GERENCIA REGIONAL DE DIRECCIÓN REGIONAL DE

DESARROLLO SALUD HUÁUNUCO

“Año Del bicentenario, de la consolidación de nuestra independencia, y de la

conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD SE SEXUAL Y

REPRODUCTIVA
FICHA DE CAMBIO DE DOMICILIO

FECHA DEC REPORTE

RED DE SALUD

MICRO RED DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

NOMBRES Y APELLIDOS

NOMBRE DEL ESPOSO. PAREJAY/O FAMILIA

EDAD

DNI

Celular Y/O TELEFONO

DIRECCION DE PROCEDENCIA

EESS DONDE SE REALIZO SU ATENCION

PRENATAL

TIPO DE SEGURO

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

FORMULA OBSTETRICA

FUR

FPP

N°ATENCIONES PRENATALES

DIAGNOSTICO ACTUAL

1RA ECOGRAFIA FECHA Y DIAGNOSTICO

 GERENCIA REGIONAL DE DIRECCIÓN REGIONAL DE

DESARROLLO SALUD HUÁUNUCO

“Año Del bicentenario, de la consolidación de nuestra independencia, y de la

conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

MOTIVO DE CAMBIO DE DOMICILIO

REGION A LA QUE SE MIGRA

DIRECCION DEL NUEVO DOMICILIO

ALGUNA REFERENCIA PARA UBICAR EL

NUEVO DOMICILIO

DATOS DEL FAMILIAR DEL NUEVO DOMICILIO

Y PARENTESCO

EESS DONDE CONTINUARA ATYENCION

PRENATAL

PERSONAL DE SALUD DE EE.SS DE ORIGEN

OBSERVACIONES (Adjuntar copia de carnet

Firma del obstetra firma y huella de la gestante y/o familiar