ANEXO I

SOLICITUD de habilitación de consultorio.

Lugar y fecha : ……………………………

Señ or Presidente

Colegio de Psicó logos Distrito VIII

S/D

De mi consideració n:

El que suscribe, …………..……………………..……….Matricula Provincial ……....solicita

habilitació n de consultorio en la calle ……………………………....Localidad:………..…..,
Partido:…………………, donde ejercerá la prá ctica profesional privada. Asimismo,
declara bajo juramento que el consultorio motivo de la presente habilitació n,
cumple en un todo con lo dispuesto por el Reglamento de Habilitació n de
Consultorio del Colegio de Psicó logos de la Provincia de Buenos Aires (Resolució n
Consejo Superior Nº 1683 del 27/07/2020).

 El consultorio será para atención PRESENCIAL:

 El consultorio será para atención TELEPSICOLOGICA:

TELEFONO CONSULTORIO

Si posee otro consultorio habilitado informar:

Domicilio:…………………………………………………………………... …

Da de baja: Presencial SI - NO Telepsicología SI - NO

Atentamente.

Firma y Aclaració n