Código: GTH-070-GUI-004-f-008

Formato Beneficio disminución

retención en la fuente Versión: 2

Ciudad y fecha
Nombre
Tipo de Vinculación Planta Contrato N° Contrato

De conformidad con lo dispuesto en el Articulo 387 del Estatuto Tributario, solicito tener en cuenta para
disminuir de la retención en la fuente, los pagos efectuados en durante el año _________ por concepto de:

Certificado de intereses sobre préstamo de vivienda o leasing habitacional

Certificado de pagos por salud (Medicina Pre-pagada y/o Seguros de Salud)

Anexo original de la(s) certificación (es) emitidas por la(s) entidad(es).

De acuerdo con lo estipulado en el Decreto 3750/86 Artículo 8, manifiesto que mi conyugue ha solicitado la
reducción en la base de retención en un _____%, empleando los certificados que acompañan la siguiente
solicitud.

Adicionalmente hago constar que el (los) certificado (s) de intereses por concepto de vivienda presentado
(s), corresponden a la misma vivienda.

Certifico que el presente documento es para la disminución de la base de retención en la fuente

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Firma

Nombres / Apellidos:
CC CE No.