15/5/2019 Liberty Seguros S.A.

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe del accidente de trabajo deberá diligenciarse en forma

completa, por parte del empleador, contratante o de sus respectivos
representantes o delegados, sus variables no podran ser modificadas por
persona o entidad alguna.Apreciado usuario, cuenta con un tiempo límite
de 10 minuto(s) para realizar su operación.

No. 646457

EPS a la que esta afiliado ARP a la que esta afiliado

SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD Liberty Seguros de Vida S.A.

AFP a la que esta afiliado Seguro social

NO TIENE
Si No

I. IDENTIFICACION GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de vinculacion laboral
Empleador
Nombre o Razón Social
COMERCIALIZADORA A F A R SAS
SEDE PRINCIPAL
Nombre de la Actividad Económica
EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR EN
ESTABLECIMIENTOS NO ESPECIALIZADOS, CON SURTIDO
Tipo de Identificación
NIT No. 901156563

Dirección Teléfono Fax

CL 5 66B 75 219 A 3953434 3953434

Correo Electrónico (mail)

gestoresdelvallecali@hotmail.com

Departamento Municipio Zona

VALLE CALI
Urbana Rural

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la Sede Principal? Si No
Nombre de la Actividad Económica del centro de trabajo
EMPRESAS DEDICADAS A LA MANIPULACION DE CARGA, INCLUYE SOLAMENTE ESTIBADORES, COTEROS,
PALETIZA

Dirección Teléfono Fax

CRA 4 14 50 8855968

Departamento Municipio Zona

VALLE CALI
Urbana Rural

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

Tipo de Vinculación

Planta Misión Cooperado Estudiante o Aprendiz Independiente

Nombre
SEGUNDO GERARDO LUNA MUÑOZ

Tipo de Identificación Fecha de Nacimiento Sexo

CC No. 16776514 1970-06-28
M F

Dirección Teléfono Fax

CRA 4 145 0 8855968

Departamento Municipio Zona Cargo

VALLE CALI OPERARIO
Urbana Rural

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del

Operarios en cemento armado, enfoscadores y afines accidente
Día 25 Mes 22

Fecha de ingreso a la Salario u Honorarios Jornada de trabajo habitual

Empresa (Mensual)
2018-09-26 COP 828,116 Diurna Nocturna Mixto Turnos

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III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

Fecha del accidente Hora del accidente (0- Dia de la semana en Jornada en que sucede
2019-05-11 23 hrs) que ocurrio el accidente
HH 14 MM 00 Sabado Normal Extra

Estaba realizando su labor habitual? Total tiempo laborado

previo al accidente
Si No HH 00 MM 00

Tipo de accidente

Violencia Transito Deportivo Recreativo o Cultural Propios del Trabajo

Causo la muerte al Departamento Ciudad

trabajador? VALLE CALI

Si No

Zona donde ocurrio el Lugar donde ocurrio el accidente

accidente
Dentro de la empresa Fuera de la empresa
Urbana Rural

Indique cuál sitio:

Almacen o deposito Otro Parqueaderos o areas de
circulacion vehicular
Areas de produccion Areas recreativas o deportivas Oficinas
Escaleras Corredores o pasillos Otras areas comunes

Tipo de Lesión:
Fractura Trauma superficial Efecto de la electricidad
Luxacion Golpe o contusion o Efecto nocivo de la radiacion
aplastamiento
Torcedura,esguince,desgarro Quemadura Lesiones multiples
muscular,hernia o laceracion de
musculo o tendon sin herida
Conmocion o trauma interno Envenenamiento o intoxicacion Otro
aguda o alergia
Amputacion o enucleacion Efecto del tiempo,del clima u
otro relacionado con el ambiente
Herida Asfixia
DOLOR EN INGLE

Parte del cuerpo aparentemente afectado:

Cabeza Torax Miembros inferiores
Ojo Abdomen Pies
Cuello Miembros superiores Ubicaciones multiples
Tronco Manos Lesiones generales u otras

Agente del accidente (Con que se lesiono el trabajador)

Maquinas y/o equipos
Medios de transporte
Aparatos
Herramientas,implementos o
utensilios
Materiales o sustancias Animales
Radiaciones Agentes no clasificados por falta
de datos
Ambiente de trabajo
Otros agentes no clasificados

Mecanismo o forma del accidente:

Caida de personas Atrapamientos Exposicion o contacto con la
electricidad
Caida de objetos Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo Exposicion o contacto con
o falso movimiento sustancias nocivas o radiaciones o
salpicaduras
Pisadas,choques o golpes Exposicion o contacto con Otro
temperatura extrema

IV. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

Describa detallamente dentro de la informacion del accidente, qué lo originó o causó, y los demás
aspectos relacionados con el accidente.
EL COLABORADOR SE ENCONTRABA TRANSPORTANDO UNAS LAMINAS DE APROXIMADAMENTE 15KG, EN EL
PROCESO SINTIO UN FUERTE DOLOR EN LA INGLE DEL LADO IZQUIERDO EL CUAL LE OCASIONO INFLAMACIÓN
Y MOLESTIA.

Personas que presenciaron el accidente

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Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

Apellidos Nombres Tipo de Identificación Cargo
MERA MARIA CAMILA No. 1005869668 TALENTO HUMANO

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