j Ase aoe Po PA Re,| mates x SOLICITUD DE CONSTANCIA DE REGISTRO PROVISIONAL PARA EL. CUMPLIMIENTO DEL ARTICULO 8 DE LA LEY DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA NOwtno oesoucrtuo: 952407 ‘ECHA DE SoLICTTUC: ania [MEGA DE LA CITA: ayia WORARIO DEATINCIOM: ——&OOAM A12:00 9H ‘Tro De REGISTRO: TowOUL DATOS DEIDENTIFICACION DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICFTUD WDE CIOULA/PASAPORTE: VI7H(SH)___ APELLIDOS: BRICENO MARANA FEGHA DE RACIMENTO: 3/09/2002 EXO: MASGULNG DATOS DEL LUGAR DE NACIMIENTO DEL (DE LA) TITULAR DELA SOLICTTUD ESTADO: APURE ____ ETUDAD: GUASDUALTO._ DATOS DE LA UBICACION GEOGRAFICA Y DE LA DIRECCION DE LA RESIDENCIA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD enP20: Phe TO_ CIUDAD: GUA PUNTO DE REFERENCIA, |OGHATLCOM, DATOS DEL TITULO OBTENIDO EN VENEZUELA POR EL (LA) TITULAR DE LA SOLICITUD. ‘TETULO OBTENIDO: MEDICOXA)CIRUNNOIA)_INSTTTUCION FORMADORA: UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FECHA DE GRADO: 11/34/2023, 0 CONSTANCE CLMGNNCIIN WON BEL IEOR OE LA CONSTANCE: N CARDS SE MENEZ DATOS DEL REGISTRO PUBLICO DE TETULO OBTENIDO EN VENEZUELA POR EL (LA) TITULAR DE LA SOLICITUD REGISTRO POBLICO DEL ESTADO: FECHA DEL REGISTRO: NUMERO: DATOS DEL COLEGTO O GREMIO QUE AGRUPA AL (A LA) TITULAR DE LA SOLICITUD. oursto 0 gxemto: ESTADO: “NOMeRO De covecto: ‘CONDICIONES ¥ RECAUDOS DE LA SOLICITUD A CONSIGNAR EN EL. SACS E 00 ‘TELPAGO DEA SOLICTTUD DEBERA REALIZARSE DE MANERA INDIVIDUAL, CUYO MONTO PODRA ° ‘OSSERVARSE EN EL SISTEMA, BANESCO A RAVES DE LA CUENTA CORRIENTE N° 01341099730001000057, AN mrs ‘A PUANILLA D€ SOLICTTUD | \GENERADA A TRAVES SER ENVIADA ALA SIGUIENTE DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO: PROFESIONALES.SACS2O1S@GMAIL.COM, DEBIDAMENTE FIRMADA Y CON LAS HUELLAS DACTIIARES DEL_DEDO PULGAR DE CADA MANO. 3° ESTE TIPO DE TRAMITE ADMINISTRATIVO NO REQUIERE LA PRESENTACIGN EN FISICO DE _-RECAUDO ALGUNO PARASU AUTOR puiinalite mn 7 LAVERIFICACION DE LOS DATOS DE LA SOLICTTUD CON LOS ACTORES INVOLUGRADOS, SE WonrTe [EFECTUARA UNA VEZ AUTORIZADA LA SOLICTTUD POR PARTE DE LA MAXIMA AUTORIDAD DEL DE CONTRA De ASE FALSI Los BATS SuMiNiSTRADOS, io ‘AUTONOMO APLICARA LAS SANCIONES CORRESPONOIENTES TIPIFICADAS EN LA NORMATIVA _LECALVIGENTE. Yo, PEDRO aRICERO, TTUAR DE LA CEOLLA DE IDENTIOAD/PASAPORTE Ne: V-27945443, A TRAVES DEA PRESENTE, DECLARO BAO FE DE JURAMENTO, CUE 10S OATOS [ReGisteAbos euecTRONICIMENTE EN EL SISTEMA Of INFORMACION ATOMUTIZADO PARA A LEGALZACION ¥ VIGLANEIN BE. LIBRE HERCIEIO De Los PROFESONALES DE LA SALUD SON GIEKTOS, VERDADERDS yFUEHON BxTRALDOS DE LOS DOCUMENTOS ONGNALES, REQUERIS PARA LAGESTIGNDeL TRANITE ADDISTRATIVO: SOLICITUD DE CONSTANCIA DE REGISTRO PROVISIONAL PARA EL CUMPLIMIENTO DEL ARTICULO 8 DE LA LEY BEL BERCICIO DE LA HEDICINA, EX CONSEEVENCA AUTORIZO A {Be auTonIDADes Det SERVICIO AUTONOMO DE CONTRALORIA SANITARIA A RELAY LAS AVERIGUACIONES CORFESPONOIENTES QUE RESILTEN NECESAUAS OBL CONTROL PosTEUOA be La PRESENTE SOM Wi a ee