DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD

Fecha diligenciamiento: AAAAMMDD

Nombre tomador/asegurado: ___________________________________________________

No. identificación del tomador/asegurado: _________________________________________

Dirección de la sede: ___________________________________________________________

Actividad económica de la sede: _________________________________________________

1. ¿La ubicación de la sede es la mencionada anteriormente? SI____ NO____

2. ¿La actividad económica desarrollada en la sede es la mencionada anteriormente? SI____
NO____
3. ¿El predio de la ubicación indicada tiene un cerramiento perimetral conformado por rejas,
mallas, paredes, puertas que controlen el ingreso? SI____ NO____
4. ¿El predio de la ubicación indicada presenta hundimientos, deslizamientos, inundaciones,
avalanchas o desprendimiento de rocas? SI____ NO____
5. ¿En la estructura de la ubicación indicada se evidencian fisuras, grietas, levantamiento de
paredes y humedades? SI____ NO____
6. ¿El predio de la ubicación indicada tiene en su estructura o cubierta algunos de los
siguientes materiales: guadua, caña, paja, esterilla o palma? SI____ NO____
7. ¿En el predio de la ubicación indicada se están realizando procesos de construcción,
remodelación o montaje? SI____ NO____
8. ¿Le han sido rechazadas o canceladas solicitudes de seguros de daños materiales debido a
su siniestralidad? SI____ NO____
9. ¿El predio de la ubicación indicada presenta reclamación en este momento ante otra
aseguradora? SI____ NO____
10. ¿El predio de la ubicación indicada es considerado patrimonio artístico cultural o histórico?
SI____ NO____

Firma del tomador y/o asegurado ________________________________

No. Identificación _____________________________________________

Huella

El diligenciamiento del presente documento no constituye aceptación del riesgo por parte de SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.
hasta tanto la Compañía se manifieste de manera expresa y en documento escrito; con éste se da inicio al proceso de suscripción del
riesgo solicitado, en caso de requerirse, Seguros Generales Suramericana S.A podrá verificar la información aquí suministrada, y de existir
diferencias o encontrar errores en la misma que sean considerados como una omisión del estado del riesgo o un agravante del mismo,
la compañía tendrá la facultad de dar por terminado el proceso de suscripción. suscripción.
 CLAÚSULA DECLARACIÓN INEXACTA O RETICENTE

El tomador está obligado a declarar sinceramente el estado del riesgo sobre hechos y circunstancias
que, según un criterio objetivo (sentido común), influyen en la posibilidad de realización del
siniestro, ya sea con sujeción a un cuestionario que le sea propuesto por SURA o a una declaración
espontanea.

La reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias que, conocidos por SURA, la hubieren
retraído de celebrar el contrato, o inducido a estipular condiciones más onerosas, producen la
nulidad relativa del seguro.

Si la declaración no se hace con sujeción a un cuestionario determinado, la reticencia o la inexactitud

producen igual efecto si el tomador ha encubierto por culpa, hechos o circunstancias que impliquen
agravación objetiva sobre estado del riesgo.

No obstante, si la inexactitud o reticencia provienen de error inculpable del tomador, el presente

contrato conservará su validez, pero SURA sólo estará obligada, en caso de siniestro, a pagar un
porcentaje de la prestación asegurada equivalente al que la tarifa o la prima estipulada represente
respecto de la tarifa o prima adecuada al verdadero estado del riesgo.

Las sanciones consagradas en este numeral no se aplican si SURA, antes de celebrarse este contrato
de seguros, ha conocido o debido conocer los hechos o circunstancias sobre los cuales versan los
vicios de la declaración, o si, ya celebrado el contrato, se allana a subsanarlos o los acepta expresa
o tácitamente.

El diligenciamiento del presente documento no constituye aceptación del riesgo por parte de SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.
hasta tanto la Compañía se manifieste de manera expresa y en documento escrito; con éste se da inicio al proceso de suscripción del
riesgo solicitado, en caso de requerirse, Seguros Generales Suramericana S.A podrá verificar la información aquí suministrada, y de existir
diferencias o encontrar errores en la misma que sean considerados como una omisión del estado del riesgo o un agravante del mismo,
la compañía tendrá la facultad de dar por terminado el proceso de suscripción. suscripción.