PERMISO DE TRABAJO ESCRITO

Proyecto: FIMEX Area: Terraplane, area de estacionamiento Fecha:

Cantidad de Trabajo a realizar: Corte de suelo, compactacion de suelo,
Subcontratista: Covar excavación, vaciado de material,retiro de material riego de
Personal: 6
Hora de Inicio: 8:00 AM Hora de agua.
Responsable subcontratista Superintendente SIRSA:
Termino: Ing. Francisco Arellano

Tipo de trabajos de riesgo (Todo trabajo de riesgo requiere un certificado DC-3 ó Licencia vigente
para su aprobación] Seleccione los que apliquen)
4. Manejo de
1. Trabajos en alturas(≥ 1.80
sustancia quimicas 7. Manejo de Grúa .
metros)
peligrosas
2. Bloqueo de energías 5. Trabajo en 8. Manejo energías (Eléctrica,
(Eléctrica, neumática, espacios
hidráulica, etc.) confinados neumática, hidráulica, etc.)
3. Manejo de VIM(Excavadora, 6. Trabajo en
maquinaria pesada, X 9. Manejo de tracto camión
caliente X
montacargas, plataformas,
etc.) REQUERIMIENTO DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Casco x G. Eléctrico Zapato Eléctrico

Lentes Protección Respiratoria Bota de Soldador

Careta Arnes/Linea de Vida Zapato C/casquillo x

Proteccción Auditiva Lineas Temporales Chaleco Alta Visibilidad x

MENCIONE REQUERIMIENTO DE EPP ADICIONAL:_________________________________________

ANALISIS DE LA ACTIVIDAD

Parte del cuerpo a Metodo de

Desglose de Actividades Riesgos Potenciales Responsable
proteger trabajo seguro

golpes, atrapamiento, Portar el EPP, usar

Relizar inspección de maquinaria General
caidas regla de 3 puntos.

Usar cinturón de
seguridad, portar
EPP, manejar con
Traslado de maquinaria MN, VC, y Excav. a area de Choque, volcadura, precaución, usar
General
trabajo terraplane atropellamiento torreta, respetar
limites de velocidad,
usar regla de 3
puntos.

Usar cinturón de
seguridad, portar
EPP, manejar con
Choque, volcadura,
precaución, usar
Corte de suelo con moto nivelador. atropellamiento, General
torreta, respetar
derrames de fluidos
limites de velocidad,
usar regla de 3
puntos.
 Usar cinturón de
seguridad, portar
EPP, manejar con
Choque, volcadura,
precaución, usar
compactacion de suelo con vibrocompactador atropellamiento, General
torreta, respetar
derrames de fluidos
limites de velocidad,
usar regla de 3
puntos.

Usar cinturón de
seguridad, portar
EPP, manejar con
Choque, volcadura,
precaución, usar
excavación de suelo con excavadora atropellamiento, General torreta, respetar
derrames de fluidos
limites de velocidad,
usar regla de 3
puntos.

Usar cinturón de
seguridad, usar
volcadura, choque,
abastecimiento de arcilla con tracto 3 1/2 General intermitentes,
derrame de fluidos.
respetar limites de
velocidad.

Usar cinturón de
seguridad, usar
volcadura, choque,
retiro de arcilla negra con tracto 3 1/2 General intermitentes,
derrame de fluidos.
respetar limites de
velocidad.

Usar cinturón de
choque, volcadura, seguridad, usar
riego de agua con pipa derrames de fluidos General intermitentes,
quimicos (aceites) respetar limites de
velocidad.

-SSPA-PC-EIR05-MIP-SSA-01-PTE -A1-01
 ANALISIS PREVIO A LA TAREA PRE TASK
Practicas Prohibidas e Inseguras
Conducir de pie traslado de personl en estribos de maquinaria
manejar en estado inconveniente usar el celular al realizar actividades
usar maquinaria en mal estado operar equipo sin autorización
no usar EPP Dejar unidades encendidas sin operar.
no respetar la circulación de tránsito usar audifonos.

Autorizacion de Maquinaria y Equipo

Equipos Autorizacion (Si/No) Comentarios
Moto niveladora G12 Para uso en corte de suelo
Bibro compactadora Para uso en compactación de suelo
Excavadora Para excavación de suelo
Tractocamion 3 1/2 Suministro y reiro de material arcilla
Pipa de agua Riego de agua
Herramienta
Herramienta Autorizacion (Si/No) Comentarios
Juego de dados(varias medidas) No hechizo
Juego de llaves mecanicas No hechizo
Juego de desarmadores En buen estado
Refacciones para maquinaría la que la actividad requiera

Personal Involucrado en el Trabajo

ES OBLIGACION DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD DEL SUBCONTRATISTA, MANTENER EL PERMISO A LA VISTA DENTRO DEL AREA DE
TRABAJO, LEER ESTE PERMISO A TODOS LOS INVOLUCRADOS EN LA ACTIVIDAD Y OBLIGACION DE LOS TRABAJADORES QUE
EJECUTARAN EL TRABAJO CUMPLIR CON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESPECIFICADAS EN EL PRESENTE DOCUMENTO Y FIRMAR ESTE
DOCUMENTO DE ENTERADOS.

Nombre Puesto de trabajo Firma

Jonathan Ruiz Operador motoniveladora Firma

Alexander Ruiz Operador vibro compactadora Firma

Javier Pesina Operador vibro compactadora Firma

Gerardo González Operador motoniveladora Firma

Marco Castillo Operador motoniveladora Firma

Miguel Cruz Operador de excavadora Firma

Revision de Tarea por SEGURIDAD
El supervisor de seguridad e higiene debe firmar al inicio, durante y termino de jornada, señalando la hora de la inspección.

Inicio de la Tarea: Durante la Tarea Cierre de la Tarea

Observaciones

FIRMAS DE AUTORIZACION DE PERMISO DE TRABAJO

FECHA:_______
___________________________ ________________________ ______________________ ______________
Responsable subcontratista S. Seguridad Subcontratista Superintendente Seguridad

-SSPA-PC-EIR05-MIP-SSA-01-PTE -A1-01