CARTA DE AUTORIZACIÓN DE IMAGEN

Yo _________________________________ con número de DNI

___________________, domiciliado en______________________________.

Por medio de la presente, autorizo a la empresa AGROCASAGRANDE S.A.C., para usar

fotografías o videograbaciones que incluyan mi imagen y/o mi voz contenidos en los
registros fotográficos y/o audio visuales y/o sonoros de los que soy parte; incluyendo
campañas, promocionales y demás materiales de apoyo que se consideren pertinentes
para difusión y promoción de la empresa AGROCASAGRANDE S.A.C. y que se
distribuyan en el país o en el extranjero por cualquier medio, ya sea impreso,
electrónico o de otro tipo ((incluyendo pero no limitado a televisión, revistas, radio,
cine, medios gráficos, telefonía, video e Internet), conforme a lo señalado en el artículo
15° de Código Civil peruano

Así mismo es mi deseo expresar que esta autorización es voluntaria, totalmente

gratuita, irrevocable y definitiva, por lo tanto, la empresa AGROCASAGRANDE S.A.C. es
libre de utilizar, reproducir, transmitir, retransmitir, mostrar públicamente, crear otras
obras derivadas de mi imagen y/o mi voz en las campañas de promoción que se realice
por cualquier medio, así como la fijación de la citada imagen y/o mi voz en
proyecciones, videos, gráficas, textos, filmina y todo el material suplementario de las
promociones y campañas, estableciendo que se utilizará única y exclusivamente para
los fines señalados.

En ese sentido, autorizo el uso de mi nombre y cualquier comentario que yo pudiese

haber hecho mientras se grababa el video y que tal comentario sea editado con los
fines señalados.

Declaro que soy mayor de edad y que, en caso de no serlo, uno de mis padres o tutor
legal ha firmado el formulario de Consentimiento.

Casa Grande; a los _______ días de ______________ de 20______.

Atentamente,

Nombre:
Firma:
Huella: