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Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia https:// (2020) 15:27

doi.org/10.1186/s13017-020-00306-3

REVISIÓN Acceso abierto

Diagnóstico y tratamiento de la
apendicitis aguda: actualización 2020 de la WSES
Directrices de Jerusalén
, belinda
Salomone Di Saverio1,2*, Mauro Podda3 Goran de simone4
Augustin6 , Alice, Marco Ceresoli5
Gori7 Marja ,
Boermeester8 Massimo Sartelli9 ,
Federico Coccolini10,, Birindelli14, Walter, Kashuk19,
Antonio Tarasconi4 Biffl15,
Nicola Ernest
de' Angelis11,
Richard
E. Moore16,
TenDieter
Broek20,
Michael
G. Weber12,
Carlos , Sugrue22,
Kelly17,
Augusto
Matti
Kjetil
Tolonen13,
Gomes21,
Soreide18,
Dimitrios
Arianna
Michael
Jeffry
Damaskos23, Ari Leppäniemi13, Andrew Kirkpatrick24, Andrew B. Peitzman25, Richard Justin Davies1 Gustavo
P. Fraga26, Ronald V. Maier27, Raul Coimbra28, Massimo Chiarugi10, Gabriele Sganga29, Adolfo Pisanu3 Gian
, LuigiAndrey
Carlo32, Osvaldo Chiara33, de' Angelis30,
Litvin34, Edward
Fabio C.Tan20,
Campanile35,
Harry Van
Boris
Goor20,
Sakakushev36,
FrancescoGia
Pata31,
Tomadze37,
Isidoro Di
Zaza
Demetrashvili37, Rifat Latifi38, Fakri Abu -Zidan39, Oreste Romeo40, Helmut Segovia-Lohse41, Gianluca Baiocchi42,,
David Costa43, Sandro Rizoli44, Zsolt J. Balogh45, Cino Bendinelli45, Thomas Scalea46, Rao Ivatury47, George
Velmahos48, Roland Andersson49, Yoram Kluger50, Luca Ansaloni51 y Fausto Catena4

Resumen
Antecedentes y objetivos: La apendicitis aguda (AA) se encuentra entre las causas más comunes de dolor abdominal agudo.
El diagnóstico de AA sigue siendo un desafío y algunas controversias sobre su manejo aún están presentes entre diferentes
entornos y patrones de práctica en todo el mundo.
En julio de 2015, la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) organizó en Jerusalén la primera conferencia de consenso
sobre el diagnóstico y tratamiento de la AA en pacientes adultos con la intención de producir guías basadas en la evidencia.
Se llevó a cabo una conferencia de consenso actualizada en Nijemegen en junio de 2019 y las pautas ahora se actualizaron
para proporcionar declaraciones y recomendaciones basadas en evidencia de acuerdo con la práctica clínica variable: uso de
puntajes clínicos e imágenes en el diagnóstico de AA, indicaciones y momento para la cirugía , uso de tratamiento no quirúrgico
y antibióticos, técnicas quirúrgicas y laparoscópicas, puntuación intraoperatoria y tratamiento antibiótico perioperatorio.

(Continúa en la siguiente página)

* Correspondencia: salo75@inwind.it; salomone.disaverio@gmail.com

1
Unidad colorrectal de Cambridge, Fundación NHS de los hospitales de la Universidad de Cambridge
Trust, Hospital Addenbrooke, Campus Biomédico de Cambridge, Hills Road,
Cambridge CB2 0QQ, Reino Unido
2
Departamento de Cirugía General, Universidad de Insubria, Hospital Universitario de
Varese, ASST Sette Laghi, Región de Lombardía, Varese, Italia
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.

© El(los) autor(es). 2020 Acceso abierto Este artículo tiene una licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite
el uso, el intercambio, la adaptación, la distribución y la reproducción en cualquier medio o formato, siempre que se otorgue el crédito
correspondiente al autor o autores originales y a la fuente. , proporcione un enlace a la licencia Creative Commons e indique si se
realizaron cambios. Las imágenes u otro material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia Creative Commons del
artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito al material. Si el material no está incluido en la licencia Creative
Commons del artículo y su uso previsto no está permitido por la regulación legal o excede el uso permitido, deberá obtener el permiso
directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

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disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito a los datos.
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Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27 Página 2 de 42

(Continuación de la página anterior)

Métodos: este manuscrito ejecutivo resume las pautas de la WSES para el diagnóstico y tratamiento de la AA.
Se ha actualizado la búsqueda bibliográfica hasta 2019 y se han elaborado enunciados y recomendaciones según la metodología GRADE.
Las declaraciones fueron votadas, eventualmente modificadas y finalmente aprobadas por los participantes de la conferencia de consenso y por
la junta de coautores, utilizando una metodología Delphi para votar cada vez que hubo controversia sobre una declaración o recomendación. Se
proporcionan varias tablas que destacan los temas y preguntas de investigación, las sintaxis de búsqueda y las declaraciones y las
recomendaciones basadas en evidencia de WSES. Finalmente, se proporcionan dos algoritmos clínicos prácticos diferentes en forma de diagrama
de flujo para pacientes adultos y pediátricos (< 16 años).

Conclusiones: Las pautas WSES 2020 sobre AA tienen como objetivo proporcionar declaraciones y recomendaciones actualizadas
basadas en evidencia sobre cada uno de los siguientes temas: (1) diagnóstico, (2) manejo no quirúrgico para AA no complicada, (3) momento de la
apendicectomía e in- retraso hospitalario, (4) tratamiento quirúrgico, (5) clasificación intraoperatoria de AA, (6) manejo de AA perforada con flemón o
absceso, y (7) tratamiento antibiótico perioperatorio.

Palabras clave: Apendicitis aguda, Pautas de apendicitis, Pautas de Jerusalén, Conferencia de consenso, puntaje de Alvarado,
Puntaje de diagnóstico de apendicitis, Puntaje de apendicitis en adultos, Imágenes, Apendicitis por tomografía computarizada, Manejo no quirúrgico,
Antibióticos, Apendicitis complicada, Apendicectomía, Apendicectomía laparoscópica, Laparoscopia diagnóstica,
Flemón, absceso apendicular

Antecedentes mejorado mediante el uso de sistemas de puntuación clínica que

El dolor abdominal agudo representa del 7 al 10% de todos los
accesos a los servicios de urgencias [1]. La apendicitis aguda
(AA) se encuentra entre las causas más comunes de dolor
abdominal bajo que lleva a los pacientes a acudir al servicio de
urgencias y el diagnóstico más común realizado en pacientes
jóvenes ingresados en el hospital con un abdomen agudo.
La incidencia de AA ha ido disminuyendo constantemente
desde finales de la década de 1940. En los países desarrollados,
la AA se presenta a una tasa de 5,7 a 50 pacientes por 100.000
habitantes por año, con un pico entre los 10 y los 30 años [2, 3].
Se informan diferencias geográficas, con un riesgo de por vida
de AA del 9 % en EE. UU., 8 % en Europa y 2 % en África [4].
Además, existe una gran variación en la presentación, la gravedad
de la enfermedad, el estudio radiológico y el manejo quirúrgico de
los pacientes con AA que está relacionada con los ingresos del
país [5].
La tasa de perforación varía del 16% al 40%, con mayor
frecuencia en los grupos de edad más jóvenes (40-57%) y en
pacientes mayores de 50 años (55-70%) [6].
La perforación apendicular se asocia con una mayor morbilidad
y mortalidad en comparación con la AA no perforante. El riesgo
de mortalidad de la AA aguda pero no gangrenosa es inferior al
0,1%, pero el riesgo aumenta al 0,6% en la AA gangrenosa. Por
otro lado, la AA perforada tiene una tasa de mortalidad más alta,
alrededor del 5%. Actualmente, la evidencia creciente sugiere que
la perforación no es necesariamente el resultado inevitable de la
obstrucción apendicular, y una cantidad cada vez mayor de
evidencia ahora sugiere no solo que no todos los pacientes con
AA progresarán a la perforación, sino que incluso la resolución
puede ser un evento común [7] .
El diagnóstico clínico de la AA suele ser un reto e implica una
síntesis de hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos. El
trabajo de diagnóstico podría ser
involucran hallazgos del examen físico y marcadores inflamatorios.
Se han utilizado muchos sistemas de puntuación simples y fáciles
de usar como un algoritmo estructurado para ayudar a predecir el
riesgo de AA, pero ninguno ha sido ampliamente aceptado [8-10].
El papel de las imágenes diagnósticas, como la ecografía (US), la
tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear
(RMN), es otra gran controversia [11, 12].
Desde que los cirujanos comenzaron a realizar apendicectomías
en el siglo XIX, la cirugía ha sido el tratamiento más ampliamente
aceptado, con más de 300 000 apendicectomías realizadas
anualmente en los EE . UU . [13].
La evidencia actual muestra que la apendicectomía laparoscópica
(LA) es el tratamiento quirúrgico más efectivo, asociado con una
menor incidencia de infección de la herida y morbilidad posterior
a la intervención, estancia hospitalaria más corta y mejores
puntajes de calidad de vida en comparación con la apendicectomía
abierta (OA) [ 14, 15].
A pesar de todas las mejoras en el proceso de diagnóstico, la
decisión crucial de operar o no sigue siendo un desafío. Durante
los últimos 20 años, se ha renovado el interés en el manejo no
quirúrgico de la AA no complicada, probablemente debido a un
análisis más confiable de las complicaciones posoperatorias y los
costos de las intervenciones quirúrgicas, que en su mayoría están
relacionados con el uso cada vez mayor de mínimamente técnicas
invasivas [16-18].
Las complicaciones posoperatorias más frecuentes, como la
infección de la herida, el absceso intraabdominal y el íleo, varían
en frecuencia entre la OA (tasa global de complicaciones del 11,1
%) y la AL (8,7 %) [19].
En agosto de 2013, la Junta Organizativa del 2º Congreso
Mundial de la Sociedad Mundial de Emergencia
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Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27
Cirugía (WSES) respaldó a su presidente para organizar el
primera Conferencia de Consenso sobre AA, con el fin de desarrollar
las Directrices WSES sobre este tema. La Conferencia de Consenso
sobre AA se llevó a cabo en Jerusalén, Israel, el 6 de julio de
2015, durante el 3.er Congreso Mundial de la WSES, después del
cual se publicaron las directrices de la WSES de Jerusalén para el
diagnóstico y tratamiento de la AA [20].
Durante los últimos 4 años, los principales temas siguen abiertos a debate
en el manejo de la AA se han informado sobre el momento de la
apendicectomía, la seguridad de la hospitalización
retraso, y las indicaciones de apendicectomía de intervalo tras la
resolución de la AA con antibióticos [21-24].
Por lo tanto, el directorio del WSES decidió convocar
una actualización de las directrices de Jerusalén de 2016.
materiales y métodos
Estas pautas de consenso actualizadas fueron escritas bajo
los auspicios del WSES por la apendicitis aguda
grupo de trabajo.
El investigador coordinador (S. Di Saverio) invitó a seis
cirujanos experimentados (G. Augustin, A. Birindelli, B. De
Simone, M. Podda, M. Sartelli y M. Ceresoli) con
experiencia de alto nivel en la gestión de AA para servir
como expertos en esta actualización 2020 del WSES Jerusalem
pautas. Los expertos revisaron y actualizaron la lista original de
preguntas clave sobre el diagnóstico y tratamiento
de AA abordado en la versión anterior de las directrices. El tema de
AA se dividió en siete principales
temas: (1) diagnóstico, (2) manejo no quirúrgico de
AA sin complicaciones, (3) momento de la apendicectomía y demora
en el hospital, (4) tratamiento quirúrgico, (5) intraoperatorio
clasificación de AA, (6) manejo de AA perforado con
flemón o absceso, y (7) profilaxis antibiótica y
tratamiento antibiótico postoperatorio.
Tanto la población adulta como la pediátrica fueron consideradas
y declaraciones y recomendaciones específicas fueron
hecho para cada uno de los dos grupos. Se definió como pacientes
pediátricos a los niños y adolescentes con edades comprendidas
entre 1 y 16 años. Los bebés fueron excluidos de
esta reseña.
Basado en la lista de temas, preguntas de investigación (Pacientes/
Población, Intervención/Exposición, Comparación,
Resultado (PICO)) fueron formulados, revisados y
adoptado como guía para llevar a cabo una literatura exploratoria
búsqueda (Tabla 1).
Las búsquedas se realizaron en colaboración con un
especialista en información médica de la Universidad de
Bolonia (A. Gori). Una búsqueda computarizada de diferentes
bases de datos (MEDLINE, Scopus, Embase, Web of Science,
y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados),
y se incluyeron nuevas citas para el periodo abril
2015 a junio de 2019. No se impusieron restricciones de búsqueda.
Las sintaxis de búsqueda se han informado en (Supplemetary
archivo de materiales 1).
Página 3 de 42
Los resultados de la búsqueda fueron seleccionados y categorizados para
Permitir un resumen completo publicado de estudios aleatorizados.
ensayos clínicos, estudios no aleatorios, conferencias de consenso,
informes de congresos, guías, publicaciones gubernamentales,
revisiones sistemáticas y metanálisis.
En las guías de Jerusalén de 2016, se utilizó la clasificación de
Oxford para calificar el nivel de evidencia (EL) y el
grado de recomendación (GoR) para cada declaración. En
este documento actualizado, la calidad de la evidencia y la solidez
de las recomendaciones han sido evaluadas de acuerdo con
el sistema de Graduación de Recomendaciones, Valoración,
Desarrollo y Evaluación (GRADE).
El sistema GRADE es un sistema jerárquico basado en la evidencia
herramienta, que evalúa sistemáticamente la literatura disponible y
se centra en el nivel de evidencia basado en la
tipos de estudios incluidos. La calidad de la evidencia (QoE)
se puede marcar como alto, moderado, bajo o muy bajo. Este
podría ser degradado en caso de sesgo significativo o
mejorado cuando múltiples estudios de alta calidad mostraron
resultados consistentes. Estudios de evidencia de la más alta calidad
(revisiones sistemáticas con metanálisis de estudios aleatorizados)
ensayos controlados) se evaluó primero. Si el metanálisis
fue de calidad suficiente, se utilizó para responder a la pregunta de
investigación. Si no hay metanálisis de calidad suficiente
se encontró, ensayos controlados aleatorios (ECA) y
Se evaluaron estudios de cohortes no aleatorizados (n-RCS).
La fuerza de la recomendación (SoR) se basó
en el nivel de evidencia y calificado como débil o fuerte
(Tabla 2) [25-28].
El primer borrador de las declaraciones y recomendaciones
actualizadas fue comentado por el grupo directivo de
los lineamientos y la junta de gobierno del WSES
durante el sexto congreso WSES celebrado en Nijmegen, Holanda
(26–28 de junio de 2019). Se hicieron enmiendas basadas
sobre los comentarios, de los cuales un segundo borrador del
se generó un documento de consenso. Todas las declaraciones y
recomendaciones finalizadas con QoE y SoR fueron
se ingresó a una encuesta web y se distribuyó a todos los autores y
a los miembros de la junta de gobernadores del WSES
Por correo electrónico. La encuesta web estuvo abierta desde el 1 de diciembre de
2019, hasta el 15 de diciembre de 2019. Se solicitó a los autores
votar de forma anónima sobre cada declaración y recomendación e
indicar si estaban de acuerdo (ÿ 70% “sí” se clasificó como acuerdo),
lo que condujo a la versión final del
documento.
Resultados
La búsqueda bibliográfica arrojó 984 artículos. Se revisaron los
títulos, resúmenes y texto completo. En total, 157 artículos
fueron seleccionados y revisados en detalle para definir 48
declaraciones y 51 recomendaciones que abordan siete temas
y 30 preguntas de investigación. Un resumen de la actualización
Las declaraciones y recomendaciones de las directrices de 2020 han
se informa en la Tabla 3.
 flemón
o
absceso
6.
Manejo
de
la
apendicitis
perforada
con 4.
Tratamiento
quirúrgico 3.
Momento
de
la
apendicectomía
ydemora
hospitalaria
P.3.1:
¿La
demora
hospitalaria
aumenta
la
tasa
de
complicaciones
o
perforación
en
pacientes
adultos
con
apendicitis
aguda
no
complicada? 2.
Manejo
no
quirúrgico
de
la
apendicitis
aguda
no
complicada Tabla
1Temas
de
investigación
ypreguntas
clave
5.
Clasificación
intraoperatoria
de
la
apendicitis
aguda
7.
Antibióticoterapia
perioperatoria
1.
Diagnóstico
Tema
P.4.4:
¿La
cirugía
laparoscópica
de
incisión
única
confiere
alguna
ventaja
sobre
la
técnica
de
tres
trócares
para
realizar
la
apendicectomía
laparoscópica
en
pacientes
pediátricos
con
apendicitis
aguda? P.4.3:
¿La
cirugía
laparoscópica
de
incisión
única
confiere
alguna
ventaja
sobre
la
técnica
de
tres
trócares
para
realizar
una
apendicectomía
laparoscópica
en
pacientes
adultos
con
apendicitis
aguda?
P.7.3:
¿Están
siempre
indicados
los
antibióticos
postoperatorios
en
pacientes
pediátricos
después
de
una
apendicectomía? P.7.2:
¿Están
siempre
indicados
los
antibióticos
postoperatorios
en
pacientes
adultos
después
de
una
apendicectomía? P.7.1:
¿Se
recomienda
la
terapia
antibiótica
preoperatoria
para
pacientes
con
apendicitis
aguda? P.6.2:
¿La
apendicectomía
de
intervalo
siempre
está
indicada
para
pacientes
con
apendicitis
aguda
después
de
NOM
exitosa? P.5.2:
¿Se
debe
extirpar
el
apéndice
macroscópicamente
normal
durante
la
laparoscopia
por
dolor
agudo
en
la
fosa
ilíaca
derecha
cuando
no
hay
otra
explicación?
P.6.1:
¿Es
la
apendicectomía
temprana
un
tratamiento
adecuado
en
comparación
con
la
apendicectomía
tardía
para
pacientes
con
apendicitis
aguda
perforada
con
flemón
o
absceso? P.5.1:
¿Cuál
es
el
valor
de
los
sistemas
de
puntuación
para
la
clasificación
intraoperatoria
de
la
apendicitis
aguda? P.4.12:
¿Cuáles
son
los
mejores
métodos
para
reducir
el
riesgo
de
ISQ
en
apendicectomías
abiertas
con
heridas
contaminadas/
sucias? P.4.11:
¿Se
recomienda
el
uso
de
drenajes
abdominales
después
de
una
apendicectomía
por
apendicitis
aguda
complicada
en
pacientes
pediátricos? P.4.10:
¿Se
recomienda
el
uso
de
drenajes
abdominales
después
de
una
apendicectomía
por
apendicitis
aguda
complicada
en
pacientes
adultos? P.4.9:
¿El
tipo
de
técnica
cierre
del
muñón
(grapadora
o
endoloop,
ligadura
o
invaginación
del
muñón)
produce
resultados
clínicos
diferentes
para
los
pacientes
con
apendicitis
aguda
sometidos
a
apendicectomía? P.4.8:
¿El
tipo
de
técnica
disección
del
mesoapéndice
(endoclip,
endoloop,
electrocoagulación,
bisturí
armónico
o
LigaSure)
produce
resultados
clínicos
diferentes
para
los
pacientes
con
apendicitis
aguda
sometidos
a
apendicectomía? P.4.7:
¿La
aspiración
por
sí
sola
confiere
ventajas
clínicas
sobre
el
lavado
yla
aspiración
en
pacientes
con
apendicitis
aguda
complicada? P.4.6:
¿Está
indicada
la
apendicectomía
laparoscópica
sobre
la
apendicectomía
abierta
en
grupos
específicos
de
pacientes? P.4.5:
¿La
apendicectomía
laparoscópica
ambulatoria
es
segura
yfactible
para
pacientes
con
apendicitis
aguda
no
complicada? P.4.2:
¿La
apendicectomía
laparoscópica
otorga
resultados
superiores
en
comparación
con
la
apendicectomía
abierta
para
pacientes
pediátricos
con
apendicitis
aguda? P.4.1:
¿La
apendicectomía
laparoscópica
otorga
resultados
superiores
en
comparación
con
la
apendicectomía
abierta
para
pacientes
adultos
con
apendicitis
aguda? P.3.2:
¿La
demora
hospitalaria
aumenta
la
tasa
de
complicaciones
o
perforación
en
pacientes
pediátricos
con
apendicitis
aguda
no
complicada? P.2.3:
¿Cuál
es
el
mejor
tratamiento
no
quirúrgico
de
los
pacientes
con
apendicitis
aguda
no
complicada? P.2.2:
¿Es
el
manejo
no
quirúrgico
con
o
sin
antibióticos
una
opción
de
tratamiento
segura
yefectiva
para
pacientes
pediátricos
con
apendicitis
aguda
no
complicada? P.2.1:
¿Es
el
tratamiento
no
quirúrgico
con
o
sin
antibióticos
una
opción
de
tratamiento
segura
yeficaz
para
pacientes
adultos
con
apendicitis
aguda
no
complicada? P.1.6:
¿Cuál
es
la
vía
óptima
para
obtener
imágenes
en
pacientes
pediátricos
con
sospecha
de
apendicitis
aguda? P.1.5:
¿Cuál
es
la
vía
óptima
para
obtener
imágenes
en
pacientes
adultos
con
sospecha
de
apendicitis
aguda? P.1.4:
¿Cuál
es
el
papel
de
los
biomarcadores
séricos
en
la
evaluación
de
pacientes
pediátricos
que
presentan
características
clínicas
altamente
sugestivas
de
apendicitis
aguda? P.1.3:
¿Cuál
es
el
papel
de
los
biomarcadores
séricos
en
la
evaluación
de
pacientes
adultos
que
presentan
características
clínicas
que
evocan
apendicitis
aguda? P.1.1:
¿Cuál
es
el
valor
de
los
sistemas
de
puntuación
clínica
en
el
manejo
de
pacientes
adultos
con
sospecha
de
apendicitis?
¿Pueden
usarse
como
P.1.2:
En
pacientes
pediátricos
con
sospecha
de
apendicitis
aguda,
¿el
diagnóstico
podría
basarse
solo
en
puntuaciones
clínicas?
se
encuentra
la
patología? ¿Preguntas
clave
base
para
una
gestión
estructurada?
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 Evidencia
de
muy
baja
calidad,
débil Evidencia
de
baja
calidad,
recomendación
débil Evidencia
de
muy
baja
calidad,
recomendación
fuerte
aplicable)
recomendación
débil Calidad
de
la
evidencia
ysolidez
de Tabla
2
GRADE
Calidad
de
la
evidencia
yfuerza
de
las
recomendaciones
recomendación Evidencia
de
recomendación
de
calidad
moderada,
débil Evidencia
de
alta
calidad, mención
(raramente Evidencia
de
baja
calidad,
recomendación
fuerte Evidencia
de
recomendación
de
calidad
moderada,
fuerte Evidencia
de
alta
calidad,
recomendación
fuerte recomendación
Mayor
incertidumbre
en
las
estimaciones
de
efectos
deseables,
daños
ycarga;
los
efectos
deseables
pueden
o
no
estar
balanceados
con
efectos
indeseables Los
efectos
deseables
superan
claramente
a
los
efectos
indeseables
o
viceversa Los
efectos
deseables
superan
claramente
a
los
efectos
indeseables
o
viceversa Los
efectos
deseables
superan
claramente
a
los
efectos
indeseables
o
viceversa Los
efectos
deseables
superan
claramente
a
los
efectos
indeseables
o
viceversa Claridad
del
equilibrio
entre
efectos
deseables
e
indeseables
Incertidumbre
en
las
estimaciones
de
efectos
deseables,
daños
ycarga;
los
efectos
deseables,
los
daños
yla
carga
pueden
estar
estrechamente
equilibrados Efectos
deseables
estrechamente
equilibrados
con
efectos
indeseables Efectos
deseables
estrechamente
equilibrados
con
efectos
indeseables
Evidencia
de
al
menos
un
resultado
crítico
a
partir
de
observaciones
clínicas
no
sistemáticas
o
evidencia
muy
indirecta Evidencia
de
al
menos
un
resultado
crítico
de
estudios
observacionales,
ECA
con
fallas
graves
o
evidencia
indirecta limitaciones
importantes
(resultados
inconsistentes,
fallas
metodológicas,
falta
de
direccionalidad,
imprecisión)
o
evidencia
excepcionalmente
sólida
de
estudios
observacionales
imparciales Evidencia
consistente
de
ECA
bien
realizados
o
evidencia
excepcionalmente
fuerte
de
estudios
observacionales
imparciales Evidencia
de
al
menos
un
resultado
crítico
a
partir
de
observaciones
clínicas
no
sistemáticas
o
evidencia
muy
indirecta Evidencia
de
al
menos
un
resultado
crítico
de
estudios
observacionales,
ECA
con
fallas
graves
o
evidencia
indirecta inconsistentes,
fallas
metodológicas,
falta
de
direccionalidad,
imprecisión)
o
evidencia
excepcionalmente
sólida
de
estudios
observacionales
imparciales Evidencia
consistente
de
ECA
bien
realizados
o
evidencia
excepcionalmente
fuerte
de
estudios
observacionales
imparciales
Evidencia
de
ECA
con Evidencia
de
ECA
con
limitaciones
importantes
(resultados Calidad
metodológica
de
la
evidencia
de
apoyo
La
mejor
acción
puede
diferir
según
las
circunstancias,
los
pacientes
o
los
valores
sociales.
Es
poco
probable
que
la
investigación
adicional
cambie
nuestra
confianza
en
el
efecto
estimado
Es
probable
que
los
enfoques
alternativos
sean
mejores
para
algunos
pacientes
en
algunas
circunstancias.
Es
probable
que
la
investigación
adicional
(si
se
realiza)
tenga
un
impacto
importante
en
nuestra
confianza
en
la
estimación
del
efecto
ypuede
cambiar
la
estimación.
Otras
alternativas
pueden
ser
igualmente
razonables.
Es
muy
probable
que
la
investigación
adicional
tenga
un
impacto
importante
en
nuestra
confianza
en
la
estimación
del
efecto
yes
probable
que
cambie
la
estimación.
Otras
alternativas
pueden
ser
igualmente
razonables.
Cualquier
estimación
del
efecto,
para
al
menos
un
resultado
crítico,
es
muy
incierta. La
recomendación
puede
aplicarse
a
la
mayoría
de
los
pacientes
en
la
mayoría
de
las
circunstancias.
Es
probable
que
la
investigación
adicional
(si
se
realiza)
tenga
un
impacto
importante
en
nuestra
confianza
en
la
estimación
del
efecto
ypuede
cambiar
la
estimación.
La
recomendación
puede
cambiar
cuando
se
disponga
de
evidencia
mayor
calidad.
Es
probable
que
la
investigación
adicional
(si
se
realiza)
tenga
un
impacto
importante
en
nuestra
confianza
en
la
estimación
del
efecto
yes
probable
que
cambie
la
estimación.
La
recomendación
puede
cambiar
cuando
se
disponga
de
evidencia
mayor
calidad;
cualquier
estimación
del
efecto
para
al
menos
un
resultado
crítico
es
muy
incierta La
recomendación
puede
aplicarse
a
la
mayoría
de
los
pacientes
en
la
mayoría
de
las
circunstancias.
Es
poco
probable
que
la
investigación
adicional
cambie
nuestra
confianza
en
el
efecto
estimado
Trascendencia
Página 5 de 42 (2020) 15:27 Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia
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 Tabla
3
Resumen
de
las
declaraciones
yrecomendaciones
de
las
directrices
actualizadas
de
2020
1.
Diagnóstico
Tema
Declaración
1.9
La
clasificación
de
riesgo
intermedio
identifica
a
los
pacientes
que
probablemente
se
beneficiarán
de
la
observación
yel
diagnóstico
sistemático
por
imágenes. Declaración
1.8
La
combinación
de
parámetros
ecográficos
yclínicos
(p.
ej.,
puntajes
AIR,
AAS)
que
forman
puntajes
clínico-
radiológicos
combinados
puede
mejorar
significativamente
la
sensibilidad
yespecificidad
diagnósticas
eventualmente
reemplazar
la
necesidad
de
una
tomografía
computarizada
en
pacientes
adultos
con
sospecha
de
apendicitis
aguda. Declaración
1.6
Los
marcadores
bioquímicos
representan
una
herramienta
de
diagnóstico
fiable
yprometedora
para
la
identificación
de
casos
negativos
o
de
apendicitis
aguda
complicada
en
adultos.
Sin
embargo,
se
necesita
más
evidencia
de
alta
calidad
[CdE:
baja;
Sin
recomendación]. Declaración
1.5
En
pacientes
pediátricos
con
sospecha
de
apendicitis
aguda,
la
puntuación
de
Alvarado
yla
puntuación
de
apendicitis
pediátrica
son
herramientas
útiles
para
excluir
la
apendicitis
aguda. Declaración
1.2
Las
puntuaciones
clínicas
solas,
por
ejemplo,
la
puntuación
de
Alvarado,
la
puntuación
AIR
yla
nueva
puntuación
de
apendicitis
en
adultos
son
lo
suficientemente
sensibles
para
excluir
la
apendicitis
aguda,
identificando
con
precisión
a
los
pacientes
de
bajo
riesgo
ydisminuyendo
la
necesidad
de
imágenes
ylas
tasas
de
apendicectomía
negativa
en
dichos
pacientes.
Declaración
1.10
Pacientes
con
fuertes
signos
ysíntomas
alto
riesgo
de Declaración
1.7
El
recuento
de
glóbulos
blancos,
el
diferencial
con
el
cálculo
del
recuento
absoluto
de
neutrófilos
yla
PCR
son
pruebas
de
laboratorio
útiles
para
predecir
la
apendicitis
aguda
en
niños;
además,
el
nivel
de
PCR
al
ingreso
ÿ10
mg/
Lyla
leucocitosis
ÿ16
000/
mL
son
fuertes
factores
predictivos
de
apendicitis
en
pacientes
pediátricos. Declaración
1.4
El
puntaje
AIR
yel
puntaje
AAS
parecen
ser
actualmente
los
puntajes
de
predicción
clínica
con
mejor
rendimiento
ytienen
el
mayor
poder
de
discriminación
en
adultos
con
sospecha
de
apendicitis
aguda.
Los
puntajes
AIR
yAAS
disminuyen
las
tasas
de
apendicectomía
negativa
en
grupos
de
bajo
riesgo
yreducen
la
necesidad
de
estudios
imagen
yhospitalizaciones
en
grupos
de
riesgo
bajo
e
intermedio. Declaración
1.3
La
puntuación
de
Alvarado
no
es
lo
suficientemente
específica
para
diagnosticar
la
apendicitis
aguda
en
adultos,
parece
poco
fiable
para
diferenciar
la
apendicitis
aguda
complicada
de
la
no
complicada
en
pacientes
de
edad
avanzada
yes
menos
sensible
en
pacientes
con
VIH. Declaración
1.1
Establecer
el
diagnóstico
de
apendicitis
aguda
basado
en
la
presentación
clínica
yel
examen
físico
puede
ser
un
desafío.
Dado
que
el
valor
de
las
variables
clínicas
individuales
para
determinar
la
probabilidad
de
apendicitis
aguda
en
un
paciente
es
bajo,
se
recomienda
un
enfoque
individualizado,
según
la
probabilidad
de
enfermedad,
el
sexo
yla
edad
del
paciente. Declaración
Recomendación
1.5
En
pacientes
pediátricos
con
sospecha
de
apendicitis
aguda,
sugerimos
no
hacer
un
diagnóstico
basado
solo
en
puntuaciones
clínicas
[CdE:
baja;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil:
2C]. Recomendación
1.4
Recomendamos
el
uso
de
la
puntuación
AIR
yla
puntuación
AAS
como
predictores
clínicos
de
apendicitis
aguda
[CdE:
alta;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1A]. Recomendación
1.3
Sugerimos
en
contra
del
uso
de
la
puntuación
de
Alvarado
para
confirmar
positivamente
la
sospecha
clínica
de
apendicitis
aguda
en
adultos
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2B].
Recomendación
1.9
Sugerimos
que
las
imágenes
transversales
(es
decir,
tomografía
computarizada)
en Recomendación
1.8
Sugerimos
proceder
de
forma
oportuna
ysistemática
Moderada;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2B].
diagnóstico
por
imágenes
en
pacientes
con
riesgo
intermedio
de
apendicitis
aguda
[QoE: Recomendación
1.7
Recomendamos
el
uso
rutinario
de
una
combinación
de
reducir
la
necesidad
de
una
tomografía
computarizada
en
el
diagnóstico
de
apendicitis
aguda.
Se
recomienda
el
uso
de
diagnósticos
por
imágenes
en
pacientes
con
sospecha
de
apendicitis
después
de
parámetros
clínicos
yecografía
para
mejorar
la
sensibilidad
yespecificidad
diagnósticas
una
evaluación
inicial
yestratificación
del
riesgo
mediante
puntajes
clínicos
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1B]. Recomendación
1.6.2
En
pacientes
pediátricos
con
sospecha
de
apendicitis
aguda,
Baja;
Fuerza
de
recomendación:
Débil:
2D].
sugerimos
adoptar
pruebas
ypuntajes
de
biomarcadores
para
predecir
la
gravedad
de
la
inflamación
yla
necesidad
de
una
investigación
por
imágenes
[QoE:
muy Recomendación
1.6.1
En
la
evaluación
de
niños
con
sospecha
de
apendicitis,
recomendamos
solicitar
pruebas
de
laboratorio
ybiomarcadores
inflamatorios
séricos
de
rutina
[QoE:
muy
baja;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte:
1D]. Recomendación
1.2.1
Recomendamos
el
uso
de
puntajes
clínicos
para
excluir
pacientes
solo
por
síntomas
ysignos.
Siempre
se
deben
solicitar
pruebas
de
laboratorio
yparámetros
séricos
inflamatorios
[CdE:
muy
baja;
La
fuerza
de
recomienda
apendicitis
aguda
e
identifica
a
los
pacientes
de
riesgo
intermedio
que
necesitan
diagnósticos
por
imágenes
[CdE:
alta;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1A].
Recomendación
1.2.2
Sugerimos
no
hacer
el
diagnóstico
de
apendicitis
aguda
en
embarazadas:
Débil;
2C]. Recomendación
1.1
Recomendamos
adoptar
un
paciente
individualizado
a
la
medida
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1B].
enfoque
diagnóstico
para
estratificar
el
riesgo
yla
probabilidad
de
la
enfermedad
yplanificar
una
vía
diagnóstica
escalonada
adecuada
en
pacientes
con
sospecha
de
apendicitis
aguda,
según
la
edad,
el
sexo
ylos
signos
ysíntomas
clínicos
de
la
enfermedad Recomendación
Página 6 de 42 (2020) 15:27 Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia
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 Tabla
3
Resumen
de
las
declaraciones
yrecomendaciones
actualizadas
de
las
directrices
de
2020
(continuación)
tratamiento
de
la
apendicitis
aguda
no
complicada
2.
Manejo
no
quirúrgico.
Tema
Enunciado
1.11
POCUS
(Point-
of-
care
Ultrasound)
es
una
investigación
inicial
fiable
con
sensibilidad
yespecificidad
satisfactorias
en
el
diagnóstico
de
apendicitis
aguda,
facilitando
la
rápida
toma
de
decisiones
por
parte
de
los
médicos
o
cirujanos
de
urgencias.
POCUS,
si
lo
realiza
un
operador
experimentado,
debe
considerarse
la
herramienta
diagnóstica
de
primera
línea
más
adecuada
tanto
en
adultos
como
en
niños. la
apendicitis
según
la
puntuación
AIR/
Alvarado/
puntuación
AAS
ymenores
de
40
años
pueden
no
requerir
imágenes
preoperatorias
transversales
(es
decir,
tomografía
computarizada).
Enunciado
2.2
La
NOM
para
la
apendicitis
aguda
no
complicada
en
niños
es
factible,
segura
yeficaz
como
tratamiento
inicial.
Sin
embargo,
la
tasa
de
fracaso
aumenta
en
presencia
de
apendicolito,
yen
tales
casos
se
recomienda
la
cirugía. Los
datos
más
recientes
de
metanálisis
ECA
mostraron
que
NOM
con
antibióticos
logra
una
tasa
general
de
complicaciones
significativamente
más
baja
a
los
5
años
yuna
licencia
por
enfermedad
más
corta
en
comparación
con
la
cirugía. Declaración
2.1
La
estrategia
de
antibióticos
primero
puede
considerarse
segura
yeficaz
en
pacientes
seleccionados
con
apendicitis
aguda
no
complicada.
Los
pacientes
que
deseen
evitar
la
cirugía
deben
ser
conscientes
del
riesgo
de
recurrencia
de
hasta
el
39%
después
de
5años. Declaración
1.15
El
uso
de
ecografía
en
niños
es
preciso
yseguro
en
términos
de
tasas
perforación,
nuevas
visitas
al
departamento
de
emergencias
ytasas
de
apendicectomía
negativa.
El
uso
de
TC
puede
reducirse
mediante
el
uso
de
un
algoritmo
clínico
y/
o
por
etapas
apropiado
con
US/
MRI.
La
MRI
tiene
al
menos
la
misma
sensibilidad
yespecificidad
que
la
CT
y,
aunque
los
costos
son
más
altos,
se
debe
preferir
a
la
CT
como
imagen
de
segunda
línea
en
los
niños. Declaración
1.14
La
resonancia
magnética
es
sensible
yaltamente
específica
para
el
diagnóstico
de
apendicitis
aguda
durante
el
embarazo.
Sin
embargo,
una
resonancia
magnética
negativa
o
no
concluyente
no
excluye
la
apendicitis
yaún
se
debe
considerar
la
cirugía
si
hay
una
alta
sospecha
clínica. Declaración
1.13
En
pacientes
con
investigaciones
normales
ysíntomas
que
probablemente
no
sean
de
apendicitis
aguda
pero
que
no
se
resuelven,
se
recomiendan
imágenes
transversales
antes
de
la
cirugía.
Se
recomienda
la
laparoscopia
para
establecer/
excluir
el
diagnóstico
de
apendicitis
aguda
yeventualmente
tratar
la
enfermedad. Enunciado
1.12
Cuando
esté
indicado,
se
debe
preferir
la
tomografía
computarizada
de
dosis
baja
con
contraste
a
la
tomografía
computarizada
de
dosis
estándar
con
contraste.
La
precisión
diagnóstica
de
la
TC
de
dosis
baja
con
contraste
no
es
inferior
a
la
TC
estándar
para
diagnosticar
AA
o
distinguir
entre
apendicitis
aguda
no
complicada
ypermite
una
reducción
significativa
de
la
dosis
de
radiación. Declaración
Después
de
imágenes
negativas,
el
tratamiento
no
quirúrgico
inicial
es
apropiado.
Sin
embargo,
en
diagnósticos
[QoE:
Alto;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1A].
el
sonido
como
método
de
imagen
inicial
preferido
para
la
sospecha
de
apendicitis
aguda
durante
el
embarazo
[CdE:
muy
baja;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2C].
R
ecomendación
1.13.2
Sugerimos
RMN
en
pacientes
embarazadas
con
sospecha
de
AP
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2B].
sugieren
el
uso
de
ecografía
como
imagen
de
primera
línea.
En
pacientes
pediátricos
con
capacidad
yexperiencia
no
concluyentes,
dado
que
actualmente
no
hay
datos
sólidos
que
sugieran
el
mejor
diagnóstico
de
apendicitis
aguda
no
es
insignificante,
sugerimos
que
no
se
use
rutinariamente
la
TC
como
imagenología
de
primera
línea
en
niños
con
dolor
en
la
fosa
ilíaca
derecha
[CdE:
Moderado;
Fuerza
de Recomendación
1.11
Recomendamos
el
uso
de
tomografías
computarizadas
dosis
baja
con
contraste
en
lugar
de
tomografías
computarizadas
dosis
estándar
con
contraste
para
adolescentes
yadultos
con
jóvenes
sospecha
de
apendicitis
aguda
yhallazgos
ecográficos
negativos
[CdE:
alta;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1A].
Recomendación
2.2
Sugerimos
discutir
NOM
con
antibióticos
como
seguro
yen
ausencia
de
apendicolito,
advertir
sobre
la
posibilidad
de
falla
ydiagnosticar
erróneamente
apendicitis
complicada
[QoE:
Moderado;
Fortaleza
de
una
alternativa
eficaz
a
la
cirugía
en
niños
con
apendicitis
aguda
no
complicada Recomendación
2.1.1
Recomendamos
discutir
NOM
con
antibióticos
como
Recomendación:
Fuerte;
1A].
Recomendación
2.1.2
Sugerimos
contra
el
nivel
de
evidencia
disponible
[QoE:
muy
bajo;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2C].
alternativa
segura
a
la
cirugía
en
pacientes
seleccionados
con
apendicitis
aguda
no
complicada
yausencia
de
apendicolito,
advirtiendo
de
la
posibilidad
de
fracaso
ydiagnóstico
erróneo
de
apendicitis
complicada
[QoE:
alta;
Fortaleza
del
tratamiento
de
la
apendicitis
aguda
de
forma
no
quirúrgica
durante
el
embarazo
hasta
que
sea
más
alto Recomendación
1.12
Recomendamos
imágenes
transversales
antes
de
la
cirugía
en
pacientes
con
dolor
progresivo
o
persistente,
se
recomienda
laparoscopia
exploratoria
para
establecer/
excluir
el
diagnóstico
de
apendicitis
aguda
o
alternativa
Recomendación
1.13.1
Sugerimos
ultrapendicitis
transabdominal
con
compresión
graduada,
si
este
recurso
está
disponible,
después
de
una
ecografía
no
concluyente
[CdE:
moderada;
Recomendación
1.14.1
En
pacientes
pediátricos
con
sospecha
de
apendicitis,
sugerimos
elegir
la
técnica
de
imagen
de
segunda
línea
basada
en
la
vía
de
disponibilidad
local
debido
auna
variedad
de
opciones
ydependencia
de
los
recursos
locales
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil:
2B].
Recomendación
1.14.2
Dado
que
en
pacientes
pediátricos
con
TC
equívoca
la
prevalencia
de
la
recomendación
verdadera:
Débil;
2B].
para
pacientes
con
investigaciones
normales
pero
dolor
de
fosa
ilíaca
derecha
que
no
se
resuelve. pacientes
de
alto
riesgo
menores
de
40
años
(con
puntaje
AIR
de
9
a
12
yrecomendación
de
Alvarado
1.10).
Recomendamos
POCUS
como
la
primera
línea
más
apropiada
según
la
evaluación
clínica
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
puntaje
de
9
a
10
yAAS
ÿ16)
puede
evitarse
antes
de
proceder
a
la
laparoscopia
diagnóstica
+/
ÿterapéutica
[CdE:
moderada;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2B].
herramienta
de
diagnóstico
tanto
en
adultos
como
en
niños,
si
está
indicada
una
investigación
por
imágenes
Fuerte;
1B]. Recomendación
Página 7 de 42 (2020) 15:27 Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia
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 4.
Tratamiento
quirúrgico 3.
Momento
de
la
apendicectomía
ydemora
hospitalaria Tabla
3
Resumen
de
las
declaraciones
yrecomendaciones
actualizadas
de
las
directrices
de
2020
(continuación)
Tema
Declaración
4.4
En
los
niños
con
apendicitis
aguda,
la
técnica
asistida
por
laparoscopia
extracorpórea
transumbilical
con
incisión
única
es
tan
segura
como
la
técnica
laparoscópica
de
tres
puertos.
Declaración
4.5
La
apendicectomía
laparoscópica
ambulatoria
para
la
apendicitis
aguda
no
complicada
es
factible
ysegura
sin
ninguna
diferencia
en
la
morbilidad
y Enunciado
4.3
La
apendicectomía
laparoscópica
de
incisión
única
es
básicamente
factible,
segura
ytan
efectiva
como
la
apendicectomía
laparoscópica
convencional
de
tres
puertos,
los
tiempos
quirúrgicos
son
más
prolongados,
requiere
dosis
más
altas
de
analgesia
yse
asocia
con
una
mayor
incidencia
de
infección
de
la
herida. Declaración
4.2
La
apendicectomía
laparoscópica
se
asocia
con
menor
dolor
posoperatorio,
menor
incidencia
de
ISQ
ymayor
calidad
de
vida
en
los
niños. Declaración
4.1
La
apendicectomía
laparoscópica
ofrece
ventajas
significativas
sobre
la
apendicectomía
abierta
en
términos
de
menos
dolor,
menor
incidencia
de
infección
en
el
sitio
quirúrgico,
menor
duración
de
la
estancia
hospitalaria,
regreso
más
temprano
al
trabajo,
costos
generales
ymejores
puntajes
de
calidad
vida. Declaración
3.3
La
apendicectomía
realizada
dentro
de
las
primeras
24
hdesde
la
presentación
en
el
caso
de
apendicitis
no
complicada
no
se
asocia
con
un
mayor
riesgo
de
perforación
o
resultados
adversos.
La
apendicectomía
temprana
es
el
mejor
manejo
en
la
apendicitis
complicada. Enunciado
3.2
Retrasar
la
apendicectomía
por
apendicitis
aguda
no
complicada
hasta
24
horas
después
del
ingreso
no
parece
ser
un
factor
de
riesgo
de
apendicitis
complicada,
infección
posoperatoria
del
sitio
quirúrgico
o
morbilidad.
Por
el
contrario,
las
apendicectomías
realizadas
después
de
las
24
hdel
ingreso
se
relacionan
con
un
mayor
riesgo
de
resultados
adversos. La
demora
breve
en
el
hospital
con
observación
yecografía
transabdominal
repetida
en
pacientes
embarazadas
con
apendicitis
dudosa
es
aceptable
yno
parece
aumentar
el
riesgo
de
resultados
adversos
maternos
yfetales. Declaración
2.4
La
apendicitis
aguda
no
complicada
puede
resolverse
espontáneamente
de
forma
segura
con
tasas
de
fracaso
del
tratamiento
similares,
estancia
hospitalaria
más
corta
ycostos
en
comparación
con
los
antibióticos.
Sin
embargo,
todavía
hay
datos
limitados
para
que
el
panel
se
exprese
afavor
o
en
contra
del
tratamiento
sintomático
sin
antibióticos
[QoE:
Moderado;
Sin
recomendación]. Declaración
2.3
La
evidencia
actual
respalda
los
antibióticos
intravenosos
iniciales
con
la
conversión
posterior
a
antibióticos
orales
hasta
que
se
disponga
de
más
evidencia
de
ECA
en
curso. Declaración
Recomendación
4.5
Sugerimos
la
adopción
de
la
apendicectomía
laparoscópica
ambulatoria
para
la
apendicitis
no
complicada,
siempre
que
se Recomendación
3.2
Recomendamos
no
retrasar
la
apendicectomía
para
la
apendicitis
aguda
que
requiere
cirugía
más
allá
de
las
24
hdesde
el
ingreso
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1B]. Recomendación
2.3
En
el
caso
de
NOM,
recomendamos
antibióticos
intravenosos
iniciales
con
un
cambio
posterior
a
antibióticos
orales
según
las
condiciones
clínicas
del
paciente
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1B].
Recomendación
4.4
En
pacientes
pediátricos
con
apendicitis
aguda
yapendicectomía
asistida
por
laparoscopia
favorable
oapendicectomía
laparoscópica
tradicional
con
tres
puertos
según
las
habilidades
yexperiencia
locales
[CdE:
baja;
Intensidad
del
dolor
recomendado
ymenor
incidencia
de
infección
de
la
herida
[CdE:
alta;
Fortaleza
de
la
anatomía
recomendada,
sugerimos
realizar
incisión
única/
dación
extracorpórea
transumbilical:
Débil;
2C]. Recomendación
4.3
Recomendamos
la
apendicectomía
laparoscópica
convencional
de
tres
puertos
sobre
la
apendicectomía
laparoscópica
de
incisión
única,
ya
que
el
abordaje
laparoscópico
convencional
se
asocia
con
tiempos
operatorios
más
cortos,
menos
mención
postoperatoria:
Fuerte;
1A]. Recomendación
3.3
Sugerimos
que
no
se
retrase
la
apendicectomía
para
pacientes
pediátricos
con
apendicitis
aguda
no
complicada
que
necesiten
cirugía
más
allá
de
las
24
hRecomendación
4.1
Recomendamos
la
apendicectomía
laparoscópica
como
el
abordaje
preferido
sobre
la
apendicectomía
abierta
tanto
para
pacientes
no
complicados
como
para
la
apendicectomía
abierta
Recomendación
4.2
Recomendamos
que
se
prefiera
la
apendicectomía
laparoscópica
a
la
apendicectomía
abierta
en
niños
donde
equipo
laparoscópico
1B].
desde
la
admisión.
En
caso
de
apendicitis
complicada,
se
debe
realizar
una
apendicectomía
temprana
dentro
de
las
8
h[CdE:
baja;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2C].
apendicitis
aguda
complicada,
donde
se
dispone
de
experiencia
yequipo
laparoscópico
[QoE:
alta;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1A].
yla
experiencia
están
disponibles
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte; Recomendación
3.1
Recomendamos
planificar
la
apendicectomía
laparoscópica
para
recomendación:
Fuerte;
1B].
la
próxima
lista
operativa
disponible
dentro
de
las
24
hen
caso
de
apendicitis
aguda
no
complicada,
minimizando
la
demora
siempre
que
sea
posible
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
afirmación
3.1
El
retraso
quirúrgico
intrahospitalario
breve
de
hasta
24
hes
seguro
en
la
apendicitis
aguda
no
complicada
yno
aumenta
las
complicaciones
y/
o
la
tasa
de
perforación
en
adultos.
La
cirugía
para
la
apendicitis
aguda
no
complicada
se
puede
planificar
para
la
siguiente
lista
disponible,
minimizando
la
demora
siempre
que
sea
posible
(mejor
comodidad
del
paciente,
etc.). recomendación:
Débil;
2B]. Recomendación
Página 8 de 42 (2020) 15:27 Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia
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 Tabla
3
Resumen
de
las
declaraciones
yrecomendaciones
actualizadas
de
las
directrices
de
2020
(continuación)
Tema
Declaración
4.15
El
cierre
cutáneo
primario
retrasado
aumenta
la
duración
de
la
estancia
hospitalaria
ylos
costos
generales
en
apendicectomías
abiertas
con
heridas
contaminadas/
sucias
yno
reduce
el
riesgo
de
ISQ.
Sutura
subcuticular
parece
preferible
en
abierto Declaración
4.14
El
uso
de
protectores
anillos
para
heridas
muestra
alguna
evidencia
de
reducción
de
la
infección
del
sitio
quirúrgico
en
la
apendicectomía
abierta,
especialmente
en
el
caso
de
apendicitis
complicada
con
heridas
contaminadas/
sucias. Declaración
4.13
El
uso
profiláctico
de
drenaje
abdominal
después
de
una
apendicectomía
laparoscópica
por
apendicitis
perforada
en
niños
no
previene
las
complicaciones
posoperatorias
ypuede
estar
asociado
con
resultados
negativos. Declaración
4.12
En
pacientes
adultos,
se
debe
desaconsejar
el
uso
de
drenajes
después
de
una
apendicectomía
por
apendicitis
perforada
yabsceso/
peritonitis.
Los
drenajes
no
son
beneficiosos
para
prevenir
el
absceso
intraabdominal
ydan
lugar
a
una
hospitalización
más
prolongada
ytambién
hay
pruebas
de
baja
calidad
de
un
aumento
de
las
tasas
de
morbilidad
ymortalidad
a
los
30
días
en
los
pacientes
del
grupo
de
drenaje. Declaración
4.11
Se
debe
preferir
la
ligadura
simple
a
la
inversión
del
muñón,
ya
sea
en
cirugía
abierta
olaparoscópica,
ya
que
la
morbilidad
principal
ylas
complicaciones
infecciosas
son
similares.
La
ligadura
simple
se
asocia
con
tiempos
operatorios
más
cortos,
menos
íleo
posoperatorio
yuna
recuperación
más
rápida. Declaración
4.10
No
hay
ventajas
clínicas
en
el
uso
de
endograpadoras
sobre
endoloops
para
el
cierre
del
muñón
tanto
en
adultos
como
en
niños
en
apendicitis
simple
o
complicada,
excepto
por
una
menor
incidencia
de
infección
de
la
herida
cuando
se
usan
endograpadoras
en
niños
con
apendicitis
no
complicada.
Los
clips
poliméricos
pueden
ser
el
método
más
barato
yfácil
(con
tiempos
operatorios
más
cortos)
para
el
cierre
del
muñón
en
la
apendicitis
no
complicada. Enunciado
4.9
No
existen
diferencias
clínicas
en
los
resultados,
la
duración
de
la
estancia
hospitalaria
ylas
tasas
de
complicaciones
entre
las
diferentes
técnicas
descritas
para
la
disección
del
mesenterio
(electrocoagulación
monopolar,
energía
bipolar,
clips
metálicos,
endoloops,
LigaSure,
bisturí
armónico,
etc.). Enunciado
4.8
La
irrigación
peritoneal
no
tiene
ninguna
ventaja
sobre
la
succión
sola
en
la
apendicitis
complicada
tanto
en
adultos
como
en
niños.
La
realización
de
irrigación
durante
la
apendicectomía
laparoscópica
no
parece
prevenir
el
desarrollo
de
IAA
e
infecciones
de
herida
ni
en
pacientes
adultos
ni
pediátricos. apendicectomía
laparoscópica
durante
el
embarazo
es
segura
en
términos
de
riesgo
de
pérdida
fetal
yparto
prematuro
yes
preferible
a
la
cirugía
abierta
ya
que
se
asocia
con
una
estancia
hospitalaria
más
corta
yuna
menor
incidencia
de
infección
del
sitio
quirúrgico.
Enunciado
4.7
La Declaración
4.6
La
apendicectomía
laparoscópica
parece
mostrar
ventajas
relevantes
en
comparación
con
la
apendicectomía
abierta
en
pacientes
adultos
obesos,
pacientes
mayores
ypacientes
con
comorbilidades.
La
apendicectomía
laparoscópica
se
asocia
con
una
reducción
de
la
mortalidad,
reducción
de
la
morbilidad
general,
reducción
de
las
infecciones
superficiales
de
la
herida,
tiempos
quirúrgicos
más
cortos
yduración
de
la
estancia
hospitalaria
postoperatoria
en
dichos
pacientes. tasas
de
reingreso.
Se
asocia
con
los
beneficios
potenciales
de
una
recuperación
más
temprana
después
de
la
cirugía
ymenores
costos
hospitalarios
ysociales. Declaración
Recomendación
4.15
Recomendamos
el
cierre
primario
de
la
piel
con
un
drenaje
único
después
de
una
apendicectomía
laparoscópica
para
la
apendicitis
complicada
en
niños
[CdE:
baja;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2C].
apendicectomía
para
disminuir
el
riesgo
de
SSI
[QoE:
Moderado;
Resistencia
de
la
sutura
intradérmica
absorbible
para
heridas
de
apendicectomía
abiertas
[CdE:
moderada;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2B]. Recomendación
4.12
No
recomendamos
el
uso
de
drenajes
después
de
una
apendicectomía
por
apendicitis
complicada
en
pacientes
adultos
[CdE:
moderada;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1B]. Recomendación
4.9
Sugerimos
el
uso
de
electrocoagulación
monopolar
yenergía
bipolar
por
ser
las
técnicas
más
rentables,
mientras
que
otras
en
2B].
Se
pueden
usar
dispositivos
de
energía
según
el
intraoperatorio
juicio
del
cirujano
ylos
recursos
disponibles
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil; Recomendación
4.8
Recomendamos
realizar
solo
succión
en
pacientes
con
apendicitis
complicada
con
colecciones
intraabdominales
sometidos
a
apendicectomía
laparoscópica
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1B].
Recomendación
4.13
Sugerimos
contra
el
uso
profiláctico
de
abdominales
Recomendación
4.14
Recomendamos
protectores
de
anillo
herida
en
recomendación
abierta:
Fuerte;
1B]. Recomendación
4.11
Recomendamos
la
ligadura
simple
sobre
la
inversión
del
muñón
recomendación:
Fuerte;
1A].
ya
sea
en
apendicectomía
abierta
ylaparoscópica
[CdE:
Alta;
Fuerza
de Recomendación
4.10
Recomendamos
el
uso
de
endoloops/
ligadura
con
sutura
o
clips
poliméricos
para
el
cierre
del
muñón
tanto
en
adultos
como
en
niños
en
apendicitis
no
complicada
o
complicada,
mientras
que
las
endograpadoras
se
pueden
usar
cuando
se
trata
de
casos
complicados
según
el
criterio
intraoperatorio
del
cirujano
yrecursos
disponibles
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1B]. La
laparoscopia
es
técnicamente
segura
yfactible
durante
el
embarazo
cuando
se
dispone
de
experiencia
en
laparoscopia
[QoE:
moderada;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2B]. Recomendación
4.7
Sugerimos
que
se
prefiera
la
apendicectomía
laparoscópica
a
la
apendicectomía
abierta
en
pacientes
embarazadas
cuando
esté
indicada
la
cirugía. vía
con
protocolos
ERAS
bien
definidos
yla
información/
consentimiento
del
paciente
están
bajo
Recomendación
4.6
Sugerimos
apendicectomía
laparoscópica
en
pacientes
obesos,
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2B].
bien
establecido
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2B].
pacientes
mayores
ypacientes
con
altos
factores
de
riesgo
peri
ypostoperatorio
[QoE: Recomendación
Página 9 de 42 (2020) 15:27 Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia
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 7.
Antibióticoterapia
perioperatoria apendicitis
perforada
con
flemón
o
absceso
6.
Manejo
de 5.
Clasificación
intraoperatoria
de
la
apendicitis
aguda Tabla
3
Resumen
de
las
declaraciones
yrecomendaciones
actualizadas
de
las
directrices
de
2020
(continuación)
Tema
Declaración
7.2
En
pacientes
con
apendicitis
aguda
complicada,
se
sugieren
antibióticos
posoperatorios
de
amplio
espectro,
especialmente
si
no
se
ha
logrado
un
control
completo
de
la
fuente.
Para
los
pacientes
adultos
que
se
considera
que
los
requieren,
la
interrupción
de
los
antibióticos
después
de
24
hparece
segura
yse
asocia
con
una
duración
más
corta
de
la
terapia. Declaración
6.4
La
incidencia
de
neoplasias
apendiculares
es
alta
(3-17%)
en
pacientes
adultos
ÿ40
años)
con
apendicitis
complicada. Declaración
6.3
La
tasa
de
recurrencia
informada
después
del
tratamiento
no
quirúrgico
para
la
AA
perforada
yel
flemón
oscila
entre
el
12
%
yel
24
%.
La
apendicectomía
de
intervalo
yla
NOM
repetida
en
caso
de
recurrencia
del
flemón
apendicular
se
asocian
con
una
morbilidad
similar.
Sin
embargo,
la
apendicectomía
de
intervalo
electiva
se
relaciona
con
costos
operativos
adicionales
para
prevenir
la
recurrencia
en
solo
uno
de
ocho
pacientes,
por
lo
que
no
la
justifica
realización
de
apendicectomía
rutina. Enunciado
6.2
El
tratamiento
quirúrgico
de
la
apendicitis
aguda
con
flemón
o
absceso
es
una
alternativa
segura
al
tratamiento
no
quirúrgico
en
manos
experimentadas,
ypuede
asociarse
con
una
duración
de
la
estancia
más
corta,
una
menor
necesidad
de
reingresos
ymenos
intervenciones
adicionales
que
el
tratamiento
conservador. Declaración
6.1
El
manejo
no
quirúrgico
es
un
tratamiento
de
primera
línea
razonable
para
la
apendicitis
con
flemón
o
absceso.
El
drenaje
percutáneo
como
complemento
de
los
antibióticos,
si
es
accesible,
podría
ser
beneficioso,
aunque
falta
evidencia
para
su
uso
de
forma
rutinaria.
La
cirugía
laparoscópica
en
manos
experimentadas
es
un
tratamiento
de
primera
línea
seguro
yfactible
para
el
absceso
apendicular,
asociándose
a
menos
reingresos
ymenos
intervenciones
adicionales
que
el
tratamiento
conservador,
con
una
estancia
hospitalaria
comparable. Enunciado
5.3
El
macroscópico
juicio
del
cirujano
sobre
los
primeros
grados
de
apendicitis
aguda
es
inexacto
ymuy
variable.
La
variabilidad
en
la
clasificación
intraoperatoria
de
la
apendicitis
influye
en
la
decisión
de
prescribir
antibióticos
posoperatorios
y,
por
lo
tanto,
debe
prevenirse/
evitarse. Declaración
5.2
Los
hallazgos
quirúrgicos
yla
clasificación
intraoperatoria
parecen
correlacionarse
mejor
que
la
histopatología
con
la
morbilidad,
los
resultados
generales
ylos
costos,
tanto
en
adultos
como
en
niños.
Los
sistemas
de
clasificación
intraoperatoria
pueden
ayudar
a
identificar
grupos
homogéneos
de
pacientes,
determinar
el
manejo
postoperatorio
óptimo
según
el
grado
de
la
enfermedad
y,
en
última
instancia,
mejorar
la
utilización
de
los
recursos. Declaración
5.1
La
incidencia
de
hallazgos
inesperados
en
muestras
de
apendicectomía
es
baja.
El
diagnóstico
intraoperatorio
por
sí
solo
es
insuficiente
para
identificar
una
enfermedad
inesperada.
A
partir
de
la
evidencia
actualmente
disponible,
es
necesaria
la
histopatología
de
rutina. apendicectomía
para
la
apendicitis
aguda,
ya
que
se
asocia
con
un
menor
riesgo
de
complicaciones
(infección
del
sitio
quirúrgico/
absceso
yseroma)
menores
costos. Declaración
Recomendación
7.2
Recomendamos
no
prolongar
el
control
de
la
fuente
de
antibióticos
por
más
tiempo
[CdE:
alta;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1A].
antibióticos
de
espectro
en
pacientes
con
apendicitis
aguda
sometidos
a
apendicectomía.
Recomendamos
no
administrar
antibióticos
posoperatorios
a
los
pacientes
con
menos
de
3
a
5días
de
posoperatorio
en
caso
de
apendicitis
complicada
con
una
adecuada
Declaración
7.1
Se
ha
demostrado
que
una
dosis
única
de
antibióticos
amplio
espectro
administrada
antes
de
la
operación
(de
0
a
60
minutos
antes
de
la
incisión
cutánea
quirúrgica)
ser
eficaz
para
disminuir
la
infección
de
la
herida
yel
absceso
intraabdominal
posoperatorio,
independientemente
del
grado
de
inflamación
del
apéndice
extirpado. Recomendación
5.2
Sugerimos
la
adopción
rutinaria
de
un
sistema
de
clasificación
intraoperatorio
para
la
apendicitis
aguda
(p.
ej.,
puntaje
de
clasificación
WSES
2015
o
puntaje
de
clasificación
AAST
EGS)
basado
en
hallazgos
clínicos,
de
imagen
yoperativos
[QoE:
moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2B]. Recomendación
5.1
Recomendamos
histopatología
de
rutina
después
de
la
apendicectomía
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1B].
Recomendación
7.1
Recomendamos
una
dosis
preoperatoria
única
de
apendicitis
con
plica
ancha
[CdE:
alta;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1A]. Recomendación
6.4
Sugerimos
tanto
la
detección
del
colon
con
colonoscopia
como
la
tomografía
computarizada
con
contraste
de
dosis
completa
de
intervalo
para
pacientes
con
apendicitis
tratados
de
forma
no
quirúrgica
si
tienen
ÿ40
años
[CdE:
baja;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2C]. Recomendación
6.2
Sugerimos
el
abordaje
laparoscópico
como
tratamiento
de
la
Recomendación
6.3
Recomendamos
contra
los
síntomas
recurrentes
de
apendicectomía
intervalo
de
rutina
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1B].
opción
para
pacientes
con
apendicitis
complicada
con
flemón
o
absceso
donde
se
dispone
de
experiencia
laparoscópica
avanzada,
con
un
umbral
bajo
para
la
conversión.
[QoE:
moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2B].
después
de
NOM
para
apendicitis
complicada
en
adultos
(<
jóvenes
40
años)
yniños.
Se
recomienda
la
apendicectomía
de
intervalo
para
aquellos
pacientes
con Recomendación
6.1
Sugerimos
manejo
no
quirúrgico
con
antibióticos
[QoE:
Moderado;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2B].
y,
si
está
disponible,
drenaje
percutáneo
para
apendicitis
complicada
con
absceso
periapendicular,
en
entornos
donde
no
se
dispone
de
experiencia
laparoscópica Recomendación
5.3
Sugerimos
eliminar
el
apéndice
si
aparece
[QoE:
bajo;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2C].
“normal”
durante
la
cirugía
yno
se
encuentra
ninguna
otra
enfermedad
en
pacientes
sintomáticos Recomendación
Página 10 de 42 (2020) 15:27 Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia
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 Tabla
3
Resumen
de
las
declaraciones
yrecomendaciones
actualizadas
de
las
directrices
de
2020
(continuación)
Tema
Declaración
7.4
Los
antibióticos
posoperatorios
después
de
una
apendicectomía
por
apendicitis
aguda
no
complicada
en
niños
no
parecen
tener
ningún
papel
en
la
reducción
de
la
tasa
de
infección
del
sitio
quirúrgico. Enunciado
7.3
La
administración
oral
de
antibióticos
postoperatorios
en
niños
con
apendicitis
complicada
por
períodos
menores
de
7
días
después
de
la
operación
parece
ser
segura
yno
se
asocia
con
un
mayor
riesgo
de
complicaciones.
La
transición
temprana
a
los
antibióticos
orales
es
segura,
eficaz
yrentable
en
el
tratamiento
de
la
apendicitis
complicada
en
el
niño. Declaración
intraabdominales
que
se
habían
sometido
a
un
control
adecuado
de
la
fuente,
los
resultados
después
de
una
terapia
con
antibióticos
de
duración
fija
(aproximadamente
3
a
estancia5
días)
son
similares
a
los
de
un
tratamiento
más
prolongado
con
antibióticos.
hospitalaria
ymenores
costes.
En
pacientes
con
infecciones
Recomendación
7.4
En
pacientes
pediátricos
operados
por
apendicitis
aguda
no
complicada,
sugerimos
no
usar
terapia
antibiótica
postoperatoria
[CdE:
baja;
Fuerza
de
la
recomendación:
Débil;
2C].
Recomendación
7.3
Recomendamos
cambio
temprano
(después
de
48
h)
a
Moderado
oral;
Fuerza
de
la
recomendación:
Fuerte;
1B].
administración
de
antibióticos
posoperatorios
en
niños
con
apendicitis
complicada,
con
una
duración
total
de
la
terapia
inferior
a
7
días
[CdE:
Recomendación
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Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27
Tema 1: Diagnóstico
P.1.1: ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación clínica en el
manejo de pacientes adultos con sospecha de apendicitis?
¿Se pueden utilizar como base para una gestión estructurada?
La estratificación del riesgo de los pacientes con sospecha de AA mediante
sistemas de puntuación clínica podría orientar la toma de decisiones para
reducir los ingresos, optimizar la utilidad de los diagnósticos
imágenes y prevenir exploraciones quirúrgicas negativas.
Las puntuaciones clínicas por sí solas parecen suficientemente sensibles para
identificar a los pacientes de bajo riesgo y disminuir la necesidad de imágenes
y exploraciones quirúrgicas negativas (como diagnóstico
laparoscopia) en pacientes con sospecha de AA.
El ECA de Andersson et al. demostró que,
en pacientes de bajo riesgo, el uso de un AIR (Apendicitis
El algoritmo basado en la puntuación de respuesta inflamatoria) dio como
resultado menos imágenes (19,2 % frente a 34,5 %, P < 0,001),
menos admisiones (29,5 % frente a 42,8 %, P < 0,001), menos
exploraciones negativas (1.6% vs 3.2%, P = 0.030), y
menos operaciones quirúrgicas para AA no perforada
(6,8 % frente a 9,7 %, P = 0,034). Pacientes de riesgo intermedio
asignados al azar a las estrategias de imaginología y observación tenían la
misma proporción de apendicitis negativas (6,4 % frente a 6,7 %, P =
0,884), número de hospitales
admisiones, tasas de perforación y duración de la estadía en el hospital,
pero las imágenes de rutina se asociaron con
una mayor proporción de pacientes tratados por AA
(53,4 % frente a 46,3 %, P = 0,020) [29].
Entre los muchos modelos de predicción clínica disponibles
para el diagnóstico de AA, la puntuación AIR parece ser la
mejor ejecutante y más pragmático. La reseña de
Kularatna et al. resumió recientemente los resultados de
estudios de validación, que muestran que el mejor desempeño general en
términos de sensibilidad (92%) y especificidad (63%)
es la puntuación AIR [30].
Aunque la puntuación de Alvarado no es suficientemente específica
en el diagnóstico de AA, una puntuación de corte de < 5 es suficiente
sensible para excluir AA (sensibilidad del 99%). La puntuación de Alvar
ado podría, por lo tanto, usarse para reducir la emergencia
duración de la estancia en el departamento y exposición a la radiación en
pacientes con sospecha de AA. Esto es confirmado por una gran
estudio de cohorte retrospectivo que encontró 100% de hombres
con puntaje de Alvarado de 9 o más, y 100% de mujeres
con una puntuación de Alvarado de 10 tenía AA confirmada por patología
quirúrgica. Por el contrario, el 5% o menos de las mujeres
con una puntuación de Alvarado de 2 o menos y el 0% de los pacientes
varones con una puntuación de Alvarado de 1 o menos fueron diagnosticados
con AA en la cirugía [31].
Sin embargo, la puntuación de Alvarado no es capaz de diferenciar la
AA complicada de la no complicada en pacientes de edad avanzada y
parece menos sensible en pacientes VIH+ [32, 33].
La puntuación RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appen dicitis)
ha demostrado lograr una mejor sensibilidad y
especificidad que la puntuación de Alvarado en Asia y Oriente
población oriental. Malik et al. recientemente publicado el
Página 12 de 42
primer estudio que evalúa la utilidad de la escala RIPASA en
predecir AA en una población occidental. A un valor de 7.5
(un corte de puntuación sugestivo de AA en la población oriental), la
RIPASA demostró sensibilidad razonable
(85,39 %), especificidad (69,86 %), valor predictivo positivo
(84,06 %), valor predictivo negativo (72,86 %) y precisión diagnóstica (80
%) en pacientes irlandeses con sospecha de
AA y fue más precisa que la puntuación de Alvarado [34].
La puntuación de apendicitis en adultos (AAS) estratifica a los pacientes
en tres grupos: alto, intermedio y bajo riesgo de
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. La puntuación ha demostrado ser una herramienta fiable para
estratificación de los pacientes en imágenes selectivas, lo que resulta en
una baja tasa de apendicectomía negativa. En un estudio prospectivo que
inscribió a 829 adultos que presentaban
sospecha de AA, el 58% de los pacientes con AA confirmada
histológicamente tenían un valor de puntuación de al menos 16 y se clasificaron
como grupo de alta probabilidad con 93% de especificidad. Pacientes
con una puntuación inferior a 11 se clasificaron como de baja probabilidad
de AA Sólo el 4% de los pacientes con AA tenían una puntuación por debajo
11, y ninguno de ellos tenía AA complicado. A diferencia de,
El 54% de los pacientes sin AA tenían una puntuación inferior a 11. El área
bajo la curva ROC fue significativamente mayor con el nuevo
puntuación 0,882 en comparación con la puntuación AUC de Alvarado
0,790 y puntuación AIR 0,810 [11].
En el estudio de validación de Sammalkorpi et al., la AAS
puntuación estratificó el 49% de todos los pacientes AA en un alto riesgo
grupo con una especificidad del 93,3%, mientras que en el grupo de bajo
riesgo la prevalencia de AA fue del 7%. el mismo estudio
grupo demostró que el diagnóstico por imágenes tiene limitaciones
valor en pacientes con baja probabilidad de AA según
a la AAS [35].
Tan et al. recientemente realizó una recolección prospectiva de datos en
350 pacientes consecutivos con sospecha de AA
para quienes se calculó el puntaje de Alvarado para cada paciente
anotó al ingreso y se correlacionó con la histología eventual y los hallazgos
de la TC. La razón de verosimilitud positiva de
enfermedad fue significativamente mayor que 1 solo en pacientes
con una puntuación de Alvarado de 4 o más. un alvarado
puntuación de 7 o más en los hombres y de 9 o más en las mujeres tenía
una razón de probabilidad positiva comparable a la
de tomografía computarizada [36].
Casi todos los signos y síntomas clínicos, como parámetros aislados, no
discriminan significativamente entre aquellos
mujeres embarazadas con y sin AA [37-39].
De 15 modelos de predicción de riesgo validados tomados en
consideración en un estudio publicado recientemente que inscribió a 5345
pacientes con dolor en la fosa ilíaca derecha en 154 hospitales del Reino
Unido, la AAS se desempeñó mejor en mujeres (puntuación de corte 8
o menos, especificidad 63,1%, tasa de fracaso 3,7%), mientras que el
La puntuación AIR funcionó mejor para los hombres (puntuación de corte de 2 o menos,
especificidad 24,7%, tasa de fracaso 2,4%) [40].
La puntuación de Alvarado puede ser mayor en mujeres embarazadas
debido a los valores más altos de glóbulos blancos y la frecuencia de
náuseas y vómitos, especialmente durante el primer trimestre,
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lo que implica una menor precisión en comparación con la población no
embarazada. Los estudios muestran una puntuación de Alvarado (corte
de 7 puntos) con una sensibilidad del 78,9 % y una especificidad del 80,0 %.
en pacientes embarazadas [41, 42]. La puntuación RIPASA tiene una
especificidad (límite de 7,5 puntos) del 96 %, pero la puntuación
debe validarse en estudios más amplios. No hay estudios de la
puntuación de Alvarado que discriminen entre AA complicada y no
complicada durante el embarazo.
La distinción preoperatoria entre pacientes no complicados
y complicado AA es un reto. Recientemente, la predicción
modelos basados en temperatura, PCR, presencia de
líquidos en ultrasonido, y el diámetro del apéndice tienen
ha demostrado ser útil para la identificación de pacientes de “alto riesgo”
de AA complicada. Atema et al. fundar
que, con el uso de sistemas de puntuación que combinan
y características de imagen, el 95% de los pacientes considerados
han identificado correctamente AA no complicada [43].
Declaración 1.1 Establecimiento del diagnóstico de apendicitis aguda
basado en la presentación clínica y física
el examen puede ser desafiante. Como el valor de las variables clínicas
individuales para determinar la probabilidad de
apendicitis en un paciente es baja, una medida individualizada
Se recomienda el abordaje, dependiendo de la probabilidad de
enfermedad, el sexo y la edad del paciente. Recomendación
1.1 Recomendamos adoptar una medida individualizada
enfoque diagnóstico para estratificar el riesgo y la enfermedad
probabilidad y planificación de una vía diagnóstica escalonada apropiada
en pacientes con sospecha de apendi citis aguda, dependiendo de la
edad, el sexo y los signos clínicos y
síntomas del paciente [QoE: Moderado; Fuerza de
recomendación: Fuerte; 1B].
Enunciado 1.2 Puntuaciones clínicas solas, p. ej., Alvarado
score, AIR score y el nuevo Adult Appendicitis
La puntuación es lo suficientemente sensible para excluir la apendicitis
aguda, identificando con precisión a los pacientes de bajo riesgo
y disminuyendo la necesidad de formación de imágenes y las tasas de
apendicectomía negativa en dichos pacientes. Recomendación 1.2.1
Recomendamos el uso de clínica
puntuaciones para excluir apendicitis aguda e identificar
pacientes de riesgo intermedio que necesitan diagnósticos por imágenes
[CdE: alta; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1A]. Recomendación 1.2.2 Sugerimos no
hacer el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes embarazadas
basándose únicamente en los síntomas y signos. Pruebas de laboratorio
y parámetros séricos inflamatorios (p. ej.,
CRP) siempre debe solicitarse [QoE: muy bajo;
Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].
Enunciado 1.3 La puntuación de Alvarado no es suficiente
específico en el diagnóstico de apendicitis aguda en adultos, parece
poco fiable para diferenciar la apendicitis aguda complicada de la no
complicada en pacientes de edad avanzada, y es menos
sensible en pacientes con VIH. Recomendación 1.3
Se desaconseja el uso del score de Alvarado para confirmar
positivamente la sospecha clínica de apendicitis aguda
Página 13 de 42
en adultos [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación:
Débil; 2B].
Afirmación 1.4 La puntuación AIR y la puntuación AAS parecen
actualmente para ser la predicción clínica de mejor desempeño
puntuaciones y tienen el mayor poder de discriminación en
adultos con sospecha de apendicitis aguda. El AIRE y
Las puntuaciones AAS disminuyen las tasas de apendicectomía negativa en
grupos de bajo riesgo y reducir la necesidad de estudios de imagen
e ingresos hospitalarios en grupos de riesgo bajo e intermedio.
Recomendación 1.4 Recomendamos la
uso de la puntuación AIR y la puntuación AAS como predictores clínicos de
apendicitis aguda [CdE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
Q.1.2: En pacientes pediátricos con sospecha de
apendicitis podría basarse el diagnóstico sólo en la clínica
¿puntuaciones?
La AA es la urgencia quirúrgica más frecuente en niños,
pero el diagnóstico temprano de AA sigue siendo un desafío debido a
características clínicas atípicas y la dificultad de obtener una
anamnesis y exploración física fiables. varios clínicos
Se han desarrollado sistemas de puntuación, los dos más
popular para su uso en niños siendo la puntuación de Alvarado y
Puntuación de apendicitis pediátrica de Samuel (PAS).
PAS incluye hallazgos clínicos similares al Alvarado
puntuación además de un signo más relevante en niños:
dolor en el cuadrante inferior derecho al toser, saltar o
percusión. Varios estudios que comparan el PAS con el
El score de Alvarado ha validado su uso en pacientes pediátricos. Sin
embargo, en una revisión sistemática de Kulik et al.
ambos puntajes no cumplieron con los puntos de referencia de rendimiento
de PCR (proteína C reactiva). En promedio, el PAS
sobrediagnosticar AA en un 35%, y la puntuación de Alvarado sería
hacerlo en un 32% [44].
Si consideramos pacientes en edad preescolar, la AA suele presentar
características atípicas, progresión más rápida y
mayor incidencia de complicaciones. Este grupo de edad es
más probabilidades de tener una puntuación PAS y Alvarado más baja que
los de los niños en edad escolar [45]. Esta es la razón
por qué Macco et al. datos analizados retrospectivamente de 747
niños (edad media de 11 años) sospechosos de AA a
evaluar el valor predictivo del puntaje de Alvarado y
PAS en comparación con la puntuación AIR, que incluye menos
síntomas que el puntaje de Alvarado y PAS, pero agrega
el valor CRP y permite diferentes niveles de severidad de
dolor de rebote, leucocitosis, CRP y polimorfonu cleocitos. El estudio
mostró que el AIR tenía el mayor poder de discriminación y superó a los
otros
dos puntuaciones en la predicción de AA en niños [46].
El uso de PAS parece ser útil para descartar o en
AA en pacientes pediátricas del sexo femenino. Un estudio observacional
retrospectivo demostró que en un punto de corte de ÿ 8, el
PAS mostró una especificidad del 89% para mujeres adolescentes
y 78% para todos los demás pacientes, aunque las especificidades
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no difirió en un punto de corte de ÿ 7. En ambos puntos de corte, los
valores predictivos positivos fueron bajos en ambos grupos. en un
corte de ÿ 3, el PAS mostró sensibilidades similares en
ambos grupos [47].
Recientemente, el nuevo Laboratorio de Apendicitis Pediátrica
Score (PALabS) incluyendo signos clínicos, leucocitos y
recuentos de neutrófilos, CRP y niveles de calprotectina ha sido
se ha demostrado que predice con precisión qué niños tienen niveles bajos
riesgo de AA y podría manejarse de manera segura con una estrecha
observación. Un PALabS ÿ 6 tiene una sensibilidad del 99,2%, un
valor predictivo negativo del 97,6% y un cociente de probabilidad negativo
de 0,03 [48].
El sistema de puntuación clínica preoperatoria para distinguir
riesgo de perforación con AA pediátrica propuesta por Bonadio
et al., en base a la duración de los síntomas (> 1 día), fiebre
(> 38,0 C) y el recuento absoluto de glóbulos blancos (> 13 000/mm3 ),
dieron como resultado una curva ROC multivariable del 89 % para la
perforación (P < 0,001), y el riesgo de perforación fue
aditivo con cada variable predictiva adicional que exceda su valor de
umbral, aumentando linealmente del 7% con
ninguna variable presente al 85% cuando las 3 variables están
presente [49].
Al evaluar si las puntuaciones clínicas pueden predecir la enfermedad
gravedad y la ocurrencia de complicaciones, un estudio retrospectivo
sobre la validez del puntaje de Alvarado en pacientes pediátricos
los pacientes mostraron que se encontró una puntuación media más alta
en pacientes que sufrieron complicaciones postoperatorias.
Los ocho ítems en el sistema de puntuación fueron analizados para
sus sensibilidades. Fiebre, sensibilidad en el cuadrante inferior derecho,
y la neutrofilia resultaron ser los tres marcadores más sensibles para
predecir la AA complicada (88,6 %,
82,3% y 79,7%). Por otro lado, se encontró que la ternura de rebote tiene
el valor predictivo positivo más alto.
valor (65%) entre los ocho ítems para predecir la AA complicada [50].
Declaración 1.5 En pacientes pediátricos con sospecha
apendicitis aguda, la puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis
pediátrica son herramientas útiles para excluir la apendicitis aguda.
Recomendación 1.5 En pacientes pediátricos
con sospecha de apendicitis aguda, sugerimos contra
hacer un diagnóstico basado solo en puntajes clínicos [QoE:
Bajo; Fuerza de la recomendación: Débil: 2C].
P.1.3: ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación
pacientes adultos que presentan características clínicas evocadoras de
¿apendicitis aguda?
La precisión diagnóstica de varios paneles de biomarcadores ha
validado prospectivamente, mostrando una alta sensibilidad
y valores predictivos negativos para AA en grandes cohortes de
pacientes con dolor en la fosa ilíaca derecha, lo que reduce potencialmente
la dependencia de la TC para la evaluación de una posible AA [51].
El valor diagnóstico de la línea de base y el cambio temprano de
Las concentraciones de PCR se han evaluado por separado o en
Página 14 de 42
combinación con la puntuación de Alvarado modificada en pacientes con
sospecha clínica de AA en el estudio observacional prospectivo de Msolli
et al. Cambio temprano de PCR
tenía un valor diagnóstico moderado en pacientes con sospecha de AA, e
incluso combinar los valores de PCR con los
La puntuación de Alvarado modificada no mejoró la precisión diagnóstica
[52]. Recientemente, la albúmina modificada por isquemia (IMA)
Los niveles se han utilizado para determinar la predicción de la gravedad
en pacientes con AA. Kilic et al. encontró un fuerte positivo
correlación entre los niveles de IMA y los hallazgos de la TC para distinguir
la AA gangrenosa/perforada de la AA no complicada [53]. Una combinación
de parámetros clínicos,
las pruebas de laboratorio y la ecografía pueden mejorar significativamente
la sensibilidad y la especificidad diagnósticas y eventualmente reemplazar
la necesidad de una tomografía computarizada tanto en adultos como en niños [54].
Declaración 1.6 Los marcadores bioquímicos representan una
herramienta de diagnóstico confiable y prometedora para la identificación de ambos
casos negativos o apendicitis aguda complicada en
adultos Sin embargo, se necesita evidencia adicional de alta calidad
[QoE: bajo; Sin recomendación].
P.1.4: ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación
pacientes pediátricos que presentan características clínicas altamente
¿Sugestivo de apendicitis aguda?
En pacientes pediátricos, laboratorio de diagnóstico de rutina
el estudio para la sospecha de AA debe incluir WBC, el diferencial con el
cálculo del neutrófilo absoluto
(ANC), PCR y análisis de orina.
Aunque no está ampliamente disponible, la adición de procalcitonina y
calprotectina a las pruebas anteriores puede mejorar significativamente la
discriminación diagnóstica [55].
También se ha demostrado que los biomarcadores son útiles cuando
utilizado en asociación con la adopción sistemática de sistemas de
puntuación, como la adición de una prueba de biomarcador negativa
resultados a pacientes con un riesgo moderado de AA basado en
el Pediatric Appendicitis Score (PAS) puede reclasificar con seguridad a
muchos pacientes a un grupo de bajo riesgo. Esto puede permitir
cirujanos para proporcionar un manejo más conservador en
pacientes con sospecha de AA y disminuir innecesariamente
utilización de recursos [56].
Zouari et al. destacó el valor de PCR ÿ 10
mg/L como fuerte predictor de AA en niños < 6
años [57].
Yu et al. informaron que PCT tenía poco valor en el diagnóstico de AA,
con menor precisión diagnóstica que CRP y
WBC, pero un mayor valor diagnóstico en la identificación de AA
complicada [58]. En un metanálisis reciente, se confirmó que la PCT era
más precisa para diagnosticar
AA complicada, con una sensibilidad agrupada de 0,89 (95%
IC 0,84-0,93), especificidad de 0,90 (IC 95% 0,86-0,94), y
cociente de probabilidades de diagnóstico de 76,73 (IC del 95 %: 21,6–272,9) [59].
Zani et al. datos analizados retrospectivamente de 1197
niños ingresados por AA y reportaron que los pacientes
con AA complicada tenían niveles más altos de CRP y WBC
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que los pacientes normales y aquellos con AA no complicada.
Los autores encontraron PCR > 40 mg/L en el 58% de los pacientes
con AA complicada y 37 % de los pacientes con AA no complicada, y
WBC > 15 × 109 /L en el 58 % de los pacientes
con AA complicada y el 43% de los pacientes con AA no complicada [60].
Un estudio reciente identificó un panel de biomarcadores, el
Prueba APPY1, que consta de WBC, CRP y niveles de proteína mieloide
8/14 que tienen el potencial de
identificar, con gran precisión, a niños y adolescentes
con dolor abdominal que tienen bajo riesgo de AA. los
panel de biomarcadores mostró una sensibilidad del 97,1 %, un valor
predictivo negativo del 97,4 % y una probabilidad negativa
ratio de 0,08, con una especificidad del 37,9% para AA [51].
Benito et al. evaluó prospectivamente la utilidad de
WBC y ANC y otros marcadores inflamatorios como
CRP, procalcitonina, calprotectina y la prueba APPY1
panel de biomarcadores, para identificar niños con abdominales
dolor con bajo riesgo de AA. El panel de prueba APPY1 mostró
el más alto poder discriminatorio, con una sensibilidad de
97,8, valor predictivo negativo de 95,1, razón de probabilidad negativa de
0,06 y especificidad de 40,6. En el análisis multivariante, solo el test
APPY1 y ANC > 7500/
mL fueron factores de riesgo significativos para AA [55].
Más recientemente, la puntuación Appendictis-PEdiatric (APPE)
fue desarrollado con el objetivo de identificar el riesgo de
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Los pacientes con una puntuación APPE ÿ 8 tenían un riesgo bajo de
AA (sensibilidad 94%); aquellos con una puntuación ÿ 15 estaban en
alto riesgo para AA (especificidad 93%). Los que tienen entre 8 y
15 se definieron como de riesgo intermedio [61].
Se realizaron varios estudios prospectivos de niños para encontrar
biomarcadores urinarios para AA, como
ÿ-2-glucoproteína rica en leucina (LRG), no debe utilizarse
solo pero combinado con PAS y análisis de sangre de rutina.
LRG junto con PAS mostró una sensibilidad del 95 %,
90% de especificidad, 91% de valor predictivo positivo y 95%
valor predictivo negativo para AA en niños [62].
Entre los nuevos biomarcadores de laboratorio desarrollados, el
Biomarcador urinario de apendicitis (AuB, rico en leucina)
alfa-2-glucoproteína) parece prometedor como diagnóstico
herramienta para excluir AA en niños, sin necesidad de
muestreo de sangre (valor predictivo negativo 97,6%) [63].
Declaración 1.7 Recuento de glóbulos blancos, el diferencial
con el cálculo del recuento absoluto de neutrófilos,
y la PCR son pruebas de laboratorio útiles para predecir la apendicitis
aguda en niños; además, el nivel de PCR al ingreso
ÿ 10 mg/L y leucocitosis ÿ 16 000/mL son fuertes factores predictivos de
apendicitis en pacientes pediátricos. Recomendación 1.6.1 En la
evaluación de niños con
sospecha de apendicitis, recomendamos solicitar exámenes de laboratorio
de rutina y biomarcadores inflamatorios séricos [QoE: Muy bajo; Fuerza
de la recomendación:
Fuerte: 1D]. Recomendación 1.6.2 En pacientes pediátricos con sospecha
de apendicitis aguda, sugerimos
Página 15 de 42
adoptar pruebas y puntajes de biomarcadores para
predecir la gravedad de la inflamación y la necesidad de
investigación por imágenes [CdE: muy baja; Fuerza de la recomendación:
Débil: 2D].
P.1.5: ¿Cuál es la vía óptima para obtener imágenes en adultos?
pacientes con sospecha de apendicitis aguda?
Es importante estimar la probabilidad de AA antes de la imagen en
puede ser útil adaptar el estudio de diagnóstico y utilizar sistemas de
puntuación para guiar las imágenes: los pacientes adultos de bajo riesgo
según las puntuaciones de AIR/Alvarado podrían ser
descargados con una red de seguridad adecuada, mientras que
Es probable que los pacientes de alto riesgo requieran cirugía en lugar
que el diagnóstico por imágenes. Los pacientes de riesgo intermedio son
es probable que se beneficie del diagnóstico sistemático por imagen [64].
Una ecografía positiva daría lugar a una discusión sobre la apendicectomía
y una prueba negativa a la TC o a una prueba clínica adicional.
observación con ecografía repetida. Una estrategia de TC condicional, en
la que la TC se realiza después de la ecografía negativa, es
preferible, ya que reduce el número de tomografías computarizadas en un 50%
e identificará correctamente tantos pacientes con AA como
una estrategia inmediata de TC.
Se ha demostrado que la ultrasonografía en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés)
ser una valiosa herramienta de diagnóstico en el diagnóstico de AA y tiene un
impacto positivo en la toma de decisiones clínicas. La sensibilidad y la
especificidad generales de la ecografía son del 76 % y el 95 % y para la TC
es 99% y 84% respectivamente [65].
El metanálisis de Matthew Fields et al. encontrado que
la sensibilidad y especificidad de POCUS en el diagnóstico
AA fueron 91% y 97%, respectivamente. Lo positivo y
los valores predictivos negativos fueron 91% y 94%, respectivamente [66].
La fiabilidad de la ecografía para el diagnóstico de AA puede ser
mejorado a través de informes de resultados estandarizados. En el
estudio de Sola et al., luego de la adopción de un algoritmo de diagnóstico
que priorizó la ecografía sobre la TC y abarcó plantillas estandarizadas,
la frecuencia de
los resultados indeterminados disminuyeron del 44,3 % al 13,1 %
y los resultados positivos aumentaron del 46,4% al 66,1% en pacientes
con AA [67].
Estudios recientes del grupo finlandés liderado por Salminen
demostró que la precisión diagnóstica de la TC de baja dosis mejorada
con contraste no es inferior a la TC estándar en
diagnosticar AA o distinguir entre sin complicaciones
y AA complicado, lo que permite una dosis de radiación significativa
reducción. El ensayo aleatorizado OPTICAP ha demostrado
que un protocolo de dosis bajas con contraste intravenoso
medios no era inferior al protocolo estándar en términos
de precisión diagnóstica (79% diagnóstico preciso en dosis baja y 80% en
TC estándar por un radiólogo primario)
y precisión para categorizar la gravedad de AA (79% para ambos
protocolos). Sin embargo, la dosis de radiación media de la TC de dosis
baja fue significativamente menor en comparación con la radiación estándar.
CT (3,33 y 4,44 mSv, respectivamente) [12]. la radiación
dosis de TC apendicular para adolescentes y adultos jóvenes
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puede reducirse a 2 mSv sin afectar los resultados clínicos y reduciendo
el riesgo potencial de exposición a
radiación ionizante simultáneamente [68]. La revisión sistemática
Cochrane publicada recientemente sobre tomografía computarizada para
el diagnóstico de AA en adultos identificó 64 estudios, incluidos 71
poblaciones de estudio separadas con un total de 10280 participantes
(4583 con y 5697 sin AA). La sensibilidad resumida de la tomografía
computarizada fue de 0,95 y la especificidad resumida fue
0,94. Con la prevalencia mediana de AA (0,43), la probabilidad de tener
AA después de un resultado positivo de TC fue
0,92, y la probabilidad de tener AA después de un resultado de TC
negativo fue de 0,04. En los análisis de subgrupos según
a la mejora de contraste, la sensibilidad de resumen fue
superior para TC con contraste intravenoso (0,96), TC con
contraste rectal (0,97), y TC con intravenoso y oral
realce de contraste (0,96) que para la TC sin realce
(0,91). La sensibilidad general para la TC de dosis baja (0,94) fue
similar al resumen de sensibilidad para dosis estándar o
TC de dosis no especificada (0,95). La especificidad resumida no
difieren entre dosis baja y dosis estándar o
TC de dosis no especificada [69].
La utilidad de la TC para determinar la perforación en
AA es limitada [70]. Métodos para mejorar la precisión en
Se debe explorar la identificación de pacientes con AA complicada, ya
que esto puede ayudar a mejorar la predicción del riesgo para el
fracaso del tratamiento con terapia antibiótica y guiar a los pacientes y
proveedores en la toma de decisiones compartida para las opciones de
tratamiento. En casos con características equívocas de TC,
ecografía repetida y detección de características ecográficas específicas
(presencia de falta de compresibilidad y aumento del flujo vascular)
de la pared del apéndice) se puede utilizar para discriminar AA
de un apéndice normal [71].
La resonancia magnética tiene al menos la misma sensibilidad y especificidad
que la tomografía computarizada y, aunque tiene mayores costos y problemas
disponibilidad en muchos centros, debe preferirse a la TC como estudio
de imagen de primera línea en mujeres embarazadas.
Idoneidad del Colegio Americano de Radiología
Los criterios para las mujeres embarazadas recomiendan ecografía en
escala de grises con compresión graduada como método inicial preferido en
caso de sospecha de AA. Estos criterios recomiendan la RM como
un método de imagen de segunda línea en casos no concluyentes, aunque la
resonancia magnética puede usarse como una modalidad de imagen de primera línea puntuación/puntuación de Alvarado/AAS y menores de 40 años
si está disponible [72]. Otros también recomiendan la RM después de una
no visualización o una ecografía no concluyente [73]. A pesar de algunos
hallazgos de precisión de EE. UU. excelentes, el principal inconveniente de EE. UU.que las imágenes transversales (es decir, tomografía computarizada) para pacientes de alto riesgo
es la tasa de no visualización, que pasa del 34,1%
hasta un 71% con AA positivo en los informes de patología
[74, 75]. Baja precisión de la ecografía para el diagnóstico de AA en
pacientes embarazadas más allá del primer trimestre del embarazo
es evidente y el 30% de las gestantes con sospecha
AA tiene una cirugía potencialmente evitable. Dado el bajo
rendimiento de la ecografía, se deben considerar las imágenes de segunda línea en
aquellos casos con un US no concluyente antes de la cirugía. A
Página 16 de 42
alta tasa (8%) de falsos negativos los resultados de ecografía son positivos
en resonancia magnética [73, 76].
Desde 2011, hay tres metanálisis que informan sobre
el uso de resonancia magnética para AA durante el embarazo con los
siguientes resultados: sensibilidad 90,5%, 94% y 91,8%; especificidad
98,6%, 97% y 97,9%; valor predictivo positivo
86,3%; y valor predictivo negativo 99,0% [77, 78]. Desafortunadamente,
la no visualización del apéndice depende de
30-43% en algunas series de un solo centro [79-82]. la tarifa
de no visualización es mayor durante el 3er trimestre
cuando ocurre el mayor grado de distorsión anatómica
debido al útero grávido [81].
Aunque una RM negativa o no concluyente no excluye AA durante el
embarazo, muchos autores sugieren que la RM
como el estándar de oro en todos los pacientes femeninos durante su
años reproductivos, principalmente debido a su alta especificidad
y sensibilidad (100% y 89%, respectivamente) y la alta
predictivo negativo (96-100%) y positivo (83,3-100%)
valores [73, 83, 84].
Declaración 1.8 Combinación de ecografía y clínica (p. ej.,
AIR, puntajes AAS) que forman puntajes clínicos o radiológicos
combinados pueden mejorar significativamente el diagnóstico
sensibilidad y especificidad y eventualmente reemplazar la necesidad
para una tomografía computarizada en pacientes adultos con sospecha
de apendicitis aguda. Recomendación 1.7 Recomendamos la
uso rutinario de una combinación de parámetros clínicos y
US para mejorar la sensibilidad y especificidad diagnósticas y
reducir la necesidad de una tomografía computarizada en el diagnóstico de
apendicitis. Se recomienda el uso de diagnósticos por imágenes en
pacientes con sospecha de apendicitis después de una
evaluación inicial y estratificación de riesgo utilizando
puntajes [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1B].
Declaración 1.9 La clasificación de riesgo intermedio identifica a los
pacientes que probablemente se beneficiarán de la observación y el
diagnóstico por imágenes sistemático. Recomendación 1.8 Nosotros
sugieren proceder con diagnósticos oportunos y sistemáticos
imágenes en pacientes con riesgo intermedio de apendicitis aguda [QoE:
Moderado; Fuerza de la recomendación:
Débil; 2B].
Declaración 1.10 Pacientes con fuertes signos y síntomas y alto riesgo
de apendicitis según AIR
viejo puede no requerir imágenes preoperatorias transversales (es decir,
tomografía computarizada). Recomendación 1.9 Sugerimos
pacientes menores de 40 años (puntuación AIR 9-12,
Se puede evitar la puntuación de Alvarado 9-10 y AAS ÿ 16) antes de la
laparoscopia diagnóstica +/ÿ terapéutica [QoE: Moderada; Fuerza de la
recomendación: Débil; 2B].
Comentario: Esta declaración y recomendación ha
suscitó un intenso debate entre el panel de expertos y
fue difícil llegar a un consenso, especialmente en vista de la
fuertes opiniones de dos partidos: uno que aboga por la
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Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27
necesidad de imágenes de rutina con tomografía computarizada para todos los de alto riesgo
pacientes antes de cualquier cirugía y el otro defendiendo la
valor de las puntuaciones clínicas y la evaluación clínica minuciosa y la
estratificación del riesgo como suficiente para proceder a la laparoscopia
diagnóstica y terapéutica en el
subconjunto de pacientes menores de 40 años y puntuación
alto en todos los puntajes de Alvarado, AIR y AAS.
Los resultados de la primera ronda del consenso Delphi
modificó la recomendación anterior de las líneas guía de 2016 (consulte
los gráficos incluidos como archivos de material complementario)
2, 3, 4, 5 y 6) de la siguiente manera: “Sugerimos apendicectomía
sin imagen preoperatoria para pacientes de alto riesgo menores de 50
años según el puntaje AIR”, 8.3%
convenio; “Sugerimos una laparoscopia diagnóstica +/ÿ terapéutica sin
imágenes preoperatorias para pacientes de alto riesgo menores de 40
años, puntaje AIR de 9 a 12,
puntuación de Alvarado 9-10 y AAS ÿ 16”, 70,8% de acuerdo;
“Eliminar recomendación”, 20,8% de acuerdo) se discutieron en un
nuevo consenso debido a la fuerte oposición
por algunos de los panelistas expertos que todavía no estaban dispuestos a
aceptar los resultados del primer Delphi y la recomendación a pesar de
estar ya etiquetada como recomendación débil (“sugerencia” según
Criterios GRADE).
Se propuso una nueva revisión de la declaración.
y se realizó una segunda ronda de Delphi antes
respaldando la recomendación final “Sugerimos
que las imágenes transversales, es decir, la tomografía computarizada
para pacientes de alto riesgo menores de 40 años, puntuación AIR 9–
12 y puntuación de Alvarado 9-10 y AAS ÿ 16 puede ser
evitado antes del diagnóstico +/ÿ copia de laparos terapéuticos” que
obtuvo el 68,0% de concordancia,
mientras que la declaración "Sugerimos diagnóstico +/-
laparoscopia terapéutica sin imágenes preoperatorias para pacientes
de alto riesgo menores de 40 años
edad y puntaje AIR 9-12; puntuación de Alvarado 9–10; SAA
ÿ 16” alcanzó el 26% y la opción “eliminar la declaración y
recomendaciones alcanzó el 6%. Algunos autores también agregaron
que las imágenes transversales, es decir,
Tomografía computarizada para pacientes de alto riesgo menores de 40 años
se pueden omitir o se pueden evitar las imágenes en
todos, antes de la laparoscopia diagnóstica +/ÿ terapéutica para
pacientes varones jóvenes. Algunos también enfatizaron que la
cirujano responsable (no aprendiz PGY1) debe
examinar al paciente antes de la decisión de la TC
escaneando y recomendó un altamente basado en el valor
atención quirúrgica. WSES apoya esta recomendación
de una atención quirúrgica basada en valores y estos comentarios
adicionales serán la base para las próximas ediciones futuras
de las guías, cuando es de esperar que haya evidencia más sólida
disponible en la literatura
sobre este desafiante subgrupo de puntuación de alto riesgo
pacientes Todos los gráficos que informan los resultados de la
Se informan Delphi adicionales en los archivos de material
complementario 2, 3, 4, 5 y 6.
Página 17 de 42
Declaración 1.11 POCUS (ultrasonido en el punto de atención) es
una investigación inicial fiable con una sensibilidad satisfactoria
y especificidad en el diagnóstico de apendicitis aguda, facilitando
rápida toma de decisiones por parte de los médicos de urgencias o
cirujanos POCUS, si lo realiza un operador experimentado, debe
considerarse la herramienta de diagnóstico de primera línea más
adecuada tanto en adultos como en niños. Recomendación 1.10
Recomendamos POCUS como el más
herramienta diagnóstica de primera línea adecuada tanto en adultos como en
niños, si se indica una investigación por imágenes basada en
en la evaluación clínica [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1B].
Enunciado 1.12 Cuando esté indicado, se debe preferir la tomografía
computarizada de baja dosis con contraste a
Tomografía computarizada de dosis estándar con contraste. Diagnóstico
la precisión de la TC de dosis baja con contraste no es
inferior a la TC estándar en el diagnóstico de AA o en la distinción entre
no complicada y complicada
apendicitis aguda y permite una radiación significativa
reducción de dosis Recomendación 1.11 Recomendamos el uso de
TC de baja dosis con contraste
exploración sobre una tomografía computarizada de dosis estándar mejorada con contraste
en pacientes con sospecha de apendicitis aguda y
resultados negativos de EE. UU. [CdE: alta; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1A].
Declaración 1.13 En pacientes con investigaciones normales y
síntomas que probablemente no sean de apendi citis aguda pero que
no se resuelven, las imágenes transversales
Se recomienda antes de la cirugía. Se recomienda la laparoscopia para
establecer/excluir el diagnóstico de
apendicitis aguda y eventualmente tratar la enfermedad.
Recomendación 1.12 Recomendamos imágenes transversales antes
de la cirugía para pacientes con
exploraciones normales pero ilíaca derecha que no se resuelve
dolor de fosa Después de imágenes negativas, el tratamiento no
quirúrgico inicial es apropiado. Sin embargo, en
pacientes con dolor progresivo o persistente, se recomienda la
laparoscopia exploradora para establecer/excluir el diagnóstico de
apendicitis aguda o
diagnósticos alternativos [QoE: Alto; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1A].
Declaración 1.14 La resonancia magnética es sensible y altamente específica
para el diagnóstico de apendicitis aguda durante el embarazo.
Sin embargo, una resonancia magnética negativa o no concluyente no
excluye la apendicitis y aún se debe considerar la cirugía.
si alta sospecha clínica. Recomendación 1.13.1 Nosotros
sugerir ecografía transabdominal de compresión graduada
como el método de imagen inicial preferido para la sospecha
apendicitis aguda durante el embarazo [CdE: muy baja;
Fuerza de la recomendación: Débil; 2C]. Recomendación 1.13.2
Sugerimos resonancia magnética en pacientes embarazadas con
sospecha de apendicitis, si este recurso está disponible, después de
Estados Unidos no concluyente [QoE: moderado; Fuerza de la
recomendación: Débil; 2B].
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Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27
P.1.6: ¿Cuál es la vía óptima para obtener imágenes en
pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda?
US es actualmente el estudio de imagen inicial recomendado
de elección para el diagnóstico de AA en pacientes pediátricos y jóvenes
pacientes adultos. Se ha demostrado que la ecografía tiene una alta
precisión diagnóstica para la AA como investigación de imagen inicial
y para reducir u obviar la necesidad de más imágenes
sin mayores complicaciones o aumentos inaceptables en la duración de la
estancia [85].
Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de la ecografía para la
diagnóstico de AA pediátrica varía entre los estudios: es bien
sabe que US depende del operador y puede ser
depende de factores específicos del paciente, incluido el IMC [86].
Un estudio retrospectivo que evalúa la capacidad de los EE.
identificar AA complicado o un apendicolito mostrado
que US tiene una alta especificidad y predictivo negativo
valor para excluir AA complicado y la presencia de un
apendicolito en niños considerados para tratamiento no quirúrgico de AA
no complicada [87].
El estudio de Bachur et al. encontró que, entre los niños
con sospecha de AA, el uso de ecografías ha aumentado
sustancialmente (del 24,0% en 2010 al 35,3% en 2013),
mientras que el uso de TC ha disminuido (del 21,4% en
2010 al 11,6% en 2013). Sin embargo, importantes medidas de calidad
específicas de la condición, incluida la frecuencia de
perforación apendicular y readmisiones, permaneció
estable, y la proporción de apendicectomía negativa disminuyó ligeramente
[88].
El uso de la TC en la población pediátrica puede ser
reducirse mediante el uso de pruebas clínicas y/o por etapas apropiadas.
algoritmo basado en la implementación de US/MRI, con un
sensibilidad hasta el 98% y una especificidad hasta el 97% y
mediante la aplicación de un sistema de puntuación de imágenes, como el
Appy-Score para informar exámenes de EE. UU. limitados en el cuadrante
inferior derecho, que funciona bien para sospechas
AA pediátrica [89-91].
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para evaluar la
efectividad de la ecografía abdominal y la TC abdominal.
en el diagnóstico de AA en pacientes adultos y pediátricos. Datos
informó que para EE. UU., los valores agrupados calculados de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo fueron 86%, 94%, 100% y 92%,
respectivamente. Para CT, los valores agrupados calculados de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo
valor predictivo fueron 95%, 94%, 95% y 99%, respectivamente. Estos
resultados sugieren que la ecografía es una herramienta diagnóstica eficaz
de primera línea para la AA y que la TC debería ser
realizado para pacientes con hallazgos ultrasonográficos no concluyentes
[92]. Recientemente, se llevó a cabo un metanálisis para comparar la
precisión de la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética.puede reducirse mediante el uso de medidas clínicas y/o
por sospecha clínica de AA en niños. El área bajo
la curva de características del operador del receptor de MRI
(0.995) fue un poco más alto que el de EE. UU. (0.987) y
CT (0,982) pero sin diferencia significativa [93].
Página 18 de 42
Lee et al. comparó US y CT en términos de resultados negativos
tasa de apendicectomía y tasa de perforación apendicular en
adolescentes y adultos con sospecha de apendicitis a
evaluar el rendimiento diagnóstico como investigaciones de imágenes
preoperatorias con un método de puntaje de propensión.
Este análisis informó que el uso de US en lugar de CT
puede aumentar la tasa de apendicectomía negativa pero no
no afectan significativamente la tasa de perforación [94].
Una TC de baja dosis, cuando está indicada, puede ser una medida adecuada
método en comparación con US y TC de dosis estándar en el diagnóstico
de AA en niños en términos de sensibilidad (95.5% vs.
95,0% y 94,5%), especificidad (94,9% vs 80,0% y 98,8%),
valor predictivo positivo (96,4 % frente a 92,7 %) y valor predictivo negativo
(93,7 % frente a 85,7 % y 91,3 %) [95].
El rendimiento diagnóstico de los algoritmos por etapas que involucran
ecografía seguida de imágenes de resonancia magnética condicional para la
el estudio diagnóstico de la AA pediátrica ha demostrado ser alto
(98,2% sensible y 97,1% específico) [90]. La RM es una alternativa factible
a la TC para la obtención de imágenes secundarias en AA en
niños, y puede diferenciar AA perforado de no perforado con una alta
especificidad [96].
La resonancia magnética juega un papel como una investigación de imágenes para evitar
Dosis de radiación de TC en niños con hallazgos ecográficos no
concluyentes. Moore et al. sensibilidad informada del 96,5 %, especificidad
del 96,1 %, valor predictivo positivo del 92,0 % y
valor predictivo negativo del 98,3% para la RM [97].
En un estudio prospectivo realizado por Kinner et al.,
cuando se comparó la precisión diagnóstica de la RM con
La TC, la sensibilidad y la especificidad fueron del 85,9 % y del 93,8 % para
RM sin contraste, 93,6% y 94,3% para RM con contraste, y 93,6% y 94,3%
para TC [98].
Sin embargo, los costos y la disponibilidad de la resonancia magnética a menudo
evitar su uso como la investigación de imagen inicial en
casos de sospecha de AA.
Como modalidades de imagen de segunda línea después de la ecografía inicial para
evaluación de AA en niños y adultos, ecografías repetidas, TC,
y la resonancia magnética mostró una precisión comparable y alta en niños
y adultos. Estas tres modalidades pueden ser válidas como
imágenes de segunda línea en una vía de imágenes clínicas para
diagnóstico de AA. En particular, las sensibilidades agrupadas y
especificidades de la ecografía de segunda línea para el diagnóstico de AA en
los niños eran el 91,3% y el 95,2%, respectivamente. Con respecto a
TC de segunda línea, las sensibilidades y especificidades agrupadas
fueron 96,2% y 94,6%. En cuanto a la resonancia magnética de segunda línea,
las sensibilidades y especificidades agrupadas fueron del 97,4 % y
97,1% [99].
Declaración 1.15 El uso de EE. UU. en niños es correcto
y seguro en términos de tasas de perforación, nuevas visitas al
departamento de emergencias y tasas de apendicectomía negativa. uso de TC
algoritmo por etapas con US/MRI. La resonancia magnética tiene al menos la
misma sensibilidad y especificidad que la TC y, aunque
costos más altos, debe preferirse a la TC como segunda línea
imagenología en niños. Recomendación 1.14.1 En
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pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis, sugerimos el uso de
ecografía como imagenología de primera línea. En pacientes pediátricos
con ecografía no concluyente, sugerimos elegir el
técnica de imagen de segunda línea basada en la disponibilidad local
y experiencia, ya que actualmente no hay datos sólidos para
sugerir la mejor vía de diagnóstico debido a la variedad de opciones y
la dependencia de los recursos locales [CdE: moderada; Fuerza de la
recomendación: Débil: 2B].
Recomendación 1.14.2 Dado que en pacientes pediátricos
con TC equívoca que encuentra la prevalencia de la verdadera aguda
la apendicitis no es insignificante, sugerimos contra el uso rutinario de
la TC como imagen de primera línea en niños con
dolor en la fosa ilíaca [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación:
Débil; 2B].
Tema 2: Manejo no quirúrgico de pacientes no complicados
apendicitis aguda
P.2.1: ¿La gestión no operativa con o sin
antibióticos una opción de tratamiento segura y eficaz para adultos
pacientes con apendicitis aguda no complicada?
Revisiones sistemáticas y metanálisis recientes de ECA
han concluido que la mayoría de los pacientes con AA no complicada
pueden ser tratados con un antibiótico primero
enfoque [16, 18, 100].
El metaanálisis reciente de Harnoss et al. informó un
tasa de recurrencia de los síntomas dentro de 1 año del 27,4% después
del tratamiento con antibióticos primero. Teniendo en cuenta cualquier
tipo de complicación posintervencionista
(incluido el fracaso del tratamiento), el tratamiento sin complicaciones
la tasa de éxito del tratamiento de la terapia con antibióticos fue
significativamente inferior a la tasa después de la cirugía (68,4 frente a 89,8%).
También hay evidencia de que NOM para AA no complicada
no aumenta estadísticamente la tasa de perforación en
pacientes adultos que reciben tratamiento antibiótico. NOM con
los antibióticos pueden fallar durante la hospitalización primaria en
alrededor del 8% de los casos, y un 20% adicional de los pacientes
podría necesitar una segunda hospitalización por AA recurrente
dentro de 1 año desde la admisión índice [16, 17].
El éxito del abordaje no quirúrgico requiere
cuidadosa selección de pacientes y exclusión de pacientes con
AA gangrenosa, abscesos y peritonitis difusa. Hans hijo et al. en su
estudio sobre 581 pacientes con AA publicado en 2014 encontró que
los pacientes con AA supuesta
que cumplían todos los criterios con CRP < 60 g/L, WBC < 12 ×
109 /L, y la edad < 60 años tenían un 89% de posibilidades de
recuperación con antibióticos sin cirugía [101]. En otro estudio reciente,
los pacientes con una mayor duración de los síntomas
antes de la admisión (> 24 h) tenían más probabilidades de tener NOM
exitoso. Otros predictores independientes de NOM
el éxito incluyó una temperatura más baja, imágenes confirmadas
AA no complicada con puntuación de Alvarado modificada más baja
(< 4), y menor diámetro del apéndice [102].
En el ensayo aleatorizado APPAC, la apendicectomía resultó en una
tasa de éxito inicial del 99,6%. En el
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grupo de antibióticos, el 27,3% de los pacientes se sometieron a una
apendicectomía dentro del año de la presentación inicial para
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. De los 256 pacientes disponibles para seguimiento en
del grupo antibiótico, el 72,7% no requirió cirugía.
De los 70 pacientes asignados al azar al tratamiento con antibióticos
que posteriormente se sometieron a una apendicectomía,
El 82,9% tenía AA no complicada, el 10,0% tenía AA complicada y el
7,1% no tenía AA pero recibió
apendicectomía por sospecha de recurrencia. Había
no hubo abscesos intraabdominales u otras complicaciones importantes
asociadas con la apendicectomía tardía en pacientes asignados al azar
al tratamiento con antibióticos [103].
Los resultados del seguimiento de 5 años del ensayo APPAC
informaron que, entre los pacientes que fueron tratados inicialmente
con antibióticos, la probabilidad de recurrencia tardía fue
39,1%. Solo el 2,3% de los pacientes operados de AA recurrente fueron
diagnosticados de formas complicadas de la AA.
enfermedad. La tasa general de complicaciones fue significativamente
reducido en el grupo de antibióticos en comparación con el grupo de
apendicectomía (6,5% frente a 24,4%). este largo plazo
el seguimiento respalda la viabilidad de la NOM con antibióticos como
alternativa a la cirugía para la AA no complicada
[104]. Además, los pacientes que reciben tratamiento antibiótico
incurrir en costos más bajos que aquellos que se sometieron a cirugía [105].
Se ha identificado la presencia de un apendicolito
como un factor de riesgo pronóstico independiente para el tratamiento
falla en NOM de AA no complicada. al presentar
junto con la AA, la presencia de apendicolitos se asocia con un mayor
riesgo de perforación. El estudio publicado recientemente por Mällinen
et al. corrobora aún más la
hipótesis clínicas previas que demuestran que la presencia de
un apendicolito es un factor predictivo independiente para
tanto la perforación como el fracaso de la NOM de la AA no complicada
[106-108].
Los informes de casos muestran que puede ser posible manejar
AA sin complicaciones de forma no quirúrgica (definitivamente o como
terapia puente) durante el embarazo [109, 110]. Hay un
único estudio, con el 25% de las pacientes embarazadas con AA sin
complicaciones tratadas de forma conservadora. La tasa de fracaso fue
15%. La tasa de recurrencia durante el mismo embarazo fue
12% [111]. Un pequeño número de casos publicados tenían diferentes
regímenes de antibióticos que incluyen diferentes antibióticos o sus
combinaciones y diferentes duraciones de
administración intravenosa inicial con diferente duración
de continuación del antibiótico en forma de administración oral (3 a 7
días en total) [102, 111].
Declaración 2.1 La estrategia del antibiótico primero se puede
considerar segura y eficaz en pacientes seleccionados con apendicitis
aguda no complicada. Pacientes que deseen
evitar la cirugía debe ser consciente del riesgo de recurrencia de
hasta un 39% después de 5 años. Los datos más recientes de
metaanálisis de ECA mostraron que NOM con antibióticos
logra una tasa general de complicaciones significativamente más baja en
5 años y menor baja por enfermedad en comparación con la cirugía.
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Recomendación 2.1.1 Recomendamos discutir
NOM con antibióticos como alternativa segura a la cirugía en
pacientes seleccionados con apendicitis aguda no complicada
y ausencia de apendicolito, advirtiendo de la posibilidad
de fracaso y diagnóstico erróneo de apendicitis complicada
[QoE: Alto; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
Recomendación 2.1.2 Sugerimos no tratar
apendicitis aguda de forma no quirúrgica durante el embarazo
hasta que haya más evidencia de alto nivel disponible [QoE: Muy
Bajo; Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].
P.2.2: ¿La gestión no operativa con o sin
antibióticos una opción de tratamiento segura y eficaz para
pacientes pediátricos con apendicitis aguda no complicada?
Menos del 19% de los niños tienen un cuadro agudo complicado.
apendicitis; por lo tanto, la mayoría de los niños con AA no
complicada pueden ser considerados para un manejo quirúrgico o
no quirúrgico [112].
La estrategia de antibióticos primero parece eficaz como
tratamiento inicial en el 97 % de los niños con
AA (tasa de recurrencia 14%), con NOM también dando lugar a
menos morbilidad, menos días de incapacidad y menores costos
que la cirugía [113, 114].
Una revisión sistemática de toda la evidencia disponible que
compara la apendicectomía con NOM para la AA no complicada en
niños incluyeron 13 estudios, 4 de los cuales eran estudios
retrospectivos, 4 estudios prospectivos de cohortes, 4 estudios prospectivos
apendicectomía [114].
ensayos comparativos no aleatorizados y 1 ECA. El éxito inicial de
los grupos NOM osciló entre 58 y
100%, con 0,1-31,8% de recurrencia al año [115].
El metanálisis de Huang et al. mostró que los antibióticos como
tratamiento inicial para pacientes pediátricos
con AA no complicada puede ser factible y eficaz
sin aumentar el riesgo de complicaciones. Sin embargo, se prefiere
la cirugía para la AA no complicada con
la presencia de un apendicolito como la tasa de fracaso
en tales casos es alta [116].
El ensayo prospectivo de Mahida et al. reportó que
la tasa de fracaso de NOM con antibióticos en niños afectados por
AA no complicada con apendicolito fue
alto (60%) en una mediana de seguimiento de menos de 5 meses
[117]. La presencia de un apendicolito también ha sido
asociado con altas tasas de fracaso en los informes publicados por
Tanaka et al. (tasa de fracaso, 47%), Svensson et al.
(tasa de fracaso, 60%), y Lee et al., concluyendo que los pacientes
con evidencia de un apendicolito en las imágenes tenían
una tasa inicial de fallas de NOM de más del doble de la de
pacientes sin apendicolito [118-120].
Gorter et al. investigó el riesgo de complicaciones después de
NOM y apendicectomía para AA no complicada
en una revisión sistemática. Cinco estudios (ECA y cohorte
estudios) fueron analizados, incluidos 147 niños (NOM)
y 173 niños (apendicectomía) con seguimiento de 1 año.
El porcentaje de niños que experimentan complicaciones
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varió de 0 a 13% para NOM versus 0-17% para
apendectomía. NOM evitó una apendicectomía en 62–
81% de los niños después de 1 año de seguimiento. Los autores
concluyeron que NOM puede evitar una apendicectomía en un gran
mayoría de los niños después de 1 año de seguimiento, pero la evidencia
fue insuficiente para sugerir NOM en todos los niños con AA no
complicada [121].
En el metanálisis de Kessler et al. NOM mostró una
reducción de la eficacia del tratamiento (riesgo relativo 0,77, IC del 95 %
0,71–0,84) y una mayor tasa de reingreso (relativa
riesgo 6,98, IC 95% 2,07-23,6), con una tasa comparable de
complicaciones (riesgo relativo 1,07, IC 95% 0,26-4,46). La exclusión
de pacientes con apendicolitos mejoró la eficacia del tratamiento en
pacientes tratados de forma conservadora. los
Los autores concluyeron que la NOM se asoció con una
mayor tasa de reingreso [122].
Teniendo en cuenta estos resultados, NOM se puede sugerir sólo
para pacientes pediátricos seleccionados que presentan AA sin
complicaciones.
Minneci et al. llevó a cabo una elección prospectiva del paciente
estudio de cohorte que inscribió a 102 pacientes de 7 a 17 años
y mostró que la incidencia de AA complicada era
2,7% en el grupo NOM y 12,3% en el de apendicectomía
grupo. Después de 1 año, los niños manejados sin cirugía
tuvieron menos días de incapacidad y menos casos relacionados con apendicitis
costos de atención médica en comparación con aquellos que se sometieron
Enunciado 2.2 La NOM para la apendicitis aguda no complicada
en niños es factible, segura y eficaz desde el principio
tratamiento. Sin embargo, la tasa de fracaso aumenta en el
presencia de apendicolito, y se recomienda cirugía
en esos casos. Recomendación 2.2 Sugerimos discutir NOM con
antibióticos como una alternativa segura y efectiva a la cirugía en
niños con
apendicitis aguda en ausencia de apendicolito,
advertir de la posibilidad de falla y diagnóstico erróneo
apendicitis complicada [CdE: moderada; Fuerza de
recomendación: Débil; 2B].
P.2.3: ¿Cuál es la mejor gestión no operativa de
pacientes con apendicitis aguda no complicada?
La implementación de protocolos de tratamiento y seguimiento
basados en el manejo antibiótico ambulatorio y
nueva evidencia que indica la seguridad y viabilidad de la
apendicectomía laparoscópica el mismo día para la AA no complicada
puede resultar en la optimización del recurso utilizado al reducir las
admisiones de pacientes hospitalizados y los costos hospitalarios para ambos
NOM y tratamiento quirúrgico en el futuro. Aunque el
prueba piloto de Talan et al. evaluó la factibilidad de
estrategia de antibióticos primero que incluye manejo ambulatorio
(ertapenem intravenoso mayor o igual a
48 h y cefdinir oral y metronidazol), la mayoría
de los ECA publicados hasta la fecha incluyeron un mínimo de 48 h
de administración de antibióticos intravenosos al paciente,
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seguido de antibióticos orales por una duración total de 7 a 10
días [123].
Los regímenes antibióticos empíricos para pacientes no críticos
Los pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en la
comunidad, según lo recomendado por las pautas WSES de 2017, son los
siguientes: Amoxicilina/clavulánico 1,2–2,2 g cada 6 horas o
ceftriazona 2 g cada 24 horas + metronidazol 500 mg 6-
cada hora o cefotaxima 2 g cada 8 horas + metronidazol 500
mg cada 6 horas.
En pacientes con alergia a betalactámicos: Ciprofloxacino 400
mg cada 8 horas + metronidazol 500 mg cada 6 horas o moxi floxacino
400 cada 24 horas. En pacientes con riesgo de infección
con Enterobac teriacea productora de ESBL adquirida en la comunidad:
Ertapenem 1 g cada 24 horas o tigeciclina 100 mg
dosis inicial, luego 50 mg cada 12 horas [124].
Actualmente se encuentra en marcha el ensayo APPAC II, con el objetivo
evaluar la seguridad y viabilidad de los antibióticos por vía oral
monoterapia en comparación con la terapia con antibióticos intravenosos
continuada con antibióticos por vía oral en el tratamiento de
AA sin complicaciones. Se espera que los primeros resultados del
APPAC II se publiquen en 2020 [125].
Los resultados del ECA de Park et al. desafió a la
necesidad de terapia antibiótica en AA no complicada e informó
resultados prometedores con respecto a posibles
resolución de AA no complicada con atención de apoyo
solamente. Análisis de la medida de resultado primaria indicada
que las tasas de fracaso del tratamiento en pacientes que presentan
Los AA no complicados confirmados por TC fueron similares entre
aquellos que reciben atención de apoyo con un régimen sin antibióticos
o un ciclo de antibióticos de 4 días, con
ninguna diferencia en las tasas de AA perforada entre los
informaron dos grupos [126]. Si la recuperación de una AA no
complicada es el resultado de la terapia con antibióticos o de la remisión
clínica natural, y si los antibióticos son
superior a la simple atención de apoyo queda por ser
establecido.
El ECA de superioridad multicéntrico, doble ciego, controlado con
placebo APPAC III que compara la terapia con antibióticos
con placebo en el tratamiento de la AA no complicada confirmada por
peores resultados (1,5 % de mortalidad; 14 % de complicaciones
tomografía computarizada se encuentra ahora en su fase de inscripción. este nuevo
El ECA tiene como objetivo evaluar el papel de los antibióticos en la
resolución de la AA no complicada diagnosticada por TC comparando
terapia antibiótica con placebo para evaluar el papel de la terapia
antibiótica en la resolución de la enfermedad [127].
Si la investigación futura demuestra que los antibióticos no
proporcionar alguna ventaja sobre la observación sola en AA sin
complicaciones, esto podría tener un impacto importante en la reducción
el uso de agentes antimicrobianos, especialmente en esta era de
aumento de la resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo.
Declaración 2.3 La evidencia actual respalda los antibióticos
intravenosos iniciales con la conversión posterior a los orales
antibióticos hasta que se obtenga más evidencia de un ECA en curso.
disponible. Recomendación 2.3 En el caso de la NOM,
recomendamos antibióticos intravenosos iniciales con un
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cambio posterior a antibióticos orales basado en el paciente
condiciones clínicas [CdE: moderada; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1B].
Declaración 2.4 La apendicitis aguda no complicada puede
se resuelven espontáneamente de manera segura con tasas de fracaso del
tratamiento similares y menor duración de la estadía y costos en comparación
con antibióticos Sin embargo, todavía hay datos limitados para
el panel se exprese a favor o en contra del tratamiento sintomático sin
antibióticos [QoE: Moderado; No
recomendación].
Tema 3: Momento de la apendicectomía y demora hospitalaria
P.3.1: ¿La demora en el hospital aumenta la tasa de
complicaciones o perforación para pacientes adultos con
apendicitis aguda no complicada?
La teoría que plantea la hipótesis de que el AA perforado podría
ser una entidad de enfermedad diferente de la AA no complicada,
en lugar de ser la evolución natural de la enfermedad, tiene algún
apoyo en el metanálisis reciente
por van Dijk et al., demostrando que retrasar la apendicectomía hasta
24 h después del ingreso no
parecen ser un factor de riesgo de AA complicada, morbilidad
postoperatoria o infección del sitio quirúrgico. agrupados
los OR ajustados no revelaron un riesgo significativamente mayor de
AA complicada cuando se retrasó la apendicectomía
durante 7 a 12 o 13 a 24 h, y el metanálisis de datos no ajustados
apoyó estos hallazgos al no arrojar
mayor riesgo de AA complicada o postoperatoria
complicaciones con un retraso de 24-48 h [22].
Datos del Colegio Americano de Cirujanos NSQIP
demostraron resultados similares de la apendicectomía para
AA cuando la operación se realizó el día 1 de hospital
o 2. Por el contrario, las apendicectomías realizadas en el hospital
el día 3 tuvo resultados significativamente peores, como se demostró
por el aumento de la mortalidad a los 30 días (0,6 %) y todas las
complicaciones postoperatorias importantes (8 %) en comparación con
las operaciones que se realizan el día 1 de hospitalización (0,1 %; 3,4 %) o 2
(0,1%; 3,6%). Pacientes con disminución física inicial
estado evaluado por la clase de estado físico de la ASA tuvo la
graves) cuando una operación se retrasó hasta el tercer día de hospitalización.
Sin embargo, la regresión logística reveló una clase de estado físico
ASA más alta y operaciones abiertas como los únicos predictores de
complicaciones mayores [128].
En el estudio de Elniel et al., un aumento significativo
en la probabilidad de AA perforada ocurrió después de 72
h de síntomas, en comparación con 60-72 h. Los autores argumentaron
que puede ser razonable priorizar
pacientes que se acercan a las 72 h de síntomas para la operación
gestión [129].
En una gran serie retrospectiva de mujeres embarazadas con
sospecha de AA (75,9% con AA no complicada, 6,5% con
AA complicada y 17,6% con apéndice normal), la ecografía inicial fue
diagnóstica en el 57,9% de los pacientes, mientras que
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Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27
Al 55,8% de los pacientes se les repitió el estudio diferido. En
esta cohorte, realizando una repetición diferida de EE. UU. durante un
período de observación en aquellos pacientes que permanecieron
por lo demás equívoca aumentó el rendimiento diagnóstico de la
EE.UU., mientras que retrasar la cirugía no afectó a la madre o
seguridad fetal. Dicho algoritmo aumentó el rendimiento diagnóstico.
sin aumentar los proxies de morbilidad materna o fetal. No hubo un
aumento en la tasa de apéndices perforados en pacientes con cirugía
tardía. Aún así, lo negativo
la tasa de apendicectomía fue del 17,7% [130].
Declaración 3.1 Breve demora quirúrgica intrahospitalaria hasta
24 h es seguro en apendicitis aguda no complicada y
no aumenta las complicaciones y/o la tasa de perforación
en adultos. Cirugía para la apendicitis aguda no complicada
se puede planificar para la siguiente lista disponible minimizando
retraso siempre que sea posible (mejor comodidad del paciente, etc.).
Retraso breve en el hospital con observación y repetición
US transabdominal en pacientes embarazadas con equívoca
la apendicitis es aceptable y no parece aumentar
el riesgo de resultados adversos maternos y fetales. Recomendación 3.1
Recomendamos planificar laparoscopia
apendicectomía para la siguiente lista de operaciones disponible dentro de
24 h en caso de apendicitis aguda no complicada, minimizando la demora
siempre que sea posible [QoE: Moderado;
Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 3.2 Aplazamiento de la apendicectomía por apendicitis
aguda no complicada hasta 24 h después del ingreso
no parece ser un factor de riesgo de apendicitis complicada, infección del
sitio quirúrgico posoperatorio o morbilidad. Por el contrario, las
apendicectomías realizadas después de 24 h
desde el ingreso se relacionan con un mayor riesgo de efectos adversos
resultados. Recomendación 3.2 Recomendamos
en contra de retrasar la apendicectomía por apendicitis aguda
necesidad de cirugía más allá de las 24 h desde el ingreso [QoE:
Moderado; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
P.3.2: ¿La demora en el hospital aumenta la tasa de
complicaciones o perforación para pacientes pediátricos con
apendicitis aguda no complicada?
En niños apendicectomía realizada dentro de los primeros 24
h desde la presentación no está asociado con un aumento
riesgo de perforación o resultados adversos [131]. Similarmente,
en el análisis de regresión logística multivariante de Alm strom et al., el
aumento del tiempo hasta la cirugía no se asoció
con mayor riesgo de perforación histopatológica, y
no hubo asociación entre el momento de la cirugía
e infección posoperatoria de la herida, absceso intraabdominal, reoperación
o readmisión [132].
Los datos de NSQIP-Pediatrics demostraron que un período de 16 horas
retraso de la presentación en el departamento de emergencias o un 12-
h la demora desde el ingreso hospitalario hasta la apendicectomía fue
no está asociado con un mayor riesgo de ISQ. Comparado
con pacientes que no desarrollaron una SSI, pacientes que
desarrollado un SSI tuvo tiempos similares entre emergencia
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departamento de triaje y apendicectomía (11,5 h vs 9,7 h, P
= 0,36) y tiempos similares desde el ingreso hasta la apendicectomía (5,5
h vs 4,3 h, P = 0,36). Factores de riesgo independientes
para ISQ fueron AA complicadas, mayor duración de los síntomas,
y presencia de sepsis/shock séptico [133].
Gurien et al. analizó retrospectivamente los datos de 484 niños que se
sometieron a apendicectomía a las 6, 8 y 12 h de
admisión para AA e informó un tiempo medio transcurrido desde
entrada al teatro de 394 min. Las ISQ, las perforaciones apendiculares y
las obstrucciones del intestino delgado fueron similares entre los grupos
temprano y tardío, y no estadísticamente
se encontraron diferencias significativas para las ISQ en los grupos no
perforados diferidos versus inmediatos. Tiempo desde
el ingreso al quirófano no predijo la perforación, mientras que
El recuento de leucocitos en el momento del ingreso fue un predictor
significativo de perforación (OR 1,08; P < 0,001) [134].
Recientemente, la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica
El Comité de Resultados y Práctica Basada en la Evidencia desarrolló
recomendaciones con respecto al momento de la apendicectomía por AA
en niños mediante una revisión sistemática de la
artículos publicados entre el 1 de enero de 1970 y el 3 de noviembre de
2016. El comité declaró que la apendicectomía
realizado dentro de las primeras 24 h desde la presentación no es
asociado con un mayor riesgo de perforación o resultados adversos [135].
En cuanto a la AA complicada, algunos autores apoyan los antibióticos
de inicio con cirugía diferida mientras que otros
apoyar la operación inmediata. respecto a lo complicado
apendicitis, algunos autores apoyan los antibióticos iniciales
con funcionamiento retardado mientras que otros admiten funcionamiento
inmediato. Un estudio a nivel de población con una duración de 1 año
El período de seguimiento encontró que los niños que se sometieron a una
apendicectomía tardía tenían más probabilidades de tener una complicación.
que los que se sometieron a una apendicectomía temprana. Estos datos
respaldan que la apendicectomía temprana es el mejor manejo en la AA
complicada [136].
Declaración 3.3 Apendicectomía realizada dentro del
primeras 24 h desde la presentación en caso de no complicada
La apendicitis no se asocia con un mayor riesgo de
perforación o resultados adversos. La apendicectomía temprana es
el mejor manejo en apendicitis complicada. Recomendación 3.3 Sugerimos
no retrasar la apendicectomía en pacientes pediátricos con enfermedad
aguda no complicada.
apendicitis que requiere cirugía más allá de las 24 h del ingreso. En caso
de apendicitis complicada, se debe realizar una apendicectomía temprana
dentro de las 8 h [CdE: baja;
Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].
Tema 4: Tratamiento quirúrgico
P.4.1: ¿La apendicectomía laparoscópica confiere
resultados en comparación con la apendicectomía abierta para adultos
pacientes con apendicitis aguda?
Varias revisiones sistemáticas de ECA que compararon la apendicectomía
laparoscópica (AL) versus la apendicectomía abierta
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(OA) han informado que el abordaje laparoscópico para
La AA a menudo se asocia con tiempos operatorios más prolongados y
costos operativos más altos, pero conduce a menos postoperatorio
dolor, estancia más corta y regreso más temprano al trabajo
y la actividad física [137]. LA baja hospital general
y costos sociales [138], mejora la estética y disminuye significativamente
las complicaciones postoperatorias, en particular la ISQ.
La revisión Cochrane actualizada de 2018 sobre LA versus OA
mostró que, a excepción de una tasa más alta de IAA (absceso
intraabdominal) después de la LA en adultos, la laparoscopia demuestra
ventajas sobre la OA en la intensidad del dolor en el día
uno, SSI, duración de la estadía en el hospital y tiempo hasta el regreso a
actividad normal [139].
En la meta-revisión de Jaschinski et al. incluyendo nueve
revisiones sistemáticas y metanálisis (todos moderados a
alta calidad), la duración combinada de la cirugía fue de 7,6 a
18,3 min más corto con OA. Las puntuaciones de dolor en el primer día
posoperatorio fueron inferiores después de la AL en dos de tres
revisiones. El riesgo de IAA fue mayor para LA en la mitad de seis
metanálisis, mientras que la ocurrencia de SSI agrupada por
todas las revisiones fueron más bajas después de LA. Hospital acortado de Los Ángeles
estancia de 0,16 a 1,13 días en siete de los ocho metanálisis [14].
La evidencia sobre la efectividad del tratamiento de LA
versus OA en términos de IAA posoperatorio, sin embargo,
cambiado en la última década. El metanálisis acumulativo de Ukai et
al. demostró que, de los 51 ensayos
abordando IAA, ensayos publicados hasta e incluyendo
2001 mostró significación estadística a favor de OA. los
tamaño del efecto a favor de OA comenzó a desaparecer después de 2001,
lo que llevó a un resultado insignificante con un OR acumulativo general
de 1,32 (IC del 95 %: 0,84–2,10) cuando se comparó LA con OA [140].
LA parece tener beneficios significativos con mejoras
morbilidad en comparación con la OA en la AA complicada también,
como se demuestra en el metanálisis de Athanasiou
et al. En el análisis agrupado, LA tuvo significativamente menos
SSI, con tiempo reducido para la ingesta oral y duración de
hospitalización. No hubo diferencia significativa en
tarifas IAA. El tiempo operatorio fue más largo durante LA pero no
no alcanzar significación estadística en el subgrupo ECA
análisis [141].
Declaración 4.1 La apendicectomía laparoscópica ofrece ventajas
significativas sobre la apendicectomía abierta en términos de
menos dolor, menor incidencia de infección del sitio quirúrgico, menor
duración de la estancia hospitalaria, regreso más temprano al trabajo,
costos generales y mejores puntajes de calidad de vida. Recomendación
4.1 Recomendamos la apendicectomía laparoscópica como abordaje
preferido sobre la cirugía abierta.
apendicectomía tanto para pacientes no complicados como complicados
apendicitis aguda, donde el equipo laparoscópico y
la experiencia está disponible [QoE: alta; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1A].
Página 23 de 42
P.4.2: ¿La apendicectomía laparoscópica confiere
resultados en comparación con la apendicectomía abierta para pacientes pediátricos
pacientes con apendicitis aguda?
El abordaje laparoscópico de la AA parece ser seguro y
efectivo en niños.
Zhang et al. realizó un metanálisis de nueve estudios
comparar la influencia de diferentes procedimientos quirúrgicos
en AA perforada en la población pediátrica y encontró
que LA se asoció con una menor incidencia de SSI y
obstrucción intestinal, pero la tasa de IAA fue más alta que
en OA [142].
Yu et al. realizó un metanálisis de dos ECA y
14 estudios de cohortes retrospectivos, que muestran que LA para
La AA complicada reduce la tasa de ISQ (OR 0,28; 95%
IC 0,25-0,31) sin aumentar la tasa de IAA postoperatorio (OR 0,79; IC
95% 0,45-1,34). Los resultados
mostró que el tiempo de operación en el grupo LA fue
más larga que la de los grupos OA (DMP 13,78, IC del 95 %
8,99-18,57), mientras que la duración de la estancia hospitalaria en el
Los grupos LA fueron significativamente más cortos (DMP - 2,47, 95 %
IC ÿ 3,75 a ÿ 1,19), y el tiempo hasta la ingesta oral fue
más corta en el grupo LA que en el grupo OA (DMP ÿ
0,88, IC del 95 % ÿ 1,20 a ÿ 0,55) [15].
Declaración 4.2 La apendicectomía laparoscópica se asocia con
menor dolor posoperatorio, menor incidencia de
ISQ y mayor calidad de vida en los niños. Recomendación 4.2
Recomendamos apendicectomía laparoscópica
debe preferirse a la apendicectomía abierta en niños
donde se disponga de experiencia y equipo laparoscópico [QoE:
Moderado; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1B].
P.4.3: ¿La cirugía laparoscópica de incisión única confiere alguna
ventaja sobre la técnica de tres trócares en la realización
apendicectomía laparoscópica para pacientes adultos con
¿apendicitis?
Estudios recientes proporcionan evidencia de nivel 1a de que la
apendicectomía laparoscópica de incisión única (SILA) es tan factible,
efectivo y seguro como el LA convencional de tres puertos.
Metanálisis de alto nivel realizados en adultos, aunque
no demostrando una diferencia significativa en la seguridad de
SILA versus el de LA de tres puertos, no han soportado
la aplicación de SILA debido a su significativamente más largo
los tiempos operatorios y las dosis más altas de analgesia requeridas
en comparación con las de la AL de tres puertos [143]. A
total de 8 ECA publicados entre 2012 y 2014 con una
un total de 995 pacientes fueron incluidos en el metanálisis
por Aly et al. Sin diferencias significativas entre SILA
y apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos
(CLA) en términos de tasas de complicaciones, íleo postoperatorio,
duración de la estancia hospitalaria, regreso al trabajo o
dolor postoperatorio CLA fue significativamente superior a
SILA con tiempo de operación reducido (diferencia de medias 5.81
[2.01, 9.62], P = 0.003) y tasas de conversión (OR 4.14
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[1,93, 8,91], P = 0,0003). Por el contrario, la cirugía SILA tuvo
mejor estética de la herida (diferencia de medias 0,55 [0,33,
0,77], P = 0,00001) [144].
Declaración 4.3 La apendicectomía laparoscópica de incisión única
es básicamente factible, segura y tan efectiva como la apendicectomía
laparoscópica convencional de tres puertos.
los tiempos operatorios son más prolongados, requieren dosis más
altas de analgesia y se asocian con una mayor incidencia de herida
infección. Recomendación 4.3 Recomendamos la apendicectomía
laparoscópica convencional de tres puertos sobre
apendicectomía laparoscópica de incisión única, ya que el abordaje
laparoscópico convencional se asocia con
tiempos operatorios más cortos, menos dolor postoperatorio y
menor incidencia de infección de la herida [CdE: alta; Fuerza
de recomendación: Fuerte; 1A].
P.4.4: ¿La cirugía laparoscópica de incisión única confiere alguna
ventaja sobre la técnica de tres trócares en la realización
apendicectomía laparoscópica para pacientes pediátricos con
¿apendicitis aguda?
En niños, dos ECA recientes mostraron que SILA es
factible con un margen de seguridad aceptable, aunque
no produce ninguna diferencia significativa en
términos de uso de analgésicos y duración de la estancia hospitalaria
[145], y se asocia con una operación más prolongada
tiempos y trauma quirúrgico más grave en comparación
con la técnica de los tres puertos, medida por PCR
y niveles de IL-6 [146]. En el gran metanálisis de
Zhang et al., no se observaron diferencias significativas
entre SILA y CLA con respecto a la incidencia de complicaciones
postoperatorias totales, IAA,
íleo, hematoma de la herida, duración de la estancia hospitalaria o
la frecuencia de uso de analgésicos adicionales. Sin embargo, SILA
se asoció con una mayor incidencia de
SSI en comparación con LA de tres puertos y requirió un
mayor tiempo operatorio [147].
Karam et al. realizó un estudio retrospectivo con el
objetivo de comparar los resultados quirúrgicos de los niños con AA
tratados con el transumbilical asistido por laparoscopia
apendicectomía (TULAA) versus CLA y mostró
que TULAA tuvo un tiempo operatorio más corto (mediana, 40 vs.
67 minutos; P < 0,001), una estancia más corta (mediana, 20
frente a 23 horas; P < 0.001) y costos más bajos (mediana $6266 vs.
$8927; P < 0,001), incluso si la tasa de SSI fue ligeramente superior en
el grupo TULAA (6 % frente a 4 %; P = 0,19) [148].
Sekioka et al. informaron que el tiempo operatorio promedio fue
significativamente más corto en TULAA que en CLA para ambos
AA sencillo y complicado. Además, las tasas de complicaciones en la
AA complicada fueron significativamente
menor en TULAA que en CLA. Además, la estancia hospitalaria
postoperatoria fue significativamente más corta en TULAA
que en CLA [149].
Declaración 4.4 En niños con apendicitis aguda, la
incisión única/laparoscópica extracorpórea transumbilical
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técnica asistida es tan segura como la laparoscópica de tres puertos
técnica. Recomendación 4.4 En pacientes pediátricos
con apendicitis aguda y anatomía favorable, sugerimos
realización de incisión única/extracorpórea transumbilical
apendicectomía asistida por laparoscopia o apendicectomía
laparoscópica tradicional de tres puertos basada en las habilidades locales y
experiencia [QoE: baja; Fuerza de la recomendación: Débil;
2C].
P.4.5: ¿La apendicectomía laparoscópica ambulatoria es segura y
factible para pacientes con apendicitis aguda no complicada?
En los EE. UU., actualmente se aplican protocolos de LA para
pacientes ambulatorios en múltiples instituciones con el objetivo de reducir la
duración de la estadía y disminuir los costos generales de atención médica para
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Los resultados de estas experiencias demuestran que
La AL ambulatoria se puede realizar con una alta tasa de éxito, baja
morbilidad y baja tasa de reingreso en el caso
de AA no perforado [150]. En el estudio de Frazee
et al., 484 pacientes con AA no complicada fueron tratados como
pacientes ambulatorios. Solo siete pacientes (1,2%) reingresaron luego
de manejo ambulatorio por transitorio.
fiebre, náuseas/vómitos, migraña, tracto urinario
infección, obstrucción parcial del intestino delgado y trombosis venosa
profunda. No hubo mortalidad ni reoperaciones. Incluyendo las
readmisiones, el éxito general con
el manejo ambulatorio fue del 85% [151]. El ECA reciente
por Trejo-Ávila et al. declaró que la implementación de ERAS
para la apendicectomía se asocia con una significativamente
LOS más cortos, lo que permite el manejo ambulatorio
de pacientes con AA no complicada. Los autores concluyeron que la
AL ambulatoria es segura y factible con tasas similares de morbilidad
y readmisiones en comparación con
atención convencional [152].
Declaración 4.5 Apendicectomía laparoscópica ambulatoria
para la apendicitis aguda no complicada es factible y seguro
sin diferencia en morbilidad y reingreso
tarifas Se asocia con los beneficios potenciales de una recuperación más
temprana después de la cirugía y menores costos hospitalarios y sociales.
Recomendación 4.5 Sugerimos la adopción de la apendicectomía
laparoscópica ambulatoria para pacientes no complicados.
apendicitis, siempre que una vía ambulatoria con
protocolos ERAS bien definidos e información del paciente/
el consentimiento se establece localmente [QoE: moderado; Fuerza
de recomendación: Débil; 2B].
Q.4.6: ¿Está indicada la apendicectomía laparoscópica sobre cirugía abierta?
apendicectomía en grupos específicos de pacientes?
LA es un método seguro y eficaz para tratar la AA en casos específicos.
entornos como los ancianos y los obesos. LA puede ser
recomendado para pacientes con AA complicada incluso
con categorías de mayor riesgo. En la cohorte retrospectiva
estudio de Werkgartner et al. investigando los beneficios de
LA en pacientes con factores de riesgo peri y postoperatorios elevados
(ASA 3 y 4), la LA se asoció con levemente
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tiempos operatorios más largos y estancia hospitalaria más corta. General
Complicaciones clasificadas según el Clavien-Dindo
clasificación, fueron ligeramente más frecuentes en pacientes
después de LA, mientras que las complicaciones graves ocurrieron más
frecuentemente en pacientes después de OA [153]. Para los pacientes
de alto riesgo, LA ha demostrado ser segura y factible y fue
también se asocia con menores tasas de mortalidad, morbilidad
postoperatoria y hospitalización más corta.
En el metaanálisis reciente de Wang et al., 12 estudios
con 126.237 pacientes ancianos en el grupo LA y 213,
Se analizaron 201 pacientes en el grupo OA. Mortalidad postoperatoria,
así como complicaciones postoperatorias
y SSI se redujeron después de LA. La tasa IAA fue similar
entre LA y OA. La duración de la cirugía fue más larga después de la AL
y la duración de la estancia hospitalaria fue más corta
después de LA [154].
Resultados del Colegio Americano de Cirujanos
NSQIP (base de datos pediátrica) demostró que la obesidad
no se encontró que fuera un factor de riesgo independiente para las
complicaciones postoperatorias después de la LA. Aunque el tiempo
operatorio se incrementó en los niños obesos, la obesidad no
no aumentan la probabilidad de complicaciones postoperatorias a los 30
días [155].
LA también parece ser un enfoque alternativo más seguro para
OA en pacientes adultos obesos. En la revisión sistemática de
Dasari et al. incluyendo siete estudios de cohortes retrospectivos
y un ensayo controlado aleatorizado, LA en pacientes obesos se asoció
con una mortalidad reducida (RR 0,19),
reducción de la morbilidad general (RR 0,49), reducción superficial
ISQ (RR 0,27) y tiempos quirúrgicos y estancia hospitalaria postoperatoria
más breves, en comparación con OA [156].
A pesar de las preocupaciones sobre la seguridad de LA durante el
embarazo destacadas en los últimos 10 años debido a una
posible aumento en la tasa de pérdida fetal, las revisiones sistemáticas
grandes más recientes y los metanálisis de estudios comparativos
concluyeron que no es razonable afirmar que LA
en mujeres embarazadas podría estar asociado con una mayor
riesgo de pérdida fetal. Veintidós estudios comparativos de cohortes
se incluyeron en el análisis agrupado de Lee et al., que
involucró a 4694 mujeres de las cuales 905 se sometieron a LA y
3789 se sometieron a OA. La pérdida fetal fue significativamente mayor
entre los que se sometieron a LA en comparación con los
que se sometieron a OA, con un OR combinado de 1,72. Sin embargo,
el análisis de sensibilidad mostró que el tamaño del efecto fue influenciado
por uno de los estudios porque su eliminación resultó en que no hubo
una diferencia significativa entre
LA y OA con respecto al riesgo de pérdida fetal (OR
1.16). No se evidenció una diferencia significativa entre
LA y OA con respecto al parto prematuro (OR 0,76),
y los pacientes que se sometieron a AL tuvieron hospitalización más corta
estancias y un menor riesgo de SSI en comparación con aquellos que
se sometió a OA [157].
Declaración 4.6 La apendicectomía laparoscópica parece
muestran ventajas relevantes en comparación con los abiertos
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apendicectomía en pacientes adultos obesos, pacientes mayores,
y pacientes con comorbilidades. La apendicectomía laparoscópica se
asocia con una mortalidad reducida, una reducción general de la
morbilidad, una reducción de las infecciones superficiales de la herida y
tiempos de operación más cortos y duración postoperatoria de la estadía
en el hospital en tales pacientes. Recomendación 4.6 Nosotros
sugerir apendicectomía laparoscópica en pacientes obesos,
pacientes mayores y pacientes con factores de riesgo perioperatorios y
posoperatorios elevados [CdE: moderada; Fuerza de la recomendación:
Débil; 2B].
Declaración 4.7 Apendicectomía laparoscópica durante
el embarazo es seguro en términos de riesgo de pérdida fetal y parto
pretérmino y es preferible a la cirugía abierta asociado a una estancia
hospitalaria más corta y menor
incidencia de infección del sitio quirúrgico. Recomendación
4.7 Sugerimos que la apendicectomía laparoscópica sea
preferido a la apendicectomía abierta en pacientes embarazadas
cuando la cirugía está indicada. La laparoscopia es técnicamente
seguro y factible durante el embarazo donde la experiencia de
la laparoscopia está disponible [QoE: Moderado; Fuerza de la
recomendación: Débil; 2B].
P.4.7: ¿La aspiración por sí sola confiere ventajas clínicas sobre
lavado y aspiración para pacientes con enfermedad aguda complicada
¿apendicitis?
La mejor evidencia disponible sugiere que la irrigación peritoneal con
solución salina normal durante la AL no proporciona
beneficios adicionales en comparación con la succión sola en términos
de IAA, SSI y duración de la estadía, pero puede prolongar la
tiempo operatorio.
El metanálisis reciente de Siotos et al., que incluye
más de 2500 pacientes de cinco estudios, ha demostrado
que el uso del riego, a pesar de sumar 7 min a la
duración de la operación, en general no demostró una
disminución significativa en IAA. Tanto para el adulto como
subpoblaciones pediátricas, el uso de irrigación se asoció con una
probabilidad menor no significativa de IAA [158].
De la misma manera, el gran metanálisis de Hajiban deh et al. (tres
ECA y dos estudios observacionales retrospectivos incluidos) demostraron
que no había
diferencia entre irrigacion peritoneal y succion
solo en términos de tasa IAA, SSI y duración de la estadía. Estas
Los resultados se mantuvieron consistentes cuando los ECA, pacientes adultos,
y los pacientes pediátricos se analizaron por separado [159].
Sin embargo, la calidad de la mejor evidencia disponible sobre
este punto es moderado; por lo tanto, se requieren estudios aleatorios
de alta calidad y con el poder estadístico adecuado para
proporcionar una base más sólida para conclusiones definitivas.
Enunciado 4.8 La irrigación peritoneal no tiene ningún
ventaja sobre la succión sola en apendicitis complicada
tanto en adultos como en niños. La realización de la irrigación durante la
apendicectomía laparoscópica no parece
para prevenir el desarrollo de IAA e infecciones de heridas en pacientes
adultos o pediátricos.
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Recomendación 4.8 Recomendamos realizar solo succión en pacientes
con apendicitis complicada con
colecciones intraabdominales sometidas a apendicectomía
laparoscópica [QoE: moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte;
1B].
Q.4.8: ¿El tipo de técnica de disección del mesoapéndice
(endoclip, endoloop, electrocoagulación, bisturí armónico,
o LigaSure) producen diferentes resultados clínicos para los pacientes
con apendicitis aguda sometidos a apendicectomía?
Técnicas simplificadas y rentables para LA han
sido descrito. Usan dos endoloops, asegurando
el suministro de sangre, o una pequeña cantidad de endoclips.
En el caso de un mesoapéndice inflamado y edematoso, se ha
sugerido que el uso de LigaSureTM, especialmente en presencia de
tejido gangrenoso, puede ser recomendado.
ventajoso [160, 161]. A pesar de las ventajas potenciales,
TM
LigaSure representa una opción de alto costo y puede ser
lógico el uso de endoclips si el mesoapéndice no está edematoso.
Diamantis et al. compararon LigaSureTM y Harmonic Scalpel con
electrocoagulación monopolar y
coagulación bipolar: los dos primeros causaron más mínima
lesión térmica del tejido circundante que otras técnicas [162].
Recientemente, se encontró un daño térmico significativamente mayor
en el mesoapéndice y la base apendicular.
TM
en pacientes tratados con LigaSure que en pacientes para
a quien se usó el bisturí armónico durante LA [163].
La electrocoagulación monopolar, siendo segura, rápida y
relacionado con tasas muy bajas de complicaciones y conversión a
OA, puede considerarse el más rentable
método para la disección del mesoapéndice en LA [164]. Un estudio
de cohorte retrospectivo reciente realizado por Wright et al. ha
propuesto que el uso de una sola línea de engrapadora para la sección
del mesoapéndice y apéndice como forma segura y eficiente
técnica que resulta en una reducción de la duración de la operación con
excelentes resultados quirúrgicos [165].
Declaración 4.9 No existen diferencias clínicas en los resultados, la
duración de la estancia hospitalaria y las tasas de complicaciones
entre las diferentes técnicas descritas para el mesenterio
disección (electrocoagulación monopolar, energía bipolar,
clips metálicos, endoloops, LigaSure, bisturí armónico, etc.).
Recomendación 4.9 Sugerimos el uso de monopolar
electrocoagulación y energía bipolar ya que son las más
técnicas rentables, mientras que otros dispositivos energéticos
se puede utilizar dependiendo del juicio intraoperatorio de
el cirujano y los recursos disponibles [QoE: Moderado;
Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
Q.4.9: ¿El tipo de técnica de cierre del muñón (grapadora o
endoloop, ligadura o invaginación del muñón) producen
diferentes resultados clínicos para pacientes con
apendicitis sometidos a apendicectomía?
El cierre del muñón puede variar mucho en la práctica y el
los costos asociados pueden ser significativos. Mientras que estudios anteriores
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ventajas reportadas inicialmente con el uso rutinario de endograpadoras
en términos de complicaciones y tiempos operatorios, más
estudios recientes han demostrado repetidamente que no hay
diferencias en las complicaciones intra o postoperatorias entre
cierre de muñón con endograpadora o endoloops [166].
La evidencia reciente muestra que el uso de Hem-O-Lok
Los clips (HOL) son seguros y reducen los costos del procedimiento
en comparación con el uso de endoloops. En el estudio de Al Termini
et al., el uso de clips HOL se asoció con una menor
tasa global de complicaciones en comparación con endoloops. los
el costo mínimo de endoloop por apendicectomía única fue
$273,13, mientras que el costo del clip HOL fue de $32,14 [167].
El estudio observacional prospectivo multicéntrico de
Van Rossem et al. ha demostrado que la infección
la tasa de complicaciones no está influenciada por el tipo de cierre del
muñón apendicular al comparar endoloops o un
endograpadora La mediana del tiempo operatorio no fue diferente
entre el uso de endoloop y endograpadora (42,0 vs 44,0 min)
y no se observó ningún efecto significativo del tipo de cierre del muñón
para ninguna complicación infecciosa o IAA. En el análisis multivariable,
la AA complicada se identificó como la
único factor de riesgo independiente para IAA [168].
De la misma manera, la gran revisión sistemática y
metanálisis de Ceresoli et al. mostró que en AA complicada, la técnica
de cierre del muñón no afectó
resultados. Un total de 5934 pacientes de 14 estudios fueron
incluidos en el análisis. En general, el uso de endograpadoras se
asoció con una tasa de IAA similar pero con una incidencia más baja de
SSI, mientras que la duración de la estancia y las tasas de reingreso
y reoperación fueron similares [169].
La revisión Cochrane más reciente que comparó el cierre mecánico
del muñón apendicular (grapadora, clips o dispositivos electrotérmicos)
versus la ligadura (endoloop, Roeder loop,
o técnicas de nudos intracorpóreos) para
AA incluyó ocho ECA con 850 participantes.
Cinco estudios compararon clips de titanio versus ligadura, dos
estudios compararon una grapadora endoscópica versus
ligadura, y un estudio comparó una engrapadora endoscópica
dispositivo, clips de titanio y ligadura. Sin diferencias en
complicaciones totales, complicaciones intraoperatorias o
Complicaciones postoperatorias entre la ligadura y todos
Se encontraron tipos de dispositivos mecánicos. sin embargo, el
Los análisis de los resultados secundarios revelaron que el uso de
los dispositivos mecánicos ahorraron aproximadamente 9 min del
tiempo total de funcionamiento en comparación con el uso de un
ligadura, aunque este resultado no se tradujo en una
reducción clínica o estadísticamente significativa en pacientes hospitalizados
estancia hospitalaria [170].
Recientemente, 43 ensayos controlados aleatorios que incluyeron más de
5000 pacientes fueron analizados en el metanálisis en red
por Antoniou et al. Los autores concluyeron que el uso de
la ligadura con sutura del apéndice en LA parece ser superior
a otros métodos para los parámetros compuestos de órgano/
espacio e infección superficial del sitio operatorio [171].
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La evidencia actual sugiere que los clips poliméricos son un
método eficaz y rentable para el cierre de tocones en
LA para AA. En el reciente metanálisis de Knight et al.
incluidos más de 700 pacientes, se encontraron clips poliméricos
ser el método más económico (20,47 € de media por paciente)
y tuvo la tasa más baja de complicaciones (2,7 %) en comparación con
otros métodos de cierre comúnmente utilizados. Tiempo medio, tiempo
operatorio y duración de la estancia hospitalaria
fueron similares entre los grupos [172].
Muchos estudios compararon la ligadura simple y la
inversión del muñón y no se encontraron diferencias significativas.
Once ECA (2634 pacientes) se incluyeron en la revisión sistemática y
el metanálisis de Qian et al. Postoperatorio
pirexia e infecciones fueron similares entre simples
grupos de ligadura e inversión del muñón, respectivamente, pero el
el grupo anterior tuvo un tiempo operatorio más corto, menos incidencia
del íleo posoperatorio y una recuperación posoperatoria más rápida.
Los resultados clínicos revelaron que la ligadura simple era
significativamente superior a la inversión del muñón [173].
Declaración 4.10 No hay ventajas clínicas en
el uso de endograpadoras sobre endoloops para el cierre del muñón
tanto en adultos como en niños en apendicitis simple o complicada,
excepto por una menor incidencia de
infección de la herida al usar endograpadoras en niños
con apendicitis no complicada. Los clips poliméricos pueden ser
el método más barato y fácil (con procedimientos operativos más cortos)
veces) para el cierre del muñón en apendicitis no complicada.
Recomendación 4.10 Recomendamos el uso de
endoloops/ligadura de sutura o clips poliméricos para muñón
cierre tanto para adultos como para niños en apendicitis no complicada
o complicada, mientras que las engrapadoras
se puede utilizar cuando se trata de casos complicados dependiendo
del criterio intraoperatorio del cirujano
y recursos disponibles [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1B].
Enunciado 4.11 Se debe preferir la ligadura simple a
inversión del muñón, ya sea en cirugía abierta o laparoscópica,
ya que la mayor morbilidad y complicaciones infecciosas son
similar. La ligadura simple se asocia con tiempos operatorios más
cortos, menos íleo posoperatorio y una recuperación más rápida.
Recomendación 4.11 Recomendamos ligadura simple
sobre inversión del muñón ya sea en cirugía abierta o laparoscópica
apendicectomía [CdE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
Q.4.10: ¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales después
apendicectomía por apendicitis aguda complicada en adultos
pacientes?
La revisión Cochrane actualizada de 2019 sobre el tema incluyó seis
ECA (521 participantes), que compararon el drenaje abdominal y
ningún drenaje en pacientes sometidos a
OA de emergencia para AA complicada. Los autores encontraron
que no hubo pruebas suficientes para determinar los efectos del drenaje
abdominal y la ausencia de drenaje en
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absceso peritoneal o por ISQ a los 14 días. el aumento
riesgo de una tasa global de complicaciones de 30 días en el drenaje
grupo se calificó como evidencia de muy baja calidad, así como
la evidencia de que el drenaje aumenta la estancia hospitalaria en
2,17 días en comparación con el grupo sin drenaje. De este modo,
no hay evidencia de ninguna mejoría clínica por
el uso de drenaje abdominal en pacientes sometidos a OA por
AA complicada [174].
Los estudios de baja calidad informaron que la edad de drenaje de
rutina no ha demostrado su utilidad y parece causar más
complicaciones, mayor estancia hospitalaria y tránsito
tiempo de recuperación [175]. En la gran cohorte retrospectiva
estudio de Schlottmann et al. la colocación de drenajes intraabdominales
en AA complicada no presentó
beneficios en términos de IAA reducido e incluso alargado
estancia hospitalaria [176].
Declaración 4.12 En pacientes adultos, el uso de drenajes
después de una apendicectomía por apendicitis perforada y absceso/
peritonitis, debe desaconsejarse. Los drenajes son de no
beneficio en la prevención de abscesos intraabdominales y plomo
a una mayor duración de la hospitalización, y también hay evidencia de
baja calidad de una mayor morbilidad a los 30 días y
tasas de mortalidad en pacientes en el grupo de drenaje. Recomendación
4.12 No recomendamos el uso de
drenajes después de una apendicectomía por apendicitis complicada
en pacientes adultos [CdE: moderada; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1B].
P.4.11: ¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales después
apendicectomía por apendicitis aguda complicada en
pacientes pediátricos?
El uso profiláctico del drenaje abdominal después de la AL para
AA perforada en niños no previene complicaciones postoperatorias y
puede estar asociado con resultados negativos
resultados.
Aneiros Castro et al. analizado retrospectivamente 192
pacientes pediátricos (edad media de 7,77 ± 3,4 años) sometidos a AL
temprana por AA perforada y reportaron que
no hubo diferencias estadísticamente significativas entre
los grupos de drenaje y no drenaje en la tasa de IAA, SSI,
y obstrucción intestinal. Sin embargo, los drenajes fueron estadísticamente
asociado con un mayor requerimiento de antibióticos
y medicación analgésica, tiempo de ayuno, tiempo operatorio,
y la duración de la estancia hospitalaria [177].
Declaración 4.13 El uso profiláctico de abdominales
Drenaje después de apendicectomía laparoscópica para perforado
la apendicitis en niños no previene el postoperatorio
complicaciones y puede estar asociado con resultados negativos.
Recomendación 4.13 Sugerimos en contra de la
uso profiláctico de drenaje abdominal después de apendicectomía
laparoscópica por apendicitis complicada en
niños [QoE: bajo; Fuerza de la recomendación:
Débil; 2C].
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P.4.12: ¿Cuáles son los mejores métodos para reducir el riesgo de ISQ?
en apendicectomías abiertas con heridas contaminadas/sucias?
Los protectores de bordes de heridas reducen significativamente la tasa de
ISQ en cirugía abdominal abierta. La revisión sistemática
y metanálisis de Mihaljevic et al. (16 aleatorizados
ensayos controlados que incluyen 3695 pacientes que investigan
protectores de bordes de heridas publicados entre 1972 y
2014) mostró que los protectores de bordes de heridas
redujo la tasa de ISQ (RR 0,65). Un tamaño de efecto similar
se encontró en el subgrupo de pacientes sometidos a cirugía colorrectal
(RR 0,65). De los dos tipos comunes de
protectores de heridas, se encontró que los dispositivos de doble anillo
exhibían un mayor efecto protector (RR 0,29) que los dispositivos de un
solo anillo (RR 0,71) [178].
El uso de retractores de anillo mostró alguna evidencia de
Reducción de ISQ (RR 0,44) en el metanálisis de Ahmed
et al., que incluyó cuatro ECA con 939 pacientes. En
análisis de subgrupos, el retractor de anillo fue más efectivo en
grados más severos de inflamación apendicular (grupo contaminado)
[179].
Un ECA reciente que comparó la primaria y la primaria tardía
el cierre de heridas en AA complicada mostró que el
La tasa de ISQ superficial fue menor en los pacientes que se sometieron a
cierre de herida primaria que herida primaria retrasada
cierre (7,3% vs 10%), aunque la diferencia de riesgo de ÿ
2,7% no fue estadísticamente significativo. dolor postoperatorio,
la duración de la estancia, los tiempos de recuperación y la calidad de vida fueron
no significativamente diferente con diferencias de riesgo correspondientes
de 0,3, ÿ 0,1, ÿ 0,2 y 0,02, respectivamente. Sin embargo, los costes
del cierre primario de heridas fueron inferiores a los
cierre primario retrasado de la herida [180].
En el ECA de Andrade et al. comparando el cierre de la piel
con una sutura intradérmica absorbible única y una técnica de cierre
tradicional (no absorbible separado
suturas), el cierre de la piel OA con el primero ha demostrado
ser seguro, con una incidencia reducida de seroma y abscesos
y una dehiscencia equivalente e incidencia de SSI superficial. Además,
el riesgo relativo de complicaciones
con el cierre cutáneo tradicional fue 2,91 más alto, en comparación
a esta nueva técnica [181].
Declaración 4.14 El uso de protectores de anillos para heridas
muestra alguna evidencia de reducción de la infección del sitio quirúrgico
en apendicectomía abierta, especialmente en caso de complicada
apendicitis con heridas contaminadas/sucias. Recomendación 4.14
Recomendamos protectores de anillos enrollados
en apendicectomía abierta para disminuir el riesgo de SSI [QoE:
Moderado; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 4.15 El cierre cutáneo primario retrasado aumenta la
duración de la estancia hospitalaria y los costos generales en
apendicectomías abiertas con heridas contaminadas/sucias
y no reduce el riesgo de SSI. sutura subcuticular
parece preferible en la apendicectomía abierta para la apendicitis
aguda, ya que se asocia con un menor riesgo de complicaciones
(infección del sitio quirúrgico/absceso y seroma) y
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costos mas bajos. Recomendación 4.15 Recomendamos
cierre primario de la piel con una sutura intradérmica absorbible única
para heridas de apendicectomía abiertas [CdE: moderada; Fuerza de la
recomendación: Débil; 2B].
Tema 5: Clasificación intraoperatoria de la apendicitis aguda
P.5.1: ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación para la
clasificación intraoperatoria de la apendicitis aguda?
Existe una considerable variabilidad en el intraoperatorio
clasificación de AA. En el estudio de cohorte multicéntrico de
Fuerte et al. que involucró a 3.138 pacientes, el desacuerdo general
entre el cirujano y el patólogo fue
informado en el 12,5% de los casos (confiabilidad moderada, k 0,571).
Veintisiete por ciento de los apéndices evaluados como normales
por el cirujano reveló inflamación en la evaluación histopatológica,
mientras que el 9,6% de los
Apareciendo inflamado AA reveló ser normal [182].
En 2018, una encuesta entre cirujanos holandeses demostró que
falta un estándar claro de atención tanto en
selección de pacientes y en la determinación de la duración del
tratamiento con antibióticos después de la apendicectomía. sin embargo, el
autores evaluaron la variabilidad interobservador en la
clasificación de AA durante la laparoscopia y demostró que la
concordancia fue mínima tanto para la clasificación de AA (puntuación
ÿ 0,398) como para la decisión de
prescribir tratamiento antibiótico postoperatorio (puntuación ÿ
0,378) [183].
La definición de AA complicada varía entre los estudios. Aparte del
componente común de la perforación,
puede o no incluir también AA gangrenosa no perforada, la presencia
de un fecalito y/o AA en el
presencia de pus, o peritonitis purulenta, o absceso.
Aunque la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que la AA
con perforación, absceso intraabdominal o peritonitis purulenta
puede definirse como AA complicada, para la cual está indicada la
antibioticoterapia postoperatoria, aún existe una variación considerable
en las indicaciones de
terapia antibiótica después de la apendicectomía, y el antibiótico
régimen que debe utilizarse [184].
Como la clasificación intraoperatoria de AA dicta la
manejo postoperatorio del paciente, tal variación en
la práctica puede influir en los resultados clínicos, y
la estandarización puede afectar el uso apropiado de los antibióticos en
todo el mundo dado el problema del aumento de antimicrobianos
resistencia.
Para evaluar el apéndice durante el diagnóstico
laparoscopia, en 2013, Hamminga et al. propuso el
Puntuación LAPP (APendicitis laparoscópica) (seis criterios),
con un estudio piloto prospectivo de un solo centro (134 pacientes),
informando alto predictivo positivo y negativo
valores (99% y 100%, respectivamente) [185]. En 2015,
Gómez et al. propuso un sistema de clasificación para la AA que incluye
la presentación clínica, las imágenes y los hallazgos laparoscópicos. El
sistema, que abarca cuatro grados
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(0 = apéndice de aspecto normal, 1 = apéndice inflamado, 2
= necrosis, 3 = tumor inflamatorio, 4 = peritonitis difusa) proporciona una
clasificación estandarizada para permitir más
estratificación uniforme de pacientes para la investigación de AA y para ayudar
en la determinación de la gestión óptima de acuerdo con la
grado de la enfermedad [186].
En 2018 se validó el sistema de calificación WSES en un
estudio observacional multicéntrico prospectivo, realizado
en 116 departamentos quirúrgicos en todo el mundo de 44 países
durante un período de 6 meses, lo que mostró que el 3,8% de
pacientes tenían grado 0, mientras que el 50,4% tenían grado 1, el 16,8%
grado 2a, 3,4 % grado 2b, 8,8 % grado 3a, 4,8 % grado 3b,
1,9% de grado 3c y 10,0% de grado 4. Alrededor de la mitad de los
pacientes eran de grado 1 (apéndice inflamado), y esto es
probablemente la situación más común para una emergencia
cirujano [186, 187].
En 2014, la AAST también propuso un sistema de calificación
la severidad de las enfermedades de cirugía general de emergencia basadas
en varios criterios que abarcan hallazgos clínicos, de imágenes,
endoscópicos, quirúrgicos y patológicos, para ocho afecciones
gastrointestinales que se encuentran con frecuencia, que incluyen
AA, que van desde el grado I (leve) al grado V (grave)
[188]. En 2017, Hernández et al. validado este sistema en
una gran cohorte de pacientes con AA, lo que demuestra que el grado
AAST aumentado se asoció con procedimientos abiertos, complicaciones
y duración de la estancia hospitalaria. Grado AAST en
emergencia por AA determinada por imágenes preoperatorias
fuertemente correlacionada con los hallazgos operatorios [189]. En
2018, los mismos investigadores evaluaron si la AAST
el sistema de calificación se correspondía con los resultados de AA en un EE. UU.
población pediátrica. Los resultados mostraron que aumentó
El grado AAST se asoció con una mayor gravedad de las complicaciones
Clavien Dindo y la duración de la hospitalización
permanecer [190].
Además, el aumento de la gravedad anatómica, según lo definido por
grado AAST, ha demostrado estar asociado con el aumento
costos La duración de la estadía exhibió la asociación más fuerte
con costos, seguido del grado AAST, Clavien-Dindo
Índice, puntaje de Charlson ajustado por edad y herida quirúrgica
clasificación [191]. En 2019, un estudio de Mällinen et al.
corroboró la conocida asociación clínica de un appendicolito con AA
complicada. El propósito del estudio era
evaluar las diferencias entre la TC no complicada confirmada
AA y AA presentando apendicolito con dos cohortes prospectivas de
pacientes. Uso de modelos de regresión logística multivariable ajustados
por edad, género y síntoma
duración, se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la
profundidad de la inflamación ÿ 2,8 mm (ajustada
OR 2,18 (IC 95 % 1,29–3,71, P = 0,004), microabscesos
(OR ajustado 2,16 (IC 95% 1,22-3,83, P = 0,008), el
número de eosinófilos y neutrófilos ÿ 150/mm2 (OR ajustado 0,97 (IC 95
% 0,95–0,99, P = 0,013) y OR ajustado 3,04 (IC 95 % 1,82–5,09, P <
0,001,
respectivamente) entre los dos grupos de pacientes [108].
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La puntuación del sistema de clasificación de apendicitis Sunshine
(SAGS) se puede utilizar para clasificar de manera simple y precisa el
gravedad de la AA, para predecir de forma independiente el riesgo de
recolección intraabdominal y guía de la terapia antibiótica postoperatoria
[192].
Basado en los resultados de una gran cohorte retrospectiva
estudio, Farach et al. concluyó que en niños operados
los hallazgos son más predictivos del curso clínico que sus resultados
topatológicos. Los autores encontraron que había poca
concordancia entre los hallazgos intraoperatorios y los hallazgos
histopatológicos y, aunque el 70% de los pacientes con
los hallazgos intraoperatorios de AA no complicada se etiquetaron como
patología compleja, el 86 % siguió una vía rápida
protocolo (alta el mismo día) con una baja complicación
(1,7 %) [193].
Declaración 5.1 La incidencia de hallazgos inesperados en
especímenes de apendicectomía es baja. El diagnóstico intraoperatorio
por sí solo es insuficiente para identificar una enfermedad inesperada.
A partir de la evidencia actualmente disponible, es necesaria una
histopatología de rutina. Recomendación 5.1 Recomendamos
histopatología de rutina después de la apendicectomía [CdE: moderada;
Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Enunciado 5.2 Hallazgos operatorios e intraoperatorios
la clasificación parece correlacionarse mejor que la histopatología
con la morbilidad, los resultados generales y los costos, tanto en
adultos y niños. Los sistemas de clasificación intraoperatorios pueden
ayudar a la identificación de grupos homogéneos de pacientes,
determinando un manejo postoperatorio óptimo
de acuerdo con el grado de la enfermedad y, en última instancia, mejorar
la utilización de los recursos. Recomendación 5.2
Sugerimos la adopción rutinaria de un tratamiento intraoperatorio
sistema de clasificación para la apendicitis aguda (p. ej., WSES 2015
puntaje de calificación o puntaje de calificación AAST EGS) basado en
Hallazgos clínicos, de imagen y operativos [QoE: Moderado;
Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
Q.5.2: ¿Debería el apéndice macroscópicamente normal ser
extraído durante la laparoscopia por dolor agudo en la fosa ilíaca derecha
cuando no se encuentra otra patología explicativa?
El manejo laparoscópico del apéndice normal todavía representa un
dilema para el cirujano, ya que no hay
Las recomendaciones basadas en la evidencia están disponibles hasta la fecha.
Las pautas de 2010 de la Society of American Gastrointestinal and
Endoscopic Surgeons (SAGES) establecieron que, si
no se identifica otra patología, la decisión de retirar
se debe considerar el apéndice, pero en función del escenario clínico
individual [194]. De la misma manera, el
Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (EAES)
Las pautas de 2016 recomendaron realizar una apendicectomía en el
caso de un apéndice de apariencia normal durante
cirugía por sospecha de AA [195].
La distinción macroscópica intraoperatoria entre un apéndice normal
y una AA durante la cirugía puede ser un desafío.
Varios estudios han mostrado una tasa de 19% a 40% de
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apéndice patológicamente anormal en el contexto de no
anomalías visuales [182, 196]. Por lo tanto, el riesgo de
dejar un apéndice potencialmente anormal debe ser
contra el riesgo de apendicectomía en cada escenario individual. Se
han descrito casos de síntomas postoperatorios que requirieron
reintervención para apendicectomía.
en pacientes cuyo apéndice normal se dejó en su lugar en
el momento del procedimiento original. Los riesgos de irse
in situ un apéndice aparentemente normal se relacionan con
AA tardía, subclínica o endoapendicitis con persistencia
síntomas y malignidad apendicular perdida.
Según el estudio retrospectivo de Grimes et al.,
incluyendo 203 apendicectomías realizadas con normal
histología, los fecalitos pueden ser la causa de la fosa ilíaca derecha
dolor en ausencia de inflamación apendicular evidente. En este
estudio, la política de extracción rutinaria de un
apéndice de aspecto normal en la laparoscopia en ausencia
de cualquier otra patología obvia pareció ser un tratamiento efectivo
para los síntomas recurrentes [197]. En el mismo
manera, Tartaglia et al. apoyó una apendicectomía en pacientes
sometidos a laparoscopia por dolor inferior derecho agudo
dolor abdominal en el cuadrante incluso cuando el apéndice parece
normal en la inspección visual, según los resultados
de un estudio en el que el 90% de las pieles de aspecto normal eliminadas
apéndices en la laparoscopia para el dolor abdominal y no
otra enfermedad aguda intraabdominal albergaba cambios
inflamatorios en la patología definitiva [198].
Recientemente, Sørensen et al. realizó una retrospectiva
análisis de cohortes de pacientes a los que se les realizó una
laparoscopia diagnóstica por sospecha clínica de AA
donde no se encontró otra patología y no se extirpó el apéndice. De
los 271 pacientes incluidos,
56 (20,7%) reingresaron con fosa ilíaca derecha
dolor después de una mediana de 10 meses. Veintidós
a los pacientes (8,1%) se les realizó un nuevo procedimiento
laparoscópico, y se extirpó el apéndice en 18 pacientes, de los cuales
solo uno presentó signos histológicos
de inflamación Con base en los resultados de este estudio,
los autores no consideraron que es necesario
extirpar un apéndice normal macroscópico durante
laparoscopia por sospecha clínica de AA [199]. Este
año, Allaway et al. publicó los resultados de una revisión retrospectiva
de notas de casos de un solo centro de pacientes
sometidos a AL por sospecha de AA. Los pacientes se dividieron en
apendicectomía positiva y negativa.
grupos basados en los resultados histológicos. Los autores informaron
una tasa general de apendicectomía negativa de
36,0% entre 1413 pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión (904 en el grupo positivo y 509 en el grupo negativo). Tasas
de morbilidad (6,3 % frente a 6,9 %; P = 0,48)
y los tipos de morbilidad fueron los mismos para los negativos
apendicectomía y AA sin complicaciones, y hay
no hubo diferencia significativa en la gravedad de la complicación
o duración de la estancia (2,3 frente a 2,6 días; P = 0,06) entre
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apendicectomía negativa y AA no complicada
grupos [200].
La revisión Cochrane de 2014 sobre el uso de la laparoscopia
para el tratamiento del dolor abdominal inferior agudo en
mujeres en edad fértil mostraron que la laparoscopia era
asociado con una mayor tasa de diagnósticos específicos. A
diferencia significativa a favor del procedimiento laparoscópico en la
tasa de extracción del apéndice normal en comparación
para abrir la apendicectomía se encontró [201].
Declaración 5.3 Juicio macroscópico del cirujano de
grados tempranos de apendicitis aguda es inexacta y
altamente variable. La variabilidad en el intraoperatorio
clasificación de la apendicitis influye en la decisión de
prescribir antibióticos posoperatorios y, por lo tanto, deben prevenirse/
evitarse. Recomendación 5.3 Sugerimos la eliminación del apéndice
si el apéndice parece “normal”
durante la cirugía y no se encuentra ninguna otra enfermedad en
pacientes sintomáticos [CdE: baja; Fuerza de la recomendación:
Débil; 2C].
Tema 6: Manejo de la apendicitis perforada con
flemón o absceso
P.6.1: ¿La apendicectomía temprana es un tratamiento adecuado?
en comparación con la apendicectomía diferida para pacientes con
apendicitis aguda perforada con flemón o absceso?
El enfoque óptimo para la AA complicada con flema o absceso es un
tema de debate.
En el pasado, la cirugía inmediata se ha asociado
con una mayor morbilidad si se compara con conservadores
tratamiento, mientras que el tratamiento no quirúrgico del absceso
apendicular o flemón ha sido reportado para tener éxito en más del
90% de los pacientes, con un riesgo general de
recurrencia del 7,4% y sólo el 19,7% de los casos de absceso que
requirió drenaje percutáneo [202].
El metanálisis de Similis et al. (incluyendo 16
estudios retrospectivos no aleatorios y un estudio prospectivo no
aleatorio para un total de 1572
pacientes, de los cuales 847 tratados con tratamiento conservador
tratamiento y 725 con apendicectomía) reveló que
el tratamiento conservador se asoció con significativamente menos
complicaciones generales (infecciones de heridas,
abscesos abdominales/pélvicos, íleo/obstrucciones intestinales,
y reoperaciones) si se compara con la apendicectomía inmediata
[203].
En la gran serie de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados
(NIS) de Horn et al., el 25,4% de un total de 2.209 pacientes adultos
con abscesos apendiculares que recibieron drenajes
fracasó el tratamiento conservador y se sometió a una intervención
quirúrgica [204].
La evidencia actual muestra que el tratamiento quirúrgico de los
pacientes que presentan absceso o flemón apendicular
es preferible a NOM con tratamiento orientado a antibióticos
en la reducción de la duración de la estancia hospitalaria y la necesidad
para readmisiones cuando se dispone de experiencia laparoscópica
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Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27
[205]. En el estudio retrospectivo de Young et al., principios
la apendicectomía ha mostrado resultados superiores en comparación
con NOM inicial. De 95 pacientes que presentaban AA complicada, 60
se sometieron a apendicectomía temprana y 35
inicialmente se sometió a NOM. Todos los pacientes que experimentaron
NOM fallida (25,7%) tuvo una operación abierta con la mayoría
que requiere resección intestinal. La apendicectomía temprana
demostró una menor incidencia de resección intestinal (3,3% vs.
17,1%, P = 0,048) en comparación con todos los pacientes inicialmente
sometidos a NOM [206].
Recientemente, el metanálisis acumulativo de Gavriilidis
et al. ha mostrado un uso más generalizado del abordaje laparoscópico
para el manejo de complicaciones
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Aunque las complicaciones generales, abdominales/pélvicas
abscesos, infecciones de heridas y procedimientos no planificados
fueron significativamente menores en el tratamiento conservador
cohorte en el análisis general, por el contrario, el análisis de subgrupos
de tres ECA no reveló diferencias significativas en los abscesos
abdominales/pélvicos (OR 0,46). Los ECA de alta calidad demostraron
una estancia hospitalaria más corta en 1
día para la cohorte LA en comparación con el tratamiento conservador
[207].
Según los resultados de la revisión Cochrane
publicado por Cheng et al. en 2017, no está claro
si la apendicectomía temprana muestra algún beneficio en
términos de complicaciones en comparación con la apendicetomía
diferida para pacientes con flemón o absceso apendicular. La revisión
incluyó sólo dos ECA con un
Total de 80 participantes. La comparación entre
La apendicectomía abierta temprana versus tardía para el flemón
apendicular incluyó a 40 participantes (pediátricos)
y adultos), asignados al azar a una apendicectomía temprana
(apendicectomía tan pronto como una masa apendicular
resueltas dentro del mismo ingreso, n = 20) o a
apendicectomía diferida (tratamiento conservador inicial
seguido de apendicectomía de intervalo 6 semanas después, n
= 20). No hubo pruebas suficientes para determinar
el efecto del uso de una apendicectomía abierta temprana o tardía
sobre la morbilidad general (RR 13,00), el
proporción de participantes que desarrollaron infección de la herida
(RR 9,00) o fístula fecal (RR 3,00). Incluso el
calidad de la evidencia para una mayor duración de la hospitalización
estancia y tiempo fuera de las actividades normales en el
el grupo de apendicectomía temprana fue de muy baja calidad.
La comparación entre la apendicectomía laparoscópica temprana
versus tardía para el absceso apendicular incluyó a 40 pacientes
pediátricos, asignados al azar a
apendicectomía temprana (apendicectomía laparoscópica emergente,
n = 20) o a apendicectomía tardía (apendicectomía
tratamiento conservador seguido de apendicectomía laparoscópica
de intervalo 10 semanas después, n = 20).
Puntaje de calidad de vida relacionada con la salud medido en 12
semanas después de la apendicectomía fue mayor en los primeros
grupo de apendicectomía que en el tardío
Página 31 de 42
grupo de apendicectomía, pero la calidad de la evidencia fue
muy bajo [208].
El ECA de alta calidad de Mentula et al. (no incluido
en la revisión Cochrane), por el contrario, demostró que
LA en manos experimentadas es una primera línea segura y factible
Tratamiento del absceso apendicular. En este estudio, a principios
LA se asoció con menos readmisiones y menos
intervenciones adicionales al tratamiento conservador,
con una estancia hospitalaria comparable. Los pacientes en el grupo de
copia de laparos tenían un 10% de riesgo de resección intestinal y un 13%
riesgo de apendicectomía incompleta. Hubo significativamente menos
pacientes con reingresos no planificados después de LA (3% versus
27%, P = 0,026). Adicional
Se requirieron intervenciones en el 7% de los pacientes en el
grupo de laparoscopia (drenaje percutáneo) y el 30% de
pacientes en el grupo conservador (apendicectomía). Se requirió
conversión a cirugía abierta en el 10% de los pacientes
en el grupo de laparoscopia y el 13% de los pacientes en el grupo
conservador. La tasa de recuperación sin incidentes fue
90% en el grupo de laparoscopia versus 50% en el grupo conservador
(P = 0,002) [209].
Luo et al. analizó los resultados de 1.225 pacientes
menores de 18 años que tuvieron tratamiento no quirúrgico
por un absceso apendicular entre 2007 y 2012 en
Taiwán. Los autores compararon los resultados del drenaje percutáneo
con antibióticos o antibióticos solos. de 6,
190 niños con absceso apendicular, 1225 pacientes recibieron
tratamiento no quirúrgico. Pacientes tratados
con drenaje percutáneo y antibióticos tuvieron una tasa
significativamente menor de AA recurrente, significativamente menor
probabilidad de recibir una apendicectomía de intervalo, y
significativamente menos complicaciones postoperatorias después de la
apendicectomía de intervalo que aquellos sin percutánea
tratamiento de drenaje Además, los pacientes tratados con
el drenaje percutáneo estaban significativamente menos indicados
recibir una apendicectomía de intervalo más tarde [210].
Dos metanálisis recientes abordaron el papel de la
apendicectomía en niños con flemón apendicular
o absceso. El metanálisis de Fugazzola et al. fundar
que los niños con absceso/flemón apendicular reportaron mejores
resultados en términos de tasa de complicaciones y
tasa de reingreso si se trata con NOM [211]. Similarmente,
el metanálisis de Vaos et al. informó que la NOM fue
asociado con menores tasas de complicaciones y herida
infecciones, mientras que el desarrollo de IAA e íleo postoperatorio no
se vio afectado por el tratamiento de elección
[212]. En ambos metanálisis, la apendicectomía temprana
se asoció con una reducción de la duración de la estancia hospitalaria.
Declaración 6.1 El manejo no quirúrgico es un tratamiento razonable
de primera línea para la apendicitis con
flemón o absceso. Drenaje percutáneo como
El complemento de los antibióticos, si es accesible, podría ser
beneficioso, aunque hay una falta de evidencia para su uso.
de forma rutinaria. Cirugía laparoscópica en
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Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27
manos experimentadas es una primera línea segura y factible
tratamiento del absceso apendicular, asociado
con menos reingresos y menos intervenciones adicionales que el
tratamiento conservador, con una estancia hospitalaria comparable.
Recomendación 6.1 Sugerimos
tratamiento no quirúrgico con antibióticos y, si
disponibles: drenaje percutáneo para apendicitis complicada con un
absceso periapendicular, en entornos
donde la experiencia laparoscópica no está disponible [QoE:
Moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
Declaración 6.2 El tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda con
flemón o absceso es una alternativa segura a la
manejo no operatorio en manos experimentadas y
puede estar asociado con LOS más cortos, menor necesidad de
readmisiones y menos intervenciones adicionales que
tratamiento conservador. Recomendación 6.2 Sugerimos el abordaje
laparoscópico como tratamiento de elección
para pacientes con apendicitis complicada con flema o absceso donde
la experiencia laparoscópica avanzada
está disponible, con un umbral bajo para la conversión. [QoE:
Moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
P.6.2: ¿La apendicectomía de intervalo siempre está indicada para
pacientes con apendicitis aguda después de NOM exitosa?
La tasa informada de recurrencia después del tratamiento no quirúrgico
para la AA perforada y el flemón es de hasta el 12 %
[213]. Con el fin de evitar esta posibilidad tan alta de recurrencia,
algunos autores recomiendan intervalos electivos de rutina.
apendicectomía después del manejo conservador inicial. Sin embargo,
este procedimiento se asocia a una tasa de morbilidad no despreciable
del 12,4% [202]. los
revisión sistemática de Hall et al., que incluye tres estudios retrospectivos
para un total de 127 casos de cirugía no quirúrgica
tratamiento de la masa apendicular en niños, mostró que
después de un tratamiento no quirúrgico exitoso, se encontró que el
riesgo de AA recurrente era del 20,5%. En general, las complicaciones
informadas incluyeron SSI, postoperatorio prolongado
íleo, formación de hematoma y obstrucción del intestino delgado,
pero la incidencia de cualquier complicación individual no fue
determinado [23].
En la reciente revisión sistemática de Darwazeh et al.,
apendicectomía de intervalo y NOM repetida en el
caso de recurrencia de flemón apendicular se asociaron con morbilidad
similar. Sin embargo, electivo
la apendicectomía de intervalo se relacionó con costos operativos
adicionales para prevenir la recurrencia en solo uno de los
ocho pacientes, como para no justificar la realización rutinaria de
apendicectomía [213].
De la misma manera, Rushing et al., quienes encontraron un riesgo de
recurrencia del 24,3% en pacientes, manejados con NOM por
absceso apendicular o flemón y se recomienda
contra la apendicectomía de intervalo de rutina en otros casos
pacientes asintomáticos [214]. El ECA de CHINA recientemente
compararon los resultados de la observación activa versus
Página 32 de 42
apendicectomía de intervalo después de una NOM exitosa de una
masa en el apéndice en niños. Los resultados mostraron que más de
tres cuartas partes de los niños podrían evitar la apendicectomía
durante el seguimiento temprano después de una NOM exitosa de una
masa en el apéndice. La proporción de niños con AA recurrente
comprobada histológicamente bajo observación activa fue
12%, y la proporción de niños con complicaciones graves relacionadas
con la apendicectomía de intervalo fue de 6%.
Aunque el riesgo de complicaciones después de una apendicectomía
de intervalo fue bajo, la adopción de un enfoque de esperar y ver,
reservando la apendicectomía para pacientes que
desarrollar recurrencia de AA o síntomas recurrentes, debe
considerarse la estrategia de gestión más rentable
en comparación con la apendicectomía de intervalo de rutina [215].
En el estudio de Rentería et al., malignidad inesperada
fue del 3% en ancianos (edad media 66 años) y del 1,5% en
las cohortes jóvenes (edad media 39 años) de pacientes que
se sometió a apendicectomía como tratamiento primario para AA
[216]. Pacientes adultos con AA complicada tratados con
la apendicectomía de intervalo se puede diagnosticar con neoplasia
apendicular hasta en un 11% de los casos, en contraste con un 1,5%
de los pacientes que tienen una apendicectomía temprana [217].
Recientemente, el ECA de Mällinen et al. intervalo de comparación
apendicectomía y seguimiento con resonancia magnética después de
que el tratamiento no quirúrgico inicial exitoso de un absceso
periapendicular se interrumpió prematuramente debido a razones éticas.
preocupaciones tras el hallazgo inesperado en el ínterin
análisis de una alta tasa de neoplasias (17%), con todas las neoplasias
en pacientes mayores de 40 años [218]. Si esta tasa significativa de
neoplasias después de un absceso periapendicular
está validado por estudios futuros, sería un argumento para la rutina
apendicectomía de intervalo en este contexto.
Enunciado 6.3 La tasa de recurrencia informada después
tratamiento no quirúrgico para AA perforado y flemón
va del 12% al 24%. La apendicectomía de intervalo y la NOM repetida
en caso de recurrencia de la flemón apendicular se asocian con una
morbilidad similar. Sin embargo,
la apendicectomía de intervalo electiva se relaciona con costos
operativos adicionales para prevenir la recurrencia en solo uno de ocho
pacientes, como para no justificar la realización de rutina de
apendectomía. Recomendación 6.3 Recomendamos
contra la apendicectomía de intervalo de rutina después de NOM para
apendicitis complicada en adultos jóvenes (< 40 años)
y niños. Se recomienda la apendicectomía de intervalo para
aquellos pacientes con síntomas recurrentes [QoE: Moderado;
Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 6.4 La incidencia de neoplasias apendiculares es alta
(3-17%) en pacientes adultos ÿ 40 años
edad) con apendicitis complicada. Recomendación 6.4 Sugerimos tanto
la detección del colon con
colonoscopia y contraste de dosis completa de intervalo
Tomografía computarizada para pacientes con apendicitis tratados de
forma no quirúrgica si tienen ÿ 40 años [CdE: baja; Fuerza de
recomendación: Débil; 2C].
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Tema 7: Tratamiento antibiótico perioperatorio
P.7.1: ¿Se recomienda la terapia antibiótica preoperatoria para
pacientes con apendicitis aguda?
En 2001, un metanálisis de Cochrane apoyó que
los antibióticos de amplio espectro administrados antes de la operación
son efectivos para disminuir la ISQ y los abscesos. ECA y estudios
comparativos no aleatorios en los que cualquier antibiótico
régimen se comparó con placebo en pacientes sometidos a
Se analizó la apendicectomía. En esta revisión se incluyeron cuarenta y
cuatro estudios con 9298 pacientes. Los antibióticos fueron superiores al
placebo para prevenir heridas.
infección y absceso intraabdominal, sin aparente
diferencia en la naturaleza del apéndice eliminado [219].
Los mismos resultados finales se han obtenido para el 2005
versión actualizada de la revisión, incluidos 45 estudios con
9.576 pacientes [220]. El momento de los antibióticos preoperatorios no
afecta la frecuencia de ISQ después de una apendicectomía por AA. Por
lo tanto, el momento óptimo de
la administración preoperatoria de antibióticos puede ser de 0 a
60 min antes de la incisión cutánea quirúrgica [221].
Enunciado 7.1 Una dosis única de antibióticos de amplio espectro
administrada antes de la operación (de 0 a 60 min antes de la
incisión quirúrgica de la piel) ha demostrado ser eficaz en
disminuyendo la infección de la herida y el absceso intraabdominal
postoperatorio, sin diferencia aparente en la
naturaleza del apéndice extirpado. Recomendación 7.1
Recomendamos una dosis preoperatoria única de antibióticos de amplio
espectro en pacientes con apendicitis aguda
sometidos a apendicectomía. Recomendamos contra
antibióticos postoperatorios para pacientes con complicaciones
apendicitis [QoE: alta; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1A].
Q.7.2: ¿Están siempre indicados los antibióticos postoperatorios en
pacientes adultos después de una apendicectomía?
Los ensayos prospectivos demostraron que los pacientes con AA
perforada deben recibir tratamiento antibiótico postoperatorio,
especialmente si no se ha logrado un control completo de la fuente.
logrado. Cho et al. demostró recientemente en una gran cohorte de
pacientes que el papel del tratamiento antibiótico para
la prevención de la IAA posterior a la apendicectomía parece estar relacionada
con el logro del control de la fuente infecciosa intraperitoneal.
Los autores encontraron que la duración media de la terapia antibiótica
posoperatoria fue de 3,1 días para los no IAA.
y 3,3 días para el grupo IAA, sin diferencias significativas entre los grupos
[222].
En el gran estudio observacional de McGillen et al., los pacientes con
AA complicada fueron significativamente más
probabilidades de comenzar con antibióticos después de la cirugía (83.9%
frente al 33,3%; P < 0,001) en comparación con pacientes con
AA sencillo. El desarrollo de un SSI fue significativamente
asociado con un diagnóstico clínico de diabetes, la presencia de líquido
libre, absceso o perforación en las imágenes preoperatorias [223].
Página 33 de 42
Queda por identificar el ciclo óptimo de antibióticos, pero la evidencia
actual sugiere que los ciclos postoperatorios más prolongados no
previenen la SSI en comparación con 2 días
de antibióticos.
El metanálisis de Van den Boom et al., que incluye nueve
estudios con más de 2.000 pacientes con complicaciones
AA, reveló una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia
de IAA entre el tratamiento antibiótico de ÿ 5 vs > 5 días
(OR 0,36), pero no entre ÿ 3 vs > 3 días (OR 0,81) [224].
Un total de 80 pacientes se inscribieron en un ECA reciente
comparar los resultados de la antibioticoterapia posoperatoria corta (24
h) y prolongada (> 24 h) en la AA complicada. La tasa global de
complicaciones fue
17,9% y 29,3% en el grupo corto y extenso, respectivamente (P = 0,23).
El índice medio de complicaciones no
difieren entre los grupos de estudio (P = 0,29), mientras que la duración
de la estancia hospitalaria se redujo significativamente en el corto
grupo de terapia (61 ± 34 h frente a 81 ± 40 h, P = 0,005). Establecido
Según los resultados de este ECA, 24 h de tratamiento con antibióticos
después de la apendicectomía no da lugar a un peor diagnóstico primario.
resultados en AA complicada, pero resulta en una significativa
reducción de la duración de la hospitalización, con un importante ahorro
de costos y beneficios de administración antibacteriana [225].
Aunque la interrupción del tratamiento antimicrobiano
debe basarse en criterios clínicos y de laboratorio, una
un período de 3 a 5 días para pacientes adultos generalmente es
suficiente después de la apendicectomía por AA complicada. los
ECA 2015 "STOP-IT" de Sawyer et al. en 518 pacientes
con infección intraabdominal complicada, incluyendo
AA también complicado, sometido a un control de fuente adecuado
demostró que los resultados después de una duración fija
terapia antibiótica (aproximadamente 4 días) fueron similares a
después de un curso más largo de antibióticos (aproximadamente
8 días) que se prolongó hasta después de la resolución de las anomalías
fisiológicas [226].
Declaración 7.2 En pacientes con apendicitis aguda complicada, los
antibióticos de amplio espectro postoperatorios son
sugerido, especialmente si el control completo de la fuente no ha
se ha logrado Para los pacientes adultos que se considere que los requieren,
la interrupción de los antibióticos después de 24 h parece segura y es
asociado con una estancia hospitalaria más corta y una menor
costos En pacientes con infecciones intraabdominales que habían
sometido a un control de fuente adecuado, los resultados después
terapia antibiótica de duración fija (aproximadamente 3-5 días)
son similares a los que ocurren después de un ciclo más largo de
antibióticos. R ecomendación 7.2 Recomendamos no prolongar los
antibióticos más de 3 a 5 días después de la operación en caso de
apendicitis complicada con control adecuado de la fuente
[QoE: Alto; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
Q.7.3: ¿Están siempre indicados los antibióticos postoperatorios en
pacientes pediátricos después de una apendicectomía?
Una revisión retrospectiva realizada por Lizt et al. demostraron que la
administración de antibióticos dentro de 1 h de
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apendicectomía en pacientes pediátricos con AA que reciben
los antibióticos en el momento del diagnóstico no cambiaron la incidencia de
complicaciones infecciosas postoperatorias [227].
Los niños con AA no perforada deben recibir una
único antibiótico de amplio espectro. Las cefalosporinas de
segunda o tercera generación, como la cefoxitina o el cefo
tetán, pueden usarse en casos no complicados.
En la AA complicada, los antibióticos intravenosos que son
efectivos contra los organismos gramnegativos entéricos y los
aerobios, incluidos E. coli y Bacteroides spp. debiera ser
se inicia tan pronto como se establece el diagnóstico. Se
obtiene una cobertura de espectro más amplio con piperacilina
tazobactam, ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavulanato,
o imipenem-cilastatina. Para AA perforado, lo más
combinación común es ampicilina, clindamicina (o
metronidazol) y gentamicina. Las alternativas incluyen
ceftriaxona-metronidazol o ticarcilina-clavulanato más
gentamicina, de acuerdo con la epidemiología de
bacterias [228]. El metronidazol no está indicado cuando
antibióticos de amplio espectro como las aminopenicilinas con
inhibidores de ÿ-lactámicos o carbapenémicos y seleccionar
Fig. 1 Algoritmo práctico WSES para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con sospecha de apendicitis aguda
Página 34 de 42
se utilizan cefalosporinas [229]. En una reciente retrospectiva
estudio de cohorte de 24.984 niños de 3 a 18 años, Kron man
et al. compararon la efectividad de los antibióticos de espectro
extendido versus los de espectro más estrecho para niños
con AA. La exposición de interés fue la recepción de
antibióticos sistémicos de espectro extendido (piperacilina ±
tazobactam, ticarcilina ± clavulanato, ceftazidima, cefe pime o
un carbapenem) el día de la apendicectomía o
el día después. El resultado primario fue el reingreso a los 30
días por ISQ o cirugía abdominal repetida. Los autores
informó que los antibióticos de espectro extendido parecen
no ofrecen ninguna ventaja sobre los agentes de espectro más estrecho para
niños con manejo quirúrgico agudo sin complicaciones
o AA complicada [230].
La terapia de amplio espectro, agente único o doble es
igualmente eficaz pero más rentable que
terapia de triple agente. Se informó que la terapia dual que
consiste en ceftriaxona y metronidazol solo
ofrece un antibiótico más eficiente y rentable
manejo en comparación con la terapia triple, pero se requieren
estudios prospectivos para determinar si
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esta política está asociada con tasas más altas de herida
infecciones y cambio en la terapia antibiótica [231].
Los antibióticos postoperatorios se pueden administrar por vía oral si
el paciente está lo suficientemente bien como para ser dado de alta.
Arnold et al. llevó a cabo un ECA de 82 pacientes pediátricos
comparar el efecto de la administración intravenosa versus oral en el hogar
terapia antibiótica sobre las tasas de complicaciones y los recursos
utilización posterior a la apendicectomía por AA perforada.
Cuarenta y cuatro pacientes (54 %) se asignaron al azar a IV
grupo y 38 (46%) al grupo oral. El estudio mostró
ninguna diferencia en la duración de la estancia (4,4 ± 1,5 frente a 4,4 ± 2,0
días), tasa de abscesos postoperatorios (11,6 % frente a 8,1 %) o tasa de
reingreso (14,0 % frente a 16,2 %), mientras que el hospital y
los cargos ambulatorios fueron más altos en el grupo IV [232].
Otros estudios de cohortes retrospectivos han confirmado
que después de la apendicectomía por AA perforada en niños, los
antibióticos orales muestran resultados equivalentes
en comparación con los antibióticos intravenosos, pero con
menor duración de las hospitalizaciones y menos gastos médicos
encuentros requeridos [233].
En comparación con los pacientes pediátricos que reciben antibióticos
intravenosos, aquellos que son tratados con antibióticos orales tienen tasas
estadísticamente más bajas de ecografías repetidas.
imágenes (49,6 % frente a 35,1 %) y colocación de PICC (98,3 % frente a
Fig. 2 Algoritmo práctico WSES para el diagnóstico y tratamiento de pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda
Página 35 de 42
9,1%), mientras que las tasas de IAA son similares (20,9% vs.
16,0%). Además, la transición temprana a los antibióticos orales permite
tiempos de hospitalización más cortos y una disminución de la hospitalización.
cargos, con un total de días de antibiótico y una tasa de readmisión
similares [234].
Declaración 7.3 Administración de antibióticos postoperatorios
por vía oral en niños con apendicitis complicada por períodos menores de
7 días después de la operación parece ser
seguro y no está asociado con un mayor riesgo de complicaciones. La
transición temprana a los antibióticos orales es segura, eficaz y rentable en
el tratamiento de
apendicitis complicada en el niño. Recomendación
7.3 Recomendamos el cambio temprano (después de 48 h) a la
administración oral de antibióticos postoperatorios en niños con
apendicitis complicada, con una duración total del tratamiento inferior a
siete días [CdE: moderada; Fuerza de
recomendación: Fuerte; 1B].
Declaración 7.4 Antibióticos posoperatorios después de apendicectomía
por apendicitis aguda no complicada en niños
parece no tener ningún papel en la reducción de la tasa de cirugía
infección del sitio. Recomendación 7.4 En pacientes pediátricos operados
de apendicitis aguda no complicada,
sugerir contra el uso de la terapia antibiótica posoperatoria
[QoE: Bajo; Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].
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Conclusiones Las
pautas actuales basadas en evidencia son las Pautas clínicas internacionales
integrales actualizadas de 2020 para el diagnóstico y manejo de la
apendicitis aguda.
Después de llegar a un consenso sobre cada uno de los
mencionados anteriormente, los expertos del panel y los miembros
del comité científico desarrollaron dos algoritmos de diagrama de
flujo WSES para el diagnóstico y manejo de apendicitis aguda
para ser utilizados en la población de pacientes adultos y
pediátricos, informados respectivamente en las Figs. 1 y 2
Información complementaria La
información complementaria acompaña a este documento en https://
doi.org/10. 1186/s13017-020-00306-3.
Archivo adicional 1. Sintaxis de búsqueda.
Archivo adicional 2.
Archivo adicional 3.
Archivo adicional 4.
Archivo adicional 5.
Archivo adicional 6.
Agradecimientos
No aplica
Contribuciones de los autores
SDS y MP contribuyeron por igual al manuscrito y ambos comparten la primera autoría. El
presidente de WSES fue apoyado por la Secretaría Científica para establecer el cronograma del
Documento de Consenso y elegir a los seis expertos que fueron invitados a participar en el Comité
Científico. El Comité Científico tuvo la tarea de seleccionar la literatura y elaborar, en colaboración
con la Secretaría Científica y el Comité de Organización, las declaraciones. La Secretaría Científica
apoyó al Presidente de la WSES, estableciendo la agenda, eligiendo las herramientas de trabajo
y finalmente colaborando con el Comité Organizador y la Secretaría Científica. La junta de WSES
revisó el borrador e hizo evaluaciones críticas. Todas las declaraciones fueron discutidas y
aprobadas durante el sexto congreso WSES celebrado en Nijmegen, Holanda (26–28 de junio de
2019). El manuscrito fue revisado más a fondo por la Secretaría Científica, el Comité Organizador
y el Comité Científico de acuerdo con los comentarios del congreso y luego fue aprobado por la
junta de WSES. SDS, MP, BDS, MC, GA, AB, MS: concepción, diseño y coordinación del estudio;
adquisición, análisis e interpretación de datos; y redactar el manuscrito. Los autores leyeron y
aprobaron el manuscrito final.
AG: investigación bibliográfica.
Información de los autores
Miembros de la Secretaría Científica: Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Goran Augustin,
Belinda De Simone, Alice Gori.
Miembros del Comité Organizador: Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Fausto Catena,
Micheal D. Kelly, Dieter Weber, Federico Coccolini, Massimo Sartelli, Luca Ansaloni, Ernest E
Moore, Jeffry Kashuk, Yoram Kluger.
Miembros del Comité Científico: Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Goran Augustin, Arianna
Birindelli, Marco Ceresoli, Antonio Tarasconi, Dieter G.
Weber, Massimo Sartelli, Federico Coccolini, Marja Boermeester, Carlos Augusto Gomes,
Michael Sugrue, Nicola de'Angelis, Walter Biffl, Ernest E.
Moore, Michael Kelly, Kjetil Soreide, Jeffry Kashuk, Richard Ten Broek, Justin R.
Davies, Dimitrios Damaskos, Edward Tan, Harry Van Goor, Ari Leppäniemi, Andrew Kirkpatrick,
Raul Coimbra, Matti Tolonen, Gianluigi de'Angelis, Massimo Chiarugi, Gabriele Sganga, Adolfo
Pisanu, Francesco Pata, Isidoro Di Carlo, Osvaldo Chiara, Andrey Litvin , Fabio C. Campanile,
Boris Sakakushev, Gia Tomadze, Zaza Demetrashvili, Rifat Latifi, Fakri Abu-Zidan, Oreste Romeo,
Helmut Segovia-Lohse, Andrew B. Peitzman, Gianluca Baiocchi, Gustavo P.
Fraga, Ronald V. Maier, David Costa, Sandro Rizoli, Zsolt J Balogh, Cino Bendi nelli, Thomas
Scalea.
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Financiación
Ningún autor recibió ningún recurso de financiación. El documento recibió una exención
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Unidad colorrectal de Cambridge, Fideicomiso de la Fundación NHS de los Hospitales de la
Universidad de Cambridge, Addenbrooke's Hospital, Cambridge Biomedical Campus, Hills Road,
2
Cambridge CB2 0QQ, Reino Unido.Departamento de Cirugía General, Universidad de
Insubria, Hospital Universitario de Varese, ASST Sette Laghi, Regione Lombardia, Varese, Italia.
3
Departamento de Cirugía General y de Emergencia, Cagliari
4
Hospital Universitario, Cagliari, Italia. Cirugía de Urgencias y Traumatología
5
Departamento, Hospital Maggiore de Parma, Parma, Italia. Emergencia y
Departamento de Cirugía General, Universidad de Milán-Bicocca, Milán, Italia.
6
Departamento de Cirugía, Centro Hospitalario Universitario de Zagreb, Zagreb, 7 Croacia.
Centro Regional de Cirugía de Emergencia y Trauma del Hospital Maggiore, Distrito
8
Local de Salud de Bolonia, Bolonia, Italia. Departamento de Cirugía,
9
Universidad de Ámsterdam, Ámsterdam, Países Bajos. hospital macerata,
Macerata, Italia. 10Cirugía General, de Emergencia y Trauma, Hospital Universitario de Pisa,
Pisa, Italia. 11Departamento de Cirugía Digestiva, Hepato-Pancreato-Biliar y Trasplante de
Hígado, Hospital Universitario Henri Mondor, París, Francia. 12Trauma y Cirujano General
Royal Perth Hospital & The University of Western Australia, Perth, Australia. 13Departamento de
Cirugía Abdominal, Centro Abdominal, Universidad de Helsinki y Hospital Central Universitario de
Helsinki, Helsinki, Finlandia. 14Departamento de Cirugía General, Azienda Socio Sanitaria
Territoriale, di Valle Camonica, Italia. 15Centro Médico Queen's, Universidad de Hawái, Honolulu,
HI, EE. UU. 16Denver Health System – Denver Health Medical Center, Denver, EE. UU. 17Unidad
de cirugía aguda, Hospital de Canberra, ACT, Canberra, Australia. 18Departamento de Cirugía
Gastrointestinal, Hospital Universitario de Stavanger, Stavanger, Noruega. 19Departamento de
Cirugía, Universidad de Jerusalén, Jerusalén, Israel. 20Departamento de Cirugía, Centro Médico
de la Universidad de Radboud, Nijmegen, Países Bajos. 21Departamento de Cirugía Hospital
Universitario, Universidade General de Juiz de Fora, Juiz de Fora,
Brasil. 22Hospital Letterkenny, Donegal, Irlanda. 23Departamento de Cirugía GI Superior,
Royal Infirmary of Edinburgh, Edimburgo, Escocia, Reino Unido. 24Cirugía general, cuidados
intensivos, reconstrucción de la pared abdominal y traumatología, Foothills Medical Center,
Calgary, Alberta, Canadá. 25Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad de
Pittsburgh, UPMC-Presbyterian, Pittsburgh, EE. UU.
26Faculdade de Ciências Médicas (FCM) – Unicamp, Campinas, SP, Brasil.
27Departamento de Cirugía, Universidad de Washington, Centro Médico Harborview, Seattle,
WA, EE. UU. 28UCSD Health System - Departamento de Cirugía del campus de Hillcrest
Jefe de la División de Trauma, Cuidados Intensivos Quirúrgicos, Quemados y Cirugía de Cuidados
Intensivos, San Diego, CA, EE. UU. 29Servicio de Cirugía de Urgencias, “A. Hospital Gemelli”,
Universidad Católica de Roma, Roma, Italia.
30Unidad de Gastroenterología y Endoscopia, Hospital Universitario de Parma,
Universidad de Parma, Parma, Italia. 31Departamento de Cirugía, Hospital Nicola
Giannettasio, Corigliano-Rossano, y Universidad La Sapienza de Roma, Roma, Italia.
32Departamento de Ciencias Quirúrgicas y Tecnologías Avanzadas “GF Ingrassia”, Hospital
Cannizzaro, Universidad de Catania, Catania, Italia. 33 Centro de Trauma del Hospital
Niguarda, Milán, Italia. 34Departamento de Cirugía, Universidad Federal Immanuel Kant Baltic,
Kaliningrado, Rusia.
35Departamento de Cirugía, Hospital San Giovanni Decollato Andosilla, Viterbo, Italia.
36Departamento de Cirugía General, Universidad Médica, Hospital Universitario St George, Plovdiv,
Bulgaria. 37Departamento de Cirugía, Universidad Médica Estatal de Tbilisi, TSMU, Tbilisi, Georgia.
38Sección de Cirugía de Cuidados Intensivos, Centro Médico de Westchester, Departamento de
Cirugía, Facultad de Medicina de Nueva York, Valhalla, NY, EE. UU. 39Departamento de Cirugía,
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de los EAU, Al-Ain, Emiratos Árabes
Unidos. 40Bronson Trauma Surgery, Kalamazoo, EE. UU. 41Hospital de Clínicas, Universidad
Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay. 42Clínica Quirúrgica, Departamento de
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Ciencias Experimentales y Clínicas, Universidad de Brescia, Brescia, Italia.
43Hospital Universitario de Alicante, Departamento de Cirugía General,
Alicante, España. 44Departamento de Cirugía, Hospital St. Michael, Universidad de
Toronto, Toronto, Canadá. 45Departamento de Traumatología, Hospital John
Hunter y Universidad de Newcastle, Newcastle, NSW, Australia. 46R. Centro de
Trauma Adams Cowley, Baltimore, MD, EE. UU. 47Profesor Emérito Virginia
Commonwealth University, Richmond, VA, EE.UU. 48Escuela de Medicina de
Harvard, Hospital General de Massachusetts, Boston, EE.UU. 49Departamento de
Cirugía, Universidad de Linkoping, Linkoping, Suecia. 50División de Cirugía General,
Rambam Health Care Campus, Haifa, Israel. 51Departamento de Cirugía General y
Traumatología, Hospital Bufalini, Cesena, Italia.
Recibido: 9 enero 2020 Aceptado: 30 marzo 2020
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Nota del editor Springer

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