DECLARACION JURADA

MINISTERIO DE ENERGÍA Y MINAS

FONDO DE COMPENSACION SOCIAL ENERGÉTICO – FISE 1 Domicilio: Consignar la dirección tal cual
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA,
aparece en el recibo de energía eléctrica (si es
TENENCIA, USO DE COCINA Y BALÓN DE GLP E INGRESOS una persona sin suministro se deberá
1
Por el presente el que suscribe, domiciliado en………………………………………………
……............., (usuario residencial del servicio eléctrico con el suministro
consignar la dirección del DNI).
2
N°……………………………….) 1
, con teléfono móvil………….……………… 3 - operador
4
………………… y correo electrónico ………………………………………………………………..; 2 Suministro: Consignar el numero de suministro
manifiesto mi intención de hacer uso del beneficio del Descuento FISE, DECLARANDO BAJO
JURAMENTO que cumplo con las condiciones y requisitos establecidos en la Ley N° 28952
por la que se creó el Sistema de Seguridad Energética en Hidrocarburos y el Fondo de Inclusión
del recibo de energía eléctrica, (si es una
Social Energético – FISE y su reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2012-EM. persona sin suministro se deberá consignar un
Para tal efecto declaro:
- Pertenecer a la población vulnerable de acuerdo a los criterios del artículo 6 del Reglamento
de la Ley Nº 29852.
guion).
- Mi vivienda cuenta con un ingreso anual menor o igual a S/ 19,900 y con una cocina de gas
(GLP) con su correspondiente balón. 3 Móvil: Consignar el número de celular del
- Cumplir con las características de la vivienda que se señalan como elegibles en la matriz que
se adjunta a la presente Declaración Jurada. solicitante, si el solicitante no cuenta con
Asimismo, autorizo a los representantes de la empresa Distribuidora Eléctrica Electronoroeste
a:
celular se deberá consignar el de un familiar
- Verificar lo declarado de acuerdo a lo previsto por las normas y conforme al procedimiento
que para tal efecto se establezca.
directo: Esposa(o), Hijo(a) o un familiar que
- Acceder a mis datos personales necesarios para el Programa FISE.
- Publicar mi nombre y dirección como beneficiario del FISE de los Vales de Descuento.
habite en la misma vivienda.
- Utilizar medios tecnológicos para la entrega del Vale de Descuento GLP del FISE.
4 Correo Electrónico: Consignar de ser el caso.
Conforme a ello, en caso de resultar beneficiario del Vale de Descuento FISE, ME
COMPROMETO a utilizarlo efectivamente, canjeando el balón de gas (GLP) y usándolo
directamente para mis necesidades, por lo cual me someto expresa e incondicionalmente a: 5 Ciudad y Fecha: Consignar la ciudad en la que
- No vender, comercializar o transferir el Vale de Descuento FISE
- Utilizar el balón de GLP canjeado con el Vale de Descuento FISE para mi propio consumo. suscribe y/o firma la declaración jurada
- Presentar el comprobante de pago del balón de GLP respectivo, cuando así me lo solicite la
empresa Distribuidora Eléctrica (Sector de Distribución Típico 1). (distrito), considerar el día, mes y año.
En caso se compruebe la falsedad de la información consignada y documentación presentada
para ser considerado beneficiario FISE, me someto a las consecuencias legales establecidas 2. 6 Firma, Huella, Nombre y DNI: Consignar los
5
En a ciudad de ……………….., el día ………… de …………………….del 20…. datos del solicitante al Beneficio FISE. En
algunos casos el solicitante puede ser distinto
6 al titular del suministro, ejemplo: Inquilino,
…………………………………… ……………………………………
Firma y huella del declarante Firma del Padre o Madre o
Nombre: Tutor casa préstamo, etc
DNI N° : Nombre:
DNI N° :
1
Este dato solo se llena en caso el Usuarios FISE cuente con servicio eléctrico.
En el caso de ser menor de edad, deberá firmar el padre o madre o tutor legal del declarante.
2
Las responsabilidades previstas en la Ley en las que puede incurrir por cualquier omisión, inexactitud,
simulación o falsedad en lo declarado, se encuentran los delitos de falsa declaración en procedimiento
administrativo y/o falsedad genérica tipificados en los artículos 411° y 438° del Código Penal.
 FICHA DE VERIFICACION

FICHA DE VERIFICACIÓN DE CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA Y TENENCIA Y USO DE

COCINA GLP

Marcar con un (X) la condición elegida 7 Tipo de Material del Piso: El solicitante
7
1. Tipo de material que predomina en el piso de la vivienda: deberá marcar una sola opción, se considera
Ítem
Tipo de material que predomina en el piso de la Marcar sólo material predominante al material del piso
vivienda una Opción
1 Parquet o madera pulida mayor al 50% de toda la vivienda.
2 Láminas asfálticas, vinílicos o similares
3 Losetas, terrazos o similares
4 Madera (pona, tornillo, etc)
8 Cocina: El solicitante deberá marcar el ítem
5 Cemento
6 Tierra 1, para el caso de los item 2 e Item 3 el
7 Otro material (*)
(*) Está referido a un material que esta considerado de menor resistencia solicitante NO CALIFICARÍA al beneficio FISE.
constructiva que los materiales detallados en la Matriz

2. En la vivienda ¿cuentan con cocina y balón de GLP? 8

9 Observación: Consignar si es que fuese el
Marcar sólo
caso.
Ítem ¿Cuentan con cocina y balón de GLP?
una Opción
1 Sí, ambos están en buen estado(**) 10 Firma, Nombre y DNI: Consignar los datos de
2 Sí, pero esta malograda y no se usa.
3 No tenemos cocina, ni balón de GLP. la persona que firma la Declaración Jurada.
(**) Opción 1 únicamente válida para la emisión de Vale de Descuento GLP

9
Observación:…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Todos los datos mencionados del punto 1 al
………………………………………………………………………………………………………………..
10 deben ser llenados de forma correcta, caso
contrario la solicitud queda invalida.
10 ……………………………………
Firma del declarante
Nombre:
DNI N° :

(***) Matriz para elegir a los potenciales Beneficiarios del FISE, referido al material del piso que
predomina en la vivienda
Tipos de Material en Pisos
Láminas
Parquet o
asfálticas, Losetas, terrazos Madera Otro
madera Cemento Tierra
vinílicos o o similares (entablados) material (*)
pulida
similares
No elegible No elegible No elegible Elegible Elegible Elegible Elegible