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  • Reporte Aseguradora

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    diego felipe alarcon maldonado
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    El documento es un formulario médico que autoriza el tratamiento de Martha Damayanti Martínez Murillo, esposa de 44 años y 11 meses de Rene Fernando Abad Jiménez, por el diagnóstico de espolón calcáneo en el pie izquierdo que causa dolor, realizado por el doctor Diego Felipe Alarcón Maldonado, traumatólogo. Rene Fernando Abad Jiménez autoriza la divulgación de información médica relacionada con este caso.

    Descripción original:

    BUPA

    Título original

    reporte_aseguradora (3)

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    de 1

    N° Autorización: 202403167132

    FORMULARIO CENTROS MEDICOS


    Fecha: Día 16 Mes 03 Año 2024
    Datos del Titular
    Cédula de Identidad:
    Nombres Completos: ABAD JIMENEZ RENE FERNANDO
    Cliente Individual X Cliente Corporativo
    Nombre de la Empresa Contratante: CLIENTE INDIVIDUAL QUITO

    Datos del Paciente

    Parentesco: Titular Cónyuge X Hijo / Hija Edad 44 AÑOS 11 MESES


    Nombres Completos: MARTINEZ MURILLO MARTHA DAMAYANTI

    Información Médica
    Nombre del Médico: DIEGO FELIPE ALARCON MALDONADO
    Diagnóstico:
    M773 - ESPOLON CALCANEO

    Motivo de la Consulta:
    DOLOR EN PLANTA DE PIE, IZQUIERDO

    Firmado
    electrónicamente
    por:
    DIEGO FELIPE ALARCON
    MALDONADO

    DIEGO FELIPE ALARCON MALDONADO


    TRAUMATOLOGÍA
    Registro: 1714739826
    Autorizo a todos los médicos, personas que me han atendido, clínicas e instituciones que suministren a BMI cualquier información,
    incluyendo copias exactas de sus archivos, exámenes de laboratorio, rayos X correspondiente a esta reclamación.

    Firma del Titular

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