GRUPO MSG S.A.

S SST-F-054

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Version : 01

PERMISO DE TRABAJO CON SUSTANCIAS QUIMICAS Fecha: 03/07/2023

Tipo de Trabajo Ubicación del trabajo

Fecha inicio Fecha fin Descripción del trabajo

Hora incio Hora fin

Equipos y herramientas para la labor:

CONSENTIMIENTO

LOS TRABAJADORES MANIFIESTAN ESTAR BUEN ESTADO DE SALUD, CONDICIONES FISICAS Y MENTALES PARA EL DESARROLLO DEL TRABAJO; COMPRENDER LAS PRECAUCIONES QUE
DEBEN SER TOMADAS Y SE COMPROMETEN A QUE LA EJECUCION DEL TRABAJO SE DESARROLLE DENTRO DE LAS NORMAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS DE HABER ALGUN CAMBIO EN LAS
CONDICIONES DE SALUD, ESTAS SERAN REPORTADAS DE INMEDIATO AL INTERVENTOR O PARA EVALUAR LA CONTINUIDAD DE LA ACTIVIDAD, EN CONSTANCIA DE LO EXPUESTO
ANTERIORMENTE FIRMAN:

PERSONAL AUTORIZADO
Nombre Cedula Firma

1 2 3 4 5 6
ESTADO DE SALUD
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Esta en condiciones optimas de salud para realizar el

trabajo
Actualmente toma medicamentos que causen sueño,
ejemplo: antigripales

Sufre de epilepsia, mareos o vértigo

Ha ingerido licor o sustancias psicoactivas

Cuenta con la competencia para ejecutar la actividad

Le fue divulgado el ATS y el Procedimiento

LISTADO DE SUSTANCIAS QUIMICAS A UTILIZAR EN LA ACTIVIDAD

1. 3. 5.

2. 4. 6.

ENCARGADO DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA

Nombre Cedula Cargo Firma

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SI NO NA

CABEZA CASCO CON BARBUQUEJO

GAFAS
OJOS
CARETA DE SEGURIDAD

MASCARILLA

SISTEMA RESPIRATORIO POLVO, HUMO

GAS, VAPOR

GUANTES DE CAUCHO
MANOS Y BRAZOS (GUANTES)
GUANTES DE TELA
PIES BOTAS CON PUNTERA

INSERCIÓN
TAPA OIDOS
 TAPA OIDOS
COPA

ROPA DE PROTECCIÓ TYVEK

AREA DE TRABAJO SI NO

1. El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado con medidas de prevencion

2. Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona o no permitir el paso de vehiculos o personas

3. Hoja de seguridad de las sustancias quimicas disponibles en el área de trabajo e identificada con el Sistema Globalmente Armonizado

4. Sustancias ubicadas lejos de alcantarillas, sifones o del prado; ya que en caso de derrame se puede generar una contaminacion al agua o al suelo directamente

5. El producto quimico a utilizar genera otro riesgos adicionales en otras labores "simultáneas"

6. Se cuenta con elementos de extinción como extintores cerca al sitio de ejecución de la tarea

7. Se requiere la presencia de un inspector seguridad o un brigadista durante la ejecución de la labor

8. Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de estos en caso de trabajar en espacios confinados a trabajos en altura

9. Se garantiza que las personas que realizarán el diligenciamiento del permiso y las que ejecutarán el trabajo conocen el equipo y los procedimientos contemplados
para solicitar un permiso

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS

(Marque con una x)

EXPOSICIÓN SI NO EXPOSICIÓN SI NO

Presencia de gases y vapor Contacto con sustancias químicas

Contacto con partes en movimiento Manipulación manual de cargas

Presencia de tráfico vehicular Movimientos repetitivos

Caídas de diferente nivel Adopción de posturas inadecuadas

Derrames, fugas Colapsos estructurales

Cambios bruscos de temperatura Caída de objetos

Contacto con corriente eléctrica Manejo de herramientas manuales

Riesgo de explosión o implosió Proyección de partículas

Agentes infecciosos Exposición a ruido

Presencia de fuentes de ignición Condición de orden y aseo

Caídas al mismo nivel Riesgo Psicosocial

Manipulación de elementos cortantes Otros

Contacto con objetos a temperaturas extremas Cuales:

RECOMENDACIONES PARA LOS FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS

AUTORIZACION DE EJCUCIÓN

Fecha Hora

Nombre Completo de la Persona que autoriza

Firma C.C:

SUSPENSION DEL PERMISO (Cualquier persona que al supervisar la actividad evidencie incumplimiento en el procedimiento, puede suspender el trabajo y debe notificar
inmediatamente al responsable de SSTA del proyecto)

FECHA Y HORA

SUSPENDIDO POR

RAZON DE LA SUSPENSIÓN

CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO

Fecha Hora

Nombre Completo de la Persona que autoriza

Firma C.C: