ANEXO N° 4

FORMATO DE RENDICIÓN DE CUENTAS POR GASTOS DE VIAJE

A) INFORMACIÓN A SER LLENADA POR EL DELEGADO FECHA: 23/02/2024

INFORMACIÓN DEL DELEGADO

NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS:

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

Yeslin Melissa Rodríguez Salvatierra

UNIDAD ORGÁNICA DONDE LABORA: Unidad de Limpieza Pública, Parques y Jardines

ITINERARIO DE LUGAR DE Lluchubamba - LUGAR DE LUGAR DE

Cajabamba Lluchubamba - Sitacocha
VIAJE ORIGEN Sitacocha DESTINO RETORNO

FECHA DE SALIDA 21/02/2024 FECHA DE RETORNO 21/02/2024

HORA DE RETORNO: 06:00 p.m.

HORA DE SALIDA: 01:00 p.m.

N° DE DÍAS AUTORIZADOS DURACIÓN DE LA COMISIÓN

5 horas 5 horas

PASAJES Y
GASTOS DE TOTAL DE
TRANSPORTE GASTOS S/.
N° VIÁTICOS S/.
COMPROBANTE
ORDE FECHA CONCEPTO
DE PAGO TUUA
N ALIMENTACIÓN
ALOJAMIENT
O S/.
DESAYUNO ALMUERZO CENA
S/. S/. S/.
Salida de
Boleto de Viaje
21/02/2024 Lluchubamba 15 15
N° 0004340
1 a Cajabamba
Salida de
Boleto de Viaje
21/02/2024 Cajabamba a 15 15
N° 0004341
2 Lluchubamba

6
7

30
IMPORTE TOTAL GASTADO

MONTO TOTAL DE LA DECLARACIÓN JURADA

 30
TOTAL GASTADO

IMPORTE OTORGADO
30
IMPORTE A DEVOLVER

(*)Tipo de Cambio.- En caso no contar con voucher de tipo de cambio, este se hará con el indicado en la siguiente página:

SUSTENTO EN CASO DE AMPLIACIÓN DE LA COMISIÓN Y/O MODIFICACIÓN DEL GASTO

B) INFORMACIÓN A SER LLENADA POR LA UNIDAD DE TESORERIA

VIÁTICOS 2.3.2.1.2.2
PASAJES 2.3.2.1.2.1
TOTAL

JEFE DE LA
DELEGADO
UNIDAD DE TESORERÍA