Materia: Historia Clínica

Dra. Mayra Moreno Prado

Curso de Nivelación para las Especialidades Odontológicas

Aspirante: Nuño Heredia Karla Viridiana

LOGO

INTRODUCCIÓN
Bienvenidos a este proyecto dedicado a explorar la trascendental intersección entre la
prevención en ortodoncia y la vital importancia de una historia clínica completa y precisa.
En el vasto mundo de la odontología, la prevención emerge como el cimiento sobre el cual
se construye una sonrisa saludable y armoniosa. La ortodoncia, con su enfoque en la
corrección de la alineación dental, no solo busca solucionar problemas existentes, sino
también prevenir la aparición de complicaciones futuras.
Basé el termino de prevención en la historia clínica en 2 FASES:
Fase 1: Trata de abordar al paciente mediante preguntas y apartados que ayuden a
“prevenir” el uso de Ortodoncia o prevenir que su tratamiento sea extenso y complicado
mediante la identificación de hábitos, condiciones genéticas entre otras para detectarlas
y corregirlas a tiempo.
Fase 2: Que aborda un cuestionario o preguntas que una vez terminado el tratamiento
puedan “prevenir la recidiva” del tratamiento y los avances y resultados logrados.
Estructuré una historia clínica que acapara toda la información brindándole a mi parecer
al odontólogo un diagnóstico preventivo pre y post tratamiento completo.
FASE 1

FASE 2
FASE 1
DRA. KARLA NUÑO ODONTOLOGÍA & ORTODONCIA
HISTORIA CLINICA ORTODONCIA PARTE PREVENTIVA 1

No. FOLIO: ______________

Ficha de Identificación

Nombre: _______________________________________________________________________
Género: F / M
Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________ _____/____/____
Ocupación: ____________________________ Escolaridad: _______________________________
Estado civil: ________________Domicilio: _________________________No Exterior__________
Núm. Interior: _____________ Estado: ________________________Municipio_______________
Teléfono: __________________ Teléfono de oficina___________
Nombre del médico familiar___________________________________ Teléfono______________
Fecha y motivo de última consulta médica odontológica:
__________________________________

Antecedentes Heredofamiliares (especificar parentesco y enfermedad correspondiente):

Antecedentes personales patológicos (especificar)

Alergias: Traumatismos craneofaciales:
Quirúrgicos: Enfermedades en la infancia:
Transfusiones: Digestivos:
Respiratorios: Hemáticos
Transfusiones: Hormonales:
Antecedentes personales no patológicos (especificar)
Tipo de alimentación: Fibrosa / Blanda
Tipo de Lactancia: Hasta que edad:
Cepillado (No. Veces): Hilo dental (No. Veces):
Mujeres menarca: Fecha de última menstruación:

Historia Dental

Cronología de Erupción.
No. De dientes temporales __________________ No. De dientes permanentes_______________
Tipo de dentición___________________________ Corresponde a la edad cronológica: SI / NO
Alteraciones de dientes en forma, número o estructura: SI / NO
Especifique:________________
Desarrollo y Crecimiento facial

Semejanza facial o dental: PADRE / MADRE / OTRO:

Somatotipo: Mesomorfo Endomorfo Ectomorfo
Proporción Mesomorfo Braquicefálico Dolicocefálico
cefálica:
Porción facial: Mesoprosopo Europrosopo Leptoprosopo
Frente: Simétrico Asimétrico
Perfil: Recto Convexo Cóncavo
Tercios Superior *Aumentado Medio *Aumentado Inferior *Aumentado
faciales: *Proporcionad *Proporcionado *Proporcionado
o *Disminuido *Disminuido
*Disminuido
Forma facial: Redonda Ovalada Cuadrada Triangular
Tono Normal Hipertónico Hipotónico
muscular:
Inserción de Baja Normal Alta
orejas:

Intraoralmente (Tacha para seleccionar)

Volumen de lengua Normal Aumentada

Posición de lengua Normal Protruida
Paladar Llano Normal Profundo
Contactos prematuros Caninos Molares Incisivos
Frenillo labial Corto Normal Ancho
Frenillo lingual Corto Normal Ancho

PTR PTR CC CC
Molar ED ED Canina NO NO
Derecha Izquierdo Derecha Izquierdo
Primaria EMs EMs Primaria DO DO
EMf EMf MO MO
CC CC CC CC
Molar NO NO Canina NO NO
Derecha Izquierdo Derecha Izquierdo
Permanente DO DO Permanente DO DO
MO MO MO MO

Línea media (Especifica)

Mordida abierta (Especifica)
Overjet
Overbite

Hábitos (Seleccione con una X)

1.Deglución atípica 4.Respiración bucal 6.Atrapamiento Lingual

 2.Onicofagia 5.Bruxismo 7.Protusión Lingual
3.Queilofagia (Frecuencia e intensidad: 8.Succión Digital

FASE 2: Post-tratamiento
Conteste con una X según corresponda SI NO
TRATAMIENTO
¿Se cumplió con tiempo y forma el tratamiento de ortodoncia?
¿Tuvo alguna complicación?
¿Se realizaron extracciones?
¿Se indicó alguna otra extracción post-tratamiento?
*En caso de ser positivo…
¿Cuál?
¿Por qué?
¿Cuándo?
HÁBITOS
¿Se muerde las uñas?
Durante el tratamiento… ¿Perdió o se despegaron brackets?
¿Se ha despertado con dolor muscular?
¿Muerde su labio superior o inferior constantemente?
¿Muerde objetos duros, como lapiceros, gomas, plumones o algún
otro?
*En caso de ser positivo indique cual y frecuencia*

¿Come o comió alimentos no indicados por su dentista durante el

tratamiento?
*En caso de ser positivo indique cual y frecuencia*

USO DE APARATOLOGÍA O RETENEDORES

¿Se le indico retenedor post-tratamiento? SI NO
¿Cada cuanto lo usa?
¿Ha dejado de usarlo? SI NO
*En caso de ser positivo indique cual fue la
frecuencia y por qué*

HIGIENE DENTAL
¿Cómo considera su higiene dental? *Especificar numero de veces de cepillado*

¿Tuvo problemas periodontales durante el tratamiento? SI NO

 Actualmente ¿Sigue teniendo esos problemas? SI NO
Usa hilo dental SI NO
¿Utiliza algún otro auxiliar de higiene? SI NO
¿Cuál?
CITAS DE CONTROL
¿Ha acudido a sus citas de control? SI NO
¿Ha faltado a sus citas de control? SI NO
¿Por qué?
¿Cada cuánto tiempo se le indicó?

CONCLUSIÓN

Mi experiencia al estudiar la importancia de la historia clínica a lo largo de este curso a sido

desafiante y motivadora, he comprendido que la historia clínica no solo es un conjunto de
datos médicos, sino una herramienta crucial en la prevención y planificación de
tratamientos ortodónticos efectivos.

La recopilación detallada de información sobre la salud general, antecedentes médicos y

hábitos del paciente permite al ortodoncista evaluar de manera integral su situación,
identificando posibles factores de riesgo y diseñando estrategias personalizadas de
prevención además contribuye a evitar complicaciones futuras, mejorando la eficacia y la
duración de los tratamientos ortodónticos. Además, la historia clínica se ha revelado
como una herramienta valiosa para establecer una conexión más cercana con el paciente
para comprender sus preocupaciones, expectativas y experiencias, mejorar la calidad de
la atención y fortalece la relación médico-paciente, fomentando la colaboración y el
cumplimiento del tratamiento.

Este curso ha resaltado la importancia de considerar la historia clínica como un

componente esencial en la práctica de la ortodoncia, no solo como un requisito
administrativo, sino como un instrumento estratégico en la prevención y el cuidado
integral de la salud bucal de nuestros pacientes. Este aprendizaje transformará mi
enfoque clínico, permitiéndome proporcionar un servicio más personalizado y efectivo en
mi futura práctica profesional.

¡Gracias!