FORM-ACAD05

FORMATO
FECHA:31/07/2023
SOLICITUD DE RETIRO CONDICIONADO O TOTAL VERSIÓN: 2

I. DATOS GENERALES DEL CENTRO

Fecha: Período Académico: Año:

Centro universitario: Modalidad:

Carrera:

II. DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombre del estudiante:

Número de Registro:

III. DATOS DEL RETIRO

Solicitud de retiro: Condicionado Total

Razones por las cuales solicita el retiro:

Código Espacio formativo UV Sección

Firma del Estudiante

IV. PARA SER COMPLETADO POR EL DEPARTAMENTO ACADÉMICO

Analizada la solicitud se recomienda el retiro Si No

Fecha:
Jefe o Secretario de Departamento1

1
En los CURs firmará Jefe de Sección; En los CRUs Coordinador del CRU.