Distribución: Original Mutual

SOLICITUD DE ADHESION
para Trabajadores Independientes
MUTUAL DE SEGURIDAD C.Ch.C.
Av. Lib. Bernardo O'Higgins 194 Tel (56.2) 787 9000 Fax (56.2) 787 9372 www.mutual.cl

Quien suscribe esta solicitud de adhesión a MUTUAL de SEGURIDAD C.Ch.C., en adelante "Mutual", declara estar en conocimiento de los Estatutos de ésta;
de la Ley 16.744, sobre Seguro Social Obligatorio contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales; de las normas pertinentes de la
Ley 20.255, que incorporaron a los trabajadores independientes a este Seguro Social y del D.S. 67, de 2008, del MTPS, que regula esa incorporación. Por
lo tanto, asume los siguientes compromisos:

a Dar cumplimiento a las disposiciones legales y reglamentarias que les sean aplicables,
b Efectuar la declaración y pago de las cotizaciones previsionales en las planillas correspondientes,
c Comunicar, dentro de la semana siguiente a su ocurrencia, cualquier modificación de los datos y/o antecedentes señalados,
d Implementar todas las medidas de higiene y seguridad en el trabajo que les prescriba su Organismo Administrador o las respectivas entidades
fiscalizadoras del Seguro Social de la Ley N° 16.744 y
e Velar por la veracidad e integridad de los hechos al denunciar sinietros laborales, teniendo presente al efecto las sanciones que contempla los artículos
41 y 42 de la Ley 12.048.
valparaiso , 30 de Octubre de 20 14
Firma y Timbre

A ANTECEDENTES PERSONALES

cristian gabriel urrutia barrios

Nombres Ap. Paterno Ap. Materno

R.U.N. 15.001.842 0 Teléfonos 91983691 Fax Email cristianurrutiab@yahoo.com

Dirección Particular yelcho N° 422 Depto.

Comuna valparaiso Ciudad valparaiso

Dirección laboral bellavista N° 1120 Of. piso 8

Comuna valparaiso Ciudad valparaiso

Descripción Actividad arquitecto Código Actividad Económica (CIIU.CL) 742.110

Pequeño Contribuyente Profesional Liberal (Art. 42/2 LIR) Socio/Director/Empresario Individual

Organismo de Origen y tasa cotización adicional ACHS CAD % IST CAD % ISL CAD % NUEVO

Organismos de Previsión IPS AFP FONASA ISAPRE

Si su lugar de trabajo coincide con su dirección particular, indique la dependencia especifica en que se desempeña

Si es Socio/Dueño indicar si trabaja para su empresa SI NO

Monto imponible en base al que cotizará Ejecutivo de Ventas

B USO EXCLUSIVO MUTUAL DE SEGURIDAD

Código Actividad Económica Número Adherente

Tasa de Cotización 0,90% + % + % = % Vigencia desde
Tasa Básica Tasa Transitoria Tasa Adicional Tasa Total

Aprobada por el Directorio

Resolución Gerencia General Nº Fecha Gerente General de
Mutual de Seguridad C.Ch.C.

ORIGINAL BLANCO: UNIDAD DE TARIFICACIÓN - COPIA VERDE: INTERESADO 74500551