Código: GF-RRH-PR-02-FM-04

DECLARACIÓN JURADA DE RENTA DE Versión: 01

Fecha: 07/08/2020
QUINTA CATEGORIA Pág: 1 de 1

Señores
Flesan del Perú SAC.

Presente. -

Yo:__________________________________________, identificado con DNI/CE N° ______________________, en

aplicación al decreto supremo N° 179-2004-EF de la Ley del impuesto a la renta, declaro bajo juramento
lo siguiente:

1. No he percibido rentas de quinta categoría antes del ____________________ fecha en la que inicie
mi vínculo laboral con la empresa.

2. Al día de hoy, fecha en la que inicia mi vínculo laboral con la empresa y en adelante no cuento
con otro empleador en paralelo.

En caso que ustedes detecten o establezcan que no cumplo con lo indicado yo me hare responsable
de la omisión del impuesto de quinta categoría establecidas por Ley.

Atentamente,

Lima, _____ de ___________ del 20__

____________________________
Firma del trabajador

DNI: _________________

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