Formulario - 001

RESUMEN MENSUAL DE SALARIOS COTIZABLES Y APORTE A LA ASUSS

Nombre o Razón Social de la Institución Aseguradora N° Patronal Código

Regional Domicilio Teléfono Mes y Año de Planilla

DECLARACION DE LA CAJA DE SALUD
TRABAJADORES ACTIVOS
Total Salarios Cotización a la ASUSS
N° Empresas N° Trabajadores Total Cotizaciones Bs. Tasa 0.5 %
Cotizables del Mes Bs. Bs.

0.00 0.00 0.50% 0.00

0.00 0.00 0.50% 0.00
0.00 0.00 0.50% 0.00
0.00 0.00 0.50% 0.00
0.00 0.00 0 0 Sub Total 0.00
TRABAJADORES PASIVOS
Total Salarios Cotización a la ASUSS
N° Empresas N° Trabajadores Total Cotizaciones Bs. Tasa 0.5 %
Cotizables del Mes Bs. Bs.

0.00 0.00 0.50% 0.00

0.00 0.00 0.50% 0.00
0.00 0.00 0.50% 0.00
0.00 0.00 0.50% 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 Sub Total 0.00
PAGOS CORRESPONDIENTES A GESTIONES PASADAS
Total Salarios Cotización a la ASUSS
N° Empresas N° Trabajadores Gestión Total Cotizaciones Bs. Tasa 0.5 %
Cotizables del Mes Bs. Bs.

0.00 0.00 0.50% 0.00

0.00 0.00 0.50%
0.00 0.00 0.50% 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 Sub Total 0.00
Total General 0.00

Son: 00/100

El presente pago corresponde a: PAGO NORMAL APORTE POR CONVENIO

Cheque Deposito Efectivo N°

Se adjunta Boleta de Deposito Bancario ORIGINAL
NUMERO DE CUENTA 10000028449820
A NOMBRE DE ASUSS - CUENTA CORRIENTE FISCAL - RECAUDADORA

Nombre y Apellidos Representante Legal Firma y Sello de la Institución Lugar y Fecha

Declaro que todos los datos consignados en el presente formulario son verídicos y representan el total de empresas que aportaron a la institución en el mes.
PARA USO DE LA AUTORIDAD DE SUPERVISION DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO
Recibido en Área de Control de Aportes
Liquidación:
Fecha Aportes Verificados Bs.

Firma y Sello ASUSS Aportes Pagados Institución Aseguradora Bs.

Diferencia en contra o a favor de la Institución, por

la que se gira nota de Diferencia Bs.

SUMA RECIBIDA EN CUENTA CORRIENTE DE LA ASUSS

Verificado por: