Apndice G

Informacin sobre HIPAA y COBRA

Informacin obtenida de: Juventud con Discapacidades en Transicin [Youth with Disabilities in Transition] Opciones y Obstculos en Seguro de Salud [Health Insurance Options and Obstacles]

http://www.hrtw.org/policypapers.htm

Ley de Portabilidad y Responsabilizacin del Seguro de Salud (HIPAA) del ao 1996

La Ley de Portabilidad y Responsabilizacin del Seguro de Salud (HIPAA), a veces llamada Kennedy-Kassebaum por los dos senadores que la patrocinaron, ayuda a aumentar el acceso al seguro privado para la gente con discapacidades y afecciones crnicas de salud. A pesar de que las disposiciones principales de la ley entraron en vigencia en 1997 o 1998, la gente an est informndose de sus repercusiones, especialmente para las personas con discapacidades y afecciones crnicas de salud. Para los planes de grupo en vigencia anterior al 1 de Julio de 1997, la ley originalmente entr en vigencia en el primer aniversario despus del 30 de Junio de 1997. Referencia: Para obtener informacin de la Administracin de Pensiones y Beneficios Sociales del Departamento de Trabajo (PWBA), Preguntas y Respuestas en la Gua del Consumidor: Cambios Recientes en la Ley de Atencin de Salud que explica los cambios recientes en la Ley Federal que afecta los beneficios de salud, visite www.dol.gov/dol/pwba o llame al 1-800-998-7542. Para obtener informacin sobre la oficina regional correspondiente de la PWBA referente a preguntas especficas sobre derechos de un individuo con cobertura sobre la base del empleo, visite www.dol.gov/dol/pwba. La ley, que primordialmente ayudar a las personas que pueden obtener seguro de grupo a travs de empleadores o sindicatos, se aplica a los planes tradicionales de seguro como tambin a los de salud administrados por empleadores que ofrecen autoseguro. Debido a que los planes administrados por empleadores autoasegurados no estn reglamentados por las leyes estatales de seguro, es particularmente til tener reglas para ellos. La HIPAA fue ideada para proveer nuevas protecciones para la gente que tiene o necesita seguro privado de salud. Las disposiciones especficas de la HIPAA permiten que las personas obtengan cobertura an cuando hayan tenido afecciones crnicas de salud pasadas o corrientes, ayudan a las personas a mantener cobertura cuando cambian de plizas de seguro o de trabajo, y hacen que el seguro sea ms accesible para algunas personas. Queda por verse si la ley HIPAA ayudar a ms trabajadores jvenes con discapacidades a obtener seguro privado de salud. Dado el caso de bajo porcentaje de esta poblacin que puede obtener trabajos competitivos con beneficios, es improbable que muchos se beneficien de las nuevas protecciones para seguro de salud de grupo. Existen importantes reglamentaciones nuevas referentes a las plizas de seguro individual, pero dichas plizas pueden quedar ms all de las posibilidades financieras de muchos jvenes adultos con discapacidades. Referencia: Para enlaces con los departamentos estatales y formular preguntas acerca de las personas que no tienen seguro de salud a travs de sus empleadores, 2

visite www.naic.org, sitio de la Asociacin Nacional de Comisionados de Seguro [National Association of Insurance Commissioners]. La HIPAA tiene repercusiones para gente joven con discapacidades. Los estados deben proveer a la gente que pierde cobertura de seguro de grupo el acceso a un seguro individual sin considerar su afeccin de salud siempre que satisfagan ciertos criterios. Esta proteccin puede ayudar a los hijos adultos que renen los requisitos a travs de la cobertura de grupo de sus padres, pero pierden elegibilidad cuando llegan a la edad lmite. Ellos pueden solicitar cobertura individual como individuo elegible segn la HIPAA bajo el mtodo elegido por el estado para proporcionar disponibilidad garantizada de cobertura (ya sea por medio de un enfoque de mercado abierto o una combinacin de alto riesgo). Las personas elegibles son las que han tenido seguro por lo menos durante 18 meses en donde la cobertura ms reciente se encontraba bajo un plan de salud de grupo o cobertura COBRA (Ley de Reconciliacin Presupuestaria Consolidada del ao 1986) que se describe en la siguiente seccin. Las solicitudes deben presentarse en el trmino de los 63 das de haber perdido la cobertura de grupo. Los solicitantes tienen el derecho a comprar plizas de seguro individual o cobertura comparable de un conjunto de alto riesgo del estado sin un perodo de exclusin de afeccin preexistente (preexisting condition exclusion period) que se describe en el siguiente prrafo. Contacte con el Departamento de Seguro del Estado para obtener informaciones acerca de las compaas de seguro que ofrecen plizas individuales o sobre el mecanismo alternativo del Estado. Los planes de salud de grupo y los aseguradores pueden solamente solicitar exclusiones de afecciones preexistentes para personas que no tienen suficiente cobertura acreditable (sin una interrupcin significativa) para compensar una exclusin de afeccin preexistente. Una interrupcin significativa es un perodo de 63 das o ms durante el cual un individuo no tiene cobertura acreditable. Si se aplica una exclusin preexistente a un solicitante oportuno, el perodo mximo de exclusin permitido es de 12 meses (365 das) siguiente a la inscripcin para las afecciones tratadas dentro de los seis meses antes de la inscripcin. La afeccin preexistente mxima que puede aplicarse a un solicitante tardo es de 18 meses. Las HMO (Organizaciones de Atencin Mdica Administrada) que no usan una exclusin preexistente pueden imponer un perodo de afiliacin de 60 das para los solicitantes oportunos o 90 das para los solicitantes tardos. Un solicitante tardo es un miembro de un plan o dependiente que no se inscribe durante: 1) el primer perodo en el que es elegible para inscribirse, o 2) un perodo especial de inscripcin cuando existe un cambio de estado familiar o prdida de cobertura de grupo bajo otro plan. La aplicacin de cualquier exclusin de afeccin preexistente se reduce por el nmero de das en el que una exclusin de afeccin preexistente se cumple segn alguna de las condiciones siguientes: un plan de salud de grupo asegurado o autoasegurado; cobertura de seguro de salud; Medicare, Medicaid y Ttulo X; Programa de Servicio de Salud Indgena; conjuntos de alto riesgo del estado; planes de salud pblica, y beneficios del Cuerpo de Paz. El crdito preexistente no se aplica a las personas que tienen ms de 63 das de tiempo de cobertura (o para planes de salud de grupo asegurado, tal como lo permite la ley estatal). Los perodos de espera de beneficios no se cuentan como tiempo de cobertura. Un perodo de exclusin de afeccin preexistente se mide a partir de la 3

fecha de inscripcin de la persona en el plan. Una persona puede usar una cobertura acreditable que haya tenido antes de la fecha de inscripcin para reducir el perodo mximo preexistente. Referencia: El Instituto para la Investigacin y Poltica de Atencin de Salud, Centro Mdico de la Universidad de Georgetown, brinda guas del consumidor sobre lo que los Estados estn haciendo para cumplir con la HIPAA. Para ms informacin visite www.georgetown.edu/research/ihcrp/hipaa Nota: Para retener las protecciones bajo la ley HIPAA, las personas deben evitar los 63 das de interrupcin de cobertura. Los padres que pierden o cambian de trabajo deben continuar con la cobertura para ellos y sus dependientes a travs de sus trabajos anteriores si no se dispone inmediatamente de un seguro de salud de un nuevo empleo. Es posible comprar cobertura de grupo para ellos y sus familias a travs de la opcin de la ley COBRA. La cobertura continua es importante porque ayuda a los hijos adultos con discapacidades a reducir el perodo de exclusin de afeccin preexistente y a reunir los requisitos para la cobertura individual a travs de la HIPAA. Las disposiciones de COBRA incluidos los cambios hechos por HIPAA-pueden requerir el pago de primas para el perodo mximo de continuacin que se permite.

Los trabajadores con discapacidades ahora tienen mayor acceso a que los traten de igual manera a todos los miembros cubiertos, sin considerar su afeccin de salud, a cobrarles la misma prima para la misma cobertura y someter a cualquiera al mismo perodo de espera, si lo hay. Cada estado est implantando los requisitos del mercado individual de HIPAA en forma diferente. Por lo tanto, se aconseja revisar la informacin especfica del estado. Como los estados pueden imponer obligaciones ms estrictas a las compaas de seguro de salud, pngase en contacto con el Comisionado de Seguro del Estado con preguntas especficas.

Ley de Reconciliacin Presupuestaria Consolidada (COBRA)

La ley COBRA les da el derecho a ciertos individuos y a sus hijos dependientes a continuar temporalmente con la cobertura de salud a las tasas de grupo cuando el empleado queda cesante o renuncia, y a veces cuando se lo despide del trabajo. A pesar de que la cobertura continua costar ms de lo que cuesta un grupo normal, es an ms barata que la cobertura de salud individual y tambin da tiempo para encontrar otro seguro de salud familiar si no se dispone de uno a travs de un nuevo trabajo. La ley generalmente cubre planes para seguros de grupo para empleadores que tienen 20 o ms empleados (incluye empleados a tiempo parcial), con excepcin de los planes patrocinados por el gobierno federal. Referencia: 4

El costo del plan COBRA incluye la participacin patronal as como la del empleado en el plan de salud. La ley estipula que los de planes de salud deben notificar a las personas que tienen derecho a elegir la continuacin de los beneficios para ellos y sus familiares. Existe un perodo de 60 das para aceptar o perder todos los derechos a los beneficios de COBRA. Si es elegible, se les debe ofrecer a las personas la misma cobertura de grupo que fue previamente proporcionada por el empleador. La grfica que sigue describe los tres criterios exigidos para que las personas renan los requisitos para los beneficios de COBRA. Texto de Seguro CRITERIOS Cobertura del plan REQUISITOS Generalmente se aplica a los planes de salud de grupo que emplean a 20 o ms empleados, incluidos empleados de jornada parcial. Generalmente es para individuos, cnyuges e hijos dependientes que estn cubiertos por planes de salud de grupo en el da anterior al hecho habilitante.

Cobertura de los beneficiarios

Hechos habilitantes * Ciertos tipos de hechos que causaran que el beneficiario, cnyuge e hijos dependientes perdieran cobertura de salud sin COBRA. El hecho habilitante determina quin permanece elegible para la cobertura COBRA y el tiempo en que esos individuos puedan recibir cobertura continua. La grfica que sigue muestra el efecto de diferentes hechos habilitantes en los empleados, cnyuges y sus hijos dependientes. Un plan puede proveer perodos de cobertura de mayor tiempo que el que requiere COBRA. HIPAA introdujo dos cambios en el perodo de continuacin de cobertura COBRA. Primeramente, se dispone de la extensin de 11 meses de cobertura tanto para los miembros de las familias con discapacidades como para los miembros de las familias elegibles que no tienen discapacidades. En segundo lugar, los miembros de familias deben notificar al administrador de plan en el trmino de los 60 das siguientes a la determinacin de la discapacidad por parte de SSA y anterior al vencimiento del perodo de 18 meses de la cobertura de COBRA. (La disposicin anterior requera que las personas se encontrasen discapacitadas en el momento del hecho habilitante para recibir cobertura ampliada.) HECHOS HABILITANTES BENEFICIARIO La prdida de trabajo del Empleado empleado, excepto por crasa Cnyuge DURACIN DE LA COBERTURA 18 meses para las personas con discapacidad; la cobertura puede 5

mala conducta u horas Hijo dependiente reducidas de empleo (si esto afecta la elegibilidad a seguro)

ampliarse de 11 meses a un total de 29 meses * * Durante la cobertura ampliada de 11

meses, las primas pueden ser aumentadas hasta el 150% del costo total de la cobertura del plan.

El hijo dependiente pierde Hijo dependiente su condicin (cuando se vuelve adulto) Elegibilidad del empleado Cnyuge para Medicare o Hijo dependiente divorcio/separacin legal o muerte

36 meses 36 meses

Los beneficios ampliados de COBRA para las personas con discapacidades no reciben amplia publicidad y muchas oficinas locales de SSA no estn familiarizadas con estas disposiciones. Las personas que solicitan las determinaciones de discapacidad de COBRA no tienen necesidad de satisfacer los requisitos de nodiscapacidad segn SSDI (Ttulo II) o SSI (Ttulo XVI) para reunir los requisitos de cobertura ampliada. Sera til que las oficinas locales de SSI se contacten con su oficina regional para pedir orientacin sobre cmo procesar estos pedidos. Las personas elegibles para acceder a la cobertura ampliada de COBRA deben notificar al administrador del plan dentro de los 30 das de la determinacin final de SSA de que ya no son discapacitadas. Preguntas clave Elegibilidad para la Cobertura Ampliada a travs de un Plan de Seguro de Salud Familiar Pueden las familias incluir a los hijos adultos jvenes con discapacidades despus de la edad de 18 aos en los planes familiares? Cul es la edad lmite para esta cobertura ampliada? Se dispone de cobertura ampliada solamente para los hijos adultos jvenes con discapacidades que mantienen su condicin de estudiantes? Se dispone de la cobertura ampliada solamente si los hijos adultos jvenes con discapacidades viven en el hogar? Qu documentacin se requiere para mostrar que los hijos adultos con discapacidades son dependientes de sus familias? Qu documentacin mdica se requiere referente a su discapacidad o afeccin crnica de salud? Qu deberan hacer las familias para asegurar la cobertura de atencin de salud privada para sus hijos adultos con discapacidades?

Elegibilidad para cobertura individual Qu compaas de seguro en los Estados Unidos ofrecen plizas individuales para jvenes adultos con discapacidades que no tienen acceso a seguro de grupo?