parte central de la cara, en
los pacientes con múltiples forúnculos y en los pacientes inmunosuprimidos.

El tratamiento consiste en la incisión y drenaje o en la aplicación de jabón líquido que contenga

gluconato de clorhexidina con alcohol isopropilo o cloroxilenol al 2 o 3%, que pueden ser profilácticos,
aunque no terapéuticos. Un forúnculo solitario se trata con compresas calientes intermitentes que
permiten que la lesión se vacíe espontáneamente. Los pacientes con un solo forúnculo de la nariz o la
parte central de la cara y aquellos con múltiples lesiones deben recibir antibioterapia sistémica, para la
que se suele emplear una penicilina resistente a penicilinasas, como 250 a 500 mg de cloxacilina v.o. 4/d
o una cefalosporina, como cefalexina a las mismas dosis. Para los forúnculos recidivantes puede resultar
aconsejable la antibioterapia oral continuada durante 1 a 2meses; en estos pacientes se deben valorar
los factores predisponentes, como la obesidad, la diabetes y las exposiciones industriales o laborales a
factores desencadenantes, así como la posible condición de portador nasal de S. aureus.

HIDRADENITIS SUPURATIVA

Inflamación local dolorosa de las glándulas apocrinas que determina la obstrucción y rotura de los
conductos.

En general el germen responsable es S. aureus, pero en los casos crónicos pueden predominar
organismos gramnegativos como Proteus.

Síntomas, signos y diagnóstico

Estas lesiones se pueden confundir con forúnculos, pero suelen ser más persistentes y se diagnostican
sobre todo por su localización y curso evolutivo. A nivel clínico estas lesiones son típicamente nódulos
rojizos, dolorosos que recuerdan a forúnculos, pero se localizan en zonas de la piel con glándulas
apocrinas, como (por orden decreciente de frecuencia) las axilas, las ingles, los pezones y la zona
perianal. Los pacientes que padecen este proceso durante años suelen desarrollar dolor, fluctuación de
la lesión con vaciamiento de la misma y formación de tractos sinuosos. En otros casos crónicos, la
coalescencia de los nódulos inflamados determina la aparición debandas fibrosas en forma de cordones
que se pueden palpar en la axila. Este cuadro puede ser extenso e incapacitante; si se afecta la zona
púbica y genital, es posible que la deambulación se dificulte y se produzcan olores desagradables.

Aunque una biopsia incisional puede ser diagnóstica, el diagnóstico se hace siempre en función de la
clínica. Los cultivos para bacterias pueden ser útiles.

Tratamiento

Los pacientes susceptibles deben evitar los irritantes como los antitranspirantes. Los casos sencillos y
precoces se tratan con incisión y drenaje, calor húmedo y antibioterapia sistémica prolongada (v.
Forúnculos, más atrás). Los esteroides intralesionales pueden resultar útiles en las lesiones aisladas. Si
la enfermedad persiste puede ser necesario realizar una escisión quirúrgica y reparación de la zona con
injertos. En algunos pacientes ha sido útil la administración de 2 mg/kg/d de isotretinoína, pero las
recidivas son frecuentes. El etretinato también puede ser útil (0,7 a 1,5 mg/kg/d v.o.), pero las recaídas
son rápidas al suspender el tratamiento. Estos fármacos se deben emplear con cuidado (v. Tratamiento
en acné, cap. 116).

ÁNTRAX

Un conjunto de forúnculos con extensión al tejido subcutáneo de la infección por estafilococos, que
determina supuración profunda, con esfacelo local extenso, de lenta curación y que produce grandes
cicatrices.

El ántrax es más frecuente en los varones y se suele localizar en la nuca. Aunque esta infección se
puede producir en gente sana, la diabetes mellitus, las enfermedades debilitantes y la edad avanzada se
consideran factores precipitantes. El ántrax se desarrolla de un modo más lento que los forúnculos
aislados y se acompaña de fiebre y mal estado general. El tratamiento es el mismo que para los
forúnculos múltiples (v. más atrás).

INFECCIONES PARONIQUIALES
Infecciones agudas o crónicas de los tejidos periungueales.

El germen responsable de la paroniquia aguda suele ser S. aureus, Pseudomonas o Proteus sp., siendo
menos frecuente Candida albicans (v. cap. 113) o el virus del herpes simple. Estos gérmenes penetran a
través de una solución de continuidad en la epidermis producida por un padrastro, traumatismos sobre el
pliegue ungueal o irritación crónica (p. ej., por detergentes y agua). La paroniquia crónica se suele
observar en pacientes cuya profesión implica un prolongado contacto con el agua (camareros, personal
de limpieza) o ser secundaria a la succión de los dedos. Estas infecciones suelen ser mixtas, con
presencia de bacterias y hongos, en general C. albicans.

Síntomas, signos y diagnóstico

La infección puede seguir el reborde ungueal (pliegues ungueales lateral y proximal) o extenderse más
allá de la uña y supurar. En pocas ocasiones la infección penetra profundamente en el dedo,
produciendo necrosis de los tendones y extendiéndose a lo largo de las vainas tendinosas. En ocasiones
la uña infectada de forma crónica muestra alteraciones de su morfología.

La paroniquia aguda puede empezar sobre un padrastro o una uña encarnada y llegar a ser un absceso
en el pliegue ungueal, adyacente al lecho ungueal. Se suele observar un dolor de inicio rápido, con
tumefacción y eritema alrededor de las uñas de los dedos de las manos o los pies. La paroniquia
crónica muestra un inicio relativamente insidioso. En el caso de las inflamaciones crónicas recidivantes
se deben cultivar los restos subungueales en busca de bacterias o de C. albicans o C. parapsilosis.

Tratamiento

La infección aguda se trata con compresas calientes o húmedas y con un antibiótico sistémico
(dicloxacilina 250 mg v.o. 4/d, cefalexina 250 mg v.o. 4/d). Los restos acumulados son dolorosos y los
acúmulos purulentos (abscesos) se deben drenar con la punta de un bisturí con una hoja de 11. Si la
infección se extiende a lo largo de las vainas tendinosas, se debe realizar una incisión quirúrgica para
drenaje con urgencia y remitir al paciente a un cirujano especializado en la mano.

En las infecciones recidivantes crónicas se debe recortar la uña hasta el punto de despegamiento de la
piel subyacente. Si en varios cultivos no se consigue aislar C. albicans, se debe aplicar tintura de iodo (2
gotas cada 12 h) para conseguir que las áreas subungueales y paroniquiales estén secas y sin
infecciones. Si la C. albicans crece se debe aplicar una loción (ciclopirox, miconazol) o crema antifúngica
(ketoconazol) en las áreas paroniquiales o subungueales. Los casos que no respondan pueden necesitar
tratamiento oral con triazoles, como itraconazol o fluconazol. Como el tubo digestivo es una posible
fuente de origen de C. albicans, puede resultar aconsejable administrar 500.000 U de nistatina oral 4/d.
En las mujeres se deben descartar y, en su caso, tratar las infecciones vaginales por cándidas. Las uñas
deformadas macroscópicamente se deben resecar. Las recaídas se previenen manteniendo las manos
secas.

ERITRASMA

Infección cutánea superficial de las zonas intertriginosas causada por Corynebacterium minutissimum.

Se suele producir en adultos, sobre todo en los pacientes diabéticos, y su incidencia es mayor en los
trópicos.

Síntomas, signos y diagnóstico

El eritrasma se parece clínicamente a las infecciones micóticas crónicas o al intértrigo. Se puede

observar descamación, fisuración y discreta maceración en los espacios interdigitales de los dedos de
los pies, sobre todo en el tercero y el cuarto. En la región genitocrural, sobre todo en las zonas donde los
muslos contactan con el escroto, se observan inicialmente placas rosadas de límites netos, irregulares,
que evolucionan a placas parduzcas descamativas. El eritrasma puede afectar de modo extenso a las
axilas, los pliegues submamarios y abdominales y el periné, sobre todo de mujeres obesas de mediana
edad y en los pacientes diabéticos.

Resulta fundamental distinguirlo de las dermatofitosis, algo que resulta sencillo con el examen con luz de
Wood, ya que el eritrasma muestra una fluorescencia característica rojo-coral.

Tratamiento

Se consigue una rápida curación con 250 mg de eritromicina o tetraciclina orales 4/d durante 14 d, pero
se suelen producir recaídas a los 6 a 12 meses. Los jabones antibacterianos controlan la infección. Los
compuestos tópicos de eritromicina, ya disponibles en el mercado y empleados en el tratamiento del
acné, también suelen resultar eficaces.
113 / INFECCIONES MICÓTICAS DE LA PIEL

INFECCIONES POR DERMATOFITOS

(Tiña)

Infecciones causadas por dermatofitos: hongos que sólo invaden tejidos muertos de la piel o sus anejos
(estrato córneo, uñas, pelo).

Los gérmenes más frecuentes son Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum, pero resulta difícil
distinguirlos entre sí clínicamente. Se suelen transmitir de persona a persona o de animales a personas,
sin participación de fomites.

Algunos dermatofitos producen una inflamación leve o no la inducen, en cuyo caso el organismo puede
persistir indefinidamente, con remisiones y exacerbaciones intermitentes de una lesión que se va
extendiendo de modo gradual con un margen descamativo, ligeramente elevado. En otros casos la
infección puede producirse de modo agudo provocando una enfermedad vesículo-ampollosa súbita en
los pies o una lesión inflamatoria edematosa en el cuero cabelludo (querion), debida a la intensa
respuesta inmunológica frente al hongo. Dicha infección suele remitir o curarse.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza clínicamente en función de la localización de la infección y se confirma mediante

el estudio microscópico directo de las escamas disueltas en una solución de hidróxido de potasio o
mediante cultivo, técnica que permite demostrar el hongo patógeno en el raspado de la lesión (v. también
Métodos especiales de diagnóstico, cap. 109).

Tratamiento

La mayor parte de las infecciones cutáneas responden bien a los antimicóticos tópicos, como los
imidazoles (miconazol, clotrimazol, econazol y ketoconazol), ciclopirox, naftifina o terbinafina. Los casos
resistentes o demasiado extensos necesitan un tratamiento sistémico.

Entre los fármacos sistémicos más recientes se incluyen el itraconazol y el fluconazol, los triazoles
orales y la terbinafina, una alilamina de segunda generación. Estos fármacos parecen más seguros y
eficaces que el ketoconazol (v. también Principios terapéuticos generales, cap. 158), un imidazol oral de
amplio espectro que resulta eficaz para las infecciones por dermatofitos, aunque el riesgo de toxicidad
hepática (grave e incluso mortal) limita su uso. El itraconazol interacciona con muchos de los fármacos
que se suelen recetar y la terbinafina retrasa el vaciamiento gástrico, con efectos secundarios digestivos
en el 3 al 5% de los pacientes. Las alteraciones del gusto se observan con menos frecuencia y los
efectos secundarios hematológicos y hepáticos son poco frecuentes. Sin embargo, se debe realizar una
valoración basal de la función hepática antes del tratamiento y de modo periódico después. Los nuevos
antimicóticos resultan más eficaces que la griseofulvina en todas las dermatofitosis, salvo en la tiña de la
cabeza.

Hasta hace poco tiempo la griseofulvina era el fármaco antimicótico más empleado, pero cada vez se
emplea menos como tratamiento de primera línea gracias a la aparición de nuevos fármacos. La dosis
para adultos de griseofulvina micronizada es 250 mg v.o. 2 a 4/d, a ser posible administrada con una
comida rica en grasa. La griseofluvina ultramicronizada se absorbe mejor y se debe administrar en una
dosis única o dividida total de 250 a 330 mg v.o. para la tiña corporal, de la cabeza o cruris y de 500 a
660 mg v.o. para la tiña de los pies. La cefalea es el efecto secundario más frecuente, aunque en
ocasiones este fármaco produce molestias digestivas, fotosensibilidad, exantemas o leucopenia. Se han
descrito casos de angioedema, vértigo y, en pocas ocasiones, exacerbación de un lupus eritematoso o
reducción transitoria de la capacidad auditiva. La tasa de curaciones aumenta asociando imidazoles
tópicos con griseofulvina oral.

TINEA CORPORIS

(Tiña corporal)

La causa habitual suele ser Trichophyton sp. Las placas anulares papuloescamosas típicas, de
coloración rosada a roja, muestran márgenes elevados, se expanden en sentido periférico y se aclaran
en la parte central. En el diagnóstico diferencial de estas lesiones destacan la pitiriasis rosada, las
erupciones farmacológicas, la dermatitis numular, el eritema polimorfo, la pitiriasis versicolor, el
eritrasma, la psoriasis y la sífilis secundaria. Una variante de este proceso cursa en forma de placas
numulares descamativas, piqueteadas de pequeñas pápulas o pústulas.

En las lesiones leves a moderadas se puede aplicar una crema o loción de un imidazol, ciclopirox,
naftifina o terbinafina, dos veces al día y mantenerlo hasta 7-10 d después de que desaparezcan las
lesiones. Los tipos inflamatorios de tiña corporal suelen responder con facilidad a antimicóticos tópicos
específicos. En los pacientes infectados con Trichophyton rubrum y en los afectados por procesos
sistémicos debilitantes se producen lesiones extensas o resistentes. El tratamiento más eficaz de la tiña
corporal resistente o extensa es el itraconazol o la terbinafina orales (v.más atrás).

TINEA PEDIS

(Tiña de los pies; pie de atleta)

La tinea pedis es frecuente. La infección por Trichophyton mentagrophytes empieza típicamente en los
espacios interdigitales tercero y cuarto y se extiende hacia la superficie plantar. Las lesiones
interdigitales suelen estar maceradas y muestran márgenes descamativos, pudiendo ser vesiculosas. En
los meses cálidos se producen frecuentes episodios de reactivación aguda, con aparición de vesículas y
ampollas. Las uñas infectadas se engrosan y deforman. T. rubrum produce descamación y
engrosamiento plantar, que se suele extender más allá de la superficie plantar, adoptando una
distribución característica en «mocasín». El prurito, el dolor, la inflamación y la vesiculación pueden ser
leves a graves. La tiña de los pies se puede complicar con sobreinfecciones bacterianas secundarias,
celulitis o linfangitis, que pueden recidivar. Se puede confundir la tiña de los pies con la maceración (por
hiperhidrosis y calzado oclusivo), con la dermatitis por contacto (por sensibilidad a distintos materiales de
los zapatos, sobre todo el cemento adhesivo), con el eccema o la psoriasis.

El tratamiento más eficaz de una tiña de los pies demostrada es el itraconazol y la terbinafina, pero estos
fármacos pueden tener muy poco efecto inmediato sobre la infección inflamatoria aguda, que
corresponde a una respuesta inmune mediada por células. Cualquiera de los dos fármacos se puede
emplear para las infecciones crónicas y para evitar las exacerbaciones agudas. Las infecciones
interdigitales se pueden tratar con fármacos tópicos. El tratamiento sistémico de las uñas infectadas
(onicomicosis) puede durar muchos meses y resulta especialmente complicado cuando se afectan las
uñas de los pies. Las propiedades queratolíticas de estos nuevos fármacos permiten que el tratamiento
con 200 mg/d de itraconazol durante 1 mes o con pulsos de 200 mg 2/d durante 1 sem/mes por un
período de 1 a 2 meses consigan curar una tiña delos pies no complicada. El uso concomitante de
antifúngicos tópicos puede reducir las recaídas.

Resulta fundamental la buena higiene de los pies. Se debe secar el espacio interdigital después del
baño, desbridar con cuidado la piel macerada y aplicar un polvo antimicótico suave y desecante (como
miconazol). Se recomienda un calzado ligero y permeable, sobre todo en los meses de calor, y muchos
pacientes se benefician si caminan descalzos. En los episodios vesiculosos agudos se deben drenar las
ampollas en el margen, pero no se debe resecar el techo de las mismas. Entre los agentes secantes
destaca el agua corriente o la solución de Burow diluida (dos aplicaciones diarias).

Resulta difícil conseguir la curación con el tratamiento tópico, pero el tratamiento prolongado puede
conseguir el control, aunque se suelen producir recaídas al suspender el tratamiento.
TINEA UNGUIUM

(Tiña de las uñas)

Esta forma de onicomicosis suele asociarse a Trichophyton sp. Las infecciones de las uñas de los dedos
de las manos son menos frecuentes que las de los pies. Las uñas se hacen gruesas y deslustradas, con
acumulación de detritus celulares por debajo de su margen libre. Se engrosa y separa el lecho ungueal y
se destruye la uña. Resulta de especial importancia distinguir la infección por Trichophyton de la
psoriasis ungueal, porque el tratamiento de la primera es específico y a menudo prolongado.

Cuando se emplea la griseofulvina para el tratamiento de la onicomicosis, menos del 20% de los casos
consiguen una curación a largo plazo. Por eso, el tratamiento de elección lo constituyen el itraconazol o
la terbinafina orales. La administración de 200 mg de itraconazol v.o. 2/d, 1 sem/ mes durante 4 meses, o
de 250 mg/d de terbinafina consigue una buena tasa de curaciones de las infecciones de las uñas de
manos y pies. En el caso de la onicomicosis de las manos, la duración del tratamiento con terbinafina
debe ser de 6 sem y en el de los pies unas 12 sem. No hace falta seguir el tratamiento hasta que haya
desaparecido toda la uña alterada, porque estos fármacos permanecen unidos a la placa ungueal y
siguen siendo eficaces después de interrumpir la administración oral. Los tratamientos tópicos no suelen
ser eficaces en las infecciones ungueales, salvo en las de tipo blanco superficiales, en las que la
infección sólo afecta la superficie ungueal.

TINEA CAPITIS

(Tiña de la cabeza)

La tiña de la cabeza suele afectar a los niños, es contagiosa y produce epidemias con facilidad. El
agente causal más frecuente en Estados Unidos es Trichophyton tonsurans, pero en otros lugares
predominan otras especies de este hongo (como Trichophyton violaceum). La infección del cuero
cabelludo por T. tonsurans suele debutar de forma insidiosa, con escasa inflamación, pero persistente.
Las lesiones no son anulares ni muestran márgenes definidos, por lo que recuerdan a la dermatitis
seborreica. Los puntos negros típicos sobre el cuero cabelludo se producen por los pelos rotos. Se
pueden producir infecciones inflamatorias. En los adultos pueden persistir especies de Trichophyton.

Microsporum audouinii y M. canis eran las causas más importantes de tiña de la cabeza en Estados
Unidos, pero hoy se observan con menos frecuencia. Las lesiones producidas por el primero son placas
pequeñas, descamativas, semicalvas, de coloración grisácea con pelos rotos y sin lustre. La infección
puede limitarse a una zona pequeña o extenderse y coalescer hasta afectar todo el cuero cabelludo;
algunas veces las placas anulares se extienden más allá del cuero cabelludo. M. canis y M. gypseum
suelen originar una reacción inflamatoria, con caída de los pelos infectados. Se puede producir un
granuloma elevado, edematoso e inflamado (querion), que se puede confundir con un absceso o
pioderma; esta lesión se cura en poco tiempo.

Trichophyton, un endotrix, produce cadenas de artrosporos que se pueden reconocer en el pelo

microscópicamente; estos pelos no muestran fluorescencia con la luz de Wood. El diagnóstico de la
infección por Microsporum se realiza examinando el cuero cabelludo con luz de Wood, ya que los pelos
infectados aparecen de un color verde claro brillante. Microsporum también es un ectotrix, que produce
esporas que envainan el pelo. Esta vaina se puede reconocer microscópicamente, pero el cultivo del
hongo también resulta esencial para establecer el diagnóstico.

Los niños con infección por Trichophyton deben recibir una suspensión de griseofulvina micronizada (de
10 a 20 mg/kg/d) o ultramicronizada (de 5 a 10 mg/kg/d), con leche o en las comidas, almenos durante 4
sem o hasta la desaparición total de los signos infecciosos. Hasta que se cure la tiña de la cabeza, se
debe aplicar una crema de imidazol o ciclopirox en el cuero cabelludo para evitar la diseminación, sobre
todo a los restantes niños, y se debe emplear champú de sulfuro de selenio al 2,5% a diario.
TINEA CRURIS

(Jock Itch)

La tinea cruris, más frecuente en varones, puede deberse a diversos dermatofitos y organismos
levaduriformes (cándidas). La típica lesión anular se extiende desde el pliegue crural hasta la parte
interna del muslo. Se pueden afectar ambos lados y producirse una dermatitis por rascado con
liquenificación. Las lesiones se pueden complicar por maceración, miliaria, sobreinfección bacteriana o
candidiásica secundaria y reacciones ante el tratamiento. Las recidivas son frecuentes porque los
hongos infectan repetidamente a las personas susceptibles. Los brotes de la infección se suelen producir
en verano. Las ropas estrechas y la obesidad tienden a favorecer el crecimiento de estos
microorganismos.

La infección se puede confundir con la dermatitis por contacto, con la psoriasis, el eritrasma o la
candidiasis. En las infecciones por dermatofitos no se suele afectar el escroto o lo hace levemente,
mientras que el escroto sí se afecta en el intértrigo candidiásico o liquen simple crónico.

El tratamiento tópico con una crema o loción, como en la tiña corporal, suele resultar eficaz. En algunos
casos hay que administrar 200 mg/d de itraconazol o 250 mg/d de terbinafina v.o. durante 3 a 6 sem.

TINEA BARBAE

(Tiña de la barba)

La infección micótica de la zona de la barba es poco frecuente, ya que las infecciones de esta región
suelen ser bacterianas (v. Foliculitis, cap. 112), aunque pueden ser micóticas en algunos casos, sobre
todo en trabajadores agrícolas. El agente responsable se debe determinar con estudios microbiológicos.

El mejor tratamiento es la terbinafina oral. Si las lesiones están muy inflamadas, se debe añadir un ciclo
corto de prednisona (que reduce los síntomas y el riesgo de cicatrización), empezando con 40 mg/d v.o.
(en los adultos) y reduciendo la dosis en 2 sem.

DERMATOFÍTIDES O REACCIONES «IDE»

Estas lesiones cutáneas libres de hongos muestran una morfología variable y se producen en cualquier
lugar del cuerpo durante la fase aguda vesiculosa o inflamatoria de la infección por dermatofitos; se
considera que se deben a la hipersensibilidad ante el hongo.

Aunque en ocasiones se debe a una infección por dermatofitos o reacción «ide», la dermatitis vesiculosa
de las manos suele ser un proceso de naturaleza diferente (v. Dermatitis crónicas de las manos y los
pies, cap. 111). El tratamiento de una reacción «ide» consiste en diagnosticar y tratar la infección
dermatofítica asociada. Una crema o loción de esteroides tópicos y un antihistamínico oral (como
clorhidrato de hidroxicina 25 mg 4/d) pueden proporcionar alivio.

INFECCIONES POR LEVADURAS

CANDIDIASIS

(Moniliasis)

Infecciones de la piel (sobre todo de zonas húmedas, intertriginosas, ocluidas), de los anejos cutáneos o
de las mucosas, causadas por levaduras del género Candida.
(V. también Candidiasis genital, cap. 164).

La candidiasis se suele limitar a la piel y las mucosas, siendo poco frecuentes las infecciones sistémicas
que originan lesiones viscerales con riesgo vital para el paciente. La candidiasis sistémica se comenta en
el capítulo 158.

Patogenia y etiología

Candida albicans es una levadura ubicua, generalmente saprofita, que se puede convertir en patógeno
en un entorno favorable o cuando las defensas alteradas del huésped permiten que el organismo
prolifere. En el capítulo 151 se comentan las interrelaciones entre estos factores y los mecanismos que
aumentan la susceptibilidad a la infección. Las áreas intertriginosas y mucocutáneas, en las que el calor
y la maceración determinan un ambiente favorable, resultan las más susceptibles a la infección. Otros
factores que aumentan la susceptibilidad a esta infección son los tratamientos antibacterianos,
esteroideos o inmunosupresores sistémicos, el embarazo, la obesidad, la diabetes mellitus y otras
endocrinopatías, las enfermedades debilitantes, las discrasias sanguíneas y las deficiencias
inmunológicas.

Síntomas y signos

Las infecciones intertriginosas, el tipo más frecuente, aparecen como placas eritematosas bien
delimitadas, a veces pruriginosas, exudativas, de morfologías y tamaños diversos. Estas lesiones suelen
mostrar un ribete de pápulas y pústulas de base rojiza y se localizan en las axilas, la región submamaria,
el ombligo, las nalgas y los pliegues glúteos (eritema del pañal) y entre los dedos de las manos y de los
pies. La candidiasis perianal produce prurito anal y maceración blanquecina.

La paroniquia candidiásica debuta en la uña en forma de una tumefacción roja y dolorosa, en la que
posteriormente se desarrolla pus. Se puede deber a manicuras mal realizadas y resulta frecuente en los
trabajadores de las cocinas y otros profesionales que tienen que tener las manos en agua
continuamente. Las infecciones subungueales se caracterizan por la separación distal de una o más
uñas (onicólisis), con coloración blanca o amarillenta de la zona subungueal.

Los defectos en las respuestas inmunes mediadas por células (que en los niños pueden ser genéticos)
pueden determinar una candidiasis mucocutánea crónica (granuloma candidiásico, v. también en
Inmunodeficiencias específicas, cap. 147), que se caracteriza por unas placas rojas pustulosas y
costrosas engrosadas, que recuerdan a la psoriasis, localizadas sobre todo en la nariz y lafrente, y que
se asocian con una moniliasis oral crónica en todos los casos. En los pacientes inmunosuprimidos se
pueden producir otras lesiones candidiásicas o candidiasis sistémicas.

Diagnóstico

Se puede demostrar la presencia de Candida encontrando esporas o seudohifas en muestras teñidas

con Gram o en raspados de la lesión tratados con hidróxido de potasio. Como este germen es un
comensal del hombre, se debe interpretar con cuidado su aislamiento en cultivos de piel, boca, vagina,
orina, esputo o heces. Para confirmar el diagnóstico se necesita una lesión clínica característica,
exclusión de otras causas y, en ocasiones, evidencia histológica de invasión tisular.

Tratamiento

La nistatina tópica, los imidazoles y el ciclopirox suelen resultar eficaces y permiten eliminar tanto las
infecciones por dermatofitos como por Candida. Se debe elegir el tratamiento en función del lugar de
infección y se debe administrar tres o cuatro veces al día. Cuando se desea conseguir un efecto
antipruriginoso y antiinflamatorio, se deben aplicar cantidades iguales de crema antimicótica y esteroides
de baja potencia (hidrocortisona) mezclados o por separado. El fármaco no se absorbe y no se puede
administrar por vía oral para tratar una candidiasis cutánea. Habitualmente se administran 200 mg/d de
itraconazol v.o. durante 2 a 6 sem.

En el caso de exantema del pañal asociado a cándidas, se debe mantener seca la piel cambiando los
pañales con frecuencia y aplicando polvos de nistatina o una crema de imidazol dos veces al día; en los
casos graves se deben evitar los pañales desechables y las bragas de goma. El tratamiento de las
infecciones paroniquiales se comenta en el capítulo 112. El itraconazol oral resulta eficaz en las formas
agudas y crónicas de candidiasis mucocutánea (incluida la vaginal).

PITIRIASIS VERSICOLOR

Una infección caracterizada por múltiples placas, habitualmente asintomáticas, descamativas, de

coloración blanca a parda y producida por Pityrosporum orbiculare (antes denominada Malassezia
furfur).

Síntomas y signos

La pitiriasis versicolor es frecuente en adultos jóvenes. Las lesiones pardas o blancas, muy poco
descamativas y con tendencia a la coalescencia, se localizan en el tórax, el cuello y el abdomen,
afectando en algunas ocasiones a la cara. La descamación puede no resultar evidente salvo que se
produzca rascado de la lesión. El paciente puede notar esta enfermedad solamente en verano, porque
las lesiones no se broncean, sino que aparecen como manchas solares hipopigmentadas de diversos
tamaños. El prurito es poco frecuente y se suele producir cuando el paciente tiene demasiado calor.

Diagnóstico

Este proceso se suele diagnosticar clínicamente y por la presencia de grupos de esporas e hifas gruesas
y cortas en el estudio microscópico del raspado de la lesión. El grado de afectación se puede determinar
mediante fluorescencia dorada o los cambios de pigmentación con luz de Wood. Para el diagnóstico no
es necesario cultivar el microorganismo, algo difícil sin medios de cultivo especiales.

Tratamiento

Entre los numerosos tratamientos tópicos útiles contra la pitiriasis versicolor destacan el sulfuro de
selenio, los imidazoles, la piritiona de cinc y los compuestos de ácido salicílico-azufre. El champú de
sulfuro de selenio al 2,5% (advertencia: se debe mantener fuera del alcance de los niños) se aplica en
todas las zonas afectadas -incluido el cuero cabelludo, pero evitando el escroto- durante 3 o 4 d en el
momento de acostarse, y se aclara por la mañana. Si se produce irritación, es preciso aclarar el sulfuro
de selenio a los 20 a 60 min o interrumpir el tratamiento durante unos días. Si la irritación fuera grave, se
pueden aplicar champús de piritiona de cinc al 2% o azufre micropulverizado al 2% y ácido salicílico al
2% a la hora de acostarse, durante 2 sem, o bien administrar imidazoles tópicos (v. Infecciones por
dermatofitos, más atrás) 2/d durante 2 sem.

El tratamiento corto con itraconazol oral (200mg/d durante 7 d) es eficaz y se tolera bien. El ketoconazol
oral también es eficaz, pero el tratamiento sistémico prolongado de esta enfermedad, que suele ser
banal, generalmente no está indicado, dado el riesgo de toxicidad. Sin embargo, en algunos estudios la
administración de un comprimido de 200 mg/d durante 1 a 5 d elimina con eficazmente la pitiriasis
versicolor durante varios meses.

Las lesiones pueden no volver a pigmentarse hasta que se elimine el hongo y el paciente se exponga al
sol. La recaída es constante, ya que el germen causal habita en la piel normal. El cuero cabelludo suele
ser el reservorio.
114 / INFECCIONES PARASITARIAS DE LA PIEL
(v. también cap. 161.)

ESCABIOSIS

(Sarna)

Una infección transmisible por ectoparásitos, que se caracteriza por surcos superficiales, prurito intenso
e infecciones secundarias.

Etiología y epidemiología

La escabiosis se produce por el ácaro Sarcoptes scabiei. La hembra fecundada abre surcos en el estrato
córneo y deposita sus huevos a lo largo de los mismos. Las larvas nacen a los pocos días.

La escabiosis se transmite con facilidad, a menudo a toda una familia, por el contacto piel con piel con
una persona infectada (personas que duermen juntas). La transmisión por ropa de vestir o de cama es
poco relevante.

Síntomas, signos y diagnóstico

Se caracteriza por una reacción de hipersensibilidad retardada (una erupción papulosa, cada vez más
pruriginosa), que comienza a los 30 a 40d de la infestación. El prurito es más intenso en la cama, pero
esta periodicidad nocturna se observa en muchas dermatosis pruriginosas.

Aunque el paciente puede presentar varios cientos de pápulas pruriginosas, suelen existir <10 surcos.
Los surcos corresponden a una línea delgada, ondulante y ligeramente descamativa cuya longitud va
desde milímetros a 1 cm. Se suele observar un pequeño ácaro (0,3 a 0,4 mm) en el extremo del surco,
que se suele localizar en el espacio interdigital, en la superficie flexora de las muñecas, alrededor de los
codos o los pliegues axilares, alrededor de la aréola mamaria en la mujer y en los genitales de los
varones, en la cintura y en la parte inferior de las nalgas. La cara no se suele afectar en los adultos. En
los pacientes con inmunodeficiencias y los lactantes, el cuadro clínico puede ser atípico, con
descamación no pruriginosa por infección por miles de parásitos (sobre todo en palmas y plantas en
adultos y en el cuero cabelludo en los niños).

Para el diagnóstico se tienen que demostrar los surcos, algo difícil por su escaso número y porque
quedan ocultos por los signos de rascado y por la dermatitis secundaria. Si no se identifican los surcos
en los dedos, las muñecas o los genitales masculinos, se debe explorar toda la superficie cutánea.
Cuando se localice el posible surco, se debe confirmar el diagnóstico mediante el estudio microscópico
de los raspados de la superficie del mismo, que se deben colocar en un cristal con glicerol, aceite
mineral o aceite de inmersión y colocar un cubreobjetos (se debe evitar el hidróxido de potasio porque
disuelve las heces). Si se reconocen los ácaros, los huevos o restos fecales se confirma el diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento con fármacos tópicos (escabicidas) suele resultar eficaz y se debe aplicar el fármaco en
toda la piel, desde el cuello hacia abajo, con especial hincapié en los espacios interdigitales, los
genitales, las áreas perianales y los dedos de los pies. El fármaco debe permanecer en contacto con la
piel al menos durante 12 h, si es posible 24 h, y después debe lavarse. La recuperación es lenta, a pesar
de la rápida erradicación de los ácaros. La administración de 40 mg/d de prednisona durante 7 a 10 d
consigue un alivio rápido y evita el sobretratamiento de la dermatitis producida por las aplicaciones
repetidas de los escabicidas a un paciente en el que se cree que persiste la infección. El fármaco tópico
de elección es la crema de permetrina al 5%, ya que resulta seguro en todas las edades. La crema o
loción de lindane tiene un mero interés histórico, porque es irritante y puede ser neurotóxica; por esto
debe evitarse en niños y lactantes. El ungüento de azufre al 5 a 10% también tiene un mero interés
histórico. Es preciso tratar al mismo tiempo a todos los contactos directos (piel con piel) del paciente
(familiares, sociales).

No se suele necesitar un nuevo tratamiento, salvo que se vuelva a adquirir la infección. En los casos de
prurito persistente se puede aplicar un ungüento de esteroides fluorados ( v. cap. 110) dos veces al día y
un fármaco antipruriginoso oral (clorhidrato de hidroxicina 25 mg v.o. 4/d), y éste puede tardar hasta 1 a
2 sem en desaparecer. Las lesiones nodulares pueden persistir durante 1 o 2meses. Las infecciones
bacterianas asociadas pueden necesitar antibioterapia sistémica, pero suelen desaparecer
espontáneamente al curarse la escabiosis. Se ha descrito que una sola dosis de ivermectina oral (200
mg/kg) puede curar la escabiosis, pero este tratamiento es experimental.

El lavado intenso o fumigación de la ropa de cama o de vestir no resulta necesario, dado que el ácaro no
vive mucho tiempo fuera del organismo humano.

PEDICULOSIS

Infestación por piojos.

La pediculosis puede afectar a la cabeza (Pediculus humanus capitis), el cuerpo (P. humanus corporis) o
la zona genital (Phthirus pubis). Los piojos de la cabeza y del pubis (ladillas) viven directamente en el
huésped, mientras que el piojo del cuerpo vive en la ropa. La infestación es masiva en los medios
superpoblados o en personas con una mala higiene corporal o sin ropas limpias. Los piojos corporales
son vectores importantes de organismos responsables del tifus epidémico, la fiebre de las trincheras y la
fiebre recurrente.

Síntomas, signos y diagnóstico

El P. humanus capitis se transmite por contacto personal y por objetos como los sombreros y los
peines. Cualquiera que sea el nivel social, resulta más frecuente en escolares y menos frecuente en los
pacientes de raza negra. Aunque se suele localizar en el cuero cabelludo, puede afectar a las cejas, las
pestañas y la barba. El prurito es grave y se pueden producir escoriaciones en el cuero cabelludo, con
posible sobreinfección bacteriana secundaria. Son frecuentes las adenopatías posterocervicales de
tamaño moderado. En los niños la infestación limitada al cuero cabelludo puede determinar una
dermatitis generalizada inespecífica. Se debe explorar el cuero cabelludo, si es posible con una lupa de
aumento, y se reconocen las liendres (huevos) -de morfología ovoide, tamaño pequeño y coloración
grisácea- fijadas a los pelos, a veces en gran cantidad. A diferencia de la caspa, no se pueden
desprender y maduran, llegando al estado de piojo en 3 a 14 d. Los piojos se observan (con menos
frecuencia que las liendres) alrededor del occipucio y detrás de las orejas.

El P. humanus corporis es poco frecuente cuando la higiene es buena. Se encuentran con facilidad las
liendres y los piojos en la ropa interior porque los piojos habitan en las costuras de la ropa que se lleva
pegada a la piel. Las liendres sepueden encontrar en los vellos corporales y en las fibras de la ropa.
Siempre se produce prurito.Las lesiones son muy frecuentes en los hombros, las nalgas y el abdomen.
La exploración demuestra presencia de puntos rojos pequeños producidos por las picaduras, que se
suelen acompañar de marcas lineales por rascado, urticaria o infecciones bacterianas superficiales. Una
complicación posible es la forunculosis.

El P. pubis se suele transmitir por vía venérea. Los piojos genitales (ladillas) suelen infectar el vello
anogenital, pero pueden afectar otras zonas, sobre todo en las personas con mucho vello. Se debe
explorar con cuidado la zona anogenital en busca de piojos, que pueden ser escasos y se parecen a las
pequeñas costras de la dermatitis por rascado. A veces se observan los piojos en las pequeñas
manchas azuladas de la piel, sobre todo del tronco. Las ladillas suelen estar unidas a la piel en la base
del pelo. Un signo de infestación es la presencia de pequeñas manchas pardas oscuras diseminadas
(excrementos del piojo) en la ropa interior, en las zonas de contacto con la región anogenital. Se pueden
desarrollar con rapidez escoriaciones y dermatitis secundaria, a menudo por automedicación.

Prevención y tratamiento

La prevención de la pediculosis y la reinfestación incluye la enseñanza de una buena higiene a los niños
y los adultos y evitar compartir los peines, cepillos, gorros, bufandas y ropa. En los adultos un
comportamiento sexual responsable reduce el riesgo de infestación por ladillas, entre otras infecciones
de transmisión sexual.

Igual que en la escabiosis, los miembros de la familia y los contactos sociales próximos deben recibir
tratamiento. En la actualidad el tratamiento de elección es la crema de permetrina al 5%, cuya seguridad
en el tratamiento de la escabiosis se ha demostrado. En la pediculosis se debe mantener el contacto con
el fármaco durante 6 a 12 h antes de aclarar. La permetrina en concentraciones menores no resulta tan
eficaz como la crema al 5%. Los piojos y las liendres se puedeneliminar mecánicamente con un peine en
la mayoría de los casos. Se está produciendo un aumento en las resistencias a este fármaco. La
ivermectina oral (dosis única de 200 mg/kg), que se está usando de modo experimental, ha resultado
eficaz.

La tasa de fracasos con lindane (hexacloruro de g-benceno) y su neurotoxicidad siguen constituyendo un

problema. La loción de malatión al 0,5%, un pediculicida eficaz, no se ha comercializado en Estados
Unidos durante unos años. Los champús queratolíticos que contienen ácido salicílico pueden ayudar en
el tratamiento de la pediculosis de la cabeza.

La infestación de los párpados y las pestañas puede ser más difícil de tratar; en general hay que eliminar
los piojos con pinzas. Las aplicaciones de vaselina pueden matar o debilitar a los piojosde las pestañas.
Se deben descontaminar las fuentes de infestación (peines, gorras, ropa de cama y de vestir) con
aspiradora, lavado y planchado a presión o limpieza en seco. Las recaídas son frecuentes.

ERUPCIÓN SERPIGINOSA

(Larva migrans cutánea)

La erupción serpiginosa se debe sobre todo a Ancylostoma braziliense, la uncinaria del perro y el gato.
Los huevos se depositan en el suelo a través de las heces del perro o el gato. Las larvas persisten en el
suelo húmedo y cálido o en la arena y penetran en la piel no protegida que contacta con la tierra. La
infección suele afectar a los pies, las piernas, las nalgas o la espalda. Cuando el parásito entra en la
epidermis, produce un rastro inflamatorio filiforme serpenteante. El prurito es intenso, por lo que la
dermatitis por rascado y la sobreinfección bacteriana pueden complicar una erupción serpiginosa típica.

Tratamiento

La aplicación tópica de una suspensión oral de tiabendazol al 10% rápidamente en todas las zonas
afectadas, 4/d durante 7 a 10 d, es eficaz. Se cree que la incorporación de mebendazol tópico a la crema
también resulta efectiva.
115 / INFECCIONES VÍRICAS DE LA PIEL

El herpes simple y el herpes zóster, aunque se consideran infecciones víricas de la piel, se comentan en
el capítulo 162.

VERRUGAS

(Verrucae)

Tumores epiteliales frecuentes y contagiosos causados al menos por 60 tipos de virus del papiloma
humano.

(V. también Verrugas genitales, cap. 164.)

Las verrugas se pueden producir a cualquier edad, pero son más frecuentes en niños mayores y son
raras en ancianos. Las verrugas pueden ser únicas o múltiples y se pueden desarrollar por
autoinoculación. El aspecto y el tamaño de las mismas dependen de la localización y del grado de
irritación y traumatismo. Su curso es variable. Suelen remitir por completo en meses, pero pueden
persistir durante años y reaparecer en el mismo lugar o en otra zona. Algunas verrugas se malignizan (v.
tabla 115-1).

No está clara la importancia relativa de la inmunidad humoral y celular. Como hay partículas virales en el
epitelio externo (capa granulosa y superiores), resulta poco probable que alcancen la suficiente
profundidad como para comportarse como antígenos eficaces. Sin embargo, en los pacientes
inmunosuprimidos por trasplante u otras causas se pueden producir infecciones cutáneas generalizadas
por múltiples tipos de virus, incluido el virus del papiloma humano (VPH), el citomegalovirus, el virus del
herpes simple y el virus varicela-zóster, lo que sugiere que los mecanismos inmunes pueden ser
importantes. Por otro lado, aún no se ha explicado la desaparición espontánea de verrugas múltiples en
los pacientes con un sistema inmunológico normal que desarrollan una inmunidad posterior para toda la
vida.

Síntomas y signos

Las verrugas comunes (verruga vulgar) son prácticamente universales en la población. Se trata de
nódulos bien delimitados, de superficie rugosa, redondeados o irregulares, firmes y de coloración gris
clara, amarilla, parda o negro-grisácea, de 2 a 10 mm de diámetro. Se observan con más frecuencia en
zonas sometidas a traumatismos (dedos, codos, rodilla, cara), aunque pueden encontrarse en cualquier
lugar. Las verrugas periungueales son frecuentes, igual que las verrugas plantares (en la planta del pie),
que se aplanan por la presión y se rodean de epitelio cornificado. Pueden ser muy dolorosas y se
diferencian de los callos por su tendencia a la hemorragia puntiforme cuando se corta su superficie. Las
verrugas en mosaico son placas formadas por la coalescencia de múltiples verrugas plantares
pequeñas, que se disponen muy cerca unas de otras. Las verrugas filiformes son excrecencias
elongadas, estrechas, en forma de ramas, que se suelen localizar en los párpados, la cara, el cuello o
los labios. Este tipo de verruga vulgar, característico morfológicamente, es benigno y se trata con
facilidad. Las verrugas planas (pápulas lisas, de superficie plana y coloración pardo-amarillenta) se
producen con más frecuencia en los niños y adultos jóvenes, sobre todo en la cara y a lo largo de
marcas por rascado, y se desarrollan por autoinoculación. Las verrugas vulgares de formas poco
frecuentes (pediculadas, parecidas a coliflores) se observan con más frecuencia en la cabeza y el cuello,
sobre todo en la zona de la barba y el cuero cabelludo.

Diagnóstico

Los virus que producen las verrugas presentan ADN con doble cadena y circulares, que contienen unos
8.000 pares de bases. Cada tipo viene indicado con un número y suele producir lesiones típicas desde el
punto de vista clínico (v. tabla 115-1). Para ser considerado como un tipo de virus distinto, la hibridación
cruzada debe ser <50% y para ser considerado un subtipo >50%. Aunque el ADN es característico, la
mayoría de los VPH, incluidos los de origen bovino, comparten un antígeno proteico que se puede
demostrar histológicamente en tejidos fijados mediante una prueba positiva para todos los tipos de VPH,
que resulta útil para el diagnóstico. Cuando los VPH se convierten en oncogénicos, desaparece su
positividad y no se pueden reconocer mediante microscopia electrónica. Los VPH ADN oncogénicos se
pueden reconocer en las verrugas malignas mediante técnicas de hibridación del ADN más modernas.
En el momento actual se puede realizar la tipificación del ADN sólo en algunos laboratorio, aunque
resulte esencial para el pronóstico y la determinación de las consecuencias de las verrugas virales.

Tratamiento

El tratamiento depende de la localización de la lesión, del tipo, del tamaño y la duración, así como de la
edad del paciente, su estado inmunológico y su deseo de tratamiento.

La mayoría de las verrugas vulgares desaparecen espontáneamente en 2 años o con tratamientos

sencillos que no dejan cicatrices (una solución de colodión flexible que contenga un 17% de ácido
salicílico y un 17% de ácido láctico aplicada diariamente por el paciente o sus padres tras un raspado
cuidadoso). El médico puede congelar la verruga (evitando afectar a la piel circundante) durante 15 a 30
seg con nitrógeno líquido, procedimiento que suele ser curativo, aunque se tiene que repetir
generalmente a las 2 a 3 sem. La electrocoagulación con legrado puede resultar satisfactoria cuando hay
una lesión o unas cuantas, pero puede producir cicatrices. La cirugía con láser puede resultar útil, pero
también se asocia con cicatrices. En un 35% de los pacientes se producen recidivas o aparición de
nuevas verrugas en el primer año después del tratamiento, por lo que se deben evitar en la medida de lo
posible los métodos que produzcan cicatrices.

Las verrugas plantares exigen una maceración mucho más enérgica con un vendaje con ácido salicílico
al 40% mantenido durante varios días. La verruga se desbrida cuando todavía está húmeda y blanda y
posteriormente se destruye mediante congelación o con cáusticos (ácido tricloroacético al 30-70%).
Otros tratamientos destructivos (láser CO 2, diversos ácidos) resultan eficaces en muchas ocasiones; en
el caso de las verrugas filiformes puede ser suficiente con rasparlas o legrarlas.

La radioterapia no se emplea en el tratamiento de las verrugas porque las puede hacer más invasivas.

Las verrugas planas se pueden tratar con tretinoína diaria (crema de ácido retinoico al 0,05%). Si el
raspado no basta para eliminar la verruga, se puede aplicar después otro irritante (peróxido de benzoilo
al 5%) o una crema de ácido salicílico al 5% con la tretinoína. Se ha empleado la crema de
5-fluorouracilo al 1 o 5% para tratar las verrugas planas. La inflamación no provocada de estas verrugas
puede producir su curación espontánea.

En la actualidad se comercializan varios métodos novedosos, cuya eficacia y riesgos a largo plazo se
desconocen. Uno de ellos consiste en la inyección intralesional de una solución de bleomicina en suero
salino al 0,1%, que suele producir necrosis y curación de las verrugas plantares más resistentes. Sin
embargo, se han publicado casos de fenómeno de Raynaud y lesiones vasculares en los dedos tras
inyectar bleomicina en las verrugas, lo que hace aconsejable la precaución a pesar de la popularidad y
eficacia de este método.

Las verrugas extensas, incluso la epidermodisplasia verruciforme, hasta ahora intratable, mejoran o
desaparecen con isotretinoína oral o etretinato, que sólo deben ser empleados por médicos
acostumbrados a su manejo y a sus efectos secundarios, sobre todo al riesgo de alteraciones fetales
durante el embarazo.

El interferón, sobre todo el interferón-a, administrado en la lesión o i.m. (3 veces/sem durante 3 a 5 sem)
también cura las verrugas intratables de la piel o genitales.

MOLUSCO CONTAGIOSO

Infección por poxvirus que se caracteriza por pápulas umbilicadas, lisas, del mismo color de la piel, que
suelen medir 2 a 10 mm de diámetro.

La transmisión, con frecuencia venérea, se produce por contacto directo. Aparecen múltiples pápulas
pequeñas en cualquier zona de la piel, sobre todo en la zona genital y púbica. Las lesiones suelen ser
asintomáticas, salvo que se infecten secundariamente, y se pueden descubrir cuando el paciente es
explorado por presentar otras enfermedades de transmisión sexual. Las lesiones se pueden diagnosticar
precozmente por la característica umbilicación o depresión central, rellena de un material semisólido
blanquecino; al exprimir este material y teñirlo con Giemsa se reconocen cuerpos de inclusión dentro de
células agrandadas o extracelulares. La enfermedad se puede extender por autoinoculación, y después
de varios meses desaparece espontáneamente. Un molusco contagioso gigante puede crecer y alcanzar
un diámetro de 2 a 3 veces el inicial. Los moluscos pueden rodearse de una dermatitis eccematosa,
sobre todo en niños pequeños, por motivos desconocidos.

Para que el tratamiento tenga éxito hay que destruir cada una de las lesiones mediante congelación,
resecando el núcleo central de la pápula con una aguja, con un extractor de comedones o la punta de un
bisturí del n.º 11 o aplicando ácido tricloroacético (solución al 25-40%).
116 / ALTERACIONES DE LOS FOLÍCULOS PILOSOS DE LA PIEL

ACNÉ

Enfermedad inflamatoria frecuente de las glándulas pilosebáceas que se caracteriza por comedones,
pápulas, pústulas, nódulos inflamados, quistes superficiales rellenos de pus y (en casos extremos)
abscesos purulentos inflamados profundos con tendencia a fistulizarse.

Patogenia

La interacción entre las hormonas, la queratina, el sebo y las bacterias determina el curso y la gravedad
del proceso. El acné suele iniciarse en la pubertad, ya que el incremento de los andrógenos hace que las
glándulas sebáceas aumenten su tamaño y su actividad. Las lesiones inflamatorias del acné incluyen
pápulas, pústulas y nódulos o quistes. Las lesiones no inflamatorias incluyen comedones abiertos o
cerrados (puntos blancos o negros). En primer lugar la hiperqueratosis intrafolicular hace que se bloquee
el folículo pilosebáceo, con la consiguiente formación de comedones, compuestos de sebo, queratina y
microorganismos, sobre todo Propionibacterium acnes. Las lipasas de este microorganismo degradan los
triglicéridos del sebo a ácidos grasos libres (AGL), que irritan la pared folicular. La retención de las
secreciones sebáceas y la dilatación del folículo pueden hacer que se forme un quiste. La rotura del
folículo, con liberación hacia los tejidos de los AGL, los productos bacterianos y la queratina, origina una
respuesta inflamatoria que suele producir un absceso. Estos abscesos curan dejando una cicatriz en los
casos más graves. El acné suele remitir espontáneamente, pero no se puede predecir en qué momento.

Síntomas y signos

El acné suele empeorar en invierno y mejorar en verano, posiblemente por el efecto beneficioso del sol.
La dieta tiene poca importancia, pero si se sospecha que algún alimento está implicado,se debería dejar
de ingerir durante varias semanas y posteriormente volver a comer cantidades importantes del mismo
para determinar si reaparece el acné. El acné puede seguir el ritmo menstrual y mejorar o empeorar en
el embarazo. Aunque los cosméticos no suelen agravar este proceso, el clásico consejo de evitar los
compuestos grasos parece razonable.

Acné superficial: Los puntos negros (comedones abiertos) o blancos (comedones cerrados), las
pápulas inflamadas y los quistes superficiales son característicos. En ocasiones se producen quistes
grandes, a veces por manipulación o traumatismode un punto negro no inflamado. La posibilidad de
curación sin cicatrices en el caso del acné superficial es buena, pero los intentos de eliminar los puntos
negros o los quistes superficiales, con el consiguiente rascado de las lesiones rotas, aumenta el riesgo
de cicatrización.

Acné profundo: Esta variante se caracteriza por los hallazgos antes mencionados, con presencia de
nódulos profundos inflamados y quistes llenos de pus, que suelen romperse y formar abscesos. Algunos
abscesos se abren hacia la superficie de la piel y descargan su contenido. Las lesiones son más
frecuentes en la cara, pero también se pueden localizar en el cuello, el tórax, la parte alta de la espalda y
los hombros. Se producen frecuentes cicatrices.

Diagnóstico

Los comedones aparecen en casi todos los casos y se observan lesiones en distintos estadios evolutivos
simultáneamente. El diagnóstico diferencial se plantea con la rosácea, en la que no se observan
comedones, y con las lesiones acneiformes inducidas por esteroides, que suelen presentar pústulas
foliculares en el mismo estadio de desarrollo y no tienen comedones.

Tratamiento

Aunque el acné es casi universal, puede preocupar a los adolescentes, que pueden usar esta
enfermedad como excusa para evitar las transformaciones personales difíciles. Puede necesitarse un
consejo de apoyo para los pacientes y sus padres, ya que con frecuencia se asumen como ciertos
errores sobre la relación entre el acné y la dieta, el deporte o el sexo, que deben ser comentados. El
tratamiento depende de la gravedad de las lesiones.

Acné superficial: Aunque lavar las lesiones varias veces al día no tiene ningún efecto, mejora el
aspecto grasiento de la cara. Se puede emplear cualquier buen jabón de tocador, no obteniéndose
beneficio de la utilización de los jabones antibacterianos. La irritación producida por los jabones
abrasivos dificulta la utilización de fármacos foliculares (v. más adelante).

En el acné superficial pustuloso el tratamiento más útil es la aplicación tópica de clindamicina o

eritromicina de forma aislada o asociadas con cualquiera de los fármacos foliculares descritos más
adelante. La luz solar provoca una ligera sequedad con descamación y suele resultar útil; no obstante,
esta medida no siempre está disponible y resulta difícil obtener el mismo beneficio con una lámpara
solar. La crema de ácido azelaico al 20%, con efecto antiproliferativo y antibacteriano, puede resultar útil
en el acné inflamatorio o comedoniano.

La tretinoína tópica (ácido retinoico) -en cremas al 0,025%, 0,05% o 0,1%, líquido al 0,05% o en geles al
0,01% o 0,025%- también suele ser eficaz. En Estados Unidos se ha aprobado recientemente un nuevo
retinoide tópico, el adapaleno al 0,1% en gel, que puede ser algo menos irritante que la tretinoína tópica.
Estos retinoides se deben aplicar con cuidado y por la noche (días alternos si se produce una irritación
excesiva), una sola vez sobre toda la superficie afectada. Es necesario evitar la aplicación sobre los ojos,
los pliegues nasolabiales y las comisuras de los labios. La forma líquida de tretinoína se debe aplicar con
un bastoncillo con la punta de algodón. Se debe evitar la utilización de fármacos y la exposición al sol
para evitar la irritación. El acné puede empeorar al empezar el tratamiento con tretinoína o adapaleno y
no se suele observar mejoría hasta las 3 o 4 sem.

Otros fármacos tópicos son el peróxido de benzoilo al 5 a 10%, los fármacos sin receta y diversos
compuestos de resorcinol-azufre, que se suelen aplicar dos veces al día o bien un compuesto por la
noche y otro por la mañana. Los antibióticos orales pueden ser útiles en el acné pustuloso superficial.

Acné profundo: Se necesita un tratamiento enérgico para reducir las cicatrices. El tratamiento tópico de
las lesiones profundas graves es poco útil; los antibióticos orales de amplio espectro suelen ser
eficaces porque reducen los microorganismos bacterianos. El más rentable es la tetraciclina: 250 mg 4/d
o 500 mg 2/d (entre las comidas y a la hora de acostarse), al menos durante 4 sem, para reducir
posteriormente la dosis hasta la mínima eficaz. En ocasiones hay que aumentar la dosis hasta 500 mg
4/d. Como después de un tratamiento corto se suelen producir recaídas, hay que mantener el tratamiento
durante meses o años, aunque en general basta con 250 o 500 mg/d de tetraciclina. Muchos
dermatólogos consideran que la minociclina es el antimicrobiano sistémico de elección por su eficacia,
ausencia de efectos secundarios digestivos, fácil administración con las comidas y ausencia de
fotosensibilización. Los efectos secundarios incluyen mareo y pigmentación de la piel y las mucosas.
Otros antimicrobianos sistémicos que se pueden emplear son la eritromicina y la doxiciclina. Ambos
pueden determinar efectos secundarios digestivos y la doxiciclina es un frecuente fotosensibilizante. No
se debe administrar la tetraciclina a la hora de acostarse, dado el riesgo de erosiones esofágicas. Se
deben mantener las dosis enteras de los antibióticos sistémicos (tetraciclina500 mg 2/d, minocilina 100
mg 2/d, doxiciclina 100 mg 2/d y eritromicina 333 mg 3/d) al menos 4 sem antes de empezar a reducir la
dosis. Los resultados terapéuticos óptimos se obtienen después de 6 a 12 sem.

El efecto adverso más frecuente del uso prolongado de antibióticos en las mujeres es la vaginitis
candidiásica. Si el tratamiento local o sistémico no consigue erradicar el problema, se debe suspender el
tratamiento antibiótico del acné. El uso prolongado de antibióticos puede producir también foliculitis
pustulosas por gramnegativos en la zona de la nariz y la parte central de la cara. Puede resultar difícil
eliminar esta sobreinfección poco frecuente y se debe tratar con isotretinoína oral después de interrumpir
los antibióticos.

La isotretinoína oral se considera el mejor tratamiento cuando los antibióticos no tienen efecto o en los
pacientes con formas graves de enfermedad. Este fármaco ha revolucionado el tratamiento del acné,
pero sólo lo deberían utilizar médicos que estén familiarizados con sus efectos adversos. Por sus
características teratogénicas, las mujeres en edad reproductiva deben emplear dos métodos
anticonceptivos durante el mes previo al inicio del tratamiento, mientras la toman y al menos durante el
mes siguiente al final del tratamiento. Se recomienda la realización de una prueba de embarazo antes de
empezar el tratamiento y con intervalos mensuales después.

La dosis de isotretinoína suele ser 1 mg/kg/d durante 20 sem. En los casos recalcitrantes se puede
aumentar dicha dosis a 2 mg/kg/d. Si los efectos secundarios hacen que esta dosis sea intolerable, se
puede reducir a 0,5 mg/kg/d. Después del tratamiento el acné puede seguir mejorando. La mayor parte
de los pacientes no necesitan un segundo curso de tratamiento, pero si fuera preciso, se debe empezar
sólo cuando hayan transcurrido al menos 4 meses desde el final del anterior. Se suele necesitar un
nuevo tratamiento, sobre todo si la dosis inicial fue baja (0,5 mg/kg/d). Esta dosis (muy popular en
Europa) se asocia con menos efectos secundarios, aunque generalmente es preciso un tratamiento
prolongado.

Los efectos secundarios se producen prácticamente en todos los pacientes, siendo el más habitual la
sequedad de la conjuntiva y las mucosas genitales y los labios cuarteados. La vaselina suele aliviar la
sequedad mucosa y cutánea. Los síntomas musculoesqueléticos (dolor o rigidez de las articulaciones
grandes de la zona lumbar) aparecen en un 15% de los pacientes. Antes del tratamiento se deben
realizar recuentos hematológicos y determinaciones de la función hepática y los niveles de triglicéridos y
colesterol. Cada uno de estos parámetros, salvo el recuento hematológico, se debe repetir a las 4 sem y,
si no se observan alteraciones, no es necesario volver a repetirlos hasta el final del tratamiento. Los
triglicéridos no suelen alcanzar niveles que obliguen a interrumpir el tratamiento.

En el caso de las lesiones de acné sólidas (quísticas), puede ser útil inyectar 0,1 ml de una suspensión
de acetónido de triamcinolona 2,5 mg/ ml (hay que diluir la suspensión de 10 mg/ml) dentro del quiste
inflamado o del absceso; la atrofia local producida por los esteroides o por la destrucción tisular
secundaria al quiste suele ser transitoria. Cuando las lesiones son muy edematosas, pero aisladas, se
suele aconsejar la incisión y el drenaje, aunque pueden producir cicatrices.

La abrasión dérmica para las cicatrices pequeñas puede resultar útil, aunque se plantean polémicas
sobre su efecto permanente. No está justificada la radioterapia. Los esteroides tópicos, sobre todo los
fluorados, pueden empeorar el acné. Cuando otras medidas fracasan y el acné parece relacionado con
la menstruación, se puede intentar el tratamiento con un anticonceptivo oral que contenga estrógenos y
gestágenos, pero con predominio de los primeros. Se necesita mantener el tratamiento al menos durante
6 meses para valorar el efecto.

ROSÁCEA

Enfermedad inflamatoria crónica, que suele comenzar en edades medias o posteriormente y que se
caracteriza por telangiectasias, eritema, pápulas y pústulas, localizadas principalmente en las zonas
centrales de la cara.

Se puede producir una hipertrofia tisular, sobre todo de la nariz (rinofima). La rosácea es menos
frecuente en el tronco y las extremidades.

Se ignora su etiología, pero esta enfermedad se observa con más frecuencia en los pacientes de tez
clara. La dieta no parece estar implicada en su patogenia. La rosácea se puede parecer al acné, pero
nunca tienen comedones. Se plantea el diagnóstico diferencial con las erupciones por fármacos (sobre
todo por yoduros y bromuros), los granulomas cutáneos, el lupus eritematoso sistémico y la dermatitis
perioral.

Tratamiento

El gel o la crema de metronidazol tópicos o los antibióticos de amplio espectro orales suelen resultar
eficaces. La administración de 1 g/d de tetraciclina dividido en varias dosis (entre las comidas y por la
noche) resulta el tratamiento más eficaz, con escasos efectos secundarios con el uso prolongado. La
dosis se debe reducir sólo cuando se haya conseguido el efecto deseado. Posteriormente suele bastar
con 250 mg/d o en días alternos para controlar la enfermedad. Si este antibiótico no fuera eficaz o se
tolerara mal, se podrían emplear la minociclina, la eritromicina o la doxiciclina como posibles alternativas.
Los casos recalcitrantes suelen responder a isotretinoína oral (v. Acné, más atrás). Los esteroides
fluorados tópicos agravan la rosácea y están contraindicados. El rinofima puede obligar a realizar una
intervención quirúrgica. Se recomienda utilizar filtros solares porque la luz solar exacerba este proceso.

DERMATITIS PERIORAL

Erupción papulosa roja de causa desconocida que se localiza alrededor de la boca y en la barbilla.

Este proceso suele afectar a mujeres de 20 a 60años y recuerda vagamente al acné o la rosácea. Se
observa una zona de piel normal entre las lesiones y el borde bermellón del labio. Los esteroides tópicos
empeoran el trastorno.

El tratamiento con 1 g/d de tetraciclina en dosis divididas (entre las comidas) suele resultar eficaz. Esta
dosis se debe reducir gradualmente después de 1 mes hasta conseguir la mínima dosis eficaz. Los
pacientes con una dermatitis perioral leve y que no deseen tomar antibióticos orales pueden aplicarse
metronidazol tópico, en crema o gel al 0,75%, 2/d. Los casos recalcitrantes y desfigurantes se pueden
curar con isotretinoína oral (v. Acné, más atrás).

HIPERTRICOSIS

(Hirsutismo)

Crecimiento excesivo del vello.

(V. también Virilismo adrenal, cap. 9, y Amenorrea, cap. 235.)

Es frecuente la tendencia familiar y su prevalencia es mayor en los pacientes de origen mediterráneo. En

las mujeres y los niños se puede asociar con un trastorno endocrino (virilismo adrenal, adenoma basófilo
de la hipófisis, tumores ováricos masculinizantes, síndrome de Stein-Leventhal). La hipertricosis se
puede observar en la porfiria cutánea tarda.

Es frecuente después de la menopausia, con el tratamiento con esteroides sistémicos o esteroides

andrógenos, con algunos antihipertensivos (minoxidil) y con ciclosporina.

Tratamiento

Se debe tratar cualquier proceso asociado. El único tratamiento local seguro y permanente es la
destrucción de cada folículo individual por electrólisis, que resulta tediosa, o con láser (tratamiento
fotodinámico). Las medidas empleadas habitualmente y de carácter temporal son el arrancamiento, el
afeitado y las ceras depilatorias. Los depilatorios químicos son aceptables si se siguen las instrucciones,
pero pueden irritar la piel. Los decolorantes del pelo pueden ocultar esta enfermedad si el pelo es fino.
En las mujeres con determinadas alteraciones endocrinológicas se puede intentar el tratamiento con un
inhibidor de los andrógenos (antiandrógeno), como la espironolactona o el acetato de ciproterona. Se
debe consultar a un endocrinólogo ginecológico.

ALOPECIA

(Calvicie)
Pérdida parcial o completa del cabello.

La alopecia se puede deber a factores genéticos, al envejecimiento o a enfermedades sistémicas o

locales. La afectación del cuero cabelludo por dermatitis seborreica o psoriasis puede producir en pocas
ocasiones calvicie.

Alopecia no cicatrizal: La alopecia no cicatrizal cursa sin atrofia macroscópica. Es muy frecuente la
alopecia de patrón masculino. Su incidencia es familiar, siendo necesaria la presencia de andrógenos,
pero se desconoce la etiología. La pérdida del cabello empieza en las áreas frontales laterales y el
vértex. Si debuta en la mitad de la adolescencia, la alopecia posterior suele ser muy amplia. La alopecia
de patrón femenino es frecuente y se suele caracterizar por un aclaramiento del cabello en las regiones
frontal, parietal y en la coronilla, siendo muy rara la alopecia completa de cualquier zona.

La alopecia tóxica suele ser temporal y puede producirse incluso 3 a 4 meses después de una
enfermedad febril (escarlatina). Se puede asociar también con mixedema, hipopituitarismo o sífilis
precoz, con las fases iniciales del embarazo y con algunos fármacos, como los citotóxicos, los
compuestos de talio y las sobredosis de vitamina A o retinoides.

La alopecia areata se caracteriza por la pérdida súbita del pelo en áreas circunscritas en un paciente sin
lesiones cutáneas claras ni enfermedades sistémicas. Se puede afectar cualquier zona de la piel con
vello, sobre todo el cuero cabelludo y la barba. En pocas ocasiones se puede perder todo el pelo del
cuerpo (alopecia universal). El pronóstico es malo cuando la alopecia es extensa o comienza antes de la
adolescencia, pero la alopecia limitada a pocas áreas suele ser reversible en pocos meses, incluso sin
tratamiento, aunque las recidivas son frecuentes. En algunos casos se reconocen anticuerpos
antimicrosomales y contra la tiroglobulina, las células parietales gástricas y las células adrenales.

La tricotilomanía (arrancamiento del cabello) es un hábito neurótico, que se suele producir en niños y
puede permanecer sin diagnóstico durante mucho tiempo. Los pelos se pueden romper y presentan
distinta longitud. Puede observarse un nuevo crecimiento del cabello, pero en ocasiones es difícil
distinguirlo de una alopecia areata.

La alopecia cicatrizal se debe a la inflamación y destrucción tisular. Si la pérdida del cabello se produce
por atrofia o cicatrización, cabe esperar que el crecimiento sea escaso. En las lesiones (quemaduras,
traumatismos físicos, atrofia por radiación) se debe buscar la causa de la cicatriz, que suele ser
claramente visible. El lupus eritematoso cutáneo, el liquen plano, las infecciones bacterianas o micóticas
profundas crónicas, las úlceras facticias profundas, los granulomas (sarcoidosis, gomas sifilíticos o TBC)
o las tiñas de la cabeza inflamadas (querion, favus) también producen alopecia cicatrizal. Algunos
tumores del cuero cabelludo de lento crecimiento pueden expandirse de modo gradual y producir
cicatrices. En pocas ocasiones la alopecia cicatrizal es idiopática.

Diagnóstico

El estudio microscópico de los pelos arrancados permite realizar el recuento de las formas en anágeno y
telógeno, lo que permite distinguir algunas formas de alopecia no cicatrizal. Esta técnica consigue
información diagnóstica útil, pero exige experiencia y entrenamiento. Se deben arrancar todos los pelos
de una zona definida (unos 40 a 60) y un 80 a 90% de los mismos deberían estar en anágeno (fase de
crecimiento), mientras que los restantes estarían en telógeno (fase de reposo). Los pelos en anágeno
tienen la vaina unida a la raíz, mientras que los pelos en telógeno carecen de vainas y tienen unos
bulbos pequeños en la raíz. Las alopecias del posparto o posteriores a una enfermedad se caracterizan
por un aumento en el porcentaje de pelos en telógeno, mientras que las producidas por talio o fármacos
antimicóticos se caracterizan por un porcentaje normal de pelos en telógeno. El pelo en anágeno se
puede romper con facilidad en los procesos antes mencionados, porque se estrecha el tallo. La alopecia
areata se caracteriza por pelos que recuerdan a signos de admiración.

La biopsia del cuero cabelludo puede distinguir formas de alopecia (alopecia areata, tricotilomanía). El
estudio histológico o con inmunofluorescencia permite diagnosticar el lupus eritematoso, el liquen pilar
plano (liquen plano del cuero cabelludo) y la esclerodermia. Las lesiones metastásicas, que también
determinan alopecia cicatrizal, se diagnostican también con una biopsia.

En el estudio de una alopecia cicatrizal se debe incluir la exploración de toda la superficie cutánea y las
mucosas, ya que con frecuencia se reconocen lesiones asociadas. Se debe realizar la biopsia en zonas
con actividad inflamatoria, sobre todo enlos márgenes de la placa de calvicie. Pueden estar indicados los
cultivos para hongos y bacterias.

Tratamiento

Las opciones terapéuticas en el caso de la alopecia de patrón masculino son limitadas e incluyen, por
orden de eficacia creciente, la solución tópica de minoxidil al 2%, la solución tópica de minoxidil al 5%, la
finasterida oral 1 mg/d y la cirugía (trasplante de cabello). Estos tratamientos se pueden emplear solos o
combinados. La finasterida, un inhibidor tipo 2 de la 5-a reductasa, se considera el tratamiento no
quirúrgico más eficaz.

En la alopecia areata se puede inyectar una suspensión diluida de acetónido de triamcinolona (2,5 a 5
mg/ml) de forma intradérmica si las lesiones son pequeñas, aunque los resultados son transitorios. La
inducción experimental de una dermatitis de contacto alérgica leve ha resultado beneficiosa, al igual que
otros irritantes tópicos.

Aunque la clomipramina consigue un beneficio a corto plazo en los pacientes con tricotilomanía, la
modificación de la conducta puede obtener curaciones a largo plazo.

En la alopecia cicatrizal el tratamiento trata de eliminar la causa.

SEUDOFOLICULITIS DE LA BARBA

Pústulas pequeñas causadas por irritación por un pelo que se debe más a una reacción de cuerpo
extraño que a una infección.

Las puntas rígidas de los pelos penetran en la piel antes de salir del folículo o bien salen del folículo, se
curvan y vuelven a entrar en la piel próxima, irritándola. La seudofoliculitis de la barba (pelos
encarnados) es más frecuente en los varones de raza negra y el único tratamiento es dejarse crecer la
barba. Se han empleado máquinas de afeitar especiales con resultados diversos. Se puede emplear un
depilatorio de tioglicolato cada 2 a 3 d, pero suele causar irritación. La crema de tretinoína (ácido
retinoico) o la forma líquida al 0,05% de este compuesto o la crema de peróxido de benzoilo al 10%
pueden resultar eficaces en los casos leves a moderados, pero pueden ser irritantes y se deben emplear
en días alternos al principio y después a diario.

QUISTE EPIDERMOIDE

(Quiste sebáceo; esteatoma; lupia)

Quiste benigno de crecimiento lento que contiene un material sebáceo, folicular y queratinoso y se suele
localizar en el cuero cabelludo, las orejas, la cara, la espalda y el escroto.

A la palpación, la masa quística es sólida, globulosa, móvil e indolora; no suele causar molestias salvo
que se infecte. La punción del quiste obtiene un material característico, untuoso, con frecuencia de olor
fétido, que contiene restos epiteliales y un material graso, en el que predomina la queratina, aunque
puede existir calcio. Se pueden producir infecciones bacterianas secundarias con formación de
abscesos. Los milia son pequeños quistes epidermoides superficiales, que se suelen localizar en la cara
o el escroto.
Tratamiento

En el caso de los quistes se suele realizar una incisión para vaciar su contenido y resecar la pared con
una legra o pinza de hemostasia. Un quiste de gran tamaño suele reaparecer a no ser que se reseque
por completo su pared. Los quistes infectados se pueden incidir y drenar, colocando un drenaje de gasa
que se retira en 7 a 10 d de forma gradual. Se pueden necesitar antibióticos orales (cloxacilina,
eritromicina). En el caso de los quistes miliares (milia), la expresión de su contenido a través de una
pequeña incisión con una aguja u hoja de bisturí del n.º 11 suele ser curativa.

Las enfermedades papulodescamativas comprenden los eccemas ( v. cap. 111) y las enfermedades
papuloscamosas. A diferencia de los eccemas, las enfermedades papuloscamosas tienen márgenes
bien delimitados y no muestran signos de solución de continuidad epitelial, como costras, humedad,
fisuración y escoriaciones.
117 / ENFERMEDADES PAPULOSCAMOSAS

PSORIASIS

Enfermedad recidivante frecuente que se caracteriza por pápulas y placas secas, bien delimitadas,
plateadas, descamativas, de distintos tamaños.

La gravedad de la psoriasis es variable, desde una o dos lesiones hasta una dermatosis diseminada, que
a veces se acompaña de una artritis o una exfoliación incapacitantes. Se ignora la causa, pero la gruesa
descamación se ha atribuido tradicionalmente a un incremento en la proliferación de las células
epidérmicas con inflamación dérmica asociada. La respuesta de esta enfermedad a la ciclosporina, un
fármaco inmunosupresor, sugiere que su factor patogénico principal puede ser de naturaleza inmune.
Este proceso afecta al 2-4% delos pacientes de raza blanca, siendo mucho menos frecuente en la raza
negra. El inicio se suele producir entre los 10 y los 40 años, pero ninguna edad está exenta de
padecerlo. Son frecuentes los antecedentes familiares. Salvo por el estigma psicológico que representa
esta enfermedad cutánea, la salud general es buena, excepto en los casos que desarrollan una artritis
psoriásica, una psoriasis eritrodérmica o una psoriasis pustulosa.

Síntomas y signos

El inicio suele producirse de un modo gradual y el curso clínico se caracteriza por remisiones crónicas y
recidivas (con ocasionales exacerbaciones agudas), cuya frecuencia y duración varían. Los factores que
precipitan las crisis psoriásicas son los traumatismos locales (en el fenómeno de Koebner las lesiones
aparecen en los lugares traumatizados) y, en ocasiones, la irritación (variantes del fenómeno de
Koebner), las quemaduras solares graves, la viremia, las reacciones alérgicas a fármacos, los fármacos
tópicos o sistémicos (cloroquina, antipalúdicos, litio, b-bloqueantes, interferón-a) y la retirada de los
esteroides sistémicos. Algunos pacientes (sobre todo niños) desarrollan erupciones psoriásicas después
de una infección aguda por estreptococos b-hemolíticos del grupo A.

La psoriasis afecta de modo característico al cuero cabelludo (incluidas las regiones postauriculares), la
superficie extensora de las extremidades(sobre todo codos y rodillas), la región sacra, las nalgas y el
pene. También pueden afectarse las uñas, las cejas, la axila, el ombligo y la región anogenital. A veces
la enfermedad es generalizada.

Las lesiones típicas son pápulas o placas eritematosas bien delimitadas, con un prurito de intensidad
variable, ovoides o circinadas, y cubiertas por unas escamas superpuestas, plateadas y gruesas, a
veces ligeramente opalescentes. Las pápulas se extienden a veces y coalescen formando grandes
placas de patrones circulares y anulares, pero este fenómeno se observa con más frecuencia en los
linfomas cutáneos de tipo T. Las lesiones se curan sin cicatriz y no se suele alterar el crecimiento del
pelo. En el 30 al 50% de los pacientes se afectan las uñas, que clínicamente recuerdan a las micosis
ungueales con piqueteado, depresiones, desgaste, cambio de coloración o desprendimiento de la lámina
ungueal (onicólisis) y engrosamiento por depósito de restos hiperqueratósicos debajo de la misma.

La artritis psoriásica (v. cap. 51) suele recordar a la AR y puede llegar a ser tan discapacitante como
ésta, pero no suele aparecer elevación del factor reumatoide en el suero.

La psoriasis eritrodérmica (dermatitis psoriásica exfoliativa) puede ser refractaria al tratamiento. En

este proceso toda la superficie cutánea aparece roja y recubierta de escamas finas, que dificultan la
valoración de las lesiones psoriásicas típicas, que pueden faltar en estos pacientes. Este proceso
produce debilidad general y llega a exigir la hospitalización del paciente.

La psoriasis pustulosa se caracteriza por pústulas estériles y puede ser generalizada (de tipo Von
Zumbusch) o localizarse sólo en las plantas y las palmas (psoriasis de tipo Barber); pueden faltar las
lesiones típicas de psoriasis.
Diagnóstico

La psoriasis se puede confundir clínicamente con la dermatitis seborreica, con el carcinoma epidermoide
in situ (enfermedad de Bowen, sobre todo cuando se localiza en el tronco), con la sífilis secundaria, con
las infecciones por dermatofitos, con el lupus eritematoso cutáneo, con el eccema,con el liquen plano,
con la pitiriasis rosada y con las dermatitis localizadas producidas por rascado (liquen simple crónico).
Sin embargo, no suele ser difícil diagnosticar estos procesos mediante la exploración, ya que, por
ejemplo, las lesiones psoriásicas bien definidas, secas y apiladas, con grandes placas descamativas
plateadas, se suelen distinguir con facilidad de la descamación difusa, grasienta y amarillenta de la
dermatitis seborreica.

Aunque los hallazgos en la biopsia de las lesiones típicas suelen ser característicos, las lesiones atípicas
muestran características poco habituales que hacen menos útil la biopsia; otros procesos dermatológicos
pueden presentar características psoriasiformes histológicas, que dificultan o hacen confuso el
diagnóstico.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico depende de la magnitud y de la gravedad de la afectación inicial, ya que en general cuanto

más precoz sea el inicio clínico, más grave será el proceso. Los ataques agudos suelen curarse, pero es
poco frecuente la remisión permanente. No existe un tratamiento curativo, aunque la mayoría de los
casos se pueden controlar adecuadamente.

Los tratamientos más sencillos -lubricantes, queratolíticos, esteroides tópicos, derivados de la vitamina D
y antralina- deben ser ensayados en primer lugar en los pacientes con un número limitado de lesiones.
La exposición a la luz solar resulta beneficiosa, pero algunas veces las quemaduras solares producen
exacerbaciones. Los antimetabolitos sistémicos (como el metotrexato, v. más adelante) se deben
emplear sólo en los pacientes con afectación cutánea o articular grave. Los fármacos inmunosupresores
(ciclosporina, tacrolimo, micofenolato mofetilo) se han utilizado en los casos graves o recalcitrantes, pero
estos fármacos todavía no se han aprobado en Estados Unidos para tratar la psoriasis. No se deben
emplear los esteroides sistémicos, dados sus efectos secundarios, que incluyen exacerbaciones graves
o lesiones pustulosas durante el tratamiento (incluso con dosis progresivamente crecientes) o después
del mismo.

Las cremas lubricantes, los aceites vegetales hidrogenados (de cocina) o la vaselina blanca se aplican
(solos o con esteroides, ácido salicílico, alquitrán de hulla o antralina) dos veces al día después del baño,
mientras la piel sigue húmeda. Como alternativa se puede aplicar ungüento o crema de alquitrán de hulla
por las noches y aclarar por la mañana, para exponer después al paciente de modo lentamente
progresivo a la luz ultravioleta B natural o artificial (280 a 320 nm).

La antralina puede resultar eficaz, empezando con crema o ungüento al 0,1% y aumentando hasta
concentraciones de 1% si el paciente lo tolera. La antralina puede ser irritante y se debe emplear con
cuidado en las zonas intertriginosas; tiñe la piel, las sábanas y la ropa, pero muchas de sus desventajas
se pueden evitar con un tratamiento de contacto corto, aclarando la antralina (mediante baño) a los 20 o
30 min de la aplicación. Un nuevo compuesto de antralina encapsulado en liposomas permite evitar
también algunas de estas desventajas.

Los esteroides tópicos se pueden emplear como alternativa o complemento a la antralina o el

tratamiento con alquitrán de hulla. Como tratamiento adyuvante se aplica dos veces al día y la antralina o
el alquitrán se emplean por la noche. Los esteroides resultan más eficaces cuando se aplican mediante
vendajes oclusivos de polietileno o si se incorporan en un vendaje de flurandrenolida, que se pueden
dejar toda la noche, aplicando una crema de esteroides sin oclusión durante el día. La potencia inicial de
los esteroides se suele elegir en función del grado de afectación. El acetónido de triamcinolona al 0,1%
(o equivalente, v. cap. 110) tiene una potencia moderada, es relativamente asequible desde el punto de
vista económico y se emplea mucho. Cuando mejoran las lesiones, se debe aplicar el esteroide de modo
menos frecuente o emplear uno de menor potencia para reducir al mínimo la atrofia local, la formación de
estrías o las telangiectasias. El tratamiento ideal sería sustituir después de unas 3sem el glucocorticoide
por un ungüento suave durante 1 a 2 sem (como período de reposo), para evitar la taquifilaxia. El uso de
esteroides tópicos es caro, ya que se suelen necesitar 30 g de crema para cubrir todo el cuerpo.

La aplicación de esteroides tópicos fluorados a zonas extensas del cuerpo, sobre todo con oclusión,
puede producir efectos sistémicos y exacerbaciones de la psoriasis, igual que si se administraran por vía
sistémica. Cuando las lesiones son pequeñas, gruesas, localizadas o recalcitrantes, se pueden tratar de
modo eficaz con un esteroide de alta potencia aplicado sin vendaje oclusivo o vendaje adherido de
flurandrenolida aplicado durante la noche y cambiado por la mañana. La recaída suele producirse con
más rapidez cuando se usan esteroides tópicos que otros fármacos. Los períodos de reposo, según se
ha sugerido antes, reducen al mínimo el número de recaídas y la falta de respuesta al tratamiento. La
alternancia de los esteroides con el calcipotriol, un derivado de la vitamina D recientemente desarrollado,
puede reducir este problema o eliminarlo.

El tratamiento de las placas gruesas en el cuero cabelludo puede resultar especialmente difícil. Se
puede aplicar una suspensión de ácido salicílico en aceite mineral al 10% con un cepillo de dientes o
manualmente en el cuero cabelludo al acostarse; es posible cubrirlo con un gorro de ducha (para
favorecer la absorción y evitar las manchas) y lavarlo al día siguiente con un champú de alquitrán o de
otro tipo. Durante el día se pueden aplicar en el cuero cabelludo otras soluciones de esteroides más
aceptables estéticamente.

Las placas resistentes en la piel o el cuero cabelludo pueden responder a la inyección intralesional
superficial de una suspensión de acetónido de triamcinolona diluida en suero salino a 2,5-5mg/ml, en
función del tamaño y la gravedad de la lesión. Las inyecciones pueden producir atrofia local, que suele
ser reversible. Los esteroides sistémicos suelen estar contraindicados.

El tratamiento con psoralenos-luz ultravioleta (PUVA) suele servir para tratar de un modo eficaz la
psoriasis extensa. La administración de metoxaleno oral se continúa (varias horas después) con la
exposición a luz ultravioleta de onda larga (330 a 360 nm) en centros de fototerapia especiales. La dosis
de metoxaleno y la exposición a la luz ultravioleta se deben determinar en función de la fotosensibilidad
del paciente, ya que se pueden producir graves quemaduras si la dosis del fármaco o de los rayos UVA
fuera inadecuada. Aunque el tratamiento es más limpio que el tópico y puede conseguir remisiones de
hasta varios meses de duración, los tratamientos repetidos pueden aumentar la incidencia de cáncer
cutáneo inducido por luz ultravioleta (sobre todo en los pacientes con antecedentes de exposición a
arsénico, radioterapia o con otros cánceres previos). Si se adoptan las precauciones necesarias, se
pueden reducir al mínimo los efectos adversos oculares y la toxicidad en otros órganos. La utilización de
retinoides orales con PUVA reduce la dosis de radiación ultravioleta necesaria para conseguir la
remisión.

El metotrexato oral se considera el tratamiento más eficaz de la psoriasis grave discapacitante, sobre
todo de la artritis psoriásica grave y de la psoriasis pustulosa o eritrodérmica extensas, que no
responden a los tratamientos tópicos con PUVA. Parece que el metotrexato interfiere con la rápida
proliferación de las células epidérmicas. Se deben controlar las funciones hematológica, renal y hepática.
Los regímenes de dosificación varían, de manera que sólo los médicos habituados deberían realizar este
tipo de tratamiento.

El etretinato y la isotretinoína pueden resultar eficaces en los casos graves o recalcitrantes, incluidas
la psoriasis pustulosa y la palmoplantar hiperqueratósica. Por el riesgo de teratogenicidad y la retención
prolongada de este fármaco en el organismo, se debe recomendar a las mujeres tratadas con
isotretinoína que eviten un embarazo mientras toman retinoides orales y hasta 2 sem después de
suspender el tratamiento. Las mujeres deben esperar unos 3 a 6 meses después de interrumpir el
tratamiento con este fármaco antes de intentar quedarse embarazadas. El tratamiento prolongado puede
producir una hiperostosis esquelética idiopática difusa.

La ciclosporina es especialmente eficaz, pero todavía no se ha aprobado su uso en Estados Unidos

para el tratamiento de la psoriasis por sus posibles efectos secundarios sistémicos graves. En Estados
Unidos se comercializa el calcipotriol tópico, derivado sintético de la vitaminaD3, mientras que los
derivados de la vitamina D3 sistémicos se encuentran en fase de estudio.

PITIRIASIS ROSADA

Enfermedad inflamatoria leve de la piel de causa desconocida que se caracteriza por lesiones
descamativas y curso autolimitado.

La pitiriasis rosada se puede producir a cualquier edad, pero se observa con más frecuencia en los
adultos jóvenes. Los intentos de reconocer un agente infeccioso han conseguido aislar un micoplasma,
un picornavirus y el virus herpes humano tipo 7. En los países de clima templado, la incidencia aumenta
durante la primavera y el otoño.

Síntomas y signos

La placa «heraldo» (primaria) se suele encontrar en el tronco y su diámetro típico es 2 a 7 cm,

precediendo en general a la erupción generalizada en 5 a 10 d. Se trata de una placa eritematosa, de
coloración rosada, redonda u ovalada, con un margen descamativo ligeramente sobreelevado (collarete),
que se puede confundir con una infección de tipo tiña corporal. Después de la placa «heraldo» aparecen
múltiples placas similares de menor tamaño, de 0,5 a 2 cm de diámetro, que a veces aparecen durante
semanas de modo centrípeto, sobre todo en el tronco. En la espalda el eje mayor de las lesiones suele
ser paralelo a las líneas de clivaje de la piel, surgiendo de la columna vertebral con la típica disposición
en «árbol de Navidad». En los pacientes de raza negra la erupción puede ser sobre todo papulosa, con
escasa tendencia a la descamación.

En ocasiones la distribución puede ser atípica con afectación de los brazos y, a veces, la cara. No se
suelen asociar síntomas sistémicos, aunque se puede presentar cefalea, malestar leve y prurito, a veces
problemático. Aunque la erupción puede persistir al menos durante 2 meses, se suele producir la
remisión espontánea en 4 a 5 sem, siendo infrecuentes las recidivas.

Diagnóstico y tratamiento

Hay que distinguir la pitiriasis rosada de la tiña corporal, la pitiriasis versicolor, las erupciones
medicamentosas, la psoriasis, la parapsoriasis, la pitiriasis liquenoide crónica, el liquen plano y, sobre
todo, de la sífilis secundaria. Cuando se afecten las palmas y plantas, cuando no se observe la placa
«heraldo» o cuando la atipia morfológica complique el cuadro clínico, se debe realizar una serología para
sífilis. Se debe sospechar una parapsoriasis en placas cuando una posible pitiriasis rosada no se
resuelve en 10 sem. Existen dos variantes de parapsoriasis: en pequeñas placas, que suele ser benigna,
y en grandes placas, que es una forma precursora del linfoma T cutáneo.

No existen tratamientos específicos, pero en general no se necesita ninguno. Se debe asegurar al

paciente que sus lesiones van a desaparecer. La luz solar artificial o natural suele acelerar la curación.
Los esteroides de potencia débil o media en crema pueden aliviar el enrojecimiento y el prurito. Las
lesiones inflamadas y pruriginosas se pueden tratar también con mentol al 0,25% en una base de crema
evanescente, con fármacos tópicos que contengan pramoxina, un anestésico tópico, asociada o no a un
esteroide tópico o con antihistamínicos orales. La prednisona (10 mg v.o. 4/d hasta que desaparece el
prurito y posterior reducción de dosis en 14 d) se debe reservar para los casos más graves (si no se
puede evitar).

LIQUEN PLANO

Erupción inflamatoria recidivante y pruriginosa que se caracteriza por la aparición de pápulas pequeñas
poligonales de superficie plana, violáceas, que pueden coalescer y formar placas descamativas y que
con frecuencia se asocian con lesiones orales.

La causa es desconocida, aunque algunos fármacos (bismuto, arsénico, oro) o la exposición a ciertas
sustancias químicas, como las empleadas en el revelado de la fotografía en color, puede provocar una
erupción indistinguible clínicamente del liquen plano. El uso prolongado de quinacrina o quinidina puede
producir un liquen plano hipertrófico de las extremidades inferiores yotras alteraciones dermatológicas y
sistémicas. Otras causas incluyen la hepatopatía y la enfermedad de injerto contra huésped.

Síntomas y signos

El inicio puede ser abrupto o gradual. El ataque inicial persiste durante semanas o meses y se producen
recaídas durante años. La afectación infantil es rara.

Las pápulas primarias miden de 2 a 4 mm de diámetro, muestran bordes angulares, son violáceas y
tienen un brillo característico al iluminarlas transversalmente. En pocas ocasiones se producen ampollas.
Se puede observar prurito moderado o grave, con frecuencia refractario. Las lesiones suelen aparecer
de modo simétrico, sobre todo en las superficies flexoras de las muñecas, las piernas, en el tronco, en el
glande y en las mucosas oral y vaginal. Las lesiones suelen ser generalizadas, aunque la afectación de
la cara se observa con poca frecuencia. Las lesiones pueden hacerse de mayor tamaño, descamativas y
verrucosas (liquen plano hipertrófico) sobre todo en las piernas. En la fase aguda aparecen nuevas
pápulas en lugares de la piel sometidos a pequeños traumatismos, como rascado superficial (fenómeno
de Koebner). Si las lesiones persisten, se puede producir hiperpigmentación y atrofia. La alopecia
cicatrizal parcheada del cuero cabelludo es poco frecuente.

La mucosa oral se afecta en el 50% de los casos, incluso antes de que se desarrollen lesiones cutáneas.
La mucosa bucal, los márgenes de la lengua y la mucosa gingival de la zonas edentadas muestran
lesiones lineales blanco-azuladas de límites mal definidos, asintomáticas, que pueden ser reticuladas
inicialmente y que posteriormente coalescen y aumentan de tamaño. Se pueden producir formas
erosivas en las que el paciente desarrolla úlceras orales recidivantes, superficiales y dolorosas, que
pueden llegar a malignizarse a largo plazo. Se producen frecuentes exacerbaciones y remisiones
crónicas. En estos pacientes está aumentada la incidencia de hepatopatías como lacirrosis biliar
primaria, la cirrosis alcohólica, la hepatitis B y, sobre todo, la hepatitis C.

Diagnóstico

El liquen plano muestra una imagen histológica característica. El liquen plano oral o vaginal persistente,
con coalescencia y engrosamiento de las lesiones, puede resultar difícil de distinguir clínicamente de la
leucoplasia. Hay que distinguir las lesiones orales erosivas extensas de la candidiasis, el carcinoma, las
úlceras aftosas, el pénfigo, el penfigoide cicatrizal y el eritema polimorfo crónico. Se debe buscar en la
periferia de estas lesiones la presencia de extensiones dendríticas cortas y el típico patrón en encaje
blanco-azulado. La biopsia suele estar indicada, pero puede no mostrar cambios específicos si las
lesiones son muy antiguas.

Tratamiento

El liquen plano asintomático no necesita tratamiento. Si se sospecha que la causa puede ser un fármaco
o una sustancia química, se debe suspender su administración. Un antihistamínico (como 25 mg de
hidroxicina o 4 mg de clorfeniramina v.o. 4/d) puede reducir el prurito moderado, quizá por su efecto
sedante. Las áreas hipertróficas o pruriginosas localizadas se pueden tratar con una suspensión de
acetónido de triamcinolona diluida en suero salino, 2,5 a 5 mg/ml, e inyectada superficialmente en la
lesión hasta que se eleve ligeramente (esta medida no debe repetirse más de 1 vez cada 3 sem) o con
esteroides oclusivos (crema de acetónido de triamcinolona al 0,1% o un esteroide tópico más potente
con un vendaje de polietileno en el momento de acostarse o una venda de flurandrenolida). La solución
de tretinoína al 0,1% combinada con esteroides se puede emplear en el tratamiento del liquen plano de
la piel lampiña. Este compuesto se debe aplicar con un bastoncillo con punta de algodón por la noche y
después se debe aplicar una crema de esteroides potentes tres veces al día ( v. cap. 110). En las
lesiones erosivas orales se puede conseguir alivio de los síntomas con lavados orales con lidocaína
viscosa antes de la comida.
Las lesiones orales erosivas extensas y las lesiones cutáneas pruriginosas suelen necesitar un esteroide
sistémico (p. ej., 40 a 60 mg de prednisona oral cada mañana, reduciendo posteriormente la dosis en
una tercera parte cada semana). Sin embargo, el prurito puede reaparecer al suspender este
tratamiento. Se puede intentar la administración de dosis bajas de esteroides sistémicos por la mañana
en días alternos, pero si el paciente sigue con prurito se puede conseguir respuesta con el tratamiento
con PUVA.

En los casos de liquen grave se han empleado con diversos grados de éxito una serie de tratamientos,
como los retinoides etetrinato e isotretinoína, la ciclosporina, la ciclofosfamida y el PUVA. El liquen plano
oral erosivo puede responder a la dapsona oral o a los enjuagues con ciclosporina.

La enfermedad suele ser autolimitada, pero puede recidivar al cabo de unos años.

PITIRIASIS RUBRA PILARIS

Enfermedad crónica poco frecuente caracterizada por eritema, descamación y engrosamiento

(queratodermia) de la piel.

La pitiriasis rubra pilaris muestra dos formas clínicas: una forma hereditaria autosómica dominante que
comienza en la infancia y una forma esporádica que se inicia en la edad adulta y no tiene antecedentes
familiares. Entre sus características clínicas más importantes destacan las pápulas queratósicas
foliculares y la presencia de islotes de piel normal entre las lesiones. La afectación de las palmas, las
plantas y el cuero cabelludo puede ser grave. Los casos graves pueden producir una eritrodermia que
exija hospitalización. El tratamiento puede resultar difícil, pero se han empleado con éxito los retinoides
sistémicos (isotretinoína, etetrinato, retinol) y metotrexato y azatioprina. En ocasiones se emplean los
esteroides tópicos, pero los resultados suelen ser desalentadores.
118 / REACCIONES INFLAMATORIAS

(V. también pápulas y placas urticariformes del embarazo, cap. 252.)

ERUPCIONES POR FÁRMACOS

(Dermatitis por medicamentos)

Erupción de la piel o las mucosas tras la administración oral o parenteral de fármacos.

(V. también Hipersensibilidad a los fármacos, cap. 148, y Reacciones adversas a los fármacos, cap.
302.)

Aunque se ignoran los mecanismos de las erupciones asociadas a la mayoría de los fármacos, muchas
son de naturaleza alérgica. Se pueden producir anticuerpos específicos o linfocitos sensibilizados contra
el fármaco a los 4 o 5 d de la exposición inicial al mismo. Las erupciones posteriores determinadas por la
reexposición al fármaco pueden desarrollarse en minutos, aunque también pueden tardar días o más
tiempo. Otras reacciones se pueden deber a la acumulación del fármaco (pigmentación por plata), a la
acción farmacológica del mismo (estrías o acné por los esteroides sistémicos, púrpura por una
anticoagulación excesiva) o a la interacción con factores genéticos (porfiria cutánea tarda por
estrógenos, que inducen una enzima implicada en el metabolismo de las porfirinas).

Síntomas y signos

La gravedad de las erupciones medicamentosas varía de un exantema leve a la necrólisis epidérmica

tóxica. El inicio puede ser agudo (urticaria o angioedema por penicilina) o tardar horas o días (erupciones
morbiliformes o maculopapulosas por penicilina o sulfonamidas) o incluso años (exfoliación o
pigmentación por arsénico). Las lesiones pueden ser localizadas (erupción fija medicamentosa, úlceras
orales, dermatitis en las zonas expuestas al sol), pero muchas son generalizadas.

Las reacciones pueden ser características de determinados fármacos o imitar casi cualquier dermatosis
(v. tabla 118-1). La causa más probable son los fármacos que se hayan incorporado más recientemente
al tratamiento del paciente, aunque también se puede sospechar de fármacos que se tomen desde hace
más tiempo.
Diagnóstico y tratamiento

Resulta esencial identificar el agente causal. Suele necesitarse una historia detallada, en la que se
incluye el interrogatorio sobre los fármacos empleados, incluidos los que se venden sin receta y se
consumen para dormir, para el dolor, el resfriado, el estreñimiento y la cefalea, así como los colirios, las
gotas nasales y los supositorios. Algunas erupciones aparecen después de interrumpir el tratamiento
(ampicilina) o siguen durantesemanas o meses; una pequeña cantidad del fármaco puede producir
reacción. Sin embargo, la mayoría de las reacciones se resuelven cuando se suspende el fármaco
responsable y no necesitan tratamiento adicional. Con frecuencia es posible, sobre todo en los pacientes
hospitalizados, interrumpir todos los fármacos, salvo los esenciales para mantener la vida, y volver a
introducirlos lentamente, uno cada semana según su importancia. Un médico familiarizado con la
incidencia y los tipos de erupciones farmacológicas puede suspender solamente el fármaco responsable,
manteniendo los restantes. Cuando el fármaco sospechoso resulta esencial, se debe sustituir por otros
compuestos no relacionados químicamente, siempre que sea posible.

No se dispone de pruebas de laboratorio para el diagnóstico, aunque las pruebas de transformación de

linfocitos y las pruebas cutáneas para penicilina están en fase de estudio. La biopsia de la piel afectada
puede resultar útil y la sensibilidad al fármaco sólo se puede demostrar definitivamente volviendo a
administrarlo, aunque esta maniobra puede ser peligrosa y poco ética.

Un lubricante (vaselina blanca) puede aliviar los síntomas de una erupción maculopapular pruriginosa,
con sequedad de piel. Se puede aplicar un ungüento de esteroide fluorado ( v. cap. 110) en una pequeña
zona inicialmente y, si resulta eficaz, aplicarlo después a toda la erupción. La urticaria aguda puede ser
un signo de anafilaxia (v.cap. 148) y debe ser tratada con adrenalina acuosa (1:1.000), 0,2 ml s.c. o i.m.,
o 100 mg de hidrocortisona soluble, de acción más lenta aunque más prolongada, por vía i.v., seguidas
de un esteroide oral durante un período de tiempo corto.

NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

Enfermedad cutánea con riesgo vital en la que la epidermis se despega en forma de láminas, dejando
extensas áreas denudadas.

La necrólisis epidérmica tóxica (NET) suele producirse en adultos. Se suele asociar con las
sulfonamidas, los barbitúricos, los AINE, la difenilhidantoína, el alopurinol y la penicilina, aunque se ha
relacionado con menos frecuencia con otros muchos fármacos. Aproximadamente 1/5 de los pacientes
no refieren ingesta de fármacos. En 1/3 de los casos la causa no es evidente debido a la coexistencia de
una enfermedad grave y al tratamiento farmacológico. La NET es una de las escasas urgencias
dermatológicas; su tasa de mortalidad es del 61%.

Síntomas y signos
La NET comienza típicamente como un eritema localizado doloroso que se disemina con rapidez. En las
zonas del eritema aparecen vesículas fláccidas o se despega la epidermis en forma de grandes sábanas
mediante un contacto suave o tracción (signo de Nikolsky). La denudación cutánea se acompaña de
fiebre, malestar, escalofríos y mialgias. En 24 a 72 h aparecen extensas zonas erosionadas en la piel y
todas las mucosas, incluidos los ojos, la boca y los genitales, y el paciente aparece gravemente enfermo.
Las zonas de la piel afectadas recuerdan a las quemaduras desegundo grado. La muerte se produce por
alteraciones hidroelectrolíticas y daño multiorgánico (neumonía, hemorragia digestiva, glomerulonefritis,
hepatitis e infecciones).

Diagnóstico

Resulta esencial realizar un diagnóstico rápido para interrumpir el fármaco responsable. Antes de que se
produzca el eritema con denudación epidérmica extensa, puede resultar difícil distinguir este proceso de
las erupciones morbiliformes o el eritema polimorfo minor y el síndrome de Stevens-Johnson (forma
mayor del eritema polimorfo). Se considera que la NET es un continuo de los dos últimos procesos.
Aunque la NET recuerda mucho al síndrome de la escaldadura estafilocócica ( v. cap. 112), es posible
distinguir ambas entidades por la edad del paciente, el contexto clínico y el nivel en el que se produce el
despegamiento de la epidermis en la biopsia.

Tratamiento

Se debe ingresar a los pacientes, ya que el cuidado de enfermería y la observación estrecha resultan
esenciales. Es fundamental interrumpir de inmediato los fármacos sospechosos. Se debe aislar a los
pacientes para reducir el riesgo de infecciones exógenas y se deben tratar como grandes quemados ( v.
también cap. 276), protegiendo la piel y las zonas denudadas de los traumatismos y las infecciones y
recuperando las pérdidas de agua y electrólitos.

Aunque su uso es controvertido, se han empleado los esteroides sistémicos con éxito en las fases
iniciales del proceso. La intención de este tratamiento es detener el daño inmunológico de la piel, pero
los esteroides no devuelven la vida a los queratinocitos necróticos ni consiguen revertir la muerte de la
piel. En algunos casos graves se necesitan altas dosis de esteroides parenterales durante varios días; la
mayoría de los autores recomiendan administrar de 80 a 200 mg/d de prednisolona i.v. (o equivalente),
aunque algunos llegan hasta 500 a 1.000 mg/d i.v. Este tipo de tratamiento esteroideo se ha relacionado
con efectos adversos y se debe administrar en condiciones controladas. Los esteroides parecen
aumentar el riesgo de infección por gramnegativos y otras causas de sepsis, incrementando la tasa de
mortalidad; por esto, cuando se usen estos fármacos es más seguro utilizar un ciclo corto. La septicemia,
trastorno que supone la causa más habitual de muerte, se produce con más frecuencia cuando existe
una infección pulmonar y se debe diagnosticar y tratar con rapidez. Suele ser necesaria una consulta
oftalmológica por las lesiones costrosas de la conjuntiva. También puede ser necesario consultar con el
urólogo para prevenir la fimosis.

ERITEMA POLIMORFO

(Eritema exudativo multiforme o ampolloso)

Una erupción inflamatoria caracterizada por lesiones simétricas, eritematosas, edematosas o ampollosas
en la piel o las mucosas.

En >50% de los casos no se reconoce la causa del eritema polimorfo. Los restantes casos se asocian a
infecciones (herpes simple, que posiblemente sea la más frecuente, virus coxsackie y ecovirus,
Mycoplasma pneumoniae, psitacosis e histoplasmosis) o a fármacos. Casi cualquier fármaco puede
producir un eritema polimorfo, siendo los más frecuentes la penicilina, las sulfonamidas y los
barbitúricos. La vacuna, el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) y la vacuna de la poliomielitis también
inducen eritema polimorfo.

Se desconoce el mecanismo mediante el cual las infecciones, los fármacos o las vacunas determinan
este proceso, pero se considera en general que es una reacción de hipersensibilidad.

Síntomas, signos y diagnóstico

El inicio suele ser abrupto, con máculas eritematosas, pápulas, habones, vesículas y a veces ampollas
que suelen aparecer en la porción distal de las extremidades (palmas y plantas) o la cara; también se
pueden producir lesiones hemorrágicas en los labios y la mucosa oral (v. Eritema multiforme oral, cap.
105). Las lesiones cutáneas (lesiones en diana o en iris) se distribuyen de forma simétrica y suelen ser
anulares, con anillos concéntricos, púrpura central y coloración grisácea de la epidermis o bien una
vesícula. Los síntomas sistémicos son variables, siendo frecuentes la fiebre, el malestar y las artralgias.
Los ataques pueden durar hasta 2 a 4 sem y recidivan en otoño y primavera durante varios años.

El síndrome de Stevens-Johnson es una forma grave de eritema polimorfo (eritema multiforme mayor),
que se caracteriza por ampollas en la mucosa oral, la faringe, la región anogenital y laconjuntiva, por
lesiones en diana y fiebre. El paciente puede ser incapaz de comer o cerrar adecuadamente la boca.
Suele resultar aconsejable consultar con un dermatólogo y un oftalmólogo. Los ojos pueden doler
intensamente y la conjuntivitis purulenta puede impedir al paciente abrirlos, con riesgo de que se
produzca simbléfaron, queratitis con úlcera corneal, iritis y uveítis. Las lesiones conjuntivales pueden
determinar una opacidad corneal resistente y sinequias. Este cuadro puede resultar mortal.

Las lesiones cutáneas del eritema polimorfo deben distinguirse de las del penfigoide ampolloso, la
urticaria y la dermatitis herpetiforme; las orales se diferenciarán de la estomatitis aftosa, el pénfigo y la
estomatitis herpética. También se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial la enfermedad
boca-mano-pie asociada a virus coxsackies de tipos A5, A10 y A16.

Tratamiento

Se debe tratar, eliminar o evitar la causa, si se reconoce. El eritema polimorfo simple no exige
tratamiento. El eritema polimorfo asociado con la neumonía por micoplasma debe ser tratado con
tetraciclina. El tratamiento local depende del tipo de lesión; las lesiones vesiculosas, ampollosas o
erosivas se deben tratar con solución de Burow intermitente, con suero salino o con compresas
empapadas en agua corriente. La queilitis y estomatitis asociadas al eritema polimorfo pueden exigir
cuidados especiales (v. Eritema polimorfo oral, cap. 105). El uso de los esteroides sistémicos es
controvertido (v. Erupciones por fármacos, más atrás); algunos pacientes, sobre todo los que presentan
grave afectación de la boca o la garganta, son más susceptibles a las infecciones respiratorias cuando
se emplean estos fármacos. Sin embargo, pueden resultar útiles en las formas graves de eritema
polimorfo (empleados de forma precoz) y en la forma crónica. Los antibióticos sistémicos (según los
resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad) y la reposición hidroelectrolítica pueden salvar la
vida del paciente en los casos con lesiones extensas en las mucosas. Si el eritema polimorfo frecuente o
grave viene antecedido de una infección por herpes simple, la administración de 200 mg de aciclovir tres
a cinco veces diarias por vía oral puede evitar los ataques.

ERITEMA NODOSO

Enfermedad inflamatoria de la dermis profunda y el tejido subcutáneo (paniculitis), caracterizada por

nódulos rojos dolorosos, sobre todo en la zona pretibial, pero que en ocasiones pueden afectar a los
brazos y otras zonas.

En los adultos las causas más frecuentes son las infecciones por estreptococos y la sarcoidosis,
mientras que en los niños se suele asociar a infecciones respiratorias altas, sobre todo estreptocócicas.
Entre las causas menos frecuentes (salvo en áreas endémicas) destacan la lepra, la coccidiomicosis, la
histoplasmosis, la TBC primaria, la psitacosis, el linfogranuloma venéreo y la colitis ulcerosa. Este
proceso también se puede producir como reacción frente a fármacos (sulfonamidas, yoduros, bromuros,
anticonceptivos orales).

Los nódulos cambian de color gradualmente, igual que los hematomas, pasando de rosa a azulados y
pardos. Con frecuencia se presentan fiebre y artralgias, siendo menos frecuentes las adenopatías
hiliares. Este proceso se produce más en adultos jóvenes y puede recidivar durante meses o años.
Puede ser necesaria una búsqueda minuciosa de infecciones o fármacos responsables, pero en muchos
casos no se identifica la causa. El dato de laboratorio más frecuente es la elevación de la VSG.

Tratamiento

El reposo en cama contribuye a aliviar el dolor de los nódulos. Si se sospecha una infección
estreptocócica, resulta útil la antibioterapia (penicilina al menos durante 1 año). La aspirina puede aliviar
los síntomas graves cuando no existe evidencia de infección asociada ni causa farmacológica clara,
aunque se suelen producir recidivas de las lesiones. Cuando existen pocas lesiones, se pueden aliviar
los síntomas con la inyección intralesional de acetónido de triamcinolona (2,5 a 5mg/ml). Como
tratamiento alternativo se ha planteado la administración de 300 a 600 mg/d de yoduro potásico hasta 8
sem. Los esteroides sistémicos, que pueden ser la única forma de controlar las lesiones, pueden
enmascarar un proceso sistémico subyacente.

GRANULOMA ANULAR

Dermatosis crónica benigna idiopática, que se caracteriza por pápulas o nódulos que se expanden en
sentido periférico hasta configurar un anillo alrededor de una piel normal o ligeramente deprimida.

Las lesiones son pardo-amarillentas, eritematosas, azuladas o del color de la piel circundante; pueden
aparecer una o varias. Suelen ser asintomáticas y se localizan en zonas acras, en las piernas, los pies,
las manos o los dedos. Este proceso puede afectar a los niños y a los adultos y no se asocia con
enfermedades sistémicas, salvo alteraciones en el metabolismo de la glucosa, que parecen más
frecuentes en los adultos con muchas lesiones de este tipo. En un 5% de los casos se desencadenan
brotes por la exposición solar.

Es frecuente la resolución espontánea y no se necesita tratamiento. Además de explicarle al paciente

que se trata de un proceso benigno, se pueden aplicar esteroides tópicos de alta potencia con vendajes
de polietileno oclusivos por la noche, un vendaje que contenga esteroides (flurandrenolida) o inyectar
esteroides intralesionales (cap. 110) para acelerar la curación de las lesiones.
119 / REACCIONES A LA LUZ SOLAR

La piel puede responder a un exceso de luz solar de varias formas: con quemadura, con cambios
crónicos (elastosis solar) o con fotosensibilidad.

Exposición al sol

Aunque el sol emite radiaciones eletromagnéticas ultravioleta (UV) de amplio espectro (UVA de 320 a
400 nm; UVB de 280 a 320 nm; UVC de 10 a 280 nm), sólo los UVA y los UVB alcanzan la superficie de
la tierra. Las características y la cantidad de dichas radiaciones varían mucho con las estaciones y con
los cambios atmosféricos. La exposición a la luz solar depende de muchos factores, como la vestimenta,
el estilo de vida, el trabajo y los factores geográficos, como la altitud y la latitud.

Los rayos que producen quemaduras (<320 nm) son filtrados por el cristal (las ventanas) y en mayor
medida por el humo y la niebla. Las nubes pueden ser atravesadas por gran cantidad de radiaciones que
producen quemaduras solares, igual que la niebla y 30 cm de agua clara, produciendo lesiones graves
en personas que no sospechan esta exposición. La nieve, la arena y el cielo brillante aumentan la
exposición al reflejar los rayos. El ozono de la estratosfera, responsable de filtrar las radiaciones UV de
onda corta, ha sido destruido por los clorofluorocarbonos producidos por el hombre (en refrigerantes y
aerosoles), con la consiguiente exposición inadvertida a los UVA y UVB.

Fisiopatología

Las lámparas bronceadoras emplean luz artificial de tipo UVA más que UVB, pero cabe esperar algunos
efectos perjudiciales a largo plazo. Incluso las fuentes de luz que contienen exclusivamente UVA pueden
afectar negativamente a la piel.

Tras la exposición al sol, la epidermis se engrosa y los melanocitos empiezan a producir melanina más
deprisa, consiguiendo un cierto grado de protección natural frente a una futura exposición. Además, la
exposición determina alteraciones funcionales en las células de Langerhans epidérmicas (con
importancia inmunológica).

La reactividad de las personas al sol es muy distinta. En la piel de los albinos no se produce
pigmentación debido a un defecto en el metabolismo de la melanina; tampoco en las zonas de vitíligo,
por la ausencia de melanocitos. Los pacientes de raza negra y de razas distintas a la blanca son menos
sensibles a la exposición solar que los pacientes de piel clara, pero no son inmunes a los efectos del sol
y pueden sufrir quemaduras solares cuando se exponen de forma prolongada. Las personas rubias o
pelirrojas tienen un riesgo especial. En muchos pacientes de pelo claro la melanina se deposita de forma
irregular, produciendo las pecas.

QUEMADURA SOLAR

Las quemaduras solares se producen por la exposición excesiva de la piel a los rayos UVB (280 a 320
nm). Se producen signos y síntomas en 1 a 24 h, que, salvo en los casos graves, alcanzan su pico
máximo a las 72 h. Los cambios cutáneos van desde un eritema leve con descamación evanescente a
dolor, tumefacción, dolor en la piel y ampollas. Las quemaduras que afectan a la parte distal de las
piernas, sobre todo la región pretibial, resultan especialmente molestas y su curación suele ser lenta. Se
pueden producir síntomas constitucionales (fiebre, escalofríos, debilidad, shock), igual que con las
quemaduras térmicas, si se quema una gran parte de la superficie corporal; estos síntomas se pueden
deber a la liberación de interleucina-1.

Las complicaciones tardías más frecuentes son la infección secundaria, la pigmentaciónparcheada y

erupciones de tipo miliaria (v.cap. 124). La piel exfoliada puede mostrar una especial sensibilidad al sol
durante uno o varios años.

Profilaxis

Las precauciones sencillas permiten evitar la mayor parte de las quemaduras solares graves. No se
debe producir exposición al sol brillante demedio día al principio del verano durante >30min, aunque se
tenga una piel oscura. En las zonas templadas se considera menos peligrosa la exposición antes de las
10 de la mañana y después de las 3 de la tarde, porque en este momento se filtran más radiaciones
responsables de las quemaduras. La niebla no reduce el riesgo, que aumenta con la altitud elevada.

Los compuestos en crema o gel de ácido aminobenzoico al 5% (PABA) o sus ésteres en etilalcohol
previenen las quemaduras. Tardan unos 30min en unirse con firmeza a la piel, por lo que se deben
aplicar de 30 a 60 min antes de la exposición al sol para evitar que el sudor o el agua los eliminen. El
PABA produce en pocas ocasiones una dermatitis de contacto alérgica o fotoalérgica. Los pacientes que
no toleran este compuesto o sus ésteres pueden emplear antranilato, salicilatos, cinamato e incluso una
pantalla solar de benzofenona, aunque esta última se considera un filtro más eficaz frente a los rayos
UVA. También se comercializan lociones más eficaces compuestas de un éster de PABA y una
benzofenona. En Estados Unidos la FDA clasifica los filtros solares con un factor de protección solar
(FPS), de modo que cuanto mayor sea éste mejor es la protección. Se suelen recomendar los filtros cuyo
factor sea 15 o más. Sin embargo, los pacientes con reacciones farmacológicas de fotosensibilidad
pueden quedar protegidos de modo insuficiente con estos productos. Se han desarrollado filtros solares
que protegen del efecto de la radiación UVA. Los compuestos opacos con óxido de cinc o dióxido de
titanio bloquean la radiación de una forma física e impiden que llegue a la piel. Estos compuestos
pueden resultar aceptables estéticamente cuando se colorean con compuestos como las sales de hierro.

Tratamiento

Se debe evitar la exposición al sol hasta que se cure la quemadura aguda. Los esteroides tópicos no
resultan más eficaces que las compresas de agua corriente fría para aliviar los síntomas de la
quemadura solar. Se deben evitar los ungüentos y lociones que contengan anestésicos locales
(benzocaína) y otros fármacos sensibilizantes, dado el riesgo de dermatitis de contacto alérgica ( v. cap.
111).

El tratamiento precoz de las quemaduras solares graves y extensas con un esteroide sistémico (20 a 30
mg de prednisona v.o. 2/d durante 4 d en los adolescentes y adultos) puede aliviar las molestias, aunque
su uso es discutido.

EFECTOS CRÓNICOS DE LA LUZ SOLAR

La exposición crónica al sol hace envejecer la piel (dermatoheliosis, envejecimiento extrínseco) y suele
producir arrugas y elastosis (coloración amarillenta con pequeños nódulos amarillos) e
hiperpigmentación parcheada. Los efectos atróficos producidos en algunos pacientes se parecen a los
asociados a la radioterapia (dermatitis crónica por irradiación).

Las queratosis actínicas son lesiones queratósicas precancerosas, que se producen como
consecuencia de una exposición al sol durante muchos años. El riesgo aumenta en los pacientes rubios
o pelirrojos y en los que tienen una piel de tipos I y II de Fitzpatrick (v. tabla 119-1), mientras que los
pacientes de raza negra no suelen desarrollar estas lesiones.
Las queratosis suelen ser rosadas, de límites mal definidos, y descamativas o costrosas a la palpación,
aunque pueden ser de color gris claro o más oscuras. Se plantea el diagnóstico diferencial con las
queratosis seborreicas pigmentadas verrucosas ( v. cap. 125), cuyo número y tamaño aumentan con la
edad, aunque también se producen en áreas no expuestas de la piel y no se consideran premalignas.

La incidencia de carcinoma escamoso y de células basales (v. cap. 126) en las personas depiel clara
y rubios es directamente proporcional a la cantidad de exposición solar anual en la zona. Dichas lesiones
se producen con especial frecuencia en los pacientes que se expusieron mucho al sol en la infancia y la
adolescencia y en los deportistas, granjeros, rancheros, marineros y personas que toman el sol con
frecuencia. También se está produciendo un incremento en la incidencia de melanomas (v. cap. 126),
posiblemente también por la exposición creciente al sol.

Tratamiento

Si sólo hay algunas queratosis actínicas, la crioterapia (congelación con nitrógeno líquido) se considera
el tratamiento más rápido y satisfactorio. Si existen demasiadas lesiones para congelarlas, se puede
aplicar 5-fluorouracilo (5-FU) tópico en la zona afectada, por la noche o dos veces al día, durante 2 a 4
sem, obteniendo muy buenos resultados. Cuando las lesiones se localizan en la cara, muchos médicos
prefieren la solución de 5-FU en propilenglicol al 1%, mientras que otros se inclinan por la crema de 5-FU
al 2 a 5%. El tratamiento con 5-FU determina una reacción breve de enrojecimiento, descamación y
quemazón, que suele afectar a zonas que no presentaban queratosis actínicas. Si la reacción es
demasiado rápida, se puede interrumpir el tratamiento durante 2 o 3d. El tratamiento tópico con 5-FU no
se asocia con ningún efecto adverso, salvo esta reacción antiestética y molesta, que se puede disimular
con cosméticos y suprimir con esteroides tópicos. No se debe emplear el 5-FU para tratar los carcinomas
de células basales, excepto en los de tipo superficial multifocales demostrados con biopsia.

Se han ensayado diversos tratamientos combinados, como exfoliantes químicos, ácidos a-hidroxi
tópicos, 5-FU y tretinoína, con el fin de mejorar el aspecto estético de las lesiones solares crónicas.
Estudios doble ciego controlados con placebo parecen confirmar la utilidad de los ácidos a-hidroxi
tópicos, la tretinoína y los exfoliantes químicos para reducir las arrugas, la pigmentación irregular, la
aspereza y la laxitud, aunque no las telangiectasias. Otra alternativa terapéutica consiste en regularizar
la superficie con láser.

FOTOSENSIBILIDAD

Además de los efectos agudos y crónicos de la luz solar ya descritos, se han observado una serie de
reacciones poco habituales a los pocos minutos de la exposición solar, que incluyen áreas de eritema o
dermatitis franca, lesiones como urticaria y eritema polimorfo, ampollas y pápulas crónicas engrosadas y
descamativas.

La urticaria solar se desarrolla en zonas expuestas al sol en minutos. Si se exponen áreas extensas de
la piel durante intervalos largos, se pueden producir síntomas sistémicos, como síncope, mareo o
dificultad respiratoria. Se puede dividir este proceso en seis tipos en función del espectro de acción UV y
los resultados obtenidos con las pruebas de transferencia pasiva y pasiva inversa. El tratamiento de la
urticaria solar puede ser difícil e incluye bloqueantes H1, antipalúdicos, filtros solares tópicos y luz
ultravioleta-psoralenos (PUVA).

Numerosos factores, muchos desconocidos, pueden contribuir a la fotosensibilidad. Si la causa no es

evidente, se debe valorar en todos los pacientes con fotosensibilidad la presencia de un lupus
eritematoso sistémico o cutáneo. El xeroderma pigmentoso y algunas porfirias pueden asociarse con
fotosensibilidad. El tipo más frecuente de porfiria, la cutánea tarda, se produce en adultos y presenta dos
formas: una esporádica y otra hereditaria autosómica dominante (v. cap. 14). Este tipo de porfiria se
debe a un defecto en la enzima urogén descarboxilasa y se caracteriza por fragilidad de la piel y
presencia de acné miliar en el dorso de las manos y la superficie extensora de los antebrazos. Con
frecuencia se observan hiperpigmentación facial e hipertricosis.

Una serie de fármacos orales (sulfonamidas, tetraciclinas, tiazidas, griseofulvina, psoralenos) pueden
causar fotosensibilidad, aunque es poco frecuente. También se puede producir fotosensibilidad por
contacto o aplicación de diversas sustancias, como colonias y perfumes que contengan bergamota, las
sulfonamidas, el alquitrán de hulla, los jabones que contengan salicilanilidas halogenadas y
determinadas plantas (perejil, césped) (v. también cap. 111).

Las erupciones polimorfas lumínicas son reacciones poco habituales a la luz que no parecen
asociadas con enfermedades sistémicas ni con fármacos. Las erupciones se producen en zonas
expuestas al sol, unos 2 a 5 d después de la exposición. Las lesiones son de tipo papular o placas,
dermatitis, urticaria o eritema polimorfo. Se observan con más frecuencia en personas de climas fríos
que se exponen por primera vez al sol de primavera o verano, que en los pacientes que se exponen al
sol todo el año. La inmunofluorescencia directa de las lesiones y de la piel normal es negativa. El
diagnóstico se realiza por exclusión, lo que a veces obliga a reproducir las lesiones con luz artificial o
natural, cuando el paciente no emplea ningún fármaco.

Profilaxis y tratamiento

El paciente debe evitar la exposición solar y usar ropas protectoras (sombrero, camisa de manga larga)
cuando salga a la calle. En ocasiones los filtros solares resultan útiles (v. Quemaduras, más atrás), pero
esto no implica que no se deba evitar el sol.

También se debe tratar la causa subyacente cuando sea posible. Las erupciones polimorfas lumínicas
que cursan como pápulas, placas o dermatitis pueden responder a los esteroides tópicos. La
hidroxicloroquina puede ser útil, sobre todo en la forma en placa. Dado el riesgo de toxicidad ocular, un
oftalmólogo debe valorar al paciente midiendo los campos visuales. En este proceso y en el lupus
eritematoso cutáneo, la administración prolongada (2 a 4 meses) de 200 a 400 mg/d de hidroxicloroquina
v.o. suele reducir o hacer desaparecer la fotosensibilidad y se puede intentar cuando se necesita
tratamiento y los filtros solares no resultan eficaces. Resulta paradójico que dosis bajas de PUVA
también prevengan algunos casos de erupciones lumínicas polimorfas cuando se emplean varias veces
antes de la exposición solar; este compuesto no se debe emplear en los pacientes con lupus
eritematoso.
120 / ENFERMEDADES AMPOLLOSAS
(V. también herpes gestacional, cap. 252.)

PÉNFIGO

Un trastorno cutáneo poco frecuente y potencialmente mortal de naturaleza autoinmune que se

caracteriza por ampollas intraepidérmicas y erosiones extensas sobre una piel y mucosas
aparentemente normales.

El pénfigo se suele producir en los pacientes de edad media o avanzada, siendo poco frecuenteen los
niños. Existen focos de elevada incidencia en Sudamérica, sobre todo en Brasil. En el pénfigo activo se
pueden demostrar con facilidad en el suero y la piel anticuerpos de tipo IgG, que se unen en la zona de
lesión cutánea y pueden inducir el mismo proceso patológico in vivo e in vitro.

Síntomas y signos

Las lesiones primarias son ampollas fláccidas de tamaño variable, pero la mucosa y la piel se
desprenden y dejan erosiones dolorosas. Las lesiones afectan en primer lugar a la boca, y cuando se
rompen producen erosiones dolorosas crónicas que permanecen durante períodos de tiempo variables,
antes de que se afecte la piel. Las ampollas se localizan típicamente en una piel en apariencia sana y
posteriormente se rompen dejando una zona desnuda costrosa. Se puede lesionar cualquier zona del
epitelio escamoso estratificado, pero el grado de afectación mucosa y cutánea varía (se pueden producir
lesiones en la orofaringe y la parte alta del esófago). No suelen ocasionar prurito.

En algunas formas superficiales (como el pénfigo foliáceo), las ampollas no son tan prominentes y no
suelen afectar a la boca. Las lesiones se pueden localizar en la cara, y la presencia de grandes costras
descamativas puede sugerir una combinación de dermatitis seborreica y lupus cutáneo subagudo. El
pénfigo foliáceo puede parecerse a la dermatitis exfoliativa, a la psoriasis, a las erupciones
farmacológicas y otras formas de dermatitis.

Diagnóstico

Se debe sospechar un pénfigo en cualquier proceso ampolloso y cuando se producen úlceras crónicas
orales. Hay que diferenciar este proceso de otras úlceras orales crónicas y otras dermatosis ampollosas
(penfigoide ampolloso, penfigoide cicatrizal [benigno] de mucosas - v. cap. 96-, erupciones
medicamentosas, necrólisis epidérmica tóxica, eritema polimorfo, dermatitis herpetiforme y dermatitis por
contacto ampollosa).

En el pénfigo vulgar la epidermis se despega con facilidad de la piel subyacente (signo de Nikolsky) y la
biopsia suele mostrar la típica separación suprabasal de la epidermis. En el pénfigo foliáceo la
separación no se localiza en la región suprabasal, sino en las capas altas del estrato espinoso o
granuloso.

La prueba de Tzanck (v. Métodos especiales de diagnóstico, cap. 109) es diagnóstica en muchas
ocasiones, cuando se realiza una tinción de Giemsa o Wright de las extensiones celulares obtenidas
mediante el raspado de las lesiones. Las células acantolíticas típicas del pénfigo no están unidas y se
parecen a las células basales, con un núcleo grande central y un citoplasma denso.

Las pruebas de inmunofluorescencia directa de la piel perilesional y las mucosas resultan más fiables y
muestran siempre depósitos de IgG en las superficies de las células epiteliales o de la epidermis. Las
pruebas de inmunofluorescencia indirecta suelen detectar anticuerpos del pénfigo en el suero del
paciente, incluso cuando las lesiones se localizan exclusivamente en la boca. El título de anticuerpos se
relaciona con la gravedad de la enfermedad.
Tratamiento

El pénfigo es una enfermedad grave cuya respuesta al tratamiento es poco predecible, que tiene un
curso prolongado y se asocia de manera casi constante con efectos secundarios del tratamiento. Se
recomienda consultar con un dermatólogo experto en este proceso.

El objetivo del tratamiento, tanto inmediato como a largo plazo, es impedir que aparezcan más lesiones.
El tratamiento depende de la extensión y la gravedad del proceso. El pilar del tratamiento son los
esteroides sistémicos. Algunos pacientes con pocas lesiones pueden responder a las dosis bajas de
prednisona oral (20 a 30 mg/d), pero muchos pacientes necesitan dosis mayores. Los pacientes con
enfermedad no muy extensa se pueden tratar ambulatoriamente.

La hospitalización y las dosis altas de esteroides están indicadas en los pacientes con enfermedad
diseminada, que puede resultar mortal sin tratamiento adecuado. La dosis inicial de prednisona oral, 30 a
40 mg 2 v/d (o equivalente), se debe duplicar si siguen apareciendo nuevas lesiones a los 5 a 7 d.
Pueden ser necesarias dosis muy altas.

La dosis de esteroides se debe reducir si no aparecen lesiones en 7 a 10 d, administrando la dosis todos

los días primero y después días alternos.

La dosis de mantenimiento debe ser lo más baja posible. Muchos pacientes necesitan tratamiento de
mantenimiento, que se puede suspender en meses o años, si no se producen nuevas lesiones durante
un período de varias semanas sin tratamiento. La utilización de metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina,
oro o ciclosporina solos o con esteroides reduce la necesidad de esteroides, reduciendo los riesgos
indeseables del tratamiento prolongado con los mismos. La combinación de plasmaféresis y un fármaco
inmunosupresor reduce los títulos de anticuerpos.

Las infecciones cutáneas activas se tratan con antibioterapia sistémica. Se pueden necesitar medidas de
aislamiento inverso. La aplicación generosa de talco al paciente y las sábanas puede evitar que las
lesiones exudativas se adhieran; también pueden ser útiles los vendajes de hidrocoloide. La aplicación
de crema de sulfadiacina de plata sobre las erosiones puede evitar las infecciones secundarias.

PENFIGOIDE AMPOLLOSO

Erupción ampollosa pruriginosa, crónica, que se suele producir en ancianos.

El penfigoide ampolloso se considera un proceso autoinmune, porque se suelen encontrar anticuerpos

contra la zona de la membrana basal de la epidermis (la zona lesionada histológicamente) en el suero y
la piel.

Síntomas, signos y diagnóstico

Se desarrollan ampollas a tensión características en zonas de piel normal o enrojecida, a veces

acompañadas de lesiones edematosas, rojas, anulares asociadas o no con vesículas periféricas. En
ocasiones las lesiones orales se curan con rapidez. El prurito es frecuente, generalmente no asociado
con ningún otro síntoma.

El penfigoide ampolloso se debe distinguir del pénfigo, la enfermedad IgA lineal, el eritema polimorfo, las
erupciones farmacológicas, el penfigoide benigno de las mucosas, la dermatitis herpetiforme y la
epidermólisis ampollosa adquirida. Como sucede en otras muchas enfermedades ampollosas, la biopsia
suele mostrar ampollas subepidérmicas. El diagnóstico se confirma identificando anticuerpos IgG contra
la zona de la membrana basal en el suero con técnicas de inmunofluorescencia indirecta. La prueba de
inmunofluorescencia directa muestra IgG, complemento o ambos unidos a la zona de la membrana basal
de la piel perilesional.

Tratamiento

La erupción suele mejorar con 40 a 60 mg de prednisona oral administrados cada mañana. Se puede
reducir la dosis hasta valores de mantenimiento en varias semanas. No se debe modificar el tratamiento
aunque aparezcan nuevas lesiones en ancianos, ya que aumentar la dosis produce más riesgos que
beneficios (como en el pénfigo). Este trastorno responde en ocasiones a una combinación de
nicotinamida y tetraciclina. Otras opciones de tratamiento son los esteroides tópicos e intralesionales, la
dapsona, la sulfapiridina, la eritromicina y la tetraciclina, más por sus propiedades antiinflamatorias que
antibióticas. La mayoría de los pacientes no necesitan azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina o
plasmaféresis. En esta enfermedad, como en el pénfigo, se recomiendan fármacos que permitan reducir
los esteroides; los fármacos más empleados de este grupo, la azatioprina y la ciclofosfamida, tardan 4 a
6 sem antes de que se note su eficacia clínica.

DERMATITIS HERPETIFORME

Erupción crónica que se caracteriza por colecciones de vesículas, pápulas y lesiones urticariformes muy
pruriginosas.

Esta enfermedad se suele producir en pacientes de 30 o 40 años, siendo poco frecuente en los de raza
negra y asiáticos. Se producen depósitos deIgA en casi toda la piel de aspecto normal y perilesional. En
el 75 a 90% de los pacientes y en algunos familiares se reconoce una enteropatía sensible al gluten
asintomática. También muestran mayor incidencia de patología tiroidea. Los yoduros pueden exacerbar
la enfermedad, incluso aunque los síntomas se controlen con dapsona.

Síntomas, signos y diagnóstico

El inicio suele ser gradual. Las vesículas, pápulas y lesiones urticariformes se distribuyen de modo
simétrico sobre las superficies extensoras (codos, rodillas, sacro, nalga, occipucio). En un tercio de los
pacientes se producen vesículas y pápulas. El prurito y la quemazón son graves y el rascado puede
ocultar las lesiones primarias, con eccematización de la piel próxima, y explicar los diagnósticos
erróneos de eccema.

El cuadro histopatológico típico se observa sólo en las lesiones precoces y en la piel perilesional. Los
neutrófilos infiltran las microvesículas en las puntas de las papilas dérmicas. Las pruebas de
inmunofluorescencia directa para detectar IgA en las puntas de las papilas de la piel normal y
perilesional son intensamente positivas y resultan esenciales para el diagnóstico.

Tratamiento

La dieta estricta sin gluten durante períodos prolongados (6 a 12 meses) puede controlar la enfermedad
en algunos pacientes, reduciendo o eliminando la necesidad de tratamiento farmacológico. La
administración de 50 mg de dapsona v.o. 2 o 3/d o de 100 mg en una dosis única suele aliviar los
síntomas, incluido el prurito, en 1 a 3 d. Si los síntomas no mejoran, se puede ir aumentando la dosis
cada semana hasta 100 mg 4/d. Casi todos los pacientes se pueden mantener con 50 a 150 mg/d. La
sulfapiridina se considera un tratamiento alternativo, aunque menos eficaz; la dosis inicial por v.o. es 2 a
4 g/d y la de mantenimiento es 1 a 2 g/d. Otra opción terapéutica es la colchicina.

En los pacientes tratados con dapsona o sulfapiridina se debe hacer un recuento celular en sangre
completo antes de empezar el tratamiento y una vez a la semana después durante 4 sem,
posteriormente cada 2 a 3 sem durante otras 8 y luego cada 12 a 16 sem, ya que se puede producir una
agranulocitosis en cualquier momento. Los efectos secundarios más frecuentes son la anemia hemolítica
y la metahemoglobinemia, que pueden ser bastante graves en los pacientes con una deficiencia
hereditaria de G6PD. La toxicidad sobre el SNC y el hígado es poco frecuente. Si el tratamiento con
dapsona produce una hemólisis importante, una neuropatía periférica o alteraciones cardiopulmonares
graves, se debe emplear sulfapiridina, que no suele determinar hemólisis importante.

ENFERMEDAD LINEAL POR INMUNOGLOBULINA A

Enfermedad ampollosa poco frecuente que se distingue del penfigoide ampolloso y de la dermatitis
herpetiforme por el depósito lineal de IgA en la membrana basal.

En la enfermedad lineal por IgA se suelen producir lesiones vesiculosas o ampollosas con una
distribución herpetiforme, sobre todo en la zona de las flexuras. Igual que en la dermatitis herpetiforme,
estas lesiones se caracterizan por ser intensamente pruriginosas, pero no se asocian con una
enteropatía sensible al gluten. La dapsona se considera el tratamiento de elección, pero existen
alternativas terapéuticas como los esteroides sistémicos, intralesionales o tópicos, la ciclofosfamida, la
azatioprina, la colchicina, la combinación de tetraciclina y nicotinamida y la ciclosporina.
121 / ALTERACIONES DE LA QUERATINIZACIÓN

ICTIOSIS

Piel seca.

La gravedad de la ictiosis oscila desde una sequedad leve, aunque molesta, a una sequedad grave con
descamación que puede llegar a ser desfigurante. Varios tipos de ictiosis son hereditarios; la ictiosis es
un síntoma de varias enfermedades hereditarias poco frecuentes y de varios procesos sistémicos.

La xerodermia (xerosis), la forma menos grave de ictiosis, no es congénita ni se asocia con alteraciones
sistémicas. Se suele localizar en la parte distal de los miembros inferiores de los pacientes de edad
media o ancianos, siendo más frecuente en los meses fríos y en pacientes que se bañan con frecuencia.
Se asocia con un prurito leve o moderado y una dermatitis producida por detergentes u otros irritantes.

Las ictiosis hereditarias, que se caracterizan por el acúmulo de escamas sobre la superficie cutánea,
se clasifican en función de criterios genéticos y clínicos (v. tabla 121-1). Se recomienda consultar con un
dermatólogo para realizar el consejo genético y decidir el tratamiento. La ictiosis es un síntoma del
síndrome de Refsum (una ataxia hereditaria poco frecuente con cambios de tipo polineurítico y sordera
por un defecto en la enzima hidroxilasa del ácido fitánico) y del síndrome de Sjögren-Larsson (deficiencia
mental hereditaria y parálisis espástica), ambos de tipo autosómico recesivo.

Las ictiosis adquiridas pueden constituir una manifestación precoz de algunas enfermedades
sistémicas (lepra, hipotiroidismo, linfoma, SIDA). La descamación seca puede ser fina y limitarse al
tronco y las piernas, o ser gruesa y difusa. La biopsia de la piel ictiósica no suele resultar diagnóstica,
aunque existen excepciones, como la sarcoidosis, en la que se producen escamas gruesas en las
piernas y presencia de granulomas típicos en la biopsia.

Tratamiento

En cualquier tipo de ictiosis es útil reducir al mínimo los baños. Sólo se deben emplear jabones en zonas
intertriginosas. No se deben emplear productos con hexaclorofeno, dada su mayor absorción y toxicidad.
Se debe aplicar un emoliente, sobre todo vaselina simple, aceite mineral o lociones con urea o ácidos
a-hidroxi, dos veces al día, sobre todo después del baño (durante 10 min para hidratar el estrato córneo),
mientras la piel está todavía húmeda. El secado mediante golpecitos con la toalla elimina el exceso de
aceite. La ictiosis causada por una enfermedad sistémica asociada puede mejorar ligeramente con
lubricantes que contengan propilenglicol. Sin embargo, la mejora es mucho más importante cuando se
puede corregir la enfermedad primaria.

Un preparado que contenga propilengicol en agua al 50% aplicado con oclusión (película o bolsas de
plástico delgado), cada noche después de hidratar la piel, resulta especialmente eficaz para eliminar las
escamas en la ictiosis vulgar, la ligada al cromosoma X y la lamelar. En los niños este compuesto se
debe aplicar dos veces al día sin vendaje oclusivo por la noche. Cuando disminuye la descamación, se
puede aplicar con menos frecuencia. Otras sustancias útiles incluyen el gel de ácido salicílico al 5%, la
vaselina hidrofílica y el agua (en partes iguales), así como la crema fría y los ácido a-hidroxi (láctico,
glicólico y pirúvico) en diversas bases.

Los pacientes con hiperqueratosis epidermolítica (eritrodermia ictiosiforme ampollosa congénita) pueden
necesitar tratamiento prolongado con 250 mg de cloxacilina v.o. 3 o 4/d o 250 mg de eritromicina v.o. 3 o
4/d mientras persistan las escamas gruesas en áreas intertriginosas, a fin de evitar la sobreinfección con
desarrollo de pústulas dolorosas y malolientes. La utilización regular de jabones con clorhexidina puede
reducir también las bacterias.

Los tratamientos más eficaces de la mayoría de las ictiosis son los retinoides sintéticos por vía oral. El
etretinato resulta eficaz en la ictiosis ligada a X y la hiperqueratosis epidermolítica (v. Psoriasis, cap.
117). En la ictiosis lamelar puede ser útil la crema de tretinoína al 0,1% (ácido de la vitamina A, ácido
retinoico) o la isotretinoína oral. Se debe emplear la dosis mínima eficaz. El resultado prolongado (al
menos durante 1 año) con isotretinoína oral produce exóstosis óseas en algunos pacientes y otros
efectos secundarios. (Advertencia: Los retinoides orales están contraindicados durante el embarazo por
su teratogenicidad y se debe evitar el etretinato en las mujeres en edad reproductiva por la
teratogenicidad y su prolongada vida media.)

QUERATOSIS PILARIS

Alteración de la queratinización frecuente, en la que los folículos pilosos están llenos de tapones
córneos.

Se producen numerosas pápulas foliculares queratósicas pequeñas en la parte lateral del tercio proximal
de los miembros superiores, los muslos y las nalgas, aunque se pueden producir también lesiones en la
cara, sobre todo en niños. Las lesiones son más prominentes en los meses fríos y en ocasiones mejoran
en verano. Se ignora la causa, pero con frecuencia se trata de un proceso hereditario autosómico
dominante. El problema es fundamentalmente estético, pero las lesiones pueden picar o producir
pústulas foliculares en algunos casos.

No suele necesitar tratamiento, que con frecuencia es poco satisfactorio. La vaselina hidrófila y el agua
(a partes iguales), la crema o la vaselina con ácido salicílico al 3% pueden contribuir a aplanar las
lesiones. El gel de ácido salicílico al6% empleado en el tratamiento de la ictiosis (v.más atrás), las
lociones o cremas de ácido láctico tamponado (lactato amónico), las cremas de urea y la crema de
tretinoína al 0,1% pueden resultar también eficaces.

CALLOS Y CALLOSIDADES

(Tilomas; helomas)

Zona superficial circunscrita de hiperqueratosis en una zona de traumatismo repetido (callo); una
hiperqueratosis cónica dolorosa que se suele producir en las articulaciones de los dedos de los pies y
entre los dedos (callosidad).

Los callos y las callosidades se deben a la presión o fricción, sobre todo sobre una prominencia ósea.
Los callos se suelen producir en las manos y los pies, aunque pueden observarse en otras
localizaciones, sobre todo cuando el trabajo de la persona se asocia con traumatismos repetidos en una
zona determinada (la mandíbula o clavícula de un violinista). Los callos suelen tener el tamaño de un
guisante o algo mayor. Las callosidades duras se producen sobre protuberancias óseas, sobre todo de
los dedos de los pies, y en la superficie plantar; las callosidades blandas se encuentran entre los dedos.
Las callosidades pueden ser dolorosas o sensibles a la presión.

Diagnóstico
Se puede distinguir un callo de una verruga plantar o callosidad eliminando la piel córnea: el callo
muestra márgenes cutáneos conservados, mientras que la verruga ( v. también cap. 115) tiene unos
márgenes bien definidos, con un tejido macerado blando o un punteado negruzco central (puntos de
hemorragia), producidos por la trombosis de los capilares. Cuando se elimina la piel córnea en una
callosidad, se reconoce una zona central bien delimitada, amarillenta o transparente, que interrumpe la
arquitectura normal de la dermis papilar.

Profilaxis y tratamiento

Aunque resulta difícil de eliminar, se debe reducir la presión sobre la superficie o redistribuirla. Para las
lesiones de los pies resulta fundamental llevar zapatos blandos que ajusten bien, almohadillas o anillos
de forma y tamaño variables, parches o vendajes protectores de goma espuma, arcos o placas o barras
metatarsianas que permiten redistribuir las presiones. No suele ser necesaria la cirugía.

El tejido hiperqueratósico se puede eliminar con agentes queratolíticos (como ácido salicílico al 17% en
colodión o emplastos de ácido salicílico al 40%), evitando aplicar el fármaco sobre la piel normal.
También resultan de especial utilidad las aplicaciones con piedra pómez o cortarlos con un cortauñas
inmediatamente después del baño.

Los pacientes con tendencia a desarrollar callos o callosidades pueden necesitar consultas regulares
con un podólogo; aquellos que presentan alteraciones de la circulación periférica asociadas, sobre todo
con diabetes mellitus, necesitan asistencia especializada (v. Oclusión arterial periférica, cap. 212).
122 / ÚLCERAS POR PRESIÓN
(Úlceras por decúbito; úlceras tróficas)

Necrosis isquémica con úlceras de los tejidos que revisten las prominencias óseas y han estado
sometidos a una presión prolongada contra un objeto externo (cama, silla de ruedas, férula, escayola).

Las úlceras por presión se producen sobre todo en los pacientes con alteraciones sensitivas o
debilitados, emaciados, paralizados o encamados durante mucho tiempo. Resultan especialmente
susceptibles los tejidos que cubren el sacro, los trocánteres mayores, las tuberosidades isquiáticas, el
maléolo externo y los talones, pero se pueden afectar otras zonas en función de la posturadel paciente.
Las úlceras por presión pueden afectar también al músculo y al hueso.

Etiología

Entre los factores intrínsecos destacan la pérdida de la sensibilidad al dolor y a la presión (que suelen
determinar que el paciente cambie de postura para aliviar la presión) y la escasez del panículo adiposo y
muscular protector entre las prominencias óseas y la piel. También contribuyen la atrofia por desuso, la
malnutrición, la anemia y las infecciones. En los pacientes paralizados, la pérdida del control vasomotor
hace que disminuyan el tono del lecho vascular y la velocidad de flujo. La espasticidad, sobre todo en los
pacientes con lesiones medulares, puede determinar una fuerza de cizallamiento sobre los vasos
sanguíneos que comprometa aún más la circulación.

Entre los factores extrínsecos destaca la presión debida a los cambios de postura poco frecuentes, la
fricción, la irritación y la tracción sobre la piel por sistemas de soporte mal ajustados o por la presencia
de arrugas en la ropa de vestir o de cama. La fuerza y la duración de la presión determinan directamente
la extensión de la úlcera. En un paciente inmovilizado, la presión grave puede alterar la circulación local
en menos de 3 h, produciendo una anoxia tisular, que provoca necrosis de la piel y el tejido subcutáneo
si no se alivia. La humedad (sudor o incontinencia) provoca maceración tisular y facilita el desarrollo de
úlceras por presión.

Los estadios de la formación de estas lesiones se corresponden con las distintas capas de tejido
afectadas (v. tabla 122-1).

Profilaxis

El mejor tratamiento se basa en prevenir estas lesiones aliviando la presión en las zonas sensibles.

En los pacientes encamados se debe cambiar de posición al menos cada 2 h hasta que se pueda
demostrar que el paciente tolera períodos más prolongados (por ausencia de enrojecimiento). Los
colchones hinchables de presión alternante, los colchones de gomaespuma en forma de huevera y los
colchones de gel de silicona o agua pueden reducir la presión sobre las áreas sensibles, pero no eximen
de los cambios de posición cada 2 h. Cuando se necesita aliviar la presión al máximo, se deben emplear
otros sistemas, como el colchón de flotación con aire. Un mando de Stryker facilita el giro de los
pacientes con lesiones medulares. Debería emplearse un almohadillado protector (piel de cordero o
equivalente sintético) sobre las prominencias óseas, sobre todo debajo de los yesos o férulas; se debe
abrir una ventana en los yesos en los lugares de posible presión.

Los pacientes que utilizan silla de ruedas pueden desarrollar úlceras por presión, por lo que deben ser
cambiados de posición cada 10 a 15 min, aunque utilicen un cojín para aliviar la presión.

Resulta esencial la exploración con una luz adecuada. Se debe valorar el eritema o los traumatismos en
las zonas de presión al menos una vez al día. Se debe enseñar al paciente y a su familia el hábito diario
de explorar visualmente y palpar las zonas con riesgo de ulcerarse.

Hace falta un cuidado meticuloso para evitar la maceración y la infección secundaria. Acostarse sobre
una piel de cordero ayuda a mantener la piel del paciente en un buen estado y reduce el riesgo de úlcera
de presión. Se puede emplear un almohadillado protector, almohadillas o una piel de cordero para
separar las superficies corporales.

La maceración se evita manteniendo la limpieza y la sequedad. Se deben cambiar con frecuencia las
ropas de vestir y de cama; las sábanas deben ser suaves, limpias y no tener arrugas ni partículas.
También es fundamental limpiar la piel con una esponja en agua caliente y secarla con cuidado después
del baño. Se necesita un esfuerzo especial en los pacientes con incontinencia. En la mayor parte de las
zonas se puede aplicar talco.

Se debe evitar una sedación excesiva, favoreciendo la actividad. Se puede realizar fisioterapia, cuando
sea posible, con ejercicios activos y pasivos. La hidroterapia también resulta útil.

También es importante una dieta equilibrada rica en proteínas. Existen evidencias de que el cinc y la
vitamina C facilitan la cicatrización.

Tratamiento

La úlcera se parece a un iceberg, ya que su superficie visible es pequeña y su base no visible es más
amplia. No existe un método adecuado para determinar la magnitud del daño tisular.

Las úlceras por decúbito incipientes (estadios 1 y 2) necesitan todas las medidas profilácticas descritas
antes para evitar la necrosis. La zona expuesta debe mantenerse libre de presión y seca. La
estimulación de la circulación con un masaje suave puede acelerar la curación.

Las úlceras que no han pasado del estadio 3 pueden curarse espontáneamente si se elimina la presión y
la zona es pequeña. Esta curación se puede acelerar con geles hidrófilos o vendajes hidrocoloidales.

Las úlceras en estadio 4 tienen que ser desbridadas o intervenidas quirúrgicamente de forma más
amplia. Cuando las úlceras se llenan de pus o restos necróticos, la aplicación de bolitas de dextrano o
los recientes polímeros hidrofílicos puede facilitar el desbridamiento sin cirugía. Se debe intentar
desbridar el tejido necrótico de forma conservadora con tijera y pinzas. Algunas úlceras se pueden
desbridar mediante lavados con agua oxigenada al 1,5%. Los baños de hidromasaje pueden facilitar este
desbridamiento.

Las úlceras más evolucionadas, que afectan el músculo y la grasa (estadio 5), necesitan desbridamiento
y cierre quirúrgico. Cuando se afecta el hueso (estadio 6), puede ser necesario resecarlo, llegando
incluso a la desarticulación. La formación de tejido de granulación secundaria al desbridamiento puede
aportar una buena base para la cobertura de zonas pequeñas con injertos cutáneos. El cierre de
elección se realiza con un colgajo cutáneo de espesor completo por deslizamiento, sobre todo en zonas
de prominencias óseas grandes (sacro, isquiáticos, trocánteres), porque el tejido cicatrizal no consigue
desarrollar la tolerancia necesaria a la presión. Para que la curación sea adecuada, puede ser necesario
colocar al paciente sobre una cama que redistribuya el peso, como las que emplean un sistema de aire.

Para la celulitis se necesita una penicilina resistente a la penicilinasa o una cefalosporina. El cultivo no
suele ayudar a elegir el antibiótico, ya que el crecimiento es generalmente polimicrobiano.

Se están comercializando muchos vendajes nuevos y fármacos tópicos. No existe un talco, gel ni
vendaje que sea claramente mejor a los demás, porque algunos son oclusivos e hidrófilos y su uso
prolongado puede aumentar el riesgo de infecciones, como las producidas por Pseudomonas. Otros son
dolorosos, todos son caros y en general no se han realizado estudios clínicos controlados que valoren
sus ventajas e inconvenientes. Se pueden conseguir buenos consejos acerca del cuidado de las lesiones
por decúbito del personal de enfermería encargado de pacientes geriátricos. En ocasiones se necesita
una consulta con un cirujano estético.
123 / TRASTORNOS DE LA PIGMENTACIÓN

Hipopigmentación

Una disminución adquirida o congénita en la producción de melanina.

Los tres tipos de lesiones hipopigmentadas más frecuentes son el vitíligo, el albinismo y la
hipopigmentación postinflamatoria.

El vitíligo afecta al 1-2% de la población. Su causa se ignora; suele ser adquirido, pero a veces es
familiar (autosómico dominante con penetrancia incompleta y expresión variable). Puede producirse
después de un traumatismo físico poco habitual, sobre todo en la cabeza. La asociación de este proceso
con la enfermedad de Addison, la diabetes mellitus, la anemia perniciosa y la disfunción tiroidea, así
como la elevada incidencia de anticuerpos séricos contra la tiroglobulina, las células adrenales y las
células parietales, ha llevado a plantear una base inmunológica y neuroquímica para este proceso.
Algunos pacientes tienen anticuerpos contra la melanina.

El vitíligo se caracteriza por áreas despigmentadas, habitualmente bien delimitadas y simétricas,

producidas por la ausencia de melanocitos. La despigmentación puede limitarse a una o dos manchas o
cubrir casi toda la superficie cutánea. El pelo de las zonas lesionadas suele ser blanco. Las lesiones
cutáneas se acentúan con luz de Wood y son más susceptibles a las quemaduras solares, por lo que se
deben emplear ropas protectoras, evitar la exposición al sol y aplicar de forma repetida filtros solares con
un factor de protección de 15 como mínimo.

El tratamiento intenta evitar la desfiguración estética. A veces se emplean esteroides tópicos. Se han
usado los psoralenos tópicos y orales con radiación ultravioleta A (PUVA), pero el tratamiento es
prolongado y sus resultados son variables. Se puede usar quelina, un furanocromo, asociado con PUVA.
Sin embargo, se necesitan de 100 a 200 tratamientos para conseguir resultados satisfactorios. La
melagenena, un extracto de la placenta humana, ha obtenido un éxito variable en India y Extremo
Oriente. Cuando la curación es dudosa, resultan mucho más eficaces para todos los pacientes los
cosméticos que cubren las lesiones. Las lesiones pequeñas se pueden disimular con cremas cosméticas
o soluciones pigmentantes que no se eliminen al vestirse y que duren varios días.

El albinismo es un proceso poco frecuente, herediario -autosómico recesivo-, en el que existen

melanocitos pero no sintetizan melanina. Presenta varias formas. En el albinismo tirosinasa negativo, el
pelo es blanco, la piel pálida y los ojos rosados, siendo frecuentes el nistagmo y las alteraciones de la
refracción. Los albinos sufren quemaduras solares con facilidad y suelen desarrollar cánceres de piel ( v.
cap. 126). Por ello deben evitar la luz solar, emplear gafas de sol y utilizar un filtro solar con protección
15 como mínimo durante las horas del día.

La hipopigmentación postinflamatoria se produce después de determinadas enfermedades

inflamatorias (sobre todo dermatosis ampollosas), quemaduras e infecciones cutáneas y aparece en
cicatrices y piel atrófica. Aunque se reduce la pigmentación, la piel no muestra el aspecto blanquecino
nacarado del vitíligo y se puede repigmentar espontáneamente. Los cosméticos consiguen disimular las
lesiones de forma satisfactoria.

HIPERPIGMENTACIÓN

Pigmentación aumentada de forma anómala.

El aumento en el depósito de melanina que produce hiperpigmentación se puede deber a alteraciones

hormonales (enfermedad de Addison, embarazo, uso de anticonceptivos orales). La hiperpigmentación
también se puede producir por el depósito de hierro, en la hemocromatosis, o de plata (argiria). La
aplicación prolongada (durante años) de hidroquinona se considera una causa poco frecuente de
ocronosis local. La exposición a la luz solar acentúa la pigmentación cutánea.

El melasma (cloasma) cursa con placas de hiperpigmentación pardo-oscuras, bien delimitadas,

simétricas, localizadas en la cara (habitualmente la frente, las sienes y las prominencias malares). El
melasma suele afectar a mujeres gestantes (melasma del embarazo, máscara del embarazo) y en las
que toman anticonceptivos orales. Puede aparecer de modo idiopático en mujeres no gestantes y en
varones de piel oscura. La hiperpigmentación asociada a la gestación desaparece lentamente y de forma
incompleta después del parto o cuando se interrumpe el uso o la producción de estrógenos.

El tratamiento con hidroquinona al 2-4% en base de crema o de alcohol con glicol, aplicada 2/d y
asociada con una fotoprotección estricta (filtro solar con factor de protección de 15 como mínimo y evitar
la exposición excesiva al sol), reduce la hiperpigmentación. Se debe ensayar la hidroquinona detrás de
las orejas o en una zona pequeña del antebrazo antes de aplicarla a la cara, dado el riesgo de
dermatitis. El efecto de la hidroquinona aumenta con la aplicación asociada de tretinoína al 0,1% tópica.
Se puede reducir la melanosis epidérmica y, en menos medida, la pigmentación dérmica.

La hiperpigmentación de la piel inducida por fármacos no es infrecuente. Se puede producir

hiperpigmentación postinflamatoria después de diversas dermatosis, inducidas por fármacos o no. Se
suele producir hiperpigmentación después de un liquen plano y de las reacciones farmacológicas
liquenoides. Las erupciones fijas medicamentosas determinan característicamente focos anulares de
hiperpigmentación. Otros fármacos que producen esta alteración son la amiodarona, las tetraciclinas, la
minociclina, la bleomicina, la ciclofosfamida y los antipalúdicos (cloroquina y quinacrina). La
clorpromazina y otras fenotiazinas pueden producir una coloración azulgrisácea de la piel de zonas
expuestas al sol. Se puede presentar una coloración por depósito de metales pesados cuando los
fármacos contienen plata (argiria), oro (quiriasis), mercurio (hidrargirosis) y bismuto. En la actualidad ya
sólo se usan compuestos con oro y bismuto.
124 / TRASTORNOS DE LA SUDACIÓN

MILIARIA

(Sudamina)

Erupción pruriginosa inflamatoria aguda debida al bloqueo de los conductos de las glándulas sudoríparas
y a la retención del sudor.

La miliaria se suele producir en los climas cálidos y húmedos, pero también se presenta en los climas
fríos si el paciente lleva demasiada ropa. La capa córnea de la epidermis aparece tumefacta,
obstruyendo los conductos sudoríparos ecrinos, por lo que el sudor no consigue alcanzar la superficie de
la piel, queda atrapado en la epidermis o la dermis, con la consiguiente irritación de las mismas y con
prurito, a menudo intenso. El aspecto de las lesiones depende de la profundidad de la obstrucción. En la
miliaria cristalina la obstrucción se produce en la parte más alta de laepidermis y las lesiones típicas
son diminutas vesículas transparentes no inflamadas. En la miliaria rubra se produce obstrucción e
inflamación en la parte más profunda de la epidermis y las lesiones son rojas. En la miliaria profunda la
obstrucción ductal se produce donde el conducto entra en las papilas dérmicas, siendo la forma más
profunda y grave de miliaria, que se manifiesta en forma de pápulas de mayor tamaño, profundas, que
suelen ser dolorosas. Estas lesiones afectan predominantemente a zonas intertriginosas.

Tratamiento

El tratamiento es sintomático (enfriar y secar las zonas afectadas) y profiláctico (evitar las condiciones
que favorecen la sudación). Resulta ideal un ambiente con aire acondicionado. Se suelen emplear
lociones de esteroides, a veces con mentol al 0,25% incorporado, pero este tratamiento tópico resulta
menos eficaz que el cambio de entorno y las ropas más ligeras.

HIPERHIDROSIS

Sudación excesiva por una actividad exagerada de las glándulas sudoríparas.

La hiperhidrosis puede ser un factor sobreañadido a diversas enfermedades cutáneas (infecciones

micóticas o piógenas; dermatitis por contacto). La hiperhidrosis generalizada suele acompañar a la
fiebre. También se puede producir una sudación generalizada en determinados trastornos endocrinos
(hipertiroidismo) o en trastornos del sistema nervioso central. En personas sanas se puede producir una
hiperhidrosis localizada, que se suele limitar a las palmas, las plantas, las axilas, la región inframamaria
o las ingles. La sudación excesiva de palmas y plantas puede ser psicógena.

En la hiperhidrosis las zonas afectadas suelen presentar un color rosado o blanco-azulado y en los
casos graves la piel, sobre todo en los pies, puede aparecer macerada, con descamación y fisuras.

La bromhidrosis es un trastorno en el que se produce un olor fétido de la piel por descomposición del
sudor y los restos celulares por las bacterias y las levaduras.

Tratamiento

En la hiperhidrosis generalizada se debe tratar el proceso sistémico, aunque la hiperhidrosis puede ser
refractaria. Los anticolinérgicos sistémicos pueden tener un efecto solamente temporal con importantes
efectos secundarios (sequedad de boca, visión borrosa, dificultades para la micción).

En la hiperhidrosis localizada se puede aplicar una solución de cloruro alumínico hexahidratado al 20 a

25% en alcohol etílico por las noches para secar las axilas, las palmas y las plantas y cubrirla con una
película de polietileno delgada. Por la mañana se retira la película de polietileno y se limpia la zona de
sal. Dos aplicaciones suelen proteger la zona durante 1 sem. Si el cloruro alumínico aplicado con
oclusión causa irritación, se debe aplicar sin oclusión. Esta solución no debe aplicarse sobre piel
inflamada, rota, húmeda o recientemente afeitada. En algunos pacientes la iontoforesis con agua
corriente puede resultar eficaz. Una solución de metenamina al 5% (disponible en algunos países) en
agua también puede resultar eficaz. Las soluciones tópicas que contengan glutaraldehído o formaldehído
también pueden resultar eficaces, aunque pueden ser irritantes. Si fracasa el tratamiento con cloruro
alumínico anhidro, es posible aliviar una hiperhidrosis axilar exagerada con la resección quirúrgica del
grupo de glándulas concentradas en la región axilar.

La bromhidrosis se suele resolver con una limpieza escrupulosa. El baño diario con un jabón líquido
que contenga clorhexidina y la aplicación de un compuesto con un complejo de clorhidróxido de aluminio
(presente en la mayoría de los antitranspirantes del mercado) suele ser eficaz. Las cremas y lociones
antibacterianas tópicas (clindamicina, eritromicina) pueden ser tratamientos adyuvantes útiles. También
puede ser necesario afeitarse el vello axilar.
125 / TUMORES BENIGNOS

(V. también Verrugas, cap. 115; Quistes epidermoides, cap. 116, y Verrugas genitales, cap. 164.)

NEVOS

(Pigmentados, melanocíticos o nevos nevocelulares)

Máculas, pápulas o nódulos pigmentados, circunscritos, compuestos por grupos de melanocitos o

células névicas.

Casi todo el mundo tiene algunos nevos, que suelen aparecer durante la infancia o la adolescencia.
Estas lesiones pueden ser pequeñas o grandes, de color parecido a la piel, pardo claro onegro, planos o
sobreelevados, lisos, con pelos o verrugosos, de base amplia o pediculados (v. la clasificación en la
tabla 125-1). Suelen aparecer más nevos durante la adolescencia y el embarazo, con aumento de
tamaño y oscurecimiento de los ya existentes.

Aunque resulta poco probable que un nevo se malignice, de un 40 a 50% de los melanomas (v. cap. 126)
surgen sobre los melanocitos de los nevos.

Tratamiento

Dada la gran frecuencia de estas lesiones y la rareza de los melanomas, no parece justificada la
resección profiláctica de los nevos. Sin embargo, se debe extirpar y estudiar histológicamente todo nevo
que aumente de tamaño de manera rápida (sobre todo si muestra un margen irregular), que se
oscurezca o se inflame, que muestre cambios de color o que empiece a sangrar, se ulcere o empiece a
picar o a doler. Si el nevo es demasiado grande para realizar una exéresis simple, se debe hacer una
biopsia lo bastante profunda como para asegurar un diagnóstico histológico correcto, que es preciso
efectuar antes de abordar una exéresis primaria más extensa, ya que las lesiones pueden ser
diagnosticadas erróneamente como melanomas desde el punto de vista clínico. La escisión simple o la
biopsia de la lesión no incrementa el riesgo de metástasis si la lesión es maligna, evitando una cirugía
extensa innecesaria si la lesión es benigna.

Los nevos se pueden resecar por razones estéticas sin miedo a una posible malignización posterior,
pero todos los nevos resecados deben ser analizados histológicamente. Un nevo con pelos debe ser
resecado por completo, no afeitado, ya que se puede producir un nuevo crecimiento del pelo.

NEVOS DISPLÁSICOS

Lesiones pigmentadas, con frecuencia de gran tamaño, en general con márgenes irregulares y mal
definidos, de coloración irregular con zonas pardas y más claras y con componentes maculares o
papulares.

Los nevos displásicos son frecuentes. Un nevo displásico simple no se asocia con mucho riesgo de
melanoma y no permite definir que una persona tiene más riesgo de desarrollar uno. La propensión a
desarrollar nevos displásicos se puede heredar (autosómico dominante) o ser esporádica sin asociación
familiar detectable. El síndrome melanoma-nevo displásico alude a la presencia de múltiples nevos
displásicos y melanomas en dos o más familiares de primer grado. Estos pacientes tienen un riesgo
mayor de desarrollar un melanoma (x 25).

Síntomas, signos y diagnóstico

Aunque los hallazgos clínicos pueden sugerir el diagnóstico (v. tabla 125-2), los criterios diagnósticos e
histológicos de los nevos displásicos siguen evolucionando. Aunque el diagnóstico de nevo displásico
puede resultar sencillo desde el punto de vista clínico, estos pacientes pueden presentar muchos nevos
atípicos, lo que dificulta el seguimiento.

Se debe obtener una historia familiar que haga referencia especial a los nevos y los melanomas (que
pueden surgir sobre un nevo displásico o de novo) u otros cánceres cutáneos. Si la historia sugiere un
melanoma, se debe explorar también a otros familiares de primer grado. Los pacientes con nevos
displásicos pertenecientes a familias predispuestas a desarrollar melanomas (dos o más familiares de
primer grado con melanomas cutáneos) tienen un riesgo elevado de desarrollar melanomas; sin
embargo, no está claro si los pacientes con nevos displásicos sin antecedentes familiares de melanoma
también tienen más riesgo de desarrollar esta lesión.

Se debe explorar toda la piel (incluido el cuero cabelludo) de un paciente en el que se sospecha que uno
o más nevos son displásicos. Se deben biopsiar una o más lesiones atípicas. Los pacientes con nevos
displásicos múltiples y antecedentes familiares de melanoma deben ser explorados regularmente. Los
nevos displásicos suelen ser más grandes que los restantes nevos (>6 mm de diámetro) y suelen ser
redondos (a diferencia delos melanomas) con márgenes discretamente elevados y discretamente
asimétricos. Los melanomas suelen mostrar una coloración más irregular, no sólo zonas más claras y
oscuras, sino zonas rojas, negras y azuladas con aclaramiento central. Los nevos displásicos son menos
regulares histológicamente que los no displásicos, con alteraciones arquitecturales y atipia melanocítica.

Tratamiento

Las lesiones que sugieren la presencia de un melanoma precoz (v. Nevos, más atrás, y Melanoma, cap.
126) deben ser resecadas. Los pacientes con nevos displásicos deben evitar la exposición solar
excesiva y utilizar filtros solares con un factor de protección de 15 como mínimo; también se debe
enseñar la técnica de la autoexploración de los nevos y a reconocer las características clínicas de los
melanomas. Para determinar estos cambios se debe realizar una exploración regular con fotografías en
color de las lesiones del paciente, tanto en el momento de consulta inicial como durante el seguimiento.

NÓDULOS FIBROEPITELIALES

(Acrocordones)

Lesiones cutáneas pediculadas, pequeñas, blandas, de color carne o hiperpigmentadas, frecuentes, que
suelen ser múltiples y se localizan en el cuello, las axilas o las ingles.

Los nódulos fibroepiteliales suelen ser asintomáticos, aunque pueden irritarse. Los nódulos irritados o
antiestéticos pueden ser resecados congelándolos con nitrógeno líquido, extirpándolos con bisturí
eléctrico o resecándolos con bisturí o tijeras.

LIPOMAS

Nódulos subcutáneos, blandos y móviles revestidos por piel normal.

Los pacientes pueden tener uno o varios lipomas. Son más frecuentes en las mujeres que en los
varones y se suelen localizar en el tronco, la parte posterior del cuello o los antebrazos. No suelen
determinar síntomas, aunque pueden causar dolor. El diagnóstico suele ser clínico, aunque se deben
biopsiar las lesiones de crecimiento rápido a pesar de la poca frecuencia de transformación maligna. En
general no necesitan tratamiento, aunque se pueden resecar o extraer mediante liposucción las lesiones
preocupantes.

ANGIOMAS

Lesiones vasculares localizadas de la piel, los tejidos subcutáneos o, en menos ocasiones, el SNC,
producidas por hiperplasia de los vasos sanguíneos o linfáticos.

Dentro de los angiomas se incluyen los nevos vasculares, los hemangiomas y los linfangiomas.

NEVO FLÁMEO

(Mancha en vino de Oporto)

Lesión plana rosada, roja o púrpura que aparece en el nacimiento.

Los nevos flámeos son ectasias vasculares, que se producen con frecuencia en el cuello y el cuero
cabelludo. Los nevos flámeos de la región del trigémino pueden ser un componente del síndrome de
Sturge-Weber. La lesión no suele desaparecer, aunque algunas lesiones maculares pequeñas rojizas
sobre la nariz y los párpados pueden hacerlo en pocos meses.

El tratamiento con láseres pulsátiles sintonizables consigue excelentes resultados en muchos casos.
También se puede disimular esta lesión con una crema cosmética opaca preparada para ajustarse al
color de la piel del paciente.

HEMANGIOMA CAPILAR

(Angioma en fresa)

Lesión vascular elevada de color rojo brillante constituida por una proliferación de células endoteliales.

Los hemangiomas capilares son lesiones relativamente frecuentes, que se desarrollan poco tiempo
después de nacer y suelen aumentar de tamaño lentamente durante los primeros meses de vida. Un 50
a un 95% de los mismos involucionan de modo espontáneo en los primeros 5 a 9años de vida, con una
regresión completa en general, aunque a veces permanece una zona pigmentada parduzca, una cicatriz
o una zona de piel arrugada. El tratamiento es controvertido. Muchos médicos prefieren tratar estas
lesiones desde el principio para evitar su crecimiento, mientras que otros consideran que no está
indicado el tratamiento si la lesión no determina problemas estéticos ni está localizada cerca de los ojos
u otros orificios corporales (uretra, ano), pudiendo interferir con su función. Cuando se precisa
tratamiento, se debe administrar prednisona oral 1 a 3 mg/kg 2 o 3/d lo más pronto posible y mantener el
tratamiento durante 2 sem como mínimo. Si lalesión empieza a remitir, se debe reducir este fármaco
lentamente y, si no mejora, se debe interrumpir el tratamiento.

Se pueden producir complicaciones por el tratamiento, por ulceración postraumática o por hipertrofia
localizada del tejido por un angioma persistente del sistema nervioso central (v. Malformaciones
arteriovenosas en Trastornos vasculares, cap. 182), de la cara o de una extremidad. A no ser que las
complicaciones pongan en riesgo la vida o compromentan órganos vitales, se debe evitar la resección
quirúrgica y otros procedimientos destructivos, ya que suelen producir más cicatrices que la propia
involución natural de la lesión.

HEMANGIOMA CAVERNOSO

Lesión vascular elevada, roja o púrpura, compuesta de grandes espacios vasculares.

Los vasos sanguíneos y con frecuencia los vasos linfáticos son maduros, en cuyo caso la lesión contiene
numerosas comunicaciones arteriovenosas y malformaciones vasculares. Los hemangiomas cavernosos
no suelen desaparecer de forma espontánea. Se puede producir una involución parcial después de su
ulceración, de un traumatismo o de una hemorragia. El tratamiento debe adaptarse al tipo de lesión. En
los niños la prednisona oral (como en los hemangiomas capilares) puede inducir la resolución
espontánea. Se puede valorar la resección quirúrgica, sobre todo si la lesión hace que aumente de
tamaño una extremidad. Los nódulos pequeños pueden resecarse individualmente o destruirse con
electrocoagulación.

ANGIOMA EN ARAÑA

(Araña vascular)

Lesiones vasculares rojo brillantes, algo pulsátiles, constituidas por una arteriola central con
proyecciones delgadas que recuerdan a las patas de una araña.

Los angiomas en araña no son congénitos. Se pueden producir una o pocas lesiones en niños o adultos
sin relación con enfermedades internas. La mayoría de los pacientes con cirrosis hepática desarrollan
muchos angiomas en araña, que pueden ser muy prominentes. Muchas mujeres desarrollan estas
lesiones durante el embarazo y mientras toman anticonceptivos orales. Las lesiones son asintomáticas y
suelen remitir espontáneamente unos 6 a 9 meses después del parto o cuando se suspenden los
anticonceptivos. La compresión del vaso central puede obliterar de forma temporal la lesión.

No suele necesitarse tratamiento. Si no se produce una resolución espontánea o se necesita tratamiento

por razones estéticas, se puede destruir la arteriola central con láser, consiguiendo un efecto estético
mejor que el obtenido mediante electrocoagulación con aguja fina.

LINFANGIOMAS

Lesiones elevadas compuestas de vasos linfáticos dilatados y quísticos; suelen ser amarillentos o
pardos, aunque a veces son rojos o púrpuras si se entremezclan vasos sanguíneos pequeños.

La punción de la lesión obtiene un líquido incoloro. Aunque no suele necesitarse tratamiento. Se puede
resecar la lesión mediante escisión profunda; sin embargo, dicha cirugía obliga a resecar mucha dermis
y tejido subcutáneo, dado que los linfangiomas crecen en profundidad por debajo de la superficie. Se
producen frecuentes recidivas tras la cirugía.

GRANULOMA PIÓGENO

(Granuloma telangiectásico)

Nódulo vascular escarlata, pardo o negroazulado, compuesto de capilares que proliferan en un estroma
edematoso.

El término granuloma piógeno induce a error, ya que esta lesión compuesta de tejido de granulación no
tiene un origen bacteriano ni corresponde a un verdadero granuloma. Se desarrolla rápidamente, sobre
todo en zonas sometidas a un traumatismo reciente, y puede representar la respuesta vascular y fibrosa
a la lesión. No muestra predilección por un sexo o una edad determinados. La epidermis suprayacente
es delgada y la lesión suele ser friable, sangrando con facilidad, y no se blanquea a la presión. La base
puede ser pediculada y se rodea de un collarete de epidermis. Las lesiones pueden parecerse a veces a
un melanoma y otras lesiones malignas, de las que deben distinguirse. Durante el embarazo se produce
aumento de tamaño de estas lesiones y se denominan tumores gingivales del embarazo y épulis
telangiectásicas. El tratamiento consiste en resecar las lesiones con escisión, legrado o
electrocoagulación, aunque pueden producirse recidivas.

QUERATOSIS SEBORREICAS

(Verrugas seborreicas)

Lesiones epiteliales superficiales pigmentadas que suelen ser verrugosas, pero que pueden cursar como
pápulas lisas.

Se ignora la causa de este proceso. Estas lesiones suelen afectar a pacientes de mediana edad o
ancianos y se localizan en el cuello o en el tronco. En pacientes de raza negra, sobre todo en mujeres,
estas lesiones suelen afectar la zona malar de la cara (dermatosis papulosa negra). El tamaño delas
queratosis seborreicas es variable y suelen crecer lentamente. Pueden ser redondas u ovaladas y su
color varía de color carne a pardo o negro; suelen parecer «pegadas» y su superficie puede ser
verrugosa, cérea, perlada, descamativa o costrosa. No son lesiones premalignas y no necesitan
tratamiento salvo que se irriten, piquen o causen problemas estéticos. Se pueden resecar las lesiones
sin producir casi cicatrices con nitrógeno líquido o nieve de CO 2 o con legrado tras inyección local de
lidocaína.

DERMATOFIBROMA

(Histiocitoma fibroso)

Pápula o nódulo firme, pequeño, de color rojo a pardo, compuesto de tejido fibroblástico y que se suele
localizar en las piernas.

Los dermatofibromas son frecuentes y se desconoce su etiología. Suelen aparecer como lesiones
solitarias y asintomáticas, aunque pueden ser mútiples y causar prurito. No necesitan tratamiento
(escisión con anestesia local).

QUERATOACANTOMA

Nódulo redondeado, firme y de color carne, con márgenes bien delimitados y cráter central característico
que contiene queratina.

Su comienzo es rápido y en 1 a 2 meses la lesión alcanza su tamaño máximo, que puede superar los 5
cm. Se suele localizar en zonas expuestas al sol, como la cara, el antebrazo y el dorso de las manos.
Suele involucionar de forma espontánea en pocos meses. En ocasiones resulta difícil distinguir esta
lesión de un carcinoma de células escamosas desde el punto de vista clínico e histológico. Si existen
dudas diagnósticas, se debe obtener una biopsia escisional total o completa a través de su línea media.
La resolución espontánea puede determinar una cicatriz. Las inyecciones intralesionales de fluorouracilo
o esteroides o la cirugía suelen conseguir mejores resultados estéticos y la resección quirúrgica permite
confirmar el diagnóstico histológico.

QUELOIDE

Sobrecrecimiento liso de tejido fibroblástico que se produce en zonas lesionadas o, en ocasiones, de

forma espontánea.
Los queloides se producen sobre todo en pacientes de raza negra y suelen localizarse en la parte alta de
la espalda o el tórax y en el deltoides, donde se pueden asociar a formas graves de acné. Los queloides
son brillantes, duros, lisos y con frecuencia tienen forma de cúpula, siendo rosados. La inyección de un
esteroide (hasta 40mg/ml de acetónido de triamcinolona [hasta 10 mg/lesión] en la base de la lesión una
vez al mes, a través de una jeringa Luer-Lok o con inyección a presión) puede aplanar el queloide,
aunque suele resultar ineficaz. La escisión con láser o cirugía puede seguirse de una inyección
intralesional de esteroides en un intento de evitar la recidiva. Otra opción de tratamiento es la cobertura
con un gel de silastic.
126 / TUMORES MALIGNOS

Los cánceres cutáneos, que suelen ser curables, representan el tipo más frecuente de cáncer; la
mayoría se originan en zonas de piel expuesta (v. también cap. 119). Su incidencia es más elevada en
personas que trabajan al aire libre, en deportistas y personas que toman baños de sol y se relaciona de
modo inverso con la cantidad de melanina y la pigmentación cutánea, de forma que las personas de piel
clara resultan más susceptibles. También se pueden desarrollar carcinomas cutáneos años después de
la exposición a los rayos X, tras quemaduras por radiación o ingesta de arsénico. Entre los carcinomas
cútaneos se incluyen los carcinomas de células basales y escamosas, el melanoma, la enfermedad de
Paget del pezón o la forma extramamaria de esta enfermedad (más frecuente cerca del ano), el sarcoma
de Kaposi, los tumores anexiales y los linfomas T cutáneos (micosis fungoides, v. cap. 139).

CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES

(Ulcus rodens)

Úlcera erosiva superficial, que se origina y recuerda a las células basales de la piel.

El carcinoma de células basales (carcinoma basocelular) es el tipo de carcinoma cutáneo más frecuente,
del que se producen >400.000 casos nuevos al año en Estados Unidos. Se produce con más frecuencia
en personas de piel clara, expuestas al sol, siendo muy raro en pacientes de raza negra.

La presentación clínica y el comportamiento biológico del carcinoma basocelular es muy variable. Puede
cursar como nódulos pequeños, brillantes y firmes, como pápulas o nódulos ulcerados y costrosos, como
placas induradas planas de aspecto cicatrizal o como pápulas o placas rojizas, delgadas, parecidas a las
lesiones psoriásicas o por dermatitis localizadas. Los carcinomas suelen debutar como pápulas brillantes
que aumentan de tamaño lentamente y que meses o años después presentan un margen perlado y
brillante con vasos ingurgitados y prominentes (telangiectasias) en la superficie y una zona central
deprimida o ulcerada. No son raros la hemorragia ni el aspecto costroso central, y la lesión sigue
creciendo con lentitud. Con frecuencia en estas lesiones alternan la curación y el aspecto costroso,
hecho que puede determinar que ni el paciente ni el médico se preocupen por la lesión. Estos tumores
no suelen metastatizar, aunque pueden invadir los tejidos sanos. En muy pocas ocasiones estas
lesiones matan al paciente por invasión de estructuras vitales próximas u orificios (oído, ojos, boca,
hueso o duramadre).

Se debe realizar el tratamiento por un especialista tras la necesaria biopsia para confirmar el diagnóstico.
El aspecto clínico, el tamaño, la localización y los hallazgos histológicos determinan el tipo de
tratamiento: legrado y electrocoagulación, escisión quirúrgica, criocirugía o, en ocasiones, radioterapia.
Las recidivas (un 5%), los tumores grandes, los tumores en localizaciones con alto riesgo de recidiva y
los tumores de tipo morfea con límites mal definidos se tratan con cirugía de Mohs (resección de tejido
bajo control microscópico). La aplicación de fluorouracilo tópico se asocia con extensión del tumor por la
dermis bajo una epidermis aparentemente curada, por lo que no debe emplearse este fármaco como
tratamiento local.

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (ESPINOCELULAR)

Carcinomas que se originan en las células del estrato de Malpighi del epitelio y que se suelen localizar
en zonas expuestas al sol.

Los carcinomas espinocelulares, el segundo tipo más frecuente de carcinoma cutáneo, pueden aparecer
en tejido normal, sobre una queratosis actínica previa o una placa de leucoplasia o sobre cicatrices de
quemaduras. La incidencia en Estados Unidos es de 80.000 a 100.000 casos anuales.

El aspecto clínico es muy variable. El tumor puede empezar como una pápula o placa roja, de superficie
descamativa o costrosa, y llegar a ser nodular, a veces de superficie verrugosa. En algunos casos la
mayor parte de la lesión se localiza por debajo del nivel de la piel circundante. Puede ulcerarse e invadir
los tejidos subyacentes. El porcentaje de carcinomas de células escamosas en zonas de piel expuesta
que metastatizan es muy bajo. Sin embargo, casi la tercera parte de los carcinomas de mucosa o lengua
lo hacen antes del diagnóstico. En el diagnóstico diferencial de estas lesiones se incluyen muchas
lesiones benignas y malignas, como el carcinoma basocelular, el queratoacantoma, la queratosis
actínica, la verruga vulgar y la queratosis seborreica. Es fundamental la biopsia.

En general el pronóstico de las lesiones pequeñas resecadas de modo precoz y adecuado es excelente.
El tratamiento es el mismo que para el carcinoma basocelular (v. más atrás), pero se debe seguir la
evolución cuidadosamente, dado el riesgo de metástasis. El carcinoma espinocelular del labio y otras
uniones cutaneomucosas se debe resecar y en ocasiones resulta difícil que se cure. Las recidivas se
tratan con cirugía de Mohs, igual que el carcinoma basocelular.

ENFERMEDAD DE BOWEN

(Carcinoma espinocelular intraepidérmico)

Carcinoma espinocelular superficial in situ.

La enfermedad de Bowen es menos frecuente que el carcinoma basocelular o espinocelular. Suelen ser
lesiones solitarias o múltiples que recuerdan con frecuencia a placas localizadas de psoriasis, dermatitis
o infecciones por dermatofitos. Son pardo-rojizas y descamativas o costrosas, con poca induración. El
tratamiento es igual que para el carcinoma basocelular (v. más atrás).

La papulosis bowenoide recuerda a la queratosis seborreica de pene o vulva, pero es producida por el
virus del papiloma humano y se debe distinguir de la enfermedad de Bowen. La papulosis bowenoide
responde al tratamiento conservador tópico, incluida la criocirugía, la electrocoagulación, la cirugía con
láser y el 5-fluorouracilo tópico.

MELANOMA

(Melanoma)

Tumor melanocítico maligno que se origina en una zona pigmentada de la piel, las mucosas, los ojos o el
SNC.

Cada año se producen unos 25.000 casos nuevos de melanoma en Estados Unidos y causa unas 6.000
muertes. La incidencia está aumentando con rapidez. La exposición solar se considera un riesgo, igual
que los antecedentes familiares y la existencia de léntigo maligno, nevos melanocíticos congénitos de
gran tamaño y el síndrome del nevo displásico. Este tumor es poco frecuente en los pacientes de raza
negra.

Un 40 a 50% de los melanomas se desarrollan sobre nevos pigmentados (v. también Nevos y nevos
displásicos, cap. 125); casi todos los restantes surgen a partir de los melanocitos de la piel normal. Los
melanomas de la infancia, muy infrecuentes, se originan siempre sobre nevos pigmentados gigantes
(nevos congénitos gigantes), presentes en el momento del nacimiento. Los nevos con halo se suelen
resolver de forma espontánea, aunque en muy pocas ocasiones son melanomas. Aunque los
melanomas son más frecuentes durante el embarazo, parece que el embarazo no aumenta el riesgo de
que un nevo se malignice. Los nevos cambian con frecuencia de tamaño o forma durante la gestación,
por lo que se deben valorar con atención los signos de malignización, que incluyen cambios de tamaño,
cambios de color, sobre todo extensión de una coloración blanca, azul o roja a la piel circundante
normal, cambios en las características de la superficie, la consistencia o la forma y, sobre todo, signos
de inflamación de la piel circundante, con ulceración, hemorragia, prurito o dolor.

El tamaño, la forma y el color de los melanomas varían (suelen ser pigmentados), igual que lo hace su
tendencia a infiltrar y metastatizar. Esta neoplasia se puede diseminar con rapidez, causando la muerte
en meses, aunque la tasa de curaciones a 5 años de las lesiones muy superficiales es casi del 100%.
Por tanto, la curación depende de la precocidad del diagnóstico y el tratamiento. En este capítulo se
describen cuatro tipos fundamentales de melanomas.

El melanoma tipo lentigo maligno se origina sobre lentigos malignos (peca de Hutchinson o melanoma
in situ) y aparece en la cara u otras áreas expuestas al sol, sobre todo de pacientes ancianos. Se trata
de máculas o placas asintomáticas, de 2 a 6 cm, planas, pardas o marrones, de morfología irregular, con
manchas más oscuras o negras dispersas por su superficie de forma irregular. En el lentigo maligno
tanto los melanocitos normales como los neoplásicos están limitados a la epidermis, mientras que en el
melanoma de tipo lentigo maligno se produce invasión de la dermis por los mismos, con el riesgo
consiguiente de metástasis.

El melanoma de extensión superficial constituye 2/3 de los melanomas. Suele ser asintomático y se
diagnostica mientras es de menor tamaño que el lentigo maligno, produciéndose sobre todo en las
piernas de las mujeres y el tórax de los varones. Suele tratarse de una placa con áreas irregulares
elevadas de coloración parda o marrón, induradas, que suelen mostrar zonas rojas, blancas, negras o
azuladas puntiformes o pequeños nódulos negro-azulados, a veces protuberantes. Se pueden observar
pequeñas indentaciones en los márgenes, además de aumento de tamaño y cambio de color.
Histológicamente los melanocitos atípicos infiltran la dermis y la epidermis.

El melanoma nodular representa del 10 al 15% de los melanomas y se puede localizar en cualquier
lugar del organismo como una pápula o placa oscura, protuberante, cuyo color varía desde gris perla a
negro. En algunas ocasiones la lesión contiene poco pigmento o carece de él y recuerda a una neoplasia
vascular. A no ser que se ulcere, el melanoma nodular suele ser asintomático, aunque el paciente acude
a consulta porque la lesión aumenta de tamaño con rapidez.

El melanoma de tipo lentiginoso acral, aunque es poco frecuente, constituye la forma de melanoma
más frecuente en pacientes de raza negra. Se origina en la piel palmar, plantar o subungueal y muestra
un aspecto histológico característico parecido al melanoma de tipo lentigo maligno.

También se producen melanomas en las mucosas oral y genital y en la conjuntiva. Los melanomas de
mucosas (sobre todo los anorrectales), que son más frecuentes en los pacientes de razas distintas a la
blanca, se asocian con un mal pronóstico.

Diagnóstico

Dos sistemas de clasificación que resultan útiles para valorar los melanomas en estadio I son: 1) el
espesor del melanoma medido desde la capa granulosa de la epidermis hasta el punto de máxima
invasión tumoral, según la técnica descrita por Breslow, y 2) el nivel anatómico de invasión, descrito por
Clark. En la clasificación de Clark, el nivel I se limita a la epidermis; el nivel II se extiende hacia la dermis
papilar; el nivel III ocupa aún más la dermis papilar, expandiéndola; el nivel IV se extiende hacia la
dermis reticular, y el nivel V alcanza el tejido subcutáneo. Cuanto mayor es el espesor de Breslow y más
profunda la invasión (nivel de Clark), peor es el pronóstico.

En el diagnóstico diferencial se incluyen los carcinomas basocelulares, las queratosis seborreicas, los
nevos displásicos, los nevos azules, los dermatofibromas, los nevos, los hematomas (sobre todo en pies
y manos), los «lagos» venosos, los granulomas piógenos y las verrugas. Si existen dudas, en la biopsia
se debe incluir todo el espesor dérmico y la escisión debe superar los márgenes de la lesión. La biopsia
debe ser escisional cuando la lesión es pequeña e incisional cuando es grande. Realizando cortes
seriados, el patólogo puede determinar el espesor máximo de la lesión. No se debe realizar una cirugía
radical antes de la confirmación diagnóstica de la lesión.

Las pautas que se deben seguir para realizar la biopsia o la resecación de las lesiones pigmentadas
incluyen el aumento de tamaño reciente, oscurecimiento, hemorragia o ulceración. Sin embargo, todas
las características antes enumeradas indican que el melanoma ya invade la piel en profundidad. Se
puede realizar un diagnóstico más precoz si se biopsian lesiones que muestren coloración irregular
(pardo o negro con sombras de color rojo, blanco o azul), lesiones con elevaciones visibles o palpables y
lesiones con márgenes irregulares indentados o con nódulos. El dermatoscopio, un oftalmoscopio
modificado que se emplea con aceite de inmersión para explorar las lesiones pigmentadas, puede
resultar útil para distinguir los melanomas de las lesiones benignas.

Valoración histológica: El tratamiento y el pronóstico dependen en gran medida de los criterios

histológicos que definen el espesor máximo del melanoma, que se determina histológicamente con un
micrómetro óptico. Se necesitan biopsias adecuadas para realizar la gradación histológica. Los
melanomas del SNC y de las zonas subungueales no se pueden clasificar con estos sistemas.

El grado de infiltración linfocitaria, que representa la respuesta inmunológica del paciente, se puede
correlacionar con el nivel de invasión y con el pronóstico. Las posibilidades de curación son máximas
cuando el infiltrado linfocitario se limita a la zona superficial de la lesión y disminuye en las zonas más
profundas de invasión dérmica.

Pronóstico y tratamiento

El tipo clínico de tumor influye menos sobre la supervivencia que el espesor del mismo en el momento
del diagnóstico (v. tabla 126-1).

El melanoma metastatiza por vía linfática y sanguínea. Las metástasis locales determinan la aparición de
pápulas o nódulos satélites próximos a la lesión. Se pueden producir metástasis directas a la piel o a
órganos internos y algunas veces se descubren antes los nódulos metastásicos o las linfadenopatías
aumentadas de tamaño que la lesión primaria. Los melanomas de mucosas se asocian con un mal
pronóstico, aunque parezcan limitados cuando se diagnostican.

El tratamiento se realiza mediante extirpación quirúrgica. Aunque se discute acerca de la necesidad de

márgenes amplios, la mayor parte de los especialistas consideran que un margen lateral libre de tumor
de 1 cm resulta suficiente si la lesión mide <1 mm de espesor, mientras que las lesiones más gruesas
exigen una cirugía radical con biopsia de los ganglios centinela.

El melanoma de tipo lentigo maligno y el lentigo maligno se suelen tratar con una resección local
amplia, realizando en caso necesario un injerto de piel. La radioterapia intensiva resulta mucho menos
eficaz que la cirugía. Se recomienda la resección precoz del lentigo maligno antes de que alcance un
gran tamaño; los restantes métodos de tratamiento, salvo la criocirugía controlada, no suelen llegar a
resecar en profundidad los folículos afectados, que deben ser extirpados.

Los melanomas de extensión superficial o nodulares se suelen tratar mediante una resección
quirúrgica amplia que llegue a la fascia. Si existe afectación ganglionar, se suele recomendar la
disección ganglionar terapéutica.

Los melanomas gruesos y las metástasis regionales o a distancia se pueden tratar con
quimioterapia (dacarbacina o las nitrosoureas carmustina o lomustina), pero el pronóstico es malo. En la
actualidad se encuentran en estudio otros fármacos como el cisplatino. Los resultados obtenidos con la
vacuna del bacilo Calmette-Guérin (BCG) para modificar la respuesta inmune del paciente han resultado
desalentadores, pero otras formas de inmunoterapia (interleucina-2, células killer activadas por
linfocinas) parecen más prometedoras. Se está estudiando la posible utilidad de las vacunas que
emplean antígeno del melanoma.
ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZÓN

Tipo poco frecuente de cáncer que cursa como una dermatitis unilateral del pezón y representa la
extensión epidérmica de un carcinoma ductal infiltrante de mama subyacente.

La enfermedad de Paget también se puede producir en otras localizaciones, sobre todo la ingle y la zona
perianal (enfermedad de Paget extramamaria). Se considera que la mayor parte de los casos de
enfermedad de Paget extramamaria se originan en glándulas apocrinas. El enrojecimiento, la exudación
y el aspecto costroso de las lesiones recuerdan a una dermatitis, pero el médico debe sospechar un
carcinoma por los límites bien definidos, por ser unilateral y no responder al tratamiento tópico. La
biopsia de la lesión muestra los cambios histológicos típicos. En todos los casos se debe buscar un
carcinoma subyacente. El tratamiento lo determina el cirujano, pero la mastectomía suele ser el
tratamiento en las lesiones del pezón.

SARCOMA DE KAPOSI

(Sarcoma hemorrágico idiopático múltiple)

Neoplasia vascular multicéntrica causada por el virus herpes de tipo 8 y que tiene tres formas clínicas:
indolente, linfadenopática y relacionada con el SIDA.

Las lesiones del sarcoma de Kaposi (SK) surgen de forma multifocal en la parte media de la dermis y se
extienden hacia la epidermis. La histopatología muestra células fusiformes y espacios vasculares
entremezclados en grado variable. La célula originaria es la célula endotelial, que se detecta con
tinciones específicas para factor VIII; las células tumorales se parecen a células musculares lisas,
fibroblastos y miofibroblastos. La forma indolente del SK cursa como lesiones dérmicas nodulares o en
forma de placa. La forma linfadenopática es diseminada y agresiva, afectando a los ganglios linfáticos,
las vísceras e incluso el tubo digestivo. En la forma relacionada con el SIDA (v. también caps. 145 y
163) se producen pocas lesiones o lesiones diseminadas por toda la piel, las mucosas, los ganglios
linfáticos y las vísceras.

Incidencia

El SK era más frecuente en la Europa del este, Italia y en Estados Unidos, destacando las formas
indolentes en varones de origen italiano o judío mayores de 60 años. En la actualidad, el desarrollo del
SIDA ha determinado que el SK sea endémico en África ecuatorial, donde se comporta de un modo más
agresivo, afecta sobre todo a niños y varones jóvenes y representa casi el 10% de los tumores malignos
en Zaire y Uganda. Desde 1981, al menos una tercera parte de los pacientes con SIDA presentan SK
agresivo y este tumor se ha convertido en una epidemia en Estados Unidos y muchos otros países.

Síntomas y signos

En los varones ancianos sin SIDA, el SK suele aparecer en los dedos de los pies o en las piernas en
forma de placas o nódulos púrpuras o pardo oscuros, que pueden ser fungiformes o penetrar en los
tejidos blandos e invadir el hueso; en 5 a 10% de los casos se produce afectación visceral y ganglionar.

En los pacientes con SIDA el SK puede ser la primera manifestación clínica de la enfermedad.
Aparecen pápulas rojas, púrpuras o rosadas ligeramente elevadas o placas pardas o púrpura redondas u
ovales principalmente en la parte superior del cuerpo o las mucosas. Estas lesiones se pueden
diseminar por toda la piel y se acompañan de lesiones viscerales o afectación ganglionar difusa. La
hemorragia, incluida la procedente de órganos internos, puede ser extensa.

Tratamiento

Las lesiones superficiales indolentes se tratan con crioterapia, electrocoagulación o radioterapia con haz
de electrones, que aplana y hace desaparecer la mayoría de las lesiones. La enfermedad dérmica que
no responde a este tratamiento o la enfermedad linfoganglionar con linfedema se puede tratar de modo
local con 10 a 20 Gy de radioterapia.

El SK asociado al SIDA se ha tratado con quimioterapia de un solo fármaco o combinada (con etopósido,
vincristina, vinblastina, bleomicina y doxorrubicina). El interferón-a retrasa de modo eficaz la progresión
de las lesiones precoces y cura otras. También resulta muy útil la vinblastina intralesional.

El curso del SK en la infección por VIH viene determinado por el nivel de inmunosupresión, que
determina el riesgo de infecciones oportunistas. El tratamiento del SK no prolonga la vida de la mayoría
de los pacientes porque el cuadro clínico viene dominado por las infecciones.
127 / ANEMIAS

Disminución del número de hematíes o del contenido de Hb debida a pérdidas sanguíneas, eritropoyesis
deficiente, hemólisis excesiva o a una combinación de estas alteraciones.

El término anemia, utilizado incorrectamente como un diagnóstico, designa un conjunto de síntomas y

signos. El tipo de anemia define su mecanismo fisiopatológico y su origen, lo que permite planificar un
tratamiento adecuado. Dejar de investigar una anemia leve es un error grave; su presencia indica una
enfermedad subyacente y su gravedad ofrece poca información sobre su origen o significado clínico
verdadero.

Los síntomas y signos de la anemia representan respuestas cardiovasculares y

pulmonarescompensadoras según la gravedad y la duración de la hipoxia tisular. Una anemia grave
(p.ej.,Hb<7g/dl) puede asociarse a debilidad, vértigo, cefalea, acúfenos, manchas en el campo visual,
fatiga fácil, mareos, irritabilidad e, incluso, conducta extraña. Pueden aparecer amenorrea, pérdida de la
libido, molestias GI y, en ocasiones, ictericia y esplenomegalia. Finalmente, puede presentarse
insuficiencia cardíaca y shock.

Para llevar a cabo el diagnóstico diferencial pueden utilizarse esquemas diagnósticos generales (v. tabla
127-1). La anemia es el resultado de una o más combinaciones de tres mecanismos básicos: pérdida de
sangre, eritropoyesis deficiente (producción de hematíes) y hemólisis excesiva (destrucción de
hematíes). La pérdida de sangre debe ser el primer factor a considerar. Una vez descartado éste, sólo
quedan los otros dos mecanismos. Como la supervivencia de los hematíes es de 120 d, el
mantenimiento de una población estable requiere la renovación diaria de 1/120 de las células. El cese
completo de la eritropoyesis provoca una disminución aproximada de hematíes del 10%/sem (1%/d). Los
defectos de producción tienen como resultado una reticulocitopenia relativa o absoluta. Cuando las cifras
de hematíes disminuyen a una velocidad >10%/sem (es decir, 500.000hematíes/ m l) sin datos sugestivos
de pérdida de sangre, existe una hemólisis como factor causal.

Un abordaje apropiado en la mayoría de las anemias debidas a una eritropoyesis deficiente consiste en
examinar los cambios de tamaño y forma de los hematíes. Así, la presencia de anemias microcíticas (v.
Evaluación de laboratorio, más adelante) sugiere un trastorno en la síntesis del hem o de la globina (p.
ej., deficiencia de hierro [Fe], talasemia y defectos de la síntesis de Hb relacionados, anemia de las
enfermedades crónicas). Por el contrario, las anemias normocrómicas normocíticas expresan un
mecanismo hipoproliferativo o hipoplásico. Algunas anemias se caracterizan por macrocitos (hematíes
de gran tamaño), lo que indica un defecto en la síntesis de ADN. Estas anemias se deben generalmente
a defectos en el metabolismo de la vitamina B 12 o del ácido fólico o a una interferencia en la síntesis de
ADN por fármacos quimioterápicos citorreductores. Una respuesta medular adecuada a la anemia se
manifiesta por reticulocitosis o policromatofilia en sangre periférica.

De forma semejante, algunos mecanismos comunes de aumento de la destrucción (p. ej., secuestro
esplénico, hemólisis mediada por anticuerpos, función defectuosa de la membrana eritrocitaria o Hb
anómala) ayudan en gran medida al diagnóstico diferencial de las anemias hemolíticas.

Un aspecto fundamental en el tratamiento de las anemias consiste en administrar una terapia específica,
lo que implica la necesidad de establecer un diagnóstico específico. De hecho, la respuesta al
tratamiento corrobora el diagnóstico. Si bien el tratamiento con múltiples fármacos (o «en perdigonada»)
puede proporcionar una remisión transitoria de la anemia, este tipo de terapia no está justificada a causa
del riesgo que entraña de secuelas graves. La transfusión de hematíes es una forma de resolución
instantánea que debe reservarse para pacientes con síntomas cardiopulmonares, signos de hemorragia
activa incontrolable o alguna forma de insuficiencia orgánica hipoxémica terminal. Los procedimientos de
transfusión y los componentes de la sangre se exponen en el capítulo 129.

La tabla 127-2 clasifica las anemias según su etiología.

Evaluación de laboratorio

Las pruebas de laboratorio cuantifican el grado de anemia y proporcionan datos que contribuyen a
diagnosticar su causa.

Obtención de la muestra de sangre: La forma ideal de obtener sangre es mediante venipunción, si

bien la punción en la yema de un dedo con una aguja estéril puede ser suficiente. Las pruebas
específicas determinan qué anticoagulante, si es necesario, debe incluirse en los tubos de recogida. Se
dispone de tubos al vacío con agujas de doble extremo para facilitar la recogida de la muestra que
contienen anticoagulantes para la mayoría de las pruebas de rutina. No obstante, casi todos los tubos al
vacío disponibles en el mercado no son estériles, de manera que cualquier flujo retrógrado de sangre
desde el tubo lleno hacia la vena puede permitir la entrada de bacterias. Con el fin de evitar estas
infecciones, debe retirarse el torniquete antes de que se detenga el flujo de sangre hacia el tubo, no
debe moverse el brazo del paciente durante la toma de la muestra (incluso la elevación de unos pocos
centímetros cuando se ha completado la retirada del tubo puede reducir suficientemente la presión
venosa para producir flujo retrógrado) y no debe ejercerse presión alguna sobre el tapón terminal del
tubo. Cuando sea posible, hay que emplear tubos o agujas estériles y sistemas de tubos con válvulas de
control.

El ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) es el anticoagulante preferido para la obtención de sangre,

porque distorsiona menos la morfología y conserva mejor las plaquetas. Puede añadirse a tubos de
análisis limpios u obtenerse en el mercado tubos de vacío que ya lo contienen. Las extensiones deben
prepararse en las primeras 3-4 h tras la extracción de la sangre o en las primeras 1-2 h en los casos de
recuentos plaquetarios.

Para cantidades pequeñas de sangre o cuando no pueda efectuarse la venipunción, se punciona

rápidamente el dedo, el lóbulo de la oreja o, en niños, la superficie plantar del talón, con una aguja
desechable estéril, penetrando a una profundidad suficiente para asegurar un flujo espontáneo de
sangre. Mientras se recoge la muestra debe evitarse una presión indebida que provoque la dilución de la
sangre por los líquidos tisulares.

En algunas circunstancias, se utilizan tubos con EDTA para las pruebas de coagulación.
Independientemente del anticoagulante empleado y dado que una anemia o una policitemia significativas
(Hto <20% o Hto >50%, respectivamente) pueden alterar los resultados de la coagulación, debe
ajustarse el volumen de la muestra tras conocer los datos del hemograma completo. De esta manera, en
el caso de una anemia intensa, puede añadirse menos sangre a la cantidad fija de anticoagulante
mediante su extracción con una jeringa; en caso de policitemia, debe reducirse la cantidad de
anticoagulante (v. tabla 127-3).

Hemograma completo: Es una evaluación básica que suele incluir Hb, Hto, recuento y fórmula
leucocitarios, recuento de plaquetas y una descripción de la extensión de sangre, que comprende
morfología eritrocitaria y grado de policromatofilia, así como forma y estructura plaquetarias. A menudo
se incluye un recuento de hematíes, especialmente cuando se desea calcular los índices eritrocitarios.

Las indicaciones de un hemograma completo comprenden la sospecha de enfermedad hematológica,

inflamatoria, neoplásica o infecciosa, y las pruebas de cribado en niños menores de un año de edad,
mujeres embarazadas, ancianos alojados en instituciones y pacientes con anomalías nutricionales. Su
valor durante la evaluación rutinaria de pacientes que ingresan en el hospital es aún motivo de
controversia.

Pueden detectarse anemias, eritrocitosis, leucemias, insuficiencia medular ósea, infección, inflamación y
reacciones adversas a fármacos. El examen de la extensión de sangre puede contribuir a detectar otras
anomalías (p. ej., trombocitopenia, paludismo y otros parásitos, formación significativa de hematíes en
pilas de monedas, hematíes nucleados, granulocitos inmaduros e inclusiones en hematíes y
granulocitos) que pueden ocurrir a pesar de que los recuentos sean normales. Es importante para
valorar la morfología de los hematíes y la presencia de leucocitos anómalos.

Gracias a la tecnología automatizada, puede disponerse del recuento de hematíes, la Hb, el Hto y el
recuento de plaquetas en unos 30 seg. En algunos casos también se puede efectuar el recuento
sanguíneo mezclando un volumen determinado de sangre con un agente diluyente o lisante apropiado, y
haciendo el recuento en una cámara bajo el microscopio. La Hb se puede medir colorimétricamente tras
un tratamiento con ácido clorhídrico diluido, que permite la comparación colorimétrica o
espectrofotométrica con patrones de hematina o de cianmetahemoglobina, respectivamente. El Hto se
determina centrifugando un volumen de sangre y valorando el porcentaje de hematíes respecto al
volumen de sangre total. La fórmula leucocitaria se obtiene extendiendo una gota de sangre sobre un
portaobjetos de cristal, tiñéndola con un colorante metacromático (p. ej., de Wright) y examinándola con
el microscopio de inmersión en aceite. Se cuenta un mínimo de 100 células y se expresa cada tipo como
porcentaje. Algunos instrumentos automatizados también realizan recuentos diferenciales mediante
reconocimiento de patrones. El número de plaquetas se puede calcular en la extensión sanguínea
(asignando 20.000/ m l por cada plaqueta observada en un campo dado [390] de inmersión en aceite).

Los valores normales del recuento leucocitario total oscilan entre 4.300 y 10.800/ m l y los de la fórmula
leucocitaria son: neutrófilos segmentados 34-75%, cayados £8%, linfocitos 12-50%, monocitos 3-15%,
eosinófilos £5% y basófilos £3%.

Recuento de hematíes: Los valores normales al nivel del mar son de 5,4 ± 0,8 millones/ m l en varones y
4,8 ± 0,6 millones/m l en mujeres. Al nacer, este recuento es ligeramente superior; en el tercer mes de
vida desciende a niveles próximos a 4,5 ± 0,7 millones/ m l y aumenta lentamente desde los 4 años hasta
la pubertad.

El nivel normal de Hb es de 16 ± 2 g/dl en varones y de 14 ± 2 g/dl en mujeres. El Hto (es decir, el

volumen de los hematíes concentrados) es de 47 ± 5% en varones y de 42 ± 5% en mujeres. Los
criterios diagnósticos de anemia en los varones son un recuento de hematíes <4,5millones/ m l, una Hb
<14 g/dl o un Hto <42%, y en las mujeres, un recuento de hematíes <4 millones/ m l, una Hb <12 g/dl o un
Hto <37%.

Recuento de reticulocitos: La sustitución diaria de hematíes (40.000-50.000/ m l) representa el 0,5-1,5%

del recuento total de hematíes. Estas células pueden identificarse como células policromatófilas en las
tinciones habituales (p. ej., las tinciones de Wright o de Giemsa colorean los restos de ARN) o como
reticulocitos cuando se emplean técnicas de coloración supravital, que reconocen el material
endoplásmico reticular que contienen. El recuento de reticulocitos se realiza tiñendo inicialmente unas
gotas de sangre con azul de metileno fresco y volviendo a teñir posteriormente con tinción de Wright. A
continuación se cuentan bajo inmersión en aceite 1.000 hematíes consecutivos y se expresa como
porcentaje el número de células que presentan un retículo teñido de azul (valor normal, 0,5-1,5%). Los
reticulocitos también pueden contarse utilizando contadores diferenciales automatizados.

Dado que los reticulocitos representan una población de células jóvenes, su recuento constituye un
criterio importante de actividad medular que puede considerarse como una respuesta frente a la
necesidad de renovación de hematíes. Un número de reticulocitos superior al normal (reticulocitosis)
indica una respuesta de restauración tras la pérdida aguda de sangre o el tratamiento específico de
anemias causadas por deficiencias en la eritropoyesis (es decir, por deficiencia de vitamina B 12, ácido
fólico o Fe). La reticulocitosis es particularmente intensa en las anemias hemolíticas y en las
hemorragias agudas y graves. Un recuento de reticulocitos normal en una anemia expresa el fracaso de
la médula ósea para responder de forma apropiada. Tal reticulocitopenia suele deberse a una deficiencia
nutricional u hormonal que provoca una eritropoyesis defectuosa; un mecanismo llamativo es la
presencia de ciertas infecciones víricas (en particular por parvovirus B 19 humano) como causa de una
grave, aunque transitoria, disminución de la producción de hematíes.

Índices eritrocitarios: El tipo de anemia puede definirse por los índices eritrocitarios: volumen
corpuscular medio (VCM), Hb corpuscular media (HCM) y concentración de Hb corpuscular
media(CHCM). Así, las poblaciones de hematíes se denominan microcíticas (VCM <80 fl) o
macrocíticas (VCM >95 fl). El término hipocromía se refiere a poblaciones celulares con una HCM
<27pg/hematíe o una CHCM <30%. Estas relaciones cuantitativas pueden reconocerse generalmente
sobre una extensión de sangre periférica y, junto con los índices, permiten una clasificación de las
anemias que se correlaciona bien con su clasificación etiológica (v. tabla 127-1) y que contribuye en gran
manera a la evaluación diagnóstica.

Las técnicas electrónicas automatizadas miden directamente la Hb, el recuento de hematíes y el VCM,
en tanto que, a partir de estos datos, se calculan el Hto, la HCM y la CHCM. En consecuencia, el VCM
se ha convertido en el índice eritrocitario más importante en el diagnóstico diferencial de las anemias y
ha disminuido la confianza en las cifras derivadas (sobre todo el Hto). La citometría de flujo automatizada
proporciona un parámetro nuevo en el diagnóstico diferencial: un histograma de anisocitosis (variación
del tamaño celular) puede expresarse automáticamente como el coeficiente de variación de la amplitud
de distribución de volumen eritrocitario (ADE).

También puede observarse poiquilocitosis (variaciones de la forma). La existencia de lesiones de los

hematíes puede identificarse mediante la observación de fragmentos eritrocitarios o porciones de células
fragmentadas (esquistocitos), mientras que las alteraciones significativas de la membrana eritrocitaria
cursan con la presencia de células ovaladas (ovalocitos) o células esferocíticas. Las células en diana
(hematíes pálidos con una condensación central de Hb) son hematíes con Hb insuficiente o un exceso
de membrana.

Aspirado y biopsia de la médula ósea: Estos estudios permiten la observación directa de la actividad
eritroide, de la maduración de los precursores eritrocitarios, de las alteraciones de la maduración
(diseritropoyesis) de las células y de la semicuantificación de la cantidad, la distribución y el patrón
celular del contenido en Fe. Son útiles en anemias, otras citopenias, leucocitosis inexplicables,
trombocitosis y cuando se sospecha leucemia o mieloptisis. El cultivo simultáneo del aspirado de la
médula ósea proporciona un método diagnóstico excelente en pacientes con FOD. Además, pueden
llevarse a cabo análisis citogenéticos y moleculares del material aspirado en neoplasias
hematopoyéticas o de otro tipo y en caso de sospecha de lesiones congénitas. Con una citometría de
flujo es posible definir el inmunofenotipo cuando se sospechan estados linfo o mieloproliferativos.

El aspirado y la biopsia de la médula ósea no son difíciles ni suponen riesgos invasivos significativos, por
lo que deben efectuarse pronto cuando se sospechan enfermedades hematológicas. En general, ambas
pueden realizarse como un único procedimiento. Dado que la biopsia requiere penetrar profundamente
en el hueso, suele practicarse sobre la cresta ilíaca posterior (o, con menor frecuencia, anterior). Tras
insertar la aguja de biopsia, se aspira una pequeña cantidad de médula ósea (preferiblemente <0,5 ml)
con una jeringa. A continuación se extienden unas gotas directamente sobre el portaobjetos, se colorean
con tinciones metacromáticas (p. ej., May-Grünwald, Giemsa, Wright) y se examinan al microscopio. El
resto puede depositarse en un tubo con heparina para efectuar posteriormente su estudio o análisis
citogenético; puede dejarse que una porción coagule para procesarla como un tejido quirúrgico. Si se
desea un cultivo de médula ósea se aspira 1 ml, una vez obtenida la muestra histológica, a través de la
misma aguja implantada. Después se puede obtener la biopsia avanzando la misma aguja 1 cm y
realizando un corte rotatorio. Es necesario descalcificar la muestra y tratarla como un tejido quirúrgico. Si
sólo se desea el aspirado, se pueden utilizar el esternón o la columna vertebral dorsolumbar. Se debe
evitar la aspiración de más de 2 ml de médula ósea, ya que la dilución con sangre periférica dificulta la
interpretación.

Fragilidad eritrocitaria (fragilidad osmótica): Se preparan 12 tubos de ensayo pequeños que

contengan soluciones de cloruro sódico (NaCl) entre el 0,28 y el 0,5%, con incrementos de 0,02%. Se
coloca una gota de sangre del paciente en cada uno de estos tubos y se añade la sangre de un control
normal a otra serie de tubos. Se registran el porcentaje de NaCl en el que se inicia la hemólisis
(normalmente £0,44 ± 0,04%) y el porcentaje en que el primer tubo muestra hemólisis completa
(generalmente 0,32 ± 0,04%). Si existen muchos esferocitos, como en la ictericia hemolítica familiar (p.
ej., esferocitosis congénita), la hemólisis aparece a concentraciones mayores debido a su mayor
fragilidad. Si la célula predominante es anormalmente delgada, como en la talasemia b mayor, la
hemólisis aparece primero con concentraciones menores y, a veces, no se completa.

Más adelante se describen otros análisis, cuando se estudian las anemias y los trastornos hemorrágicos
específicos. Para las pruebas de hemostasia (p. ej., tiempo de sangría, retracción y observación del
coágulo, productos de degradación de fibrina y fibrinógeno, tiempo de tromboplastina parcial y tiempo de
protrombina), véase tabla 131-2.

ANEMIAS POR HEMORRAGIA

ANEMIA POSTHEMORRÁGICA AGUDA

Anemia causada por una hemorragia masiva rápida.

Etiología y patogenia

La reserva medular es limitada, por lo que la anemia puede ser el resultado de cualquier hemorragia
masiva, debida a la rotura o la incisión traumática o espontánea de un vaso sanguíneo de gran calibre, a
la erosión de una arteria por lesiones (p. ej., úlcera péptica, neoplasias) o al fracaso de los mecanismos
hemostáticos normales. Los efectos inmediatos dependen de la duración y el volumen de la hemorragia.
La pérdida súbita de 1/3 del volumen sanguíneo puede resultar mortal, pero pueden perderse lentamente
hasta 2/3 durante 24 h sin este riesgo. Los síntomas se deben al descenso repentino del volumen
sanguíneo y a la consiguiente hemodilución, con una disminución en la capacidad transportadora de O 2
de la sangre.

Síntomas y signos

El carácter de la hemorragia determina la intensidad de los síntomas. Pueden aparecer vahídos,

vértigos, sed, sudación, pulso débil y rápido y respiración rápida (inicialmente profunda y luego
superficial). La hipotensión ortostática es frecuente. La PA puede elevarse ligeramente al inicio debido a
la vasoconstricción arteriolar refleja, pero luego disminuye de forma gradual. Si continúa la hemorragia,
la PA puede descender y producir la muerte del paciente (v. cap. 204).

Datos de laboratorio

Durante e inmediatamente después de la hemorragia, el recuento de hematíes, la Hb y el Hto pueden

encontrarse engañosamente elevados como consecuencia de la vasoconstricción. A las pocas horas, los
líquidos tisulares penetran en la circulación, produciendo hemodilución y un descenso del recuento de
hematíes y de Hb proporcional a la gravedad de la hemorragia. La anemia resultante es normocítica. En
las primeras horas puede aparecer granulocitosis polimorfonuclear y elevación del recuento plaquetario.
Varios días después del episodio hemorrágico aparecen signos de regeneración (es decir,
reticulocitosis): las extensiones sanguíneas pueden revelar policromatofilia y macrocitosis ligera; si la
hemorragia fue masiva y aguda pueden verse algunos normoblastos y leucocitos inmaduros.

Tratamiento

El tratamiento inmediato consiste en la hemostasia, la restauración del volumen sanguíneo y el

tratamiento del shock. La transfusión de sangre, el único medio fiable de restaurar rápidamente el
volumen de sangre, está indicada en hemorragias graves con riesgo de colapso vascular. El plasma es
el sustituto temporal más satisfactorio de la sangre. Los ensayos con agentes químicos (principalmente
derivados perfluorados) capaces de transportar O 2 han tenido un éxito limitado. El efecto beneficioso de
la perfusión de suero salino o dextrosa sólo es transitorio. Están indicados el reposo absoluto, los
líquidos orales que se toleren y otras medidas estándares para tratar el shock. El tratamiento posterior
puede incluir Fe para restaurar el perdido durante la hemorragia.

ANEMIA POSTHEMORRÁGICA CRÓNICA

Anemia microcítica causada por una pérdida de sangre moderada y prolongada, como sucede en
lesiones del tracto GI que cursan con hemorragia crónica (p. ej., úlcera péptica o hemorroides) o de
localización urológica o ginecológica.

Las características clínicas y el tratamiento de esta entidad se estudian en Anemia ferropénica, más
adelante.

ANEMIAS POR DEFICIENCIAS EN LA ERITROPOYESIS

ANEMIAS MICROCÍTICAS

La síntesis deficiente o defectuosa del hem o de la globina produce una población de hematíes
microcíticos. No obstante, los cambios iniciales pueden ser mínimos. El diagnóstico diferencial (v. tabla
127-4) incluye la anemia ferropénica, la anemia por déficit en el transporte de Fe, las anemias por déficit
en la utilización de Fe, la anemia de las enfermedades crónicas y las talasemias (v.Anemias por síntesis
defectuosa de hemoglobina, más adelante). El término anemia microcítica ha sustituido al de anemia
hipocrómica-microcítica debido a la variación en el grado de hipocromía.

Alteraciones del metabolismo del hierro

El Fe se distribuye en los compartimientos metabólico activo y de depósito. El Fe total del organismo es

aproximadamente de 3,5 g en los varones adultos sanos y de 2,5 g en las mujeres; la diferencia guarda
relación con el tamaño corporal y la ausencia habitual de un depósito significativo de Fe en las mujeres.
El contenido aproximado en el depósito activo de un individuo medio es de 2.100 mg en Hb, 200 mg en
mioglobina, 150 mg en enzimas (hem y no hem) tisulares y 3 mg en el compartimiento de transporte de
Fe. El Fe se almacena en las células de los tejidos como ferritina (700 mg) y hemosiderina (300 mg).

Absorción de Fe: La dieta media en Estados Unidos, que contiene 6 mg de Fe/kcal de alimento, es
adecuada para la homeostasia del Fe. Sin embargo, una variación significativa de la biodisponibilidad del
Fe en la dieta altera de forma notable su absorción. Ésta es mejor cuando los alimentos contienen Fe en
forma de hem (carne). Diversos alimentos (p. ej., polifenoles y fitatos de fibras vegetales, taninos del té,
fosfoproteínas, salvado) disminuyen la absorción de Fe no hemínico. En consecuencia, muchas
interacciones entre alimentos reducen su biodisponibilidad. El ácido ascórbico es el único elemento
conocido de los alimentos habituales capaz de aumentar la biodisponibilidad de Fe no hemínico.

Los adultos sólo absorben 1 mg de los aproximadamente 10 mg/d de Fe disponibles en la dieta. Esta
cantidad iguala la pérdida diaria por descamación celular de piel e intestino. En caso de depleción de Fe
aumenta la absorción, aunque raras veces supera los 6 mg, a menos que se añadan suplementos de Fe.
Los niños requieren mayores cantidades de Fe y, al parecer, presentan un balance positivo de Fe para
cubrir estas necesidades.

Si bien la absorción real de Fe se produce en el duodeno y el yeyuno superior, también se afecta por
otras actividades GI. El Fe no hemínico de la dieta se reduce a estado ferroso y las secreciones
gástricas lo liberan de los puntos de fijación de los alimentos. Los mecanismos reales de absorción del
Fe no se conocen aún por completo. No obstante, las células mucosas intestinales regulan, de alguna
manera importante, la absorción. La señal principal para la célula intestinal parece guardar relación con
la reserva corporal total de Fe. Se ha comprobado que la concentración sérica de ferritina guarda una
relación inversa con la cantidad de Fe absorbido; es posible que la ferritina (o la transferrina) proporcione
dicha señal. Una eritropoyesis aumentada (p. ej., anemia hemolítica congénita) también puede afectar la
regulación de la captación de Fe y su retención por las células mucosas del intestino.

Metabolismo del Fe: El Fe captado por la célula mucosa intestinal se transfiere a la transferrina, una
proteína transportadora de Fe sintetizada en el hígado que posee dos sitios de fijación; este sistema
recoge Fe de las células (intestinales, macrófagos) y lo cede a receptores específicos presentes en
eritroblastos, células placentarias y hepatocitos. La transferrina se une a receptores de membrana
específicos en los eritroblastos; el complejo transferrina-Fe penetra en el precursor eritrocitario mediante
endocitosis y el Fe se transfiere al interior de la mitocondria, que introduce el Fe en la protoporfirina para
convertirla en hem. La transferrina (semivida plasmática de 8 días) es expulsada para su posterior
reutilización.

La transferrina transfiere el Fe no utilizado en la eritropoyesis al depósito de almacenamiento, que tiene

dos formas. La más importante es la ferritina (una familia heterogénea de proteínas formadas alrededor
de un núcleo de Fe), que constituye una fracción soluble y activa de depósito localizado en el hígado (en
los hepatocitos), la médula ósea, el bazo (en los macrófagos), los hematíes y el suero. El depósito tisular
de ferritina es muy lábil y fácilmente disponible para cualquier requerimiento de Fe por parte del
organismo. Al parecer, la ferritina circulante (sérica) tiene su origen en el sistema mononuclear fagocítico
(reticuloendotelial) y su concentración circulante va paralela al tamaño de los depósitos corporales (1
ng/m l corresponde a 8 mg de Fe en el depósito de almacenamiento). El segundo depósito se localiza en
la hemosiderina, un depósito relativamente insoluble almacenado sobre todo en el hígado (en células
de Kupffer) y en la médula ósea (en macrófagos).

Dado que la absorción de Fe es tan limitada, el organismo tiene un mecanismo muy conservador para
satisfacer sus requerimientos diarios. Las células del sistema mononuclear fagocítico fagocitan los
hematíes envejecidos. La digestión rápida proporciona Fe disponible que es captado por la transferrina
para su reutilización. Este sistema de reutilización de Fe es tan eficaz que alrededor del 97% de las
necesidades diarias de Fe (unos 25 mg) se satisfacen a partir de este depósito de almacenamiento; otro
miligramo procede de la absorción intestinal.

Evaluación de laboratorio

El Fe y la capacidad de fijación de Fe son dos pruebas que deben practicarse, porque la relación entre
sus valores es importante. Existen diversos métodos, dependiendo los límites de la normalidad del
método que se emplee. En general, el Fe sérico normal se halla entre 75 y 150 mg/dl (13-27 m mol/l) en
los varones y entre 60 y 140 mg/dl (11-25 m mol/l) en las mujeres; la capacidad de fijación de Fe total es
de 250-450 mg/dl (45-81 m mol/l). La concentración sérica de Fe es baja en la carencia de Fe y en las
enfermedades crónicas y está elevada en los estados hemolíticos y en los síndromes de sobrecarga de
Fe (v. cap. 128). Los pacientes que reciben tratamiento oral con Fe pueden tener un Fe sérico normal a
pesar de existir deficiencia; en tales circunstancias, para que la determinación sea válida se requiere la
interrupción del tratamiento con Fe durante 24-48 h. La capacidad de fijación de Fe (o transferrina) está
aumentada en la ferropenia y reducida en la anemia de las enfermedades crónicas.

La ferritina sérica, que se mide mediante radioinmunoanálisis, es una glucoproteína de depósito de Fe,
presente como isoferritinas específicas de tejido. En la mayoría de laboratorios, los límites de normalidad
se sitúan entre 30 y 300 ng/ m l, y la media geométrica es de 88 en varones y de 49 en mujeres. Las
concentraciones de ferritina sérica guardan una relación estrecha con los depósitos totales de Fe del
organismo; en consecuencia, los valores séricos bajos de ferritina (<12 ng/ m l) sólo aparecen en estados
ferropénicos y los elevados en situaciones de sobrecarga de Fe. La concentración de ferritina sérica
también es alta en las hepatopatías (p. ej., hepatitis) y en ciertas neoplasias (especialmente leucemias
agudas, enfermedad de Hodgkin y tumores del tracto GI), en las que la ferritina puede constituir un
reactante de fase aguda. Por tanto, la concentración baja de ferritina sérica siempre identifica un estado
de ferropenia, si bien puede encontrarse falsamente elevada en casos de lesiones hepatocelulares o en
presencia de una reacción de fase aguda.
El receptor de transferrina sérica puede medirse mediante enzimoinmunoanálisis (ELISA) utilizando un
anticuerpo monoclonal contra el receptor soluble. Dado que el ELISA calcula la masa total de receptores
tisulares presentes en el organismo, es una medida relativa de la porción proliferativa activa de la
eritrona. Los valores normales se sitúan entre 3,0 y 8,5 mg/ m l. Su concentración se incrementa en las
primeras etapas de la ferropenia y en situaciones de aumento de la eritropoyesis. Las cifras son
normales en la anemia de las enfermedades crónicas.

La ferritina eritrocitaria puede medirse obteniendo muestras de sangre con heparina y separando los
hematíes de los leucocitos y plaquetas (que también contienen ferritina) mediante centrifugación con
Hypaque®. Después de la hemólisis, el radioinmunoanálisis de la ferritina eritrocitaria indica el estado de
los depósitos de Fe durante los tres meses previos (es decir, el intervalo de vida de los hematíes). Los
valores normales de ferritina eritrocitaria varían ligeramente según el método de análisis utilizado, pero
en general oscilan entre 5 y 48 atogramos (ag)/hematíe. Esta cifra es <5 ag/hematíe en anemias
ferropénicas y se encuentra notablemente elevada (a menudo >100 ag/hematíe) en estados de
sobrecarga de Fe (v. cap. 128). Su valor no se afecta por la función hepática ni por otras enfermedades
agudas.

La protoporfirina eritrocitaria libre está aumentada de forma mensurable cuando se altera la síntesis
del hem (p. ej., carencia de Fe, intoxicación por plomo). No obstante, no diferencia la ferropenia de la
anemia de las enfermedades crónicas, por lo que se ha sustituido en gran medida por la determinación
de ferritina sérica.

Anemia ferropénica

(Anemia de la hemorragia crónica, anemia hipocrómica microcítica, clorosis, anemia hipocrómica del
embarazo, la lactancia y la infancia)

Anemia crónica caracterizada por hematíes pequeños y pálidos y por depleción de Fe.

Etiología

Siempre debe considerarse la hemorragia como el principal mecanismo de ferropenia, que es la causa
más frecuente de anemia; en los adultos, la hemorragia es, virtualmente, el único mecanismo posible. En
los varones, la causa más habitual es la hemorragia crónica oculta, por lo general del tracto GI. En las
mujeres premenopáusicas, el origen puede ser la pérdida menstrual, aunque siempre deben tenerse en
cuenta otros mecanismos. Aunque podría suponerse que la ausencia de menstruaciones durante la
gestación protege a la madre de la ferropenia, es necesario el aporte de un suplemento de Fe debido a
que se produce una pérdida neta de Fe hacia el feto en desarrollo (v. Anemia, cap. 251).

La ferropenia también puede deberse a un aumento de los requerimientos de Fe, a una disminución de
su absorción o a ambos mecanismos. La aparición de ferropenia es probable durante los primeros dos
años de vida si el Fe de la dieta es inadecuado para las demandas de un crecimiento rápido. Las
adolescentes pueden presentar ferropenia por dieta inadecuada, por el incremento de los requerimientos
del crecimiento y por la menstruación. El repentino crecimiento en los varones adolescentes también
puede producir un aumento significativo de la demanda de Fe, ocasionando una eritropoyesis deficiente
de Fe.

Otras causas posibles de este tipo de anemia son la disminución de la absorción de Fe tras
gastrectomía, síndromes de malabsorción por alteraciones del intestino delgado superior y, en
ocasiones, ciertas formas de pica (principalmente yeso), pero estos mecanismos son raros en
comparación con la hemorragia. La mayoría de las formas de pica (p.ej., almidón, yeso, hielo) se asocian
a una reducción de la ingestión por la sustitución calórica,en vez de a una disminución de la absorción.
En situaciones de hemólisis intravascular crónica (p.ej.,hemoglobinuria paroxística nocturna, coagulación
intravascular diseminada crónica, válvulas protésicas cardíacas defectuosas), la fragmentación de los
hematíes (reconocible en una extensión de sangre periférica) puede originar carencia de Fe por
hemoglobinuria y hemosiderinuria crónicas.

Fisiopatología

El Fe se absorbe con dificultad, por lo que la mayoría de las personas apenas satisfacen sus
requerimientos diarios. Las pérdidas añadidas por menstruación (una media de 0,5 mg/d), embarazo
(0,5-0,8 mg/d), lactancia (0,4 mg/d) y hemorragias (secundarias a enfermedad, accidente o flebotomía)
provocan ferropenia con rapidez, que tiene lugar en diferentes estadios, siendo la depleción de Fe el
último de ellos.

Estadio 1: La pérdida de Fe supera a la ingestión, lo que provoca un agotamiento progresivo de los

depósitos de Fe (representados por el contenido de Fe en la médula ósea). Si bien la Hb y el Fe sérico
permanecen normales, se registra una disminución de la concentración de ferritina sérica(<20 ng/ m l). A
medida que se reduce el depósito de Fe, se produce un incremento compensador en la absorción del Fe
de la dieta y en la concentración de transferrina (representado por un aumento en la capacidad de
fijación de Fe).

Estadio 2: Los depósitos agotados de Fe no pueden satisfacer las necesidades de la médula eritroide.
Mientras que el nivel de transferrina plasmática se eleva, la concentración sérica de Fe disminuye, lo que
origina una reducción progresiva del Fe disponible para la formación de hematíes. La eritropoyesis se
altera cuando el Fe sérico disminuye por debajo de 50 mg/dl (<9 m mol/l) y la saturación de transferrina
es inferior al 16%. También se registra un aumento de la concentración del receptor de ferritina sérica
(>8,5 mg/l).

Estadio 3: Existencia de anemia con hematíes e índices normales.

Estadio 4: Presencia de microcitosis y, a continuación, hipocromía.

Estadio 5: La deficiencia de Fe afecta a los tejidos, apareciendo síntomas y signos.

Síntomas y signos

Además de las manifestaciones habituales de anemia, aparecen algunos síntomas específicos de

ferropenia. En los casos crónicos y graves, los pacientes pueden presentar pica (p. ej., polvo, pintura) o
pagofagia (deseo de ingerir hielo), glositis, queilosis y coiloniquia y, más raramente, disfagia asociada a
una membrana esofágica poscricoidea (v. Trastornos obstructivos, cap.20). Finalmente, pueden
aparecer astenia y disminución de la resistencia como consecuencia de un efecto distinto sobre los
tejidos (quizá por disfunción de las enzimas celulares que contienen Fe).

Diagnóstico

Aunque la pica y, sobre todo, la pagofagia sugieren una carencia de Fe en el diagnóstico diferencial de la
anemia microcítica, no existen síntomas ni signos patognomónicos. Por esta razón, los datos de
laboratorio tienen una gran relevancia para establecer el diagnóstico (v. tabla 127-4). El criterio clásico
de eritropoyesis ferropénica es la ausencia de Fe en los depósitos de la médula ósea. Otros datos de
laboratorio siguen un patrón predecible de los estadios fisiopatológicos. Una concentración baja de
ferritina sérica (<12 ng/ m l) identifica la ferropenia. Sin embargo, las cifras de ferritina están elevadas en
presencia de hepatopatía y en algunas neoplasias, por lo que deben interpretarse con prudencia. La
concentración sérica del receptor de transferrina mayor de 8,5mg/ m l y la disminución de la ferritina
eritrocitaria (<5 ag/ m l) proporcionan una evaluación no invasiva excelente del estado del Fe.

Dado que la deficiencia de Fe limita la eritropoyesis, aparece reticulocitopenia. La presencia de

policromatofilia en la extensión de sangre periférica de un paciente con características de ferropenia
sugiere que ha tenido disponibilidad reciente de Fe. En caso de no tener un origen exógeno, algunas
causas posibles son hemorragia proximal al duodeno (lugar de absorción del Fe), existencia de sangre
libre en el peritoneo procedente de un embarazo ectópico y Fe originado por un estado hemolítico
intravascular (p. ej., hemoglobinuria paroxística nocturna).

Tratamiento

El tratamiento con Fe sin investigar la causa de la ferropenia es incorrecto; incluso en los casos de
anemia leve debe intentar localizarse el área hemorrágica.

El Fe puede administrarse en forma de diferentes sales de Fe (p. ej., sulfato, gluconato o fumarato
ferrosos) o como Fe azucarado v.o. 30 min antes de las comidas (los alimentos y los antiácidos pueden
reducir la absorción). La adición de ácido ascórbico (500 mg) facilita la absorción del Fe sin incrementar
las molestias gástricas. El Fe en cápsulas con recubrimiento entérico no se absorbe bien, por lo que no
debe utilizarse. El Fe oral es más seguro que el parenteral, si bien la tasa de respuesta y el patrón de
recuperación de Hb son idénticos por ambas vías. La vía parenteral debe reservarse para los pacientes
que no toleran o no desean tomar Fe oral y para los que pierden grandes cantidades de sangre de forma
constante debido a trastornos capilares o vasculares (p. ej., telangiectasia hemorrágica hereditaria).

La respuesta reticulocitaria máxima suele obtenerse al cabo de 7-10 días del inicio del tratamiento
sustitutivo con Fe. El grado de reticulocitosis es menor que el obtenido con la reposición de vitamina B 12
o ácido fólico en las anemias megaloblásticas. La identificación de un aumento de la policromatofilia en
la extensión de sangre periférica permite comprobar el proceso de reparación con menos esfuerzo y
coste que el requerido por el recuento reticulocitario real. A las 2 sem, la Hb aumenta ligeramente, pero,
a partir de entonces, el aumento debe ser de 0,7-1 g/sem. Una respuesta inferior a la normal puede
deberse a hemorragia continua, infección o neoplasia subyacente, ingestión insuficiente de Fe o, muy
raras veces, a malabsorción del Fe oral. A medida que los valores de Hb se aproximan a la normalidad,
se atenúa su ritmo de incremento; la anemia debe corregirse en el plazo de 2 meses, pero el tratamiento
debe mantenerse durante un mínimo de 6 meses para reponer los depósitos tisulares.

Anemia por déficit en el transporte de hierro

(Atransferrinemia)

Esta anemia es extraordinariamente infrecuente y se produce cuando el Fe no puede movilizarse desde

los lugares de depósito (p. ej., células mucosas, hígado) hacia los precursores eritropoyéticos. El
mecanismo etiológico se atribuye a la ausencia de transferrina o a la presencia de una molécula de
transferrina defectuosa. Además de la anemia, es característica la hemosiderosis del tejido linfoide,
especialmente en el tracto GI.

Anemias por déficit en la utilización de hierro

Esta clase de anemias se deben a la utilización inadecuada o anómala del Fe intracelular para la síntesis
de Hb, a pesar de la existencia de unas cantidades adecuadas o aumentadas de Fe en el interior de las
mitocondrias de las células precursoras de los hematíes. Este defecto incluye las hemoglobinopatías,
sobre todo de tipo talasémico, y la anemia sideroblástica o mielodisplásica. Debido a que existen
otras características clínicas y de laboratorio que contribuyen a definir las talasemias, el término
sideroblástico suele aplicarse al segundo subgrupo. En la actualidad, los estados sideroblásticos
primarios (o idiopáticos) se incluyen habitualmente en el síndrome mielodisplásico, por lo que algunos
autores utilizan el término sideroblastosis para expresar que todas las formas son, en realidad,
displásicas.

Aunque la anemia sideroblástica es frecuentemente microcítica e hipocrómica, existe una amplitud de

distribución de volumen eritrocitario (ADE) elevada como resultado de la población dimórfica (pequeño y
gran tamaño) de células circulantes; la heterogeneidad celular se reconoce en el examen de la extensión
de sangre periférica. Una clave importante indicativa de síntesis defectuosa del grupo hem en la sangre
periférica es la presencia de hematíes en diana con punteado policromatófilo (es decir, siderocitos). Otro
dato de laboratorio es el aumento en las concentraciones de Fe y ferritina séricos y en la saturación de
transferrina. En la médula ósea existe una hiperplasia eritroide con características displásicas; la tinción
por el Fe revela el rasgo morfológico patognomónico, consistente en la presencia de mitocondrias
paranucleares grandes cargadas de Fe en los eritroblastos (sideroblastos en anillo). En las formas
adquiridas, especialmente en la forma primaria o idiopática, son evidentes otras características de
mielodisplasia como la granulopoyesis defectuosa o la existencia de megacariocitos uninucleados.

Estas anemias se caracterizan por una eritropoyesis ineficaz, que se define clínicamente como anemia y
reticulocitopenia absoluta o relativa en presencia de hiperplasia eritroide. El Fe marcado con
radioisótopos se transfiere rápidamente de la transferrina plasmática a la médula ósea, pero no puede
reaparecer en los hematíes circulantes a un ritmo normal. Los estudios ferrocinéticos proporcionan datos
sugestivos de eritropoyesis ineficaz, lo que implica que la maduración eritroide anómala provoca un
aumento de la destrucción intramedular de los hematíes.

Etiología y fisiopatología

Se desconocen los mecanismos fisiopatológicos específicos que producen sideroblastos reconocibles. El

número de enfermedades que se asocian en ocasiones a sideroblastosis es muy extenso y casi todas
ellas originan, en general, otros defectos más típicos en la eritropoyesis.

La anemia sideroblástica pura sin modificaciones en la estructura y la producción de leucocitos y

plaquetas es extremadamente rara. Prácticamente todos los casos en que se constatan estos cambios
se asocian a un estado mielodisplásico.

Tratamiento y pronóstico

Los mejores resultados se obtienen tras el reconocimiento y la eliminación de la causa específica

(especialmente el alcohol). Aunque algunos casos congénitos poco frecuentes responden a la piridoxina
a dosis de 50 mg v.o. 3/d, no se produce la corrección completa de la anemia. Ensayos similares en
casos adquiridos han proporcionado respuestas débiles. En general, los casos idiopáticos deben recibir
tratamiento de soporte como parte del enfoque de la mielodisplasia. Si la anemia ocasiona síntomas
cardiopulmonares, puede ser necesario el empleo de transfusiones de concentrados de hematíes. Las
transfusiones pueden evitarse en los pacientes con cifras séricas de eritropoyetina (EPO) inferiores a las
correspondientes para su nivel medido de Hb. En estos casos, el tratamiento sustitutivo con EPO puede
proporcionar el estímulo apropiado que permita alcanzar cifras de hematíes cercanas a la normalidad,
eliminando de este modo la necesidad de transfusiones. Debido a la ya significativa sobrecarga de Fe,
estas transfusiones facilitan la aparición de síntomas clínicos secundarios a la hemosiderosis y requieren
plantear el tratamiento con quelantes del Fe. Casi todos los casos idiopáticos forman parte de un
síndrome mielodisplásico, por lo que pueden aplicarse las medidas terapéuticas adecuadas para este
síndrome (v. Mielodisplasia, más adelante).

Anemia de las enfermedades crónicas

(Anemia por déficit en la reutilización de hierro)

Este tipo de anemia representa la segunda forma de anemia más frecuente en el mundo. En fases
iniciales, los hematíes son normocíticos y, con el paso del tiempo, se vuelven microcíticos. La
característica más importante es que la masa eritroide medular no se expande de manera adecuada en
respuesta a la anemia.

Etiología y patogenia

Se creía que esta anemia se presentaba como parte de ciertas enfermedades crónicas, entre las cuales
las identificadas con mayor frecuencia son las infecciones, las enfermedades inflamatorias (en particular
AR) y las neoplasias; sin embargo, la enfermedad subyacente no es necesariamente crónica, dado que
las características fisiopatológicas de dicha anemia aparecen de forma transitoria prácticamente durante
cualquier infección o inflamación. Se han identificado tres mecanismos fisiopatológicos: 1) se ha
demostrado un acortamiento discreto en la supervivencia de los hematíes (en el contexto de una
producción compensadora para una médula ósea normal) en pacientes con neoplasias y enfermedades
infecciosas granulomatosas crónicas. El mecanismo exacto de esta lesión extracorpuscular de los
hematíes se desconoce, si bien se ha hallado recientemente una proteína de 50.000 kD en algunos
pacientes con cáncer. 2) La síntesis de EPO y la capacidad de respuesta de la médula ósea están
disminuidas, lo que ocasiona una eritropoyesis deficiente. Las citocinas producidas por macrófagos (p.
ej., interleucina-1b, factor de necrosis tumoral-a, interferón-b), halladas en pacientes con infecciones,
estados inflamatorios y neoplasias, provocan esta disminución en la producción de EPO. 3) El
metabolismo intracelular del Fe está alterado. El reciclaje eficaz del Fe procedente de los hematíes
envejecidos es fundamental para mantener su equilibrio. En las enfermedades crónicas, las células
reticulares retienen con tenacidad el Fe de los hematíes viejos, impidiendo que la eritrona disponga de
éste para la síntesis de Hb. Existen reticulocitopenia e incapacidad para compensar la anemia mediante
hiperplasia eritroide. La alteración del metabolismo del Fe y la eritropoyesis deficiente resultante también
son consecuencia de la producción de citocinas inflamatorias.

Síntomas, signos y datos de laboratorio

Los hallazgos clínicos son habitualmente los de la enfermedad subyacente (infección, inflamación o
neoplasia). Los datos de laboratorio se indican en la tabla 127-4. La anemia suele ser moderada, raras
veces con una Hb <8 g/dl, a menos que se complique con un mecanismo añadido. Las determinaciones
de receptor de transferrina y ferritina séricas ayudan a diferenciar la ferropenia de la anemia de las
enfermedades crónicas. Si existe ferropenia junto con anemia de enfermedades crónicas, la ferritina
sérica no aumenta (en general se mantiene <100 ng/ m l). Así, en caso de infección, inflamación o
neoplasia, esta cifra límite de ferritina sugiere ferropenia combinada con anemia de enfermedad crónica.
Dado que, en algunas ocasiones, la ferritina sérica funciona como un reactante de fase aguda, pueden
emplearse la ferritina eritrocitaria y el receptor de transferrina sérica para realizar el diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento más importante es el de la enfermedad subyacente. Dado que la anemia es,

generalmente, moderada, no suelen requerirse transfusiones y la EPO recombinante corrige con
frecuencia la anemia con escasas o, incluso, sin transfusiones. Debido a que existe una disminución en
la síntesis de EPO y una resistencia de la médula ósea a su acción, sobre todo en pacientes con
neoplasias, las dosis suelen ser superiores (150-300 U/kg por vía s.c. 3/sem) a las que se emplean en
casos de insuficiencia renal. La probabilidad de una respuesta favorable es elevada si, tras 2 sem de
tratamiento, la Hb se ha incrementado en más de 0,5 g/dl y la ferritina sérica es inferior a 400 ng/ m l. Se
requieren suplementos de Fe para asegurar una respuesta adecuada a laEPO.

ANEMIAS NORMOCRÓMICAS NORMOCÍTICAS

La eritropoyesis deficiente (es decir, la insuficiencia de la médula ósea) provoca anemias normocrómicas
normocíticas, que se caracterizan por una ADE normal, reticulocitopenia (es decir, disminución de la
producción de células) y fracaso de la masa eritroide para aumentar en respuesta a la anemia. Los
mecanismos implicados son la hipoproliferación, la hipoplasia y la mieloptisis.

Anemias hipoproliferativas

Anemias causadas por una respuesta deficiente o ausente a la EPO y a estímulos humorales
relacionados con las citocinas.

El mecanismo fisiopatológico de las anemias hipoproliferativas parece ser una reducción, relativa o
absoluta, de la síntesis de EPO o un estado hipometabólico con insuficiente respuesta a la EPO. Como
ya se mencionó, la anemia ferropénica y la anemia de las enfermedades crónicas son cuadros
hipoproliferativos, dado que cursan con hiperplasia eritroide limitada y con disminución de la producción
de EPO y de la capacidad de respuesta de la médula ósea. La hipoproliferación se asocia
frecuentemente a anemias de origen renal o a estados hipometabólicos (p. ej., hipotiroidismo,
hipopituitarismo) y de deprivación proteica, que ocasionan una reducción en la síntesis de EPO.
Anemia de la nefropatía

La gravedad de la anemia se correlaciona con la intensidad de la disfunción renal. La producción renal

de EPO es paralela, en general, a la función excretora del riñón, de manera que la anemia aparece
cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 45 ml/min. La disminución de la eritropoyesis
provocada por la reducción de EPO se expresa como reticulocitopenia periférica y una respuesta
medular inferior a la normal (ausencia de hiperplasia eritroide para el grado de anemia). Las lesiones
renales que afectan principalmente a la región glomerular (p. ej., amiloidosis, nefropatía diabética) suelen
ocasionar la anemia más grave para el grado de insuficiencia excretora.

El término anemia de la insuficiencia renal sólo hace referencia al mecanismo hipoproliferativo

hipoeritropoyetinémico, si bien otros mecanismos pueden complicar la gravedad del trastorno. En la
uremia es frecuente un componente hemolítico leve; su origen se desconoce, pero se relaciona con la
retención de los «residuos metabólicos de la uremia» que, de alguna forma, lesionan los hematíes.
Menos común, pero más fácilmente reconocible, es la anemia asociada a fragmentación de los hematíes
(anemia hemolítica microangiopática) que surge cuando se lesiona el endotelio vascular renal (p. ej., en
la hipertensión maligna, la poliarteritis nodosa o la necrosis cortical aguda). La hemólisis
microangiopática puede reconocerse en la extensión de la sangre periférica por la fragmentación de los
hematíes con trombocitopenia asociada habitualmente. En los niños puede tratarse de una enfermedad
aguda, a menudo mortal, denominada síndrome hemolítico-urémico (v.Púrpura trombocitopénica
trombótica: síndrome hemolítico-urémico, cap.133).

El tratamiento está dirigido a la nefropatía subyacente. Si se restablece una función renal adecuada, la
anemia se corrige. En pacientes sometidos a diálisis de forma crónica, se ha comprobado un aumento
de la eritropoyesis, pero raras veces su retorno a la normalidad. La EPO humana recombinante,
comenzando con 50-100U/kg por vía i.v. o s.c., 3/sem, es el tratamiento de elección. También deben
administrarse suplementos de Fe con el objetivo de lograr una respuesta adecuada a la EPO.
Prácticamente todos los pacientes aumentan sus cifras de hematíes hasta valores normales o casi
normales al cabo de 8-12 sem. A continuación pueden administrarse dosis reducidas de mantenimiento
(alrededor de la mitad de la dosis de inducción) 1-3/sem. Las transfusiones raras veces están indicadas,
a menos que se desarrollen manifestaciones cardiopulmonares.

Anemia de la depleción proteica

Los datos clínicos y de laboratorio se asemejan a los de los estados de hipometabolismo e

hipoeritropoyetinemia. Su mecanismo se ha relacionado con el hipometabolismo general. El papel exacto
de las proteínas en la hematopoyesis no está definido con claridad.

Anemia aplásica

(Anemia hipoplásica)

Anemia por pérdida de precursores de hematíes, ya sea por un defecto en la reserva de células madres
o por una lesión del microambiente que mantiene a la médula ósea, y que cursa frecuentemente con
valores de VCM en el límite superior.

El término anemia aplásica suele implicar una panhipoplasia de la médula con leucopenia y
trombocitopenia asociadas. Esta confusión de la nomenclatura ha conducido al término de aplasia
eritrocitaria pura, que define la reducción selectiva pronunciada o la ausencia de precursores eritroides.
Si bien ambas enfermedades son poco habituales, la anemia aplásica se observa con mayor frecuencia.

Etiología y patogenia

Aproximadamente el 50% de los casos de anemia aplásica verdadera son idiopáticos y ocurren más a
menudo en adolescentes y adultos jóvenes. Las causas reconocidas son agentes químicos (p.ej.,
benceno, arsénico inorgánico), radiaciones y fármacos (p. ej., antineoplásicos, antibióticos, AINE,
anticonvulsivantes). El mecanismo de estos trastornos se desconoce, aunque parece existir una
hipersensibilidad selectiva (quizá genética). Una forma muy rara de anemia aplásica, la anemia de
Fanconi (un tipo de anemia aplásica familiar con anomalías óseas, microcefalia, hipogenitalismo y
pigmentación parda de la piel), aparece en niños con cromosomas anómalos. Como consecuencia, el
diagnóstico específico no suele realizarse hasta que sobreviene alguna enfermedad, sobre todo
infecciones agudas o trastornos inflamatorios, que puede provocar citopenias periféricas. Cuando se
resuelve la enfermedad intercurrente, los valores periféricos recuperan la normalidad a pesar de la masa
medular reducida.

La aplasia eritrocitaria pura implica un mecanismo selectivamente destructor de los precursores

eritroides. La eritroblastopenia aguda es una desaparición reversible y breve de los precursores
eritrocitarios de la médula que puede aparecer en el curso de diversas enfermedades víricas agudas,
especialmente en niños. La infección por parvovirus humano parece ser la causa más frecuente de estos
episodios. De hecho, puede reconocerse fortuitamente, dado que la anemia perdura más tiempo que la
infección aguda. La aplasia eritrocitaria crónica se ha asociado a trastornos hemolíticos
(eritroblastopenia aguda), timomas, trastornos inmunológicos y, con menor frecuencia, a fármacos (p. ej.,
tranquilizantes, anticonvulsivantes), tóxicos (fosfatos orgánicos), déficit de riboflavina y leucemia linfática
crónica. Se han descrito casos en la edad adulta de una forma congénita rara, el síndrome de
Blackfan-Diamond, aunque en principio se creía que sólo se manifestaba en la infancia. La presencia
de anomalías óseas en los pulgares y dedos de las manos y la talla corta sugieren el diagnóstico.

Síntomas, signos y datos de laboratorio

Si bien la instauración de la anemia aplásica suele ser insidiosa, apareciendo a menudo semanas o
meses tras la exposición a una toxina, en ocasiones es aguda. Los signos varían con la gravedad de la
pancitopenia. Los síntomas generales de la anemia suelen ser intensos. Es característica la palidez
cérea de la piel y las mucosas. En los casos crónicos puede haber una pigmentación cutánea parda
llamativa.

Puede aparecer trombocitopenia grave, con hemorragias mucosas y cutáneas. Son frecuentes las
hemorragias en el fondo del ojo y la agranulocitosis que cursa con infecciones con riesgo vital. No hay
esplenomegalia, a menos que exista hemosiderosis transfusional.

Los hematíes son normocrómicos y normocíticos (raras veces macrocíticos). Son habituales los
recuentos leucocitarios £1.500/ m l3, a expensas principalmente de la disminución de los granulocitos. A
menudo el número de plaquetas está muy reducido. Los reticulocitos se encuentran disminuidos o
ausentes, incluso cuando coexiste hemólisis. El aspirado de la médula ósea es acelular. El Fe sérico
está elevado.

Los síntomas de la aplasia eritrocitaria pura suelen ser más moderados y se relacionan con el grado
de anemia o la enfermedad subyacente. La celularidad y la maduración de la médula pueden ser
normales, con la excepción de la ausencia completa de precursores eritroides.

Tratamiento

El tratamiento con globulina antitimocítica (ATG) de origen equino, 15 mg/kg diluida en 500ml de suero
salino y perfundida en 4-6 h durante 10 d consecutivos, ha producido respuestas en aproximadamente el
60% de los pacientes y se ha convertido en el tratamiento de elección en pacientes ancianos o en
aquellos sin un donante compatible. Dado que la ATG es un producto biológico, pueden surgir
reacciones alérgicas y enfermedad del suero; en todos los pacientes es necesario realizar pruebas
cutáneas (para identificar alergias al suero de caballo) y administrar simultáneamente corticoides
(prednisona, 40mg/m2/d v.o. comenzando el día 7, durante 10d o hasta que remitan los síntomas). La
ciclosporina (5-10 mg/kg/d v.o.) es tan eficaz como la ATG y ha proporcionado respuestas en alrededor
del 50% de los casos de fracaso de ésta, lo que sugiere que su mecanismo de acción puede ser
diferente. La combinación de ATG y ciclosporina también resulta eficaz. En la actualidad, la eficacia de
estos agentes ha limitado el trasplante a los casos muy graves y a los que no han respondido. Los
pacientes que no muestran respuesta al tratamiento con ATG o ciclosporina pueden hacerlo cuando se
emplean citocinas (EPO, factor estimulante de las colonias de granulocitos o de
granulocitos-macrofágos).

El trasplante de médula ósea a partir de un gemelo idéntico o de un hermano HLA-compatible es un

tratamiento eficaz de la anemia aplásica grave, particularmente en los individuos menores de 30 años.
En el momento del diagnóstico debe evaluarse la compatibilidad HLA de los hermanos. Dado que las
transfusiones de sangre representan un riesgo para el éxito del futuro trasplante, los hemoderivados sólo
deben utilizarse cuando sean esenciales.

La aplasia eritrocitaria pura se ha tratado con éxito con fármacos inmunodepresores (prednisona,
ciclosporina y ciclofosfamida), especialmente cuando existe una base inmunológica. Los pacientes con
aplasia eritrocitaria pura asociada a timoma mejoran tras la timectomía, por lo que debe investigarse su
presencia mediante TC y plantearse el tratamiento quirúrgico.

Anemia mieloptísica

Anemia causada por infiltración y sustitución del espacio medular normal por células anómalas o no
hematopoyéticas.

Las principales características de esta anemia son normocromía, anisocitosis, poiquilocitosis y hematíes
nucleados en la extensión; también se observan células mieloides inmaduras. Estos hallazgos aparecen
cuando existe sustitución de la médula por neoplasias infiltrativas, enfermedades granulomatosas,
enfermedades de depósito (lípidos) o fibrosis.

Los términos descriptivos que se emplean en este tipo de anemia pueden ser confusos. Metaplasia
mieloide significa hematopoyesis extramedular en el hígado, el bazo o los ganglios linfáticos, que puede
acompañar a la mieloptisis de cualquier etiología. La mielofibrosis es la sustitución de la médula por
bandas de tejido fibroso, que puede ser idiopática o secundaria. Un término antiguo, metaplasia
mieloide agnogénica, indica mielofibrosis primaria con o sin hematopoyesis extramedular. En algunas
situaciones, la mielosclerosis (neoformación ósea) se asocia a mielofibrosis.

Etiología y patogenia

Una hipótesis es que esta forma de anemia es la secuela de una disminución de la cantidad de tejido
hematopoyético funcionante. Otros factores que también se han considerado, aunque no se han
demostrado, como patogénicos son un defecto metabólico relacionado con la enfermedad subyacente y,
en algunos casos, la presencia de eritrofagocitosis.

La causa más frecuente es la metástasis en la médula ósea a partir de tumores primarios (más
frecuentes: mama y próstata; menos habituales: riñón, pulmón, glándula suprarrenal y tiroides). En los
trastornos mieloproliferativos (p. ej., policitemia vera gastada o en estadio terminal, leucemia mieloide
crónica, mielofibrosis) puede observarse anemia mieloptísica. En todas estas enfermedades puede
hallarse fibrosis medular, pero la mielofibrosis verdadera es un defecto de las células madres en que la
fibrosis es reactiva a otros episodios intramedulares hematopoyéticos. En los niños, una causa
infrecuente es la enfermedad de Albers-Schönberg.

Síntomas y signos

En los casos graves pueden presentarse síntomas de anemia y de la enfermedad subyacente. La

esplenomegalia puede ser masiva y estar asociada a hepatomegalia. La forma de presentación pueden
ser síntomas de compresión debidos a esplenomegalia, sobre todo en pacientes con mielofibrosis o
enfermedades de depósito. La sustitución de la médula por tumores malignos no suele asociarse con
organomegalias y la hematopoyesis extramedular es moderada. Esta enfermedad metastásica se
sospecha a menudo por la presencia de leucoeritroblastosis en la sangre periférica.
Datos de laboratorio

La anemia, en general moderadamente grave, es de tipo normocítico, pero puede ser ligeramente
macrocítica. La medición del ritmo de producción de hematíes da resultados normales o aumentados en
algunos casos. A menudo la vida media de los hematíes está reducida. La morfología eritrocitaria puede
mostrar variaciones extremas de forma y de tamaño; es también frecuente la presencia de hematíes
nucleados (en su mayoría normoblastos) y leucocitos inmaduros en la sangre periférica. El término
leucoeritroblástico se aplica a este patrón celular, que es consecuencia de la destrucción de los
sinusoides medulares y de la liberación de células inmaduras o bien de hematopoyesis extramedular. A
menudo existen policromatofilia y reticulocitosis. Ésta, que puede deberse a la liberación prematura de
reticulocitos de la médula o las localizaciones extramedulares, no indica necesariamente un aumento de
la regeneración sanguínea. El recuento leucocitario puede estar normal, disminuido o aumentado. El
recuento plaquetario suele ser bajo y pueden observarse plaquetas gigantes y de formas extrañas.

Los estudios ferrocinéticos con Fe marcado pueden mostrar actividad hematopoyética en el bazo y el
hígado. Puede resultar difícil obtener médula ósea por aspiración; los hallazgos varían según la
enfermedad subyacente. Para establecer el diagnóstico suele ser necesaria la biopsia de la médula
ósea.

Las radiografías pueden demostrar lesiones óseas (mielosclerosis) características de la mielofibrosis de

larga duración u otras alteraciones (p.ej., lesiones osteoblásticas o líticas de una neoplasia) que sugieran
la causa de la anemia.

Tratamiento

El tratamiento es el de la enfermedad subyacente. En los casos idiopáticos se utiliza tratamiento de

soporte. Las transfusiones están indicadas cuando la anemia provoca síntomas cardiovasculares. En la
mielofibrosis primaria se han empleado EPO, andrógenos y corticoides en un intento de aumentar la
eritropoyesis o de disminuir la hemólisis, pero sólo se han obtenido respuestas moderadas. La
hidroxiurea (500 mg/d o a días alternos) reduce el tamaño del bazo y mejora las cifras de hematíes en
muchos pacientes, pero se requieren entre 6 y 12meses de tratamiento para lograr la respuesta.

Mielodisplasia

La anemia suele ser una característica destacada de la mielodisplasia ( v. cap. 138). La anemia es
normocrómica, normocítica y se asocia a una disminución de la actividad eritroide en la médula ósea, a
alteraciones megaloblastoides y displásicas y, en ocasiones, a un aumento del número de sideroblastos
en anillo, como ya se mencionó. La anemia sintomática suele controlarse mediante el tratamiento con
EPO, que es particularmente útil en los pacientes con niveles séricos de EPO inferiores a los esperados
para su grado de anemia. Se requieren dosis farmacológicas de EPO, ya que existe una eritropoyesis
deficiente y que la anemia no se debe a un descenso de su secreción; aproximadamente el 50% de los
pacientes responden, con lo que se elimina la necesidad de transfusiones.

ANEMIA MACROCÍTICA NO MEGALOBLÁSTICA

La forma no megaloblástica de la anemia macrocítica (es decir, VCM >95 fl/célula) es heterogénea, de
manera que los cambios macrocíticos periféricos no se asocian a las características de laboratorio,
bioquímicas y clínicas típicas de la megaloblastosis.

La anemia macrocítica no megaloblástica aparece en diversos estados clínicos, aunque no todos ellos
se comprenden. La macrocitosis con exceso de membrana eritrocitaria se observa en pacientes con
hepatopatía crónica que presentan una esterificación defectuosa del colesterol. Dado que el moldeado
de la membrana eritrocitaria se realiza en el bazo tras liberarse las células desde la médula ósea, los
hematíes pueden ser ligeramente macrocíticos después de una esplenectomía, si bien estas
alteraciones no se asocian a anemia. El consumo crónico de alcohol también se ha relacionado con
índices eritrocitarios macrocíticos (generalmente VCM entre 95 y 105fl/célula); estos cambios no se
deben a deficiencia de ácido fólico ni a otros mecanismos metabólicos reconocibles. En la anemia
aplásica también se observa una macrocitosis moderada (v. más arriba), sobre todo cuando se produce
la recuperación. En cada una de estas circunstancias, la anemia se relaciona con mecanismos diferentes
a los de la macrocitosis y la médula no es megaloblástica. Una clave añadida para establecer el origen
de la macrocitosis consiste en la ausencia de macroovalocitos típicos en la extensión periférica y de
aumento de la ADE, datos típicos de la anemia megaloblástica clásica.

Finalmente, los cambios macrocíticos son habituales en la mielodisplasia, en que la heterogeneidad

celular se pone de manifiesto por una ADE elevada y una marcada anisocitosis. La médula ósea
contiene precursores eritrocitarios megaloblastoides (también frecuentes en las hepatopatías
avanzadas), que expresan unos patrones densos y groseros de cromatina nuclear y que son distintos de
las alteraciones observadas en la anemia megaloblástica típica.

ANEMIAS MACROCÍTICAS MEGALOBLÁSTICAS

Los estados megaloblásticos se deben a la síntesis defectuosa de ADN. La síntesis de ARN continúa y,
como resultado, se produce un aumento de la masa y la maduración citoplasmáticas. La circulación
recibe hematíes macroovalocíticos y todas las células presentan dispoyesis, caracterizada porque la
maduración citoplasmática es mayor que la nuclear, produciéndose el megaloblasto en la médula. La
dispoyesis incrementa la destrucción intramedular de las células (eritropoyesis ineficaz), originándose
hiperbilirrubinemia indirecta e hiperuricemia. Como están afectadas todas las líneas celulares, además
de la anemia, pueden aparecer leucopenia y trombocitopenia, aunque suelen tardar en desarrollarse.
Otro hallazgo característico del estado megaloblástico lo constituye la reticulocitopenia debida a la
producción defectuosa de hema-tíes. La hipersegmentación de los neutrófilos polimorfonucleares
también es un hallazgo típico, cuyo mecanismo de producción se desconoce. Además del
reconocimiento morfológico de los cambios megaloblásticos, puede utilizarse la prueba de supresión de
desoxiuridina para demostrar la síntesis defectuosa de ADN a nivel bioquímico.

Los mecanismos más frecuentes que causan estados megaloblásticos incluyen la utilización deficitaria o
defectuosa de vitamina B12 o ácido fólico, los fármacos citotóxicos (generalmente antineoplásicos o
inmunodepresores) que alteran la síntesis de ADN y una forma neoplásica autónoma rara, el síndrome
de Di Guglielmo, que se considera una mielodisplasia en transformación a leucemia mieloide aguda. La
identificación de la etiología y de los mecanismos fisiopatológicos de las anemias megaloblásticas
resulta crucial.

Anemia por déficit de vitamina B12

La molécula de vitamina B12 consta del nucleótido 5,6-dimetilbencimidazol unido en ángulo recto con un
anillo tetrapirrólico con un átomo de cobalto (el núcleo corrínico). En la naturaleza existen diversas
cobalaminas (componentes de la vitamina B12) que sólo varían en el radical unido al átomo de cobalto
(v. tablas 1-2 y 1-3 para conocer su origen y requerimientos diarios).

La metilcobalamina (MeCbl) y la adenosilcobalamina (AdoCbl), dos coenzimas de cobalamina

fisiológicas, realizan las funciones bioquímicas de la B 12. La MeCbl actúa en el metabolismo del ácido
nucleico y es el cofactor que interviene en la síntesis de ADN defectuoso. La AdoCbl sirve como un
sistema de recogida para el catabolismo de los aminoácidos alifáticos, las membranas lipídicas y los
precursores de propionato y es posible que sea el cofactor implicado en la síntesis y reparación de la
mielina alterada.

La vitamina B 12 está presente en la carne y los alimentos con proteínas animales. Su absorción es
compleja; se lleva a cabo en el íleon terminal y requiere la presencia de factor intrínseco, una secreción
de las células parietales de la mucosa gástrica, para transportar la vitamina a través de la mucosa
intestinal. La vitamina B 12 alimentaria se une a proteínas fijadoras (fijadoras R) de la saliva que protegen
a la B 12 en el medio ácido gástrico. Cuando este complejo B 12 (B12-fijadorasR) se introduce en el
intestino delgado, unas enzimas pancreáticas lo escinden y la vitamina B 12 se une al factor intrínseco.

La vitamina B 12 está presente en el plasma como MeCbl, 5´-desoxiAdoCbl e hidroxicobalamina, unida a

proteínas específicas, las transcobalaminas I y II. La transcobalamina I es una forma de depósito, en
tanto que la transcobalamina II es la proteína transportadora de B 12 fisiológica. La concentración
plasmática normal de vitamina B 12 oscila entre 200 y 750 pg/m l (150-550pmol/l), lo que sólo representa
alrededor del 0,1% del contenido total del organismo, la mayoría del cual se localiza en el hígado. La
excreción es principalmente biliar y, en menor grado, renal. La pérdida diaria total es de 2-5mg; se
produce cierta reutilización enterohepática.

Debido a la lenta tasa de utilización y a los considerables depósitos de vitamina B 12, su deficiencia
(depósitos tisulares <0,1 mg y valor sérico <150 pg/ m l [110 pmol/l]) tarda en aparecer entre varios
meses y años. Los depósitos hepáticos de B 12 suelen bastar para satisfacer las necesidades fisiológicas
durante 3-5 años en ausencia de factor intrínseco y de meses a un año en ausencia de capacidad de
reabsorción enterohepática. No obstante, cuando los depósitos hepáticos son limitados y la demanda por
el crecimiento es elevada, las alteraciones hematológicas y neurológicas pueden aparecer con mayor
rapidez (p. ej., niños lactantes de madres vegetarianas).

Etiología y fisiopatología

La disminución de la absorción de vitamina B 12 es el principal mecanismo fisiopatológico y puede

deberse a varios factores (v. tabla 127-5 y cap. 30). La anemia causada por deficiencia de vitamina B 12
también suele denominarse anemia perniciosa. Clásicamente, el término anemia perniciosa expresa la
deficiencia de B 12 producida por pérdida de la secreción de factor intrínseco (v. Gastritis, cap. 23). La
competencia por la vitamina B12 disponible y la escisión del factor intrínseco pueden ocurrir en el
síndrome del asa ciega (debido al empleo bacteriano de B 12) o en las infestaciones por cestodos. Las
áreas de absorción ileal pueden faltar de forma congénita o destruirse por enteritis regional inflamatoria o
resección quirúrgica. Causas menos frecuentes de disminución de la absorción de B 12 incluyen la
pancreatitis crónica, los síndromes de malabsorción, la administración de ciertos fármacos (p. ej.,
quelantes orales del calcio, ácido aminosalicílico, biguanidas), la ingestión inadecuada de B 12
(generalmente en vegetarianos) y, en muy raras ocasiones, el aumento del metabolismo de la B 12 en el
hipertiroidismo de larga duración. Una causa muy habitual de deficiencia de B 12 en la población anciana
es la absorción inadecuada de B12 unida a alimentos en ausencia de cualquiera de los mecanismos
anteriores; la vitamina B12 pura se absorbe, pero la liberación y la absorción de la B 12 unida a alimentos
son defectuosas.

La enfermedad sistémica combinada hace referencia a los cambios degenerativos que se producen en
el sistema nervioso. Los cambios degenerativos en la sustancia blanca cerebral y en los nervios
periféricos afectan tanto a los axones como a las vainas de mielina y suelen preceder a las alteraciones
de las columnas posteriores y los tractos corticoespinales. Las neuronas corticales también pueden
degenerar, aunque las alteraciones neuronales son menores en comparación con las que se observan
en los tractos mielinizados. En ocasiones se afectan los nervios ópticos.

Síntomas y signos

La anemia generalmente se desarrolla de manera insidiosa y progresiva a medida que se agotan los
depósitos hepáticos de B 12. A menudo, es más intensa de lo que cabría esperar por los síntomas,
porque su lenta evolución permite una adaptación fisiológica. En ocasiones se palpan esplenomegalia y
hepatomegalia. Pueden estar presentes diversas manifestaciones GI, como anorexia, estreñimiento y
diarrea intermitentes y dolor abdominal mal localizado. La glositis, descrita generalmente como una
quemazón sobre la lengua, puede ser un síntoma temprano. Es frecuente una pérdida de peso
considerable. Un signo raro es la FOD que responde con rapidez al tratamiento con B 12.

Puede haber afectación neurológica incluso en ausencia de anemia. Este hecho se comprueba sobre
todo en pacientes mayores de 60 años. Los nervios periféricos son los que se afectan con mayor
frecuencia, seguidos de la médula espinal. Los síntomas neurológicos preceden algunas veces a las
alteraciones hematológicas (e incluso ocurren en su ausencia, en especial si se ha administrado ácido
fólico).

En las fases iniciales se detecta una pérdida periférica de la sensibilidad posicional y vibratoria en las
extremidades, junto con debilidad leve o moderada y pérdida de reflejos. En fases posteriores aparecen
espasticidad, signo de Babinski, mayor pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en las
extremidades inferiores y ataxia. La sensibilidad táctil, algésica y térmica se alteran con menos
frecuencia. Las extremidades superiores se afectan más tarde y con menos regularidad que las
inferiores. Algunos pacientes también muestran irritabilidad y depresión moderada. Puede desarrollarse
ceguera para los colores azul y amarillo. En los casos avanzados puede surgir paranoia (demencia
megaloblástica), delirio, confusión, ataxia espástica y, en ocasiones, hipotensión postural.

Diagnóstico y datos de laboratorio

La enfermedad sistémica combinada debe diferenciarse de las lesiones medulares compresivas y de la

esclerosis múltiple. El diagnóstico precoz es fundamental, ya que los defectos neurológicos se vuelven
irreversibles cuando persisten durante meses o años.

La anemia es macrocítica, con un VCM >100fl. En la extensión se aprecia macroovalocitosis, anisocitosis

y poiquilocitosis. Como es de esperar, la ADE es elevada. Es frecuente la aparición de cuerpos de
Howell-Jolly (fragmentos residuales del núcleo). A menos que el paciente haya sido tratado, existe
reticulocitopenia. La hipersegmentación de los granulocitos es uno de los primeros hallazgos; la
neutropenia se desarrolla con posterioridad. Se observa trombocitopenia en aproximadamente la mitad
de los casos graves, y las plaquetas a menudo tienen formas extrañas y tamaños desiguales. En la
médula ósea se aprecian hiperplasia eritroide y cambios megaloblásticos. La bilirrubina indirecta sérica
puede estar elevada como consecuencia de la eritropoyesis ineficaz y la supervivencia reducida de los
hematíes defectuosos. La LDH sérica suele estar muy aumentada, lo que refleja la hematopoyesis
ineficaz y el incremento de la hemólisis. La ferritina sérica está generalmente elevada (>300 ng/ m l), lo
cual concuerda con la existencia de hemólisis.

El método empleado con mayor frecuencia para establecer el déficit de B 12 como causa de la
megaloblastosis es la determinación de la vitamina B 12 sérica. Si bien pueden surgir valores falsos
negativos, en general, niveles inferiores a 150pg/ m l (<110 pmol/l) indican, con fiabilidad, la existencia de
déficit de B12. Habitualmente, la anemia o las alteraciones neurológicas son evidentes con niveles de B 12
menores de 120 pg/ m l (<90 pmol/l). En circunstancias limítrofes (150-250 pg/ m l [110-180 pmol/l) y
cuando la sospecha clínica sugiere la existencia de una deficiencia de B 12, el análisis de B 12 debe
complementarse con otras pruebas. La deficiencia tisular de B 12 ocasiona aciduria metilmalónica (y
propiónica); en consecuencia, la medición del ácido metilmalónico en suero es una prueba muy sensible
para detectar el déficit de B 12. Este análisis se ha convertido en la prueba de elección para el diagnóstico
en caso de sospechar posibles valores falsos negativos, sobre todo en los ancianos, de los que el 5-10%
tienen valores séricos de B12 normales a pesar de los indicios de deficiencia tisular. Un análisis menos
habitual consiste en la determinación del contenido de transcobalamina II-B 12, que identifica un equilibrio
negativo de B12 cuando la transcobalamina II-B 12 es menor de 40pg/m l (<30 pmol/l).

Una vez confirmada la deficiencia de B 12, debe identificarse el mecanismo fisiopatológico responsable.
Pueden detectarse autoanticuerpos contra las células parietales gástricas en el 80-90% de los pacientes
con anemia perniciosa. Más importantes para el diagnóstico son los anticuerpos contra el factor
intrínseco, que pueden hallarse en el suero de la mayoría de los pacientes. La determinación de
anticuerpos antifactor intrínseco puede realizarse si el paciente no ha tomado B 12 en los cinco días
precedentes. La mayoría de los pacientes con anemia perniciosa presentan aclorhidria. Los análisis
gástricos demuestran un pequeño volumen de secreciones gástricas (aquilia gástrica) con un pH >6,5;
la aclorhidria se confirma si el pH se eleva a 6,8-7,2 tras la administración de histamina. El origen de la
anemia perniciosa típica es la ausencia de secreción de factor intrínseco; éste debe determinarse en la
secreción gástrica independientemente del pH, dado que puede existir una secreción discordante de
ácido y de factor intrínseco.

La prueba de Schilling mide la absorción de vitamina B 12 radiactiva con factor intrínseco y sin él. Es
muy útil para establecer el diagnóstico en pacientes que han sido tratados y están en remisión clínica,
pero en los que existen dudas respecto a la validez del diagnóstico. La prueba se realiza mediante la
administración v.o. de vitamina B 12 marcada radiactivamente, seguida al cabo de 1-6 h de una dosis «de
refuerzo» parenteral (1.000 mg) de B 12 para evitar el depósito hepático de la B 12 radiactiva; a
continuación se determina el porcentaje de material radiactivo en la orina de 24 h (valor normal >9% de
la dosis administrada). Una excreción urinaria reducida (<5% si la función renal es normal) indica una
disminución de la absorción de vitamina B 12. Esta prueba (Schilling I) puede repetirse (Schilling II)
empleando cobalto radiactivo unido a factor intrínseco de origen porcino. La corrección de una excreción
previamente reducida sugiere que la ausencia de factor intrínseco es el mecanismo fisiopatológico
responsable de los valores bajos de vitamina B 12. Finalmente, la incapacidad para corregir la excreción
indica un mecanismo de malabsorción GI (p.ej., esprue). Puede practicarse una prueba de Schilling III
tras la administración de un antibiótico oral durante 2 sem. Como la prueba produce repleción de
vitamina B 12, debe practicarse tras finalizar todos los estudios y ensayos terapéuticos. La prueba de
Schilling no mide la absorción de B 12 unida a los alimentos, por lo que no detecta los defectos de
liberación de esta fracción de la vitamina en los pacientes ancianos.

Debido al aumento de la incidencia de cáncer gástrico en los pacientes con anemia perniciosa, es
aconsejable practicar radiografías GI en el momento del diagnóstico. Éstas también pueden descartar
otras causas de anemia megaloblástica (p. ej., divertículos o asas ciegas intestinales o los patrones
característicos del intestino delgado que aparecen en el esprue). Debe realizarse una vigilancia posterior
cuando los hallazgos clínicos (p.ej., síntomas, prueba de sangre oculta en heces positiva) sugieren un
cambio en el estado del estómago; el papel de la endoscopia o las radiografías periódicas no está
completamente definido.

Tratamiento

La cantidad de vitamina B12 retenida por el organismo es proporcional a la cantidad administrada. El

cálculo de la cantidad de B 12 terapéutica que se requiere es difícil, dado que la repleción debe incluir la
reposición de los depósitos hepáticos (normalmente de 3.000-10.000 mg), durante la cual disminuye la
retención de B 12. En general, se administran 1.000 mg i.m. de vitamina B12 2-4veces por semana hasta
que se corrigen las alteraciones hematológicas y, seguidamente, una vez al mes. Como alternativa
(menos frecuente) se puede administrar vitamina B 12 v.o. a dosis muy elevadas (0,5 a 2 mg/d). Aunque
la corrección hematológica suele producirse en 6 sem, la mejoría neural puede demorarse hasta 18
meses. La administración de ácido fólico, en vez de vitamina B 12, a cualquier individuo en estado de
privación de ésta, está contraindicada, ya que puede provocar un déficit neurológico fulminante. Antes
del tratamiento con B 12 debe administrarse Fe oral si se comprueba un estado de ferropenia, detectado
por la ausencia de Fe medular tingible o por otros parámetros (p. ej., ferritina sérica <200 ng/ m l). El
tratamiento con B12 debe mantenerse durante toda la vida, a menos que se corrija el mecanismo
fisiopatológico responsable de la deficiencia.

Dependencia de la vitamina B12

Se han descrito diversos trastornos congénitos específicos del metabolismo dependiente de la vitamina
B 12, que originan anemia megaloblástica. En todos existe un defecto en la captación celular del
precursor de la vitamina, de la conversión de la vitamina en la forma coenzima o de la interacción
coenzima-apoenzima. El metabolismo del ácido metilmalónico suele afectarse, de manera que se
excretan grandes cantidades por la orina y los pacientes (en general, lactantes) debutan con una
acidosis metabólica grave inexplicable. Estos trastornos suelen responder a la administración de dosis
masivas de B12 (1.000 mg/día i.m.).

Anemia por déficit de ácido fólico

Numerosos tejidos vegetales y animales contienen ácido fólico (ácido pteroilglutámico, folacina) como
metil o formil poliglutamatos reducidos (v. tablas 1-2 y 1-3 para conocer su origen y requerimientos
diarios). En la forma tetrahidrato, los folatos actúan como coenzimas en procesos en los que existe
transferencia de una unidad de carbono (p. ej., en la biosíntesis de nucleótidos purínicos y pirimidínicos),
en conversiones de aminoácidos (p. ej., de histidina a ácido glutámico a través del ácido
formiminoglutámico) y en la síntesis y utilización de formatos.

La absorción se lleva a cabo en el duodeno y el yeyuno proximal. En las células epiteliales, los
poliglutamatos de los alimentos se reducen hasta dihidrofolatos y tetrahidrofolatos. Se unen a proteínas y
se transportan como metiltetrahidrofolato. Los valores séricos oscilan entre 4 y 21 ng/ m l (9-48 nmol/l) y
son un fiel reflejo de la ingestión dietética. El folato eritrocitario (valores normales, 225-640 ng/ m l de
sangre total [510-1.450nmol/l], corregido a un Hto del 45%) constituye un indicador más adecuado del
estado tisular de folato. El folato total del organismo se aproxima a 70 mg, localizándose la tercera parte
en el hígado. Alrededor del 20% del folato ingerido se excreta sin haberse absorbido, junto con 60-90
mg/d no reabsorbidos por la bilis.

Etiología y fisiopatología

Las causas de privación de folato se enumeran en la tabla 127-6.

La cocción prolongada destruye los folatos, que son abundantes en ciertos alimentos como vegetales de
hoja verde, levaduras, hígado y setas. En ausencia de ingestión, los depósitos hepáticos sólo
proporcionan suministro durante 2-4 meses. Es habitual la ingestión dietética limitada de ácido fólico. El
alcohol interfiere en su metabolismo intermediario, absorción intestinal y circulación enterohepática. Por
esta razón, las personas que siguen una dieta carencial (p. ej., «té y tostadas», alcohólicos crónicos) son
propensas a desarrollar una anemia macrocítica por déficit de folato, al igual que aquellos que padecen
una hepatopatía crónica. Dado que el feto obtiene el ácido fólico por suministro materno, las mujeres
gestantes son susceptibles de desarrollar una anemia megaloblástica.

La malabsorción intestinal es otra causa frecuente de deficiencia de folato ( v. cap. 30). En el esprue
tropical, la malabsorción es secundaria a la atrofia de la mucosa intestinal resultante de la carencia de
ácido fólico, por lo que incluso dosis mínimas suelen corregir la anemia y la esteatorrea. El déficit de
folato puede desarrollarse en pacientes tratados con anticonvulsivantes o anticonceptivos orales durante
períodos prolongados debido a la disminución de la absorción, así como en individuos en tratamiento
con antimetabolitos (metotrexato) y fármacos antimicrobianos (p. ej., trimetoprim/sulfametoxazol) que
alteran el metabolismo del folato. Finalmente, el aumento de la demanda de folato se produce en la
gestación y la lactancia, en las anemias hemolíticas crónicas (sobre todo congénitas), en la psoriasis y
en la diálisis crónica.

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas principales son las propias de la anemia. La deficiencia de folato es
indistinguible de la de vitamina B 12 por los hallazgos en sangre periférica y en médula ósea, pero no se
observan las lesiones neurológicas propias del déficit de B 12. El folato es fundamental en la formación
del sistema nervioso durante los períodos fetal y neonatal. Cuando no se ingiere folato durante el
embarazo pueden surgir defectos del tubo neural con alteraciones neurológicas graves. Otros síntomas
neurológicos poco frecuentes (síndrome de piernas inquietas del embarazo) también se han relacionado
con la deficiencia de folato. La principal prueba de laboratorio para diferenciar esta deficiencia de otras
formas clínicas de anemia megaloblástica consiste en medir la depleción de folato. Concentraciones
séricas de ácido fólico <4 ng/ m l (<9 nmol/l) sugieren deficiencia; el hallazgo de valores bajos de folato
eritrocitario (valores normales, 225-600ng/ m l [510-1.360 nmol/l]) confirma el déficit tisular. (El intervalo
de normalidad depende del método de laboratorio empleado.) Ambas determinaciones presentan
resultados falsos positivos y falsos negativos. Como consecuencia, la medición de homocisteína sérica
proporciona el mejor dato sugestivo de deficiencia tisular. No obstante, dado que la B 12 utiliza la misma
vía, deben determinarse el ácido metilmalónico y la homocisteína. Un valor normal de ácido
metilmalónico con una cifra elevada de homocisteína confirma el diagnóstico de déficit de folato.

Tratamiento

Para conseguir la repleción de los tejidos se administra 1 mg/d de ácido fólico v.o. Las necesidades
normales son de 50 mg/d de folato; las embarazadas y los niños requieren el doble o el triple de esta
dosis. (Atención: en la anemia megaloblástica es importante descartar la presencia de una deficiencia de
vitamina B 12 antes de comenzar el tratamiento con ácido fólico, que mejoraría la anemia pero permitiría
la evolución de las lesiones neurológicas asociadas.) En las mujeres gestantes, sobre todo en las que
han tenido hijos con defectos en el tubo neural en embarazos previos, se recomienda una dosis de 5
mg/d.

Anemia por deficiencia de vitamina C

La deficiencia de vitamina C (ácido ascórbico) (v. cap. 3) suele asociarse a anemia hipocrómica, pero
ésta puede ser normocítica o microcítica (con pérdida crónica de sangre). En ocasiones, la anemia
macrocítica por deficiencia de vitamina C se asocia a déficit de ácido fólico y su corrección requiere
vitamina C (500 mg/d) y ácido fólico (dosis mencionadas anteriormente).
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Al final de su vida media normal (alrededor de 120 d), los hematíes se eliminan por los componentes del
sistema mononuclear fagocítico, sobre todo en el bazo, donde tiene lugar el catabolismo de la Hb. El
rasgo característico de la hemólisis es el acortamiento de la vida media de los hematíes. La anemia
hemolítica aparece cuando la producción de hematíes en la médula ósea es incapaz de compensar esta
supervivencia acortada.

Patogenia

La mayoría de los procesos de hemólisis son extravasculares, es decir, se producen en las células
fagocíticas del bazo, el hígado y la médula ósea. La hemólisis tiene su origen 1) en anomalías
intrínsecas del contenido de los hematíes (Hb o enzimas) o de su membrana (permeabilidad, estructura
o contenido lipídico), o bien 2) en problemas extrínsecos a los hematíes (anticuerpos séricos,
traumatismos en la circulación o microorganismos infecciosos). El bazo suele intervenir, de manera que
reduce la supervivencia de los hematíes al destruir los que son ligeramente anómalos o están cubiertos
con anticuerpos calientes. En caso de existir esplenomegalia, puede haber atrapamiento (secuestro)
incluso de hematíes normales. Los hematíes muy alterados o los recubiertos de anticuerpos fríos o
complemento (C3) se destruyen en la circulación o en el hígado, órgano capaz de eliminar con eficacia
las células lesionadas gracias a su elevado flujo sanguíneo.

La hemólisis intravascular es infrecuente y cursa con hemoglobinuria cuando la Hb liberada en el

plasma supera la capacidad fijadora de Hb de las proteínas fijadoras del plasma (p. ej., haptoglobina). La
Hb se reabsorbe en las células de los túbulos renales, donde el Fe se transforma en hemosiderina, una
parte de la cual se asimila para reutilizarse y otra parte llega a la orina cuando se desprenden las células
a la luz tubular. La identificación de hemosiderinuria en una muestra de orina reciente demuestra la
existencia de un proceso hemolítico intravascular.

Síntomas y signos

Las manifestaciones sistémicas son parecidas a las que se observan en otros tipos de anemia. La
hemólisis puede ser aguda, crónica o episódica. Las crisis hemolíticas (hemólisis aguda grave) son
infrecuentes y pueden acompañarse de fiebre, escalofríos, dorsalgia, dolor abdominal, postración y
shock. En los casos graves, aumenta la hemólisis (ictericia, esplenomegalia y, en ciertos tipos de
hemólisis, hemoglobinuria y hemosiderinuria) y la eritropoyesis (reticulocitosis e hiperactividad de la
médula ósea). En los estados hemolíticos crónicos, la anemia puede empeorar por la aparición de crisis
aplásicas (fracaso temporal de la eritropoyesis), que suelen relacionarse con infecciones, a menudo por
parvovirus.

Datos de laboratorio

La ictericia aparece cuando la conversión de Hb en bilirrubina supera la capacidad hepática de formación

de glucurónido de bilirrubina y de excretarla a la bilis ( v. cap. 38). Por esta razón, se acumula bilirrubina
no conjugada (indirecta). El hipercatabolismo de este pigmento también se manifiesta por un aumento de
la eliminación de estercobilina en las heces y de urobilinógeno en la orina. Los cálculos biliares de
bilirrubina complican muchas veces los estados de hemólisis crónica.

Aunque por lo general puede identificarse la hemólisis mediante los sencillos criterios descritos, el
criterio definitivo consiste en la medición de la supervivencia eritrocitaria, preferiblemente con un
marcador no reutilizable, como el cromo radiactivo ( 51Cr). La determinación de la supervivencia de los
hematíes radiomarcados no sólo establece la presencia del estado hemolítico, sino que incluso identifica,
por medio de un recuento de superficie, los sitios donde hay secuestro de hematíes, con las
consiguientes consecuencias diagnósticas y terapéuticas. En términos generales, una semivida (para
hematíes marcados con 51Cr) ³18 d (valor normal, 28-32 d) indica una hemólisis leve suficiente para
mantener, mediante una respuesta normal de la médula ósea, cifras normales de hematíes. El término
anemia hemolítica compensada hace referencia a una médula ósea que responde de forma apropiada
y produce una cantidad de hematíes casi normal. Cuando las tasas de recuento de superficie muestran
una proporción bazo:hígado >3:1 (valor normal, 1:1), cabe pensar en un secuestro esplénico selectivo de
hematíes, recuperable tras esplenectomía.

Otras pruebas (p. ej., hiperbilirrubinemia indirecta, aumento del urobilinógeno fecal o de la producción de
monóxido de carbono) y datos sugestivos de reparación celular (reticulocitosis) sugieren, aunque no
demuestran, la probabilidad de un estado hemolítico. En presencia de hemólisis se observa, por lo
general, un incremento de la LDH.

El examen morfológico de la sangre periférica puede revelar indicios de hemólisis (p. ej., fragmentación,
esferocitos) o de eritrofagocitosis; estos hallazgos contribuyen a establecer el diagnóstico y el
mecanismo (p. ej., hemólisis intravascular). Otras pruebas útiles para determinar la causa de la hemólisis
son la electroforesis de la Hb, los análisis enzimáticos en hematíes, la fragilidad osmótica, la prueba de
la antiglobulina directa (Coombs), las aglutininas frías y las pruebas de hemólisis ácida o de lisis con
sacarosa.

Diagnóstico

En ocasiones resulta difícil aplicar clínicamente la clasificación habitual de las anemias hemolíticas en
intrínsecas y extrínsecas, ya que es frecuente el solapamiento. Una aproximación secuencial al
diagnóstico diferencial consiste en estudiar la población de riesgo (p. ej., distribución geográfica,
genética, enfermedades subyacentes) y luego proseguir con los mecanismos etiológicos más probables:
1) secuestro de hematíes causado por anomalías del complejo vascular (es decir, hiperesplenismo o
alguna forma de circuito extracorpóreo, como la diálisis renal), 2) lesiones inmunológicas (mediadas por
anticuerpos fríos o calientes), 3) lesiones mecánicas de la membrana eritrocitaria (fragmentación de los
hematíes), 4) alteraciones en la estructura de los hematíes (membranas anómalas), 5) alteraciones
metabólicas (enzimopatías) o 6) Hb anómala.

Los signos morfológicos son importantes en el diagnóstico de la mayoría de las anemias, pero su valor
es limitado en las anemias hemolíticas. La existencia de esferocitos representa el mejor dato sugestivo
de hemólisis activa, dado que son esferoidales porque han perdido su masa membranosa. Los
esferocitos son habituales en la anemia hemolítica producida por anticuerpos calientes y en la sangre
transfundida y, con menor frecuencia, en la esferocitocis congénita. La presencia de esferocitosis puede
sospecharse por la existencia de una CHCM elevada. En la anemia hemolítica producida por anticuerpos
fríos también se observan una CHCM (y un VCM) alta, la cual se normaliza cuando se calienta la sangre
(al sujetar el tubo, incluso brevemente, inmediatamente antes del recuento automatizado).

Tratamiento

El tratamiento debe individualizarse según el mecanismo específico de la hemólisis. La hemoglobinuria y

la hemosiderinuria pueden requerir tratamiento suplementario con Fe. La esplenectomía puede resultar
beneficiosa cuando el defecto de los hematíes se asocia a un secuestro esplénico selectivo.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR DEFECTOS EXTRÍNSECOS A LOS HEMATÍES

En la hemólisis causada por defectos extrínsecos a los hematíes no puede identificarse ni implicarse
ninguna anomalía de los hematíes; su destrucción se debe a circunstancias ajenas a los propios
hematíes. Las células de donantes se destruyen a la misma velocidad que las células autólogas.

Anemia por hiperactividad del sistema mononuclear fagocítico

Hiperesplenismo: esplenomegalia congestiva

El hiperesplenismo (v. cap. 141) se caracteriza por un mecanismo que produce esplenomegalia, con un
aumento asociado de la filtración de hematíes y de la función fagocítica. A menudo, la anemia coexiste
con otras citopenias (leucopenia, trombocitopenia), lo que simplifica el diagnóstico. Si bien el mecanismo
fundamental es una acción mecánica de cedazo que condiciona el secuestro de hematíes, la intensidad
de la anemia también depende de un componente dilucional resultante de la expansión del volumen
plasmático asociada a la esplenomegalia. Además, en algunas situaciones mediadas
inmunológicamente, el bazo puede secuestrar hematíes y sintetizar anticuerpos, lo que añade un
mecanismo inmunitario a la congestión.

Etiología y patogenia

Las enfermedades asociadas a hiperplasia del sistema mononuclear fagocítico producen, con mayor
probabilidad, hiperesplenismo, que también puede ser consecuencia de cualquier enfermedad que curse
con esplenomegalia. El término hiperesplenismo expresa la presencia de citopenia periférica con
hiperplasia medular de los elementos reducidos en la circulación secundaria a la hiperfunción esplénica
y, por consiguiente, susceptible de corrección mediante esplenectomía.

Síntomas, signos, diagnóstico y tratamiento

La esplenomegalia es la característica fundamental del hiperesplenismo y el tamaño del bazo se

correlaciona directamente con el grado de anemia. Puede esperarse un aumento del bazo de unos 2 cm
por debajo del reborde costal por cada gramo de disminución de la Hb. En los pacientes con
esplenomegalia congestiva, los hallazgos clínicos suelen relacionarse con la enfermedad subyacente. A
menos que coexistan otros mecanismos que compliquen su gravedad, la anemia y las otras citopenias
son moderadas y asintomáticas.

El diagnóstico puede sospecharse por la presencia de otras citopenias (recuentos plaquetarios entre
50.000 y 100.000/m l; recuentos leucocitarios entre 2.500 y 4.000/ m l con fórmula leucocitaria normal).
Dado que la anemia se produce por secuestro esplénico, no existen cambios morfológicos particulares
en los hematíes. Los estudios de supervivencia de los hematíes marcados con 51Cr muestran una
hemólisis acelerada y un secuestro esplénico selectivo. Es habitual la existencia de un aumento
mensurable del volumen plasmático.

El tratamiento está dirigido a la enfermedad subyacente. Como la anemia es leve, raras veces está
indicada la esplenectomía.

Anemia por trastornos inmunológicos

(V. también anemia hemolítica isoinmunitaria [isoaglutininas] en Reacciones hemolíticas, cap. 129.)

Anemia hemolítica autoinmune

La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) se identifica por la presencia de autoanticuerpos que

reaccionan con los hematíes. Estos anticuerpos se detectan mediante la prueba de la antiglobulina
(Coombs) directa. En ella, se añade suero antiglobulina a hematíes lavados procedentes del paciente; la
aglutinación indica la existencia de inmunoglobulinas o componentes del complemento unidos a los
hematíes. Por otra parte, la mezcla del plasma del paciente con hematíes normales detecta la presencia
de tales anticuerpos (libres) en el plasma (prueba de la antiglobulina [Coombs] indirecta). En general, la
intensidad de la prueba de la antiglobulina directa se correlaciona con el número de moléculas de IgG o
C3 unidas a los hematíes y, aunque no con una relación exacta, con la tasa de hemólisis. Una prueba de
antiglobulina indirecta positiva (p. ej., presencia de anticuerpos libres antihematíes) en ausencia de una
prueba directa positiva no indica la existencia de una hemólisis de origen inmunitario, sino que suele
definir un aloanticuerpo producido por embarazo, transfusiones anteriores o reactividad cruzada con
lectinas. La identificación de anticuerpos calientes tampoco define la hemólisis, ya que 1/10.000
donantes de sangre normales tienen resultados positivos en esta prueba.

La anemia hemolítica por anticuerpos calientes es la forma más común de AHAI y es más frecuente
en mujeres que en hombres. Los síntomas iniciales son los de la anemia, dado que la aparición suele ser
brusca. Es habitual la existencia de esplenomegalia moderada. La anemia es, generalmente, grave y
puede ser mortal; la extensión de sangre periférica se caracteriza por esferocitosis y policromatofilia con
CHCM elevada. La característica fundamental de la AHAI es un resultado positivo en la prueba de la
antiglobulina directa reactiva a anticuerpos calientes; en consecuencia, en la superficie del hematíe se
encuentran IgG o C3 a 37 ºC. Estos anticuerpos pueden surgir de manera espontánea, asociados a
determinadas enfermedades (LES, linfomas, leucemia linfática crónica) o tras estimulación por un
fármaco (p. ej., a-metildopa, levodopa). También se observan como parte de un mecanismo de hapteno
transitorio con medicamentos como cefalosporinas o penicilina a altas dosis, en que el anticuerpo se
dirige contra el complejo antibiótico-membrana eritrocitaria; el cese de la administración del fármaco
anula la destrucción acelerada de los hematíes.

Se han descrito tres patrones de reacción de antiglobulina directa: 1) la antiglobulina directa es positiva
con anti-IgG y negativa con anti-C3. No existe fijación de C3. Este patrón se observa en la AHAI
idiopática y en los casos inducidos por a-metildopa y penicilina. 2) La antiglobulina directa es positiva con
anti-IgG y con anti-C3. Se fijan tanto C3 como anticuerpos. Éste es el dato de laboratorio en los casos
que cursan con LES y en la AHAI idiopática, pero no aparece en los casos asociados a fármacos. 3) La
antiglobulina directa es positiva con anti-C3 y negativa con anti-IgG. Se observa en la AHAI idiopática
cuando el anticuerpo IgG tiene baja afinidad, en ciertos casos asociados a medicamentos y en las
formas criopáticas (enfermedad por aglutininas frías y hemoglobinuria paroxística a frigore).

En la AHAI mediada por anticuerpos calientes, la hemólisis ocurre principalmente en el bazo; la

hemoglobinuria y la hemosiderinuria son muy raras. Si bien los anticuerpos pueden tener cierta
especificidad, en virtud de que se dirigen contra un antígeno del sistema Rh, casi todos son
panaglutininas, lo que dificulta la comparación cruzada. En algunos casos clínicos típicos, la
antiglobulina directa es negativa debido a que el número de moléculas por superficie del hematíe es
demasiado pequeño o bien a que la inmunoglobulina localizada en la superficie es de tipo IgA o IgM.

El tratamiento de las anemias hemolíticas inducidas por fármacos consiste en su retirada, lo que reduce
la tasa de hemólisis. En el caso de a-metildopa y fármacos relacionados, la hemólisis suele cesar a las 3
sem; no obstante, la prueba de Coombs puede persistir positiva durante más de un año. A veces se
emplean corticoides en los casos de hemólisis muy grave. Con penicilina y derivados, la hemólisis cesa
cuando se elimina el fármaco del plasma.

Los corticoides son el tratamiento de elección de la AHAI idiopática; la mayoría de los pacientes
presentan una respuesta excelente que, en alrededor de un tercio de los casos, persiste tras la retirada
de los corticoides. A los pacientes que recidivan tras la supresión de los corticoides o a quienes no
responden en absoluto a dicho tratamiento, se les practica una esplenectomía (preferiblemente 2 sem
después de la vacunación antineumocócica y frente a Haemophilus influenzae). Entre un tercio y la mitad
de estos pacientes muestran una respuesta mantenida tras la esplenectomía. En los casos de hemólisis
fulminante se ha mostrado eficaz el recambio plasmático. En hemólisis menos graves, aunque no
controladas, se ha obtenido un control transitorio mediante la perfusión de inmunoglobulinas. El
tratamiento crónico con inmunodepresores (incluyendo ciclosporina) se ha mostrado eficaz en casos en
que han fracasado los corticoides y la esplenectomía.

La presencia de anticuerpos panaglutinantes dificulta la validación de las pruebas cruzadas realizadas

en la sangre del donante. Además, las transfusiones sobreañaden a menudo un aloanticuerpo al
autoanticuerpo, acelerando de esta manera la hemólisis. Las transfusiones deben evitarse. Cuando se
requieren para mantener la estabilidad cardiopulmonar, sólo deben administrarse en fracciones
pequeñas (100-200 ml a pasar en 1-2h, vigilando la aparición de hemólisis).

La enfermedad por anticuerpos fríos (enfermedad por aglutininas frías) es una anemia hemolítica
producida por autoanticuerpos que reaccionan a temperaturas inferiores a 37 ºC (generalmente <30 ºC).
Esta enfermedad se asocia a infecciones (en especial, neumonías por Mycoplasma y mononucleosis
infecciosa) y a síndromes linfoproliferativos; alrededor de la mitad de los casos son idiopáticos, que es la
forma más frecuente en el anciano. Se presenta clínicamente como una anemia hemolítica aguda (por lo
general asociada a infecciones víricas o bacterianas) o crónica (más común en formas idiopáticas).
Pueden presentarse otros síntomas o signos criopáticos (p. ej., acrocianosis, fenómeno de Raynaud,
alteraciones oclusivas relacionadas con el frío).

Las características de laboratorio son las de una hemólisis extravascular; raras veces los casos son
fulminantes y graves y se asocian a hemoglobinemia y hemosiderinuria. Entre las características
especiales se incluye la aglutinación de los hematíes en la extensión de sangre periférica. La
autoaglutinación se refleja a menudo por el registro en los instrumentos automáticos de recuento celular
de un aumento del VCM y de un falso descenso de la Hb; el calentamiento manual del tubo y un nuevo
recuento registran unos valores significativamente más cercanos a los normales. La anemia suele ser
leve; la Hb, por lo general, es mayor de 7,5 g/dl. Los anticuerpos fríos suelen ser IgM que reaccionan
contra las glucoproteínas de la membrana eritrocitaria, a las que se ha denominado «i», para indicar las
características eritrocitarias de las células fetales, o «I», para señalar el patrón de membrana de las
células adultas. Las aglutininas frías anti-i se observan con mayor frecuencia en la mononucleosis
infecciosa y en los linfomas malignos de células grandes. Las aglutininas anti-I aparecen en las formas
idiopáticas y tras la neumonía por Mycoplasma. En cualquier caso, la IgM activa y fija el C3 y el grado de
hemólisis guarda relación con la potencia de esta acción y con la temperatura a la que se observa el
efecto. Cuanto mayor sea la temperatura (es decir, más proxima a la temperatura corporal normal) a la
que reacciona el anticuerpo con el hematíe, mayor es la hemólisis. Dado que la IgM se desprende con
facilidad de las células, la prueba de la antiglobulina (Coombs) directa sólo suele identificar el C3 fijado a
las células. Como es previsible, la hemólisis se produce fundamentalmente en el sistema mononuclear
fagocítico del hígado.

El tratamiento es, en gran medida, de soporte en los casos agudos, que generalmente son secundarios a
infecciones, dado que la anemia es autolimitada. En los casos crónicos, la anemia suele ser leve. El
tratamiento de la enfermedad subyacente controla la anemia. En los casos idiopáticos crónicos, la
anemia también es, por lo general, leve (Hb de 9-10 g/dl), pero puede persistir durante toda la vida.
Evitar la exposición al frío resulta útil. La esplenectomía carece de valor. Los fármacos
inmunodepresores sólo tienen una eficacia moderada. Las transfusiones deben administrarse con
precaución, calentando la sangre con un calentador on-line. La supervivencia de las células autólogas
puede ser mejor que la de las células transfundidas, ya que la sangre administrada queda recubierta por
los anticuerpos; las células autólogas ya han sobrevivido al efecto de los anticuerpos sobre los hematíes
y los fragmentos de C3 consumidos (C3d) sobre su superficie no afectan la supervivencia de los
hematíes.

La hemoglobinuria paroxística a frigore (HPF, síndrome de Donath-Landsteiner) es un tipo raro de

enfermedad por aglutininas frías. La hemólisis se produce minutos u horas después de la exposición al
frío, que incluso puede ser localizada (p. ej., beber o lavarse las manos con agua fría). La hemólisis
intravascular está causada por una autohemolisina que se une a los hematíes a bajas temperaturas y
sólo los lisa al calentarse. La hemolisina fría es una IgG 7S. La HPF debida a esta autohemolisina que se
activa con el frío aparece en algunos pacientes con sífilis congénita o adquirida, de manera que el
tratamiento antisifilítico puede curarla. Sin embargo, la mayoría de los casos surgen tras una enfermedad
vírica inespecífica o en pacientes previamente sanos.

Los síntomas incluyen dolor intenso en la espalda y las piernas, cefalea, vómitos, diarrea y emisión de
orina de color pardo oscuro. Los datos de laboratorio incluyen hemoglobinuria, anemia leve y
reticulocitosis moderada. La gravedad y la velocidad de desarrollo de la anemia varían
considerablemente. En algunos casos puede ser fulminante y representar una auténtica urgencia. Puede
existir hepatosplenomegalia. Después de la crisis puede aparecer hiperbilirrubinemia ligera. La prueba
de la antiglobulina directa es positiva durante las crisis y negativa entre ellas. La prueba de
Donath-Landsteiner identifica el autoanticuerpo del mismo nombre, que tiene especificidad por el
antígeno P de los hematíes.

El tratamiento consiste en evitar de forma estricta la exposición al frío. La esplenectomía carece de valor.
El tratamiento inmunodepresor ha sido eficaz, pero debe restringirse a casos progresivos o idiopáticos.

Anemia por hipersensibIlidad al complemento

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN, síndrome de Marchiafava-Micheli) es un raro trastorno
que se caracteriza por episodios de hemólisis y hemoglobinuria, siendo ésta más acentuada durante el
sueño. La HPN es más frecuente en varones alrededor de los 20 años, pero puede presentarse en
ambos sexos a cualquier edad.

La HPN se debe a un defecto adquirido de la membrana que ocasiona una sensibilidad anómala al C3
plasmático normal. Este defecto es el resultado de la pérdida de proteínas de membrana secundaria a
una alteración en el ancla de glicosil-fosfatidil-inositol, originada principalmente por un trastorno en su
biosíntesis; el gen responsable se localiza en el cromosoma X y se denomina PIG-A. El defecto de la
membrana es consecuencia de un único «golpe» en el gen; las manifestaciones clínicas se producen por
la carencia de proteínas que dependen del ancla de glicosil-fosfatidil-inositol para expresarse en la
superficie celular.

La crisis puede desencadenarse por infecciones, administración de Fe, vacunas o la menstruación.

Puede haber dolor abdominal y lumbar, junto con esplenomegalia, hemoglobinemia, hemoglobinuria y
síntomas de anemia normocítica grave. La pérdida urinaria prolongada de Hb puede provocar un déficit
de Fe, si bien algunos órganos, especialmente los riñones, pueden estar saturados de hemosiderina.
Son frecuentes la leucopenia y la trombocitopenia. También es habitual la hemoglobinuria macroscópica
durante las crisis y la orina puede contener hemosiderina. Los pacientes muestran una fuerte
predisposición a presentar episodios de trombosis arterial y venosa, que constituyen una causa
frecuente de muerte. El síndrome de Budd-Chiari es una complicación vascular habitual.

Las pruebas diagnósticas incluyen la prueba de hemólisis ácida (prueba de Ham). La hemólisis se
produce generalmente si se acidifica la sangre con HCl, se incuba durante una hora y se centrifuga.
También es útil la prueba de la sacarosa en agua, que se basa en el aumento de la hemólisis
dependiente de C3 en presencia de soluciones isotónicas de escasa fuerza iónica. Aunque es sencilla de
realizar, también es inespecífica y debe confirmarse el diagnóstico mediante la prueba de hemólisis
ácida. Puede existir hipoplasia de la médula ósea. El análisis por citometría de flujo es muy específico y
sensible; la existencia de defectos en los CD55 y CD59 establece el diagnóstico de HPN y define su
fisiopatología.

El tratamiento es sintomático. El empleo empírico de corticoides (prednisona, 20-40 mg/d) controla los
síntomas y estabiliza las cifras de hematíes en más de la mitad de los pacientes. Deben evitarse las
transfusiones que contengan plasma (C3). Ya no es necesario lavar los hematíes con suero salino antes
de la transfusión. Por lo general, las transfusiones se reservan para las crisis. La heparina puede
acelerar la hemólisis, por lo que debe utilizarse con precaución, aunque puede requerirse su uso en caso
de aparecer episodios trombóticos. Los suplementos orales de Fe son útiles. La mayoría de los
pacientes pueden tratarse mediante estas medidas de soporte durante años o décadas. El trasplante
alogénico de médula ósea ha resultado eficaz en un reducido número de casos. Algunos pacientes
progresan hacia la aplasia de la médula ósea.

Anemias por traumatismos mecánicos

Anemia hemolítica traumática

(Anemia hemolítica microangiopática)

Cuando los hematíes se exponen a una fricción o a una turbulencia excesiva en la circulación, aparecen
fragmentos eritrocitarios de formas extrañas (p. ej., formas en triángulo o casco) en la sangre periférica
que permiten efectuar el diagnóstico. Debido a estos fragmentos, el VCM puede ser bajo y la ADE, que
refleja la anisocitosis, elevada. El traumatismo puede originarse 1) en el exterior del vaso, como en la
hemoglobinuria de la marcha,
del karate o de los músicos de bongos; 2) en el interior del corazón, como en la estenosis aórtica
calcificada y en prótesis valvulares aórticas defectuosas; 3) en arteriolas, como en la hipertensión grave
(sobre todo maligna), en algunos tumores malignos y en la poliarteritis nudosa, o 4) en arteriolas
terminales, como en la púrpura trombocitopénica trombótica y en la coagulación intravascular
diseminada. En este último caso aparecen deficiencias en los factores de la coagulación ( v. cap. 131).

El tratamiento se dirige al proceso subyacente. En ocasiones se sobreañade una anemia ferropénica a la

hemólisis como consecuencia de una hemosiderinuria crónica, la cual puede responder al tratamiento
con Fe.

Anemia hemolítica debida a agentes infecciosos

Los agentes infecciosos pueden producir anemia hemolítica por la acción directa de toxinas (p.ej.,
Clostridium perfringens, estreptococos hemolíticos a o b o meningococos) o por la invasión y destrucción
de los hematíes por el propio microorganismo (p. ej., Plasmodium y Bartonella sp).

ANEMIAS HEMOLÍTICASPOR DEFECTOS INTRÍNSECOSDE LOS HEMATÍES

Anemias por alteraciones de la membrana eritrocitaria

El análisis del citoesqueleto de la membrana eritrocitaria revela que la mayoría de las alteraciones
estructurales hereditarias o adquiridas se deben a modificaciones en las proteínas de membrana. Los
estudios realizados sobre estas proteínas citoesqueléticas (a-espectrina, b-espectrina, proteína 4.1,
F-actina, anquirina) han demostrado la existencia de anomalías cuantitativas y funcionales en estas
anemias hemolíticas. A menudo se observa un patrón familiar en los casos congénitos. No obstante, se
desconoce el mecanismo por el que estas alteraciones de las proteínas estructurales provocan
hemólisis.

Trastornos congénitos de la membrana eritrocitaria

(V. también Porfiria eritropoyética congénita, cap. 14.)

La esferocitosis hereditaria (ictericia crónica familiar, ictericia hemolítica congénita, ictericia acolúrica
crónica, esferocitosis familiar, anemia esferocítica) es una enfermedad crónica que se hereda como
rasgo dominante y que se caracteriza por hemólisis de hematíes esferoidales, anemia, ictericia y
esplenomegalia. Aunque en general uno o más miembros de la familia presentan ictericia, anemia o
esplenomegalia, una o más generaciones pueden estar libres debido a las variaciones en el grado de
penetrancia del gen.

La eliptocitosis hereditaria (ovalocitosis) es un raro trastorno de herencia autosómica dominante en el

que los hematíes son ovalados o elípticos. Generalmente no existe hemólisis o es escasa, con anemia
leve o ausente y, a menudo, esplenomegalia. La anomalía eritrocitaria parece deberse a una alteración
en las proteínas de la membrana.

Etiología y patogenia

En la esferocitosis hereditaria, la superficie de la membrana celular está reducida de forma

desproporcionada al contenido intracelular. Diversas anomalías proteicas de la membrana eritrocitaria
provocan cambios esferocíticos. La disminución de la superficie de las células impide la flexibilidad
necesaria para atravesar la microcirculación esplénica. Como consecuencia, la hemólisis tiene lugar en
el bazo.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos de la esferocitosis hereditaria suelen ser leves y la anemia puede estar tan bien
compensada que no se reconozca hasta que una enfermedad intercurrente suprima la eritropoyesis. En
casos graves puede haber ictericia moderada y síntomas de anemia. Pueden presentarse crisis
aplásicas debidas a infecciones intercurrentes que, en ocasiones, exacerban la anemia. La
esplenomegalia es casi invariable, pero raras veces causa molestias abdominales. Puede existir
hepatomegalia y es frecuente la colelitiasis (cálculos pigmentarios), que puede ser el síntoma cardinal de
presentación. Ocasionalmente se observan alteraciones esqueléticas congénitas (p.ej., turricefalia y
polidactilia).

Las características clínicas de la eliptocitosis hereditaria son similares a las que se observan en la
esferocitosis hereditaria, pero tienden a ser más leves.

Datos de laboratorio

La anemia es de intensidad muy variable. El recuento eritrocitario (generalmente entre 3 y 4millones/ m l)

puede descender durante las crisis aplásicas a menos de 1 millón/ m l y la cifra de Hb disminuye en forma
proporcional. Como los hematíes son esferoidales y el VCM normal, el diámetro corpuscular medio es
inferior al normal y los hematíes parecen microsferocitos. La CHCM está elevada. Es habitual la
presencia de reticulocitosis del 15-30% y leucocitosis.

De manera característica, la fragilidad osmótica de los hematíes está aumentada, si bien en los casos
leves puede ser normal, a menos que la sangre desfibrinizada estéril se incube primero a 37ºC durante
24 h. La prueba de la antiglobulina (Coombs) directa es negativa. La autohemólisis eritrocitaria está
aumentada y puede corregirse mediante la adición de glucosa.

Pronóstico y tratamiento

La esplenectomía es el único tratamiento específico tanto para la esferocitosis hereditaria como para la
eliptocitosis hereditaria. Está indicada en pacientes menores de 45 años con anemia persistente
significativa (Hb <10 g/dl), ictericia, cólicos biliares o crisis aplásicas (eritroblastopenia). Antes de la
esplenectomía, el paciente debe vacunarse frente a neumococo y Haemophilus influenzae. Durante la
intervención debe extirparse la vesícula biliar con cálculos o con datos sugestivos de enfermedad. Tras
la esplenectomía, los síntomas suelen remitir, los recuentos eritrocitarios ascienden y el recuento
reticulocitario vuelve a la normalidad. Dado que la esferocitosis persiste, la fragilidad osmótica de la
sangre continúa aumentada, pero el paciente mejora debido a la ausencia de filtro (bazo) de las células
anómalas, de manera que estas células sobreviven durante más tiempo en la circulación.

Trastornos adquiridos de la membrana eritrocitaria

La estomatocitosis es un trastorno de los hematíes en los que un patrón en forma de boca o hendidura
sustituye la zona de palidez central normal. Estas células aparecen en anemias hemolíticas congénitas y
adquiridas. Los síntomas se relacionan directamente con el grado de anemia.

La rara forma congénita, que se hereda de forma autosómica, es la mejor caracterizada. La membrana
eritrocitaria es hiperpermeable a los cationes monovalentes, mientras que el movimiento de los cationes
divalentes y de los aniones es normal. Los hematíes circulantes son estomatocíticos (20-30%); la
fragilidad eritrocitaria está elevada, al igual que la autohemólisis, que se corrige de forma inconstante con
glucosa. La esplenectomía produce, en algunos casos, la mejoría de la anemia.

La estomatocitosis adquirida con anemia hemolítica aparece principalmente en los abusos recientes
de alcohol. Los estomatocitos de la sangre periférica y la hemólisis acelerada desaparecen a las 2 sem
de la retirada del alcohol.

Anemia debida a hipofosfatemia. La deformabilidad de los hematíes depende de las concentraciones

intracelulares de ATP, Ca y Mg. Como el contenido eritrocitario de ATP se relaciona con la concentración
sérica de P, la hipofosfatemia (valores séricos <0,5 mg/dl [<0,16 m mol/l]) provoca una depleción
eritrocitaria de ATP; las complejas secuelas metabólicas de la hipofosfatemia también incluyen depleción
de 2,3-difosfoglicerato, desviación a la izquierda de la curva de disociación del O 2, disminución de la
utilización de glucosa y producción de lactato. Los hematíes resultantes son rígidos, no flexibles y
susceptibles de lesionarse en el lecho circulatorio capilar, lo que origina una anemia hemolítica con
alteración de la membrana y microsferocitosis.

Puede producirse una hipofosfatemia grave en el síndrome de abstinencia alcohólica, la diabetes

mellitus, la fase de recuperación (diurética) tras quemaduras graves, la hiperalimentación, la alcalosis
respiratoria grave o en pacientes urémicos sometidos a diálisis y tratados con antiácidos. Dado que
estos cambios pueden prevenirse o corregirse si se mantiene el ATP celular con suplementos de fosfato,
el tratamiento debe consistir en la protección contra la hipofosfatemia cuando se prevea dicha situación y
en la administración de fosfato cuando se advierta depleción.

Anemias por trastornos del metabolismo eritrocitario

(Deficiencias enzimáticas hereditarias)

La fuente energética principal del hematíe es la glucosa. Una vez que se introduce en el hematíe, la
glucosa se convierte en lactato a través de la glucólisis anaerobia (vía de Embden-Meyerhof) o del ciclo
de la hexosa-monofosfato. Por tanto, pueden surgir anemias hemolíticas como consecuencia de
deficiencias hereditarias en los sistemas enzimáticos implicados en estas vías metabólicas.

Defectos en la vía de embden-meyerhof

Los defectos en la vía de Embden-Meyerhof son relativamente raros y comparten las siguientes
características: la herencia es autosómica recesiva y la anemia hemolítica sólo aparece en homocigotos;
no existen esferocitos, pero puede haber algunos hematíes esferocíticos de bordes festoneados y la
hemólisis y la anemia persisten tras la esplenectomía, aunque puede producirse cierta mejoría. La forma
más frecuente es el déficit de piruvatocinasa, debido a una deficiencia cuantitativa o cualitativa de la
enzima. El déficit de prácticamente cualquier enzima se asocia a anemia hemolítica congénita. El
mecanismo exacto de la hemólisis se desconoce. En general, las determinaciones de ATP y
difosfoglicerato contribuyen a identificar cualquier defecto metabólico y a localizar la región de la vía
implicada para una posterior caracterización bioquímica. No existe tratamiento específico para estas
anemias hemolíticas congénitas. En algunas ocasiones, la esplenectomía reduce ligeramente el grado
de destrucción eritrocitaria en pacientes con deficiencia de piruvatocinasa.

Defectos en el ciclo de la hexosa-monofosfato

El único defecto importante en esta vía está causado por el déficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD). Se han identificado más de 100 formas mutantes de la enzima. Clínicamente,
la variedad más común es la que presenta hipersensibilidad a fármacos ( v. cap. 301). Este trastorno
ligado al cromosoma X se expresa plenamente en varones y en mujeres homocigotas y de manera
variable en mujeres heterocigotas. El defecto enzimático se observa aproximadamente en el 10% de los
hombres negros norteamericanos y en un porcentaje menor de mujeres negras y, con menor frecuencia,
en personas de origen mediterráneo (p.ej., italianos, griegos, árabes y judíos sefarditas).

En los individuos de raza negra y en la mayoría de los blancos afectados, la hemólisis se identifica en la
población de hematíes más viejos tras la exposición a fármacos o a otras sustancias que producen
peróxido y oxidan la Hb y las membranas eritrocitarias. Entre ellos destacan la primaquina, los salicilatos,
las sulfamidas, las nitrofurantoínas, la fenacetina, el naftaleno, algunos derivados de la vitamina K y, en
algunos pacientes de raza blanca, las habas. No obstante, la fiebre, las infecciones víricas y bacterianas
agudas, así como la acidosis diabética son factores desencadenantes más frecuentes que los fármacos.
El cuadro cursa con anemia, ictericia y reticulocitosis. Pueden observarse cuerpos de Heinz en fases
precoces del episodio hemolítico, pero no persisten en los pacientes con bazo intacto, dado que éste los
elimina. A menudo, la mejor clave diagnóstica consiste en la presencia en sangre periférica de hematíes
que parecen tener una o más «mordeduras» (de 1 mm de tamaño) en la periferia celular («células
mordidas»), posiblemente como resultado de la eliminación de los cuerpos de Heinz por el bazo. Como
las células más envejecidas se destruyen de manera selectiva, la hemólisis es autolimitada en la mayor
parte de los episodios, afectando a menos del 25% de la masa de hematíes en los pacientes de raza
negra; en los blancos, el déficit es más grave, y una hemólisis intensa puede desencadenar
hemoglobinuria e insuficiencia renal aguda. El hecho de que el paciente desarrolle un estado hemolítico
compensado o una hemólisis mortal si continúa administrándose el fármaco depende del grado de
deficiencia de G6PD y del potencial oxidante del medicamento. En algunos pacientes de raza blanca se
produce una hemólisis congénita crónica (en ausencia de fármacos).

Se dispone de muchas pruebas de cribado. Sin embargo, durante e inmediatamente después de un

episodio hemolítico, pueden obtenerse resultados falsos negativos como consecuencia de la destrucción
de los hematíes más viejos y más deficientes y de la presencia de reticulocitos ricos en G6PD. Las
determinaciones enzimáticas específicas son las mejores pruebas diagnósticas. Se debe aconsejar a los
pacientes afectados que eviten los fármacos o las sustancias que desencadenan las crisis hemolíticas.

Anemias por síntesis defectuosa de hemoglobina

(Hemoglobinopatías)

Alteraciones genéticas de la molécula de Hb que se demuestran por cambios en las características

químicas, en la movilidad electroforética o en otras propiedades físicas.

La molécula de Hb normal en el adulto (Hb A) consta de dos pares de cadenas polipeptídicas

denominadas a y b. La Hb fetal (Hb F, en la que las cadenas g sustituyen a las cadenas b) disminuye
gradualmente en los primeros meses de vida hasta que representa menos del 2% de la Hb total del
adulto. (Las hemoglobinopatías durante el embarazo se estudian en el cap. 251.) En ciertos trastornos
de la síntesis de Hb y en los estados aplásicos y mieloproliferativos, la Hb F puede estar aumentada. La
sangre normal también contiene, como máximo, un 2,5% de Hb A 2 (compuesta de cadenas a y d).

Los tipos de cadenas y la estructura química de sus polipéptidos están controlados genéticamente.
Pueden aparecer defectos en las moléculas de Hb, con propiedades físicas o químicas anómalas;
algunos provocan anemias que son graves en los individuos homocigotos, pero leves en los portadores
heterocigotos. Algunas personas pueden ser heterocigotas para dos de estas anomalías y presentar una
anemia con caracteríticas de ambos rasgos.

Las Hb anómalas, diferenciadas por su movilidad electroforética, se designan alfabéticamente en orden

de descubrimiento (p. ej., A, B, C), si bien la primera de ellas, la Hb de las células falciformes, se
denominó Hb S. Las Hb estructuralmente diferentes con la misma movilidad electroforética también se
denominan según la ciudad donde se descubrieron (p. ej., Hb S Memphis, Hb C Harlem). En Estados
Unidos, las hemoglobinopatías importantes se deben a la síntesis defectuosa de Hb S y Hb C y a las
talasemias; la inmigración de personas procedentes del sudeste asiático ha conducido al reconocimiento
frecuente de la Hb E en la práctica clínica. Por tradición de laboratorio, la Hb electroforética de
concentración superior se nombra en primer lugar (p. ej., AS en el rasgo de células falciformes, mientras
que en SA [anemia de células falciformes asociada a talasemia b ] la concentración de Hb A está
reducida por la presencia de la talasemia y la Hb S).

ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

(Enfermedad de la hemoglobina S, anemia drepanocítica, meniscocitosis)

Anemia hemolítica crónica que se presenta casi exclusivamente en individuos de raza negra,
caracterizada por hematíes falciformes, debido a la herencia homocigota de Hb S.

Etiología, incidencia y patogenia

Los homocigotos presentan anemia de células falciformes (aproximadamente el 0,3% de los individuos
de raza negra de Estados Unidos); los heterocigotos (8-13% de los negros) no son anémicos, pero
puede demostrarse el rasgo falciforme (falcemia) in vitro.
En la Hb S, la valina se sustituye por ácido glutámico en el sexto aminoácido de la cadena b. Este
cambio reduce su carga eléctrica y determina que se mueva con más lentitud que la Hb A hacia el ánodo
en el análisis electroforético. La desoxi-Hb S es mucho menos soluble que la desoxi-Hb A; forma un gel
semisólido (polimerización) de tactoides con forma de bastoncillo, lo que ocasiona que los hematíes
adopten una forma de hoz en las zonas con PO 2 baja. Los hematíes deformados y rígidos se adhieren al
endotelio vascular y taponan las pequeñas arteriolas y capilares, lo que conlleva oclusión e infarto. Como
los hematíes falciformes son demasiado frágiles para resistir el traumatismo mecánico de la circulación,
se produce su hemólisis cuando se introducen en el torrente circulatorio.

Síntomas y signos

En homocigotos, las manifestaciones clínicas se deben tanto a la anemia como a los episodios
vasooclusivos que ocasionan isquemia tisular e infarto. El crecimiento y el desarrollo están alterados y se
incrementa la susceptibilidad a las infecciones. La anemia, en general grave, es muy variable de un
paciente a otro; la mayoría presenta ictericia leve (nivel de bilirrubina de 2-4 mg/dl [34-68 m mol/l]). La
anemia puede exacerbarse en los niños por secuestro agudo de células falciformes en el bazo.

Los pacientes pueden presentar un desarrollo deficiente y suelen tener un tronco relativamente corto con
extremidades largas y un cráneo en torre. La hiperactividad crónica de la médula produce unas
alteraciones óseas típicas, detectables en las radiografías: son característicos el ensanchamiento del
díploe de los huesos del cráneo y el aspecto en rayos de sol de las trabeculaciones diploicas. Los
huesos largos muestran a menudo engrosamiento cortical, densidades irregulares y neoformación ósea
en el interior del canal medular. En niños es frecuente la hepatosplenomegalia, pero como resultado de
los infartos repetidos y la consiguiente fibrosis, el bazo suele ser muy pequeño en los adultos debido a
esta «autoesplenectomía». Por esta razón, un bazo palpable en estos pacientes sugiere que la Hb es de
tipo S-C o S-A. La cardiomegalia es habitual, con un cono pulmonar prominente. Los ruidos cardíacos
pueden simular una cardiopatía reumática o congénita. Es frecuente la colelitiasis.

Las crisis aplásicas ocurren cuando la eritropoyesis medular disminuye durante infecciones agudas
(especialmente víricas). Los infartos óseos provocan crisis dolorosas, el complejo sintomático más
común en los estados de Hb S-S, S-A y S-C. El dolor en huesos largos (p. ej., pretibial) es la queja más
frecuente; en los niños es habitual y típico un dolor intenso en manos y pies (p. ej., síndrome de manos y
pies). Pueden aparecer artralgias con fiebre y es frecuente la necrosis avascular de la cabeza femoral.
También suelen observarse úlceras sobreelevadas crónicas en la región de los tobillos. Los episodios de
dolor abdominal intenso con vómitos pueden simular trastornos abdominales graves; estas crisis
dolorosas se asocian generalmente a dolor de espalda y articular. La hemiplejía, la parálisis de los pares
craneales y otras alteraciones neurológicas pueden deberse a oclusión de los principales vasos
intracraneales. Las infecciones, en particular las neumocócicas, son frecuentes, sobre todo en los
primeros años de la infancia, y conllevan una elevada tasa de mortalidad.

El síndrome torácico agudo es la principal causa de fallecimiento en los pacientes mayores de 5 años.
Se observa en todos los grupos de edad, pero su frecuencia disminuye en la edad adulta y se
caracteriza por la aparición brusca de fiebre, dolor torácico, leucocitosis e infiltrados en el parénquima
pulmonar en la radiografía de tórax. Los infiltrados comienzan en los lóbulos inferiores, son bilaterales en
la tercera parte de los casos y pueden asociarse a derrame pleural. Este síndrome remeda una
neumonía bacteriana y puede surgir tras dicha infección. Las lesiones se deben a una oclusión
microvascular, de manera que puede aparecer una hipoxemia rápida. Es fundamental el apoyo
ventilatorio y la consideración de la exanguinotransfusión (para PO 2 <70 mm Hg con oxigenoterapia). En
pacientes ancianos pueden verse alteraciones progresivas de las funciones pulmonar y renal. El
priapismo, una complicación grave con riesgo de desarrollar impotencia, es más habitual en adultos
jóvenes.

Los individuos heterocigotos (Hb AS) son normales y no experimentan hemólisis, crisis dolorosas ni
complicaciones trombóticas. La incidencia de rabdomiólisis y muerte súbita puede aumentar en
pacientes con rasgo AS que practican ejercicio constante y agotador. Es común la hipostenuria. A veces
se produce una hematuria unilateral (de mecanismo desconocido y, por lo general, procedente del riñón
izquierdo), que es autolimitada; el reconocimiento del estado falciforme heterocigoto debe explicar la
hemorragia unilateral, evitando en consecuencia una nefrectomía innecesaria. La necrosis papilar renal
típica también es más frecuente en la anemia de células falciformes.

Datos de laboratorio y diagnóstico

Los hematíes son normocíticos y su recuento oscila generalmente entre 2 y 3 millones/ m l, con una
reducción proporcional de la Hb. Un VCM bajo sugiere la presencia de una talasemia a concomitante.
Las extensiones teñidas en seco pueden mostrar escasos hematíes falciformes (en forma de luna
creciente, a menudo con extremos alargados o puntiagudos). El hallazgo patognomónico es la
transformación de hematíes normales en falciformes (falciformación) en una gota de sangre no teñida,
cuya desecación se ha evitado o que se ha tratado con un agente reductor (p.ej.,metabisulfito de sodio).
También puede producirse por una PO 2 reducida. El sellado de una gota de sangre bajo un cubreobjetos
con vaselina proporciona una atmósfera de este tipo, que puede visualizarse al microscopio. Como
prueba de cribado se utiliza ampliamente una prueba rápida en tubo que depende de la diferente
solubilidad de la Hb S.

A menudo se observan hematíes nucleados en la sangre periférica y es habitual una reticulocitosis

mínima del 10-20%. La leucocitosis puede elevarse hasta 35.000/ m l, con desviación a la izquierda
durante las crisis o en el curso de infecciones bacterianas. Las plaquetas están generalmente
aumentadas. La médula ósea es hiperplásica, con predominio de normoblastos, pero puede convertirse
en aplásica durante las crisis falciformes o en infecciones graves. La bilirrubina sérica suele estar
elevada y los valores de urobilinógeno fecal y urinario son altos. La VSG es baja.

El diagnóstico del estado homocigoto se realiza mediante la demostración sólo de Hb S, con una
cantidad variable de Hb F, en la electroforesis. El heterocigoto se reconoce por la existencia de más Hb
A que de Hb S. La Hb S debe diferenciarse de otras Hb que migran de forma similar en la electroforesis.
Para ello debe identificarse el fenómeno de la falciformación, que es negativo en otras Hb de movilidad
electroforética similar. Esta diferenciación es importante desde el punto de vista del consejo genético. La
disponibilidad de la reacción en cadena de la polimerasa ha mejorado notablemente la sensibilidad del
diagnóstico prenatal.

Pronóstico y tratamiento

La vida media de los pacientes homocigotos ha aumentado progresivamente hasta superar los 50años.
Las causas más frecuentes de muerte son las infecciones intercurrentes, las embolias pulmonares
múltiples, la oclusión de un vaso que nutre un área vital y la insuficiencia renal.

El tratamiento es sintomático dado que no existen fármacos antifalciformación eficaces in vivo. La

esplenectomía y los hematínicos carecen de valor. Sólo deben administrarse transfusiones en anemias
muy intensas (p. ej., durante las crisis aplásicas que acompañan a infecciones graves) y resultan de
poca utilidad en el tratamiento de las crisis dolorosas. Por lo general, las crisis deben tratarse con
hidratación enérgica oral o por vía i.v. y con analgésicos, incluidos los opiáceos (administrados con
regularidad, no según necesidades, y a menudo en dosis elevadas), para controlar el dolor. Las crisis
pueden persistir durante 5 días. Las indicaciones aceptadas de las transfusiones incluyen la presencia
de síntomas (especialmente cuando la Hb es <5 g/dl) o signos cardiopulmonares (p. ej., insuficiencia
cardíaca de alto gasto o hipoxemia con PO 2 <65 mm Hg) y la existencia de otras situaciones de riesgo
vital que puedan beneficiarse de la mejoría del transporte de O 2 (p. ej., sepsis, infecciones graves,
accidentes cerebrovasculares, insuficiencia orgánica). Se recomiendan las transfusiones y los recambios
eritrocitarios antes de la anestesia general y de las intervenciones quirúrgicas. El objetivo terapéutico
consiste en manener el contenido de Hb A por encima del 50%; sin embargo, no se ha demostrado el
valor de esta medida. Finalmente, las transfusiones crónicas limitan las recurrencias de los episodios de
hemorragia cerebrovascular, recomendándose en pacientes menores de 18 años con antecedentes de
ictus. El tratamiento se mantiene, al menos, durante 3 años, y las transfusiones se administran según
sea necesario (generalmente cada 3 o 4 sem) para mantener un nivel de Hb A superior al 50% (50-70%)
de la Hb total. También se recomienda en pacientes con úlceras rebeldes en las piernas y,
probablemente, durante el embarazo.

Como el objetivo debe ser alcanzar concentraciones de células falciformes inferiores al 30% con un Hto
que no supere el 46%, las exanguinotransfusiones parciales suelen constituir el mejor método. Una
exanguinotransfusión o una hipertransfusión pueden interrumpir un ciclo de crisis dolorosas poco
espaciadas. La exanguinotransfusión parcial se lleva a cabo en un separador de células extracorpóreo
que retira de manera selectiva los hematíes de la sangre del paciente. Los hematíes normales (con Hb
A) se perfunden continuamente con el fin de lograr la concentración deseada de Hb A (>50%), que se
mide mediante electroforesis. Debe tenerse precaución para mantener el Hto por debajo del 46% para
que la hiperviscosidad no complique todavía más el flujo sanguíneo. La hipertransfusión consiste en la
administración de concentrados de hematíes normales utilizando unos objetivos similares. Esta
estrategia se aplica a los pacientes cuyo Hto es inferior al 22-24%. Las células normales suprimen la
producción endógena de hematíes (células falciformes); dado que los hematíes normales presentan una
supervivencia mayor, el porcentaje de células S se reduce a medida que aumenta el
de células normales.

La profilaxis con antibióticos, la vacuna antineumocócica (v. Infecciones neumocócicas, cap.157), la

identificación y el tratamiento precoz de las infecciones bacterianas graves y la penicilina profiláctica en
terapia continua oral (comenzando a los 4 meses de edad) han reducido la mortalidad, especialmente
durante la infancia.

Los pacientes con síndromes de células falciformes que tienen una Hb fetal elevada parecen estar
protegidos frente a algunas secuelas adversas, por lo que se ha estudiado la utilidad de la hidroxiurea
(un inhibidor de la ribótido reductasa) por su capacidad para incrementar los niveles de Hb fetal. La
hidroxiurea reduce las crisis dolorosas (en un 50%) y disminuye el número de episodios de síndrome
torácico agudo, así como los requerimientos transfusionales.

Además, el trasplante de médula ósea ha tenido éxito en un pequeño número de pacientes, si bien la
incidencia de secuelas neurológicas parece estar aumentada. En la actualidad, la terapia génica supone
la mejor esperanza de alcanzar la curación.

HEMOGLOBINOPATÍA C

El grado de anemia es variable, pero puede ser moderadamente grave. El 2-3% de los individuos de raza
negra en Estados Unidos presentan el rasgo. Los síntomas en los homocigotos se deben a la anemia.
Las artralgias son habituales. Puede haber dolor abdominal, pero no se producen las crisis abdominales
de la anemia falciforme. Los pacientes pueden estar moderadamente ictéricos. El bazo suele estar
agrandado. Pueden producirse episodios de secuestro esplénico con dolor en el cuadrante superior
izquierdo y descensos súbitos del recuento de hematíes; los casos graves pueden requerir
esplenectomía.

En los homocigotos, la anemia es normocítica, con un 30-100% de células en diana, esferocitos

asociados y, raras veces, hematíes con cristales en su interior, observables en la extensión. Los
pacientes con microcitosis que no son ferropénicos padecen una talasemia a concomitante. El número de
reticulocitos está ligeramente aumentado y pueden observarse hematíes nucleados. Los hematíes no
son falciformes. La electroforesis demuestra que toda la Hb es del tipo C. La bilirrubina sérica está
discretamente elevada y el urobilinógeno está aumentado en heces y en orina. No existe tratamiento
específico. La anemia raramente es tan grave como para requerir transfusión sanguínea.

Los heterocigotos no suelen tener anemia y el único hallazgo es la presencia de hematíes con diana
central.

HEMOGLOBINOPATÍA S-C

Dado que el 10% de los individuos de raza negra son portadores del rasgo Hb S, la incidencia de la
combinación S-C heterocigota es mucho mayor que la de la hemoglobinopatía C en homocigosis.
Muchos casos de anemia en pacientes con falcemia pueden representar ejemplos no detectados de
hemoglobinopatía S-C. La anemia de la hemoglobinopatía S-C es similar a la de la hemoglobinopatía C,
pero más leve; algunos pacientes tienen incluso niveles normales de Hb. La mayoría de los síntomas
corresponden a los de la anemia de células falciformes, pero generalmente son menos frecuentes y
menos graves. No obstante, a menudo hay hematuria macroscópica, hemorragias retinianas y necrosis
aséptica de la cabeza femoral. Las extensiones de sangre teñidas muestran células en diana y células
falciformes extrañas. Todas las células presentan falciformación en preparaciones adecuadas para ello.

HEMOGLOBINOPATÍA E

La Hb E (a 2b 226 6glu®lis ) es la tercera Hb más prevalente en el mundo (después de la A y la S),

principalmente en el sudeste asiático (>15%) y en poblaciones negras, pero es rara en los chinos.

En los heterocigotos (Hb AE) no se encuentran alteraciones en la sangre periférica. La electroforesis de

la Hb revela aproximadamente un 30% de Hb E (hallada cerca del origen donde se encuentran la A 2, la
C y la OArab) y un 70% de Hb A. En la electroforesis en gel de agar a pH ácido, la Hb E migra junto con
la A, separándola así de la C y la OArab. El porcentaje relativo de Hb E disminuye en asociación con
talasemia a o en presencia de ferropenia. La hemoglobinopatía E homocigota se asocia a una anemia
microcítica leve con células en diana evidentes. Los heterocigotos dobles para la Hb E y la talasemia b
presentan una enfermedad hemolítica más grave que la hemoglobinopatía S-talasemia.

TALASEMIAS

(Anemia mediterránea, leptocitosis hereditaria, talasemias mayor y menor)

Grupo de anemias microcíticas, crónicas y hereditarias que se caracterizan por la síntesis defectuosa de
Hb y por eritropoyesis ineficaz; son especialmente frecuentes en personas de origen mediterráneo,
africano y del sudeste asiático.

Etiología y patogenia

La talasemia se encuentra entre los trastornos hemolíticos hereditarios más frecuentes. Es el resultado
de la síntesis desequilibrada de Hb, debida a una disminución en la producción de, al menos, una
cadena polipeptídica globínica (b, a, g, d).

La talasemia b se debe a la reducción de la síntesis de cadenas polipeptídicas b. La enfermedad es de

herencia autosómica dominante: los heterocigotos son portadores y presentan una anemia microcítica
asintomática de intesidad leve a moderada (talasemia menor); los síntomas típicos aparecen en
homocigotos (talasemia mayor). La talasemia a , resultante de la disminución de la producción de
cadenas a, tiene un patrón hereditario más complejo, ya que el control genético de la síntesis de las
cadenas a afecta a dos pares de genes estructurales. Los heterocigotos para un defecto genético único
(talasemia a 2 [silente]) generalmente no presentan trastornos clínicos. Los heterocigotos para un
defecto genético doble o los homocigotos para un defecto genético único (talasemia a 1 [rasgo]) tienden
a manifestar un cuadro clínico similar al de los heterocigotos para la talasemia b . La herencia, tanto de
un defecto genético único como de un defecto genético doble, tiene como resultado una alteración más
grave de la síntesis de cadenas a. El déficit de cadenas a determina la formación de tetrámeros con un
exceso de cadenas b (Hb H) o, en la infancia, de cadenas g (Hb de Bart). El estado homocigoto para el
defecto genético doble es mortal, ya que la Hb que carece de cadenas a no transporta O 2. En la raza
negra, la frecuencia genética de talasemia a se aproxima al 25%, observándose la expresión fenotípica
(clínica) en el 10% de los casos.

Síntomas y signos

Las características clínicas de todas las talasemias son similares, pero su gravedad es variable. La
talasemia b minor es clínicamente asintomática. La talasemia b mayor (anemia de Cooley) debuta
con síntomas de anemia grave, con un espacio medular notablemente expandido y con sobrecarga
transfusional y absortiva de Fe. Los pacientes tienen ictericia, úlceras en las piernas y colelitiasis como
en la anemia de células falciformes. Es frecuente la esplenomegalia y el bazo puede ser de gran tamaño.
Si existe secuestro esplénico, se acorta el tiempo de supervivencia de los hematíes normales
transfundidos. La hiperactividad de la médula ósea provoca engrosamiento de los huesos craneales y de
las eminencias malares. La afectación de los huesos largos es responsable de las frecuentes fracturas
patológicas. El crecimiento está alterado y la pubertad puede retrasarse significativamente o no
producirse. Los depósitos de Fe en el músculo cardíaco pueden originar disfunción e insuficiencia
cardíaca. Otra característica es la siderosis hepática, que conduce a deterioro funcional y cirrosis. La
talasemia a1 (rasgo) tiene una presentación similar a la de la talasemia b minor. Los pacientes con
hemoglobinopatía H suelen tener anemia hemolítica sintomática y esplenomegalia.

Datos de laboratorio

La tabla 127-7 expone las características de las talasemias. Los niveles séricos de bilirrubina, Fe y
ferritina están aumentados. La médula ósea muestra una intensa hiperplasia eritroide. En la talasemia ( b
o a ) menor, el hallazgo habitual es una anemia microcítica leve o moderada. Las determinaciones
séricas de Fe y ferritina contribuyen a descartar la existencia de ferropenia.

En la talasemia b mayor, la anemia es grave, a menudo con Hb £6 g/dl. El recuento eritrocitario está
elevado. La extensión sanguínea es prácticamente diagnóstica, con gran cantidad de eritroblastos
nucleados, células en diana, hematíes pálidos y pequeños y punteado basófilo difuso.

Diagnóstico

Para el diagnóstico clínico de rutina se emplean estudios cuantitativos de la Hb. La elevación de la Hb A 2

es la prueba diagnóstica para la talasemia b menor. En la talasemia b mayor, la Hb F suele estar
aumentada, en ocasiones hasta el 90%, y la Hb A 2 también suele estar elevada más del 3%. En general,
los porcentajes de Hb A2 y Hb F son normales en las talasemias a y a menudo el diagnóstico se
establece al excluir otras causas de anemia microcítica. La hemoglobinopatíaH se diagnostica
mediante electroforesis de Hb, al demostrar las fracciones de Hb H o de Bart, de migración rápida. El
defecto molecular específico puede caracterizarse, aunque no altera la conducta clínica. Las técnicas de
mapeo genético mediante ADN recombinante (particularmente las que utilizan la reacción en cadena de
la polimerasa) se han convertido en las pruebas estándar para el diagnóstico prenatal y el consejo
genético.

En la talasemia b mayor, las radiografías demuestran hallazgos característicos de hiperactividad medular

crónica. Las corticales del cráneo y de los huesos largos se encuentran adelgazadas y el espacio
medular ensanchado. Los espacios diploicos del cráneo pueden estar aumentados y las trabéculas
presentar un aspecto en rayos de sol. En los huesos largos pueden aparecer áreas de osteoporosis. Los
cuerpos vertebrales y el cráneo pueden tener un aspecto granular o en vidrio esmerilado. Las falanges
pueden perder su forma normal y aparecer rectangulares o biconvexas.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico es variable. La esperanza de vida es normal en las personas con talasemia b menor.
Algunos pacientes con talasemia b mayor viven hasta la pubertad o incluso más.

La talasemia ( a y b ) menor no precisa tratamiento.

Los niños con talasemia b mayor deben recibir el menor número de transfusiones posible, debido a la
sobrecarga de Fe que producen. No obstante, la supresión de la hematopoyesis anómala mediante
hipertransfusión crónica de hematíes puede ser eficaz en pacientes con afectación grave; para prevenir
o retrasar la hemocromatosis, debe eliminarse el exceso de Fe (transfusional) (p. ej., mediante
tratamiento crónico con quelantes del Fe). La transfusión de fracciones relativamente más jóvenes de
hematíes parece tener mayores ventajas en la reducción de la sobrecarga de Fe. La esplenectomía
puede ayudar a reducir las necesidades transfusionales en pacientes con esplenomegalia cuando se
produce una hemólisis sobreañadida en el bazo. El trasplante alogénico de médula ósea ha resultado útil
en el pequeño número de pacientes que lo han recibido.

ENFERMEDAD DE LA HEMOGLOBINA S-talasemia b

Debido a la mayor incidencia de los genes de la Hb S y la talasemia b en grupos de población similares,

es relativamente común la herencia de ambos defectos. Clínicamente cursa con síntomas de anemia
moderada y signos propios de la anemia de células falciformes, que suelen ser menos habituales y
menos graves. Los datos de laboratorio consisten en una anemia microcítica leve o moderada, algunos
hematíes falciformes en las extensiones teñidas y reticulocitosis. La Hb A 2 es mayor del 3%. La Hb S
predomina en la electroforesis y la Hb A está disminuida o ausente. El aumento de la Hb F es variable. El
tratamiento es el mismo que el de la anemia de células falciformes, aunque, en general, el curso clínico
es más leve en la mayoría de los pacientes.
128 / SOBRECARGA DE HIERRO

(Hemosiderosis; hemocromatosis)

(Para intoxicación aguda por hierro, v. tabla 307-3.)

La sobrecarga crónica de hierro (Fe) se caracteriza por un aumento del depósito, local o generalizado,
de Fe en el interior de los tejidos del organismo. Esta alteración se denomina habitualmente
hemosiderosis si se halla al examinar un tejido. Cuando el depósito excesivo de Fe se asocia a lesión
tisular o el Fe total orgánico es superior a 5 g, se aplica el término hemocromatosis (v. tabla 128-1). La
hemocromatosis, una enfermedad genética por sobrecarga de Fe ligada al HLA, debe diferenciarse de
otras enfermedades hereditarias que cursan con un incremento en las reservas de Fe (p. ej.,
aceruloplasminemia, hipotransferrinemia/atransferrinemia), de la sobrecarga no genética de Fe y de la
sobrecarga de Fe de etiología indeterminada.

La forma primaria de hemocromatosis es una enfermedad genética con una frecuencia homocigota de
1:200 y una frecuencia heterocigota de 1:8. El gen de la hemocromatosis ( HLA-H) se ha identificado
recientemente en el brazo corto del cromosoma 6 como una mutación puntual única en la que se
sustituye el aminoácido cisteína en posición 282 por una tirosina (nt 845®A, 845A; Cis 282 Tir). El 83%
de los pacientes con hemocromatosis clínica son homocigotos para esta mutación, que codifica una
molécula similar al HLA-A. También se ha encontrado una mutación en nt 187C®(His 63 Asp) ligada al
complejo principal de histocompatibilidad; estos cambios se han designado mutaciones asociadas a
hemocromatosis.

El hallazgo de estas mutaciones no explica el mecanismo fisiopatológico que provoca el aumento de la

absorción de Fe. La mayor absorción de Fe a partir del tracto GI parece ser la causa de la sobrecarga.
Dado que los mecanismos fisiológicos de excreción del Fe se encuentran limitados, éste se acumula en
el organismo. El contenido total de Fe corporal puede alcanzar 50 g, una cifra muy superior a los niveles
normales, próximos a 2,5 g en mujeres y 3,5 g en varones.

Síntomas y signos

La hemosiderosis focal se produce principalmente en los pulmones y los riñones y es el resultado de

otros procesos patológicos obvios. La hemosiderosis pulmonar secundaria a hemorragia pulmonar
recurrente aparece como una entidad idiopática, como parte del síndrome de Goodpasture y en la
estenosis mitral grave. En ocasiones, la pérdida de Fe provocada por estos episodios de hemorragia en
el interior de los pulmones causa anemia ferropénica porque no puede reutilizarse el Fe. La
hemosiderosis renal puede deberse a una hemólisis intravascular extensa provocada por el traumatismo
de los hematíes (p. ej., coagulación intravascular diseminada crónica, valvas defectuosas o desgarradas
de las válvulas cardíacas o prótesis valvulares cardíacas mecánicas) o asociarse a hemoglobinuria
paroxística nocturna. El glomérulo filtra la Hb libre y se produce el depósito renal de Fe con saturación de
haptoglobina. El parénquima renal no se lesiona, pero la hemosiderinuria intensa puede provocar
deficiencia de Fe.

La hemocromatosis genética rara vez es sintomática antes de la edad media de la vida. El 80-90% de
los varones afectados tienen unos depósitos corporales totales de Fe superiores a 10g antes de
desarrollar síntomas. En las mujeres, los síntomas aparecen con mayor frecuencia tras la menopausia,
ya que la pérdida de Fe durante la menstruación y la gestación proporciona cierta protección. Por esta
razón, el contenido hepático de Fe es superior en las mujeres que presentan la menopausia antes de los
50 años.

A pesar de la pérdida de sangre durante el embarazo y la menstruación, las mujeres muestran una
expresión clínica fenotípica completa de la hemocromatosis. El hallazgo clínico que conduce al
diagnóstico suele ser accidental, dado que las secuelas clínicas de la sobrecarga de Fe son
manifestaciones tardías; la mejor estrategia consiste en la evaluación precoz clínica y de laboratorio de
la acumulación de Fe. En las mujeres, la fatiga y los síntomas constitucionales inespecíficos son
hallazgos tempranos; en los varones, el síntoma inicial de presentación suele ser una cirrosis o una
diabetes. Los indicios clínicos del depósito avanzado de Fe incluyen disfunción hepatocelular e incluso
cirrosis, pigmentación cutánea bronceada, diabetes mellitus (evidente en el 50-60% de los pacientes) y
miocardiopatía que se manifiesta por cardiomegalia, insuficiencia cardíaca y arritmias o trastornos de la
conducción. La insuficiencia hipofisaria es frecuente y puede ser la causa de la atrofia testicular y la
pérdida de libido que se observan a menudo. Con menor frecuencia aparecen dolor abdominal, artritis y
condrocalcinosis. Estos cambios se deben al depósito parenquimatoso de Fe, si bien la existencia de
una mayor incidencia familiar de diabetes mellitus sugiere que otros factores, aparte de la siderosis
pancreática, pueden desempeñar un cierto papel. Los carcinomas hepatocelulares ocurren con mayor
frecuencia en pacientes con hemocromatosis de larga duración que en cualquier otra forma de cirrosis;
su incidencia aproximada es del 14%.

Diagnóstico

La hemocromatosis suele diagnosticarse en fases tardías de la enfermedad después de producirse

lesiones tisulares significativas, ya que los síntomas clínicos son insidiosos y la intensidad de la
afectación orgánica es variable; por tanto, el cuadro clínico completo evoluciona con lentitud. La
existencia de otros mecanismos no genéticos productores de sobrecarga de Fe, como los estados
hemolíticos congénitos (p. ej., anemia de células falciformes, talasemia), debe descartarse de manera
apropiada

En la hemocromatosis genética, el Fe sérico está elevado (>300 mg/dl). La saturación de transferrina

sérica es un parámetro sensible de incremento de Fe y debe evaluarse cuando supera el 50%. La
ferritina sérica está aumentada y la ferritina eritrocitaria es mayor de 200 atogramos/hematíe. La
administración de deferoxamina, un agente quelante (500-1.000 mg i.m. según el tamaño del paciente),
aumenta notablemente la excreción urinaria de Fe (>2 mg/24 h) y se utiliza como prueba diagnóstica en
determinadas circunstancias cuando el diagnóstico no está claro. Además, cuando el contenido hepático
de Fe está aumentado de forma significativa, la RM pone de manifiesto este cambio. La biopsia hepática
ha sido la piedra de toque en el proceso diagnóstico: actualmente sólo sirve para aportar la evidencia de
fibrosis (cirrosis). Las pruebas genéticas son la técnica diagnóstica de elección. La demostración de
siderosis hepática y de un incremento cuantitativo del contenido hepático (índice medio de Fe hepático
>2; concentración media de Fe hepático >250mmol/g) confirma el diagnóstico.

El diagnóstico clínico genotípico y el cribado (screening) adecuado de los pacientes de primer grado se
han simplificado con la disponibilidad del test para C282Y, la mutación más prevalente, y el test para
H63D, una mutación de menor prevalencia; estas mutaciones genéticas existen en más del 95% de
casos de hemocromatosis.

Tratamiento

La flebotomía es el método más sencillo para eliminar el exceso de Fe en los pacientes con
hemocromatosis y mejora la supervivencia, pero no modifica la incidencia de carcinoma hepatocelular.
Las flebotomías deben iniciarse tan pronto como se realice el diagnóstico. Se extraen 500ml/sem de
sangre (alrededor de 250 mg de Fe) hasta que se normalicen los niveles de Fe sérico y que la saturación
de transferrina sea muy inferior al 50%. Por lo general, las flebotomías se realizan semanalmente.
Cuando las reservas de Fe son normales, pueden efectuarse más flebotomías para mantener la
saturación de transferrina por debajo del 10%. La concentración de ferritina sérica es un parámetro
menos válido durante la descarga de Fe. La diabetes mellitus, las anomalías cardíacas, la impotencia y
otras manifestaciones secundarias deben tratarse de manera específica.

Sobrecarga genética de hierro

Dos enfermedades hereditarias infrecuentes, la hipotransferrinemia/atransferrinemia y la

aceruloplasminemia, se acompañan de un aumento de los depósitos de Fe. En la deficiencia de
transferrina, el Fe absorbido se introduce en el sistema portal como Fe ligado a sustancias distintas a la
transferrina y se deposita en el hígado. La transferencia posterior a la eritrona para satisfacer las
necesidades fisiológicas se encuentra reducida como consecuencia de la disminución del sistema de
transporte. En el déficit de ceruloplasmina, la ausencia de ferroxidasa origina una conversión defectuosa
de Fe2+ en Fe3+ , que es necesaria para la unión a la transferrina; la alteración de este proceso reduce el
movimiento de Fe desde los depósitos intracelulares hacia el transporte plasmático con la consiguiente
acumulación de Fe en los tejidos.

Estos defectos de transporte se diagnostican mediante la determinación en suero de transferrina (es

decir, capacidad de fijación de Fe) y ceruloplasmina (v. Enfermedad de Wilson, cap. 4). La terapia
sustitutiva con transferrina o ceruloplasmina (según el diagnóstico) sería el tratamiento ideal, pero estos
productos no están disponibles en la actualidad.

Sobrecarga no genética de hierro

La sobrecarga de Fe secundaria a transfusiones y la sobrecarga de Fe que ocurre sin aumento de la

absorción como consecuencia de una eritropoyesis defectuosa (p. ej., en anemias hemolíticas
congénitas o hemoglobinopatías) se identifican habitualmente mediante la historia clínica. Dado que
estas situaciones (denominadas a veces hemocromatosis secundarias) se asocian a anemia, no es
posible realizar flebotomías.

La administración de deferoxamina (20-40mg/kg/24 h) en perfusión lenta s.c. o i.v. a lo largo de la noche

mediante una pequeña bomba portátil reduce de manera eficaz los depósitos de Fe. El tratamiento con
deferoxamina puede provocar taquifilaxia, por lo que debe evaluarse su eficacia de forma continua
(generalmente mediante la determinación de Fe urinario). Por otra parte, una orina de color salmón
confirma la presencia de más de 50 mg/d de Fe en la orina.

Sobrecarga de hierro de etiología indeterminada

Las hepatopatías parenquimatosas, sobre todo la hepatopatía alcohólica, la esteatohepatitis no

alcohólica y la hepatitis C crónica, pueden conllevar un aumento de los depósitos de Fe. Los
mecanismos de producción se desconocen, aunque siempre debe tenerse en cuenta la posible
existencia de un factor etiológico ambiental, como la hemocromatosis genética, y evaluarse en
consecuencia. La descarga de Fe no parece mejorar la disfunción hepática en los pacientes que no
padecen hemocromatosis genética.
129 / TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

Cada año se administran 15 millones de transfusiones en Estados Unidos. La decisión de transfundir

depende de un juicio clínico, que requiere sopesar los posibles beneficios y los riesgos conocidos frente
a los tratamientos alternativos. En la actualidad, las transfusiones son, probablemente, más seguras que
nunca, pero el riesgo, así como la percepción del mismo y el temor a la transmisión de enfermedades del
público, obligan a obtener el consentimiento informado del paciente.

RECOGIDA DE LA SANGRE

En Estados Unidos, la FDA y, en ocasiones, alguna autoridad sanitaria local o estatal, establece normas
nacionales y regula la recogida, el almacenamiento y el transporte de la sangre y sus componentes. El
estudio de un donante incluye una entrevista de salud y un cuestionario extenso, la medición de la
temperatura, la frecuencia cardíaca y la PA y una determinación de Hb. Algunos donantes potenciales
pueden ser rechazados, temporal o permanentemente (v. tabla 129-1). Algunos de estos criterios
protegen a los donantes de los posibles efectos adversos de la donación; otros protegen al receptor. La
donación se limita a una cada 56 d. Con raras excepciones, los donantes no son retribuidos.

Donación estándar. Una unidad de 450 ml de sangre completa se recoge en una bolsa de plástico que
contiene un conservante anticoagulante. La sangre completa o los hematíes conservados con
citrato-fosfato-dextrosa-adenina puede almacenarse durante 35 d. Los hematíes pueden almacenarse
durante 42 d si se añade una solución conservante de adenina-suero salino.

Autotransfusión. Cuando la situación lo permite, la sangre más segura para transfundir es la del propio
paciente. En las semanas previas a una intervención quirúrgica programada, se recogen 3-4 U de sangre
y se administran suplementos de hierro al paciente. Estas unidades pueden utilizarse durante la cirugía o
después de ella. También existen métodos especiales para obtener y autotransfundir sangre tras un
traumatismo y durante intervenciones quirúrgicas.

PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES

Los donantes de sangre se estudian para determinar su idoneidad para la transfusión y su compatibilidad
con el receptor. Las pruebas que se realizan incluyen la tipificación ABO y Rh(D), la investigación de
anticuerpos y el análisis de marcadores de enfermedades infecciosas, que comprende el estudio de
sífilis, antígeno de superficie de la hepatitis B, ALT, antígeno p24 del VIH-1 y anticuerpos frente al core
de la hepatitis B, los virus linfotrópicos de células T humanas (HTLV-I y II), virus de la hepatitis C y VIH-1
y VIH-2 (v.también Transmisión de enfermedades víricas, más adelante).

PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD

La tipificación ABO de la sangre del donante y el receptor se realiza para evitar la transfusión
dehematíes incompatibles (v. fig. 129-1 y tabla129-2). Como norma, la sangre seleccionada para la
transfusión debe ser del mismo grupo ABO que la del receptor. En situaciones urgentes o cuando el tipo
ABO correcto es dudoso, pueden emplearse hematíes del grupo O ( no sangre completa: v.Reacción
transfusional hemolítica aguda, más adelante) para pacientes de cualquier tipo ABO.

La tipificación Rh determina si el factor Rh Rh 0(D) está presente (Rh-positivo) o ausente (Rh-negativo)

en los hematíes. Los pacientes Rh-negativos siempre deben recibir sangre Rh-negativa, excepto en
situaciones de urgencia vital en que no se disponga de este tipo de sangre. Los individuos Rh-positivos
pueden recibir sangre Rh-positiva y Rh-negativa. En ocasiones, los hematíes de algunas personas
Rh-positivas reaccionan débilmente en la prueba de tipificación Rh estándar (D débil, o D u, positivo),
pero siguen considerándose Rh-positivas.

La investigación de anticuerpos antieritrocitarios irregulares se realiza rutinariamente en las muestras

pretransfusionales procedentes de futuros receptores y de forma prenatal en las muestras maternas. Los
anticuerpos irregulares son específicos para antígenos de grupos sanguíneos eritrocitarios diferentes del
A y el B, como Rh0(D), Kell (K) o Duffy (Fya). Su detección precoz es importante porque pueden causar
enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN, v. cap. 260) y reacciones transfusionales graves, así
como complicar y retrasar en gran medida las pruebas de compatibilidad y la obtención de sangre
compatible.

La prueba de la antiglobulina indirecta (prueba de Coombs indirecta) es el método que se emplea

para detectar los anticuerpos antieritrocitarios irregulares. Los hematíes reactivos se mezclan con el
suero del paciente, se incuban, se lavan, se añade globulina antihumana y se observa si aparece
aglutinación. Esta prueba puede ser positiva en presencia de un anticuerpo de grupo irregular o cuando
un anticuerpo libre (no unido a hematíe) está presente en anemias hemolíticas autoinmunes ( v. cap.
127). Una vez que se detecta un anticuerpo, se determina su especificidad. El conocimiento de la
especificidad del anticuerpo es útil para valorar su relevancia clínica, seleccionar sangre compatible y
tratar la EHRN.

La prueba de la antiglobulina directa (prueba de Coombs directa) detecta anticuerpos que recubren
los hematíes del paciente in vivo. Los hematíes lavados se tratan directamente con globulina antihumana
y se observa si se produce aglutinación. No existe incubación con suero in vitro. Una prueba positiva, si
se correlaciona con los hallazgos clínicos, sugiere la presencia de anemia hemolítica, reacción
transfusional o EHRN.

La titulación de anticuerpos se lleva a cabo cuando se identifica un anticuerpo antieritrocitario irregular

clínicamente significativo en el suero de una mujer gestante o en un paciente con anemia hemolítica
autoinmune por anticuerpos fríos. Si bien el título de anticuerpos maternos se correlaciona, realmente, de
forma escasa con la gravedad de la enfermedad hemolítica en el feto incompatible, suele emplearse
como parte del algoritmo terapéutico de la EHRN.

La adición de pruebas de compatibilidad (pruebas cruzadas) a la tipificación ABO/Rh y a la

investigación de anticuerpos aumenta la detección de incompatibilidad en sólo un 0,01%. En un receptor
con un anticuerpo antieritrocitario clínicamente significativo, se seleccionan las unidades de hematíes del
donante negativas para el correspondiente antígeno y se estudia a continuación su compatibilidad
mediante una antiglobulina cruzada utilizando suero del receptor, hematíes del donante y globulina
antihumana. En los receptores sin anticuerpos antieritrocitarios clínicamente significativos, la existencia
de una compatibilidad inmediata, la cual omite la fase antiglobulínica, confirma la compatibilidad ABO.

PRUEBAS BREVES

Una transfusión de urgencia puede imposibilitar la realización de todas las pruebas de compatibilidad.
Cuando el tiempo lo permite (se requieren aproximadamente 10 min), puede proporcionarse sangre con
especificidad de grupo ABO/Rh. En situaciones más urgentes, se transfunden hematíes del grupo O si
se desconoce el tipo ABO y sangre Rh-negativa si lo que se desconoce es el tipo Rh.

Pueden solicitarse «grupo y cribado» en circunstancias en que no es probable que se requiera la

transfusión, como en las intervenciones quirúrgicas programadas. Se determina el grupo ABO/Rh del
paciente y se realiza una investigación de anticuerpos. Si ésta resulta negativa y el paciente necesita
sangre, pueden administrarse hematíes compatibles o específicos de grupo ABO/Rh sin pasar la fase
antiglobulínica de las pruebas cruzadas. Si se comprueba la presencia de anticuerpos irregulares, es
necesario seleccionar la sangre y hacer pruebas apropiadas.

PRODUCTOS DERIVADOS DELASANGRE

La sangre completa, fuente de todos los componentes sanguíneos, se considera en la actualidad un

material sin refinar en vez de un medio de transfusión. La sangre completa puede utilizarse cuando se
requiere una mejoría de la capacidad de transporte de O 2 con expansión de volumen, como en los casos
de pérdidas masivas y rápidas de sangre. También se emplea en las exanguinotransfusiones.

Los hematíes se consideran habitualmente el componente de elección para restituir la Hb. Aceptando
que los pacientes isovolémicos pueden presentar una capacidad de transporte de O 2 adecuada con
valores de Hb bajos de hasta 70 g/l, los médicos deben tener en cuenta la edad del paciente, la causa y
el grado de la anemia, la estabilidad circulatoria y el estado del corazón, los pulmones y los vasos
sanguíneos antes de transfundir. Cuando sólo se requiere expansión de volumen, pueden emplearse
otros líquidos de forma simultánea o separada.

Los hematíes congelados se utilizan principalmente en pacientes que poseen múltiples anticuerpos de
grupos sanguíneos o anticuerpos frente a antígenos de alta frecuencia.

Los hematíes lavados quedan prácticamente libres de resiDuos plasmáticos y de la mayor parte de
leucocitos y plaquetas. En general, son idóneos para pacientes que presentan reacciones graves al
plasma (p. ej., alergias graves o inmunización IgA: v. Deficiencia selectiva de IgA, cap.147). En los
pacientes con inmunización IgA es preferible el empleo de sangre obtenida de donantes con deficiencia
de IgA.

Los hematíes filtrados de leucocitos se preparan utilizando filtros especiales que eliminan más del
99,9% de los leucocitos y han sustituido en gran medida a los hematíes lavados cuando se quieren evitar
las reacciones transfusionales febriles repetidas, si bien estos últimos pueden ser útiles en los casos
producidos por la presencia de niveles elevados de citocinas en la sangre almacenada. Los hematíes
filtrados de leucocitos también previenen la infección por citomegalovirus asociada a la transfusión y la
aloinmunización a plaquetas.

Los concentrados de plaquetas se emplean para prevenir las hemorragias en trombocitopenias

intensas (recuento de plaquetas <10.000/ml) o las hemorragias relacionadas con trombocitopenias
menos graves. En ocasiones son necesarios en pacientes quirúrgicos que muestran tendencia a sangrar
tras transfusiones masivas o períodos prolongados bajo circulación extracorpórea. Un concentrado de
plaquetas incrementa el recuento plaquetario en unas 10.000/ml y la hemostasia adecuada se alcanza
con recuentos de aproximadamente 50.000/ml. Por esta razón, en los adultos suelen utilizarse entre seis
y ocho concentrados de plaquetas obtenidos de donantes aleatorios.

Cada vez se preparan más plaquetas mediante dispositivos automáticos que recogen las plaquetas (u
otras células) y devuelven los componentes innecesarios (p. ej., hematíes y plasma) al donante
(citaféresis). Este procedimiento requiere más tiempo que la donación de sangre completa, pero
proporciona un número suficiente de plaquetas para la transfusión de un adulto a partir de un único
donante.

Determinados pacientes no responden a las transfusiones de plaquetas, debido posiblemente a

secuestro esplénico o al consumo inmediato por parte de anticuerpos frente a antígenos específicos
plaquetarios o HLA. Estos últimos pacientes pueden responder a plaquetas obtenidas mediante
citaféresis (aféresis plaquetaria) de un pariente consanguíneo que no se considere donante potencial de
médula ósea o de donantes seleccionados mediante pruebas cruzadas plaquetarias o pruebas de
compatibilidad HLA. La aloinmunización puede reducirse por medio de la transfusión de hematíes y
concentrados de plaquetas filtrados de leucocitos.

El plasma fresco congelado (PFC) es una fuente no concentrada de todos los factores de la
coagulación sin plaquetas. Sus indicaciones aprobadas son la corrección de hemorragias secundarias a
deficiencias de factores para las que no existen factores sustitutivos específicos, los estados de
deficiencia de múltiples factores (p. ej., coagulación intravascular diseminada [CID], insuficiencia
hepática) y la neutralización urgente de warfarina. El PFC puede ser un complemento de los hematíes
cuando no se dispone de sangre completa para la exanguinotransfusión. El PFC no debe utilizarse con
el único propósito de expandir volumen (es preferible emplear soluciones de coloides o cristaloides).

El crioprecipitado de factor antihemofílico (factor VIII) es un concentrado preparado a partir de PFC.

Cada concentrado suele contener factor XIII, aproximadamente 80 U de factor VIII y factor vIii:FVW más
250 mg de fibrinógeno. Aunque se utilizó originalmente para tratar la hemofilia, la enfermedad de von
Willebrand y la CID, se emplea en la actualidad como fuente de fibrinógeno en la cirugía cardiotorácica
(«goma de fibrina») y en urgencias obstétricas. En general, no debe utilizarse para otras indicaciones. (El
tratamiento de elección de la hemofilia y la enfermedad de von Willebrand incluye actualmente los
concentrados de factor recombinante o vírico inactivado y el acetato de desmopresina [DDAVP].)

Los granulocitos pueden utilizarse cuando se produce una sepsis en un paciente con neutropenia
profunda (leucocitos <500/ml) que no responde a antibióticos. Los granulocitos deben administrarse en
las primeras 24 h tras su recogida; no obstante, las pruebas de detección rutinaria de infecciones por
VIH, hepatitis, HTLV y sífilis pueden estar inconclusas antes de la perfusión. Debido a los avances del
tratamiento antibiótico, raras veces se emplean los granulocitos.

La inmunoglobulina Rh (IgRh) debe administrarse a una madre Rh-negativa inmediatamente después

de un aborto o un parto (recién nacido vivo o muerto), a menos que el neonato sea Rh 0(D) y du negativo,
que el suero de la madre ya contenga anti-Rh 0(D) o que la madre rehúse. La dosis estándar de IgRh
intramuscular (300 mg) previene la sensibilización por hemorragia fetomaterna (HFM) de hasta 30 ml de
sangre completa. Es necesario identificar a las mujeres con HFM superior a 30 ml para calcular la dosis
que se requiere para evitar la sensibilización mediante una prueba de cribado con roseta que, en caso
de ser positiva, se sigue de una prueba cuantitativa (p. ej., Kleihauer-Betke). El empleo intravenoso de
IgRh se encuentra limitado principalmente al tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática en
personas Rh-positivas o cuando está contraindicada la administración intramuscular (p. ej., hemorragia
intramuscular).

TÉCNICA

Atención: Antes de comenzar cualquier transfusión deben comprobarse, al lado de la cama del paciente,
la pulsera de identificación de éste, la etiqueta de la unidad de sangre y el informe de compatibilidad,
para asegurarse de que la sangre corresponde al receptor, que es compatible y que el componente es
correcto.

El empleo de una aguja de calibre 18 o mayor evita la lesión mecánica de los hematíes. Siempre debe
utilizarse un filtro para la perfusión de cualquier componente sanguíneo. Sólo debe permitirse el suero
salino al 0,9% i.v. en la bolsa de sangre o en los mismos tubos que la sangre. Las soluciones hipotónicas
lisan los hematíes y disminuyen su supervivencia y el calcio en solución de Ringer puede provocar
aglutinación.

La transfusión de 1 U de sangre o de componentes sanguíneos debe completarse en 4 h o menos; las

transfusiones prolongadas incrementan el riesgo de crecimiento bacteriano. Si la transfusión debe
administrarse de manera lenta a causa de insuficiencia cardíaca o hipervolemia, pueden dividirse las
unidades en alícuotas más pequeñas en el banco de sangre. En el caso de niños, 1 U de sangre puede
proporcionarse en alícuotas estériles de pequeña cantidad utilizadas durante varios días, con lo que se
reduce la exposición del donante.

Resulta esencial una observación atenta durante los primeros 15 min y debe incluirse un registro de
temperatura, PA, pulso y frecuencia respiratoria. Debe mantenerse una observación periódica durante y
después de la transfusión, en que debe valorarse el balance de líquido. El paciente debe mantenerse en
un ambiente cálido y bien cubierto para evitar escalofríos, que podrían interpretarse como una reacción.
No se aconseja la práctica de transfusiones programadas durante la noche.

COMPLICACIONES

Si un acontecimiento inesperado (distinto de una urticaria localizada) parece estar relacionado con una
transfusión, debe suspenderse ésta inmediatamente, debe mantenerse permeable la vía i.v. con suero
salino normal y se debe notificar al banco de sangre para que se inicie una investigación. No debe
reiniciarse la transfusión de la unidad en cuestión ni comenzarse la de cualquier otra unidad previamente
problemática. A menos que la necesidad sea urgente, es conveniente retrasar la transfusión hasta que
se conozca el motivo de la reacción. Si se necesita una transfusión inmediata antes del término de la
investigación, se deben emplear hematíes del grupo O-negativo.

REACCIONES HEMOLÍTICAS

La hemólisis de los hematíes del donante o el receptor (habitualmente los primeros) durante o después
de la transfusión puede deberse a incompatibilidad ABO/Rh, a plasma incompatible, a hematíes
hemolizados o frágiles (p. ej., por sobrecalentamiento de la sangre almacenada o por contacto con
soluciones i.v. inadecuadas) o a inyecciones de soluciones no isotónicas. La reacción es más intensa
cuando los anticuerpos en el plasma del receptor hemolizan los hematíes del donante incompatible.

Reacción transfusional hemolítica aguda

La incompatibilidad ABO es la causa más frecuente de reacción transfusional hemolítica aguda (RTHA).
La presencia de anticuerpos frente a antígenos de grupos sanguíneos diferentes del ABO también puede
originar una RTHA.

Los motivos habituales son errores en el etiquetado de la muestra pretransfusional del receptor en el
momento de la recogida o errores en la identificación del receptor inmediatamente antes de la
transfusión, y no errores de laboratorio. Por esta razón, al investigar una sospecha de RTHA, uno de los
primeros pasos consiste en una nueva comprobación de las identificaciones de la muestra y el paciente.
En caso de existir confusión con respecto al grupo ABO del paciente, deben transfundirse concentrados
de hematíes del grupo O hasta que se resuelva el problema.

Síntomas y signos

La gravedad de la RTHA depende del grado de incompatibilidad, la cantidad de sangre administrada, la

velocidad de administración y la integridad renal, hepática y cardíaca. Suele desarrollarse una fase
aguda en la primera hora tras el comienzo de la transfusión, pero puede aparecer más tarde, durante o
inmediatamente después de la transfusión. La instauración es, por lo general, brusca. El paciente puede
referir malestar y ansiedad, o no tener síntomas. Puede haber dificultad respiratoria, fiebre, escalofríos,
rubor facial y dolor intenso, sobre todo en la región lumbar. Pueden surgir signos de shock con pulso
débil y rápido, piel fría y húmeda, disnea, descenso de la PA, náuseas y vómitos. Puede hallarse Hb libre
en plasma y orina; de igual manera, los niveles de haptoglobina son muy bajos o indetectables. A
continuación se produce elevación de la bilirrubina sérica e ictericia clínica.

durante la anestesia general puede ocurrir una RTHA, en cuyo caso la mayoría de los síntomas están
enmascarados. El único indicio puede ser una hemorragia incontrolable en los lugares de incisión y en
las mucosas, debida a una CID asociada.

Tras la fase aguda, el paciente puede seguir uno de estos cursos: desaparición de los síntomas, oliguria
temporal con retención leve de nitrógeno seguida de recuperación completa y oliguria más persistente,
seguida posiblemente de anuria, uremia y fallecimiento tras 5-14 d si no se instaura el tratamiento con
prontitud. El pronóstico depende principalmente de la gravedad de la reacción. La recuperación suele
estar marcada por una diuresis con eliminación de los productos nitrogenados de desecho retenidos; es
inhabitual una lesión renal permanente significativa. La oliguria prolongada y el shock son signos de
pronóstico ominoso.

Profilaxis y tratamiento

La mejor manera de prevenir una RTHA consiste en la comprobación cuidadosa de la compatibilidad y la

exactitud del componente sanguíneo y de la identificación del receptor. Si se sospecha una RTHA, debe
detenerse la transfusión y comenzar de forma inmediata el tratamiento de apoyo.

El objetivo inicial del tratamiento radica en alcanzar y mantener una PA y un flujo sanguíneo renal
adecuados. La sueroterapia inicial consiste en administrar suero salino al 0,9% i.v. Debe solicitarse
consulta con un nefrólogo lo antes posible, sobre todo si no se produce respuesta diurética tras 2-3 h de
tratamiento, lo cual puede indicar necrosis tubular aguda, en cuyo caso puede estar contraindicada la
sueroterapia y los diuréticos.

El tratamiento diurético inicial incluye 40-80mg de furosemida (1-2 mg/kg en niños), ajustándolo según la
respuesta. Debe mantenerse un flujo urinario superior a 100 ml/h durante el primer día. Pueden
administrarse 20 g de manitol, un diurético osmótico, en un bolo i.v. (p. ej., 100ml/min de una solución al
20%) y seguir a un ritmo de 10-15 ml/min hasta que se hayan administrado 1.000 ml (200 g).

Los fármacos antihipertensivos deben administrarse con precaución y están contraindicados los
medicamentos presores que reducen el flujo sanguíneo renal. Generalmente se administran
2-5mg/kg/min de dopamina.

Reacción transfusional hemolítica tardía

En ocasiones, un paciente sensibilizado frente a un antígeno eritrocitario presenta niveles muy bajos de
anticuerpos y pruebas pretransfusionales negativas. Tras la transfusión de hematíes que portan este
antígeno puede generarse una respuesta de recuerdo (a menudo en 1-2 sem) y provocar una reacción
transfusional hemolítica tardía (RTHT). La RTHT consiste en un Hto decreciente, fiebre y una ligera
elevación de la bilirrubina. La RTHT se manifiesta raras veces por la hemólisis intensa y clínicamente
significativa de una RTHA; generalmente transcurre sin ser identificada y suele ser autolimitada.
Habitualmente, sólo hay destrucción de las células transfundidas (con el antígeno); por tanto, la
sospecha clínica puede ser un descenso inexplicable de la Hb con respecto al nivel pretransfusional que
acontece 1-2 sem después de la transfusión.

REACCIONES FEBRILES

Consisten en una elevación de la temperatura de, al menos, 1 ºC, escalofríos y, a veces, cefalea y dolor
de espalda. Todas las reacciones febriles deben investigarse, ya que la fiebre y los escalofríos también
anuncian la aparición de una reacción transfusional hemolítica grave.

En algunas personas politransfundidas o multíparas aparecen anticuerpos dirigidos contra HLA

leucocitarios. Éstos pueden reaccionar con los leucocitos en transfusiones posteriores, causando signos
y síntomas durante o poco después de las mismas. Si los síntomas recidivan con el uso de sangre
compatible, las transfusiones posteriores deben filtrarse de forma especial para eliminar los leucocitos.

Algunas veces, las reacciones febriles son resultado de la liberación de citocinas por los leucocitos
durante su almacenamiento, sobre todo en los concentrados de plaquetas. La retirada de los leucocitos
antes del almacenamiento previene esta complicación. Las respuestas febriles leves no suelen requerir
nada más que la administración de un antipirético (p. ej., paracetamol) antes de la siguiente transfusión.
Alrededor de uno de cada ocho receptores experimenta una segunda reacción febril. Los receptores que
padecen más de una reacción febril deben recibir hemoderivados filtrados de leucocitos.

REACCIONES ALÉRGICAS

Las reacciones alérgicas a un componente desconocido de la sangre del donante son frecuentes y
suelen deberse a alergenos presentes en el plasma del donante o, más raramente, a anticuerpos de un
donante alérgico. Estas reacciones son, por lo general, leves y cursan con urticaria, edema, mareos
esporádicos y cefalea, durante o inmediatamente después de la transfusión. Con menor frecuencia
aparecen disnea, sibilancias e incontinencia, indicando un espasmo generalizado de la musculatura lisa.
En raras ocasiones se produce anafilaxia.

Al paciente con antecedentes de alergias o de una reacción transfusional alérgica se le puede

administrar un antihistamínico con fines profilácticos inmediatamente antes o al comienzo de la
transfusión (p. ej., 50 mg de difenhidramina v.o. o i.v.). Los medicamentos nunca deben mezclarse con la
sangre. Si se produce una reacción alérgica debe detenerse la transfusión. Los casos leves suelen
controlarse con un antihistamínico (p. ej., 50 mg de difenhidramina i.v.), de manera que puede
reanudarse la transfusión. En las reacciones más graves (p. ej., anafilaxia en un receptor con deficiencia
de IgA) debe administrarse adrenalina, 0,5-1 ml de solución al 1:1.000 s.c. (o, en urgencias extremas,
0,05-0,2 ml de solución al 1:1.000 diluida al 1:10.000 en inyección lenta i.v.). En ocasiones puede
requerirse la administración de un corticoide (p. ej., fosfato sódico de dexametasona, 4-20 mg i.v.) y debe
iniciarse la investigación de la reacción transfusional; no deben efectuarse más transfusiones hasta que
se complete dicha investigación.

SOBRECARGA CIRCULATORIA

Cuando la reserva cardíaca es deficiente, por ejemplo, en casos de cardiopatía con anemia, las
transfusiones pueden elevar la presión venosa y originar insuficiencia cardíaca aguda.

La sangre completa está contraindicada. Puede evitarse la elevación de la presión venosa con la
perfusión de los hematíes a velocidad lenta. Han de observarse los signos de aumento de la presión
venosa o de congestión pulmonar en los pacientes. La transfusión debe interrumpirse y comenzar en
seguida el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda (v.comentario sobre el tratamiento del edema
agudo de pulmón en cap. 203) en caso de aparecer ésta.

LESIÓN PULMONAR AGUDA

La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (LPART) es una complicación infrecuente
provocada por anticuerpos antileucocitarios presentes en el plasma del donante que aglutinan y
degranulan los leucocitos del receptor en el interior del pulmón. Se desarrollan síntomas respiratorios
agudos y la radiografía de tórax muestra un patrón característico de edema pulmonar no cardiogénico. El
tratamiento general de apoyo conduce generalmente a la recuperación sin secuelas duraderas.

EMBOLIA AÉREA

La transfusión de grandes cantidades de aire al interior de una vena produce un burbujeo de la sangre
en el corazón con la consiguiente ineficacia de bombeo, lo que desencadena insuficiencia cardíaca. La
embolia aérea es en gran parte una complicación de la perfusión de la sangre a presión, pero también
puede producirse cuando se cambia un equipo i.v. o se drena equívocamente una bolsa de sangre de
plástico. El tratamiento requiere inclinar al paciente sobre su lado izquierdo, con la cabeza hacia abajo,
para permitir la salida de aire en pequeñas cantidades simultáneamente de la aurícula derecha.

TOXICIDAD POR CITRATO Y K+

La toxicidad por citrato y K + no suele tener importancia incluso en caso de transfusión masiva; no
obstante, esta toxicidad puede ser mayor en presencia de hipotermia. Los pacientes con insuficiencia
hepática pueden ser incapaces de metabolizar el citrato y los que padecen insuficiencia renal crónica
pueden tener elevaciones de K + si se les transfunde sangre almacenada durante más de 1 sem (la
acumulación de K + suele ser insignificante en la sangre almacenada durante menos de 1 sem). La
hemólisis mecánica durante la transfusión puede incrementar la concentración de K + .

ENFERMEDAD DEL INJERTO CONTRA EL HUÉSPED

La enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) se produce generalmente por el injerto de linfocitos
inmunocompetentes procedentes de un trasplante de médula ósea en pacientes inmunodeprimidos ( v.
cap. 149). Sin embargo, incluso pequeñas cantidades de linfocitos viables en transfusiones de sangre o
hemoderivados son capaces de dividirse espontáneamente y producir EICH en receptores
inmunodeprimidos. La prevención se realiza mediante la irradiación de todos los productos sanguíneos
que se pretenda transfundir a tales pacientes.

La EICH se manifiesta en ocasiones en pacientes inmunocompetentes que reciben sangre de un

donante homocigoto para un haplotipo HLA (generalmente un familiar cercano) para el que el paciente
es heterocigoto. Por ello, se recomienda la irradiación preventiva en donaciones de sangre de familiares
de primer grado. También se requiere si se transfunden componentes con compatibilidad HLA, excepto
células madres.

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN MASIVA

La transfusión masiva se define como la transfusión de, al menos, un volumen sanguíneo en 24h (p. ej.,
10 U de sangre completa en un adulto de 70 kg). Cuando un paciente recibe un volumen tan grande de
sangre almacenada, la propia sangre del paciente puede estar, de hecho, «sustituida», quedando
alrededor de sólo un tercio de los componentes sanguíneos originales; por esta razón, puede producirse
hemodilución.

En situaciones no complicadas por hipotensión prolongada o CID, la complicación más probable es la

trombocitopenia dilucional. La sangre almacenada no contiene plaquetas plenamente funcionales.
Pueden producirse hemorragias en la microcirculación (hemorragias en sábana y continuas anómalas
en superficies cruentas y de corte). En general, son suficientes entre seis y ocho concentrados de
plaquetas para corregir esta hemorragia en un adulto. Dado que los factores de la coagulación no están
disminuidos de manera significativa, no se necesita PFC. Una complicación similar provocada por
plaquetas no funcionales, más que por trombocitopenia, puede surgir en pacientes sometidos a
circulación extracorpórea durante más de 2 h; si aparece hemorragia en la microcirculación, no deben
administrarse plaquetas hasta que se haya interrumpido el bombeo.

La hipotermia debida a la transfusión rápida de grandes cantidades de sangre fría puede producir
arritmias y parada cardíaca. La hipotermia se evita mediante el empleo de un equipo i.v. que incluya un
dispositivo de intercambio térmico diseñado específicamente para calentar la sangre ligeramente. Otros
medios de calentamiento de sangre están contraindicados por la posibilidad de lesión eritrocitaria y
hemólisis.

CONTAMINACIÓN BACTERIANA

Puede aparecer contaminación bacteriana, posiblemente debida a una técnica aséptica inadecuada
durante la recogida o a bacteriemia asintomática transitoria en el donante. La refrigeración de los
hematíes suele limitar el crecimiento bacteriano excepto en el caso de microorganismos criofílicos como
Yersinia sp., lo cual puede producir niveles peligrosos de endotoxina. Todas las unidades de hematíes
se inspeccionan a diario y antes de su administración para detectar crecimiento bacteriano, que se pone
de manifiesto por un cambio de coloración. Dado que los concentrados de plaquetas se almacenan a
temperatura ambiente, tienen un mayor potencial de crecimiento bacteriano y de producción de
endotoxina en caso de contaminarse. Para minimizar este crecimiento, el almacenamiento se limita a 5
d.

Es raro que la sífilis se transmita a través de la sangre fresca. El almacenamiento de la sangre durante
96 h o más a 4-10 ºC destruye las espiroquetas. Las regulaciones federales requieren un TSS en toda
sangre de donante, pero a menudo los donantes infecciosos son seronegativos porque la prueba no
detecta el estado de espiroquetemia. Los receptores de unidades infectadas pueden desarrollar el
característico exantema secundario.

TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES VÍRICAS

La hepatitis puede surgir tras la transfusión de cualquier producto sanguíneo. El riesgo se ha reducido
notablemente gracias al empleo de las pruebas actuales de detección de infecciones, a la inactivación
vírica y al uso de concentrados de factor recombinante. La albúmina sérica y las fracciones proteicas
plasmáticas que se han tratado con calor durante su fabricación no son, con raras excepciones,
infecciosas. Las pruebas de laboratorio de hepatitis que se requieren en toda sangre de donante son el
antígeno de superficie de la hepatitis B, el anticuerpo anticore de la hepatitis B, el anticuerpo frente a la
hepatitis C y la ALT sérica. Los riesgos calculados de resultados falsos negativos al aplicarlos sobre
sangre de donante son de 1:63.000 para la hepatitis B y de 1:103.000 para la hepatitis C. La hepatitis A
(hepatitis infecciosa) no es una causa significativa de hepatitis asociada a transfusión debido a que su
fase virémica transitoria y la enfermedad clínica posterior excluyen, probablemente, la donación de
sangre.

La infección por el VIH en Estados Unidos está causada casi en su totalidad por el VIH-1, si bien el
VIH-2 también es motivo de preocupación. Se requieren pruebas de detección de anticuerpos de ambas
cepas. La determinación del antígeno p24 del VIH-1 también se exige en toda sangre procedente de
donantes. Además, a los donantes de sangre se les entrega un cuestionario sobre las conductas que
suponen un riesgo elevado de padecer infección por el VIH. El VIH-0 no se ha identificado entre los
donantes de sangre, pero las pruebas de anticuerpos frente al VIH se han mejorado para detectar esta
cepa. El riesgo calculado de un resultado falso negativo al investigar la sangre de un donante es de
1:676.000. Algunos casos se han producido a partir de donantes en una fase seronegativa infecciosa
temprana.
El citomegalovirus (CMV) puede transmitirse por los leucocitos de la sangre transfundida.
Generalmente sus efectos son nulos o leves, por lo que no se requiere un análisis rutinario de
anticuerpos anti-CMV en la sangre de los donantes. Sin embargo, el CMV puede producir enfermedad
grave o incluso mortal en pacientes inmunodeprimidos, quienes probablemente deben recibir productos
sanguíneos CMV-negativos procedentes de donantes sin anticuerpos anti-CMV o filtrados de leucocitos
(en los que se han retirado más del 99,9% de los leucocitos). Se considera que el PFC, que
prácticamente no contiene leucocitos intactos, no implica riesgo de transmisión del CMV.

El virus linfotrópico de células T humanas tipo I (HTLV-I), que puede ocasionar leucemia/linfoma de
células T del adulto, mielopatía asociada a HTLV-I y paraparesia espástica tropical, provoca
seroconversión postransfusional en algunos receptores. Toda la sangre procedente de donantes se
analiza para detectar la posible presencia de anticuerpos frente a HTLV-I y II. El riesgo calculado de
resultados falsos negativos al analizar la sangre de un donante es de 1:641.000.

No se ha comunicado ningún caso de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ni de encefalitis

espongiforme bovina transmitidos por transfusión, si bien la práctica habitual excluye de la donación a
toda persona que haya recibido hormona del crecimiento de origen humano o un trasplante de
duramadre o que tenga un familiar afectado por la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

INFECCIÓN PARASITARIA

El paludismo se transmite con facilidad a través de hematíes infectados. Muchos donantes ignoran que
están afectados de paludismo, el cual puede ser latente y transmisible durante 10-15años. El
almacenamiento no aumenta la seguridad de la sangre. A todos los futuros donantes se les debe
preguntar si padecen paludismo o si han estado en alguna región donde esta enfermedad es prevalente.
Los donantes que hayan sido diagnosticados de paludismo o que sean inmigrantes, refugiados o
habitantes de países en que el paludismo se considera endémico se rechazan durante tres años y los
viajantes a países endémicos se rechazan durante un año. Babesia ha sido responsable de algunos
casos de enfermedad transmitida mediante transfusión.

AFINIDAD POR EL OXÍGENO

El 2,3-difosfoglicerato (DPG) eritrocitario disminuye en la sangre almacenada durante tiempo

prolongado, lo que provoca un aumento de la afinidad por el O 2 y una reducción de la liberación de O 2 a
los tejidos. Existen escasos datos que sugieran que este déficit de DPG es clínicamente significativo,
salvo en las exanguinotransfusiones en lactantes con eritroblastosis y en algunos pacientes con
deficiencias cardíacas graves.

HEMAFÉRESIS TERAPÉUTICA

PLASMAFÉRESIS

Eliminación de un componente plasmático de la sangre.

La plasmaféresis terapéutica se realiza utilizando un separador de células sanguíneas para extraer el

plasma del paciente, devolviendo los hematíes en un líquido de sustitución similar al plasma (p. ej.,
albúmina al 5%). Los componentes nocivos del plasma se eliminan en este proceso y el plasma sobrante
se devuelve al paciente. Por esta razón, la plasmaféresis terapéutica es similar a la diálisis, salvo en que
la primera puede eliminar sustancias tóxicas unidas a proteínas y la segunda no. El recambio de un
volumen elimina alrededor del 66% de dichos componentes.

Para que sea beneficiosa, la plasmaféresis debe emplearse en enfermedades en las que el plasma
contenga una sustancia patogénica conocida y en que la plasmaféresis elimine esta sustancia con mayor
rapidez de la que el organismo la produce. Esta técnica puede utilizarse como complemento de la terapia
inmunodepresora o citotóxica en el tratamiento inicial de enfermedades autoinmunitarias rápidamente
progresivas. Mediante la retirada rápida de los componentes nocivos del plasma (p. ej., crioglobulinas,
anticuerpos antimembrana basal glomerular), la plasmaféresis proporciona tiempo para que los fármacos
ejerzan sus efectos. La plasmaféresis terapéutica se repite con frecuencia; el volumen que debe
eliminarse, la frecuencia, la naturaleza del líquido de sustitución y otras variables se deciden en consulta
con el médico especialista en transfusiones. Las indicaciones actuales de la plasmaféresis se exponen
en la tabla 129-3. En Estados Unidos se ha aprobado recientemente el empleo de un nuevo método de
filtración del plasma para la eliminación del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad por
plasmaféresis. Las complicaciones son similares a las de la citaféresis terapéutica.

CITAFÉRESIS

Eliminación de un componente celular.

La citaféresis terapéutica suele emplearse para eliminar hematíes defectuosos y sustituirlos por otros
sanos en pacientes con anemia de células falciformes durante la gestación, antes de una intervención
quirúrgica o cuando presentan crisis falciformes graves y frecuentes (v. tabla 129-3). La citaféresis
obtiene una concentración de Hb S inferior al 30% sin el riesgo de aumentar la viscosidad como
consecuencia de un mayor Hto. Esta técnica también puede utilizarse para reducir trombocitosis o
leucocitosis graves (citorreducción) en leucemias agudas o crónicas, cuando existe riesgo de
hemorragia, trombosis o leucostasia pulmonar o cerebral. La citaféresis es eficaz en los casos de
trombocitosis, puesto que las plaquetas no se reponen con tanta rapidez como los leucocitos. La
aplicación de una o dos sesiones puede reducir el recuento plaquetario hasta valores seguros. La
leucaféresis terapéutica puede eliminar varios kilogramos de capa leucocitaria en unas pocas sesiones y,
a menudo, alivia la leucostasia y reduce la esplenomegalia. No obstante, la disminución del recuento
leucocitario puede ser relativamente insignificante y ocurrir sólo de forma transitoria.

Otros usos de los separadores de células sanguíneas incluyen la recogida de células madres de la
sangre periférica para la reconstitución del trasplante de médula ósea autólogo o alogénico (una
alternativa al trasplante de médula ósea) y la obtención de linfocitos para emplearlos en la terapia
inmunomoduladora antineoplásica (inmunoterapia adoptiva).

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la plasmaféresis y la citaféresis son, en gran medida, idénticas. Puede originarse
una falsa sensación de seguridad debido a que los donantes sanos toleran la hemaféresis con facilidad;
aunque estos procedimientos son relativamente seguros, presentan numerosos riesgos menores y
algunos mayores: 1) no pueden realizarse sin un acceso vascular excelente, en general doble (entrada y
salida), que a su vez requiere la inserción de catéteres i.v., un cortocircuito o una fístula artificial. 2) El
anticoagulante citrato puede provocar manifestaciones por la disminución del calcio ionizado sérico. 3)
La reposición de plasma con una solución no coloidal (p. ej., suero salino) origina inevitablemente
trastornos del equilibrio hídrico. 4) Las soluciones coloidales de reposición, preferibles al PFC porque
provocan menos reacciones y menos enfermedades transmitidas por transfusión, pueden generar
depleción de IgG y de factores de la coagulación. La mayoría de las complicaciones pueden tratarse
mediante una atención estricta del paciente y modificaciones del procedimiento, si bien se han descrito
algunas reacciones graves y algunos casos de fallecimiento.
130 / TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS

Grupo de trastornos caracterizados por la proliferación anómala de una o más líneas celulares
hematopoyéticas o de elementos del tejido conjuntivo.

Los trastornos mieloproliferativos incluyen la policitemia vera, la mielofibrosis, la leucemia mieloide

(mielocítica) crónica (v. cap. 138) y la trombocitemia primaria. Algunos hematólogos también incluyen la
leucemia aguda, especialmente la eritroleucemia, y la hemoglobinuria paroxística nocturna; sin embargo,
la mayoría argumenta que estos trastornos clonales son suficientemente diferentes de los cuatro básicos
y los omiten.

Cada trastorno se identifica según su característica predominante o el lugar de proliferación (v. tabla
130-1). A pesar de la superposición que existe entre ellos, cada uno presenta una constelación típica de
características clínicas, datos de laboratorio y evolución. Aunque la proliferación de una línea celular
determinada puede dominar el cuadro clínico, los estudios de marcadores citogenéticos e isoenzimas
han demostrado que cada trastorno se produce por una proliferación clonal originada en una célula
madre pluripotencial, que causa grados variables de proliferación anómala de precursores eritroides,
mieloides y megacariocíticos en la médula ósea. Los hematíes, los granulocitos y las plaquetas
periféricas se originan a partir de este clon alterado, pero los fibroblastos de la médula ósea no. Los
trastornos mieloproliferativos muestran una tendencia variable a terminar en leucemia aguda.

POLICITEMIA VERA

(Policitemia primaria, enfermedad de Vaquez)

Trastorno mieloproliferativo crónico de causa desconocida caracterizado por un aumento de la

concentración de Hb y de la masa eritrocitaria (eritrocitosis).

Incidencia y fisiopatología

La policitemia vera (PV) afecta a cerca de 5/1.000.000 personas y predomina en varones

(aproximadamente 1,4:1). En el momento del diagnóstico, la edad media es de 60 años (intervalo límite
entre 15 y 90 años; raro en la infancia); el 5% de los pacientes tienen menos de 40 años al comienzo de
la enfermedad.

En ocasiones, la médula ósea es de aspecto normal, pero generalmente es hipercelular; la hiperplasia

afecta a todos los elementos medulares y sustituye a la grasa medular. Existe un aumento de la
producción y del recambio de hematíes, neutrófílos y plaquetas. Los megacariocitos también están
aumentados y pueden disponerse en acúmulos. El hierro medular está ausente en más del 90% de los
pacientes, incluso cuando no se han practicado flebotomías.

El estudio de mujeres con PV heterocigotas para el locus de la G6PD ligado al cromosoma X ha

demostrado que los hematíes, los neutrófilos y las plaquetas poseen la misma isoenzima de la G6PD, lo
que apoya el origen clonal de esta enfermedad en una célula madre pluripotencial. La causa de esta
proliferación se desconoce.

Con el transcurso del tiempo, alrededor del 25% de los pacientes muestran una reducción de la
supervivencia eritrocitaria, con imposibilidad de aumentar la eritropoyesis de forma adecuada,
desarrollándose anemia y mielofibrosis. En el bazo, el hígado y otras localizaciones aparece
hematopoyesis extramedular, con potencial formación de células sanguíneas.

Síntomas y signos

Algunos pacientes permanecen asintomáticos y el diagnóstico se realiza al practicar un análisis rutinario

de sangre. Los síntomas (debilidad, cefaleas, mareos, alteraciones visuales, astenia, disnea)
generalmente se atribuyen a la expansión del volumen sanguíneo y a la hiperviscosidad. La diátesis
hemorrágica es frecuente, al igual que el prurito, particularmente tras baños calientes. La cara puede
tener un color rojizo y las venas retinianas estar ingurgitadas. Es habitual la hepatomegalia y más del
75% de los pacientes presentan esplenomegalia (que puede ser masiva, extendiéndose incluso a la
cavidad pélvica) y cuando se produce un infarto esplénico, puede auscultarse un roce de fricción. Los
pacientes pueden debutar con síntomas de enfermedad ulcerosa péptica, trombosis, síndrome de
Budd-Chiari o dolores óseos. Las complicaciones de la hiperuricemia (p.ej., gota, cálculos renales)
tienden a aparecer en fases más tardías de la enfermedad.

Finalmente, la actividad eritroide de la médula disminuye. En la sangre periférica se encuentran

precursores inmaduros de leucocitos y hematíes y se desarrolla una notable anisocitosis y
poiquilocitosis, con microcitos, eliptocitos y hematíes en lágrima. Los neutrófilos y las plaquetas pueden
tener un aspecto morfológico alterado y estar elevados sus recuentos. La médula ósea muestra un
aumento de las fibras de reticulina y puede aparecer una esplenomegalia progresiva debida a
hematopoyesis extramedular. Durante esta «fase gastada» pueden desarrollarse anemia y
trombocitopenia.

Las anomalías de la función plaquetaria desencadenan, a menudo, trastornos de la hemostasia. Dado

que las intervenciones quirúrgicas pueden constituir un riesgo, la cirugía programada debe posponerse
hasta que el Hto sea inferior al 42% y el recuento plaquetario menor de 600.000/ml.

Diagnóstico

La PV debe sospecharse en cualquier varón con un Hto superior al 54% y en cualquier mujer con un Hto
mayor del 49%. La PV es una panmielosis, por lo que su diagnóstico es evidente en pacientes con
elevación de los tres componentes sanguíneos periféricos, esplenomegalia y sin datos sugestivos de
eritrocitosis secundaria. Los criterios diagnósticos se indican en la tabla 130-2.

Dado que el Hto es una relación entre el número de hematíes circulantes por unidad de volumen de
sangre completa, un Hto elevado puede deberse a una disminución del volumen plasmático. En
consecuencia, el diagnóstico de eritrocitosis verdadera se basa en la demostración de un aumento de la
masa eritrocitaria. Cuando se determina con hematíes marcados con cromo radiactivo ( 51Cr), una masa
eritrocitaria >36 ml/kg en varones (valor normal, 28,3 ± 2,8 ml/kg) y >32 ml/kg en mujeres (valor normal,
25,4 ± 2,6 ml/kg) se considera anormal. En la eritrocitosis relativa (espúrea) (p. ej., policitemia de
estrés, síndrome de Gaisböck), la masa eritrocitaria es normal y el Hto elevado se origina por una
disminución del volumen plasmático. Cuando se ha comprobado la existencia de eritrocitosis, debe
buscarse su causa (v. tabla 130-3). Es más frecuente la eritrocitosis secundaria (v. más adelante)
producida por enfermedades pulmonares, niveles elevados de carboxihemoglobina (policitemia del
fumador) y tumores productores de sustancias eritropoyéticas. Las pruebas de laboratorio para el
diagnóstico diferencial se muestran en la tabla130-4 y los pasos sugeridos en la evaluación de la
eritrocitosis en la figura 130-1.

Si la concentración de O2 de la Hb arterial es inferior al 92%, la hipoxia tisular puede provocar

eritrocitosis. El índice de fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG) consiste en la tinción histoquímica de
una enzima de la población neutrófila. El índice de FAG está elevado en el 75% de los pacientes con PV,
pero suele ser normal en los pacientes con otras causas de eritrocitosis. No obstante, debido a que la
fiebre, una infección o una inflamación pueden aumentar el índice de FAG, éste sólo tiene valor para
confirmar el diagnóstico de PV en ausencia de estos estímulos. El análisis de orina puede revelar
hematuria microscópica y la ecografía o la TC renal pueden demostrar una lesión renal responsable de
la eritrocitosis secundaria. La P 50 (presión parcial de O 2 a la que la Hb alcanza una saturación del 50%)
mide la afinidad de la Hb por el O 2 y se utiliza para excluir una Hb con afinidad elevada (alteración
familiar) como causa de la eritrocitosis.

Los pacientes con PV presentan valores de eritropoyetina sérica bajos o indetectables, los que tienen
eritrocitosis inducida por hipoxia muestran unos niveles elevados y los individuos con eritrocitosis
asociada a tumores tienen valores normales o altos. La médula ósea de los pacientes con PV posee la
capacidad de formar colonias eritroides endógenas en cultivos, es decir, es innecesario añadir
eritropoyetina. Por el contrario, en personas sanas o en pacientes con eritrocitosis secundaria, la médula
requiere la adición de eritropoyetina para formar colonias eritroides.

En la PV pueden aparecer otras anomalías de laboratorio: hiperuricemia e hiperuricosuria en más del

30% de los pacientes, alteraciones cualitativas de la función plaquetaria y elevación frecuente de la
vitamina B 12 y de su capacidad de fijación.
Pronóstico

Sin tratamiento, el 50% de los pacientes sintomáticos fallecen en los primeros 18 meses tras el
diagnóstico. (Para información sobre el apoyo al paciente y su familia, v. cap. 294.) Con tratamiento, la
mediana de supervivencia oscila entre 7 y 15 años. La trombosis es la causa más frecuente de muerte,
seguida de las complicaciones de la metaplasia mieloide, las hemorragias y el desarrollo de leucemia.

La incidencia de transformación a leucemia aguda es mayor en pacientes tratados con fosfato radiactivo
(32P) o agentes alquilantes que en los tratados sólo con flebotomías. La PV que se transforma en
leucemia aguda es más resistente a la quimioterapia de inducción que las leucemias de novo.

Tratamiento

La PV es la única forma de eritrocitosis en la que puede estar indicado el tratamiento mielodepresor, por
lo que resulta esencial llegar al diagnóstico preciso. El tratamiento debe individualizarse según la edad,
el sexo, el estado general, las manifestaciones clínicas y los hallazgos hematológicos.

Las flebotomías son una parte fundamental del tratamiento y pueden ser el único régimen necesario. Es
el tratamiento de elección en mujeres en edad fértil y en pacientes menores de 40 años, dado que no
son mutagénicas y que hacen desaparecer los síntomas de hipervolemia. Inicialmente, deben eliminarse
300-500 ml de sangre en días alternos hasta alcanzar un Hto menor del 45%. Las flebotomías deben
realizarse con más precaución (es decir, 200-300 ml 2/sem) en ancianos y en pacientes con
enfermedades cardíacas o cerebrovasculares. Una vez normalizado el Hto, se debe controlar al paciente
mensualmente y realizar sangrías si el Hto supera el 45%. La cirugía de urgencia debe ir precedida de la
práctica de flebotomías para reducir el volumen eritrocitario a la normalidad. Cuando sea necesario, el
volumen intravascular se puede mantener con soluciones cristaloides o coloides.

El tratamiento mielodepresor puede estar indicado en pacientes con recuentos plaquetarios>1 3

106/ml, molestias atribuibles a las visceromegalias, trombosis, síntomas de hipermetabolismo o prurito
incontrolado y en ancianos o en pacientes con enfermedad cardiovascular que no toleran bien las
flebotomías.

El fosfato radiactivo ( 32P) proporciona una tasa de éxitos del 80-90%. Las remisiones pueden durar
entre seis meses y varios años. Se tolera bien y permite un seguimiento más espaciado cuando se
alcanza el control de la enfermedad. No obstante, el 32P se asocia a un incremento de la incidencia de
transformación leucémica aguda, por lo que debe realizarse una selección cuidadosa de los pacientes
(p. ej., se reserva para pacientes >70años). Tras normalizar el Hto (40-45%) mediante flebotomías, se
administra 32P por vía i.v. a dosis de 2,7 mCi/m2 de superficie corporal (dosis total £5 mCi). Esta dosis
generalmente normaliza el recuento plaquetario y el Hto en 4-8sem. En caso de no controlarse la
enfermedad, puede repetirse la administración de 32P y aumentar la dosis. Si no hay respuesta tras tres
inyecciones durante el primer año de terapia, el paciente debe tratarse con flebotomías o con
hidroxiurea.

Los agentes alquilantes son leucemogénicos y deben evitarse. Sin embargo, la hidroxiurea, que actúa
inhibiendo la enzima ribonucleósido difosfato-reductasa, se ha utilizado con éxito en pacientes en los que
está indicado el tratamiento mielodepresor. La hidroxiurea se ha empleado con este propósito durante
muchos años; su seguridad a largo plazo con respecto a la posibilidad de leucemogénesis continúa
estudiándose. A los pacientes se les practican flebotomías hasta alcanzar un Hto normal (40-45%) y
posteriormente reciben hidroxiurea v.o. a dosis de 10-15mg/kg/d. El paciente se controla mediante un
hemograma semanal. Cuando se alcanza una situación estable, el intervalo entre hemogramas se alarga
a 2 sem y luego a 4 sem. Si el recuento leucocitario se reduce a menos de 4.000/ml o el recuento
plaquetario a menos de 100.000/ml, se suspende el tratamiento con hidroxiurea y se reinstaura el 50%
de la dosis cuando los recuentos sanguíneos se normalizan. En pacientes con control difícil que
requieren sangrías frecuentes o que presentan trombocitosis (recuentos plaquetarios >600.000/ml),
puede aumentarse la dosis en 5 mg/ kg/d a intervalos mensuales con controles frecuentes hasta que se
estabilice el proceso. La toxicidad aguda es mínima; en ocasiones, los pacientes presentan exantemas,
síntomas GI o fiebre.

El interferón-a se ha empleado en pacientes que no toleran la hidroxiurea o en quienes este fármaco no

controla el recuento sanguíneo periférico. La dosis de comienzo habitual es de 3,0310 6 U por vía s.c.
3/sem. El coste, la toxicidad aguda y la seguridad a largo plazo son factores que determinan su uso.

La hiperuricemia puede tratarse con alopurinol v.o. a dosis de 300 mg/d. El prurito se puede tratar con
antihistamínicos, pero a menudo es difícil de controlar. Tras el baño, la piel debe secarse suavemente.
También se han utilizado con éxito la colestiramina (4 g v.o. 3/d), la ciproheptadina (4-16mg v.o. 4/d) y la
cimetidina (300 mg v.o. 4/d). La aspirina alivia los síntomas de la eritromelalgia (dedos de los pies
dolorosos e inflamados).

ERITROCITOSIS SECUNDARIA

(Policitemia secundaria)

Tabaquismo. El tabaquismo puede causar eritrocitosis reversible. La carboxihemoglobina es el resultado

de la inhalación del humo del tabaco. La eritrocitosis está provocada por anoxia tisular (puesto que la Hb
unida al CO no puede transportar O 2) y por alteración de la liberación de O 2 de la Hb a los tejidos,
demostrada por la desviación a la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina.

Hipoxemia arterial. Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica o cortocircuitos intracardíacos
derecha-izquierda con hipoxemia pueden desarrollar eritrocitosis. En la exposición prolongada a grandes
alturas (v. cap. 281) o en síndromes de hipoventilación central también puede aumentar la masa
eritrocitaria. El tratamiento de los pacientes con enfermedad pulmonar tiene como objetivo mejorar su
función pulmonar. Puede requerirse oxigenoterapia y las flebotomías disminuyen la viscosidad y
proporcionan una sensación de bienestar al paciente.

Hemoglobinopatías con elevada afinidad por el O 2. Este diagnóstico se sospecha cuando existen
antecedentes familiares de eritrocitosis y se establece determinando la P 50 (v. Diagnóstico en Policitemia
vera, arriba) y, si es posible, la curva completa de disociación de la oxihemoglobina. La electroforesis
estándar de la Hb generalmente no detecta una banda de Hb anómala y, por tanto, no es fiable para
excluir esta causa de eritrocitosis.

Eritrocitosis asociada a tumores. Los tumores y los quistes renales pueden originar eritrocitosis debido
al incremento de la secreción de eritropoyetina. La extirpación de la lesión puede ser curativa. Los
hepatomas, los hemangioblastomas cerebelosos y los leiomiomas uterinos también pueden causar
eritrocitosis paraneoplásica.
 MIELOFIBROSIS

(Metaplasia mieloide agnogénica)

Trastorno crónico, generalmente idiopático, que se caracteriza por la fibrosis de la médula ósea,
esplenomegalia y anemia leucoeritroblástica, con hematíes en lágrima.

Etiología y patogenia

La causa de la mielofibrosis se desconoce. Puede complicar una leucemia mieloide crónica y se observa
en el 15-30% de los pacientes con policitemia vera, si sobreviven el tiempo suficiente. Se han asociado
síndromes similares a la mielofibrosis idiopática a diversas neoplasias e infecciones, así como tras la
exposición a determinados tóxicos (v. tabla 130-5). La mielofibrosis maligna o aguda, una variante poco
frecuente, presenta un curso más rápidamente progresivo y desfavorable; este proceso puede ser, en
realidad, una auténtica leucemia megacariocítica.

La incidencia máxima de mielofibrosis idiopática ocurre entre los 50 y los 70 años. La mediana de la
supervivencia es de 10 años desde el comienzo aproximado. Los estudios basados en isoenzimas de la
G6PD y en anomalías cromosómicas sugieren que se produce la proliferación clonal de una célula
madre mieloide anómala. Los fibroblastos medulares no se originan a partir del mismo clon
hematopoyético, como se confirma mediante el análisis de los mismos tras el trasplante de médula ósea;
por ello se cree que la principal característica de la enfermedad, la mielofibrosis, es un fenómeno
reactivo que complica el proceso de la enfermedad primaria.

Síntomas y signos

En las fases precoces, el paciente puede estar asintomático. En un examen rutinario pueden descubrirse
esplenomegalia o alteraciones en la sangre. En fases más tardías pueden aparecer malestar general,
pérdida de peso y síntomas atribuibles a la esplenomegalia o a infartos esplénicos. En el 50% de los
pacientes se halla hepatomegalia. Las adenopatías no son un hallazgo típico, pero pueden encontrarse.

Diagnóstico

Las alteraciones de las células sanguíneas son variables. Es frecuente la anemia que, en general,
aumenta con el transcurso del tiempo. Los hematíes son normocrómicos y normocíticos con
poiquilocitosis leve, reticulocitosis y policromatofilia. Pueden encontrarse hematíes nucleados en la
sangre periférica. En casos avanzados los hematíes presentan formas muy alteradas y en lágrima,
siendo su aspecto suficientemente anómalo como para sugerir el diagnóstico.

Los recuentos leucocitarios suelen estar elevados, aunque son muy variables. En la mayoría de los
pacientes se encuentran neutrófilos inmaduros y la presencia de mieloblastos no indica necesariamente
la conversión a leucemia aguda. La cifra de plaquetas puede estar inicialmente normal, disminuida o
aumentada; no obstante, a medida que avanza la enfermedad, existe tendencia a la aparición de
trombocitopenia.

El aspirado de médula ósea suele ser seco, requiriéndose la biopsia para demostrar la fibrosis. Como
ésta puede no presentar una distribución uniforme, deben realizarse biopsias repetidas en diferentes
localizaciones en pacientes sospechosos de padecer mielofibrosis idiopática si la primera biopsia no
resulta diagnóstica.

Tratamiento

No existe tratamiento para hacer regresar o controlar el proceso patológico subyacente, aunque se está
evaluando la utilidad del interferón-a. El tratamiento se dirige al control de las complicaciones. En
algunas ocasiones se han empleado, con fines paliativos, andrógenos, esplenectomía, quimioterapia
(hidroxiurea) y radioterapia. En pacientes con concentraciones bajas de eritropoyetina relacionadas con
su grado de anemia, la administración de eritropoyetina por vía s.c. puede reducir la necesidad de
transfusiones de hematíes. La transfusión de concentrados de hematíes en caso de anemia grave
constituye un aspecto fundamental del tratamiento. En pacientes más jóvenes con enfermedad avanzada
debe plantearse la realización de un trasplante de médula ósea alogénico.

TROMBOCITEMIA PRIMARIA

(Trombocitemia esencial)

Trastorno caracterizado por aumento del recuento plaquetario, hiperplasia megacariocítica y tendencia
hemorrágica o trombótica.

Etiología y patogenia

La trombocitemia primaria es una alteración clonal de una célula madre hematopoyética pluripotencial.
Suele aparecer entre los 50 y los 70años y afecta con la misma frecuencia a varones y mujeres. Los
recuentos plaquetarios notablemente elevados se deben a un incremento en la producción de plaquetas.
La supervivencia de las plaquetas suele ser normal, aunque puede estar disminuida debido a secuestro
esplénico. En pacientes ancianos con enfermedad vascular degenerativa, el aumento del número de
plaquetas puede desencadenar hemorragias o trombosis graves.

Síntomas y signos

Los síntomas más frecuentes son debilidad, hemorragias, cefalea inespecífica, parestesias de manos y
pies y vértigos. Las hemorragias suelen ser leves y se manifiestan por epistaxis, aparición fácil de
equimosis o hemorragias GI. Puede observarse isquemia digital y en el 60% de los pacientes hay
esplenomegalia que, en general, no se extiende más de 3 cm por debajo del reborde costal izquierdo.
También puede existir hepatomegalia.

Diagnóstico

La trombocitemia primaria debe diferenciarse de otros trastornos mieloproliferativos asociados a

recuentos plaquetarios elevados. Los requisitos diagnósticos de la trombocitemia primaria incluyen una
masa eritrocitaria normal (aumentada en la policitemia vera), ausencia de cromosoma Filadelfia (hallado
en la leucemia mieloide crónica) y ausencia de hematíes en lágrima o de un aumento significativo de la
fibrosis de la médula ósea (presentes en la mielofibrosis idiopática). El recuento plaquetario puede ser
superior a 1 x 1 x 10 10 6ß/lm, si bien pueden aparecer recuentos bajos de 500.000/ml.

En la extensión de sangre periférica pueden encontrarse agregrados de plaquetas, plaquetas gigantes y

fragmentos de megacariocitos. La médula ósea muestra una hiperplasia megacariocítica, con liberación
de gran cantidad de plaquetas. En general, los depósitos medulares de hierro son normales.
Tratamiento

Las indicaciones del tratamiento de la trombocitemia primaria son imprecisas, aunque en pacientes con
recuentos plaquetarios superiores a 1 x 1 x 10 6ß/lm y en aquellos con complicaciones hemorrágicas o
trombóticas, la mayoría de los autores considera que está indicado el tratamiento definitivo.

El tratamiento mielodepresor consiste en hidroxiurea a dosis de 10-15 mg/kg/d. Es obligatoria la

realización semanal de un hemograma. La dosis puede ajustarse como se indicó en el tratamiento de la
policitemia vera. También se ha empleado con éxito el fosfato radiactivo ( 32P) en el tratamiento de la
trombocitemia primaria (2,7mCi/m 2 i.v.; dosis total £7 mCi). El objetivo del tratamiento es obtener un
recuento plaquetario inferior a 600.000/ml sin toxicidad clínica significativa ni disminución del resto de
elementos medulares.

En los pacientes con trombocitemia refractaria que requieren tratamiento puede ensayarse la
administración de anagrelida, un compuesto imidazoquinazolínico. El tratamiento se inicia con 0,5mg
cada 6 h v.o., hasta una dosis total diaria de 2mg. Si no se comprueba disminución (<15% del recuento
plaquetario) tras 7 d de tratamiento y la tolerancia al fármaco es adecuada, debe aumentarse la dosis a 1
mg cada 6 h hasta alcanzar una dosis diaria total de 4 mg. Si después de 7-14d el recuento de plaquetas
sigue siendo mayor de 600.000/ml y persiste la buena tolerancia, puede incrementarse la dosificación de
anagrelida de manera gradual (1-2 mg/d), cada 1-2 sem, hasta que el recuento plaquetario sea inferior a
600.000/ml o bien hasta una dosis diaria total máxima de 12 mg. Es sumamente rara la necesidad de
más de 8 mg/d. Deben efectuarse recuentos plaquetarios, al menos, 2/sem en los pacientes tratados por
primera vez, ajustando la dosis de anagrelida. Sus efectos secundarios incluyen la disminución de la PA,
hipotensión ortostática, insuficiencia renal y molestias gástricas. Se desconocen los riesgos a largo
plazo.

Se ha empleado plaquetaféresis cuando se requiere una reducción inmediata del recuento

plaquetario (p. ej., casos de hemorragias o trombosis graves o antes de una intervención quirúrgica
urgente), debido a que tanto la hidroxiurea como el 32P tardan un tiempo relativamente prolongado (2-6
sem) en tener efecto terapéutico. La aspirina a dosis bajas (es decir, 80 mg/d v.o.) suele utilizarse como
fármaco antiplaquetario con el objetivo de prevenir las trombosis, aunque no se ha demostrado que
tenga ventajas sobre los resultados obtenidos mediante la reducción aislada del número de plaquetas.
También se ha empleado interferón-a, que puede controlar el recuento plaquetario al utilizarlo en terapia
continua.

TROMBOCITEMIA SECUNDARIA

La trombocitemia secundaria es un proceso reactivo, cuyas posibles causas se muestran en la tabla

130-6. El recuento de plaquetas suele ser inferior a 1 3 10 6/ml y la etiología puede resultar evidente a
partir de la anamnesis y la exploración clínica; en general, las pruebas de función plaquetaria son
normales. No obstante, en el 50% de los pacientes que padecen trastornos mieloproliferativos aparecen
alteraciones en la agregación plaquetaria.

El tratamiento de la trombocitemia secundaria es el de la enfermedad subyacente. Con tratamiento, el

recuento plaquetario suele normalizarse.
131 / TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA Y LA COAGULACIÓN
Trastornos caracterizados por una tendencia a la hemorragia.

HEMOSTASIA

La hemostasia, interrupción de la hemorragia de un vaso sanguíneo lesionado, requiere la actividad

combinada de factores vasculares, plaquetarios y plasmáticos, contrarrestada por mecanismos
reguladores que limitan la acumulación de plaquetas y fibrina en el área de la lesión. Las anomalías de la
hemostasia pueden desencadenar hemorragias excesivas o trombosis.

Factores vasculares. Los factores vasculares reducen el flujo sanguíneo ocasionado por los
traumatismos mediante vasoconstricción local (una reacción inmediata a la lesión) y compresión de los
vasos lesionados por la sangre extravasada en los tejidos circundantes ( v. también cap. 134).

Factores plaquetarios. Las plaquetas se adhieren al área lesionada de la pared vascular y forman
agregados, denominados tapones hemostáticos, que constituyen un elemento clave del cierre
hemostático. Las plaquetas también liberan factores que aumentan la vasoconstricción (p. ej.,
serotonina, tromboxano A 2), inician la reparación de la pared vascular (factor de crecimiento derivado de
las plaquetas) y proporcionan sitios en la superficie de la membrana y componentes para la formación de
complejos enzima-cofactor en las reacciones de coagulación de la sangre.

Las plaquetas circulantes no se adhieren al endotelio normal ni entre sí hasta que se rompe el
revestimiento endotelial de un vaso y queda expuesta una superficie subendotelial. La adhesión
plaquetaria requiere la secreción por parte de las células endoteliales de una proteína denominada factor
von Willebrand (FVW), que se encuentra tanto en la pared vascular como en el plasma; durante la
adhesión, el FVW se une a un receptor glucoproteico presente en la superficie de la membrana
plaquetaria (glucoproteína Ib).

A continuación, el colágeno y la primera trombina que se forma en el área lesionada producen una
activación de las plaquetas. Estas reacciones activan la fosfolipasa C, una enzima que hidroliza los
fosfolípidos de inositol. Los productos de esta reacción activan la proteincinasa C e incrementan la
concentración de Ca en el citosol plaquetario, lo que provoca una serie de acontecimientos
superpuestos:

1. Las plaquetas cambian de forma y desarrollan largos seudópodos.

2. Se forma un receptor sobre la membrana de la superficie plaquetaria a partir de las glucoproteínas IIb
y IIIa. El fibrinógeno y otras proteínas adhesivas se unen a este receptor causando la agregación de las
plaquetas.

3. El ácido araquidónico liberado desde los fosfolípidos de membrana se oxida hasta formar
prostaglandina H 2, un importante cofactor para la activación de las plaquetas inducida por el colágeno, y
tromboxano A2, el cual también puede activar las plaquetas.

4. Las plaquetas secretan adenosina difosfato, que también puede producir activación de las plaquetas
adherentes y reclutar nuevas plaquetas para el tapón hemostático en formación.

5. En la superficie plaquetaria, la membrana se reorganiza hasta exponer los fosfolípidos necesarios

antes de que puedan llegar a formarse los complejos enzima-cofactor de la coagulación. La secreción
del factor V plaquetario por los gránulos alfa de las plaquetas proporciona otro componente clave para
uno de los complejos enzima-cofactor. En consecuencia, se genera un aumento de trombina, que
provoca la coagulación del fibrinógeno y se forman bandas de fibrina que irradian a partir de los
agregados plaquetarios y contribuyen a fijar el tapón hemostático.
6. En el interior de las plaquetas se activa un mecanismo que produce la contracción de la actomiosina
plaquetaria. De esta manera se comprime y consolida el tapón hemostático, fijándose aún más al área
lesionada (v. también cap. 133).

Factores plasmáticos. Las reacciones de coagulación sanguínea constituyen el segundo elemento

clave del cierre hemostático: el coágulo de fibrina (v. fig. 131-1). Éste, irradiando desde el tapón
hemostático y anclándolo a la vez, añade el volumen preciso para el cierre. La nomenclatura de los
componentes de estas reacciones se muestra en la tabla 131-1.

La coagulación tiene lugar en diferentes etapas: 1) secuencias de reacciones en, al menos, dos vías
(intrínseca y extrínseca), activan las proenzimas proteasas del suero y forman un activador de la
protrombina, que es un complejo (constituido por una enzima, el factor Xa y dos cofactores, el factor Va y
el fosfolípido procoagulante) presente en la superficie de las plaquetas activadas o de las células de los
tejidos. 2) El activador de la protrombina escinde ésta en dos fragmentos, uno de los cuales es la enzima
trombina. 3) La trombina, al escindir pequeños péptidos de las cadenas a y b (fibrinopéptido A y B) del
fibrinógeno, origina una molécula alterada (monómero de fibrina) que se polimeriza formando fibrina
insoluble (polímero de fibrina). La trombina también activa el factor XIII, una enzima que cataliza la
formación de enlaces covalentes entre las moléculas de fibrina, entrecruzándolas hasta que aparece un
coágulo resistente a la disolución.

La presencia de iones Ca es necesaria en la mayoría de las reacciones que conducen a la producción de

trombina; por este motivo, los agentes quelantes del Ca (p. ej., citrato o ácido edético) se emplean in
vitro como anticoagulantes. Diversas proenzimas proteasas del suero contienen residuos de ácido
g-carboxiglutámico, el cual posee dos grupos carboxilo unidos al carbono g del ácido glutámico. El grupo
carboxilo adicional origina sitios de fijación para el Ca. Estas proteínas que contienen residuos de ácido
g-carboxiglutámico se denominan factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, porque se
requiere ésta para unir el grupo carboxilo adicional al ácido glutámico. Cuando se sintetizan en ausencia
de dicha vitamina, estas proteínas no pueden fijar el Ca ni actuar en el proceso de coagulación
sanguínea con normalidad.

Las reacciones que conducen a la generación del complejo activador de la protrombina pueden iniciarse
in vitro mediante la exposición del plasma a una superficie de carga negativa (p. ej., cristal o
determinados polvos de tierra de diatomáceas) o la adición de factor tisular (una lipoproteína de origen
hístico) al plasma. En el primer caso, el factor XII, el cininógeno de alto peso molecular, la precalicreína y
el factor XI reaccionan con una superficie de carga negativa (reacciones de activación por contacto) y
originan el factor XIa, que a continuación activa el factor IX. Seguidamente se forma un activador del
factor X como un complejo del factor IXa y dos cofactores, el factor VIIIa y el fosfolípido procoagulante,
que se encuentra sobre la superficie de las plaquetas activadas o de las células de los tejidos.

Las personas con una deficiencia hereditaria de factor XII, cininógeno de alto peso molecular o
precalicreína no sangran de forma anómala, mientras que aquellas con déficit hereditario de factor XI
presentan una leve tendencia a las hemorragias. Por esta razón, debe de existir in vivo un mecanismo
aún no identificado de activación del factor XI que evite el paso por el factor XII, la precalicreína y el
cininógeno de alto peso molecular. Los pacientes que carecen de factor VIII (hemofilia A) o factor IX
(hemofilia B) sangran intensamente (v. Hemofilia, más adelante); en consecuencia, la formación del
activador del factor X por el complejo fosfolipídico factor VIIIa/IXa es esencial para la existencia de una
hemostasia normal.

Los traumatismos que lesionan o seccionan vasos sanguíneos pequeños hacen que la sangre entre en
contacto con el factor tisular que se encuentra sobre las membranas de células localizadas en el interior
y alrededor de las paredes vasculares. Presumiblemente, la formación de los complejos factor VII/factor
tisular es rápida y tiene dos consecuencias: 1) la fijación al factor tisular posibilita que una mínima
concentración del factor Xa convierta de forma rápida y preferente el factor VII fijado al cimógeno en
factor VIIa. 2) El factor tisular actúa como cofactor del factor VIIa, lo cual permite que el complejo factor
VIIa/factor tisular active de manera eficaz sus sustratos fisiológicos, los factores IX y X.

Dado que la función del factor IXa en la coagulación consiste en activar el factor X (v. fig. 131-1), la
exposición del plasma al factor tisular activa directamente el factor X por los complejos factor VIIa/factor
tisular e indirectamente los complejos factor IXa/factor VIIa/fosfolípido. Para que exista una hemostasia
normal se requieren ambas vías de activación del factor X, probablemente debido a que la actividad
catalítica del factor VIIa/factor tisular se inhibe, a medida que avanza el proceso de la coagulación, por
un mecanismo que depende del factor Xa. En consecuencia, el factor Xa desempeña un papel regulador
dual en la coagulación dependiente del factor tisular. Las moléculas inician las reacciones al convertir el
factor VII fijado al factor tisular en factor VIIa. No obstante, a medida que se forma una mayor cantidad
de factor Xa, las moléculas de éste comienzan a unirse a un inhibidor de la proteasa plasmática
denominado inhibidor de la vía del factor tisular. Los complejos inhibidor de la vía del factor tisular/factor
Xa (inhibidor de la coagulación asociado a lipoproteínas/Xa) resultantes se unen al factor VIIa presente
en el factor tisular, originando complejos factor VIIa/factor tisular/inhibidor de la vía del factor tisular/factor
Xa, que carecen de actividad catalítica. Probablemente este mecanismo inhibidor explica por qué
sangran los individuos hemofílicos; es decir, porque la activación directa del factor X por el factor
VIIa/factor tisular, que omite la necesidad de pasar por el factor VIII y el factor IX, sea insuficiente para
que exista una hemostasia normal.

Además de la activación del factor VII por el factor Xa, otras reacciones de retroalimentación importantes
son: 1) la activación del factor VIII por concentraciones mínimas de trombina o por una concentración
mayor de factor Xa y 2) la activación del factor V por concentraciones mínimas de trombina. Esta
activación es esencial para la participación eficaz de los factores VIII y V como cofactores de la
coagulación.

Mecanismos de regulación. Los mecanismos reguladores impiden, en condiciones normales, que las
reacciones de coagulación activadas causen trombosis local o coagulación intravascular diseminada
(CID). Estos mecanismos comprenden la neutralización intrasanguínea de las enzimas y los cofactores
activados de la coagulación y la eliminación de los factores de la coagulación activados, en especial
durante la circulación hepática.

Además del inhibidor de la vía del factor tisular, otros inhibidores de las proteasas plasmáticas
(antitrombina III, macroglobulina a2, antiproteasa a1 y cofactor II de la heparina) son capaces de
neutralizar las enzimas de la coagulación. El más importante es la antitrombina III (la adición de heparina
a la sangre in vitro hace que la antitrombina III pase de ser un inhibidor lento a otro de efectos
instantáneos de las enzimas claves trombina, factor Xa y factor IXa, que es el mecanismo del efecto
terapéutico de la heparina). Ciertas cadenas similares a la heparina presentes en la superficie luminal del
endotelio vascular facilitan la función de la antitrombina III in vivo.

En la inhibición de los factores VIIIa y Va están implicadas dos proteínas dependientes de la vitamina K,
la proteína C y la proteína S. La trombina, cuando está unida a un receptor presente en las células
endoteliales denominado trombomodulina, adquiere la capacidad de escindir un pequeño péptido de la
proteína C, con lo cual ésta pasa a una forma activa. La proteína C activada es una proteasa sérica que,
junto con la proteína S y el fosfolípido procoagulante como cofactores, cataliza la proteólisis de los
factores VIIIa y Va, con lo que se destruye su función de cofactor.

El factor V Leiden es una mutación genética (sustitución de arginina por glutamina en la posición 506)
que disminuye la degradación del factor Va por la proteína C activada. El estado heterocigoto es muy
habitual (3-15%) en algunas poblaciones (promedio del 7% en Estados Unidos) y provoca una mayor
incidencia de tromboembolias venosas. Estas observaciones clínicas confirman la importancia fisiológica
del mecanismo de la proteína C/ proteína S en la regulación de la coagulación.

El sistema fibrinolítico se activa por el depósito de fibrina. Este sistema, al disolver la fibrina, contribuye
a mantener permeable la luz de los vasos sanguíneos lesionados. El equilibrio entre el depósito y la lisis
de fibrina mantiene y remodela el cierre hemostático durante la reparación de la pared vascular dañada.
La plasmina es una potente enzima proteolítica que cataliza la fibrinólisis. La plasmina se origina a partir
de un precursor plasmático inerte, el plasminógeno, mediante la escisión de un único enlace peptídico
arginina-valina, catalizada por los activadores del plasminógeno. En primer lugar, la fibrina se degrada a
fragmentos grandes (X e Y) y, posteriormente, a otros más pequeños (D y E). Estos productos solubles
de degradación de la fibrina se liberan a la circulación.

Cuando el fibrinógeno se convierte en fibrina, quedan libres en la molécula unos residuos de lisina a los
que puede unirse firmemente el plasminógeno mediante unos receptores de lisina. Existen dos tipos de
activadores del plasminógeno que desencadenan la lisis de la fibrina depositada a nivel intravascular y
que se liberan a partir de las células del endotelio vascular. Uno es el activador tisular del
plasminógeno (tPA), que provoca una escasa activación cuando está libre en una solución, pero que se
convierte en un activador eficaz cuando, junto con el plasminógeno, se une a la fibrina muy cerca uno del
otro. El segundo tipo, la urocinasa, se encuentra en forma de cadenas dobles o simples con diferentes
propiedades funcionales. Las células endoteliales liberan el activador del plasminógeno urocinasa de
cadena simple, que no puede activar el plasminógeno libre pero que, al igual que el tPA, es capaz de
activar fácilmente el plasminógeno unido a la fibrina. Una concentración mínima de plasmina escinde el
activador del plasminógeno urocinasa de cadena simple en otro de cadena doble, que es un activador
del plasminógeno de igual potencia tanto en solución como cuando el plasminógeno está unido a la
fibrina. Las células epiteliales que revisten los conductos excretores del organismo (p. ej., túbulos
renales, conductos mamarios) también secretan urocinasa que, según se cree, constituye el activador
fisiológico de la fibrinólisis en estos conductos. La estreptocinasa, un producto bacteriano que no se
encuentra en el cuerpo normalmente, es otro potente activador del plasminógeno. La estreptocinasa y el
tPA recombinante (alteplasa) se han empleado con fines terapéuticos para inducir la fibrinólisis en
pacientes con trastornos trombóticos agudos.
El plasma contiene inhibidores del activador del plasminógeno (IAP) e inhibidores de la plasmina que
enlentecen las reacciones fibrinolíticas. El IAP más importante es el IAP-1, que se libera desde el
endotelio vascular y las plaquetas activadas. El inhibidor principal de la plasmina es la antiplasmina A 2,
una sustancia que puede inactivar muy rápidamente la plasmina libre que escapa de un coágulo de
fibrina. Cierta cantidad de antiplasmina A 2 también tiene enlaces cruzados, por el factor XIIIa, con la
fibrina durante la coagulación; además, regula la actividad del plasminógeno activado hasta convertirse
en plasmina sobre la fibrina. Asimismo, el plasma contiene glucoproteína rica en histidina, que no es un
inhibidor de las proteasas séricas, sino que compite con los receptores de lisina del plasminógeno,
reduciendo de este modo la concentración plasmática de las moléculas de éste que poseen receptores
de lisina libres.

En circunstancias normales, varios factores impiden una fibrinólisis excesiva. El tPA y la urocinasa
liberados por las células endoteliales presentan semividas intravasculares cortas debido a su
inactivación rápida por el IAP-1 y, también, a su eliminación rápida de la circulación sanguínea a través
del hígado (v. fig. 131-2). La actividad del tPA y del activador del plasminógeno urocinasa de cadena
simple se encuentra notablemente reforzada por el plasminógeno unido a la fibrina, que limita la
fibrinólisis fisiológica hasta formarse fibrina sin que el proceso se acompañe de proteólisis del fibrinógeno
circulante. Además, la antiplasmina A 2 neutraliza de forma casi instantánea la plasmina que escapa de la
superficie de la fibrina.

Cuando los mecanismos reguladores fracasan, los pacientes pueden sangrar debido a una fibrinólisis
excesiva. Existen casos raros de pacientes con un déficit hereditario total de antiplasmina a2. Sus
tejidos sangran intensamente tras traumatismos leves, lo que demuestra que la antiplasmina A 2
constituye un elemento clave en la regulación de la fibrinólisis normal. A veces, un paciente con
hepatopatía crónica descompensada puede sangrar de manera incontrolada como consecuencia de una
fibrinólisis excesiva que podría tener su origen en una deficiencia adquirida grave de antiplasmina A 2
(secundaria a la disminución de la síntesis hepatocelular más el aumento del consumo causado por la
hiperactividad del activador del plasminógeno). El déficit adquirido de antiplasmina A 2 también puede
deberse al consumo del inhibidor en la fibrinólisis secundaria a una CID extensa, lo cual puede contribuir
a la tendencia hemorrágica que se observa en los pacientes con CID que aparece como complicación de
un carcinoma de próstata o de una leucemia promielocítica aguda.

Pruebas de laboratorio

En la tabla 131-2 se resumen las principales pruebas de laboratorio para cada fase de la hemostasia.
Las pruebas de cribado miden los efectos combinados de los factores que influyen sobre una fase
particular de la coagulación (p. ej., tiempo de sangría). Los análisis específicos miden el nivel o la función
de un factor hemostático (p. ej., determinación del factor VIII). También existen pruebas que miden un
producto o el efecto de la activación patológica in vivo de las plaquetas, la coagulación o la fibrinólisis (p.
ej., cifra de productos de degradación de la fibrina). Los resultados de las pruebas de cribado y el
conocimiento del trastorno clínico orientan la selección de pruebas diagnósticas más específicas.
El tiempo de sangría debe determinarse con un manguito de PA inflado sobre la parte superior del
brazo con una presión de 40 mm Hg, que hace que los tapones hemostáticos se mantengan contra una
presión retrógrada. Se emplea un dispositivo desechable de muelles, realizando una incisión de 6 3 1
mm sobre la cara volar del antebrazo. Se absorbe la sangre hacia el margen de un pedazo de papel de
filtro a intervalos de 30 seg hasta que se detiene la hemorragia. Con este método, el límite superior
normal del tiempo de sangría es de 7,5 min. La trombocitopenia, los trastornos de la función plaquetaria
y la enfermedad de von Willebrand (EVW) prolongan el tiempo de sangría, pero éste no se alarga en los
trastornos de la fase plasmática de la coagulación. El consumo de aspirina durante 5-7 d también
prolonga el tiempo de sangría.

El tiempo de tromboplastina parcial (TTP) detecta anomalías en las reacciones de coagulación

sanguínea activadas por la exposición del plasma a una superficie de carga negativa. El plasma se
incuba durante 3 min con un reactivo que aporta fosfolípido procoagulante y un polvo de superficie activo
(p. ej., sílice micronizada). Seguidamente se añade Ca y se anota el tiempo de coagulación. (Dado que
los reactivos comerciales y la instrumentación varían ampliamente, cada laboratorio debe determinar su
propio intervalo de normalidad; el más característico se sitúa entre 28 y 34 seg). El TTP es sensible a
deficiencias del 30-40% de todos los factores de la coagulación, salvo de los factores VII y XIII. Con
raras excepciones, una prueba normal descarta la hemofilia. La heparina prolonga el TTP y éste suele
emplearse para controlar el tratamiento heparínico. Un tiempo prolongado también puede deberse al
déficit de uno o más factores de la coagulación o a la presencia de un inhibidor de un factor coagulante
plasmático (p. ej., un anticoagulante del factor VIII: v. Trastornos de la coagulación por anticoagulantes
circulantes, más adelante) o de un inhibidor del fosfolípido procoagulante (anticoagulante lúpico: v.
Trastornos de la coagulación por anticoagulantes circulantes, más adelante). Si existe un inhibidor, la
mezcla del plasma del paciente con plasma normal en relación 1:1 no consigue acortar el resultado del
TTP en más de 5 seg el tiempo obtenido utilizando únicamente plasma normal. El análisis de factores
específicos de la coagulación generalmente indica con precisión la causa de un TTP prolongado que no
puede explicarse fácilmente por otros hallazgos clínicos del paciente.

En la prueba del tiempo de protrombina (TP), se recalcifica el plasma en presencia de una

concentración elevada de un reactivo del factor tisular (tromboplastina tisular). Esta prueba detecta
anomalías de los factores V, VII y X, protrombina y fibrinógeno. El TP normal varía entre 10 y 12 seg,
según el tipo de reactivo de factor tisular que se utilice, así como de otros detalles técnicos. Un TP
superior en 2 seg o más al valor de control normal, debe considerarse anormal y requiere explicación. El
TP es útil para investigar alteraciones de la coagulación en diversas enfermedades adquiridas (p. ej.,
déficit de vitamina K, hepatopatía, CID). También se utiliza para controlar el tratamiento con
anticoagulantes cumarínicos. El intervalo terapéutico del TP depende de la tromboplastina que se
emplea en cada laboratorio. La OMS ha introducido la razón normalizada internacional (INR; normal =
0,9-1,1) para estandarizar el control del tratamiento anticoagulante a nivel internacional. El INR es la
relación que existe entre el TP del paciente y el TP de control elevada a la potencia del índice de
sensibilidad internacional (ISI), que se determina comparando cada reactivo con la tromboplastina de la
OMS:

TP paciente ISI
[ (seg) ]
INR = -------------
TP control
(seg)

Para determinar el tiempo de trombina se coagulan el plasma a analizar y un plasma control normal
añadiendo un reactivo de trombina bovina diluido para obtener un tiempo de sangría de
aproximadamente 15 seg para el plasma control. Dado que la prueba es independiente de las reacciones
que generan trombina, se utiliza para detectar de forma específica anomalías que afectan la reacción
trombina-fibrinógeno: heparina, productos de degradación de la fibrina de gran tamaño y anomalías
cualitativas del fibrinógeno. Resulta particularmente útil para establecer si una muestra de plasma
contiene heparina (p. ej., heparina residual no neutralizada tras una operación con circulación
extracorpórea o contaminación de plasma obtenido de una vía que se mantiene permeable mediante
irrigaciones de heparina). En el plasma que contiene heparina, el tiempo de trombina está prolongado,
pero cuando se repite la prueba, ésta es normal si se sustituye la trombina por el reactivo batroxobina
(una enzima de veneno de serpiente insensible a la heparina que convierte directamente el fibrinógeno
en fibrina).

La estabilidad del coágulo de fibrina se analiza coagulando 0,2 ml de plasma con 0,2 ml de cloruro de
calcio, e incubando un coágulo en 3 ml de una solución de NaCl y otro coágulo en 3 ml de urea 5M
durante 24 h a 37 ºC. La lisis del coágulo incubado en solución de NaCl indica una fibrinólisis excesiva y
la lisis del coágulo incubado en urea expresa un déficit de factor XIII. No obstante, un resultado normal
no descarta la presencia de una anomalía leve de la fibrinólisis, pero potencialmente significativa desde
el punto de vista clínico (p. ej., reducción del nivel plasmático de antiplasmina A 2 en un 10-30% del valor
normal).

La prueba de paracoagulación de protamina plasmática sirve para detectar el monómero de fibrina

soluble en pacientes con sospecha de CID. Se mezcla sulfato de protamina al 1% en una relación 1:10
con plasma y, tras una breve incubación a 37 ºC, se examina en busca de bandas de fibrina
precipitadas. Una prueba positiva apoya el diagnóstico de CID, pero una negativa no lo descarta. Un
resultado falso positivo puede deberse a dificultades en la venipunción o a una anticoagulación
inadecuada de la muestra de sangre.

Los productos de degradación de la fibrina pueden medirse mediante dos tipos de pruebas. En la
prueba del dímero D se mezclan plasma de prueba no diluido y diluciones de éste (las que sean
necesarias) con partículas de látex recubiertas de anticuerpos monoclonales que reaccionan
exclusivamente con los derivados de la fibrina que contienen el dímero D, que se forman cuando la
plasmina degrada la red de fibrina. Se observan luego las muestras en busca de aglutinación de las
partículas de látex. Los anticuerpos no reaccionan con el fibrinógeno, motivo por el cual la prueba puede
realizarse en el plasma, ni tampoco con los productos de degradación del fibrinógeno, dado que éstos no
forman una red. Por tanto, la prueba es específica para los productos de degradación de la fibrina. Con
el plasma no diluido de personas normales, la prueba es negativa (<0,25 mg/ml de dímero D). El suero
normal puede contener cantidades pequeñas (<10 mg/ml) de productos residuales de degradación de la
fibrina. La aglutinación con una dilución del suero de 1:20 indica la presencia de cantidades mayores
(³40 mg/ml) de productos de degradación de la fibrina.

El tiempo de lisis de euglobina también forma parte a menudo de las pruebas de cribado si se
sospecha un aumento de la actividad fibrinolítica (v. cap. 132). Las euglobinas se precipitan por dilución
y acidificación del plasma. La fracción euglobínica, que se encuentra relativamente libre de inhibidores
de la fibrinólisis, se coagula con trombina y se mide el tiempo que tarda el coágulo en disolverse. El
tiempo de lisis normal es superior a 90 min; un tiempo de lisis acortado indica un aumento de la actividad
del activador del plasminógeno plasmático (p. ej., en algunos pacientes con hepatopatía avanzada). Una
reducción de la concentración plasmática de fibrinógeno, al producirse un coágulo de menor tamaño que
disolver, también puede originar un tiempo más corto.

TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACIÓN

HEMOFILIAS

Trastornos hemorrágicos hereditarios frecuentes debidos a deficiencias de los factores VIII, IX u XI de la

coagulación.

La hemofilia A (deficiencia de factor VIII), que afecta a alrededor del 80% de los hemofílicos, y la
hemofilia B (deficiencia de factor IX) tienen idénticas manifestaciones clínicas, anomalías de las pruebas
de cribado y una transmisión genética ligada al cromosoma X. Es preciso realizar análisis de factores
específicos para distinguir ambos tipos.

Características genéticas

La hemofilia puede tener su origen en mutaciones genéticas: mutaciones puntuales que afectan a un
único nucleótido, deleciones de partes o de todo el gen y mutaciones que afectan la regulación del gen.
Aproximadamente la mitad de los casos de hemofilia A grave son resultado de la inversión de una
sección de la punta del brazo largo del cromosoma X. Dado que los genes de los factores VIII y IX se
localizan en el cromosoma X, la hemofilia afecta casi exclusivamente a varones. Las hijas de individuos
hemofílicos son portadoras obligatorias, pero los hijos son normales. Cada hijo de una portadora tiene un
50% de posibilidades de ser hemofílico y cada hija otro 50% de posibilidades de ser portadora ( v.
también cap. 286). En raras ocasiones, la inactivación aleatoria de uno de los dos cromosomas X en
fases tempranas de la vida embrionaria provoca que una portadora tenga unos niveles suficientemente
bajos de factor VIII o IX como para presentar hemorragias anómalas.

Síntomas y signos

Un paciente con concentración de los factores VIII o IX inferior al 1% de lo normal presenta episodios
hemorrágicos graves durante toda su vida. El primer episodio suele producirse antes de los 18 meses de
vida. Los traumatismos mínimos pueden originar hemorragias tisulares extensas y hemartrosis que, si no
se tratan correctamente, pueden provocar deformidades musculoesqueléticas con cojera. La hemorragia
en la base de la lengua con compresión de las vías aéreas puede entrañar peligro vital y requiere
tratamiento de sustitución rápido y enérgico. Incluso un golpe trivial en la cabeza precisa tratamiento de
sustitución para prevenir la hemorragia intracraneal.

Los pacientes con niveles de los factores VIII o IX próximos al 5% de los valores normales presentan
hemorragias leves. Raras veces padecen hemorragias espontáneas; sin embargo, sangran
intensamente (ocasionando incluso la muerte) tras la cirugía si no reciben el tratamiento correcto.
Algunos pacientes presentan una hemofilia todavía más leve, con una actividad de los factores VIII o IX
del 10-30% de la normal. Estos pacientes también pueden manifestar hemorragias intensas tras
intervenciones quirúrgicas o extracciones dentarias.

Datos de laboratorio

Mediante la medición de la actividad del factor VIII y su comparación con la de antígeno FVW, suele ser
posible determinar si una mujer es una auténtica portadora de la hemofilia A. De manera similar, la
medición de la actividad del factor IX identifica a menudo a los portadores de la hemofilia B. Algunos
centros especializados disponen del análisis mediante reacción en cadena de la polimerasa del ADN en
el amplificado del gen del factor VIII obtenido a partir de linfocitos. Esta prueba permite la identificación
de los portadores de la hemofilia A, directamente por medio del reconocimiento de un defecto genómico
específico conocido en el árbol genealógico o indirectamente a través del estudio de los polimorfismos
de la longitud de los fragmentos de restricción ligados al gen del factor VIII. Estas técnicas también se
aplican en el diagnóstico de la hemofilia A mediante biopsia de vellosidades coriónicas en los fetos de
8-11 sem. (v. también Biopsia de vellosidades coriónicas en cap. 247).

Los hallazgos típicos de la hemofilia son un TTP prolongado, un TP normal y un tiempo de sangría
también normal. Los análisis específicos de los factores VIII y IX determinan el tipo y la gravedad de la
hemofilia. Como los valores de factor VIII también pueden estar disminuidos en la EVW, debe medirse el
antígeno FVW en los pacientes con hemofilia A de diagnóstico reciente, en especial si la enfermedad es
leve y no pueden obtenerse antecedentes familiares. Algunos pacientes presentan un FVW alterado que
se une de forma anómala al factor VIII, el cual, a su vez, se cataboliza con mayor rapidez (EVW, tipo
2N).

Tras la terapia transfusional, aproximadamente el 15% de los pacientes con hemofilia A desarrollan
anticuerpos que inhiben la actividad coagulante del factor VIII adicional administrado al paciente. Se
debe investigar la actividad anticoagulante del factor VIII en los pacientes (p. ej., determinando el grado
de acortamiento del TTP inmediatamente después de mezclar el plasma del paciente con partes iguales
de plasma normal y tras la incubación durante una hora a temperatura ambiente), sobre todo antes de
una intervención programada que requiera terapia de sustitución.

Tratamiento

Los individuos hemofílicos deben evitar el empleo de aspirina. En algunos pacientes, el dolor
incapacitante producido por complicaciones musculoesqueléticas puede requerir la utilización juiciosa de
otros AINE que tienen un efecto menor y más transitorio que la aspirina sobre la función plaquetaria. Es
esencial una atención dentaria regular para evitar las extracciones y cualquier cirugía odontológica.
Todos los fármacos deben administrarse por v.o. o i.v.; las inyecciones i.m. pueden causar grandes
hematomas. Los hemofílicos recién diagnosticados deben vacunarse frente a la hepatitis B.

Como se expone en el caso de la EVW (v. Enfermedad de von Willebrand en Trastornos hereditarios de
la función plaquetaria en cap. 133), la desmopresina puede elevar temporalmente los niveles de factor
VIII en los pacientes con hemofilia A leve (valores basales de factor VIII del 5-10%), en quienes debe
investigarse la respuesta. La utilización de desmopresina en un paciente sensible, tras traumatismos
mínimos o antes de intervenciones odontológicas programadas, puede evitar la necesidad de terapia de
sustitución. La desmopresina resulta ineficaz en los pacientes con hemofilia A grave y en la mayoría de
los pacientes con EVW, tipo 2N.

Tratamiento de sustitución. El plasma fresco congelado contiene factores VIII y IX. No obstante, a
menos que se lleve a cabo un recambio plasmático, no puede suministrarse suficiente plasma completo
a pacientes con hemofilia grave como para elevar las concentraciones de los factores VIII o IX a niveles
que prevengan o controlen eficazmente los episodios de hemorragia. El tratamiento de elección de la
hemofilia A consiste en concentrados de factor VIII recombinante o vírico inactivado. En el caso de la
hemofilia B, el tratamiento de elección son los concentrados de factor IX vírico inactivado y altamente
purificado.

En la hemofilia A debe elevarse transitoriamente la concentración de factor VIII a cerca de 0,3 U (30%)
para prevenir la hemorragia tras una extracción dentaria o para detener una hemorragia articular en
comienzo, a 0,5 U (50%) si ya es evidente una hemorragia intramuscular o en una articulación
importante y a 1,0 U (100%) en hemorragias con riesgo vital o antes de la cirugía mayor. En episodios
hemorrágicos que entrañan peligro de muerte y durante 10 d tras la cirugía mayor, deben administrarse
perfusiones repetidas al 50% de la dosis inicial calculada cada 8-12 horas, para mantener una
concentración superior a 0,5 U (50%) durante varios días.

La dosis se calcula multiplicando el peso del paciente en kilogramos por 44 (o en libras por 20) y por el
nivel plasmático deseado de unidades. De esta manera, para aumentar el nivel de factor VIII de un varón
que pesa 68 kg desde 0 a 1 U/ml, la dosis necesaria es 68 3 44 3 1 o 3.000 U de factor VIII.

En la hemofilia B, cuando la dosis de factor IX para el tratamiento de sustitución se calcula en la forma

descrita y se administra como factor IX purificado, su concentración plasmática sólo aumenta la mitad de
lo que cabría esperar según las unidades de factor IX que figuran en el frasco. Este hecho puede reflejar
una fijación del factor IX perfundido al endotelio vascular.

Para prevenir hemorragias tardías tras una extracción dentaria u otras causas de traumatismos de la
mucosa orofaríngea (p. ej., laceraciones linguales) debe administrarse un antifibrinolítico (ácido
e-aminocaproico, 2,5-4 g 4/d v.o. durante 1 sem o ácido tranexámico, 1,0-1,5 g 3/d o 4/d v.o. durante 1
sem).

El tratamiento de la hemorragia en hemofílicos que desarrollan un inhibidor del factor VIII es difícil y
debe realizarse consultando a un especialista. En los pacientes con un título inicial bajo de anticuerpos
puede administrarse una dosis alta de factor VIII, calculada para superar al inhibidor y elevar
temporalmente la concentración plasmática de factor VIII. Si de este modo no se consigue controlar la
hemorragia, generalmente resulta inútil la perfusión adicional de factor VIII, debido al rápido ascenso del
título de anticuerpos. Los anticuerpos frente al factor VIII responsables de la actividad del inhibidor son
heterogéneos y, en algunos pacientes, no inhiben, o lo hacen mínimamente, el factor VIII porcino. Por
esta razón, en estos pacientes se ha demostrado la utilidad de un preparado de factor VIII porcino de
elevada pureza para controlar la hemorragia. El concentrado de complejo protrombínico, que contiene
factor IX y cantidades variables de una actividad que es independiente de la acción del factor VIII en la
coagulación, también se ha utilizado para tratar la hemorragia grave en los pacientes con un título
elevado de inhibidor, pero también puede inducir estados de hipercoagulabilidad y trombosis
paradójicas. El material independiente del inhibidor del factor VIII en el concentrado de complejo
protrombínico puede ser el factor IXa. El factor VIIa recombinante en dosis altas y repetidas (p. ej., 90
mg/kg) consigue controlar la hemorragia en algunos pacientes con un inhibidor del factor VIII sin llegar a
inducir la aparición de un estado de hipercoagulabilidad. El control a largo plazo de los inhibidores en la
hemofilia A se logra en la mayoría de los pacientes mediante la inducción de una tolerancia inmunitaria
por medio de la exposición continua al factor VIII.

Infección por el VIH en hemofílicos. La mayoría de los individuos hemofílicos tratados con
concentrados de plasma en los primeros años de la década de 1980 están infectados por el VIH ( v. cap.
163). Algunos pacientes desarrollan trombocitopenia de origen inmunitario secundaria a la infección por
el VIH, lo cual incrementa la dificultad del tratamiento de los episodios hemorrágicos.

TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACIÓN INFRECUENTES

En la tabla 131-3 se resumen otros trastornos hereditarios de la coagulación; la mayoría de ellos son
estados autosómicos recesivos raros que sólo provocan enfermedad en los homocigotos. La deficiencia
de factor XI es infrecuente en la población general, pero es más habitual en los descendientes de judíos
europeos (frecuencia del gen del 5-9%). En los homocigotos y dobles heterocigotos, así como, en
ocasiones, en los heterocigotos, se produce un trastorno hemorrágico que se caracteriza por
hemorragias relacionadas con lesiones (traumáticas o quirúrgicas). Otro trastorno importante aparece
como consecuencia de la deficiencia de antiplasmina A 2, el principal inhibidor fisiológico de la plasmina.
El análisis específico de antiplasmina A2 muestra valores del 1-3% de los límites normales. La profilaxis
con ácido a-aminocaproico o ácido tranexámico corrige la tendencia hemorrágica. Un heterocigoto con
un valor de antiplasmina A 2 del 30-40% de los límites normales también puede padecer una hemorragia
quirúrgica excesiva si surge un grado inhabitual de fibrinólisis.

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN

Las principales causas de trastornos adquiridos de la coagulación son la deficiencia de vitamina K (v.
cap. 3), las hepatopatías, la coagulación intravascular diseminada y el desarrollo de anticoagulantes
circulantes.

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN RELACIONADOS CON HEPATOPATÍAS

Las hepatopatías pueden alterar la hemostasia al provocar deterioro de la síntesis de factores de la

coagulación, aumento de la fibrinólisis o trombocitopenia. En pacientes con hepatitis fulminante o con
hígado graso agudo del embarazo, la hemostasia se altera como consecuencia de la disminución de la
producción y del consumo de los factores de la coagulación en la coagulación intravascular. Estas
enfermedades se comentan en otras secciones del Manual.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

(Coagulopatía por consumo, síndrome de desfibrinación)

Generación anómala de fibrina en la sangre circulante.

La coagulación intravascular diseminada (CID) suele ser el resultado de la entrada o de la generación en

la sangre de un material con actividad de factor tisular que inicia la coagulación sanguínea (v. fig. 131-1).
La CID se origina generalmente a partir de una de las cuatro situaciones clínicas siguientes: 1)
complicaciones obstétricas (p. ej., desprendimiento prematuro de placenta, aborto terapéutico inducido
con suero salino, síndrome de retención de feto muerto y fase inicial de la embolia de líquido amniótico),
en que accede material uterino con actividad de factor tisular a la circulación materna. 2) Infecciones,
especialmente por microorganismos gramnegativos. La endotoxina gramnegativa provoca la generación
de una actividad de factor tisular sobre la membrana plasmática de los monocitos y las células
endoteliales. 3) Enfermedades malignas, sobre todo adenocarcinomas de próstata y páncreas secretores
de mucina y leucemia promielocítica aguda, en la que se cree que las células leucémicas
hipergranulares liberan material de sus gránulos con actividad de factor tisular. 4) Shock de cualquier
etiología, probablemente debido a la generación de actividad de factor tisular sobre los monocitos y las
células endoteliales.

Otras causas menos frecuentes de CID incluyen traumatismos craneales graves que interrumpen la
barrera hematoencefálica y que permiten la exposición de la sangre al tejido cerebral con potente
actividad de factor tisular, complicaciones de la cirugía prostática que permiten la entrada en la
circulación de material prostático con actividad de factor tisular y mordeduras de serpientes venenosas
en las que penetran en la circulación enzimas que activan el factor X o la protrombina o que convierten
directamente el fibrinógeno en fibrina.

Síntomas y signos

La CID subaguda puede asociarse a complicaciones tromboembólicas de hipercoagulabilidad, entre las

que destacan trombosis venosas, vegetaciones trombóticas sobre la válvula aórtica y émbolos arteriales
surgidos de estas vegetaciones. Es infrecuente la hemorragia anómala.

Por otro lado, la trombocitopenia y el agotamiento de los factores plasmáticos de la coagulación de la

CID masiva aguda determinan una tendencia hemorrágica grave que empeora por la fibrinólisis
secundaria; es decir, se forman grandes cantidades de productos de degradación de la fibrina que
alteran la función plaquetaria y la polimerización normal de la fibrina. Si la fibrinólisis secundaria es
bastante extensa para deplecionar la antiplasmina A 2 plasmática, entonces la pérdida de control del
proceso fibrinolítico se suma a la tendencia hemorrágica. Cuando esta CID masiva se produce como
complicación de un parto o de una intervención quirúrgica que deja superficies cruentas (p. ej.,
prostatectomía), el resultado es una hemorragia intensa: los procedimientos invasivos (p. ej., punción
arterial en gasometrías) pueden originar hemorragias persistentes en los puntos de inyección, se forman
equimosis en los sitios de inyecciones parenterales y pueden producirse hemorragias GI graves a partir
de erosiones de la mucosa gástrica.

La CID aguda también puede causar depósito de fibrina en múltiples vasos sanguíneos de pequeño
tamaño. Si la fibrinólisis secundaria no puede lisar la fibrina con rapidez, el resultado puede ser la
necrosis hemorrágica de los tejidos. El órgano más vulnerable es el riñón, en que el depósito de fibrina
en el lecho capilar glomerular puede desencadenar una insuficiencia renal aguda. Ésta es reversible si la
necrosis se limita a los túbulos renales (necrosis tubular renal aguda), pero irreversible si también se
destruyen los glomérulos (necrosis cortical renal). Los depósitos de fibrina también pueden ocasionar
una lesión mecánica de los hematíes con hemólisis (v. Púrpura trombocitopénica trombótica-Síndrome
hemolítico-urémico en cap. 133). En ocasiones, la fibrina depositada en los pequeños vasos de los dedos
de manos y pies conduce a gangrena y pérdida de los dedos, e incluso de los brazos y las piernas.

Datos de laboratorio

Los datos de laboratorio varían según la intensidad del trastorno. En la CID subaguda, los hallazgos son
trombocitopenia, tiempo de protrombina (TP) normal o mínimamente prolongado, tiempo de
tromboplastina parcial (TTP) acortado, concentración de fibrinógeno normal o moderadamente reducida
e incremento de la cantidad de productos de degradación de la fibrina. (Como la enfermedad estimula el
aumento de la síntesis de fibrinógeno, un valor de éste en el límite inferior de la normalidad [p. ej., 175
mg/dl] no es normal en un paciente enfermo y sugiere la posibilidad de una producción alterada debida a
hepatopatía o a consumo aumentado por CID.)

La CID masiva aguda produce un conjunto llamativo de alteraciones de laboratorio: trombocitopenia,

coágulo de muy pequeño tamaño (incluso no visible en ocasiones) cuando se deja que la sangre coagule
en un tubo de cristal, TP y TTP notablemente prolongados (el plasma contiene una cantidad insuficiente
de fibrinógeno para desencadenar el punto terminal de los instrumentos de coagulación y los resultados
de las pruebas a menudo se comunican de forma aproximada por encima de un determinado valor [p. ej.,
>200 seg], que es el intervalo antes de que el instrumento automatizado gire hacia la siguiente muestra
en la máquina), concentración de fibrinógeno plasmático marcadamente reducida, prueba de
paracoagulación de protamina plasmática positiva para el monómero de fibrina y niveles muy elevados
de dímero D plasmático y de productos de degradación de la fibrina en el suero. Los análisis específicos
de los factores de la coagulación muestran niveles disminuidos de múltiples factores, pero especialmente
de los factores V y VIII, que se inactivan por la proteína C activada que se genera durante la CID.

La necrosis hepática masiva puede provocar alteraciones de laboratorio que se asemejan a la CID
aguda. La concentración de factor VIII está elevada en la necrosis hepática porque este factor es una
proteína de fase aguda que se sintetiza en los hepatocitos y en las células del bazo y del riñón; se
encuentra reducida en la CID.

Tratamiento

El principio terapéutico esencial consiste en identificar y corregir la causa subyacente sin demora (p. ej.,
tratamiento con antibióticos de amplio espectro si se sospecha sepsis por gramnegativos, evacuación del
útero en el desprendimiento prematuro de placenta). Una vez conseguido esto, la CID debe remitir con
rapidez. Si la hemorragia es intensa, está indicado el tratamiento de sutitución: concentrados de
plaquetas para corregir la trombocitopenia (y también como fuente de factor V en las plaquetas),
crioprecipitado para reponer el fibrinógeno y el factor VIII y plasma fresco congelado para aumentar los
niveles de factor V y otros factores de la coagulación y también como fuente de antitrombina III, que
puede haberse agotado como consecuencia de la CID.

En general no está indicada la administración de heparina para detener la CID, si puede controlarse
rápidamente la enfermedad de base. Sin embargo, la heparina puede ser necesaria cuando los
hallazgos clínicos sugieren el desarrollo de complicaciones trombóticas (p. ej., cuando una oliguria
progresiva, a pesar de una PA y un volumen vascular adecuados, haga pensar en la posibilidad del
depósito progresivo de fibrina en el lecho capilar glomerular o cuando una cianosis y una frialdad
crecientes en los dedos de las manos y los pies haga suponer la presencia de gangrena incipiente). En
pacientes con CID secundaria a enfermedades malignas no es posible el control rápido del proceso
subyacente. En estos casos puede estar indicado el empleo de anticoagulantes para prevenir la CID,
especialmente si el paciente es portador de un proceso maligno cuyo tratamiento pueda inducir una
remisión. En el carcinoma metastásico de próstata, la combinación de CID y fibrinólisis secundaria
diseminada puede requerir la administración simultánea de heparina y ácido a-aminocaproico (EACA)
para controlar la hemorragia (p. ej., con dosis iniciales de heparina de 500 UI y EACA de 1 g/h por vía i.v.
continua, controlando la eficacia mediante la observación clínica de la hemorragia, recuentos de
plaquetas y determinación de fibrinógeno). Nunca debe emplearse heparina en la CID secundaria a
traumatismos craneales ni cuando se sospechen hemorragias en el SNC por cualquier otro motivo.

Los concentrados de antitrombina III pueden resultar beneficiosos en los pacientes con concentraciones
de antitrombina III inferiores al 60% y hemorragia intensa. El concentrado de proteína C activada ha
demostrado beneficio clínico en ciertos pacientes con meningococemia y CID. También se está
investigando la utilidad de la hirudina, un inhibidor de la vía del factor tisular y de los inhibidores de las
proteasas séricas.

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN POR ANTICOAGULANTES CIRCULANTES

Los anticoagulantes circulantes son sustancias endógenas que inhiben la coagulación sanguínea. En
general se trata de anticuerpos que neutralizan la actividad de un factor de la coagulación (p. ej., un
anticuerpo contra el factor VIII o el factor V) o la actividad del fosfolípido procoagulante.

En ocasiones, los anticuerpos provocan hemorragia al unirse a la protrombina y no por neutralización de

la actividad de factores de la coagulación. Si bien el complejo protrombina-antiprotrombina retiene su
actividad coagulante in vitro, se elimina rápidamente de la sangre in vivo produciendo una
hipoprotrombinemia aguda. Un mecanismo similar puede originar concentraciones bajas de factor X,
factor VII o factor von Willebrand. Con menor frecuencia, los anticoagulantes circulantes son
glucosaminoglucanos con actividad anticoagulante similar a la heparina originada en su capacidad para
aumentar la reactividad de la antitrombina III. Estos anticoagulantes similares a la heparina se
encuentran principalmente en pacientes con mieloma múltiple o con otras enfermedades hematológicas
malignas.

Anticoagulantes contra el factor VIII

El plasma que contiene un anticuerpo contra el factor VIII presenta las mismas alteraciones en las
pruebas de coagulación que el plasma de un paciente con hemofilia A, con excepción de que la adición
de plasma normal u otra fuente de factor VIII al plasma del paciente no corrige la anomalía hemostática.

En aproximadamente el 20-25% de los pacientes con hemofilia A grave se desarrollan anticuerpos frente
al factor VIII como complicación de la terapia de sustitución, dado que el factor VIII transfundido es un
agente inmunógeno extraño. También aparecen anticuerpos antifactor VIII en pacientes no hemofílicos:
en ocasiones en mujeres en el posparto, como manifestación de una enfermedad autoinmunitaria
sistémica subyacente o de una reacción de hipersensibilidad a un fármaco o como un fenómeno aislado
sin datos sugestivos de enfermedad de base. Los pacientes con un anticoagulante antifactor VIII
presentan riesgo de padecer hemorragias que pongan en peligro la vida.

El tratamiento con ciclofosfamida y corticoides ha conseguido suprimir la producción de anticuerpos en

ciertos individuos no hemofílicos. Con la posible excepción de las mujeres en el posparto, cuyos
anticuerpos pueden desaparecer de manera espontánea, debe intentarse el tratamiento con
inmunodepresores en todos los enfermos no hemofílicos. No obstante, como los inmunodepresores no
parecen influir en la síntesis de anticuerpos en hemofílicos, no se recomienda su empleo. Otros aspectos
del tratamiento se han mencionado antes (v. Hemofilia).

Anticoagulantes circulantes

Un anticoagulante frecuente, descrito por primera vez en pacientes con LES y, en consecuencia,
denominado anticoagulante lúpico, se identificó posteriormente en pacientes con diversas
enfermedades, a menudo como un hecho no relacionado.

El anticoagulante altera la función del fosfolípido procoagulante en las pruebas de coagulación in vitro,
pero los pacientes que sólo presentan el anticoagulante lúpico no sangran en exceso. De manera
paradójica y por razones desconocidas, los pacientes con anticoagulante lúpico tienen un mayor riesgo
de trombosis, que pueden ser tanto venosas como arteriales. También se han comunicado abortos
repetidos en el primer trimestre, relacionados posiblemente con la trombosis de los vasos placentarios.
Si uno de estos pacientes experimenta un episodio trombótico, suele aconsejarse el tratamiento
profiláctico a largo plazo con anticoagulantes.

Un subgrupo de pacientes con anticoagulante lúpico desarrolla un segundo anticuerpo, el anticuerpo no

neutralizante frente a la protrombina, que induce hipoprotrombinemia. Estos pacientes sangran de forma
anómala. Se sospecha hipoprotrombinemia cuando las pruebas de cribado muestran un TP y un TTP
prolongados y se confirma mediante un análisis específico. Está indicado el tratamiento con corticoides,
que a menudo tiene como resultado un retorno rápido del TP a la normalidad y el control de la
hemorragia.

El fenómeno de la anticoagulación in vitro se produce cuando los anticuerpos reaccionan con

fosfolípidos aniónicos (incluyendo los fosfolípidos que se emplean en el TTP y en determinaciones
específicas de factores de coagulación basadas en la técnica del TTP); estos anticuerpos no reaccionan
con fosfolípidos puros, pero sí con epítopos sobre la proteína que se une con los fosfolípidos.

Los anticuerpos antiocardiolipínicos se unen a la glucoproteína b2 I. El anticoagulante lúpico se fija a la

protrombina. Existen datos que también sugieren que estos anticuerpos se unen a la proteína C, la
proteína S y otros antígenos.

El anticoagulante lúpico suele detectarse mediante la prolongación aislada del TTP que no se corrige
con una mezcla 1:1 de plasma del paciente y plasma normal. El TP es normal o mínimamente
prolongado y existe a menudo una disminución inespecífica de los factores de la coagulación que se
miden por medio del TTP (factores VIII, IX, XI y XII). Algunas pruebas más sensibles utilizan un sistema
de fosfolípido diluido, como el tiempo de veneno de serpiente de Russell diluido, el tiempo de
coagulación con caolín, el TTP con fosfolípido diluido y el tiempo de inhibición de tromboplastina tisular
diluido. La especificidad del análisis del anticoagulante lúpico se eleva mediante la corrección de un
tiempo de coagulación prolongado con fosfolípidos (sobre todo fosfolípidos hexagonales).

Los anticuerpos anticardiolipínicos se detectan mediante análisis inmunoenzimático.

132 / TRASTORNOS TROMBÓTICOS

Enfermedades caracterizadas por la formación de un trombo que obstruye la circulación sanguínea a

nivel local o que se suelta y emboliza ocluyendo el flujo sanguíneo distal (tromboembolia).

Los trombos son masas mecánicas que se forman en el interior del sistema cardiovascular sobre
superficies denudadas endovasculares o protésicas. Se componen de fibrina insoluble, depósitos de
plaquetas y acúmulos de leucocitos y hematíes atrapados en patrones variables que dependen del flujo.

La formación de un trombo es un proceso multifactorial en que están implicados numerosos factores

genéticos y ambientales que interactúan entre sí. La predisposición trombótica suele identificarse
clínicamente. Las características más importantes son los antecedentes familiares, la recurrencia, la
edad joven, la intensidad de la provocación y las trombosis en lugares inusuales.

La sospecha de trombosis arterial o venosa o de tromboembolia requiere una confirmación objetiva. La

angiografía es la técnica diagnóstica de referencia. No obstante, la ecografía realizada por personal
cualificado es adecuada para la valoración del corazón y los vasos superficiales.

El 25-50% de los pacientes con trombosis venosa profunda espontánea demostrada mediante
flebografía presentan un factor genético predisponente. La alteración genética de un mecanismo
anticoagulante (p. ej., resistencia del factor V a la proteína C activada, hiperhomocisteinemia, deficiencia
de proteína C o proteína S, déficit de antitrombina III, fibrinólisis defectuosa), combinada con un estímulo
trombótico (p. ej., cirugía, gestación, empleo de anticonceptivos orales, anticuerpos antifosfolipídicos), es
suficiente para originar una tromboembolia venosa. Los individuos con más de una anomalía padecen
trombosis con mayor precocidad, frecuencia y gravedad que los que tienen un único defecto.

El tratamiento antitrombótico incluye la utilización de fármacos trombolíticos, antiplaquetarios y

anticoagulantes. El tratamiento trombolítico es la primera opción cuando se plantea una estrategia
antitrombótica, dado que los fármacos trombolíticos pueden eliminar un trombo establecido. El
tratamiento antitrombótico subsiguiente varía según el sistema circulatorio, venoso o arterial, implicado,
el tamaño y la localización de los vasos afectados, los riesgos de la extensión, la embolia y la recidiva,
así como de los beneficios antitrombóticos relativos y los riesgos hemorrágicos.

Las medidas mecánicas para restablecer la luz vascular son la embolectomía quirúrgica y con catéter
balón. Las indicaciones y las complicaciones relacionadas con los regímenes antitrombóticos en
trastornos específicos (p. ej., IM, trombosis venosa, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular,
válvulas cardíacas protésicas, embolia arterial) se resumen en otras secciones del Manual.

Resistencia del factor V a la proteína C activada

La resistencia a la proteína C activada (PCA) es consecuencia de una mutación genética puntual

denominada factor V Leiden. Este defecto es el factor de riesgo genético que se relaciona con mayor
frecuencia con la predisposición familiar a padecer trombosis venosas. Su prevalencia en las
poblaciones europeas es del 5%, siendo rara en poblaciones de origen asiático o africano. El fenotipo de
resistencia a la PCA se halla en el 20-60% de los pacientes con una trombosis venosa espontánea. El
factor V mutado se activa por la trombina o el factor Xa de la manera habitual, pero está alterada su
inactivación por la PCA.

Hiperhomocisteinemia

Los niveles de homocisteína plasmática se encuentran elevados en diez o más veces en la deficiencia
homocigota de cistationina a-sintasa. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de presentar
tromboembolias arteriales y venosas. La hiperhomocisteinemia también se correlaciona intensamente
con la trombosis aterosclerótica (incluida la enfermedad arterial coronaria, v. cap. 202). Aparecen casos
leves en la deficiencia heterocigota de cistationina b-sintasa y en otras alteraciones del metabolismo del
folato, como la deficiencia de metiltetrahidrofolato deshidrogenasa. Las concentraciones de homocisteína
pueden normalizarse suplementando la dieta con folato y, si se requiere, con piridoxina, si bien no se ha
demostrado que este hecho reduzca el riesgo de trombosis.

Deficiencia de proteína C

La deficiencia heterocigota de proteína C plasmática se transmite de manera autosómica dominante, con

una prevalencia de 0,2-0,5%; aproximadamente el 75% de las personas que tienen este defecto
padecerá una tromboembolia venosa (50% a los 50 años de edad). La deficiencia homocigota o doble
heterocigota se presenta en el neonato como una púrpura fulminante o una coagulación intravascular
diseminada (CID), siendo mortal sin tratamiento de sustitución y anticoagulación. Los descensos
adquiridos se observan en pacientes con hepatopatías, infecciones graves o CID, durante la
quimioterapia antineoplásica (incluida la l-asparaginasa), tras intervenciones quirúrgicas y con el
tratamiento con warfarina. La detección de laboratorio implica el empleo de análisis funcionales. En
pacientes con trombosis sintomáticas resulta esencial comenzar el tratamiento antitrombótico con
heparina a dosis anticoagulantes antes de iniciar la administración de warfarina, debido al peligro de
necrosis cutánea. La warfarina provoca en ocasiones infartos cutáneos trombóticos al disminuir la
concentración de proteína C antes de reducir la mayor parte de los factores de la coagulación
dependientes de la vitamina K.

Deficiencia de proteína S

La deficiencia heterocigota de proteína S plasmática es similar a la de proteína C en lo que se refiere a

transmisión genética, prevalencia, incidencia y detección de laboratorio. Se observan deficiencias
adquiridas durante la gestación, infecciones graves, CID, VIH, empleo de anticonceptivos orales,
tratamiento con warfarina y tras la administración de l-asparaginasa. Las precauciones terapéuticas son
las mismas que para la deficiencia de proteína C.

Deficiencia de antitrombina

La deficiencia heterocigota de antitrombina plasmática se hereda como un rasgo autosómico dominante

con una prevalencia de 0,2-0,4%; alrededor de la mitad de estos individuos presentan episodios de
trombosis venosa. Las deficiencias adquiridas en la concentración de antitrombina se observan en
pacientes con trombosis aguda, CID, hepatopatías, síndrome nefrótico y durante los tratamientos con
heparina, estrógenos (incluida la utilización de anticonceptivos) y l-asparaginasa. La investigación de
laboratorio debe incluir el empleo de un análisis del cofactor antitrombina-heparina porque detecta todos
los subtipos diferentes. La anticoagulación oral es un medio profiláctico muy eficaz en los pacientes que
ya han experimentado una trombosis o que tienen riesgo de padecerla.

Fibrinólisis defectuosa

Los trastornos hereditarios del plasminógeno (disminución de la concentración del activador del
plasminógeno tisular o aumento de los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno) son raros y
se asocian a tromboembolias venosas inexplicables en pacientes jóvenes. Las pruebas de detección
deparan numerosos resultados falsos positivos y falsos negativos. Las posibles alteraciones fibrinolíticas
hereditarias deben estudiarse en un centro de investigación.

Síndrome fosfolipídico

(Síndrome antifosfolipídico, anticuerpos antifosfolipídicos, anticuerpos anticardiolipínicos, anticoagulante

lúpico)

Este síndrome incluye tromboembolias (que afectan sobre todo a la vasculatura del SNC),
trombocitopenia y pérdida fetal en asociación con anticuerpos autoinmunitarios dirigidos contra los
componentes de la membrana fosfolipídica. Las pruebas de coagulación in vitro están prolongadas. El
mecanismo de acción puede estar relacionado con la activación de las plaquetas inducida por
anticuerpos, con la producción de superficies procoagulantes ricas en fosfatidilserina y con la
trombocitopenia.

Aterosclerosis

(V. también cap. 201.)

Los pacientes con aterosclerosis sintomática tienen un riesgo significativo de padecer ictus, IM y oclusión
arterial periférica, que se desarrolla principalmente en los lugares con estenosis pre-existente. Las
placas ateroscleróticas se rompen y exponen su contenido rico en factor tisular a la sangre, lo cual inicia
la formación de trombos ricos en plaquetas mediada por la trombina. El aumento de la concentración de
fibrinógeno se correlaciona con episodios trombóticos. Sus niveles elevados pueden ser un factor de
riesgo independiente para la tromboembolia arterial o un marcador inflamatorio inespecífico de ruptura
de placas.

Trombocitosis

En los pacientes que van a someterse a procedimientos vasculares agresivos (p. ej., derivaciones con
injertos de vena safena, injertos vasculares de pequeño calibre), la frecuencia de complicaciones
trombóticas se correlaciona con la concentración de plaquetas periféricas. No obstante, en ausencia de
una alteración vascular, existe una escasa relación entre la trombosis arterial y la trombocitosis, incluso
aunque los recuentos plaquetarios periféricos sean muy elevados, especialmente en individuos jóvenes
asintomáticos.

Otros factores predisponentes

El estasis conlleva un aumento de las tromboembolias venosas durante la inmovilización quirúrgica,

ortopédica o paralítica, la insuficiencia cardíaca congestiva, la gestación, las varicosidades y la obesidad.

Las lesiones tisulares traumáticas y quirúrgicas incrementan la frecuencia de tromboembolias

venosas al activar las proteasas séricas de la coagulación y las plaquetas mediante la exposición de
factor tisular a la sangre circulante.

Las células neoplásicas pueden activar las plaquetas, las proteasas de la coagulación o ambas por
medio de la secreción de sustancias activadoras similares a la adenosina difosfato y la expresión de
factor tisular sobre las superficies membranosas expuestas. Las sustancias activadas circulantes
resultantes inician la formación de trombos en los lugares vulnerables de estasis vascular o lesión. Las
enfermedades malignas que se asocian a una mayor predisposición trombótica incluyen la leucemia
promielocítica y los tumores que afectan a pulmón, mama, próstata, tracto GI y otras áreas. La
enfermedad metastásica avanzada puede inducir CID. No está indicada una investigación amplia para
identificar la enfermedad subyacente, ya que la neoplasia suele resultar evidente. Cuando se exponen a
la sangre circulante, los procesos inflamatorios crónicos que suponen la expresión de factor tisular
por monocitos o macrófagos pueden desencadenar trombosis.

Los dispositivos protésicos cardiovasculares inducen una acumulación crónica de monocitos y

macrófagos en relación con sus superficies de flujo, favoreciendo de esta manera el riesgo de fracaso
trombótico del dispositivo.

Los anticonceptivos orales que contienen estrógenos se asocian a tromboembolias venosas. Estas
pacientes presentan a menudo un factor genético coexistente, sobre todo resistencia del factor V a la
PCA o deficiencia de proteína C o S, que las predispone a padecer trombosis venosas.
133 / ENFERMEDADES DE LAS PLAQUETAS

Los trastornos de las plaquetas pueden causar la formación defectuosa del tapón hemostático y
hemorragia debido a la reducción del número de plaquetas (trombocitopenia) o a la alteración de su
función a pesar de existir cifras normales de plaquetas (disfunción plaquetaria).

TROMBOCITOPENIA

Cantidad de plaquetas inferior al intervalo normal de 140.000-440.000/ m l.

El fracaso en la producción de plaquetas, el secuestro esplénico de éstas, el aumento de su destrucción

o utilización, así como su dilución pueden originar trombocitopenia (v. tabla 133-1). Independientemente
de la causa, la trombocitopenia grave provoca un patrón hemorrágico característico: múltiples petequias
cutáneas, a menudo más evidentes sobre la parte inferior de las piernas, pequeñas equimosis
diseminadas en zonas expuestas a traumatismos menores, hemorragias mucosas (epistaxis,
hemorragias de los tractos GI, GU y vaginal) y hemorragias excesivas tras intervenciones quirúrgicas. La
hemorragia GI intensa y las hemorragias en el SNC pueden ser situaciones con riesgo vital. No obstante,
la trombocitopenia no produce hemorragias masivas en los tejidos (p. ej., hematomas viscerales
profundos o hemartrosis), lo cual es característico de las hemorragias secundarias a trastornos de la
coagulación (p. ej., hemofilia, v. cap. 131).

Diagnóstico

Debe obtenerse una historia farmacológica completa para descartar la exposición a fármacos que se
sabe incrementan la destrucción de plaquetas en individuos susceptibles. Por ejemplo, hasta el 5% de
los pacientes que reciben heparina pueden desarrollar trombocitopenia (v. Trombocitopenia inducida por
heparina, más adelante), que incluso puede aparecer con dosis muy bajas de heparina (p. ej., utilización
en irrigaciones para mantener permeables las vías i.v. o arteriales). La quinidina, la quinina, los
preparados sulfamídicos, los antidiabéticos orales, las sales de oro y la rifampicina inducen
trombocitopenia con menos frecuencia en los pacientes sensibles.

La anamnesis puede aportar datos indicativos de una enfermedad inmunológica subyacente (p. ej.,
artralgias, fenómeno de Raynaud, fiebre inexplicable), signos y síntomas sugestivos de púrpura
trombocitopénica trombótica o síndrome hemolítico-urémico (PTT-SHU, v. más adelante), una
transfusión sanguínea en los 10 d previos, que puede indicar púrpura postransfusional y consumo
significativo de alcohol, que puede sugerir una trombocitopenia inducida por alcohol. La trombocitopenia,
generalmente leve, aparece en aproximadamente el 5% de las mujeres embarazadas a término. Los
pacientes con VIH suelen tener trombocitopenia, que puede ser clínicamente indistinguible de la púrpura
trombocitopénica idiopática (PTI, v. más adelante); por esta razón, hay que investigar la presencia de
factores de riesgo y de antecedentes de otros síntomas de dicha infección.

Los hallazgos en la exploración física también son fundamentales para el diagnóstico: 1) puede existir
fiebre en la trombocitopenia secundaria a infección, en el LES activo y en la PTT-SHU, pero está ausente
en la PTI y en las trombocitopenias relacionadas con el uso de fármacos. 2) No hay esplenomegalia
palpable en las trombocitopenias causadas por aumento de la destrucción de plaquetas (p. ej., PTI,
trombocitopenias inmunitarias relacionadas con el uso de fármacos, PTT-SHU), pero sí existe en la
mayoría de las trombocitopenias secundarias a secuestro esplénico de plaquetas, a un linfoma o a un
trastorno mieloproliferativo. 3) Es importante registrar otros signos físicos de hepatopatía crónica, por
ejemplo, angiomas en araña, ictericia y eritema palmar. 4) La gestación próxima a término es una causa
frecuente de trombocitopenia.

El recuento de sangre periférica resulta clave para establecer la presencia y la gravedad de la

trombocitopenia y el examen de la extensión proporciona pistas etiológicas (v. tabla 133-2). Las pruebas
de cribado de la hemostasia ( v. cap. 131) son normales a menos que la trombocitopenia se asocie a otro
proceso que afecte la hemostasia (p. ej., hepatopatía, coagulación intravascular diseminada). El
aspirado de la médula ósea está indicado si se observan otras alteraciones, además de la
trombocitopenia, en la extensión de la sangre periférica. Proporciona información sobre el número y el
aspecto de los megacariocitos y confirma la presencia o ausencia de una enfermedad productora de
insuficiencia medular (p. ej., mielodisplasia). La determinación de anticuerpos antiplaquetarios no es
clínicamente útil. Las pruebas de detección de anticuerpos frente al VIH deben realizarse en los
pacientes con antecedentes o datos exploratorios que sugieran riesgo de padecer esta infección.

Tratamiento

El tratamiento de la trombocitopenia varía según su etiología y gravedad. La causa debe investigarse e

identificarse con rapidez y corregirse cuando sea posible (p. ej., suspensión de la heparina en la
trombocitopenia inducida por ésta, v. más adelante). Las transfusiones de plaquetas deben utilizarse con
fines profilácticos y con prudencia, ya que pueden perder su eficacia con el empleo repetido debido al
desarrollo de aloanticuerpos plaquetarios. Si la trombocitopenia se debe a un aumento del consumo de
plaquetas, deben reservarse las transfusiones de plaquetas para el tratamiento de las hemorragias que
afectan el SNC o que suponen un riesgo vital. Si el origen de la trombocitopenia es una insuficiencia
medular, las transfusiones de plaquetas se reservan para el tratamiento de la hemorragia activa o de la
trombocitopenia grave (p. ej., recuento plaquetario <10.000/ m l).

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (INMUNOLÓGICA)

Trastorno hemorrágico que no se asocia a una enfermedad sistémica, que es típicamente crónico en los
adultos y que suele ser agudo y autolimitado en los niños.

La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) del adulto generalmente es consecuencia de la producción

de anticuerpos dirigidos contra antígenos estructurales plaquetarios (autoanticuerpos). En la PTI infantil,
se cree que un antígeno vírico activa la síntesis de anticuerpos que pueden reaccionar con los antígenos
víricos depositados sobre la superficie plaquetaria.

Diagnóstico
La exploración física es normal, a excepción de petequias, púrpura y hemorragias mucosas, que pueden
ser mínimas o profusas. La sangre periférica es normal, salvo por el número reducido de plaquetas. El
examen de la médula ósea muestra un número normal o posiblemente aumentado de megacariocitos,
siendo normales las otras series hematopoyéticas.

Tratamiento

El tratamiento de los adultos comienza habitualmente con un corticoide oral (p. ej., prednisona, 1
mg/kg/d). En el paciente que responde, el recuento plaquetario aumenta hasta valores normales en un
plazo de 2-6 sem. A continuación, se reduce la dosis de corticoide de manera progresiva. No obstante, la
mayoría de los pacientes no responden de forma adecuada o recidivan cuando se disminuyen los
corticoides. La esplenectomía permite alcanzar la remisión en el 50-60% de estos pacientes. No se ha
demostrado la eficacia de otros fármacos que se han empleado en los pacientes refractarios a los
corticoides y la esplenectomía. Dado que se desconoce el curso clínico a largo plazo de la PTI crónica y
que muchos pacientes presentan una morbilidad mínima a pesar de la enfermedad, los beneficios y los
riesgos relativos del tratamiento deben sopesarse con cuidado.

En el paciente con PTI y una hemorragia con riesgo vital, debe intentarse suprimir rápidamente la
eliminación de las plaquetas recubiertas de anticuerpos por parte de las células del sistema mononuclear
fagocítico con la administración intravenosa de inmunoglobulina (Ig i.v.) a dosis de 1 g/kg durante 1-2 d
consecutivos, lo cual suele aumentar el recuento plaquetario en 2-4 d, pero sólo durante un plazo de 2-4
sem. Se ha comunicado que la metilprednisolona a dosis altas (1 g/d i.v. durante 3 d) es más barata y
tan eficaz como la Ig i.v. para conseguir una elevación rápida del recuento plaquetario. El paciente con
PTI y una hemorragia que amenace su vida también debe recibir transfusiones de plaquetas. Éstas no se
utilizan con fines profilácticos en los pacientes con PTI porque puede preverse la respuesta al
tratamiento con corticoides o Ig. i.v. en los primeros días.

El tratamiento en los niños sigue siendo controvertido. Los recuentos plaquetarios se recuperan con
mayor rapidez con el empleo de corticoides o Ig i.v., pero el tratamiento puede no mejorar los resultados
clínicos. Dado que la mayoría de los niños se recuperan de forma espontánea de las trombocitopenias
graves en varios días o semanas, algunas veces sólo se recomienda el tratamiento de apoyo. En los
niños con PTI crónica que no responden a los corticoides o la Ig i.v., se retrasa la esplenectomía durante,
al menos, 6-12 meses, debido a que el riesgo de infecciones graves se incrementa en los niños
asplénicos. Incluso tras meses o años de trombocitopenia, la mayor parte de los niños presentan
remisiones espontáneas.

OTRAS TROMBOCITOPENIAS INMUNOLÓGICAS

Los pacientes infectados por el VIH pueden presentar hallazgos clínicos idénticos a los de la PTI,
salvo en la positividad de la prueba del VIH. Estos pacientes pueden responder a los corticoides, cuya
administración no suele realizarse hasta que el recuento plaquetario es inferior a 30.000/ m l, ya que
estos fármacos pueden deprimir aún más la función inmunitaria. En la mayoría de los pacientes con VIH,
la trombocitopenia responde al tratamiento con fármacos antivíricos.

Otros trastornos que producen una trombocitopenia similar a la PTI son las trombocitopenias
inmunitarias secundarias a enfermedades del colágeno vascular (p. ej., LES) o a enfermedades
linfoproliferativas. Los corticoides y la esplenectomía suelen resultar eficaces en el tratamiento de
estas formas de trombocitopenia. Los hallazgos clínicos en la púrpura postransfusional también son
semejantes a los de la PTI, con excepción del antecedente reciente de una transfusión de sangre en los
7-10 d previos. El paciente, en general una mujer, carece de un antígeno plaquetario (PLA-1) presente
en la mayoría de las personas. Las plaquetas PLA-1 positivas de la sangre transfundida estimulan la
formación de anticuerpos anti-PLA-1, que (por un mecanismo desconocido) pueden reaccionar con las
propias plaquetas PLA-1 negativas del paciente. El resultado es una trombocitopenia grave, que tarda
2-6 sem en remitir. En algunas trombocitopenias inmunitarias relacionadas con el consumo de
fármacos (p. ej., trombocitopenia inducida por quinidina o quinina) también existen hallazgos clínicos
idénticos a los que se encuentran en la PTI, salvo por el antecedente de ingestión farmacológica.
Cuando se interrumpe su administración, el recuento plaquetario comienza a aumentar en un plazo de
1-7 d. Sin embargo, la trombocitopenia inducida por oro es una excepción, ya que las sales de oro
inyectadas pueden persistir en el organismo durante varias semanas.

Trombocitopenia inducida por heparina

La trombocitopenia inducida por heparina, la más importante de las trombocitopenias debidas a

anticuerpos relacionados con fármacos, se observa hasta en el 5% de los pacientes que reciben
heparina bovina y en el 1% de los que reciben heparina porcina. En raras ocasiones, los pacientes con
trombocitopenia inducida por heparina desarrollan trombosis arteriales que ponen en peligro la vida (p.
ej., oclusión tromboembólica de las arterias de las extremidades, ictus, IM agudo).

La trombocitopenia es el resultado de la unión de complejos heparina-anticuerpo con los receptores Fc

de la membrana superficial de las plaquetas. El factor 4 plaquetario, una proteína catiónica con gran
afinidad por la heparina que se secreta de los gránulos alfa plaquetarios, puede fijar la heparina sobre
las plaquetas y la superficie de las células endoteliales. Además, los complejos factor 4
plaquetario-heparina son los antígenos principales. Se pueden formar acúmulos de plaquetas, que
provocan obstrucción vascular.

La administración de heparina debe interrumpirse en todo paciente que desarrolla trombocitopenia. Dado
que los ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento con heparina durante 5 d es suficiente para
tratar las trombosis venosas y que la mayoría de los pacientes comienzan la anticoagulación oral de
forma simultánea con la heparina, generalmente puede suspenderse ésta con seguridad. Los análisis de
laboratorio no ayudan a tomar estas decisiones clínicas.

TROMBOCITOPENIA NO INMUNOLÓGICA

La trombocitopenia secundaria al secuestro de plaquetas puede ocurrir en diversas enfermedades que

producen esplenomegalia (p. ej., hiper-esplenismo; v. cap. 141). Es un hallazgo esperable en
pacientes con esplenomegalia congestiva debida a cirrosis avanzada. A diferencia de las
trombocitopenias inmunológicas, el recuento plaquetario generalmente no desciende por debajo de
30.000/m l a menos que la enfermedad causante de la esplenomegalia también altere la producción
medular de plaquetas (p. ej., en mielofibrosis con metaplasia mieloide). Por tanto, la trombocitopenia
originada por secuestro esplénico no suele tener una repercusión clínica importante. Además, la
perfusión de adrenalina libera plaquetas funcionales del bazo y, en consecuencia, éstas pueden estar
disponibles en momentos de estrés. La esplenectomía corrige la trombocitopenia, pero no está indicada
a menos que se requieran transfusiones de plaquetas repetidas.

Los pacientes con sepsis por gramnegativos desarrollan a menudo trombocitopenia, cuya gravedad
es, con frecuencia, paralela a la de la infección. La trombocitopenia tiene múltiples causas: coagulación
intravascular diseminada, formación de inmunocomplejos que pueden depositarse sobre las plaquetas,
activación del complemento y depósito de plaquetas sobre las superficies endoteliales lesionadas.

Los pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (v. cap. 67) también pueden presentar
trombocitopenia, posiblemente secundaria al depósito de plaquetas en el lecho capilar pulmonar.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA, SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO

Enfermedades agudas y graves en las que se depositan fibras laxas de fibrina en múltiples vasos de
pequeño tamaño, las cuales lesionan las plaquetas y los hematíes que las atraviesan, apareciendo
trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática.

El consumo de plaquetas en el interior de los múltiples trombos de pequeño tamaño también contribuye
a la trombocitopenia. Si bien se cree a menudo que la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el
síndrome hemolítico-urémico (SHU) son trastornos distintos, la única diferencia consiste en el grado
relativo de fracaso renal. Su diagnóstico y tratamiento son idénticos.

Síntomas, signos y diagnóstico

La PTT-SHU es una enfermedad aguda y potencialmente mortal que se caracteriza por:

1) trombocitopenia grave, 2) hematíes fragmentados en la extensión sanguínea (células en casco,
hematíes triangulares, hematíes deformados), con datos sugestivos de hemólisis (descenso de la cifra
de Hb, policromasia, recuento reticulocitario elevado, aumento del valor de LDH sérica), 3) insuficiencia
renal aguda, 4) fiebre y 5) manifestaciones cambiantes de lesión isquémica en múltiples órganos, que
incluyen signos de afectación del SNC, como confusión y coma, ictericia fluctuante (elevación de
bilirrubina directa e indirecta debido a la combinación de hemólisis y lesión hepatocelular), así como
proteinuria, hematuria e insuficiencia renal aguda. Los pacientes también pueden experimentar dolor
abdominal y arritmias provocadas por lesión miocárdica. Estos hallazgos se asocian a una lesión
anatomopatológica característica que afecta a los vasos de múltiples órganos y que consiste en la
presencia de trombos blandos de plaquetas-fibrina (sin la infiltración de granulocitos en el interior y
alrededor de las paredes vasculares típica de las vasculitis) localizados principalmente en las uniones
arteriolocapilares, denominada microangiopatía trombótica.

Los diversos síndromes clínicos de la PTT-SHU son indistinguibles entre sí, con excepción de que la
enfermedad epidémica infantil (denominada típicamente SHU) relacionada con Escherichia coli
enterohemorrágica O157 y con bacterias productoras de toxina Shiga se asocia con mayor frecuencia a
remisiones espontáneas y no precisa recambios plasmáticos. Aunque la etiología (p. ej., sensibilidad a la
quinina) o las asociaciones (p. ej., gestación) son evidentes en algunos pacientes (v. tabla 133-3), en la
mayoría de los casos, la PTT-SHU aparece de manera súbita y espontánea sin una causa aparente. La
incapacidad para diferenciar la PTT-SHU de los síndromes relacionados (p. ej., preeclampsia) se pone
aún más de manifiesto por la demostración de una microangiopatía trombótica idéntica en las biopsias
renales de estos y otros trastornos (p. ej., esclerodermia, hipertensión acelerada, rechazo agudo de un
aloinjerto renal).

Pronóstico y tratamiento

Sin tratamiento, la PTT-SHU es casi siempre mortal, salvo en el caso de la enfermedad epidémica de los
niños pequeños. La introducción en la década de 1970 del tratamiento con recambios plasmáticos
modificó de forma espectacular el pronóstico; en la actualidad, alrededor del 85% de los pacientes se
recuperan por completo. Los recambios plasmáticos se realizan a diario hasta que desaparecen los
datos de actividad de la enfermedad, lo que puede tardar desde unos días a varias semanas. También
se han utilizado corticoides y algunos pacientes han recibido fármacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina),
aunque el beneficio de estos medicamentos es cuestionable. Los pacientes deben controlarse de
manera estrecha durante varios años, ya que, aunque la mayoría presentan un único episodio de
PTT-SHU, pueden aparecer múltiples recaídas que precisen recambios plasmáticos.

ANOMALÍAS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

En algunas enfermedades, el número de plaquetas puede ser normal, pero no se forman tapones
hemostáticos normales, por lo que el tiempo de sangría está prolongado. La alteración de la función
plaquetaria puede deberse a un defecto plaquetario intrínseco o a un factor extrínseco que altere la
función de unas plaquetas, por lo demás, normales. Estos defectos pueden ser hereditarios o adquiridos.
Las pruebas de la fase de la coagulación de la hemostasia (p. ej., tiempo de tromboplastina parcial y
tiempo de protrombina) son normales en la mayoría de los casos, aunque no en todos (v. Enfermedad de
von Willebrand, más adelante).

TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

Cuando los antecedentes pediátricos de un paciente muestran facilidad para presentar equimosis y
hemorragias tras extracciones dentarias, amigdalectomía u otras intervenciones quirúrgicas, el hallazgo
de un recuento plaquetario normal, pero con un tiempo de sangría prolongado, sugiere un trastorno
hereditario que afecta la función plaquetaria. La causa es la enfermedad de von Willebrand, el trastorno
hemorrágico hereditario más frecuente o un trastorno plaquetario hereditario intrínseco, que es mucho
menos habitual. Para establecer el diagnóstico se requieren estudios especiales (p. ej., determinación
del antígeno von Willebrand, estudios de agregación plaquetaria), lo cual es importante porque el
tratamiento es diferente. Cualquiera que sea la causa de la alteración de la función plaquetaria, deben
evitarse los fármacos que puedan alterar aún más dicha función, sobre todo aspirina y otros AINE
empleados en las artritis. Puede utilizarse paracetamol como analgésico, ya que no inhibe la función
plaquetaria.

Enfermedad de von Willebrand

Trastorno hemorrágico autosómico dominante debido a una anomalía cuantitativa (tipos 1 y 3) o

cualitativa (tipo 2) del factor von Willebrand (FVW), una proteína plasmática secretada por las células
endoteliales que circula en el plasma en forma de polímeros de hasta 20.000 kD.

El FVW posee dos funciones hemostáticas conocidas: 1) las plaquetas requieren polímeros de FVW de
tamaño muy grande para adherirse con normalidad al subendotelio en los sitios de lesión de la pared
vascular (v. Hemostasia en cap. 131). 2) Los polímeros de todos los tamaños forman complejos con el
factor VIII en el plasma; la formación de tales complejos es necesaria para mantener unos niveles
plasmáticos normales de factor VIII. Por tanto, dos trastornos hereditarios pueden provocar deficiencia
de factor VIII: la hemofilia A y la EVW, en que las moléculas de factor VIII o FVW, respectivamente, no se
sintetizan en cantidades normales o se sintetizan de forma anómala.

Síntomas y signos

La enfermedad de von Willebrand (EVW) afecta a ambos sexos y los pacientes, de forma característica,
tienen antecedentes maternos o paternos positivos. Las manifestaciones hemorrágicas son leves o
moderadas e incluyen facilidad para formar hematomas, hemorragias por pequeños cortes cutáneos que
pueden detenerse y reiniciarse de nuevo durante horas, metrorragias (en algunas mujeres) y
hemorragias anómalas tras intervenciones quirúrgicas (p. ej., extracción dentaria y amigdalectomía). Las
pruebas de cribado de la coagulación muestran un tiempo de sangría prolongado y, a veces, un tiempo
de tromboplastina parcial ligeramente alargado, lo cual refleja una concentración plasmática de factor VIII
moderadamente reducida.

Los estímulos vasoactivos inducidos por el estrés o el ejercicio pueden elevar temporalmente el FVW
plasmático mediante su liberación de los depósitos endoteliales. Los cambios hormonales asociados al
estrés o la gestación y a la respuesta de fase aguda de la inflamación o la infección aumentan la síntesis
de FVW y, por tanto, su concentración en plasma. En personas con EVW leve, la variación en el nivel
plasmático puede hacer que las pruebas de detección sean normales en algunas ocasiones y anómalas
en otras, dificultando el diagnóstico.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo requiere el análisis de: 1) antígeno FVW plasmático total, 2) función del FVW,
determinada mediante la capacidad del plasma para mantener la aglutinación plaquetaria normal
inducida por ristocetina (actividad de cofactor de la ristocetina) y 3) concentración plasmática de factor
VIII. En pacientes con el frecuente tipo 1 de EVW, los resultados son corcondantes, es decir, el antígeno
FVW, la función del FVW y la concentración plasmática de factor VIII están deprimidas en la misma
medida. El grado de disminución varía entre el 15 y el 60% de lo normal y determina la gravedad de la
hemorragia del paciente. Los individuos sanos de grupo sanguíneo O también tienen unos niveles
reducidos de antígeno FVW (valores normales por debajo del 40-60%).

Los pacientes con el tipo 2 de EVW sintetizan moléculas anómalas de FVW, lo que provoca una
deficiencia selectiva de los polímeros de FVW de tamaño muy grande (tipos 2A y 2B) o moléculas que no
pueden unirse al factor VIII de la coagulación (tipo 2N). Las variantes 2A y 2B se pueden sospechar
cuando los resultados de las pruebas del antígeno FVW no se corresponden con los de la prueba de
aglutinación del plasma del paciente con diferentes concentraciones de ristocetina. El diagnóstico se
confirma demostrando una concentración reducida de los polímeros de FVW de tamaño grande en la
electroforesis en gel de agarosa. La variante 2N es clínicamente similar a la hemofilia A leve, pero su
herencia es autosómica recesiva.

Tratamiento

La reposición del FVW mediante la perfusión de crioprecipitado controla o previene la hemorragia en

los tipos 1 y 2 de EVW. La dosis se establece de forma empírica (p. ej., 1 bolsa/10 kg cada 8-12 h
durante varios días para prevenir la hemorragia excesiva tras cirugía mayor). Un concentrado de factor
VIII pasteurizado y de pureza intermedia contiene polímeros de FVW de tamaño grande y no se ha
demostrado que transmita la infección por el VIH o la hepatitis. Por este motivo, constituye una
alternativa segura al crioprecipitado. Otros concentrados de factor VIII de pureza intermedia son una
fuente menos fiable de FVW cuando no se dispone de Humate-P®, un producto pasteurizado. (Los
concentrados de factor VIII de alto grado de pureza preparados mediante cromatografía de
inmunoafinidad no contienen FVW y no deben utilizarse como terapia de reposición.)

La desmopresina es un análogo de la vasopresina que estimula la liberación plasmática de FVW

almacenado en el interior de los cuerpos de Weibel-Palade de las células endoteliales. La desmopresina
desempeña un papel importante en el tratamiento de la EVW tipo 1, pero suele carecer de valor en la
EVW tipo 2 (e incluso puede tener efectos perjudiciales en la EVW tipo 2B). Cuando se administra a
dosis de 0,3 mg/kg en 50 ml de una solución de cloruro de sodio al 0,9% por vía i.v. durante 15-30 min,
puede provocar una elevación suficiente de las concentraciones de FVW y factor VIII en pacientes con
EVW tipo 1 leve que van a someterse a una extracción dentaria o a cirugía menor sin necesidad de
terapia de reposición. Los valores de FVW y factor VIII vuelven a la normalidad según una semivida
intravascular de aproximadamente 8-10 h. Para suprimir la fibrinólisis también debe administrarse ácido
e-aminocaproico a dosis de 75 mg/kg v.o. 4/d o ácido tranexámico a dosis de 25 mg/kg 3/d. Deben
transcurrir 48 h para que se acumulen nuevos depósitos endoteliales de FVW, lo que permite que una
segunda inyección de desmopresina sea tan eficaz como la dosis inicial. En algunos casos, la
combinación de desmopresina y crioprecipitado puede reducir notablemente la cantidad necesaria de
este último para controlar o prevenir las hemorragias. La g-globulina i.v. es eficaz cuando existe un
trastorno linfoproliferativo o una gammapatía monoclonal.

Enfermedad de von Willebrand autosómica recesiva

Forma rara autosómica recesiva de EVW (variante tipo 3) en la que el paciente homocigoto (o el
heterocigoto doble) presenta una diátesis hemorrágica grave y niveles plasmáticos de FVW y factor VIII
apenas medibles (<1% del valor normal).

Las características genéticas de este trastorno son complejas: a menudo no hay antecedentes familiares
de hemorragias excesivas y pueden no existir anomalías del FVW en las pruebas de detección
realizadas en los padres. Los pacientes con EVW tipo 3 pueden desarrollar anticuerpos frente al FVW
tras la terapia de reposición, lo cual complica el tratamiento.
Trastornos plaquetarios hereditarios intrínsecos

Los trastornos plaquetarios hereditarios intrínsecos más frecuentes constituyen un grupo de

enfermedades hemorrágicas leves que pueden considerarse trastornos en la amplificación de la
activación plaquetaria. Pueden deberse a un descenso del contenido de adenosina difosfato (ADP) en
los gránulos densos plaquetarios (déficit del compartimiento de almacenamiento), a la incapacidad para
generar tromboxano A 2 a partir del ácido araquidónico liberado de los fosfolípidos de membrana de las
plaquetas estimuladas o a la incapacidad de las plaquetas para responder con normalidad al tromboxano
A 2. Se presentan con un patrón común en los resultados de las pruebas de agregación plaquetaria: 1)
agregación alterada o ausente tras la exposición a colágeno, adrenalina y concentraciones bajas de ADP
y 2) agregación normal tras la exposición a concentraciones elevadas de ADP. La aspirina y otros AINE
pueden producir este mismo patrón en individuos sanos. Como el efecto de la aspirina puede persistir
varios días, debe confirmarse que el paciente no ha ingerido aspirina en los días previos al análisis para
evitar la confusión con un defecto plaquetario hereditario.

La trombastenia es un defecto plaquetario hereditario raro que afecta las glucoproteínas de la

membrana de la superficie plaquetaria y que se hereda con carácter autosómico recesivo. La
consanguinidad es habitual entre los familiares afectados. Los pacientes con trombastenia pueden sufrir
hemorragias mucosas graves (p. ej., epistaxis que sólo se detienen con taponamiento nasal y
transfusiones de concentrados de plaquetas). Sus plaquetas, que carecen de la glucoproteína de
membrana GP IIb-IIIa, no pueden fijar el fibrinógeno durante la activación plaquetaria y, en
consecuencia, no se agregan. Los hallazgos característicos de laboratorio son la incapacidad de
agregación plaquetaria con cualquier agente fisiológico agregante, incluida una concentración elevada
de ADP exógeno, la ausencia de retracción del coágulo y la presencia de plaquetas aisladas sin
agregados en la extensión de sangre periférica realizada a partir de sangre capilar obtenida por punción
digital.

El síndrome de Bernard-Soulier es otra rara enfermedad autosómica recesiva que afecta a las
glucoproteínas de la membrana superficial y en la que se encuentran plaquetas anormalmente grandes
que no se aglutinan con ristocetina, pero que se agregan con normalidad con los agentes agregantes
fisiológicos ADP, colágeno y adrenalina. Una glucoproteína (GP Ib-IX), que contiene un receptor para el
FVW, está ausente de la membrana superficial plaquetaria en esta enfermedad. Por tanto, las plaquetas
no se adhieren normalmente al subendotelio a pesar de existir una concentración plasmática normal de
FVW.

También pueden encontrarse plaquetas de gran tamaño asociadas a alteraciones funcionales en la

enfermedad de May-Hegglin, un trastorno trombocitopénico con leucocitos anómalos, y en el síndrome
de Chédiak-Higashi.

Las hemorragias graves en pacientes con trastornos plaquetarios intrínsecos pueden precisar
transfusiones de plaquetas.

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

Las anomalías adquiridas de la función plaquetaria son muy frecuentes, ya que el empleo de aspirina,
que afecta de forma previsible la función plaquetaria, está muy extendido. Otros muchos fármacos, al
igual que una amplia variedad de trastornos clínicos (p. ej., trastornos mieloproliferativos y
mielodisplásicos, uremia, macroglobulinemia, mieloma múltiple, cirrosis y LES), también pueden afectar
la función plaquetaria.

La aspirina, que prolonga moderadamente el tiempo de sangría en numerosos individuos sanos, puede
incrementar notablemente el tiempo de sangría en los pacientes que presentan una alteración funcional
plaquetaria subyacente o que padecen una alteración grave de la coagulación (p. ej., pacientes que han
recibido dosis terapéuticas de heparina o que tienen hemofilia grave). Las plaquetas pueden volverse
disfuncionales, con lo que se prolonga el tiempo de sangría, a medida que la sangre circula a través de
un oxigenador de bomba durante una intervención cardiopulmonar con circulación extracorpórea. En
consecuencia, independientemente del recuento plaquetario, a los pacientes que sangran en exceso tras
la cirugía cardíaca y que tienen un tiempo de sangría prolon-gado se les debe administrar concentrados
de plaquetas. La alteración funcional plaquetaria parece tener su origen principal en una activación de la
fibrinólisis en la superficie de las plaquetas, con la consiguiente pérdida de su membrana del receptor
GP Ib para el FVW. Se ha comunicado que la administración de aprotinina (un inhibidor de las proteasas
que neutraliza la actividad de la plasmina) durante la circulación extracorpórea evita la prolongación del
tiempo de sangría y reduce la necesidad de reposición de sangre.

Los pacientes con uremia debida a insuficiencia renal crónica pueden presentar un tiempo de sangría
prolongado por razones desconocidas. El tiempo de sangría puede acortarse temporalmente tras diálisis
enérgica, administración de crioprecipitado o perfusión de desmopresina. La elevación del recuento de
hematíes, tanto por transfusión como por administración de eritropoyetina, también provoca un
acortamiento del tiempo de sangría.
134 / TRASTORNOS VASCULARES HEMORRÁGICOS

Los trastornos vasculares pueden causar petequias, púrpura y equimosis, pero en raras ocasiones
desencadenan una pérdida grave de sangre. No obstante, pueden aparecer hemorragias como
consecuencia de la deficiencia de colágeno vascular y perivascular en el síndrome de Ehlers-Danlos y
en otros raros trastornos hereditarios del tejido conjuntivo como, por ejemplo, el seudoxantoma elástico,
la osteogénesis imperfecta y el síndrome de Marfan (v. Trastornos hereditarios del tejido conjuntivo en
cap. 270). La hemorragia puede ser una característica destacada del escorbuto (v. Déficit de vitamina C
en cap. 3). En los trastornos hemorrágicos vasculares, las pruebas de laboratorio de la hemostasia
suelen ser normales y el diagnóstico se realiza a partir de otros datos clínicos.

PÚRPURA SIMPLE

(Formación fácil de equimosis)

Trastorno hemorrágico vascular más frecuente que se manifiesta por una mayor facilidad para presentar
equimosis debido a un aumento de la fragilidad vascular.

La púrpura simple suele afectar a mujeres. Las equimosis se desarrollan sin traumatismos conocidos
sobre muslos, nalgas y parte superior de los brazos. Por lo general, la historia no revela otras
hemorragias anómalas, pero también puede existir facilidad para presentar equimosis en otros miembros
de la familia. El recuento de plaquetas y las pruebas de función plaquetaria, coagulación sanguínea y
fibrinólisis son normales. Ningún fármaco previene la formación de equimosis. Habitualmente se
aconseja al paciente que evite la aspirina y los fármacos que la contengan, pero no existen pruebas de
que la formación de equimosis se relacione con su empleo. Se debe asegurar al paciente que la
enfermedad no es grave.

PÚRPURA SENIL

Trastorno que afecta a pacientes ancianos, especialmente a los que han estado expuestos de manera
excesiva al sol, en quienes persisten equimosis purpúreas oscuras, limitadas de forma característica a
las superficies extensoras de manos y antebrazos, durante tiempo prolongado.

Aparecen nuevas lesiones sin traumatismos conocidos. Las lesiones se resuelven con lentitud en varios
días, dejando una coloración pardusca debida a los depósitos de hemosiderina; esta alteración de la
coloración puede aclararse a lo largo de semanas o meses. La piel y el tejido subcutáneo del área
afectada a menudo aparecen adelgazados y atróficos. El tratamiento no favorece la resolución de las
lesiones y, por tanto, no es necesario. Aunque es desagradable desde el punto de vista estético, el
trastorno no tiene consecuencias serias.

TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIA

(Enfermedad de Rendu-Osler-Weber)

Enfermedad hereditaria con malformaciones vasculares que se transmite en forma autosómica

dominante y que afecta tanto a varones como a mujeres.

Síntomas, signos y diagnóstico

El diagnóstico se lleva a cabo por la exploración física al descubrir las características lesiones
telangiectásicas pequeñas de color rojo a violáceo en cara, labios, mucosas oral y nasal, así como punta
de los dedos de manos y pies. Lesiones similares pueden aparecer por toda la mucosa del tracto GI y
producir hemorragia GI recidivante y crónica. Los pacientes también pueden padecer epistaxis profusas
y repetidas. Algunos pacientes pueden presentar fístulas arteriovenosas pulmonares asociadas (v.
Fístulas arteriovenosas en cap. 212). Estas fístulas pueden provocar cortocircuitos de derecha a
izquierda significativos, que pueden originar disnea, fatiga, cianosis o policitemia. Sin embargo, el primer
signo de su presencia puede consistir en un absceso cerebral, un accidente isquémico transitorio o un
ictus, como consecuencia de émbolos, infectados o no. En algunas familias aparecen malformaciones
arteriovenosas cerebrales o medulares que pueden provocar hemorragias subaracnoideas, convulsiones
o paraplejía. Cuando existen antecedentes familiares de malformaciones arteriovenosas pulmonares o
cerebrales, puede resultar beneficioso el cribado en la pubertad y al final de la adolescencia con TC
pulmonar o RM cerebral. Los estudios de laboratorio suelen ser normales excepto por la existencia de
datos sugestivos de anemia ferropénica en la mayoría de los casos.

Tratamiento

En la mayoría de los pacientes el tratamiento es inespecífico, pero las telangiectasias accesibles (p. ej.,
en la nariz o en el tracto GI a través de endoscopia) pueden tratarse mediante ablación con láser. Las
fístulas arteriovenosas pueden tratarse con resección quirúrgica o embolización. Pueden requerirse
transfusiones repetidas; por esta razón, es importante la inmunización frente a la hepatitis B. La mayor
parte de los pacientes necesitan ferroterapia continua para reponer el hierro que se pierde en las
hemorragias mucosas repetidas; algunos pacientes incluso requieren hierro parenteral (v. Tratamiento
en Anemia ferropénica en cap. 127).

PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH

(Púrpura alérgica, púrpura anafilactoide)

Vasculitis aguda o crónica que afecta principalmente los pequeños vasos de la piel, las articulaciones, el
tracto GI y el riñón.

La enfermedad afecta principalmente a niños pequeños, pero también se observa en niños de mayor
edad y adultos. Una infección respiratoria aguda precede a la púrpura en una proporción elevada de los
niños pequeños afectados. Con menor frecuencia, el agente desencadenante es un fármaco, por lo que
siempre deben recogerse los antecedentes farmacológicos.

Anatomía patológica y patogenia

El suero contiene a menudo inmunocomplejos con un componente de IgA. La biopsia de una lesión
cutánea aguda muestra una vasculitis aséptica con necrosis fibrinoide de las paredes vasculares e
infiltración perivascular de los vasos por leucocitos polimorfonucleares. En el estudio mediante
inmunofluorescencia pueden observarse depósitos granulares de inmunoglobulinas reactivas para la IgA
y para componentes del complemento. En consecuencia, el depósito de inmunocomplejos que contienen
IgA con la consiguiente activación del complemento se considera que representa el mecanismo
patogénico de la vasculitis. La lesión renal típica es una glomerulonefritis proliferativa segmentaria y
focal.

Síntomas, signos y evolución clínica

La enfermedad comienza con la aparición súbita de una erupción cutánea purpúrica que afecta
típicamente las superficies extensoras de pies, piernas y brazos y una banda transversal en las nalgas.
Las lesiones purpúricas pueden iniciarse como pequeñas áreas de urticaria que se hacen palpables e
induradas. Pueden aparecer brotes de nuevas lesiones a lo largo de días o varias semanas. La mayoría
de los pacientes también padecen fiebre y poliartralgias con sensibilidad periarticular y tumefacción
asociadas en tobillos, rodillas, caderas, muñecas y codos. Muchos pacientes desarrollan edema de
manos y pies. Son frecuentes los trastornos GI, que incluyen dolor abdominal de tipo cólico,
hipersensibilidad abdominal y melenas o pruebas positivas para sangre oculta en heces. Entre el 25 y el
50% de los pacientes presentan hematuria y proteinuria. En general, la enfermedad remite
aproximadamente tras 4 sem, pero a menudo recidiva, al menos en una ocasión, después de un
intervalo libre de enfermedad de varias semanas. En la mayoría de los pacientes desaparece sin
secuelas importantes; sin embargo, en algunos enfermos se produce insuficiencia renal crónica.

Diagnóstico, pronóstico y tratamiento

El diagnóstico se basa en gran medida en la identificación de los hallazgos clínicos. La biopsia renal
puede ayudar a definir el pronóstico de la lesión renal. La presencia de afectación glomerular difusa o de
cambios en semilunas en la mayor parte de los glomérulos predice una insuficiencia renal progresiva.

El tratamiento es básicamente sintomático, excepto por la eliminación de un posible fármaco

responsable. Los corticoides (p. ej., prednisona, 2 mg/kg hasta un total de 50 mg/d) pueden contribuir a
controlar el edema, las artralgias y el dolor abdominal, pero no tienen ningún efecto sobre la evolución de
la afectación renal aguda. Se ha empleado tratamiento inmunodepresor (pulsos de metilprednisolona
intravenosa seguidos de prednisona oral y ciclofosfamida) para controlar el proceso inflamatorio en
pacientes que desarrollan una insuficiencia renal aguda grave. La plasmaféresis ha resultado beneficiosa
y debe probarse en las primeras fases de la insuficiencia renal durante 3-10 d, recambiando 1,5
volúmenes de sangre en cada sesión.

PÚRPURAS VASCULARES DEBIDAS A DISPROTEINEMIAS

La púrpura hipergammaglobulinémica es un síndrome que afecta principalmente a mujeres y que se

caracteriza por un aumento policlonal de IgG (hipergammaglobulinemia difusa o de base amplia en la
electroforesis de las proteínas séricas) y por brotes recidivantes de lesiones purpúricas pequeñas y
palpables en la parte inferior de las piernas. Estas lesiones dejan pequeñas manchas residuales pardas.
En la biopsia se observa una vasculitis. Muchos pacientes presentan manifestaciones de un trastorno
inmunológico subyacente (p. ej., síndrome de Sjögren o LES).

La crioglobulinemia se caracteriza por la presencia de inmunoglobulinas que precipitan cuando se

enfría el plasma (es decir, crioglobulinas) mientras circula por la piel y el tejido subcutáneo de las
extremidades. Las inmunoglobulinas monoclonales que se forman en la macroglobulinemia de
Waldenström o en el mieloma múltiple (v. cap. 140) se comportan en ocasiones como crioglobulinas, al
igual que los inmunocomplejos mixtos IgG-IgM que se forman en algunos trastornos infecciosos
crónicos, con mayor frecuencia en la hepatitis C. La crioglobulinemia puede originar lesiones en los
vasos pequeños y producir púrpura. La crioglobulinemia puede reconocerse tras coagular la sangre a 37
ºC, incubando el suero separado a 4 ºC durante 24 h y examinando su gelificación o precipitación.

La hiperviscosidad de la sangre resultante de una concentración plasmática de IgM notablemente

elevada también puede ocasionar el desarrollo de una púrpura y otras formas de hemorragia anómala (p.
ej., epistaxis profusa) en pacientes con macroglobulinemia de Waldenström.

En la amiloidosis (v. cap. 18), los depósitos de amiloide en el interior de los vasos de la piel y de los
tejidos subcutáneos provocan un aumento de la fragilidad vascular y púrpura. La aparición de una
púrpura periorbitaria o de una erupción purpúrica en un paciente no trombocitopénico tras dar unos
golpes suaves en la piel debe llevar a sospechar amiloidosis. En algunos pacientes se desarrolla un
trastorno de la coagulación, aparentemente como consecuencia de la adsorción de factor X por el
amiloide.

VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

Vasculitis necrotizante acompañada de extravasación y fragmentación de los granulocitos.

Su etiología incluye hipersensibilidad a fármacos, infecciones víricas (p. ej., hepatitis) y enfermedades
del colágeno vascular. La manifestación clínica más habitual consiste en púrpura palpable, a menudo
asociada a síntomas sistémicos, como poliartralgias y fiebre. El diagnóstico se confirma mediante biopsia
cutánea. El tratamiento depende de la causa subyacente de la vasculitis.

SENSIBILIZACIÓN AUTOERITROCITARIA

(Síndrome de Gardner-Diamond)

Trastorno infrecuente de las mujeres, caracterizado por dolor y quemazón local que preceden a
equimosis dolorosas localizadas principalmente en las extremidades.

La inyección intradérmica de 0,1 ml de hematíes autólogos o de estroma eritrocitario puede producir

dolor, tumefacción e induración en el área de inyección, lo que sugiere que la extravasación de hematíes
hacia los tejidos está implicada en la patogenia de la lesión. No obstante, la mayoría de los pacientes
también presentan síntomas psiconeuróticos graves asociados, de manera que los factores psicógenos,
como ocurre en la púrpura autoinducida, parecen estar relacionados con la patogenia del síndrome en
algunos individuos.
135 / LEUCOPENIA Y LINFOCITOPENIA LEUCOPENIA

Reducción del número de leucocitos circulantes por debajo de 4.000/ ml.

La leucopenia suele caracterizarse por una disminución del número de neutrófilos sanguíneos, aunque el
descenso del número de linfocitos, monocitos, eosinófilos o basófilos también puede contribuir a la
disminución del recuento celular total. La neutropenia que se acompaña de monocitopenia y
linfocitopenia constituye, a menudo, un trastorno más grave que la neutropenia aislada.

NEUTROPENIA

(Granulocitopenia, agranulocitosis)

Reducción del recuento de neutrófilos (granulocitos) sanguíneos, que conlleva, con frecuencia, una
mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas y fúngicas.

Los individuos de raza negra presentan recuentos de neutrófilos algo inferiores (valor inferior de la
normalidad, alrededor de 1.200/ml), cuando se comparan con la población blanca (>1.500/ml). La
neutropenia puede clasificarse según el recuento de neutrófilos (leucocitos totales 3 % neutrófilos y
células en banda) y el riesgo relativo de infección: leve (1.000-1.500/ml), moderada (500-1.000/ml) o
grave (<500/ml). La neutropenia aguda grave causada por una alteración en la producción de neutrófilos
representa a menudo una situación de riesgo vital en los pacientes inmunocomprometidos ( v. cap. 151).

Etiología

La neutropenia aguda (presente durante unos pocos días) suele desarrollarse cuando la utilización de
neutrófilos es rápida y su producción está alterada. La neutropenia crónica (perdura meses o años) es
consecuencia, generalmente, de una disminución de la síntesis o de un secuestro esplénico excesivo de
neutrófilos. La neutropenia puede clasificarse dependiendo de si es secundaria a factores extrínsecos a
las células mieloides medulares o de si existe un defecto intrínseco en los progenitores mieloides (v.
tabla 135-1).

Neutropenia secundaria. Los fármacos son una de las causas más habituales de neutropenia. La
incidencia de neutropenia inducida por fármacos se incrementa de manera notable con la edad; sólo el
10% de los casos aparecen en niños y adultos jóvenes, observándose más del 50% en adultos.

La neutropenia inducida por fármacos responde a varios mecanismos subyacentes (reacciones

inmunitarias, tóxicas, idiosincrásicas o de hipersensibilidad) y debe distinguirse de la neutropenia grave
que ocurre de forma previsible tras dosis elevadas de fármacos antineoplásicos citorreductores o
radioterapia (v. más adelante) y de la producida por infecciones víricas (v. más adelante). La
quimioterapia citotóxica induce neutropenia como consecuencia de la alta tasa proliferativa de los
precursores neutrofílicos y del rápido recambio de los neutrófilos sanguíneos.

Se cree que la neutropenia mediada por mecanismos inmunitarios, que generalmente persiste durante
una semana, se debe a fármacos que actúan como haptenos y estimulan la formación de anticuerpos.
Puede surgir cuando se emplea aminopirina, propiltiouracilo y penicilina. Otros fármacos (p. ej.,
fenotiacinas) pueden provocar neutropenia cuando se administran en cantidades tóxicas. Por su parte,
las reacciones idiosincrásicas son impredecibles en cuanto a la dosis o la duración del empleo y tienen
lugar con fármacos como el cloranfenicol. Las reacciones de hipersensibilidad aguda (p. ej., las
producidas por fenitoína o fenobarbital) pueden durar unos pocos días, pero las de hipersensibilidad
crónica pueden alargarse durante meses o años. Las reacciones de hipersensibilidad son raras y, en
ocasiones, se relacionan con metabolitos (generados en el hígado) de los anticonvulsivantes aromáticos,
es decir, fenitoína o fenobarbital. La neutropenia inducida por hipersensibilidad se asocia a menudo a
fiebre, exantema, adenopatías, hepatitis, nefritis, neumonitis o anemia aplásica. Algunas veces, esta
neutropenia inducida por fármacos puede ser asintomática a pesar de la neutropenia, sobre todo en los
pacientes en que se controlan regularmente los recuentos leucocitarios durante el tratamiento
farmacológico.

La disminución de la producción de neutrófilos es una característica frecuente y generalmente precoz de

la anemia megaloblástica provocada por déficit de vitamina B 12 o folato, si bien suele acompañarse de
anemia macrocítica y, en ocasiones, de trombocitopenia leve. El alcohol puede inhibir la respuesta de la
médula ósea a la infección cuando los pacientes desarrollan enfermedades como la neumonía
neumocócica.

La infiltración y la sustitución de la médula ósea por células malignas de leucemias, mielomas, linfomas o
tumores sólidos metastásicos (p. ej., mama, próstata) pueden deteriorar la producción de neutrófilos. La
mielofibrosis inducida por tumores puede intensificar aún más la neutropenia. La mielofibrosis también
puede ser secundaria a infecciones granulomatosas, enfermedad de Gaucher y radioterapia. La
neutropenia puede deberse a la insuficiencia de la médula ósea, como se observa en determinadas
enfermedades raras (p. ej., síndrome de Schwachman-Diamond, hipoplasia cartílago-pelo, disqueratosis
congénita, glucogenosis tipo IB). Asimismo, la neutropenia es una característica destacada de la
mielodisplasia y se acompaña de rasgos megaloblastoides en la médula ósea ( v. cap. 130). La
esplenomegalia de cualquier etiología (v. cap. 141) puede originar una neutropenia moderada,
trombocitopenia y anemia.

Las infecciones víricas suelen acompañarse de neutropenia transitoria (p. ej., fases iniciales de la
mononucleosis infecciosa) y la sepsis es una causa particularmente grave de neutropenia. La
neutropenia que se asocia a enfermedades víricas habituales de la infancia ocurre durante los primeros
2 d de la enfermedad y puede persistir durante 3-8 d. Suele corresponder con un período de viremia
aguda y se relaciona con la redistribución de los neutrófilos inducida por el virus desde el compartimiento
circulante al marginal. El secuestro de neutrófilos puede producirse tras lesiones tisulares por virus. Una
neutropenia moderada a intensa también puede ser consecuencia de una amplia variedad de infecciones
(v. tabla 135-2).

La infección por el VIH se acompaña a menudo de neutropenia crónica, resultado de un deterioro en la

producción de neutrófilos y de una destrucción acelerada de éstos por anticuerpos ( v. cap. 145). Las
neutropenias autoinmunitarias pueden deberse a la presencia de anticuerpos antineutrofílicos circulantes
y pueden aparecer aisladas o asociadas a otras enfermedades.
Neutropenia producida por defectos intrínsecos en las células mieloides o en sus precursores.
Este tipo de neutropenia es infrecuente. La neutropenia cíclica es un raro trastorno granulocitopoyético
congénito que puede heredarse de forma autosómica dominante y que se caracteriza por oscilaciones
irregulares y periódicas en el número de neutrófilos periféricos. El período oscilatorio medio es de 21 ± 3
d.

La neutropenia congénita grave (síndrome de Kostmann) es una enfermedad rara que aparece
esporádicamente en Estados Unidos y que se caracteriza por una detención de la maduración mieloide
en el estado promielocítico de la médula ósea, provocando un recuento absoluto de neutrófilos inferior a
200/ml.

La neutropenia idiopática crónica representa un grupo de trastornos infrecuentes, escasamente

comprendidos, que afectan a las células progenitoras condicionadas de las series mieloides y que
cursan con cifras normales de precursores eritrocitarios y plaquetarios sin esplenomegalia. El grado de
susceptibilidad a la infección es prácticamente proporcional al recuento de neutrófilos sanguíneos en los
pacientes con recuentos absolutos de neutrófilos menores de 500/ml.

Síntomas y signos

Algunos pacientes con neutropenia crónica y recuentos de neutrófilos inferiores a 200/ml no

experimentan infecciones graves, debido probablemente a que el resto del sistema inmunitario
permanece intacto. No obstante, es habitual que los pacientes con neutropenia cíclica o neutropenia
congénita grave presenten úlceras orales, estomatitis y faringitis asociadas a adenopatías durante los
estados neutropénicos crónicos graves. A menudo aparecen neumonías y periodontitis crónica.

Los pacientes con neutropenia secundaria a trastornos adquiridos de la producción originados por
neoplasias o quimioterapia tienen más probabilidades de desarrollar infecciones bacterianas
importantes, ya que presentan un compromiso global de su sistema inmunitario. La integridad de la piel y
las mucosas, el aporte vascular a los tejidos y el estado nutricional del paciente también influyen en el
riesgo de padecer infecciones en caso de neutropenia aguda. Los pacientes con infecciones piógenas
tienden a tener fiebre superior a 38,3 ºC. Las infecciones piógenas que aparecen con mayor frecuencia
en los pacientes con neutropenia intensa son celulitis cutáneas, abscesos hepáticos, forunculosis,
neumonías y septicemias. También surgen con frecuencia estomatitis, gingivitis, inflamaciones
perirrectales, colitis, sinusitis y otitis medias.

Diagnóstico

El diagnóstico de neutropenia suele sospecharse en un paciente con infecciones frecuentes o graves y

se confirma al comprobar recuentos sanguíneos bajos. Posteriormente debe buscarse la etiología y
evaluar el riesgo de infección. La neutropenia absoluta aislada presenta un número limitado de causas.

Durante la exploración física debe prestarse atención especial a los lugares más frecuentes e
importantes de infección: las superficies mucosas, como el tracto alimentario (encías, faringe), donde las
lesiones inducidas por quimioterapia pueden permitir la invasión por microorganismos colonizantes, y la
piel, donde los catéteres vasculares pueden actuar como puerta de entrada de la infección. Otros sitios
habituales de infección son los pulmones, el peritoneo, los puntos de venipunción y de aspirado de la
médula ósea y las uñas de los dedos de las manos.

La duración y la intensidad de la neutropenia influyen en gran medida en la extensión de la evaluación de

laboratorio.

Neutropenia aguda. La evaluación de una sospecha de infección en caso de neutropenia aguda resulta
especialmente difícil porque los signos típicos de inflamación pueden estar notablemente disminuidos o
ausentes. Deben obtenerse, al menos, dos tandas de hemocultivos para bacterias y hongos en todos los
pacientes febriles. Si existe un catéter i.v. permanente, deben obtenerse cultivos de la luz y de una vena
periférica. Debe evaluarse la secreción persistente o crónica en busca de micobacterias atípicas y deben
aspirarse o biopsiarse las lesiones cutáneas sospechosas para citología y cultivo. Los urocultivos están
indicados si están presentes síntomas o signos de ITU. Si existe diarrea, deben examinarse las heces en
busca de patógenos bacterianos entéricos y toxinas de Clostridium difficile.

Las radiografías de senos faciales pueden ser útiles si hay síntomas o signos de sinusitis (p. ej., cefalea,
tumefacción facial o rinorrea).

Neutropenia crónica. Deben realizarse recuentos leucocitarios con fórmula diferencial tres veces a la
semana durante 6 sem en los pacientes con neutropenia crónica desde la infancia y antecedentes de
fiebre recidivante y gingivitis crónica para evaluar la periodicidad sugestiva de neutropenia cíclica. El
aspirado y la biopsia de la médula ósea pueden ayudar en el diagnóstico y la valoración de la
celularidad. Los estudios medulares adicionales (p. ej., análisis citogenéticos, tinciones especiales para
detectar leucemias y otras enfermedades malignas) deben efectuarse en los pacientes con sospecha de
defectos intrínsecos en las células mieloides o sus precursores y en los pacientes con sospecha de
neoplasias. La selección de otras pruebas de laboratorio está determinada por la duración y la gravedad
de la neutropenia y por los hallazgos de la exploración física.

Los anticuerpos antineutrofílicos se asocian a la neutropenia inmunitaria. Se han empleado diversos

análisis de anticuerpos frente a neutrófilos para estudiar a los pacientes con sospecha de neutropenia
autoinmunitaria. Estos análisis miden los anticuerpos directamente en los neutrófilos o indirectamente en
el suero de los pacientes. Su especificidad y sensibilidad no están bien definidas.

Tratamiento

Neutropenia aguda. El tratamiento de la neutropenia transitoria adquirida que se asocia de forma

característica a neoplasias, quimioterapia mielodepresora ( v. cap. 144) o tratamiento inmunodepresor es
diferente del de las formas crónicas o congénitas de neutropenia. Los pacientes que padecen una
infección suelen debutar únicamente con fiebre. Las infecciones son la principal causa de fallecimiento
en estos pacientes, cuyo abordaje requiere, por tanto, un elevado índice de sospecha. La identificación y
el tratamiento precoz de las infecciones puede salvar la vida del paciente. En caso de sospechar que la
neutropenia aguda está inducida por fármacos, debe detenerse la administración de todos los
medicamentos potencialmente nocivos de forma inmediata.

El empleo empírico de antibióticos de amplio espectro sigue siendo el pilar fundamental del tratamiento
inicial en los pacientes neutropénicos con fiebre aguda. Se debe suponer que estos pacientes presentan
infecciones bacterianas graves y se les debe administrar con prontitud antibióticos de amplio espectro,
generalmente por vía i.v. y en dosis máximas, mientras se realizan los estudios diagnósticos oportunos.
En la mayoría de las ocasiones, los catéteres vasculares permanentes pueden mantenerse en su lugar,
incluso si se sospecha o se confirma una bacteriemia, pero deben retirarse tan pronto como sea posible.
Los estafilococos coagulasa negativos y el Staphylococcus aureus son las bacterias que provocan
infecciones relacionadas con los catéteres con mayor frecuencia. En tanto que las infecciones
producidas por estafilococos coagulasa negativos suelen responder bien al tratamiento antimicrobiano,
las infecciones asociadas a S. aureus, Bacillus sp., Corynebacterium sp. o Candida sp. requieren
generalmente la retirada del catéter y tratamiento antibiótico.

La selección de una pauta para un determinado paciente debe basarse en el conocimiento de la

susceptibilidad antimicrobiana de los microorganismos patógenos que predominan en cada institución.
La toxicidad potencial de la pauta también debe tenerse en cuenta cuando se inicia el tratamiento. La
tabla 135-3 muestra tres protocolos disponibles.
Dado el riesgo de colonización y posible infección posterior con microorganismos resistentes, debe
desaconsejarse la inclusión rutinaria e indiscriminada de vancomicina como tratamiento antimicrobiano
empírico inicial de la fiebre en los pacientes neutropénicos. Si los cultivos son positivos, debe ajustarse el
tratamiento antibiótico según la sensibilidad de los microorganismos y suele mantenerse durante, al
menos, 7-10 d. Si el paciente queda afebril con rapidez en las primeras 72 h, debe continuarse con los
antibióticos durante, al menos, 7 d y hasta que desaparezcan los síntomas y signos significativos de
infección. Aunque el tratamiento antibiótico suele mantenerse hasta que el recuento de neutrófilos es
superior a 500/ml, puede plantearse la suspensión de la cobertura antimicrobiana en pacientes
seleccionados, sobre todo en aquellos que presentan una neutropenia prolongada y en quienes han
desaparecido los signos y síntomas de inflamación.

La fiebre que no se resuelve en las primeras 72 h a pesar del tratamiento antibiótico de amplio espectro
sugiere un origen no bacteriano, una infección con bacterias resistentes a la pauta empírica elegida, una
sobreinfección con una segunda especie bacteriana, niveles plasmáticos o tisulares inadecuados de los
antibióticos o una infección localizada en un área vascular (p. ej., un absceso). Los pacientes
neutropénicos con fiebre deben reevaluarse de manera rigurosa al cuarto o quinto día. Si el paciente va
bien desde el punto de vista clínico, puede mantenerse el régimen antibiótico inicial; en caso de deterioro
de la situación clínica, debe modificarse. En numerosas situaciones está justificada la adición empírica
de vancomicina. Las infecciones fúngicas son una causa significativa de fiebre persistente en los
pacientes neutropénicos, por lo que debe añadirse tratamiento empírico con anfotericina B en el caso de
que la fiebre no responda en 7 d al tratamiento antibiótico de amplio espectro. Si no se consigue que el
paciente quede afebril tras 3 sem de tratamiento antibiótico empírico, incluidas 2 sem con anfotericina B,
debe plantearse la suspensión de todos los fármacos antimicrobianos y reevaluarse el origen de la
fiebre.

El papel de la profilaxis antibiótica en los pacientes neutropénicos no febriles sigue siendo motivo
de controversia. La trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) es eficaz en la prevención de la neumonía
por Pneumocystis carinii en los pacientes neutropénicos y no neutropénicos con deterioro de la
inmunidad celular. Además, el TMP-SMX puede reducir la frecuencia de infecciones bacterianas en los
pacientes que van a estar intensamente neutropénicos durante más de una semana. Las desventajas de
la profilaxis con TMP-SMX incluyen sus efectos secundarios adversos, la potencial mielodepresión y la
aparición de bacterias resistentes y de candidiasis oral. La profilaxis antifúngica con anfotericina B o
fluconazol también se ha evaluado en pacientes neutropénicos con riesgo elevado de desarrollar
infecciones por hongos (p. ej., tras trasplante de médula ósea). No obstante, la profilaxis antifúngica
sistémica no se recomienda como componente rutinario del tratamiento de los pacientes neutropénicos.

La estimulación de la médula ósea con corticoides, andrógenos y vitaminas para que produzca más
neutrófilos no se ha demostrado útil. Dos factores de crecimiento (citoquinas), el factor estimulante de
colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
(GM-CSF), se han utilizado ampliamente para prevenir la fiebre y las infecciones en los pacientes con
neutropenia grave (p. ej., tras trasplante de médula ósea y quimioterapia antineoplásica intensiva). La
terapia con citoquinas es cara; sin embargo, si el riesgo de neutropenia febril es, como mínimo, del 30%,
está justificado el coste del G-CSF. En general, la mayor parte de los beneficios clínicos se producen
cuando se administra el G-CSF alrededor de 24 h después de concluir la quimioterapia. Dosis de 5
mg/kg/d por vía s.c. suelen resultar eficaces. El G-CSF y el GM-CSF aceleran la recuperación del
recuento de neutrófilos a más de 500/ml en los pacientes que van a someterse a un trasplante autólogo
de médula ósea o a quimioterapia intensiva.

Los enjuagues con suero salino o peróxido de hidrógeno cada pocas horas, los comprimidos anestésicos
(benzocaína, 15 mg cada 3-4 h) o los colutorios con clorhexidina (solución al 1%) pueden aliviar las
molestias que conllevan las úlceras orofaríngeas. La candidiasis oral se trata con lavados bucales con
nistatina (400.000-600.000 U 4/d). Puede requerirse una dieta semisólida o líquida durante las mucositis
agudas.

Neutropenia crónica. La producción de neutrófilos en la neutropenia congénita, cíclica e idiopática

puede mejorarse mediante la administración de G-CSF, 3-10 mg/kg/d por vía s.c. Esta terapia está
indicada en los pacientes sin úlceras bucales ni otros tipos de inflamación orofaríngea, fiebre, celulitis u
otras infecciones bacterianas documentadas. Los beneficios son sostenidos y los pacientes pueden
mantenerse con G-CSF a diario o a días alternos durante meses o años sin perder eficacia. El
tratamiento prolongado con G-CSF también se ha utilizado para prevenir la neutropenia en otras
situaciones, como mielodisplasia, VIH y SIDA y enfermedades autoinmunitarias. En general, se
incrementa el recuento de neutrófilos, si bien los beneficios clínicos de este tratamiento están menos
claros, sobre todo en los pacientes que no presentan una neutropenia grave. Los pacientes con
neutropenia provocada por una reacción farmacológica idiosincrásica también pueden beneficiarse del
G-CSF, especialmente si se prevé una recuperación lenta. No obstante, hasta ahora sólo se han
comunicado ensayos no controlados en esta última circunstancia.

En algunos pacientes con recambio acelerado de neutrófilos originado por enfermedades

autoinmunitarias, los corticoides (generalmente prednisona, 0,5-1,0 mg/kg/d v.o.) mejoran el recuento de
neutrófilos sanguíneos. Esta mejoría puede mantenerse con terapia en días alternos.

La esplenectomía eleva el recuento de neutrófilos en determinados pacientes con esplenomegalia y

secuestro esplénico de neutrófilos (p. ej., síndrome de Felty, leucemia de células peludas). Sin embargo,
debe reservarse para los pacientes con neutropenia grave (es decir, <500/ml) y problemas infecciosos
de consideración, ya que predispone al paciente a padecer infecciones por microorganismos
encapsulados (v. cap. 141).

LINFOCITOPENIA

Recuento total de linfocitos inferior a 1.000/ ml en adultos o a 3.000/ml en niños menores de 2 años.

El recuento normal de linfocitos en adultos es de 1.000-4.800/ml y en niños menores de 2 años de

3.000-9.500/ml. A la edad de 6 años, el límite inferior de la normalidad es 1.500/ml. Prácticamente el
65% de las células T sanguíneas son células T CD4 + (cooperadoras). La mayoría de los pacientes con
linfocitopenia muestran una reducción en el número absoluto de células T, sobre todo en el número de
células T CD4 + . La cantidad media de células T CD4 + en la sangre de un adulto es de 1.100/ml (intervalo
normal, 300-1.300/ml) y el promedio de células del otro subgrupo importante de células T, las células T
CD8+ (supresoras), es de 600/ml (intervalo normal, 100-900/ml).

Etiología

La linfocitopenia hereditaria puede asociarse a inmunodeficiencias hereditarias (v. tabla 135-4 y

también cap. 147), que pueden presentar una alteración cuantitativa o cualitativa en las células
progenitoras, la cual provoca una linfocitopoyesis ineficaz. La linfocitopenia que se relaciona con otras
causas, como el síndrome de Wiskott-Aldrich, puede ser resultado de una destrucción acelerada de
células T. Un mecanismo similar está presente en los pacientes con deficiencia de adenosina deaminasa
y de purina-nucleósido-fosforilasa.
La linfocitopenia adquirida hace referencia a los síndromes que se asocian a reducción de los
linfocitos sanguíneos sin ser secundarios a enfermedades hereditarias. El SIDA es la enfermedad
infecciosa que se asocia con mayor frecuencia a linfocitopenia, la cual se origina por la destrucción de
las células T CD4 + infectadas con el VIH (v. también cap. 145). La linfocitopenia también puede reflejar
un deterioro en la síntesis y la proliferación de linfocitos como consecuencia de la destrucción de la
arquitectura tímica o linfoide normal. Otras enfermedades bacterianas y víricas pueden cursar con
linfocitopenia. En algunas situaciones de viremia aguda, los linfocitos pueden estar sometidos a una
destrucción acelerada por infección activa con el virus, pueden estar atrapados en el bazo o los ganglios
linfáticos o pueden migrar al tracto respiratorio.

La linfocitopenia yatrógena se debe a quimioterapia citotóxica, radioterapia y administración de globulina

antilinfocítica. El tratamiento prolongado de los pacientes psoriásicos con psoraleno y radiación
ultravioleta puede destruir las células T. Los corticoides pueden provocar linfopenia al inducir destrucción
celular.

Las enfermedades sistémicas que se asocian a autoinmunidad (p. ej., LES, AR, miastenia grave) pueden
desencadenar linfocitopenia. Trastornos como la enteropatía pierdeproteínas también pueden provocar
un agotamiento de los linfocitos.

Síntomas, signos y diagnóstico

La linfocitopenia, por sí misma, generalmente no produce síntomas y suele detectarse durante el

diagnóstico de otras enfermedades, sobre todo de infecciones víricas, fúngicas o parasitarias
recidivantes. Los recuentos de linfocitos confirman la presencia de linfocitopenia. Las subpoblaciones de
linfocitos pueden determinarse mediante citometría de flujo con multiparámetros, que utiliza el patrón de
expresión antigénica para clasificar y caracterizar estas células.

Los pacientes linfocitopénicos padecen infecciones recidivantes, muestran a menudo respuestas

inusuales frente a agentes infecciosos habitualmente benignos o desarrollan infecciones por
microorganismos infrecuentes. Las neumonías por Pneumocystis carinii, citomegalovirus, sarampión o
varicela sugieren la existencia de una posible inmunodeficiencia; no es raro que la neumonitis producida
por cualquiera de estas infecciones sea mortal. Estos pacientes también presentan una mayor incidencia
de neoplasias y enfermedades autoinmunitarias y pueden tener ausencia o disminución de las amígdalas
o los ganglios linfáticos, lo que indica inmunodeficiencia celular; alteraciones cutáneas, como alopecia,
eccema, pioderma o telangiectasias; datos sugestivos de enfermedad hematológica, como palidez,
petequias, ictericia o úlceras orales, así como adenopatías generalizadas y esplenomegalia, lo que
puede indicar enfermedad por el VIH.

El 80% de los pacientes con inmunodeficiencia primaria también tienen deficiencia de anticuerpos, por lo
que las pruebas de función de anticuerpos y la determinación de los niveles de inmunoglobulinas son
apropiadas. Los pacientes con antecedentes de infecciones recidivantes deben someterse a otras
pruebas para detectar inmunodeficiencias, incluso aunque las pruebas de cribado iniciales hayan sido
normales. Estas pruebas se describen con detalle en el capítulo 147. Los recuentos de neutrófilos muy
disminuidos pueden indicar neutropenia congénita grave, neutropenia cíclica, neutropenia crónica grave,
insuficiencia medular y sustitución de la médula por una neoplasia o por otras células hematopoyéticas.
El conocimiento de las características clínicas de las inmunodeficiencias permite una interpretación más
racional de los hallazgos que se obtienen en las diferentes pruebas diagnósticas.

Tratamiento

La linfocitopenia asociada a estrés, administración de corticoides, quimioterapia o radiación suele remitir

tras la eliminación del agente o el factor etiológico. El tratamiento eficaz de la enfermedad subyacente
que cursa con linfocitopenia (p. ej., enfermedades infecciosas, inflamatorias o neoplásicas) suele
conducir al incremento del recuento leucocitario. La prevención y el tratamiento de las
inmunodeficiencias primarias se describen en el capítulo 147.

El tratamiento óptimo de los pacientes con enfermedad por el VIH requiere la identificación y el
tratamiento de las infecciones activas en los individuos que presentan una inmunodeficiencia grave, la
profilaxis primaria y secundaria para prevenir infecciones oportunistas nuevas o recidivantes y el
tratamiento de la infección primaria por el VIH con el fin de enlentecer el deterioro inmunológico. El
tratamiento farmacológico tiene como objetivo maximizar los beneficios clínicos, evitar o reducir al
mínimo la toxicidad y mantener la comodidad y la función.
136 / TRASTORNOS DE LOS EOSINÓFILOS

Los eosinófilos son granulocitos que derivan a partir de las mismas células progenitoras que los
monocitos-macrófagos, los neutrófilos y los basófilos. El recuento normal de eosinófilos en sangre
periférica es inferior a 350/ml y sus valores diurnos varían de forma inversa a la concentración
plasmática de cortisol; el pico se produce por la noche y el máximo descenso por la mañana. La
semivida circulante de los eosinófilos es de 6-12 h, localizándose la mayoría de ellos en los tejidos (p. ej.,
vías respiratorias superiores, tracto GI, piel, útero).

La eosinofilopoyesis parece estar regulada por los linfocitos T mediante la secreción de factores de
crecimiento hematopoyético como el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
(GM-CSF), la interleucina 3 (IL-3) y la interleucina 5 (IL-5). Si bien el GM-CSF y la IL-3 también
aumentan la producción de otras células mieloides, la IL-5 estimula exclusivamente la producción de
eosinófilos.

Contenido de los gránulos de los eosinófilos. La proteína básica mayor y la proteína catiónica
eosinófila son tóxicas para diversos parásitos y células de mamíferos. Estas proteínas se unen a la
heparina y neutralizan su actividad anticoagulante. La neurotoxina derivada del eosinófilo puede
lesionar gravemente las neuronas mielinizadas. La peroxidasa eosinófila, que es significativamente
diferente de la peroxidasa de otros granulocitos, genera radicales oxidantes en presencia de peróxido de
hidrógeno y un haluro. Los cristales de Charcot-Leyden están compuestos principalmente de
fosfolipasa B y es posible hallarlos en el esputo, los tejidos y las heces en todos los procesos patológicos
que cursan con eosinofilia (p. ej., asma, neumonía eosinófila).

Funciones de los eosinófilos. Se desconocen sus funciones exactas. No se han descrito pacientes ni
animales sin eosinófilos. Aunque son fagocitos, los eosinófilos son menos eficaces que los neutrófilos en
la destrucción de bacterias intracelulares. No existen indicios directos que demuestren que los
eosinófilos destruyen parásitos in vivo, si bien son tóxicos para los helmintos in vitro y la eosinofilia suele
acompañar a las infestaciones por helmintos. Los eosinófilos pueden modular las reacciones de
hipersensibilidad inmediata mediante la degradación o la inactivación de los mediadores liberados por
los mastocitos (p. ej., histamina, leucotrienos, lisofosfolípidos, heparina). Los leucotrienos pueden
provocar vasoconstricción y broncoconstricción. La eosinofilia prolongada puede originar lesiones
tisulares por mecanismos todavía no dilucidados por completo, aunque las proteínas básicas de los
eosinófilos son citotóxicas.

EOSINOFILIA

Recuento de eosinófilos en sangre periférica mayor de 350/ml.

La eosinofilia presenta características propias de una respuesta inmunitaria: una primera provocación
con un agente como Trichinella spiralis origina una respuesta primaria con niveles relativamente bajos
de eosinófilos, en tanto que provocaciones repetidas suscitan una respuesta aumentada o secundaria
con eosinofilia.

Entre los factores que reducen el recuento de eosinófilos se incluyen los b-bloqueantes, los corticoides,
el estrés y, a veces, las infecciones bacterianas y víricas. Varios compuestos que liberan los mastocitos y
los basófilos como consecuencia del acoplamiento antigénico de las moléculas de IgE sobre su
superficie son quimiotácticos para los eosinófilos: por ejemplo, factor quimiotáctico eosinófilo de la
anafilaxia, leucotrieno B4, complejo del complemento (C567) e histamina (sobre un intervalo estrecho de
concentraciones).

Etiología

La eosinofilia puede ser primaria o secundaria a un trastorno subyacente (v. tabla 136-1). En Estados
Unidos, las enfermedades alérgicas o atópicas son las causas más frecuentes, especialmente las
enfermedades respiratorias y cutáneas. Las reacciones medicamentosas eosinófilas pueden ser
asintomáticas o bien asociarse a una diversidad de síndromes, como nefritis intersticial, enfermedad del
suero, ictericia colestásica, vasculitis por hipersensibilidad y linfadenopatía angioinmunoblástica. Una
epidemia (varios cientos de casos) de un síndrome de eosinofilia-mialgia se asoció al empleo de
l-triptófano como sedante o como psicotropo. El complejo sintomático (mialgias intensas, tendosinovitis,
edema muscular y exantema) se prolonga de semanas a meses y se han registrado varios
fallecimientos. Las pruebas sugieren que este proceso no está causado por el l-triptófano, sino por un
contaminante.

Prácticamente cualquier invasión parasitaria de los tejidos puede provocar eosinofilia, aunque no suele
ocurrir con los protozoos y los metazoos no invasivos. Las infecciones no parasitarias también pueden
cursar con eosinofilia. Entre las enfermedades neoplásicas, la enfermedad de Hodgkin puede
presentar una intensa eosinofilia, en tanto que los linfomas no hodgkinianos, la leucemia mieloide
crónica y la leucemia linfoblástica aguda se acompañan de eosinofilia con menor frecuencia. Entre los
tumores sólidos, el cáncer de ovario es la causa principal de eosinofilia. Las enfermedades del tejido
conjuntivo que cursan con aumento de inmunocomplejos circulantes y vasculitis suelen asociarse a
eosinofilia (v. Fascitis eosinófila en cap. 50). Las inmunopatías congénitas y adquiridas, a menudo
con eccema, son causa de eosinofilia. El término infiltrado pulmonar con eosinofilia (síndromes IPE)
abarca un conjunto de trastornos clínicos que se caracterizan por la presencia de eosinofilia periférica e
infiltrados pulmonares eosinófilos (v. Neumonías eosinófilas en cap. 76 y Granulomas eosinófilos en
Granulomatosis de células de Langerhans en cap. 78) y que suelen ser de causa desconocida.

Diagnóstico y tratamiento

La anamnesis debe hacer especial hincapié en viajes, alergias y consumo de fármacos. La exploración
física, la radiografía de tórax, el ECG, el análisis de orina y las pruebas de función hepática y renal
pueden demostrar una causa subyacente y valorar la repercusión orgánica. Las pruebas diagnósticas
específicas están determinadas por los hallazgos clínicos y pueden incluir análisis de huevos y parásitos
en heces, así como pruebas serológicas para detectar enfermedades parasitarias y del tejido conjuntivo.
Es posible que en las heces no se demuestren datos diagnósticos de una fase del ciclo vital de los
helmintos; por tanto, un resultado negativo en el análisis de heces no descarta la etiología parasitaria de
la eosinofilia (p. ej., la triquinosis requiere una biopsia muscular, las infecciones por larva migrans
visceral y filarias precisan otras biopsias tisulares). Pueden ser necesarios aspirados duodenales para
excluir infestaciones por determinados parásitos (p. ej., Strongyloides sp). Una concentración sérica
elevada de vitamina B12 o una actividad baja de fosfatasa alcalina granulocitaria pueden sugerir la
existencia de un trastorno mieloproliferativo subyacente. El aspirado y la biopsia de la médula ósea con
estudio citogenético pueden resultar útiles, especialmente si se observan células inmaduras en la sangre
periférica.

Si no se detecta una causa subyacente, debe controlarse al paciente ante la posibilidad de que
aparezcan complicaciones. Un ensayo breve con corticoides en dosis bajas puede reducir el recuento de
eosinófilos en caso de tener un origen reactivo y no maligno.

SÍNDROME HIPEREOSINÓFILO IDIOPÁTICO

(Colagenopatía eosinófila diseminada, leucemia eosinófila, endocarditis fibroplástica de Löffler con
eosinofilia)

Entidad que cursa con eosinofilia mayor de 1.500/ml en sangre periférica durante un mínimo de 6 meses,
ausencia de causas parasitarias, alérgicas o de otro tipo de eosinofilia y manifestaciones por afectación
o disfunción orgánica relacionadas directamente con la eosinofilia.

Fisiopatología

Si bien cualquier órgano puede resultar afectado, los que se lesionan de forma característica son el
corazón, los pulmones, el bazo, la piel y el sistema nervioso (v. tabla 136-2). La afectación cardíaca
suele provocar morbilidad y mortalidad como consecuencia de la infiltración eosinófila directa o de
toxinas liberadas por las células. La lesión endocárdica y microvascular desencadena trombosis,
originando fibrosis endocárdica y miocardiopatía restrictiva. La afectación de los músculos papilares y de
las cuerdas tendinosas suele producir insuficiencia mitral o tricúspide. Los trombos murales constituyen
una fuente de embolias sistémicas o pulmonares.

Síntomas, signos y pronóstico

El síndrome clínico sigue dos grandes patrones: 1) un trastorno mieloproliferativo con esplenomegalia,
trombocitopenia, concentraciones séricas elevadas de vitamina B 12 y eosinófilos hipogranulares o
vacuolados. Estos pacientes presentan mayor riesgo de evolucionar hacia una fibrosis endomiocárdica
o, con menor frecuencia, hacia una leucemia con blastos. 2) Una enfermedad por hipersensibilidad
con angioedema, hipergammaglobulinemia, IgE sérica elevada e inmunocomplejos circulantes. Estos
pacientes son menos propensos a desarrollar cardiopatía, no suelen requerir tratamiento y responden
bien a los corticoides.

Alrededor de un tercio de los pacientes con cualquiera de los patrones anteriormente descritos tienen
trombocitopenia en el momento de presentación. Las manifestaciones neurológicas son variables y se
deben a lesiones neurales directas o a lesiones focales producidas por émbolos.

En el pasado, el pronóstico era infausto, con una mediana de supervivencia inferior a un año y con
menos de un 20% de pacientes que sobrevivían 2 años; el fallecimiento generalmente sobrevenía por
disfunción orgánica. El tratamiento actual ha mejorado el pronóstico. La mayoría de los pacientes
requieren una intervención terapéutica; la mitad responden bien a la administración de prednisona, sobre
todo los que padecen el tipo de eosinofilia por hipersensibilidad; con la terapia citotóxica, un tercio
adicional alcanzan un recuento leucocitario normal y la consiguiente estabilidad clínica. En estos últimos
pacientes, la supervivencia global supera el 80%.

Tratamiento

El tratamiento intenta reducir el recuento de eosinófilos bajo la premisa de que las manifestaciones
patológicas son consecuencia de la infiltración tisular por los eosinófilos o de la liberación de su
contenido, si bien no es necesario a menos que se produzca una disfunción orgánica progresiva; en
ausencia de ésta, simplemente se realiza un control del paciente cada 3-6 meses. Las complicaciones
sistémicas deben tratarse de forma enérgica.

Los corticoides y la hidroxiurea son los pilares fundamentales del tratamiento. La terapia inicial consiste
en la administración de prednisona oral (1 mg/kg/d) hasta que se observa mejoría clínica y un recuento
normal de eosinófilos; el tratamiento adecuado con prednisona debe mantenerse durante, al menos, 2
meses. Si la enfermedad remite, debe reducirse paulatinamente la dosis durante los 2 meses siguientes,
hasta alcanzar 0,5 mg/kg/d, y luego administrar esta dosis en días alternos. Hay que efectuar una
reducción adicional lenta hasta alcanzar la dosis mínima necesaria para controlar la enfermedad. Si las
manifestaciones patológicas y la eosinofilia no se controlan con la prednisona o si las dosis que se
precisan son demasiado elevadas, debe añadirse a continuación hidroxiurea v.o., en dosis de 0,5-1,5
g/d; el objetivo terapéutico es lograr un recuento leucocitario de 4.000-10.000/ml.

El interferón a se ha introducido recientemente como un agente útil para el tratamiento de la

hiper-eosinofilia. La dosis eficaz varía entre 3 y 5 millones de U por vía s.c. 3/sem y depende en parte de
la tolerancia de sus efectos secundarios. Se ha demostrado una mejoría notable de la función cardíaca y
de las lesiones mucosas. La suspensión del interferón a puede exacerbar la enfermedad. Está
estudiándose la posibilidad de que el interferón a pueda considerarse el tratamiento de primera elección
de la hipereosinofilia.

Tratamiento de apoyo para las complicaciones. Las manifestaciones cardíacas (p. ej., miocardiopatía
infiltrativa, valvuolopatías e insuficiencia cardíaca) pueden precisar tratamiento médico o quirúrgico. En
las complicaciones trombóticas está indicada la utilización de antiagregantes plaquetarios (p. ej.,
aspirina, dipiridamol); la warfarina está indicada cuando existen trombos murales en el ventrículo
izquierdo o cuando aparecen accidentes isquémicos transitorios bajo tratamiento con aspirina. Los
pacientes con lesión cardíaca deben recibir antibióticos de manera profiláctica antes de someterse a
manipulaciones dentarias o intervenciones que requieran instrumentación.
137 / SÍNDROMES HISTIOCÍTICOS

Conjunto amplio de trastornos que se caracterizan por una proliferación anómala de macrófagos o de
células similares a los histiocitos.

La clasificación de estos trastornos es difícil dada la naturaleza ubicua del macrófago, su extraordinaria
capacidad metabólica, su papel como regulador de la hematopoyesis, su importancia en la respuesta
inmunitaria e inflamatoria y la incertidumbre con respecto a la ontogenia de los monocitos, los
macrófagos, los histiocitos y las células dendríticas. No obstante, se han definido tres «clases» de
síndromes histiocíticos (v. tabla 137-1). Este capítulo describe las histiocitosis de clase I (histiocitosis de
células de Langerhans).

HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS

(V. también caps. 56 y 78.)

La histiocitosis de células de Langerhans se conocía anteriormente como histiocitosis X y se

subclasifica en granuloma eosinófilo, enfermedad de Hand-Schüller-Christian y enfermedad de
Letterer-Siwe. Aunque los pacientes encajan en raras ocasiones en una de estas categorías concretas,
las denominaciones siguen siendo útiles para catalogar las manifestaciones clínicas de la histiocitosis de
células de Langerhans.

Se calcula que la incidencia oscila entre 1/200.000 y 1/2.000.000. Afecta de manera preferente a
lactantes y niños pequeños, si bien están descritos casos en adultos e incluso en ancianos. El
predominio en el sexo masculino se ha comunicado ampliamente.

Síntomas y signos

Los síntomas y los signos varían considerablemente según los órganos infiltrados: hueso, piel, dientes,
tejido gingival, oídos, órganos endocrinos, pulmón, hígado, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea
pueden resultar afectados y mostrar disfunción secundaria a la infiltración celular. La mayoría de los
casos aparecen en individuos con edades comprendidas entre 1 y 15 años.

El granuloma eosinófilo solitario o multifocal se observa de manera predominante en niños mayores

y adultos jóvenes, generalmente alrededor de 30 años; la incidencia máxima tiene lugar entre los 5 y los
10 años de edad y representa el 60-80% de los casos de histiocitosis de células de Langerhans. Los
pacientes con afectación sistémica suelen tener lesiones óseas similares, a menudo con incapacidad
para soportar peso y con tumefacción dolorosa suprayacente (en ocasiones caliente). Desde el punto de
vista radiológico, las lesiones generalmente presentan contornos bien definidos, redondeados u
ovalados, con un borde biselado que da apariencia de profundidad. No obstante, algunas lesiones son
radiológicamente indistinguibles del sarcoma de Ewing o del sarcoma osteógeno.

La enfermedad de Hand-Schüller-Christian aparece en niños de 2-5 años de edad y en algunos niños

mayores y adultos. Representa el 15-40% de los casos de histiocitosis de células de Langerhans. Los
pacientes pueden presentar defectos óseos y exoftalmos provocados por la existencia de una masa
tumoral en la cavidad orbitaria, pérdida de visión o estrabismo debido a la afectación del nervio óptico o
de los músculos de la órbita, y pérdida de dientes por infiltración de las encías y la mandíbula. Los
lugares más frecuentes de afectación ósea son los huesos planos del cráneo, las costillas, la pelvis y la
escápula. Los huesos largos y las vértebras lumbosacras se ven implicadas con menor frecuencia. El
aspecto en los huesos largos puede parecerse al del sarcoma de Ewing, el sarcoma osteógeno y la
osteomielitis. Las muñecas, las manos, las rodillas, los pies o las vértebras cervicales se afectan en
raras ocasiones. A menudo, los padres de los niños afectados comunican la erupción precoz de los
dientes cuando, de hecho, son las encías las que retroceden, dejando expuesta la dentición inmadura.

La otitis media crónica provocada por afectación de la porción mastoidea y petrosa del hueso temporal y
la otitis externa son relativamente habituales. La diabetes insípida afecta al 5-50% de los pacientes,
principalmente a niños con enfermedad sistémica y afectación de la órbita y el cráneo. Hasta el 40% de
los niños con histiocitosis de células de Langerhans sistémica presentan talla corta. La
hiperprolactinemia y el hipogonadismo pueden deberse a infiltración hipotalámica. Se han comunicado
otros muchos síntomas raros.

La enfermedad de Letterer-Siwe, la forma más grave de histiocitosis de células de Langerhans,

aparece en el 10% de los casos. El paciente típico es un niño menor de 2 años que se presenta con una
erupción cutánea escamosa seborreica, eccematoidea o, en ocasiones, purpúrica, que afecta el cuero
cabelludo, los conductos auditivos, el abdomen y las áreas intertriginosas de cuello y cara. La piel
desnuda puede servir como puerta de entrada de microorganismos, desencadenando sepsis. Es
frecuente que exista otitis supurada, adenopatías, hepatosplenomegalia y, en los casos graves,
alteración de la función hepática con hipoproteinemia y reducción de la síntesis de los factores de la
coagulación. También puede haber anorexia, irritabilidad, incapacidad para desarrollarse bien y síntomas
pulmonares (p. ej., tos, taquipnea, neumotórax). Algunas veces surgen anemia y neutropenia
significativas; la trombocitopenia anuncia el fallecimiento con gran frecuencia. Dado su aspecto, estos
pacientes jóvenes se diagnostican a menudo de malos tratos o abandono.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial depende de la presentación clínica e incluye síndromes de inmunodeficiencia

con enfermedad del injerto contra el huésped o infecciones víricas, enfermedades infiltrativas como
leucemias o linfomas, enfermedades por depósito en el sistema mononuclear fagocítico, infecciones
congénitas, tumores óseos benignos y malignos, así como quistes y xantomas papulares.

El diagnóstico de histiocitosis de células de Langerhans se realiza a partir de una biopsia que demuestre
la histopatología característica. La célula de Langerhans suele destacar en la histopatología, pero su
aspecto varía con la edad de la lesión examinada. Las lesiones iniciales son «celulares», con
proliferación de células de Langerhans bien diferenciadas; a medida que las lesiones maduran, se
reduce el número de estas células e incluso desaparecen. A veces se observa necrosis con escasas
células de Langerhans. A menudo hay histiocitos multinucleados, junto con otras células inflamatorias (p.
ej., granulocitos, eosinófilos, macrófagos y, en ocasiones, linfocitos y células plasmáticas).

Otras pruebas diagnósticas son las tinciones inmunoquímicas con ATPasa, proteína S-100, manosidasa
a, lectina de cacahuete y vimentina. Estos marcadores son bastante sensibles, pero poco específicos,
por lo que deben evaluarse en el contexto de la histopatología. El diagnóstico definitivo requiere la
identificación mediante microscopia electrónica de las células de Langerhans por la presencia de
gránulos de Langerhans (cuerpos X o gránulos de Birbeck) o de CD1 en la superficie celular.

Pronóstico y tratamiento

Se definen los pacientes de bajo riesgo como aquellos que tienen más de 2 años de edad sin afectación
del sistema hematopoyético, hígado, pulmones ni bazo, y se consideran pacientes de riesgo elevado los
menores de 2 años o con afectación de estos órganos. Dado que la enfermedad presenta un espectro
continuo y que los pacientes no suelen encajar en denominaciones rígidas y arbitrarias, se ha
desarrollado un sistema de agrupación (v. tabla 137-2). Los pacientes de los grupos 0 a II, sobre todo
aquellos que padecen enfermedad de un único sistema, requieren escaso o ningún tratamiento sistémico
y presentan escasa morbilidad y ninguna mortalidad. Algunos pacientes del grupo II y la mayoría del
grupo III (es decir, los que tienen enfermedad multisistémica) precisan tratamiento sistémico, aunque
generalmente responden bien. Los pacientes del grupo IV, que son jóvenes y tienen afectación de
múltiples órganos y sistemas, presentan una morbilidad y una mortalidad significativas (hasta en el 20%).
En último término, casi todos los pacientes con buena respuesta pueden suspender el tratamiento, si
bien son habituales las recidivas. La evolución crónica con remisiones y exacerbaciones también puede
aparecer en los pacientes adultos.

Los pacientes con enfermedad grave deben ser hospitalizados y recibir antibióticos en dosis máximas,
ventilación, apoyo nutricional (incluida la hiperalimentación), hemoderivados, atención de la piel, terapia
física y apoyo médico y de enfermería cuando lo precisen. La higiene escrupulosa limita eficazmente las
lesiones cutáneas, dentarias y de los conductos auditivos. El desbridamiento e incluso la resección del
tejido gingival lesionado limita la afectación oral. La dermatitis del cuero cabelludo similar a la seborrea
puede mejorar con el empleo de champú con selenio 2/sem. Si éste no es eficaz, se utilizan corticoides
tópicos con moderación para el control de áreas pequeñas a corto plazo. Numerosos pacientes precisan
sustitución hormonal para la diabetes insípida u otras manifestaciones de hipopituitarismo.

Terapia local (cirugía o radiación). Tras una evaluación completa, los pacientes con enfermedad que
afecta a un hueso aislado y, en algunas circunstancias, los pacientes con lesiones múltiples y afectación
de varios huesos se tratan con terapia local. Esto supone el legrado quirúrgico de las lesiones que son
fácilmente accesibles y que no se localizan en áreas críticas. La restricción quirúrgica evita las
deformidades estéticas y ortopédicas llamativas, así como la pérdida de función. La radioterapia
localizada que utiliza equipos de megavoltaje suele administrarse a los pacientes con riesgo de
deformidad esquelética, pérdida visual secundaria a exoftalmos, fracturas patológicas, aplastamientos
vertebrales y lesiones de la médula espinal o a los pacientes con dolor intenso o adenopatías
sintomáticas.

Quimioterapia. Los pacientes de bajo riesgo mayores de 2 años de edad con enfermedad de un único
sistema, ya sea en uno o en varios huesos, requieren con frecuencia terapia local y apenas precisan de
tratamiento sistémico. No obstante, la incapacidad para desarrollarse bien o una VSG persistentemente
elevada pueden indicar una enfermedad sistémica significativa. Los pacientes de bajo riesgo mayores de
2 años con enfermedad multisistémica y sin afectación del sistema hematopoyético, hígado, pulmones o
bazo generalmente presentan respuestas mantenidas a la quimioterapia, en tanto que muchos pacientes
menores de 2 años con afectación y, sobre todo, alteración funcional, de estos órganos o sistemas,
fallecen a pesar de la quimioterapia.

Se debe realizar la tipificación HLA a los pacientes con mal pronóstico en el momento del diagnóstico y
debe plantearse la realización de trasplante de médula ósea o la administración de ciclosporina,
inmunodepresión experimental u otra terapia inmunomoduladora.

Los pacientes con histiocitosis de células de Langerhans sistémica deben ser controlados para detectar
posibles incapacidades crónicas, como alteraciones estéticas o funcionales ortopédicas y cutáneas,
neurotoxicidad y problemas emocionales que pueden originarse como consecuencia de la enfermedad o
el tratamiento.
138 / LEUCEMIAS

Neoplasias malignas de los tejidos responsables de la formación de la sangre .

Etiología y patogenia

Aunque los virus causan diversas formas de leucemia en animales, su papel en las leucemias humanas
sigue siendo incierto; sólo se han identificado dos asociaciones con virus: 1) el virus de Epstein-Barr, un
virus ADN que se asocia al linfoma de Burkitt ( v. cap. 139) y 2) el virus linfotrópico de células T humanas
tipo I, denominado virus de la leucemia/linfoma de células T humanas, un retrovirus ARN que se ha
ligado a ciertas leucemias y linfomas de células T, identificadas con mayor frecuencia en Japón y el
Caribe. La exposición a radiaciones ionizantes y determinados agentes químicos (p. ej., benceno y
algunos fármacos antineoplásicos) conlleva un riesgo aumentado de leucemia. Algunos defectos
genéticos (p. ej., síndrome de Down, anemia de Fanconi) también predisponen a padecer leucemias.

La transformación maligna (a través de dos o más etapas) tiene lugar en una única célula, con posterior
proliferación y expansión clonal. Generalmente, la transformación se produce en la célula madre
pluripotencial, pero en ocasiones puede involucrar a una célula madre condicionada con capacidad de
diferenciación más limitada. El clon tiene tendencia a ser genéticamente inestable y se caracteriza por
heterogeneidad y evolución fenotípica. En general, las células leucémicas se dividen con ciclos celulares
más largos y menos fracciones de crecimiento que las células normales de la médula ósea, pero se
acumulan como consecuencia de un enlentecimiento en la apoptosis (muerte celular programada).

Las características clínicas y de laboratorio de la leucemia se deben a la supresión de la formación de

células sanguíneas normales y a la infiltración de órganos. Los factores inhibidores producidos por las
células leucémicas y la sustitución del espacio medular pueden suprimir la hematopoyesis normal,
originando anemia, trombocitopenia y granulocitopenia. La infiltración de órganos provoca un aumento
de tamaño del hígado, el bazo y los ganglios linfáticos, con afectación esporádica de riñones y gónadas.
La infiltración meníngea condiciona un síndrome clínico asociado al incremento de la presión intracraneal
(p. ej., parálisis de nervios craneales).

Clasificación

Las leucemias se denominaron originalmente agudas o crónicas en función de la esperanza de vida,

pero, en la actualidad, se clasifican según la madurez celular. Así, las leucemias agudas constan de
poblaciones celulares predominantemente inmaduras (generalmente blastos) y las leucemias crónicas,
de formas celulares más maduras.

Las leucemias agudas se dividen en linfoblásticas (LLA) y mieloblásticas (LMA), que a su vez pueden
subdividirse según sus características morfológicas y citoquímicas siguiendo la clasificación
Franco-Americano-Británica (FAB) (v. tabla 138-1) o su inmunofenotipo (v. tabla 138-2). Los anticuerpos
monoclonales específicos para antígenos mieloides y para células B y T, junto con la citometría de flujo,
resultan muy útiles para clasificar y diferenciar las LLA y las LMA, lo cual es fundamental para el
tratamiento.
Las leucemias crónicas se describen como linfocíticas (LLC) o mieloides (LMC). Las características
generales de LLA, LMA, LLC y LMC se muestran en la tabla 138-3.

Los síndromes mielodisplásicos representan una insuficiencia progresiva de la médula ósea, pero con
una proporción insuficiente de blastos (<30%) para el diagnóstico concreto de LMA; el 40-60% de los
casos evolucionan a LMA.

LEUCEMIA AGUDA

Forma de leucemia, en general, rápidamente progresiva que se caracteriza por la sustitución de la

médula ósea normal por células blásticas de un clon originado en la transformación maligna de una
célula madre hematopoyética.

Las leucemias agudas incluyen la leucemia linfoblástica aguda (LLA) y la leucemia mieloblástica aguda
(LMA).

Las células leucémicas se acumulan en la médula ósea, sustituyen a las células hematopoyéticas
normales e invaden hígado, bazo, ganglios linfáticos, SNC, riñones y gónadas. Como las células son de
origen sanguíneo, pueden infiltrar cualquier órgano y localización. La LLA afecta el SNC a menudo, en
tanto que la leucemia monoblástica aguda afecta las encías y la LMA produce colecciones localizadas a
cualquier nivel (sarcomas granulocíticos o cloromas). La infiltración leucémica aparece como sábanas de
células redondas indiferenciadas, en general con una mínima alteración de la función del órgano
afectado, con excepción del SNC y de la médula ósea. La infiltración meníngea tiene como resultado un
aumento de la presión intracraneal con papiledema y parálisis de nervios craneales. La infiltración de la
médula ósea con sustitución de la hematopoyesis normal provoca anemia, trombocitopenia y
granulocitopenia.

Síntomas y signos

Los síntomas de presentación suelen ser inespecíficos (p. ej., fatiga, fiebre, malestar general, pérdida de
peso) y reflejan el fracaso de la hematopoyesis normal. A menudo, no se descubre la causa de la fiebre,
aunque la granulocitopenia puede conducir a una infección bacteriana fácil de identificar y,
generalmente, grave. La hemorragia suele manifestarse por petequias, formación fácil de equimosis con
hemorragias mucosas (p. ej., epistaxis) o irregularidades menstruales. La hematuria y la hemorragia GI
son inhabituales. La afectación inicial del SNC (causa de cefaleas, vómitos e irritabilidad) es rara. En
ocasiones aparecen dolores óseos y articulares, sobre todo en la LLA.

Datos de laboratorio y diagnóstico

La anemia y la trombocitopenia son muy frecuentes (75-90%). El recuento leucocitario puede estar
disminuido, normal o aumentado. Suelen encontrarse blastos en la extensión de sangre periférica, a
menos que el recuento leucocitario esté notablemente reducido. Aunque habitualmente se llega al
diagnóstico a partir de la extensión de sangre periférica, siempre debe realizarse un examen de la
médula ósea. En ocasiones, en el aspirado medular se obtiene una muestra tan hipocelular que se
requiere una biopsia con aguja. La anemia aplásica, la mononucleosis infecciosa y las deficiencias de
vitamina B 12 y folato deben incluirse en el diagnóstico diferencial de la pancitopenia grave.

Se deben diferenciar los blastos de la LLA de los de la LMA mediante estudios histoquímicos,
citogenéticos, inmunofenotípicos y de biología molecular. Además de las extensiones con las tinciones
habituales, a menudo resultan útiles otras tinciones histoquímicas como las que utilizan transferasa
terminal, mieloperoxidasa, negro Sudán B y esterasas específicas e inespecíficas.

Pronóstico y tratamiento

La curación es un objetivo realista tanto para la LLA como para la LMA, sobre todo en los pacientes más
jóvenes. La subclasificación según el cariotipo contribuye a determinar el pronóstico (v. tabla 138-4).

El primer objetivo consiste en alcanzar la remisión completa, que comprende la resolución de las
características clínicas anómalas, el retorno a la normalidad de los recuentos sanguíneos y de la
hematopoyesis en la médula ósea con menos de un 5% de blastos y la desaparición del clon leucémico.
El tratamiento específico se mejora constantemente (v. Leucemia linfoblástica aguda y Leucemia
mieloblástica aguda, más adelante). Los programas terapéuticos y las situaciones clínicas son
complejas, de manera que se requiere un equipo experimentado. Siempre que sea posible, los pacientes
deben tratarse en centros médicos especializados, sobre todo durante las fases de mayor riesgo (p. ej.,
inducción de la remisión).

Tratamiento de soporte. El tratamiento de soporte, que es más amplio, de forma característica, en los
pacientes con LMA, precisa la existencia de servicios de banco de sangre, farmacia, laboratorio y
enfermería de primera clase. La hemorragia, generalmente secundaria a la trombocitopenia, suele
responder a la administración de plaquetas. La anemia (<86%) se trata con transfusiones de
concentrados de hematíes, a menos que se deba a una hemorragia masiva, en cuyo caso puede estar
indicada la administración de sangre completa para reponer el volumen sanguíneo.

Las infecciones son graves en el paciente inmunodeprimido neutropénico. Los individuos con recuentos
de neutrófilos inferiores a 500/ml, debido a la probabilidad de una sepsis bacteriana, incluso sin datos
clínicos sugestivos de infección, deben recibir un tratamiento antibiótico bactericida de amplio espectro
(p. ej., ceftazidima o primaxina), que incluya la cobertura de microorganismos grampositivos. De forma
similar, en el caso del paciente neutropénico febril, debe administrarse un tratamiento antibiótico
combinado inmediatamente después de obtener estudios y cultivos apropiados. Las infecciones por
hongos están aumentando en frecuencia y son difíciles de diagnosticar. El tratamiento empírico con
fármacos antifúngicos está indicado si la terapia antibacteriana no es eficaz en 48-72 h. En los pacientes
con neumonitis refractaria debe sospecharse infección por Pneumocystis carinii o por un virus,
confirmarse mediante broncoscopia y lavado broncoalveolar y tratarse de manera adecuada. A menudo
es necesaria la terapia empírica con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP-SMX), anfotericina y aciclovir, a
veces junto con transfusiones de granulocitos. Éstas pueden ser útiles en pacientes neutropénicos con
sepsis por gramnegativos, pero no se ha demostrado su beneficio como profilaxis. En los individuos con
inmunodepresión farmacológica y riesgo de infecciones oportunistas debe administrarse TMP-SMX para
prevenir la neumonía por P. carinii.

En los pacientes que sufren una lisis rápida de las células leucémicas con el tratamiento inicial puede
evitarse la hiperuricemia, la hiperfosfatemia y la hiperpotasemia mediante la vigilancia estrecha del
estado de hidratación, la alcalinización de la orina y el control del equilibrio electrolítico. La hiperuricemia
puede prevenirse administrando alopurinol (un inhibidor de la xantina oxidasa) antes de comenzar la
quimioterapia, para reducir la conversión de xantina en ácido úrico.

Los principios básicos del tratamiento de la LLA y la LMA son similares, pero las pautas farmacológicas
que se emplean son diferentes.

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

(Leucemia linfocítica aguda)

La LLA es la enfermedad maligna más frecuente en la infancia, con una incidencia máxima entre los 3 y
5 años de edad. También se observa en adolescentes y presenta un segundo pico de incidencia, más
reducido, en adultos.

Los factores de pronóstico favorable incluyen: edad de 3 a 7 años, recuento leucocitario inferior a
25.000/ml, morfología FAB L1 (v. tabla 138-4), cariotipo de células leucémicas con más de 50
cromosomas y t(12;21) y ausencia de invasión del SNC en el momento del diagnóstico. Los factores
desfavorables comprenden: cariotipo de células leucémicas con un número normal de cromosomas pero
de morfología alterada (seudodiploides), edad avanzada en adultos e inmunofenotipo de célula B con
inmunoglobulina superficial o citoplasmática.

Independientemente de los factores de riesgo, la probabilidad de remisión inicial es, como mínimo, del
95% en niños y del 70-90% en adultos. Dos tercios de los niños presentan una supervivencia libre de
enfermedad a los 5 años y parecen curados. En la mayoría de los protocolos de investigación se
seleccionan los pacientes con factores de mal pronóstico para administrar un tratamiento más intenso,
ya que el aumento del riesgo y la toxicidad del tratamiento se compensa por el mayor riesgo que supone
el fracaso de éste y la posibilidad de fallecimiento.

Varias pautas destacan la importancia de la introducción temprana de un tratamiento intensivo con

múltiples fármacos. La remisión se puede inducir con prednisona oral diaria y vincristina i.v. semanal, con
la adición de una antraciclina o asparaginasa. Otros fármacos y combinaciones que pueden introducirse
de forma precoz en el tratamiento son citarabina y etopósido, así como ciclofosfamida. En algunas
pautas se administra metotrexato i.v. en dosis intermedias o altas con rescate de leucovorín. Las
combinaciones y sus dosis se modifican según la presencia de factores de riesgo. Una importante
localización de la infiltración leucémica son las meninges (v. Meningitis subaguda y crónica en cap. 176);
la profilaxis y el tratamiento pueden incluir la administración intratecal en dosis altas de metotrexato,
arabinósido de citosina y corticoides. Puede ser necesaria la irradiación de los nervios craneales o de
todo el cerebro, la cual resulta esencial en los pacientes con riesgo elevado de padecer enfermedad del
SNC (p. ej., recuento leucocitario alto, LDH sérica elevada, fenotipo de célula B).

La mayoría de las pautas incluyen un tratamiento de mantenimiento con metotrexato y mercaptopurina.

Su duración suele ser de 2,5-3 años, pero puede ser inferior en el caso de pautas más intensivas en las
fases iniciales. En el paciente que ha estado en remisión completa continua durante 2,5 años, el riesgo
de recidiva tras el cese del tratamiento es de aproximadamente el 20%, por lo general en el primer año.
Por este motivo, cuando se interrumpe el tratamiento, la mayoría de los pacientes están curados.

La recidiva se produce con mayor frecuencia en la médula ósea, pero también puede suceder en el
SNC o los testículos, aislada o simultáneamente con la médula ósea. La recidiva en médula ósea tiene
un pronóstico ominoso. Aunque pueden inducirse segundas remisiones en el 80-90% de los niños
(30-40% de los adultos), las remisiones posteriores tienden a ser breves. No obstante, una pequeña
proporción de pacientes con recidivas tardías en médula ósea pueden alcanzar segundas remisiones
con períodos libres de enfermedad prolongados e, incluso, pueden curarse. Si se dispone de un
hermano HLA-compatible, se recurre al trasplante de médula ósea (TMO) para muchos pacientes en
segunda remisión (v. cap. 149).

La afectación del SNC puede ser el primer indicio de recidiva, incluso en los pacientes que han recibido
profilaxis eficaz del SNC. El tratamiento incluye la inyección intratecal de metotrexato (con o sin
citarabina o corticoides) dos veces por semana hasta que desaparezcan todos los signos. La mayor
parte de las pautas incluyen quimioterapia de reinducción sistémica, debido a la probabilidad de
diseminación sistémica de las células blásticas. El papel de la medicación intratecal continuada o de la
irradiación del SNC no está claro. La recidiva testicular puede ser clínicamente evidente, en forma de
tumefacción firme e indolora de los testículos, o identificarse en una biopsia de control. La evidencia
clínica de afectación testicular unilateral siempre debe ser indicación de biopsia del testículo
aparentemente no afectado. El tratamiento consiste en la irradiación de los testículos afectados y en la
administración de terapia de reinducción sistémica, como se ha mencionado para la recidiva aislada en
el SNC.

LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA

(Leucemia mieloide aguda, leucemia mielocítica aguda)

La incidencia de LMA se incrementa con la edad y es la leucemia aguda más frecuente en los adultos.
La LMA puede asociarse a quimioterapia o irradiación (LMA secundaria).

Los factores pronósticos más importantes son la edad, la existencia de una fase mielodisplásica previa,
la leucemia secundaria, el cariotipo de la célula leucémica (v. tabla 138-4), el recuento leucocitario y la
presencia de bastoncillos de Auer. La clasificación FAB aislada no sirve para predecir la respuesta. Las
tasas de inducción de la remisión varían entre el 50 y el 85%. Los pacientes mayores de 50 años (sobre
todo los que tienen más de 65 años) tienen menos posibilidades de lograr la remisión. La incapacidad
para alcanzar ésta puede estar relacionada con el fallecimiento, la resistencia de la infección a los
fármacos o la hemorragia durante el período de hipoplasia.
En el 20-40% de los pacientes se registra una supervivencia libre de enfermedad prolongada, que
aumenta hasta el 40-50% en los pacientes más jóvenes tratados con TMO. Los pacientes con LMA
secundaria presentan un pronóstico infausto.

El objetivo terapéutico inicial es inducir la remisión. La principal diferencia en el tratamiento con respecto
a la LLA radica en que la LMA responde a una menor gama de fármacos. La pauta de inducción básica
incluye citarabina, administrada en perfusión i.v. continua durante 5-7 d; la daunorrubicina o la
idarrubicina se administran por vía i.v. durante 3 d en esta fase. Algunas pautas incluyen 6-tioguanina,
etopósido, vincristina y prednisona, pero su contribución no está aclarada. El tratamiento provoca
generalmente una mielodepresión significativa, a menudo durante períodos prolongados antes de que se
produzca la recuperación medular. El tratamiento preventivo y de soporte meticuloso resulta vital durante
este tiempo (v. más adelante).

En la leucemia promielocítica aguda (LPA) y en algunos otros casos de LMA puede aparecer
coagulación intravascular diseminada (CID) en el momento de presentación y empeorar a medida que la
lisis de células leucémicas libera factores procoagulantes. En la LPA, el ácido all- trans-retinoico corrige la
CID en 2-5 d y, cuando se combina con daunorrubicina o idarrubicina, puede lograrse la remisión en el
80-90% de los pacientes.

Tras alcanzar la remisión, muchos protocolos constan de una fase de intensificación con estos u otros
fármacos; las pautas con citarabina en dosis altas pueden mejorar las tasas de remisión, sobre todo
cuando se administra como intensificación en pacientes menores de 60 años. En general, no se
administra profilaxis del SNC ya que, con un mejor control de la enfermedad sistémica, la leucemia del
SNC es una complicación poco frecuente. La terapia de mantenimiento no tiene ningún papel
demostrado en los pacientes con LMA que han recibido tratamiento de intensificación. En raras
ocasiones se comprueba afectación extramedular en las recidivas aisladas.

LEUCEMIA CRÓNICA

LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA

(Leucemia linfática crónica)

Expansión clonal de linfocitos aparentemente maduros que afecta los ganglios linfáticos y otros tejidos
linfoides con infiltración progresiva de la médula ósea y presencia en la sangre periférica.

El 75% de los casos se diagnostican en pacientes mayores de 60 años. La LLC es dos veces más
frecuente en varones. Se desconoce su causa, pero en algunos casos se observa una mayor incidencia
familiar. La LLC es rara en Japón y China y no parece aumentar entre los inmigrantes japoneses a
EE.UU., lo que sugiere la existencia de un factor genético.

Anatomía patológica

La acumulación de linfocitos se inicia probablemente en la médula ósea y se disemina hacia los ganglios
linfáticos y otros tejidos linfoides, pudiendo haber esplenomegalia. Generalmente, en las fases tardías de
la enfermedad, la hematopoyesis anómala origina anemia, neutropenia, trombocitopenia y disminución
en la producción de inmunoglobulinas. Muchos pacientes desarrollan hipogammaglobulinemia y
alteraciones en la respuesta de anticuerpos, lo que parece relacionarse, en algunas ocasiones, con un
aumento de actividad de las células T supresoras. Otra anomalía de la inmunorregulación consiste en la
susceptibilidad para presentar enfermedades autoinmunitarias, que se caracteriza por la aparición de
anemias inmunohemolíticas (habitualmente con prueba de Coombs positiva) o trombocitopenia. También
existe un incremento moderado del riesgo de padecer segundas neoplasias.

La descripción clásica de la LLC corresponde al subtipo más frecuente (es decir, la forma de células B),
que representa casi todos los casos. En el 2-3%, la proliferación clonal se produce a expensas de
células T, e incluso dentro de este grupo hay un subtipo (linfocítico de células grandes granulares con
citopenias). Además, se han englobado otros patrones leucémicos crónicos bajo el término LLC:
leucemia prolinfocítica, fase leucémica del linfoma cutáneo de células T (síndrome de Sézary), leucemia
de células peludas y linfoma leucemizado (cambios leucémicos que se observan en estadios avanzados
de un linfoma maligno). La diferenciación de estos subtipos de la LLC típica suele ser sencilla.

Síntomas y signos

Habitualmente, la instauración es insidiosa y la LLC se diagnostica inicialmente a partir de un análisis de

sangre esporádico o durante la evaluación de una adenopatía asintomática. El paciente sintomático
suele presentar síntomas inespecíficos como astenia, anorexia, pérdida de peso, disnea de esfuerzo o
sensación de plenitud abdominal (debida al aumento de tamaño del bazo o de ganglios palpables). Los
hallazgos iniciales incluyen adenopatías generalizadas y hepatosplenomegalia mínima o moderada. A
medida que progresa la enfermedad, puede aparecer palidez secundaria a anemia. La infiltración
cutánea puede ser una característica de los pacientes con LLC de células T. En la enfermedad avanzada
se observa una predisposición a las infecciones bacterianas, víricas y fúngicas como consecuencia de la
hipogammaglobulinemia y la granulocitopenia.

Datos de laboratorio y diagnóstico

Las principales características de la LLC son una linfocitosis absoluta mantenida (>5.000/ml) y un
aumento del número de linfocitos (>30%) en la médula ósea. En el momento del diagnóstico puede
haber anemia y trombocitopenia moderadas debidas a infiltración de la médula ósea (10% de los casos),
a esplenomegalia o a anemia y trombocitopenia inmunohemolíticas. Algunos pacientes presentan
hipogammaglobulinemia (<15% de los casos) y, en ocasiones, puede encontrarse una banda monoclonal
de inmunoglobulinas séricas del mismo tipo del que existe en la superficie de las células leucémicas
(2-4% de los casos).

En una persona asintomática puede llegarse al diagnóstico de LLC a partir de la alteración de los
recuentos sanguíneos. Por otra parte, debe sospecharse LLC en el paciente que refiere la instauración
insidiosa de los síntomas inespecíficos previamente mencionados y que tiene adenopatías
generalizadas. El hemograma y el aspirado de la médula ósea confirman el diagnóstico. La linfocitosis
reactiva que se asocia a infecciones víricas puede diferenciarse por el cuadro clínico y por la presencia
de linfocitos atípicos en la extensión de sangre periférica. En la LLC de células B, las células coexpresan
marcadores de células B, CD5 y CD23. El diagnóstico diferencial se simplifica mediante estudios
inmunofenotípicos. Los linfomas linfocíticos en fase leucémica cursan con células circulantes de mayor
tamaño que las que se observan en la LLC y con un núcleo mellado característico. Las células del
síndrome de Sézary y de la leucemia de células peludas también presentan características distintivas:
núcleos cerebriformes en la primera y proyecciones citoplasmáticas en la segunda.

La clasificación en estadios clínicos resulta útil para definir el pronóstico y el tratamiento. Dos
clasificaciones frecuentes son las de Rai, que se basa principalmente en los cambios hematológicos, y la
de Binet, que se fundamenta en la extensión de la enfermedad (v. tabla 138-5).
Pronóstico y tratamiento

La mediana de supervivencia de los pacientes con LLC de células B o sus complicaciones es de

aproximadamente 10 años. Un paciente en estadio 0 a II en el momento del diagnóstico puede sobrevivir
durante 5-20 años sin tratamiento. Un paciente en estadio III o IV tiene más probabilidades de fallecer en
los 3-4 primeros años tras el diagnóstico. La progresión a insuficiencia de la médula ósea generalmente
se asocia a una supervivencia corta. Los pacientes con LLC también son más propensos a desarrollar
una segunda neoplasia.

Aunque la LLC es progresiva, algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos durante años; la
terapia no está indicada hasta que aparezcan síntomas o progrese activamente la enfermedad. El
tratamiento de soporte incluye la transfusión de concentrados de hematíes en caso de anemia,
transfusiones de plaquetas cuando hay hemorragias asociadas a trombocitopenia y antibióticos para las
infecciones bacterianas, fúngicas o víricas. Estas últimas se asocian generalmente a neutropenia y
agammaglobulinemia; en consecuencia, el tratamiento antibiótico debe ser bactericida. El herpes zóster
es habitual y suele presentar una distribución dermatomérica. Por lo general, la respuesta a aciclovir y
fármacos antivíricos relacionados es satisfactoria. Las perfusiones terapéuticas de g-globulina deben
plantearse en los pacientes con hipogammaglobulinemia e infecciones refractarias al tratamiento o, de
forma profiláctica, cuando se han producido dos o más infecciones graves en los 6 meses previos.

El tratamiento específico incluye quimioterapia, corticoides y radioterapia, aunque no se ha demostrado

que prolongue la supervivencia. El sobretratamiento es más peligroso que el infratratamiento.

Quimioterapia. Los fármacos alquilantes, sobre todo el clorambucilo, ya sea en administración aislada o
junto con corticoides, han sido durante mucho tiempo el tratamiento habitual de la LLC de células B. No
obstante, la fludarabina es más eficaz. Las remisiones son más prolongadas que con otros tratamientos,
si bien no se han demostrado ventajas con respecto a la supervivencia. El interferón a (IFN-a), la
desoxicoformicina y la 2-clorodesoxiadenosina se han mostrado muy eficaces en el tratamiento de la
leucemia de células peludas. Los pacientes con leucemia prolinfocítica y linfoma leucemizado suelen
requerir la administración de quimioterapia con múltiples fármacos y, a menudo, sólo responden
parcialmente.

Tratamiento con corticoides. La anemia y la trombocitopenia inmunohemolíticas son indicaciones para

el tratamiento con corticoides. La administración de prednisona, en dosis de 1 mg/kg/d, puede producir
una mejoría rápida y llamativa en pacientes con LLC avanzada, aunque la respuesta suele ser breve.
Las complicaciones metabólicas, así como la mayor incidencia y gravedad de las infecciones aconsejan
tener precaución en su empleo prolongado. La administración de prednisona con fludarabina incrementa
el riesgo de infecciones por P. carinii y Listeria.

Radioterapia. Puede administrarse radioterapia local en zonas de adenopatías, hígado o bazo para
obtener una paliación sintomática transitoria. La irradiación corporal total en pequeñas dosis ha tenido
resultados satisfactorios en algunas ocasiones.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

(Leucemia mielocítica crónica, leucemia mielógena crónica, leucemia granulocítica crónica)

Mieloproliferación clonal causada por la transformación maligna de una célula madre pluripotencial, que
se caracteriza clínicamente por una llamativa hiperproducción de granulocitos.

La LMC puede aparecer en ambos sexos a cualquier edad, aunque la mediana es de 45 años; es
infrecuente antes de los 10 años de edad.

Anatomía patológica

La LMC se caracteriza por una producción excesiva de granulocitos, sobre todo en la médula ósea, pero
también en localizaciones extramedulares (p. ej., bazo e hígado). Si bien predomina la producción de
granulocitos, el clon neoplásico incluye hematíes, megacariocitos, monocitos e, incluso, linfocitos B y T.
Las células madres normales son anuladas y pueden surgir tras la supresión quimioterápica del clon de
la LMC. La médula ósea es hipercelular, pero en el 20-30% de los pacientes se desarrolla mielofibrosis,
generalmente después de varios años. En la mayoría de los pacientes, el clon de la LMC progresa hacia
una fase acelerada y una crisis blástica final. En ese momento pueden aparecer tumores mieloblásticos
en otras localizaciones extramedulares (p. ej., hueso, SNC, ganglios linfáticos y piel).

Síntomas y signos

Los pacientes suelen estar asintomáticos al principio; la LMC puede diagnosticarse al realizar un
hemograma esporádico. En otros pacientes, la instauración insidiosa de síntomas inespecíficos (p. ej.,
astenia, debilidad, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sudación nocturna o sensación de plenitud
abdominal) puede provocar la consulta temprana al médico. En el momento del diagnóstico no es
habitual encontrar palidez, hemorragias, formación fácil de equimosis ni adenopatías, pero sí es
frecuente una esplenomegalia moderada y, en ocasiones, gigante (60-70% de los casos). Con la
progresión de la enfermedad, la esplenomegalia puede aumentar y aparecer palidez y hemorragias. La
fiebre, las adenopatías de gran tamaño y la afectación cutánea son acontecimientos de pronóstico
ominoso.

Datos de laboratorio

En el paciente asintomático, el recuento leucocitario suele ser inferior a 50.000/ml. En el paciente

sintomático, generalmente es de 200.000/ml, pero puede alcanzar 1.000.000/ml. El recuento de
plaquetas es normal o está moderadamente aumentado y la concentración de Hb suele ser mayor de 10
g/dl. En la extensión de sangre periférica se observan todas las etapas de la diferenciación de la serie
granulocítica, aunque en pacientes con recuentos leucocitarios menores de 50.000/ml puede ser
infrecuente el hallazgo de granulocitos inmaduros. Las concentraciones absolutas de eosinófilos y
basófilos pueden estar notablemente aumentadas, pudiendo ser normal el número absoluto de
monocitos y linfocitos. Pueden observarse algunos hematíes nucleados y la morfología de las células
sanguíneas es normal. La médula ósea es hipercelular tanto en el aspirado como en la biopsia. Incluso
en el momento del diagnóstico, algunos pacientes pueden tener cierto grado de mielofibrosis. La
actividad de fosfatasa alcalina leucocitaria es muy baja.

En casi todos los pacientes (95%) puede demostrarse la existencia del cromosoma Filadelfia (Ph,
antes denominado Ph1) mediante un análisis cromosómico. Aunque el cromosoma 22 se denomina
frecuentemente cromosoma Ph, el hallazgo correcto consiste en la translocación recíproca t(9;22), en
que un fragmento del cromosoma 9 que contiene el oncogén c-abl se transloca al cromosoma 22, donde
la fusión con otro gen bcr provoca un gen de fusión (ABL-BCR) y un fragmento del cromosoma 22 se
transloca al cromosoma 9. El ABL-BCR es importante en la patogenia y la expresión de la LMC. En
algunos pacientes no se evidencia el cromosoma Ph, aunque puede demostrarse el reordenamiento del
gen bcr mediante estudios moleculares (Southern blot).

Durante la fase acelerada de progresión de la enfermedad hay anemia y trombocitopenia. Puede

aumentar el número de basófilos y puede observarse una maduración granulocítica defectuosa. La
proporción de células inmaduras y la actividad de fosfatasa alcalina leucocitaria pueden incrementarse.
En la médula ósea puede desarrollarse mielofibrosis y observarse sideroblastos en la microscopia. La
evolución del clon neoplásico puede asociarse a la aparición de nuevos cariotipos anómalos.

La evolución posterior de la enfermedad puede conducir a una crisis blástica con mieloblastos (60% de
los pacientes), linfoblastos (30%) y megacarioblastos (10%). En el 80% de estos pacientes aparecen
otras alteraciones cromosómicas con frecuencia.

Diagnóstico

La LMC es relativamente fácil de diagnosticar debido a la asociación de esplenomegalia, leucocitosis con

granulocitos inmaduros, eosinofilia y basofilia absolutas, actividad de fosfatasa alcalina leucocitaria baja
y presencia del cromosoma Ph. En el diagnóstico diferencial, la leucocitosis de pacientes con
mielofibrosis cursa generalmente con hematíes nucleados, hematíes en lágrima, anemia y
trombocitopenia. Las reacciones leucemoides mieloides propias de un cáncer o de una infección no
conllevan eosinofilia ni basofilia absolutas y suelen tener una actividad de fosfatasa alcalina leucocitaria
elevada.

Pronóstico

La LMC Ph-negativa y la leucemia mielomonocítica crónica presentan un pronóstico peor que la LMC
Ph-positiva. Sus conductas clínicas se parecen a las de un síndrome mielodisplásico. El tratamiento no
es curativo, excepto en los casos en que puede emplearse un TMO con éxito. No obstante, la utilización
de IFN-a ha prolongado la mediana de supervivencia de 3-4 años a 5-8 años. El 5-10% de los pacientes
fallecen en los dos primeros años tras el diagnóstico y el 10-15% lo hacen anualmente en años
posteriores; el 90% de las muertes se producen como consecuencia de una crisis blástica o de una fase
acelerada de la enfermedad. La mediana de supervivencia tras una crisis blástica es de
aproximadamente 2 meses, pero puede prolongarse hasta 8-12 meses si se alcanza la remisión.

Tratamiento

El objetivo habitual del tratamiento es la paliación, no la curación. En general, los síntomas y los
hallazgos físicos se relacionan directamente con el recuento leucocitario; por tanto, el mantenimiento del
recuento leucocitario total por debajo de 25.000/ml suele contribuir a evitar los síntomas.

La hidroxiurea y otros fármacos mielodepresores pueden conseguir que el paciente permanezca

asintomático durante períodos prolongados de tiempo al mantener el recuento leucocitario total por
debajo de 10.000/ml, pero no se alcanzan auténticas remisiones, ya que el clon Ph-positivo persiste en la
médula. El TMO a partir de un donante HLA-compatible durante la fase temprana de la enfermedad
puede tener como resultado períodos libres de enfermedad prolongados y desaparición permanente del
clon Ph-positivo; el TMO realizado durante la fase acelerada o de crisis blástica se ha mostrado menos
eficaz (v. también cap. 149). En la LMC Ph-positiva, el IFN-a produce una remisión hematológica, con
desaparición de las células Ph-positivas en la médula en el 20-25% de los pacientes y prolonga la
supervivencia. El IFN-a en dosis de 3-5 millones U/m2/d por vía s.c. es el tratamiento de elección en la
mayoría de los pacientes. La adición de citarabina resulta beneficiosa.

La hidroxiurea es el fármaco citotóxico de elección en caso de no poder emplearse IFN. Tiene escasa
toxicidad por acumulación, pero es necesario administrarlo de forma continua debido a su corta duración
de acción. Poco después de interrumpir su administración suele registrarse un aumento del recuento
leucocitario. La dosis inicial suele ser de 1-2 g/d v.o. dividida en dosis iguales. Deben efectuarse análisis
cada 1-2 sem para controlar el recuento hemático, ajustando la dosis de acuerdo a ellos.
Ya no se recomienda la utilización de busulfán. Se han empleado otros fármacos mielodepresores para
tratar la LMC en fase crónica, incluyendo 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, melfalán y ciclofosfamida. Sin
embargo, como no existen estudios que demuestren su superioridad, no se prefieren a la hidroxiurea.

La irradiación esplénica se lleva a cabo en raras ocasiones, pero puede ser útil en los casos
refractarios de LMC o en pacientes terminales con esplenomegalia gigante. La dosis total suele oscilar
entre 6 y 10 Gy administrada en fracciones de 0,25-2 Gy/d. El tratamiento debe iniciarse con dosis muy
bajas y una atenta evaluación del recuento leucocitario. La respuesta generalmente es decepcionante.

La esplenectomía puede aliviar las molestias abdominales, mejorar la trombocitopenia y disminuir las
necesidades transfusionales cuando la esplenomegalia no puede controlarse con quimioterapia o
radioterapia. No existen pruebas de que la esplenectomía desempeñe un papel significativo durante la
fase crónica de la LMC.

El tratamiento durante la fase de transformación blástica permite alcanzar la remisión en cerca del
50% de los pacientes con transformación linfoblástica; las pautas que se emplean dependen del tipo
celular de la crisis blástica. La duración de las remisiones y la supervivencia tienden a ser breves. En el
20-25% de los pacientes con transformación mieloblástica puede lograrse la remisión, pero la
supervivencia suele ser corta.

SÍNDROME MIELODISPLÁSICO

Trastorno proliferativo clonal en el que una médula ósea normal o hipercelular se asocia a mielopoyesis
defectuosa e ineficaz.

El síndrome mielodisplásico (SMD) engloba un conjunto de síndromes (preleucemia, anemias

refractarias, leucemia mieloide crónica Ph-negativa, leucemia mielomonocítica crónica y metaplasia
mieloide agnogénica) que se observan habitualmente en pacientes con más de 50 años. Se desconoce
su incidencia, pero está aumentando, debido en parte, probablemente, al incremento de la proporción de
ancianos en la población y al aumento de las leucemias secundarias a otros tratamientos. La exposición
al benceno y la irradiación pueden estar relacionados con su aparición. En la fase preleucémica de
algunas leucemias secundarias (p. ej., tras exposición a fármacos o tóxicos) puede observarse una
producción celular alterada y defectuosa con rasgos diagnósticos de mielodisplasia.

Anatomía patológica

El SMD se caracteriza por una proliferación clonal de células hematopoyéticas que incluyen formas
eritroides, mieloides y megacariocíticas. La médula ósea es normal o hipercelular y la hematopoyesis
ineficaz origina citopenias variables, siendo la anemia la que se observa con mayor frecuencia. La
alteración de la producción celular también se asocia a anomalías morfológicas celulares en médula
ósea y sangre. Puede haber hematopoyesis extramedular con hepatomegalia y esplenomegalia. Puede
existir mielofibrosis en el momento del diagnóstico o bien puede desarrollarse durante la evolución del
SMD. La clasificación según el sistema FAB se muestra en la tabla 138-6. El clon afecto por el SMD es
inestable y tiende a evolucionar hacia una LMA.
Síntomas y signos

El paciente presenta signos clínicos variables en función de la clasificación del SMD y del grado de
alteración de la hematopoyesis. Los síntomas iniciales pueden ser debilidad y fatiga secundarios a
anemia. Según el grado de las anomalías funcionales y del recuento de plaquetas y leucocitos, también
pueden aparecer, respectivamente, hemorragias y fiebre asociada a infecciones. Otros hallazgos
inespecíficos incluyen anorexia, pérdida de peso y sensación de plenitud abdominal causada por la
esplenomegalia.

Datos de laboratorio

La anemia es el hallazgo más frecuente, asociada habitualmente a macrocitosis y anisocitosis. Con los
contadores automáticos de células, estos cambios se indican por un aumento del VCM y de la amplitud
de distribución eritrocitaria (ADE). Suele existir cierto grado de trombocitopenia y en la extensión de
sangre periférica se observan plaquetas de diversos tamaños y algunas con aspecto hipogranular. El
recuento leucocitario puede estar normal, aumentado o disminuido. La granulación citoplasmática de los
neutrófilos es anómala, con anisocitosis y variabilidad en el número de gránulos. Los eosinófilos también
pueden tener alteraciones en su granulación. Se pueden observar células con seudo-Pelger-Huët. La
monocitosis es característica de la leucemia mielomonocítica crónica y en los subgrupos menos
diferenciados pueden encontrarse células mieloides inmaduras. El patrón citogenético suele estar
alterado, con una o más anomalías citogenéticas clonales, que afectan a menudo a los cromosomas 5 y
7.

Diagnóstico

El SMD debe tenerse en cuenta ante cualquier paciente con anemia refractaria no explicada y
confirmada por una médula ósea normal o hipercelular con rasgos morfológicos de dismielopoyesis. La
proporción de blastos es menor del 30%. En algunos pacientes, las características megaloblásticas
pueden indicar la necesidad de determinar las concentraciones de folato y vitamina B 12. La presencia de
una anomalía citogenética clonal contribuye aún más a establecer el diagnóstico. La sangre periférica y
la médula ósea deben examinarse con cuidado para definir la subclasificación FAB específica.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico depende en gran medida de la subclasificación (v. tabla 138-6) y de cualquier enfermedad
asociada. Es menos probable que los pacientes que presentan anemia refractaria o anemia refractaria
con sideroblastos progresen hasta las formas más agresivas y pueden fallecer por otras causas no
relacionadas.

No existe un tratamiento establecido para el SMD. La terapia fundamental es de soporte con

transfusiones de hematíes en las situaciones indicadas, transfusiones de plaquetas en caso de
hemorragia y antibióticos para los episodios de
infección. En algunos pacientes, la terapia con citocinas (eritropoyetina para satisfacer las necesidades
de hematíes, factor estimulante de colonias de granulocitos para tratar la granulocitopenia sintomática
grave y, cuando esté disponible, trombopoyetina para tratar la trombocitopenia intensa) puede servir
como un apoyo hematopoyético importante. El TMO alogénico no se recomienda en pacientes con más
de 50 años. Los factores estimulantes de colonias (p. ej., factor estimulante de colonias de granulocitos o
factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos) incrementan los recuentos de neutrófilos y
la eritropoyetina aumenta la producción de hematíes en el 20-25% de los casos, si bien no se han
demostrado ventajas con respecto a la supervivencia. La respuesta del SMD a la quimioterapia que se
aplica en la LMA es similar a la de ésta, tras tener en cuenta la edad y el cariotipo.
139 / LINFOMAS

Grupo heterogéneo de neoplasias que se originan en los sistemas mononuclear fagocítico y linfático.

Los principales tipos son la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin. Una forma infrecuente es
la micosis fungoide.

ENFERMEDAD DE HODGKIN

Proliferación maligna, localizada o diseminada, de células tumorales que se originan en el sistema

linforreticular y que afecta principalmente los ganglios linfáticos y la médula ósea.

Incidencia y etiología

Cada año se diagnostican 6.000-7.000 nuevos casos en Estados Unidos. La relación varón:mujer es de
1,4:1. La enfermedad de Hodgkin es rara antes de los 10 años y presenta una distribución bimodal
según la edad, con un pico entre los 15 y los 34años y otro después de los 60. No obstante, el segundo
pico puede ser un artefacto debido a un diagnóstico anatomopatológico inadecuado, ya que la mayoría
de los casos diagnosticados tras los 60 años son linfomas no Hodgkin de grado intermedio (LNH: v. más
adelante). Los estudios epidemiológicos no han hallado pruebas de diseminación horizontal. Se
desconoce la causa, pero los pacientes que padecen enfermedad de Hodgkin parecen tener una
susceptibilidad genética (como se demuestra en estudios en gemelos) y asociaciones ambientales (p.
ej., profesión, como los trabajadores de la madera, infección por el virus de Epstein-Barr o infección por
el VIH).

Anatomía patológica

El diagnóstico depende de la identificación de células de Reed-Sternberg (células grandes binucleadas)

en los ganglios linfáticos o en otros tejidos. El infiltrado celular es heterogéneo y consta de histiocitos,
linfocitos, monocitos, células plasmáticas y eosinófilos. La enfermedad de Hodgkin presenta cuatro
subtipos histopatológicos (v.tabla 139-1).

Las células de Reed-Sternberg suelen tener un inmunofenotipo CD15 + y CD30+ . La enfermedad de

Hodgkin de predominio linfocítico puede confundirse con un LNH de células B rico en células T, en tanto
que los subtipos de esclerosis nodular, celularidad mixta y depleción linfocítica pueden confundirse con
un LNH de células grandes anaplásicas Ki-1.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos se relacionan principalmente con la localización, el número y la extensión de las
masas ganglionares implicadas. La mayoría de los pacientes se presentan con adenopatías cervicales y
mediastínicas, pero sin síntomas sistémicos. A medida que la enfermedad se disemina por el sistema
mononuclear fagocítico, generalmente a localizaciones contiguas, se desarrollan otras manifestaciones.
La velocidad de progresión varía según el subtipo histopatológico (v. tabla 139-1). Puede aparecer
precozmente un prurito intenso; a menudo hay fiebre, sudación nocturna y pérdida de peso cuando están
afectados ganglios internos (retroperitoneales o mediastínicos voluminosos), vísceras (hígado) o médula
ósea. En ocasiones se observa fiebre de Pel-Ebstein (algunos días de fiebre elevada que alternan
regularmente con días o semanas de temperatura normal o inferior a la normal). Un síntoma de
mecanismo poco claro que puede aportar una clave diagnóstica precoz es el dolor inmediato en las
regiones afectadas tras ingerir bebidas alcohólicas.
La afectación ósea suele ser asintomática, pero puede producir dolor con lesiones osteoblásticas
vertebrales (vértebras de «marfil») y, raras veces, lesiones osteolíticas con fracturas por compresión. La
pancitopenia se debe en ocasiones a la invasión de la médula ósea, en general en la variedad de
depleción linfocítica. La invasión epidural que comprime la médula espinal puede ocasionar paraplejía. El
síndrome de Horner y la parálisis laríngea pueden ser el resultado de la presión ejercida por los ganglios
linfáticos aumentados de tamaño sobre los nervios simpático cervical y recurrente laríngeo,
respectivamente. Los dolores neurálgicos son consecuencia de la compresión de las raíces nerviosas.
Raras veces aparecen lesiones intracraneales, gástricas y cutáneas y, en caso de estar presentes,
sugieren enfermedad de Hodgkin asociada al VIH.

La obstrucción de los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos por masas tumorales produce
ictericia. El edema en las piernas puede ser consecuencia de la obstrucción linfática en la pelvis o la
ingle. La compresión traqueobronquial puede causar disnea intensa y sibilancias. La infiltración del
parénquima pulmonar puede simular una consolidación lobular o una bronconeumonía y originar
cavitación o abscesos pulmonares.

La mayoría de los pacientes padecen un trastorno lentamente progresivo de la inmunidad retardada o

celular (función de las células T), que contribuye en la enfermedad avanzada a la aparición de
infecciones bacterianas frecuentes y, más raramente, de infecciones por hongos, virus y protozoos ( v.
cap. 151). La inmunidad humoral (producción de anticuerpos) o función de las células B también está
deprimida en la enfermedad avanzada. La caquexia es habitual y los pacientes fallecen frecuentemente
por sepsis.

Datos de laboratorio

Puede existir leucocitosis polimorfonuclear de intensidad ligera a moderada. La linfocitopenia puede

ocurrir precozmente y acentuarse a medida que avanza la enfermedad. La eosinofilia se presenta en
aproximadamente el 20% de los pacientes y puede observarse trombocitosis. La anemia, a menudo
microcítica, suele desarrollarse cuando la enfermedad está avanzada. En este último caso, la
reutilización defectuosa del hierro se caracteriza por sideremia baja, capacidad de transporte de hierro
disminuida y aumento de la cantidad de hierro en la médula ósea. Puede aparecer hiperesplenismo,
sobre todo en pacientes con esplenomegalia pronunciada. La elevación de la fosfatasa alcalina sérica
indica generalmente afectación de la médula ósea, del hígado o de ambos. El incremento de la fosfatasa
alcalina leucocitaria, la haptoglobina sérica, la VSG, la cupremia y otros reactantes de fase aguda suelen
reflejar actividad de la enfermedad.

Diagnóstico

El complejo sintomático de adenomegalias (especialmente cervicales) y adenopatías mediastínicas, con

o sin fiebre, sudación nocturna y pérdida de peso, sugiere la existencia de un linfoma; no obstante, la
enfermedad de Hodgkin sólo puede diagnosticarse de manera definitiva mediante la biopsia de un
ganglio linfático que muestre células de Reed-Sternberg en un entorno histológico característico. La
enfermedad de Hodgkin es muy rara en ausencia de adenopatías; en esta situación, pueden obtenerse
muestras biópsicas de médula ósea, hígado u otros tejidos parenquimatosos. En los casos que pueden
confundirse con un LNH es importante realizar un estudio de anticuerpos monoclonales frente a
determinados antígenos presentes en las células de Reed-Sternberg (p. ej., Leu-M1 [CD15] y CD30
[Ber-H2]).
Puede resultar difícil distinguir la enfermedad de Hodgkin de las adenopatías causadas por
mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, infección por citomegalovirus, LNH o leucemias. También
puede ocurrir un cuadro clínico similar en el carcinoma broncogénico, la sarcoidosis, la tbc y en diversas
enfermedades en las que la esplenomegalia es el hallazgo predominante ( v. cap. 141).

Clasificación en estadios

La radioterapia, la quimioterapia o una combinación de ambas son potencialmente curativas, pero en

primer lugar debe determinarse la extensión o el estadio de la enfermedad. El sistema de clasificación en
estadios de Ann Arbor es el que se emplea con mayor frecuencia (v. tabla 139-2). La modificación de
Cotswold de los estadios de Ann Arbor utiliza X para designar una localización voluminosa (>1/3 del
diámetro torácico o >10 cm de diámetro).

Los procedimientos no invasivos de clasificación incluyen la TC de tórax, abdomen y pelvis y la

gammagrafía con galio. La gammagrafía ósea y la RM no suelen ser necesarias. La linfografía bipedal
puede estar indicada en pacientes con TC abdominal y pélvica normales. Los estudios clínicos que
intentan detectar la enfermedad infradiafragmática proporcionan falsos positivos o negativos en el
25-33% de los pacientes, por lo que debe valorarse la realización de una laparotomía que incluya
esplenectomía, biopsia de los ganglios linfáticos mesentéricos o retroperitoneales (especialmente los
aumentados de tamaño en la TC o la linfografía) y biopsia de la médula ósea y del hígado, cuando
influya de manera significativa en las decisiones terapéuticas. Sin embargo, las indicaciones de la
laparotomía de clasificación se han reducido notablemente en los últimos años, de manera que sólo se
plantea en pacientes en estadio clínico IIA o menor y en quienes se considera la irradiación en mantle. Si
el paciente va a recibir quimioterapia, no se precisa la laparotomía de clasificación.

Tratamiento

Las pautas de quimioterapia o radioterapia son curativas para la mayoría de los pacientes. La
enfermedad ganglionar puede erradicarse en más del 95% de los casos administrando 4.000-4.400cGy
en el campo tratado durante 4-4,5sem. Además, la irradiación de las regiones adyacentes hasta
3.600cGy (campo extendido) es una práctica estándar, ya que la enfermedad se disemina por
contigüidad linfática. Los pacientes con subclasificación E también pueden responder a la radioterapia,
aunque suele recomendarse la combinación de quimioterapia y radioterapia. El tratamiento se basa
principalmente en la clasificación en estadios anatomopatológicos, si bien puede considerarse la
posibilidad de radioterapia primaria sin esta clasificación previa en determinados pacientes.

La enfermedad en estadios I y IIA puede tratarse únicamente con radioterapia de campo extendido que
incluya todos los ganglios linfáticos, comprendiendo las áreas supradiafragmáticas y, en la mayoría de
los casos, los ganglios linfáticos periaórticos hasta la bifurcación aórtica y el bazo o el pedículo
esplénico. Este tratamiento cura aproximadamente al 80% de los pacientes. La curación supone estar
libre de enfermedad 5 años después del tratamiento, tras los cuales son muy raras las recidivas. En los
pacientes con enfermedad mediastínica voluminosa, la administración aislada de radioterapia presenta
una tasa elevada de recidiva; por esta razón, se utiliza quimioterapia seguida de radioterapia,
obteniéndose una supervivencia libre de enfermedad prolongada en el 75% de los pacientes. En
individuos seleccionados con enfermedad en estadio IA e histología de esclerosis nodular o predominio
linfocítico, puede bastar una irradiación aislada en campo mantle.

Para la enfermedad en estadio IIIA1, la irradiación ganglionar total (mantle e Y invertida) obtiene una
supervivencia global del 85-90%, con una supervivencia libre de enfermedad del 65-75% a los 5 años.
En casos seleccionados (p.ej., sólo enfermedad esplénica mínima), dosis menores de radioterapia
(omisión del campo pélvico) son igualmente eficaces. No obstante, en la mayoría de los pacientes que se
presentan en estadios clínicos IIB y IIIA1 están indicadas la quimioterapia y la radioterapia. Para la
enfermedad en estadio IIIA2 suele emplearse la poliquimioterapia con o sin radioterapia en las
localizaciones ganglionares voluminosas, con lo que se han logrado tasas de curación del 75-80%.

Como la radioterapia aislada no cura la enfermedad en estadio IIIB, se requiere la administración de

poliquimioterapia, sola o en combinación con radioterapia. Las tasas de supervivencia oscilan entre el 70
y el 80%.

Para la enfermedad en estadio IVA y B, la poliquimioterapia, especialmente MOPP (mecloretamina,

vincristina, procarbazina y prednisona) o ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina),
produce una remisión completa en el 70-80% de los pacientes, permaneciendo más de la mitad libres de
enfermedad a los 10-15 años. La pauta ABVD se ha convertido en la pauta estándar para la mayoría de
los casos, en función de los resultados obtenidos en recientes estudios aleatorizados. Las pautas
alternantes o híbridas con MOPP y ABVD no se han mostrado superiores a la ABVD en estudios
prospectivos. Otros fármacos eficaces son las nitrosureas, la ifosfamida, el cisplatino, el carboplatino y el
etopósido. Los pacientes que no alcanzan la remisión completa o que recidivan al cabo de 6-12 meses
tienen mal pronóstico. El trasplante autólogo de médula ósea o de productos de células periféricas se ha
llevado a cabo en pacientes seleccionados; las pautas convencionales de rescate no suelen ser
curativas. El trasplante autólogo puede curar hasta al 50% de los pacientes que son candidatos, desde el
punto de vista fisiológico, para la terapia de intensificación y que responden a la quimioterapia de
inducción de rescate. El trasplante alogénico no se ha mostrado superior y no se recomienda. También
se está investigando el trasplante autólogo en determinados pacientes con riesgo elevado en el
momento del diagnóstico inicial.

LINFOMAS NO HODGKIN

Proliferación monoclonal neoplásica de células linfoides en localizaciones del sistema inmunitario, que
incluyen ganglios linfáticos, médula ósea, bazo, hígado y tracto GI.

La clasificación anatomopatológica de los linfomas no Hodgkin (LNH) continúa evolucionando, lo que

refleja nuevas consideraciones sobre las células de origen y las bases biológicas de este grupo
heterogéneo de enfermedades. El curso clínico de los LNH varía desde formas rápidamente mortales
hasta otras quiescentes e inicialmente bien toleradas. Un cuadro similar a la leucemia puede
desarrollarse hasta en el 50% de los niños y alrededor del 20% de los adultos con algunos tipos de LNH.

Incidencia y etiología

Los LNH son más frecuentes que la enfermedad de Hodgkin. En Estados Unidos se diagnostican
anualmente alrededor de 50.000 nuevos casos en todos los grupos de edad y su incidencia aumenta con
ésta. Se desconoce su causa, aunque, al igual que en las leucemias, existen estudios experimentales
que sugieren la participación de ciertos virus en algunos linfomas. Por ejemplo, se ha aislado el
retrovirus denominado virus del linfoma leucemia de células T humanas (HTLV-I), que parece ser
endémico en el sur del Japón, el Caribe, Sudamérica y el sudeste de Estados Unidos. La forma aguda
del linfoma leucemia de células T del adulto se caracteriza por una evolución clínica fulminante que
cursa con infiltrados cutáneos, adenopatías, hepatosplenomegalia y leucemización. Las células
leucémicas son células T malignas, muchas de ellas con núcleos convolutos. A menudo aparece
hipercalcemia, la cual se relaciona más bien con factores humorales que con invasión ósea directa.

La incidencia de LNH, sobre todo de los tipos inmunoblástico y de células pequeñas no hendidas
(linfoma de Burkitt), está aumentada en los pacientes infectados por el VIH. En estos casos se ha
comunicado afectación primaria del SNC y enfermedad diseminada. En alrededor del 30% de los casos,
los linfomas son precedidos de una linfadenopatía generalizada, lo que sugiere que la estimulación
policlonal de los linfocitos B precede a la formación del linfoma. Las reordenaciones del oncogén c-myc
son características de algunos linfomas asociados al SIDA. La respuesta a la quimioterapia es posible,
pero también son habituales la toxicidad y las infecciones oportunistas, lo que provoca una supervivencia
corta.

Anatomía patológica

La Formulación de Trabajo (Working Formulation) clasifica los LNH en las siguientes categorías
pronósticas con implicaciones terapéuticas (Nota: las denominaciones pronósticas se basan en los datos
de supervivencia de pacientes tratados antes de 1980 y pueden no reflejar con precisión los resultados
obtenidos en pacientes que se someten a terapias modernas, como los que se describen en
Tratamiento, más adelante):

• Linfomas de bajo grado (38%): difuso linfocítico de células pequeñas, folicular de células pequeñas
hendidas y folicular mixto de células pequeñas y grandes.

• Linfoma de grado intermedio (40%): folicular de células grandes, difuso de células pequeñas
hendidas, difuso mixto de células pequeñas y grandes y difuso de células grandes.

• Linfomas de alto grado (20%): linfoma inmunoblástico, linfoma linfoblástico y linfoma de células
pequeñas no hendidas (tipo Burkitt y no Burkitt).

• Otros linfomas (2%): linfomas compuestos, micosis fungoide, histiocítico verdadero, otros y tipos
inclasificables.

Una nueva clasificación anatomopatológica, la clasificación REAL (Revised European-American

Lymphoma), se ha introducido recientemente y se está adoptando de manera gradual. Esta clasificación
es útil para identificar entidades no reconocidas en la Formulación de Trabajo y presenta la característica
especial de incorporar rasgos inmunofenotípicos, genotípicos y citogenéticos en las categorías
diagnósticas. Entre los linfomas nuevos más importantes se encuentran los tumores linfoides asociados
a mucosas (MALT, v. cap.23), el linfoma de células del manto, una enfermedad de mal pronóstico que se
clasificaba previamente como un linfoma difuso de células pequeñas hendidas, y el linfoma de células
grandes anaplásicas (linfoma Ki-1).

Los estudios inmunofenotípicos que utilizan tejido tumoral fijado o fresco muestran que el 80-85% de los
LNH surgen a partir de células B, el 15% a partir de células T y menos del 5% a partir de histiocitos
verdaderos (monocitos-macrófagos) o de células nulas indefinidas. Además, los estudios inmunológicos
han demostrado que los linfomas se originan a partir de diferentes fases de la activación y diferenciación
linfoide normal. No obstante, excepto en determinados linfomas de células T, la clasificación
inmunológica no desempeña un papel importante en la estrategia terapéutica.

Síntomas y signos

Aunque existen diversas manifestaciones clínicas, muchos pacientes se presentan con adenopatías
periféricas asintomáticas. Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño aparecen aislados y tienen una
consistencia gomosa, y posteriormente confluyen. En algunos pacientes el proceso se halla localizado,
pero la mayoría tienen múltiples áreas afectadas. El anillo de Waldeyer (especialmente las amígdalas) es
una localización ocasional de la enfermedad. Las adenopatías mediastínicas y retroperitoneales pueden
causar síntomas de compresión sobre diversos órganos. La localización extraganglionar puede dominar
el cuadro clínico (p. ej., la afectación gástrica puede simular un carcinoma GI y el linfoma intestinal puede
provocar un síndrome de malabsorción). La piel y los huesos están afectados inicialmente en el 15% de
los pacientes con linfoma difuso de células grandes y en el 7% de los que padecen un linfoma linfocítico
difuso de células pequeñas. Cerca del 33% de los pacientes con enfermedad torácica o abdominal
extensa desarrollan derrame pleural o ascitis quilosa (v. cap. 80), respectivamente, debido a obstrucción
linfática. La presencia de pérdida de peso, fiebre, sudación nocturna y astenia indica enfermedad
diseminada.

En los LNH, y más raramente en la enfermedad de Hodgkin, son frecuentes dos problemas: 1) el
aumento de presión en la vena cava superior, que puede originar congestión y edema facial y cervical
(síndrome de la vena cava superior o del mediastino superior) y 2) la compresión ureteral producida por
ganglios linfáticos pélvicos, que puede alterar el flujo urinario y causar insuficiencia renal secundaria.

La anemia se presenta inicialmente en el 33% de los pacientes y se desarrolla, en último término, en la

mayoría de ellos. Puede deberse a hemorragia por afectación GI o por trombopenia, a hemólisis
secundaria a hiperesplenismo o anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva, a infiltración de la
médula ósea por el linfoma o a supresión medular por la quimioterapia o la radioterapia. En el 20-40% de
los linfomas linfocíticos y, con menor frecuencia, en los linfomas de grado intermedio, se desarrolla una
fase leucémica. Es habitual que los linfomas de alto grado sean leucémicos. La hipogammaglobulinemia
debida a la disminución progresiva de la producción de inmunoglobulinas se observa en el 15% de los
pacientes y puede predisponer a infecciones bacterianas graves.

El linfoma anaplásico de células grandes Ki-1, un subgrupo de linfomas de grado intermedio (difuso
de células grandes) que afecta a niños y adultos, se ha identificado recientemente por la determinación
del antígeno Ki-1 (CD30) sobre las células malignas. El CD30 también se observa en las células de
Reed-Sternberg, en tanto que el CD15 está limitado a la enfermedad de Hodgkin. Este linfoma es
heterogéneo y los estudios inmunofenotípicos demuestran que el 75% de los casos son de origen celular
T, el 15% de origen celular B y el 10% inclasificables. Los pacientes presentan lesiones cutáneas,
adenopatías y lesiones viscerales rápidamente progresivas. Es posible que se diagnostique
erróneamente como una enfermedad de Hodgkin o un carcinoma metastásico no diferenciado.

En niños, los LNH pueden ser de células pequeñas no hendidas (linfoma de Burkitt), difusos de células
grandes o linfoblásticos. Los linfomas de la infancia presentan problemas especiales (como afectación GI
o meníngea) y requieren tratamientos diferentes a los de los linfomas en adultos. El tipo linfoblástico
representa una variante de la leucemia linfoblástica aguda (de tipo celular T), ya que ambos tienen
predilección por invadir la médula ósea, la sangre periférica, la piel y el SNC; los pacientes se presentan
a menudo con adenopatías mediastínicas y síndrome de la vena cava superior. Los linfomas foliculares
son muy raros en los niños.

Diagnóstico

Los LNH deben diferenciarse de la enfermedad de Hodgkin, de las leucemias agudas y crónicas, del
carcinoma metastásico, de la mononucleosis infecciosa, de la tbc (especialmente tbc primaria con
adenopatía hiliar) y de otras causas de adenopatías, incluido el seudolinfoma producido por fenitoína.
Sólo puede llegarse al diagnóstico mediante el estudio histológico del tejido extirpado. La destrucción de
la arquitectura normal de los ganglios linfáticos y la invasión de la cápsula y la grasa adyacente por
células neoplásicas características son los criterios histológicos habituales. Los estudios
inmunofenotípicos que se realizan para determinar la célula de origen identifican los subtipos
específicos, contribuyen a definir el pronóstico y ayudan a tomar decisiones terapéuticas (v. más
adelante). La demostración de la presencia del antígeno leucocitario común CD45 mediante
inmunoperoxidasa descarta el carcinoma metastásico, que se incluye a menudo en el diagnóstico
diferencial de las neoplasias «indiferenciadas». La determinación del antígeno leucocitario común puede
realizarse en tejidos fijados. La mayoría de los estudios con marcadores de superficie también pueden
llevarse a cabo en tejidos fijados con inmunoperoxidasa. Los análisis citogenéticos y de reordenación
genética (para comprobar la clonalidad de células B o T) requieren tejido fresco.

Clasificación en estadios
Aunque pueden ser localizados, los LNH están diseminados en el momento del diagnóstico en casi el
90% de los linfomas foliculares y en el 70% de los linfomas difusos. Para su clasificación en estadios
clínicos están indicados procedimientos similares a los de la enfermedad de Hodgkin (v. más atrás),
excepto la laparotomía y la esplenectomía, que raramente son necesarias. La TC de abdomen y pelvis
puede demostrar localizaciones de la enfermedad a nivel paraaórtico y mesentérico. La clasificación final
de los LNH (v. tabla 139-2) es similar a la de la enfermedad de Hodgkin; no obstante, se basa con mayor
frecuencia en hallazgos clínicos que en anatomopatológicos.

Inicialmente, los síntomas constitucionales tienden a ser menos frecuentes en los LNH que en la
enfermedad de Hodgkin y no suelen modificar el pronóstico. La infiltración de órganos es más
diseminada y pueden estar afectadas la médula ósea y la sangre periférica. En todos los pacientes debe
practicarse una biopsia de la médula ósea para determinar si hay afectación medular, siempre y cuando
pueda modificar las recomendaciones terapéuticas (p. ej., selección de irradiación aislada para los
linfomas de bajo grado localizados, consideración de la terapia intratecal para los linfomas de grado
intermedio o determinación del Índice Pronóstico Internacional [IPI]).

Pronóstico y tratamiento

La histopatología, el estadio de la enfermedad y, en algunas series, los resultados de los estudios de

marcadores de superficie influyen significativamente en el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Los
pacientes con linfomas de células T generalmente tienen peor pronóstico que los que padecen LNH de
células B, aunque los resultados de las pautas más recientes de tratamiento intensivo reducen estas
diferencias. Otros factores que afectan de forma adversa el pronóstico son: mal estado general, edad
superior a 60 años, nivel elevado de LDH, masas tumorales voluminosas (diámetro >10 cm) y presencia
de más de dos localizaciones extraganglionares de la enfermedad.

Recientemente se ha publicado un índice pronóstico para los linfomas difusos mixtos, difusos de células
grandes e inmunoblásticos. El IPI considera cinco categorías: edad, estado general, nivel de LDH,
número de localizaciones extraganglionares y estadio; así, se definen grupos pronósticos de bajo,
bajo-intermedio, intermedio-alto y alto riesgo (v. tabla 139-3). También se está estudiando el valor del IPI
en los linfomas de bajo y alto grado.

Tratamiento de la enfermedad localizada (estadios I y II). En los linfomas de bajo grado, los
pacientes raras veces se presentan con enfermedad localizada, pero cuando lo hacen, la radioterapia
regional permite el control a largo plazo. No obstante, pueden surgir recidivas más de 10 años después
de la radioterapia.

Casi la mitad de los pacientes con linfomas de grado intermedio debutan con enfermedad localizada.
Estos pacientes deben recibir poliquimioterapia e irradiación regional, que suele ser curativa.

Los pacientes con linfomas de alto grado, linfomas linfoblásticos o linfomas de células pequeñas no
hendidas (linfoma de Burkitt), incluso aunque estén aparentemente localizados, deben recibir
poliquimioterapia intensiva junto con profilaxis meníngea. El tratamiento puede precisar quimioterapia de
mantenimiento (linfoblástica), si bien lo más probable es que se alcance la curación.

Tratamiento de la enfermedad avanzada (estadios III y IV). El tratamiento varía considerablemente en

los pacientes con linfomas de bajo grado o quiescentes. Puede adoptarse una conducta de vigilancia
y espera, tratar con un único agente alquilante o emplear pautas con dos y tres fármacos. El interferón,
así como otros modificadores de la respuesta biológica, puede proporcionar algún beneficio en
determinados casos. Aunque puede prolongarse la supervivencia en varios años, aparecen recidivas
tardías, lo que condiciona un pronóstico desfavorable a largo plazo.

En pacientes con linfomas de grado intermedio, la combinación CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina,

vincristina y prednisona) es la más utilizada. Se alcanzan remisiones completas de la enfermedad en el
50-70% de los pacientes, en función del grupo IPI al que pertenezcan. Alrededor del 70% de los que
comuniquen respuesta completa se curan y son raras las recidivas después de los 2 años de concluir el
tratamiento.

Se están estudiando nuevas pautas de quimioterapia que emplean factores de crecimiento. Los datos
preliminares sugieren que estas pautas en dosis altas pueden ser superiores al régimen CHOP. Se ha
comunicado que una pauta alternante intensiva, CODOX-M/IVAC (ciclofosfamida, vincristina,
doxorrubicina, metotrexato, ifosfamida, etopósido y citarabina), consigue una tasa de curación superior al
90% en niños y adultos con linfoma de células pequeñas no hendidas (linfoma de Burkitt).

Los pacientes con linfoma linfoblástico de células T se tratan como a los niños con leucemia aguda de
células T, es decir, mediante quimioterapia intensiva que incluya tratamiento profiláctico del SNC. Los
resultados son esperanzadores, con una tasa de curación de, al menos, el 50%.

Tratamiento de las recidivas. La primera recidiva tras la quimioterapia inicial casi siempre se trata con
trasplante de células madre. Los pacientes deben tener una edad fisiológica no superior a 65 años,
una enfermedad con capacidad de respuesta, un buen estado general y una fuente de células madre
CD34 + no contaminadas y en cantidad adecuada. La respuesta tumoral suele valorarse con una pauta
de quimioterapia de rescate de segunda línea. Las células madre se recogen de la sangre periférica o de
la médula ósea. El conjunto de células madre puede depurarse (se eliminan las células tumorales
mediante métodos in vitro) o seleccionarse de manera positiva (se eligen las células CD34 + ) y,
posteriormente, puede expandirse in vitro. La terapia mieloablativa de consolidación puede incluir
quimioterapia con o sin irradiación corporal total. Se está investigando la inmunoterapia postratamiento
(p. ej., interferón, IL-2).

El trasplante autólogo (células madre del propio paciente) se recomienda como terapia de rescate
para todos los pacientes con recidiva quimiosensible. En caso de existir un donante HLA-compatible,
puede plantearse el trasplante alogénico (células madre de un donante relacionado con el paciente) en
los casos de linfomas de alto grado, afectación de médula ósea o sangre y linfomas de bajo grado. El
alotrasplante de células madre está libre de células tumorales contaminantes y proporciona,
teóricamente, un efecto beneficioso del injerto frente al linfoma. Estas ventajas deben contraponerse al
aumento significativo de riesgos que supone el procedimiento de alotrasplante.

La curación se alcanza en el 30-50% de los pacientes con linfomas de grado intermedio o alto que se
someten a terapia mieloablativa. En los linfomas de bajo grado, sigue siendo incierto si puede obtenerse
la curación mediante el trasplante, aunque la supervivencia es superior a la que presenta la terapia
paliativa secundaria aislada. La tasa de mortalidad del trasplante mieloablativo se ha reducido
notablemente al 2-5% para la mayoría de los procedimientos autólogos y a menos del 15% para la mayor
parte de los procedimientos alogénicos.

Una nueva área de investigación es el papel del trasplante autólogo como tratamiento de primera
elección en el diagnóstico inicial. Los pacientes de alto riesgo pueden identificarse y seleccionarse para
recibir dosis de intensificación mediante el empleo del IPI. Los datos preliminares sugieren un
incremento de la tasa de curación.

Una secuela tardía de la quimioterapia estándar en altas dosis es la aparición de segundas neoplasias,
sobre todo de mielodisplasias y leucemias mieloblásticas agudas. La combinación de quimioterapia y
radioterapia aumenta este riesgo, si bien su incidencia continúa siendo próxima al 3%. En mujeres
jóvenes con enfermedad de Hodgkin tratadas con radioterapia se observa una mayor incidencia de
cáncer de mama en períodos tardíos.

LINFOMA DE BURKITT

(Linfoma de células pequeñas no hendidas)

El linfoma de Burkitt es raro en Estados Unidos, pero es endémico en África Central. Puede presentarse
en la infancia como una masa mandibular u ovárica de crecimiento rápido. Con mayor frecuencia,
aparece como una enfermedad abdominal voluminosa, que se origina a menudo en la región de la
válvula ileocecal. En los adultos puede ser voluminosa y generalizada, a menudo con afectación masiva
del hígado, el bazo y la médula ósea. La afectación cerebral y del LCR se observa con frecuencia en el
momento del diagnóstico o en el caso de linfomas recidivantes.

La anatomía patológica demuestra un índice mitótico elevado y un patrón en cielo estrellado de linfocitos
malignos rápidamente proliferativos. La enfermedad se asocia de forma estrecha al virus de Epstein-Barr
(VEB) en el linfoma endémico; sin embargo, no está claro que éste desempeñe un papel etiológico. El
linfoma de Burkitt presenta rasgos citogenéticos característicos, generalmente t(8;14), con implicación
del oncogén C-myc. El estudio de extensión consiste en la realización de TC torácica, biopsia de médula
ósea, citología del LCR y gammagrafía con galio.

El tratamiento debe iniciarse con urgencia y los estudios de extensión realizarse con celeridad debido al
rápido crecimiento del tumor. Con el tratamiento puede aparecer un síndrome de lisis tumoral como
consecuencia de la muerte celular rápida. Un nivel elevado de LDH predice esta complicación y los
pacientes se tratan con hidratación forzada, alopurinol, alcalinización y vigilancia de los electrólitos (para
prevenir o tratar la hiperpotasemia, la posible nefropatía por ácido úrico, la disfunción renal aguda, la
hipocalcemia y la hiperfosfatemia). La poliquimioterapia en dosis altas y durante poco tiempo presenta
tasas elevadas de curación (>75%). La profilaxis meníngea resulta esencial. En ocasiones, la
enfermedad se reseca por completo antes de la quimioterapia, aunque la terapia enérgica sigue estando
indicada.

MICOSIS FUNGOIDE

Linfoma de células T crónico e infrecuente que afecta principalmente a la piel y, en ocasiones, a órganos
internos.

La micosis fungoide es rara en comparación con la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin
(LNH) y, a diferencia de la mayoría de los linfomas, su inicio es insidioso. Puede aparecer como una
erupción pruriginosa crónica difícil de diagnosticar. Inicialmente en forma de placas, puede diseminarse
hasta afectar la mayor parte de la piel, formar nódulos y, por último, afectar a nivel sistémico. Las
lesiones pueden ulcerarse. El diagnóstico anatomopatológico puede retrasarse porque en las lesiones
cutáneas sólo aparece una cantidad suficiente de células linfomatosas de manera muy gradual. Los
estudios inmunofenotípicos demuestran que las células malignas son células T maduras (T 4+ , T 11 + ,
T12 + ). En la epidermis se observan los característicos microabscesos de Pautrier. La mayoría de los
pacientes superan los 50 años en el momento del diagnóstico. Incluso sin tratamiento, la esperanza
media de vida es de 7-10 años. En algunos casos se desarrolla una fase leucémica denominada
síndrome de Sézary que se caracteriza por la aparición en sangre periférica de linfocitos T malignos con
núcleos cerebriformes.

Tratamiento

La radioterapia con haz de electrones, en la que la mayor parte de la energía se absorbe en los primeros
5-10 mm de tejido, y la mostaza nitrogenada tópica han demostrado ser muy eficaces en el control de la
enfermedad. Las placas pueden tratarse con luz ultravioleta y corticoides tópicos. El tratamiento
sistémico con agentes alquilantes y antagonistas del ácido fólico produce una regresión tumoral
transitoria. La fototerapia extracorpórea con un fármaco quimiosensible presenta una eficacia moderada.
Los inhibidores de la adenosina deaminasa, como la fludarabina y la 2-clorodesoxiadenosina, también
son nuevos fármacos prometedores.
140 / DISCRASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS

Grupo de enfermedades clínica y bioquímicamente diferentes de etiología desconocida que se

caracterizan por la proliferación desproporcionada de un clon de células B y por la presencia de una
inmunoglobulina o de una fracción polipeptídica estructural y electroforéticamente homogénea
(monoclonal) en suero o en orina.

Patogenia y clasificación

(Para las características estructurales y la clasificación de las inmunoglobulinas, v. Células B e

inmunidad humoral en cap. 146.)

Normalmente, la producción de inmunoglobulinas es heterogénea (policlonal), de manera que cada clon

de células plasmáticas secreta únicamente una clase de cadena pesada (gamma [g], mu [m], alfa [a],
delta [d] o épsilon [e]) y una cadena ligera (kappa [k] o lambda [l]) en cualquier momento de su vida.
Habitualmente se produce un ligero exceso de cadenas ligeras, no siendo raro que las personas sanas
excreten pequeñas cantidades de cadenas ligeras policlonales libres (£40 mg/24 h) en la orina.

La proliferación desproporcionada de un clon tiene como resultado el correspondiente aumento del nivel
sérico de su producto molecular secretado. Esta inmunoglobulina monoclonal (componente M) se
detecta fácilmente como un pico simétrico homogéneo alto (pico M) con movilidad A 2, b o g en la
electroforesis del suero o la orina, pero se requiere inmunoelectroforesis o inmunofijación para identificar
la clase de cadena ligera y pesada de la proteína. La magnitud del pico M se relaciona con el número de
células del organismo que producen este componente; en consecuencia, estas proteínas son
marcadores de los clones de células B.

La mayoría de los componentes M parecen ser productos normales de un único clon que presenta una
proliferación excesiva y no son anómalos en el aspecto cualitativo. Algunas proteínas M muestran
actividad de anticuerpo, dirigida con mayor frecuencia contra autoantígenos y antígenos bacterianos. Los
análisis más recientes sugieren que la expresión de los genes de las inmunoglobulinas que conduce a la
producción de los componentes M tiene lugar de manera antigénicamente dirigida.

La concentración sérica de inmunoglobulinas distintas al componente monoclonal está, a menudo,

reducida. El deterioro de la producción de inmunoglobulinas en el mieloma múltiple puede deberse a la
presencia de un monocito o un macrófago que suprime la maduración de las células B normales hacia
células plasmáticas secretoras de anticuerpos.

Las discrasias de células plasmáticas varían desde estados asintomáticos y aparentemente estables (en
que sólo está presente la proteína) hasta neoplasias clínicamente sintomáticas y progresivas (p. ej.,
mieloma múltiple). En raras ocasiones se han descrito discrasias de células plasmáticas transitorias en
pacientes con hipersensibilidad a fármacos (sulfamidas, fenitoína y penicilina), probables infecciones
víricas y que se han sometido a cirugía cardíaca. La clasificación de las discrasias de células
plasmáticas se muestra en la tabla 140-1.
 GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO

Presencia de un componente M en suero o en orina en personas asintomáticas y aparentemente sanas.

La incidencia de las gammapatías monoclonales de significado incierto (GMSI) se incrementa con la

edad, desde el 1% en personas con 25 años hasta el 4% en pacientes mayores de 70 años.

Muchos casos son, aparentemente, benignos. No obstante, hasta el 25% progresa a una neoplasia
maligna de células B o a un mieloma, que puede no manifestarse desde el punto de vista clínico hasta
20 años después. La evolución resulta imposible de predecir. Las GMSI también se asocian a otras
enfermedades (v. tabla 140-1). En estas situaciones, los componentes M séricos pueden representar
respuestas inusuales de anticuerpos frente a estímulos antigénicos prolongados.

Las pruebas de laboratorio suelen mostrar una concentración baja de proteína M en suero (<3g/dl) o en
orina (<300 mg/24 h), que permanece estable a lo largo del tiempo, niveles normales de otras
inmunoglobulinas séricas y ausencia de lesiones óseas líticas o de proteinuria de Bence Jones; la
médula ósea sólo presenta una plasmocitosis moderada.

No se recomienda ningún tratamiento. Estos pacientes deben observarse en busca de cambios clínicos
o inmunoquímicos cada 4-6 meses.

MACROGLOBULINEMIA

(Macroglobulinemia primaria o de Waldenström)

Discrasia maligna de células plasmáticas que afecta a las células B que sintetizan y secretan
normalmente IgM.

El 12% de los individuos con gammapatía monoclonal tienen macroglobulinemia. En el suero de

aproximadamente el 5% de los pacientes con linfoma no Hodgkin de células B se hallan pequeños
componentes monoclonales IgM; esta circunstancia se denomina linfoma macroglobulinémico. Además,
en pacientes con leucemia linfocítica crónica u otras enfermedades linfoproliferativas se encuentran a
veces componentes M de tipo IgM.

La macroglobulinemia es una entidad clínica diferente del mieloma y de otras discrasias de células
plasmáticas que se asemeja a una enfermedad linfomatosa. Se desconoce su causa. Los varones
resultan afectados con mayor frecuencia que las mujeres y la mediana de edad es de 65 años.

Muchas manifestaciones clínicas de la macroglobulinemia se deben a la gran cantidad de

macroglobulinas de alto peso molecular que circulan en el plasma. Algunas de estas proteínas IgM
monoclonales son anticuerpos dirigidos contra IgG autóloga (factores reumatoideos) o frente al antígeno
I (crioaglutininas).

Síntomas y signos

La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, pero muchos de ellos presentan

manifestaciones del síndrome de hiperviscosidad: astenia, debilidad, hemorragias cutáneas y
mucosas, alteraciones visuales, cefaleas y diversas manifestaciones neurológicas cambiantes. Cuando
predominan las anomalías cardiopulmonares, se deben a alteraciones circulatorias ocasionadas por el
aumento del volumen plasmático. La sensibilidad al frío o el fenómeno de Raynaud pueden relacionarse
con la presencia de crioglobulinas o de aglutininas frías. Las infecciones bacterianas recurrentes
constituyen un problema grave en algunos pacientes.

La exploración puede descubrir adenopatías generalizadas, púrpura, hepatosplenomegalia, así como

engrosamiento y estrechamiento localizado de las venas retinianas, lo que proporciona un aspecto en
«salchicha». En el 5% de los pacientes aparece amiloidosis.

Diagnóstico

La mayoría de los diagnósticos de gammapatía monoclonal se preceden del descubrimiento accidental

de unas proteínas totales séricas elevadas o de anemia. El diagnóstico se establece mediante la
demostración del pico M característico en la electroforesis de las proteínas séricas, confirmándose que
es de tipo IgM mediante inmunoelectroforesis o inmunofijación.

Son característicos una anemia moderada, una formación intensa de hematíes en pilas de monedas y
una VSG muy elevada. En ocasiones se produce leucopenia, linfocitosis relativa y trombocitopenia.
Pueden existir crioglobulinas, factor reumatoideo o aglutininas frías; en este último caso, la prueba de
Coombs directa suele ser positiva. Pueden observarse diferentes alteraciones de la coagulación y de la
función plaquetaria. Los resultados de los estudios sanguíneos habituales pueden ser falsos si existe
una crioproteína o si la viscosidad está notablemente aumentada. Las inmunoglobulinas normales están
reducidas en la mitad de los pacientes.

La inmunoelectroforesis de la orina concentrada demuestra a menudo la existencia de una cadena ligera

monoclonal (en general k), pero no es frecuente la presencia de proteinuria de Bence Jones. En las
radiografías óseas puede apreciarse osteoporosis, pero son raras las lesiones líticas. El examen de la
médula ósea muestra un incremento variable de células plasmáticas, linfocitos y linfocitos
plasmocitoides. Puede encontrarse material PAS-positivo en las células linfoides y el número de
mastocitos también puede estar aumentado. La biopsia de los ganglios linfáticos generalmente se
interpreta como un linfoma difuso bien diferenciado o linfocítico plasmocitoide.

El síndrome de hiperviscosidad puede diagnosticarse por el hallazgo de venas retinianas con aspecto de
«salchicha» en el examen del fondo de ojo. La existencia en la retina de hemorragias, exudados,
microaneurismas y papiledema indica estadios avanzados. La viscosidad relativa del suero suele ser
mayor de 4,0 (normal, 1,4-1,8) en los pacientes que presentan este síndrome.

Pronóstico y tratamiento

La evolución es variable, pero la macroglobulinemia tiende a ser más benigna que el mieloma. La
mediana de supervivencia es de 5-7 años. La edad superior a 60 años, la anemia y la crioglobulinemia
conllevan una supervivencia más reducida.

Es frecuente que los pacientes no precisen tratamiento durante muchos años. Si existe hiperviscosidad,
el tratamiento inicial consiste en plasmaféresis, que revierte con rapidez los trastornos hemorrágicos y
neurológicos causados por los niveles elevados de IgM. A menudo se requieren plasmaféresis repetidas.

El tratamiento prolongado con fármacos alquilantes orales, generalmente clorambucilo, puede ser
necesario en algunos pacientes; sin embargo, puede aparecer toxicidad en la médula ósea (v.más
adelante Mieloma múltiple). El clorambucilo puede emplearse en dosis de 0,03-0,09 mg/ kg/d o en pulsos
de 0,25 mg/kg/d durante 4 d cada 4-6 sem. El melfalán y la ciclofosfamida, administrados como en el
mieloma múltiple, son otras alternativas posibles y puede añadirse prednisona oral (1 mg/kg/d durante 4
d cada 4-6 sem). Los recientes resultados obtenidos con análogos de las purinas como fludarabina y
2-clorodesoxiadenosina son esperanzadores y ofrecen alternativas a los pacientes que no responden a
los alquilantes orales habituales. El interferón consigue reducir el componente M en algunos pacientes.

MIELOMA MÚLTIPLE

(Mieloma de células plasmáticas, mielomatosis)

Enfermedad neoplásica progresiva que se caracteriza por plasmocitomas (tumores de células

plasmáticas) en la médula ósea y por la sobreproducción de una inmunoglobulina monoclonal completa
(IgG, IgA, IgD o IgE) o de proteína de Bence Jones (cadenas ligeras k o l monoclonales libres).

El mieloma múltiple suele asociarse a lesiones osteolíticas múltiples, hipercalcemia, anemia, lesión renal
y aumento de la susceptibilidad a las infecciones bacterianas; la producción de inmunoglobulinas
normales se encuentra alterada. Se calcula que la incidencia es de 2-3/100.000 personas, con una
relación varón:mujer de 1,6:1; la mayoría de los pacientes superan los 40 años. La prevalencia en la raza
negra es el doble que la que presenta la población blanca.

Etiología y patogenia

Se desconoce la etiología, pero se ha sugerido una relación con el herpes virus asociado al sarcoma de
Kaposi debido a su hallazgo en las células dendríticas cultivadas de pacientes con mieloma. Este virus
codifica un homólogo de la interleucina 6; la interleucina 6 humana favorece el crecimiento del mieloma y
estimula la reabsorción ósea.

Se desconoce la célula específica de origen. El análisis de las secuencias de los genes de las
inmunoglobulinas y de los marcadores de superficie celular sugiere la existencia de una transformación
maligna de una célula del centro posgerminal.

Anatomía patológica

Se desarrolla una osteoporosis difusa o lesiones osteolíticas discretas, generalmente en la pelvis, la

columna, las costillas y el cráneo. Las lesiones se deben a la sustitución ósea por plasmocitomas
expansivos o a la secreción de un factor por las células plasmáticas malignas (factor activador de los
osteoclastos). Las lesiones osteolíticas suelen ser múltiples, pero en ocasiones aparecen como una
masa intramedular solitaria. Los plasmocitomas extraóseos son raros, pero pueden presentarse en
cualquier órgano, especialmente en las vías respiratorias superiores.

Los plasmocitomas producen IgG en aproximadamente el 55% de los pacientes con mieloma e IgA en
alrededor del 20%; el 40% de estos pacientes con mielomas de tipo IgG e IgA también presentan
proteinuira de Bence Jones. El 15-20% de los pacientes tienen un mieloma de cadenas ligeras, de
manera que sus células plasmáticas sólo secretan cadenas ligeras monoclonales libres (proteína de
Bence Jones k o l) y generalmente falta el componente M en la electroforesis del suero. El subgrupo de
pacientes con mieloma de cadenas ligeras tiende a presentar mayor incidencia de lesiones osteolíticas,
hipercalcemia, insuficiencia renal y amiloidosis que los otros tipos de mieloma. El mieloma IgD supone
aproximadamente el 1% de los casos; los niveles séricos suelen ser relativamente bajos y es
característica una proteinuria de Bence Jones intensa (80-90% de tipo l). Sólo se han comunicado
algunos casos de mieloma IgE. El mieloma no secretor (componente M no identificable en suero ni orina)
es muy raro (<1% de casos).

Los depósitos de amiloide (v. cap. 18) se dan en el 10% de los pacientes con mieloma, sobre todo en
aquellos con proteinuria de tipo Bence Jones.

Síntomas y signos

Las formas de presentación más comunes son el dolor esquelético inexplicable y persistente (sobre todo
en espalda o tórax), la insuficiencia renal y las infecciones bacterianas recurrentes. Son frecuentes las
fracturas patológicas y los aplastamientos vertebrales; estos últimos pueden conducir a la compresión de
la médula espinal con paraplejía. La insuficiencia renal (riñón de mieloma) puede deberse a la formación
intensa de cilindros en los túbulos renales, a atrofia de las células epiteliales tubulares y a fibrosis
intersticial. La anemia, a veces con debilidad y astenia, predomina en ciertos pacientes y algunos
muestran manifestaciones del síndrome de hiperviscosidad (v. Macroglobulinemia, más atrás). Las
adenopatías y la hepatosplenomegalia son infrecuentes.

Diagnóstico

En el paciente con un componente M sérico, cualquiera de los tres siguientes hallazgos permite
establecer el diagnóstico de mieloma: agregados de células plasmáticas medulares, lesiones osteolíticas
(sin datos sugestivos de carcinoma metastásico ni enfermedad granulomatosa) o proteinuria de Bence
Jones mayor de 300 mg/24 h.

Los datos de laboratorio muestran una anemia normocrómica normocítica con formación de hematíes
en pilas de monedas. Los recuentos de leucocitos y plaquetas suelen ser normales. La VSG está a
menudo muy aumentada (a veces >100 mm/h) y el BUN, la creatinina y el ácido úrico están elevados
con frecuencia en el suero. En algunas ocasiones existe un hiato aniónico (anion gap) bajo. La
hipercalcemia aparece en el 10% de los pacientes en el momento del diagnóstico. La concentración
sérica de microglobulina b2 está elevada a menudo y se correlaciona con la masa de células del
mieloma.

La proteinuria es frecuente debido al exceso de síntesis y de secreción de cadenas ligeras

monoclonales libres. Los análisis de orina con tiras de papel no detectan de forma fiable la proteína de
Bence Jones y la prueba calórica proporciona a menudo resultados erróneos; sin embargo, el ácido
sulfosalicílico y el ácido toluenosulfónico son pruebas de detección útiles. La albuminuria significativa es
rara en el mieloma; su presencia sugiere la coexistencia de amiloidosis o de enfermedad por depósito de
cadenas ligeras.

La electroforesis de proteínas séricas muestra un pico M alto, estrecho y homogéneo en

aproximadamente el 80% de los casos. La movilidad del pico puede situarse en cualquier punto desde la
región A2 hasta la g lenta. El 20% restante de pacientes sólo sintetizan cadenas ligeras monoclonales
libres (proteína de Bence Jones) y en la electroforesis sérica presentan hipogammaglobulinemia sin pico
M. No obstante, en prácticamente todos los pacientes con mieloma de cadenas ligeras aparece un pico
M homogéneo en la electroforesis proteíca de la orina concentrada. La inmunoelectroforesis y la
inmunofijación con antisueros monoespecíficos identifican la clase de inmunoglobulina del pico M tanto
en suero como en orina.

Las radiografías óseas pueden mostrar las típicas lesiones líticas en sacabocados o bien osteoporosis
difusa. Las lesiones osteoblásticas son raras y por ello la gammagrafía ósea no suele ser de utilidad. La
RM sí puede resultar útil, sobre todo para predecir el resultado en los pacientes con enfermedad en
fases iniciales.

El aspirado y biopsia de la médula ósea suelen mostrar un aumento del número de células
plasmáticas en diversas etapas de maduración; su número es normal en raras ocasiones. La morfología
de las células plasmáticas no se correlaciona con la clase de inmunoglobulina sintetizada. Aunque los
agregados de células plasmáticas son diagnósticos de tumores medulares, el mieloma es una
enfermedad de distribución focal y a menudo sólo se observa inicialmente una plasmocitosis inespecífica
moderada.
Pronóstico y tratamiento

La enfermedad es progresiva, pero el tratamiento correcto mejora tanto la calidad de vida como su
duración. Alrededor del 60% de los pacientes tratados presentan una mejoría objetiva. La mediana de la
supervivencia es de 2,5-3 años, pero varía según la extensión de la enfermedad en el momento del
diagnóstico, las medidas de sostén adecuadas y la respuesta a los fármacos. En el momento del
diagnóstico, las cifras elevadas de proteína M en suero u orina, los valores altos de b2-microglobulina
sérica, las lesiones óseas difusas, la hipercalcemia, la anemia y la insuficiencia renal son signos
pronósticos desfavorables.

El mantenimiento de la deambulación resulta esencial para evitar la hipercalcemia y proteger la calidad

del hueso. La administración de analgésicos y de dosis paliativas de radioterapia (18-24Gy) en áreas
localizadas de afectación ósea sintomática alivian el dolor de forma significativa. Sin embargo, la
radioterapia puede deteriorar la capacidad del paciente para recibir dosis citotóxicas de quimioterapia
sistémica. Todos los pacientes deben recibir pamidronato (90 mg/mes por vía i.v.), el cual reduce las
complicaciones esqueléticas y disminuye el dolor óseo y la necesidad de analgésicos. Este tratamiento
también puede mejorar la supervivencia.

La hidratación adecuada es fundamental. (La deshidratación antes de una sobrecarga de contraste

intravenoso puede desencadenar una insuficiencia renal oligúrica aguda en los pacientes con proteinuria
de Bence Jones.) Incluso los pacientes con proteinuria de Bence Jones masiva prolongada (³10-30 g/d)
pueden tener una función renal poco alterada si están bien hidratados (eliminación de orina >2.000 ml/d).

La administración de prednisona, 60-80 mg/d v.o., es útil para controlar la hipercalcemia; el pamidronato
puede resultar útil en los casos refractarios (v. más atrás). Aunque la mayoría de los pacientes no
requieren alopurinol, una dosis de 300 mg/d v.o. controla la hiperuricemia. Los antibióticos están
indicados en las infecciones bacterianas comprobadas, pero no se recomienda su empleo profiláctico. La
mayor parte de los pacientes sólo padecen infecciones durante la neutropenia inducida por la
quimioterapia. En algunos estudios se ha demostrado que la administración profiláctica de
inmunoglobulina por vía i.v. reduce el riesgo de infecciones. No obstante, debe reservarse para
pacientes seleccionados con infecciones recurrentes. La transfusión de concentrados de hematíes está
indicada en la anemia sintomática. La eritropoyetina recombinante es muy eficaz en la recuperación de la
anemia, sobre todo en los pacientes con alteración de la función renal; sin embargo, su uso debe
limitarse a los pacientes en los que la quimioterapia no consigue elevar la cifra de Hb.

Quimioterapia. La respuesta a la quimioterapia se demuestra por un descenso del componente M en

suero u orina. La quimioterapia convencional elimina en raras ocasiones la proteína M; no obstante, el
empleo de agentes alquilantes orales (melfalán o ciclofosfamida) produce generalmente una mejoría
objetiva (reducción ³50% del componente M en suero o en orina). La mediana de supervivencia puede
aumentar en 3-7 veces.

La prednisona (1 mg/kg/d durante 4 d cada 4-6sem) u otros corticoides deben emplearse junto con el
melfalán o la ciclofosfamida. Los glucocorticoides también pueden utilizarse de forma aislada para tratar
a los pacientes con mieloma recién diagnosticado.

El melfalán puede administrarse de manera intermitente (0,25 mg/kg/d durante 4 d cada

4-6 sem). Alrededor de 2 sem después de su administración debe realizarse un recuento leucocitario en
el momento del nadir; si hay más de 3.000 leucocitos/ml, puede que la dosis sea inadecuada. La
prednisona en administración intermitente (1mg/kg/d durante 4 d cada 6 sem) puede mejorar la
respuesta al melfalán. La ciclofosfamida (200mg/d durante 5-7 d y, a continuación, 50-100 mg/d como
mantenimiento) parece ser tan eficaz como el melfalán. Dado que con el empleo de estos fármacos
pueden aparecer leucopenia y trombocitopenia, deben vigilarse de manera estrecha los recuentos de
leucocitos y plaquetas.
En una minoría de pacientes que responden al tratamiento surge una leucemia aguda no linfoblástica o
un síndrome mielodisplásico, que se relacionan probablemente con la duración de la exposición a los
agentes mutágenos (fármacos alquilantes e irradiación). Por este motivo, debe prestarse atención para
asegurar que los pacientes reciben el tratamiento durante el mínimo tiempo necesario. No se ha
demostrado que el mantenimiento de la quimioterapia más allá de este punto mejore la supervivencia.

La terapia en altas dosis, es decir, el empleo de pautas más agresivas con varios fármacos y soporte
hematopoyético, parece prometedora, si bien ha sido difícil demostrar una mejoría de la supervivencia
global en ensayos aleatorizados. Dado que debe evitarse la utilización de agentes alquilantes en altas
dosis (ya que dañan las células madres hematopoyéticas), debe considerarse la administración de
vincristina y doxorrubicina en perfusión junto con dexametasona oral antes del trasplante. En un estudio
se ha comprobado que la terapia en altas dosis seguida de trasplante autólogo de médula ósea mejora
las tasas de remisión y supervivencia en pacientes que recibieron previamente varios ciclos de
quimioterapia convencional.

El tratamiento de soporte con células madres periféricas autólogas ha sustituido en gran medida al
trasplante de médula ósea en los pacientes con mieloma que se someten a quimioterapia mieloablativa.
Este procedimiento debe plantearse en individuos menores de 70 años con enfermedad estable o
sensible tras varios ciclos de tratamiento con quimioterapia convencional. Sin embargo, la mortalidad
relacionada con este tratamiento es elevada.

Se ha ensayado la terapia de mantenimiento con fármacos no quimioterápicos como el interferón, que

prolonga la remisión, pero que presenta un efecto escaso sobre la supervivencia global. Se está
evaluando el papel de los glucocorticoides.

ENFERMEDADES DE LAS CADENAS PESADAS

Discrasias de células plasmáticas neoplásicas que se caracterizan por la sobreproducción de cadenas

pesadas de inmunoglobulinas monoclonales.

En la mayoría de las discrasias de células plasmáticas, las proteínas M son estructuralmente similares a
las moléculas de los anticuerpos normales. En el caso de las enfermedades de las cadenas pesadas, se
producen inmunoglobulinas monoclonales incompletas (paraproteínas verdaderas). Linfocitos o células
plasmáticas anómalas secretan los diversos componentes de las cadenas pesadas (alfa [ a], gamma [g],
mu [m ] o delta [d]) sin cadenas ligeras. (No se ha descrito la enfermedad de la cadena pesada épsilon
[e].) La mayoría de las proteínas de cadenas pesadas son fragmentos de sus contrapartidas normales,
con deleciones internas de longitud variable; estas deleciones parecen ser el resultado de mutaciones
estructurales. El cuadro clínico se asemeja más al de un linfoma que al del mieloma múltiple.

Enfermedad de la cadena pesada IgA (cadena a)

Ésta es la enfermedad de las cadenas pesadas más frecuente y suele aparecer entre los 10 y los 30
años. Se concentra geográficamente en el Oriente Medio y tiene una estrecha relación con el linfoma
mediterráneo o enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado. El cuadro clínico es llamativamente
uniforme: casi todos los pacientes presentan un linfoma abdominal difuso y un síndrome de
malabsorción. El examen histopatológico pone de manifiesto una atrofia de las vellosidades y una
infiltración masiva de la lámina propia del intestino con linfocitos, células plasmáticas o inmunoblastos. El
infiltrado celular puede ser pleomórfico y no definitivamente maligno según criterios histopatológicos. Los
ganglios linfáticos mesentéricos pueden presentar una infiltración linfoplasmocitaria semejante, pero los
ganglios periféricos, la médula ósea, el hígado y el bazo no suelen estar afectos. En la radiología ósea
no se observan lesiones osteolíticas y en la electroforesis de las proteínas séricas puede no apreciarse
pico M; a menudo existe una banda amplia en las regiones A 2 y b o un descenso de la fracción g. El
diagnóstico inmunoquímico requiere la detección de un componente anómalo en la inmunoelectroforesis
reactiva con antisuero anti-IgA, pero no con antisuero anti-cadena ligera. La proteína anómala suele
estar presente en las secreciones intestinales y puede encontrarse en la orina concentrada. No existe
proteinuria de Bence Jones.

Se han comunicado remisiones prolongadas tras tratamiento con corticoides, fármacos citotóxicos y
antibióticos de amplio espectro. En vista de la respuesta a los antibióticos aislados y a la peculiar
incidencia geográfica del proceso, la enfermedad de la cadena a puede representar una respuesta
inmunitaria aberrante frente a un parásito u otro microorganismo. También se ha comunicado una forma
respiratoria de la enfermedad poco frecuente.

Enfermedad de la cadena pesada IgG (cadena g)

Se han publicado más de 100 casos, principalmente en ancianos y algunos en niños. Las enfermedades
crónicas asociadas incluyen AR, síndrome de Sjögren, LES, tbc, miastenia grave, síndrome
hipereosinófilo, anemia hemolítica autoinmunitaria y tiroiditis. El cuadro clínico se asemeja al del linfoma
maligno, con adenopatías y hepatosplenomegalia como hallazgos habituales. En cerca del 25% de los
pacientes existe edema palatino. También se observa fiebre, infecciones recurrentes y reducción de las
concentraciones de inmunoglobulinas normales. Son habituales la anemia, la leucopenia, la
trombocitopenia, la eosinofilia y la presencia de linfocitos atípicos o de células plasmáticas circulantes.

El diagnóstico se basa en la demostración por inmunoelectroforesis o inmunofijación de fragmentos de

cadenas pesadas monoclonales libres de IgG en suero y orina, sin datos que indiquen la producción de
una cadena ligera monoclonal asociada. El 50% de los pacientes presenta una cantidad de componentes
séricos monoclonales (a menudo son amplios y heterogéneos) superior a 1g/dl y el 50% tiene proteinuria
mayor de 1g/24h. Se ha comunicado la presencia de cadenas pesadas pertenecientes a cada una de las
subclases de IgG, pero la clase G3 es especialmente frecuente. La histopatología de la médula ósea y
de los ganglios linfáticos es variable. Las lesiones líticas son raras en las radiografías óseas. En la
autopsia es inhabitual hallar depósitos de amiloide.

La mediana de supervivencia es próxima a un año, pero oscila entre algunos meses y más de 5 años. El
fallecimiento suele ser consecuencia de una infección bacteriana o de la progresión de la neoplasia. Los
agentes alquilantes, la vincristina o los corticoides y la radioterapia pueden proporcionar remisiones
transitorias.

Enfermedad de la cadena pesada IgM (cadena m)

El cuadro clínico de esta rara enfermedad es, por lo general, el de una leucemia linfocítica crónica o de
otra enfermedad linfoproliferativa de larga duración. Los pacientes presentan principalmente afectación
de vísceras (bazo, hígado, ganglios linfáticos abdominales) con pocas adenopatías periféricas. En la
médula ósea de 2/3 de los pacientes se encuentran células plasmáticas vacuoladas características, las
cuales, cuando están presentes, son prácticamente patognomónicas. Pueden aparecer proteinuria de
Bence Jones (tipo k) en el 10-15% de los pacientes, fracturas patológicas y amiloidosis. La electroforesis
de las proteínas séricas generalmente es normal o muestra hipogammaglobulinemia.

El diagnóstico se realiza por el hallazgo de un componente sérico que migra rápidamente y que
reacciona con el antisuero frente a cadenas m, pero no con el antisuero frente a cadenas ligeras. Raras
veces se encuentran cadenas m libres en la orina. Las cadenas ligeras k monoclonales no están
estructuralmente ligadas a las cadenas m, aunque parezcan ser sintetizadas por las mismas células; la
razón de este fracaso de la unión no está clara, pero puede deberse a la naturaleza de la deleción en las
cadenas pesadas anómalas.

Enfermedad de la cadena pesada IgD (cadena d)

Se ha comunicado un único caso. Se trataba de un hombre anciano con un cuadro clínico similar al de
un mieloma múltiple, que presentaba una notable plasmocitosis medular y lesiones osteolíticas
craneales. Había un pequeño pico M en la electroforesis de las proteínas séricas, que reaccionó con el
antisuero anti-IgD monoespecífico, pero no con otros antisueros específicos frente a cadenas ligeras o
pesadas. No existía proteinuria. La muerte se debió a insuficiencia renal.
141 / TRASTORNOS DEL BAZO

(V. también Síndromes de deficiencia esplénica en cap. 147.)

Por su estructura y función, el bazo se comporta como dos órganos, uno inmunitario, la pulpa blanca,
que consta de vainas linfáticas periarteriales y de centros germinales, y otro fagocítico, la pulpa roja,
que contiene macrófagos y granulocitos que revisten los espacios vasculares (los cordones y los
sinusoides).

Funciones de la pulpa blanca. La pulpa blanca genera anticuerpos humorales protectores (también
pueden sintetizarse autoanticuerpos inadecuados frente a elementos sanguíneos circulantes, como en la
púrpura trombocitopénica inmunitaria [PTI] o en las anemias hemolíticas inmunitarias positivas a la
prueba de Coombs). La producción y maduración de las células B y T y de las células plasmáticas
también tiene lugar en la pulpa blanca, como en otros órganos linfoides.

Funciones de la pulpa roja. La pulpa roja elimina partículas no deseadas (p. ej., bacterias o elementos
sanguíneos envejecidos). En las citopenias inmunitarias (PTI, anemias hemolíticas positivas a la prueba
de Coombs y algunas neutropenias), la fagocitosis de las células recubiertas de anticuerpos por los
macrófagos y granulocitos de la pulpa roja condiciona su destrucción. La pulpa roja también sirve como
reservorio de elementos sanguíneos, especialmente de leucocitos y plaquetas. Otra función es la
selección y extracción de los cuerpos de inclusión de los hematíes, como los cuerpos de Heinz
(precipitados de globina insoluble), los cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos de núcleos) y núcleos
completos de hematíes; así, tras la esplenectomía, se encuentran a menudo hematíes nucleados y
cuerpos de Howell-Jolly circulantes. La hematopoyesis, otra función de la pulpa roja, normalmente sólo
tiene lugar en el bazo durante la vida fetal. Tras ésta, la lesión de los sinusoides medulares (p. ej., por
fibrosis o tumores) puede permitir que las células madres hematopoyéticas circulen y repueblen el bazo
y el hígado adulto (v. Mielofibrosis en cap. 130 y Síndrome mielodisplásico en cap. 138).

HIPERESPLENISMO

Conjunto de síndromes en los que se asocian citopenia circulante y esplenomegalia.

Las principales características del hiperesplenismo son: 1) esplenomegalia; 2) cifras reducidas de uno o
más elementos celulares sanguíneos, apareciendo anemia, leucopenia, trombocitopenia o cualquier
combinación de ellas, en asociación con hiperplasia de los precursores medulares del tipo celular
deficiente, y 3) corrección de las citopenias mediante esplenectomía.

Etiología

Las anomalías del bazo casi siempre son secundarias a otras enfermedades primarias (v. tabla 141-1).
La cirrosis hepática o la trombosis venosa portal o esplénica que producen una esplenomegalia
congestiva (v. más adelante) son causa de hiperesplenismo. Las enfermedades mieloproliferativas,
linfoproliferativas, por depósito (p. ej., enfermedad de Gaucher) y del tejido conjuntivo son las causas
más frecuentes en los países de climas templados, en tanto que las enfermedades infecciosas (p. ej.,
paludismo y kala-azar) predominan en los trópicos.
Patogenia

El mayor secuestro de sangre en un bazo aumentado de tamaño es el principal mecanismo responsable

de las citopenias en el hiperesplenismo, como demuestran los siguientes datos: 1) en la sangre venosa
(no arterial) esplénica se producen importantes reducciones en los recuentos leucocitarios y
plaquetarios. 2) En bazos grandes tiene lugar una acumulación desmesurada de hematíes o plaquetas
marcados con cromo radiactivo (51Cr), lo que indica un atrapamiento de éstos. 3) Los trasplantes de
bazos viables colocados en cámaras de difusión en la cavidad peritoneal de animales
esplenectomizados no tienen efecto sobre los recuentos de células sanguíneas, lo que constituye un
fuerte argumento contra la existencia de un mediador humoral esplénico que inhibe la hematopoyesis. 4)
La inyección de adrenalina a animales de laboratorio provoca una contracción esplénica y una elevación
de los recuentos de leucocitos y de plaquetas en la sangre periférica; esta respuesta puede ser
desproporcionada en pacientes con hiperesplenismo, lo que sugiere que el fármaco puede liberar el
exceso de elementos sanguíneos secuestrados.

En la mayoría de las anemias hemolíticas crónicas se observa esplenomegalia, lo que indica que el
crecimiento esplénico puede estimularse por el aumento de su carga de trabajo (es decir, el
atrapamiento y destrucción de hematíes anómalos). El frecuente círculo vicioso de la hemólisis que tiene
lugar en muchos estados hemolíticos crónicos (como esferocitosis hereditaria y talasemia) puede reflejar
esta «hipertrofia de trabajo», en cuyo caso la esplenectomía puede representar un beneficio clínico
notable. El tejido esplénico, cuando se estimula para convertirse en hiperplásico por una hemólisis
crónica, aumenta su función de forma indiscriminada; en consecuencia, la trombocitopenia y la
leucopenia también son características habituales de muchas enfermedades hemolíticas crónicas. De
manera semejante, pueden producirse citopenias transitorias e inespecíficas con frecuencia en pacientes
con esplenomegalia aguda debida a infecciones por diversos microorganismos circulantes (p. ej.,
endocarditis bacteriana subaguda, tbc miliar, hepatitis infecciosa, psitacosis y mononucleosis infecciosa).

Síntomas y signos

La mayoría de los síntomas y signos de presentación del hiperesplenismo se relacionan con la

enfermedad subyacente. Además de la esplenomegalia palpable, pueden encontrarse los siguientes
signos y síntomas: sensación de saciedad precoz provocada por compresión del estómago por el bazo
aumentado de tamaño; dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo o roce esplénico de fricción,
que sugieren un infarto esplénico; soplos epigástricos y esplénicos secundarios al retorno venoso
desmesurado de esplenomegalias masivas, que pueden presagiar futuras hemorragias por varices
esofágicas y citopenias, que pueden originar infecciones cuando el recuento absoluto de granulocitos es
menor de 1.000 ml, púrpura o hemorragias mucosas cuando el recuento de plaquetas es bajo y síntomas
de anemia.

Aproximación diagnóstica

Dado que el hiperesplenismo es el resultado de diversas enfermedades primarias (v. tabla 141-1), la
secuencia de los procedimientos diagnósticos viene determinada por los datos obtenidos en la
valoración clínica del paciente.
Extensión de sangre periférica. Muchas lesiones hematológicas se asocian a esplenomegalia
congestiva, por lo que los hallazgos periféricos específicos pueden aportar las claves del diagnóstico
etiológico (p. ej., linfocitosis en la leucemia linfocítica crónica o esferocitosis en la esferocitosis
hereditaria). El recuento de plaquetas raras veces es inferior a 50.000/ml y tienen un volumen plaquetario
medio bajo. El recuento de leucocitos está disminuido, excepto en el caso de las leucemias. Un número
excesivo de basófilos, eosinófilos o hematíes nucleados o en lágrima sugiere la presencia de síndromes
mieloproliferativos.

Examen de la médula ósea. Los hallazgos en la médula ósea incluyen aumento de la hiperplasia de la
línea (o líneas) celular que se halla disminuida en la circulación y que se manifiesta como una citopenia
periférica, infiltración linfocitaria en los síndromes linfoproliferativos, hiperplasia de elementos mieloides
en las enfermedades mieloproliferativas, aumento de blastos en las leucemias agudas, fibrosis en la
metaplasia mieloide, masas que se tiñen con el PAS en la amiloidosis y macrófagos cargados de lípidos
en la enfermedad de Gaucher y en otras tesaurismosis.

Técnicas de imagen. La gammagrafía con coloide marcado con tecnecio representa un método no
invasivo fiable mediante el cual se identifica el bazo como una masa en el cuadrante superior izquierdo y
puede detectar la existencia de patología intraesplénica. La TC puede delimitar el tamaño del bazo y las
anomalías intrínsecas y extrínsecas características de diversas enfermedades. La RM aporta datos
similares a los de la TC y también define los patrones de flujo sanguíneo; es especialmente útil en la
detección de trombosis venosa portal o esplénica.

Estudios de supervivencia y captación esplénica de hematíes y plaquetas marcados con 51Cr.

Estos estudios especiales son, en ocasiones, útiles para valorar el hipersecuestro cuando se considera
la necesidad de practicar una esplenectomía.

Análisis de sangre. Los análisis de sangre pueden contribuir al diagnóstico de múltiples enfermedades
que cursan con esplenomegalia. Una gammapatía monoclonal o una reducción de las inmunoglobulinas
en la electroforesis sérica sugieren la existencia de enfermedades linfoproliferativas o amiloidosis; en
las infecciones crónicas (p. ej., paludismo, kala-azar, brucelosis, tbc), la cirrosis con esplenomegalia
congestiva, la sarcoidosis y las enfermedades vasculares del colágeno puede observarse
hipergammaglobulinemia difusa. El ácido úrico se encuentra elevado en los trastornos
mieloproliferativos y linfoproliferativos. Los valores de fosfatasa alcalina leucocitaria son altos en los
trastornos mieloproliferativos y bajos en la leucemia mieloide crónica. Las pruebas de función hepática
están difusamente alteradas en la esplenomegalia congestiva asociada a cirrosis; una elevación aislada
de la fosfatasa alcalina sérica sugiere infiltración hepática, como ocurre en los síndromes
mieloproliferativos y linfoproliferativos y en la tbc miliar. La vitamina B 12 sérica puede estar elevada en
las enfermedades mieloproliferativas, sobre todo en la leucemia mieloide crónica y en la policitemia vera;
los valores elevados se deben al aumento de una proteína transportadora de B 12 liberada por los
leucocitos polimorfonucleares.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes con esplenomegalia requieren el tratamiento de la enfermedad subyacente

en vez de esplenectomía. Como los individuos asplénicos son más susceptibles a infecciones sistémicas
graves por bacterias encapsuladas (p.ej., Haemophilus influenzae, neumococos), las indicaciones de la
esplenectomía o de la radioterapia esplénica deben ser estrictas (v. tabla 141-2).
 SÍNDROMES ESPLENOMEGÁLICOS

Trastornos mieloproliferativos. Estos trastornos incluyen la policitemia vera, la mielofibrosis con

metaplasia mieloide, la leucemia mieloide crónica y la trombocitemia esencial ( v. cap. 130). El bazo
aumenta de tamaño, en particular en la mielofibrosis, en la que la médula ósea está fibrosada y el bazo
adopta una función hematopoyética creciente. La esplenomegalia puede ser masiva y, si se cumplen las
indicaciones antes mencionadas, la esplenectomía puede resultar beneficiosa (v. tabla 141-2).

Trastornos linfoproliferativos. El bazo aumenta de tamaño en la leucemia linfocítica crónica

y en los linfomas, incluida la enfermedad de Hodgkin (v. caps. 138 y 139). La esplenomegalia suele
asociarse a adenopatías, anomalías de las inmunoglobulinas y alteración de la función linfocitaria
(p.ej.,anergia). El hallazgo de invasión de la médula ósea por elementos linfoides es útil para el
diagnóstico.

Enfermedades por depósito de lípidos. En el bazo pueden acumularse glucocerebrósidos (en la

enfermedad de Gaucher) o esfingomielina (en la enfermedad de Niemann-Pick). En la enfermedad de
Gaucher, el hiperesplenismo puede ser el único problema significativo; la esplenectomía puede ser
beneficiosa, aunque la acumulación de glucolípidos en el hígado y los huesos puede empeorar tras la
intervención quirúrgica (v. también cap. 150).

Enfermedades vasculares del colágeno. La esplenomegalia y la leucopenia pueden coexistir tanto en

el LES como en la AR. En esta última, a menudo denominada síndrome de Felty, la neutropenia puede
ser intensa y asociarse a infecciones frecuentes. Se desconoce la patogenia de la esplenomegalia en
este síndrome y la esplenectomía sólo es beneficiosa en cerca de la mitad de los casos, probablemente
debido a que el exceso de inmunocomplejos circulantes (p. ej., factor reumatoideo o IgG) provoca la
marginación de los neutrófilos hacia las paredes vasculares en toda la circulación. También debe
considerarse la existencia de amiloidosis esplénica en pacientes con AR y esplenomegalia; una pista
frecuente consiste en el dato asociado de cuerpos de Howell-Jolly en los hematíes circulantes.

Esplenomegalia congestiva (síndrome de Banti). El aumento crónico de la presión venosa esplénica

puede ser consecuencia de cirrosis hepática, trombosis de la vena porta o esplénica o ciertas
malformaciones de los vasos venosos portales. La hemorragia asociada a varices esofágicas puede
empeorar por la trombocitopenia sobreañadida inducida por la esplenomegalia. La venografía esplénica
y la RM, que pueden demostrar o descartar una obstrucción portal extrahepática, ayudan a establecer el
diagnóstico. El tipo de tratamiento depende de la enfermedad subyacente.

ROTURA ESPLÉNICA

Las causas principales de rotura esplénica son: 1) traumatismo físico, sobre todo en accidentes de
tráfico y en deportes con contacto corporal, y 2) más raramente, como complicación espontánea de un
aumento rápido de tamaño del bazo en una enfermedad fulminante por el virus de Epstein-Barr
(mononucleosis infecciosa o seudolinfoma postrasplante mediado por dicho virus). En esta última, un
médico bienintencionado o un estudiante que realiza una palpación vigorosa, pueden romper un bazo
frágil y aumentado de tamaño de forma aguda. La rotura de la cápsula esplénica con hemorragia
intraabdominal intensa suele resultar clínicamente evidente tras un traumatismo físico y puede
confirmarse mediante una radiografía simple del abdomen (pérdida de la sombra del psoas izquierdo) o
paracentesis, que demuestra la presencia de sangre libre. Las lesiones más solapadas, como las que
produce una palpación enérgica, pueden desencadenar una hemorragia intraesplénica limitada. Como
en el caso de los hematomas subdurales, los hematomas intraesplénicos pueden crecer de manera
gradual durante semanas o meses, debido a la imbibición osmótica que acompaña al desdoblamiento de
la hemoglobina en componentes moleculares más pequeños. Este crecimiento esplénico más lento
provoca dolor y abombamiento en el cuadrante superior izquierdo y debe conducir al diagnóstico con la
ayuda de la TC. En el momento de la esplenectomía, el tejido esplénico suele hallarse sustituido en gran
medida por un quiste de chocolate voluminoso, compuesto de metahemoglobina y otros productos
derivados de la degradación de la sangre.
142 / ONCOLOGÍA

Cáncer: proliferación de células cuyo rasgo característico (pérdida de los mecanismos normales de
control) tiene como resultado un crecimiento sin regulación, ausencia de diferenciación, invasión de
tejidos locales y metástasis.

El cáncer (neoplasia maligna) puede desarrollarse en cualquier tejido de cualquier órgano y a cualquier
edad. La mayoría de los cánceres son potencialmente curables si se detectan en fases tempranas.
Mediante la realización de autoexploraciones, los pacientes pueden reconocer los signos precoces de
algunas neoplasias. Las pruebas diagnósticas y el tratamiento son esenciales para obtener unos
resultados óptimos. Cuando existen posibilidades razonables de curación o de paliación, los médicos
deben discutir todas las opciones terapéuticas.

Los pacientes que padecen un cáncer con pocas probabilidades de curación necesitan recibir
información sobre el tipo de tratamiento que va a llevarse a cabo y los efectos secundarios que puede
ocasionar. Puede requerirse atención intensiva para las complicaciones relacionadas con el tratamiento.
El apoyo psicológico del médico y del equipo sanitario, que debe incluir un psiquiatra y un asistente
social, ayuda al paciente durante el tratamiento (v. Complicaciones más adelante).

Los médicos deben ser sinceros y, no obstante, transmitir una sensación de optimismo. Algunos
pacientes deben ser prevenidos de aquellos que hacen falsas promesas de curación. El paciente debe
sentir que todos los miembros del equipo sanitario están interesados y disponibles para contestar sus
preguntas. El médico debe plantear discusiones sinceras sobre la atención en fases terminales y sobre
los últimos progresos médicos en el momento oportuno (v. cap. 294).

Cinética celular

El tiempo de generación es el tiempo que tarda una célula en entrar en el ciclo celular (v.fig.142-1) y dar
origen a dos células hijas. Las células malignas suelen tener un ciclo más corto que otras células no
malignas. La mayoría de éstas presenta un porcentaje mayor de células en G0 (fase de reposo), de
manera que existe una fracción de proliferación más pequeña. El crecimiento tumoral exponencial inicial
se sigue de una fase de meseta cuando la muerte celular iguala la tasa de formación de nuevas células
hijas. En comparación con los tumores grandes, los tumores pequeños poseen un mayor porcentaje de
células en el ciclo y, por tanto, un mayor potencial proliferativo.

La cinética celular desempeña un papel importante en el diseño de pautas farmacológicas

antineoplásicas. Muchos fármacos sólo son eficaces si las células se encuentran en el ciclo celular y
algunos sólo actúan durante una fase específica del ciclo. La cinética celular puede influir en las pautas
de dosificación y administración del tratamiento.

Crecimiento tumoral y metástasis

A medida que el tumor crece, el aporte de nutrientes se realiza por difusión directa desde la circulación.
La invasión tisular local puede provocar presión sobre los tejidos normales, lo que puede desencadenar
su inflamación, o bien el tumor puede elaborar sustancias (p. ej., colagenasa) que causan su destrucción
enzimática. A continuación, la síntesis de factores de angiogénesis tumoral provoca la formación de un
suministro vascular independiente hacia el tumor. Casi desde su inicio, el tumor puede liberar células a la
circulación. Empleando modelos animales se ha calculado que un tumor de 1 cm vierte más de
1.000.000 de células/24 h en la circulación venosa. En animales, las células tumorales circulantes
mueren generalmente como consecuencia de traumatismos intravasculares; cuanto más tiempo pasa
una célula tumoral en la circulación, mayores probabilidades tiene de morir. La probabilidad de que una
única célula tumoral circulante se convierta en un tumor metastásico se ha calculado en menos de 1:1
millón.

Las metástasis se desarrollan cuando las células tumorales se adhieren al endotelio vascular y penetran
en los tejidos circundantes, siendo capaces de sobrevivir y generar tumores independientes en
localizaciones distantes. De esta manera, se reanuda el crecimiento tumoral, desorganizando la función
normal de los tejidos y órganos. Los tumores metastásicos pueden originar otras metástasis.

Los experimentos sugieren que las metástasis no son un acontecimiento aleatorio y que el tumor
primario puede regular el crecimiento de los tumores metastásicos (p. ej., en el carcinoma de células
renales, la velocidad de crecimiento suele ser similar en los nódulos primarios y en los metastásicos). En
teoría, la extirpación del tumor primario puede ocasionar un crecimiento rápido de las metástasis.

Anomalías moleculares

Las mutaciones genéticas son parcialmente responsables del crecimiento o la reproducción de las
células malignas. Estas mutaciones alteran el número o la función de las proteínas codificadas por genes
reguladores del crecimiento y alteran la división celular. Las dos categorías principales de genes
mutados son los oncogenes y los genes supresores de tumores.

Los oncogenes son formas anómalas de los genes que regulan en condiciones normales el crecimiento
celular. Por ejemplo, el gen ras se encuentra alterado en aproximadamente el 25% de los cánceres
humanos. La proteína Ras (codificada por el gen ras) regula o marca la división celular. En la mayoría de
las situaciones, el gen está inactivo, pero en estas células malignas la proteína Ras está activa y permite
que las células se dividan, incluso aunque éstas no deban hacerlo.

Otro ejemplo de actividad oncogénica implica a las proteínas cinasas, enzimas que contribuyen a regular
numerosas actividades celulares, sobre todo en la transmisión de señales desde la membrana celular al
núcleo, de manera que inician la entrada de la célula en el ciclo celular y controlan otras muchas
funciones. Diversos cánceres humanos (como el de vejiga, el de mama o la leucemia mieloide crónica
[LMC]) contienen enzimas proteínas cinasas con alteraciones estructurales. Cuando se producen en
exceso o se modifica su función, las cinasas estimulan la división celular de forma continua.

Los oncogenes celulares están amplificados en varias neoplasias malignas humanas (p. ej., C- myc y
N-myc en el cáncer de pulmón de células pequeñas, N- myc en el neuroblastoma y C-erb B-2 en el
cáncer de mama). La activación de los oncogenes no se comprende en su totalidad, pero pueden
contribuir múltiples factores, como sustancias químicas carcinogénicas (p. ej., en el humo del tabaco) o
agentes infecciosos (p. ej., virus).

La activación puede producirse como consecuencia de reordenaciones cromosómicas (ADN). En el

linfoma de Burkitt, la t(8;14) desplaza el locus C-myc hacia el cromosoma 8 a una posición distal al locus
de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas en el cromosoma 14, con lo que se incrementa la
síntesis de éstas. En la LMC, la t(9;22) origina una proteína quimérica que consiste en la fusión de la
porción N terminal del oncogén bcr y la porción C terminal del oncogén abl. Estas translocaciones del
ADN se localizan en los genes responsables del crecimiento y la proliferación celular o cerca de ellos.

Los genes supresores de tumores generalmente impiden el desarrollo de neoplasias mediante la

codificación de proteínas que evitan el inicio y el crecimiento de los tumores. Por ejemplo, el gen del
retinoblastoma (RB) codifica la proteína pRB, que regula el ciclo celular al detener la replicación del
ADN. En el 30-40% de todos los cánceres humanos se observan mutaciones en el gen RB, las cuales
permiten que las células afectadas se dividan de manera continua.

Otra proteína reguladora importante denominada p53 evita la replicación del ADN dañado en las células
normales y promueve la muerte (apoptosis) de las células con ADN anómalo. La p53 inactiva o alterada
permite que las células con ADN anómalo sobrevivan y se dividan. Las mutaciones se transmiten a las
células hijas, lo que confiere una elevada probabilidad de desarrollar una neoplasia. El gen p53 presenta
defectos en la mayoría de los cánceres humanos.

Anomalías cromosómicas (v. cap.286 también). Si bien en cualquier neoplasia maligna existe
heterogeneidad fenotípica, desde el punto de vista genotípico, se considera que un cáncer determinado
se origina a partir de un clon de células transformadas. Se desconocen los factores que provocan estos
cambios génicos o cromosómicos en último término; no obstante, la deleción, translocación o duplicación
de genes importantes proporciona a la célula cancerosa una ventaja proliferativa sobre las células
normales, de manera que puede desarrollarse un tumor.

En pacientes con ciertos cánceres se encuentran anomalías cromosómicas (v. tabla 142-1); por ejemplo,
alrededor del 80% de los pacientes con LMC tienen el cromosoma Filadelfia (Ph) t(9;22) (v.Leucemia
mieloide crónica en cap. 138). Utilizando la G6PD como marcador proteico, se comprueba que sólo está
presente un único tipo de isoenzima en los hematíes y leucocitos de los pacientes con LMC, mientras
que los fibroblastos de estos mismos pacientes contienen ambos isoenzimas. Estos hallazgos indican
que existe un cambio cromosómico en las células malignas. La pérdida de los alelos localizados en los
cromosomas 17p y 18q parece ser un hecho importante en la etiología del cáncer colorrectal. También
se ha implicado la pérdida de alelos en el cromosoma 17p en el desarrollo de cáncer de mama, gliomas,
carcinoma pulmonar y osteosarcoma. Se ha sugerido que hay loci en los cromosomas 17p y 18q donde
se localizan genes supresores de tumores.

En la poliposis familiar del colon se ha propuesto un mecanismo cromosómico que convierte el epitelio
normal en neoplásico. En primer lugar, la pérdida de un gen supresor en el cromosoma 5 provoca que el
epitelio se transforme en hiperproliferativo. A continuación, un cambio en la metilación del ADN origina la
formación de un adenoma inicial que el oncogén ras convierte en un adenoma en fase intermedia.
Finalmente, la pérdida de un gen supresor en el cromosoma 18 lo transforma en un adenoma en fase
tardía y la pérdida de otro gen en el cromosoma 17 lo convierte en cáncer. Es posible que se precisen
otros cambios genéticos para que la neoplasia tenga potencial metastásico.

El análisis cromosómico de las células cancerosas puede proporcionar información pronóstica y

terapéutica; por ejemplo, los pacientes con leucemia mieloblástica aguda y cromosomas normales
presentan un pronóstico mejor que cuando se detectan alteraciones cromosómicas. De modo similar, los
pacientes con una translocación de cromosomas t(15;17) siempre desarrollan una leucemia
promielocítica aguda.

En algunas enfermedades congénitas, los cromosomas se rompen con facilidad, lo que supone que los
niños presenten un riesgo elevado de padecer una leucemia aguda u otros cánceres. Entre ellas se
incluyen el síndrome de Bloom (una enfermedad autosómica recesiva rara que cursa con enanismo,
eritema telangiectásico facial fotosensible y facies característica), el síndrome de Fanconi y el síndrome
de Down (trisomía 21).

Factores ambientales

Los virus asociados a enfermedades malignas en humanos incluyen los papilomavirus (carcinoma de
cuello uterino), el citomegalovirus (sarcoma de Kaposi), el virus de Epstein-Barr (linfoma de Burkitt,
linfoma inmunoblástico y carcinoma nasofaríngeo) y el virus de la hepatitis B (carcinoma hepatocelular).
Se ha vinculado a los retrovirus humanos con linfomas de células T (virus linfotrófico de células T
humanas [HTLV-1]), que tienen una predilección por presentar afectación ósea y cutánea, hipercalcemia
y una fase leucémica. El mecanismo de transformación neoplásica del HTLV-1 consiste en la integración
del provirus (copia de ADN de doble filamento del genoma de ARN vírico) en el interior del genoma
celular. El HTLV-2 se ha ligado ligeramente con una forma inusual de leucemia de células peludas de
estirpe T. Los tipos I y II del VIH se vinculan patogénicamente al SIDA (v. cap. 163) y los pacientes con
SIDA tienen predisposición a padecer sarcoma de Kaposi y linfomas, que pueden ser de origen vírico.

Entre los parásitos, Schistosoma haematobium se ha relacionado con el cáncer de vejiga, que suele
desarrollarse tras inflamación crónica y fibrosis. Opisthorchis sinensis se ha vinculado al carcinoma de
páncreas y de conductos biliares.

La carcinogénesis química es un proceso que incluye múltiples etapas: 1) inicio, en el que una célula
única que experimenta un episodio carcinogénico puede, potencialmente, convertirse en un clon
neoplásico; 2) promoción, fase reversible en la que la existencia continua de proliferación clonal
neoplásica depende de una sustancia o agente químico con escasa actividad carcinogénica; 3)
progresión, crecimiento irreversible de células alteradas (neoplásicas). Un agente con escasa o nula
potencia carcinogénica (un cocarcinógeno) facilita el efecto carcinogénico de otro agente cuando tiene
lugar una exposición simultánea. La edad, el estado endocrino, la dieta, otros agentes exógenos
(cocarcinógenos o promotores) y el estado inmunológico influyen en la carcinogénesis química. Los
carcinógenos químicos habituales se muestran en la tabla 142-2.

La radiación ultravioleta es una causa definida de cáncer cutáneo (p. ej., carcinoma de células basales
y escamosas, melanoma y, sobre todo, xeroderma pigmentario).

Las radiaciones ionizantes son carcinogénicas; por ejemplo, los supervivientes de la bomba atómica
que cayó en Hiroshima y Nagasaki tienen una incidencia superior a la esperada de leucemia y otros
cánceres. De forma semejante, cuando se emplea radiación ionizante en forma de rayos X para tratar
enfermedades no malignas (acné, hipertrofia tímica o adenoidea y espondilitis anquilosante), aumenta la
incidencia de cáncer, entre los que se incluyen leucemias agudas y crónicas, enfermedad de Hodgkin y
linfomas no Hodgkin, mieloma múltiple, anemia aplásica que evoluciona a leucemia aguda no
linfoblástica (LANL), mielofibrosis, melanoma y cáncer de tiroides. La exposición industrial (p. ej., al
uranio en mineros) se relaciona con el desarrollo de cáncer de pulmón tras un período de latencia de
15-20 años. La exposición prolongada a irradiación laboral o a depósitos internos de dióxido de torio
predispone a la aparición de angiosarcomas y LANL.

La irritación crónica de la piel desencadena dermatitis crónica y finalmente, en raras ocasiones,

carcinoma de células escamosas.

Trastornos inmunológicos
Los pacientes con trastornos inmunológicos están predispuestos a padecer neoplasias linforreticulares y
deben controlarse de forma periódica; la aparición de adenopatías recientes o sospechosas debe
evaluarse mediante biopsia. En pacientes con ataxia-telangiectasia, la incidencia de leucemia
linfoblástica aguda (LLA), tumores cerebrales y cáncer gástrico supera la de la población normal. Los
pacientes con síndrome de Wiskott-Aldrich y agammaglobulinemia ligada al cromosoma X también están
sometidos a un mayor riesgo de presentar linfomas y LLA.

Los pacientes con inmunodeficiencia, ya sea como resultado de la administración de fármacos

inmunodepresores o de la infección por el VIH, están en situación de riesgo de padecer diversas
neoplasias, especialmente linfomas de células grandes y sarcoma de Kaposi. De modo similar, los
individuos con LES, AR y síndrome de Sjögren presentan riesgo de desarrollar linfomas, por lo general
de células B, presumiblemente relacionado con alteraciones del estado inmunológico.

Diagnóstico y pruebas de cribado

Una anamnesis y una exploración física completas son requisitos imprescindibles para la realización de
un diagnóstico precoz. Los médicos deben tener en cuenta los factores predisponentes y deben
preguntar de forma específica sobre la existencia de cánceres familiares, exposición ambiental y
enfermedades previas (p. ej., enfermedades autoinmunitarias, tratamientos inmunodepresores, SIDA). La
revisión por órganos y sistemas es fundamental y debe incluir preguntas sobre la presencia de astenia,
pérdida de peso, fiebre, sudación nocturna, tos, hemoptisis, hematemesis, hematoquecia, cambios en el
ritmo intestinal y dolor persistente. La exploración física debe prestar atención especial a la piel, los
ganglios linfáticos, los pulmones, las mamas, el abdomen y los testículos y debe realizarse exploración
prostática, rectal y vaginal.

Los objetivos principales de las pruebas de cribado y de diagnóstico precoz del cáncer son: disminuir la
mortalidad, permitir un tratamiento menos radical y reducir el coste económico. Las pruebas de cribado
que han conseguido reducir la mortalidad por cáncer son la extensión de Papanicolau (Pap) (cáncer de
cuello uterino) y la autoexploración mamaria y la mamografía (cáncer de mama). Las pruebas de cribado
recomendadas por la American Cancer Society se muestran en la tabla 142-3. No obstante, las pruebas
de cribado tienen sus propios riesgos: morbilidad física y psicológica como consecuencia de resultados
falsos positivos, tranquilidad aparente en los pacientes con resultados falsos negativos y morbilidad
producida por el propio procedimiento.

Los tumores pueden sintetizar proteínas que no producen síntomas clínicos, por ejemplo gonadotropina
coriónica humana a-fetoproteína b-antígeno carcinoembrionario, CA 125 y CA 153. Estos productos
proteicos pueden emplearse como marcadores tumorales en la evaluación en serie de los pacientes para
determinar la recidiva de la enfermedad o la respuesta al tratamiento ( v. cap. 143).

Clasificación en estadios

Una vez realizado el diagnóstico histológico, la clasificación en estadios (es decir, la determinación de la
extensión de la enfermedad) ayuda a tomar decisiones terapéuticas y a definir el pronóstico. La
clasificación en estadios clínicos utiliza datos procedentes de la anamnesis, la exploración física y los
estudios no invasivos. La clasificación en estadios anatomopatológicos requiere muestras de tejidos. La
clasificación en estadios de neoplasias específicas se estudian con detalle en otras secciones del
Manual.

La mediastinoscopia (v. cap. 65) es especialmente útil en la clasificación del cáncer de pulmón no
microcítico; si existe afectación de ganglios linfáticos mediastínicos, el paciente no suele beneficiarse de
una toracotomía y una resección pulmonar.

La biopsia de médula ósea resulta útil para determinar si existen metástasis de un linfoma maligno o de
un cáncer de pulmón de células pequeñas. La biopsia es positiva en el 50-70% de los pacientes con
linfoma maligno (grado bajo e intermedio) y en el 15-18% de los pacientes con cáncer de pulmón de
células pequeñas en el momento del diagnóstico.

La extirpación de los ganglios linfáticos axilares con posterior examen histopatológico para detectar
metástasis (parte del tratamiento quirúrgico) contribuye a definir el estadio del cáncer de mama.

La laparotomía en caso de carcinoma de colon permite la intervención terapéutica y la clasificación en

estadios operativos. La laparotomía con esplenectomía, extirpación de ganglios linfáticos y biopsia
hepática forma parte integral del estudio de extensión de la enfermedad de Hodgkin en determinados
pacientes (v. cap. 139).

Los análisis bioquímicos y enzimáticos séricos pueden ayudar a la clasificación en estadios. La

elevación de las enzimas hepáticas (fosfatasa alcalina, LDH y ALT) sugiere la presencia de metástasis
hepáticas. Una elevación de la fosfatasa alcalina y del calcio sérico puede ser el primer indicio de
metástasis óseas. Una fosfatasa ácida elevada (inhibida por tartrato) sugiere la extensión extracapsular
de un carcinoma de próstata. La hipoglucemia en ayunas puede indicar la existencia de un insulinoma,
un carcinoma hepatocelular o un sarcoma retroperitoneal. Una elevación de los valores de BUN y
creatinina puede expresar una uropatía obstructiva secundaria a una masa pélvica, una obstrucción
intrarrenal por precipitación tubular de proteínas del mieloma o una nefropatía por ácido úrico en un
linfoma o en otros cánceres. Una concentración elevada de ácido úrico suele registrarse en los
trastornos mieloproliferativos y linfoproliferativos. La a-fetoproteína puede estar elevada en los
carcinomas hepatocelulares y los carcinomas testiculares, el antígeno carcinoembrionario S en el cáncer
de colon, la gonadotropina coriónica humana b en el coriocarcinoma y el carcinoma testicular, las
inmunoglobulinas séricas en el mieloma múltiple y las sondas de ADN (sonda bcr para identificar
cambios en el cromosoma 22) en la LMC.

Los estudios de imagen, especialmente TC y RM, pueden detectar metástasis en cerebro, pulmón,
médula espinal y vísceras abdominales como las glándulas suprarrenales, los ganglios linfáticos
retroperitoneales, el hígado y el bazo. La RM (con gadolinio) es el procedimiento de elección para
identificar y evaluar los tumores cerebrales.

La ecografía puede emplearse para estudiar las áreas orbitaria, tiroidea, cardíaca, pericárdica, hepática,
pancreática, renal y retroperitoneal. Puede guiar las biopsias percutáneas y diferenciar un carcinoma
renal de un quiste renal benigno. La linfografía detecta el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos
pélvicos y lumbares inferiores y resulta útil para la clasificación clínica de los pacientes con enfermedad
de Hodgkin, si bien ha sido sustituida, en general, por la TC.

Las gammagrafías hepatosplénicas pueden identificar metástasis hepáticas y esplenomegalia. Las

gammagrafías óseas son sensibles en la identificación de metástasis antes de que sean evidentes en
las radiografías. Dado que una gammagrafía positiva requiere la existencia de neoformación ósea (es
decir, actividad osteoblástica), esta técnica es inútil en las neoplasias que son puramente líticas (p. ej.,
mieloma múltiple); en estas enfermedades, la radiología ósea convencional es la prueba de elección. Las
gammagrafías con galio pueden facilitar el estudio de extensión de las neoplasias linfoides. Los estudios
con anticuerpos monoclonales radiomarcados (p. ej., para el antígeno carcinoembrionario o para las
células del cáncer de pulmón de células pequeñas) proporcionan importantes datos para la clasificación
en estadios de diversas neoplasias (p. ej., cáncer de colon o cáncer de pulmón de células pequeñas).

Complicaciones

Las neoplasias malignas pueden producir dolor, emaciación, neuropatía, náuseas, anorexia,
convulsiones, hipercalcemia, hiperuricemia, obstrucción e insuficiencias orgánicas.

El taponamiento cardíaco se produce a menudo de forma brusca. Las causas más frecuentes son el
cáncer de mama, el de pulmón y el linfoma. Como el derrame pericárdico maligno precede al
taponamiento cardíaco, los pacientes generalmente tienen antecedentes de dolor u opresión torácica
mal definidos que empeoran en decúbito supino y mejoran con la sedestación ( v. cap. 209). Con
propósitos diagnósticos y terapéuticos, debe realizarse una pericardiocentesis y plantearse una ventana
pleuropericárdica o una pericardiectomía. El derrame pleural debe drenarse si provoca síntomas y
efectuar un seguimiento para detectar reacumulación. Si el derrame se reproduce rápidamente, deben
emplearse drenajes con tubos de toracostomía y agentes esclerosantes (v.cap.65). La compresión de
la médula espinal requiere atención inmediata con el fin de evitar morbilidad significativa (v. cap. 182).
Las neoplasias malignas pueden producir hipercalcemia (v. cap. 12). El síndrome de la vena cava
superior, una situación clínica dramática, requiere un tratamiento urgente, aunque no inmediato ( v. cap.
81).

El dolor en los pacientes con cáncer metastásico a menudo se debe a metástasis óseas, afectación de
nervios o plexos o a presión ejercida por una masa o un derrame tumoral. El tratamiento del dolor se
estudia en el capítulo 167.

Síndromes paraneoplásicos. Los síndromes paraneoplásicos (v. también Síntomas y signos en cap.
81, Hipercalcemia en caps. 12 y 177) pueden ser el resultado de la síntesis excesiva o ectópica de
hormonas por un tumor, de inmunocomplejos, de la producción de receptores ectópicos, de la liberación
de compuestos con actividad fisiológica o de causa desconocida. La producción hormonal por células
tumorales incluye la aparición de hipoglucemia en ayunas (insulina originada en un insulinoma), diarrea
(polipéptido intestinal vasoactivo producido por un tumor neuroendocrino como un tumor de células de
los islotes) e hipertensión (adrenalina y noradrenalina liberadas por un feocromocitoma). La síntesis
ectópica de hormonas incluye la producción ectópica de ACTH y ADH (carcinoma de pulmón de células
pequeñas y no pequeñas), hormona paratiroidea (cáncer de pulmón de células escamosas, cáncer de
cabeza y cuello, cáncer de vejiga), calcitonina (cáncer de mama, cáncer de pulmón de células pequeñas,
carcinoma medular de tiroides) y hormona estimulante del tiroides (coriocarcinoma gestacional). Las
manifestaciones dependen del tipo de hormona producida. El éxito del tratamiento consiste en controlar
la enfermedad subyacente, si bien los síntomas pueden paliarse con fármacos, por ejemplo minociclina
para la ADH ectópica, ciproheptadina para el síndrome carcinoide o pamidronato y corticoides para la
hipercalcemia.

Los síndromes clínicos que se asocian a enfermedades malignas sin productos identificables son
auténticamente paraneoplásicos y pueden implicar a diversos sistemas orgánicos. Los síndromes
paraneoplásicos neurológicos (v. cap. 177) comprenden la degeneración cerebelosa subaguda, la
esclerosis lateral amiotrófica, la neuropatía periférica sensitiva o sensoriomotriz, el síndrome de
Guillain-Barré, la dermatomiositis, la polimiositis, la miastenia grave y el síndrome de Eaton-Lambert. La
mayoría de las polineuropatías carcinomatosas son de causa desconocida y no tienen tratamiento
específico, excepto en el caso de la miastenia grave, que puede tratarse con neostigmina o prednisona.

Los síndromes paraneoplásicos hematológicos incluyen aplasia pura eritrocitaria, anemia de las
enfermedades crónicas, leucocitosis (reacción leucemoide), trombocitosis, eosinofilia, basofilia y
coagulación intravascular diseminada. Además, una púrpura trombocitopénica idiopática y una anemia
hemolítica con prueba de Coombs positiva pueden complicar la evolución de los pacientes con
neoplasias linfoides malignas o enfermedad de Hodgkin.

El síndrome paraneoplásico renal (glomerulonefritis membranosa) puede aparecer en pacientes con

cáncer de colon, cáncer de ovario y linfoma como consecuencia de la presencia de inmunocomplejos
circulantes.

Las lesiones cutáneas pigmentadas o queratosis asociadas a neoplasias incluyen la acantosis nigricans
(neoplasias GI), la melanosis generalizada (linfoma, melanoma, carcinoma hepatocelular), la enfermedad
de Bowen (neoplasias de pulmón, GI y GU) y una gran cantidad de queratosis seborreicas, es decir, el
signo de Leser-Trélat (linfoma, neoplasia GI).

Otros síndromes paraneoplásicos son la fiebre, la acidosis láctica (leucemia, linfoma), la

hiperlipidemia (mieloma) y la osteoartropatía hipertrófica pulmonar (cáncer de pulmón o metástasis
pulmonares de cáncer renal, timoma, sarcoma y enfermedad de Hodgkin).

El pronóstico y el tratamiento del cáncer se estudian en el capítulo 144.

CARCINOMA METASTÁSICO DE ORIGEN PRIMARIO DESCONOCIDO

Enfermedad maligna metastásica comprobada por biopsia, en la que no se puede localizar el tumor
primario.

Los carcinomas metastásicos de origen primario desconocido constituyen el 0,5-7% de todos los
cánceres. El tratamiento varía a menudo según el tipo tisular, por lo que es necesaria una evaluación
completa. Deben realizarse una anamnesis y una exploración física detalladas, prestando atención
especial a los signos y síntomas que sugieren la existencia de enfermedad mamaria, pélvica, prostática,
rectal y GI. Las pruebas de laboratorio deben incluir hemograma completo, análisis de orina, examen de
heces en busca de sangre oculta y bioquímica sérica (incluido análisis de antígeno prostático específico
en varones). La exploración radiológica debe limitarse a una radiografía torácica, una TC abdominal y
una mamografía. No debe realizarse tránsito intestinal ni enema opaco de forma rutinaria. Si se dispone
de tejidos cancerosos, la tinción con inmunoperoxidasa para inmunoglobulinas, los estudios de
reordenación genética y la microscopia electrónica ayudan al diagnóstico de linfomas de células
grandes, en tanto que la tinción con inmunoperoxidasa para a o gonadotropina coriónica humana b
puede sugerir el diagnóstico de tumores de célula germinales. Los análisis en tejidos de receptores de
estrógenos y progesterona contribuyen a identificar el cáncer de mama y la tinción con
inmunoperoxidasa para antígeno prostático específico ayuda a detectar el cáncer de próstata.

Incluso cuando no pueda llevarse a cabo un diagnóstico histológico preciso, los pacientes con
carcinomas escasamente diferenciados y localizados en las regiones de la línea media (p.ej.,mediastino
o retroperitoneo), o próximos a éstas, deben recibir 2 ciclos de tratamiento que contenga cisplatino. Si los
pacientes responden, se les debe administrar 3-4 ciclos, dado que alrededor del 50% de los pacientes
presentan intervalos libres de enfermedad prolongados. En otro tipo de pacientes, algunos médicos
consideran la posibilidad de realizar un ensayo con pautas basadas en doxorrubicina o paclitaxel. En
general, las respuestas son moderadas y de breve duración. Sin embargo, dado que muchos pacientes
ocultan cánceres primarios desconocidos, es probable que el tratamiento futuro mejore a medida que se
desarrolle quimioterapia más eficaz para diferentes tipos de tumores.
143 / INMUNOLOGÍA TUMORAL

La comprensión de los mecanismos involucrados en la inducción de la inmunidad y en la identificación

de antígenos por las células efectoras ha mejorado de forma notable en la pasada década a medida que
la biología molecular ha unido sus fuerzas con la inmunología tumoral clásica. Este mejor entendimiento
molecular ha supuesto el desarrollo de numerosas estrategias terapéuticas nuevas. Por ejemplo, las
respuestas inmunitarias pueden sufrir alteraciones importantes cuando se modifica un único aminoácido
de un antígeno o un receptor.

Los antígenos asociados a tumores (AAT) son antígenos que se encuentran relativamente restringidos
a células tumorales. Los antígenos específicos de tumores (AET) son antígenos que sólo se hallan en
células tumorales. El desarrollo de tumores a pesar de la presencia de antígenos, la importancia del
reconocimiento inmunitario en la patogenia tumoral y el potencial para estimular terapéuticamente las
respuestas inmunitarias son objetos de una intensa investigación.

ANTÍGENOS TUMORALES

Antígenos presentes en células tumorales pero no en células normales.

La mayoría de los tumores inducidos o trasplantados en experimentos animales inmunizan a los

receptores singénicos frente a posteriores exposiciones al mismo tumor, pero no contra el trasplante de
tejidos normales o de otros tumores. Los antígenos tumorales se demuestran especialmente bien en: 1)
tumores inducidos por carcinógenos químicos, que tienden a presentar antígenos específicos que varían
de un tumor a otro, incluso entre tumores inducidos por el mismo carcinógeno, y 2) tumores inducidos
por virus, que tienden a mostrar reactividad cruzada entre tumores inducidos por el mismo virus. Las
infecciones víricas pueden ocasionar una «automodificación», es decir, nuevos antígenos identificados
en relación con el complejo principal de histocompatibilidad (MHC).

Los mecanismos sugeridos de origen de estos antígenos incluyen: 1) nueva información genética
introducida por un virus, como en el caso de las proteínas E6 y E7 del virus del papiloma humano en el
cáncer de cuello uterino; 2) alteración de oncogenes por carcinógenos, que generan directamente una
nueva secuencia proteica o provocan la inducción de genes que no se expresan en condiciones
normales (excepto quizá durante el desarrollo embrionario); 3) descubrimiento de antígenos
normalmente «enterrados» en la membrana celular, ya que las células neoplásicas son incapaces de
sintetizar los componentes de la membrana (como el ácido siálico), y 4) liberación de antígenos
generalmente retenidos en el interior de la célula o sus organelas cuando mueren las células
neoplásicas.

Las técnicas que demuestran la presencia de antígenos tumorales han mejorado en gran medida
con la clonación molecular. Diversos antígenos tumorales se han purificado directamente a partir de
células cancerosas y se han identificado mediante técnicas fisicoquímicas, como la espectrometría de
masas en tándem. Por otra parte, los clones de células T específicos de tumores pueden examinarse
frente a células que no poseen el antígeno, pero que lo han adquirido mediante la transfección con
clones de ADN plasmídico con el fin de aislar el clon que expresa el antígeno. Posteriormente pueden
diseñarse péptidos sintéticos para identificar con precisión la localización o el epítopo antigénico.

Se han identificado algunos AAT y AET en cánceres humanos, como el linfoma de Burkitt, el
neuroblastoma, el melanoma maligno, el osteosarcoma, el carcinoma de células renales, el carcinoma
de mama y algunos carcinomas GI y pulmonares. Los coriocarcinomas en mujeres poseen antígenos del
MHC transmitidos por vía paterna que pueden servir como AET en el desarrollo de una respuesta
inmunitaria, la cual posiblemente contribuye a la curación completa de estos tumores mediante
quimioterapia. Por desgracia, aunque otros tumores humanos pueden presentar AAT o AET antigénicos,
no todos ellos son inmunogénicos en el huésped.
 RESPUESTA DEL HUÉSPED FRENTE A LOS TUMORES

INMUNIDAD CELULAR

La importancia de las células linfoides en la inmunidad tumoral se ha demostrado de forma repetida en

modelos experimentales animales. Se piensa que la célula T es la principal célula responsable de la
identificación directa y la destrucción de las células tumorales. Las células T llevan a cabo una vigilancia
inmunológica, de manera que destruyen las células tumorales recién transformadas tras identificar los
AAT. En el ser humano pueden crecer clones de células T específicas, los cuales reconocen y destruyen
directamente las células tumorales autólogas. Las células T son las únicas que tienen capacidad para
destruir células que expresan AAT a nivel intracelular, ya que los fragmentos peptídicos que proceden de
estas proteínas intracelulares pueden unirse a antígenos de clase I del MHC en la superficie de la célula
tumoral, que a su vez pueden ser reconocidos por receptores existentes en la superficie de las células T.
Por este motivo, los antígenos que reconocen los linfocitos T citotóxicos (LTC) no tienen que ser
proteínas de la superficie celular, sino que pueden ser proteínas intracelulares e incluso intranucleares.
Estas moléculas pueden representar dianas inmunoterapéuticas ideales porque pueden estar
directamente relacionadas con las alteraciones de la regulación del crecimiento celular que se asocian al
desarrollo del cáncer.

Se ha demostrado la presencia de LTC específicos de tumores en neuroblastomas, melanomas

malignos, sarcomas y carcinomas de colon, mama, cuello uterino, endometrio, ovario, testículo,
nasofaringe y riñón. No se conoce por completo el significado de las reacciones inmunitarias en el
control del crecimiento tumoral, pero parece probable que las células T puedan lesionar las células
tumorales in vivo en determinadas circunstancias. Las células agresoras naturales (NK), que pueden
destruir células tumorales, también se encuentran en personas sin tumores. Las células NK parecen
reconocer determinadas características comunes de las células tumorales, sobre todo los niveles bajos
de moléculas de clase I del MHC. Algunas células T requieren la presencia de anticuerpos dirigidos
frente a las células tumorales (citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos) para iniciar las
interacciones que conducen a la muerte de las células tumorales.

Si bien son aparentemente menos eficaces que los mecanismos citotóxicos mediados por células T, los
macrófagos pueden destruir células tumorales específicas cuando se activan en presencia de AAT,
linfocinas (factores solubles) sintetizadas por las células T o interferón (IFN). Otras células T,
denominadas células T supresoras, inhiben la producción de una respuesta inmunitaria contra los
tumores. Las células presentadoras de antígenos también son fundamentales en la inducción de la
respuesta inmunitaria. Estas células se encuentran en las barreras tisulares (p. ej., piel y ganglios
linfáticos), de manera que presentan nuevos antígenos a células inmunitarias efectoras, como las células
T.

Además de las diversas poblaciones celulares, las linfocinas producidas por las células inmunitarias
estimulan el crecimiento o inducen actividades de otras células inmunitarias ( v. también cap. 144). Entre
estas linfocinas se incluyen la interleucina-2 (IL-2), también conocida como factor de crecimiento de
células T, y los interferones. Recientemente se han descrito factores de crecimiento, como la
interleucina-12 (IL-12), que activan de manera específica a los LCT en vez de suprimir las respuestas
de células T y, por tanto, estimulan las respuestas inmunitarias antitumorales.

INMUNIDAD HUMORAL

Los anticuerpos humorales que reaccionan con las células tumorales in vitro se producen como
respuesta a diversos tumores animales inducidos por carcinógenos químicos o por virus. Se ha
comprobado in vitro la existencia de anticuerpos humorales, dirigidos contra células tumorales humanas
o sus constituyentes, en el suero de pacientes con linfoma de Burkitt, melanoma maligno, osteosarcoma,
neuroblastoma y carcinomas de pulmón, mama y GI. No obstante, la protección mediada por anticuerpos
humorales frente al crecimiento tumoral in vivo sólo puede demostrarse en determinadas leucemias y
linfomas animales. Por su parte, la protección mediada por células linfoides in vivo tiene lugar en
numerosos tumores animales.

Anticuerpos antitumorales

Los anticuerpos citotóxicos, en general, se fijan al complemento y se dirigen contra antígenos de

superficie de densidad relativamente elevada. Los anticuerpos IgM suelen ser más citotóxicos en los
sistemas de trasplante que los anticuerpos IgG.

Los anticuerpos estimuladores (anticuerpos bloqueadores) pueden favorecer, en vez de inhibir, el

crecimiento tumoral. Por lo general son IgG y posiblemente forman complejos con antígenos solubles.
No se conocen bien los mecanismos y la importancia relativa de tal potenciación inmunológica, pero es
posible que intervengan inmunocomplejos solubles y células T supresoras. Todavía no está clara la
relación que existe entre los anticuerpos citotóxicos y los estimuladores; es decir, se desconoce si estos
anticuerpos son distintos entre sí.

ALTERACIONES DE LA INMUNORREACTIVIDAD DEL HUÉSPED

Los tumores que poseen AAT son capaces de crecer in vivo, lo que sugiere la existencia de una
respuesta deficiente del huésped frente a los AAT. A continuación se exponen los posibles mecanismos:
1) puede desarrollarse una tolerancia inmunológica específica a los AAT (p. ej., debido a la exposición
prenatal a los antígenos, posiblemente de origen vírico). Es posible que las células T supresoras
intervengan de alguna manera. 2) Agentes químicos, físicos o víricos pueden suprimir la respuesta
inmunitaria. Un ejemplo llamativo de esta última hipótesis se observa en los pacientes con infección por
el VIH, en quienes el virus destruye de forma selectiva las células T cooperadoras ( v. cap. 163). 3) El
tratamiento, especialmente los fármacos citotóxicos y la radioterapia, puede suprimir la respuesta
inmunitaria. Los pacientes sometidos a terapia inmunodepresora por trasplante renal presentan una
incidencia de tumores 100 veces superior a la esperada, lo que sugiere un deterioro de los mecanismos
de vigilancia inmunológica. Por lo general, estos tumores son neoplasias malignas linfoides y no
cánceres más prevalentes (p. ej., pulmón, mama, colon o próstata). Los tumores que se han trasplantado
de manera inadvertida a receptores de riñones humanos sometidos a terapia inmunodepresora remiten
cuando se interrumpe la inmunodepresión. En contraste con estos efectos nocivos de los fármacos
inmunodepresores o de la radioterapia, se ha comprobado recientemente que el pretratamiento de los
pacientes con cáncer con dosis bajas de ciclofosfamida inhibe las respuestas de células T supresoras
frente a vacunas tumorales y otros antígenos, estimulando así potencialmente la inmunidad tumoral. 4)
El tumor puede, por sí mismo, suprimir la respuesta inmunitaria. Una inmunidad celular deficiente puede
asociarse a recidivas y diseminación de los tumores, aunque es difícil determinar cuál es la causa y cuál
es el efecto. Esta deficiencia se ha demostrado repetidas veces en varios tumores, de forma más
espectacular en la enfermedad de Hodgkin, en la que ocurre un defecto variable de la función de las
células T. También parecen estar implicados una disminución de la producción de IL-2, un aumento de
los receptores de IL-2 soluble circulante y defectos inducidos en la función de las células presentadoras
de antígenos. Se han demostrado defectos funcionales en las células T que infiltran tumores, las cuales
pueden superarse por una presentación antigénica suficiente a cargo de las células presentadoras de
antígenos y por un sostén de citocinas adecuado. Los defectos de la inmunidad humoral se asocian con
frecuencia a neoplasias en que intervienen derivados de células B anómalas (como mieloma múltiple y
leucemia linfocítica crónica).

INMUNODIAGNÓSTICO TUMORAL

Los AAT pueden ser marcadores tumorales útiles en el diagnóstico y el tratamiento de diversos tumores.
Un marcador tumoral ideal sólo debe liberarse del tejido tumoral, debe ser específico para un tipo
tumoral determinado (para dirigir la valoración diagnóstica), debe ser detectable con niveles bajos de
carga tumoral, debe tener una relación directa entre la carga celular tumoral y su concentración en
sangre u otros líquidos corporales y debe estar presente en todos los pacientes que padecen el tumor.
La mayoría de los tumores liberan macromoléculas antigénicas hacia el interior de la circulación que
pueden detectarse mediante inmunoanálisis. Aunque son útiles para controlar a los pacientes en busca
de recidivas tumorales posteriores al tratamiento, ninguno tiene especificidad o sensibilidad suficientes
que permitan su aplicación en el diagnóstico precoz o en programas poblacionales de detección de
cáncer.

El antígeno carcinoembrionario (CEA) es un complejo proteína-polisacárido que se halla en

carcinomas de colon y en el intestino, el páncreas y el hígado de fetos normales. Un inmunoanálisis
sensible puede detectar concentraciones elevadas en la sangre de pacientes con carcinoma de colon,
pero su especificidad es relativamente baja, ya que también se observan pruebas positivas en grandes
fumadores y en pacientes con cirrosis, colitis ulcerosa y otros tipos de cáncer (como el de mama,
páncreas, vejiga, ovario y cuello uterino). La monitorización de los niveles de CEA puede tener valor para
detectar recidivas del cáncer tras su extirpación, siempre que se haya asociado con cifras elevadas de
CEA.

La a-fetoproteína, un producto normal de los hepatocitos fetales, también se encuentra en el suero de

pacientes con hepatoma primario, neoplasias del saco vitelino y, a menudo, en carcinomas embrionarios
testiculares u ováricos.

La subunidad b de la gonadotropina coriónica humana (b-HCG), medida por inmunoanálisis, es el

principal marcador clínico en mujeres con neoplasia trofoblástica gestacional (NTG, un espectro de
enfermedades que incluye la mola hidatiforme, la NTG no metastásica y la NTG metastásica [v. también
Enfermedad trofoblástica gestacional en cap. 241]) y en aproximadamente 2/3 de los varones con
coriocarcinoma o cáncer embrionario testicular. Se mide la subunidad b porque es específica para la
HCG.

El antígeno prostático específico (PSA), una glucoproteína localizada en las células epiteliales de los
conductos de la glándula prostática, puede detectarse en concentraciones bajas en el suero de varones
sanos. Seleccionando un límite superior de la normalidad apropiado, los análisis con anticuerpos
monoclonales detectan concentraciones séricas elevadas de PSA en alrededor del 90% de los pacientes
con cáncer prostático avanzado, incluso en ausencia de enfermedad metastásica definida. Por este
motivo, es más sensible que la fosfatasa ácida prostática. No obstante, dado que sus niveles aumentan
en caso de hipertrofia prostática benigna, es menos específica. El PSA puede utilizarse para controlar la
aparición de recidivas una vez establecido el diagnóstico y el tratamiento del carcinoma prostático.

El CA 125 resulta clínicamente útil para diagnosticar y controlar el tratamiento del cáncer de ovario, si
bien cualquier proceso inflamatorio peritoneal puede originar un aumento de sus niveles circulantes.

El anticuerpo monoclonal radiomarcado B72.3, que reconoce un antígeno pancarcinomatoso (uno

que reconoce carcinomas de cualquier tejido) denominado TAG-72, se está empleando en estudios de
localización tumoral con el fin de hallar depósitos tumorales ocultos. También se está investigando el
beneficio clínico que supone encontrar estos tumores ocultos.

INMUNOTERAPIA

Es preferible considerar la inmunoterapia antineoplásica como una parte de un tema más amplio, la
terapia biológica, o la aplicación de modificadores de la respuesta biológica (MRB). Estos agentes
pueden actuar a través de uno o más mecanismos: 1) estimulación de la respuesta antitumoral del
huésped al aumentar el número de células efectoras o al producir uno o más mediadores solubles (p. ej.,
linfocinas); 2) disminución de los mecanismos supresores del huésped; 3) alteración de las células
tumorales para incrementar su inmunogenicidad o volverlas más susceptibles a la destrucción por
procesos inmunológicos, y 4) mejoría de la tolerancia del huésped a los fármacos citotóxicos o la
radioterapia (p. ej., estimulando la función de la médula ósea con factor estimulador de colonias de
granulocitos o con otros factores hematopoyéticos). Los tres primeros mecanismos representan la
manipulación de los procesos inmunológicos y se consideran formas de inmunoterapia. Un MRB dado
puede presentar efectos inmunológicos y no inmunológicos; así, el IFN-a estimula la expresión de AAT
en las células tumorales y aumenta la actividad de las células NK, pero inhibe directamente la
proliferación de las células tumorales a través de mecanismos no inmunológicos.

INMUNOTERAPIA CELULAR PASIVA

La inmunoterapia celular pasiva es un término que se emplea cuando se perfunden células efectoras
específicas activadas en un paciente y no se inducen o expanden en el interior de éste. Los primeros
intentos consistieron en la reinfusión de linfocitos del paciente después de su expansión in vitro por
exposición a IL-2 (factor de crecimiento de células T). Estas células se denominan células agresoras
activadas por linfocinas (células LAK). En ocasiones, las células se exponen en primer lugar a
fitohemaglutinina, un mitógeno linfocitario, con el fin de expandir una amplia variedad de células linfoides
periféricas. Tales métodos representan una extensión del trabajo en el que se realizaba una transfusión
cruzada de linfocitos alogénicos entre pacientes neoplásicos después de intentar una inmunización con
injertos tumorales. La disponibilidad de grandes cantidades de IL-2 recombinante purificada ha permitido
que la técnica de células LAK más IL-2 sea factible, habiéndose registrado respuestas objetivas en
algunos pacientes con melanoma y carcinoma renal.

Dado que la infusión de IL-2 tras la de células LAK produce una toxicidad significativa, se están
investigando algunas variantes de estos métodos. Una técnica consiste en aislar y expandir poblaciones
de linfocitos que han infiltrado tumores in vivo y, por tanto, poseen especificidad tumoral (denominados
linfocitos infiltrantes de tumores [LIT]). La infusión de LIT permite el empleo de dosis menores de IL-2
con efectos antitumorales iguales o superiores. Los LIT también pueden modificarse genéticamente para
conseguir que expresen moléculas tumoricidas y se incremente su citotoxicidad.

Otra variante de la inmunoterapia celular pasiva consiste en la utilización simultánea de interferón, que
estimula la expresión de antígenos del MHC y de AAT sobre las células tumorales, aumentando así la
destrucción de éstas por parte de las células efectoras infundidas. No obstante, las remisiones son
infrecuentes.

INMUNOTERAPIA HUMORAL PASIVA

El empleo de anticuerpos antitumorales como forma de inmunoterapia pasiva (en contraste con la
estimulación activa del sistema inmunitario del huésped) se realiza, al menos, desde hace un siglo. La
tecnología de los hibridomas ha incrementado el potencial de este tipo de técnicas de inmunoterapia
humana, ya que permite la detección y producción in vitro de anticuerpos antitumorales monoclonales
dirigidos frente a diversas neoplasias animales y humanas.

Se ha utilizado suero antilinfocítico en las leucemias linfocíticas crónicas y en los linfomas de células B y
T, obteniendo disminuciones transitorias de los recuentos de linfocitos o del tamaño de los ganglios
linfáticos. Algunos estudios sobre anticuerpos monoclonales murinos contra diversos antígenos
asociados a melanomas malignos y linfomas han comprobado respuestas significativas; en la actualidad
se emplean «anticuerpos humanizados» para evitar la reacción inmunitaria contra las inmunoglobulinas
de ratones.

Otra variante es la conjugación de anticuerpos antitumorales monoclonales con toxinas (como ricina,
difteria) o con radioisótopos, de modo que los anticuerpos cedan estos agentes tóxicos de forma
específica a las células tumorales. Un nuevo método, en el que se utilizan mecanismos celulares y
humorales, es el desarrollo de anticuerpos biespecíficos, en los que se une un anticuerpo que reacciona
con la célula tumoral con un segundo anticuerpo que reacciona con una célula efectora citotóxica, lo que
origina que esta última se dirija más específicamente contra el tumor.

INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA ACTIVA

Las técnicas diseñadas para inducir inmunidad celular terapéutica en el huésped que padece un tumor
son más prometedoras que los métodos de inmunoterapia pasiva. La inducción de inmunidad en un
huésped que no consiguió desarrollar una respuesta eficaz en primera instancia requiere procedimientos
especiales para presentar los antígenos tumorales a las células efectoras del huésped. Con este objetivo
se emplean células tumorales intactas, antígenos tumorales definidos e inmunoestimuladores generales.

Se han utilizado células tumorales autóctonas (células procedentes del huésped), después de
irradiación, tratamiento con neuraminidasa, conjugación con haptenos o hibridación in vitro con líneas
celulares a largo plazo, en pacientes con carcinoma renal y melanoma maligno, entre otros. Más
recientemente se han empleado con éxito en estudios animales técnicas que utilizan células tumorales
modificadas genéticamente para producir moléculas inmunoestimuladoras (incluidas citocinas como el
factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos o la IL-2, moléculas coestimuladoras como
la B7-1 y moléculas alogénicas de clase I del MHC) y ya se están evaluando en ensayos clínicos en
humanos.

Las células tumorales alogénicas (células procedentes de otros pacientes) se han utilizado en
pacientes con leucemias linfoblásticas agudas y leucemias mieloblásticas agudas. En primer lugar, se
induce la remisión con quimioterapia intensiva y radioterapia; a continuación se inyectan células
tumorales alogénicas irradiadas junto con vacuna de bacilo de Calmette-Guérin (BCG) u otros
adyuvantes (v. más adelante). En algunas series, pero no en la mayoría, se han descrito remisiones
prolongadas o mejoría de las tasas de reinducción,

Las vacunas basadas en antígenos tumorales definidos se encuentran entre los métodos más
prometedores en inmunoterapia antineoplásica. Una ventaja del empleo de antígenos definidos radica en
que puede evaluarse fácilmente la eficacia de la técnica de inmunización, ya que se dispone de un punto
terminal definido (es decir, respuestas medibles frente a un péptido específico). Un número creciente de
antígenos tumorales se han identificado inequívocamente como diana de células T específicas
procedentes de pacientes con cáncer, que incluyen antígenos con una secuencia normal que se
expresan de forma inapropiada en el tumor y antígenos derivados de genes que han mutado durante el
desarrollo del tumor (p. ej., oncogenes). Los linfomas de células B poseen un antígeno único que
procede de la región variable de la secuencia de inmunoglobulinas que se expresan clonalmente (el
idiotipo). Este hecho es característico de las células tumorales pero varía entre los pacientes.

La inmunidad celular (incluidas las células T citotóxicas) frente a antígenos específicos bien definidos
puede inducirse in vitro utilizando péptidos sintéticos cortos unidos a adyuvantes o a células
presentadoras de antígenos autólogas (impulso antigénico). Estas células presentadoras de antígenos
se reintroducen por vía intravenosa y estimulan las células T del paciente para que respondan a los
antígenos peptídicos «impulsados». Los primeros ensayos clínicos realizados han obtenido respuestas
notables. La inmunización con secuencias de idiotipos que sintetizan y expresan las células de linfomas
B ha demostrado tasas de respuesta significativas.

También puede inducirse una inmunidad específica de antígeno con virus recombinantes (como
adenovirus o virus vacuna) que expresan AAT como el CEA. Se está evaluando la eficacia antitumoral
de estos virus suministradores de antígenos.

INMUNOTERAPIA INESPECÍFICA

Los interferones (IFN) derivados de leucocitos (IFN-a e IFN-g) o fibroblastos (IFN-b), o sintetizados en
bacterias mediante técnicas de genética recombinante, son glucoproteínas con actividad antitumoral y
antivírica, que pueden originarse parcialmente a partir de mecanismos mediados inmunológicamente.
Dependiendo de la dosis, los IFN pueden estimular o reducir las funciones inmunitarias humorales y
celulares, así como afectar la actividad de los macrófagos y las células NK. Los IFN también inhiben la
división y ciertos procesos de síntesis en diversas células. Los ensayos clínicos realizados en humanos
han indicado que los IFN presentan actividad antitumoral en la leucemia de células peludas, la leucemia
mieloide crónica y el sarcoma de Kaposi asociado al SIDA. Aunque en menor grado, también se ha
observado cierta reactividad en los linfomas no Hodgkin, el mieloma múltiple y el carcinoma de ovario.
No obstante, los IFN son bastante tóxicos, de manera que los pacientes pueden desarrollar fiebre,
malestar general, leucopenia, alopecia y mialgias.

Los adyuvantes bacterianos (p. ej., bacilo tuberculoso atenuado [BCG], extractos de BCG [p.ej.,
residuos extraídos con metanol] o suspensiones destruidas de Corynebacterium parvum) se han
empleado en ensayos aleatorizados con o sin antígeno tumoral añadido para tratar una amplia variedad
de cánceres, generalmente asociados a quimioterapia intensiva o radioterapia. La inyección directa de
BCG en el interior de nódulos de melanoma casi siempre conduce a la remisión de los nódulos
inyectados y, en ocasiones, de nódulos distantes no inyectados. La instilación intravesical de BCG en
pacientes con carcinoma superficial de vejiga ha logrado la prolongación de los intervalos libres de
enfermedad, como consecuencia, posiblemente, de mecanismos inmunológicos. Algunos estudios
sugieren que los residuos extraídos con metanol pueden contribuir a prolongar la remisión inducida por
citostáticos en la leucemia mieloblástica aguda y que la adición de BCG a la poliquimioterapia puede
aumentar la supervivencia en los pacientes que padecen carcinomas de ovario y, probablemente,
linfomas no Hodgkin. Sin embargo, numerosos estudios no han demostrado beneficio alguno.
144 / PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO

Para que el tratamiento del cáncer tenga éxito deben eliminarse todas las células cancerosas, tanto en la
localización primaria como en las áreas de extensión locorregional o metastásicas en otras regiones del
organismo. Las principales modalidades terapéuticas son la cirugía y la radioterapia (para la enfermedad
local y locorregional) y la quimioterapia (para las localizaciones sistémicas). Otros métodos importantes
son la hormonoterapia (para cánceres seleccionados, p. ej., próstata, mama, endometrio o hígado), la
inmunoterapia (modificadores de la respuesta biológica que favorecen la destrucción celular mediante
mecanismos inmunitarios endógenos y vacunas antitumorales) y la termoterapia (crioterapia y calor). La
politerapia combina las ventajas de cada una de las modalidades anteriores.

Las definiciones clínicas de los términos oncológicos ayudan a clarificar los objetivos y el progreso de la
terapia. El primer paso hacia una posible curación consiste en alcanzar la remisión completa o la
respuesta completa, que requiere la desaparición de la enfermedad clínicamente evidente. Estos
pacientes pueden parecer curados, pero todavía pueden albergar células neoplásicas viables que, con el
transcurso del tiempo, originarán una recidiva. Una respuesta parcial consiste en una reducción
superior al 50% en el tamaño de una masa o masas tumorales; la respuesta parcial puede suponer una
paliación y una prolongación de la vida significativas, pero el nuevo crecimiento tumoral resulta
inevitable. Los pacientes también pueden no mostrar respuesta.

El intervalo entre la desaparición del cáncer y la recidiva se denomina intervalo libre de enfermedad o
supervivencia libre de enfermedad. De forma semejante, la duración de la respuesta es el tiempo
que transcurre desde la respuesta parcial hasta el momento de la progresión. La supervivencia es el
tiempo entre el diagnóstico y el fallecimiento.

CIRUGÍA

La cirugía es la forma más antigua de tratamiento antineoplásico eficaz. La cirugía curativa requiere que
el tumor se encuentre localizado o que tenga una diseminación locorregional limitada, lo cual permite
una resección en bloque. Esto se aplica, sobre todo, a los cánceres de vejiga, mama, cuello uterino,
colon, endometrio, laringe, cabeza y cuello, riñón, pulmón, ovarios y testículos. En las situaciones en que
no pueda llevarse a cabo una resección en bloque, la politerapia con radioterapia, quimioterapia o
quimiorradiación puede reducir el tamaño del cáncer, haciéndolo susceptible de ser curado mediante
resección quirúrgica.

Los cánceres curables con cirugía aislada se muestran en la tabla 144-1. Las cuestiones detalladas
sobre el tratamiento quirúrgico se estudian en los capítulos que tratan cánceres de órganos específicos.

RADIOTERAPIA

La radioterapia puede administrarse mediante diversos métodos. El más frecuente consiste en un haz
externo aplicado con un acelerador lineal, que produce una gran cantidad de fotones (radiación g). La
radioterapia con haz de neutrones se utiliza en algunos tumores que presentan márgenes tisulares
estrechos. La radioterapia con haz de electrones tiene una penetración tisular muy corta y se emplea
principalmente para tratar cánceres cutáneos o superficiales. La terapia con protones, si bien es de
disponibilidad muy limitada, proporciona una profundidad muy estrecha de exposición de campo con
márgenes nítidos. La braquiterapia implica la colocación de una fuente radiactiva potente en el interior
del lecho tumoral (p. ej., en próstata o cerebro) mediante agujas, con lo que se suministra una dosis muy
alta en un campo pequeño. Los isótopos radiactivos sistémicos pueden utilizarse como tratamiento de
órganos que poseen receptores para su captación (cáncer de tiroides) o como paliación de una
diseminación ósea generalizada (p. ej., radiostroncio para el cáncer de próstata metastásico). La
radioterapia curativa generalmente requiere la existencia de enfermedad local o locorregional que puede
englobarse en el interior del campo de irradiación.

Las lesiones que produce la radiación en las células son aleatorias e inespecíficas, con efectos
complejos sobre el ADN. La eficacia de la terapia depende del daño celular que sobrepasa la capacidad
normal de reparación. En general, la reparación del tejido normal es más eficaz que la del tejido
canceroso, lo cual permite una muerte celular diferencial.

La radioterapia es curativa en numerosos cánceres (v. tabla 144-1). La radioterapia combinada con
cirugía (cánceres de cabeza y cuello, laringe o útero) o con quimioterapia y cirugía (sarcomas o cánceres
de mama, esófago, pulmón o recto) mejora las tasas de curación que obtiene la terapia tradicional con
una única modalidad. La fototerapia, la forma de politerapia más reciente, emplea un derivado porfirínico
(una protoporfirina), que se adhiere y posteriormente ilumina el tumor, permitiendo una captación
selectiva de la radiación.

La radioterapia proporciona un control paliativo importante del cáncer, incluso cuando no es posible la
curación. Por ejemplo, en los tumores cerebrales, prolonga la capacidad funcional del paciente; en los
cánceres que provocan compresión medular, puede eliminar las deficiencias neurológicas; en el
síndrome de la vena cava superior, reduce la posibilidad de muerte brusca y en las metástasis
sintomáticas o dolorosas, suele controlar los síntomas.

QUIMIOTERAPIA

El fármaco quimioterapéutico ideal sólo debería tener como objetivo destruir las células cancerosas sin
mostrar efectos adversos ni toxicidad sobre las células normales. Por desgracia, no existen tales
fármacos, ya que el margen terapéutico entre la muerte de células cancerosas y la de células normales
es estrecho. A pesar de este hecho, la quimioterapia, incluso con fármacos aislados, logra la curación en
determinados cánceres (p. ej., coriocarcinoma, leucemia de células peludas y leucemia linfocítica
crónica). Con mayor frecuencia, las pautas que emplean varios fármacos con mecanismos, lugares de
acción intracelular y efectos tóxicos diferentes (para reducir el posible componente de toxicidad) deparan
tasas de curación significativas (p. ej., leucemia aguda, cáncer de vejiga y testículo, enfermedad de
Hodgkin, linfoma maligno, cáncer de pulmón de células pequeñas y cáncer nasofaríngeo).

El fracaso in vivo de las pautas de quimioterapia que habían demostrado eficacia in vitro ha conducido a
la realización de estudios amplios sobre la resistencia a fármacos. Un mecanismo identificado, la
resistencia multifarmacológica, se debe a la existencia de varios genes que limitan la función de los
fármacos en las células cancerosas del paciente. Hasta ahora, los intentos de alterar esta resistencia no
han resultado satisfactorios.

Los fármacos quimioterapéuticos eficaces más habituales se describen en la tabla 144-2.

 POLITERAPIA Y TERAPIA ADYUVANTE

El éxito limitado del tratamiento con cirugía o radioterapia aisladas condujo al descubrimiento de que la
combinación de cirugía y radioterapia podía incrementar la supervivencia libre de enfermedad y la tasa
de curación en algunos tumores (p. ej, cánceres ginecológicos, pulmonares, laríngeos y de cabeza y
cuello). Estas modalidades se centran en el control locorregional, por lo que se añade quimioterapia
como tratamiento adyuvante con el fin de eliminar las células cancerosas que se encuentran más allá de
la región limitada. La quimioterapia adyuvante puede aumentar la supervivencia libre de enfermedad y
la tasa de curación en alrededor de un 30% en casos de cáncer de mama en mujeres y hombres, cáncer
de colon (estadios B2 y C de Dukes), cáncer de vejiga avanzado y cáncer de ovario. Este éxito ha
conducido al empleo de quimioterapia o radioterapia antes de la cirugía, denominado terapia de
inducción (o neoadyuvante). Esta estrategia ha mejorado la supervivencia en los cánceres de mama
inflamatorio y avanzado, pulmón (estadios IIIA y B), nasofaringe y vejiga.

OTRAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS

HORMONOTERAPIA
La hormonoterapia aditiva o ablativa puede influir en la evolución de algunos cánceres, pero debe
tenerse en cuenta que sólo es paliativa y no curativa. La orquiectomía tiene un valor paliativo notable en
el cáncer metastásico de próstata, de manera que suele prolongar la supervivencia 3-5 años. Su eficacia
está en función de la población de células cancerosas que dependen de la testosterona. Otros cánceres
con receptores hormonales en sus células (p. ej., mama, endometrio, ovario) a menudo pueden recibir
tratamiento paliativo con hormonoterapia ablativa. Este éxito favoreció el empleo de hormonas como
tratamiento farmacológico de estos tumores. Los estrógenos poseen un efecto paliativo eficaz en el
cáncer de próstata, pero incrementan el riesgo de cardiopatías. Estas observaciones condujeron al
tratamiento con inhibidores de la secreción de gonadotropinas. La leuprolida, un análogo sintético de la
hormona liberadora de gonadotropinas, inhibe la secreción de gonadotropinas y la producción posterior
de andrógenos gonadales y resulta tan eficaz como la orquiectomía en la paliación del cáncer de
próstata. Incluso puede lograrse un bloqueo androgénico más completo mediante la adición de un
antiandrógeno oral (flutamida o bicalutamida), que limita la unión de los andrógenos a sus receptores;
esta combinación parece prolongar la supervivencia libre de enfermedad en 6-12 meses más que la
leuprolida o la orquiectomía aisladas.

De manera semejante, la ablación estrogénica (mediante ooforectomía) presenta efectos paliativos en el

cáncer de mama avanzado. El tamoxifeno, una hormona oral, puede ligarse a los receptores de
estrógenos presentes en las células del cáncer de mama y tiene efectos paliativos tan eficaces como la
ooforectomía. Resulta particularmente eficaz en el cáncer de mama metastásico que afecta a mujeres
posmenopáusicas. Como terapia adyuvante en el cáncer de mama, prolonga la duración de la
supervivencia libre de enfermedad, mejora la tasa de curación en las pacientes con receptores positivos
en un 20-30% y reduce el riesgo de cáncer de mama contralateral en aproximadamente un 60%. En la
tabla 144-2 se muestra la hormonoterapia con más detalle.

MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA

Los interferones, las interleucinas y el factor de necrosis tumoral (FNT) son proteínas biológicas que
actúan en las respuestas inmunitarias (de protección). Son sintetizados por células del sistema
inmunitario como una respuesta protectora fisiológica cuando existe una invasión por virus. En dosis
farmacológicas, muestran eficacia paliativa en algunos tipos de cáncer.

Los interferones han demostrado actividad en determinados cánceres. En la leucemia de células peludas
se han comprobado tasas de respuesta completa del 60-80%. En la leucemia mieloide crónica, hasta el
20% de los pacientes pueden alcanzar la remisión completa (estado negativo para el cromosoma
Filadelfia). El interferón puede prolongar la supervivencia libre de enfermedad (12-24 meses) tras la
quimioterapia eficaz en el mieloma y algunas formas de linfoma. La supervivencia se prolonga
parcialmente en los pacientes con melanoma y cáncer de células renales. En el sarcoma de Kaposi
produce una paliación estética. Los efectos tóxicos del interferón incluyen astenia, náuseas, leucopenia,
escalofríos, fiebre y mialgias.

Las interleucinas, principalmente la linfocina interleucina-2 producida por células T activadas, se han
utilizado con efecto paliativo moderado en el cáncer de células renales. Otras interleucinas, como el
FNT, se encuentran en estudio.

HIPERTERMIA Y CRIOTERAPIA

El calentamiento del lecho tumoral (hasta 41ºC) para favorecer la muerte celular mediante el empleo de
fármacos o radioterapia se ha ensayado con sólo una eficacia parcial. La criocirugía (utilizando una
sonda directamente en el interior de la masa tumoral) obtiene efectos paliativos moderados en el cáncer
hepático y el cáncer de mama inoperable.

TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Los antieméticos previenen o alivian las náuseas y los vómitos, que generalmente aparecen al utilizar
radioterapia abdominal y numerosos fármacos quimioterapéuticos, sobre todo cuando se administran
combinados. En algunas ocasiones, las náuseas y los vómitos son funcionales (v. Vómitos funcionales
en cap. 21) o se deben al propio cáncer. Por este motivo, siempre debe buscarse y corregirse la causa
subyacente.

La estimulación del centro del vómito en el bulbo raquídeo puede tener su origen en la zona gatillo
quimiorreceptora (ZGQ), la corteza cerebral o el aparato vestibular o bien puede iniciarse directamente
en regiones periféricas (p. ej., mucosa gástrica). Al parecer, los antieméticos actúan en estas áreas, pero
su mecanismo de acción no se comprende por completo. En general, la terapia farmacológica es más
eficaz como profilaxis que como tratamiento de las náuseas y los vómitos.

Los antagonistas de los receptores de la serotonina son los fármacos disponibles más eficaces para
el tratamiento de las náuseas y los vómitos asociados a la radioterapia, la quimioterapia y diversos
procesos patológicos. El ondansetrón y el granisetrón no tienen prácticamente efectos tóxicos, si bien
pueden aparecer cefalea y, más raramente, hipotensión ortostática, con el uso del ondansetrón. Estos
fármacos constituyen el tratamiento antiemético de primera línea; su principal desventaja radica en su
elevado coste.

Los antidopaminérgicos incluyen muchas de las fenotiazinas (p. ej., proclorperazina, flufenazina), que
parecen actuar mediante la depresión selectiva de la ZGQ y, en menor medida, del centro del vómito.
Estos fármacos de segunda línea son útiles para tratar náuseas y vómitos leves o moderados. Dado que
la mayoría de las fenotiazinas (salvo la tioridazina y la mesoridazina) parecen ser igualmente eficaces si
se administran en dosis suficientes, la elección del fármaco depende de la consideración de sus efectos
secundarios.

La metoclopramida estimula la movilidad del tracto GI superior, incrementa el tono y la amplitud de las
contracciones gástricas y aumenta el peristaltismo duodenal y yeyunal. El resultado es una aceleración
del vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal.

La metoclopramida actúa como antiemético por sus efectos gastrocinéticos y, además, parece tener
algunos efectos antidopaminérgicos centrales. Los efectos secundarios más importantes son los
síntomas extrapiramidales, que se relacionan, en parte, con la dosis. El benadril protege de estos
efectos. Otros efectos secundarios incluyen la somnolencia y la astenia. Está contraindicada cuando la
estimulación de la movilidad GI pueda resultar peligrosa (obstrucción mecánica o perforación), en el
feocromocitoma y en individuos epilépticos o que reciben otros fármacos que ocasionan reacciones
extrapiramidales. Su empleo como antiemético ha sido sustituido en gran medida por los antagonistas de
los receptores de la serotonina.

El dronabinol, D-9-tetrahidrocannabinol (THC), está aprobado para tratar las náuseas y los vómitos
provocados por la quimioterapia en pacientes que no responden al tratamiento antiemético convencional.
El THC es el componente psicoactivo principal de la marihuana. Se desconoce su mecanismo de acción
antiemética, pero los cannabinoides se unen a receptores opioides en el prosencéfalo y pueden inhibir
de forma indirecta el centro del vómito. Este fármaco se ha abandonado casi por completo porque su
biodisponibilidad oral es variable, resulta ineficaz en el caso de náuseas y vómitos producidos por pautas
de quimioterapia basadas en el platino y presenta efectos secundarios significativos (p. ej., somnolencia,
hipotensión ortostática, sequedad de boca, cambios de humor y alteraciones de los sentidos visual y
temporal).

Por su estructura y función, el bazo se comporta como dos órganos, uno inmunitario, la pulpa blanca,
que consta de vainas linfáticas periarteriales y de centros germinales, y otro fagocítico, la pulpa roja,
que contiene macrófagos y granulocitos que revisten los espacios vasculares (los cordones y los
sinusoides).

Funciones de la pulpa blanca. La pulpa blanca genera anticuerpos humorales protectores (también
pueden sintetizarse autoanticuerpos inadecuados frente a elementos sanguíneos circulantes, como en la
púrpura trombocitopénica inmunitaria [PTI] o en las anemias hemolíticas inmunitarias positivas a la
prueba de Coombs). La producción y maduración de las células B y T y de las células plasmáticas
también tiene lugar en la pulpa blanca, como en otros órganos linfoides.

Funciones de la pulpa roja. La pulpa roja elimina partículas no deseadas (p. ej., bacterias o elementos
sanguíneos envejecidos). En las citopenias inmunitarias (PTI, anemias hemolíticas positivas a la prueba
de Coombs y algunas neutropenias), la fagocitosis de las células recubiertas de anticuerpos por los
macrófagos y granulocitos de la pulpa roja condiciona su destrucción. La pulpa roja también sirve como
reservorio de elementos sanguíneos, especialmente de leucocitos y plaquetas. Otra función es la
selección y extracción de los cuerpos de inclusión de los hematíes, como los cuerpos de Heinz
(precipitados de globina insoluble), los cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos de núcleos) y núcleos
completos de hematíes; así, tras la esplenectomía, se encuentran a menudo hematíes nucleados y
cuerpos de Howell-Jolly circulantes. La hematopoyesis, otra función de la pulpa roja, normalmente sólo
tiene lugar en el bazo durante la vida fetal. Tras ésta, la lesión de los sinusoides medulares (p. ej., por
fibrosis o tumores) puede permitir que las células madres hematopoyéticas circulen y repueblen el bazo
y el hígado adulto (v. Mielofibrosis en cap. 130 y Síndrome mielodisplásico en cap. 138).

HIPERESPLENISMO

Conjunto de síndromes en los que se asocian citopenia circulante y esplenomegalia.

Las principales características del hiperesplenismo son: 1) esplenomegalia; 2) cifras reducidas de uno o
más elementos celulares sanguíneos, apareciendo anemia, leucopenia, trombocitopenia o cualquier
combinación de ellas, en asociación con hiperplasia de los precursores medulares del tipo celular
deficiente, y 3) corrección de las citopenias mediante esplenectomía.

Etiología

Las anomalías del bazo casi siempre son secundarias a otras enfermedades primarias (v. tabla 141-1).
La cirrosis hepática o la trombosis venosa portal o esplénica que producen una esplenomegalia
congestiva (v. más adelante) son causa de hiperesplenismo. Las enfermedades mieloproliferativas,
linfoproliferativas, por depósito (p. ej., enfermedad de Gaucher) y del tejido conjuntivo son las causas
más frecuentes en los países de climas templados, en tanto que las enfermedades infecciosas (p. ej.,
paludismo y kala-azar) predominan en los trópicos.

Patogenia

El mayor secuestro de sangre en un bazo aumentado de tamaño es el principal mecanismo responsable

de las citopenias en el hiperesplenismo, como demuestran los siguientes datos: 1) en la sangre venosa
(no arterial) esplénica se producen importantes reducciones en los recuentos leucocitarios y
plaquetarios. 2) En bazos grandes tiene lugar una acumulación desmesurada de hematíes o plaquetas
marcados con cromo radiactivo (51Cr), lo que indica un atrapamiento de éstos. 3) Los trasplantes de
bazos viables colocados en cámaras de difusión en la cavidad peritoneal de animales
esplenectomizados no tienen efecto sobre los recuentos de células sanguíneas, lo que constituye un
fuerte argumento contra la existencia de un mediador humoral esplénico que inhibe la hematopoyesis. 4)
La inyección de adrenalina a animales de laboratorio provoca una contracción esplénica y una elevación
de los recuentos de leucocitos y de plaquetas en la sangre periférica; esta respuesta puede ser
desproporcionada en pacientes con hiperesplenismo, lo que sugiere que el fármaco puede liberar el
exceso de elementos sanguíneos secuestrados.

En la mayoría de las anemias hemolíticas crónicas se observa esplenomegalia, lo que indica que el
crecimiento esplénico puede estimularse por el aumento de su carga de trabajo (es decir, el
atrapamiento y destrucción de hematíes anómalos). El frecuente círculo vicioso de la hemólisis que tiene
lugar en muchos estados hemolíticos crónicos (como esferocitosis hereditaria y talasemia) puede reflejar
esta «hipertrofia de trabajo», en cuyo caso la esplenectomía puede representar un beneficio clínico
notable. El tejido esplénico, cuando se estimula para convertirse en hiperplásico por una hemólisis
crónica, aumenta su función de forma indiscriminada; en consecuencia, la trombocitopenia y la
leucopenia también son características habituales de muchas enfermedades hemolíticas crónicas. De
manera semejante, pueden producirse citopenias transitorias e inespecíficas con frecuencia en pacientes
con esplenomegalia aguda debida a infecciones por diversos microorganismos circulantes (p. ej.,
endocarditis bacteriana subaguda, tbc miliar, hepatitis infecciosa, psitacosis y mononucleosis infecciosa).

Síntomas y signos

La mayoría de los síntomas y signos de presentación del hiperesplenismo se relacionan con la

enfermedad subyacente. Además de la esplenomegalia palpable, pueden encontrarse los siguientes
signos y síntomas: sensación de saciedad precoz provocada por compresión del estómago por el bazo
aumentado de tamaño; dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo o roce esplénico de fricción,
que sugieren un infarto esplénico; soplos epigástricos y esplénicos secundarios al retorno venoso
desmesurado de esplenomegalias masivas, que pueden presagiar futuras hemorragias por varices
esofágicas y citopenias, que pueden originar infecciones cuando el recuento absoluto de granulocitos es
menor de 1.000 ml, púrpura o hemorragias mucosas cuando el recuento de plaquetas es bajo y síntomas
de anemia.

Aproximación diagnóstica

Dado que el hiperesplenismo es el resultado de diversas enfermedades primarias (v. tabla 141-1), la
secuencia de los procedimientos diagnósticos viene determinada por los datos obtenidos en la
valoración clínica del paciente.

Extensión de sangre periférica. Muchas lesiones hematológicas se asocian a esplenomegalia

congestiva, por lo que los hallazgos periféricos específicos pueden aportar las claves del diagnóstico
etiológico (p. ej., linfocitosis en la leucemia linfocítica crónica o esferocitosis en la esferocitosis
hereditaria). El recuento de plaquetas raras veces es inferior a 50.000/ml y tienen un volumen plaquetario
medio bajo. El recuento de leucocitos está disminuido, excepto en el caso de las leucemias. Un número
excesivo de basófilos, eosinófilos o hematíes nucleados o en lágrima sugiere la presencia de síndromes
mieloproliferativos.

Examen de la médula ósea. Los hallazgos en la médula ósea incluyen aumento de la hiperplasia de la
línea (o líneas) celular que se halla disminuida en la circulación y que se manifiesta como una citopenia
periférica, infiltración linfocitaria en los síndromes linfoproliferativos, hiperplasia de elementos mieloides
en las enfermedades mieloproliferativas, aumento de blastos en las leucemias agudas, fibrosis en la
metaplasia mieloide, masas que se tiñen con el PAS en la amiloidosis y macrófagos cargados de lípidos
en la enfermedad de Gaucher y en otras tesaurismosis.

Técnicas de imagen. La gammagrafía con coloide marcado con tecnecio representa un método no
invasivo fiable mediante el cual se identifica el bazo como una masa en el cuadrante superior izquierdo y
puede detectar la existencia de patología intraesplénica. La TC puede delimitar el tamaño del bazo y las
anomalías intrínsecas y extrínsecas características de diversas enfermedades. La RM aporta datos
similares a los de la TC y también define los patrones de flujo sanguíneo; es especialmente útil en la
detección de trombosis venosa portal o esplénica.

Estudios de supervivencia y captación esplénica de hematíes y plaquetas marcados con 51Cr.

Estos estudios especiales son, en ocasiones, útiles para valorar el hipersecuestro cuando se considera
la necesidad de practicar una esplenectomía.

Análisis de sangre. Los análisis de sangre pueden contribuir al diagnóstico de múltiples enfermedades
que cursan con esplenomegalia. Una gammapatía monoclonal o una reducción de las inmunoglobulinas
en la electroforesis sérica sugieren la existencia de enfermedades linfoproliferativas o amiloidosis; en
las infecciones crónicas (p. ej., paludismo, kala-azar, brucelosis, tbc), la cirrosis con esplenomegalia
congestiva, la sarcoidosis y las enfermedades vasculares del colágeno puede observarse
hipergammaglobulinemia difusa. El ácido úrico se encuentra elevado en los trastornos
mieloproliferativos y linfoproliferativos. Los valores de fosfatasa alcalina leucocitaria son altos en los
trastornos mieloproliferativos y bajos en la leucemia mieloide crónica. Las pruebas de función hepática
están difusamente alteradas en la esplenomegalia congestiva asociada a cirrosis; una elevación aislada
de la fosfatasa alcalina sérica sugiere infiltración hepática, como ocurre en los síndromes
mieloproliferativos y linfoproliferativos y en la tbc miliar. La vitamina B 12 sérica puede estar elevada en
las enfermedades mieloproliferativas, sobre todo en la leucemia mieloide crónica y en la policitemia vera;
los valores elevados se deben al aumento de una proteína transportadora de B 12 liberada por los
leucocitos polimorfonucleares.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes con esplenomegalia requieren el tratamiento de la enfermedad subyacente

en vez de esplenectomía. Como los individuos asplénicos son más susceptibles a infecciones sistémicas
graves por bacterias encapsuladas (p.ej., Haemophilus influenzae, neumococos), las indicaciones de la
esplenectomía o de la radioterapia esplénica deben ser estrictas (v. tabla 141-2).

SÍNDROMES ESPLENOMEGÁLICOS

Trastornos mieloproliferativos. Estos trastornos incluyen la policitemia vera, la mielofibrosis con

metaplasia mieloide, la leucemia mieloide crónica y la trombocitemia esencial ( v. cap. 130). El bazo
aumenta de tamaño, en particular en la mielofibrosis, en la que la médula ósea está fibrosada y el bazo
adopta una función hematopoyética creciente. La esplenomegalia puede ser masiva y, si se cumplen las
indicaciones antes mencionadas, la esplenectomía puede resultar beneficiosa (v. tabla 141-2).

Trastornos linfoproliferativos. El bazo aumenta de tamaño en la leucemia linfocítica crónica

y en los linfomas, incluida la enfermedad de Hodgkin (v. caps. 138 y 139). La esplenomegalia suele
asociarse a adenopatías, anomalías de las inmunoglobulinas y alteración de la función linfocitaria
(p.ej.,anergia). El hallazgo de invasión de la médula ósea por elementos linfoides es útil para el
diagnóstico.

Enfermedades por depósito de lípidos. En el bazo pueden acumularse glucocerebrósidos (en la

enfermedad de Gaucher) o esfingomielina (en la enfermedad de Niemann-Pick). En la enfermedad de
Gaucher, el hiperesplenismo puede ser el único problema significativo; la esplenectomía puede ser
beneficiosa, aunque la acumulación de glucolípidos en el hígado y los huesos puede empeorar tras la
intervención quirúrgica (v. también cap. 150).

Enfermedades vasculares del colágeno. La esplenomegalia y la leucopenia pueden coexistir tanto en

el LES como en la AR. En esta última, a menudo denominada síndrome de Felty, la neutropenia puede
ser intensa y asociarse a infecciones frecuentes. Se desconoce la patogenia de la esplenomegalia en
este síndrome y la esplenectomía sólo es beneficiosa en cerca de la mitad de los casos, probablemente
debido a que el exceso de inmunocomplejos circulantes (p. ej., factor reumatoideo o IgG) provoca la
marginación de los neutrófilos hacia las paredes vasculares en toda la circulación. También debe
considerarse la existencia de amiloidosis esplénica en pacientes con AR y esplenomegalia; una pista
frecuente consiste en el dato asociado de cuerpos de Howell-Jolly en los hematíes circulantes.

Esplenomegalia congestiva (síndrome de Banti). El aumento crónico de la presión venosa esplénica

puede ser consecuencia de cirrosis hepática, trombosis de la vena porta o esplénica o ciertas
malformaciones de los vasos venosos portales. La hemorragia asociada a varices esofágicas puede
empeorar por la trombocitopenia sobreañadida inducida por la esplenomegalia. La venografía esplénica
y la RM, que pueden demostrar o descartar una obstrucción portal extrahepática, ayudan a establecer el
diagnóstico. El tipo de tratamiento depende de la enfermedad subyacente.

ROTURA ESPLÉNICA

Las causas principales de rotura esplénica son: 1) traumatismo físico, sobre todo en accidentes de
tráfico y en deportes con contacto corporal, y 2) más raramente, como complicación espontánea de un
aumento rápido de tamaño del bazo en una enfermedad fulminante por el virus de Epstein-Barr
(mononucleosis infecciosa o seudolinfoma postrasplante mediado por dicho virus). En esta última, un
médico bienintencionado o un estudiante que realiza una palpación vigorosa, pueden romper un bazo
frágil y aumentado de tamaño de forma aguda. La rotura de la cápsula esplénica con hemorragia
intraabdominal intensa suele resultar clínicamente evidente tras un traumatismo físico y puede
confirmarse mediante una radiografía simple del abdomen (pérdida de la sombra del psoas izquierdo) o
paracentesis, que demuestra la presencia de sangre libre. Las lesiones más solapadas, como las que
produce una palpación enérgica, pueden desencadenar una hemorragia intraesplénica limitada. Como
en el caso de los hematomas subdurales, los hematomas intraesplénicos pueden crecer de manera
gradual durante semanas o meses, debido a la imbibición osmótica que acompaña al desdoblamiento de
la hemoglobina en componentes moleculares más pequeños. Este crecimiento esplénico más lento
provoca dolor y abombamiento en el cuadrante superior izquierdo y debe conducir al diagnóstico con la
ayuda de la TC. En el momento de la esplenectomía, el tejido esplénico suele hallarse sustituido en gran
medida por un quiste de chocolate voluminoso, compuesto de metahemoglobina y otros productos
derivados de la degradación de la sangre.

El cáncer (neoplasia maligna) puede desarrollarse en cualquier tejido de cualquier órgano y a cualquier
edad. La mayoría de los cánceres son potencialmente curables si se detectan en fases tempranas.
Mediante la realización de autoexploraciones, los pacientes pueden reconocer los signos precoces de
algunas neoplasias. Las pruebas diagnósticas y el tratamiento son esenciales para obtener unos
resultados óptimos. Cuando existen posibilidades razonables de curación o de paliación, los médicos
deben discutir todas las opciones terapéuticas.

Los pacientes que padecen un cáncer con pocas probabilidades de curación necesitan recibir
información sobre el tipo de tratamiento que va a llevarse a cabo y los efectos secundarios que puede
ocasionar. Puede requerirse atención intensiva para las complicaciones relacionadas con el tratamiento.
El apoyo psicológico del médico y del equipo sanitario, que debe incluir un psiquiatra y un asistente
social, ayuda al paciente durante el tratamiento (v. Complicaciones más adelante).

Los médicos deben ser sinceros y, no obstante, transmitir una sensación de optimismo. Algunos
pacientes deben ser prevenidos de aquellos que hacen falsas promesas de curación. El paciente debe
sentir que todos los miembros del equipo sanitario están interesados y disponibles para contestar sus
preguntas. El médico debe plantear discusiones sinceras sobre la atención en fases terminales y sobre
los últimos progresos médicos en el momento oportuno (v. cap. 294).

Cinética celular

El tiempo de generación es el tiempo que tarda una célula en entrar en el ciclo celular (v.fig.142-1) y dar
origen a dos células hijas. Las células malignas suelen tener un ciclo más corto que otras células no
malignas. La mayoría de éstas presenta un porcentaje mayor de células en G0 (fase de reposo), de
manera que existe una fracción de proliferación más pequeña. El crecimiento tumoral exponencial inicial
se sigue de una fase de meseta cuando la muerte celular iguala la tasa de formación de nuevas células
hijas. En comparación con los tumores grandes, los tumores pequeños poseen un mayor porcentaje de
células en el ciclo y, por tanto, un mayor potencial proliferativo.

La cinética celular desempeña un papel importante en el diseño de pautas farmacológicas

antineoplásicas. Muchos fármacos sólo son eficaces si las células se encuentran en el ciclo celular y
algunos sólo actúan durante una fase específica del ciclo. La cinética celular puede influir en las pautas
de dosificación y administración del tratamiento.

Crecimiento tumoral y metástasis

A medida que el tumor crece, el aporte de nutrientes se realiza por difusión directa desde la circulación.
La invasión tisular local puede provocar presión sobre los tejidos normales, lo que puede desencadenar
su inflamación, o bien el tumor puede elaborar sustancias (p. ej., colagenasa) que causan su destrucción
enzimática. A continuación, la síntesis de factores de angiogénesis tumoral provoca la formación de un
suministro vascular independiente hacia el tumor. Casi desde su inicio, el tumor puede liberar células a la
circulación. Empleando modelos animales se ha calculado que un tumor de 1 cm vierte más de
1.000.000 de células/24 h en la circulación venosa. En animales, las células tumorales circulantes
mueren generalmente como consecuencia de traumatismos intravasculares; cuanto más tiempo pasa
una célula tumoral en la circulación, mayores probabilidades tiene de morir. La probabilidad de que una
única célula tumoral circulante se convierta en un tumor metastásico se ha calculado en menos de 1:1
millón.

Las metástasis se desarrollan cuando las células tumorales se adhieren al endotelio vascular y penetran
en los tejidos circundantes, siendo capaces de sobrevivir y generar tumores independientes en
localizaciones distantes. De esta manera, se reanuda el crecimiento tumoral, desorganizando la función
normal de los tejidos y órganos. Los tumores metastásicos pueden originar otras metástasis.

Los experimentos sugieren que las metástasis no son un acontecimiento aleatorio y que el tumor
primario puede regular el crecimiento de los tumores metastásicos (p. ej., en el carcinoma de células
renales, la velocidad de crecimiento suele ser similar en los nódulos primarios y en los metastásicos). En
teoría, la extirpación del tumor primario puede ocasionar un crecimiento rápido de las metástasis.

Anomalías moleculares

Las mutaciones genéticas son parcialmente responsables del crecimiento o la reproducción de las
células malignas. Estas mutaciones alteran el número o la función de las proteínas codificadas por genes
reguladores del crecimiento y alteran la división celular. Las dos categorías principales de genes
mutados son los oncogenes y los genes supresores de tumores.

Los oncogenes son formas anómalas de los genes que regulan en condiciones normales el crecimiento
celular. Por ejemplo, el gen ras se encuentra alterado en aproximadamente el 25% de los cánceres
humanos. La proteína Ras (codificada por el gen ras) regula o marca la división celular. En la mayoría de
las situaciones, el gen está inactivo, pero en estas células malignas la proteína Ras está activa y permite
que las células se dividan, incluso aunque éstas no deban hacerlo.

Otro ejemplo de actividad oncogénica implica a las proteínas cinasas, enzimas que contribuyen a regular
numerosas actividades celulares, sobre todo en la transmisión de señales desde la membrana celular al
núcleo, de manera que inician la entrada de la célula en el ciclo celular y controlan otras muchas
funciones. Diversos cánceres humanos (como el de vejiga, el de mama o la leucemia mieloide crónica
[LMC]) contienen enzimas proteínas cinasas con alteraciones estructurales. Cuando se producen en
exceso o se modifica su función, las cinasas estimulan la división celular de forma continua.

Los oncogenes celulares están amplificados en varias neoplasias malignas humanas (p. ej., C- myc y
N-myc en el cáncer de pulmón de células pequeñas, N- myc en el neuroblastoma y C-erb B-2 en el
cáncer de mama). La activación de los oncogenes no se comprende en su totalidad, pero pueden
contribuir múltiples factores, como sustancias químicas carcinogénicas (p. ej., en el humo del tabaco) o
agentes infecciosos (p. ej., virus).

La activación puede producirse como consecuencia de reordenaciones cromosómicas (ADN). En el

linfoma de Burkitt, la t(8;14) desplaza el locus C-myc hacia el cromosoma 8 a una posición distal al locus
de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas en el cromosoma 14, con lo que se incrementa la
síntesis de éstas. En la LMC, la t(9;22) origina una proteína quimérica que consiste en la fusión de la
porción N terminal del oncogén bcr y la porción C terminal del oncogén abl. Estas translocaciones del
ADN se localizan en los genes responsables del crecimiento y la proliferación celular o cerca de ellos.

Los genes supresores de tumores generalmente impiden el desarrollo de neoplasias mediante la

codificación de proteínas que evitan el inicio y el crecimiento de los tumores. Por ejemplo, el gen del
retinoblastoma (RB) codifica la proteína pRB, que regula el ciclo celular al detener la replicación del
ADN. En el 30-40% de todos los cánceres humanos se observan mutaciones en el gen RB, las cuales
permiten que las células afectadas se dividan de manera continua.

Otra proteína reguladora importante denominada p53 evita la replicación del ADN dañado en las células
normales y promueve la muerte (apoptosis) de las células con ADN anómalo. La p53 inactiva o alterada
permite que las células con ADN anómalo sobrevivan y se dividan. Las mutaciones se transmiten a las
células hijas, lo que confiere una elevada probabilidad de desarrollar una neoplasia. El gen p53 presenta
defectos en la mayoría de los cánceres humanos.

Anomalías cromosómicas (v. cap.286 también). Si bien en cualquier neoplasia maligna existe
heterogeneidad fenotípica, desde el punto de vista genotípico, se considera que un cáncer determinado
se origina a partir de un clon de células transformadas. Se desconocen los factores que provocan estos
cambios génicos o cromosómicos en último término; no obstante, la deleción, translocación o duplicación
de genes importantes proporciona a la célula cancerosa una ventaja proliferativa sobre las células
normales, de manera que puede desarrollarse un tumor.

En pacientes con ciertos cánceres se encuentran anomalías cromosómicas (v. tabla 142-1); por ejemplo,
alrededor del 80% de los pacientes con LMC tienen el cromosoma Filadelfia (Ph) t(9;22) (v.Leucemia
mieloide crónica en cap. 138). Utilizando la G6PD como marcador proteico, se comprueba que sólo está
presente un único tipo de isoenzima en los hematíes y leucocitos de los pacientes con LMC, mientras
que los fibroblastos de estos mismos pacientes contienen ambos isoenzimas. Estos hallazgos indican
que existe un cambio cromosómico en las células malignas. La pérdida de los alelos localizados en los
cromosomas 17p y 18q parece ser un hecho importante en la etiología del cáncer colorrectal. También
se ha implicado la pérdida de alelos en el cromosoma 17p en el desarrollo de cáncer de mama, gliomas,
carcinoma pulmonar y osteosarcoma. Se ha sugerido que hay loci en los cromosomas 17p y 18q donde
se localizan genes supresores de tumores.

En la poliposis familiar del colon se ha propuesto un mecanismo cromosómico que convierte el epitelio
normal en neoplásico. En primer lugar, la pérdida de un gen supresor en el cromosoma 5 provoca que el
epitelio se transforme en hiperproliferativo. A continuación, un cambio en la metilación del ADN origina la
formación de un adenoma inicial que el oncogén ras convierte en un adenoma en fase intermedia.
Finalmente, la pérdida de un gen supresor en el cromosoma 18 lo transforma en un adenoma en fase
tardía y la pérdida de otro gen en el cromosoma 17 lo convierte en cáncer. Es posible que se precisen
otros cambios genéticos para que la neoplasia tenga potencial metastásico.

El análisis cromosómico de las células cancerosas puede proporcionar información pronóstica y

terapéutica; por ejemplo, los pacientes con leucemia mieloblástica aguda y cromosomas normales
presentan un pronóstico mejor que cuando se detectan alteraciones cromosómicas. De modo similar, los
pacientes con una translocación de cromosomas t(15;17) siempre desarrollan una leucemia
promielocítica aguda.

En algunas enfermedades congénitas, los cromosomas se rompen con facilidad, lo que supone que los
niños presenten un riesgo elevado de padecer una leucemia aguda u otros cánceres. Entre ellas se
incluyen el síndrome de Bloom (una enfermedad autosómica recesiva rara que cursa con enanismo,
eritema telangiectásico facial fotosensible y facies característica), el síndrome de Fanconi y el síndrome
de Down (trisomía 21).

Factores ambientales

Los virus asociados a enfermedades malignas en humanos incluyen los papilomavirus (carcinoma de
cuello uterino), el citomegalovirus (sarcoma de Kaposi), el virus de Epstein-Barr (linfoma de Burkitt,
linfoma inmunoblástico y carcinoma nasofaríngeo) y el virus de la hepatitis B (carcinoma hepatocelular).
Se ha vinculado a los retrovirus humanos con linfomas de células T (virus linfotrófico de células T
humanas [HTLV-1]), que tienen una predilección por presentar afectación ósea y cutánea, hipercalcemia
y una fase leucémica. El mecanismo de transformación neoplásica del HTLV-1 consiste en la integración
del provirus (copia de ADN de doble filamento del genoma de ARN vírico) en el interior del genoma
celular. El HTLV-2 se ha ligado ligeramente con una forma inusual de leucemia de células peludas de
estirpe T. Los tipos I y II del VIH se vinculan patogénicamente al SIDA (v. cap. 163) y los pacientes con
SIDA tienen predisposición a padecer sarcoma de Kaposi y linfomas, que pueden ser de origen vírico.

Entre los parásitos, Schistosoma haematobium se ha relacionado con el cáncer de vejiga, que suele
desarrollarse tras inflamación crónica y fibrosis. Opisthorchis sinensis se ha vinculado al carcinoma de
páncreas y de conductos biliares.

La carcinogénesis química es un proceso que incluye múltiples etapas: 1) inicio, en el que una célula
única que experimenta un episodio carcinogénico puede, potencialmente, convertirse en un clon
neoplásico; 2) promoción, fase reversible en la que la existencia continua de proliferación clonal
neoplásica depende de una sustancia o agente químico con escasa actividad carcinogénica; 3)
progresión, crecimiento irreversible de células alteradas (neoplásicas). Un agente con escasa o nula
potencia carcinogénica (un cocarcinógeno) facilita el efecto carcinogénico de otro agente cuando tiene
lugar una exposición simultánea. La edad, el estado endocrino, la dieta, otros agentes exógenos
(cocarcinógenos o promotores) y el estado inmunológico influyen en la carcinogénesis química. Los
carcinógenos químicos habituales se muestran en la tabla 142-2.

La radiación ultravioleta es una causa definida de cáncer cutáneo (p. ej., carcinoma de células basales
y escamosas, melanoma y, sobre todo, xeroderma pigmentario).

Las radiaciones ionizantes son carcinogénicas; por ejemplo, los supervivientes de la bomba atómica
que cayó en Hiroshima y Nagasaki tienen una incidencia superior a la esperada de leucemia y otros
cánceres. De forma semejante, cuando se emplea radiación ionizante en forma de rayos X para tratar
enfermedades no malignas (acné, hipertrofia tímica o adenoidea y espondilitis anquilosante), aumenta la
incidencia de cáncer, entre los que se incluyen leucemias agudas y crónicas, enfermedad de Hodgkin y
linfomas no Hodgkin, mieloma múltiple, anemia aplásica que evoluciona a leucemia aguda no
linfoblástica (LANL), mielofibrosis, melanoma y cáncer de tiroides. La exposición industrial (p. ej., al
uranio en mineros) se relaciona con el desarrollo de cáncer de pulmón tras un período de latencia de
15-20 años. La exposición prolongada a irradiación laboral o a depósitos internos de dióxido de torio
predispone a la aparición de angiosarcomas y LANL.

La irritación crónica de la piel desencadena dermatitis crónica y finalmente, en raras ocasiones,

carcinoma de células escamosas.

Trastornos inmunológicos

Los pacientes con trastornos inmunológicos están predispuestos a padecer neoplasias linforreticulares y
deben controlarse de forma periódica; la aparición de adenopatías recientes o sospechosas debe
evaluarse mediante biopsia. En pacientes con ataxia-telangiectasia, la incidencia de leucemia
linfoblástica aguda (LLA), tumores cerebrales y cáncer gástrico supera la de la población normal. Los
pacientes con síndrome de Wiskott-Aldrich y agammaglobulinemia ligada al cromosoma X también están
sometidos a un mayor riesgo de presentar linfomas y LLA.

Los pacientes con inmunodeficiencia, ya sea como resultado de la administración de fármacos

inmunodepresores o de la infección por el VIH, están en situación de riesgo de padecer diversas
neoplasias, especialmente linfomas de células grandes y sarcoma de Kaposi. De modo similar, los
individuos con LES, AR y síndrome de Sjögren presentan riesgo de desarrollar linfomas, por lo general
de células B, presumiblemente relacionado con alteraciones del estado inmunológico.
Diagnóstico y pruebas de cribado

Una anamnesis y una exploración física completas son requisitos imprescindibles para la realización de
un diagnóstico precoz. Los médicos deben tener en cuenta los factores predisponentes y deben
preguntar de forma específica sobre la existencia de cánceres familiares, exposición ambiental y
enfermedades previas (p. ej., enfermedades autoinmunitarias, tratamientos inmunodepresores, SIDA). La
revisión por órganos y sistemas es fundamental y debe incluir preguntas sobre la presencia de astenia,
pérdida de peso, fiebre, sudación nocturna, tos, hemoptisis, hematemesis, hematoquecia, cambios en el
ritmo intestinal y dolor persistente. La exploración física debe prestar atención especial a la piel, los
ganglios linfáticos, los pulmones, las mamas, el abdomen y los testículos y debe realizarse exploración
prostática, rectal y vaginal.

Los objetivos principales de las pruebas de cribado y de diagnóstico precoz del cáncer son: disminuir la
mortalidad, permitir un tratamiento menos radical y reducir el coste económico. Las pruebas de cribado
que han conseguido reducir la mortalidad por cáncer son la extensión de Papanicolau (Pap) (cáncer de
cuello uterino) y la autoexploración mamaria y la mamografía (cáncer de mama). Las pruebas de cribado
recomendadas por la American Cancer Society se muestran en la tabla 142-3. No obstante, las pruebas
de cribado tienen sus propios riesgos: morbilidad física y psicológica como consecuencia de resultados
falsos positivos, tranquilidad aparente en los pacientes con resultados falsos negativos y morbilidad
producida por el propio procedimiento.

Los tumores pueden sintetizar proteínas que no producen síntomas clínicos, por ejemplo gonadotropina
coriónica humana a-fetoproteína b-antígeno carcinoembrionario, CA 125 y CA 153. Estos productos
proteicos pueden emplearse como marcadores tumorales en la evaluación en serie de los pacientes para
determinar la recidiva de la enfermedad o la respuesta al tratamiento ( v. cap. 143).

Clasificación en estadios

Una vez realizado el diagnóstico histológico, la clasificación en estadios (es decir, la determinación de la
extensión de la enfermedad) ayuda a tomar decisiones terapéuticas y a definir el pronóstico. La
clasificación en estadios clínicos utiliza datos procedentes de la anamnesis, la exploración física y los
estudios no invasivos. La clasificación en estadios anatomopatológicos requiere muestras de tejidos. La
clasificación en estadios de neoplasias específicas se estudian con detalle en otras secciones del
Manual.

La mediastinoscopia (v. cap. 65) es especialmente útil en la clasificación del cáncer de pulmón no
microcítico; si existe afectación de ganglios linfáticos mediastínicos, el paciente no suele beneficiarse de
una toracotomía y una resección pulmonar.

La biopsia de médula ósea resulta útil para determinar si existen metástasis de un linfoma maligno o de
un cáncer de pulmón de células pequeñas. La biopsia es positiva en el 50-70% de los pacientes con
linfoma maligno (grado bajo e intermedio) y en el 15-18% de los pacientes con cáncer de pulmón de
células pequeñas en el momento del diagnóstico.

La extirpación de los ganglios linfáticos axilares con posterior examen histopatológico para detectar
metástasis (parte del tratamiento quirúrgico) contribuye a definir el estadio del cáncer de mama.

La laparotomía en caso de carcinoma de colon permite la intervención terapéutica y la clasificación en

estadios operativos. La laparotomía con esplenectomía, extirpación de ganglios linfáticos y biopsia
hepática forma parte integral del estudio de extensión de la enfermedad de Hodgkin en determinados
pacientes (v. cap. 139).

Los análisis bioquímicos y enzimáticos séricos pueden ayudar a la clasificación en estadios. La

elevación de las enzimas hepáticas (fosfatasa alcalina, LDH y ALT) sugiere la presencia de metástasis
hepáticas. Una elevación de la fosfatasa alcalina y del calcio sérico puede ser el primer indicio de
metástasis óseas. Una fosfatasa ácida elevada (inhibida por tartrato) sugiere la extensión extracapsular
de un carcinoma de próstata. La hipoglucemia en ayunas puede indicar la existencia de un insulinoma,
un carcinoma hepatocelular o un sarcoma retroperitoneal. Una elevación de los valores de BUN y
creatinina puede expresar una uropatía obstructiva secundaria a una masa pélvica, una obstrucción
intrarrenal por precipitación tubular de proteínas del mieloma o una nefropatía por ácido úrico en un
linfoma o en otros cánceres. Una concentración elevada de ácido úrico suele registrarse en los
trastornos mieloproliferativos y linfoproliferativos. La a-fetoproteína puede estar elevada en los
carcinomas hepatocelulares y los carcinomas testiculares, el antígeno carcinoembrionario S en el cáncer
de colon, la gonadotropina coriónica humana b en el coriocarcinoma y el carcinoma testicular, las
inmunoglobulinas séricas en el mieloma múltiple y las sondas de ADN (sonda bcr para identificar
cambios en el cromosoma 22) en la LMC.

Los estudios de imagen, especialmente TC y RM, pueden detectar metástasis en cerebro, pulmón,
médula espinal y vísceras abdominales como las glándulas suprarrenales, los ganglios linfáticos
retroperitoneales, el hígado y el bazo. La RM (con gadolinio) es el procedimiento de elección para
identificar y evaluar los tumores cerebrales.

La ecografía puede emplearse para estudiar las áreas orbitaria, tiroidea, cardíaca, pericárdica, hepática,
pancreática, renal y retroperitoneal. Puede guiar las biopsias percutáneas y diferenciar un carcinoma
renal de un quiste renal benigno. La linfografía detecta el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos
pélvicos y lumbares inferiores y resulta útil para la clasificación clínica de los pacientes con enfermedad
de Hodgkin, si bien ha sido sustituida, en general, por la TC.

Las gammagrafías hepatosplénicas pueden identificar metástasis hepáticas y esplenomegalia. Las

gammagrafías óseas son sensibles en la identificación de metástasis antes de que sean evidentes en
las radiografías. Dado que una gammagrafía positiva requiere la existencia de neoformación ósea (es
decir, actividad osteoblástica), esta técnica es inútil en las neoplasias que son puramente líticas (p. ej.,
mieloma múltiple); en estas enfermedades, la radiología ósea convencional es la prueba de elección. Las
gammagrafías con galio pueden facilitar el estudio de extensión de las neoplasias linfoides. Los estudios
con anticuerpos monoclonales radiomarcados (p. ej., para el antígeno carcinoembrionario o para las
células del cáncer de pulmón de células pequeñas) proporcionan importantes datos para la clasificación
en estadios de diversas neoplasias (p. ej., cáncer de colon o cáncer de pulmón de células pequeñas).

Complicaciones

Las neoplasias malignas pueden producir dolor, emaciación, neuropatía, náuseas, anorexia,
convulsiones, hipercalcemia, hiperuricemia, obstrucción e insuficiencias orgánicas.

El taponamiento cardíaco se produce a menudo de forma brusca. Las causas más frecuentes son el
cáncer de mama, el de pulmón y el linfoma. Como el derrame pericárdico maligno precede al
taponamiento cardíaco, los pacientes generalmente tienen antecedentes de dolor u opresión torácica
mal definidos que empeoran en decúbito supino y mejoran con la sedestación ( v. cap. 209). Con
propósitos diagnósticos y terapéuticos, debe realizarse una pericardiocentesis y plantearse una ventana
pleuropericárdica o una pericardiectomía. El derrame pleural debe drenarse si provoca síntomas y
efectuar un seguimiento para detectar reacumulación. Si el derrame se reproduce rápidamente, deben
emplearse drenajes con tubos de toracostomía y agentes esclerosantes (v.cap.65). La compresión de
la médula espinal requiere atención inmediata con el fin de evitar morbilidad significativa (v. cap. 182).
Las neoplasias malignas pueden producir hipercalcemia (v. cap. 12). El síndrome de la vena cava
superior, una situación clínica dramática, requiere un tratamiento urgente, aunque no inmediato ( v. cap.
81).

El dolor en los pacientes con cáncer metastásico a menudo se debe a metástasis óseas, afectación de
nervios o plexos o a presión ejercida por una masa o un derrame tumoral. El tratamiento del dolor se
estudia en el capítulo 167.
Síndromes paraneoplásicos. Los síndromes paraneoplásicos (v. también Síntomas y signos en cap.
81, Hipercalcemia en caps. 12 y 177) pueden ser el resultado de la síntesis excesiva o ectópica de
hormonas por un tumor, de inmunocomplejos, de la producción de receptores ectópicos, de la liberación
de compuestos con actividad fisiológica o de causa desconocida. La producción hormonal por células
tumorales incluye la aparición de hipoglucemia en ayunas (insulina originada en un insulinoma), diarrea
(polipéptido intestinal vasoactivo producido por un tumor neuroendocrino como un tumor de células de
los islotes) e hipertensión (adrenalina y noradrenalina liberadas por un feocromocitoma). La síntesis
ectópica de hormonas incluye la producción ectópica de ACTH y ADH (carcinoma de pulmón de células
pequeñas y no pequeñas), hormona paratiroidea (cáncer de pulmón de células escamosas, cáncer de
cabeza y cuello, cáncer de vejiga), calcitonina (cáncer de mama, cáncer de pulmón de células pequeñas,
carcinoma medular de tiroides) y hormona estimulante del tiroides (coriocarcinoma gestacional). Las
manifestaciones dependen del tipo de hormona producida. El éxito del tratamiento consiste en controlar
la enfermedad subyacente, si bien los síntomas pueden paliarse con fármacos, por ejemplo minociclina
para la ADH ectópica, ciproheptadina para el síndrome carcinoide o pamidronato y corticoides para la
hipercalcemia.

Los síndromes clínicos que se asocian a enfermedades malignas sin productos identificables son
auténticamente paraneoplásicos y pueden implicar a diversos sistemas orgánicos. Los síndromes
paraneoplásicos neurológicos (v. cap. 177) comprenden la degeneración cerebelosa subaguda, la
esclerosis lateral amiotrófica, la neuropatía periférica sensitiva o sensoriomotriz, el síndrome de
Guillain-Barré, la dermatomiositis, la polimiositis, la miastenia grave y el síndrome de Eaton-Lambert. La
mayoría de las polineuropatías carcinomatosas son de causa desconocida y no tienen tratamiento
específico, excepto en el caso de la miastenia grave, que puede tratarse con neostigmina o prednisona.

Los síndromes paraneoplásicos hematológicos incluyen aplasia pura eritrocitaria, anemia de las
enfermedades crónicas, leucocitosis (reacción leucemoide), trombocitosis, eosinofilia, basofilia y
coagulación intravascular diseminada. Además, una púrpura trombocitopénica idiopática y una anemia
hemolítica con prueba de Coombs positiva pueden complicar la evolución de los pacientes con
neoplasias linfoides malignas o enfermedad de Hodgkin.

El síndrome paraneoplásico renal (glomerulonefritis membranosa) puede aparecer en pacientes con

cáncer de colon, cáncer de ovario y linfoma como consecuencia de la presencia de inmunocomplejos
circulantes.

Las lesiones cutáneas pigmentadas o queratosis asociadas a neoplasias incluyen la acantosis nigricans
(neoplasias GI), la melanosis generalizada (linfoma, melanoma, carcinoma hepatocelular), la enfermedad
de Bowen (neoplasias de pulmón, GI y GU) y una gran cantidad de queratosis seborreicas, es decir, el
signo de Leser-Trélat (linfoma, neoplasia GI).

Otros síndromes paraneoplásicos son la fiebre, la acidosis láctica (leucemia, linfoma), la

hiperlipidemia (mieloma) y la osteoartropatía hipertrófica pulmonar (cáncer de pulmón o metástasis
pulmonares de cáncer renal, timoma, sarcoma y enfermedad de Hodgkin).

El pronóstico y el tratamiento del cáncer se estudian en el capítulo 144.

CARCINOMA METASTÁSICO DE ORIGEN PRIMARIO DESCONOCIDO

Enfermedad maligna metastásica comprobada por biopsia, en la que no se puede localizar el tumor
primario.

Los carcinomas metastásicos de origen primario desconocido constituyen el 0,5-7% de todos los
cánceres. El tratamiento varía a menudo según el tipo tisular, por lo que es necesaria una evaluación
completa. Deben realizarse una anamnesis y una exploración física detalladas, prestando atención
especial a los signos y síntomas que sugieren la existencia de enfermedad mamaria, pélvica, prostática,
rectal y GI. Las pruebas de laboratorio deben incluir hemograma completo, análisis de orina, examen de
heces en busca de sangre oculta y bioquímica sérica (incluido análisis de antígeno prostático específico
en varones). La exploración radiológica debe limitarse a una radiografía torácica, una TC abdominal y
una mamografía. No debe realizarse tránsito intestinal ni enema opaco de forma rutinaria. Si se dispone
de tejidos cancerosos, la tinción con inmunoperoxidasa para inmunoglobulinas, los estudios de
reordenación genética y la microscopia electrónica ayudan al diagnóstico de linfomas de células
grandes, en tanto que la tinción con inmunoperoxidasa para a-fetoproteína o gonadotropina coriónica
humana b puede sugerir el diagnóstico de tumores de célula germinales. Los análisis en tejidos de
receptores de estrógenos y progesterona contribuyen a identificar el cáncer de mama y la tinción con
inmunoperoxidasa para antígeno prostático específico ayuda a detectar el cáncer de próstata.

Incluso cuando no pueda llevarse a cabo un diagnóstico histológico preciso, los pacientes con
carcinomas escasamente diferenciados y localizados en las regiones de la línea media (p.ej.,mediastino
o retroperitoneo), o próximos a éstas, deben recibir 2 ciclos de tratamiento que contenga cisplatino. Si los
pacientes responden, se les debe administrar 3-4 ciclos, dado que alrededor del 50% de los pacientes
presentan intervalos libres de enfermedad prolongados. En otro tipo de pacientes, algunos médicos
consideran la posibilidad de realizar un ensayo con pautas basadas en doxorrubicina o paclitaxel. En
general, las respuestas son moderadas y de breve duración. Sin embargo, dado que muchos pacientes
ocultan cánceres primarios desconocidos, es probable que el tratamiento futuro mejore a medida que se
desarrolle quimioterapia más eficaz para diferentes tipos de tumores.

La comprensión de los mecanismos involucrados en la inducción de la inmunidad y en la identificación

de antígenos por las células efectoras ha mejorado de forma notable en la pasada década a medida que
la biología molecular ha unido sus fuerzas con la inmunología tumoral clásica. Este mejor entendimiento
molecular ha supuesto el desarrollo de numerosas estrategias terapéuticas nuevas. Por ejemplo, las
respuestas inmunitarias pueden sufrir alteraciones importantes cuando se modifica un único aminoácido
de un antígeno o un receptor.

Los antígenos asociados a tumores (AAT) son antígenos que se encuentran relativamente restringidos
a células tumorales. Los antígenos específicos de tumores (AET) son antígenos que sólo se hallan en
células tumorales. El desarrollo de tumores a pesar de la presencia de antígenos, la importancia del
reconocimiento inmunitario en la patogenia tumoral y el potencial para estimular terapéuticamente las
respuestas inmunitarias son objetos de una intensa investigación.

ANTÍGENOS TUMORALES

Antígenos presentes en células tumorales pero no en células normales.

La mayoría de los tumores inducidos o trasplantados en experimentos animales inmunizan a los

receptores singénicos frente a posteriores exposiciones al mismo tumor, pero no contra el trasplante de
tejidos normales o de otros tumores. Los antígenos tumorales se demuestran especialmente bien en: 1)
tumores inducidos por carcinógenos químicos, que tienden a presentar antígenos específicos que varían
de un tumor a otro, incluso entre tumores inducidos por el mismo carcinógeno, y 2) tumores inducidos
por virus, que tienden a mostrar reactividad cruzada entre tumores inducidos por el mismo virus. Las
infecciones víricas pueden ocasionar una «automodificación», es decir, nuevos antígenos identificados
en relación con el complejo principal de histocompatibilidad (MHC).

Los mecanismos sugeridos de origen de estos antígenos incluyen: 1) nueva información genética
introducida por un virus, como en el caso de las proteínas E6 y E7 del virus del papiloma humano en el
cáncer de cuello uterino; 2) alteración de oncogenes por carcinógenos, que generan directamente una
nueva secuencia proteica o provocan la inducción de genes que no se expresan en condiciones
normales (excepto quizá durante el desarrollo embrionario); 3) descubrimiento de antígenos
normalmente «enterrados» en la membrana celular, ya que las células neoplásicas son incapaces de
sintetizar los componentes de la membrana (como el ácido siálico), y 4) liberación de antígenos
generalmente retenidos en el interior de la célula o sus organelas cuando mueren las células
neoplásicas.

Las técnicas que demuestran la presencia de antígenos tumorales han mejorado en gran medida
con la clonación molecular. Diversos antígenos tumorales se han purificado directamente a partir de
células cancerosas y se han identificado mediante técnicas fisicoquímicas, como la espectrometría de
masas en tándem. Por otra parte, los clones de células T específicos de tumores pueden examinarse
frente a células que no poseen el antígeno, pero que lo han adquirido mediante la transfección con
clones de ADN plasmídico con el fin de aislar el clon que expresa el antígeno. Posteriormente pueden
diseñarse péptidos sintéticos para identificar con precisión la localización o el epítopo antigénico.

Se han identificado algunos AAT y AET en cánceres humanos, como el linfoma de Burkitt, el
neuroblastoma, el melanoma maligno, el osteosarcoma, el carcinoma de células renales, el carcinoma
de mama y algunos carcinomas GI y pulmonares. Los coriocarcinomas en mujeres poseen antígenos del
MHC transmitidos por vía paterna que pueden servir como AET en el desarrollo de una respuesta
inmunitaria, la cual posiblemente contribuye a la curación completa de estos tumores mediante
quimioterapia. Por desgracia, aunque otros tumores humanos pueden presentar AAT o AET antigénicos,
no todos ellos son inmunogénicos en el huésped.

RESPUESTA DEL HUÉSPED FRENTE A LOS TUMORES

INMUNIDAD CELULAR

La importancia de las células linfoides en la inmunidad tumoral se ha demostrado de forma repetida en

modelos experimentales animales. Se piensa que la célula T es la principal célula responsable de la
identificación directa y la destrucción de las células tumorales. Las células T llevan a cabo una vigilancia
inmunológica, de manera que destruyen las células tumorales recién transformadas tras identificar los
AAT. En el ser humano pueden crecer clones de células T específicas, los cuales reconocen y destruyen
directamente las células tumorales autólogas. Las células T son las únicas que tienen capacidad para
destruir células que expresan AAT a nivel intracelular, ya que los fragmentos peptídicos que proceden de
estas proteínas intracelulares pueden unirse a antígenos de clase I del MHC en la superficie de la célula
tumoral, que a su vez pueden ser reconocidos por receptores existentes en la superficie de las células T.
Por este motivo, los antígenos que reconocen los linfocitos T citotóxicos (LTC) no tienen que ser
proteínas de la superficie celular, sino que pueden ser proteínas intracelulares e incluso intranucleares.
Estas moléculas pueden representar dianas inmunoterapéuticas ideales porque pueden estar
directamente relacionadas con las alteraciones de la regulación del crecimiento celular que se asocian al
desarrollo del cáncer.

Se ha demostrado la presencia de LTC específicos de tumores en neuroblastomas, melanomas

malignos, sarcomas y carcinomas de colon, mama, cuello uterino, endometrio, ovario, testículo,
nasofaringe y riñón. No se conoce por completo el significado de las reacciones inmunitarias en el
control del crecimiento tumoral, pero parece probable que las células T puedan lesionar las células
tumorales in vivo en determinadas circunstancias. Las células agresoras naturales (NK), que pueden
destruir células tumorales, también se encuentran en personas sin tumores. Las células NK parecen
reconocer determinadas características comunes de las células tumorales, sobre todo los niveles bajos
de moléculas de clase I del MHC. Algunas células T requieren la presencia de anticuerpos dirigidos
frente a las células tumorales (citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos) para iniciar las
interacciones que conducen a la muerte de las células tumorales.

Si bien son aparentemente menos eficaces que los mecanismos citotóxicos mediados por células T, los
macrófagos pueden destruir células tumorales específicas cuando se activan en presencia de AAT,
linfocinas (factores solubles) sintetizadas por las células T o interferón (IFN). Otras células T,
denominadas células T supresoras, inhiben la producción de una respuesta inmunitaria contra los
tumores. Las células presentadoras de antígenos también son fundamentales en la inducción de la
respuesta inmunitaria. Estas células se encuentran en las barreras tisulares (p. ej., piel y ganglios
linfáticos), de manera que presentan nuevos antígenos a células inmunitarias efectoras, como las células
T.

Además de las diversas poblaciones celulares, las linfocinas producidas por las células inmunitarias
estimulan el crecimiento o inducen actividades de otras células inmunitarias ( v. también cap. 144). Entre
estas linfocinas se incluyen la interleucina-2 (IL-2), también conocida como factor de crecimiento de
células T, y los interferones. Recientemente se han descrito factores de crecimiento, como la
interleucina-12 (IL-12), que activan de manera específica a los LCT en vez de suprimir las respuestas
de células T y, por tanto, estimulan las respuestas inmunitarias antitumorales.

INMUNIDAD HUMORAL

Los anticuerpos humorales que reaccionan con las células tumorales in vitro se producen como
respuesta a diversos tumores animales inducidos por carcinógenos químicos o por virus. Se ha
comprobado in vitro la existencia de anticuerpos humorales, dirigidos contra células tumorales humanas
o sus constituyentes, en el suero de pacientes con linfoma de Burkitt, melanoma maligno, osteosarcoma,
neuroblastoma y carcinomas de pulmón, mama y GI. No obstante, la protección mediada por anticuerpos
humorales frente al crecimiento tumoral in vivo sólo puede demostrarse en determinadas leucemias y
linfomas animales. Por su parte, la protección mediada por células linfoides in vivo tiene lugar en
numerosos tumores animales.

Anticuerpos antitumorales

Los anticuerpos citotóxicos, en general, se fijan al complemento y se dirigen contra antígenos de

superficie de densidad relativamente elevada. Los anticuerpos IgM suelen ser más citotóxicos en los
sistemas de trasplante que los anticuerpos IgG.

Los anticuerpos estimuladores (anticuerpos bloqueadores) pueden favorecer, en vez de inhibir, el

crecimiento tumoral. Por lo general son IgG y posiblemente forman complejos con antígenos solubles.
No se conocen bien los mecanismos y la importancia relativa de tal potenciación inmunológica, pero es
posible que intervengan inmunocomplejos solubles y células T supresoras. Todavía no está clara la
relación que existe entre los anticuerpos citotóxicos y los estimuladores; es decir, se desconoce si estos
anticuerpos son distintos entre sí.

ALTERACIONES DE LA INMUNORREACTIVIDAD DEL HUÉSPED

Los tumores que poseen AAT son capaces de crecer in vivo, lo que sugiere la existencia de una
respuesta deficiente del huésped frente a los AAT. A continuación se exponen los posibles mecanismos:
1) puede desarrollarse una tolerancia inmunológica específica a los AAT (p. ej., debido a la exposición
prenatal a los antígenos, posiblemente de origen vírico). Es posible que las células T supresoras
intervengan de alguna manera. 2) Agentes químicos, físicos o víricos pueden suprimir la respuesta
inmunitaria. Un ejemplo llamativo de esta última hipótesis se observa en los pacientes con infección por
el VIH, en quienes el virus destruye de forma selectiva las células T cooperadoras ( v. cap. 163). 3) El
tratamiento, especialmente los fármacos citotóxicos y la radioterapia, puede suprimir la respuesta
inmunitaria. Los pacientes sometidos a terapia inmunodepresora por trasplante renal presentan una
incidencia de tumores 100 veces superior a la esperada, lo que sugiere un deterioro de los mecanismos
de vigilancia inmunológica. Por lo general, estos tumores son neoplasias malignas linfoides y no
cánceres más prevalentes (p. ej., pulmón, mama, colon o próstata). Los tumores que se han trasplantado
de manera inadvertida a receptores de riñones humanos sometidos a terapia inmunodepresora remiten
cuando se interrumpe la inmunodepresión. En contraste con estos efectos nocivos de los fármacos
inmunodepresores o de la radioterapia, se ha comprobado recientemente que el pretratamiento de los
pacientes con cáncer con dosis bajas de ciclofosfamida inhibe las respuestas de células T supresoras
frente a vacunas tumorales y otros antígenos, estimulando así potencialmente la inmunidad tumoral. 4)
El tumor puede, por sí mismo, suprimir la respuesta inmunitaria. Una inmunidad celular deficiente puede
asociarse a recidivas y diseminación de los tumores, aunque es difícil determinar cuál es la causa y cuál
es el efecto. Esta deficiencia se ha demostrado repetidas veces en varios tumores, de forma más
espectacular en la enfermedad de Hodgkin, en la que ocurre un defecto variable de la función de las
células T. También parecen estar implicados una disminución de la producción de IL-2, un aumento de
los receptores de IL-2 soluble circulante y defectos inducidos en la función de las células presentadoras
de antígenos. Se han demostrado defectos funcionales en las células T que infiltran tumores, las cuales
pueden superarse por una presentación antigénica suficiente a cargo de las células presentadoras de
antígenos y por un sostén de citocinas adecuado. Los defectos de la inmunidad humoral se asocian con
frecuencia a neoplasias en que intervienen derivados de células B anómalas (como mieloma múltiple y
leucemia linfocítica crónica).

INMUNODIAGNÓSTICO TUMORAL

Los AAT pueden ser marcadores tumorales útiles en el diagnóstico y el tratamiento de diversos tumores.
Un marcador tumoral ideal sólo debe liberarse del tejido tumoral, debe ser específico para un tipo
tumoral determinado (para dirigir la valoración diagnóstica), debe ser detectable con niveles bajos de
carga tumoral, debe tener una relación directa entre la carga celular tumoral y su concentración en
sangre u otros líquidos corporales y debe estar presente en todos los pacientes que padecen el tumor.
La mayoría de los tumores liberan macromoléculas antigénicas hacia el interior de la circulación que
pueden detectarse mediante inmunoanálisis. Aunque son útiles para controlar a los pacientes en busca
de recidivas tumorales posteriores al tratamiento, ninguno tiene especificidad o sensibilidad suficientes
que permitan su aplicación en el diagnóstico precoz o en programas poblacionales de detección de
cáncer.

El antígeno carcinoembrionario (CEA) es un complejo proteína-polisacárido que se halla en

carcinomas de colon y en el intestino, el páncreas y el hígado de fetos normales. Un inmunoanálisis
sensible puede detectar concentraciones elevadas en la sangre de pacientes con carcinoma de colon,
pero su especificidad es relativamente baja, ya que también se observan pruebas positivas en grandes
fumadores y en pacientes con cirrosis, colitis ulcerosa y otros tipos de cáncer (como el de mama,
páncreas, vejiga, ovario y cuello uterino). La monitorización de los niveles de CEA puede tener valor para
detectar recidivas del cáncer tras su extirpación, siempre que se haya asociado con cifras elevadas de
CEA.

La a-fetoproteína, un producto normal de los hepatocitos fetales, también se encuentra en el suero de

pacientes con hepatoma primario, neoplasias del saco vitelino y, a menudo, en carcinomas embrionarios
testiculares u ováricos.

La subunidad b de la gonadotropina coriónica humana (b-HCG), medida por inmunoanálisis, es el

principal marcador clínico en mujeres con neoplasia trofoblástica gestacional (NTG, un espectro de
enfermedades que incluye la mola hidatiforme, la NTG no metastásica y la NTG metastásica [v. también
Enfermedad trofoblástica gestacional en cap. 241]) y en aproximadamente 2/3 de los varones con
coriocarcinoma o cáncer embrionario testicular. Se mide la subunidad b porque es específica para la
HCG.

El antígeno prostático específico (PSA), una glucoproteína localizada en las células epiteliales de los
conductos de la glándula prostática, puede detectarse en concentraciones bajas en el suero de varones
sanos. Seleccionando un límite superior de la normalidad apropiado, los análisis con anticuerpos
monoclonales detectan concentraciones séricas elevadas de PSA en alrededor del 90% de los pacientes
con cáncer prostático avanzado, incluso en ausencia de enfermedad metastásica definida. Por este
motivo, es más sensible que la fosfatasa ácida prostática. No obstante, dado que sus niveles aumentan
en caso de hipertrofia prostática benigna, es menos específica. El PSA puede utilizarse para controlar la
aparición de recidivas una vez establecido el diagnóstico y el tratamiento del carcinoma prostático.

El CA 125 resulta clínicamente útil para diagnosticar y controlar el tratamiento del cáncer de ovario, si
bien cualquier proceso inflamatorio peritoneal puede originar un aumento de sus niveles circulantes.

El anticuerpo monoclonal radiomarcado B72.3, que reconoce un antígeno pancarcinomatoso (uno

que reconoce carcinomas de cualquier tejido) denominado TAG-72, se está empleando en estudios de
localización tumoral con el fin de hallar depósitos tumorales ocultos. También se está investigando el
beneficio clínico que supone encontrar estos tumores ocultos.

INMUNOTERAPIA

Es preferible considerar la inmunoterapia antineoplásica como una parte de un tema más amplio, la
terapia biológica, o la aplicación de modificadores de la respuesta biológica (MRB). Estos agentes
pueden actuar a través de uno o más mecanismos: 1) estimulación de la respuesta antitumoral del
huésped al aumentar el número de células efectoras o al producir uno o más mediadores solubles (p. ej.,
linfocinas); 2) disminución de los mecanismos supresores del huésped; 3) alteración de las células
tumorales para incrementar su inmunogenicidad o volverlas más susceptibles a la destrucción por
procesos inmunológicos, y 4) mejoría de la tolerancia del huésped a los fármacos citotóxicos o la
radioterapia (p. ej., estimulando la función de la médula ósea con factor estimulador de colonias de
granulocitos o con otros factores hematopoyéticos). Los tres primeros mecanismos representan la
manipulación de los procesos inmunológicos y se consideran formas de inmunoterapia. Un MRB dado
puede presentar efectos inmunológicos y no inmunológicos; así, el IFN-a estimula la expresión de AAT
en las células tumorales y aumenta la actividad de las células NK, pero inhibe directamente la
proliferación de las células tumorales a través de mecanismos no inmunológicos.

INMUNOTERAPIA CELULAR PASIVA

La inmunoterapia celular pasiva es un término que se emplea cuando se perfunden células efectoras
específicas activadas en un paciente y no se inducen o expanden en el interior de éste. Los primeros
intentos consistieron en la reinfusión de linfocitos del paciente después de su expansión in vitro por
exposición a IL-2 (factor de crecimiento de células T). Estas células se denominan células agresoras
activadas por linfocinas (células LAK). En ocasiones, las células se exponen en primer lugar a
fitohemaglutinina, un mitógeno linfocitario, con el fin de expandir una amplia variedad de células linfoides
periféricas. Tales métodos representan una extensión del trabajo en el que se realizaba una transfusión
cruzada de linfocitos alogénicos entre pacientes neoplásicos después de intentar una inmunización con
injertos tumorales. La disponibilidad de grandes cantidades de IL-2 recombinante purificada ha permitido
que la técnica de células LAK más IL-2 sea factible, habiéndose registrado respuestas objetivas en
algunos pacientes con melanoma y carcinoma renal.

Dado que la infusión de IL-2 tras la de células LAK produce una toxicidad significativa, se están
investigando algunas variantes de estos métodos. Una técnica consiste en aislar y expandir poblaciones
de linfocitos que han infiltrado tumores in vivo y, por tanto, poseen especificidad tumoral (denominados
linfocitos infiltrantes de tumores [LIT]). La infusión de LIT permite el empleo de dosis menores de IL-2
con efectos antitumorales iguales o superiores. Los LIT también pueden modificarse genéticamente para
conseguir que expresen moléculas tumoricidas y se incremente su citotoxicidad.

Otra variante de la inmunoterapia celular pasiva consiste en la utilización simultánea de interferón, que
estimula la expresión de antígenos del MHC y de AAT sobre las células tumorales, aumentando así la
destrucción de éstas por parte de las células efectoras infundidas. No obstante, las remisiones son
infrecuentes.

INMUNOTERAPIA HUMORAL PASIVA

El empleo de anticuerpos antitumorales como forma de inmunoterapia pasiva (en contraste con la
estimulación activa del sistema inmunitario del huésped) se realiza, al menos, desde hace un siglo. La
tecnología de los hibridomas ha incrementado el potencial de este tipo de técnicas de inmunoterapia
humana, ya que permite la detección y producción in vitro de anticuerpos antitumorales monoclonales
dirigidos frente a diversas neoplasias animales y humanas.

Se ha utilizado suero antilinfocítico en las leucemias linfocíticas crónicas y en los linfomas de células B y
T, obteniendo disminuciones transitorias de los recuentos de linfocitos o del tamaño de los ganglios
linfáticos. Algunos estudios sobre anticuerpos monoclonales murinos contra diversos antígenos
asociados a melanomas malignos y linfomas han comprobado respuestas significativas; en la actualidad
se emplean «anticuerpos humanizados» para evitar la reacción inmunitaria contra las inmunoglobulinas
de ratones.

Otra variante es la conjugación de anticuerpos antitumorales monoclonales con toxinas (como ricina,
difteria) o con radioisótopos, de modo que los anticuerpos cedan estos agentes tóxicos de forma
específica a las células tumorales. Un nuevo método, en el que se utilizan mecanismos celulares y
humorales, es el desarrollo de anticuerpos biespecíficos, en los que se une un anticuerpo que reacciona
con la célula tumoral con un segundo anticuerpo que reacciona con una célula efectora citotóxica, lo que
origina que esta última se dirija más específicamente contra el tumor.

INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA ACTIVA

Las técnicas diseñadas para inducir inmunidad celular terapéutica en el huésped que padece un tumor
son más prometedoras que los métodos de inmunoterapia pasiva. La inducción de inmunidad en un
huésped que no consiguió desarrollar una respuesta eficaz en primera instancia requiere procedimientos
especiales para presentar los antígenos tumorales a las células efectoras del huésped. Con este objetivo
se emplean células tumorales intactas, antígenos tumorales definidos e inmunoestimuladores generales.

Se han utilizado células tumorales autóctonas (células procedentes del huésped), después de
irradiación, tratamiento con neuraminidasa, conjugación con haptenos o hibridación in vitro con líneas
celulares a largo plazo, en pacientes con carcinoma renal y melanoma maligno, entre otros. Más
recientemente se han empleado con éxito en estudios animales técnicas que utilizan células tumorales
modificadas genéticamente para producir moléculas inmunoestimuladoras (incluidas citocinas como el
factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos o la IL-2, moléculas coestimuladoras como
la B7-1 y moléculas alogénicas de clase I del MHC) y ya se están evaluando en ensayos clínicos en
humanos.

Las células tumorales alogénicas (células procedentes de otros pacientes) se han utilizado en
pacientes con leucemias linfoblásticas agudas y leucemias mieloblásticas agudas. En primer lugar, se
induce la remisión con quimioterapia intensiva y radioterapia; a continuación se inyectan células
tumorales alogénicas irradiadas junto con vacuna de bacilo de Calmette-Guérin (BCG) u otros
adyuvantes (v. más adelante). En algunas series, pero no en la mayoría, se han descrito remisiones
prolongadas o mejoría de las tasas de reinducción,

Las vacunas basadas en antígenos tumorales definidos se encuentran entre los métodos más
prometedores en inmunoterapia antineoplásica. Una ventaja del empleo de antígenos definidos radica en
que puede evaluarse fácilmente la eficacia de la técnica de inmunización, ya que se dispone de un punto
terminal definido (es decir, respuestas medibles frente a un péptido específico). Un número creciente de
antígenos tumorales se han identificado inequívocamente como diana de células T específicas
procedentes de pacientes con cáncer, que incluyen antígenos con una secuencia normal que se
expresan de forma inapropiada en el tumor y antígenos derivados de genes que han mutado durante el
desarrollo del tumor (p. ej., oncogenes). Los linfomas de células B poseen un antígeno único que
procede de la región variable de la secuencia de inmunoglobulinas que se expresan clonalmente (el
idiotipo). Este hecho es característico de las células tumorales pero varía entre los pacientes.

La inmunidad celular (incluidas las células T citotóxicas) frente a antígenos específicos bien definidos
puede inducirse in vitro utilizando péptidos sintéticos cortos unidos a adyuvantes o a células
presentadoras de antígenos autólogas (impulso antigénico). Estas células presentadoras de antígenos
se reintroducen por vía intravenosa y estimulan las células T del paciente para que respondan a los
antígenos peptídicos «impulsados». Los primeros ensayos clínicos realizados han obtenido respuestas
notables. La inmunización con secuencias de idiotipos que sintetizan y expresan las células de linfomas
B ha demostrado tasas de respuesta significativas.

También puede inducirse una inmunidad específica de antígeno con virus recombinantes (como
adenovirus o virus vacuna) que expresan AAT como el CEA. Se está evaluando la eficacia antitumoral
de estos virus suministradores de antígenos.
INMUNOTERAPIA INESPECÍFICA

Los interferones (IFN) derivados de leucocitos (IFN-a e IFN-g) o fibroblastos (IFN-b), o sintetizados en
bacterias mediante técnicas de genética recombinante, son glucoproteínas con actividad antitumoral y
antivírica, que pueden originarse parcialmente a partir de mecanismos mediados inmunológicamente.
Dependiendo de la dosis, los IFN pueden estimular o reducir las funciones inmunitarias humorales y
celulares, así como afectar la actividad de los macrófagos y las células NK. Los IFN también inhiben la
división y ciertos procesos de síntesis en diversas células. Los ensayos clínicos realizados en humanos
han indicado que los IFN presentan actividad antitumoral en la leucemia de células peludas, la leucemia
mieloide crónica y el sarcoma de Kaposi asociado al SIDA. Aunque en menor grado, también se ha
observado cierta reactividad en los linfomas no Hodgkin, el mieloma múltiple y el carcinoma de ovario.
No obstante, los IFN son bastante tóxicos, de manera que los pacientes pueden desarrollar fiebre,
malestar general, leucopenia, alopecia y mialgias.

Los adyuvantes bacterianos (p. ej., bacilo tuberculoso atenuado [BCG], extractos de BCG [p.ej.,
residuos extraídos con metanol] o suspensiones destruidas de Corynebacterium parvum) se han
empleado en ensayos aleatorizados con o sin antígeno tumoral añadido para tratar una amplia variedad
de cánceres, generalmente asociados a quimioterapia intensiva o radioterapia. La inyección directa de
BCG en el interior de nódulos de melanoma casi siempre conduce a la remisión de los nódulos
inyectados y, en ocasiones, de nódulos distantes no inyectados. La instilación intravesical de BCG en
pacientes con carcinoma superficial de vejiga ha logrado la prolongación de los intervalos libres de
enfermedad, como consecuencia, posiblemente, de mecanismos inmunológicos. Algunos estudios
sugieren que los residuos extraídos con metanol pueden contribuir a prolongar la remisión inducida por
citostáticos en la leucemia mieloblástica aguda y que la adición de BCG a la poliquimioterapia puede
aumentar la supervivencia en los pacientes que padecen carcinomas de ovario y, probablemente,
linfomas no Hodgkin. Sin embargo, numerosos estudios no han demostrado beneficio alguno.

Para que el tratamiento del cáncer tenga éxito deben eliminarse todas las células cancerosas, tanto en la
localización primaria como en las áreas de extensión locorregional o metastásicas en otras regiones del
organismo. Las principales modalidades terapéuticas son la cirugía y la radioterapia (para la enfermedad
local y locorregional) y la quimioterapia (para las localizaciones sistémicas). Otros métodos importantes
son la hormonoterapia (para cánceres seleccionados, p. ej., próstata, mama, endometrio o hígado), la
inmunoterapia (modificadores de la respuesta biológica que favorecen la destrucción celular mediante
mecanismos inmunitarios endógenos y vacunas antitumorales) y la termoterapia (crioterapia y calor). La
politerapia combina las ventajas de cada una de las modalidades anteriores.

Las definiciones clínicas de los términos oncológicos ayudan a clarificar los objetivos y el progreso de la
terapia. El primer paso hacia una posible curación consiste en alcanzar la remisión completa o la
respuesta completa, que requiere la desaparición de la enfermedad clínicamente evidente. Estos
pacientes pueden parecer curados, pero todavía pueden albergar células neoplásicas viables que, con el
transcurso del tiempo, originarán una recidiva. Una respuesta parcial consiste en una reducción
superior al 50% en el tamaño de una masa o masas tumorales; la respuesta parcial puede suponer una
paliación y una prolongación de la vida significativas, pero el nuevo crecimiento tumoral resulta
inevitable. Los pacientes también pueden no mostrar respuesta.

El intervalo entre la desaparición del cáncer y la recidiva se denomina intervalo libre de enfermedad o
supervivencia libre de enfermedad. De forma semejante, la duración de la respuesta es el tiempo
que transcurre desde la respuesta parcial hasta el momento de la progresión. La supervivencia es el
tiempo entre el diagnóstico y el fallecimiento.

CIRUGÍA

La cirugía es la forma más antigua de tratamiento antineoplásico eficaz. La cirugía curativa requiere que
el tumor se encuentre localizado o que tenga una diseminación locorregional limitada, lo cual permite
una resección en bloque. Esto se aplica, sobre todo, a los cánceres de vejiga, mama, cuello uterino,
colon, endometrio, laringe, cabeza y cuello, riñón, pulmón, ovarios y testículos. En las situaciones en que
no pueda llevarse a cabo una resección en bloque, la politerapia con radioterapia, quimioterapia o
quimiorradiación puede reducir el tamaño del cáncer, haciéndolo susceptible de ser curado mediante
resección quirúrgica.

Los cánceres curables con cirugía aislada se muestran en la tabla 144-1. Las cuestiones detalladas
sobre el tratamiento quirúrgico se estudian en los capítulos que tratan cánceres de órganos específicos.

RADIOTERAPIA

La radioterapia puede administrarse mediante diversos métodos. El más frecuente consiste en un haz
externo aplicado con un acelerador lineal, que produce una gran cantidad de fotones (radiación g). La
radioterapia con haz de neutrones se utiliza en algunos tumores que presentan márgenes tisulares
estrechos. La radioterapia con haz de electrones tiene una penetración tisular muy corta y se emplea
principalmente para tratar cánceres cutáneos o superficiales. La terapia con protones, si bien es de
disponibilidad muy limitada, proporciona una profundidad muy estrecha de exposición de campo con
márgenes nítidos. La braquiterapia implica la colocación de una fuente radiactiva potente en el interior
del lecho tumoral (p. ej., en próstata o cerebro) mediante agujas, con lo que se suministra una dosis muy
alta en un campo pequeño. Los isótopos radiactivos sistémicos pueden utilizarse como tratamiento de
órganos que poseen receptores para su captación (cáncer de tiroides) o como paliación de una
diseminación ósea generalizada (p. ej., radiostroncio para el cáncer de próstata metastásico). La
radioterapia curativa generalmente requiere la existencia de enfermedad local o locorregional que puede
englobarse en el interior del campo de irradiación.

Las lesiones que produce la radiación en las células son aleatorias e inespecíficas, con efectos
complejos sobre el ADN. La eficacia de la terapia depende del daño celular que sobrepasa la capacidad
normal de reparación. En general, la reparación del tejido normal es más eficaz que la del tejido
canceroso, lo cual permite una muerte celular diferencial.

La radioterapia es curativa en numerosos cánceres (v. tabla 144-1). La radioterapia combinada con
cirugía (cánceres de cabeza y cuello, laringe o útero) o con quimioterapia y cirugía (sarcomas o cánceres
de mama, esófago, pulmón o recto) mejora las tasas de curación que obtiene la terapia tradicional con
una única modalidad. La fototerapia, la forma de politerapia más reciente, emplea un derivado porfirínico
(una protoporfirina), que se adhiere y posteriormente ilumina el tumor, permitiendo una captación
selectiva de la radiación.

La radioterapia proporciona un control paliativo importante del cáncer, incluso cuando no es posible la
curación. Por ejemplo, en los tumores cerebrales, prolonga la capacidad funcional del paciente; en los
cánceres que provocan compresión medular, puede eliminar las deficiencias neurológicas; en el
síndrome de la vena cava superior, reduce la posibilidad de muerte brusca y en las metástasis
sintomáticas o dolorosas, suele controlar los síntomas.

QUIMIOTERAPIA

El fármaco quimioterapéutico ideal sólo debería tener como objetivo destruir las células cancerosas sin
mostrar efectos adversos ni toxicidad sobre las células normales. Por desgracia, no existen tales
fármacos, ya que el margen terapéutico entre la muerte de células cancerosas y la de células normales
es estrecho. A pesar de este hecho, la quimioterapia, incluso con fármacos aislados, logra la curación en
determinados cánceres (p. ej., coriocarcinoma, leucemia de células peludas y leucemia linfocítica
crónica). Con mayor frecuencia, las pautas que emplean varios fármacos con mecanismos, lugares de
acción intracelular y efectos tóxicos diferentes (para reducir el posible componente de toxicidad) deparan
tasas de curación significativas (p. ej., leucemia aguda, cáncer de vejiga y testículo, enfermedad de
Hodgkin, linfoma maligno, cáncer de pulmón de células pequeñas y cáncer nasofaríngeo).

El fracaso in vivo de las pautas de quimioterapia que habían demostrado eficacia in vitro ha conducido a
la realización de estudios amplios sobre la resistencia a fármacos. Un mecanismo identificado, la
resistencia multifarmacológica, se debe a la existencia de varios genes que limitan la función de los
fármacos en las células cancerosas del paciente. Hasta ahora, los intentos de alterar esta resistencia no
han resultado satisfactorios.

Los fármacos quimioterapéuticos eficaces más habituales se describen en la tabla 144-2.

POLITERAPIA Y TERAPIA ADYUVANTE

El éxito limitado del tratamiento con cirugía o radioterapia aisladas condujo al descubrimiento de que la
combinación de cirugía y radioterapia podía incrementar la supervivencia libre de enfermedad y la tasa
de curación en algunos tumores (p. ej, cánceres ginecológicos, pulmonares, laríngeos y de cabeza y
cuello). Estas modalidades se centran en el control locorregional, por lo que se añade quimioterapia
como tratamiento adyuvante con el fin de eliminar las células cancerosas que se encuentran más allá de
la región limitada. La quimioterapia adyuvante puede aumentar la supervivencia libre de enfermedad y
la tasa de curación en alrededor de un 30% en casos de cáncer de mama en mujeres y hombres, cáncer
de colon (estadios B2 y C de Dukes), cáncer de vejiga avanzado y cáncer de ovario. Este éxito ha
conducido al empleo de quimioterapia o radioterapia antes de la cirugía, denominado terapia de
inducción (o neoadyuvante). Esta estrategia ha mejorado la supervivencia en los cánceres de mama
inflamatorio y avanzado, pulmón (estadios IIIA y B), nasofaringe y vejiga.

OTRAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS

HORMONOTERAPIA

La hormonoterapia aditiva o ablativa puede influir en la evolución de algunos cánceres, pero debe
tenerse en cuenta que sólo es paliativa y no curativa. La orquiectomía tiene un valor paliativo notable en
el cáncer metastásico de próstata, de manera que suele prolongar la supervivencia 3-5 años. Su eficacia
está en función de la población de células cancerosas que dependen de la testosterona. Otros cánceres
con receptores hormonales en sus células (p. ej., mama, endometrio, ovario) a menudo pueden recibir
tratamiento paliativo con hormonoterapia ablativa. Este éxito favoreció el empleo de hormonas como
tratamiento farmacológico de estos tumores. Los estrógenos poseen un efecto paliativo eficaz en el
cáncer de próstata, pero incrementan el riesgo de cardiopatías. Estas observaciones condujeron al
tratamiento con inhibidores de la secreción de gonadotropinas. La leuprolida, un análogo sintético de la
hormona liberadora de gonadotropinas, inhibe la secreción de gonadotropinas y la producción posterior
de andrógenos gonadales y resulta tan eficaz como la orquiectomía en la paliación del cáncer de
próstata. Incluso puede lograrse un bloqueo androgénico más completo mediante la adición de un
antiandrógeno oral (flutamida o bicalutamida), que limita la unión de los andrógenos a sus receptores;
esta combinación parece prolongar la supervivencia libre de enfermedad en 6-12 meses más que la
leuprolida o la orquiectomía aisladas.

De manera semejante, la ablación estrogénica (mediante ooforectomía) presenta efectos paliativos en el

cáncer de mama avanzado. El tamoxifeno, una hormona oral, puede ligarse a los receptores de
estrógenos presentes en las células del cáncer de mama y tiene efectos paliativos tan eficaces como la
ooforectomía. Resulta particularmente eficaz en el cáncer de mama metastásico que afecta a mujeres
posmenopáusicas. Como terapia adyuvante en el cáncer de mama, prolonga la duración de la
supervivencia libre de enfermedad, mejora la tasa de curación en las pacientes con receptores positivos
en un 20-30% y reduce el riesgo de cáncer de mama contralateral en aproximadamente un 60%. En la
tabla 144-2 se muestra la hormonoterapia con más detalle.

MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA

Los interferones, las interleucinas y el factor de necrosis tumoral (FNT) son proteínas biológicas que
actúan en las respuestas inmunitarias (de protección). Son sintetizados por células del sistema
inmunitario como una respuesta protectora fisiológica cuando existe una invasión por virus. En dosis
farmacológicas, muestran eficacia paliativa en algunos tipos de cáncer.

Los interferones han demostrado actividad en determinados cánceres. En la leucemia de células peludas
se han comprobado tasas de respuesta completa del 60-80%. En la leucemia mieloide crónica, hasta el
20% de los pacientes pueden alcanzar la remisión completa (estado negativo para el cromosoma
Filadelfia). El interferón puede prolongar la supervivencia libre de enfermedad (12-24 meses) tras la
quimioterapia eficaz en el mieloma y algunas formas de linfoma. La supervivencia se prolonga
parcialmente en los pacientes con melanoma y cáncer de células renales. En el sarcoma de Kaposi
produce una paliación estética. Los efectos tóxicos del interferón incluyen astenia, náuseas, leucopenia,
escalofríos, fiebre y mialgias.

Las interleucinas, principalmente la linfocina interleucina-2 producida por células T activadas, se han
utilizado con efecto paliativo moderado en el cáncer de células renales. Otras interleucinas, como el
FNT, se encuentran en estudio.

HIPERTERMIA Y CRIOTERAPIA

El calentamiento del lecho tumoral (hasta 41ºC) para favorecer la muerte celular mediante el empleo de
fármacos o radioterapia se ha ensayado con sólo una eficacia parcial. La criocirugía (utilizando una
sonda directamente en el interior de la masa tumoral) obtiene efectos paliativos moderados en el cáncer
hepático y el cáncer de mama inoperable.

TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Los antieméticos previenen o alivian las náuseas y los vómitos, que generalmente aparecen al utilizar
radioterapia abdominal y numerosos fármacos quimioterapéuticos, sobre todo cuando se administran
combinados. En algunas ocasiones, las náuseas y los vómitos son funcionales (v. Vómitos funcionales
en cap. 21) o se deben al propio cáncer. Por este motivo, siempre debe buscarse y corregirse la causa
subyacente.

La estimulación del centro del vómito en el bulbo raquídeo puede tener su origen en la zona gatillo
quimiorreceptora (ZGQ), la corteza cerebral o el aparato vestibular o bien puede iniciarse directamente
en regiones periféricas (p. ej., mucosa gástrica). Al parecer, los antieméticos actúan en estas áreas, pero
su mecanismo de acción no se comprende por completo. En general, la terapia farmacológica es más
eficaz como profilaxis que como tratamiento de las náuseas y los vómitos.

Los antagonistas de los receptores de la serotonina son los fármacos disponibles más eficaces para
el tratamiento de las náuseas y los vómitos asociados a la radioterapia, la quimioterapia y diversos
procesos patológicos. El ondansetrón y el granisetrón no tienen prácticamente efectos tóxicos, si bien
pueden aparecer cefalea y, más raramente, hipotensión ortostática, con el uso del ondansetrón. Estos
fármacos constituyen el tratamiento antiemético de primera línea; su principal desventaja radica en su
elevado coste.

Los antidopaminérgicos incluyen muchas de las fenotiazinas (p. ej., proclorperazina, flufenazina), que
parecen actuar mediante la depresión selectiva de la ZGQ y, en menor medida, del centro del vómito.
Estos fármacos de segunda línea son útiles para tratar náuseas y vómitos leves o moderados. Dado que
la mayoría de las fenotiazinas (salvo la tioridazina y la mesoridazina) parecen ser igualmente eficaces si
se administran en dosis suficientes, la elección del fármaco depende de la consideración de sus efectos
secundarios.

La metoclopramida estimula la movilidad del tracto GI superior, incrementa el tono y la amplitud de las
contracciones gástricas y aumenta el peristaltismo duodenal y yeyunal. El resultado es una aceleración
del vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal.

La metoclopramida actúa como antiemético por sus efectos gastrocinéticos y, además, parece tener
algunos efectos antidopaminérgicos centrales. Los efectos secundarios más importantes son los
síntomas extrapiramidales, que se relacionan, en parte, con la dosis. El benadril protege de estos
efectos. Otros efectos secundarios incluyen la somnolencia y la astenia. Está contraindicada cuando la
estimulación de la movilidad GI pueda resultar peligrosa (obstrucción mecánica o perforación), en el
feocromocitoma y en individuos epilépticos o que reciben otros fármacos que ocasionan reacciones
extrapiramidales. Su empleo como antiemético ha sido sustituido en gran medida por los antagonistas de
los receptores de la serotonina.

El dronabinol, D-9-tetrahidrocannabinol (THC), está aprobado para tratar las náuseas y los vómitos
provocados por la quimioterapia en pacientes que no responden al tratamiento antiemético convencional.
El THC es el componente psicoactivo principal de la marihuana. Se desconoce su mecanismo de acción
antiemética, pero los cannabinoides se unen a receptores opioides en el prosencéfalo y pueden inhibir
de forma indirecta el centro del vómito. Este fármaco se ha abandonado casi por completo porque su
biodisponibilidad oral es variable, resulta ineficaz en el caso de náuseas y vómitos producidos por pautas
de quimioterapia basadas en el platino y presenta efectos secundarios significativos (p. ej., somnolencia,
hipotensión ortostática, sequedad de boca, cambios de humor y alteraciones de los sentidos visual y
temporal).

CITOPENIAS

Durante la radioterapia o la quimioterapia pueden aparecer anemia, leucopenia y trombocitopenia. Con

niveles de Hto menores del 30% se producen síntomas clínicos y una disminución de la eficacia de la
radioterapia. En raras ocasiones se requieren transfusiones de concentrados de hematíes, pero se
emplea eritropoyetina recombinante para tratar la astenia neoplásica y los requerimientos de hematíes.
En general, la administración de 100-150 U/kg por vía s.c. 3/sem (10.000U es una dosis apropiada para
un adulto) es muy eficaz y reduce o elimina la necesidad de transfusiones. La trombocitopenia
significativa (recuentos de plaquetas <10.000/ml), sobre todo si existe hemorragia, puede tratarse
mediante transfusiones de concentrados de plaquetas. La trombopoyetina recombinante ya está
disponible y probablemente reducirá de manera notable estas necesidades de transfusiones.

La neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos <1.000/ml) es la citopenia con mayor relevancia clínica
ya que origina fiebre neutropénica e incrementa el riesgo de infecciones. La fiebre >38 ºC en un paciente
granulocitopénico debe considerarse una urgencia. La evaluación del paciente neutropénico debe incluir
la realización inmediata de cultivos de sangre, esputo, orina y heces. La exploración debe centrarse en
los posibles lugares de formación de abscesos (p. ej., retina, oídos, recto). La ausencia de neutrófilos
supone que los signos típicos de un absceso pueden no resultar evidentes, por lo que la presencia de
dolor y sensibilidad focal pueden ser pistas de un absceso incipiente.

Un paciente estable puede recibir tratamiento con una pauta intensiva ambulatoria en muchas
instituciones, pero en ausencia de un programa definido, precisa hospitalización. El tratamiento con
antibióticos de amplio espectro debe comenzarse de inmediato tras obtener cultivos de sangre, esputo,
orina y cualquier lesión cutánea sospechosa. Si existen infiltrados pulmonares difusos, el médico debe
incluir la neumonía por Pneumocystis carinii en el diagnóstico diferencial e instaurar terapia empírica,
sobre todo en pacientes con leucemia o linfoma. En presencia de estos infiltrados, la pauta antibiótica
debe incluir trimetoprima-sulfametoxazol, un aminoglucósido y una cefalosporina. En pacientes con un
catéter venoso permanente son frecuentes las infecciones por grampositivos, por lo que debe añadirse
vancomicina. Si persiste la fiebre tras 24 h, debe añadirse una penicilina semisintética (p. ej., ticarcilina) y
si continúa durante 72-120 h, debe considerarse la posible etiología fúngica y añadirse anfotericina B al
programa terapéutico.

Una adquisición terapéutica importante durante la sepsis o la fiebre en un paciente neutropénico es la

terapia con citocinas como el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF o, como alternativa,
el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos [GM-CSF]). El G-CSF (5 mg/kg/d por vía
s.c. o en perfusión) es el fármaco de elección y debe introducirse cuando aparezca fiebre o sepsis.

OTROS EFECTOS ADVERSOS HABITUALES

La enteritis producida por radioterapia abdominal puede aliviarse con fármacos antidiarreicos. La
mucositis secundaria a radioterapia puede imposibilitar la ingestión oral y desencadenar malnutrición y
pérdida de peso. El empleo de medidas simples (p. ej., utilización de analgésicos y lidocaína tópica antes
de las comidas, dieta blanda sin cítricos, evitación de temperaturas extremas) permite que el paciente
coma y mantenga su peso. Si estas medidas simples fracasan, puede plantearse la alimentación enteral
con una sonda plástica flexible (Dobhoff) mientras el intestino delgado sea normal desde el punto de
vista funcional. En casos de mucositis y diarrea o de un intestino con alteraciones funcionales, puede
sustituirse por alimentación parenteral. El dolor puede ser un problema importante, pero puede tratarse
con fármacos, radioterapia local o cirugía (v. cap. 167). De manera semejante, debe identificarse la
existencia de depresión. La discusión abierta de los temores del paciente alivia con frecuencia su
ansiedad; en la actualidad se dispone de un amplio arsenal terapéutico para tratar la depresión ( v. cap.
189).

CÁNCER INCURABLE

Un concepto erróneo habitual es que algunos cánceres son intratables. Aunque el cáncer puede ser
incurable, el paciente puede recibir tratamiento. El término tratamiento significa más que el simple
empleo de cirugía, radioterapia o quimioterapia; implica la atención global del paciente. En los pacientes
cuyos cánceres no responden a estas modalidades terapéuticas, la utilización de un fármaco
quimioterapéutico ineficaz con el fin de «hacer algo» constituye una medicina de escasa calidad. El
tratamiento adecuado de estos pacientes (y de todos los pacientes neoplásicos) comprende el soporte
nutricional, el tratamiento eficaz del dolor, los cuidados paliativos, así como el apoyo psiquiátrico y social.
Por encima de todo, el paciente debe conocer que el equipo clínico no le abandonará porque no exista
tratamiento específico o porque no haya resultado eficaz. Debe considerarse y discutirse con el paciente
la posibilidad de participar en ensayos de investigación bien controlados, en caso de existir y ser
apropiados. Los programas de atención domiciliaria y de otros tipos de atención en fase terminal son una
parte fundamental del tratamiento antineoplásico. Para más información concerniente a los pacientes
con enfermedad incurable, véase capítulo 294.
145 / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y NEOPLASIAS MALIGNAS
ASOCIADAS AL SIDA

La aparición de citopenias progresivas (anemia, trombocitopenia, leucopenia) es frecuente en los

pacientes infectados por el VIH. Los mecanismos fisiopatológicos son multifactoriales e incluyen efectos
directos del VIH sobre las células precursoras hematopoyéticas, alteraciones en el microambiente de la
médula ósea y destrucción inmunológica de las células sanguíneas periféricas. La intensidad de estos
cambios se relaciona con las infecciones y las neoplasias malignas sobreañadidas en el SIDA y los
efectos mielodepresores de los tratamientos antirretrovirales, antiinfecciosos y antineoplásicos.

El SIDA se ha vinculado directamente con una mayor incidencia de neoplasias malignas. El sarcoma de
Kaposi, los linfomas no Hodgkin y el cáncer de cuello uterino son enfermedades que definen el SIDA en
los pacientes infectados por el VIH. Otras enfermedades neoplásicas que se asocian al SIDA son la
enfermedad de Hodgkin, el cáncer anal, el cáncer testicular, el melanoma y otros cánceres cutáneos y
los linfomas primarios del SNC. Se han registrado casos de leiomiosarcomas como una rara
complicación de la infección por el VIH en niños.

Evaluación de la médula ósea

Las indicaciones de la evaluación de la médula ósea en los pacientes infectados por el VIH incluyen la
valoración de citopenias, la clasificación en estadios de neoplasias malignas y el cultivo en busca de
infecciones ocultas. El examen de la médula ósea puede detectar M. avium-intracellular, M. tuberculosis,
criptococos, Histoplasma, Toxoplasma, citomegalovirus, parvovirus humano B19, Pneumocystis carinii y
Leishmania.

La morfología de la médula ósea es inespecífica en los pacientes con SIDA; la mayoría de ellos
presentan una médula normocelular o hipercelular, a pesar de la existencia de citopenias periféricas.
Son habituales la plasmocitosis leve a moderada, los agregados linfoides, el incremento del número de
histiocitos y los cambios displásicos en las células hematopoyéticas. Los depósitos de hierro
generalmente están normales o aumentados (p. ej., como en los defectos de reutilización del hierro).

Hasta el 40% de los pacientes hospitalizados con SIDA tienen una prueba de antiglobulina directa
positiva, lo que representa la existencia de IgG o complemento sobre los hematíes. Este hallazgo no
suele conllevar una hemólisis clínicamente relevante.

Los pacientes infectados por el VIH también pueden tener un anticoagulante lúpico con prolongación del
tiempo de tromboplastina parcial activada en ausencia de hemorragia. Este hecho tiene una mayor
relevancia cuando se asocian trastornos que pueden predisponer a la diátesis hemorrágica
(trombocitopenia, alteración cualitativa de la función plaquetaria, hipoprotrombinemia). El defecto
también puede conducir a la aparición de trombosis.

ANEMIA

La anemia por defectos en la reutilización del hierro (anemia de las enfermedades crónicas, v. cap. 127)
aparece en aproximadamente el 25% de los pacientes infectados por el VIH asintomáticos. A medida
que se desarrolla el SIDA clínico, prácticamente todos los pacientes presentan anemia.

Durante la evolución del SIDA suelen implicarse numerosas infecciones como causa de esta anemia
progresiva, pero dos de ellas resultan particularmente problemáticas: la infección crónica por el
parvovirus humano B19 reduce el número de precursores eritrocitarios en presencia de una eritropoyesis
ya deficiente como consecuencia de la infección por el VIH y la frecuente infección secundaria por
Mycobacterium avium-intracellulare también provoca una anemia intensa. El examen y el cultivo de la
médula ósea facilitan a menudo el diagnóstico. La terapia antirretroviral también puede ser un factor
involucrado en la anemia progresiva.
Tratamiento

Debe buscarse y tratarse la causa principal de la anemia (p. ej., infección, inflamación, cáncer). Sin
embargo, la anemia sintomática de cualquier etiología puede aliviarse mediante la transfusión de
concentrados de hematíes. Los pacientes que requieren transfusiones sanguíneas como consecuencia
de la administración de zidovudina (AZT) y quienes tienen una cifra de eritropoyetina endógena £500
mU/ml pueden disminuir sus requerimientos transfusionales e incrementar su concentración de Hb
mediante la administración de eritropoyetina. Ésta también puede emplearse para tratar la anemia
asociada al tratamiento antineoplásico. La anemia causada por parvovirus puede mejorarse con
preparados comerciales de inmunoglobulina intravenosa. En el caso de la anemia debida a M.
avium-intracellulare es necesario el tratamiento de dicha infección.

TROMBOCITOPENIA

La incidencia de trombocitopenia inmunitaria casi iguala la de anemia; suele aparecer durante la fase
asintomática de la infección por el VIH. En general, los pacientes presentan hemorragias mucosas
moderadas (epistaxis, gingivorragias) o facilidad para formar equimosis. Las manifestaciones clínicas
son menores de las que se podrían esperar por los recuentos plaquetarios. Se han identificado
diferentes mecanismos inmunológicos (p. ej., enfermedad por inmunocomplejos, anticuerpos
glucoproteicos antiplaquetarios, interacciones con la membrana de los megacariocitos). A diferencia de
los individuos que padecen púrpura trombocitopénica idiopática (inmunológica) (PTI, v. cap. 133), estos
pacientes presentan hemorragias graves en raras ocasiones, tienen remisiones espontáneas con
frecuencia y responden habitualmente al tratamiento antirretroviral.

Tratamiento

El empleo de g-globulina intravenosa en dosis altas puede elevar el recuento de plaquetas en caso de
hemorragia clínicamente significativa o como forma de preparación para una intervención quirúrgica. La
respuesta a los corticoides es mucho menos duradera en la trombocitopenia asociada al VIH que en la
PTI, sin olvidar el problema que supone la inmunodepresión adicional que inducen. La esplenectomía es
segura y relativamente eficaz, pero debe reservarse para pacientes muy seleccionados que han
presentando episodios repetidos de trombocitopenia sintomática.

Otros tipos de terapias, como la administración de dosis repetidas de g-globulina intravenosa, IgG
anti-Rh0(D), vincristina, danazol e interferón, han deparado respuestas variables.

LEUCOPENIA

La neutropenia es frecuente durante la evolución del SIDA. Aunque la hematopoyesis ineficaz y la

hipocelularidad medular son factores implicados, las neutropenias significativas (recuento absoluto de
neutrófilos <1.000/ml) suelen ser resultado de los tratamientos antirretrovirales, antivíricos y antifúngicos.
Los factores de crecimiento hematopoyético (factor estimulante de colonias de granulocitos, que
aumenta el número de neutrófilos, y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, que
incrementa la cantidad de neutrófilos, eosinófilos y monocitos) pueden contrarrestar los efectos
neutropénicos de estos fármacos. La respuesta sólo se mantiene durante la administración del factor de
crecimiento.

El VIH origina de forma característica una linfocitopenia CD4+ ; la cifra de CD4 + puede emplearse como
marcador del estado VIH. Los datos más recientes que muestran un incremento de las cifras de CD4 +
con la politerapia farmacológica refuerzan aún más el valor pronóstico de este marcador ( v. también cap.
135).
 FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES

Los fármacos antirretrovirales que se utilizan en el tratamiento de la infección por el VIH se han asociado
con múltiples efectos tóxicos hematológicos, que son más habituales en los pacientes con enfermedad
avanzada (recuento de CD4£200/ml). Entre los análogos de los nucleósidos, el AZT induce un defecto
metabólico en los precursores eritrocitarios y eleva el volumen corpuscular medio. El AZT, la estavudina,
la zalcitabina y la didanosina se relacionan con la aparición de anemia y neutropenia, aunque la
estavudina provoca una menor incidencia de citopenias en individuos que no han recibido tratamiento
previo cuando se compara con el AZT. La incidencia de trombocitopenia es mucho menor y los pacientes
con trombocitopenia asociada al VIH responden a menudo a la terapia antirretroviral.

Los inhibidores de la proteasa (indinavir, saquinavir, nelfinavir, ritonavir) pueden provocar citopenias,
adenopatías, alteración de la función esplénica y linfocitopenia, pero son más frecuentes en estadios
avanzados. Estos fármacos no aumentan la toxicidad hematológica de forma significativa cuando se
utilizan con análogos de los nucleósidos.

La delavirdina, un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa, puede asociarse a citopenias,

eosinofilia, equimosis, alteración de la función esplénica y prolongación del tiempo de tromboplastina
parcial. También se ha relacionado con una reducción de la neutropenia cuando se utiliza en
combinación con AZT. La nevirapina se vincula con mayor frecuencia a neutropenia, anemia y, en menor
medida, trombocitopenia.

SARCOMA DE KAPOSI

(V. también cap. 126.)

El sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia maligna más frecuente en los pacientes con SIDA. En
Estados Unidos y Europa, más del 90% de los casos de SK se diagnostican entre varones
homosexuales y bisexuales con SIDA. Esta y otras observaciones epidemiológicas sugieren que otro
agente, posiblemente transmitido por vía sexual, puede ser la causa del SK. El descubrimiento de una
secuencia de ADN similar a un virus herpes en el SK asociado al SIDA, denominado virus herpes SK o
virus herpes humano 8 (VHH8), y el hallazgo de esta secuencia en el semen y otras secreciones
corporales de pacientes con SK asociado al SIDA apoya esta teoría. También se han encontrado las
secuencias de ADN del VHH8 en el SK clásico y en el SK endémico africano. El virus puede detectarse
varios años antes del desarrollo del SK. El genoma del VHH8 también se ha identificado en linfomas
primarios de cavidades asociadas al VIH.

Patogenia

La célula de origen del SK es, probablemente, una célula endotelial vascular o displásica que deriva de
una célula precursora mesenquimatosa, la cual puede transformarse por exposición a un agente
infeccioso. El gen transactivador del VIH-1 (TAT) y su producto génico (proteína tat) estimulan el
crecimiento de las células del SK en cultivo. Este hecho puede alterar los receptores celulares y
desencadenar la expresión de receptores para oncostatín-M e interleucina (IL)-6. Posteriormente, las
células del SK producen IL-6, la cual actúa como un factor autocrino que mantiene el crecimiento de
estas células, y citocinas paracrinas, que pueden estimular la proliferación de otras células
mesenquimatosas e inducir angiogénesis.

Síntomas y signos

El SK suele presentarse como una placa o una lesión elevada eritematosa o violácea, que puede
aumentar de tamaño y sangrar. Las lesiones pueden provocar gran incomodidad y alteraciones
funcionales, sobre todo si se localizan en la boca, la cara, las plantas de los pies, los genitales o las
ingles. Cuando un SK aparece en personas con SIDA, no se comporta como una enfermedad quiescente
como ocurre en otras circunstancias.

La afectación cutaneomucosa puede incluir los ganglios linfáticos locales, con formación posterior de
adenopatías y linfedema masivo. El SK también puede afectar la mucosa GI, originando hemorragia y
molestias en el tracto GI superior. Estas lesiones se visualizan mejor mediante endoscopia alta y pueden
confirmarse con biopsia. El SK también puede lesionar otros órganos, incluidos pulmón e hígado, y
causar el fallecimiento.

Tratamiento

Se han empleado diversas terapias locorregionales, como la inyección de vinblastina, bleomicina o

interferón en las lesiones cutáneas, radioterapia local con haz externo y crioterapia, con resultados
variables.

La terapia sistémica con interferón en dosis elevadas ha deparado tasas de respuesta de hasta el 50%,
pero su uso está limitado por la toxicidad y la necesidad de que el paciente sea inmunocompetente
(recuento de CD4 ³200/ml). Se han utilizado numerosos fármacos quimioterápicos, aislados y en
combinación, con tasas de respuesta del 20-80%. Entre ellos se encuentran alcaloides (vinblastina y
vincristina), etopósido, doxorrubicina, bleomicina y paclitaxel. El empleo de dosis modificadas de
doxorrubicina, bleomicina y vinblastina han mostrado recientemente buenas tasas de respuesta, pero
conllevan una toxicidad significativa (p. ej., alopecia, náuseas, vómitos, mielodepresión, fibrosis pulmonar
y cardiotoxicidad). El período libre de síntomas puede prolongarse con esta pauta, pero su efecto sobre
la supervivencia global, sobre todo en pacientes con metástasis viscerales, se limita a varios meses.

Los fármacos más recientes para tratar el SK son las antraciclinas, como daunorrubicina y doxorrubicina,
encapsuladas en liposomas. Este nuevo sistema de suministro mejora diferentes parámetros
farmacocinéticos, como la concentración plasmática pico, con lo que se incrementa la eficacia y se
reduce la toxicidad. En un amplio ensayo en fase III, la daunorrubicina liposomal ha resultado tan eficaz
como la poliquimioterapia.

Entre los fármacos experimentales se hallan la IL-4, que regula a la baja la expresión de IL-6, y el
oncostatín-M, los ácidos retinoicos, que regulan la expresión de citocinas e inducen la diferenciación
celular y los inhibidores de la angiogénesis.

LINFOMAS NO HODGKIN

(V. también cap. 139.)

Hasta el 10% de los pacientes infectados por el VIH desarrollan un linfoma no Hodgkin (LNH); esta
incidencia es 60 veces superior a la que presentan los individuos no infectados. Los pacientes con SIDA
y larga duración de la infección son los que tienen más riesgo de padecer estos procesos.

La mayoría de los LNH son linfomas de células B agresivos con subtipos histológicos de alto grado,
como linfomas inmunoblásticos y linfomas difusos de células pequeñas no hendidas (Burkitt o no Burkitt).
El LNH asociado al VIH generalmente está diseminado en el momento del diagnóstico y afecta con
frecuencia localizaciones extraganglionares, como la médula ósea y el tracto GI, y lugares que son
inusuales en los LNH no asociados al VIH, como el SNC y las cavidades corporales (pleural, pericárdica
y peritoneal).

Patogenia

Los mecanismos patogénicos implicados en los LNH asociados al VIH dependen del subtipo
histopatológico y la localización anatómica de la enfermedad. Por ejemplo, el virus de Epstein-Barr, que
puede provocar expansión clonal de células B, se detecta en la mayoría de los linfomas de tipo Burkitt y
en casi todos los linfomas del SNC asociados al VIH, pero es inhabitual en otros linfomas
inmunoblásticos. De manera similar, los reordenamientos del oncogén C- myc y las mutaciones del gen
supresor de tumores p53 son características de los linfomas difusos de células pequeñas no hendidas y
menos frecuentes en los linfomas inmunoblásticos.

Síntomas, signos y diagnóstico

Un paciente con SIDA y un LNH suele presentarse con una masa de crecimiento rápido en uno o más
ganglios linfáticos o en una localización extraganglionar, o con síntomas sistémicos (B), que incluyen
pérdida de peso (>10% del peso corporal), sudación nocturna o fiebre. La presencia de linfocitos
anómalos en la circulación o de citopenias inesperadas puede indicar afectación de la médula ósea, la
cual puede comprobarse mediante biopsia. La realización de una TC torácica y abdominal y de otras
áreas de afectación clínica es importante para definir el estadio y la extensión de la enfermedad y para
planificar el tratamiento. La elevada incidencia de afectación del SNC es la razón para examinar el LCR
en el momento del diagnóstico.

Pronóstico y tratamiento

El mal estado general, la afectación de la médula ósea, los antecedentes de infecciones oportunistas y
los subtipos histológicos de alto grado son factores de mal pronóstico.

El tratamiento de elección del LNH agresivo es la poliquimioterapia sistémica, generalmente en

combinación con tratamiento antirretroviral, antibióticos profilácticos y factores de crecimiento
hematológico. La quimioterapia provoca una mielodepresión intensa y puede ser difícil de tolerar en los
pacientes con SIDA avanzado. Se han diseñado pautas con dosis modificadas para estos pacientes. Los
antecedentes de infecciones oportunistas suelen determinar la tolerancia al tratamiento. La terapia
simultánea antirretroviral, antibacteriana y antifúngica disminuye la tolerancia. No obstante, en el caso de
que un individuo debute con un LNH como enfermedad que define el SIDA y sin infecciones oportunistas
relevantes previas, la poliquimioterapia enérgica y las medidas de sostén como se indica anteriormente
pueden resultar curativas.

La radiación adyuvante puede ser eficaz para tratar los linfomas voluminosos o para controlar síntomas
como el dolor o la hemorragia tumoral.

LINFOMA PRIMARIO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Aproximadamente el 20% de los linfomas asociados al VIH son linfomas primarios del SNC. El SNC
como localización extraganglionar es inusual en los pacientes sin esta infección y sólo aparece en el
1-2% de los casos. En los pacientes con SIDA es un linfoma de células B con histología de grado
intermedio o alto.

Los individuos afectados suelen presentar cefalea, convulsiones, deficiencias neurológicas (p.ej.,
parálisis de nervios craneales) o cambios en su estado mental. Este trastorno debe diferenciarse de
otras lesiones cerebrales ocupantes de espacio, como la toxoplasmosis; los linfomas tienen tendencia a
presentar escasas lesiones grandes en la región periventricular, en tanto que en el caso de la
toxoplasmosis suele haber múltiples lesiones más pequeñas. La biopsia puede confirmar el diagnóstico,
sobre todo si el paciente no tiene anticuerpos frente a Toxoplasma y las lesiones no responden al
tratamiento antiparasitario.

El tratamiento del linfoma del SNC consiste en la administración de dosis elevadas de corticoides, con el
fin de reducir rápidamente los síntomas secundarios al edema cerebral, y radioterapia. Si bien este
tratamiento puede producir una eliminación radiológica completa, el pronóstico es infausto (supervivencia
<6 meses). La barrera hematoencefálica impide que la mayoría de los fármacos quimioterápicos
penetren con fiabilidad en el SNC, lo que reduce la eficacia de la poliquimioterapia.
 ENFERMEDAD DE HODGKIN

(V. también cap. 139.)

La enfermedad de Hodgkin no es una neoplasia maligna que defina el SIDA, pero parece presentarse
con mayor frecuencia (especialmente los subtipos de celularidad mixta y depleción linfocítica) en caso de
infección por el VIH, sobre todo en usuarios de drogas por vía parenteral. No obstante, esta asociación
puede deberse simplemente a la incidencia relacionada con la edad de ambas entidades. En los
individuos con SIDA, la enfermedad de Hodgkin muestra un comportamiento más agresivo y responde
peor al tratamiento.

La enfermedad de Hodgkin tipo depleción linfocítica puede superponerse con los linfomas anaplásicos
Ki-1. La infección monoclonal con virus de Epstein-Barr se demuestra a menudo en esta población.

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

(V. también cap. 241.)

La incidencia de neoplasia cervical intraepitelial en las mujeres infectadas por el VIH se incrementa a
medida que disminuyen el recuento de CD4 y la función del sistema inmunitario. El 60% de las mujeres
infectadas por el VIH tienen displasia cervical, demostrable mediante extensión de Papanicolaou, lo cual
resalta la importancia que posee el cribado citológico y la colposcopia en el tratamiento de estas
mujeres. La patogenia de las neoplasias malignas asociadas al virus del papiloma humano (VPH) en los
pacientes infectados por el VIH puede estar en relación con los efectos de las oncoproteínas E6 y E7,
presentes en los subtipos 16 y 18 del VPH, sobre los genes supresores de tumores p53 y RB. Por otra
parte, puede existir una interacción sinérgica entre el VPH y el VIH, de manera que se aumente la
expresión génica a través de factores transactivadores como el E2 y el gen TAT.

El cáncer de cuello uterino es más extenso y más difícil de curar en las mujeres VIH positivas que en las
mujeres VIH negativas. La tasa de recidiva tras el tratamiento convencional es elevada.

CÁNCER ANAL

(V. también cap. 34.)

El mecanismo que origina el cáncer anal de células escamosas asociado al VIH puede ser similar a los
que se implican en el desarrollo del cáncer de cuello uterino. En los pacientes VIH positivos, el
incremento aparente del cáncer anal puede estar más relacionado con la conducta homosexual
masculina y la presencia de VPH que con la infección por el VIH. La displasia anal aparece con
frecuencia en estos individuos y los cánceres de células escamosas pueden ser muy agresivos. Como
tratamiento se han utilizado la extirpación quirúrgica, la radioterapia y la poliquimioterapia con mitomicina
o cisplatino y 5-fluorouracilo.
146 / BIOLOGÍA DEL SISTEMA INMUNITARIO

El sistema inmunitario es una red de componentes celulares y solubles que interaccionan entre sí. Su
función es distinguir entidades dentro del cuerpo como «propias» o «extrañas» y eliminar las extrañas.
Los microorganismos son las principales entidades extrañas, pero también son importantes las
neoplasias, los trasplantes y ciertas sustancias extrañas (p. ej., algunas toxinas). Para desarrollar esta
tarea, el sistema inmunitario ha desarrollado dos mecanismos: la inmunidad inespecífica y la inmunidad
específica, que están ligadas entre sí e influyen la una en la otra.

Inmunidad inespecífica (innata)

Este tipo de inmunidad es la más antigua desde el punto de vista filogenético, está presente desde el
nacimiento, no requiere un encuentro previo con la sustancia ofensiva y no da lugar a memoria. La
inmunidad innata comprende las barreras, como la piel, y la protección química, como el ácido gástrico.
Existen dos componentes celulares: 1) el sistema fagocítico, cuya función es ingerir y digerir los
microorganismos invasores, y 2) las células agresoras naturales (NK, del inglés natural killer), cuya
función es destruir ciertos tumores, microorganismos y células infectadas por virus (v. más adelante).
Los componentes solubles constan de proteínas del complemento, reactantes de fase aguda y
citocinas.

Los fagocitos son los neutrófilos, los monocitos (en la sangre) y los macrófagos (en los tejidos). Los
macrófagos, que están ampliamente distribuidos, se sitúan de forma estratégica en las interfases de los
tejidos con la sangre o las cavidades; por ejemplo, los macrófagos alveolares (pulmones), las células de
Kupffer (sinusoides hepáticos), las células sinoviales (cavidades articulares), las células de la microglía
perivascular (recubrimiento del SNC) y los fagocitos mesangiales (riñones).

Las citocinas son polipéptidos diferentes a las inmunoglobulinas que secretan los monocitos y los
linfocitos en respuesta a la interacción con un antígeno específico (Ag), un Ag inespecífico o un estímulo
soluble inespecífico (p. ej., endotoxina, otras citocinas). Las citocinas afectan a la magnitud de las
respuestas inflamatorias o inmunitarias. Aunque la secreción de citocinas puede activarse por la
interacción de un linfocito con su Ag específico, las citocinas no son específicas para el antígeno; de este
modo, unen las inmunidades innata y adaptativa.

Inmunidad específica (adaptativa)

La inmunidad específica se caracteriza por el aprendizaje, la adaptabilidad y la memoria. El componente

celular es el linfocito y el componente soluble las inmunoglobulinas (Ig).

Los linfocitos se dividen en dos subgrupos: los derivados del timo (células T) y los derivados de la
médula ósea (células B). Los linfocitos tienen una distribución clonal; cada clon se especializa en el
reconocimiento de un Ag específico mediante su receptor para el Ag. Debido a que el número de Ag no
tiene en teoría límite, esta especialización podría representar una sobrecarga excesiva para el sistema
inmunitario. El dilema de proporcionar un número infinito de clones únicos se resuelve mediante la
capacidad de los genes del receptor para el Ag del linfocito de combinarse de un número de formas en
teoría ilimitado.

La función de receptor del Ag en las células B está mediada por las inmunoglobulinas de superficie
(Igs). Después de que las células B se unen al Ag soluble a través de sus Igs, una serie de
acontecimientos (p. ej., proliferación, diferenciación) culminan en la secreción de Ig, que es el anticuerpo
específico (Ac) para ese Ag. La idea actual es que el repertorio de Ac de un organismo antes de la
exposición al Ag se debe a los Ac generados durante la maduración de la células B por los
reordenamientos genéticos de las Ig. Para comprender la naturaleza del ordenamiento genético de las Ig
es necesario conocer su estructura (v. también Estructura del anticuerpo, más adelante).

Las Ig se componen de dos cadenas pesadas y dos ligeras, cada una con dominios constantes y
variables. El Ag se une al dominio variable. A nivel genético, la región C está codificada por los genes de
la región C; la región V (para las cadenas ligeras) por los genes de las regiones V y J y (para las
cadenas pesadas) por los genes de las regiones V, D y J. Estos segmentos genéticos no se sitúan a
continuación uno del otro en el cromosoma, sino que están separados y deben yuxtaponerse durante la
maduración de la células B. De este modo, para sintetizar una cadena pesada, uno de los varios
segmentos D (se han identificado al menos 12) se une a uno de los seis segmentos J. Este grupo se une
a su vez a uno de los varios cientos (posiblemente miles) de segmentos genéticos de la región V para
formar una unidad transcripcional completa para una cadena pesada de Ig.

Dependiendo de qué segmento de cada región genética se utilice, es posible crear un número enorme
de moléculas de Ig con diferentes especificidades. La posible diversidad aumenta aún más por la adición
de nucleótidos aleatorios en los lugares de unión (entre las regiones V, D y J), mediante mutaciones
somáticas puntuales y por las imprecisiones en la unión de los diferentes segmentos. Se cree que el
repertorio de Ac de un organismo antes de exponerse al Ag se debe a los Ac generados antes de la
maduración de la células B, durante los reordenamientos genéticos de Ig.

Las células T no tienen Igs pero reconocen el Ag mediante su principal herramienta de reconocimiento,
el receptor de la célula T (TCR, del inglés T-cell receptor), y otras moléculas de adhesión accesorias.
Los genes que codifican el TCR pertenecen a la superfamilia de los genes de Ig; de forma similar a los
genes de Ig, se recombinan dando lugar así a un gran número de clones de células T, cada uno con una
respuesta a Ag específica.

La porción que se une al Ag del TCR consta de dos cadenas (ab o gd); cada una tiene un dominio
constante y un dominio variable. Al contrario que la IgE, que existe de forma independiente sobre la
superficie de la células B, el TCR se asocia con la molécula CD3; a la unidad completa se la denomina
complejo TCR/CD3. Aunque las cadenas TCR está sujetas a un reordenamiento genético y son
variables, las cadenas CD3 (que constan al menos de cinco cadenas) son invariables y no son
específicas para el antígeno. Algunos Ac anti-CD3 activan las células T directamente, eludiendo así la
necesidad del Ag. Por ello, el CD3 es importante para la transducción de la señal de activación a través
de la membrana del linfocito.

Los linfocitos pueden dividirse a su vez en subgrupos bien por función o bien por los marcadores de
superficie. Los subgrupos de linfocitos se han identificado mediante combinaciones de ciertas moléculas
de su superficie. Estos marcadores de superficie se han denominado grupos de diferenciación (CD, del
inglés clusters of differentiation). Hasta la fecha, se han identificado 166 CD. En Internet puede
encontrarse información actualizada sobre los antígenos CD (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/prow).

Complejo principal de histocompatibilidad

La capacidad del sistema inmunitario de diferenciar lo propio de los extraño está determinada en gran
medida por los productos del complejo principal de histocompatibilidad (MHC, del inglés major
histocompatibility complex) cuyos genes están situados en el cromosoma 6, pertenecen a la superfamilia
de genes de Ig y pueden recombinarse. Los productos del MHC de la clase I constan del HLA-A, B y C;
tienen una distribución amplia y están presentes en la superficie de todas las células nucleadas y de las
plaquetas. Los productos del MHC de la clase II constan del HLA-D, DR, DP y DQ; tienen una
distribución más limitada en las células B, los macrófagos, las células dendríticas, las células de
Langerhans y las células T activadas (pero no en reposo).

Las células B pueden responder a Ag solubles, pero las células T raramente lo hacen y reconocen al Ag
sólo cuando está incluido dentro del MHC; por tanto, las células T reconocen complejos MHC/Ag. El
mecanismo por el cual se procesa el Ag y se asocia con el MHC antes de presentarse a las células T
tiene lugar en las células presentadoras de antígeno (APC, del inglés antigen presenting cells), por
ejemplo, las células de Langerhans, los monocitos, los macrófagos, las células dendríticas foliculares y
las células B. Aunque los matices no se conocen por completo, parece que es necesario que el Ag esté
desplegado, degradado y fragmentado para ser procesado. Mediante un proceso exógeno, el Ag sufre
endocitosis y degradación en los lisosomas, se asocia con productos del MHC de la clase II y se
transporta a la superficie celular. Mediante un proceso endógeno, el Ag se produce dentro de la célula
(p. ej., por una infección viral) y sufre una degradación fuera de los lisosomas en organelas llamadas
proteasomas. Los péptidos resultantes se transportan al retículo endoplásmico rugoso (RER) mediante
proteínas transportadoras. Una vez en el RER, estos péptidos se asocian con los productos del MHC de
la clase I antes de ser transportados a la superficie celular. Es importante saber si el Ag se asocia al
MHC de la clase I o II, porque las moléculas CD4 y CD8 actúan como moléculas de adhesión accesorias
al unirse a las clases II o I, respectivamente. La unión del TCR con el complejo MHC/Ag puede no ser
suficiente para inducir la activación de las células T. Es necesaria una señal de coactivación; esta
segunda señal está mediada por la unión del CD28 de la superficie de la células T con CD80 o CD86 de
la APC. La ausencia de una interacción CD28/CD80-CD86 puede hacer a la célula T anérgica o tolerante
(v. fig. 146-1)

Citocinas

Aunque es necesario un contacto celular íntimo para que las células T respondan de forma óptima, éstas
y los monocitos secretan citocinas que pueden influir en acontecimentos cercanos o distantes. Las
citocinas interaccionan con receptores de superficie celular específicos y pueden actuar de una forma
autocrina o paracrina.

Las citocinas pueden dividirse en varios grupos, entre los que se encuentran los interferones (IFN-a, b y
g), el factor de necrosis tumoral (TNF-a y b), las interleucinas (IL-1 a IL-8), los factores transformadores
del crecimiento y los factores estimuladores de colonias (CSF, del inglés colony stimulating factor). Ver
en la tabla146-1 las principales citocinas, sus principales orígenes y sus principales efectos.
Aunque las diferentes citocinas y sus efectos suelen enumerarse por separado, es importante recordar
que las citocinas actúan en conjunto, en tándem o en conflicto con una respuesta inmunitaria dada; por
ejemplo, la IL-1 puede inducir la secreción de IL-2. La IL-2, la IL-4 y la IL-6 pueden actuar de forma
sinérgica generando linfocitos T citotóxicos. La IL-4 y el IFN-g pueden actuar contrarrestándose
mutuamente en la inducción de la expresión de la clase II en las células B y en la inducción de la
secreción de IgE.

La orquestación simultánea de varias respuestas y la redundancia del sistema inmunitario queda quizá
mejor ilustrada a través de la estructura de algunos de los receptores de interleucinas. El receptor de la
IL-2 consta de tres cadenas: a, b y g. La expresión de las tres cadenas da lugar al receptor de IL-2 de
alta afinidad; la expresión de las cadenas b y g da lugar sólo a un receptor de IL-2 de afinidad intermedia,
mientras que la cadena a representa sólo un receptor de afinidad baja. Recientemente se ha demostrado
que las mutaciones o eliminaciones de la cadena g del receptor de la IL-2 constituyen la base molecular
de la inmunodeficiencia combina grave ligada al X (IDCG). Resulta interesante señalar que las
mutaciones de las cadenas a o b del receptor de la IL-2 no dan lugar a la IDCG (al menos en modelos
animales). Esta aparente discrepancia se debe a que la cadena g del receptor de la IL-2 es también
parte del complejo receptor para la IL-4, la IL-7, la IL-9 y la IL-15; esta cadena se denomina ahora
cadena g común (gc). El receptor de la IL-15 comparte las cadenas b y g con el receptor de la IL-2. La
cadena a del receptor de la IL-13 es idéntica a la cadena a del receptor de la IL-4. Los receptores de la
IL-3, la IL-5 y el GM-CSF tienen todos una cadena b idéntica.

Una nueva familia de citocinas es la denominada de forma acertada quimiocinas; las quimiocinas
inducen la quimiotaxis y migración de subgrupos de leucocitos. Hay cuatro subgrupos de quimiocinas,
que se definen por el número de aminoácidos intermedios ente los primeros dos residuos cisteína de la
molécula. Algunos de los receptores de las quimiocinas pueden servir de correceptores para la entrada
del VIH en los monocitos/macrófagos.

CÉLULAS T E INMUNIDAD CELULAR

Las células T maduran, adquieren repertorios funcionales y aprenden el concepto de lo propio en el timo.
El timo desarrolla las dos tareas de selección positiva (a los clones que reconocen el Ag/MHC se les
permite proliferar, madurar y migrar a la periferia) y selección negativa (se eliminan los clones que
reaccionan a lo propio como si fuera extraño). No se conocen por completo los mecanismos celulares y
moleculares exactos de esta selección.

Durante el desarrollo fetal, la célula T primordial (stem cell), que deriva de la médula ósea, se traslada al
timo, donde madura y aprende el concepto de lo propio. Tiene lugar el proceso de la selección tímica y a
los linfocitos maduros se les permite dejar el timo; se les encuentra en la sangre periférica y en los
tejidos linfoides. Todas las células T maduras expresan CD4 o CD8 de una forma mutuamente exclusiva.

Células T cooperadoras

A las células T que expresan el CD4 se les denomina generalmente linfocitos T cooperadores (T H).
Estas células pueden subdividirse en dos categorías principales, dependiendo de su función, respuesta a
diferentes citocinas y capacidad para secretar citocinas. La opinión actual es que las células T H
comienzan como células precursoras que sintetizan IL-2. Ante una estimulación inicial, estas células
evolucionan a células T HO, que pueden secretar varias citocinas, como IFN-g, IL-2, IL-4, IL-5 y IL-10.
Dependiendo de la citocina disponible, las células T HO pueden evolucionar a células T H1 o TH2; el IFN-g
y la IL-2 favorecen el desarrollo a T H1 y la IL-4 y la IL-10 favorecen el desarrollo a T H2. Las TH1 y las
TH2 difieren en el perfil de citocinas que secretan: las células T H1 secretan IFN-g, mientras que las
células TH2 secretan IL-4, aunque ambas secretan otras citocinas (p. ej., IL-3, GM-CSF, TNF-a). En
general las T H1 favorecen la inmunidad celular, mientras que las T H2 favorecen la inmunidad humoral.

La distinción de las respuestas T H1 y TH2 ha cambiado la idea acerca de la relación del sistema
inmunitario con la enfermedad. La respuesta inmunitaria debe ser no sólo fuerte, sino también adecuada
para la infección o la enfermedad. Quizá el mejor ejemplo de esta estrategia es la lepra, en la cual ahora
se cree que la respuesta T H1 da lugar a la lepra tuberculoide, mientras que la respuesta T H2 origina la
lepra lepromatosa. Además, una respuesta T H1 puede agravar las enfermedades autoinmunitarias,
mientras que una respuesta T H2 favorece la secreción de IgE y el desarrollo de atopia.

Células T supresoras/citotóxicas

Las células T que expresan CD8 están peor caracterizadas que los subgrupos T H, aunque parece que
también pueden dividirse en dos tipos dependiendo de las citocinas que secretan, siendo la segregación
idéntica a la de los subgrupos CD4. Se ha sugerido que a los tipos de linfocitos se les llame tipos 1 y 2
(T1, T 2) en lugar de TH1 y TH2, porque puede hacerse la misma subdivisión en las células CD8.

Las células T citotóxicas (TC) se refieren a linfocitos T citotóxicos restringidos por el MHC y específicos
frente al Ag (CTL, del inglés citotoxic T lymphocytes; v. más adelante). Las células CD4 y CD8 pueden
actuar como CTL dependiendo de si reconocen a las clases I o II del MHC, respectivamente. También se
reconocen varios tipos de células citotóxicas o agresoras; algunas de ellas expresan marcadores CD8 o
CD4.

Células agresoras

La identificación de cada tipo (o de varios) depende de la restricción por MHC, la necesidad de

sensibilización, la especificidad de la diana y las respuestas a las citocinas. Aunque los macrófagos
pueden ser citotóxicos, esta toxicidad es inespecífica y se debe a la activación de algunas citocinas. Los
diferentes tipos de células agresoras pueden dividirse de una forma sencilla en las restringidas por el
MHC (p. ej., CTL) y las no restringidas por el MHC (p. ej., células NK). Ningún tipo necesita Ac,
complemento ni fagocitosis para matar a la célula diana. En su lugar, producen una señal lítica a través
de la célula diana tras establecer un contacto íntimo de célula a célula.

Células agresoras restringidas por el MHC. Los linfocitos T citotóxicos (CTL) son células agresoras
que se generan sólo en la sensibilización específica, bien contra células que expresan productos del
MHC extraños (alogénicas) o bien frente a células autólogas, siempre que estas células hayan sido
modificadas por una infección viral o un hapteno químico (singénicas). La vida de un CTL tiene tres
fases: una célula precursora puede convertirse en citotóxica con una estimulación apropiada; una célula
efectora se ha diferenciado y puede lisar su diana adecuada, y una célula de memoria, en reposo y sin
estimulación, está preparada para convertirse en efectora tras una nueva estimulación por las células
originales. Las células intactas son los estimuladores más potentes para la generación de CTL; el Ag
soluble es ineficaz excepto bajo ciertas condiciones. Como se dijo antes, el Ag se procesa y fragmenta y
se introduce en la hendidura presentadora del Ag del MHC. Ahora es posible identificar los péptidos que
se ajustan perfectamente a diferentes haplotipos del MHC. Si se utilizan tales péptidos para la
estimulación, pueden incluirse en el MHC y de este modo estimular una respuesta de células T.

Los CTL alogénicos pueden generarse fácilmente in vitro en cultivos de linfocitos normales en células
estimuladoras alogénicas irradiadas que difieren en todo o en parte en el MHC. Los CTL alogénicos
pueden también generarse in vivo en trasplantes de un órgano derivado de un donante cuyos productos
del MHC difieren de los del receptor, lo que probablemente desempeñe un papel importante en el
rechazo de los órganos trasplantados. La generación satisfactoria de CTL requiere dos señales: la señal
antigénica (células estimuladoras) y la señal de amplificación (citocinas). Una acción eficaz de estas dos
señales requiere APC, TH y precursores de TC. La señal de amplificación está mediada por citocinas que
actúan en tándem; las más importante son la IL-1, la IL-2 y la IL-4. Se cree que en la generación de CTL
intervienen otras citocinas (incluidas la IL-6, la IL-7, la IL-10 y la IL-12), al menos in vitro.

Otro tipo de CTL que es importante para eliminar ciertos agentes patógenos intracelulares
(especialmente en células infectadas por virus) es el también llamado CTL específico para el antígeno
(CTL singénico). El CTL singénico reconoce sólo células diana que expresan el antígeno utilizado para
la estimulación asociado con el MHC. Estos CTL se generan frente a células autólogas siempre que las
células se hayan «modificado» por una infección viral o haptenos químicos. La expresión de productos
virales, o haptenos, en la superficie celular asociados con el MHC desencadena una cascada de
diferenciación celular y liberación de citocinas y una respuesta similar al CTL alogénico. Los CTL
alogénicos y singénicos utilizan el complejo TCR/CD3 para reconocer a la célula diana.

Células agresoras no restringidas por el MHC. Al contrario que las CTL, las células agresoras
naturales (NK, del inglés natural killer) no necesitan estar sensibilizadas para expresar su función
agresora. Las células NK constituyen el 5-30% de los linfocitos de la sangre periférica. Las células NK
son linfocitos, pero no pertenecen a las líneas de células T o B. Por tanto, las células NK no expresan Ig
ni TCR/CD3 en su superficie. Los marcadores de superficie que mejor caracterizan a las células NK son
CD2+ , CD3 - , CD4 - y CD56+ , y un subgrupo es CD8+ . Las células NK matarán a células autólogas,
alogénicas e incluso a células tumorales xenogénicas sin importar si expresan o no el MHC; de hecho,
pueden matar de forma preferente células diana que expresen poco o ningún tipo de la clase I del MHC.
La susceptibilidad al efecto agresor de las células NK puede reducirse si se induce a la célula diana a
aumentar la expresión de su MHC (p. ej., mediante transfección o con IFN).

Esta aparente inhibición de la actividad agresora NK por la expresión de la clase I del MHC condujo a
identificar varias clases de receptores de la clase I del MHC en la superficie de las células NK. Estos
receptores tienen una estructura diferente a la del TCR y en general se les denomina receptores
inhibidores de la célula agresora (KIR, del inglés killer inhibitory receptors). Mientras que la unión del
MHC con el TCR de las células T activa a la célula T, la unión del MHC con la mayor parte de los KIR
inhibe la actividad NK, aunque algunos KIR pueden producir activación. También se han identificado los
KIR en las células T. Esto representa un enigma interesante: las células T tienen receptores diferentes
(TCR/CD3 y KIR) para la misma molécula (clase I del MHC) pero con efectos opuestos. No se conoce
con exactitud qué decide la activación o inhibición de la célula T, y el resultado puede variar dependiendo
del clon de células T.

Durante mucho tiempo se ha pensado que las células NK eran importantes en la vigilancia tumoral
porque pueden matar a algunas células diana tumorales y porque la mayor parte de los tumores no
expresan el MHC. Las células NK también matan a algunas células infectadas por virus y a algunas
bacterias (p. ej., Salmonella typhi). Sigue sin aclarase la estructura del reconocimiento del Ag de las
células NK.

Además de su propiedad agresora, las células NK pueden secretar varias citocinas, sobre todo IFN-g y
GM-CSF (factor estimulante de colonias de granulocito-macrófago). Las células NK pueden ser la fuente
más potente de IFN-g. Al secretarlo, las células NK pueden influir en el sistema inmunitario adaptativo al
favorecer la adaptación de los T H1 e inhibir la diferenciación de los T H 2.

Citotoxicidad dependiente de anticuerpos

Las células NK expresan el CD16, un receptor para el Fc de la IgG (v. Estructura de anticuerpos, más
adelante) y pueden utilizar este receptor para mediar otro tipo de lisis celular no restringida por el MHC.
La citotoxicidad celular dependiente de Ac (ADCC, del inglés Ab-dependent cell-mediated cytotoxicity)
depende del Ac que reconozca una célula diana (por tanto, la especificidad de la ADCC viene dada por
la especificidad del Ac). Tras unirse a su Ag, la región Fc del Ac se expone y se unirá a su receptor en la
célula NK para formar un puente. Una vez que se forma el puente se produce una señal lítica poco
conocida en la célula diana, que provoca su muerte.

Una forma interesante de ADCC es la también denominada ADCC inversa. Ciertas células agresoras,
incluidos los CTL restringidos por el MHC, que expresan CD3 en su superficie, pueden perder la
especificidad en presencia de Ac anti-CD3. El anti-CD3 se une a su ligando en la superficie de la célula
agresora, dejando su porción Fc libre para unirse a las células diana que portan receptores del Fc. De
nuevo, una vez que se forma el puente, se produce la señal lítica a la célula diana que lleva el Fc.
Algunas formas de ADCC podrían ser útiles para marcar algunas células tumorales in vivo como forma
de inmunoterapia.

Células T agresoras no restringidas por el MHC

Además de las células NK que son CD3 - TCR- CD56+ , otro subgrupo es CD3 + CD56+ que puede
expresar CD2, CD5 y CD8. La mayoría tienen el TCR-gd, aunque se han identificado algunos clones
TCR-ab. Este subgrupo puede mediar alguna actividad espontánea del tipo NK y puede aumentar este
tipo de actividad tras la estimulación con IL-2. Otro subgrupo de células T (CD3 + TCR-gd CD4 - CD8 -
CD56- CD16-) puede ser citotóxico, aunque la mayoría son clones o líneas celulares. Seguimos sin
saber si los leucocitos frescos aislados con este fenotipo muestran actividad citotóxica espontánea.

Células agresoras activadas por linfocinas

Algunos linfocitos cultivados con IL-2 evolucionan a potentes células agresoras activadas por linfocinas
(LAK, del inglés lymphokine-activated killers) capaces de lisar una amplia variedad de células diana
tumorales, así como linfocitos autólogos que han sido modificados mediante cultivo, ciertos virus o
haptenos. Las LAK se contemplan como un fenómeno en lugar de como un subgrupo de linfocitos bien
definido. Los precursores de las LAK son heterogéneos, pero pueden dividirse en dos categorías
principales: similares a NK y similares a T. En general están de acuerdo en que las células NK clásicas
son los principales precursores de las LAK en la sangre periférica, pero esto puede no ser cierto en los
tejidos extravasculares.

Pruebas de la inmunidad celular

Una evaluación cuantitativa mínima de la inmunidad celular debe incluir un recuento de linfocitos, el
número de subgrupos de células T (CD3, CD4, CD8) y el número de células NK por análisis
fluorescente. La evaluación cualitativa consta de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada
(HR) y la siguientes pruebas in vitro: 1) proliferación en respuesta al Ag soluble, al Ac anti-CD3 y a
alo-Ag; 2) la actividad lítica de las células NK espontánea y tras estimulación con IL-2 o IFN; 3) la
capacidad de elaborar citocinas poniendo énfasis en el IFN-g, el TNF-a, la IL-2 y la IL-4, y 4) la
capacidad para generar CTL restringidos por el MHC. Un análisis más profundo dependerá de los
resultados de estas pruebas. Las pruebas completas de la inmunidad celular se limitan a los laboratorios
de investigación.

Las pruebas cutáneas de HR establecen la normalidad de algunos aspectos del sistema inmunitario
celular. Sin embargo, no estudian el estado de las células CD8, las células CD4 vírgenes, las células NK
ni las células APC que no sean células de Langerhans. Por ejemplo, un paciente puede tener una
ausencia completa de células NK y presentar todavía una HR normal. De este modo, aunque unas
pruebas cutáneas de HR negativas indican una inmunidad celular anormal, lo inverso no es cierto (v.
Redes inmunitarias, más adelante).

Las pruebas cutáneas de HR deben leerse a las 48 h. Una respuesta más precoz podría deberse a una
reacción de Arthus (que comienza de 4-6 h después de la prueba y puede estar presente hasta 24 h).
Una reacción de Arthus se debe a la presencia de Ac que se unen al Ag inyectado, lo que da lugar a la
formación de un complejo inmunitario, la activación del complemento y la quimiotaxis de neutrófilos. El
infiltrado celular de una reacción de Arthus consta sobre todo de neutrófilos, mientras que el infiltrado en
la HR se compone de células mononucleares. La respuesta de HR comienza a resolverse pasadas 48 h,
y si se lee la prueba cutánea a las 72 h, una reacción positiva en el límite (>5 mm de induración) puede
parecer negativa.

REDES INMUNITARIAS

El sistema inmunitario opera como un todo, ningún componente actúa de forma autónoma. En cualquier
respuesta inmunitaria los componentes actúan en conjunto, en tándem o en conflicto, como muestra la
capacidad del sistema inmunitario de eliminar microorganismos. Los microorganismos extracelulares (la
mayor parte de las bacterias encapsuladas) necesitan sólo ser fagocitadas para ser digeridas; sin
embargo, los microorganismos intracelulares (p. ej., las micobacterias) son fáciles de ingerir, pero no
pueden ser digeridas a no ser que el macrófago reciba una señal de activación.

La estrategia de eliminar los microorganismos extracelulares se dirige, por tanto, hacia la fagocitosis,
que está facilitada por la opsonización (cubierta de un microorganismo con Ac, productos del
complemento o ambos). Debido a que la mayor parte de los fagocitos tienen receptores para la fracción
Fc del Ac y para los productos C3, la presencia de estas moléculas sobre una bacteria facilita su
adhesión e ingestión. Esta respuesta inmunitaria «simple» depende de una síntesis satisfactoria de Ac,
de la activación de la cascada del complemento y de un sistema fagocítico intacto. Los Ac los sintetizan
las células B, aunque éstas están sujetas a la cooperación y supresión recibida por las células T.
Además, se reclutan fagocitos mediante factores quimiotácticos, algunos de los cuales son sintetizados
por las células T.

La estrategia de eliminar algunos microorganismos intracelulares que infectan a los fagocitos implica la
activación de células del huésped, que después «se arman» y son capaces de lisar a estos
microorganismos de una forma inespecífica. La capacidad de activar los macrófagos se encuentra en el
corazón de la reacción de hipersensibilidad retardada (HR) típica, y la prueba cutánea de HR es un
ejemplo excelente de las diferentes cascadas en una respuesta inmunitaria dada. La premisa de una
prueba cutánea de HR es que la inyección intradérmica de un Ag al cual el paciente se ha expuesto
previamente provoca una induración local en menos de 48 h. La intrincada red implicada en tal respuesta
se ilustra en la figura 146-2. Tras la inyección, las células de Langerhans de la piel captan el Ag, lo
procesan y lo presentan (formando un complejo con la clase II del MHC) a una célula CD4 + que se
expuso previamente al Ag (es decir, una célula memoria de vida larga). Una vez que la célula CD4 + se
une al complejo Ag/MHC, expresa los receptores de la IL-2 y libera varias citocinas (p. ej., IFN-g, IL-2 y
factores quimiotácticos de linfocitos y macrófagos). El IFN-g induce a las células endoteliales a aumentar
su expresión de células de adhesión, facilitando así la salida de linfocitos y macrófagos a través de la
barrera endotelial. La IL-2 y la IFN-g también actúan como señales de proliferación/diferenciación,
permitiendo expandirse a los clones memoria de las células T y a las células T que acaban de llegar.
Una vez que los macrófagos alcanzan el lugar de la inyección, se evita que dejen esta zona mediante los
factores inhibidores de la migración (MIF, del inglés migration-inhibiting factors) secretados por las
células T activadas. El IFN-g y el GM-CSF, ambos secretados por las células T, actúan entonces como
factores activadores de macrófagos (MAF, del inglés macrophage-activating factors). Los macrófagos
activados están ahora «armados» y pueden lisar microorganismos intracelulares y cualquier célula
tumoral próxima.

Los macrófagos activados secretan IL-1 y TNF-a que potencian la secreción de IFN-g y GM-CSF,
aumentan la expresión de las moléculas de adhesión en las células endoteliales y permiten a estas
células secretar factor tisular, que activa la cascada de la coagulación, que termina con el depósito de
fibrina. De forma simultánea, los linfocitos activados secretan factor inductor procoagulante del
macrófago (MPIF, del inglés macrophage procoagulant-inducing factor), que permite la expresión de
actividad procoagulante del macrófago (MPCA, del inglés macrophage procoagulant activity) en los
macrófagos activados; la MPCA también activa la cascada de coagulación, lo que da lugar al depósito de
fibrina. El depósito de fibrina es responsable de la induración que se ve en las pruebas cutáneas de HR.

La vía de la HR es importante para eliminar los microorganismos que infectan a los fagocitos. Algunos
microorganismos (p. ej., virus) pueden infectar células que carecen de la maquinaría lítica y que no
pueden activar la lisis intracelular. Estos agentes patógenos se eliminan mediante CTL. En la infección
por un virus, las células expresarán el Ag viral en su superficie asociado con el MHC. Este complejo
virus/MHC estimulará la generación de CTL singénicos que lisarán entonces las células que expresan
este complejo. Dependiendo de si el producto viral se asocia con la clase I o II del MHC, el CTL
pertenecerá a los subgrupos CD8 o CD4, respectivamente. Como se expuso antes, la asociación con
cualquiera de las clases de MHC depende de la vía de procesamiento del Ag utilizada; por ejemplo, la
mayoría de los CTL generados frente al virus del sarampión y del herpes simple pertenecen al subgrupo
CD4. En la infección por el virus de la gripe, los CTL dirigidos frente a Ag nucleoproteico son CD8,
mientras que los dirigidos frente al Ag hemaglutinina son CD4.

CÉLULAS B E INMUNIDAD HUMORAL

Las células B constituyen el 5-15% de los linfocitos sanguíneos y son, desde el punto de vista
morfológico, indistinguibles de las células T. No obstante, las células B pueden distinguirse por el
fenotipo al tener Igs (IgM en las células B inmaduras; IgM e IgD en las células B nativas maduras; IgG,
IgA o IgE en las células B que han sufrido cambio de isotipo) y por el CD19, el CD20, el CD21 (CR2), el
CD49c, el CD72 y el CD80. Las células B pueden expresar también la clase II del MHC y otros CD que
no son específicos de las células B. En los ganglios linfáticos, las células B se encuentran en el área
cortical subcapsular externa en los folículos primarios y secundarios y en los cordones celulares; en el
bazo, forman la zona marginal y los folículos.

Las células B parece que evolucionan en una serie de pasos programados. Estos pasos comienzan en la
médula ósea con la célula primordial comprometida, continúan a través de las fases precoz y tardía de la
célula pro-B (con reordenamientos genéticos de las cadenas pesadas D-J) y la fase de célula pre-B (con
reordenamiento genético de la cadena pesada V-DJ satisfactorio y aparición de cadenas m citoplásmicas
y en la superficie) que finalmente da lugar a la célula B inmadura (con reordenamiento de cadenas
ligeras V-J y aparición de IgM en la superficie celular). Se cree que el Ag no interviene en esta
secuencia, pero la interacción de las células B inmaduras con el Ag puede provocar inactivación o
tolerancia clonal. Las células B inmaduras que no se inactivan pueden seguir evolucionando a células B
nativas maduras y dejar la médula para entrar en los órganos linfoides periféricos. Allí, la interacción
entre la IgGs y el Ag extraño las convierten en linfoblastos. Al final de la diferenciación, estas células B
se convierten en células plasmáticas que secretan Ig de una sola clase.

Las células B de los tejidos periféricos están comprometidas previamente a responder a un número
limitado de Ag. La primera interacción Ag-célula B se conoce como respuesta inmunitaria primaria, y
las células B comprometidas a responder a este Ag sufren diferenciación y proliferación clonal. Algunas
se convierten en células memoria; otras se diferencian a células plasmáticas maduras que sintetizan Ac.
Las principales características de la respuesta inmunitaria primaria son un período de latencia antes de
la aparición del Ac, la producción sólo de una pequeña cantidad de Ac, inicialmente IgM, y después un
cambio de isotipo de Ig (con ayuda de la célula T) a IgG, IgA o IgE. Esto conduce a la creación de
muchas células memoria capaces de responder en el futuro al mismo Ag.

La respuesta inmunitaria secundaria (anamnésica o de refuerzo) tiene lugar en encuentros

posteriores con el mismo Ag. Las principales características son la proliferación rápida de las células B,
la diferenciación rápida a células plasmáticas maduras y la producción rápida de grandes cantidades de
Ac, principalmente IgG, que se liberan a la sangre y otros tejidos corporales donde pueden encontrarse y
reaccionar de forma eficaz con el Ag.

Frente al mismo Ag pueden generarse IgM, IgG e IgA. De este modo las células B derivadas de una sola
célula B nativa madura pueden diferenciarse en una familia de células B genéticamente programadas
para sintetizar Ac de una sola especificidad antigénica, con clones representativos comprometidos en la
producción de cada clase de Ig (p. ej., IgM, IgG, IgA).

Las células B pueden responder a un Ag de una forma T-dependiente o T-independiente. Los Ag

T-independientes (p. ej., polisacáridos neumocócicos, lipopolisacáridos de Escherichia coli y
polivinilpirrolidona) tienen un alto peso molecular con determinantes antigénicos que se repiten de una
forma lineal y son muy resistentes a la degradación por enzimas del organismo. Los Ag
T-independientes provocan sobre todo una respuesta IgM.

La mayor parte de los Ag naturales son T-dependientes y requieren que las células presentadoras de Ag
(APC) los procesen. Estas APC presentan el Ag a las células T y a las células B. Las células T liberan
citocinas que hacen que la célula B responda al antígeno sintetizando Ac. Durante la estimulación con
Ag de las células B, se produce un cambio desde la producción de IgM a la de IgG. Este cambio
depende de la célula T cooperadora (T H) y puede necesitar diferentes subgrupos de células T H y
citocinas específicas. Por ejemplo, la IL-4 o la IL-13 son necesarias para el cambio de IgM a IgE.

Antígenos y anticuerpos

Estructura y antigenicidad del antígeno. Un Ag es una sustancia que puede desencadenar respuestas
inmunitarias específicas. Una vez formados, los Ac pueden combinarse con Ag específicos, igual que las
piezas de un rompecabezas. Los Ac reconocen los lugares de combinación del Ag, que son
configuraciones específicas (epítopos o determinantes antigénicos) situados en la superficie de las
moléculas de alto peso molecular (p.ej., proteínas, polisacáridos y ácidos nucleicos). La presencia de
uno de estos epítopos convierte a una molécula en un Ag. Los lugares de combinación del Ag y el Ac se
ajustan estrechamente con una intensa fuerza de atracción, porque las áreas emparejadas de la
superficie de cada molécula son relativamente grandes. La misma molécula de Ac puede también
mostrar reactividad cruzada con Ag relacionados si sus determinantes superficiales son lo
suficientemente parecidos a los del Ag original.

Las sustancias son inmunogénicas (antigénicas) si el sistema inmunitario es capaz de reconocer los
determinantes antigénicos como extraños (no propios) y si el peso molecular de la sustancia es
suficientemente grande. Un hapteno es una sustancia de menor peso molecular que un Ag, que puede
reaccionar de forma específica con un Ac, pero que es incapaz de inducir la formación de Ac a no ser
que esté unido a otra molécula, habitualmente una proteína (la proteína transportadora); por ejemplo, la
penicilina es un hapteno que puede unirse a la albúmina.
Estructura del anticuerpo (v. fig. 146-3). Las moléculas de Ac son Ig que tienen una secuencia de
aminoácidos particular y una estructura terciaria para unirse a una estructura complementaria en el Ag.
Aunque todas las Ig son probablemente Ac, no siempre es posible saber el Ag al que se dirige cada Ig.
La reacción Ag-Ac puede desempeñar un papel específico en la protección del huésped frente a los
virus, las bacterias y otros agentes patógenos. La Ig es responsable de la mayor parte de la fracción de
g-globulinas de las proteínas del plasma.

Las Ig son muy heterogéneas y en grupo pueden combinarse con un número casi ilimitado de Ag,
aunque comparten algunas propiedades comunes. Dentro de cada clase, la Ig monomérica tiene una
estructura similar. Cada molécula se compone de cuatro moléculas polipeptídicas: dos cadenas pesadas
idénticas y dos cadenas ligeras idénticas. Las cadenas pesadas tienen cada una un peso molecular de
unos 50.000-70.000 daltons y las cadenas ligeras de unos 23.000 daltons. Los enlaces disulfuro unen las
cadenas y fuerzan a la molécula a la configuración en Y que se conoce habitualmente.

La forma en Y de la molécula de Ig se divide en las regiones variable (V) y constante (C). La región V
se localiza en los extremos distales de los brazos de la Y y también se denomina así por la elevada
diversidad de aminoácidos que se encuentran aquí, que a su vez determina la capacidad de la Ig de
combinarse con el Ag. La región C, proximal al lugar de combinación con el Ag, tiene una secuencia
relativamente constante de aminoácidos que es diferente para cada clase de Ig (v. también Inmunidad
específica [adaptativa], más arriba).

Las regiones hipervariables dentro de la región V contienen los determinantes idiotípicos, a los
cuales pueden unirse los Ac naturales (llamados Ac antiidiotipo). La unión del Ac antiidiotipo con su
determinante idiotípico es importante en la regulación de la respuesta de las células B. Por el contrario,
los determinantes alotípicos en la región C dan lugar a Ac antialotípicos, que son específicos de clase.
De este modo, cada clon de células B produce su propia Ig específica, que tiene una secuencia de
aminoácidos específica que se combina con una configuración de Ag particular. No obstante, los
miembros de este clon pueden cambiar la clase de molécula de IgE aunque retendrán la cadena ligera y
las regiones V.

Las moléculas de Ac se han fragmentado utilizando enzimas proteóliticas para estudiar la relación entre
la estructura y la función (v.fig.146-3). La papaína rompe la IgE en dos segmentos monovalentes, el Fab
(de unión al Ag), y un solo fragmento Fc (cristalizable). El Fab consta de una cadena ligera y de un
fragmento de la cadena pesada y contiene las regiones V de la molécula de Ig (los lugares de
combinación). El Fc contiene la mayor parte de la región C; este fragmento es responsable de la
activación del complemento y se une a los receptores Fc del complemento. La pepsina produce un
fragmento denominado F(ab')2 que consta de dos Fab y de una parte de la cadena pesada con los
enlaces disulfuro.

Cada clase de Ig principal en los seres humanos tiene una cadena pesada correspondiente; las cadenas
m, g, a, e y d se encuentran en la IgM, IgG, IgA, IgE e IgD, respectivamente. Existen sólo dos tipos de
cadenas ligeras, l y k, que se encuentran en las cinco clases humanas de Ig. De este modo, hay 10 tipos
diferentes de moléculas de Ig (p. ej., IgG-l, IgG-k). Existen sólo tres clases en forma monomérica (IgG,
IgD, IgE). La IgM circula en una forma pentamérica o monomérica. Como pentámero, la IgM contiene
cinco moléculas en forma de Y (10 cadenas pesadas y 10 cadenas ligeras). La IgA aparece como un
monómero, un dímero y un trímero. La IgG tiene cuatro subclases (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4); la IgA tiene
dos subclases (IgA1 e IgA2). A las diferentes subclases se les están empezando a asociar funciones
biológicas específicas (p. ej., la IgG4 no fija el complemento ni se une a los monocitos, y la IgG3 tiene
una semivida significativamente más corta que las otras tres subclases de IgG).

Se han identificado también estructuras adicionales. Las cadenas de unión (J, del inglés joining) unen las
cinco subunidades de IgM, así como las subunidades de IgA. La IgA secretora tiene una cadena
polipeptídica adicional, el componente secretor (SC), producido por las células epiteliales y que se añade
a las moléculas de IgA tras la síntesis de IgA.

De forma tradicional se han utilizado los coeficientes de sedimentación, que se determinan mediante
análisis de ultracentrifugación, para denotar cada clase de Ig. La IgM tiene el coeficiente de
sedimentación más elevado, de 19S, y la IgG tiene un coeficiente de unos 7S.

Propiedades biológicas de los anticuerpos. La estructura de aminoácidos de la región C de la cadena

pesada determina el isotipo de esa clase de Ig. Cada clase sirve para funciones diferentes.

La IgM, el primer Ac formado tras una inmunización primaria (exposición a un Ag nuevo), protege el
espacio intravascular de la enfermedad. Las moléculas de IgM pentaméricas activan con facilidad al
complemento y sirven como opsonizadoras y aglutinadoras para ayudar al sistema fagocítico a eliminar
muchas clases de microorganismos. Las isohemaglutininas y muchos Ac frente a microorganismos
gramnegativos son IgM. La IgM monomérica sirve como receptor de Ag en la membrana de la célula B.

La IgG, el tipo más prevalente de Ac sérico, también se encuentra en los espacios extravasculares; se
produce cuando los títulos de IgM comienzan a reducirse tras una inmunización primaria. La IgG es la
principal Ig que se produce tras la reinmunización (la respuesta inmunitaria de memoria o respuesta
inmunitaria secundaria). La IgG protege a los tejidos de las bacterias, los virus y las toxinas, y es la única
Ig que atraviesa la placenta. Diferentes subclases de IgG neutralizan toxinas bacterianas, activan el
complemento y potencian la fagocitosis mediante la opsonización. La g-globulina comercial es casi por
completo IgG, con pequeñas cantidades de otras Ig.

La IgA se encuentra en las secreciones mucosas (saliva, lágrimas, respiratoria, aparato GU y GI y

calostro), donde proporciona una defensa precoz antibacteriana y antiviral. La IgA secretora se sintetiza
en las regiones subepiteliales de los aparatos GI y respiratorio y se presenta junto con el componente
secretor producido a nivel local (SC). En los ganglios linfáticos y en el bazo se encuentran pocas células
que produzcan IgA. La IgA sérica no contiene SC. La IgA sérica proporciona protección frente a Brucella,
la difteria y la poliomielitis.

La IgD está presente en el suero en concentraciones muy bajas, pero también aparece en la superficie
de las células B de desarrollo y puede ser importante en su proliferación y desarrollo.

La IgE (Ac reagínico, sensibilizante cutáneo o anafiláctico), como la IgA, se encuentra sobre todo en las
secreciones mucosas respiratorias y GI. En el suero, la IgE está presente en concentraciones muy bajas.
La IgE interacciona con los mastocitos; el puenteo de dos moléculas de IgE por el alergeno puede
degranular las células, con liberación de mediadores químicos que producen una respuesta alérgica. Las
concentraciones de IgE están elevadas en las enfermedades atópicas (p. ej., asma alérgica o extrínseca,
fiebre del heno y dermatitis atópica), enfermedades parasitarias, enfermedad de Hodgkin avanzada y
mieloma monoclonal de IgE. La IgE puede tener una función beneficiosa frente a los parásitos.

Análisis de las inmunoglobulinas

La IgG, la IgM y la IgA están presentes en el suero en unas concentraciones suficientemente elevadas
para que puedan ser cuantificadas mediante diferentes técnicas que miden la presencia de cualquier Ag.
La técnica antigua es la inmunodifusión radial (técnica de Mancini), en la que el suero que contiene el Ag
se coloca en un pocillo de una placa de agar que contiene el Ac; el tamaño de los anillos de precipitación
que se forman en el agar son proporcionales a la concentración del Ag en el suero. Para cuantificar las
concentraciones específicas de muchas proteínas séricas, incluidas las Ig, muchos laboratorios utilizan
ahora la nefelometría, un método rápido y muy reproducible que utiliza la dispersión molecular de la luz.
También se utiliza en ocasiones la inmunoelectroforesis para identificar Ig, sobre todo Ig monoclonal (v.
Mieloma múltiple, cap. 140). La IgE está presente en el suero en una cantidad tan pequeña que debe
medirse mediante radioinmunoanálisis o análisis inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA). La IgE
dirigida frente a un Ag específico se mide utilizando el análisis radioalergoabsorbente (RAST, v. cap.
148). Las subclases de Ig pueden medirse utilizando radioinmunoanálisis o ELISA.

Anticuerpos monoclonales

Los Ac in vivo son casi siempre policlonales (producidos por más de 1 clon), excepto en el caso de la
gammapatía monoclonal. De forma similar, los Ac producidos en animales para pruebas diagnósticas
han sido policlonales hasta hace muy poco. La técnica del hibridoma permite producir grandes
cantidades de Ac monoclonales en animales. Primero, se inmuniza a un ratón con el Ag deseado.
Cuando el ratón produce Ac, se le extirpa el bazo para preparar una suspensión de células, algunas de
las cuales producen el Ac deseado. Después, estas células productoras de Ac se funden con una línea
celular de mieloma que se ha mantenido en cultivo tisular y no produce Ac. Las células individuales
fusionadas que producen el Ac monoclonal deseado se aíslan, se hacen crecer en cultivos tisulares para
aumentar el número de células y se vuelven a inyectar en el peritoneo del ratón. El líquido ascítico que
contiene el Ac monoclonal puede producirse y recogerse con facilidad para obtener concentraciones
mayores de Ac. Los laboratorios de experimentación producen preparados comerciales de Ac
monoclonales.

Los Ac monoclonales se utilizan ahora ampliamente para 1) medir proteínas y fármacos en el suero; 2)
tipificar tejido y sangre; 3) identificar agentes infecciosos; 4) identificar grupos de identificación (CD) para
clasificar y seguir las leucemias y los linfomas; 5) identificar Ag tumorales y 6) identificar auto-Ac en
diferentes enfermedades. La utilización de los Ac monoclonales ha favorecido la identificación de
miríadas de células implicadas en la respuesta inmunitaria.

REGULACIÓN DE LAS RESPUESTAS INMUNITARIAS HUMORALES

La capacidad para montar una respuesta inmunitaria humoral tiene en gran medida una determinación
genética. Los genes del MHC regulan el reconocimiento de la célula T del Ag. También son importantes
la capacidad de las APC de presentar el Ag y el potencial de la célula B de producir Ac.

El control de la respuesta inmunitaria es crítico. De otra forma, una producción ilimitada de Ac (sobre
todo frente a Ag propios) podría provocar una autodestrucción. La respuesta inmunitaria humoral está
regulada en primer lugar por la desaparición natural de la sustancia extraña incitadora (p. ej., bacterias)
al ser eliminada del organismo. Una regulación adicional viene dada por los Ac y las células T, por la red
idiotípica de Ac y por las citocinas. El Ag puede unir el receptor específico del Ag de las células B al
receptor de Fcg y, por tanto, suprimir la activación de la célula B nativa. El Ac antiidiotipo reacciona con
los determinantes idiotípicos de la región V de la molécula de Ig. Esto se produce porque la región V de
cada molécula de Ac es única para el Ac producido por ese clon. A su vez, cada Ac antiidiotípico puede
tener idiotipos que serán reconocidos por otros Ac antiidiotípicos, con lo que el proceso de una Ig que
reacciona con otra Ig puede continuar. De esta forma, los Ac antiidiotípicos pueden suprimir la
producción de los Ac idiotípicos al bloquear los receptores de las células B y T. Este fenómeno explica
por qué puede evitarse la enfermedad Rh en el recién nacido mediante la administración pasiva de IgG
anti-Rh (anti-D) a la madre.

EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO

Un sistema de más de 34 proteínas que interacciona en cascada (similar al sistema de la coagulación) y

provoca diferentes procesos biológicos.

Muchas proteínas del complemento son enzimas que existen en el suero como precursores inactivos
(cimógenos); muchas otras residen en las superficies celulares. Las proteínas del complemento suponen
alrededor del 10% de las proteínas séricas y el tercer componente (C3) está presente en una
concentración más alta (alrededor de 1,5 mg/ml). Ver los componentes del sistema del complemento en
las tablas 146-2 y 146-3.

Las tres vías de activación del complemento son la clásica, la alternativa y la lectina unida al manana
(MBL, del inglés mannan binding lectin) (v. fig. 146-4). Todas se dirigen al paso más importante de la
activación, la escisión de C3. La vía final común se denomina vía terminal, o complejo de ataque de
membrana (MAC, del inglés membrane attack complex).

Nomenclatura. Los componentes de la vía clásica se denominan con una C y un número (p.ej., C1, C3).
Debido a la secuencia en que fueron identificados, los primeros cuatro componentes se enumeran C1,
C4, C2 y C3. Los componentes de la vía alternativa se designan con letras (p.ej., B, P, D). Algunos
componentes se denominan factor (p.ej., factor B, factor D). Los componentes o complejos activados
tienen una barra sobre ellos para indicar la activación (p.ej., -C1, ---C1r, ----C3b,Bb-). Los fragmentos
escindidos se designan con una letra minúscula tras el componentes (p.ej., C3a, C3b son fragmentos del
C3). El C3b inactivo se denomina iC3b. Las cadenas polipeptídicas de las proteínas del complemento se
designan con una letra griega tras el componente (p.ej., C3a y C3b son las cadenas a y b del C3). Los
receptores de membrana celular para el C3 se abrevian CR1, CR2, CR3 y CR4.

La vía clásica

Activación. La vía clásica (v. fig. 146-5) se activa normalmente por Ac fijadores del complemento (Ac
que se unen al complemento), que están en complejos Ag-Ac o en los cuales se agrega el Ac (IgG o
IgM). De este modo, la vía clásica sirve a la inmunidad específica porque sólo el Ac de clases
específicas, formado en respuesta a la estimulación por el Ag, es capaz de activar esta vía. La
macromolécula C1 es un complejo de una molécula de C1q, dos de C1r y dos de C1s que dependen de
Ca++. La macromolécula C1 permanece intacta sólo cuando hay Ca ++ presente; de otra forma las
unidades individuales se disociarían entre sí. La activación se produce cuando dos de los seis
monómeros del C1q se unen a las regiones Fc de las moléculas de IgG o a una molécula de IgM
pentamérica. Debe haber dos moléculas de IgG adecuadamente preparadas para que se produzca la
activación, mientras que una sola IgM pentamérica contiene esa proximidad en su estructura. Por tanto,
la IgM es mucho más eficaz para activar el complemento que la IgG. La actividad de la IgG es en orden
IgG3 > IgG1 > IgG2. La IgG4 no fija el complemento.

Una vez que la Ig se une al C1q, la molécula de C1q cambia su estructura terciaria y provoca la
activación autocatalítica de C1r a --C1r. El C1r escinde entonces un enlace de C1s para producir --C1s.
No se libera ningún fragmento cuando se escinden C1r o C1s.

El --C1s también se denomina esterasa de C1. El --C1s puede escindir C4a y C4b. El C4b, el principal
fragmento de escisión, se une a la membrana si está presente. El --C1s puede entonces liberar C2 libre
para producir C2a y C2b, que es un proceso ineficaz, o escindir C2 en un complejo C4b,C2 para producir
C4b, C2a y C2b libre, que es un proceso muy eficaz. El C2a es el principal fragmento de escisión de C2.
Si se ha escindido C2 libre, entonces C2a debe unirse a C4b para formar C4b,2a, o el C2a se degrada e
inactiva. El C4b,2a es la convertasa del C3 de la vía clásica, que puede escindir el C3 en C3a y C3b. El
C2a contiene el sitio enzimático donde se produce la escisión del C3. El C4b,2a necesita la presencia de
magnesio y se degrada con el tiempo a temperatura fisiológica.

La vía clásica también puede activarse por mecanismos independientes del Ac. La heparina (un
anticoagulante polianiónico) y la protamina (un policatión que se utiliza para bloquear la heparina),
cuando están presentes en concentraciones equimolares, pueden activar la vía clásica. Se cree que
otros polianiones (p. ej., ADN y ARN) pueden activar la vía clásca. La proteína C reactiva es capaz de
activar la vía clásica sin la presencia de Ac. Se han descrito vías que eluden el C1 y que no utilizan los
componentes de la vía clásica pero escinden el C3. Una de ellas se ha caracterizado como la vía MBL.

Regulación. La vía clásica la regula el inhibidor de la esterasa de C1 (C1INH), que se une de forma
estoiquiométrica (1:1) al C1r y C1s y al --C1r y --C1s para inactivar estas proteínas de forma
permanente. El C1INH también se une de forma estoiquiométrica a la plasmina, la calicreína, el factor de
Hageman activado y el factor XIa de la coagulación. Su ausencia provoca el angioedema hereditario ( v.
cap. 148). El factor J es una glucoproteína catiónica que también inhibe la actividad del C1. La proteína
de unión al C4 (C4BP, del inglés C4-binding protein) rompe el complejo C4b,2a, lo que permite al factor I
inactivar al C4b.

La vía alternativa

Activación. La vía alternativa (v. fig. 146-6) la activan sustancias naturales (p. ej., paredes de levaduras,
factor de veneno de cobra, factor nefrítico, pared de células bacterianas [endotoxina], hematíes de
conejo [in vitro]) y la IgA agregada como respuesta inmunitaria inespecífica (innata), es decir, una que no
requiere sensibilización previa. En la vía alternativa no intervienen el C1, el C4 ni el C2, pero sí escinde
el C3. Esta vía depende de la escisión constante de pequeñas cantidades de C3 en C3a y C3b. Se sabe
poco de esta escisión natural del C3 y se cree que ocurre por medio de una acción inespecífica de las
enzimas sobre el C3 o por una actividad de nivel bajo de las otras dos vías. El C3b sirve entonces de
sustrato del factor B para producir el complejo C3b,B. La properdina (P) estabiliza este complejo C3b,Bb
retrasando su degradación. El C3b,Bb y el C3b,Bb,P son las convertasas del C3 de la vía alternativa, las
enzimas que escinden el C3 en C3a y C3b. El Bb contiene los lugares enzimáticos para escindir el C3. El
C3b,Bb necesita la presencia de magnesio y se degrada con el tiempo.

La vía alternativa se ve como una vía de amplificación porque un complejo C3b,Bb puede escindir
muchas moléculas de C3. Sin embargo, también se produce la amplificación cuando se produce --C1s y
cuando se forma C4b,2a. Cada una de estas enzimas puede escindir cientos de moléculas, provocando
una activación rápida del complemento.

Regulación. El complejo C3b,Bb de la vía alternativa está regulado por varios factores. La properdina
retrasa la degradación del complejo C3b,Bb, aumentando su semivida de unos 4 min a 40 min. Las
sustancias aceleradoras de la degradación (p. ej., el factor H o factor acelerador de la degradación [DAF,
del inglés decay accelerating factor ]) compiten con B para unirse al C3b (p. ej., para producir C3b,H),
reduciendo la semivida del complejo C3b,Bb y provocando la disociación del complejo en C3b y Bb. El
factor I actúa sobre el C3b,H para degradar el C3b (lo que provoca la producción de iC3b, C3c, C3d, C3f
y C3dg).

Las circunstancias bajo las cuales se forma el complejo C3b,Bb determinarán si se activa o no la vía
alternativa. Las superficies a las que el complejo C3b,Bb puede unirse son superficies activadoras (p. ej.,
paredes de levaduras, hematíes de conejo) o no activadoras (p. ej., hematíes de carnero). Las
superficies activadoras evitan que el factor H se una al C3b, mientras que las superficies no activadoras
permiten que el factor H se una al C3b y disocie el C3b,Bb. Por tanto, el complejo C3b,Bb permanece
activo mucho más tiempo en una superficie activadora que en una no activadora.

Los mecanismos descritos antes explican cómo la vía alternativa se activa in vivo. El factor de veneno de
cobra (CoVF) es similar al C3b de cobra; el complejo CoVF,Bb es muy estable y no es susceptible a la
acción degradadora del factor H. Por tanto, el CoVF,Bb puede escindir de forma rápida y casi total el C3.
El factor nefrítico C3 (C3NeF) se encuentra en el suero de aproximadamente el 10% de los pacientes
con glomerulonefritis membranoproliferativa y es una Ig dirigida frente al complejo C3Bb. El C3NeF actúa
como la properdina, excepto en que el complejo C3b,Bb,B3NeF es relativamente resistente a la actividad
degradadora del factor H. Las paredes de levaduras (cimosán) y ciertas membranas (p.ej., hematíes de
conejo) son superficies activadoras sobre las cuales el complejo C3b,Bb está protegido de la actividad
degradadora del factorH.

Vía de la lectina unida al manana

La vía de la lectina unida al manana (MBL) depende del reconocimiento innato de sustancias extrañas
(es decir, carbohidratos) para la activación. Esta vía tiene similitudes estructurales y funcionales con la
vía clásica. La MBL es similar al C1q y el MASP-1 y el MASP-2 parecen ser similares al C1r y C1s de la
vía clásica, respectivamente. De este modo, el MASP-2 puede escindir el C4 y conducir a la formación
de una convertasa del C3 derivada de la vía de la MBL.

Escisión del C3 y sus consecuencias

Las convertasas del C3 escinden el C3 en C3a y C3b, que genera un lugar de unión metaestable en el
C3b para las membranas. Si se dispone de una superficie o una membrana inmediatamente después de
que la convertasa del C3 actúe sobre el C3, el C3b puede unirse de forma covalente. Si no se dispone
de una membrana o superficie, entonces el C3b se convierte en C3b de fase fluida y es incapaz de
unirse de forma covalente a las superficies celulares. El C3 también puede convertirse en una molécula
similar al C3b si se trata con metilamina. Una vez que el C3b se ha unido a la membrana a través del
lugar de unión metastable lábil, puede participar en las actividades biológicas al unirse a diferentes
receptores del C3, servir como lugar de unión eficaz para que B escinda más C3 a través de la vía
alternativa, participar en la formación de la convertasa del C5 o ser activado por el factor I y un cofactor
para formar iC3b.

De este modo, el C3b puede unirse de forma covalente a las membranas por su lugar de unión
metaestable tioléster y una vez unido puede interaccionar con diferentes receptores dependiendo de la
disponibilidad de receptores del C3 en las células y del estado de degradación del C3. La unión a las
membranas a través del lugar de unión metaestable covalente no debe confundirse con la unión no
covalente a los receptores.

Complejo de ataque de la membrana: la vía terminal

La convertasa del C3 (p. ej., C3b,b) puede convertirse en convertasa del C5 (p. ej., C3b,Bb,3b) por la
adición de un C3b al complejo (v. fig. 146-7). La convertasa del C5 escinde C5 en C5a y C5b,
comenzando la formación del complejo de ataque de la membrana (MAC, del inglés membrane attack
complex). El C6 puede entonces unirse al C5b para producir C5b,6. Después, el C7 puede unirse para
formar C5b,6,7, que puede unirse a las membranas y a las bicapas lipídicas. Cuando esto se produce en
una célula que no tiene ningún producto del complemento sobre ella, se habla del fenómeno del
espectador inocente (y puede causar la hemólisis de la célula inocente). El C8 puede entonces unirse al
complejo C5b,6,7 para formar C5b,6,7,8, que puede provocar una lisis lenta e ineficaz de la célula.
Finalmente, el C9 se une al complejo para producir C5b,6,7,8,9, que inicia una lisis sustancial de la
célula. Como se añaden moléculas de C9 adicionales al complejo C5b-9, la lisis aumenta. El MAC está
regulado por la proteína S, también denominada vitronectina (que controla la actividad de C5b-7), por el
factor de restricción homólogo (HRF), por el SP40,40 y por el CD59 (que regula la actividad de C8,9).

Actividades biológicas asociadas con la activación del complemento

La lisis celular es sólo una de las muchas actividades biológicas asociadas con la activación del
complemento y puede no ser la más importante. La lisis se ve a nivel clínico en los pacientes con
hemoglobinuria paroxística nocturna, una enfermedad rara debida a un déficit de las proteínas de
membrana DAF (factor acelerador de la degradación), HRF (factor de restricción homólogo) y CD59.

Los receptores del complemento están presentes en diferentes células. El CR1, la proteína cofactor de
membrana (MCP, CD46) y el DAF (CD55) regulan la degradación del C3b. El HRF y el CD59 evitan la
formación del complejo de ataque de la membrana en células homólogas. El CR1 (CD35) también
interviene en el aclaramiento de complejos inmunitarios. El CR2 (CD21) regula las funciones de la célula
B (producción de Ac) y es el receptor del virus de Epstein-Barr. El CR3 (CD11b/CD18) interviene en la
fagocitosis al mediar la adhesión de partículas cubiertas de iC3b para la fagocitosis. El CR4 aparece en
las plaquetas y ha sido menos estudiado que los otros receptores del C3. El gp150,95 interviene en la
migración del monocito. Los receptores del C3a y C4a se unen al C3a y C4a, respectivamente. El
receptor de C5a se une al C5a y al C5adesarg (C5a sin la arginina terminal) que está presente en una
amplia variedad de células. El receptor del C1q se une a la porción colágena del C1q, lo que permite la
unión de complejos inmunitarios a los fagocitos.

El C3a y el C5a tienen actividad anafilotoxina y el C4a tiene una actividad de anafilotoxina débil. Las
anafilatoxinas aumentan la permeabilidad vascular, contraen el músculo liso y degranulan el mastocito.
Las anafilatoxinas están reguladas por el inactivador de la anafilatoxina (N carboxipeptidasa), que en
segundos eliminan la arginina carboxiterminal.

La quimiotaxis es la atracción de las células a un área de inflamación. El C5a tiene actividad de

anafilotoxina y quimiotáctica, pero el C3a y el C4a no son quimiotácticos. También se ha descrito
quimiotaxis con el iC5b-7.

El C5a y el C5adesarg regulan las actividades del neutrófilo y del monocito. El C5a puede aumentar la
adherencia de las células, provocar la degranulación y liberación de enzimas intracelulares a partir de los
granulocitos, producir O2 tóxico e iniciar otros acontecimientos metabólicos celulares.

El aclaramiento de complejos inmunitarios es una función importante del complemento. La vía clásica
puede evitar que se formen grandes complejos inmunitarios y la vía alternativa puede aumentar la
solubilidad de los complejos inmunitarios.

Las proteínas del complemento también pueden tener otras actividades biológicas. Los fragmentos de
C3 (C3d o C3dg) pueden ayudar a regular la producción de Ac a través del CR2 de las células. El
angioedema hereditario, que está causado por un déficit de inhibidor de C1, puede estar mediado por
una sustancia similar a la cinina poco descrita. Un fragmento mal definido del C3 (C3e, factor movilizador
de leucocitos) puede movilizar leucocitos de la médula ósea. El fragmento Bb del factor B aumenta la
diseminación y adherencia de los macrófagos. La activación del complemento puede también neutralizar
a los virus y provocar leucocitosis.

Análisis de la actividad funcional del complemento

El análisis del complemento hemolítico total (CH50) mide la capacidad de la vía clásica y del MAC de
lisar hematíes de carnero a los cuales se ha unido un Ac. El CH50 de la vía alternativa (CH50 de
conejo o APCH50) mide la capacidad de la vía alternativa y del MAC de lisar hematíes de conejo. Los
análisis hemolíticos pueden utilizarse para medir la actividad funcional de componentes específicos de
cualquier vía. Las proteínas del complemento también pueden medirse utilizando técnicas antigénicas (p.
ej., nefelometría, difusión en gel de agar, inmunodifusión radial).

El complemento también puede utilizarse como reactivo para ayudar en el diagnóstico. En la prueba de
fijación del complemento se calienta el suero del paciente para destruir las enzimas del complemento.
Después, se añade Ag (p.ej., una partícula viral) y complemento adicional al suero del paciente y la
mezcla se incuba. Finalmente, se añaden hematíes de carnero y se continúa la incubación. Si el sistema
del complemento se ha activado por la presencia del Ac en el suero del paciente, la actividad hemolítica
del complemento estará gastada y el hematíe no se lisará. Si no hay Ac en el suero del paciente, los
hematíes se lisarán.

RESOLUCIÓN DE UNA RESPUESTA INMUNITARIA

Una respuesta inmunitaria puede asociarse con una proliferación y diferenciación masiva de linfocitos (p.
ej., aumento del tamaño de las amígdalas y dolor faríngeo). ¿Qué le sucede a los linfocitos cuando la
infección se controla? Como se dijo antes, la respuesta inmunitaria se asocia con la secreción de varias
citocinas. Cuando la infección está controlada y los Ag se han eliminado, la secreción de citocinas se
detiene. Cuando la secreción de citocinas cesa, los linfocitos sufren apoptosis. Las células mueren de
dos formas.

1. La necrosis se refiere a los cambios morfológicos que se producen cuando una célula muere por una
lesión intensa y brusca (p. ej., lisis osmótica, isquemia, hipertermia, traumatismo químico). La mayor
parte de la lesión se produce en la membrana plasmática, lo que provoca la pérdida de la capacidad de
la célula de regular la presión osmótica y da lugar a su vez a la ruptura de la célula y al vertido de su
contenido en el tejido circundante. Esto origina una respuesta inflamatoria.

2. La apoptosis (también denominada muerte celular programada) es muy común en los

invertebrados. Por ejemplo, cuando una mariposa sale de su capullo ya no necesita más los músculos
que utilizó para ese proceso; estos músculos sufren una muerte celular programada. En los mamíferos,
la apoptosis se refiere al proceso por el cual una célula «se compromete a suicidarse» y se caracteriza
por una serie de cambios morfológicos. La apoptosis comienza por la condensación de la cromatina
(secundaria a la activación de una endonucleasa endógena que degrada el ADN) y la rotura del núcleo
colapsado en pequeños fragmentos. A la vez se produce la zeiosis (formación de burbujas en la
membrana plasmática) que puede servir como señal para la fagocitosis por los macrófagos vecinos. Al
contrario de lo que ocurre en la necrosis, esta fagocitosis inmediata evita que se derrame el contenido
celular y el desarrollo de inflamación.

La apoptosis es un proceso activo e implica la inducción de varias moléculas y vías. Dos vías implicadas
en la apoptosis ilustran las posibles enfermedades que pueden producirse por una apoptosis normal.
Una enzima llamada Bcl-2 puede inhibir la apoptosis. Por tanto, si se induce a un linfocito a expresar
Bcl-2 no morirá y persistirá; esto es lo que sucede en algunos linfomas (Bcl significa linfoma de célula B,
que es donde se descubrió por primera vez la Bcl-2). En la apoptosis también participa una interacción
molécula-ligando en la superficie celular. Muchas células expresan Fas (CD95) en su superficie. El
entrecruzamiento del Fas activa la vía de la apoptosis. Éste es un mecanismo importante por el cual el
CTL lisa sus célula dianas al adquirir el ligando del Fas; el ligando del Fas se une al Fas en la célula
diana y provoca la activación de la apoptosis en la célula diana. La ausencia del Fas o del ligando del
Fas puede, en teoría, provocar la persistencia de los linfocitos y una linfadenopatía masiva. Esto ocurre
en modelos animales donde un déficit de Fas (ratones lpr) o del ligando del Fas (ratones gld) provoca
una linfadenopatía masiva y autoinmunidad. Las anomalías en el Fas también se han comunicado en
seres humanos y son la causa subyacente del síndrome de Canale-Smith.

Ciertos órganos (p. ej., la retina, los testículos) son «lugares privilegiados» en el sentido de que el
sistema inmunitario los ignora o tolera. Ahora parece que estos órganos expresan una elevada densidad
de ligando del Fas en su superficie celular. Cualquier linfocito que trate de atacar a estos órganos sufrirá
un entrecruzamiento del Fas y el propio linfocitos sufrirá apoptosis. Esta estrategia de evasión
inmunitaria también la emplean muchos tumores; algunos tumores expresan el ligando del Fas en su
superficie y por ello inducen la apoptosis de cualquier linfocito que intente atacarles.
147 / INMUNODEFICIENCIAS

Grupo de trastornos diversos provocados por uno o más defectos del sistema inmunitario y
caracterizados clínicamente por una mayor susceptibilidad a las infecciones con la consiguiente
enfermedad grave, aguda, recurrente o crónica.

Una inmunodeficiencia debe considerarse en cualquier sujeto con infecciones inusualmente frecuentes,
graves y resistentes; sin un intervalo asintomático; causadas por un microorganismo inusual, o con
complicaciones inesperadas o graves. Debido a que las inmunodeficiencias son relativamente
infrecuentes, deben también considerarse otros trastornos que provocan infecciones recurrentes (v. tabla
147-1). Si estos trastornos pueden excluirse, debe sospecharse un defecto en la defensa del huésped.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

Las inmunodeficiencias pueden ser primarias o secundarias. La inmunodeficiencia primaria se clasifica

en cuatro grupos principales dependiendo de qué componente del sistema inmunitario sea deficiente: las
células B, las células T, las células fagocíticas o el complemento. (En el cap. 146 se da una visión
general de los componentes del sistema inmunitario.) Se han descrito unas 70inmunodeficiencias
primarias y puede existir una importante heterogeneidad dentro de cada trastorno. En la tabla 147-2 se
muestra una clasificación de las deficiencias primarias (se excluyen las variantes inusuales).
Los defectos de células T comprenden varios trastornos con defectos asociados de la célula B
(anticuerpos), lo que es comprensible debido a que las células T y B se originan de una célula primordial
primitiva común y a que las células T influyen en la función de las células B. Las enfermedades
fagocíticas comprenden trastornos en los que el defecto primario afecta al movimiento celular
(quimiotaxis) y trastornos en los que el defecto primario está en la actividad microbicida.

En las inmunodeficiencias primarias predominan los defectos de célula B o de los anticuerpos; puede
aparecer un déficit selectivo de IgA (habitualmente asintomático) en 1/4000 personas. Excluyendo el
déficit de IgA asintomático, los defectos de célula B son responsables del 50% de las inmunodeficiencias
primarias; los déficit de célula T de alrededor del 30%; los déficit fagocíticos del 18%, y los déficit del
complemento del 2%. La incidencia global de inmunodeficiencia primaria sintomática se calcula en
1/10.000; en Estados Unidos se producen alrededor de 400 casos nuevos cada año. Dado que muchas
inmunodeficiencias primarias son hereditarias o congénitas, aparecen inicialmente en lactantes y niños;
alrededor del 80% de los afectados tienen menos de 20 años y, debido a la herencia ligada al X de
muchos síndromes, el 70% aparece en varones.

La inmunodeficiencia secundaria es un deterioro del sistema inmunitario debido a una enfermedad en

una persona previamente normal. La alteración a menudo es reversible si el trastorno o enfermedad
subyacente se resuelve. Las inmunodeficiencias secundarias son mucho más frecuentes que las
inmunodeficiencias primarias y aparecen en muchos pacientes hospitalizados. Casi todas las
enfermedades graves prolongadas interfieren con el sistema inmunitario en algún grado. En la tabla
147-3 se muestra una clasificación de las inmunodeficiencias secundarias.

Etiología

La inmunodeficiencia no tiene una causa común, aunque a menudo está implicado un solo defecto
genético. El defecto puede provocar la falta de una enzima (p. ej., un déficit de adenosina desaminasa),
una proteína (p. ej., déficit de las proteínas de los componentes del complemento) o una detención del
desarrollo en una fase diferencial específica (p. ej., detención en la célula pre-B en la
agammaglobulinemia ligada al X). En muchas de las inmunodeficiencias primarias se han identificado las
localizaciones cromosómicas de los genes defectuosos. En ciertas enfermedades puede haber causas
intrauterinas (p. ej., alcoholismo materno en algunos casos de anomalía de DiGeorge); en otros puede
estar implicada la ingestión de fármacos (p. ej., difenilhidantoína en el déficit de IgA). La anomalía
biológica exacta en la mayor parte de las enfermedades se desconoce.

Síntomas y signos

La mayoría de las manifestaciones de la inmunodeficiencia se producen por infecciones frecuentes, que

habitualmente comienzan como infecciones respiratorias recidivantes. (Sin embargo, muchos lactantes
normales desde el punto de vista inmunológico tienen de seis a ocho infecciones respiratorias al año,
sobre todo cuando se exponen a hermanos mayores o a otros niños.) Además, la mayoría de los
pacientes inmunodeficientes sufren finalmente una o más infecciones bacterianas que persisten,
recurren o provocan complicaciones; por ejemplo, a episodios repetidos de dolor faríngeo o IRA les
siguen sinusitis, otitis crónica y bronquitis. La bronquitis puede progresar a neumonía, bronquiectasias y
insuficiencia respiratoria, la causa más frecuente de muerte. Pueden producirse infecciones por
microorganismos oportunistas (p. ej., Pneumocystis carinii o citomegalovirus), sobre todo en pacientes
con déficit de células T.

También son frecuentes las infecciones de la piel y las mucosas. Un muguet resistente puede ser el
primer signo de una inmunodeficiencia de células T. También se observan úlceras orales y periodontitis,
sobre todo en el déficit de granulocitos. En muchos adultos con déficit de anticuerpos aparece
conjuntivitis. Son frecuentes el pioderma, las verrugas intensas, la alopecia, el eccema y las
telangiectasias.

Los síntomas frecuentes son la diarrea, la malabsorción y el retraso del crecimiento. La diarrea no suele
ser infecciosa, pero puede asociarse con Giardia lamblia, rotavirus, citomegalovirus o Cryptosporidium.
En algunos pacientes, la diarrea puede ser exudativa con pérdida de proteínas séricas y linfocitos.

Manifestaciones menos frecuentes de la inmunodeficiencia son las alteraciones hematológicas (anemia

hemolítica autoinmunitaria, leucopenia, trombocitopenia), los fenómenos autoinmunitarios (vasculitis,
artritis, endocrinopatías) y los problemas del SNC (p. ej., encefalitis crónica, desarrollo lento,
convulsiones).

Diagnóstico

Deben obtenerse los antecedentes familiares. Si hay antecedentes de muerte precoz, enfermedad
similar, enfermedad autoinmunitaria, alergia, neoplasia maligna precoz o cosanguineidad, un árbol
genealógico ayudará a identificar un patrón hereditario. Debe observarse el antecedente de reacciones
adversas a las vacunas o a las infecciones virales, así como las cirugías previas (p. ej., esplenectomía,
amigdalectomía, adenoidectomía); la radioterapia en el timo o la nasofaringe, y los tratamientos previos
con antibióticos e inmunoglobulinas (IG) y su aparente beneficio clínico.

El tipo de infección puede sugerir la naturaleza de la inmunodeficiencia. En las inmunodeficiencias de

anticuerpos (células B) se producen infecciones por los microorganismos grampositivos más importantes
(neumococos, estreptococos). En las inmunodeficiencias celulares (célula T) son frecuentes las
infecciones graves por virus, hongos y otros microorganismos oportunistas. En los déficit de fagocitos
son frecuentes las infecciones recurrentes por estafilococos y gramnegativos. La infección recurrente por
Neisseria es característica en los pacientes con diferentes déficit de componentes del complemento.
Ciertas infecciones oportunistas (p. ej., P. carinii, Cryptosporidium o Toxoplasma) pueden aparecer en
diferentes tipos de inmunodeficiencia.

La edad de comienzo también puede ayudar en el diagnóstico; los lactantes de menos de 6 meses
suelen tener un defecto de células T. Sin embargo, el inicio de la enfermedad alrededor de los 6 meses
de edad, cuando han desaparecido los anticuerpos maternos adquiridos por vía transplacentaria, sugiere
un déficit congénito de anticuerpos.

En la exploración física, los pacientes con inmunodeficiencias a menudo tienen aspecto de padecer
una enfermedad crónica, con palidez, malestar general, malnutrición y un abdomen distendido. En la piel
pueden aparecer erupciones maculares, vesículas, pioderma, eccema, petequias, alopecia o
telangiectasias. La conjuntivitis es frecuente sobre todo en los adultos. Es típica la ausencia de ganglios
linfáticos cervicales y de tejido adenoideo y amigdalar en la inmunodeficiencia de células T o B, a pesar
del antecedente de infecciones faríngeas recurrentes. Esto puede confirmarse mediante una radiografía
lateral de la faringe, que puede mostrar la ausencia de tejido adenoideo. En ocasiones, los ganglios
linfáticos están aumentados de tamaño y supuran. Los tímpanos a menudo muestran cicatrices y están
perforados. Los orificios nasales pueden estar escoriados y con costras, lo que indica una secreción
nasal purulenta. Puede haber goteo posnasal y una disminución de reflejo nauseoso. A menudo hay tos
crónica. A menudo hay también crepitantes, especialmente en adultos con inmunodeficiencia. El hígado
y el bazo están con frecuencia aumentados de tamaño. La masa muscular y los depósitos de grasa en
las nalgas están reducidos. En los lactantes puede haber excoriaciones alrededor del ano debido a la
diarrea crónica. La exploración neurológica puede revelar un retraso en el desarrollo o ataxia.

Una constelación característica de hallazgos permite un diagnóstico clínico provisional en diferentes

síndromes por inmunodeficiencia: los recién nacidos con anomalía de DiGeorge que tienen infecciones,
tetania, una cara peculiar y cardiopatía congénita; los niños con síndrome de Wiskott-Aldrich que tienen
infecciones piogénicas, eccema y manifestaciones hemorrágicas; niños con ataxia-telangiectasia que
tienen infecciones sinopulmonares recurrentes, ataxia y telangiectasia, y niñas pelirrojas con la variante
de Job del síndrome de hiper-IgE que tienen la piel blanca, eccema e infecciones estafilocócicas
recurrentes. Estos trastornos se exponen con mayor profundidad más adelante y en la tabla 147-4.

Pruebas de laboratorio

En todos los casos de inmunodeficiencia son necesarias pruebas seleccionadas para confirmar o
establecer el diagnóstico; a menudo son necesarias pruebas avanzadas para subclasificar el trastorno y
prescribir un tratamiento racional (v. tabla 147-5). Pueden realizarse pruebas de detección selectiva en la
mayor parte de las consultas y hospitales, y pruebas avanzadas en la mayor parte de los hospitales
grandes, pero las pruebas especializadas están disponibles sólo en laboratorios o en hospitales con un
laboratorio de inmunología avanzado.

Cuando se sospecha una inmunodeficiencia, las pruebas de valoración selectiva recomendadas son un
hemograma con recuento diferencial de plaquetas; la determinación de las concentraciones de IgG, IgM
e IgA; la evaluación de la función de los anticuerpos, y la evaluación clínica y de laboratorio de la
infección.

El hemograma establecerá la presencia de anemia, trombocitopenia, neutropenia o leucocitosis. Debe

anotarse el recuento total de linfocitos; la linfopenia (<1.500/ml) es sugerente de inmunodeficiencia de
células T. Debe examinarse el frotis periférico en busca de cuerpos de Howell-Jolly y otras formas
inusuales de los hematíes sugerentes de asplenia o mala función esplénica. Los granulocitos pueden
mostrar anomalías morfológicas (p.ej., gránulos del síndrome de Chédiak-Higashi).
Aunque las concentraciones de inmunoglobulinas (Ig) también son parte del estudio selectivo inicial,
inicialmente no se miden las concentraciones de IgD e IgE. Las concentraciones de IgE deben
interpretarse con cuidado por las marcadas alteraciones existentes según la edad; todos los lactantes de
2 a 6 meses de edad tienen hipogammaglobulinemia según los estándares del adulto. De este modo, las
concentraciones deben compararse con las procedentes de controles emparejados por la edad. En
general, las concentraciones de IgE que están dentro de 2 desviaciones estándar para la edad se
consideran normales. Una concentración de Ig total (IgG + IgM + IgA) >600 mg/dl o una concentración de
IgG>400 mg/dl con pruebas selectivas funcionales de anticuerpos normales excluye un déficit de
anticuerpos. Una concentración de Ig total <200mg/dl suele indicar un déficit de anticuerpos importante.
Las concentraciones intermedias (es decir, concentraciones de IgG de 200-400mg/dl o concentraciones
de Ig totales de 400-600 mg/dl) no son diagnósticas y deben correlacionarse con las pruebas funcionales
de anticuerpos.

Las pruebas de detección selectiva de anticuerpos también se recomiendan en la exploración inicial. La

función de la IgM se determina mediante los títulos de isoaglutininas (anti-A, anti-B o ambas). Todos los
pacientes excepto los lactantes <6 meses y las personas con el tipo sanguíneo AB tendrán anticuerpos
naturales a un título de 1:8 (anti-A) o de 1:4 (anti-B) o superior. Los anticuerpos frente a éstos y ciertos
tipos de polisacáridos bacterianos faltan de forma selectiva en ciertas enfermedades (p. ej., el síndrome
de Wiskott-Aldrich, el déficit de IgG2). En el paciente inmunizado, también pueden utilizarse los títulos de
anticuerpos frente a Haemophilus influenzae tipo B, hepatitis B, virus del sarampión, tétanos o antígenos
de la difteria para estudiar la función de la IgG. Una respuesta de anticuerpos adecuada frente a uno o
más de estos antígenos es una prueba frente a un déficit de anticuerpos. Finalmente, la valoración
selectiva debe incluir un estudio de la infección crónica. La VSG suele estar elevada, generalmente en
proporción al grado de infección. Deben obtenerse radiografías (tórax, senos) y cultivos adecuados.

Si los resultados de todas estas pruebas de valoración selectiva son normales, habitualmente puede
excluirse la inmunodeficiencia (sobre todo el déficit de anticuerpos). No obstante, si se demuestra una
infección crónica, si la historia es sospechosa o si los resultados de las pruebas de la valoración
selectiva son positivas, deben realizarse pruebas avanzadas.

Pruebas para el déficit de células B (anticuerpos). Si las concentraciones de Ig son muy bajas (total
<200 mg/dl), se establece el diagnóstico de déficit de anticuerpos y están indicados otros procedimientos
para definir la enfermedad exacta y la identidad de otros defectos inmunitarios. Si las concentraciones de
Ig y los títulos de anticuerpos preexistentes son bajos pero no de cero, deben evaluarse las respuestas
de anticuerpos frente a uno o más antígenos estandarizados. Se obtienen títulos de anticuerpos antes y
3-4 sem después de la vacunación con el toxoide tetánico o H. influenzae tipo B (para ver la capacidad
de respuesta a antígenos proteicos) o tras la vacunación con neumococo o meningococo (para la
capacidad de respuesta frente a antígeno polisacárido). Una respuesta inadecuada (menos de un
aumento de cuatro veces el título) es sugerente de un déficit de anticuerpos sin importar las
concentraciones de Ig.

Si las concentraciones de Ig son bajas, se realiza un recuento de células B evaluando el porcentaje de

linfocitos que reaccionan con anticuerpos fluorescentes frente a antígenos específicos de células B (p.
ej., CD19, CD20) mediante citometría de flujo. Normalmente, el 10-20% de los linfocitos de sangre
periférica son positivos frente a Ig superficial de membrana (células B).

Después deben obtenerse las concentraciones séricas de las subclases de IgG, IgD e IgE. La subclase
IgG1 (como las concentraciones de IgG) depende mucho de la edad. En general, pasados los 2 años de
edad, debe haber una concentración de IgG1 <250 mg/dl, una concentración de IgG2 <50 mg/dl y una
concentración de IgG3<25mg/dl o una concentración indetectable de IgG4 para diagnosticar un déficit de
subclases de IgG. Las concentraciones altas o bajas de IgD e IgE son frecuentes en los síndromes por
déficit incompleto de anticuerpos. Las concentraciones de IgE están elevadas en los trastornos
quimiotácticos, las inmunodeficiencias parciales de células T, las enfermedades alérgicas y las
enfermedades parasitarias. La ausencia aislada de IgG4, IgD e IgE no tienen importancia clínica.

En ciertas circunstancias (v. tabla 147-5) están indicadas otras pruebas de laboratorio para el estudio del
déficit de células B. En presencia de una linfadenopatía está indicada una biopsia (a veces precedida por
la vacunación en la extremidad adyacente) para excluir una neoplasia maligna o una infección. Las
determinaciones de las subclases de IgG están indicadas si las concentraciones de IgG son normales o
casi normales pero la función de anticuerpos es deficitaria. Puede haber un déficit selectivo de una de
las cuatro subclases. Si se sospecha un catabolismo rápido de la IgG o una pérdida de IgG a través de
la piel o del aparato GI, puede estar indicado un estudio de supervivencia de la IgG. Si el paciente tiene
concentraciones bajas de IgG, se administra una dosis i.v. elevada de inmunoglobulinas y se miden las
concentraciones de IgG a diario para determinar su semivida. Si las infecciones locales son graves,
pueden medirse las concentraciones de Ig en las secreciones (p. ej., lágrimas o saliva). La síntesis in
vitro de IgG y la respuesta de anticuerpos a antígenos especiales (p.ej., antígeno del fago fX o
hemocianina de lapa) se evalúan para determinar la localización exacta del bloqueo en la síntesis. En las
enfermedades en las que se ha identificado el defecto genético, el gen mutante o el producto del gen
mutante pueden identificarse (p. ej., gen Btk [tirosincinasa de Bruton] en la agammaglobulinemia ligada
al X) mediante pruebas de laboratorio especiales.

Pruebas para el déficit de células T. Una linfopenia profunda y prolongada sugiere una
inmunodeficiencia de células T; sin embargo, no siempre hay linfopenia. La radiografía de tórax es una
prueba de valoración selectiva útil en un lactante; la ausencia de la sombra tímica en el período neonatal
sugiere un déficit de células T, sobre todo si la radiografía se obtiene antes del comienzo de la infección
u otra situación de estrés que reduzca el tamaño del timo.

Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada son pruebas de valoración selectiva valiosas
pasados los 2 años de edad. Se utilizan los siguientes antígenos: parotiditis, Candida (1:100), toxoide
tetánico líquido (1:10) y Trichophyton. Casi todos los adultos y la mayoría de los lactantes y niños
inmunizados reaccionarán a uno o más de estos antígenos con eritema e induración (>5 mm) a las 48 h.
La presencia de una o más pruebas cutáneas retardadas positivas sugiere en general un sistema de
células T intacto.

La prueba avanzada más valiosa de la inmunodeficiencia celular es el recuento de células T y subgrupos

T (cooperador/inductor y supresor/citotóxico) habitualmente mediante citometría de flujo utilizando
anticuerpos múridos monoclonales. Las células T totales se miden utilizando un anticuerpo para la célula
T (p. ej., anti-CD3, anti-CD2); las células T cooperadoras/inductoras se miden utilizando un anticuerpo
anti-CD4; las células supresoras/citotóxicas se miden utilizando anticuerpo anti-CD8. (Estos análisis han
reemplazado en general a las técnicas de roseta con células de carnero para contar las células T.) Un
recuento de células T cooperadoras (CD4) <500células/ml es muy sugerente de una inmunodeficiencia
de células T y un recuento de CD4 <200 células/ml indica una inmunodeficiencia de células T profunda.
La proporción de CD4/CD8 (cooperadoras/supresoras) debe ser >1,0; la inversión de esta proporción
sugiere también una inmunodeficiencia de células T (p. ej., en el SIDA, una reducción de la proporción
CD4/CD8 indica un deterioro inmunitario progresivo). También se dispone de anticuerpos monoclonales
para identificar las células activadas (CD25), las células agresoras naturales (CD16 y CD56) y los
antígenos de células T inmaduras (timocitos) (CD1).

Otra prueba avanzada útil mide la capacidad de los linfocitos del paciente de proliferar y aumentar de
tamaño (transformarse) cuando se cultivan en presencia de mitógenos (p. ej., fitohemaglutinina,
concavalina A), leucocitos alogénicos irradiados (en la reacción de mezcla de leucocitos) o antígenos a
los que el paciente se ha expuesto previamente. Bajo estos estímulos, los linfocitos normales sufren una
división rápida, que puede evaluarse a nivel morfológico o mediante captación de timidina radiactiva en
las células que se dividen. La proliferación suele comunicarse en forma de índice: la proporción de
recuentos/min de células estimuladas frente a los recuentos/min de un número igual de células no
estimuladas. Los pacientes con inmunodeficiencia de células T tienen respuestas proliferativas bajas o
ausentes en proporción con el grado de deterioro inmunitario. Las respuestas proliferativas a los
mitógenos (que activan todas las células) son considerablemente más altas (índice de estimulación, 50 a
100) que las respuestas a los antígenos o las células alogénicas (índice de estimulación, 3 a 30).

Las pruebas especiales también evalúan la producción de linfocinas tras la estimulación con mitógeno o
antígeno. Aunque hay >30 linfocinas, suelen medirse el interferón-g, la interleucina-2, la interleucina-4 y
el factor de necrosis tumoral-a. Ciertos pacientes tienen respuestas proliferativas adecuadas, pero una
producción de linfocinas deficiente (p.ej., el déficit de factor de inhibición de la migración en la candidiasis
mucocutánea crónica). Otras pruebas evalúan la función citotóxica. Los diferentes tipos de citotoxicidad
(agresoras natural, dependiente de anticuerpos o de célula T citotóxica) se miden utilizando diferentes
células tumorales o células diana infectadas por virus. En la inmunodeficiencia celular hay una presencia
variable de defectos citotóxicos. En algunas formas de inmunodeficiencia combinada hay un déficit de
enzimas de la vía de las purinas (adenosina desaminasa, nucleósido fosforilasa), que pueden evaluarse
con hematíes. Puede medirse la concentración de diferentes hormonas tímicas (timosina, factor químico
sérico); éstas son bajas en ciertas inmunodeficiencias celulares. La tipificación del HLA puede ser
valiosa para evaluar la presencia de dos poblaciones de células (quimerismo) y para excluir déficit de
antígenos HLA (síndrome del linfocito desnudo).

Se han identificado algunos defectos de activación de la célula T que se evalúan estudiando la integridad
del receptor de la célula T y la vía de transducción de la señal.

Pruebas de déficit de células fagocíticas. Está indicado un estudio cuando un paciente con una
historia convincente de inmunodeficiencia tiene una inmunidad de células T y B normal. La ausencia de
formación de pus en el lugar de la inflamación y el retraso en el desprendimiento del cordón umbilical con
una marcada leucocitosis son pistas sugerentes de un defecto quimiotáctico.

Además del recuento sanguíneo, la valoración selectiva inicial debe incluir la concentración de IgE, que
está elevada en muchos trastornos quimiotácticos, y una prueba de reducción del pigmento nitroazul de
tetrazolium (NBT) para la enfermedad granulomatosa crónica, el trastorno fagocítico más frecuente. La
prueba del NBT se basa en el aumento de actividad metabólica de los granulocitos durante la fagocitosis
y la actividad microbicida con reducción del NBT hasta el formazán azul. Este cambio de color, ausente
en la enfermedad granulomatosa crónica, puede evaluarse a nivel visual, microscópico o
espectrofotométrico.

La primera prueba especial es la tinción de los granulocitos en busca de mieloperoxidasa, fosfatasa

alcalina o esterasa. La ausencia de tinción para estas enzimas debe seguirse de análisis cuantitativos.
Después, puede evaluarse el movimiento celular utilizando la técnica de la ventana cutánea de Rebuck,
donde se realiza una abrasión de la piel con un bisturí y se colocan cubres sobre el lugar; éstos se quitan
y reemplazan a intervalos y se tiñen en busca de células migratorias. Debe aparecer un influjo inicial de
polimorfonucleares en las primeras 2 h que son reemplazados por monocitos en 24 h. Se puede
confirmar una anomalía quimiotáctica mediante un análisis invitro en el cual se mide la migración de
granulocitos o monocitos utilizando una cámara quimiotáctica especial (Boyden) o una placa de agarosa;
se evalúa el movimiento celular hacia un agente quimiotáctico (p.ej., cimosán opsonizado).

Después, se estudia la fagocitosis midiendo la captación de partículas de látex o bacterias por

granulocitos o monocitos aislados. La actividad microbicida se evalúa entonces mezclando los
granulocitos del paciente en suero fresco con un número conocido de bacterias vivas, seguido de
análisis bacterianos cuantitativos seriados en un período de 2 h.

Otras pruebas especializadas definen los defectos fagocíticos: análisis de la movilización de granulocitos
tras la administración de corticosteroides, adrenalina o endotoxina; análisis cuantitativo de enzimas de
granulocitos (mieloperoxidasa, G6PD, etc.); análisis de productos oxidantes de los granulocitos (peróxido
hidrógeno, superóxido), y análisis de proteínas específicas de los granulocitos (CR3 [CD11],
glucoproteínas adhesivas, componentes de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato oxidasa). Este
ultimo puede distinguir los 4 tipos genéticos de enfermedades granulomatosas crónicas.

Pruebas para el déficit de complemento. Las anomalías del complemento se estudian midiendo la
actividad del complemento sérico total (CH50) y las concentraciones séricas del C3 y el C4. Las
concentraciones bajas de cualquiera de ellas deben seguirse de una titulación de las vías del
complemento clásica y alternativa y de la medida de los componentes individuales del complemento. El
déficit de la vía clásica se asocia también con enfermedades renales inmunitarias, reacciones de la
enfermedad del suero o infecciones agudas. Para medir los componentes del complemento se utilizan
antisueros monoespecíficos o soluciones de hematíes sensibilizados que contienen todos los
componentes excepto el que se va a estudiar.
También disponemos de antisueros para medir las proteínas que controlan el complemento. El déficit del
inhibidor de C1 se asocia con el angioedema hereditario, y el déficit del factor I (inhibidor de C3) se
asocia con el déficit de C3 con hipercatabolismo de C3. El análisis de la actividad opsónica del suero, la
actividad quimiotáctica del suero o la actividad bactericida del suero pueden utilizarse para estudiar de
forma indirecta la función del complemento. Ver capítulo 146, para una exposición detallada del sistema
del complemento.

Prevención

La prevención de la inmunodeficiencia primaria se limita al consejo genético cuando se conocen los

patrones de herencia genética identificados. En algunos de estos trastornos es posible un diagnóstico
prenatal utilizando células amnióticas cultivadas o sangre fetal, como en la agammaglobulinemia ligada
al X, el síndrome de Wiskott-Aldrich, la mayoría de las formas de inmunodeficiencia combinada grave, el
déficit de adenosina desaminasa y la enfermedad granulomatosa crónica. También puede utilizarse la
determinación del sexo para excluir trastornos ligados al X. En algunos de estos trastornos puede
detectarse una herencia heterocigótica.

Pronóstico

La mayoría de las inmunodeficiencias primarias tienen un origen genético y duran toda la vida. El
pronóstico es muy variable (v. tabla 147-6), pero algunas inmunodeficiencias pueden curarse por medio
de un trasplante de célula primordial. La mayoría de pacientes con déficit de anticuerpos o del
complemento tienen un buen pronóstico con una vida cercana a la normalidad, ya que se diagnostican
precozmente, se tratan de forma regular y no tienen enfermedades crónicas preexistentes (p.ej.,
enfermedad pulmonar). Otros pacientes con inmunodeficiencias, por ejemplo, los que tienen trastornos
de la fagocitosis, trastornos combinados o trastornos de anticuerpos con infección crónica, tienen un
pronóstico menos optimista para una vida larga; la mayoría padecen una enfermedad crónica y
necesitan un tratamiento intensivo (p.ej., inmunoglobulinas IV (IGIV), antibióticos, drenaje postural,
operaciones, etc.). Algunos inmunodeficientes tienen un pronóstico muy malo para una vida larga (los
que tienen ataxia-telangiectasia, la inmunodeficiencia combinada grave no trasplantada).

Dos fundaciones de la inmunodeficiencia para el apoyo y educación de los pacientes y la investigación

son la Jeffrey Modell Foundation (1-800-JEFF-844) y la Immune Deficiency Foundation
(1-800-296-4433).

Tratamiento

El tratamiento general de los pacientes con inmunodeficiencia exige un grado extraordinario de atención
para mantener un estado de salud y nutrición óptimos, tratar las infecciones (v. cap.151), evitar
problemas emocionales relacionados con sus enfermedades y enfrentarse a los costes. Deben
protegerse de una exposición innecesaria a la infección, dormir en sus propias camas y preferiblemente
tener sus propias habitaciones. Deben administrarse vacunas muertas de forma regular si hay signos de
algún grado de función de anticuerpos. Los dientes deben mantenerse en buen estado.

Los antibióticos pueden salvar la vida en el tratamiento de las infecciones; la selección y dosis son
idénticas a las que se utilizan normalmente. Sin embargo, debido a que los pacientes con
inmunodeficiencia pueden sucumbir rápidamente a la infección, debe suponerse que la fiebre u otras
manifestaciones de infección son secundarias a una infección bacteriana y comenzar el tratamiento
antibiótico de forma inmediata. Antes del tratamiento deben obtenerse cultivos faríngeos y de sangre;
éstos son especialmente útiles posteriormente cuando la infección no responde al tratamiento antibiótico
inicial y cuando el microorganismo infeccioso es inusual.

A menudo son útiles los antibióticos profilácticos administrados de forma continua, sobre todo cuando
existe riesgo de una infección rápida abrumadora (p. ej., síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de
asplenia); cuando no se dispone de otras formas de tratamiento inmunitario (p. ej., en los trastornos
fagocíticos) o son insuficientes (p. ej., la infección recurrente en la agammaglobulinemia a pesar del
tratamiento con IG), y cuando existe un alto riesgo para una infección específica (p. ej., P. carinii en las
inmunodeficiencias celulares).

Los antivirales, incluidos la amantadina o la rimantadina para la gripe, el aciclovir para la infección por el
herpes (incluida varicela-zóster) y la ribavirina para el virus sincitial respiratorio, pueden salvar la vida de
los pacientes con inmunodeficiencia que padecen infecciones virales.

La inmunoglobulina (IG) es un tratamiento sustitutivo eficaz en la mayoría de las formas de déficit de

anticuerpos. Es una solución al 16,5% de IgG con cantidades mínimas de IgM y IgA para inyección i.m. o
s.c., una solución al 3-12% para administración i.v. continua (IGIV). La dosis de carga habitual es de 200
mg/kg (1,4ml/kg del preparado al 16,5% o de 400mg/kg [8 ml/kg] del preparado al 5%) administrada en 2
a 3 dosis a lo largo de 2-5 d seguida a intervalos mensuales de 100mg/kg (0,7ml/kg de la solución al
16,5% o 200 mg/kg [4ml/kg] de la solución al 5%). Dosis menores son ineficaces. Dado que una dosis de
IgG de 100mg/kg aumenta la IgG sérica a una concentración de sólo unos 100 mg/dl, algunos pacientes
necesitan dosis mayores o más frecuentes. La dosis i.m. mayor en una misma zona es de 10ml en los
adultos y de 5ml en los niños; de acuerdo con esto pueden ser necesarias múltiples inyecciones en
diferentes zonas. Pueden administrarse dosis elevadas de IGIV (400 a 800mg/ kg/mes), que son
beneficiosas para algunos pacientes con déficit de anticuerpos que no responden bien a las dosis
convencionales, en particular aquellos con enfermedad pulmonar crónica. El objetivo de la dosis elevada
de IGIV es mantener la IgG a una concentración en los límites normales (es decir, >500mg/dl). Las
administraciones subcutáneas continuas lentas de IG o la IGIV al 10% administrada a intervalos
semanales se han utilizado también para proporcionar dosis elevadas de IG (es decir >400 mg/kg/mes).

El plasma se ha utilizado como una alternativa a la IG, pero debido al riesgo de transmisión de
enfermedades raramente está indicado. El plasma contiene muchos factores además de Igs y es útil en
pacientes con una enteropatía pierde proteínas, déficit del complemento y diarreas refractarias. El
plasma con déficit de IgA se ha utilizado con éxito en pacientes con sensibilidad aguda a la IgA presente
en los preparados de IG.

Otros tratamientos han tenido un valor limitado en el tratamiento de las inmunodeficiencias celulares o
fagocíticas, como los fármacos potenciadores de la inmunidad (levamisol, isoprinosina); los productos
biológicos (factor de transferencia, interleucinas, interferones), y las hormonas (tímica). La reposición
enzimática con adenosina desaminasa bovina conjugada con polietilenglicol (PEG-ADA) ha sido útil para
algunos pacientes con déficit de adenosín desaminasa.

El trasplante de células primordiales, habitualmente mediante un trasplante de médula ósea, puede

conseguir a menudo una corrección completa de la inmunodeficiencia (v. también cap.149). En la
inmunodeficiencia combinada grave y sus variantes, el trasplante de médula ósea a partir de un hermano
con el HLA idéntico, tras un cultivo de mezcla de leucocitos, ha restaurado la inmunidad en más de 300
casos. En pacientes con una inmunodeficiencia celular intacta o parcial (p. ej., el síndrome de
Wiskott-Aldrich) debe realizarse una inmunosupresión previa para asegurar que el injerto prenda.
Cuando no se dispone de un hermano donante compatible puede utilizarse médula ósea haplo-idéntica
(semicompatible) de un progenitor. En estas circunstancias, deben eliminarse de la médula ósea antes
de su administración las células T maduras, que causarían enfermedad de injerto contra huésped. Esto
puede conseguirse mediante aglutinación con lectina de soja o anticuerpos monoclonales frente a
células T. Otra posibilidad es utilizar médula ósea de una persona compatible que no es familiar del
paciente identificada en el International Bone Marrow Transplant Registry. También puede utilizarse
sangre del cordón umbilical como fuente de células primordiales, a partir de hermanos HLA-compatibles
o sangre de cordón HLA-compatible procedente de un banco. Estos procedimientos especializados
están disponibles sólo en muy pocos centros.

Los trasplantes de timo fetal, timo neonatal cultivado, célula epitelial tímica e hígado fetal tienen
éxito en ocasiones, sobre todo los trasplantes de timo fetal en la anomalía de DiGeorge.

Precauciones. A los pacientes con inmunodeficiencia de células T o B no se les pueden administrar

vacunas vivas (p. ej., poliovirus, sarampión, parotiditis, rubéola, BCG) por el riesgo de que induzcan
enfermedad, y los miembros de la familia no deben recibir vacunas de poliovirus vivos. Los pacientes con
inmunodeficiencia celular no deben recibir hemoderivados frescos que puedan contener linfocitos
intactos por el riesgo de enfermedad de injerto contra el huésped; de este modo, la sangre completa o
las fracciones de sangre (p. ej., hematíes, plaquetas, granulocitos y plasma) deben irradiarse (15 a 30
Gy) antes de su administración. Los pacientes temen también recibir hemoderivados de donantes que no
tengan anticuerpos frente a citomegalovirus. A los pacientes con un déficit selectivo de IgA no se les
debe administrar IG o plasma, habitualmente porque pueden producir anticuerpos anti-IgA o provocar
reacciones. Los pacientes con trombocitopenia deben evitar las inyecciones i.m. (p. ej., IG). En el
momento de la cirugía o procedimientos odontológicos deben administrarse antibióticos.

INMUNODEFICIENCIAS ESPECÍFICAS

HIPOGAMMAGLOBULINEMIA TRANSITORIA DE LA INFANCIA

Un déficit de anticuerpos autolimitado en los dos sexos, que comienza a la edad de 3 a 6 meses y
persiste habitualmente durante 6 a 18 meses.

A veces hay un aumento asociado de la frecuencia de infección. Este trastorno se produce por un
retraso en el inicio de la síntesis de IG a pesar de un número normal de células B. Las células B
cooperadoras pueden estar reducidas. Los lactantes prematuros tienen un riesgo especial por las bajas
concentraciones de IgG transplacentaria en el nacimiento. El trastorno no es familiar.

Tratamiento

A pesar de la bajas concentraciones de IgG (total <400 mg/dl), muchos de estos lactantes no necesitan
IG, sobre todo si existen pruebas de que hay una función de anticuerpos, si las concentraciones de IgG
están aumentando y si no hay infecciones o son leves. Los pacientes que necesitan IG deben recibir
dosis terapéuticas completas durante 3 a 6 meses, con evaluaciones frecuentes de las concentraciones
de IgG. En cada episodio infeccioso se indican antibióticos. El pronóstico es excelente para una
recuperación completa. Los recién nacidos de <32 sem de gestación, de <1.500 g en el nacimiento o
ambas tienen concentraciones tan predeciblemente bajas de IgG que se ha utilizado IGIV para el
tratamiento en la sospecha de sepsis bacteriana y para la profilaxis de infecciones bacterianas en los
primeros meses de vida (v. Estado inmunológico del feto y del recién nacido en el cap. 256).

DÉFICIT SELECTIVO DE IgA

Ausencia o reducción marcada (<5 mg/dl) de la IgA sérica con concentraciones normales de otras Ig y
una inmunidad celular intacta.

El déficit selectivo de IgA es la inmunodeficiencia más frecuente (y más leve) y aparece hasta en 1/400
personas. El déficit selectivo de IgA suele ser esporádico pero en ocasiones es familiar. Puede aparecer
debido al tratamiento con defenilhidantoína y en personas con alteraciones en el cromosoma 18.
También puede aparecer en familiares de pacientes con inmunodeficiencia variable común (v. más
atrás).

La mayoría de los pacientes son asintomáticos y su defecto se descubre de forma fortuita. Otros tienen
infecciones respiratorias recurrentes, diarrea crónica, alergia o enfermedades autoinmunitarias. Los
pacientes con déficit de IgA carecen de IgA en sus secreciones, pero pueden compensarlo secretando
otras IG. Los pacientes con déficit de IgA pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA debido a la exposición
a la IgA en el plasma o en la IG; estos anticuerpos pueden causar reacciones anafilácticas cuando se
administra posteriormente IG o sangre. Algunos pacientes con déficit de IgA tienen una
inmunodeficiencia de la subclase IgG2 asociada; muchos de estos pacientes tienen infecciones
recurrentes.

Tratamiento

El tratamiento es innecesario en la mayoría de los casos. Se recomienda un brazalete de alerta médica

para evitar la administración inadvertida de plasma o IG con sensibilización o reacción. En los pacientes
que padecen infecciones respiratorias persistentes son necesarios antibióticos de forma continua. No se
dispone de tratamiento de reposición de la IgA. Las inyecciones i.m. de IG o la IGIV suelen estar
contraindicadas, aunque algunos pacientes con déficit de IgA y con déficit de subclases de IgG la han
recibido con éxito. Algunos pacientes con déficit de IgA remiten de forma espontánea.

AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA AL X

(Agammaglobulinemia de Bruton; agammaglobulinemia congénita)

Panhipogammaglobulinemia de lactantes varones caracterizada por concentraciones de IgG <100 mg/dl

y concentraciones de otras Ig bajas o ausentes, células B reducidas o ausentes, inmunidad celular
intacta e inicio de infecciones pasados los 6 meses de edad, cuando los anticuerpos maternos
desaparecen.

Estos lactantes tienen infecciones piogénicas recurrentes de los pulmones, los senos y los huesos por
microorganismos tales como neumococos, haemophilus y estreptococos. Son también susceptibles a la
infección por poliovirus producida por la vacuna y a la encefalitis crónica por virus echo. Algunos
lactantes tienen artritis que desaparece con el tratamiento con IG. En alrededor del 20% de los casos se
demuestra una herencia ligada al X. Un defecto en el gen Btk (tirosina cinasa de Bruton) en Xq22 evita la
diferenciación de las células pre-B a células B. En cada familia hay variantes diferentes del gen
defectuoso.

Tratamiento

Es esencial la administración durante toda la vida de IG por vía i.m. o i.v. a la dosis más baja posible
para evitar infecciones recurrentes. Es crucial en cada infección una administración rápida y adecuada
de antibióticos; a veces están indicados los antibióticos de forma continua. A pesar de estas medidas,
muchos pacientes sufren sinusitis persistente, bronquitis y bronquiectasias. Aumenta la susceptibilidad a
las neoplasias malignas.

INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMÚN

(Agammaglobulinemia adquirida)

Un trastorno heterogéneo que aparece por igual en los dos sexos y que se caracteriza por el inicio de
infecciones bacterianas recurrentes, habitualmente en la segunda o tercera décadas de la vida debido a
una marcada reducción de las concentraciones de Ig y anticuerpos.

Un número normal de células B distingue a la inmunodeficiencia variable de la agammaglobulinemia

ligada al X. La inmunidad celular suele estar intacta, aunque puede estar alterada en algunos pacientes;
en otros, se han descrito alteraciones inmunorreguladoras de las células T. Las alteraciones
autoinmunitarias, incluidas la enfermedad de Addison, la tiroiditis y la AR, son frecuentes en estos
pacientes y sus familiares. A veces hay diarrea, malabsorción e hiperplasia linfoide nodular del aparato
GI. A menudo se producen bronquiectasias. El carcinoma y el linfoma aparecen en el 10% de los
pacientes. Los mecanismos inmunitarios varían; por ejemplo, una actividad T supresora excesiva, un
déficit de la actividad T cooperadora, defectos intrínsecos de la función de la célula B y autoanticuerpos
frente a las células B o T. Como en la agammaglobulinemia ligada al X, es necesaria la IG durante toda
la vida y deben usarse antibióticos para tratar cada infección.

INMUNODEFICIENCIA HIPER-IgM

Una inmunodeficiencia congénita, habitualmente ligada al X, caracterizada por concentraciones elevadas

de IgM, concentraciones reducidas de IgG e IgA, neutropenia intermitente, concentraciones normales de
células B y susceptibilidad a las infecciones.

Puede haber linfadenopatía y autoinmunidad (p.ej., anemia hemolítica con Coombs positivo). Aumenta la
susceptibilidad a los principales grampositivos y a las infecciones oportunistas (incluido Pneumocystis
carinii y Crystosporidium). La mayoría de los pacientes (más del 70%) sufren hepatopatía crónica a la
edad de 30 años. El defecto inmunitario en la forma ligada al X es un déficit del gp39 de la célula T, el
ligando para el CD40 en las células B que induce el cambio de la IgM a la IgA, la IgG y la IgE. El gen
mutado se ha identificado en Xq27.

Tratamiento

El tratamiento es similar al de la agammaglobulinemia ligada al X. Para la neutropenia puede

administrarse factor estimulante de colonias de granulocitos. El trasplante de célula primordial ha sido útil
en algunos casos.

DÉFICIT DE SUBCLASES DE IgG

Un déficit de anticuerpos asociado con una mayor susceptibilidad a la infección y concentraciones nulas
o muy reducidas (<2 desviaciones estándares a partir de la media para la edad) de una o dos subclases
de IgG, pero con concentraciones normales o elevadas de otras subclases.

La mayoría de los pacientes tienen concentraciones de IgG y otros anticuerpos normales o casi
normales, pero una capacidad de respuesta de anticuerpos reducida frente a ciertos antígenos. Se han
descrito infecciones respiratorias, otitis media, enfermedad pulmonar crónica recurrentes o crónicas y
meningitis recurrentes. Dado que la IgG1 constituye el 70% de la IgG total, un déficit aislado de IgG1 se
asocia con panhipogammaglobulinemia y no se considera un déficit de subclase. El déficit combinado de
IgG2 o IgG3 con o sin déficit de IgG4 es el déficit de subclase más frecuente. Los pacientes con déficit
de IgG2 (selectivo o combinado con otros déficit de subclases) tienen a menudo respuestas a
anticuerpos alteradas frente a antígenos polisacáridos, un déficit de IgA asociado (<5 mg/dl) o ambas. En
muchas personas se produce un déficit de IgG4 aislado asintomático. El déficit de subclases en niños
pequeños puede ser transitorio y suele desaparecer con la edad. Se han descrito algunos pacientes que
tienen alterada la capacidad de respuesta a polisacáridos pero tienen concentraciones normales de
subclases de IgG.

Tratamiento

Los pacientes con déficit demostrado de subclases de IgG pueden beneficiarse de la Ig (v. tratamiento,
en Agammaglobulinemia ligada al X, más arriba).

ANOMALÍA DE DiGEORGE

(Hipoplasia tímica; síndrome de las tercera y cuarta bolsas faríngeas)

Una inmunodeficiencia congénita caracterizada, desde el punto de vista anatomopatológico, por una
ausencia o hipoplasia del timo y de las glándulas paratiroides y, desde el punto de vista inmunológico,
por una inmunodeficiencia parcial o completa de células T pero una inmunidad de células B normal o
casi normal.

Los lactantes afectados tienen una implantación baja de los pabellones auriculares, hendiduras faciales
en la línea media, una mandíbula pequeña y retraída, hipertelorismo, un surco medio superior acortado y
cardiopatía congénita. La tetania aparece a las 24-48 h de vida. Se afectan por igual los dos sexos y los
casos familiares son infrecuentes. Pueden identificarse anomalías del cromosoma 22q (p. ej.,
eliminaciones o monosomías) en el 90% de los casos. Parece existir una interrupción del desarrollo
normal de la estructura de la bolsa faríngea cerca de la octava semana de gestación. Poco después del
nacimiento empiezan las infecciones recurrentes. El grado de inmunodeficiencia varía
considerablemente entre los pacientes, y a veces la función de la célula T mejora de forma espontánea,
especialmente en los pacientes con células CD4 >400/ml.

Tratamiento

El trasplante de médula ósea ha sido útil. Se ha conseguido cierto éxito con trasplantes de timo fetal. La
gravedad de la cardiopatía determina a menudo el pronóstico final. El déficit parcial es compatible con
una supervivencia prolongada.

CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA CRÓNICA

Una inmunodeficiencia celular caracterizada por infecciones persistentes por Candida de las mucosas, el
cuero cabelludo, la piel y las uñas y a menudo asociada con una endocrinopatía, sobre todo
hipoparatiroidismo e hipoadrenalismo.

El comienzo puede ser en la lactancia, con la aparición de muguet persistente, o puede retrasarse hasta
la edad adulta. El trastorno es algo más frecuente en las mujeres. La enfermedad varía
considerablemente en intensidad desde la afectación de una sola uña a una afectación mucosa, cutánea
y capilar generalizada, y lesiones granulares desfigurantes en la cara y el cuero cabelludo. No se
producen candidiasis sistémica ni mayor susceptibilidad a otras infecciones. Existen varios patrones
clínicos, como una enfermedad autosómica recesiva asociada con hipoparatiroidismo y enfermedad de
Addison (síndrome Candida-endocrinopatía). Los hallazgos inmunológicos característicos son una
anergia cutánea a Candida, la ausencia de respuestas proliferativas al antígeno de Candida (aunque
respuestas proliferativa normales a los mitógenos) y buenas respuestas de anticuerpos a Candida y a
otros antígenos. Otros hallazgos en algunos casos son la alopecia, las bronquiectasias, la displasia
dental, la hepatitis y el déficit de biotina con déficit de la enzima carboxilasa.

Tratamiento

El tratamiento consiste en fármacos antimicóticos locales (nistatina, clotrimazol) o sistémicos

(ketoconazol, fluconazol, anfotericina B; v. Principios terapéuticos generales en cap. 158). Las uñas
afectadas pueden extraerse mediante cirugía. La inmunoterapia con factores de transferencia, epitelio
tímico, hormonas tímicas o linfocitos inmunes no ofrece un beneficio permanente. El trasplante de la
médula ósea ha sido útil en casos aislados.

INMUNODEFICIENCIA COMBINADA

Un grupo de trastornos caracterizados por un déficit congénito y habitualmente hereditario de los

sistemas de las células B y T, una aplasia linfoide y displasia tímica.

Las inmunodeficiencias combinadas comprenden la inmunodeficiencia combinada grave, la

agammaglobulinemia Suiza, la inmunodeficiencia combinada con déficit de adenosina desaminasa o
nucleósido fosforilasa y la inmunodeficiencia combinada con inmunoglobulinas (síndrome de Nezelof).

La mayoría de los pacientes sufren infecciones precozmente (en los 3 primeros meses de vida) con
muguet, neumonía y diarrea. Si no se trata, fallecen antes de los 2 años de edad. La mayoría de los
pacientes tienen una deficiencia profunda de las células B y de las Ig. Son características: la linfopenia,
el número bajo o nulo de células T, la respuesta proliferativa defectuosa a los mitógenos, la anergia
cutánea, la ausencia de sombra tímica y una disminución del tejido linfoide. Son frecuentes la neumonía
por pneumocistis y otras infecciones oportunistas.
Existen varias variantes del trastorno. En el 67% de los casos puede establecerse una herencia ligada al
X u otros autosómica recesiva. La mayoría de los pacientes con herencia ligada al X tienen la
inmunodeficiencia combinada grave ligada al X, asociada con mutaciones de la cadena g del receptor
de la IL-2. Esta cadena g es un componente del receptor de otras citocinas (IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15),
lo que posiblemente explique la gravedad de la enfermedad.

Alrededor de la mitad de los pacientes con una herencia autosómica recesiva tienen el déficit de
adenosina desaminasa (ADA), una enzima de la vía de recuperación de las purinas que convierte la
adenosina y la desoxiadenosina en inosina y desoxinosina, respectivamente. El déficit de ADA da lugar a
cantidades elevadas de trifosfato de disoxi-adenosina (dATP) que inhibe la síntesis del ADN. Los
pacientes con déficit de ADA pueden ser normales en el nacimiento, pero sufrir un deterioro inmunitario
progresivo a medida que se acumula el dATP. En el síndrome de Nezelof (inmunodeficiencia
combinada con Igs) hay una inmunodeficiencia celular profunda pero con concentraciones de IgE
normales, casi normales o elevadas, aunque con una mala función de anticuerpos.

Otros lactantes tienen lesiones cutáneas que recuerdan a la enfermedad de Letterer-Siwe, linfadenopatía
y hepatomegalia, y algunos pueden tener enfermedad de injerto contra huésped debido a los linfocitos
maternos o transfusiones previas de sangre. Otras variantes son los déficit de citocinas (déficit de IL-1,
IL-2 o múltiples citocinas), los defectos estructurales del receptor de la célula T, los defectos en la
transcripción de la señal, la ausencia de los antígenos de la clase I, la clase II o ambas del HLA
(síndrome del linfocito desnudo), el enanismo de extremidades cortas, la hipoplasia vellosa del cartílago
con inmunodeficiencia y la inmunodeficiencia combinada con eosinofilia (síndrome de Omenn).

Tratamiento

Está indicado el tratamiento con IG y antibióticos (incluida la profilaxis para P. carinii), aunque no es
curativo. El tratamiento de elección para todas las variantes es el trasplante de célula primordial. A los
pacientes con déficit de ADA se les ha tratado con éxito con polietilenglicol combinado con ADA bovina
(PEG-ADA). A los pacientes con déficit de IL-2 se les ha tratado con IL-2 humana recombinante. En el
déficit de ADA se ha utilizado el tratamiento genético con cierto éxito.

SÍNDROME DE WISKOTT-ALDRICH

Un trastorno recesivo ligado al X de lactantes varones caracterizado por eccema, trombocitopenia e

infecciones recurrentes.

Las primeras manifestaciones suelen ser he- morrágicas (probablemente diarreas sanguinolentas)
seguidas de infecciones respiratorias recurrentes. Las neoplasias malignas (especialmente el linfoma y
la leucemia linfoblástica aguda) son frecuentes (10%) en los que sobreviven a los 10años de edad. Los
defectos inmunitarios característicos son una mala respuesta de anticuerpos a antígenos polisacáridos,
alergia cutánea, inmunodeficiencia parcial de células T, concentraciones elevadas de IgE e IgA,
concentraciones bajas de IgM e hipercatabolismo de IgG con concentraciones normales de IgG. Debido
al déficit combinado en la función de la célula T y la célula B, se producen infecciones por bacterias
piógenas, virus, hongos y P. carinii. Desde el punto de vista hematológico estos pacientes tienen
plaquetas pequeñas y aumenta su destrucción esplénica; de acuerdo con esto, la esplenectomía puede
aliviar la trombocitopenia. El defecto genético se ha localizado en Xp11.

Pronóstico y tratamiento

Sin trasplante la mayoría de los pacientes fallecen a los 15 años de edad; sin embargo, los pacientes con
formas incompletas de la enfermedad pueden sobrevivir hasta la fase adulta. El tratamiento consiste en
la esplenectomía, los antibióticos de forma continua, las IG administradas i.v. (no i.m. por el riesgo de
hemorragia) y el trasplante de médula ósea.

ATAXIA-TELANGIECTASIA
Un trastorno multisistémico progresivo autosómico recesivo caracterizado por ataxia cerebelosa,
telangiectasia de la conjuntiva y la piel, infecciones sinopulmonares recurrentes e inmunodeficiencia
variable.

El comienzo de los síntomas neurológicos y de la inmunodeficiencia son variables. La ataxia suele

aparecer cuando el niño comienza a caminar, pero puede retrasarse hasta los 4 años. Su progresión
conduce a una incapacidad grave. El habla se hace confusa, se producen movimientos coreoatetósicos y
oftalmoplejía y la debilidad muscular suele progresar hacia la atrofia muscular. Puede aparecer retraso
mental progresivo. Las telangiectasias aparecen entre los 1 y 6 años de edad, sobre todo en la
conjuntiva bulbar, los pabellones auriculares, las fosas antecubitales y poplíteas y las zonas laterales de
la nariz. Las infecciones sinopulmonares recurrentes, debido a déficit inmunitarios, provocan neumonía
recurrente, bronquiectasias y enfermedad pulmonar obstructiva crónica y restrictiva.

Pueden aparecer anomalías endocrinas, incluida una disgenesia gonadal, atrofia testicular y una forma
inusual de diabetes mellitus caracterizada por una hiperglucemia marcada, resistencia a la cetosis y una
respuesta marcada de la insulina plasmática a la glucosa o a la tolbutamida.

El trastorno se asocia con un alto grado de neoplasias malignas (especialmente leucemia, cáncer
gástrico y tumores cerebrales) y un aumento de roturas cromosómicas, probablemente indicativo de un
defecto en la reparación del ADN. Se han identificado anomalías genéticas. Los pacientes a menudo
carecen de IgA e IgE y tienen anergia cutánea y un defecto inmunitario celular progresivo. La
A 2-fetoproteína sérica suele estar elevada.

Tratamiento

El tratamiento de la inmunodeficiencia con antibióticos o IG tiene cierto valor, pero no es un tratamiento

eficaz para las anomalías del SNC. De este modo, la evolución es la de un deterioro neurológico
progresivo con coreoatetosis, debilidad muscular, demencia y muerte, habitualmente hacia los 30 años
de edad.

SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO LIGADO AL X

Una inmunodeficiencia primaria caracterizada por una exquisita sensibilidad a las infecciones por el virus
de Epstein-Barr (VEB).

Aunque pocos pacientes (10%) tienen hipogammaglobulinemia congénita, la mayoría son normales
hasta que se produce una infección por el VEB. La infección por el VEB puede dar lugar a una
mononucleosis infecciosa progresiva con insuficiencia hepática, síndrome linfoproliferativo de células B,
anemia e hipogammaglobulinemia. Alrededor del 75% de los pacientes fallecen a la edad de 10 años.

Los pacientes afectados tienen hipogammaglobulinemia, reducción de la respuesta de anticuerpos

(sobre todo al antígeno nuclear del VEB), malas respuestas proliferativas a los mitógenos, una reducción
de la funcion de las células agresoras naturales y una disminución de las células T con un cociente
CD4:CD8 invertido.

Puede hacerse un diagnóstico genético mediante el polimorfismo en la longitud de los segmentos de

restricción de los genes en el locus HLP (Xq25-26) idéntico a un miembro de la familia afectado o a un
portador. El trasplante de médula ósea es curativo en algunos casos. El aciclovir y la IGIV no evitan la
infección por el VEB.

SÍNDROME DE HIPER-IgE

(Síndrome de Job-Buckley)

Una inmunodeficiencia caracterizada por infecciones estafilocócicas recurrentes, sobre todo de la piel, y
una concentración de IgE muy elevada.

Algunos pacientes tienen una herencia autosómica dominante. La infección estafilocócica puede afectar
a la piel, el pulmón, las articulaciones y otros lugares. Algunos pacientes tienen rasgos toscos, mientras
que otros tienen piel clara y son pelirrojos. Son frecuentes la osteopenia y las fracturas recurrentes.
Muchos tienen defectos quimiotácticos de neutrófilos. Todos tienen concentraciones muy elevadas de
IgE (>1.000 UI/ml [>2.400 mg/l]). A veces hay síntomas de alergia (p. ej., eccema, rinitis y asma). Otras
características son defectos sutiles de la inmunidad de las células T y B y eosinofilias tisular y sanguínea.
El defecto básico puede ser una alteración inmunorreguladora de la célula T.

El tratamiento consiste en antibóticos administrados de forma intermitente o continua. La

trimetoprima-sulfametoxazol es un tratamiento profiláctico particularmente eficaz.

ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA

Un trastorno heredado de la función bactericida de los leucocitos caracterizado por lesiones

granulomatosas generalizadas en la piel, los pulmones y los ganglios linfáticos;
hipergammaglobulinemia; anemia; leucocitosis, y actividad bactericida defectuosa sobre ciertas bacterias
y hongos.

La mayoría de los pacientes son varones con una herencia recesiva ligada al X; algunos pacientes de
ambos sexos tienen una herencia recesiva autosómica. Los leucocitos no producen peróxido de
hidrógeno, superóxido ni otras especies activadas del O 2 por un déficit de la nicotinamida adenina
dinucleótido fosfato (NADPH) oxidasa. Los cuatro componentes estructurales básicos de la NADPH son
dos subunidades de membrana (gp91 phox y p22 phox) del citocromo b558 y dos subunidades proteicas
citosólicas (p47 phox y p67 phox). En la variante ligada al X (57% de los casos), los genes mutados son
el gp91 phox y en las tres formas autosómico recesivas el gen mutado es el p47 phox (33%), el p22 phox
(5%) o el p67 phox (5%).

Síntomas, signos y diagnóstico

La enfermedad suele manifestarse al comienzo de la infancia, pero puede retrasarse hasta el comienzo
de la adolescencia en algunos pacientes. El patrón clínico es el de infecciones recurrentes por
microorganismos productores de catalasa, por ejemplo, Staphylococcus aureus, Serratia, Escherichia
coli y Pseudomonas, que habitualmente no producen granulomas, aunque, debido al defecto bactericida,
los microorganismos sobreviven a nivel intracelular.

Las características clínicas son la linfadenitis supurativa, hepatoesplenomegalia, neumonía y signos

hematológicos de infección crónica. También se produce rinitis persistente, dermatitis, diarrea, abscesos
perianales, estomatitis, osteomielitis, abscesos cerebrales, lesiones GI y GU obstructivas (formación de
granulomas) y retraso del crecimiento. El diagnóstico de laboratorio se realiza por una reducción
deficiente del pigmento nitroazul de tetrazolio en los granulocitos o por una identificación de un defecto
bactericida.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la administración intermitente o continua de antibióticos. También ha sido útil

el trasplante de médula ósea. Se está estudiando el tratamiento con interferón.

DÉFICIT DE ADHESIÓN DE LEUCOCITO

(Déficit de MAC-1/LFA-1/CR3)

Un trastorno autosómico recesivo de la función de los leucocitos caracterizado por infección nécrotica
recurrente o progresiva de los tejidos blandos, periodontitis, mala cicatrización de las heridas,
leucocitosis y retraso en el desprendimiento del cordón umbilical (>3 sem).

Los lactantes muy afectados tienen múltiples infecciones con una evolución descendente progresiva y
rápida con fallecimento a la edad de 5años. Los pacientes con una afectación moderada tienen una
evolución menos grave y sobreviven a la primera fase de la vida adulta; la gravedad se correlaciona con
el grado de déficit de glucoproteínas de adherencia en la superficie de los leucocitos que facilitan las
interacciones celulares, el movimiento celular y la interacción con los fragmentos de complemento.
Debido a ello, los granulocitos (y linfocitos) no exhiben una buena quimiotaxis, no participan en
reacciones citotóxicas ni fagocitan bien las bacterias.

El diagnóstico se establece demostrando una ausencia o un déficit grave de estos antígenos en la

superficie de los leucocitos utilizando anticuerpos monoclonales (p. ej., anti-CD11 o anti-CD18 para
LFA-1) y citometría de flujo.

Tratamiento

El tratamiento consiste en una administración intensa de antibióticos (a menudo continua). El tratamiento

con interferón-g reduce la gravedad y frecuencia de las infecciones, probablemente al aumentar la
actividad antimicrobiana no-oxidativa. La dosis habitual es de 50 mg/m2 administrada 3 veces/sem s.c.
El trasplante de células primordiales ha sido satisfactorio en varios pacientes.

SÍNDROMES POR DÉFICIT ESPLÉNICO

Susceptibilidades a la infección debido a la esplenectomía, una ausencia congénita del bazo o una
asplenia funcional por trombosis de los vasos esplénicos (enfermedad de células falciformes) o
enfermedades infiltrativas (enfermedades de depósito).

El bazo es un órgano fagocítico importante del sistema reticuloendotelial (fagocito mononuclear) que
atrapa los microorganismos circulantes y sirve también como lugar principal de síntesis de anticuerpos
(v. cap. 141). Los pacientes asténicos, sobre todo los lactantes, son susceptibles a infecciones
bacterianas rápidas y abrumadoras por Haemophilus influenzae, Escherichia coli, neumococos y
estreptococos y, en menor grado, por otros gérmenes. Los pacientes deben recibir antibióticos
profilácticos continuos durante al menos los primeros 2-3 años de vida y después recibir antibióticos al
inicio de cada episodio febril y con la cirugía. También deben recibir vacunas neumocócicas,
meningocócicas y de Haemophilus. Con este tratamiento, el pronóstico es bueno.

INMUNODEFICIENCIAS POR PÉRDIDA DE PROTEÍNAS

Pérdida de proteínas séricas que conduce a un déficit secundario de anticuerpos con grados llamativos
de hipogammaglobulinemia.

La hipogammaglobulinemia puede deberse a la pérdida de proteínas séricas a través del riñón (síndrome
nefrótico), la piel (quemaduras o dermatitis graves) o el aparato GI (enteropatía pierde proteínas,
linfangiectasia intestinal). Simultáneamente hay una pérdida de albúmina y otras proteínas séricas.

En las enfermedades GI pierde proteínas puede haber también una pérdida de linfocitos, lo que da lugar
a linfopenia y a inmunodeficiencia celular. Estos pacientes son susceptibles a infecciones importantes
por grampositivos, pero dado que se produce un aumento compensador en la producción de
anticuerpos, las infecciones pueden ser relativamente infrecuentes a pesar de la
hipogammaglobulinemia llamativa.

La correción de la enfermedad subyacente resolverá la inmunodeficiencia. Cuando esto es imposible, los

triglicéridos de cadena media pueden ofrecer un beneficio parcial en estas enfermedades al reducir la
pérdida de Igs y linfocitos por el aparato GI.
INMUNODEFICIENCIA RELACIONADA CON LA MALNUTRICIÓN

La malnutrición con inmunodeficiencia e infección es la principal causa mundial de muerte de lactantes y

niños. Cuando la malnutrición es lo suficientemente grave para reducir el peso a menos del 80% de la
media esperada se observa algún deterioro de la función inmunitaria; cuando el crecimiento es menor
del 70% de la media esperada, suele producirse un deterioro grave de la función inmunitaria. La mayoría
de estos pacientes (excepto los que tienen anorexia nerviosa) son extraordinariamente susceptibles a las
infecciones respiratorias, las enfermedades víricas y la gastroenteritis. Estas enfermedades aumentan
las necesidades metabólicas y reducen el apetito, lo que provoca más malnutrición e inmunodeficiencia.

El defecto inmunitario es básicamente una inmunodeficiencia de células T, alergia cutánea,

concentraciones bajas de células T, malas respuestas proliferativas a los mitógenos y los antígenos y un
déficit de linfocinas (interferón) y de la actividad citotóxica. Las concentraciones de anticuerpos
secretores pueden estar reducidas, pero las Igs séricas suelen estar normales o elevadas, sobre todo la
IgE. El grado de deterioro inmunitario depende del grado y duración de la malnutrición y de las
enfermedades subyacentes (infección, otros déficit nutricionales). Con la rehabilitación nutricional, el
defecto inmunitario revierte rápidamente (v. también cap. 2).
148 / ENFERMEDADES POR HIPERSENSIBILIDAD

La hipersensibilidad se refiere a los procesos patológicos que se deben a interacciones inmunitarias

específicas entre los antígenos (exógenos o endógenos) y los anticuerpos humorales o los linfocitos
sensibilizados. Esta definición excluye a aquellos trastornos en los que los anticuerpos que se detectan
no tienen ningún significado fisiopatológico conocido (p. ej., el anticuerpo frente al tejido cardíaco que
sigue a una cirugía cardíaca o a un IM), incluso aunque su presencia pueda tener un valor diagnóstico.

Cualquier clasificación de hipersensibilidad estará demasiado simplificada. Algunas se basan en el

tiempo necesario para que aparezcan los síntomas o las reacciones a las pruebas cutáneas tras la
exposición a un antígeno (p. ej., hipersensibilidad inmediata y retardada), en el tipo de antígeno (p. ej.,
reacciones a fármacos) o en la naturaleza del órgano afectado. Además, las clasificaciones no tienen en
cuenta que puede estar produciéndose más de un tipo de respuesta inmunitaria o que pueda ser
necesario más de un tipo para producir una lesión inmunitaria.

La clasificación de Gell y Coombs

Esta clasificación de las reacciones, que consta de cuatro tipos, se utiliza ampliamente a pesar de sus
limitaciones porque es la más satisfactoria.

Las del tipo I son reacciones en las que los antígenos (alergenos) se combinan con anticuerpos IgE
específicos que están unidos a los receptores de membrana en los mastocitos tisulares y los basófilos
sanguíneos. La reacción antígeno-anticuerpo provoca una liberación rápida de mediadores vasoactivos
inflamatorios potentes que pueden ser preformados (p. ej., histamina, triptasa) o recién generados a
partir de lípidos de membrana (p. ej., los leucotrienos y las prostaglandinas). A lo largo de horas, los
mastocitos y los basófilos liberan también citocinas preinflamatorias (p. ej., interleucina-4 y
interleucina-13). Los mediadores producen vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar,
hipersecreción glandular, espasmo del músculo liso e infiltración tisular por eosinófilos y otras células
inflamatorias.

Las del tipo II son reacciones citotóxicas que se producen cuando el anticuerpo reacciona con
componentes antigénicos de una célula o de elementos tisulares o con un antígeno o hapteno que está
unido a una célula o a un tejido.

La reacción antígeno-anticuerpo puede activar a ciertas células citotóxicas (células T agresoras o

macrófagos) para producir una citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Suele participar el
complemento, que puede causar una adhesión opsónica mediante la cubierta de la célula con
anticuerpos; la reacción se produce por activación de los componentes del complemento a través de C3
(con la consiguiente fagocitosis de la célula) o por activación de todo el sistema del complemento con la
consiguiente citólisis o lesión tisular.

Las reacciones del tipo III son reacciones por inmunocomplejos (IC) debidas al depósito de IC
antígeno-anticuerpo circulantes solubles en los vasos o el tejido. Los IC activan el complemento y de
este modo inician una secuencia de acontecimientos que dan lugar a la migración de polimorfonucleares
y a la liberación de enzimas proteolíticas lisosómicas y factores de permeabilidad en los tejidos,
provocando una inflamación aguda. La consecuencia de la formación de IC depende en parte de las
proporciones relativas de antígeno y anticuerpo en el IC. Con un exceso de anticuerpos, los IC precipitan
rápidamente allí donde el antígeno se localiza (p. ej., dentro de las articulaciones en la AR) o son
fagocitados por macrófagos y de este modo no producen lesión. Con un ligero exceso de antígeno, los
IC tienden a ser más solubles y pueden causar reacciones sistémicas al depositarse en diferentes
tejidos.

Las del tipo IV son reacciones de hipersensibilidad tipo tuberculínico, celular o retardadas causadas por
linfocitos T sensibilizados tras el contacto con un antígeno específico.

No participan anticuerpos circulantes ni son necesarios para el desarrollo de la lesión tisular. La

hipersensibilidad retardada puede transferirse de personas sensibilizadas a personas no sensibilizadas
mediante linfocitos periféricos, pero no con el suero.

Los linfocitos T sensibilizados que se activan por el contacto con un antígeno específico pueden causar
una lesión inmunitaria por un efecto tóxico directo o a través de la liberación de sustancias solubles
(linfocinas). En el cultivo tisular, los linfocitos T activados destruyen las células diana tras la
sensibilización por contacto directo. Las citocinas que liberan los linfocitos T activados son varios
factores que afectan a la actividad de los macrófagos, los neutrófilos y las células agresoras linfoides (v.
tabla 146-1).

ENFERMEDADES CON REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

Los trastornos incluidos dentro de las reacciones de hipersensibilidad tipo I son las enfermedades
atópicas (rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, dermatitis atópica y asma alérgica [extrínseca] [ v. cap. 68])
y algunos casos de urticaria y reacciones alimentarias GI y anafilaxia sistémica. La incidencia de asma
ha aumentado de forma marcada, aunque se desconoce la causa. Recientemente, se ha observado un
marcado aumento de las reacciones de tipo I relacionado con la exposición a proteínas hidrosolubles en
productos que tienen látex (p. ej., guantes de goma, prótesis dentales, preservativos, tubos para
catéteres de equipos respiratorios y puntas de enema con manguitos de látex hinchables), sobre todo
entre el personal médico y los pacientes expuestos al látex y los niños con espina bífida y defectos
congénitos urogenitales. Reacciones frecuentes al látex son la urticaria, el angioedema, la conjuntivitis, la
rinitis, el broncospasmo y la anafilaxia.

Como regla, los pacientes con enfermedades atópicas (incluida la dermatitis atópica) tienen una
predisposición heredada a desarrollar hipersensibilidad mediada por IgE a sustancias inhaladas e
ingeridas (alergenos) que no son perjudiciales para las personas no atópicas. Excepto en la dermatitis
atópica, los anticuerpos IgE suelen mediar la hipersensibilidad. Aunque la alergia alimentaria mediada
por IgE puede contribuir a los síntomas de la dermatitis atópica en los lactantes y niños pequeños, ésta
es en gran medida independiente de factores alérgicos en los niños mayores y los adultos, incluso
aunque la mayoría de los pacientes continúen teniendo alergias específicas.

Diagnóstico

Historia. La revisión de los síntomas, su relación con el ambiente y con variaciones estacionales y de
situación, su evolución clínica y el antecedente familiar de problemas similares deben proporcionar
información suficiente para clasificar la enfermedad como atópica. La historia es más útil que las pruebas
para determinar si un pacientes es alérgico y éste no debe someterse a pruebas cutáneas extensas a no
ser que exista una prueba clínica razonable de que la atopia existe. La edad de comienzo puede ser una
pista importante (p. ej., el asma infantil es más probable que sea alérgica que el asma que se inicia
después de los 30 años de edad). También son indicativos los síntomas estacionales (p. ej., que se
correlacionan con estaciones polínicas específicas) o los síntomas que aparecen tras la exposición a
animales, heno o polvo o que se desarrollan en ambientes específicos (p. ej., en casa). Deben evaluarse
los efectos de los factores contribuyentes (p. ej., el humo del tabaco y otros contaminantes, el aire frío, el
ejercicio, el alcohol, ciertos fármacos y el estrés).

Pruebas inespecíficas. Con la enfermedad atópica se asocian a menudo los eosinófilos en la sangre y
las secreciones, sobre todo en el asma y la dermatitis atópica. Las concentraciones de IgE están
elevadas y aumentarán durante las exacerbaciones de la dermatitis atópica y se reducirán durante sus
remisiones. Aunque suelen estar elevadas, las concentraciones de IgE no son útiles para el diagnóstico
del asma atópica ni de la rinitis alérgica. En ocasiones, concentraciones de IgE muy elevadas pueden
ayudar a confirmar el diagnóstico de aspergilosis pulmonar alérgica (v.cap.76) o del síndrome de
hiper-IgE (v.cap.147).

Pruebas específicas. Las pruebas específicas se utilizan para confirmar la sensibilidad a un alergeno o
alergenos en particular. Las pruebas cutáneas son la mejor forma de confirmar la sensibilidad
específica. Deben ser selectivas y basarse en las pistas que proporciona la historia. Las soluciones a
probar se realizan a partir de extractos de materiales inhalados, ingeridos o inyectados (p. ej., pólenes de
árboles, gramíneas y malezas transportados por el viento; ácaros del polvo doméstico; epitelios y sueros
de animales; venenos de insectos; alimentos, y penicilina y sus derivados). Hasta hace poco había muy
pocos extractos alergénicos estandarizados y su potencia era muy variable. Ahora se han estandarizado
muchos extractos de uso frecuente.

Para la prueba del prick (en inglés punción), que suele realizarse en primer lugar, se coloca una gota
del extracto alergénico diluido sobre la piel y después se punciona a través del extracto, habitualmente
«levantando» la piel con la punta de un bisturí o una aguja de calibre 27 que se mantiene en un ángulo
de 20º hasta que atraviese la piel.

Para la prueba intradérmica se inyecta la suficiente cantidad de extracto estéril diluido (utilizando una
jeringa de 0,5 o 1 ml y una aguja del calibre 27 y bisel corto) para producir una ampolla de 1 a 2 mm.
Cada grupo de pruebas cutáneas debe incluir al diluyente como control negativo y a la histamina (10
mg/ml para la prueba del prick o 0,1 mg/ml para la prueba intradérmica) como control positivo. Una
prueba se considera positiva si produce una reacción de pápula y eritema en 15 min con un diámetro de
la pápula al menos 5mm mayor que el control.

La prueba cutánea del prick suele ser suficiente para detectar la sensibilidad a la mayoría de los
alergenos. La prueba intradérmica más sensible puede utilizarse entonces para estudiar alergenos
inhalados sospechosos que han producido pruebas negativas o dudosas en el prick. Para los alimentos,
las pruebas del prick son diagnósticas. Es probable que las pruebas intradérmicas a alimentos
produzcan reacciones positivas sin importancia clínica, como han determinado pruebas de provocación
oral a doble ciego.

La prueba radioalergoabsorbente (RAST) puede realizarse cuando es imposible hacer pruebas

cutáneas directas por una dermatitis generalizada, un dermografismo extremo o la incapacidad del
paciente de cooperar o de dejar de tomar antihistamínicos. El RAST detecta la presencia de IgE sérica
específica frente al alergeno. Se mezcla un alergeno conocido en forma de conjugado alergeno-polímero
insoluble con el suero a estudiar. Cualquier IgE en el suero específica para el alergeno se unirá al
conjugado. Cualquier anticuerpo IgE en el suero que sea específico frente al alergeno se unirá al
conjugado. La cantidad de IgE específica frente al alergeno presente en la circulación del paciente se
determina añadiendo anticuerpos anti-IgE marcados con 125I y midiendo la cantidad de radiactividad
que capta el conjugado.

La liberación de histamina de leucocitos, una prueba in vitro, detecta IgE específica al alergeno en
basófilos sensibilizados midiendo la liberación de histamina inducida por el alergeno en los leucocitos del
paciente. Esta útil herramienta de investigación ha proporcionado nuevos puntos de vista sobre el
mecanismo de la respuesta alérgica. Como el RAST, no proporciona información diagnóstica adicional y
raramente se utiliza en la clínica.

La provocación puede realizarse cuando una prueba cutánea nos suscita dudas acerca del papel de un
alergeno particular en la producción de los síntomas. El alergeno puede aplicarse en los ojos, la nariz o
los pulmones. Las pruebas oculares no ofrecen ventaja sobre las cutáneas y raramente se utilizan. La
provocación nasal, que se realiza en ocasiones, es básicamente una herramienta de investigación. La
provocación bronquial, también sobre todo una herramienta de investigación, se utiliza a veces cuando
se desconoce la importancia clínica de una prueba cutánea positiva o cuando no se dispone de reactivo
para la prueba cutánea que demuestre que los síntomas están relacionados con los materiales a los
cuales el paciente se expone (p. ej., en el asma ocupacional). Las provocaciones orales deben utilizarse
cuando se sospecha que los síntomas de aparición regular están relacionados con alimentos, ya que las
pruebas cutáneas positivas no tienen necesariamente importancia clínica. Sin embargo, una prueba
cutánea negativa con un preparado antigénico fiable excluye la posibilidad de que el alimento produzca
los síntomas clínicos. La provocación es la única forma de estudiar los aditivos alimentarios. (V. más
adelante las dietas de eliminación y las pruebas de provocación.)

Pruebas de eficacia no demostrada. Ninguna prueba apoya el uso de las pruebas de provocación
cutánea o sublingual o las pruebas de leucocitotoxicidad en el diagnóstico de la alergia.

Tratamiento

Evitación. El tratamiento preferido es eliminar el alergeno. Esto puede exigir un cambio de dieta, trabajo
o residencia; suspender un fármaco, o retirar una mascota de la casa. Algunos locales libres de
alergenos (p. ej., artemisia) son paraísos para las personas afectadas. Cuando la evitación completa es
imposible (como con el polvo doméstico), la exposición puede reducirse eliminando mobiliario, alfombras
y objetos colgantes que acumulen polvo; utilizando cubiertas de plástico sobre el colchón y las
almohadas; limpiando el polvo con bayetas húmedas con frecuencia; reduciendo el nivel de humedad;
instalando filtros de aire de alta eficacia. No se ha demostrado que los acaricidas sean útiles a nivel
clínico.

Inmunoterapia con el alergeno. Cuando no puede evitarse un alergeno o controlarse lo suficiente y el

tratamiento farmacológico es inadecuado para aliviar los síntomas de la enfermedad atópica, puede
intentarse las inmunoterapia con el alergeno (también llamada hiposensibilización o
desensibilización) inyectando un extracto de alergeno por vía subcutánea en dosis crecientes. Pueden
aparecer varios efectos, aunque ninguna prueba se correlaciona de forma absoluta con la mejoría
clínica. El título de anticuerpos IgG bloqueantes (neutralizantes) aumenta de forma proporcional a la
dosis administrada. A veces, especialmente cuando se pueden tolerar dosis elevadas de extracto de
polen, los anticuerpos IgE específicos del suero se reducen de una forma significativa. También puede
disminuir la respuesta del linfocito (proliferación) al antígeno.

Los resultados son mejores cuando las inyecciones se realizan durante todo el año. Dependiendo del
grado de sensibilidad, la dosis de comienzo es de 0,1-1,0 unidades biológicas activas (UBA) para los
alergenos estandarizados por la FDA. La dosis se aumenta cada semana o cada dos semanas mediante
incrementos £2 veces hasta que se consigue una concentración tolerada máxima (p.ej., la dosis de
mantenimiento para los extractos de pólenes estandarizados es de 1.000-4.000UBA). Una vez
alcanzada, la dosis máxima puede mantenerse a intervalos de 4-6 sem durante todo el año; incluso en
las alergias estacionales, el tratamiento perenne es superior al preestacional o coestacional.

Las mayoría de los alergenos utilizados para la desensibilización son aquellos que habitualmente no
pueden evitarse de forma eficaz: los pólenes, los ácaros del polvo doméstico, los hongos y el veneno de
insectos. Los venenos de insectos están estandarizados según el peso; una dosis de comienzo típica es
0,01 mg; la dosis habitual de mantenimiento es de 100-200 mg. La desensibilización con epitelio de
animales suele limitarse habitualmente a los que no pueden evitar la exposición (p. ej., veterinarios y
trabajadores de laboratorio), pero existen pocas pruebas de su utilidad. No está indicada la
desensibilización con alimentos. Los procedimientos de desensibilización para la penicilina y el suero
extraño se describen en Hipersensibilidad a fármacos, más adelante.

Reacciones adversas. Los pacientes a menudo son extremadamente sensibles, especialmente a los
alergenos del polen, y, si reciben una dosis excesiva, las reacciones pueden variar desde una tos leve o
estornudos hasta una urticaria generalizada, asma grave, shock anafiláctico y, muy raramente, muerte.
Para evitar tales reacciones debe hacerse lo siguiente: aumentar la dosis mediante pequeños
incrementos, repetir la misma dosis (o incluso reducirla) si la reacción local producida por una reacción
previa es grande ( ³2,5 cm de diámetro) y reducir la dosis cuando se utiliza un extracto fresco. A menudo
es aconsejable reducir la dosis de extracto de polen durante la estación polínica. Evitar las inyecciones
i.m. e i.v.

A pesar de todas las precauciones, en ocasiones se producen reacciones. Dado que las reacciones
graves que ponen en peligro la vida (anafilaxia) suelen aparecer en los primeros 30 min, los pacientes
deben permanecer en observación ese tiempo. Las manifestaciones de una reacción inminente son los
estornudos, la tos y la opresión torácica o un eritema generalizado, sensaciones de hormigueo y prurito.
Mayores detalles de los síntomas y el tratamiento se exponen en Anafilaxia, más adelante.

Antihistamínicos. Debe considerarse el alivio sintomático con fármacos mientras se evalúa al paciente
y se está preparando un tratamiento o control específicos. El uso de los antihistamínicos,
simpaticomiméticos, cromoglicato y glucocorticoides se explica para cada enfermedad más adelante. En
general, el uso precoz de glucocorticoides es adecuado para trastornos potencialmente incapacitantes
que son autolimitados y de una duración relativamente corta (empeoramientos estacionales del asma;
enfermedad pulmonar infiltrativa; dermatitis de contacto graves) y puede ser necesario un uso prudente
de los glucocorticoides cuando otras medidas son insuficientes para controlar los trastornos crónicos.

Las diferencias farmacológicas entre los antihistamínicos destacan en sus efectos sedantes,
antieméticos o de otro tipo sobre el SNC y en sus propiedades anticolinérgicas, antiserotonínicas y
anestésicas locales. Los antihistamínicos anticolinérgicos son especialmente problemáticos en los
ancianos.

Los antihistamínicos son útiles para tratar los síntomas de alergia, incluida la fiebre del heno estacional,
la rinitis alérgica y la conjuntivitis. Son ligeramente eficaces en la rinitis vasomotora. La urticaria aguda y
crónica y ciertas dermatosis alérgicas pruriginosas responden bien. También son útiles para tratar
reacciones leves de incompatibilidad transfusional y reacciones sistémicas a medios de contraste
radiológicos administrados i.v. Proporcionan escaso beneficio en el catarro común, pero debido a sus
efectos anticolinérgicos (v. más adelante) pueden controlar la rinorrea.

La histamina se distribuye ampliamente en el tejido de los mamíferos. En los seres humanos, las
mayores concentraciones se encuentran en la piel, los pulmones y la mucosa GI. Está presente
principalmente en gránulos intracelulares de los mastocitos, pero tiene una reserva extramastocitaria
importante en la mucosa gástrica con cantidades menores en el encéfalo, el corazón y otros órganos. La
liberación de histamina de los gránulos de almacenamiento del mastocito puede desencadenarse por
una ruptura física del tejido, diferentes sustancias químicas (incluidos irritantes tisulares, opiáceos y
agentes tensioactivos) y sobre todo por las interacciones antígeno-anticuerpo.

La función homeostásica específica de la histamina sigue sin conocerse. Sus acciones, que en los seres
humanos se ejercen básicamente sobre el sistema vascular, el músculo liso extravascular y las
glándulas exocrinas, parecen estar mediadas por dos receptores distintos: H1 y H 2. Este capítulo
expondrá los receptores H1 y sus antagonistas (bloqueantes H1). Para los receptores H 2 y sus
antagonistas, v. el Tratamiento en Enfermedad ulcerosa péptica en capítulo 23.

En el sistema cardiovascular, la histamina es un potente dilatador arteriolar que puede provocar una
acumulación extensa de sangre en la periferia e hipotensión. También aumenta la permeabilidad capilar
al distorsionar el recubrimiento endotelial de las vénulas poscapilares, con ampliación del espacio
existente entre las células endoteliales y exposición de la superficie de la membrana basal. Esta acción
acelera la pérdida de plasma y proteínas plasmáticas del espacio vascular y, combinado con la dilatación
arteriolar y capilar, puede producir un shock circulatorio. La histamina también dilata los vasos
cerebrales, lo que puede cooperar en la cefalea vascular.

La triple respuesta está mediada por la liberación intracutánea de histamina, lo que provoca un eritema
local por vasodilatación, una pápula debida al edema local por el aumento de la permeabilidad capilar y
un eritema por un reflejo neuronal que produce un área vecina de vasodilatación arteriolar. En otro
músculo liso, la histamina puede provocar una broncoconstricción intensa y estimular la motilidad GI. En
las glándulas exocrinas aumenta la secreción de las glándulas salivales y bronquiales; en las glándulas
endocrinas estimula la liberación de catecolaminas de las células cromafines suprarrenales, lo que
también parece estar mediado por receptores H1. En las terminaciones nerviosas sensitivas, la
instilación local de histamina puede provocar un prurito intenso.

Bloqueantes H1. Los antihistamínicos convencionales tienen una cadena lateral etilamina (similar a la
de la histamina) unida a uno o más grupos cíclicos. La similitud entre la parte etilamina de la histamina y
la estructura etilamina de los bloqueantes H1 sugiere que esta configuración molecular es importante en
las interacciones con el receptor. Parece que las interacciones H1 actúan mediante inhibición
competitiva; no alteran de forma significativa la producción o metabolismo de la histamina.

Los bloqueantes H1 administrados por vía oral o rectal suelen absorberse bien en el aparato GI. El
comienzo de acción suele producirse en los primeros 15-30 min, con un efecto máximo al cabo de 1 h; la
duración de la acción suele ser de 3 a 6 h, pero algunos bloqueantes actúan mucho más tiempo.

Los efectos antihistamínicos de los bloqueantes H1 se observan sólo en presencia de un aumento de

actividad de la histamina. Bloquean los efectos de la histamina en el músculo liso del aparato GI, pero en
los seres humanos la reacción alérgica del músculo liso bronquial no depende en gran mediada de la
liberación de histamina y no responde de forma eficaz sólo a los antihistamínicos. Los bloqueantes H1
bloquean el aumento de la permeabilidad capilar y la estimulación nerviosa inducida por la histamina,
inhibiendo así la pápula, el eritema, el prurito, los estornudos y las respuestas a la secreción mucosa. No
obstante, estos fármacos sólo son parcialmente eficaces en la reversión de la vasodilatación y la
hipotensión inducidas por la histamina. Más adelante se exponen otros efectos útiles en la clínica aparte
del antagonismo de la histamina.

La tabla 148-1 resume las dosis, vías y frecuencia de algunos bloqueantes H1 disponibles. Puede ser
necesario administrar las dosis con mayor frecuencia en los niños que en los adultos por una semivida
más corta (excepto en los casos señalados en la tabla). Todos estos fármacos bloquean los receptores
H1; sus diferencias farmacológicas residen sobre todo en el tipo e intensidad de sus otros efectos.

Dado que muchos bloqueantes H1 producen depresión del SNC y somnolencia, en ocasiones se utilizan
como sedantes e hipnóticos. Sin embargo, cuando la sedación es indeseable resultan útiles las
alquilaminas y los nuevos fármacos no sedantes (astemizol, cetirizina y loratadina). No obstante, son
considerablemente más caros y algunos se asocian a interacciones farmacológicas peligrosas (v. más
adelante). Las etanolaminas son depresores importantes del SNC; aunque menos importantes y con
menor posibilidad de dependencia que los barbitúricos y otros depresores centrales, son útiles como
sedantes e hipnóticos aunque tienen propiedades anticolinérgicas marcadas, lo que puede hacer que los
ancianos los toleren mal. Las etilendiaminas producen menos depresión del SNC pero menos efectos
adversos GI que las etanolaminas.

Los derivados de la etanolamina, la difenhidramina y su sal cloroteofilinato, el dimenhidrinato, la

fenotiazina relacionada con la prometazina y las piperazinas (ciclizina y meclizina) se utilizan para evitar
o tratar el mareo y aliviar las náuseas y el vértigo asociados con la laberintitis. La ciclizina, la hidroxizina
y la meclizina han tenido efectos teratógenos en animales, por lo que probablemente no deban
administrarse durante el embarazo.

Los bloqueantes H1 fenotiazinas son útiles como sedantes y eficaces en el control de las náuseas
asociadas con la radioterapia y ciertos fármacos anticancerosos; para este último uso son menos
eficaces que la proclorperazina y clorpromazina.

La mayoría de los bloqueantes H1 tienen ciertas propiedades anticolinérgicas que pueden ser
responsables a nivel central de una actividad antiparkinsoniana ligera y a nivel periférico del alivio
sintomático de la rinorrea en las IRA. Combinados con anestésicos locales, algunos bloqueantes H1 se
han aplicado en la piel en forma de cremas y lociones para reducir el prurito. Sin embargo, la aplicación
tópica de antihistamínicos del grupo de la etilendiamina conlleva un riesgo considerable de
sensibilización al fármaco; ya no se autoriza su utilización.

Los efectos adversos indeseables y la toxicidad de los bloqueantes H1 son muy infrecuentes; entre
ellos se encuentran la anorexia, las náuseas, los vómitos, el estreñimiento, la diarrea, las molestias
epigástricas, la reducción de la capacidad de alerta, la disminución de la capacidad de concentración, la
somnolencia y la debilidad muscular. Claramente se producen discrasias sanguíneas (p. ej., leucopenia,
agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemolítica). La dosis excesiva se acompaña de efectos
anticolinérgicos: sequedad de boca, palpitaciones, opresión torácica, retención urinaria, trastornos
visuales, alucinaciones y más tarde depresión respiratoria, fiebre, hipotensión y midriasis. Suele ser más
problemático en los ancianos.

Los antihistamínicos no sedantes astemizol y cetirizina no deben utilizarse junto a antibióticos

macrólidos, ya que bloquean su metabolismo. Algunos de estos fármacos producen arritmias (no la
loratadina ni la fexofenadina). Finalmente, todos, menos la lotaradina, tienen un riesgo de categoría C en
el embarazo.

Los bloqueantes de los leucotrienos antagonizan los receptores del leucotrieno D o inhiben la generación
de leucotrienos, bloqueando el broncospasmo. Tienen efectos clínicos positivos, pero todavía no se ha
establecido su lugar en el tratamiento del asma.

ENFERMEDADES ATÓPICAS

Rinitis alérgica

Rinitis mediada por IgE caracterizada por estornudos, rinorrea, congestión nasal, prurito y, a menudo,
conjuntivitis y faringitis con carácter estacional o perenne.

FIEBRE DEL HENO

(Polinosis)

La forma estacional aguda de la rinitis alérgica.

La fiebre del heno la producen generalmente pólenes vehiculados por el viento. El tipo primaveral se
debe a pólenes de árboles (p. ej., roble, olmo, arce, aliso, abedul, enebro, olivo); el tipo estival a pólenes
de gramíneas (p. ej., bermuda, hierba timotea, grama dulce, pomar, Johnson) y a pólenes de malezas (p.
ej., cardo, llantén inglés), y el tipo otoñal a pólenes de malezas (p. ej., ambrosía). En ocasiones la fiebre
del heno está causada sobre todo por esporas de hongos vehiculadas por el aire. Se producen
importantes diferencias geográficas.

Síntomas y signos

La nariz, el paladar, la faringe y los ojos comienzan a picar de forma gradual o brusca tras el inicio de la
estación del polen. El lagrimeo, los estornudos y una rinorrea clara acompañan o siguen al prurito.
Puede haber cefalea frontal e irritabilidad. Más raramente, puede haber anorexia, depresión e insomnio.
La conjuntiva está inyectada y las mucosas nasales están tumefactas y de color azulado. Pueden
aparecer tos y disnea sibilante asmática a medida que la estación progresa.
Diagnóstico

La historia indica la naturaleza del proceso alérgico y a menudo el polen responsable. El diagnóstico se
apoya por los hallazgos físicos y en los eosinófilos presentes en las secreciones nasales. Las pruebas
son útiles para confirmar e identificar el polen responsable.

Tratamiento

Los síntomas pueden disminuirse evitando el alergeno (v. más arriba). Los antihistamínicos orales a
menudo producen alivio; si los habituales son demasiado sedantes, puede utilizarse uno no sedante (v.
Antihistamínicos, más arriba). Puede utilizarse un tratamiento tópico (v. más arriba). A menudo se
asocian simpaticomiméticos con los antihistamínicos. En muchos preparados
antihistamínicos-descongestionantes se dispone de fenilpropanolamina, fenilefrina o seudoefedrina.
Debido a que los simpaticomiméticos orales pueden aumentar la TA, los pacientes con tendencia a la
hipertensión no deben utilizarlos sin un control periódico.

Si los antihistamínicos orales no son satisfactorios, entonces puede administrarse cromoglicato al 4%

mediante pulverización nasal (mediante una bomba activada con el dedo). La dosis habitual es una
pulverización (5,2 mg) dos a cuatro veces al día. Puede ser más eficaz para evitar que para aliviar los
síntomas agudos. Dado que el cromoglicato es más caro y sólo alivia los síntomas nasales, se intenta
primero la administración de otros fármacos. La azelastina, un antihistamínico nasal en pulverizador, es
eficaz y produce menos efectos adversos que los antihistamínicos orales.

Cuando los síntomas nasales no se controlan con los antihistamínicos, suelen ser eficaces los
glucocorticoides intranasales en pulverización. Inicialmente suelen utilizarse dos pulverizaciones dos a
cuatro veces al día (v. tabla 148-2). Cuando los síntomas se han aliviado, la dosis se reduce hasta donde
se tolere. Cuando se usan como se ha indicado, estos fármacos tienen pocos efectos adversos. Los
síntomas intratables graves pueden exigir un ciclo corto de corticosteroides sistémicos (30mg/d de
prednisona v.o. con reducción gradual de la dosis en 1 sem hasta 0 o 10 mg en días alternos).

El tratamiento con inmunoterapia con alergeno (desensibilización) (v. más arriba) se aconseja si el
alergeno no puede evitarse, el tratamiento farmacológico se tolera mal o son necesarios glucocorticoides
sistémicos durante la estación. Si el paciente es alérgico a los pólenes, el tratamiento debe comenzar
poco después del final de la estación polínica para prepararse para la siguiente.

RINITIS PERENNE

Rinitis no estacional, que puede o no ser alérgica, a veces complicada con sinusitis, pólipos nasales o
sensibilidad a la aspirina y otros AINE.

Síntomas, signos y diagnóstico

Al contrario que la fiebre del heno, los síntomas de la rinitis perenne pueden variar en gravedad (a
menudo impredecible) a lo largo del año. Los síntomas extranasales (p. ej., conjuntivitis) son
infrecuentes, pero a menudo destaca la obstrucción nasal crónica, que puede extenderse a la trompa de
Eustaquio. La hipoacusia resultante es particularmente infrecuente en los niños. La historia positiva de
enfermedad atópica, la mucosa rojo-azulada característica, numerosos eosinófilos en las secreciones
nasales, las pruebas cutáneas positivas (sobre todo a ácaros del polvo doméstico, cucarachas, epitelios
de animales u hongos) apoyan el diagnóstico. Algunos pacientes tienen infecciones sinusales y pólipos
nasales como complicación.

Diagnóstico diferencial. Algunos pacientes con pruebas cutáneas negativas y numerosos eosinófilos
en sus secreciones nasales sufren una rinitis y sinusitis crónica y pólipos, denominada rinitis no
alérgica eosinófila o rinitis no alérgica con eosinofilia. Estos pacientes no son atópicos, pero a
menudo son sensibles a la aspirina y otros AINE; un subgrupo de pacientes sufre sólo rinitis crónica.

Algunos pacientes tienen rinitis vasomotora, que se caracteriza por una obstrucción nasal o rinorrea
continua crónica molesta y ninguna alergia demostrable, pólipos, infección, eosinofilia o sensibilidad a
fármacos (v. cap. 86). Un grupo adicional de pacientes sufre rinitis por el uso excesivo de
descongestionantes tópicos (a-adrenérgicos) (rinitis medicamentosa).

Tratamiento

El tratamiento es similar al de la fiebre del heno si se identifican alergenos específicos, excepto en que
deben evitarse los glucocorticoides sistémicos, aunque son eficaces, por la necesidad de un uso
prolongado. Tras controlar o excluir alergias a veces se intenta la cirugía (antrotomía e irrigación de los
senos, polipectomía, resección submucosa) o la crioterapia. No hay datos fiables que demuestran que la
cirugía sea eficaz para la rinitis perenne per se. Los pacientes con rinitis no alérgica eosinofílica suelen
responder mejor a los glucorticoides tópicos. Para los pacientes con rinitis vasomotora el único
tratamiento es tranquilizar al paciente, los antihistamínicos y los vasoconstrictores orales y aconsejar
evitar el uso de descongestionantes tópicos, que producen congestión posterior y cuando se utilizan de
forma continua durante una semana o más pueden agravar o perpetuar la rinitis crónica (rinitis
medicamentosa). Algunos pacientes pueden beneficiarse de irrigaciones frecuentes con suero
fisiológico, bromuro de ipratropio tópico o pulverizaciones nasales.

Conjuntivitis alérgica

Inflamación alérgica de la conjuntiva.

La conjuntivitis alérgica de una forma catarral aguda o crónica suele ser parte de un síndrome alérgico
más amplio (p. ej., fiebre del heno), pero puede aparecer sola con el contacto directo con sustancias
vehiculadas por el aire (p. ej., polen, esporas micóticas, polvo, epitelio de animales). (V.también
Queratoconjuntivitis vernal en cap.95.)

Síntomas, signos y diagnóstico

Un prurito acentuado puede acompañarse de un lagrimeo excesivo. La conjuntiva está edematosa e

hiperémica. La causa la sugiere a menudo la historia del paciente y puede confirmarse mediante pruebas
cutáneas.

Tratamiento

Debe evitarse el alergeno causal sospechoso o identificado. El uso frecuente de lavados oculares
blandos (p. ej., suero fisiológico al 0,65% tamponado) puede reducir la irritación. No deben llevarse
lentes de contacto. Los antihistamínicos orales suelen ser útiles. Se dispone de antihistamínicos tópicos
(antazolina al 0,5% o feniramina al 0,3%), pero sólo combinados con los vasoconstrictores nafazolina al
0,025 a 0,05% o fenilefrina al 0,125% como soluciones oftálmicas. El uso prolongado de
vasoconstrictores puede provocar el mismo fenómeno de rebote en el ojo que en la nariz. Los
antihistamínicos tópicos y los conservantes del preparado pueden ser sensibilizantes y la mayoría de los
pacientes responden igualmente bien o mejor a un antihistamínico oral más un vasoconstrictor tópico en
lugar de a la combinación tópica (v. también Conjuntivitis alérgica estacional en el cap. 95). El
cromoglicato (solución oftálmica al 4%) puede ser útil, especialmente para evitar el desarrollo de
síntomas cuando se prevé la exposición al alergeno (v. Rinitis alérgica, más arriba). Puede utilizarse un
colirio con corticosteroides (p. ej., medrisol al 1% o fluorometolona al 0,1% aplicados cuatro veces al día)
en casos graves como último recurso y consultando con un oftalmólogo. En este tipo de tratamientos,
que deben finalizarse lo antes posible, es necesario medir la presión intraocular antes y durante su
administración de forma regular.

Otras enfermedades oculares alérgicas

Los párpados pueden sufrir angioedema o urticaria, dermatitis de contacto o dermatitis atópica. La
dermatitis de contacto del párpado, una reacción de hipersensibilidad celular (retardada, tipo IV), puede
ser producida por diferentes fármacos oftálmicos u otros transportados a los ojos mediante los dedos (p.
ej., antibióticos al manejar un fármaco) o los maquillajes, lacas de uñas o tintes del pelo. La córnea
puede llegar a afectarse por extensión de la conjuntivitis alérgica o una variante de la queratitis
puntata superficial, que raramente provoca cicatrización.

El dolor, la fotofobia, el lagrimeo y la inflamación ciliar pericorneal indican una probable uveítis anterior.
La causa suele ser desconocida. Se piensa que la oftalmía simpática es una reacción de
hipersensibilidad al pigmento uveal. La endoftalmitis facoanafiláctica es una reacción alérgica a las
proteínas nativas del cristalino. Esta reacción grave al material de cristalino que queda se produce
habitualmente horas después de una extracción de cataratas sin complicaciones, aunque puede seguir a
un traumatismo o inflamación que afecte a la cápsula del cristalino. En estas enfermedades graves es
necesaria una evaluación y tratamiento rápidos por parte de un oftalmólogo (v. también cap. 98).

Alergia e intolerancia alimentaria

La alergia a alimentos consiste en síntomas reproducibles que ocurren tras la ingestión de un alimento
específico y en la que puede demostrarse una base inmunitaria (anticuerpos IgE frente al alimento). La
intolerancia al alimento implica reacciones GI en las que el mecanismo no es inmunitario o se
desconoce.

Muchas reacciones adversas a alimentos (probablemente psicofisiológicas) se atribuyen a alergia

alimentaria cuando no existen pruebas convincentes de la relación causa-efecto, al menos del tipo de
alergia que puede evaluarse mediante pruebas cutáneas y se asocia con anticuerpos IgE frente a los
alimentos. Ciertas afirmaciones son controvertidas y casi con toda certeza inciertas; por ejemplo, que la
intolerancia (o alergia) a alimentos o aditivos alimentarios pueda ser responsable de niños hiperactivos,
del síndrome de tensión-fatiga y de la eneuresis. Pretensiones sin fundamento culpan a la alergia
alimentaria de la artritis, la obesidad, una actividad deportiva subóptima y depresión, entre otros
trastornos.

En ocasiones, la queilitis, las aftas, el piloroespasmo, el estreñimiento espástico, el prurito anal y el

eccema perianal se han atribuido a alergia alimentaria o intolerancia, aunque la asociación es difícil de
demostrar. Recientemente se ha visto que la intolerancia alimentaria es responsable de los síntomas de
algunos pacientes con colon irritable, lo que se ha confirmado por provocaciones con el alimento a doble
ciego. Cuando la reacción se produjo se observó un aumento de las concentraciones rectales de
prostaglandinas. La información preliminar sugiere que puede tener lugar el mismo fenómeno en
ocasiones en pacientes con colitis ulcerosa crónica.

La enteropatía eosinofílica, que puede estar relacionada con alergias alimentarias específicas, es una
enfermedad infrecuente que produce dolor, calambres y diarrea asociada con eosinofilia sanguínea,
infiltrados eosinofílicos en el intestino, enteropatía pierde proteínas y antecedente de enfermedad
atópica. Raramente se produce disfagia, lo que indica afectación esofágica.

La verdadera alergia alimentaria mediada por IgE suele aparecer en la lactancia, sobre todo con un
antecedente familiar fuerte de atopia.

Signos y síntomas

La primera manifestación puede ser el eccema (dermatitis atópica) solo o asociado con síntomas GI. Al
final del primer año, la dermatitis suele haber disminuido y pueden aparecer síntomas respiratorios
alérgicos. El asma y la rinitis alérgica suelen agravarse por la alergia a alimentos que pueden
identificarse mediante pruebas cutáneas. Sin embargo, a medida que el niño crece, los alimentos
pierden importancia y se reacciona cada vez más a alergenos inhalados. En el momento en el que el
niño con asma y fiebre tiene 10 años, es raro que un alimento provoque síntomas respiratorios, incluso
aunque persistan pruebas cutáneas positivas. Si en el niño mayor o en el adulto aparece o persiste una
dermatitis atópica, su actividad parece ser en gran medida independiente de la alergia mediada por IgE,
incluso aunque los pacientes atópicos con dermatitis extensa tengan concentraciones séricas de IgE
mucho mayores que los que no tienen la dermatitis.

La mayoría de los pacientes jóvenes alérgicos a alimentos lo son a alergenos potentes (p. ej., alergenos
del huevo, la leche, el cacahuete y la soja). Las personas mayores pueden reaccionar con violencia a
cantidades incluso mínimas de tales alimentos o incluso otros alimentos (especialmente marisco),
experimentando urticaria explosiva, angioedema e incluso anafilaxia. La anafilaxia puede aparecer en
pacientes con un nivel de sensibilidad más bajo sólo si realiza ejercicio después de comer el alimento
causal.

La intolerancia a la leche está causada a veces por un déficit intestinal de disacaridasas y se expresa
mediante síntomas GI (v. también Intolerancia a carbohidratos, cap. 30). En otros pacientes, la leche
causa síntomas GI e incluso respiratorios por razones desconocidas. Los aditivos alimentarios pueden
producir síntomas sistémicos (glutamato monosódico), asma (metabilsulfito, tartrazina, un pigmento
amarillo) y posiblemente urticaria (tartrazina). Estas reacciones no están provocadas por anticuerpos
IgE. Algunos pacientes sufren migraña que el alimento agrava o induce, lo que se confirma por
provocaciones orales ciegas.

La digestión evita de forma eficaz los síntomas de la alergia alimentaria en la mayoría de los adultos.
Esto se ve en el paciente alérgico que reacciona al contacto o inhalación, pero no a la ingestión del
alergeno (p. ej., en el asma del panadero, los trabajadores afectados tienen disnea sibilante al exponerse
al polvo de la harina y pruebas cutáneas positivas al trigo y otros granos, aunque no tienen problemas al
comer estos productos).

Diagnóstico

La alergia alimentaria grave suele ser obvia en los adultos. Cuando no es así, o en la mayoría de los
niños, el diagnóstico puede ser difícil y la enfermedad debe diferenciarse de problemas GI funcionales.

En personas sospechosas de tener reacciones a alimentos tras la comida, la relación de los síntomas y
los alimentos se estudia primero mediante pruebas cutáneas adecuadas. Una prueba positiva no
demuestra una alergia relevante clínica, pero una prueba negativa la excluye. Con una prueba cutánea
positiva, la importancia clínica puede determinarse mediante una dieta de eliminación y, si los síntomas
mejoran, mediante una nueva exposición al alimento para determinar si puede inducir los síntomas.
Todas las provocaciones positivas deben seguirse de una provocación doble ciego para considerarse
definitivas. La dieta básica está determinada por la eliminación de alimentos que el paciente sospecha
que le causan los síntomas o la prescripción de una dieta compuesta de alimentos relativamente no
alergénicos (v. tabla 148-3).
Los alimentos que con frecuencia causan alergia son la leche, los huevos, el marisco, los frutos secos, el
trigo, el cacahuete, la soja y todos los productos que contengan uno o más de estos ingredientes. Los
alergenos más frecuentes y todos los alergenos sospechosos deben eliminarse de la dieta inicial. No
deben consumirse alimentos ni líquidos diferentes que los especificados en la dieta inicial. No se
aconseja comer en restaurantes, ya que el paciente (y el médico) deben conocer la composición exacta
de todas las comidas. Pueden utilizarse productos puros; por ejemplo, el pan de centeno habitual
contiene algo de harina de trigo.

Si no se produce una mejoría en una semana, debe intentarse otra dieta. Si los síntomas se alivian, se
añade un alimento y se aumenta hasta que se consuma la dosis habitual >24 h o hasta que los síntomas
recurran. Otra posibilidad es comer pequeñas cantidades del alimento a estudiar en presencia del
médico y observar la reacción del paciente. El agravamiento o recrudescencia de los síntomas tras la
adición de un alimento es la mejor prueba de la alergia. Tal prueba debe verificarse observando el efecto
de eliminar ese alimento de la dieta durante varios días y después reintroduciéndolo.

Tratamiento

El único tratamiento es eliminar el alimento causal. Las dietas de eliminación pueden utilizarse para el
diagnóstico y el tratamiento. Cuando sólo están implicados pocos alimentos, se prefiere la abstinencia.
La sensibilidad a uno o más alimentos puede desaparecer de forma espontánea. No se ha demostrado
la eficacia de la desensibilización oral (eliminando primero el alimento causal durante un tiempo y
después administrándolo diariamente en dosis pequeñas y crecientes) ni del uso de gotas sublinguales
del extracto de alimento. Los antihistamínicos tienen escaso valor excepto en las reacciones generales
agudas con urticaria y angioedema. El cromoglicato oral se ha utilizado con un éxito aparente en otros
países, pero en Estados Unidos está autorizado sólo para la mastocitosis (v. más adelante). No está
indicado el tratamiento prolongado con glucocorticoides excepto en la enteropatía eosinofílica
asintomática.

Para el tratamiento del ataque agudo grave que puede ser mortal, véase Anafilaxia, más adelante.

Enfermedad pulmonar alérgica

Los pulmones se afectan en reacciones alérgicas sospechosas o conocidas de diferentes formas

dependiendo de la naturaleza del alergeno y su vía de entrada. Los trastornos específicos se exponen
en Asma, en los capítulos 68 y 76.

ANAFILAXIA

Una reacción sistémica mediada por IgE aguda, a menudo explosiva, que se produce en una persona
previamente sensibilizada que recibe el antígeno sensibilizante.

La anafilaxia se produce cuando el antígeno (proteínas, polisacáridos o haptenos unidos a una proteína
transportadora) alcanza la circulación. Los agentes causales más frecuentes son las enzimas
parenterales, los productos sanguíneos, los antibióticos b-lactámicos, muchos otros fármacos, la
inmunoterapia con alergeno (desensibilización) y las picaduras de insectos. Los b-bloqueantes, incluso
en forma de colirio, pueden agravar la reacciones anafilácticas. El ejercicio puede agravar o incluso
inducir una anafilaxia y algunos pacientes tienen síntomas recurrentes sin una razón identificable.
Cuando el antígeno reacciona con la IgE de los basófilos y de los mastocitos se liberan o generan
histamina, leucotrienos y otros mediadores. Estos mediadores provocan la contracción del músculo liso
(responsable de la disnea sibilante y los síntomas GI) y la dilatación vascular que caracterizan a la
anafilaxia. La vasodilatación y la salida de plasma a los tejidos causa la urticaria y el angioedema y da
lugar a una reducción del volumen plasmático eficaz, que es la principal causa del shock. El líquido sale
a los alvéolos pulmonares y puede producir edema pulmonar. También puede producirse un angioedema
obstructivo de la vía aérea superior. Pueden aparecer arritmias y shock cardiogénico si la reacción es
prolongada.

Las reacciones anafilactoides son similares desde el punto de vista clínico a la anafilaxia, pero pueden
producirse tras la primera inyección de ciertos fármacos (polimixina, pentamidina, opiáceos) y medios de
contraste. Tienen un mecanismo tóxico-idiosincrático que depende de la dosis en lugar de un
mecanismo inmunitario. La aspirina y otros AINE pueden provocar reacciones en pacientes susceptibles.

Síntomas y signos

Los síntomas varían y raramente un solo paciente sufre todos los síntomas. Es típico que al cabo de
1-15 min (pero raramente pasadas 2 h) el paciente se sienta incómodo, agitado y con eritema
generalizado y se queje de palpitaciones, parestesias, prurito, zumbidos de oídos, tos, estornudos,
urticaria, angioedema y dificultad para respirar debido al edema laríngeo o el broncospasmo. Las
náuseas, los vómitos, el dolor abdominal y la diarrea son menos frecuentes. El shock puede aparecer en
otros 2 min y el paciente puede tener convulsiones, incontinencia, no responder a estímulos y fallecer.
Puede producirse un colapso cardiovascular primario sin síntomas respiratorios. Los episodios
recurrentes de anafilaxia en la misma persona suelen caracterizarse por los mismos síntomas.

Profilaxis

Los pacientes con mayor riesgo de anafilaxia por fármacos son aquellos que han reaccionado
previamente a ese fármaco, pero pueden producirse muertes anafilácticas sin ese antecedente. Debido a
que el riesgo de reacción a un antisuero xenogénico es alto, es obligado realizar pruebas cutáneas de
forma habitual antes de administrar el suero, y pueden ser necesarias medidas profilácticas. La
realización de pruebas cutáneas habituales antes de administrar cualquier otro tratamiento no es práctico
ni rentable, excepto quizá para el tratamiento con penicilina (las pruebas se exponen en Mecanismos de
hipersensibilidad a los fármacos, más adelante).

La inmunoterapia prolongada (desensibilización) es eficaz y adecuada para evitar la anafilaxia por

picaduras de insectos, pero raramente se ha utilizado en pacientes con antecedentes de anafilaxia por
fármacos o suero. En su lugar, el tratamiento con un fármaco o suero es esencial; debe realizarse una
desensibilización rápida en condiciones controladas (v. Hipersensibilidad a fármacos, más adelante).

A un paciente con una reacción anafilactoide previa a un contraste radiológico se le puede administrar de
nuevo el agente con una seguridad razonable (si su utilización es esencial) mediante un tratamiento
previo con 3 dosis de 50 mg de prednisona v.o. cada 6 h, 50 mg de difenhidramina v.o. 1 h antes y 25
mg de efedrina (si no está contraindicada) v.o. 1 h antes para los adultos. Se prefiere utilizar medios de
contraste osmóticos como una medida de seguridad adicional.

Tratamiento

Es obligado el tratamiento inmediato con adrenalina. La adrenalina es un antagonista de los efectos de

los mediadores químicos sobre el músculo liso, los vasos sanguíneos y otros tejidos.

Para reacciones leves (p. ej., prurito generalizado, urticaria, angioedema, disnea sibilante leve, náuseas
y vómitos) deben administrarse 0,01ml/kg de adrenalina acuosa al 1:1.000 s.c. (dosis habitual de 0,3-0,5
ml en adultos). Si la anafilaxia está producida por un antígeno inyectado en una extremidad, debe
colocarse un torniquete por encima del lugar de inyección e inyectar también la mitad de la dosis anterior
de adrenalina en ese lugar para reducir la absorción sistémica del antígeno. Puede ser necesaria una
segunda inyección de adrenalina subcutánea. Después de que los síntomas se resuelvan, debe
administrarse un antihistamínico oral durante24h.

Para reacciones más graves, con signos de afectación cardiovascular, a los pacientes adultos hay que
administrarles 50-100 mg de difenhidramina i.v. además del tratamiento anterior para impedir el edema
laríngeo y el efecto de una mayor liberación de histamina. Cuando el edema responde, pueden
administrarse 0,005 ml/kg de una suspensión acuosa de adrenalina de acción prolongada al 1:200 s.c.
(dosis máxima 0,15 ml) para un efecto de 6 a 8 h; debe administrarse un antihistamínico oral en las
siguientes 24 h.

Para reacciones asmáticas que no responden a la adrenalina, debe comenzarse la administración de

líquido i.v. y (si el paciente no toma teofilina) 5 mg/kg de teofilina i.v. en 10-30 min, seguida de 0,5
mg/kg/h, más o menos, para mantener una concentración sanguínea de teofilina de 10-20 mg/ml (55-110
m mol/l). Puede ser necesaria la intubación endotraqueal o la traqueostomía, con O 2 a 4-6 l/min.

Las reacciones más graves suelen afectar al sistema cardiovascular, provocando hipotensión intensa y
colapso vasomotor. Deben administrarse con rapidez líquidos i.v. y tumbar al paciente con las piernas
elevadas. Se administra adrenalina (1:100.000) i.v. lentamente (5-10 mg/min) con una observación
cercana por si surgen efectos adversos, como la cefalea, el temblor, las náuseas y las arritmias. La
hipotensión profunda subyacente puede deberse a la vasodilatación, la hipovolemia por pérdida de
líquido, a una insuficiencia miocárdica (raro) o a una combinación de ellas. Cada reacción tiene un
tratamiento específico y a menudo el tratamiento de una exacerba las otras. El tratamiento adecuado
puede aclararse si pueden medirse la presión venosa central (PVC) y la presión en la aurícula izquierda
(v.también cap.198). Una PVC baja y una presión auricular izquierda normal indican vasodilatación
periférica, hipovolemia o ambas. La vasodilatación deberá responder a la adrenalina (que también
retrasa la pérdida de líquido intravascular).

La hipovolemia suele ser la principal causa de hipotensión. La PVC y la presión auricular izquierda están
bajas y deben administrarse grandes volúmenes de suero fisiológico, con monitorización de la PA hasta
que la PVC aumente hasta la normalidad. Raramente son necesarios los expansores coloides del
plasma (p. ej., dextrano). Sólo si la reposición hídrica no normaliza la PA debe iniciarse el tratamiento
con precaución con fármacos vasopresores (p. ej., dopamina, noradrenalina).

Puede producirse una parada cardíaca que requiera una reanimación inmediata ( v. cap. 206). El
tratamiento adicional depende de los hallazgos del ECG.

Cuando todas las medidas anteriores se han aplicado, puede administrarse entonces difenilhidramina
(50-75 mg i.v. lentamente en 3 min) para tratar la urticaria, el asma, el edema laríngeo o la hipotensión
de comienzo lento. Debe vigilarse la aparición de complicaciones (p. ej., IM, edema cerebral) y tratarlas
adecuadamente. A los pacientes con reacciones graves se les debe observar en el hospital durante 24 h
tras la recuperación por si hay recaídas.

Los que presentaron una reacción anafiláctica a una picadura de insecto deben llevar y utilizar una
jeringa precargada con adrenalina para poder tratarse a sí mismos con rapidez en cualquier futura
reacción. Se les debe administrar una inmunoterapia de venenos (desensibilización).

ENFERMEDADES DE LOS MEDIADORES VASOACTIVOS

Trastornos con manifestaciones debidas a los mediadores vasoactivos originados en los mastocitos y
otras fuentes (aunque no estén mediadas por IgE ni otros mecanismos inmunitarios).

Urticaria y angioedema
(Habones; urticaria gigante; edema angioneurótico)

La urticaria consiste en habones y eritema local en la dermis superficial. El angioedema es una

tumefacción más profunda debido a áreas edematosas en la dermis profunda y el tejido subcutáneo y
puede afectar también a las mucosas.

Etiología

La urticaria y el angioedema agudos son en esencia anafilaxias limitadas a la piel y los tejidos
subcutáneos y pueden deberse a alergia a fármacos, picaduras de insectos, inyecciones
desensibilizantes o la ingestión de ciertos alimentos (sobre todo huevos, marisco o frutos secos).
Algunas reacciones se producen de forma explosiva tras la ingestión de cantidades mínimas. Otras (p.
ej., las reacciones a las fresas) pueden ocurrir sólo después de comerlas en exceso y probablemente
debido a una liberación directa (tóxica) de mediadores. La urticaria puede acompañar e incluso ser el
primer síntoma de diversas infecciones virales, incluida la hepatitis, la mononucleosis infecciosa y la
rubéola. Algunas reacciones agudas son inexplicadas, incluso cuando son recurrentes. Si el angioedema
agudo es recurrente, progresivo, doloroso en lugar de pruriginoso y no se asocia a la urticaria, debe
considerarse un déficit hereditario de enzimas (v. angioedema hereditario, más adelante).

La urticaria y el angioedema crónicos que duran más de 6 sem son más difíciles de explicar y sólo en
casos excepcionales puede encontrarse una causa específica. Las reacciones raramente están
mediadas por IgE. En ocasiones, es responsable la ingestión crónica de un fármaco o sustancia química
no sospechada; por ejemplo, penicilina en la leche; el uso de fármacos no prescritos o conservantes u
otros aditivos alimentarios. Debe excluirse una enfermedad subyacente crónica (LES, policitemia vera,
linfoma o infección). Aunque a menudo se sospechan, raramente se identifican factores psicógenos
controlables. La urticaria causada por agentes físicos se expone en Alergia física, más adelante. Algunos
pacientes con urticaria intratable tienen una enfermedad tiroidea. En ocasiones la urticaria puede ser el
primer y único signo de una vasculitis cutánea.

Síntomas y signos

En la urticaria, el prurito (generalmente el primer síntomas) se sigue en poco tiempo de la aparición de

habones que pueden seguir siendo pequeños (1 a 5 mm) o aumentar de tamaño. Los más grandes
tienden a desaparecer por el centro y pueden observarse al principio como anillos grandes (>20 cm de
diámetro) de eritema y edema. En general los brotes de habones aparecen y desaparecen; una lesión
puede permanecer en un lugar durante varias horas, después desaparecer y reaparecer en cualquier
lugar. Si una lesión persiste ³24 h, debe considerarse la posibilidad de una vasculitis.

El angioedema se caracteriza por una tumefacción más difusa y dolorosa del tejido subcutáneo libre, el
dorso de las manos o los pies, los párpados, los labios, los genitales y las mucosas. El edema de la vía
aérea superior puede producir dificultad respiratoria y el estridor puede confundirse con asma.

Diagnóstico

La causa de la urticaria aguda o del angioedema agudo suele ser obvia. Incluso cuando no es así,
raramente son necesarias pruebas diagnósticas debido a la naturaleza autolimitada y no recidivante de
estas reacciones. En la urticaria crónica debe excluirse una enfermedad crónica subyacente mediante
una historia detallada, una exploración física y pruebas de valoración selectivas habituales. La eosinofilia
es infrecuente en la urticaria. Las pruebas (p. ej., búsqueda de huevos y parásitos en las heces, el
complemento sérico, los anticuerpos antinucleares y las radiografías de senos o dentales) no son útiles
sin indicaciones clínicas adicionales.

Tratamiento

Debido a que la urticaria aguda generalmente desaparece en 1 a 7 d, el tratamiento es sobre todo

paliativo. Si la causa no es obvia, todos los fármacos que no son esenciales deben suspenderse hasta
que la reacción haya desaparecido. Los síntomas suelen aliviarse con un antihistamínico oral, como
50-100 mg de difenhidramina cada 4h, 25-100 mg de hidroxizina dos veces al día o 4-8 mg de
ciproheptadina cada 4 h. Si éstos producen somnolencia (que aparece en una minoría de pacientes)
debe administrarse un antihistamínico no sedante (v. más arriba). Para las reacciones más graves puede
ser necesario un glucocorticoide (p. ej., 30-40 mg de prednisona/d por v.o.), especialmente cuando se
asocia con angioedema. Los glucocorticoides tópicos no son útiles. La adrenalina al 1:1.000, 0,3 ml por
vía s.c., debe ser el primer tratamiento para el angioedema faríngeo o laríngeo agudo. Puede
complementarse con un tratamiento tópico, por ejemplo, un agente a-adrenérgico nebulizado y un
antihistamínico i.v. (p. ej., 50-100 mg de difenhidramina). Esto suele evitar la obstrucción de la vía aérea,
pero podría ser necesario intubar o realizar una traqueostomía y administrar O 2.

En la urticaria crónica, alrededor de la mitad de los casos sufren una remisión espontánea en 2años. El
control del estrés ayuda a menudo a reducir la frecuencia y gravedad de los episodios. Ciertos fármacos
(p. ej., la aspirina) pueden agravar los síntomas, como el alcohol, el café y el humo del tabaco; si esto
ocurre, deben evitarse. Cuando la urticaria está producida por la aspirina, debe investigarse la
sensibilidad a los AINE y a la tartrazina (un aditivo y colorante de alimentos y fármacos) (v. también rinitis
perenne, más arriba). Los antihistamínicos orales con un efecto tranquilizante suelen ser beneficiosos (p.
ej., para los adultos, 25-50 mg de hidroxizina dos veces al día o 4-8 mg de ciproheptadina cada 4-8 h;
para los niños, 2 mg/kg/d de hidroxizina divididos en tomas cada 6-8 h y 0,25-0,5 mg/kg/d de
ciproheptadina dividida en dosis cada 8-12 h). Para algunos adultos el fármaco más eficaz puede ser la
doxepina a 25-50 mg dos veces al día. A menudo se añaden bloqueantes H 2 (como 150 mg de ranitidina
dos veces al día). Deben intentarse todas las medidas razonables antes de iniciar los glucocorticoides,
porque puede ser necesario continuarlos de forma indefinida.

Angioedema hereditario

Una forma de angioedema que se transmite con un rasgo autosómico dominante y se asocia con un
déficit de inhibidor sérico del primer componente activado del complemento.

Etiología, síntomas y signos

En el 85% de los casos, el déficit se debe a una ausencia del inhibidor de la C1 esterasa; en el 15% a
una malfunción del inhibidor de la C1 esterasa. La regla es un antecedente familiar positivo con algunas
excepciones. El edema suele ser unifocal, indurado, doloroso en lugar de pruriginoso y se acompaña de
urticaria. Los ataques a menudo se ven precipitados por traumatismos o enfermedades víricas y se
agravan con el estrés emocional. El aparato GI se afecta a menudo con náuseas, vómitos, dolor cólico e
incluso signos de obstrucción intestinal. El trastorno puede causar una obstrucción de la vía aérea
superior mortal.

Diagnóstico

El diagnóstico puede establecerse midiendo el C4, que está reducido entre los ataques, o más
específicamente demostrando un déficit del inhibidor de C1 mediante inmunoanálisis y mediante un
análisis funcional si los resultados del inmunoanálisis son inesperadamente normales.

Una forma adquirida de déficit de C1 inhibidor secundario a enfermedades neoplásicas como el linfoma
se distingue por concentraciones bajas de C1 y de C4.

Profilaxis

Para la profilaxis a corto plazo de un paciente previamente no tratado (como antes de un

procedimiento dental, una endoscopia o una intervención quirúrgica) pueden administrarse 2 U de
plasma fresco congelado. Aunque en teoría el complemento del plasma podría provocar un ataque, esto
no se ha observado en pacientes asintomáticos. Recientemente se ha demostrado que una fracción
parcialmente purificada del inhibidor de la C1 esterasa procedente de plasma mixto es segura y eficaz
para la profilaxis, pero todavía no está disponible para uso general. Si el tiempo lo permite, el paciente
debe tratarse durante 3-5 d con un andrógeno (v. más adelante).

Para la profilaxis a largo plazo, los andrógenos son eficaces. Debe utilizarse uno de los andrógenos de
acción lenta. El tratamiento comienza con 2 mg de estanazolol oral tres veces al día o 200 mg de
danazol tres veces al día. El estanazolol es más barato. Una vez conseguido el control, la dosis debe
reducirse todo lo posible para reducir el coste y en las mujeres para minimizar los efectos adversos
virilizantes. Estos fármacos no son sólo eficaces, sino que también se ha demostrado que aumentan el
inhibidor de la C1 esterasa y el C4 bajos hasta la normalidad.

Tratamiento

El edema progresa hasta que se han consumido los componentes del complemento. Por tanto, los
ataques agudos que amenazan con producir obstrucción de la vía aérea deben tratarse pronto
estableciendo una vía aérea permeable. El uso de plasma fresco congelado es controvertido. Debe
administrarse adrenalina, un antihistamínico y un glucocorticoide, pero no existen pruebas de que estos
fármacos sean eficaces.

Mastocitosis

Un trastorno de etiología desconocida caracterizado por una acumulación excesiva de mastocitos en

diversos órganos y tejidos corporales.

Los mastocitos tisulares pueden contribuir a la defensa del huésped al liberar mediadores preformados
potentes (p. ej., histamina) de sus gránulos o mediadores recién formados (p. ej., leucotrienos) a partir
de los lípidos de la membrana. Los mastocitos tisulares normales también median los síntomas de las
reacciones alérgicas comunes mediante anticuerpos IgE unidos a receptores de superficie específicos.

La mastocitosis puede aparecer de tres formas: el mastocitoma (un tumor cutáneo benigno), la
urticaria pigmentosa (múltiples grupos de mastocitos cutáneos que dan lugar a máculas y pápulas de
color salmón o marrón, que forman habones cuando se frotan y que pueden hacerse vesiculares o
incluso ampollosas) y la mastocitosis sistémica (infiltrados de mastocitos en la piel, los ganglios
linfáticos, el hígado, el bazo, el aparato GI y los huesos).

Síntomas, signos y diagnóstico

Los pacientes con mastocitosis sistémica tienen artralgias, dolor óseo y síntomas anafilactoides. Otros
síntomas (aumento de la secreción de ácido y moco gástricos) están producidos por la estimulación de
los receptores H 2. De este modo, son frecuentes la enfermedad ulcerosa péptica y la diarrea crónica. El
contenido de histamina de las biopsias tisulares puede ser extremadamente elevado, en relación con la
elevada concentración en los mastocitos. En la mastocitosis sistémica la eliminación urinaria de
histamina y sus metabolitos es alta y la histamina plasmática puede estar elevada. También se han
comunicado concentraciones plasmáticas elevadas de triptasa, heparina y prostraglandina D2.

Pronóstico y tratamiento

La mastocitosis cutánea suele desarrollarse en los niños o en la edad adulta. El mastocitoma solitario
involuciona de forma espontánea; la urticaria pigmentosa desaparece por completo o bien mejora
sustancialmente antes de la adolescencia. Estos trastornos en raras ocasiones progresan a una
mastocitosis sistémica. Generalmente, sólo es necesario el tratamiento del prurito con un antihistamínico
H1 (v. Urticaria y angioedema, más atrás).

Los síntomas de la mastocitosis sistémica deben tratarse con un antihistamínico H1 y otro H 2. Dado
que las prostaglandinas, en especial la prostaglandina D2, pueden contribuir a los síntomas relacionados
con los mastocitos, se puede intentar un tratamiento con aspirina, pero con cautela; mientras que inhiben
la síntesis de prostaglandinas, la aspirina y otros fármacos similares pueden intensificar la producción de
leucotrienos. Si los síntomas Gl no están controlados, se deben administrar 200mg de cromoglicato
disódico cuatro veces al día (100 mg cuatro veces al día para niños de 2-12años [no exceder nunca la
dosis de 40 mg/ kg/día]). No se dispone de un tratamiento eficaz para reducir el número de mastocitos
tisulares.

Alergia física

Un trastorno en el que se producen síntomas y signos alérgicos por la exposición a estímulos físicos, por
ejemplo frío, luz solar, calor o un traumatismo leve.

Etiología

En la mayoría de los casos se desconoce el mecanismo subyacente. La fotosensibilidad pueden

inducirla, algunas veces, fármacos o agentes tópicos, incluidos ciertos cosméticos ( v. cap. 119 y
Dermatitis de contacto, en cap. 111). En algunos casos, la sensibilidad al frío y a la luz puede ser
transferida pasivamente con un suero que contenga anticuerpos IgE específicos, lo que sugiere un
mecanismo inmunitario que implica a una proteína cutánea alterada físicamente como antígeno. Se ha
sugerido un mecanismo alternativo a partir del hallazgo reciente de autoanticuerpos IgG e IgM en
algunos pacientes con urticaria por el frío. El suero de algunos pacientes con síntomas inducidos por el
frío contiene crioglobulinas o criofibrinógeno; estas proteínas anormales se asocian a un trastorno
subyacente grave (p. ej., neoplasias malignas, una enfermedad vascular de la colágena o una infección
crónica). El frío puede agravar el asma o la rinitis vasomotora, pero la urticaria por el frío es
independiente de cualquier otra tendencia alérgica conocida.

La sensibilidad de alrededor de la mitad de los casos idiopáticos puede transferirse de forma pasiva por
el suero y parece que está mediada por IgE. La sensibilidad al calor suele producir urticaria colinérgica,
que en los mismos pacientes la inducen también el ejercicio, el estrés emocional o cualquier estímulo
que cause sudoración. La urticaria colinérgica parece que está causada por una sensibilidad inusual a la
acetilcolina.

Síntomas, signos y diagnóstico

El prurito y el aspecto desagradable son los motivos de consulta más frecuentes. La sensibilidad al frío
suele manifestarse por urticaria y angioedema, que se desarrollan de forma típica tras la exposición al
frío y durante o después de nadar. En los casos extremos puede aparecer broncospasmo y shock
mediado por histamina y ocasionar ahogo. La luz solar puede producir urticaria o una erupción cutánea
polimorfa más crónica. También se ha presentado urticaria tras un estímulo vibratorio persistente
(familiar), después de la exposición al agua (acuagénica) y como una reacción a la presión inmediata o
tardía (4-6 h y, en ocasiones, 24 h). Debe considerarse la posibilidad de una protoporfiria ( v. cap. 14).

El dermografismo (una reacción habonosa y edematosa que aparece después de rascar o frotar con
firmeza la piel) suele ser idiopático, pero en ocasiones es el primer signo de la reacción urticarial a un
fármaco. Las lesiones cutáneas en la urticaria colinérgica consisten en ronchas pequeñas y discretas,
muy pruriginosas, rodeadas por una gran zona de eritema. Una prueba cutánea con metacolina al
1:5.000 puede reproducir las lesiones, pero sólo en alrededor de un tercio de los casos. La prueba más
fiable consiste en provocar los síntomas con el ejercicio, usando prendas de vestir ceñidas para
estimular la sudoración.

Profilaxis y tratamiento

Debe revisarse con el paciente el uso de fármacos o cosméticos, en particular si se sospecha

fotosensibilidad. Es necesario protegerse de los estímulos físicos.

Para el alivio del picor debe administrarse un antihistamínico con efectos sedantes por vía oral (50 mg de
difenhidramina cuatro veces al día; 4-8mg de ciproheptadina cuatro veces al día es lo más eficaz en la
urticaria por el frío). La hidroxizina, a dosis de 25-100 mg por v.o. cuatro veces al día, es el medicamento
preferido para la urticaria colinérgica; los fármacos anticolinérgicos son ineficaces a las dosis tolerables.
En las erupciones lumínicas graves diferentes de la urticaria deben darse 30-40 mg/d de prednisona por
v.o. para acortar la evolución; la dosis se reduce gradualmente a medida que el paciente mejora.

ENFERMEDADES CON REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPOII

Ejemplos clínicos de lesión celular en los que el anticuerpo reacciona con componentes antigénicos de
una célula son las anemias hemolíticas con prueba de Coombs positiva, la púrpura trombocitopénica
inducida por anticuerpos, la leucopenia, el pénfigo, el penfigoide, el síndrome de Goodpasture y la
anemia perniciosa. Estas reacciones se producen en pacientes que reciben transfusiones incompatibles,
en la enfermedad hemolítica del recién nacido y en la trombocitopenia neonatal, y también pueden
formar parte de enfermedades por hipersensibilidad multisistémica (p. ej., el LES). Para una exposición
de los efectos renales, ver capítulo 231.

El mecanismo de la lesión se ve mejor por el efecto sobre los hematíes. En las anemias hemolíticas, los
hematíes son destruidos por la hemólisis intravascular o por la fagocitosis por los macrófagos, sobre
todo en el bazo. Los estudios in vitro han demostrado que en presencia de complemento, algunos
anticuerpos fijadores del complemento (p. ej., los anticuerpos de los grupos sanguíneos anti-A y anti-B)
causan hemólisis rápida; otros (p. ej., los anti-LE) causan una lisis lenta de las células; todavía otros no
lesionan las células directamente, sino que hacen que se adhieran a los fagocitos y éstos las destruyen.
Por el contrario, los anticuerpos Rh sobre los hematíes no activan el complemento y destruyen las
células sobre todo por fagocitosis extravascular.

Ejemplos en los que el antígeno es un componente del tejido son el rechazo del injerto agudo precoz
(hiperagudo) de un riñón trasplantado que se debe a la presencia de anticuerpos frente al endotelio
vascular y el síndrome de Goodpasture, debido a la reacción del anticuerpo con el endotelio de la
membrana basal glomerular y alveolar. En el síndrome de Goodpasture experimental, el complemento es
un mediador importante de la lesión, pero en el rechazo del injerto agudo precoz no se ha determinado
claramente el papel del complemento.

Ejemplos de reacciones debidas a una conjugación hapténica con células o tejido son muchas
reacciones de hipersensibilidad a fármacos (p. ej., la anemia hemolítica inducida por la penicilina;
v.Hipersensibilidad a fármacos, más adelante).

Las reacciones de hipersensibilidad antirreceptor alteran la función celular como resultado de la unión
del anticuerpo a los receptores de membranas. En muchas enfermedades (p. ej., miastenia grave,
enfermedad de Graves, diabetes resistente a la insulina) se han descrito anticuerpos frente a los
receptores de la membrana celular. En modelos animales de miastenia grave, la producción de
anticuerpos por inmunización frente al receptor de la acetilcolina dio lugar a la fatiga muscular y la
debilidad típicas observadas en los seres humanos. En estos últimos, este anticuerpo también se
demuestra en el suero y sobre las membranas musculares. Además, cuando se transfunde suero o la
fracción IgG de pacientes con miastenia grave a primates no humanos, se produce un síndrome
miasténico autolimitado. Este anticuerpo impide la unión de la acetilcolina endógena con su receptor,
inhibiendo de esta manera la activación muscular. En algunos pacientes diabéticos con resistencia
extrema a la insulina se han demostrado anticuerpos contra los receptores de la insulina que impiden la
unión de la insulina con su receptor. En los pacientes con enfermedad de Graves se ha identificado un
anticuerpo contra el receptor de la hormona estimulante del tiroides (TSH) que simula el efecto de la
TSH sobre su receptor y ocasiona hipertiroidismo.

Las reacciones de citotoxicidad mediadas por anticuerpos se producen cuando las células agresoras
lesionan una célula cubierta de anticuerpos. Se dispone de técnicas para determinar los subgrupos de
células B y T dentro de los linfocitos circulantes. Otros subgrupos no tienen marcadores de células B o T;
son las denominadas células nulas e incluyen las células agresoras y las agresoras naturales. Las
células agresoras se unen a células cubiertas con IgG a través de sus receptores para el Fc y son
capaces de destruir la célula diana. Las células agresoras naturales no requieren el revestimiento de la
célula con anticuerpos para el reconocimiento y son capaces de lisar células tumorales, células
infectadas por virus y células fetales. Estos mecanismos se han demostrado en modelos animales y en
estudios in vitro de hipersensibilidad, pero su papel en la enfermedad humana no se ha establecido.

Diagnóstico

Las pruebas para demostrar este mecanismo de lesión inmunitaria son la detección de la presencia de
anticuerpos o complemento sobre la célula o el tejido o la detección en el suero de anticuerpos frente a
un antígeno de la superficie celular, un antígeno tisular, un receptor o un antígeno extraño (exógeno).
Aunque a menudo se requiere el complemento para la lesión celular de tipo II y puede detectarse sobre
la célula o el tejido, la actividad del complemento hemolítico sérico total no está deprimida, como lo está
a veces en las reacciones de hipersensibilidad con inmunocomplejos (tipo III; v. más adelante).

Las pruebas de antiglobulina (Coombs) y anti-no g-globulina directas detectan el anticuerpo y el

complemento sobre los hematíes, respectivamente. Estas pruebas utilizan antisuero de conejo, uno para
la inmunoglobulina (Ig) y el otro para el complemento. Cuando estos reactivos se mezclan con hematíes
cubiertos de Ig o complemento, se produce la aglutinación. Los anticuerpos obtenidos de estas células
tienen especificidad por los antígenos del grupo sanguíneo de los hematíes y capacidad para fijar el
complemento, lo que demuestra que son verdaderos autoanticuerpos y responsables de la presencia de
complemento sobre los hematíes en la prueba anti-no g-globulina directa.

La prueba de la antiglobulina indirecta detecta la presencia de un anticuerpo circulante frente a los

antígenos de los hematíes. El suero del paciente se incuba con hematíes del mismo grupo sanguíneo
(para evitar resultados falsos debido a incompatibilidad); entonces se realiza la prueba de la antiglobulina
sobre estos hematíes. La aglutinación confirma la presencia de anticuerpos circulantes frente a
antígenos de los hematíes.

En la anemia hemolítica inducida por la penicilina, el paciente tiene una prueba de Coombs directa
positiva mientras recibe penicilina pero una prueba de la antiglobulina indirecta negativa usando
hematíes del mismo tipo que los del paciente. Sin embargo, el suero del paciente aglutinará estos
hematíes de la prueba indirecta si se cubren con penicilina.

La microscopia de fluorescencia se emplea muy a menudo para detectar la presencia de Ig o de

complemento en el tejido (por la técnica directa) y también puede utilizarse para determinar la
especificidad de un anticuerpo circulante (por la técnica indirecta). En la técnica de inmunofluorescencia
directa, se marca el anticuerpo animal específico frente a la Ig humana o el complemento con un
colorante fluorescente (por lo general fluoresceína) y después se dispone en forma de capa sobre el
tejido. Cuando el tejido se examina con el microscopio de fluorescencia, un típico color fluorescente
(verde para la fluoresceína) indica la presencia de Ig humana o de complemento en el tejido. La
inmunofluorescencia directa también puede emplearse para detectar la presencia de otras proteínas
séricas, componentes tisulares o antígenos exógenos mientras puedan producirse anticuerpos animales
específicos frente a ellos. La técnica no indica por sí misma un antígeno específico de la célula a menos
que el anticuerpo pueda ser extraído del tejido y se determine su especificidad para los antígenos
tisulares.

En el síndrome de Goodpasture, el patrón de inmunofluorescencia se observa como una fluorescencia

lineal sobre la membrana basal del riñón y el pulmón. Cuando el anticuerpo se obtiene de un riñón de un
paciente con síndrome de Goodpasture y se coloca sobre un riñón o pulmón normal, ataca a la
membrana basal y produce el mismo modelo fluorescente lineal al añadir un anticuerpo marcado con
fluoresceína frente a la g-globulina humana (inmunofluorescencia indirecta).

En el pénfigo, la técnica de inmunofluorescencia directa revela un anticuerpo frente a un antígeno

presente en el cemento intercelular de la capa de células espinosas; en el penfigoide, frente a un
antígeno en la membrana basal. En ambas enfermedades el anticuerpo sérico se detecta por
inmunofluorescencia indirecta. Esta técnica se usa para detectar anticuerpos circulantes específicos de
tejido en muchos otros trastornos; por ejemplo, anticuerpos antitiroideos en la tiroiditis y anticuerpos
antinucleares y anticitoplásmicos en el LES.

Se han comercializado pruebas antirreceptor para la detección de anticuerpos contra los receptores de
la acetilcolina, aunque no las pruebas para los receptores de la insulina y tiroideos. No hay situaciones
clínicas en las que sea necesaria la prueba de citotoxicidad dependiente de anticuerpos. Véase
también Enfermedades autoinmunitarias, más adelante.

ENFERMEDADES CON REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO III

Ejemplos de estados clínicos en los que los inmunocomplejos (IC) parecen desempeñar algún papel son
la enfermedad del suero debida al suero, fármacos o al antígeno de la hepatitis viral; el LES; la AR; la
poliarteritis; la crioglobulinemia; la neumonitis por hipersensibilidad; la aspergilosis broncopulmonar; la
glomerulonefritis aguda; la glomerulonefritis membranoproliferativa crónica, y la enfermedad renal
asociada (v.cap.231). En la aspergilosis broncopulmonar, en la enfermedad del suero inducida por
fármacos o suero y en algunas formas de enfermedad renal se cree que una reacción mediada por IgE
precede a la reacción del tipo III.

Los modelos de laboratorio clásicos de reacciones del tipo III son la reacción de Arthus local y la
enfermedad del suero experimental. En la reacción de Arthus (de forma típica una reacción cutánea
local), los animales son en principio hiperinmunizados para inducir grandes cantidades de anticuerpos
IgG circulantes y, a continuación, se les administra una pequeña cantidad de antígeno por vía
intradérmica. El antígeno precipita con la IgG en exceso y activa el complemento, con lo que aparece
rápidamente una reacción local dolorosa, edematosa y muy inflamatoria (durante 4-6 h), que puede
progresar hacia un absceso estéril que contiene muchas células polinucleares y después hacia necrosis
tisular. Puede verse una vasculitis necrosante con oclusión de la luz arteriolar. No hay ningún período de
latencia previo a la reacción ya que el anticuerpo está siempre presente.

En la enfermedad del suero experimental se inyecta una gran cantidad de antígeno a un animal no
inmunizado. Después de un período de latencia se producen anticuerpos; cuando el anticuerpo alcanza
un nivel crítico (10-14 d en los seres humanos) se forman complejos antígeno-anticuerpo que se
depositan en los vasos endoteliales, donde producen una lesión vascular generalizada caracterizada por
la presencia de leucocitos polimorfonucleares. Cuando se produce la vasculitis, puede detectarse una
reducción del complemento sérico y hallar antígeno, anticuerpo y complemento en las áreas de
vasculitis. Sin embargo, los complejos antígeno-anticuerpo no son capaces de inducir la lesión por sí
mismos, sino que requieren un aumento de la permeabilidad vascular, como sucede en las reacciones
mediadas por IgE (tipo I) y cuando el complemento se activa para intensificar la deposición vascular del
IC.

Diagnóstico

Las reacciones del tipo III pueden sospecharse en las enfermedades humanas cuando se produce una
vasculitis. En la poliarteritis, la presencia de vasculitis es la única prueba clínica que sustenta la
participación de los IC. Se pueden obtener pruebas adicionales por las pruebas de inmunofluorescencia
directa (como se describe arriba), lo que puede indicar la presencia de antígeno, inmunoglobulina (Ig) y
complemento en el área de vasculitis.

En estudios experimentales, la microscopia de fluorescencia demuestra un depósito granular grueso

(protuberancias granulosas) a lo largo de la membrana basal al teñir los glomérulos animales para
detectar Ig y complemento. Puede verse una distribución similar en las enfermedades renales humanas
tipo III (v. cap. 231). También puede utilizarse el microscopio electrónico para detectar depósitos
electrodensos (similares a los que se ven en las enfermedad del suero experimental), que se cree son
los complejos antígeno-anticuerpo. Raramente, el antígeno y el anticuerpo pueden detectarse por
inmunofluorescencia en el tejido inflamado (esto se ha demostrado en la enfermedad renal del LES y en
las lesiones vasculíticas de la enfermedad del suero asociada al antígeno de la hepatitis).
Otra prueba más de una reacción del tipo III es la demostración de la presencia de anticuerpos
circulantes frente al antígeno, como el suero de caballo, el antígeno de la hepatitis, el ADN, la IgG
alterada (factor reumatoide) y algunos hongos. En el LES, por ejemplo, durante las exacerbaciones de la
enfermedad renal se producen una elevación del anticuerpo frente al ADN bicatenario no
desnaturalizado nativo y una reducción del complemento sérico. Si se desconoce el antígeno, pueden
investigarse las concentraciones del complemento sérico total y de los componentes iniciales (C1, C4 o
C2); unas concentraciones reducidas indican una activación del complemento por la vía clásica y, por
tanto, una reacción del tipo III.

En la aspergilosis pulmonar alérgica, una prueba cutánea intradérmica con antígeno de Aspergillus
puede producir una reacción de habón e inflamación mediada por IgE seguida de una reacción de tipo
Arthus.

Hasta hace poco tiempo, los IC se detectaban en el suero mediante crioprecipitación (utilizando la
propiedad de algunos complejos de precipitar en frío). Un equipo avanzado también puede detectar los
complejos solubles mediante ultracentrifugación analítica y centrifugación por gradiente de densidad de
sacarosa. En la actualidad se utilizan varias pruebas que detectan IC circulantes basadas en la
capacidad de los complejos de reaccionar con los componentes del complemento (p. ej., ensayos de
unión al C1q) y la capacidad de los complejos de inhibir la reacción entre el factor reumatoide
monoclonal y la IgG. Ensayos como el de célula de Raji están basados en la interacción de los
componentes de complemento que contienen IC con los receptores celulares (p. ej., un receptor del C3
sobre las células de Raji). Aunque se dispone de otros, estos ensayos se utilizan con más frecuencia.
Ninguna prueba aislada detecta todos los IC y su uso en la medicina clínica se limita al control de la
actividad de ciertas enfermedades.

ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS

Enfermedades en las que el sistema inmunitario produce autoanticuerpos frente a un antígeno

endógeno, con la lesión consecuente de los tejidos.

Aquí se consideran los mecanismos inmunitarios patogénicos que subyacen a las enfermedades
autoinmunitarias (v. también tabla 148-4). Los aspectos clínicos de las enfermedades específicas se
exponen en otra parte del Manual.

Desarrollo de la respuesta autoinmunitaria

Aunque no se conocen completamente los detalles precisos de la respuesta autoinmunitaria, el resultado

de la estimulación antigénica, ya sea la formación del anticuerpos, células T activadas o tolerancia,
parece depender de los mismos factores con un autoantígeno que con un antígeno exógeno. Se
reconocen cinco posibles mecanismos para el desarrollo de la respuesta inmunitaria frente a los
autoantígenos:

1. Antígenos extraños o aislados (p. ej., sustancias intracelulares) pueden no reconocerse como
«propias»; si se liberan a la circulación pueden inducir una respuesta inmunitaria. Esto ocurre en la
oftalmía simpática con una salida traumática de un antígeno normalmente aislado en el ojo. El
autoanticuerpo solo no puede provocar la enfermedad ya que puede no combinarse con el antígeno
aislado. Por ejemplo, la membrana basal de los túbulos seminíferos y la membrana celular miocárdica
bloquean los anticuerpos frente a los antígenos del esperma y del músculo cardíaco, respectivamente.
Las células T activas pueden perder estas restricciones y provocar una lesión de una forma más eficaz.

2. Los antígenos «propios» pueden convertirse en inmunogénicos por una alteración biológica, física o
química. Algunas sustancias químicas se acoplan a proteínas corporales y las hacen inmunogénicas
(como en la dermatitis por contacto). Los fármacos pueden producir varias reacciones autoinmunitarias
(v. Hipersensibilidad a medicamentos, más adelante). La fotosensibilidad es un ejemplo de autoalergia
inducida por medios físicos; la luz ultravioleta altera la proteína cutánea a la cual se vuelve alérgico el
paciente. Se pueden ver antígenos que han sufrido una alteración biológica en los ratones de Nueva
Zelanda que desarrollan una enfermedad autoalérgica parecida al LES cuando sufren una infección
persistente por un virus ARN que sabemos se combina con los tejidos del huésped, alterándolos lo
suficiente para inducir anticuerpos.

3. El antígeno extraño puede inducir una respuesta inmunitaria que reacciona de forma cruzada con el
antígeno «propio» normal; por ejemplo, la reacción cruzada que se produce entre la proteína
estreptocócica M y el músculo del corazón humano

4. La producción de autoanticuerpos puede ser el resultado de una mutación en las células

inmunocompetentes. Esto puede explicar los autoanticuerpos monoclonales presentes en ocasiones en
pacientes con un linfoma.

5. Los fenómenos autoinmunitarios pueden ser epifenómenos, y la patogenia primaria el resultado de

una respuesta inmunitaria a un antígeno desconocido (p. ej., un virus).

Probablemente, una población de células T supresoras específicas contiene la reacción autoinmunitaria

en condiciones normales. Cualquiera de los procesos citados podría conducir o estar asociado con un
defecto de las células T supresoras. Quizá intervenga una alteración en la regulación de la actividad del
anticuerpo mediante anticuerpos antiidiotipo (anticuerpos frente a los lugares de combinación con el
antígeno de otros anticuerpos).

Todavía es necesario aclarar el papel de otros mecanismos complejos que pueden demostrarse a nivel
experimental. Por ejemplo, adyuvantes no antigénicos (p. ej., el aluminio, la endotoxina bacteriana)
intensifican la antigenicidad de otras sustancias. El adyuvante completo de Freund, una emulsión de
antígeno en aceite mineral con micobacterias muertas por el calor, suele ser necesario para poder
producir autoinmunidad en los animales de experimentación.

Los factores genéticos intervienen en los trastornos autoinmunitarios. Los familiares de pacientes con
trastornos autoinmunitarios suelen mostrar una elevada incidencia del mismo tipo de autoanticuerpos y
la incidencia de enfermedad autoinmunitaria es más elevada en los gemelos idénticos que en los
mellizos. Las mujeres se afectan más a menudo que los varones. La contribución genética parece
consistir en una predisposición. En una población predispuesta, ciertos factores ambientales podrían
provocar la enfermedad; por ejemplo, en el LES, dichos factores podrían ser una infección vírica latente,
los fármacos o una lesión tisular, como sucede en la exposición a la luz ultravioleta. Esta situación sería
análoga al desarrollo de anemia hemolítica como consecuencia de factores ambientales en personas
con déficit de G6PD (v. cap. 127), una anomalía bioquímica de origen genético.

Patogenia

En muchos casos se conocen mejor los mecanismos patogénicos de las reacciones autoinmunitarias
que la forma en que aparecen los anticuerpos autoinmunes. En algunas anemias hemolíticas
autoinmunitarias, los hematíes se cubren de un autoanticuerpo citotóxico (tipo II); el sistema del
complemento responde a estas células cubiertas de anticuerpos igual que lo hace con las partículas
extrañas así cubiertas, y la interacción del complemento con el anticuerpo unido al antígeno de la
superficie celular conduce a la fagocitosis o citólisis del hematíe.

Una lesión renal autoinmunitaria puede ser el resultado de una reacción mediada por anticuerpos (tipo
II) o IC (tipo III). La reacción mediada por anticuerpos se produce en el síndrome de Goodpasture, en el
cual la enfermedad pulmonar y renal se asocian a la presencia de un anticuerpo antimembrana basal ( v.
cap. 77). El ejemplo mejor conocido de lesión autoinmunitaria asociada a complejos antígeno-anticuerpo
(inmunocomplejos) solubles es la nefrifis asociada al LES (v. Lupus eritematoso sistémico, cap. 50 y más
adelante). Otro ejemplo es una forma de glomerulonefritis membranosa que se asocia a un IC que
contiene un antígeno tubular renal. Aunque no está probado, la glomerulonefritis postestreptocócica
puede deberse en parte a anticuerpos inducidos por los estreptococos que muestran reactividad
cruzada.

En el LES y en otras enfermedades autoinmunitarias sistémicas (en contraposición a las específicas de

órgano) se producen diferentes autoanticuerpos. Los anticuerpos frente a los elementos formes de la
sangre tienen importancia en la anemia hemolítica autoinmunitaria (v. cap. 127), en la trombocitopenia y
posiblemente en la leucopenia; los anticuerpos anticoagulantes pueden causar problemas hemorrágicos.
Los anticuerpos contra el material nuclear ocasionan el depósito de complejos IC, no sólo en los
glomérulos, sino también en los tejidos vasculares y en la piel en la unión dermoepidérmica. En la AR se
produce el depósito sinovial de complejos agregados de IgG-factor reumatoide-complemento. El factor
reumatoide suele ser una IgM (en ocasiones, IgG o IgA) con especificidad para un receptor sobre la
región constante de la cadena pesada de la IgG autóloga. Los agregados IgG-factor
reumatoide-complemento también se pueden encontrar dentro de los neutrófilos, donde causan la
liberación de enzimas lisosomales que contribuyen a la reacción inflamatoria articular. Las células
plasmáticas también están presentes en grandes cantidades dentro de la articulación y pueden sintetizar
anticuerpos anti-IgG. En las articulaciones reumatoides también se encuentran células T y linfocinas, que
pueden contribuir a la inflamación. El proceso que pone en marcha los sucesos inmunitarios es
desconocido; podría ser una infección bacteriana o vírica. En el LES, la concentración baja de
complemento sérico refleja las reacciones inmunitarias generalizadas que se producen; en la AR, por el
contrario, el complemento sérico es normal, pero las concentraciones intrasinoviales del complemento
son bajas.

En la anemia perniciosa se encuentran autoanticuerpos capaces de neutralizar el factor intrínseco en la

luz GI. Son incluso más frecuentes los autoanticuerpos contra la fracción microsomal de las células de la
mucosa gástrica. Se postula que un ataque autoinmunitario mediado por células contra las células
parietales ocasiona una gastritis atrófica que, a su vez, reduce la producción de factor intrínseco, pero
todavía permite la absorción de suficiente vitamina B 12 para evitar la anemia megaloblástica. Sin
embargo, si también se desarrollasen autoanticuerpos contra el factor intrínseco en la luz GI, cesaría la
absorción de B 12 y se desarrollaría la anemia perniciosa.

La tiroiditis de Hashimoto se asocia a autoanticuerpos frente a la tiroglobulina, los microsomas de las

células epiteliales tiroideas, un antígeno de la superficie celular tiroidea y un segundo antígeno coloidal.
La lesión tisular y el mixedema final pueden estar mediados tanto por la citotoxicidad del anticuerpo
microsomal como por la actividad de células T específicamente comprometidas. También se encuentra
un título bajo de anticuerpos en los pacientes con mixedema primario, lo que indica que es el resultado
final de una tiroiditis autoinmunitaria no reconocida. Además, en la tirotoxicosis (enfermedad de Graves)
está implicada una reacción autoinmunitaria y en alrededor del 10% de los pacientes, con el tiempo, se
desarrolla un mixedema espontáneamente; muchos más lo hacen después del tratamiento ablativo.
Otros anticuerpos únicos de la enfermedad de Graves se denominan anticuerpos estimulantes del
tiroides. Éstos reaccionan con los receptores para la hormona estimulante del tiroides (TSH) en la
glándula y tienen el mismo efecto sobre la función de la célula tiroidea que el que ejerce la TSH.
 ENFERMEDADES CON REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV

Algunos trastornos clínicos en los que se consideran importantes las reacciones del tipo IV son la
dermatitis por contacto, la neumonitis por hipersensibilidad, el rechazo de un aloinjerto, los granulomas
debidos a microorganismos intracelulares, algunas formas de sensibilidad a fármacos, la tiroiditis y la
encefalomielitis que sigue a la vacuna de la rabia. Las pruebas en los dos últimos casos se basan en
modelos experimentales y, en la enfermedad humana, en la aparición de linfocitos en el exudado
inflamatorio del tiroides y del cerebro.

Diagnóstico

Se puede sospechar una reacción del tipo IV cuando una reacción inflamatoria se caracteriza desde el
punto de vista histológico por la presencia de linfocitos y macrófagos perivasculares. Las pruebas
cutáneas de hipersensibilidad retardada (v. comentario de las Pruebas para el déficit de células T, cap.
147) y las pruebas del parche son los métodos más fácilmente disponibles para estudiar la
hipersensibilidad retardada.

Para evitar las exacerbaciones de la dermatitis de contacto, las pruebas del parche se realizan después
de que la dermatitis de contacto haya desaparecido. El alergeno sospechoso (en una concentración
adecuada) se aplica en la piel bajo un parche adhesivo no absorbente y se deja durante 48 h. Si
aparecen pronto quemazón o prurito se retira el parche. Una prueba positiva consiste en eritema con
algo de induración y, ocasionalmente, vesículas. Debido a que algunas reacciones no aparecen hasta
que se retiran los parches, los lugares deben volver a verse a las 72 y 96 h.

HIPERSENSIBILIDAD A FÁRMACOS

Las erupciones por fármacos se exponen en el capítulo 118. Aquí se exponen otras reacciones de
hipersensibilidad que pueden seguir a la administración oral o parenteral del fármaco. La dermatitis de
contacto, que es una reacción de hipersensibilidad celular (retardada, tipo IV) que sigue a la
administración tópica, se expone en el capítulo111; las reacciones a fármacos que se deben a
mecanismos no inmunitarios se exponen en el capítulo 302. Para las reacciones alérgicas a los
componentes de las transfusiones sanguíneas, véaseReacciones alérgicas en capítulo 129.

Antes de atribuir una reacción determinada a un fármaco, debe observarse que los placebos también
pueden causar una amplia variedad de síntomas e incluso de signos objetivos, como erupciones
cutáneas. No obstante, las reacciones verdaderas a fármacos constituyen un problema clínico
importante. Las reacciones adversas más probables deben consultarse en la literatura sobre los
fármacos específicos.

En la dosificación excesiva del fármaco aparecen efectos tóxicos relacionados directamente con la
cantidad total de fármaco en el cuerpo y pueden aparecer en cualquier paciente si la dosis es lo
suficientemente grande. La dosificación excesiva absoluta resulta de un error en la cantidad o frecuencia
de las dosis individuales. La dosificación excesiva relativa puede verse en los pacientes que, a causa de
una enfermedad hepática o renal, no metabolizan o excretan el fármaco con normalidad.

En la intolerancia farmacológica, la reacción adversa se desarrolla durante la primera administración

del fármaco. Puede aparecer la misma reacción tóxica que se espera habitualmente con las dosis
elevadas o una exageración del efecto secundario leve habitual (p. ej., sedación con los
antihistamínicos). La idiosincrasia es un trastorno en el que la reacción adversa en la primera
administración del fármaco es inesperada y única desde el punto de vista farmacológico. Cada vez se
identifican más reacciones debidas a déficit enzimáticos de origen genético (p. ej., la anemia hemolítica
que se desarrolla en pacientes con déficit de G6PD durante el tratamiento con diversos fármacos; apnea
por succinilcolina; neuropatía periférica por isoniazida: v. también Reacciones adversas a fármacos en
cap. 302).

La mayoría de las reacciones tóxicas e idiosincrásicas difieren de forma sustancial de las reacciones
alérgicas con pocas excepciones. Las reacciones tóxicas o idiosincrásicas por fármacos con una acción
liberadora de histamina directa (p.ej.,medios de contraste radiológicos, opiáceos, pentamidina, polimixina
B) pueden presentarse como una urticaria o una reacción anafilactoide. La anemia hemolítica puede ser
alérgica (p. ej., debida a penicilina) o debida a un déficit de G6PD. La fiebre por fármacos puede ser
alérgica, tóxica (p. ej., debida a anfetamina, tranilcipriomina) o incluso farmacológica (p. ej., debido a
etiocolanolona).

Características de las reacciones alérgicas a fármacos. Una reacción mediada por IgE aparece sólo
después de que el paciente se haya expuesto al fármaco (no necesariamente por motivos terapéuticos)
una o más veces sin incidentes. Una vez que se ha desarrollado la hipersensibilidad, la reacción puede
producirse con dosis muy inferiores a las terapéuticas y generalmente inferiores a las concentraciones
que producen reacciones idiosincrásicas. Las características clínicas son limitadas en sus
manifestaciones. Las erupciones cutáneas (sobre todo urticaria), un síndrome similar a la enfermedad
del suero, la fiebre inexplicada, la anafilaxia y los infiltrados pulmonares eosinofílicos que aparecen
durante el tratamiento con el fármaco son en general debidos a hipersensibilidad; algunos casos de
anemia, trombocitopenia o agranulocitosis pueden serlo. Raramente, la vasculitis aparece tras una
exposición repetida al fármaco (p. ej., sulfamidas, yoduros, penicilina) y se han comunicado, en
circunstancias compatibles con el desarrollo de hipersensibilidad específica, una nefritis intersticial (p. ej.,
meticilina) y una lesión hepática (p. ej., halotano).

El ejemplo más grave de hipersensibilidad a fármacos es la anafilaxia. Sin embargo, la reacción a

fármacos más frecuente, hasta ahora, es una erupción cutánea morbiliforme, de nuevo de etiología
desconocida. La fiebre y las reacciones urticariales son también consecuencias relativamente frecuentes
de la alergia a los fármacos. Cuando los sueros animales se usaban como tratamiento, la enfermedad
del suero era una complicación, pero hoy se utilizan muy poco. Puede aparecer un síndrome similar a la
enfermedad del suero grave de patogenia desconocida, sin concentraciones elevadas de anticuerpos
IgG circulantes, pero generalmente asociada con anticuerpos IgE, sobre todo con fármacos como la
penicilina.

Mecanismos de hipersensibilidad a fármacos

Las proteínas y los fármacos polipeptídicos grandes pueden estimular la producción de anticuerpos
específicos mediante mecanismos inmunitarios sencillos. Quizá la molécula más pequeña que es
potencialmente antigénica es el glucagón, con un peso molecular de alrededor de 3.500. La mayoría de
las moléculas de los fármacos son más pequeñas y no pueden actuar solas como antígenos. Sin
embargo, como haptenos, algunas unidas covalentemente a proteínas, y los conjugados resultantes
estimulan la producción de anticuerpos específicos frente al fármaco. El fármaco, o uno de sus
metabolitos, puede unirse mediante enlaces químicos con la proteína. La unión habitual de las proteínas
séricas de muchos fármacos es mucho más débil y de fuerza insuficiente para ser antigénicas.

La reacción inmunitaria específica se ha determinado sólo para la benzilpenicilina. Este fármaco no se

une con firmeza suficiente con las proteínas tisulares o séricas para formar un complejo antigénico, pero
su producto de degradación principal, el ácido benzilpenicilínico, puede combinarse con las proteínas
tisulares y formar benzilpeniciloil (BPO), el determinante antigénico principal de la penicilina. Se forman
varios determinantes antigénicos secundarios en una cantidad relativamente pequeña mediante
mecanismos que están peor definidos. En las reacciones de hipersensibilidad (I, II, III, IV) suele participar
el determinante BPO. Los anticuerpos IgE frente a los determinantes menores pueden ser responsables
en algunos pacientes de la anafilaxia y la urticaria. Se han encontrado anticuerpos IgG frente a los
determinantes principales pero no frente a los menores. Se piensa que éstos actúan como «anticuerpos
bloqueantes» para el BPO, modificando o incluso evitando una reacción contra éste, mientras que la falta
de anticuerpos IgG bloqueantes para los determinantes menores parece explicar la capacidad de éstos
para inducir la anafilaxia.

Todas las penicilinas semisintéticas (p. ej., amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina) pueden mostrar
reactividad cruzada con la penicilina, razón por la cual los pacientes sensibles a la penicilina reaccionan
a menudo también frente a ellas. Se producen también reacciones cruzadas con las cefalosporinas, pero
en menor grado. El tratamiento con una cefalosporina debe comenzarse con gran precaución si el
paciente presenta antecedentes de una reacción grave (p. ej., anafilaxia) frente a la penicilina.

Las reacciones farmacológicas hematológicas mediadas por anticuerpos (citotóxicas, tipo II)
pueden desarrollarse por cualquiera de tres mecanismos. En la anemia inducida por la penicilina, el
anticuerpo reacciona con el hapteno, que está firmemente unido a la membrana de los hematíes, lo que
produce su aglutinación y destrucción. En la trombocitopenia inducida por el estibofén y la quinidina (v.
Trombocitopenia, cap. 133) el fármaco forma un complejo soluble con su anticuerpo específico. El
complejo reacciona a continuación con las plaquetas próximas (las células diana «espectadoras
inocentes») y activa el complemento, que por sí solo permanece sobre la membrana de la plaqueta e
induce la lisis de la célula. En otras anemias hemolíticas, el fármaco (p. ej., metildopa) parece alterar
químicamente la superficie del hematíe, descubriendo de esta forma un antígeno que induce un
autoanticuerpo y luego reacciona con él, por lo general de especificidad Rh.

Diagnóstico

Las reacciones tóxicas idiosincrásicas y las anafilácticas son suficientemente singulares en el tipo o en el
tiempo, por lo que el fármaco culpable suele identificarse con facilidad. Las reacciones similares a la
enfermedad del suero se deben, la mayoría de las veces, a las penicilinas, pero en ocasiones a las
sulfamidas, la hidralazina, las sulfonilureas o las tiazidas. La fotosensibilización es característica de la
clorpromazina, ciertos antisépticos de los jabones, las sulfamidas, los psoralenos, la demeclociclina y la
griseofulvina. Deben retirarse todos los fármacos, excepto los que se consideren absolutamente
esenciales. Cuando se sospeche una fiebre por fármacos, se retira el medicamento más probable (p. ej.,
alopurinol, penicilina, isoniazida, sulfamidas, barbitúricos, quinidina). La reducción de la fiebre en 48 h
permite incriminar al fármaco retirado. Si la fiebre se acompaña de granulocitopenia, la toxicidad
farmacológica es más probable que la alergia y constituye un problema mucho más grave ( v. cap. 135).

Las reacciones pulmonares alérgicas a los fármacos suelen ser infiltrativas, con eosinofilia, y pueden
estar producidas, entre otras, por las sales de oro, la penicilina y las sulfamidas. La causa más común de
una reacción pulmonar infiltrativa aguda es la nitrofurantoína. Ésta es probablemente alérgica, pero no
suele ser eosinofílica.

Las reacciones hepáticas pueden ser sobre todo colestásicas (fenotiazinas y estolato de eritromicina
son las más frecuentes) o hepatocelulares (alopurinol, hidantoínas, sales de oro, isoniazida, sulfamidas,
ácido valproico y muchas otras). La reacción renal alérgica habitual es la nefritis intersticial, sobre todo
debida a la meticilina; también se ha implicado a otros fármacos antimicrobianos y a la cimetidina.

Varios medicamentos pueden producir un síndrome similar al LES, por lo común la hidralazina y la
procainamida. El síndrome se asocia con una prueba positiva del anticuerpo antinuclear y es
relativamente benigno, sin afectar a los riñones ni al SNC. La penicilamina puede producir LES y otras
reacciones autoinmunitarias, en particular miastenia grave.

El diagnóstico de cualquier reacción de hipersensibilidad farmacológica puede confirmarse con una

provocación, es decir, volviendo a administrar el fármaco; pero reproducir una reacción alérgica para
confirmar la relación puede ser arriesgado y pocas veces está justificado.

Las pruebas de laboratorio de hipersensibilidad farmacológica específica (p. ej., el RAST, la liberación
de histamina, la degranulación de los basófilos o de los mastocitos, la transformación de los linfocitos) no
son fiables o están en fase experimental. Las pruebas de las reacciones farmacológicas hematológicas
constituyen una excepción (v. Diagnóstico en Enfermedades con reacciones de hipersensibilidad tipo II,
más atrás). El tratamiento mediante desensibilización se describe más adelante.

Las pruebas cutáneas para la hipersensibilidad de tipo inmediato (mediada por IgE) son de gran ayuda
en el diagnóstico de las reacciones a la penicilina, las enzimas, el suero xenogénico y algunas vacunas y
hormonas polipeptídicas, pero no son fiables para la mayoría de los fármacos. Se ha comercializado un
conjugado BPO-polilisina (benzilpeniciloil-polilisina) para las pruebas cutáneas. Los determinantes
menores no han sido aprobados por la FDA como reactivos para las pruebas cutáneas de la alergia a la
penicilina. Afortunadamente, casi todos los pacientes sensibles a los determinantes antigénicos menores
reaccionarán con uno de los reactivos de penicilina G, que puede utilizarse para las pruebas cutáneas a
una concentración de 1.000U/ml. Las pruebas cutáneas se practican en primer lugar con la técnica del
prick. Si el paciente presenta antecedentes de una reacción explosiva grave, los reactivos deben diluirse
100 veces para las pruebas iniciales. Las pruebas del prick negativas pueden seguirse de pruebas
intradérmicas. Si las pruebas cutáneas son positivas, el paciente se arriesga a una reacción anafiláctica
si se trata con penicilina. Las pruebas cutáneas negativas minimizan, pero no excluyen, el riesgo de una
reacción grave. Aunque no se ha demostrado en seres humanos que la prueba cutánea a la penicilina
haya inducido alguna vez sensibilidad de novo, en la mayoría de los casos es prudente realizar la prueba
al paciente para descartar la alergia a la penicilina sólo inmediatamente antes de empezar un tratamiento
esencial con dicho fármaco. Dado que sólo detectan las reacciones mediadas por la IgE, las pruebas
cutáneas no predecirán la aparición de erupciones morbiliformes o de anemia hemolítica. Para el suero
xenogénico, un paciente que no sea atópico y que no haya recibido suero de caballo previamente debe
someterse en primer lugar a una prueba del prick con una dilución al 1:10; si ésta es negativa, se
administra en inyección intracutánea 0,02 ml de una dilución al 1:1.000. Si el paciente es sensible se
desarrollará una roncha >0,5 cm de diámetro antes de 15 min. En todos los pacientes que hayan podido
recibir suero previamente (tanto si reaccionaron como si no lo hicieron) y en aquellos en los que se
sospechan antecedentes alérgicos debe probarse en primer lugar una dilución al 1:1.000. Los resultados
negativos de las pruebas cutáneas descartan la posibilidad de anafilaxia (reacción mediada por IgE),
pero no predicen la incidencia de una enfermedad del suero subsiguiente.

Tratamiento

Suele ser necesario interrumpir el tratamiento con el fármaco causante si la reacción parece ser alérgica,
al contrario que con las reacciones tóxicas, en las cuales la dosis a menudo puede reducirse y ser aún
eficaz sin causar una reacción. La mayoría de las reacciones alérgicas se resuelven unos días después
de retirar el fármaco. En general, el tratamiento puede limitarse al control del dolor o del prurito. Las
artralgias de la enfermedad del suero habitualmente pueden controlarse con aspirina o cualquier otro
AINE. Los estados como la fiebre farmacológica, la erupción cutánea no pruriginosa o las reacciones
leves de los sistemas orgánicos no requieren tratamiento. Sin embargo, si un paciente presenta
síntomas agudos, con signos de afectación sistémica múltiple o con dermatitis exfoliativa, se requiere un
tratamiento intensivo con corticoides (p. ej., 40-80 mg/d por v.o. de prednisona). En los capítulos
correspondientes del Manual se proporciona más información sobre el tratamiento de las reacciones
clínicas específicas.

A veces debe mantenerse un fármaco que permite salvar la vida del paciente, a pesar de las
manifestaciones alérgicas; por ejemplo, el tratamiento de la endocarditis bacteriana con penicilina puede
continuarse pese a la aparición de una erupción morbiliforme, urticaria o fiebre farmacológica. La
urticaria se trata de la manera habitual, incluyendo un glucocorticoide si es necesario.

La desensibilización rápida frente a un fármaco puede ser necesaria si se ha establecido la

sensibilidad por la historia y la provocación o la prueba cutánea positivas (para la penicilina, la insulina y
los antisueros) y si el tratamiento es esencial y no existe otra alternativa. Se describen como ejemplos la
penicilina y el suero extraño.

Desensibilización a la penicilina. Muy probablemente la desensibilización a la penicilina es necesaria

para preparar a una persona alérgica para el tratamiento de la endocarditis infecciosa. Si es posible, la
desensibilización debe realizarse con la colaboración de un experto. Si sólo es positiva la prueba
cutánea intradérmica, entonces la primera dosis deberá administrarse i.v.: 100 U (o mg)/ml en una bolsa
de 50 ml administrada muy lentamente al principio. Si no aparecen síntomas, la velocidad del flujo puede
aumentarse de forma gradual hasta que la bolsa esté vacía pasados 20-30 min. Esto se repite para las
concentraciones de 1.000 y 10.000 U/ml, seguido de una dosis terapéutica completa. Si se desarrolla
cualquier síntoma alérgico, la velocidad del flujo debe reducirse y dar al paciente el tratamiento
apropiado (v.Anafilaxia, más atrás). La desensibilización i.v. es tan segura como la subcutánea o i.m.
debido a que se controlan la cantidad y velocidad de la administración del fármaco. La
desensibilización oral es también a menudo eficaz. La primera dosis es de 100 U (o mg); las dosis
siguientes se duplican cada 15 min y, si aparecen síntomas, se tratan con los fármacos antianafilácticos
adecuados. Si se emplea cualquiera de estas vías, la dosis inicial debe ser 1.000 veces menor en el
caso raro de que la prueba en prick con penicilina sea positiva.

Desensibilización al suero extraño. Si una prueba cutánea a un suero extraño es positiva, el riesgo de
anafilaxia es alto. Si el tratamiento con el suero es esencial, entonces primero es necesaria una
desensibilización. Se realizan pruebas cutáneas, utilizando concentraciones menores preparadas
mediante varias diluciones, para determinar la dosis inicial apropiada para la desensibilización, que es la
concentración que produjo una reacción débil o negativa. Una décima parte de un mililitro se inyecta s.c.
o i.v. lentamente; aunque no es el método estándar, la vía i.v., como en la desensibilización a la
penicilina, proporciona al médico un control sobre la concentración y la velocidad de administración. Si
no aparece ninguna reacción en 15 min, la dosis se duplica cada 15 min hasta que se administre 1 ml de
suero no diluido. Esta dosis se repite por vía i.m., y si no hay reacción en otros 15 min se administra la
dosis completa. Si el paciente reacciona, puede todavía ser posible continuar con cuidado reduciendo la
dosis, tratando con un antihistamínico como en la urticaria aguda, y después aumentado con
incrementos más pequeños.

Siempre que se realice una desensibilización, debe disponerse de O 2, adrenalina y un equipo de

reaminación para un tratamiento rápido de la anafilaxia.
149 / TRASPLANTE

La transferencia de células, tejidos u órganos vivos de un donante a un receptor con la intención de

mantener la integridad funcional del material trasplantado en el receptor.

(V. también Trasplante de córnea en el cap. 96.)

Desde que se realizó el primer trasplante renal con éxito hace más de 40 años, los trasplantes han
sufrido una gran expansión para el tratamiento de los fracasos orgánicos terminales. Las tasas de
supervivencia predichas han mejorado (v. Tabla 149-1) y ahora se trasplantan muchos órganos. Esta
expansión se atribuye a nuevos inmunosupresores más selectivos; a la mejora en las medidas de
detección de la inmunidad preexistente frente a donantes dados; a una mejor selección de los pacientes;
a una intervención más temprana; a una mejor técnica quirúrgica; a una detección más precisa y
temprana de los episodios de rechazo, y a un mejor conocimiento del rechazo.

Sin embargo, el trasplante es todavía algo limitado, principalmente por el rechazo que puede destruir el
tejido rápidamente tras el trasplante, excepto en circunstancias especiales (p. ej., la mayoría de los
injertos de córnea y cartílago y los trasplantes entre gemelos idénticos). El rechazo crónico y lento ha
surgido también como un factor importante en la supervivencia a largo plazo y el estado funcional de los
órganos trasplantados. Las limitaciones en la disponibilidad de órganos de donantes humanos también
continúan siendo importantes.

Los trasplantes se clasifican por el lugar y relación genética entre el donante y el receptor. Un tejido u
órgano ortotópico se transfiere a una zona receptora anatómica normal (p. ej., en un trasplante
cardíaco). La transferencia a una zona anatómica anormal se denomina heterotópica (p.ej., trasplante
de un riñón en la fosa ilíaca del receptor). Un autoinjerto es la transferencia del tejido propio desde un
lugar a otro (p. ej., un injerto óseo para estabilizar una fractura). Un injerto singénico (isoinjerto) es un
injerto entre gemelos idénticos; un aloinjerto (homoinjerto) es un injerto entre miembros genéticamente
distintos de la misma especie. Los xenoinjertos (heteroinjertos) son trasplantes entre miembros de
diferentes especies. Los xenoinjertos en general se limitan a material fijado no viable, por ejemplo,
válvulas cardíacas porcinas. La mejora en la inmunosupresión puede permitir realizar injertos de órganos
con éxito para ayudar a superar la escasez crítica actual de donantes.

Con raras excepciones, los trasplantes son aloinjertos de familiares vivos (en ocasiones individuos no
emparentados) o de donantes cadáver. Los donantes vivos se utilizan sobre todo en el trasplante de
riñón y de médula ósea, pero los familiares vivos de los receptores cada vez donan más segmentos de
hígado, páncreas y pulmón. La aceptación del concepto de muerte cerebral ha aumentado el uso y
demanda de órganos de cadáver, lo que ha hecho frecuente obtener muchos órganos de un solo
donante. Sin embargo, la necesidad de órganos supera el número disponible de familiares de pacientes
y el número de pacientes que esperan un trasplante de órganos continúa creciendo (v. tabla 149-2).
 INMUNOBIOLOGÍA DEL RECHAZO

Los aloinjertos pueden rechazarse por una respuesta celular o humoral del receptor frente a antígenos
del trasplante (histocompatibilidad) presentes en las membranas de las células del donante ( v. también
cap. 146). Los antígenos más potentes están regidos por un complejo de loci genéticos denominados
antígenos del grupo leucocitario humano A (HLA, del inglés human leukocyte antigen); junto con los
antígenos del grupo sanguíneo ABO, son los principales antígenos del trasplante detectados en los
seres humanos. Debido a que los antígenos del trasplante pueden identificarse por sus efectos in vitro,
es posible la tipificación tisular (v. Compatibilidad tisular, más adelante).

La reacción inmunitaria mediada por linfocitos (celular) frente a los antígenos del trasplante (es
decir, la reacción del huésped contra el injerto [RHCI]) es el principal mecanismo del rechazo agudo.
Mediante una reacción de hipersensibilidad retardada similar a la reacción de la tuberculina, la RHCI
destruye el injerto días a meses después del trasplante y se caracteriza a nivel histológico por un
infiltrado celular mononuclear en el aloinjerto, con grados variables de hemorragia y edema.
Habitualmente, se mantiene la integridad vascular, aunque el endotelio arterial parece ser el objetivo
básico de la RHCI. El rechazo celular puede revertirse en muchos casos intensificando el tratamiento
inmunosupresor. Tras una reversión satisfactoria de un episodio de rechazo agudo, diversos elementos
dañados del injerto curan mediante fibrosis y el resto del injerto parece normal. Tras la resolución del
rechazo agudo, el injerto suele sobrevivir durante períodos prolongados, incluso aunque se reduzcan las
dosis de fármacos inmunosupresores hasta niveles muy bajos. La explicación más probable de este
proceso de adaptación del injerto es la pérdida de leucocitos pasajeros, altamente inmunogénicos,
incluidas las células dendríticas (v.más adelante), y puede deberse al desarrollo de una supresión
específica de la respuesta inmunitaria del receptor frente al donante.

En ocasiones se produce un deterioro tardío del injerto, que a menudo progresa de forma insidiosa a
pesar de aumentar el tratamiento inmunosupresor. Se piensa que se debe en gran medida a una lesión
mediada por anticuerpos. El cuadro anatomopatológico es diferente al del rechazo agudo. Se afecta
sobre todo el endotelio arterial, con una proliferación extensa que puede ocluir de forma gradual la luz de
los vasos, lo que da lugar a isquemia y fibrosis en el injerto.

El papel del anticuerpo humoral en el rechazo del injerto es evidente cuando el receptor ha sido
sensibilizado previamente (por embarazos, transfusiones sanguíneas o trasplantes previos) al HLA del
injerto. El trasplante en estas circunstancias conduce de forma casi invariable a un rechazo hiperagudo
mediado por anticuerpo, que destruye el injerto en horas e incluso en minutos tras la revascularización
(v. Compatibilidad tisular, más adelante). Esta reacción de rechazo se caracteriza por una trombosis de
los vasos pequeños, y el infarto del injerto no responde a los tratamientos inmunosupresores conocidos.
Los trasplantes hepáticos parecen ser menos susceptibles a este tipo de rechazo agudo mediado por
anticuerpos. Probablemente también es importante la participación de los anticuerpos humorales en la
destrucción más retardada del injerto, aunque todavía se desconoce.

Se suele producir un rechazo similar mediado por anticuerpos si se trasplanta un injerto desafiando las
barreras de los grupos sanguíneos observadas normalmente en las transfusiones de sangre. Por tanto,
la evaluación previa del trasplante generalmente comprende la verificación de la compatibilidad ABO
entre el donante y el receptor y la existencia de un entrecruzamiento negativo para anticuerpos tisulares
(ausencia de reactividad significativa entre los leucocitos del donante y el suero del receptor in vitro), así
como tipificación tisular para la compatibilidad HLA.

EL SISTEMA DEL HLA

Un grupo de antígenos tisulares regidos por una región cromosómica que lleva varios loci genéticos,
cada uno con múltiples alelos, que tienen relevancia en las reacciones de rechazo del trasplante y que
marcan la prevalencia de varias enfermedades.

Los antígenos leucocitarios humanos (HLA) se encuentran en diferentes concentraciones en casi todas
las células nucleadas. La respuesta inmunitaria a estos antígenos es la principal causa de la mayor parte
de los episodios de rechazo del injerto.

HLA es la designación de los antígenos que son productos de un complejo de genes dispuestos en
varios loci estrechamente relacionados y que en grupo se denominan complejo principal de
histocompatibilidad (MHC, del inglés major histocompatibility complex), localizado en el cromosoma 6 (v.
también Complejo principal de histocompatibilidad en el cap. 146). Los genes son alélicos, es decir, que
en la población se encuentran diferentes formas de cada gen; todos los alelos son codominantes. Según
las leyes mendelianas, todas las personas tienen dos alelos para cada locus o, posiblemente, un par de
alelos idénticos (v. fig. 149-1).

Los antígenos se dividen en dos clases en función de su estructura y función. La cadena pesada de los
antígenos de la clase I la codifican los genes de los loci HLA-A, B o C. Las moléculas de la clase I son
polipéptidos heterodiméricos que constan de la cadena pesada unida a una molécula de
b2-microglobulina. Estos antígenos se encuentran en la mayoría de las células nucleadas del cuerpo, así
como en las plaquetas, y son homólogas a los antígenos de trasplante serológicos detectados en otras
especies. Los antígenos de la clase II están formados por dos cadenas polipeptídicas codificadas por
genes dentro de la región HLA-D. La región HLA-D se divide en subregiones, cada una con genes que
codifican las cadenas a y b de la clase II (HLA-DR, DQ y DP). Los antígenos de la clase II se expresan
de forma preferente en las células presentadoras de antígenos como los linfocitos B, los macrófagos, las
células dendríticas y algunas células endoteliales. Son homólogos a los productos de los genes de
respuesta inmunitaria (IR) de otras especies.

Debido a que los alelos se numeraron antes de que se identificaran sus loci, los alelos de los loci A y B
no se numeraron de forma consecutiva. Desde 1975, el comité de la OMS para los factores HLA ha
asignado designaciones aceptadas de forma universal a los alelos individuales de cada locus (p. ej.,
HLA-A1, HLA-B5, HLA-Cw1, HLA-DR1). En el pasado, a los alelos provisionales se les designaba con
una «w». Sin embargo, con los desarrollos más recientes en la secuenciación del ADN de los genes del
HLA, la «w» se ha suprimido de la mayoría de las especificidades serológicas (el locus C mantiene la
«w» para distinguirlo de los componentes del complemento). A los alelos definidos por secuencias de
ADN se les denomina de forma que se identifique el gen y a cada alelo se le asigna un número único que
incluya la especificidad serológica asociada más cercana (p.ej.,A*0201, DRB1*0103, DQA1*0102).

En la reacción de rechazo, los antígenos de clase I y clase II desencadenan respuestas diferentes. Las
células T que responden a las clases I y II pueden distinguirse no sólo a nivel funcional, sino por los
antígenos de diferenciación presentes en la superficie de las células T respondedoras. Con el desarrollo
de los anticuerpos monoclonales (anticuerpos uniformemente idénticos producidos por células híbridas)
reactivos frente a estos antígenos de diferenciación, tales antígenos pueden utilizarse para diferenciar
las subpoblaciones de células T presentes en la reacción de rechazo.

Los linfocitos reactivos frente a la clase I expresan antígenos CD8 a menudo asociados con un efecto
citotóxico y una función celular supresora. La función cooperadora celular suele venir dada por las
células T que expresan el antígeno CD4 que caracteriza a los linfocitos reactivos frente a la clase II. De
este modo, aunque la mayor parte de la destrucción inmunitaria de la reacción de rechazo puede estar
dirigida a los antígenos de la clase I a través de anticuerpos anti-HLA y linfocitos efectores citotóxicos,
parece que son necesarios linfocitos que responden a los antígenos de clase II para facilitar una
reacción de rechazo máxima.

Sin embargo, el HLA no sólo existe como diana para la respuesta al aloinjerto. En la respuesta
inmunitaria normal, las moléculas de HLA propias se unen a péptidos extraños y presentan estos
antígenos a los receptores específicos para el antígeno de las células T. Dado que las moléculas del
HLA son muy polimórficas, las moléculas de HLA alogénicas de las células de un órgano trasplantado
son reconocidas por el receptor de las células T como un HLA extraño, pero de la misma forma que un
HLA propio más un péptido extraño. La mera unión del receptor al HLA del injerto no inicia la respuesta
frente al aloinjerto. Tipos celulares específicos dentro del cuerpo parecen actuar como células
presentadoras de antígeno y producir una segunda señal en la célula T en el momento de la unión al
antígeno. Además, otras glucoproteínas de superficie celular, llamadas integrinas, se adhieren a las
estructuras de superficie celular complementarias para estabilizar la unión del receptor de la célula T al
antígeno presentado. Parece que las células dendríticas, una población celular similar a los macrófagos,
actúan de forma activa en este papel presentador de antígeno. La activación de la célula T, tras la unión
del receptor a los antígenos de la célula presentadora, es una cadena compleja de acontecimientos
intracelulares que conducen a la transcripción de múltiples genes previamente en reposo de las células T
«cooperadoras» CD4+ reactivas frente al antígeno de la clase II. En el proceso de activación es central la
producción de una citocina, la interleucina 2 (IL-2), y la expresión del receptor de la IL-2 en la superficie
de la célula cooperadora. La IL-2 actúa de forma autocrina/paracrina para estimular la proliferación de la
célula T. Las células T cooperadoras activadas producen también una serie de otras linfocinas;
favorecen una cascada de acontecimientos que dan lugar a los mecanismos efectores de la destrucción
del injerto.

Asociaciones de los antígenos de la clase I y la clase II no relacionadas con los trasplantes. Se

están acumulando pruebas de que los genes que codifican estos antígenos (y otros genes
estrechamente relacionados en el MHC) son importantes para la función inmunitaria general y la salud
de un individuo. Varios componentes del complemento y del factor B properdina están regidos por genes
ligados al MHC. Además, los antígenos del HLA específicos tienen una asociación estadística con
diferentes enfermedades probablemente autoinmunitarias y con neoplasias de células linfoides, aunque
el significado patogénico de tales asociaciones es incierto. Por ejemplo, la incidencia de psoriasis
aumenta en asociación con el B 13 y el B17, pero se reduce con B12. La espondilitis anquilopoyética y el
síndrome de Reiter tienen una correlación positiva acentuada con el genotipo B27. El DR3 y el DR4
parecen asociarse de forma positiva con la diabetes mellitus tipo I, el DR2 con la esclerosis múltiple y el
DR4 con la AR. Por el contrario, parece que las personas con linfomas malignos tienen una incidencia
muy reducida del A11. Quizá incluso más fascinante en el campo del trasplante es la asociación
propuesta del DR6 con un gen Ir que controla la fuerza del rechazo frente a los aloinjertos renales.

COMPATIBILIDAD DE LOS TEJIDOS

El grado de similitud de los antígenos tisulares del donante y del receptor tiene una determinación
genética.
La tipificación de la histocompatibilidad (o tisular) de los linfocitos de la sangre periférica o de los
ganglios linfáticos se realiza en muchos centros antes del trasplante para identificar el HLA por medios
serológicos y, por medio de una selección adecuada del donante, minimizar las diferencias antigénicas
entre el donante y el receptor. El emparejamiento del HLA ha mejorado de forma significativa la
supervivencia funcional de los trasplantes entre individuos emparentados. Los resultados entre
individuos no emparentados también muestra una correlación con el grado de compatibilidad del HLA,
aunque de forma mucho menos clara, ya que las diferencias en el complejo de histocompatibilidad en
una población mezclada introducen muchas más variables.

En grandes estudios multicéntricos de trasplante de riñón, el grado de compatibilidad del HLA es uno de
los muchos factores que se correlacionan con la supervivencia de los injertos de cadáver, especialmente
cuando la supervivencia se evalúa mucho tiempo después del trasplante.

En cambio, en varias series de centros individuales, el papel de la compatibilidad del HLA no es

importante. Por ello, lo que suele hacerse en Estados Unidos es compartir riñones de cadáver por todo el
país sólo si hay un emparejamiento completo del HLA con un posible donante. Si no es así, los órganos
se trasplantan en un receptor en la región local del donante. El papel del emparejamiento del HLA en los
trasplantes de corazón, hígado, páncreas y pulmón no se ha evaluado de forma tan extensa porque
estos órganos deben trasplantarse con rapidez, antes de que pueda completarse la tipificación tisular. En
el trasplante de corazón y páncreas, la supervivencia del injerto parece correlacionarse con la
compatibilidad HLA. En particular, el emparejamiento del antígeno de clase II puede conducir a una
mejor supervivencia del injerto a largo plazo.

La detección de una presensibilización específica del posible receptor frente a los antígenos del
donante es muy importante para determinar si debe realizarse el trasplante. La presensibilización se
debe con mayor frecuencia a una exposición previa a antígenos del donante a través de transfusiones
sanguíneas, trasplantes previos o embarazos; se evalúa mediante una prueba linfocitotóxica entre el
suero del receptor y los linfocitos del donante en presencia de complemento. También se dispone de
otras técnicas. Un entrecruzamiento positivo suele indicar anticuerpos en el suero del receptor dirigidos
contra los antígenos de la clase I del donante. Esto generalmente se considera una contraindicación
para el trasplante porque el rechazo hiperagudo es frecuente.

El riesgo/beneficio de las transfusiones sanguíneas en pacientes en diálisis que necesitan un

trasplante renal es controvertido. Las transfusiones a pacientes con insuficiencia renal terminal pueden
sensibilizarles a un posible trasplante renal. Sin embargo, la supervivencia del aloinjerto mejora en los
receptores que reciben transfusiones y no se sensibilizan. Parece que las transfusiones podrían inducir
alguna forma alterada (p. ej., supresión) de respuesta inmunitaria. Con el uso de la ciclosporina (v. más
adelante), el efecto beneficioso de las transfusiones previas al trasplante parece haberse reducido
mucho. Debido al riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas (p.ej.,hepatitis y VIH; v.
Transmisión de enfermedades virales en cap. 129) y a la disponibilidad de eritropoyetina biosintética,
muchos centros no insisten de forma habitual en la transfusión previa al trasplante de los receptores de
órganos.

INMUNOSUPRESIÓN

Excepto en los isoinjertos, el tratamiento inmunosupresor raramente puede suspenderse por completo
tras el trasplante. Sin embargo, el tratamiento inmunosupresor suele ser necesario sólo durante las
primeras semanas del trasplante o durante una crisis de rechazo. Posteriormente, el injerto a menudo
parece acomodarse y puede mantenerse con dosis relativamente pequeñas de inmunosupresores y
menos efectos adversos.

Fármacos inmunosupresores

Los inmunosupresores se utilizan para controlar la reacción de rechazo y son básicamente los
responsables del éxito del trasplante. No obstante, estos fármacos suprimen todas las reacciones
inmunitarias, lo que determina que las infecciones abrumadoras sean la principal causa de muerte en los
receptores de trasplante.

La prednisolona (i.v.), un corticosteroide, suele administrarse en una dosis elevada (2-20 mg/kg) en el
momento del trasplante y después se reduce gradualmente hasta una dosis de mantenimiento de 0,2
mg/kg/d de forma indefinida. Varios meses después del trasplante, el fármaco puede administrarse a
días alternos para reducir los efectos adversos, lo que es particularmente importante en los niños en
crecimiento. Suspender la prednisolona puede ser posible en algunos regímenes farmacológicos, pero
esto incrementa algo el riesgo de rechazo. Si éste se produce, la dosis se aumenta bruscamente a pesar
del aumento de los efectos adversos.

La azatioprina, un antimetabolito, suele administrarse comenzando en el momento del trasplante. Las

dosis v.o. o i.v. de 1-2,5 mg/kg/d generalmente se toleran de forma indefinida. Los efectos tóxicos
principales son la depresión de la médula ósea y (raramente) la hepatitis. Desde la llegada de la
ciclosporina, muchos centros de trasplante utilizan la azatioprina y dosis bajas de ciclosporina juntas.

La ciclofosfamida, un agente alquilante, se utiliza en pacientes que no toleran la azatioprina. Dosis

equivalentes son aparentemente iguales en la actividad inmunosupresora. La ciclofosfamida también se
utiliza en dosis mucho mayores como uno de los principales fármacos inmunosupresores en el trasplante
de médula ósea. La toxicidad grave es frecuente con cistitis hemorrágica, alopecia e infertilidad.

La ciclosporina, un metabolito fúngico, se ha utilizado como inmunosupresor básico en lugar de los

antimetabolitos en el trasplante durante los últimos dos decenios. Al contrario que los antimetabolitos, la
ciclosporina respeta la médula ósea, actuando en su lugar de forma más selectiva inhibiendo la
proliferación de la célula T y su activación. Se desconoce el mecanismo molecular básico de acción.

Aunque la ciclosporina puede administrarse sola, suele hacerse junto a otros fármacos, como la
azatioprina y la prednisona, lo que permite una reducción rápida de la dosis de corticosteroides. Las
dosis iniciales de ciclosporina son de 6-12mg/kg/d por v.o., que se reducen a un nivel de mantenimiento
de 3-5 mg/kg/d poco después del trasplante.

Contrapesando la eficacia de la ciclosporina está su considerable toxicidad. Pueden aparecer

nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hipertensión refractaria, un aumento de la incidencia de neoplasias y
varios efectos adversos menos graves (p. ej., la hipertrofia gingival y el hirsutismo). Los linfomas de
células B y los trastornos linfoproliferativos policlonales de células B se relacionan con la activación de
virus de Epstein-Barr (VEB) y se han observado más frecuentemente en pacientes que reciben dosis
elevadas de ciclosporina o combinaciones de ciclosporina y otros inmunosupresores dirigidos a las
células T. La nefrotoxicidad es especialmente preocupante. La ciclosporina parece provocar
vasoconstricción de las arteriolas preglomerulares aferentes, provocando finalmente mionecrosis e
hipoperfusión glomerular refractaria. El uso prolongado de la ciclosporina puede provocar una
insuficiencia renal crónica irreversible. Aunque la concentración sanguínea de ciclosporina puede
medirse con facilidad, no hay un medio adecuado de determinar la cantidad de ciclosporina que tiene un
efecto terapéutico eficaz en un paciente dado. Además, las concentraciones sanguíneas de ciclosporina
no se correlacionan de forma fiable con sus efectos tóxicos.

El tacrolimus es un fármaco inmunosupresor para los receptores de trasplantes hepáticos. Es un

producto derivado que se libera en el crecimiento de un microorganismo cultivado (Streptomyces
tsukubaensis). Sus efectos adversos son similares a los de la ciclosporina, aunque la hipertrofia de las
encías y el hirsutismo son menos prominentes. También puede inducir diabetes. El tratamiento puede
comenzar en el momento del trasplante o después y puede administrarse por vía i.v. o v.o. La dosis
suele comenzar con 0,15-0,30 mg/kg/d cuando se administra por v.o. y de 0,05-0,1 mg/kg/d si se
administra por vía i.v. La determinación periódica de las concentraciones sanguíneas ayuda a regular la
dosis, y es esencial conocer las interacciones farmacológicas indeseables. El tacrolimus puede ser útil
en pacientes en los que la ciclosporina ha provocado efectos tóxicos inaceptables o ha sido ineficaz.

Otros tratamientos inmunosupresores

Los intentos de obtener una inmunosupresión selectiva comprenden el uso de antisueros frente a
linfocitos humanos o células tímicas en un esfuerzo para suprimir la inmunidad celular dejando la
respuesta inmunitaria humoral del receptor intacta. También se utilizan anticuerpos monoclonales y
radiación. Los tratamientos inmunosupresores en desarrollo son, entre otros, agentes químicos de
diferentes tipos y sustancias biológicas, como anticuerpos seleccionados por sus propiedades
especiales.

La globulina antilinfocitaria (GAL) y la globulina antitimocítica (GAT) son complementos útiles que
permiten administrar otros inmunosupresores a dosis más bajas, menos tóxicas. La administración de
GAL y GAT en el momento del trasplante puede ser beneficiosa por la incidencia de rechazo; además,
su uso permite retrasar el inicio del tratamiento con ciclosporina y su toxicidad. La administración de GAL
y GAT para controlar episodios de rechazo conocidos ha provocado claramente a una tasa de
supervivencia del injerto superior. Las posibles reacciones adversas a los sueros heterólogos son las
reacciones anafilácticas, la enfermedad del suero o la glomerulonefritis inducida por antígeno-anticuerpo.
La utilización de fracciones séricas muy purificadas, su administración i.v. y su combinación con otros
agentes inmunosupresores ha reducido en gran medida la incidencia de estas reacciones.

Los anticuerpos monoclonales frente a las células T ofrecen una concentración mucho mayor de
moléculas de anticuerpo con actividad específica y menos proteínas séricas irrelevantes comparados
con las fracciones de antiglobulina policlonales. El anticuerpo monoclonal múrido OKT 3 puede revertir el
rechazo. El OKT3 se une al complejo antígeno-receptor de la célula T (TCR/ CD3) provocando
inicialmente una activación inespecífica de la célula T y un síndrome clínico prominente caracterizado
por fiebre, rigidez, mialgias, artralgias e irritación del SNC y del aparato GI. Posteriormente, el OKT 3
bloquea la unión del TCR al antígeno, lo que da lugar a la modulación de todo el complejo TCR/CD3 de
la superficie de la célula T. En el momento del episodio del rechazo agudo se administran 5 mg/d de
OKT 3 i.v. durante 10-14 d. El OKT 3 también se utiliza en el momento del trasplante; como la GAL, parece
que retrasa el inicio de los episodios de rechazo y reduce su incidencia. Sin embargo, los beneficios
obtenidos con la profilaxis con este agente deben sopesarse frente a sus efectos adversos tóxicos, el
riesgo de una inmunosupresión excesiva y el riesgo de que el paciente desarrolle anticuerpos
neutralizantes frente al anticuerpo monoclonal heterólogo, lo que le haría ineficaz si se necesitara más
tarde para tratar un episodio de rechazo. Como sucede con la ciclosporina a dosis altas, se ha
observado una mayor incidencia de trastornos linfoproliferativos de células B inducidas por el VEB con el
uso repetido del OKT 3.

A medida que conozcamos mejor el papel de las distintas subpoblaciones de células T en la reacción de
rechazo, el uso de los anticuerpos monoclonales que reaccionen con subpoblaciones específicas
permitirá incluso una mayor selectividad en la supresión inmunitaria. Por ejemplo, se están realizando
ensayos clínicos con anticuerpos monoclonales que reaccionan con antígenos presentes sólo en las
células T activadas (respetando a las células T que no participan en el rechazo).

La irradiación para la inmunosupresión tiene un uso limitado en el trasplante. A veces se irradian el

injerto y los tejidos receptores locales, bien como medida inmunosupresora profiláctica complementaria o
durante el tratamiento de un rechazo establecido. La dosis total (habitualmente 4-6 Gy) está por debajo
del umbral que podría causar lesión por radiación grave del propio injerto. Al tratar una leucemia
refractaria, la radiación de todo el cuerpo con una dosis de 12 Gy combinado con quimioterapia destruye
la capacidad inmunitaria del huésped (y las células leucémicas residuales). Esta irradiación se sigue de
un aloinjerto de médula ósea.

El interés en la irradiación ha vuelto a estimularse por la siguiente observación: el tratamiento dirigido

(con una protección adecuada como la utilizada para la enfermedad de Hodgkin) hacia todos los centros
linfoides (irradiación linfática total) parece que proporciona una supresión profunda pero relativamente
segura de la inmunidad celular. Parece estar mediada en un principio por la supresión de las células T, lo
que puede detectarse tras la irradiación linfática total. En algunos pacientes, más tarde se ha observado
una eliminación clonal de las células reactivas frente a antígenos específicos. La aplicación de la
irradiación linfática total al trasplante es prometedora, pero experimental.

Tolerancia inmunitaria

Con los regímenes inmunosupresores inespecíficos utilizados en la actualidad parece conseguirse cierto
grado de tolerancia. Sin embargo, los biólogos del trasplante esperan poder dar una supresión específica
y selectiva de la respuesta del paciente sólo frente a los antígenos extraños del injerto, permitiendo
suspender la inmunosupresión inespecífica. En los animales ha sido relativamente fácil conseguir la
tolerancia frente a antígenos que se encuentran en el período neonatal cuando el sistema inmunitario
está todavía madurando; sin embargo, los animales adultos han sido en su mayor parte refractarios a la
inducción de tolerancia específica frente al antígeno. La tolerancia frente a antígenos extraños en los
animales adultos ha exigido una observación cuidadosa de las condiciones (p. ej., la dosis de antígeno,
la vía de inyección y la administración breve de otros inmunosupresores a dosis tóxicas). Se están
desarrollando cada vez más métodos fiables de producir una falta de respuesta frente a antígenos
específicos para el trasplante clínico, y es posible que lleguen a los ensayos clínicos en un futuro
cercano.

TRASPLANTE DE RIÑÓN

A todos los pacientes con insuficiencia renal terminal (v. cap. 222) se les debe considerar para el
trasplante, excepto a aquellos con riesgo de sufrir otra enfermedad que ponga en peligro su vida. El
trasplante renal es ahora frecuente: para todos los niños >6 meses de edad con insuficiencia renal, el
trasplante de riñón es el tratamiento de elección. Un trasplante satisfactorio no sólo libera al paciente de
diálisis prolongadas, sino que también le proporciona las otras funciones metabólicas del riñón (p. ej., la
estimulación eritropoyética y la homeostasia del calcio).

La supervivencia del paciente 1 año después de un trasplante a partir de un donante emparentado vivo
es >95%, con un porcentaje de aloinjertos funcionantes del 90%. Posteriormente, se observa una
pérdida anual del injerto del 3-5%, incluida la debida a la muerte del paciente. La tasa de supervivencia
del paciente al cabo de un año tras un trasplante de un cadáver es del 90% y la supervivencia del injerto
varía entre el 70 y el 90% en diferentes centros. En años posteriores se pierden el 5-8% de los injertos
anualmente. Varios receptores de trasplantes renales tienen ahora injertos que han funcionado durante
más de 30 años. Aunque se pensaba que el trasplante en pacientes mayores de 55 años conllevaba un
riesgo inaceptable, el uso cuidadoso de los fármacos inmunosupresores y un control inmunológico
cercano permiten el aloinjerto en pacientes seleccionados en la séptima década de su vida e incluso
después.

Selección del donante y conservación de riñón. Los aloinjertos renales se obtienen a partir de
familiares vivos o de cadáveres, excluyendo donantes con antecedentes de hipertensión, diabetes o
enfermedades malignas (excepto posiblemente aquellos con neoplasias del SNC). En los posibles
donantes vivos se evalúan también la estabilidad emocional, la función renal bilateral normal, la carencia
de otras enfermedades sistémicas y la histocompatibilidad. Un donante vivo sacrifica su capacidad renal
de reserva, puede tener conflictos psicológicos complejos y se enfrenta a cierta morbilidad debido a la
nefrectomía; sin embargo, el pronóstico a largo plazo significativamente mejorado para un receptor de un
aloinjerto con un buen grado de compatibilidad suele justificar la consideración del donante
emparentado.

Alrededor de 2 de cada 3 trasplantes renales proceden de cadáveres de personas previamente sanas

que sufrieron una muerte cerebral pero mantenían una función cardiovascular y renal estable. Tras la
muerte cerebral, los riñones fueron extirpados lo más rápido posible y se enfriaron mediante perfusión.
Para el almacenamiento hipotérmico simple se utilizan soluciones de enfriado especiales, que contienen
concentraciones relativamente elevadas de sustancias poco permeables (p. ej., manitol o hetastarch) y
concentraciones de electrólitos que se aproximan a las concentraciones intracelulares, para irrigar el
riñón que después se almacena en una solución helada. Los riñones conservados de esta forma suelen
funcionar bien si se trasplantan antes de 48 h. Utilizando la técnica más compleja de perfusión
hipotérmica pulsátil continua con un perfundido oxigenado basado en el plasma, se han trasplantado con
éxito riñones tras una perfusión ex vivo de hasta 72 h.

Preparación previa al trasplante y procedimiento. La preparación previa al trasplante comprende la

hemodiálisis para asegurar un estado metabólico relativamente normal y la provisión de una vía urinaria
inferior funcional y libre de infecciones. Puede ser necesaria una reconstrucción de la vejiga, una
nefrectomía de los riñones infectados o la construcción de un asa ileal para el drenaje del aloinjerto. El
riñón trasplantado suele colocarse a nivel retroperitoneal en la fosa ilíaca. Se realizan anastomosis
vasculares a los vasos ilíacos y se establece la continuidad ureteral.

Tratamiento del rechazo. A pesar de la profilaxis con inmunosupresores iniciada justo antes del
momento del trasplante, la mayoría de los receptores sufren uno o más episodios de rechazo agudo en
el período precoz postrasplante. El deterioro de la función renal, la hipertensión, la ganancia de peso, el
dolor a la presión y la tumefacción del injerto, la fiebre y la aparición en el sedimento urinario de
proteínas, linfocitos y células tubulares renales sugieren el rechazo. Si el diagnóstico no está claro, se
realiza una biopsia con aguja percutánea para realizar una evaluación histopatológica del tejido. En los
receptores tratados con ciclosporina, a veces es difícil diferenciar una nefrotoxicidad inducida por el
fármaco de un rechazo, incluso con la biopsia. El tratamiento inmunosupresor intensificado
habitualmente revierte el rechazo. Si no se puede revertir, el tratamiento inmunosupresor se reduce
progresivamente y el paciente vuelve a la hemodiálisis a esperar un trasplante posterior. Si la respuesta
de rechazo al retirar la inmunosupresión da lugar a hematuria, dolor a la presión en el injerto o fiebre, es
necesaria la nefrectomía del riñón trasplantado.

La mayoría de los episodios de rechazo u otras complicaciones (v. más adelante) aparecen en los 3-4
primeros meses del trasplante; la mayoría de los pacientes vuelven entonces a un estado de salud y
actividad más normales. Sin embargo, a no ser que se produzcan efectos tóxicos o una infección grave,
los inmunosupresores deben mantenerse, ya que incluso una breve supresión puede precipitar el
rechazo.

Complicaciones. Algunos pacientes sufren un rechazo crónico del injerto. Otras complicaciones tardías
son la toxicidad farmacológica, la recidiva de la enfermedad renal subyacente, los efectos adversos de la
prednisona y la infección. Además, aumenta la incidencia de neoplasias malignas en los receptores de
aloinjertos renales. El riesgo de carcinoma epitelial es 10-15 veces superior a lo normal; el de linfoma, de
30 veces. El tratamiento de estas neoplasias es similar al del cáncer en pacientes sin inmunosupresión.
La reducción o interrupción de la inmunosupresión no suele ser necesaria para tratar los epiteliomas
epidermoides, pero sí se recomienda para tumores más agresivos y linfomas. En los últimos años ha
aumentado la frecuencia de linfomas de células B asociados con el VEB en los receptores de
trasplantes. Aunque se han propuesto asociaciones individuales con la administración de ciclosporina y
protocolos que utilizan GAL y OKT 3, la correlación más probable es con el grado global de
inmunosupresión conseguido con los inmunosupresores más potentes.

TRASPLANTE DE HÍGADO

El trasplante hepático es necesario en la disfunción hepática terminal. Las tasas de supervivencia han
mejorado mucho con los avances en la técnica quirúrgica, la administración de ciclosporina y una mejor
selección del paciente. La supervivencia al cabo de un año ha subido de un 30 a un 80-85%
dependiendo del estado previo a la operación de los pacientes. Las muertes tardías han sido raras y a
menudo se han atribuido a la recurrencia de la enfermedad (p. ej., cáncer, hepatitis) en lugar de a
dificultades posteriores al trasplante. Un número cada vez mayor de pacientes tienen ahora aloinjertos
funcionantes desde hace más de dos decenios. Los receptores de trasplantes con éxito pueden volver a
una actividad social y laboral normal.

La llegada de la ciclosporina ha permitido una reducción precoz de la dosis de corticosteroides, lo que da

lugar a una cicatrización postoperatoria mejor y una mayor resistencia a las infecciones graves. Con la
mejora de los resultados, más pacientes se aceptan para el trasplante antes de alcanzar una fase final
debilitada. Si un injerto fracasa, es posible otro trasplante hepático. En el momento actual, el 5-15% de
los pacientes con trasplante de hígado que habrían fallecido reciben un segundo trasplante, con una tasa
de éxito >60%. La mejoría en la tasa de éxito se debe no sólo a la ciclosporina, sino también a muchos
detalles en el tratamiento del paciente.

Las indicaciones para el trasplante de hígado han sido principalmente enfermedades que provocan
insuficiencia hepática crónica. En la insuficiencia aguda, el pronóstico es difícil de evaluar, el tiempo para
obtener un donante vivo idóneo es a menudo inadecuado y el riesgo de infección viral recurrente en el
hígado trasplantado es importante. Esto ocurre con ciertas intoxicaciones, por ejemplo, paracetamol. Sin
embargo, si se puede procurar un hígado con rapidez, el trasplante puede salvar a los pacientes con
insuficiencia hepática aguda y fulminante incluso tras el comienzo del coma hepático.

La hepatitis crónica terminal y la cirrosis biliar son las indicaciones más frecuentes para un trasplante
hepático en los adultos, mientras que la atresia biliar y los déficit metabólicos innatos lo son en los niños.
Los pacientes con una neoplasia maligna primaria tienen un pronóstico relativamente malo; el tumor
recurre a menudo tras el trasplante en el paciente inmunodeprimido, lo que provoca que la supervivencia
al cabo de un año sea de alrededor del 20%. Sin embargo, si el carcinoma hepático, especialmente el de
tipo fibrolamelar, se limita al hígado, se han obtenido supervivencias prolongadas.

Selección del donante. Los donantes cadáver de hígados deben haber sido previamente personas
sanas con un tamaño y un ABO compatible con el receptor. El antecedentes de disfunción hepática,
hipotensión que necesitó un tratamiento vasopresor prolongado, de infección sistémica o de signos de
isquemia o lesión hepática sugeridas por una elevación de las enzimas hepáticas excluyen la utilización
del órgano.

Conservación del hígado y procedimientos de trasplante. No disponemos de métodos de

conservación hepática extracorpórea prolongada; los hígados se almacenan en condiciones frías
generalmente durante 8-16 h tras su extirpación. Se han trasplantado con éxito injertos almacenados
durante >24 h, pero la incidencia de malfunción del injerto aumenta con el almacenamiento prolongado.
La tipificación y emparejamiento tisular suelen realizarse de forma retrospectiva. La hepatectomía del
receptor, que puede en ocasiones provocar una pérdida de sangre intraoperatoria de más de 20
unidades, es la parte más exigente del procedimiento del trasplante y a menudo se realiza en el seno de
una hipertensión portal y tras una cirugía hepatobiliar previa. Las necesidades de transfusión en un
receptor de trasplante adulto suelen ser menores de 8-10 unidades. Para completar el trasplante son
necesarias cinco anastomosis: la vena cava hepática, la vena cava intrahepática, la vena portal, la arteria
hepática y el conducto biliar. La colocación heterotópica del hígado, que proporciona un hígado auxiliar,
obvia algunas dificultades técnicas. Sin embargo, debido a que los resultados han sido desalentadores,
esta técnica sólo se ha utilizado de forma experimental. Debido a que se dispone de pocos donantes de
un tamaño adecuado para los niños, se están utilizando injertos de tamaño reducido que consisten en un
segmento de un hígado adulto; los resultados parecen ser equivalentes a los de los injertos pediátricos
de tamaño completo. También se ha realizado con éxito el trasplante del segmento izquierdo de un
progenitor a un niño, pero todavía es necesario evaluar el papel final de los parientes vivos como
donantes.

Tratamiento del rechazo. Sorprendentemente, los aloinjertos hepáticos se rechazan de una forma
menos intensa que otros aloinjertos de órganos. Por ejemplo, no siempre tiene lugar el rechazo
hiperagudo de un hígado en los pacientes previamente sensibilizados a los antígenos del HLA o con
incompatibilidad ABO. Las razones de este hecho se desconocen. Sin embargo, cuando el rechazo
agudo fulminante o el rechazo crónico es refractario al tratamiento inmunosupresor, el tratamiento será
un nuevo trasplante. El síndrome del conducto biliar evanescente, caracterizado por una colestasis
intrahepática con una conservación de la función hepatocelular, es un patrón de rechazo crónico.

El tratamiento inmunosupresor típico en un adulto se realiza con ciclosporina, habitualmente 4-6 mg/kg/d
i.v. que comienza en el momento del trasplante y después 8-14 mg/kg/d por v.o. cuando se tolera la
alimentación por esta vía. Si se produce una disfunción renal se reducen las dosis, y se utilizan las
concentraciones sanguíneas para aproximar la medida adecuada de la dosis. Los niños requieren a
menudo dosis superiores para mantener concentraciones sanguíneas adecuadas. Si en el postoperatorio
se utiliza un tubo en T para drenar la vía biliar, entonces pueden ser necesarias dosis más elevadas por
la pérdida de ciclosporina por la bilis. Lo habitual es comenzar con metilprednisolona i.v. o prednisona
v.o. a aproximadamente 10 mg/kg/d y reducirla de forma escalonada hasta una dosis de mantenimiento
de 0,2 mg/kg/d. A veces también se utiliza 1-2mg/kg/d de azatioprina por v.o. o i.v.

Los episodios de rechazo agudos leves pueden ser autolimitados. El rechazo se sospecha cuando
aparecen hepatomegalia, una bilis de color claro (que se ve en el drenaje del tubo en T) o hipocolia y, si
hay síntomas de anorexia, dolor en el lado derecho y fiebre. La ictericia y las concentraciones séricas
elevadas de enzimas hepáticas son hallazgos corroboradores. La biopsia con aguja puede proporcionar
una confirmación anatomopatológica. Los episodios sospechosos de rechazo se tratan con
corticosteroides, globulina antitimocítica (GAT) o anticuerpos monoclonales por vía i.v. Pueden
esperarse numerosas complicaciones, incluidas las atribuibles a la propia y compleja operación, además
del rechazo y las consecuencias de intentar controlarlo.

TRASPLANTE DE CORAZÓN

Resultados recientes de los trasplantes cardíacos han mostrado una supervivencia y rehabilitación
prolongadas, iguales a las de los pacientes que reciben aloinjertos renales de cadáver, lo que ha llevado
a utilizar más los trasplantes para tratar cardiopatías terminales. La rehabilitación de los receptores que
sobreviven más de 1 año es excelente; más del 95% de los pacientes consiguen un estado cardiológico
de clase I de la New York Heart Association, y más del 70% vuelven a su empleo con plena dedicación.

Las indicaciones frecuentes son la miocardiopatía, la enfermedad coronaria terminal y la incapacidad

para abandonar los aparatos de apoyo cardíaco tras un IM o una cirugía cardíaca que no implique un
trasplante. Los criterios de selección del receptor han sido rigurosos; el 25% de los pacientes
considerados adecuados para el trasplante fallecen de la cardiopatía antes de disponer de un órgano
adecuado. Como apoyo intermedio pueden utilizarse dispositivos de asistencia ventricular izquierda y
corazones artificiales. La evaluación del donante comprende la evaluación de la función cardíaca, el
estado pulmonar, la concordancia del tamaño y la compatibilidad del grupo sanguíneo ABO. Los
corazones que se donan se conservan mediante hipotermia simple. El tiempo total de isquemia se
mantiene menos de 4-6 h, lo que excluye la posibilidad de obtenerlos de hospitales distantes.

Procedimiento del trasplante. El corazón se trasplanta en una posición ortotópica con anastomosis de
la aorta, la arteria pulmonar y las venas pulmonares. El retorno venoso se consigue por medio de una
sola anastomosis que une la pared posterior retenida de la aurícula derecha del receptor con la del
órgano donante.

Tratamiento del rechazo. Los regímenes inmunosupresores son similares a los del trasplante renal o
hepático. La supervivencia real al cabo de un año es de alrededor del 80% para los pacientes que
reciben ciclosporina y de hasta el 60% para aquellos que reciben azatioprina. Se ha reducido el rechazo
en el período postoperatorio inicial; alrededor del 40% de los pacientes no sufren rechazo comparados
con menos del 10% de los que reciben azatioprina.

El comienzo del rechazo puede venir precedido de fiebre, malestar general, taquicardia, hipotensión e
insuficiencia cardíaca, sobre todo del lado derecho. Pueden aparecer arritmias en los episodios de
rechazo más intensos. En los casos más leves, sólo los signos encontrados en la biopsia pueden sugerir
el rechazo. Con la utilización de la ciclosporina, cada vez se ha utilizado más la biopsia endomiocárdica
transvenosa habitual para diagnosticar el rechazo, porque a menudo se carece de otros signos y
síntomas y el rechazo se puede detectar antes de que la función del injerto se deteriore. El rechazo se
trata con corticosteroides y GAT o OKT 3, si es necesario. El rechazo leve detectado mediante criterios
histológicos pero sin secuelas clínicas detectables no requiere tratamiento.

Complicaciones. La infección causa más de la mitad de todas las muertes tras un trasplante cardíaco;
otras causas importantes son el rechazo, la arterioesclerosis de la arteria coronaria del injerto y las
neoplasias malignas, cada una responsable del 5-20% de las muertes. La arteriosclerosis del injerto
acelerada aparece como secuela en alrededor del 25% de todos los trasplantes cardíacos realizados con
éxito. Esto puede deberse al resultado de un rechazo crónico e indolente mediado por mecanismos
humorales. Parece que la ciclosporina, que aumenta mucho la incidencia de hipertensión tras el
trasplante, también puede exacerbar la aterosclerosis coronaria del injerto, quizá por toxicidad directa
sobre la vasculatura coronaria igual que se ve en el riñón. En pacientes con infecciones por
citomegalovirus tras el trasplante se ha sospechado una mayor incidencia de aterosclerosis coronaria del
injerto, lo que sugiere que en el desarrollo de esta complicación tardía devastadora puede participar una
respuesta inmunitaria frente a antígenos virales.

TRASPLANTE DE PULMÓN Y DE PULMÓN-CORAZÓN

El trasplante de pulmón presenta problemas especiales por el riesgo de infecciones graves en un órgano
trasplantado que está continuamente expuesto a aire ambiente no esterilizado y que depende del
mecanismo de la tos, que el trasplante impide. La supervivencia actual al año de un receptor de un
trasplante de pulmón es de alrededor de un 70% en la población de pacientes que prácticamente no
tiene posibilidades de sobrevivir sin el trasplante. La tasa de supervivencia a largo plazo del trasplante de
pulmón no se ha establecido completamente, pero la incidencia de pérdida tardía del injerto tras el
trasplante parece ser menor que en otros órganos. La rehabilitación funcional es buena; la mayoría de
los receptores reanudan sus actividades diarias. La capacidad de ejercicio está ligeramente limitada
debido a la respuesta de hiperventilación.

Las opciones para el trasplante de pulmón son un solo pulmón, los dos pulmones o el trasplante
combinado de corazón-pulmón. El primero es el que más se ha realizado. Las ventajas del trasplante de
dos pulmones y de corazón-pulmón son la eliminación de todo el tejido potencialmente enfermo del
tórax, y del trasplante de corazón-pulmón una cicatrización más segura de la anastomosis traqueal por la
presencia de colaterales coronariobronquiales dentro del bloque corazón-pulmón. Las desventajas son
la naturaleza más extensa de las operaciones y el hecho de que la reposición corazón-pulmón requiere
circulación extracorpórea, la necesaria compatibilidad estrecha en cuanto al tamaño del tórax, el uso de
dos o tres órganos donantes para un receptor y, en algunos casos, la sustitución de un corazón normal
por otro que puede sufrir una disfunción posterior al trasplante. Las indicaciones del trasplante
corazón-pulmón son la enfermedad vascular pulmonar o la enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa
en la que está indicada la extirpación de todo el tejido pulmonar (p. ej., ciertos casos de fibrosis quística).
Cuando no hay una anomalía cardíaca intrínseca o secundaria, el corazón original del receptor de
trasplante corazón-pulmón puede convertirse a su vez en donante para un trasplante cardíaco.

El trasplante de un solo pulmón está más claramente indicado para los pacientes con enfermedad
pulmonar restrictiva. Sus ventajas son la relativa simplicidad del procedimiento quirúrgico que evita la
anticoagulación sistémica y la circulación extracorpórea, la mayor amplitud aceptable para el
emparejamiento del tamaño entre el donante y el receptor y el uso óptimo de órganos, que deja
disponible el corazón (y el pulmón contralateral) para otros receptores. Las desventajas son la
posibilidad de un desequilibrio ventilación/perfusión entre los pulmones original y trasplantado y una mala
cicatrización de las anastomosis bronquiales. Envolver las anastomosis bronquiales con epiplón ha
reducido pero no eliminado este último problema.

El trasplante de los dos pulmones elimina todo el tejido pulmonar enfermo y en teoría puede aplicarse
a todos los pacientes que no tienen una anomalía cardíaca irreversible. Sin embargo, la división de las
arterias bronquiales del donante y las colaterales broncocoronarias complican la cicatrización traqueal.

Selección del donante y conservación. Los pulmones procedentes de cadáver deben pertenecer a
personas no fumadoras menores de 40 años de edad. Debe haber signos mínimos de consolidación en
la radiografía de tórax y la oxigenación ayudada con ventilador debe ser normal. La conservación del
pulmón no está bien desarrollada; el trasplante pulmonar debe realizarse con rapidez. Con frecuencia
antes de la extirpación se infunde in situ, a través de las arterias pulmonares del donante, una solución
fría de cristaloides que contiene prostaciclina. Otra posibilidad es enfriar el pulmón donante por vía
sistémica utilizando circulación extracorpórea, lo que evita introducir el cristaloide dentro de la
vasculatura pulmonar.

Procedimiento del trasplante. Para el trasplante de un solo pulmón se realiza una toracotomía lateral
en el receptor. Para las anastomosis se utilizan manguitos de arteria pulmonar, vena pulmonar y
bronquio. Si el paciente no tolera el pinzamiento de la arteria pulmonar, será necesaria la circulación
extracorpórea. El trasplante de corazón-pulmón se realiza mediante circulación extracorpórea a través
de una toracotomía media con anastomosis aórtica y auricular derecha. La anastomosis traqueal se
realiza en un punto situado inmediatamente por encima de la bifurcación. Los trasplantes de los dos
pulmones precisan una reconstrucción quirúrgica más elaborada de los vasos y de las vías aéreas, pero
han tenido un éxito creciente en los últimos años en los pacientes con un corazón normal.

Tratamiento del rechazo. El tratamiento se realiza con corticosteroides administrados rápidamente i.v. a
dosis altas, GAT u OKT3. La GAL o el OKT 3 profiláctico se utilizan con frecuencia durante las primeras
dos semanas posteriores al trasplante. El rechazo agudo se produce en más del 80% de los pacientes,
pero puede tratarse satisfactoriamente en un porcentaje muy grande de los casos. El rechazo pulmonar
ocurre con más frecuencia que el rechazo cardíaco en los receptores de trasplantes de corazón-pulmón,
de manera que las biopsias de endomiocardio no son siempre útiles. El rechazo se caracteriza por
fiebre, disnea y reducción de la SaO 2 y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). El
infiltrado intersticial que se ve en la radiografía es difícil de distinguir del de una infección. Para el
diagnóstico se utilizan a menudo broncoscopia con lavado y biopsia transbronquial.

Complicaciones. Los procesos más preocupantes se relacionan con una mala cicatrización de las
anastomosis bronquiales o traqueales. Hasta el 20% de los receptores de un solo pulmón sufren una
estenosis bronquial, que puede tratarse a menudo con dilatación o la colocación de un stent. Para evitar
interferir con la cicatrización de la estenosis bronquial, se omiten los corticosteroides del régimen
inmunosupresor en el período postoperatorio precoz. Se utilizan dosis relativamente elevadas de
ciclosporina (10-14 mg/kg/d por v.o.) y azatioprina (1,5-2,5 mg/kg/d por v.o. o i.v.).

Una complicación tardía del trasplante de pulmón es una bronquiolitis obliterante que causa una
obstrucción lentamente progresiva de la vía aérea. Puede ser una manifestación del rechazo crónico. Se
produce una reducción del FEV1 sin signos de ningún proceso pulmonar.

TRASPLANTE DE PÁNCREAS

El trasplante de páncreas es único entre los trasplantes de órganos vascularizados: en lugar de utilizarse
para salvar la vida, intenta estabilizar o evitar las complicaciones devastadoras del órgano diana de la
diabetes tipo I. Si las complicaciones de la diabetes (p. ej., la nefropatía, la retinopatía, la neuropatía, la
aterosclerosis acelerada) son el resultado directo de una mala homeostasia de la glucosa, la
normalización de la glucemia del paciente puede estabilizar la progresión de estos procesos
secundarios. Existen datos insuficientes para saber si se pueden conseguir tales resultados.

El éxito del trasplante pancreático se mide por la capacidad del receptor de permanecer con una
glucemia normal sin necesidad de insulina exógena. En el último decenio, las tasas de éxito globales han
mejorado desde <40% a >80% y varios centros comunican que más del 85% de los receptores siguen
sin necesitar insulina. La mejora en las tasas de éxito se ha debido principalmente a la mejora de los
regímenes de inmunosupresión y a los avances técnicos.

Selección del receptor y del donante. El trasplante de páncreas no es adecuado para todos los
pacientes diabéticos. Debido a que el receptor intercambia los riesgos de la inyección de insulina por los
riesgos de la inmunosupresión, el trasplante de páncreas se ha limitado generalmente sólo a los
pacientes que ya necesitaban recibir fármacos inmunosupresores (es decir, diabéticos con insuficiencia
renal que reciben un trasplante de riñón). Sin embargo, algunos centros están realizando ahora
trasplantes aislados de páncreas en pacientes diabéticos sin nefrosclerosis diabética terminal pero con
otras complicaciones graves de la diabetes. Cada vez se han utilizado más los trasplantes simultáneos
de páncreas-riñón a partir de un solo cadáver con resultados metabólicos excelentes. El receptor se
expone de este modo a la inducción de inmunosupresión con dosis elevadas sólo una vez y, como los
dos órganos proceden del mismo donante, el rechazo puede controlarse en el riñón, que parece más
proclive a este proceso que el páncreas, donde la detección del rechazo es difícil. Aunque la morbilidad
postoperatoria aumenta tras el trasplante combinado, la supervivencia del aloinjerto renal no se altera.
Los donantes suelen tener entre 10 y 55 años sin antecedentes de intolerancia a la glucosa ni consumo
excesivo de alcohol. (No resultan útiles la glucosa ni la amilasa sérica en el momento de la muerte, ya
que estos valores están a menudo elevados en el marco de un traumatismo craneal y una reanimación
de un traumatismo, incluso cuando el páncreas es normal.)

Procedimiento del trasplante. Entre los avances técnicos se encuentran el trasplante de todo el
páncreas, que proporciona más células secretoras de insulina, en lugar de un segmento. Además, la
incidencia de trombosis del injerto tras el trasplante se ha reducido mucho. Se ha demostrado que el
drenaje de las secreciones exocrinas del páncreas en la vejiga urinaria a través de un conducto realizado
a partir de un pequeño segmento de duodeno del donante, es superior a la del procedimiento que se
utilizaba anteriormente. Sin embargo, con el drenaje vesical del páncreas, existe una pérdida obligada de
bicarbonato y un aumento de las IVU. En los últimos años se ha utilizado cada vez más la unión del
segmento de duodeno del donante directamente al intestino delgado del receptor.

El aloinjerto se coloca en una posición lateral en la parte inferior del abdomen. Las anastomosis
vasculares en un trasplante de páncreas son las arterias celíaca y gastroentérica superior y la vena porta
del donante a la arteria y vena ilíacas del receptor, respectivamente. Esto da lugar a que la insulina
secretada pase a la circulación sistémica en lugar de a la portal con una hiperinsulinemia basal en
ayunas.

Tratamiento del rechazo. La inmunosupresión es la misma que la utilizada por los pacientes con
trasplantes renales (v. más atrás). En los tratamientos de inducción y de rechazo suelen utilizarse GAL o
OKT 3.

Complicaciones. Las principales complicaciones, además de las mencionadas antes, son el rechazo, la
infección y la pancreatitis del injerto. En los pacientes que han recibido un trasplante aislado de páncreas
es difícil detectar el rechazo, porque éste destruirá la mayoría de los injertos antes de que puedan verse
anomalías en el metabolismo de la glucosa. No obstante, con un emparejamiento HLA excelente, la tasa
de supervivencia del injerto es del 80%, comparable con la tasa de éxito global del trasplante combinado
de riñón-páncreas.

ALOINJERTO DE CÉLULAS DE ISLOTE PANCREÁTICO

El trasplante de células de islote ha sido limitado en los seres humanos por problemas en la obtención
de suficientes células de islote. Recientemente, se ha conseguido la independencia de insulina en
diabéticos trasplantados con aloinjertos de islotes, utilizando células obtenidas de varios páncreas de
cadáver. No se sabe si se podrá obtener una glucemia normal prolongada. El trasplante de células de
islote tiene varias ventajas: las células pueden introducirse con facilidad dentro de la circulación portal
del receptor mediante la canalización de la vena umbilical sin necesidad de una operación importante y
los islotes se pueden conservar congelados. También existe la posibilidad de tratar las células de los
islotes para reducir su inmunogenicidad.

TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

En los últimos dos decenios, el trasplante de médula ósea alogénico (TMO) ha evolucionado desde un
procedimiento experimental reservado para pacientes con leucemia refractaria hasta un área de
investigación clínica de expansión rápida que ofrece una cura potencial para los pacientes con anemia
aplásica, leucemia aguda y crónica, cáncer de mama y tipos seleccionados de linfoma. El objetivo del
TMO es aportar una población de células primordiales sanas que se diferenciará a células sanguíneas
para reponer las células deficientes o patológicas del huésped. Los regímenes preparatorios intensivos,
una profilaxis eficaz de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), el tratamiento con regímenes
que se basan en la ciclosporina y la mejora en la asistencia de apoyo (p. ej., antibióticos, profilaxis del
herpes virus y los citomegalovirus) ha conducido a una mejora significativa de la supervivencia a largo
plazo sin enfermedad de los pacientes que se someten a un TMO. Se está estudiando el tratamiento con
citocinas tras el TMO (p. ej., con factor estimulante de colonias) para ver si se puede mejorar o acelerar
el proceso de implantación.

Indicaciones. Pueden beneficiarse de un TMO los pacientes con leucemia mieloblástica o leucemia
linfoblástica. Los pacientes con una leucemia mieloide aguda trasplantados en primera remisión pueden
ahora esperar una probabilidad aproximada de un 50-60% de supervivencia prolongada sin enfermedad.
También se consiguen posibilidades similares tras el trasplante de adultos con leucemia linfoblástica
aguda en las primeras remisiones. La probabilidad de recaída se correlaciona con el estado de remisión
en el momento del trasplante, que va desde un 20% en la primera remisión a un 60% en la enfermedad
más avanzada. La supervivencia a largo plazo de los pacientes con leucemia mieloide crónica que
recibieron un TMO en la fase de remisión es del 60-70%.

El TMO pediátrico ha aumentado debido a su potencial para curar a los niños con enfermedades
genéticas (p. ej., talasemia, anemia de células falciformes, inmunodeficiencias, errores innatos del
metabolismo).

Indicaciones del donante. El factor clave que limita el uso del TMO es la ausencia de donantes. Como
sólo el 25-30% de los pacientes tienen un hermano con un HLA idéntico, a menudo son necesarios otros
donantes. Existen dos posibilidades: 1) la médula puede proceder de un donante vivo no emparentado;
la donación de médula es un procedimiento simple y seguro. Están aumentando los registros nacionales
e internacionales de donantes voluntarios para aumentar la posibilidad en encontrar un emparejamiento
exacto del HLA para cualquier receptor dado. 2) Se han utilizado cada vez más donantes emparentados
que tienen un HLA idéntico. Los resultados con cualquiera de estos procedimientos sugiere una
probabilidad de supervivencia sin enfermedad prolongada del 30-50% en pacientes con leucemia aguda
o crónica o anemia aplásica; es decir, que en la mayoría de las situaciones los resultados son algo
inferiores a los de médulas de hermanos con HLA idéntico.

Otra opción para el TMO es el trasplante autólogo (extracción de la propia médula del paciente cuando
se ha conseguido una remisión completa, seguida de un tratamiento ablativo del paciente con la
esperanza de destruir cualquier tumor residual y del rescate con la propia médula ósea del paciente).
Desde que se utiliza un autoinjerto, no es necesaria ninguna inmunosupresión salvo la dosis elevada de
quimioterapia utilizada para erradicar el tumor y eliminar la médula ósea; los problemas posteriores al
trasplante respecto a la EICH son mínimos. Las indicaciones del TMO autólogo son las recaídas de
linfoma sensible a quimioterapia, en el que se ha conseguido un éxito de un 30-40%, y la leucemia
aguda en remisión, en la que se ha observado una tasa de éxito del 20-50%. Las tasas de éxito son
inferiores en la enfermedad más avanzada y con los cánceres sólidos que responden (p. ej., tumores de
mama o de células germinales). Sigue habiendo dos obstáculos principales para una aplicación
satisfactoria del TMO autólogo: la posibilidad de contaminación del inóculo medular con células
tumorales y la ausencia de actividad de injerto frente al tumor (al contrario de lo que se ve en el TMO
alogénico), que contribuyen a las tasas de recidiva tumoral más elevadas observadas. Por ello, el
desarrollo de esquemas para purgar la médula ex vivo y para modular la respuesta inmunitaria del
receptor tras un trasplante constituyen un área activa de investigación.

Preparación del receptor. El desarrollo de regímenes preoperatorios intensos ha mejorado el resultado

al reducir la incidencia del rechazo y recaída. Estos regímenes han aumentado el potencial antitumoral y
antileucémico y han dado lugar a una mieloablación superior, necesaria para destruir la médula del
huésped y dejar sitio para el injerto donante sin comprometer los elementos estromales esenciales para
la implantación. Los regímenes preoperatorios también suprimen el sistema inmunitario del paciente para
permitir la aceptación del injerto.

Los pacientes reciben dosis elevadas de ciclofosfamida y radiación corporal total, o ambas, en los
regímenes de preparación estándar. La tasa de rechazo es <5% en los trasplantes para los pacientes
con leucemia a partir de donantes con el HLA idéntico. Para los pacientes con anemia aplásica y
múltiples transfusiones, la tasa de rechazo se ha reducido de forma significativa por el aumento de la
inmunosupresión durante la inducción del trasplante. Los dos regímenes preoperatorios más frecuentes
son la ciclofosfamida a dosis elevadas (p. ej., 60 mg/kg/d durante 2 d) y la irradiación corporal total o un
régimen de busulfán (p. ej., 4 mg/kg/d durante 4 d) y ciclofosfamida sin irradiación corporal total. A veces
se añaden otros fármacos (p. ej., etopósido y citarabina) a estos regímenes de trasplante para maximizar
las propiedades antitumorales, la mieloablación y la inmunosupresión.

Procedimiento del trasplante. El procedimiento del trasplante es relativamente sencillo. A los pacientes
se les administran dosis elevadas de quimioterapia y radiación corporal total, o ambas. Después se
aspira la médula a partir de la cresta ilíaca de un donante con el HLA compatible y se administra por vía
i.v. en el paciente. Los pacientes tienen una pancitopenia intensa hasta que el injerto se implanta,
habitualmente en las 2-3 primeras semanas de inyectar la médula ósea.

Complicaciones. Las complicaciones precoces son que el huésped rechace la médula ósea, la EICH
aguda y las infecciones. Las complicaciones tardías son la EICH crónica, la inmunodeficiencia
prolongada y la recurrencia de la enfermedad.

Enfermedad injerto contra huésped. La EICH es una enfermedad en la que células T

inmunocompetentes del donante reaccionan frente a los antígenos de un receptor inmunodeprimido. El
principal problema en el trasplante alogénico es la prevención y control de la EICH. Los síntomas y
signos de la EICH aguda son la fiebre; la dermatitis exfoliativa; la hepatitis con hiperbilirrubinemia; los
vómitos; la diarrea y el dolor abdominal que puede progresar a íleo, y la pérdida de peso. Aunque el
mejor conocimiento del complejo principal de histocompatibilidad ha ayudado a conocer la etiología de la
EICH, los pacientes emparejados para los loci A, B, C y DR tienen una incidencia de EICH del 30-60%.
Resulta sorprendente que el síndrome de la EICH se ha comunicado incluso en pacientes que reciben
trasplantes singénicos (entre gemelos idénticos) o trasplantes autólogos (con su propia médula). Aunque
la introducción de la ciclosporina a principios de los 80 ha reducido mucho la incidencia y gravedad de la
EICH, continúa siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad grave tras un TMO alogénico.

Alrededor de 1/3 a 1/2 de receptores de TMO sufren una forma crónica más indolente de EICH. Aunque
la piel, el hígado y el intestino siguen siendo los órganos más afectados, también se observan otras
áreas de afectación (p. ej., articulaciones, pulmón). Resulta interesante que puede aparecer una
bronquiolitis obliterante similar a la que se ve tras un trasplante de pulmón. Finalmente, el 20-40% de los
pacientes fallecen de las complicaciones asociadas con la EICH, siendo la incidencia superior cuando la
médula donante no procede de un hermano con el HLA idéntico. En los pacientes sin secuelas crónicas
de EICH, toda la inmunosupresión puede suspenderse 6 meses después del TMO, lo que hace que sean
raras las complicaciones tardías en estos pacientes, al contrario que con la necesidad continuada de
inmunosupresores y las complicaciones resultantes en los receptores de trasplantes de órganos sólidos.

Un área de investigación clínica activa, dirigida a reducir la incidencia de EICH, ha sido la eliminación de
las células T de la médula del donante con anticuerpos monoclonales, utilizando la técnica de rosetas o
la separación mecánica antes de administrar la médula. La eliminación de las células T ha sido muy
eficaz en la reducción de la incidencia y gravedad de la EICH; no obstante, han aumentado las
incidencias de fracaso del injerto y recaída. Una posible explicación es que las citocinas liberadas en la
reacción de injerto contra huésped favorezcan la multiplicación y la maduración de la célula primordial
necesaria para la implantación del injerto. Los pacientes que sufren EICH tienen tasas de recaída
significativamente menores, lo que sugiere que las células T responsables de la EICH intervienen
probablemente en el efecto del injerto frente a la leucemia. Otros agentes utilizados para evitar o tratar la
EICH son el metotrexato, los corticosteroides, la GAT y los anticuerpos monoclonales frente a antígenos
expresados en las células T maduras.

La EICH puede también seguir a transfusiones sanguíneas en casos excepcionales, ya que incluso un
número pequeño de células T del donante puede inducir esta reacción. Tales situaciones son las
transfusiones de sangre fetal intrauterinas y las transfusiones a pacientes inmunodeprimidos (p. ej., a
receptores de TMO, leucemia, linfoma, neuroblastoma, linfoma Hodgkin y no Hodgkin). Los productos
sanguíneos que se administran a los pacientes con riesgo deben irradiarse para evitar el desarrollo de
un EICH (v. en cap. 129).

Infección. Tras el régimen preparatorio para el TMO, el recuento de leucocitos puede tardar 2-3sem en
recuperarse. Durante este tiempo, los pacientes son muy susceptibles a las infecciones. La profilaxis con
aciclovir ha reducido espectacularmente el riesgo de infecciones por herpes simple en este tiempo.
Incluso tras la implantación del injerto, los pacientes continúan estando inmunodeprimidos y con riesgo
de padecer infecciones por los fármacos utilizados para tratar laEICH. Una infección tardía preocupante
es la neumonitis intersticial por citomegalovirus, que generalmente aparece 40-60 d después del
trasplante. Los pacientes presentan taquipnea, disnea, hipoxemia y una radiografía de tórax con
infiltrados pulmonares bilaterales. La mortalidad de la neumonitis intersticial por citomegalovirus era del
80-90%, pero el tratamiento con ganciclovir e inmunidad pasiva con inmunoglobulinas ha reducido la
mortalidad a alrededor del 25-40%. Los pacientes tienen también riesgo de sufrir neumonía por
neumocistis, pero la administración profiláctica de trimetoprima-sulfametoxazol ha reducido
espectacularmente la incidencia de esta infección.

TRASPLANTE DE OTROS ÓRGANOS Y TEJIDOS

Los aloinjertos cutáneos son útiles para los pacientes con quemaduras extensas u otras causas de
pérdida masiva de piel. Cuando hay insuficientes zonas donantes para utilizar sólo autoinjertos, se
alternan tiras de autoinjertos y aloinjertos, cubriendo toda el área denudada para reducir las pérdidas de
líquido y proteínas y resistir la infección invasora. Los aloinjertos se rechazan, pero estas áreas
denudadas de forma secundaria pueden volver a recubrirse con autoinjertos tomados de los lugares
donantes originales cicatrizados. Los aloinjertos también sirven como vendajes para las quemaduras o
heridas infectadas que rápidamente se vuelven estériles y desarrollan granulaciones bien vascularizadas
sobre las que pueden prender con facilidad los autoinjertos. Las células cutáneas, expandidas en
cultivos antes de volver al paciente quemado, pueden también ayudar a cubrir quemaduras extensas,
como muchas «pieles artificiales» introducidas recientemente, que se componen de células cultivadas
sobre una capa sintética.

El trasplante de cartílago se caracteriza porque los condrocitos constituyen uno de los pocos tipos de
células de mamífero que pueden servir de aloinjerto sin sucumbir a la respuesta inmunitaria, en
apariencia porque la escasa población de células de cartílago hialino está protegida del ataque celular
por la matriz cartilaginosa que la rodea. En los niños, el cartílago hialino obtenido de los cadáveres
puede utilizarse para reponer los defectos nasales o del pabellón auricular. En los adultos, los
autoinjertos (habitualmente del cartílago costal) se utilizan más para tratar lesiones graves. Se está
intentando utilizar aloinjertos de cartílago para volver a formar la superficie articular de articulaciones
destruidas por la artritis.

El injerto óseo se utiliza ampliamente, pero, excepto para los autoinjertos, ninguna célula ósea viable
del donante sobrevive en el receptor. Sin embargo, el resto de la matriz muerta tiene la capacidad de
inducir hueso que estimula a los osteoblastos del huésped a volver a colonizar la matriz y depositar
hueso nuevo, sirviendo así como andamio para llenar y estabilizar los defectos hasta que se forme
hueso nuevo. La resección masiva de tumores óseos malignos y la reconstrucción mediante la
implantación de aloinjertos compuestos de hueso y cartílago son abordajes prácticos para salvar
extremidades que de otra forma serían amputadas. Los aloinjertos de cadáveres se conservan mediante
congelación para reducir la inmunogenicidad del hueso (que está muerto en el momento de la
implantación) y la glicerolización para mantener la viabilidad del condrocito. No se utiliza ningún
tratamiento inmunosupresor tras el implante. Aunque estos pacientes desarrollan anticuerpos anti-HLA,
el seguimiento temprano no revela signos de degradación del cartílago.

El trasplante de intestino delgado es un procedimiento en desarrollo que puede aplicarse a un

pequeño grupo de pacientes con un área de absorción intestinal inadecuada debido a catástrofes
intestinales (p. ej., vólvulo, enterocolitis tóxica, traumatismo). Los trasplantes de intestino delgado deben
limitarse a los pacientes que no pueden tolerar la nutrición parenteral crónica y no tienen otra opción de
supervivencia. Tras un trasplante de intestino delgado se están consiguiendo ahora supervivencias de
más de un año con una función enteral intacta. Queda por resolver el aspecto de la longitud óptima del
segmento a trasplantar, el uso de drenaje venoso sistémico frente al portal del injerto, la conveniencia o
no de una continuidad directa del trasplante con el tracto GI del receptor y el papel de los donantes vivos
emparentados para aloinjertos de intestino delgado. Debido a la gran cantidad de tejido linfoide asociado
al intestino, la EICH es un problema mucho mayor en los trasplantes de intestino delgado que en otros
aloinjertos vascularizados. Un abordaje experimental es el tratamiento previo del injerto para eliminar las
células que causan la EICH y quizá también reducir la inmunogenicidad del órgano.

Se ha comunicado que el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Parkinson con autoinjertos
de tejido medular suprarrenal colocado mediante esteroataxia en el SNC provoca una mejoría
sintomática. También se han propuesto aloinjertos de tejido suprarrenal, especialmente procedente de
fetos. El tejido del mesencéfalo ventral del feto implantado mediante esteroataxia en el putamen de un
paciente con enfermedad de Parkinson ha mejorado la rigidez y bradicinesia del paciente. No obstante,
con los debates éticos y políticos que existen sobre la conveniencia de utilizar tejido fetal humano, es
improbable que se realice un gran ensayo controlado suficiente para evaluar de forma adecuada el
trasplante nervioso fetal. Se están estudiando xenoinjertos de células con actividad endocrina a partir de
cerdos.

Los implantes de timo fetal obtenidos de niños nacidos muertos pueden reponer la capacidad de
respuesta inmunitaria de los niños con aplasia tímica y en consecuencia una ausencia de desarrollo
normal del sistema linfoide. Debido a que el receptor no tiene capacidad de respuesta inmunitaria, no es
necesaria la inmunosupresión; sin embargo, la EICH (v. más atrás) puede ser grave.

Los autoinjertos de tejido paratiroideo (e incluso raramente aloinjertos) se han utilizado con éxito.
Algunos grupos han recomendado el autotrasplante de paratiroides para el tratamiento de los pacientes
con hipercalcemia debida a hiperplasia secundaria. La técnica implica eliminar todo el tejido paratiroideo
del cuello, colocando algunas tiras de tejido en un hueco realizado en el músculo del antebrazo, en
donde más tarde se puede localizar el tejido con facilidad si la hipercalcemia recurre. Los aloinjertos
pueden utilizarse en pacientes con hipoparatiroidismo yatrogénico que evolucionan de forma satisfactoria
con un tratamiento médico óptimo. Dado que la inmunosupresión es necesaria, este procedimiento
raramente está indicado a no ser que el paciente reciba también un aloinjerto renal, para el que será
necesaria la inmunosupresión.
150 / BIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA

El individuo sano vive en armonía con una flora microbiana normal que le ayuda a protegerse frente a
la invasión de gérmenes patógenos. Los microorganismos colonizan zonas específicas del organismo
por medio de un fenómeno denominado tropismo tisular, a través del cual algunos tejidos son
colonizados mientras que otros no lo son. La flora microbiana se compone de una flora residente
normal, que es permanente y se regenera con prontitud en caso de alteración, y de una flora transitoria
que puede colonizar al huésped durante períodos comprendidos entre horas y semanas, pero que no
llega a establecerse de forma permanente. La mayor parte de la flora comensal y simbiótica está
constituida por bacterias y hongos.

Las especies que conforman la flora normal están influidas por factores ambientales (p. ej., dieta,
condiciones sanitarias, contaminación del aire y hábitos higiénicos). Por ejemplo, los lactobacilos son
microorganismos comensales que se encuentran con frecuencia en el intestino de los pacientes
consumidores de gran cantidad de productos lácteos; de modo similar, Haemophilus influenzae coloniza
el árbol traqueobronquial de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

En ocasiones, los patógenos forman parte de la flora normal. Los microorganismos de la flora normal
pueden causar enfermedad, especialmente en pacientes con alteración de sus barreras defensivas.

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUÉSPED

Las defensas del huésped son importantes en la aparición, o no, de una infección. Los mecanismos de
defensa están formados por las barreras naturales del cuerpo (p. ej., la piel y las mucosas) y por factores
de respuesta inmunológica, tanto inespecíficas (p. ej., células fagocíticas [neutrófilos, macrófagos] y sus
respectivos productos) como específicas (p. ej., anticuerpos).

Barreras naturales

La piel se opone con efectividad a la invasión por microorganismos a menos que esté físicamente
alterada (p. ej., lesiones, traumatismos, catéter i.v., incisión quirúrgica o picadura de insecto). Sin
embargo, existen excepciones como el papilomavirus humano, agente causal de las verrugas, que
puede invadir la piel normal. Algunos parásitos son capaces de atravesar la piel intacta (como
Schistosoma mansoni, Strongyloides stercoralis ); no se conoce ninguna bacteria capaz de hacer eso.

Las mucosas bañadas por secreciones con propiedades antimicrobianas (p. ej., moco cervical, líquido
prostático y lágrimas; todas esas secreciones contienen lisozima, que escinde la unión
b-[1,4]-N-acetilglucosamina del ácido murámico de la pared de las células bacterianas, especialmente de
los microorganismos grampositivos) proporcionan barreras efectivas. Las secreciones locales contienen
también inmunoglobulinas, especialmente IgG e IgA secretoria, que actúan sobre todo bloqueando la
unión de los microorganismos a las células del huésped.

En el tracto respiratorio, los gérmenes inhalados han de atravesar el filtro formado por las vías aéreas
superiores y el árbol traqueobronquial. Si el microorganismo invasor llega a la tráquea y los bronquios, el
sistema mucociliar se encarga de alejarlo del pulmón. También la tos ayuda a eliminar los gérmenes. Si
el microorganismo alcanza los alvéolos, es englobado por los macrófagos alveolares y los histiocitos
tisulares; en caso de inflamación pulmonar, éstos se ven ayudados también por la llegada de neutrófilos
y monocitos que se hacen aún más eficaces cuando existen mecanismos inmunes (p. ej., opsoninas).
Sin embargo, estos mecanismos defensivos pueden verse superados si el número de microorganismos
es grande o cuando su efectividad se ve comprometida por contaminantes aéreos (p. ej., humo de
cigarrillos), respiradores mecánicos o traqueostomía.

En el tracto gastrointestinal (GI), las barreras eficaces contra la infección son el pH ácido del estómago
y la actividad antibacteriana de las enzimas pancreáticas, la bilis y las secreciones intestinales. El
peristaltismo y la renovación normal de células epiteliales proporcionan también gran ayuda para
eliminar microorganismos nocivos del tracto intestinal. El enlentecimiento del peristaltismo con belladona
o alcaloides del opio dificulta la eliminación de algunos patógenos y prolonga ciertas infecciones como la
shigelosis sintomática. Los pacientes con alteración de los mecanismos de defensa pueden
experimentar cierta predisposición a determinadas infecciones; por ejemplo, los pacientes con aclorhidria
se muestran especialmente susceptibles a la salmonelosis o la tuberculosis. La competencia entre los
componentes de la flora intestinal normal interpreta un importante papel protector; la alteración de esa
flora por antibióticos puede conducir a proliferación de microorganismos intrínsecamente patógenos (p.
ej., Salmonella typhimurium) o a superinfección por gérmenes de ordinario comensales (p. ej., Candida
albicans).

En el tracto genitourinario (GU), la longitud de la uretra en los varones (en el adulto, 20 cm) protege
frente a la infección, de modo que las bacterias rara vez pueden penetrar en ella, salvo que sean
introducidas por instrumentación. Por su parte, las mujeres están protegidas en virtud del pH ácido de la
vagina. El medio hipertónico de la médula renal es también un ambiente desfavorable para casi todos los
microorganismos. La proteína de Tamm-Horsfall es una glucoproteína producida por el riñón y excretada
en grandes cantidades con la orina; ciertas bacterias se unen con avidez a ella, lo que impide su unión al
tracto urinario.

Respuestas inmunológicas inespecíficas del huésped

La producción de citocinas (sobre todo por los macrófagos y los linfocitos activados) es previa a la
actuación de las respuestas inmunológicas específicas. Estas citocinas inflamatorias (interleucina-1,
interleucina-6, factor de necrosis tumoral e interferón g) producen en el huésped una reacción de fase
aguda que no es específica del antígeno, pero que sí aparece de forma regular y con independencia de
la naturaleza local o sistémica del microorganismo que la ha ocasionado. En la respuesta de fase aguda,
el signo más evidente es la fiebre (v. más adelante); asimismo, el número total de neutrófilos circulantes
maduros e inmaduros aumenta a causa de los efectos de las citocinas sobre la médula ósea; la
multiplicación y diferenciación de las células de la médula ósea, hasta convertirse en neutrófilos
maduros, se ven potenciadas por el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos y el factor
estimulante de colonias de granulocitos. Las células endoteliales producen grandes cantidades de
interleucina-8, un mediador importante de la localización de los neutrófilos.

La respuesta inflamatoria dirige los componentes del sistema inmunológico hacia los lugares de lesión
o infección, y se manifiesta por un aumento de la irrigación sanguínea y de la permeabilidad vascular en
virtud de los cuales los péptidos quimiotácticos, los neutrófilos y las células mononucleares abandonan el
compartimiento intravascular. Las células fagocíticas (p. ej., neutrófilos y macrófagos) engloban a los
microorganismos en un intento de limitar la infección a un espacio tisular reducido. En esta secuencia de
hechos se incluyen la atracción del fagocito por medio de un gradiente quimiotáctico de productos
microbianos, su desplazamiento hacia el lugar o foco de la inflamación hasta entrar en contacto con el
microorganismo, la fagocitosis de éste, la activación de una serie de fenómenos oxidativos, la fusión del
fagosoma con el lisosoma (y la consiguiente desgranulación del contenido de éste) y la muerte y
degradación del microorganismo. Cuando los defectos cuantitativos o cualitativos en la función de los
neutrófilos conducen a la infección, ésta suele ser prolongada y recurrente, con una lenta respuesta a los
fármacos antimicrobianos. Los estafilococos, los microorganismos gramnegativos y los hongos son los
patógenos habituales responsables de tales infecciones. La inmunidad inespecífica se discute con más
detalle en el capítulo 146.

Respuestas inmunes específicas

Una vez infectado, el huésped puede producir una gran variedad de anticuerpos en respuesta a
antígenos microbianos específicos. Los anticuerpos -glucoproteínas complejas conocidas como
inmunoglobulinas- se unen a dianas antigénicas específicas y provocan una respuesta biológica por
parte del huésped. Después de unirse a los antígenos, los anticuerpos pueden inducir la migración de las
células efectoras del huésped, activar el sistema del complemento o emplear ambos mecanismos para
contribuir a la erradicación del microorganismo infeccioso. El sistema del complemento lisa las células
microbianas al destruir las paredes celulares, habitualmente a través de la vía clásica en conjunción con
la inmunidad específica. El complemento puede ser activado también sobre la superficie de algunos
microorganismos por la vía alternativa. Además, los anticuerpos específicos pueden favorecer el
depósito de sustancias conocidas como opsoninas (p. ej., la proteína C3b del complemento) en la
superficie de los microorganismos, lo que ayuda a destruirlos después de la fagocitosis. La opsonización
tiene importancia para erradicar los gérmenes encapsulados como neumococos y meningococos; su
fracaso puede conducir a una incidencia aumentada o a una mayor gravedad de la infección por esos
microorganismos. Tales eventos se estudian con más detalle en el capítulo 146.

PATOGENIA DE LA INFECCIÓN

Toxinas. Los microorganismos pueden liberar toxinas capaces de interaccionar con células adyacentes
o distantes. Dichas toxinas pueden aumentar la gravedad del proceso o bien ser las únicas responsables
de la enfermedad (p. ej., difteria, cólera, tétanos y botulismo). La mayoría de las toxinas poseen
componentes de unión que interaccionan con receptores específicos de las células diana. A excepción
de las toxinas preformadas responsables de las toxiinfecciones alimentarias, las toxinas son producidas
por los microorganismos durante el curso de la infección local o sistémica.

Factores de virulencia. Los factores de virulencia facilitan la invasión por patógenos y aumentan su
resistencia frente a los mecanismos defensivos del huésped, potenciando así la capacidad del germen
para causar enfermedad. Por ejemplo, los neumococos encapsulados son más virulentos que las cepas
no capsuladas y H. influenzae tipo B encapsulado es más virulento que otros tipos de H.influenzae. Las
proteínas bacterianas con actividad enzimática (p. ej., proteasa, hialuronidasa, neuraminidasa, elastasa,
colagenasa) facilitan la extensión local en los tejidos. Los microorganismos invasores (p. ej., Shigella
flexneri, Yersinia enterocolitica) pueden penetrar a través de células eucarióticas intactas, lo que les
permite entrar en el cuerpo desde las superficies mucosas.

Muchos microorganismos poseen mecanismos que alteran la producción de anticuerpos en distintos

lugares, mediante inducción de células supresoras, bloqueo del procesamiento del antígeno e inhibición
de la mitogénesis linfocítica. Algunas bacterias (p. ej., Neisseria gonorrhoeae, H. influenzae, Proteus
mirabilis, clostridios, Streptococcus pneumoniae) producen proteasas específicas para la IgA que
escinden e inactivan a la IgA secretoria en las mucosas. Otros gérmenes (p. ej., neumococos,
meningococos) tienen cápsulas antifagocíticas que impiden la unión de los anticuerpos opsonizantes.

La resistencia bacteriana a los efectos líticos de los componentes séricos guarda relación con la
virulencia. Las cepas de Neisseria gonorrhoeae procedentes de pacientes con infección diseminada son
resistentes al suero, mientras que las cepas localizadas en el tracto genital suelen ser sensibles al suero.

Los microorganismos han desarrollado también mecanismos para eludir o inactivar diversos pasos del
proceso de fagocitosis. Así, algunos gérmenes (p. ej., Legionella y Listeria) no desencadenan o bien
suprimen de forma activa la respuesta oxidativa asociada al contacto de la superficie microbiana y la
fagocitosis. A su vez, otros microorganismos producen enzimas (p. ej., catalasa, glutatión-reductasa y
superóxido-dismutasa) que destruyen los productos reactivos con O 2 producidos durante la activación de
los fenómenos oxidativos.

Adherencia microbiana. La adherencia a la superficie ayuda a los microorganismos al establecimiento

de una base desde la que pueden penetrar en el tejido o invadir las células. Por ejemplo, algunos
microbios se adhieren por medio de fibrillas, que son estructuras finas de las células bacterianas
capaces de unir los estreptococos a las células epiteliales humanas. Otras bacterias, como las de la
familia Enterobacteriaceae (p. ej., Escherichia coli), poseen organelos adhesivos específicos llamados
fimbrias o pili. Las fimbrias permiten al microorganismo unirse a casi todas las células humanas, entre
ellas los neutrófilos y las células epiteliales del tracto genitourinario, la boca y el intestino. Los receptores
para microbios presentes en los tejidos del huésped, así como las adhesinas (moléculas microbianas
que intervienen en la unión a la célula), también determinan el que se produzca o no infección. Los
receptores del huésped son moléculas o ligandos a los que se unen las adhesinas microbianas para
iniciar la adherencia; entre ellos se incluyen residuos de azúcares en la superficie celular del glucocálix y
proteínas superficiales como la fibronectina, que favorece la unión de ciertos microorganismos
grampositivos (p. ej., estafilococos).

Los microbios se pueden unir también a dispositivos médicos, como sondas urinarias, catéteres i.v.,
injertos vasculares protésicos y material de sutura. La colonización se ve favorecida por la rugosidad, la
composición química y el carácter hidrófobo de los materiales. Se desconoce la patogenia exacta de
esta adherencia, pero la capacidad del microbio para producir una capa de limo puede desempeñar un
importante papel en la patogenia de las infecciones por estafilococos coagulasa-negativos relacionadas
con cuerpos extraños.

Resistencia a los antimicrobianos. Los fármacos antimicrobianos ejercen una fuerte presión selectiva
sobre las poblaciones de gérmenes, al favorecer la supervivencia de los microorganismos capaces de
resistirse a ellos. La variabilidad genética, esencial para esta evolución microbiana, puede ocurrir a
través de diversos mecanismos. El cambio microevolutivo conlleva mutaciones puntiformes en una
pareja de bases de nucleótidos, alteración de la zona diana de un fármaco antimicrobiano e interferencia
con su actividad. El cambio macroevolutivo conduce al reordenamiento completo de grandes segmentos
del ADN como un solo evento; estos cambios son inducidos con frecuencia por elementos genéticos
especializados conocidos como transposones o secuencias de inserción, que se pueden mover con
independencia del resto del cromosoma bacteriano. La variabilidad genética de las bacterias puede ser
creada también por adquisición de ADN extraño transportado por plásmidos, bacteriófagos o elementos
genéticos transmisibles. Encontramos un ejemplo de este fenómeno en la diseminación de un
transposón resistente a la tetraciclina entre Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis y Ureaplasma
urealyticum. Estos mecanismos proporcionan a las bacterias la capacidad de adquirir resistencia frente a
cualquier fármaco antimicrobiano.

MANIFESTACIONES DE LA INFECCIÓN

Las manifestaciones hematológicas de la infección comprenden leucocitosis, anemia, coagulación

intravascular diseminada (CID) y trombocitopenia.

Las enfermedades infecciosas provocan de modo habitual leucocitosis, con aumento del número de
neutrófilos y de formas inmaduras circulantes. Los neutrófilos liberados proceden de la acción directa de
la interleucina-1 y la interleucina-6 sobre las reservas de neutrófilos de la médula ósea, aunque los
primeros cambios de la cifra de leucocitos reflejan la desmarginación y liberación de granulocitos menos
maduros desde el compartimiento de almacenamiento medular. La neutrofilia mantenida que acompaña
a las infecciones crónicas parece estar mediada por factores estimulantes de colonias elaborados por
macrófagos, linfocitos y otros tejidos. La exageración de tales fenómenos puede conducir a reacciones
leucemoides con liberación de leucocitos inmaduros hacia la circulación. Las reacciones leucemoides se
caracterizan por cifras de leucocitos no malignos >25 a 30 x 10 9/l; en general, reflejan la respuesta de la
médula ósea sana frente a las citocinas producidas como resultado de traumatismos, inflamación y
agresiones similares.

A la inversa, algunas infecciones (p. ej., fiebre tifoidea, brucelosis) suelen producir neutropenia. En las
infecciones sobreagudas graves, la médula ósea puede ser incapaz de responder al consumo periférico
de neutrófilos, lo que conduce a neutropenia profunda, con frecuencia un signo de mal pronóstico. Se
han observado cambios morfológicos (p. ej., cuerpos de Döhle, granulación tóxica, vacuolización) en los
neutrófilos de pacientes con sepsis. La eosinofilia sugiere una causa no bacteriana, de modo habitual
alergia o infección parasitaria.

Aparece anemia a pesar de unas reservas de hierro apropiadas. Puede ser aguda, debida a hemorragia
o destrucción de los hematíes (p. ej., aglutininas frías relacionadas con Mycoplasma pneumoniae), o
crónica, con reservas normales o aumentadas de hierro en el sistema reticuloendotelial y disminución del
hierro plasmático y la capacidad total para captar el hierro.

La infección grave es una causa común de CID, con más frecuencia en la bacteriemia por gramnegativos
que en la causada por grampositivos. El factor de necrosis tumoral puede interpretar un papel en la CID
al inducir la expresión de actividad procoagulante del factor tisular por parte de las células endoteliales.
La CID se caracteriza por trombocitopenia, prolongación del tiempo de protrombina, aumento de los
productos de degradación de la fibrina y disminución de los niveles de fibrinógeno (v. Coagulación
intravascular diseminada en Trastornos adquiridos de la coagulación, cap. 131). Las complicaciones
abarcan hemorragia y/o trombosis, con la paradoja de hemorragias a pesar de un estado de
hipercoagulabilidad. El tratamiento de la enfermedad subyacente tiene importancia para controlar la CID.

La trombocitopenia aislada también puede indicar sepsis bacteriana y quizá tenga utilidad para valorar la
respuesta del paciente al tratamiento.

Las manifestaciones cardíacas de la infección comprenden desde la taquicardia y el aumento del

volumen minuto hasta la insuficiencia cardíaca. Aunque en numerosas infecciones aumenta la frecuencia
del pulso, en otras (p. ej., fiebre tifoidea, tularemia, brucelosis y dengue) ésta es más lenta de lo que
cabría esperar por el aumento de temperatura. Puede observarse hipotensión en ausencia de shock
séptico o bien como un elemento más del cuadro de shock florido, en el cual se produce primero
aumento del gasto cardíaco y disminución de la resistencia vascular sistémica y, en fases posteriores,
gasto normal o bajo y resistencia aumentada.

Las manifestaciones respiratorias consisten en hiperventilación, asociada a menudo a una acentuada

alcalosis respiratoria. Posteriormente puede observarse una disminución de la distensibilidad pulmonar y
eventual aparición de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) y claudicación de la
musculatura respiratoria.

Las manifestaciones renales pueden ser variables, desde una mínima proteinuria hasta la insuficiencia
renal aguda. Pueden aparecer azoemia, oliguria y alteraciones del sedimento urinario con o sin shock.
En el caso del shock séptico, la azoemia y la oliguria se suelen deber a necrosis tubular aguda. En
algunos pacientes con sepsis, la insuficiencia renal puede tener su origen en una glomerulonefritis, como
en la endocarditis bacteriana subaguda, o en una enfermedad tubulointersticial, como en las infecciones
debidas a Streptococcus pneumoniae o Legionella pneumophila.

En numerosas enfermedades infecciosas se produce disfunción hepática, aunque el agente infeccioso

no se localice en el hígado. La presentación clínica consiste a menudo en ictericia colostásica. La
patogenia multifactorial de la hiperbilirrubinemia está relacionada con la degradación de los hematíes y la
disfunción hepatocelular. La ictericia puede representar un signo de mal pronóstico. En los hepatocitos
disminuye la síntesis de albúmina, pero aumenta la de haptoblogina, complemento y ciertos inhibidores
de proteasa. Otros reactantes de fase aguda (p. ej., el amiloide A y la proteína C reactiva) pueden
aumentar hasta varios cientos de veces.

Durante la sepsis puede aparecer hemorragia gastrointestinal alta por úlcera de estrés. En general, la
cantidad de sangre perdida es pequeña, aunque es posible la aparición de hemorragia intensa en un
pequeño porcentaje de pacientes.

Las anomalías del estado mental son posibles en las infecciones graves, aunque el agente infeccioso
no invada el sistema nervioso central. Esas anomalías resultan más frecuentes y graves en los ancianos
y comprenden ansiedad, confusión, delirio, estupor, convulsiones y coma, con el cuadro clínico de la
encefalopatía. El control de la encefalopatía depende del tratamiento eficaz de la enfermedad
subyacente.

Las anomalías endocrinológicas relacionadas con la infección comprenden producción aumentada de

hormona estimulante del tiroides, vasopresina, insulina y glucagón, y un intenso catabolismo de
proteínas musculares por oxidación de aminoácidos del músculo esquelético. Las infecciones
prolongadas conducen a pérdida de músculo; el hueso puede experimentar desmineralización. La
producción aumentada de ACTH favorece la supervivencia del huésped, aunque el exceso de
corticosteroides deprime la respuesta inflamatoria y la inmunidad celular.

La hipoglucemia es relativamente rara en la sepsis. Aun cuando su patogenia es poco conocida, podría
estar relacionada con un agotamiento de los depósitos hepáticos de glucógeno y con la inhibición de la
gluconeogénesis. Por su parte, la hiperglucemia constituye en ocasiones uno de los primeros indicios
para detectar la infección en el paciente diabético; en estos casos, es a veces difícil controlar los niveles
sanguíneos de glucosa.

FIEBRE

Temperatura oral >37,8 ºC, temperatura rectal >38,2 ºC o simplemente elevación de la temperatura
corporal por encima de la variación diurna normal.

La temperatura corporal está controlada en los humanos sobre todo por el hipotálamo. La regulación se
obtiene de modo primario por un equilibrio entre la pérdida de calor en la periferia y la producción de
calor en los tejidos, sobre todo en el hígado y los músculos. En el individuo sano, el centro
termorregulador mantiene la temperatura de los órganos internos entre 37 y 38 ºC. La fiebre eleva el
punto de ajuste hipotalámico y hace que el centro vasomotor induzca vasoconstricción. La sangre es
desviada desde la periferia, lo que disminuye la pérdida de calor usual con el consiguiente aumento de la
temperatura corporal. También pueden aparecer escalofríos que aumentan la producción de calor por
contracción muscular. La producción y la conservación de calor continúa hasta que la temperatura de la
sangre que baña las neuronas hipotalámicas alcanza el nuevo punto de ajuste. El hipotálamo mantiene
después la nueva temperatura febril. El descenso del punto de ajuste hipotalámico inicia el proceso de
pérdida de calor mediante sudoración y vasodilatación.

Durante un período de 24 h, la temperatura varía desde niveles más bajos a primera hora de la mañana,
hasta niveles más altos al final de la tarde. La amplitud de esta variación diurna (ritmo circadiano de la
temperatura corporal) es de alrededor de 0,6 ºC.

Etiología

La causa de la fiebre puede ser infecciosa o no infecciosa (p. ej., inflamaciones, neoplasias y trastornos
de origen inmunológico). La fiebre puede ser intermitente, con picos diarios seguidos de vuelta a la
temperatura normal, o remitente, en el que la temperatura no se normaliza. La respuesta febril está
disminuida con frecuencia en los ancianos. Ciertos pacientes, por ejemplo alcohólicos, ancianos o muy
jóvenes, pueden desarrollar hipotermia en respuesta a la infección grave.

Los pirógenos son sustancias que causan fiebre; pueden ser exógenos o endógenos. Los pirógenos
exógenos proceden del exterior del huésped; la mayoría de las veces se trata de microorganismos,
productos microbianos o toxinas. Los pirógenos exógenos mejor estudiados son los lipopolisacáridos de
las bacterias gramnegativas (denominados habitualmente endotoxinas) y la toxina de cepas de
Staphylococcus aureus procedentes de pacientes con síndrome de shock tóxico.

Los pirógenos exógenos suelen causar fiebre al inducir liberación de pirógenos endógenos (conocidos
como citocinas pirogénicas endógenas), que son polipéptidos producidos por diversas células del
huésped, especialmente monocitos-macrófagos. Entre las demás células capaces de producir citocinas
inductoras de fiebre se incluyen queratinocitos y células endoteliales, B, mesangiales, epiteliales y
gliales. Los pirógenos endógenos (interleucina-1, factor de necrosis tumoral, interferones y familia de
sustancias activadoras del receptor gp 130 [interleucina-6, interleucina-11, factor inhibidor de la
leucemia, factor neurotrópico ciliar y oncostatina M]) causan fiebre al iniciar cambios metabólicos en el
centro termorregulador hipotalámico. La síntesis de prostaglandina E2 parece desempeñar un papel
crítico.

Tratamiento

Se sigue discutiendo si es conveniente tratar la fiebre que acompaña a las enfermedades infecciosas.
Datos experimentales sugieren que los mecanismos de defensa del huésped son potenciados por la
fiebre; así pues, la fiebre puede ser beneficiosa y no se debe suprimir de forma sistemática. Sin
embargo, ningún estudio clínico en humanos apoya el beneficio de la fiebre (excepto quizá estudios más
antiguos sobre tratamiento de la sífilis con fiebre). En los niños con riesgo de convulsiones se debe tratar
la fiebre. El tratamiento antipirético se considerará también en adultos con fiebre e insuficiencia cardíaca
o pulmonar previas, debido a que la fiebre puede aumentar la demanda de oxígeno. El consumo de
oxígeno aumenta un 13% por cada elevación de 1 ºC por encima de 37 ºC. La fiebre puede producir
además alteraciones del estado mental en pacientes con demencia.

Los fármacos que inhiben la ciclooxigenasa cerebral son eficaces para reducir la fiebre; entre los
utilizados con más frecuencia se incluyen paracetamol, aspirina y otros AINE. Aunque los
corticosteroides reducen la fiebre, no se deben emplear expresamente para ese fin, debido a que tienen
un efecto desfavorable sobre el sistema inmune.

Fiebre de origen desconocido

Temperatura rectal >38,3 ºC durante 3 sem o más sin causa conocida, a pesar de amplias
investigaciones durante por lo menos 1 sem.

Esta definición se propuso para comparar estudios clínicos retrospectivos y prospectivos y no se debe
considerar una regla absoluta. Se ha sugerido modificar la definición a 2 sem de fiebre y 3d de
investigación en el hospital o tres visitas ambulatorias sin descubrir su origen. La valoración debe incluir
la observación del tipo de fiebre, historia y exploración física detalladas, pruebas de laboratorio y
procedimientos no invasivos e invasivos.

Etiología

Las causas más frecuentes en los adultos comprenden infecciones, enfermedades del tejido conectivo y
neoplasias ocultas (en especial leucemia y linfoma). Al mejorar las técnicas no invasivas y
microbiológicas, la mayoría de los casos restantes de FOD están causados por enfermedades
sistémicas (p. ej., enfermedad de Still, sarcoidosis, arteritis temporal). La FOD pediátrica se estudia en la
sección Otras infecciones, capítulo 265.

Síntomas, signos y diagnóstico

La historia y los síntomas también pueden proporcionar indicios importantes para el diagnóstico de la
FOD. La información sobre viajes y exposición a ciertos agentes o animales tiene importancia crítica. En
determinadas áreas de Estados Unidos, por ejemplo, son endémicas la coccidioidomicosis y la
histoplasmosis. La posibilidad de fiebre tifoidea es sugerida por historia de ingestión de agua
contaminada y la brucelosis se debe sospechar en trabajadores que manipulan carne.

El tipo de fiebre suele tener significado escaso o nulo para el diagnóstico de la FOD, aunque existen
algunas excepciones. La fiebre que aparece a días alternos (terciana) o cada 3 d (cuartana) puede
indicar paludismo, aunque el diagnóstico definitivo requiere demostración del parásito en extensiones
sanguíneas. En la neutropenia cíclica la cifra de neutrófilos en sangre periférica disminuye a niveles muy
bajos cada 21 d, lo que muchas veces provoca infección y fiebre; algunos pacientes pueden presentar
fiebre periódica. La fiebre sin causa conocida plantea la sospecha de enfermedad de Hodgkin.

Es indispensable una completa y repetida exploración física, sobre todo de la piel, los ojos, los lechos
ungueales, los ganglios linfáticos, el corazón y el abdomen.

La valoración de laboratorio comprende cultivos para bacterias, hongos, virus y micobacterias, a partir
de muestras de sangre y otros líquidos corporales accesibles; recuento sanguíneo completo y títulos de
anticuerpos (p. ej., para fiebre tifoidea, brucelosis y ciertas enfermedades víricas). Para diagnosticar
ciertas enfermedades (p. ej., endocarditis infecciosa) pueden resultar necesarias múltiples muestras de
sangre para cultivo, tomadas dos o tres veces al día. El examen directo de la sangre confirmará el
diagnóstico de algunas enfermedades protozoarias (p. ej., paludismo). El aumento de los títulos de
anticuerpos puede ser diagnóstico en muchas enfermedades infecciosas, y se deben obtener muestras
de suero a intervalos regulares. Las técnicas inmunológicas y de biología molecular más nuevas y
específicas (p. ej., reacción en cadena de la polimerasa) pueden resultar útiles para establecer el
diagnóstico.
Los procedimientos no invasivos (sobre todo ecografía, TC y RM) disminuyen la necesidad de
pruebas invasivas. La ecografía es útil para demostrar vegetaciones cardíacas y anomalías
pancreáticas, hepáticas, renales y de la vesícula biliar. La TC tiene valor para delinear abscesos
intraabdominales y anomalías en los ganglios linfáticos retroperitoneales, retroesternales y mesentéricos;
también detecta anomalías en el bazo, el hígado, los riñones, las suprarrenales, el páncreas, el corazón,
el mediastino y la pelvis. La gammagrafía isotópica, sobre todo con granulocitos marcados con indio 111,
ayuda a localizar muchos procesos infecciosos o inflamatorios. La RM es superior a la TC para detectar
la mayoría de las causas de FOD que afectan al SNC.

Quizá sea necesario recurrir a procedimientos diagnósticos invasivos. Pueden ser necesarias
biopsias de hígado, médula ósea u otros órganos afectados, como piel, pleura, ganglios linfáticos,
intestino o músculo. Los especímenes de biopsia se deben evaluar mediante examen histológico y
cultivos para bacterias, hongos, virus y micobacterias. Una metodología individualizada identifica la
causa de FOD en el 90% de los casos.
151 / INFECCIONES EN EL HUÉSPED COMPROMETIDO

Las infecciones de pacientes con mecanismos de defensa comprometidos oscilan desde menores a
fatales y muchas veces están causadas por gérmenes que residen normalmente en las superficies
corporales. En el contexto hospitalario, las infecciones se deben con frecuencia a la colonización por
gérmenes resistentes a los antibióticos y al empleo de catéteres y dispositivos mecánicos. Las
infecciones nosocomiales del recién nacido se estudian en la sección Infecciones neonatales del capítulo
260. Las infecciones oportunistas de los pacientes con SIDA se discuten en el capítulo 163.

Los mecanismos de defensa del huésped -fisiológicos, anatómicos o inmunológicos- pueden verse
alterados por enfermedad o traumatismos, o a causa de procedimientos o fármacos utilizados con fines
diagnósticos o terapéuticos. Las infecciones en este contexto, que suelen conocerse como infecciones
oportunistas, aparecen si el tratamiento antimicrobiano altera la relación normal entre huésped y
microorganismo o si los mecanismos de defensa del huésped han sido trastornados por la edad,
quemaduras, neoplasias, trastornos metabólicos, irradiación, cuerpos extraños, fármacos
inmunosupresores o citotóxicos, corticosteroides o instrumentación con fines diagnósticos o terapéuticos.

La alteración subyacente predispone a infecciones por microflora endógena, normalmente no patógena,

o por gérmenes saprofíticos adquiridos mediante contacto con otros pacientes, personal hospitalario o
instrumentos. Estos microorganismos pueden ser bacterias, hongos, virus u otros parásitos; la alteración
específica de las defensas del huésped determina la susceptibilidad a gérmenes particulares. Estos
microorganismos son, con frecuencia, resistentes a múltiples antibióticos.

Tratamiento farmacológico y alteración de los mecanismos de defensa del huésped

Los antibióticos alteran la microflora normal de la piel, las mucosas y el tracto gastrointestinal, y pueden
conducir a colonización por nuevos gérmenes. La colonización es inofensiva a menos que vaya seguida
de superinfección, un término que indica invasión por gérmenes indígenas o ambientales resistentes al
antibiótico administrado. Los factores que predisponen a la superinfección comprenden edades
extremas, enfermedades debilitantes y tratamiento prolongado con antibióticos, sobre todo de amplio
espectro. Las superinfecciones suelen aparecer a los 4 o 5 d de tratamiento y pueden convertir una
enfermedad benigna autolimitada en un proceso grave, prolongado o incluso mortal. El diagnóstico de
superinfección por un germen normalmente comensal sólo es seguro cuando el organismo se aísla en
sangre, LCR o líquido de una cavidad corporal.

Los fármacos citotóxicos aumentan la susceptibilidad a la infección por leucopenia y trombocitopenia,

depresión de la respuesta inmune, sobre todo de la inmunidad mediada por células, y alteración de la
respuesta inflamatoria. La mayoría de las infecciones oportunistas se deben a leucopenia.

Los corticosteroides alteran muchos aspectos de las defensas del huésped; uno de los más importantes
es la inhibición del movimiento de los neutrófilos, los monocitos y los linfocitos hacia el exudado
inflamatorio. Los corticosteroides pueden reactivar la tuberculosis pulmonar quiescente, la
histoplasmosis, la coccidioidomicosis y la blastomicosis. Los pacientes que reciben tratamiento
corticosteroideo (sobre todo a dosis altas) por artritis reumatoide, colitis ulcerosa, asma, sarcoidosis,
lupus eritematoso sistémico, pénfigo o síndrome de Cushing, experimentan una mayor susceptibilidad a
la infección por bacterias usuales e inusuales y tienden a desarrollar infecciones por Aspergillus,
Candida, Cryptococcus, Mucor o Nocardia.

Infecciones nosocomiales (adquiridas en el hospital)

Estas infecciones son adquiridas desde el medio ambiente o del personal del hospital (p. ej., equipo no
esterilizado correctamente, o lavado de manos insuficiente). Suelen ocurrir cuando un paciente
susceptible tiene una puerta de entrada para la infección a causa de alteración de las barreras
anatómicas (v. más adelante) o recibe antibióticos de amplio espectro. La mayoría de las veces se deben
a Staphylococcus, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Proteus, Acinetobacter, Aspergillus
o Candida.

Alteraciones de las barreras anatómicas

Los pacientes con quemaduras extensas o los sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos
que alteran las barreras anatómicas normales (p. ej., traqueostomía, terapia de inhalación,
instrumentación del tracto urinario, colocación de catéteres permanentes uretrales o intravenosos,
cirugía e inserción de prótesis quirúrgicas) son vulnerables a la infección por gérmenes endógenos o
exógenos resistentes a los antibióticos. Las bacterias gramnegativas, en particular Pseudomonas y
Serratia, y otros gérmenes multirresistentes, solos o en combinación con estafilococos, causan
infecciones de tejidos blandos y bacteriemia en pacientes con quemaduras extensas. Los pacientes con
sondas uretrales permanentes presentan bacteriuria significativa que aumenta el riesgo de cistitis,
pielonefritis y bacteriemia por bacilos gramnegativos. Las sepsis procedentes de catéteres intravenosos
y debidas a estafilococos, bacilos gramnegativos o Candida, puede causar supuración local o infecciones
sistémicas graves y a veces mortales. Los pacientes con sondas endotraqueales o traqueostomías y los
enfermos que requieren succión traqueal repetida o tratamiento de inhalación con instrumentos dotados
de un reservorio para el líquido de nebulización pueden desarrollar infección broncopulmonar, de modo
habitual por gérmenes gramnegativos nosocomiales.

Trastorno de los mecanismos de defensa celulares o humorales del huésped

Las enfermedades neoplásicas e inductoras de inmunodeficiencia como leucemia, anemia aplásica,

enfermedad de Hodgkin, mieloma e infección por VIH se caracterizan por defectos selectivos en la
resistencia del huésped. Los pacientes con hipogammaglobulinemia, mieloma, macroglobulinemia o
leucemia linfocítica crónica tienden a presentar defectos de los mecanismos inmunes humorales y a
desarrollar neumonía y bacteriemia por neumococos y Haemophilus (v. también Neumonía en el
huésped comprometido, cap. 73). Los enfermos con neutropenia secundaria a leucemia, tratamiento
inmunosupresor intensivo o irradiación desarrollan con frecuencia bacteriemia por gramnegativos
relacionada con infecciones adquiridas a través de las mucosas o secundaria a neumonía ( v. cap. 135).
Los pacientes con inmunosupresión grave, enfermedad de Hodgkin o infección por VIH tienden a
presentar depresión de los mecanismos inmunes celulares; son frecuentes las infecciones graves por
micobacterias, Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Mucor, Nocardia o Staphylococcus.
También se producen infecciones por citomegalovirus, herpes zóster, Pneumocystis y Toxoplasma. El
SIDA conduce con frecuencia a infecciones por micobacterias atípicas, herpes simple, Giardia,
Cryptosporidia, Isospora y otros muchos gérmenes (el SIDA se estudia en el cap. 163 y otras
enfermedades específicas causantes de inmunodeficiencia se discuten en el cap. 147).

Profilaxis

El conocimiento de los tipos de infección que ocurren en el huésped comprometido ayuda al

reconocimiento precoz de las infecciones y la iniciación de un tratamiento adecuado. También es útil el
conocimiento del punto específico de ruptura de las defensas, el tipo de sistema defensivo alterado o
perdido y las características de los gérmenes prevalentes en una institución determinada, basada en la
vigilancia hospitalaria continua.

La profilaxis antibiótica (v. también Quimioprofilaxis antimicrobiana en el cap. 153) está indicada en
algunos procesos, entre ellos fiebre reumática y endocarditis bacteriana, exposición a la tuberculosis,
infección recurrente del tracto urinario y otitis media, infecciones bacterianas en pacientes con
granulocitopenia y algunos tipos de infecciones por Neisseria. La profilaxis con antibióticos está indicada
también en la histerectomía vaginal o abdominal, la cirugía del colon, del recto, del corazón, de las
articulaciones o los vasos, la prostatectomía en pacientes con infección del tracto urinario previa y contra
la neumonía por Pneumocystis en pacientes con SIDA (v. Neumonía causada por Pneumocystis carinii
en el cap. 73). Sin embargo, el empleo de antibióticos de amplio espectro, las dosis masivas de cualquier
antibiótico o la utilización profiláctica de antibióticos sistémicos pueden conducir en último término a una
infección por bacterias resistentes. Los pacientes que reciben antibióticos también deben ser vigilados
para detectar posibles signos de superinfección.

Los factores de crecimiento hematopoyéticos (factor estimulante de colonias de granulocitos y factor

estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos) pueden acelerar la recuperación hematopoyética
después de la quimioterapia. Son útiles para prevenir las infecciones por gérmenes que causan
neutropenia transitoria. Se está investigando su uso más amplio para prevenir o tratar otras infecciones.

La inmunización activa o pasiva contribuye a prevenir ciertos tipos de infecciones. La inmunización

activa puede prevenir la gripe y las infecciones por Haemophilus influenzae tipo B, meningococos y
neumococos. La vacunación contra los neumococos es eficaz en pacientes con enfermedades crónicas,
asplenia y edad avanzada, y en aquellos con drepanocitosis y enfermedad por VIH. La vacuna contra la
hepatitis B se debe administrar a pacientes que reciben repetidamente productos hematológicos, así
como al personal médico y de enfermería y a otros individuos en riesgo. La inmunización pasiva puede
prevenir o mejorar el herpes zóster, la hepatitis A y B, el sarampión y la infección por citomegalovirus en
determinados pacientes con inmunosupresión. La hipogammaglobulinemia grave requiere
mantenimiento con inmunoglobulina.

Los procedimientos de barrera ayudan a controlar y prevenir la infección. Durante los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos se debe mantener una asepsia estricta. Los ayudantes deben usar guantes
estériles durante la succión endotraqueal o de traqueostomía y los catéteres de succión deben ser
estériles, desechables y usados una sola vez. Las mascarillas, los tubos, los nebulizadores y otros
dispositivos de tratamiento respiratorio conectados directamente a la vía aérea del paciente se deben
esterilizar mediante vapor o gas antes del uso y se cambiarán diariamente. Cuando no es posible la
esterilización con vapor o gas, el equipo se debe desinfectar con glutaraldehído al 2% o ácido acético al
2%, seguido de enjuagado concienzudo y secado. Como alternativa, la nebulización del equipo con
ácido acético al 0,25%, seguida de enjuagado cuidadoso, suele considerarse satisfactoria para la
limpieza diaria de un ventilador en uso. Se tendrá cuidado para comprobar la limpieza completa de los
inyectores de gas.

Las sondas uretrales se deben conectar a bolsas de drenaje estériles cerradas y el sistema se
mantendrá cerrado. Los catéteres i.v. se deben insertar con seguridad, cubrirse con apósito protector
estéril y eliminarse a las 48-72 h o en cuanto aparezca el primer signo de flebitis. Una pomada de
neomicina, polimixina B y bacitracina, o de yodo (povidona-yodada), aplicada diariamente al punto de
inserción y al catéter emergente, puede ayudar a prevenir la infección. La tromboflebitis suele responder
a la extracción del catéter y la aplicación local de compresas calientes, pero quizá sea necesario el
tratamiento antibiótico para gérmenes causales potenciales o específicamente identificados.

Tratamiento

Las infecciones oportunistas son difíciles de tratar una vez establecidas, debido a que los gérmenes
suelen mostrarse resistentes a los antibióticos usados con más frecuencia. El tratamiento a corto plazo
suele suprimir la infección de modo sólo temporal a menos que se corrija el proceso subyacente (p. ej.,
eliminación de catéteres uretrales o i.v., o cierre de la traqueostomía); así pues, el tratamiento tiene que
ser con frecuencia más largo de lo habitual. Se deben realizar cultivos y quizá biopsia pulmonar antes de
comenzar el tratamiento o alterar los antibióticos, pero quizá sea necesario iniciar el tratamiento mientras
se espera a los resultados de los laboratorios sobre la base del diagnóstico clínico y el conocimiento de
los gérmenes prevalentes en una institución particular y su sensibilidad empírica. Si es posible, se deben
reducir las dosis de corticosteroides y fármacos inmunosupresores mientras se tratan infecciones
oportunistas. Los pacientes con agranulocitosis intensa que presentan infección documentada pueden
beneficiarse con transfusiones de granulocitos.

Se ofrecen más detalles del tratamiento al hablar de los trastornos subyacentes específicos.
152 / INMUNIZACIÓN PARA ADULTOS

Los productos inmunobiológicos utilizados en Estados Unidos para los adultos contienen antígenos (p.
ej., vacunas, toxoides) o anticuerpos (p. ej., inmunoglobulinas, antitoxinas). Las inmunoglobulinas y
antitoxinas disponibles en Estados Unidos se enumeran en la tabla 152-1. El empleo de
inmunoglobulinas, antitoxinas y vacunas no habituales (p. ej., vacuna contra la rabia) se discute al hablar
de los trastornos específicos en otros lugares del texto. Las vacunaciones para lactantes y niños se
estudian en Inmunizaciones infantiles, capítulo 256.

Un toxoide es una toxina bacteriana modificada que ha sido convertida en no tóxica pero conserva la
capacidad de estimular la formación de anticuerpos. La vacuna, una suspensión de bacterias completas
(vivas o inactivadas) o fraccionadas o de virus convertidos en no patógenos, se administra para inducir la
respuesta inmune y prevenir la enfermedad. Aunque el desarrollo y el uso amplio de vacunas es un
triunfo importante de la sanidad pública, las vacunas tienen riesgos además de proporcionar beneficios.
Aunque ninguna vacuna es por completo segura ni totalmente eficaz, su empleo está fuertemente
condicionado por la relación beneficio/riesgos.

Las vacunas se deben administrar siempre según lo recomendado en el prospecto del envase; sin
embargo, el intervalo entre una serie de dosis se puede prolongar sin pérdida de eficacia. Las vacunas
de microbios vivos no se deben administrar al mismo tiempo que la inmunoglobulina; desde un punto de
vista ideal, tales vacunas se deben administrar 2 sem antes o 6 a 12 sem después de las
inmunoglobulinas. De modo habitual, las vacunas vivas no se deben administrar a pacientes
inmunodeprimidos ni a mujeres embarazadas. La tabla 152-2 enumera las vacunas autorizadas
disponibles en Estados Unidos. En la actualidad se están estudiando vacunas contra el VIH, la
enfermedad de Lyme y otros varios patógenos.

Vacunas habituales
Las vacunas que deben considerarse en todos los adultos se enumeran en la tabla 152-3.

Los virus vivos atenuados del sarampión, la parotiditis y la rubéola se combinan en una vacuna
administrada a todos los niños durante el segundo año de vida. Sin embargo, algunos adultos no han
recibido esa vacuna y no han sufrido esas enfermedades durante la juventud. Algunos de los individuos
que recibieron la vacuna no conservan un título alto de anticuerpos y experimentan riesgo de infección.
En general, las personas nacidas antes de 1956 se consideran inmunes en virtud de infección previa.
Las nacidas después de 1956 deben recibir la vacuna combinada si su estado de inmunidad es incierto o
si se considera probable el contagio. Aunque estas vacunas se pueden administrar por separado, se
prefiere la forma combinada debido a que el individuo que necesita una de las vacunas probablemente
necesite las tres y la revacunación no supone riesgo particular.

El toxoide tetánico se combina con el toxoide diftérico en forma de toxoides adsorbidos tetánico y
diftérico (Td). Aunque el tétanos es raro, conlleva mortalidad alta. Puesto que la tercera parte de los
casos se deben a lesiones menores, sigue siendo necesaria la vacunación universal. Los adultos que no
recibieron la serie primaria de tres inyecciones durante la niñez, deben recibir una dosis inicial seguida
por otra al cabo de un mes y por una tercera dosis 6 meses más tarde. Más adelante una dosis de
refuerzo cada 10 años mantiene la inmunidad durante toda la vida (todas las dosis 0,5 ml i.m.). Como
alternativa, algunos expertos recomiendan una sola dosis de refuerzo a los 50años debido a la excelente
protección a largo plazo proporcionada por la vacunación primaria.

La vacuna contra la hepatitis B (HB) se recomienda como una serie de 3 o 4 inyecciones, pero el
individuo con exposición conocida puede ser revacunado si el título de anticuerpos es bajo. Los
candidatos a la vacunación comprenden cualquier persona en riesgo de exposición al virus a través de
contacto sexual o con sangre, lo que incluye trabajadores sanitarios, empleados de tanatorios, pacientes
que reciben transfusiones frecuentes o hemodiálisis, adictos a las drogas i.v., varones homosexuales y
parejas sexuales de portadores conocidos de HB. Además, cualquier individuo no infectado previamente
que sufra exposición al virus (p. ej., enfermera con pinchazo por aguja) debe ser vacunado.

El virus A de la gripe experimenta cada año una deriva antigénica, lo que requiere la vacunación anual
con las nuevas cepas. Debido a que las epidemias suelen comenzar al principio o a mediados del
invierno, la vacuna se debe administrar durante el otoño. Se recomienda para personas con riesgo alto
de secuelas graves, entre ellos individuos con más de 65 años, residentes en instituciones de cuidados
integrales y pacientes con enfermedad crónica cardiovascular o pulmonar, trastornos metabólicos,
insuficiencia renal, hemoglobinopatías, inmunosupresión o infección por VIH. También se deben vacunar
los trabajadores sanitarios y cualquier individuo que desee evitar los síntomas. Durante los brotes
epidémicos de gripe en instituciones de cuidados integrales se puede emplear la amantadina o la
rimantadina con independencia del estado de vacunación.

La vacuna contra la neumonía neumocócica es un preparado polivalente que contiene antígenos de los
23 subtipos más virulentos de neumococos entre los 83 existentes. Su eficacia global para prevenir la
bacteriemia en adultos oscila entre el 56 y el 81%, pero ese porcentaje es algo más bajo en ancianos
debilitados. La vacuna se debe administrar a todos los individuos con riesgo alto de neumonía
neumocócica o de complicaciones graves, entre ellos pacientes con riesgo
especial de complicaciones y los que sufren asplenia funcional, alcoholismo, enfermedades
hematológicas malignas o escape de LCR. La vacuna se puede administrar junto con la antigripal pero
en un lugar diferente (p. ej., en el músculo deltoides opuesto). Se recomienda una vacunación para
protección durante toda la vida, aunque en pacientes de alto riesgo se debe considerar la vacunación
repetida cada 6 años.

La vacuna contra la varicela contiene virus vivos atenuados. Está indicada en adultos jóvenes sin
infección previa, sobre todo en trabajadores sanitarios y contactos íntimos de personas
inmunocomprometidas. La vacuna proporciona anticuerpos detectables en el 97% de los receptores y
reduce la probabilidad de enfermedad clínica en un 70% después de la exposición. No se debe
administrar ninguna inmunoglobulina, incluyendo la específica contra la varicela-zóster, durante los 5
meses antes ni durante los 2 meses después de la vacunación. Esta vacuna se puede administrar junto
con la del sarampión-parotiditis-rubéola. Los sujetos vacunados deben evitar los salicilatos durante 6sem
dada la posibilidad de síndrome de Reye.

Vacunas para viajeros

Los individuos que viajan a diversas regiones donde son endémicas enfermedades infecciosas no
encontradas en Estados Unidos pueden necesitar ciertas vacunaciones. Los Centers for Disease Control
and Prevention (Atlanta, GA 30333) ofrecen la información pertinente; se dispone de un servicio
telefónico durante 24 h al día (404-332-4559) para los médicos y los viajeros.
153 / FÁRMACOS ANTIBACTERIANOS

Los fármacos antibacterianos, antirrickettsiósicos y antimicóticos proceden de bacterias o mohos

(antibióticos) o se obtienen mediante síntesis de novo. Los antibióticos actúan sobre los
microorganismos por inhibición de la síntesis de la pared celular y activación de enzimas que destruyen
esa pared, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, interferencia con la síntesis de
proteínas y alteración del metabolismo de los ácidos nucleicos.

Selección de un fármaco antibacteriano

Aunque la etiología se puede deducir con frecuencia por los síntomas, los cultivos y las pruebas de
sensibilidad a los antibióticos son esenciales para la selección correcta de un fármaco destinado al
tratamiento de infecciones graves. En caso de enfermedad crítica quizá sea necesario iniciar el
tratamiento antes de recibir los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad, pero siempre se
deben tomar muestras antes de instituir el tratamiento.

En general, los fármacos activos in vitro son terapéuticamente eficaces. Sin embargo, la sensibilidad in
vitro de un germen a un antibiótico puede no ser un índice verdadero de la efectividad clínica del
fármaco, puesto que la eficacia depende en parte de la farmacología del medicamento (absorción,
distribución, concentración en líquidos y tejidos, unión a proteínas y velocidad de excreción o
metabolismo), de la presencia de interacciones farmacológicas o de sustancias inhibidoras y de los
mecanismos de defensa del huésped. También se deben considerar la naturaleza y la gravedad de la
enfermedad, la toxicidad del fármaco, los antecedentes de hipersensibilidad o de otras reacciones
graves y el costo del medicamento.

Las penicilinas, las cefalosporinas, la vancomicina, los aminoglucósidos, las quinolonas y las polimixinas
se consideran en general bactericidas (es decir, matan a las bacterias). La eritromicina, las tetraciclinas,
el cloranfenicol, la clindamicina, la lincomicina, la claritromicina, la azitromicina y las sulfamidas son en
general bacteriostáticos (es decir, impiden la proliferación de las bacterias). Sin embargo, los fármacos
bactericidas pueden ser bacteriostáticos contra ciertos microorganismos y viceversa.

En la mayoría de las infecciones, entre ellas la neumonía neumocócica y la infección del tracto urinario,
no parece que los fármacos bactericidas ofrezcan ventajas significativas en comparación con los
bacteriostáticos. Sin embargo, la actividad bactericida puede ser necesaria para infecciones en las que
los mecanismos sistémicos o locales de defensa del huésped están al menos parcialmente
comprometidos, por ejemplo en la endocarditis, la meningitis, las infecciones estafilocócicas graves y la
infección por bacilos gramnegativos en pacientes neutropénicos.

Las combinaciones de antibióticos son necesarias con frecuencia en las infecciones graves,
especialmente cuando todavía no se conoce el patrón de susceptibilidad de los gérmenes causales. Las
combinaciones también son necesarias muchas veces en las infecciones mixtas y resultan preferibles a
un único fármaco para tratar las infecciones en las que los microorganismos tienden a desarrollar
resistencia cuando sólo se emplea un fármaco (p. ej., tuberculosis). Las combinaciones con efectos
sinérgicos son necesarias para tratar la endocarditis enterocócica, para la que se debe añadir un
aminoglucósido a la penicilina o la vancomicina con el fin de obtener la apropiada actividad bactericida.
Las combinaciones también parecen ser importantes en pacientes leucopénicos con infecciones graves
por Pseudomonas aeruginosa; un aminoglucósido (p. ej., tobramicina) más una penicilina
antiseudomonas (p. ej., ticarcilina) pueden proporcionar mejores resultados que cualquiera de esos
fármacos por separado.

Administración. La administración parenteral, preferiblemente intravenosa, suele ser imprescindible en

las infecciones graves; los preparados orales se utilizan con frecuencia como terapia de mantenimiento
una vez controlada la infección. El tratamiento se debe mantener hasta que los datos objetivos
demuestren ausencia de infección sistémica durante varios días (p. ej., desaparición de la fiebre, la
leucocitosis y las anomalías de laboratorio).
Las dosis de los antibióticos que se excretan principalmente por la orina se deben ajustar en pacientes
con función renal alterada. Tales pacientes pueden tolerar las dosis usuales durante las primeras 24 h,
pero más adelante será necesario reducir la dosis o prolongar los intervalos entre dosis. La vigilancia y el
ajuste de la dosis también son importantes en los lactantes (v. Infecciones neonatales, cap. 260) y en los
ancianos.

Cualquier antibiótico puede producir efectos indeseables por toxicidad directa o hipersensibilidad y
puede afectar a la mayoría de los sistemas y órganos. Las reacciones adversas no siempre exigen
suspender el tratamiento, sobre todo si el fármaco implicado es el único eficaz. Se deben tener en cuenta
la intensidad y el tipo de reacción, su evolución esperada, la posibilidad de controlarla con medidas
apropiadas y la gravedad de la infección. Las complicaciones de la quimioterapia se resumen en la tabla
153-1.

Los microorganismos pueden desarrollar resistencia a cualquier fármaco, con rapidez o después de
ciclos largos o repetidos de tratamiento. La resistencia se evita mediante el control rápido de las
infecciones. Las dosis inapropiadas favorecen el desarrollo de resistencia; más adelante, incluso dosis
mucho mayores pueden no conseguir el control de la infección.

Usos incorrectos de la quimioterapia. Los fármacos antibacterianos se usan muchas veces sin una
indicación válida (p. ej., para las enfermedades víricas) o de modo incorrecto. El error más frecuente
probablemente radique en el tratamiento de la fiebre no debida a infección bacteriana. Sin evidencia
convincente de invasión bacteriana, el tratamiento antibiótico se debe posponer, si es posible, hasta que
los estudios clínicos y de laboratorio confirmen la presencia de infección.

Los usos incorrectos y los errores más frecuentes incluyen la elección de un antibiótico ineficaz,
administración de dosis insuficientes o excesivas, tratamiento de infecciones no bacterianas, como
enfermedades víricas no complicadas, empleo de una vía inadecuada para la administración, uso
continuado cuando se ha producido resistencia de las bacterias, continuación del tratamiento en
presencia de reacción tóxica o alérgica importante, supresión prematura del tratamiento efectivo,
administración de combinaciones incorrectas de fármacos y empleo de la quimioterapia o la profilaxis
para evitar una intervención quirúrgica necesaria (p. ej., drenaje de infecciones localizadas y eliminación
de cuerpos extraños).

Las penicilinas constituyen un gran grupo de antibióticos bactericidas, todos ellos con un núcleo de ácido
6-aminopenicilánico. Su acción antibacteriana parecer residir en la capacidad de inhibir las funciones
metabólicas vitales para la síntesis de la pared celular bacteriana y la activación de enzimas que
destruyen esa pared. Así pues, las penicilinas sólo son efectivas contra bacterias en multiplicación
activa.

ANTIBIÓTICOS ß-LACTÁMICOS

PENICILINAS
 Fármacos similaresa Fármacos
la penicilina G similares
a la ampicilina

Penicilina G*† Ampicilina*†

Penicilina G Amoxicilina más
benzatina† sulbactam†
Penicilina G procaína† Amoxicilina*
Penicilina V* Ampicilina más
ácido
clavulánico*
Bacampicilina*

Penicilinasresistentes Penicilinas de
a la penicilinasa amplioespectro
(antiseudomonas)

Cloxacilina* Azlocilina†
Dicloxacilina* Carbenicilina*
Meticilina† Mezlocilina†
Nafcilina*† Piperacilina†
Oxacilina*† Piperacilina más
tazobactam†
Ticarcilina†
Ticarcilina más
clavulanato†

*Oral; †parenteral.

Farmacología

Las penicilinas se distribuyen con rapidez por la mayoría de los líquidos y tejidos corporales después de
la inyección i.v. o i.m., y con más lentitud tras la administración oral. Las concentraciones son bajas en
líquidos articular, ocular, pericárdico y pleural normales. Sin embargo, en presencia de inflamación
activa, las penicilinas penetran bien en la mayoría de los líquidos y espacios corporales. La penetración
en LCR es variable, pero los niveles son con frecuencia terapéuticos cuando las meninges están
inflamadas. Se obtienen concentraciones altas en hígado, bilis, pulmones, intestino y piel. Las penicilinas
se unen de forma reversible a las proteínas plasmáticas. Sólo es activo el fármaco libre y esa actividad
aparece cuando se disocia el complejo.

Las penicilinas se excretan en gran parte sin cambios por la orina, pero algunas son metabolizadas. El
ácido peniciloico, un metabolito de la bencilpenicilina, parece ser un importante producto intermedio
respecto a ciertas respuestas antigénicas. La bencilpenicilina-polilisina se emplea en la prueba cutánea
para determinar la sensibilidad a la penicilina (v. también Hipersensibilidad a los fármacos, cap. 148).

La excreción de las penicilinas se produce con rapidez variable, sobre todo por excreción tubular renal y
filtración glomerular y, en menor grado, por la bilis. Sin embargo, la nafcilina es excretada principalmente
por el hígado. La penicilina G parenteral se absorbe y se excreta con tanta rapidez que se han
introducido preparados de acción más prolongada; esos preparados liberan lentamente el antibiótico
desde el sitio de inyección, y obtienen así concentraciones sanguíneas más bajas pero más duraderas.
Las penicilinas resistentes a la penicilinasa difieren en forma significativa respecto a su grado de
absorción oral, unión a las proteínas séricas y rapidez y extensión de la excreción urinaria.

Indicaciones

La penicilina G es el antibiótico de elección para las infecciones causadas por estreptococos aerobios
(incluyendo neumococos) y anaerobios, estafilococos no productores de penicilinasa, enterococos y
meningococos, así como para la sífilis, la actinomicosis, el carbunco y el pian. La resistencia de alto nivel
de los neumococos y los enterococos a las penicilinas plantea un problema cada vez mayor. La
penicilina G es útil en la fiebre por mordedura de rata, enfermedad de Lyme e infecciones por Listeria,
Corynebacterium, Fusobacterium y Clostridium. La penicilina G puede ser sustituida por otras penicilinas
en algunos de esos procesos.

La ampicilina y los fármacos similares (amoxicilina) tienen un espectro de actividad muy similar al de la
penicilina G. La diferencia consiste en su mayor actividad contra ciertos bacilos gramnegativos como
Haemophilus influenzae no productor de penicilinasa y algunas cepas de Escherichia coli, Proteus
mirabilis, Salmonella y Shigella.

La adición de ácido clavulánico o sulbactam (inhibidores de ß-lactamasa) a la ampicilina o la amoxicilina,

aumenta la actividad contra estafilococos productores de ß-lactamasa, H. influenzae, Neisseria
gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Bacteroides y Klebsiella sp.

Las penicilinas resistentes a la penicilinasa son activas contra estafilococos y estreptococos (entre ellos,
los neumococos), pero no contra los
enterococos. Se emplean sobre todo para infecciones causadas por estafilococos productores de
penicilinasa.

Las penicilinas de amplio espectro (antiseudomonas) tienen actividad similar a la de la ampicilina, pero
también son activas contra Enterobacter, Serratia y P. aeruginosa. La mezlocilina, la azlocilina y la
piperacilina son efectivas además contra muchas cepas de Klebsiella. La adición de ácido clavulánico a
la ticarcilina y de tazobactam a la piperacilina aumenta la actividad contra Klebsiella, Serratia y
Bacteroides y contra las cepas productoras de ß-lactamasa de estafilococos, H. influenzae y N.
gonorrhoeae.

Efectos adversos

Aunque rara vez producen verdaderas reacciones tóxicas, las penicilinas son potentes sensibilizadores y
pueden inducir dos tipos de reacciones alérgicas: 1) inmediatas (en <0,5% de los pacientes), entre ellas
anafilaxia (con posibilidad de muerte súbita), urticaria y edema angioneurótico, y 2) tardías (en hasta el
8% de los pacientes), como enfermedad del suero, diversos exantemas (p. ej., macular, papular,
morbiliforme) y dermatitis exfoliativa, que suelen aparecer después de 7 a 10 d de tratamiento. La
hipersensibilidad previa a cualquier penicilina se considera en general una contraindicación para el uso
de estos fármacos, aunque no siempre se producen efectos indeseables en exposiciones subsiguientes.
En los pacientes con reacciones leves se pueden hacer pruebas cutáneas (v. Hipersensibilidad a los
fármacos, cap. 148) antes de administrar penicilina posteriormente. El paciente que ha sufrido una
reacción grave no debe recibir otra vez penicilina, excepto con precauciones especiales y en raras
circunstancias cuando no exista un sustituto válido. Entre el 4 y el 7% de los pacientes que han sufrido
reacciones de hipersensibilidad a las penicilinas muestran hipersensibilidad a las cefalosporinas, aunque
es posible que muchas de estas reacciones no estén relacionadas en realidad con la hipersensibilidad a
la penicilina.

Las respuestas alérgicas leves pueden ceder con rapidez si se suspende el fármaco o aunque se
mantenga el tratamiento; esas reacciones ligeras se pueden controlar con un antihistamínico oral. Las
reacciones más graves quizá exijan adrenalina, corticosteroides y supresión de la penicilina. El
tratamiento específico para la urticaria, la enfermedad del suero y el choque anafiláctico se estudia en el
capítulo 148, y el de la dermatitis exfoliativa se presenta en el capítulo 111.
Las dosis altas pueden provocar toxicidad del SNC, sobre todo si está disminuida la función renal. Todas
las penicilinas pueden causar nefritis (más común con la meticilina), anemia hemolítica con prueba de
Coombs positiva, leucopenia o trombocitopenia. La leucopenia parece ser más frecuente con la nafcilina.
Aunque cualquier penicilina utilizada a dosis muy altas por vía intravenosa puede interferir con la función
plaquetaria y causar hemorragia, la ticarcilina es la que lo hace con más frecuencia, sobre todo en
pacientes con insuficiencia renal. La colitis seudomembranosa (causada por Clostridium difficile) puede
aparecer tras la administración de cualquier penicilina y es más probable con el tratamiento oral que con
el parenteral.

Otras posibles reacciones son dolor en el sitio de la inyección intramuscular, tromboflebitis cuando se
emplea el mismo vaso para inyecciones i.v. repetidas y trastornos gastrointestinales con los preparados
orales. La llamada lengua negra, debida a irritación de la superficie de la lengua y queratinización de las
capas superficiales, es más frecuente con los preparados orales. Al igual que sucede con otros
antibióticos, es posible la superinfección por bacterias u hongos no susceptibles.

El probenecid inhibe la secreción tubular renal de muchas penicilinas y por tanto eleva entre dos y cuatro
veces los niveles sanguíneos de éstas.

Penicilina G y fármacos similares

Los espectros de actividad de las penicilinas G y V son similares. Estos antibióticos resultan inactivados
por la penicilinasa, y están contraindicados para las infecciones debidas a gérmenes que elaboran esa
enzima. La penicilina G es muy eficaz in vitro contra muchas especies de cocos grampositivos y
gramnegativos, pero no contra todas ellas. Algunos bacilos gramnegativos son susceptibles a dosis
parenterales muy altas de penicilina G, pero la mayoría de ellos, excepto Pasteurella multocida, H.
influenzae, gonococos y meningococos, exigen concentraciones que no pueden alcanzarse en clínica.
Así pues, la penicilina V se emplea sobre todo para infecciones por gérmenes grampositivos
susceptibles; no se debe usar para tratar infecciones por Neisseria o Haemophilus.

La penicilina G es muy efectiva en las infecciones por meningococos, neumococos susceptibles y

estreptococos b-hemolíticos y anaerobios; la mayoría de los casos de endocarditis bacteriana subaguda;
las infecciones fusoespirilares; el carbunco; la infección estreptobacilar; la actinomicosis; la enfermedad
de Lyme; las infecciones por P. multocida, y todas las fases de la sífilis. La penicilina ya no se
recomienda para la gonorrea debido a la resistencia generalizada. La mayoría de las infecciones
estafilocócicas adquiridas tanto en la comunidad como en el hospital son resistentes a la penicilina G.
Este fármaco se puede usar para prevenir la faringitis estreptocócica, la fiebre reumática recurrente y la
endocarditis bacteriana subaguda (profilaxis antes de intervenciones quirúrgicas y odontológicas, p. ej.,
extracciones dentales).

La penicilina G (acuosa) se puede administrar por vía i.m. o i.v., pero la inyección i.m. resulta dolorosa.
Cuando se necesitan concentraciones séricas altas, por ejemplo en la meningitis o la endocarditis
enterocócicas, se debe emplear la vía i.v. La dosis i.v. habitual para los adultos es de 5 a 30 millones U/d
mediante goteo continuo o en dosis fraccionadas cada 2 a 4 h. Las infecciones graves de los niños se
tratan con 250.000 a 400.000 U/kg/d en dosis fraccionadas cada 4 h. Rara vez es necesario el
tratamiento por vía intratecal, intracisternal, intrapleural o intraarticular.

Las formas de acción prolongada de la penicilina G se administran por vía i.m.; la absorción lenta
proporciona niveles sanguíneos terapéuticos prolongados. La penicilina G procaína obtiene niveles
sanguíneos detectables durante hasta 24 a 48 h. La dosis de 600.000 U dos veces al día (25.000 U/kg
cada 12 h para los niños) es suficiente para la mayoría de las infecciones por gérmenes susceptibles.
Una sola inyección i.m. de 600.000 U de penicilina G benzatina produce niveles sanguíneos detectables
durante una semana o más. La dosis de 1.200.000 U i.m. una vez al mes se usa para prevenir las
recidivas de la fiebre reumática (600.000 U i.m. en los niños <27 kg). La sífilis de duración inferior a 1
año se trata con 2,4 millones U i.m. (50.000 U/kg en los niños). La sífilis de duración más larga requiere
tres inyecciones semanales de 2,4 millones U. Sin embargo, la sífilis del SNC se debe tratar con
penicilina G acuosa i.v.

La penicilina G oral se emplea en infecciones leves o moderadas como la escarlatina y la faringitis

estreptocócica, y no se recomienda para las infecciones graves debido a su absorción incompleta. La
dosis oral habitual para los adultos es de 400.000 a 800.000 U cada 6 h durante 10 d; en los niños se
usan 40.000 a 80.000 U/kg/d en dosis fraccionarias. Para obtener una absorción máxima, el fármaco se
debe administrar 1 h antes o 2 h después de las comidas.

La penicilina V se administra sólo por v.o. Es resistente a los ácidos y se absorbe mejor que la
penicilina G oral, por lo que suele preferirse cuando se desea emplear una penicilina oral. De modo
similar a la penicilina G, está indicada en las infecciones leves o moderadas por estreptococos. En la
mayoría de los casos, la dosis oral es de 250 a 500 mg cada 6 h en los adultos y de 25 a 50mg/kg/d en
tomas fraccionarias para los niños.

Ampicilina y fármacos similares

La ampicilina está indicada sobre todo para las infecciones por ciertos microorganismos gramnegativos y
por enterococos, pero es ineficaz contra Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas. Se muestra efectiva
en las infecciones por estreptococos y por estafilococos susceptibles. También es eficaz en la infección
del tracto urinario, por cepas susceptibles de E. coli y P. mirabilis, así como en la meningitis por
meningococos y cepas susceptibles de H. influenzae y neumococos. La ampicilina proporciona mejores
resultados que las tetraciclinas en el tratamiento de las exacerbaciones de la bronquitis causadas por H.
influenzae. También pueden responder la colangitis y la colecistitis por gérmenes susceptibles, puesto
que el fármaco alcanza niveles altos en bilis. La ampicilina es eficaz en la fiebre tifoidea causada por
microorganismos sensibles, y junto con probenecid se ha mostrado efectiva para el tratamiento de los
portadores crónicos de tifoidea. La ampicilina parece ser efectiva en la shigelosis y la salmonelosis,
aunque de modo habitual los antibióticos no son necesarios en la gastroenteritis no complicada por
Salmonella.

La ampicilina se puede administrar por v.o., i.m. o i.v.; la absorción oral es variable y puede disminuir
cuando el fármaco se ingiere con alimentos. Los niveles sanguíneos máximos se obtienen alrededor de
2 h después de la administración oral y 1 h después de la intramuscular; la actividad significativa perdura
durante varias horas. La dosis oral habitual para los adultos y los niños con peso superior a 20 kg es de
250 a 500 mg cada 6 h; en los niños <20 kg se emplean 50 a 100 mg/kg/d en dosis fraccionarias. La
dosis parenteral es de 1 a 2 g cada 4 a 6 h en los adultos y de 100 a 200 mg/kg/d en dosis fraccionarias
para los niños. Para la meningitis y la bacteriemia se emplean de 150 a 200 mg/kg/d i.v. en los adultos y
de 200 a 400 mg/kg/d (máximo 12 g/d) i.v. en los niños.

Los exantemas cutáneos, en particular las respuestas tardías, son más frecuentes con la ampicilina y
sus congéneres que con otras penicilinas, pero la incidencia publicada varía mucho. Los pacientes con
mononucleosis infecciosa están predispuestos al desarrollo de una erupción cutánea característica. Es
probable que la mayoría de los exantemas por ampicilina no sean alérgicos.

La bacampicilina es un éster de ampicilina que se administra por v.o. y se hidroliza hasta ampicilina
después de su absorción. El espectro de actividad y las indicaciones son iguales que los de la ampicilina
oral. La bacampicilina proporciona niveles sanguíneos más altos que la ampicilina y se emplea a dosis
de 400 a 800 mg dos veces al día en los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en dos dosis fraccionarias para los
niños.

La amoxicilina, que sólo se encuentra disponible para uso oral, es similar a la ampicilina pero se absorbe
mejor a través del tracto gastrointestinal y resulta menos activa contra Shigella. En general, ha sustituido
a la ampicilina para administración oral, ya que causa menos efectos secundarios gastrointestinales y se
administra cada 8 h. La dosis es de 0,75 a 1,5 g/d divididos en tres tomas para los adultos y de 25 a 50
mg/kg/d en tres tomas fraccionarias para los niños (dosis usada con más frecuencia = 40 mg/kg/d).

La amoxicilina más ácido clavulánico (v.o.) y la ampicilina más sulbactam (vía parenteral) tienen
actividad equivalente a la de la amoxicilina y la ampicilina, pero son activas también contra las cepas
productoras de ß-lactamasa de estafilococos, H. influenzae, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, Bacteroides
y Klebsiella. Estas combinaciones se dosifican de acuerdo con el componente amoxicilina o ampicilina.

Penicilinas resistentes a la penicilinasa

La meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina están indicadas sobre todo para infecciones
debidas a estafilococos coagulasa-positivos productores de penicilinasa. También proporcionan
tratamiento adecuado contra Streptococcus pneumoniae susceptible, estreptococos del grupo A y
Staphylococcus epidermidis susceptible. Son ineficaces contra enterococos, gonococos y bacilos
gramnegativos.

La meticilina se debe inyectar por vía parenteral. La dosis usual es de 6 a 12 g/d i.v. en 6 dosis
fraccionarias para los adultos, 150 a 200 mg/kg/d i.v. en 4 a 6 dosis fraccionarias para los niños y 50 a 75
mg/kg/d i.v. en 2 a 3 dosis fraccionarias para los recién nacidos a término. La nafcilina y la oxacilina se
usan a las mismas dosis parenterales que la meticilina. Todas ellas son equivalentes desde el punto de
vista terapéutico; entre las tres, la meticilina es la que provoca nefritis con más frecuencia, mientras que
la nafcilina tiende a producir leucopenia y la oxacilina causa elevación de las enzimas hepáticas.

La nafcilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina se encuentran disponibles para uso oral en el

tratamiento de infecciones estafilocócicas no graves. La absorción de la nafcilina es pobre y la de la
oxacilina resulta variable; la dicloxacilina y la cloxacilina se absorben bien. La dicloxacilina proporciona
niveles sanguíneos dos veces mayores que la cloxacilina a dosis equivalente, pero la dicloxacilina se
une más a las proteínas plasmáticas. La dosis oral de nafcilina u oxacilina oscila entre 500 mg y 1 g cada
4 a 6 h en los adultos y entre 50 y 100 mg/kg/d en los niños; la cloxacilina se administra a dosis de 250 a
500 mg cada 6 h en los adultos y de 50 a 100 mg/kg/d en los niños; la dicloxacilina se emplea a dosis de
250 mg cada 6 h en los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en los niños (tomas fraccionarias cada 6 h).

Penicilinas de amplio espectro (antiseudomonas)

La ticarcilina es una carboxipenicilina con actividad similar a la ampicilina; resulta útil contra la mayoría
de los cocos grampositivos, excepto estafilococos resistentes a la penicilina G, y la mayor parte de las
cepas de E. coli y P. mirabilis. Además, es activa contra la mayoría de las cepas de Bacteroides fragilis y
P. aeruginosa (se suele emplear en combinación con un aminoglucósido para las infecciones por
Pseudomonas), especies de Enterobacter y Proteus indol-positivo. Los enterococos se muestran
relativamente resistentes y el fármaco carece de actividad contra Klebsiella y Serratia. La ticarcilina se
usa por vía parenteral y debe reservarse para infecciones graves; la dosis es de 200 a 300 mg/kg/d i.v.
en dosis fraccionarias cada 4 h para los adultos y los niños (dosis máxima 12 a 24 g/d). Puesto que la
ticarcilina contiene alrededor de 5 mEq de sodio/g, la sobrecarga de sodio representa un problema
potencial con su uso i.v. Se puede producir alcalosis hipopotasémica por pérdida renal de potasio. La
interferencia con la función plaquetaria y las hemorragias son posibles con niveles sanguíneos muy
altos, sobre todo en presencia de insuficiencia renal.

La ticarcilina más ácido clavulánico tiene un espectro de actividad más amplio que la ticarcilina y
resulta eficaz contra N. gonorrhoeae productor de b-lactamasa, estafilococos y H. influenzae, así como
contra especies de Klebsiella, Serratia y Bacteroides. La combinación no proporciona más actividad
contra P. aeruginosa que la ticarcilina sola. La dosis i.v. es la misma que la de ticarcilina y se basa en
este componente.

La carbenicilina indanilo sódico es un preparado oral que sólo se emplea en el tratamiento de la

infección del tracto urinario y la prostatitis bacteriana de los adultos. Tiene el mismo espectro de
actividad que la ticarcilina. La dosis es de 1 a 2 tabletas (cada tableta contiene 382 mg de carbenicilina)
cuatro veces al día.

La mezlocilina, la azlocilina y la piperacilina son ureidopenicilinas disponibles sólo para uso

parenteral. Resultan más activas contra los enterococos que las carboxipenicilinas. Al igual que la
ticarcilina, las ureidopenicilinas se deben reservar principalmente para infecciones graves; la dosificación
es de 200 a 300 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 4 h para los adultos y los niños (dosis máxima
24 g/d). Estos fármacos contienen alrededor de 2 mEq de sodio/g y por tanto tienden a causar menos
sobrecarga de sodio que la ticarcilina. También es menos probable que interfieran con la función
plaquetaria.

La mezlocilina tiene un espectro similar al de la ticarcilina, pero posee también actividad contra muchas
cepas de Klebsiella y Serratia. La azlocilina y la piperacilina poseen un espectro similar al de la
mezlocilina, pero son 4 a 8 veces más activas contra Pseudomonas.

La piperacilina más tazobactam tiene un espectro de actividad más amplio que la piperacilina y
proporciona actividad contra N. gonorrhoeae productor de ß-lactamasa, estafilococos, H. influenzae y
especies de Bacteroides, así como una mayor actividad frente a Klebsiella y Serratia, pero no es más
eficaz contra P. aeruginosa que la piperacilina sola. La dosificación i.v. recomendada para los adultos
con infecciones graves es de 12 g (contenido de piperacilina) al día en dosis fraccionarias, pero esta
dosificación probablemente resulte inadecuada para las infecciones graves por P. aeruginosa.

CEFALOSPORINAS

Primera Segunda Tercera

generación generación generación

Cefadroxilo* Cefaclor* Cefepima†

Ceftazidima†
Cefalexina* Cefamandol† Cefixima*
Cefalotina† Cefmetazol† Ceftibuten*
Cefalotina† Cefonicid† Cefoperazona†
Cefazolina† Cefotetán† Ceftizoxima†
Cefradina*† Cefoxitina† Cefotaxima†
Ceftriaxona†
Cefprozilo* Cefpodoxima*
Cefuroxima*†
Loracarbef*

*Oral; †parenteral.

Farmacología

Las cefalosporinas son fármacos bactericidas con actividad contra gérmenes tanto grampositivos como
gramnegativos. Inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana de modo similar a las penicilinas. Se
distribuyen ampliamente en la mayoría de los líquidos y tejidos corporales, con concentraciones en
general suficientes para tratar la infección, sobre todo en presencia de inflamación (que aumenta la
difusión). Sin embargo, la penetración en el humor vítreo del ojo y en LCR es relativamente escasa. La
cefuroxima y algunas cefalosporinas de tercera generación obtienen niveles en LCR suficientemente
altos para tratar la meningitis.

Las cefalosporinas se unen de modo reversible a las proteínas plasmáticas y sólo el fármaco libre es
activo. La cefoperazona se excreta sobre todo con la bilis. La ceftriaxona, aunque no excretada con la
bilis en la misma cuantía que la cefoperazona, se elimina en grado significativo (33 a 67%) por esa vía.
Todas las demás cefalosporinas y sus metabolitos (cuando los producen) se excretan principalmente con
la orina, de modo habitual mediante secreción tubular y filtración glomerular.

Indicaciones
Aunque las cefalosporinas rara vez son los fármacos de elección, debido a su seguridad relativa y a su
amplio espectro de actividad se recomiendan con frecuencia para profilaxis en cirugía ortopédica,
abdominal y pelviana, y se emplean muchas veces en infecciones causadas por bacilos gramnegativos y
cocos grampositivos. Las cefalosporinas no proporcionan ventajas sobre las penicilinas contra los cocos
grampositivos, pero sí contra los bacilos gramnegativos.

Reacciones adversas

Puede producirse dolor en el sitio de la inyección i.m. y tromboflebitis tras la administración i.v. Las
reacciones de hipersensibilidad, como exantema, urticaria y anafilaxis, parecen ser menos comunes con
las cefalosporinas que con las penicilinas. La hipersensibilidad cruzada entre cefalosporinas y penicilinas
es infrecuente y las cefalosporinas se pueden administrar con precaución a pacientes con antecedentes
de hipersensibilidad tardía a una penicilina. Sin embargo, si el paciente sufrió una reacción inmediata a
una penicilina, no deben recibir cefalosporinas.

Todas las cefalosporinas pueden producir colitis seudomembranosa (causada por Clostridium difficile). El
tratamiento con cefalosporinas puede conducir a leucopenia, trombocitopenia y positividad de la prueba
de Coombs.

El cefamandol, la cefoperazona, el cefmetazol y el cefotetán pueden tener un efecto similar al del

disulfiram y causar náuseas y vómitos tras la ingestión de etanol; también pueden provocar aumento del
tiempo de protrombina (TP) y del tiempo parcial de tromboplastina (TPT), reversible con vitamina K.

Cefalosporinas de primera generación

Estas cefalosporinas tienen el mismo espectro de actividad y las diferencias principales radican en la
farmacología. Todas ellas poseen buena actividad contra los cocos grampositivos (excepto enterococos
y estafilococos coagulasa-positivos y coagulasa-negativos resistentes a la meticilina) y contra la mayor
parte de las cepas de E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae. La cefalexina, la cefradina y el cefadroxilo se
absorben bien por v.o. Puesto que el cefadroxilo se excreta con más lentitud que los otros dos fármacos,
proporciona niveles séricos y urinarios más prolongados. Entre las cefalosporinas de primera generación
usadas por vía parenteral, la cefalotina y la cefapirina son equivalentes desde el punto de vista
farmacológico. La cefazolina proporciona concentraciones séricas tres veces más altas y prolongadas
que la cefalotina o la cefapirina, pero se une más a las proteínas. La cefradina i.m. origina
concentraciones séricas más bajas que las obtenidas con el preparado oral. Ninguna cefalosporina de
primera generación alcanza concentraciones en LCR suficientes para tratar la meningitis.

El cefadroxilo se usa por v.o. a dosis de 500 mg a 1 g cada 12 h en los adultos y de 30 mg/kg/d en dos
dosis fraccionarias para los niños.

La cefalexina y la cefradina se emplean por v.o. a dosis de 250 mg a 1 g cada 6 h en los adultos y de
25 a 100 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias para los niños. La cefradina se administra por vía i.m. o i.v. a
dosis de 2 a 8 g/d en los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 4 a 6h para los niños.

La cefalotina y la cefapirina se usan por vía i.m. o i.v. a dosis de 0,5 a 2 g cada 4 a 6 h en los adultos;
en los niños, la dosis de cefalotina es de 80 a 160 mg/kg/d y la de cefapirina es de 40 a 80 mg/kg/d i.m. o
i.v. en dosis fraccionarias.

La cefazolina se inyecta por vía i.m. o i.v. a dosis de 0,5 a 2 g cada 6 a 8 h en adultos y de 50 a 100
mg/kg/d, en dosis fraccionarias, para niños.

Cefalosporinas de segunda generación

Estas cefalosporinas difieren entre sí en cuanto a su espectro de actividad. El cefamandol, el cefaclor, la

cefuroxima, el cefprocilo y el loracarbef tienen una actividad contra los estafilococos comparable a la de
las cefalosporinas de primera generación; las demás cefalosporinas de segunda generación son menos
activas. El cefaclor, el cefprocilo y el loracarbef (disponibles sólo para v.o.), el cefamandol y el cefonicid
(sólo para uso parenteral) y la cefuroxima (disponible para uso oral y parenteral) proporcionan actividad
aumentada contra H. influenzae, E. coli y especies de Enterobacter, en comparación con las
cefalosporinas de primera generación. La cefoxitina y el cefotetán (en realidad cefamicinas) son más
activos que las cefalosporinas de primera generación contra Proteus indol-positivo, Serratia, bacilos
gramnegativos anaerobios (incluyendo B. fragilis) y algunas cepas de E. coli, Klebsiella y P. mirabilis.

El cefmetazol proporciona actividad similar contra las bacterias anaerobias, pero es menos activo que la
cefoxitina y el cefotetán contra la mayoría de los bacilos gramnegativos. El cefmetazol y el cefotetán son
más activos contra H. influenzae que la cefoxitina. La cefuroxima parenteral es la única cefalosporina de
segunda generación que penetra en el LCR lo suficiente como para resultar efectiva en la meningitis (por
neumococos, meningococos, H. influenzae y Staphylococcus aureus).

El cefaclor se usa por v.o. a dosis de 0,25 a 0,5g cada 8 h en los adultos y de 20 a 40 mg/kg/d en dosis
fraccionarias para los niños.

El cefamandol se administra por vía i.m. o i.v. a dosis de 500 mg a 2 g cada 4 a 8 h en los adultos y de
100 a 150 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los niños. El cefamandol puede elevar el TP y el TPT
(reversible con vitamina K) y tiene un efecto tipo disulfiram.

El cefonicid posee una semivida plasmática muy larga (4 h) y se puede administrar una vez al día a
dosis de 0,5 a 2 g i.m. o i.v. en los adultos.

La cefoxitina y el cefotetán son más activos in vitro contra las bacterias anaerobias que las demás
cefalosporinas. Resultan eficaces contra la mayoría de las cepas de B. fragilis y otras especies de
Bacteroides. La dosis de cefoxitina para los adultos es de 1 a 2 g i.m. o i.v. cada 4 a 8 h; en los niños se
emplean 80 a 160 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 4 a 6 h. La dosis de cefotetán para los adultos es
de 1 a 2 g i.v. o i.m. cada 12 h. El cefotetán puede elevar el TP y el TPT (reversible con vitamina K) y
tiene un efecto de tipo disulfiram.

La cefuroxima se emplea por vía i.m. o i.v. a dosis de 750 mg a 1,5 g cada 6 a 8 h en los adultos y de 75
a 150 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los niños. La cefuroxima no se debe usar contra la meningitis
debido a la elevada frecuencia de fracasos. Las cefalosporinas de tercera generación han sustituido a la
cefuroxima en el tratamiento de la meningitis. La dosis oral es de 250 a 500 mg dos veces al día en los
adultos y de 20 a 30 mg/ kg/d en dos dosis fraccionarias para los niños.

El cefmetazol tiene actividad comparable a la de la cefoxitina y el cefotetán contra las bacterias

anaerobias, pero es menos activo contra otros bacilos gramnegativos (excepto H. influenzae, que se
muestra susceptible). La dosificación para los adultos es de 2 g i.v. cada 6 a 12 h. El cefmetazol puede
elevar el TP y el TPT (reversible con vitamina K) y tiene un efecto de tipo disulfiram.

El cefprocilo se utiliza por v.o. a dosis de 250 a 500 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5 a 15mg/kg
cada 12 h en los niños.

El loracarbef se emplea por v.o. a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5 mg a 15
mg/kg cada 12 h en los niños.

Cefalosporinas de tercera generación

Estos fármacos poseen una excelente actividad contra las enterobacterias. Entre los agentes
parenterales, la cefotaxima, la ceftizoxima y la ceftriaxona tienen una actividad in vitro muy similar y
poseen buena eficacia contra muchos cocos grampositivos, aunque no tan buena como las
cefalosporinas de primera generación; la ceftazidima y la cefoperazona son todavía menos activas
contra los cocos grampositivos. La cefoperazona es menos eficaz que la cefotaxima, la ceftizoxima o la
ceftriaxona contra las enterobacterias, pero resulta más activa contra P. aeruginosa. La ceftazidima es
más activa que la cefoperazona contra las enterobacterias y frente a P. aeruginosa. La cefepima posee
buena actividad contra los cocos grampositivos (similar a la cefotaxima) y Pseudomonas (similar a la
ceftazidima), y proporciona mayor actividad contra muchas enterobacterias (en comparación con las
demás cefalosporinas de tercera generación). Los niveles en LCR de cefotaxima, ceftizoxima,
ceftriaxona y ceftazidima (pero no los de cefoperazona) son suficientes para tratar la meningitis causada
por gérmenes altamente susceptibles. La meningitis por H. influenzae, meningococos y
Enterobacteriaceae se trata con cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima o ceftizoxima. La meningitis por P.
aeruginosa se puede tratar con ceftazidima. La meningitis neumocócica se trata con cefotaxima,
ceftizoxima o ceftriaxona. La cefepima no ha sido aprobada para uso en la meningitis. La ceftizoxima
posee más actividad contra las bacterias anaerobias que las demás cefalosporinas de tercera
generación, pero menos que la cefoxitina, el cefotetán o el cefmetazol. La cefixima y el ceftibutén poseen
una excelente actividad contra cocos gramnegativos y enterobacterias, buena actividad contra algunos
estreptococos, entre ellos estreptococos del grupo A y neumococos, y actividad escasa o nula contra los
estafilococos. La cefpodoxima tiene una actividad similar, pero es más eficaz contra los estafilococos.

La cefepima se administra por vía i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 12 h en los adultos.

La cefoperazona se excreta sobre todo con la bilis. Provoca una reacción similar a la del disulfiram y
eleva el TP y el TPT (reversible con vitamina K). La dosificación para los adultos es de 2 a 6g/d i.m. o i.v.
en dosis fraccionarias cada 6 a 12 h. Sin embargo, se han usado dosis de hasta 12 g/d.

La cefotaxima se administra por vía i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 4 a 8 h en los adultos y de 100 a
200 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 6 a 8 h para los niños.

La ceftizoxima se administra por vía i.m. o i.v. en los adultos a dosis de 1 a 2 g cada 6 a 12 h y de 150 a
200 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los niños.

La ceftriaxona se administra por vía i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g una o dos veces al día en los adultos.
En los niños se administran 50 a 75 mg/kg/d (sin superar 2,0 g) en una a dos dosis fraccionarias iguales.
En los niños con meningitis se emplean 100 mg/kg/d (sin superar 4,0 g) en dosis fraccionarias cada 12 h.
Para la gonorrea no complicada se usa una sola dosis i.m. de 125 mg. Para erradicar el estado de
portador meningocócico se usa una sola dosis i.m. de 250 mg (125 mg en los niños).

La ceftazidima se administra por vía i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 8 a 12 h en los adultos y de 30 a
50 mg/kg cada 8 h (sin superar 6 g al día) en los niños.

La cefixima se administra por v.o. a dosis de 400 mg/d en una o dos tomas fraccionarias para los
adultos y de 8 mg/kg/d en una o dos tomas fraccionarias para los niños.

La cefpodoxima se administra por v.o. a dosis de 200 a 800 mg/d en tomas fraccionarias cada 12h para
adultos y a dosis de 10 mg/kg/d en tomas fraccionarias cada 12 h para niños.

El ceftibutén se administra por v.o. a dosis de 400 mg/d en una sola toma para los adultos yde9 mg/kg
(hasta 400 mg) en una sola toma diaria para los niños.

OTROS ANTIBIÓTICOS ß-LACTÁMICOS

El imipenem y el meropenem son antibióticos parenterales extremadamente eficaces, cuyo espectro de

actividad incluye casi todos los gérmenes grampositivos y gramnegativos tanto aerobios como
anaerobios. Son susceptibles los enterococos, B. fragilis y P. aeruginosa. Sin embargo, la mayoría de las
cepas de estafilococos resistentes a la meticilina son resistentes al imipenem y el meropenem. El
imipenem se formula con cilastatina sódica, una sustancia desarrollada para inhibir el metabolismo renal
del imipenem y mantener niveles antibacterianos adecuados. El imipenem-cilastatina se administra por
vía i.v. a dosis de 0,5 a 1,0g cada 6 h en los adultos y de 40 a 60 mg/kg/d cada 6 h en los niños. El
meropenem se administra por vía i.v. a dosis de 1 g cada 8 h en los adultos y de 120 mg/kg/d divididos
en una dosis cada 8 h para los niños (dosis máxima 2 g cada 8 h). Los efectos adversos del imipenem
comprenden hipotensión transitoria durante la infusión y convulsiones. Las convulsiones son menos
frecuentes con el meropenem que con el imipenem.

El aztreonam es un antibiótico parenteral con excelente actividad frente a bacilos aerobios

gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa; la actividad contra P. aeruginosa es equivalente a la del
imipenem, meropenem, ceftazidima, cefepima, piperacilina y azlocilina. Los microorganismos
grampositivos y los anaerobios son resistentes al aztreonam. La dosis para los adultos es de 1 a 2 g
cada 6 a 12 h i.m. o i.v. (niños: 90 a 120 mg/kg/d divididos en una dosis cada 6 a 8 h). Los productos
metabólicos del aztreonam son diferentes de los de otros antibióticos b-lactámicos; por tanto, no es
probable que el aztreonam muestre sensibilidad cruzada.

El ácido clavulánico, el sulbactam y el tazobactam tienen poca actividad antibiótica pero inhiben la
b-lactamasa producida por muchas bacterias. En combinación con ampicilina, amoxicilina, ticarcilina o
piperacilina, esos fármacos aumentan la efectividad contra ciertos gérmenes que en otro caso serían
resistentes; por ejemplo, la amoxicilina más ácido clavulánico es eficaz contra estafilococos productores
de ß-lactamasa y H. influenzae (v. Penicilinas).

AMINOGLUCÓSIDOS

Amikacina Kanamicina*
Estreptomicina Neomicina*
Gentamicina Netilmicina
Tobramicina

*Sólo se debe usar por vía tópica u oral.

Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas que se unen al ribosoma 30S e inhiben la síntesis de
proteínas bacterianas. Sólo se muestran activos contra bacilos aerobios gramnegativos y estafilococos.
La actividad contra estreptococos y anaerobios es muy escasa. Los aminoglucósidos se pueden usar en
combinación con una penicilina contra la endocarditis estafilocócica, estreptocócica y sobre todo
enterocócica. La neomicina y la kanamicina poseen espectro antibacteriano limitado y son más tóxicas
que los demás aminoglucósidos. Estos dos fármacos sólo se deben emplear por vía tópica u oral.

Farmacología

Todos los aminoglucósidos tienen propiedades farmacocinéticas similares y son tóxicos; se absorben
mal por v.o. y deben utilizarse por vía parenteral para la infección sistémica. Se absorben bien desde el
peritoneo, la cavidad pleural y las articulaciones, y nunca se deben instilar en esas cavidades; también
se absorben a través de la piel desnuda (p. ej., en pacientes con quemaduras).

Después de la inyección, los aminoglucósidos se distribuyen principalmente por el líquido extracelular.

La unión a proteínas es baja. Incluso en presencia de inflamación, las concentraciones en los tejidos y
las secreciones son mucho menores que los niveles plasmáticos. Las excepciones principales radican en
la orina, la perilinfa ótica y el tejido cortical renal, que captan de modo selectivo a los aminoglucósidos, lo
que conduce a concentraciones mayores que las plasmáticas. En presencia de inflamación se pueden
conseguir niveles >50% mayores que las concentraciones séricas en líquidos sinovial, pleural,
pericárdico y peritoneal. Los niveles en bilis equivalen al 25 a 75% de los séricos y son mucho menores
en caso de obstrucción biliar. La penetración de los aminoglucósidos en el ojo, el LCR y las secreciones
respiratorias es escasa, incluso en presencia de inflamación. Cuando los aminoglucósidos se emplean
para tratar la meningitis suele ser necesaria la inyección intratecal, además de la administración i.v., para
conseguir niveles adecuados en LCR.

Los aminoglucósidos se excretan sin cambios en la orina mediante filtración glomerular. Todos ellos
tienen la misma semivida en plasma de 2 a 3 h; la semivida aumenta mucho en presencia de
insuficiencia renal y en los ancianos. Para evitar la toxicidad, la dosis de mantenimiento de los
aminoglucósidos se debe modificar en pacientes con insuficiencia renal (disminución de la dosis o
prolongación del intervalo entre dosis).

Debido a las propiedades de distribución de los aminoglucósidos, la dosificación para pacientes obesos
se debe basar en un peso igual a la masa corporal magra más el 50% de la masa grasa. En pacientes
con exceso de líquido extracelular, por ejemplo en casos de edema, el cálculo de la dosis se debe basar
en el peso corporal total. Los pacientes con quemaduras y aquellos con fibrosis quística muestran
niveles plasmáticos disminuidos y pueden requerir dosis más altas. La anemia tiende a elevar los niveles
plasmáticos.

Los aminoglucósidos son inactivados in vitro por las penicilinas antiseudomonas (p. ej., ticarcilina), La
inactivación in vivo de los aminoglucósidos puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal que reciben
al mismo tiempo una penicilina, con intervalos largos entre las dosis del aminoglucósido.

Indicaciones

A excepción de la estreptomicina, que tiene un espectro de actividad más limitado, todos los
aminoglucósidos poseen buena eficacia contra los bacilos aerobios gramnegativos, pero carecen de
actividad contra los anaerobios. La estreptomicina, la neomicina y la kanamicina no son eficaces contra
P. aeruginosa, mientras que la gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la netilmicina tienen buena
actividad contra ese germen. Los aminoglucósidos son activos contra los estafilococos, pero no contra
los estreptococos (incluyendo los neumococos). Siempre se debe añadir un aminoglucósido a un
antibiótico b-lactámico cuando se tratan infecciones graves por P. aeruginosa.

La estreptomicina tiene utilidad limitada a causa de la resistencia bacteriana. Se emplea para la

brucelosis, la tularemia y la peste. Se combina con isoniazida y rifampina para tratar la tuberculosis y,
aunque sustituida en gran parte por la gentamicina, puede utilizarse en ocasiones con penicilina o
vancomicina para el tratamiento o la profilaxis de la endocarditis estreptocócica o enterocócica. También
se usa para tratar algunas infecciones por micobacterias no tuberculosas.

La neomicina y la kanamicina se deben limitar al uso oral o tópico (ojo, oído) debido a su toxicidad. Se
emplean por v.o. para la preparación intestinal antes de la cirugía o en el tratamiento del coma hepático
para reducir la población bacteriana gastrointestinal y por tanto la producción de amoniaco. Su uso
tópico se debe limitar a pequeñas cantidades en áreas no extensas, dada la posibilidad de absorción y
toxicidad subsiguiente.

La gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la netilmicina sólo se deben emplear en el tratamiento de

infecciones graves por bacilos gramnegativos. La gentamicina se usa también como complemento para
la penicilina o la vancomicina en el tratamiento de la endocarditis estreptocócica, enterocócica o por
Staphylococcus aureus y para la profilaxis de la endocarditis. La gentamicina y la tobramicina son muy
similares en cuanto a su actividad antibiótica contra los bacilos gramnegativos, con sólo dos diferencias
significativas: la tobramicina es más activa contra P. aeruginosa y la gentamicina es más eficaz contra
Serratia marcescens. En algunos hospitales ha aparecido resistencia de los bacilos gramnegativos a la
gentamicina y la tobramicina. Tal resistencia se debe la mayoría de las veces a una alteración enzimática
del aminoglucósido en la que interviene un plásmido.

La amikacina posee el mismo espectro de actividad que la gentamicina y la tobramicina, pero se muestra
menos susceptible a la inactivación enzimática. Por tanto, la amikacina es de utilidad en el tratamiento de
las infecciones por bacilos gramnegativos resistentes a la gentamicina y la tobramicina, y probablemente
se debe reservar para uso en esos casos. La resistencia a la amikacina suele significar resistencia a
todos los aminoglucósidos disponibles en la actualidad.

La netilmicina presenta el mismo espectro de actividad que la gentamicina y la tobramicina. Es menos

susceptible a la alteración enzimática que la gentamicina o la tobramicina, pero más susceptible que la
amikacina. Al parecer, ofrece pocas ventajas sobre los demás fármacos del grupo.
Reacciones adversas

Todos los aminoglucósidos son nefrotóxicos y ototóxicos. Pueden causar bloqueo neuromuscular,
parestesias y neuropatía periférica. También pueden producirse reacciones de hipersensibilidad. Las
dosis orales grandes de neomicina o kanamicina (p. ej., 12 g/d) pueden producir un síndrome de
malabsorción.

La neomicina y la kanamicina son más tóxicas que los demás aminoglucósidos y no se deben emplear
por vía parenteral. Aunque la absorción oral es escasa, puede resultar suficiente para producir toxicidad
en caso de administración prolongada, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. La estreptomicina
es poco nefrotóxica. La gentamicina puede ser más nefrotóxica que la tobramicina, la amikacina y la
netilmicina. La nefrotoxicidad suele tener carácter reversible y es más probable con dosis elevadas,
niveles sanguíneos altos o duración prolongada del tratamiento, así como en pacientes ancianos, en los
que sufren enfermedad renal previa y en presencia de deshidratación o tratamiento simultáneo con
furosemida. Aunque no aprobada en Estados Unidos, la dosificación una vez al día (en oposición a las
dosis diarias fraccionarias) parece reducir la frecuencia de nefrotoxicidad.

La estreptomicina y la gentamicina tienen más tendencia a producir daño vestibular que pérdida de
audición, mientras que la amikacina y la netilmicina tienden a provocar más pérdida de audición que
daño vestibular. La lesión vestibular por estreptomicina es común en caso de uso prolongado y en
pacientes con función renal alterada. Los síntomas y signos comprenden vértigo, náuseas, vómitos,
nistagmo y pérdida de equilibrio. La tobramicina afecta por igual a las funciones vestibular y auditiva. La
toxicidad sobre el octavo par es con frecuencia irreversible y resulta más probable con las dosis altas, los
niveles sanguíneos elevados o la duración prolongada del tratamiento, así como en pacientes ancianos,
enfermos con insuficiencia renal, sujetos con problemas previos de audición e individuos que reciben
ácido etacrínico, furosemida o bumetanida. Los pacientes tratados con aminoglucósidos durante más de
2 sem o los que presentan factores conocidos de riesgo de ototoxicidad, deben ser seguidos mediante
audiogramas seriados.

Administración y dosis

La estreptomicina se administra por vía i.m. a dosis de 0,5 a 1 g cada 12 h en los adultos y de 10 a 20
mg/kg cada 12 h en los niños para infecciones distintas de la tuberculosis. Los adultos con tuberculosis
suelen recibir 1 g una vez al día en varios meses, y después 2 o 3 veces a la semana.

La neomicina se encuentra disponible para usos tópico, oral y rectal y en forma de irrigación vesical. La
dosis oral o rectal es de 1 a 2 g cada 6 h.

La kanamicina se administra por v.o. a dosis de 8 a 12 g/d en tomas fraccionarias.

La gentamicina y la tobramicina se administran por vía i.m. o i.v. a dosis de 1 a 1,7 mg/kg cada 8 h en
los adultos y de 1 a 2,5 mg/kg cada 8h en los niños. Para la meningitis, la gentamicina se administra por
vía intratecal a dosis de 4 a 8mg una vez al día en adultos y de 1 a 2 mg una vez al día en niños
pequeños. La gentamicina se encuentra disponible también para uso tópico.

La amikacina se administra por vía i.m. o i.v. a dosis de 15 mg/kg/d en dos dosis fraccionarias para los
adultos y de 15 a 22,5 mg/kg/d en tres dosis fraccionarias para los niños.

La netilmicina se administra de 3 a 6,5 mg/ kg/d por vía i.m. o i.v. en 2 o 3 dosis fraccionarias iguales
para adultos y a dosis de 3 a 7,5 mg/kg/d en 3 dosis fraccionarias iguales para niños.

Pacientes con función renal normal. Los niveles máximos y mínimos se deben medir cada 3 a 4 d
para minimizar la posibilidad de reacciones ototóxicas y nefrotóxicas. La concentración máxima se
obtiene 60 min después de una inyección i.m. o 30 min después del final de una infusión i.v. Las dosis se
deben ajustar para obtener concentraciones séricas máximas de 5 a 10 mg/ml (10,5 a 21 m mol/l) de
gentamicina, tobramicina o netilmicina, y 15 a 30 mg/ml (26 a 51 m mol/l) de amikacina. Los niveles se
deben medir dentro delos 30 min previos a la dosis siguiente. Las concentraciones >2 mg/ml (4,2 m mol/l)
de gentamicina, tobramicina y netilmicina y >5 mg/ml (8,6 m mol/l) de amikacina indican retención del
fármaco y mayor riesgo de toxicidad. El tratamiento debe ir encaminado a obtener niveles máximos
adecuados cada 8 h de gentamicina, tobramicina y netilmicina y cada 12 h de amikacina.

Se ha evaluado la administración de una sola dosis completa al día (p. ej., 5 mg/kg de gentamicina) en
infecciones por bacilos gramnegativos. Esta pauta parece ser tan eficaz y quizá menos tóxica que la de
dosis fraccionarias.

Pacientes con función renal alterada. Se deben disminuir las dosis para minimizar el riesgo de
reacciones ototóxicas y nefrotóxicas. Después de una dosis de carga normal (1,0 a 1,7 mg/kg de
gentamicina o tobramicina o 5 a 7,5 mg/kg de amikacina), se pueden administrar dosis más pequeñas a
intervalos habituales o dosis normales a intervalos más largos. Existen nomogramas para calcular las
dosis sobre la base de la creatinina sérica o del aclaramiento de creatinina (v. tabla 153-2), pero no son
exactos y se prefiere la medición de los niveles sanguíneos. Si la función renal es variable, ningún
nomograma proporcionará información útil. No existe sustituto adecuado para la medición de los niveles
sanguíneos.

La mejor estrategia consiste en administrar la dosis de carga usual y después una segunda dosis
estimada mediante el uso de un nomograma. Se deben medir las concentraciones séricas
inmediatamente antes (nivel mínimo o «valle») y 60 min después (nivel máximo) de la segunda dosis y
de las dosis i.m. subsiguientes, o inmediatamente antes y 30 min después de la segunda dosis, y
después periódicamente cada 30 min tras iniciar la infusión i.v. del fármaco. El objetivo del tratamiento es
obtener niveles máximos adecuados cada 8 h de gentamicina, tobramicina o netilmicina y cada 12 h de
amikacina. Una vez ajustada la dosis y estabilizados los niveles séricos, las concentraciones séricas se
pueden medir en días alternos o dos días por semana.

Las inyecciones i.v. de aminoglucósidos se deben administrar siempre con lentitud (en general durante
por lo menos 30 min), y estos fármacos no se deben inyectar nunca en una cavidad corporal, dado el
riesgo de bloqueo muscular con parada respiratoria. Esa complicación es especialmente probable en
pacientes con miastenia grave o en los que reciben fármacos similares al curare. A veces se puede
resolver con neostigmina o administración de calcio i.v.

MACRÓLIDOS,
LINCOMICINA Y
CLINDAMICINA

Azitromicina Eritromicina
Claritromicina Lincomicina
Clindamicina
Los macrólidos son similares entre sí en cuanto a estructura y actividad. Todos los macrólidos, la
lincomicina y la clindamicina se absorben por v.o., y la eritromicina, la lincomicina, la azitromicina y la
clindamicina se pueden administrar también por vía parenteral. Todos estos fármacos son sobre todo
bacteriostáticos y se unen a la subunidad 50S del ribosoma, inhibiendo así la síntesis de proteínas
bacterianas. Resultan eficaces contra los cocos grampositivos aerobios y anaerobios, a excepción de los
enterococos, y contra los anaerobios gramnegativos.

Farmacología

Tras la administración oral o parenteral, estos fármacos difunden bien en los líquidos corporales excepto
el LCR. Son excretados principalmente con la bilis y no requieren ajuste de la dosis en presencia de
insuficiencia renal.

Indicaciones

La eritromicina es activa contra los cocos grampositivos (incluyendo los anaerobios) a excepción de los
enterococos; pero muchas cepas de Staphylococcus aureus se muestran ahora resistentes y el fármaco
no se debe emplear en las infecciones graves por S. aureus. La eritromicina es activa también contra
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila y
otras especies de Legionella, Corynebacterium diphtheriae, Campylobacter, Treponema pallidum y
Borrelia burgdorferi. La eritromicina ha sido considerada sustituto de elección para las infecciones por
estreptococos del grupo A y neumococos cuando no se puede usar la penicilina. Sin embargo, los
neumococos resistentes a la penicilina lo suelen ser también a la eritromicina. El fármaco no se debe
emplear para tratar la meningitis. La eritromicina se considera fármaco de elección para las infecciones
por M. pneumoniae y Legionella, en los portadores de C. diphtheriae y para las infecciones por Bordetella
pertussis. Aunque es eficaz contra los bacilos gramnegativos anaerobios, su actividad resulta mucho
menor que la de la clindamicina. La eritromicina se ha usado por v.o. en combinación con un
aminoglucósido oral para la preparación intestinal antes de la cirugía. Debido a la intolerancia
gastrointestinal a la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina se usan muchas veces como sustitutos
aunque son bastante más caras.

La claritromicina y la azitromicina tienen un espectro de actividad antibacteriana similar a la eritromicina.

Además, poseen actividad aumentada contra Haemophilus influenzae y son eficaces contra
Mycobacterium avium-intracellulare . La azitromicina se utiliza en una sola dosis para la cervicitis y la
uretritis por C. trachomatis. La claritromicina tiene una semivida en suero de 4,7 h (tres veces mayor que
la eritromicina) y la semivida de la azitromicina es mucho más larga.

La clindamicina posee un espectro de actividad similar a la eritromicina, con la excepción de una escasa
eficacia contra Mycoplasma. La ventaja principal de la clindamicina comparada con la eritromicina es su
actividad mucho mayor contra las bacterias anaerobias, en particular las especies de Bacteroides
(incluyendo B. fragilis). También es activa contra Toxoplasma y Pneumocystis cuando se usa en
combinación con otros fármacos. La clindamicina no se puede emplear en las infecciones del SNC
debido a que penetra poco en el cerebro y el LCR.

La lincomicina tiene un espectro de actividad similar a la clindamicina, pero es menos eficaz y no se

absorbe bien por v.o. Por tanto, resulta preferible la clindamicina.

Reacciones adversas

La eritromicina causa con frecuencia trastornos gastrointestinales relacionados con la dosis, como
náuseas, vómitos y diarrea. Esos efectos adversos son menos comunes con la claritromicina y la
azitromicina. La ictericia colostásica representa un riesgo del estolato de eritromicina y, con menos
frecuencia, del etilsuccinato de eritromicina. La ictericia suele aparecer después de 10 d de tratamiento,
sobre todo en adultos, aunque puede comenzar antes si el fármaco se ha utilizado previamente. La
eritromicina no se administra por vía i.m. debido al dolor intenso de la inyección; puede causar flebitis en
caso de administración i.v. Las reacciones de hipersensibilidad son raras. Con escasa frecuencia se ha
descrito afectación auditiva transitoria relacionada con el empleo i.v. de eritromicina o con dosis orales
altas de estolato. La eritromicina aumenta los niveles sanguíneos de teofilina y potencia la producción de
arritmias ventriculares por la terfenadina. Es posible que la claritromicina tenga efectos similares. La
clindamicina y la lincomicina pueden causar diarrea, en ocasiones grave. Puede aparecer colitis
seudomembranosa (por Clostridium difficile) y reacciones de hipersensibilidad.

Administración y dosis

La eritromicina en forma de base, estolato, etilsuccinato o estearato se puede administrar por v.o. a
dosis de 250 mg a 1 g cada 6 h en los adultos. Para los niños se emplean 30 a 50 mg/kg/d fraccionados
en tomas cada 6 a 8 h. Rara vez es necesario el tratamiento i.v., pero cuando se considera indicado (p.
ej., en la enfermedad de los legionarios) se prefiere la infusión continua; sin embargo, también es eficaz
la infusión intermitente (en 20 a 60 min) a intervalos no mayores de 6 h. El lactobionato y el gluceptato de
eritromicina se emplean por vía i.v. a dosis de 15 a 20 mg/kg/d fraccionados en 4 dosis (20 a 40 mg/kg/d
en los niños). Se han empleado hasta 4 g/d en adultos con infecciones muy graves.

La claritromicina se utiliza por v.o. a dosis de250 a 500 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5 mg/kg
cada 12 h en los niños.

La azitromicina se emplea por v.o. en los adultos a dosis inicial de 500 mg seguida por dosis diarias
únicas de 250 mg los días 2 a 5 (en los niños, 10 mg/kg seguidos por 5 mg/kg los días 2
a 5). Se emplea una sola dosis de 1 g en los adultos con cervicitis o uretritis por clamidias. Existe un
preparado i.v. que se emplea a dosis de 500 mg/d como sustituto del tratamiento oral.

La clindamicina se utiliza por v.o. a dosis de 150 a 450 mg cada 6 h en los adultos y de 10 a 30mg/kg/d
en 3 a 4 dosis fraccionarias para los niños. La dosificación i.m. o i.v. es de 600 a 2.700 mg/d en 3 a 4
dosis iguales para los adultos y de 20 a 40 mg/kg/d fraccionados en 3 o 4 dosis iguales para los niños.

La lincomicina se emplea por v.o. a dosis de 500 mg cada 6 a 8 h en los adultos y de 30 a 60mg/kg/d
en dosis fraccionarias cada 8 h para los niños. La dosificación i.m. o i.v. es de 600 mg cada 8 h en los
adultos y de 10 a 20 mg/kg/d fraccionados en dosis cada 8 h para los niños.

TETRACICLINAS

Demeclociclina Oxitetraciclina
Doxiciclina Tetraciclina
Minociclina

Estos fármacos son antibióticos bacteriostáticos íntimamente relacionados entre sí y similares en cuanto
a espectro antibacteriano y toxicidad. Se unen a la subunidad 30S del ribosoma e inhiben así la síntesis
de proteínas bacterianas. Son eficaces contra muchos estreptococos a-hemolíticos, estreptococos no
hemolíticos, bacilos gramnegativos, rickettsias, espiroquetas, Mycoplasma y Chlamydia. Alrededor del
5% de las cepas de neumococos se muestran resistentes a la tetraciclina. Las infecciones por
estreptococos b-hemolíticos del grupo A no se deben tratar con tetraciclinas, debido a que hasta el 25%
de las cepas presentan resistencia in vitro. La enfermedad estafilocócica grave no se debe tratar con
tetraciclinas. La resistencia bacteriana a una tetraciclina indica resistencia probable a las demás.

Farmacología

La absorción de las tetraciclinas es variable después de la administración oral. Se absorben alrededor

del 60 al 80% de las dosis de oxitetraciclina, demeclociclina y tetraciclina y del 90% o más de las dosis
de doxiciclina y minociclina. Los alimentos interfieren con la absorción de las tetraciclinas, excepto con la
de la doxiciclina y la minociclina. La absorción de las tetraciclinas se ve disminuida por los antiácidos que
contienen aluminio, Ca y Mg, y por los preparados de hierro. Las semividas plasmáticas oscilan
alrededor de 8 h para la oxitetraciclina y la tetraciclina, de 13 h para la demeclociclina y de 16 a 20 h
para la doxiciclina y la minociclina.

Las tetraciclinas penetran en la mayoría de los tejidos y líquidos corporales. Sin embargo, los niveles en
LCR no siempre son terapéuticos. La minociclina, gracias a su elevada solubilidad en los lípidos, es la
única tetraciclina que penetra en las lágrimas y la saliva a niveles suficientemente altos como para
erradicar el estado de portador meningocócico. Todas las tetraciclinas excepto la doxiciclina se excretan
sobre todo con la orina por filtración glomerular, y sus niveles sanguíneos aumentan en presencia de
insuficiencia renal. La doxiciclina se excreta principalmente con las heces. Todas las tetraciclinas son
excretadas en parte con la bilis, lo que conduce a niveles biliares altos, y después se reabsorben
parcialmente.

Indicaciones

Las tetraciclinas se emplean sobre todo en el tratamiento de la infección del tracto urinario, las
infecciones por rickettsias, clamidias, Mycoplasma y Vibrio, las exacerbaciones agudas de la bronquitis
crónica, la enfermedad de Lyme, la shigelosis, la brucelosis y el granuloma inguinal, y como fármacos
alternativos a la penicilina contra la sífilis. La doxiciclina se utiliza en la quimioprofilaxis del paludismo por
Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, y la demeclociclina se emplea en el tratamiento del
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Los gonococos productores de penicilinasa
son relativamente resistentes a la tetraciclina.

Reacciones adversas

Todas las tetraciclinas administradas por v.o. producen grados variables de reacciones
adversasgastrointestinales, como náuseas, vómitos y diarrea, y pueden causar colitis seudomembranosa
(por Clostridium difficile) y superinfecciones por Candida. La tromboflebitis es común en caso de
administración i.v. Las tetraciclinas pueden provocar tinción de los dientes, hipoplasia del esmalte dental
y anomalías del crecimiento óseo en los niños £8 años y en los fetos de embarazadas tratadas. Por
tanto, las tetraciclinas se deben evitar después del primer trimestre del embarazo y en niños <8 años . En
los lactantes se ha descrito un cuadro de seudotumor cerebral con aumento de la presión intracraneal y
abombamiento de las fontanelas.

Todas las tetraciclinas tienen un efecto antianabólico y aumentan el catabolismo de las proteínas, lo que
puede conducir a empeoramiento de la uremia en pacientes con insuficiencia renal. Los niveles
sanguíneos excesivos originados por dosis elevadas, uso i.v. o insuficiencia renal, pueden provocar
degeneración grasa aguda fatal del hígado, sobre todo durante el embarazo. Las tetraciclinas (en
especial la demeclociclina) pueden causar fotosensibilidad. La demeclociclina puede provocar también
diabetes insípida nefrogénica. La minociclina causa vértigos con frecuencia.

La doxiciclina es la tetraciclina más usada debido a su precio bajo, a su dosificación dos veces al día y a
su mejor tolerancia. Las tetraciclinas pasadas de fecha pueden degenerar y causar síndrome de
Fanconi.

Administración y dosificación

La oxitetraciclina y la tetraciclina son equivalentes desde el punto de vista terapéutico, pero la

tetraciclina se emplea mucho más. Ambos fármacos se administran por v.o. a dosis de 250 a 500 mg
cada 6 h en los adultos y de 25 a 50 mg/ kg/d fraccionados en cuatro tomas para los niños >8 años. Las
dosis se deben tomar 1 h antes o 2 h después de las comidas. La inyección i.m. es muy dolorosa y se
prefiere la vía i.v. para el tratamiento parenteral. La tetraciclina se puede administrar i.v. a dosis de 250 a
500 mg (rara vez 1 g) cada 12h en los adultos, y en los raros casos en que es necesaria, 10 a 25
mg/kg/d en 2 a 3 dosis iguales para los niños >8 años. Estos fármacos se encuentran disponibles en
forma de pomadas para uso oftálmico y otras aplicaciones tópicas.

La demeclociclina se administra por v.o. a dosis de 600 mg/d en adultos y de 8 a 12 mg/kg/d en 2 a 4

tomas fraccionarias para niños >8 años.

La doxiciclina se administra por v.o. o i.v. a los adultos a dosis de 200 mg en dos dosis fraccionarias el
primer día, y después 100 mg/d en una sola dosis diaria o en dos dosis fraccionarias; también se han
usado 100 mg cada 12 h en todo el ciclo de tratamiento. En los niños >8 años se administran por v.o. o
i.v. 4 mg/kg/d divididos en dos dosis el primer día, y después 2 mg/kg/d enuna sola dosis diaria o en dos
dosis fraccionarias; también se han empleado 4 mg/kg/d divididos en dos dosis durante todo el ciclo de
tratamiento. Las dosis se deben tomar 1 h antes o 2 h después de las comidas. La doxiciclina es la única
tetraciclina que no requiere ajuste de la dosis en presencia de insuficiencia renal.

La minociclina se administra por v.o. o i.v. a dosis de 200 mg seguidos por 100 mg cada 12 h en los
adultos. Para los niños >8 años, la dosis oral o i.v. es de 4 mg/kg seguidos por 2 mg/kg cada 12 h. La
rifampicina se considera fármaco de elección para erradicar el estado de portador meningocócico, pero
la minociclina (100 mg v.o. cada 12 h durante 5 d) se ha usado con éxito en los adultos; sin embargo, es
frecuente la disfunción vestibular, sobre todo en las mujeres, por lo que esta forma de tratamiento se
emplea rara vez.

OTROS ANTIBIÓTICOS

CLORANFENICOL

El cloranfenicol es sobre todo bacteriostático. Se une a la subunidad 50S del ribosoma e inhibe así la
síntesis de proteínas bacterianas. Tiene un amplio espectro de actividad contra cocos y bacilos
grampositivos y gramnegativos (incluyendo los anaerobios), Rickettsia, Mycoplasma y Chlamydia. El
tratamiento con cloranfenicol se debe limitar a infecciones graves en las que los demás fármacos son
menos eficaces o más tóxicos, debido a que en raras ocasiones causa anemia aplásica, una
complicación en potencia mortal.

Farmacología. El cloranfenicol se absorbe bien por v.o. pero no por vía i.m. Para el tratamiento
parenteral se debe emplear la vía i.v. El fármaco se distribuye ampliamente por los líquidos corporales y
obtiene concentraciones terapéuticas en LCR. El cloranfenicol es metabolizado en el hígado hasta
glucorónido inactivo. Tanto el cloranfenicol como el metabolito glucorónido son excretados por la orina.
Debido al metabolismo hepático, el cloranfenicol activo no se acumula en el plasma de pacientes con
insuficiencia renal.

Indicaciones. El cloranfenicol es uno de los fármacos de elección para 1) la fiebre tifoidea y otras
infecciones graves por Salmonella; 2) la meningitis por Haemophilus influenzae susceptible,
meningococos o neumococos, cuando no se puede usar un antibiótico b-lactámico; 3) las infecciones
graves por B. fragilis, y 4) la infección rickettsiósica que no responde a la tetraciclina o cuando no se
puede emplear la tetraciclina. El cloranfenicol es eficaz en la meningitis por cepas susceptibles de H.
influenzae, meningococos y neumococos, pero se muestra relativamente ineficaz en la meningitis por
Escherichia coli y otras enterobacteriáceas.

Reacciones adversas. El cloranfenicol puede causar dos tipos de depresión de la médula ósea: una
interferencia reversible dependiente de la dosis con el metabolismo del hierro y una forma idiosincrásica
irreversible de anemia aplásica. Es probable que la forma reversible ocurra con dosis altas, en caso de
tratamiento prolongado y en pacientes con enfermedad hepática: se eleva el hierro sérico y la saturación
de la capacidad de captación del hierro, disminuyen los reticulocitos y aparece vacuolización de los
precursores eritrocitarios, anemia, leucopenia y trombocitopenia. La anemia aplásica idiosincrásica
irreversible ocurre en <1:25.000 pacientes tratados con cloranfenicol. El comienzo de los síntomas se
puede retrasar hasta después de suspender el tratamiento.

Las reacciones de hipersensibilidad son infrecuentes. El uso prolongado de cloranfenicol puede conducir
a neuritis óptica y periférica. Pueden aparecer náuseas, vómitos y diarrea.

El síndrome gris del recién nacido (v. también Tratamiento antibacteriano en Infecciones neonatales,
cap. 260), con frecuencia mortal, guarda relación con niveles sanguíneos altos por incapacidad del
hígado inmaduro para metabolizar el cloranfenicol, y puede aparecer con dosis estándar.

Administración y dosificación. La dosis de cloranfenicol para los adultos y los niños es de 50mg/kg/d
v.o. o i.v. en dosis fraccionarias cada 6 h. En la meningitis, y a veces en otras infecciones graves, se
emplean de 75 a 100 mg/kg/d en dosis fraccionarias. Para evitar el síndrome gris del recién nacido, los
niños £1 mes no deben recibir >25 mg/kg/d inicialmente. La dosificación se ajustará para obtener niveles
séricos de 10 a 30mg/ml (31 a 93 m mol/l) con el fin de evitar la toxicidad, sobre todo en recién nacidos,
lactantes prematuros y pacientes con enfermedad hepática. El cloranfenicol no se debe administrar a las
mujeres durante el parto. Tampoco se debe usar por vía tópica debido a la posibilidad de absorción de
pequeñas cantidades que, en raras ocasiones, pueden causar anemia aplásica.

VANCOMICINA

La vancomicina es un antibiótico bactericida que inhibe la síntesis de la pared celular. En general se

muestra activo contra todos los bacilos y cocos grampositivos, incluyendo (con raras excepciones)
Staphylococcus aureus y cepas de estafilococos coagulasa-negativos resistentes a penicilinas y
cefalosporinas. La vancomicina tiene actividad bacteriostática contra los enterococos, pero muchas
cepas de E. faecium son ahora resistentes. Todos los bacilos gramnegativos se muestran resistentes a la
vancomicina.

Farmacología. La vancomicina no se absorbe en forma apreciable por v.o. Penetra en los líquidos
corporales, incluyendo los líquidos pleural, pericárdico, sinovial, ascítico y cefalorraquídeo. Obtiene
niveles terapéuticos en bilis. Se excreta sin cambios por filtrado glomerular.

Indicaciones. La vancomicina es el fármaco de elección para las infecciones graves por gérmenes
grampositivos resistentes a las penicilinas y las cefalosporinas (p. ej., S. aureus y S. epidermidis
resistentes a la meticilina), así como para la infección estafilocócica grave y la endocarditis por
estreptococos viridans o enterococos cuando no se pueden emplear la penicilina ni las cefalosporinas a
causa de alergia o de resistencia de los microorganismos. La vancomicina se debe combinar con un
aminoglucósido para tratar la endocarditis enterocócica.

La vancomicina oral es el fármaco de elección para la colitis por Clostridium difficile (colitis
seudomembranosa).

Reacciones adversas. Durante la infusión i.v. se producen rara vez flebitis, escalofríos y fiebre. Es
posible que aparezca exantema. En ocasiones se observa nefrotoxicidad y los niveles sanguíneos muy
altos pueden conducir a sordera, de modo habitual en pacientes con insuficiencia renal. Cuando la
vancomicina se emplea en pacientes con función renal alterada, se deben vigilar los niveles sanguíneos
para mantener concentraciones plasmáticas máximas por debajo de 50 mg/ml (35 m mol/l).

La infusión debe ser lenta para evitar el «síndrome de cuello rojo», caracterizado por enrojecimiento de
la piel del cuello y los hombros, malestar general y un estado similar al shock.

Administración y dosificación. Para el tratamiento parenteral se emplea la vía i.v. La dosis es de 500
mg i.v. cada 6 h o 1 g cada 12 h en los adultos y 40 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 6 a 12 h
para los niños. Las infusiones se deben administrar a lo largo de por lo menos 60 min. La dosis oral para
la colitis por C. difficile secundaria a antibióticos es de 125 mg cada 6 h en los adultos y 40 mg/kg/d en
cuatro dosis fraccionarias iguales para los niños.

En pacientes con insuficiencia renal que necesitan diálisis, una dosis de 0,5 a 1 g (10 mg/kg para los
niños) de vancomicina i.v. administrada una vez a la semana proporciona niveles terapéuticos.

QUINUPRISTÍN/DALFOPRISTÍN

Quinupristín/dalfopristín combina dos estreptograminas que inhiben la síntesis de proteínas. El producto

es activo contra las bacterias grampositivas, pero sólo tiene efecto bacteriostático contra los
enterococos. Se usa sobre todo para las infecciones por Enterococcus faecium resistente a la
vancomicina y por estafilococos multirresistentes, y el fármaco se muestra efectivo contra Streptococcus
pneumoniae, aunque sólo es moderadamente activo contra E. faecalis. Se administra por vía i.v.,
habitualmente a dosis de 7,5 mg/kg cada 8 o 12 h. El dolor y el eritema en el punto de infusión son los
principales efectos adversos; resulta útil la dilución del fármaco. También se ha descrito cefalea,
anomalías gastrointestinales, reacciones cutáneas y elevación reversible de las enzimas hepáticas.

METRONIDAZOL

El metronidazol sólo es activo contra protozoos como Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (v. cap. 161)
y Trichomonas vaginalis (v. cap. 164) y contra bacterias estrictamente anaerobias. No es eficaz contra
las bacterias aerobias o microaerófilas.

Farmacología. El metronidazol se absorbe bien por v.o. Se distribuye de forma amplia en los líquidos
corporales y penetra a concentraciones altas en LCR. El fármaco y sus metabolitos son excretados
principalmente con la orina.

Indicaciones. El metronidazol se usa sobre todo para tratar infecciones protozoarias y por anaerobios,
en particular por Bacteroides fragilis. Representa el fármaco de elección para la vaginosis bacteriana.
También se ha usado con éxito en la enfermedad de Crohn (v. cap. 31). En lo que respecta a las
infecciones por anaerobios, la indicación principal corresponde a las infecciones intraabdominales y
pelvianas. El metronidazol tiene escasa actividad contra los cocos grampositivos microaerófilos, y por
tanto no es efectivo cuando se emplea solo en pacientes con abscesos pulmonares. Se muestra eficaz
en el tratamiento de la meningitis, abscesos cerebrales, endocarditis y septicemia por anaerobios
susceptibles. También se ha empleado para profilaxis de infecciones relacionadas con la cirugía
intestinal. Es un fármaco de elección en la colitis por Clostridium difficile.

Reacciones adversas. Se pueden producir náuseas, vómitos, cefaleas, convulsiones, síncope, otras
anomalías del SNC y neuropatía periférica, y se ha descrito exantema, fiebre y neutropenia reversible. El
metronidazol puede causar sabor metálico y color oscuro de la orina, y ha provocado cáncer en ratones
y ratas, aunque se desconoce el riesgo en los humanos. Puede inducir una reacción tipo disulfiram tras
la ingestión de alcohol.

Administración y dosificación. La dosis oral para adultos con infección bacteriana anaerobia es de 7,5
mg/kg cada 6 h. La dosis i.v. (en general sólo necesaria para pacientes que no toleran el tratamiento
oral) en adultos con infección bacteriana anaerobia es de 15 mg/kg seguidos por 7,5 mg/kg cada 6 h. En
los adultos con colitis por C. difficile se emplea una dosis de 250 a 500 mg cada 8 o cada 6 h durante 7 a
10 d (30 mg/kg/d en 3 o 4 tomas fraccionarias para los niños). Para la vaginosis bacteriana suelen
administrarse 500 mg v.o. cada 12 h durante 7 d, aunque también se ha empleado con éxito el
metronidazol tópico. Los adultos con enfermedad de Crohn han sido tratados mediante una dosis diaria
oral de 800 mg en tomas fraccionarias. La dosis para los adultos con tricomoniasis es de 2 g (dosis oral
única) o 500 mg cada 12 h durante 7 d; para la amebiasis se emplean 750 mg cada 8 h (35 a 50 mg/kg/d
en tres tomas fraccionarias para los niños) durante 10 d, y para la giardiasis se utilizan 250 mg cada 8 h
(15 mg/kg/d divididos en tres tomas al día para los niños) durante 7 d.

RIFAMPICINA

La rifampicina es un antibiótico que inhibe la ARN polimerasa dependiente del ADN y conduce así a
supresión de la síntesis de ARN. Tiene actividad bactericida y posee un espectro de eficacia muy amplio
contra la mayoría de los gérmenes grampositivos y gramnegativos (incluyendo Pseudomonas
aeruginosa) y especies de Mycobacterium. Debido a la rápida aparición de bacterias resistentes, el
empleo del fármaco se limita al tratamiento de las infecciones micobacterianas ( v. cap. 157) y a las
demás indicaciones enumeradas más abajo.
Farmacología. La rifampicina se absorbe bien por v.o. y se distribuye de forma amplia en los tejidos y
líquidos corporales, incluyendo el LCR. Es metabolizada en el hígado y eliminada con la bilis; una
proporción mucho menor se elimina con la orina, pero no es necesario modificar la dosis en presencia de
insuficiencia renal.

Indicaciones. La rifampicina, la rifapentina (una rifampicina de segunda generación), la isoniazida, el

etambutol y la pirazinamida se usan en el tratamiento de la tuberculosis ( v. cap. 157). La rifampicina se
emplea también para tratar la infección por micobacterias atípicas y la lepra. Es uno de los fármacos de
elección para erradicar el estado de portador de meningococos y de Haemophilus influenzae tipo B en la
prevención de la meningitis por esos gérmenes. Puede ser útil combinada con una penicilina,
cefalosporina o vancomicina en el tratamiento de la endocarditis estafilocócica y la osteomielitis
estafilocócica. La adición de rifampicina a la eritromicina puede tener valor en el tratamiento de las
infecciones por Legionella. El fármaco se emplea también con vancomicina en el tratamiento de la
meningitis neumocócica.

Reacciones adversas. El efecto secundario más importante es la hepatitis; esta complicación resulta
mucho más común cuando la rifampicina se combina con isoniazida que cuando se utiliza cualquiera de
los dos fármacos por separado. Pueden producirse náuseas, vómitos, pirosis y diarrea. Se han descrito
anomalías del SNC como cefalea, somnolencia, ataxia y confusión. En ocasiones se producen
exantema, fiebre, trombocitopenia, leucopenia y anemia hemolítica, probablemente relacionados con
hipersensibilidad. Se han descrito casos de insuficiencia renal atribuida a hipersensibilidad. La
rifampicina tiñe la orina, la saliva, el sudor, el esputo y las lágrimas con un tono naranja rojizo; causa
muchas interacciones farmacológicas (v. cap. 157).

Administración y dosificación. La dosis necesaria para eliminar el estado de portador meningocócico

es de 600 mg v.o. cada 12 h durante 2 d en los adultos y 10 mg/kg cada 12 h durante 2 d en los niños (5
mg/kg cada 12 h durante 2 d en los lactantes <1 mes). Para eliminar el estado de portador de H.
influenzae tipo B se administran 600 mg/d v.o. durante 4 d en los adultos y 20 mg/kg/d v.o. en una sola
dosis diaria durante 4 d para los niños (10 mg/kg/d durante 4 d para los lactantes <1 mes). En las
infecciones estafilocócicas se han empleado 300 mg v.o. cada 12 h, junto con una penicilina, una
cefalosporina o vancomicina. También se dispone de un preparado i.v. que se utiliza a las mismas dosis.

ESPECTINOMICINA

La espectinomicina es un antibiótico bacteriostático que se une a la subunidad 30S del ribosoma e inhibe
así la síntesis bacteriana de proteínas. Sólo se emplea en el tratamiento de las infecciones gonocócicas
y se debe reservar para pacientes que no pueden ser tratados con ceftriaxona o una fluoroquinolona.

Para la uretritis, la cervicitis y la proctitis gonocócicas se utiliza una sola dosis i.m. de 2 g (40 mg/kg en
niños prepuberales <45 kg). La espectinomicina no es eficaz contra la faringitis gonocócica. Los efectos
secundarios son raros, excepto las reacciones de hipersensibilidad y la fiebre. La espectinomicina se
excreta por filtrado glomerular.

NITROFURANTOÍNA

La nitrofurantoína se utiliza por v.o. en el tratamiento o la profilaxis de la infección del tracto urinario. Es
activa contra Escherichia coli, especies de Klebsiella-Enterobacter, estafilococos y enterococos, pero
Pseudomonas y muchas cepas de Proteus se muestran resistentes. El fármaco se absorbe bien por v.o.,
pero no obtiene niveles sanguíneos antibacterianos. Sin embargo, las concentraciones urinarias son
altas. La nitrofurantoína está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal, debido al riesgo de
toxicidad grave y al hecho de que en esos casos no se obtienen concentraciones urinarias adecuadas.

Las reacciones adversas comprenden náuseas y vómitos, menos probables con la forma
macrocristalina. Se han descrito fiebre, exantema y neumonitis por hipersensibilidad, así como fibrosis
intersticial pulmonar progresiva. Se pueden producir parestesias seguidas por una polineuropatía grave
si se mantiene el tratamiento, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. También se han descrito
leucopenia y hepatotoxicidad. Es posible la aparición de anemia hemolítica en pacientes con deficiencia
de G6PD.

La dosis oral es de 50 a 100 mg cada 6 h para los adultos y de 5 a 7 mg/kg/d en cuatro tomas
fraccionarias para los niños. En las mujeres con infección del tracto urinario recurrente, una sola dosis
por la noche de 50 a 100 mg puede disminuir el número de episodios.

QUINOLONAS

Ácido nalidíxico
Cinoxacino

FLUOROQUINOLONAS

Ciprofloxacino Lomefloxacino
Enoxacino Norfloxacino
Esparfloxacino Ofloxacino
Grepafloxacino Trovafloxacino
Levofloxacino

Las quinolonas y fluoroquinolonas son bactericidas e inhiben la actividad de la ADN girasa. Las
quinolonas más antiguas, ácido nalidíxico y cinoxacino, sólo son activas contra las enterobacterias y
no se muestran eficaces contra gérmenes grampositivos, Pseudomonas aeruginosa ni anaerobios.
Además, las bacterias tienden a desarrollar resistencia con rapidez frente a esos fármacos más antiguos,
que sólo se emplean para la infección del tracto urinario.

Las fluoroquinolonas son mucho más eficaces contra Enterobacteriaceae y también se muestran activas
contra estafilococos, P. aeruginosa, Mycoplasma, Chlamydia y algunos estreptococos, pero a excepción
del trovafloxacino no proporcionan actividad fiable contra los anaerobios. El ofloxacino, levofloxacino,
grepafloxacino, trovafloxacino y esparfloxacino poseen la mayor eficacia contra los cocos grampositivos.
Se ha descrito resistencia, en particular de P. aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina. En general, la resistencia a una fluoroquinolona significa resistencia a todas ellas. El
norfloxacino se absorbe mal por v.o.; las demás fluoroquinolonas se absorben mejor por esa vía y
proporcionan niveles sanguíneos adecuados para el tratamiento de la infección sistémica.

Farmacología. Excepto el ciprofloxacino, ofloxacino, trovafloxacino y levofloxacino, las quinolonas sólo

se encuentran disponibles para uso oral. Después de la administración, experimentan una amplia
distribución en la mayoría de los tejidos y líquidos corporales. Sin embargo, el norfloxacino no alcanza
concentraciones adecuadas para tratar la infección sistémica. Las quinolonas son metabolizadas en
cuantía variable por el hígado y excretadas con la orina.

Indicaciones. Todas las quinolonas y fluoroquinolonas son útiles en la infección del tracto urinario. Las
fluoroquinolonas se muestran efectivas contra la prostatitis bacteriana y la diarrea bacteriana, excepto la
causada por C. difficile; también son eficaces en el tratamiento de la gonorrea y el chancro blando.
Excepto el norfloxacino, las fluoroquinolonas son útiles contra la neumonía, las infecciones de piel y
tejidos blandos y la osteomielitis causadas por bacterias susceptibles. El ofloxacino está aprobado para
el tratamiento de las infecciones por Chlamydia trachomatis.

Reacciones adversas. Las reacciones adversas importantes son infrecuentes. Alrededor del 5% de los
pacientes experimentan efectos secundarios gastrointestinales, por ejemplo náuseas, vómitos y
anorexia. La diarrea, la leucopenia, la anemia, el exantema y la fotosensibilidad son infrecuentes. Existe
cierta preocupación por la posibilidad de tendinitis, incluyendo rotura del tendón de Aquiles, relacionada
con el uso de fluoroquinolonas. La nefrotoxicidad es rara. Los efectos secundarios del SNC aparecen en
<5% de los pacientes y se suelen manifestar por cefalea ligera, trastornos del sueño, sensación de
inestabilidad y cambios de humor. Las convulsiones son raras, pero estos fármacos se deben evitar en
pacientes con trastornos convulsivos u otras alteraciones del SNC. Las fluoroquinolonas se consideran
contraindicadas en la actualidad para uso en niños y mujeres embarazadas, pero se están realizando
nuevas investigaciones. El enoxacino, y en menor grado el ciprofloxacino y las demás fluoroquinolonas,
pueden aumentar los niveles de teofilina. El lomefloxacino es la fluoroquinolona con mayor tendencia a
causar fotosensibilidad. Los antiácidos que contienen magnesio o aluminio interfieren con la absorción si
se administran menos de 4 h antes o después que las quinolonas. El esparfloxacino y el grepafloxacino
no se deben combinar con fármacos que prolonguen el intervalo QT.

Administración y dosificación. El ácido nalidíxico se administra por v.o. a dosis de 1 g cada 6 h en los
adultos y de 55 mg/kg/d en cuatro tomas fraccionarias para los niños. El cinoxacino se administra por
v.o. a dosis de 1 g/d en 2 o 4 tomas fraccionarias para los adultos. El norfloxacino se administra por v.o.
a dosis de 400 mg cada 12 h en los adultos. El ciprofloxacino se administra en los adultos por v.o. a
dosis de 250 a 750 mg cada 12 h y por vía i.v. a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h. El ofloxacino se
administra por v.o. o i.v. a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h en los adultos. El enoxacino se usa en
adultos a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h por v.o. El lomefloxacino se emplea a dosis diaria única de
400 mg en los adultos. El levofloxacino se administra a dosis única de 250 a 500 mg al día v.o. o i.v. El
esparfloxacino se administra a dosis de 400 mg v.o. como dosis inicial única y después 200 mg/d durante
10 d. El grepafloxacino se usa por v.o. a dosis diaria única de 400 a 600 mg. El trovafloxacino se
administra por v.o. a dosis diaria única de 100 a 200 mg o en forma de mesilato de alatrofloxacino i.v.,
200 mg una vez al día después de una dosis de 200 o 300 mg el primer día.

POLIPÉPTIDOS

Bacitracina
Colistina
Polimixina B

La polimixina B y la colistina (polimixina E) son tóxicas y su empleo debe limitarse a la aplicación tópica.
Estos polipéptidos son antibióticos bactericidas activos contra bacilos aerobios gramnegativos, entre
ellos Pseudomonas aeruginosa. La polimixina B y la colistina no son eficaces contra especies de Proteus
y la colistina no se muestra activa frente a especies de Proteus ni contra los gérmenes grampositivos.
Ambos fármacos actúan alterando la membrana de la célula bacteriana.

La polimixina B y la colistina no se absorben por v.o. Se utilizan por vía tópica (p. ej., oído, ojo, vejiga
urinaria).

La bacitracina es un antibiótico bactericida activo sólo contra bacterias grampositivas y unos pocos
microorganismos gramnegativos, como gonococos y meningococos. Inhibe la síntesis de la pared
celular, es nefrotóxica y no se debe emplear por vía parenteral. De modo habitual, se usa por vía tópica y
se muestra eficaz por v.o. en el tratamiento de la colitis por Clostridium difficile a dosis de 25.000 U cada
6 h durante 10 d.

SULFAMIDAS

Las sulfamidas son antimicrobianos bacteriostáticos sintéticos con un amplio espectro de actividad
contra la mayoría de los microorganismos grampositivos y muchos gramnegativos. Sin embargo, muchas
cepas de una determinada especie pueden ser resistentes. Las sulfamidas inhiben la multiplicación de
las bacterias al actuar como inhibidores competitivos del ácido p-aminobenzoico en el metabolismo del
ácido fólico. La sensibilidad de las bacterias es la misma frente a las diversas sulfamidas, y la resistencia
a una sulfamida indica resistencia a todas ellas.

Farmacología

La mayoría de las sulfamidas se absorben bien por v.o. Sin embargo, la administración parenteral resulta
difícil debido a que las sales solubles de sulfamidas son muy alcalinas e irritantes para los tejidos.

Las sulfamidas se distribuyen de forma amplia por todos los tejidos. Obtienen elevados niveles en el
líquido pleural, peritoneal, sinovial y ocular. Aunque estos fármacos ya no se utilizan para tratar la
meningitis, los niveles en LCR son altos en las infecciones meníngeas. Su acción antibacteriana es
inhibida por el pus.

Las sulfamidas son metabolizadas sobre todo por el hígado hasta formas acetiladas y glucurónidos,
ambos inactivos desde el punto de vista terapéutico. La excreción tiene lugar sobre todo a través del
riñón mediante filtración glomerular, con reabsorción y secreción mínimas en los túbulos. Cuando estos
fármacos se administran durante el embarazo, se logran niveles elevados en el feto. Las sulfamidas se
unen con poca intensidad, de modo reversible y en grado variable, a la albúmina sérica. Puesto que la
sulfamida unida es inactiva y no difusible, el grado de unión puede modificar la efectividad antibacteriana,
la distribución y la excreción.

La insolubilidad relativa de la mayoría de las sulfamidas, y en particular la de sus metabolitos acetilados,

puede hacer que precipiten en los túbulos renales. En general se deben elegir los análogos más
solubles, como el sulfisoxazol y el sulfametoxazol, y el paciente debe permanecer bien hidratado. A fin
de evitar la cristaluria y el daño renal, la ingesta de líquido debe ser suficiente para producir una diuresis
de 1.200 a 1.500 ml/d. Las sulfamidas no se deben emplear en presencia de insuficiencia renal.

Indicaciones

Las sulfamidas se utilizan actualmente en la infección del tracto urinario, la nocardiosis y la

toxoplasmosis (junto con pirimetamina); también se emplean como sustitutos de la penicilina en la
profilaxis de la fiebre reumática, la profilaxis contra cepas susceptibles de meningococos, la colitis
ulcerosa (sulfasalacina), las quemaduras (sulfadiacina argéntica o mafenida) y el paludismo por
Plasmodium falciparum resistente, y en combinación con la trimetoprima (v. más adelante).

El sulfisoxazol y el sulfametoxazol son fármacos importantes en el tratamiento de la infección del tracto

urinario. La sulfadiacina se utiliza rara vez debido al riesgo de cristaluria.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas comprenden anomalías gastrointestinales, como náuseas, vómitos y diarrea;
reacciones de hipersensibilidad, como exantemas, síndrome de Stevens-Johnson (v. Eritema multiforme,
cap. 118), vasculitis, enfermedad del suero, anafilaxia y anuria; alteraciones hematológicas, como
metahemoglobinemia, agranulocitosis, trombocitopenia, ictericia nuclear en el recién nacido y anemia
hemolítica en pacientes con deficiencia de G6PD; fotosensibilidad, y alteraciones neurológicas, como
neuritis periférica, insomnio y cefalea. El síndrome de Stevens-Johnson es más probable con las
sulfamidas de acción prolongada que con las de acción corta. La ictericia nuclear puede estar causada
por administración de sulfamidas a la madre al final de la gestación o al recién nacido, puesto que las
sulfamidas desplazan a la bilirrubina de la albúmina en los niños recién nacidos. Por tanto, no se deben
administrar sulfamidas a las mujeres cerca del final del embarazo ni a los recién nacidos. Otros efectos
adversos comprenden hipotiroidismo, hepatitis, potenciación de las sulfonilureas con hipoglucemia
consiguiente y potenciación de los anticoagulantes cumarínicos. Se ha descrito activación del lupus
eritematoso sistémico quiescente. La incidencia de efectos adversos es variable con las distintas
sulfamidas, pero es frecuente la sensibilidad cruzada.

Administración y dosificación

Se dispone de muchas sulfamidas, pero sólo comentaremos las dosis de algunas de las más usadas.

Sulfamidas sistémicas. Muchas veces se recomienda una dosis de carga, pero es innecesaria y no se
debe emplear en el tratamiento de la infección del tracto urinario (la indicación principal de las
sulfamidas). Rara vez se necesita una dosis de carga en la mayoría de las demás indicaciones.

El sulfisoxazol se emplea a dosis de 1 g cada 4 a 6 h v.o. en los adultos. (Si se administra una dosis de
carga, debe ser de 2 a 4 g.) En los niños se utilizan 150 mg/kg/d v.o. fraccionados en 6 tomas; la dosis
de carga, si se usa, es de 75 mg/kg.

El sulfametoxazol se administra por v.o. a dosis de 1 g cada 12 h o cada 8 h en los adultos y de 25 a 30

mg/kg cada 12 h en los niños. (La dosis de carga es de 2 g en los adultos y 50 a 60 mg/kg en los niños.)

La sulfadiacina se utiliza a las mismas dosis que el sulfisoxazol. El sulfametizol se administra a dosis
de 500 a 1.000 mg 3 o 4 veces al día en los adultos y de 30 a 45 mg/kg/d divididos en 4 tomas para los
niños.

Sulfamidas tópicas. La sulfadiacina argéntica y la mafenida se usan por vía tópica para prevenir la
infección de las quemaduras (v. cap. 276). La sulfacetamida tiene valor en el tratamiento de las
infecciones oculares.

TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL

La trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) es una combinación fija (1:5) de dos fármacos con acción
habitualmente bacteriostática. La dosificación se ajusta para obtener una relación de 20:1 entre SMX y
TMP en la sangre y los tejidos, lo que proporciona una máxima actividad antibacteriana. Ambos
fármacos bloquean el metabolismo del ácido fólico en las bacterias y son mucho más activos juntos que
por separado. Las sulfamidas son inhibidores competitivos de la incorporación del ácido
p-aminobenzoico. El TMP previene la reducción del dihidrofolato hasta tetrahidrofolato. El TMP-SMX es
activo contra la mayoría de los microorganismos grampositivos y gramnegativos, pero resulta ineficaz
contra los anaerobios. Pseudomonas aeruginosa suele ser resistente.

Farmacología. Tanto el TMP como el SMX se absorben bien por v.o. y se excretan con la orina. Tienen
semividas similares en plasma, de unas 9 h, y penetran bien en los tejidos y los líquidos corporales, entre
ellos el LCR.

Indicaciones. El TMP-SMX es efectivo en la infección del tracto urinario y en la profilaxis de esa

infección en mujeres con episodios repetidos; es eficaz en la prostatitis bacteriana crónica, pero sólo
cura a una minoría de los pacientes, incluso cuando se administra durante 12 sem. El TMP-SMX es el
fármaco de elección para tratar la neumonía por Pneumocystis carinii y como profilaxis contra esa
infección en pacientes con SIDA, así como en niños y adultos con enfermedades malignas. Tiene utilidad
en el tratamiento de la fiebre tifoidea, sobre todo cuando no se pueden emplear la ampicilina ni el
cloranfenicol. El TMP-SMX es eficaz en la shigelosis, la diarrea por Escherichia coli enterotoxigénico, la
infección por Nocardia, la otitis media y las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica.

Reacciones adversas. Las reacciones adversas son las mismas enumeradas más arriba para las
sulfamidas. El TMP causa reacciones adversas idénticas a las del SMX, pero con menos frecuencia. Las
más comunes son náuseas, vómitos, exantema y deficiencia de folato (que puede provocar anemia
macrocítica). Los pacientes con SIDA presentan una alta incidencia de efectos adversos, en especial
exantema y neutropenia.
Administración y dosis. La dosis oral usual en los adultos es de dos tabletas de concentración normal
(cada una contiene 80 mg de TMP y 400 mg de SMX) o una tableta de doble concentración (160 mg de
TMP y 800 mg de SMX) dos veces al día. La dosis oral habitual para los niños es de 8 mg/kg de TMP y
40 mg/kg de SMX al día en dos tomas fraccionarias. La dosis i.v. en niños y adultos es de 8-12 mg/kg de
TMP y de 40-60 mg/kg de SMX, diariamene dividida en 4 administraciones. El tratamiento con dosis
única de 1 o 2 tabletas de doble concentración se ha empleado con éxito para la infección de las vías
urinarias inferiores en mujeres.

En el tratamiento de la neumonía por P. carinii se emplean dosis mucho más altas (20 mg/kg/d de TMP y
100 mg/kg/d de SMX en 4 tomas fraccionarias). Para la profilaxis de la infección del tracto urinario se
utilizan dosis mucho menores: 40 mg de TMP y 200 mg de SMX en dosis nocturna. Para la profilaxis de
la neumonía por P. carinii se emplean 160 mg de TMP y 800 mg de SMX al día o tres días por semana
(en los niños, 5 mg/kg/d en dos tomas fraccionarias diarias o tres veces por semana).

Trimetoprima

El TMP se ha empleado solo en pacientes alérgicos a las sulfamidas, sobre todo para tratar la prostatitis
bacteriana crónica y para la profilaxis y el tratamiento de la infección del tracto urinario. La farmacología
y los efectos adversos se enumeraron más arriba al hablar de la combinación TMP-SMX. La dosis para
tratar la infección del tracto urinario en pacientes adultos es de 100 mg v.o. cada 12 h o 200 mg una vez
al día.

QUIMIOPROFILAXIS ANTIMICROBIANA

El término «quimioprofilaxis antimicrobiana» se refiere al uso juicioso y correcto de fármacos

antimicrobianos para prevenir la infección; es decir, la enfermedad sintomática causada por
microorganismos. Aunque los fármacos antimicrobianos interpretan un papel central en la
quimioprofilaxis, las defensas inmunológicas contribuyen también al proceso. El éxito de la
quimioprofilaxis requiere patógenos diana con poca tendencia al desarrollo de resistencia frente a los
fármacos empleados, o situaciones clínicas en las que la duración del riesgo es de horas o días, lo que
permite el uso eficaz de fármacos antimicrobianos antes de que emerja la resistencia.

Profilaxis contra patógenos exógenos

La prevención de la infección por patógenos exógenos, organismos que no suelen formar parte de la
flora humana normal, puede conllevar la destrucción de los microbios antes de que se adhieran a las
células del huésped, modificación de los gérmenes para prevenir la adherencia o erradicación de la
colonización antes de comenzar la invasión tisular o la producción de toxinas. Las indicaciones para la
profilaxis incluyen la prevención de infecciones por Streptococcus pyogenes en pacientes con
antecedentes de fiebre reumática o cardiopatía reumática (v. cap. 270) y en casos de celulitis recurrente
(v. cap. 112). Los pacientes con mordeduras animales o humanas suelen recibir tratamiento profiláctico.
Se discute la elección del fármaco, pero la amoxicilina, 500 mg/ácido clavulánico, 125 mg, v.o. tres veces
al día durante 5 d se recomienda con frecuencia para las mordeduras por gatos, perros y humanos. La
amoxicilina, 500 mg 4 veces al día, o la doxiciclina, 100 mg 2 veces al día v.o., son eficaces para
prevenir la enfermedad de Lyme en pacientes que han sufrido picaduras de garrapatas; sin embargo, la
profilaxis está indicada rara vez en esos casos, dado que el riesgo de infección es generalmente bajo
(v.Enfermedad de Lyme, cap. 157).

Aunque Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b pueden colonizar en ocasiones el tracto
respiratorio alto de personas sanas, la exposición a enfermos con meningitis u otras enfermedades
invasivas causadas por esas bacterias justifica a veces la profilaxis. Los contactos domésticos, los niños
atendidos en guarderías y otros individuos expuestos a secreciones respiratorias de enfermos con
enfermedad meningocócica invasiva (p. ej., médicos que aplican la reanimación boca a boca) deben
recibir rifampicina, 600 mg v.o. 2 veces al día si tienen >12 años de edad. La dosis pediátrica es de 5
mg/kg cada 12 h v.o. si el paciente tiene <1 mes de edad y 10 mg/kg cada 12 h v.o. (máximo 600 mg)
durante 2 d para pacientes con edades entre 1 mes y 12 años. Como alternativa se puede utilizar la
ceftriaxona, 125 mg i.m. para los niños <12 años y 250 mg i.m. para los adultos. También se puede
administrar una sola dosis de 500 mg de ciprofloxacino v.o. para los adultos mayores de 18 años. Si los
contactos domésticos no vacunados de pacientes con enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b son
niños <4 años de edad, todos los miembros del grupo familiar excepto las mujeres embarazadas deben
recibir tratamiento oral con rifampicina, 20 mg/kg (máximo 600 mg) diarios durante 4 d si tienen >1 mes
de edad, y 10 mg/kg durante 4 d si son <1 mes. Este régimen se debe emplear también con la
administración simultánea de vacuna para los niños susceptibles atendidos en centros de cuidados
diurnos, sobre todo cuando ocurren dos o más casos en menos de 60 d y los contactos incluyen niños
no vacunados <2 años de edad.

Las personas que viajan a zonas con paludismo endémico deben recibir profilaxis ( v. cap. 161). Aunque
numerosos estudios han demostrado que la profilaxis antimicrobiana puede reducir la frecuencia de
diarrea de los viajeros cuando se viaja a zonas de alto riesgo durante poco tiempo, esta forma de
profilaxis ha sido objeto de controversias debido a la aparición de resistencia. El éxito de la profilaxis
para esta indicación requiere algún conocimiento de los patrones de susceptibilidad locales de los
patógenos diana, de modo habitual cepas de Escherichia coli toxigénicas. La mayoría de los expertos
prefieren reservar el tratamiento antimicrobiano para los pacientes que desarrollan diarrea. Para los
individuos que necesitan profilaxis son eficaces el ciprofloxacino, 500 mg/d v.o., el norfloxacino, 400
mg/d v.o., o dos tabletas de subsalicilato de bismuto v.o. 4 veces al día. En algunas áreas con
porcentajes bajos de resistencia a los antimicrobianos pueden ser eficaces la
trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) oral, 160 mg/d (TMP) y 800 mg/d (SMX), o la doxiciclina, 100
mg/d.

La profilaxis antimicrobiana se utiliza también para prevenir algunas infecciones víricas. La profilaxis con
amantadina o rimantadina es efectiva durante las epidemias de gripe A ( v. cap. 162). De modo similar,
los individuos que experimentan exposición parenteral a sangre u otros líquidos corporales de pacientes
con infección por VIH, o los trabajadores de laboratorio que manipulan materiales contaminados, pueden
requerir profilaxis con fármacos antirretrovíricos ( v. cap. 163).

Se recomiendan otras formas de quimioprofilaxis, incluso aunque todavía no se han hecho ensayos
clínicos con ellas. Para prevenir la peste, en individuos expuestos y en personal de laboratorio, parecen
ser efectivas la tetraciclina, 30 mg/kg/d v.o. en 4 dosis fraccionarias durante 10 d, o la estreptomicina, 1 g
i.m. diario durante 1 semana. La eritromicina a dosis oral de 12,5 mg/kg 4 veces al día (máximo 2 g/d)
durante 14 d se utiliza para la prevención de la tos ferina en contactos íntimos o personas colonizadas.
La quimioprofilaxis es ampliamente empleada para prevenir las enfermedades de transmisión sexual en
los contactos de casos activos, así como en las víctimas de violaciones. Las parejas sexuales de
pacientes con gonorrea, chancro blando, linfogranuloma venéreo, uretritis no gonocócica, sífilis,
tricomoniasis, sarna, pediculosis del pubis e infección por Chlamydia trachomatis reciben ciclos
terapéuticos estándar de los fármacos empleados habitualmente para tratar esas enfermedades, con
independencia de que presenten o no síntomas ( v. cap. 164). Las víctimas de violaciones son tratadas
con dosis únicas de ceftriaxona, 250 mg i.m., y metronidazol, 2 g v.o., o con doxiciclina, 100 mg v.o. 2
veces al día durante 7 d. Se emplea una sola aplicación tópica de nitrato de plata al 1%, pomada
oftálmica de eritromicina al 0,5% o solución oftálmica al 1% de tetraciclina para prevenir las infecciones
gonocócicas y por clamidias en los ojos de los recién nacidos ( v. cap. 260). La penicilina V, 20 mg/kg/d
en 2 dosis fraccionarias para los niños <5 años y 250 mg v.o. 2 veces al día para los >5 años, o
amoxicilina, 125 mg v.o. 2 veces al día para niños <5 años se administra a los pacientes pediátricos con
enfermedad drepanocítica o hipogammaglobulinemia, o después de la esplenectomía, para prevenir las
infecciones neumocócicas sobreagudas. Aunque la profilaxis es objeto de controversia, algunos expertos
la recomiendan hasta los 5 años de edad o 5 años después de la extirpación quirúrgica del bazo (lo que
suponga más tiempo). Las dosis orales de 250 mg 2 veces al día de penicilina V y amoxicilina se han
usado también en adultos después de la esplenectomía, pero no está clara su eficacia. Con el fin de
reducir los porcentajes de infección en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica se utiliza a
menudo el TMP-SMX a dosis oral de 8 mg/kg (TMP) y 40 mg/kg (SMX) 2 veces al día para los niños y 80
mg/kg (TMP) y 400 mg/kg (SMX) para los adultos. Existen guías profilácticas específicas para pacientes
con SIDA y otras enfermedades causantes de inmunodeficiencia.

Profilaxis contra patógenos endógenos

La prevención de la infección por patógenos endógenos, componentes transitorios o permanentes de la

flora humana normal, suele implicar un tratamiento prolongado de personas con colonización crónica
para prevenir la diseminación de bacterias desde el punto de la colonización hasta lugares más
vulnerables. Por ejemplo, los adultos con infecciones cutáneas recurrentes por S. aureus sufren menos
infecciones mientras reciben clindamicina oral a dosis de 150 mg una vez al día. Los pacientes en
hemodiálisis, portadores nasales de S. aureus, con antecedentes de infecciones recurrentes por ese
microorganismo, presentan menor incidencia de infección si reciben rifampicina oral a dosis de 600 mg 2
veces al día durante 5 d, más bacitracina tópica en los orificios nasales durante 7 d cada 3 meses si los
cultivos de muestras nasales son positivos para S. aureus. La mupirocina aplicada dos veces al día por
vía intranasal puede sustituir a la bacitracina en este régimen.

Los niños con otitis media recurrente experimentan menos recidivas cuando reciben tratamiento
profiláctico. De modo similar, las mujeres con más de tres episodios anuales de infección del tracto
urinario muestran menor incidencia de infecciones cuando son tratadas profilácticamente. Los pacientes
con alteraciones del tracto biliar y episodios frecuentes de colangitis ascendente parecen sufrir menos
recidivas mientras toman TMP-SMX o ciprofloxacino, 500 mg 2 veces al día v.o.

En otros casos sólo se requieren uno o dos días de tratamiento antimicrobiano para prevenir la infección.
La frecuencia de infecciones por Streptococcus agalactiae en embarazadas y recién nacidos se puede
reducir por administración durante el parto de penicilina G o ampicilina. En general sólo se recomiendan
1 o 2 dosis de antibióticos para prevenir la endocarditis en pacientes con enfermedad cardíaca valvular o
congénita. cuando se considera probable que las intervenciones odontológicas, quirúrgicas o de otro tipo
puedan inducir una bacteriemia (v. cap. 208).

Los pacientes sometidos a quimioterapia intensiva por enfermedad maligna que presentan recuentos
absolutos de neutrófilos <500 células/ml durante ³1 sem, experimentan un riesgo elevado de infecciones
bacterianas por la flora residente del tracto gastrointestinal. Aunque discutido, el tratamiento
antimicrobiano profiláctico se ha utilizado para suprimir la flora endógena del intestino y reducir la
frecuencia de infección durante la fase de neutropenia. Las tendencias y los patrones de resistencia a los
antimicrobianos en algunos centros médicos argumentan contra esta forma de profilaxis. Cuando se
emplea, el tratamiento profiláctico para pacientes neutropénicos comprende nistatina oral (tableta para
disolver en la boca de 200.000 U 4 veces/d o solución o tableta de 500.000 U 4 veces/d) o clotrimazol
(tableta para disolver en la boca de 10 mg 5 veces/d) para combatir las especies de Candida y otras
levaduras, más antimicrobianos orales. La penicilina V oral, 500 mg 2 veces al día, se administra con
SMX/TMP, 1.600/320 mg 2 veces al día o con una combinación fluoroquinolona-ciprofloxacino, 500 mg 2
veces al día; norfloxacino, 400 mg 2veces/d, u ofloxacino, 400 mg 2 veces al día. La adición de
fluconazol a cualquiera de esos regímenes no aumenta el beneficio.

En los pacientes con trasplante de médula ósea alogénica se usan pautas similares para prevenir la
infección durante la fase prolongada de neutropenia antes de que el injerto comience a funcionar.

Los pacientes de UCI en situación crítica que requieren intubación y ventilación mecánica bastantes
días, experimentan un elevado riesgo de neumonía bacteriana. La descontaminación selectiva del tracto
digestivo, ampliamente utilizada en Europa, combate ese riesgo mediante tratamiento antimicrobiano
tópico y sistémico. La descontaminación está diseñada para prevenir la colonización orofaríngea y
gastrointestinal por bacilos gramnegativos aerobios y especies de Candida. En la mayoría de los
estudios se ha utilizado una pasta con polimixina B, tobramicina o gentamicina y anfotericina B o
nistatina, aplicada a la mucosa oral 4 veces al día mientras dura la intubación, y soluciones de los
mismos fármacos administradas por v.o. o a través de sonda nasogástrica varias veces al día. La
cefotaxima, 1 a 2 g i.v. cada 8 h, se ha utilizado también durante los cinco primeros días. Aunque tales
pautas han reducido los porcentajes de infección en varios estudios, sobre todo en lo que se refiere a la
neumonía nosocomial, no existe consenso para recomendar su uso en Estados Unidos.

Profilaxis en cirugía

Los fármacos antimicrobianos se utilizan durante el perioperatorio para evitar que la flora endógena
penetre en áreas del cuerpo normalmente estériles. Como regla general, la profilaxis es beneficiosa en
las llamadas operaciones limpias sólo si se insertan materiales o dispositivos protésicos, y en las
operaciones limpias-contaminadas, definidas por la sección de mucosas respiratorias, gastrointestinales
o del tracto genitourinario. Todas esas superficies están pobladas por la flora normal del huésped, que
inevitablemente contamina la herida y causa una incidencia alta de infecciones si no se administran
fármacos antimicrobianos profilácticos.

La selección de los fármacos antimicrobianos se basa en las bacterias con mayor probabilidad de
contaminar la herida durante una intervención específica. Las pautas recomendadas de modo habitual
para diversos procedimientos se resumen en la tabla 153-3. Estas recomendaciones quizá se deban
modificar para tener en cuenta posibles alergias, los patrones de resistencia locales y la frecuencia de
infecciones en el centro.

Para prevenir con efectividad las infecciones de la zona quirúrgica, los fármacos antimicrobianos se
suelen administrar por vía i.v. durante la inducción de la anestesia, con el fin de asegurar
concentraciones adecuadas en la herida cuando se hace la primera incisión. Dependiendo de la duración
de laintervención y de la farmacocinética de los antimicrobianos usados, pueden ser necesarias dosis
adicionales durante la operación. La necesidad de más dosis después de cerrar la herida ha sido objeto
de numerosas discusiones, pero muchos expertos las recomiendan (v. tabla 153-3). La profilaxis no se
debe prolongar >24 h, a menos que se haya descubierto una infección activa durante la cirugía.

Profilaxis contra patógenos latentes

La prevención de la infección por patógenos latentes, microorganismos que ya residen en el huésped

humano pero que en la actualidad no causan enfermedad, requiere eliminación de los microbios antes
de que las defensas inmunológicas se desvanezcan y permitan la proliferación de los gérmenes, o
supresión continuada de los microorganismo restantes para evitar su multiplicación y diseminación. Por
ejemplo, la profilaxis con aciclovir disminuye en forma dramática la frecuencia y la gravedad de las
recidivas en personas con herpes genital que experimentan episodios frecuentes ( v. cap. 164). De modo
similar, el tratamiento profiláctico con isoniazida reduce mucho la probabilidad de enfermedad
sintomática en personas con infección tuberculosa latente ( v. cap. 157).

El tratamiento antimicrobiano se utiliza rara vez para prevenir las infecciones por patógenos latentes en
huéspedes inmunocomprometidos. La profilaxis con TMP-SMX previene la neumonía por Pneumocystis
carinii en personas sometidas a quimioterapia intensiva por diversos tipos de enfermedad maligna o
trasplantes. El TMP-SMX, la pentamidina inhalada, la dapsona y otros fármacos se utilizan para prevenir
la neumonía por P. carinii en pacientes con SIDA (v. cap. 163). Dependiendo del recuento de leucocitos
CD4+ y de las exposiciones, esos pacientes reciben con frecuencia profilaxis para prevenir la
enfermedad sintomática causada por infecciones oportunistas ( v. cap. 163). De modo similar, la profilaxis
se puede emplear también en individuos sometidos a transfusiones y trasplantes de órganos sólidos ( v.
cap. 149).
154 / FÁRMACOS ANTIVÍRICOS

El desarrollo de fármacos contra el VIH ha conducido a una notable expansión de nuevos agentes
quimioterapéuticos antivíricos. Las aplicaciones de algunos de esos fármacos están siendo valoradas
para otras infecciones víricas, como la hepatitis B. Otros avances han supuesto el desarrollo de
fármacos con mejor biodisponibilidad para infecciones comunes como las del virus herpes simple (VHS)
y el de la varicela-zóster (VVZ).

La actuación quimioterapéutica puede ocurrir antes o en el momento de la adherencia de la partícula

vírica a las membranas de las células huéspedes, durante la pérdida de la cubierta de los ácidos
nucleicos víricos, mediante inhibición de un factor o receptor celular necesario para la replicación de
virus o por bloqueo de enzimas y proteínas específicas codificadas por el virus en las células del
huésped, esenciales para la replicación vírica pero no para el metabolismo de la célula huésped normal.

Idoxuridina

La idoxuridina (IDU) actúa mediante sustitución irreversible de la timidina en el ADN recién sintetizado,
con producción de una molécula de ADN anormal y en esencia no funcionante. El fármaco actúa sobre
los ADN de la célula huésped y del virus y es muy tóxico para las células del huésped. Debido a su alta
toxicidad por vía sistémica, el uso de la IDU se ha limitado al tratamiento tópico de la queratoconjuntivitis
del herpes simple. Se dispone de dos preparados oftálmicos tópicos. Se instila una gota de solución al
0,1% en la conjuntiva cada hora durante el día y cada 2 h durante la noche. El tratamiento se debe
mantener durante 5 a 7 d después de la cicatrización completa para disminuir la probabilidad de recidiva.
La IDU puede causar irritación, dolor, prurito e inflamación o edema de los párpados; en raros casos se
han descrito también reacciones alérgicas y fotofobia.

Vidarabina

La vidarabina (arabinósido de adenina, ara-A) interfiere con la síntesis de ADN vírico y es efectiva en el
tratamiento de las infecciones por virus del herpes simple (VHS). Parece que el fármaco es menos
susceptible al desarrollo de cepas víricas resistentes que la IDU, y las infecciones resistentes a la IDU
responden con frecuencia a la vidarabina. Los preparados oftálmicos de vidarabina son efectivos para la
queratoconjuntivitis aguda y la queratitis superficial recurrente por VHS-1 y VHS-2. La pomada oftálmica
al 3% se aplica a dosis de 1 cm dentro del saco conjuntival inferior del ojo afecto cinco veces al día
mientras el paciente está despierto (cada 3 h). El tratamiento se debe mantener 5 a 7 d después de la
cicatrización completa para prevenir las recidivas. Entre los posibles efectos adversos se incluyen
lagrimeo, irritación, dolor, fotofobia y queratitis puntiforme superficial.

Trifluridina

La trifluridina (trifluorotimidina), un análogo de la timidina, interfiere con la síntesis de ADN y es efectiva

en el tratamiento de la queratoconjuntivitis primaria y la queratitis recurrente por VHS-1 y VHS-2. Resulta
tan eficaz como la vidarabina y puede ser útil en pacientes que no responden a la IDU o la vidarabina. Su
efecto supresor sobre la médula ósea impide su uso por vía sistémica. La trifluridina se ha utilizado con
éxito variable para tratar el herpes simple cutáneo resistente al aciclovir en pacientes inmunodeprimidos.
Se instila una gota de solución oftálmica en el ojo afecto cada 2 h durante el día. La dosis máxima
recomendada es de 9 gotas/d hasta que la úlcera corneal se ha reepitelizado, y después 5 gotas/d (1
gota cada 4 h durante el período de vigilia) durante 7 d. Si la lesión no mejora a los 7 d se debe usar otro
fármaco. Los efectos adversos comprenden sensación de ardor o pinchazos en el ojo y edema del
párpado; son menos frecuentes la queratopatía puntiforme y las reacciones de hipersensibilidad.

Aciclovir

El aciclovir es un análogo del nucleósido purina con actividad contra los virus del herpes (por orden de
eficacia: VHS-1, VHS-2, virus de la varicela-zóster [VVZ], virus de Epstein-Barr [VEB]). La timidina cinasa
vírica convierte el aciclovir en monofosfato de aciclovir, el cual es convertido a su vez por enzimas
celulares en el derivado trifosfato activo, que inhibe por mecanismo competitivo el trifosfato de
oxiguanosina de la ADN polimerasa vírica. Cuando la sustancia activa es incorporada al ADN del virus,
termina la síntesis. Los pacientes inmunodeprimidos que requieren tratamiento prolongado pueden
desarrollar resistencia por una mutación en la timidina cinasa vírica.

El aciclovir oral es efectivo contra la infección genital primaria y recurrente por VHS (v. también Herpes
genital, cap. 164). A dosis de 400 mg v.o. 3v/d o 200 mg v.o. cada 6 h en 10 d, el fármaco acorta la
evolución clínica de la infección genital primaria por VHS, reduce el dolor y la siembra de virus. Para las
recidivas, el tratamiento se debe iniciar al primer síntoma de infección con dosis de 200 mg cada 4 h. La
supresión es más eficaz y se debe considerar si el paciente presenta más de seis episodios de herpes
genital al año, con dosis de 200 mg 2 a 5 v/d, 400 mg 2 v/d u 800 mg una vez al día. Los efectos
adversos son infrecuentes con la administración oral, pero se han descrito náuseas, vómitos, diarrea,
cefalea y exantemas. La dosis se debe ajustar en caso de insuficiencia renal. Pacientes
inmunodeprimidos, con episodios frecuentes, pueden requerir dosis más altas para superar las
mutaciones parciales de la timidina cinasa. Si un paciente se muestra resistente al aciclovir se pueden
ensayar fármacos alternativos como foscarnet.

El aciclovir i.v. está indicado cuando se necesitan niveles séricos más altos, por ejemplo en la encefalitis
herpética. En ensayos clínicos, el aciclovir a dosis de 10 mg/kg i.v. cada 8 h se ha mostrado más efectivo
que la vidarabina para la encefalitis herpética. El fármaco reduce la mortalidad y mejora la capacidad
funcional de los supervivientes. Al igual que con la vidarabina, la mejor respuesta se obtiene en
pacientes más jóvenes que inician el tratamiento antes de comenzar el coma. En las infecciones
herpéticas neonatales, el aciclovir a dosis de 30 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 8 h durante 10 a
14 d, es más eficaz que la vidarabina y requiere menos líquido para su administración. Los efectos
adversos comprenden flebitis, exantema y neurotoxicidad con letargia, confusión, convulsiones o coma.

Dependiendo de la extensión de la enfermedad y de la situación inmunitaria del huésped, el aciclovir i.v.

o v.o. es efectivo en la varicela primaria. Reduce las complicaciones de la varicela en pacientes
inmunodeprimidos y mujeres embarazadas. En los adultos inmunocompetentes, el aciclovir oral puede
acortar la duración de la fiebre y las vesículas. Para el herpes zóster, se ha demostrado que la dosis de
800 mg v.o. 5 v/d reduce el intervalo hasta la curación de las lesiones y, sobre todo en pacientes
ancianos, la frecuencia de neuralgia posherpética. El aciclovir también es eficaz para reducir las
complicaciones del herpes zóster oftálmico.

Famciclovir

El famciclovir es un profármaco del antivírico activo penciclovir. Inhibe los VHS-1, VHS-2 y VVZ. Tiene
una modesta actividad contra el VEB y mínima contra los citomegalovirus (CMV). Además, reduce la
carga vírica en pacientes con hepatitis B crónica y está siendo estudiado más a fondo para esa
aplicación. El famciclovir proporciona una biodisponibilidad del 77% y es convertido con rapidez a
penciclovir por el intestino y el hígado. El penciclovir es fosforilado por la timidina cinasa vírica hasta una
forma monofosfato; esa forma es convertida a su vez en trifosfato de penciclovir por cinasas celulares, y
el trifosfato de penciclovir inhibe la ADN polimerasa del virus. El famciclovir es tan efectivo como el
aciclovir en el tratamiento del herpes genital y el herpes zóster, y ofrece mayor biodisponibilidad. Las
cepas resistentes al aciclovir lo son también al famciclovir.

Para el herpes genital primario, la dosis es de 250 mg v.o. cada 8 h durante 5 d. Para los episodios de
recidiva se usan 125 mg v.o. cada 12 h durante 5 d. El tratamiento se debe iniciar inmediatamente. La
dosis para obtener supresión es de 250 mg v.o. al día. El famciclovir a dosis de 500 mg v.o. cada 8h
disminuye el intervalo hasta la curación del herpes zóster y, en pacientes mayores, reduce la duración de
la neuralgia posherpética comparado con un placebo. El tratamiento se debe iniciar dentro de las
primeras 72 h. Los efectos adversos son similares a los del aciclovir oral (v. más arriba).

Penciclovir

El penciclovir es un análogo de la guanosina que experimenta fosforilación; inhibe por mecanismo

competitivo la ADN polimerasa del VHS-1 y el VHS-2. La crema al 1% se emplea para tratarel herpes
simple orolabial recurrente en adultos. Durante los ensayos clínicos, la duración del dolor disminuyó a
3,5 d con penciclovir (4,1 d con placebo), si el fármaco se aplicó dentro de la hora siguiente a la
aparición del herpes simple recurrente y después cada 2 h durante las horas de vigilia. Las cepas
resistentes al aciclovir lo son también al penciclovir. Los efectos adversos no ocurrieron con más
frecuencia en los grupos tratados que en los grupos con placebo.

Valaciclovir

Valaciclovir es la sal clorhidrato del éster l-valil del aciclovir. Se muestra activo contra VHS-1, VHS-2 y
VVZ. Su actividad es modesta contra el VEB y mínima contra el CMV. El valaciclovir es convertido en
aciclovir mediante metabolismo de primer paso intestinal y hepático; la biodisponibilidad del aciclovir tras
la conversión es del 54%, tres a cinco veces mayor que la del aciclovir oral.

El valaciclovir es efectivo en el tratamiento y la supresión del herpes genital. El valaciclovir y el aciclovir

reducen por igual el tiempo hasta la curación y la duración del episodio (en comparación con un placebo)
cuando se utilizan dentro de las primeras 24 h tras comenzar los síntomas. La dosis para el herpes
genital primario es de 1 g v.o. cada 12 h durante 10 d. Para el herpes genital recurrente se emplean 500
mg v.o. cada 12 h durante 5 d. El tratamiento supresor es más eficaz y se debe considerar en pacientes
con más de seis episodios al año; la dosis se ajusta progresivamente hasta llegar a los 500 mg v.o. cada
12 h o una vez al día.

El tratamiento precoz del herpes zóster con valaciclovir disminuye el intervalo hasta la curación y, en
pacientes mayores, la duración de la neuralgia posherpética. El valaciclovir a dosis de 1 g v.o. cada 8 h
durante 7 d se ha mostrado algo superior al aciclovir (800 mg 5 veces al día) para disminuir la incidencia
de neuralgia posherpética. Los efectos adversos son similares a los del aciclovir (v. más arriba). Las
dosis muy altas de valaciclovir administradas a pacientes con SIDA (8g diarios) pueden causar púrpura
trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico.

Ganciclovir

El ganciclovir es un análogo del nucleósido 2'-deoxiguanosina, que se diferencia del aciclovir por tener
un grupo hidroximetilo adicional en la cadena lateral. Posee actividad in vitro frente a todos los
herpesvirus, incluyendo los CMV. Se utiliza sobre todo en pacientes con infección por VIH y retinitis por
CMV. El ganciclovir impide la síntesis de ADN vírico mediante inhibición competitiva de la ADN
polimerasa del virus y es incorporado al ADN vírico como grupo terminal de la cadena de ADN. Es
fosforilado por la timidina cinasa del VHS o del VVZ y por una cinasa exclusiva de los CMV. Las
mutaciones de esas enzimas víricas provocan resistencia (el VHS resistente al aciclovir lo es también al
ganciclovir). Su principal efecto adverso es la supresión medular, en particular la neutropenia. La
neutropenia intensa (<500/ml) requiere estimulación de la médula ósea con factor estimulador de las
colonias de granulocitos o factor estimulador de las colonias de granulocitos-macrófagos, o interrupción
del tratamiento. Otros efectos adversos menos frecuentes son anemia, exantema, fiebre, azoemia,
anomalías de la función hepática, náuseas y vómitos.

La biodisponibilidad del ganciclovir oral es muy baja (alrededor del 6 al 9%). A la dosis habitual de 1 g
v.o. cada 8 h prolonga el tiempo hasta la progresión de la retinitis por CMV después de un ciclo de
inducción i.v. La fórmula oral facilita su uso y disminuye los riesgos relacionados con los catéteres
permanentes, pero los pacientes conenfermedades que afectan a la visión justifican el tratamiento de
mantenimiento por vía i.v. (v. más adelante). La mayoría de los pacientes con retinitis por CMV recidivan
bajo el tratamiento supresor y deben ser reinducidos con la fórmula i.v.; si la reinducción fracasa es
necesario emplear otro fármaco. La profilaxis primaria con ganciclovir oral contra la enfermedad por CMV
puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados, aunque los efectos adversos y la formulación, que
requiere 12 cápsulas/d, limitan su utilidad. El ganciclovir oral se utiliza también como profilaxis para
prevenir la infección por CMV en algunos receptores de trasplantes durante el período inicial de
inmunosupresión intensa.

Para la infección por CMV se administran inicialmente 10 mg/kg/d divididos en dos dosis durante 2 a 3
sem, y el tratamiento supresor a dosis de 5 mg/kg/d es necesario para prolongar el intervalo hasta la
recidiva. El gangiclovir oral se puede emplear también para el tratamiento supresor.

El ganciclovir i.v. con inmunoglobulina ha reducido la mortalidad de la neumonitis por CMV en receptores
de trasplantes de médula ósea; pero se sigue produciendo una mortalidad significativa.

Las inyecciones intravítreas de gangiclovir (400 mg administrados a través de la pars plana) se utilizan
en pacientes con retinitis por CMV resistentes al gangiclovir i.v. o que no toleran la fórmula i.v. En
comparación con el ganciclovir i.v., un período de inducción de dos semanas seguido por inyecciones
intravítreas semanales, controla igualmente bien la retinitis. Las complicaciones potenciales comprenden
hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, edema macular cistoide, endoftalmitis, formación de
cataratas y posible toxicidad retiniana.

Como alternativa para la retinitis por CMV se puede implantar un dispositivo intraocular cada seis meses
a través de la pars plana en la cavidad vítrea, donde libera gangiclovir a una tasa constante. La
estabilización de la retinitis es similar a la proporcionada por el ganciclovir i.v. Además, este método
retrasa de modo significativo la progresión de la retinitis. Los implantes pueden tener valor en pacientes
resistentes al gangiclovir i.v., dado que las concentraciones locales elevadas pueden superar a menudo
la resistencia. A pesar de todo, el tratamiento sistémico es necesario para prevenir la retinitis en el ojo
contralateral y disminuir el riesgo de enfermedad extraocular por CMV. Las complicaciones a corto plazo
de hemorragia, desprendimiento de retina y desarrollo de enfermedad en el ojo contralateral se deben
sopesar frente al beneficio de los implantes.

Foscarnet

El foscarnet es un análogo orgánico del pirofosfato inorgánico. Inhibe de modo selectivo la ADN
polimerasa y la transcriptasa inversa específicas de los virus. No es fosforilado por la timidina cinasa
vírica y por tanto resulta activo contra las cepas de VHS/VVZ resistentes al aciclovir. Además, los CMV
resistentes al gangiclovir deben ser sensibles al foscarnet. Este fármaco inhibe también los VHS-1,
VHS-2, herpesvirus humano 6, VEB y VVZ. La eficacia del foscarnet es similar a la del gangiclovir para
tratar y retrasar la progresión de la retinitis por CMV, con un perfil diferente de efectos adversos;
además, posee alguna actividad contra el VIH.

En el tratamiento de la retinitis por CMV de pacientes con enfermedad por VIH se usa un ciclo de
inducción con 60 mg/kg cada 8 h o 90 mg/kg i.v. cada 12 h durante 2 sem, seguido por dosis de
mantenimiento con 90 a 120 mg/kg/d i.v. La dosis de mantenimiento más alta puede prolongar el
intervalo hasta la recidiva. La combinación de gangiclovir y foscarnet para la infección por CMV en
pacientes con enfermedad por VIH prolonga el efecto terapéutico y retrasa la progresión, aunque los
efectos adversos combinados son graves y más frecuentes que con la monoterapia. El foscarnet se ha
usado también para la enfermedad por CMV en otros pacientes inmunodeprimidos.

El foscarnet intravítreo se ha utilizado en pacientes que presentaban contraindicaciones para los otros
regímenes. Se usaron dosis entre 1.200 y 2.400 mg con un período de inducción de dos dosis
semanales, seguido por inyecciones semanales. Los efectos adversos potenciales comprenden toxicidad
retiniana directa, hemorragia intravítrea y endoftalmitis. Los efectos adversos del foscarnet i.v. son
significativos e incluyen nefrotoxicidad, hipocalcemia sintomática, hipomagnesemia, hipofosfatemia,
hipopotasemia y anomalías del SNC.

Ribavirina

La ribavirina es un análogo de la guanosina que inhibe la replicación de muchos virus ARN y ADN. No se
ha definido con exactitud el mecanismo de acción, pero al parecer inhibe la formación de ARN
mensajero. La ribavirina muestra actividad inhibitoria in vitro contra los virus respiratorio sincitial (VRS),
influenza A y B, VHS-1, VHS-2 y otros muchos virus. Se plantea su uso en lactantes, niños pequeños y
adultos inmunodeprimidos de alto riesgo con infección grave del tracto respiratorio inferior debida al
VRS. La administración del fármaco aerosolizado debe comenzar dentro de los primeros días de la
infección. La ribavirina en aerosol puede tener alguna actividad contra los virus influenza A, influenza B y
parainfluenza, aunque su papel en el tratamiento de las infecciones por esos patógenos no ha sido
definido. La ribavirina es mutagénica para los cultivos de células de mamíferos; así pues, se necesitan
medidas apropiadas para protección de los trabajadores sanitarios frente al fármaco aerosolizado. Entre
los efectos adversos de la ribavirina en aerosol se incluye un empeoramiento de la situación respiratoria.

La ribavirina i.v. disminuye la mortalidad de los pacientes con fiebre Lassa grave. Algunos datos
experimentales y los primeros estudios en humanos indican que la ribavirina es efectiva para reducir la
morbilidad y la mortalidad del síndrome pulmonar por hantavirus. La hemólisis representa un efecto
adverso significativo de la formulación i.v.

Amantadina y rimantadina

Estos dos fármacos se utilizan sobre todo en la profilaxis y tratamiento de la gripe A. Inhiben
lapenetración o la pérdida de la cubierta del virus, bloqueando así la fase inicial de la interacción
virus-huésped. Se deben administrar dentro de las primeras 24 h desde el comienzo de la enfermedad
para disminuir la intensidad y la duración de los síntomas. Ambos fármacos están indicados también en
la profilaxis de pacientes no vacunados o personal sanitario durante las epidemias, o cuando la vacuna
está contraindicada o no es eficaz. Estos fármacos no interfieren con la producción de inmunidad por la
vacuna.

La dosis profiláctica de amantadina para pacientes con 14 a 64 años de edad es de 100 mg cada 12 h
mientras dure la epidemia o hasta que aparezca la inmunidad inducida por la vacuna (en los casos
típicos, dos semanas desde la vacunación). Para los pacientes ³65 años, la dosis es de 100 mg/d. Se
emplean las mismas dosis para el tratamiento de la gripe A; sin embargo, la resistencia a estos fármacos
aparece con rapidez y, por tanto, el tratamiento se debe suspender en cuanto se considere clínicamente
justificado (3 a 5 d de tratamiento o 1 a 2 d después de resolverse los síntomas). La amantadina se
excreta por el riñón y la dosis se debe ajustar en los ancianos y en los pacientes con insuficiencia renal.
La rimantadina es metabolizada sobre todo en el hígado. La dosis de rimantadina es de 100 mg v.o.
cada 12 h para pacientes con 14 a 64 años de edad y 100 a 200 mg para pacientes >64 años.

Los efectos adversos, más frecuentes con la amantadina, se relacionan sobre todo con el SNC y
comprenden nerviosismo, balbuceo al hablar, insomnio, sensación de inestabilidad, vahídos, ataxia,
dificultad para concentrarse, alucinaciones y depresión, aunque también pueden aparecer anorexia,
náuseas y estreñimiento. Los efectos adversos se suelen manifestar dentro de las 48 h siguientes al
comienzo del tratamiento y muchas veces se resuelven al suspender el fármaco.

Cidofovir

El cidofovir (citosina, HPMPC) es un análogo de los nucleótidos y, en contraste con los análogos de los
nucleósidos, contiene un grupo fosfonato que no requiere fosforilación dependiente del virus. Las
enzimas celulares convierten el cidofovir en la forma difosfonato activa, que tiene una larga semivida
intracelular. El cidofovir posee actividad inhibitoria in vitro contra un amplio espectro de virus, entre ellos
VHS-1, VHS-2, VVZ, CMV, VEB, adenovirus, papilomavirus humanos (PVH) y poliomavirus humanos. Se
usa para tratar la retinitis por CMV en pacientes con VIH. El tratamiento de inducción para la retinitis por
CMV en pacientes infectados por el VIH consiste en administración i.v. de 5 mg/kg una vez a la semana
durante 2 sem, y para el tratamiento de mantenimiento se administra la misma dosis cada 15 d. La
eficacia es similar a la del gangiclovir o el foscarnet. Los efectos adversos significativos comprenden
insuficiencia renal (anunciada por proteinuria) que se previene mediante el uso de probenecid. Sin
embargo, los efectos secundarios del probenecid, entre ellos exantema, cefalea y fiebre, pueden ser
suficientemente serios para impedir su administración.

El cidofovir tópico se emplea para el herpes simple mucocutáneo que no responde al aciclovir oral o i.v.
Se han utilizado fórmulas intravítreas especiales de cidofovir (inyecciones de 20 g) para pacientes con
retinitis por CMV resistente como tratamiento de salvamento, aunque los efectos adversos potenciales
comprenden iritis e hipotonía a pesar del probenecid.
Oligonucleótidos

Estas moléculas antisentido contienen estructuras de oligodesoxinucleótidos complementarias de las

secuencias de genes del virus diana. Los fosforotiotato oligonucleótidos, que son complementarios del
ARN vírico, han demostrado capacidad para inhibir la replicación de los virus en cultivos celulares. El
ISIS 2922 es un fosforotiotato oligonucleótido con potente actividad contra los CMV; es complementario
del ARN de la región 2 de la unidad de transcripción precoz inmediata del CMV e inhibe la síntesis de
proteínas. Está siendo estudiado como fármaco intravítreo para la retinitis por CMV. Los efectos
adversos comprenden vitreítis y punteado del epitelio pigmentario retiniano.

Inmunoglobulinas

La inmunoglobulina hiperinmune anti-CMV ha atenuado la enfermedad por CMV relacionada con el

trasplante de riñón, pero no se ha mostrado útil para prevenir la enfermedad por CMV en pacientes
infectados por el VIH. Un anticuerpo monoclonal humano contra los citomegalovirus puede tener utilidad
como fármaco complementario al foscarnet o al ganciclovir para el tratamiento de la retinitis por CMV.

Interferones

Los interferones son productos naturales liberados por células huéspedes infectadas en respuesta a los
ácidos nucleicos víricos u otros ácidos nucleicos extraños. Se pueden detectar ya a las 2 h de la
infección. Su complejo mecanismo de acción no ha sido totalmente aclarado, pero el interferón bloquea
de forma selectiva la traducción y transcripción del ARN vírico, deteniendo así la replicación del virus sin
alterar la función de la célula huésped normal.

Se está estudiando una forma recombinante del interferón-a endógeno en pacientes seleccionados con
tricoleucemia, sarcoma de Kaposi, papilomavirus humano y virus respiratorios. Se utiliza sobre todo para
las hepatitis B y C. Los pacientes con infección activa por virus de la hepatitis B (VHB) o de la hepatitis C
(VHC), con carga vírica detectable y anomalías de las pruebas de función hepática, se pueden beneficiar
con este tratamiento.

En pacientes con VHB que cumplen criterios adecuados, la administración de 2,5 a 5 millonesU s.c. o
i.m. durante 4 a 6 meses puede inducir desaparición del ADN del VHB y del antígeno e de la hepatitis B
(HBeAg) en el suero, y mejora las anomalías de las pruebas de función hepática y la histología del
hígado en el 25 al 40% de los casos. La hepatitis delta crónica exige dosis más altas, en el rango de 3 a
6 millones de U 3 veces a la semana, y la recidiva es muy común. Para el VHC, la administración de 3 a
6 millones U 3 veces por semanas durante 3 a 6 meses disminuye en los casos típicos el nivel de ARN
del VHC y mejora las pruebas de función hepática y la histología del hígado en el 10 al 25% de los
pacientes. Los efectos adversos comprenden fiebre, escalofríos, debilidad y mialgia, que en los casos
típicos comienzan de 7 a 10 h después de la primera inyección y duran hasta 12 h. La dosis más baja
usada contra el VHC conduce a menos efectos adversos graves, aunque se ha descrito empeoramiento
de la hepatitis. La adición de ribavirina al interferón se muestra prometedora para tratar la infección por
VHC.

FÁRMACOS ANTIVÍRICOS PARA LA INFECCIÓN POR VIH

Las recomendación sobre el uso de fármacos antivíricos en la infección por VIH están cambiando. Se
evalúan constantemente algunos puntos como cuándo y con qué fármacos iniciar el tratamiento, cuándo
cambiar las pautas y cómo minimizar el desarrollo de resistencia directa y cruzada. Está claro que la
monoterapia conduce a resistencia y pérdida de eficacia como resultado de la enorme carga de virus, la
breve semivida del virus y su tendencia a mutar.

La carga de virus tiene importancia crítica para determinar la eficacia de los distintos regímenes; el
objetivo es conseguir una carga de virus indetectable, dado que las cargas altas favorecen la pérdida de
células CD4 y en último término la supresión de la inmunidad. En la actualidad se recomienda iniciar una
pauta con tres fármacos en los pacientes con carga vírica detectable de >5.000 a 10.000,
independientemente del recuento de células CD4. Este régimen proporciona supresión vírica sostenida
con más eficacia que las pautas de uno o dos fármacos.

Las combinaciones triples que contienen un inhibidor de la proteasa se consideran más potentes. El
inconveniente del tratamiento con múltiples fármacos es que el paciente quizá no lo cumpla, debido al
número de comprimidos y a los efectos secundarios. Incluso el no cumplimiento mínimo provoca
resistencia a los fármacos y pérdida de eficacia. Al cambiar un régimen que ha fracasado, se deben
introducir dos (y preferiblemente tres) nuevos fármacos. Todos los regímenes se deben individualizar y
en ocasiones, si el paciente es incapaz de cumplir el tratamiento con tres fármacos, puede ser preferible
el tratamiento doble que la ausencia de terapia. Las clases de fármacos anti-VIH comprenden inhibidores
de la transcriptasa inversa (nucleósidos y no nucleósidos) e inhibidores de la proteasa.

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE LOS NUCLEÓSIDOS

Estos fármacos son fosforilados hasta metabolitos activos que compiten por la incorporación en el ADN
del virus. Inhiben la enzima transcriptasa inversa del VIH por un mecanismo competitivo y actúan como
grupos terminales de cadena durante la síntesis de ADN.

Zidovudina

La zidovudina (ZDV, AZT) es un análogo de la timidina que inhibe la transcriptasa inversa vírica como un
grupo terminal de cadena. La dosis es de 200 mg v.o. cada 8 h o 300 mg v.o. cada 12 h. Para la
demencia relacionada con el VIH se recomiendan 1.000 a 1.200 mg/d. La zidovudina es uno de los
pocos fármacos antivíricos que obtienen niveles significativos en el SNC y parece proteger contra la
demencia por VIH. Los efectos adversos comprenden cefalea, alteración del color de las uñas, anemia,
neutropenia, náuseas, molestias gastrointestinales, hepatitis y miositis. Se ha demostrado que la ZDV
disminuye tanto la transmisión vertical como el contagio laboral después de una exposición percutánea.
La administración conjunta de gangiclovir puede conducir a una intensa supresión medular.

Didanosina

La didanosina (ddI) es un didesoxinucleósido de purina que, dentro de las células, experimenta

fosforilación hasta trifosfato de dideoxiadenosina y actúa como grupo terminal de cadena. Se trata de
uno de los inhibidores de la transcriptasa inversa más potentes. Se ha demostrado que el cambio a ddI
retrasa el primer evento definidor de SIDA o la muerte en pacientes que reciben ZDV, en comparación
con la administración continuada de ZDV. La dosis es de una tableta de 200mg v.o. cada 12 h o 250 mg
de polvo v.o. cada 12 h en pacientes con peso corporal >60 kg, o una tableta de 125 mg v.o. cada 12 h o
167 mg de polvo v.o. cada 12 h si el peso es <60 kg. La ddI se administra con un tampón para evitar su
degradación por el ácido gástrico, y se debe tomar con el estómago vacío. Las tabletas se mastican a
conciencia o se machacan y disuelven en agua. Los efectos adversos comprenden neuropatía periférica,
pancreatitis y diarrea.

Zalcitabina

La zalcitabina (ddC) es un nucleósido de pirimidina sintético análogo de la 2'-desoxicitidina, en el que el

grupo 3'-hidroxilo ha sido sustituido por un hidrógeno. El metabolito activo, el 5'-trifosfato de
didesoxicitidina, actúa como grupo terminal de la cadena de ADN vírico. Se administra a dosis de 0,75
mg v.o. cada 8 h; la combinación de ZDV con ddC retrasó la muerte o el desarrollode SIDA sólo en los
pacientes no tratados antes con ZDV. Los efectos adversos comprenden úlceras orales y neuropatía
periférica en el 17 al 30% de los pacientes, exantema y fiebre.

Estavudina

La estavudina (d4T) es un análogo sintético del nucleósido de timidina, que experimenta fosforilación por
las cinasas celulares hasta trifosfato de estavudina, el fármaco activo. Compite con el trifosfato de
desoxitimidina y actúa como grupo terminal de la cadena de ADN. Se administra a dosis de 40 mg (30
mg si el paciente pesa <60 kg) v.o. cada 12 h. Es posible el antagonismo entre ZDV y d4T; así pues, se
debe evitar la combinación de ambos fármacos. Un gran estudio sobre pacientes que habían recibido
ZDV (con recuentos de células CD4 entre 50 y 500) comparó el d4T con la monoterapia continuada a
base de ZDV; se encontró que los pacientes asignados al azar para recibir d4T mostraron un intervalo
más largo hasta el desarrollo de SIDA o la muerte. Los efectos adversos fueron mínimos y
comprendieron elevación de las enzimas hepáticas y neuropatía periférica; en esos casos puede estar
indicada la reducción de la dosis.

Lamivudina

La lamivudina (3TC) es un análogo nucleósido sintético, que experimenta fosforilación hasta el

metabolito activo 5'-trifosfato, capaz de inhibir la transcriptasa inversa del VIH, lo que conduce a
terminación de la cadena de ADN vírico. El VIH desarrolla resistencia con rapidez mediante un cambio
de codón en posición 184, pero esta mutación retrasa la aparición de resistencia a otros inhibidores de la
transcriptasa inversa como la ZDV. Tal resistencia temprana puede conducir a resistencia cruzada
parcial frente a otros inhibidores de la transcriptasa inversa, como ddI y ddC; por tanto, el 3TC sólo debe
usarse combinado con otros fármacos. En algunos pacientes con resistencia a la ZDV, la adición de 3TC
restaura la sensibilidad a la ZDV. La lamivudina se administra a dosis de 150 mg v.o. cada 12 h. Los
efectos adversos son raros y comprenden molestias gastrointestinales, cefalea, astenia y exantema.

Se ha demostrado que la 3TC también suprime el ADN del VHB en pacientes con hepatitis B crónica
activa; se están realizando nuevos estudios.

INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEÓSIDOS

Estos fármacos se unen directamente a la enzima transcriptasa inversa en lugares distintos del sitio de
unión de los nucleósidos. En general, los virus desarrollan resistencia a estos fármacos con rapidez, por
lo que no se deben usar como monoterapia salvo en casos específicos.

Nevirapina

La nevirapina se une directamente a la transcriptasa inversa vírica y bloquea la actividad ADN

polimerasa dependiente tanto del ARN como del ADN al alterar el sitio catalítico de la enzima. Se
administra a dosis de 200 mg diarios v.o. durante 2 sem, y más adelante se aumenta la dosificación a
200 mg cada 12 h. La escalada de la dosis reduce el desarrollo de exantema, que puede poner en
peligro la vida del paciente. Si aparece exantema durante el período inicial, la dosis no se debe aumentar
hasta que se haya resuelto la erupción. La monoterapia conduce a un rápido desarrollo de resistencia.
En pacientes con enfermedad por VIH moderadamente avanzada que no han recibido antes tratamiento
antivírico, la combinación de nevirapina, ZDV y ddI es más eficaz que la ZDV y la ddI para aumentar el
recuento de células CD4 y reducir los niveles de ARN del VIH. La nevirapina consigue niveles
significativos en el SNC. Causa inducción del citocromo P-450, lo que puede disminuir las
concentraciones de otros fármacos administrados simultáneamente, por ejemplo rifamicina, inhibidores
de la proteasa y anticonceptivos orales.

Delavirdina

La delavirdina inhibe el VIH-1 mediante unión directa a la transcriptasa inversa y bloqueo de las
actividades ADN polimerasa dependientes del ARN y del ADN. La administración en forma de
monoterapia conduce al rápido desarrollo de resistencia, y es posible la resistencia cruzada frente a
otros inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa. La delavirdina es metabolizada sobre todo
por el citocromo P-450. La dosis habitual es de 400 mg v.o. cada 8 h.

La administración conjunta de delavirdina y ciertos antihistamínicos no sedantes, hipnóticos sedantes,

antiarrítmicos, bloqueantes del canal del calcio, ergotamínicos, anfetaminas y cisapride puede conducir a
efectos adversos en potencia graves o letales, lo que requiere el empleo de fármacos alternativos.

La delavirdina inhibe el metabolismo del indinavir por el citocromo P-450, y se debe considerar la
reducción de la dosis de indinavir hasta 600 mg cada 8 h. A diferencia de la nevirapina, la delavirdina no
penetra en el SNC. Se ha descrito exantema grave en el 3,5% de los pacientes de un estudio.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA

Los inhibidores de la proteasa son la clase de fármacos antivíricos más potentes; actúan sobre la enzima
proteinasa vírica. La inhibición de la proteasa vírica impide la división de la proteína gag-pol, lo que
conduce a la formación de partículas víricas sin capacidad infecciosa. Las mutaciones primarias y
accesorias del gen que codifica la proteinasa vírica conducen a resistencia cruzada entre los fármacos
de esta clase. El único régimen doble de inhibidores de la proteasa bien estudiado es elde ritonavir y
saquinavir, que ha proporcionado una disminución significativa y mantenida de la carga de virus y un
aumento del recuento de células CD4. Algunos datos in vitro sugieren que el saquinavir y el indinavir son
antagonistas. Se están estudiando otras combinaciones de múltiples inhibidores de la proteasa. Estos
fármacos son metabolizados a través del citocromo P-450, lo que obliga a revisar todos los fármacos
administrados simultáneamente para posibles interacciones.

Saquinavir

El saquinavir se administra a dosis de 600 mg v.o. cada 8 h dentro de las 2 h siguientes a una comida
completa; la fórmula disponible proporciona una biodisponibilidad de sólo el 4%, lo que limita
enormemente su efectividad. Se están estudiando presentaciones alternativas, como cápsulas blandas
de gel, que proporcionan niveles séricos más altos. Las dosis más altas (7.200 mg/d) obtienen
respuestas más duraderas, pero se toleran peor. La combinación con ritonavir (400 mg cada 12 h de
ambos fármacos) aumenta >20 veces los niveles de saquinavir en situación estabilizada, con supresión
duradera demostrada del virus. Los efectos adversos incluyen diarrea, náuseas y cefalea. La rifampina y
la rifabutina disminuyen de modo significativo las concentraciones de saquinavir y no se deben
administrar simultáneamente. Otros fármacos que inducen el citocromo P-450 pueden disminuir también
las concentraciones de saquinavir. Este fármaco es un inhibidor moderado del citocromo P-450 y se
debe evitar (o usar con estrecha vigilancia de los posibles efectos secundarios) la administración
conjunta de terfenadina,astemizol, cisapride y otros sustratos del citocromo. Los fármacos que inhiben el
citocromo P-450, como ketoconazol, itraconazol y fluconazol, aumentan los niveles de saquinavir.

Ritonavir

El ritonavir se administra a dosis de 600 mg v.o. cada 12 h, y el fármaco se puede tomar con alimentos.
La escalada de dosis desde 300 mg cada 12 h hasta 600 mg cada 12 h a lo largo de cinco días puede
reducir la incidencia de diarrea, que quizá constituya un efecto adverso grave. Las cápsulas se deben
mantener refrigeradas; la solución oral sólo requiere refrigeración si no se consume antes de 30 d. Es
frecuente la resistencia cruzada con el indinavir y a veces se observa resistencia cruzada parcial o
completa con otros inhibidores de la proteasa. El ritonavir es el inhibidor más potente del citocromo
P-450, y la administración conjunta con ciertos antihistamínicos no sedantes (p. ej., terfenadina),
hipnóticos sedantes (p. ej., midazolam) o antiarrítmicos puede conducir a niveles tóxicos y morbilidad
significativa. Se deben revisar todos los fármacos administrados simultáneamente, por su posible
interacción con el ritonavir. Los fármacos inductores del citocromo P-450, como la rifampicina,
disminuyen los niveles séricos de ritonavir y pueden reducir su efectividad. Los efectos adversos
comprenden diarrea, parestesias periorales, alteración del gusto, náuseas, hepatitis y anomalías de los
lípidos.

Indinavir

La dosis habitual de indinavir es de 800 mg cada 8 h y el fármaco se debe tomar con el estómago vacío
(es decir, 1 h antes o 2 h tras las comidas). Se recomienda la ingestión de al menos 1,5 litros de líquido
al día para prevenir la formación de cálculos renales. El indinavir no se debe administrar junto con
terfenadina, astemizol, cisapride, triazolam o midazolam debido a la competencia por el citocromo P-450,
que podría inducir inhibición del metabolismo de esos fármacos, con graves efectos adversos. El
principal efecto secundario -la nefrolitiasis- ocurre en el 4% de los pacientes y en general se puede evitar
aumentando la ingesta de líquidos, aunque a veces es necesario suspender el fármaco. En el 10% de
los pacientes de un estudio se produjo hiperbilirrubinemia asintomática. Como con otros inhibidores de la
proteasa, se deben evitar los fármacos que actúan sobre el citocromo P-450. La rifabutina disminuye los
niveles séricos de indinavir, mientras que el ketoconazol los aumenta. Es posible la resistencia cruzada
con el ritonavir y, en grado variable, con los demás inhibidores de la proteasa del VIH. La didanosina no
se puede administrar junto con indinavir, debido a que su tampón puede reducir la absorción del
indinavir.

Nelfinavir

La dosis estándar de nelfinavir es de 750 mg v.o. cada 8 h y el fármaco se administra con alimentos; el
principal efecto secundario es la diarrea. El nelfinavir inhibe el citocromo P-450 y su administración
conjunta con fármacos metabolizados primariamente por esa ruta puede aumentar los efectos adversos;
entre los fármacos que no se deben administrar al mismo tiempo que el nelfinavir se incluyen astemizol,
terfenadina, rifampina, midazolam, triazolam y cisapride.
155 / ABSCESOS

Acúmulos de pus en tejidos, órganos o espacios confinados, habitualemente causados por indección
bacteriana.

Los microorganismos capaces de formar abscesos son innumerables y muchos de ellos se estudian
también en otros lugares del texto. En particular, los abscesos anorrectales se discuten en el capítulo 35,
los abscesos de las manos en el capítulo 61, los abscesos pulmonares en el capítulo74, los abscesos
cutáneos en el capítulo 112, las infecciones anaerobias mixtas en el capítulo157 y los abscesos del
encéfalo y la médula espinal en los capítulos 176 y 182, respectivamente.

Patogenia

Los gérmenes causantes de un absceso pueden entrar en el tejido por implantación directa (p. ej.,
traumatismo penetrante con un objeto contaminado), extensión desde una infección contigua
establecida, diseminación a través de los vasos linfáticos o sanguíneos desde un lugar distante, o
migración desde una zona donde forman parte de la flora residente hasta un área vecina normalmente
estéril, a causa de la alteración de las barreras naturales (p. ej., formación de un absceso intraabdominal
por perforación de una víscera).

Los factores predisponentes a la formación de abscesos se deben a trastornos de los mecanismos de

defensa del huésped (p. ej., anomalías de la función de los leucocitos), presencia de cuerpos extraños,
obstrucción del drenaje normal del tracto urinario, biliar o respiratorio, isquemia o necrosis tisular,
hematoma o acumulación excesiva de líquido en los tejidos y traumatismos.

Los abscesos pueden comenzar como celulitis ( v. cap. 112). La separación de los elementos celulares
por líquido o el espacio creado por necrosis celular debida a otra causa, proporcionan un área donde los
leucocitos se pueden acumular y formar un absceso. La disección progresiva por el pus o la necrosis de
las células adyacentes expanden el absceso. El tejido conectivo, altamente vascularizado, puede
después invadir y rodear al tejido necrótico, los leucocitos y los detritos, para aislar el absceso y limitar
su extensión.

Síntomas, signos y complicaciones

Los síntomas y signos de los abscesos cutáneos y subcutáneos consisten en calor, hinchazón,
hipersensibilidad y enrojecimiento sobre la zona afecta. Puede existir fiebre, sobre todo en los casos con
celulitis adyacente. En los abscesos profundos son típicos el dolor y la hipersensibilidad locales junto con
síntomas sistémicos, en particular fiebre, así como anorexia, pérdida de peso y astenia. La manifestación
predominante de algunos abscesos es una anomalía de la función del órgano afecto, como la hemiplejía
en caso de absceso encefálico.

Las complicaciones de los abscesos comprenden bacteriemia con diseminación de la infección a lugares
distantes, rotura a los tejidos adyacentes, hemorragia a causa de erosión de los vasos por la inflamación,
trastornos de la función de un órgano vital e inanición por los efectos sistémicos de la anorexia y el
estado catabólico.

Tratamiento

La curación suele requerir drenaje quirúrgico del contenido. La rotura del absceso puede conducir a
drenaje espontáneo, a veces con formación de fístulas de drenaje crónicas. Sin drenaje espontáneo o
quirúrgico, el absceso se resuelve a veces lentamente tras la digestión proteolítica del pus, que produce
un líquido fluido y estéril, reabsorbido hacia el torrente sanguíneo. La reabsorción incompleta deja una
loculación quística dentro de una pared fibrosa, donde a veces se precipitan sales de calcio para formar
una masa calcificada.
Los fármacos antimicrobianos sistémicos activos contra los microorganismos responsables están
indicados para las infecciones profundas, pero muchas veces son ineficaces sin drenaje simultáneo. El
drenaje apropiado incluye eliminación concienzuda del pus, el tejido necrótico y los detritos. Para evitar
que se forme de nuevo el absceso, puede ser necesaria la eliminación del espacio muerto mediante su
relleno con gasa o por la colocación de drenajes. Si es posible, se corregirán las anomalías
predisponentes, por ejemplo la obstrucción o la presencia de un cuerpo extraño. Las tinciones con Gram
y los cultivos, seguidos por prueba de susceptibilidad de los aislados obtenidos del absceso,
proporcionan una guía para la elección del tratamiento antimicrobiano.

ABSCESOS INTRAABDOMINALES

Los abscesos intraabdominales pueden ser intraperitoneales, retroperitoneales o viscerales. Aunque las
manifestaciones clínicas varían, las mayoría de los abscesos intraabdominales causan fiebre y molestias
en el abdomen, variables desde mínimas hasta intensas, de modo habitual cerca del absceso. Es posible
el íleo paralítico generalizado o local. Resultan comunes la anorexia, las náuseas, los vómitos y la
diarrea o el estreñimiento.

Muchos abscesos intraabdominales se deben a perforación o inflamación del tracto gastrointestinal; los
gérmenes causales, una compleja mezcla de bacterias anaerobias y aerobias, reflejan la flora intestinal
normal. Los aislados más frecuentes en esos abscesos son bacilos gramnegativos aerobios, por ejemplo
Escherichia coli y Klebsiella, y anaerobios, en especial Bacteroides fragilis. El tratamiento antimicrobiano
eficaz requiere fármacos activos contra esos gérmenes, por ejemplo la combinación de un
aminoglucósido (gentamicina, 1,5 mg/kg cada 8 h) y clindamicina (600 mg cada 6h i.v.). Como alternativa
se pueden usar una cefalosporina de tercera generación más metronidazol. También es razonable la
monoterapia con cefoxitina, 2 g cada 6 h, o cefotetán, 1 g cada 12 h. Los pacientes que han recibido
previamente antibióticos o los que sufren infecciones adquiridas en el hospital deben recibir fármacos
activos contra los bacilos gramnegativos aerobios resistentes, como Pseudomonas, y contra los
anaerobios.

Casi todos los abscesos intraabdominales requieren drenaje quirúrgico o a través de catéteres
percutáneos. El drenaje a través de catéteres permanentes colocados bajo guía de TC o ecografía
puede ser apropiado cuando el absceso es de pequeño tamaño; la vía de drenaje no debe atravesar el
intestino ni órganos no contaminados, la pleura ni el peritoneo; no debe existir una fuente de
contaminación continuada, como una perforación visceral, y el pus debe ser suficientemente fluido para
salir a través del catéter.

ABSCESOS INTRAPERITONEALES

Los abscesos subfrénicos, abdominales medios y pélvicos se deben a peritonitis generalizada como
resultado del traumatismo o la perforación de vísceras abdominales. En caso de peritonitis generalizada,
los efectos de la gravedad y la presión intraabdominal favorecen la localización en los espacios
subfrénicos, la pelvis y los canales paracólicos, a los lados del colon ascendente y descendente.

Abscesos subfrénicos

El espacio subfrénico se define de modo arbitrario como situado debajo del diafragma y por encima del
colon transverso. Alrededor del 55% de los abscesos subfrénicos asientan en el lado derecho, el 25% en
el lado izquierdo y el 20% son múltiples.

Etiología y patogenia

La mayoría de los abscesos subfrénicos se deben a contaminación directa relacionada con cirugía,
enfermedad local o traumatismo. Proceden de peritonitis secundaria a otra causa, como perforación
visceral, extensión del absceso de un órgano adyacente o, con más frecuencia, complicaciones
postoperatorias de la cirugía abdominal, en especial la del tracto biliar, el duodeno o el estómago. El
peritoneo se puede contaminar durante o después de la cirugía por eventos como las fugas a través de
una anastomosis. Algunos abscesos se deben a diseminación de la infección por la cavidad peritoneal
desde un lugar de contaminación distante (p. ej., apendicitis). Los factores que favorecen el movimiento
del líquido hacia los espacios subfrénicos son la presión negativa generada durante el movimiento del
diafragma con la respiración y la mayor presión intraabdominal en el abdomen inferior.

Síntomas y signos

Las manifestaciones clínicas suelen comenzar de modo sutil de 3 a 6 sem después de la cirugía, pero en
ocasiones no lo hacen hasta transcurridos varios meses. La fiebre, casi siempre presente, puede ser el
único indicio, aunque resultan comunes la anorexia y la pérdida de peso. La tos seca, el dolor torácico, la
disnea y el dolor en el hombro pueden deberse a los efectos de la infección sobre el diafragma
adyacente, y quizá se ausculten estertores, roncus o un roce pleural. En los casos con atelectasia basal,
neumonía o derrame pleural puede haber matidez a la percusión y disminución de los sonidos
respiratorios.

El síntoma abdominal más común, el dolor, se acompaña muchas veces de hipersensibilidad localizada.
A veces existe una masa, un punto de drenaje o tractos sinusales en la zona de la incisión abdominal
previa. Son comunes la distensión abdominal y la disminución de los sonidos intestinales por íleo
paralítico.

Diagnóstico

La mayoría de los pacientes presentan leucocitosis y es común la anemia. Los hemocultivos son
positivos en ocasiones.

La radiografía de tórax suele resultar normal. Las anomalías comunes comprenden derrame pleural
ipsilateral, elevación o inmovilización del hemidiafragma, infiltrados en el lóbulo inferior y atelectasia. Las
radiografías simples de abdomen pueden revelar gas extraintestinal en el absceso, desplazamiento de
órganos adyacentes o una densidad radiológica de tejido blando que representa el absceso.

La ecografía es útil en los abscesos subfrénicos del lado derecho. El área subfrénica izquierda resulta
más difícil de examinar, debido a la presencia del estómago lleno de gas, el ángulo esplénico, el pulmón
aireado y las costillas. Además, puesto que el bazo varía en cuanto a forma y tamaño y puede ser
hipoecogénico, recuerda a veces a un absceso.

Aunque casi todos los abscesos intraabdominales se pueden detectar mediante TC, quizá resulte difícil
aclarar si una anomalía está situada justo por encima o por debajo del diafragma. La TC es útil cuando el
hipocondrio izquierdo representa la zona más probable de infección o durante el período postoperatorio,
en el que las heridas, los apósitos y los drenajes pueden dificultar la ecografía.

A veces, la gammagrafía isotópica, por ejemplo con leucocitos marcados con indio 111, puede ser útil
para la identificación de abscesos intraabdominales.

Complicaciones, pronóstico y tratamiento

Los abscesos subdiafragmáticos se pueden extender a la cavidad torácica, donde producen empiema,
absceso pulmonar o neumonía. Las complicaciones intraabdominales incluyen dehiscencia de la sutura y
formación de fístulas. A veces, un absceso comprime la vena cava inferior y causa edema de las
extremidades inferiores.

La mortalidad de los abscesos subfrénicos oscila entre el 25 y el 40%; la muerte se debe en general a
infección no controlada, desnutrición y complicaciones de la hospitalización prolongada,como embolismo
pulmonar e infecciones nosocomiales.

El tratamiento se basa en el drenaje quirúrgico o con catéter percutáneo. Los antibióticos tienen un papel
complementario pero no sustituyen al drenaje. La nutrición adecuada tiene importancia crítica durante el
curso hospitalario muchas veces prolongado.

Abscesos abdominales medios

Los abscesos abdominales medios, situados entre el colon transverso y la pelvis, comprenden los
abscesos de las fosas ilíacas derecha e izquierda y los situados entre las asas intestinales.

Los abscesos de la fosa ilíaca derecha aparecen la mayoría de las veces como complicaciones de la
apendicitis aguda, y con menos frecuencia se deben a diverticulitis del colon, enteritis regional o
perforación de una úlcera duodenal con drenaje hacia abajo a través del canal paracólico derecho. En
los casos típicos, aparece fiebre, hipersensibilidad en fosa ilíaca derecha y una masa tras los síntomas
de apendicitis aguda. La masa puede causar obstrucción completa o parcial del intestino delgado. Es
habitual la existencia de leucocitosis. El tratamiento comprende antibióticos más drenaje quirúrgico o con
catéter percutáneo. Sin embargo, hasta las dos terceras partes de los abscesos apendiculares se
resuelven con sólo antibióticos.

Los abscesos de la fosa ilíaca izquierda se deben sobre todo a perforación de un divertículo, del colon
descendente o del sigma, y con menos frecuencia tienen su origen en un carcinoma de colon perforado.
Los síntomas son los habituales de la diverticulitis aguda: dolor en fosa ilíaca izquierda, anorexia y
náuseas leves, seguidos de fiebre, leucocitosis y aparición de una masa palpable. El tratamiento suele
consistir en antibióticos más cirugía, aunque algunos abscesos diverticulares se resuelven con sólo
antibióticos. Algunos cirujanos drenan el absceso y realizan una colostomía de derivación. Después
resecan el intestino enfermo en una segunda operación y cierran la colostomíaen una tercera. Otros
especialistas resecan el intestino enfermo, abocan el colon proximal como una colostomía terminal y el
intestino distal comouna fístula mucosa, y 2 o 3 meses más tarde realizan una anastomosis
término-terminal.

Los abscesos entre las asas intestinales, loculaciones de pus situadas entre las superficies plegadas
del intestino delgado, el intestino grueso y sus mesenterios, representan complicaciones de la
perforación intestinal, el fracaso de una anastomosis o la enfermedad de Crohn. Las manifestaciones
pueden ser muy sutiles. La fiebre y la leucocitosis constituyen con frecuencia los únicos indicios, aunque
pueden existir hipersensibilidad abdominal, signos de íleo paralítico o una masa palpable. Las
radiografías simples de abdomen sugieren en ocasiones el diagnóstico por la presencia de edema de la
pared intestinal, separación de las asas, íleo localizado y niveles hidroaéreos en las radiografías hechas
en bipedestación. El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico y antibióticos adecuados.

Abscesos pelvianos

Los abscesos pelvianos suelen ser complicaciones de la apendicitis aguda, enfermedad inflamatoria
pelviana o diverticulitis del colon. Los principales síntomas consisten en fiebre y dolor abdominal bajo.
Los abscesos en el fondo de saco de Douglas, adyacentes al colon, pueden causar diarrea; la vecindad
de la vejiga puede provocar polaquiuria y micción imperiosa. Es frecuente la hipersensibilidad abdominal
y el absceso se suele palpar en la exploración vaginal o rectal. Resulta típica la presencia de
leucocitosis.

El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico (a través de la vagina o el recto) y antibióticos -clindamicina

más un aminoglucósido, o una cefalosporina de tercera generación más metronidazol- a la espera de los
resultados de los cultivos. Los abscesos grandes se pueden drenar a través de catéteres percutáneos.
Cuando los abscesos se deben a enfermedad inflamatoria pelviana, algunos ginecólogos emplean el
tratamiento con líquidos, reposo en cama y antibióticos, y reservan la cirugía para las enfermas que no
responden después de varios días y para los casos con posible rotura del absceso, para los asequibles
al drenaje mediante culdotomía u otra ruta extraperitoneal o para los de diagnóstico incierto.

ABSCESOS RETROPERITONEALES

Abscesos retroperitoneales anteriores

Estos abscesos son complicaciones de apendicitis agudas, perforación del colon por diverticulitis o
tumor, perforación gástrica o duodenal, enteritis regional o pancreatitis. Los síntomas principales son:
fiebre, dolor abdominal o en el flanco, náuseas y vómitos, pérdida de peso y dolor en la cadera, la pierna
o la rodilla por afectación del músculo psoas. Es frecuente el dolor tras la extensión de la cadera. La
exploración revela una masa palpable. Es habitual la leucocitosis. Las anomalías radiológicas
comprenden gas extraintestinal en el absceso, desplazamiento de órganos adyacentes (como el riñón o
el colon) y pérdida de la sombra del psoas. Las radiografías de tórax pueden mostrar elevación del
hemidiafragma ipsilateral con o sin derrame pleural. La técnica no invasiva más precisa y sensible para
valorar el espacio retroperitoneal es la TC. Los estudios con bario del tracto intestinal pueden mostrar
desplazamiento de vísceras adyacentes.

El tratamiento suele consistir en drenaje quirúrgico o con catéter percutáneo y antibióticos, aunque
algunos abscesos se resuelven con sólo antibióticos. Las complicaciones de la infección no tratada
incluyen su extensión a lo largo de los planos de las fascias hasta afectar a la pared abdominal anterior,
el muslo, la cadera, el psoas, los espacios subfrénicos, el mediastino y las cavidades pleurales. A veces
el absceso se rompe y produce peritonitis bacteriana aguda.

Abscesos perirrenales

Los abscesos perirrenales se deben casi siempre a rotura de un absceso del parénquima renal en el
espacio perirrenal, entre el riñón y la fascia adyacente (cápsula de Gerota). A veces, estos abscesos
están causados por estafilococos y tienen su origen en la diseminación hematógena de la infección
desde otro lugar hasta el riñón. Con más frecuencia, los abscesos perirrenales se deben a pielonefritis,
muchas veces asociada con litiasis renal, cirugía urológica reciente u obstrucción. Los microorganismos
habituales son bacilos gramnegativos aerobios; pocas infecciones son polimicrobianas.

Síntomas y signos

Los síntomas principales consisten en fiebre, escalofríos y dolor unilateral en el flanco o el abdomen,
muchas veces con disuria. La mayoría de los pacientes presentan fiebre e hipersensibilidad unilateral en
el flanco o el abdomen. A veces existen náuseas, vómitos y hematuria. La fiebre es la única
manifestación en algunos pacientes.

Diagnóstico

La leucocitosis y la piuria son frecuentes pero no constantes. Los cultivos de orina resultan positivos en
la mayoría de los pacientes, mientras que los hemocultivos son positivos en el 20 al 40% de los casos.
Los abscesos perirrenales suelen diferir clínicamente de la pielonefritis aguda, con duración más larga
de los síntomas antes de la hospitalización y fiebre prolongada después decomenzar el tratamiento
antibiótico; los síntomas suelen durar >5 d en el absceso perirrenal y <5 d en la pielonefritis aguda.

La ecografía suele revelar el absceso, pero la TC resulta más fiable; casi todos los abscesos perirrenales
son detectados por la TC. Las radiografías de tórax resultan normales en alrededor de la mitad delos
pacientes, pero pueden revelar neumonía ipsilateral, atelectasia, derrame pleural o un hemidiafragma
elevado. En alrededor de la mitad de lospacientes también son anormales las radiografías simples de
abdomen, que muestran una masa, cálculos, pérdida de la sombra del psoas o gas extraintestinal en el
área perirrenal, cuando la infección se debe a microorganismos formadores de gas.

Las anomalías en la urografía de excreción pueden incluir visualización escasa o nula de un riñón,
cálices distorsionados, desplazamiento renal anterior y fijación renal unilateral, que se demuestra mejor
mediante fluoroscopia o con placas en inspiración-espiración.

Pronóstico y tratamiento

La mortalidad global oscila alrededor del 40%, pero el diagnóstico y el tratamiento precoces suelen
proporcionar una excelente evolución, sobre todo si no existe enfermedad subyacente grave. El
tratamiento comprende antibióticos, drenaje del pus mediante cirugía o catéter percutáneo, alivio de la
obstrucción y a veces nefrectomía (si el riñón presenta afectación extensa por la infección o por
cálculos). Una cefalosporina de tercera generación como la ceftazidima, con o sin un aminoglucósido,
constituye una elección inicial razonable a la espera de los resultados de los cultivos de sangre, de orina
y de muestras del absceso.

ABSCESOS VISCERALES

Abscesos esplénicos

La mayoría de los abscesos esplénicos se deben a infección en otro lugar del cuerpo y son pequeños,
múltiples y silentes desde el punto de vista clínico, por lo que constituyen hallazgos incidentales en la
autopsia. Los abscesos esplénicos clínicamente evidentes suelen ser solitarios y se deben a: 1)
bacteriemia sistémica originada en otro lugar del cuerpo; 2) traumatismo penetrante o cerrado (con
superinfección del hematoma), infarto blando (en pacientes con hemoglobinopatías, en especial rasgo
drepanocítico o enfermedad con hemoglobina S-C) u otras enfermedades (paludismo, quiste hidatídico),
o 3) extensión de una infección contigua (p. ej., un absceso subfrénico). Los gérmenes causales más
comunes son estafilococos, estreptococos, anaerobios y bacilos gramnegativos aerobios, entre ellos
Salmonella. Candida puede producir infección en huéspedes inmunocomprometidos.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los síntomas principales consisten en fiebre y dolor de comienzo subagudo, con frecuencia de carácter
pleurítico, en el lado izquierdo del abdomen, en el flanco, en el abdomen superior o en el tórax inferior,
que se puede irradiar al hombro izquierdo. El hipocondrio izquierdo aparece con frecuencia doloroso y es
típica la esplenomegalia. En raras ocasiones se ausculta un roce esplénico. La leucocitosis es habitual y
los hemocultivos revelan a veces los gérmenes causales.

La TC es la prueba más fiable, pero las radiografías pueden mostrar una masa en hipocondrio izquierdo,
gas extraintestinal en el absceso si se debe a gérmenes formadores de gas, desplazamiento de otros
órganos, entre ellos riñón, colon y estómago, elevación del hemidiafragma izquierdo y derrame pleural
izquierdo. La ecografía puede mostrar defectos intraesplénicos en los abscesos >2 a 3 cm.

Complicaciones y tratamiento

Las complicaciones de los abscesos no tratados comprenden hemorragia en la cavidad del absceso o
rotura al peritoneo, al intestino, a los bronquios o al espacio pleural. El absceso esplénico es una causa
rara de bacteriemia mantenida en la endocarditis, a pesar de la quimioterapia adecuada. El tratamiento
consiste en antibióticos sistémicos y drenaje del pus mediante catéter percutáneo, esplenotomía o
esplenectomía.

Abscesos pancreáticos

Los abscesos pancreáticos se forman de modo típico en una zona de necrosis pancreática, incluyendo
seudoquistes, después de un episodio de pancreatitis aguda. Los gérmenes habituales forman parte de
la flora intestinal: bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios. No se conoce con certeza el mecanismo
por el que esos gérmenes llegan al páncreas. Staphylococcus aureus y Candida son también frecuentes.

Síntomas y signos

En la mayoría de los casos, la mejoría después de un episodio de pancreatitis va seguida, entre una y
varias semanas más tarde, de fiebre, dolor e hipersensibilidad abdominales, náuseas, vómitos y a veces
íleo paralítico. Con menos frecuencia, el absceso se desarrolla poco después de comenzar la
pancreatitis. En esos casos la fiebre, la leucocitosis y los signos abdominales, comunes en la pancreatitis
aguda, no se resuelven con la rapidez habitual; cuando tales signos persisten >7 d se debe sospechar la
formación de un absceso. En alrededor de la mitad de los casos se palpa una masa abdominal.
Diagnóstico

El nivel sérico de amilasa puede estar elevado, pero muchas veces es normal. Sin embargo, suele existir
leucocitosis. La fosfatasa alcalina sérica puede estar aumentada y la albúmina disminuida. Los
hemocultivos muestran a veces el germen responsable y en ocasiones resulta positivo el cultivo de
líquido ascítico.

Las radiografías de tórax demuestran con frecuencia anomalías en el lado izquierdo, como derrame
pleural, atelectasia basal, neumonía o elevación del hemidiafragma. Las radiografías simples de
abdomen y los estudios con bario del tracto gastrointestinal pueden revelar gas extraintestinal en el área
pancreática o desplazamiento de las estructuras adyacentes. La ecografía puede mostrar una masa
pancreática llena de líquido, cuyo contenido puede presentar múltiples ecos por detritos o loculaciones
dentro del absceso. La TC probablemente sea la mejor prueba diagnóstica y puede mostrar una masa de
densidad baja dentro del páncreas, que quizá contenga gas y no se intensifique después de la
administración de contraste i.v. La diferenciación entre pancreatitis necrótica severa y formación de
seudoquistes y abscesos requiere con frecuencia aspiración bajo guía de TC y/o exploración quirúrgica.

Complicaciones, pronóstico y tratamiento

Las complicaciones de los abscesos no drenados incluyen la perforación a estructuras contiguas,

erosión de vasos adyacentes como las arterias gástrica izquierda, esplénica y gastroduodenal, que
provoca hemorragia o trombosis, y formación de más abscesos, una posibilidad frecuente que exige
reoperación. Incluso con tratamiento quirúrgico y antimicrobiano adecuado, la mortalidad oscila alrededor
del 40%.

El tratamiento comprende drenaje quirúrgico o con catéter percutáneo (que debido a la imposibilidad de
eliminar los detritos necróticos espesos tiene éxito con mucha menos frecuencia en los abscesos
pancreáticos que en otros abscesos intraabdominales) y antibióticos sistémicos. La cefoxitina, el
cefotetán y el imipenem-cilastatina solos, o la combinación de clindamicina o metronidazol y un
aminoglucósido, representan opciones razonables a la espera de los resultados de los cultivos.

Abscesos hepáticos

Los abscesos hepáticos pueden ser amebianos o bacterianos (piogénicos). Los bacterianos se deben a:
1) colangitis ascendente del tracto biliar con obstrucción parcial o completa por cálculo, tumor o
estenosis; 2) bacteriemia portal desde un foco intraabdominal, como diverticulitis o apendicitis; 3)
bacteriemia sistémica procedente de un lugar distante, en la que los gérmenes llegan al hígado a través
de la arteria hepática; 4) extensión directa desde una infección adyacente fuera del tracto biliar, y 5)
traumatismo penetrante (con implantación directa de bacterias en el hígado) o cerrado, que causa un
hematoma con infección secundaria. La causa suele ser obvia, pero a veces no se descubre el origen
del absceso. Aunque la mayoría de los abscesos son únicos, los múltiples (habitualmente microscópicos)
son frecuentes en casos de bacteriemia sistémica u obstrucción completa del tracto biliar.

Los estreptococos y los estafilococos son las bacterias más comunes en las infecciones debidas a
bacteriemia sistémica. Los abscesos originados por infección del tracto biliar suelen contener bacilos
gramnegativos aerobios, por ejemplo Escherichia coli y Klebsiella, mientras que los secundarios a
bacteriemia portal por una infección intraabdominal contienen típicamente tanto bacterias gramnegativas
aerobias como gérmenes anaerobios.

Síntomas y signos

En los abscesos múltiples por bacteriemia sistémica o infección del tracto biliar, el comienzo suele ser
agudo y predominan las manifestaciones clínicas de la enfermedad predisponente. En los abscesos
únicos, los síntomas comienzan de modo gradual a lo largo de varias semanas. Es frecuente la fiebre,
que a veces constituye el único indicio, pero la mayoría de los pacientes presentan también anorexia,
náuseas, pérdida de peso y debilidad. En alrededor de la mitad de los casos existen dolor e
hipersensibilidad del hipocondrio derecho y hepatomegalia; en ocasiones se observa dolor torácico
derecho de carácter pleurítico. La ictericia sólo suele existir en casos con obstrucción del tracto biliar.

Diagnóstico

Los datos de laboratorio comunes comprenden anemia, leucocitosis, aumento de la VSG, elevación de la
fosfatasa alcalina, disminución de la albúmina y ligero aumento de la bilirrubina. Los hemocultivos son
positivos en pocos casos. En la radiografía de tórax, alrededor de la mitad de los pacientes muestran
atelectasia basal derecha, derrame pleural, neumonía o elevación del hemidiafragma.

La TC es la técnica de diagnóstico por imagen más sensible. Sin embargo, un absceso >2 cm se puede
detectar generalmente por ecografía, que de modo habitual permite diferenciar entre una masa llena de
líquido y una masa sólida, y contribuye a distinguir los abscesos de las neoplasias hepáticas.

Es necesario diferenciar entre absceso piogénico y amebiano. Los datos que sugieren una causa
amebiana son edad >50 años, sexo masculino, síntomas durante >2 sem, viaje a un área endémica,
defectos únicos en vez de múltiples, presencia de Entamoeba histolytica en las heces y falta de un
proceso predisponente a los abscesos bacterianos. Casi todos los pacientes con absceso hepático
amebiano presentan positividad de las pruebas serológicas para E. histolytica.

Complicaciones, pronóstico y tratamiento

Las complicaciones de los abscesos hepáticos incluyen la formación de abscesos subfrénicos,

hemorragia en la cavidad del absceso y rotura al pulmón, a la cavidad pleural o al peritoneo. Con
diagnóstico correcto y tratamiento adecuado, la tasa de mortalidad es del 10 al 30%; la mortalidad resulta
más alta en los casos con abscesos múltiples que cuando sólo existe un absceso.

El tratamiento comprende antibióticos y eliminación del pus, preferiblemente mediante drenaje

percutáneo con aguja y aspiración con un catéter permanente. Algunos abscesos se resuelven sólo con
antibióticos. La cirugía está indicada en pacientes con enfermedad coexistente que requiere laparotomía
y en los que no responden al tratamiento no operatorio. Los abscesos amebianos responden bien a la
quimioterapia sola -metronidazol, cloroquina o emetina- y en general no requieren drenaje quirúrgico.
Cuando se desconoce el germen causal, la cefoxitina o el cefotetán solos, o una combinación de
clindamicina y un aminoglucósido, proporcionan cobertura adecuada hasta que se identifiquen los
gérmenes causales. Para ayudar a prevenir la recidiva, el tratamiento antibiótico se suele mantener
durante varias semanas después del drenaje.

ABSCESOS PROSTÁTICOS

Los abscesos prostáticos se forman como complicaciones de prostatitis agudas, uretritis y epididimitis.
Los gérmenes causales suelen ser bacilos gramnegativos aerobios o, con menos frecuencia,
Staphylococcus aureus. El paciente suele tener 40 a 60 años de edad y presenta polaquiuria, disuria o
retención urinaria. El dolor perineal, los síntomas de epididimitis aguda, la hematuria y el exudado uretral
purulento son menos comunes. En algunos casos existe fiebre. La exploración rectal puede mostrar
hipersensibilidad y fluctuación de la próstata, pero muchas veces el agrandamiento de la glándula es la
única anomalía y en ocasiones el tacto rectal resulta normal.

Es común la leucocitosis. Aunque la piuria y la bacteriuria son frecuentes, la orina puede ser normal. Los
hemocultivos son positivos en pocos pacientes.

La infección del tracto urinario continuada o recurrente a pesar del tratamiento antimicrobiano, y el dolor
perineal persistente, sugieren un absceso prostático. Muchos de esos abscesos, sin embargo, se
descubren de forma inesperada durante la cirugía prostática o la endoscopia; el abombamiento de un
lóbulo lateral en la uretra prostática o la rotura durante la instrumentación revelan el absceso. La
ecografía de la próstata puede ser útil. El tratamiento conlleva la necesidad de drenaje mediante
evacuación transuretral o incisión perineal, más la administración de antibióticos adecuados.

ABSCESOS DE CABEZA Y CUELLO

(V. también Celulitis y abscesos periamigdalinos en cap. 87 y Absceso retrofaríngeo, en Infecciones

bacterianas, cap. 265.)

INFECCIÓN DEL ESPACIO SUBMANDIBULAR

(Angina de Ludwig)

Una celulitis indurada bilateral de extensión rápida, que ocurre en los espacios sublingual y submaxilar
sin formación de abscesos ni afectación linfática.

Aunque no se trata de un absceso verdadero, la infección del espacio submandibular recuerda

clínicamente a los abscesos y se trata de modo similar. En general se debe a infección dental o
periodontal, en especial de los molares inferiores segundo y tercero. Puede aparecer en asociación con
problemas debidos a mala higiene dental (p.ej., gingivitis y sepsis dental), extracciones dentales o
traumatismos (p. ej., fracturas del maxilar inferior, laceraciones del suelo de la boca, absceso
periamigdalino). En ausencia de tratamiento, puede ser fatal.

Las manifestaciones principales son dolor en el área del diente afecto, induración dolorosa intensa de la
región submandibular, trismus, disfonía, salivación e imposibilidad de deglutir y disnea y estridor por
edema laríngeo y elevación de la lengua. Suele haber fiebre, escalofríos y taquicardia. La TC es la mejor
técnica diagnóstica, pero las radiografías de cabeza y cuello tienen utilidad para valorar el grado de
tumefacción de los tejidos blandos y la obstrucción de la vía aérea. Las complicaciones pueden incluir
asfixia, aspiración, neumonía, absceso pulmonar y sepsis metastásica.

El tratamiento consiste en el establecimiento de una vía aérea adecuada, lo que puede requerir
traqueotomía (precaución: la obstrucción de la vía aérea puede progresar en cuestión de horas, por lo
que es necesario valorar con frecuencia la permeabilidad de la vía aérea ); antibióticos para tratar los
anaerobios y aerobios orales causantes de la infección, e incisión para drenar el líquido presente y aliviar
la presión de los tejidos infectados tumefactos. Se dispone de varias opciones racionales para el
tratamiento antimicrobiano, por ejemplo penicilina a dosis altas, ampicilina-sulbactam o combinaciones
de fármacos como cefotaxima más metronidazol o ciprofloxacino más clindamicina.

ABSCESOS FARINGOMAXILARES

El espacio faringomaxilar (faríngeo lateral, parafaríngeo o pterigomaxilar) es un compartimiento con

forma de cono, lateral a la faringe, que se extiende desde el hueso esfenoides en la base del cráneo
hasta el hueso hioides. Los abscesos faringomaxilares suelen ser secundarios a infecciones de la
faringe, incluyendo la nasofaringe, las adenoides y las amígdalas. Son causas menos comunes las
infecciones dentales, la parotiditis y la mastoiditis.

Suelen existir fiebre, dolor faríngeo y malestar general. Las infecciones limitadas al compartimiento
anterior se caracterizan por trismus, induración a lo largo del ángulo mandibular y abombamiento medial
de la amígdala y la pared faríngea lateral. En la infección del compartimiento posterior aparece
tumefacción de la pared faríngea posterior y del espacio parotídeo. El trismus es mínimo o no existe. La
afectación de la vena yugular interna dentro de la vaina carotídea causa escalofríos intensos, fiebre alta
y bacteriemia. La erosión de las arterias carótidas interna, externa o común provoca hemorragia intensa.
La diseminación inferior de la infección origina tumefacción del cuello, lo que oblitera el espacio debajo
del ángulo de la mandíbula.

El tratamiento se basa en drenaje quirúrgico más fármacos antimicrobianos. Son apropiados los
fármacos sugeridos para las infecciones del espacio submandibular, puesto que la flora microbiana que
causa ambos tipos de infección tiende a ser similar.

PAROTIDITIS SUPURADA

Una infección ascendente desde la boca, debida habitualmente a Staphylococcus aureus, que puede
afectar a la abertura del conducto de Stensen.

La infección aparece de forma típica en pacientes ancianos o con enfermedades crónicas, que presentan
sequedad oral por disminución de la ingesta de líquidos, fármacos con efectos anticolinérgicos o tras la
anestesia general. Aparece fiebre, escalofríos y dolor y tumefacción unilaterales. La glándula es firme y
dolorosa, con eritema y edema de la piel suprayacente. El pus franco, exprimido a través del conducto de
Stensen mediante compresión de la glándula, muestra en los casos típicos cocos grampositivos en
grumos.

El tratamiento para las infecciones por S. aureus conlleva una penicilina resistente a la penicilinasa o
vancomicina para las cepas resistentes a la meticilina; si la infección se debe a otros gérmenes, la
elección de los antibióticos se basa en los resultados de la tinción de Gram y el cultivo. La hidratación y
la higiene oral son de gran importancia. La cirugía puede ser necesaria si no se consigue establecer el
drenaje y no se obtiene respuesta a los antibióticos.

PIOMIOSITIS

Formación de un absceso profundo dentro de grandes músculos estriados.

Los abscesos musculoesqueléticos son infrecuentes. Pueden deberse a extensión de una infección
desde huesos o tejidos blandos contiguos, o a diseminación hematógena. La piomiositis es rara en
Estados Unidos pero se puede encontrar en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en aquéllos
con SIDA. Resulta común en muchas áreas tropicales y afecta tanto a los niños como a los adultos, en
especial a los desnutridos. Se cree que el mecanismo de producción es la siembra hematógena.
Presumiblemente, la bacteriemia conduce a infección localizada de un músculo dañado por un
traumatismo previo, muchas veces no reconocido. Las localizaciones más comunes corresponden al
cuádriceps, el glúteo y los músculos del hombro y la parte superior del brazo; en alrededor del 40% de
los pacientes existen múltiples focos.

Los síntomas iniciales comprenden dolor de tipo calambre seguido de edema, empeoramiento de las
molestias y fiebre ligera. El músculo puede aparecer indurado en esta fase; más adelante aumentan el
edema y la hipersensibilidad, y en alrededor de la mitad de los pacientes se observa fluctuación franca.
Es frecuente la leucocitosis. La aspiración con aguja puede ser negativa en la fase precoz de induración;
más tarde, se obtiene pus amarillo espeso en el que casi siempre crece Staphylococcus aureus. Algunos
casos se deben a Streptococcus pyogenes o a Escherichia coli.

El tratamiento se basa en la administración de una penicilina resistente a la penicilinasa. En la fase no

supurada, la piomiositis responde a los antibióticos solos; cuando se ha formado pus hay que proceder a
incisión y drenaje. La extensión de la afectación descubierta con la cirugía es a menudo mucho mayor de
lo anticipado por la clínica.
156 / BACTERIEMIA Y SHOCK SÉPTICO

(V. también Sepsis neonatal y Meningitis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260.)

La bacteriemia y el shock séptico son procesos íntimamente relacionados. El término bacteriemia indica
la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. El shock séptico es la sepsis acompañada de
hipoperfusión e hipotensión refractarias al tratamiento con líquidos. El término sepsis se refiere a una
infección grave, localizada o bacteriémica, que cursa con manifestaciones sistémicas de inflamación. La
sepsis debida a bacteriemia es llamada muchas veces septicemia; este término, usado con frecuencia
de forma imprecisa, se desaconseja en la actualidad. La denominación más general « síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica» reconoce que varios trastornos graves (p. ej., infecciones,
pancreatitis, quemaduras, traumatismos) pueden desencadenar una reacción inflamatoria aguda, cuyas
manifestaciones sistémicas se asocian con liberación hacia el torrente sanguíneo de un gran número de
mediadores endógenos de la inflamación.

BACTERIEMIA

La bacteriemia transitoria se puede deber a manipulación quirúrgica de tejidos orales infectados o

incluso a manipulaciones odontológicas rutinarias; sondaje del tracto urinario bajo infectado; incisión y
drenaje de un absceso, o colonización de dispositivos implantados permanentemente, en especial
catéteres i.v. e intracardíacos, sondas uretrales y dispositivos y tubos de ostomías. La bacteriemia por
gramnegativos es, en los casos típicos, intermitente y oportunista; aunque quizá no tenga consecuencias
serias en una persona sana, puede ser importante en pacientes inmunocomprometidos con
enfermedades subyacentes debilitantes, tras quimioterapia y en el contexto de la desnutrición. El sitio de
la infección primaria suele corresponder a los pulmones, el tracto genitourinario o gastrointestinal o los
tejidos blandos, entre ellos la piel de pacientes con úlceras por decúbito. También puede ser secundaria
a una intervención dental en pacientes de alto riesgo, especialmente en sujetos con enfermedad
cardíaca valvular, válvulas cardíacas protésicas u otras prótesis intravasculares.

La bacteriemia por gramnegativos es más común en pacientes inmunocomprometidos y con

enfermedades crónicas. Además, estas personas pueden desarrollar infección del torrente sanguíneo
causada por bacilos aerobios, anaerobios y hongos. Bacteroides puede complicar las infecciones
abdominales y pelvianas, sobre todo las del tracto genital femenino.

La infección metastásica de las meninges o de las cavidades serosas, como el pericardio o las
articulaciones grandes, se puede deber a bacteriemia mantenida o transitoria. Puede producirse
endocarditis (v. cap. 208), sobre todo si la infección se debe a enterococos, estafilococos u hongos, pero
esta complicación resulta menos común en la bacteriemia por gramnegativos. La bacteriemia
estafilocócica es frecuente en usuarios de drogas i.v., y los estafilococos representan una causa
importante de endocarditis bacteriana por grampositivos, incluyendo la que afecta a la válvula tricúspide.

Síntomas y signos

La bacteriemia transitoria de baja intensidad es generalmente asintomática, excepto en pacientes de alto

riesgo con bacteriemia prolongada o más intensa. La presentación típica comprende signos sistémicos
de infección, como taquipnea, escalofríos intensos, fiebre en picos y síntomas gastrointestinales (dolor
abdominal, náuseas, vómitos y diarrea). Al principio, estos pacientes suelen presentar piel caliente y
disminución de la alerta mental. A menos que se mida la presión arterial, la hipotensión puede pasar
desapercibida. En algunos pacientes la presión arterial no cae hasta fases más avanzadas.

Algunos datos pueden contribuir a identificar la causa y los gérmenes responsables. Las infecciones por
encima del diafragma es más probable que se deban a microorganismos grampositivos. Las infecciones
del abdomen, incluyendo las de los tractos biliar y urinario, se deben con más frecuencia a bacterias
gramnegativas. Sin embargo, no se dispone de métodos seguros, excepto los basados en estudios de
laboratorio, para diferenciar entre gérmenes grampositivos y gramnegativos como causas de bacteriemia
y shock séptico.

Los abscesos metastásicos pueden aparecer en casi cualquier lugar del cuerpo y, cuando son extensos,
producen síntomas y signos característicos de infección en el órgano afecto. La formación de abscesos
múltiples es especialmente común en la bacteriemia estafilocócica. Entre el 25 y el 40% de los pacientes
con bacteriemia persistente desarrollan inestabilidad hemodinámica y, por tanto, constituyen casos de
shock séptico.

Diagnóstico

Se debe realizar tinción de Gram y cultivo del pus o del líquido tomado de todos los lugares potenciales
de infección, entre ellos cavidades corporales infectadas, espacios articulares, tejidos blandos y lesiones
cutáneas. Se harán hemocultivos para gérmenes aerobios y anaerobios. Dos muestras tomadas con
intervalo de una hora en dos puntos de flebotomía diferentes son suficiente para el diagnóstico inicial de
bacteriemia. Sin embargo, la negatividad de la tinción de Gram o del cultivo no excluye la bacteriemia,
sobre todo en pacientes que han recibido antes antibióticos. Las dos muestras para hemocultivo se
deben obtener tras preparar en forma adecuada los lugares de flebotomía. También se realizarán
cultivos de los esputos y del material tomado de heridas y delugares de inserción de catéteres.

Conocido antes como síndrome séptico, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se define por
dos o más de las siguientes anomalías objetivas: temperatura >38° C o <36° C; frecuencia cardíaca >90
latidos/min; frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PacO 2 <32 mm Hg, y leucocitos >12.000/ml,
<4.000/ml o >10% de formas inmaduras. En los casos típicos, el recuento de leucocitos está disminuido
al principio a <4.000/ml y la cifra aumenta después hasta >15.000/ml, con elevación marcada de las
formas inmaduras tras un intervalo de 2 a 6 h.

Pronóstico y tratamiento

La bacteriemia transitoria relacionada con procedimientos quirúrgicos, o con catéteres permanentes i.v. o
urinarios, pasa con frecuencia desapercibida y no requiere tratamiento excepto en pacientes con
enfermedad cardíaca valvular, prótesis intravasculares o inmunosupresión. En tales casos se aconseja
un régimen antibiótico profiláctico, sobre todo para prevenir la endocarditis.

La evolución de la bacteriemia más grave depende de dos factores predominantes. El primero es la

rapidez y la eficacia con que pueda eliminarse la fuente de infección. El segundo se refiere al pronóstico
de la enfermedad subyacente y de las disfunciones sistémicas acompañantes. Se deben eliminar con
rapidez los dispositivos invasivos, en especial catéteres i.v. y sondas urinarias. El tratamiento antibiótico
empírico se iniciará después de tomar muestras para tinción de Gram y cultivo. En algunos casos (p. ej.,
rotura de una víscera, miometritis con abscesos, gangrena intestinal o de la vesícula biliar) es
imprescindible la cirugía. En los abscesos grandes se debe hacer incisión y drenaje y se eliminará el
tejido necrótico. Cuando la bacteriemia persistente se debe a infección de los pulmones, las vías biliares
o el tracto urinario, en ausencia de obstrucción o formación de abscesos, suele tener éxito el tratamiento
antibiótico. Cuando se aíslan de forma repetida múltiples microorganismos (bacteriemia polimicrobiana) y
existe fracaso de múltiples órganos, la evolución suele ser desfavorable. El retraso del tratamiento
antibiótico o quirúrgico aumenta mucho la mortalidad.

SHOCK SÉPTICO

El shock séptico aparece cuando la bacteriemia produce cambios de la circulación que conducen a
reducción importante de la perfusión tisular. El shock séptico es más frecuente en las infecciones por
gérmenes gramnegativos, estafilococos o meningococos. El cuadro clínico se caracteriza por
insuficiencia circulatoria aguda, de modo habitual con hipotensión y fracaso multiorgánico. La piel puede
aparecer caliente al principio, incluso en presencia de hipotensión, disminuye el flujo de orina, desciende
el estado de alerta, aparece confusión y se produce insuficiencia aguda de múltiples órganos, entre ellos
los pulmones, los riñones y el hígado.
Etiología y patogenia

El shock séptico está causado la mayoría de las veces por bacilos gramnegativos adquiridos en el
hospital, y suele afectar a pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades crónicas. Sin embargo,
en alrededor de la tercera parte de los pacientes se debe a cocos grampositivos o Candida. El shock
causado por toxinas estafilocócicas se conoce como shock tóxico, un proceso más frecuente en
mujeres jóvenes (v. Infecciones estafilocócicas, cap. 157).

Entre los factores predisponentes al shock séptico se encuentran la diabetes mellitus, cirrosis, estados
leucopénicos, sobre todo los relacionados con neoplasias subyacentes o administración de fármacos
citotóxicos, infección previa de los tractos urinario, biliar o gastrointestinal, inserción de dispositivos como
catéteres, tubos de drenaje y otros materiales extraños, y tratamiento previo con antibióticos,
corticosteroides o ventilación mecánica. El shock séptico es más frecuente en recién nacidos, individuos
>35 años, mujeres embarazadas y pacientes con inmunocompromiso grave a causa de enfermedades
subyacentes o complicaciones yatrogénicas del tratamiento.

La patogenia del shock séptico no se conoce completamente. Las toxinas bacterianas generadas porlos
gérmenes causales desencadenan reacciones inmunológicas complejas: han sido implicados un gran
número de mediadores, entre ellos el factor de necrosis tumoral, leucotrienos, lipooxigenasa, histamina,
bradicinina, serotonina e interleucina-2, además de la endotoxina (fracción lipídica de los
lipopolisacáridos liberados desde la pared celular de los bacilos intestinales gramnegativos).

Al principio se produce vasodilatación de arterias y arteriolas y disminución de la resistencia arterial

periférica con gasto cardíaco normal o aumentado, a pesar de que la fracción de eyección puede
disminuir cuando aumenta la frecuencia cardíaca. Más adelante puede caer el gasto cardíaco y
aumentar la resistencia periférica. A pesar del gasto cardíaco aumentado, el flujo sanguíneo hacia los
vasos capilares de intercambio está alterado, y disminuyen el suministro de substratos vitales, en
especial O2, y la eliminación de CO 2 y productos de desecho. Esta disminución de la perfusión de los
órganos afecta en particular a los riñones y el cerebro, y más adelante causa fracaso de uno o múltiples
órganos. En último término desciende el gasto cardíaco y aparecen las manifestaciones típicas del
shock.

Síntomas y signos

Primero suelen aparecer las manifestaciones de la bacteriemia (v. más arriba). Cuando se desarrolla el
shock séptico, el signo principal es con frecuencia la alteración del estado de alerta mental. La presión
arterial suele estar disminuida, pero la piel se mantiene todavía caliente (extremidades paradójicamente
calientes). Existen taquicardia, taquipnea y oliguria. Las extremidades pálidas y frías con cianosis
periférica y aspecto moteado de la piel son signos tardíos. Al progresar el cuadro, el fracaso
multiorgánico afecta a los riñones, los pulmones y el hígado, y puede aparecer coagulación intravascular
diseminada (CID) e insuficiencia cardíaca.

Diagnóstico

El shock séptico se debe diferenciar del shock hipovolémico, cardiogénico y obstructivo ( v. también cap.
204). Las mediciones de la densidad yla osmolalidad urinarias son útiles, y el shock hipovolémico tiende
a responder con rapidez a la reposición de volumen. El shock cardiogénico guarda relación en los
casos típicos con el infarto de miocardio. El shock obstructivo es una complicación de la obstrucción de
la arteria pulmonar u otras arterias importantes, a causa de embolismo o aneurisma aórtico disecante.

En el shock séptico se aprecia un defecto de distribución. El patrón hemodinámico inicial con estado
hiperdinámico es muy característico en la sepsis: gasto cardíaco normal o aumentado, resistencia
arterial periférica disminuida y piel caliente y seca. La disminución del gasto cardíaco con aumento de la
resistencia periférica representa un estado hipodinámico, que suele observarse en fases posteriores del
shock séptico.

Las mediciones hemodinámicas con un catéter arterial pulmonar suelen tener valor para excluir causas
no sépticas de shock. A diferencia del shock hipovolémico, el gasto cardíaco en el shock séptico suele
ser normal o elevado, y la resistencia periférica está disminuida. No suelen disminuir la presión venosa
central (PVC) ni la presión de oclusión arterial pulmonar. El ECG puede mostrar anomalías inespecíficas
del espacio ST y de la onda T y arritmias supraventriculares y ventriculares, relacionadas en parte con la
hipotensión.

Al principio del shock séptico, el recuento de leucocitos puede estar disminuido y los leucocitos
polimorfonucleares quizá representen sólo el 20% de la cifra total. Esto se asocia con una disminución
brusca del recuento de plaquetas hasta £50.000/ml. Sin embargo, la situación se invierte con rapidez en
1 a 4 h y suele producirse aumento significativo de la cifra total de leucocitos y del porcentaje de
polimorfonucleares (hasta >80% con predominio de formas juveniles). El análisis de orina puede revelar
infección urinaria, sobre todo en pacientes con sondas permanentes.

Al principio existe alcalosis respiratoria con PCO 2 baja y pH arterial alto, para compensar la acidemia
láctica. El bicarbonato sérico suele ser bajo y está aumentado el lactato en suero y en sangre total.
Conforme progresa el shock aparece acidosis metabólica. La insuficiencia respiratoria precoz conduce a
hipoxemia con PO 2 <70 mm Hg. El ECG puede mostrar depresión del segmento ST con inversión de la
onda T y, en ocasiones, arritmias auriculares y ventriculares. El nitrógeno ureico sanguíneo y la
creatinina suelen aumentar de modo progresivo a consecuencia de la insuficiencia renal, con
disminución del aclaramiento de creatinina.

Pronóstico y tratamiento

La mortalidad global de los pacientes con shock séptico oscila entre el 25 y el 90%. El retraso en la
instauración del tratamiento suele evolucionar desfavorablemente. Una vez establecida una intensa
acidosis láctica con acidosis metabólica descompensada, sobre todo en conjunción con fracaso de
múltiples órganos, el shock séptico suele mostrarse irreversible a pesar del tratamiento.

Los pacientes con shock séptico deben ser tratados en la UCI. Se vigilarán con frecuencia los siguientes
parámetros: presión arterial sistémica, pH en sangre arterial y venosa, niveles de gases en sangre
arterial, lactato sanguíneo, función renal, concentraciones de electrólitos y quizás PCO 2 tisular. El uso de
un catéter arterial pulmonar permanente es objeto de controversia, pero probablemente esté justificado
cuando el diagnóstico diferencial del shock plantea dudas. La vasoconstricción cutánea proporciona un
indicio de la resistencia vascular periférica, pero no refleja con exactitud el flujo sanguíneo en los
riñones, el encéfalo o el intestino. Por tanto, se debe medir la diuresis, de modo habitual con una sonda
permanente, como indicador del flujo sanguíneo esplácnico y la perfusión visceral.

Se debe medir la PVC o la presión arterial pulmonar, y se continuará la reposición de líquidos hasta que
la PVC llegue a 10-12 cm H 2O o la presión de enclavamiento pulmonar alcance cifras de 12 a 15 mm Hg.
La oliguria con hipotensión no representa una contraindicación para la reposición vigorosa de líquidos.
La cantidad de líquido necesaria supera mucho con frecuencia el volumen sanguíneo normal, y puede
llegar a los 10 litros en cuestión de pocas horas. La presión de oclusión arterial pulmonar puede ser el
mejor parámetro disponible para anticipar las limitaciones de la función ventricular izquierda y detectar el
edema pulmonar incipiente por sobrecarga de líquido (v.también Discusión del tratamiento en cap. 67).

La respiración debe ser asistida con O 2 nasal, intubación traqueal o traqueostomía y ventilación
mecánica si se considera necesario.

Se deben administrar antibióticos parenterales después de tomar muestras de sangre, líquidos

corporales y exudado de heridas para tinción de Gram y cultivo. El tratamiento empírico precoz resulta
esencial; la elección de los antibióticos exige conocer los resultados de cultivos previos del punto de la
infección primaria y el contexto clínico en el que apareció la infección primaria.

La administración precoz de antibióticos puede salvar la vida del paciente ; un régimen empírico para el
shock séptico de causa desconocida utiliza la gentamicina o la tobramicina más una cefalosporina de
tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona, o, si se sospecha la presencia de Pseudomonas,
ceftazidima). Si se considera probable la participación de gérmenes grampositivos (sepsis de una vía
i.v.) se debe añadir vancomicina. Si la infección primaria es abdominal debe usarse un fármaco contra
los anaerobios (p. ej., metronidazol). La monoterapia con dosis terapéuticas máximas de ceftazidima (2 g
i.v. cada 8 h) o imipenem (500 mg i.v. cada 6 h) puede ser efectiva pero no se recomienda. Se debe
administrar vancomicina si se sospecha la participación de enterococos o estafilococos resistentes. Tan
pronto como se disponga de los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad, se introducirán
los cambios apropiados en la pauta antibiótica. El tratamiento antibiótico se debe mantener varios días
después de resolverse el shock y obtener la erradicación del foco de infección primaria.

Si el paciente con shock séptico permanece hipotenso después de que la presión de enclavamiento
arterial pulmonar ha aumentado hasta 15-18 mm Hg, se puede administrar dopamina para elevar la
presión arterial media hasta por lo menos 60 mm Hg. Si la dosis de dopamina necesaria supera los
20mg/kg/min, puede administrarse otro vasopresor, en los casos típicos noradrenalina, con titulación de
la dosis para mantener una presión arterial media de 60 mm Hg. Sin embargo, los vasopresores,
incluyendo las dosis altas de dopamina y noradrenalina, suponen ciertos riesgos debido a la
vasoconstricción y no se ha demostrado su valor real para mejorar la supervivencia. Se debe drenar el
pus y se eliminarán los cuerpos extraños y el tejido necrótico; el no hacerlo conduce con frecuencia a
una evolución desfavorable, a pesar del tratamiento antibiótico. Muchas veces es necesaria la
intervención quirúrgica urgente para drenar abscesos o eliminar tejidos infectados, como un infarto
intestinal, vesícula biliar inflamada, útero infectado o riñón con pionefrosis. La situación del paciente, ya
grave, puede seguir empeorando a menos que se extirpen o drenen los focos sépticos.

Dependiendo de la situación clínica del paciente, se pueden emplear otras formas de tratamiento, entre
ellas la administración de manitol o furosemida para inducir diuresis en enfermos con oliguria, un
preparado digitálico de acción rápida en pacientes con insuficiencia cardíaca y, en ocasiones, heparina
para los pacientes con CID ( v. también cap. 131). Sin embargo, no se ha demostrado la eficacia de tales
intervenciones.

No ha tenido éxito la administración experimental de anticuerpos monoclonales contra la fracción lipídica

A de la endotoxina, contra los leucotrienos ni contra el factor de necrosis tumoral. Los glucocorticoides
no proporcionan un beneficio consistente, aunque pueden desempeñar un papel importante en
determinados tipos de infección, como la meningitis, y en pacientes con insuficiencia suprarrenal.
157 / ENFERMEDADES BACTERIANAS CAUSADAS POR COCOS
GRAMPOSITIVOS

INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS

Los estafilococos patógenos están ampliamente distribuidos en la naturaleza y se encuentran en los

orificios nasales de alrededor del 30% de los adultos sanos y en la piel de aproximadamente el 20%. Los
pacientes y el personal de los hospitales presentan porcentajes ligeramente más altos. Las cepas
resistentes a los antibióticos son comunes en los hospitales y en la comunidad.

Los recién nacidos y las madres lactantes están predispuestos a infecciones estafilocócicas, y lo mismo
sucede en los pacientes con gripe, trastornos broncopulmonares crónicos (p. ej., fibrosis quística,
enfisema pulmonar), leucemia, neoplasias, trasplantes, prótesis u otros cuerpos extraños, quemaduras,
enfermedades cutáneas crónicas, heridas quirúrgicas, diabetes mellitus y catéteres intravasculares
permanentes de plástico. Los enfermos que reciben esteroides suprarrenales, irradiación,
inmunosupresores o quimioterapia antineoplásica experimentan también un mayor riesgo. Los individuos
predispuestos pueden adquirir estafilococos resistentes a los antibióticos a partir de otras áreas del
cuerpo colonizadas o del personal hospitalario. La transmisión a través de las manos del personal es el
medio de diseminación más común, pero también se produce diseminación por vía aérea.

Algunas enfermedades estafilocócicas se deben a toxinas en vez de infección en sí misma. La

intoxicación alimentaria estafilocócica está causada por la ingestión de una enterotoxina estafilocócica
termoestable preformada (v. cap. 28). El síndrome de shock tóxico (v. más adelante) causado por esa
toxina puede guardar relación con el uso de tampones vaginales o constituir una complicación de la
infección postoperatoria (muchas veces menor). El síndrome estafilocócico de la piel escaldada causado
por la toxina exfoliatina es una dermatitis exfoliativa de la niñez (v. caps. 112 y 260).

Las enfermedades estafilocócicas enumeradas a continuación se discuten con más detalle en otros
lugares del libro.

Síntomas y signos

Las infecciones neonatales suelen aparecer durante las 6 sem siguientes al nacimiento. Resultan
frecuentes las lesiones cutáneas pustulosas o bullosas, generalmente localizadas en axilas, ingles o
cuello, pero también se producen abscesos subcutáneos múltiples (especialmente en las mamas),
exfoliación, bacteriemia, meningitis o neumonía. El examen microscópico de lesiones purulentas revela
neutrófilos y grupos de estafilococos grampositivos, muchas veces dentro de los neutrófilos. (V. también
Infección nosocomial en cap. 260 e Impétigo en cap. 265.)

Las madres lactantes que desarrollan abscesos mamarios o mastitis de 1 a 4 sem tras el parto deben
ser consideradas como infectadas por estafilococos resistentes a los antibióticos, probablemente
procedentes del nido a través de los lactantes.

Las infecciones postoperatorias, desde abscesos en los puntos de sutura hasta afectación extensa de
la herida, se deben con frecuencia a estafilococos. Tales infecciones pueden aparecer pocos días o
varios meses después de la cirugía; el comienzo suele ser más tardío si el paciente recibió antibióticos
durante la intervención quirúrgica.

Los forúnculos y el ántrax se discuten en el capítulo 112.

La neumonía estafilocócica (v. cap. 73) se debe sospechar en pacientes con gripe o que han recibido
corticosteroides o tratamiento inmunosupresor, que desarrollan disnea, cianosis y fiebre persistente o
recurrente, y en sujetos hospitalizados con enfermedad broncopulmonar crónica u otros procesos de alto
riesgo, que presentan fiebre, taquipnea, tos, cianosis y leucocitosis. En los recién nacidos, la neumonía
estafilocócica se caracteriza por formación de abscesos pulmonares, seguida de rápido desarrollo de
neumatocele y empiema. El examen microscópico del esputo revela racimos de cocos grampositivos
dentro de los neutrófilos.

La bacteriemia estafilocócica puede ocurrir en pacientes con abscesos estafilocócicos localizados o

infecciones relacionadas con catéteres intravasculares u otros cuerpos extraños; es una causa común de
muerte en pacientes con quemaduras graves. Los síntomas y signos se discuten en el capítulo 156.
Resulta habitual la existencia de fiebre persistente que puede ir acompañada de shock. Staphylococcus
epidermidis y otros estafilococos coagulasa-negativos son una causa cada vez más frecuente de
bacteriemia nosocomial relacionada con catéteres y otros cuerpos extraños. Constituyen causas
importantes de morbilidad (sobre todo prolongación de la hospitalización) y mortalidad en pacientes
debilitados.

La endocarditis estafilocócica (v. Endocarditis infecciosa en cap. 208) afecta sobre todo a usuarios de
drogas i.v. y a pacientes con prótesis válvulares cardíacas. El diagnóstico se sospecha por la súbita
aparición de un soplo cardíaco, embolia séptica y otros signos clásicos, y se confirma mediante
ecocardiograma y hemocultivos.

La osteomielitis estafilocócica (v. Osteomielitis, cap. 54) afecta sobre todo a niños y produce
escalofríos, fiebre y dolor sobre el hueso afecto. Más adelante aparecen enrojecimiento y tumefacción.
La infección periarticular conduce muchas veces a derrame, lo que sugiere artritis séptica en vez de
osteomielitis. La cifra de leucocitos suele ser >15.000/ml, y los hemocultivos son a menudo positivos. Las
anomalías radiográficas quizá no se aprecien durante 10 a 14 d y la rarefacción ósea y la reacción
perióstica pueden no detectarse durante todavía más tiempo. Las anomalías suelen aparecer antes en la
gammagrafía isotópica.

La enterocolitis estafilocócica, ahora rara, se sospecha en pacientes hospitalizados que presentan

fiebre, íleo, dolor y distensión del abdomen, hipotensión o diarrea, sobre todo si han sido sometidos
recientemente a cirugía abdominal o recibían antibióticos. El diagnóstico es probable cuando el examen
microscópico de las heces revela grandes extensiones de neutrófilos y cocos grampositivos. Debe
descartarse la infección por Clostridium difficile toxigénico, la causa más común de colitis relacionada
con antibióticos (v. cap. 29).

Profilaxis y tratamiento

Las precauciones de asepsia (p. ej., lavado concienzudo de las manos entre exploraciones a enfermos y
esterilización del equipo compartido) son importantes. Los pacientes infectados deben ser aislados de
otros individuos susceptibles, y el personal hospitalario con infecciones estafilocócicas activas, incluso
de naturaleza local (p. ej., foliculitis), no debe establecer contacto con pacientes o equipo compartido
hasta que se haya curado. Los portadores nasales asintomáticos no tienen que ser excluidos del
contacto con pacientes, a menos que la cepa transportada sea peligrosa y constituya la fuente
sospechada de un brote epidémico.

El tratamiento comprende drenaje de los abscesos, antibióticos (por vía parenteral para la infección
grave) y medidas de soporte generales. Se tomarán muestras para cultivo antes de instituir o cambiar los
antibióticos. La elección y la dosis de los antibióticos se basan en la localización de la infección, el
carácter más o menos grave de la enfermedad y, eventualmente, la sensibilidad del microorganismo.

Los estafilococos adquiridos en el hospital y la mayoría de las cepas adquiridas en la comunidad se

muestran resistentes a la penicilina G, la ampicilina y las penicilinas antiseudomonas. La mayor parte de
las cepas son susceptibles a las penicilinas resistentes a la penicilinasa (meticilina, oxacilina, nafcilina,
cloxacilina, dicloxacilina); cefalosporinas (cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefradina, cefamandol,
cefoxitina y cefalosporinas de tercera generación); carbapenemas (imipenem, meropenem); gentamicina;
vancomicina; teicoplanina; lincomicina y clindamicina.
Aunque las cefalosporinas y la vancomicina son eficaces, se suele elegir una penicilina resistente a la
penicilinasa. Muchas cepas de estafilococos son susceptibles también a eritromicina, tetraciclina,
aminoglucósidos, bacitracina y cloranfenicol. Sin embargo, el cloranfenicol y la bacitracina rara vez están
indicados, ya que se dispone de fármacos más eficaces y seguros.

Los aislados de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM) se están encontrando con
frecuencia cada vez mayor en Estados Unidos, sobre todo en hospitales terciarios y centros de ciudades
grandes. Estos microorganismos se aíslan frecuentemente en adictos a las drogas i.v. y en pacientes de
la UCI, aunque se pueden encontrar también en pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad.
Los aislados SARM suelen ser resistentes a penicilinas resistentes a las b-lactamasas, cefalosporinas y
carbapenemas. Muchas veces, el informe de laboratorio indica de forma errónea que esos gérmenes son
susceptibles a las cefalosporinas, pero esos antibióticos no se consideran fiables para tratar las
infecciones por SARM. También es común la resistencia a los aminoglucósidos y macrólidos
(eritromicina, claritromicina, acitromicina, lincomicina y clindamicina). Aunque el imipenem-cilastatina ylas
quinolonas pueden ser efectivos contra algunas infecciones por SARM, el fármaco de elección es la
vancomicina i.v. La dosis habitual para adultos con función renal normal es de 500 mg i.v. cada 6 h o
1.000 mg i.v. cada 12 h, administrada a lo largo de por lo menos 1 h. La dosis se debe ajustar de
acuerdo con los niveles séricos cuando la función renal está comprometida. La duración del tratamiento
depende del sitio de infección y la respuesta del paciente, pero de modo habitual el tratamiento se
mantiene durante 2 a 4 sem. Algunos pacientes con infecciones graves o complicadas pueden requerir
tratamiento i.v. durante 6 a 8sem, seguido por tratamiento oral durante un mes o más. Recientemente se
han detectado en Japón y en Estados Unidos aislados de SARM con resistencia intermedia a la
vancomicina.

Los fármacos alternativos preferidos para tratar la infección por SARM son la
trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), administrada por vía oral o parenteral a dosis de 10 mg/kg/d
(TMP) y 50 mg/kg/d (SMX), o hasta 15 mg/kg/d (TMP) y75 mg/kg/d (SMX), en dosis fraccionarias a
intervalos de 8 a 12 h durante 2 a 4 sem (para los adultos), la rifampicina (600 mg/d) oral o parenteral y
el imipenem-cilastatina (500 mg cada 6 h) o el meropenem (0,5 a 1 g cada 8 h) por vía parenteral. Sin
embargo, la rifampicina no se debe usar sola, ya que los gérmenes desarrollan pronto resistencia. La
rifampicina y los aminoglucósidos son complementos útiles en el tratamiento de las infecciones graves
por SARM, relacionadas con cuerpos extraños o que afectan a cavidades serosas. La cloxacilina, la
dicloxacilina, la TMP-SMX, el ciprofloxacino y la mupirocina tópica se han mostrado útiles para eliminar
los gérmenes SARM en portadores, pero esos microorganismos pueden convertirse en resistentes a
todos los fármacos.

Las cepas de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), cada vez más frecuentes, pueden
transferir los genes responsables de resistencia frente a la vancomicina a cepas de S. aureus
coagulasa-positivos en el laboratorio y a cepas de estafilococos coagulasa-negativos aislados en
pacientes con infección. Por desgracia, esos estafilococos quizá sean ya resistentes a otros antibióticos
usados en el tratamiento de tales infecciones. Si se dispone de ella, se puede ensayar la bacitracina
para tratar las infecciones por estafilococos resistentes a la vancomicina. En estos pacientes se utilizarán
procedimientos de aislamiento estricto para prevenir la diseminación de los gérmenes.

Síndrome de shock tóxico

Síndrome causado por una exotoxina estafilocócica y caracterizado por fiebre alta, vómitos, diarrea,
confusión y exantema cutáneo, que puede progresar con rapidez hasta el shock grave y refractario.

El síndrome de shock tóxico se ha descrito sobre todo en mujeres que usaban tampones durante la
menstruación. Tras la amplia publicidad del papel de los tampones y diafragmas y la retirada de algunos
tampones del comercio, disminuyó mucho la incidencia en las mujeres. Los casos menos graves que
cursan sin algunas de las manifestaciones clásicas son bastante comunes. De acuerdo con series
pequeñas, todavía se siguen produciendo alrededor de 3 casos/100.000 mujeres con menstruación, y
siguen observándose casos en mujeres que no emplean tampones y en mujeres durante el
postoperatorio y después del parto. Alrededor del 15% de los casos ocurren después del parto o como
infecciones estafilocócicas de la herida operatoria, que muchas veces parecen insignificantes. También
se han descrito casos relacionados con gripe, osteomielitis y celulitis.

Etiología y patogenia

Se desconoce la causa exacta del síndrome de shock tóxico, pero casi todos los casos han sido
relacionados con cepas productoras de exotoxinas de Staphylococcus aureus fagogrupo 1 que elaboran
la toxina-1 del síndrome de shock tóxico o exotoxinas relacionadas. Los gérmenes se han encontrado en
las mucosas (nasofaringe, vagina, tráquea) o en cavidades aisladas (empiema, absceso), así como en la
vagina de mujeres con menstruación. Es probable que las pacientes conriesgo más alto de síndrome de
shock tóxico sean aquellas con colonización previa de la vagina que emplean tampones. Cabe la
posibilidad de que ciertos factores mecánicos o químicos relacionados con el uso de tampones lleven a
una mayor producción de exotoxinas bacterianas, que pasarían al torrente sanguíneo por medio de
fisuras en la mucosa o a través del útero.

Síntomas, signos y diagnóstico

El comienzo es súbito, con fiebre persistente de 39 a 40,5 °C, cefalea, molestias faríngeas, conjuntivitis
no purulenta, letargia profunda, confusión intermitente sin signos neurológicos focales, vómitos, diarrea
acuosa profusa y una eritrodermia generalizada de aspecto similar al de las quemaduras solares. El
síndrome puede progresar en cuestión de 48 h hasta la hipotensión ortostática, el síncope, el shock y la
muerte. Entre 3 y 7 d después del comienzo, se observa descamación de la piel que conduce a
desprendimiento epidérmico, sobre todo en las palmas de las manos y las plantas de los pies.

Es frecuente la afectación de otros órganos y sistemas, con anemia no hemolítica leve, leucocitosis
moderada y predominio de granulocitos inmaduros, y trombocitopenia precoz seguida de trombocitosis.
Aunque son raros los fenómenos hemorrágicos clínicamente importantes, tiende a prolongarse el tiempo
de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina. Los datos analíticos de disfunción hepatocelular
(hepatitis) y miolisis esquelética son comunes durante la primera semana de la enfermedad. Es posible
la afectación cardiopulmonar que se manifiesta con edema periférico y pulmonar (presión venosa central
anormalmente baja que sugiere un síndrome de distrés respiratorio del adulto). Sobre todo en los niños,
puede aparecer hipotensión profunda y trastorno de la perfusión de las extremidades, así como
disfunción renal caracterizada por disminución de la diuresis y aumento de los niveles sanguíneos de
nitrógeno ureico y creatinina.

El síndrome de shock tóxico recuerda al síndrome de Kawasaki (síndrome de ganglios linfáticos

mucocutáneos: v. Otras infecciones, cap. 265), pero en general se puede diferenciar por la clínica. El
síndrome de Kawasaki suele afectar a niños <5 años de edad; no causa shock, azoemia ni
trombocitopenia y el exantema cutáneo es maculopapular. El diagnóstico diferencial incluye otros
trastornos como escarlatina, síndrome de Reye, síndrome estafilocócico de la piel escaldada,
meningococemia, fiebre manchada de las Montañas Rocosas, leptospirosis y enfermedades víricas
exantematosas. Estos procesos se descartan por las diferencias clínicas específicas, los cultivos y las
pruebas serológicas.

Pronóstico, profilaxis y tratamiento

La mortalidad oscila entre el 8 y el 15%, pero esas cifras se basan sólo en los casos graves. No está
claro si los antibióticos modifican el curso agudo de la enfermedad. Las recidivas son comunes en
mujeres que siguen empleando tampones durante los 4 primeros meses después de un episodio. El
tratamiento con antibióticos durante la enfermedad aguda puede erradicar los focos estafilocócicos y
proteger contra las recidivas.

Aparte de la erradicación de S. aureus, no existen recomendaciones precisas para la prevención

(primaria o secundaria). Sin embargo, parece prudente aconsejar a las mujeres que no utilicen tampones
durante el período menstrual y que empleen compresas u otras medidas higiénicas.
Los pacientes sospechosos de síndrome de shock tóxico deben ser hospitalizados inmediatamente y
tratados en forma agresiva: se extraerán lo antes posible los tampones, los diafragmas y otros cuerpos
extraños. Se administrará sustitución de líquidos y electrólitos para prevenir o tratar la hipovolemia, la
hipotensión y el shock. Puesto que la pérdida de líquido hacia los tejidos puede ser amplia, el shock
resulta a veces profundo y resistente y en ocasiones se necesitan grandes cantidades de líquidos y
electrólitos. Se deben tratar las infecciones obvias; se tomarán muestras para tinción de Gram y cultivo
de las mucosas y de sangre; puede iniciarse el tratamiento empírico con una penicilina resistente a
b-lactamasas o una cefalosporina.

INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS

(V. también Fiebre reumática en cap. 270.)

Cuando crecen en agar sangre de carnero, los estreptococos b-hemolíticos producen zonas de hemólisis
clara alrededor de cada colonia; los estreptococos a-hemolíticos (llamados comúnmente Streptococcus
viridans) están rodeados por una coloración verdosa debida a hemólisis incompleta, y los estreptococos
g-hemolíticos no son hemolíticos. Otra clasificación, basada en los carbohidratos de la pared celular,
divide los estreptococos en grupos de Lancefield A-H y K-T.

Los estreptococos b-hemolíticos del grupo A (S. pyogenes) constituyen la especie más virulenta para
los humanos y causan faringitis, amigdalitis, infecciones cutáneas y de heridas, septicemia, escarlatina,
neumonía, fiebre reumática y glomerulonefritis.

Los estreptococos b-hemolíticos del grupo B, conocidos también como S.agalactiae, provocan
infecciones graves, en particular sepsis neonatal, sepsis puerperal, endocarditis y artritis séptica.

Los estreptococos b-hemolíticos de los gruposC y G son gérmenes similares a S. pyogenes que se
distinguen mediante serotipia y por la resistencia a la bacitracina. Los animales son a menudo
portadores de estos serotipos y también colonizan la faringe, el tracto intestinal, la vagina y la piel de los
humanos. Causan infecciones supuradas graves, entre ellas faringitis, neumonía, celulitis, piodermia,
erisipela, impétigo, infecciones de heridas, sepsis puerperal, sepsis neonatal, endocarditis, artritis séptica
y glomerulonefritis postestreptocócica. La penicilina, la vancomicina, las cefalosporinas y la eritromicina
son útiles para el tratamiento, pero las pruebas de susceptibilidad pueden guiar la elección de
antibióticos, sobre todo en huéspedes inmunocomprometidos, debilitados o muy enfermos, y en
pacientes que presentan cuerpos extraños en el foco de infección. La cirugía puede ser salvadora como
complemento del tratamiento antimicrobiano.

El grupo D (habitual estreptococos a o g-hemolíticos) comprende los enterococos E. faecalis, E. durans

y E. faecium (antes S. faecalis, S.durans, S. faecium) y los estreptococos del grupo D no enterococos,
entre los que S. bovis y S.equinus son los más comunes. La mayoría de las infecciones humanas por
estreptococos delgrupo D se deben a E. faecalis, E. faecium o S. bovis. De modo similar a los
enterococos, S. bovis se encuentra con frecuencia en el tracto gastrointestinal y es una causa importante
de endocarditis bacteriana, sobre todo cuando existe una neoplasia intestinal u otra lesión significativa.
El germen se muestra relativamente susceptible a los antibióticos, mientras que los enterococos son muy
resistentes, a menos que se emplee la combinación de un fármaco activo sobre la pared celular, como
penicilina, ampicilina o vancomicina, y un aminoglucósido, como gentamicina o estreptomicina. E.
faecalis y E. faecium producen endocarditis, infección del tracto urinario, infecciones intraabdominales,
celulitis e infecciones de heridas, así como bacteriemia simultánea.

Los estreptococos viridans comprenden cinco especies principales: S. mutans, S. sanguis, S.

salivarius, S. mitior y S. milleri; esta última se subdivide en S. constellatus, S. intermedius y S. anginosus.
Todavía persiste el desacuerdo sobre su clasificación e identificación. Aunque definidos como
a-hemolíticos, algunos son en realidad g-hemolíticos y muchos de ellos no pueden incluirse en ningún
grupo. La colonización de la cavidad oral y sus componentes parece desempeñar un importante papel
para prevenir la colonización por otros gérmenes más patógenos, como Pseudomonas y
microorganismos entéricos. La mayoría de los estreptococos viridans se muestran susceptibles a la lisis
por el suero y no producen exotoxinas ni factores de virulencia tradicionales; sin embargo, representan
importantes causas de endocarditis bacteriana, debido a que pueden adherirse a las válvulas cardíacas,
sobre todo en personas con enfermedad valvular subyacente. Los miembros del grupo S. milleri son
variablemente hemolíticos, microaerófilos o anaerobios y tienden a producir infecciones invasivas graves
o abscesos localizados en casi cualquier parte del cuerpo.

S. iniae, un patógeno de los peces, es capaz de causar brotes epidémicos de celulitis e infecciones
invasivas en pacientes con lesiones cutáneas que manipulan peces vivos o recién muertos,
habitualmente tilapias o truchas.

Síntomas y signos

Las infecciones estreptocócicas pueden ser divididas en tres grupos: 1) estado de portador, en el que el
individuo alberga estreptococos sin infección aparente; 2) infección aguda, con frecuencia supurada,
debida a invasión de los tejidos por los estreptococos, y 3) complicaciones tardías no supuradas, que
suelen aparecer unas 2 sem después de una infección estreptocócica clínicamente franca, aunque la
infección puede tener carácter asintomático y el intervalo puede ser más largo de 2 sem.

Las infecciones primarias y secundarias se pueden extender a través de los tejidos afectos y a lo largo
de los vasos linfáticos hasta los ganglios regionales; también pueden producir bacteriemia. El desarrollo
de supuración depende de la intensidad de la infección y de la susceptibilidad del tejido.

En la infección aguda, los síntomas y signos dependen del tejido afecto, el microorganismo causal, la
situación del huésped y su respuesta.

La faringitis estreptocócica, la enfermedad estreptocócica más común, es una infección faríngea

primaria por estreptococos b-hemolíticos del grupo A. Alrededor del 20% de los pacientes con
infecciones por estreptococos del grupo A presentan dolor de garganta, fiebre, enrojecimiento de la
faringe y exudado amigdalar purulento. El resto permanecen asintomáticos, presentan sólo fiebre o
faringitis leve (similar a la faringitis vírica) o desarrollan síntomas inespecíficos como cefalea, malestar
general, náuseas, vómitos o taquicardia. En los niños pueden aparecer convulsiones. Los ganglios
linfáticos cervicales y submaxilares pueden aumentar de tamaño y ser dolorosos. En los niños <4 años,
la rinorrea es común y a veces constituye el único síntoma. La tos, la laringitis y el taponamiento nasal
son datos no característicos de infección faríngea estreptocócica, y su presencia sugiere otra causa (de
modo habitual vírica o alérgica) o complicaciones. El diagnóstico definitivo se basa en las técnicas de
laboratorio descritas más adelante.

La escarlatina es infrecuente hoy día, probablemente debido a que la administración de antibióticos

impide que la infección progrese o cause epidemias. La escarlatina se debe a estreptococos del grupo A
(y en ocasiones a estreptococos de otros grupos) que producen una toxina eritrogénica, lo que origina
enrojecimiento cutáneo difuso que se blanquea bajo la presión. El exantema se observa mejor en el
abdomen, las regiones laterales del tórax, como líneas de color rojo oscuro en los pliegues cutáneos
(líneas de Pastia) o como palidez perioral. También se observa lengua en fresa (con papilas inflamadas
que sobresalen a través de un tapizado rojo brillante) que debe diferenciarse de la existente en el shock
tóxico (v. más arriba) y en el síndrome de Kawasaki (v. cap. 265). La capa superior de la piel
previamente enrojecida suele descamarse una vez que cede la fiebre. Los demás síntomas son similares
a los de la faringitis estreptocócica, y la evolución y el tratamiento de la escarlatina son los mismos que
los de otras infecciones por estreptococos del grupo A.

La piodermia estreptocócica (impétigo) se discute en Infecciones bacterianas, capítulo 265. El impétigo

puede ser causado también por S.aureus.

El síndrome de shock tóxico estreptocócico , similar al causado por S. aureus, ha sido atribuido
recientemente a cepas de estreptococos b-hemolíticos del grupo A capaces de producir exotoxinas
pirogénicas. Los pacientes suelen ser niños o adultos por lo demás sanos, con infecciones de la piel y
los tejidos blandos.

Datos de laboratorio

La VSG suele ser >50 mm/h en la infección aguda, con cifras de leucocitos entre 12.000 y 20.000/ml, y
75 a 90% de neutrófilos, muchos de ellos formas jóvenes. La orina no muestra en general anomalías
específicas, excepto las atribuibles a la fiebre (p. ej., proteinuria).

La presencia de estreptococos en muestras tomadas de la zona infectada se puede demostrar mediante

incubación durante una noche en placa de agar sangre de carnero o, para los gérmenes del grupo A, por
tinción inmediata con anticuerpos fluorescentes. El método de anticuerpos fluorescentes evita la
necesidad de pruebas serológicas para diferenciar entre estreptococos del grupo A y otros estreptococos
b-hemolíticos, pero son frecuentes las falsas reacciones positivas con otros estafilococos hemolíticos. Se
dispone de otras muchas pruebas baratas para la detección rápida de estreptococos grupo A en
torundas faríngeas.

Se pueden obtener pruebas indirectas de infección demostrando anticuerpos contra los estreptococos en
el suero durante la convalecencia. La confirmación requiere que las muestras secuenciales muestren
cambios recientes de los títulos, puesto que un valor aislado puede ser alto como consecuencia de una
infección ocurrida mucho tiempo antes. No es necesario obtener las muestras de suero con frecuencia
superior a 2 sem, y pueden obtenerse cada 2 meses. Un aumento (o una disminución) significativo del
título debe abarcar por lo menos dos diluciones seriadas. Eltítulo de antiestreptolisina O (ASLO) sólo
aumenta en el 75 al 80% de las infecciones; para completar el estudio en los casos difíciles se pueden
emplear otras pruebas (antihialuronidasa, antideoxirribonucleasa B, antinicotinamida adenina
dinucleotidasa o antiestreptocinasa). La administración de penicilina durante los 5 primeros días de una
faringitis estreptocócica sintomática puede retrasar la aparición y el descenso de la magnitud de la
respuesta de ASLO. Los pacientes con piodermia estreptocócica no suelen mostrar una respuesta de
ASLO significativa.

Pronóstico y tratamiento

La septicemia, la sepsis puerperal, la endocarditis y la neumonía por estreptococos siguen siendo

complicaciones graves, especialmente si el germen es un enterococo resistente a múltiples fármacos.
Aunque los estreptococos del grupo A y las cepas S. viridans son casi siempre susceptibles a la
penicilina, los enterococos se muestran relativamente resistentes y exigen tratamiento con un
aminoglucósido, además de la penicilina, ampicilina o vancomicina. Los enterococos pueden ser
resistentes incluso a concentraciones altas de vancomicina (ERV), gentamicina y otros aminoglucósidos,
y no muestran sinergismo con penicilina o vancomicina. En la actualidad no existe tratamiento fiable para
tales cepas, aunque se están estudiando varios fármacos nuevos.

Las infecciones faríngeas primarias por estreptococos del grupo A, entre ellas la escarlatina, son en
general autolimitadas. Los antibióticos acortan la evolución en los niños pequeños, sobre todo en
aquellos con escarlatina, pero tienen poco efecto sobre los síntomas en los adolescentes y los adultos.
Ayudan a prevenir las complicaciones supuradas locales, como absceso periamigdalar, otitis media,
sinusitis y mastoiditis; y lo que es más importante, evitan las complicaciones no supuradas (p. ej., fiebre
reumática) que pueden seguir a las infecciones no tratadas.

La penicilina es el fármaco de elección para la infección establecida por estreptococos del grupoA. Suele
ser suficiente una sola inyección de penicilina G benzatina, 600.000 U i.m. para los niños pequeños (<27
kg) (50.000 U/kg) o 1,2 millones U i.m. para los adolescentes y los adultos. El tratamiento oral con
penicilina V se puede emplear si el paciente cumple la pauta prescrita: por lo menos 125 a 250 mg de
penicilina V 3 o 4 veces al día (para los niños 25 a 50 mg/kg/d en 3 o 4tomas fraccionarias). Como
alternativa para los pacientes no considerados fiables, o incapaces de tomar fármacos orales, se pueden
emplear 3 inyecciones de penicilina procaína, 600.000 U (para los niños 50.000 U/kg) i.m. los días 1, 4 y
7. Estas inyecciones no suelen ser tan dolorosas como las de benzatina.

Cuando está contraindicada la penicilina, pueden administrarse eritromicina, 250 mg cada 6 h, o

clindamicina, 300 mg cada 8 h, por v.o. durante 10 d. Se ha detectado resistencia de los estreptococos
del grupo A a los macrólidos como eritromicina, clindamicina, claritromicina y azitromicina; la TMP-SMX,
la mayoría de las fluoroquinolonas y las tetraciclinas no son fiables. La clindamicina (20 mg/kg/d en 3 o 4
dosis fraccionarias) se prefiere para los niños que presentan recidivas de amigdalitis crónica,
posiblemente debido a su buena actividad contra los anaerobios productores de penicilinasa que
coexisten en las criptas amigdalares e inactivan la penicilina G. La sulfadiacina, que es bacteriostática,
no se debe usar para tratar una infección establecida, aunque tiene utilidad en la prevención de las
infecciones estreptocócicas.

El tratamiento antiestreptocócico se puede retrasar con frecuencia 1 a 2 d hasta obtener la verificación

bacteriológica, sin aumento significativo del riesgo de complicaciones. Sin embargo, es frecuente
comenzar la administración de penicilina oral cuando se sospecha la infección, una vez que se han
tomado muestras para el laboratorio. El tratamiento se puede suspender si los resultados de laboratorio
son negativos. En otro caso, el fármaco oral se mantiene o se sustituye por otro inyectable.

Los síntomas (p. ej., dolor de garganta, cefalea, fiebre) se pueden tratar con analgésicos o antipiréticos.
El reposo en cama y el aislamiento son innecesarios. Los contactos íntimos que presentan síntomas o
tienen historia de complicaciones postestreptocócicas deben ser examinados.

Los enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), a la gentamicina y a la estreptomicina se han

hecho comunes en muchos hospitales. Debido a su resistencia a niveles elevados de aminoglucósidos, a
b-lactámicos activos sobre la pared celular, como la penicilina G y la ampicilina, y a glucopéptidos, como
la vancomicina y la teicoplanina, estos enterococos se han convertido en una causa importante de
infecciones graves y refractarias, especialmente en los hospitales. Muchas veces no se dispone de
tratamiento eficaz para las infecciones graves causadas por ERV, especialmente la endocarditis. Se
deben emplear técnicas de aislamiento estrictas. Recientemente se han descrito cepas de S. bovis
resistentes a la vancomicina, pero por fortuna siguen siendo susceptibles a la penicilina y a los
aminoglucósidos. La mayoría de los estreptococos viridans son muy susceptibles a la penicilina G,
aunque la resistencia a los aminoglucósidos y a b-lactámicos, debida con frecuencia a la producción de
proteínas de unión a la penicilina alteradas, está planteando problemas en muchos países. Así pues, las
pruebas de susceptibilidad son importantes para elegir el tratamiento.

INFECCIONES NEUMOCÓCICAS

Streptococcus pneumoniae (llamado antes Diplococcus pneumoniae) es un diplococo encapsulado

grampositivo de bordes adyacentes redondeados y extremos puntiagudos que le proporcionan una forma
lanceolada. El germen aparece a veces como cadenas cortas; en los cultivos viejos o en los exudados
purulentos, algunos de estos microorganismos pueden parecer gramnegativos. La cápsula, visible en
extensiones teñidas con azul de metileno, se compone de un polisacárido complejo que determina el tipo
serológico y contribuye a la virulencia y a la capacidad patógena. Existen >85 tipos.

En la reacción de hinchazón de la cápsula de Neufeld, el mejor método para determinar el tipo, la

cápsula se hincha en presencia de antisuero de conejo específico de tipo. Existen para diagnóstico
antisueros polivalentes disponibles comercialmente en el CDC frente a algunos grupos de tipos
específicos, y el Danish Serum Institute de Copenhague dispone de sueros contra todos los tipos. La
tipificación se puede realizar también mediante aglutinación específica o por inmunoelectroforesis contra
antisueros específicos. Los anticuerpos antineumocócicos específicos de tipo se pueden identificar en el
suero o en otros líquidos corporales mediante contrainmunoelectroforesis.

Los tipos más comunes de neumococos aislados en infecciones serias son los 1, 3, 4, 7, 8 y 12 en los
adultos y los 6, 14, 19 y 23 en los lactantes y los niños, pero esos patrones están cambiando poco a
poco debido en parte al amplio uso de la vacuna polivalente.

Durante la convalecencia de la infección neumocócica suelen aparecer anticuerpos circulantes

específicos de tipo.
Epidemiología

Los neumococos habitan frecuentemente en el tracto respiratorio humano, sobre todo durante elinvierno
y el principio de la primavera, épocas en las que pueden cultivarse en hasta la mitad de la población. Los
gérmenes se contagian de persona a persona por gotitas respiratorias. En general no es necesario aislar
a los pacientes, pero parece aconsejable hacerlo si el microorganismo es muy resistente a la penicilina.
Las epidemias verdaderas de neumonía o de otras infecciones neumocócicas son raras.

Los pacientes más susceptibles a las infecciones neumocócicas graves e invasivas son aquellos con
linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, esplenectomía, otras enfermedades debilitantes
graves, deficiencias inmunológicas y enfermedad drepanocítica. La lesión previa del epitelio respiratorio
por bronquitis crónica o virus respiratorios comunes, en especial el virus de la gripe, puede predisponer a
la invasión neumocócica. La neumonía neumocócica es muy frecuente entre los trabajadores de las
minas de oro y de diamantes en Sudáfrica y Nueva Guinea.

Enfermedades causadas por neumococos

La neumonía es la infección grave más frecuente producida por los neumococos. Suele tener carácter
lobar, pero muchas veces se presenta como bronconeumonía o traqueobronquitis sin afectación
parenquimatosa claramente definida (v.Neumonía neumocócica, cap. 73). El empiema es una
complicación en <3% de los casos de neumonía neumocócica. El exudado se puede resolver de modo
espontáneo o durante el tratamiento de la neumonía; a la inversa, puede convertirse en espeso y
fibrinopurulento, a veces tiene carácter loculado y puede requerir drenaje quirúrgico (v. Tratamiento, más
abajo; Neumonía neumocócica, cap. 73, y Derrame pleural, cap. 80).

Los neumococos son responsables de alrededor del 50% de los casos de otitis media aguda en
lactantes (tras el período neonatal) y niños. Casi la tercera parte de los niños de la mayoría de las
poblaciones sufren un episodio de otitis media neumocócica aguda en los dos primeros años de vida, y
es frecuente la otitis recurrente debida a neumococos. La mastoiditis, la meningitis y la trombosis del
seno lateral, complicaciones de la otitis media bastante comunes en la era preantibiótica, son raras
ahora (v. Otitis media aguda, cap. 84).

Los neumococos pueden infectar los senos paranasales. La infección de los senos etmoidales o
esfenoidales se puede extender a las meninges para producir meningitis bacteriana. La sinusitis se
puede convertir en crónica y polimicrobiana (v. Sinusitis, cap. 86).

El neumococo es una de las causas más frecuentes de meningitis purulenta aguda en todos los
grupos de edad. La meningitis neumocócica puede ser secundaria a bacteriemia desde otros focos
(sobre todo neumonía); infección del oído, de la apófisis mastoides o de los senos paranasales (en
particular los senos etmoidales y esfenoidales), o fractura de la base del cráneo con afectación de una
de esas estructuras o de la lámina cribosa (v. Meningitis bacteriana aguda, cap. 176).

La bacteriemia puede acompañar a la fase aguda de la neumonía neumocócica, meningitis,

endocarditis o infección de los senos paranasales, del oído interno o de la mastoides. Puede ocurrir
incluso en pacientes por lo demás normales durante el curso de una infección respiratoria alta vírica
simple (resfriado común). La bacteriemia neumocócica puede constituir una infección primaria en
pacientes susceptibles (v. Epidemiología, más arriba).

La endocarditis neumocócica se puede deber a bacteriemia incluso en pacientes sin enfermedad

cardíaca valvular previa. Quizá aparezca un soplo nuevo y la endocarditis neumocócica puede causar
una lesión valvular corrosiva, con rotura súbita o fenestración que conducen a insuficiencia cardíaca
rápidamente progresiva. En raras ocasiones, la enfermedad provoca la muerte sin haber causado soplos
cambiantes, petequias o fenómenos embólicos. Las lesiones valvulares y las vegetaciones se pueden
visualizar mediante ecocardiografía (v.también Endocarditis infecciosa, cap. 208).

La artritis neumocócica es una forma infrecuente de artritis purulenta aguda (séptica), y de modo
habitual representa una complicación de la bacteriemia desde otro foco. El cuadro clínico y el tratamiento
son similares a los de la artritis séptica causada por otros cocos grampositivos (v. Artritis infecciosa, cap.
54). Los neumococos se pueden demostrar generalmente por extensión directa y por cultivo del líquido
sinovial purulento aspirado.

La peritonitis neumocócica es rara, afecta sobre todo a mujeres jóvenes, probablemente como una
infección ascendente desde la vagina a través de las trompas de Falopio, o a pacientes con síndrome
nefrótico. Los síntomas son similares a los de la peritonitis bacteriana aguda por otras causas; la
infección responde con rapidez a la penicilina (v. también Peritonitis aguda, cap. 25).

Profilaxis

La vacuna polivalente de polisacáridos disponible comercialmente está dirigida contra los 23 serotipos
responsables de >80% de las infecciones neumocócicas serias. La vacunación conduce a la producción
de anticuerpos contra casi todos los 23tipos en la mayoría de los niños >2 años de edad y en casi todos
los adultos, lo que reduce la incidencia de neumonía y otras infecciones bacteriémicas en alrededor del
80% y desciende la mortalidad en un 40%. No se ha demostrado con claridad la capacidad
inmunogénica ni los efectos protectores en niños <2 años, pero se están estudiando nuevas fórmulas
para resolver ese problema. A la dosis recomendada de 0,5 ml, la vacuna carece relativamente de
efectos adversos. La protección dura en general muchos años, pero en personas con susceptibilidad
alta, sobre todo niños con enfermedad drepanocítica, puede estar indicada la vacunación repetida al
cabo de 5 o más años.

La vacuna se considera indicada para personas con enfermedad cardíaca crónica, bronquitis crónica y
bronquiectasias, diabetes mellitus y trastornos metabólicos, todos los ancianos y las personas más
jóvenes debilitadas ingresadas en centros de atención a largo plazo. No se recomienda para las
embarazadas, los niños <2 años, los pacientes previamente esplenectomizados, incluyendo aquellos con
enfermedad de Hodgkin, ni para ningún individuo con historia de hipersensibilidad a los componentes de
la vacuna. La vacuna previene la neumonía grave y la bacteriemia en la mayoría de los pacientes con
anemia drepanocítica y en pacientes esplenectomizados hace >2 años que la recibieron antes de la
esplenectomía. Puede no ser efectiva para prevenir la meningitis neumocócica como complicación de la
fractura de la base del cráneo.

Para los niños con asplenia funcional o anatómica se recomienda la penicilina V oral continua a dosis de
125 mg cada 12 h.

Tratamiento

El tratamiento preferido para la mayoría de las infecciones neumocócicas ha sido la penicilina G o uno de
sus análogos, a menos que los aislados se mostrasen resistentes. Los adultos hospitalizados con
gérmenes altamente susceptibles reciben en general penicilina G i.v., 6 a 10 millones U/d, o penicilina V,
250 a 500 mg (para los niños 25 a 50 mg/kg/d en 3 o 4 dosis fraccionarias) por v.o. durante 5 a 7 d para
la otitis media o la sinusitis neumocócica aguda. El tratamiento parenteral se prefiere para la artritis y se
debe mantener durante una semana adicional. La meningitis y la endocarditis neumocócica requieren de
20 a 40 millones U/d (para niños 250.000 a 400.000 U/kg/d en dosis fraccionarias cada 4 a 6 h) de
penicilinaG acuosa, administradas mediante infusión i.v. intermitente (cada 2 h) o continua, y mantenida
durante 10 d a 2 sem después de ceder la fiebre y de esterilizarse los cultivos de sangre y LCR.

Las cepas altamente resistentes a penicilina, a ampicilina y a otros b-lactámicos se han hecho frecuentes
en todo el mundo. El mecanismo de resistencia parece residir en la producción de nuevas proteínas de
unión a la penicilina en la pared de la célula en crecimiento, que no se unen a la penicilina. En muchos
centros, entre el 10 y el 15% de las cepas son moderadamente resistentes (resistencia intermedia) a la
penicilina G (CMI 0,1 a 1,0 mg/ml) y otro 10 a 15% se muestran muy resistentes a la penicilina G (>1,0
mg/ml). Los gérmenes de resistencia intermedia pueden ser tratados con dosis ordinarias o altas de
penicilinaG u otros b-lactámicos, pero los casos de enfermedad grave por gérmenes muy resistentes a la
penicilina requieren vancomicina, ceftriaxona o cefotaxima, solas o en combinación con rifampicina;
también se han descrito buenas respuestas con dosis muy altas de penicilina G parenteral (20.000 a
40.000 U/d i.v. para los adultos). Todos los aislados resistentes a la penicilina se han mostrado
susceptibles a la vancomicina hasta ahora, pero la vancomicina parenteral no siempre obtiene
concentraciones en LCR adecuadas para tratar la meningitis (sobre todo si se están administrando
también corticosteroides); por tanto, se añade de modo habitual ceftriaxona o cefotaxima y/o rifampicina
al régimen de vancomicina para los pacientes con meningitis. Se está haciendo cada vez más común la
susceptibilidad reducida a la ceftriaxona o a la cefotaxima. Algunas fluoroquinolonas más modernas,
como ofloxacino y esparfloxacino, se muestran prometedoras para el tratamiento de las infecciones por
neumococos altamente resistentes a la penicilina.

Ver Neumonía neumocócica ( cap. 73) y Derrame pleural (cap. 80) para el tratamiento de la neumonía
neumocócica y el derrame pleural. Ver Neumonía neumocócica ( cap. 73) y Endocarditis infecciosa (cap.
208) para el tratamiento de los pacientes con neumonía, meningitis o endocarditis neumocócicas
alérgicos a la penicilina. Los pacientes con endocarditis requieren estrecha vigilancia para detectar
soplos cambiantes o insuficiencia cardíaca súbita o progresiva; esta última necesita intervención
quirúrgica inmediata.

CAUSADAS POR COCOS AEROBIOS GRAMNEGATIVOS

NEISSERIA

El género Neisseria comprende N. meningitidis, una causa importante de meningitis, bacteriemia y otras
infecciones graves tanto en niños como en adultos; N. gonorrhoeae, una causa importante de
enfermedades de transmisión sexual como uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis, salpingitis, epididimitis y
bacteriemia/artritis, y numerosas especies de Neisseria saprofitas que habitan con frecuencia la
orofaringe, la vagina o el colon, pero que rara vez causan enfermedad humana.

Los microorganismos del género Neisseria se pueden identificar por la morfología característica de las
colonias, la tinción de Gram (cocos gramnegativos pequeños, muchas veces en cadenas o parejas) y la
positividad de la oxidasa. N.meningitidis y N. gonorrhoeae se distinguen entre sí y de las cepas
saprofitas sobre la base de los patrones de utilización de azúcares o por reacciones con anticuerpos
específicos; muchos meningococos se pueden tipar con anticuerpos específicos contra la cápsula, y casi
todos los gonococos reaccionan con uno o más de un conjunto de anticuerpos monoclonales dirigidos
contra la proteína porina. Neisseria crece bien en medios sólidos con sangre o suero, y prolifera en una
atmósfera con O2 reducido y 5 a 10% de CO2, a temperatura de 35 a 37 °C. El agar chocolate incubado
en una campana de vela proporciona una atmósfera adecuada, y si se complementa con ciertos
antibióticos permite el crecimiento de la mayoría de los meningococos y gonococos, pero de pocas
especies Neisseria no patógenas.

Cada una de las especies de Neisseria importantes desde el punto de vista médico produce sobre todo
infecciones en un lugar particular; las infecciones por gonococos se estudian en los capítulos 95, 164 y
227. Las infecciones meningocócicas se discuten en Meningitis bacteriana aguda, capítulo 176.

CAUSADAS POR BACILOS GRAMPOSITIVOS

ERISIPELOTRICOSIS

Infección causada por Erysipelothrix rhusiopathiae que la mayoría de las veces adopta la forma de
erisipeloide, una enfermedad cutánea de comienzo agudo pero con evolución lenta.
Etiología y epidemiología

E. rhusiopathiae (llamado antes E. insidiosa), un bacilo grampositivo encapsulado, no esporulado, inmóvil

y microaerófilo con distribución mundial, es primariamente un germen saprofito. Puede infectar a
diversos animales, entre ellos insectos, crustáceos, peces, aves y mamíferos (en especial cerdos). En
los humanos la infección es principalmente laboral y habitualmente es secundaria a una herida
penetrante en personas que manipulan productos animales, comestibles o no comestibles (cadáveres
infectados, productos derivados [grasa, fertilizantes], huesos y conchas). La infección no dérmica es
rara, aunque puede presentarse como artritis o endocarditis.

Síntomas y signos

Alrededor de una semana después de la lesión, aparece un exantema característico elevado, rojo
púrpura, no vesiculado, indurado y maculopapular, acompañado de prurito y sensación urente. La
tumefacción local, aunque perfectamente delimitada, puede impedir el uso de la mano, la localización
habitual de la infección. El borde de la lesión se puede extender hacia afuera con lentitud, produciendo
molestias e incapacidad que quizá persistan durante 3 sem. La enfermedad suele tener carácter
autolimitado en los casos típicos, sin afectación linfática regional evidente; rara vez se extiende para
convertirse en una enfermedad cutánea generalizada. La bacteriemia es rara, pero puede conducir a
artritis séptica o a endocarditis infecciosa, incluso en pacientes sin enfermedad cardíaca valvular previa
conocida.

Diagnóstico

El cultivo de una biopsia de grosor total de la piel es mejor que la aspiración con aguja del borde de
avance de la lesión para aislar E. rhusiopathiae; el cultivo del exudado obtenido por abrasión de una
pápula florida puede ser diagnóstico. El aislamiento en líquido sinovial o sangre es necesario para el
diagnóstico de artritis o endocarditis erisipeloides. La amplificación de la secuencia del ADN de E.
rhusiopathiae que codifica el ARNr 16S mediante reacción en cadena de la polimerasa puede ayudar al
diagnóstico rápido.

Tratamiento

El erisipeloide se cura con penicilina G benzatina, 1,2 millones U i.m. (una sola dosis de 600.000 U en
cada nalga), o eritromicina, 0,5 g cada 6 h v.o. durante 7 d. La endocarditis se trata con penicilina G,
25.000 a 30.000 U/kg i.v. cada 4 h, o cefazolina, 15 a 20 mg/kg i.v. cada 6 h durante 4 sem. Aunque los
mismos fármacos y dosis son apropiados para la artritis (administrados durante por lo menos una
semana después de la defervescencia o la desaparición del derrame), resulta necesario el drenaje
repetido de la articulación infectada mediante aspiración con aguja.

LISTERIOSIS

Infección causada por especies de Listeria.

(V. también Listeriosis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260.)

Etiología, incidencia y epidemiología

Los componentes de la familia Listeriaceae son bacilos grampositivos no ácido alcohol-resistentes, no

encapsulados, no esporulados, móviles y anaerobios facultativos, distribuidos por todo el mundo en el
medio ambiente, y presentes en el intestino de mamíferos no humanos, aves, arácnidos y crustáceos.
Sólo las especies hemolíticas de Listeria (principalmente L. monocytogenes, rara vez L. ivanovii y L.
seeligeri) causan enfermedad en los humanos y en los animales domésticos y salvajes. La incidencia en
Estados Unidos es ³7 casos/1.000.000 habitantes/año, con cifras más altas en recién nacidos y adultos
³70 años; la incidencia de infección es máxima entre julio y agosto. La infección se suele producir por
ingestión de productos lácteos y verduras crudas contaminados, y está favorecida por la capacidad de L.
monocytogenes para sobrevivir y proliferar a temperaturas de refrigerador. La infección puede ocurrir
también por contacto directo (antepartum e intrapartum desde la madre al hijo, especialmente en casos
de aborto [que puede estar causado por infección listeriósica]), y en carniceros y trabajadores de
mataderos durante el sacrificio de animales infectados. La infección se ve facilitada por depresión de la
inmunidad en alrededor de las dos terceras partes de los pacientes.

Síntomas, signos y diagnóstico

La listeremia primaria es rara y consiste en bacteriemia con fiebre alta, pero sin síntomas ni signos de
localización. La forma más común en los adultos es la meningitis; a diferencia de otras meningitis
bacterianas, hasta el 20% de los pacientes desarrollan cerebritis (variable desde encefalitis difusa o, rara
vez, romboencefalitis, hasta formación de abscesos). La listeriosis oculoglandular con oftalmitis y
afectación de los ganglios linfáticos regionales puede seguir a la inoculación conjuntival y sin tratamiento
puede progresar hasta la bacteriemia y la meningitis. La dermatitis listeriósica puede ser secundaria a
contacto directo con tejidos infectados. La endocarditis es rara.

Las infecciones listeriósicas se pueden sospechar por la clínica, pero es necesario aislar Listeria sp. para
establecer el diagnóstico. Se debe informar al laboratorio cuando se envían muestras para cultivo de L.
monocytogenes, dado que el germen se confunde fácilmente con los difteriodes. En todas las
infecciones listeriósicas, los títulos de aglutininas IgG alcanzan un máximo 2 a 4 sem después del
comienzo de la enfermedad clínica.

Tratamiento

El tratamiento más eficaz para la meningitis listeriósica es la penicilina G, 75.000 a 100.000 U/kg i.v.
cada 4 h, mantenida durante 10 a 14 d después de la defervescencia. Las cefalosporinas son ineficaces.
Se deben administrar penicilina G (75.000 a 100.000 U/kg i.v. cada 4 h) y tobramicina (1,7 mg/kg i.v.
cada 8 h) para la endocarditis (6 sem) y la listeremia primaria (2 sem después de la defervescencia). La
listeriosis oculoglandular y la dermatitis listeriósica suelen responder al estolato de eritromicina, 30
mg/kg/d v.o. en 4 dosis iguales cada 6 h; el tratamiento se mantiene hasta una semana después de la
defervescencia.

CARBUNCO

Enfermedad altamente contagiosa de los animales, en especial los rumiantes, transmitida a los humanos
por contacto con los animales o sus productos.

Etiología y epidemiología

El microorganismo causal, Bacillus anthracis, es un bacilo grande, grampositivo, anaerobio facultativo y

capsulado. Las esporas son muy resistentes y permanecen viables durante décadas en el suelo y en
productos animales. La infección humana se suele producir a través de la piel, pero se han descrito
casos tras la ingestión de carne contaminada. La inhalación de esporas bajo condiciones adversas (p.
ej., presencia de infección respiratoria aguda) puede conducir a carbunco pulmonar (enfermedad de los
cardadores de lana), con frecuencia fatal. El carbunco pulmonar se debe a multiplicación rápida de las
esporas en los ganglios linfáticos mediastínicos. En raras ocasiones, el carbunco gastrointestinal (GI)
puede ser consecuencia de la ingestión de carne contaminada, cuando existe alguna fisura en la mucosa
faríngea o intestinal, lo que facilita la invasión de la pared del intestino.

Aunque el carbunco es una enfermedad importante en animales, resulta raro en humanos y tiene
carácter principalmente laboral en países donde no se evita la exposición industrial o agrícola a cabras,
vacas, ovejas y caballos infectados o a sus productos. El carbunco ocurre también en animales exóticos
como hipopótamos, elefantes y búfalos.
Síntomas y signos

El período de incubación varía entre 12 h y 5 d (en general es de 3 a 5 d).

La forma cutánea comienza como una pápula indolora, pruriginosa, de color pardo rojizo; al aumentar
de tamaño aparece rodeada por una zona de eritema duro y edema similar a la gelatina. Existen eritema,
vesiculación e induración periféricas considerables. Se produce una ulceración central con exudado
serosanguinolento y formación de una escara negra. Puede haber adenopatías locales, en ocasiones
con malestar general, mialgia, cefalea, fiebre, náuseas y vómitos.

Los síntomas iniciales del carbunco pulmonar son insidiosos y recuerdan a los de la gripe. Aumenta la
fiebre y al cabo de pocos días aparece intensa dificultad respiratoria, seguida de cianosis, shock y coma.
Se produce linfadenitis necrotizante hemorrágica grave que se extiende a las estructuras mediastínicas
adyacentes. Se originan trasudados serosanguinolentos, edema pulmonar y derrame pleural. Puede
desarrollarse meningoencefalitis hemorrágica y/o carbunco GI. La radiografía de tórax puede mostrar
infiltrado focal difuso; el mediastino está ensanchado debido al agrandamiento de los ganglios linfáticos
hemorrágicos.

En el carbunco GI, la toxina liberada induce necrosis hemorrágica que se extiende hasta los ganglios
linfáticos mesentéricos de drenaje. Aparece septicemia con toxicidad potencialmente letal.

Diagnóstico

La historia laboral y de exposición es importante. Se pueden emplear cultivos o tinciones de Gram de las
lesiones cutáneas para aislar B. anthracis, y en la forma pulmonar se pueden usar torundas faríngeas y
muestras de esputo. Si los cultivos primarios son negativos, el microorganismo se puede aislar mediante
inoculación al ratón.

El diagnóstico del carbunco GI se basa en el reconocimiento de los síntomas clínicos. A veces pueden
verse microorganismos en la tinción de Gram de los vómitos o las heces. Desde el punto de vista clínico,
el carbunco GIse presenta con náuseas, vómitos, anorexia y fiebre, que progresan hasta la necrosis
intestinal con septicemia y muerte. Una forma orofaríngea de carbunco se manifiesta por lesión
mucocutánea en la cavidad oral, con dolor de garganta, fiebre, adenopatías y disfagia. Este cuadro
progresa hacia la necrosis y la muerte.

Prevención y tratamiento

Se dispone de una vacuna contra el carbunco, preparada con un filtrado de cultivos, para las personas
de alto riesgo (veterinarios, técnicos de laboratorio, trabajadores de telares que procesan pelo de cabra
importado). Puede ser necesaria la vacunación repetida para asegurar la protección. Pueden producirse
reacciones locales. Para uso veterinario se dispone de una vacuna de microorganismos vivos
toxigénicos no capsulados avirulentos.

El tratamiento de la forma cutánea con penicilina G procaína, 600.000 U i.m. cada 12 h en 7d, previene
la diseminación sistémica y proporciona una resolución gradual de la pústula. La lesión progresa hasta la
fase de escara a pesar del tratamientoantibiótico. También es efectiva la tetraciclina, 2 g/d en 4 tomas
fraccionarias v.o. (para niños, 25mg/kg/d en 4 tomas fraccionarias). Como alternativa se pueden emplear
la eritromicina, el ciprofloxacino o el cloranfenicol. En niños pequeños se prefiere la penicilina o la
eritromicina. La mayoría de las cepas son resistentes a la cefuroxima.

El carbunco pulmonar es casi siempre fatal, pero el tratamiento i.v. precoz y continuo con penicilina G, 20
millones U/d, puede salvar la vida del paciente. (La dosis usual de penicilina G es de 100.000 a 250.000
U/kg/d en 4 a 6 dosis fraccionarias.) La penicilina se emplea en combinación con estreptomicina, 500
mg/d cada 8 h i.m. para los adultos, y 25 mg/kg/d para los niños. Los corticosteroides pueden ser útiles
pero no han sido objeto de evaluación adecuada. La muerte es probable si se retrasa el tratamiento (de
modo habitual por no establecer a tiempo el diagnóstico).

No existe tratamiento específico para el carbunco gastrointestinal. Se debe evitar la carne contaminada.
Si se produce ingestión, se puede administrar profilaxis con penicilina G, 4 millones U cada 4 h i.v.
durante 10 d.

NOCARDIOSIS

Enfermedad infecciosa, aguda o crónica, con frecuencia diseminada, y de carácter

granulomatoso-supurado, que suele estar causada por el bacilo grampositivo aerobio Nocardia
asteroides, un saprofito del suelo.

(V. también cap. 158.)

Epidemiología

N. asteroides suele entrar en el organismo por los pulmones y rara vez por el tracto gastrointestinal o la
piel. La nocardiosis es infrecuente, pero ocurre en todo el mundo y afecta a todos los grupos de edad,
aunque la incidencia es mayor en varones y en adultos mayores. Las neoplasias malignas
linforreticulares, el trasplante de órganos, los corticosteroides a dosis altas u otras formas de tratamiento
inmunosupresor y la enfermedad pulmonar subyacente son factores predisponentes, pero en alrededor
de la mitad de los pacientes no existe una enfermedad previa significativa. La nocardiosis se ha descrito
también como infección oportunista en pacientes con infección avanzada por VIH. Otras especies de
Nocardia causan a veces infecciones localizadas y en ocasiones sistémicas.

Síntomas y signos

La nocardiosis diseminada suele comenzar como una infección pulmonar que puede recordar a la
actinomicosis, pero N. asteroides es más probable que se disemine por vía hematógena con formación
de abscesos en el cerebro o, más rara vez, en el riñón o en múltiples órganos. Son frecuentes los
abscesos cutáneos o subcutáneos que a veces constituyen la zona primaria de infección localizada. En
los pacientes con lesiones pulmonares, los síntomas más comunes -tos, fiebre, escalofríos, dolor
torácico, debilidad, anorexia y pérdida de peso- son inespecíficos y recuerdan a los de la tuberculosis o
la neumonía supurada. Se puede producir derrame pleural. Los abscesos cerebrales metastásicos
aparecen hasta en la tercera parte de los casos y suelen provocar cefalea intensa y síntomas
neurológicos focales. La infección puede tener carácter agudo, subagudo o crónico.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la identificación de N. asteroides en los tejidos o en el cultivo de lesiones

locales identificadas por la exploración física, radiografía u otros estudios de diagnóstico por imagen. Se
observan con frecuencia grumos de bacterias grampositivas arrosariadas, que forman filamentos
ramificados y pueden mostrar tinción ácido alcohol-resistente débil (es decir, las tinciones ácido
alcohol-resistentes modificadas se pueden decolorar utilizando ácido sulfúrico en vez de alcohol ácido
como para Mycobacterium tuberculosis). N. asteroides no adopta un aspecto en maza como
Actinomyces israelii.

Tratamiento

En ausencia de tratamiento, la nocardiosis por N. asteroides suele ser fatal. Entre los pacientes tratados
con antibacterianos apropiados, la mortalidad es más alta (>50%) en los sujetos inmunocomprometidos
con infección diseminada, y más baja (15%) en las personas inmunocompetentes con lesiones limitadas
a los pulmones.

Puesto que la mayoría de los casos responden con lentitud, la sulfonamida a dosis que mantenga una
concentración sanguínea de 12 a 15 mg/dl (p. ej., 4 a 6 g/d v.o. de sulfadiacina) se debe mantener
durante varios meses. Se emplean la trimetoprima-sulfametoxazol o las dosis altas de una sulfamida sola
(sulfadiacina o sulfisoxazol). En caso de hipersensibilidad a las sulfamidas o de infección refractaria
pueden emplearse la amikacina, una tetraciclina, el imipenem, la ceftriaxona, la cefotaxima o la
cicloserina.

CAUSADAS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS

INFECCIONES POR ENTEROBACTERIÁCEAS

La familia de las Enterobacteriáceas comprende los géneros Salmonella, Shigella, Escherichia,

Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Yersinia y otros géneros menos
comunes. Estos microorganismos oxidasa-negativos, gramnegativos y catalasa-positivos se cultivan con
facilidad en medios ordinarios, fermentan la glucosa y reducen los nitratos a nitritos. Aquí nos
ocuparemos sólo de los gérmenes con importancia clínica no estudiados en otros capítulos. Véase
Peste, más adelante, para una descripción de Yersinia pestis.

Escherichia coli. E. coli habita normalmente el tracto gastrointestinal. Cuando este germen posee
factores de virulencia que le proporcionan propiedades de colonización enterotóxicas, citotóxicas o
invasivas, se convierte en causa importante de diarrea acuosa, inflamatoria o sanguinolenta ( v. cap. 28),
acompañada en ocasiones de síndrome hemolítico urémico (v. cap. 133). Si las barreras anatómicas
normales están alteradas, el microorganismo se puede extender hacia las estructuras adyacentes o
invadir el torrente sanguíneo.

La localización extraintestinal más frecuente de la infección por E. coli corresponde al tracto urinario, que
en general experimenta colonización desde el exterior. También son posibles las infecciones
hepatobiliares, peritoneales, cutáneas y pulmonares. E. coli constituye una causa importante de
bacteriemia, que muchas veces aparece sin una puerta de entrada franca. El microorganismo es también
un patógeno oportunista que produce enfermedad en pacientes con defectos inmunitarios a causa de
otras enfermedades (p. ej., cáncer, diabetes, cirrosis), o que han recibido tratamiento con
corticosteroides, radiación, fármacos antineoplásicos o antibióticos.

La bacteriemia y la meningitis por E. coli son comunes en los recién nacidos, sobre todo en los
prematuros (v. Meningitis neonatal y Sepsis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260). E. coli
enterotoxigénico y enteropatogénico causa diarreas en los lactantes y en los adultos (diarrea de los
viajeros). Las cepas enterohemorrágicas de E. coli, como el tipo O157:H7, producen diarrea
sanguinolenta que puede complicarse con síndrome hemolítico urémico. Tales cepas se contagian sobre
todo a través de carne de vaca poco cocinada. Están apareciendo otras cepas de E. coli
enteroadherente, que representan causas importantes de diarrea persistente en niños de países
tropicales y pacientes con SIDA.

Cuando se sospecha la infección por E. coli sobre la base del cuadro clínico, el diagnóstico se debe
confirmar mediante cultivo y pruebas apropiadas bioquímicas y de virulencia; la tinción de Gram no
diferencia entre E. coli de otras bacterias gramnegativas. Los rasgos de virulencia entérica específicos
sólo se detectan con métodos de investigación. El tratamiento se puede iniciar de forma empírica, para
modificarlo después de acuerdo con los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos.
Aunque muchas cepas siguen siendo sensibles a la ampicilina y las tetraciclinas, cada vez se usan más
otros fármacos como ticarcilina, piperacilina, cefalosporinas, aminoglucósidos,
trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) y quinolonas (en los adultos). La cirugía puede ser necesaria
para drenar el pus, eliminar lesiones necróticas o extraer cuerpos extraños.

Infecciones por Klebsiella, Enterobacter y Serratia. Estas infecciones se suelen adquirir en el hospital
y afectan sobre todo a pacientes con resistencia disminuida. Como regla general, Klebsiella,
Enterobacter y Serratia causan infecciones en los mismos lugares que E. coli y son también causas
importantes de bacteriemia. Suelen responder a las penicilinas de amplio espectro (ticarcilina,
piperacilina) y los aminoglucósidos; sin embargo, puesto que muchos aislados son resistentes a
múltiples antibióticos, resultan esenciales los estudios de sensibilidad. Las cepas de Enterobacter tienen
tendencia al desarrollo de resistencia frente a las cefalosporinas, aunque sean inicialmente sensibles.

La neumonía por Klebsiella (v. cap. 73), una infección pulmonar rara caracterizada por neumonía grave
(a veces con expectoración de color pardo oscuro o rojiza), formación de abscesos pulmonares y
empiema, es más común en pacientes diabéticos y alcohólicos. Si el tratamiento se inicia pronto, suele
obtenerse respuesta a las cefalosporinas y los aminoglucósidos.

Proteeae. Los componentes de la familia Proteeae son microorganismos gramnegativos que no

fermentan la lactosa y desaminan con rapidez la fenilalanina. Existen por lo menos tres géneros: Proteus
(P. mirabilis, P. vulgaris y P. myxofaciens), Morganella (M. morganii) y Providencia (P. rettgeri, P.
alcalifaciens y P. stuartii). P. mirabilis causa la mayoría de las infecciones humanas, y se diferencia de
los demás componentes del grupo porque no forma indol. Estos gérmenes se encuentran habitualmente
en el suelo, el agua y la flora de las heces normales. Muchas veces existen en heridas superficiales,
drenaje del oído y esputo, sobre todo en pacientes cuya flora normal ha sido erradicada por el
tratamiento antibiótico. Pueden causar infecciones profundas (sobre todo en el oído y los senos
mastoides, las cavidades peritoneales y el tracto urinario de pacientes con infección urinaria crónica o
cálculos renales o vesicales) y bacteriemia.

P. mirabilis es muchas veces, pero no siempre, sensible a la ampicilina, la carbenicilina, la ticarcilina, la

piperacilina, las cefalosporinas y los aminoglucósidos. Las demás especies tienden a ser más
resistentes, pero en general se muestran sensibles a las tres últimas penicilinas (no a la ampicilina) y a la
gentamicina, la tobramicina y la amikacina.

Infecciones por Salmonella

(Salmonelosis)

Los 2.200 serotipos conocidos de Salmonella se pueden agrupar en 1) adaptados al huésped humano,
2) adaptados a huéspedes no humanos o 3) no adaptados a huéspedes específicos. El primer grupo
comprende S. typhi y S. paratyphi A, B (S. schottmuelleri) y C (S. hirschfeldii), que sólo son patógenos
para los humanos y causan de modo habitual fiebre entérica. El segundo grupo produce enfermedad
casi exclusivamente en animales, aunque dos de las cepas, S. dublin y S. choleraesuis, también causan
enfermedad en los humanos. El tercer grupo, llamado S. enteritidis, comprende >2.000 serotipos que
producen gastroenteritis y son responsables del 85% de todas las infecciones por Salmonella en Estados
Unidos.

FIEBRE TIFOIDEA

Enfermedad sistémica causada por S. typhi y caracterizada por fiebre, postración, dolor abdominal y
exantema de color rosado.

Epidemiología y anatomía patológica

En Estados Unidos se declaran anualmente alrededor de 400 a 500 casos de fiebre tifoidea. Los bacilos
tifoideos son eliminados con las heces de portadores asintomáticos, o con las heces y la orina de
pacientes con enfermedad activa. La higiene inadecuada después de la defecación puede diseminar S.
typhi hasta los suministros comunitarios de agua y alimentos. En áreas endémicas donde las medidas
sanitarias son en general inadecuadas, S. typhi es transmitido con más frecuencia por el agua que por
los alimentos. En los países subdesarrollados, la transmisión se debe principalmente a alimentos
contaminados por portadores sanos, durante su preparación. Las moscas pueden transmitir el
microorganismo desde las heces hasta los alimentos. Es posible la transmisión ocasional por contacto
directo (vía anal-oral) en niños durante el juego y en adultos durante las relaciones sexuales. En raras
ocasiones, el personal hospitalario que no ha tomado precauciones intestinales adecuadas, adquiere la
enfermedad al cambiar la ropa de cama sucia.

El microorganismo penetra en el cuerpo a través del tracto gastrointestinal y llega al torrente sanguíneo
por medio de los canales linfáticos. Se produce inflamación monocítica en el íleon y el colon dentro de la
lámina propia y las placas de Peyer, donde es común la necrosis tisular local. En los casos graves se
pueden producir ulceración, hemorragia y perforación intestinal.

Alrededor del 3% de los pacientes no tratados siguen eliminando microorganismos con las heces
durante más de un año, y son conocidos como portadores intestinales crónicos. Algunos portadores
no presentan antecedentes de enfermedad clínica, y al parecer sufrieron una infección asintomática. La
uropatía obstructiva relacionada con esquistosomiasis puede predisponer a que ciertos pacientes con
fiebre tifoidea se conviertan en portadores urinarios. La mayoría de los 2.000 portadores existentes en
Estados Unidos son mujeres ancianas con enfermedad biliar crónica. Los datos epidemiológicos indican
que los portadores tifoideos muestran mayor tendencia que la población general al desarrollo de cáncer
hepatobiliar.

Síntomas y signos

La duración del período de incubación (generalmente 8 a 14 d) guarda relación inversa con el número de
microorganismos ingeridos. El comienzo suele ser gradual, con fiebre, cefalea, artralgias, faringitis,
estreñimiento, anorexia y dolor e hipersensibilidad abdominales. Los síntomas menos comunes
comprenden disuria, tos seca y epistaxis.

Si no se inicia el tratamiento, la temperatura sube por pasos durante 2 o 3 d, permanece elevada

(habitualmente entre 39,5 y 40 °C) durante otros 10 o 14 d, comienza a disminuir de forma gradual al
final de la tercera semana y se normaliza durante la cuarta semana. La fiebre prolongada se acompaña
con frecuencia de bradicardia relativa y postración, y en los casos graves aparecen síntomas del SNC
como delirio, estupor o coma. Alrededor del 10% de los pacientes desarrollan lesiones discretas de color
rosado que se blanquean a la presión (manchas rosadas) y aparecen por tandas en el tórax y el
abdomen durante la segunda semana; estas lesiones desaparecen en 2 a 5 d. La perforación intestinal,
de modo habitual en el íleon distal, se produce en el 1 al 2% de los pacientes. El cuadro de abdomen
agudo con leucocitosis durante la tercera semana de enfermedad puede sugerir perforación. Son
frecuentes la esplenomegalia, la leucopenia, la anemia, las anomalías de las pruebas de función
hepática, la proteinuria y una leve coagulopatía de consumo. A veces se producen colecistitis aguda y
hepatitis. En fases tardías de la enfermedad, cuando las lesiones intestinales son más prominentes,
puede aparecer diarrea copiosa y las heces pueden contener sangre (oculta en el 20% de los casos y
franca en el 10%). Alrededor del 2% de los pacientes presentan hemorragia intensa durante la tercera
semana, con una mortalidad de aproximadamente el 25%. Es posible el desarrollo de neumonía durante
la segunda o la tercera semanas, que suele deberse a infección neumocócica, aunque S. typhi puede
causar también infiltrados. Las presentaciones atípicas como neumonitis, sólo fiebre o síntomas
sugestivos de infección del tracto urinario pueden retrasar el diagnóstico. La convalecencia puede
prolongarse durante varios meses. Además, la bacteriemia conduce en ocasiones a infecciones locales,
como osteomielitis, endocarditis, meningitis, abscesos de tejidos blandos, glomerulitis o afectación del
tracto genitourinario.

En el 8 al 10% de los pacientes no tratados, los síntomas y signos similares a los del síndrome clínico
inicial pueden recidivar unas 2 sem después de la defervescencia. Por razones no claras, el tratamiento
antibiótico durante la fase inicial aumenta la incidencia de recidiva febril hasta el 15 al 20%. Si el
tratamiento antibiótico vuelve a instituirse en el momento de la recidiva, la fiebre cede con rapidez, a
diferencia de la defervescencia lenta observada durante la enfermedad primaria. En ocasiones se
produce una segunda recidiva.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en último término en el aislamiento de bacilos tifoideos mediante cultivo, aunque
el cuadro clínico y las anomalías hematológicas pueden sugerir el diagnóstico de fiebre tifoidea. Los
bacilos tifoideos se suelen aislar en los cultivos de sangre o médula ósea sólo durante las dos primeras
semanas de enfermedad, mientras que los cultivos de heces son en general positivos durante las
semanas tercera a quinta. También son positivos con frecuencia los cultivos de orina. El germen se
puede encontrar además en los cultivos de biopsias hepáticas o del exantema.

Los bacilos tifoideos contienen antígenos (O y H) que estimulan la formación de anticuerpos

correspondientes. El aumento de cuatro veces de los títulos de anticuerpos contra los antígenos O y H
en parejas de muestras de sueros obtenidas con un intervalo de 2 sem sugiere infección por S. typhi. Sin
embargo, esta prueba (reacción de aglutinación de Widal) tiene sólo sensibilidad moderada (es negativa
en el 30% de los casos demostrados mediante cultivo) y carece de especificidad (muchas cepas de
Salmonella no tifoideas tienen antígenos H y O con reacción cruzada; en la cirrosis se observa
producción inespecífica de anticuerpos, con falsa reacción positiva de la prueba de Widal). Se están
estudiando otras pruebas, como un inmunoanálisis enzimático, para detectar antígenos de S. typhi en el
suero o la orina al principio de la enfermedad.

El diagnóstico diferencial comprende otras infecciones por Salmonella causantes de fiebre intestinal,
rickettsiosis, leptospirosis, tuberculosis diseminada, paludismo, brucelosis, tularemia, hepatitis infecciosa,
psitacosis, infección por Yersinia enterocolitica y linfoma. Al principio de la evolución clínica, la fiebre
tifoidea puede recordar a la infección vírica del tracto respiratorio alto o del tracto urinario.

Pronóstico

La mortalidad oscila alrededor del 12% sin antibióticos; con tratamiento precoz disminuye hasta <1%. La
mayoría de los fallecimientos ocurren en pacientes desnutridos, lactantes y ancianos. La presencia de
estupor, coma o shock refleja enfermedad grave e indica mal pronóstico. Las complicaciones ocurren
sobre todo en pacientes no tratados o con retraso del tratamiento.

Profilaxis

La prevención exige purificación del agua potable, eliminación eficaz de las excretas, pasteurización de
la leche, evitación de la manipulación de alimentos por portadores crónicos y precauciones de
aislamiento adecuadas para los pacientes. Se debe prestar atención especial a las medidas higiénicas
intestinales. Las personas que viajan a zonas endémicas deben evitar el consumo de verduras crudas,
alimentos almacenados y servidos a temperatura ambiente y agua no embotellada. A menos que se
sepa que el agua no está contaminada, se debe hervir o clorar antes de ingerirla.

Se dispone de una vacuna oral de gérmenes vivos atenuados (cepa Ty21a), que proporciona una
efectividad de aproximadamente el 70%. Se administra en días alternos durante un total de 4 dosis.
Puesto que la vacuna contiene gérmenes S. typhi vivos, está contraindicada en pacientes
inmunosuprimidos. En Estados Unidos, la vacuna Ty21a no está aprobada para niños <6 años. Como
alternativa se puede emplear una sola dosis de vacuna parenteral de polisacáridos Vi, que proporciona
efectividad del 64 al 72% y se tolera bien. Esta vacuna se administra en forma de una sola inyección i.m.

Tratamiento

Los antibióticos disminuyen mucho la gravedad y la duración de la enfermedad, y reducen también las
complicaciones y la mortalidad. La ceftriaxona y la cefoperazona son fármacos de primera elección. La
ceftriaxona se administra a dosis de 30 mg/kg/d i.m. o i.v. en dos dosis fraccionarias durante 2 sem (p.
ej., 1 g i.v. cada 12 h para los adultos) y la cefoperazona se emplea a dosis de 60 mg/kg/d i.v. en dos
dosis fraccionarias durante 2 sem. El cloranfenicol se sigue utilizando mucho a nivel mundial, pero está
aumentando la resistencia. Las quinolonas pueden ser útiles. Se pueden emplear como tratamiento oral
de mantenimiento (p. ej., ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h), después del tratamiento parenteral
inicial con una cefalosporina de tercera generación. Las quinolonas no se recomiendan para los niños
prepuberales. Un fármaco alternativo, dependiendo de las pruebas de sensibilidad in vitro, es la
ampicilina a dosis de 100 mg/kg/d i.v. o i.m. en 4 dosis fraccionarias durante 14 d.

Los glucocorticoides se pueden emplear para tratar la toxicidad intensa, además de los antibióticos. En
general proporcionan defervescencia y mejoría clínica. Suele ser suficiente la prednisona a dosis de 20 a
40 mg/d v.o. (o equivalente) durante los 3 primeros días de tratamiento. Las dosis más altas de
glucocorticoides (dexametasona, 3 mg/kg i.v. inicialmente, seguidos por 1 mg/kg cada 6 h durante 48 h
en total) se emplean en pacientes con delirio marcado, coma o shock.

Como medidas de apoyo, la nutrición se debe mantener con comidas frecuentes. Los pacientes
permanecerán en cama mientras dure la fiebre. Se deben evitar los salicilatos (que pueden causar
hipotermia e hipotensión), así como los laxantes y los enemas. La diarrea se puede mejorar con dieta
líquida suave y, si es necesario, nutrición parenteral. Quizá sea necesaria la administración de líquidos y
electrólitos y de sangre.

La perforación intestinal con peritonitis asociada requiere cobertura antibiótica más amplia contra
gramnegativos y anaerobios. Para tratar la perforación se emplea la intervención quirúrgica más
antibióticos, aunque el tratamiento médico por sí solo ha proporcionado un éxito moderado.

Las recidivas se tratan igual que la enfermedad inicial, aunque el tratamiento antibiótico rara vez debe
mantenerse durante más de 5 d.

Los portadores deben ser declarados al departamento de sanidad local, y se les prohibirá la
manipulación de alimentos. Los bacilos tifoideos se pueden aislar durante hasta 3 a 6 meses después de
la enfermedad aguda en personas que no se convierten en portadores; más adelante se deben obtener
tres cultivos de heces negativos a intervalos semanales para excluir el estado de portador. En portadores
con tracto biliar normal, el porcentaje de curación es de alrededor del 60% con antibióticos como
ampicilina, 1,5 g v.o. o i.v. cada 6 h durante 6 sem, o amoxicilina, 2 g v.o. cada 8 h durante 4 sem. Se
puede administrar probenecid, 0,5 g v.o. cada 6 h, junto con la ampicilina. En algunos portadores con
enfermedad de la vesícula biliar se ha obtenido la erradicación con TMP-SMX y rifampicina. En otros
casos, la colecistectomía con administración de antibióticos 1 a 2 d antes de la intervención y 2 a 3 sem
después de ella (ampicilina, 6 g/d i.v. en 4 dosis fraccionarias) suele eliminar el estado de portador.

INFECCIONES POR SALMONELLA NO TIFOIDEAS

La epidemiología de las demás salmonelosis es similar pero más complicada que la de la fiebre tifoidea,
puesto que la enfermedad también puede deberse en los humanos a contacto directo o indirecto con
numerosas especies de animales infectados, alimentos procedentes de esos animales y sus excretas. La
carne de animales infectados, los pollos, la leche cruda, los huevos y los productos elaborados con
huevos son fuentes comunes de Salmonella. Entre las demás fuentes descritas se incluyen tortugas
infectadas, colorante rojo carmín y marihuana contaminada.

La gastrectomía subtotal, la aclorhidria (o la ingestión de antiácidos), la anemia drepanocítica, la

esplenectomía, la fiebre recurrente transmitida por piojos, el paludismo, la bartonelosis, la cirrosis, la
leucemia, el linfoma y la infección por VIH predisponen a la infección por Salmonella. Aparte de la fiebre
tifoidea, las infecciones por Salmonella enteritidis siguen siendo un problema de salud pública
significativo en Estados Unidos. Muchos serotipos de S. enteritidis han recibido nombres específicos y
son denominados informalmente como si se tratase de especies separadas, aunque en realidad no lo
son. Los serotipos de Salmonella más comunes en Estados Unidos comprenden S. typhimurium, S.
heidelberg, S. newport, S. infantis, S. agona, S. montevideo y S. saint-paul.

Síntomas y signos

La infección por Salmonella se puede presentar en clínica como gastroenteritis, fiebre intestinal,
síndrome bacteriémico o enfermedad focal. Cada serotipo de Salmonella puede producir cualquiera de
los síndromes clínicos descritos a continuación, aunque unos serotipos determinados se asocian con
más frecuencia con un síndrome específico. También es posible el estado de portador asintomático.

La gastroenteritis (v. también cap. 28) suele comenzar 12 a 48 h después de la ingestión del
microorganismo, con náuseas y retortijones abdominales, seguidos por diarrea, fiebre y a veces vómitos.
De modo habitual, la diarrea es acuosa, pero las heces pueden ser semisólidas con consistencia
pastosa. En raras ocasiones contienen moco o sangre. La enfermedad suele ser leve y dura de 1 a 4 d.
En ocasiones se observa un cuadro más grave y prolongado. En las muestras de heces teñidas con azul
de metileno suelen observarse leucocitos, lo que indica colitis inflamatoria. El diagnóstico se confirma por
el cultivo de Salmonella en muestras de heces o torundas rectales.

La fiebre entérica es un síndrome sistémico caracterizado por fiebre, postración y septicemia. El

prototipo, la fiebre tifoidea, se ha descrito más arriba. Un cuadro idéntico, aunque con frecuencia menos
grave, puede deberse a S. paratyphi A, B o C.

Las manifestaciones focales de la infección por Salmonella pueden aparecer con o sin bacteriemia
mantenida. En los pacientes con bacteriemia se puede producir infección localizada que afecta al tracto
gastrointestinal (hígado, vesícula biliar y apéndice), las superficies endoteliales (placas ateroscleróticas,
aneurismas ileofemorales o aórticos, válvulas cardíacas), el pericardio, las meninges, los pulmones, las
articulaciones, los huesos, el tracto genitourinario o los tejidos blandos. Los tumores sólidos
preexistentes pueden infectarse a veces y desarrollar abscesos que se convierten a su vez en fuentes de
bacteriemia por Salmonella. S. choleraesuis y S. typhimurium son las causas más comunes de infección
local.

La bacteriemia es relativamente rara en pacientes con gastroenteritis. Sin embargo, S. choleraesuis, S.

typhimurium y S. heidelberg, entre otras especies, pueden causar un síndrome de bacteriemia
persistente con duración ³1 sem. Aunque los hemocultivos son positivos, los cultivos de heces resultan
en general negativos. Los pacientes con SIDA o infección por VIH pueden sufrir episodios recurrentes de
bacteriemia u otras infecciones invasivas (p. ej., artritis séptica) debidas a Salmonella. Las infecciones
múltiples por Salmonella en un paciente sin otros factores de riesgo conocidos deben plantear la
sospecha de infección por VIH.

Los portadores no parecen representar un papel importante en las grandes epidemias de gastroenteritis
no tifoidea. La eliminación persistente de microorganismos por las heces durante ³1 año se observa sólo
en el 0,2 al 0,6% de los pacientes con infecciones no tifoideas por Salmonella.

El diagnóstico se establece mediante aislamiento del microorganismo en las heces o en otras muestras
infectadas. El pronóstico suele ser bueno a menos que exista alguna enfermedad subyacente grave.

Profilaxis y tratamiento

Tiene importancia fundamental el impedir la contaminación de los productos alimentarios por animales y
humanos infectados. El pollo, la carne, los huevos y otros alimentos se deben cocinar, almacenar,
manipular y refrigerar en forma correcta. Los animales infectados (p. ej., reptiles usados como animales
de compañía) y las sustancias potencialmente contaminadas (p. ej., colorante rojo carmín) se deben
identificar y controlar. Las medidas preventivas para los viajeros descritas en Fiebre tifoidea se aplican
también a la mayoría de las demás infecciones intestinales. Es esencial declarar los casos.

La gastroenteritis se trata sintomáticamente con líquidos y dieta blanda (v. Shigelosis, más adelante, y
Principios generales de tratamiento, cap. 28). Los antibióticos prolongan la excreción de los
microorganismos y no están justificados en los casos no complicados. Debido a la mayor mortalidad, los
ancianos residentes en asilos, los lactantes y los pacientes con infección por VIH o con SIDA deben
recibir antibióticos. La resistencia a los antibióticos es aún más común en las cepas de Salmonella no
tifoideas que en S. typhi. La combinación TMP-SMX, 5 mg/kg de TMP v.o. cada 12 h para los niños, o el
ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h para los adultos, son fármacos aceptables. Los pacientes no
inmunocomprometidos deben ser tratados durante 3 a 5 d, pero los que sufren SIDA pueden requerir
supresión prolongada para prevenir las recidivas. La enfermedad sistémica o focal se debe tratar con los
antibióticos y las dosis descritos más arriba para la fiebre tifoidea. La bacteriemia mantenida se trata en
general durante 4 a 6 sem. Los abscesos requieren drenaje quirúrgico; después de la cirugía se debe
administrar tratamiento antibiótico durante por lo menos 4 sem. Los aneurismas infectados, las válvulas
cardíacas y las infecciones de huesos y articulaciones suelen requerir intervención quirúrgica y ciclos
prolongados de antibióticos.

El estado de portador asintomático suele ser autolimitado y rara vez requiere tratamiento antibiótico. Los
antibióticos pueden prolongar la eliminación de microorganismos con las heces después de suspender el
fármaco. En casos raros (p.ej., en manipuladores de alimentos o trabajadores sanitarios), se puede
intentar la erradicación con ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h durante 1 mes, pero se deben hacer
cultivos de heces de seguimiento durante la semana después de administrar el fármaco para
documentar la eliminación de Salmonella.

Shigelosis

(Disentería bacilar)

Infección aguda del intestino causada por gérmenes del género Shigella.

Etiología, epidemiología y anatomía patológica

El género Shigella se divide en cuatro subgrupos principales: A, B, C y D, los cuales se subdividen a su

vez en tipos serológicos. El género se encuentra en todo el mundo y constituye la causa típica de
disentería inflamatoria, responsable del 5 al 10% de las enfermedades diarreicas en muchas zonas. S.
flexneri y S. sonnei son más frecuentes que S. boydii y que la especie más virulenta, S. dysenteriae. S.
sonnei es el aislado más común en Estados Unidos.

La infección procede de las excretas de individuos infectados o de portadores convalecientes. La

diseminación directa se hace por vía fecal-oral; es posible la diseminación indirecta a través de alimentos
y objetos inanimados contaminados. Las moscas actúan como vectores mecánicos. La enfermedad
transmitida por el agua es inusual. Las epidemias son más frecuentes en poblaciones hacinadas con
condiciones sanitarias inadecuadas. La shigelosis resulta común sobre todo en niños pequeños que
viven en áreas endémicas; los adultos suelen sufrir enfermedad menos grave.

Los convalecientes y los portadores subclínicos pueden constituir fuentes significativas de infección, pero
los verdaderos portadores a largo plazo son raros. La infección proporciona inmunidad escasa o nula; es
posible la reinfección por la misma cepa.

Shigella penetra en la mucosa del intestino inferior, y provoca secreción de moco, hiperemia, infiltración
leucocítica, edema y muchas veces ulceraciones mucosas superficiales. La diarrea acuosa de la
infección por Shigella puede estar mediada por una enterotoxina que aumenta la secreción intestinal.

Síntomas y signos

El período de incubación oscila entre 1 y 4 d. En los niños pequeños el comienzo es súbito, con fiebre,
irritabilidad o somnolencia, anorexia, náuseas y vómitos, diarrea, dolor y distensión abdominal y
tenesmo. Al cabo de 3 d aparecen en las heces sangre, pus y moco. El número de deposiciones puede
aumentar hasta ³20/d y la pérdida de peso y la deshidratación se convierten en graves. En ausencia de
tratamiento, el ni Do puede fallecer durante los 12 primeros días; si sobrevive, los síntomas agudos
ceden a las 2 sem.

Los adultos pueden presentar un cuadro sin fiebre, diarrea sin sangre ni moco y tenesmo escaso o nulo;
sin embargo, los primeros síntomas pueden consistir en episodios de dolor abdominal intenso,
defecación urgente y emisión de heces al principio formadas, que alivian temporalmente el dolor. Estos
episodios recidivan cada vez con más intensidad y frecuencia. La diarrea se hace mucho más
importante, con heces blandas o líquidas que contienen moco, pus y muchas veces sangre. El tenesmo
intenso puede conducir a prolapso rectal con incontinencia fecal consiguiente. La enfermedad se suele
resolver de modo espontáneo en los adultos: los casos leves ceden en 4 a 8 d y los más graves en 3 a 6
sem. La deshidratación significativa y la pérdida de electrólitos con colapso circulatorio y muerte se
observan sobre todo en lactantes <2 años y en adultos debilitados.

Rara vez, la shigelosis comienza de forma súbita con heces serosas o en agua de arroz (a veces
sanguinolentas). Pueden aparecer vómitos y deshidratación rápida. La infección se puede presentar con
delirio, convulsiones y coma, y diarrea escasa o nula; es posible la muerte al cabo de 12 a 24 h.

En ocasiones se producen infecciones bacterianas secundarias, sobre todo en pacientes debilitados y

deshidratados. Las intensas ulceraciones mucosas pueden causar hemorragia aguda significativa. Las
demás complicaciones son infrecuentes, pero puede observarse neuritis tóxica, artritis, miocarditis y rara
vez, perforación intestinal. El síndrome hemolítico urémico puede complicar la shigelosis en los niños. La
infección no tiende a convertirse en crónica y no constituye un factor etiológico de la colitis ulcerosa. Sin
embargo, los pacientes con genotipo HLA-B27 desarrollan más frecuentemente artritis o incluso
síndrome de Reiter completo después de la shigelosis.

Datos de laboratorio y diagnóstico

Shigella se encuentra en las heces, pero la bacilemia y la baciluria son raras. Aunque el recuento de
leucocitos está reducido con frecuencia al principio, después aumenta hasta una media de 13.000/ml. Es
frecuente la hemoconcentración, así como la acidosis metabólica inducida por la diarrea.

El diagnóstico se facilita con un índice alto de sospecha durante las epidemias y en áreas endémicas. La
forma más común, la diarrea acuosa, es indistinguible de otras infecciones bacterianas, víricas y
protozoarias que inducen actividad secretora de las células epiteliales intestinales. La superficie mucosa
observada a través del proctoscopio muestra eritema difuso con numerosas úlceras pequeñas. Las
muestras tomadas con torunda del material de las úlceras deben ser estudiadas mediante extensión y
cultivo. Esas torundas, así como las muestras de heces frescas, se deben cultivar inmediatamente. Las
preparaciones en fresco o las extensiones teñidas con azul de metileno o con tinción de Wright revelan
grandes cantidades de leucocitos que distinguen a la disentería bacilar de la amebiana (puesto que las
amebas destruyen los leucocitos). Las bacterias observadas en las extensiones no muestran
características que permitan un diagnóstico específico; en los pacientes con la forma aguda de
disentería bacilar (es decir, heces de pequeño volumen que contienen sangre y moco), el diagnóstico
diferencial debe incluir las infecciones por Escherichia coli invasivo, Salmonella, Yersinia,
Campylobacter, amebas y virus.

Profilaxis

La prevención exige lavado concienzudo de las manos antes de manipular alimentos, y las prendas
contaminadas y ropa de cama se introducirán en cubos con tapadera, junto con agua y jabón, hasta que
puedan ser hervidas; se deben emplear mosquiteras en las casas. Se utilizarán técnicas de aislamiento
apropiadas (especialmente aislamiento de heces) en los pacientes y los portadores. Se está estudiando
una vacuna oral de gérmenes vivos y los ensayos de campo en áreas endémicas resultan prometedores.
La inmunidad es en general específica de tipo.

Tratamiento

Tratamiento con líquidos. La diarrea suele causar deshidratación isotónica (pérdida equivalente de sal
y agua) con acidosis metabólica y pérdida significativa de potasio. La sed por deshidratación puede
conducir a ingesta de agua relativamente excesiva, con hipotonicidad consiguiente. La disentería sin
diarrea no causa tanta pérdida de líquido (v. cap. 12 para una discusión del tratamiento con líquidos).

En los lactantes, sobre todo en climas cálidos, la pérdida de líquido por el sudor y la respiración, añadida
a la diarrea severa, favorece la aparición de deshidratación hipertónica ( v. cap. 259). La administración
prematura de fluidos con gran cantidad de solutos (leche, alimentación por sonda, mezclas «caseras» de
electrólitos) puede provocar hipertonicidad peligrosa, incluso con convulsiones. Para la alimentación del
lactante, ver Tratamiento en Gastroenteritis infecciosa aguda, en Infecciones bacterianas, capítulo 265.
Antibióticos. La decisión de emplear antibióticos requiere considerar diversos factores, incluyendo la
gravedad de la enfermedad, la edad del paciente (para niños, v. Tratamiento en Gastroenteritis
infecciosa aguda, en Infecciones bacterianas, cap. 265), la disponibilidad de medidas sanitarias
adecuadas, la probabilidad de transmisión a otras personas y la posibilidad de inducir la aparición de
microorganismos resistentes a los antibióticos. Como en cualquier enfermedad diarreica, el aspecto
principal del tratamiento en la shigelosis es la reposición apropiada de líquidos. Además, los síntomas y
la eliminación de Shigella pueden también reducirse de forma notable mediante el tratamiento precoz con
un antibiótico absorbible adecuado.

El fármaco de elección para los niños es la TMP-SMX a dosis de 4 mg/kg v.o. del componente TMP cada
12 h. La dosis para los adultos es de una tableta de doble concentración cada 12 h (320 mg de TMP). El
norfloxacino, 400 mg v.o. cada 12 h, o el ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h, proporcionan alternativas
para los adultos. Es probable que muchas cepas de Shigella se muestren resistentes a la ampicilina y a
la tetraciclina.

Otras formas de tratamiento. Una bolsa de agua caliente ayuda a mejorar las molestias abdominales.
Los preparados absorbentes y demulcentes de metilcelulosa ejercen poco efecto sobre la diarrea y el
tenesmo. Se deben evitar los anticolinérgicos y los espasmolíticos en los pacientes con shigelosis. Esos
fármacos inducen estasia intestinal, prolongan el estado febril y permiten la excreción continuada del
microorganismo con las heces.

NFECCIONES POR HAEMOPHILUS

Los bacilos o cocobacilos inmóviles, pequeños y gramnegativos pertenecientes al género Haemophilus

requieren unos factores específicos X (hemina) y V (nicotinamida adenina dinucleótido) para crecer.
Normalmente se encuentran muchos Haemophilus en las vías respiratorias altas, tanto de niños como de
adultos, y rara vez provocan enfermedad.

Haemophilus influenzae es la causa más frecuente de meningitis, bacteriemia, artritis séptica, neumonía,
traqueobronquitis, otitis media, conjuntivitis, sinusitis y epiglotitis aguda en los niños pequeños. Estas
infecciones, así como la endocarditis, también pueden aparecer en adultos, pero con mucha menos
frecuencia. Se describen en el capítulo 73 y en Artritis infecciosa, capítulo 54; Meningitis bacteriana
aguda, capítulo 176, y Epiglotitis aguda, capítulo 265. La mayoría de las cepas de H. influenzae que
provocan infecciones graves en niños y adultos son cepas capsuladas del tipo b.

Otras cepas de Haemophilus pueden causar infecciones respiratorias o, con menor frecuencia,
endocarditis. H. parainfluenzae y H. aphrophilus rara vez causan bacteriemia, endocarditis y absceso
cerebral. H. influenzae serotipo aegyptius puede producir conjuntivitis mucopurulenta y es reconocido
actualmente como causa de la fiebre purpúrica bacteriémica brasileña. H. ducreyi es el agente etiológico
del chancro blando, una enfermedad venérea (v. cap. 164).

La elección de los antibióticos depende mucho de la localización de la infección, por ejemplo en casos
de meningitis y epiglotitis. Se dispone de vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b para los niños
³2 meses de edad, que son eficaces para prevenir las infecciones invasivas, como meningitis, epiglotitis
y bacteriemia (v. Inmunizaciones pediátricas, cap. 256).

BRUCELOSIS

(Fiebre de Malta; fiebre ondulante; fiebre mediterránea; fiebre de Gibraltar)

Enfermedad infecciosa causada por Brucella y caracterizada por una fase febril aguda con pocos signos
de localización o sin ellos, y una fase crónica con episodios recurrentes de fiebre, debilidad, sudación y
dolores vagos.
Etiología y epidemiología

Los microorganismos causantes de la brucelosis humana son Brucella abortus (de las vacas), B.
melitensis (de ovejas y cabras) y B. suis (de los cerdos B. suis biotipo 4, conocido antes como B.
rangiferi, en caribús de Alaska y Siberia). B. canis (de los perros) ha provocado infecciones esporádicas.
También se han descrito infecciones por Brucella en ciervos, caballos, alces, liebres, gallinas y ratas del
desierto.

La brucelosis se adquiere por contacto directo con secreciones y excreciones de animales infectados, o
bien al ingerir leche o productos lácteos que contienen microorganismos viables. Raras veces se
transmite de persona a persona. Más prevalente en áreas rurales, la brucelosis es una enfermedad
profesional de carniceros, cazadores, veterinarios, granjeros y ganaderos; los niños se pueden contagiar
al ingerir leche cruda o quesos no pasteurizados. La enfermedad es muy rara en Estados Unidos,
Europa y Canadá, pero se siguen comunicando casos en Oriente Medio, regiones mediterráneas,
México y América Central.

Síntomas y signos

El período de incubación oscila entre 5 d y varios meses, con una media de 2 sem. El inicio puede ser
agudo y repentino, con escalofríos y fiebre, cefalea intensa, dolores, malestar y, en ocasiones, diarrea;
también puede ser insidioso, con malestar, dolores musculares, cefalea y dolor en la nuca, seguidos de
una elevación vespertina de la temperatura. El recuento de leucocitos suele ser normal o reducido, con
linfocitosis absoluta o relativa. Cuando la enfermedad progresa, la fiebre se eleva a 40-41 °C, y luego
disminuye gradualmente hasta aproximarse a la normalidad por la mañana, cuando el enfermo
experimenta sudación profusa.

En los casos típicos, la fiebre intermitente persiste entre 1 y 5 sem, seguida por remisión durante 2-14 d,
en la que los síntomas disminuyen notablemente o ceden; más adelante reaparece la fiebre. En algunos
pacientes este patrón ocurre una sola vez; sin embargo, en ocasiones, la enfermedad evoluciona como
brucelosis subaguda o crónica, con ondas febriles repetidas (ondulaciones) y remisiones que se repiten
durante meses o años. En algunos enfermos, la fiebre puede aparecer sólo de forma transitoria.

Tras la fase inicial, se produce estreñimiento acusado; aparecen anorexia, pérdida de peso, dolor
abdominal, dolor articular, cefalea, lumbalgia, debilidad, irritabilidad, insomnio, depresión mental e
inestabilidad emocional. Se aprecia esplenomegalia y los ganglios linfáticos pueden estar ligera o
moderadamente agrandados; hasta el 50% de los pacientes presentan hepatomegalia.

Los enfermos con brucelosis aguda no complicada suelen recuperarse en 2-3 sem. Las complicaciones
son raras, pero incluyen endocarditis bacteriana subaguda, meningitis, encefalitis, neuritis, orquitis,
colecistitis, absceso hepático y lesiones óseas.

Diagnóstico

La cifra total de leucocitos suele ser normal o baja, con linfocitosis relativa o absoluta durante la fase
aguda. El diagnóstico definitivo suele basarse en el aislamiento de microorganismos, habitualmente en
sangre y con menos frecuencia en LCR, orina o tejidos. Sin embargo, el estudio serológico posee gran
valor, y la prueba de aglutinación tiene utilidad particular cuando el título es 1:160. La prueba de
aglutinación para Brucella debe identificar los títulos de IgG e IgM, puesto que los anticuerpos IgM
indican enfermedad activa. Por tanto, cuando la prueba de aglutinación es positiva, incluso en ausencia
de evidencia bacteriológica, el diagnóstico resulta probable si existe historia de exposición a animales o
a productos derivados de animales infectados, antecedentes epidemiológicos y síntomas y curso clínico
característicos. Las pruebas intradérmicas con antígenos de Brucella tienen escaso valor para
diagnosticar la enfermedad activa.
Profilaxis

La pasteurización de la leche ayuda a prevenir la infección humana por Brucella; los quesos frescos
pueden estar contaminados. Las personas que manipulan animales o reses muertas posiblemente
infectados deben emplear gafas y guantes de goma, así como evitar la contaminación de heridas
cutáneas. Actualmente se aplican en Estados Unidos y en otros varios países programas para detectar
la infección en los animales, sacrificar a los infectados y vacunar a las crías seronegativas de vacas y
cerdos.

Tratamiento

Dado que el tratamiento con un solo antibiótico se ha asociado con una elevada incidencia de recaídas,
siempre que es posible se utiliza la terapia combinada. La administración de doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d
(o tetraciclina, 500 mg v.o. 4/d) durante 3-6 sem, más estreptomicina, 1 g i.m. cada 12-24 h durante 14 d,
consigue reducir la frecuencia de recaídas. En niños <8 años se han utilizado TMP-SMX y
estreptomicina i.m. o rifampicina v.o. durante 4 a 6 sem. Los dolores musculoesqueléticos intensos,
sobre todo en la columna, requieren a veces analgésicos.

En los casos agudos es necesario limitar la actividad del paciente, con reposo en cama durante los
períodos febriles.

TULAREMIA

(Fiebre del conejo o de la mosca del ciervo)

Enfermedad infecciosa aguda, habitualmente caracterizada por una lesión ulcerada local primaria,
adenopatía regional, síntomas sistémicos graves, estado seudotífico, bacteriemia o, en ocasiones,
neumonía atípica.

Etiología, epidemiología y anatomía patológica

Los cuatro tipos de tularemia se enumeran en la tabla 157-1. El germen causal, Francisella tularensis, es
un pequeño bacilo aerobiopleomórfico, inmóvil y no esporulado, que entra en el cuerpo por ingestión,
inoculación, inhalación o contaminación. Al parecer puede penetrar a través de la piel intacta, aunque en
realidad quizá lo haga a través de microlesiones. El tipo A, el serotipo más virulento para los humanos,
se encuentra en conejos y otros roedores. El tipo B suele producir una infección ulceroglandular leve y
se encuentra en el agua y los animales acuáticos. La transmisión entre animales se produce a través de
artrópodos hematófagos y por canibalismo.

Entre las personas afectadas con más frecuencia se incluyen cazadores, carniceros, granjeros,
manipuladores de pieles y trabajadores de laboratorio. Durante los meses de invierno, la mayoría de los
casos se deben a contacto con conejos salvajes infectados (sobre todo al despellejarlos); en los meses
de verano, la infección suele seguir a la manipulación de aves y otros animales infectados, o al contacto
con garrapatas y otros artrópodos infectados. Rara vez se producen casos por ingestión de carne poco
cocinada o aguda contaminadas. En la zona occidental de Estados Unidos, las garrapatas, las moscas
de los ciervos, las moscas de los caballos y el contacto directo con animales constituyen fuentes
adicionales de infección. No se ha descrito contagio de persona a persona.

En los casos de enfermedad diseminada se encuentran lesiones necróticas focales características en

diversas fases de evolución, distribuidas por todo el cuerpo. Miden entre 1 mm y 8 cm, son de color
blanco amarillento, se observan sobre todo en los dedos de las manos, los ojos o la boca, y muchas
veces existen también en ganglios linfáticos, bazo, hígado, riñones y pulmones. La neumonía se
caracteriza por focos de necrosis en los pulmones. Desde el punto de vista microscópico, la necrosis
focal está rodeada por monocitos y fibroblastos jóvenes, rodeados a su vez por grandes acúmulos de
linfocitos. Aunque puede aparecer la toxicidad sistémica grave, no se han demostrado toxinas.

Síntomas y signos

La enfermedad comienza de forma súbita de 1 a 10 d (habitualmente 2 a 4 d) tras el contagio, con

cefalea, escalofríos, náuseas, vómitos, fiebre de 39,5 a 40 °C y prostración intensa. Aparece debilidad
extrema, escalofríos recurrentes y sudación profusa. Al cabo de 24 a 48 h se observa una pápula
inflamada en el punto de infección (dedo de la mano, brazo, ojo o paladar), excepto en la tularemia
glandular y en la tifoidea. La pápula se convierte con rapidez en pústula y se ulcera para originar un
cráter ulceroso limpio con escaso exudado fluido e incoloro. Las úlceras suelen ser únicas en las
extremidades, pero múltiples en la boca o el ojo. Habitualmente sólo se afecta un ojo. Los ganglios
linfáticos regionales aumentan de tamaño y pueden supurar y originar drenaje profuso. Hacia el quinto
día es frecuente un estado seudotífico y pueden aparecer signos de neumonía atípica, con
manifestaciones similares a las de otras neumonías (v. cap. 73). La neumonía tularémica puede cursar
con delirio. Aunque los signos de consolidación son frecuentes, la disminución del murmullo vesicular y
algunos estertores pueden constituir los únicos signos en esta forma de neumonía. La tos seca, sin
expectoración, se asocia con sensación de ardor retroesternal. Es posible la aparición de un exantema
inespecífico en forma de roséola en cualquier fase de la enfermedad. La leucocitosis resulta común, pero
el recuento de leucocitos puede ser normal, con sólo un aumento del porcentaje de polimorfonucleares.
En ausencia de tratamiento, la temperatura permanece elevada durante 3 o 4 sem y después cede de
modo gradual. La mediastinitis, los abscesos pulmonares y la meningitis son complicaciones raras.

Diagnóstico

El antecedente de contacto con conejos u otros roedores salvajes, o de exposición a artrópodos

vectores, el comienzo súbito de los síntomas y la lesión primaria característica suelen ser diagnósticos.
Las infecciones adquiridas en el laboratorio son con frecuencia de tipo tifoideo o neumónico, sin lesión
primaria demostrable, y resultan difíciles de diagnosticar. El aislamiento del microorganismo en la lesión
primaria, los ganglios linfáticos o el esputo establece el diagnóstico, pero puede ser peligroso para el
personal de laboratorio. Puesto que este microorganismo es muy contagioso, no se debe intentar su
aislamiento en el laboratorio sin medidas especiales de protección. Se necesita precaución extrema para
la manipulación de tejidos infectados y medios de cultivo . Las pruebas de aglutinación se suelen hacer
positivas hacia el décimo día, y casi nunca lo hacen antes del octavo. El aumento de los títulos apoya el
diagnóstico. El suero de los pacientes con brucelosis puede dar reacción positiva para antígenos de F.
tularensis, pero habitualmente a títulos mucho menores.

Profilaxis, pronóstico y tratamiento

Cuando se entra en zonas endémicas deben usarse prendas de vestir protectoras y repelentes contra
las garrapatas, y se buscarán diariamente posibles garrapatas adheridas. Al manipular conejos y otros
roedores, sobre todo en áreas endémicas, también conviene utilizar prendas protectoras, como guantes
de goma y mascarillas faciales. Cualquier garrapata presente debe ser eliminada con rapidez; pueden
existir microorganismos en el roedor y en las heces de garrapata sobre el pelo del roedor. Las aves
salvajes y otros animales cazados se deben cocinar a conciencia antes de comerlos; es necesario
desinfectar el agua posiblemente contaminada antes de usarla.

La mortalidad es casi nula entre los pacientes tratados y oscila alrededor del 6% en ausencia de
tratamiento. La muerte se suele deber a infección sobreaguda, neumonía, meningitis o peritonitis. Las
recidivas son raras, pero ocurren en los casos sin tratamiento correcto. La enfermedad confiere
inmunidad.

El fármaco de elección es la estreptomicina (0,5 g i.m. cada 12 h hasta que se normaliza la temperatura);
después se administran 0,5 g/d durante 5 d. También es eficaz la gentamicina, 3 a 5 mg/ kg/d i.m. o i.v.
en 3 dosis fraccionarias. Se puede administrar cloranfenicol o tetraciclina, 500 mg v.o. cada 6 h hasta
que se normaliza la temperatura, y después 250 mg cada 6 h durante 5 a 7 d; sin embargo, a veces se
producen recidivas con esos dos fármacos, que pueden no evitar la supuración de los ganglios. F.
tularensis es susceptible in vitro a las cefalosporinas de tercera generación. Cuando el diagnóstico no
está claro inicialmente y se sospecha tularemia, la cefotaxima, 1 a 2 g i.v. cada 8 h, o la ceftriaxona, 1 g
i.v. cada 12 h, más estreptomicina o gentamicina a las dosis indicadas más arriba, proporcionan un
tratamiento inicial útil. Para la neumonía se emplean las mismas medidas de apoyo descritas al hablar de
la neumonía neumocócica (v. cap. 73).

La aplicación continua de apósitos humedecidos con solución salina es beneficiosa para las lesiones
primarias cutáneas y puede disminuir la intensidad de la linfangitis y la linfadenitis. Se pueden drenar los
abscesos grandes, pero rara vez es necesario hacerlo a menos que se retrase el tratamiento. En la
tularemia ocular, la aplicación de compresas con solución salina templada y el uso de gafas oscuras
proporcionan algún alivio. En los casos graves se puede utilizar un colirio de homatropina al 2%, 1 a 2
gotas cada 4 h. La cefalea intensa suele ceder a la codeína, 15 a 60 mg v.o. cada3 o 4 h.

CÓLERA

Infección aguda producida por Vibrio cholerae que afecta a todo el intestino delgado, caracterizada por
diarrea acuosa profusa, vómitos, calambres musculares, deshidratación, oliguria y colapso.

Etiología, epidemiología y fisiopatología

El agente causal es Vibrio cholerae serogrupos 01 y 0139, un bacilo corto, curvo, móvil y aerobio. Ambos
biotipos, El Tor y clásico, de V. cholerae pueden causar enfermedad grave; sin embargo, la infección
leve o asintomática es mucho más común con el biotipo El Tor.

El cólera se transmite por ingestión de agua, pescado y otros alimentos contaminados por los
excrementos de personas con infección sintomática o asintomática. El cólera es endémico en algunas
zonas de Asia, Oriente Medio, África y la Costa del Golfo de Estados Unidos. Algunos casos importados
han causado epidemias localizadas en Europa, Japón y Australia. En las áreas endémicas, los brotes
suelen aparecer durante los meses calurosos y la incidencia es más elevada en los niños; en las zonas
sin endemia previa, las epidemias pueden aparecer en cualquier época del año y afectan por igual a
individuos de todas las edades. En este mismo capítulo se describe una forma leve similar de
gastroenteritis, provocada por vibriones distintos de V. cholerae (v. Infecciones por Campylobacter y por
Vibrio no cholerae).

La susceptibilidad varía entre los individuos y es mayor en las personas del grupo sanguíneo 0. Puesto
que V. cholerae se muestra sensible a los ácidos gástricos, la hipoclorhidria y la aclorhidria son factores
predisponentes. Las personas que viven en zonas endémicas adquieren gradualmente una inmunidad
natural. V. cholerae 01 y 0139 producen una enterotoxina proteínica que induce hipersecreción de
solución isotónica de electrólitos por la mucosa intacta del intestino delgado. La mucinasa puede ser
importante al reducir el efecto protector de la mucina intestinal, mientras que la neuraminidasa puede
alterar la estructura de los gangliósidos de la membrana de las células de la mucosa, aumentando así el
contenido del gangliósido específico (GM 1) que actúa como receptor de la enterotoxina. Es posible que
una hemaglutinina relacionada con las células favorezca el proceso de colonización de la mucosa,
aunque al parecer es más importante la acción de los pili.

Síntomas y signos

El período de incubación es de 1 a 3 d. El cólera puede ser subclínico, manifestarse como un episodio

no complicado de diarrea moderada o constituir una enfermedad fulminante, en potencia fatal. Por lo
general, la manifestación inicial consiste en diarrea acuosa, abrupta y sin dolor, con vómitos; la cantidad
de heces puede ser >1l/h, aunque suele ser mucho menor. La depleción de agua y electrólitos resultante
causa sed intensa, oliguria, calambres musculares, debilidad y pérdida notable de turgencia de los
tejidos, con ojos hundidos y piel arrugada en los dedos de las manos. Las manifestaciones del cólera se
deben a pérdida de heces acuosas isotónicas, ricas en sodio, cloro, bicarbonato y potasio. Aparecen
hipovolemia, hemoconcentración, oliguria, anuria y acidosis metabólica grave con depleción de potasio
(pero con una concentración plasmática de sodio normal); en ausencia de tratamiento se produce
colapso circulatorio con cianosis y estupor. La hipovolemia prolongada puede causar necrosis tubular
renal.

El cólera no complicado es una enfermedad autolimitada y evoluciona hacia la recuperación en 3-6 d. La

mortalidad supera el 50% en los casos graves no tratados, pero se reduce a <1% con tratamiento rápido
y apropiado mediante líquidos y electrólitos. V. cholerae desaparece en la mayoría de los casos antes de
2 sem, pero algunos pacientes se convierten en portadores biliares crónicos.

Diagnóstico

El diagnóstico se confirma por aislamiento de V. cholerae en cultivos de muestras rectales directas o

heces recientes y la subsiguiente identificación del serogrupo 01 o 0139 mediante aglutinación con
antisueros específicos. El cólera se debe diferenciar de enfermedades clínicamente similares causadas
por cepas de Escherichia coli productoras de enterotoxinas y, en ocasiones, por microorganismos de los
géneros Salmonella y Shigella.

Profilaxis

Para controlar el cólera es esencial la eliminación correcta de los excrementos humanos, así como la
purificación del agua. El agua se debe hervir o clorar antes de beberla, y las verduras y el pescado se
deben cocinar bien antes de comerlos.

Una vacuna oral de células completas muertas y subunidad B (no autorizada en Estados Unidos)
proporciona protección del 85% contra el serotipo 01 durante 4 a 6 meses. La protección dura hasta 3
años en los adultos, pero se desvanece con rapidez en los niños, y es mayor contra el biotipo clásico
que contra El Tor. No existe protección cruzada entre los serogrupos 01 y 0139, por lo que la obtención
de vacunas eficaces contra ambos serogrupos representa un futuro objetivo. La vacuna parenteral contra
el cólera sólo proporciona protección parcial y de corta duración, y no se recomienda. La profilaxis
precoz con tetraciclina, 500 mg v.o. cada 6 h en los adultos (50 mg/kg/d repartidos en 4 dosis para los
niños), puede disminuir el número de casos secundarios entre los contactos familiares de los pacientes
con la enfermedad, pero no está indicada la profilaxis masiva y algunas cepas no son sensibles. La
combinación trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) se puede usar también como profilaxis en niños
<9 años.

Tratamiento

Tienen importancia la corrección rápida de la hipovolemia y la acidosis metabólica y la prevención de la

hipopotasemia. En los pacientes con deshidratación grave, sobre todo en los que no toleran los líquidos
orales, se debe iniciar pronto, si es posible, la infusión i.v. de 1) 100 ml/kg de solución de Ringer lactato,
2) mezcla 2:1 de cloruro sódico al 0,9% y lactato sódico 0,17 molar (1/6 molar) o 3) cloruro sódico al
0,9%. La infusión se debe administrar con rapidez (1-2 ml/ kg/min) hasta que se normalice la presión
arterial y el pulso sea fuerte. El resto se administra en un período de 3 h. También se permitirá la ingesta
libre de agua. Para sustituir las pérdidas de potasio se puede añadir cloruro potásico, 10 a 15 mEq/l, a la
solución i.v., o administrar bicarbonato potásico, 1 ml/kg de solución con 100 g/l v.o. cada 6 h. Esto tiene
especial importancia en los niños, que toleran mal la pérdida de potasio.

La cantidad de líquido administrada para sustituir las pérdidas continuas debe ser igual al volumen de
heces medido. La hidratación adecuada se confirma por una frecuente evaluación clínica (frecuencia y
fuerza del pulso, turgencia cutánea y diuresis). El plasma, los expansores del plasma y los vasopresores
no se deben emplear como sustitutos de la administración de agua y electrólitos .

La administración oral de una solución con agua y electrólitos es eficaz para sustituir las pérdidas fecales
y se puede emplear después de la rehidratación i.v. inicial. También es útil -a veces como único medio
de rehidratación- en áreas epidémicas donde está limitado el suministro de líquidos parenterales. Los
pacientes con deshidratación leve o moderada, capaces de beber, pueden ser rehidratados con sólo la
solución oral (alrededor de 75 ml/kg en 4 h). Aquellos con deshidratación más grave necesitan
cantidades mayores y pueden recibir el líquido por sonda nasogástrica. La solución oral recomendada
por la OMS contiene 20 g de glucosa, 3,5 g de cloruro sódico, 2,9 g de citrato trisódico dihidratado (o 2,5
g de bicarbonato sódico) y 1,5 g de cloruro potásico por litro de agua. Esta solución se sigue
administrando ad libitum después de la rehidratación inicial, en cantidades por lo menos iguales a las
pérdidas continuadas con las heces y los vómitos. Una vez que ceden los vómitos y reaparece el apetito,
deben administrarse alimentos sólidos.

El tratamiento precoz con un antimicrobiano oral efectivo erradica los vibriones, reduce en un 50% el
volumen de heces y detiene la diarrea antes de 48 h. La elección del antimicrobiano se debe basar en la
susceptibilidad de la cepa de V. cholerae aislada en la comunidad. Los fármacos efectivos contra las
cepas susceptibles comprenden tetraciclina (500 mg v.o. 4/d durante 72 h en los adultos; 50 mg/kg/d en
4 dosis fraccionarias durante 72 h [dosis diaria máxima 2 g] en los niños); doxiciclina (en los adultos es
casi tan eficaz una sola dosis de 300 mg v.o.); furazolidona (100 mg v.o. 4/d durante 72 h en los
adultos; 5 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias durante 72 h para los niños); eritromicina (100 mg 4/d
durante 72 h en adultos; 50 mg/kg/d fraccionados en 4 dosis durante 72 h en niños); TMP-SMX (160 mg
2/d [TMP] y 800 mg 2/d [SMX] durante 72 h en los adultos; 5 mg/kg 2/d [TMP] y 25 mg/kg 2/d [SMX]
durante 72 h en los niños), o norfloxacino (400 mg v.o. 2/d en los adultos). Si no se utiliza la tetraciclina,
se eliminará el pequeño riesgo de alteración del color de los dientes por ese fármaco en niños <8 años.

PESTE

(Peste bubónica, peste negra)

Infección aguda grave, que aparece en forma bubónica o neumónica, causada por el bacilo Yersinia
pestis.

Etiología y epidemiología

El agente causal, Yersinia pestis (conocido antes como Pasteurella pestis), es un bacilo corto que
muestra a menudo tinción bipolar, especialmente con la tinción de Giemsa, y puede tener un aspecto
similar al de los alfileres «imperdibles».

La peste ocurre sobre todo en roedores salvajes (ratas, ratones, ardillas, perros de las praderas); puede
ser aguda, subaguda o crónica y urbana (principalmente murina) o salvaje. Se han producido epidemias
humanas masivas (p. ej., «peste negra» de la Edad Media); más recientemente, la infección ha
aparecido de forma esporádica o en forma de epidemias limitadas. En Estados Unidos, >90% de las
infecciones humanas ocurren en los estados sudoccidentales, sobre todo en Nuevo México, Arizona,
California y Colorado. La peste bubónica es la forma más frecuente.

La peste se transmite de un roedor al hombre a través de la picadura de una pulga infectada. La

transmisión entre personas ocurre por inhalación de las gotitas diseminadas con la tos de los enfermos
con peste bubónica o septicémica que han desarrollado lesiones pulmonares (peste neumónica
primaria). Recientemente, en las áreas endémicas de Estados Unidos, algunos casos se han relacionado
con animales domésticos, sobre todo gatos. La transmisión puede producirse por mordedura o, si el gato
tiene peste neumónica, por inhalación de gotitas infectadas.

Síntomas y signos

En la peste bubónica, el período de incubación varía desde algunas horas hasta 12 d, pero suele ser de
2-5 d. El inicio es brusco, muchas veces con escalofríos; la fiebre puede llegar a 39,5-41 °C. El pulso es
rápido y filiforme; puede haber hipotensión. Junto con la fiebre, o poco después de ella, aparecen las
adenomegalias (bubones). Los ganglios linfáticos femorales o inguinales son los que se afectan con
mayor frecuencia (50%), seguidos de los axilares (22%), los cervicales (10%) o la afección múltiple
(13%). En los casos típicos, los nódulos son extremadamente dolorosos y firmes , rodeados por edema
considerable; pueden supurar en la segunda semana. La piel que los recubre aparece lisa y roja, pero no
caliente. En el lugar de la picadura aparece, en ocasiones, una lesión cutánea primaria que varía desde
una pequeña vesícula con ligera linfangitis local hasta una escara. Suele observarse intranquilidad,
delirio, confusión e incoordinación. El hígado y el bazo pueden ser palpables. Los leucocitos oscilan
entre 10.000 y 20.000/ml, con predominio de neutrófilos maduros e inmaduros. Los ganglios pueden
supurar en la segunda semana.

La peste neumónica primaria tiene un período de incubación de 2-3 d, tras el cual aparece súbitamente
fiebre alta, escalofríos, taquicardia y cefalea, a menudo intensa. A las 20-24 h aparece tos, al principio no
intensa; el esputo es inicialmente mucoso, pero en seguida muestra un moteado hemorrágico y más
adelante adquiere coloración rosada uniforme o rojo brillante (parecido al jarabe de frambuesa) y se
hace espumoso. Existe taquipnea y disnea, pero no pleuritis. Los signos de consolidación son raros y
quizá no se ausculten estertores. Las radiografías de tórax muestran una neumonía rápidamente
progresiva.

La peste septicémica suele ocurrir en la forma bubónica como una enfermedad aguda y fulminante. El
40% de los pacientes presenta dolor abdominal, presumiblemente debido a linfadenopatía mesentérica.
La peste faríngea y la meníngea son formas menos comunes. La peste minor, una forma benigna de la
peste bubónica, sólo suele encontrarse en zonas endémicas. La linfadenitis, la fiebre, la cefalea y la
postración ceden antes de una semana.

Diagnóstico y pronóstico

El diagnóstico se basa en el aislamiento del microorganismo, cultivado a partir de la sangre, el esputo o

el aspirado de los ganglios linfáticos. Es preferible la aspiración de un bubón con aguja, puesto que el
drenaje quirúrgico puede diseminar los bacilos. Y. pestis puede crecer en medios de cultivo ordinarios o
aislarse mediante inoculación en animales (sobre todo en el cobaya). Las pruebas serológicas incluyen
fijación del complemento, hemaglutinación pasiva y tinción inmunofluorescente de ganglios, secreciones
o tejidos. El antecedente de vacunación no excluye la posibilidad de peste en el diagnóstico diferencial,
puesto que la enfermedad clínica puede aparecer en personas vacunadas.

La mortalidad oscila alrededor del 60% en los pacientes con peste bubónica no tratados, y la mayoría de
los fallecimientos se producen por sepsis a los 3-5 d de enfermedad. La mayor parte de los pacientes
con peste neumónica no tratados fallecen antes de 48 h desde el comienzo de los síntomas. La peste
septicémica puede conducir a la muerte antes de que aparezcan las manifestaciones bubónicas o
pulmonares.

Profilaxis y tratamiento

Es necesario controlar los roedores y usar repelentes para reducir las picaduras de pulgas. Aunque la
inmunización con la vacuna estándar de bacilos muertos aporta protección, la vacunación no está
indicada para la mayoría de los viajeros que se trasladan a países donde se han comunicado casos de la
enfermedad. Los viajeros deben considerar la profilaxis con tetraciclina, 500 mg v.o. cada 6 h, durante
los períodos de exposición.

El tratamiento inmediato reduce la mortalidad a menos del 5%. En la peste septicémica o neumónica, el
tratamiento debe empezar en las primeras 24 h con estreptomicina, 30 mg/kg/d i.m. fraccionados en 4
dosis iguales a intervalos de 6 h durante 7-10 d. Muchos médicos administran dosis iniciales más altas,
hasta 0,5 g i.m. cada 3 h durante 48 h. Un total de 30 mg/kg de tetraciclina administrados en 4 dosis i.v.
o v.o. es una alternativa. Aunque no se han realizado estudios clínicos controlados, probablemente
también sea eficaz la gentamicina. Para la peste meníngea se debe administrar cloranfenicol a dosis de
carga de 25 mg/kg i.v., seguidos por 50 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias i.v. o v.o. En Madagascar se ha
descrito una cepa del germen resistente a múltiples fármacos.

En los enfermos con peste bubónica son adecuadas las precauciones asépticas de rutina. La peste
neumónica primaria o secundaria requiere aislamiento estricto del paciente (germen transmitido por el
aire). Todos sus contactos deben permanecer bajo control médico; se les medirá la temperatura cada 4 h
durante 6 d. Si esto no es posible, como alternativa se puede administrar quimioprofilaxis con tetraciclina
(1 g/d v.o. durante 6 d); sin embargo, tal forma de quimioprofilaxis puede conducir a la aparición de
cepas resistentes a múltiples fármacos.

MELIOIDOSIS

Infección humana y de los animales causada por Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.

El microorganismo se puede aislar en el suelo y el agua y es endémico en Australia, sudeste asiático,

África Central, Occidental y Oriental, India y China. Los humanos pueden contraer la melioidosis por
contaminación de abrasiones cutáneas o quemaduras, por ingestión o por inhalación, pero no
directamente desde animales infectados ni desde otras personas. En las áreas endémicas, la melioidosis
afecta frecuentemente a pacientes con SIDA.

Síntomas, signos y diagnóstico

La infección puede permanecer latente durante años, ser asintomática o presentarse de diversas formas.

La infección pulmonar aguda es la forma más común. Varía desde una enfermedad leve hasta la
neumonía necrotizante sobreaguda. El comienzo puede ser súbito o gradual, con cefalea, anorexia, dolor
torácico pleurítico o sordo y mialgia generalizada. La fiebre suele superar los 39°C. La tos, la taquipnea y
los estertores son característicos; el esputo puede estar manchado de sangre. La radiografía de tórax
suele mostrar consolidación del lóbulo superior, muchas veces cavitada, que recuerda a la tuberculosis.
También puede manifestarse con lesiones nodulares, quistes de paredes finas y derrame pleural. La
cifra de leucocitos oscila entre normal y 20.000/ml.

La infección septicémica diseminada comienza bruscamente con shock séptico y afectación de

múltiples órganos, que se manifiesta por desorientación, disnea extrema, cefalea intensa, faringitis, dolor
en el abdomen superior, diarrea y lesiones cutáneas pustulosas. Existe fiebre alta, hipotensión,
taquipnea, enrojecimiento eritematoso brillante y cianosis. La hipersensibilidad muscular puede ser
notable. A veces se observan signos de artritis o meningitis. Los signos pulmonares pueden faltar o
incluir estertores, roncus y roces pleurales. Las radiografías de tórax suelen mostrar densidades
nodulares irregulares (4 a 10 mm). Quizá se palpen el hígado y el bazo. Con frecuencia son anormales
las pruebas de función hepática y las cifras de AST y de bilirrubina. El recuento de leucocitos permanece
normal o aumenta ligeramente.

La infección septicémica no diseminada sucede cuando la bacteriemia afecta a un solo órgano. No

suele cursar con shock.

La infección localizada (supurada crónica) causa abscesos secundarios en piel, ganglios linfáticos o
cualquier otro órgano. La osteomielitis es relativamente común. Estos pacientes pueden permanecer
afebriles. La forma supurada aguda es infrecuente.

El cultivo de B. pseudomallei (que crece en la mayoría de los medios de laboratorio a las 48-72 h), y las
pruebas de hemaglutinación, aglutinación y fijación del complemento en parejas de sueros ayudan a
establecer el diagnóstico.

Pronóstico y tratamiento

La mortalidad es inferior al 10%, excepto en la melioidosis septicémica aguda. La infección asintomática

no requiere tratamiento. Los pacientes con enfermedad leve pueden ser tratados mediante
trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMC), 8 mg/kg/d de TMP y 40 mg/kg/d de SMX (p. ej., 2 tabletas con
80 mg de TMP y 400 mg SMX v.o. 4/d para un adulto de 70 kg), durante un mínimo de 30 d. La
enfermedad moderada se puede tratar con ceftazidima, 30 mg/kg cada 6 h i.v. durante 14 d, y después
TMP-SMX durante 30 a 120 d. Es eficaz la amoxicilina/ácido clavulánico, 160 mg/kg/d i.v. en 6 dosis
fraccionadas administradas cada 4 h (en Estados Unidos no se dispone de la forma i.v.), pero los
porcentajes de fracasos resultan más altos que con la ceftazidima. La infección septicémica diseminada
se trata con ceftazidima a la dosis indicada más arriba, que se va disminuyendo conforme mejora la
situación clínica, seguida por TMP-SMX como para los pacientes leves durante 30 a 120 d.

INFECCIONES POR PSEUDOMONAS

Pseudomonas aeruginosa , un bacilo gramnegativo móvil, es un patógeno oportunista que causa con
frecuencia infecciones adquiridas en el hospital.

Epidemiología

Pseudomonas es ubicuo y prefiere ambientes húmedos. P. aeruginosa es la especie más común. Entre
las demás especies capaces de causar infección humana se incluyen P. paucimobilis, P. putida, P.
fluorescens y P. acidovorans. P. aeruginosa se puede encontrar a veces en las axilas y el área
anogenital de personas con piel normal, pero no se suele aislar en las heces a menos que se estén
administrando antibióticos. El microorganismo es un contaminante frecuente de lesiones que contienen
gérmenes más virulentos, pero a veces causa infección en tejidos expuesto al medio ambiente externo.
Las infecciones por Pseudomonas suelen ocurrir en hospitales, donde el microorganismo se encuentra
con frecuencia en desagües, soluciones antisépticas y receptáculos de orina. Es posible la transmisión a
los pacientes por el personal sanitario, sobre todo en las salas de quemados y la UCI neonatal. Otras
especies clasificadas antes como Pseudomonas son patógenos nosocomiales importantes, entre ellas
Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia.

La mayoría de las infecciones causadas por P. aeruginosa ocurren en pacientes hospitalizados con
debilidad general o depresión de la inmunidad. P. aeruginosa es la segunda causa más común de
infecciones en la UCI y es una causa frecuente de neumonía relacionada con la ventilación mecánica.
Además de las infecciones adquiridas en el hospital, los pacientes con infección por VIH experimentan
riesgo de infecciones por P. aeruginosa adquiridas en la comunidad y exhiben con frecuencia signos de
enfermedad avanzada por VIH cuando sufren la infección por P. aeruginosa.

Las infecciones por Pseudomonas pueden aparecer en muchos lugares anatómicos, incluyendo piel,
tejido subcutáneo, hueso, oído, ojo, tracto urinario y válvulas cardíacas. La localización varía con la
puerta de entrada y la vulnerabilidad del paciente. En las quemaduras, la región por debajo de la escara
puede experimentar infiltración intensa por microorganismos y actuar como foco para bacteriemia
subsiguiente, una complicación con frecuencia letal. La bacteriemia sin un foco urinario detectable, sobre
todo si se debe a especies de Pseudomonas distintas de aeruginosa, sugiere contaminación de líquidos
i.v., fármacos o antisépticos usados durante la inserción del catéter i.v. En pacientes con infección por
VIH, Pseudomonas produce a menudo neumonía y sinusitis.

Síntomas y signos

El cuadro clínico depende del lugar afecto. En los pacientes hospitalizados, la infección pulmonar puede
guardar relación con intubación traqueal, traqueostomía o respiración con presión positiva intermitente,
cuando Pseudomonas coloniza la orofaringe junto con otros bacilos gramnegativos. La bronquitis por
Pseudomonas es común en fases avanzadas de la fibrosis quística ( v. cap. 267); las colonias aisladas
en estos pacientes tienen una característica morfología mucoide.

La positividad de los hemocultivos para Pseudomonas es común en pacientes con quemaduras o

enfermedad maligna subyacente. El cuadro clínico es el de la sepsis por gramnegativos, a veces con
ectima gangrenoso, caracterizado por áreas de color negro-púrpura con alrededor de 1 cm de diámetro,
centro ulcerado y eritema adyacente; estas lesiones son más frecuentes en las axilas y el área
anogenital.

Pseudomonas es una causa común de infección del tracto urinario, sobre todo en pacientes sometidos a
manipulación urológica, con uropatía obstructiva (v. cap. 227) o que han recibido antibióticos de amplio
espectro. La otitis externa con drenaje purulento, frecuente en climas tropicales, es la forma más
frecuente de infección ótica por Pseudomonas. Los pacientes diabéticos pueden sufrir una forma más
grave, conocida como otitis externa maligna; se manifiesta por dolor auricular intenso, muchas veces con
parálisis unilateral de pares craneales, y requiere tratamiento parenteral ( v. cap. 83). La infección ocular
por Pseudomonas se presenta en general como una úlcera corneal, la mayoría de las veces después de
un traumatismo, aunque algunos casos han sido atribuidos a contaminación de las lentes de contacto o
del líquido empleado para limpiarlas ( v. cap. 96). El microorganismo se puede encontrar en fístulas,
sobre todo después de traumatismos o punciones profundas en el pie. El drenaje tiene con frecuencia un
olor dulzón a frutas. Muchas de esas heridas por punción conducen a celulitis y osteomielitis por P.
aeruginosa, lo que puede requerir desbridamiento quirúrgico precoz, además de antibióticos.
Pseudomonas rara vez causa endocarditis, generalmente en válvulas protésicas de pacientes sometidos
a cirugía de corazón abierto o válvulas naturales de adictos a las drogas i.v. La endocarditis del lado
derecho del corazón se puede tratar con fármacos, pero de modo habitual es necesario eliminar la
válvula infectada para obtener la curación de la infección que afecta a la válvula mitral, a la aórtica o a
válvulas protésicas.

Tratamiento

Cuando la infección es localizada y externa suele resultar eficaz el tratamiento con irrigaciones de ácido
acético al 1% o con fármacos tópicos como la polimixina B o la colistina. Se deben desbridar el tejido
necrótico y drenar los abscesos. Cuando es necesario el tratamiento parenteral, la tobramicina o la
gentamicina, 5 mg/kg/d en dosis fraccionarias, curan la mayoría de las infecciones del tracto urinario por
Pseudomonas. Una vez que se obtiene respuesta clínica, la dosis se puede disminuir a 3 mg/kg/d para
minimizar los efectos adversos. Se deben usar dosis más bajas en pacientes con insuficiencia renal.
Para tratar las infecciones por Pseudomonas con resistencia mediada por enzimas a la tobramicina y la
gentamicina, se utiliza la amikacina. Muchos expertos recomiendan tratar las infecciones graves por
Pseudomonas con un aminoglucósido más un b-lactámico antipseudomonas. Varias penicilinas, entre
ellas ticarcilina, piperacilina, mezlocilina y azlocilina, son eficaces contra Pseudomonas. Entre los demás
fármacos con excelente actividad se incluyen ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem, meropenem
y ciprofloxacino. La ticarcilina se suele administrar a dosis de 16 a 20 g/d i.v. La piperacilina, la azlocilina,
la cefepima, la ceftazidima, el meropenem y el imipenem son activos in vitro contra algunas cepas
resistentes a la ticarcilina.

Para las infecciones sistémicas o en los pacientes granulocitopénicos se debe combinar un

aminoglucósido activo contra Pseudomonas con una penicilina antipseudomonas. En pacientes
neutropénicos con insuficiencia renal se pueden utilizar combinaciones sin aminoglucósidos, por ejemplo
dos betalactámicos o un betalactámico más una fluoroquinolona. Las infecciones del tracto urinario se
pueden tratar muchas veces con indanil carbenicilina oral, con ciprofloxacino o con otra fluoroquinolona.
Sin embargo, las fluoroquinolonas no se deben emplear en los niños, debido a los efectos adversos
potenciales sobre el cartílago. Cuando se utilizan dos fármacos antipseudomonas, disminuye el riesgo
de aparición de cepas resistentes en el tratamiento.

INFECCIONES POR CAMPYLOBACTER

Los microorganismos del género Campylobacter son bacilos gramnegativos móviles, curvos,
microaerófilos, que pueden causar tromboflebitis séptica, bacteriemia, endocarditis, osteomielitis,
infección de articulaciones protésicas y diarrea.

Epidemiología

Se cree que existen tres especies patógenas para los humanos. C. fetus subespecie fetus causa
típicamente bacteriemia en personas adultas, muchas veces cuando existen enfermedades subyacentes
predisponentes, como diabetes, cirrosis o neoplasias malignas. Estos gérmenes pueden producir
también infecciones recurrentes, difíciles de tratar, en pacientes con deficiencias de inmunoglobulinas. C.
jejuni puede provocar meningitis en lactantes, y C. jejuni y C. coli causan diarrea en pacientes de
cualquier edad. Las especies de Campylobacter son patógenos bacterianos aislados con frecuencia de
las que C. jejuni representa más del 90% de los aislados en pacientes con diarrea infecciosa. El contacto
con animales infectados, salvajes o domésticos, y la ingestión de alimentos (sobre todo pollo poco
cocinado) o agua contaminados, han sido implicados como causas de epidemias; sin embargo, la fuente
de infección no se aclara muchas veces en los casos esporádicos. Existe una relación entre epidemias
veraniegas de diarrea por C. jejuni y el desarrollo subsiguiente (en hasta el 30% de los casos) de
síndrome de Guillain-Barré.

Otra especie, conocida en principio como C.pylori, pero denominada ahora Helicobacter pylori, guarda
relación con gastritis, enfermedad ulcerosa péptica y cáncer gástrico; se estudia en Gastritis no erosiva,
capítulo 23.

Síntomas, signos y diagnóstico

El cuadro más común es el de enteritis. Esta forma de enteritis recuerda a la salmonelosis o la shigelosis
y afecta a todas las edades, pero la incidencia parece ser máxima en individuos entre 1 y 15 años. La
diarrea es acuosa y a veces sanguinolenta; se observan leucocitos en las extensiones teñidas de heces.
La fiebre de 38 a 40 °C, que tiene un curso recurrente o intermitente, es la única manifestación constante
de la infección sistémica por Campylobacter, aunque resultan frecuentes el dolor abdominal y la
hepatoesplenomegalia. La infección se puede presentar también como endocarditis bacteriana
subaguda, artritis séptica, meningitis o FOD indolente.

El diagnóstico, en particular para distinguir entre infección por Campylobacter y colitis ulcerosa (v. cap.
31), requiere estudio microbiológico. Campylobacter se puede recuperar a partir de la sangre y de varios
líquidos corporales usando medios de cultivo estándar, pero el aislamiento en las heces requiere medios
selectivos: medio de Skirrow, que utiliza agar sangre de caballo lisada al 7% añadiendo vancomicina,
polimixina B y trimetoprima.

Tratamiento

El ciprofloxacino, 500 mg v.o. 3/d durante 5 d, o la azitromicina, 500 mg/d durante 3 d, erradican los
microorganismos en la mayoría de los casos. La eritromicina, 1 a 2 g/d v.o. en 4 tomas fraccionarias, es
también eficaz en el tratamiento de la diarrea por Campylobacter. En los pacientes con infecciones
extraintestinales, el tratamiento debe ser prolongado (2 a 4 sem) para prevenir las recidivas.

INFECCIONES POR VIBRIO NO PRODUCTORES DE CÓLERA

Estos vibriones son distintos bioquímica o serológicamente de Vibrio cholerae y producen infecciones de
heridas, sepsis intestinal o diarrea, dependiendo de la especie participante.

Etiología y epidemiología

Los vibriones no productores de cólera son V.parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginolyticus, V. hollisae,

V. vulnificus y los llamados vibriones no aglutinables. V. parahaemolyticus es un organismo halofílico
causante de diarrea epidémica transmitida por alimentos (alimentos marinos no bien cocinados, en
general gambas) en Japón y las zonas costeras de Estados Unidos. El microorganismo no produce
enterotoxina ni invade el torrente sanguíneo, pero daña la mucosa intestinal. Las infecciones graves por
vibriones no aglutinables se han descrito habitualmente en pacientes con enfermedad hepática y otras
inmunodeficiencias, aunque personas por lo demás sanas pueden desarrollar infección grave. V.
alginolyticus y V. vulnificus no producen enteritis, pero pueden causar infección de heridas contaminadas
por agua de mar.

Síntomas, signos y diagnóstico

Tras un período de incubación de 15 a 24 h, la enfermedad comienza de forma aguda con retortijones

abdominales, diarrea acuosa (las heces pueden ser sanguinolentas y contener leucocitos
polimorfonucleares), tenesmo, debilidad y a veces fiebre poco intensa. Los síntomas ceden de modo
espontáneo en 24 a 48 h. Los vibriones no aglutinables pueden producir una enfermedad similar al
cólera, y se han aislado de la sangre y de heridas. Las heridas infectadas por agua de mar de zonas
cálidas pueden desarrollar celulitis que progresa con rapidez y en algunos casos conduce a fascitis
necrotizante con típicas lesiones bullosas hemorrágicas. Cuando es ingerido por un huésped
comprometido (enfermedad hepática crónica o inmunodeficiencia), V. vulnificus cruza la mucosa
intestinal sin causar enteritis y produce septicemia con mortalidad alta.

Las infecciones de heridas y del torrente sanguíneo se diagnostican fácilmente con los cultivos rutinarios.
Cuando se sospecha infección intestinal, los microorganismos de género Vibrio se pueden cultivar en las
heces utilizando un medio con tiosulfato, citrato, sales biliares y sucrosa. Los alimentos marinos
contaminados también proporcionan cultivos positivos.

Prevención y tratamiento

Los pacientes con riesgo alto de heridas cutáneas deben evitar la manipulación de alimentos marinos
crudos y el contacto con agua de mar. Las infecciones por vibriones no productores de cólera se pueden
tratar con una sola dosis de ciprofloxacino, 1 g v.o., o de doxiciclina, 300 mg v.o. La enfermedad
diarreica exige atención cuidadosa para sustituir las pérdidas de volumen y de electrólitos. Los pacientes
con fascitis necrotizante requieren desbridamiento quirúrgico, además de antibióticos.

CAUSADAS POR BACILOS ANAEROBIOS

INFECCIONES POR CLOSTRIDIOS

Los clostridios son bacilos grampositivos anaerobios esporulados, abundantes en el polvo, el suelo, la
vegetación y el tracto gastrointestinal de los humanos y los animales. Aunque se han identificado casi
100 especies de Clostridium, sólo 25 a 30 son causas frecuentes de enfermedad humana o animal.

Las manifestaciones más frecuentes de la colonización por clostridios en humanos consisten en

intoxicación alimentaria autolimitada leve (v. Intoxicación alimentaria por Clostridium perfringens, cap. 28)
y contaminación accidental de heridas. Las enfermedades graves por clostridios, incluyendo gangrena
gaseosa (mionecrosis), tétanos (v. más adelante) y botulismo ( v. cap. 28), son relativamente raras pero
pueden producir la muerte. Aparecen después de traumatismos, inyección de drogas o ingestión de
alimentos enlatados en el hogar.

Las especies patógenas, en sus formas vegetativas, producen varias exotoxinas neurales y con
capacidad de destrucción tisular, que han sido caracterizadas bioquímica y serológicamente. Las
especies de Clostridium forman parte de la flora normal, sobre todo en el colon. Los clostridios se
pueden convertir en patógenos cuando los tejidos experimentan disminución del potencial de
oxidación-reducción, aumento de la concentración de lactato y descenso del pH. Tal medio ambiente
anaerobio anormal se puede deber a insuficiencia arterial primaria o a traumatismos graves con lesiones
penetrantes y aplastamiento. Cuanto más grave y profunda es la herida, mayor es la tendencia al
desarrollo de infección anaerobia, sobre todo si se ha producido contaminación por partículas extrañas,
aunque sea mínima.
La infección por clostridios es un problema nosocomial cada vez mayor, sobre todo durante el
postoperatorio y en pacientes inmunocomprometidos. La sepsis clostridiana grave puede complicar la
obstrucción y la perforación de intestino. La tabla 157-2 enumera alguno de los procesos relacionados
con infecciones por clostridios.

Tétanos

(Trismus)

Enfermedad infecciosa aguda causada por Clostridium tetani y caracterizada por espasmos tónicos
intermitentes de los músculos voluntarios; el espasmo de los maseteros es responsable del trismus.

Epidemiología y patogenia

El tétanos causa 50.000 fallecimientos anuales en todo el mundo. En Estados Unidos, los pacientes
ancianos están especialmente predispuestos al desarrollo de tétanos, y lo mismo sucede en pacientes
con quemaduras, heridas quirúrgicas o historia de abuso de drogas inyectables. La infección puede
aparecer también después del parto en el útero (tétanos materno) y en el ombligo del recién nacido
(tétanos neonatal). La enfermedad clínica no confiere inmunidad. El tétanos es una enfermedad
prevenible importante, sobre todo la forma neonatal en países subdesarrollados.

Las manifestaciones del tétanos están causadas por una exotoxina (tetanospasmina) elaborada por C.
tetani, un bacilo fino, móvil, grampositivo, anaerobio y esporulado. Las esporas permanecen viables
durante años y se pueden encontrar en el suelo y en los excrementos de los animales. El tétanos puede
ser secundario a heridas banales o incluso inaparentes, si el contenido de oxígeno de los tejidos
lesionados es bajo.

La toxina puede llegar al SNC a lo largo de los nervios motores periféricos o ser transportada por el
torrente sanguíneo hasta el tejido nervioso. La tetanospasmina se une a las membranas con
gangliósidos de las sinapsis nerviosas, donde bloquea la liberación del transmisor inhibidor desde los
terminales nerviosos, causando así espasticidad tónica generalizada, habitualmente superpuesta a
convulsiones tónicas generalizadas. Una vez fijada, la toxina no puede ser neutralizada.

Síntomas y signos

El período de incubación oscila entre 2 y 50 d (media 5 a 10 d). El síntoma inicial más frecuente es la
rigidez mandibular. Entre los demás síntomas se incluyen dificultad para deglutir, inquietud, irritabilidad,
rigidez del cuello, los brazos o las piernas, cefalea, fiebre, molestias faríngeas, escalofríos y espasmos
tónicos. Más adelante aparece dificultad para abrir la boca (trismus) y espasmo de los músculos faciales,
que origina una expresión característica con sonrisa fija y cejas elevadas (risa sardónica). Es posible la
rigidez o el espasmo de los músculos abdominales, cervicales y de la espalda, incluso con opistótonos.
El espasmo de los esfínteres causa retención urinaria o estreñimiento. La disfagia puede interferir con la
alimentación. Los característicos espasmos tónicos generalizados dolorosos, con sudación profusa, son
precipitados por estímulos menores, como una corriente de aire, un ruido o leves movimientos de la
cama. El estado mental permanece alerta al principio, pero tras los repetidos espasmos puede llegarse
al coma. Durante los espasmos generalizados, el paciente es incapaz de hablar o gritar debido a rigidez
de la pared torácica o el espasmo de la glotis. Esta última anomalía interfiere con la respiración y puede
causar cianosis o asfixia mortal. La causa inmediata de la muerte puede no ser aparente.

La temperatura del paciente aumenta poco, excepto cuando existe una complicación infecciosa, como la
neumonía. Aumentan la frecuencia del pulso y la de la respiración. Los reflejos están con frecuencia
exaltados. Es habitual una moderada leucocitosis.

Puede producirse tétanos localizado, con espasticidad de un grupo de músculos cerca de la herida, sin
trismus. La espasticidad puede persistir durante semanas. El tétanos cefálico, más común en niños, se
asocia con otitis media crónica; la incidencia resulta mayor en África y en India. Se pueden afectar todos
los pares craneales, en especial el VII. El tétanos cefálico se puede convertir en generalizado. Se ha
descrito sordera perceptual bilateral después del tétanos en el recién nacido.

Diagnóstico

El antecedente de una herida en un paciente con rigidez o espasmo muscular proporciona un indicio
diagnóstico. El tétanos se puede confundir con la meningoencefalitis bacteriana o vírica, pero la
combinación de sensorio intacto, LCR normal y espasmo muscular sugiere tétanos. El tétanos se debe
distinguir del absceso periamigdalino o retrofaríngeo y de otras causas locales. Las fenotiacinas pueden
inducir una rigidez similar a la tetánica.

C. tetani se puede cultivar a veces en muestras de la herida, pero su ausencia no excluye el diagnóstico.

Pronóstico

La mortalidad del tétanos a nivel mundial es del 50%, y resulta más alta en pacientes muy jóvenes o
ancianos y en los adictos a las drogas. El pronóstico es peor en los casos con período de incubación
corto, cuando los síntomas progresan con rapidez o si se retrasa el tratamiento. La evolución tiende a
ser menos grave cuando no existe un foco de infección demostrable.

Profilaxis

La vacunación antitetánica primaria con toxoide líquido o adsorbido es superior a la administración de

antitoxina al producirse la lesión. Las recomendaciones sobre vacunación rutinaria contra la difteria, el
tétanos y la tosferina (DTP), y sobre las dosis de refuerzo, se discuten en Vacunaciones infantiles,
capítulo 256. La vacunación de una mujer embarazada proporciona al feto inmunidad tanto activa como
pasiva, y se debe administrar a los 5-6 meses de gestación, con una dosis de refuerzo a los 8 meses. La
administración de toxoide a la madre a los 6 meses de embarazo proporciona inmunidad pasiva al feto.

Los pacientes que han recibido toxoide tetánico en los últimos 5 años no necesitan una dosis adicional
en el momento de la lesión (v. tabla 157-3). Cuando la última inmunización se administró hace más de 5
años, se debe inyectar una dosis de refuerzo de 0,5 ml de toxoide tetánico. Los pacientes no vacunados
previamente deben recibir 250 a 500 U de inmunoglobulina antitetánica. (Se necesita una dosis mayor
para las heridas más graves.) Al mismo tiempo se administra la primera de tres dosis de 0,5 ml de
vacuna s.c. o i.m. en otro lugar. La segunda y tercera dosis de toxoide se administran a intervalos
mensuales. La antitoxina tetánica, 3.000 a 5.000 U i.m., sólo se debe usar si no se dispone de
inmunoglobulina antitetánica. (Advertencia: la antitoxina tetánica se prepara con suero de caballo o de
oveja, v. Hipersensibilidad a los fármacos, cap. 148, para precauciones necesarias.)
Tratamiento

El tratamiento conlleva el mantenimiento de una vía aérea permeable; administración precoz y correcta
de inmunoglobulina sérica humana; neutralización de la toxina todavía no fijada; evitar la producción de
más toxina; dar sedación; controlar los espasmos musculares, la hipertonía, el equilibrio de líquidos y la
infección intercurrente, y suministrar cuidados continuados de enfermería.

Principios generales. El paciente debe permanecer en una habitación tranquila. En casos moderados o
graves será intubado. Se realizará una traqueotomía si se espera que la intubación sea prolongada (más
de 7 d). Puede ser necesaria la ventilación mecánica, que es esencial en los casos con necesidad de
bloqueo neuromuscular para controlar los espasmos musculares, que impidan la respiración. La
hiperalimentación i.v. previene el peligro de aspiración secundaria a la alimentación por sonda
nasogástrica. Puesto que el estreñimiento es habitual, las heces se mantendrán blandas; una sonda
rectal puede ayudar a controlar la distensión abdominal. El sondaje vesical es necesario si se produce
retención urinaria. La fisioterapia torácica, los cambios de postura frecuentes y la tos forzada son
esenciales para prevenir la neumonía. Muchas veces es necesaria la analgesia con narcóticos. Los
pacientes con tétanos prolongado pueden mostrar labilidad e hiperactividad marcadas del sistema
nervioso simpático, incluyendo períodos de hipertensión, taquicardia e irritabilidad miocárdica. Está
indicada la monitorización electrocardiográfica continua y pueden ser necesarios a- o b-bloqueantes
(p.ej., propranolol, labetalol) o la betanidina. El paciente recibirá un ciclo completo de vacunación con
toxoide tras la recuperación.

Antitoxina. El beneficio del antisuero depende de la cantidad de tetanospasmina ya fijada a las

membranas sinápticas. Para los adultos, se recomienda en general una sola inyección de 3.000 U de
inmunoglobulina antitetánica, con límites entre 1.500 y 10.000 U, dependiendo de la gravedad de la
herida. Puesto que el nivel de antitoxina en el suero del paciente no se mantiene bien y existe riesgo
considerable de enfermedad del suero, la antitoxina de origen animal es mucho menos recomendable. Si
fuese necesario utilizar suero de caballo, la dosis usual es de 50.000 U i.m. o i.v. (Advertencia: v.
Hipersensibilidad a los fármacos, cap. 148.) Cuando se considera necesario, la inmunoglobulina o la
antitoxina se pueden inyectar directamente en la herida, pero esto no es tan importante como el cuidado
directo de ésta.

Tratamiento de la herida. Puesto que la suciedad y el tejido muerto favorecen la multiplicación de C.

tetani, es esencial el desbridamiento completo precoz, sobre todo en las heridas punzantes profundas.
La penicilina y las tetraciclinas resultan eficaces contra C. tetani, pero no pueden sustituir al
desbridamiento correcto ni a la inmunización.

Tratamiento de los espasmos musculares. Las benzodiacepinas, la clorpromacina y los barbitúricos

de acción corta ayudan a reducir la excesiva neuroexcitabilidad y el espasmo muscular. El diazepam
puede controlar las convulsiones, disminuir la rigidez muscular e inducir sedación. La dosificación es
variable y requiere titulación meticulosa y observación intensiva. Los casos más graves pueden necesitar
10 a 20 mg i.v. cada 3 h. Los menos graves se pueden controlar con 5 a 10 mg v.o. cada 2 a 4 h. La
dosis para los lactantes >30 d es de 1 a 2 mg i.m. o i.v., repetidos lentamente cada 3 o 4 h si es
necesario. En los niños >5 años se administran 5 a 10 mg i.m. o i.v. cada 2 a 4 h. El diazepam quizá no
impida los espasmos reflejos, y la respiración eficaz puede exigir bloqueo neuromuscular con un fármaco
tipo curare, como el bromuro de pancuronio o el bromuro de vecuronio (la d-tubocurarina, en contraste
con el bromuro de pancuronio, puede inducir liberación de histamina con hipotensión indeseable). El uso
de piridoxina para reducir los espasmos e incluso la mortalidad en el tétanos neonatal ha sido muy
limitado pero esperanzador.

Antibióticos. Aunque el papel del tratamiento antibiótico es pequeño comparado con el desbridamiento
de la herida y las medidas generales, se deben administrar penicilina G, 2 millones U i.v. cada 6 h, o
tetraciclina, 500 mg i.v. cada 6 h, durante 10 d. Los niños deben recibir penicilina G, 100.000 U/kg/d en 4
a 6 dosis, o tetraciclina, 30 a 40 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias (niños mayores de 7 años; la
tetraciclina se debe evitar en niños <7 años). También es eficaz el metronidazol, 30 mg/kg/d en 4 dosis
fraccionarias. Una cantidad mayor de tejido isquémico justifica una dosis más alta en todos los
pacientes. No es probable que ningún antibiótico prevenga las infecciones secundarias (p. ej.,
neumonía); si aparecen, se deben tomar muestras para cultivos y pruebas de sensibilidad, y si es
necesario se administrará un antibiótico apropiado.

Infección uterina por clostridios

Las infecciones por clostridios pueden causar abscesos tubo-ováricos y uterinos sin signos de toxicidad
general. La infección uterina seria puede ser una complicación del aborto séptico; en raras ocasiones es
secundaria al parto o a la cirugía pélvica relativamente no complicada. En los casos típicos, la enferma
presenta fiebre y estado tóxico, los loquios tienen un olor fétido y el útero aparece hipersensible. A veces
se escapa gas a través del cérvix. Es posible la aparición de anemia hemolítica a consecuencia de la
septicemia y por el efecto de la exotoxina lecitinasa sobre la membrana de los hematíes. La hemólisis
intensa y la toxicidad coexistente pueden conducir a insuficiencia renal aguda. La mortalidad oscila en
estos casos alrededor del 50%.

El diagnóstico precoz requiere un alto índice de sospecha. Están indicadas las tinciones de Gram y los
cultivos precoces y repetidos de los loquios y la sangre, aunque C. perfringens se puede aislar a veces
en la vagina y los loquios de mujeres sanas. Las radiografías quizá demuestren producción local de gas.

El tratamiento comprende desbridamiento mediante legrado y administración de penicilina G, 20

millones U/d por lo menos durante una semana. Puede ser necesaria la histerectomía, que a veces tiene
un efecto salvador si el desbridamiento resulta insuficiente. En los casos con necrosis tubular aguda es
necesaria la diálisis renal. No se ha demostrado la utilidad del oxígeno hiperbárico (v. más adelante).

Infecciones de heridas por clostridios

Las infecciones de heridas por clostridios se pueden manifestar por celulitis local contenida, miositis local
o diseminada o, en los casos más graves, mionecrosis progresiva (gangrena gaseosa). La infección
aparece horas o días después del traumatismo, de modo habitual en una extremidad con tejidos
desvitalizados por aplastamiento intenso o traumatismo penetrante. Se puede producir una mionecrosis
o miositis diseminada similar en heridas operatorias, sobre todo en pacientes con enfermedad vascular
oclusiva subyacente.

Las infecciones de heridas por anaerobios, en particular las debidas a especies de Clostridium, pueden
progresar desde la lesión inicial, a través de las fases de celulitis, miositis y mionecrosis con shock,
delirio tóxico y por último muerte al cabo de uno o varios días.

La celulitis por clostridios (celulitis anaerobia) aparece como una infección localizada en una herida
superficial, de modo habitual ³3 d tras el traumatismo inicial. La infección se puede diseminar en forma
extensa a lo largo de los planos de las fascias, muchas veces con crepitación evidente y abundantes
burbujas de gas, pero la toxicidad es mucho menos grave que en la mionecrosis extensa. Con frecuencia
se observan bullas con exudado pardo, seroso y maloliente. La alteración del color y el edema marcado
de la extremidad son raros. Las infecciones por clostridios relacionadas con oclusión vascular primaria
de una extremidad, rara vez se extienden más allá de la línea de demarcación o progresan hasta la
mionecrosis tóxica grave.

La miositis por clostridios profunda, inicialmente localizada, se disemina con rapidez. Las toxinas
producen un medio ambiente anaerobio, con edema, dolor, formación de gas y mionecrosis
subsiguiente, muchas veces con una espectacular progresión en cuestión de horas. En la mionecrosis
(gangrena gaseosa), el exudado es seroso y pardo pero no siempre maloliente. En alrededor del 80%
de los casos se palpa crepitación gaseosa en fases avanzadas de la evolución.

La zona de la herida puede aparecer pálida al principio, pero se convierte en roja o bronceada y por
último adquiere un tono verde negruzco. El estado tóxico aumenta cada vez más y aparecen shock e
insuficiencia renal, aunque es frecuente que el paciente permanezca alerta hasta la fase terminal. A
diferencia de la infección uterina por clostridios, la septicemia y la hemólisis franca son raras en la
gangrena gaseosa de las extremidades, incluso en pacientes con enfermedad terminal. Siempre que
aparece hemólisis masiva se puede esperar una mortalidad del 70 al 100% en los casos con
insuficiencia renal aguda y septicemia.

La sospecha y la intervención precoces son esenciales. La celulitis por anaerobios responde siempre al
tratamiento; sin embargo, la miositis establecida y progresiva con toxemia sistémica tiene una mortalidad
³20%.

Diagnóstico

Aunque los cuadros clínicos de la celulitis localizada, la miositis y la mionecrosis diseminada pueden ser
suficientemente específicos para permitir el diagnóstico y el tratamiento, el diagnóstico cierto requiere
con frecuencia exploración quirúrgica concienzuda y valoración visual de los tejidos. Por ejemplo, el
tejido muscular aparece necrótico en la mionecrosis. El músculo afecto pierde su brillo y muestra
coloración primero rosa, después roja intensa y por último gris verdosa o púrpura moteada. Las
radiografías pueden demostrar formación local de gas, y la TC y la RM pueden ayudar a delinear la
extensión de la necrosis y la formación de gas.

Se deben hacer cultivos del exudado de la herida para gérmenes aerobios y anaerobios; los clostridios
se pueden aislar en cultivo puro o asociados con otros anaerobios y/o con aerobios. Las extensiones
muestran clostridios grampositivos. En los casos típicos se observan pocos leucocitos
polimorfonucleares en el exudado y es posible demostrar glóbulos de grasa libres con la tinción de rojo
Sudán. Muchas heridas, en particular las abiertas, experimentan contaminación por clostridios tanto
patógenos como no patógenos, sin evidencia de enfermedad invasiva. El significado de tal hallazgo se
debe determinar por la clínica.

Diagnóstico diferencial

Otras bacterias anaerobias y aerobias, entre ellas las componentes de la familia Enterobacteriaceae y
especies de Bacteroides, Streptococcus y Staphylococcus, aisladas o en diversas combinaciones,
causan con frecuencia celulitis grave similar a la producida por clostridios, fascitis extensa o gangrena
gaseosa en heridas traumáticas o quirúrgicas. Si abundan los polimorfonucleares y las extensiones
muestran muchas cadenas de cocos, se debe sospechar infección por estafilococos o por estreptococos
anaerobios. Los bacilos gramnegativos abundantes pueden indicar infección por alguna de las
enterobacteriáceas o una especie de Bacteroides (v. también Infecciones anaerobias mixtas, más
adelante). La detección de toxinas antigénicas específicas en la herida o en la sangre sólo tiene utilidad
en los raros casos de botulismo de heridas. También pueden existir clostridios sin que necesariamente
sean patógenos.

Tratamiento

El tratamiento depende de la gravedad y la localización de la infección. El hallazgo incidental de

clostridios en los cultivos, sin evidencia clínica deinfección anaerobia, no requiere tratamiento. Sin
embargo, cuando hay infección clínica se debe iniciar sin retraso el tratamiento antibiótico empírico.

El drenaje y el desbridamiento concienzudos son con frecuencia más importantes que los antibióticos. La
penicilina G sigue siendo el fármaco de elección contra los clostridios; para la celulitis grave y para la
mionecrosis se administrarán inmediatamente 10 a 20 millones U/d i.v. Aunque la resistencia es rara, se
ha observado resistencia relativa en algunas cepas de C. ramosum. El metronidazol proporciona
efectividad equivalente en el tratamiento de la infección por clostridios. Aunque el cloranfenicol y el
metronidazol son activos contra la mayoría de las bacterias anaerobias, entre ellas los clostridios,
algunas cepas de clostridios se muestran resistentes a la eritromicina, la tetraciclina y la clindamicina. El
uso precoz de antibióticos de amplio espectro (p. ej., ticarcilina con clavulanato potásico o ampicilina con
sulbactam) está justificado cuando coexisten otros anaerobios y aerobios. Una cefalosporina de tercera
generación o la combinación de clindamicina y un aminoglucósido son eficaces en algunas infecciones
mixtas por clostridios, pero esos antibióticos poseen actividad relativamente menor, y los clostridios
pueden ser resistentes a los aminoglucósidos.

En el botulismo de las heridas tiene valor la administración precoz de antitoxina específica o polivalente
(v. Botulismo, cap. 28).

El tratamiento con O2 hiperbárico puede ser útil en la mionecrosis extensa, sobre todo de las
extremidades, como complemento a los antibióticos y la cirugía. Al parecer, el O 2 hiperbárico puede
salvar tejido y disminuir tanto la mortalidad como la morbilidad si se administra pronto.

Enteritis necrotizante

Inflamación del intestino delgado y grueso, causada por C. perfringens.

Además de la intoxicación alimentaria por C. perfringens, los clostridios producen en ocasiones

enfermedad inflamatoria aguda, a veces necrotizante, del intestino delgado y grueso. Tales entoroxemias
clostridianas pueden aparecer como casos aislados o en forma de epidemias, y al parecer pueden
deberse, al menos en parte, a la ingestión de carne contaminada. Se ha descrito un proceso similar en
pacientes tratados por leucemia. Una enfermedad conocida en Nueva Guinea como «pigbel» se debe
probablemente a la carne de cerdo contaminada por C. perfringens tipo C; el cuadro clínico varía desde
la diarrea leve hasta la toxemia fulminante con deshidratación, shock y a veces muerte. Los recién
nacidos y los niños pequeños parecen experimentar mayor riesgo que los adultos. Se ha descrito
relación con la anorexia nerviosa en niños mayores. Se dispone de una vacuna experimental de toxoide,
todavía no comercializada. La enteritis necrotizante ocurre en poblaciones con deficiencia de proteínas,
mala higiene alimentaria, episodios de comilonas de carne y dietas que contienen inhibidores de la
tripsina, por ejemplo en Nueva Guinea, ciertas zonas de África, América Central, América del Sur y Asia.

La enterocolitis necrotizante (ECN) neonatal, que ocurre en unidades de cuidados intensivos neonatales,
puede estar causada por C. perfringens, C. butyricum o C. difficile, aunque se necesitan más estudios
para aclarar el papel de esos microorganismos (v. Enterocolitis necrotizante, cap. 260).

Diarrea inducida por C. difficile

C. difficile, la causa inmediata de la colitis relacionada con antibióticos ( v. cap. 29), es también una causa
cada vez más frecuente de diarrea nosocomial. La diarrea inducida por C. difficile aparece en casos
aislados y en forma de brotes epidémicos,