FORMATO Código : S3.

2-F-016
Versión : 01
DECLARACION JURADA DE NO ESTAR Fecha aprob.: 08/09/2022
INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL Página : 1 de 1
ESTADO

D. Leg. N° 1057
(Art.4º del D.S. Nº 065-2011-PCM).

Señores

INSTITUTO GEOLOGICO MINERO Y METALURGICO

INGEMMET

Presente.-

De mi consideración:

Yo, MARCO ANTONIO MORALES GARCIA, identificado/a con DNI Nº 73436083, con
domicilio en MZ A1 LT 27 LOS ALAMOS 2DA ETAPA URB CTO GRANDE - Distrito -
SAN JUAN DE LURIGANCHO - Provincia - LIMA - Departamento LIMA, declaro bajo
juramento lo siguiente:

NO estar inhabilitado (a) administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.

NO estar impedido como postor o contratista del Estado, previsto por las disposiciones legales
y reglamentarias sobre la materia.

Lima, 13 de octubre del 2023.

________________________________
FIRMA
(Idéntica al DNI)
 FORMATO
Código : S3.2-F-023
DECLARACIÓN JURADA DE NO Versión : 01
REALIZAR ACTIVIDADES ECONÓMICAS Fecha aprob.: 08/09/2022
Página : 1 de 1
VINCULADAS A FUNCIONES DEL
INGEMMET

Señores

INSTITUTO GEOLÓGICO MINERO Y METALÚRGICO

INGEMMET

Presente. -

De mi consideración:

Yo, MARCO ANTONIO MORALES GARCIA, identificado/a con DNI Nº 73436083, con domicilio
en MZ A1 LT 27 LOS ALAMOS 2DA ETAPA URB CTO GRANDE - Distrito - SAN JUAN DE
LURIGANCHO - Provincia - LIMA - Departamento LIMA, declaro bajo juramento lo siguiente:

✓ No realizar actividades económicas que, de manera directa o indirecta estén vinculadas a

actividades o funciones a cargo del INGEMMET.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en
el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 33º del T.U.O de la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

Lima, 13 de octubre del 2023.

________________________________
FIRMA
(Idéntica al DNI)
 FORMATO Código : S3.2-F-018
Versión : 01
DECLARACIÓN JURADA NO ENCONTRARSE Fecha aprob.: 08/09/2022
EN EL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES Página : 1 de 1
DE DESTITUCIÓN Y DESPIDO

Señores

INSTITUTO GEOLÓGICO MINERO Y METALÚRGICO

INGEMMET

Presente. -

De mi consideración:

Yo, MARCO ANTONIO MORALES GARCIA, identificado/a con DNI Nº 73436083, con domicilio
en MZ A1 LT 27 LOS ALAMOS 2DA ETAPA URB CTO GRANDE - Distrito - SAN JUAN DE
LURIGANCHO - Provincia - LIMA - Departamento LIMA

✓ No encontrarme en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido -

RNSDD, administrado por SERVIR.

Lima, 13 de octubre del 2023.

________________________________
FIRMA
(Idéntica al DNI)
 FORMATO Código : S3.2-F-021
Versión : 01
DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA Fecha aprob.: 08/09/2022
Página : 1 de 2
DE NEPOTISMO

Ley Nº 26771

D.S. Nº 021-2000-PCM, DS N° 034-2005-PCM)

Señores

INSTITUTO GEOLÓGICO MINERO Y METALÚRGICO

INGEMMET

Presente. -

De mi consideración:

Yo, MARCO ANTONIO MORALES GARCIA, identificado con DNI N° 73436083, declaro bajo
juramento, lo siguiente:

No tener conocimiento que en el INGEMMET se encuentren laborando familiares o parientes

míos hasta el 4° grado de consanguinidad, 2° de afinidad o por razón de matrimonio, unión de
hecho con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o
indirecta en el ingreso a laborar en el INGEMMET.

Para lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771,
modificado por Ley N° 30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-
PCM y sus modificatorias.

Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure como Acto de

Nepotismo, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia. Asimismo, declaro
que:

( X) No tengo parientes que presten servicios en el INGEMMET.

( ) Si tengo parientes que prestan servicios en el INGEMMET, cuyos apellidos y nombres

corresponden al detalle adjunto, a quienes me une la relación de: Afinidad (A), o
Consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o Unión de Hecho (UH):

Relación A/C/M/UH Apellidos Nombres Área de Trabajo

 FORMATO Código : S3.2-F-021
Versión : 01
DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA Fecha aprob.: 08/09/2022
Página : 2 de 2
DE NEPOTISMO

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las acciones

administrativas correspondientes y de Ley.

Lima, 13 de octubre del 2023.

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(Idéntica al DNI)
 FORMATO Código : S3.2-F-020
Versión : 01
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER Fecha aprob.: 08/09/2022
ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES NI Página : 1 de 1
JUDICIALES
Ley N° 29607

Señores

INSTITUTO GEOLÓGICO MINERO Y METALÚRGICO

INGEMMET

Presente. -

De mi consideración:

Yo, MARCO ANTONIO MORALES GARCIA, identificado/a con DNI Nº 73436083, con domicilio
en MZ A1 LT 27 LOS ALAMOS 2DA ETAPA URB CTO GRANDE - Distrito - SAN JUAN DE
LURIGANCHO - Provincia - LIMA - Departamento LIMA, declaro bajo juramento lo siguiente:

indicar SI o NO en el recuadro que corresponde( no marcar con un aspa o en forma de cruz o

cualquier otro símbolo).

Tener antecedentes Penales. NO

Tener antecedentes Judiciales. NO

NO
Tener antecedentes Policiales.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las correspondientes

acciones administrativas y de Ley.

Lima, 13 de octubre del 2023.

________________________________
FIRMA
(Idéntica al DNI)
 FORMATO Código : S3.2-F-019
Versión : 01
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO Fecha aprob.: 08/09/2022
Página : 1 de 1
DEL CÓDIGO DE ÉTICA

Ley N° 27815

Señores

INSTITUTO GEOLÓGICO MINERO Y METALÚRGICO

INGEMMET

Presente. -

De mi consideración:

Yo, MARCO ANTONIO MORALES GARCIA, identificado/a con DNI Nº 73436083, con domicilio
en MZ A1 LT 27 LOS ALAMOS 2DA ETAPA URB CTO GRANDE - Distrito - SAN JUAN DE
LURIGANCHO - Provincia - LIMA - Departamento LIMA, declaro bajo juramento lo siguiente:

• Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública y su modificatoria contenida
en la Ley N° 28496.

• El Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función Pública aprobado por Decreto
Supremo N° 033-2005-PCM.

Asimismo, declaro que me comprometo a cumplirlas y observarlas en toda circunstancia.

Lima, 13 de octubre del 2023.

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FIRMA
(Idéntica al DNI)
 FORMATO Código : S3.2-F-011
Versión : 01
DECLARACION JURADA SOBRE Fecha aprob.: 13/09/2022
PROHIBICIÓN DE DOBLE PERCEPCIÓN DEL Página : 1 de 1
ESTADO

Señores

INSTITUTO GEOLOGICO MINERO Y METALURGICO

INGEMMET

Presente.-

De mi consideración:

Yo, MARCO ANTONIO MORALES GARCIA, identificado/a con DNI Nº 73436083, con
domicilio en MZ A1 LT 27 LOS ALAMOS 2DA ETAPA URB CTO GRANDE - Distrito -
SAN JUAN DE LURIGANCHO - Provincia - LIMA - Departamento LIMA, declaro bajo
juramento lo siguiente:

Marque con una “X” lo correspondiente:

X
NO Percibo otros ingresos del Estado (1)

SI Percibo otros Ingresos del Estado, los que dejaré de percibir durante el
período de Contratación Administrativa de Servicios, para lo cual remitiré copia
de la suspensión de ingresos tramitada ante
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
(1) Salvo por actividad docente o por ser miembro únicamente de un órgano colegiado.

Lima, 13 de octubre del 2023.

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(Idéntica al DNI)